Page 1

3DJH

$33/,&$7,21)2575($70(17 &21),'(17,$/3$7,(17,1)250$7,21 'DWHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB3KRQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $GGUHVVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB&LW\BBBBBBBBBBBBBBBBBBB=LSBBBBBBBBBBBB $JHBBBBBBBBBBB%LUWK'DWHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB0DULWDO06:'1XPEHURIFKLOGUHQBBBBBBBBBBB 2FFXSDWLRQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB(PSOR\HUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $GGUHVVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB2IILFH3KRQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPHRI6SRXVHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2FFXSDWLRQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPHRI6SRXVHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB (PSOR\HUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB2IILFH3KRQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3DWLHQWÒ‹V1HDUHVW5HODWLYHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB3KRQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB (PDLOBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,I\RXDUHLQSDLQSOHDVHPDUNWKHH[DFWORFDWLRQRQWKHGLDJUDP EHORZ$OVRGHVFULEHWKHW\SHDQGIUHTXHQF\RIWKHSDLQ GXOO VKDUSFRQVWDQWRQ RII 

0DMRU&RPSODLQW UHDVRQIRUYLVLW

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

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


3DJH

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

1DPHRISHUVRQUHVSRQVLEOHIRUSD\PHQWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $UH\RXLQVXUHG"  <HV  1R 1DPHRI,QVXDQFH&RPSDQ\BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB )HHVDUHSD\DEOHDWWKHWLPH[UD\VH[DPLQDWLRQVDQGWUHDWPHQWVDUHUHFLHYHG XQOHVVRWKHUDUUDQJHPHQWVDUHPDGHLQDGYDQFH;UD\VUHPDLQWKHSURSHUW\RIWKLVFOLQLF

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Ò&#x2039;V6LJQDWXUHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB661XPEHUBBBBBBBBBBBBBBBB'DWHBBBBBBBB *XDUGLDQLIXQGHUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB'DWHBBBBBBBB 'ULYHUÒ&#x2039;V/LFHQVHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,QIRUPDWLRQ7DNHQ%\BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,I\RXEHOLHYH\RXULQMXULHVDUHWKHUHVXOWRIDQDXWRPRELOHDFFLGHQWRUDVOLSDQGIDOOSOHDVHDOVRILOORXWWKH 3HUVRQDO,QMXU\:RUNHUVÒ&#x2039;&RPSHQVDWLRQ4XHVWLRQQDLUHWKDWLVDYDLODEOHRQRXUZHEVLWH

Application for Treatment  

If you are a new patient, please print and fill out this form before your first appointment. If you have been in an auto accident or slip-an...

Advertisement