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INTRODUCTION ............................................................................................13 PREMIERE PARTIE ........................................................................................14 1.

CONTEXTE GENERAL ......................................................................................... 14

1.1.

GRANDES TENDANCES GENERALES ........................................................... 14

1.1.1.

Réduction du nombre de lits aigus ...................................................................................... 14

1.1.2.

Réduction des durées moyennes de séjour (DMS) ............................................................... 15

1.1.3.

Augmentation de la prise en charge en hospitalisation de jour ............................................ 16

1.1.4.

La démographie médicale ................................................................................................... 16

1.1.5.

Evolution du financement ................................................................................................... 17

1.2.

EVOLUTION RECENTE EN BELGIQUE ......................................................... 18

1.3.

EVOLUTION ET SITUATION ACTUELLE DE VIVALIA ................................... 19

1.4.

LES ETUDES MENEES POUR REORGANISER LES SOINS HOSPITALIERS EN PROVINCE DE LUXEMBOURG ..................................................................... 20

1.4.1.

Etude Saphir 2003............................................................................................................... 20

1.4.2.

Etude Hera – RMB – Mouhib Plan Médical Global 2005........................................................ 20

1.4.3.

Etude des quatre experts (3 volets) ..................................................................................... 21

1.4.4.

L’étude Antares et le projet d’entreprise de VIVALIA ........................................................... 23

1.5.

LES ACCORDS POLITIQUES ....................................................................... 23

1.5.1.

Les accords de Savy I (le 4 juin 2008) ................................................................................... 23

1.5.2.

Les accords de Sainte-Ode (le 14 décembre 2009) ................................................................ 23

1.5.3.

Les accords de Savy II (19 décembre 2011) .......................................................................... 24

1.6.

LE MANDAT CONFIE A LA DIRECTION GENERALE ...................................... 24

2.

PRESENTATION DE LA MISSION ....................................................................... 26

2.1

OBJECTIF DE LA MISSION CONFIEE AU CONSULTANT............................... 26

2.2.

GESTION DE LA MISSION ......................................................................... 27

2.2.1.

Comité d’accompagnement (COMAC) ................................................................................. 27

2.2.2.

Principes de conduite de la mission ..................................................................................... 27

3. 3.1

APPROCHE GENERALE ET AMBITION DONNEE AU PROJET ................................ 28 APPROCHE GENERALE ............................................................................... 28

3.1.1.

Une méthodologie multifactorielle ..................................................................................... 28

3.1.2.

Un processus ouvert et construit ......................................................................................... 28

3.1.3.

Une communication maîtrisée ............................................................................................ 28

3.1.4.

Une rigueur « scientifique » ................................................................................................ 29

3.1.5.

Partir d’une page blanche ................................................................................................... 29

3.2.

AMBITION DU PROJET .............................................................................. 29


3.2.1.

Offrir à la population un service de qualité .......................................................................... 29

3.2.2.

S’inscrire dans une vision à long terme ................................................................................ 29

3.2.3.

Considérer les risques et les freins possibles sans détours ................................................... 30

3.2.4.

Le changement est aussi et surtout un atout, une opportunité ............................................ 30

3.2.5.

Rassembler plutôt que séparer ........................................................................................... 30

3.2.6.

Outil d’aide à la décision ..................................................................................................... 30

3.3.

MOTIVATIONS ET MOTEURS DES EVOLUTIONS HOSPITALIERES .............. 31

3.4.

LES OBJECTIFS PRINCIPAUX D’UN TEL PROJET ........................................ 33

DEUXIEME PARTIE ........................................................................................35 4.

PRESENTATION DE LA METHODOLOGIE ............................................................ 35

4.1

LA METHODOLOGIE EN QUELQUES MOTS .................................................. 35

4.2.

MOTIVATION DU CHOIX DE LA METHODOLOGIE ....................................... 35

4.3.

GLOSSAIRE DE CERTAINS TERMES UTILISES DANS CE RAPPORT ............. 36

4.4.

DEVELOPPEMENT DE L’APPROCHE METHODOLOGIQUE ............................. 38

4.4.1.

Vue générale du processus méthodologique et du calendrier de la mission .......................... 38

4.4.2.

Phase 0 : Installation et paramétrage de la mission ............................................................. 38

4.4.3.

Phase 1 : Evaluation et désignation d'un ou plusieurs scénarios privilégiés ........................... 39

4.4.3.1.

Phase 1a : choix de la méthodologie d'évaluation et fixation des critères d'appréciation ...... 39

4.4.3.2.

Phase 1b : évaluation proprement dite des différents scénarios stratégiques possibles ....... 41

4.4.3.3.

Phase 1c : soumission de l’outil d’analyse et des critères retenus à la réflexion partagée ..... 41

4.4.4.

Développement des scénarios privilégiés par l’analyse multicritère ..................................... 42

4.4.5.

Phase 3 : Consolidation de la mission .................................................................................. 43

5.

L’ANALYSE MULTICRITERE ............................................................................... 44

5.1.

PLAN DE LA PRESENTATION DE L’ANALYSE MULTICRITERE ET DE SES RESULTATS ............................................................................................... 44

5.2.

PRESENTATION DES DIFFERENTS SCENARIOS ANALYSES ........................ 44

5.2.1.

Mode de sélection des scénarios retenus pour l’analyse ...................................................... 44

5.2.2.

Présentation des scénarios retenus pour l’analyse ............................................................... 44

5.2.2.1.

Scénarios s’articulant sur un hôpital général .................................................................. 44

5.2.2.2.

Scénarios s’articulant sur deux hôpitaux généraux .......................................................... 45

5.2.2.3.

Scénarios s’articulant sur trois hôpitaux généraux .......................................................... 46

5.2.2.4.

Scénarios s’articulant sur quatre hôpitaux généraux ....................................................... 46

5.3.

PRESENTATION DES DIFFERENTS CRITERES D’EVALUATION DE L’ANALYSE ................................................................................................................. 47

5.3.1.

Mode de sélection des critères retenus pour l’évaluation .................................................... 47

5.3.2.

Présentation des critères d’évaluation retenus pour l’analyse.............................................. 48

5.3.2.1.

Les différents critères retenus au terme des rencontres ................................................... 48


5.3.2.2.

Un critère préalable : le respect de l’objet et de la raison d’être de VIVALIA ....................... 50

5.4.

METHODE DE NOTATION DES CRITERES DE L’ANALYSE ............................ 52

5.4.1.

Variables et données permettant l’appréciation des critères ............................................... 52

5.4.2.

Méthode de notation des critères de l’analyse .................................................................... 53

5.5.

PONDERATION DES CRITERES DE L’ANALYSE ........................................... 54

5.5.1.

Raison d’être de la pondération des critères........................................................................ 54

5.5.2.

Pondération des catégories de critères par le COMAC.......................................................... 55

5.5.3.

Pondération des catégories de critères par les groupes ateliers ........................................... 56

5.6.

PRESENTATION DE LA GRILLE D’ANALYSE MULTICRITERE ....................... 59

5.6.1.

Vue générale de la grille d’analyse ...................................................................................... 59

5.6.2.

Mode d’emploi de la grille d’analyse ................................................................................... 60

5.6.2.1.

Etape 1 : (Bloc A) : liste des 34 scénarios...................................................................... 60

5.6.2.2.

Etape 2 : (Bloc B) : 1er niveau d’évaluation .................................................................... 61

5.6.2.3.

Etape 3 : (Bloc C) : 2ème niveau d’évaluation .................................................................. 62

5.6.2.4.

Etape 4 : (Bloc D) : 3ème niveau d’évaluation ................................................................. 63

5.6.2.5.

Etape 5 : (Bloc E) : évaluation totale des critères ........................................................... 64

5.7.

EVALUATION PROPREMENT DITE DES SCENARIOS ................................... 66

5.7.1.

1er niveau d’évaluation : le respect de l’objet de VIVALIA ..................................................... 66

5.7.2.

2ème niveau d’évaluation : les critères de soins (critères disqualifiants) ................................. 69

5.7.2.1.

Critère 1 : Critère de soins - Attractivité médicale........................................................... 69

5.7.2.2.

Critère 2 : Critère de soins - Agréments et services de pointe .......................................... 70

5.7.2.3.

Critère 3 : Critère de soins - Prise en charge globale du patient........................................ 71

5.7.2.4.

Critère 4 : Critère de soins - Qualité des soins proposés .................................................. 72

5.7.2.5.

Critère 5 : Critère de soins - Attractivité pour le personnel soignant .................................. 73

5.7.2.6.

2ème filtre d’évaluation : les critères de soins – synthèse des cotations .............................. 74

5.7.3.

3ème niveau d’évaluation : les autres catégories de critères ................................................ 75

5.7.3.1.

Critère 6 : Critère d’accessibilité - Accessibilité aux soins courants .................................... 75

5.7.3.2.

Critère 7 : Critère d’accessibilité - Accessibilité aux soins de référence .............................. 76

5.7.3.3.

Critère 8 : Critère social - Volume de l’emploi ................................................................ 77

5.7.3.4.

Critère 9 : Critère social - Qualité de l’emploi ................................................................. 78

5.7.3.5.

Critère 10 : Critère social - Mobilité du personnel ........................................................... 79

5.7.3.6.

Critère 11 : Critère de santé publique - Relation avec la première ligne ............................. 80

5.7.3.7.

Critère 12 : Critère de santé publique - Projets multidisciplinaires .................................... 81

5.7.3.8.

Critère 13 : Critère de soutenabilité - Ecologie globale .................................................... 82

5.7.3.9.

Critère 14 : Critère de soutenabilité - Voies de communication de la Province .................... 83

5.7.3.10.

Critère 15 : Critère stratégique - Taux de pénétration ..................................................... 84

5.7.3.11.

Critère 16 : Critère stratégique - Cohérence avec l’évolution du secteur ............................ 85

5.7.3.12.

Critère 17 : Critère stratégique - Intégration de la stratégie des voisins ............................ 86


5.7.3.13.

Critère 18 : Critère stratégique - Pérennité .................................................................... 87

5.7.3.14.

Critère 19 : Critère d’opportunité - Importance des améliorations attendues ...................... 88

5.7.3.15.

Critère 20 : Critère d’opportunité - Facilité de mise en place ............................................ 89

5.7.3.16.

Critère 21 : Critère d’opportunité - Capacité fédératrice .................................................. 90

5.7.3.17.

Critère 22 : Critère d’opportunité - Risque spéculatif ....................................................... 91

5.7.3.18.

Critère 23 : Critère économique - Rentabilité d’exploitation.............................................. 92

5.7.3.19.

Critère 24 : Critère économique - Impact des valeurs résiduelles...................................... 93

5.7.3.20.

3ème filtre d’évaluation : les critères d’accessibilité – synthèse des cotations....................... 94

5.7.3.21.

3ème filtre d’évaluation : les critères sociaux – synthèse des cotations ............................... 95

5.7.3.22.

3ème filtre d’évaluation : Les critères de santé publique – synthèse des cotations ................ 96

5.7.3.23.

3ème filtre d’évaluation : les critères de soutenabilité – synthèse des cotations ................... 97

5.7.3.24.

3ème filtre d’évaluation : les critères stratégiques – synthèse des cotations ........................ 98

5.7.3.25.

3ème filtre d’évaluation : les critères d’opportunité – synthèse des cotations ....................... 99

5.7.3.26.

3ème filtre d’évaluation : les critères économiques – synthèse des cotations ..................... 100

5.7.4.

Synthèse des résultats ...................................................................................................... 101

5.7.4.1.

Synthèse des résultats avec construction..................................................................... 101

5.7.4.2.

Synthèse des résultats sans construction ..................................................................... 104

5.7.5.

Synthèse générale des résultats de l’analyse multicritère .................................................. 107

TROISIEME PARTIE .....................................................................................109 6.

MODELE ORGANISATIONNEL DES 4 SCENARIOS DEVELOPPES ....................... 109

6.1.

CONFIGURATION HOSPITALIERE ACTUELLE DE VIVALIA........................ 109

6.1.1.

Vue d’ensemble de la configuration actuelle ..................................................................... 109

6.1.2.

Répartition des lits de VIVALIA .......................................................................................... 110

6.1.2.1.

Centre Hospitalier de l’Ardenne (CHA) ......................................................................... 110

6.1.2.2.

Cliniques du Sud Luxembourg (CSL) ........................................................................... 110

6.1.2.3.

Intercommunale Famenne Ardennes Condroz (IFAC) .................................................... 111

6.1.2.4.

Centre Universitaire Psychiatrique (CUP) ..................................................................... 111

6.1.3.

Couverture territoriale de la configuration actuelle (« zone de chalandise »)...................... 112

6.1.4.

LES DIFFERENTS TYPES DE STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE EXISTANTE .......................... 113

6.2.

APPROCHE QUANTITATIVE DU BESOIN EN NOMBRE DE LITS POUR LES 4 OPTIONS................................................................................................. 114

6.3.

APPLICATION DES PARTS DE MARCHE AUX 4 SCENARIOS RETENUS ...... 116

6.3.1.

Variante 1 : à attractivité modifiée sans impact des lits justifiés ......................................... 117

6.3.2.

Variante 2 : à attractivité accrue avec impact des lits justifiés ............................................ 117

6.4.

REPARTITION DE L’ACTIVITE MEDICALE : PRINCIPES GENERAUX .......... 118

6.4.1.

PRINCIPE 1 : le regroupement des activités médicales ....................................................... 118

6.4.2.

PRINCIPE 2 : la collaboration médicale .............................................................................. 118

6.4.3.

PRINCIPE 3 : les pôles d’excellence .................................................................................... 119


6.4.4.

PRINCIPE 4 : les activités médicales ................................................................................... 119

6.5.

CONFIGURATION HOSPITALIERE : MODELE ORGANISATIONNEL DES 4 OPTIONS................................................................................................. 122

6.5.1.

SCENARIOS AVEC CONSTRUCTION D’UN NOUVEAU SITE HOSPITALIER ............................... 122

6.5.1.1.

Scénario CS-m : un nouvel hôpital régional (Centre-Sud) et un hôpital général à Marche .. 122

6.5.1.2.

Scénario CN-a : un nouvel hôpital régional (Centre-Nord) et un hôpital général à Arlon..... 126

6.5.2.

SCENARIOS SANS CONSTRUCTION D’UN NOUVEAU SITE HOSPITALIER ............................... 130

6.5.2.1.

Scénario aLm : un hôpital régional à Libramont et deux hôpitaux généraux à Marche et à Arlon....................................................................................................................... 130

6.5.2.2.

Scénario AM : un hôpital général à Arlon et un hôpital général à Marche ......................... 134

6.6.

CONFIGURATION HOSPITALIERE : SYNTHESE COMPARATIVE ................ 138

6.7.

MODELES ORGANISATIONNELS TRANSITOIRES ..................................... 140

6.7.1.

ASPECTS JURIDIQUES ........................................................................................................ 140

6.7.2.

ASPECTS MEDICAUX : OFFRE DE SOINS .............................................................................. 145

6.7.2.1.

Scénario CS-m : un nouvel hôpital régional (Centre-Sud) et un hôpital général à Marche. . 146

6.7.2.2.

Scénario CN-a : un nouvel hôpital régional (Centre-Nord) et un hôpital général à Arlon. .... 147

6.7.2.3.

Scénario aLm : un hôpital régional à Libramont et deux hôpitaux généraux à Marche et à Arlon....................................................................................................................... 148

6.7.2.4.

Scénario AM : un hôpital général à Arlon et un hôpital général à Marche. ........................ 149

QUATRIEME PARTIE ....................................................................................150 7.

ORGANISATION DE L’AIDE MEDICALE URGENTE (AMU) ................................. 150

7.1.

COMPRENDRE L’AIDE MEDICALE URGENTE ............................................. 150

7.1.1.

La notion d’Aide Médicale Urgente ................................................................................... 150

7.1.2.

Les acteurs de l’Aide Médicale Urgente ............................................................................. 151

7.1.2.1.

Les secours primaires : le centre du système d’appel unifié et les SRI ............................. 151

7.1.2.1.1. Le centre du système d’appel unifié (CSAU) ................................................................. 151 7.1.2.1.2. Les secours sur le terrain (SRI) .................................................................................. 151 7.1.2.1.3. Les secours médicalisés et paramédicalisés dépendant des hôpitaux ............................... 152 7.1.2.1.4. Le vecteur d’intervention SMUR .................................................................................. 152 7.1.2.1.5. Le vecteur d’intervention PIT ..................................................................................... 153

7.2.

DESCRIPTION DU DISPOSITIF ACTUEL DE L’AMU AU SEIN DE VIVALIA . 154

7.2.1.

Organisation du dispositif AMU actuel de VIVALIA ............................................................ 154

7.2.2.

Coût du dispositif AMU actuel de VIVALIA ......................................................................... 159

7.2.2.1.

Examen du coût moyen des différents postes de frais du dispositif AMU de VIVALIA ......... 160

7.2.2.2.

Estimation du coût du recours au vecteur SMUH ........................................................... 161

7.3.

CONTRAINTES A PRENDRE EN COMPTE POUR L’EVOLUTION DU DISPOSITIF DE L’AMU ................................................................................................ 162

7.4.

ORGANISATION DE L’AMU POUR LES 4 SCENARIOS DEVELOPPES .......... 162


7.4.1.

Scénarios avec construction d’un nouvel hôpital (CS-m et CN-a) ........................................ 163

7.4.1.1.

Scénario CS-m : un nouvel hôpital régional Centre-Sud et un hôpital à Marche ................ 163

7.4.1.1.1. Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 95 % ......... 163 7.4.1.1.2. Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 80 % ......... 164 7.4.1.1.3. Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec une couverture de l’IML supérieure à 95 % ........................ 167 7.4.1.1.4. Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec une couverture de l’IML supérieure à 80 % ........................ 168 7.4.1.1.5. Option avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA sur le site CS et 1 à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 95 %: .................................... 169 7.4.1.1.6. Option avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA sur le site CS et 1 à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 80 % ..................................... 170 7.4.1.2.

Scénario CN-a : un nouvel hôpital régional Centre-Nord et un hôpital à Arlon .................. 171

7.4.1.2.1. Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 95 % ......... 171 7.4.1.2.2. Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 80 % ......... 172 7.4.1.2.3. Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec couverture de l’IML supérieure à 95 %............................... 175 7.4.1.2.4. Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec couverture de l’IML supérieure à 80 %............................... 176 7.4.1.2.5. Organisation du dispositif de l’AMU avec association de deux vecteurs héliportés (un propre à VIVALIA sur le site de l’hôpital Centre-Sud et un à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 95 % ............................................................................................ 177 7.4.1.2.6. Organisation du dispositif de l’AMU avec association de deux vecteurs héliportés (un propre à VIVALIA sur le site de l’hôpital Centre-Sud et un à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 80 % ............................................................................................ 178 7.4.1.3.

Constats quant aux dispositifs AMU des deux scénarios CS-m et CN-a............................. 179

7.4.2.

Scénarios sans construction d’un nouvel hôpital (aLm et AM) ............................................ 181

7.4.2.1.

Scénario aLm : un hôpital régional à Libramont et 2 hôpitaux généraux à Marche et à Arlon .............................................................................................................................. 181

7.4.2.1.1. Organisation du dispositif de l’AMU avec la couverture de l’IML supérieure à 95 % ............ 181 7.4.2.1.2. Organisation du dispositif de l’AMU avec la couverture de l’IML supérieure à 80 % ............ 183 7.4.2.1.3. Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé sur le site central de Libramont avec couverture de l’IML supérieure à 95 % ............................. 185 7.4.2.1.4. Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé sur le site central de Libramont avec couverture de l’IML supérieure à 80 % ............................. 186 7.4.2.1.5. Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 à Bra-sur-Lienne) avec couverture de l’IML supérieure à 95 % ................... 187 7.4.2.1.6. Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 à Bra-sur-Lienne) avec couverture de l’IML supérieure à 80 % ................... 188 7.4.2.2.

Scénario AM : un hôpital général à Arlon et un hôpital général à Marche ......................... 189

7.4.2.2.1. Organisation du dispositif de l’AMU avec couverture de l’IML supérieure à 95 % ............... 189 7.4.2.2.2. Organisation du dispositif de l’AMU avec couverture de l’IML supérieure à 80 % ............... 191 7.4.2.2.3. Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et couverture de l’IML supérieure à 95 % ...................................... 193


7.4.2.2.4. Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et couverture de l’IML supérieure à 80 % ...................................... 194 7.4.2.2.5. Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 à Bra-sur-Lienne) avec une couverture de l’IML supérieure à 95 % ............. 195 7.4.2.2.6. Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 à Bra-sur-Lienne) avec une couverture de l’IML supérieure à 80 % ............. 196 7.4.2.3.

Constats quant au dispositifs AMU dans les deux scénarios : aLm et AM .......................... 197

7.5.

CONCLUSIONS SUR L’ORGANISATION DE L’AIDE MEDICALE URGENTE ... 197

7.5.1.

Avis du Professeur Gillet sur les évolutions de l’AMU. ....................................................... 197

7.5.2.

Conclusions ...................................................................................................................... 201

8.

ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR LES QUATRE SCENARIOS DEVELOPPES ................................................................................................... 202

8.1.

LES SPECIFICITES DE LA PSYCHIATRIE EN PROVINCE DE LUXEMBOURG 202

8.1.1.

L’accès aux soins............................................................................................................... 202

8.1.2.

La distribution des soins ................................................................................................... 203

8.2.

PISTES DE REFLEXION ............................................................................ 203

8.2.1.

Préalables. ....................................................................................................................... 203

8.2.2.

Préconisations .................................................................................................................. 204

8.2.2.1.

Création d’une unité pédopsychiatrique pour le petite enfance (0-11 ans)........................ 204

8.2.2.2.

Création d’une seconde unité de psychiatrie dans un hôpital général. .............................. 205

8.2.2.3.

Création d’une unité de mise au point pharmacologique pour patients à double diagnostic . 205

8.2.2.4.

Création d’une unité de psychogériatrie (lits Sp Psychogériatrie) .................................... 205

8.2.2.5.

Création d’une activité d’électroconvulsivothérapie (ECT) et de stimulation magnétique transcrânienne (SMTr). ............................................................................................. 206

8.2.2.6.

Déménagement de l’hôpital psychiatrique de jour du CUP à Libramont ............................ 206

8.2.2.7.

Création d’une habitation protégée (HP) spécifiquement dédiée aux adolescents et jeunes adultes .................................................................................................................... 207

8.2.2.8.

Création d’une unité de défense sociale ....................................................................... 207

8.2.2.9.

Création d’un programme de soins MSP « Light » ......................................................... 208

8.2.2.10.

Création d’un centre de formation, information et prévention en santé mentale pour la population et les professionnels .................................................................................. 208

8.3.

RECOMMANDATIONS POUR LA PERIODE DE TRANSITION ...................... 209

8.3.1.1.

Création d’une unité de crise rattachée au service d’urgence d’un hôpital général. ............ 209

8.3.1.2.

Création d’une unité mobile psychiatrique fonctionnant sur le même principe que la Cellule Mobile d’Intervention (CMI) et uniquement les jours de week-ends. ................................ 210

8.4.

RECOMMANDATIONS ET CALENDRIER D’IMPLEMENTATION ................... 210

8.4.1.

Légende ........................................................................................................................... 211

8.4.2.

Agenda des quatre scénarios analysés............................................................................... 213

8.4.2.1.

Scénario Centre Sud (CS-a) – Agenda ......................................................................... 213

8.4.2.2.

Scénario Centre Nord (CN-m) - Agenda ....................................................................... 214


8.4.2.3.

Scénario aLm - Agenda ............................................................................................. 215

8.4.2.4.

Scénario Arlon-Marche (AM) - Agenda ......................................................................... 217

8.4.3.

Agenda des recommandations pour le Secteur Santé Mentale ........................................... 218

8.5.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS .................................................. 219

9.

MOBILITE ....................................................................................................... 221

10.

MODELE FINANCIER : ANALYSE DE LA FAISABILITE FINANCIERE DES SCENARIOS RETENUS ..................................................................................... 222

10.1.

PROBLEMATIQUE DE L’INVESTISSEMENT : LE COUT D’UN NOUVEL HOPITAL ............................................................................................................... 222

10.1.1.

Durée du processus de construction étapes par étapes ...................................................... 225

10.2.

LA PROBLEMATIQUE DU FINANCEMENT D’UNE CONSTRUCTION HOSPITALIERE........................................................................................ 225

10.2.1.

La difficulté contextuelle du financement .......................................................................... 225

10.2.2.

La prudence des banques .................................................................................................. 227

10.2.3.

Le renforcement de l’autofinancement ............................................................................. 228

10.2.3.1.

Amélioration de la rentabilité ..................................................................................... 228

10.2.3.2.

La constitution d’un Fonds d’investissement spécial pour VIVALIA .................................. 228

10.2.4.

Trouver des moyens équivalents aux fonds propres........................................................... 229

10.2.5.

Trouver d’autres actionnaires ........................................................................................... 229

10.2.6.

La durée de l’engagement ................................................................................................. 229

10.2.7.

Autres types de montages financiers ................................................................................. 230

10.3.

ECONOMIES D’ECHELLE EN CAS DE REGROUPEMENT DES SITES AIGUS .. 230

10.3.1.

De l’effet de la concentration sur les économies d’échelle ................................................. 230

10.3.1.1.

Rappel des éléments repris dans le plan VIVALIA (étude Antarès)................................... 230

10.3.2.

Activités de VIVALIA bénéficiant de la concentration des sites aigus .................................. 231

10.3.2.1.

Biologie clinique et laboratoire ................................................................................... 231

10.3.2.2.

Pharmacie ............................................................................................................... 234

10.3.2.3.

Les quartiers opératoires, soins intensifs et stérilisation................................................. 236

10.3.2.4.

Les transports entre sites .......................................................................................... 238

10.3.2.5.

Coût de maintenance et d’entretien ............................................................................ 238

10.3.3.

Conclusions ...................................................................................................................... 239

10.4.

ANALYSE DE L’INVESTISSEMENT ET DE SON FINANCEMENT POUR LES QUATRE SCENARIOS RETENUS................................................................ 242

10.4.1.

Investissement ................................................................................................................. 242

10.4.1.1.

Coût des constructions nouvelles ................................................................................ 242

10.4.1.2.

Coût des travaux de gros entretien ............................................................................. 242

10.4.1.3.

Coût d’investissement sur les sites secondaires dans les scénarios avec construction ........ 243

10.4.1.4.

Coût d’investissement dans les scénarios sans construction neuve .................................. 243


10.4.1.5.

Coût des investissements de continuité médicale sur les sites actuels ............................. 243

10.4.1.6.

Hypothèses d’investissement dans les quatre scénarios ................................................. 243

10.4.1.7.

Le facteur temps ...................................................................................................... 244

10.4.2.

Inflation et actualisation ................................................................................................... 245

10.4.2.1.

La méthode de la valeur actuelle nette (VAN) ............................................................... 245

10.4.3.

Les hypothèses d’inflation et de taux ................................................................................ 245

10.4.3.1.

Inflation .................................................................................................................. 245

10.4.3.2.

Taux d’intérêt .......................................................................................................... 246

10.4.3.3.

Taux d’actualisation .................................................................................................. 246

10.4.4.

Le Fonds d’Investissement VIVALIA ................................................................................... 246

10.4.5.

Rappel de la mécanique générale de l’investissement et du financement ........................... 248

10.5.

EXAMEN DES DIFFERENTS SCENARIOS ................................................... 250

10.5.1.

Scénario avec construction d’un nouvel hôpital Centre-Sud-Marche (CS-m) ....................... 250

10.5.1.1.

Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario CS-m ............................................ 250

10.5.1.2.

Montant à emprunter hors subsides CRAC ................................................................... 250

10.5.1.3.

Le financement BMF à obtenir et le financement résiduel BMF perdu ............................... 250

10.5.1.4.

La Valeur actuelle nette du scénario CS-m ................................................................... 251

10.5.1.5.

L’intervention du Fonds d’Investissement VIVALIA ........................................................ 251

10.5.2.

Scénario avec construction d’un nouvel hôpital Centre-Nord-Arlon (CN-a) ......................... 253

10.5.3.

Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario CN-a ................................................ 253

10.5.4.

Montant à emprunter hors subsides CRAC ........................................................................ 253

10.5.5.

Les financements BMF à obtenir et les financements résiduels BMF perdus ....................... 253

10.5.6.

La Valeur actuelle nette du scénario CN-a.......................................................................... 254

10.5.7.

L’intervention du Fonds VIVALIA ....................................................................................... 254

10.5.8.

Scénario sans construction : Arlon-Marche (AM) ............................................................... 256

10.5.8.1.

Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario A-M .............................................. 256

10.5.8.2.

Montant à emprunter hors subsides CRAC ................................................................... 256

10.5.8.3.

Les financements BMF à obtenir et les financements résiduels BMF perdus ...................... 256

10.5.8.4.

La Valeur actuelle nette du scénario A-M ..................................................................... 257

10.5.8.5.

L’intervention du Fonds VIVALIA ................................................................................. 257

10.5.9.

Scenario sans construction Arlon-Libramont-Marche (a-L-m) ............................................. 259

10.5.9.1.

Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario a-L-m............................................ 259

10.5.9.2.

Montant à emprunter hors subsides CRAC ................................................................... 259

10.5.9.3.

Les financements BMF à obtenir et les financements résiduels BMF perdus ...................... 259

10.5.9.4.

La Valeur actuelle nette du scénario a-L-m .................................................................. 260

10.5.9.5.

L’intervention du Fonds VIVALIA ................................................................................. 260

10.5.10.

Synthèse .......................................................................................................................... 262


10.5.10.1. Analyse comparative ................................................................................................. 262 10.5.10.2. Test de sensibilité des scénarios par rapport au facteur « Economies d’échelle » .............. 262 10.5.10.3. Vue synthétique des enjeux financiers ......................................................................... 263 10.5.10.4. Construction d’un Fonds d’Investissement VIVALIA ....................................................... 264 10.5.10.5. Investissement historique à financer sur fonds propres ................................................. 265 10.5.10.6. Conclusions quant à la faisabilité financière des scénarios étudiés................................... 266

CINQUIEME PARTIE ....................................................................................268 11.

COMPARAISON DES FORCES ET FAIBLESSES DES SCENARIOS DEVELOPPES .. 268

12.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATION ........................................................... 272

12.1.

CONCLUSIONS DU COMAC ...................................................................... 272

12.2.

CONDITIONS A REUNIR POUR RENDRE FAISABLE LA CONCLUSION DU RAPPORT : .............................................................................................. 276

13.

RECOMMANDATION DU DIRECTEUR GENERAL ................................................ 279


INTRODUCTION Voici donc le temps arrivé de la remise du rapport relatif au mandat qui m’a été confié par le Conseil d’administration en date du 23 février 2012 et de faire partager au lecteur le fruit de notre travail et de notre réflexion. Ce rapport très détaillé est basé sur une approche, que nous avons souhaitée la plus professionnelle qui soit, dans le cadre d’un travail important de consultation, d’écoute, de réflexion, d’analyse et de rédaction à la lumière des éléments objectifs ressortant de nos travaux. Je remercie le Conseil d’administration de VIVALIA de la confiance dont il m’a honoré en me confiant une mission de cette nature et en acceptant de la prolonger afin de pouvoir effectuer, dans un délai compatible, l’ensemble des analyses qui étaient nécessaires à la finalisation de ce rapport. Un merci particulier à son Président, Monsieur Jean-Marie CARRIER pour l’autonomie totale qu’il m’a laissée dans l’accomplissement de ma mission, tant au niveau du contenu de ce rapport, de la méthode de travail que nous avons retenue et des moyens qui nous ont été octroyés. J’associerai à mes remerciements mes collègues du Comité d’accompagnement, Monsieur François BUHRIN (EFFISCIENCES) et les Dr de FAYS et FRIPPIAT (EFFISCIENCES) pour l’immense travail effectué dans le cadre de cette mission et le climat positif dans lequel nous avons travaillé. Je vous en souhaite une bonne lecture et espère qu’il sera un véritable outil d‘aide à la décision permettant de donner un cap et une vision stratégique à notre intercommunale, en fédérant l’ensemble des acteurs des soins de santé de notre belle Province et en garantissant au patient luxembourgeois la qualité des soins à laquelle il a droit.

Yves BERNARD Directeur Général de VIVALIA Le 12 juin 2013.

13


PREMIERE PARTIE La première partie de ce rapport positionne la mission dans le contexte hospitalier actuel et ses tendances et précise l’ambition du projet recherché. 1.

CONTEXTE GENERAL

Il nous a semblé important de rappeler en introduction à ce rapport les tendances générales du secteur des soins de santé. 1.1.

GRANDES TENDANCES GENERALES

Afin de situer la problématique pour laquelle nous allons mener une analyse détaillée, nous avons essayé de rappeler les quelques tendances structurelles qui marquent le secteur hospitalier en Belgique et à l’étranger. Nous nous focalisons sur les principales car diverses études menées par les pouvoirs publics sont consultables sur le sujet. Le projet d’entreprise de VIVALIA fut bâti sur une analyse menée par le consultant Antarès qui y consacre un rapport complet. 1.1.1. Réduction du nombre de lits aigus La tendance est générale et se situe dans le long terme. La Belgique s’inscrit dans le mouvement sans se trouver aux extrêmes. Graphique 1 : Evolution du nombre de lits en Europe

Lits aigus par 100.000 habitants

Evolution du nombre de lits aigus en Europe 800,0

700,0

600,0 Belgique Danemark

500,0

Allemagne

Espagne

400,0

France

Italie

300,0

Luxembourg

Pays-Bas 200,0

Royaume-Uni

Suède 100,0

0,0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Source des données : Eurostat

Année

Traitement et graphique : Effisciences (2009)

Evolution et perspective du nombre de lits aigus en Belgique 600,0 500,0

435,6

429,7

425,2

2007

2008

2005

2006

448,3

441,1

2004

460,1

451,7 2003

2001

2002

472,6

465,8

2000

485,8

477,4 1999

200,0

1998

300,0

493,8

400,0

1997

Lits aigus par 100.000 habitants

Graphique 2 : Evolution probable tendancielle du nombre de lits aigus en Belgique

Belgique Linéaire (Belgique)

100,0

Source des données : Eurostat Effisciences (2009)

Traitement et graphique :

14

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

0,0

Année


1.1.2. Réduction des durées moyennes de séjour (DMS) Les durées moyennes de séjour sont en chute libre sur le long terme également. Graphique 3 : Evolution tendancielle des DMS selon ajustement logarythmique

Projection de la DMS en Belgique (courbe logarythmique) 8,5

8,0

7,5

7,0

6,5

6,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Si on observe une pathologie particulière, l’exemple est frappant. Graphique 4 : DMS pour l’infarctus du myocarde

Evolution de la DMS pour l'infarctus aigu du myocarde 10

9

8

Belgique Suède

7

France Luxembourg

6

Pays-Bas Royaume-Uni

5

4 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Année Source des données : Eurostat (2009)

Traitement et graphique : Effisciences

15


1.1.3. Augmentation de la prise en charge en hospitalisation de jour Les prises en charge en « one day » augmentent considérablement. Les séjours hospitaliers étant répartis entre les cas les plus lourds et les maladies chroniques. Graphique 5 : Evolution du ratio de journées en « one day » et hospitalisation classique de quelques pays européens Evolution du ratio journées one day / journées d'hospitalisation classique 0,16

0,14

0,12

BE

0,1

CH DK

0,08

FR

NL

0,06

UK

0,04

0,02

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

1.1.4. La démographie médicale Si la Belgique est bien couverte du point de vue médical exprimé en nombre de praticiens en activité par habitant, ce graphique suivant illustre que l’encadrement médical par lits aigus est plutôt dans la norme supérieure. Cependant certaines pénuries se font jour et le vieillissement du corps médical est une réalité objective. Graphique 6 : Nombre de médecin en activité par lit aigu

Nombre de médecins en activité sur nombre de lits aigus

Nombre de médecins en activité par lit aigu 1,27

0,93

0,92 0,80

0,90

0,80 0,61

Belgique Source des données : OCDE

Australie

Canada

France

Traitement et graphique : Effisciences (2009)

16

Allemagne

Pays-Bas

Etats-Unis

Pays


On peut observer sur le diagramme ci-après le phénomène de la pénurie structurelle où on observe le non renouvellement des classes d’âges sortantes par les entrantes.

Un contexte de pénurie structurelle 462 médecins spécialistes belges atteindront 65 ans cette année

4.666 spécialistes de + de 65 ans

Pas assez de jeunes diplômés

Déficit de 6 ETP médicaux par institution de soins de 500 lits Le graphique rend compte également de la féminisation de la profession qui s’accompagne d’un changement dans le mode de représentation du médecin et de son comportement au travail. Les facteurs tels que la pénibilité, l’environnement socio-culturel et éducatif entrent en ligne de compte au même titre que la taille des équipes, la possibilité d’exercer dans une sous-spécialité élective et les possibilités de continuer à se former. 1.1.5. Evolution du financement L’évolution du financement des hôpitaux a été marquée durant les dix dernières années par : -

Optimisation de fonctionnement avec les règles actuelles (BMF et nomenclature), Concentration des efforts sur l’amélioration de quelques processus critiques prioritaires, Recherche systématique de réduction des coûts, Partage des équipements et des ressources, Mise en place d’un système de monitoring performant, Renforcement important des services chargés de la codification dans le cadre d’un financement à l’activité justifiée notamment, - Renforcement important des capacités informatiques (intégration médico-administrative poussée).

17


1.2.

EVOLUTION RECENTE EN BELGIQUE

Le nombre de projets de construction d’hôpitaux neufs s’est multiplié au cours des dernières années. Le mouvement de concentration traduit par des rapprochements et des fusions auquel on a assisté au cours des années 901 et qui s’est poursuivi dans les années 20002, s’est accéléré de telle sorte que dans chaque bassin de soins, le nombre d’opérateurs indépendants s’est fortement réduit : - À Bruxelles : le groupe IRIS, le CHIREC, les cliniques de l’Europe et les hôpitaux académiques, - A Anvers : concentration des hôpitaux publics au sein du plus grand ensemble hospitalier du pays (Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA)), - A Liège : le CHU, la CHR et le CHC, - A Tournai : le CHWAPI (2006), - A Charleroi : le GHdC (2008) et le CHU (ISPPC), - Dans le Borinage : EPICURA (2012), - Et enfin plus récemment les rapprochements dans la Province de Namur (2011-2012) où six acteurs ne forment plus que trois ensembles St-Luc/Ste Elisabeth, Cliniques universitaires de Mont-Godinne et Centre hospitalier de Dinant (CUMG-CHD), le pôle public autour du CHR de Namur. Il n’est pas anodin de tirer les leçons de ces mouvements de rapprochement qui après leur réalisation sur papier, se traduisent au fur et à mesure de leur mise en œuvre sur le terrain par : -

La mise en place d’associations de services (ou de fusions), L’élaboration d’un projet médical - colonne vertébrale du projet institutionnel, La spécialisation des sites, L’émergence d’un projet de construction neuve regroupant les activités lourdes.

Ce phénomène est particulièrement intéressant car il émerge avec un effet retard suite aux regroupements institutionnels. Les opérateurs semblent avoir fait le tour des possibilités d’intégration de leurs activités et l’expérience du fonctionnement multi sites pour en conclure à la nécessité de se réunir physiquement en un seul lieu et le plus souvent dans une nouvelle infrastructure. Ce mouvement se nourrit aussi de l’état vieillissant de bon nombre des structures hospitalières en Belgique, héritage de l’assistance publique, des congrégations religieuses et de quelques initiatives strictement privées initiées par des médecins3. A cet égard, il faut souligner que la tendance est présente tant dans le secteur public que dans le secteur privé qui porte des projets qui comptent parmi les plus importants du pays (CHC Liège, GHdC Charleroi, Chirec Bruxelles, CHWAPI Tournai,…). Cela, alors que les conditions de subsidiation et de financement sont particulièrement difficiles et que la plupart de ces entités ne disposent pas de fonds propres ou de « garanties » solides pour se prémunir d’éventuelles difficultés dans des projets d’une telle envergure.

1

Politique initiée en 1987 par Jean-Luc Dehaene. La décennie 1990 a assurément été celle des fusions d'hôpitaux en Belgique. Ces derniers n'ont pas échappé au mouvement général de concentration d'entreprises, particulièrement évident dans le secteur marchand, Patrick Gérard, Président du Conseil d’Administration de l’Association Francophone des Médecins-Chefs in revue hospitals.be (2001/2/N°245). 3 Ce phénomène est plus rare en Belgique sauf l’exception notable du CHIREC. 2

18


S’agit-il là de prises de risques inconsidérées ? Nous ne le pensons pas. Il s’agit de décisions murement réfléchies qui conduiront à une évolution fondamentale du paysage hospitalier de ce pays qui aura profondément changé d’ici 10 ans. 1.3.

EVOLUTION ET SITUATION ACTUELLE DE VIVALIA

La Province et les communes luxembourgeoises ont historiquement joué un rôle majeur dans le secteur des soins de santé. Il n’y a, en effet, pas d’hôpitaux privés dans le Luxembourg, c’est la seule Province belge dans ce cas. Pourtant, des cliniques privées ont existé mais ont été reprises progressivement alors qu’elles ne pouvaient plus faire face aux évolutions du secteur et aux besoins considérables de moyens, financiers notamment, pour exercer leurs activités dans de bonnes conditions. Les intercommunales de soins de santé ont été créées et préfiguraient l’avènement de VIVALIA. Toutefois, il fallut plus de trente ans pour établir une intercommunale unique regroupant l’ensemble de l’offre hospitalière générale et psychiatrique4. Un détail de l’évolution historique de chaque structure figure en annexe du présent rapport. On peut également faire un parallèle entre l’évolution sectorielle relevée au niveau belge et l’évolution des intercommunales de soins de santé luxembourgeoises car elles ont connu une évolution semblable à l’échelle d’un territoire plus rural. Il suffit pour s’en convaincre de retracer l’histoire de l’AIOMS Arlon-Virton où progressivement les cliniques et les établissements hospitaliers se sont rapprochés et l’activité lourde a été concentrée sur le site d’Arlon. C’est ainsi qu’au sein de l’intercommunale, on comptait à Virton deux cliniques, une à Athus, une à Messancy et une à Arlon. Aujourd’hui le site d’Arlon regroupe les activités hospitalières lourdes de toute la zone couverte par l’ancienne intercommunale et le site de Virton est dédié aux maladies chroniques et aux longs séjours. Même si le nombre initial d’établissements était moindre, on peut noter des phénomènes de concentration semblables au niveau des autres intercommunales d’œuvres médico-sociales de la Province. Aussi, au niveau du Centre Ardenne, l’ensemble de l’activité hospitalière du site de Sainte-Ode vient d’être très récemment transférée à Libramont. Tous les regroupements et les concentrations d’activités réalisées jusqu’à présent dans le Luxembourg se sont toujours effectués sur un site existant. Certes, des aménagements souvent substantiels ont été consentis pour transformer et pour moderniser les hôpitaux d’antan mais il n’en demeure pas moins que jamais le concept de base n’a pu être fondamentalement « repensé » car il fallait tenir compte de contraintes liées à l’existant. Aujourd’hui, VIVALIA regroupe sept hôpitaux (sous 4 numéros d’agrément), quatre maisons de repos et une polyclinique. Cette nouvelle entité de 1.406 lits occupe plus de 3.300 personnes et plus de 350 médecins spécialisés. Son objectif est de développer une offre de soins de qualité, la plus complète possible, qui soit accessible à l’ensemble des patients de la Province et du Sud-Namurois. Cette approche qualitative est soutenue par des techniques de pointe dans l’ensemble des services. 4

Ainsi que les secteurs PCPA (Prise en Charge de la Personne Agée) et Santé Mentale.

19


1.4.

LES ETUDES MENEES POUR REORGANISER LES SOINS HOSPITALIERS EN PROVINCE DE LUXEMBOURG

L’organisation des soins dans la Province de Luxembourg a maintes fois été étudiée. Le schéma suivant reprend les principales études réalisées au cours des dix dernières années qui portent sur la réorganisation totale ou partielle de l’offre de soins.

2003

2004

2005

2007

2006

2008

2009

Secteur AMU Auteur:

Affaires médicales

Objet:

Exposer les enjeux entourant l'AMU et proposer des axes de réforme du secteur

Nous les avons exploitées dans le cadre de la présente réflexion et chacune d’entre-elles a été utile pour alimenter la méthodologie que nous avons retenue. 1.4.1. Etude Saphir 2003 Il s’agit d’une étude menée par OGNETs avec un groupe de travail réunissant les trois directeurs généraux et médicaux de l’époque ainsi que la cellule provinciale dédiée aux affaires hospitalières. L’objet du travail était d’étudier une dizaine de scénarios prospectifs au travers d’une analyse multicritères (15 critères). Réalisée en interne, elle comporte une approche intéressante au plan méthodologique (analyse multicritère). Elle anticipe les évolutions du secteur en termes de financement, de regroupement nécessaire des forces et des moyens financiers de plus en plus serrés. Cette étude nourrira la réflexion méthodologique de la présente analyse et aura le mérite de répertorier des critères à affiner dans le cours de la démarche menée en 2012-2013. Elle présente certaines lacunes quant aux critères d’appréciation des scénarios organisationnels qui sont parfois redondants ou difficiles à spécifier. On peut également noter l’absence du CUP dans la réflexion et la faiblesse des inputs médicaux. 1.4.2. Etude Hera – RMB – Mouhib Plan Médical Global 2005 Cette étude est très bien documentée. Elle trouve son origine dans l’espoir formulé par les autorités de l’époque d’obtenir le concours de la Banque Européenne d’Investissement (BEI) pour cofinancer un projet de construction hospitalière d’envergue (hôpital unique par exemple).

20


Partant d’un cadrage épidémiologique, elle évalue les besoins de santé du point de vue des généralistes. L’étude est complétée par l’examen de la consommation de santé au travers de la production de soins spécialisés hospitaliers au travers d’une analyse fine des MDC5 et des APR-DRG6. L’exigence majeure des généralistes réside dans la façon d’assurer la continuité des soins. C’est une cause de faiblesse de certains services comme à l’IFAC ou des médecins exercent à temps partiel dans des services réduits en taille. Les hôpitaux sont spécialisés dans certaines disciplines mais globalement produisent les mêmes MDC et APR-DRG (avec des nuances de sur spécialité). Les masses critiques ne sont pas toujours atteintes mais le principe d’équité voudrait que la proximité prime sur d’autres paramètres sauf sur celui de la sécurité. Elle offre un focus sur les soins AMU7 et dans une moindre mesure sur l’oncologie, la pédiatrie et la psychiatrie. L’AMU fait l’objet d’un chapitre entier. La psychiatrie a été survolée (l’étude est antérieure à l’intégration du CUP et à la mise en œuvre de l’article 107). La partie scientifique tant dans la collecte que dans le croisement de données est remarquable et très intéressante. Au niveau des analyses, elle énonce ses limites et appelle des devoirs d’étude complémentaires. C’est aussi une faiblesse car certaines données auraient pu être exploitées davantage. L’étude contient de nombreux chiffres qui nourriront les réflexions sur la réalité de santé de la Province. Enfin, comme les analyses ne sont pas aussi poussées qu’elles auraient pu l’être, les conclusions et recommandations sont parfois un peu ténues car mues par l’intégrité scientifique, les promoteurs se refusent à conclure sans réserve. 1.4.3. Etude des quatre experts (3 volets) L’étude commanditée par la Province est financée par la tutelle régionale inquiète des dérives financières du début des années 2000 du milieu hospitalier. Elle est confiée à quatre experts mandatés par la Région wallonne. Elle repart de l’étude précédente et d’ailleurs les 37 premières pages du rapport en sont une synthèse. Elle procède à une estimation des fuites de patients selon les degrés de spécialisation, 33 % pour les APRDRG intermédiaires et 24 % pour les APR-DRG généraux. Ce point est important car il situe l’état actuel de l’offre et la réponse donnée aux besoins de la population. Les fuites se font essentiellement vers le Sart Tilman, les Cliniques Universitaires de Mont-Godinne et St Luc de Bruxelles. Les experts ont sondé les intentions des hôpitaux universitaires voisins (CUMG et Sart Tilman) concernant la prise en charge de la pathologie cardiaque (attention pour les cas B1-B2 et B3). Elle propose une répartition des activités sur les trois sites d’Arlon, de Libramont et de Marche.

5

Major Diagnostic Category de 0 à 25. All Patient Refined Diagnosis Related Groups. 7 Aide Médicale Urgente. 6

21


L’étude valide les projets d’investissement des 4 hôpitaux (CUP, IFAC, CHA et CSL) par rapport aux normes de subsidiation. Le montant total d’investissement est estimé à 211 millions d’euros dont 166 à charge du BMF et 16 à charge de la Région (subside en 10/90), le reste étant à charge des associés. Tous les projets sont validés et utilisent pour l’évaluation les coûts maximum autorisés ainsi que les normes de m² par lit (100) des plafonds à la construction. Seul le projet du CHA est considéré comme ambitieux pour les services d’urgences, les chambres à 1 lit et la reconstruction d’un labo alors que les quatre experts avaient préconisé précédemment de créer un labo unique pour la Province. Les quatre experts rendront un deuxième rapport en juin 2007. On peut cependant s’interroger sur l’entame d’un investissement de 211 millions en 2008 alors que VIVALIA est sur les fonds baptismaux et que le rapport fige les situations de l’époque. A noter que le site de Bastogne est dans ce rapport ramené à un hôpital de jour et que l’hospitalisation classique semble définitivement fermée à court terme. Ce rapport formule des recommandations sur l’intercommunale unique à créer. Ce qui sera fait à l’issue du 3ème volet de l’étude. Une très intéressante méthodologie est déployée pour collecter un input de la part des généralistes et des spécialistes. Cette méthodologie est basée sur des techniques relevant de l’évaluation participative (cf Fondation Roi Baudouin et les experts ont organisé des Focus-groupe et déterminé un questionnaire pour les généralistes et un pour les spécialistes). Si l’idée est originale, les questionnaires sont plutôt basiques voire référendaires. Il existe une différence notable entre l’intention et la concrétisation. De plus, les discussions avec le focus groupe de spécialistes ont été assez difficiles et des groupes d’intérêt divergents se sont manifestés. Au-delà le rapport présente quatre scénarios d’investissement pour le futur. Il est à noter que par rapport à Saphir, l’hypothèse d’un hôpital à Marche et d’un hôpital à Neufchâteau semble abandonnée. La suite du projet évalue les coûts de construction des 4 hypothèses en valeur actuelle et inflatée 2015. Il apparaît que les quatre experts ont voulu se distancier de la possibilité de construction d’un nouvel établissement au motif que le subventionnement serait insuffisant et que l’impact social d’un regroupement d’activités serait important en terme de perte d’emplois. Notons également qu’à la même époque, une étude commandée à Ramboll par l’IFAC cherche à déterminer le coût de construction d’un nouvel hôpital dans le Centre-Nord. Cette dernière démontre la possibilité d’équilibrer les comptes d’exploitation de cette structure mais postule une réduction du nombre de lits d’hospitalisation. Les approches RMB et quatuor sont fort proches en termes financiers sur l’hypothèse 4, le coût de construction d’un hôpital de 550 lits oscillant entre 125 – 150 M à l’époque.

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1.4.4. L’étude Antares et le projet d’entreprise de VIVALIA Créée en octobre 2008, VIVALIA reste une entreprise jeune. L’objectif qui a présidé à sa mise en place est le développement d’une offre de soins de qualité la plus complète possible, qui soit accessible à l’ensemble des patients de la Province et du Sud-Namurois. Cette initiative s’inscrit dans une volonté politique forte de recherche de synergies dans un environnement budgétaire plus strict, de compétition pour les ressources rares (personnel médical notamment) et dans le désir de fonder une offre optimale et adaptée pour les générations futures. Durant les premiers pas de son existence, VIVALIA a entamé un grand chantier d’organisation car au-delà des difficultés techniques inhérentes à la mise en place d’une nouvelle structure de gouvernance, il est nécessaire de transcender les cultures et les mentalités des anciennes structures et désormais, raisonner en terme d’intercommunale unique. Un exercice stratégique a été mené, avec l’aide du consultant Antarès, qui a abouti à un projet d’entreprise approuvé par le Conseil d’administration le 11 mai 2010. Ce projet a également fait l’objet d’une déclinaison dans un plan stratégique 2011-2013. Les rapports d’évaluation, auxquels Effisciences a participé, montrent des avancées dans de nombreux domaines. Toutefois, il demeure difficile de mener à bien certains projets et réorganisations sans disposer d’une vision claire de l’offre de soins à long terme. Ceci implique un consensus le plus large possible et surtout de ne pas susciter de « veto ». Cette vision a déjà fait l’objet d’études et de débats par le passé sans qu’il soit vraiment possible de dégager ce consensus. Récemment même, la tentative de dessiner un projet à plus court terme intitulé VIVALIA 2015 a montré les limites posées par les réorganisations hospitalières sans une vision de long terme où certains plaident toujours pour la défense des intérêts locaux qu’ils représentent et où d’autres sont parfois animés par des préoccupations corporatistes. 1.5.

LES ACCORDS POLITIQUES

Nous n’allons pas revenir, dans ce rapport, sur tous les accords politiques qui jalonnent l’histoire des soins de santé dans le Luxembourg mais rappeler les plus récents : 1.5.1. Les accords de Savy I (le 4 juin 2008) Il s’agit de l’accord préfigurant la constitution de VIVALIA. Il entérine le maintien de 4 sites aigus à Arlon, Libramont, Marche et Bastogne. Il rappelle la réalisation du plan d’investissement qui doit permettre de réaliser le contenu du plan médical global (en cohérence). Il institue une équipe de direction avec un mandat de gestion de 3 ans. Il appelle un statut unique pour le personnel et pour les médecins. 1.5.2. Les accords de Sainte-Ode (le 14 décembre 2009) Après un exposé des recommandations de l’étude Antarès, les 4 partis politiques unanimes réaffirment leur attachement aux accords de Savy, notamment pour le maintien de 4 sites.

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Ils rejettent l’hypothèse dite de Molinfaing (création d’un site unique) et se prononcent en faveur des hôpitaux complémentaires. Ils demandent d’intégrer dans toute réflexion future l’ambulatoire, la prise en charge des maladies chroniques et d’apporter une réponse à la prise en charge AMU et particulièrement dans la région de Virton. 1.5.3. Les accords de Savy II (19 décembre 2011) Les quatre partis ont souhaité disposer d’une nouvelle perspective d’organisation des soins de santé sur le territoire de la Province à l’horizon 2025. Ils rappellent la volonté d’amplifier les mesures de rationalisation sans toucher à la qualité des soins et au statut du personnel et réaffirment leur intention de se battre pour le maintien des agréments des urgences tout en assurant la prise en charge AMU par les meilleurs vecteurs possibles. La nouvelle Direction générale se verra confier un mandat pour rédiger un rapport sur l’organisation des soins de santé au sein de VIVALIA dans une perspective de long terme et le remettre dans les deux mois qui suivront l’installation du nouveau Conseil d’administration (voir page suivante). 1.6.

LE MANDAT CONFIE A LA DIRECTION GENERALE

La décision du Conseil d’administration du 23/2/2012 : Vu le contexte économique et budgétaire fédéral et régional, les contraintes qui pèsent sur les communes et les Provinces, les évolutions des besoins en matière de santé publique et la pénurie médicale, les forces politiques de VIVALIA, réunies à Savy le 19 décembre 2011, ont constaté qu’il était impératif de demander à la Direction générale de VIVALIA de proposer un plan d’organisation des soins de santé; Attendu que les facteurs influençant l’équilibre financier de VIVALIA sont nombreux, citons à titre d’exemple : les augmentations de cotisations pensions, les mesures d’indexation, les mesures d’économies sur les honoraires décidées par l’INAMI; Attendu que ces éléments amènent à revoir les prévisions du plan stratégique et à prendre des dispositions pour l’avenir; Qu’il importe à l’appui de chacun des scénarios envisagés de prévoir des plans financiers qui soutiendraient ceux-ci; Vu le Projet d’entreprise adopté par le Conseil d’administration du 11 mai 2010 dont les objectifs principaux sont : -

Atteindre l’équilibre financier, Proposer une offre de soins et une couverture territoriale complète, Etendre l’offre de soins, Assurer l’attractivité auprès des professionnels et leur développement au sein de VIVALIA, Développer le pôle MR/MRS et créer des synergies avec les établissements aigus.

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Le Conseil d’administration en séance du 23 février 2012, à l’unanimité des membres présents et représentés, donne mandat à la Direction générale de VIVALIA, de lui présenter, au plus tard dans les deux mois qui suivront l’installation du nouveau Conseil d’administration, un plan complet de l’activité de VIVALIA, à l’horizon 2025, selon le schéma suivant : 1. Description d’une offre de soins spécialisés qui tiendra compte des difficultés financières et de la pénurie médicale - Les spécialités et les matériels lourds doivent faire l’objet de concentration en pôles de référence, - Les permanences médicales doivent être concentrées au maximum afin de rendre les services plus attractifs aux nouveaux médecins, - Le plan de spécialisation sera articulé selon des scénarios regroupant l’ensemble des services de référence sur un ou plusieurs hôpitaux généraux, - Cette organisation sera envisagée soit sur sites existants soit nouveaux sites, - L’organisation de l’Aide Médicale Urgente sera étudiée dans chacun de ces scénarios dans le respect de l’intervalle médical libre de 15 minutes maximum, - Un système de mutualisation des coûts de fonctionnement de l’AMU sera proposé. 2. Ces soins spécialisés seront accompagnés d’un réseau d’offre de soins de proximité -

L’hôpital de proximité doit proposer des soins de base et/ou des soins de suites (chimiothérapie, dialyse, revalidation…), Des consultations de polyclinique et des examens techniques de base seront proposés en proximité.

3. Un système de mobilité du patient sera étudié de façon à améliorer encore plus l’accessibilité de tous les habitants du territoire de VIVALIA aux soins proposés par notre intercommunale 4. Les impacts financiers comparant les situations actuelles et les différents scénarios seront analysés sous les perspectives suivantes : - Investissements, - Fonctionnement, - Cotisation AMU. 5. Les impacts sur la mobilité seront envisagés par rapport : - Aux patients, - Aux membres du personnel, - Aux médecins. 6. La Direction générale précisera les moyens complémentaires nécessaires à la réalisation de ce plan (ressources humaines en consultance spécialisée notamment). Le Conseil, à l’unanimité des membres présents et représentés, décide de clôture le dossier VIVALIA 2015.

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2.

PRESENTATION DE LA MISSION

Le Conseil d’administration de VIVALIA du 23 février 2012 a donné mandat au Directeur général de lui présenter un plan complet de l’activité de VIVALIA, à l’horizon 2025, incluant les éléments suivants : - Une description d’une offre de soins spécialisés qui tiendra compte des difficultés financières et de la pénurie médicale sachant que : • Les spécialités et matériels lourds devront faire l’objet d’une concentration en pôles de référence, • Les permanences médicales devront être concentrées au maximum, • L’organisation de l’AMU devra respecter au maximum l’intervalle médical libre de 15 min. 2.1

L’organisation devra être envisagée soit sur sites existants, soit sur nouveau(x) site(s), Les soins spécialisés seront accompagnés d’un réseau d’offre de soins de proximité, Les impacts sur la mobilité seront analysés (patients, personnel, médecins), Les impacts financiers comparant les situations actuelles et les différents scénarios seront analysés. OBJECTIF DE LA MISSION CONFIEE AU CONSULTANT

La mission, à la base de ce rapport, a pour objectif d’apporter à la Direction générale de VIVALIA un éclairage structuré, actualisé et neutre sur les différentes options d’organisation possibles pour l’institution de soins luxembourgeoise à l’horizon 2025 ainsi que sur leur pertinence stratégique. Cette mission à pour objectif d’accompagner la Direction, dans le cadre de la réalisation du mandat qui lui a été confié par le Conseil d’administration et qui l’invite à présenter, au plus tard dans les 2 mois de l’installation du nouveau Conseil d’administration, un plan complet de l’activité de VIVALIA à l’horizon 2025.

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2.2.

GESTION DE LA MISSION

2.2.1. Comité d’accompagnement (COMAC) Dès l’entame de la mission, un Comité d’accompagnement (COMAC) a été mis en place, par le Directeur général, aux fins d’encadrer le déroulement du processus. Composé du Directeur général, Yves Bernard, du Directeur général adjoint aux Affaires médico-hospitalières, Robert de Fays et du consultant, représenté par François Burhin et Didier Frippiat, associés de la société Effisciences, ce Comité s’est réuni à raison de 2 fois par mois avec pour réalisations, notamment : - Le développement de la méthodologie de la mission, travail qui, vu son ampleur, s’est échelonné sur les mois de juillet et d’août et qui a conduit à une refonte importante de la démarche initialement proposée, - La validation de cette même méthodologie par le bureau de VIVALIA et sa présentation en conférence de presse, - La gestion et la validation du choix des acteurs rencontrés dans le cadre de la mission, - La validation des scénarios soumis à l’évaluation multicritère, - La validation des critères retenus pour l’évaluation, - La validation de la pondération de ces critères ainsi que la fixation du mode de notation, - La validation des résultats de l’évaluation multicritère et du choix des scénarios retenus pour être développés et analysés, - La gestion du développement des scénarios retenus pour être présentées au Conseil d’administration, - La validation du présent rapport. 2.2.2. Principes de conduite de la mission Conscients des passions qui ont entouré, et parfois compliqué, le déroulement des études réalisées antérieurement, Le COMAC a pris à cœur de mener cette mission dans le strict respect de quelques principes de conduite : -

Rencontres en tête-à-tête avec le panel d’acteurs sélectionné, Gestion de la mission par un nombre très limité de personnes, Remise d’aucun document intermédiaire avant le dépôt de ce rapport, Validation méthodologique systématique des nouveaux apports de l’étude (validation par étapes), Approche participative notamment par la contribution de groupes d’intérêts homogènes mais sans objectif de prosélytisme en faveur d’une quelconque option stratégique, - Approche dépassionnée, méthodique et méthodologique.

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3.

APPROCHE GENERALE ET AMBITION DONNEE AU PROJET

3.1

APPROCHE GENERALE

3.1.1. Une méthodologie multifactorielle Afin de ne pas refaire une nouvelle étude du système de soins de santé ou encore un audit de l’existant, il s’est agi de trouver une méthode de travail permettant de classer des scénarios afin de permettre au Conseil d’administration de prendre une décision éclairée. L’ensemble des paramètres ont été pris en compte et pondérés dans le classement final. Le choix s’est porté sur l’analyse multicritère : Analyse qui vise à expliciter une famille cohérente de critères pour permettre de concevoir, justifier et transformer les préférences au sein d’un processus de décision.8 L'analyse multicritère est utilisée pour porter un jugement comparatif entre des projets ou des mesures hétérogènes. Dans le cadre de l’évaluation, l’analyse multicritère est plutôt un outil de l’évaluation ex ante9. Elle est plus particulièrement utilisée dans l’élaboration des choix stratégiques d’intervention.10 MCA describes any structured approach used to determine overall preferences among alternative options, where the options accomplish several objectives11 3.1.2. Un processus ouvert et construit Il n’est jamais possible de procéder à l’interview de tous les acteurs mais il a été porté grand soin à relever le point de vue de nombreux acteurs disposant d’opinions diverses et d’angles de vue variés en raison de leur fonction au sein de VIVALIA ou en dehors, de leur métier, de leur lieu de travail ou d’habitation, de leur intérêt dans le système de soins de VIVALIA. Plus de 70 acteurs ont été rencontrés en face-à-face et de nombreux échanges écrits et conversations téléphoniques ont complété le panel. Il faut ajouter que la méthodologie de travail a été présentée aux bureaux des Conseils médicaux à l’entame du projet. Des groupes représentant les médecins spécialistes, les médecins généralistes, le personnel infirmier, les organisations syndicales, les mutualités et les cadres dirigeants de VIVALIA ont eu l’occasion également de donner leur avis sur la méthode, les hypothèses à évaluer, les critères proposés et leur pondération. 3.1.3. Une communication maîtrisée Comme précisé précédemment, un Comité d’accompagnement a été mis en place composé du Directeur général, du Directeur général adjoint aux affaires médico-hospitalières et des consultants. Il a été convenu de conserver les résultats intermédiaires et les analyses exclusivement au sein de ce Comité. Cette discrétion et cette volonté partagée de travailler en Comité restreint ont parfois induit de la suspicion mais ont permis de ne laisser filtrer aucune information parcellaire trop tôt ce qui aurait hypothéqué le résultat final de ce travail important. 8

Gouvernement français, performance publique. C'est-à-dire avant de procéder à l’intervention. 10 Commission européenne. 11 Nations unies (MCA multicriteria analysis). 9

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3.1.4. Une rigueur « scientifique » Dans un sujet sensible et passionné, il convient de faire preuve d’une grande rigueur dans le développement d’argumentaires qui reposent sur des preuves. Il faut être prudent dans les analyses en tâchant de recouper au mieux les informations et les outils pour en éliminer les biais. Chacun des acteurs dispose d’un intérêt dans le système et consciemment ou inconsciemment tente de l’influencer. Il s’agit donc de restaurer des droits à la vérité en modérant les points de vue extrêmes et en appuyant les affirmations par des preuves, des faits et des chiffres. 3.1.5. Partir d’une page blanche Rien n’est rejeté a priori. Tout au contraire, il s’agit de rechercher dans les documents d’études, les accords politiques passés, toutes les hypothèses qui avaient, avec plus ou moins de succès, été étudiées, proposées voire simplement évoquées. Elles sont toutes considérées avec respect et sans tabous. 3.2.

AMBITION DU PROJET

3.2.1. Offrir à la population un service de qualité Le projet que le Conseil d’administration aura à choisir situe l’offre de soins dans une vision de long terme où le cadre établi résiste à l’épreuve du temps et tient compte des évolutions sensibles et perceptibles d’aujourd’hui. Il s’agit de proposer une organisation de soins hospitaliers robuste pour demain et non pour hier ou simplement pour aujourd’hui. Trop souvent, l’avenir du secteur hospitalier luxembourgeois est envisagé négativement conduisant à des attitudes défensives. Nous avons tenté de vérifier si, l’espace existait pour un projet positif où le futur se situe à un niveau meilleur que celui atteint aujourd’hui conduisant alors à l’émergence d’un projet mobilisateur. 3.2.2. S’inscrire dans une vision à long terme Le secteur a connu et connaîtra encore des évolutions. Dans une orientation stratégique telle que celle étudiée dans ce rapport, des décisions conduisant à des changements sont inévitables car situant la réflexion dans le long terme. Dans ce cadre des décisions d’investissement sont toujours structurantes et présentent un caractère irréversible. Il ne s’agit pas de provoquer des changements mais de situer une organisation de soins et de services de qualité de manière pérenne. Ces changements sont donc motivés par les tendances de fonds auxquelles le phénomène est soumis et qui ont été rappelées brièvement ci-avant. En pratique, il s’agira d’évolution car le temps fera son œuvre et comme toujours le processus de mise en œuvre sera mis à profit pour adapter chemin faisant les multiples aspects de la mise en place d’une solution nouvelle.

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3.2.3. Considérer les risques et les freins possibles sans détours VIVALIA est une entreprise jeune qui n’est pas tout à fait comme les autres car son produit est sensible, symbolique et passionnel : la santé. Elle pèse considérablement dans l’environnement socio-économique de la Province. Elle en est le premier employeur. L’intérêt général n’étant pas la somme des intérêts individuels, il est peu probable qu’une solution offre à l’ensemble des parties prenantes des avantages identiques. Dès lors, le projet devra être soutenu et défendu sinon il succombera aux forces minoritaires mais agissantes au détriment de l’intérêt du plus grand nombre resté trop passif ou silencieux. Enfin, une évolution quelconque n’échappera pas aux phénomènes de résistances au changement qui se font jour dans chaque organisation qui s’adapte. 3.2.4. Le changement est aussi et surtout un atout, une opportunité L’étude doit situer les risques et identifier les freins mais le processus d’instruction est à charge et à décharge. Si le rapport met en lumière les difficultés pour mettre en place certaines propositions, il tâche également de situer les avantages que VIVALIA pourraient en retirer. On observe dans de nombreuses expériences vécues de réorganisation hospitalière12 que passées les périodes de crispation liées à une décision à venir importante, les acteurs se mettent au travail ensemble très rapidement malgré d’éventuelles oppositions passées. 3.2.5. Rassembler plutôt que séparer VIVALIA est une œuvre de rassemblement entamée il y a près de cinq ans. Dans la situation actuelle, certaines limites sont posées pour coordonner davantage les services et les soins dans l’intérêt du patient et de la viabilité à long terme de VIVALIA. Toutes les solutions d’organisation des soins de santé ne présentent pas les mêmes avantages pour amplifier l’esprit de rassemblement voulu au sein de VIVALIA : partager un projet commun, s’inscrire dans la médecine de demain, fédérer les énergies du personnel et des partenaires,… C’est en ces termes de vision, de rassemblement, de qualité et de viabilité, que nous abordons l’analyse et que nous proposons une recommandation au Conseil d’administration. 3.2.6. Outil d’aide à la décision Le produit ultime de notre travail est d’aider le Conseil d’administration à arrêter une vision stratégique en appréciant les avantages et les risques des différentes options. Il pourra se positionner en connaissance de cause, sur un sujet très important pour la population et pour l’ensemble des acteurs des soins de santé en Province de Luxembourg, en posant la première pierre d’un projet qui mobilisera pour de nombreuses années.

12

Ces expériences ont été relatées au sein même de VIVALIA pour des fusions antérieures par exemple.

30


L’objectif de l’analyse méthodologique et de l’étude de faisabilité est donc d’analyser si un projet ambitieux peut être envisagé et dans l’affirmative, à quelles conditions. Le Conseil d’administration appréciera les différents scénarios étudiés notamment à la lumière : 3.3.

D’une recommandation exprimée par le Directeur général, Des facteurs de risques, De l’obtention des accords qui soutiendront cette recommandation. MOTIVATIONS ET MOTEURS DES EVOLUTIONS HOSPITALIERES

D’un lieu de séjour, l’hôpital devient un lieu de passage. Ses nouveaux modes d’organisation sont la conséquence de nouveaux métiers, de nouvelles compétences. Les moteurs d’une réorganisation de l’offre de soins hospitalière sont multifactoriels. Il importe dans une réflexion stratégique de ne pas confondre les facteurs déclenchants, cause fondamentale du changement, et les facteurs favorisants. Par facteurs déclenchant, il faut entendre essentiellement les évolutions du mode de prise en charge du patient, résultant des connaissances scientifiques accrues, des processus de prise en charge améliorés, du travail en équipes pluridisciplinaires, des circuits de soins intégrés, des évolutions thérapeutiques, du raccourcissement des durées de séjours et de l’extension des hospitalisations de jour, du développement des plateaux médico-techniques en imagerie médicale, biologie, techniques micro-invasives, etc…13 La recherche continue d’une qualité accrue et surtout plus constante de l’offre de soins motive les dispositifs législatifs qui imposent des normes minimales d’activité. Ce caractère normatif, complété par la lourdeur des processus de certification constitue une tendance lourde, à laquelle seuls les hôpitaux de taille suffisante pourront répondre. Tous ces facteurs poussent à remettre constamment en cause les modèles existants pour aller vers des modèles plus pertinents, capables de répondre à ces évolutions. Les facteurs favorisants sont d’ordre externe et interne : - Les facteurs favorisants externes sont largement d’ordre économique et s’expriment dans la recherche d’une efficience accrue. La pression exercée par la croissance continue des coûts de la santé mais aussi les contextes financiers et économiques poussent à la rationalisation de l’offre de soins. Le contexte de crise économique, la réduction des ressources, la diminution de la prise de risques financiers sont particulièrement sensibles actuellement. Parmi les facteurs économiques, les difficultés financières structurelles générées par l’ampleur des coûts fixes incompressibles liés à la taille réduite des hôpitaux ou à leur caractère multi sites accentuent la pression vers le changement.

13

Cf. chapitre 1 : Contexte général (page 14).

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Les évolutions sociétales ont aussi leur importance et la revendication à davantage de temps libre en dehors des activités professionnelles, la féminisation massive des professions de santé, imposent des modèles organisationnels moins individuels, plus collégiaux, mieux rencontrés par les plus grandes structures. - D’autres facteurs externes sont importants et constituent des catalyseurs non négligeables. En particulier, actuellement, la réduction des ressources médicales spécialisées dans le contexte du numerus clausus limite le développement des équipes médicales, de façon différente selon les spécialités. Certaines comme la pédiatrie, la médecine d’urgence, l’oncologie, la psychiatrie…sont beaucoup plus impactées que d’autres. - La sur-spécialisation qui résulte des modes actuels de formation des médecins dans les universités, aggravée par le développement continu de techniques spécifiques limitant la capacité à maîtriser l’ensemble des compétences d’une spécialité, impose soit l’abandon de l’offre de certaines prises en charge, soit le recours à des équipes de plus en plus grandes. - Citons comme facteur interne la pression exercée sur des équipes médicales trop réduites par les gardes et par la présence physique continue s’impacte lourdement sur la capacité des structures trop petites à recruter les ressources spécialisées nécessaires. A toutes ces pressions qui s’exercent dans le sens d’une concentration de l’offre de soins s’opposent une série de facteurs de résistance qui sont fondés sur l’inertie et parfois sur la peur face au changement. - La demande des populations de disposer d’une offre complète de soins de proximité, particulièrement forte dans les zones rurales à faible densité de population est largement relayée par les représentants politiques. - Les distances maximales à parcourir sont nécessairement limitées par une série de facteurs sociétaux comme l’isolement du patient loin de chez lui, les temps de trajets, l’accessibilité, etc … - La qualité et la rapidité de l’aide médicale urgente qui constituent le facteur limitant de l’éloignement d’une structure de soins. - La qualité du continuum de la prise en charge urgente au sein de l’institution hospitalière n’apparaît pas clairement aux usagers comme un facteur agissant en sens inverse de la demande de proximité. L’insécurité générée par le changement est un frein essentiel à une évolution d’un modèle d’offre de soins, si nécessaire puisse-t-il être dans certains cas. Cette insécurité se décline sous toute une série de critères comme la certitude pour le nouveau projet de voir le jour, le risque d’avoir mal évalué les impacts des changements proposés, des facteurs personnels comme la position individuelle au sein de la nouvelle structure, etc…

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- La résistance à la prise du risque financier par les actionnaires et les intervenants financiers sollicités n’est pas nécessairement compensée par la certitude d’un risque à court terme sur la pérennité de l’existant. En d’autres termes, l’épée de Damoclès suspendue au-dessus du futur de ces hôpitaux ne paraît pas aussi menaçante que les risques encourus par le changement. - Dans un tel contexte, l’absence d’élément déclenchant suffisant peut être un frein majeur. Quant aux facteurs déclenchant, ils sont bien sûr générateurs d’une remise en question de la conceptualisation du modèle hospitalier recherché. L’adaptation d’un nouvel hôpital à l’évolution de l’offre de soin appelle aussi de nouvelles réponses architecturales. 3.4.

Les objectifs principaux d’un tel projet

S’il est un lieu de court ou moyen séjour pour les patients, ce projet intègrerait un plateau technique performant et évolutif, souvent hypertrophié par rapport aux hôpitaux plus anciens pour un nombre de lits équivalent. Il nécessite des structures adaptables modulables et flexibles. Il doit offrir une accessibilité optimale et une grande visibilité. Il s’agira par exemple de reconstruire l’hôpital sur un site plus grand et mieux situé au regard des grandes voies de communication, de concevoir un établissement fonctionnel notamment en regroupant le plateau médico technique lourd en le dimensionnant adéquatement. Il s’agira aussi de rationaliser la gestion des flux: il est essentiel d’identifier et d’organiser tous les flux internes et externes: flux des urgences, flux des patients couchés, flux des consultants, flux des matières, flux des visiteurs, flux des personnels. Une simulation de l’ensemble des flux permet de déterminer les futurs goulots d’étranglement. Il faut optimiser globalement les flux au profit des unités de soins et protéger les flux de patients dans des circuits dédiés. Mais le centre du projet sera de favoriser la synergie des savoir-faire professionnels et la complémentarité des ressources autour de la prise en charge globale du patient : - Une attention particulière sera portée à la conceptualisation d’une structure associant un nombre de salles d’opération en lien avec les pathologies attendues et prenant en compte l’attractivité accrue, les salles d’endoscopies, de radiologie et cardiologie interventionnelles intégrées dans un même plateau technique, de manière à mettre en commun tous les moyens techniques et humains des salles d’opération. Les nouveaux concepts des salles d’opération veilleront à réduire au maximum les risques d’infections nosocomiales. L’utilisation de logiciels de gestion des lits et de planification des programmes opératoires permet d’optimiser la gestion des programmes opératoires. - Les salles nécessaires à la prise en charge des hôpitaux de jour seront identifiées et auront leurs propres circulations tout en restant intégrées au plateau technique général.

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- Le plateau médico-technique regroupant les différentes formes d’imagerie : salles conventionnelles, échographie, sénologie, scanners, IRM, scintigraphie, pet-scan s’intégrera dans un lien de proximité avec les salles d’opération d’une part et le service d’urgence d’autre part. La numérisation des examens est le vecteur de convergence des différentes modalités. - Le service des urgences intégrera la capacité à assurer la gestion efficace d’une catastrophe interne ou externe, la capacité à dissocier les circuits de soins pour les urgences ambulatoires de celui dédié aux urgences entrantes par le biais de l’aide médicale urgente. Le nombre de passages aux urgences ne cesse d’augmenter et les concepts architecturaux devront prendre en compte ce phénomène et l’accueil croissant des personnes âgées. - Les services de soins intensifs, directement en lien avec les salles de réveil, du bloc opératoire, les salles interventionnelles et le service des urgences seront conceptualisées en unités dont l’ouverture ou la fermeture sera fonction de la fluctuation des besoins. - Pour ce qui concerne les laboratoires de biologie clinique, la tendance au regroupement est manifeste, en raison du coût des équipements et de l’automatisation croissante. Le développement d’un plateau de biologie moléculaire commun à la microbiologie, l’anatomopathologie, la virologie et la génétique sera un facteur de regroupement par le coût de ses infrastructures et la rentabilité des analyses qui y sont liées. La volonté doit être de mettre en place un outil performant afin de permettre les synergies entre certaines activités analytiques. L’automatisation et la mise en place des processus de certification auront pour but de renforcer la reproductibilité des résultats et d’atteindre la qualité optimale en garantissant les délais les plus courts entre l’arrivée du prélèvement et les résultats validés. Les gains de productivité seront des facteurs d’économie qui favoriseront les capacités de financement. - Enfin, les hébergements en unité de soins peuvent être conceptualisés en fonction des durées de séjour. Des unités de « semaine » prenant en charge des séjours programmés peuvent être associées à des unités de séjour continu. Le nombre des chambres privées pourrait être significativement accru. Il faut envisager un décloisonnement des spécialités médicales et chirurgicales pour une optimisation de l’occupation des lits et une souplesse de la gestion avec une adéquation accrue des lits et des besoins. Une telle organisation suppose une unité centrale de gestion des lits confiée à des professionnels de santé capables de mettre en adéquation les disponibilités et la qualité de la prise en charge.

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DEUXIEME PARTIE La deuxième partie de ce rapport abordera la méthodologie retenue et son application aux différents scénarios analysés. 4.

PRESENTATION DE LA METHODOLOGIE

4.1

LA METHODOLOGIE EN QUELQUES MOTS

De nombreuses études ont été réalisées au cours des dix dernières années sur la problématique de l’offre et de l’organisation des soins de santé dans la Province du Luxembourg, chacune d’entre elles abordant le sujet sous un angle et dans un contexte particuliers. Ces différentes études ont permis d’identifier une palette de scénarios possibles d’un point de vue théorique pour l’évolution de l’organisation de l’activité de soins en Province luxembourgeoise (identification des scénarios possibles). Après les avoir recensés, nous avons évalué, dans une première phase, la pertinence stratégique de chacun de ces scénarios au travers de critères d’appréciation sélectionnés notamment grâce à la réflexion de groupes d'intérêts homogènes (identification des critères d’évaluation). Cette analyse multicritère nous a permis d’identifier quatre options d'évolution privilégiées, deux conditionnées à la construction d’un nouvel hôpital et deux autres s’articulant sur les sites existants. Dans une seconde phase, nous avons développé certains aspects essentiels de ces scénarios, notamment en matière d'aide médicale urgente, de répartition géographique de l'activité, d'impact financier, etc. L'ensemble des travaux de cette étude et les conclusions et recommandations que nous en avons tirées ont été rassemblés dans les chapitres suivants de ce présent rapport. 4.2.

MOTIVATION DU CHOIX DE LA METHODOLOGIE

Nous n’avons pas voulu apporter une étude de plus à celles qui ont déjà été réalisées dans le même objectif ces dix dernières années. En choisissant la méthodologie développée ci-après, nous avons pris pour objectif de fermer des portes et non de rajouter une couche de données à l’épais dossier relatif à la stratégie de VIVALIA. Notre contribution a l’ambition d’être un outil d’aide à la décision, ou plus exactement un outil d’aide à la prise de décision. Nous avons pour cela basé notre mission sur une approche méthodique et équilibrée, dont les conclusions peuvent être, de façon claire et logique, déduites des constats que nous avons pu faire. Désireux, autant que les personnes que nous avons pu rencontrer, que cette contribution puisse débloquer la réflexion stratégique de VIVALIA, nous assumons à ce titre, en toute indépendance, l’entière paternité des recommandations de ce rapport.

35


4.3.

GLOSSAIRE DE CERTAINS TERMES UTILISES DANS CE RAPPORT

Certains termes et concepts sont régulièrement cités dans ce chapitre et les suivants. Ces termes, essentiels à la bonne compréhension de l’étude, pourraient être sujets à des interprétations sensiblement variables selon les lecteurs. Aussi, à chaque fois que le concept sera utilisé dans ce rapport, nous entendrons par : Hôpital Régional :

un hôpital général regroupant tout ou l’essentiel des activités et du matériel dits « lourds » (programmes de soins, services de pointe, matériel spécifique d’imagerie médicale,…), qui ne peuvent être dispersés notamment en raison de normes d’agrément ou de volumes d’activité minimaux. Un tel hôpital est qualifié de régional car il a vocation, par sa taille plus importante et les services pointus qu’il propose, à attirer, de manière globale, une patientèle plus éloignée géographiquement que celle d’un hôpital général, ce dernier proposant plutôt une offre de soins de proximité. Comme pour l’hôpital général, nous associons systématiquement pour notre étude un hôpital régional à un service d’urgence spécialisé (SUS) ainsi qu’à un service mobile d’urgence (SMUR).

Hôpital général :

un établissement de soins de santé où des examens et/ou des traitements spécifiques de médecine spécialisée, relevant de la médecine, de la chirurgie et éventuellement de l'obstétrique, peuvent être effectués ou appliqués à tout moment dans un contexte pluridisciplinaire, dans les conditions de soins et le cadre médical, médico-technique, paramédical et logistique requis et appropriés, pour ou à des patients qui y sont admis et peuvent y séjourner. Dans notre étude, un hôpital général a vocation à disposer d’un service d’urgence spécialisé (SUS) ainsi que d’un service mobile d’urgence (SMUR).

Polyclinique :

une infrastructure, située au sein d’un hôpital général ou sur un site propre, regroupant des locaux de consultations pour diverses spécialités ainsi qu’un plateau médico-technique associant, dans un maillage d’offre de proximité, un centre de prélèvements, des services tels que de l’imagerie médicale et éventuellement une structure d’accueil pour auto-dialyse.

Site aigu :

une infrastructure géographiquement rassemblée, proposant une prise en charge médicale et chirurgicale à des patients qui y sont admis et peuvent y séjourner. Cette notion correspond, au sens de cette étude, soit à un hôpital général, soit à un hôpital régional.

SMUR :

Service Médicalisé d’Urgence. Equipe mobile composée d’un médecin urgentiste et d’un infirmier porteur du diplôme complémentaire SISU (Soins intensifs – Soins d’urgences). L’équipe est activée par le Centre de secours 100 (CS100) dans le cadre de l’AMU (AR du 10/08/1998).

VIM :

Véhicule d’Intervention Médicalisée. C’est le vecteur terrestre utilisé par l’équipe SMUR ou PIT pour rejoindre le lieu d’intervention. Ce véhicule ne transporte pas de patient mais rejoint les ambulances du SRI.

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SMUH/SMUR-H :

PIT :

Service Médicalisé d’Urgence Héliporté. Outre le pilote, l’équipe est identique à celle du SMUR. A l’inverse du VIM, le vecteur est en général utilisé pour le transport accéléré du patient vers le plateau technique adéquat. Paramedic Interventional Team. Equipe activée par le CS 100 comme un SMUR mais sans médecin urgentiste. Nécessite une permanence infirmière SISU et ambulancier badgé. Le PIT est généralement utilisé dans le cadre d’un échelonnement de la sévérité présumée de l’intervention entre le SMUR et la seule ambulance 100. Dans le cadre de VIVALIA, les PITs sont cependant utilisés depuis 2006 à Virton et prochainement à Bouillon, comme des postes avancés de l’AMU permettant d’assurer les interventions ALS (Advanced Life Support) dans un délai compatible avec les besoins vitaux du patient.

SRI :

Service Régional d’Incendie.

SIAMU :

Qualification de l’infirmier des urgences – soins intensifs et aide médicale urgente aujourd’hui remplacée par SISU (soins intensifs et soins d’urgence).

SUS :

Service d’Urgences Spécialisé. Agrément accordé par la RW à un service d’urgences qui en a fait la demande pour autant qu’il réponde aux normes d’agrément fixées par l’AR du 27 avril 1998. Cet AR prévoit notamment des normes fonctionnelles exigeantes.

PPCU :

Première Prise en Charge d’Urgence. Agrément accordé par la RW à un service d’urgences qui en a fait la demande pour autant qu’il réponde aux normes d’agrément fixées par l’AR du 27 avril 1998. Cet AR prévoit des normes d’agrément beaucoup moins sévères que celles du SUS.

Lits hospitaliers aigus : Il s’agit de lits agréés, destinés à la prise en charge de patients pour des séjours courts, dont la durée financée est justifiée, au cas par cas, par le biais de la codification du RCM, répondant aux index : Lits Sp :

C (Chirurgie), D (Médecine), C+D (Lits à caractère intensif), M (Maternité), E (Pédiatrie), G (Gériatrie), A (Psychiatrique en hôpital général et en hôpital psychiatrique), K (Pédopsychiatrique).

Il s’agit de lits agréés, destinés à la prise en charge de patients pour des séjours spécialisés (Sp) de longue durée à visée de revalidation, répondant à plusieurs index : -

Locomoteur, Neurologique, Cardiologique, Psychogériatrique, Chronique.

Ces lits sont financés sur une base historique quelque soit le niveau d’activité.

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Lits Sp palliatifs :

RCM/RHM :

4.4.

Ce type de lit bénéficie d’un financement forfaitaire quelque soit l’activité (taux d’occupation) dans un objectif d’optimisation de l’offre de soins. Résumé Clinique Minimum : permettant notamment de calculer l’activité justifiée d’un hôpital et donc son financement (partie B2 du BMF) excepté pour la partie variable du BMF (15 %) aujourd’hui remplacé par le Résumé Hospitalier Minimum.

DEVELOPPEMENT DE L’APPROCHE METHODOLOGIQUE

4.4.1. Vue générale du processus méthodologique et du calendrier de la mission

4.4.2. Phase 0 : Installation et paramétrage de la mission

Phase 0 : Installation et paramétrage de la mission d'accompagnement A.1 - Définition du cadre et des paramètres précis de la mission A.2 - Consolidation des études déjà réalisées A.3 - Collecte et/ou actualisation de données d'activité utiles à l'accomplissement de la mission A.4 - Elaboration de la méthodologie et du calendrier précis de la mission A.5 - Présentation de la mission aux bureaux des Conseils médicaux A.6 - Validation définitive de la méthodologie et du planning

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Au cours de cette première phase, qui s'est étalée de juillet à septembre, ont été entreprises plusieurs actions permettant l'installation et le déroulement, dans les meilleures conditions, de la mission : - Définition, avec les membres du COMAC, du cadre et des paramètres précis de la mission (peaufinage objet de la mission, délai de réalisation,…), - Collecte et consolidation des études réalisées à ce jour (Saphir, Hera, Trio, Antares,…), - Collecte et actualisation des données utiles à la réalisation de la mission (activité clinique, plans directeurs, données financières et comptables,…), - Validation de la méthodologie et du planning précis par les pouvoirs organisateurs, - Présentation de la mission aux instances représentatives médicales, - Présentation de la méthodologie. 4.4.3. Phase 1 : Evaluation et désignation d'un ou plusieurs scénarios privilégiés 4.4.3.1. Phase 1a : choix de la méthodologie d'évaluation et fixation des critères d'appréciation

Phase 1a : Choix du modèle d'analyse multicritère et fixation des critères d'appréciation B.1 - Identification des hypothèses possibles d'évolution de l'organisation de l'activité B.2 - Entretiens avec des acteurs-clés B.3 - Choix du modèle d'analyse multicritère B.4 - Identification d'une première liste de critères pertinents d'évaluation B.5 - Identification de groupes d'intérêts homogènes (stakeholders) B.6 - Contribution des groupes d'intérêts homogènes à l'établissement des critères d'évaluation des options d'organisation B.7 - Fixation des critères retenus pour l'évaluation et de la méthode de valorisation de ces critères

Cette première étape de la phase 1 a permis de convenir de la méthode d'évaluation à fixer pour la mission ainsi qu'à construire la matrice d’analyse des scénarios. Elle a comporté, outre le choix de la méthode d'évaluation multicritère : - L’identification des hypothèses envisageables (ébauches de scénarios) d’évolution du secteur, - L’identification de groupes d'intérêts communs invités à contribuer au choix des critères d'évaluation (dits groupes ‘ateliers’, voir ci-dessous), - L’identification des critères pertinents d’appréciation des scénarios.

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Pour appuyer la réalisation de cette analyse multicritère, il a fallu notamment : - Réaliser des interviews individuelles pour peaufiner la liste des critères, des groupes d’intérêt et des hypothèses, - Identifier des données-clés permettant d’apprécier un critère en fonction d’une réalité objective et/ou d’une évolution avérée ou pressentie, - Apporter les précisions nécessaires à la bonne compréhension de l’exercice à réaliser, - Veiller à ce que les critères repris dans le cahier des charges soient bien pris en compte (l’offre de soins spécialisés, le réseau de proximité, l’accessibilité, la mobilité des patients et des professionnels, les impacts financiers), - Valider au sein du Comité d’accompagnement, le cadre d’évaluation reprenant les hypothèses à apprécier, une proposition de critères à valoriser et les parties prenantes à consulter. Au cours de cette phase, plus de 90 acteurs d’horizons divers (voir tableau ci-dessous) ont été approchés, pour la plupart d’entre eux, en colloque singulier. Il leur a été demandé de porter un regard éclairé sur la méthodologie proposée pour l’étude ainsi que de s’exprimer sur les critères qui leur paraissaient importants pour juger de la pertinence d’un scénario stratégique pour VIVALIA. Ces rencontres ont permis d’isoler 24 critères, qui ont tous été retenus pour alimenter la grille d’évaluation des scénarios possibles pour VIVALIA. A l’issue de cette étape, nous avons été en mesure de proposer un outil d’analyse à deux entrées (critères et hypothèses). Les différentes options possibles de scénarios ont été explicitées suffisamment pour permettre une bonne vision de leur contenu et une visualisation de la situation future. Elles n’ont toutefois pas toutes fait l’objet d’un développement détaillé car cela aurait constitué un travail fastidieux, inutile et incompatible avec les délais et le budget de la mission. Celle-ci n’avait pas pour but de réaliser une monographie sur VIVALIA mais bien de construire un outil d’aide à la décision, permettant aux pouvoirs organisateurs de choisir et de mettre en œuvre un scénario d’avenir, en disposant d’un éclairage sur les différentes options possibles et leurs conséquences.

Détail et répartition des acteurs rencontrés dans le cadre de la mission

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4.4.3.2. Phase 1b : évaluation proprement dite des différents scénarios stratégiques possibles

Phase 1b : Evaluation des différentes options possibles d'organisation de l'activité de Vivalia C.1 - Liaison des critères d'évaluation retenus à des données factuelles C.2 - Réalisation de l'évaluation proprement dite des options

Au cours de cette phase, nous avons procédé à l’évaluation proprement dite de chacun des scénarios (notation pour chacun des 24 critères définis au terme de nos rencontres), après avoir identifié un certain nombre de variables ou de données factuelles permettant de porter une appréciation la plus objective possible. 4.4.3.3. Phase 1c : soumission de l’outil d’analyse et des critères retenus à la réflexion partagée

Phase 1c : Soumission à la réflexion partagée de l'évaluation D.1 - Soumission du premier travail d'analyse à la réflexion partagée de groupes d'intérêts homogènes (groupes 'ateliers') D.2 - Rapport synthétisant les travaux de réflexion de ces ateliers

Comme nous l’avons précisé en préambule, nous ne pouvions pas imaginer mener une étude de cette importance sans y associer la réflexion d’acteurs du terrain, issus de métiers et de sensibilités diverses. Nous avons choisi de recourir à la participation de ce que nous avons nommé des groupes d’intérêt homogènes (ou groupes ateliers), homogènes ne signifiant pas que les participants à un même groupe avaient tous les mêmes sensibilités mais plutôt qu’ils partageaient des fonctions identiques ou associées dans le secteur de la santé. C’est ainsi que nous avons organisé et rencontré 5 groupes ateliers différents : -

Un groupe associant des représentants de mutualités et des représentants de syndicats, Un groupe associant des cadres des soins infirmiers, Un groupe associant plusieurs médecins spécialistes des différentes institutions de VIVALIA, Un groupe composé des présidents des associations de médecine générale de la Province, Un groupe composé des membres du Comité de direction élargi de VIVALIA.

Il a été demandé à chacun de ces groupes, à l’occasion d’ateliers spécifiques, d’alimenter la réflexion et d’émettre leurs remarques et critiques éventuelles sur les critères retenus pour procéder à l’analyse d’évaluation des scénarios possibles. Ils ont également été invités à donner leur vision de la pondération qui devrait, selon eux, être appliquée entre les différents critères d’appréciation de l’étude.

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Ces réunions de travail ont été l’occasion de recueillir un argumentaire, des commentaires et des remarques qui ont enrichi l’analyse globale.

4.4.4. Développement des scénarios privilégiés par l’analyse multicritère

Phase 2 : Désignation et développement du ou des scénarios privilégiés d'organisation de l'activité de Vivalia E.1 - Développement du ou des scénarios privilégiés sous les différents angles (impacts financiers, AMU,…)

Au terme de l’analyse multicritère, nous avons décidé de retenir les 2 scénarios les mieux notés dans la catégorie des scénarios impliquant la construction d’un nouvel hôpital (et par voie de conséquence conditionnés à l’obtention de subsides) ainsi que les 2 meilleures options dans la catégorie des scénarios ne nécessitant pas de construction d’un nouvel ensemble hospitalier. Ces 4 scénarios ont fait l’objet d’un développement comparé notamment sur les aspects suivants :

-

L’offre de soins spécialisés, Le réseau de proximité, L’accessibilité, La mobilité des professionnels et des patients, Les perspectives financières (investissements et exploitation).

Ce travail de développement a été mené en concertation permanente avec le COMAC.

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4.4.5. Phase 3 : Consolidation de la mission

Phase 3 : Consolidation de la mission F.1 - Travail de consolidation de la mission (rapport de mission, modifications et validation,…) F.2 - Dépôt et appui à la présentation du rapport final (organes, corps médical,…)

Le présent document est le fruit de cette phase 3, à savoir la consolidation de l’argumentaire et des éléments permettant de dégager les avantages et les inconvénients des scénarios retenus au terme de l’analyse multicritère.

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5.

L’ANALYSE MULTICRITERE

5.1.

PLAN DE LA PRESENTATION DE L’ANALYSE MULTICRITERE ET DE SES RESULTATS

5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.2.

Présentation des différents scénarios analysés, Présentation des différents critères d’évaluation de l’analyse, Méthode de notation des critères de l’analyse, Pondération des critères de l’analyse, Présentation de la grille d’analyse multicritère, Evaluation proprement dite des scénarios, Résultats et conclusions de l’analyse multicritère. PRESENTATION DES DIFFERENTS SCENARIOS ANALYSES

5.2.1. Mode de sélection des scénarios retenus pour l’analyse Par principe, et plus encore pour éviter d’introduire un biais dans notre étude, nous n'avons voulu exclure de notre analyse aucun scénario stratégique envisageable pour VIVALIA, pour peu que ce scénario ne soit pas, de l’avis de tous, farfelu. Nous avons ainsi recensé tous les scénarios cités, ne fût-ce qu'une seule fois, par les diverses études réalisées au cours des dix dernières années (cf. intro). Nous avons également retenu les options qui nous ont été suggérées au cours de nos rencontres avec les acteurs de terrain. L’ensemble des scénarios répertoriés à l’issue de ce travail a ensuite été présenté et soumis à la critique et aux remarques des groupes ateliers. Ceux-ci ont été invités à proposer le rejet éventuel d’options jugées par une majorité des participants comme farfelues ou totalement irréalistes14. Ils ont également été conviés à compléter la liste de ces scénarios par ceux qu'ils estimeraient utile d’inclure dans l’analyse. 5.2.2. Présentation des scénarios retenus pour l’analyse Dans un souci de clarté, nous avons regroupé les scénarios retenus pour l'analyse multicritère suivant le nombre de site(s) hospitalier(s) aigu(s) sur lequel ils s’articulent. Les 4 tableaux repris ci-dessous présentent, par catégorie de nombre de sites aigus, les 34 scénarios retenus pour l’étude : 5.2.2.1.

Scénarios s’articulant sur un hôpital général

Scénarios stratégiques basés sur un site hospitalier aigu 14

Sachant que, dans le doute sur le caractère farfelu ou irréaliste d'une hypothèse (personnes d'avis divergent sur ce point), nous avons décidé de retenir l'option pour l’analyse, sachant que si cette option s'avèrerait vraiment farfelue ou irréaliste, l'analyse multicritère le montrerait rapidement.

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5.2.2.2.

Scénarios s’articulant sur deux hôpitaux généraux

Scénarios stratégiques basés sur 2 sites hospitaliers aigus

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5.2.2.3.

Scénarios s’articulant sur trois hôpitaux généraux

Scénarios stratégiques basés sur 3 sites hospitaliers aigus

5.2.2.4.

Scénarios s’articulant sur quatre hôpitaux généraux

Scénarios stratégiques basés sur 4 sites hospitaliers aigus

46


5.3.

PRESENTATION DES DIFFERENTS CRITERES D’EVALUATION DE L’ANALYSE

5.3.1. Mode de sélection des critères retenus pour l’évaluation Ainsi que nous l’avons souligné dans la présentation de la méthodologie, nous avons rencontré plus de 90 personnes, ce qui nous a permis de recenser les questions qui leur paraissaient importantes de se poser dans le cadre de la détermination du meilleur scénario d’avenir pour VIVALIA. Nous avons procédé à cet exercice, sachant à l’avance que nombre de ces acteurs interrogés prioriseraient, en fonction de leurs propres intérêts, l’un ou l’autre aspect (financier, social, proximité, qualité des soins, rapidité de mise en œuvre,…) au détriment des autres. Nous avons rencontré ces personnes en leur présentant une première proposition de questions que le consultant (Effisciences) avait élaborées, sur base d’expériences hospitalières antérieures. Cette première liste de question ou de critères a été modifiée et complétée au fil de nos entretiens, grâce aux remarques et suggestions guidées par les sensibilités de nos interlocuteurs. La liste des critères ainsi recueillie a été soumise, dans une seconde phase, à la réflexion et à la critique des groupes ateliers et du COMAC. La synthèse que nous présentons ci-dessous et qui énumère les questions retenues pour juger de la pertinence stratégique de chacun des scénarios analysés est le fruit de nos réunions de travail avec ces groupes ateliers et le COMAC.

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5.3.2. Présentation des critères d’évaluation retenus pour l’analyse 5.3.2.1.

Les différents critères retenus au terme des rencontres

Le tableau ci-dessous présente les 24 questions jugées comme pertinentes à se poser pour retenir la meilleure option stratégique pour VIVALIA :

Recensement des questions pertinentes à se poser pour juger de la force d’un projet hospitalier et identification des critères

Chacune de ces questions nous a permis d’identifier un critère d’évaluation s’y rattachant (cf. colonne de droite du tableau).

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Ces différents critères d’évaluation ont pu être groupés au sein de 8 catégories relativement homogènes :

Répartition des critères identifiés en catégories homogènes

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5.3.2.2.

Un critère préalable : le respect de l’objet et de la raison d’être de VIVALIA

Aux 24 critères identifiés à l’issue de nos rencontres, nous avons dû ajouter ce qui est moins un critère qu’un prérequis, à savoir vérifier que chacun des scénarios envisagés pour l’analyse n’est pas contraire à l’objet et à la raison d’être de VIVALIA. Ce premier niveau de questionnement est en effet indispensable pour éviter que ne puisse être retenu au terme de l’analyse par les 24 critères repris ci-dessus un scénario qui pourrait compromettre l’existence même de VIVALIA. Ce 1er niveau (ou filtre) de sélection nous a semblé pouvoir reposer sur l’obligation pour tout scénario envisagé de répondre favorablement à la double nécessité suivante : 1. Eviter de créer ou de favoriser une concurrence interne entre les différents sites hospitaliers de VIVALIA, 2. S’interdire de céder à des hôpitaux concurrents de VIVALIA une partie significative de son bassin de soins actuel (ex. : un scénario qui prévoirait la cession d’un site hospitalier de VIVALIA à une autre institution hors Province). Outre ce premier filtre de sélection, il nous est rapidement apparu qu’il convenait aussi de faire une distinction majeure au sein même des 24 critères d’évaluation proprement dits. Cette distinction peut aisément se comprendre si l’on s’accorde à accepter qu’aucun scénario stratégique crédible pour une institution de soins ne peut aspirer à assurer une qualité des soins moindre que celle qu’elle propose aujourd’hui à sa patientèle. Un recul sur ces critères dits de soins (catégorie 1 du tableau cidessus) nous paraît en effet indéfendable, même à imaginer que cette option recueillerait une excellente évaluation pour les autres critères : un projet très rentable, protecteur d’emplois mais qui signifierait un recul en matière d’attractivité et de qualité de soins ne peut être, selon nous, un projet d’avenir pour VIVALIA.

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Nous avons ainsi identifié un 2ème niveau ou filtre de sélection, constitué par la catégorie des critères de soins. Ces critères sont en effet « disqualifiants », à savoir qu’ils ne peuvent accepter aucune note d’évaluation négative sous peine d’exclusion du scénario. A contrario, un recul éventuel d’un scénario dans une des 7 autres catégories de critères (3ème niveau ou filtre de sélection) ne nous pas semblé pouvoir justifier son exclusion automatique. Ce processus d’évaluation peut être représenté par le schéma suivant :

51


5.4.

METHODE DE NOTATION DES CRITERES DE L’ANALYSE

5.4.1. Variables et données permettant l’appréciation des critères

Dénomination du critère d'appréciation

Exemples de variables/données permettant la notation des critères d'appréciation

1.

Attractivité médicale

Taille des équipes - Volume de l'activité - Sous-spécialités - Qualité du matériel et des locaux - Gardes - Mobilité

2.

Agréments et services de pointe

Volume de l'activité - Degré de concentration/dispersion des équipements et des équipes

3.

Prise en charge globale du patient

Intégration/entente/proximité des équipes médicales - Limitation des déplacements et des transferts des patients

4.

Qualité des soins proposés

Nombre d'actes de même nature prestés - Fonctions de support à l'activité médicale - Contrôle/identité des processus

5.

Attractivité du personnel soignant

Taille des départements infirmiers - Possibilités de surqualifications - Qualité du matériel et des locaux - Mobilité - Crèches - Ecoles

6.

Accessibilité aux soins courants

Nombre moyen de km à parcourir pour rejoindre une structure délivrant des soins courants

7.

Accessibilité aux soins de référence

Nombre moyen de km à parcourir pour rejoindre une structure offrant des soins hautement spécialisés

8.

Volume de l'emploi

Nombre d'équivalents temps plein travaillant pour Vivalia

9.

Qualité de l'emploi

Possibilités de formation - Possibilités de mobilité interne - Possibilités de reconversion - Taille des équipes - Crèches - Ecoles - Parking

10.

Mobilité du personnel

Nombre moyen de km à parcourir par employé pour rejoindre son lieu de travail

11.

Relation avec la première ligne

Proximité relationnelle - Lisibilité de l'institution - Soutien de maisons médicales

12.

Projets multidisciplinaires

Intégration/entente/proximité des équipes médicales - Concentration géographique d'activités liées par de tels projets

13.

Ecologie globale

Coût énergétique global de fonctionnement de l'institution (isolation, multiplication des surfaces et des déplacements,…)

14.

Voies de communication de la province

Positionnement du ou des sites par rapport aux voies de communication principales (E411, E25, N4, voie ferrée)

15.

Taux de pénétration

Force d'attractivité et population situées dans rayon de chalandise du ou des sites hospitaliers

16.

Cohérence avec l'évolution du secteur

Intégration des recommandations de bonne pratique issues des retours d'expériences belges et français

17.

Intégration des stratégies voisines

Positionnement du ou des sites en regard de celui des concurrents namurois, liégeois et luxembourgeois

18.

Pérennité

Capacité à maintenir de façon durable le volume d'activité nécessaire à l'existence du projet

19.

Importance des améliorations attendues

Volume des améliorations/progrès/réponses apportées par le projet par rapport à la situation existante

20.

Facilité de mise en place

Temps nécessaire pour réaliser le projet - Nombre d'étapes nécessaires pour concrétiser le projet

21.

Capacité fédératrice

Intégration des arguments et/ou demandes des différents groupes d'intérêts communs travaillant au sein de l'institution

22.

Risque spéculatif

Volume des données/variables/projections comportant un certain degré d'incertitude/spéculation/surévaluation des objectifs

23.

Rentabilité d'exploitation

Rentabilité du projet intégrant notamment la balance des économies et/ou déséconomies d'échelle liées à la taille des structures

24.

Impact des valeurs résiduelles

Impact de la valeur résiduelle des bâtiments existants en fonction de leur projet d'affectation/réaffectation

Variables ayant permis l’appréciation des différents critères de l’analyse

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Pour pouvoir attribuer une appréciation aussi objective que possible aux différents critères sélectionnés pour l’évaluation, nous avons identifié pour chacun d’entre eux, une ou plusieurs variables ou données nous permettant de classer les scénarios entre eux et, sur cette base, de leur attribuer une note selon la méthode décrite ci-après. 5.4.2. Méthode de notation des critères de l’analyse Principe général Pour l’appréciation de chaque critère, nous avons opté pour une notation allant de 0 à 3. Cette notation à 4 options (0, 1, 2 ou 3) a été choisie afin de limiter les possibilités d’appréciations divergentes. Il nous a en effet paru important d’analyser les différents scénarios selon des principes clairs et compréhensibles pour l’ensemble des lecteurs de l’étude. Nous avons ainsi attribué : -

0 : pour les scénarios les plus défavorables pour le critère analysé ; 3 : pour les scénarios constituant les meilleures options pour le critère envisagé ; 1 : pour les scénarios situés entre ces deux extrêmes, 2 : étant réservé aux options sensiblement meilleures de ce groupe.

Une note globale a, dans un second temps, été attribuée pour chacune des catégories de critère, sur base de la somme des notes reçues pour les critères de cette même catégorie. Le total de la catégorie a systématiquement été ramené à une cote sur 10, afin de permettre la comparaison des appréciations de chacune des catégories sur une note maximale comparable. A titre illustratif

(Explication 1)

(Explication 2)

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(Explication 3)


(Explication 1) : Scénario considéré comme l’une des meilleures options pour le critère économique n° 23, note de 3. (Explication 2) : Même scénario noté pour le critère n° 24, a reçu une note de 0 car très défavorable pour ce critère. (Explication 3) : ce scénario a été évalué par une note de 3/3 pour le critère n° 23 et de 0/3 pour le critère n° 24, pour un total de 3/6 (3+0 sur 6) pour la catégorie des critères économiques. Cette note de 3/6 a ensuite été traduite par une même note sur un maximum de 10, soit 5/10. Principe dérogatoire Pour les 2 catégories des critères de soins et des critères stratégiques, nous avons opté pour une notation allant de 0 à 5, sur la même principe de classement interne, les scénarios répondant le mieux à chaque critère étant sanctionné d’une note de 5. Ce choix s’explique par l’importance de ces deux catégories de critères et vise à permettre une discrimination plus grande entre les différentes options et ainsi pénaliser plus lourdement que par le système de notation sur 3 des options défavorables pour les deux catégories jugées par le COMAC comme ayant le poids le plus important dans le processus de sélection du projet de VIVALIA (cf. chapitre sur la pondération entre les différentes catégories de critères, voir ci-dessous). Le principe de notation est comparable au système précédent : -

5.5.

0 pour les scénarios les plus défavorables pour le critère analysé ; 5 pour les scénarios constituant les meilleures options pour le critère envisagé ; 4 pour les scénarios constituant un second choix valable pour le critère envisagé ; 3 pour les scénarios constituant une option légèrement favorable pour le critère ; 2 et 1 pour les scénarios légèrement défavorables pour le critère envisagé, le 2 étant réservé aux options les plus neutres. PONDERATION DES CRITERES DE L’ANALYSE

5.5.1. Raison d’être de la pondération des critères L’expérience de la société de consultance Effisciences, mais aussi nos rencontres avec les acteurs de terrain ont montré que chacun voit midi à sa porte et apprécie un scénario à la lumière de ses priorités, priorités qui sont souvent liées au rôle ou à l’activité que ce chacun exerce au sein de VIVALIA ou en dehors. C’est ainsi que certains de nos interlocuteurs ont estimé qu’il convenait plutôt de privilégier telle catégorie de critères pendant que d’autres en minimisaient l’importance ou le poids dans le processus de sélection. Certaines catégories ont toutefois été citées plus souvent que les autres comme étant d’un plus grand poids dans le choix du scénario d’avenir. Aussi, il nous a paru indispensable de procéder à une pondération entre les différentes catégories de critères, pour tenir compte de la réalité de cette variation de poids ou d’importance entre les critères retenus.

54


5.5.2. Pondération des catégories de critères par le COMAC Pour réaliser cet exercice de pondération, chacun des membres du Comité d’accompagnement a été invité à répartir 100 points virtuels entre les différentes catégories, en fonction de l’importance relative que chacun de ces membres souhaitait leur voir attribuer dans le processus de sélection du scénario. Ceci, sans pouvoir attribuer moins de 5 points à une catégorie, partant du principe qu’aucune des catégories ne pouvait être rejetée puisque toutes ont été choisies à l’issue des rencontres avec les acteurs de terrain et que, par essence même, si ces 8 catégories de critères ont été retenues pour l’analyse, c’est qu’elles présentaient toutes une importance, fût-elle minimale, aux yeux des personnes approchées. Le tableau ci-dessous présente les pourcentages obtenus à partir de la moyenne des résultats exprimés par chacun des membres du COMAC (22,2 % pour la catégorie de soins).

Synthèse de l’exercice de pondération des différentes catégories de critères par le COMAC

Ces pourcentages nous ont permis de calculer le rapport existant entre les différentes catégories (colonne « rapport pondéré ») : - Le critère ayant obtenu la pondération (pourcentage) le plus faible se voit attribuer une base 1. - Les autres critères se voient attribuer un indice de multiplication allant de 2 à 4 en fonction de la pondération obtenue. A titre illustratif - Dans le tableau ci-dessus, le plus petit critère recevant un 5,6 % se voit attribuer la base 1; - Un critère pondéré à 11 % se voit attribuer une base 2; - Un critère pondéré à 22 % se voit attribuer une base 4. Ce rapport pondéré ne modifie pas les résultats obtenus en pourcentage mais donne une vision plus claire des poids respectifs attribués aux différentes catégories dans le processus de désignation des scénarios privilégiés pour l’avenir de VIVALIA.

55


5.5.3. Pondération des catégories de critères par les groupes ateliers Il nous a semblé utile, dans une seconde phase, de confronter le résultat de la pondération réalisée par les membres du COMAC avec celui des groupes ateliers, auxquels nous avons demandé, après leur avoir présenté et expliqué les différents critères, de participer, librement, au même exercice que celui réalisé par les membres du COMAC. A l’issue de chacune des réunions, nous avons calculé la moyenne des pondérations proposées par les participants. Ces différentes moyennes sont reprises dans le tableau ci-dessous (colonnes groupes 1 à 5, résultats en %).

Synthèse de l’exercice de pondération des différentes catégories de critères par les groupes ateliers

De ces moyennes obtenues à partir de chacun des groupes ateliers, nous avons calculé la moyenne générale du pourcentage attribué à chacune des catégories de critères. Cette moyenne générale (colonne moyenne générale, résultats en %) équivaut au résultat que nous aurions obtenu si nous avions réalisé l’exercice, non pas en groupes distincts, mais en un seul groupe réunissant l’ensemble des représentants de chacun des ateliers. Ainsi, la catégorie des critères sociaux obtient une moyenne générale de 9,34 %, soit la somme des pourcentages pour la même catégorie par chaque groupe divisée par 5. De la même façon que pour l’exercice de pondération réalisé par le COMAC, nous avons ensuite déterminé le rapport existant entre les différentes catégories (colonne « rapport pondéré entre les catégories »), ce afin de donner une vision plus simple des poids respectifs attribués aux différentes catégories. Ainsi, nous avons attribué la valeur de 1 au critère ayant le poids le plus faible (soit les critères de soutenabilité) et calculé pour les autres catégories les valeurs en rapportant la moyenne obtenue par chaque catégorie sur la valeur moyenne du critère le plus faible.

56


A titre illustratif - Moyenne du critère le plus faible (critères de soutenabilité) = 6,90 %, - Moyenne de la catégorie des critères de soins = 29,93 %, - Rapport pondéré pour la catégorie des critères de soins : 29,93 / 6,90 = 4,34. Enfin, nous avons également calculé, pour chacune des moyennes générales obtenues, l’écart-type se rapportant aux catégories de critères, ceci afin de donner une idée de la dispersion (ou de l’homogénéité) des pondérations attribuées par chaque groupe15. Plus l’écart-type est petit en comparaison de la moyenne générale, plus les participants ont attribué des votes similaires, ce qui reflète un avis globalement homogène. Ainsi, les notes attribuées par les différents groupes au poids relatif de la catégorie des critères de soins se situent dans une petite fourchette (29,93 avec un écart type de 3,22 %), ce qui renforce l’idée que 29,93 % constitue une image fidèle de ce poids relatif. A contrario, l’écart-type de la catégorie des critères sociaux, qui équivaut à 4,59, montre que les avis des différents groupes ateliers ont été sensiblement différents en ce qui concerne le poids relatif à attribuer à cette catégorie (9,34 avec un écart type de 4,59 %). Cet exercice de groupe nous a permis d’établir les constats suivants : -

Les pondérations des différents groupes sont relativement proches. L’une ou l’autre catégorie de critères est tantôt pondérée plus avantageusement tantôt moins par l’un ou l’autre groupe mais cela ne change pas de manière significative la pondération générale entre les catégories.

-

L’écart de pondération entre la catégorie jugée comme la moins importante dans l’évaluation et celle jugée comme la plus importante varie de 1 à 4,34. La majorité des pondérations se situe dans une fourchette de 1 à 2.

-

Tous les groupes ont largement priorisé la catégorie des critères de soins, ce qui nous a conforté dans notre décision d’en faire un filtre de sélection spécifique, n’acceptant aucun recul par rapport à la situation existante.

-

Le deuxième critère jugé comme le plus important est celui de l’accessibilité géographique aux soins, le groupe composé de représentants des syndicats et de représentants des mutualités allant même jusqu’à en faire un critère presque aussi important que celui des soins.

-

Les différences de pondération sont plus prononcées pour la catégorie des critères à caractère social (près de 15 % pour les groupes 1 et 5, entre 5 et 7 % pour les 3 autres groupes). Cet écart ne remet toutefois pas en question la hiérarchie finale de la pondération, cette catégorie étant globalement pondérée à 10 % du total des points.

15

L’écart-type se détermine par la racine carrée de la variance, laquelle est une mesure du degré de dispersion d'un ensemble de données. On la calcule en prenant la moyenne de l'écart au carré de chaque nombre par rapport à la moyenne d'un ensemble de données. Pour les nombres 1, 2 et 3, par exemple, la moyenne est 2 et la variance, 0,667 : [(1 - 2)2 + (2 - 2)2 + (3 - 2)2] ÷ 3 = 0,667

57


-

Les moyennes obtenues ne sont jamais fort éloignées des pondérations retenues par chaque groupe (les écarts-types sont en effet relativement limités) et l’échelle et la hiérarchie entre les différentes catégories ne sont jamais fort différentes dans l’ensemble.

-

Plus encore, les pondérations choisies par les groupes ateliers ont permis de conforter l’approche validée par le COMAC (cf. tableau ci-dessous). Seule la catégorie des critères stratégiques fait l’objet d’une différence significative, le COMAC ayant estimé cette catégorie aussi importante que celle des critères de soins alors que les participants aux groupes ont considéré qu’elle avait un poids semblable à la catégorie des critères sociaux. Cette différence peut se comprendre quand on garde à l’esprit que le COMAC a précisément pour mission de définir le meilleur scénario stratégique pour VIVALIA et qu’il apparaît dès lors comme logique que les membres du Comité d’accompagnement aient accordé une importance toute particulière à cette catégorie.

Nous verrons plus loin dans l’évaluation proprement dite des scénarios que cette différence de point de vue sur la catégorie stratégique ne modifie pas l’ordre de sélection des scénarios. Le tableau ci-dessous compare les pondérations déterminées par le COMAC et celles issues des groupes ateliers.

Comparaison des résultats des pondérations par le COMAC et par les groupes ateliers

58


5.6.

PRESENTATION DE LA GRILLE D’ANALYSE MULTICRITERE

5.6.1. Vue générale de la grille d’analyse

59


5.6.2. Mode d’emploi de la grille d’analyse Une fois les hypothèses d'organisation théoriques recensées et définies et les critères d'appréciation retenus et précisés, nous avons rassemblé tous ces éléments dans ce que nous avons appelé une grille d'analyse multicritère (cf. vue générale ci-dessus), selon un canevas clair et méthodique permettant de soumettre les différentes options successivement au niveau de filtres de sélection dont il a été fait mention précédemment. Cette grille d’analyse, dont les résultats sont présentés au sein du chapitre suivant, peut être lue et décodée de la manière suivante : 5.6.2.1.

Etape 1 : (Bloc A) : liste des 34 scénarios

La première colonne de la grille d’analyse (Bloc A, voir agrandissement ci-dessous) reprend dans un ordre basé sur le nombre de sites aigus et sans aucun ordre de préférence, les différents scénarios possibles retenus pour l'analyse. Cette colonne reprend le nombre de sites aigus, la synthèse de l'hypothèse comprenant le lieu d'implantation des sites aigus, l’ordre de grandeur de la taille des sites aigus et le mode général d'organisation - indépendants ou coordonnés, d'organisation libre ou régulés par le management de VIVALIA, un numéro d'ordre général lié à la place de l'option dans la grille et un code synthétisant les caractéristiques principales du scénario.16

Vue partielle du bloc A de la grille d’analyse

16

Le chiffre représentant le nombre de sites aigus, les lettres, l'implantation et la taille respective de ces sites, A pour Arlon, B pour Bastogne, L pour Libramont, M pour Marche, X pour un lieu différent des implantations hospitalières existantes CN pour un lieu situé entre Marche, Libramont et Bastogne et CS pour un lieu situé entre Arlon, Libramont et Bastogne. Une majuscule symbolisant un site aigu abritant plus de 350 lits aigus et regroupant les activités ou matériel nécessitant d'être rassemblés en un lieu unique.

60


5.6.2.2.

Etape 2 : (Bloc B) : 1er niveau d’évaluation

Le Bloc B se situe au premier niveau de la pyramide évoquée plus haut, à savoir, le premier filtre de sélection qui se réfère au respect de la raison d’être de VIVALIA.

3ème niveau de sélection Une ou plusieurs hypothèses privilégiées sont désignées à l’issue d’une évaluation multicritère.

Hyp. 5

Hyp. X

2ème niveau de sélection Hyp. 5

Hyp. 4

Hyp. 7

Hyp. 2

Sont écartées les hypothèses ne satisfaisant pas à certains critères jugés disqualifiants car essentiels à tout projet médico-hospitalier.

Hyp. X

1er niveau de sélection Hyp. 2

Hyp.3

Hyp. X

Ne sont retenues que les hypothèses d’organisation compatibles avec l’objet et la raison d’être de Vivalia.

Hyp. 4 Hyp. 1

Hyp. 5

Hyp. 6

Hyp. 7

Le bloc B (deuxième colonne de la grille d’analyse) reprend donc l'appréciation des différentes hypothèses d'organisation en fonction du premier filtre de sélection à savoir le respect de l'objet et de la raison d’être de VIVALIA : - Non concurrence interne, - Développement de VIVALIA. La partie droite de cette colonne ne retient que les seuls codes symbolisant les options répondant à l'objet de VIVALIA. Seules ces dernières options ont été évaluées au travers des critères des deux autres niveaux de filtre de sélection (blocs C et D). Pour ce premier niveau de filtre d’appréciation, nous avons pris le parti, en cas de doute sur le respect d'une option avec l'objet de VIVALIA, de la retenir pour la suite de l'analyse.

61


Vue partielle du bloc B de la grille d’analyse

5.6.2.3.

Etape 3 : (Bloc C) : 2ème niveau d’évaluation

Le bloc C (2ème niveau d’évaluation) se trouve au deuxième niveau de la pyramide de filtre, il reprend les critères de soins qui sont jugés disqualifiants s’ils représentent un recul par rapport à la situation actuelle de VIVALIA

3ème niveau de sélection Une ou plusieurs hypothèses privilégiées sont désignées à l’issue d’une évaluation multicritère.

Hyp. 5

Hyp. X

2ème niveau de sélection Hyp. 5

Hyp. 4

Hyp. 7

Hyp. 2

Sont écartées les hypothèses ne satisfaisant pas à certains critères jugés disqualifiants car essentiels à tout projet médico-hospitalier.

Hyp. X

1er niveau de sélection Hyp. 2

Hyp.3

Hyp. X

Ne sont retenues que les hypothèses d’organisation compatibles avec l’objet et la raison d’être de Vivalia.

Hyp. 4 Hyp. 1

Hyp. 5

Hyp. 6

Hyp. 7

Le bloc C (troisième colonne de la grille d’analyse) reprend donc l'appréciation des hypothèses par les critères liés à l'offre ou à la qualité des soins proposés par l'option. Les hypothèses ne satisfaisant pas à un minimum (signifiant un recul par rapport à la situation actuelle) n’ont, elles non plus, pas été soumises à l'évaluation des autres critères (3ème niveau de filtre de sélection). 62


Vue partielle du bloc C de la grille d’analyse

5.6.2.4.

Etape 4 : (Bloc D) : 3ème niveau d’évaluation

Les sept critères repris au bloc D se situent au troisième niveau de la pyramide et ne sont pas disqualifiants.

3ème niveau de sélection Une ou plusieurs hypothèses privilégiées sont désignées à l’issue d’une évaluation multicritère.

Hyp. 5

Hyp. X

2ème niveau de sélection Hyp. 5

Hyp. 4

Hyp. 7

Hyp. 2

Sont écartées les hypothèses ne satisfaisant pas à certains critères jugés disqualifiants car essentiels à tout projet médico-hospitalier.

Hyp. X

1er niveau de sélection Hyp. 2

Hyp.3

Hyp. X

Ne sont retenues que les hypothèses d’organisation compatibles avec l’objet et la raison d’être de Vivalia.

Hyp. 4 Hyp. 1

Hyp. 5

Hyp. 6

Hyp. 7

63


Le bloc D (quatrième colonne de la grille d’analyse) reprend la notation pour les 7 autres catégories de critères pondérés. Il s’agit des critères suivants : -

Critères stratégiques, Critères d’accessibilité, Critères sociaux, Critères de santé publique, Critères de soutenabilité, Critères d’opportunité, Critères économiques.

Vue du bloc D de la grille d’analyse

5.6.2.5.

Etape 5 : (Bloc E) : évaluation totale des critères

Le bloc E (colonne de droite de la grille d’analyse) reprend le total de l’évaluation des différentes options en faisant la somme du total obtenu pour chacun des sous-groupes des critères (des blocs C et D). Comme l’indique le tableau et conformément aux objectifs de VIVALIA, les critères, respectivement de « non-concurrence interne » et de « développement de VIVALIA » tels qu’explicités, ont été considérés comme disqualifiant dès lors qu’un scénario ne répondait pas à l’un d’entre eux. Comme on peut le constater le critère de « développement de VIVALIA » a été nettement plus discriminant que le critère de « non concurrence interne », premier filtre appliqué.

64


La plupart des scénarios éliminés sur base des critères de développement l’ont été par manque d’attractivité suffisante pour la grande majorité de la population concernée. A titre illustratif - Le scénario 11. (AL - 2 hôpitaux) a été considéré comme irrecevable pour la population de la Famenne ; - Le scénario 25 (BLM- 3 hôpitaux de taille comparable) est irrecevable pour la population du sud.

65


Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

1 hôpital régional unique situé à Libramont

1 hôpital régional unique situé à Bastogne

3. Scénario "1.L" :

4. Scénario "1.B" :

66

répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

7. Scénario "2.C N-a" :

8. Scénario "2.C S-M" :

9. Scénario "2.C S-m" :

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

6. Scénario "2.C N-A" :

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

1 hôpital régional unique situé à Arlon

1 hôpital régional unique situé à Marche

2. Scénario "1.M" :

5. Scénario "1.A" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

1. Scénario "1.X" :

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

NON CONCURRENCE INTERNE Option qui ne nuit pas au développement de Vivalia par une concurrence négative entre les différents sites (absence de régulation et/ou de coordination)

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

répond à ce critère

DEVELOPPEMENT DE VIVALIA Option qui ne détruit pas le concept organisationnel de Vivalia et qui lui permet de conserver une attractivité suffisante pour la majeure partie de la population de l'hinterland

1er niveau de sélection : respect de l'objet et de la raison d'être de Vivalia

2.C S-m

2.C S-M

2.C N-a

2.C N-A

-

-

-

-

1.X

Scénarios retenus pour la suite de l'analyse

5.7. EVALUATION PROPREMENT DITE DES SCENARIOS

5.7.1. 1er niveau d’évaluation : le respect de l’objet de VIVALIA


Appréciation du respect de l’objet de VIVALIA par les différents scénarios envisagés

67

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère ne répond pas à ce critère ne répond pas à ce critère

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Bastogne 2 hôpitaux, l'un d'envergure régionale situé à Libramont et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche 2 hôpitaux, l'un d'envergure régionale situé à Bastogne et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche 2 hôpitaux, l'un d'envergure régionale situé à Libramont et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Bastogne 2 hôpitaux, l'un d'envergure régionale situé à Bastogne et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Libramont

12. Scénario "2.AB" : 13. Scénario "2.Lm" : 14. Scénario "2.Bm" : 15. Scénario "2.Lb" : 16. Scénario "2.Bl" :

répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère répond à ce critère

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne 3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont 3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Libramont, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Bastogne 3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Libramont 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Libramont 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne 3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

18. Scénario "3.Abm" : 19. Scénario "3.aBm" : 20. Scénario "3.abM" : 21. Scénario "3.ALM" : 22. Scénario "3.Alm" : 23. Scénario "3.aLm" : 24. Scénario "3.alM" : 25. Scénario "3.BLM" : 26. Scénario "3.Blm" : 27. Scénario "3.bLm" : 28. Scénario "3.blM" : 29. Scénario "3.ALB" : 30. Scénario "3.Alb" : 31. Scénario "3.aLb" : 32. Scénario "3.alB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche 4 hôpitaux généraux de taille comparable et non régulés, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche (situation actuelle de Vivalia)

33. Scénario "4.AMLB" : 34. Scénario "4.X" :

ne répond pas à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

répond à ce critère

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

17. Scénario "3.ABM" :

répond à ce critère

répond à ce critère

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Libramont

11. Scénario "2.AL" :

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

répond à ce critère

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

10. Scénario "2.AM" :

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

NON CONCURRENCE INTERNE Option qui ne nuit pas au développement de Vivalia par une concurrence négative entre les différents sites (absence de régulation et/ou de coordination)

-

répond à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

répond à ce critère

-

-

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

ne répond pas à ce critère

répond à ce critère

DEVELOPPEMENT DE VIVALIA Option qui ne détruit pas le concept organisationnel de Vivalia et qui lui permet de conserver une attractivité suffisante pour la majeure partie de la population de l'hinterland

1er niveau de sélection : respect de l'objet et de la raison d'être de Vivalia

-

4.AMLB

-

-

-

-

-

-

-

-

3.alM

3.aLm

3.Alm

3.ALM

3.abM

3.aBm

3.Abm

3.ABM

-

-

-

-

-

-

2.AM

Scénarios retenus pour la suite de l'analyse


Après cette première phase dans laquelle le premier filtre, respect de l’objet de VIVALIA, a été appliqué quinze scénarios possibles restent sélectionnés. Ces quinze scénarios repris dans le tableau ci-dessus vont ensuite être évalués en fonction des huit critères retenus suivant les modèles de pondération décrits plus haut et ce en deux phases distinctes : - 2ème niveau d’évaluation : les critères de soins (critères disqualifiants), - 3ème niveau d’évaluation : les 7 autres familles de critères.

Scénarios retenus au terme du 1er niveau de sélection (options stratégiques qui respectent l’objet de VIVALIA)

68


5.7.2. 2ème niveau d’évaluation : les critères de soins (critères disqualifiants) 5.7.2.1.

Critères de soins

Critère 1 : Critère de soins - Attractivité médicale

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il d’attirer et/ou de conserver des médecins spécialistes au sein de VIVALIA ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs augmentant l’attractivité de l’institution pour les médecins spécialistes : -

Une plus grande taille des équipes médicales, Une activité médicale plus volumineuse, La possibilité de développer une ou plusieurs sous-spécialités, Un matériel et des locaux récents et de qualité, La possibilité d’assumer un nombre moindre de gardes médicales, La possibilité de limiter les déplacements entre les différents lieux où est exercée la discipline.

3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils présentent un nombre important de facteurs augmentant l’attractivité médicale. La note de 0 a été réservée aux seules options proposant une attractivité médicale moindre que la situation actuelle. Une note de 1 signifie une perspective de statu quo pour l’avenir. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

69


5.7.2.2.

Critère 2 : Critère de soins - Agréments et services de pointe

Critères de soins

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il d’acquérir et/ou de conserver des programmes de soins et des services de pointe ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant l’acquisition de programmes de soins et de services de pointe : - La concentration géographique du matériel et des équipes médicales, - La pratique exclusive sur un seul site de l’activité principale de ces programmes de soins et disciplines de pointe. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils présentent un nombre important de facteurs favorisant l’acquisition de programmes de soins et de services de pointe. La note de 0 a été réservée aux seules options proposant un recul par rapport à la situation actuelle sur ce critère. Une note de 1 signifie une perspective de statu quo pour l’avenir. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

70


Critères de soins 5.7.2.3.

Critère 3 : Critère de soins - Prise en charge globale du patient

1. Sens du critère : Le scénario envisagé facilite-t-il une prise en charge globale, transversale et concertée du patient ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant une meilleure prise en charge globale du patient : - Une plus grande intégration/entente/proximité des équipes médicales, - La limitation des déplacements et des transferts des patients. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils présentent un nombre important de facteurs favorisant une meilleure prise en charge globale du patient. La note de 0 a été réservée aux seules options proposant un recul par rapport à la situation actuelle sur ce critère. Une note de 1 signifie une perspective de statu quo pour l’avenir. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

71


5.7.2.4.

Critère 4 : Critère de soins - Qualité des soins proposés

Critères de soins

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il de garantir une qualité optimale des soins proposés aux patients ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant une meilleure qualité de soins : - La possibilité pour un médecin de prester un plus grand nombre d’actes de même nature, - La possibilité de disposer de fonctions de support ou d’appui à l’activité médicale (assistant de gestion administrative et comptable, médecins de salle,…), - Une plus grande harmonisation et un contrôle des processus médicaux. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils présentent un nombre important de facteurs favorisant une meilleure qualité de soins. La note de 0 a été réservée aux seules options proposant un recul par rapport à la situation actuelle sur ce critère. Une note de 1 signifie une perspective de statu quo pour l’avenir. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

72


5.7.2.5.

Critère 5 : Critère de soins - Attractivité pour le personnel soignant

Critères de soins

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il d’attirer et/ou de conserver du personnel infirmier et paramédical ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant l’attractivité de l’institution pour le personnel infirmier et paramédical : -

Une plus grande taille des départements infirmiers, La possibilité pour le personnel de se qualifier dans une discipline particulière, Un matériel et des locaux récents et de qualité, Une limitation des déplacements pour le personnel infirmier et paramédical, La possibilité de disposer de facilités telles que l’accès à une crèche, à un parking, La proximité avec une école d’infirmiers.

3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils présentent un nombre important de facteurs favorisant l’attractivité pour le personnel infirmier et paramédical. La note de 0 a été réservée aux seules options proposant un recul par rapport à la situation actuelle sur ce critère. Une note de 1 signifie une perspective de statu quo pour l’avenir. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

73


5.7.2.6.

2ème filtre d’évaluation : les critères de soins – synthèse des cotations

Après cette deuxième phase dans laquelle le 2ème filtre, les critères de soins, a été appliqué, les quinze scénarios restent sélectionnés. Ces quinze scénarios vont maintenant être évalués en fonctions des sept autres critères d’évaluation. 74


5.7.3. 3ème niveau d’évaluation : les autres catégories de critères 5.7.3.1.

Critères d’accessibilité

Critère 6 : Critère d’accessibilité - Accessibilité aux soins courants

1. Sens du critère : Le scénario envisagé facilite-t-il l’accès des patients aux soins médicaux et chirurgicaux les plus courants ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant l’accessibilité aux soins courants : - Un temps de parcours moyen minimal pour rejoindre une structure délivrant des soins courants (80 % des APR-DRGs). 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils permettent aux patients d’accéder rapidement à une structure délivrant les soins médicaux et chirurgicaux les plus courants. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

75


5.7.3.2.

Critère 7 : Critère d’accessibilité - Accessibilité aux soins de référence

Critères d’accessibilité

1. Sens du critère : Le scénario envisagé facilite-t-il l’accès des patients aux soins médicaux et chirurgicaux hautement spécialisés ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant l’accessibilité aux soins courants : - La possibilité de disposer au sein de VIVALIA de soins hautement spécialisés, - Un temps de parcours moyen minimal pour rejoindre une structure délivrant des soins hautement spécialisés. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils permettent aux patients d’accéder rapidement à une structure délivrant des soins hautement spécialisés. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

76


Critères sociaux 5.7.3.3.

Critère 8 : Critère social - Volume de l’emploi

1. Sens du critère : Le scénario envisagé assure-t-il un même nombre d’emplois à l’horizon 2025 ?

2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant le volume de l’emploi au sein de VIVALIA : - La multiplication des structures, - L’augmentation du nombre de séjours d’hospitalisation. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils permettent d’assurer la conservation voire d’accroître le volume de l’emploi au sein de VIVALIA. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

77


5.7.3.4.

Critère 9 : Critère social - Qualité de l’emploi

Critères sociaux

1. Sens du critère : Le scénario envisagé facilite-t-il la formation, la qualification et la réorientation du personnel ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant la qualité de l’emploi : -

La possibilité d’organiser des formations pour le personnel, La facilitation de la mobilité interne du personnel, La facilitation de la possibilité pour le personnel de se reconvertir, Des grandes équipes, pour une moindre désorganisation en cas d’absence de collègues, La possibilité de disposer de facilités telles que l’accès à une crèche, à un parking,…

3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils présentent un nombre important de facteurs favorisant la qualité de l’emploi au sein de VIVALIA. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

78


5.7.3.5.

Critère 10 : Critère social - Mobilité du personnel

Critères sociaux

1. Sens du critère : Le scénario envisagé facilite-t-il l’accès du personnel à son lieu de travail ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant l’accès du personnel à son lieu de travail : - Un temps de parcours moyen minimal entre le domicile du membre du personnel et son lieu de travail. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils permettent au personnel d’accéder rapidement à son lieu de travail. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

79


5.7.3.6.

Critère 11 : Critère de santé publique - Relation avec la première ligne

Critères de santé publique

1. Sens du critère : Le scénario envisagé facilite-t-il le contact et les relations avec la prise en charge de première ligne ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant le contact et les relations avec la première ligne : - La lisibilité extérieure de l’institution (qui fait quoi, quelles spécialités, où,…), - Les proximités géographique et relationnelle entre les prescripteurs externes et le ou les sites de prise en charge hospitalière. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils facilitent le contact et les relations avec la prise en charge de première ligne. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

80


5.7.3.7.

Critère 12 : Critère de santé publique - Projets multidisciplinaires

Critères de santé publique

1. Sens du critère : Le scénario envisagé facilite-t-il la mise en place de prises en charge multidisciplinaires de certaines pathologies fréquentes et/ou chroniques ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant la mise en place de prises en charge multidisciplinaires : - L’intégration/entente/proximité des équipes médicales, - La concentration géographique d’activités liées par des projets multidisciplinaires. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils facilitent le développement de projets multidisciplinaires. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

81


Critères de soutenabilité 5.7.3.8.

Critère 13 : Critère de soutenabilité - Ecologie globale

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il de réduire les gaspillages notamment énergétiques ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant une meilleure écologie globale : - L’harmonisation et le contrôle des processus hospitaliers, - Toute démarche qui aide à la réduction du coût énergétique global de fonctionnement de l’institution (isolation, réduction des surfaces, réduction des allers retours,…). 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils permettent de réduire les gaspillages de l’institution. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

82


Critères de soutenabilité 5.7.3.9.

Critère 14 : Critère de soutenabilité - Voies de communication de la Province

1. Sens du critère : Le scénario envisagé tient-il compte des voies de communications principales de la Province ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorables pour le critère de couverture stratégique : - Le positionnement stratégique du ou des sites hospitaliers par rapports à la E411, à la E25, à la N4 et à la voie ferrée. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils s’articulent parfaitement avec les principales voies de communication de la Province. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

83


Critères stratégiques 5.7.3.10.

Critère 15 : Critère stratégique - Taux de pénétration

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il, par son attractivité, de tabler sur une croissance du recrutement des patients pour VIVALIA ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant le taux de pénétration de VIVALIA : - La force d’attractivité du scénario (d’un point de vue image/marketing), - La densité de la population située dans les rayons de ‘chalandise’ du ou des sites de prise en charge hospitalière. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils permettent de compter sur une croissance du recrutement de patientèle. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

84


5.7.3.11.

Critère 16 : Critère stratégique - Cohérence avec l’évolution du secteur

Critères stratégiques

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il, de s’inscrire dans l’évolution attendue du secteur hospitalier ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant la cohérence avec les tendances du secteur hospitalier : - Les tendances relevées au niveau international et national, - Les évolutions prévisibles du secteur (ex : réforme de l’état, évolution du financement). 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils intègrent les tendances d’évolution du secteur. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

85


5.7.3.12.

Critère 17 : Critère stratégique - Intégration de la stratégie des voisins

Critères stratégiques

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il d’intégrer la stratégie des hôpitaux concurrents ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant l’intégration de la stratégie des voisins de VIVALIA : - La complémentarité et les synergies possibles avec les hôpitaux proches, - La dynamique de positionnement des hôpitaux concurrents. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils tiennent compte et intègrent la stratégie des institutions concurrentes. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

86


Critères stratégiques 5.7.3.13.

Critère 18 : Critère stratégique - Pérennité

1. Sens du critère : Le scénario envisagé a-t-il une réelle capacité à exister durablement ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs révélateurs d’une réelle capacité à durer dans le temps : - La capacité du projet à maintenir voire à accroître de façon durable le volume d’activité nécessaire à l’existence et au maintien du projet. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 5 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 5 qu’ils sont doté d’une réelle capacité à exister durablement par eux-mêmes. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

87


Critères d’opportunité 5.7.3.14.

Critère 19 : Critère d’opportunité - Importance des améliorations attendues

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il d’attendre des améliorations visibles et significatives de l’offre de soins proposée par VIVALIA ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs révélateurs d’améliorations significatives et visibles : - Le volume/nombre des améliorations/réponses apportées par le projet par rapport à la situation existante (infrastructure, volume de patientèle et d’activité, pénurie médicale, services dits pointus,…). 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils apportent un nombre significatif de réponses aux problèmes de la situation actuelle. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à

une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles.

4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

88


Critères d’opportunité 5.7.3.15.

Critère 20 : Critère d’opportunité - Facilité de mise en place

1. Sens du critère : Le scénario envisagé est-il facilité et/ou rapide à mettre en place/oeuvre ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : 0 ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs indiquant une facilité de mise en œuvre :

- Le temps nécessaire pour réaliser le projet, - Le nombre d’étapes de transition nécessaires pour aboutir au projet final. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils sont aisés à mettre en œuvre. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

89


Critères d’opportunité 5.7.3.16.

Critère 21 : Critère d’opportunité - Capacité fédératrice

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il d’envisager une adhésion large avec le temps ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant la capacité fédératrice de VIVALIA : - La capacité de rassembler les acteurs quelles que soient leurs professions, leurs sites, leurs perspectives de carrière,… - Les éléments win-win du projet. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils permettent de compter sur une adhésion large des acteurs impliqués par le projet. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

90


Critères d’opportunité 5.7.3.17.

Critère 22 : Critère d’opportunité - Risque spéculatif

1. Sens du critère : Le scénario envisagé comporte-t-il un degré élevé d’hypothèses à caractère spéculatif (en d’autres mots, les risques d’erreurs que l’appréciation du scénario comporte sont-ils élevés) ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant le risque spéculatif : - La qualité des hypothèses, la clarté des relations de causes à effets, - La documentation univoque et abondante des hypothèses, - Les retours d’expériences d’autres sur des problématiques semblables. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils ne comportent que peu de risque spéculatif. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

91


Critères économiques 5.7.3.18.

Critère 23 : Critère économique - Rentabilité d’exploitation

1. Sens du critère : Le scénario envisagé permet-il, au terme de sa réalisation, d’atteindre un équilibre d’exploitation ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant l’équilibre d’exploitation de VIVALIA : - L’amélioration des cash-flows, - L’optimalisation des coûts à long terme (économies d’échelle, rationalisation, mutualisation de ressources), - Le potentiel de conserver ou d’accroître les recettes à long terme. 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils permettent d’assurer un équilibre d’exploitation. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

92


Critères économiques 5.7.3.19.

Critère 24 : Critère économique - Impact des valeurs résiduelles

1. Sens du critère : Le scénario envisagé limite-t-il l’impact des soldes de subsides encore à recevoir en cas de non affectation de sites à une activité médicosociale et/ou hospitalière ? 2. Variables ayant permis l’évaluation des scénarios pour ce critère : Ont été considérés, pour l’évaluation, comme des facteurs favorisant le maintien des financements par subside des actifs non amortis de VIVALIA : - Les valeurs résiduelles et les subsides à recevoir pour chaque investissement, - La valorisation possible des sites non utilisés dans un scénario, - Les possibilités de reconversion du site avec un objet similaire (maisons de repos par exemple). 3. Mode de notation du critère : Les scénarios ont été évalués entre 0 et 3 et sanctionnés d’une note d’autant plus proche de 3 qu’ils favorisent le maintien des financements par subside des actifs non amortis de VIVALIA. La note de 0 a été réservée aux moins bonnes options pour ce critère. La notation ne se réfère donc pas à une situation actuelle mais bien à une comparaison interne entre scénarios possibles. 4. Appréciation des scénarios pour ce critère :

93


5.7.3.20.

3ème filtre d’évaluation : les critères d’accessibilité – synthèse des cotations 3ème niveau de sélection : les critères d'accessibilité

Accessibilité aux soins courants

Accessibilité aux soins de référence

Total catégorie critères d'accessibilité (sur 10)

0

3

5,0

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Critère 6

Critère 7

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

1

2

5,0

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

1

3

6,7

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

1

2

5,0

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

1

3

6,7

1

2

5,0

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

2

1

5,0

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

2

1

5,0

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

2

6,7

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

2

1

5,0

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

2

1

5,0

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

2

1

5,0

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

2

6,7

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

2

1

5,0

3

0

5,0

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

94


5.7.3.21.

3ème filtre d’évaluation : les critères sociaux – synthèse des cotations

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

3ème niveau de sélection : les critères sociaux Total catégorie critères sociaux (sur 10)

Critère 8

Critère 9

Critère 10

Volume de l'emploi

Qualité de l'emploi

Mobilité du personnel

0

3

0

3,3

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

2

2

2

6,7

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

1

3

1

5,6

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

2

2

2

6,7

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

1

3

2

6,7

2

2

2

6,7

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

2

1

2

5,6

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

2

2

1

5,6

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

2

1

5,6

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

2

2

1

5,6

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

2

1

2

5,6

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

2

2

1

5,6

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

2

1

5,6

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

2

2

1

5,6

3

0

3

6,7

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

95


5.7.3.22.

3ème filtre d’évaluation : Les critères de santé publique – synthèse des cotations

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

3ème niveau de sélection : critères de santé publique Total catégorie critères de santé publique (sur 10)

Critère 11

Critère 12

Relation avec la première ligne

Projets multidisciplinaires

2

3

8,3

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

2

2

6,7

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

3

3

10,0

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

2

2

6,7

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

3

3

10,0

2

2

6,7

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre �� Marche

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

1

0

1,7

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

2

1

5,0

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

1

5,0

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

2

1

5,0

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

1

0

1,7

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

2

1

5,0

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

1

5,0

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

2

1

5,0

1

0

1,7

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

96


5.7.3.23.

3ème filtre d’évaluation : les critères de soutenabilité – synthèse des cotations 3ème niveau de sélection : critères de soutenabilité

Ecologie globale

Voies de communication de la province

Total catégorie critères de soutenabilité (sur 10)

1

0

1,7

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Critère 13

Critère 14

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

2

1

5,0

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

3

1

6,7

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

2

3

8,3

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

3

3

10,0

2

1

5,0

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

1

1

3,3

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

1

1

3,3

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

3

1

6,7

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

1

1

3,3

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

1

2

5,0

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

1

2

5,0

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

3

2

8,3

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

1

2

5,0

1

3

6,7

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

97


5.7.3.24.

3ème filtre d’évaluation : les critères stratégiques – synthèse des cotations 3ème niveau de sélection : les critères stratégiques Critère 16

Critère 17

Taux de pénétration

C ohérence avec l'évolution du secteur

Intégration des stratégies voisines

Pérennité

2

4

3

4

6,5

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Critère 15

Critère 18

Total catégorie critères stratégiques (sur 10)

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

4

2

3

3

6,0

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

3

3

2

2

5,0

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

4

2

3

3

6,0

5

5

5

5

10,0

2

2

2

2

4,0

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les 9. Scénario "2.C S-m" : différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

0

0

0

0

0,0

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

1

1

0

0

1,0

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

3

1

2

2

4,0

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

0

1

0

0

0,5

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

0

0

0

0

0,0

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

1

1

0

0

1,0

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

3

1

2

2

4,0

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

0

1

0

0

0,5

1

0

0

0

0,5

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

98


5.7.3.25.

3ème filtre d’évaluation : les critères d’opportunité – synthèse des cotations 3ème niveau de sélection : les critères d'opportunité

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Critère 19

Total catégorie critères d'opportunit é (sur 10)

Critère 20

Critère 21

Critère 22

Importance des améliorations attendues

Facilité de mise en place

C apacité fédératrice

Risque spéculatif

3

0

2

0

4,2

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

2

1

2

1

5,0

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

3

1

1

1

5,0

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

2

1

2

1

5,0

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

3

1

3

1

6,7

2

2

1

2

5,8

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

1

3

0

2

5,0

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

2

3

1

1

5,8

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

1

1

1

4,2

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

2

2

1

1

5,0

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

1

3

0

3

5,8

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

2

3

1

1

5,8

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

3

1

2

6,7

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

2

2

1

1

5,0

0

3

0

3

5,0

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

99


5.7.3.26.

3ème filtre d’évaluation : les critères économiques – synthèse des cotations 3ème niveau de sélection : les critères économiques

Rentabilité d'exploitation

Impact des valeurs résiduelles

Total catégorie critères économiques (sur 10)

2

0

3,3

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Critère 23

Critère 24

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

2

1

5,0

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

3

1

6,7

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

2

1

5,0

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

3

0

5,0

2

2

6,7

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

0

1

1,7

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

1

2

5,0

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

1

0

1,7

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

1

1

3,3

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

0

3

5,0

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

2

2

6,7

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

2

2

6,7

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

1

1

3,3

0

3

5,0

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

100


5.7.4. Synthèse des résultats 5.7.4.1.

Synthèse des résultats avec construction

1. Résultats pour chaque catégorie de critères (avant pondération)

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Résultats pour chaque catégorie de critères (avant pondération)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie 3

Catégorie 4

Catégorie 5

Catégorie 6

Catégorie 7

Catégorie 8

C ritères de soins

C ritères d'accessibilité

C ritères sociaux

C ritères de santé publique

C ritères de soutenabilité

C ritères stratégiques

C ritères d'opportunité

C ritères économiques

Total général avant pondération (sur 80)

9,6

5,0

3,3

8,3

1,7

6,5

4,2

3,3

41,9

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

7,6

5,0

6,7

6,7

5,0

6,0

5,0

5,0

46,9

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

9,2

6,7

5,6

10,0

6,7

5,0

5,0

6,7

54,8

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

7,6

5,0

6,7

6,7

8,3

6,0

5,0

5,0

50,3

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

10,0

6,7

6,7

10,0

10,0

10,0

6,7

5,0

65,0

101

2ème

1er


2. Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération du COMAC)

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération du COMAC)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie 3

Catégorie 4

Catégorie 5

Catégorie 6

Catégorie 7

Catégorie 8

C ritères de soins

C ritères d'accessibilité

C ritères sociaux

C ritères de santé publique

C ritères de soutenabilité

C ritères stratégiques

C ritères d'opportunité

C ritères économiques

Total général après pondération (sur 160)

38,4

10,0

6,7

8,3

1,7

26,0

8,3

6,7

106,1

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

30,4

10,0

13,3

6,7

5,0

24,0

10,0

10,0

109,4

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

36,8

13,3

11,1

10,0

6,7

20,0

10,0

13,3

121,2

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

30,4

10,0

13,3

6,7

8,3

24,0

10,0

10,0

112,7

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

40,0

13,3

13,3

10,0

10,0

40,0

13,3

10,0

150,0

102

2ème

1er


3. Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération des groupes ateliers)

Scénarios impliquant la construction d'un nouveau site hospitalier complet

Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération des groupes ateliers)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie 3

Catégorie 4

Catégorie 5

Catégorie 6

Catégorie 7

Catégorie 8

C ritères de soins

C ritères d'accessibilité

C ritères sociaux

C ritères de santé publique

C ritères de soutenabilité

C ritères stratégiques

C ritères d'opportunité

C ritères économiques

Total général après pondération (sur 145)

41,7

9,7

4,5

11,2

1,7

8,6

7,0

5,1

89,4

89,6

Scénarios s'articulant sur 1 hôpital général

1. Scénario "1.X" :

1 hôpital régional unique situé sur un nouveau site

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

6. Scénario "2.C N-A" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Nord, l'autre à Arlon

33,0

9,7

9,0

8,9

5,0

8,0

8,4

7,7

7. Scénario "2.C N-a" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Nord et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Arlon

39,9

12,9

7,5

13,4

6,7

6,7

8,4

10,2

8. Scénario "2.C S-M" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé dans le C entre Sud, l'autre à Marche

33,0

9,7

9,0

8,9

8,3

8,0

8,4

7,7

92,9

9. Scénario "2.C S-m" :

2 hôpitaux, un nouvel hôpital d'envergure régionale situé dans le C entre Sud et regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'autre, général, situé à Marche

43,4

12,9

9,0

13,4

10,0

13,3

11,2

7,7

120,8

103

105,6

2ème

1er


5.7.4.2.

Synthèse des résultats sans construction

1. Résultats pour chaque catégorie de critères (avant pondération)

Résultats pour chaque catégorie de critères (avant pondération)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie 3

Catégorie 4

Catégorie 5

Catégorie 6

Catégorie 7

Catégorie 8

C ritères de soins

C ritères d'accessibilité

C ritères sociaux

C ritères de santé publique

C ritères de soutenabilité

C ritères stratégiques

C ritères d'opportunité

C ritères économiques

Total général avant pondération (sur 80)

5,2

5,0

6,7

6,7

5,0

4,0

5,8

6,7

45,0

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

2ème

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

3,2

5,0

5,6

1,7

3,3

0,0

5,0

1,7

25,4

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

4,4

5,0

5,6

5,0

3,3

1,0

5,8

5,0

35,1

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

5,6

6,7

5,6

5,0

6,7

4,0

4,2

1,7

39,3

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

4,0

5,0

5,6

5,0

3,3

0,5

5,0

3,3

31,7

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

3,6

5,0

5,6

1,7

5,0

0,0

5,8

5,0

31,7

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

4,0

5,0

5,6

5,0

5,0

1,0

5,8

6,7

38,1

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

5,2

6,7

5,6

5,0

8,3

4,0

6,7

6,7

48,1

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

4,0

5,0

5,6

5,0

5,0

0,5

5,0

3,3

33,4

2,4

5,0

6,7

1,7

6,7

0,5

5,0

5,0

32,9

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

104

1er


2. Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération du COMAC)

Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération du COMAC)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie 3

Catégorie 4

Catégorie 5

Catégorie 6

Catégorie 7

Catégorie 8

C ritères de soins

C ritères d'accessibilité

C ritères sociaux

C ritères de santé publique

C ritères de soutenabilité

C ritères stratégiques

C ritères d'opportunité

C ritères économiques

Total général après pondération (sur 160)

20,8

10,0

13,3

6,7

5,0

16,0

11,7

13,3

96,8

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

2ème

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

12,8

10,0

11,1

1,7

3,3

0,0

10,0

3,3

52,2

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

17,6

10,0

11,1

5,0

3,3

4,0

11,7

10,0

72,7

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

22,4

13,3

11,1

5,0

6,7

16,0

8,3

3,3

86,2

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

16,0

10,0

11,1

5,0

3,3

2,0

10,0

6,7

64,1

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

14,4

10,0

11,1

1,7

5,0

0,0

11,7

10,0

63,8

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

16,0

10,0

11,1

5,0

5,0

4,0

11,7

13,3

76,1

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

20,8

13,3

11,1

5,0

8,3

16,0

13,3

13,3

101,2

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

16,0

10,0

11,1

5,0

5,0

2,0

10,0

6,7

65,8

9,6

10,0

13,3

1,7

6,7

2,0

10,0

10,0

63,3

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

105

1er


3. Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération des groupes ateliers)

Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération des groupes ateliers)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie 3

Catégorie 4

Catégorie 5

Catégorie 6

Catégorie 7

Catégorie 8

C ritères de soins

C ritères d'accessibilité

C ritères sociaux

C ritères de santé publique

C ritères de soutenabilité

C ritères stratégiques

C ritères d'opportunité

C ritères économiques

Total général après pondération (sur 145)

22,6

9,7

9,0

8,9

5,0

5,3

9,8

10,2

80,5

Scénarios s'articulant sur 2 hôpitaux généraux

10. Scénario "2.AM" :

2 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, l'autre à Marche

2ème

Scénarios n'impliquant pas de construction d'un nouveau site hospitalier complet

Scénarios s'articulant sur 3 hôpitaux généraux

17. Scénario "3.ABM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Bastogne et le 3ème à Marche

13,9

9,7

7,5

2,2

3,3

0,0

8,4

2,6

47,6

18. Scénario "3.Abm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Bastogne et le 3ème à Marche

19,1

9,7

7,5

6,7

3,3

1,3

9,8

7,7

65,1

19. Scénario "3.aBm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Bastogne regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

24,3

12,9

7,5

6,7

6,7

5,3

7,0

2,6

72,9

20. Scénario "3.abM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Bastogne

17,4

9,7

7,5

6,7

3,3

0,7

8,4

5,1

58,7

21. Scénario "3.ALM" :

3 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, l'un situé à Arlon, un autre à Libramont et le 3ème à Marche

15,6

9,7

7,5

2,2

5,0

0,0

9,8

7,7

57,5

22. Scénario "3.Alm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Arlon regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Libramont et le 3ème à Marche

17,4

9,7

7,5

6,7

5,0

1,3

9,8

10,2

67,5

23. Scénario "3.aLm" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Libramont regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Marche

22,6

12,9

7,5

6,7

8,3

5,3

11,2

10,2

84,7

24. Scénario "3.alM" :

3 hôpitaux généraux, l'un situé à Marche regroupant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, un autre situé à Arlon et le 3ème à Libramont

17,4

9,7

7,5

6,7

5,0

0,7

8,4

5,1

60,4

10,4

9,7

9,0

2,2

6,7

0,7

8,4

7,7

54,7

Scénarios s'articulant sur 4 hôpitaux généraux

33. Scénario "4.AMLB" :

4 hôpitaux généraux de taille comparable et régulés, se répartissant les différents programmes des soins et services et équipements de pointe, situés à Arlon, Libramont, Bastogne et Marche

106

1er


5.7.5. Synthèse générale des résultats de l’analyse multicritère L’analyse des résultats de l’analyse multicritère met en évidence les constats suivants : - Tous les scénarios avec construction se situent significativement au-dessus des scénarios sans construction. - Tous les scénarios conservant deux sites hospitaliers sont significativement au-dessus du scénario avec construction sur un site unique. - Si nous n’avions retenu que les cinq « meilleurs »scénarios, nous n’aurions conservé que des scénarios avec construction. Sur base de ce constat, nous avons donc créé une dichotomie entre les scénarios avec construction et les scénarios sans construction. En effet, compte tenu que les scénarios avec construction sur lesquels on centralise tous les programmes de soins et les plateaux techniques lourds sur un seul des deux sites se classent nettement au-dessus des scénarios avec deux hôpitaux de taille comparable, il nous paraissait donc raisonnable de sélectionner parmi les scénarios avec construction, ceux qui s’articulent sur deux hôpitaux généraux dont l’un centralise les programmes de soins. L’importance des écarts de points entre ces scénarios et les autres avec construction justifie donc cette option. Dès lors, nous avons appliqué le même principe aux scénarios basés sur les hôpitaux existants et là aussi, on constate que deux scénarios, l’un à deux hôpitaux généraux sur Arlon et Marche et l’autre à trois hôpitaux sur Arlon, Marche et Libramont (hôpital régional, regroupant les programmes de soins et les plateaux techniques), sont très proches en nombre de points et se différencient largement des autres scénarios basés sur les sites existants. Sur cette base, nous avons donc décidé que l’analyse porterait de façon comparative sur quatre scénarios, dont deux basés sur une nouvelle construction et deux autres sans construction. Les scénarios retenus pour la phase relative à l’analyse de faisabilité sont donc définis comme suit : - Avec construction nouvelle : • CS-m : définissant un nouvel hôpital régional au Centre-Sud et un hôpital général à Marche, • CN- a : définissant un nouvel hôpital régional au Centre-Nord et un hôpital général à Arlon. - Sans construction nouvelle : • aLm : 3 hôpitaux ; un hôpital régional à Libramont qui centralise les programmes de soins, deux hôpitaux généraux à Marche et à Arlon. • AM : 2 hôpitaux généraux ; un hôpital général à Arlon et un hôpital général à Marche qui se répartissent les programmes de soins,

107


Pour rappel, l’analyse multicritère classait les scénarios de la manière suivante : Résultats pour chaque catégorie de critères (avec pondération du COMAC) Catégorie 1

Catégorie 2

Critère de Critères soins d'accessibilité

Catégorie 3 Catégorie 4 Catégorie 5 Critères sociaux

Catégorie 6 Catégorie 7 Catégorie 8 Total général Critères de après Critères de Critères Critères Cirtères santé soutenabilité stratégiques d'opportunité économiques pondération publique

/40

/15

/15

/10

/10

/40

/15

/15

/160

Avec Scénario 9. : CS-m construction d'un nouvel hôpital Scénario 7. : CN-a

40,0

13,3

13,3

10,0

10,0

40,0

13,3

10,0

150,0

36,8

13,3

11,1

10,0

6,7

20,0

10,0

13,3

121,2

Sans Scénario 23. : aLm construction d'un nouvel hôpital Scénario 10. : AM

20,8

13,3

11,1

5,0

8,3

16,0

13,3

13,3

101,2

20,8

10,0

13,3

6,7

5,0

16,0

11,7

13,3

96,8

Pondération

Pour chacun de ces scénarios, un modèle organisationnel sera décrit et une analyse de faisabilité sera étudiée au niveau des quatre axes que sont : -

Le modèle organisationnel de l’AMU, Le modèle organisationnel et évolution de la psychiatrie, Le modèle financier, La mobilité.

Cette analyse est l’objet de la troisième partie de notre rapport.

108


TROISIEME PARTIE 6.

MODELE ORGANISATIONNEL DES 4 SCENARIOS DEVELOPPES

6.1.

CONFIGURATION HOSPITALIERE ACTUELLE DE VIVALIA

6.1.1. Vue d’ensemble de la configuration actuelle

Quatre hôpitaux généraux offrant aujourd’hui tous les soins hospitaliers courants, consultations de base, plateau médico-technique et scintigraphie.

109


6.1.2. Répartition des lits de VIVALIA 6.1.2.1.

Centre Hospitalier de l’Ardenne (CHA)

Lits Agréés

Site Libramont

Chirurgie (C)

87

Médecine (D)

70

Maternité (M)

28

Pédiatrie (E)

15

Gériatrie (G)

54

Revalidation (Sp)

57

Sp palliatifs

6

Total

317

Autres services organisés : -

Programme de soins B en procréation médicalement assistée, Programme de soins en cardiologie (A + B1 + P), Service d’hémodialyse, Service de radiothérapie (en collaboration avec le CHU de Liège).

6.1.2.2.

Cliniques du Sud Luxembourg (CSL)

Lits agréés

Site Arlon

Site Virton

TOTAL

Chirurgie

78

0

78

Médecine

101

0

101

C + D banalisés

36

0

36

Gériatrie (G)

42

0

42

Maternité (M)

30

0

30

Pédiatrie (E)

20

0

20

Neuropsychiatrie

0

30

30

Sp Palliatifs

0

6

6

Sp Locomoteurs

0

30

30

Sp Chroniques

0

30

30

307

96

403

Total

Autres services organisés : -

Résonnance Magnétique Nucléaire, Programme de soins cardiologiques (A + B1 + E + P), Centre d’Hémodialyse à Arlon, Activité de neurochirurgie. 110


6.1.2.3.

Intercommunale Famenne Ardennes Condroz (IFAC)

Lits agréés

Site Marche

Site Bastogne

TOTAL

Chirurgie

52

Médecine

68

Pédiatrie (E)

15

15

Maternité (M)

23

23

Gériatrie (G)

24

24

48

167

111

278

Total

52 72

Autre service organisé : - Centre d’Hémodialyse. 6.1.2.4.

Centre Universitaire Psychiatrique (CUP)

Lits agréés

Site Bertrix

K

14

Kj

6

A

99

T

48

Tj

16

Tn

16

Total

199

111

140


6.1.3. Couverture territoriale de la configuration actuelle (ÂŤ zone de chalandise Âť)

112


6.1.4. LES DIFFERENTS TYPES DE STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE EXISTANTE

Type de prise en charge

Hôpital général

Hopital spécialisé (Sp)

Polyclinique

Hospitalisation conventionnelle

X

Hospitalisation chirurgicale de jour

X

Hospitalisation médicale de jour

X

X

C onsultations

X

X

X

Diagnostic (imagerie, labo,…)

X

X

X

Moyen séjour (Sp)

X

X

SMUR - SUS

X

PIT

X

Hospitalisation psychiatrique aiguë

X

X

Hospitalisation psychiatrique non aiguë

Hôpital psychiatrique

MR - MRS

X X

Accueil de la personne âgée

X

113


6.2.

APPROCHE QUANTITATIVE DU BESOIN EN NOMBRE DE LITS POUR LES 4 OPTIONS

Approche quantitative : notre approche pour déterminer le besoin en nombre de lits de chacun des sites hospitaliers aigus dans chacun des scénarios à l’horizon 2025 Les nombres ci-dessous représentent le nombre de séjours retenus en hospitalisation classique pour le financement via l’activité justifiée, par hôpital et pour VIVALIA en général, selon l’origine des patients, par arrondissement (gras) et commune sur l’année civile 2010. Exemple : le nombre de 220 repris pour la colonne CHA/Libramont (ligne Arlon en gras) correspond au nombre de séjours générés par l’arrondissement d’Arlon pris en charge sur le site de Libramont.

114


Le même tableau est exprimé ci-dessous en pourcentages de parts de marché, prenant en compte l’ensemble des séjours générés par la population, y compris ceux réalisés hors VIVALIA. Ceci explique que le total VIVALIA n’est pas de 100 %. S é jours

Arlon

Arlon Attert Aubange Martelange Messancy Ba stogne

Bastogne Bertogne Fauvillers Gouvy Houffalize Sainte-Ode Vaux-sur-Sûre Vielsalm D ina nt

Dinant Lxbg Ma rche

Durbuy Erezée Hotton La Roche-en-Ardenne Manhay Marche-en-Famenne Nassogne Rendeux Tenneville N e ufchâ te a u

Bertrix Bouillon Daverdisse Herbeumont Léglise Libin Libramont-Chevigny Neufchâteau Paliseul Saint-Hubert Tellin Wellin V irton

Chiny Etalle Florenville Habay Meix-devant-Virton Musson Rouvroy Saint-Léger Tintigny Virton T ota l gé né ra l

N ombre de sé jours tota l pa r commune / a rrondsst

N b de sé jours ré a lisé s da ns V IV ALIA

Part de marché 2009 CHA

Part de marché 2009 CSL

Part de marché 2009 BASTOGNE

Part de marché 2009 MARCHE

Part de marché 2009 VIVALIA

7 714

6 480

2,7%

79,5%

1,4%

0,3%

84,0%

3 751 554 2 035 318 1 056

3 174 454 1 725 218 909

2,9% 4,5% 1,7% 5,7% 2,1%

80,3% 76,0% 82,1% 47,2% 83,5%

1,1% 1,1% 0,4% 14,8% 0,5%

0,2% 0,4% 0,6% 0,9% 0,0%

84,6% 81,9% 84,8% 68,6% 86,1%

7 019

3 957

15,0%

4,1%

35,5%

1,9%

56,4%

2 122 457 365 897 797 456 723 1 202

1 618 355 260 202 508 339 559 116

14,2% 23,6% 14,8% 3,1% 10,8% 37,7% 40,1% 0,8%

5,2% 6,1% 19,7% 0,8% 3,0% 1,8% 4,6% 0,2%

54,9% 44,0% 35,3% 18,1% 45,7% 31,4% 31,5% 8,0%

1,9% 3,9% 1,4% 0,6% 4,3% 3,5% 1,1% 0,6%

76,2% 77,7% 71,2% 22,5% 63,7% 74,3% 77,3% 9,7%

5 378

2 341

15,0%

0,2%

1,6%

26,7%

43,5%

5 378

2 341

15,0%

0,2%

1,6%

26,7%

43,5%

9 194

5 196

4,3%

0,2%

5,4%

46,7%

56,5%

1 725 535 887 749 585 2 984 863 406 460

841 257 503 476 134 1 934 542 207 302

0,9% 0,9% 1,5% 10,3% 0,7% 2,6% 8,3% 2,0% 26,1%

0,1% 0,2% 0,0% 0,4% 0,0% 0,2% 0,1% 0,0% 0,9%

1,9% 3,0% 3,3% 19,2% 5,8% 3,5% 3,9% 5,2% 16,7%

45,9% 43,9% 52,0% 33,6% 16,4% 58,5% 50,4% 43,8% 22,0%

48,8% 48,0% 56,7% 63,6% 22,9% 64,8% 62,8% 51,0% 65,7%

9 516

6 902

64,0%

3,6%

1,8%

3,1%

72,5%

1 369 1 029 274 278 561 739 1 394 929 886 1 030 453 574

1 068 727 95 193 460 532 1 152 795 614 783 218 265

73,5% 67,6% 31,4% 61,5% 51,5% 68,3% 77,2% 76,0% 65,5% 66,5% 26,0% 30,1%

2,6% 1,8% 0,7% 6,5% 24,8% 1,1% 1,9% 6,1% 1,4% 2,0% 0,7% 1,0%

1,3% 0,7% 0,0% 0,4% 5,7% 0,9% 2,7% 3,1% 1,2% 2,4% 0,7% 0,3%

0,6% 0,5% 2,6% 1,1% 0,0% 1,6% 0,9% 0,3% 1,2% 5,0% 20,8% 14,6%

78,0% 70,7% 34,7% 69,4% 82,0% 72,0% 82,6% 85,6% 69,3% 76,0% 48,1% 46,2%

7 735

6 215

17,9%

61,3%

0,9%

0,2%

80,3%

797 698 908 1 060 406 617 374 442 557 1 876

629 506 733 862 297 511 303 347 431 1 596

39,4% 12,2% 51,2% 14,5% 13,1% 2,6% 10,2% 3,4% 16,3% 8,4%

36,6% 59,9% 28,1% 65,7% 59,9% 79,1% 70,6% 74,2% 60,3% 75,6%

2,8% 0,4% 1,3% 0,9% 0,2% 0,8% 0,0% 0,9% 0,5% 0,6%

0,1% 0,0% 0,1% 0,2% 0,0% 0,3% 0,3% 0,0% 0,2% 0,4%

78,9% 72,5% 80,7% 81,3% 73,2% 82,8% 81,0% 78,5% 77,4% 85,1%

46 556

31 091

21,3%

24,8%

7,3%

13,3%

66,8%

115


Les deux colonnes de gauche montrent le nombre de séjours réalisés pour les habitants de la Province et le nombre de séjours pris en charge dans VIVALIA. Dinant : on considère uniquement les communes qui font partie de l’Hinterland de VIVALIA. Les séjours notés « inconnus » dans les tableaux considèrent les patients étrangers – français. Ils ne sont donc pas repris pour le calcul des parts de marché provinciales. La réalité des parts de marché est différente selon les communes : en effet, pour certaines, autour de 85 % (Arlon, Messancy) et d’autres inférieures à 10 % (Vielsalm). On peut constater que les taux de pénétration dans certaines communes abritant un hôpital sont faibles mais pour partie compensés par d’autres hôpitaux de VIVALIA (cf. Bastogne, Virton). 6.3.

APPLICATION DES PARTS DE MARCHE AUX 4 SCENARIOS RETENUS

Voici quelques cartes parlantes. Relative aux parts de marché 2009 (taux de pénétration par commune des hôpitaux de VIVALIA).

PART DE MARCHE 2009

HOSPITALISATIONS CLASSIQUES

Explication du modèle de projection du besoin et de la répartition en lits aigus : Deux hypothèses distinctes ont été retenues : - Le nombre de lits justifiés actuel de VIVALIA reste inchangé dans chacune des hypothèses ; - Le nombre de lits justifiés est modifié en prenant en compte l’amélioration de l’attractivité globale en fonction de chacune des hypothèses 1 à 4.

116


6.3.1. Variante 1 : à attractivité modifiée sans impact des lits justifiés Le principe est basé sur une estimation d’attractivité modifiée pour VIVALIA dans la répartition des lits en fonction des hypothèses 1 à 4 mais sans perte ni gain de lits au total par rapport à la situation actuelle. La position de chaque commune est évaluée par rapport aux 2 (3) hôpitaux : la variation dans l’attractivité ne peut être constante ni identique pour un arrondissement. On a tenu compte dans les estimations des points suivants : - Un hôpital avec tous les programmes de soins et de plus grande taille (équipes) est plus attractif17, - Proximité géographique ou éloignement du site envisagé, - Accessibilité voies routières – autoroutes, - Proximité géographiques de sites hospitaliers extra provinciaux concurrentiels, - Habitudes de la population – parts de marché actuelles (taux de pénétration). Le total obtenu en présumant le maintien d’un nombre total de lits justifiés identique à la situation actuelle, n’engendre ni perte, ni gain. 6.3.2. Variante 2 : à attractivité accrue avec impact des lits justifiés Le principe est basé sur une estimation d’attractivité majorée pour VIVALIA du taux de pénétration avec l’augmentation résultante du nombre de lits justifiés. La position de chaque commune est évaluée par rapport aux 2 ou 3 hôpitaux de l’hypothèse envisagée : la variation dans l’attractivité ne peut être constante ni identique pour un arrondissement. On a tenu compte dans les estimations des points suivants : - Un hôpital avec tous les programmes de soins et de plus grande taille (équipes) est plus attractif18, - Proximité géographique ou éloignement du site envisagé, - Accessibilité voies routières – autoroutes, - Proximité géographiques de sites hospitaliers concurrentiels extra provinciaux à grande attractivité (CHU), - Habitudes de la population – parts de marché (taux de pénétration) actuelles. Le total est obtenu en : - Minimisant la perte de parts de marché par rapport à la situation provinciale actuelle, - Valorisant l’attractivité des pôles avec programmes de soins, en fonction de la taille « justifiée » de chaque hôpital.

17

A noter cependant le faible nombre de séjours concernés par les programmes spécifiques par rapport au nombre de séjours concernés par la proximité. 18 A noter cependant le faible nombre de séjours concernés par les programmes spécifiques par rapport au nombre de séjours concernés par la proximité.

117


6.4.

REPARTITION DE L’ACTIVITE MEDICALE : PRINCIPES GENERAUX

L’exercice consistant à approcher ce que pourrait être la répartition optimale des activités médicales sur les futurs sites de VIVALIA a principalement une valeur méthodologique et nécessite d’être peaufiné avec les acteurs impliqués dans ces activités. 6.4.1. PRINCIPE 1 : le regroupement des activités médicales

Principes généraux de répartition des activités médicales

6.4.2. PRINCIPE 2 : la collaboration médicale Quelle que soit l’option envisagée, la concurrence entre les différents sites hospitaliers luxembourgeois est à proscrire. Les collaborations entre les structures devront concerner tous les domaines médicaux, ce qui implique notamment la désignation de médecins chefs de service inter-site et inter-hospitalier par spécialité. Une telle collaboration suppose notamment que soit mis en place : - Un statut unique des médecins, - Une perception centrale par l’hôpital de tous les honoraires, - Un Conseil médical commun coordonnant les Conseils médicaux locaux. De cette manière, le médecin qui voudra continuer ou développer une activité qu’il est nécessaire de centraliser sur un site différent de celui où il preste actuellement, pourra s’y déplacer sans obstacle financier ou juridique.

118


6.4.3. PRINCIPE 3 : les pôles d’excellence Les programmes de soins : mise en place de filières de soins dont l’organisation sera structurée autour de pôles d’excellence : -

Oncologie : programme commun pour toute la Province et Pet-scan à exploiter en commun, Cardiologie : programmes B2/B3 (chirurgie cardiaque) et E (électrophysiologie), F.I.V., Radiothérapie, Neurochirurgie/stroke unit.

6.4.4. PRINCIPE 4 : les activités médicales Oncologie : l’oncologie médico-chirurgicale (incluant le centre de sénologie) doit être structurée en un service multi sites unique, dirigé par un seul chef de service. L’activité oncologique très spécialisée non radiothérapeutique ou sénologique peut être centralisée sur le(s) site(s) régional (aux), un hôpital de jour doit exister à tout le moins sur tous les sites aigus. Des coordinateurs médicaux oncologiques en chirurgie, médecine, et radiothérapie devront être désignés. Radiothérapie : une seule radiothérapie complète au bénéfice des patients de toute la Province et de la zone de recrutement des hôpitaux du Luxembourg, à implanter de préférence dans un hôpital régional. Dialyse : la dialyse rénale doit être regroupée dans un service unique multi sites, organisé à partir du site principal. Des antennes d’autodialyse de proximité devront aussi être développées. IRM : dans le cadre des mesures de redistribution actuelles, il est indispensable que chaque site aigu dispose d’une IRM pour répondre tant aux examens programmés qu’aux urgences. Ophtalmologie : un service unique d’ophtalmologie, implanté sur le site principal et organisant une garde hospitalière provinciale doit distribuer les activités sur les différents sites, et notamment la chirurgie de la myopie. Neurologie : la neurologie sera idéalement regroupée en un service unique à partir du site principal, à proximité de la prise en charge du stroke. Neurochirurgie : la neurochirurgie sera implantée sur le site principal. La chirurgie de la colonne et périphérique sera développée en étroite collaboration avec les orthopédistes. Urologie : l’urologie, y compris l’activité en hôpital de jour, devra être développée sur l’ensemble des sites hospitaliers au sein d’un service unique, avec centralisation des activités spécialisées sur le site principal. Cardiologie : le site principal accueillera à tout le moins un programme B2 et concentrera toute l’activité cardiaque invasive. L’opportunité de développer un programme B3 au sein même de VIVALIA devra être analysée avec les acteurs impliqués dans ce projet.

119


Orthopédie : l’orthopédie devra être développée sur le site principal, en gardant des services sur l’ensemble des sites aigus, pour garder une offre de base, mais en spécialisant les équipes par site anatomique, en ce compris la colonne vertébrale. L’ensemble des services devra former un département clinique effectif. Mère-enfant : le secteur mère-enfant devra constituer un département pour l’ensemble de la Province. Ce département comprendra un seul programme de soins pédiatriques en fonction des normes définies par arrêté royal. Une garde de porte pédiatrique devra être organisée sur chacun des sites aigus. Une maternité devra idéalement être gardée a minima sur deux sites pour couvrir l’ensemble de la Province. La fécondation in-vitro sera développée sur le site principal. Les fonctions NIC et MIC ne sont par contre pas envisageables sur la Province du Luxembourg compte tenu des normes fédérales de qualité en la matière. Gynécologie : la gynécologie sera développée sur chacun des sites aigus, avec une concentration de la spécialité oncologique et la création d’un centre de sénologie sur le site principal. Algologie : l’algologie devra être prise en charge par une équipe multidisciplinaire mobile pour l’ensemble des sites hospitaliers. Laboratoires : les laboratoires de biologie clinique et d’anatomopathologie pourront, le cas échéant, être implantés sur un site différent des sites aigus. Dans ce cas, chacun des sites aigus devra être nanti d’une capacité d’analyse minimale d’urgence sur site. Soins palliatifs : soit, les douze lits de soins palliatifs seront centralisés sur le site principal, avec l’aménagement adéquat permettant le logement des familles. Une fonction palliative sera présente sur chaque site aigu pour répondre aux besoins de proximité. Les accords seront développés avec l’association responsable de la prise en charge palliative à domicile sur le territoire de la Province et les associations de médecins généralistes au sein de la plate-forme ad hoc. Soit on conservera à ces lits un caractère de proximité sur sites existants par exemples (ces lits ne doivent pas être sur sites hospitalier dans la loi). Gériatrie : les lits gériatriques seront répartis équitablement sur les différents sites aigus en fonction du nombre de lits total actuellement existants. Quarante-huit lits gériatriques minimum par site. L’idée de lits G regroupés sur un pôle gériatrique n’a pas notre préférence dans la mesure où ces lits requièrent la présence d’équipements, de garde et de spécialistes qui relèvent de l’hôpital aigu. Proximité importante d’où présence au moins deux unités de gériatrie dans chaque hôpital général. Pour la prise en charge des problèmes de santé des personnes âgées, les besoins spécialisés sont : - Des mises au point, souvent multiples, en ambulatoire, - Des mises au point avec surveillance continue en hospitalisation, - La prise en charge des patients grabataires qui nécessitent des soins médicalisés continus.

120


La plupart des problèmes sont pris en charge et mis au point par les généralistes et l’hospitalisation est en elle-même un facteur de risque pour les personnes âgées. La gériatrie est donc un service qui requiert une permanence, un contact continu avec le généraliste et, dans la mesure du possible, une proximité. Revalidation : on peut diviser la revalidation en trois domaines particuliers : - La revalidation aiguë après une hospitalisation (orthopédie et cardiologie principalement), - La revalidation ambulatoire au long court, - Les revalidations chroniques lourdes (paraplégies, fibromyalgies, tétraplégies,…). Dans la grande majorité des cas de ces trois situations, l’intervention d’un spécialiste en physiothérapie est indispensable pour des mises au point, la prescription de traitements adaptés et le suivi. Les consultations et l’hospitalisation de physiothérapie sont donc nécessaires. Le contact avec les physiothérapeutes et la permanence sont des facteurs importants pour que les généralistes puissent agir en ambulatoire avec les kinésithérapeutes privés selon les avis et les mises au point. La concentration des services de revalidation chronique n’est pas un problème si ces facteurs sont assurés. Les services de revalidation aiguë peuvent se situer dans les hôpitaux aigus dont les activités nécessitent de la revalidation post-intervention. Il est préférable de regrouper les services de revalidation dans un Centre de Revalidation Fonctionnelle (CRF) provincial afin de pouvoir y regrouper les compétences et y prendre en charge les malades qui nécessitent des revalidations lourdes. En effet, les patients de ces services nécessitent des examens, des soins continus et des avis de spécialistes qui requièrent au quotidien le plateau technique d’un site aigu. Imagerie médicale : un besoin important et récent concerne la résonance magnétique nucléaire (IRM). Les contraintes de ce type d’équipement sont importantes et la demande également. La législation impose des limites d’utilisation qui ont leur raison d’être. Concrètement, le besoin est actuellement de l’ordre de la planification et de l’organisation de l’usage de cet équipement à vocation collective. L’élaboration de règles concertées et explicites pour l’ensemble des prescripteurs serait le moyen de rationaliser et de couvrir les besoins dans le court terme. L’évolution se fera vers la mise en place de ce type d’équipement dans tout hôpital général.

121


6.5.

CONFIGURATION HOSPITALIERE : MODELE ORGANISATIONNEL DES 4 OPTIONS

6.5.1. SCENARIOS AVEC CONSTRUCTION D’UN NOUVEAU SITE HOSPITALIER 6.5.1.1.

Scénario CS-m : un nouvel hôpital régional (Centre-Sud) et un hôpital général à Marche

Un hôpital régional, unique pour le centre et le sud de la Province, à situer entre les hôpitaux actuels de Libramont, d’Arlon et de Bastogne sur l’axe routier de la E411 et un hôpital général à Marche, assurant tous les soins de proximité en hospitalisation conventionnelle et de jour, complètement activé par la même équipe hospitalière que celle qui travaille dans l’hôpital Centre-Sud. Le site principal hébergerait l’ensemble des services de pointe et le matériel lourd, plus largement tout ce qui nécessite d’être regroupé en un seul endroit. Les deux hôpitaux généraux abriteront une unité hospitalière psychiatrique aiguë, l'une transférée de Virton et l'autre détachée du CUP19. L’hôpital de Libramont pourrait être doté d’un plateau de revalidation à la pointe de la technologie et devenir un centre de revalidation fonctionnelle (CRF), conventionné avec l’INAMI. Il accueillerait l’ensemble des lits d’index Sp, dont le nombre devrait idéalement être augmenté par rapport à la situation actuelle, par transformation de lits aigus excédentaires. L’hôpital du CUP à Bertrix conserverait son affectation actuelle dédiée à la prise en charge psychiatrique20. Les hôpitaux de Bastogne et Virton ne seraient plus des hôpitaux généraux. Ils pourraient accueillir des soins ambulatoires ainsi qu’un départ PIT pour la prise en charge de l’aide médicale urgente21. Ils pourraient également être réorientés, fût-ce en partie, à la prise en charge de patients âgés (MR, MRS, résidences-services,…). Compte tenu de l’évolution démographique en Province de Luxembourg, l’offre de soin à long terme en matière de lits en maisons de repos devrait s’accroitre de 35 % d’ici 2030. Dès lors une des possibilités pourrait être le reclassement des sites concernés en maisons de repos. Ceci devrait être étudié dans le cadre du plan directeur du secteur PCPA. L’hôpital d’Arlon devrait faire l’objet d’une réflexion spécifique quant à sa réaffectation. A côté des soins ambulatoires soutenus par un service médico-technique et du départ PIT qu’il accueillerait, ce site pourrait être reconverti en partie, à l’instar de ce qui a été réalisé avec les anciens locaux du CHR de Mouscron, qui ont été revendus et convertis en immeubles de logement pour étudiants.

19

Cf. chapitre 8 Organisation de la psychiatrie pour les quatre scénarios développés (page 202). Cf. chapitre 8 Organisation de la psychiatrie pour les quatre scénarios développés (page 202). 21 Cf. chapitre 7 Organisation de l’aide médicale urgente (AMU) (page 150). 20

122


Sur cette carte et les suivantes, chaque hôpital est entouré d'une ligne blanche correspondant à un trajet de 20 min pour un hôpital général et de 30 min. pour un hôpital régional. Les zones recolorées démontrent les zones d'influence à 30 min. de trajet, en vert pour Mont-Godinne, bleu pour le CHU de Liège et orange pour le CH Luxembourg. Pour cette hypothèse, comme pour les suivantes, on trouvera ci-après les deux tableaux correspondant à la nouvelle répartition des lits justifiés prenant en compte la variante avec nombre constant de lits pour VIVALIA et ensuite celle avec majoration du nombre de lits justifiés estimée en fonction de l’attractivité du scénario.

123


TABLEAU 1 : AVEC ATTRACTIVITE INCHANGEE

124


Tableau 2 : avec attractivitĂŠ majorĂŠe

125


Commentaires : Pour chaque commune (arrondissement en gras), sont reprises les parts de marché actuelles des différents hôpitaux de VIVALIA et selon un facteur de variation estimée, le nombre de lits justifiés générés par les séjours des patients originaires de cette commune. Ainsi, par exemple, si le taux de pénétration de VIVALIA sur la commune d’Arlon est majoré d’un facteur 1,07 estimé, la part de marché du futur hôpital Centre Sud passe de 84,6 % à 87 % et le nombre de lits justifiés estimé passe de 74,45 à 79,97. 6.5.1.2.

Scénario CN-a : un nouvel hôpital régional (Centre-Nord) et un hôpital général à Arlon

Un hôpital régional unique pour le centre et le nord de la Province, à situer entre les hôpitaux actuels de Libramont, Marche et Bastogne, et un hôpital général à Arlon, assurant tous les soins de proximité en hospitalisation conventionnelle et de jour, complètement activé par la même équipe hospitalière que celle qui travaille dans l’hôpital Centre-Nord. Le site principal hébergerait l’ensemble des services de pointe et le matériel lourd, plus largement tout ce qui nécessite d’être regroupé en un seul endroit. L’hôpital de Libramont pourrait être doté d’un plateau de revalidation à la pointe de la technologie et devenir un centre de revalidation fonctionnelle (CRF), conventionné avec l’INAMI. Il accueillerait l’ensemble des lits d’index Sp, dont le nombre devrait idéalement être augmenté par rapport à la situation actuelle, par transformation de lits aigus excédentaires. L’hôpital du CUP à Bertrix conserverait son affectation actuelle dédiée à la prise en charge psychiatrique. Les deux hôpitaux généraux abriteront une unité hospitalière psychiatrique aiguë, l'une transférée de Virton et l'autre détachée du CUP. Les hôpitaux de Bastogne et Virton ne seraient plus des hôpitaux généraux. Ils pourraient accueillir des soins ambulatoires ainsi qu’un départ PIT pour la prise en charge de l’aide médicale urgente22. Ils pourraient également être réorientés, fût-ce en partie, à la prise en charge de patients âgés (MR, MRS, résidences-services,…). Compte tenu de l’évolution démographique en Province de Luxembourg, l’offre de soin à long terme en matière de lits en maisons de repos devrait s’accroitre de 35 % d’ici 2030. Dès lors une des possibilités pourrait être le reclassement des sites concernés en maisons de repos. Ceci devrait être étudié dans le cadre du plan directeur du secteur PCPA. L’hôpital de Marche devrait faire l’objet d’une réflexion spécifique quant à sa réaffectation. A côté des soins ambulatoires soutenus par un service médico-technique et du départ PIT qu’il accueillerait, ce site pourrait être reconverti en partie, à l’instar de ce qui a été réalisé avec les anciens locaux du CHR de Mouscron, qui ont été revendus et convertis en immeubles de logement pour étudiants.

22

Cf. chapitre 7 Organisation de l’aide médicale urgente (AMU) (page 150).

126


127


Tableau 1 : Avec attractivité inchangée

128


Tableau 2 : Avec activité majorée

129


Dans cette hypothèse, l’attractivité est majorée dans une moindre mesure que dans le scénario Centre Sud, essentiellement en raison : - D’une plus faible population concernée par la zone de chalandise de l’hôpital régional, - Du contexte concurrentiel accru par la proximité des C.H.U. 6.5.2. SCENARIOS SANS CONSTRUCTION D’UN NOUVEAU SITE HOSPITALIER 6.5.2.1.

Scénario aLm : un hôpital régional à Libramont et deux hôpitaux généraux à Marche et à Arlon

De ce scénario persistent 3 hôpitaux généraux sur sites existants. L’hôpital de Bastogne est converti en centre de revalidation rassemblant tous les lits du CHA et des CSL (à l’exclusion éventuellement des lits palliatifs). Ce scénario ne se distingue du scénario « VIVALIA 2015 » que par le rassemblement des programmes de soins et des plateaux techniques lourds y afférents sur le seul site de Libramont. Ceci suppose un redimensionnement de l’hôpital de Libramont pour le mettre en conformité avec cet objectif. Les hôpitaux de Marche et Arlon sont dans cette hypothèse des hôpitaux généraux de proximité. En matière de réorganisation de l’offre de soins, la difficulté principale de ce concept est liée au maintien des 3 hôpitaux généraux. Par contre, l’organisation de l’AMU, ne suppose que très peu d’adaptation, en permettant le maintien de 3 SUS et de 3 SMUR. L’hôpital du CUP à Bertrix conserverait son affectation actuelle dédiée à la prise en charge psychiatrique. Les deux hôpitaux généraux de Marche et Arlon abriteront une unité hospitalière psychiatrique aiguë, l'une transférée de Virton et l'autre détachée du CUP. A Libramont sera implantée une unité d'hospitalisation de jour de 30 lits L’hôpital de Virton ne serait plus un hôpital général. Il pourrait accueillir des soins ambulatoires ainsi qu’un départ PIT pour la prise en charge de l’aide médicale urgente23. Il pourrait également être réorienté, fût-ce en partie, à la prise en charge de patients âgés (MR, MRS, résidences-services,…). Compte tenu de l’évolution démographique en Province de Luxembourg, l’offre de soin à long terme en matière de lits en maisons de repos devrait s’accroitre de 35 % d’ici 2030. Dès lors une des possibilités pourrait être le reclassement du site concerné en maisons de repos. Ceci devrait être étudié dans le cadre du plan directeur du secteur PCPA.

23

Cf. chapitre 7 Organisation de l’aide médicale urgente (AMU) (page 150).

130


131


Tableau 1 : Avec activité inchangée

132


Tableau 2 : Avec activité majorée

133


Commentaires : Dans cette hypothèse, Libramont, qui centralise les programmes de soins et les plateaux techniques lourds, peine à atteindre un volume d’activité suffisant pour apparaître comme un hôpital régional en raison : - De l’implantation des deux autres hôpitaux dans des bassins de population plus denses, - De la persistance in fine de trois hôpitaux généraux, dont le caractère concurrentiel interne reste très important, ce qui s’impacte fortement sur la répartition des lits justifiés. A noter que Marche, dans ce scénario, reste un petit hôpital dont le caractère pérenne pourrait être menacé. 6.5.2.2.

Scénario AM : un hôpital général à Arlon et un hôpital général à Marche

134


Dans cette option, chaque pôle hospitalier (Marche et Arlon) devrait idéalement être doté d’un hôpital de taille comparable. Toutefois, la projection en besoin de lits réalisée par l’approche décrite plus haut montre que cette option équilibrée est, en raison de l’écart significatif de population entre le nord et le sud de la Province mais aussi largement en raison du taux de pénétration bien plus faible de cet hôpital dans un contexte concurrentiel avec les hôpitaux de Namur et Liège, une option articulée autour de deux sites d’importance inégale. Selon notre projection, l’équilibre de ce scénario devrait reposer sur un site de Marche abritant quelque 300 lits aigus et un site implanté à Arlon accueillant un peu plus de 500 lits aigus. Les programmes de soins, services de pointe et matériel lourd seraient, nonobstant cette différence de lits, répartis équitablement sur les deux sites. Certains matériels devraient être dupliqués pour permettre le bon exercice des spécialités de pointe réalisées sur chacun des deux sites. L’hôpital de Libramont pourrait être doté d’un plateau de revalidation à la pointe de la technologie et devenir un centre de revalidation fonctionnelle (CRF), conventionné avec l’INAMI. Il accueillerait l’ensemble des lits d’index Sp, dont le nombre devrait idéalement être augmenté par rapport à la situation actuelle, par transformation de lits aigus excédentaires. L’hôpital du CUP à Bertrix conserverait son affectation actuelle dédiée à la prise en charge psychiatrique. Les deux hôpitaux généraux abriteront une unité hospitalière psychiatrique aiguë, l'une transférée de Virton et l'autre détachée du CUP. Les hôpitaux de Bastogne et Virton ne seraient plus des hôpitaux généraux. Ils pourraient accueillir des soins ambulatoires ainsi qu’un départ PIT pour la prise en charge de l’aide médicale urgente24. Ils pourraient également être réorientés, fût-ce en partie, à la prise en charge de patients âgés (MR, MRS, résidences-services,…). Compte tenu de l’évolution démographique en Province de Luxembourg, l’offre de soin à long terme en matière de lits en maisons de repos devrait s’accroitre de 35 % d’ici 2030. Dès lors une des possibilités pourrait être le reclassement des sites concernés en maisons de repos. Ceci devrait être étudié dans le cadre du plan directeur du secteur PCPA.

24

Cf. chapitre 7 Organisation de l’aide médicale urgente (AMU) (page 150).

135


Tableau 1 : Avec activité inchangée

136


Tableau 2 : Avec activité majorée

137


Commentaires : Dans ce scénario, malgré un doublement du nombre de lits justifiés de Marche par rapport à la situation actuelle, ce qui reste hypothétique compte tenu notamment du contexte très concurrentiel du bassin de soins de l’hôpital de Marche, l’hôpital peine à apparaître comme s’inscrivant dans un binôme équilibré par rapport à Arlon. La répartition des lits justifiés résultant de ce scénario se fait davantage au bénéfice d’Arlon, déjà plus important au départ. Le déséquilibre de la répartition des lits dans ce scénario hypothèque la capacité de l’hôpital de Marche à résister à la concurrence des hôpitaux universitaires notamment. L’hypothèse Centre-Sud-Marche (CS-m) est celle qui génère pour VIVALIA la plus nette augmentation d’attractivité (+ 9 % attendus) et le plus grand nombre de lits justifiés supplémentaires. 6.6.

CONFIGURATION HOSPITALIERE : SYNTHESE COMPARATIVE

Synthèse comparative de la répartition projetée des lits justifiés dans les 4 hypothèses, respectivement (1) sans variation d’attractivité (tableau de gauche) et (2) avec gain de patientèle (droite).

Synthèse comparative lits justifiés par scénario Hypothèse CS-m CN-a A-M aLm Neutre 788 788 788 788 Basse 742 676 738 721 Haute 861 807 825 824 Tableau avec les différentes spécialités et répartition sur les différents sites

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Tableau exemplatif de ce qui pourrait être la répartition des spécialités et activités hospitalières dans le cadre des quatre scénarios analysés.

Hopital régional CS-m CS Arlon Virton Libramont Marche Bastogne Vielsalm Bertrix CN-a CN Arlon Virton Libramont Marche Bastogne Vielsalm Bertrix aLm Arlon Virton Libramont Marche Bastogne Vielsalm Bertrix AM Arlon Virton Libramont Marche Bastogne Vielsalm Bertrix

Hopital général

x

Psychiatrie

Revalidation (CRF)

MR/MRS

x x x

jour x

x x

Polyclinique x x x x x x x

x

x x

x x x jour

x x

x x x x x x x

x

x

x x

x x

jour x x

x x x x x x

x

x

x x

x

jour x

x x

x

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x x x x x


6.7.

MODELES ORGANISATIONNELS TRANSITOIRES

A l’exception du strict maintien de la situation existante, chacune des hypothèses envisagées dans le présent rapport comme étant un des choix possibles du futur modèle organisationnel des hôpitaux luxembourgeois implique l’étude du passage de la situation actuelle à celle proposée. La période de transition entre l’offre de soins existante et les différents modèles d’organisation future constitue en effet un des critères les plus importants dont dépendra l’échec ou la réussite du projet. 6.7.1. ASPECTS JURIDIQUES Quel que soit le modèle choisi, il imposera une large adhésion des acteurs de la santé et en particulier des Conseils médicaux : la Loi Coordonnée sur les Hôpitaux et les autres établissements de soins (LCH 1987) donne en effet aux Conseil médicaux et dans le cas particulier aux Assemblées générales des médecins, un droit d’avis renforcé sur toute modification de l’organisation de l’offre de soins au sein d’un hôpital. La transparence sur les objectifs poursuivis, leurs motivations et la clarté sur la vision des étapes de transition envisagées, leur durée, … devront faire l’objet d’une communication préalable intensive, sans tabous. Les échanges entre les différents partenaires seront organisés de manière telle que chacun assume ses responsabilités en toute connaissance de cause. Les étapes d’un tel processus peuvent être synthétisées comme suit, sachant que chacune d’entre elles doit être aboutie pour pouvoir passer à la suivante. Il existe donc une chronologie qui doit impérativement être respectée, que nous allons expliciter cidessous. - Choix du futur modèle organisationnel des hôpitaux de VIVALIA par le Conseil d’administration Dans la mesure où le Conseil d’administration suivrait l’une des propositions émises dans le présent rapport, il importe que ce dernier décide dans la foulée d’organiser la communication des motivations de sa décision. La capacité du modèle choisi à générer une large adhésion facilitera l’obtention d’un avis favorable des Conseils médicaux et des Assemblées générales des médecins sans lequel il n’est pas possible d’avancer plus loin. Il importe donc de prévoir un temps suffisant pour convaincre tous les partenaires de la validité des choix posés. Il nous semble qu’un tel processus pourrait prendre jusqu’à six mois. Pendant cette période le projet sera affiné suite aux nombreux échanges qui résulteront de cette communication, ceci sans préjudice des études techniques et financières préliminaires.

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- Avis renforcé des Conseils médicaux et des Assemblées générales des médecins de chaque hôpital concerné Si le choix posé a entraîné l’avis favorable de tous les Conseils médicaux après consultation des AG, le Gestionnaire pourra considérer qu’il a franchi le principal obstacle. Une telle décision générera alors nécessairement un processus légal de regroupement ou de fusion entre les hôpitaux. A noter qu’en l’état de la législation, il n’est pas possible à un hôpital psychiatrique d’adhérer à un tel processus. La pression des hôpitaux et la nécessité de faire évoluer la législation rencontreront cette difficulté dans les délais utiles. - Regroupement/ fusion/association d’hôpitaux en cas d’adhésion Le choix d’un regroupement et/ou d’une fusion et/ou d’une association sera dicté par le modèle futur choisi mais aussi par les contraintes qui en découlent tant en matière financière qu’en matière d’agrément (SUS/SMUR notamment). Il n’est peut-être pas inutile de souligner les formes de collaboration existantes telles que précisées par la loi, dont on trouvera cidessous de larges extraits. Le groupement Conformément à l'article 8 de l'arrêté royal du 30 janvier 1989, le groupement est défini comme une « collaboration hospitalière durable, juridiquement formalisée et agréée par le Ministre qui a l'agrément des hôpitaux dans ses attributions, en vue d'une répartition des tâches et d'une complémentarité en matière d'offre de services, de disciplines ou d'équipements, afin de mieux répondre ainsi aux besoins de la population et d'améliorer la qualité des soins ». Le concept de groupement hospitalier permet aux hôpitaux de conclure une association fondée sur la répartition des tâches. Dans les faits, cette association est souvent conclue pour des motifs défensifs. C'est la raison pour laquelle, parallèlement au présent arrêté, on prévoit un renforcement du concept de groupement. En outre, le groupement vise à une complémentarité globale des hôpitaux et, en principe, aucun service distinct n'est géré. La fusion Conformément à l'article 2 de l'arrêté royal du 31 mai 1989, la fusion est définie comme "la réunion, après la publication du présent arrêté, de deux ou plusieurs hôpitaux agréés séparément, qui dépendent ou non d'un pouvoir organisateur différent, qui se situent sur différents sites, et qui sont soumis à un seul Gestionnaire disposant d'un seul agrément. La fusion est une structure très complexe et son caractère global empêche une collaboration limitée et différenciée entre les services de différents hôpitaux. La fusion a pour effet de créer une entité entièrement nouvelle dotée de la personnalité morale propre.

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L'association Outre la fusion et le groupement, il est nécessaire de créer une autre forme de collaboration plus simple et plus flexible permettant des formes de collaboration limitées et différenciées en termes de contenu. Cette nouvelle forme de collaboration doit permettre à différents hôpitaux d'une région de collaborer afin de gérer conjointement un ou plusieurs programmes de soins, services hospitaliers, fonctions hospitalières, sections hospitalières, services médicaux, services médico-techniques ou services techniques. L'association d'hôpitaux est susceptible de remédier aux contraintes et obstacles de forme et de contenu propres aux groupements et fusions légalement possibles. Le volume d'activité est déterminant pour la qualité des soins dispensés dans un service hospitalier déterminé. Un hôpital n'est pas toujours en mesure d'atteindre à lui seul la masse critique d'activité nécessaire pour pouvoir fonctionner de manière rentable. Une collaboration fonctionnelle et spécifique s'impose sans que, pour autant, une fusion ou un groupement soit nécessaire ou souhaitable. En l'occurrence, l'association peut être une alternative valable et répondre à la demande de nouvelles formes adaptées de collaboration sur mesure entre hôpitaux, c'est-à-dire une collaboration dans des domaines précis. L'association offre un avantage dans ce sens qu'au lieu de créer des services concurrents, les hôpitaux peuvent mettre leurs moyens en commun afin de mieux répondre aux besoins de la population dans leur zone d'attraction. L'association est un instrument qui permet, dans le respect de la liberté de pensée et dans les limites des moyens disponibles, de répondre le mieux possible aux besoins sans doubles emplois entre services. Champ d'application Afin que les possibilités de collaboration demeurent aussi larges que possible, le champ d'application ratione personae de l'arrêté concerne tous les hôpitaux, y compris les hôpitaux psychiatriques. Concept On entend donc par "association" la collaboration durable juridiquement formalisée, entre des hôpitaux, axée sur l'exploitation conjointe d'un objet convenu entre parties. Cet objet peut comprendre différentes parties, à savoir un ou plusieurs programmes de soins, services hospitaliers classiques avec index, fonctions hospitalières, sections hospitalières, services médicaux, services médico-techniques ou services techniques.

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Ce lien de collaboration juridiquement formalisé doit reposer au minimum sur une convention. Il va de soi que la personnalité juridique est une possibilité qui reste ouverte. Une association peut être conclue entre deux ou plusieurs hôpitaux et doit être agréée par le Ministre qui a l'agrément des hôpitaux dans ses attributions. Objectif Afin d'éviter les doubles emplois dans l'offre de services et de garantir ainsi une utilisation optimale des moyens disponibles et la qualité des soins, les hôpitaux participants doivent apporter la preuve qu'ils ont un niveau d'activité suffisant au sein de l'association et/ou que l'activité concernée est nécessaire au sein d'une zone d'attraction. Site Chacun(e) des programmes de soins, services d'hospitalisation classiques avec index, fonctions hospitalières, sections hospitalières, services médicaux, services médicotechniques ou services techniques, faisant l'objet de l'association, doit en principe exclusivement se trouver sur un seul site, à savoir un des sites des hôpitaux participants. A cet égard, plusieurs exceptions ont déjà été prévues dans le présent arrêté. Si nécessaire, d'autres peuvent l'être dans le cadre des arrêtés royaux régissant les normes d'agrément des différent(e)s programmes de soins, fonctions hospitalières, sections hospitalières, services médicaux, services médico-techniques ou services techniques. Un peu de temps sera nécessaire pour définir, en accord avec les Conseils médicaux, les formes collaborations nécessaires et les plus utiles pour atteindre les objectifs que se seront donnés le Gestionnaire et les corps médicaux Ainsi, plusieurs niveaux de collaborations sont possibles en fonction des objectifs poursuivis. C’est donc au sein d’un dialogue avec les Conseils médicaux que devront se fixer les types de collaborations, transitoires ou définitives, pour chaque modèle envisagé. A priori, plusieurs types de collaborations juridiquement formalisées ou tout au moins conventionnelles interviendront au sein de chaque modèle envisagé pour la réorganisation de l’offre de soin hospitalière : par exemple fusion entre l’hôpital A et l’hôpital B et regroupement entre l’hôpital AB et l’hôpital C.

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Comme déjà indiqué, chaque modèle de collaboration sera envisagé notamment à l’aune de ses impacts en termes de financement et d’agrément. Des exemptions seront sollicitées auprès des tutelles pour éviter les impacts négatifs éventuels. A étudier particulièrement, le lien entre un hôpital aigu (général ou régional) et un hôpital spécialisé, de type « revalidation » en raison des impacts financiers mais aussi avec un hôpital psychiatrique.

- Direction médicale collégiale Dès à présent, les Directeurs médicaux pourront fonctionner au sein d’un collège et rechercher ensemble les modes de collaboration entre leurs institutions. Cependant, tant qu’un objectif commun n’aura pas été fixé ou dans la mesure où la décision prise par le Conseil d’administration ne présentera pas un caractère fortement fédérateur, les Directeurs médicaux seront contraints par la pression de leurs Conseils médicaux à ne promouvoir que des collaborations « opportunistes », du type « association pour l’exploitation en commun d’un service ou d’une fonction (AR 25 avril 1997) ». Si au contraire le choix futur est résolument ambitieux, le rôle des Directions médicales sera capital dans la mise en œuvre du projet mais aussi dans la finalisation des points qui suivent. - Conseil médical unique Les Conseils médicaux d’hôpitaux qui estiment avoir un intérêt à collaborer dans différentes matières peuvent introduire une demande d’approbation d’un Conseil médical unique par simple demande à la Commission Paritaire Médecins-Hôpitaux. Rien ne s’y oppose aujourd’hui. Mais l’expérience de ces premières années d’existence de VIVALIA montre a contrario que sans un puissant moteur les poussant à agir en ce sens, les Conseils médicaux adoptent au contraire une attitude défensive. Seule la perception de l’impérieuse nécessité de créer un Conseil médical unique générera cette initiative. Le temps nécessaire à la réalisation est réduit mais celui de la décision favorable ne peut être évalué et dépendra de l’adhésion au projet. L’absence de création d’un Conseil médical unique ne constituera pas un obstacle absolu aux collaborations inter-hospitalières mais devra être considéré comme un signal d’alarme non négligeable et indiquera probablement une adhésion insuffisante.

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- Mobilité médicale intersites La mobilité médicale n’est pas un but en soi mais permet, dans une phase de transition, de rencontrer les besoins des hôpitaux en répartissant mieux l’offre de soins. Elle est cependant directement liée à la certitude de correspondre aux objectifs auxquels ont adhéré les Conseils médicaux. A défaut, le seul moteur de cette mobilité sera l’intérêt personnel du médecin ou celui de l’équipe à laquelle il appartient. L’existence préalable d’un Conseil médical unique constitue sans aucun doute le facteur favorisant le plus important de cette mobilité. Elle sera aussi directement dépendante des associations de service qui se seront mises en place, de façon effective. Les recrutements médicaux ultérieurs prévoiront cette mobilité d’autant plus facilement que des associations, regroupements ou fusion hospitalières auront été approuvées. - Harmonisation des statuts médicaux La négociation entre Gestionnaire et Conseils médicaux d’une Réglementation générale commune dépendra évidemment de l’intérêt que pourront avoir les Conseils médicaux à se doter d’un tel outil. Elément de simplification évident des relations entre Gestionnaire et médecins, il ne peut cependant être imposé à ces derniers, une telle décision relevant de l’avis renforcé. Nous n’imaginons pas l’aboutissement de ce travail en moins de 6 à 12 mois après la mise en chantier de cet objectif, dans le cadre d’un Conseil médical unique préalable. Dans le cas contraire, cet objectif restera probablement illusoire. - Harmonisation des honoraires (taux de rétrocession) L’harmonisation des honoraires médicaux est un important élément facilitateur de la gestion hospitalière et de la mobilité médicale. Dépendant d’un avis renforcé des Conseils médicaux, son seul autre moteur sera l’existence d’associations de services et d’hôpitaux pour l’exploitation en commun d’activités médicales qui sont soumises à des normes d’agrément contraignantes. Il s’agira là d’un chantier qui s’étendra sur des années en l’absence d’un projet très structurant pour les hôpitaux de VIVALIA. La résolution de tous les points qui précèdent sera évidemment un facteur favorisant très important à la progression vers cet objectif. 6.7.2. ASPECTS MEDICAUX : OFFRE DE SOINS Concernant les dispositions transitoires en matière d’offre de soins, il n’est pas possible de les envisager de manière générale, distinctement de l’objectif final poursuivi. Sur ces bases, il importe d’envisager les phases de transition qui mèneront de la situation actuelle à celle qui aurait été choisie par le Conseil d’administration et approuvée par les Conseils médicaux et leurs Assemblées générales.

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Il est certain que le chemin pour atteindre les objectifs « sans construction » est plus lisible qu’avec construction. Il est aussi probablement plus court de quelques années pour des raisons multiples : avant-projets existants, terrain existant et autorisations existantes mais le temps principal reste celui de la construction sous subsides ! L’idée évoquée qu’une des quatre solutions puisse être une phase de transition possible vers autre option, n’est pas réaliste. Chaque scénario est en effet un projet abouti ne permettant aucun retour ni évolution vers l’une des 3 autres options. Le scénario aLm, en particulier, constitue un réel choix stratégique en soi, notamment en raison des coûts qui sont sous-estimés dès lors qu’on pense pouvoir la réaliser sur base du plan directeur du CHA (celui-ci s’inscrit dans une hypothèse de trois hôpitaux « équivalents », en d’autres termes le « L » est un « l »). L’évolution vers un hôpital central unique situé à cet endroit n’est pas envisageable : cette solution « aLm », comme les trois autres, est un « end point » et le choix doit être posé en connaissance de cause. 6.7.2.1.

Scénario CS-m : un nouvel hôpital régional (Centre-Sud) et un hôpital général à Marche.

Dans cette hypothèse, il convient de rappeler brièvement la cible : le nouvel hôpital Régional aurait pour objectif de remplacer les hôpitaux généraux d’Arlon, Libramont et Bastogne. Il s’accompagnerait de la création d’un hôpital de revalidation à Libramont, rassemblant les lits de Sainte-Ode et de Virton, à l’exception éventuelle des 6 lits Sp palliatifs de Virton qui n’ont pas d’obligation de se trouver dans un hôpital et pourraient rester sur le site actuel réaffecté en une MR/MRS. Marche sera un hôpital général mais dépendant d’un même Conseil médical que l’hôpital Régional « Centre-Sud ». Les équipes médicales seraient communes aux deux hôpitaux. L’objectif de cet hôpital sera, grâce à son modèle organisationnel et ses équipes pointues, d’augmenter son taux de pénétration dans la population qu’il draine actuellement. L’hôpital « Centre-Sud » sera un véritable hôpital régional, rassemblant tous les services « lourds ». Il ne persistera que deux SMUR mais le nombre de PIT positionnés dans les SRI sera sensiblement accru avec pour objectif un retour rapide du patient dans le SUS le plus adéquat et une couverture maximale dans un IML de l’ordre de 15 minutes. La période de transition dans ce cas sera longue, de l’ordre d’une dizaine d’années. Elle sera dépendante du délai de la mise à disposition de la nouvelle construction. Pendant ces années, des dispositions devront être prises pour réaliser une série d’étapes préparatoires successives, en gardant à l’esprit que les transferts d’unités de soins devront toujours se faire préférentiellement vers leurs destinations définitives en un temps : - En fonction du profil précis de l’hôpital général qui aura été défini pour Marche, le plan directeur existant sera aménagé, tenant en compte la nécessité de ne jamais réduire, même transitoirement l’offre d’hébergement.

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- Le type d’activités médicales et chirurgicales qui seront réalisées dans un hôpital général, correspondront avec les prestations qui ne relèvent pas de l’hôpital à caractère régional en raison de la nécessité pour celles-ci d’un niveau de prise en charge intermédiaire, spécialisé ou tertiaire. - Sur base du travail réalisé dans l’étude HERA, on se référera au fichier annexé de ces pathologies médicales et chirurgicales Le nouvel équipement de radiothérapie devra être implanté dans les locaux existants adaptés si nécessaire. - Un phasage détaillé et programmé devra être étudié dans la première phase du projet retenu, en tenant compte, pour la reconversion des sites concernés, des normes du secteur de la personne âgée (PCPA) et ce afin de déterminer les grandes étapes menant à la mise en exploitation de cet hôpital régional. - Au-delà de ces phases, les progrès ultérieurs seront pratiquement bloqués par le degré d’avancement des travaux du nouvel hôpital. Une attention toute particulière sera attachée au phasage de ces travaux, avec pour idée de pouvoir y détacher si possible les activités hospitalières les plus lourdes en même temps que le plateau médico-technique et les services centralisés générateurs d’économie, quitte à conserver des plateaux hospitaliers à caractère plus chroniques pendant un certain temps encore sur les sites existants, en attendant que leur transfert soit rendu possible par la finalisation des travaux. - Les limites d’un tel mode de phasage résulteront essentiellement de l’accroissement potentiel des astreintes et gardes médicales qui devront être étudiées avec un soin particulier 6.7.2.2.

Scénario CN-a : un nouvel hôpital régional (Centre-Nord) et un hôpital général à Arlon.

Pour cette hypothèse, en miroir de la précédente, rappelons brièvement la cible : le nouvel hôpital Régional aurait pour objectif de remplacer les hôpitaux généraux de Marche, Libramont et Bastogne. Il s’accompagnerait, comme dans l’hypothèse précédente, de la création d’un hôpital de revalidation à Libramont, rassemblant les lits Sp de Sainte-Ode et de Virton (à l’exception éventuelle des 6 lits Sp palliatifs de Virton qui n’ont pas d’obligation de se trouver dans un hôpital et pourraient rester sur le site actuel réaffecté en une MR/MRS). Arlon sera un hôpital général mais dépendant d’un même Conseil médical que l’hôpital Régional « Centre-Nord ». Les équipes médicales seront communes aux deux hôpitaux. L’objectif de cet hôpital sera, grâce à son modèle organisationnel et ses équipes pointues, d’augmenter son taux de pénétration dans la population qu’il draine actuellement. L’hôpital « Centre-Nord » sera un hôpital régional, rassemblant tous les services « lourds ». Cependant, comme nous le montrent les calculs faits pour évaluer la répartition des lits entre les deux sites, la taille des deux hôpitaux sera nécessairement moins asymétrique que dans l’hypothèse précédente. Arlon conservera un profil proche de celui qu’il a actuellement et l’hôpital « CentreNord » sera moins important que l’hôpital « Centre-Sud » en termes d’hébergement.

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Il ne persistera, comme dans la 1ère hypothèse, que deux SMUR mais le nombre de PIT positionnés dans les SRI sera sensiblement accru avec pour objectif un retour rapide du patient dans le SUS le plus adéquat et une couverture maximale dans un IML de l’ordre de 15 minutes. Comme dans le choix précédent, la période de transition, sera longue, de l’ordre d’une dizaine d’années. Elle sera dépendante du délai de la mise à disposition de la nouvelle construction. Le nouvel équipement de radiothérapie devra être implanté dans les locaux existants adaptés si nécessaire. Un phasage détaillé et programmé devra être étudié dans la première phase du projet retenu, en tenant compte, pour la reconversion des sites concernés, des normes du secteur de la personne âgée (PCPA) et ce afin de déterminer les grandes étapes menant à la mise en exploitation de cet hôpital régional. Les progrès ultérieurs seront liés au degré d’avancement des travaux du nouvel hôpital. Comme dans la 1ère hypothèse, une attention toute particulière sera attachée au phasage de ces travaux, pour pouvoir y détacher si possible les activités hospitalières les plus lourdes en même temps que le plateau médico-technique et les services centralisés générateurs d’économie, quitte à conserver des plateaux hospitaliers à caractère plus chronique pendant un certain temps encore sur les sites de Marche et Libramont, en attendant que leur transfert soit rendu possible. 6.7.2.3.

Scénario aLm : un hôpital régional à Libramont et deux hôpitaux généraux à Marche et à Arlon.

Nous ne reviendrons pas ici sur les avantages et inconvénients de cette hypothèse qui sont étudiés par ailleurs. Il convient cependant de rappeler la cible : l’hôpital se trouvant sur le site existant de Libramont n’aurait pas pour objectif de remplacer les hôpitaux généraux d’Arlon ni de Marche mais entrainerait à terme la fermeture de Bastogne en tant qu’hôpital général. Ce dernier serait réaffecté en hôpital de revalidation, rassemblant les lits de Sainte-Ode et de Virton, à l’exception éventuelle des 6 lits Sp palliatifs de Virton qui pourraient rester sur le site actuel réaffecté en une MR/MRS. Les 6 lits Sp palliatifs de Libramont pourraient soit être transférés dans l’hôpital de revalidation de Bastogne, soit rester sur leur site actuel. Marche et Arlon seraient des hôpitaux généraux mais dépendant d’un même Conseil médical que l’hôpital de Libramont. Les équipes médicales seront communes aux trois hôpitaux dans la mesure du possible mais il va de soi que prester sur trois sites hospitaliers ne sera pas la règle et que le modèle fonctionnera plutôt sur base d’un double binôme Libramont-Marche et Libramont-Arlon. L’objectif de l’hôpital régional sera de rassembler tous les services « lourds » et les agréments liés à un nombre suffisant de prestations. Son modèle organisationnel sera cependant différent des deux hypothèses précédentes, la taille des hôpitaux restant beaucoup plus proche des situations actuelles. L’objectif restera d’augmenter le taux de pénétration de VIVALIA dans la population drainée actuellement.

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Il persistera trois SMUR. Le nombre de PIT positionnés dans les SRI sera néanmoins accru avec les mêmes objectifs de retour rapide du patient dans le SUS le plus adéquat et une couverture maximale dans un IML de l’ordre de 15 minutes (cf. chapitre AMU)25. La finalisation du projet restera dépendante des délais de construction et de la mise à disposition des nouvelles constructions. Par contre, il faut souligner que la mise en œuvre architecturale de cette hypothèse génère moins de phases intermédiaires et de difficultés de mise en œuvre. Pour autant, il ne semble pas crédible ni envisageable que cette modélisation de l’offre de soins ne constitue qu’une phase intermédiaire vers un modèle ultérieur plus structurant: le coût des travaux qu’elle implique reste largement trop élevé que pour pouvoir leur conférer un caractère transitoire. C’est là que se situe la principale différence par rapport à la phase transitoire qui avait été récusée par le Conseil d’administration de VIVALIA, intitulée VIVALIA 2015, en ce sens que dans le cas présent les constructions de Libramont pour en faire l’hôpital général centralisant les programmes de soins et les plateaux techniques associés s’approcheront du concept du projet baptisé « Octobre rouge », déposé en avant-projet à la Région wallonne. Pour ce qui concerne les phases de transition : Un phasage détaillé et programmé devra être étudié dans la première phase du projet retenu, en tenant compte, pour la reconversion des sites concernés, des normes du secteur de la personne âgée (PCPA) et ce afin de déterminer les grandes étapes menant à la mise en exploitation de cet hôpital régional. 6.7.2.4.

Scénario AM : un hôpital général à Arlon et un hôpital général à Marche.

Ici encore nous ne reviendrons pas sur les avantages et inconvénients de l’hypothèse, décrits par ailleurs. Le but reste de réduire à deux le nombre de sites hospitaliers généraux et de les positionner dans les zones de concentration urbaines les plus importantes. L’hôpital de Libramont a, dans cette hypothèse comme dans les deux premières, vocation à devenir un hôpital de revalidation qui rassemblera les lits de Sainte-Ode et de Virton. Les lits de psychiatrie en hôpital général seront transférés de Virton sur le site d’Arlon et une unité d'hospitalisation de 30 lits externalisée à partir du CUP de façon à doter les deux hôpitaux d'une unité hospitalière de psychiatrie aiguë (cf. « projet psychiatrie »). Les hôpitaux de Bastogne et Virton ne seraient plus des hôpitaux généraux. Ils pourraient accueillir des soins ambulatoires ainsi qu’un départ PIT pour la prise en charge de l’aide médicale urgente26. Ils pourraient également être réorientés, fût-ce en partie, à la prise en charge de patients âgés (MR, MRS, résidences-services,…). Compte tenu de l’évolution démographique en Province de Luxembourg, l’offre de soin à long terme en matière de lits en maisons de repos devrait s’accroitre de 35 % d’ici 2030. Dès lors une des possibilités pourrait être le reclassement des sites concernés en maisons de repos. Ceci devrait être étudié dans le cadre du plan directeur du secteur PCPA. Un phasage détaillé et programmé devra être étudié dans la première phase du projet retenu, en tenant compte, pour la reconversion des sites concernés, des normes du secteur de la personne âgée (PCPA) et ce afin de déterminer les grandes étapes menant à la mise en exploitation de cet hôpital régional.

25 26

Cf. chapitre 7 Organisation de l’aide médicale urgente (AMU) (page 150). Cf. chapitre 7 Organisation de l’aide médicale urgente (AMU) (page 150).

149


QUATRIEME PARTIE 7.

ORGANISATION DE L’AIDE MEDICALE URGENTE (AMU)

Quel que soit le scénario retenu par les pouvoirs organisateurs, celui-ci devra veiller à ce que la population de l’hinterland de VIVALIA puisse avoir accès à l’aide médicale urgente (AMU) endéans les 15 minutes de l’appel au 100 (ou au 112). Ce chapitre présente, pour chacune des options développées, les configurations qui permettraient de répondre, dans une grande mesure voire totalement, à cet objectif d’équité. Pour chaque scénario, plusieurs variantes allant du ‘must have’ (configuration minimale pour répondre aux objectifs fixés) au « nice to have » (configuration optimale) sont exposées. Les premières permettraient, avec un coût limité, d’assurer une couverture IML (intervalle médical libre) de 15 minutes pour près de 85 % de la population (pour 53 % actuellement), hors intervention du vecteur héliporté. Les secondes permettraient de garantir cette couverture à près de 95 % (toujours hors intervention héliportée), au prix de ressources supplémentaires. Nous présentons également les configurations intégrant un vecteur héliporté, les unes s’appuyant sur des collaborations externes (Bra-sur-Lienne, Luxembourg Air Rescue), les autres s’organisant à partir d’un vecteur propre à VIVALIA. 7.1.

COMPRENDRE L’AIDE MEDICALE URGENTE

7.1.1. La notion d’Aide Médicale Urgente L’aide médicale urgente (AMU) se conçoit comme l’organisation des moyens, tant médicaux que logistiques, pour faire face à une urgence de santé dans un délai court. La notion de délai court est relative. Elle se traduit le plus souvent par la mesure de l’intervalle médical libre (IML), soit l’espace de temps qui s’écoule entre le moment de l’appel aux secours et le moment de l’arrivée sur les lieux d’intervenants qualifiés et correctement équipés. Aucune norme législative ne fixe actuellement ce délai. Seuls les travaux préparatoires de la Loi du 15 mai 2007 (M.B. du 31.01.07) sur la sécurité civile précisent qu’une réponse adéquate (IML) devrait idéalement être fournie dans un délai de 12 à 15 minutes : « Le citoyen a le droit à l’aide adéquate la plus rapide possible » : le service de secours, qui est en mesure de se rendre sur les lieux le plus rapidement possible avec les moyens nécessaires doit être envoyé sur les lieux, ceci sans tenir compte des frontières communales ou provinciales. L’implantation des divers services de secours devrait reposer sur un délai d’intervention moyen de 12 minutes (postes de professionnels) à 15 minutes (postes de volontaires). » Les moyens nécessaires sont ceux estimés par le coordinateur du service 100 en fonction des informations dont il dispose.

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7.1.2. Les acteurs de l’Aide Médicale Urgente Pour comprendre l’organisation de l’AMU, il convient de distinguer le rôle des zones de secours, qui reposent essentiellement sur les Services Régionaux d’Incendie (SRI), de celui des hôpitaux, basé sur l’envoi de vecteurs d’intervention rapide qui n’ont pas vocation à emporter des patients mais à apporter une prise en charge (para)médicalisée sur place. Les secours primaires (services d’ambulance) sont, en majorité, assurés par les pompiers (SRI) et, dans une moindre mesure, par la Croix-Rouge de Belgique et quelques autres opérateurs des secteurs associatif et/ou privé. La médicalisation des secours est assurée par les hôpitaux, qui peuvent dispatcher sur les lieux des vecteurs médicalisés de type SMUR (Service Mobile d’Urgence) et/ou des vecteurs paramédicalisés de type PIT (Paramedical Intervention Team). En appui de ces interventions terrestres, différents modèles d’organisation de couverture héliportée (Service Mobile d’Urgence Héliporté ou SMUH) peuvent être mis en place. L’ensemble de ces actions constitue l’Aide Médicale Urgente, dont la régulation générale est assurée par le centre du système d’appel unifié (100 ou 112). 7.1.2.1.

Les secours primaires : le centre du système d’appel unifié et les SRI

7.1.2.1.1.

Le centre du système d’appel unifié (CSAU)

L'organisation générale des secours médicaux s'articule autour du centre du système d’appel unifié. Tout appel pour une aide médicale urgente (numéro 100 ou 112) provoque l'envoi de l’ambulance la plus proche disponible. Ce départ est complété par une équipe (para)médicale (SMUR, SMUH ou PIT) pour les appels impliquant, notamment, une affection cardiaque ou respiratoire, une explosion, un accident de la route grave avec personne(s) incarcérée(s), un accident ferroviaire, une tentative de suicide ou sur demande d’un véhicule d’intervention déjà sur place. 7.1.2.1.2.

Les secours sur le terrain (SRI)

Partant de l’obligation légale pour toutes les communes d’être défendues contre les risques d’incendie, il découle que chacune d’entre elles doit soit disposer d’un corps de pompiers, soit être protégée par celui d’une commune voisine. Sur base de ce principe, la loi a confié au Gouverneur le soin de répartir les communes de sa Province en groupes territoriaux au sein desquels un service régional d’incendie (SRI) couvre à la fois la commune où est basé le service et une ou plusieurs entités voisines. Après consultation des conseils communaux, cette répartition territoriale s’opère, avant tout, en tenant compte des critères primordiaux de l’efficacité et de la rapidité d’intervention. La primauté de cet impératif opérationnel permet également que des communes soient rattachées à un groupe régional d’une autre Province. C’est ainsi le cas, par exemple, de Somme-Leuze qui dépend du service régional d’incendie de Marche-en-Famenne et, inversement, des communes luxembourgeoises de Wellin et Tellin qui font partie du groupement régional de Rochefort.

151


A côté de ces services régionaux, on trouve aussi des corps communaux autonomes qui, en raison de circonstances spécifiques, ne couvrent que leur territoire communal. Enfin, ces différents types de service incendie peuvent, pour des raisons géographiques, comporter des postes avancés qui sont des unités décentralisées permettant une première intervention rapide en attendant l’arrivée des moyens de la caserne centrale. C’est le cas, en Province de Luxembourg, pour les postes avancés basés à Florenville et à La Roche-en-Ardenne dépendant respectivement des SRI de Bouillon et de Marche. 7.1.2.1.3.

Les secours médicalisés et paramédicalisés dépendant des hôpitaux

La seule obligation imposée aux hôpitaux généraux, dans le cadre de leur agrément, est celle de disposer d’une fonction de première prise en charge des urgences (PPCU). Cette fonction comporte un minimum de locaux et d’équipements et l’accueil médical y est assuré par un médecin qui, par ailleurs, peut également assurer la permanence pour la continuité des soins aux patients hospitalisés. Sur base volontaire et optionnelle, les hôpitaux généraux peuvent solliciter l’agrément pour d’une part une fonction « soins urgents spécialisés » (SUS) et, pour ceux qui disposent d’une fonction SUS, pour une fonction « service mobile d’urgence » (SMUR)27. L’agrément des fonctions SUS nécessite un déploiement de ressources humaines et matérielles nettement plus conséquent que pour la fonction obligatoire PPCU. 7.1.2.1.4.

Le vecteur d’intervention SMUR

L'Arrêté royal du 10 août 1998, fixant les critères de programmation applicables à la fonction SMUR, stipule qu’un "service mobile d'urgence" peut être créé dans chaque arrondissement administratif. Dans ce même arrêté, il est également précisé que, dans les Provinces où la densité de population est inférieure à la densité moyenne de population du Royaume (ce qui est le cas de la Province de Luxembourg), on peut créer un "service mobile d'urgence" supplémentaire, en plus du nombre déterminé par le nombre d’arrondissements administratifs. En vertu des règles de programmation, la Province de Luxembourg pourrait en théorie prétendre à l’agrément de six fonctions SMUR, dont éventuellement un SMUR héliporté. Les SMUR doivent obligatoirement être stationnés sous le toit de l’hôpital, les permanences médicales et infirmière étant, hors sortie du SMUR, affectées à la prise en charge des patients du Service d’Urgence Spécialisé (SUS) dont dépend le SMUR. L’équipe d’un service mobile d’urgence doit comprendre un infirmier qualifié en soins intensifs et soins urgents (SISU) ainsi qu’un médecin urgentiste. Chaque SMUR et son véhicule d’intervention médicalisée (VIM) est actif dans une zone d’intervention qui lui est attribuée et ce, uniquement à la demande du préposé du système d’appel unifié 100 (voir plus haut).

L'Arrêté royal du 10 août 1998 (tel que modifié par Arrêté royal le 11 juillet 2003), fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction « service mobile d’urgence » pour être agréée, précise qu’une fonction SMUR ne peut être agréée que si elle est exploitée par un hôpital ou une association qui exploite, sur le même site, une fonction agréée SUS, intégrée dans le fonctionnement de l'aide médicale urgente. 27

152


7.1.2.1.5.

Le vecteur d’intervention PIT

Le service PIT (pour Paramedical Intervention Team) est un nouveau maillon de l'aide médicale urgente, actuellement encore en phase de test en Belgique. Ce vecteur peut être vu comme une solution d’intervention intermédiaire entre l'ambulance de premiers secours et le SMUR. Il se déplace en ambulance ou en véhicule léger. L'équipe d’un service PIT se compose d'au moins un ambulancier agréé AMU et d'un infirmier SISU (soit porteur d’une spécialisation en Soins Intensifs et Soins d'Urgences, ce qui signifie que ce dernier a fait une année de spécialisation dite « SIAMU » (pour Soins intensifs et Aide Médicale Urgente, qui est une 4ème année des études d'infirmier en Belgique). L’avantage principal, et la raison d’être, du vecteur PIT est de pouvoir proposer un service d’intervention rapide approprié lorsque la présence d'un médecin urgentiste n'est pas nécessaire, donc si les ambulanciers AMU ne sont plus assez compétents mais que l'infirmier seul l'est suffisamment. De nombreuses études récentes ont montré qu’un grand nombre de missions d’intervention d’urgence à l’extérieur ne requérait aucunement la présence d’un médecin (par exemple pour injecter un antidouleur ou simplement prendre en charge un patient en hypoglycémie). L’intervention d’un PIT permet ainsi de laisser le médecin au service des urgences de l’hôpital et de ne pas le mobiliser quand ce n'est pas nécessaire. Ces services PIT peuvent, au besoin, une fois arrivés sur place, faire appel dans un second temps à un vecteur SMUR traditionnel si la présence d'un médecin urgentiste est jugée indispensable. Un deuxième avantage de cette forme d’intervention, particulièrement intéressante pour la Province de Luxembourg, est que ces vecteurs PIT peuvent être opérationnalisés en dehors de tout service d'urgence (SUS ou PPCU), en les localisant par exemple dans un hôpital ou une policlinique n'en disposant pas ou même dans une caserne de pompiers. Cela permet de réduire le temps d'intervention d'une équipe médicale en dispersant plus équitablement leurs bases de départ sur l’ensemble du territoire à couvrir. Des études réalisées sur base des expériences PIT du CHR de Namur, des Hôpitaux d’IRIS Sud et de VIVALIA (PIT de Virton) ont toutes les trois montré que l’introduction du vecteur PIT dans l’organisation de l’aide médicale urgente de ces trois institutions n’avait en rien modifié les statistiques de décès ou de complications liées à un temps d’intervention trop long.

153


7.2.

DESCRIPTION DU DISPOSITIF ACTUEL DE L’AMU AU SEIN DE VIVALIA

7.2.1. Organisation du dispositif AMU actuel de VIVALIA En Province de Luxembourg, on recense 14 services régionaux d’incendie proprement dit ainsi que deux postes avancés. L’extrême ouest de la Province peut également s’appuyer sur certains services régionaux d’incendie du Namurois.

Situation des SRI et postes avancés en Province de Luxembourg et à proximité (2013)

La Province de Luxembourg se différencie des autres Provinces du Royaume par la dispersion de sa population sur un territoire très étendu. La densité de population y est en moyenne 6 à 7 fois plus faible qu’ailleurs dans le pays. La Province est de ce fait confrontée à des problèmes particuliers d’organisation et plus spécifiquement de couverture de son territoire en matière de respect d’un IML optimal. Le dispositif actuel de VIVALIA28 repose actuellement sur 4 SMUR (un par hôpital général, soit Marche, Bastogne, Libramont et Arlon) et 2 PIT (expérimentaux) situés à Virton et Libramont.

28

Situation mars 2013.

154


Il faut également tenir compte du SMUR et du SMUH29 (eux aussi expérimentaux) implantés à Brasur-Lienne ainsi que du SMUR français situé à Mont-Saint-Martin, qui interviennent tous deux sur base de conventions spécifiques à la demande du centre d’appel d’Arlon (le premier au Nord-Est de la Province, le second dans la région d’Aubange). Dans les deux cas, il s’agit d’interventions en 1ère intention. Il convient encore de rappeler les interventions occasionnelles en 2ème intention du SMUR de Sedan en transfrontalier sur Bouillon et les interventions de SMURs hors Province sur l’hinterland de VIVALIA (Saint-Vith, Malmédy, Dinant).30. Remarque générale : l’ensemble des cartes présentées dans cette partie présentent la couverture AMU par les vecteurs SMUR et PIT sans tenir compte du SMUH.

L’asbl « Spirit of St Luc » de Bra-Sur-Lienne a sa base à Bra-Sur-Lienne en Province de Liège, à la jonction de celle-ci avec la Province de Luxembourg, au cœur d'une des plus grandes "zones rouges" de Belgique. Dans un rayon d'intervention de 15 minutes de l'équipe médicale héliportée, plus ou moins 240.000 personnes sont accessibles sur plus de 33 communes des provinces de Liège, Namur et Luxembourg et ce, en principe de jour comme de nuit. Le 1er juin 2003, le Service de Bra-Sur-Lienne a été, par convention entre le C.H.U. de Liège et le Ministère de la Santé Publique Fédéral, reconnu comme "SMUR satellite expérimental". Le C.H.U de Liège a toutefois depuis décidé de se désengager en réduisant progressivement la mise à disposition de médecins urgentistes pour accompagner l’hélicoptère en mission. Cette collaboration a pris fin en octobre 2007 et l’asbl se tourne depuis vers les hôpitaux environnants, dont ceux de la province de Luxembourg pour staffer ses services. Elle intervient depuis peu à la demande du service d’appel unifié d’Arlon lorsque son intervention pourrait avoir un avantage décisif en matière d’IML (évaluation en cours à la COAMU). 30 Ces vecteurs ne sont pas repris sur les cartes. 29

155


Dans son état actuel, ce dispositif AMU permet d’assurer la couverture suivante :

Couverture du dispositif AMU de VIVALIA en mars 2013 31 (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

Courbes isochrones réalisées à l’aide du logiciel MapPoint 2010 de Microsoft. Le délai de 15 minutes est inscrit dans une courbe isochrone autour du point de départ du Véhicule d’Intervention Médicalisé (VIM). La zone géographique couverte suppose un temps de départ maximal de l’ordre de 2 minutes, des conditions de circulation et d’un accès au site d’intervention sans obstacle. 31

156


L’examen de cette carte permet de constater qu’il persiste actuellement un certain nombre de zones de la Province qui ne sont accessibles à une prise en charge AMU que dans un délai de 20 à 25 minutes, voire même au-delà pour les quelques territoires colorés en jaune. Les pourcentages de couverture AMU pour les IML de 15 minutes et de 20 minutes (superficie et population) sont repris dans le tableau ci-dessous. Les pourcentages de couverture territoriale ont été calculés sur base du ratio entre la superficie couverte par l’IML et la superficie totale du bassin de VIVALIA. Les pourcentages de couverture de la population ont été calculés à partir de la carte de la démographie de la Province et des communes avoisinantes, données 2012 (voir ci-dessous).

Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (mars 2013) 32

Carte de la démographie de la Province et des communes voisines 33

32 33

Estimations réalisées par le consultant.

Données INS population de la Province du Luxembourg au 01.01.2012.

157


Force est de constater que l’objectif fixé par VIVALIA de couvrir à plus de 95 % sa population VIVALIA dans un IML de maximum 15 minutes est loin d’être atteint par le dispositif AMU actuel, surtout si l’on exclut le secteur potentiellement couvert par le SMUH de Bra-sur-Lienne, dont l’intervention est dépendante de conditions climatiques favorables et d’accessibilité du lieu où se trouve le patient. Avant la fin de cette année, un nouveau vecteur PIT devrait être mis en place à Bouillon. La couverture offerte par ce nouveau dispositif (4 SMUR et 2 PIT) sera certes meilleure mais encore loin de répondre aux objectifs fixés (hors intervention SMUH) :

Couverture du dispositif AMU de VIVALIA (prévision fin 2013) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

158


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (fin 2013)

7.2.2. Coût du dispositif AMU actuel de VIVALIA

Budget de l’organisation de l’aide médicale urgente de VIVALIA (base année 2011)

159


7.2.2.1.

Examen du coût moyen des différents postes de frais du dispositif AMU de VIVALIA

Le VIM (véhicule d’intervention médicalisé) est identique, qu’il s’agisse d’un vecteur PIT ou d’un vecteur SMUR. Son coût d’amortissement global peut être estimé autour de 40.000 euros par an dans l’optique d’un équilibre financier du SMUR.34. Le coût d’une permanence médicale avoisine les 600.000 euros par an, sur base d’une rémunération horaire moyenne de l’ordre de 70 euros par heure pour un médecin urgentiste.35. Une permanence infirmière SISU exige le recours à 6 ETP infirmiers, soit un montant global d’environ 360.000 euros par an dans le cadre de l’opérationnalisation d’un PIT.36. Une permanence d’ambulanciers badgés dans le cadre de l’opérationnalisation d’un PIT requiert également le recours à 6 ETP, ce qui équivaut à une somme totale annuelle de plus ou moins 240.000 euros.37. Sur base de ces estimations, il résulte que le coût annuel moyen d’un vecteur SMUR est d’environ 1.000.000 euros et que celui d’un vecteur PIT peut être fixé autour des 640.000 euros, coût du VIM inclus. Naturellement, en regard de ces charges, doivent être pris en compte les produits financiers qui y sont liés et sont essentiellement constitués de financements par le BMF, dès lors que tous les vecteurs d’intervention (para)médicalisés ont fait l’objet d’un agrément (SMUR) ou ont été acceptés à titre expérimental (PIT). Actuellement, ces produits sont respectivement d’environ 280.000 euros pour un SMUR et de 120.000 euros pour un PIT. S’y ajoutent, pour les SMUR, les produits financiers facturés en lien avec les prestations et les financements liés aux enregistrements des données SMURREG pour le SPF-SP de l’ordre de 40.000 euros à 60.000 euros par SMUR.

La durée de vie est réduite car les véhicules parcourent dans des conditions difficiles un kilométrage important, les adaptations du véhicule sont coûteuses et les équipements aussi, qui sont soumis à rude épreuve. 35 24 heures par jour et 365 jours par an. 36 Montant calculé sur base d’un coût salarial brut moyen de 60.000 euros par an par ETP. 37 Montant calculé sur base d’un coût salarial brut moyen de 40.000 euros par an par ETP. 34

160


Estimation du coût moyen d’un SMUR et d’un PIT (valeur 2011)

7.2.2.2.

Estimation du coût du recours au vecteur SMUH

S’il est impossible à ce jour d’évaluer le coût d’accords avec les vecteurs SMUH (héliportés) existants, essentiellement fonction de négociations futures éventuelles, il est par ailleurs envisageable d’estimer, en fonction de nos connaissances actuelles, le coût d’un vecteur héliporté dont se doterait VIVALIA dans le cadre d’un marché de service. Dans cette hypothèse, et sur base des conditions contractuelles suivantes : - VIVALIA fournit à ses frais, sur site hospitalier ou en dehors d’un site hospitalier, une permanence médicale d’urgentistes et une permanence d’infirmiers SISU ayant suivi les formations complémentaires HEMS38 pour les vols dans les conditions JAR OPS339; - La permanence d’un hélicoptère et de son pilote et du mécanicien est assurée par l’adjudicataire sur une base de 14 heures par jour, 365 jours par an hors conditions climatiques excluant le vol, intégrant les coûts de maintenance. Sous ces conditions, et sur base d’environ 700 à 750 vols par an, incluant les transports médicalisés inter-hospitaliers, le coût serait de l’ordre de 2.000.000 euros par an TVAC. A ces coûts récurrents, il conviendra d’ajouter les coûts de première installation qui seront des coûts « one shot », dont l’importance variera en fonction du modèle organisationnel que choisira VIVALIA (base sur site hospitalier ou non, etc.). Ces coûts sont estimés entre 200.000 euros et 300.000 euros.

38

Formations qui permettent à un infirmier SISU d’assurer une fonction de co-pilote en vol (repérage au sol, …). Nouvelles règles à respecter en Europe pour un hélicoptère en fonction des différents types de missions (vol de nuit, …). 39

161


7.3.

CONTRAINTES A PRENDRE EN COMPTE POUR L’EVOLUTION DU DISPOSITIF DE L’AMU

L’Aide Médicale Urgente ne sera jamais que le bras avancé des services d’urgence hospitaliers. Quels que soient les modèles organisationnels envisagés, il importera de toujours faire en sorte que le SUS d’accueil soit en mesure d’assurer le suivi de la prise en charge du patient entré par l’AMU : cela suppose bien sûr un SUS performant et, en aval, la capacité permanente d’une prise en charge chirurgicale lourde mais aussi médicale poly-spécialisée et disposant de plateaux techniques adéquats. A défaut, on s’exposera à un nombre important de transferts secondaires médicalisés délicats. La tendance jamais interrompue à la rationalisation de l’offre de soins hospitaliers est en réalité bien davantage liée à l’attractivité des hôpitaux tant en matière d’offre de soins que de taille des équipes, pour les médecins. Le numerus clausus et la déplétion des candidatures qui en résultent, ainsi que les conditions économiques générales, ne sont que des facteurs aggravants qui accélèrent la tendance à la concentration. La modélisation de l’offre de soins hospitalière que choisira le Conseil d’administration de VIVALIA devra tenir compte de ces contraintes et n’ira certainement pas vers une augmentation du nombre des hôpitaux généraux, mais tout au plus d’un maintien du nombre actuel à une réduction plus ou moins importante de leur nombre. L’organisation de l’AMU se fera donc autour d’un nombre potentiellement réduit d’hôpitaux généraux, seuls habilités à constituer le point de départ d’un SMUR. Le nombre de ceux-ci pourrait donc être réduit à due concurrence. Leur remplacement par des PIT devra dans ce cas être envisagé. Cette tendance semble d’autant plus naturelle qu’une évaluation récemment réalisée au niveau fédéral a mis en évidence une surutilisation non justifiée des SMUR. Plus le modèle tendra à une concentration hospitalière avec réduction de nombre des hôpitaux généraux, plus les hôpitaux restants constitueront des structures disposant de plateaux techniques diversifiés qui seront agréés par la COAMU. Ils seront, pour l’AMU, les sites de destination de patients dont certains parcourront des distances accrues, mais d’autres des distances réduites grâce à l’accès préservé ou généré aux plateaux de soins adéquats dans la Province. Chaque modèle organisationnel doit donc être considéré en termes de maintien ou de perte de proximité, mais aussi en termes de maintien ou d’accroissement des plateaux techniques et des équipes spécialisées en mesure d’offrir les prises en charge les plus urgentes et les plus lourdes. 7.4.

ORGANISATION DE L’AMU POUR LES 4 SCENARIOS DEVELOPPES

Notons que pour la représentation graphique de la couverture de l’AMU, seule la couverture par les vecteurs SMUR et PIT est prise en compte pour la coloration des zones couvertes (blanc, gris, gris foncé). En matière de localisation, il est important de considérer que l’hôpital régional identifié dans les scénarios devra se situer pour le Centre-Sud entre les hôpitaux de Bastogne, Libramont et Arlon, près ou sur un nœud autoroutier (E 411/E 25), et pour le Centre-Nord, entre les hôpitaux de Bastogne, Libramont et Marche, sur ou près d’un nœud routier (N4/N89). La localisation pour les cartes jointes à l’analyse des scénarios de l’AMU est spécifique à l’analyse effectuée dans ce cadre. 162


7.4.1. Scénarios avec construction d’un nouvel hôpital (CS-m et CN-a) 7.4.1.1.

Scénario CS-m : un nouvel hôpital régional Centre-Sud et un hôpital à Marche

7.4.1.1.1.

Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 95 %

Le nouvel hôpital Centre-Sud devra nécessairement être positionné en dehors d’une entité urbaine. Il devra impérativement disposer d’un réseau routier très performant, permettant aux patients un accès hospitalier facilité pour une large population couvrant le centre et le sud de la Province. Cet hôpital de taille régionale disposera bien évidemment d’une fonction SUS et d’un vecteur SMUR.

15 min

15 min

Couverture du dispositif AMU optimal pour l’option CS-m (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

163


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 95 %)

L’hôpital de Marche sera un hôpital général qui disposera lui aussi d’un SUS et d’un SMUR. 7.4.1.1.2.

Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 80 %

Dans une telle hypothèse, seuls deux des quatre SMUR existants aujourd’hui resteront agréés. Il en résulte que toute l’organisation devra être revue sur une base qui tiendra compte de : - Une couverture accrue par des PIT qui seront positionnés de façon à couvrir les zones rouges, - Une couverture secondaire des deux SMUR terrestres, - Une couverture complémentaire par un vecteur SMUR héliporté, qui sera vraisemblablement appelé à se développer pour optimiser la couverture AMU, - Le SMUR de Marche couvrira toujours la même zone géographique, - Par contre, celui de l’hôpital « Centre-Sud » couvrira une zone d’autant plus large que ses communications rapides seront multidirectionnelles, - Les PIT devront cependant être nettement augmentés pour garantir la médicalisation de l’AMU pour la toute grande majorité de la population avec un IML de 15 minutes : on peut ainsi supposer le placement d’un PIT sur les SRI de Bouillon, Libramont (Croix-Rouge ?), Bastogne, Virton, Arlon et Vielsalm, par exemple. Dans une telle hypothèse, on constatera que l’on aura 2 SMUR et 5 ou 6 PIT pour couvrir le territoire d’intervention de VIVALIA, soit une équipe ou deux de plus qu’actuellement (voir ci-dessus : 4 SMUR et 2 PIT).

164


Couverture du dispositif AMU minimal pour l’option CS-m (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

165


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 80 %)

Cependant, si l’on en retire les produits financiers associés (BMF) tels qu’en l’état aujourd’hui, on constate (voir tableau charges et produits SMUR et PIT ci-dessus40), que le solde à charge de VIVALIA est de 4.036.000 euros pour quatre SMUR et deux PIT ce qui correspond à la situation actuelle. Ce coût passe à 3.692.000 euros pour deux SMUR et quatre PIT et à 4.250.000 euros pour deux SMUR et cinq PIT. Ceci permet d’ajouter un PIT dans l’AMU sans impacter de façon importante le solde à charge de VIVALIA (+/- 200000 euros). Par PIT supplémentaire (par exemple un sixième PIT en plus des deux SMUR), il faut ajouter un coût à charge de VIVALIA de 558 000€ sous réserve de financement partiel par le BMF41. Ainsi, hors vecteur SMUH (héliporté), il est donc possible d’arriver à un coût proche du coût actuel en majorant la couverture d’une équipe PIT sur le territoire d’intervention de VIVALIA. Par contre, on peut considérer que les discriminations actuellement ressenties, à tort ou à raison quant à l’égalité face à l’Aide Médicale Urgente, n’ont plus vraiment de raison d’être dans cette hypothèse : le modèle organisationnel relève davantage d’un échelonnement adapté de l’AMU dans un contexte géographique étendu et à faible densité de population. Un dispositif assurant une couverture avoisinant les 90 % de la population dans un IML de 15 minutes nécessiterait encore un PIT supplémentaire, ce qui en augmenterait le coût de 558.000 euros. Le rôle du vecteur héliporté comme SMUR-H, susceptible de venir en renfort d’un PIT plus rapidement qu’un des deux SMUR terrestres, sera vraisemblablement accru, de même que son rôle dans le cadre de transferts secondaires médicalisés.

40 41

Voir tableau : Estimation du coût moyen d’un SMUR et d’un PIT (page 161). Voir tableau : Estimation du coût moyen d’un SMUR et d’un PIT (page 161).

166


7.4.1.1.3.

Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec une couverture de l’IML supérieure à 95 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

167


7.4.1.1.4.

Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec une couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min

168


7.4.1.1.5.

Option avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA sur le site CS et 1 à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 95 %:

Option héliportée CS et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

169


7.4.1.1.6.

Option avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA sur le site CS et 1 à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée CS et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

170


7.4.1.2.

Scénario CN-a : un nouvel hôpital régional Centre-Nord et un hôpital à Arlon

7.4.1.2.1.

Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 95 %

L’hôpital sera lui aussi nécessairement positionné en dehors d’une entité urbaine. Il devra donc disposer d’un réseau routier très performant pour permettre aux patients un accès hospitalier facilité pour une large population couvrant le centre et le nord de la Province.

Couverture du dispositif AMU optimal pour l’option CN-a (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

171


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 95 %)

L’hôpital d’Arlon sera un hôpital général qui disposera lui aussi d’un SUS et d’un SMUR. 7.4.1.2.2.

Organisation du dispositif de l’AMU avec une couverture de l’IML supérieure à 80 %

Comme dans l’hypothèse précédente, seuls deux des quatre SMUR existant resteront agréés. Il en résulte que toute l’organisation doit être revue sur une base qui sera très largement « en miroir » de la précédente, à savoir : - Une couverture accrue par des PIT qui seront positionnés de façon à couvrir les zones rouges, - Une couverture secondaire des deux SMUR terrestres, - Une couverture complémentaire par un vecteur SMUR héliporté (SMUH) qui sera vraisemblablement appelé à se développer pour optimiser la couverture AMU, - Le SMUR d’Arlon couvrira toujours la même zone géographique, - Par contre, celui de l’hôpital « centre-nord », couvrira une zone dont la surface sera fonction de ses communications plus ou moins rapides et multidirectionnelles, - Les PIT devront cependant être nettement augmentés pour garantir la médicalisation de l’AMU pour la toute grande majorité de la population avec un IML de 15 minutes : on peut dans ce cas supposer le placement d’un PIT sur les SRI de Bouillon, Libramont (Croix-Rouge ?), Bastogne, Virton et Marche et par exemple Vielsalm.

172


Couverture du dispositif AMU minimal pour l’option CN-a (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris ir : IML de 20 min, gris foncÊ : IML de 25 min)

173


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 80 %)

Comme dans l’hypothèse précédente, on constatera que l’on aura 2 SMUR et 5 ou 6 PIT pour couvrir le territoire d’intervention de VIVALIA. Le coût serait identique à celui de la situation envisagée cidessus. Hors vecteur SMUH (héliporté), le coût de l’AMU resterait identique à celui évalué dans l’hypothèse précédente. Concernant la couverture en support des PIT par le SMUR du nouvel hôpital, il conviendra cependant d’affiner l’analyse : dans l’hypothèse d’un hôpital « centre-nord », les distances à parcourir depuis ce dernier pour venir en support des PIT pourraient être majorées par rapport à celles de l’hypothèse « centre-sud ». Comme dans le cas précédent, le rôle du vecteur héliporté comme SMUR-H, susceptible de venir en renfort d’un PIT plus rapidement qu’un des deux SMUR terrestres, sera dans ce cas aussi accru, de même que son rôle dans le cadre de transferts secondaires médicalisés.

174


7.4.1.2.3.

Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec couverture de l’IML supérieure à 95 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

175


7.4.1.2.4.

Organisation du dispositif de l’AMU avec un vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et avec couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

176


7.4.1.2.5.

Organisation du dispositif de l’AMU avec association de deux vecteurs héliportés (un propre à VIVALIA sur le site de l’hôpital Centre-Sud et un à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 95 %

Option héliportée VIVALIA et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

177


7.4.1.2.6.

Organisation du dispositif de l’AMU avec association de deux vecteurs héliportés (un propre à VIVALIA sur le site de l’hôpital Centre-Sud et un à Bra-sur-Lienne) avec la couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée Neufchâteau et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

178


7.4.1.3.

Constats quant aux dispositifs AMU des deux scénarios CS-m et CN-a

Ces deux hypothèses sont proches l’une de l’autre en ce qui concerne l’organisation envisagée de l’AMU et donc le coût résultant. Une simulation des équipes nécessaires concernant le personnel soignant infirmier et le personnel de type ambulancier badgé est présentée ci-dessous, qui suggère la faisabilité à ressources soignantes constantes d’une couverture basée sur 2 SMUR et 6 PIT (+ 2 vecteurs par rapport à la situation actuelle), permettant une optimisation maximale de la couverture territoriale par l’AMU dans un IML de 15 min. Il faut par contre noter la surcharge financière résultant des permanences ambulanciers-badgés supplémentaires qui y sont associées (+ /- 240.000 euros/permanence). De tels dispositifs rencontrent cependant, pour des coûts proches des coûts actuels, les objectifs de VIVALIA en matière d’IML, la couverture territoriale étant nettement améliorée. Il faut noter que, dans les deux hypothèses avec construction en Centre-nord ou Centre-sud, les populations sont traitées de façon largement équivalente et non discriminante. Cette approche implique bien entendu d’assurer aux personnels soignants des PIT, et en particulier aux infirmiers SISU, un large éventail de formations leur permettant de faire face sans stress excessif à toutes les situations. Ces formations sont déjà en cours actuellement pour partie, mais devront être systématisées et amplifiées. Le modèle organisationnel tel qu’il est envisagé dans ces hypothèses à forte concentration hospitalière s’inspire des modèles anglo-saxons que l’on retrouve, non seulement aux Etats-Unis mais aussi dans la plupart des pays voisins, à l’exclusion du modèle français qui, à ce jour, ne reconnait pas les PIT. Ceux-ci sont cependant un pilier de l’AMU dans les pays comme l’Angleterre, les Pays-Bas, les pays scandinaves et l’Allemagne. Dans ce modèle, l’objectif est de réduire au maximum le délai dans lequel sont assurés les soins permettant d’assurer le maintien des fonctions vitales (cardiaques et respiratoires : ALS) et d’assurer le transport le plus rapide possible vers le SUS adéquat. En outre, dans le modèle proposé, la régulation (CS100) disposera des deux SMUR terrestres et du vecteur héliporté pour compléter la médicalisation de la 1ère prise en charge par le PIT. Le nombre des SMUR étant réduit, leurs équipes médicales pourront être sélectionnées avec plus de facilité pour assurer les compétences les plus pointues, et elles devront pouvoir faire la preuve de leur formation continue. Les équipements médico-techniques des véhicules d’intervention seront en permanence tenus au niveau optimal, et les connexions avec les SUS et les médecins référents (transmission immédiate des données enregistrées, etc.) constitueront une nécessité sans difficulté majeure en raison de l’évolution des technologies embarquées.

179


Enfin, la couverture héliportée constituera un élément de sécurisation complémentaire qui ne passera pas nécessairement par la conclusion par VIVALIA d’un marché de service pour un vecteur SMUH propre, mais sans doute par la finalisation d’accords avec les fonctions SMUH existantes (CMH de Bra-sur-Lienne et très probablement LAR (Luxembourg Air Rescue)) ou à développer si l’Arrêté royal en cours de rédaction le permet, de façon à compléter la couverture de l’AMU, tant en matière d’intervention primaire qu’en matière de transports médicalisés secondaires urgents.

180


7.4.2. Scénarios sans construction d’un nouvel hôpital (aLm et AM) 7.4.2.1.

Scénario aLm : un hôpital régional à Libramont et 2 hôpitaux généraux à Marche et à Arlon

7.4.2.1.1.

Organisation du dispositif de l’AMU avec la couverture de l’IML supérieure à 95 %

En ce qui concerne l’Aide Médicale Urgente, cette hypothèse permet le maintien de trois SMUR, un au nord, un au centre et le troisième au sud.

Couverture du dispositif AMU optimal pour l’option aLm (> 90 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

181


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 95 %)

La couverture complémentaire par les PIT s’impose de façon comparable aux hypothèses précédentes. Ceux-ci peuvent raisonnablement s’envisager à Virton, Bouillon, Bastogne. Dans ce cas, le coût de l’AMU lié aux vecteurs terrestres serait de 3x 1.000.000 + 3x 640.000, soit 4.920.000 euros. Si la nécessité se faisait sentir d’augmenter la couverture terrestre par un PIT supplémentaire, il conviendrait de prendre en compte le surcoût d’un PIT supplémentaire comme envisagé ci-dessus, le différentiel restant cependant relativement modeste. L’avantage de l’hypothèse est par contre le maintien de trois SMUR (mais aussi de trois SUS).

182


7.4.2.1.2.

Organisation du dispositif de l’AMU avec la couverture de l’IML supérieure à 80 %

Couverture du dispositif AMU minimal pour l’option aLm (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

183


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 80 %)

Comme dans les cas précédents, le rôle du vecteur héliporté comme SMUR-H, susceptible de venir en renfort d’un PIT plus rapidement qu’un des deux SMUR terrestres, sera dans ce cas aussi accru, de même que son rôle dans le cadre de transferts secondaires médicalisés.

184


7.4.2.1.3.

Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé sur le site central de Libramont avec couverture de l’IML supérieure à 95 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

185


7.4.2.1.4.

Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé sur le site central de Libramont avec couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

186


7.4.2.1.5.

Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 à Bra-sur-Lienne) avec couverture de l’IML supérieure à 95 %

Option héliportée Neufchâteau et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

187


7.4.2.1.6.

Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 à Bra-sur-Lienne) avec couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée Neufchâteau et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

188


7.4.2.2.

Scénario AM : un hôpital général à Arlon et un hôpital général à Marche

7.4.2.2.1.

Organisation du dispositif de l’AMU avec couverture de l’IML supérieure à 95 %

Dans cette hypothèse, on considère une rationalisation de l’offre de soins consistant à ne conserver que deux hôpitaux mais, pour des raisons sans rapport avec l’AMU, à les mettre sur sites « existants ».

Couverture du dispositif AMU optimal pour l’option AM (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

189


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 95 %)

Comme dans les cas précédents, seuls deux SMUR restent agréés, Marche et Arlon. Leur couverture géographique est identique à celle existante. L’avantage de leur positionnement est leur concordance avec les zones de population les plus denses du territoire AMU de VIVALIA. Par contre, la faiblesse de ce modèle de couverture est le positionnement des SMUR aux deux extrêmes du territoire couvert par VIVALIA et la présence d’une large région centrale qu’il faudra couvrir par des PIT. Un modèle pourrait être la présence d’un PIT dans les SRI de Virton, Bouillon et Bastogne, ainsi qu’à Libramont (voir à Neufchâteau et/ou Vielsalm). Ce modèle organisationnel serait le moins coûteux (2x 1.000.000 + 4x 650.000) soit 4.600.000 euros, sauf à décider du positionnement d’un cinquième PIT dans un SRI, en fonction du positionnement des quatre premiers (différentes solutions sont possibles) : dans ce cas le coût serait identique aux hypothèses précédentes. Un sixième PIT majorerait les coûts de l’AMU comme décrits précédemment. Les remarques complémentaires des deux hypothèses précédentes restent largement identiques, concernant le SMUR-H notamment.

190


7.4.2.2.2.

Organisation du dispositif de l’AMU avec couverture de l’IML supérieure à 80 %

Couverture du dispositif AMU minimal pour l’option AM (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

191


Pourcentages du territoire et de la population couverts par le dispositif AMU (option > 80 %)

Comme dans les cas précédent, le rôle du vecteur héliporté comme SMUR-H, susceptible de venir en renfort d’un PIT plus rapidement qu’un des deux SMUR terrestres, sera dans ce cas aussi accru, de même que son rôle dans le cadre de transferts secondaires médicalisés.

192


7.4.2.2.3.

Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et couverture de l’IML supérieure à 95 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

193


7.4.2.2.4.

Organisation du dispositif de l’AMU avec vecteur héliporté propre à VIVALIA et situé au centre de la Province et couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée centrale avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

194


7.4.2.2.5.

Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 à Bra-sur-Lienne) avec une couverture de l’IML supérieure à 95 %

Option héliportée Neufchâteau et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre optimale (> 95 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

195


7.4.2.2.6.

Organisation du dispositif de l’AMU avec association de 2 vecteurs héliportés (1 propre à VIVALIA et 1 àBra-sur-Lienne) avec une couverture de l’IML supérieure à 80 %

Option héliportée Neufchâteau et Bra-sur-Lienne avec couverture terrestre minimale (> 80 %) (blanc : IML de 15 min, gris clair : IML de 20 min, gris foncé : IML de 25 min)

196


7.4.2.3.

Constats quant au dispositifs AMU dans les deux scénarios : aLm et AM

Comme dans le cadre des deux scénarios précédents, il existe plusieurs niveaux de couverture possible pour l’AMU. Le niveau de couverture peut être accru de façon significative par rapport à l’existant, en proportion des moyens affectés. La solution A-M, avec 2 SMUR est largement superposable en termes de modèle organisationnel et de coût avec les solutions précédentes, CS-m et CN-a. La solution a-L-m permet pour sa part le maintien de trois SMUR mais il en résulte, outre la nécessité de pouvoir garantir trois permanences d’urgentiste, un surcroît d’environ 200 000 euros par an, à couverture ALS comparable mais une plus grande disponibilité des SMUR terrestres. 7.5.

CONCLUSIONS SUR L’ORGANISATION DE L’AIDE MEDICALE URGENTE

7.5.1. Avis du Professeur Gillet sur les évolutions de l’AMU. En raison de l’importance des impacts potentiels d’une réorganisation de l’offre de soins hospitalière sur l’Aide Médicale Urgente, un avis d’expert a été sollicité auprès du Professeurs Jean-Bernard Gillet, Chef du service des urgences à la Koningklijk Universiteit van Leuven (KUL) et Conseiller du Ministre Demotte alors Ministre en charge du SPF Santé Publique. S’agissant de l’avenir de l’aide médicale urgente et de dessiner le paysage pour les vingt prochaines années, il faut sans doute regarder comment vont évoluer l’ensemble des soins de santé. Qui parlait de l’avenir des banques il y a 15 ans n’imaginait pas la crise de confiance actuelle et encore moins le fait que les gens n’iraient plus dans des agences locales mais bien sur internet... L’aide médicale urgente a pris son essor essentiellement à cause du numéro d’appel simplifié et la loi de 1964. Le GSM est venu encore renforcer ce rôle. Maintenant, c’est internet et les applications de télémédecine qui vont changer le paysage des soins de santé. En quoi la télémédecine va-t-elle changer le paysage de l’urgence ? Primo, cela va changer la demande des patients : ceux-ci utilisent de plus en plus internet et leur GSM comme voie d'accès à l'information médicale, pour s'informer avant une consultation, pour chercher un service, pour trouver le nom d'un médecin de garde. En Belgique, nous avons tellement de numéros simplifiés que personne ne s’y retrouve : 100, 101, 105, 106 télé accueil, 110 child focus, centre anti-poison, aide SIDA, prévention suicide, ligne d’info diabète, info drogue, info doping, garde des pharmaciens, maltraitance des enfants... La régulation actuelle n’est pas satisfaisante. Tous les pays qui ont mis un service intégré de renseignements en ligne voient exploser le nombre d'appels vocaux et de consultations par smartphone ou tablette (NHS-direct/111 au Royaume-uni par exemple). Grâce à ce système, les patients vont directement dans la structure adaptée et ne passent plus systématiquement par les urgences. L'envoi d'images, de petits films ou de données de monitoring (glycémie, troubles du rythme cardiaques, EEG…) se banalise. Il ne se passe pas de mois sans que la littérature médicale ne publie un article démontrant le bénéfice de ces technologies de télémédecine. 197


Le citoyen ne comprend pas que les professionnels de santé n'utilisent pas ces nouvelles technologies dans l'offre de soins du futur. C'est le fameux défi de "Health on line" qui s'installe sous diverses formes dans de nombreux pays européens avec un succès foudroyant. En Belgique, moyennant un lien avec le 112, avec la gestion de la garde de médecine générale (1733) et d'autres services en ligne (suicide, centre anti-poison, aide d'urgence en santé mentale, l'autorité publique serait en mesure de mieux organiser non seulement l'aide médicale urgente, mais aussi toutes les offres de service de santé dont la continuité 24/24 doit être assurée au bénéfice des patients.

198


Secundo, cela va changer l’offre de soins et l’organisation des soins : Avec des dossiers médicaux informatisés, avec la possibilité de protocoler des radiographies à distance, de travailler avec des point of care diagnostiques, de faire du monitoring de soins critiques avec vidéo et aide à la décision (cfr l’article récent du NEJM...), les réseaux de soins deviendront de plus en plus essentiels et fonctionnels. Imaginer des services d’urgence de proximité dont les radiographies seront interprétées en temps réel dans l’hôpital de référence, idem pour les ECG et pour les tests de labos, ou pour les avis dermatos et ORL sur base d’images... Cette évolution va obliger à revoir qui fait quoi et revoir les concepts de structures de soins de proximité et celle d’hôpital de référence. Personne n’a un problème pour faire 60 km pour une intervention grave qui demande expérience et technologie de pointe. Mais chacun souhaite avoir non loin de chez soi une structure de diagnostic et de première prise en charge qui puisse décider si faire les 60 km vaut la peine... C’est le schéma suivant :

199


Pour en venir au Luxembourg, quelques remarques : - Je crois que les PITs sont une bonne solution de proximité à la condition stricte les personnes qui y travaillent gardent une activité dans une structure hospitalière (supervision, formation continue, exposition suffisante, protocoles de soins...). La carence d’urgentiste va rendre les smurs rares et chers, alors que la qualité des infirmiers va encore s’améliorer. - L’hélicoptère est une solution valable mais couteuse et qui n’est pas garantie 24/24 (météo, nuit...), il faut le réserver aux indications médicales avérées et surtout prévoir des moyens au sol alternatifs. La solution faisant appel à des partenariats avec des opérateurs existants me semble à l’évidence plus rationnelle. - La collaboration entre les postes de garde de MG et les services d’urgence de proximité doit s’intensifier en particulier pour les moyens diagnostics (labo, RX, monitoring...). Faire travailler ces deux structures en concurrence ou en parallèle est une absurdité médicale et économique. - Créer un nouvel hôpital de référence dans le centre de la province n’a de sens que si les hôpitaux existants deviennent effectivement des structures de proximité et renoncent à des activités de références couteuses en terme d’infrastructures et de fonctionnement (gardes...). La question de savoir s’il faut créer une nouvelle structure de référence au centre ou utiliser celles existantes en périphérie n’est pas claire pour moi. Portée par l’ensemble des structures existantes, la solution d’un hôpital de référence central fait évidemment sens. Si cette solution n’est pas utilisée et sabotée au profit des hôpitaux universitaires hors la province, cela en a beaucoup moins.

200


- Le “health on line” sous la supervision des autorités publiques de santé est un MUST absolu et représente la seule chance d’avoir une meilleure orientation des patients, une vision claire de leurs besoins et une collaboration entre les acteurs. L’organiser comme actuellement avec le 112 sous l’autorité du Ministre de l’intérieur dont les intérêts, certes légitimes, ne sont pas ceux de la santé publique est une mauvaise chose. Il me semble aussi que le rôle de pilote que peut jouer la province dans ce projet (comme elle l’a fait pour le PIT est attractif). Le Conseil National des Secours Médicaux d’urgence devrait valider le 19 juin prochain le modèle du Health On Line comme présenté sur mes dias.

7.5.2. Conclusions Il existe, pour chaque modèle organisationnel des hôpitaux, des solutions concernant l’Aide Médicale Urgente : aucun des quatre modèles étudiés ne pose de problèmes insolubles et tous permettent d’envisager d’améliorer la couverture par les véhicules médicalisés, tendant à réaliser l’objectif de VIVALIA d’un IML de 15 minutes pour la très grande majorité de la population. Les coûts des différentes solutions ne sont que faiblement à modérément différents entre eux. La réduction du nombre de SMUR entraînera leur remplacement par autant de PIT auxquels s’ajouteront ceux que VIVALIA décidera d’ajouter pour améliorer sa couverture territoriale, sous réserve d’obtention des agréments correspondants. Les différences de coûts doivent être mises en perspective par rapport aux différents modèles de couverture territoriale par des vecteurs VIM des SMUR et PIT. Les deux hypothèses associées à la construction d’un nouvel hôpital permettent, pour un coût identique, la mise en poste avancé d’un PIT supplémentaire au moins, en compensation à la perte de vecteurs SMUR, ceci sur base d’une répartition géographique optimale (peut-être davantage pour l’hypothèse « centre-sud » sous réserve d’analyse plus détaillée). Toutes les hypothèses qui tendent à rationaliser l’offre de soins et à réduire le nombre d’hôpitaux généraux doivent s’accompagner d’une réflexion sur l’importance croissante d’un SMUR-H, complémentaire au modèle actuel, mieux intégré, tant pour optimiser la couverture rapide par un médecin urgentiste que pour ce qui concerne les transferts secondaires médicalisés. Dans ce cadre, il est indispensable que l’Arrêté Royal en devenir permette l’exploitation d’un SMUH. Quelle que soit l’hypothèse retenue, une réflexion devra être portée sur la problématique des transports inter-hospitaliers. Outre la problématique des coûts qu’impliquent ces transports, selon les circonstances à charge de VIVALIA ou du patient en l’état actuel de la législation42, il apparaît clairement que la concentration maximale de l’offre de soins hospitalière constituera un facteur d’économie non négligeable par rapport à la situation actuelle.

42

Cf. l’évolution récente dans le cadre des A.R. concernant les programmes B1-B2-B3, dans lesquels les transports médicalisés ou non sont intégralement à charge des hôpitaux.

201


8.

ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR LES QUATRE SCENARIOS DEVELOPPES

Dans ce chapitre est condensé le rapport sur le projet psychiatrique en Province de Luxembourg en fonction des différentes hypothèses retenues. Ce rapport dont la version complète est disponible en annexe a été réalisé en collaboration avec le Docteur John Strul qui en est l’auteur.

Schéma 1 : Les 4 hypothèses 4 Hypothèses

2 Réaffectations

2 Constructions

Modèle Centre - Sud

8.1.

Modèle Centre - Nord

Modèle LAM

Modèle Arlon - Marche

LES SPECIFICITES DE LA PSYCHIATRIE EN PROVINCE DE LUXEMBOURG

8.1.1. L’accès aux soins. De par le nombre limité de professionnels en soins de santé mentale et en psychiatrie, le nombre limité de places hospitalières ainsi que de places en structures d’accueil, et de par l’absence de pratique régulière en réseaux, l’accès aux soins est rarement immédiat. Nombreuses sont les files d’attente et la plupart de institutions procèdent à une filtration plus ou moins sévère des situations selon diverses procédures : - Pré admissions, - Discussions en équipe suite à une demande téléphonique de rendez-vous pour décider s’il y a lieu ou non de recevoir le patient, - Passage obligatoire par un envoyeur du monde médical, - Passage obligatoire par la consultation d’un psychiatre ou un hôpital psychiatrique. Les demandes urgentes passent dans la majorité des cas par un service de garde ou une hospitalisation en milieu psychiatrique souvent sous mesure de protection.

202


8.1.2. La distribution des soins La Province du Luxembourg possède cependant un nombre de ressources non négligeables en santé mentale et psychiatrie. Ces ressources rendent localement service à la population mais globalement, leur niveau d’interdépendance reste très limité : la mise en réseau de l’offre de soins psychiatriques est insuffisante, ce qui se traduit par un manque de continuité manifeste entre la 1ère, la 2ème et la 3ème ligne du circuit de soins du patient. Ces 3 lignes sont définies de la manière suivante : - La 1ère ligne : le moment de la crise, - La 2ème ligne : le moment de la mise au point du diagnostic, - La 3ème ligne : le moment de la prise en charge du symptôme. Cela se traduit en pratique par le passage chez le généraliste ou aux urgences, suivi d’une hospitalisation dans une unité aiguë pour la mise au point du diagnostic et d’un transfert dans une unité psychiatrique spécialisée avant le travail de réinsertion communautaire. Chaque étape va dépendre des besoins de la situation clinique du patient. C’est l’absence de pratique des circuits et trajectoires de soins dans le chef de la majorité des acteurs interviewés qui entraine des files d’attente dans l’accès aux soins. En outre, le nombre de places en structures de type MSP et IHP est bien en-dessous de la programmation légale. Il faut enfin remarquer qu’il n’existe quasiment aucune ressource pour plusieurs groupes cibles de la population qui doivent dès lors recourir à des soins hors de la Province. Ces groupes cibles sont : - La petite enfance (entre 0 et 11 ans), - Les personnes souffrant de retard mental et de troubles du comportement, - Les seniors souffrant de troubles psychiatriques non démentiels. 8.2.

PISTES DE REFLEXION

8.2.1. Préalables. 1. Les objectifs spécifiques de VIVALIA pour la psychiatrie et la santé mentale sont les suivants : - Garantir un service de 1ère, 2ème et 3ème ligne de qualité ainsi qu’une permanence médicale de proximité aux patients de la Province de Luxembourg souffrant de troubles psychiques. - Participer à la réinsertion communautaire et professionnelle des patients présentant des maladies chroniques. - Au cas où les services de psychiatrie des hôpitaux de VIVALIA viendraient à fusionner, une coordination devra être développée entre le CUP et les hôpitaux généraux, quelle que soit la forme que prendra la collaboration entre les 2 entités.

203


2. Les projets nationaux Il apparaît que plusieurs projets sont en réflexion au niveau des différents ministères. Ils s’intéressent aux groupes cibles de la petite enfance, des sujets sous statut de défense sociale, des séniors et des patients « chroniques stabilisés ne nécessitant que peu de soins ». Ces projets pourraient être organisés via des projets-pilotes sous l’égide du SPF Santé ou Public ou de la Région Wallonne. Il est capital que le CUP « La Clairière » soit partie prenante à ces futurs projets et les recommandations de cette étude en tiennent compte. 3. Les contraintes Les recommandations pour l’organisation de la psychiatrie au sein de VIVALIA devront prendre en considération : - Les besoins de la population et l’accès aux soins; - Les structures, les programmes de soins et les partenariats existant dans la Province afin d’éviter la création de doublons, source de concurrence et d’inefficacité; - L’esprit du législateur quant à la réforme entamée au niveau de la santé mentale; - Le modèle d’organisation de la santé mentale préconisé par l’OMS; - Les possibilités de programmation et les agréments; - Les ressources hospitalières et extrahospitalières de VIVALIA; - L’évolution scientifique des traitements psychiatriques; - La diminution de la stigmatisation. Nous allons dans un premier temps décrire une organisation ambitieuse qui sera réalisable dans les 4 hypothèses, la localisation de certains éléments différant uniquement. Nous continuerons avec la description de plusieurs activités pouvant être sujettes à réflexion voire être implémentées pendant la période de transition entre le paysage hospitalier actuel et celui du futur. 8.2.2. Préconisations 8.2.2.1.

Création d’une unité pédopsychiatrique pour le petite enfance (0-11 ans)

- Résultats attendus pour le bassin de soins • Permettre l’accès aux soins psychiatriques hospitaliers à la petite enfance pour la population luxembourgeoise qui est obligée de changer de Province pour y avoir accès. • Permettre une offre complète de soins pédopsychiatriques selon les spécificités liées à l’âge. • Compléter et renforcer les services ambulatoires de la première ligne. • Utilisation optimale des lits k de jour qui sont peu occupés. • Nouveau public cible permettant de développer une nouvelle activité « petite enfance » dans la Province et pérenniser le site de « La Clairière ». •

Symbolisée par

K

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

204


8.2.2.2.

Création d’une seconde unité de psychiatrie dans un hôpital général.

Externalisation de 30 lits A du CUP VIVALIA « La Clairière » sur un des futurs sites hospitaliers. Ces lits A resteront attachés pour leur agrément et leur financement ainsi que pour leur exploitation à l’hôpital psychiatrique. Externalisés, ils permettront de créer une seconde unité de psychiatrie en hôpital général. - Résultats attendus pour le bassin de soins • Faciliter l’accès aux soins psychiatriques à la population avec moins de stigmatisation via une intégration à un site hospitalier général. • Diminuer le phénomène de « tourniquet » (patients se présentant à répétition aux urgences) en traitant sur place les patients par l’équipe psychiatrique. • Collaboration avec les services hospitaliers somatiques ce qui permettra d’atteindre un meilleur case-mix DRG. • Renforcer les services ambulatoires de la première ligne. • Symbolisée 8.2.2.3.

par

30 A

sur

le

graphique

de

l’agenda

des

recommandations.

Création d’une unité de mise au point pharmacologique pour patients à double diagnostic

Création au sein du CUP d’une unité fermée de 5 lits, dédiés aux patients à double diagnostic. Développement de la collaboration avec l’équipe de la CMI et les services de premières lignes ad hoc. - Résultats attendus pour le bassin de soins • Permettre l’accès à des soins psychiatriques hospitaliers aux patients atteints de retard mental et présentant des troubles du comportement. • Permettre aux structures résidentielles de l’AWIPH et aux familles de ne plus envoyer les patients en-dehors de la Province pour obtenir des soins psychiatriques nécessaires. • Nouveau public cible permettant de développer une nouvelle activité de type « double diagnostic » dans la Province et pérenniser le site de « La Clairière ». • Symbolisée par 8.2.2.4.

DD

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

Création d’une unité de psychogériatrie (lits Sp Psychogériatrie)

Création d’une unité de 20 lits Sp Psychogériatrie par reconversion de 20 lits T (5 ETP) en 14 lits Sp Psychogériatrie (7,56 ETP) et reconversion de 9 lits C, D ou 8 lits E d’hôpital général. Les bilans somatiques se feront via une collaboration avec la gériatrie. Une alternative de novo serait la création d’une unité de 20 lits SP Psychogériatrie alternative conditionnée à l’acceptation via la programmation des lits Sp psychogériatrie qui est loin d’être atteinte en Wallonie : il n’existe que 171 lits SP psychogériatrie actuellement sur les 452 que prévoit l’Arrêté royal du 13 novembre 1995.

205


- Résultats attendus pour le bassin de soins • Permettre l’accès à des soins psychiatriques hospitaliers aux seniors présentant des pathologies psychiatriques en rapport avec le vieillissement pour une période transitoire avant un retour en famille, un transfert ou un retour dans les MR-MRS de VIVALIA. • Nouveau public-cible permettant de développer une nouvelle activité « psychogériatrie » dans la Province et de pérenniser le site de « La Clairière ».

• Symbolisée par 8.2.2.5.

Psycho G 20 Lits

sur le graphique des recommandations.

Création d’une activité d’électroconvulsivothérapie (ECT) et de stimulation magnétique transcrânienne (SMTr).

La pratique des ECT se fait sous anesthésie générale en clinique de jour. Le patient arrive le matin à jeun, est anesthésié, reçoit le choc d’une durée de 30 secondes et retourne en salle de réveil. Il revient à « La Clairière » l’après-midi. Au cours de la cure, le patient doit convulser 300 secondes, ce qui implique une dizaine de séances. Principale indication : dépression sévère à mélancolique. La pratique des stimulations magnétiques transcrâniennes ne nécessite d’environnement particulier. Principales indications : schizophrénie et dépression.

pas

- Résultats attendus pour le bassin de soins • Proposer l’accès à des thérapies psychiatriques reconnues mais absentes de la Province. • Création d’un pôle de recherche psychiatrique permettant de pérenniser le site de « La Clairière » et de retrouver une activité de type universitaire. • Symbolisée par 8.2.2.6.

TT

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

Déménagement de l’hôpital psychiatrique de jour du CUP à Libramont

16 lits Tj (jour) de l’Hôpital de jour du CUP « La Clairière » et 16 lits Tn (nuit) du CUP « La Clairière » reconvertis en 16 lits T jour constitueront ensemble une unité d’une trentaine de lits d’hôpital de jour. Délocalisation de l’agrément de 30 lits T de jour par reconversion ou réalisation d’un plateau sur le site de Libramont - Résultats attendus pour le bassin de soins • Proposer un accès « non stigmatisant » aux patients à des thérapies occupationnelles ou cognitives. • Réintégration dans la communauté et/ou dans la famille. • Amélioration des prises en charges intra-hospitalières de 3ème ligne par création de nouvelles prises en charge spécifiques par pathologie au sein de chaque unité pour palier le départ de l’hôpital de jour.

• Symbolisée par

H de J

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

206


8.2.2.7.

Création d’une habitation protégée (HP) spécifiquement dédiée aux adolescents et jeunes adultes

Location ou construction d’une HP avec 13 places à Libramont ou à Bastogne qui seront ouvertes et occupées de manière progressive. Reconversion de 2 lits TJ et d’un lit T en 13 lits HP selon l’AR du 23 juin 2003. Création d’une ASBL avec comme partenaire le CUP, les IHP et un centre de santé mentale. - Résultats attendus pour le bassin de soins • Création d’une structure résidentielle très spécifique dédiée à un public cible pour lequel rien n’existe dans la Province : les adolescents et jeunes adultes (15 – 25 ans) sortant de l’hôpital psychiatrique ne pouvant pas retourner à domicile et étant trop jeunes pour se trouver mélangés à un public adulte tout en étant suffisamment autonomes. • Permettre un circuit de soins complet pour un public d’adolescents. • Compléter et renforcer les services ambulatoires de la première ligne et le service hospitalier de la 3ème ligne. • Symbolisée par 8.2.2.8.

IHP2

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

Création d’une unité de défense sociale

Deux possibilités existent : 1 - Futurs projets SPF/RW pour le groupe cible des patients internés « medium risk » et/ou discussion avec le Ministère de la justice quant à la possibilité de financement des lits. 2 - 10 lits A du CUP VIVALIA « La Clairière » dédiés à cette activité.

Réaménagement d’une unité de 10 lits A sur le site du CUP VIVALIA « La Clairière » sur le plateau laissé libre par la délocalisation de l’hôpital de jour ou des 30 lits A. Possibilité de porter l’unité à 20 voire 30 lits selon les projets SPF/RW/Ministère de la Justice. Développement d’une activité de seconde ligne (diagnostic) et de troisième ligne (prise en charge spécifique à moyen terme) pour les patients « medium risk ». Prise en charge des mesures d’internement. Développement de la collaboration avec les services ambulatoires de première ligne et les services juridiques.

207


- Résultats attendus pour le bassin de soins • Création d’une collaboration avec les structures s’occupant de détenus et d’internés (prisons d’Arlon de Saint-Hubert et de Marche, SSM donnant des avis spécialisés…). • Permettre un circuit de soins complet pour un public de patients difficiles ou internés. • Création d’un pôle d’expertise médico-légale permettant de pérenniser le site de « La Clairière ». • Symbolisée par ou sur le graphique de l’agenda des DS DS recommandations. 8.2.2.9.

Création d’un programme de soins MSP « Light »

10 juillet 1990. – Arrêté ministériel fixant le nombre programme pour les maisons de soins psychiatriques à 0,6 lits MSP pour 1000 habitants. Cela signifie que 168 places de MSP sont attendues pour la Province de Luxembourg (280.000 Habitants). Il n’y en a actuellement que 30 places de MSP dans la Province. Futur projet MSP « light » : pour des patients psychiatriques autonomes ne nécessitant que peu de surveillance et qui serait créée sans reconversion de lits. Le financement serait assuré par les patients. Localisation : affectation d’un plateau de soins à Libramont ou à Bastogne en fonction des scénarios. Discussion possible avec la RW pour obtenir les lits sans reconversion via respect programmation. - Résultats attendus pour le bassin de soins • Création d’une structure résidentielle spécifique dédiée à un public cible pour lequel rien n’existe dans la Province : les patients psychiatriques ayant un comportement stable nécessitant un suivi peu encadré. • Compléter et renforcer le service hospitalier de la 3ème ligne pour les patients stabilisés. • Symbolisée par 8.2.2.10.

MSP2

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

Création d’un centre de formation, information et prévention en santé mentale pour la population et les professionnels

Conversion des locaux en salle de séminaires, salles de classe, … Développement d’un programme de prévention. Développement d’un programme d’information pour la population. Développement d’un programme pour accompagner pour les parents d’enfants malades. Développement d’un programme pour accompagner les enfants de parents malades. Développement d’un programme de formation pour les professionnels de VIVALIA et d’autres structures. 208


- Résultats attendus pour le bassin de soins • Création d’une structure dédicacée à la prévention et à l’information de la population pour la psychiatrie mais aussi pour d’autres pathologies (par exemple les maladies chroniques non contagieuses) pour lesquelles peu de ressources existent. • Création d’un centre de formation pour les professionnels au sein de VIVALIA.

• Symbolisée par 8.3.

Centre de Formation

sur le graphique des recommandations.

RECOMMANDATIONS POUR LA PERIODE DE TRANSITION

Les projets décrits dans ce paragraphe pourraient être réalisés pendant la phase de transition avant soit de disparaître lors de la finalisation d’une des 4 hypothèses, soit de se développer en cas de nouvelles opportunités via de nouveaux projets ou une nouvelle programmation. 8.3.1.1.

Création d’une unité de crise rattachée au service d’urgence d’un hôpital général.

Projet Pilote Région Wallonne/SPF. Délocalisation de 5 lits A avec le personnel du CUP avant évolution future vers une unité de 30 lits A. Collaboration avec l’équipe des urgences pour la surveillance de nuit de l’unité de crise afin de diminuer le nombre d’ETP nécessaire. Développement d’une activité de première ligne (crise et orientation) pour plus de 400 personnes par année. - Résultats attendus pour le bassin de soins • Faciliter l’accès aux soins psychiatriques à la population avec moins de stigmatisation via une intégration à un site hospitalier général. • Diminuer le phénomène de « tourniquet » (patients se présentant à répétition aux urgences) en traitant sur place les patients par l’équipe psychiatrique. • Collaboration avec les services hospitaliers somatiques ce qui permettra d’atteindre un meilleur case-mix DRG. • Renforcer les services ambulatoires de la première ligne. • Symbolisée par

UC

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

209


8.3.1.2.

Création d’une unité mobile psychiatrique fonctionnant sur le même principe que la Cellule Mobile d’Intervention (CMI) et uniquement les jours de week-ends.

Projet Pilote Région Wallonne/SPF. Intervention à domicile les journées de week-end uniquement pour les patients psychiatriques en cas d’urgence sur l’étendue de la Province. Collaboration avec l’unité de psychiatrie de l’hôpital général, les services d’urgence, l’unité de crise et les postes médicaux de garde. - Résultats attendus pour le bassin de soins • Faciliter l’accès aux soins psychiatriques à la population avec moins de stigmatisation via une intégration à un site hospitalier général. • Diminuer le phénomène de « tourniquet » (patients se présentant à répétition aux urgences) en traitant sur place les patients par l’équipe psychiatrique. • Collaboration avec les services hospitaliers somatiques ce qui permettra d’atteindre un meilleur case-mix DRG. • Renforcer les services ambulatoires de la première ligne. • Symbolisée par 8.4.

EM

sur le graphique de l’agenda des recommandations.

RECOMMANDATIONS ET CALENDRIER D’IMPLEMENTATION

- Afin d’être le plus proche possible de la population et d’éviter tant que faire se peut la stigmatisation liée à la psychiatrie, chaque futur site hospitalier « général » devra comporter une unité psychiatrique de 30 lits A, l’une venant de l’intégration des 30 lits se trouvant actuellement aux CSL et l’autre issue de la délocalisation de 30 lits A du CUP. La seule exception est l’hypothèse L-A-M où, seuls 2 sites recevront une unité de 30 lits A et le dernier site hébergera l’hôpital de jour du CUP (30 lits) qui y sera délocalisé. Cette répartition permet ainsi la création des 3 lignes nécessaire aux circuits de soins du patient, la récupération des patients souffrant de maladie mentale occupant des lits justifiés, dont le bilan somatique ne révèle plus rien de particulier, et le maintien des taux d’occupation de tous les lits psychiatriques exigés pour garder les agréments. - Les localisations des 2 futures unités psychiatriques tiennent compte des contraintes de déplacements géographiques par rapport aux localisations initiales. - Pour plus de clarté, la légende des graphiques est disposée sur une seule page ainsi que chaque hypothèse avec sa ligne du temps.

210


- Les 4 schémas indiquent l’ordre dans lequel les recommandations doivent idéalement se dérouler. Il part de ce qui est réalisable rapidement sur le site du CUP VIVALIA « La Clairière », suivi de ce qui sera réalisable selon l’hypothèse retenue par VIVALIA. 8.4.1. Légende

K

Unité de pédopsychiatrie

DD

Unité Double Diagnostic

TT

ECT et SMTr

DS

Unité Défense Sociale « Clairière »

DS

H de J

Unité Défense Sociale site extérieur

Déménagement hôpital de jour

IHP2 Habitation Protégée 18-25 ans

30 A

Psycho G 20 Lits

Déménagement 30 lits A sur site hospitalier

Unité psychogériatrie

211


Centre de Formation

UC

EM

MSP2

Centre de formation

UnitĂŠ de crise

Equipe Mobile de WE

MSP Light

212


8.4.2. Agenda des quatre scénarios analysés 8.4.2.1.

Scénario Centre Sud (CS-a) – Agenda

2014

2025 K

CUP

20 Lits T

TT

DS

30 A

DD

Déménagement 1ère Ligne

CHA

2ème Ligne

Marche 30 lits A du CUP

9 Lits C D E

Calendrier des constructions des sites hospitaliers généraux

CSL

Centre Sud 30 lits A

30 A

30 A

ds

k

CUP 3ème Ligne

Reconversion

UC 30 A

IFAC

Centre de Formation

Psycho G 20 Lits

1ère Ligne 2ème Ligne

Seniors

Projets Pilotes SPF/ RW

Commentaires : L’agenda comprend 3 lignes du temps allant de 2014 à 2025. De haut en bas, ces lignes du temps représentent : - La réorganisation du CUP VIVALIA « La Clairière » (symbolisé par

sur le schéma):

L’externalisation de 30 lits A avec création d’une éventuelle unité de crise sur le site de proximité de Marche. La reconversion de lits C, D ou E pour créer une unité de psychogériatrie. La réaffectation de plateaux laissés libres pour créer un centre de formation. La création unités Petite Enfance, Double Diagnostic et Défense Sociale.

- La réorganisation des hôpitaux généraux (symbolisé par

sur le schéma) :

L’intégration des 30 lits A du service de psychiatrie des CSL sur le site hospitalier de référence du Centre Sud. L’externalisation des 30 lits A du CUP sur le site de proximité de Marche. La reconversion de 9 lits C, D ou E pour créer la future unité de psychogériatrie sur le site du CUP.

213


- Le développement et mise en application des futurs projets ministériels pour les lits K, la défense sociale et les seniors qui sont en discussion (symbolisé par sur le schéma) : L’application de ces recommandations transforme le CUP « La Clairière » en hôpital psychiatrique de 3ème ligne avec des services spécialisés. Les futurs sites hospitaliers (régional et général) posséderont chacun une unité de psychiatrie générale : la première venant de l’intégration de celle existant au CSL et la seconde créée par l’externalisation de 30 lits A du CUP. 8.4.2.2.

Scénario Centre Nord (CN-m) - Agenda

2014

2025 K

CUP

20 Lits T

TT

DS

30 A

DD

Psycho G 20 Lits

Déménagement 1ère Ligne

CHA

CUP 3ème Ligne

Reconversion

2ème Ligne

UC 30 A

IFAC

Centre de Formation

Centre Nord 30 lits A du CUP

9 Lits C D E

Calendrier des constructions des sites hospitaliers généraux

CSL

Arlon 30 lits A

30 A

30 A

ds

k

1ère Ligne 2ème Ligne

Seniors

Projets Pilotes SPF/ RW

Commentaires : L’agenda comprend 3 lignes du temps allant de 2014 à 2025. De haut en bas, ces lignes du temps représentent : - La réorganisation du CUP VIVALIA « La Clairière » : (symbolisé par

sur le schéma)

La création unités Petite Enfance, Double Diagnostic et Défense Sociale. L’externalisation de 30 lits A avec création d’une éventuelle unité de crise sur le site hospitalier de référence du Centre-Nord. La reconversion de lits C, D ou E pour créer une unité de psychogériatrie. La réaffectation de plateaux laissés libres pour créer un centre de formation.

214


- La réorganisation des hôpitaux généraux (symbolisé par

sur le schéma) :

L’externalisation des 30 lits A du CUP sur le site hospitalier de référence du Centre-Nord. L’intégration des 30 lits A du service de psychiatrie des CSL sur le site hospitalier de proximité d’Arlon. La reconversion de 9 lits C, D ou E pour créer la future unité de psychogériatrie sur le site du CUP. - Le développement et mise en application des futurs projets ministériels pour les lits K, la défense sociale et les seniors qui sont en discussion (symbolisé par sur le schéma) :.

L’application de ces recommandations transforme le CUP « La Clairière » en hôpital psychiatrique de 3ème ligne avec des services spécialisés.

Les futurs sites hospitaliers (régional et général) posséderont chacun une unité de psychiatrie générale : la première venant de l’externalisation de 30 lits A du CUP et la seconde créée par l’intégration des 30 lits A des CSL. 8.4.2.3.

Scénario aLm - Agenda

2014

2025 K

CUP

DD

1ère Ligne IFAC CHA

20 Lits T

TT

DS 30 A

H de J (30 TJ)

Psycho G 20 Lits

Centre de Formation

Reconversion

Déménagement 2ème Ligne

9 Lits C D E

H de J Libramont

UC 30 A

Calendrier des constructions des sites hospitaliers généraux

CSL

30 A

30 A

ds

k Projets Pilotes SPF/ RW

215

Seniors

CUP 3ème Ligne Marche 30 lits A du CUP H de J Libramont Arlon 30 lits A 1ère Ligne 2ème Ligne


Commentaires : L’agenda comprend 3 lignes du temps allant de 2014 à 2025.

De haut en bas, ces lignes du temps représentent : - La réorganisation du CUP VIVALIA « La Clairière » (symbolisé par

sur le schéma):

La création unités Petite Enfance, Double Diagnostic et Défense Sociale. L’externalisation de 30 lits A sur le site hospitalier de Marche. L’externalisation de 30 lits TJ sur le site hospitalier de Libramont. La reconversion de lits C, D ou E pour créer une unité de psychogériatrie. La réaffectation de plateaux laissés libres pour créer un centre de formation. - La réorganisation des hôpitaux généraux (symbolisé par

sur le schéma) :

L’externalisation de 30 lits A du CUP sur le site hospitalier de Marche. L’externalisation de 30 lits TJ CUP sur le site hospitalier de Libramont. L’intégration des 30 lits A du service de psychiatrie des CSL sur le site hospitalier d’Arlon. La reconversion de 9 lits C, D ou E pour créer la future unité de psychogériatrie sur le site du CUP. - Le développement et mise en application des futurs projets ministériels pour les lits K, la défense sociale et les seniors qui sont en discussion (symbolisé par sur le schéma) : L’application de ces recommandations transforme le CUP « La Clairière » en hôpital psychiatrique de 3ème ligne avec des services spécialisés. Les futurs sites hospitaliers généraux de Marche et d’Arlon posséderont une unité de psychiatrie générale et Libramont une unité de jour : les premières venant de l’externalisation de 30 lits A du CUP et de l’intégration des 30 lits A des CSL; la dernière par l’externalisation de 30 lits TJ du CUP.

216


8.4.2.4.

Scénario Arlon-Marche (AM) - Agenda

2014

2025 K

CUP

20 Lits T

TT 30 A

DD

DS

Déménagement 1ère Ligne

CHA

Centre de Formation

CUP 3ème Ligne

Reconversion

2ème Ligne

UC 30 A

IFAC

Psycho G 20 Lits

Marche 30 lits A du CUP

9 Lits C D E

Calendrier des constructions des sites hospitaliers généraux

CSL

Arlon 30 lits A

30 A

30 A

ds

k

1ère Ligne 2ème Ligne

Seniors

Projets Pilotes SPF/ RW

Commentaires : L’agenda comprend 3 lignes du temps allant de 2014 à 2025. De haut en bas, ces lignes du temps représentent : - La réorganisation du CUP VIVALIA « La Clairière » (symbolisé par

sur le schéma)

La création unités Petite Enfance, Double Diagnostic et Défense Sociale. L’externalisation de 30 lits A avec création d’une éventuelle unité de crise sur le site hospitalier de Marche. La reconversion de lits C, D ou E pour créer une unité de psychogériatrie. La réaffectation de plateaux laissés libres pour créer un centre de formation. - La réorganisation des hôpitaux généraux (symbolisé par

sur le schéma) :

L’externalisation des 30 lits A du CUP sur le site hospitalier de Marche. L’intégration des 30 lits A du service de psychiatrie des CSL sur le site hospitalier d’Arlon. La reconversion de 9 lits C, D ou E pour créer la future unité de psychogériatrie sur le site du CUP.

217


- Le développement et mise en application des futurs projets ministériels pour les lits K, la défense sociale et les seniors qui sont en discussion (symbolisé par sur le schéma). L’application de ces recommandations transforme le CUP « La Clairière » en hôpital psychiatrique de 3ème ligne avec des services spécialisés. Les futurs sites hospitaliers généraux de Marche et Arlon posséderont chacun une unité de psychiatrie générale : la première venant de l’externalisation de 30 lits A du CUP et la seconde créée par l’intégration des 30 lits A des CSL. 8.4.3. Agenda des recommandations pour le Secteur Santé Mentale

2014

CUP

2025 K

TT DD

DS

H de J 30 A (30 TJ)

Psycho G

2TJ -1T

Centre de Formation

CUP EM

Déménagement

IHP1

H de J

Reconversion

IHP2

IHP2 Libramont ou Bastogne

H de J Libramont

MSP2

Calendrier des constructions/ locations IHP avec H de jour et MSP Light

MSP1

MSP2 Libramont ou Bastogne EM Projets Pilotes SPF/ RW

IHP1 MSP1

MSP2

Commentaires : L’agenda comprend 3 lignes du temps allant de 2014 à 2025. De haut en bas, ces lignes du temps représentent : - La réorganisation du CUP VIVALIA « La Clairière » dans le contexte de la réorganisation du réseau : (symbolisé par sur le schéma): L’externalisation de l’hôpital de jour via la réaffectation d’un plateau laissé libre à Libramont. La reconversion de lits T pour créer une initiative d’habitation protégée dédiée aux jeunes adultes de 15 à 25 ans a Libramont ou a Bastogne. - La réorganisation du Secteur Santé Mentale (symbolisé par

sur le schéma) :

La création d’une initiative d’habitation protégée dédiée aux jeunes adultes de 15 à 25 ans à Libramont ou Bastogne. La délocalisation de l’hôpital de jour du CUP à Libramont. 218


La création d’une MSP de type « Light » pour patients autonomes à Libramont ou Bastogne. - Le développement et mise en application de futurs projets pilotes dont la MSP light et une équipe mobile se déplaçant uniquement les week-ends à domicile (symbolisé par sur le schéma).

L’application de ces recommandations enrichit le Secteur Santé Mentale d’une équipe mobile de week-end, d’une MSP et d’une IHP pour jeunes adultes. 8.5.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

L’étude réalisée a mis en évidence la situation actuelle suivante : - La Province du Luxembourg possède un nombre de ressources non négligeables en santé mentale et psychiatrie qui rendent localement service à la population mais globalement, leur niveau d’interdépendance reste très limité ce qui se traduit par un manque de continuité manifeste entre la 1ère, la 2ème et la 3ème ligne de soins et des listes d’attente pour l’accès aux soins. - Il n’existe quasiment aucune ressource pour plusieurs groupes cibles de la population qui doivent dès lors recourir à des soins hors de la Province. Ces groupes cibles sont : • • • • •

La petite enfance (entre 0 et 11 ans), La petite enfance (entre 0 et 11 ans), Les personnes souffrant de retard mental et de troubles du comportement, Les seniors souffrant de troubles psychiatriques non démentiels, Les patients en défense sociale.

Les recommandations de l’étude réalisée consistent en : K

- La création d’une unité pédopsychiatrique dédiée à la petite enfance

DD

- La création d’une unité de mise au point médicamenteuse pour patients avec un double diagnostic

TT

DS

DS

H de J

30 A

- La création d’une activité de ECT et de SMTr - La création d’une unité de défense sociale soit sur le site de Bertrix soit sur un site tiers à déterminer

- Le déménagement de l’hôpital de jour de Bertrix vers Libramont

- La délocalisation de 30 lits A vers un site d’hôpital général

219


IHP2

Psycho G 20 Lits

Centre de Formation

- La création d’une IHP pour patients de 15 à 25 ans à Libramont ou Bastogne - La création d’une unité de psychogériatrie - La création d’un centre de formation sur le site de Bertrix

MSP2

- La création d’une MSP « light » via projet pilote à venir à Libramont ou Bastogne

UC

- La création d’une unité de crise transitoire

EM

- La création d’une équipe mobile de WE via un projet pilote - Le développement d’une collaboration entre les différents intervenants.

220


9.

MOBILITE

La mission confiée à la Direction générale prévoyait l’étude des impacts de chaque scénario en matière de mobilité. Pour cette raison, la mobilité a été intégrée directement dans l’analyse multicritère : - Au niveau de la catégorie 2 des critères : critères d’accessibilité répartis entre l’accessibilité aux soins courants (critère 6) et celle aux soins de référence (critère 7), - Au niveau de la catégorie 3 des critères : critères sociaux pour la mobilité du personnel (critère 10), - Au niveau de la catégorie 5 des critères : critères de soutenabilité : écologie globale (critère 13) et voies de communication (critère 14). Au-delà de cette prise en compte dans les critères d’évaluation, il a été décidé que la mobilité sous ces différents aspects sera évaluée spécifiquement dans le choix du scénario qui sera retenu par le Conseil d’administration et sous les axes mentionnés dans le mandat confié au Directeur général, à savoir : - La mobilité des patients, - La mobilité du personnel, - La mobilité des médecins.

221


10.

MODELE FINANCIER : ANALYSE DE LA FAISABILITE FINANCIERE DES SCENARIOS RETENUS

Dans ce chapitre consacré à la faisabilité financière des différents scénarios étudiés, nous allons étudier respectivement : -

La problématique de l’investissement hospitalier, La problématique du financement d’une construction hospitalière, Les perspectives d’économies d’échelle, L’analyse de l’investissement et de son financement pour les quatre scénarios retenus, L’analyse fine des scénarios retenus.

10.1. PROBLEMATIQUE DE L’INVESTISSEMENT : LE COUT D’UN NOUVEL HOPITAL

Beaucoup s’interrogent sur le coût de construction d’un nouvel établissement et également sur son financement. Ils ont raison et nous allons tâcher d’éclairer les différents aspects de la question de sorte à bien maîtriser l’ensemble des paramètres. Avant toute chose, il est une constante qu’il faut avoir en mémoire, le coût au m² d’un projet d’aménagement d’un site existant est toujours plus élevé que le coût de construction à neuf. Cette affirmation a été soigneusement documentée par le CHM (Mouscron) qui passe pour l’un des projets de construction les mieux menés de la Région wallonne43. Elle vient d’être confirmée par les Gestionnaire des Cliniques universitaires de Bruxelles (CUB – Erasme). Afin de nous faire une idée plus précise du coût de construction, nous avons examiné 10 projets en cours d’élaboration ou terminés dans l’ensemble du pays. Les 8 premiers portent sur des hôpitaux neufs. Ils ne sont pas au même stade de réalisation mais on observe que les paramètres-clé se situent dans des fourchettes raisonnablement proches : - Coût/lit entre 300 et 400k euros, - Surface/lit entre 100 et 135m². Des valeurs extrêmes sont parfois notées comme à Knokke où un geste architectural a été demandé et où le prix du terrain est plus élevé. Le projet achevé du CHM est intéressant car il illustre ce que nous avons affirmé sur la différence entre les coûts du neuf et des aménagements des parties anciennes.

43

Selon les types de travaux, les écarts se situent entre 20 et 40% du m².

222


Enfin, un cabinet d’architectes bien connu a élaboré à la demande de VIVALIA un devis « in abstracto » pour un hôpital de 400 lits. Par règle de trois, il détermine un prix pour un hôpital de 600 lits. Cette approximation est discutable car nous avons vérifié que le coût marginal est inférieur au coût moyen. En d’autres termes, un hôpital un peu plus grand est proportionnellement un peu moins cher lorsqu’on rapporte son coût global au nombre de lits (plutôt 350k euros que 400k euros) pour un hôpital plus petit. Ceci s’explique par le fait que certains coûts varient peu en fonction du nombre de lits et doivent presque être considérés comme fixes. Coût de construction d'un nouveal hôpital: éléments de comparaison Lieu CHU Charleroi GHDC Chwapi CHC AZ gezondheidzorg Oostkust AZ Sint Marteen AZ groeninge AZ Maria Middelares

Charleroi Charleroi Tournai Liège Knokke Malines Courtrai Gand

CHM (partie neuve) CHM (partie ancienne) CHM total

Mouscron

lits

Coût global

601 750 600 717 365 750 1.051 532

Vivalia CN (1) Vivalia CS (2)

€ € € € € € € €

212.500.000 300.000.000 176.000.000 260.000.000 175.000.000 300.000.000 372.000.000 200.000.000

Coût/lit

m² totaux

Coût/m²

m²/lit

80.000,00 n.c. 66.800,00 90.000,00 42.000,00 100.000,00 117.000,00 64.800,00

€ 2.656,25 n.c. € 2.634,73 € 2.888,89 € 4.166,67 € 3.000,00 € 3.179,49 € 3.086,42

133,11 n.c. 111,33 125,52 115,07 133,33 111,32 121,80

€ € € € € € € €

353.577 400.000 293.333 362.622 479.452 400.000 353.949 375.940

€ 355 € €

69.180.610 45.800.245 € 114.980.855

323.890

41.931,00 € 1.649,87 22.293,00 € 2.054,47 64.224,00 € 1.790,31

180,91

400 € 600 €

160.706.000 € 241.059.000 €

401.765 401.765

60.200,00 € 2.669,53 90.300,00 € 2.669,53

150,50 150,50

(1) Simulation effectuée par le bureau d'architecte Emile Verhaegen sa octobre 2012 (2) Estimation en procédant à une règle de trois à partir de (1)

On trouve à la page suivante, le détail des coûts de construction d’un nouvel hôpital de 400 lits qui a été fourni par le cabinet d’architecte Emile Verhaegen (à Bruxelles) en octobre 2012.

223


Coût de construction d'un nouvel hôpital Pôle Administratif

Ambulatoire

Services

Surface unit. Lits/postes Surfaces

Direction et administration Personnel et formation Accueil Internat

2.400 500 1.500 400 4.800

HJ C HJ D HJ onco HJ G Dialyse Autodialyse Revalidation Consultations

45 45 45 45 30 30

24 24 24 6 18 10

30

100

45 50 50 90 55

78 180 24 24 6 30

50 45 40

264 28 18 6

90

46 12

200

12

Lits Hospitalisation

C/D SP G Palliatif A Lits

Mère Enfant

M E N Obstétrique PMA Lits

Médico-tech.

SI Middle care Bloc op (12) Explo fonct. Urgences Imagerie Senologie Scintigraphie Mm Radiothérapie Morgue Lits

Logistique

1.080 1.080 1.080 270 540 300 1.200 3.000 8.550 8.100 1.200 1.200 540 1.650 12.690 1.400 810 240 500 200 3.150 1.080 2.400 800 1.200 1.200 150 500 200 600 200 8.330

P.U.

Montant HTVA & Frais

€ € € €

1.700,00 1.700,00 1.700,00 1.700,00

€ € € €

4.080.000,00 850.000,00 2.550.000,00 680.000,00

€ € € € € € € €

1.900,00 1.900,00 1.900,00 1.900,00 1.950,00 1.950,00 1.900,00 1.700,00

€ € € € € € € € €

8.160.000,00 2.052.000,00 2.052.000,00 2.052.000,00 513.000,00 1.053.000,00 585.000,00 2.280.000,00 5.100.000,00

€ € € € €

1.900,00 1.900,00 1.900,00 1.850,00 1.900,00

€ € € € € €

15.687.000,00 15.390.000,00 2.280.000,00 2.280.000,00 999.000,00 3.135.000,00

€ € € € €

1.950,00 1.900,00 1.950,00 2.000,00 2.050,00

€ € € € € €

24.084.000,00 2.730.000,00 1.539.000,00 468.000,00 1.000.000,00 410.000,00

€ € € € € € € € € € €

2.200,00 2.000,00 2.400,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.400,00 1.750,00

€ € € € € € € € € € € €

6.147.000,00 2.376.000,00 5.760.000,00 1.600.000,00 2.400.000,00 2.400.000,00 300.000,00 1.000.000,00 400.000,00 1.440.000,00 350.000,00

€ € € € € € € € € € € €

1.550,00 1.800,00 2.050,00 1.450,00 2.000,00 1.750,00 1.550,00 1.450,00 1.450,00 1.800,00 1.200,00 1.200,00

€ € € € € € € € € € € € €

18.026.000,00 1.550.000,00 2.160.000,00 2.460.000,00 290.000,00 2.400.000,00 1.050.000,00 775.000,00 362.500,00 580.000,00 1.800.000,00 300.000,00 240.000,00

€ €

13.967.500,00 86.071.500,00

13,04% € 1.700,00 €

11.607.600,00

9,17%

16,33%

24,24%

6,02%

15,91%

12

Magasins Pharmacie Laboratoire Lingerie Cuisine Restaurant Stérilisation Entretien Serv Tech. Vestiaires Transport Déchets

Total

1.000 1.200 1.200 200 1.200 600 500 250 400 1.000 250 200 8.000

15,28%

45.520

86,96%

Communs 15%

6.828

Grand total Technique 15% Total plancher

52.348 7.852 60.200

Parking 800 Abords Total Total TVAC Terrain 7 ha + 3 ha réserve Emprise bâtiment 2 ha, Parking 2,5 ha et 5,5 terrain à aménager Non compris les liaisons routières, aménagement TEC, etc.

%

28

400

224

22.400 55.000

100,00%

€ € 1.000,00 € € € € 150,00 € € 120,00 € € €

97.679.100,00 7.852.200,00 105.531.300,00 3.360.000,00 6.600.000,00 115.491.300,00 160.706.143,95


10.1.1. Durée du processus de construction étapes par étapes Le processus complet de construction (et d’ailleurs de réalisation d’un aménagement lourd) est long et difficile. Nous avons repris en annexe, à titre indicatif, les différentes étapes suivies par l’ISPPC dans le cadre de son projet « presque » achevé d’édification du site Marie Curie du CHU de Charleroi Nous proposons ci-dessous, un résumé des étapes principales du projet mené par le CH Mouscron particulièrement bien géré notamment par le tropisme44 du Directeur général, ancien ingénieur conducteur de travaux de la ville, reconverti à la gestion hospitalière45. Exemple de planning Résumé des étapes-clé du projet du Centre Hospitalier de Mouscron (subsides et procédures) Etape pour le bâtiment Accord de principe (RW) Accord avant-projet (RW) Désignation AAVO Accord avant-projet mod mobilier équipement Travaux parking (tunnel) Dépôt projet complet 23 lots RW Travaux parking couvert Accord projet 23 lots RW Ouverture des soumissions Dépôt dossier adjudicataires RW 23 lots Accord Adjudicataires RW 23 lots Bon de commande lot 1 Bon de commande lot 2 à 23 lots Chantier fini Inauguration Déménagement site Refuge Fermeture site Refuge

Date

Etape pour le mobilier et l'équipement Date

16/07/2003 18/06/2004 1/07/2004 10/02/2005 sept 2005-déc 2005 14/10/2005 janv 2006-déc 2006 7/02/2006 27/03/2006 10/06/2006 13/10/2006 29/11/2006 début 2007 janv-10 29/01/2010 19/04/2010 21/04/2010

Dépôt dossier mob et equip Accord sur projet mob et équip 49 lots Ouverture des soumissions 49 lots Accord sur adjudicataires

27/06/2007 7/07/2008 17/03/2008 8/12/2008

En conclusion : un projet de construction d’une nouvelle structure hospitalière en Province de Luxembourg prendra 10 ans et compte tenu notamment de l’acquisition des terrains, de l’obtention des permis de bâtir et du financement d’un tel projet. Les étapes de construction s’étalent sans difficultés sur une période de 5 ans. Cette hypothèse a été reprise dans le profil temporel du schéma financier. 10.2. LA PROBLEMATIQUE DU FINANCEMENT D’UNE CONSTRUCTION HOSPITALIERE

10.2.1. La difficulté contextuelle du financement La majeure partie des infrastructures hospitalières belges ont plus de trente ans et doivent rénover leurs infrastructures ou en construire de nouvelles46. La plupart des hôpitaux sont confrontés à une baisse de leur cash-flow47

44

Force obscure qui pousse un groupe, un phénomène, à prendre une certaine orientation (Cf. Larousse). Cf. Annexe relative aux critères de sélection et au phasage des étapes de construction d’un nouvel hôpital. 46 ème Prof. Guy Durant, 48 cycle de perfectionnement en sciences hospitalières organisé par l’UCL en décembre 2012. 47 Rapport Maha 2012. 45

225


Les modalités de subventionnement tendent à passer de 60 % à 10 % ce qui induit un recours au préfinancement auprès des banques. Le programme de construction indicatif 2008-2018 basé sur une enquête auprès des hôpitaux a permis d’estimer les besoins globaux pour la décade à 1.6 milliard euros. Au 30 juin 2012, les projets restant à concrétiser en Région wallonne étaient évalués à 1.3 milliard euros dont 725 M pour le public et 635 M pour le secteur privé. Compte tenu de la règle de financement 10/90, les besoins en emprunt pour préfinancer les projets sont évalués à 1,1 milliard d’euros pour la Région wallonne sur la période. Selon la note du Gouvernement wallon du 19 juillet 2012, les enveloppes disponibles pour VIVALIA à cette époque permettaient des investissements à hauteur de 136 M euros. Ceci dit en passant, il s’agit des investissements les plus importants du secteur public pour toute la Région. Notons deux projets d’envergure au niveau du secteur privé à Liège (CHC : 285 M euros) et à Charleroi (GHdC – 150 M euros). Le contexte dans lequel s’inscrivent les projets est influencé par : - L’affaiblissement de la structure bilantaire des hôpitaux en raison de la modification des règles de subventionnement (la part « subsidiée » directement s’amoindrit), - L’incertitude institutionnelle liée à la VIème réforme de l’Etat qui vise le transfert de cette compétence, La frilosité du secteur bancaire impacté par la crise financière qui réduit ses engagements dans le secteur notamment en raison des critères liés aux mesures de régulation liés aux accords de Bâle III48. L’accord institutionnel prévoit le transfert des compétences vers les Communautés pour définir les normes auxquelles les hôpitaux, les services, les programmes de soins, les fonctions hospitalières doivent répondre pour être agréés et se voir attribuer la gestion des parties A1 et A3 du BMF. L’enjeu est important en termes stratégiques puisqu’il permettra de « redéfinir » une offre intégrée de santé et d’aide aux personnes mais aussi financièrement car en 2015, un nouveau calendrier de construction sera mis en place avec une nouvelle clé de répartition entre entités et concernant tous les hôpitaux y compris aux hôpitaux académiques. VIVALIA se trouvera donc confrontée à deux défis : - Défendre ses projets dans un contexte de raréfaction des moyens et de concurrence accrue avec d’autres hôpitaux wallons, - Assurer le préfinancement auprès des intermédiaires financiers plus exigeants sur la qualité des projets qu’ils soutiennent et de moins en moins enclins à prêter sur le long terme.49. Ceci est déjà largement à l’œuvre à l’heure actuelle. On peut observer les difficultés que les institutions ont rencontrées et rencontrent actuellement toujours pour boucler le financement de leurs projets. 48

Renchérissement du coût du crédit, limitation des engagements par secteur, exigences en termes de sûretés et de garanties. 49 De nombreux établissements financiers proposent des financements long terme à 5-7 ou 10 ans maximum.

226


La créativité a été de mise durant les derniers mois pour mobiliser toutes les sources de financement possibles soit en interne (amélioration des cash-flows, efforts demandés aux médecins50, emprunts subordonnés) soit en externe (recours à des banquiers alternatifs, appel à la Banque Européenne d’Investissement (BEI)). Concernant l’intervention de la BEI, si le concours de cette dernière est de nature à rassurer les banquiers traditionnels et induire un effet de levier, ces exigences tant au niveau de la qualité du dossier que des garanties régionales qui sont associées à son intervention peuvent constituer un frein pour bien des projets. Cependant tant le CHC à Liège que le Chirec à Bruxelles ou encore l’AZ Maria Middelares51 à Gand ont eu recours à son intervention. En résumé - La prudence actuelle des banquiers est générale et ne touche pas que le secteur hospitalier et ce principalement de la part des banques ayant subi des revers dans la crise financière de 2008. - Le secteur hospitalier se trouve demandeur de fonds à long terme au même moment pour de multiples raisons (opportunités de subsides, rapprochement de structures, …), ce qui peut induire des arbitrages de la part des organismes financiers plafonnés en crédit pour certains secteurs ou certaines signatures. - La situation future des hôpitaux présente moins de surplus : normes gouvernementales et sous financement structurel. - Un hôpital est un actif quasi monolithique dont il serait difficile de se désaisir en cas de problème de solvabilité de l’emprunteur. 10.2.2. La prudence des banques Tous les intervenants du secteur consultés ont confirmé la timidité et la prudence des banques sur le financement des hôpitaux. Ceci est largement confirmé par les acteurs du secteur et les fédérations.52 Un hôpital public wallon constate qu’il a eu du mal à réunir les partenaires bancaires traditionnels et qu’un autre banquier a rejoint le consortium pour emporter le marché. Belfius, CBC et BNP Parisbas Fortis, acteurs traditionnels et actifs dans le secteur semblent marquer le pas. Plus spécifiquement, des hôpitaux belges ont atteints des limites de crédit et fait ressentir aux bailleurs de fonds que prêter aux hôpitaux comportait des risques (Erasme, CHR Mons-Warquignies, etc.).

50

Les médecins du GHdC ont accepté de participation à l’achat du terrain du futur hôpital et de constituer un Fonds spécial pour la nouvelle construction en cédant un complément de leurs honoraires. 51 On remarque dans ce projet, les efforts très poussés dans le caractère durable du projet hospitalier (émission de carbone, gestion des déchets, choix des matériaux) qui ont également séduit la BEI au titre du soutien aux politiques européennes en la matière. 52 Certaines envisagent la constitution de Fonds basé sur l’appel à l’épargne publique.

227


Il demeure possible de procéder à un tour de table élargi avec d’autres banques « traditionnelles » voire avec d’autres opérateurs (type Crédit agricole, BKCP, etc.). Dans les acteurs plus alternatifs, la banque Triodos se montre davantage intéressée mais uniquement dans le cadre d’un consortium, pour un montant limité et pas en première ligne53. D’autres paramètres entrent en ligne de compte pour cette institution axée financement durable comme par exemple les impacts en termes d’économies d’énergie.54. Les banques étrangères se disent le plus souvent ignorantes de nos systèmes complexes de financement et sont réticentes à entrer dans ce marché. Plusieurs points sont importants pour les banques : -

Les sûretés car un hôpital constitue un actif peu liquide,55 La solvabilité de l’emprunteur (quid en cas de pépin sur la rentabilité), La rentabilité de l’emprunteur (et sa capacité de remboursement), La durée de l’engagement (20 ans semble un maximum).

Il est donc fondamental de : - Démontrer sa situation saine et profitable au cours des exercices précédents, - Assurer un certain apport de fonds propres, - Générer des cash-flows libres supplémentaires (voir chapitre relatif aux économies d’échelle). 10.2.3. Le renforcement de l’autofinancement 10.2.3.1.

Amélioration de la rentabilité

Sur ce point, nous renvoyons au chapitre spécifique relatif aux économies d’échelle. 10.2.3.2.

La constitution d’un Fonds d’investissement spécial pour VIVALIA

Une piste de travail que nous avons étudiée et que nous préconisons est donc d’augmenter les fonds propres ou les quasi fonds propres de VIVALIA. La piste retenue est celle de la constitution d’un Fonds VIVALIA alimenté conjointement par les associés et par une retenue spéciale opérée sur les honoraires médicaux. Nous y reviendrons dans le chapitre consacré au modèle financier56.

53

Un plafond d’intervention de 15 millions a été mentionné lors de l’entretien du 20.04.2012. Ce qui est favorable dans le dossier de la CNDG. 55 En Région wallonne, plusieurs hôpitaux désaffectés cherchent toujours acquéreur. 56 Cf. le chapitre 10 consacré au modèle financier (page 222). 54

228


A défaut de la constitution d’un Fonds VIVALIA, il faudrait également examiner d’autres pistes comme57 : -

Trouver des moyens équivalents aux fonds propres, Trouver un ou plusieurs autres actionnaires, Sortir l’immobilier de VIVALIA, Explorer d’autres sources de financement de l’immobilier que les banques.

10.2.4. Trouver des moyens équivalents aux fonds propres A ce stade, outre l’effort des associés, une idée pourrait être de solliciter un prêt subordonné58 auprès du personnel et des médecins de l’institution. En effet, les prêts subordonnés sont considérés comme du quasi capital et présentent donc l’avantage de rassurer les bailleurs de fonds sur la solvabilité. En outre, vu l’effet de levier, il ne serait pas nécessaire de solliciter beaucoup d’argent pour jouir d’un effet de levier de 3 fois plus auprès des bailleurs de fonds traditionnels. Enfin, il s’agirait d’une opération de confiance en interne (souder les troupes, fidéliser les médecins, pari sur l’avenir) et en externe (marque de crédibilité, réassurance,…). Ce « montage » ne nous apparaît pas très en phase avec l’image et la culture de VIVALIA et prévaut surtout dans des hôpitaux privés. Bien entendu, ce prêt devrait être rémunéré au-delà des taux du marché car il comporte un risque supérieur (il est subordonné). Différentes coupures pourraient être souscrites permettant d’épouser les capacités contributives de chacun. Il est évident que cette option constitue un sous-projet du projet d’ensemble et devrait encore faire l’objet d’une approche fine. Remarquons aussi qu’en cas de création de certificats immobiliers (privés ou publics) voire d’une SICAFI, des investisseurs internes pourraient également être intéressés mais sans que le montage n’offre le même attrait du point de vue de la consolidation des fonds propres. Car dans le scénario « emprunt subordonné », l’objectif est d’augmenter la solvabilité pour faciliter un emprunt bancaire « traditionnel » supérieur. 10.2.5. Trouver d’autres actionnaires Ces options nécessitent des choix stratégiques qui paraissent dépasser le présent mandat. 10.2.6. La durée de l’engagement Les banques proposent des systèmes de refinancement qui permettent de dépasser les difficultés posées par les durées différentes d’un prêt et d’un subside (via BMF sur 33 ans). La conséquence est évidement dans le prix et dans l’incertitude qui subsiste. Les SICAFI et les certificats immobiliers échappent en partie à ce type de problème.

57 58

Vous trouverez en annexes d’autres pistes pour augmenter la capacité de financement des projets. Cette option a rencontré de l’intérêt auprès de banquiers qui se disent prêts à l’explorer davantage.

229


10.2.7. Autres types de montages financiers Ces montages sont présentés ci-après à titre indicatif, ils n’ont pas fait l’objet de développements approfondis car nous préconisons la constitution du Fonds VIVALIA59. 10.3. ECONOMIES D’ECHELLE EN CAS DE REGROUPEMENT DES SITES AIGUS

10.3.1. De l’effet de la concentration sur les économies d’échelle La théorie économique enseigne que les effets de taille induisent une diminution du coût moyen jusqu’à un minimum. Ensuite, au-delà d’une certaine taille on assisterait à une remontée du coût moyen en raison de « déséconomies » générées par la bureaucratie et la lourdeur de la structure de coordination. Aujourd’hui, la taille « économique » optimale d’un hôpital se situe selon la plupart des experts entre 450 et 650 lits. En dessous, on n’atteint pas le coût moyen minimal et au-dessus cela devient un monstre. Certains secteurs bénéficient particulièrement des effets de taille alors que d’autres sont impactés de manière très marginales. Le consultant Antares dans ses conclusions approuvées par le Conseil d’Administration de VIVALIA proposait déjà en 2009, des économies dans une série de domaines. 10.3.1.1.

15.1 15.2 16.1 20.2 21.1 16.3 11.1 14.1 14.2

Rappel des éléments repris dans le plan VIVALIA (étude Antarès)

Neuf initiatives du plan Antarès avec impacts financiers significatifs

Montant estimé

Centraliser le support logistique commun Centraliser l'activité des services médico-techniques communs Améliorer l'efficience des quartiers opératoires Rassembler en un site unique l'ensemble des directions et des fonctions transversales Harmoniser l'organisation et le fonctionnement des équipes soignantes Sensibiliser les médecins au fonctionnement du RCM Réaliser des économies d'échelle dans le secteur MR/MRS Structurer la fonction achat/gestion des utilisateurs Assurer la captation et la pérennisation des subventions et aides publiques et le respect des normes Total

€ € € € € € € € €

878.000,00 4.379.000,00 1.622.000,00 474.000,00 3.525.000,00 234.000,00 500.000,00 400.000,00 12.012.000,00

Nous avons voulu nous limiter aux principales et surtout celles qui sont fortement liées à la réduction du nombre de sites. De plus, il nous faut raisonner à périmètre constant, ce qui suppose des mesures réglementaires et un mode de financement comparable à un horizon assez lointain. Cela rend l’exercice périlleux au niveau de la détermination de valeurs précises. Cependant, comme les grandes tendances relevées dans le secteur s’orientent toutes dans le sens de la concentration, de la rationalisation des moyens (mutualisation, saturation des équipements et des infrastructures, utilisation optimale des ressources rares), on peut inférer que même en cas de changement dans les modalités de prises en charges par les pouvoirs publics, les mesures de rationalisation proposées resteront valides.

59

Voir annexe consacrée aux autres types de montages financiers.

230


Car, en effet, quelque soit le scénario retenu parmi les quatre qui émergent de notre analyse, le nombre de sites sera diminué. Il nous paraît essentiel de déterminer des domaines principalement affectés par une réorganisation médicale dont l’impact sur l’exploitation permettrait de réaliser des économies récurrentes en raison d’une meilleure utilisation de l’outil. On peut identifier au moins les domaines suivants : -

Rationalisation des laboratoires, Organisation des pharmacies, Utilisation optimale des quartiers opératoires (bloc, usi, stérilisation), Frais généraux liés à l’entretien et à la maintenance de sites, Frais de transport internes.

Toutes les hypothèses retenues proposent une concentration de l’activité. Aussi pour en apprécier les impacts respectifs, nous avons imaginé une fonction décroissante liant le potentiel d’économies et le nombre de sites et leur degré de concentration. On peut la hiérarchiser de la manière suivante : -

CS-m : Forte concentration, CN-a : Bonne concentration, M-A : Concentration moyenne, m-L-a : Concentration plus faible.

Les bénéfices sont donc plus élevés en termes économiques lors d’une plus forte concentration sans toutefois parvenir à en atteindre la totalité qui est uniquement rendue possible lors d’une concentration globale. 10.3.2. Activités de VIVALIA bénéficiant de la concentration des sites aigus 10.3.2.1.

Biologie clinique et laboratoire

On constate que la plupart des hôpitaux « rapprochés » entament leur processus d’intégration par ce département que ce soit sur un seul site ou sur deux sites (St Pierre et Bordet, Hornu et Baudour, St Joseph et Notre Dame à Charleroi, etc.). Si on prend la situation des laboratoires de VIVALIA, voici la photographie simplifiée des comptes des différents laboratoires en 2012. Situation Vivalia (2012) Chiffre d'affaires

IFAC CSL CHA Total € 8.344.951,88 € 10.634.374,31 € 8.391.765,07 € 27.371.091,26

2012

Autres produits médicaux (réactifs) Charges salariales Médecins Autres charges Résultat exploitation Source: vivalia 2013

€ € € € €

23% 30% 21% 5% 17%

1.739.990,36 2.560.341,36 1.704.461,53 401.977,99 1.564.536,35

€ € € € €

2.441.973,22 2.837.091,15 2.991.236,39 557.908,42 1.526.050,59

231

€ € € € €

2.173.217,92 2.934.372,29 1.038.805,60 427.486,90 1.659.181,28

€ € € € €

6.355.181,50 8.331.804,80 5.734.503,52 1.387.373,31 4.749.768,22


A titre de comparaison, on se situe bien dans une même perspective que d’autres hôpitaux exerçant une activité de biologie clinique sur plusieurs sites. A titre d’exemple, on peut lire ci-dessous la situation des 4 hôpitaux privés de la Province de Namur et la situation du GHdC de Charleroi (données 2011 dans les deux cas).

Chiffre d'affaires Autres produits médicaux (réactifs) Charges salariales Médecins Autres charges Résultat exploitation Sources: Feduval 2011, GHdC 2013

Total 4HPN € 33.434.797,46

2011 GHDC € 21.500.000,00

2011

€ € € € €

21% 32% 14% 8% 25%

23% 31% 14% 8% 23%

6.972.558,06 10.824.560,84 4.743.446,32 2.689.992,97 8.204.239,27

€ € € € €

5.000.000,00 6.700.000,00 3.000.000,00 1.800.000,00 5.000.000,00

Le GHdC vient de procéder au regroupement des laboratoires de l’hôpital St-Joseph et de la clinique Notre Dame Reine Fabiola sur le site de l’hôpital St-Joseph. Les sites sont faiblement distants et cela préfigure du fonctionnement ultérieur lorsque le nouvel hôpital en cours de construction sera achevé. A ce stade, l’opération de regroupement des labos est achevée et les économies prévues pour cette année sont de 3,5 à 4 millions d’euros. Perspectives d'économies au GHdC en millions d’euros annuellement

2013

Personnel

2,00

Honoraires médicaux

0,70

Réactifs

0,60

Amortissements et maintenance

0,20

Total économies

3,50

Sources : Direction générale du GHdC et Directeur des laboratoires 2013 La rationalisation des tâches et des équipements permet des économies de personnel, de biologistes et des gains sur les réactifs. L’hôpital de Charleroi a également investi dans une chaîne automatisée pour les analyses de chimie. Cette perspective d’économie, déjà avancée par Antarès, est appuyée par d’autres experts comme Eric Utten, spécialiste de la matière et ancien Directeur des laboratoires des cliniques universitaires Saint-Luc. Selon lui, la marge bénéficiaire d’un laboratoire réalisant un niveau d’analyses de l’ampleur de VIVALIA (NB : 27 millions euros) est de l’ordre de 30 à 40 % par rapport au chiffre d’affaires. Comme indiqué précédemment, la marge brute actuelle est de 17 % soit une différence de près de 5 millions d’euros. 232


C’est notamment sur les ratios d’encadrement que de nettes différences sont identifiables. Un laboratoire de cette taille ne nécessiterait que 6-7 médecins biologistes. Quant au nombre de technologues, une équipe de 50-60 serait amplement suffisante alors que les quatre laboratoires réunis totalisent plus de 80 technologues et assimilés. Ces normes s’appliquent bien entendu in abstracto, c’est-à-dire sans tenir compte des équipes utiles au maintien d’une activité de base de biologie clinique sur chacun des sites. Cette perspective a été confirmée par Gauthier Saelens Directeur général du GHdC puisque le projet permet à son terme de réduire l’effectif d’une quarantaine d’unités sur les 128 que totalisaient les deux laboratoires auparavant. L’effectif s’est également réduit de trois biologistes. Situation actuelle des effectifs du laboratoire de VIVALIA en ETP

Grade fonction 11416 Biochimiste 12326 Pers Nettoyage Cuisine Buanderie 13518 Assistant Administratif (rédact...) 13526 Secrétaire médicale 13596 Commis 24116 Infirmier(ère) hospit. (grad) 24117 Infirmier(ère) breveté(e) hospit. 24140 Inf. porteur du TPP USI 24142 Inf. porteur du TPP Onco. 24166 Accoucheur(se) 24196 Assistant(e) en soins hospitaliers 36414 Tecnichien(ne) de Labo en chef 36416 Technicien, technologue de Labo 36496 Autre pers paramedical non diplomé Total général

CHA 3,12 1,20 0,27 7,02

CSL

IFAC 1,00

2,72

6,45 0,84 2,04 2,37 1,01 0,98 0,27 0,29 0,39 0,33 23,06 0,44 39,47

2,81

0,04

1,00

1,00 31,51

1,00 28,84 3,00 39,37

44,16

Sources : VIVALIA 2013 Avec près de 125 ETP dont 85 technologues, on pourrait inférer une économie importante au niveau de VIVALIA. Même en conservant une activité de base de laboratoire qui ne nécessite qu’un biologiste et, tout au plus, une dizaine de personnes (technologues, administratifs,…), On peut donc conclure que même si les normes d’encadrement d’une formule sans site unique ne permettent pas de réaliser la totalité des économies, un regroupement des sites induirait une nette augmentation de productivité. Ces réductions d’effectifs ne se conçoivent qu’au regard des résultats de négociations sociales et médicales et du plan de montée en charge du laboratoire intégré, ceci dans une perspective de temps tout à fait suffisante pour que l’adaptation des effectifs se fasse progressivement.

233


Ensuite, il est évident que des économies supplémentaires pourraient être réalisées sur les achats de réactifs et de consommables ainsi que sur les équipements du laboratoire par effet d’échelles mais aussi par harmonisation technologique, même si une bonne partie d’entre elles ont déjà été réalisées depuis la création de VIVALIA. A cet égard, on observe que le GHdC réalise plus de ½ million d’euros d’économie sur les achats de réactifs et ¼ de million d’euros sur les amortissements et la maintenance des équipements de laboratoire. Enfin, c’est aussi en harmonisant les processus de travail qu’une rationalisation supplémentaire pourrait être obtenue en accroissant encore la polyvalence du personnel, dès lors que les postes de travail sont plus homogènes. 10.3.2.2.

Pharmacie

L’expérience de Marc Dumoulin au sein du CHIREC et à présent de l’hôpital Erasme dont il est le pharmacien en chef, lui a démontré qu’il était difficile de rassembler les activités de la pharmacie sur un seul site en maintenant plusieurs sites aigus. Cependant le cas est un peu particulier car les distances doivent surtout être exprimées en temps de déplacement entre les sites.60 Néanmoins, sans opérer de regroupement des pharmacies, les formulaires thérapeutiques y ont été progressivement harmonisés ce qui a conduit à des économies sur les achats de médicaments (rationalisation des commandes, des fournisseurs, des négociations). En sus, des manières de travailler communes ont été adoptées, préalable à une harmonisation des logiciels et de certains équipements. Enfin, certaines fonctions sont centralisées notamment lorsqu’il s’agit de ressources rares (pharmacien en charge des stérilisations partagé entre les différents sites du CHIREC). Ceci se fait en concertation étroite avec le corps médical. Considérant VIVALIA, il paraît donc réalisable de réaliser des économies par le biais d’une rationalisation des méthodes de travail, de l’harmonisation des formulaires et des procédures d’achat. Ces démarches sont déjà en cours au sein de VIVALIA. On peut aller plus loin en concentrant les moyens de production de cytostatiques et de poches parentérales et plus largement, les productions/préparations qui mobilisent du temps et des équipements de manière discontinue (petites séries, non régularité des productions), la non utilisation optimale des ressources humaines (pharmaciens, préparateurs), matérielles (flux laminaires, salle blanche) et financières. Le regroupement permet de concentrer les fonctions plus spécifiques (pharmacien en charge de la stérilisation, pharmacien en charge des implants et prothèses,…) et rationaliser les gardes. L’encadrement L’expert s’est penché sur le tableau reprenant les répartitions des effectifs par catégorie de personnel des officines hospitalières.

60

Le Chirec dispose de sites à Bruxelles et à Braine l’Alleud. Les temps de déplacement peuvent être particulièrement longs à l’heure de pointe.

234


Les normes d’encadrement sont d’un pharmacien par 150 lits mais il semble que cela soit dépassé et que la norme de gestion vise à atteindre un pharmacien pour 100 lits dans un hôpital général de taille moyenne (le site hospitalier d’Edith Cavell compte 3 pharmaciens pour 310 lits). Les hôpitaux académiques disposent généralement d’un effectif plus important en vertu d’activités de recherche. Cependant, des chercheurs employés à la pharmacie peuvent souvent être sponsorisés par des contrats de recherche ou l’intervention de firmes. Les normes sont souvent d’un pharmacien pour 50 lits au sein d’un hôpital académique. Ensuite, il est généralement admis que le nombre d’assistants varie entre 2 et 3 par pharmacien, ceci est variable selon l’activité de l’hôpital, l’intensité des préparations, le type de pathologies traitées etc. Les économies d’échelle sur les achats Au niveau des achats, s’il est possible d’obtenir des ristournes supplémentaires, il faut garder à l’esprit que celles-ci ne peuvent être obtenues que sur des produits dont le prix est négociable. En effet, ce n’est que lorsqu’il existe des concurrents sur un même principe actif que la négociation entre en lice. En prenant des hypothèses prudentes, il est envisageable moyennant une concentration et surtout une harmonisation d’espérer gagner au maximum 20 % de ristourne soit pas plus de 10 % sur les montants actuellement obtenus (en considérant que 50 % des achats sont négociables). Gardons d’ailleurs à l’esprit qu’un important travail a déjà été effectué au sein de VIVALIA. Ce gain serait donc plus faible puisque déjà partiellement obtenu. Sur base des chiffres actuels 1 % de ristourne sur le montant des achats correspond à 0,5 million d’euros, 5 % à 2,5 millions d’euros et 10 % à 5 millions d’euros. Il faut souligner que ces gains sont à espérer à moyen terme moyennant l’harmonisation des formulaires et la rationalisation et, en impliquant les médecins dans une commission médico-pharmaceutique dynamique et opérante. En conclusion, la consultation de l’expert confirme les conclusions précédentes sur l’intérêt du regroupement dans la mesure où celui-ci présente des risques limités et l’espoir d’un bénéfice dans quatre domaines au moins : - Les achats et la rationalisation de la gestion des stocks, - Les équipements hard (aménagement et mise aux normes, équipements) et soft (acquisition et développement de logiciels), - Les productions en séries (cytostatiques, poches parentérales, injectables), - L’utilisation optimale des ressources humaines (stérilisation, implants, oncologie, radiopharmacie). Notons également que le projet pourrait permettre une meilleure organisation des gardes. Et enfin, qu’il s’agit d’un projet susceptible de renforcer l’attractivité pour les professionnels.

235


Nous avons estimé l’impact de l’optimisation des pharmacies avec une pharmacie centrale et des officins hospitalières plus réduites sur les sites aigus de plus petite taille entre 400 et 800k euros. 10.3.2.3.

Les quartiers opératoires, soins intensifs et stérilisation

Il est difficile de prévoir l’évolution du nombre de quartiers opératoires et des salles d’opération notamment en termes d’HC et d’HJ. Cependant, on peut aisément se figurer que des équipes plus étoffées utilisent un outil à son plein rendement. Les plages horaires sont bien occupées, le personnel n’est pas mobilisé lorsque cela ne vaut pas la peine. A titre purement illustratif et afin de se faire une première idée de l’importance de ce poste, signalons simplement qu’en 2012, le coût salarial lié au bloc opératoire était de 5.6 millions euros pour les quatre sites aigus. Le poste achats qui comprend les achats de produits pharmaceutiques mais aussi les consommables du quartier opératoire atteignait 6.1 millions euros. Il paraît très prudent de réaliser 5 % voire 10 % d’économies en cas de regroupement sur deux sites avec une centralisation des équipes, des équipements et de la gestion des achats et du stock. Donc une économie se situant entre 0.5 et 1 million d’euros réalisable à périmètre d’activité constant. Il faut garder à l’esprit que le maintien des équipes de permanence sur plusieurs sites est coûteux car on duplique des coûts sans optimiser l’utilisation des ressources. Nous nous sommes également intéressés à la stérilisation qui mobilise d’importants moyens humains à côté de chaque quartier opératoire. Ce secteur est en pleine évolution car il s’apparente à un processus industriel que l’on peut schématiser comme ceci : Les pourvoyeurs d’activités sont principalement : -

Les salles du bloc opératoire (y compris de jour et la petite chirurgie ambulatoire), Les salles d’accouchement, Les salles d’endoscopie, Certaines consultations telles que l’orthodontie - la dentisterie, la gynécologie, l’urologie.

Le processus de stérilisation suit un cheminement pratiquement identique dans les différents hôpitaux

Des goulots d’étranglement peuvent se situer au niveau des machines (nombre et capacité) et du temps de traitement. 236


L’effet de taille amène une saturation des équipements et un meilleur rendement de l’outil. Il permet des investissements dans des machines (autoclave, lave instruments) plus performantes. De plus, de nouvelles contraintes en termes de traçabilité (informatisation du processus) rendent les investissements onéreux tant en terme de matériel lourd que de soft et de formation du personnel. On observe ci-dessous les résultats d’une étude « anonymisée » réalisée en 2011 en Belgique par Effisciences portant sur quatre hôpitaux comparant leurs performances en termes de productivité et de taux d’utilisation des machines. Hop A Capacité MAX/jour Volume à stériliser (DIN/jour) Taux d'utilisation Autoclave Taux d'utilisation Lave instrument Durée moyenne d'un cycle (h) Volume stérilisé par ETP (DIN/ETP)

Hop B

132 108 81,82% 50,00% 3 19,12

Hop C 252 151 59,92% 50,56% 4 9,92

Hop D 400 240 60,00% 53,85% 4 16,33

230 144 62,61% 30,00% 3,5 14,69 -

Total 1014 643 63,41% 44,64%

Moyenne 253,5 160,75 63,41% 44,64% 3,625 15,01

On y remarque une sous-optimisation de l’utilisation des machines et une certaine variabilité de la productivité notamment occasionnée par des pointes d’activités que la petite taille des services ne permet pas de lisser. Si l’étude économique conclut à la réalisation d’économies potentielles de l’ordre de 25 % soit l’équivalent pour VIVALIA en respectant les proportions de l’ordre de 500.000 euros, celle-ci ne sont possibles qu’en cas d’intégration et non pas de spécialisation de chacune des stérilisations travaillant dans le cadre d’une mutualisation. Pour rappel, les charges nettes de la stérilisation pour l’ensemble de VIVALIA en 2012 étaient supérieures à 2 millions d’euros dont 1,4 million de frais de personnel. On voit bien que dans ce domaine, une partie significative des coûts est fixe et donc le coût moyen diminue en fonction du volume de l’activité. Cependant pour réaliser des économies, il est difficile de mutualiser les services en raison de problèmes logistiques et de la nécessité de se trouver à proximité des quartiers opératoires au sens large. En effet, la stérilisation est un service fortement intégré à l’hôpital. Physiquement parlant, il se situe au cœur de l’hôpital (ou dans les services eux-mêmes, comme pour l’endoscopie). Bien des hôpitaux ont fait des tentatives d’externalisation et/ou de mutualisation sans toujours atteindre le succès escompté. Améliorer le rendement de ce service passe alors par sa concentration en même temps que la concentration des sites et des activités du quartier opératoire. Les économies sont évaluées à 20 – 25 % du coût global en regroupant l’activité sur un seul site soit 0.4 à 0.5 million d’euros.

237


10.3.2.4.

Les transports entre sites

On aurait tort de minimiser ce poste car la lecture des données de VIVALIA permet de prendre la mesure des transferts et des coûts liés à ces transports. Bien entendu, aucun scénario ne permet de réduire totalement les déplacements mais la multiplication des sites induit nécessairement des déplacements inter sites. Notons pour l’anecdote que les navettes et déplacements au sein du CHA (Libramont - Sainte-Ode) occasionnent des coûts de carburant de près de 100.000 euros en 2012 ce qui représente l’équivalent avec un véhicule consommant beaucoup de la distance séparant la terre de la lune.

CHA

COUTS DE TRANSPORT C61201

Transports divers

C612000000

Transports internes

C612010000

Transports externes

C612011000

Transports de fonds

C61202

Transports du sang

C612020000

C61203

Transports du sang

Transports de patients

C612030000

Transports de patients externes Vivalia

C612031000

Transports de patients internes Vivalia

C61204

Frais de déplacements

C612040000

Déplacements du personnel

C612040100

Déplacements autres

C612041000

Déplacements Personnel Autres

CSL

IFAC

CUP

628 626,79

293 951,77 254 934,66 48 764,48

13 897,26 0,00 10 954,82 2 942,44 90 517,66 90 517,66 405 431,84 134 186,94 271 244,90 118 780,03 117 990,44 789,59 0,00

41 565,24 3 753,57 0,00 25 065,25 1 034,31 0,00 14 298,37 2 719,26 0,00 2 201,62 0,00 0,00 5 439,20 11 640,43 0,00 5 439,20 11 640,43 0,00 140 309,15 100 085,70 2 109,20 17 797,67 38 099,66 1 737,26 122 511,48 61 986,04 371,94 106 638,18 139 454,96 46 655,28 106 638,18 139 454,96 46 655,28 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Source : VIVALIA 2013 10.3.2.5.

Coût de maintenance et d’entretien

La maintenance des sites est liée à l’état de vétusté de l’infrastructure et il est clair qu’il existe une fonction croissante entre le coût de maintenance et l’ancienneté des infrastructures. Il est cependant très difficile d’en estimer la réelle mesure. Le Grand Hôpital de Charleroi en procédant à la fermeture complète de son site Reine Fabiola en 2012 affirme réaliser une économie annuelle de 1 million d’euros essentiellement en maintenance, surveillance, chauffage,… En observant les données comparatives de l’étude Maha Belfius sur les hôpitaux de VIVALIA, on remarque que les frais de combustibles de VIVALIA sont supérieurs à la moyenne des hôpitaux répondants. En totalisant les surfaces de l’ensemble des sites aigus de VIVALIA, on obtient plus de 80.000 m². En ramenant la consommation énergétique à la moyenne nationale, on réalise une économie annuelle de quelques 400.000 euros. Les bâtiments neufs ont une performance énergétique nettement meilleure encore, ce qu’il faut considérer dans une perspective de long terme. Au sein de VIVALIA, les coûts de chauffage, toutes sources d’approvisionnement confondues ont augmenté de 11 % entre 2011 et 2012. Ils se situent en 2012 à 1.280.000 euros.

238


Enfin, le regroupement de sites hospitaliers engendre généralement une réduction des surfaces de 25 à 40 % inférieure par rapport aux surfaces totalisées par les deux sites initiaux61. Sachant que les frais d’entretien sont largement proportionnels aux surfaces et considérant que la moyenne nationale est de 173 euros/m² (2011), on aurait dans une perspective minimaliste les situations d’économies potentielles suivantes : On réduisant les surfaces de VIVALIA de l’équivalent de 25 % de son plus petit site62 soit 2.500 m², on aurait une économie récurrente de 450.000 euros par an et en prenant l’hypothèse que les marges de manœuvre sont plus grandes en termes d’adaptation des locaux lorsqu’il s’agit d’une construction neuve, on prend l’hypothèse que les surfaces sont réduites de 40 % du plus petit site aigu soit 4.000 m², on aurait une économie de frais d’entretien de 700.000 euros par an. Réduction m² a-L-m A-M CS-m CN-a

2.550,50 2.550,50 4.080,80 4.080,80

Coût % diminution Economie entretien/m² de surface récurrente 173 25% 441.236,50 173 25% 441.236,50 173 40% 705.978,40 173 40% 705.978,40

Les données recueillies auprès du GHdC sur base d’une expérience réelle confirment l’ordre de grandeur des économies et nous pouvons donc les estimer en termes d’entretien, de maintenance et d’énergie dans les scénarios retenus à au moins 1 million d’euros récurrent. Enfin si nous considérons les économies possibles en termes de regroupement de cuisine, d’optimisation de la confection des repas distribués dans l’ensemble des sites de VIVALIA, on peut également envisager des économies car les sommes en jeu sont considérables dans ce domaine (près de 9 M euros en 2012). Certains frais sont difficilement compressibles mais d’autres le sont en vertu de leur caractère fixe. En effet, multiplier les sites revient à multiplier ces coûts fixes. 10.3.3. Conclusions En résumant aux fins d’appréciation financière les quelques économies identifiées et en se limitant uniquement à celles qui s’appuient sur des informations recoupées par les expériences de rationalisation des sites hospitaliers en Belgique et les comparaisons validées, on obtient :

Perspectives d'économies d'échelle d'un regroupement Hypothèses en M € (2012) Basse Haute Moyenne Laboratoire 2,50 4,50 3,50 Pharmacie 0,40 0,80 0,60 Bloc/Réa/Stérili 1,00 2,00 1,50 Entretien, énergie 0,60 1,20 0,90 Cuisine 0,50 0,90 0,70 Total 61 62

5,00

Cas du CHWAPI, du CHU de Lodelinsart et du CHM à Mouscron. Soit le site de Bastogne qui totalise 10.200 m².

239

9,40

7,20


Ces montants peuvent apparaître comme importants mais ils ne constituent qu’une fraction modeste du chiffre d’affaires de VIVALIA (2.5 % du Chiffre d’affaires 2011 ou 33 % du cash-flow d’exploitation). Comme nous l’avons indiqué d’emblée, les économies d’échelle ne nous paraissent atteignables que dans la mesure de l’ampleur de la concentration. Aussi, avons-nous construit un indice qui rend compte de cette concentration. La méthodologie pour calculer cet indice est la suivante. Nous sommes partis des tailles estimées en nombre de lits aigus des différents sites selon les hypothèses de taux de pénétration et de parts de marché communiqués par la Direction des informations hospitalières de VIVALIA. En reprenant les tailles relatives des différents sites, nous avons ramené le poids du site le plus gros sur le(s) plus petit(s). Ensuite nous avons établi un indice de concentration en considérant que l’indice le plus élevé obtiendrait 80 % des économies. Etant entendu que 100 % correspondrait à une concentration sur un seul site (site unique). Enfin nous avons appliqué les différents taux à l’hypothèse moyenne de perspective d’économies d’échelle comme repris dans le tableau récapitulatif supra. Il en résulte que la perspective de réalisation des économies décroît plus que proportionnellement à la taille du site majeur de chaque scénario. Ceci traduit une réalité qui postule que plus les sites sont équilibrés, plus il est difficile de concentrer les équipements, les programmes et les activités. Et qu’au contraire, plus les différences de taille entre sites sont marquées, plus il est possible de concentrer les activités sur le site le plus lourd et donc de générer des économies d’échelle, source de financement d’un projet de construction.

Indice de concentration 90% 80%

5,10 ; 80%

70% 60% 50% 40%

2,53 ; 40%

30%

1,63 ; 26%

20%

1,06 ; 17%

10% 0% -

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Indice de concentration

L’indice que nous avons retenu reprend le rapport du site le plus important sur les plus petits en considérant que le rapport le plus élevé permet d’atteindre 80 % de la moyenne des économies d’échelle visées.

Indice de concentration Rapport du site le plus CS-m CN-a grand aux plus petits en 5,10 2,53 base 80 80% 40%

240

A-M 1,63 26%

Lam 1,06 17%


Chaque scénario se voit ainsi allouer un potentiel d’atteinte d’économies d’échelle différent comme présenté ci-dessous :

Potentiel d'économie selon les quatre scénarios 80% 40% 26% 17% en M € (2012) CS - m CN-a A-M aLm Laboratoire 2,80 1,39 0,89 0,58 Pharmacie 0,48 0,24 0,15 0,10 Bloc/Réa/Stérili 1,20 0,60 0,38 0,25 Entretien, énergie 0,72 0,36 0,23 0,15 Cuisine 0,56 0,28 0,18 0,12 Total

5,76

2,86

1,84

1,20

Voici présentés dans un tableau récapitulatif, les montants cumulés des économies d’échelles aux différentes dates marquantes des 4 scénarios :

Les économies d'échelles: Montants cumulés par année (en milliers d'€) CS-m

CN-A

AM

aLm

2020

Inflaté VAN

-

-

754 536

491 399

2025

Inflaté VAN

2 737 1 524

1 360 757

11 352 6 947

7 392 4 523

2035

Inflaté VAN

93 300 39 384

46 355 19 567

42 298 20 096

27 541 13 085

2045

Inflaté VAN

223 620 73 378

111 103 36 457

83 886 30 944

54 621 20 148

2054

Inflaté VAN

378 825 98 856

188 216 49 116

104 283 34 732

67 902 22 615

241


10.4. ANALYSE DE L’INVESTISSEMENT ET DE SON FINANCEMENT POUR LES QUATRE SCENARIOS RETENUS

10.4.1. Investissement 10.4.1.1.

Coût des constructions nouvelles

Le coût de construction oscille entre 320 et 380k euros par lit. Ce coût est influencé par la localisation du site (coût du foncier, qualité architecturale) et varie légèrement en fonction de la taille de l’hôpital. Le coût des investissements nouveaux a été apprécié selon la formule suivante qui tient compte d’une petite diminution du coût par lit en fonction de la taille de l’hôpital en raison de certains coûts fixes:

Coût de construction du nouvel hôpital = 50.000.000 euros + (250.000 euros/lit * nombre de lits)

Pour rappel, les hypothèses prudentes (basses) sont de : Taille hypothèse prudente Taille CS 613 Taille CN 451

Elles sont émises sur bases d’informations transmises par la Direction des informations hospitalières de VIVALIA. En conséquence, le coût de construction est respectivement de :

Coût CS Coût CN

Coût construction Coût/lit 203.278.544 € 331.551 162.671.443 € 360.942

Ces coûts ont été augmentés proportionnellement de 10 % pour tenir compte des achats de matériel médical. En effet, si une partie des installations mobiles seront récupérables, d’autres équipements devront être renouvelés. Nous avons donc pris 10 % plutôt que 15 % pour tenir compte des réutilisations possibles de matériel. Calcul détaillé du coût d’une construction neuve : Lits Taille CS Taille CN

10.4.1.2.

Cout fixe Cout variable Cout total Mat Méd Cout global Cout/lit 613 € 50.000.000,00 € 250.000,00 € 203.278.543,74 € 20.327.854,37 € 223.606.398,11 € 364.705,97 451 € 50.000.000,00 € 250.000,00 € 162.671.443,38 € 16.267.144,34 € 178.938.587,72 € 397.036,25

Coût des travaux de gros entretien

Dans les scénarios avec et sans constructions neuves, les investissements relatifs aux gros travaux d’entretien ont été considérés comme compris dans l’enveloppe actuelle dédiée à cet effet.

242


En première analyse, ce paramètre est donc neutre quelque soit le scénario retenu. En pratique, il y a fort à penser que l’ampleur des gros travaux d’entretien effectivement réalisés dépende de la destination finale de chacun des sites. 10.4.1.3.

Coût d’investissement sur les sites secondaires dans les scénarios avec construction

Dans les scénarios de constructions neuves, les sites actuels font l’objet de deux traitements différents au niveau des investissements. - Les sites aigus secondaires comme Arlon dans le scénario CN-A ou Marche dans le scénario CS-m font l’objet d’investissements définis qui correspondent à la réalisation des plans directeurs actuels parfois adaptés pour tenir compte de l’absorption d’une activité supplémentaire. - Les sites aigus qui seront affectés à une autre activité font l’objet d’un investissement spécifique afin de permettre cette adaptation. 10.4.1.4.

Coût d’investissement dans les scénarios sans construction neuve 63

Les coûts d’investissement dans les scénarios sans construction neuve ont été évalués en se basant sur les plans directeurs actuels en adaptant les montants pour tenir compte des effets de réallocation des activités situées sur des sites qui allaient être réaffectés à des activités non aigues. Par exemple dans le scénario A-M, les activités aigues de Libramont et Bastogne doivent pouvoir être absorbées par A et M. 10.4.1.5.

Coût des investissements de continuité médicale sur les sites actuels

Certains investissements ponctuels interviendront dans le laps de temps qui sépare la décision initiale de la mise en œuvre d’un des quatre scénarios et ce notamment pour des raisons médicales (ex : radiothérapie à Libramont). Ceci sera sans grande influence au regard de l’objet de notre travail car non différentiel d’une option à l’autre. D’autre part, il serait judicieux de ramener à 10 ans la période de prise en charge par subside et BMF de ces investissements financiers dans le cadre de conventions à négocier auprès du SPF Santé Publique 64(investissement de maintien de l’outil ou de continuité de l’activité médicale) de sorte que l’impact sur les valeurs résiduelles au moment de la mise en exploitation d’un des quatre scénarios serait en réalité négligeable en cas de réaffectation du site où des investissements de continuité ont été effectués. 10.4.1.6.

Hypothèses d’investissement dans les quatre scénarios

Les montants repris dans le premier tableau correspondent aux hypothèses de base du modèle financier (montants bruts hors intérêts intercalaires et hors inflation).

63 64

D’un nouvel hôpital. Cf. note technique élaborée par Michel Tasiaux.

243


Résumé des principales hypothèses d’investissement selon les scénarios (en milliers d’euros) Scénarios

CS-m

1 Hypothèses d'investissements a l m b

Remplacement existant Remplacement existant Remplacement existant Remplacement existant

CS m l

Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

CN A l

Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

A M l

Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

L a m b

Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

AM

amL

Montants non inflatés (hors int. intercalaires)

223.606 25.000 5.000 178.939 35.000 5.000 45.000 50.000 5.000 60.000 25.000 15.000 15.000

Total 10.4.1.7.

CN-A

253.606

218.939

100.000

115.000

Le facteur temps

Toute la difficulté de l’exercice d’évaluation réside dans le facteur temps car nous savons d’expérience que des projets de construction neuve prennent entre 7 et 10 ans. Un projet décidé aujourd’hui ne serait donc vraisemblablement pas opérationnel avant 2023 et nous avons donc pris comme hypothèse, une année de mise en exploitation en 2025. Nous avons également intégré différents profils temporels basés sur des hypothèses réalistes et vérifiées 65 d’étalement des montants d’investissement, de réalisation des économies, de remboursements d’emprunt. C’est ainsi que les investissements sont réalisés, dans notre modèle, sur une période de 5 ans, avec une montée en puissance basée sur l’ampleur du projet et la répartition empirique des dépenses. Voici les % d’étalements suivant le nombre d’années utiles à la réalisation des investissements utilisés dans les différents scénarios : Nombre d'années (y compris étude, jusqu'à l'année d'achèvement) 1

100 %

2

15 %

85 %

15 %

40 %

45 %

15 %

25 %

25 %

35 %

20 %

15 %

20 %

30 %

3 4 5 65

15 %

Cf. annexe : durée des projets de construction de nouveaux hôpitaux.

244


De la même manière, les économies qui seraient réalisées une fois le scénario mis en exploitation,ont été étalées sur quatre années de manière à tenir compte d’une montée en puissance progressive : 33 % d’économie la première année, 50 % la suivante, 75 % la troisième et 100 % après quatre ans. Cette hypothèse est nécessaire compte tenu des délais d’adaptation de l’organisation. Elle devra cependant être validée par les organes de gestion compte tenu de son impact en termes de personnel sur les activités concernées par les économies d’échelles (régulation en quatre ans du personnel excédentaire). 10.4.2. Inflation et actualisation 10.4.2.1.

La méthode de la valeur actuelle nette (VAN)

La méthode que nous avons retenue pour la comparaison des hypothèses entre elles est la méthode la plus universellement reconnue pour l’appréciation financière des décisions d’investissement : la valeur actuelle nette (VAN). Cette méthode s’articule autour de trois étapes : - L’estimation des flux financiers (cash-flows) du projet (entrées et sorties); - Le calcul des montants inflatés (pour les montants soumis à l’inflation); - L’actualisation des différents cash-flows identifiés par rapport à une année de référence, en l’occurrence 2013. Le scénario qui présente donc la valeur actuelle nette la plus élevée est l’option financière la plus pertinente compte tenu des hypothèses prises en considération dans chaque scénario étudié. Notons cependant qu’il s’agit d’une approche purement financière et économique. Dans le secteur public, les projets d’investissement de telle nature visent également des bénéfices futurs au plan social, environnemental et en matière de santé qui ne sont pas toujours chiffrables économiquement et que nous n’avons pas reprise dans cette estimation. Enfin, le taux d’actualisation retenu est identique pour chaque scénario. Nous aurions pu prendre des taux différents pour tenir compte d’un niveau de risque différent66. En conclusion et compte tenu de la nature et de l’objectif du projet (stratégie),0 la valeur finale, dégagée par cette méthode, est d’une importance relative car l’important est de disposer d’un outil qui permet de comparer les scénarios entre eux sur une base commune. 10.4.3. Les hypothèses d’inflation et de taux Voici les principales hypothèses qui ont été prises au niveau de l’inflation et des taux d’intérêt. 10.4.3.1.

Inflation

- Inflation du coût des investissements : 3 %; - Inflation des économies à réaliser : 3 %.

66

Ce paramètre n’a pas été estimé de manière différentielle car aurait été sujet à caution.

245


10.4.3.2.

Taux d’intérêt

- Taux d’intérêts sur placement : 3 %; - Taux des intérêts intercalaires : 4 %67; - Taux d’intérêts sur emprunt : 5 %. 10.4.3.3.

Taux d’actualisation

- Taux d’actualisation pour le calcul de la VAN : 5 %. Notons que les intérêts intercalaires sont comptabilisés au fur et à mesure des prélèvements effectués sur les crédits. Ils sont remboursés à partir de la mise en exploitation effective du projet sur une période de dix ans. 10.4.4. Le Fonds d’Investissement VIVALIA Nous proposons que la participation des associés soit équivalente à l’effort qu’ils ont globalement consentis au cours des trois dernières années afin de libérer le capital souscrit dans l’intercommunale. Cet effort représente environ 2 millions d’euros par an pendant 11 ans. Les médecins apporteraient l’équivalent d’1 million d’euros par an durant la même période. Ceci représente environ 1 % des honoraires bruts générés par les médecins ou l’équivalent de 2 % des honoraires nets perçus par ceux-ci. Après 2025, le système se poursuivrait avec un apport respectif de 1 million d’euros soit 2 millions d’euros par an. L’affectation première du Fonds est de permettre de renforcer la capacité d’autofinancement de VIVALIA, de pourvoir au financement et refinancement des investissements en particulier pour le volet qui n’est pas subsidié par les pouvoirs publics. Notons que le Conseil d’administration pourrait souhaiter voir la contribution du corps médical portée au même montant que les associés soit deux millions d’euros de 2014 à 2025. Pour rappel, le rendement de ce Fonds a été estimé à 3 % par an68.

67

4% pour les projets de plus de 5 ans, 5% pour les projets de moins de 5 ans. Soit l’équivalent de l’inflation afin d’en neutraliser cet effet.

68

246


Il se répartirait sur les différents associés de la manière suivante :

Commune

Province de Luxembourg

Pop. 01/01/2012

% Part

% Part sans Rochefort et vresse

273.380,00

53,00%

53,68%

Capital après adaptation pop 01/01/2012

Simulation: Répartition de 2 000 000 €

28.545.475,00

1.060.000,72

Arrondissement d'Arlon.

59.150,00

9,70%

9,83%

5.225.200,00

194.031,31

Arlon

28.259,00

4,63%

4,69%

2.496.350,00

92.698,85

Attert

5.170,00

0,85%

0,86%

456.700,00

16.958,99

16.002,00

2,62%

2,66%

1.413.600,00

52.492,28

Martelange

1.719,00

0,28%

0,29%

151.850,00

5.638,76

Messancy

8.000,00

1,31%

1,33%

706.700,00

26.242,43

Aubange

Arrond, de Bastogne

45.676,00

Bastogne

7,49%

7,59%

4.034.925,00

149.831,92

15.094,00

2,48%

2,51%

1.333.375,00

49.513,22

Bertogne

3.210,00

0,53%

0,53%

283.575,00

10.530,21

Fauvillers

2.214,00

0,36%

0,37%

195.575,00

7.262,43

Gouvy

5.008,00

0,82%

0,83%

442.375,00

16.427,05

Houffalize

5.040,00

0,83%

0,84%

445.225,00

16.532,88

Sainte-Ode

2.411,00

0,40%

0,40%

212.975,00

7.908,56

Vaux-sur-Sûre

5.236,00

0,86%

0,87%

462.550,00

17.176,22

Vielsalm

7.463,00

1,22%

1,24%

659.275,00

24.481,36

Arrond, Marche-en-Famenne

55.147,00

9,05%

9,16%

4.871.600,00

180.900,81

Durbuy

11.170,00

1,83%

1,86%

986.750,00

36.641,73

Erezée

3.072,00

0,50%

0,51%

271.375,00

10.077,17

Hotton

5.447,00

0,89%

0,90%

481.175,00

17.867,84

La Roche-en-Ardenne

4.249,00

0,70%

0,71%

375.350,00

13.938,16

Manhay

3.310,00

0,54%

0,55%

292.400,00

10.857,91

17.397,00

2,85%

2,89%

1.536.825,00

57.068,09

Nassogne

5.303,00

0,87%

0,88%

468.450,00

17.395,31

Rendeux

2.499,00

0,41%

0,42%

220.750,00

8.197,28

Tenneville

2.700,00

0,44%

0,45%

238.525,00

8.857,33

Marche-en-Famenne

Arrond, de Neufchâteau

60.740,00

9,96%

10,09%

5.365.700,00

199.248,60

Bertrix

8.492,00

1,39%

1,41%

750.175,00

27.856,82

Bouillon

5.422,00

0,89%

0,90%

478.975,00

17.786,14

Daverdisse

1.404,00

0,23%

0,23%

124.025,00

4.605,51

Herbeumont

1.555,00

0,26%

0,26%

137.375,00

5.101,25

Léglise

4.790,00

0,79%

0,80%

423.150,00

15.713,15

Libin

4.910,00

0,81%

0,82%

433.750,00

16.106,77

10.573,00

1,73%

1,76%

934.000,00

34.682,93

Neufchâteau

7.262,00

1,19%

1,21%

641.500,00

23.821,30

Paliseul

5.215,00

0,86%

0,87%

460.675,00

17.106,59

Saint-Hubert

5.645,00

0,93%

0,94%

498.675,00

18.517,68

Tellin

2.477,00

0,41%

0,41%

218.825,00

8.125,79

Wellin

2.995,00

0,49%

0,50%

264.575,00

9.824,66

Libramont-Chevigny

Arrond, de Virton

52.667,00

8,64%

8,75%

4.652.525,00

172.765,73

Chiny

5.164,00

0,85%

0,86%

456.175,00

16.939,49

Etalle

5.685,00

0,93%

0,94%

502.200,00

18.648,57

Florenville

5.505,00

0,90%

0,91%

486.300,00

18.058,15

Habay

8.258,00

1,35%

1,37%

729.500,00

27.089,08

Meix-devant-Virton

2.725,00

0,45%

0,45%

240.725,00

8.939,02

Musson

4.430,00

0,73%

0,74%

391.350,00

14.532,30

Rouvroy

2.071,00

0,34%

0,34%

182.950,00

6.793,62

Saint-Léger

3.364,00

0,55%

0,56%

297.175,00

11.035,22

3.970,00

0,65%

0,66%

350.700,00

13.022,81

11.495,00

1,89%

1,91%

1.015.450,00

37.707,47

44,84%

45,41%

24.149.950,00

896.778,37

Total Prov, Lux,

53,00%

53,68%

28.545.475,00

1.060.000,72

Total Luxembourg

97,84%

99,09%

52.695.425,00

1.956.779,09

Tintigny Virton Total Communes prov, lux,

273.380,00

Province de Namur

479.776,00

0,08%

0,08%

40.825,00

1.515,99

Arrond, de Dinant

107.579,00

2,09%

0,83%

1.123.100,00

41.704,92

Somme-Leuze

5.025,00

0,82%

0,83%

443.900,00

16.483,67

Vresse-sur-Semois

2.740,00

0,02%

11.900,00

441,89

12.482,00

1,24%

667.300,00

24.779,36

41.704,92

Rochefort Houyet Total Com, prov, namur

4.645,00 2,09%

0,83%

1.123.100,00

Total Prov, Namur

0,08%

0,08%

40.825,00

1.515,99

Total Namur

2,16%

0,91%

1.163.925,00

43.220,91

100,00%

100,00%

53.859.350,00

2.000.000,00

TOTAL GENERAL

20.247,00

278.405,00

247


10.4.5. Rappel de la mécanique générale de l’investissement et du financement En matière d’investissement et de financement de construction hospitalière, les principes généraux sont les suivants : a) L’investissement peut faire l’objet d’un subside selon une clé dite du 10/90. Cette clé indique la répartition entre le subside en capital octroyé par la Région wallonne (maximum 10 %) qui est libéré à mesure de l’avancement des travaux et le financement octroyé par le SPF Santé Publique via le BMF sous la forme de participation aux charges d’amortissement et de remboursement d’intérêts des emprunts contractés pour les financer (90). b) Les subsides sont octroyés en fonction de l’éligibilité des dépenses et de certains plafonds. c) En pratique, toutes les dépenses d’investissement ne sont pas éligibles69 et nous avons donc considéré que 70 % maximum des dépenses seraient subsidiées. De plus comme nous avons ajouté au coût de construction, les investissements en matériel médical non subsidié (estimés à 10 % du coût de construction), le subside régional ne représenterait que 9,1 % du coût total (10 % de 100 % +10 %). d) Nous avons pris comme horizon temporel 30 ans ce qui correspond à la durée d’amortissement des constructions et la durée théorique des emprunts70. e) Les économies qui interviennent comme des baisses de coût et donc comme une génération de cash-flow positifs sont également prévues sur une durée de trente ans, toutes choses restant égales par ailleurs. f) La valeur actuelle nette a été calculée en tenant compte de l’inflation sur les montants de cashflows nets de chacun des scénarios. Ce calcul a été fait avant l’intervention éventuelle du Fonds d’Investissement VIVALIA. g) Le Fonds d’Investissement VIVALIA dont le mécanisme et l’objet ont été décrits a une fonction dans le modèle : combler les déficits des premières années d’exploitation de sorte à ne pas générer des problèmes de trésorerie et éviter les charges d’intérêt supplémentaires. Parallèlement, le Fonds VIVALIA améliore la solvabilité de l’intercommunale en augmentant le ratio Fonds propres/total du bilan permettant à VIVALIA de procéder aux emprunts pour réaliser son projet71.

69

Ne sont pas subsidiées : investissements pour une entité médico-techniques, consultations, … Il s’agit d’une simplification car les emprunts sont aujourd’hui de plus courte durée et des refinancements sont à prévoir pour épouser la durée de vie des biens à financer. 71 Voir chapitre relatif au financement des investissements dans le contexte actuel (page 222). 70

248


h) Ce qu’on appelle communément les valeurs résiduelles est intégré dans le modèle de la manière suivante. Nous faisons la double hypothèse que les valeurs résiduelles des biens affectés à l’activité ne seront pas grevées par de nouveaux investissements à venir car ceux-ci pourront être financés et amortis sur la période nous séparant de la mise en exploitation du projet72. Nous supposons également que les reliquats de subside en capital à amortir ne seront pas réclamés par la Région wallonne en cas de réaffectation de sites hospitaliers. Seuls les remboursements de charges d’amortissement et d’intérêts d’emprunt portant sur les biens qui ne seraient plus affectés à une activité hospitalière sont pris en compte comme une charge nouvelle (le financement BMF ne sera plus perçu par VIVALIA). Par contre, un hôpital aigu qui deviendrait un hôpital de revalidation ne pâtirait pas de la perte de la couverture par le BMF des charges d’amortissement et d’intérêt. A titre illustratif, si le site de Libramont ou celui de Bastogne devenait un site dédié à la revalidation, VIVALIA ne perdrait pas la couverture des charges d’amortissement et d’intérêt par le BMF pour ce site. On peut noter d’ailleurs, dans le cadre de l’appréciation des montants en jeu, que si les montants relatifs aux financements BMF résiduels sont importants, ils demeurent relativement négligeables face aux montants globaux (investissements et charges financières) dont il est question au niveau de chacun des quatre scénarios étudiés. i) Une fois le scénario retenu par le Conseil d’Administration de VIVALIA, il ne fait pas de doute que le dossier financier devrait encore être développé pour solliciter le concours financier des bailleurs de fonds car il ne s’agira pas de comparer des scénarios entres eux mais bien de construire un dossier pour convaincre un banquier et plus vraisemblablement de convaincre un consortium de banques de prêter les fonds adéquats à la réussite d’un tel projet. Dans ce cadre, la constitution d’un Fonds d’Investissement VIVALIA sera primordial73 j) Rappelons également qu’une demande d’une enveloppe complémentaire de subsides à la Région wallonne pourrait être nécessaire pour le financement d’un tel projet dans le cadre de l’application du principe du 10/90 (10 % de subsides et 90 % via le BMF).

72

Voir paragraphe sur les investissements de continuité médicale (page 251) et la note technique de Michel Tasiaux (en annexes). 73 Idéalement 30% du montant d’investissement global devraient être apportés via fonds propres.

249


10.5. EXAMEN DES DIFFERENTS SCENARIOS

10.5.1. Scénario avec construction d’un nouvel hôpital Centre-Sud-Marche (CS-m) Au plan financier, le scénario Centre-Sud-Marche (CS-m) est celui qui nécessite l’investissement de base le plus important car il s’agit de construire un nouvel hôpital de plus de 600 lits. Il nécessite dès lors de mobiliser le plus de subsides et de solliciter fortement les bailleurs de fonds. Ce scénario est également celui qui permet de réaliser les économies les plus importantes compte tenu du plus haut degré relatif de concentration des activités (80 %). Globalement ces éléments permettent d’équilibrer plus rapidement le projet et de solliciter le Fonds VIVALIA d’une manière importante mais limitée au regard de l’ampleur du projet. 10.5.1.1.

Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario CS-m

Le montant de subside à obtenir de la Région est de 21,3 millions d’euros. A ce jour l’enveloppe résiduelle disponible pour VIVALIA est de 13 millions d’euros. Il s’agit évidemment du scénario qui nécessite le plus grand effort pour obtenir une enveloppe de subsides complémentaires à la Région wallonne. 10.5.1.2.

Montant à emprunter hors subsides CRAC

Le montant d’investissement global inflaté, subside en capital déduit, conduit à un coût d’emprunt en 2025 de 313.5 millions d’euros. Si on ajoute les intérêts intercalaires de 34.5 millions d’euros, les montants à rembourser sont de 348 millions d’euros en 2025. C’est évidemment un montant très important pour lequel un consortium bancaire devra être constitué et rassuré sur le plan financier. Les cash-flows actuels de VIVALIA et les perspectives d’économies futures sont une base solide pour les en convaincre mais il est certain qu’une augmentation parallèle des moyens propres de VIVALIA sera requise74. La charge d’intérêt cumulée d’un remboursement en trente ans, selon un remboursement constant du principal et une dégressivité des intérêts est de 252 millions d’euros. 10.5.1.3.

Le financement BMF à obtenir et le financement résiduel BMF perdu

Par hypothèse, les financements par BMF portant sur les amortissements et les charges d’emprunts du projet sont calculés au maximum à 70 % d’investissements subsidiés 75 . Ceci suppose naturellement que les règles d’intervention demeurent identiques à celles qui prévalent aujourd’hui dans le contexte de la mise en œuvre de la 6ème réforme de l’Etat. Le financement perdu par le fait d’une réaffectation de certains sites à des activités non hospitalières s’élèvent à 13 millions euros (de 2025 à 2045).

74 75

Cf. paragraphe consacré au Fonds VIVALIA (page 246). 30% de nos subsides (médico-techniques, consultations, …).

250


10.5.1.4.

La Valeur actuelle nette du scénario CS-m

Compte tenu des hypothèses prises en compte, la valeur actuelle nette de ce scénario est positive et s’élève à 17,3 millions euros. L’impact des économies est prépondérant. Celles-ci s’élèvent à près de 99 millions euros de 2025 à 2054. Soit près de 379 millions euros en valeur inflatée. 10.5.1.5.

L’intervention du Fonds d’Investissement VIVALIA

En imaginant que le Fonds VIVALIA n’interviendrait que pour couvrir le différentiel annuel entre les entrées et les sorties à partir de 2025 de sorte à éviter tout recours supplémentaire à l’emprunt et à des charges financières additionnelles, le montant cumulé de l’intervention du Fonds serait de 32.3 millions euros (en valeur inflatée), et ce, de 2025 à 2032, 2032 étant la dernière année présentant un résultat négatif. Cette intervention n’a pas été prise en compte dans le calcul de la VAN mais sera un élément déterminant dans l’octroi de crédit par les banques. CS-m 1.000

800

32 à couvrir par Fonds Vivalia

600

379 Economies

400

200

BMF perdu

374

BMF

21

Intérêts

0

-200

CRAC

-335

Intérêts intercalaires

-34 -400

Investissements (principal)

-252 -600

-13 -800

251


CS-m TOTAL2014- TOTAL20252024 2054

TOTAL

(1) INVESTISSEMENTS :

Total Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

-334 822 -294 625 -33 417 -6 781

-334 822 -294 625 -33 417 -6 781

0 0 0 0

(2) SUBSIDES CRAC :

Total Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

21 307 18 749 2 127 432

21 307 18 749 2 127 432

0 0 0 0

(3) MONTANT A EMPRUNTER : (1) + (2) (Principal, hors intérêts intercalaires)

Total Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

-313 516 -275 876 -31 290 -6 349

-313 516 -275 876 -31 290 -6 349

0 0 0 0

INTERETS (4)

- Intérêts financiers (hors intercalaires)

Total Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

-252 401 -222 381 -24 994 -5 026

0 0 0 0

-252 401 -222 381 -24 994 -5 026

(5)

- Intérêts intercalaires

Total Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

-34 279 -31 189 -2 706 -384

-34 279 -31 189 -2 706 -384

0 0 0 0

- Principal

Total Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

0 0 0 0

313 516 275 876 31 290 6 349

-313 516 -275 876 -31 290 -6 349

- Intérêts intercalaires

Total Nouvel hôpital : CS Hôpital n°2 m Centre de revalidation : l

0 0 0 0

34 279 31 189 2 706 384

-34 279 -31 189 -2 706 -384

(6) EMPRUNTS (TIRAGES puis REMBOURSEMENTS)

(7)

Somme des flux : Sortie de Fonds = (1) + (4) + (5) + (6 Remboursements)

-969 298

-369 102

-600 196

369 102

369 102

0

-600 196

0

-600 196

191 762 21 814 160 619

0 0 0

191 762 21 814 160 619

-13 078

0

-13 078

(14) Sous-TOTAL après financement et perte BMF = (9) + (10) + (11) + (12) + (13)

-239 079

0

-239 079

(15) ECONOMIES D' ECHELLE

378 825

0

378 825

(16)

TOTAL après prise en compte des économies d'échelle = (14) + (15)

139 746

0

139 746

(17)

Total en valeur actualisée

17 327

0

17 327

(8)

Somme des flux : Entrée de Fonds = (2) + (6 Tirages)

(9)

(! Avant BMF !)

Sous-TOTAL = (7) + (8)

BMF FINANCEMENT BMF : (10) (11) (12)

Prise en charge remb principal Prise en charge î intercalaires Prise en charge des charges financières PERTE FINANCEMENT BMF : Prise en compte sur fond propres financement BMF après déclassement site

(13)

252


10.5.2. Scénario avec construction d’un nouvel hôpital Centre-Nord-Arlon (CN-a) Au plan financier, le scénario Centre-Nord-Arlon nécessite un investissement de base important car il s’agit de construire un nouvel hôpital de plus de 450 lits et de procéder à des investissements relativement importants à Arlon qui restera un site secondaire important. Les deux sites sont plus équilibrés que dans le scénario précédent. Il nécessite dès lors de mobiliser des subsides complémentaires et de solliciter fortement les bailleurs de fonds. Ce scénario permet de réaliser des économies d’échelle importantes mais moindres à celles réalisées dans le scénario précédent, en raison d’un degré de concentration des activités plus faible (40 %). 10.5.3. Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario CN-a Le montant de subside à obtenir de la Région est de 18,4 millions d’euros. A ce jour l’enveloppe résiduelle disponible pour VIVALIA est de 13 millions d’euros. Il s’agit d’un scénario qui nécessite un effort pour aller chercher un subside complémentaire à la Région wallonne. 10.5.4. Montant à emprunter hors subsides CRAC Le montant d’investissement global inflaté, subside en capital déduit, conduit à un coût d’emprunt en 2025 de 271 millions d’euros. Si on ajoute les intérêts intercalaires de 29.1 millions d’euros, les montants à rembourser sont de 300 millions d’euros en 2025. C’est évidemment un montant très important pour lequel un consortium bancaire devra être constitué et rassuré sur le plan financier. Les cash-flows actuels de VIVALIA sont une base solide pour les en convaincre mais les perspectives d’économies moindres rendent certaine la nécessité d’augmenter en parallèle des moyens propres de VIVALIA76. La charge d’intérêt cumulée d’un remboursement en trente ans selon une annuité comptant un remboursement constant du principal et une dégressivité des intérêts est de 218 millions d’euros. 10.5.5. Les financements BMF à obtenir et les financements résiduels BMF perdus Le calcul montre également que les financements par BMF portant sur les amortissements et les charges d’emprunts sont calculés au maximum de notre hypothèse de 70 % de dépenses éligibles à des subsides. Ceci suppose naturellement que les règles d’intervention demeurent identiques à celles qui prévalent aujourd’hui dans le contexte de la mise en œuvre de la 6ème réforme de l’Etat. Les financements perdus par le fait d’une réaffectation de certains sites à des activités non hospitalières s’élèvent à 7.9 millions euros de 2025 à 2045. Ce montant est moindre que dans le scénario précédent car la valeur des BMF résiduels des sites d’Arlon et de celle de Marche n’est pas identique77.

76 77

Cf. paragraphe consacré au Fonds VIVALIA (page 246). Voir tableau des BMF perdus (page 266).

253


10.5.6. La Valeur actuelle nette du scénario CN-a Compte tenu des hypothèses prises en compte, la valeur actuelle nette de ce scénario est de – 19,8 millions euros. Ce scénario ne parvient pas à atteindre le seuil d’une VAN égale à 0 (break event point d’un investissement) car il est trop « couteux » au regard des perspectives de cash-flows qu’il génère, ceci en majeure partie par l’insuffisance du degré de concentration des investissements. 10.5.7. L’intervention du Fonds VIVALIA En imaginant que le Fonds VIVALIA n’interviendrait que pour couvrir le différentiel annuel entre les entrées et les sorties à partir de 2025, de sorte à éviter tout recours supplémentaire à l’emprunt et à des charges financières additionnelles, le montant cumulé de l’intervention du Fonds serait de 59.2 millions euros (en valeur inflatée) et ce, de 2025 à 2039. 2039 étant la dernière année présentant un résultat négatif. Cette intervention n’a pas été prise en compte dans le calcul de la VAN mais sera un élément déterminant dans l’octroi de crédit par les banques.

CN-A 800

600

400

200

59

à couvrir par Fonds Vivalia

188 Economies BMF perdu

323

BMF

18 0

Intérêts

-289

CRAC

-200

-29 Intérêts intercalaires -400

-600

-218

Investissements (principal)

-8

-800

254


CN-A TOTAL2014- TOTAL20252024 2054

TOTAL

(1) INVESTISSEMENTS :

Total Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

-289 335 -235 770 -46 783 -6 781

-289 335 -235 770 -46 783 -6 781

0 0 0 0

(2) SUBSIDES CRAC :

Total Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

18 412 15 004 2 977 432

18 412 15 004 2 977 432

0 0 0 0

(3) MONTANT A EMPRUNTER : (1) + (2) (Principal, hors intérêts intercalaires)

Total Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

-270 922 -220 767 -43 806 -6 349

-270 922 -220 767 -43 806 -6 349

0 0 0 0

INTERETS (4)

- Intérêts financiers (hors intercalaires)

Total Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

-217 976 -177 958 -34 992 -5 026

0 0 0 0

-217 976 -177 958 -34 992 -5 026

(5)

- Intérêts intercalaires

Total Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

-29 131 -24 959 -3 789 -384

-29 131 -24 959 -3 789 -384

0 0 0 0

- Principal

Total Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

0 0 0 0

270 922 220 767 43 806 6 349

-270 922 -220 767 -43 806 -6 349

- Intérêts intercalaires

Total Nouvel hôpital : CN Hôpital n°2 A Centre de revalidation : l

0 0 0 0

29 131 24 959 3 789 384

-29 131 -24 959 -3 789 -384

(6) EMPRUNTS (TIRAGES puis REMBOURSEMENTS)

(7)

Somme des flux : Sortie de Fonds = (1) + (4) + (5) + (6 Remboursements)

-836 496

-318 466

-518 030

318 466

318 466

0

-518 030

0

-518 030

Prise en charge remb principal Prise en charge î intercalaires Prise en charge des charges financières PERTE FINANCEMENT BMF : Prise en compte sur fond propres financement BMF (13) après déclassement site

165 710 18 538 138 712

0 0 0

165 710 18 538 138 712

-7 941

0

-7 941

(14) Sous-TOTAL après financement et perte BMF = (9) + (10) + (11) + (12) + (13)

-203 011

0

-203 011

(15) ECONOMIES D' ECHELLE

188 216

0

188 216

(16)

TOTAL après prise en compte des économies d'échelle = (14) + (15)

-14 796

0

-14 796

(17)

Total en valeur actualisée

-19 831

0

-19 831

(8)

Somme des flux : Entrée de Fonds = (2) + (6 Tirages)

(9)

(! Avant BMF !)

Sous-TOTAL = (7) + (8)

BMF FINANCEMENT BMF : (10) (11) (12)

255


10.5.8. Scénario sans construction : Arlon-Marche (AM) Au plan financier, le scénario Arlon-Marche (A-M) est celui qui nécessite l’investissement de base le plus faible puisque son coût initial estimé est de 117 millions euros. Les subsides actuellement mobilisables à la Région wallonne sont supérieurs à ceux qui seraient nécessaires à sa réalisation. En tout, l’intercommunale devrait mobiliser 109.5 millions d’emprunt augmentés de 6.6 millions d’intérêts intercalaires soit un emprunt global de 116 millions euros. Ce scénario ne permet pas de réaliser le plein des économies potentielles en raison d’un degré de concentration relativement faible dû à la taille quasi équivalente des hôpitaux. Les BMF perdus sont très limités car seul le site de Bastogne n’est plus affecté à l’activité hospitalière. Dès lors, si les cash-flows futurs sont modestes, ils sont néanmoins suffisants pour couvrir les coûts d’investissement qui sont modestes également. Le scénario A-M a donc une VAN positive. 10.5.8.1.

Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario A-M

Le montant de subside à obtenir de la Région est de 7.5 millions d’euros. A ce jour l’enveloppe résiduelle disponible pour VIVALIA est de 13 millions d’euros. Le montant est donc mobilisable sans trop de difficulté. La question se pose même des éventuelles utilisations possibles des subsides non utilisés. On pourrait songer à une réaffectation vers le secteur PCPA. 10.5.8.2.

Montant à emprunter hors subsides CRAC

Le montant d’investissement global inflaté, subside en capital déduit, conduit à un coût d’emprunt en 2025 de 109.5 millions d’euros. Si on ajoute les intérêts intercalaires de 6.6 millions d’euros, les montants à rembourser sont 116 millions d’euros en 2025. Ceci est trois fois moins que pour le scénario CS-m La charge d’intérêt cumulée d’un remboursement en trente ans selon une annuité comptant un remboursement constant du principal est de 87 millions d’euros. 10.5.8.3.

Les financements BMF à obtenir et les financements résiduels BMF perdus

Le calcul montre également que les financements par BMF portant sur les amortissements et les charges d’emprunts sont calculés au maximum de notre hypothèse de 70 % de dépenses éligibles à des subsides. Ceci suppose naturellement que les règles d’intervention demeurent identiques à celles qui prévalent aujourd’hui dans le contexte de la mise en œuvre de la 6ème réforme de l’Etat. Les subsides perdus par le fait d’une réaffectation de certains sites à des activités non hospitalières s’élèvent à 1 million euros de 2025 à 2044. 2044 étant la dernière année présentant un résultat négatif. Cette intervention n’a pas été prise en compte dans le calcul de la VAN mais sera un élément déterminant dans l’octroi de crédit par les banques. 256


10.5.8.4.

La Valeur actuelle nette du scénario A-M

Compte tenu des hypothèses prises en compte, la valeur actuelle nette de ce scénario est de 1,6 million euros. L’impact de la faiblesse des investissements est prépondérant. 10.5.8.5.

L’intervention du Fonds VIVALIA

En appliquant la logique du Fonds VIVALIA alors qu’il n’y a pas de construction neuve, celui-ci interviendrait tout de même pour 12,4 millions d’euros de 2020 à 2028 si on veut éviter les impacts négatifs des écarts entre les entrées et les sorties et leur financement par emprunt. 2028 étant la dernière année présentant un résultat négatif. Cette intervention n’a pas été prise en compte dans le calcul de la VAN mais sera un élément déterminant dans l’octroi de crédit par les banques.

AM 300

12 200

à couvrir par Fonds Vivalia

104

Economies 100

BMF perdu

126

BMF

7 0

Intérêts

-117 -100

CRAC -7

Intérêts intercalaires

-87

Investissements (principal)

-200

-1

-300

257


AM TOTAL2014- TOTAL20192019 2054

TOTAL

(1) INVESTISSEMENTS :

Total Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

-116 986 -52 644 -58 493 -5 849

-116 986 -52 644 -58 493 -5 849

0 0 0 0

(2) SUBSIDES CRAC :

Total Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

7 445 3 350 3 722 372

7 445 3 350 3 722 372

0 0 0 0

(3) MONTANT A EMPRUNTER : (1) + (2) (Principal, hors intérêts intercalaires)

Total Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

-109 541 -49 294 -54 771 -5 477

-109 541 -49 294 -54 771 -5 477

0 0 0 0

INTERETS (4)

- Intérêts financiers (hors intercalaires)

Total Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

-86 716 -39 022 -43 358 -4 336

0 0 0 0

-86 716 -39 022 -43 358 -4 336

(5)

- Intérêts intercalaires

Total Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

-6 625 -2 981 -3 312 -331

-6 625 -2 981 -3 312 -331

0 0 0 0

- Principal

Total Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

0 0 0 0

109 541 49 294 54 771 5 477

-109 541 -49 294 -54 771 -5 477

- Intérêts intercalaires

Total Hôpital n°1 A Hôpital n°2 M Centre de revalidation : l

0 0 0 0

6 625 2 981 3 312 331

-6 625 -2 981 -3 312 -331

(6) EMPRUNTS (TIRAGES puis REMBOURSEMENTS)

(7)

Somme des flux : Sortie de Fonds = (1) + (4) + (5) + (6 Remboursements)

-304 924

-123 611

-181 313

102 041

123 611

-21 569

-202 882

0

-202 882

67 001 4 216 55 183

0 0 0

67 001 4 216 55 183

-1 005

0

-1 005

(14) Sous-TOTAL après financement et perte BMF = (9) + (10) + (11) + (12) + (13)

-77 487

0

-77 487

(15) ECONOMIES D' ECHELLE

104 283

0

104 283

(16)

TOTAL après prise en compte des économies d'échelle = (14) + (15)

26 796

0

26 796

(17)

Total en valeur actualisée

1 580

-6 655

8 234

(8)

Somme des flux : Entrée de Fonds = (2) + (6 Tirages)

(9)

(! Avant BMF !)

Sous-TOTAL = (7) + (8)

BMF FINANCEMENT BMF : (10) (11) (12)

Prise en charge remb principal Prise en charge î intercalaires Prise en charge des charges financières PERTE FINANCEMENT BMF : Prise en compte sur fond propres financement BMF après déclassement site

(13)

258


10.5.9. Scenario sans construction Arlon-Libramont-Marche (a-L-m) Au plan financier, le scénario Arlon-Libramont-Marche (aLm) ne nécessite pas un investissement très important puisque son coût initial estimé est de 134,5 millions euros. Les subsides actuellement mobilisables à la Région wallonne sont supérieurs à ceux qui seraient nécessaires à sa réalisation. En tout, l’intercommunale devrait mobiliser 125.9 millions d’emprunt augmentés de 7.6 millions d’intérêts intercalaires soit un emprunt global de 133.5 millions euros. Ce scénario ne permet pas de réaliser le plein des économies potentielles en raison d’un degré de concentration relativement faible (17 %) dû à la présence d’un hôpital principal et de deux sites secondaires. Les BMF perdus sont nuls car tous les sites sont affectés à l’activité hospitalière. Dès lors, les cash-flows futurs modestes liés à des perspectives d’investissement plus élevées que dans le scénario A-M, rendent le scénario a-L-m moins performant au plan financier. Sa VAN est de – 14.8 millions euros. A noter que l’intervention du Fonds VIVALIA serait tout de même significative 31 millions euros. 10.5.9.1.

Montant du subside CRAC à obtenir pour le scénario a-L-m

Le montant de subside à obtenir de la Région est de 8.5 millions d’euros. A ce jour l’enveloppe résiduelle disponible pour VIVALIA est de 13 millions d’euros. Le montant est donc mobilisable sans trop de difficulté. 10.5.9.2.

Montant à emprunter hors subsides CRAC

Comme on peut le remarquer, le montant d’investissement global inflaté, subside en capital déduit, conduit à un coût d’emprunt en 2025 de 126 millions d’euros. Si on ajoute les intérêts intercalaires de 7.6 millions d’euros, les montants à rembourser sont 133.6 millions d’euros en 2025. Ce montant est largement moindre que dans les scénarios avec construction neuve. La charge d’intérêt cumulée d’un remboursement en trente ans selon une annuité comptant un remboursement constant du principal atteint presque 100 millions d’euros. 10.5.9.3.

Les financements BMF à obtenir et les financements résiduels BMF perdus

Le calcul montre également que les financements par BMF portant sur les amortissements et les charges d’emprunts sont calculés au maximum de notre hypothèse de 70 % de dépenses éligibles à des subsides. Ceci suppose naturellement que les règles d’intervention demeurent identiques à celles qui prévalent aujourd’hui dans le contexte de la mise en œuvre de la 6ème réforme de l’Etat. Les subsides perdus par le fait d’une réaffectation de certains sites à des activités non hospitalières sont nuls. Aucun site actuellement exploité en hôpital ne serait désaffecté.

259


10.5.9.4.

La Valeur actuelle nette du scénario a-L-m

Compte tenu des hypothèses prises en compte, la valeur actuelle nette de ce scénario est négative et de – 14,8 millions d’euros. L’impact de la faiblesse des économies est prépondérant (en %). Celles-ci ne s’élèvent qu’à 22,6 millions d’euros de 2020 à 2049. Soit 68 millions d’euros en valeur inflatée. 10.5.9.5.

L’intervention du Fonds VIVALIA

En appliquant la logique du Fonds VIVALIA alors qu’il n’y a pas de construction neuve, celui-ci interviendrait tout de même pour 30,1 millions d’euros si on veut éviter les impacts négatifs des écarts entre les entrées et les sorties et leur financement par emprunt. aLm 300

30 200

à couvrir par Fonds Vivalia

68 0

Economies 100

BMF perdu

145

BMF

9 0

Intérêts

-135

CRAC

-100

Intérêts intercalaires

-8

-200

Investissements (principal)

-100

-300

260


amL TOTAL2014- TOTAL20192019 2054

TOTAL

(1) INVESTISSEMENTS :

Total Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

-134 534 -70 192 -29 246 -17 548 -17 548

-134 534 -70 192 -29 246 -17 548 -17 548

0 0 0 0 0

(2) SUBSIDES CRAC :

Total Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

8 561 4 467 1 861 1 117 1 117

8 561 4 467 1 861 1 117 1 117

0 0 0 0 0

(3) MONTANT A EMPRUNTER : (1) + (2) (Principal, hors intérêts intercalaires)

Total Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

-125 973 -65 725 -27 385 -16 431 -16 431

-125 973 -65 725 -27 385 -16 431 -16 431

0 0 0 0 0

INTERETS (4)

- Intérêts financiers (hors intercalaires)

Total Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

-99 724 -52 030 -21 679 -13 007 -13 007

0 0 0 0 0

-99 724 -52 030 -21 679 -13 007 -13 007

(5)

- Intérêts intercalaires

Total Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

-7 618 -3 975 -1 656 -994 -994

-7 618 -3 975 -1 656 -994 -994

0 0 0 0 0

- Principal

Total Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

0 0 0 0 0

125 973 65 725 27 385 16 431 16 431

-125 973 -65 725 -27 385 -16 431 -16 431

- Intérêts intercalaires

Total Hôpital n°1 L Hôpital n°2 a Hôpital n°2 m Centre de revalidation : b

0 0 0 0 0

7 618 3 975 1 656 994 994

-7 618 -3 975 -1 656 -994 -994

(6) EMPRUNTS (TIRAGES puis REMBOURSEMENTS)

(7)

Somme des flux : Sortie de Fonds = (1) + (4) + (5) + (6 Remboursements)

-350 662

-142 152

-208 510

117 348

142 152

-24 805

-233 315

0

-233 315

Prise en charge remb principal Prise en charge î intercalaires Prise en charge des charges financières PERTE FINANCEMENT BMF : Prise en compte sur fond propres financement BMF (13) après déclassement site

77 051 4 848 63 461

0 0 0

77 051 4 848 63 461

0

0

0

(14) Sous-TOTAL après financement et perte BMF = (9) + (10) + (11) + (12) + (13)

-87 955

0

-87 955

(15) ECONOMIES D' ECHELLE

67 902

0

67 902

(16)

TOTAL après prise en compte des économies d'échelle = (14) + (15)

-20 053

0

-20 053

(17)

Total en valeur actualisée

-14 826

-9 883

-4 942

(8)

Somme des flux : Entrée de Fonds = (2) + (6 Tirages)

(9)

(! Avant BMF !)

Sous-TOTAL = (7) + (8)

BMF FINANCEMENT BMF : (10) (11) (12)

261


10.5.10.

Synthèse

10.5.10.1. Analyse comparative

Si on aborde la comparaison des quatre scénarios au travers de la méthode que nous avons retenue, c’est-à-dire celle de la Valeur Actuelle Nette (VAN), les différents scénarios se classent de la manière suivante : Tableau comparatif des scénarios selon la méthode de la VAN

Valeur actualisée CS-m

CN-A

AM

aLm

20

15

10 17,3 5

1,6

0

-5 -14,8 -10

-19,8

-15

-20

-25

Ce classement est sans ambigüité quant à son résultat mathématique. Il repose sur l’influence de trois facteurs : - Les montants d’investissement sur chacun des sites, leur date de réalisation et l’évolution des coûts de construction, - Les perspectives d’économies et la probabilité de leur réalisation établies selon le modèle de « concertation », - Le taux d’actualisation retenu et l’uniformité de ce taux dans les différents scénarios. Nous attirons l’attention sur l’importance du facteur relatif aux économies d’échelle et à la capacité de les mettre en œuvre rapidement, dès la mise en exploitation de ce projet. 10.5.10.2. Test de sensibilité des scénarios par rapport au facteur « Economies d’échelle »

Comme la réalisation des économies et leur analyse est un facteur influençant de manière significative le résultat du modèle, nous avons réalisé un test de sensibilité de cette variable. Pour ce faire, nous avons comparé les pourcentages de réalisations des économies prises en compte dans chaque scénario au pourcentage qui devrait être réalisé pour parvenir à la même VAN que le scénario possédant la VAN la plus élevée, soit le scénario CS-m. 262


Le résultat est assez intéressant puisque on s’aperçoit que les niveaux d’économies à atteindre sont assez significativement supérieurs à ceux que nous avons pris en compte dans les scénarios étudiés. A titre d’exemple, le scénario CN-a devrait réaliser 70 % des économies potentielles identifiées alors que le modèle n’a pas pris en compte, en tenant compte du degré de concentration des activités, que l’hypothèse de 40 % d’économies. Cette augmentation d’économies à concurrence de 30 % dans le scénario CN-a nous apparaît peu réaliste et confirme que d’un point de vue financier (méthode VAN), le scénario CS-m est mieux noté que le scénario CN-a. Le même raisonnement peut se tenir avec le scénario a-L-m qui nécessite de plus que doubler les perspectives d’économies. La différence reste significative quoique plus ténue (50 % d’économies en plus en termes relatifs) à réaliser par le scénario A-M.

Test de sensibilité des scénarios par rapport aux % d'économies à réaliser 90% % d'économies à réaliser

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

0%

CS-m

CN-A

AM

amL

Hypothèses prises en compte

80,0%

39,7%

25,5%

16,6%

Taux à atteindre pour VAN = CS-m

80,0%

69,8%

37,1%

40,3%

10.5.10.3. Vue synthétique des enjeux financiers

Si on adopte un autre angle de vue qui consiste à visualiser les montants globaux en jeu en termes de flux financiers, on obtient la perspective suivante.

263


Tableau comparatif des flux d’entrées et de sorties de fonds dans les 4 scénarios CS-m

CN-A

AM

aLm

1.000

800

32

600

379

59

188

400

à couvrir par Fonds Vivalia Economies

200

12

374

323

21

18

0

126 -117

-200

-289

-335

9 -7

-87 -29

-34 -400

68

104 7

BMF perdu

30

BMF Intérêts

145

-135

CRAC Intérêts intercalaires

-8

Investissements (principal)

-100

-1

-218 -252 -8

-600

-13 -800

Cette perspective montre clairement que les enjeux financiers des scénarios avec construction sont plus importants que ceux des scénarios sans construction. 10.5.10.4. Construction d’un Fonds d’Investissement VIVALIA

Pour rappel il est envisagé la constitution d’un Fonds VIVALIA alimenté annuellement par les associés et le corps médical sur une base de deux millions par an pour les associés et d’1 million pour le corps médical. Il servirait principalement à couvrir les écarts annuels entre les entrées et les sorties de ce fonds de manière à ne pas alourdir davantage les charges financières. Le Fonds continuerait à exister au-delà de 2025 mais sur une base de contribution égalitaire d’un million pour les associés et d’un million pour le corps médical. Pour rappel, le rendement de ce Fonds a été estimé à 3 % par an78. Le Fonds d’Investissement VIVALIA trouve une place dans les quatre scénarios même si il est sans doute plus difficile de faire accepter le principe même de la constitution de ce type de véhicule en l’absence d’un projet de construction79.

78

Soit l’équivalent de l’inflation afin d’en neutraliser cet effet. Cette appréciation est confirmée par les sensibilités recueillies lors de nos entretiens avec des élus et avec des médecins. 79

264


Intervention du Fonds Vivalia dans les quatre hypothèses aLm A-M CN-A CS-m 0 Intervention du fonds Vivalia dans les quatre hypothèses

10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 CS-m

CN-A

A-M

aLm

32 274

59 188

12 433

30 136

L’intervention des associés est comparable dans les scénarios Cs-m et aLm. Elle est plus élevée dans le scénario CN-a et moindre pour A-M. 10.5.10.5. Investissement historique à financer sur fonds propres

On voit très nettement sur ce graphique si les BMF perdus jouent bien un rôle dans la perspective d’ensemble, leur incidence n’est pas significative pour le choix du projet. Ceci est confirmé par les tableaux suivants qui résument clairement les impacts BMF perdus dans chacun des scénarios étudiés.

265


Tableau comparatif des BMF perdus suite à la réaffectation des sites dans les 4 scénarios

Arlon

Virton

X

X

Scénarios CS-m CN-A AM amL

Sites Libramont

Marche

Bastogne

X

X X X

X= Site reconverti Prise en compte financement BMF sur fonds propres après déclassement site MEE 2025

Arlon Scénarios CS-m CN-A AM amL

Virton

Sites Libramont

12 746 946,43

Marche

Bastogne

TOTAL

330 784,60 13 077 731,03 7 941 148,17 7 941 148,17 330 784,60 330 784,60 -

10.5.10.6. Conclusions quant à la faisabilité financière des scénarios étudiés

De cette analyse de la faisabilité financière des scénarios étudies, au travers du modèle construit et détaillé aux points précédents, nous pouvons conclure que : Notons cependant que malgré que leur VAN soit négative ou quasi nulle, les autres scénarios pourraient être envisagés au niveau financier si l’intervention du Fonds d’Investissement VIVALIA était garantie de la même manière que dans le scénario CS-m. Rappelons que compte tenu de la nature et de l’objectif du projet (stratégie), la valeur finale, dégagée par cette méthode, est d’une importance relative car l’important est de disposer d’un outil qui permet de comparer les scénarios entre eux sur une base commune. Nous pouvons donc conclure que le scénario CS-m est celui qui dégage le meilleur résultat au niveau de l’analyse financière dans la mesure où les conditions nécessaires reprises ci-dessus sont toutes réunies. Notons cependant qu’il s’agit d’une approche purement financière et économique. Dans le secteur public, les projets d’investissement de telle nature visent également des bénéfices futurs au plan social, environnemental et en matière de santé qui ne sont pas toujours chiffrables économiquement et que nous n’avons pas reprise dans cette estimation. Il est bien entendu que ce paramètre peut être pris en compte par le Conseil d’administration dans le choix qu’il aura à effectuer.

266


Tout à la fois, les montants à emprunter sont plus importants et les subsides à obtenir également. Cela souligne sans nul doute la nécessité d’un consensus luxembourgeois fort pour convaincre les autorités subsidiantes et les bailleurs de fonds. L’ampleur de la contribution des économies est elle aussi très significatives. Le management sera chalengé pour les mettre en œuvre et le conseil d’administration pour soutenir le management dans cette mission, notamment dans le cadre des économies liées aux ressources (humaines) impactées par les projets.

267


CINQUIEME PARTIE 11.

COMPARAISON DES FORCES ET FAIBLESSES DES SCENARIOS DEVELOPPES SCENARIOS STRATEGIQUES AVEC CONSTRUCTION D'UN NOUVEL HÔPITAL Scénario Centre Sud - Marche (CS-m) Forces du projet

Faiblesses du projet

Projet fort attractif pour le corps médical et le personnel infirmier. Projet qui assure à Vivalia le plus de chances de disposer d'un outil de pointe. Projet favorisant une intégration forte des équipes médicales, avec pour corollaire une dynamique de développement de projets et une prise en charge multidisciplinaire du patient améliorée. Projet qui offre les plus grandes garanties d'amélioration de la qualité des soins. Projet qui propose une proximité géographique globale moindre que la situation actuelle pour les soins courants (en raison de la réduction du nombre de sites) mais qui garantit en contrepartie une attractivité globale accrue et un accès plus aisé aux soins spécialisés. Projet qui intègre bien les voies de communication principales provinciales. Projet qui garantit le plus haut potentiel de recrutement de patientèle (grand hôpital à vocation régionale, services et matériels de pointe, excellente visibilité, positionnement dans des zones à plus grande densité de population, bonne intégration des stratégies concurrentes). Projet qui par la réduction du nombre de sites et l'augmentation de l'efficience de l'outil hospitalier nécessitera, à l'aube 2025, probablement moins de ressources humaines qu'aujourd'hui mais la croissance attendue d'activité liée à l'attractivité du projet ouvre un espoir légitime de limiter la réduction d'équivalents temps plein, voire de conserver un volume d'emplois semblable à la situation actuelle. Parallèlement, il faut tenir compte de ce que ce projet permettra une amélioration de la qualité des emplois existants (grandes équipes avec moins de perturbations en cas d'absences de collègues, possibilité accrue de mobilité interne, nouvelles infrastructures et cadre de travail plus agréable). Projet qui s'insrit parfaitement dans les tendances de l'évolution du secteur (concentration, efficience, taille optimale du site régional,...). Projet offrant toutes les garanties de pérennité et de viabilité : attractif pour les médecins et la patientèle, garantit un volume d'activité permettant de conserver et d'acquérir des soins hautement spécialisés, projet cohérent avec l'environnement (concurrents, voies de communication, très bonne couverture de la population), offre d'excellentes garanties de rentabilité d'exploitation, permet d'importantes économies d'échelle. Projet qui nécessite beaucoup d'énergie, de moyens humains et financiers pour être mise en place car nécessitant des accords préalables, l'octroi de subsides pour le financement de la nouvelle infrastructure. Projet qui en outre ne sera visible, dans sa phase aboutie, que dans une dizaine d'années. Projet capable de fédérer une bonne partie des acteurs impliqués dans Vivalia (projet ambitieux, pas d'institution historique de Vivalia défavorisée par rapport aux autres, avis favorables précédemment exprimés par certains groupes représentatifs,...). Projet financièrement fort pénalisé par la charge des valeurs résiduelles des bâtiments qui devraient être réaffectés. Projet présentant peu de risques dès lors que les conditions de réalisation sont acquises.

268


SCENARIOS STRATEGIQUES AVEC CONSTRUCTION D'UN NOUVEL HÔPITAL

Scénario Centre Nord - Arlon (CN-a) Forces du projet

Faiblesses du projet

Projet fort attractif pour le corps médical et le personnel infirmier. Projet permettant d'espérer de disposer d'outils de pointe mais plus difficile à réaliser que pour le scénario CS-m (CN-a aura une tendance naturelle à devenir un projet ressemblant plus à un scénario à deux hôpitaux équivalents de type CN-A). Projet favorisant une intégration forte des équipes médicales, avec pour corollaire une dynamique de développement de projets et une prise en charge multidisciplinaire du patient améliorée. Projet permettant d'espérer une meilleure qualité globale de soins qu'aujourd'hui. Projet qui propose une proximité géographique globale moindre que la situation actuelle pour les soins courants (en raison de la réduction du nombre de sites) mais qui garantit en contrepartie une attractivité globale accrue et un accès plus aisé aux soins spécialisés. Projet qui n'intègre que moyennement les axes autoroutiers (E411 et E25 peu couvertes) mais qui conserve une accessibilité satisfaisante. Projet qui permet d'espérer un recrutement accru de patientèle mais au prix d'efforts plus importants que d'autres scénarios car confronté à un contexte concurrentiel particulier (site principal positionné à proximité de concurrents tels que Mont-Godinne, Bouge, le CHC ou encore le CHU de Liège) et présentant un risque lié à la moindre densité de population autour du site régional du CentreNord que sur le site général d'Arlon. Projet qui par la réduction du nombre de sites et l'augmentation de l'efficience de l'outil hospitalier nécessitera, à l'aube 2025, probablement moins de ressources humaines qu'aujourd'hui mais la croissance attendue d'activité liée à l'attractivité du projet ouvre un espoir légitime de limiter la réduction d'équivalents temps plein, voire de conserver un volume d'emplois semblable à la situation actuelle. Parallèlement, il faut tenir compte de ce que ce projet permettra une amélioration de la qualité des emplois existants (grandes équipes avec moins de perturbations en cas d'absences de collègues, possibilité accrue de mobilité interne, nouvelles infrastructures et cadre de travail plus agréable). Projet qui n'intègre que partiellement les tendances lourdes de l'évolution du secteur (stratégie concurrentielle de type belliqueuse, positionnement non optimal notamment en regard de la densité de population et de l'accès par routes secondaires au site régional). Projet dont les garanties de pérennité et de viabilité ne sont qu'apparentes. Le projet présente en effet un risque réel quant à sa capacité à atteindre les objectifs de patientèle et d'activité parce que peu cohérent avec son environnement (stratégies voisines peu intégrées, voies de communication non optimales, couverture moindre de la population, risque sur la rentabilité d'exploitation et les économies d'échelle, risque de perte d'attractivité pour les médecins et la patientèle). Projet qui nécessite beaucoup d'énergie, de moyens humains et financier pour être mis en place car nécessitant des accords préalables, l'octroi de subsides pour le financement de la nouvelle infrastructure. Projet qui en outre ne sera visible, dans sa phase aboutie, que dans une dizaine d'années. Projet présentant une capacité fédératrice réelle mais moindre que pourle scénario CS-m. Projet significativement impacté par la charge des valeurs résiduelles des bâtiments qui devraient être réaffectés, mais dans une moindre mesure que pour le scénario CS-m ou celui du site unique. Projet présentant un risque spéculatif non négligeable même au prix de conditions de réalisation acquises (projet qui nécessite en effet beaucoup d'énergie sans garantie formelle d'atteinte des objectifs).

269


SCENARIOS STRATEGIQUES SANS CONSTRUCTION D'UN NOUVEL HÔPITAL Scénario Arlon - Libramont - Marche (aLm) Forces du projet

Faiblesses du projet Projet relativement peu attractif pour le corps médical et le personnel infirmier.

Projet permettant par son caractère central d'espérer de disposer d'un outil de pointe mais de moindre envergure en raison du caractère multisite de la taille réduite des sites. Projet compliquant la prise en charge globale du patient (caractère multisite et dispersion des équipes médicales). Projet ne permettant qu'une amélioration limitée de la qualité des soins courants (multiplication gardes, actes prestés par les 3 sites), à l'exclusion des soins spécialisés centralisés. Projet permettant de conserver une bonne proximité pour les soins courants (pour autant que chacun des sites puisse exister dans le temps vu la question de la viabilité d'hôpitaux de taille réduite). Projet qui limite l'intégration et l'entente entre équipes médicales, ce qui compromet la dynamique de l'institution et le développement de projets multidisciplinaires. Projet qui exploite de manière optimale les 4 artères principales de la province (E411, E25, N4 et la voie ferrée) Projet qui améliore l'attractivité par une certaine concentration des soins spécialisés et qui présente donc une meilleure visibilité mais d'attractivité limitée en raison de la multiplication et de la taille réduite des sites. Projet qui n'intègre pas les tendances de l'évolution du secteur, si ce n'est la concentration des activités de pointe. Projet relativement aisé à mettre en place. Projet utilisant la majorité des sites existants et donc fort peu pénalisé par les valeurs résiduelles des sites réaffectés. Projet dont la pérennité sera menacée par la difficulté à faire travailler ensemble les trois sites hospitaliers, à concentrer les activités lourdes, à générer des réelles économies d'échelle, à garantir la viabilité de 3 sites de taille réduite par une activité minimale sur chacun d'entre eux, à conserver une attractivité médicale suffisante et à empêcher les concurrences internes. Projet dont la réelle capacité fédératrice est plus que douteuse (ambition limitée, priorisation d'une institution historique et abandon d'une autre).

270


SCENARIOS STRATEGIQUES SANS CONSTRUCTION D'UN NOUVEL HÔPITAL Scénario Arlon - Marche (AM) Forces du projet

Faiblesses du projet

Projet moyennement attractif pour le corps médical (sites avec activité accrue mais sujets à une certaine rivalité et à une distribution de l'équipement). Projet dont l'ambition de disposer d'un outil de pointe est compromise par la nécessité de répartir entre les deux sites équivalents des service de pointe, avec le risque de ne pas atteindre les normes d'activités exigées, de générer une concurrence au sein même de Vivalia et d'engendrer un flou et un manque de lisibilité pour l'extérieur (et indirectement un défaut d'attractivité). Projet permettant un prise en charge globale améliorée par rapport à la situation actuelle mais rendue compliquée par la répartition des soins spécialisés et la concurrence entre les équipes médicale d'Arlon et de Marche. Projet permettant d'espérer une meilleure qualité de soins mais rendue aléatoire vu la dispersion des programmes de soins et de l'activité en général, le manque de centralisation, la concurrence et la duplication des équipes ce qui implique moins d'actes prestés). Projet qui conserve une proximité par leur positionnement au sein des régions de la province où la densité de population est la plus grande mais qui oublie la region du centre. Projet qui renforce l'intégration des équipes médicales par rapport à la situation existante et renforce la dynamique de l'institution (développement de projets et de prises de charge multidisciplinaires), mais de façon limitée vu le problème vraisemblable de concurrence interne entre les deux sites d'importance équivalente. Projet qui n'intègre que peu les axes E411 et E25 ce qui accentue les risques de fuite de patientèle vers Namur ou Liège. Projet dont l'attractivité est compromise par le caractère concurrentiel des sites et le mauvais positionnement stratégique. Projet qui intègre peu les tendances lourdes de l'évolution du secteur et qui s'expose dangereusement aux stratégies des concurrents. Projet moyennement aisé à mettre en œuvre (plus que les scénarios avec construction nouvelle mais moins que l'option aLm). Projet fondé sur des sites existants et moyennement pénalisé par le poids des valeurs résiduelles des autres sites à réaffecter. Projet dont la pérennité sera menacée par le positionnement de l'hôpital du Nord, dans un contexte concurrentiel fort (faible gain de parts de marché potentiel), incohérent avec son environnement - stratégies voisines, communication, couverture insuffisante du centre - risque sur la rentabilité d'exploitation et sur les économies d'échelle attendues, concurrence interne et de ce fait, risque de perte d'attractivité pour les médecins et la patientèle. Projet dont la réelle capacité fédératrice est faible (priorisation de 2 institutions historiques sur les 4 actuelles, concurrence attendue entre le Nord et le Sud).

271


12.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATION

12.1. CONCLUSIONS DU COMAC

Vu la méthodologie retenue et validée telle que détaillée dans la seconde partie du présent rapport ; Vu le résultat de l’analyse multicritère repris ci-dessous :

Scé n a r ios im pliqu a n t la con st r u ct ion d'u n n ouv e a u sit e hospit a lie r com ple t

Ré su lt a t s pour ch a que ca t é gor ie de cr it è r e s ( a v e c pon dé r a t ion du COM AC)

Ca t é gor ie 1

Ca t é gor ie 2

Ca t é gor ie 3

Ca t é gor ie 4

Ca t é gor ie 5

Ca t é gor ie 6

Ca t é gor ie 7

Ca t é gor ie 8

Critères de soins

Critères d'accessibilité

Critères sociaux

Critères de santé publique

Critères de soutenabilité

Critères stratégiques

Critères d'opportunité

Critères économiques

9. Scénario "2.CS-m" :

40,0

13,3

13,3

10,0

10,0

40,0

13,3

10,0

1 5 0 ,0

7. Scénario "2.CN-a" :

36,8

13,3

11,1

10,0

6,7

20,0

10,0

13,3

1 2 1 ,2

8. Scénario "2.CS-M" :

30,4

10,0

13,3

6,7

8,3

24,0

10,0

10,0

1 1 2 ,7

6. Scénario "2.CN-A" :

30,4

10,0

13,3

6,7

5,0

24,0

10,0

10,0

1 0 9 ,4

38,4

10,0

6,7

8,3

1,7

26,0

8,3

6,7

1 0 6 ,1

20,8

13,3

11,1

5,0

8,3

16,0

13,3

13,3

1 0 1 ,2

20,8

10,0

13,3

6,7

5,0

16,0

11,7

13,3

9 6 ,8

19. Scénario "3.aBm" :

22,4

13,3

11,1

5,0

6,7

16,0

8,3

3,3

8 6 ,2

22. Scénario "3.Alm" :

16,0

10,0

11,1

5,0

5,0

4,0

11,7

13,3

7 6 ,1

18. Scénario "3.Abm" :

17,6

10,0

11,1

5,0

3,3

4,0

11,7

10,0

7 2 ,7

24. Scénario "3.alM" :

16,0

10,0

11,1

5,0

5,0

2,0

10,0

6,7

6 5 ,8

20. Scénario "3.abM" :

16,0

10,0

11,1

5,0

3,3

2,0

10,0

6,7

6 4 ,1

21. Scénario "3.ALM" :

14,4

10,0

11,1

1,7

5,0

0,0

11,7

10,0

6 3 ,8

9,6

10,0

13,3

1,7

6,7

2,0

10,0

10,0

6 3 ,3

Tot a l gé n é r a l a pr è s pondé r a t ion ( sur 1 6 0 )

Scé na r ios s'a r t icula n t sur 2 h ôpit a u x gé n é r a u x

Scé na r ios s'a r t icula n t sur 1 h ôpit a l gé né r a l

1. Scénario "1.X" :

Scé na r ios s'a r t icula n t sur 3 h ôpit a u x gé n é r a u x

23. Scénario "3.aLm" :

Scé n a r ios n 'im pliqu a n t pa s de const r u ct ion d'un n ou ve a u sit e h ospit a lie r com ple t

Scé na r ios s'a r t icula n t sur 2 h ôpit a u x gé n é r a u x

10. Scénario "2.AM" :

Scé na r ios s'a r t icula n t sur 3 h ôpit a u x gé n é r a u x

Scé na r ios s'a r t icula n t sur 4 h ôpit a u x gé n é r a u x

33. Scénario "4.AMLB" :

Vu le choix du COMAC d’adopter une analyse dichotomique et de ne retenir, pour l’étude détaillée de faisabilité 80 , que quatre scénarios, soit deux scénarios s’inscrivant dans le cadre d’une construction nouvelle et deux scénarios implantés sur sites existants81,

80 81

Regroupant les modèles organisationnels, de mobilité, psychiatrique, AMU et financier. Cf. Chapitre 5 du présent rapport, consacré à l’analyse multicritère (page 44).

272


Vu les conclusions des analyses de faisabilité des différents scénarios étudiés sous les angles suivants : 1. Modèle organisationnel de l’AMU L’analyse montre qu’il existe, pour chaque modèle organisationnel des hôpitaux, des solutions concernant l’Aide Médicale Urgente : aucun des quatre modèles étudiés ne pose de problèmes insolubles et tous permettent d’améliorer la couverture par les véhicules médicalisés, tendant à réaliser l’objectif de VIVALIA d’un IML de 15 minutes pour la très grande majorité de la population. Les coûts des différentes solutions ne sont que faiblement à modérément différents entre eux. La réduction du nombre de SMUR entraînera leur remplacement par autant de PIT auxquels s’ajouteront ceux que VIVALIA décidera d’ajouter pour améliorer sa couverture territoriale, sous réserve d’obtention des agréments correspondants. Les deux hypothèses associées à la construction d’un nouvel hôpital permettent, pour un coût sensiblement identique, la mise en poste avancé d’un PIT supplémentaire au moins, en compensation à la perte de vecteurs SMUR, ceci sur base d’une répartition géographique optimale (davantage pour l’hypothèse « centre-sud »), en améliorant la couverture de la population dans un IML de 15 à 20 minutes. L’adjonction d’un véhicule héliporté en couverture du dispositif préconisé permettra d’assurer une couverture optimale de l’AMU et améliorera sensiblement cette couverture. 2. Modèle organisationnel de la psychiatrie L’étude82 a mis en évidence : - Que la Province du Luxembourg possède un nombre de ressources non négligeables en santé mentale et psychiatrie qui rendent localement service à la population mais globalement, leur niveau d’interdépendance reste très limité. Ceci se traduit par un manque de continuité manifeste entre la 1ère, la 2ème et la 3ème ligne de soins et des listes d’attente pour l’accès aux soins. - Qu’il n’existe quasiment aucune ressource pour plusieurs groupes cibles de la population qui doivent dès lors recourir à des soins hors de la province. Ces groupes cibles sont :    