Issuu on Google+

1

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Στο πρωτόκολλο θα συμπεριληφθούν αυστηρά και μόνο ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση που ορίζεται ως η αδυναμία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης παρά τη χορήγηση των μέγιστων ανεκτών δόσεων τριών αντιϋπερτασικών φαρμάκων, ένα από τα οποία θα πρέπει να είναι διουρητικό.

Κριτήρια εισαγωγής 1. Ασθενείς με ΣΑΠ >140 mmHg και/ή ΔΑΠ >90 mmHg παρά τη λήψη τριών αντιϋπερτασικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού. 2. Ηλικία 20 - 80 ετών 3. Έγγραφη δήλωσης συγκατάθεσης

Κριτήρια απόρριψης 1. Δευτεροπαθή αίτια υπέρτασης 2. Υπέρταση Λευκής Μπλούζας (καταγραφές ΑΠ – Holter ΑΠ 24ωρου) 3. Κακή συμμόρφωση στην αντιϋπερτασική αγωγή 4. Τρέχουσα λήψη φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση 5. Ιστορικό

προηγούμενης

αγγειοπλαστικής

στις

νεφρικές

αρτηρίες,

αγγειοχειρουργικής επέμβασης, stent νεφρικές/αορτή 6. Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (εκτιμώμενη κάθαρσης κρεατινίνης <45 ml/min/1.73 m2) 7. Κύηση ή ανεπαρκής αντισύλληψη 8. Σοβαρή διαταραχή κολποκοιλιακής αγωγής

Copyright Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος, www.καρδιά.gr


2 9. Σοβαρή

βαλβιδοπάθεια

που

απαιτεί

στενό

καρδιολογικό

follow

up,

συγκεκριμένη αγωγή, ή πιθανό απαιτεί παρέμβαση 10. Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (σταδίου ΙΙΙ ή ΙV κατά NYHA) 11. Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια 12. Νεοπλασίες, εξαιρουμένου του βασικοκυτταρικού νεοπλάσματος του δέρματος 13. Σοβαρή νόσο που μπορεί να επηρεάσει την επιβίωση κατά το επόμενο έτος

Το πρωτόκολλο θα πρέπει να εγκριθεί από την Επιστημονική Επιτροπή της Κλινικής Αγίου Λουκά, ενώ οι ασθενείς θα πρέπει να υπογράψουν ειδικό έντυπο συγκατάθεσης.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Πριν το καθορισμό της ημέρας της επέμβασης θα γίνεται μια συνάντηση του ασθενούς με την ομάδα των υπεύθυνων ιατρών (ομάδα RDN), όπου θα συζητούνται με κάθε λεπτομέρεια η επέμβαση, η παρακολούθηση, η φαρμακευτική θεραπεία και όλες οι πιθανές επιπλοκές και ο τρόπος αντιμετώπισής τους. Ο ασθενής θα κάνει εισαγωγή στην Κλινική Άγιος Λουκάς την ίδια ημέρα της επέμβασης πολύ νωρίς το πρωϊ. Θα λαμβάνεται αίμα για αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο όπου απαραιτήτως θα περιλαμβάνονται ουρία, κρεατινίνη. Η επέμβαση συμπαθητικής απονεύρωσης θα αφορά και τις δύο νεφρικές αρτηρίες και στο συγκεκριμένο πρωτόκολλο θα χρησιμοποιηθεί ο ειδικός καθετήρας Simplicity Catheter System (Ardian, Mountain View, CA, USA). Η επέμβαση πραγματοποιείται στο Αιμοδυναμικό εργαστήριο της κλινικής Άγιος Λουκάς. Ο ασθενής θα βρίσκεται σε ελαφρά μέθη με την χορήγηση ενδοφλεβίων φαρμάκων Copyright Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος, www.καρδιά.gr


3 όπως μιδαζολάμης ή φαιντανύλης με την παρουσία αναισθησιολόγου. Στον ασθενή θα χορηγείται ηπαρίνη ενδοφλεβίως (συνήθως έως 5000 IU) με στόχο όλη η διάρκεια της επέμβασης να γίνεται με ACT>250 sec. Πριν την εισαγωγή του ειδικού καθετήρα απονεύρωσης χορηγούνται νιτρώδη διαμέσου του οδηγού καθετήρα σε κάθε νεφρική αρτηρία (100-200μg) προς αποφυγή σπασμού. Επειδή κατά την διάρκεια της απονεύρωσης ενδέχεται ο ασθενής να εμφανίσει άλγος χορηγούνται προληπτικά μορφίνη ή φαιντανύλη ενδοφλεβίως πριν την έναρξη της θεραπείας και όποτε άλλοτε χρειαστεί ανάλογα με τον κάθε ασθενή. Υπεύθυνος για την χορήγηση αναλγησίας κατά την διάρκεια της επέμβασης θα είναι ο αναισθησιολόγος. Η προσπέλαση γίνεται συνήθως από την δεξιά μηριαία αρτηρία όπου μετά από τοπική αναισθησία τοποθετείται ένα θηκάρι 6F. Μέσα από το θηκάρι και εφόσον ο ασθενής είναι επαρκώς ηπαρινισμένος και με την βοήθεια ειδικού οδηγού σύρματος προωθείται ένας οδηγός καθετήρας στο στόμιο της νεφρικής αρτηρίας. Ακολουθεί μια μικρή έγχυση με σκιαστικό προκειμένου να διαπιστωθεί επακριβώς το μέγεθος της αρτηρίας (>4 mm) και να καθοριστεί με λεπτομέρεια η ανατομία της περιοχής. Στη συνέχεια προωθείται ο ειδικός καθετήρας απονεύρωσης Simplicity με τον οποίο εφαρμόζονται συνολικά και αναλόγως του μήκους της νεφρικής αρτηρίας 4 έως 8 θεραπείες διάρκειας 2 min η καθεμιά. Χορηγούνται αναλόγως αναλγητικά και στη συνέχεια ακολουθούνται τα ίδια βήματα για την άλλη νεφρική αρτηρία. Μετά το πέρας της επέμβασης αφαιρείται το θηκάρι από την μηριαία αρτηρία και γίνεται αιμόσταση με πίεση τοπικά όπως συνηθίζεται και σε μια κλασική στεφανιογραφία. Ο ασθενής στη συνέχεια οδηγείται σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας, όπου λαμβάνεται φροντίδα για ενδοφλέβια ενυδάτωση και αναλγησία καθώς είναι πιθανόν ο ασθενής να εμφανίζει ήπιο πόνο. Η αντιϋπερτασική αγωγή του ασθενή σε πρώτη φάση δεν θα υποστεί αλλαγές . Ο ασθενής κινητοποιείται από το κρεβάτι του σε 6 ώρες. Εκτίμηση ζωτικών σημείων ανά τρίωρο-καταγραφή επιπλοκών. Την επόμενη Copyright Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος, www.καρδιά.gr


4 ημέρα ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο αφού πρώτα εκτιμηθεί από την ομάδα RDN και καθοριστεί η αγωγή που θα λάβει βραχυπρόθεσμα. Κατ’ αρχάς η αγωγή του θα παραμείνει όπως ήταν προ της επέμβασης καθώς τα αποτελέσματα της απονεύρωσης γίνονται ορατά μετά από 4 εβδομάδες. Ο ασθενής θα λάβει προληπτικά επιπλέον για 1 μήνα ασπιρίνη 100 mg/μέρα. Το επόμενο ραντεβού του ασθενούς θα καθοριστεί εντός 30 ημερών από τον θεράποντα ιατρό του. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Η παρακολούθηση του ασθενούς από την ομάδα RDN θα γίνεται στους 1, 3, 6 και 12 μήνες και θα περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Α) αιματολογικό έλεγχο (κρεατινίνη, κάθαρση κρεατινίνης) Β) καταγραφή ανεπιθύμητων αντιδράσεων – επιπλοκών – καταγραφή λήψης φαρμακευτικής αγωγής - συμμόρφωσης Γ) Καταμέτρηση ΑΠ Στους 12 μήνες θα γίνεται έλεγχος των νεφρικών αρτηριών με Triplex 24 ωρη καταγραφή Ηolter ΑΠ Οι πιθανές μετατροπές της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς θα γίνεται μετά από συνεργασία του θεράποντα ιατρού με την ομάδα RDN.

Copyright Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος, www.καρδιά.gr


5

Η ΟΜΑΔΑ RDN

Δημήτριος Ζιούτας

Γεώργιος Κρασόπουλος

Επεμβατικός Καρδιολόγος

Καρδιοχειρουργός

Χριστόδουλος Παπαδόπουλος

Νικόλαος Φασιάδης

Επεμβατικός Καρδιολόγος

Αγγειοχειρουργός

Απόστολος Τζίκας

Αλέξανδρος Κoλέττας

Επεμβατικός Καρδιολόγος

Αναισθησιολόγος

Τηλέφωνα επικοινωνίας Γραμματεία Αγίου Λουκά (Κα Τζιλή): 2310 380223, 2310 390667 Κινητά τηλέφωνα : 6977 705241, 6944 574344

Copyright Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος, www.καρδιά.gr


ardian-protocol-final-brochure