Page 1

Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria Anthony Scott, Peter Sivey, Driss Ait Ouakrim, Lisa Willenberg, Lucio Naccarella, John Furler, Doris Young

Cómo citar la revisión: Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L, Naccarella L, Furler J, Young D. Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 9. Art. No.: CD008451. DOI: 10.1002/14651858.CD008451

Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.


Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

Resumen

se informaron los tamaños del efecto y los intervalos de confianza calculados.

Antecedentes

Resultados principales

El uso de los programas de pago combinados en la atención primaria, incluido el uso de incentivos económicos para premiar directamente el “rendimiento” y la “calidad” está aumentando en algunos de países. Hay muchos ejemplos en los EE.UU., y el Quality and Outcomes Framework (Marco de Calidad y Resultados) (QoF) para los médicos generales (MG) en el Reino Unido es un ejemplo de una reforma importante para todo el sistema. A pesar de la popularidad de estos esquemas, actualmente hay pruebas poco rigurosas de su éxito en la mejoría de la calidad de la asistencia sanitaria primaria, o de si un enfoque de este tipo es coste-efectivo en relación con otras formas de mejorar la calidad de la atención.

Se incluyeron siete estudios en esta revisión. Tres de los estudios evaluaron las pagos por objetivos de único nivel, uno examinó los honorarios fijos por paciente que lograra una medida de resultado específica, un estudio evaluó los pagos basados en la clasificación relativa del rendimiento de los grupos de médicos (pago basado en competencias), un estudio examinó una combinación de pagos basados en competencias y pagos por nivel y un estudio evaluó el cambio de un programa combinado de pago a un salario. Tres ECAs por grupos examinaron el abandono del hábito de fumar; un estudio CAD examinó la evaluación de los pacientes de la calidad de la atención; un estudio CAD examinó la detección cervical, la mamografía de detección y la HbA1c; un estudio STI se centró en cuatro resultados relacionados con la diabetes; y un estudio controlado STI (un diseño de diferencias en diferencias) examinó la detección cervical, la mamografía de detección, la HbA1c, la inmunización en la infancia, la detección de la clamidia y la medicación apropiada para el asma. Seis de los siete estudios revelaron efectos positivos aunque moderados sobre la calidad de la atención para algunas medidas de resultado primarias, pero no para todas. Un estudio no encontró ningún efecto sobre la calidad de la atención. El diseño de estudio deficiente dio lugar a un riesgo de sesgo considerable en la mayoría de los estudios. En particular, ninguno de los estudios consideró las cuestiones del sesgo de selección como resultado de la posibilidad de los médicos de atención primaria de ser seleccionados para la inclusión o exclusión de los planes de incentivos o del plan de salud.

Objetivos El objetivo de esta revisión es examinar el efecto de los cambios en el método y el nivel del pago sobre la calidad de la atención prestada por los médicos de atención primaria (MAP) e identificar: i) los diferentes tipos de incentivos económicos que han mejorado la calidad; ii) las características de las poblaciones de pacientes para los que la calidad de la atención ha sido mejorada mediante incentivos económicos; y iii) las características de los MAP que han respondido a los incentivos económicos.

Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR) (Cochrane Library), MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, CINAHL, PsychLIT y en ECONLIT. También se realizaron búsquedas en las recopilaciones de documentos de trabajo de economía y de economía sanitaria en Internet. Finalmente, se identificaron estudios a través de las listas de referencias de artículos recuperados, los sitios web de las organizaciones importantes y a partir del contacto directo con los autores importantes en el área. Se incluyeron los artículos si fueron publicados desde el año 2000 hasta agosto 2009.

Criterios de selección Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs), estudios controlados de tipo antes y después (CAD) y análisis de series de tiempo interrumpido (STI) que evaluaran el impacto de diferentes intervenciones económicas sobre la calidad de la atención proporcionada por los médicos de atención sanitaria primaria (MAP). La calidad de la atención se definió como las medidas de resultado informadas por el paciente, los comportamientos clínicos, y las medidas clínicas y fisiológicas intermedias.

Obtención y análisis de los datos Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad del estudio de forma independiente, en colaboración con otros dos revisores cuando había desacuerdo. Para cada estudio incluido

Conclusiones de los autores El uso de incentivos económicos para premiar a los MAP por la mejoría en la calidad de los servicios de asistencia sanitaria primaria está en aumento. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para apoyar o no apoyar el uso de incentivos económicos para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria primaria. La ejecución debe proseguir con cuidado y los planes de incentivos deben estar diseñados más cuidadosamente antes de su ejecución. Además de basar el diseño de incentivos más en la teoría, existe una abundante bibliografía que trata las experiencias con estos programas la cual puede usarse para extraer algunas enseñanzas que pueden aprenderse y que podrían usarse para influir o modificar el diseño de los planes de incentivos. Deben utilizarse diseños de estudio más rigurosos para representar la selección de médicos para la inclusión en los planes de incentivos. Debe considerarse el uso de las técnicas variables instrumentales para ayudar con la identificación de los efectos de tratamiento en presencia de sesgo de selección y otras fuentes de heterogeneidad no observada. En los ensayos con asignación aleatoria, la atención debe interpretarse mediante la unidad de análisis correcta y debe prestarse más atención al cegamiento. Los estudios también deben examinar las consecuencias potenciales no intencionales de los planes de incentivos mediante una base teórica más fuerte, incluyendo una gama más amplia de resultados, y realizando un análisis de subgrupos más extensivo. Los estudios deben describir de un modo más consistente i) el tipo de programa de pago al inicio o en el grupo de control, ii) cómo se usaron los pagos a los grupos de médicos y cómo se distribuyeron dentro de los grupos, y iii) el tamaño de los pagos nuevos como un porcentaje de los ingresos totales. También se necesita investigación adicional que compare los costes y los efectos relativos de los

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 2


Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

incentivos económicos con otras intervenciones para el cambio conductual.

Resumen en términos sencillos Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria El uso de diferentes formas de pago a los médicos de atención primaria con objeto de aumentar la calidad de la atención, incluido el uso de incentivos económicos para premiar directamente el “rendimiento” y la “calidad”, está aumentando en algunos países. Hay muchos ejemplos en los EE.UU., y el Quality and Outcomes Framework (Marco de Calidad y Resultados) (QoF) para los médicos generales (MG) en el Reino Unido es un ejemplo de una reforma importante para todo el sistema. A pesar de la popularidad de estos programas, actualmente hay pruebas poco rigurosas de su éxito en la mejoría de la calidad de la asistencia sanitaria primaria, o de si un enfoque de este tipo es coste-efectivo en relación con otras formas de mejorar la calidad de la atención. El objetivo de esta revisión es examinar el efecto de los cambios en el método y el nivel del pago sobre la calidad de la atención proporcionada por los médicos de atención primaria (MAP). No hay pruebas suficientes que apoyen el uso de incentivos económicos para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria primaria. La ejecución debe proseguir con cuidado y los planes de incentivos deben diseñarse y evaluarse cuidadosamente.

Antecedentes La asistencia sanitaria primaria proporciona servicios de atención sanitaria integrados y de fácil acceso por parte de médicos que son responsables de tratar la mayor parte de las necesidades de atención sanitaria personal, desarrollando una relación continua y sostenida con los pacientes, y practicando su profesión en el contexto de la familia y la comunidad (Vanselow 1995). El uso de programas combinados de pago en la atención primaria, incluido el uso de incentivos económicos para premiar directamente el “rendimiento” y la “calidad”, está aumentando en algunos países. Hay cientos de dichos programas en los Estados Unidos, y la última tendencia en la atención primaria es el hogar médico centrado en el paciente. El mismo incluye pagos por paciente y elementos de pago por rendimiento además del pago de honorarios por servicios prestados (Institute of Medicine 2007; Merrell 2010). La Quality and Outcomes Framework (QoF) para los médicos generales (MG) en el Reino Unido es un ejemplo de la reforma en gran escala en todo el sistema (Christianson 2008; Doran 2006). En Australia, el Practice Incentive Program (Programa de Incentivo para la Práctica) (PIP) se introdujo en 1999 para mejorar la calidad de la atención proporcionada en el asma, la diabetes, la salud mental y la detección cervical (Scott 2009). A pesar de la popularidad de estos programas, actualmente hay pocas pruebas rigurosas de su éxito en la mejoría de la calidad (Christianson 2008; Gosden 2000; Scott 2007a; Van Herck 2010). Los cambios en la financiación y la remuneración pueden usarse cuando los patrocinadores (los compradores) de los servicios sanitarios (terceros que contribuyen como aseguradores o gobiernos) desean estimular a los proveedores (los vendedores) para que proporcionen asistencia sanitaria eficiente y equitativa para su población. En su forma más básica, los incentivos económicos se crean mediante la transferencia de dinero de un “comprador” (en este caso un paciente o un tercero patrocinador o asegurador) a un “vendedor” (un profesional de la salud o un equipo de profesionales de la salud) que depende

de que el vendedor se comporte de una manera específica, como por ejemplo, que proporcione un servicio o preste asistencia con un nivel específico de calidad. En la teoría económica, estas transferencias monetarias cambian la relación de los costes y los beneficios de decisiones o comportamientos específicos. El dinero puede usarse para reducir los costes marginales (o sea adicionales) del cambio en el comportamiento y de ese modo lograr que sea más probable mediante la reducción de la relación costo-beneficio. Si el tamaño de la transferencia monetaria es mayor que los costos marginales del cambio en el comportamiento, entonces esta ganancia puede usarse como una recompensa personal al médico la cual puede utilizarse para adquirir otros bienes y servicios o mediante la inversión de la ganancia en la prestación de servicios, por lo tanto se reduce la relación coste-beneficio. Las transferencias en especie de recursos específicos (por ejemplo instrumental o sueldo para una enfermera titulada) no se incluyen en esta revisión. Debe observarse que la respuesta conductual a la transferencia monetaria puede ser positiva, creando un “incentivo” para cambiar el comportamiento, o negativa, creando un “impedimento” donde no ocurre ningún cambio en el comportamiento o el comportamiento cambia en la dirección opuesta. La magnitud y la dirección de la respuesta conductual depende de varios factores incluido el contexto en el que se proporciona (Giacomini 1996). Esta situación incluye i) las características del pago (el monto y cómo se efectúa el pago, por ejemplo sueldo, honorarios por servicios prestados, bonificación por rendimiento; si se proyecta a los individuos o a los equipos; el momento del pago), ii) los factores que motivan a los médicos de atención primaria (MAP) y a sus equipos que incluyen cuán importantes son los ingresos en relación con otras fuentes de motivación intrínseca y extrínseca que pueden tener (por ejemplo autonomía profesional) (Scott 2010), y iii) los costos económicos y alternativos de participar en estos programas y del cambio en el comportamiento. El MAP y el equipo pueden tener otras prioridades que creen que proporcionan grandes beneficios a los pacientes (es decir que tienen una relación coste-beneficio mayor). Hay heterogeneidad entre los médicos en las fuentes de motivación de los mismos, que pueden variar para los médicos en diferentes contextos y entre los médicos con diferentes preferencias y estilos de práctica. También hay heterogeneidad en los costes marginales del cambio en el comportamiento, que probablemente varíen entre los diferentes equipos de atención primaria, incluidas las diferencias en los costes administrativos que afrontan los diferentes equipos de atención primaria de diferentes tamaños (las prácticas más amplias tienen costos menores por unidad debido a la economía de escala y de alcance), el esfuerzo adicional requerido por el equipo de atención primaria para aumentar la calidad de la atención y satisfacer los requisitos del incentivo, y el apoyo en especie prestado por las organizaciones regionales de atención primaria o las redes clínicas para ayudar a reducir estos costes (DeDomenico 2005; Scott 2009). Tanto la teoría como las pocas pruebas empíricas indican que, en algunas circunstancias, los incentivos diseñados de forma deficiente no pueden funcionar en absoluto, pueden dar lugar a niveles inferiores de calidad o tener efectos conductuales no intencionales y distorsionados (Campbell 2010a; Chen 2010; Doran 2008; Gravelle 2008; McDonald 2009; Prendergast 1999; Steel 2007; Sutton 2009). Por ejemplo, los incentivos económicos aplicados a un área de enfermedad pueden “funcionar” pero a costa de que el MG pase menos tiempo en otras áreas de enfermedad o con otros tipos de paciente por lo que es difícil determinar el impacto neto general sobre la calidad de la atención y los costes.

Definición de los incentivos económicos

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 3


Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

Hay varias características de los pagos en sí que pueden influir en la magnitud y la dirección de la respuesta conductual.

1. Método de pago i) Los pagos pueden efectuarse a cambio de los siguientes comportamientos del profesional: - trabajo por un período de tiempo específico (p.ej. sueldo, pago por sesión), - prestación de servicios específicos, tratamientos, episodios (honorarios por servicios prestados), - prestación de asistencia para un paciente o una población específica (capitación), - prestación de un nivel preestablecido, o aumentos en el nivel, de calidad de atención (p.ej. pago basado en el rendimiento). ii) Los pagos pueden ser lineales o no lineales: - lineales, de manera que se efectúa el mismo pago para cada unidad adicional de pago (p.ej. servicio proporcionado), - no lineales, de tal manera que el pago depende del logro de un nivel u objetivo, o de una serie de niveles, o que el monto del pago cambia con cada servicio adicional proporcionado. iii) El momento de los pagos puede ser: - por adelantado (pago anticipado que proporciona un presupuesto general fijo), o - después de que el comportamiento ha tenido lugar, incluido: •

el pago retrospectivo donde no hay ningún límite general en los pagos, o

el pago retrospectivo donde hay un tope en los pagos totales que pueden efectuarse; una vez que se alcanza el tope, no se efectúa ningún pago adicional o se reduce el monto del pago por unidad.

2. Nivel de pago i) El nivel del pago puede fijarse por adelantado y estar sujeto a negociación (p.ej. en un esquema de honorarios o una negociación de aumentos de sueldo por parte de un sindicato gremial). ii) Los proveedores pueden tener discreción completa (en un contexto de mercado) o parcial (p.ej. controles de honorarios o precios) en cuanto a la cantidad de dinero que pueden cobrar por sus servicios. iii) El monto del pago puede reducirse o retenerse si el comportamiento no cumple con lo que se requiere (es decir una sanción económica). iv) El monto también puede variar de acuerdo a las reglas administrativas basadas en las características del proveedor (p.ej. si está matriculado o capacitado hasta un estándar o antigüedad determinados, o si ejerce en una zona rural o donde los costos por unidad de prestación del servicio son “altos”) o los pacientes atendidos (p.ej. a través del “ajuste del riesgo” o los servicios más complejos o costosos o los pacientes que reciben pagos más altos). Los cambios en cualquiera de los ítems anteriores influyen en la respuesta conductual al pago, o sea si promueve (un incentivo) o desalienta (un impedimento) el comportamiento deseado. Los cambios en el comportamiento a su vez influyen en el coste y la calidad de la atención proporcionada. Debe observarse que los cambios en el pago también pueden influir en la calidad y el coste al afectar el reclutamiento y la retención, o sea al influir en la combinación de profesionales y en su autoselección del programa de pago, la especialidad o el plan de salud. Los cambios en la combinación de profesionales luego pueden repercutir en la calidad promedio registrada en lugar de que el incentivo tenga un efecto directo sobre la calidad.

Definición de la calidad de atención El término “calidad” puede definirse ampliamente, como la definición utilizada por el Institute of Medicine (Instituto de Medicina) (IoM) del “grado al cual los servicios de asistencia sanitaria para los individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados deseados y son compatibles con el conocimiento profesional actual” (Lohr 1992). El informe del IoM en 2001, “Crossing the Quality Chasm" (Cruzando el abismo de la calidad), identificó seis objetivos para la asistencia sanitaria que deben guiar los esfuerzos para la mejoría en la calidad. Los mismos son la seguridad, la efectividad, la centralización en el paciente, el momento oportuno, la eficiencia y la equidad (calidad clínica, atención centrada en el paciente y eficiencia). La definición popular utilizada por Donabedian 1966 incluye aspectos de la asistencia sanitaria relacionados con las estructuras (por ejemplo los sistemas de tecnología de información (TI) o los registros de enfermedades), los procesos (por ejemplo el registro de la presión arterial, o la existencia de programas de mejoría de la calidad), o las medidas de resultado (por ejemplo los indicadores clínicos o el estado de salud de los pacientes). Campbell 2000 proporciona una revisión de varias definiciones de la calidad de la asistencia sanitaria e indica que las tres dimensiones de Donabedian también pueden dividirse en “acceso” y “efectividad”. Los economistas también usan el término “utilidad” para referirse al bienestar de los individuos, el cual incluye el estado de salud. El mismo excluye las medidas de la estructura y el proceso de la asistencia proporcionada a menos que pueda demostrarse que influyen en la utilidad del paciente (Torrance 1986). Puede haber diferentes tipos de indicadores de calidad usados para diferentes niveles del sistema de asistencia sanitaria. Es muy probable que la calidad de los sistemas de salud nacionales y regionales incluya medidas basadas en la población del acceso y la captación de los servicios preventivos y la salud general de la población, incluidas las tasas de mortalidad. Sin embargo, la vigilancia de la calidad de los hospitales muy probablemente incluya las tasas de reingresos, los períodos de espera y las normas mínimas de seguridad, como las tasas de infección. Las medidas de la calidad de los médicos individuales muy probablemente incluyan los indicadores clínicos y fisiológicos de la calidad basados en pruebas (por ejemplo hemoglobina A1c [HbA1c], presión arterial), los comportamientos clínicos (por ejemplo prescripción y el pedido de examen), o las medidas de resultados de la salud y la calidad de vida del paciente, como la mortalidad o las medidas de resultado informadas por el paciente. Esta revisión se centra en definir la calidad de la atención proporcionada por el médico y por lo tanto incluye las medidas clínicas y fisiológicas, los comportamientos clínicos y los resultados y experiencias informados por el paciente. Los estudios incluidos en esta revisión deben demostrar que hay una conexión entre sus medidas de resultado primarias y el bienestar de los pacientes. Los estudios deben, por lo tanto, incluir la medición directa del bienestar del paciente y, si no, justificar su uso de otras medidas de resultado como la vinculación al bienestar del paciente a través de la referencia a los estudios anteriores o a las guías clínicas existentes. El término bienestar del paciente se usa para capturar la gran variedad de resultados informados por el paciente que pueden usarse potencialmente incluidos no sólo los resultados de salud, como la calidad de vida relacionada con la salud, sino también las medidas de la experiencia del paciente con la asistencia proporcionada. Nuestra definición de calidad de la atención es, por lo tanto, el grado al cual los cambios en el comportamiento del médico mejoran el bienestar de los pacientes.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 4


Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

Diferencias con las revisiones Cochrane anteriores Nuestra revisión es más amplia que las dos revisiones Cochrane anteriores en esta área (Gosden et al 2000; Guiffrida et al 1999) en lo que se refiere al tipo de incentivos económicos aunque también es más limitada en lo que concierne a las medidas de resultado utilizadas. Ambas revisiones existentes examinan a los médicos de atención primaria, y se mantiene este objetivo.

Tipo de incentivos económicos Giuffrida 1999 se centra sólo en los pagos por objetivos, que se refiere a los pagos que se efectúan cuando se alcanza un nivel específico de actividad o de calidad. Este es un tipo específico de pago por rendimiento no lineal. Gosden 2000 considera las intervenciones que cambian el tipo de pago entre sueldo, capitación y honorarios por servicios prestados (FFS, por sus siglas en inglés, fee-for-service). Nuestra revisión incluye todos estos tipos de pagos además de los cambios en el nivel o el monto del pago, el pago de acuerdo a los esquemas de rendimiento, los cambios en quién recibe el pago (por ejemplo el médico o el equipo) además de intervenciones multifacéticas que incluyen una combinación de lo anterior con una intervención no económica (por ejemplo educación).

Medidas de resultado utilizadas Otra diferencia con estas revisiones es el tipo de medidas de resultado consideradas. En Giuffrida 1999 se incluyeron los estudios que informaban la medición objetiva de los resultados del paciente, la utilización de los servicios sanitarios, los costes de la asistencia sanitaria, la equidad de la atención y la satisfacción del MAP con el ambiente laboral. Gosden 2000 informó resultados similares ya que los estudios se incluyeron sólo cuando informaban sobre medidas objetivas de los resultados de los profesionales de la salud, el proceso del profesional de la salud, la utilización de los servicios sanitarios, los costes de la asistencia sanitaria y los resultados del paciente. Nuestra revisión define la calidad de la atención en cuanto a los comportamientos clínicos, las medidas clínicas y fisiológicas, y las medidas de resultado y las experiencias informadas por el paciente. Excluye los procesos y las medidas de resultado de los profesionales de la salud, la utilización y los costes de la asistencia sanitaria.

Objetivos El objetivo de esta revisión es examinar el efecto de los cambios en el método y el nivel del pago sobre la calidad de la atención proporcionada por los médicos de atención primaria (MAP) e identificar: i) los diferentes tipos de incentivos económicos que han mejorado la calidad; ii) las características de las poblaciones de pacientes para los que la calidad de la atención ha sido mejorada mediante incentivos económicos; y iii) las características de los MAP que han respondido a los incentivos económicos.

Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios

Estudios que cumplen con los criterios de calidad del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) (EPOC) (EPOC 2009); incluidos los estudios en todos los idiomas y los no publicados. 1. Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs). 2. Ensayos controlados con asignación cuasialeatoria. 3. Estudios controlados de tipo antes y después (CAD) con al menos dos sitios de intervención y dos sitios de control (EPOC 2009). 4. Las series de tiempo interrumpido (STI) con un punto temporal definido claramente en el cual se realizó la intervención y al menos tres puntos de datos antes y después de la intervención.

Tipos de participantes Médicos de atención primaria (MAP): los MAP se definen como médicos que poseen un diploma en medicina e incluyen a médicos generales, médicos de familia, médicos de cabecera y otros médicos generalistas que trabajan en ámbitos de asistencia sanitaria primaria y realizan tareas en la asistencia sanitaria primaria (Gosden 2000). En la revisión se incluye a MAP que trabajan en todos los sectores (público, privado y privado sin fines de lucro) y de todos los países. Equipos de atención primaria: los mismos se definen como equipos o grupos de profesionales de la salud que incluyen a un MAP. Pacientes tratados por médicos o equipos de atención primaria, o ambos.

Tipos de intervenciones Se consideraron los estudios que examinaban los siguientes tipos de transferencia monetaria: 1) Donde la intervención cambia el monto o el nivel del pago (dosis-respuesta). 2) Donde la intervención cambia el método de pago entre uno de los siguientes: a. pago por unidad de tiempo (sueldo, pago por sesión), b. pago para cada servicio, visita, tratamiento, o episodio proporcionado (honorarios por servicios prestados), c. pago por cada paciente anotado o registrado con el MAP (capitación), d. pago por las mejorías en la “calidad” (pago por rendimiento). 3) Donde la intervención cambia a quién se le paga (p.ej. de un individuo a un grupo o equipo). 4) Intervenciones multifacéticas que incluyen al menos dos de los ítems anteriores. 5) Intervenciones multifacéticas que incluyen al menos uno de los ítems anteriores más al menos otro tipo de intervención no económica diseñada para cambiar el comportamiento profesional (p.ej. educación, información, auditoría). Nota: Los pagos por objetivos están incluidos bajo (b), (c), o (d) de acuerdo al comportamiento que ocasionó el pago. Los pagos por objetivos son sencillamente una versión no lineal de estos esquemas de pago.

Tipos de medida de resultado Las medidas de resultado primarias incluyeron la calidad de la atención proporcionada por los MAP que estaban relacionadas con la salud y el bienestar de los pacientes. i) Medidas de resultado informadas por el paciente: a. medidas autoinformadas del estado de salud y la calidad de vida relacionada con la salud (p.ej. SF-36, EQ5D), b. medidas autoinformadas de la satisfacción y la experiencia del paciente con el proceso de atención.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 5


Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

ii) Comportamientos clínicos, como la prescripción, el pedido de examen, las derivaciones, los tratamientos, o el asesoramiento proporcionado. iii) Indicadores clínicos y fisiológicos intermedios (p.ej. HbA1c, presión arterial, colesterol). Para (ii) y (iii) los revisores debían haber declarado que el cambio en el comportamiento o el indicador estaba relacionado con los cambios en la calidad de la atención. Esta afirmación debía estar justificada con referencia a las pruebas de un efecto positivo del comportamiento o el indicador sobre la salud y el bienestar, como las referencias a las guías clínicas o a las revisiones sistemáticas basadas en pruebas. Cuando no se hicieron declaraciones acerca de las mejorías en la calidad de la atención, o se hicieron pero no se justificaron a través de las referencias, entonces: - se estableció contacto con los autores para determinar si existían pruebas en el momento en el que tuvo lugar el estudio, y - los revisores buscaron las revisiones Cochrane o las guías clínicas nacionales que existían en el momento en que se realizó el estudio.

Resultados y Discusión Esta revisión examinó los efectos de una variedad de incentivos económicos sobre la calidad de la atención proporcionada por los médicos de atención primaria en una diversidad de contextos. Siete estudios investigaron este tema mediante un diseño de estudio satisfactorio en el período de la revisión. Aunque seis de siete estudios encontraron un efecto estadísticamente significativo y positivo (An 2008; Mullen 2009; Rosenthal 2005; Roski 2003; Twardella 2007; Young 2007), la mayoría se realizó sobre la base de sólo una de una variedad de medidas de calidad usadas en cada estudio. Estos resultados necesitan ser interpretados con cuidado debido a las limitaciones del diseño de estudio y su validez externa. Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios en cuanto a los tipos de incentivos económicos utilizados, los contextos en los cuales se implementaron, y los tipos de medidas de resultado. Por ejemplo, los tres estudios que examinaron el abandono del hábito de fumar usaron una variedad de medidas de resultado diferentes obtenidas en diferentes puntos temporales. Un tema fundamental que no se consideró en ninguno de los estudios fue el de la selección de médicos para la inclusión o exclusión de los planes de incentivos. Los estudios que fueron asignados al azar y que se analizaron al nivel del grupo de médicos no informaron los cambios en la composición de los grupos de médicos (médicos o sus pacientes) entre el inicio y el seguimiento, o entre los grupos de intervención y de control. Los estudios sin asignación aleatoria no representaron explícitamente la selección de los médicos. Los médicos que proporcionan una calidad deficiente de atención pueden retirarse de los planes de salud que proporcionan estos programas, elegir contratos con planes de salud que no poseen planes de incentivos, o elegir no participar en el estudio, dejando a los médicos con “mejor rendimiento” en el estudio. Las mejorías observadas en el rendimiento pueden, por lo tanto, deberse a la selección en lugar de a cualquier cambio real en el comportamiento del médico. En los EE.UU. todos los médicos que están dentro de un plan de salud pueden tener que participar en un plan. Sin embargo, las decisiones de los médicos de un contrato con un plan de salud pueden tomarse en parte sobre la base de si existe un plan de incentivos. Un tema importante a investigar es la forma específica en que los médicos toman la decisión de participar en el plan de incentivos (o el plan de salud) (Scott 2009).

Una limitación de Roski 2003 y Twardella 2007 fue el error en la unidad de análisis. En ambos estudios la asignación al azar se realizó en al nivel del grupo de médicos o de la práctica clínica; sin embargo la calidad de la atención se analizó al nivel del paciente (no aleatorio). Hubo poca información proporcionada acerca de varios aspectos fundamentales de las intervenciones económicas que eran necesarios para comparar los resultados de los estudios y comprender los efectos supuestos de la intervención, y que habrían proporcionado explicaciones posibles sobre el motivo por el cual las intervenciones funcionaron o no. i) Las consecuencias no intencionales de las intervenciones se examinaron en sólo un estudio (Mullen 2009). A menudo la inclusión de una gama más amplia de medidas de resultado secundarias puede ayudar a identificar las consecuencias no intencionales. Mullen examinó las consecuencias no intencionales mediante otras medidas de resultado secundarias, aunque no encontró ningún efecto. ii) Sólo dos de los estudios revelaron información acerca de la “solidez” del incentivo económico en cuanto al porcentaje de ingresos anuales suministrado por el plan de incentivos. Es importante presentar esta información en este tipo de intervención, debido a que se espera que los incentivos que forman una parte más grande de los ingresos tengan un efecto más grande y quizás más consecuencias no intencionales (Campbell 2010a; Chen 2010; Doran 2008; Gravelle 2008; McDonald 2009; Steel 2007; Sutton 2009). iii) Ninguno de los siete estudios informó el grado del vínculo de los pacientes y los médicos. Si los pacientes visitan a otros médicos luego los tamaños del efecto pueden atribuirse en parte al comportamiento de otros médicos (Rosenthal 2006). Si estos otros médicos no se enfrentan con los mismos incentivos, este hecho puede subestimar el efecto de los planes de incentivos sobre la calidad de la atención. iv) También hubo una falta de información acerca de cómo se distribuyeron los pagos a los grupos de médicos o cómo se utilizaron dentro de los grupos. Por ejemplo, en An 2008 se efectuaron pagos de incentivos a los consultorios participantes y no a los médicos individuales. Esta única suma global al final del estudio estaba concebida para el fondo general para gastos de funcionamiento del consultorio, y la medida de resultado primaria (tasa de derivación a un servicio de asesoramiento telefónico) se basó exclusivamente en el comportamiento de los médicos participantes. Además, cuando las tareas son delegadas a un médico adjunto o enfermera, luego se plantea el problema de si recibieron una proporción del premio económico. El hecho de si los médicos individuales u otros profesionales o equipos de la salud deben ser premiados puede influir en el efecto del incentivo económico y en la efectividad del trabajo del equipo, y es un área importante para la investigación adicional (Prendergast 1999).

Resumen de los resultados principales Seis de los siete estudios incluidos en esta revisión revelaron efectos positivos pero moderados sobre una minoría de las medidas de la calidad de la atención incluidas en el estudio. El diseño de estudio deficiente dio lugar a un riesgo considerable de sesgo en la mayoría de los estudios, y ninguno consideró las cuestiones del sesgo de selección como resultado de la posibilidad para los médicos de atención primaria de ser seleccionados para la inclusión o exclusión del plan de incentivos o del plan de salud.

Calidad de la evidencia Las pruebas en general fueron de baja calidad debido al riesgo de sesgo a causa de la falta de asignación al azar o del sesgo

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 6


Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

de selección, o ambos. La ausencia de cegamiento en los tres ECAs por grupos también fue un problema.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones En cuanto a los hallazgos generales de los diseños de estudio débiles y los tamaños del efecto moderado, los resultados de esta revisión están de acuerdo en gran parte con las revisiones sistemáticas anteriores aunque esta revisión es la primera en centrarse específicamente en la calidad de la atención.

Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica El uso de incentivos económicos para premiar a los MAP por la mejoría en la calidad de los servicios de asistencia sanitaria primaria está en aumento. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para apoyar o no apoyar el uso de incentivos económicos para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria primaria. La ejecución de los planes de incentivos económicos debe proseguir con cuidado y debe diseñarse más cuidadosamente antes de su ejecución. Además de basar el diseño de incentivos más en la teoría, existe una abundante bibliografía que trata las experiencias con estos esquemas la cual puede usarse para extraer algunas enseñanzas que pueden aprenderse y que podrían utilizarse para influir o modificar el diseño de los planes de incentivos (Campbell 2010b; Scott 2010; Van Herck 2010).

Implicaciones para la investigación

Deben utilizarse diseños de estudio más rigurosos que representen la selección de los médicos para su inclusión en los planes de incentivos. Debe considerarse el uso de las técnicas variables instrumentales para ayudar con la identificación de los efectos de tratamiento en presencia de sesgo debido a la heterogeneidad no observada (D’Agostino 2007). Este procedimiento se usa ampliamente en la econometría, debido a que hay otras técnicas basadas en la regresión para analizar datos de panel (longitudinales) que pueden controlar la heterogeneidad no observada (Wooldridge 2002). Uno de los estudios examinados usó un diseño STI controlada, es decir que usó 17 períodos de tiempo con un grupo de control y los datos se analizaron mediante el análisis de regresión (Mullen 2009). Este procedimiento se conoce en la bibliografía econométrica como un diseño de diferencias en diferencias y se usa ampliamente. Este tipo de diseños pueden controlar más los cambios en las tendencias temporales y las características observables y no observables en comparación con los estudios STI y CAD. En los ensayos con asignación aleatoria, la atención debe ser interpretada mediante la unidad de análisis correcta y debe prestarse más atención al cegamiento. Los estudios también deben examinar las consecuencias no intencionales potenciales de los planes de incentivos teniendo una base teórica más fuerte, una diversidad más amplia de medidas de resultado, y mediante la realización de un análisis de subgrupos más extensivo. Los estudios deben describir de modo más consistente i) el tipo de programa de pago al inicio o en el grupo de control, ii) cómo se usaron y distribuyeron los pagos a los grupos de médicos, y iii) el tamaño de los pagos nuevos como un porcentaje de los ingresos totales.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 7

Incentivos económicos  

en médicos de atención primaria