Año 2011

REVISTA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ASOCIACIÓN CANARIA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA

REVISTA CANARIA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA

REDACCION: Director : José Julián Batista Martín Comité Editorial Pedro Cabrera Navarro Ignacio ZeroloSáez Jorge Freixinet Gilart Lorenzo Pérez Negrin JJ Batista Martín

Edita NEUMOCAN Horacio Nelson 17 38006. Santa Cruz de Tenerife E-Mail: jbatmar@gobiernodecanarias.org Maquetación y Publicidad Cristina Batista Cifuentes Titulo Clave: Neumocan (Tfe) Depósito legal: Tf-135/2006 ISSN:1886-9483 •

Todos los articulos se someten a la crítica con dos revisores

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Publicación de Difusión Nacional

Junta Directiva (2008-2011) Presidente Jorge Freixinet Gilart Vice Presidenta:

Alicia Pérez Rodríguez Secretario Felipe Rguez de Castro Tesorero Orlando Acosta Fernandez Vocales Manuel Garcia Cabrera Jose ManuelValencia Lorenzo Pérez Negrín Jose A.Gullón Perez

SUMARIO • Carta del Director de la Revista Neumocan • Comunicaciones al XXVI Congreso • Trabajos solicitados-revisiones-casos clínicos 1.- Avances en eldiagnostico del Cancer de Pulmon 2.- Una entidad simuladora del Asma 3.-Alrternativas en la CPAP en el Tratamiento del SAHS 4.- Amilosidosis bronquial 5.- De qué murió Chopin ?

6.- Enfisema Bulloso Severo en adulto joven consumidor de Hachis 7.-Neumonía asociada a cuidados Médicos 8.- Protocolo Radiologico del NPS 9.- Nuevos indicadores de ciomplicación en los Derrames Pleurales metaneumónicos 10.- Recurrencia Tumoral…… Dra Gador Ramos HUC. 11.- Manejo del NPS y papel del TAC en el diagnóstico del C.P.. Dra R. Pitti. HUNSC 12.- Riego de Tuberculosis relacionada con el antagonista del factor de necrosis tumortal 13.- Uso de la CPAP en pacientes con paralisis bilateral de cuerads vocales.

14.- Función Pulmonar en Pediatría • Fotos históricas

Queridos Asociados de Neumocan: En estas primeras páginas de la Revista hemos alternado mensajes del Presidente del Congreso, del Comité Científico, de los redactores y tambien en los últimos años de nuestro Presidente.

Este año deja la Presidencia el Profesor Dr. D. Jorge Freixinet Gilart , nuestro JORDI,que después de decenas de años en la Junta Directiva , culminó su trayectoria directiva con una Presidencia impecable durante SEIS años.

Nuestro Presidente , leridano de origen , pero canario como el que más, llegó como Medico Adjunto de Cirugía Torácica al viejo Hospital del Pino y poco a poco fué levantando el Servicio hasta convertirlo en referente Nacional.Tiene también un curriculum envidiable en la “vida Universitaria” donde fue elegido para Decano de la Facultad y posteriormente consiguió habilitarse y ser el PRIMER CATEDRATICO DE CIRUGIA TORACICA DE CANARIAS. Jordi, desde esta Revista, que en esta ocasión debido a la “crisis” estrena un formato mas humilde , pero intentando mejorar la calidad de su contenido con la ayuda de todos, te felicito y aplaudo cordialmente por el trabajo que has realizado y que, honradamente, creo que ha elevado la consideración de esta especialidad en todo el territorio nacional.

Jose Batista. Ex Presidente y Fundador de Neumocan.

COMUNICACIONES AL XXVI CONGRESO “TRAQUEOMALACIA SEGMENTARIA POR ANILLO VASCULAR CON ARCO

AORTICO DERECHO: UNA ENTIDAD SIMULADORA DE ASMA” Figueira Gonçalvez M , Palmero Tejera J , Pitti Pérez R , Eiroa Gozález L , Pérez Negrín L, Pascual Pérez S (2). Gonzalvo Hernandez F, Batista Martin JJ Servicios de Neumología1 y de Radiodiagnóstico (2) del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Las anormalidades aórticas congénitas del arco aórtico son una entidad poco frecuente, que no suele tener manifestaciones clínicas. Presentamos el caso de una paciente de 79 años con el diagnóstico previo de asma bronquial de difícil control, en la que se tras el estudio pertinente se objetiva compresión traqueal extrínseca secundaria a un anillo vascular incompleto formado por la presencia de un arco aórtico derecho y una arteria subclavia izquierda con trayecto anómalo.

En este caso la sintomatología de la paciente puede ser atribuida a la presencia de dicho anillo vascular. Concluimos que la presencia de anormalidades vasculares en pacientes con clínica de asma bronquial obliga a la realización de exámenes complementarios como el TCAR y la broncoscopia flexible; se discutirán las implicaciones terapéuticas según las características del paciente.

LAS DOS CARAS DE UN MISMO TUMOR Palmero J, Eiroa L, Pitti R, Jiménez P, Figueira M, Pérez L, Hernández A, Gonzalvo F, Perera A, Batista JJ. Servicio de Neumología del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria Los tumores pulmonares benignos son muy infrecuentes. Entre ellos, el papiloma bronquial solitario presenta una baja tasa de malignización cuyo diagnóstico diferencial con neoplasias bien diferenciadas es difícil de establecer. Presentamos el caso de un varón de 41 años, con diagnóstico inicial por biopsia endoscópica de papiloma bronquial solitario, que tras la resección quirúrgica se revela como un carcinoma epidermoide de patrón heterogéneo con metástasis ganglionares regionales.

PROTEINA C REACTIVA de alta sensibilidad (PCRhs) en esputo y grado de obstrucción bronquial en pacientes EPOC en fase estable. Resultados preliminares J. Abreu Gonzalez1, C. Hernandez García1, P Abreu Gonzalez2, J. García Niebla1, C. Martín García3, M.J. de la Vega Prieto 4. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias.

Tenerife1. Dpto de Fisiología Humana. Universidad de la Laguna. Tenerife2.Unidad de Enfermería. Hospital Universitario de Canarias3. Lab. Análisis Clínico. Hospital Universitario de Canarias4 OBJETIVO: Ver si existe relación entre la PCRhs en esputo y el grado de obstrucción en pacientes EPOC en fase estable.

MÉTODO: Se estudió una población de 25 pacientes EPOC en fase estable (GOLD III y IV), en tratamiento con anticolinérgicos (tiotropio), una asociación con un betamimético de acción prolongada y esteroide y un betamimético de acción corta de rescate, todos ellos por vía inhalada. A cada uno de ellos se les cuantificó la PCRhs en sangre y esputo inducido mediante ELISA. Los valores fueron expresados en ng/mg de proteinas en el esputo y mg/L en sangre.

Para estudiar la posible relación entre el grado de obstrucción y la PCRhs, se llevó a cabo un análisis de regresión lineal, considerándose ésta significativa, cuando el valor de la p era igual o inferior a 0,05.

RESULTADOS. Cuando se compararon los niveles de PCRhs en esputo con el porcentaje de FEV1, se encontró una correlación negativa significativa (p > 0,002; r: - 0,581). Cuando se llevó a cabo con la PCRhs en sangre, no se encontró relación alguna.

CONCLUSIÓN: Existe relación entre el grado de obstrucción bronquial y la PCRhs en esputo en pacientes EPOC en fase estable. La PCRhs en esputo podría ser un marcador futuro de gravedad en dichos pacientes.

INTERVENCIONISMO ENDOBRONQUIAL: RESULTADOS DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Dr. Calderón C (1); Dr. Rodríguez P (1); Dra. Santana A (1); Dr. Díaz F.(2); Dr. Rodríguez de Castro F(2); Dr. Cabrera C(2); Dr. Hussein M(1); Dr. Artalejo A(1), Dr. Cabrera P. (2); Dr. Freixinet J(1).

Servicios de Cirugía Torácica(1) y Neumología(2). Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”.

Introducción Las técnicas broncoscópicas intervencionista (fibrobroncoscopia o rígida) permiten el diagnóstico y tratamiento de lesiones que afectan a la vía aérea principal. Su utilización da respuesta a un grupo de pacientes con diferentes diagnósticos y pronósticos.

Pacientes y método Estudio prospectivo desde enero de 2004 hasta septiembre de 2011 de los pacientes con lesiones en la vía aérea tratados mediante broncoscopia rígida y flexible. Se han recopilado datos demográficos, motivos de consulta, antecedentes, técnica de repermeabilización, diagnóstico, complicaciones, resultados y seguimiento.

Resultados Se han intervenido a 41 pacientes (20 varones). La edad media fue de 55 años (rango 21-86 años). Los motivos de consulta fueron: estenosis benigna (16 casos), carcinoma broncogénico irresecable (10 casos), carcinoma adenoideo quístico traqueal (2 casos), cuerpo extraño endobronquial (2 casos), hamartoma condroide (3 casos), sinequias (2 casos), bronquiolito (1 caso), estenosis idiopática congénita (2 casos), carcinoma in situ (1 caso), recidiva de carcinoma broncogénico (1 caso) y metástasis endobronquial (1 caso). 21 pacientes presentaron síntomas o signos: estridor (8), tos (4); disnea (3), neumonía obstructiva (3), insuficiencia respiratoria (2) y hemoptisis (1). 14 pacientes tenían el antecedente de intubación orotraquel o traqueostomía previa. Los restantes 20 pacientes estaban asintomáticos y fueron un hallazgo casual en la fibrobroncoscopia. La localización de las lesiones fueron: tráquea (16); subglotis (12); carina (2); bronquios principales (5), bronquio intermediario (2) y pirámide basal (3). La técnica se realizó bajo anestesia general y mediante la intubación con broncoscopio rígido; en las lesiones distales se utilizó además la fibrobroncoscopia. Las técnicas utilizadas fueron: láser-Nd-YAG, cauterización eléctrica y crioterapia. En todos los casos se consiguió la repermeabilización (completa o parcial) y una importante mejoría de los síntomas. En 4 pacientes con carcinoma broncogénico se realizó braquiterapia endocavitaria. Se produjo una complicación intraoperatoria (ignición leve) y la estancia media fue de 3 días (1- 4 días). Durante el seguimiento se ha observado recurrencia en 2 pacientes de estenosis subglóticas (idiopáticas) que has sido tratadas mediante

reepermebilización repetidas y finalmente resección y reconstrucción quirúrgica laringotraqueal.

Conclusiones La causa más frecuente de estenosis laringo-traqueal en nuestro medio es la benigna inflamatoria postintubación. Las técnicas endoscópias intervencionistas permitieron el diagnóstico y el tratamiento paliativo (malignas), curativo (T.benignos) o previo a la cirugía.

CPAP COMO ALTERNATIVA EN LA PARÁLISIS BILATERAL DE CUERDAS VOCALES

Eiroa, L ; Pitti R. ; Palmero JM ; Jiménez, P ; Figueira M ; Pérez A Servicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Santa Cruz de Tenerife En aquellos sujetos donde la parálisis es permanente la alternativa terapéutica propuesta es la traqueostomía, intervención que en muchas ocasiones es rechazada por los propios pacientes.

Ante dicha situación, el neumólogo puede aportar alivio sintomático a través del uso de ventilación no invasiva con presión continua positiva (CPAP).

Presentamos 2 casos de pacientes con parálisis de cuerdas vocales bilateral en adducción, en las que se rechazó la realización de traqueostomía. Se pauta CPAP, observándose una mejoría clínica significativa en ambas pacientes, tanto en la disnea de reposo como tolerancia al ejercicio y mejora de la calidad del sueño.

A pesar de que existe poca literatura acerca del tema, resulta razonable plantearnos el uso de CPAP en situaciones en las que se desestima la opción quirúrgica, pues podríamos conseguir una adecuada ventilación y mejoría significativa de la calidad de vida.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON QUILOTÓRAX

García Almeida,A.J.,Cruz Medina,M.S.,Pérez Rodríguez,M.F.,Bravo de Laguna,M.D. Hospital universitario de Gran Canaria Doctor Negrín El quilotórax es una patología poco frecuente que se define como la presencia de quilo en la cavidad pleural, teniendo repercusiones respiratorias y nutricionales. Sus causas son 1. De origen desconocido (la mayoría de los que aparecen en los recién nacidos)

2. Secundario: consecuencia de traumatismos, intervenciones quirúrgicas, compresiones de la vena cava superior, infecciones mediastínicas o tumores intratorácicos,etc.

La baja incidencia de esta enfermedad hace de ella una patología poco conocida incluso para los enfermeros que trabajan en unidades de Cirugía Torácica o Neumología. Por esta razón,nuestro objetivo es recalcar los peculiaridades y situaciones exclusivas en los cuidados de enfermería en el paciente con quilotórax, que estaran intimamente relacionados con el propio tratamiento de la enfermedad, donde podemos destacar como puntos relevantes: - Cuidados específicos del drenaje torácico.

- Alimentación. Alimentos recomendados y suplementos alimenticios - Educación sanitaria al paciente para su manejo al alta.

- Asegurarnos de la continuidad de sus cuidados.

Para ello utilizaremos bibliografía específica y datos recogidos de un paciente que estuvo hospitalizado en nuestra unidad con dicho diagnóstico en el año 2010.

El resultado y conclusión de nuestro estudio nos hace pensar que debido a las pocas situaciones que nos encontramos con este tipo de pacientes y sobretodo en adultos, creemos que cobra una importancia justificada en foros y/o congresos que tratan de la patología pulmonar.

ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LOS SERVICIOS DE NEUMOLOGÍA Y CARDIOLOGÍA DEL HUNSC R. Pitti, L. Eiroa, J.M. Palmero, P. Jiménez, L.M Pérez Negrín, A. Pérez, J.J. Batista.

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife INTRODUCCIÓN: El tabaquismo, enfermedad crónica, adictiva y recidivante, es la principal causa de muerte prevenible en el mundo occidental. La importancia de elaborar un diagnóstico y una estrategia terapéutica adecuados es que el cese del hábito tabáquico es una de las medidas más coste-efectivas que se pueden llevar a cabo, debiendo realizarse por todo el personal sanitario, además de en las unidades especializadas, donde deben remitirse aquellos pacientes con mayor complejidad para la deshabituación. Es esencial aprovechar cualquier oportunidad para realizar el abordaje antitabaco y no hay oportunidad mejor que el ingreso hospitalario, en el cual aumentan nuestras herramientas y la potencia de las mismas, para hacer consciente a nuestro paciente, no sólo de la gravedad de su adicción, sino de las consecuencias que puede llegar a padecer o que ya está sufriendo.

OBJETIVO:

El objetivo de este trabajo es valorar el abordaje del tabaquismo que se realiza en el paciente hospitalizado, con el fin de objetivar el punto exacto en el que nos encontramos, pues ésta será la base para conseguir un enfoque ajustado a las necesidades actuales.

MATERIAL Y MÉTODOS: Para ello se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, de los informes de alta hospitalaria de los servicios de Neumología y Cardiología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, en el periodo comprendido entre enero y junio de 2011. Ambos servicios se escogieron por atender a la mayor proporción de pacientes con enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. El diagnóstico previo de tabaquismo se estableció mediante el registro informatizado de atención primaria. En dichos informes de alta, se valoró la inclusión del antecedente personal de fumador activo, índice paquetes-año y la fase del proceso de cesación clásica; así como su inclusión en el diagnóstico final, como reflejo de la importancia que se otorga al problema. Se recogió también el número de pacientes a los que se oferta algún tipo de tratamiento, sea en forma de consejo, farmacológico o derivación a la Consulta monográfica especializada en cesación tabáquica. Las diferencias de proporciones entre ambos servicios, para variables dicotómicas, se calcularon mediante la prueba de Las medias de variables continuas se compararon mediante la prueba de t-Student.

RESULTADOS Durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1-1-11 y el 30-6-11, ingresaron en los servicios de Neumología y de Cardiología un total de 1333 pacientes de los cuales, 325 (24%), eran fumadores activos, con una proporción superior en los pacientes de Neumología (178/521 pacientes frente a 147/812 de Cardiología, p<0.01; prueba de ). El 67% de los pacientes eran varones, con una edad media de 59 años, sin claras diferencias entre servicios (p=0,67; prueba T Student). En la revisión de los informes de alta se objetiva que el antecedente de tabaquismo se incluye en el 86% de los casos. Por el contrario, sólo en los informes de Neumología se recoge el índice acumulado de paquetes-año, en un 40% de los casos, y con una media de 47 paq-año. La fase de cesación tabáquica aparece en un 8% del global. El ser fumador activo fue señalado expresamente en el diagnóstico al alta en sólo el 31% de todos los informes; al valorarlo por servicios, aparece en el 39% de los de Neumología y en el 21,5% de los de Cardiología. En cuanto al tratamiento se refiere, en el 57.5% de los informes se reflejó consejo antitabaco. La oferta de tratamiento farmacológico o derivación a la consulta es puntual (sólo 4 pacientes de Neumología). Más del 40% de los pacientes no recibió ningún tipo de medida de abordaje, a pesar de presentar patología previa o actual relacionada con el consumo de tabaco.

CONCLUSIONES: Estos datos reflejan como el tabaco sigue sin ser una prioridad a nivel hospitalario, incluso en servicios en los que la proporción de enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillos alcanza sus tasas más altas. Por todo ello, deben fomentarse y potenciarse todas aquellas medidas que sean necesarias para informar y formar a todos los profesionales sanitarios en materia de tabaquismo.

Linfangioleiomiomatosis. Tratamiento con Sirolimus a medio-largo plazo

Autores: Wangüemert A., Pérez L, Izaguirre H, Martín A, Acosta O, González I. Centro: Hospital Universitario De Canarias. La Laguna. Tenerife.

Introducción La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad rara que afecta a mujeres en edad fértil determinada genéticamente y que se caracteriza radiológicamente por quistes pulmonares en cuantía variable, distribuídos de forma difusa en el paréquima pulmonar, comportamiento obstructivo de la vía aérea, y por manifestaciones características, no siempre presentes, como antecedentes de neumo o quilotórax. Recientemente ha sido reconocida la eficacia clínica de sirolimus en el tratamiento de esta enfermedad habiendo demostrado resultados favorables en reducir el tamaño de los angiomiolipomas asociados, cuando estos se presentan, estabilizar la pérdida de función pulmonar y mejorar la calidad de vida de las pacientes que la padecen Pacientes y métodos Describimos la evolución clínica radiológica y funcional de dos pacientes (A y B) diagnosticadas de LAM (una con LAM definida por BPQ y una segunda con posible LAM, según los criterios establecidos) que han sido tratadas con sirolimus a lo largo de los últimos años (48 m y 18 m respectivamente). La dosis de sirolimus empleada a oscilado entre 2 y 3 mg con la finalidad de sostener sus niveles séricos en rango terapéutico (5 - 15 ng/ml).

Resultados La paciente A experimentó una mejoría relevante en las cifras de FEV1 desde el primer año de tratamiento habiéndolas sostenido aceptablemente después de 4 a de seguimiento. Igualmente se produjo una mejoría más discreta en las cifras de DLCO que se siguen sosteniendo. A lo largo de los 4 años de seguimiento no ha experimentado reducción en la distancia recorrida en la prueba de marcha ni deterioro oximétrico durante la misma. Radiológicamente ha permanecido sin cambios La paciente B, tras año y medio de tratamiento con sirolimus ha experimentado una mejoría de las cifras de FEV1 con estabilidad en las cifras de DLCO. Durante los 18 meses de tratamiento no ha sufrido deterioro en la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 min ni se aprecian variaciones oximétricas relevantes con el esfuerzo a lo largo del tiempo.

Conclusiones Los casos presentados corroboran la favorable acción del sirolimus en la evolución clínico funcional de las pacientes con LAM, al haber mostrado, al menos, un no empeoramiento en las

cifras de FEV1 y DLCO a medio-largo plazo bajo el tratamiento señalado.

ULCERAS FACIALES POR PRESION SECUNDARIAS AL EMPLEO DE SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO CON INTERFASE NASOBUCAL EN PACIENTES CON FRACASO VENTILATORIO Segura Placencia D ; Gómez Cardalliaguet. E; Trujillo Castilla.JL Unidad de Ventilación Mecanica.. SERVICIO DE NEUMOLOGÍA . HUNSC. Tenerife Introducción: Los beneficios de la ventilación mecánica no invasiva se han puesto de manifiesto en las últimas décadas, sin embargo es una técnica relativamente poco practicada por los profesionales sanitarios. Su uso, aún siendo empleada correctamente, conlleva una serie de riesgos.

Una de las complicaciones más frecuente es la aparición de úlceras faciales en los puntos de mayor presión de las interfases, lo que puede determinar el abandono, la intolerancia y/o la intubación endotraqueal en caso de mala evolución.

En nuestra experiencia profesional en el campo de la VMNI hemos podido observar que aplicando nuestro plan de cuidados, este tipo de complicaciones disminuye significativamente, por lo que realizamos este estudio para corroborar lo hasta ahora observado Material y Métodos: Evaluamos retrospectivamente 434 pacientes, tratados con VNI en la sala de hospitalización de neumología a cargo de la Unidad de ventilación no invasiva, en el periodo comprendido entre septiembre de 2007 hasta noviembre de 2010, procedentes del servicio de urgencias, unidad de intensivos, unidad de reanimación y otras unidades de hospitalización. Fueron excluidos del estudio, los pacientes que presentaban traqueotomía. Evaluamos las úlceras por presión secundarias al empleo de interfase nasobucal durante el soporte terapéutico.

Resultados: El plan de cuidados, en pacientes con fracaso ventilatorio, desarrollado por nuestra unidad de enfermería, fue satisfactorio. De quienes se ventilan menos de 24 h. continuas no se objetivan UPP, en el resto se constatan un total de 6 úlceras al ingreso grado 2-3 secundario al empleo de interfases nasobucal. Cabe destacar que 3 de los pacientes procedían de otras unidades de hospitalización, presentando en el momento de su ingreso úlceras de grados 3 que mejoraron tras iniciar el plan de cuidados de nuestra unidad. De las úlceras desarrolladas en nuestra unidad (3), fueron de grado 2, observando su completa cicatrización en el momento de su alta Conclusiones: El plan de cuidados de prevención de úlceras desarrollado en nuestra unidad, ha demostrado ser eficaz, en aquellos pacientes que han requerido soporte ventilatorio no invasivo continuo. Se debería extender su aplicación en otras unidades de nuestro centro, para evitar complicaciones que pudieran condicionar la eficacia de esta técnica terapéutica.

EXPERIENCIA CON OMALIZUMAB EN PACIENTES CON ASMA ALÉRGICA GRAVE NO CONTROLADA

Izaguirre H, González H, Martín A, Pérez L, Ramos G, Medina A, Galindo R, Graña MJ, Cabrera C, Acosta O, Roldán N, González I. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. CP 38320.

Introducción: El Omalizumab, anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE, se ha demostrado muy efectivo como tratamiento adyuvante en el asma alérgica grave mediada por IgE (nivel 5 GINA), sin respuesta al tratamiento convencional optimizado. Presentamos nuestra experiencia en el seguimiento de 20 pacientes tratados con Omalizumab como terapia adicional.

Objetivos: Describir el perfil de los pacientes en la práctica clínica habitual y evaluar los cambios clínicos, grado de control de síntomas y cambios en la función pulmonar tras el tratamiento así como los posibles efectos secundarios.

Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes que recibieron tratamiento con Omalizumab entre Marzo de 2007 y Agosto de 2011. Se recogieron las siguientes variables en la visita basal: edad, sexo, IMC, pruebas cutáneas, IgE, dosificación de omalizumab, dosificación del tratamiento habitual, uso de corticoides sistémicos, necesidad de medicación de rescate, número de exacerbaciones, FEV1, cuestionario ACT, impresión subjetiva del paciente, cumplimiento terapéutico y comorbilidades. A los 6 y 12 meses del inicio del tratamiento se analizaron: número de exacerbaciones, dosificación del tratamiento habitual, uso de corticoides sistémicos, FEV1, cuestionario ACT, necesidad de medicación de rescate, impresión subjetiva y efectos secundarios.

Resultados: De 31 pacientes tratados con Omalizumab, analizamos un total de 20, por cumplir 1 año o más de seguimiento de los cuales un 90% fueron mujeres con una edad media de 47 años (DE 13,35), un IMC promedio de 27,11 Kg/m2 (DE 9,52), el prick test resultó positivo en el 70% de los casos (65% a ácaros), un nivel medio de IgE sérica de 203,95 U/L (DE 111,12), una puntuación media ACT de 11, una media de 4 exacerbaciones al año, media FEV1 1614 ml (DE 452) (60% - DE 15%) y la dosis media prescrita de Omalizumab fue de 382,50 mg/mes (DE 157,51). Como principales comorbilidades la mitad de los pacientes presentaban rinitis y/o rinosinusitis, el 30% síndrome ansioso y el 35% reflujo gastroesofágico.

Con respecto al tratamiento habitual, todos los pacientes empleaban B2 acción larga y corticoides inhalados, el 80% antileucotrienos y el 60% corticoides orales con una dosis media de prednisona de 15,83 mg/día (DE 4.17). Un 60 % empleaban medicación de rescate más de 3 días a la semana y en líneas generales todos los pacientes realizaban un regular o buen cumplimiento terapéutico.

A los 6 meses del inicio del tratamiento, el 80% de los pacientes no presentaron exacerbaciones y el 20% sólo 1 ó 2 exacerbaciones; al año el 40% presentaron de 1-4 exacerbaciones y el 60% permanecía estable (p=0.046). Tanto a los 6 meses (p=0.008) como al año (p=0.012), el 35% abandonaron el empleo de medicación de rescate y sólo el 25% se mantenía con necesidad de tratamiento de rescate más de 3 días a la semana. Por otra parte a los 6 meses se logró reducir la dosis de corticoide inhalado en el 45% de los pacientes (p=0.001) y al año un 30% (p<0.001).

El FEV1 a los 6 meses aumentó a 1956 ml (72%) (p=0.001) y al año 1919 ml (72%) (p=0.001).

La puntuación media de ACT aumentó a 21 a los 6 meses, manteniéndose al año (p<0.001) coincidiendo con la mejoría subjetiva del paciente. Se pudo reducir la dosis o suspender el uso de corticoides orales al 80% de los pacientes a los 6 meses, y sólo hubo necesidad de reintroducirlos en 2 de ellos, al año. Dos enfermos presentaron una reacción adversa leve: artralgias y en dos se suspendió por falta de respuesta.

Conclusiones: En nuestra serie de 20 pacientes con asma alérgica grave tratados con omalizumab, se demostró a los 6 meses una mejoría del control del asma, disminución del número de exacerbaciones, reducción del empleo de medicación de rescate, del tratamiento inhalado habitual así como de corticoides orales y mejoría de la función pulmonar, que se mantuvo en valores similares al final del primer año. La respuesta terapéutica más significativa con omalizumab se obtiene en los 6 primeros meses de tratamiento y se mantiene posteriormente.

NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS. LA IMPORTANCIA DE DISCRIMINAR SU PATRÓN RADIOLÓGICO

Pérez L, Wangüemert A, Jiménez A@, Izaguirre H, Martín A, Mañes* N, Ravina M#, Medina A, Ramos G, Acosta O, González I Servicios de Neumología, Unidad de Investigación@ , Cirugía Torácica* y Anat Patológica# H. Universitario de Canarias. Ctra. Ofra S/N La Cuesta 38320 La Laguna. S/C de Tenerife.

Introducción Las Neumopatías intersticiales idiopáticas (NII) forman un grupo de enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas de causa desconocida, cuyos representantes más señalados son la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y la neumonía intersticial no específica (NINE). Estas dos entidades además de mostrar un patrón histopatológico diferente (NIU vs NINE), difieren en su expresión radiológica (patrón NIU vs patrón NINE), en la respuesta terapéutica a esteroides y en la supervivencia asociada Objetivos

Analizar el poder de la radiología torácica actual en nuestro centro en poder discernir entre un patrón de NIU de otros no sugestivos de Fibrosis pulmonar idiomática. Analizar comparativamente la evolución funcional seguida por los pacientes con FPI (diagnóstico histológico de NIU) o de NINE idiopática a medio plazo en nuestro hospital Metodología Se seleccionaron aquellos pacientes que habían sido sometidos a una biopsia pulmonar quirúrgica (BPQ) entre Enero de 2008 y Julio de 2011 para el estudio de patología parenquimatosa pulmonar difusa. Un clínico familiarizado con esta patología sin disponer de información sobre el cuadro histopatológico clasificó los TAC-AR, practicados previamente a la cirugía en los siguientes patrones: UIP definido. UIP probable o No UIP. Se analizó la sensibilidad y especificidad de la radiología torácica practicada para el diagnóstico de FPI Se analizó la evolución funcional obtenida tras 6m-1año del inicio del tratamiento entre aquellos pacientes con diagnóstico histológico de NINE y de NIU sometidos a terapias similares.

Resultados 27 pacientes fueron sometidos durante el periodo de estudio a una BPQ (15 mujeres y 12 varones) con una edad media de 64.3 años (rango 47-78). En todos los casos el procedimiento realizado fue la videotoracoscopia. La estancia media hospitalaria desde la realización de la técnica hasta el alta fueron 2.8 días (rango 2-6) y no hubo complicaciones destacables. Un paciente sufrió una exacerbación de su enfermedad de base en el postoperatorio inmediato falleciendo al 6º día de realizado el procedimiento Los diagnósticos histopatológicos obtenidos fueron: 1 Sarcoidosis, 1 Adenocarcinoma mucinoso difuso, 2 Neumonitis de hipersensibilidad crónicas, 2 patrones histológicos no definibles y 21 casos de NII (9 NIU, 1 NIU/NINE, 10 NINE, 1 NIL).

Centramos el estudio en los 20 casos con diagnóstico de NIU o NINE. 13 de ellos presentaban un “patrón radiológico no NIU” y 7 un patrón NIU - definido“(2)“probable”(5) -. De los 13 pacientes con “patrón no NIU”, 3 fueron diagnosticados histológicamente de NIU (2 NIU y 1 combinación de NINE/NIU), (sensibilidad 78%) y de los 7 pacientes con “patrón NIU definido o probable NIU” todos correspondieron a un patrón histológico NIU (Especificidad 100%) De los 10 casos con patrón histológico NIU, un paciente falleció en el postoperatorio por una exacerbación de su enfermedad de base, 2 recibieron exclusivamente NAC 1800 mg/día y 7 fueron tratados con Prednisona a dosis iniciales entre 50 y 80 mg (5 de ellos con azatioprina añadida). De estos 7 últimos pudimos tener información funcional evolutiva en 6 (uno de ellos no ha completado 6 m de tratamiento). De los 10 casos con patrón NINE todos recibieron Prednisona a dosis similares y dispusimos de información funcional evolutiva en 8 de ellos Los pacientes con patrón histológico NIU bajo tratamiento esteroideo presentaron una tendencia a deteriorar las cifras de FVC y DLCO tanto a los 6 como a los 12 meses. Sin embargo los pacientes con patrón histológico NINE experimentaron una tendencia a incrementar estos parámetros. Además se apreció una diferencia significativa entre la variación media de FVC

(p=0.02) y DLCO (P=0.04) a los 12 meses entre pacientes con NINE y NIU. La variación experimentada a los 6 meses no alcanzó significación estadística

Conclusiones 1. Un patrón radiológico “NIU definido” o “NIU probable” es específico de un patrón histopatológico NIU y permitiría desestimar la realización de una biopsia quirúrgica con fines diagnósticos 2. Aproximadamente un 20-25% de casos con “patrón radiológico no NIU” aun podrían tratarse histológicamente de NIU. 3. El uso de tratamiento esteroideo en pacientes con patrón histológico NIU no parece estar justificado

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN CANARIAS: RESULTADOS DEL ESTUDIO EPOCAN

Martín Medina A.1, Cabrera Lacalzada C.1, Gullón Blanco J.A.1, Cabrera López C.2, Juliá Serdá G.2, Cabrera Navarro P.2, González Martín I.1.

1Servicio

de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife.

Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

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Hospital

Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, de evolución progresiva y elevada prevalencia tanto en EE.UU. como en Europa, que se prevé será la tercera causa de muerte en los países desarrollados para el año 2020. El importante impacto sanitario, social y económico de la EPOC ha llevado a las sociedades científicas a buscar estrategias con el fin de publicar y difundir guías para el manejo de pacientes con la enfermedad y optimizar los recursos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento.

Los estudios existentes hasta la fecha han mostrado tasas de infradiagnóstico e infratratamiento elevadas; en España, el estudio IBERPOC mostró que sólo un 19,3% de todos los casos de EPOC estaban tratados, más comúnmente en el grupo de mayor gravedad (49,3%); y el estudio EPI-SCAN mostró cifras de infratratamiento que oscilaban entre el 24 – 72,5% entre las distintas regiones estudiadas. En Latinoamérica, el estudio PLATINO sólo la cuarta parte de la totalidad

de los individuos diagnosticados estaban en tratamiento, aumentando el uso de medicación con la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, hasta la fecha no disponemos de datos epidemiológicos correspondientes a las islas Canarias.

Objetivos: El objetivo de este estudio es conocer el tratamiento de los pacientes con EPOC con diferente gravedad en las islas Canarias.

Material y Métodos: Se realizó un estudio transversal en población urbana entre 40 y 70 años en las islas de Gran Canaria y Tenerife, obteniéndose una muestra final de 596.478, que representa el 27,2% de la población canaria total (2.118.519). Se realizó un método de muestreo estratificado por municipios (Las Palmas, Arucas, Gáldar y La Laguna) y posterior muestreo polietápico por conglomerados. Los sujetos menores de 40 años no fueron incluidos al ser la prevalencia de EPOC significativamente menor por debajo de esta edad. Fueron excluidos aquellos sujetos con enfermedad mental, personas en régimen de internamiento y menos de 10 años de residencia en Canarias. Todos los participantes cumplimentaron un cuestionario largo (el mismo utilizado para el estudio PLATINO), que incluía si habían sido diagnosticados previamente de EPOC y si recibían algún tipo de medicación respiratoria; y se les realizó una espirometría hospitalaria o domiciliaria. El diagnóstico de EPOC se realizaba siguiendo el consenso de la ATS/ERS de 2004, y se consideraba EPOC a todo sujeto con un relación FEV1/FVC menor o igual a 70%, tras prueba broncodilatadora.

Resultados: De los 1353 individuos elegibles, se llevaron a cabo 1201 cuestionarios, y 1001 participantes completaron el cuestionario largo y la espirometría, lo que supone una tasa de respuesta global del 73,9%. De ellos, se identificó como afectados de EPOC (FEV1/FVC <0,70 postbroncodilatador) un total de 74, de los cuales únicamente 27 (36,5%) tenían un diagnóstico previo. De la totalidad de casos con EPOC, tan sólo 21 (28,4%) recibían algún tipo de medicación respiratoria, con lo que la tasa de infratratamiento ascendió al 71,6%. Estratificando por estadios de la GOLD, tan sólo el 18,2% de los GOLD I, un 24% de los GOLD II, un 50% de los GOLD III y un 66,7% de los GOLD IV habían sido tratados.

Conclusiones En las islas Canarias, la EPOC está infradiagnosticada y el grado de infratratamiento es elevado, incluso en casos graves de la enfermedad.

ESTUDIO EPOCAN: INFRADIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN CANARIAS

Martín Medina A.1, Cabrera Lacalzada C.1, Gullón Blanco J.A.1, Cabrera López C.2, Juliá Serdá G.2, Cabrera Navarro P.2, González Martín I.1.

1Servicio

de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife.

Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

2

Hospital

Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados, constituyendo, sin duda, un problema sanitario de primer orden. A pesar de ello, sigue siendo actualmente infradiagnosticada e infratratada, como demuestran los diversos estudios epidemiológicos de base poblacional existentes hasta la fecha; así, el estudio IBERPOC mostró una tasa de infradiagnóstico global del 78.2% y el EPI-SCAN de un 77%. Sin embargo, ninguno de ellos incluye la comunidad de Canarias, por lo que no disponemos de datos de nuestra área geográfica hasta la actualidad.

Objetivo: El objetivo de nuestro estudio es determinar la tasa de infradiagnóstico de la EPOC en la comunidad de Canarias.

Materiales y Métodos: Se llevó a cabo un estudio transversal en población urbana de las dos islas con mayor censo poblacional del archipiélago (Gran Canaria y Tenerife), con sujetos de edad comprendida entre 40 y 70 años, obteniéndose una muestra final de 596.478, que representa el 27,2% de la población canaria total (2.118.519). Se realizó un método de muestreo estratificado de los municipios (Las Palmas, Arucas, Gáldar y La Laguna) y posterior muestreo polietápico por conglomerados. Los criterios de exclusión fueron: enfermedad mental, personas en régimen de internamiento y menos de 10 años de residencia en Canarias. Se realizó la inclusión de los pacientes tras visitas domiciliarias de forma aleatoria, y la cumplimentación de un cuestionario (el mismo utilizado para el estudio PLATINO) que incluía si habían sido diagnosticados previamente de EPOC y si recibían algún tipo de medicación respiratoria.

Además, se les realizó una espirometría hospitalaria o domiciliaria. El diagnóstico de EPOC se realizó siguiendo el consenso de la ATS/ERS de 2004, considerando EPOC a todo sujeto con un FEV1/FVC menor o igual a 70%, tras prueba broncodilatadora. El análisis estadístico se realizó con el SPSS 17.0.

Resultados: De un total de 1353 individuos elegibles dentro de la población estudiada, se completaron 1201 cuestionarios, y 1001 participantes completaron el cuestionario y la espirometría, con una tasa de respuesta global del 73.9% (Gran Canaria 71.9% y Tenerife 78.2%). Para evaluar el infradiagnóstico, fueron excluidos aquellos individuos que habían contestado afirmativamente a las preguntas relativas a haber sido diagnosticados previamente de enfisema, bronquitis crónica o EPOC, o haber recibido algún tratamiento respiratorio (186 – 15.5%), para así evitar el riesgo de sobreestimación. De los 1001 participantes, se identificó

como EPOC a 74, de los cuales tan sólo 27 respondieron positivamente a alguna de las preguntas anteriormente citadas, lo que corresponde a una tasa de infradiagnóstico del 63.5% (47 individuos). Es de destacar además, que 140 (15.1%) respondieron positivamente a las preguntas señaladas, sin ser realmente EPOC. Clasificando por estadios de gravedad de la GOLD, las tasas de infradiagnóstico fueron las siguientes: 81.8%, 66%, 40% y 33.3% para los estadios I, II, III y IV, respectivamente.

Conclusión: En nuestro medio, la EPOC sigue siendo una enfermedad con una alta tasa de infradiagnóstico, incluso en estadios avanzados, donde más de la tercera parte de los GOLD III y IV permanecen aún sin diagnosticar, lo cual refleja la gran magnitud del problema.

PARÁLISIS FRÉNICA BILATERAL COMO MANIFESTACIÓN RARA DE LA ATROFIA MULTISISTÉMICA

Rodríguez González, J. Eiroa González, L. Pitti Pérez, R. Palmero Tejera, JM. Jiménez González, P. Batista Martín, JJ. Servicio de Neumología . Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Santa Cruz de Tenerife La atrofia multisistémica (AMS), englobada dentro de los Síndromes “Parkinson Plus”, es una enfermedad neurodegenerativa que se presenta con parkinsonismo, trastornos cerebelosos, disfunción autonómica y piramidalismo.

Presentamos el caso de una paciente de 46 años, afecta de AMS, que es remitida desde Neurología a consultas externas de la Unidad de ventilación no invasiva (VMNI) por clínica de hipoventilación y afectación severa de la musculatura respiratoria.

Es ingresada en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria de Neumología para adaptación a VMNI con buena evolución posterior y mejora significativa de la calidad de vida.

Clásicamente esta entidad se manifiesta a nivel respiratorio con estridor. En nuestro caso, la sintomatología de hipoventilación alveolar y el resultado de las pruebas de función respiratorias (PFR), nos hicieron sospechar una parálisis frénica asociada que se confirmó con el estudio neurofisiológico.

En la AMS la afectación frénica es una entidad rara y disponemos de poca bibliografía al respecto. En la práctica clínica diaria es preciso tener en cuenta la afectación neuromuscular que condicionen una mala mecánica ventilatoria, aún en patologías neurodegenerativas en las que esta presentación sea inusual.

ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA MÁS PREVALENTE EN NUESTRA UNIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO IVASIVA. Trujillo Castilla JL; Eiroa González L; Segura Plasencia D*; Palmero Tejera JM; Gómez Cardaillaguet E*; Pitti Pérez R. * Unidad de Ventilación Mecánica. Servicio de Neumología.

Hospital Universitario Ntra Sra de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

INTRODUCCIÓN: El desarrollo de la VNI ha aumentado la complejidad de los pacientes ingresados en los servicios neumológicos. En España y Europa se han desarrollado unidades especiales para el seguimiento de los pacientes con enfermedades respiratorias graves: las Unidades de Ventilación No Invasiva (UVNI) y/o Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI).

Desde su inicio, la tipología de los pacientes ingresados en nuestra Unidad de Ventilación No invasiva, ha ido variando en respuesta a las propias necesidades del servicio y las necesidades de nuestro hospital.

La UVNI está integrada dentro de la planta de neumología y cuenta con 6 camas con estructura física cerrada (2 x 2 + 1 x 2), disponen de monitor para el registro cardiorrespiratorio no invasivo continuo y respiradores (VNI). Cuenta además con control de enfermería (central de monitores).

Dispone de una enfermera y una auxiliar en horario de mañana. El fisioterapeuta se involucra en la UVNI previa consulta al Sº de Rehabilitación. El médico responsable es un Neumólogo adscrito al S. de Neumología con dedicación a la UVNI. OBJETIVO: El objetivo del presente estudio es describir la actividad asistencial de la UVNI dependiente del Servicio de Neumología del HUNSC, analizando los diagnósticos recogidos durante los últimos 4 años de funcionamiento MATERIAL, METODO Y RESULTADOS. De los pacientes que ingresaron en la UVNI desde octubre de 2007 a octubre de 2010, recogimos de forma prospectiva las siguientes variables: edad, sexo, procedencia del paciente, diagnostico, evolución-alta, gasometría al ingreso.

De los 353 enfermos, 181 (51.27%) fueron varones. La mediana de edad fue de 71 años (IR 7175 años). El 80% de los pacientes procedían del Sº de Urgencias y presentaban Iª Respiratoria hipercapnica, 65.15% (230 pacientes) en el contexto de una agudización grave de su EPOC. 13 pacientes (3.68%), procedían de la unidad de cuidados críticos para su destete (10 pacientes desde la UMI y 32 desde la URPA). El 87.55% de los pacientes a su alta se trasladarón a su domicilio, un 3.39% (12 enfermos), precisaron ingreso en UMI por fracaso terapéutico y 23 pacientes (6.51%) fallecieron en el ingreso.

CONCLUSIONES. - El diagnostico más frecuente de los ingresos de nuestra unidad de ventilación no invasiva fue de EPOC. El papel de la VNI en la agudización de la EPOC, hace que esta sea la patología más prevalente en nuestra unidad.

- La mortalidad de los pacientes con EPOC ingresados en la UVNI, fue < 10%.

- Todos los pacientes que ingresaron en nuestra unidad fueron subsidiarios de soporte ventilatorio no invasivo o invasivo (traqueostomia)

-

Solamente un 3.68% de los pacientes que ingresaron procedían de las unidades de cuidados críticos por Weanings prolongado.

La Insuficiencia Respiratoria hipercapnica con acidosis respiratoria, fue el principal motivo de ingreso en nuestra unidad.

IMPACTO DE LAS COMORBILIDADES SEGÚN EN ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) EN LA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Cabrera C., 2 Zagaceta J., 6 Cote C., 3 Divo M., 2 De Torres JP., 5 Marín JM., 4 Casanova C., 3 Pinto-Plata V., 2 Zulueta J., 7 Carrizo S., 3 Celli B. 1

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Barranco de la Ballena S/N. 35010 Las Palmas de Gran Canaria. 2 Servicio de Neumología, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona.

3 Pulmonary and Critical Care Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School.

4 Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Candelaria, Universidad de La Laguna. 5 Servicio de Neumología, hospital Universitario Miguel Servet. 6 Division of Pulmonary-Critical Care Medicine, The Bay Pines Veterans Affairs Healthcare System, University of South Florida, Tampa, Florida. 7 Caritas-St. Elizabeth’s Medical Center, Brighton, MA, The Bay Pines Research Foundation and the University of South Florida, College of Medicine.

1

Introducción: Los enfermos con EPOC presentan varias comorbilidades que influyen en su supervivencia. La obesidad ha demostrado ser un factor asociado a mortalidad en población general. La relación entre obesidad y EPOC no ha sido estudiada específicamente con anterioridad. La asociación de obesidad y EPOC debería de aumentar el número de comorbilidades en estos pacientes.

Objetivos: conocer la relación entre el IMC y las comorbilidades en enfermos con EPOC. Métodos: se realizó un estudio prospectivo observacional en 1664 enfermos con EPOC pertenecientes a la cohorte de BODE. Ochenta comorbilidades fueron sistemáticamente recogidas en cada uno de ellos. Se calculó la prevalencia cruda de las comorbilidades y se usó la ecuación de COX para la relación de las mismas con mortalidad, estratificando a los enfermos en 4 grupos según el IMC (≤ 21, 22-29, 30-35, ≥ 36 kg/m2) .

Resultados: los enfermos con EPOC y un IMC ≥ 36 tienen significativamente un mayor número de comorbilidades, sin embargo solo 3 de ellas se relacionan independientemente con mortalidad. Los pacientes con un IMC entre 22 y 35 son los que presentan un mayor número de comorbilidades relacionadas con mortalidad, mientras que los que tienen un IMC ≤ 21 solo presentan una. El cáncer de pulmón es la comorbilidad con mayor fuerza de asociación con mortalidad. El grupo con IMC ≥ 36 tiene los mejores parámetros fisiológicos de la cohorte.

Conclusiones: los enfermos con COPD y un IMC ≥ 36 presentan menos comorbilidades asociadas independientemente a mortalidad que los que tienen un IMC entre 22 y 35 además de presentar mejores parámetros fisiológicos, lo que induce a pensar en una paradoja entre la obesidad y la EPOC.

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN CANARIAS (EPOC)

Cabrera López C 1., Martín Medina A 2., González Martín I 2., Cabrera Lacalzada C 2., Gullón Blanco J.A 2., Juliá Serdá G 1., García M 3., Cabrera Navarro P 1.

1 Servicio de Neumología Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. 2 Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife. 3 Unidad de Investigación Hospital Universitario Dr. Negrín.

Introducción: La prevalencia de la EPOC varía ampliamente según la región geográfica en donde se estudie. En España existen dos estudios epidemiológicos que sitúan la prevalencia sobre un 9-10% de la población total. Sin embargo ninguno de ellos incluye la comunidad de Canarias, interesante por sus características climáticas y por la alta prevalencia de tabaquismo.

Objetivos: conocer la prevalencia de la EPOC en la comunidad de Canarias.

Materiales y métodos: estudio epidemiológico en población general aleatorizada en las dos principales islas del archipiélago. Los sujetos completaban un cuestionario largo y posteriormente eran citados en los hospitales participantes del estudio para realizar una espirometría forzada, siguiendo la normativa de la ATS, con test de broncodilatación si se demostraba obstrucción. Se clasificaba de EPOC si el cociente FEV1/FVC era menor de 0.7 tras la prueba de broncodilatación.

Resultados: La prevalencia de EPOC en Canarias es del 7.3 IC 95% [5,5-9,5] siendo mayor en hombres que en mujeres (8,7 vs 6,3 p<0.005). El consumo de tabaco (IPA) se relaciona de forma linear con la prevalencia de la enfermedad. El porcentaje de enfermos con EPOC en estadios III y IV es de 3,2% y 0,9% respectivamente.

Conclusiones: Canarias presenta una menor prevalencia que el conjunto de la población española con una gravedad menor (medida según la guía GOLD) a pesar de tener una de las tasas de tabaquismo más altas de España.

TRABAJOS SOLICITADOS AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PULMÓN Lorenzo M. Pérez Negrín. S. de Neumología. H.U. Ntra. Sra. de Candelaria Santa Cruz de Tenerife Importantes novedades se han incorporado en los últimos años al proceso diagnóstico del paciente con sospecha de cáncer de pulmón (CP), tanto en los aspectos de confirmación anatomopatológica, como en el diagnóstico de extensión de la enfermedad y, cada vez con mayor importancia en la toma de decisiones terapéuticas, la caracterización molecular del tumor.

Los actuales algoritmos de decisión que sistematizan el proceso diagnóstico, tienen como característica común la de optimizar los recursos necesarios para conocer la estirpe tumoral, y el grado de extensión de la enfermedad, del modo menos invasivo posible. Esto conlleva una exigencia mayor a determinados servicios, especialmente Anatomía Patológica, para aportar diagnósticos cada vez más precisos sobre la base de muestras cada vez más exiguas. La exploración ecoendoscópica (EBUS, EUS) se consolida como la primera opción para confirmar afectación ganglionar mediastínica. La evaluación in situ de las muestras citológicas broncoscópicas (ROSE) optimiza el número de muestras necesarias para alcanzar el diagnóstico. Finalmente, el procesamiento de bloque celular permite incluso la caracterización molecular del tumor a partir de muestras paucicelulares.

Los avances en el conocimiento de la biología del CP, han permitido identificar alteraciones genéticas con valor pronóstico independiente de la terapéutica empleada, así como otras alteraciones predictoras de respuesta a determinados tratamientos citostáticos, de manera independiente a la extensión y estirpe tumorales. La caracterización de metabolitos y compuestos orgánicos en muestras biológicas de pacientes con CP, por último, está permitiendo establecer “perfiles” que, en un futuro, contribuirán al diagnóstico precoz empleando muestras periféricas, tales como la sangre, esputo o el condensado del aire exhalado.

En definitiva, el desarrollo de la genómica, la proteómica y la metabolómica, combinados con la mayor resolución espacial de las técnicas de imagen, y la expansión de técnicas endoscópicas mínimamente invasivas, están modificando sustancialmente el diagnóstico del CP. En muchos casos, sin embargo, queda establecer si, además, significarán mejorías significativas en la supervivencia global de los pacientes.

UNA ENTIDAD SIMULADORA DE ASMA Figueira Gonçalves M(1); Palmero Tejera JM(1); Pérez Negrín L (1); Rodríguez Pascual S(2),Gonzalvo Hernandez F(1), Batista JJ(1) Servicios de (1 )Neumología y (2) Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.

INTRODUCCIÓN: Las anormalidades congénitas del arco aórtico son una entidad poco frecuente que en la mayoría de los casos cursa de forma asintomática; no obstante, en algunos casos (principalmente en la infancia) debido a la compresión del tramo respiratorio se pueden producir síntomas como sibilantes, disnea, estridor, infecciones de repetición y en casos graves cianosis1,13; la aparición de disfagia en adultos es poco habitual siendo motivada por la compresión de las zonas altas del aparato digestivo. Ante dichos síntomas los pacientes son habitualmente catalogados como asmáticos, generalmente de difícil manejo, alcanzando el diagnóstico definitivo de forma diferida en la edad adulta.

Presentamos el caso de una mujer de 79 años de edad con diagnóstico de asma bronquial refractario a tratamiento, donde se objetiva compresión extrínseca traqueal secundaria a un anillo vascular incompleto conformado por un arco aórtico derecho y la arteria subclavia izquierda con trayecto anómalo.

CASO CLÍNICO: Mujer de 79 años de edad sin hábitos tóxicos y con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y asma bronquial, que es remitida a consultas de Neumología por cuadro de varios años de evolución consistente en infecciones respiratorias de repetición, así como disnea y estridor espiratorio refractario a tratamiento broncodilatador. Niega disfagia, ortopnea, clínica de reflujo gastroesofágico o goteo postnasal.

FIGURA 1.Angio‐TC de tórax: Arco aórtico derecho con subclavia izquierda con trayecto anómalo.

Las pruebas cutáneas para neumoalérgenos fueron negativas. Los parámetros hematológicos y bioquímicos generales, así como los niveles de TSH e IgE, se encontraban dentro de la normalidad. La espirometría forzada no presentó criterios de aceptabilidad. En la Radiografía tórax se objetivó un arco aórtico derecho. Los estudios mediante TC permitieron observar un arco aórtico derecho con trayecto anómalo de la arteria subclavia izquierda que ocasionaba una compresión extrínseca de la tráquea (Imagen 1), además de colapsabilidad espiratoria grado moderado-severo del tercio superior de ésta. (Imagen 2).

Dichos hallazgos fueron confirmados mediante la videobroncoscopia, la cual además apuntó la presencia de abundantes secreciones purulentas.

FIGURA 2: TAC tórax diámetro anteroposte el corte en inspiración 16 mm frente a los 6 m

DISCUSIÓN:

El arco aórtico derecho (AAD) es una anomalía vascular infrecuente con una incidencia menor del 0.2% al año (1-3% de las patologías cardiacas de carácter congénito), que cursa generalmente de forma asintomática, predominando la clínica respiratoria en la primera infancia debido a la debilidad de los anillos traqueales, mientras que en adultos la sintomatología suele ser principalmente digestiva. Se trata de una alteración en el desarrollo embrionario como consecuencia de una obliteración completa del 4º arco aórtico izquierdo y de la aorta dorsal izquierda con permanencia del 4º arco aórtico derecho y de la aorta dorsal derecha 2, 14.

Se han descrito tres variantes anatómicas3, 12: 1. AAD con arteria subclavia izquierda aberrante siendo la variedad más frecuente.

Esta variante puede acompañarse de un resto embrionario de la aorta dorsal primitiva (divertículo de Kommerell).

2. AAD con imagen en espejo, la cual se asocia a cardiopatías cianosantes como la tetralogía de Fallot y la atresia pulmonar con defecto del tabique interventricular o ventrículo único.

3. AAD con arteria subclavia aislada, similar en la distribución de los troncos supraaórticos de la primera variante de la que se diferencia en el que el origen de la arteria subclavia izquierda no depende de la aorta.

El AAD suele ser asintomático; en ocasiones puede producir tos irritativa, estridor y disnea además de infecciones respiratorias de repetición y disfagia con pérdida de peso, como consecuencia de la compresión que se produce sobre los tramos superiores del árbol bronquial y del tubo digestivo (tráquea y esófago)1,13. Debido a la clínica respiratoria referida, en la mayoría de las ocasiones, se etiqueta incorrectamente de asma bronquial por lo que su diagnóstico se realiza de forma diferida. A su vez, aproximadamente un 5% de los pacientes con un anillo vascular presentan agravamiento de su sintomatología respiratoria al desarrollarse dilataciones aneurismáticas de los vasos aberrantes con aumento de la colapsabilidad de la vía aérea14,15.

El diagnóstico de la variante de AAD se realiza mediante la aortografía. El Angio TC y la Resonancia magnética (RM) torácica, si bien permiten realizar el diagnóstico genérico de forma certera, no suelen mostrar el origen de la arteria subclavia izquierda.

Una aproximación diagnóstica menos agresiva que la aortografía es la Angio-RM en la que mediante la inyección de contraste y la reconstrucción digital del arco aórtico en los tres ejes del espacio, se puede poner de manifiesto el origen de tal arteria de origen anómalo4.

Respecto a la traqueomalacia segmentaria visualizada tanto en el estudio escanográfico como en la broncoscopia, suponemos que el factor responsable de la compresión extrínseca es el anillo vascular formado entre el arco aórtico derecho y el recorrido anómalo de la arteria subclavia izquierda a dicho nivel5. Dichos hallazgos no coinciden con las variantes del arco aórtico derecho descritas en la literatura aunque la disposición de los vasos implicados actúa de forma similar al AAD con subclavia izquierda aberrante.

El diagnóstico de traqueomalacia se realizará al apreciar una colapsabilidad traqueal, bien por estudio escanográfico o por broncoscopia, superior al 50% en espiración5.

Para una correcta evaluación a través de estudios escanográficos es necesario tomar imágenes durante las 2 fases del ciclo respiratorio ya que los estudios de imágenes tradicionales efectuados al final de la inspiración no evalúan dicho trastorno6. La tomografía axial computarizada (TAC) es ideal para la evaluación no invasiva de esta entidad, especialmente las imágenes logradas con TC multidetector, con el que es posible identificar la vía aérea central en pocos segundos y crear reconstrucciones tridimensionales con una excelente resolución espacial en tiempo real con posibilidad de medir el área de la vía aérea en diferentes momentos del ciclo respiratorio 7.

Por otra parte, la fibrobroncoscopia se considera a día de hoy el gold standard para el diagnóstico de traqueobroncomalacia. Se prefiere la fibrobroncoscopia con sedación superficial en la que el individuo pueda respirar espontáneamente y seguir instrucciones para identificar el comportamiento de la tráquea durante la respiración espontánea 7, 9 .

Se considerará traqueobroncomalacia leve si el estrechamiento de la luz es del 50 al 75%, moderado si es del 76 al 90% y grave si es del 91 al 100%, es decir, si hay contacto de las paredes anterior y posterior7, 9.

En los casos leves el tratamiento se basará en el control sintomático de las infecciones así como en la evitación de agentes irritantes de la vía aérea como puede ser el consumo de tabaco o la presencia de reflujo gastroesofágico.

En los casos en el que le paciente refiere disnea persistente o estridor espiratorio debería valorarse el uso de ventilación no invasiva con presión positiva en la vía aérea (CPAP), la cual actuará como un stent neumático. La presión positiva reducirá la resistencia pulmonar y el trabajo respiratorio, manteniendo la vía aérea abierta y mejorando el flujo espiratorio5. Aunque se necesitan estudios controlados para confirmar los beneficios de esta intervención, la opinión de expertos recomienda el uso de CPAP nasal intermitente en el día y el uso continuo durante la noche. A su vez, la presión positiva puede servir como tratamiento puente hacia otras alternativas más específicas, como colocación de stent traqueales. Existen publicaciones en las que se han llevado a cabo tratamientos quirúrgicos en pacientes muy sintomáticos y de edad avanzada, como la realización de un bypass aorto-braquiocefálico con buen resultado, aunque esto obviamente depende de las posibilidades de su centro de referencia y de la habilidad del equipo quirúrgico vascular14.

En conclusión, basándonos en lo comentado con anterioridad, la compresión traqueal por arco aórtico derecho y subclavia izquierda con tramo anómalo debería ser considerado en nuestra paciente como un agente causal de su “asma de difícil control”. Por otra parte, la existencia de anormalidades radiológicas en la disposición vascular torácica en pacientes con asma bronquial, obligaría a la realización de estudios de imagen tales como el TACAR o la broncoscopia con la intención de valorar una posible colapsabilidad localizada de la vía aérea que justificará la sintomatología del paciente. En aquellos pacientes que presenten estridor espiratorio o disnea persistente a pesar de tratamiento conservador se recomienda el uso intermitente de CPAP.

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ALTERNATIVAS A LA CPAP EN EL TRATAMIENTO DEL SAHS

Por Ruth Pitti y Perez y Alicia Pérez Rodriguez

INTRODUCCIÓN:

El SAHS es una entidad de elevada prevalencia en la población general, infratratada e infradiagnosticada; de hecho se estima que en España hay hasta 2 millones de personas afectas de SAHS, y de ellas sólo reciben tratamiento el 15% de las mismas.

El tratamiento estándar de esta entidad consiste en el uso de CPAP, especialmente en los casos severos o moderados con coexistencia de comorbilidades. Este tratamiento prescrito para millones de pacientes en todo el mundo, ha demostrado ser una herramienta coste-efectiva y con un aval científico incuestionable.

A pesar de todo, no debemos olvidar que la CPAP no es un tratamiento curativo y que su aplicación debe ser continuada, por lo que un adecuado cumplimiento es clave; su uso supone la imposición durante el sueño de un conjunto de utensilios, a priori, nada atractivos ni fisiológicos y, aunque se estima que no existe ningún tratamiento crónico, con las mismas incomodidades inherentes a su uso, que consiga tasas de cumplimiento tan elevadas, el rechazo final a la misma oscila entre el 5-25% de los casos. Es este hecho el que nos lleva a buscar diferentes alternativas que se ajusten, en la medida de lo posible, a las necesidades individuales de cada paciente.

Aunque se han realizado múltiples estudios al respecto, no existe una forma precisa de establecer qué pacientes tendrán un adecuado cumplimiento y cuáles no. En esto influirán tanto factores propios de la enfermedad y su tratamiento (efectos 2º de la CPAP), así como sociales, económicos y psicológicos del paciente. En general, aquellos pacientes que perciben una mejoría clara con el tratamiento, con buen control sintomático y de los efectos secundarios, serán los que presenten mayor adherencia al tratamiento. En la siguiente tabla se resumen los principales factores relacionados con el cumplimiento terapéutico a la CPAP: MAYOR ADHERENCIA

MENOS ADHERENCIA

- SAHS severo

- SAHS leve y moderado

- Resolución de la ESD y otros síntomas

- Adulto joven y soltero

- Existencia de comorbilidad

- Presión elevada

- Beneficio precoz (≤7 días)

- Claustrofobia

- Mascarilla confortable

- Mascarilla poco confortable

- AutoCPAP frente a BiPAP y CPAP

- Nivel educacional bajo

- Uso de humidificador

- Poco apoyo familiar y del equipo sanitario

- Compartir cama con la esposa

- Negación o poca compresión de la enfermedad

- Edad avanzada, sexo femenino - Apoyo de compañero y equipo sanitario - Auto-manejo de la enfermedad crónica

- Irritación cutánea - Persistencia de los síntomas - Sintomatología depresiva acompañante

- Comportamiento preparado para los cambios

- Ausencia de autoeficacia - Ausencia de seguro médico - Deterioro cognitivo, barrera lingüística

ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO CON CPAP EN EL SAHS: Existen distintas alternativas para el tratamiento del SAHS, algunas de ellas viejas conocidas, como son la terapia posicional y el uso de dispositivos de avance mandibular, y otras tan innovadoras como la estimulación de los músculos dilatadores de la faringe o las cánulas nasales de alto flujo (TIN). A pesar de todo, ninguna de ellas ha demostrado la coste-efectividad de la CPAP, y habría que plantearlas en casos seleccionados. Pasaremos ahora a comentar cada una de ellas: 1. Medidas generales 2. Tratamiento médico del SAHS, de la obstrucción nasal, el asma y el RGE 3. Tratamiento quirúrgico 4. Dispositivos de avance mandibular 5. Terapia posicional 6. Cánulas nasales de alto flujo 7. Estimulación nerviosa eléctrica 1. Medidas generales: No constituyen una alternativa sino un complemento básico a cualquier tratamiento implantado para el SAHS, por lo que deben recomendarse y aplicarse en todos los casos de esta enfermedad. Su objetivo es reducir los factores de riesgo que favorecen o agravan el SAHS. Las principales medidas son: a) Higiene del sueño: Es una medida imprescindible; constituye la causa más frecuente de excesiva somnolencia diurna; de hecho, se ha demostrado que por sí sola es capaz de reducir el tono muscular, aumentando la colapsabilidad de la vía aérea, lo cual agrava el SAHS. Por tanto, deben recomendarse y potenciarse horarios regulares y rutinas de sueño adecuados, ambientes adecuados que favorezcan y mantengan el sueño (escasos ruidos, poca luminosidad, temperatura adecuada). b) Obesidad: La concomitancia de SAHS y obesidad conforman un fuerte círculo vicioso en su fisiopatología y repercusión clínica que resulta muy difícil de romper. Aunque la pérdida ponderal puede llegar a ser curativa, implica un cambio en el estilo de vida y hábitos alimentarios, por lo que su éxito es limitado. Por ello, dada la importancia del problema, al paciente obeso debe ofrecérsele las medidas de apoyo y tratamiento necesarias, desde el consejo dietético, pasando

por el control y seguimiento por unidades de endocrinología y nutrición, e incluso cirugía bariátrica en casos seleccionados. c) Alcohol: Los pacientes con SAHS deben abstenerse de beber alcohol, especialmente en la tarde-noche. El alcohol, al ser un depresor del SNC, agrava el SAHS, induciendo apneas más prolongadas y desaturaciones más severas. d) Tabaco: El abandono del hábito tabáquico es una medida general, en la que debemos insistir todos los profesionales sanitarios. En el paciente con SAHS tiene especial importancia, en tanto en cuanto, la inflamación inducida por el humo del tabaco a nivel de la vía aérea agrava los episodios apneicos. Otro hecho a tener en cuenta en el momento de llevarse a cabo la deshabituación, en este tipo de pacientes, es evitar en la medida de lo posible, la ganancia de peso secundaria. e) Fármacos: El uso de benzodiacepinas debe evitarse, ya que es capaz de disminuir la respuesta ventilatoria a la hipoxia e inducir hipercapnia durante el sueño y la vigilia. En caso de usar tratamiento para el insomnio, se prefieren los inductores del sueño, cuyo efecto es más corto y controlado. f) Posición corporal: Se debe aplicar, en general, en todos los casos. Se comentará con detalle en otro apartado.

2. Tratamiento farmacológico del SAHS, obstrucción nasal, asma y RGE. Se han ensayado más de 100 fármacos para el tratamiento del SAHS, siendo los más estudiados la protriptilina, la medroxiprogesterona y los ISRS, siendo los resultados obtenidos escasos y poco favorables. Aún estamos lejos de conseguir la pastilla milagrosa para el tratamiento de las apneas del sueño, por lo que, por ahora, no constituyen una alternativa terapéutica eficaz.

El uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria en los pacientes con SAHS es controvertido y, aunque algunos de ellos presenten insuficiencia respiratoria asociada, generalmente secundaria a otras causas, se aconseja esperar unos 3 meses antes de instaurarse, ya que la CPAP por sí misma, es en muchas ocasiones suficiente para controlar la hipoxemia.

El tratamiento médico de otras entidades asociadas al SAHS y que tienen gran repercusión sobre su evolución, debe recomendarse, no como alternativa sino como complemento al tratamiento estándar; así, el tratamiento del RGE, de la obstrucción nasal y del asma, con especial cuidado en este último caso de usar corticoides sistémicos, ya que son capaces de aumentar la colapsabilidad de la VAS por mayor depósito graso faríngeo y miopatía de los músculos dilatadores de la faringe, inducen un efecto favorable en el tratamiento de los pacientes con SAHS.

3. Tratamiento quirúrgico:

A pesar del avance de las técnicas quirúrgicas en estos últimos años, las publicaciones existentes no permiten indicar su uso de forma estandarizada, con la excepción de que el origen del SAHS sea secundario a una hipetrofia adenoamigdalar, en cuyo caso, éste debe ser una de las primeras opciones terapéuticas a tener en cuenta, contando con una alta tasa de éxito. Ahora pasaremos a hablar de algunas de las técnicas propuestas. a) Traqueotomía: Aunque, por razones más que obvias, es capaz de resolver el SAHS en el 100% de los casos, su agresividad hace que sólo sea recomendada cuando todos los tratamientos hayan fracasado o se requiera su uso de urgencia. b) Cirugía de avance máxilo-mandibular (MMA): Fue el procedimiento de cirugía ortognática que se utilizó en primer lugar para el tratamiento del SAHS. Este tipo de intervención proporciona un aumento del espacio aéreo retrolingual y retropalatino. Se recomienda en SAHS severos que no toleran o no quieren recibir tratamiento con CPAP, o en aquellos casos moderados en los que los dispositivos de avance mandibular (DAM) han sido, igualmente, inefectivos, aunque en estos casos menos severos la evidencia al respecto no está clara. En general, en pacientes seleccionados es capaz de reducir el IAH en un 50% del previo. c) Úvulo-palato-pharingo-plastia (UPPP): Este procedimiento aumenta el espacio aéreo retropalatino tras la reorientación de los pilares faríngeos y de la escisión de la úvula y de la porción posterior del paladar. Esta técnica, aunque ampliamente extendida, usada de forma aislada no es capaz de normalizar el IAH en los casos de SAHS moderado y severo, por lo que no debería recomendarse para este tipo de pacientes. d) Cirugía multinivel o en fases de Stanford (MLS): Incluye una amplia combinación de procedimientos, que sólo se recomienda en los casos en los que existan estrechamientos a múltiples niveles de la VAS o en los que la UPPP ha fracasado, así como la CPAP, o incluso que se rechace ésta de entrada. Consiste en un procedimiento dividido en dos fases: La Fase I incluye UPPP y/o avance del geniogloso y miotomía del hioides; en la Fase II se realiza una ostomía de avance maxilar y mandibular, y se reserva para aquellos casos en los que ha fracasado la intervención de fase I. Se trata de una técnica muy agresiva, en la que el enfermo debe ser informado exhaustivamente de las posibilidades de éxito, de que puede precisar más de una intervención, así como de las implicaciones estéticas, al ver modificado, finalmente, su aspecto facial e) Otras técnicas quirúrgicas: La úvulo-palato-plastia asistida por láser, la ablación por radiofrecuencia y los implantes en el paladar blando, no han demostrado resultados concluyentes, y no debería recomendarse de forma sistemática.

4. Dispositivos de avance mandibular (DAM): Constituyen la principal alternativa a la CPAP en el tratamiento del SAHS. Según la American Sleep Disorders Association (ASDA) se definen como dispositivos que se introducen en la boca y modifican la posición de la mandíbula, la lengua y otras estructuras de soporte de la vía aérea superior, y que se usan para el tratamiento del ronquido simple y/o del SAHS. Aunque

sus mayores efectos aparecen en la zona velofaríngea, tienen efectos en todos los segmentos farñingeos, induciendo estabilidad en toda la VAS. Las primeras publicaciones sobre los DAM aparecen en la década de los 80, habiendo avanzado en los diferentes tipos y diseños desde entonces, aunque, en general se siguen reconociendo 2 tipos básicos, los dispositivos de avance fijos y los dispositivos de avance regulable.

Las principales recomendaciones y contraindicaciones se resumen en la siguiente tabla: RECOMENDACIONES

CONTRAINDICACIONES

- Ronquido como síntoma principal

- Somnolencia como síntoma principal

- Rechazo/intolerancia a la CPAP

- Dentición insuficiente para dar estabilidad a la DAM

- Fallo quirúrgico - Viajes frecuentes - Claustrofobia

- Enfermedad activa de la ATM - Movilidad dentaria grave

- Enfermedad periodontal no tratada - Problemas con el ajuste de la mascarilla de la CPAP - Desaturación de oxígeno severa

En caso de contraindicación, fundamentada por alteración dental y oral, pueden usarse los aparatos retenedores de la lengua (TRD), los cuales son igualmente útiles en pacientes con macroglosia y en los que, por diferentes razones, no pueden realizar un avance mandibular adecuado.

Los DAM constituyen una alternativa razonable, pues no suponen un cambio permanente en los individuos, como ocurre en la cirugía, y pueden desestimarse en cualquier momento, además de que, en general, son bien tolerados. La principal razón para discontinuar el tratamiento es la pérdida de eficacia, aunque esto puede solucionare con los dispositivos de avance regulables 5. Terapia posicional: La prevalencia del SAHS posicional, es decir, aquél en el que, en decúbito supino, se producen más del doble de eventos respiratorios que en las otras posiciones, es del 27-56% según las distintas series.

Estos pacientes tienden a ser más jóvenes, menos obesos y menos severos, lo cual influye de forma negativa en el adecuado cumplimiento de la CPAP. El tratamiento consistirá en evitar la posición supina, para lo cual se recomienda, por un lado elevar la cabecera de la cama a unos 30-45º y el uso de determinados dispositivos que

eviten tomar esta posición. Clásicamente se ha recomendado el uso de una o varias pelota de tenis cosidas a un bolsillo de la espalda de la camisa del paciente, de modo que queden fijadas con firmeza. Con el paso del tiempo, también se han propuesto métodos mucho más sofisticados, así en un estudio publicado en 2010 por Permut et al, que comparaba la terapia posicional con la CPAP en pacientes con SAHS leve y moderado asociado al decúbito supino, vemos como con una mochila de espuma semirrígida, sujeta a la espalda mediante una banda elástica, consigue resultados similares a la CPAP, normalizando el IAH, la estructura de sueño y la saturación de oxígeno.

La principal ventaja de la terapia posicional, radica en su potencial combinación con otro tipo de dispositivos (DAM o CPAP, donde puede conseguir disminuir las presiones), mejorando la tasa de éxito de estos tratamientos.

6. Cánulas nasales de alto flujo (TIN): En el año 2007 se realizó un estudio por parte de McGinley et al, que demostraba que la insuflación transnasal (TNI) de aire húmedo y templado a 20 l/min mediante una cánula nasal abierta, lleva a la reducción del IAH en, aproximadamente un tercio de los pacientes. En el año 2009, estos mismos autores llevaron a cabo un estudio similar en niños obesos con SAHS levemoderado, comparando las TIN con la CPAP, mostrando resultados similares.

La presión que genera el flujo por cánula nasal a 20 l/min en adultos no obesos es de 22,9 cmH2O en hombres y de 2,9 a 4cmH2O en mujeres y, aunque a mayores flujos pueden incrementarse las presiones faríngeas hasta 6-9 cmH2O, en los distintos estudios mencionados se ha usado sólo 20l/min; esto sugiere que deben intervenir otros mecanismos para inducir el beneficio de la técnica, tal y como se ha mencionado, que van más allá del aumento de la presión al final de la espiración, y que aún quedan por aclarar.

El perfil de pacientes en los que resultaría más efectivos es en aquellos con mayor índice de hipopneas y RERAS, y los menos respondedores los que presentan más de un 10% de apneas centrales, o bien, un sumatorio de apneas centrales y obstructivas superior al 50% del total de los eventos.

7. Estimulación nerviosa eléctrica: La idea de tratar el SAHS mediante la estimulación eléctrica transcutánea se conoce desde 1989, aunque la primera publicación en que se ha utilizado dicho tratamiento data de 2010 (Kezirian et al).

Según los estudios realizados hasta el momento, parece que la estimulación del nervio hipogloso, que genera la contracción del músculo geniogloso, puede mejorar la colapsabilidad de la vía aérea, de hecho, la estimulación transcutánea directa del geniogloso puede reducir las cargas respiratorias y mejorar el driver respiratorio.

Los niveles de estimulación eléctrica deben ser lo suficientemente altos para inducir la contracción muscular de forma mantenida, y los suficientemente bajos como para no despertar al paciente.

Los resultados de esta técnica aún son escasos, por lo que aún se requieren más estudios que puedan aclararnos su utilidad final que, por el momento, resulta, cuanto menos, prometedora.

CONCLUSIONES: La elevada prevalencia del SAHS y sus importantes implicaciones nos llevan a buscar alternativas para responder a las necesidades individuales de cada paciente.

Las principales alternativas las constituyen los dispositivos de avance mandibular y la terapia posicional. Por el contrario, los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos no son, actualmente, alternativas válidas a la CPAP. El desarrollo reciente de técnicas novedosas como son el uso de cánulas nasales de alto flujo (TIN) y la estimulación eléctrica, aunque aún tienen un largo camino por recorrer, nos abren una nueva puerta para el futuro del tratamiento de esta entidad.

A pesar de todo lo expuesto, hasta el momento no existe un tratamiento para el SAHS tan coste-efectivo como el uso de CPAP.

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6. Oliven R., et al. Interacting effects of genioglossus stimulation and mandibular advancement in sleep apnea. J Appl Physiol 106: 1688 – 1673, 2009.

7. Permut I., et al. Comparision of positional therapy to CPAP in patients with positional obstructive sleep apnea. J Clin Med 2010; 6 (3): 238 – 243.

8. Kezirian, E.J., et al. Electrical stimulation of the hypoglossal nerve in the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev 2010; 14 (5): 299 – 305.

9. McGinley, B., et al. A nasal cannula can be used to treat obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176 (2): 194 -200.

AMILOIDOSIS BRONQUIAL CON FIBROBRONCOSCOPIA “DENTRO DE LA NORMALIDAD” Figueira Gonçalves, M; Pérez Negrín, L Servicio de Neumología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria INTRODUCCIÓN La amiloidosis es un término genérico para un conjunto de enfermedades que comparten como hecho común el depósito extracelular de proteínas patológicas fibrilares e insolubles llamado amiloide1. El material depositado es eosinofílico, con tinción positiva con Rojo Congo y característica birrefringencia verde manzana bajo la luz polarizada2.

La amiloidosis es una enfermedad poco frecuente y de etiología desconocida. La frecuencia de afectación pulmonar en la amiloidosis primaria oscila, según los diferentes autores, entre el 88% y 92%3-4 aunque puede ser aún mayor en la asociada a discrasias sanguínea3; en el caso de la amiloidosis secundaria con repercusión sistémica, la implicación pulmonar es mucho menor5-7.

La afectación aislada del aparato respiratorio se describe en el 5% del conjunto de las amiloidosis con afectación pulmonar4.

Presentamos el caso de un varón de 63 años en estudio por tos no productiva de meses de evolución.

CASO CLÍNICO Varón de 63 años de edad con antecedentes personales de Mieloma múltiple IgG – Lambda estadía IA en tratamiento con lenalidomide (Revlimid®) y dexametasona. Hipoestesia “en silla de montar” y ex fumador desde hacía 5 años con un IPA de 30 paquetes-año. Remitido a la consulta de Neumología por tos no productiva de 9 meses de evolución de carácter persistente y que le ocasiona frecuentes despertares durante la noche. Niega sibilantes, opresión torácica, clínica de reflujo gastroesofágico o goteo postnasal.

TAC tórax: Leve engrosamiento de la pared de los bronquios principales

La radiografía de tórax y la analítica general se encuentran dentro de la normalidad. Los test cutáneos para sensibilización de neumoalérgenos habituales fueron negativos. Se le realiza espirometría forzada con los siguientes hallazgos: FEV1/FVC 80, FEV1: 2,390 L (88%), FVC

3,200 L (93%), MEFF 25-75 0,350 L (48%). La difusión de monóxido de carbono mostró una DLCO del 82% y KCO 103%. El tránsito gastroesofágico no mostró datos de reflujo y el TAC de senos paranasales descartó la existencia de sinusitis o póliposis. El TAC tórax (Figura 1) refleja un engrosamiento difuso leve de los bronquios principales y de sus ramas lobares, sin datos de afectación parenquimatosa pulmonar.

Como parte del protocolo de estudio de tos crónica se realiza broncofibroscopia donde no se aprecia disfunción de cuerdas vocales, alteraciones de la mucosa o existencia de lesiones endobronquiales. A pesar de la ausencia de datos patológicos son tomadas de forma parcheada varias biopsias de la mucosa bronquial que presentan tinción positiva para rojo Congo, obteniéndose finalmente el diagnóstico de amiloidosis bronquial.

DISCUSIÓN La amiloidosis es una enfermedad poco frecuente cuya incidencia es aproximadamente de 8 personas por cada millón de habitantes por año. Es una enfermedad de etiología desconocida en la cual hay un depósito tisular de amiloide. El diagnóstico requiere su demostración por tinción con Rojo Congo y la observación de birrefringencia verde con el microscopio de luz polarizada.

La enfermedad se denomina localizada si está circunscrita a un órgano o sistémica si compromete a varios de ellos8. La forma sistémica se asocia frecuentemente a patologías neoplásicas, inflamatorias o genéticas mientras que la localizada pueden estar asociadas al envejecimiento o a la diabetes mellitus9.

Se han identificado dos tipos de proteínas precursoras como las causantes de la mayoría de los casos de amiloidosis sistémica: 1) Amiloide AL, (Immunoglobulin-light-chain-related) derivada de la cadena ligera de las inmunoglobulinas. Es la forma más común de amiloidosis y suele asociarse al mieloma múltiple.

2) ATTR o Amiloidosis familiar/hereditaria (Familial transthyretin-associated) es una entidad infrecuente. Representa menos de un 5% de los casos. La proteína precursora en este caso es la transthyretina. Este tipo de amiloidosis es de carácter familiar y transmitida de forma autosómica dominante, en asociación con mutaciones de la síntesis proteica. Las proteínas mutantes se encuentran desde el nacimiento, pero los primeros síntomas de enfermedad no aparecen antes de la tercera década9.

3) Amiloide AA, derivada de una proteína de fase aguda, se relaciona más frecuentemente como complicación de una enfermedad inflamatoria crónica como puede ser la tuberculosis, bronquiectasias, osteomielitis, artritis reumatoide y fibrosis quística. Durante la inflamación, las interleukinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral (TNF) estimulan la síntesis hepática del amiloide sérico A, precursor de la fibra amiloide AA.

Alrededor del 75% de los pacientes que son diagnosticados de amiloidosis tienen un depósito de AL, frente al 5% que presentará un depósito AA, y menos del 5% un depósito de ATTR. Las personas afectadas por AL, generalmente son mayores de 40 años y es más frecuente en el sexo masculino.

La amiloidosis localizada al tracto respiratorio fue descrita por Lesser en 1877. Desde entonces se han propuesto varias clasificaciones, basadas en hallazgos radiológicos o broncoscópicos8.

No obstante, en la actualidad la clasificación se basa en el tipo de fibra proteica precursora del amiloide siendo la variedad AL la predominante en la amiloidosis traqueobronquial. El amiloide TTR pulmonar ocurre en la amiloidosis sistémica senil pero su significado clínico es dudoso8. En la Tabla 1 se presenta una adaptación de la clasificación de la amiloidosis respiratoria propuesta por Gillmore realizada por Undurraga et el11.

Tabla 1: Amiloidosis bronquial. Clasificación modificada por Undurraga et al

La amiloidosis endobronquial es la forma de depósito más común a nivel respiratorio5,8,10.

Aparece generalmente como multifocal o formando placas bronquiales difusas, que se pueden extenderse por todo el árbol traqueobronquial causando su obstrucción. Son mucho menos frecuentes las lesiones polipoideas o endobronquiales similares a tumores.

En este tipo de amiloidosis la edad promedio de presentación es 53 años, con un rango entre 16 y 76 años y una razón hombres/mujeres de 2:1.

Histológicamente el amiloide tipo AL está presente en la submucosa. Frecuentemente se observan células gigantes tipo cuerpo extraño, y son habituales las calcificaciones.

Clínicamente los pacientes se presentan con tos (74%), sibilantes audibles (70%), disnea (60%), hemoptisis (50%) y estridor (30%). También pueden presentar episodios frecuentes de neumonías obstructivas, bronquiectasias, atelectasias de lóbulos o segmentos (50%), adenopatías mediastínicas o hiliares10. Así los diagnósticos diferenciales pueden ser asma, carcinomas o neumonías recurrentes.

En nuestro caso, el paciente presentaba una forma localizada de amiloidosis secundaria a su patología hematológica de base (mieloma múltiple) que en ningún momento reflejó alteraciones en la fibrobroncoscopia. La ausencia de hallazgos macroscópicos patológicos, así como lo infrecuente de la patología dificultó inicialmente su diagnóstico.

Basándonos en los datos escanográficos del TAC tórax donde se refería un engrosamiento difuso de la pared bronquial, asumimos que la ausencia de datos broncoscópicos fue debido a un depósito amiloide predominantemente submucoso. Esta forma de presentación dista mucho de los hallazgos habituales referidos en la literatura donde se señala la existencia de placas mucosas o lesiones polipoideas o endobronquiales12.

Dado lo comentado con anterioridad, el diagnóstico de amiloidosis endobronquial debería ser considerado en todo paciente hematológico que refiera tos de larga evolución en ausencia de otras patologías habituales que lo justifiquen, incluso en ausencia de hallazgos macroscópicos patológicos en la fibrobroncoscopia.

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¿DE QUÉ MURIÓ CHOPIN? Ruth Pitti Pérez. Servicio de Neumología de HUNSC INTRODUCCIÓN: Frederic Chopin, pianista y compositor del siglo XIX y uno de los principales exponentes del romanticismo musical, dejó como legado, a pesar de su corta vida (murió a los 39 años), una obra prolija que seguirá perdurando hasta el fin de los tiempos. Enfermizo desde su juventud, su carácter decidido, pero a la vez frágil, consiguió hacer de su obra un ejemplo de sentimentalismo e intimidad como no otro compositor ha conseguido hasta el momento, siendo considerado como uno de los genios universales de la música, recibiendo, en ocasiones, el apodo de “poeta del piano”, instrumento que terminaría por convertirse en “su otra mitad”.

Mucho se ha dicho sobre la causa de su muerte prematura y cómo ésta pudo haber influenciado su producción musical. Clásicamente se ha atribuido como artífice de su deceso a la tuberculosis, pero el análisis de sus síntomas puede abrir un amplio abanico en cuanto al diagnóstico diferencial se refiere, y es de esto de lo que vamos a hablar, haciendo un breve repaso a su historia familiar y personal de enfermedad para adentrarnos, por último, en los diagnósticos actualmente barajados.

PATOGRAFÍA: Aunque a muchos le pueda parecer extraño, el análisis de las enfermedades de personajes ilustres que ya han muerto se conoce con el nombre de patografía, existiendo múltiples artículos sobre este tema. Una patografía actúa como un testimonio de la enfermedad del sujeto en cuestión y, aunque la realización de diagnósticos diferenciales, con la visión retrospectiva que nos otorga el tiempo, puede ser más que interesante, por desgracia está sujeta a la subjetividad de los datos obtenidos, quedando generalmente en meras hipótesis. Podemos encontrar múltiples ejemplos de patografías en la literatura: algunos se justifican la sordera de Beethoven por una enfermedad de Paget; otros hablan de la presencia de sífilis en distintos compositores y músicos, e incluso hay autores que se llegan a plantear si una infección tan banal como puede ser una cistitis pudo cambiar el curso de la historia al hacer que Napoleón, afecto de ésta, perdiese la batalla de Waterloo al no encontrarse en óptimas condiciones para el combate.

EL ROMANTICISMO MUSICAL Y EL TRIUNFO DEL PIANO: Cada periodo musical ha tenido su instrumento, típico de su civilización, pero, al fin y al cabo, inseparable de ella. De esta forma han destacado la lira en la antigüedad clásica de los griegos, la voz humana como único instrumento durante un gran periodo de la historia occidental (Edad media), el laúd del Renacimiento, o los instrumentos de viento y, sobre todo los de arco a partir del siglo XVII. El momento del piano llega en el ochocientos; previo a su uso, instrumentos de teclado con cuerdas percutidas o pinzadas como son el clavicordio y el clavicémbolo, aunque imprescindibles en las salas de música del seiscientos y setecientos, empiezan a quedarse cortos, dada a limitación de matices de sonido que producían, ante una sociedad burguesa triunfante que anhelaba espacios más amplios y que necesitaba una expresión vibrante e intensa de sus aspiraciones. Es por todo ello que a principios del siglo XIX, quizás al presentir los primeros pálpitos románticos, poco a poco los compositores abandonasen el clavicémbalo para pasarse al piano o pianoforte como se le llamó en un primero momento, por su característica definitoria de conseguir sonidos de diferente intensidad según la presión ejercida sobre las teclas. Como escribió Ludwig Van Beethoven en 1818, tras recibir como obsequio un ejemplar de la casa Broadwood, uno de los principales luthiers de piano de ese entonces: “Me acercaré a este instrumento como quien se acerca a un altar y sobre él colocaré, como sobre el altar de Apolo, las mejores ofrendas de mi espíritu”.

Y el piano izará el ala de su cola, negra o de caoba, para desplegar el vuelo del canto romántico durante todo el Ochocientos, y terminará por convertirse en el símbolo de la música, siendo el ídolo del individuo y de la masa.

El espíritu romántico se representa sólo en el piano, y no en sus predecesores, porque este instrumento se presta a la expresión grandiosa, sonora e improvisadora, capaz de arrastrar a la multitud hacia los ideales de libertad (por algo será que los nacionalismos nacen con y del Romanticismo), de comunicabilidad y de fraternidad, que siempre han sido, precisamente los ideales del Romanticismo.

Y es justo en este contexto social, cultural y musical en el que nace y se expresa Chopin.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Frederic Chopin fue el hijo de un librero y profesor francés emigrado a Polonia, Nicolas Chopin y de Justyna Kryzanowska, polaca, y tuvo tres hermanas. Comentaremos brevemente el historial médico de cada uno de ellos, para luego pasar a hablar ampliamente de la vida y enfermedad de Chopin en el siguiente apartado.

Su padre, Nicolas padeció infecciones respiratorias de repetición, pero sobrevivió hasta la edad de 73 años, falleciendo a causa de una “enfermedad pulmonar y un corazón debilitado”.

Su madre Justyna, gozó de buena salud y falleció a los 77 años. En cuanto a sus hermanas, la primera de ellas, Ludwika, nació en 1807, y presentó durante toda su vida infecciones respiratorias frecuentes que produjeron su muerte a los 47 años; Isabella, nació en 1811, y gozó de la misma buena salud que su madre, ocurriendo su muerte a los 70 años, por causa

desconocida. La última de las hermanas, y también la más frágil y enfermiza fue Emilia, nacida en 1813, ésta presentó durante su corta vida importantes problemas tanto respiratorios, destacando las exacerbaciones infecciosas, la disnea y los episodios de hemoptisis de repetición, y gastrointenstinales, con dificultad para ganar peso y hemorragias digestivas de repetición, falleciendo a los 14 años de edad a consecuencia de una hematemesis masiva.

FREDERIC CHOPIN: SU VIDA Y ENFERMEDAD: Chopin nació en 1810 en una pequeña ciudad cerca de Varsovia, a la que fue trasladado con pocos meses de edad. Ya desde su niñez se caracterizó por ser frágil y enfermizo, pero asimismo por sus habilidades musicales, que demostró prontamente, hecho que le llevó a estudiar música y piano con Fredrik Ziwna, uno de los discípulos de Johann Sebastian Bach, viendo publicada su primera composición sólo con 8 años de edad, la cual fue presentada en el Periódico literario de Varsovia como la obra de un auténtico genio.

En aquel entonces Polonia vivía una dura época de represión bajo el yugo ruso, no viendo recuperada su independencia hasta principios del siglos XX, independencia que volvería a perder pocos años más tarde y que marcaría el inicio de la Segunda Guerra Mundial. La situación vivida en su país natal marcó duramente a Chopin, que expresaría su tristeza y alto sentimiento patriótico en gran parte de su obra, como queda reflejado en sus polonesas, valses y mazurcas. Ejemplos de ello quedan en el estudio nº 12, op 10 o estudio revolucionario que compuso tras el levantamiento polaco de Noviembre de 1830 o en la polonesa op 53 en la bemol mayor, también llamada “La heroica”.

Ya desde su adolescencia comienzan a manifestarse claramente los síntomas de la enfermedad que lo acompañarían durante el resto de sus días, marcando tanto su estado anímico como el desarrollo de su obra; estos incluyen infecciones respiratorias de repetición, tos, disnea, diarrea y pérdida de peso, así como ausencia de vello facial y probable infertilidad (a pesar de haber mantenido relaciones sexuales con varias mujeres nunca tuvo ningún hijo). En 1826, con sólo 16 años, presenta durante 6 meses síntomas consistentes en infección respiratoria, disnea, cefaleas y adenopatías cervicales. Estos síntomas se repetirían 4 años después mientras permanece en Viena. Tras su traslado a París, motivado tanto por su deseo de mejorar sus dotes musicales como por la situación política de su país, continua de forma recurrente con episodios de dificultad respiratoria, así como con hemoptisis, hematemesis, fiebre alta, diarrea e intolerancia a comidas con alto contenido graso.

Y es justamente en París donde, a través de su amigo y también compositor Franz Liszt, conoce a la que será su amante y compañera durante unos 10 años, la escritora Aurore Dudevant más conocida por el pseudónimo de George Sand. Es ella la que, junto a las dos hijas de ésta, le acompañan a Mallorca, donde permanece desde 1838 a 1839, tras la recomendación de su médico, el Dr. Gaubert, de la necesidad de un clima más cálido dado lo delicado de su situación física en ese entonces.

Durante su estancia en Valldemosa, donde no experimentó mejoría en su estado de salud, fue valorado por 3 de los principales médicos de la isla; en palabras de Chopin “uno olió lo que había esputado, el otro golpeó el lugar donde había esputado y el tercero percutió y

escuchó mientras esputaba. El primero dijo que estaba muerto, el segundo que me estaba muriendo y el tercero que me iba a morir”.

A partir de 1840 su estado se deteriora de forma considerable: pierde aún más peso, quedando en apenas 45 kgs, se le describe pálido y enfermizo y tal y como aparece en una caricatura realizada por su amiga Pauline Viardot, ya ha desarrollado un tórax toneliforme. Su estado es tan débil que le impide dar largos conciertos y tras estos requiere ser llevado en brazos, apenas sale de su casa o del carruaje y le es imposible subir escaleras por la intensa disnea que presenta.

Tras su ruptura con George Sand en 1847 y su viaje al Reino Unido para impartir una serie de conciertos, su condición continúa decayendo, añadiéndose a su sintomatología habitual artralgias de muñecas y tobillos, edemas de miembros inferiores y aumento de su disnea que, poco a poco, se hace de mínimos esfuerzos. Por todo ello vuelve una vez más a París trasladándose al que sería su último apartamento en el nº 12 de Place Vendome.

El último año de su vida, 1849, se caracteriza por un agravamiento máximo de la sintomatología nombrada; ante estos hechos, su hermana Ludwika se traslada a París para acompañarlo en sus últimos momentos. A principios de octubre de dicho año, la situación se hace insoportable, con una clara intolerancia al decúbito supino, que le obliga a permanecer sentado, así como una intensa disnea de reposo que incluso le impide levantarse. La agonía de su muerte dura 4 días, en los cuales, a pesar de permanecer inconsciente durante ciertos momentos, se mantiene en plenas facultades mentales la mayor parte del tiempo. Ante el hecho evidente de su muerte próxima, pide a su hermana Ludwika que haga lo posible para que en su funeral suene el Réquiem de Mozart y que su corazón vuelva finalmente a su amada Polonia.

Chopin muere a las 2 de la madrugada del día 17 de octubre de 1849. Sus amigos más cercanos, le acompañan durante su agonía y su velatorio; más tarde ese día Mr Clésinger, perteneciente a la galería de arte de París, tomó un molde de yeso de su cara y manos que aún se conserva.

La causa de la muerte que aparece en su certificado de defunción fue la tuberculosis pulmonar y laríngea. La autopsia fue llevada a cabo por el Dr. Cruveilhier, una de las mayores autoridades médicas de la época, profesor en cirugía, anatomía y patología, y médico personal de Chopin durante sus últimos años. El informe final de la misma nunca fue encontrado; se supone que quedó destruido bien en el gran incendio de París de 1871, o bien durante alguna de las dos guerras mundiales; sea como fuere, basándonos en la correspondencia personal entre Jane Stirling, última pareja de Chopin, y Fran Liszt, comentan que para el Dr. Cruveilhier “la autopsia no ha determinado la causa de la muerte, pero los pulmones parecen menos afectados que el corazón. Es una enfermedad que no había visto nunca”.

Finalmente, tal y como prometió Ludwika Chopin, en el funeral se escucharon los acordes del Réquiem de Mozart, y su corazón aún permanece en una urna en la iglesia de la Santa Cruz de Varsovia.

RESUMEN DE SÍNTOMAS

Tras realizar un breve repaso a su vida y enfermedad, vamos a realizar una recopilación de su sintomatología dividiéndola en 3 grupos: la respiratoria, los digestivos y la sintomatología general, derivada en parte por los síntomas de los grupos anteriores: 1. Síntomas respiratorios - Tos - Disnea - Hemoptisis - Infecciones respiratorias de repetición - Cianosis - Ausencia de osteoartropatía hipertrófica 2. Sintomas digestivos: - Diarrea/ esteatorrea - Intolerancia a las comidas con alto contenido en grasas - Hemorragias digestivas altas de repetición 3. Síntomas generales: - Pobre tolerancia al ejercicio - Astenia - Dificultad para ganar peso - Pérdida de masa muscular – Caquexia - Palidez cutáneo-mucosa - Ausencia de vello facial - Infertilidad - Edemas periféricos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con todo lo dicho anteriormente, el diagnóstico diferencia más probable se establece entre tres entidades: la tuberculosis, la fibrosis quística y el déficit de alfa-1 antitripsina; otros menos probables y que no llegan a explicar del todo la sintomatología presentada son la estenosis mitral reumática (no explica los síntomas gastrointestinales), insuficiencia tricuspídea (la Hª natural de esta entidad no es la presentada por Chopin, no encajando, además, la ausencia de ascitis e ictericia), hipogammaglobulinemia (los pacientes afectos tienden a

presentar infecciones que afecten a otras áreas de localización, y los síntomas de Chopin fueron mayoritariamente respiratorios y digestivos), sdre de Churg Strauss o la presencia de malformaciones arteriovenosas pulmonares.

Es por ello que nos centraremos en hacer un repaso de las 3 primeras viendo los datos a favor y en contra de cada una de ellas en el caso que nos atañe.

1. TUBERCULOSIS: La tuberculosis, infección producida por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, es una de las enfermedades infecciosas más antigua y que, de hecho, ha acompañado al ser humano durante toda su historia; en los siglos XVIII y XIX alcanza un pico de prevalencia, probablemente relacionado con el aumento progresivo de la densidad de población que condicionan mayor hacinamiento y peores condiciones higiénicas de las ciudades. El tratamiento de esta enfermedad, hasta bien entrado el siglo XX consistía en el reposo y en la climatoterapia con el traslado de pacientes a los llamados sanatorios antituberculosos.

En el caso de la familia Chopin, esta entidad puede explicar parte de los síntomas tanto de Emilia como de Frederic, la cual pudo haber contagiado a este último. Tanto la sintomatología respiratoria, las adenopatías, la fiebre y la hemoptisis son síntomas típicos de enfermedad tuberculosa, al contrario que la diarrea, la esteatorrea y la hemorragia digestiva alta, que, aunque posibles, son mucho menos frecuentes. A esto se añade la ausencia de acropaquias de Chopin, tal y como quedó constatado en los moldes de yeso tomados el mismo día de su muerte. Por otra parte, no hay evidencia de que contagiara a sus personas más cercanas, tales como George Sand y sus hijas.

Y aunque en el certificado de defunción, finalmente se etiquetase como causa de la muerte a la tuberculosis pulmonar y laríngea, no podemos olvidar que el Dr. Cruivelhier, tras la realización de la autopsia estaba convencido de que el compositor estaba afecto de otra enfermedad desconocida para él hasta el momento.

2. DÉFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA: El déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT) es la enfermedad congénita potencialmente mortal más frecuente de la edad adulta y hoy en día continúa siendo una entidad infradiagnosticada. El déficit de esta enzima confiere predisposición para desarrollar enfermedades respiratorias durante toda la vida, generalmente en forma de enfisema panacinar, así como diversas hepatopatías; el desarrollo de éstas últimas vienen condicionadas por la acumulación intrahepática de polímeros, mientras que el desarrollo de enfisema se induce porque la baja concentración de AAT es insuficiente para proteger el tejido conectivo pulmonar de los efectos destructivos de las proteasas. En general, el riesgo de desarrollar la enfermedad se producirá con los fenotipos ZZ y con las variantes deficientes raras, denominadas S-like y M-like, aunque éstas en una frecuencia muy limitada.

El inicio de los síntomas respiratorios es variable, pero raramente antes de los 25 años; esto va en contra del caso de Chopin, en el que ya en la infancia presentó problemas de salud, haciéndose más evidentes a partir de la adolescencia, para continuar su nefasta progresión con

el paso de los años; aunque también hay descritos casos de inicio precoz, sobre todo en lo que a sintomatología digestiva se refiere, siendo una causa frecuente de cirrosis hepática en niños, lo que podría explicar, asimismo, la muerte prematura de su hermana Emilia por HDA masiva secundaria a varices esofágicas.

Los síntomas más frecuentes de esta entidad son la disnea, sibilantes y tos productiva o no en relación al desarrollo de bronquiectasias, las cuales también actuarían como origen de hemoptisis de repetición, todos ellos síntomas padecidos por Chopin, añadiéndose también con el tiempo, tal y como señalamos previamente, el desarrollo de tórax en tonel. La insuficiencia hepática puede explicar en nuestro caso los episodios de hematemesis por la presencia de hipertensión portal, aunque por el contrario, no se describen ascitis ni ictericia, siendo además poco frecuente en el DAAT la presencia de insuficiencia pancreática que explique la diarrea y esteatorrea crónica descritas.

3. FIBROSIS QUÍSTICA: La fibrosis quística es la enfermedad genética letal más frecuente de la población caucasiana. De carácter autosómico recesivo, se trata de una enfermedad multisistémica con una prevalencia de 1 por cada 2500 individuos, siendo la frecuencia de portadores de 1 de cada 25, lo que motiva que hasta casi el 30% de la población general pueda ser portadora asintomática de la enfermedad.

Su primera descripción clínica fue realizada por Andersen en 1938, pero no fue hasta 1989 cuando el gen de la fibrosis quística (CFTR) fue identificado. La mutación de este gen determina una alteración de los canales de cloro, induciendo fallos en la función de las glándulas exocrinas. Los síntomas más frecuentes son los respiratorios, donde afecta a todos los niveles de la vía aérea, con dificultad para el manejo de secreciones, infecciones respiratorias de repetición y génesis de bronquiectasias, con todas las complicaciones potenciales asociadas a estos síntomas de base; además se produce afectación digestiva en forma de insuficiencia pancreática que induce malabsorción de grasas y proteínas, y por tanto diarreas y esteatorrea de repetición, retraso del crecimiento y dificultad para ganar peso; también a nivel digestivo induce mayor reflujo gastroesofágico y alteraciones hepáticas incluida la cirrosis; asimismo la FQ también es una causa reconocida de esterilidad masculina, debido a la ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes.

Todos estos síntomas nombrados parecen encajar con los presentados por Chopin, pudiendo explicar tanto los síntomas respiratorios como digestivos. Como principal argumento en contra podría decirse que en la época previa a los antibióticos la mayoría de los pacientes morían en la primera década de la vida a consecuencia de las infecciones respiratorias o de Cor pulmonale, pero, con la evidencia actual, sabemos que existe un amplio espectro en la presentación e historia natural de la FQ, y es posible que Chopin expresase una forma de agresividad intermedia.

Para la confirmación diagnóstica definitiva que nos puede aclarar finalmente el origen de la enfermedad que terminó por llevarlo a la muerte de forma prematura, en el caso de Chopin, contamos con datos orgánicos objetivos, puesto que su corazón permanece en Varsovia. En el año 2008 el Dr. Witt del Instituto de biología molecular y celular de Varsovia trató de conseguir permiso para realizar test genéticos en el corazón del compositor, pero éste fue finalmente denegado por el ministerio de cultura polaco.

CONCLUSIONES: La perspectiva del tiempo nos enseña como datos que damos por supuesto pueden tambalearse por las evidencias actuales; de esta forma vemos como en el caso concreto de Chopin se abre un nuevo abanico de posibilidades, barajándose tres grandes supuestos diagnósticos, que puede que en un futuro no tan lejano, y si las autoridades polacas al fin lo permiten, quede finalmente aclarado.

Aún sin llegar a conocer exactamente la verdadera etiología de su enfermedad queda claro que ésta, así como sus vivencias políticas y personales, influyeron en el desarrollo de su obra y la expresión de su genio. Grande ha sido su legado y perdurará hasta el fin de los tiempos, mientras el ser humano siga conservando las capacidades de sentir y soñar.

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ENFISEMA BULLOSO SEVERO EN ADULTO JOVEN CONSUMIDOR DE HACHIS Figueira Gonçalves, M; Pérez Negrín,, L Servicio de Neumología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria RESUMEN: El consumo de cannabis en una práctica habitual en gran parte del mundo. Su uso de forma continuada se ha relacionado con la aparición de obstrucción crónica al flujo aéreo y enfisema centrolobulillar. Se expone el caso de un varón de 30 años de edad, fumador habitual de hachís es diagnosticado de enfermedad bullosa severa.

INTRODUCCIÓN Se estima que aproximadamente 160 millones de personas en todo el mundo son consumidores de cannabis1. En el cannabis están presentes unos sesenta compuestos químicos con efecto psicoactivos siendo el THC ( -9-tetrahidrocanabinol) el principal agente al que se le atribuye la mayor parte de sus efectos. Dentro de los derivados cannabinoides encontramos el hachís que es una pasta formada a partir de las secreciones resinosas de la planta Cannabis sativa hembra; y la marihuana, formada a partir de la hoja, flor y tallos de la planta. La resina presenta una mayor concentración de THC de la que es posible encontrar en la marihuana lo que dará lugar a un mayor efecto psicotropo.

Desde el punto de vista respiratorio, su inhalación de forma prolongada se ha relacionado con la aparición de bronquitis crónica2-4 así como de enfisema centrolobulillar y neumotórax5. No obstante, pocos estudios señalan al consumo de cannabis como agente implicado en la formación de bullas6,17.

Ante lo excepcional del caso presentamos a un varón de 30 años de edad, consumidor habitual de hachís, que fue diagnosticado de enfisema bulloso severo con marcado deterioro de su función pulmonar CASO CLÍNICO: Varón de 30 años de edad, fumador habitual de hachís (10-15 cigarros al día desde los 16 años) y tabaco (1 paquete al día con un IPA aproximado de 10 paquetes-año), sin otros antecedentes de interés. Es remitido a la consulta de Neumología por cuadro de disnea progresiva de 6 meses de evolución asociado a dolor de características pleuríticas en el hemitórax derecho.

Niega antecedentes respiratorios relevantes en su infancia, traumatismos torácicos recientes o antiguos, o clínica sugestiva de asma, infección respiratoria subaguda o crónica, o enfermedad tromboembólica.

A la exploración física destaca un murmullo vesicular disminuido sin ruidos sobreañadidos. La Rx tórax (Figura 1) muestra datos de enfisema severo de predominio en lóbulos superiores. La analítica general y los niveles de alfa-1 antitripsina se encuentran dentro de la normalidad. El TAC de tórax (Figura 2) confirma la existencia de bullas bilaterales que afectan principalmente a campos pulmonares medios y superiores, asociadas a enfisema centrolobulillar. Los resultados

de la espirometría forzada fueron los siguientes: FEV1/FVC 47%; FEV1 1’14 L (28%); FVC 2’38 L (50%). Prueba broncodilatadora: negativa. Volúmenes pulmonares: TLC 6’64 L ( 108%); VR 3’80 L (227%). Test de difusión: DLCO 56%; KCO 97. Recorrió 492 m sin paradas ni desaturaciones en la prueba de marcha de 6 minutos.

FIGURA 1: Rx tórax Postero‐anterior: Datos de enfisema severo de predominio en campos medios y superiores

FIGURA 2: TAC Tórax de alta resolución: Bullas en lóbulos superiores asociado a enfisema centrolobulillar

DISCUSIÓN: El cannabis ha sido usado desde hace cientos de años para el tratamiento del dolor, neuralgias, migrañas y dismenorreas, así como anticonvulsionante, relajante muscular y ansiolítico en el paciente terminal7-8.

La asociación de consumo de cannabis y EPOC está bien establecida4,9,10. La administración a corto plazo provoca broncodilatación10 pero su consumo crónico se asocia a obstrucción crónica, tos, expectoración, sibilantes y disminución de la tolerancia al ejercicio 9,11.

El THC, componente psicoactivo del hachis es virtualmente idéntico al de la nicotina del tabaco.

No obstante, hay ciertas discrepancias fundamentales al comparar la físico-dinámica de la inhalación del humo del hachis respecto al humo del tabaco. Aquellos realizan una inspiración tres veces más profunda que los fumadores de tabaco lo que, junto a una mayor retención del humo inhalado a nivel pulmonar, aumenta los depósitos de alquitrán en el pulmón y los niveles sanguíneos de carboxihemoglobina 12. A lo anterior se suma que el cannabis habitualmente se consume sin filtro13 lo que supone que el humo inhalado presenta una mayor temperatura respecto a la del tabaco lo que ocasionará una mayor abrasión del parénquima pulmonar14.

Los fumadores de cannabis experimentan tos, sibilantes y expectoración similar a un fumador de tabaco. De hecho, el consumo de 3-4 cigarros al día de hachis produce un daño histológico similar a los acaecidos por 1 paquete de tabaco diario15,16. Los cambios a nivel celular incluyen hipertrofia de células caliciformes, metaplasia escamosa y engrosamiento de la membrana basal16. Sustancias como el benzopireno, un hidrocarburo policíclico aromático que se encuentra

tanto en el tabaco como en el cannabis está implicado en mutaciones relacionadas con el cáncer de pulmón. Por otra parte, los efectos de la inhalación del cannabis y tabaco parecen ser aditivos15,16.

A pesar de lo referido con anterioridad, escasos estudios han implicado al consumo de cannabis con el desarrollo de enfisema severo en adultos jóvenes6,17. Dicha patología es habitual encontrarla en consumidores de tabaco de larga evolución pero su presencia es excepcional en pacientes con edades inferiores a los 40 años que no presentan un déficit de alfa-1 antitripsina.

En nuestro caso, dado los antecedentes de un importante consumo de cannabis y tras descartar dicho déficit, parece razonable señalar al consumo de hachis como el principal agente responsable del desarrollo del enfisema objetivado en nuestro paciente. No obstante, no podemos obviar que el consumo de tabaco asociado haya podido añadir un efecto aditivo en la patogénesis de la enfermedad.

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NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS

Luisa Eiroa González, MIR Servicio de Neumología. Hospital Nuestra Señora de Candelaria.

Tenerife

Introducción Se define “neumonía asociada a cuidados médicos” (NACM) aquella que presentan pacientes no hospitalizados pero que reciben cuidados médicos, definidos como al menos uno de los siguientes: 1- Terapia intravenosa (incluyendo quimioterapia) 2- Cuidados de una herida complicada en el último mes 3- Residir en un asilo 4- Hospitalización en área de Urgencias durante dos o más días en los últimos tres meses 5- Haber sido atendido en el hospital o en una clínica de hemodiálisis en el último mes

Es en 2005, en el consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y Respiratorias cuando se habla por primera vez de la “neumonía asociada a cuidados médicos”, término poco utilizado en nuestro entorno, probablemente por aunar en él, etiología y manejo similar a la neumonía nosocomial. Sin embargo, tanto en la Sociedad Europea Respiratoria como en la Americana, reservan un apartado propio dentro de las neumonías, haciendo especial énfasis en las peculiaridades y criterios diagnósticos de esta entidad.

Epidemiología La neumonía asociada a cuidados médicos constituye, junto a la nosocomial y a la asociada a ventilación, importantes causas de morbimortalidad. En nuestro medio, pocos son los datos que se publican sobre la incidencia de la neumonía asociada a cuidados médicos, sin embargo, hay estudios multicéntricos que aportan cifras de hasta 25% del total de neumonías hospitalizadas(1).

Patogenia La patogenia de la neumonía asociada a cuidados médicos se relaciona con el número y virulencia de los microorganismos que entran en la vía aérea inferior así como la respuesta del paciente. En cuanto a las rutas de infección, la más importante es la microaspiración de microorganismos colonizadores de la orofaringe y, en menor medida, de la vía digestiva. En un pequeño porcentaje encontramos la vía inhalatoria de bacterias.

Microbiología La NACM puede ser ocasionada por un amplio espectro de microorganismos (bacilos gramnegativos y cocos grampositivos) y puede ser polimicrobiana.

En función del estudio publicado, la incidencia de los organismos implicados varía, sin embargo, el más frecuente en todos ellos es el Staphylococcus aureus, seguido de la Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella y Streptococcus pneumoniae. Los virus y hongos son infrecuentes.

Dentro de los cocos grampositivos, el más frecuente es, como ya se ha comentado, Staph. aureus (incluyendo cepas resistentes a meticilina). Dentro de los bacilos gramnegativos aerobios, Ps. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumanii.

Como ya se ha comentado anteriormente, hay una alta tasa de resistencias. Dentro de los factores de riesgo para su desarrollo se encuentran: 1- Tratamiento antimicrobiano en los últimos 3 meses 2- Alta frecuencia de resistencias a antibióticos en el entorno 3- Hospitalización de dos o más días en los últimos 3 meses 4- Residir en un asilo

5- Tratamiento intravenoso previo en los últimos 6 meses 6- Pobre calidad de vida previa 7- Inmunosupresión 8- Diálisis crónica en el último mes 9- Heridas infectadas 10- Convivientes portadores/infectados por un microorganismo resistente

Diagnóstico de la NACM El diagnóstico de la NACM, lógicamente comienza con una clínica compatible. En ocasiones se complica por lo inespecífico de los hallazgos clínicos, sobre todo teniendo en cuenta que el tipo de paciente con NACM suele tener algún tipo de inmunosupresión o comorbilidad que ocasiona, en muchas ocasiones, una clínica larvada. Se sospechará la presencia de NACM cuando observemos aparición de un nuevo infiltrado pulmonar o la progresión de uno ya existente, junto con alguna de las manifestaciones clínicas habituales (fiebre, esputo purulento, leucocitosis/leucopenia, desaturación, etc…)(2) Tras el diagnóstico de NACM, se solicitarán estudio microbiológico de esputo, sangre (en caso de fiebre) y de líquido pleural, en caso de presentar derrame. Se determinará hemograma y bioquímica con perfil renal y hepático, así como niveles de proteína C reactiva.

Algoritmo diagnóstico recomendado en la guía de la ARS de neumonía asociada a cuidados médicos, nosocomial y la Asociada a ventilación

Estratificación de la gravedad En la práctica habitual, las escalas más populares de determinación de la gravedad en las neumonías (FINE; CURB 65) adolecen de aplicabilidad en determinadas situaciones clínicas, en su mayor parte, en relación a la edad así como imposibilidad de predecir el pronóstico. Desde la ARS, se recomienda el uso de la Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), índice clínico de infección, desarrollado por Pugin y colaboradores, cuya mayor ventaja estriba en la de ser un indicador pronóstico asociado a la relación de PaO2/FiO2 y a la microbiología del paciente. La puntuación obtenida se utiliza como índice de gravedad y permite seguir la evolución.

Escala CPIS Parámetro Temperatura (ºC)

Valor 36,5-38,4 38,5-38,9 <36,5 ó >39

Puntuación 0 1 2

4000-11000 Leucocitos /mm3 <4000 ó >11000 Formas inmaduras <14 aspiraciones Secreciones traqueales ≥ 14 aspiraciones Secreciones purulentas >240 o SDRA PaO2/FiO2 <240 y no SDRA Sin infiltrados Radiografía de tórax Infiltrado difuso Infiltrado localizado Nº colonias bacterianas Cultivo semicuantitativo de patógenas no significativo aspirado traqueal Nº colonias bacterianas patógenas significativo Igual patógeno en Gram

0 1 2 0 1 2 0 2 0 1 2 0 1 2

Escala CPIS. Leyenda: PaO2/FiO2: presión arterial de Oxígeno/fracción inspirada de Oxígeno; SDRA: síndrome del distress respiratorio del adulto.

Tratamiento El comienzo de la antibioterapia será empírico con ajustes posteriores en función de los cultivos y evolución del paciente. La elección del tratamiento antibiótico debe realizarse teniendo en cuenta algunas consideraciones: 1- Régimen antibiótico previo que haya recibido el paciente 2- Flora residente del hospital 3- Presencia de enfermedad de base 4- Presencia de factores de riesgo para desarrollo de multirresistencias El principal determinante del tipo de antibioterapia empírica al inicio es el riesgo del paciente de desarrollo de multirresistencias: Pacientes sin factores de riesgo para desarrollo de multirresistencias: A elegir entre: 1- Ceftriaxona (2 gramos iv cada 24 horas) 2- Ampicilina-sulbactam (3 gramos iv cada 6 horas) o piperacilina-tazobactam (4,5 gramos iv cada 6 horas) 3- Levofloxacino (750mg iv o vo cada 24 horas) o moxifloxacino (400 mg iv cada 24 horas) 4- Ertapenem (1 gramo iv cada 24 horas)

Pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de multirresistencias: Se recomienda la combinación de antibióticos -

A elegir uno de este grupo: o Cefalosporina antipseudomónica: Cefepime (2 gramos iv cada 8 horas) o ceftazidima (2 gramos iv cada 8 horas) o Carbapenem antipseudomónico: Imipenem (500 mg iv cada 6 horas) o meropenem (1 gramo iv cada 8 horas) o Piperacilina-tazobactam: 4,5 g iv cada 6 horas o En pacientes alérgicos a betalactámicos: Aztreonam (2 gramos iv cada 6-8 horas)

-

Más uno de los siguientes: o Quinolona antipseudomónica: Ciprofloxacino (400 mg iv cada 8 horas) o levofloxacino (750 mg iv o vo cada 24 horas) o Aminoglucósido: Gentamicina o tobramicina (7 mg/Kg iv cada 24 horas) o amikacina (20 mg/Kg iv cada 24 horas ajustada)

-

Si se sospecha infección por Staph. aureus resistente a meticilina: o Linezolid (600 mg iv cada 12 horas) o Vancomicina (15-20 mg/Kg iv cada 8-12 horas en pacientes con función renal normal)

Todos los pacientes deben ser reevaluados a las 48-72 horas para valorar ajuste de tratamiento y comienzo de descenso en la escala de tratamiento así como valorar cambio de antibiótico en caso de mala evolución.

La duración de la terapia debe basarse en la respuesta clínica (7 días suele ser suficiente en la mayoría de los pacientes, de esta manera se podría reducir la tasa de resistencias sin cambios en la evolución clínica)(3,6)

Variables asociadas al aumento de la mortalidad El pronóstico desfavorable en las neumonías asociadas a cuidados médicos se relaciona con los siguientes determinantes: 1. Severidad de la infección en el momento del diagnóstico (según la CPIS) 2. Bacteriemia 3. Enfermedad de base severa

4. Miroorganismo multirresistente 5. Neumonía multilobar, cavitación o progresión rápida de infiltrados 6. Retraso en la administración de antibioterapia efectiva Conclusión La neumonía asociada a cuidados médicos es una entidad muy presente en la práctica médica diaria que pasa desapercibida, enmascarada quizá como neumonías adquiridas en la comunidad con características comunes a la nosocomial. Es precisamente esa, la razón por la que disponemos de tan poca bibliografía al respecto. Aún así, sabemos que el espectro microbiano se acerca a los patógenos hospitalarios con tendencia a la resistencia. Un diagnóstico acertado y sobre todo, una antibioterapia precoz y adecuada previene evoluciones desfavorables. Para ello, es necesario tener presente la NACM y las características de los pacientes que la presentan.

Bibliografía 1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005 2. Chastre, J, Wolff, M, Fagon, JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003 3. Combes, A, Luyt, CE, Fagon, JY, et al. Impact of methicillin resistance on outcome of Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004 4. Singh, N, Rogers, P, Atwood, CW, et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000 5. Swoboda, SM, Dixon, T, Lipsett, PA. Can the clinical pulmonary infection score impact ICU antibiotic days Surg Infect (Larchmt) 2006 6. Venditti, M, Falcone, M, Corrao, S, et al. Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, health care-associated, and hospital-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2009 7. Kollef, MH, Morrow, LE, Niederman, MS, et al. Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia. Chest 2006 Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bact

PROTOCOLO NODULO PULMONAR SOLITARIO

Rodríguez Delgado, LE.

Sección Imagen Cardiotorácica. Servicio de Radiodiagnóstico del HUNSC Protocolo de NPS Indeterminado

1. - Criterios de exclusión. a) Alta probabilidad de benignidad.

Nódulo con calcificaciones de características benignas.

Nódulo con contenido graso, siempre que no tenga antecedentes de liposarcoma o Ca de células renales.

- Infección pulmonar conocida (TBC, aspergilosis . . .)

-

b) Alta probabilidad de malignidad.

2. - Pacientes diana para Protocolo de NPS Indeterminado.

-

Mayores de 35 años (sanos, no fumadores).

Fumadores (cualquier edad).

Inmunodeprimidos.

Enfermedad del parénquima pulmonar difusa.

Neoplasia conocida ( cualquier edad).

3. - Consideraciones Generales : -

No neoplasia previa o T. epidermoide de cabeza y cuello, con NPS indeterminado y grupo diana : se asume que no es metastático.

- Sarcoma, melanoma o Ca Testicular asumimos que es metastático. *NODULO INDETERMINADO ≤ 5mm

5-10mm

>10mm

CT 12m

CT 3, 6,12 y 24m

No crece

crece

CT 24m

biopsia

No crece

crece

PET o CT c/c

PET≤ 15UH

PET+ ≥15UH

Qx stop

Qx

biopsia -operabilidad

No crece

stop

No concluyente

Qx

excluyente de malignidad

positiva

Qx

Radiology: Volume 239: Number 1—April 2006+ American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Last review date: 2008

Radiology Volume 237 Fleischner Society Statement on CT of Small Pulmonary Nodules November 2005

INFORME RADIOLÓGICO: 1.- DEFINICION DE LAS CARACTERISTICAS DEL NÓDULO:

-

BENIGNO MALIGNO INDETERMINADO*

PLANTILLA DE PETICIÓN PARA SOSPECHA DE NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Nombre :

Número Historia:

Fecha :

Edad:

1.- ANTECEDENTES PERSONALES *:

Historia de tabaquismo 1. Si / IPA/ Exfumador 2. No - Enfermedad del parénquima pulmonar difusa.

1. Si/ Tipo?

2. No - Neoplasia conocida.

1. Si/Tipo?

2. No - Infección pulmonar previa.

1. Si/ Tipo 2. No - Inmunosupresión.

1. Si/ Causa 2. No 2.- HISTORIA ACTUAL*: -

3.- PRUEBAS DIAGNOSTICAS REALIZADAS*:

1. Si/ Rx/TC/Fecha 2. No

*:Campos obligatorios

Nuevos indicadores de complicación en los derrames pleurales paraneumónicos

Juan M Palmero Tejera Servicio de Neumología Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria.S/C de Tenerife Los derrames pleurales paraneumónicos (DPP) son conocidos desde los inicios de la historia de la medicina, ya Hipócrates en el año 600 AC los describía y propina el drenaje abierto para su tratamiento. Es más, observó que en aquellos casos en que por el orificio de drenaje brotaba pus el paciente moría en la inmensa mayoría de las veces.

Actualmente está claro que en los DPP complicados no es suficiente con el tratamiento antibiótico adecuado, sino que se debe realizar un procedimiento de drenaje. Para esto se han creado una serie de parámetros bioquímicos, anatómicos, clínicos e incluso evolutivos que nos indican que DPP debe drenarse y qué métodos de drenaje se deberían realizar Pero como todo en medicina esto debe individualizarse según las características propias del paciente y del centro en el que nos encontremos, y por supuesto hay que vigilar la respuesta del paciente al tratamiento realizado, escalando el tratamiento hacia formas más agresivas como la colocación de un tubo de tórax (si no se ha colocado ya), la videotoracoscopia, e incluso la cirugía si el paciente no ha evolucionado adecuadamente. Es importante tener en cuenta, que la historia natural de los DPP complicados termina en la fase organizativa en la que se produce fibrosis de ambas hojas pleurales, desembocando en una paquipleuritis y una neumopatía restrictiva residual y esto ocurre en un tiempo que varía entre 14 y 21 días.1, 2, 3, 6, 8.

En las Tablas 1 y 2 se muestran las principales clasificaciones de los DPP. Estas clasificaciones son fundamentales a la hora de identificar DPP complicados o en vías de complicarse, y por lo tanto en indicar que drenajes debe drenarse y con qué técnicas (según variaciones antes comentadas). Sin embargo hay un número de derrames pleurales que según esto clasificaríamos

como DPP no complicados, y que no evolucionarán bien solo con el tratamiento antibiótico adecuado. Por este motivo, se han desarrollado una batería de marcadores que nos ayudarían a identificar con una mayor sensibilidad los DPP complicados y aquellos que se complicarán.

Anatomía del espacio pleural (A) A0 <10 mm en el decúbito lateral, Y libre y no loculado A1 líquido libre, no loculado, pero que no cubre más de la Y mitad de medio hemitórax A2 Gran volumen de líquido que O sobrepasa la mitad del hemitórax, loculado o con engrosamiento pleural Cualquier A Y

Microbiología del Bioquímica del Categoría Líquido Pleural líquido pleural Bx Cultivo y Gram Cx Desconocida 1 desconocido Y B0 Cultivo y Tinción de Gram Negativos

C0 pH mayor de 2 7’20 y Glucosa Y mayor de 60 mg/dl

B1 Cultivo o tinción de C1 pH menor de 3 Gram positivo O 7’20 ó glucosa menor de 60 mg/dl

B2 Pus franca

4

TABLA 1. Extraído de (6) Medical and Surgical Treatment of parapneumonic effusions: an evidence based Guidelines. Esta clasificación del American College of Chest Physicians, se publicó en el año 2000. En ella se consideraba que los derrames de las categorías 3 y 4 precisaban de drenaje. Sin embargo, no se especificaba con claridad qué tipo de drenaje, aunque se presentaban datos de que el tubo de tórax asociado a fibrinolíticos (especialmente la urokinasa) daba un modesto mejor resultado.

TABLA 2. Extraído de Diagnóstico y Tratamiento del derrame pleural. Normativa SEPAR. (8). Esta normativa se apoya en la clasificación de Light-Lee. Y deja margen para individualizar según el volumen del derrame y las características del paciente. Nota: El derrame de clase 3, debe tener una glucemia mayor de 40mg /dL.

En primer lugar y como es lógico todo paciente inmunodeprimido tiene mayor riesgo de presentar una mala evolución del DPP, por lo que se deberá hacer un estrecho seguimiento. Otros factores como el alcoholismo o el consumo de drogas por vía intravenosa aumentan también las probabilidades de complicación a pesar del tratamiento correcto. Por otra parte, existen marcadores sistémicos en los sujetos inmunocompetentes que nos indican que en ese paciente la infección no está evolucionando o no va a evolucionar favorablemente dando lugar por tanto a un DPP complicado. Estos marcadores son: Albúmina sérica menor de 3 g/dl, PCR sérica mayor de 100 mg/dl, Trombocitosis de más de 400 por 109 plaquetas por litro, Hiponatremia menor de 130 mmol/L.4

Las proteínas de la fracción del complemento son un elemento fundamental en la inmunidad innata, y en especial contra las infecciones bacterianas, activándose entre otras vías por la presencia de liposacáridos de paredes bacterianas y por los complejos de antígeno-anticuerpos.

Estas proteínas tienen múltiples funciones una vez son activadas: opsonización (C3b), promover la inflamación y la liberación de histamina (C5a Y C3a) y la formación del complejo de ataque a membrana (CAM), conformado por la polimerización sobre las membranas celulares de bacterias y parásitos y generando un poro que provocaría la lisis celular por choque osmótico. Pues bien, este complejo presenta una forma soluble denominada C5b-9, los valores elevados en su medición en los DPP nos indica con una gran precisión si nos encontramos ante un derrame pleural que se complicará y que precisará de un drenaje pleural.4,9

Se han realizado varios estudios con medición de diferentes citoquinas en el líquido pleural, de las que los que merece destacar por su gran sensibilidad y especificidad el TNFα y la IL-8. Esta última, media la migración y activación de los polimorfonucleares (PMN) neutrófilos, actuando como un potente quimitáctico. La elevación de la IL-8 presenta una gran sensibilidad para detectar DPP que se complicarán. El TNF α es producido por los macrófagos y es una de las principales citoquinas proinflamatorias. Niveles mayores de 80 pg/ml en el líquido también nos indica que estamos ante un DPP, con mayor especificidad que la IL-8 aunque a expensas de una ligera disminución de la sensibilidad.4, 9 Los PMN neutrófilos son las principelas células implicadas en la inmunidad innata, son las primeros en llegar al lugar de la infección y fagocitan microorganismos y restos tisulares que posteriormente destruirán mediante una batería de proteasas y radicales libres. La medición de la elastasa y de la mieloperoxidasa de los PMN neutrófilos es también un buen indicador de complicación en los DPP. Lo mismo ocurre con otros mediadores inflamatorios como las

Metaloproteasas de matriz 2, 8 y 9, así como con el TREM-1 (receptor gatillo expresado en células de extirpe mieloide) 4,9.

La procalcitonina se ha postulado como un reactante de fase aguda muy sensible y de producción sistémica. Sin embargo, aunque su medición en plasma permite diferenciar una neumonía bateriana de otras infecciones respiratorios, ni su medición aislada en suero o en el líquido pleural, ni el índice entre el su nivel en suero y en el líquido pleural permite diferenciar los DPP con bajo riesgo de complicación de los de alto riesgo.

Estos marcadores permiten una detección precoz de los DPP que sin cumplir los criterios clásicos de complicación (anatómicos, bioquímicos y microbiológicos), y a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, no van a evolucionar favorablemente. Sin embargo, son métodos extremadamente costosos y sobre los que no se ha estandarizado el proceso de medición y además serían necesarios más estudios que los avalen. Por otra parte, no existe un Gold Standard claro para drenar esos DPP con alto riesgo de complicación, pudiendo someter al paciente a métodos de drenajes más invasivos pudiendo drenarse con otros métodos menos agresivos.

Bibliografía 1. Light RW, Pleural diseases. 5ª Ed. Wolters Kluvers. 2007 2. Villena V, Ferrer J, Hernandez L, de Pablo A, Perez E, Rodriguez F et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol.2006; 42 (7):349-372 3. Ligth R. Parapneumonic effusions and Empyema. Am Thorac Soc. 2006; 3: 75-80 4. Porcel M. Pleural fluid test to identify complicated parapneumonic effusions. Curr Opin Pulm Med . 2010; 16: 357-361.

5. Meng, Yung-Che, Jiung-Ting, Yang-Ching, Chin-chou. Diagnostic and pronostic Values of pleural fluid procalcitonin in parapneumonic pleural effusions. CHEST. 2009 6. Colice G, Curtis A, Deslauriers J, Heffner H, Light R, Littenberg B et al. Medical and Surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence based Guidelines. CHEST 2000; 118: 1158-1171.

7. Varios autores. Ultrasound-guided pigtail catheters for drainage of various pleural diseases. Am Journ Em Med. 2010; 28: 915-921.

8. Normativa SEPAR 2010 tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad.

9. Roitt I, Fundamentos de inmunología. 10ª edicion. Editorial Panamericana. Madrid. 2003

RECURRENCIA TUMORAL: FACTORES RELACIONADOS Y PAPEL DE LA BRONCOSCOPIA EN EL SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO Ramos Villalobos María de Gádor1, Gullón Blanco José Antonio1, Rubinos Cuadrado Gemma1, Fernández Álvarez Ramón1, Mañes Bonnet Nuria2, Hernández Rodríguez, Helena2 Servicio de Neumología.1. Servicio de Cirugía Torácica2. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Santa Cruz de Tenerife) Resumen: Objetivo: Analizar los factores relacionados con la recurrencia tumoral (RT) y el papel de la broncofibroscopia (BFC) en su diagnóstico.

Material y métodos: estudio retrospectivo de pacientes con carcinoma broncogénico (CB) intervenido quirúrgicamente con intención curativa. El seguimiento aplicado fue el propuesto por el grupo cooperativo Español... Se analizó la relación entre RT y las siguientes variables: edad, sexo, tipo histológico, pT, pN, pM, grado de actividad según la escala ECOG (PS), síntomas de nueva aparición, EPOC y enfisema. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.

Resultados: Se incluyeron 94 pacientes. Se diagnosticó RT en 32 casos: 26 metastásicas y 6 locales. La RT local se diagnosticó por BFC en 5 pacientes (4 presentaban síntomas). Las 26 metastásicas se sugirieron por TAC. La RT se relacionó con: pN2/N3 (p=0.0001), performance status 1-2 (p=0.021) y síntomas (p=0.0001), pero en el análisis multivariante sólo mantenían asociación independiente la presencia de síntomas (OR: 4,5; IC 95% [1,17-10,84], p=0.04) y la enfermedad ganglionar pN2/N3 (OR: 9,6; IC 95% [2,5-32,3], p=0.001).

Conclusiones: La recurrencia tumoral se relaciona con la afectación ganglionar avanzada y la presencia de síntomas de nueva aparición. Dado nuestros resultados, se podría realizar broncoscopia de manera sistemática en pacientes con enfermedad N2/N3 y guiada por la clínica en el resto de los enfermos.

Palabras clave: Cancer de pulmón, recurrencia tumoral, seguimiento broncofibroscópico.

Introducción: El Carcinoma bronco génico (CB) es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada a nivel mundial y la principal causa de muerte por cáncer en varones.1 El seguimiento ideal del carcinoma broncogénico intervenido con intención curativa permanece sin consenso. Las guías de práctica clínica coinciden que debe ser más intensivo durante los primeros dos años, ya que es cuando hay mayor riesgo de recidiva tumoral o de diagnosticar un segundo primario pulmonar. Las visitas pueden espaciarse en el tiempo entre el tercer y quinto año tras la intervención quirúrgica y ser anuales a partir del quinto año. La mayoría de los protocolos proponen seguimiento mediante clínica, exploración física y radiografía de tórax y además dan gran importancia a los síntomas de nueva aparición como medio para sospechar la recidiva tumoral. En cambio, difieren en cuanto a la realización rutinaria de la tomografía axial computerizada (TC) de tórax, la solicitud de citologías de esputo, marcadores tumorales y la realización de broncofibroscopia (BFC). 2 Recientemente se ha publicado un estudio que relaciona la recidiva tumoral local con márgenes de resección cortos y enfermedad ganglionar avanzada (N2/N3) y proponen la realización de BFC sistemática a dichos pacientes al año de la cirugía3.

De acuerdo con estas premisas, el objetivo de nuestro estudio ha sido analizar los factores relacionados con la recurrencia tumoral (RT) y el papel de la broncofibroscopia (BFC) en su diagnóstico en pacientes intervenidos por CB con intención curativa.

Material y métodos.

Se trata de un estudio observacional y retrospectivo de una cohorte de 94 pacientes diagnosticados de CB entre mayo 2003 y julio 2009 en el Hospital Universitario de Canarias. Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico mediante citología y/o histología que fueron intervenidos quirúrgicamente con intención curativa (bordes de resección libres). La recogida de casos se llevó a cabo mediante revisión de la Historia Clínica, la base de datos de la unidad de Broncoscopias y de Anatomía Patológica.

Se diseñó una base de datos mediante el programa SPSS 12.0 con un protocolo de recogida que incluía: identificación, edad, sexo, hábito tabáquico, EPOC, enfisema, síntomas de nueva aparición, estadificación, hallazgos en la broncoscopia, hallazgos en el TC de tórax, tipo de intervención, diagnostico histológico, pT, pN, pM, PS, tipo de recidiva (local o metastásica), fecha de la recidiva, número de BFC por pacientes.

El seguimiento aplicado fue el propuesto por el grupo cooperativo Español 4 (figura 1): revisión clínico-radiológica cada tres meses, BFC cada 6 meses durante los dos primeros años (anual desde el segundo año al quinto) y TC torácico y de abdomen superior anual los primeros 5 años. Posteriormente se realizaron revisiones clínico-radiológicas anuales.

Se establecieron las siguientes definiciones: recurrencia tumoral, como reaparición de tumor en la zona del muñón quirúrgico (local) o a distancia (metastásica); síntomas de nueva aparición cuando durante el seguimiento se apreció: cambios en la tos o la expectoración, infecciones bronquiales de repetición, hemoptisis, pérdida de peso, aumento de la disnea habitual, dolor torácico o extratorácico y síntomas extratorácicos sugestivos de metástasis.

Se valoró la capacidad de la BFC para diagnosticar RT y se analizó la relación entre RT y las siguientes variables: edad, sexo, tipo histológico, pT, pN, pM, performance status, síntomas de nueva aparición, EPOC y enfisema.

El diagnóstico de EPOC se efectuó según las directrices de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD)5. Para la tipificación histológica se siguió la clasificación de la Organización Mundial de la Salud6 y para el estudio de extensión tumoral, la clasificación de Mountain7.

Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias absolutas y porcentajes. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó el test de t de student y la distribución χ2 para las variables cualitativas. Aquellas variables que alcanzaron significación estadística se incluyeron en un modelo de regresión logística “paso a paso hacia delante” utilizando como variable dependiente RT. Se consideró significativamente estadística una p<0,005.

Resultados Características demográficas.

Las principales características se reflejan en la tabla 1. Se diagnosticó a 94 pacientes (81 varones y 13 mujeres). La edad media fue de 65+-12,04 años. El 87% eran fumadores, el 48,4 % EPOC y el 29,5% presentaban enfisema en el TAC de tórax pero no obstrucción al flujo aéreo en las pruebas funcionales. Se realizaron 81 (86%) lobectomías y 13 (14%) neumonectomías. El 77,6% de los pacientes fueron clasificados como estadíos I y II, siendo la estirpe histológica más frecuente el carcinoma epidermoide en un 43,6% de los casos.

Características clínicas Se diagnosticó RT en 32 casos (34%): 26 RT metastásica y 6 RT local. El tiempo medio desde la intervención fue de 21,45 meses +- 13,11. La RT local se diagnosticó por BFC en 5 pacientes, 4 de ellos presentaban síntomas de nueva aparición y en tres, la TC no mostró alteraciones significativas. Las 26 RT metastásicas se sugirieron por TC y la BFC sólo fue diagnóstica en una ocasión (Figura 2). El estudio univariado RT se relacionó con: pN2/N3 (p=0,0001), PS 1-

2 (p=0,021) y síntomas (p=0,0001), pero en el análisis multivariante sólo mantuvo asociación independiente la presencia de síntomas (OR: 4,5; IC 95% [1,17-10,84], p=0,04) y la enfermedad ganglionar pN2/N3 (OR: 9,6; IC 95% [2,5-32,3], p=0,001). El número medio de BFC por paciente fue de 3.

Discusión Tras una intervención con intención curativa a un paciente con CB es necesario planear un seguimiento con dos objetivos diferentes. Por un lado, vigilar las complicaciones postquirúrgicas y por otro establecer un programa de vigilancia para detectar una posible recidiva o la aparición de un segundo primario pulmonar de un modo precoz, que permita instaurar un tratamiento curativo.

No existe consenso en los esquemas de seguimiento entre las diferentes guías. Tienen en común que recomiendan visitas más frecuentes durante los dos primeros años tras la cirugía y un seguimiento menos intensivo del tercer al quinto año y a partir de ahí solo una revisión anual. Todas ellas dan gran importancia a los síntomas de nueva aparición como indicador de recurrencia. Además del examen físico también incluyen la radiografía de tórax y la TC de tórax como herramientas valiosas pero difieren en cuanto a la frecuencia con que deben ser realizadas. Así, el American college of Radiology8 recomienda realizar TC precozmente tras la cirugía para tenerlo como referencia y compararlo si es necesario repetir el estudio por sospecha de recurrencia. La National Comprehensive Cancer Network guideline9, aconseja realizarlo con una periodicidad anual, como el Grupo cooperativo Español.

Algo parecido ocurre con la fibrobroncoscopia, cuya utilidad no está claramente demostrada. En nuestro estudio, siguiendo el esquema del Grupo Cooperativo Español del Carcinoma broncogénico, la broncoscopia aportó el diagnóstico en el 83,3% de las recurrencias locales, aunque el 80% de los casos presentaban síntomas de nueva aparición y éstos junto con la enfermedad ganglionar N2/N3 se asociaron de manera independiente con el riesgo de RT. Con respecto a la TC, mostró cambios en el 100% de las recidivas a distancia y en el 5% de las locales.

Resultados similares obtuvieron Nir Peled et al,3 quienes evaluaron una cohorte de 104 pacientes intervenidos por CB con intención curativa , a los que se les realizó una BFC sistemática tras un año de la cirugía, sin evidenciarse hallazgos relevantes en la TC torácica.

Así, diagnosticaron precozmente RT local en un 4% de los pacientes y encontraron como factores de riesgo relacionados la presencia de enfermedad ganglionar avanzada (pN2/N3) y los márgenes de resección cortos (< 0.5 cm), por lo que recomiendan la realización de una BFC sistemática al año de la cirugía en estos pacientes de mayor riesgo. Acorde con estas directrices, creemos que nuestros resultados pueden ser relevantes, ya que si la recurrencia local tras la resección quirúrgica ocurre en un 20% de los pacientes en estadío I10, 11 y en más de un 50% de los pacientes en estadío III

12,13.,

podría intuirse que sería necesario un seguimiento más

intensivo en este grupo de enfermos.

Sin embargo, Gene et al, 2 tras analizar las más actuales e importantes guías recomiendan un seguimiento clínico-radiológico (mediante radiografía de tórax o TAC) cada 6 meses los dos primeros años y posteriormente anual, no considerando necesario realizar fibrobroncoscopia de forma sistemática. No obstante debemos considerar varios aspectos a la hora de decidir cual sería la estrategia más adecuada: el primero es que las guías están basadas en opiniones de expertos14, segundo, que no se han publicado estudios ramdomizados y por último, que existe una tendencia a simplificar el seguimiento incluso a exclusivamente clínico (American Society of Clinical Oncology) 15.

Actualmente se está llevando a cabo un ensayo ramdomizado guiado por intergrupo francés de Oncología Torácica en el que se comparan dos esquemas de seguimiento: seguimiento clínico-radiológico y seguimiento más intensivo que incluye TC de tórax y BFC16. Probablemente, esta serie aportará información relevante sobre el seguimiento más adecuado del carcinoma broncogénico intervenido quirúrgicamente.

Nuestra serie presenta las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, como puede ser la existencia de un sesgo de selección y la no disponibilidad de algunas variables estudiadas en todos los pacientes. No obstante, en nuestro servicio disponemos de un registro de todos los casos de carcinoma broncogénico en el que se recogen de manera protocolizada, por el mismo facultativo, todas las variables analizadas. Por ello creemos que la influencia de dicho

sesgo sería limitada. Por otro lado, el número de pacientes es reducido, por lo que nuestros resultados, aunque son de interés, deben ser interpretados con cautela.

Concluimos que en el seguimiento del paciente intervenido por carcinoma broncogénico, se podría realizar fibrobroncoscopia de manera sistemática en pacientes con enfermedad N2/N3 y guiada por la clínica en el resto de los enfermos, aunque son necesarios estudios ramdomizados que confirmen estos hallazgos.

Referencias bibliográficas: 1. Ahmedin J.A., Tiwari R.C., Murray T. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2004; 54:8-29.

2. Gene L. Colice, Jeffrey Rubins, Michael Unger. Follow-up and Surveillance of the Lung Cancer Patient Following Curative-Intent Therapy Chest January 2003 123:272S-283S; doi:10.1378/chest.123.1_suppl.272S 3. Nir Peled, Dov Flex, Yael Raviv, Benjamin D. Fox, David Shitrit et al. The role of routine bronchoscopy for early detection of bronchial stump recurrence of lung cancer 1 year post surgery. Lung cancer 2009;65:319-323.

4. Ángel López Encuentra et al. Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico del Carcinoma Broncogénico del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Carcinoma Broncogénico Actualization 2007. http://www.mbeneumologia.org/pautaCB 5. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M., Jenkins C.R., Hurd S.S., GOLD Scientific Committee . Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:125676.

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Brambilla E., Travis W.D., Colby T.V., Corrin B., Shimosato Y. The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J. 2001; 18:1059-68.

7.

Mountain C.F. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest.

1997; 111:1710-7.

8.

Reston, VA. et al. Follow-up of non-small cell lung cancer: appropriateness criteria.

American College of Radiology. 1999.

9. Rockledge, PA. et al. Practice guidelines for non-small-cell lung cancer. National Comprehensive Cancer Network. 2000.

10. Harpole Jr DH, Herndon 2nd JE, Young Jr WG, Wolfe WG, Sabiston Jr DC. Stage I no-small cell lung cancer: a multivariate analysis of treatment methods and patterns of recurrence. Cancer 1995; 76:787–96.

11. Trodella L, Granone P, Valente S, Valentini V, Balducci M, Mantini G, et al.Adjuvant radiotherapy in non-small cell lung cancer with pathological stage I:definitive results of a phase III 7randomized trial. Radiother Oncol 2002; 62:11–9.

12. Dautzenberg B, Arriagada R, Chammard AB, Jarema A, Mezzetti M, Mattson K, et al. A controlled study of postoperative radiotherapy for patients with completely resectednon-small cell lung carcinoma. Groupe d’Etude et de Traitement des Cancers Bronchiques. Cancer 1999;86:265–73.

13. Rosell R, Gómez-Codina J, Camps C, Maestre J, Padille J, Cantó A, et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N Engl J Med1994; 330:153–8.

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16. Westeel V. Rev Mal Respir. 2005 Dec; 22(6 Pt):8S90-3.

Tabla 1. Características demográficas.

Sexo

Hombre

81

86,2 %

Cirugía

EPOC

Mujer

13

13,8 %

Lobectomía

81

86,2 %

Neumonectomia

13

13,8 %

45

47,9 %

49

52,1 %

30

31,9 %

64

68,1 %

82

87,2 %

12

12,8 %

37

39,4%

Epidermoide

41

43,6%

Célula grande

6

6,4%

Microcítico

2

2,1%

Carcinoide

8

8,5%

Total

94

100,0%

I

57

60,6%

II

16

17,0%

III-A

17

18,1%

III-B

4

4,3%

Total

94

100,0%

si

no Enfisema

si

no Fumador

si

no Histología

TNMq

Adenocarcinoma

Figura 1: Protocolo de seguimiento aplicado.

Figura 2. Esquema Diagnรณstico

PAPEL DE LA TC DE TÓRAX EN LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE PULMÓN Y MANEJO DEL NPS

Ruth Pitti y Perez, JJ Batista. Servicio de Neumologia HUNSC. Tenerife El cáncer de pulmón se ha convertido, con el paso del tiempo, en la principal causa de muerte por cáncer en el mundo, encontrándose, además, entre una de los 8 principales causas de muerte global, según datos aportados por la OMS. Este hecho viene determinado, por una parte con el diagnóstico frecuente en etapas avanzadas de la enfermedad, así como al comportamiento heterogéneo de este tumor. Esto dificulta el desarrollo de programas de screening útiles en la población general.

Por otra parte, ante la clara mejoría de las técnicas diagnósticas que empleamos, fundamentalmente en lo que a las técnicas de imagen se refiere, se nos plantean nuevos problemas con los que antes no contábamos. Uno de ellos es el adecuado manejo del NPS observado tanto en programas de screening como de forma casual, especialmente en aquellos de pequeño tamaño detectados por TC. DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE PULMÓN MEDIANTE TC DE TÓRAX CON BAJA DOSIS DE RADIACIÓN Encontrar un buen programa de screening para el cáncer de pulmón se ha convertido en un auténtico reto. El empleo del TC de tórax para la realización de dicha detección precoz, lleva planteándose años, tal y como demuestran diversos estudios con resultados no tan satisfactorios como cabría esperar.

Estudios clásicos en esta materia son el Early Lung Cancer Project (ELCAP) publicado en 1999 en Lancet por Henschke et al, o los estudios de la clínica Mayo en el mismo sentido, realizados por Swensen y publicados en 2002. En ambos se realiza TC e tórax con baja dosis de radiación a una población de más de 1000 personas, con edades superiores a los 50 años y antecedentes de tabaquismo activo o exfumadores, con índice acumulativo ≥ 30 paquetes-año.

Los resultados finales fueron poco concluyentes al detectar carcinomas broncogénicos en la población estudiada, en el 1,7% el primero de ellos y en el 2,7% el segundo, a pesar de encontrar nódulos pulmonares entre el 23-51% de los pacientes, evidenciándose de esta forma, la alta tasa de falsos positivos, así como los elevados costes del programa. Otros estudios se han realizado siguiendo esta línea, como los de Kaneko, Sone, Diederich o McWilliams, con resultados similares.

Recientemente se ha llevado a cabo un nuevo proyecto en EEUU, propuesto por el Instituto Nacional del Cáncer, con el nombre de The National Lung Screening Trial (NLST), con la finalidad de determinar la utilidad del TC helicoidal con bajas dosis de radiación frente a la radiografía de tórax, así como evaluar el efecto que produce la detección precoz con cualquiera de las técnicas en la mortalidad por cáncer de pulmón, hecho que no había sido determinado hasta ahora, y que es uno de los principales objetivos del estudio. Para la realización del mismo, desde agosto de 2002 hasta abril de 2004, se incluyeron 53.454 personas con alto riesgo de padecer cáncer de pulmón (edad entre 55-74 años, fumadores activos o exfumadores con IPA ≥30), provenientes de 33 centro de EEUU. Los participantes se randomizaron en 2 grupos de

seguimiento con una duración de 3 años, bien con TC con bajas dosis de radiación (26.772 pacientes), o con radiografía de tórax PA y lateral (26.732). Hasta el 31 de diciembre de 2009, se recogieron los datos de aquellos pacientes que desarrollaron cáncer de pulmón, incluyendo los fallecimientos por dicha causa. Los resultados de este estudio muestran que con el TC de tórax se encontraron hallazgos anormales en el 24,2% de los pacientes, frente al 6,9% de los que se hicieron radiografía de tórax; perro de ellos, el 96,4% y 94,5%, respectivamente, fueron falsos positivos. La incidencia de cáncer de pulmón en los sometidos a TC fue de 645 casos por 100.000 hab-año, comparados con los 572 casos por 100.000 hab-año del grupo de radiografía de tórax. Como importante que podemos extraer de este estudios, se observa como la mortalidad de aquellos pacientes a los que se le realizó el seguimiento mediante TC de tórax tuvo una reducción relativa del 20% (95%CI, 6,8-26,7%; p= 0´004). Por todo ello el NLST concluye que el uso de TC con baja dosis de radiación puede reducir la mortalidad por cáncer de pulmón al detectarlo en estadíos más precoces, aunque no podemos olvidar la alta tasa de falsos positivos comentada y debemos preguntarnos hasta qué punto presenta la aplicación de esta técnica como screening resulta coste-efectiva para la población general.

MANEJO DEL NPS: La mayoría de los NPS se detectan de forma incidental, tanto mediante radiografía como estudios escanográficos realizados con otros propósitos. El empleo de técnicas como la TC de tórax nos muestran nódulos aún más pequeños, no visualizables mediante radiografía, llegando, según algunos estudios, a tener una incidencia de hasta el 51%. Por este motivo surge una nueva pregunta: ¿Cómo realizar el manejo de los nódulos pulmonares de pequeño tamaño?

La respuesta a esta pregunta es compleja y no llega a estar totalmente clara. Por este motivo, debemos ceñirnos a lo mostrado por la evidencia científica y recogido en las guías de práctica clínica. En este punto, se comentarán algunas de las principales recomendaciones de la American College of Chest Physicians publicadas en Chest en 2007, sobre el manejo del NPS. En esta guía se resalta que la prevalencia de malignidad varía con el tamaño, forma y densidad del nódulo, viendo, a este respecto, como aquellos que se presentan como densidades subsólidas tienen mayor probabilidad de resultar malignos (59-73% de los casos), que los nódulos sólidos (7-9%).

Recomendación 1: En cualquier paciente con un nódulo pulmonar solitario, se debe estimar la probabilidad pretest cuantitativa y cualitativa de malignidad usando un modelo validado. (Grado 1C) Revisando la literatura, podemos encontrar distintos modelos de este tipo, pudiendo destacar, por ejemplo, el empleado por la clínica Mayo, de Swensen SJ et al. Sea cual fuere el que empleemos, en prácticamente todos se tiene en cuenta el tamaño del nódulo, ya que se ha visto que se relaciona directamente con la probabilidad de malignidad; así, tal y como se muestra en la guía de la ACCP, la probabilidad de malignidad será del 0-1% en aquellos nódulos menores a 5 mm, y del 64-82%, en aquellos entre 20 y 30 mm.

Las guías de la Fleischner Society para el manejo y seguimiento del NPS, realizadas por MacMahon et al, pueden ser igualmente útiles para el manejo y seguimiento de los pacientes con

NPS, donde, no sólo los cataloga según el tamaño, sino también por el riesgo o no del paciente de padecer un cáncer de pulmón, considerando como factores de riesgo el hecho de tener más de 40 años, ser fumador o exfumador en grado severo o tener un familiar de primer grado afecto de un cáncer de pulmón.

Recomendaciones 2 y 7: En cualquier paciente con un NPS, deben revisarse las imágenes de radiografías de tórax o TC previas (Grado 1C).

Recomendación 3: En pacientes con un NPS que muestra datos de crecimiento con respecto a estudios previos, debe obtenerse un diagnóstico anatomopatológico, a menos que esté específicamente contraindicado. (Grado 1C).

De hecho, si revisamos estudios, como los realizados por Diederich y Henschke, vemos que aquellos nódulos que aumentan su tamaño y se analizaron posteriormente, la probabilidad de malignidad aumenta.

Recomendación 4: En aquellos pacientes con NPS estable por pruebas de imagen, al menos 2 años, no se necesitan más herramientas diagnósticas. Es excepción a esta recomendación la presencia de opacidades en vidrio deslustrado. (Grado 2C).

Estudios como el ELCAP muestran que los nódulos de densidad subsólida tienen mayor probabilidad de ser malignos, alcanzando tasas de más del 63% de los casos.

Recomendación 6: En un paciente con un NPS visible en la radiografía, debe realizarse TC de tórax con cortes finos a través del nódulo. (Grado 1C).

Recomendación 8: En un paciente con función renal normal y NPS no filiado visible en la radiografía de tórax o TC, debe realizarse un TC de tórax con contraste, con la finalidad de objetivar si existe realce del nódulo o no. (Grado 1B).

El realce de un nódulo tras administración de contraste, también es un dato indirecto de malignidad, que, tal y como se observa en algunos estudios, puede llegar a tener un valor predictivo negativo aproximado del 97%.

Recomendación 9: En un paciente con una probabilidad baja-moderada de malignidad (5-60%) y un NPS no filiado, con un tamaño al menos de 8 – 10 mm de diámetro, debe realizarse FDG-PET. (Grado 1B).

El uso del PET para este tipo de lesiones puede resultar muy útil, tal y como reseñan Gould et al, quienes tras estudiar 450 NPS, vieron que la sensibilidad del PET fue del 94%, y su especificidad del 86%.

Aún así, hay que tener en cuenta la limitación de esta técnica tanto para los nódulos < 1mm, como para aquellos con densidades subsólidas, en los cuales aumenta la tasa de falsos negativos. De hecho, en estas últimas, la sensibilidad y la especificidad bajan, al 10 y 20%, respectivamente.

Recomendación 10: En un paciente con probabilidad alta de malignidad (>60%) o con un NPS < 8 – 10 mm, no debe realizarse FDG-PET para evaluar el nódulo. (Grado 2C).

Recomendación 11: En todos los pacientes con NPS, los clínicos deben valorar los riesgos y beneficios de las diferentes estrategias diagnósticas y de manejo, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.

Recomendación 14: En un paciente con un NPS > 8 – 10 mm, la biopsia es apropiada si la probabilidad de malignidad clínica y por imagen son discordantes; si se prefiere tener datos objetivos de malignidad antes de someterse a una cirugía, o bien el paciente no es candidato a cirugía. Para la mayoría de los nódulos, la Punción-aspiración transtorácica es la mejor opción.

(Grado 2C).

Schreiber y McCrord, en un meta-análisis que comparaba 47 estudios, determinarosn que la sensibilidad y especificidad de la PAAF-transtorácica es mayor al 90%, aunque éstas disminuyen ante nódulos menores de 2 cm, donde la tasa de falsos negativos puede ascender hasta el 20-30% de los casos.

Recomendación 15: En un paciente con un NPS no filiado, el diagnóstico quirúrgico se prefiere en la mayoría de las circunstancias, incluyendo la probabilidad clínica moderada-alta (>60%), los nódulos hipermetabólicos por PET y si el paciente, estando totalmente informado, prefiere la realización de un procedimiento diagnóstico definitivo. (Grado 1C).

CONCLUSIONES: Con la evidencia actual, el screening del cáncer de pulmón mediante TC con baja dosis de radiación es capaz de reducir la mortalidad por esta neoplasia, al realizar un diagnóstico en estadios más precoces de la enfermedad. Aún así, queda por determinar el coste- beneficio que puede tener el implantar un programa de este calibre en la población general.

Aunque el correcto manejo de los nódulos pulmonares solitarios, fundamentalmente aquellos de pequeño tamaño detectados por TC, sigue siendo incierto, éste debe basarse en las evidencias mostradas por las guías publicadas, teniendo en cuenta, además, la necesidad de involucrar a los pacientes en la toma de decisiones que les conciernen.

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10. Gould et al. Pet for SPN and Mass Lessions Meta-analysis. JAMA 285: 914, 2001.

11. Edell Eric, Manejo del Ca de Pulmon .Rochester.USA

RIESGO DE TUBERCULOSIS RELACIONADA CON EL ANTAGONISTA DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

L. Eiroa, R. Pitti, J.M. Palmero, P. Jiménez, JJ Batista Servicio de Neumología- Hospital Ntra. Sra. De Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

El factor de necrosis tumoral (TNF) y los receptores-TNF juegan un papel clave en la mediación de la respuesta inmune en la inflamación, tanto aguda como crónica. Desde la pasada década, los antagonistas del TNF en forma de anticuerpos monoclonales anti-TNF o la proteína de fusión TNF se han convertido en un tratamiento fundamental en las enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, psoriasis y artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil y en la enfermedad inflamatoria intestinal.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad granulomatosa causada por la infección por Mycobacterium tuberculosis. La mayoría de los individuos infectados por Mycobacterium tuberculosis nunca desarrollarán la enfermedad debido al control de sistema inmune. Una de las citocinas clave en la respuesta contra esta infección es el TNF, el cual es también importante para la integridad del granuloma. El uso de terapia anti-TNF, aumenta el riesgo de desarrollo de TB aumentado entre 1,6 y 25,1 veces, dependiendo del estado clínico y de la terapia antiTNF utilizada. La mayoría de los casos de TB relacionados con los antiTNF acontecen al poco tiempo tras el inicio de la misma, y la reactivación de una infección latente muestra rápida progresión.

La quimioterapia puede reducir sustancialmente la incidencia de TB en individuos con infección latente, los cuales son identificados mediante la positividad de la prueba cutánea de la tuberculina o examen de liberación in vitro del gamma interferon (IGRA).

En el único estudio prospectivo de cohortes hasta la fecha que evalúa el efecto de la prevención de TB en individuos con terapia antiTNF, el riesgo en aquellos que presentaban positividad en el test de la tuberculina previo a la terapia con TNF-antagonistas, disminuía de forma importante tras 9 meses de terapia preventiva con isoniazida.

Recientemente, la IGRAs ha sido introducida en el diagnóstico de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis. La sensibilidad del IGRA para la detección de la infección latente es generalmente superior a la del test cutáneo de la tuberculina, y más evidente en inmunocomprometidos. Con algunas pequeñas excepciones, la respuesta inmune estudiada a

través del IGRA no está afectada en infecciones por micobacterias no tuberculosis. Cabe destacar que los antígenos resultantes de la respuesta inmune en IGRA están ausentes en el bacilo Mycobacterium bovis Calmette-Guérin (BCG) y consecuentemente, el IGRA posee especificidad superior para la infección por Mycobacterium tuberculosis comparada con el test cutáneo de la tuberculina en individuos vacunados. El valor predictivo positivo de los resultados de IGRA para el desarrollo de la TB es, de acuerdo con esto, superior con respecto al test cutáneo.

Debido a la mayor representación del IGRA para el diagnóstico de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis en general, guías nacionales para el screening previo a la terapia con antagonistas TNF en Alemania y Suiza abogan por el uso del IGRA. De cualquier modo, el IGRA no está disponible en todos los centros y actualmente no está claro si es superior a la tuberculina en la indentificación de individuos con riesgo de TB tras terapia antiTNF, a los que se les debería ofrecer terapia preventiva.

Entre los clínicos existe controversia en relación con el manejo de los pacientes tratados con terapias antiTNF, así como con la estrategia a seguir para prevenir el desarrollo de TB.

Ya que no contamos con la existencia de un consenso internacional; es por esto que debemos basarnos en las recomendaciones de expertos; entre ellas, destaca el documento TBNET, en el cual se presentan los distintos grados de recomendación para el diagnóstico precoz de la inefección latente por Mycobacterium tuberculosis, así como sobre la profilaxis que debemos utilizar en los pacientes tratados con terapia antiTNF.

TNF Y TERAPIAS CON ANTAGONISTAS TNF: MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS SECUNDARIOS

BIOLOGÍA DEL TNF El TNF y sus receptores son importantes reguladores de la activación en la respuesta celular inmune, así como de la proliferación, diferenciación, supervivencia y apoptosis. EL TNF es producido como proteína transmembrana (tmTNF), el cual es degradado a una forma soluble (sTNF) por las metaloproteinasas (TACE). El TNF asociado a un homotrímero, se une a la superficie celular, a TNFR1 y TNFR2. TNFR 2 se activa completamente por el tmTNF pero no por el sTNF. La señal TNFR1 conduce a la muerte a través del mecanismo capsasa-dependiente e induce la apoptosis. Ambos (TNFR1 y TNFR2) también constituyen señales proinflamatorias.

El TNF aumenta la capacidad fagocitaria de los macrófagos e incrementa la muerte de bacterias intracelulares por medio de la generación de nitrógeno reactivo e intermediarios del oxígeno, con un sinergismo eficaz con el gamma interferón. La neutralización de la actividad del TNF produce la reanudación del crecimiento de micobacterias dentro de los granulomas durante la infección latente. Los ratones deficientes en TNF o en TNFR p55 tienen aumentado la carga microbiológica y son víctimas precoces de la enfermedad causada por Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis o Histoplasmosis capsulatum.

El TNF estimula la producción de citocinas como CCL2, CCL3, CCL4, CCL5 y CCL8 en macrófagos y células T, e induce la expresión de moléculas de adhesión vascular como CD54, fomentando un foco de acumulación de células inmunes en el lugar de la infección. El TNF es el responsable de la iniciación del granuloma y el mantenimiento de su integridad. En los ratones con deficiencia de TNF infectados por Mycobacterium tuberculosis, la formación del granuloma es tardía y sin organización, siendo el principal responsable de la ineficiencia para contener el foco infeccioso. De forma similar, la neutralización de la actividad del TNF siguiente al establecimiento del granuloma, termina en su desintegración estructural. El tmTNF es suficiente para organizar una resistencia temprana contra las infecciones de micobaterias mediante la regulación de los T-helper (citocina tipo 1), y la expresión de quimiocinas pero, en ausencia de sTNF, es insuficiente para proporcionar una protección antimicrobiana duradera.

Se ha defendido que el TNF participa directamente en la necrosis caseosa, ya que, “in vitro” el TNF aumenta la sensibilidad a la muerte a aquellas células infectadas por Mycobacterium tuberculosis. Además, en el tratamiento de ratones infectados por Mycobacterium tuberculosis con TNF recombinante, presentan un incremento de la inflamación pulmonar y acelera la mortalidad. De cualquier modo, el TNF también juega un papel regulador durante la inflamación inducida por la micobacteria. Por ejemplo, el TNF puede inducir apoptosis en el receptor de TNF p55 celular y de ese modo, eliminar la excesiva respuesta celular. El TNF puede también actuar como factor de supervivencia y puede estar implicado en el mantenimiento de la viabilidad del macrófago en el lugar de infección. En ratones infectados por Mycobacterium tuberculosis, en los que carecen de TNFR p-55, la estructura del granuloma no se puede mantener, y la disregulación y respuesta inflamatoria causan muerte prematura de los ratones infectados. El TNF, además, a través de la inducción de la óxido nítrico sintetasa, consigue la regulación de la respuesta inflamatoria exacerbada, a través de la apoptosis de las células T efectoras.

De este modo, el TNF juega un papel crítico en la respuesta del huésped a la infección. Las citocinas afines, linfotoxinas (LT) alfa y beta, las cuales se producen como homo o heterotrímeros, también contribuyen a las actividades antimicobacterianas y las relacionadas con el granuloma, pero solas, son insuficientes para soportar la formación del granuloma en ausencia de TNF. Por otro lado, LTalfa3 es necesaria para el establecimiento de la arquitectura del granuloma, tanto que, en ausencia de LTalfa3, las células T no migran al interior del granuloma y se acumulan en el espacio perivascular.

ANTAGONISTAS TNF

Son cuatro los anticuerpos monoclonales anti-TNF usados actualmente en la práctica clínica diaria: infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab. Infliximab se compone de regiones constantes y variables de inmunoglobulinas humanas IgG1. Certolizumab pegilado es un fragmento Fab humana pegilada. Infliximab, adalimumab están aprobados para el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Infliximab, adalimumab y certolizumab están aprobadas para el tratamietno de la enfermedad de Crohn. Infliximab está también aprobado para el tratamiento de la colitis ulcerosa, y puede ser efectiva en la sarcoidosis. Certolizumab también parece ser efectivo en la artritis reumatoide. Infliximab se administra en infusión intravenosa, produciendo concentraciones sanguíneas pico de 80 microgramos/mL. Adalimumab, certolizimab y golimumab se administran mediante inyección subcutánea. Las concentraciones pico de 10 microgramos/mL son para el adalimumab, 90 microgramos/mL para el certolizumab y 2,5 microgramos para el golimumab.

El etanercept es el único receptor de TNF soluble usado actualmente en la práctica clínica diaria.

Consta de dos dominios humanos extracelulares de TNF-R2 fusionados al fragmento Fc de IgG humana. Esto une el trimérico TNF y la linfotoxina. El uso de Etarnecept está aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis psoriásica, psoriasis, artritis reumatoide juvenil y espondilitis anquilosante. Etarnecept no es efectivo contra enfermedades inflamatorias granulomatosas como la enfermedad de Crohn o la sarcoidosis. Se administra mediante inyección subcutánea, obteniendo concentraciones sanguíneas de 1 a 2,5 microgramos/mL.

RELACIÓN ENTRE LA ESTRUCTURA Y LA FUNCIÓN: PISTAS PARA UNA MEJOR TERAPIA CON ANTAGONISTAS DEL TNF Es biológicamente plausible que la eficacia contra las enfermedades granulomatosas y la eficiencia en la reactivación de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis estén conectadas. Las diferencias estructurales y funcionales entre los antagonistas del TNF pueden estar relacionadas con las diferentes propiedades. Los niveles pico en sangre del infliximab son algo mayores que la de otros antagonistas TNF. Sin embargo, esto no parece conferir una característica clínica única. El TNF se disocia fácilmente del etanercept, el cual libera más del 90% de las citocinas ligadas en 2-3 horas. La disociación del TNF y el infliximab fue indetectable en el mismo estudio. Sin embargo, en un estudio, usando resonancia de oscilación plasmática para examinar las afinidades de los antagoistas TNF por el sTNF, se encontró que el adalimumab e infliximab, eran menos potentes que el etanercept y el certolizumab. El etanercept se une al tmTNF de forma más frágil que el infliximab, de manera que la neutralización del tmTNF es dos veces mayor para certolizumab, infliximab y adalimumab, comparados con el etanercept. Anticuerpos monoclonales antiTNF inhiben la activación celular y la expresión de

citocinas, mientras que el etanercept muestra efectos reducidos o ausencia de los mismos a este respecto.

Muchos estudios han examinado la capacidad de los anticuerpos anti-TNF para unirse al TNF transmembrana y, de este modo, inducir la apoptosis en las células T mediante la expresión de TNF. Esta actividad se puede demostrar, in vitro, usando los llamados en la literatura “reporter cells constructs”, e in vivo, en las células intestinales infiltradas, en pacientes con Enfermedad de Crohn. El etanercept carece de esta actividad. Se piensa que la apoptosis defectuosa en los linfocitos intestinales es central en la patogénesis de la enfermedad de Crohn. Otros estudios han estudiado la lisis mediada por el complemento en las células T que expresan TNF. Por ejemplo, Bruns et al. Encontró que el número de células T CD 8 estaban reducidas en el tratamiento con infliximab.

Sin embargo, la experiencia con el fragmento Fab de anticuerpo TNF- certolizumab, pone en tela de juicio muchas de las observaciones descritas anteriormente. Con sólo una región de unión TNF y sin Fc, el certolizumab no puede ni activar el mTNF reticular, ni activar el complemento, por lo tanto, ni puede inducir la apoptosis, ni la necrosis en las células que expresan el TNF. No obstante, certolizumab es muy efectiva en el tratamiento de la enfermedad de Crohn y parece que reactiva de manera eficiente la tuberculosis. Estos hallazgos sugieren que otra propiedad, como la avidez de unión e inhibición de la activación de las células que, por tanto, son más importantes que la inducción de muerte celular.

A pesar de estos argumentos, son convincentes los datos experimentales acerca de que la inhibición selectiva de sTNF sólo, sin afectar la actividad tnTNF, pueda ser beneficioso. Por ejemplo, un inhibidor selectivo de sTNF protege de forma eficaz a los ratones de la inflamación aguda hepática, aun manteniendo la inmunidad para las infecciones por micobacterias. En contraste, la inhibición no selectiva de los sTNF y tmTNF suprimen la inmunidad para la M. bobis BCG y M. tuberculosis.

En resumen, el TNF es fundamental para la activación de los macrófagos y el reclutamiento de células de la inmunidad hacia los granulomas. En su ausencia, los granulomas se desintegran y facilitan la reactivación, desarrollo y diseminación de las micobacterias. La eficacia de los diferentes antagonistas del TNF contra los trastornos granulomatosos se correlaciona con su actividad en la reactivación de la tuberculosis. Esto probablemente se debe tanto a la farmacocinética, como a los diferentes mecanismos de acción. La inducción diferencial de la apoptosis (particularmente en las células T) y la inhibición diferencial de TNF soluble transmembrana, puede dar cuenta de algunas de las diferencias que se observan en la reactivación de la tuberculosis después del tratamiento con anticuerpos frente al TNF frente al receptor soluble.

TERAPIA CON ANTAGONISTAS TNF EN LA TERAPIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE: HISTORIA, EFECTO CLÍNICO Y DOSIS.

Es sabido que el TNF es una de las principales citoquinas en la patogénesis de la artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas inflamatorias. Este hallazgo ha llevado al desarrollo de terapias dianas por primera vez en las enfermedades reumáticas inflamatorias. Hoy en día, todos los antagonistas del TNF disponibles están autorizados para el tratamiento de la Artritis reumatoide, mientras que su estado de aprobación para otras enfermedades reumáticas es diferente La artritis reumatoide es una de las enfermedades inflamatorias reumáticas más frecuentes, caracterizada por inflamación crónica sinovial con erosión progresiva poliarticular. Los primeros datos acerca de los antagonistas del TNF, fueron en 1994, sobre un ensayo clínico controlado y randomizado, en el que se mostraba mejoría significativa de los síntomas y signos tras tratamiento con infliximab, comparado con placebo. Posteriormente, se demostró en numerosos estudios que el infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab y certolizumab mejoraban, no solo los signos y síntomas, sino la calidad de vida, además de retrasar el daño articular. Los antagonistas TNF en monoterapia, no son significativamente superiores al tratamiento con metotrexate en el control de los síntomas y signos, pero se obtiene una mejoría significativa cuando se administran junto con metotrexate en aquellos pacientes respondedores parciales a los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME). Por lo tanto, la terapia conjunta de los antagonistas TNF y el metotrexate se recomienda en la mayoría de las guías, para aquellos pacientes con artritis reumatoide que responden parcialmente a los FAME. Infliximab sólo está autorizada en combinación con metotrexato. Hasta dos tercios de los pacientes con artritis reumatoide en tratmiento con metotrexate más antagonistasTNF, presentan mejoría clínica.

Además se logra remisión clínica de la enfermedad en más del 30% de los respondedores parciales a los FAME y cerca del 50% en aquellos pacientes con artritis reumatoide temprana que no han recibido tratamiento previo con los FAME

El Colegio Americano de Reumatología, ha recomendado recientemente el uso de la asociación metotrexate-antagonistas TNF en aquellos pacientes con diagnóstico reciente (inferior a 3 meses) que no han recibido tratamiento con FAMEs previamente, con gran actividad de la enfermedad y marcadores de mal pronóstico, en ausencia de limitaciones de tratamiento relacionadas con el coste. En contra a esto, la asociación europea contra el reumatismo, recomienda la terapia inicial con metotrexato en la artritis reumatoide debido a la buena relación riesgo-beneficio y coste-efectividad.

Todavía no se dispone de información acerca de los ensayos clínicos aleatorios que comparan la eficacia de los diferentes agentes inhibidores del TNF. Sin embargo, ninguno de los metaanálisis,

incluyendo los ensayos clínicos, han aportado pruebas sobre la superioridad de un antagonista del TNF sobre otro, en cuanto a resultados clínicos relevantes se refiere.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

La eficacia del Infliximab para el tratamiento de la espondilitis anquilosante se comprobó por primera vez en 2002, mediante un ensayo clínico aleatorizado. Tras esto, varios ensayos clínicos han demostrado que el infliximab, etanercept y adalimumab proporcionan una mejora significativa y mantenida en los resultados clínicos, medidos mediante el Índice de actividad de “Bath Ankylosin spondylitis” y el índice de enfermedad funcional de “Bath Ankylosin Spondilytis”, así como en la uveítis. En contra de lo que ocurre con la artritis reumatoide y con la artritis psoriásica, el impacto del daño en la articulación es motivo de debate. Comparaciones indirectas de ensayos clínicos no demuestran superioridad de uno de los antiTNF sobre otro en cuanto a mejoría de signos y síntomas se refiere.

ARTRITIS PSORIÁSICA

En la artritis psoriásica, el infliximab, atanercept, adalimumab y golimumab son eficaces en el tratamiento tanto en la enfermedad de la articulación, como en la enfermedad cutánea. Los datos radiográficos muestran que el etanercept e infliximab pueden, también, retrasar el daño articular.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Actualmente, etanercept y adalimumab están aprobados para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil con respuesta parcial a los FAMEs. Se ha observado una respuesta significativa en aproximadamente, el 60% de los pacientes con manifestación articular y uveítis.

Sin embargo, sólo un 25% de los pacientes alcanzan la remisión, y en un 50%, aparecen los brotes de la enfermedad en remisión.

RESUMEN

En resumen, en la artritis reumatoide, los antagonistas TNF, no sólo mejoran los signos, síntomas y calidad de vida, sino que además, retrasan la progresión del daño articular. En la espondilitis anquilosante los antagonistas TNF son eficaces en el tratamiento de la enfermedad

axial y las manifestaciones extrarticulares. En las enfermedades reumáticas, todavía no hay evidencia acerca de la superioridad de unos antagonistas TNF sobre otros.

TERAPIA CON ANTAGONISTAS TNF EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: HISTORIA, EFECTOS CLÍNICOS Y DOSIS

Actualmente, tres antagonistas TNF distintos, están aprobados para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Estos son infiximab (tanto para la enfermedad de Crohn, como para la colitis ulcerosa), adalimumab (para la Enfermedad de Crohn), y certolizumab pegilado (enfermedad de Crohn, no aprobado en la Unión Europea). Aparte del infliximab, adalimumab y certolizumab, varios antagonistas TNF más está en desarrollo, como el golimumab, siendo uno de los más desarrollados, actualmente en fase III de ensayo clínico para la colitis ulcerosa.

La eficacia clínica es similar entre los distintos antagonistas TNF, que inducen respuesta en aproximadamente el 60% de los pacientes con enfermedad de Crohn complicada. Esto ha sido previamente establecido para infliximab, a través de un estudio prospectivo en el que se observó la respuesta en pacientes con Enfermedad de Crohn. De los que respondieron, el 40-50% podría mantenerla en el tiempo, documentándose la eficacia en el mantenimiento de la respuesta de algunos agentes.

El uso de antagonistas TNF en el curso temprano de la enfermedad, permite obtener mayores niveles de eficacia, con al menos un 70% de los pacientes con Enfermedad de Crohn, logrando remisión tras un año de terapia sin corticoides. Éste objetivo de “remisión sin corticoides”, históricamente, se definió como objetivo para la terapia antiTNF, dado que las anteriores opciones terapéuticas, no fueron capaces de inducir remisión sin corticosteroides en un aceptable porcentaje de pacientes. El tratamiento con antagonistas TNF es la primera terapia que conduce a la cicatrización de la úlcera y cierra otras lesiones de la mucosa, comprobado mediante técnica endoscópica. Esto se puede comprobar tras 10 semanas tras el inicio del tratamiento. La primera correlación entre la actividad de la enfermedad de Crohn y el índice de gravedad de ésta, medido mediante endoscopia, se observó bajo las terapias antiTNF. Todos los fármacos antagonistas TNF cierran las fístulas. De nuevo, esto supone una nueva cualidad terapéutica de la que no se disponía con los tratamientos previos a la era antiTNF. El mantenimiento del cierre de la úlcera, requiere del mantenimiento de la terapia antiTNF. Las terapias a largo plazo, en la enfermedad inflamatoria intestinal, incluyen daño estructural que conlleva mayor morbilidad, hospitalizaciones frecuentes y cirugías. Los antagonistas TNF, reducen las hospitalizaciones y cirugías. El infliximab también está aprobado para el uso en pacientes pediátricos con Enfermedad de Crohn.

Los efectos secundarios entre los fármacos antiTNF, son similares entre ellos. Se observa alguna diferencia en los eventos producidos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con respecto a otros trastornos en los que también se utiliza la terapia antiTNF, y se piensa que está relacionado con la corta edad de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Por lo tanto, algunos problemas se ven menos frecuentemente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (por ejemplo, reactivación de la tuberculosis), mientras que otros son únicos (linfoma hepatoesplénico, complicación en el tratamiento con infliximab combinado con azatioprina en pacientes varones jóvenes). La enfermedad de Crohn es una patología en la que la sensibilidad a proteínas extrañas parece jugar un papel importante. En los últimos años se ha hecho evidente que muchas de las reacciones adversas asociadas al tratamiento con antagonistas del TNF puede ser atribuida a la asociación de azatioprina y glucocorticoides, o al manejo incorrecto de la enfermedad crónica activa.

RESUMEN

En resumen, existen tres antagonistas TNF con eficacia clínica en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (infliximab, adalimumab y certolizumab pegilado) para la inducción de la remisión y mantenimiento. Existe un cuarto agente, el golimumab, que se encuentra en fases finales de estudio clínico. Los objetivos que miden su eficacia incluye curación de la mucosa, remisión sin corticoides y cierre de la fístula. Las dosis requeridas para la enfermedad inflamatoria intestinal son, en general, superiores a las requeridas para la artritis reumatoide. El infliximab es el único agente aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn infantil.

TERAPIA ANTI-TNF EN LA PSORIASIS: HISTORIA, EFECTOS CLÍNICOS Y DOSIS

TNF es un producto de varios tipos de células de la piel y se ha demostrado que es proinflamatorio cuando se libera en la piel. El TNF es de gran importancia en el tratamiento de las enfermedaddes inflamatorias de la piel. Aunque la psoriasis constituye la indicación fundamental de los antiTNF, se están desarrolando líneas para el tratamiento de otras enfermedades cutáneas.

PSORIASIS

Se conoció la importancia del infliximab en la psoriasis por primera vez en el año 2000. Fue un hallazgo fortuito en un paciente en el que se observó la desaparición de las lesiones cutáneas de su psoriasis, mientras cumplía tratamiento con infliximab para la enfermedad de Crohn. Desde entonces han aparecido numerosos datos que confirman la efectividad de los distintos anti TNF en el tratamiento de la psoriasis.

El infliximab se ha usado a dosis de 3-10 mg/kg y actualmente se recomiendan dosis de 5 mg/Kg con un régimen de inducción consistente en 0,2 y 6 semanas, y posteriormente continuar infusiones regulares cada 8 semanas. El fracaso secundario al tratamiento parece ser minimizado ofreciendo tratamiento regular en lugar de dosis intermitentes.

También hay una tendencia creciente hacia el uso concomitante de metotrexato a dosis bajas en pacientes con infliximab, con el fin de reducir el riesgo de fallo secundario, aunque no existe evidencia científica. El fallo secundario con infliximab es impredecible, aunque parece estar en relación con el desarrollo de anticuerpos antinucleares. Infliximab tiene es altamente efectivo, consiguiendo hasta un 75% de “limpieza” de las lesiones cutáneas, en más del 70% de los pacientes tras 12 semanas de tratamiento. Además de mejorar la forma de placas crónica de la enfermedad, infliximab ha demostrado ser de utilidad en la psoriasis pustulosa generalizada en pequeñas series de casos, aunque la psoriasis pustulosa palmoplantar, no parece responder, e incluso puede ser precipitada por la terapia con antagonistas del TNF. Se ha demostrado mejoría de la enfermedad de las uñas.

Etanercept parece menos efectivo que el infliximab, aunque es más cómodo para pacientes porque puede ser administrado en casa. Las dosis están entre 25-50mg dos veces a la semana con una respuesta medida por el índice de severidad de psoriasis (PASI75) de entre 34-48% en 12 semanas. El tratamiento en periodos mayores ha aumentado la respuesta en 43-57% ( PASI75). Se ha demostrado la eficacia de etanercept en el tratamiento de la psoriasis en niños y su uso está aprobado en Reino Unido, con dosis de 0,8mg/Kg semanales (máximo 50 mg).

Adalimumab parece combinar las ventajas del infliximab y el etanercept, que parece tener una eficacia similar a infliximab, sin embargo, se puede lo puede administrar el propio paciente en casa. Se utiliza generalmente con un régimen de inducción de 80 mg en la semana 0, seguido de 40 mg. A las 12 semanas, se han obtenido respuesta de 69 a 80% (PASI75).

Actualmente hay pocos datos para orientar la secuencia de las terapias con antagonistas del TNF en pacientes que, o bien no responden a tratamiento alguno (fallo primario), o bien responden al principio, pero luego pierden eficacia (fallo secundario), aunque no parece que la falta de respuesta a un tratamiento, pueda predecir el fracaso a otro.

INDICACIONES DE ANTAGONISTAS DEL TNF EN PATOLOGÍAS DERMATOLÓGICAS DISTINTAS A LA PSORIASIS

A pesar de que los antagonistas del TNF se han utilizado con éxito fuera de indicaciones de ficha técnica en otras enfermedades dermatológicas, como la hidradenitis supurativa, la sarcoidosis y pioderma gangrenoso, todavía no disponemos de datos sólidos sobre su eficacia. Sin embargo, pocas dudas existen acerca de que, con el tiempo, las indicaciones de estos fármacos en dermatología se verán ampliadas.

EL RIESGO DE TB DESPUÉS DE TERAPIAS CON TNF

En Canadá, Europa y Asia, el riesgo relativo de TB en la artritis reumatoide se encuentra entre 2 y 16, debido a la propia enfermedad y al uso de terapias no biológicas. No se dispone de datos en las otras enfermedades reumáticas.

El TNF juega un papel fundamental en la inmunidad del huésped en cuanto a Micobacterium tuberculosis y a otras bacterias intracelulares se refiere. En los modelos murinos, la deficiencia de TNF, incrementa la predisposición a padecer infecciones por Micobacterium tuberculosis, y la deplección experimental de TNF produce reactivación de la TB en ratones con infección controlada previamente. En los humanos, la terapia con antagonistas del TNF provoca una reducción de granulisina que expresan CD8, CCR7, CD45RA las células T, resultando una alteración de un componente de la inmunidad protectora contra las bacterias intracelulares.

Estudios clínicos de los efectos de los antagonistas de TNF sobre la tuberculosis, revelan que las tasas de TB varían substancialmente dependiendo del país, etnia y puede verse influenciado por las condiciones médicas. Se han utilizado 3 estrategias distintas para recoger los datos acerca de la TB. Un estudio publicado en 2004, identificó 138 casos de TB en pacientes tratados con antagonistas TNF, que habían informado voluntariamente a la Administración americana de alimentos y fármacos a través de su sistema de información de eventos adversos. El riesgo de TB para el infliximab parece ser el doble del que se presenta con el tratamiento con etanercept.

El riesgo de histoplasmosis y coccidioidimicosis está incrementado unas 6 ó 7 veces. Un estudio publicado en 2006, identificó 51 casos de TB en pacientes canadienses con AR que recibieron tratamiento con TNF antagonistas. El riesgo de TB con el tratamiento con infliximab fue 1,3 veces mayor que con el etanercept. Sin embargo, los autores que registraron los casos de TB, se guiaron por las prescripciones de isoniazida que proporcionaba la base de datos de prescripciones en las farmacias, de modo que, probablemente, se clasificaron con TB activas, pacientes que tan solo presentaban infección latente. Otro estudio español, que utilizó los datos del “Registro español de terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas”, no encontró diferencias entre el riesgo de TB en 3 de los antiTNF, se observó una tendencia hacia una tasa dos veces mayor para infliximab, pero el estudio estaba limitado en su poder estadístico. Un estudio reciente identificó 69 casos de tuberculosis de forma prospectiva a través del registro RATIO francés. La incidencia de tuberculosis, ajustadas para sexo y edad, fue de 1,17 por 1000 pacientes-año, 12,2 veces la de la población en general. Casi todo el exceso de

riesgo se debe a infliximab (razón de incidencia estandarizada (SIR) (18,6, IC 95%: 13,4-25,8) y adalimumab (SIR 29,3, IC 95%: 20,2-42,4 )en lugar de etanercept (SIR 1,8, IC 95% 0,7-4,3). A una conclusión similar llegó un estudio del Registro biológico portugués, sobre 13 casos de tuberculosis, en el que se encontró, que el riesgo de TB con anticuerpos anti-TNF, fue 12 veces mayor que con etanercept. En el estudio más reciente llevado a cabo por la Sociedad Británica de reumatología para el registro de biológicos, la tasa de tuberculosis en pacientes con AR tratados con antagonistas del TNF, fue de tres a cuatro veces mayor en aquellos tratados con infliximab y adalimumab, que en los tratados con etanercept. Estos estudios indican que los anticuerpos infliximab y adalimumab, comparten un riesgo mayor para la progresión de la enfermedad tuberculosa, que el receptor soluble de TNF, en correlación con la eficacia terapéutica contra la inflamación granulomatosa crónica en la enfermedad de Crohn. No se correlaciona con el riesgo de otras micobacteriosis, lo que parece ser similar para ambas las clases de fármacos.

La mayoría de los casos de tuberculosis activa en pacientes tratados con antagonistas del TNF están relacionados con la reactivación de infección latente por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis en pacientes tratados con antagonistas del TNF, normalmente progresan rápido y con frecuencias, están diseminadas. El camino más efectivo para evitarlo, es el tratamiento de la infección latente. Numerosos países han elaborado guías nacionales para el abordaje de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis antes del tratamiento con antagonistas del TNF, con diferencias en cuanto al uso e interpretación de la prueba de la tuberculina, IGRA e indicaciones de la profilaxis. Tradicionalmente, el diagnóstico de la infección latente por Mycobacteriun tuberculosis, se ha basado en la positividad del test de la tuberculina, en ausencia de manifestaciones de enfermedad tuberculosa. El test cutáneo tiene baja sensibilidad en pacientes afectos de artritis reumatoide, y tiene falsos positivos en los vacunados con BCG y en los sensibilizados previamente por micobacterias ambientales. Por lo tanto, los resultados de las pruebas cutáneas debe interpretarse teniendo en cuenta el riesgo pre-test de la infección atribuibles al M. tuberculosis y el riesgo de reactivación. Una prueba cutánea de la tuberculina positiva en poblaciones en las que la tuberculosis es, o ha sido altamente incidente, debe ser considerado como positivo, independientemente de la historia de vacunación previa con BCG. Puede ser difícil para descartar la infección latente por M. tuberculosis en las regiones donde la tuberculosis tiene una incidencia baja, pero la prevalencia de la vacunación previa con BCG es alta. Se propone el IRGAs como una alternativa para la prueba de la tuberculina. El valor predictivo positivo del IGRA para el desarrollo de la tuberculosis es, probablemente mejor que el de la prueba cutánea. En cuanto al valor predictivo negativo, todavía no hay nada claro.

En base a lo anteriormente mencionado, actualmente no se puede recomendar el uso IGRA como el único método de diagnóstico para detectar la infección latente de TB hasta disponer de más datos.

Algunos pacientes han desarrollado tuberculosis tras recibir tratamiento con infliximab aún mostrando negatividad para el test de la tuberculina pervio al inicio del tratamiento con antiTNF.

A pesar de los resultados negativos de la prueba por inmunodiagnóstico, se debe indagar acerca de la exposición previa a tuberculosis en los candidatos a recibir tratamiento con antiTNF. Las radiografías de tórax pueden ser útiles para identificar tuberculosis previa o signos de TB activa.

Por lo tanto, cuando esté indicado, se deben realizar análisis bacteriológicos y, si se aisla el Mycobacterium tuberculosis, se deben realizar antibiograma y comenzar la terapia estándar con cuatro fármacos en todos los casos de TB activa sospechada o documentada.

EN RESUMEN El riesgo de tuberculosis activa está aumentado en la artritis reumatoide. El tratamiento con antiTNF aumenta aún más el riesgo en ésta y otras artropatías inflamatorias crónicas. La reactivación de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis, es la vía patogénica en la mayoría de los casos de TB activa en las artropatías inflamatorias crónicas. La prueba de la tuberculina y la terapia preventiva, tienen éxito en los programas para prevenir la reactivación de la tuberculosis en pacientes con enfermedades crónicas reumáticas inflamatorias. No se dispone de datos suficientes para conocer el papel que podría desempeñar la prueba del IGRAs.

EL INMUNODIAGNÓSTICO PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE DESARROLLO DE TB EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO INMUNOBIOLÓGICO

La infección por Mycobacterium tuberculosis induce una fuerte respuesta inmunológica por parte de los linfocitos TH1. Dado que actualmente es imposible identificar directamente el bacilo tuberculoso en personas con infección latente, la respuesta celular inmune es la única medida diagnóstica para evaluar el contacto previo y el riesgo futuro de desarrollo de TB. Actualmente disponemos de dos test de detección de la inmunidad specífica. El test cutáneo de la tuberculina se ha usado durante siglos y provoca una respuesta inmune retardada tras la aplicación intradérmica de un derivado proteico purificado (PPD), un extracto estéril del sobrenadante o filtrado del cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Se toman medidas de la induración producida (se mide el mayor diámetro transversal al eje longitudinal del brazo), tras 48-72 horas de la inyección del antígeno. La fiabilidad de la medición se puede mejorar mediante el uso de la técnica de "bolígrafo". Recientemente se han estado desarrollando e implementando en la rutina clínica, los test “in vitro” para la detección específica de la respuesta inmune mediada por células, que comparten muchos principios básicos de las pruebas cutáneas, sin embargo tienen una serie de ventajas y mayor exactitud diagnóstica. Cuando se realizan “test in vitro”, los antígenos específicos, se estimulan las células sanguíneas periféricas. Las células T efectoras reconocen estos antígenos específicos y son rápidamente activadas, produciendo una gran variedad de citocinas en las horas siguientes a la estimulación. Dado que el gamma-interferón es un buen marcador de la activación específica de las células T, y ha sido ampliamente utilizada para detectar las respuestas específicas a M. tuberculosis, las concetraciones han sido

determinadas IGRAs. El porcentaje de células de la sangre que liberan Gamma-interferón se puedría determinar utilizando una concentración de enzima-ligada immunopost (ELISPOT) o la cantidad de Gamma-interferón liberado en el sobrenadante, que puede ser cuantificada mediante la técnica ELISA. Se dispone de preparados comerciales para ambos formatos. Por otra parte, el Gamma-interferón acumulado intracelularmente, se podría detectar a través de la citometría de flujo. La mayor especificidad del IGRA sobre el test cutáneo resulta de la capacidad para la detección de segmentos genómicos del Mycobacterium tuberculosis, que no están presentes en el inóculo de la vacuna BCG, ni en la mayoría de las micobacterias ambientales (incluída la M. avium).

Se están estudiando concentraciones “in vitro” para comparar las sensibilidades entre IGRA y el test cutáneo. Esto es de gran importancia en pacientes inmunodeprimidos o pacientes con terapias inmunosupresoras, donde la prueba cutánea tiene el problema inherente de resultados falsos negativos. Curiosamente, el aumento en la sensibilidad varía entre los estudios, y depende del nivel general de la inmunosupresión y del ensayo “in vitro” que se aplique. Parece que los ensayos de ELIPOT obtuvieron mayor sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos, en comparación con los estudios que usaron ELISA. En los pacientes inmunodeprimidos, una ventaja operativa de los ensayos “in vitro”, son que, además de las reacciones de estimulación de la inmunidad específica, se acompañan también de un estímulo mitógeno que se utiliza como control positivo para evaluar la respuesta general de las células T. Aunque formalmente, una respuesta mitogénica disminuida se informa como “resultado indeterminado”, nos puede ayudar a comprobar el grado de inmunosupresión del paciente. Por lo tanto, las pruebas “in vitro” no puedes ayudar a distinguir las pruebas negativas de la anergia. Dadas las ventajas sobre la prueba de la tuberculina, los ensayos “in vitro” han demostrado capacidad para valorar la infección previa por Mycobaterium tuberculosis, tanto en inmunocompetentes, como en inmunocomprometidos, y están autorizadas para su uso clínico en muchos países. A día de hoy, sin embargo, no existe ningún análisis de sangre que permita distinguir la tuberculosis activa de la infección latente o enfermedad tratada con éxito. Como los pacientes con enfermedades autoinmunes inflamatorias son candidatos a medicamentos inmunosupresores e inmunomoduladores que aumentan el riesgo de reactivación de la tuberculosis, y resultados de las pruebas de tuberculina en la piel a estos pacientes tienen alta tasa de falsos negativos, se han realizado distintos estudios transversales y de cohortes para evaluar el uso de IGRA como una alternativa clínicamente útil a la prueba cutánea. En general, los resultados del IGRAs y los de la prueba cutánea tienen una baja concordancia, aunque el acuerdo para la realización de pruebas cutáneas es fuerte en muchos países con baja prevalencia de TB y baja tasa de población vacunada con BCG. Actualmente se desconoce si los individuos con un resultado negativo de IGRA e historia de tuberculosis antigua, o las personas en las que se modifica el IGRA, corren un riesgo más bajo de desarrollar tuberculosis que aquellos con resultados persistentemente positivos de IGRA. Por otra parte, es un tema de debate si la prueba IGRA también puede ser superior a la prueba cutánea de tuberculina para la detección de los pacientes que ya han recibido antiTNF, ya que los resultados varían de un estudio a otro. Por lo tanto, las recomendaciones a favor del uso del IGRA sobre el test cutáneo para evaluar el riesgo de desarrollo de TB en candidatos a tratamiento con antiTNF, se basa en la superioridad potencial en la identificación de individuos

con infección latente. Si bien esto es plausible, no se debe tomar como evidencia hasta que se determine el valor predictivo positivo de los diferentes test inmunodiagnósticos.

RESUMEN En resumen, la prueba cutánea de la tuberculina mide la respuesta inmune celular respecto a PPD. Debido a su poca especificidad, la prueba cutánea de la tuberculina no es suficiente para evaluar la evidencia de una infección latente por Mycobacterium tuberculosis en vacunados y en pacientes con bajo riesgo pre-test de infección tuberculosa. IGRA es una prueba “in vitro” que se basa en la rápida producción de gamma-interferón por parte de las células mononucleares circulantes en respuesta a los antígenos, que son más específicos para la detección de la infección por Mycobacterium tuberculosis que la prueba de la tuberculina. El test IGRA en pacientes con enfermedades autoinmunes inflamatorias es factible dada la fuerte correlación con factores de riesgo para la tuberculosis y el bajo porcentaje de resultados indeterminados. Se requieren más estudios para estimar el riesgo de desarrollo tuberculosis en aquellos pacientes en tratamiento con antiTNF, diagnosticados de infección latente mediante los dos métodos diagnósticos (IGRA/tuberculina).

QUIMIOPROFILAXIS Aunque el adalimumab y el infliximab comparten un riesgo mayor que el etanercept para potenciar el desarrollo de la enfermedad en aquellos individuos con infección por Mycobacterium tuberculosis latente, la terapia preventiva se justifica en cualquier caso. La evidencia disponible de datos basados en el registro observacional español, con un ciclo de isoniazida de 9 meses en personas con resultados positivos en el test cutáneo, sugiere que la reducción del riesgo puede ser de hasta 80%, en caso de tener buen cumplimiento terapéutico.

Se deberá determinar aquellos individuos con infección latente, que serán identificados, bien por el test de la tuberculina, bien por el IGRA. Es de gran utilidad saber el momento de la conversión del test de la tuberculina o del IGRA, ya que el riesgo para el desarrollo de TB en pacientes sin otra enfermedad, es bajo cuando la infección se produjo, al menos, siete años antes.

No disponemos de datos sobre el riesgo relativo de los antiTNF comparados con la población general. Los antiTNF se utilizan en pacientes que difieren de la población general, tanto en características demográficas como en las comorbilidades asociadas, así como en tratamiento recibido, y todo ello, por sí mismo, incrementa el riesgo de tuberculosis.

En base al papel del TNF en la patogénesis de la tuberculosis, no debería sorprender el riesgo de progresión en aquellos pacientes con infección latente, que reciben tratamiento con antiTNF. Sin embargo, un estudio sueco observó, solamente un discreto aumento del riesgo relativo, comparando los pacientes con AR tratada y los no tratados.

CRITERIOS GENERALES PARA LA INDICACIÓN DE LA QUIMIOPROFILAXIS

Uno de los objetivos en la estrategia para la quimioprofilaxis, debe ser la determinación de la vida útil restante de riesgo relacionada con la toxicidad esperada con el tratamiento (por ejemplo, los niños tienen una vida útil restante de riesgo mayor y toleran los fármacos mejor que los adultos) Una segunda consideración concerniente a los adultos, se debe definir el umbral crítico de riesgo, por encima del cual, se justifique la quimioterapia preventiva, en comparación con las personas con una infección de larga duración (en los que la quimioterapia preventiva no se recomienda de rutina).

La “American Thoracic Society” y la “British Society”, recomiendan que las personas con infección reciente, reciban quimioprofilaxis, independientemente de la edad. El riesgo de progresión a tuberculosis en una persona con infección reciente por Mycobacterium tuberculosis, es 10 veces mayor que el riesgo que correría una persona con infección antigua. Aquellos pacientes con un riesgo mayor (pacientes con lesiones fibróticas, diabetes, silicosis, VIH, etc...) deben recibir profilaxis independientemente de su edad. Aquellas personas con un riesgo menor (fumadores, desnutridos, etc...) no se consideran subsidiarios de quimioprofilaxis, aunque la “American Thoracic Society” se muestra ambigua en relación a este tema.

CONSECUENCIAS DE LA QUIMIOPROFILAXIS EN LOS PACIENTES TRATADOS CON ANTITNF

Los datos de los que se disponen, pertenecen a estudios que adolecen de un diseño adecuado.

TIPO Y DURACIÓN DE LA QUIMIOPROFILAXIS EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTI-TNF

No hay ensayos clínicos acerca del tratamiento y duración de la quimioprofilaxis, pero sí se dispone de información de estudios observacionales, que determina la efectividad de la quimioprofilaxis en pacientes tratados con antiTNF. En este estudio español, tras la implementación de las recomendaciones oficiales para prescribir isoniazida preventiva durante 9 meses, la tasa de incidencia de TB se redujo en un 80%, comparado con el periodo anterior a las recomendaciones. Se han planteado que el tratamiento con antagonistas del TNF puede dar lugar a un síndrome de reconstitución inmune similar a la observada entre los pacientes tratados con terapia antirretroviral. No se sabe en qué medida y si tal observación debe influir en las decisiones de tratamiento con quimioterapia preventiva.

RESUMEN

En resumen, la aplicación de las directrices locales adaptadas, para hacer frente a la infección latente por Mycobacterium tuberculosis, antes de iniciar tratamiento con antagonistas TNF, reduce significativamente el número de casos de TB activa durante el tratamiento. Se recomienda retrasar el inicio de la terapia anti TNF, 4 semanas, para garantizar un periodo de seguridad.

GUÍAS NACIONALES PUBLICADAS

PUNTOS DE CONSENSO

Todas las guías recomiendan que, aquellos pacientes que van a recibir terapia con antiTNF, se sometan a un screening para determinar si presentan una infección latente por Mycobacterium tuberculosis o tuberculosis activa. Es fundamental realizar una historia clínica completa y una buena exploración física, incluyendo el lugar y la etnia de nacimiento, historia de exposición reciente a la TB, tuberculosis previa, así como tratamiento realizado. Todos los pacientes deben realizarse una radiografía de tórax así como, además de, bien el test cutáneo, bien el IGRA. El antecedente de exposición a TB, debe indicar tratamiento preventivo.

Todas las guías recomiendan un tratamiento completo en caso de TB activa y, quimioprofilaxis en caso de infección por Mycobacterium tuberculosis. Se considera de vital importancia del mantenimiento de una vigilancia activa de la TB en los pacientes con terapias antiTNF, incluso tras el cumplimiento adecuado de la quimioprofilaxis.

PUNTOS DE DISCREPANCIA

No existe consenso entre las guías de los distintos países, para el tratamiento de la TB y de la infección latente. La mayoría de las guías, excepto las de Suiza y Alemania, recomiendan el test cutáneo de la tuberculina para el screening. Suiza recomienda el uso de cualquiera de los dos preparados comerciales de los test IGRA en lugar del test de la tuberculina. Las guías alemanas recomiendan el uso del test cutáneo solamente cuando la exposición comprobada a un caso

infeccioso no se apoya en un resultao positivo IGRA. Las guías portuguesas muestran el deseo de poder colocar la IGRA en el primer escalón para el diagnóstico.

La interpretación del test cutáneo de la tuberculina, depende del punto de corte para definir una respuesta de induración positiva, en función del estado inmunológico del paicente, así como de la exposición previa. Algunas guías recomiendan repetir el test para aumentar su sensibilidad.

Las guías portuguesas recomiendan repetir el test tras el inicio del tratamiento inmunosupresor.

La inmunosupresión se define como, enfermedad establecida, tratamiento con metotrexato, ciclosporina, azatioprina, leflunomida, o esteroides durante más de 10 días.

Hay variaciones en cuanto a los regímenes de terapia preventiva. En particular, en Francia, es el único país en el que se recomienda asociar rifampicina a la isoniazida como posible régimen. En la mayoría de los países, sin embargo, no se recomienda esa asociación dada la alta tasa de complicaciones hepáticas. Además, se han encontrado variaciones en el tiempo a esperar antes de empezar la terapia con antiTNF (varía desde 3 semanas hasta 2 meses tras iniciar la quimioprofilaxis).

De acuerdo con las guías británicas, aquellos pacientes en los que previamente se haya tratado la TB, deben continuar controlándose a intervalos de 3 meses, mientras reciban tratamiento con antiTNF.

EN RESUMEN En resumen, las 8 guías nacionales están de acuerdo en que todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con antiTNF, deben someterse a un screening para descartar infección/enfermedad tuberculosa. El estudio debe incluir la radiografía de tórax y un test (cutáneo o IGRA). Ante una historia de exposición significativa a TB o no enfermedad no tratada, debe indicarse terapia preventiva, incluso si los test de infección latente son negativos. Los regímenes de tratamiento preventivo varían entre 6 y 9 meses con isoniazida, 3 meses con rifampicina más isoniazida, y 4 meses con rifampicina. Hay distintas recomendaciones en cuanto al tiempo que se debe esperar antes de iniciar la terapia con antiTNF.

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USO DE PRESIÓN CONTINUA POSITIVA (CPAP) EN PACIENTES CON PARÁLISIS BILATERAL DE CUERDAS VOCALES. NUESTRA EXPERIENCIA

Figueira Gonçalves, M; Pérez A; Pérez Negrín, L Servicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria

INTRODUCCIÓN:

La parálisis bilateral de las cuerdas vocales puede dar lugar a varios grados de obstrucción a nivel de la vía aérea extratorácica. La aducción fija de las cuerdas producirá una reducción del flujo inspiratorio favoreciendo la aparición de disnea, estridor inspiratorio, limitación al ejercicio y sueño de escasa calidad.

En aquellos sujetos donde la parálisis es permanente la alternativa terapéutica propuesta es la traqueostomía, intervención que en muchas ocasiones es rechazada por los propios pacientes.

Ante dicha situación, el neumólogo puede aportar alivio sintomático a través del uso de ventilación no invasiva con presión continua positiva (CPAP).

Presentamos el caso de dos pacientes con diagnóstico de parálisis bilateral de las cuerdas vocales que, tras implantar terapia con CPAP, presentan mejoría en su disnea y en su calidad del sueño, así como mayor tolerancia al ejercicio.

Caso 1: Mujer de 43 años de edad que presenta a los 18 años traumatismo torácico cerrado que deja como suecuela una paresia bilateral de las cuerdas vocales. La paciente refiere estridor inspiratorio, disnea a moderados esfuerzos y pobre calidad de sueño con ligera somnolencia diurna. La espirometría forzada muestra una obstrucción grave al flujo aéreo con aplanamiento de ambas curvas. Los valores obtenidos fueron: FEV1/FVC 61% FEV1 1’13 L (47%) FVC 1’85 L (61%). La gasometría arterial basal presentaba pH 7,39 pCO2 43 pO 90 HCO3 26. La broncofibroscopia refería una parálisis bilateral de las cuerdas vocales situadas en posición paramediana. A pesar de tratamiento conservador con educación del habla la paciente no presenta mejoría alguna. Tras rechazar la realización de traqueostomía se decide iniciar tratamiento intermitente con CPAP evolucionando favorablemente con reducción de la disnea y mejoría en la calidad del sueño.

Caso 2: Mujer de 59 años de edad con antecedentes personales de ex tabaquismo con IPA 30 a la que se le realiza tiroidectomía total por bocio secundario a tiroiditis de Hashimoto. Tras la intervención comienza a referir disnea progresiva, estridor inspiratorio y mala calidad de sueño.

La espirometría mostró una obstrucción leve al flujo aéreo con aplanamiento de ambas curvas.

Los valores obtenidos fueron: FEV1/FVC 64% FEV1 2’34 L (85%) FVC 3’65 L (113%). La gasometría arterial basal presentaba un pH 7,40 pCO2 39 pO2 91 HCO2 25 SatO2 95.La

broncofibroscopia refería parálisis bilateral de las cuerdas vocales que impedía el paso a través de ellas. Ante la clínica de estridor inspiratorio con uso de musculatura accesoria se decide instaurar tratamiento intermitente con CPAP consiguiendo alivio sintomático con reducción de la disnea así como mayor tolerancia al ejercicio y una mejoría en la calidad de sueño.

DISCUSIÓN: La causa más común de parálisis bilateral de las cuerdas vocales es el traumatismo postquirúrgico1,2 (especialmente la cirugía de tiroides), seguida por la invasión de tumores de cuello o mediastino, aneurismas de aorta, y menos frecuentemente neuritis tóxica, afecciones del SNC y periférico (como la miastenia gravis) e infecciones cervicales o de mediastino3.

La parálisis de las cuerdas vocales es el mejor ejemplo de obstrucción variable de la vía aérea extratorácica, ya que la aducción de las cuerdas durante la inspiración (especialmente forzada) induce una reducción del flujo inspiratorio. Asociada al aumento de resistencia que produce la disminución del calibre de la glotis en si misma, el aumento de la presión negativa para salvar la estenosis puede incrementar la obstrucción de la vía aérea superior al producir el colapso de las estructuras laringo-faríngeas4. Si bien un orificio de apenas 5 mm es suficiente para proveer una adecuada permeabilidad, la presencia de secreciones y/o edema puede agravar aún más el grado de obstrucción.

El tratamiento de la parálisis se basa en la reeducación del habla, aritenoidectomía, trasposición nervio-músculo, tiroplastia de medialización, injerto del nervio o traqueostomía reglada1,3. El tratamiento de urgencia dependerá del grado de obstrucción y de la hipoxemia y/o hipercapnia resultante, pero frecuentemente requieren intubación (muy dificultosa en estos pacientes) o traqueostomía de emergencia5. No obstante algunos artículos han referido la posibilidad del uso de la CPAP en los casos de insuficiencia respiratoria aguda evitando medidas terapéuticas más agresivas6,7.

Desde el punto de vista fisio-terapéutico la aplicación de CPAP producirá un colchón neumático que impedirá el colapso de la vía aérea superior ya que, por efecto mecánico, el aumento de la presión durante todo el ciclo respiratorio puede separar las cuerdas vocales en aducción aumentado la apertura posterior de la glotis y disminuyendo la resistencia al flujo de aire8.

En los casos presentados el uso intermitente de la CPAP redujo la disnea y el tiraje inspiratorio así como produjo una mayor tolerancia al ejercicio. La mejoría parece deberse a que un mínimo aumento del calibre glótico es suficiente para mantener una correcta ventilación.

Basándonos en lo anterior, deberíamos considerar que en aquellos pacientes con parálisis bilateral de las cuerdas vocales cuya aducción sea permanente (la restitución de la movilidad demora aproximadamente 10-12 semanas) y que manifiesten datos de obstrucción de vía aérea

superior (tiraje, disnea o hipersomnia) podrían ser subsidiarios de tratamiento intermitente con CPAP.

BIBLIOGRAFÍA

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FUNCIÓN PULMONAR: DESARROLLO FISIOLÓGICO DESDE EL NACIMIENTO HASTA LA EDAD ADULTA Dra.Cristina Villafruela Álvarez. Pediatra de Equipos de Atención Primaria Centro de Salud Toscal-Ruíz de Padrón. Santa Cruz de Tenerife

Introducción: Las enfermedades respiratorias crónicas pueden tener su origen en exposiciones a edades tempranas de la vida que pueden interferir en el crecimiento y desarrollo normal del sistema respiratorio. El desarrollo de la vía respiratoria tiene lugar antes y después del nacimiento por lo que exposiciones a diversas noxas prenatales y postnatales pueden hacer vulnerable el desarrollo pulmonar.

El mejor determinante de la función pulmonar durante la infancia es la propia función pulmonar al nacimiento. La prematuridad per se resulta en pulmones anormales, hecho que empeoran el uso de ventilación mecánica y oxigenoterapia suplementaria. Las exposiciones ambientales como el humo del tabaco, polución (especialmente derivados del tráfico), tóxicos en el aire domiciliario (como aerosoles y elementos químicos domésticos), así como infecciones víricas del tracto respiratorio inferior en edades tempranas de la vida, también pueden afectar al crecimiento y función pulmonar.

La función pulmonar continúa su crecimiento durante la infancia hasta alcanzar los valores máximos adultos, primero en niñas que en niños. Existe a su vez una tasa normal de involución de la función respiratoria asociada a la edad, que también puede verse acelerada por exposiciones ambientales adversas, fundamentalmente el humo del tabaco.

Entender el proceso normal de crecimiento y desarrollo pulmonar, con sus ventanas de susceptibilidad y sus exposiciones adversas ambientales, permitirá estudiar mejor el desarrollo de enfermedades crónicas pulmonares a cualquier edad.

Importancia de conocer el desarrollo de la función pulmonar:

Un reto significativo al que nos enfrentamos actualmente es al incremento de las enfermedades infantiles pulmonares y al desarrollo de nuevas estrategias preventivas para niños de alto riesgo. Existe evidencia reconocida que muchas de las enfermedades crónicas del adulto tienen su origen en la infantil; lo que observamos especialmente en las enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

La función pulmonar camina a lo largo de percentiles durante el crecimiento en la infancia. Por tanto, los factores que limitan la función pulmonar al nacimiento, pueden consecuencias a largo plazo.

La función pulmonar empeora con la edad avanzada a medida que se va viendo influenciada por factores genéticos y ambientales. Si la función pulmonar disminuye hasta niveles críticos, el riesgo de enfermedad pulmonar crónica y de fallo respiratorio aumenta.

Crecimiento y desarrollo pulmonar antes del nacimiento: Los pulmones empiezan a desarrollarse en el embrión humano a las tres semanas de edad gestacional, y continúan tras el nacimeintol hasta la etapa de adulto joven.El crecimiento prenatal del pulmón se puede considerar que ocurre en cinco fases: 1) Estadío embrionario (de las 0 hasta las 7 semanas de gestación): A las 3 semanas de gestación el surco laringotraqueal se desarrolla desde el intestino anterior, formándose la tráquea. Tras ello, las dos principales ramas bronquiales se separan de la tráquea primitiva. Por el mismo mecanismo, los bronquios lobares y segmentarios se desarrollan en torno a la quinta semana. Al final de esta primera etapa, es posible identificar dieciocho lóbulos principales, desarrollándose la vasculogénesis a su alrededor.

2) Estadío pseudoglandular (de las 7 hasta las 17 semanas de gestación): Durante esta etapa continúa la ramificación para la formación de los segmentos de la vía aérea, desarrollándose la mayoría de los vasos sanguíneos acompañantes. En la semana 14 de edad gestacional, el 70% del árbol respiratorio final está formado, y a la conclusión de este estadío , la vía neumocitos tipo II aérea está totalmente formada hasta los bronquiolos terminales.

La diferenciación de las células epiteliales también ocurre durante este perido;

las

células en columna proximales y las cuboidales distales sustituyen al epitelio

pseudoestratificado. En este estadío, la estructura preacinar se completa con la vía aérea preacinar,arteria y vena.

3) Estadío canalicular (desde la semana 17 a la 27 de gestación): se completa el desarrollo de los acinos incluyendo los bronquiolos, conductos alveolares y alveolos primitivos. Durante este periodo, los neumocitos tipo I y II empiezan a diferenciarse, y en torno a la semana 24, los cuerpos lamelares empiezan a desembocar en neumocitos tipo II maduros, antesala de la producción de surfactante.

La barrera alveolo-capilar se desarrolla también en este estadío, permitiendo

el

intercambio gaseoso.

4)

Estadío sacular ( comprende las semanas 28 a 36 de edad gestacional): se caracteriza por un aumento del área de intercambio gaseoso y de la producción de surfactante. Los sáculos se desarrollan a partir de los conductos acinares.

5) Estadio alveolar ( empieza a las 36 semanas de edad gestacional y continúa hasta después del nacimiento): La edad precisa en lo que acaba este estadío no se sabe con certeza.

Crecimiento pulmonar postnatal: El conocimiento sobre el crecimiento y desarrollo pulmonar postnatal está limitado por la falta de información procedente de niños sanos.

El desarrollo alveolar ocurre más rápidamente durante los primeros 18-24 meses de vida, pero continúa hasta los 8 años de edad; cuando los 300 a 800 millones de alveolos del adulto deben estar presentes. Sin embargo, la amplia variabilidad en el número de alveolos entre individuos desemboca en una gran incertidumbre sobre el momento justo de finalización del desarrollo alveolar.

Al nacimiento, los septos primarios de los sacos terminales consisten en un tejido correctivo central rodeado de capilares a cada lado. Muy pronto, empieza la segunda división en sáculos terminales.

Este último proceso incrementa la superficie de intercambio gaseoso. Al

mismo tiempo, se sintetiza surfactante en gran cantidad y empieza el remodelado capilar.

Existen diferencias, según sexo, en el desarrollo alveolar. Los niños tienen pulmones de mayor tamaño que las niñas; sin embargo el tamaño de los alveolos es el mismo, significando esto que los niños tienen mayor superficie alveolar y, por tanto, más alveolos, que las niñas.

El desarrollo de la microcirculación pulmonar ocurre durante los 2-3 primeros años de vida, con la transformación de una doble red capilar con un lecho capilar único.

Cambios normales en la función pulmonar desde el nacimiento hasta la edad adulta: La función pulmonar infantil evoluciona a lo largo de percentiles, creciendo hasta los 16 años en las mujeres y hasta la temprana etapa adulta en hombres, dado que evoluciona hasta que existe crecimiento corporal.

La alimentación también parece jugar un papel importante en la salud pulmonar de los adultos. En un reciente estudio (McKeever et al.) queda demostrado que la ingestión de sustancias con altos niveles de antioxidantes como las vitaminas A, C y E, y en particular el selenio, están relacionados con mejores mediciones de FEV1 y una menor susceptibilidad de desarrollo de enfermedad obstructiva crónica.

Ventanas de susceptibilidad: El pulmón es vulnerable a exposiciones adversas durante el desarrollo fetal. Las exposiciones sufridas antes de las 18 semanas de gestación pueden influir en el desarrollo del árbol pulmonar y los principales vasos pulmonares.

Las exposiciones fetales posteriores pueden afectar al desarrollo del volumen pulmonar, alveolos y capilares pulmonares.

Las exposiciones postnatales, sobre todo en los primeros años, pueden afectar al crecimiento pulmonar y a la microcirculación pulmonar.

Esto nos hace pensar en la llamada “ventana de susceptibilidad”, en la que según el momento de desarrollo en que se encuentra el árbol pulmonar, la noxa o exposición puede provocar peores consecuencias.

Exposiciones prenatales: 1 ) El tabaquismo materno o la exposición materna al mismo durante el embarazo es el arquetipo de exposición prenatal con consecuencias tras el nacimiento.Se sabe de su suficiente influencia como para alterar la función pulmonar al nacimiento. Los componentes más nocivos

son la nicotina y monóxido de carbono, cuyas concentraciones en la circulación fetoplacentaria disminuyen el suministro de oxígeno al feto en desarrollo.

El efecto adverso de la nicotina ha sido demostrado en modelos animales, resultando en depósitos pulmonares fetales. Los movimientos respiratorios fetales que estimulan la diferenciación celular y el crecimiento del pulmón quedan inhibidos por el tabaquismo materno.

La exposición al humo del tabaco disminuye el peso al nacimiento, disminuye la función pulmonar y alterna el control de la respiración al nacer y durante la infancia.

Más recientemente, se han estudiado otras exposiciones materno ambientales que también pueden afectar al desarrollo del árbol respiratorio.

2) El incremento de exposición de productos de limpieza domésticos y otros productos químicos durante el embarazo está asociado a aumento de cuadros de sibilancias durante la infancia y una disminución de la función pulmonar a la edad de 7 años.

3) Recientemente también se ha descubierto el impacto de las infecciones maternas durante el embarazo. Los niños nacidos de madres con este tipo de problemas tienen menor compliance pulmonar.

4) La alimentación durante la gestación también influencia al crecimiento del pulmón fetal; sobre todo cuando coincide con periodos de rápido crecimiento alveolar, alterando el depósito de elastina en las crestas alveolares. El mejor ejemplo está en el estudio de Lopuhaa et al. , estudiando retrospectivamente a niños nacidos en Amsterdam desde 1943 a 1947 durante y después de la ocupación alemana; en él se observa que aquellas mujeres que sufrieron hambruna en el primer y segundo trimestre del embarazo tenían niños con más prevalencia de enfermedad obstructiva crónica.

Exposiciones postanatales que afectan a la función pulmonar: Prematuridad y bajo peso al nacimiento: -La prematuridad está asociada a alteración de la función pulmonar .El pulmón fetal está lleno de líquido, que se expulsa durante el nacimiento, llenándose los alveolos de aire.

De pendiendo de la cronología de la prematuridad, el pulmón puede estar en el estadío canicular o sacular. Las principales consecuencias son la relativa hipoplasia alveolar, con una disminución de la superficie alveolar.

‐

La prematuridad

per se también está asociada a vías aéreas más

pequeñas de las que corresponden a la edad gestacional y a un aumento de músculo liso en la vía respiratoria y de glándulas muco-secretoras de las que serían esperables en niños normales. Además, la ventilación mecánica empeora este hecho. ‐

Muchos nacimientos prematuros tienen lugar antes de que la adecuada cantidad de surfactante esté presente; viéndose además influidos por otras noxas perjudiciales como el aumento de oxígeno, ventilación con presión positiva…que resultan en daño pulmonar y en enfermedad pulmonar crónica del prematuro.

Nutrición:

El estado nutricional del niño parece ser un predictor de la morbilidad y mortalidad respiratoria.

El impacto de la lactancia materna en el desarrollo de asma es controvertido aunque siempre recomendado como medida preventiva de ciertas

enfermedades respiratorias y

otorrinolaringológicas, como la bronquiolitis y la otitis media aguda. La asociación de alimentación mediante lactancia materna y una mejoría de la función pulmonar (expresada en forma de una mayor FEV1) ha sido comprobado en países desarrollados, mientras que se ha podido probado la protección que ésta ejerce contra sibilancias no atópicas en países en vías de desarrollo.

Un gran estudio transversal desarrollado en Guangzhou, China, demostró la asociación entre el consumo de fruta fresca, vegetales y leche, y una reducción de los síntomas respiratorios; observándose una mejor función pulmonar, expresada como aumento de FEV1.

ETS ( Enviromental tobacco smoke): La exposición al humo del tabaco ambiental durante la gestación, infancia y edad adulta están asociados a síntomas respiratorios, reducción de la función pulmonar, enfermedad cardiovascular y exacerbaciones de diferentes enfermedades pulmonares.

El “humo del tabaco ambiental” está formado por el humo inhalado exhalado por el fumador y por la columna de humo procedente del propio cigarrillo.

Hasta 4000 elementos químicos diferentes pueden componerlo, como los hidrocarburos aromáticos policíclicos, monóxido de carbono, nocotina, etc. Dichos componentes pueden pasar

la barrera placentaria y a la leche materna, por lo que la exposición a través de una madre fumadora pasiva puede ser pre-natal y post-natal.

Por todos es sabido que la exposición al humo del tabaco predispone a continuos síntomas respiratorios, producción de mucosidad, hiperreactividad y obstrucción de las vías respiratorias, bronquiolitis y descenso de la función pulmonar.

Polución del aire ambiental Múltiples estudios epidemiológicos recogen el impacto de la polución ambiental en la función pulmonar. Son muchos los agentes químicos que tienen efectos adversos sobre la salud, como el CO , O3 , óxido de nitrógeno, pesticidas o metales pesados como el mercurio, plata o cromo.

Además, los niños son más vulnerables a los efectos de la polución ambiental debido a que tienen mayores requerimientos ventilatorios por su superficie corporal, y sus vías respiratorias de menor tamaño favorecen el depósito de partículas; sin hablar de la cantidad de tiempo que pasan a esta edad en contacto con el aire ambiente, haciendo más actividades al aire libre que el adulto.

En la literatura ha quedado demostrado que aquellos niños que viven habitualmente cerca de carreteras muy transitadas, tienen aumentada la prevalencia de síntomas respiratorios, exacerbaciones asmáticas y visitas a servicios de Urgencias.

Sofisticados estudios realizados en primates han investigado el impacto de la polución sobre la unidad de trofismo epitelio-mesenquimal de la pared traqueobronquial, demostrándose como la exposición a polución ambiental podría interferir con el crecimiento y desarrollo de la vía respiratoria, viéndose alterada dicha unidad (aumentando el número de células mucoides y produciendo la rotura y reorganización del músculo liso y la membrana basal), quedando afectada la regulación de la inervación nerviosa de la zona y de la respuesta inmune de las células en desarrollo.

Es bien conocido también que la exposición a altos niveles de ozono puede provocar disminución de la función pulmonar y exacerbación de la sintomatología respiratoria.

Polución interior o del aire ambiental domiciliario El tipo de polución domiciliaria es diferente según el desarrollo del país en que nos encontremos.

En países desarrollados, encontramos en los domicilios bioaerosoles, partículas asociadas a la

combustión, NO2 procedente del gas de la cocina, y productos químicos para el hogar; mientras que en países en vías de desarrollo muchas familias utilizan diversos combustibles para cocinar o calentarse en fuegos hechos al aire libre, con liberación de hidrocarburos aromáticos, pesticidas y agentes orgánicos.

Hoy en día está más que comprobado que la exposición periódica a ciertos bioaerosoles en el domicilio limitan el crecimiento de la función pulmonar durante los primeros años de vida.

Impacto de la polución en la edad adulta A partir de los 50 años, la función pulmonar per se disminuye, afectándose más en los hombre que en las mujeres. La exposición a ciertos tóxicos pulmonares también puede disminuir la función pulmonar en adultos: exposiciones crónicas a altos niveles de polución ambiental, contaminantes domiciliarios, humo del tabaco, combustible, bioaerosoles, etc…también están asociados a una disminución de la función pulmonar a esta edad con rápido descenso del FEV1.

Infecciones respiratorias virales Numerosas infecciones virales pueden dañar la estructura normal de los pulmones, originando enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La más conocida y agresiva es la producida por adenovirus (especialmente serotipos 3, 7 y 21), causante de la temida bronquiolitis obliterante asociada a diversas secuelas respiratorias y mortalidad.

La bronquiolitis aguda en el primer año de vida puede estar provocada por numerosos virus respiratorios. Algunos casos pueden ser suficientemente graves como para requerir hospitalización, más comúnmente los provocados por el VRS (virus respiratorio sincitial), vinculado a la recurrencia posterior de síntomas respiratorios en los primeros años de vida, llegándose a sugerir que el VRS altera el tono vagal de las vías respiratorias. Se ha comprobado la tendencia de estos pacientes a padecer sibilancias de repetición y alteración de la función pulmonar.

Aquellos pacientes que han padecido bronquiolitis o infección del tracto respiratorio inferior por Rhinovirus, tienen incrementada la posibilidad de desarrollar asma a partir de los 6 años de vida, con disminución clara de la función pulmonar.

Todos estos efectos de diferentes noxas, contaminantes o infecciones, no serían posibles sin una combinación perfecta con la susceptibilidad genética individual.

Conclusiones: ‐

El crecimiento y desarrollo del sistema respiratorio ocurre durante el periodo prenatal y postnatal, viéndose influido por diversas exposiciones ambientales durante las llamadas “ventanas de susceptibilidad”.

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La función pulmonar al nacimiento determinará la posterior función pulmonar durante la infancia, creciendo mediante percentiles, como lo hace la talla del niño.

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Muchas exposiciones ambientales adversas tienen el potencial de afectar al crecimiento y a la función pulmonar en la posterior edad adulta.

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Una correcta explicación del proceso normal de desarrollo y crecimiento pulmonar, y cómo se puede ver influido por ciertas exposiciones ambientales, nos puede aclarar la posterior susceptibilidad a enfermedades pulmonares crónicas durante la vida.

FOTO HISTÓRICA

Emilio Martín Rodríguez , Primer Cirujano Torácico del Hospital Universitario de Nuestra Sra. de la Candelaria (1978-2011) y actualmente Jefe de Servicio.