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Una Mirada Clínica a la Apendicitis Aguda

Laura María González Botero1 Manuel Antonio Martínez Gómez2

Resumen La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo de tipo quirúrgico que se presenta en el servicio de urgencias en los servicios hospitalarios. Tiene incidencia máxima en población con edades comprendidas entre los 10 y 19 años. Sus principales causas son la fecalitos en la luz apendicular o la hiperplasia de tejido linfoide. Tiene una presentación clínica que se caracteriza por anorexia y vómito, seguido por dolor abdominal. Para el diagnóstico se tiene en cuenta principalmente la historia clínica y el examen físico pero se puede recurrir a otros exámenes. El tratamiento principal es quirúrgico. Abstract Acute appendicitis is the leading cause of acute abdomen surgical type presented in the emergency department. It has a high incidence in people aged between 10 and 19 years. Its main causes are fecaliths or hyperplasia of lymphoid tissue. It has a clinical presentation characterized by anorexia and vomiting, followed by abdominal pain. For diagnosis takes into account mainly the history and physical exam but you can use other tests. The main treatment is surgical.

Palabras clave: Apendicitis, signos y síntomas, diagnóstico, epidemiología, fisiopatología,

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Estudiante medicina Universidad de Antioquia Estudiante medicina Universidad de Antioquia


Introducción La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y la apendicectomía es una de las principales intervenciones quirúrgicas realizadas en el medio hospitalario. La apendicitis aguda tiene una incidencia máxima en la población joven, con edades comprendidas entre los 10 y 19 años. Entre las principales causas de la apendicitis aguda se encuentran la obstrucción de la luz apendicular por fecalitos o hiperplasia linfoide secundaria a infecciones virales, otras causas menos frecuentes son las infecciones por parásitos y el crecimiento de tumores(1, 2). La presentación clínica clásica se caracteriza por anorexia y vómito seguidas por dolor abdominal, inicialmente ubicado en el mesogastrio o epigastrio y que después migra a fosa ilíaca derecha. El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico, pero se puede recurrir a exámenes de laboratorio y radiológicos. El propósito del presente artículo es revisar la epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas y el diagnóstico, para facilitar al estudiante de medicina y a los trabajadores del área de la salud en general, el abordaje de esta enfermedad, y evitar así, la muerte asociada al diagnóstico tardío de esta entidad.

Epidemiologia La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo de tipo quirúrgico que

se presenta en el servicio de urgencias en los servicios hospitalarios. Alrededor de 11 de cada 10.000 personas tendrán apendicitis a lo largo de su vida(2). Varias revisiones hechas a lo largo de los años, han mostrado que las edades con mayor incidencia son entre los 10 y 19 años de vida(2). Se ha venido observando una disminución de la incidencia de apendicitis aguda en los países desarrollados, mientras que la mayor cantidad de casos se presentan en países en desarrollo(2). Un estudio Danés realizado en jóvenes entre los 10 y los 19 años, mostro que había una reducción en la incidencia con cifras de 27.8% en varones de 10-14 años y de 12.8% en varones de 15-19 años. En la mujeres la reducción también fue significativa con disminuciones de 35% en edades de 1014 años y de 22.5% en un rango de 15-19 años(3). Otro estudio español arrojo cifras que concuerdan con el realizado en Dinamarca, con una tendencia a la baja de la apendicitis en población europea(4). En un estudio americano realizado por la Asociación para la Cirugía Académica, donde tomaron información de la base de datos nacional donde hay registros de ingresos de más de 1000 hospitales en 22 estados americanos, tomando entre los años 1993 y 2008 la incidencia de la apendicitis aguda en la población, lo cual de alguna manera en sus resultados contradice la tendencia a la baja de la enfermedad, y por el contrario, hallaron que hubo un aumento de 7,7 casos por cada 10.000 a 9,4 por cada 10.000 en el 2008, lo que nos dice que ciertas variables demográficas y de tecnología diagnostica, por el contrario ha llevado a


un aumento de la incidencia de la apendicitis aguda en el país.(2)

La mayoría de los estudios realizados han sido para estudiar el comportamiento de la apendicitis en el mundo occidental, aun queda mucho por investigar sobre el comportamiento de la apendicitis en la población asiática, ya que es probable que hayan variables como la raza, el clima y la ingesta de fibra en la dieta que condicionen su curso clínico y fisiopatológico(5). En un estudio realizado en Corea del Sur hallaron que las estadísticas referentes al rango de edad y el género, eran similares con las reportadas en la población occidental, aun así, el estudio Sur Coreano tuvo unos resultados de incidencia más altos que los que se publican en la comunidad occidental, que de alguna manera se relaciona con la alta fibra en la dieta asiática(5). La epidemiologia de la apendicitis aun es poco clara entre la alza o baja de la misma en el mundo, por lo tanto llegar a cifras homogéneas, quizás no sea posible debido a las grandes diferencias entre las poblaciones.

Fisiopatología El apéndice es un vestigio del ciego, localizado en la fosa ilíaca derecha, cuya función no se ha definido con exactitud. La apendicitis ocurre como resultado de la obstrucción de la luz apendicular. La obstrucción puede ser consecuencia de un fecalito, el cual se forma por la

acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de las fibras vegetales, o por la hiperplasia de los folículos linfoides a causa de infecciones virales. Las infecciones por parásitos (amebiasis, enterobiasis, ascariasis, teniasis o estrongiloidiasis) o el crecimiento de tumores (tumor carcinoide, carcinoma de células caliciformes, adenocarcinoma primario o secundario o cistadenocarcinoma) también obstruyen el lumen aunque son causas menos frecuentes de apendicitis aguda. (1, 6, 7) En la mayoría de los análisis anatomopatológicos se encuentra ulceración apendicular, pero se desconoce la causa aunque se cree que es de origen viral o por efecto del fecalito (6). Las bacterias luminales se multiplican en el apéndice obstruido provocando inflamación e invasión de la pared, a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial(8). Cuando la infección progresa se encuentra exudado inflamatorio en la zona adyacente al peritoneo parietal lo que ocasiona dolor en fosa iliaca derecha. Si el proceso inflamatorio progresa rápido el apéndice se puede gangrenar o perforar. Cuando ocurre perforación las secreciones inflamatorias e infectadas se distribuyen a través del abdomen causando una peritonitis y si la infección no es controlada puede producirse sepsis. La perforación del apéndice se podría explicar por los polimorfismos del promotor de la interleucina-6 (IL-6),


algunos estudios han demostrado que la elevada producción de IL-6 se asocia a mayor incidencia de apendicitis complicada. Esto se debe a que esta citoquina proinflamatoria además de sus múltiples funciones también tiene efecto procoagulante y su producción durante el proceso de la apendicitis aguda causa trombosis lo que conduce a gangrena y finalmente a la perforación.(8)

Manifestaciones Clínicas Las manifestaciones clínicas de un paciente con apendicitis van a variar dependiendo de la posición anatómica de la misma y del rango de edad del paciente. La presentación clásica de la apendicitis aguda se va a caracterizar por dolor abdominal inicialmente ubicado en el mesogastrio o epigastrio, con anorexia, y vómito, que generalmente inicia antes que el dolor abdominal. Al progresar el cuadro clínico el dolor va a migrar a la fosa iliaca derecha y aparece la fiebre de bajo grado (18). El apéndice puede tener diferentes posiciones en la cavidad abdominal, puede estar a nivel retrocecal, pélvica o retroiliaca, lo cual provocara que el proceso inflamatorio se manifieste con dolor en otras regiones del abdomen. (19). Si el apéndice está en posición retro cecal (entre el psoas y el ciego), el dolor

puede no estar en el punto de Mcburney, sino en el flanco derecho, además el signo de Blumberg no puede ser provocado por la ubicación posterior al ciego que esta distendido por gas, aunque si el apéndice se encuentra muy cerca del musculo, el signo del Psoas estará presente. Cuando la apéndice retrocecal tiene contacto con el uréter puede haber síntomas urinarios con proteinuria (20). La ubicación postileal, donde el apéndice se encuentra retro o preileal, provoca que cuando haya apendicitis los síntomas sean vagos y el dolor mal localizado, teniendo más relevancia el vomito y la diarrea como la manifestación más frecuente debido a la irritación del íleo provocada por el apéndice inflamado (19).El paciente con apéndice de ubicación pélvica, puede tener pocos signos en las etapas tempranas del proceso inflamatorio, de hecho la diarrea puede ser su síntoma cardinal y el vomito puede estar presente. En estos casos el tacto rectal o vaginal puede mostrar sensibilidad a nivel retrovesical o en el fondo de saco de Douglas. El signo del Psoas y del obturador está presente. (20) Si por alguna razón el apéndice no desciende por alteraciones en el descenso del ciego en la etapa embrionaria, la apendicitis se puede manifestar con dolor en el hipocondrio derecho.


Figura 1. Tomado de: Simpson J, Scholefield J. Acute appendicitis. SURG ERY 26:3, 2008 Elsevier Ltd. All rights reserved. mortalidad por fisiológica. (20)

Apendicitis en poblaciones específicas: 

Apendicitis en niños: la apendicitis en los niños pueden tener síntomas más inespecíficos y esto dificulta el diagnóstico oportuno, en esta población debido al bajo desarrollo del epiplón mayor, la peritonitis, la perforación y la formación de abscesos tienen un alto grado ocurrencia que puede llegar al 70%.(20)

Apendicitis en pacientes ancianos: En este grupo de edad los síntomas son muy inaparentes y casi no desarrollan fiebre, por tal razón tiene un índice alto de complicaciones que puede llegar al 50%, llevando a una alta

su

baja

reserva

Apendicitis en mujeres embarazadas: La apendicitis en mujeres embarazadas tiene una incidencia 1 en 1500-2000 embarazos, la presentación clásica no está presente, siendo el vómito y las nauseas los síntomas predominantes, además el dolor puede estar en cualquier parte del hemiabdomen derecho debido al desplazamiento del apéndice por el crecimiento uterino. Las complicaciones con el embarazo en una apendicitis simple son muy bajas, pero si hay complicaciones el riesgo para el feto aumenta hasta un 30%. (20)


Tabla. 1 Signos físicos Rigidez Sensibilidad en CID* Signo del Psoas Defensa abdominal Fiebre Protección Sensibilidad rectal

LR positivo 3.76 2.30

Incremento de la LR negativo probabilidad postest Pequeño aumento 0.82 Pequeño aumento 0.0-0.1

2.38 3.70 1.94 1.65-1.78 0.83-5.34

Pequeño aumento Pequeño aumento No útil No útil No útil

0.90 0.43 0.58 0.27 0.76

LR: 5-10 presencia moderadamente incrementada de la probabilidad de la enfermedad LR: 2-5 puede incrementar la probabilidad de la enfermedad LR: <2 no es probable cambiar la posibilidad de la enfermedad * CID: cuadrante inferior derecho

Tomado de: Robert J. Vissers, MDa,b,*, William B. LennarzPitfalls in Appendicitis. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 103–118

Tabla. 2 Sintomas Dolor en CID* Migración Dolor antes del vomito Dolor incomparable en el pasado Anorexia Nausea Vomito

LR positivo

LR negativo

7.31-8.46 3.18 2.76

Incremento de la probabilidad postest Moderado aumento Pequeño aumento Pequeño aumento

1.50

No útil

0.43

1.237 0.69-1.20 0.92

No útil No útil No útil

0.58 0.27 0.76

0.82 0.0-0.1 0.90

LR: 5-10 presencia moderadamente incrementada de la probabilidad de la enfermedad LR: 2-5 puede incrementar la probabilidad de la enfermedad LR: <2 no es probable cambiar la posibilidad de la enfermedad * CID: Cuadrante inferior derecho

Tomado de: Robert J. Vissers, MDa,b,*, William B. LennarzPitfalls in Appendicitis. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 103–118

Diagnósticos diferenciales Tabla 3. Diagnósticos diferenciales (22) Torax y tracto Abdomen respiratorio.

Pelvis

Otros


Tonsilitis Neumonía

Colecistitis aguda Ulcera péptica perforada Gastroenteritis Adenitis mesenterica Diverticulitis de Meckel Diverticulitis Colonica Obstruccion intestinal Invaginación

Embarazo ectópico Rotura del folículo del ovario Quiste de ovario Salpingitis Sistema urinario Pielonefritis derecha Colico ureterico derecho

enrojecidos en la raíz del mesenterio y un apéndice de tamaño normal al operar a una persona con dolor en fosa ilíaca derecha e hipersensibilidad difusa, fiebre, diarrea y linfocitosis.

Algunos diagnósticos diferenciales 

Enfermedad Inflamatoria Pélvica: este diagnóstico se piensa principalmente en mujeres jóvenes, con alta actividad sexual y múltiples parejas y que además presentan secreción vaginal. Si esta secreción tiene mal olor y al examen se encuentran diplococos intracelulares gramnegativos, es patognomónico de enfermedad inflamatoria pélvica. El dolor al movimiento del cuello uterino es más específico de enfermedad inflamatoria pélvica pero se presente en la apendicitis cuando ha ocurrido perforación.

Rotura de un folículo de Graaf: se presenta a la mitad del ciclo y cursa con dolor e hipersensibilidad difusos y de menor intensidad que en la apendicitis. La ecografía y la laparoscopia pueden servir para diferenciarlas.

La linfadenitis mesentérica aguda: se establece cuando se encuentran ganglios hipertróficos, levemente

Abdomen diabético Porfiria Hematoma de recto Pancreatitis Dolor pro herpético

Gastroenteritis aguda: es una de las principales causas de dolor abdominal agudo en niños. Al principio el dolor puede ser muy similar al de la apendicitis, periumbilical al inicio y después migra a fosa ilíaca derecha.

Métodos Diagnósticos El diagnóstico de apendicitis aguda se fundamenta principalmente en la historia clínica y el examen físico, los análisis de laboratorio son útiles pero no determinantes para establecer diagnóstico. La demora en el diagnóstico y por consiguiente en la apendicectomía conlleva a un mayor riesgo de apéndice perforado y sepsis, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad.(9)


Para el diagnóstico se puede usar diferentes métodos como estudios de laboratorio y estudios imaginológicos. Entre los primeros se puede medir los niveles de la proteína C reactiva y los niveles de acido 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas. Entre los estudios imaginológicos se puede hacer radiografía abdominal, ecografía abdominal, tomografía computarizada (TC), (7, 9)

ha perforado, hay una disminución de aire en el cuadrante inferior derecho, y aumento del espesor de la pared abdominal, debido al líquido libre en peritoneo. 

Ultrasonido (Ecografía abdominal): es ideal para evaluar a niños, mujeres en edad reproductiva y mujeres embarazadas. Aunque, algunos estudios señalan que esta técnica tiene limitada utilidad diagnóstica cuando se realiza en el segundo y tercer trimestre de embarazo, por la infrecuente visualización del apéndice (11), además otros estudios señalan que al ser una técnica operador dependiente muchas veces se incrementa el número de falsos positivos cuando la realiza personal que no está entrenado(12). No es invasivo, no emite radiación, requiere de poco tiempo y es útil para el diagnóstico diferencial de otras causas de dolor. Es una técnica sensible y específica, además es rápida, poco costosa y bien tolerada. Algunos de los criterios para diagnosticar apendicitis aguda por medio de esta técnica son: que el diámetro del apéndice sea mayor 6mm, fecalito apendicular, apéndice en forma de diana, líquido periapendicular, preponderante grasa pericecal, y paredes del apéndice engrosadas.(11)

Tomografía computarizada: convencional y con contraste, es útil en pacientes con diagnóstico dudoso,

Estudios de laboratorio: 

Proteína C reactiva: reactante de fase aguda que se incrementa a las 12 horas de iniciada la infección. En la apendicitis aguda se encuentran valores superiores 1mg/dl. (10) Leucocitosis: en un 80% de los pacientes. La leucocitosis es mayor a 10000/mm3. (10)

Estudios imaginológicos: 

Radiografía abdominal: Era un método muy utilizado antes de los avances los métodos diagnósticos por tomografía computarizada y ultrasonido. Es un método poco sensible y poco específico. Algunos de los criterios para diagnosticar apendicitis aguda por medio de esta técnica son: el hallazgo más específico es el fecalito,(10) pero se encuentra en muy pocos casos. También se puede encontrar dilatado el ciego y con niveles hidroaéreos, a veces se encuentran calcificaciones apendiculares. Cuando el apéndice se


ya que permite delimitar la anatomía del apéndice y su ubicación y además puede ofrecer diagnósticos alternativos en pacientes que no tienen apendicitis. (13) Es muy sensible, específica, y es menos operador dependiente. Varios estudios han comparado los resultados obtenidos por la TC estándar y la TC de bajas dosis y han encontrado que estos son similares para el diagnóstico de la apendicitis, además esta última disminuye la exposición a la radiación en los pacientes evaluados(14-16). El diagnóstico por mediantes TC se puede perfeccionar con el uso de tomógrafos mejorados como los equipos multidetector (TCMD).(17) Algunos de los criterios para diagnosticar apendicitis aguda por medio de esta técnica son: distención del apéndice mayor a 6mm de diámetro, fecalito, engrosamiento de la pared del apéndice, acumulación de líquido o aire extraluminal, flemón o formación de abscesos y adenopatías. (14)

Conclusiones: La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo de tipo quirúrgico, aun en nuestros días es difícil llegar a un diagnóstico clínico acertado debido a las confusiones relacionadas con el grupo etareo y la posición anatómica del apéndice. Las ayudas diagnosticas siguen siendo de utilidad en el diagnóstico de la apendicitis aguda, pero por si solas carecen de la

suficiente especificidad para tener una certeza lo suficiente para realizar el procedimiento quirúrgico. La apendicitis aguda seguirá siendo motivo de estudio hasta hallar una prueba diagnóstica que tenga una sensibilidad y una especifidad lo suficientemente adecuada para reducir en una gran proporción los falsos positivos después del procedimiento quirúrgico y el estudio histopatológico.

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