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2013

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

María Loo


Contenido Introducción..................................................................................................................2 Incidencia......................................................................................................................3 Etiología........................................................................................................................3 Edad de presentación ...................................................................................................4 Entre la segunda y octava semana de vida...................................................................4 Bibliografía.......................................................................................................................7 Ilustración 1: Engrosamiento de la capa muscular del píloro, lo que causa obstrucción al vaciamiento gástrico..........................................................................................................3 Ilustración 2: Lucha de la musculatura gástrica por propulsar el contenido gástrico........4 Ilustración 3: Hallazgos ecográficos: engrosamiento de la musculatura y elongación del canal...................................................................................................................................5 Ilustración 4: Retardo en el vaciamiento gástrico.............................................................5 Ilustración 5: Signo del hombro y signo de la carretera....................................................6 Ilustración 6: Cicatriz operatoria en una cirugía abierta................6 Ilustración 7 : Cicatriz operatoria en una cirugía laparoscópica..........6

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PILORO

Introducción

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Entidad que causa obstrucción en el vaciamiento gástrico del recién nacido, por lo que es una causa común de cirugía.

Ilustración 1: Engrosamiento de la capa muscular del píloro, lo que causa obstrucción al vaciamiento gástrico

Incidencia La incidencia varía entre 1 a 4 por cada 1000 nacidos vivos. Es más frecuente en los varones, con una razón 4:1 respecto a las mujeres. Se describe una predisposición genética, al encontrarse con mayor frecuencia en hijos de madres que han tenido estenosis hipertrófica del píloro. El primogénito varón tiene mayor riesgo de presentar estenosis hipertrófica del píloro.

Etiología No está bien definido aún. Se cree que es multifactorial. Las diferentes teoría varían entre la hiperacidez gástrica que causa espasmo y luego hipertrófica pilórica, un defecto del plexo mientérico con una anormal inervación gástrica y una anormal motilidad debido a una disminución de las células de marcapaso. Asimismo se ha relacionado a la exposición a los antibióticos macrólidos. Hasta el momento no hay datos concluyentes con ninguna teoría.

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Ilustración 2: Lucha de la musculatura gástrica por propulsar el contenido gástrico

Edad de presentación Entre la segunda y octava semana de vida. Los bebes prematuros pueden presentar la enfermedad más tardíamente como después del tercer mes de vida. Síntomas principales Vómitos lácteos en proyectil que se presentan poco después de lactancia. Luego de ello él bebe se encuentra con hambre y desea lactar nuevamente. En algunos casos puede haber rasgos de sangre en el vómito debido a esofagitis. Distensión gástrica y ondas peristálticas visibles en el abdomen. Estreñimiento. Deshidratación y pérdida de peso. Ictericia en algunos casos. Hallazgos de Laboratorio: Alcalosis Metabólica Hipoclorémica, Hipokalémica (debido a la pérdida de ácido como hidrogeniones, cloro, y potasio con los vómitos). Incremento de la bilirrubina indirecta. Diagnóstico Historia clínica. Palpación de la oliva pilórica. La oliva consiste en una masa ovoidea tal como una aceituna, lo que corresponde al píloro hipertrofiado, y suele palparse en el

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cuadrante superior derecho, o entre éste y el epigastrio. La palpación suele ser difícil en un niño irritable o de hambre y toma tiempo para realizarse en forma adecuada. Hallazgos en los estudios de imágenes: Cuando el diagnóstico es incierto por el examen físico, se recurre a lo siguiente: Radiografía simple: cámara gástrica grande con nivel hidroaéreo, si el tiempo de enfermedad es avanzado puede haber poco aire distal a éste. Ecografía: Es el Gold standard para hacer el diagnóstico. Se evidencia engrosamiento de la capa muscular del píloro mayor de 3 mm, y elongación del canal mayor de 15 mm. Sin embargo ello depende de la experiencia de quien realiza este examen.

Ilustración 3: Hallazgos ecográficos: engrosamiento de la musculatura y elongación del canal

Serie gastroduodenal: Vaciamiento gástrico retrasado. Conducto pilórico elongado y adelgazado que da el signo del riel. Signo del “hombro” por acúmulo de bario en al antro pilórico.

Ilustración 4: Retardo en el vaciamiento gástrico

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Ilustración 5: Signo del hombro y signo de la carretera

Diagnóstico diferencial Lo más común es una mala técnica de lactancia de la madre y el reflujo gastroesofágico. Tratamiento Médico: Hidratación endovenosa. Corrección desequilibrio de electrolitos de existir. Descompresión gástrica colocando una sonda. Se describe el uso de atropina endovenosa para tratar esta entidad. Sin embargo el tiempo de tratamiento es muy prolongado y podría ser no exitoso. Quirúrgico: Piloromiotomía de Ramstedt descrita desde el año 1910, puede realizarse de forma abierta o Laparoscópica. Ver los links de este blog Post quirúrgico: Manejo del dolor. Reinicio de la vía oral en forma progresiva desde 6 horas luego de la cirugía. El vaciamiento gástrico puede demorar en recuperarse, por lo que se debe observar la tolerancia y aumentar la vía oral de forma progresiva. Por lo general el alta es al 2do día post operatoria.

Ilustración 6: Cicatriz operatoria en una cirugía abierta

Ilustración 7 : Cicatriz operatoria en una cirugía laparoscópica

Complicaciones Perforación de la mucosa gástrica (1-2% de casos). Infección de la herida operatoria (1-2% de casos). Hernia incisional (1% de casos). Incompleta miotomía del píloro (0-6%). Perforación duodenal.

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Emesis post operatoria, lo cual puede ser debido al Reflujo gastroesofágico asociado 24-31% de casos). Mortalidad y Morbilidad Mortalidad cerca a cero. Morbilidad de 1 – 2%.

Bibliografía Chung, D., & Chen, M. (2010). Pediatric Surgery Techniques. Philadelphia: Elsevier. Holcomb, G. W., & Nurphy, P. (2009). Ashcraft's Pediatric Surgery. Philadelphia: Saunders. O´Neill, J., Rowe, M., Grosfeld, J., Fonkalsrud, E., & Coran, A. (2008). Pediatric Surgery. Missouri: Mosby. Puri, P., & Holwhart, M. (2006). Pediatric Surgery. Berlin: Springer.

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Estenosis hipertrófica del Piloro  

resumen de esta patología

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