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TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

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TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA José de Jesús González Núñez María del Pilar Rodríguez Cortés


Primera edición: 2002 primera reimpresión: 2007 Segunda reimpresión: 2008

© José de Jesús González Núñez, María del Pilar Rodríguez Cortés © Instituto de Investigación en Psicología Clínica y Social, A.C. (IIPCS) © Plaza y Valdés, S. A. de C. V. Derechos exclusivos de edición reservados para Plaza y Valdés, S. A. de C. V. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización escrita de los editores. Editado en México por Plaza y Valdés, S. A. de C. V. Manuel María Contreras, 73. Colonia San Rafael México, D. F., 06470. Teléfono: 5097 20 70 editorial@plazayvaldes.com www.plazayvaldes.com Calle de Las Eras 30, B 28670, Villaviciosa de Odón Madrid, España. Teléfono 91 665 89 59 madrid@plazayvaldes.com www.plazayvaldes.es ISBN: 970-722-047-3 Impreso en México / Printed in Mexico


A mi esposa Tere A mis hijos Adriana y Alejandro JJGN

A mis padres, Raúl y Azálea A Raúl, Tere, Lupita y Alejandro MPRC

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Índice Primera parte

I. Tres hipótesis fundamentales ............................................................ 15 El deterninismo psíquico........................................................... 16 Existencia de procesos mentales inconscientes..........................17 Compulsión a la repetición ...................................................... 22 II. Las pulsiones ..................................................................................... 25 Etapas del desarrollo de la pulsión .......................................... 33 Pulsiones parciales ................................................................... 36 Fijación y regresión................................................................... 38 Complejo de Edipo .................................................................. 40 Complejo de Edipo complementario (negativo, invertido)................................................................................... 44 Relación de objeto..................................................................... 46 El cambio de objeto en la niña................................................. 49 III. Las seis hipótesis metapsicológicas.................................................... 53 Hipótesis topográfica ..................................................................... 53 Hipótesis genética .......................................................................... 54 Hipótesis económica ...................................................................... 55 Hipótesis dinámica ......................................................................... 57 Hipótesis estructural........................................................................ 58 Hipótesis adaptativa........................................................................ 65 IV. Desarrollo de la personalidad............................................................. 67 Hipótesis genética .......................................................................... 69 Fases del desarrollo ........................................................................ 72 Fase oral.......................................................................................... 73 Fase anal ......................................................................................... 76 Fase fálica-edípica .......................................................................... 79 Latencia .......................................................................................... 82 Fase genital...................................................................................... 82


V. El Yo: sus funciones........................................................................... 85 Las funciones yoicas ....................................................................... 85 Las funciones del Yo y el proceso analítico................................... 93 La prueba de la realidad.................................................................. 94 Eljuicio............................................................................................ 95 El sentido de la realidad ................................................................. 96 La regulación y el control de pulsiones y afectos.............................96 Las relaciones de objeto.................................................................. 98 El proceso de pensamiento.............................................................. 98 La regresión adaptativa al servicio del Yo...................................... 99 El funcionamiento defensivo .......................................................... 99 La barrera de estímulos ..................................................................100 El funcionamiento autónomo ........................................................ 102 La función sintética-integrativa .....................................................102 La relación dominio-competencia..................................................103 VI. El Yo: la angustia .............................................................................. 105 Angustia automática....................................................................... 109 Angustia como señal de alarma..................................................... 110 Angustia real ..................................................................................111 Angustia neurótica .........................................................................112 Angustia moral............................................................................... 113 Soledad, vergüenza, culpabilidad: fuentes de angustia .................................................................................... 114 VII. El Yo: los mecanismos de defensa ................................................... 119 Represión ...................................................................................... 120 Identificación................................................................................. 122 Proyección .................................................................................... 125 Desplazamiento ............................................................................ 125 Negación ....................................................................................... 126 Vuelta contra sí mismo ................................................................. 128 Introyección .................................................................................. 128 Fijación.......................................................................................... 129


Aislamiento.................................................................................... 130 Regresión ...................................................................................... 131 Racionalización.............................................................................. 132 Intelectualización ...........................................................................132 Formación reactiva.........................................................................133 Sublimación....................................................................................134 Supresión ...................................................................................... 135 VIII. El self...................................................................................................137 IX. El chiste y las parapraxias .................................................................143 La técnica del chiste ......................................................................144 Las parapraxias ..............................................................................152 X. Los sueños ........................................................................................ 157 Breves notas históricas acerca de los sueños ................................ 157 El sueño en los primeros años de vida........................................... 160 El surgimiento de la conducta fetal ...............................................161 El sueño y la vigilia del prematuro ............................................... 162 El sueño y la vigilia en el primer año de vida................................162 El sueño y la vigilia a partir del segundo año de vida ......................................................................................... 164 Ritmos biológicos y sueño-vigilia................................................ 165 Sueño y vigilia............................................................................... 166 El sueño de una noche .................................................................. 167 Variaciones en el patrón de sueño humano................................... 167 Aprendizaje durante el sueño........................................................ 168 Efectos del sueño sobre la memoria a largo plazo......................... 169 Definición de sueños .................................................................... 170 La función del sueño .................................................................... 174 Las hipótesis metapsicológicas y los sueños................................. 177 Objetivo del sueño......................................................................... 182 La formación del sueño ............................................................... 182 El cumplimiento del deseo............................................................ 190 La regresión .................................................................................. 192


El olvido en el sueño...................................................................... 194 La represión ...................................................................................195 La angustia en el sueño ................................................................. 196 El simbolismo en el sueño..............................................................197 Sueños típicos.................................................................................203 Interpretación de los sueños........................................................... 207 Segunda parte XI. Teoría de la técnica psicoanalítica..................................................... 215 XII. La elección de psicoterapeuta ............................................................219 XIII. La primera cita con el psicoterapeuta ................................................ 229 La interrupción por llamadas telefónicas durante el transcurso de la entrevista ........................................................ 232 Reacciones de transferencia a la interrupción............................... 233 XIV. El primer encuentro ........................................................................... 237 Los preparativos para la entrevista inicial......................................244 El lugar de la entrevista .................................................................245 El saludo........................................................................................245 El rapport ..................................................................................... 245 La aceptación y la actitud alentadora ............................................246 La catarsis ......................................................................................246 Terminación de la primera entrevista.............................................247 XV. El contrato psicoterapéutico.............................................................. 251 El contrato psicoterapéutico...........................................................253 La dinámica de la psicoterapia....................................................... 254 El lugar .......................................................................................... 257 El horario .......................................................................................258 La duración de la sesión................................................................. 258 La frecuencia de las sesiones ........................................................ 258 El pago ...........................................................................................259 La duración del tratamiento ...........................................................260 Las enfermedades del paciente ......................................................260


¿Qué es la psicoterapia? ................................................................264 XVI. El deseo de entrar a tratamiento ........................................................ 265 XVII. El estado afectivo del paciente...........................................................277 Algunos aspectos del manejo de los afectos en la psicoterapia .......................................................................... 289 XVIII. El pacto psicoterapéutico................................................................. 293 Paciente-analista-encuadre ........................................................... 294 XIX. La regresión ...................................................................................... 303 XX. La resistencia..................................................................................... 315 Manifestaciones clínicas de la resistencia.................................... 317 Clasificación de las resistencias ................................................... 324 XXI. La transferencia y la contratransferencia.......................................... 331 La transferencia desde el punto de vista psicoanalítico................................................................................. 334 La repetición y la impropiedad .................................................... 335 ¿Qué es la transferencia?............................................................... 337 La contratransferencia desde el punto de vista psicoanalítico .................................................................................339 Historia.......................................................................................... 346 Identificación, resonancia y contratransferencia........................... 349 Metapsicología de la contratransferencia .................................... 351 Hipótesis dinámica........................................................................ 351 Hipótesis económica .................................................................... 351 Hipótesis estructural ......................................................................352 Hipótesis genética ........................................................................ 352 Hipótesis adaptativa...................................................................... 353 Contratransferencia y acting out................................................... 353 Reparación y sublimación en psicoterapia ....................................354 ¿Qué es la contratransferencia?..................................................... 355 Clasificaciones de la transferenciacontratransferencia........................................................................ 356


Características de la transferenciacontratransferencia......................................................................... 357 XXII. Las intervenciones terapéuticas.......................................................... 359 Intervenciones terapéuticas en la psicoterapia psicoanalítica ................................................................................. 362 Técnica para el análisis de las resistencias ................................... 363 Reglas técnicas relativas al tratamiento de la resistencia ..............................................................................366 El silencio del paciente como un obstáculo (resistencia) de la técnica psicoanalítica ....................................... 367 El silencio del psicoterapeuta ........................................................371 El silencio como instrumento del trabajo psicoterapéutico..............................................................................372 Intervenciones terapéuticas no psicoanalíticas ..............................375 Intervenciones terapéuticas en crisis............................................. 381 XXIII. La terminación del tratamiento ........................................................ 387 Las metas en el proceso de terminación ....................................... 391 Glosario ..........................................................................................399 Referencias bibliográficas y hemerográficas ................................ 415


Primera parte


I

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Tres hipótesis fundamentales

l psicoanálisis es una ciencia que Freud inició hace ya más de 100 años. Hasta la fecha se han incorporado muchos otros conocimientos y muchas otras investigaciones que han robustecido a esta ciencia, y es así como ha incrementado sus hipó­ tesis que conciernen al funcionamiento y desarrollo mental en el hombre. El psicoanálisis nos ha enseñado a comprender muchas actua­ ciones del ser humano que habían permanecido desconocidas e in­ comprensibles. De esta manera los significados de las pulsiones y fantasías inconscientes han aportado información completamente nueva sobre la vida del individuo y la formación de la personali­ dad, de tal suerte que ahora se pueden comprender y explicar vi­ vencias y comportamientos que antes habían parecido oscuros y enigmáticos (Kuiper, 1980). La teoría psicoanalítica está basada en la motivación humana y se apoya en tres hipótesis fundamentales, las cuales son de gran importancia para el funcionamiento mental tanto normal como anor­ mal y están sumamente relacionadas entre sí, éstas son: 15


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

1. El deterninismo psíquico. 2. La existencia de procesos mentales inconscientes. 3. La compulsión a la repetición.

El determinismo psíquico Este principio afirma que en la mente, como en el mundo físico nada ocurre por casualidad. En la vida psíquica no existe disconti­ nuidad alguna, por lo que los acontecimientos psíquicos se ubican dentro de una relación coherente y plena de significado con el res­ to de la vida psíquica del hombre (Brenner, 1983). Cada fenómeno psíquico está determinado por aquellos que le precedieron. El determinismo o la causalidad psíquica propone que ciertas insuficiencias del funcionamiento mental de algunos actos aparen­ temente no intencionados están determinados ya sea por motivos conocidos a la conciencia, o por motivos que se originaron por procesos mentales del inconsciente. Esto es, cuando una idea, un sentimiento, un olvido accidental, un sueño parezca no estar rela­ cionado con lo que aconteció antes en la mente, es porque su co­ nexión causal reside en el inconsciente, en vez del consciente. Es fácil ver en una persona cómo la horripilación de la piel, o sea, el que se le ponga la carne de gallina, tiene relación con las sensaciones que le suscita un buen trozo de una obra teatral; pero en cambio le es difícil darse cuenta, ni aunque se lo expliquen lo admite fácilmente, que el fuerte dolor que siente en el brazo dere­ cho tiene relación con un hondo pesar envidioso del inconsciente. Mediante la técnica psicoanalítica, se puede demostrar que de­ trás de todo sueño, acto fallido (lapsus: verbales, escritos y mnémicos), existen pensamientos y deseos que el individuo no se ha percatado de que forman parte de su mundo interno y le han moti­ 16


Tres hipótesis fundamentales

vado a una conducta o acción. Si los pensamientos o deseos acti­ vos llegasen a conocerse, las conductas repetitivas desaparecerán. Acto fallido: Acto por el cual un sujeto sustituye, a su pesar, un proyecto o una intención, que él se ha propuesto con delibera­ ción, por una acción o una conducta totalmente imprevista. Freud demostró que los actos fallidos son, como los síntomas, formaciones de compromiso entre la intención consciente del sujeto y lo reprimido. A la conducta se le considera determinada por factores motivacionales, no sólo del organismo (pulsiones) sino también por deri­ vados del medio externo, como el físico, interpersonal y social. Pulsión: Proceso dinámico consistente en un empuje (carga energética, factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin. Una pulsión tiene su fuente en una excitación cor­ poral (estado de tensión); su fin es suprimir el estado de ten­ sión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto, la pulsión puede alcanzar su fin, tiene medios para conseguir el fin y es perentoria.

Existencia de procesos mentales inconscientes El segundo principio se refiere a la existencia de procesos menta­ les inconscientes, que tienen la capacidad de afectar la conducta, y producir en el individuo pensamientos, acciones y sueños. Los fenómenos mentales no conscientes son de dos tipos: los “preconscientes”, que incluyen aquellos procesos que pueden vol­ verse conscientes con un mínimo de esfuerzo para que se les re­ cuerden, entran y salen de la conciencia, y los “inconscientes” que 17


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

no tienen acceso a la conciencia y sólo pueden salir a la luz me­ diante análisis profundos. Las representaciones del inconsciente y preconsciente son los re­ cuerdos que entre más poderosos son, más reprimidos están y no son gobernables por la voluntad, por lo que la realidad exterior no puede influir en ellos. Estos recuerdos que gobiernan el inconsciente vie­ nen desde la infancia, ya que en esta etapa se forma un individuo para toda la vida. El infante percibe un hecho de la realidad, lo deforma como lo crea su propia fantasía y lo acomoda en su inconsciente. Fantasía: Guión imaginario en el que se halla presente el suje­ to y que representa, en forma más o menos deformada por los procesos defensivos, la realización de un deseo y, en último término, un deseo inconsciente. En el inconsciente se encuentran las pulsiones en su estado na­ tural, sin embargo hay otros elementos que se le han ido agregando tales como los deseos, las representaciones de las primeras relacio­ nes, la historia personal con sus eventos placenteros y displacente­ ros (que por efecto de la represión se acumulan), las fantasías, los afectos y los eventos que por su intensidad afectiva no se pudieron descargar de toda su energía a ellos asociada y en general, todo aquello que se llama el mundo interno del individuo. Afecto: Palabra que designa todo estado emocional, penoso o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de una des­ carga masiva, ya como una tonalidad general. Toda pulsión se manifiesta en dos registros del afecto y de la representación. El afecto es la expresión cualitativa de la cantidad de energía pulsional y de sus variaciones.

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Tres hipótesis fundamentales

Todos estos elementos operan en la producción de la conducta y son multideterminantes y generadores de ésta. Pocas veces el individuo es capaz de percatarse de todos ellos y de su interacción en la formación del comportamiento. El sistema inconsciente tiene las siguientes características. 1. Ausencia de la cronología, es decir, el tiempo no lo tiene presente. 2. No existe un concepto de espacio real. 3. Ausencia del concepto de contradicción, un ejemplo sería que a un mismo objeto se le pueden tener dos afectos total­ mente opuestos, como son el amor y el odio. 4. Se expresa a través del lenguaje simbólico, el inconsciente utiliza símbolos para expresar sus motivaciones. 5. Igualdad de valores para la realidad interna y la externa o la supremacía de la realidad interna, un individuo neurótico o psicótico le da más valor a la realidad interna que a la externa. 6. Predominio del principio del placer, el hombre aprende a esperar y a acomodarse para conseguir la satisfacción pulsional, en cambio las personas dominadas por el proceso primario no pueden soportar el displacer, ya que sus tenden­ cias inconscientes buscan su satisfacción sin preocuparse por las consecuencias. 7. No existen las conjunciones. 8. No existen los conceptos de sí y no. El inconsciente funciona también mediante cinco mecanismos: 1. El desplazamiento, que consiste en la movilización y cam­ bio de lugar y/o de objeto de una carga psíquica. 2. La condensación, que consiste en la unión de varios elemen­ tos separados que tienen una determinada afinidad entre sí, se unen y forman un elemento nuevo y único. 19


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

3. La proyección. 4. La identificación. 5. La simbolización. Asimismo, el preconsciente del individuo tiene cuatro caracte­ rísticas: 1. La elaboración de una sucesión cronológica en las represen­ taciones, 2. el hallazgo de una correlación lógica, 3. el relleno de lagunas existentes entre ideas aisladas, y 4. la introducción del factor causal, es decir, la relación de la causa y el efecto de los fenómenos. A través de los siguientes fenómenos se puede demostrar la existencia del inconsciente: a) Deprivación sensorial. Se han realizado experimentos en los que se somete a varios sujetos a permanecer en habitaciones perfectamente oscuras y a prueba de ruidos, en las que están reducidas al mínimo las sensaciones táctiles y de movimien­ to. Los sujetos experimentaron fantasías autistas, y una dis­ minución de la capacidad de seguir secuencias mentales ordenadas (inconsciente), además de que la información ver­ bal repetitiva (inconsciente) que se les daba llegaron a experi­ mentarla como una verdad, es decir que esta experiencia tuvo una intensidad engañosa y persistió por varias semanas. b) Hipnosis. Una técnica común para inducir la hipnosis es hacer que la persona se concentre en algo y reduzca el efec­ to de otros estímulos exteriores. Estas medidas acaparan la atención y como consecuencia se impide el pensamiento organizado, lógico y que va hacia la realidad. El resultado es un estado regresivo en el que aparecen imágenes, ideas y 20


Tres hipótesis fundamentales

fantasías que representan el contenido inconsciente y con el cual desaparece el sentido de la voluntad. c) Lavado cerebral. En la extrema necesidad, en el peligro de no tener dignidad, respeto de sí mismo, ni identidad, las pulsio­ nes conceden a los objetos gratificadores de las mismas, un poder que viene a significar la esclavitud y la derrota de la voluntad y de la realidad. Así el objetivo de estos procedi­ mientos no es únicamente obligar al individuo a hacer una falsa confesión, sino más bien que haga profesión de fe a cier­ ta doctrina y crea en los hechos que corresponden a ésta. d) Sueños. Son los fenómenos de la vida psíquica normal en los que los procesos inconscientes se muestran de forma más clara y accesible. Además de permitir la comprensión de los procesos y contenidos propios del inconsciente, nos permiten llegar a los contenidos mentales reprimidos. Los sueños son la vía regia al inconsciente. e) Parapraxias. Los sucesos de la vida normal tienen bases causales específicas. Así los olvidos, las equivocaciones ora­ les, los accidentes, los errores en la lectura y la escritura, son todos errores que surgen por deseos inconscientes que están inicialmente ocultos a la conciencia y se revelan invo­ luntariamente. f) Actuar cotidiano. Un individuo en su actuar cotidiano repi­ te acciones que no se da cuenta que las actúa hasta que otra persona se lo dice. Un sujeto puede ser hostil y asegurar que no lo es, aun cuando sí se comporta hostilmente. g) Pruebas proyectivas. Son instrumentos de diagnóstico y evaluación de la personalidad, a través de los cuales se po­ nen en el exterior pulsiones o sentimientos inaceptables, sean de naturaleza sexual o agresiva (inconscientes); por lo ge­ neral lo que el sujeto proyecta en el exterior es lo reprimido. 21


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

h)

El psicoanálisis. Es, por excelencia, la técnica mediante la cual se profundiza en el inconsciente, y que mediante la aso­ ciación libre llega a los contenidos reprimidos.

Compulsión a la repetición El tercer principio considerado es el de la compulsión a la repetición, que es la tendencia del individuo a actuar conductas patológicas. El olvido de impresiones, escenas y sucesos llevan casi siempre a una retención de los mismos en el inconsciente, siendo los re­ cuerdos de la época temprana de la infancia los más difíciles de recordar, por lo que el individuo vive de nuevo esa situación como acto, ya que el recuerdo está reprimido. Lo repite sin saber que lo repite. La necesidad de actuar se basa siempre en el pasado para encontrar el placer que se originó en la infancia; sin embargo, tam­ bién se reproduce el displacer cuando se reprime un recuerdo que causó ansiedad. La afectividad se programa durante la infancia y es aquí cuando se origina la compulsión a la repetición. La persona actúa en lugar de recordar y lo hace bajo las condicio­ nes de la resistencia. Repite todo lo que se ha incorporado ya a su ser, partiendo de las fuentes de lo reprimido (inhibiciones, tendencias inutilizadas y sus rasgos de carácter patológico). Sin embargo la me­ jor manera de refrenar la compulsión a la repetición es convertirla en un motivo de recordar. Si lo inconsciente se hace consciente, se reco­ brarán recuerdos arrinconados y se superará la amnesia infantil. Con un análisis profundo se llegan a descubrir las pulsiones reprimidas que alimentan la resistencia. Esta represión es incons­ ciente y cuanto más intensa sea la resistencia, más quedará el re­ cuerdo sustituido por la acción. La causa inmediata de una resistencia es siempre la evitación de algún afecto doloroso como la ansiedad, la culpa o la vergüenza. Mediante la interpretación se 22


Tres hipótesis fundamentales

pueden descubrir las resistencias que se tienen y así la persona recuerda fácilmente las situaciones y relaciones olvidadas. Represión: Operación por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente representaciones (pen­ samientos, imágenes, recuerdos) ligadas a una pulsión. La re­ presión se produce en aquellos casos en que la satisfacción de una pulsión (susceptible de procurar por sí misma placer) ofre­ cería el peligro de provocar displacer en virtud de otras exi­ gencias. Resistencia: Todo aquello que, en los actos y palabras del ana­ lizado, se opone al acceso de éste a su inconsciente, oposición a sus descubrimientos, por cuanto éstos revelan deseos incons­ cientes. La compulsión a la repetición se vuelve en personas normales una repetición de la conducta normal. Esta conducta no es a la calca de la anterior, es una repetición muchas veces de forma o de contenido, tratando de repetir aquello que le resuelve problemas al sujeto con menos gasto de energía. Actúa aquello que le es más fácil, dejando de lado una solución más creativa pero más difícil. Algunas conductas se pueden repetir el mismo día, pero muchas otras se actúan a través del tiempo, a la semana, al mes, al año o a varios años. Se repiten formando gestalten cíclicas y perentorias. Gestalten: Singular gestalt. Se refiere a completo o total. Configuración que se organiza a través de una necesidad dominante. Perentorio: Es el último plazo que se concede, tiene la calidad de urgente. En el proceso primario no se puede soportar el dis23


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placer, ya que sus tendencias inconscientes buscan satisfacción inmediata, esto es, su descarga es inaplazable y urgente. La descarga necesariamente se tiene que dar.

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II

E

Las pulsiones

l psicoanálisis es un método de tratamiento y de investiga­ ción muy cercano a las ciencias naturales, a la biología; de hecho la palabra pulsión tiene una connotación más bioló­ gica que psicológica. Con el tiempo el concepto se desarrolló y actualmente se le reconoce esa connotación más psicológica. Des­ de la concepción de la biología, instinto es aquella conducta here­ dada, no aprendida, común a la especie, o sea filogenéticamente determinada, y por lo tanto estereotipada o constante. Paralelamente, desde el punto de vista de la psicología, la palabra pulsión tiene ese mismo sentido: es una conducta heredada, no aprendida, común a la especie o sea filogenéticamente determinada, pero aunque es constante no es estereotipada como en los animales. Se entiende entonces que el concepto instinto se aplica a ese tipo de conducta en los animales y el término pulsión se aplica a ese tipo de conduc­ ta en los seres humanos. En documentos freudianos originales en­ contramos la palabra instinto, sobre todo en las traducciones al español, como equivalente a pulsión.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Filogenético: Se refiere al estudio de la formación y encadena­ miento de líneas evolutivas animales o vegetales; en el hombre hace referencia al encadenamiento de procesos evolutivos pa­ recidos a los de los animales o vegetales, propios del hombre. Lo que llamamos “pulsión” en el hombre es un estado de exci­ tación central. No actúa como una fuerza de impacto momentáneo, sino como una fuerza constante. Su estímulo y fuerza no proceden del medio externo, provienen del propio cuerpo. Al respecto Freud dice (1915/1981): “la fuga es ineficaz contra él”. Al estímulo ins­ tintivo lo denominaremos mejor necesidad, y lo que suprime esta necesidad es la satisfacción. En este mismo artículo, Freud consi­ dera al instinto (pulsión) como un concepto límite entre lo anímico y lo somático. Conceptualmente hablamos de un reservorio central de energía heredada, con cantidades diferentes en cada individuo pero común a la especie homo sapiens, la cual es utilizada para llevar a cabo las diferentes tareas de la personalidad. Las pulsiones obtienen también su energía de ese reservorio central y se convierten así en ese estado de excitación central. La acción motora que continúa después de la excitación tiene como mediadora una estructura mental altamente diferenciada que denominamos “Yo”, que permite las respuestas y la reflexión, lo que rompe con la estereotipia conductual predetermina­ da en el caso de las pulsiones en los animales, sobre todo inferiores (Hartman, 1978). La teoría psicoanalítica supone que hay una ener­ gía psíquica (catexia) que forma parte de las pulsiones o que de algu­ na manera deriva de ellas; se le concibe en cierta forma análoga a la energía física pero no igual. Ninguna de las dos energías han sido vistas en forma alguna y tal vez nadie las verá. Catexia: Concepto económico, la catexia hace que cierta ener­ gía psíquica se halle unida a una representación o grupo de representaciones, una parte del cuerpo, un objeto, etcétera. 26


Las pulsiones

Ambos conceptos de energía son hipótesis de trabajo que tie­ nen el propósito de simplificar y facilitar la comprensión de aque­ llos fenómenos de la vida psíquica que podemos observar, inferir o medir. Las pulsiones determinan e imparten instrucciones al aparato psíquico para que se realice, ya sea consciente o inconscientemen­ te, una determinada conducta. Un instinto (pulsión) tiene una fuente, una finalidad, un objeto y una intensidad. 1. Fuente (somática): Las fuentes más importantes de la ener­ gía pulsional son las necesidades corporales. Una pulsión es un proceso estimulante en algún tejido u órgano del cuer­ po que genera energía y que al liberarla produce una deter­ minada reacción. El estudio de las fuentes de la pulsión corresponde más bien a otras áreas científicas, ya que a la psicología no le importan las fuentes de la pulsión como tales, sino que pone más énfasis en el conocimiento de sus fines. 2. Finalidad (satisfacción, placer): El fin último de la pulsión es la eliminación de la necesidad corporal que la produjo y así conservar el deseado estado de reposo, o sea el equilibrio homeostático tanto fisiológico como psicológico. En Freud (1915/1981) se describe de la siguiente manera el fin (ziel) de un instinto (pulsión): El fin de un instinto es siempre la satisfacción, que sólo puede alcanzarse por la supresión del estado de estimulación de la fuente del instinto. Pero aun cuando el fin último del instinto es invariable, puede haber diversos caminos que conduzcan a él, de manera que para cada instinto pueden existir diferentes fines próximos susceptibles de ser combinados o susti­ tuidos entre sí. La experiencia nos permite hablar también de pul­ 27


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

siones coartadas en su fin, esto es, de procesos a los que se permite avanzar cierto espacio hacia la satisfacción de la pulsión, pero que experimentan luego una inhibición o una desviación. Hemos de admitir que también con tales procesos se halla enlazada una satis­ facción parcial. Pulsión coartada en su fin: Califica una pulsión que, por efecto de obstáculos externos o internos, no alcanza su modo directo de satisfacción (o fin) y encuentra una satisfacción atenuada en ac­ tividades o relaciones que pueden considerarse como aproxima­ ciones más o menos lejanas del primer fin. Suele mencionarse (Hall, 1986) que la pulsión es conservadora porque su finalidad es que el sujeto vuelva al estado de reposo en que se encontraba antes del estado de excitación. En ocasiones, sobre todo en la satisfacción de la pulsión sexual, hay una acumu­ lación de tensión antes de la descarga final, es evidente que esta acumulación posee síntomas tanto físicos como psicológicos. No podemos decir lo mismo del estado de acumulación de la pulsión agresiva. Una persona puede encontrarse en ese estado y no poseer los síntomas que muestran tal acumulación de agresión hostil. 3.

Objeto (medio por el cual se satisface): El objeto de la pul­ sión es la cosa en la cual o por medio de la cual puede la pulsión alcanzar su satisfacción (Freud, 1915/1981). Bien podemos sustituir la expresión es la cosa por objeto, que­ dándonos la expresión de que el objetivo de la pulsión es el objeto mediante el cual o por medio del cual la pulsión al­ canza su satisfacción. El objetivo de la pulsión hambre es comer, el objetivo de la pulsión sexual es el coito, el objeti­ vo de la pulsión agresiva es la lucha por el objeto. Tanto la teoría como la técnica psicoanalítica, en especial la escuela 28


Las pulsiones

inglesa, han dado especial atención al estudio de las rela­ ciones de objeto y han concluido que el fin de la pulsión no es su descarga sino la obtención del objeto. El objeto en sentido psicológico es la cosa como diría Freud, que no es otra cosa que cualquier objeto animado o inanimado que tenga importancia emocional para el sujeto. Relación de objeto: Término usado en psicoanálisis para de­ signar el modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado complejo y total de una determinada orga­ nización de la personalidad, de una aprehensión más o menos fantaseada de los objetos y de unos tipos de defensa predomi­ nantes. 4.

Intensidad o perentoriedad: La intensidad de la pulsión es su fuerza, distinta en cada individuo, y no es más que la cantidad de energía que posee para conseguir su finalidad, o sea su objeto.

De acuerdo con Freud (1915/1981) las pulsiones tienen cuatro destinos: a) la transformación en lo contrario (pasivo-activo), b) la vuelta hacia el propio Yo (cambio de objeto), c) la represión, y d) la sublimación. La clasificación de las pulsiones ha pasado por tres etapas: pul­ siones sexuales y de autoconservación, seguida por la de pulsiones de vida y de muerte para concluir en la diferenciación de libido y agresión. Cabe mencionar que las pulsiones son necesidades cor­ 29


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

porales por lo que habrán tantas pulsiones como necesidades exis­ tan. Al atributo que poseen las pulsiones de impeler a la actividad a Freud (1911/1981) le resultó análogo al concepto de energía físi­ ca, que es la capacidad de producir un trabajo. Freud (1920/1981) intentó relacionar la teoría psicológica de las pulsiones con conceptos biológicos más fundamentales y pro­ puso que las pulsiones se denominaran respectivamente, de vida y de muerte. De acuerdo con esta distinción supuso que hay dos clases de energía psíquica, aquella que está asociada con la pul­ sión de vida denominada “libido” y la que está relacionada a la pulsión de muerte llamada “agresión”. Retomemos la clasificación que comprende las pulsiones de vida y de muerte. Ambas pulsiones siguen una evolución, determinada por las necesidades corporales. Los efectos de las pulsiones de vida son más visibles, son las representaciones psíquicas de todas las ne­ cesidades corporales cuya satisfacción es importante para continuar viviendo y preservar la especie. Las dos pulsiones atraviesan por las fases oral, anal y fálica. Se han estudiado más las pulsiones de vida y especialmente la conducta que tiene como fin la reproducción. A la energía psíquica que deriva de estas pulsiones de vida se le denomi­ nó “libido”, no encontrándose otra palabra para las pulsiones de muerte. Como ya se dijo los fines de la libido son la cópula, la autoprotección individual y la reproducción, y los reconocemos por sus derivados. Algunos de los derivados más importantes de la libido son el amor, el cuidado, el respeto, la dedicación, el gusto, el placer y casi todos los afectos positivos del ser humano. Se establece cierta confusión porque la demora de la descarga de la libido crea una ten­ sión desagradable para el Yo, que espera la descarga cuando ha en­ contrado el objeto en el cual realizar; esta sensación desagradable se toma agradable en el momento de la descarga en el objeto y por lo tanto es placentera. Las pulsiones de vida buscan el placer y evitan el dolor. 30


Las pulsiones

Derivado de una pulsión: Término utilizado por Freud dentro de su concepción dinámica del inconsciente; éste tiende a ha­ cer resurgir en la conciencia y en la acción producciones que se hallan en conexión más o menos lejana con aquél. Estos de­ rivados de lo reprimido son, a su vez, objeto de nuevas medidas de defensa. Las pulsiones de muerte cumplen su función de manera silen­ ciosa y hasta cierto punto invisible. Su propósito o meta final es el retomo a lo inorgánico. En un principio los seres vivos poseían un periodo muy corto de supervivencia, pero al evolucionar las espe­ cies los organismos fueron prolongando su vida y así aseguraron la supervivencia de la especie a través de la procreación. Así en este punto de la evolución, la creación de la vida se hizo independiente de la estimulación externa. Aunque la pulsión de reproducción ase­ guraba la continuidad de la vida, la presencia de la pulsión de muerte significaba que ningún ser particular podía vivir eternamente. Su destino final era siempre retomar a lo inorgánico. Freud creía que la vida era un camino indirecto hacia la muerte. Los derivados de las pulsiones de muerte más importantes son la agresividad y la destmctividad, y todos aquellos afectos negativos como el aburrimiento, la envidia, los celos, etc. Y así como la libido, la destrudo (nombre que no tuvo aceptación para la energía agresiva) pasa por situaciones agradables que finalmente son destmctivas. Un derivado de la destrudo es el trabajo creativo mientras el hombre viva y posea plenitud de facultades. Cuando hablamos de derivados de una pulsión significa que es una fuerza que impulsa y que tiene la misma fuente y finalidad que la pulsión de la que se origina, pero que es distinta en los medios por los cuales alcanza su fin. El derivado de una pulsión es la energía objetal sustitutiva. Las pulsiones de vida y de muerte y sus derivados, llegan a fusionarse y/o a alternar recíprocamente, como cuando el amor de­ 31


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

rivado de la libido se neutraliza con el odio, derivado de la destrudo. O cuando se alternan, como cuando el amor se vuelve odio o el odio llega a convertirse en amor. Estructuralmente las pulsiones residen en el Ello, pero se mani­ fiestan a través del Yo, y algunos derivados a través del Superyó. Y a partir del punto de vista estructural se concluye que se sustituyen las pulsiones de vida y de muerte por los de libido y agresión. La residencia original de ambos está en el Ello, su control y expresión se da a través del Yo y algunos derivados a través del Superyó. Cuando las pulsiones no alcanzan su fin, al no conseguir el ob­ jeto en el cual o por medio del cual lograr la satisfacción, el Yo puede buscar satisfacciones parciales a través de desplazar o subli­ mar las pulsiones. Desplazamiento: Proceso por el cual se transfiere inconscien­ temente un sentimiento o emoción de su objeto a un substituto más aceptable. Consiste en que el acento, el interés, la intensidad de una representación puede desprenderse de ésta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa. Este fenómeno, que se observa especialmente en el análisis de los sueños, se encuentra también en la formación de sínto­ mas psiconeuróticos y, de un modo general, en toda formación del inconsciente. La teoría psicoanalítica del desplazamiento recurre a la hi­ pótesis económica de una energía de catexis susceptible de des­ ligarse de las representaciones y deslizarse a lo largo de las vías asociativas. El libre desplazamiento de esta energía constituye una de las características del proceso primario, que rige el funciona­ miento del sistema inconsciente. 32


Las pulsiones

Sublimación: Desviación de la energíapulsional hacia activi­ dades intelectuales, humanitarias, culturales o artísticas. Exis­ te una inhibición del fin, desagresiviza y/o desexualiza la pulsión, existe una completa absorción de la misma por sus secuelas y produce una alteración en el Yo.

Etapas del desarrollo de la pulsión A continuación se describe la secuencia típica de las etapas del desarrollo: a) Durante el primer año y medio de vida aproximadamente, la boca, los labios y la lengua son los principales órganos sexuales de la criatura. b) En el año y medio siguiente (3 años), el otro extremo del tubo digestivo, es decir el ano, se constituye el lugar más importante de tensiones y gratificaciones sexuales (expul­ sión y retención de las heces). c) Hacia fines del tercer año el papel sexual principal comien­ za a ser desempeñado por los genitales y de ahí en adelante normalmente lo conservan (etapa fálica). Abraham (citado en Fenichel 1973/1991) resume la historia del desarrollo de la libido como se ve en el siguiente cuadro:

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Etapas del desarrollo del amor objetal

Etapas de la organización libidinosa 1. Primera etapa oral (de succión). 2. Segunda etapa oral (sádico-oral, canibalística). 3. Primera etapa sádico-anal. 4. Segunda etapa sádico-anal. 5. Primera etapa genital (fálica). 6. Etapa genital final.

Autoerotismo (sin existencia de objeto). Narcisismo; incorporación total del objeto. Amor parcial con incorporación. Amor parcial. Amor objetal limitado por el predominante complejo de castración. Amor.

Estado de la ambivalencia pre-ambivalente ambivalente ambivalente ambivalente ambivalente post-ambivalente

A continuación se presentan cuadros que muestran los aspectos positivos y negativos de las distintas etapas:

Etapa oral (succionar, tomar, morder) Aspecto negativo

Aspecto positivo Capaz de aceptar Conforme Devoto Modesto Encantador Adaptable Ajustado socialmente Idealista Sensitivo Cortés Optimista Confiado Tierno

Pasivo, sin iniciativa Carente de opinión y de carácter Sumiso Sin orgullo Parásito Carente de principios Servil, sin confianza en sí mismo Apartado de la realidad Cobarde Rastrero Iluso Crédulo Sensiblero

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Las pulsiones

Etapa sádico-anal (expulsar, retener) Aspecto positivo Aspecto negativo activo explotador capaz de tomar iniciativa agresivo capaz de reclamar egocéntrico altivo presuntuoso impulsivo precipitado confiado en sí mismo arrogante cautivador seductor práctico carente de imaginación económico mezquino cuidadoso suspicaz reservado frío paciente letárgico cauteloso angustiado constante, tenaz obstinado imperturbable indolente sereno ante los problemas inerte ordenado pedante metódico obsesivo fiel posesivo Etapa genital fálica (competir, conquistar) Aspecto positivo Aspecto negativo calculador oportunista capaz de cambiar inconsistente juvenil pueril previsor sin futuro o pasado de criterio amplio carente de principios y valores incapaz de estar solo sociable sin meta ni propósito experimentador relativista no dogmático superactivo eficiente curioso carente de tacto intelectualoide inteligente sin discriminación adaptable indiferente tolerante soso ingenioso disipador generoso 35


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Pulsiones parciales El reconocimiento dentro del psicoanálisis de las etapas de organi­ zación libidinal, de una evolución en la elección de objeto en ínti­ ma relación con el proceso de maduración, que se manifiestan en forma de una atracción ejercida por uno de los sexos sobre el otro, y su fin sería la unión sexual, no le pertenece al niño y aparece hasta la pubertad. Esto viene a confirmar la existencia de una sexua­ lidad infantil que se halla sometida al juego de las pulsiones par­ ciales, ligada a la diversidad de las zonas erógenas, en tanto se desarrollan y establecen las funciones genitales propiamente di­ chas, y que Freud (1905/1981a) describió como disposición per­ versa polimorfa en los niños. Existen las siguientes pulsiones parciales: 1. Escoptofilia (voyeurismo). La escoptofilia es la sexualización de las sensaciones de mirar, en donde aparecen fanta­ sías de incorporar o destruir a través del ojo lo percibido, y cuyo componente principal es la curiosidad sexual que a menudo tiene la cualidad de una pulsión. 2. Exhibicionismo. El exhibicionismo es la contraparte de la escoptofilia (voyeurismo) y habitualmente se presentan jun­ tos. El exhibicionismo es precursor en el fin sexual de mi­ rarse a sí mismo, por esta razón tiene un carácter narcisista en relación con las demás pulsiones parciales. Esta pulsión parcial evoluciona diferente para hombres y mujeres. El exhibicionismo masculino está fijado a los genitales dado que así calma su angustia de castración, mientras que en la mujer se inhibe el exhibicionismo genital y se desplaza ha­ cia el cuerpo en su totalidad. 3. Sadismo. También son pulsiones parciales normales el sa­ dismo y el masoquismo, ya que se encuentran en todos los 36


Las pulsiones

niños. El odio y la voracidad se unen entre sí cuando el des­ truir a un objeto se vuelve un fin en sí mismo y cuyo logro produce placer (sadismo). 4. Masoquismo. En el masoquismo la agresión se dirige hacia el propio sujeto, tiene que ver con el erotismo de la piel que es provocado por estímulos que causan cierta cantidad de dolor (vuelta de las pulsiones sádicas sobre el Yo). 4. Erotismo uretral. El erotismo uretral aparece frecuentemente combinado con el complejo de castración. Existe principal­ mente el placer de orinar (eliminar) pero hay también un placer de retención, esto es más frecuente en las niñas. En principio este placer es autoerótico para después volverse hacia los objetos (orinar sobre los objetos, o que orinen so­ bre uno), puede tener también un carácter de un equivalente inconsciente de masturbación. 5. Placer erotizado de los sentidos. Toda la superficie de la piel, así como todas las membranas mucosas tienen una fun­ ción de zona erógena. También existe el erotismo de la tem­ peratura lograr cariño-lograr calor (Fenichel, 1973/1991) erotismo de contacto. Existen también pulsiones sexuales de oír, gustar u oler. Los fenómenos de la sexualidad del gusto coinciden muchas veces con el erotismo oral, así como los fenómenos de la sexualidad del olfato tienen que ver con el erotismo anal. Zona erógena: Toda región del revestimiento cutáneo-mucoso susceptible de ser asiento de una excitación de tipo sexual. De un modo más específico, ciertas regiones que son funcional­ mente el asiento de tal excitación: zona oral, anal, uretro-genital, pezón, piel.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Fijación y regresión Fijación Durante el desarrollo del individuo se da un proceso de madura­ ción gradual, es decir un progreso epigenético en las pulsiones, en lo emocional, en los aspectos psicosexuales y en el pensamiento: conforme va madurando una persona aprende a responder en for­ ma más adulta a las diversas situaciones que va a enfrentar, apren­ de también a postergar la satisfacción de sus pulsiones, a tolerar la frustración, a manejar la realidad de una forma más adaptativa y puede expresar mejor sus emociones. Pero el desarrollo de todos estos aspectos no es uniforme; algunos de ellos pueden detenerse en su desarrollo o en alguna etapa y no evolucionar al mismo nivel de los otros, se han quedado fijados en etapas anteriores. La fijación implica dos condiciones: a) la existencia de factores constitucionales y b) la presencia de factores históricos tales como la influencia familiar, un trauma o un suceso importante en el de­ sarrollo. Una fijación puede darse por una frustración o carencia en una etapa, o bien, por el exceso de gratificación. Y es fácil de observar cómo un individuo adulto tiene actitudes o comportamientos adoles­ centes cuando se habla de aspectos relacionados con el padre. Los comportamientos sexuales o agresivos poseen cierta predisposición a la fijación, ya que su descarga puede ser vergonzosa o dolorosa.

Regresión En el mecanismo de la regresión, una parte de la personalidad del individuo pierde el grado de desarrollo que había obtenido y regre­ sa a un modo de funcionamiento de una etapa anterior del desarro38


Las pulsiones llo. Una experiencia traumática o un evento que resulte frustrante para una persona puede ocasionarle que responda de una manera menos adulta y que recurra a una forma de ser que utilizaba en su infancia cuando se enfrentaba a situaciones angustiantes y durante ese periodo le servía y le era muy adaptativa. La regresión tiene propósitos para lograr la adaptación, pero suele ser destructiva y no promueve la congruencia con la realidad externa. Las formas y grados extremos del uso de la regresión oca­ sionan una desorganización en la personalidad, como es en el caso de la esquizofrenia. La regresión no se hace en una forma masiva a una etapa del desarrollo inmediatamente anterior, sino que regresa un sector de la personalidad a determinada etapa en donde actuaba de cierta forma, mientras que otros elementos de la personalidad pueden continuar sin alterarse. La intensidad de la regresión depende de dos factores que se encuentran relacionados: a) el grado de vacila­ ción con que la persona acepta la nueva forma de satisfacer sus necesidades y demandas, y b) el grado de fijación a las etapas ante­ riores de su vida y antiguas formas de actuar. Existe la regresión al servicio del Yo, la cual implica un aspecto positivo. Es como regresar dos pasos para tomar impulso y avan­ zar tres. Es una función yoica flexible que permite el moldeamiento de los procesos secundarios. Las personas sanas y bien adaptadas hacen uso de la regresión para evitar o reducir la angustia; por ejemplo: fumar, comer dema­ siado o tomar, lo que implica una regresión a la etapa oral, donde el placer se obtiene al estimular la boca. Una regresión oral tam­ bién puede verse en la persona que habla mucho o una regresión anal es cuando un sujeto trata de controlar todo lo que sucede. Freud (1914/1981) distingue tres aspectos de la regresión: a) el topográfico, b) el temporal, y c) el formal. 39


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

a) El sentido topográfico implica una regresión hacia lo más inconsciente y hacia zonas pregenitales; b) el sentido temporal implica la regresión hacia formas o con­ ductas psíquicas anteriores o más antiguas; y c) el sentido formal implica que los modos habituales de com­ portamiento y de expresión son remplazados por modos más primitivos de actuar.

Complejo de Edipo El complejo de Edipo se manifiesta en el esplendor de la sexuali­ dad infantil. El cambio exógeno transita desde el erotismo oral, a través del erotismo anal, a la genitalidad, aunado también el desa­ rrollo de las relaciones de objeto a partir de la incorporación par­ cial y la ambivalencia, se incluyen el amor y el odio, todo ello converge en las tendencias edípicas manifestándose en una mas­ turbación genital embestida por culpa (Mezer, 1968). Estas ten­ dencias podrán ser reelaboradas a través de la sexualidad adulta. La connotación del complejo de Edipo, caracterizado por el amor hacia el progenitor del sexo opuesto y los deseos de muerte dirigi­ dos al padre del mismo sexo (Fenichel, 1991), puede ser diferente para cada individuo ya que depende de su experiencia y constitu­ ción específica. El desarrollo de las experiencias tanto pregenitales como traumáticas constituyen el marco principal que determina el proceso del complejo de Edipo. Resulta crucial en la evolución de este complejo la percepción que el niño adquiera acerca de la vida sexual de los padres, enfati­ zado por la experiencia directa que de ella pueda tener la escena primaria. Indudablemente la fantasía producida de la escena pri­ maria no puede equipararse a los efectos de la experiencia real.

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Las pulsiones

Escena primaria: Escena de relación sexual entre los pa­ dres, observada o supuesta basándose en ciertos indicios y fantaseada por el niño. Éste la interpreta generalmente más que como un acto de amor y procreación, como un acto de violencia por parte del padre. Un acontecimiento traumático característico es el nacimiento de un hermanito o hermanita. Esto puede ser motivo de alteración de las gratificaciones edípicas, ya que tiene que ser copartícipe de los cuidados maternales, así como las percepciones y conjeturas sobre el embarazo, y así incrementa la curiosidad sexual o las angustias sexuales. En el momento cumbre del complejo de Edipo, todo nifio o niña experimenta desengaños y heridas narcisistas que provocan reac­ ciones diferentes según sea la constitución del niño, la forma como experimenta dichas heridas y sus experiencias anteriores. De acuerdo con Mezer (1968) los siguientes esquemas mues­ tran la resolución del complejo de Edipo tanto en el niño como en la niña. La clave de la desaparición del odio al padre del sexo opuesto es la identificación, proceso por el cual el niño o niña entra en una estrecha relación con el progenitor del mismo sexo. Identificación: La identificación es un mecanismo de defensa inconsciente que sirve para proteger a la personalidad, pero además, es un proceso que ayuda al Yo a madurar, contribuye a la formación del Superyó y al desarrollo del Ideal del Yo. Las identificaciones son procesos importantes en todo el funciona­ miento organizado de la personalidad. En el proceso de identificación el Yo utiliza energía para poner en sí mismo aspectos que desea de un objeto externo. Es un fenómeno que permite que el sujeto tenga la posibilidad de relacionarse con el medio externo (proceso secundario). En este 41


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

sentido se refiere al agrado o satisfacción de tener uno mis­ mo las características del otro; además de permitir el desa­ rrollo del Yo como ser individual, permite la comunicación con los demás. Existen diversas formas de identificación, pero todas ma­ tizadas de componentes de la fase oral del desarrollo psicosexual; la identificación es la forma más primitiva de enlace afectivo, es la forma que el niño incorpora un objeto.

niño

amor

odio

madre

padre

Se aleja de su madre y busca otro amor

Se identifica con el padre 42


Las pulsiones

niña

amor odio

amor

madre

padre

Se identifica con la madre

Se aleja de su padre y busca otro amor

En relación con lo anterior, los efectos del complejo de Edipo consisten en que las catexias puestas sobre los padres son abando­ nadas y sustituidas por identificaciones y forman una estructura compleja. Se presentan los siguientes cuadros de identificaciones, procedentes todas de la situación edípica (Korman, 1977, citado en González Núñez, 1985). 43


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Identificaciones edípicas del varón Tipo elección objetal

Objeto de la identificación

Tipo de identificación

madre

por apoyo

padre

padre

narcisista

padre

padre

narcisista

madre

madre

por apoyo

madre

Identificación con el rival. Identificación con el objeto perdido. Identificación con el rival. Identificación con el objeto perdido.

Forma del Objeto Edipo elegido Identificaciones positivo masculinas (con el padre). negativo Identificaciones negativo femeninas (con la madre). positivo

Identificaciones edípicas de la niña Forma del Objeto Edipo elegido

Tipo elección objetal

Objeto de la identificación

Identificaciones positivo femeninas (con la madre). negativo

padre

por apoyo

madre

madre

narcisista

madre

Identificaciones negativo masculinas (con el padre). positivo

madre

narcisista

padre

padre

por apoyo

padre

Tipo de identificación Identificación con el rival. Identificación con el objeto perdido. Identificación con el rival. Identificación con el objeto perdido.

Complejo de Edipo complementario (negativo, invertido) El Edipo complementario corresponde en el varón a preferir al pa­ dre y desear que desaparezca la madre, y en la mujer el desear 44


Las pulsiones

quedarse con la madre y alejar al padre. Ambas situaciones son de mucho menos intensidad que el Edipo positivo, pero coexistentes con el mismo. Su solución es finalmente subordinarse al Edipo positivo pero siempre permanecer en forma latente. Ahora, si este Edipo complementario persevera y adquiere supremacía, se con­ vierte en una situación patológica, veamos: Las soluciones anormales al complejo de Edipo pueden darse por varias razones. En el caso del niño puede no dejar de desear a su madre nunca y no volverse a un objeto de amor externo, se iden­ tificará con el padre y será suficientemente masculino, y sin em­ bargo, mantenerse soltero porque todo su amor pertenece a la madre. El amor que lo liga a ella puede ser tan completo que no haya sitio para otra mujer; puede debilitarse este lazo y casarse con otra mujer. En este caso el hombre está enamorado de dos mujeres, su madre y su esposa. Otra dificultad se presenta cuando el niño fracasa en la empresa de identificarse con el padre, y se quedan entonces sin solución los sentimientos de odio que hay dentro de sí. Un hombre así, conserva por el resto de su vida tal hostilidad, ésta explota ante la más leve provocación. Constantemente muestra odio hacia sus patrones (o cualquier superior), no soporta la supervisión o el estar en posición inferior, ni es capaz de tomar un papel de dirigente. Puede ser todavía más grave, puede suceder que todo el proceso se invierta de modo que el muchacho ame a su padre y odie a su madre, y entonces se identifique con ella. La homose­ xualidad manifiesta y activa que se desarrolla de tal identificación errónea es totalmente diferente a la anteriormente descrita. Al iden­ tificarse con su madre, el muchacho se hace femenino y pasivo, adquiere las actitudes y emociones de una mujer y desea a otro hombre como objeto de amor. En el caso de la niña también pueden surgir soluciones anorma­ les. Puede ser que una niña no deje de amar al padre y permanezca atada a él de por vida. Comúnmente son incapaces de sentir amor 45


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

por otro hombre, ya que permanecían totalmente atadas al padre. En casos menos extremos, el apego al padre puede ser parcialmen­ te abandonado y la muchacha puede amar entonces a otro hombre, aunque sólo hasta cierto grado, puede incluso casarse con él. Tam­ bién puede suceder que la niña nunca resuelva sus sentimientos de odio hacia la madre. Como mujer puede ser que tenga grandes difi­ cultades en sus relaciones con otras mujeres que tienen autoridad. Como en el caso del niño, el proceso completo puede ser invertido; la niña siente entonces un amor esperanzado hacia la madre y una ambivalencia hacia su padre. Se identificará entonces con éste y se volverá masculina en su personalidad, deseará a una mujer como objeto de amor y se convertirá en una homosexual abierta y activa.

Relación de objeto La relación de objeto es el modo de relación del sujeto con su mun­ do. Los padres como objetos que ayudan al control de las pulsiones libidinales y agresivas viven dentro del individuo, ya sea para sa­ tisfacerlo o para frustrarlo. Los hermanos guardianes también ha­ bitan ese mundo interno y siempre tienen actualidad, porque su actividad de guardianes perdura siempre ya sea satisfaciendo o des­ protegiendo al sujeto. El niño antes de internalizar a la madre guardiana, protectora y gratificante incorpora a la madre, padre, hermano como objetos que no lo satisfacen, y precisamente porque no lo satisfacen es por lo que lo tienen que incorporar, al objeto guardián que lo satisface lo puede manejar y puede tratar con él, lo incorpo­ ra automáticamente, lo internaliza como satisfactor, como gratifi­ cante de sus deseos (Fairbaim y Ronald, 1978), ya que no lo traumatiza, no lo frustra, por eso muchas veces se trata de conquistar a quien nos dio y ahora no nos da, se trata de domar al que no nos satisface, deseamos que lo haga y si no nos enojamos y somos agresivos con 46


Las pulsiones

él, y lo culpamos de todas nuestras frustraciones y dolores emocio­ nales. Cuando el objeto ha sido internalizado, se expresa ya sea en la relación consigo mismo o con quienes lo rodean. Resulta claro que la relación madre-padre-hermanos y la heren­ cia son determinantes para la formación de la personalidad futura. En cuanto a la herencia biológica, ésta tiene influencia en el desarro­ llo; en esa cualidad genética la madre tiene mucha importancia en su interacción con el niño, puesto que es la madre la que generalmente recibe al bebé y le ayuda en su adaptación biológica desde el propio nacimiento. Si la madre no posee conflictos psicológicos significati­ vos responderá a su hijo de manera razonablemente saludable, si no responderá con esos conflictos psicológicos que no son del niño pero que posteriormente lo serán. Así la madre o sustituto de ella, cuidará y ayudará al niño a re­ solver sus ansiedades y conflictos propios, dándole la expectativa y sensaciones de satisfacción. En caso contrario, producirá en el niño conflictos que insertará en su inconsciente y que serán reales y vigentes para él. Funcionan como reales desde su mundo intrapsíquico. A este respecto a veces son más útiles los substitutos de la madre, más sanos que la madre misma. Una madre puede verse en una situación desventajosa a causa de muy diversas circunstan­ cias y sin embargo puede ser una buena madre. Es la constancia objetal, prácticamente de cualquier calidad, la que va a tener una fuerte influencia sobre el futuro de la salud mental del niño. Constancia objetal: Gradual internalización de una imagen constante y catectizada positivamente de la madre. Este es el último paso en el desarrollo de una relación de objeto madura. Si hay constancia de objeto, éste no se cambia por otro aunque deje de ser satisfactor o esté ausente. Se puede sustituir a la madre real por su imagen internalizada.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

El padre también es una persona que establece relaciones per­ durables con el niño, lo motiva y le da sentido a sus metas y formas de conducirse. Los tiempos están cambiando y también los méto­ dos hospitalarios y de crianza de los hijos por parte del padre, aho­ ra los hospitales favorecen a que se establezca con el recién nacido igual que con la mamá una relación paralela con el papá. El padre comienza a establecer contacto con el hijo en el ámbito de crear un vínculo con el recién nacido durante los tres primeros días después del nacimiento y con frecuencia antes. El embelesamiento del pa­ dre que después se convierte en el sentimiento de orgullo y de la capacidad de conmoverse en el hijo, es una de las características de ese vínculo establecido tan tempranamente del padre con el hijo. Es el padre la persona que al relacionarse con su hijo lo provee, lo satisface o le quita afecto de la madre, de los hermanos, etc., la que al igual que la madre troquela la personalidad del hijo. Los hermanos mayores, por lo general, y en muchos casos me­ nores, influencian la mentalidad del individuo y al igual que la madre y que el padre, dan, torturan, quitan afectos al hermano. Así la primera pareja madre-hijo troquela ciertas relaciones de pareja; en la pareja padre-hijo se construyen otras formas de relación o se ratifican las establecidas con la madre, en la relación hermanohermano también se forman parejas deserotizadas de hermanos casi sin importar el sexo, parejas que son influyentes futuras en las re­ laciones de pareja que el individuo establezca. Una relación diádica de hermanos, o triádica o de cualquier otro tipo (de amigos, de enemigos, de rivales, etc.) igual quita o da emocionalmente al indi­ viduo satisfacción o tortura. Así las nuevas relaciones establecidas en la edad adulta se esta­ blecen a imagen y semejanza de las establecidas con ellos. Se estable­ cen relaciones inconscientes que sólo tienen lógica irracional para el sujeto y que son reales y existen más allá de la lógica formal o dialéc­ tica. 48


Las pulsiones

En cada persona existe una jerarquía de importancia emocional intrapsíquica. Para unos es más importante el padre como conflic­ to que la madre o hermanos, el que exista una jerarquía no le resta trascendencia a ninguna persona importante.

El cambio de objeto en la niña El desarrollo objetal en la niña requiere de una transición más ela­ borada que en el niño. Esto implica abandonar su primer objeto, la madre, y visualizar al padre como su segundo objeto. Esta transferencia se presenta entre los tres y seis años de edad. Este cambio está delineado no solamente por los hechos de la ex­ periencia, sino también se le atribuye a factores biológicos. Es importante señalar la influencia de los factores psíquicos sobre el desarrollo de los procesos psicológicos, ya que es determinante en la aparición de complicaciones y perturbaciones acaecidas en la neurosis. Neurosis: Alteración psicológica en la cual permanece relati­ vamente intacta la apreciación de la realidad, pero los conflic­ tos inconscientes reprimidos dan lugar a síntomas tales como angustia, depresión, temores irracionales, dudas, obsesiones, y malestares físicos de origen psicológico. Los desengaños que la madre produce en la niña, como el des­ tete, el aprendizaje de los hábitos higiénicos y el nacimiento de hermanos, facilitan, predisponen o impiden que ésta se aparte de la primera. Sin embargo existe otro desengaño específico para la mujer, y se ha mencionado en repetidas ocasiones, la envidia pri­ maria del pene en la niña (real y simbólica), pues la niña observa que, realmente, no tiene pene y que los niños sí, y simbólica por­ 49


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

que el sentimiento vivido de frustración puede ser desplazado a cual­ quier potencialidad o habilidad. Algunas niñas que por su experien­ cia personal presentan una tendencia al autorreproche, pueden reaccionar ante esta envidia con sentimientos de culpa y perciben este desplazamiento como un daño subjetivo hacia su propio cuer­ po. Esto hace que conciban a la madre como responsable: la madre no les concedió un privilegio, las hizo carentes de algo. Así este desengaño, exclusivamente femenino, conlleva a la niña a alejarse de la madre. En algunas mujeres esto conlleva también la sensación permanente de estar incompletas, culpando de esta situación a la madre, al padre o a los hermanos, o a cualquier situación social. La connotación de feminidad se matiza en elementos receptivo-anales y receptivo-orales. La niña en esta transferencia de objeto busca obtener en el padre los suministros que la madre no le concede. La niña crea un esquema de fantasía en el que la idea de pene es revertida por la idea de convertirse en niño, y el clitoris como zona prioritaria en su estructura corporal puede nuevamente ser reubicado en otro lugar, regresivamente, por exigencias anales y especialmente orales, esto es, receptivas. La sexualidad vaginal estará matizada por características de ori­ gen receptivo de las catexis, y a una receptividad femenina nor­ mal. El embarazo es considerado como una incorporación de este proceso. Por otro lado pueden surgir situaciones patológi­ cas que presentan una reactivación de tendencias sádico-orales, que alteran la sexualidad posterior de la mujer. Por lo precedente se puede decir que el amor preedípico hacia la madre deriva su primacía en las neurosis de la mujer. Un punto de discernimiento entre el hombre y la mujer radica en la relación con la madre. Ésta estriba en la fuerte ambivalencia que confluye en la relación de ésta con la madre, a diferencia del hombre con el padre, que se resuelve con la identificación. Sin embargo no siempre se observa un desprendimiento del 50


Las pulsiones

objeto-madre por parte de la mujer. Esto se puede corroborar en la elección de pareja u objeto masculino amoroso que hacen, en la cual buscan características similares de la madre. Esta fijación preedípica a la madre es catectizada por objetivos pregenitales; pero también aparecen pulsiones genitales conduci­ das hacia la madre, y es el desengaño genital lo que conlleva a la renuncia final. Así como existen diferencias, también existen similitudes, la niña crea un complejo de Edipo análogo al del varón cuando logra establecer el vínculo con el padre. Esta relación no resulta del todo exitosa, ya que crea en la niña un odio cargado de celos con senti­ mientos de culpa hacia la madre. Este odio se manifiesta aunado a pulsiones anteriores de las etapas preedípicas. Preedípico: Califica el periodo del desarrollo psicosexual an­ terior a la instauración del complejo de Edipo; en este periodo predomina, en ambos sexos, el lazo con la madre. Freud expresó las diferencias en el desarrollo de las relaciones de objeto para el hombre y la mujer de la siguiente forma: el com­ plejo de Edipo masculino se resuelve gracias al complejo de cas­ tración; se renuncia a él por causa de la angustia de castración. El complejo de Edipo femenino es producido por el complejo de cas­ tración: a causa del desengaño acarreado por la carencia de pene el amor de la niña se vuelve hacia el padre (Fenichel, 1991). Complejo de castración: Complejo centrado en la fantasía de castración, el cual aporta una respuesta al enigma que plantea al niño la diferencia anatómica de los sexos; esta diferencia se atribuye al cercenamiento del pene en la niña.

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III

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Las seis hipótesis metapsicológicas

ara Freud (Brenner, 1983) el desarrollo del aparato psíquico fue pasando desde una perspectiva médico biológica hasta lle­ gar a una visión estructural y funcional que enfatiza más el proceso del inconsciente sobre los elementos neurológicos. En sus primeros escritos aparece un esquema basado en el sistema nervioso en el que el aparato psíquico es imaginado como constituido por mu­ chos componentes del sistema perceptivo en un extremo al sistema motor en el otro (formulación telescópica del aparato psíquico).

Hipótesis topográfica El modelo topográfico se basa en tres sistemas: 1. Inconsciente: Proceso psíquico incapaz de alcanzar la con­ ciencia, sólo puede adquirirla mediante técnicas especiales, como son los tests psicológicos proyectivos y el psicoanáli­ sis, entre otros.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

2. Preconsciente: Procesos, pensamientos y recuerdos que con facilidad pueden hacerse conscientes por medio de un es­ fuerzo de atención. 3. Consciente: Significa lo que es consciente en la mente. La conciencia se refiere al órgano sensorial para la percepción de las cualidades psíquicas. Es todo aquello de lo que nos damos cuenta, es efímero, pues lo que es consciente en el momento, al siguiente ya no lo es (González Núñez, 1997). Este modelo es dinámico, ya que hay contenidos mentales que se hacen conscientes por un esfuerzo de atención y otros que están impedidos de penetrar en la conciencia por alguna fuerza interna de la mente misma.

Hipótesis genética Requiere que la explicación psicoanalítica de cualquier fenómeno incluya proposiciones relativas a su origen psicológico y a su desa­ rrollo. (Ésta y las siguientes hipótesis pueden encontrarse en Rappaport, 1968). 1. Todos los fenómenos psicológicos tienen origen y desarro­ llo psicológicos. 2. Todos los fenómenos psicológicos se originan en propieda­ des innatas, que siguen el proceso de maduración según un plan básico epigenético. 3. Las formas primitivas de un fenómeno psicológico siguen siendo potencialmente activas aunque sean desplazadas por formas posteriores.

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Las seis hipótesis metapsicológicas

4. En cada punto de la historia psicológica, la totalidad de tas formas primitivas potencialmente activas codetermina todos los fenómenos psicológicos subsecuentes. En los sueños se puede precisar el origen y evolución de los problemas psicológicos de una persona. Con relativa facilidad, puede observarse si el origen es oral, anal, fálico (edípico), simbió­ tico, narcisista, etcétera. Por ejemplo: Cosme es un hombre de 45 años que es mandado en su empresa a psicoterapia por su alcoholismo. En el momento del diagnóstico se encuentra que es una persona conforme, opti­ mista, sumisa, parásito, muy dependiente y que su alcoholismo tie­ ne su origen en la etapa oral del desarrollo, debido a que la madre no lo impulsó a crecer y a que el padre no lo motivó a cumplir con su desarrollo anal, fálico y genital.

Hipótesis económica Requiere que la explicación psicoanalítica de cualquier fenómeno psicológico incluya proposiciones concernientes a la energía psi­ cológica empleada en el fenómeno. 1. Existen energías psicológicas. 2. Las energías psicológicas siguen una ley de conservación. 3. Las energías psicológicas están sujetas a una ley de entropía. 4. Las energías psicológicas están sujetas a transformaciones que aumentan o disminuyen su tendencia entrópica. Entropía: Medida que, en termodinámica, permite evaluar la degradación de la energía de un sistema. La energía se conser­ va en cantidad pero se degrada en calidad, esto es, existe una 55


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

conservación cuantitativa de la energía. La termodinámica es la parte de la física que trata del calor. El primer principio de la termodinámica expresa que la energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma. El segundo principio de la termodinámica está relacionado con el aprovechamiento de la energía en tra­ bajo. Lo más interesante sería predecir en qué sentido evolu­ cionará un sistema. Dos cuerpos puestos en contacto no se intercambian calor de tal forma que tendiesen a tener tempera­ turas cada vez más distintas; al contrario, todos los cuerpos tienen la tendencia a adquirir temperaturas uniformes. Sabe­ mos que al mezclar agua fría y agua caliente el conjunto termi­ nará por quedar a la misma temperatura, es decir, en un total desorden. ¿Existe alguna magnitud fisica que diferencie a los estados ordenados de los desordenados? Si la energía no varía, ¿no habrá una característica que distinga los posibles estados finales de equilibrio? Para caracterizar estos estados se recu­ rrió a una magnitud a la que se llamó entropía. Se ha creído que la entropía es la medida de este desorden. Los sistemas tienden al máximo desorden por término medio, pero no en todos los casos sin excepción. Se llegó a decir que el universo tiende ha­ cia un estado de máximo desorden: el caos. Sin embargo, ¿cómo podríamos explicar la evolución de la naturaleza hasta estruc­ turas tan ordenadas como son todos los seres vivos? Entonces un sistema evoluciona de tal manera que tiende a aumentar o a disminuir su entropía. Dentro del aparato psíqui­ co y de las energías psicológicas existen las catexias móviles y el proceso primario que en términos generales expresan el prin­ cipio del placer. La energía psicológica puede neutralizarse, desexualizarse o desagresivizarse, que son procesos que no si­ guen la ley de entropía. La desneutralización, sexualización, agresivización y la movilización de catexias siguen la ley de entropía. Ésto nos sirve para fundar la explicación del paso del 56


Las seis hipótesis metapsicológicas

proceso primario al secundario (Rapaport, 1968) y la relación entre energía y estructura en los fenómenos psicológicos (Uni­ versitas, 1971). La explicación económica en el caso de Cosme es que él gasta mucha energía en su alcoholismo, que representa un deseo de se­ guir dependiente de la madre y a la vez un deseo de independizarse de ella; por tanto el alto gasto de energía se debe a esta contradic­ ción y a que ni acepta plenamente depender de la madre, prefiere depender del alcohol, ni puede ser independiente de ella. Lo mis­ mo sucede en relación con el padre, al que además le tiene mucho coraje porque no logró arrancarlo de la dependencia de la madre.

Hipótesis dinámica Exige que la explicación psicoanalítica de cualquier fenómeno psi­ cológico incluya proposiciones concernientes a las fuerzas psico­ lógicas implicadas en dicho fenómeno. 1. Hay fuerzas psicológicas. 2. Las fuerzas psicológicas están definidas por dirección y magnitud. 3. El efecto de fuerzas psicológicas que actúan simultáneamente puede ser la resultante simple del trabajo de cada una de estas fuerzas. 4. El efecto de fuerzas psicológicas que actúan simultáneamente puede no ser la resultante simple del trabajo de cada una de ellas. Esta hipótesis explica principalmente la dirección de la con­ ducta, y expresa si la misma tiende a darle prioridad a la madre, al 57


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

padre, a algún hermano, a la abuela, a algún amigo, a la novia, etcétera. Permite entender hacia dónde está motivada la conducta, sobre todo a nivel inconsciente, así como conocer las personas que ro­ dean al sujeto, y quiénes son las más importantes, además de cono­ cer las situaciones, valores, etcétera. La hipótesis dinámica nos explica cómo las fuerzas psicológi­ cas utilizadas por Cosme se dirigen principalmente a la madre y al padre. A veces como la resultante de la gran dependencia a la ma­ dre, a veces como la resultante de la suma de deseos de dependen­ cia y deseos de independencia; y cuando se refieren al padre se suma no sólo los deseos de dependencia-independencia hacia el padre, sino también el coraje.

Hipótesis estructural Requiere que la explicación psicoanalítica de cualquier fenómeno psicológico, incluya proposiciones relativas a las estructuras que intervienen en el mismo. 1. Hay estructuras psicológicas. 2. Las estructuras son configuraciones de cambios lentos. 3. Las estructuras son configuraciones en las que tienen lugar los procesos mentales dentro de ellas, y también entre y por medio de ellas. 4. Las estructuras están ordenadas según jerarquías. El modelo estructural (Freud, 1923/1981; y Bellak, 1993) de­ muestra un sistema explicativo en el cual todas las estructuras cum­ plen un papel dentro de una organización unificada, que para mantenerse estable requiere de una distribución proporcional de 58


Las seis hipótesis metapsicológicas

las energías, y una búsqueda orientada a la satisfacción de necesi­ dades en permanente equilibrio entre el individuo y su medio. Para esta hipótesis existen tres estructuras:

Ello Son representaciones psíquicas de las pulsiones. Taliaferro (1990) informa que la denominación “Ello” es un término propuesto por Georg Groddek citado por Freud en 1923 en su obra El Yo y el Ello. El Ello es el representante psicológico de la constitución biológica (Brenner, 1983) y tiene como función primordial la descarga o re­ ducción de la energía. Cumple con el principio del placer, es decir, el alivio de la tensión. En el nacimiento abarca la totalidad del aparato psíquico. Sus características son ser exigente, impulsivo, irracional, aso­ cial, egoísta y amante del placer. No cambia con el paso del tiempo (Hall, 1986) porque no está en contacto con el mundo exterior. Sin embargo, no todas las tensiones se pueden descargar por el estímulo reflejo o bien no reciben una descarga apropiada. En el pro­ ceso primario las catexias pulsionales son muy móviles, existe una tendencia a la gratificación inmediata y la energía puede ser despla­ zada de su objeto original con mucha facilidad. El proceso primario no es distintivo del funcionamiento del Ello ya que como señala Brenner (1983), “el Yo inmaduro funciona también con el proceso primario”. Son rasgos del pensamiento de proceso primario el des­ plazamiento inconsciente de un sentimiento o emoción de su objeto a un sustituto más aceptable; lo que se desplaza es la catexia. La condensación que es la representación de varias ideas o imágenes con una sola palabra o imagen, aún con parte de ellas. Representa­ ción simbólica, esto es, muchos objetos e ideas representados en for­ ma simbólica están prohibidos, es un lenguaje secreto que se emplea de forma inconsciente. 59


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Principio del placer: De acuerdo con Freud, es un principio que mediante el cual se rige el funcionamiento mental: el con­ junto de la actividad psíquica tiene por finalidad evitar el dis­ placer y proporcionar placer. Dado que el displacer va ligado al aumento de las cantidades de excitación, y el placer a la disminución de las mismas, el principio del placer constituye un principio económico.

Yo Nacemos con una matriz indiferenciada del Yo (Hartman, 1984) que está constituida inicialmente por las áreas libres de conflicto con funciones cognoscitivas, éstas son: la inteligencia, la percep­ ción, la memoria, el pensamiento, el lenguaje y la capacidad moto­ ra. Esto nos sirve para establecer el grado de funcionamiento de estas áreas y nos permite realizar el pronóstico de un paciente. El Ello abarca la totalidad del aparato psíquico y el Yo se di­ ferencia en el curso del crecimiento. La diferenciación del Yo co­ mienza alrededor del sexto y octavo mes de vida y queda bien establecida a la edad de dos o tres años. El Yo es una compleja organización de procesos psicológicos que actúa como intermediario entre el Ello y el mundo externo. Así el Yo es resultado de la interacción de la persona con su realidad objetiva. A partir de esta relación ocurre el desarrollo de los proce­ sos mentales superiores, esto es, se establece el proceso secundario que es la habilidad o capacidad de postergar la descarga de la ener­ gía. Poder demorar la descarga hasta que las circunstancias sean más favorables. Las catexias están asociadas a un objeto particular. A partir de estos dos factores (experiencia y maduración) se realiza el desarrollo del Yo como estructura psíquica que se rige por el principio de realidad. 60


Las seis hipótesis metapsicológicas

Principio de realidad: Uno de los principios que, de acuerdo con Freud, rigen el fimcionamiento mental. Forma un par con el principio del placer, al cual modifica: en la medida en que logra imponerse como principio regulador, la búsqueda de la satisfacción ya no se efectúa por los caminos más cortos, sino mediante rodeos, y aplaza su resultado en función de las condi­ ciones impuestas por el mundo exterior. Considerado desde el punto de vista económico, el principio de realidad corresponde a una transformación de la energía libre en energía ligada; desde el punto de vista tópico, caracte­ riza esencialmente el sistema preconsciente-consciente; desde el punto de vista dinámico, el psicoanálisis intenta basar el prin­ cipio de realidad sobre cierto tipo de energía pulsional que se hallaría más especialmente al servicio del Yo.

El Yo tiene las siguientes funciones:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Prueba de realidad, juicio, sentido de la realidad, del mundo y del self, regulación y control de pulsiones y de afectos, relaciones de objeto, procesos de pensamiento regresión adaptativa al servicio del Yo, funcionamiento defensivo, barrera de estímulos, funcionamiento autónomo, funcionamiento sintético-integrativo, y dominio-competencia (González Núñez, Romero y de Tavira, 1989).

El Yo funciona con su propia energía heredada y con energía neutralizada, es decir, energía que ha sido modificada en su carác­ ter pulsional original: sexual o agresivo y se pone al alcance del 61


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

mismo para llevar a cabo sus funciones de acuerdo con el proceso secundario. La identificación tiene un papel preponderante en la evolución del Yo. Existe la tendencia a identificarse con personas o cosas que están catectizadas en alto grado por la libido, también existe una ten­ dencia a identificarse con objetos que se encuentran altamente catectizados por la energía agresiva (identificación con el agresor, Ana Freud, 1977). La identificación permite un gran ahorro de energía y una gran certeza de actuar y ejecutar las acciones por parte del Yo. También la frustración juega un papel muy importante para la evolu­ ción del mismo. Se puede suponer el siguiente cuadro:

Frustración

Gratificación

0% 25% 50% 75% 100%

100% 75% 50% 25% 0%

Estado del Yo Utópico. Sobreprotección Yo fuerte y sano Yo ambivalente Yo sociopático Utópico. Yo carenciado. No funcional

El Yo también tiene como principal función el ser la estructura mediadora entre el mundo interno y el mundo externo, y la de con­ ciliar las estructuras intrapsíquicas.

Superyó El Superyó es el heredero del complejo de Edipo. Su diferencia­ ción se inicia desde los 5-6 años y queda establecida hasta los 1011 años. Representa el código moral de la persona y se guía por el principio del deber. Sus funciones son: controlar y regular aquellas pulsiones que pondrían en peligro la estabilidad en la sociedad. El Superyó es el reflejo de los de los padres y producto de la sociali­ zación, así como vehículo de la tradición cultural. 62


Las seis hipótesis metapsicológicas

Principio del deber: Contiene las normas éticas y morales, los preceptos familiares y culturales del sujeto.

El Superyó tiene varias funciones, éstas son: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

La aprobación o desaprobación de los actos y deseos sobre la base de la rectitud. La autoobservación crítica. La exigencia de reparación o de arrepentimiento por el mal hecho. El amor propio (autoestima) como recompensa por los pen­ samientos o actos virtuosos o deseables. La conciencia moral. La censura onírica. La influencia principal del Superyó en la represión. El enaltecimiento de los ideales. La culpa. La necesidad de castigo. El dolor moral. La pena. La búsqueda de la perfección. La satisfacción. El remordimiento. El sentirse orgulloso de sí mismo. El autocontrol. La inhibición de las pulsiones del Ello. Persuadir al Yo (objetos realistas y moralistas). Los valores (González Núñez y Pérezbiachelanni, 1998, p. 20).

La hipótesis estructural aplicada al caso de Cosme se caracteri­ za porque en primer lugar encontramos un funcionamiento sobre­ saliente del Ello, ya que a través de su alcoholismo se expresan 63


TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

mediante el proceso primario sus pulsiones agresivas y libidinales. Bajo los efectos del alcohol le es muy fácil agredir, motora, verbal y sexualmente, a las personas que lo rodean y también autoagredirse como expresión de la pulsión. Su Yo se ve debilitado en sus funciones de: a) La prueba de realidad, ya que percibe al mundo externo de acuerdo con las propias interpretaciones que él hace bajo los efectos del alcohol. Aunque no tome, percibe al mundo externo en la misma forma que lo percibe cuando toma. b) La capacidad de juicio se ve claramente disminuida, ya que no pondera las consecuencias de sus actos y no se da cuenta de los efectos que tiene su conducta cuando está tomado. c) Su control de pulsiones es deficiente. Su Yo no alcanza a controlar las pulsiones del Ello que se expresan con mucha facilidad. d) Sus relaciones de objeto son de mucha dependencia, so­ bre todo a la madre y en quien la desplaza, y muestra además de mucha dependencia mucha hostilidad y cora­ je, porque siente que fue privado de cariño sobre todo en la fase oral del desarrollo. e) Cosme, como buen alcohólico, usa en primer lugar la pro­ yección, el desplazamiento y la simbolización, mecanismos que de todas maneras fracasan ante la ingesta de alcohol. Lo que más le funciona es tomar y así anestesiarse de todo el cuerpo, incluso del cerebro, para evitar la angustia y el dolor emocional que siente por la sensación de desamor y desamparo. f) Su barrerá de estímulos al dolor es muy alta, ya que el alco­ hol no le permite percibir ni sentir muchos estímulos, tanto del mundo interior como del exterior.

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Las seis hipótesis metapsicológicas

g)

La función de dominio-competencia está muy disminuida, ya que el cuerpo —dadas las indigestiones a las que se ve sometido—, y el cerebro —dados los altos grados de anes­ tesia y la sensación de angustia—, no le permiten rendir y ser eficiente en el trabajo, esto provoca que se vuelvan per­ sonas inconstantes, faltistas y con poca eficiencia laboral, debido a que tienen que dormir mucho, si es que duermen, o se la pasan tomando y durmiendo como Cosme, además les es muy difícil dejar la dependencia al alcohol. Pueden despla­ zar muchas cosas, pero no la dependencia al alcohol.

El Superyó es poco eficiente y es productor de culpa, autocastigo, baja conciencia moral, no provee de ideales y todo esto se di­ suelve en el alcohol.

Hipótesis adaptativa Requiere que la explicación psicoanalítica de cualquier fenómeno psicológico incluya proposiciones concernientes a sus relaciones en el medio ambiente. 1. Existen estados psicológicos de adaptabilidad y proceso en adaptación de cualquier momento de la vida. 2. Los procesos de adaptación autoplásticos y/o los aloplásticos mantienen, reconstruyen y mejoran los estados de adap­ tabilidad existentes y así aseguran la supervivencia. 3. El hombre se adapta a su sociedad, tanto al medio físico como al humano, los cuales son productos de la misma. 4. Las relaciones de adaptación son mutuas: el hombre y su medio se adaptan el uno al otro.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Cuando un hombre hace cambios en sí mismo se dice que hace adaptaciones autoplásticas, cuando hace cambios al medio ambiente se dice que hace adaptaciones aloplásticas. Las personas normales son capaces de complementar o alternar ambas. El grado de rigi­ dez en una forma de adaptación implica el grado de psicopatología del sujeto. Cosme es una persona incapaz de hacer adaptaciones aloplásticas y autoplásticas, ya que el alcohol es en sí un estado de desadaptación al medio externo, pero también al mundo interno, es decir, no encuentra la forma de adaptarse ni emocional, social, sexual, académica ni laboralmente. El alcoholismo es en sí un es­ tado de adaptación patológica autoplástica a la dependencia pri­ mero de la madre, del padre o de cualquier otra persona importante de la infancia del alcohólico, que luego se desplaza al alcohol. Como si las personas importantes de su vida se volvieran una sustancia por su olor, por su sabor, por su textura, por el calor que produce el alcohol. Este estado de adaptación le permite negar su intensa de­ pendencia a ese objeto. Prefiere ser alcohólico que aceptar que vive alrededor de esa persona tan necesitada y a la que acusa de carenciadora.

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IV

E

Desarrollo de la personalidad

l desarrollo de la personalidad es el término que designa la transformación gradual que se establece en la mente del re­ cién nacido hacia la persona bio-psico-social e interperso­ nal. De esta manera, los cambios que ocurren en la apariencia y en la conducta del niño, a lo largo de su crecimiento y madurez, tie­ nen su paralelo en los cambios preceptúales, emocionales y cog­ noscitivos. Todo ser humano contiene una organización mental que se establece en un interjuego con el mundo externo y el mundo interno, el cual le permite manejar las necesidades internas cam­ biantes así como externas, y encontrar medios para satisfacer estas vicisitudes del desarrollo. El desarrollo inicial de la personalidad se encuentra en relación directa con necesidades y satisfacciones. El bebé viene al mundo en un estado dependiente fisiológica y emocionalmente, en donde se tienen que cubrir estas necesidades tales como: alimentación, protec­ ción, contacto. En la satisfacción de estas necesidades básicas se va construyendo la relación con la figura materna, fuente de estas pri­ meras satisfacciones. Tanto la madre antes de traer al bebé al mundo,

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

como el padre, conllevan expectativas y deseo acerca de este ser que viene a ocupar un lugar que en forma imaginaria existía. En esta relación primaria, en este vínculo que se establece gra­ dualmente entre los mundos internos de la madre y el hijo, en rela­ ción con el medio ambiente que los rodea, la madre ayuda a que el niño desarrolle una confianza básica en ella, la cual progresiva­ mente le va a servir para su vida posterior. De esta forma, esta primera relación con la madre es de vital importancia para el desa­ rrollo de la personalidad de su hijo. En la relación simbiótica que se establece con la madre, ésta es la portadora de los primeros esti­ los de relación que se reproducen en la vinculación con el padre. Aunque esta primera relación sea casi exclusiva entre el bebé y la madre (real e imaginaria), ésta deberá posibilitar la entrada del padre como representante de lo social y cultural. Relación simbiótica: De acuerdo con Malher (1977) se refiere a la fase simbiótica emocional normal cuya consolidación es en los 3-5 meses de edad, y que normalmente puede durar hasta los 8-9 meses; si se vuelve patológica no tiene límite de edad. Es un estadio de no diferenciación preobjetal. Marca la impor­ tantísima capacidad filogenética del ser humano para investir perceptual y afectivamente a la madre dentro de una unidad dual, factor primordial a partir del cual se forman las relacio­ nes humanas siguientes. Al nacer, la primera persona con la que el niño tiene contacto es con la madre, en el que se establece de un modo preverbal, un lenguaje de inconsciente a inconsciente (González Núñez, 1984). Es a través de esta comunicación que el bebé tiene noticia de la persona del padre, también tan importante para su desarrollo.

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Desarrollo de la personalidad

Hipótesis genética En este momento del desarrollo se adquiere la virtud de la espe­ ranza, que es la primera y la más indispensable de las virtudes inherentes al hecho de estar vivo. Para que la vida persista, la esperanza debe mantenerse, aun cuando la confianza se vea menoscabada. Pero incluso en la anatomía de la esperanza madura hay algo que sugiere que se trata de la más infantil de todas las cualidades; así el sentimiento religioso induce a los adultos a restablecer su esperanza en la plegaria peticionaria periódica, y asume un cierto grado de infantilismo frente a poderes invisibles y omnipotentes. La esperanza depende del primer encuentro del recién nacido con personas maternales dignas de confianza que responden a sus necesidades de ingestión y de contacto con una aceptación cálida y tranquilizadora. La maternidad biológica necesita al menos tres vínculos con la experiencia pasada, la mujer tiene de haber sido cuidada por su madre; una concepción de la maternidad compartida con un am­ biente contemporáneo confiable, y una imagen general del mundo que entreteje el pasado, el presente y el futuro en un diseño convin­ cente de confianza. Sólo así pueden las madres proveer. Una vez que la esperanza se establece como cualidad básica de la experiencia, permanece independiente de la verificabilidad de las es­ peranzas, pues es inherente a la naturaleza de la maduración humana. El gradual ensanchamiento del horizonte del niño en lo relativo a la experiencia activa, proporciona a cada paso verificaciones tan gratificadoras que inspiran una nueva sensación de esperanza. Para el niño su madre es la naturaleza, ella debe ser esa primera verificación que más adelante tendrá su origen en sectores distin­ tos y más amplios de la realidad. Ella es la luz que debe seguir brillando a pesar del caos. 69


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Erikson (1990) formula lo siguiente: “La esperanza es la creen­ cia perdurable en la posibilidad de realizar deseos fervientes a pe­ sar de las oscuras urgencias y rabias que caracterizan al comienzo de la existencia”. Un estado de esperanza absoluta es considerado como una uto­ pía en el individuo en el aquí y en el ahora, como en el ayer y en el entonces significaría un optimismo inadaptado, pues la verdadera esperanza lleva inexorablemente a conflictos entre la voluntad del individuo. Como reporta Nájera (1968), las consideraciones genéticas se encuentran en las formulaciones psicoanalíticas, aunque Freud no estableció esta hipótesis como tal. Cuando Freud (1905/1981a) postula que existe una sexualidad infantil que atraviesa fases específicas de desarrollo de la libido, fijaciones y regresiones, indica la existencia de motivaciones pro­ fundas e inconscientes de cualquier patología, es decir, pone de manifiesto la importancia genética de las perturbaciones. Sexualidad infantil: En la experiencia y en la teoría psicoana­ lítica, la palabra sexualidad no designa solamente las activida­ des y el placer dependientes del funcionamiento del aparato genital, sino toda una serie de excitaciones y de actividades, existentes desde la infancia, que producen un placer que no puede reducirse a la satisfacción de una necesidad fisiológica fundamental (respiración, hambre, función excretora, etc.) y que se encuentran también a título de componentes en la forma llamada normal del amor sexual. Durante las fases del desarrollo de la libido, existen momentos críticos que, aunados con la personalidad del infante y del medio ambiente, darán como resultado una constelación particular en el adulto. Los modos específicos que tendrá el niño de vivir estas 70


Desarrollo de la personalidad

etapas de su vida no desaparecen, sino que permanecen en el adul­ to en forma más o menos encubierta. De esta manera, la sexualidad infantil evoluciona bajo la influencia de las etapas del desarrollo, hasta llegar a la sexualidad del adulto, no sin ser sujeta a numero­ sas modificaciones, combinaciones y supresiones. Para Salles (1992) el estudio del desarrollo de la personalidad considera el entendimiento de las estructuras mentales y de sus funciones, a partir de su proceso de formación, así como de su evolución posterior hasta lograr su consolidación en la vida adulta. Aquí nuevamente se está haciendo referencia a la hipótesis genéti­ ca, ya que las pautas del desarrollo están en relación con: 1. el tiempo de aparición de estructuras mentales y sus respec­ tivas funciones, 2. el tipo de estructuras y funciones, y 3. la secuencia de aparición de las mismas. Así, el desarrollo estudia los factores ambientales que inciden en la carga genética, así como las estructuras y funciones que se van generando. Si se ve el desarrollo se notará una secuencia que se hará pre­ sente en las diferentes líneas del desarrollo, por ejemplo, de la libi­ do, de las relaciones objetales y de los mecanismos defensivos. El desarrollo de la libido tiene una secuencia que se puede dividir en fases: oral, anal, fálica-edípica, latencia y genital; fases que apare­ cen en el mismo orden, que se pueden traslapar pero tiene la fase más reciente primacía sobre la anterior. En el caso de la evolución de las relaciones objetales, se considera también una evolución que va desde la ausencia de objeto (posición teórica), hasta la consoli­ dación y constancia de estructuras, relacionadas con un objeto to­ tal. En el desarrollo de las defensas, existe de igual forma una secuencia, desde las defensas más arcaicas como la escisión hasta 71


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

por ejemplo la intelectualización. Estas líneas de desarrollo, que se pueden dividir teóricamente, se efectúan al mismo tiempo, corres­ ponde por ejemplo a cada fase un determinado tipo de relación objetal y de mecanismos defensivos.

Fases del desarrollo El ser humano nace con una carga genética que encuentra su base en la fisiología y se puede equiparar a un potencial innato, que tanto la madre como el ambiente pondrán en marcha. Aunque el bebé nazca y se mantenga completamente dependiente, la calidad del vínculo con el objeto madre va a matizar su desarrollo. En este momento de la vida, impera el narcisismo primario en el que no se distingue el sí mismo y los objetos externos y en el que el bebé es una unidad con la madre. Las gratificaciones de sus necesidades se producen inmediatamente y no puede diferenciar entre deseo y realidad de acuerdo con el placer-displacer. El narci­ sismo primario del niño en estos primeros estadios de la vida se refiere a la libido que todavía no ha recubierto a los representantes internos de los objetos o imagos (Taliaferro, 1990). Narcisismo: Se refiere al estado precoz en que el niño catectiza toda la libido sobre sí mismo, en el que se toma él mismo como objeto de amor antes de elegir objetos externos. La evo­ lución del pequeño humano lo debe llevar no sólo a descubrir su cuerpo sino también a descubrirlo como propio. Esto quiere decir que sus pulsiones, en particular las sexuales, toman su cuerpo como objeto. Narcisismo primario: Freud lo propone como un estado pri­ mario, anobjetal. Se caracteriza por la ausencia de total rela­ 72


Desarrollo de la personalidad

ción con el ambiente, por una indiferenciación entre el Yo y el Ello, y su prototipo lo constituiría la vida intrauterina. Narcisismo secundario: Hace referencia a la libido objetal que por algún motivo abandona a los objetos y vuelve a tomar nue­ vamente al Yo como único objeto. Constituye una estructura permanente del sujeto; existe un equilibrio energético entre catexis de objeto y catexis del Yo. La libido en su aspecto cuantitativo, permite medir los procesos y transformaciones en el ámbito de la excitación sexual. Su pro­ ducción, aumento, disminución, distribución y desplazamiento, proporcionan los medios para explicar en parte los fenómenos psicosexuales; y de esta manera, la libido es la manifestación dinámi­ ca en la vida psíquica de la pulsión sexual. Para poder contextualizar la libido en lo concerniente a las fases del desarrollo, se entenderá ésta como la energía de la pulsión sexual, que permanece cerca del deseo sexual que busca la satisfacción y permite reconocer sus trans­ formaciones; y libido objetal es cuando ésta se concentra en sus objetos, se fija en ellos o los abandona. El desarrollo infantil se divide en secuencias de maduración que hacen hincapié en las zonas provocadoras de placer o erógenas que predominan a cierta edad (Cameron, 1982).

Fase oral La organización de la libido hace referencia a las pulsiones parcia­ les, caracterizadas por la primacía de una zona erógena y un modo específico de relación de objeto (Laplanche y Pontalis, 1968). En la etapa oral, primer año de vida posnatal, la madre tiene un papel primordial en las experiencias, ella forma la base para que el 73


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

bebé vaya construyendo su realidad. La fase oral domina durante el desarrollo inicial del Yo. La boca es el centro de adaptación y domi­ nio más eficiente, y es al nacimiento un órgano de adaptación y órgano de alimentación, por tanto, una importante fuente de placer, de comodidad y de contacto progresivamente con el mundo exter­ no. Desde el nacimiento existen patrones innatos de mamar, tragar, probar y rechazar. La boca admite la entrada de estimulación ex­ terna o cierra el paso a la estimulación ambiental; entre este acep­ tar y rechazar, se constituye la base para la temprana discriminación que se hace entre la realidad externa (se acepta o rechaza) y la realidad interna. La boca lleva a cabo las primeras discriminaciones gracias a los órganos sensoriales que posee. Igualmente, el bebé puede gozar mamando incluso cuando no tiene hambre, por puro placer. Este empleo no nutritivo del mamar es el primer ejemplo que se tiene de la autosatisfacción activa de una necesidad. En este desarrollo del Yo está la aparición de la anticipación oral, ya que después de haber adquirido un poco de experiencia, el niño hambriento comienza a calmarse según se va acercando el pezón, inclusive en la posición de amamantamiento, antes de empezar a ali­ mentarse. Es así que se pasa de necesidad-satisfacción a necesidaddemora-satisfacción, como proceso avanzado de organización interna. Durante esta demora se puede imaginar la fuente de la comida: el pezón y la leche. Con la conducta anticipatoria, que ayuda a la demora, surgen las imágenes o representaciones que señalan un funcionamiento mental o psíquico. El bebé comienza a procesar la organización del Yo, que ahora incluye demoras e imaginación, así como las integraciones realistas que lleva inmediatamente del deseo a la satisfacción activa. Sin embargo en la fase oral la meta no está apta para establecer una demora adecuada.

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Desarrollo de la personalidad

Así, en lo orgánico, el abrir la boca constituye la forma de acep­ tación más temprana, cerrar los labios es la forma de negar la en­ trada de algo. También la boca sirve como instrumento para el rechazo, el bebé escupe o vomita, a veces como reflejo, otras a propósito. Es­ tos actos, junto con las imágenes que los acompañan, se vuelven modelos de proyección como un rechazo simbólico. De esta mane­ ra se hace que algo interno se vuelva externo; se proyecta simbóli­ camente algo, y al hacerlo, se toma esto como externo del ser. A través del habla, el sujeto encuentra otros medios de expresar la aceptación y el rechazo, incorporar y rechazar simbólicamente adquiere un sentido emocional. La incorporación oral, visual, auditiva y manual son fuentes primarias de estructuración del Yo, y constituyen los modelos de incorporación o introyección simbólica, que el organismo utiliza para desarrollar la estructura del Yo. Durante las primeras semanas el infante no es capaz de distin­ guir entre sí mismo y la madre, esta situación es la identificación primaria. Es una incapacidad de distinguir objetos y se expresa así la falta de los límites funcionales que caracterizan a la primera infancia. La maduración y desarrollo en las funciones perceptuales, cog­ noscitivas y motoras, permiten organizar la realidad externa: son las funciones del Yo autónomas (esfera libre de conflictos del Yo). Las primeras excitaciones sexuales del niño se relacionan con el proceso de alimentación. El deseo de chupar incluye el deseo del seno de la madre y es representado como un todo. La madre como un todo permanece en el recuerdo como primer objeto de amor y prototipo de todas las reacciones amorosas del niño o de la niña. En esta fase oral, el objeto es ambivalente y contiene libido y agre­ sión. El objeto anhelado resulta asimilado, se come o deglute y es a la vez aniquilado. 75


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

En la etapa oral hay dos fases: a) Succión (chupeteo): de 0 a 8 meses, b) Sádico-oral o canibalística (caracterizada por la denti­ ción de 8 a 16 meses). En la etapa sádico-oral el niño quiere masticar y tragar todo lo que está a su alcance. En la fase de succión, el niño encuentra satis­ facción en su propio cuerpo; en la segunda se exige un objeto. Dentro de los procesos de vinculación con el otro, esta etapa se caracteriza por la dependencia al objeto, en el cual conserva una actitud ambivalente. Una amplia satisfacción oral (confianza básica) conlleva a la seguridad, optimismo, mientras que las privaciones orales intensas predisponen a psicosis y depresiones.

Fase anal Es la segunda fase de la evolución libidinal, y se caracteriza por una organización de la libido bajo la primacía de la zona erógena anal. Es anal no porque esta zona produzca tal energía sino porque es la segunda fase por la cual pasa la libido general y así se catectiza la zona. Esta fase se sitúa cuando se empieza a disolver la unidad simbiótica hasta la fase edípica. El niño experimenta consi­ derable placer en la excreción y aprende a aumentar el placer rete­ niendo las heces y estimulando las mucosas del ano. Puede ofrecer resistencias a las presiones sociales de aprendizaje, sentir que las heces son suyas, y ejerce control sobre ellas. Puede actuar agresi­ vamente mediante la evacuación, y se encuentra libido-agresión dentro del erotismo anal. 1. Las relaciones de objeto se ven impregnadas de significa­ ciones ligadas a la función de defecación (expulsión-reten­ ción) así como el valor simbólico de las heces. 76


Desarrollo de la personalidad

2. El niño todavía dependiente se esfuerza por independizarse como ser diferenciado y quiere ejercer su autoafirmación. 3. Comprende y emplea el habla y se enriquece el proceso se­ cundario, así como la capacidad de juicio. 4. El control de esfínteres es gradual y existen retrocesos. 5. Se da un interés especial por el control y el producto de sus intestinos, y el control sobre ellos se conforma como un lo­ gro nuevo y placentero. 6. Es un acto voluntario sobre el propio cuerpo. 7. Existe un lugar y un tiempo que los padres se encargan de hacer aprender a los hijos en esta etapa. El niño se da cuenta que puede gratificar o frustrar a los padres. La omnipotencia del niño evoluciona: 1. Omnipotencia total: antes del nacimiento, cuando sus nece­ sidades son gratificadas automáticamente. 2. Omnipotencia alucinatoria: en el recién nacido cuando sien­ te el deseo y lo consigue mediante la alucinación. 3. Omnipotencia de los gestos: cuando el niño al llorar obliga a que la madre se presente. 4. Omnipotencia de las palabras: cuando el niño adjudica sig­ nificación a los objetos y los controla. 5. Omnipotencia de los afectos: que implica que el niño les concede a los afectos una forma de poder hacer todas las cosas que necesita, esto es, a través de los afectos siente que todo lo puede. La etapa anal se caracteriza por: 1. El placer en la defecación, 2. el agrado por los excrementos (primera producción del niño), 77


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

3. la tentativa de someter al control de la voluntad la actividad del esfínter. La fase anal se divide en dos: a) Fase anal primaria o expulsiva: el niño experimenta mucho placer por el pasaje de las materias fecales por el ano. Esta expulsión significa la destrucción de las mismas (origen del placer sádico). b) Fase anal secundaria o retentiva: el placer está producido por la retención de las materias fecales (origen del placer masoquista). En la primera fase se encuentran las tendencias sádicas a des­ truir el objeto: pisotear, aplastar, patear, romper, descuartizar al objeto. En la segunda se quiere retener al objeto para atormentarlo, dominarlo, encerrarlo, deshacerlo y luego defecarlo. Como mecanismos defensivos se encuentran: las formaciones reactivas en las que se observa la terquedad, la avaricia, el sentido de orden y limpieza. Igualmente se da el aislamiento del pensa­ miento y la acción, así como la anulación y la intelectualización, mecanismos defensivos que no hacen otra cosa que defender al objeto de expresarle afectos; en vez de esto se le muestra el temor pasivo de ser controlado por el acto activo de controlar y así inten­ tar un control de la agresión hacia el otro o controlar la situación. Las fijaciones que se encuentran en esta etapa pueden dar las siguientes constelaciones de la personalidad. El carácter compulsi­ vo que suele frustrar y controlar a los demás con leyes arbitrarias, hace en activo lo que sufrió en pasivo, en el que la duda reside en ser controlado o controlar. Y también encuentra su núcleo el desa­ fío de estar bien o estar mal, de ser controlado o ser controlador, al igual que la duda obsesiva. Igualmente aquí se encuentran los nú78


Desarrollo de la personalidad

cíeos de las neurosis obsesivo-compulsivas, en donde los conflictos están en la ambivalencia que produce sentimientos de culpa. El pla­ cer sadomasoquista se caracteriza por el sentimiento de amor y odio.

Fase fálica-edípica Después de la etapa anal continúa la etapa fálica, que se caracteriza principalmente por el hecho de que durante esta etapa se da el pro­ ceso edípico. Después de la etapa anal la libido evoluciona y sigue su desa­ rrollo hacia la etapa fálica. Esto es, la libido atraviesa en su evolu­ ción por la zona corporal genital tanto en hombres como en mujeres. En hombres sobre todo por el órgano masculino y en las mujeres por el clitoris y después tiene que ser involucrada la zona vaginal. Es en la zona genital donde se produce placer considerable en esta fase, y dado este incremento en la energía libidinal en esta zona es cuando se produce la masturbación infantil, caracterizada por el simple placer sensorial. Aumentan las diferentes ansiedades que se producen en esta etapa, dada la diferenciación sexual de que el hombre tiene un órgano visible: el pene, el hombre tiene ansie­ dad de castración y la mujer envidia fálica. Posteriormente, al evo­ lucionar este aspecto, se va a producir en el hombre la envidia a la maternidad, así pues la envidia del pene se vuelve simbólica, esto es, una envidia hacia las actividades privilegiadas que tiene el hom­ bre y en el hombre se produce una envidia a la procreación. Durante esta etapa se estructura la situación edípica, término que tiene su origen en la tragedia de Sófocles denominada “Edipo Rey”, la cual llega a su clímax en el momento en que Edipo descu­ bre que ha cohabitado con su madre y a su vez ha matado al padre. En términos de la estructuración de la situación edípica quiere de­ 79


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

cir que el niño varón tiene una preferencia notable por su madre y desea tener lejos al padre y en la niña a la inversa, tiene una prefe­ rencia notable por el padre y desea tener lejos a la madre. El deseo de tener cerca al padre del sexo opuesto y lejos al del mismo sexo desencadena en un gran sentimiento de rivalidad ha­ cia el padre del mismo sexo, especialmente en los hombres. El niño edípico desarrolla un orgullo intenso por su órgano ge­ nital y siente la urgencia de exhibirlo agresivamente, de ser intrusi­ vo. Experimenta sentimientos libidinales hacia la madre, quisiera estar en el lugar del padre. Pero esto a la vez —odiar y rivalizar con el padre—, le trae fuertes sentimientos de miedo hacia el padre del mismo sexo, que no es otra cosa que la ansiedad de castración, es cuando teme que por sus deseos incestuosos lo castren. De aquí deriva la renuncia del niño al deseo de unirse con la madre real, y de identificarse con el padre del mismo sexo, surge también en la fantasía del niño la Ley del Talión, en la que por sus deseos, teme la retaliación que supone que lo mismo que está deseando le va a suceder a él (sentimientos hostiles hacia el padre y que éste le re­ grese su agresión). En el niño, el miedo a la castración se ve forta­ lecido por: Ley del Talión: Organo visible: fantasea por la misma Ley del Talión que el padre se va a vengar y va a desear para él la castra­ ción, que es la antesala de la muerte, para que luego sobrevenga ésta. Al igual que Edipo Rey mató a su padre, él también, retaliativamente, puede ser muerto. En la niña es más complejo, ya que su órgano genital no es visible y no puede ser sometido a la prueba de realidad. La niña se siente en falta, que ya lo perdió (ya está castrada, o que no le va a crecer), por tanto piensa que ha sido privada de un pene por su madre , y a la vez siente atracción por el padre; el coraje y el odio hacia la madre se intensifica por: 80


Desarrollo de la personalidad

1. haberla privado de pene, y 2. por convertirla en su rival. Como la niña no tiene una idea clara de su propia estructura interna, puede imaginarse que a causa de sus deseos incestuosos, el interior de su cuerpo se ha destruido. Debe por tanto pasar de la madre como primer objeto al padre, y regresar a la madre para identificarse con ella y encaminarse hacia la identidad femenina. Debido a estas características la relación con la madre es más di­ fícil, pero a la vez, dado que la niña permanece más tiempo cerca de la madre, se le facilita lo difícil de la resolución edípica. La solución edípica final consiste en un desplazamiento y una identificación. Si el niño verdaderamente llega a la etapa edípica y verdaderamente desea al padre del sexo opuesto, y además fanta­ sea la castración como castigo por estos deseos entonces: a) desea al padre del sexo opuesto y b) desea desaparecer al padre del mis­ mo sexo. Si evoluciona normalmente se llega a la conclusión de que para tener el niño a la madre necesita identificarse con el padre y así, desplazadamente, conseguir otra mujer que no sea la madre y con la que satisfaga sus necesidades amorosas y sexuales, como su ma­ dre satisface al padre; y la solución en la mujer es que si verdadera­ mente desea al padre necesita identificarse con su madre y, desplazadamente, encontrar un hombre que satisfaga sus necesida­ des amorosas y sexuales, como el padre que satisface las de la madre. Toda relación de dos en la vida adulta viene a ser una reproduc­ ción de la relación madre-hijo. Toda relación de tres viene a repre­ sentar una relación triangular de índole edípica. La relación dual es oral o anal, la primera con fines de depen­ dencia y la segunda con metas de control, pero duales. Las relacio­ nes triangulares son relaciones de rivalidad, de acoso afectivo y de competencia; al final de cuentas son relaciones triangulares. 81


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Siempre que exista una relación de tres o más, podemos hablar de una relación fálico-edípica muy cercana a la genitalidad.

Latencia Durante la etapa de latencia, que es una latencia en cuanto a metas, no en cuanto a efervescencia sexual, es la etapa en la que la sexua­ lidad tiene que reprimirse para permitir el paso al aprendizaje. Es la época de aprender a aprender, que constantemente puede verse interferida por la sexualidad; podríamos decir que para que los ni­ ños que se encuentran en la etapa de latencia, lo importante es ayu­ darles a aprender y a poner en segundo término la sexualidad. Si la educación durante las fases oral, anal, fálica y de las pulsiones par­ ciales no fue efectiva, es al final de la latencia cuando se presenta­ rán los primeros síntomas de anormalidad sexual.

Fase genital En la fase genital se ha renunciado al deseo del incesto y al deseo de eliminar al padre (o a la madre), los intereses genitales se han transferido a un objeto heterosexual que no representa al objeto del incesto, sino que ha tomado su lugar. El complejo de Edipo ya no existe en realidad, no está reprimido, sino libre de catexis. Las ten­ dencias pregenitales tales como la analidad, erotismo oral, voyeurismo están subordinadas a la genitalidad. El acto sexual es la meta sexual más importante y la que brinda mayor placer. La agresión está también sublimada en realizaciones sociales. El Yo puede lo­ grar el reemplazo de la pulsión primitiva, no sólo por otro que sea menos perjudicial, sino que sea compatible con el Yo, o sea, una pulsión organizada o inhibida en su fin, de modo que es posible obtener una satisfacción de la descarga libidinal, así como de las 82


Desarrollo de la personalidad

pulsiones agresivas. El Yo es capaz de permitir en la personalidad una satisfacción de sus necesidades afectivas y pulsionales sin al­ terar la relación con el ambiente y de acuerdo con las demandas del Superyó y del Ideal del Yo, sin que por ello resulten dañadas sus propias capacidades.

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V

E

El Yo: sus funciones

l conocimiento de las funciones yoicas tiene una importan­ cia decisiva en el trabajo psicoterapéutico. Una adecuada evaluación de las funciones yoicas en cada caso permite predecir si el paciente será capaz de enfrentarse a la vida y respon­ der o no al tratamiento psicoanalítico con éxito. A la luz de un adecuado conocimiento del funcionamiento yoico del paciente, se llegará a una más clara conceptualización y a una mejor planeación del tratamiento. En otras palabras, el conocimiento del fun­ cionamiento yoico del paciente permite ajustar, de manera más realista, las metas y las actividades terapéuticas.

Las funciones yoicas Aún no se ha elaborado una lista exhautista de las funciones yoicas que tenga una aceptación general. Sin embargo, Freud (1940/1981) determinó las siguientes funciones:

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1. Autopreservación, 2. conciencia y manejo de los estímulos externos, 3. control de movimientos voluntarios, 4. aprendizaje e influencia del mundo externo para beneficio propio, 5. búsqueda del placer, 6. evitación del displacer, 7. consideración de las circunstancias externas para decidir cuándo satisfacer las pulsiones, y 8. transmisión de un inesperado aumento de displacer median­ te una señal de angustia. Consideró también entre estas funciones los intentos del Yo por evitar los estímulos muy fuertes, así como la memoria y el esfuer­ zo por conciliar las demandas del Ello, las del Superyó y las de la realidad. Hartman (1984) consideró que las funciones yoicas más impor­ tantes son aquellas que están centradas en las relaciones con la realidad, tales como la organización y el control de la motilidad y de la percepción. Estas últimas relacionan los estímulos externos con el self. El Yo sirve como una barrera protectora contra los estí­ mulos externos e internos; efectúa la prueba de realidad y controla la acción y el pensamiento, los cuales implican y requieren la de­ mora de la descarga. Estas actividades, junto con la angustia como ayuda para anticipar el peligro, son parte de la tendencia del orga­ nismo a la intemalización, lo cual disminuye su dependencia res­ pecto de los estímulos presentes y le permite funcionar con autonomía. Las funciones asociadas con la intemalización también se pueden caracterizar como inhibitorias. Esta obra incluye tam­ bién la función sintética —de coordinación e integración— a la cual, junto con la capacidad para diferenciar, se le llama función de organización.

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El Yo: sus funciones Ana Freud (1977) por su parte, consideró como funciones yoicas a la prueba de la realidad interna y externa, la memoria, la fun­ ción sintética y el control de la motilidad, y Bellak ( 1993) consideró la pmeba de realidad, la medición entre las pulsiones, la razón, las reglas sociales internalizadas, el medio ambiente externo, la tole­ rancia a la frustración y la capacidad de involucrarse en conductas periféricas para obtener placer a largo plazo. Posteriormente agre­ gó la motilidad y la percepción, la barrera contra la excesiva esti­ mulación externa e interna que realiza la función de autoexclusión, la pmeba de realidad que induce al ensayo de la acción y envía las señales de peligro, la conducta periférica relacionada con la gratifi­ cación, el carácter, las defensas y los aspectos integrantes del Yo bajo las funciones de organización y autorregulación. Consideró la relación con la realidad, la regulación y el control de pulsiones, las relaciones de objeto, los procesos del pensamiento, así como las funciones defensivas, autónomas y sintéticas del Yo. Esta lista de funciones yoicas fue tomada por Bellak (1993) para elaborar el esquema de funciones y trastornos (véase cuadro 1). Arlow y Brenner (1964) determinaron las siguientes funciones yoicas: conciencia, sentido de percepción y expresión del afecto, pensamiento, control de la acción motriz, memoria, lenguaje, me­ canismos de defensa, integración y armonización, pmeba de reali­ dad, inhibición o suspensión de cualquiera de estas funciones y regresión a niveles primitivos de funcionamiento. Finalmente, Bellak, Hurvich y Gediman (1973) incluyen en su lista una serie de funciones a las que, además, añadieron aspectos que ayudan a su evaluación. A continuación presentamos una sín­ tesis de sus trabajos.

Prueba de realidad a) Distinción entre estímulos internos y externos. 87


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

b) Exactitud de la percepción e interpretación de hechos exter­ nos mediante la orientación de tiempo y espacio. c) Exactitud de la percepción e interpretación de hechos inter­ nos. Conciencia refleja; conciencia respecto de la exactitud o las distorsiones de la realidad interna.

Juicio a) Anticipación de las probables consecuencias de la conducta (por ejemplo prevención de peligros, delitos legales, censu­ ra social, desaprobación o inadecuación y daño físico). b) Grado en que la conducta manifiesta refleja que el indivi­ duo es consciente de las consecuencias probables de la mis­ ma. Grado en que se repite la conducta que significa un juicio inadecuado. c) Adecuación de la conducta o grado en que la persona es capaz de armonizarse emocionalmente con la realidad ex­ terna.

Sentido de la realidad, del mundo y del self Self: Sinónimo de sí mismo y es un término que refleja el estado y las características, las potencialidades y las capacidades, las ventajas y los límites de nuestro Yo corporal y mental, por un lado de nuestra apariencia, nuestra anatomía y nuestra fisiolo­ gía; por otro lado, de nuestros sentimientos conscientes y preconscientes, así como de nuestros deseos, pulsiones y ac­ titudes, de nuestras actividades físicas y mentales. a)

Grado de desrealización correlativo y estado alterado de la conciencia. Grado en que se experimentan los hechos exter­ nos como reales y como parte de un ambiente familiar.


El Yo: sus funciones b) Grado de despersonalización y correlativos estados altera­ dos de la conciencia. Grado en que el funcionamiento del cuerpo —o sus partes— y la propia conducta se experimen­ tan como familiares, sin efectos perturbadores, y como per­ tenecientes al sujeto (o que emanan de él). c) Grado en que el sujeto ha desarrollado su individualidad, un sentimiento del self, una conciencia corporal estable y la autoestima. d) Grado en que las representaciones del self del sujeto se dis­ tinguen de las representaciones del objeto. O sea, grado en que las personas se caracterizan como entidades indepen­ dientes y el sujeto distingue correctamente las cualidades representativas de su self de las cualidades de otras perso­ nas. Dicho de otra manera, grado en que los límites del Yo, entre el Self y el mundo externo, se encuentran claramente establecidos por el sujeto.

Regulación y control de pulsiones y de afectos a) La expresión del impulso comprende desde un acting out primitivo y psicótico —a través de la actividad del carácter gobernado por las pulsiones— hasta un acting out neuróti­ co, esto es, a las formas relativamente indirectas de expre­ sión conductual. La inadaptación dependerá del grado en que la conciencia del impulso, o la del afecto, se experi­ menta y se expresa de manera abrupta. b) La eficiencia de la demora y de los mecanismos de control (tanto los de subcontrol como los de sobrecontrol), el grado de tolerancia a la frustración, y el grado en que los deriva­ dos de la pulsión se canalizan a través de la ideación, la expresión afectiva y la conducta manifiesta. 89


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Acting out: Término utilizado en psicoanálisis para desig­ nar acciones que presentan casi siempre un carácter impul­ sivo relativamente aislable en el curso de sus actividades, en contraste relativo con los sistemas de motivación habituales del individuo, y que adoptan a menudo una forma de autoagresión. En el surgimiento del acting out el psicoanalista ve la señal de la emergencia de lo reprimido. Cuando aparece en el curso de un análisis (ya sea durante la sesión o fuera de ella), el acting out debe comprenderse en su conexión con la transferencia y, a menudo, como una tentativa de desco­ nocer radicalmente ésta.

Relaciones de objeto, definen; a) Grado y tipo de relaciones con los demás tomando en cuen­ ta el narcisismo, la simbiosis, la separación o individualiza­ ción, las tendencias evitativas, el egocentrismo, la elección narcisista de objeto (grado de mutualidad), la reciprocidad, la empatia, la fluidez de la comunicación del objeto. b) Grado de primitivismo-madurez de las relaciones de obje­ to, incluyendo el grado en que las relaciones presentes se ven influidas —de manera adaptativa o no adaptativa— o moldeadas por relaciones más antiguas. c) Grado en que la persona percibe y responde a los demás como a entidades independientes, más que como a exten­ siones de sí mismo. d) Grado en que la persona puede mantener la constancia de ob­ jeto, o sea, en que puede sostener la ausencia física del objeto y en presencia de frustración o ansiedad con el objeto; grado y tipo de intemalización (manera en que el sujeto percibe y res­ ponde a gente ausente físicamente).

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El Yo: sus funciones

Procesos de pensamiento, definen: a) Grado de adaptación en cuanto a memoria, concentración y atención. b) Grado de capacidad para conceptuar. Grado en que se adap­ tan a las situaciones los modos de pensar abstracto y con­ creto. c) Grado en que el lenguaje y la comunicación reflejan el pro­ ceso de pensamiento primario o secundario.

Regresión adaptativa al servicio del Yo, define: a) Grado de relajación de la agudeza perceptual y conceptual con el correspondiente incremento en la conciencia del Yo de contenidos previamente preconscientes e inconscientes, y grado en que estas regresiones rompen la adaptación o son incontroladas. b) Grado del uso controlado del proceso primario del pensa­ miento en la inducción de nuevas configuraciones. c) Grado de incremento sobre el potencial adaptativo como resultado de integraciones creativas que han sido produci­ das en último término por el uso de regresiones controladas y el proceso secundario.

Funcionamiento defensivo, define: a)

Grado en que los mecanismos de defensa, las defensas de carácter y otros funcionamientos defensivos han afectado de manera no adaptativa la ideación, la conducta y el nivel

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adaptativo de otras funciones yoicas. b) Grado en que las defensas han tenido éxito o han fracasado. Por ejemplo: grado de ansiedad, de depresión y/o de otros afectos disfóricos.

Barrera de estímulos, define: a) Umbral de sensibilidad a estímulos externos o internos que afectan varios aspectos sensoriales (corresponde a la fun­ ción receptiva). b) Grado de adaptación, organización e integración de las res­ puestas a varios niveles de estimulación sensorial. Grado de eficiencia de los “mecanismos de ajuste” en relación con la intensidad de la estimulación sensorial, ya se observe en la conducta motriz, ya en respuestas afectivas o cognitivas.

Funcionamiento autónomo, define: a) Grado de libertad de deterioro de los aparatos de autonomía primaria (atención, concentración, memoria, aprendizaje, percepción, función motriz, intención). b) Grado de libertad de deterioro de la autonomía secundaria (perturbaciones en los patrones de hábitos, capacidades com­ plejas aprendidas, rutinas de trabajo, pasatiempos e intereses).

Funcionamiento sintético-integrativo, define: a) Grado de reconciliación o integración de actitudes, valores, afectos, conducta y autorrepresentaciones discrepantes o po­ tencialmente incongruentes; por ejemplo, conflicto de roles. b) Grado de interrelación conjunta activa, o sea, integrante tanto 92


El Yo: sus funciones

de eventos intrapsíquicos como conductuales. Estos actos pueden o no ser conflictivos y no necesariamente limitado­ res a la conducta.

Dominio-competencia, define: a) Grado de competencia o ejecución de la persona en relación con su capacidad para interactuar con su medio ambiente, así como para dominarlo activamente e influir sobre él. b) Grado de subjetividad o sentimientos del sujeto sobre su competencia en relación con el dominio activo de su medio ambiente y su influencia sobre él; expectativas del sujeto acerca del éxito en sus actividades, es decir, cómo se siente en relación con lo que hace y con lo que puede hacer. El sentido de competencia se evalúa comparándolo con la com­ petencia real del individuo. c) Grado de discrepancia entre el componente A y el compo­ nente B; es decir, entre la competencia real y el sentido de la competencia. Puede ser negativo —la competencia real supera el sentido de competencia—, equilibrado —la com­ petencia real y el sentido de competencia congruente—, y positivo —el sentido de competencia supera a la competen­ cia real—, como ocurre con un sentido de competencia exa­ gerado en comparación con la ejecución. La relación de estas funciones yoicas con el proceso analítico se puede entender de la siguiente manera (Bellak y Meyers, 1975).

Las funciones del Yo y el proceso analítico Las principales funciones yoicas son: 93


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a) la prueba de realidad, b) el juicio, c) el sentido de la realidad, d) la regulación y el control de pulsiones y afectos, e) las relaciones de objeto, f) el proceso de pensamiento, g) la regresión adaptativa al servicio del Yo, h) el funcionamiento defensivo, i) la barrera de estímulos, j) el funcionamiento autónomo, k) la función sintética-integrativa, l) la relación dominio-competencia.

La prueba de realidad La prueba de realidad es una función distinta del sentido de reali­ dad y de juicio. Uno de sus principales componentes es la capaci­ dad perceptiva y cognitiva que permite distinguir entre estímulos internos y externos. Se ve afectada cuando hay alucinaciones, ilu­ siones y cuando el presente se percibe en términos de lo pasado internalizado. Una de las metas del análisis es corregir tales distor­ siones y capacitar al individuo para distinguir lo interno de lo externo y el presente de lo pasado. Un elemento de la pmeba de realidad es la validación de per­ cepciones intrapersonales o interpersonales. La validación intrapersonal verifica la coincidencia entre lo percibido por uno de los sentidos y lo percibido por los otros. La validación interpersonal hace lo mismo con lo percibido por una persona y lo percibido por los demás. Cuando falta la primera se presenta la alucinación, y cuando falla la segunda, el delirio. Otro componente es la pmeba de la realidad interna: el análisis 94


El Yo: sus funciones busca un mejor entendimiento de la realidad interna. Poco a poco se pasa de lo externo a lo interno sin perder la diferencia. Se busca que el paciente concientice la influencia de los estados internos so­ bre las percepciones externas. El funcionamiento defectuoso de las maniobras defensivas limita la perceptividad y, por tanto, limita los resultados de la psicoterapia. La prueba de realidad se integra a otros aspectos del proceso psicoterapéutico: la regresión adaptativa y la transferencia.

El juicio La función del juicio es la aptitud para darse cuenta de las posibles consecuencias de la conducta intentada o realizada. Se refleja en el grado en que la conducta manifiesta revela tal conciencia. Es una función social consciente que implica la capacidad del Yo para apre­ ciar su interacción con la realidad externa. La conducta inapropiada indica deterioro en el juicio. La relación lógica de causa-efecto tiene que ver con el juicio. Se evalúa el juicio en función del análisis mismo. a) ¿Qué tan realistas son las expectativas y las metas del pa­ ciente? b) ¿Qué tan bien evalúa el paciente el tipo de compromiso fi­ nanciero y espacio-temporales que está manteniendo? c) ¿Qué tan capaz es de suspender voluntariamente la incredu­ lidad relacionada con la aceptación y darse cuenta del “como si” de la relación transferencial? Otro aspecto importante del juicio es su papel en la expresión emocional subconsciente. El deterioro en el juicio provoca expre­ siones-emocionales subconscientes inapropiadas y hasta peligro95


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

sas. El juicio se debe evaluar sobre la base de las conductas que utiliza el paciente para resolver situaciones que fueron conflictivas en el pasado. Es de esperarse que muestre las mismas conductas durante el análisis, por lo que hay necesidad del suplir las deficien­ cias en el juicio con el conocimiento, por parte del paciente, de las consecuencias de su conducta.

El sentido de la realidad El sentido de la realidad se manifiesta fenomenológicamente en el grado en que los acontecimientos externos se experimentan como reales y son incorporados en un contexto familiar, así como en la medida en que el propio cuerpo y su funcionamiento se experi­ mentan como algo familiar y perteneciente al propio Yo. Desde el punto de vista dinámico, el sentido de realidad está determinado por el grado en que un individuo ha dominado el pro­ ceso de separación-individuación, de tal modo que el self y las re­ presentaciones del objeto son distintas. Para superar defectos en el sentido de realidad pueden usarse los siguientes parámetros: a) Poner el propio Yo a disposición del paciente para ayudarlo a percibir la realidad en los momentos en que parece no recuperarla, b) Cambiar sesiones de diván por sesio­ nes “cara a cara”. Se podrá usar el diván la mayoría de las veces, pero al presentarse el fenómeno de despersonalización o desreali­ zación en grado perturbador podrá sentarse al paciente. Una vez analizado el problema podrá regresar al diván.

La regulación y el control de pulsiones y afectos La regulación y el control de pulsiones implica la capacidad del Yo para manejar aquellas pulsiones que tienen impacto sobre él. 96


El Yo: sus funciones Se considera la dirección de la expresión de la pulsion, el grado de tolerancia a la frustración y el grado en que los derivados de la pulsion se canalizan a través de la ideación, la expresión afectiva y la conducta manifiesta. Esta última se relaciona estrechamente e incluso puede traslaparse con el funcionamiento defensivo. El deterioro en la regulación se manifiesta en la tendencia al acting out. Éste se vuelve un medio muy fácilmente utilizado para el recuerdo y, como tal, una alternativa para el análisis y el enten­ dimiento de los conflictos mentales. Para que el análisis pueda pro­ gresar, el paciente debe ser capaz de tolerar la frustración por no realizar los deseos de la transferencia. La interpretación de deseos dentro del análisis lleva, por tanto, a una segunda pérdida y a la frustración resultante. En efecto, el paciente: a) siente la pulsión, b) renuncia a la gratificación que el ofrece el acting out, c) lleva sus deseos al análisis, d) acepta la pérdida que resulta de la inter­ pretación, y e) utiliza la interpretación para sintetizar un nuevo entendimiento y para renunciar a los deseos de antiguos objetos. Bellak (1993) recomienda que desde el inicio del análisis se indique a los pacientes que tengan tendencias al acting out, la posi­ bilidad de que éste surja, junto con el deseo de interrumpir el aná­ lisis. Puede hacer esto ya sea por razones externas o por sentimientos de hostilidad hacia el analista. Parece apropiado que en las entre­ vistas iniciales o al empezar el análisis se indique a los pacientes las situaciones en que es muy probable que lo hagan. De este modo se incrementará su señal de conciencia y se establecerá una alianza terapéutica. Cuando a la ansiedad excesiva se agrega una defectuosa modu­ lación del afecto, se presenta una gran desorganización. En estos casos se recomienda la adición de psicofármacos. La cantidad y la duración de estas intervenciones psicofarmacológicas se debe re­ gular cuidadosamente hasta obtener el nivel de funcionamiento afectivo y cognitivo que permita el trabajo analítico. 97


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Las relaciones de objeto Esta función comprende tanto el tipo como el estilo de relación con los demás. Comprende la forma en que los demás son percibidos ya sea como entidades separadas, como personas simbióticas o como extensiones del sí mismo, y la manera en que las relaciones presen­ tes han sido influenciadas por las experiencias infantiles pasadas y cómo se han organizado en reacción a éstas. El principio unificador es la integración en que el paciente domina la separación e indivi­ dualización y logra la constancia de objeto. Si el self y el objeto no se diferencian tenemos una psicosis; puede tratarse también de un trastorno de personalidad narcisista. En estos problemas narcisísticos no psicóticos se han llevado a cabo la separación del sí mismo interno y de las representaciones de objeto, y en consecuencia el individuo puede distinguir la reali­ dad interna de la externa (prueba de realidad). Debido a que no domina la separación y tiene deseos de refusión no resueltos, el narcisista es dado a sentir transitoriamente los objetos externos como una extensión de su sí mismo. En estados de regresión en las rela­ ciones de objeto tanto en psicóticos como en narcisistas se incre­ menta la ansiedad en forma severa, y de este modo revive la ansiedad de separación infantil.

El proceso de pensamiento Esta función se refiere a la capacidad de pensar con claridad. Se ma­ nifiesta a través de la habilidad para comunicar de manera inteligible los propios pensamientos. Abarca la adecuación de los procesos que guían y sostienen el pensamiento: la atención, la concentración, la formación de conceptos, el lenguaje, la memoria y la proporción re98


El Yo: sus funciones lativa de los procesos primarios y secundarios en el pensar. El funcio­ namiento defensivo afecta también al pensamiento (desplazamiento, condensación y proyección).

La regresión adaptativa al servicio del Yo Esta función permite el relajamiento de la agudeza cognitiva y de los modos del proceso secundario para facilitar la emergencia de las formas de ideación inconscientes y preconscientes más móvi­ les; además, de manera secundaria involucra la capacidad yoica de interrumpir y revertir la regresión, y de volver al proceso se­ cundario del pensamiento. El tercer aspecto de esta función es la capacidad del Yo para utilizar la regresión de manera adaptativa y producir nuevas configuraciones e integraciones creativas. Es esencial para el acto creativo y desempeña un papel de gran im­ portancia en el análisis. El paciente que es capaz de regresar dentro de ciertos límites y lo encuentra agradable y que, sobre todo, puede utilizar esta capacidad en la consulta para formar conocimientos nuevos limitados acerca de su propia creatividad, muestra una evolución positiva en cuanto a las funciones yoicas que contribuyen al resultado final en el análisis.

El funcionamiento defensivo Esta función incluye el grado en que las defensas reducen con éxito los afectos disfóricos (ansiedad, depresión) y el grado en que se convierten en influencias adaptativas o desadaptativas de la ideación y de la conducta. Son importantes la valoración operacional del funcionamiento defensivo, la eficacia con que se manejan las pulsiones y los afec­ 99


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tos, la adaptabilidad de las respuestas y el grado en que esta función facilita o impide el proceso analítico. También debe tenerse en cuenta que la disforia incapacitante tiene un efecto disruptivo y que la depresión retarda el pensamiento, la asociación y transforma la cog­ nición. Cuando estos síntomas son severos, el psicoanálisis puede ser reconsiderado posteriormente. Los parámetros, que ayudan a con­ trolar la disforia del paciente a costa de su adaptación, presentan los problemas contrarios: si no hay ansiedad ni depresión disminu­ ye la motivación para el análisis y la tendencia aloplástica conduce al acting out. En las personas obsesivas, el aislamiento y la intelectualización impiden la emergencia de afecto y mitigan la transferencia, y en las personas perversas y psicosomáticas la descarga afectiva rápi­ da produce también problemas similares. Las defensas más punitivas producen mayores distorsiones de la realidad y son las más difíciles de analizar. La excesiva nega­ ción impide percibir y analizar la realidad interna. Lo mismo ocu­ rre con la proyección y la tendencia al acting out y a la escisión.

La barrera de estímulos Esta función yoica tienen dos componentes básicos: uno receptivo y uno expresivo. El receptivo es el umbral de sensibilidad del suje­ to para la estimulación sensorial y la conciencia de la misma. El componente expresivo se relaciona con la manera en que el sujeto responde a los diferentes grados de estimulación, con énfasis par­ ticular en si los mecanismos de ajuste son adaptativos o desadaptativos. El componente receptivo incluye la sensibilidad para la estimulación interna y externa con una meta final en común: im­ pactar al sistema nervioso. Los cambios en la temperatura del cuerpo 100


El Yo: sus funciones y el dolor visceral y muscular son manifestaciones de la estimula­ ción interna. La estimulación externa, por su parte, puede provo­ carse con la luz, sonidos, drogas y otros estímulos inanimados. Las pulsiones podrían también conceptualizarse como estímulos internos; sin embargo, la sensibilidad y la regulación respecto de ellos se considera como otra función yoica. La barrera de estímulos se encuentra más estrechamente relacionada con el sistema nervioso motor que con el dominio psicológico. Un aspecto crítico respecto a la expresividad de la barrera de estímulos se observa en la capacidad del sujeto para regular los umbrales del estímulo. Algunos de los mecanismos de ajuste de la estimulación son la modulación y la selectividad de la atención. El mecanismo seleccionado permite cambios adaptativos en la sensi­ bilidad para la estimulación y, por tanto, facilita periodos de agu­ deza elevada, atención focalizada y el filtrado general de la estimulación necesaria para dormir. Otro aspecto del componente expresivo es el grado de adapta­ ción cognitiva y motriz para altos niveles de estimulación contra la desorganización motriz y cognitiva. Las personas con bajo umbral de estimulación y mecanismos de ajuste insuficientes se ven fácil­ mente sobreestimuladas, con deterioro de sus hábitos de sueño, de su concentración, de sus pulsiones, de su funcionamiento sintético. Un paradigma para la evaluación de la barrera de estímulos puede ser la forma en que el paciente realiza el acto de dormir. ¿Deja de dormir ante la mínima estimulación externa?, o, por lo contrario, ¿la falta de estimulación externma inherente al dormir lo obliga a usar hipnóticos o estimulantes auxiliares, como la radio o el televisor? Es fundamental saber qué tanto puede el paciente regular la ba­ rrera de estímulos para lograr el nivel de estimulación necesario para dormir y qué tanto esta capacidad reguladora facilita o impide el desempeño sano y eficiente de la persona.

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El funcionamiento autónomo Es de gran interés la relativa falta de deterioro en las funciones autónomas primarias y secundarias del Yo. Las funciones autóno­ mas primarias son la percepción, la atención, la inteligencia, la intencionalidad, la memoria, el lenguaje, la sensación y la expre­ sión motriz. La autonomía secundaria comprende tanto los hábitos, las capacidades y los patrones de conducta que son combinaciones de funciones autónomas primarias, como aquellos que son autóno­ mos de manera secundaria, por sublimación. La autonomía implica la libertad de deterioro de estas operaciones en cuanto a la intru­ sión de conflicto, de ideación, de afecto y/o de pulsiones. Toma en cuenta un grado de resistencia a la regresión y a la agresivizaciónsexualización que podría resultar de tales instrucciones. Las funciones autónomas del Yo se podrían definir como el ins­ trumento que aporta el paciente a la alianza terapéutica para el lo­ gro de la confianza básica y de buenas relaciones interpersonales. Los déficit en estos instrumentos pueden limitar seriamente el al­ cance del trabajo realizado. Esto es verdadero también para los deterioros de inteligencia, lenguaje, memoria y atención, y sus efec­ tos en el proceso analítico. ¿Qué capacidades adquiridas, tanto in­ telectuales como preceptuales, conserva el sujeto durante toda su vida? (se incluye la comunicación, la capacidad de simbolizar y de entender los símbolos, etc.). ¿En qué medida las otras funciones yoicas importantes, tales como la prueba de la realidad, el juicio y los procesos de pensamiento, actúan libres de conflicto?

La función sintética-integrativa El primer componente de esta función es la capacidad para integrar 102


El Yo: sus funciones experiencias conductuales y/o psicológicas, potencialmente discre­ pantes, que pueden manifestarse en pensamientos, sentimientos, acciones y percepciones. Entre sus aspectos psicológicos está la capacidad para integrar: a) representaciones del sí mismo aparentemente divergentes; b) distorsiones entre las representaciones de objeto percibidas interna y externamente, y c) afectos con ideación incongruente o percepciones internas. La resolución de estas distorsiones interesa también a otras fun­ ciones yoicas. El segundo componente es la capacidad para interrelacionar o integrar experiencias conductuales y/o psicológicas, que no nece­ sitan ser contradictorias. Facilita las experiencias de conexión y continuidad; permite planear y organizar operaciones, percibir la relación del pasado con el presente y relacionar el estado de ánimo con la idea, la percepción y la experiencia. La función sintética es omnipresente en la acción y el pensamien­ to humano. Su examen aislado es casi imposible. Sin capacidad ínte­ gra de síntesis, los procesos del análisis llevarían a la psicosis más que a una nueva síntesis y al crecimiento yoico. La asociación libre requiere de la síntesis para no ser un proceso asociativo esquizofrénico.

La relación dominio-competencia Esta función se refiere a la capacidad de dominar al medio con recursos propios. Tiene tres componentes: a) actuación objetiva, relacionada con el propio caudal de ex­ periencias; b) sentido subjetivo de competencia o expectativa de éxito, y c) grado de concordancia entre la actuación y las expectativas. 103


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Este último componente es un aspecto relativo a la regulación de la autoestima y, por tanto, incluye las funciones de relación de objeto, de sentido y de prueba de realidad. ¿Qué tan capaz es el individuo de utilizar la introspección con el fin de elaborar y resolver los conflictos? Hay personas que entienden los orígenes infantiles de sus conflictos pero continúan con sus patro­ nes de comportamiento neurótico; otros, elaboran sus conflictos y se liberan de dichos patrones para lograr cambios conductuales y caracterológicos. ¿La persona se considera grandiosa en forma poco realista?, o ¿es más bien obstinadamente pesimista?, ¿tiene pocos logros?, ¿por qué? Los rasgos de carácter pasivo o masoquista entorpecen el rea­ lismo, favorecen el pesimismo y limitan los logros. La patología de carácter masoquista y pasivo-dependiente ocasiona desajuste en el funcionamiento yoico del campo del dominio-competencia y limi­ ta el potencial de vida, mientras que algunas personas con mayores trastornos, aparentemente, pero con influencia predominante de este factor, pueden ser individuos bien adaptados.

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VI

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El Yo: la angustia

os conflictos considerados por Freud (1925/1981) y que im­ pulsan al Yo a utilizar maniobras defensivas, son origina­ dos por una tendencia que pugna por hallar una descarga y otra que trata de evitarla. Es decir, el conflicto susceptible de llevar a la neurosis tiene lugar entre el Ello (tendencia a la descarga) y el Yo (tendencia que trata de evitar esa descarga). ¿Qué es lo que impulsa al Yo a oponerse a la descarga? Sabemos que la intensidad de la tendencia a la descarga depen­ de no sólo de la naturaleza del estímulo, sino también, y más aún, del estado fisicoquímico del organismo. Por otra parte, hay varios procesos de importancia en la formación y funcionamiento del Yo que contribuyen de modo significativo al proceso de disminución de la energía psíquica del Ello y al aumento de la del Yo (Brenner, 1983), como es el caso de la neutralización de la energía pulsional que reduce las energías libidinales y agresivas del Ello y aumenta la energía a disposición del Yo. Otro proceso psíquico que despla­ za energía del Ello hacia el Yo es la identificación. Pero la característica decisiva, que es la verdadera responsable de la capacidad del Yo para oponerse y dominar las pulsiones del 105


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Ello, es la tendencia humana a generar angustia bajo ciertas cir­ cunstancias. Sin embargo, el tema de la angustia se encuentra muy entrelazado con el principio del placer. Freud (1911/1981) afirma que la mente se rige de acuerdo con el principio del placer, es de­ cir, que tiende a obrar en forma tal que se alcance el placer y se evite el displacer. Al inicio de la vida, esta tendencia es imperiosa e inmediata, y el individuo va adquiriendo la capacidad de pospo­ ner el logro del placer. Este mismo concepto, pero en términos de proceso primario, puede enunciarse de la siguiente manera: un aumento en catexias móviles no descargadas dentro del aparato psíquico produce dis­ placer, mientras que la descarga de tales catexias lleva a una sensa­ ción de placer. Y, todavía en forma más simple, aunque con menos precisión, puede decirse que un aumento de la tensión psíquica produce displacer, mientras que una disminución de la misma pro­ duce placer. Para volver al tema de la angustia, recordemos que la teoría original de Freud (1895/1981) consideraba a la angustia como el resultado de la paralización y la descarga inadecuada de la libido. Posteriormente, Freud (1925/1981) consideró que la angustia tenía una base biológica heredada; o sea, que el organismo estaba dota­ do de forma congénita de la capacidad de reaccionar con esas ma­ nifestaciones psicológicas y físicas que denominamos angustia. Angustia: Es una emoción que tiene como principal caracte­ rística el ser displacentera. Es el afecto displacentero que acom­ paña una tensión pulsional no satisfecha. Es un sentimiento difuso de malestar y aprensión que se refleja en trastornos viceromotores y modificaciones de la tensión muscular. Para Freud la angustia tenía valor de sobrevivencia; dejó de lado la idea de que la libido no liberada se transformaba en angustia y 106


El Yo: la angustia relacionó la aparición de ésta con lo que él denominó “situaciones traumáticas o situaciones de peligro”. Definió las situaciones trau­ máticas como aquéllas en las que la psique queda abrumada, por el influjo de estímulos demasiado grandes como para dominarlos o descargarlos. En un caso así, la angustia se desarrolla en forma automática. Las condiciones traumáticas de una situación son fá­ cilmente logradas, sobre todo en la primera infancia, cuando el Yo es aún débil e incapaz de postergar su gratificación mediante la retención de sus deseos pulsionales, lo que conduce fácilmente a verse abrumado por la acumulación de estímulos. No poder dominar ni descargar los estímulos genera angustia. El flujo de estímulos que provocan este tipo primitivo y automáti­ co de angustia es de origen interno. Específicamente, surge de la actuación de las pulsiones, esto es, del Ello. Si el individuo aprende a anticipar o a prever la llegada de una situación traumática y aprende a reaccionar ante ella con angustia, antes de que la situación se vuelva traumática, entonces se presen­ ta lo que denomina “angustia como señal de alarma y situación de peligro”. La angustia como señal de alarma es producida por el Yo y tiene como función movilizar las fuerzas a su disposición para enfrentar o evitar la situación traumática probable o inminente. Es generada por el Yo como un aviso o señal de peligro, para lo cual utiliza por lo menos dos tipos de funciones; las que sirven para reconocer el peligro (percepción sensorial, memoria, tipo de pen­ samiento), y las que sirven para reaccionar ante el peligro, que se aprecian como angustia. Si el Yo reconoce una situación de peligro y reacciona a ella mediante una angustia como señal de alarma, entonces interviene el principio del placer. La angustia como señal de alarma es des­ agradable y, cuanto más intensa es, mayor es el displacer. El dis­ placer es el que pone en acción en forma automática al todopoderoso principio del placer. La manera de obrar del principio del placer da 107


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al Yo la fuerza necesaria para dominar la emergencia o la acción continuada de cualquier pulsión del Ello que pueda estar dando origen a una situación de peligro. Petot (1982) refiere que para Klein la angustia se halla intensifi­ cada por las agresiones primarias, que no son más que la expresión del instinto de muerte. Sin embargo Bolwby (citado en Taliaferro, 1990) considera que en la realidad la angustia está provocada por frustraciones externas, ya que todo impulso que trata de expresarse y no lo consigue, va intensificando su pulsión de por sí, transformán­ dose primero en agresión y luego en tendencia destructiva. Para Reich (1987) la angustia no es otra cosa que la percepción de una estrechez, de un proceso de estancamiento; los temores (pe­ ligros imaginados) sólo se transforman en afecto de angustia con la condición de que exista un estancamiento específico previo. Este autor menciona que si el mundo exterior sólo confiriera placer y satisfacción no existiría ningún fenómeno llamado angustia; pero como el exterior es fuente de estímulos displacenteros y peligro­ sos, la angustia existe. Además de las sensaciones psíquicas puras displacenteras, la angustia se acompaña de elementos concomitantes somáticos, ve­ getativos, tales como modificaciones cardiacas, respiratorias, del tono muscular, taquicardia, piel de gallina, temblor, sequedad de la boca y sensaciones de frío y calor. La angustia tiene su origen en el freno y las descargas inadecua­ das de la energía libidinal, de esta forma, la angustia sería un tipo patológico de temor, es la libido transformada en angustia. En con­ secuencia la angustia es una sensación desagradable provocada por un incremento de la excitación orgánica, que, por un lado, es la que provoca la sensación desagradable y, por otro, busca descargarse. Así, la angustia es la reproducción de una experiencia que contenía ambas condiciones: el incremento del estímulo y la descarga por vías determinadas. 108


El Yo: la angustia De esta forma, la angustia tiene una base biológicamente here­ dada; el individuo está capacitado genéticamente para reaccionar ante situaciones traumáticas y ante situaciones de riesgo, y de esta forma garantizar su sobrevivencia, tanto propia, como a nivel de especie. Una situación traumática es aquella en la que la psique queda abrumada por el ingreso de estímulos demasiado grandes para dominarlos o descargarlos. El prototipo de una situación trau­ mática es el nacimiento. Al ser afectada por él la criatura asoma a la vida. En ese momento el niño está sometido a un influjo abru­ mador de experiencias externas sensoriales y viscerales y respon­ de con angustia. El trauma no se da únicamente porque la organización emocional del individuo no puede controlar un im­ pulso excesivo, ya sea interno o externo, sino también por esa re­ petición sistemática y constante de sensaciones, sentimientos, desprotecciones, que como gotas de agua forman una estalactita; esas repeticiones aunque no sean excesivas forman un trauma (Gon­ zález Núñez, 1995), el trauma también puede ser una revisitación a esas carencias infantiles repetitivas y dolorosas. De acuerdo con esta nueva perspectiva, hay dos tipos principa­ les de angustia que se presenta a continuación.

Angustia automática Se genera de forma inmediata ante situaciones traumáticas o de riesgo. Estos estímulos pueden tener un origen interno o externo, aunque principalmente surgen del Ello (pulsiones). Esta angustia es característica de la infancia, ya que el Yo es in­ maduro y, por tanto, débil. Si este tipo de angustia llega a presentarse en la edad adulta, se le conoce como neurosis de angustia. Al ir evo­ lucionando el Yo, podrá dominar o descargar los estímulos (ya sean internos o del exterior) de una forma más conveniente. Si éstos no se 109


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

manejan o descargan de una forma adecuada, la situación se conver­ tirá en traumática y le generará angustia al individuo.

Angustia como señal de alarma Este tipo de angustia tiene la función de movilizar la energía a disposición del Yo para enfrentar las situaciones traumáticas. Es una forma atenuada de angustia. En el transcurso del desarrollo el Yo va siendo capaz de producir angustia cuando surge la amenaza de una situación traumática (situación de peligro) y después de anticipar dicho peligro. El niño aprende a reaccionar ante las situa­ ciones de riesgo con angustia antes de que se conviertan en trau­ máticas. La intensidad de esta angustia estará en función de cómo valore el Yo la gravedad o proximidad del peligro. Es la sensación de angustia (que genera displacer) la que activa el principio del placer, el que le da la fuerza necesaria al Yo para dominar a las pulsiones del Ello que puedan estar originando la situación de peligro. Existen situaciones de peligro típicas que se puede esperar que sucedan en una secuencia en la vida del niño. Cronológicamente son las siguientes: a) Pérdida del objeto (angustia de desintegración). Es la pérdi­ da de una persona que es importante para el niño como fuente de gratificación. b) Pérdida del amor del objeto. Aun cuando esa persona esté presente puede temer la pérdida de su amor. c) Pérdida del pene (angustia de castración). Esta situación di­ fiere según el sexo. En el caso del varón el peligro reside en la pérdida del pene. En el caso de la niña el peligro reside en alguna lesión genital análoga: angustia de violación (Dolto, 1997). 110


El Yo: la angustia d)

Culpa o desaprobación (angustia moral). Es la última situa­ ción de peligro, implica castigo por parte del Superyó.

El concepto de angustia es muy importante en la práctica clínica, ya que es primordial conocer cuál es el principal temor inconsciente del paciente. La función de la angustia no es patológica en sí misma, es necesaria para la vida y para el desarrollo mental. Taliaferro (1990) menciona que la función que desempeña la angustia es prime­ ro de descarga y después de alarma; descarga por el proceso derivati­ vo al aumentar el tono del sistema vegetativo, y luego como señal de alarma, para evitar un peligro o una situación displacentera mayor. La angustia difiere de otros estados mentales desagradables como la tensión, el dolor y la melancolía, por el hecho de que es un estado consciente. El individuo no puede determinar cuál es la ra­ zón de su angustia, pero no puede dejar de sentirla, a diferencia del miedo que siempre reclama la presencia real de algo que lo desencadene. En el susto existe una situación emocional determi­ nada que está provocada por la acción de un estímulo que no se esperaba y cuya súbita aparición causa sorpresa. Aunque la angustia es una sensación desagradable, su función es alertar al Yo de la presencia de peligros (tanto internos como externos), de forma tal que éste pueda tomar medidas para evitarlo. En el caso de que una persona no pueda hacerles frente o evitarlos, la angustia se acumula y terminará por abrumar al individuo. Se distinguen tres tipos de angustia, cuya diferencia radica en sus fuen­ tes: a) real, b) neurótica, y c) moral.

Angustia real Ocurre cuando el individuo percibe un peligro del mundo externo, entendiéndose como peligro cualquier condición que amenace con 111


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

perjudicar al individuo. En el desarrollo de este tipo de angustia influyen factores tanto hereditarios como de la experiencia. Estos temores se adquieren más fácilmente durante la infancia, cuando la inmadurez del organismo le impide al individuo enfren­ tarse adecuadamente con los peligros externos. En el momento en que esta falta de desarrollo provoca que no puedan controlarse can­ tidades excesivas de estímulos, se dice que la experiencia es trau­ mática, ya que reduce a la persona a un estado infantil de indefensión. Durante el transcurso de los primeros años el niño se encuentra con muchas situaciones que no es capaz de enfrentar, que van sen­ tando las bases para la formación de una red de miedos. Cualquier situación posterior que amenace con reducir a una persona al esta­ do infantil de indefensión hará que se reviva la señal de angustia. Los miedos adultos se derivan de las primeras experiencias de des­ validez. El individuo va aprendiendo a reaccionar eficazmente ante las señales de angustia: huye del peligro o hace algo para anularlo. Posteriormente, el individuo adquiere la capacidad de anticipar el peligro y de tomar medidas para evitar que se haga traumático; se van reconociendo las señales de aprensión que indican que el estí­ mulo se hará más peligroso a menos que se haga algo para detener­ lo. Si el individuo no actúa para protegerse, la angustia puede alcanzar un punto en que el individuo se colapse o se desmaye. Ante este tipo de situaciones, el Yo posee otros medios para enfrentar la an­ gustia (mecanismos de defensa).

Angustia neurótica Se provoca cuando se percibe un peligro proveniente del Ello (pul­ siones). Existen tres tipos de angustia neurótica: 112


El Yo: la angustia 1. Aprensión. Temor flotante de que el Ello se apodere del Yo, reduciéndolo a un estado de impotencia. 2. Fobia. Miedo irracional y desproporcionado a la peligrosi­ dad del objeto que se teme. El individuo desea algo asociado con el objeto temido o simbolizado por éste. La angustia puede aumentar el grado de la fobia cuando un objeto trans­ grede el Superyó o el ideal del Yo o no se comporta según los lineamientos. El Ello desea, el Superyó desaprueba, el Yo se angustia. 3. Pánico. Reacciones repentinas del individuo. Tiene la fina­ lidad de liberarlo de una angustia excesivamente penosa, y hace súbitamente lo que el Ello demanda. Al actuar según sus pulsiones, reduce la angustia cuando alivia la presión del Ello sobre el Yo. Los controles ceden y las pulsiones domi­ nan el comportamiento, y así experimenta alivio durante el estallido emocional. Un individuo adquiere ansiedad neurótica cuando se le castiga por ser impulsivo, de esta forma aprende que las pulsiones pueden llegar a ser peligrosas. Para que aprenda a controlarlas, debe aso­ ciar estas demandas pulsionales con un peligro externo. Aunque también existe en la vida cotidiana, la angustia neurótica llega a dominar la vida del neurótico.

Angustia moral Sentimientos de culpa o vergüenza en el Yo que surgen al percibir un peligro proveniente de la conciencia moral, el cual amenaza con castigar al individuo por haber hecho o pensado algo que va en contra del ideal del Yo, que los padres han inculcado en la persona­ lidad: es el miedo al castigo de los padres; prohibiciones contra la expresión de las pulsiones libidinales o agresivas. 113


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

La culpa es uno de los resultados por los que pasa una persona por renunciar a la satisfacción de las pulsiones, ya que la única salida que se les da entonces es pensar en ellas. En el caso de la angustia neurótica y moral la persona puede llegar al grado de pro­ vocar un castigo para eliminar su culpa y sentir alivio; la persona puede desear ser atrapada y castigada. La primera explicación que se estudia es que la angustia surge por una transformación de la libido (hipótesis tóxica), mientras que según el punto de vista posterior se genera como resultado de una afluencia abrumadora que puede o no provenir de las pulsiones.

Soledad, vergüenza, culpabilidad: fuentes de angustia La soledad es el afecto que resulta de la insatisfacción de la necesi­ dad básica del hombre de experimentar un vínculo con otras perso­ nas. Antes que ninguna otra situación, el niño teme estar entre gente extraña, en la oscuridad, o quedarse solo. El elemento común es separarse de su madre, lo cual es una amenaza mortal. Cuando el miedo a la soledad es reprimido se convierte en an­ gustia cuya fuente principal es la soledad. La persona dominada por angustia-soledad hace lo indecible para evitar el estar sola. Con tal de ser aceptada está dispuesta a sacrificar su criterio, su liber­ tad. Estas defensas neuróticas son solo parcialmente eficaces y en el fondo el individuo permanece siempre temeroso de la soledad. La vergüenza posee una pauta fisiológica propia: el sonrojo. Ontológicamente hablando la vergüenza es una emoción más pri­ maria que la culpabilidad. Se experimenta vergüenza cuando el sujeto advierte que ha sido descubierto por otro en su incapacidad para el logro de una meta muy deseada. Así pues, se experimenta vergüenza cuando nos ponemos en evidencia ante alguien capaz de juzgamos inadecuados.

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El Yo: la angustia

Podemos sentimos avergonzados ante nosotros mismos, cuando no satisfacemos los requisitos que nos hemos fijado o cuando descu­ brimos nuestra falta de propiedad y eficacia. La angustia subyacente al sentimiento de inferioridad, como lo entiende Adler, tiene su ori­ gen en la experiencia de sentirse avergonzado: es la angustia-vergüenza. Se considera a la vergüenza como la representante principal de las sanciones externas, es decir, de las fuerzas restrictivas que de­ ben ser operadas por otros. La culpabilidad es un afecto que se experimenta cuando se vio­ lan normas o preceptos morales que han sido aceptados como váli­ dos. Es función de la conciencia moral. Cuando el niño viola una norma, experimenta culpa. La culpabilidad es, como el sentimien­ to de soledad y el de vergüenza, un afecto doloroso que puede ser eliminado o reprimido del campo de advertencia del sujeto y en­ tonces actua como una fuente específica de angustia. La angustia-culpabilidad, cuyas fuentes permanecen inconscien­ tes para el individuo por la represión, puede ser el resultado de pulsiones y tendencias no realizadas o satisfechas tan sólo en la fantasía. La culpabilidad inconsciente tiene su pauta en el remordimien­ to: ya no teniendo el individuo advertencia de su falta, no puede actuar o tener el propósito de actuar en forma de restitución y por tanto la tensión no puede ser aliviada por medios racionales. La restitución se hace en este caso a través de tendencias autopunitivas y frustrativas ante las cuales el individuo, que ignora su origen, se siente impotente. Sentirse culpable y rectificar, son requisitos indispensables para el mejoramiento del individuo. Distinguir entre los sentimientos de culpabilidad racionales y la culpabilidad morbosa, es una tarea importante en la terapéutica psicológica. En un primer momento se pensó que: 115


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

1. La angustia se genera en forma automática siempre que la psique resulta abrumada por una afluencia de estímulos de­ masiado grande para ser dominada o liberada. 2. Estos estímulos pueden ser de origen externo o interno, pero con mayor frecuencia surgen del Ello, es decir, de las pulsiones. 3. Cuando de este modo se genera en forma automática una angustia, se dice que la situación es traumática. 4. El prototipo de situaciones traumáticas es desde el punto de vista de lo interno la irrupción súbita de un delirio paranoide o, desde el punto de vista del mundo externo, un asalto, un choque o una pérdida inesperada de un ser querido. 5. La angustia automática es característica de la infancia a cau­ sa de la debilidad y falta de madurez del Yo en esta época de la vida, y también se halla en la vida adulta en los casos de la así llamada “neurosis de angustia”. Posteriormente se consideró que; 1. En el transcurso del desarrollo el Yo adquiere la capacidad de producir angustia cuando surge una situación de peligro (amenaza de una situación traumática), y luego como antici­ pación al peligro. 2. A través de la acción del principio del placer, esta angustia de alarma le permite al Yo dominar o inhibir las pulsiones del Ello en una situación de peligro. 3. Existe una serie o secuencia característica de situaciones de peligro durante la infancia, las cuales persisten como tales en mayor o menor grado, inconscientemente, durante toda la vida. 4. La angustia como señal de alarma es una forma atenuada de angustia, desempeña un gran papel en la evolución normal y es la forma característica de las psiconeurosis. 116


El Yo: la angustia Ana Freud (1977) describe tres tipos de angustia: 1. La angustia del Yo frente al Superyó. Ocurre cuando el de­ seo pulsional, prohibido por un Superyó severo, lucha por introducirse en la conciencia y conseguir su gratificación con la ayuda del Yo. En este caso, el Yo teme a la pulsión porque teme al Superyó. 2. La angustia real u objetiva del Yo. En este caso, el Yo teme a la pulsión porque teme al mundo exterior; su defensa pul­ sional se debe a la presión ejercida por la angustia ante el mundo externo. Es una angustia real u objetiva, también lla­ mada angustia de castración. 3. La angustia del Yo frente a la fuerza de la pulsión. En este caso el Yo teme ser dominado y destruido por la pulsión. Esta angustia del Yo ante la fuerza pulsional no opera sino como las anteriores, o sea, como angustia ante el Superyó o como angustia objetiva. Finalmente también se considera a la soledad, la vergüenza y la culpa como fuentes de angustia. La angustia, entonces, puede ser normal, neurótica y psicótica.

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VII

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El Yo: los mecanismos de defensa

as defensas son mecanismos que se forman dentro del Yo con el objeto de reducir la angustia, controlarla y lograr el equilibrio perdido, ya sea por la irrupción de una pulsión o de un estímulo externo. También tratan de resolver las dificultades que existen cuando hay desavenencias entre las pulsiones en con­ flicto y, sobre todo, buscan aliviar tensiones internas. El intentar descargar la tensión pulsional provoca resistencias en el Yo que, combinadas con el impacto del medio ambiente, pro­ ducen la defensa. Son estructuradas dentro del Yo, inconscientes por definición, el sujeto no las percibe, pero sí las usa. La única defensa consciente es la supresión. Todas las personas utilizan los mecanismos de defensa en dife­ rentes proporciones, tanto de cantidad como de calidad. El grado de normalidad o patología está dado por las proporciones de canti­ dad o calidad con que se usan. Muchos de los mecanismos utilizan la realidad para poder expresarse; por ejemplo, una persona puede utilizar la proyección en forma patológica cuando la utiliza dema­ siado frecuentemente o cuando el estímulo real es mínimo y su proyección es muy grande. 119


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Represión Es un mecanismo de defensa que impide que se hagan conscientes las fantasías, representaciones, los pensamientos que están ligados a una pulsión y cuya satisfacción podría ser una fuente de conflicto por no cumplir con los requerimientos del Yo o del Superyó. El proceso de la represión es inconsciente, no sólo en cuanto al contenido, sino también a los movimientos que el Yo realiza para impedir la descar­ ga motora del impulso. Lo reprimido busca continuamente una sali­ da y, como consecuencia, hay un fuerte y constante desgaste de energía psíquica, esto se puede ver en el caos del neurótico que tiene un empobrecimiento general, pues todas sus energías las emplea en mantener la represión de determinadas fantasías o hechos, no que­ dándole energía psíquica libre para realizar otras tareas. Como consecuencia de la represión se origina una oposición entre el Yo y el Ello. Pues tenemos que, por una parte, el material reprimido va a continuar utilizando energía impulsiva, llamada catexia, y por el otro lado el Yo persiste en mantener la represión, para lo que emplea su propia energía, que es la contracatexia. La oposición de dichas fuerzas (catexia-contracatexia) dificulta que se logre establecer el equilibrio de estas fuerzas de manera perma­ nente (Brenner, 1983). Las ideas, fantasías y tendencias que el Yo maneja por medio de la represión conservan su fuerza y su deseo de expresarse. Las pulsiones continúan con una vida intensa bajo la conciencia y tienden a expresarse en algunos aspectos de la per­ sonalidad, como tener un interés muy especial (interés externo por las carreras de autos); o en algún sistema de valores estereotipados (la justicia); o, en otra forma, como un sistema, de creencias socia­ les rígidas; en síntomas neuróticos, psicosomáticos, etcétera. Mientras la contracatexia sea suficientemente fuerte el material continúa reprimido, pero se debilita, entonces ese material o parte de él llega a la conciencia y puede ser actuado. Como ejemplo 120


El Yo: los mecanismos de defensa tenemos el caso de una persona que ingiere alcohol y, estando en estado de intoxicación, expresa las pulsiones libidinales que no muestra en su estado habitual, esto es, trata de seducir a la amiga de su pareja a quien respeta mucho. La represión puede debilitarse cuando por falta de gratificación a una pulsión, ésta aumenta su intensidad. Sin embargo, el hecho de que fracase la represión no significa que la lucha del Ello y el Yo termine, pues el Yo cuenta con otros mecanismos de defensa para evitar o desviar la descarga de la pulsión. Se establece alguna relación con el material que antes estaba reprimido y la pulsión, o un derivado, se logra descargar por medio del desplazamiento; como un ejemplo tenemos los casos en que un sujeto reacciona de forma exagerada ante una situación que no es muy significativa por sí misma, se enoja cuando se está hablando de él. La reacción se debe a una sobrevaloración emocional causada por las pulsiones o re­ cuerdos reprimidos. Las represiones y pulsiones requieren de la acción de una ins­ tancia superior, pero Freud (1910/19810) habla de una represión primaria, que tiene su origen en las primeras representaciones in­ conscientes y no procede de un retiro de catexias del sistema consciente-preconsciente, sino únicamente de una contracatexia. La represión primaria saca del consciente un impulso y, como conse­ cuencia, se produce una fijación: la acción no recae sobre las pul­ siones sino en sus representantes y, al no llegar a la conciencia, se fija la pulsión. Para que se dé la represión propiamente dicha es necesario que en un segundo momento una instancia superior atraiga y rechace simultáneamente a la pulsión. En la represión secundaria se tiende a reprimir la pulsión y a sus derivados de la misma manera. Los derivados pueden encontrar una forma de descarga, pero se les impone una represión. Durante la infancia la represión es el mecanismo más usado para contener los derivados del Ello; conforme se va desarrollando 121


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

la personalidad puede utilizarse en contra del Superyó. Su función consiste en mantener los límites del Yo. Los resultados de este mecanismo de defensa no son siempre negativos: evitan la angus­ tia que amenaza con inundar al Yo y desorganizarlo, contribuyen a que el individuo se adapte a las normas sociales. Es más frecuente la represión de pulsiones sexuales que de pulsiones agresivas, dado que la sociedad y la cultura en que vivimos censuran lo relativo al sexo; por ejemplo, sabemos que no le es permitido al varón expre­ sar abiertamente su ternura, y a la mujer su sexualidad. La culpa, la vergüenza o disminución de la autoestima son sen­ timientos especialmente propensos a ser reprimidos. También me­ diante la represión se eliminan de la conciencia aquellos motivos que no quieren ser reconocidos y aquellas ideas o recuerdos que si llegaran a la conciencia producirían angustia y dolor.

Identificación La identificación es un mecanismo de defensa inconsciente que sir­ ve para proteger la personalidad, pero además es un proceso que ayuda al Yo a madurar, contribuye a la formación del Superyó y al desarrollo del ideal del Yo. Las identificaciones son procesos im­ portantes en todo el funcionamiento organizado de la personalidad. En el proceso de identificación el Yo utiliza para poner en sí mismo aspectos que desea de un objeto externo. Es un fenómeno que permite que el sujeto tenga la posibilidad de relacionarse con el medio externo (proceso secundario). En este sentido se refiere al agrado o satisfacción de tener uno mismo las características del otro; además de permitir el desarrollo del Yo como ser individuali­ zado permite la comunicación con los demás. Existen diversas formas de identificación, pero todas matizadas de componentes de la fase oral de desarrollo psicosexual; la identi­ 122


El Yo :

los mecanismos de defensa

ficación es la forma primitiva de enlace afectivo, es la forma en que el niño incorpora un objeto. Los objetos de identificación que se eligen son los que tienen más éxito en cuanto a satisfacer las nece­ sidades: un niño se identifica con sus padres durante los primeros años de vida por considerarlos omnipotentes; posteriormente puede cambiar de identificación con otra persona que en ese momento se acerque más a sus deseos y expectativas; la mayoría de las identi­ ficaciones tienen carácter inconsciente y el individuo no hace propositiva la identificación. Se han hecho diversas clasificaciones de las formas de identifi­ cación; existen identificaciones totales o parciales; las totales se refieren a los casos en que los sujetos adoptan todas las caracterís­ ticas del modelo. Como ejemplo tenemos una niña que actúa, se viste y adopta poses, gestos y forma de actuar de su mamá. Una identificación parcial es, por ejemplo, cuando una niña que por identificación con su madre se viste y se peina en forma similar pero no actúa como ella y le gustan cosas muy distintas. El meca­ nismo de identificación se clasifica en los siguientes tipos: a) Identificación con un objeto amoroso: la persona adopta características de una persona a quien ama o admira y quien le gustaría ser, este mecanismo le ayuda a controlar la an­ siedad que le provoca estar separada de esa persona. b) La identificación con el objeto perdido: una persona toma características o las actitudes de una persona que ya no estará más con ella. Esto se ve claramente en los casos en que muere un familiar o persona querida; por ejemplo: cuando muere el padre de un muchacho y éste comienza a adoptar hábitos que tenía su padre, con esto siente su presencia y lo recuerda. c) La identificación a causa de una culpa: se describe como una identificación auto-castigo debido a que una persona 123


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siente hostilidad hacia alguien a quien ama; los sentimientos de ambivalencia le causan culpa y se autocastiga. d) La identificación con el agresor: para evitar sentirse ate­ morizado por la presencia de un agresor el sujeto trata de parecerse a él, lo imita y, al actuar como quien lo atemoriza, percibe la agresión como propia y se siente menos angus­ tiado porque piensa que él es capaz de controlarla. e) La identificación por aprendizaje social: aquí influyen los mecanismos de comunicación. El sujeto va a adoptar las características o detalles que percibe en los demás; por ejem­ plo, en el caso de la moda, una muchacha empieza a vestir­ se como ve que lo hacen las modelos de la televisión y cree que vistiéndose a la moda está más adaptada, y se siente parte de su grupo social. j) La identificación por necesidad de identidad: es muy co­ mún en los adolescentes que se encuentran en busca de una identidad, que busquen un modelo a quién parecerse y les dé sentido de identidad, de ser alguien; por ejemplo, los ado­ lescentes que se identifican con Luis Miguel y lo imitan, no sólo en su forma de vestir, sino de actuar. Las identificaciones aparecen clasificadas en la obra de Freud en primarias y secundarias. Las primarias se caracterizan porque se realizan antes del periodo en que puede darse la elección de objeto y no constituyen el resultado de la pérdida de ese objeto. Las identificaciones secundarias son consecuentes a la pérdida de una relación objetal; se le ve funcionando en proceso secundario del pensamiento. En esta clasificación de secundarias se incluyen aquellas identificaciones que forman parte del Yo, del Superyó y del Ideal del Yo.

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El Yo:

los mecanismos de defensa

Proyección Mediante el mecanismo de proyección se le pone a una persona en un objeto del exterior, un deseo, un sentimiento o las característi­ cas que una persona tiene; por lo general, lo que el sujeto pone en el exterior son las cosas que el Superyó considera inaceptables y que el Yo no logra reprimir. En la proyección se afecta principal­ mente la función del juicio de realidad y se efectúa una regresión a la etapa de desarrollo en que no hay una clara diferenciación entre realidad interna y realidad externa. Puede darse el caso de que lo que proyecta sea depositado en animales o en cosas, a este proceso se le llama animismo y es muy frecuente en los niños; también es utilizado en los pueblos primitivos, los cuales depositan las carac­ terísticas que admiraban o las que temían de un objeto, o en un animal al que consideraban su dios. El mecanismo de proyección trata de poner en el exterior las pulsiones y sentimientos inaceptables, sean de naturaleza sexual o agresiva, como puede verse en el caso de la paranoia, en el que se le atribuyen a otra persona los sentimientos que una persona tiene; por ejemplo, un sujeto que siente que quienes lo rodean odian a las otras personas.

Desplazamiento En esta defensa el contenido emocional o afectivo que acompaña a un objeto se desplaza a otro objeto o a otra situación que aparente­ mente no tiene relación con el objeto original; es decir, que se bus­ ca un sustituto que sea más fácilmente aceptado. Gracias a este mecanismo el sujeto puede combatir la ansiedad que le producen las pulsiones reprimidas, pues logra ligarlas a una situación exter­ na y concreta que puede evitar, así, la ansiedad aparece sólo cuan­ 125


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do está presente el objeto. El desplazamiento se utiliza en las fobias. Un ejemplo clásico de cómo actúa este mecanismo lo encontramos en el caso de Juanito, de Freud (1909/1981), en el que el niño des­ plazaba en los caballos las pulsiones de agresión y de muerte que sentía hacia el padre. Gracias a este desplazamiento podía dirigir al caballo sus sentimientos hostiles, como se los dirigiera al padre. Con el uso del mecanismo de desplazamiento lograba resolver su ambivalencia a la figura paterna y, también, podía estar cerca de su padre. Esto le era gratificante y adaptativo, pero, por otra parte, tenía desventajas, como era el hecho de que Juanito temía salir a la calle por el miedo que tenía de que un caballo lo dañara. El simbolismo, en algunos casos, puede ser una forma de des­ plazamiento. Cuando en un objeto determinado se hace un despla­ zamiento y se convierte en símbolo de una persona significativa. El cigarro se convierte en símbolo materno porque gratifica bucal­ mente, así como la madre gratifica en la infancia. O como un ado­ lescente que en Cuidad Juárez, ciudad fronteriza, se dedicaba exitosamente a vender cigarros norteamericanos: los cigarros son símbolo del padre y sobre ellos se desplaza la relación con el pa­ dre. Gracias al desplazamiento se puede mantener la represión; por lo general, el nuevo objeto sobre el cual se desplaza es un objeto o situación menos catectizado para el sujeto.

Negación Es la tendencia a no percibir los sucesos y sensaciones dolorosos o displacenteros. Consiste en rechazar (negar) una parte de la reali­ dad exterior que resulta amenazante o indeseada para el sujeto. El mecanismo de negación actúa desde la temprana infancia, cuando el neonato se ve rodeado de una gran cantidad de estímulos exter­ nos que le resultan displacenteros y recurre a la negación para po­ 126


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los mecanismos de defensa

derlos manejar; por ejemplo, el bebé que cierra los ojos ante las estimulaciones visuales que le son penetrantes y no puede captar claramente y centrar su atención para discriminar. La negación es entonces la contraparte de la satisfacción alucinatoria de deseos. La negación ayuda al Yo débil y poco estructurado a mantenerse, mientras se van desarrollando otras funciones yoicas como son la memoria, la percepción y el juicio de la realidad. Con el desarrollo de estas otras funciones del Yo necesita recurrir con menos fre­ cuencia a la negación (Fenichel, 1973). La negación no se refiere únicamente a la defensa y protección en contra del medio ambiente o del mundo externo, pues actúa también para protegerse del mundo interno negando las pulsiones del Ello y las fantasías que amenazan con destruir los límites del Yo. Este mecanismo también es llamado renegación. En los niños podemos observar la negación a través de sus jue­ gos y sus fantasías. En los adultos normales la negación también aparece en las fantasías y en los sueños. Por ejemplo, un adulto que fantasea que vive en una situación muy benéfica y placentera, aun­ que en realidad no es así. En los trastornos fronterizos de la personalidad, la negación es uno de los mecanismos frecuentemente empleados (Kernberg, 1985); una de las formas en que se emplea es en la “negación mutua” de dos áreas independientes de la conciencia en lo que se refiere a lo emocional. El paciente está consciente de lo que percibe, siente y piensa de sí mismo y de las personas que lo rodean, pero en un mo­ mento determinado esto es totalmente opuesto a lo que él pensó, o a lo que sintió en otro momento. Otra forma en que se manifiesta la negación es en una forma de desestimación de una porción de las experiencias subjetivas u objetivas, internas o externas. La no percepción de la realidad externa incluye a todos los sen­ timientos, esto es, no se ve, no se oye, no se huele, no se percibe el sabor y no se siente en la piel. Casi todos hemos pasado por la 127


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experiencia de no haber visto a una apersona a pesar de haberla tenido enfrente, o de no haber oído algo que nos dijeron.

Vuelta contra sí mismo Es una forma de defensa mediante la cual los sentimientos y las pulsiones que amenazan con salir de la represión se vuelven contra sí mismos. La persona, en vez de expresar odio o sentimientos hos­ tiles hacia otra persona, los vuelca hacia sí mismo, de modo que la misma persona pasa a ser objeto de esos sentimientos. Algunas formas de este mecanismo son la autocrítica severa, el autodesprecio y conductas autodestructivas. Lo mismo puede ocurrir con sen­ timientos amorosos que antes estaban depositados en otra persona y que por medio de este mecanismo se deposita el amor en la pro­ pia persona. La vuelta contra sí mismo puede utilizarse como medio para proteger al Yo de la severidad del Superyó; por ejemplo, el caso de un niño que siente odio reprimido hacia su padre y en lugar de ex­ presárselo, lo que muestra es mucho autodesprecio. Este mecanis­ mo es el que se da en muchos suicidas.

Introyección La introyección es un proceso que consiste en pasar, de una mane­ ra fantaseada, afectos y características de los objetos del mundo externo al interior. Este proceso puede darse en contraste con la proyección. La introyección es una incorporación de tipo simbólico; se trata de que el Yo representa en su interior alguna cosa que percibe del exterior. Se relaciona con la incorporación oral, pero se diferencia 128


El Yo:

los mecanismos de defensa

de ésta en que la incorporación se limita a lo corporal, es decir, a lo que va del exterior a lo interior del cuerpo humano, mientras que la introyección es un proceso psicológico; el paso es del exterior al interior del aparato psíquico en las distintas estructuras. En la infancia este mecanismo es muy utilizado; conforme se va desarrollando, el individuo lo utiliza con menor frecuencia. El bebé introyecta las cosas que percibe del exterior como fuentes de placer y proyecta todo aquello que le es displacentero. Una perso­ na adulta que utiliza el mecanismo de introyección se encuentra en un estado regresivo. El uso de este mecanismo puede verse en la persona que pierde a un ser querido y hace uso de la introyección como medio de conservar algo de esta persona. Introyecta caracte­ rísticas positivas para poder afrontar la pérdida. Al tener una parte de esa persona dentro de ella (en la fantasía) no se siente tan sola.

Fijación Durante el desarrollo del individuo se da un proceso de madura­ ción gradual y progresiva, epigenético, en las pulsiones, en lo emo­ cional, en los aspectos psicosexuales y en el pensamiento: conforme va madurando una persona aprende a responder en forma más adulta a las diversas situaciones que va a enfrentar, aprende también a postergar la satisfacción de sus pulsiones, a tolerar la frustración, a manejar la realidad de una forma adaptativa, y puede expresar mejor sus emociones. Pero el desarrollo de todos estos aspectos no es uniforme; algunos de ellos pueden detenerse en su desarrollo o en alguna etapa y no evolucionar al mismo nivel de los otros, se han quedado fijados en etapas anteriores. La fijación implica dos condiciones: la existencia de factores constitucionales y la presencia de factores históricos tales como la influencia familiar, un trauma o un suceso importante en el desa­ 129


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

rrollo. Una fijación puede darse por una frustración o carencia en una etapa, o bien, por el exceso de gratificación. Y es fácil de ob­ servar cómo un individuo adulto tiene actitudes o comportamien­ tos adolescentes cuando se habla de aspectos relacionados con el padre. Los comportamientos sexuales o agresivos poseen cierta predisposición a la fijación, ya que su descarga puede ser vergon­ zosa o dolorosa. Estos comportamientos adolescentes nunca se desarrollaron, son los mismos desde la adolescencia.

Aislamiento Este mecanismo de defensa consiste en separar o aislar un determina­ do pensamiento o una acción, de manera que se destruyan las co­ nexiones con otros pensamientos o afectos con los que se encuentra en relación. En los casos normales una persona experimenta simultá­ neamente la representación o la idea junto con el afecto que le corres­ ponde, pero en el mecanismo de aislamiento ocurre que el afecto es expulsado de la conciencia; al aislar la idea de su carga emocional, el sujeto parece no sentir ningún afecto, aunque en su pensamiento esté algún recuerdo o alguna idea que sea dolorosa o vergonzosa. Para que el sujeto pueda aislar un afecto de una idea, o para que separe dos eventos, puede valerse de conductas rituales o utilizar intervalos de tiempo entre la idea que desea que quede separada. Cuando el aislamiento resulta exitoso, el afecto y el impulso que­ dan desligados de la idea a nivel consciente, por lo que la persona experimenta la idea o el pensamiento como algo asintónico, o sea, sin sentido, ajeno y extraño a él. Si una persona se conserva tran­ quila cuando atraviesa por una situación de suma importancia o trata de algún tema al que le corresponde una fuerte carga emocio­ nal, está utilizando el aislamiento. 130


El Yo:

los mecanismos de defensa

El aislamiento puede utilizarse para resolver conflictos de ambi­ valencias hacia una persona, escidiendo uno de los dos sentimien­ tos, como aceptación-rechazo, para que la persona sea sólo aceptada o sólo rechazada.

Regresión En el mecanismo de regresión, una parte de la personalidad del individuo pierde el grado de desarrollo que había obtenido y regre­ sa a un modo de funcionamiento de una etapa anterior del desarro­ llo. Una experiencia traumática o un evento que resulte frustrante para una persona puede ocasionarle que responda de una manera menos adulta y que recurra a una forma de ser que utilizaba en su infancia, cuando se enfrentaba a situaciones angustiantes y durante ese periodo le servía y le era muy adaptativa. La regresión tiene propósitos adaptativos, pero suele ser des­ tructiva y no promueve la adaptación con la realidad externa. Las formas y grados del uso de la regresión ocasionan una desorgani­ zación en la personalidad, como en el caso de la esquizofrenia. La regresión no se hace en una forma masiva a una etapa del desarrollo inmediatamente anterior, sino que regresa a un sector de la personalidad a determinada etapa en la que actuaba de cierta forma, mientras que otros elementos de su personalidad se regre­ san a otras fases, y el resto puede continuar sin alterarse. La inten­ sidad de la regresión depende de dos factores que se encuentran relacionados: el grado de vacilación con la persona acepta la nueva forma de satisfacer sus necesidades y demandas, y el grado de fija­ ción a las etapas anteriores de su vida y antiguas formas de actuar. Existe la regresión del servicio del Yo, la cual implica un as­ pecto positivo. Es como regresar dos pasos para tomar impulso y avanzar tres. En una función yoica flexible que permite el moldeamiento de los procesos secundarios. 131


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Las personas sanas y bien adaptadas hacen usos de la regresión para evitar o reducir la angustia; por ejemplo: fumar, comer dema­ siado o tomar, lo que implica una regresión a la etapa oral, en la que el placer se obtiene al estimular la boca.

Racionalización Este mecanismo consiste en tratar de explicar o justificar, de una forma aparentemente lógica, coherente, congruente y socialmente aceptada, la forma de actuar y de pensar. El propósito de la racio­ nalización es neutralizar las cargas y las pulsiones para mantener alejados los efectos de la conciencia. La racionalización es un componente del pensamiento normal, pero interviene de forma significativa en la formación de delirios. Al uso excesivo de este mecanismo se le clasifica como patológico. El uso de la racionalización se puede observar en la vida cotidia­ na: vemos cómo las personas, para conservar sus estatus social, tra­ tan de disculpar o explicar sus defectos o fracasos. La racionalización puede o no partir de premisas falsas, utilizar o no la realidad. La racionalización no siempre es considerada un mecanismo de defensa, en tanto que su acción no se dirige a impedir la descarga de pulsiones, sino que actúa en forma secundaria, ya que es poste­ rior a la descarga y sirve para explicar y tratar de disminuir los afectos. Una modalidad frecuente de este mecanismo es el de las uvas verdes, que consiste en dar razones, válidas para el sujeto, de que realmente no deseaba algo que no pudo alcanzar o concluir.

Intelectualización Es el intento por parte del sujeto de dar una formulación de discur­ so a sus sentimientos, emociones o pulsiones para mantener aleja­ do el afecto y poder controlarlo. Se trata de no hacer conscientes 132


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las pulsiones y afectos para que puedan ser contenidos y regulados. El mecanismo de la intelectualización es frecuentemente utilizado por los adolescentes y, de acuerdo con Ana Freud (1977), favorece el conocimiento activo y permite al adolescente descargar la agre­ sión de una manera desplazada. La intelectualización es un meca­ nismo adquirido por el Yo arcaico, pero es sumamente útil para que el Yo se desarrolle. En la formulación del discurso el sujeto utiliza razones intelec­ tualmente aprendidas, como son conocimientos adquiridos, ya sea escolarmente o leídos en algún libro, o vistos y oídos en algún programa de televisión o de radio. Estos conocimientos le ofrecen una explicación clara de lo reprimido y le permite a la vez que el material inconsciente no llegue a la conciencia.

Formación reactiva La formación reactiva es la actividad, por parte del Yo, que actúa en un sentido opuesto al deseo o impulso reprimido, en tal forma que el deseo opuesto se constituye como el deseo o impulso origi­ nal. Este mecanismo implica el desarrollo de sentimientos, deseos y acciones que son contrarios al impulso reprimido. Algunas veces se cambia una forma de comportarse o de sentir que la sociedad no acepta o que la familia no aprueba; por ejemplo: los sentimientos de odio de una persona hacia un familiar son mostrados como ter­ nura y cariño hacia esa persona, pero puede ocurrir el caso opuesto en que se cambie un impulso amoroso, por el odio o destrucción, cuando el sujeto teme al amor y para defenderse favorece el desa­ rrollo de pulsiones inversas. La formación reactiva viene a reasegurar la represión que pre­ viamente quedó establecida. Un sujeto que ha elaborado formacio­ nes reactivas no está formando una defensa que puede emplear en una situación de peligro real o fantasiosa, sino que modifica su 133


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

propia estructura de personalidad y actúa como si el peligro estu­ viera presente de forma permanente, de tal manera que siempre está preparado: una persona con neurosis obsesiva tiene la necesi­ dad de que todo lo que le rodea esté en perfecto orden y pulcro; podría decirse que estos rasgos de perfeccionismo y de limpieza son su forma de estar preparado y le sirve para luchar en contra de sus tendencias pulsionales. La gran mayoría de los rasgos de ca­ rácter son considerados formaciones reactivas, especialmente los llamados rasgos patológicos, pero hay rasgos de carácter que per­ miten la descarga de la pulsión sin ser patológicos. Taliaferro (1990) cita el caso de una persona que se vuelve bombero voluntario como defensa a la piromanía.

Sublimación En la sublimación un impulso abandona su objeto original pues, de acuerdo con el principio de realidad, su satisfacción del impulso no sería aceptada por el Superyó y lo castigaría, entonces se busca otra salida a través del Yo en la que concibe las exigencias del Superyó, del principio de realidad y que esté socialmente acepta­ do. Para lograr la sublimación el impulso es desexualizado o desagresivisado, se cambia el objeto y el fin impulsivo por uno altruista. El impulso que se sublima puede provenir de lo sexual o de lo agresivo. Para que pueda decirse que un instinto se sublima a través de una actividad productiva, como es el arte (pintura, escultura, etc.), o mediante un trabajo, cualquiera que sea, es necesario que la persona se sienta complacida, es decir, que sienta placer, que dis­ frute lo que hace, para que cuando no lo realice pueda también go­ zar el reposo, y continuar posteriormente. Si la persona trabaja y emplea su energía psíquica en hacer un buen trabajo, pero no dis­ fruta hacerlo y lo realiza sólo como una rutina obligatoria, no pue­ de hablarse de sublimación. 134


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los mecanismos de defensa

Las características de la sublimación (Fenichel, 1991) son: una inhibición del fin, una desexualización o desagresivización, debe haber una completa absorción del impulso por sus secuelas y una alteración en el Yo. La sublimación se considera como una defensa exitosa y, por tanto, no patógena, en la que el impulso originario desaparece por­ que, a diferencia de las otras defensas, la energía es descargada. Esta descarga real de energía es lo que hace al individuo sentir la satisfacción, que no se canse ni física ni emocionalmente al reali­ zar su actividad, que no se aburra, que su conducta sea natural, fluida, no forzada. En algunos casos de personas que trabajan mu­ cho, por ejemplo, pero que se cansan mucho y de una manera no proporcionan a lo que hacen, su conducta es seudosublimatoria. El impulso es como un río que lleva un fuerte caudal de agua, que puede ser destructivo para las poblaciones y para las cosechas; la sublimación es como una presa en la cual se instalan turbinas que logran que esa energía destructiva del río se vuelva controlada y se transforme en agua de riego, en electricidad, etcétera.

Supresión Es el mecanismo de defensa mediante el cual, el Yo pone fuera de la conciencia algún impulso, sentimiento, tendencia o afecto doloroso o vergonzoso. Mediante este mecanismo, el Yo trata de poner en el preconsciente aquello que desea excluir de la conciencia, pues volun­ tariamente no tiene la fuerza de ponerlo en el inconsciente. General­ mente el Yo logra este control consciente gracias a las motivaciones de índole valorativas y morales que posee. Para poder utilizar la supresión, el Yo debe contar con suficien­ te fuerza catéctica para poder sentir, diagnosticar, predecir, decidir y regular en el mundo interno y en la realidad las posibilidades 135


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

afectivas que tiene para suprimir. Es fácil confundirla con el meca­ nismo de represión, incluso en algunos textos así se le toma; tam­ bién algunos autores ven a la represión como un tipo de supresión. Cuando se logra mandar al inconsciente, lo que se quiere suprimir pasa a ser represión y deja de ser supresión. La personalidad con un Yo fuerte puede utilizar con eficacia el mecanismo de supresión. Cuadro 1 Relación entre los mecanismos de defensa y las patologías Patologías neurosis trastornos psicosomáticos conversión histeria fobias paranoia neurosis obsesiva depresión neurosis obsesiva conversión histeria depresión esquizofrenia paranoia sociopatía paranoia fobias sociopatía depresión conversion histeria depresión conversion fobias paranoia sociopatía personalidad múltiple esquizofrenia

Mecanismo de defensa represión

formación reactiva aislamiento de afecto anulación negación

proyección vuelta contra sí mismo identificación desplazamiento

disociación

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VIII El self

E

n la literatura psicoanalítica los términos Yo y self son de uso común; sin embargo son términos que no están clara­ mente separados entre sí. El Yo es parte del self aunque teóricamente hay que distinguirlos. Freud diferenció, en su hipótesis topográfica (primera tópica), lo consciente de lo inconsciente, más tarde señaló su interacción constante y mencionó que había procesos dotados de gran energía que no llegaban a hacerse conscientes debido a la acción de ciertas fuerzas represoras. Estos procesos o pulsiones provienen de lo que denominó Ello (inconsciente, relacionado con el cuerpo, fuente de toda energía mental). Las fuerzas represoras provienen de lo que llamó Yo (organización que observa, selecciona e integra los estí­ mulos y las pulsiones y controla su acceso a la motilidad). Es en parte consciente y en parte inconsciente. En la segunda tópica, Freud (1923/1981) puntualizó que el Yo es una organización coherente de los procesos mentales a la cual está vinculada la conciencia. Controla la motilidad, es la instancia mental que supervisa sus propios procesos que lo constituyen, que ejerce la censura onírica y de la cual procede la represión. El Yo es 137


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

la parte del Ello modificada por el mundo externo por medio del sistema percepción-conciencia. En un principio, el Yo es, ante todo, un yo corporal. Se deriva en última instancia de sensaciones corpo­ rales, principalmente de aquellas que surgen de la superficie del cuerpo, además de representar la superficie del aparato mental. En el Ello reina el principio del placer, esto es lo prioritario de la descarga de la pulsión. El Yo introduce el principio de realidad, lo que significa que para esta instancia la realidad es primero. Per­ cibir y adaptarse a la realidad son funciones yoicas. También es función yoica amortiguar los estímulos. El Yo funciona, desde sus comienzos, apoyándose básicamente en la introyección y la pro­ yección. Luego, a medida que se desarrolla, consolida la función sintética, unificación de opuestos, integración de las pulsiones del Ello con las exigencias de la realidad, armonización de las pulsio­ nes del Ello con los requerimientos del Superyó y de ambos con la realidad. Además el Yo, entre otras funciones —dada su relación con el preconsciente—, ordena los procesos mentales en tiempo y los confronta con la realidad. También, interponiendo el proceso de pensamiento, el Yo posterga la descarga motora, controla el acceso a la motilidad, se enriquece por las experiencias del mundo exterior, toma ayuda del Superyó. Es el asiento de la angustia, de la identificación, de la sublimación. Algunos autores sostienen que al nacer carecemos de Yo, otros aceptan que tenemos un Yo rudimentario. Freud (1923/1981), al señalar la proyección temprana, se refirió indirectamente a una fun­ ción muy primaria del Yo. Klein (1958/1988) señaló el temprano dominio de la ansiedad como una función yoica. La psicología del Yo fue estudiada especialmente por Hartmann (1978), quien introdujo los conceptos del área libre de conflicto del Yo y la regresión adaptativa al servicio del Yo; y concluyen que respecto al Yo ya nacemos con una matriz indiferenciada con energía propia y funcionamiento autónomo. 138


El self

La primera vez que se diferenciaron los vocablos self y Yo la encontramos en Hartmann (1984); quien distinguió al Yo como instancia psíquica y lo definió por sus funciones mientras que al self lo definió como a la propia persona. La problemática en tomo al concepto de self comienza explíci­ tamente con Hartmann (1984), cuando hace la distinción entre Yo —como sistema psíquico— y self—como concepto referido a uno mismo—. Según este autor, en la teoría psicoanalítica el Yo es una subestmctura de la personalidad y se define por sus funciones, y el self (sí mismo) es una diferenciación del objeto, lo que soy yo no eres tú. Elabora el concepto de self que engloba a la persona total del individuo, incluyendo al cuerpo y sus partes y a la organización psíquica y sus partes. Aunque el self contiene al Yo, la persona conoce su self a través del Yo y la existencia del self no depende del Yo. De acuerdo con esta autora la representación del self a través del Yo contiene: a) La anatomía y fisiología del cuerpo, sus características, po­ tencialidades y su apariencia. b) La imagen del Yo, de los sentimientos y pensamientos, de­ seos, pulsiones y actitudes —conscientes y preconscientes— y la idea de la propia conducta física y mental. c) El Ideal del Yo y el Superyó. Ideales y escalas de valores conscientes y preconscientes. Una estimación del grado de efectividad de la autocrítica. d) La parte del Ello que comunica con el Yo. e) Un concepto de la suma total de los aspectos parciales arri­ ba mencionados, que integra al self en una entidad organi­ zada y diferenciada de su ambiente. De la diferenciación y permanencia de las representaciones del selfen el Yo, depende el sentido de la identidad. El individuo sabe 139


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

que es él mismo a través de los cambios, en la medida en que su Yo contiene una clara representación de su self y de los cambios que éste ha experimentado en el transcurso del tiempo, con conserva­ ción de su unidad. El self tiene una dimensión temporal que abarca las fases cambiantes de la niñez, la adolescencia y la adultez. Se puede decir que: a) El Yo es la estructura psíquica descrita por Freud, que in­ cluye la fantasía inconsciente del self en el Yo. b) El No-Yo está dentro del self y comprende a las representa­ ciones de objetos internos, entre ellos al Superyó. c) El self incluye al Yo y al No-Yo. Es la totalidad de la pro­ pia persona. Incluye también al cuerpo con todas sus partes, la estructura psíquica con todas sus partes, el vínculo con los objetos externos e internos y al sujeto como opuesto al mundo de los objetos. Kohut (1966) elaboró un nuevo modelo teórico en el que la je­ rarquía otorgada al narcisismo y al self lo conduce a una nueva clasificación de las perturbaciones mentales. Lo que Kohut señala (Michaca, 1987) es que la libido narcisista (aquella que carga al self) y la libido objetal (aquella que carga a los objetos) tienen un desarrollo independiente. Kohut supuso que el narcisismo sufre una evolución paralela e independiente de la libido objetal. El resulta­ do del desarrollo pulsional es la estructura de la mente en el Ello, Yo y Superyó, y el del desarrollo del narcisismo es el self Este autor plantea que para la maduración el self utiliza ciertos objetos del medio ambiente con los que establece relaciones que Kohut les llamó objetos del self. El sí mismo del niño se establece como con­ secuencia de las respuestas empáticas de los padres. La expresión de falso self fue introducida por Winnicot (1960) para designar una distorsión de la personalidad que consiste en 140


E l self emprender desde la infancia una existencia ilusoria a fin de prote­ ger mediante una organización defensiva un verdadero self. El fal­ so self es por tanto el medio de no ser uno mismo, en diversos grados, que llegan hasta una patología esquizoide, en la cual el falso self es instaurado como única realidad, y en consecuencia significa la ausencia del verdadero self. También Winnicot (1960) relaciona el verdadero self con el área libre de conflictos de Hartmann. La causa del desarrollo falso sería fundamentalmente la falla ambiental precoz y excesiva. Para este autor el self no es el Yo, es la persona, que tiene una totalidad basada en el funcionamiento del proceso de maduración. El self se encuentra naturalmente situado en el cuerpo, pero en ciertas cir­ cunstancias, puede disociarse del cuerpo en los ojos o la expresión facial de la madre. Finalmente el self logra establecer una relación significativa entre el niño y la suma de las identificaciones que se organizan conformando una realidad psíquica interna vital. Sólo el self verdadero es capaz de crear y de ser sentido como real. La existencia de un falso self por el contrario, produce una sensación de irrealidad o un sentimiento de futilidad. El fracaso precoz y excesivo del medio en su papel de sostén del niño merced a la estrecha identificación con éste produce un corte a través de la continuidad existencial y una interrupción del desarrollo espontáneo. El falso desarrollo produce un estado de cosas en donde se for­ ma un falso self y a través de él, el bebé se transforma en la madre de sí mismo y así oculta y protege en su interior al verdadero self. Se puede decir que el desarrollo es falso porque es reactivo y no espontáneo y su función es proteger y ocultar al verdadero. La pau­ ta de adaptación al medio será la sumisión a los deseos y expecta­ tivas de los otros pagando un precio muy alto para asegurar la invulnerabilidad del verdadero self oculto. En los esquizoides, el verdadero self suele conservar un lugar secreto, en el cual el sujeto 141


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

a veces se repliega y se pierde en un fantaseo improductivo, estéril y monótono, en la medida en que no logra enriquecerse por un contacto con la realidad compartida. Para otros autores el individuo tiene un self real o actual (Horney, 1990) que desea lograr una realización completa de todas sus necesidades y para poder alcanzar esta autorrealización el hombre ha de tener un self idealizado que le sirva como modelo. El indivi­ duo debe estar en la posibilidad de alcanzar su self ideal pero sin perder la espontaneidad del self real. Entre más se aleje el hombre de este self real, tratando de alcanzar metas ilusorias, más conflicto interno se producirá y presentará una conducta neurótica. Así, en cuanto el individuo pierde su espontaneidad su self real se enferma y se trastorna en lo emocional. El self es un proceso supraordenado (González Núñez y cols., 1986); su función es la integración de los subsistemas; incluye gran cantidad de identificaciones que constituyen el Yo, el Ideal del Yo, el Superyó y la organización de la conducta de acuerdo con papeles sociales accesibles. El término self refleja el estado y las características, las potencialidades y las capacidades, las ven­ tajas y los límites de nuestro Yo corporal y mental, por un lado de nuestra apariencia, nuestra anatomía y nuestra fisiología; por otro lado, de nuestros sentimientos conscientes y preconscientes, así como de nuestros deseos, pulsiones y actitudes y de nuestras actividades físicas y mentales. Al final de la adolescencia las representaciones del self y objetales adquieren límites firmes, es decir, resisten los cambios catécticos. Resulta efectiva la constancia de la autoestima y sus con­ troles internos regulatorios (Superyó e Ideal del Yo). La formación del self al final de la adolescencia permite al indivi­ duo la persecución independiente de los intereses yoicos y la seguri­ dad de una descarga tensional dirigida hacia los objetos. Igualmente pone al individuo frente a sus limitaciones reales y frente a la realiza­ ción en él de la condición humana. 142


IX El chiste y las parapraxias

E

n el texto de El chiste y su relación con el inconsciente (1905/ 1981b), Freud hace evidentes las aplicaciones que la disci­ plina científica puede tener para explicar los acontecimien­ tos que ocurren en la vida cotidiana. El fenómeno social del chiste exige la presencia de una tercera persona capaz de gozar el ahorro psíquico a causa de la contracatexia yoica liberada que queda dis­ ponible para descargarse en la risa (Brenner, 1983). La brevedad es uno de los factores determinantes en la efectivi­ dad del chiste, de manera tal que puede considerársele la base del mismo, esto se debe a que ejemplifica lo que resulta del proceso de condensación. Este mecanismo, también utilizado en la elabora­ ción del sueño, consiste en una abreviación que crea formaciones sustitutivas de idéntico carácter. La condensación, como el despla­ zamiento, la representación del todo por la parte o viceversa, la equivalencia de los antagonistas y el simbolismo son todos los pro­ cesos de los que se vale el quehacer onírico en su elaboración y que caracterizan al pensamiento de proceso primario (Brenner, 1983). El chiste, como los sueños, recurren a esta clase de pensamiento 143


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

para su formación e implican una regresión temporaria y parcial del Yo. El valor que tienen estas regresiones radica en el hecho de que se opera una especie de retomo a formas infantiles de placer, y las pulsiones que de otra forma hubieran sido dominadas o prohibidas (pulsiones hostiles, sexuales o ambas) quedan liberadas para ser descargadas de forma placentera mediante la risa. Esto se debe a que la técnica del chiste proporciona un medio para expresar algo de una forma ingeniosa capaz de sortear el poder coercitivo del Superyó.

La técnica del chiste El carácter gracioso del chiste se puede deber a dos cosas: a) es el pensamiento explicado en la frase el que lleva carácter chistoso, pero existen pensamientos que por sí solos no tienen ese carácter. b) El chiste depende de la expresión verbal que el pensamiento halla en la frase. Precisamente de la expresión verbal se deriva la técnica del chis­ te, la cual tiene que hallarse en íntima relación con la esencia del mismo dado que todo su carácter y el efecto que produce desapare­ ce en cuanto se lleva a cabo su sustitución. Es decir, se sustituye la frase chistosa por lo que realmente quiere decir ese chiste. a) La formación verbal mixta se realiza en el momento en que se juntan dos palabras para la construcción de otra nueva. b) La modificación cambia algunas palabras y las une con el fin de formar un nuevo significado. El chiste nace de una fuerza comprensiva, o sea la técnica del mismo, con una condensación o formación de sustitutivo. Es decir 144


El

chiste y las parapraxias

que al realizar una condensación mediante la modificación o la formación verbal mixta se realiza una formación sustitutiva, y si queremos podemos describir la formación de palabra mixta tam­ bién con modificaciones de palabra fundamental por el segundo elemento. Por tanto el chiste depende sólo de la expresión verbal resultante del proceso de condensación. La mayor analogía de la técnica del chiste se da con la elabora­ ción de los sueños, pues en ambas se producen abreviaciones y formaciones mixtas. Todos conocemos en nuestros propios sueños las formaciones mixtas de personas y hasta de objetos que en ellos aparecen. El sueño llega a crear también formaciones mixtas de palabras que luego podemos descomponer en el análisis. Otras ve­ ces y con mayor frecuencia el proceso de condensación crea imá­ genes mixtas que salvo una modificación o agregación procedente de distinta fuente, coincide por completo con una persona o con un objeto determinado. Son, por tanto, tales modificaciones idénticas a las de los chistes. No podemos poner ya en duda que en ambos casos tenemos ante nosotros el mismo proceso psíquico, reconoci­ ble por su idéntico resultado. a) El múltiple empleo de la misma palabra, íntegra primero y divida en sílabas después, ha sido el primer caso por noso­ tros hallado en donde no aparece la condensación. Existen gran variedad de chistes, los cuales pueden dar a una misma palabra un diferente significado. b) Es tan sólo la variación del orden de las frases la que da el carácter chistoso. c) En otros chistes se realizan sólo pequeñas modificaciones. d) Existen palabras a las que se les puede despojar de su significado primitivo. De dos diferentes derivados de la misma raíz puede haberse desarrollado uno hasta formar una palabra llena de significación, y el otro no constituir 145


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

más que un prefijo, y conservar ambas, sin embargo, idén­ tico sonido. La identidad de sonido entre una palabra ple­ namente significativa y una sílaba vacía de sentido puede ser también causal. e) Penetrando más en la diversidad de palabras y en el múlti­ ple empleo de la misma palabra surge el doble sentido o juego de palabras. f) Los casos de doble sentido de un nombre propio y su signi­ ficado objetivo. Ej.: pistola, conecta, chaqueta, papaya. g) El doble sentido de la significación metafórica de una pala­ bra, el cual es una generosa fuente de la técnica del chiste. h) El doble sentido propiamente dicho, o juego de palabras, que es por decirlo así el caso ideal del múltiple empleo; la palabra no sufre aquí la menor violencia, no es dividida por sílabas ni sometida a modificación alguna. Tampoco necesita abando­ nar la esfera a la que pertenece (por ejemplo la de los nom­ bres propios) e incluirse en otra diferente. Tal y como es y como se haya dentro de la frase debe, merced a determinadas circunstancias, expresar dos diferentes sentidos. Ejemplo: Un médico que acaba de reconocer a una señora dice al marido de la enferma: “no me gusta nada”, “hace mucho tiempo que a mí tampoco”, se apresura a contestar el marido. i) El juego de palabras no es más que una condensación sin formación de sustitutivo. De este modo la condensación permanece como la categoría superior. j) Ahorro. Una tendencia compresora o mejor dicho economi­ zante domina todas estas técnicas. Es desde luego posible que toda técnica del chiste muestre la tendencia al ahorro en la expresión verbal, mas esta relación no es susceptible de ser invertida. No toda economía de la expresión verbal es chisto­ sa. Tiene por tanto que ser una clase especial de abreviación y de ahorro la que traiga consigo el carácter chistoso. 146


El chiste y las parapraxias

k) Desplazamiento. Es la desviación del proceso mental del acento psíquico sobre un tema distinto del indicado. El des­ plazamiento es independiente de la expresión verbal, ya que depende del proceso mental. Es también independiente del doble sentido, aunque aparentemente todo doble sentido im­ plique un desplazamiento. La diferencia estriba en que en el doble sentido el chiste no contiene más que una palabra sus­ ceptible de una múltiple interpretación, que permite al oyente hallar el paso de un pensamiento a otro, paso que —siempre un tanto forzadamente— puede hacerse equivaler a un des­ plazamiento. Mas el chiste por desplazamiento contiene el chiste mismo y un proceso mental en el que aquél se ha llevado a cabo. El desplazamiento hace referencia a la ela­ boración y no a la percepción del chiste. l) Error intelectual. En el error intelectual se establece una relación inexistente entre dos sucesos. El valor de la repre­ sentación imaginativa es considerado superior al de la rea­ lidad. m) La técnica del desatino consiste en la introducción de algo simple o desatinado, cuyo sentido es la revelación de otro desatino o simpleza. Aunque en ocasiones no es necesario aclarar o revelar otro desatino. El sofisma muestra una apa­ riencia lógica que pretende encubrir un error intelectual. Se trata un razonamiento de manera aislada cuando debe ser tratado en conjunto. n) Ver aisladamente factores. o) Sofisma automático. p) Unificación. La unificación es el fundamento esencial de aquellos chistes que demuestran lo que denominamos un “ingenio rápido”. Tal rapidez consiste en la inmediata suce­ sión de agresión y defensa, es decir, una inesperada unidad entre ataque y contraataque. 147


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q) Representación antinómica. r) Alusión. Es una técnica del chiste en lo que no se puede expresar directamente lo que se quiere decir, por lo que se expresa de manera indirecta. s) Doble sentido con alusión. Cuando hay dos significaciones que encuentran su expresión en la misma palabra y se halla la primera como la más usual y corriente, en un primer término tiene que acudir antes que ninguna a nuestra imaginación, mientras que la segunda, como más lejana, queda retrasada. A esta técnica se le da el nombre de doble sentido con alusión. t) Similicadencia de dos frases. Ejemplo: la gimnasia con la magnesia. u) Omisión. Otra frase de la alusión es la omisión, comparable a la condensación sin formación de sustitutivo. Realmente se omite algo en toda alusión, pues se omiten las rutas men­ tales que hasta ella conducen. La diferencia consiste en que lo más patente sea la solución de continuidad o el sustituti­ vo que en la expresión verbal de la alusión oculta a aquélla parcialmente. De este modo llegaríamos a través de una se­ rie de ejemplos desde la simple omisión hasta la alusión propiamente dicha. v) Alusión sin sustituto.

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El chiste y las parapraxias

Cuadro 2 La técnica del chiste El chiste y la expresión verbal

I. La condensación

El chiste no pertenece al pen­ Formación sustitutiva samiento, porque por sí sólo no hace reír. Pertenece a la ex­ presión verbal (técnica del chiste). El chiste depende de la ex­ presión verbal resultante del proceso de condensación. Categoría que incluye a las dos siguientes, pero no es indis­ pensable para el chiste.

a) Formación verbal mixta. b) Modificación. Comparación del chiste con la elaboración de los sueños. Es el mismo proceso de condensación.

II. Múltiple empleo de No hay omisión alguna y la misma palabra apenas se abrevia. Hay un do­ ble empleo de la misma pala­ bra en formas distintas, una vez completo y otra por sí­ labas. No hay condensación.

c) Total o fragmentariamente. d) Con variación del orden. e) Pequeña modificación. j) Las mismas palabras con o sin sentido.

III. Doble sentido

Definir un concepto utilizan­ do las mismas palabras o dos conceptos correlativos por medio de otro, lo que produce un ingenioso entrelazamiento.

g) Significando tanto un nombre como una cosa. h) Significación metafórica y literal. i) Doble sentido propiamente dicho. j) Equívoco (double entendre). k) Doble sentido con alusión.

IV. Ahorro

Toda técnica del chiste mues­ tra una tendencia al ahorro en la expresión verbal, mas esta relación no es suscepti­ ble de ser invertida. No toda economía de la expresión verbal es chistosa.

El chiste ahorra el trabajo de buscar y ordenar unas cuantas palabras, descubriendo aquella única palabra que cubra ambas ideas.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

V. Desplazamiento

Es la desviación del proceso mental del acento psíquico so­ bre un tema distinto del indi­ cado. El desplazamiento es independiente de la expresión verbal, depende del proceso mental.

El desplazamiento es indepen­ diente del doble sentido aun­ que aparentemente no lo son. El desplazamiento se refiere a la elaboración del chiste y no a su percepción.

VI. Error intelectual

Establecer una relación inexis­ tente entre dos sucesos. El va­ lor de la representación ima­ ginativa es considerado supe­ rior al de la realidad.

a) Técnica del desatino o simpleza. b) Sofisma. Busca cubrir el error intelectual. c) Se empeña en ver aislada­ mente los factores de un con­ junto. d) Sofisma automático.

VII. Unificación

Existe un factor más signifi­ cativo e importante que el múltiple empleo de las mis­ mas palabras. Y se separa del doble sentido. Es el funda­ mento esencial de los chistes de ingenio rápido.

Consiste en la inmediata su­ cesión de agresión-defensa. La agregación por medio de la conjunción y.

VIII. Representación Es un medio frecuentemente empleado y de poderoso efec­ antinómica to de la técnica del chiste, pero esta técnica no es priva­ tiva únicamente del chiste.

IX. La técnica por sí sola no basta, se nece­ sita de algo más para caracterizar al chiste X. Alusión

a) Se emplea el sí con un pero que significa un no. b) Se sustituye el sí por un no, pero éste no equivale por su contenido a un sí. c) Ironía.

Surge un nuevo grupo de chis­ tes intelectuales que se llama representación por lo homo­ géneo o conexo. Sustitución por algo que se a) Doble sentido con alusión. halla ligado a nuestros pen­ b) Similicadencia de dos pa­ labras o frases. samientos sobre la materia.

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El chiste y las parapraxias

Tampoco la alusión es chisto­ c) Omisión. sa en sí; existen alusiones de d) Sin sustitutivo. correcta elaboración que no pueden pretender tal carácter. Sólo la alusión chistosa lo po­ see. La alusión entra dentro de la representación indirecta. XI. Las tres categorías a) Error intelectual. del chiste intelectual b) Unificación. son: c) Representación indirecta.

XII. Chistes por com­ paración

La inseguridad de reconocer a) Metáforas. a estos chistes como tales, es b) Metáforas degradantes. considerada como debilidad en los fundamentos de la in­ vestigación. La comparación puede ser chistosa por sí mis­ ma sin necesidad de la técnica. Resulta el desconocimiento lo que determina el carácter chistoso.

XIII. Conclusiones. Se han llegado a conocer los más frecuentes y esenciales medios de elaboración del chiste, aunque no en su totali­ dad. Se han descubierto indicaciones del cami­ no necesario para un mayor esclarecimiento. Tan amplia coinciden­ cia entre los medios de la elaboración del chis­ te y los de la del sueño no creemos pueda ser casual.

Los procesos de condensa­ ción y formación de sustitu­ tos revelado como nodulo de la técnica, nos orientan ha­ cia la formación de los sue­ ños en cuyos mecanismos han sido descubiertos los mis­ mos procesos psíquicos.

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Igual orientación nos marcan las técnicas del chiste intelec­ tual: desplazamiento, errores intelectuales, contrasentido, representación indirecta, y representación antinómica, que juntas o separadas retor­ nan en la técnica de la elabo­ ración de los sueños.


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Las parapraxias Freud (1901/1981) aborda el tema de las parapraxias y a través de ellas pudo extender los descubrimientos que había hecho en rela­ ción con las neurosis relacionándolas con la vida mental cotidiana. Procuró desmentir la creencia popular que veía en los errores, los olvidos, los accidentes, é incluso en los sueños y el chiste, a sim­ ples fenómenos elementales reducidos a sí mismos que no eran producidos sino por la negligencia, la casualidad, la distracción o el azar. Descubre que el olvido, las equivocaciones orales, los errores en la escritura y la lectura, y los actos fallidos son todos errores que surgen como consecuencia de deseos inconscientes. Parapraxias: Son sucesos de la vida normal que tienen bases causales específicas. Así los olvidos, las equivocaciones orales, los accidentes, los errores en la lectura y la escritura, son todos errores que surgen por deseos inconscientes que están inicial­ mente ocultos a la conciencia y se revelan involuntariamente. Siempre, ante el surgimiento de lo que genéricamente se cono­ ce como parapraxia, descubre que este fenómeno está determinado por una incapacidad temporaria del Yo para dominar una intención inconsciente. La parapraxia se produce a pesar del Yo, en momen­ tos en que éste está imposibilitado para integrar el propósito in­ consciente con las otras tendencias psíquicas en acción de ese momento en la mente. Como en los casos del proceso de elabora­ ción de los sueños y del chiste, en las parapraxias el pensamiento de proceso primario desempeña un papel esencial (Brenner, 1983). Por tanto, la forma que adquiere una parapraxia queda determina­ da por los mecanismos característicos que le son propios a este tipo de pensamiento (condensación, desplazamiento, simbolismo, etcétera). 152


El chiste y las parapraxias

Si bien las motivaciones para una parapraxia pueden estar ini­ cialmente ocultas para la conciencia, lo cierto es que ésta puede resultar de la interferencia de un componente externo o interno con el propósito consciente. Según se trate de influencias exteriores a una palabra, frase o contexto, o de elementos perturbadores inter­ nos que provocan el lapsus linguae, en todos los casos es la simul­ taneidad del estímulo lo que determinará a las equivocaciones orales y el origen del estímulo les dará su cualidad diferenciadora. El pro­ ceso se determina en ambos casos por un factor positivo (la co­ rriente no inhibida de las asociaciones que favorece la equivocación) y uno negativo (el relajamiento de la atención inhibitoria que igual­ mente la facilita). Aquí, como en el resto de las parapraxias y de acuerdo con lo que sucede durante las sesiones del tratamiento psi­ coanalítico, existe un contenido psíquico que aunque se esfuerza en ocultarse, se revela involuntariamente. Es cierto que en las equivocaciones orales el elemento pertur­ bador puede estar constituido por la similicadencia con palabras obscenas o por la alusión a un sentido de este género. Se responde a un deseo de evocar a lo prohibido, y allí también las influencias psíquicas remotas de que había expresión alterada se convierten en la expresión de lo que no quería uno decir. Por tanto las equivoca­ ciones del discurso revelan el conflicto interior. Para continuar con lo anterior se puede decir que se mantiene una estrecha relación con lo que a errores en la lectura se refiere, en un gran número de casos, la predisposición del lector es la que transforma el texto a sus ojos de manera tal que éste termina por leer algo que se relaciona con los pensamientos que ocupan su mente en ese momento. Los determinantes para el resultado de dichas equivocaciones pueden ser tales como la profesión o la situación actual del lector. Aquí, como también en los casos de los lapsus linguae y los lapsus calami (errores en la escritura), la atención del sujeto se 153


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

encuentra perturbada por un pensamiento inconsciente. El pensa­ miento o el deseo completo no quedan completamente reprimidos y entonces se filtran los indicios de un material que debía mante­ nerse en la esfera inconsciente del sujeto. Lapsus: Término latino utilizado en retórica para designar una falta cometida por inadvertencia, sea hablando (lapus linguae) o escribiendo (lapsus calami), que consiste en remplazar por otra palabra la que uno quería decir. En cuanto al olvido se refiere, éste se encuentra generalmente motivado por la necesidad de evitar la generación de angustia, cul­ pa o ambas (Brenner, 1983), que han quedado asociadas con el propósito, el nombre, la palabra, la impresión, la experiencia o el conocimiento olvidados. El olvido, por tanto, suele basarse en un motivo de displacer, tanto como el motivo fundamental del chiste es la consecución del placer. Esto implica entonces que las contracatexias movilizadas para ocultar algo a la conciencia pueden ser tanto de origen del Ello como de procedencia Superyoica. En esta última se ubican las parapraxias resultantes de una defensa (fallida) contra pulsiones hostiles o sexuales del Ello o de una pro­ hibición del Superyó orientada contra ellos. En el caso de las para­ praxias con origen en el Ello, el resultado puede ser que una o varias pulsiones alcancen en forma independiente algún grado de actividad motora para lograr al menos parcialmente su finalidad. Contracatexia: Energía psíquica que se opone a la descarga pulsional. Proceso económico postulado por Freud como so­ porte de numerosas actividades defensivas del Yo. Consiste en la catexis por el Yo de representaciones, actitudes, etc., suscep­ tibles de obstaculizar el acceso de las representaciones y de­ seos inconscientes a la conciencia y a la motilidad. El término 154


El chiste y las parapraxias

puede designar también el resultado, más o menos permanente, de tal proceso. Las condiciones que antaño eran consideradas explicativas de cualquier índole de parapraxia —la fatiga, la falta de atención, el apresuramiento, la excitación, la salud deteriorada, o la disposi­ ción para olvidar—, ahora sabemos que son en realidad meros ele­ mentos coadyuvantes en el proceso de la producción de las mismas. Estos factores accionarios bien pueden facilitar la interferencia de los procesos inconscientes en el intento consciente específico, no obstante, tienen un carácter secundario en la génesis de una para­ praxia. Esto porque son en realidad las fuerzas psíquicas incons­ cientes que en mayor o menor medida resisten la integración y que alcanzan cierto grado de influencia directa sobre el pensamiento o la conducta en una parapraxia las que, según expone Brenner (1983), nacen a veces del Ello, otras del Yo, algunas del Superyó, e incluso de dos o de todas las instancias. La parapraxia delata o traiciona los conflictos íntimos del sujeto.

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X Los sueños

Breves notas históricas acerca de los sueños

L

os sueños han sido durante la historia de la humanidad, ob­ jeto de curiosidad y duda, ya que para los hombres de todas las culturas y civilizaciones, ha resultado enigmático el co­ nocer su significado y su relación con el mundo de la vigilia. Los pueblos de la antigüedad ya se interesaban por su origen e interpretación. En la historia judeocristiana fue utilizada la inter­ pretación del sueño de José como predicción del futuro y también fue vista como alianza entre Dios y los hombres. En la mitología los sueños tienen relación con el mundo de los seres sobrehuma­ nos, en las que brindan revelaciones divinas o demoniacas, así como la posibilidad de anunciar el porvenir. En la antigua Grecia, Aris­ tóteles le otorgó la función diagnóstica y pronostica, así como la elaboración de la primera clasificación de los sueños, de acuerdo con sus fuentes: provenientes de Dios, de los demonios o de la actividad del alma. Con los pensadores jónicos comenzó la búsqueda de principios y herramientas conceptuales para explicar el significado de los sue­ 157


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

ños, teniendo en la sociedad mesopotámica una interpretación de los sueños más apegada al razonamiento, así como una codifica­ ción de situaciones objetivas (Becker, 1973). Para la sociedad islámica de la Edad Media, la espiritualidad del hombre está basada en una teoría profética, en tanto que, a ni­ vel popular se vinculaban los conflictos arquetípicos ancestrales por medio de las leyendas, que se expresan a través del sueño. En la región de Siberia son los sueños, al igual que las enferme­ dades y los éxtasis, medios para justificar el poder mágico-religio­ so del chamán. En las civilizaciones medievales se desarrolla una teoría del cono­ cimiento más realista, y se considera a los sueños como hechos obje­ tivos que comunican al hombre con lo sobrenatural. Paralelamente, en el mundo náhuatl y maya, el sueño es concebido como una de las formas de dualidad cuerpo-espíritu, sin embargo no pierde su esencia profética y el objetivo de conocer la causa de las enfermedades. En la época contemporánea, la creencia divina de los sueños comienza a decaer a principios del siglo XIX; con la inclinación del pensamiento científico, se le otorga a los sueños un significado fi­ siológico, y se les considera como un proceso somático que se ma­ nifiesta en el aparato psíquico. A fines del mismo siglo, comienza a reconocerse la naturaleza psicológica de los mismos y con ello sur­ gen más interrogantes acerca de la relación de los sueños, como la vigilia, sus contenidos, sus mecanismos, sus fuentes de origen, etc., por lo que los especialistas del área de la medicina y psicología, principalmente, emiten sus criterios respecto de su participación dentro de la actividad psíquica o como producto de las percepcio­ nes durante la vigilia. Sin embargo, la mayoría de las explicaciones de los sueños con­ tenidas en la literatura científica de esta época, expresan una falta de aceptación de la participación psíquica en la génesis de los sue­ ños, así como la influencia del olvido en los sueños, como Strumpell, 158


Los SUEÑOS citado por Freud (1900), quien explica el olvido en los sueños por el hecho que el fenómeno onírico toma de la vida diurna sólo deta­ lles aislados que carecen de conexiones psíquicas, que permiten recordarlos en la vida despierta. Para Lemonie, citado por Freud (1900), la incoherencia de las imágenes oníricas es el único carácter esencial del sueño. Maury, citado por Freud (1900), sostiene que el contenido de los sueños está determinado siempre por la personalidad individual, la edad, el sexo, la cultura, los modos de la vida y acontecimientos de la vida anterior, este autor otorga mayor importancia a la estructura psicológica y personalidad individual del soñante. Jung (1964), discí­ pulo de Freud, postula que el sueño surge de una parte del alma que no conocemos, y se ocupa de la preparación del día siguiente y sus acontecimientos. El sueño consiste en una serie de imágenes aparen­ temente contradictorias y absurdas, pero contiene un material que, traducido, posee un sentido claro. Señala que no es posible interpre­ tar un sueño, sin conocer la historia del soñador. Reconoce sueños y temas oníricos típicos de simbolismo sexual, aunque existen otros en los que se expresan situaciones conflictivas. Simbolismo: Para Freud es innegable que el sueño expresa a veces el deseo reprimido por medio de un simbolismo. En este sentido se diría que el rey y la reina representan bastante cla­ ramente en el sueño a los padres del soñante. El simbolismo tendría la mayor parte de las veces una significación sexual: un objeto alargado representaría corrientemente al miembro masculino, y el hecho de subir una escalera, al coito. Existen símbolos oníricos, pero se debe conocer en el soñante su personalidad, su biografía, el síntoma, así como sus principales conflictos. Menciona que no existen símbolos universales, y que cualquier símbolo requiere de un empleo cuidadoso, y si no se iden­ tifican, será reproducido a través de sueños posteriores. 159


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Es Freud quien establece un método científico para la interpre­ tación de los sueños, plasmando sus conocimientos acerca de los procesos oníricos en su obra La interpretación de los sueños (1900), en donde plantea la existencia del inconsciente como determinante de la conducta, de los pensamientos y afectos del individuo, que posee una actividad ininterrumpida y en el periodo de reposo se manifiesta a través de los sueños.

El sueño en los primeros años de vida El sueño es un conjunto de estados que forman parte de los ritmos circadianos del individuo. Función que ocupa casi una tercera par­ te de la vida y la cual es motivo de investigación en diversas áreas de la ciencia. Dicho estado está delineado por un proceso de maduración, es decir, los mecanismos neuronales involucrados en el control y en la creación de los sistemas que forman el acto de dormir están de­ terminados por la edad del sujeto. El proceso de vida de un bebé necesita de más requerimientos que un adulto para poder subsistir; así el sueño, considerado como un recurso indispensable para el cumplimiento del desarrollo, ocu­ pa gran parte de la actividad del recién nacido. La fenomenología del sueño contempla parámetros cuantitativos y cualitativos para evaluar su función y conocer así el índice de desarrollo cerebral. Brailowsky (1999) investiga los diferentes estados conductuales que se generan en la vida intrauterina del feto; a través del ultrasoni­ do y la recepción de los patrones de interferencia que se trasluce por los tejidos, se obtienen imágenes de los movimientos intrauterinos. Esto puede ser motivo de controversias ya que se afirma la existencia de la vida antes de nacer. Los registros tanto eléctricos como conduc­ tuales están asociados para la medición de los ritmos cerebrales co­ rrespondientes al sueño. 160


Los SUEÑOS El EEG (registro de movimientos oculares) se presenta mediante ciclos por segundo (cps), con frecuencias lentas de 0.5 a 7 cps o más rápidas, de 8 a 30 cps. Regularmente las ondas lentas son de mayor amplitud (voltaje) que los ritmos rápidos que muestra el adulto durante la vigilia, mientras que en el sueño aparecen ondas lentas.

El surgimiento de la conducta fetal Incuestionablemente el ser humano es objeto de estudio desde an­ tes del nacimiento. A partir de los hallazgos sobre los movimientos oculares rápidos (mor), se da la pauta sobre la investigación de las diferentes fases del desarrollo del sueño, más aún cuando se descu­ bre que no es un estado aplanado, inactivo y en su profundidad existen aspectos interesantes y reveladores. En la evaluación del sueño del prematuro y el lactante se consi­ deran tanto los estudios conductuales como los poligráficos. Los primeros hacen referencia a los movimientos faciales (muecas o gestos corporales, si mantienen los ojos abiertos o cerrados y la vocalización). Los segundos se refieren al eeg, registro de los mo­ vimientos oculares; para la medición de este último se emplea un cristal piezoléctrico aplicado al párpado, el cual registra los des­ plazamientos del globo ocular. Se puede también registrar la temperatura y el nivel del oxíge­ no sanguíneo mediante el uso de transductores especiales, y en ni­ ños más grandes es posible estudiar la respuesta galvánica de la piel (activación de glándulas sudoríparas), el índice de la actividad autonómica (simpática), y el índice de los cambios emocionales, posiblemente ligados a las ensoñaciones.

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El sueño y la vigilia del prematuro Para considerar las diferencias individuales, el proceso de sueñovigilia no aparece antes de las 36 semanas de edad gestacional (Mnonod y Tharp, 1977, citado por Brailowsky, 1999), y los regis­ tros obtenidos en prematuros de 27 a 29 semanas muestran activi­ dades variables y discontinuas, con periodos de inactividad que pueden durar hasta 60 segundos. En bebés de 30 a 31 semanas de edad gestacional (eg), las on­ das lentas se vuelven más estables, pudiendo durar por periodos de 40 a 60 segundos, con actividades más rápidas superpuestas. Estos periodos de ondas lentas suelen acompañarse de movimientos ocu­ lares; se trata de los primeros signos de la fase de sueño activo (sa), fase que se define mejor a las 32-34 semanas de eg, ocupando la mayor parte del registro eeg. A esta edad se empiezan a indivi­ dualizar los periodos de sueño tranquilo (st) que se presentan por una disminución en la motilidad y la desaparición de movimientos oculares. A partir de la semana 36 de eg, los dos estadios de sueño (activo y tranquilo) se encuentran individualizados, aunque el tra­ zo eeg es diferente al del recién nacido al término.

El sueño y la vigilia en el primer año de vida Entre el nacimiento y los seis meses de edad, es factible obtener el registro eeg correspondiente al sueño, ya que es el estado preponde­ rante en esta etapa. Hasta la edad de cuatro meses, el inicio del sueño se caracteriza por la lentificación y el aumento progresivo de la am­ plitud de los ritmos eeg de la vigilia a partir de que el bebé cierra los ojos, aunque conductualmente se puede establecer la emergencia de un ritmo circadiano (cercano a un día) a partir de la sexta semana de edad (Bramfor, 1990, citado por Brailowsky, 1999). 162


Los SUEÑOS Sin embargo no es una evidencia que el niño tenga los ojos cerrados, para indicar que se encuentra en la fase de sueño, ya que aun con los ojos abiertos, los ritmos eeg indican que está dormido (Cursi-Dascalova, 1977, citado en Brailowsky, 1999). A partir de los cuatro meses la somnolencia se acompaña de una lentificación de los ritmos cerebrales, la cual se hace más evi­ dente a los cinco o seis meses de edad. La duración total de la fase sa va acortándose por disminución del número de episodios, sin cambios en la duración media o el intervalo medio de los mismos. En la misma relación el número y duración de los episodios de sueño tranquilo (st) aumentan con la edad (Hoppembrowers, 1987, citado por Brailowsky, 1999) y el porcentaje de duración de la fase de sueño indeterminado (si) no varía significativamente en los dos primeros meses de edad. En los primeros nueve meses el número de despertares va dis­ minuyendo, a los dos meses, 44% de los niños duerme toda la no­ che, y a los nueve meses, 78%. A partir de los tres a seis meses de edad, la duración total de sa disminuye de 30 o 40% a cerca de 20% de la duración total del sueño. La duración total del sueño lento no se modifica de manera im­ portante entre los seis meses y los 10 o 13 años de edad, etapa en la que disminuye hacia valores cercanos a los del adulto. Los bebés pequeños duermen más que los grandes, y el sexo o el orden de nacimiento (si se trata del primer hijo, del segundo o del cuarto) no altera la duración o el número de episodios de sueño, pero el patrón sí cambia de acuerdo con la dificultad de la madre en ali­ mentar al bebé (Banford, 1990, citado por Brailowsky, 1999). Se describe a continuación la fenomenología del sueño que se presenta durante el primer año de vida (Louis et.al., 1997, citado por Brailowsky, 1999): disminución continua del tiempo total de sueño mor y de la fase de si, y un aumento en la duración de vigilia, del sueño tranquilo y de las fases uno y dos del sueño. 163


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Cuadro 3 Criterios para la calificación de las fases de sueño en el lactante Criterios Sueño activo (sa)

Ausencia de tono muscular junto y cuatro de los siguien­ tes criterios: 1. Al menos un movimiento ocular independiente de otros movimientos corporales. 2. Variaciones del ritmo ventilatorio superiores a 25 res­ piraciones por minuto. 3. Pequeñas sacudidas o movimientos discretos. 4. Ausencia de husos en el EEG.

Sueño tranquilo (st)

Se requiere la totalidad de los siguientes criterios: 1. Variaciones respiratorias inferiores a 25 por minuto. 2. Ojos cerrados. Ausencia de movimientos oculares. 3. Presencia de tono muscular y, al eeg, de husos, o ambos.

Vigilia

Se requiere al menos uno de los siguientes criterios: 1. Tono muscular sostenido y periodos de actividad. 2. Ojos abiertos. 3. Variaciones respiratorias mayores de 45 por minuto. 4. Vocalización. 5. Movimientos corporales evidentes.

Sueño indeterminado (si)

Todos los minutos en los que no se reunieron los crite­ rios de las otras fases, o aquellas fases que duraron menos de 30 segundos (estados transicionales).

El sueño y la vigilia a partir del segundo año de vida A los 24 meses de edad, la duración total del sueño y de la vigilia es aproximadamente la misma (12 horas). Esta duración va dismi­ nuyendo, especialmente durante la noche, asi la duración total del sueño hacia los cuatro años de edad es de 10 a 11 horas. Es en la 164


Los SUEÑOS adolescencia cuando el sueño total se reduce a los valores del adul­ to joven, es decir, de siete a ocho horas. A partir de los tres años de edad, los criterios de evaluación de las diferentes fases del sueño se equiparan a los del adulto. Resulta incuestionable la relevancia del estudio de las fases del sueño para identificar los diferentes estadios de las funciones cere­ brales. Producto para un mejor conocimiento de carácter profilác­ tico del ser humano. Sin duda surgirán diversas investigaciones que aborden el estu­ dio del sueño, ya que seguirá el cuestionamiento sobre qué sucede en esa fase en la que el ser humano le destina la tercera parte de su vida.

Ritmos biológicos y sueño-vigilia El ritmo cotidiano en el ser humano es el ciclo sueño-vigilia, el cual retoma importancia cuando al llegar a los 60 años de edad, la mayoría de las personas se percatan que han pasado 20 años dur­ miendo. ¡Que 20 años no es nada...! Durante más de dos décadas los investigadores se han referido a que casi cualquier sistema vivo presenta un ritmo de aproxima­ damente 24 horas. Para los ritmos circadianos (del latín circa, que significa “casi”, y dies, que significa “día”) su periodo de duración es de aproximadamente un día. Estos ritmos coadyuvan en la sin­ cronización de conducta y estados corporales. Dentro del mismo contexto existen los ritmos ultradianos, cuyo periodo oscila desde algunos minutos a algunas horas; es más cor­ to que los ritmos circadianos. Asimismo los ritmos circanuales, los cuales son dirigidos por factores exógenos, como la disponibilidad de comida.

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Sueño y vigilia El sueño se caracteriza por ausencia de conducta. La clasificación del sueño incluye dos clases principales: el sueño de ondas lentas y el sueño de mor (movimientos oculares rápidos). Con la relajación o al cerrar los ojos, aparece un ritmo distinto que consiste en una oscilación regular a una frecuencia de 9-12 Hz, conocida como ritmo alfa, y en algún momento desaparece siendo remplazado por eventos de amplitud más pequeños de frecuencias irregulares. Este estadio se conoce como estadio 1 del sueño lento; durante este periodo se produce un enlentecimiento del latido car­ diaco y una reducción de la tensión muscular. Los sujetos durmien­ tes que son despertados durante este estadio no se dan cuenta de haber permanecido en él, aun cuando dejaron de responder a los estímulos externos. Este periodo dura algunos minutos y da paso al estadio 2 del sueño, que se define por eventos del eeg denomina­ dos “husos” que se producen en salvas periódicas. En la primera parte del sueño de una noche este estadio lleva al estado 3 del sue­ ño, que se define por la aparición de husos mezclados con ondas lentas (alrededor de una por segundo) de amplitud bastante grande. Durante este periodo los músculos siguen estando relajados, y la frecuencia cardiaca y respiratoria disminuyen. El estadio 4 del sueño se define por una continua sucesión de ondas lentas de elevada amplitud. Los estadios del 1 al 4 forman parte del sueño de ondas lentas. Después de una hora una persona por lo general se encuentra en el primer periodo del sueño. El durmiente humano regresa al estadio 2 y se crea una pauta algo diferente. Se presentan registros diferentes, por un lado en relación con la medida mediante el cuero cabelludo, éste presenta un patrón de pequeña amplitud y actividad rápida simi­ lar a la de la persona despierta, alerta y vigilante, pero la tensión de los músculos posturales del cuello ha desaparecido. A esta divergen166


Los SUEÑOS cia se le conoce como sueño paradójico. La frecuencia respiratoria y el pulso se hacen más rápidos e irregulares. Los ojos presentan movi­ mientos rápidos bajo los párpados cerrados por lo que se le conoce como sueño mor, o sueño de movimientos oculares rápidos. Aquí el registro del eeg muestra que el sueño consiste en una secuencia de estadios en vez de tan sólo un periodo inactivo.

El sueño de una noche Las medidas comunes de una noche de sueño abarcan el tiempo de sueño total, la duración y frecuencia de los diferentes estadios del sueño y medidas de su secuencia. El tiempo total de sueño de adultos jóvenes generalmente com­ prende entre 7 y 8 horas, de las cuales de 45-50% del sueño corres­ ponde al estadio 2. El sueño mor abarca 25% del sueño total. Los ciclos son más cortos al principio de la noche y se caracterizan por mayor cantidad de estadios 3 y 4 del sueño de ondas lentas. En contraste el sueño mor es más frecuente en los ciclos posteriores. El primer periodo mor es el más corto, a veces dura sólo 5-10 mi­ nutos, mientras que el último, justo antes de despertarse, puede durar hasta 40 minutos en adultos normales. El ciclo de sueño de 90-110 minutos ha sido considerado por algunos investigadores como la instancia de un ciclo básico de descanso-actividad.

Variaciones en el patrón de sueño humano El esquema del sueño humano muestra variaciones. Éstas pueden estar relacionadas con el nivel de maduración, con estados funcio­ nales como el estrés, impacto de fármacos y varios estados inter­ nos y externos. 167


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Ciertos estilos de vida, especialmente aquellos que generan una impresión pesimista del mundo (Hartmann, 1978, citado por Rosenzzweig, 1992), pueden requerir más sueño y los periodos mor más prolongados de este grupo reflejan la importancia de este esta­ do en los procesos de recuperación psicológica. Los sueños mor incluyen historias que implican experiencias perceptivas antiguas y la sensación de que se están vivenciando sonidos, olores, actos y visiones. Estos eventos parecen reales. Los despertares de sueño mor producen con mayor frecuencia informes de sueños que las activaciones durante el sueño de ondas lentas. Las culturas primitivas dan relevancia al fenómeno de los sueños. Algunos investigadores continúan estudiando esta temáti­ ca al considerar importante el sueño para la resolución de proble­ mas. Se ha especulado sobre el origen del sueño y ha creído hallarse en fuentes de estimulación externa o en estadios del cuerpo, espe­ cialmente del estómago. Hobson (1988, citado por Rosenzzweig, 1992) mencionó que los sueños pueden ser atribuidos a eventos endógenos en el cerebro que el soñante no puede controlar, deno­ minando a esta noción “hipótesis de la activación-síntesis”. Los sueños son considerados por algunos como un proceso de recuperación corporal, un proceso biológico, sin una connotación específica. Para otros representa la realización de deseos y el papel de resolución de problemas de estas aventuras nocturnas. Los investigadores con esta visión mencionan que si se regis­ traran los sueños que se producen durante la noche, conoceríamos más de nosotros mismos.

Aprendizaje durante el sueño Las nociones sobre el aprendizaje de materiales verbales durante el sueño es generalmente confuso. Se ha encontrado (Tilley, 1979, 168


Los SUEÑOS citado por Rosenzzweig, 1992) que la información presentada du­ rante el sueño puede reforzar o reactivar los procesos de almacena­ miento de memoria y así mejorar la retención. Con esto se puede mencionar la existencia de algún tipo de aprendizaje durante el sueño.

Efectos del sueño sobre la memoria a largo plazo Durante el periodo de vigilia entre el aprendizaje y la evocación, se producen diversas experiencias que interfieren con el recuerdo ade­ cuado. Así la memoria disminuye, ocurriendo este proceso con más lentitud durante el sueño. Es un proceso pasivo. Una explicación en tomo a esta situación refiere que el sueño proporciona las con­ diciones para una firme impresión de rastros de memoria durade­ ros. El sueño funciona como un “árbitro para la información del día” (Rosenzzweig, 1992). Asimismo este autor clasifica las me­ morias del día, descarta algunas y ayuda a que otras se consoliden. Los trastornos del sueño se clasifican en cuatro categorías prin­ cipales: 1. Trastornos en la iniciación y mantenimiento del sueño (insomnio): insomnio corriente, sin complicaciones, transitorio, persistente, relacionados con fármacos, uso de estimulantes, abstinencia de depresores, alcoholismo crónico, asociados con trastornos psiquiátricos, asociados con alteración respiratoria inducida por el sueño, apnea del sueño. 169


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2. Trastornos por excesiva somnolencia: narcolepsia, asociados con problemas psiquiátricos, asociados con trastornos psiquiátricos, relacionados con fármacos, asociados con alteración respiratoria inducida por el sueño. 3. Trastornos del programa sueño-vigilia: transitorios, cambio de zona temporal por vuelos en avión, cambio de tumo laboral, especialmente trabajo nocturno, persistentes, ritmo irregular. 4. Disfunciones asociadas con sueño, estadios del sueño o acti­ vaciones parciales: sonambulismo, enuresis nocturna, terrores nocturnos, pesadillas, crisis relacionadas con el sueño, rechinar los dientes, activación relacionada con el sueño de síntomas cardiacos o gastrointestinales. Fuente: Rosenzzweig, 1992.

Definición de sueños En el ser humano ocurren gran número de fenómenos psíquicos, entre los que se encuentran los sueños, que pueden ser conscientes 170


Los SUEÑOS (aquello de lo que nos damos cuenta), preconscientes (aquello que mediante un esfuerzo de atención podemos traer a la conciencia), o inconscientes (aquellos procesos incapaces de alcanzar la concien­ cia, sólo por medio de técnicas especiales). Estos fenómenos psí­ quicos pueden resultar extraños para el individuo, sin embargo, al elaborar un análisis más profundo de su vida psíquica, puede en­ contrarse que existe una conexión entre los estados conscientes propios del periodo de vigilia, de los inconscientes, que se rigen por las leyes de los procesos mentales inconscientes y por tanto poseen una sintaxis distinta, motivo por el cual el psicoanálisis considera a los sueños como la vía regia al inconsciente. Cada sue­ ño es la consecuencia de otros acontecimientos psíquicos y tiene una relación coherente y continua con el resto de la vida mental del individuo. El sueño es así un fenómeno psíquico, relacionado con todo el psiquismo del sujeto, que está constituido por: a) contenido manifiesto: son las imágenes del sueño, tal como se les recuerda al despertar, b) contenido latente: son las imágenes, deseos o pensa­ mientos que constituyen su motivo verdadero, e intenta llegar al consciente, c) censura: es la expresión represora del Yo, al servicio del Superyó, y d) trabajo de sueño: es la elaboración psíquica a la cual es sometido el contenido latente, para convertirse en conteni­ do manifiesto. Contenido manifiesto: Con esta expresión se designa al sueño antes de haber sido sometido a la investigación analítica, tal como se presenta al sujeto soñador que efectúa la narración del mismo. Por extensión se habla del contenido manifiesto de toda producción verbalizada (desde la fantasía a la obra lite­ raria) que se intenta interpretar por el método analítico. Contenido latente: Conjunto de significaciones a las que con­ duce el análisis de una producción del inconsciente, especial­ 171


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mente el sueño. Una vez descifrado, el sueño no aparece ya como una narración formada por imágenes, sino como una or­ ganización de pensamientos, un discurso, expresando uno o varios deseos. En 1895 Freud realiza por primera vez la interpretación de un sueño propio, y en 1900, en su obra La interpretación de los sue­ ños, lo define como “una satisfacción de un deseo”. Posteriormen­ te, en 1917, en sus Lecciones introductorias al psicoanálisis considera que el rasgo esencial del trabajo del sueño es la transfor­ mación de los pensamientos en una vivencia alucinatoria. Garma (1970) postula que el trasfondo psíquico de cualquier sueño, aun el más placentero, es una pesadilla. Considera que el sujeto que sueña ve inconscientemente la imagen dramática de sus conflictos angustiantes, sin poder rehuir a menos que despierte. Dicha imagen ineludible se convierte en una imagen alucinante, a diferencia de Freud, quien piensa que la alucinación onírica se ori­ gina a consecuencia de la regresión a una satisfacción alucinatoria de deseos. De la actividad del pensamiento durante la vigilia, pueden per­ durar restos diurnos que no consiguieron liberarse completamente de su carga de energía psíquica, además de que la actividad diurna pudo despertar un deseo inconsciente. Durante el reposo, el deseo inconsciente se abre camino y se posa en los restos diurnos, sur­ giendo un deseo que se desplaza al material reciente. El deseo que quisiera llegar a la conciencia por la vía normal, tropieza con la censura. Tal encuentro desde el inicio le impone una deformación de su transferencia a lo reciente. El estado de reposo no le permite continuar avanzando, por lo que toma el camino de la regresión, y sigue al hacerlo la atracción que sobre él ejercen grupos de recuer­ do en forma de cargas visuales, consiguiendo de tal forma la representatividad. Al convertirse en contenido de representaciones, 172


Los SUEÑOS consigue evadir la censura, atraer sobre sí la atención y ser adver­ tido por la conciencia, órgano sensorial destinado a la percepción actual de las cualidades psíquicas. La superficie sensorial de la con­ ciencia, dirigida hacia la preconciencia, es más insensibilizada por el estado de reposo que la dirigida a los sistemas preceptuales. Una vez que el sueño se ha convertido en percepción, es posible con­ quistar a la conciencia, produciendo la excitación sensorial y ha­ ciendo recaer sobre el estímulo una parte de la carga de energía disponible en el preconsciente. En este sentido, el sueño produce despertar al convertir en actividad una parte de energía que reposa en el preconsciente, y recibe de ella la elaboración secundaria que lo hace coherente y comprensible. Se considera que la elaboración onírica inicia durante el día bajo el dominio del preconsciente, la segunda parte se extiende a través de toda la noche. Dicha elabora­ ción da al proceso onírico suficiente intensidad para atraer a la conciencia y despertar a lo preconsciente, independientemente del tiempo y profundidad del reposo. Los deseos inconscientes se en­ cuentran siempre en actividad, para servirse de ellos con cierta can­ tidad de excitación, sin embargo el proceso de excitación inconsciente puede tener dos caminos: permanecer entregado a sí mismo y emer­ ger en cualquier punto, a la vez procurando una derivación a la motilidad por lo que su excitación queda ligada, o bien quedando la excitación derivada, situación que ocurre en el sueño en el cual la carga desde lo preconsciente sale al encuentro del sueño, con­ vertida en percepción que se liga a la excitación inconsciente y lo vuelve inofensivo. Restos diurnos: Dentro de la teoría psicoanalítica del sueño, elementos del estado de vigilia del día anterior que se encuen­ tran en la narración del sueño y en las asociaciones libres del individuo que ha soñado, se hallan en una relación más o me­ nos lejana con el deseo inconsciente que se realiza en el sueño. 173


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Pueden encontrarse todos los grados intermedios entre dos ex­ tremos: cuando la presencia de un determinado resto diurno parece motivada, por lo menos en un primer análisis, por una preocupación o un deseo de la vigilia, y cuando se eligen ele­ mentos diurnos, de apariencia insignificante, por su conexión asociativa con el deseo del sueño.

La función del sueño El sueño cumple diferentes funciones dentro de la personalidad del sujeto: a) La función más importante, tal vez, es la que planteó Freud (1900) de que a través de los sueños se cumplen los deseos más vergonzosos, culpígenos, dolorosos y placenteros re­ primidos, pero activos dentro del inconsciente. Estos de­ seos pueden ser de la infancia, de la adolescencia o de la edad adulta, en una palabra deseos tenidos y censurados por la conciencia y por el Yo. b) El sueño se encarga de someter al dominio de lo preconsciente la excitación del inconsciente garantizando al mismo tiem­ po el reposo de lo preconsciente, mediante un pequeño gasto de actividad despierta. Constituye una transacción que se ha­ lla simultáneamente al servicio de los dos sistemas, y a la vez realiza ambos deseos en cuanto se muestran compatibles. Cuando no existe compatibilidad debido a que la realización conmueve a lo preconsciente, amenazando con interrumpir el reposo, no se cumple la segunda parte de la función, por lo que se sustituye por el despertar dándose la elaboración se­ cundaria.

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Los SUEÑOS c) Garma (1970) menciona que los sueños tienen la función de reproducir experiencias traumáticas o bien sucesos infanti­ les penosos, ya que al momento de dormir los contenidos reprimidos consiguen vencer a las contracargas del Yo, re­ creándose una situación traumática, originada por conteni­ dos angustiantes que el Yo no puede rechazar, lo que lo lleva a considerar que están ocurriendo en el mundo exte­ rior. El origen del sueño está constituido por los conflictos inconscientes entre contenidos del Ello, Superyó y el mun­ do exterior, que el Yo es incapaz de solucionar, es por ello que la situación conflictiva actúa traumáticamente, provo­ cando la alucinación, ante la cual el Yo sólo es capaz de soluciones ficticias. d) Jung ( 1964) considera que el sueño tiene la función de in­ tentar el restablecimiento del equilibrio psicológico, un pa­ pel complementario y compensador en la organización psíquica. e) Permite al aparato psíquico realizar una gran economía de la energía mental al realizar los deseos en forma alucinato­ ria, sin que el Yo pueda controlarlos ni el Superyó conte­ nerlos. Así, no es lo mismo realizar un deseo en sueños que realizarlo en la realidad, ya que frecuentemente es irrealiza­ ble. f) Sirven también para favorecer la catarsis del individuo. A través del sueño puede darse una purificación, esto es, que­ dar en paz con el Superyó, dado que posteriormente entran en juego otros mecanismos defensivos que irresponsabilizan o exoneran al sujeto de su conducta en el sueño. Así puede decirse que existen sueños terapéuticos, que han con­ tenido y contienen las pulsiones del sujeto. g) Existen sueños creativos. El sueño frecuentemente sirve para dar solución a un problema que en la vigilia no encuentra su 175


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h)

i)

j)

k)

solución. Recuerdo un paciente adolescente al cual su novia le dejaba recados y al final se despedía con las letras I.L. y M. Cuando le preguntó a su novia qué significaba, ella le respondió “descífralas”, y tardó dos meses en hacerlo me­ diante un sueño. Soñó que su maestra de inglés le pregunta­ ba cómo se escribe “Yo te amo”, y él contestó “I Love” y la M quería decir Mucho, expresión que frecuentemente ellos utilizaban. Así completó el sueño y pudo determinar que sig­ nificaba “Te quiero mucho”. Dentro de la psicoterapia, los sueños sirven para corroborar las intervenciones del terapeuta. Se les llama sueños corro­ borativos porque mediante su contenido corroboran lo tra­ bajado durante la sesión, y permiten al terapeuta afirmar o corregir su línea de intervención. Existen sueños repetitivos que sirven para saber si un pro­ blema ha sido resuelto. Un sueño que se repite es un estado interno, un problema o situación que no ha sido resuelta en la vida del sujeto. Existen sueños premonitorios que pueden anunciar al suje­ to datos sobre sucesos futuros, relacionados con su propia conducta y metas. Los elementos cognoscitivos entran en juego en este tipo de sueños. Es mediante la inteligencia, la memoria, la atención, el aprendizaje, etc., que el sujeto cap­ ta probabilidades de que algo bueno o malo le suceda, y lo sueña. Los sueños sirven para que el durmiente siga durmiendo. El fenómeno onírico no debe ser considerado como un estado de tranquilidad, sino como una manifestación de actividad que perturba el descanso, sin embargo, a su vez sirve para que el durmiente continúe durmiendo y no despierte. Una persona, al escuchar el despertador, lo apagó y comenzó a soñar que se levantaba, se bañaba y despertó cuando su coche no pudo en-

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Los SUEÑOS cender para irse a trabajar. Así, el sueño cumplió la función de permitirle seguir durmiendo. Cumplimiento de deseo: Formación psicológica en la cual el deseo se presenta imaginariamente como cumplido. Las pro­ ducciones del inconsciente (sueño, síntoma y, por excelencia, la fantasía) constituyen cumplimientos de deseo en los que éste se expresa en una forma más o menos disfrazada.

Las hipótesis metapsicológicas y los sueños Las hipótesis fundamentales que rigen la teoría psicoanalítica son: a) El principio del determinismo psíquico, que afirma que en la mente, como en el mundo físico, nada ocurre por casuali­ dad. En la vida psíquica no existe discontinuidad alguna, por lo que cada sujeto y su imagen es la consecuencia de otros acontecimientos psíquicos, y cada uno se ubica dentro de una relación coherente y plena de significado con el res­ to de la vida psíquica del soñador (Brenner, 1983). b) El segundo principio se refiere a la existencia de procesos mentales inconscientes que tienen la capacidad de afectar la conducta consciente, y producir en el individuo pensamien­ tos, acciones y sueños. c) El tercer principio considerado es el de la compulsión a la repetición, que es la tendencia del individuo a repetir con­ ductas patológicas.

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1. Topográfica: En esta hipótesis se distinguen tres sistemas mentales: a) Consciente: Se refiere a lo que es consciente en la mente. La conciencia se refiere al órgano sensorial para la percep­ ción de las cualidades psíquicas. Es todo aquello de lo que nos damos cuenta, es efímero, pues lo que es consciente en el momento, al siguiente día ya no lo es. b) Preconsciente: Procesos, pensamientos y recuerdos que con facilidad pueden hacerse conscientes por medio de un es­ fuerzo de atención. c) Inconsciente: Proceso psíquico incapaz de alcanzar la con­ ciencia, y sólo puede adquirirla mediante técnicas especia­ les, como son la hipnosis, los tests psicológicos, los sueños, el psicoanálisis, entre otros. En el dormir ocurre una decatectización del aparato mental (catexis = energía, decatectización significa quitar energía). Sin em­ bargo, ya que parte del sistema inconsciente no tiene acceso al preconsciente y por tanto escapa a su influencia, las energías pro­ venientes de dicha represión permanecen activas y refieren sus catexias. De la misma forma, ciertos contenidos del sistema consciente no están completamente en reposo (restos diurnos). Debido a que las energías presionan para ser descargadas amenazan con desper­ tar al durmiente, los sueños constituyen el único procedimiento para mantener el reposo (Guamer, 1978). 2. Genética (ésta y las siguientes hipótesis pueden encontrarse en Rappaport, 1968): Requiere que la explicación psicoanalítica de cualquier fenómeno incluya proposiciones relativas a su origen psicológico y a su desa­ rrollo, por ejemplo: 178


Los SUEÑOS a) Todos los fenómenos psicológicos tienen origen y desarrollo psicológico. b) Todos los fenómenos psicológicos se originan en propieda­ des innatas, las que siguen el proceso de maduración según un plan básico epigenético. c) Las formas primitivas de un fenómeno psicológico siguen siendo potencialmente activas aunque sean desplazadas por formas posteriores. d) En cada punto de la historia psicológica, la totalidad de las formas primitivas potencialmente activas codetermina to­ dos los fenómenos psicológicos subsecuentes. Los sueños permiten precisar el origen y evolución de los pro­ blemas psicológicos de una persona. Con relativa facilidad puede observarse si el origen es oral, anal, fálico (edípico), simbiótico, narcisista, etcétera. 3. Económica: Requiere que la explicación psicoanalítica de cual­ quier fenómeno psicológico, incluya proposiciones concernientes a la energía psicológica empleada en el fenómeno. a) Existen energías psicológicas. b) Las energías psicológicas siguen una ley de conservación. c) Las energías psicológicas están sujetas a una ley entropía. d) Las energías psicológicas están sujetas a transformaciones que aumentan o disminuyen su tendencia entrópica. En el sueño, en la tentativa de satisfacer un deseo inconsciente reprimido, la catexia asociada al elemento del Ello en el contenido latente activa al aparato psíquico para llevar a cabo el trabajo del sueño, y logra una descarga parcial por medio de la imagen de fantasía que satisface el deseo y que constituye el sueño manifiesto 179


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(Taliaferro, 1989), por lo que pierde su capacidad de despertar a la persona que duerme. Además permite distinguir la cantidad y el tipo de energía agresiva o libidinal, invertida en la conducta seña­ lada. 4. Dinámica: Exige que la explicación psicoanalítica de cualquier fenómeno psicológico incluya proposiciones concernientes a las fuerzas psicológicas implicadas en dicho fenómeno. a) Hay fuerzas psicológicas. b) Las fuerzas psicológicas están definidas por dirección y magnitud. c) El efecto de fuerzas psicológicas que actúan simultánea­ mente puede ser la resultante simple del trabajo de cada una de estas fuerzas. d) El efecto de fuerzas psicológicas que actúan simultánea­ mente puede no ser la resultante simple del trabajo de cada una de ellas. Esta hipótesis explica principalmente la dirección de la con­ ducta, y expresa si la conducta tiende a darle prioridad a la madre, al padre, a algún hermano, a la abuela, a algún amigo, a la novia, etc. Permite entender hacia dónde está motivada la conducta, sobre todo a nivel inconsciente, así como conocer las personas que ro­ dean al sujeto, y quiénes son las más importantes, además de cono­ cer las situaciones, valores, etcétera. 5. Estructural: Requiere que la explicación psicoanalítica de cual­ quier fenómeno psicológico incluya proposiciones relativas a las estructuras que intervienen en el mismo.

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Los SUEÑOS a) Hay estructuras psicológicas. b) Las estructuras son configuraciones de cambios lentos. c) Las estructuras son configuraciones en las que tienen lugar los procesos mentales, dentro de ellas, y también entre y por medio de ellas. En el sueño el conflicto puede ser intrasistémico e intersistémico, ya que puede encontrarse en el Yo, en el Superyó, en el Ideal del Yo, etc. Debido a que el sueño es la expresión inconsciente del deseo, y que el Yo no tiene control sobre el Ello, permite que el conflicto se exprese en la instancia psíquica en la que verdaderamente se encuentre. d) Las estructuras están ordenadas según jerarquías. 6. Adaptativa: Requiere que la explicación psicoanalítica de cual­ quier fenómeno psicológico incluya proposiciones concernientes a sus relaciones en el medio ambiente. a) Existen estados psicológicos de adaptabilidad y proceso de adaptación de cualquier momento de la vida. b) Los procesos de adaptación autoplásticos y/o los aloplásticos mantienen, reconstruyen y mejoran los estados de adap­ tabilidad existentes y así aseguran la supervivencia. c) El hombre se adapta a su sociedad, tanto al medio físico como al humano, que son productos de la misma. d) Las relaciones de adaptación son mutuas: el hombre y su medio se adaptan el uno al otro. En los sueños se puede observar claramente el tipo de adapta­ ción utilizada por el sujeto.

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Objetivo del sueño a) Intento de guardar y proteger el reposo. b) Los procesos mentales demandan una salida, el sueño per­ mite esa salida y la expresión de tales procesos mentales y a la vez satisface la excitación psíquica. c) El sueño consigue expresar un efecto. d) Manifiesta un proceso psíquico con sentido, y coherente a la actividad psíquica del sujeto. e) Presenta un producto onírico racional, mediante la elabora­ ción secundaria.

La formación del sueño En el sueño, las ideas latentes resultan comprensibles, sin embargo el contenido manifiesto es dado como un jeroglífico, y para su so­ lución es necesario traducir cada uno de sus signos al lenguaje de las ideas latentes. Freud (1900) postula los siguientes elementos en la formación del sueño: 1. Condensación: El sueño es, en su contenido manifiesto, con­ ciso y pobre, en comparación con la riqueza de ideas que posee cuando es traducido a las ideas latentes. Esto ocurre por efecto de la condensación. El sueño no es una traducción fiel y completa de las ideas laten­ tes, sino una reproducción incompleta, en la cual se lleva a cabo una selección de las mismas. Cada uno de los elementos del conte­ nido manifiesto demuestra hallarse multideterminado por las ideas latentes, y cada una de estas ideas se encuentra representada por 182


Los SUEÑOS varios elementos. Un elemento del sueño conduce a varios ele­ mentos más. La completa totalidad de las ideas latentes es someti­ da a una elaboración, en la cual los elementos más firmes se ubican en primer lugar, y por tanto son más susceptibles al acceso del contenido manifiesto. Un elemento del que se sirve la condensación es la constitución de personas colectivas y mixtas, pudiendo quedar detrás de una persona onírica una imagen colectiva cuyos rasgos son contradic­ torios. La constitución de la persona colectiva puede darse al fun­ dir en una imagen onírica los rasgos actuales de dos o más personas, con el resultado de una vaga fisonomía por la superposición de dos personas. Otro factor es el elemento común intermedio, ya que la determinación múltiple tiene que abrir acceso al contenido mani­ fiesto. Para llevar a cabo este proceso, se realiza un desplazamien­ to de la atención, de lo que es pensado realmente, a un elemento próximo en la asociación. La labor de condensación es evidente cuando utiliza objetos, palabras o nombres, siendo tratadas las palabras como cosas que sufren uniones, desplazamientos, sustituciones y condensaciones, de las que resultan formaciones verbales singulares. El análisis de tales productos verbales puede resultar apropiado para demostrar la función condensadora. Cuando en el sueño aparece un discurso diferenciado, se com­ prueba que la oración onírica procede de discursos existentes y recordados dentro del material del sueño. Condensación: Es uno de los modos esenciales del funciona­ miento de los procesos inconscientes: una representación única representa por sí sola varias cadenas asociativas en la intersec­ ción de las cuales se encuentra. Desde el punto de vista económi­ co, se encuentra catectizada de energías que, unidas a estas diferentes cadenas, se suman sobre ella. 183


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Se aprecia la intervención de la condensación en el síntoma y, de un modo general, en las diversas formaciones del in­ consciente. Donde mejor se ha puesto en evidencia ha sido en los sueños. Se traduce por el hecho de que el relato manifiesto resulta lacónico en comparación con el contenido latente: constituye una traducción abreviada de éste. Sin embargo, la condensa­ ción no debe considerarse sinónimo de un resumen: así como cada elemento manifiesto viene determinado por varias signifi­ caciones latentes, también sucede a la inversa, es decir, que cada una de éstas puede encontrarse en varios elementos; por otra parte, el elemento manifiesto no representa bajo una mis­ ma relación cada una de las significaciones de que se deriva, de forma que no las engloba como lo haría un concepto. 2. Desplazamiento: Los elementos que se expresan como com­ ponentes esenciales del contenido manifiesto, no desempe­ ñan un papel similar en las ideas latentes, mientras que aquellos que se muestran como contenido esencial de las ideas laten­ tes pueden no encontrarse representados en el sueño. Esta modificación en la ordenación de los contenidos se lleva a cabo por efecto del desplazamiento. La múltiple determinación en el sueño no es siempre un factor primario de la elaboración onírica, sino un resultado secundario de un poder psíquico desconocido. Dicho poder psíquico despoja de su intensidad a los elementos de gran valor psíquico, y crea por la múlti­ ple determinación de otros elementos, nuevos valores que surgen al contenido manifiesto. De ésta tiene lugar el desplazamiento de las intensidades de los diversos elementos. La condensación y el despla­ zamiento nacen por influencia de la censura y son medios para que se efectúe la deformación onírica.

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Los SUEÑOS Desplazamiento: Proceso por el cual se transfiere inconscien­ temente un sentimiento o emoción de su objeto a un sustituto más aceptable. Consiste en que el acento, el interés, la intensi­ dad de una representación puede desprenderse de ésta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa. Este fenómeno, que se observa especialmente en el análisis de los sueños, se encuentra también en la formación de sínto­ mas psiconeuróticos y, de un modo general, en toda formación del inconsciente. La teoría psicoanalítica del desplazamiento recurre a la hi­ pótesis económica de una energía de catexis susceptible de des­ ligarse de las representaciones y deslizarse a lo largo de las vías asociativas. El libre desplazamiento de esta energía constituye una de las características del proceso primario, que rige el funciona­ miento del sistema inconsciente. 3. La presentación en el sueño: El sueño no dispone de medios para presentar relaciones lógicas de las ideas latentes entre sí; dejando las conjunciones señaladas toma sólo el conteni­ do objetivo de las ideas latentes. Cuando expresa una con­ tradicción, existe una contradicción contra el sueño mismo, o del contenido de las ideas latentes, y sólo indirectamente existe contradicción entre las ideas latentes. La elaboración del sueño indica las relaciones del material, por diferentes medios: 1. Reproduce la coherencia lógica y la simultaneidad de todos los elementos del contendido latente, reuniéndolos en una síntesis.

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2. Con el objeto de representar las relaciones causales, utiliza dos procedimientos, el primero es la forma de representa­ ción más común, en el que puede quedar el orden de suce­ sión inverso, pero la frase principal corresponde a la parte más desarrollada. El segundo procedimiento se efectúa cuan­ do el material dado representa una menor amplitud, y una imagen onírica queda transformada en otra. Ambos procedi­ mientos representan una sucesión de los elementos dentro del proceso onírico. 3. En el sueño no existen alternativas, ya que se realizan todas las posibilidades y se añaden otras del deseo onírico (todo el repertorio interno del sujeto). 4. No existe contradicción alguna, y reúne en la unidad a las antítesis, las representa mediante ellas. 5. Representa un elemento. Por el deseo contrario a él, por lo que se desconoce si se encuentra contenido positivo o nega­ tivamente en las ideas latentes. 6. La analogía, coincidencia y comunidad se representan fre­ cuentemente por medio de la síntesis, en una unidad de los elementos que la componen. Cuando esta unidad no existe en el material del sueño, se habla de identificación, que es utilizada cuando se trata de personas. La formación mixta se lleva a cabo cuando los elementos son objetos, aunque pue­ den existir formaciones mixtas de personas y lugares. En la identificación, sólo una persona pasa a ser representada en el contenido manifiesto, y las restantes quedan reprimidas en el sueño. Los puntos que son libres de censura permiten constituir una persona mixta, caracterizada por rasgos diferentes. La identificación y formación mixta poseen tres finalidades: a) la representación de una comunidad de dos personas; b) la repre­ 186


Los SUEÑOS sentación de una comunidad desplazada, y c) la de expresar una comunidad deseada. En todos los sueños interviene la propia persona del sujeto, pudiendo quedar oculto por identificación, detrás de una persona ex­ traña. Si se expresa abiertamente el Yo, detrás de él se esconde por identificación otra persona. El Yo en el sueño se puede representar de manera múltiple, obteniéndose como resultado un material muy abundante. La formación mixta queda determinada por la comunidad exis­ tente en las ideas latentes, quedando representadas las cualidades de un objeto con la convicción de que se refiere a otro. También puede reunir los rasgos de ambos objetos en una nueva imagen, utilizando sus analogías reales. La inversión de un elemento en su contrario es un modelo de representación que emplea el sueño para expresar la realización de deseos. La intensidad de los elementos en el sueño aparece determina­ da principalmente por los elementos que exterioriza la realización de deseos, y posteriormente por los elementos dotados de vitalidad que proveen de un amplio número de rutas mentales. Los elemen­ tos de mayor intensidad muestran ser en el sueño aquéllos cuya formación ha requerido de una mayor labor de condensación. Los sueños de una misma noche corresponden a una totalidad, y deben ser considerados como una parte de la exteriorización de las ideas latentes. También los sueños de determinada época de la vida pue­ den corresponder a una totalidad. La imposibilidad de realizar un evento en el sueño es una forma de expresión de la contradicción, por medio de la cual exterioriza el material contrario que ha sido reprimido. El desplazamiento puede manifestarse también por medio de una permuta de la expresión verbal de las ideas correspondientes, realizando la función de sustituir una expresión abstracta en otra 187


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concreta. Tal cambio favorece a la representatividad y resulta ven­ tajoso para la condensación y la “censura”. La representatividad, exenta de la censura, sigue los cambios trazados por el pensamiento inconsciente, prefiriendo las transfor­ maciones del material reprimido, que pueden hacerse conscientes por medio de chismes y alusiones que no son privativas de los sue­ ños. El sueño se sirve para simbolizar que ya se hallan contenidas en el pensamiento inconsciente, ya que por escapar de la censura, sa­ tisfacen todas las exigencias en la formación de los sueños. d)

Los efectos en los sueños. Las representaciones oníricas no traen consigo en todas las ocasiones, aquellos afectos que el pensamiento despierto consideraría correspondiente. Los contenidos de las representaciones, al pasar por desplaza­ miento, condensaciones, simbolizaciones y sustituciones, transformados por la deformación onírica, no corresponden al efecto, el cual se conserva intacto.

Los efectos son la parte más resistente a la acción de la censura, y por tanto la mejor guía en la labor de la interpretación. El sueño se encuentra multideterminado respecto de las ideas latentes, ya que todas las fuentes que son susceptibles de producir el mismo efecto se unen en la elaboración. Elaboración secundaria: Recomposición del sueño destinada a presentarlo en forma de un guión relativamente coherente y comprensible. En el soñante puede estar presente un estado de ánimo que pue­ de seguir de pensamiento del día y tener una fuente somática. Sin embargo, para la formación del sueño es indiferente que el conte­

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Los SUEÑOS nido de representaciones esté condicionado por la inclinación afec­ tiva o disposición somática. La formación de los sueños, siempre sujeta a constituir una realización de deseos, toma su fuerza motriz psíquica del deseo. Los estados de ánimo displacentero del reposo se constituyen en fuerzas impulsoras del sueño, despertando de­ seos que el sueño debe cumplir, y el material al que están ligados es elaborado hasta convertirlo en material utilizable para la reali­ zación de deseos. f)

La elaboración secundaria: La función psíquica que actúa en la elaboración de los sueños, utiliza los elementos del material onírico que resultan adecuados para sus fines. Esta función cubre con sus piezas las soluciones de continuidad del edificio del sueño. Como consecuencia, el sueño pierde su primitivo aspecto absurdo e incoherente, aproximándose a la contextura de un suceso racional, sin embargo no en todas las ocasiones logra tales fines. Algunos aparecen como lógicos, correctos y con sentido, sin embargo al realizar un análisis, se observa que en ellos la elaboración secundaria maneja con mayor libertad el material, por lo que las rela­ ciones del mismo son menos consideradas. Otros sueños se muestran coherentes al inicio, convirtiéndose posteriormente en confusos y disparatados, hasta elevarse nuevamente a la apariencia de comprensibilidad. Hay otros sueños que care­ cen completamente de la elaboración, y se muestran como gran cantidad de fragmentos de contenido.

La identificación de la función psíquica que lleva a cabo la elaboración secundaria del contenido manifiesto, con la labor del pensamiento despierto, resulta del siguiente proceso: el pensa­ miento despierto (preconsciente) se conduce, ante cualquier ma­ terial de percepción, del mismo modo que se lleva a cabo en el 189


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contenido manifiesto. Es inherente a dicha función ordenar el ma­ terial, establecer relaciones e incluirlo en un contexto inteligible. El pensamiento normal es la instancia psíquica que trata de hacer comprensible el contenido manifiesto, y lo somete a una primera interpretación, a consecuencia de la cual se dificulta aún más su exacta inteligencia. En el sueño, aquellas partes sobre las que ha actuado la elabora­ ción secundaria parece clara, mientras que son confusas en las que ha fallado la intervención de tal instancia. Dado que las partes con­ fusas del sueño son con frecuencia las más débilmente animadas, se concluye que también depende en parte de la elaboración secun­ daria la intensidad plástica de los diversos productos oníricos. Sin embargo, se ha exagerado la importancia de este factor den­ tro de la elaboración onírica, al que algunos investigadores atribu­ yen la función total del sueño.

El cumplimiento del deseo Freud (1900) divide la realización de deseos en dos grupos: los sueños que muestran una franca realización de deseos, que co­ rresponden a los sueños de los niños, y los sueños de los adul­ tos, en los que sólo puede ser reconocida tal realización a través de un análisis. Respecto a la procedencia del deseo en el sueño, existen tres posi­ bilidades a) puede haber ido provocando durante el día y no encontrar satisfacción a causa de circunstancias exteriores, por lo que perdura por la noche un deseo reconocido e insatisfecho localizado en el pre­ consciente; b) puede haber surgido durante el día pero haber sido rechazado, perdurando un deseo insatisfecho pero reprimido, este de­ seo ha retrocedido al inconsciente, y c) puede hallarse exento de cual­ quier relación con la vida diurna, y pertenece a la categoría de deseos 190


Los SUEÑOS que sólo surgen en la noche, emergiendo de lo reprimido. Los deseos de esta clase son incapaces de salir del sistema inconsciente. Una cuarta fuente de deseos es provocada por las pulsiones que surgen durante la noche, como son la sed, necesidad sexual, etc., descubrien­ do que la procedencia del deseo no influye en su capacidad de provo­ car el sueño, es decir, que el deseo insatisfecho durante el día no basta para crear un sueño en los adultos; el sentimiento optativo proviene de la conciencia y puede contribuir a provocarlo, sin embargo el sue­ ño no nacería si no estuviese robustecido por factores provenientes del inconsciente. Tales deseos inconscientes siempre están en activi­ dad y dispuestos a conseguir su expresión, y tienen su procedencia en la infancia del sujeto. En los niños, en quienes no existe tal separación ni censura entre preconscientes y conscientes, se trata un deseo insa­ tisfecho de la vida despierta. Las preocupaciones que el individuo tiene durante la vida de vigi­ lia continúan durante el reposo, manteniendo el desarrollo de proce­ sos anímicos en el preconsciente. Estos estímulos mentales se dividen en: a) los procesos que durante el día quedan interrumpi­ dos por una causa cualquiera; b) los sucesos que han permanecido sin terminación o sin solución debido a la paralización de la energía mental; c) lo que ha sido rechazado o reprimido durante el día; d) aquellos que la labor diurna de los preconscientes ha estimulado en el inconsciente, y e) las impresiones diurnas indiferentes no desplazadas. También los restos diurnos pueden tener el carácter de deseos. Cuando el sueño encuentra en las ideas un material opuesto a la realización de deseos, que incluye una preocupación, reflexión do­ lorosa o conocimiento penoso, pueden darse dos alternativas: a) la elaboración sustituye todas las representaciones displacenteras por representaciones contrarias, y reprime los efectos displacenteros, resultando un sueño de satisfacción, o b) las representaciones pe­ nosas son transformadas pero conocibles, pudiendo desarrollarse 191


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con indiferencias del sujeto, y mostrar afectos displacenteros que parecen estar justificados por su contendido de representaciones, o bien interrumpir el reposo por el desarrollo de la angustia. Los sueños displacenteros pueden ser también sueños primiti­ vos, en los que de igual manera se encuentra un deseo inconscien­ te, pero no reprimido, sino perteneciente al Yo. Surgen generalmente cuando los restos diurnos son de naturaleza satisfactoria, pero ex­ presan satisfacciones ilícitas para el Superyó. No llegan al sueño manifiesto elementos que representen una contradicción directa, pues su característica esencial es que el deseo inconsciente no pro­ cede de lo reprimido, sino que reacciona a él, procedente del Yo. Todo sueño es la realización de deseos, pero existen formas anor­ males de realización de deseos, como los síntomas psiconeuróticos, que son considerados como realizaciones de deseos inconscientes y su reacción contra las mismas quedaron en los síntomas, como en los sueños, ilimitando el número de multideterminaciones. El sueño pue­ de dar expresión a un deseo de lo inconsciente, después de haberle impuesto toda clase de deformaciones, mientras el sistema dominan­ te se ha entregado al deseo de reposar, y lo realiza por medio de modi­ ficaciones, manteniéndolo realizado a través de toda la duración del reposo. El deseo de dormir ejerce un efecto favorable en la formación del sueño. Cuando el sueño resulta muy perturbador, el preconsciente comunica a la conciencia que es sólo un sueño, con el fin de que el individuo continúe durmiendo.

La regresión El sueño puede ser considerado como un acto psíquico, cuya fuer­ za impulsora es siempre un deseo por cumplir, su peculiaridad se debe a la influencia de la censura psíquica, a una necesidad de con­ densación del material psíquico, además del interés por presentar un producto onírico racional. 192


Los SUEÑOS La actividad dentro del aparato psíquico parte de los estímulos internos y externos, posee un extremo sensorial y un extremo mo­ tor, responsable de la motilidad. El procedimiento psíquico transcu­ rre del extremo sensorial al extremo motor. Las percepciones llegan al individuo y dejan una “huella mnémica” en el aparato psíquico, cuya función es la memoria, así como alteraciones permanentes de los elementos de los sistemas. Durante la vigilia, los procesos de excitación pueden alcanzar la conciencia por vía del preconsciente, que posee el acceso a la moti­ lidad voluntaria. En el sueño, la excitación onírica tratará de seguir desde el inconsciente al preconsciente, y así poder alcanzar el acce­ so a la conciencia. Durante el día, la censura no les permite a los pensamientos oníricos una vía de acceso, pero en la noche se abre el paso a la conciencia por disminución de la censura. En los sue­ ños alucinatorios, la excitación toma un camino regresivo propa­ gándose hacia el extremo sensorial de aparato, y alcanza el sistema de las percepciones. En la vigilia se sigue una dirección progresiva, mientras en el sueño se sigue un sentido regresivo. Esta regresión es una de las peculiaridades del proceso onírico, pero no es privati­ va de los sueños. Regresión: Mecanismo por medio del cual una parte de la per­ sonalidad del individuo pierde el grado de maduración que había obtenido y regresa a un modo de funcionamiento de una etapa anterior de desarrollo. Si se considera el proceso del sueño como una regresión, se explica que las relaciones intelectuales entre las ideas y las rela­ ciones lógicas en los pensamientos no se encuentran contenidas dentro de los primeros sistemas, y por tal motivo pierden su ex­ presión dentro del proceso regresivo, hasta llegar a las imágenes perceptivas. 193


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Se distinguen tres tipos de regresión: a) regresión tópica, en sen­ tido del esquema de los sistemas psíquicos; b) regresión temporal, es el retomo a formaciones psíquicas anteriores; y c) regresión for­ mal, en la que las formas convencionales de expresión son sustitui­ das por formas primitivas. Estas formas de regresión, en la mayoría de los casos, coinciden. Soñar es una regresión a las más tempranas etapas del soñador, con todas las transmisiones pulsionales y formas expresivas de la infancia; detrás de esta infancia individual, prevalece la infancia fílogenética y del desarrollo de la humanidad. Existe también la regresión a etapas anteriores del desarrollo: de una conducta fálica se puede regresar a una conducta oral.

El olvido en el sueño Un obstáculo que se presenta para interpretar un sueño es que no se posee la certidumbre de conocerlo con exactitud. Aparece general­ mente fragmentado por la memoria, ésta es incapaz de conservarlo y se pierde probablemente la parte más significativa de su conteni­ do. Además todo demuestra que el recuerdo es infiel y falseado. También puede dudarse de que sea coherente, y que en el intento de reproducirlo se agregue material nuevo, lagunas producidas por el olvido, hasta hacer imposible determinar un verdadero conten­ dido. Al intentar reproducir el sueño, éste se deforma como una ela­ boración secundaria por la instancia del pensamiento normal, pero esta deformación es parte de la elaboración, por lo que se pasan las ideas latentes a consecuencia de la censura. El olvido del sueño se produce no solamente por una falla en la memoria del sujeto, sino porque la represión retoma al inconscien­ te el material doloroso, culpígeno o vergonzoso, logrando que no se recuerde y permanezca reprimido. 194


Los SUEÑOS La duda de la exacta reproducción del sueño es una derivación de la censura psíquica existente, que se opone al acceso de las ideas latentes.

La represión La realización de algunas pulsiones optativas inconscientes prove­ nientes del proceso primitivo, provocaría un efecto displacentero en el individuo, por lo que la transformación de afectos es la esen­ cia de la represión. Es así como la represión tiene por objeto supri­ mir el desarrollo del displacer y recaer sobre el contenido de las representaciones del inconsciente. En el curso del desarrollo se efectúa una transformación de afec­ tos ligada a la actividad del sistema secundario. Los recuerdos que utiliza el deseo inconsciente para provocar la asociación de afectos no fueron accesibles al preconsciente, por lo que su desarrollo del afecto no puede ser coartado, lo cual provoca que tampoco se pue­ da llegar a las representaciones desde las ideas preconscientes, a las que ha desplazado la fuerza de sus deseos. El principio del dis­ placer se impone y separa el preconsciente de las ideas desplaza­ das, que quedan abandonadas y reprimidas. Lo reprimido es todo aquello que no es tolerado por el consciente y el preconsciente, y es enviado al inconsciente, quedando así activo y reprimido, pero que puede manifestarse a través del sueño. Represión: Operación por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente representaciones (pensa­ mientos, imágenes, recuerdos) ligados a una pulsión. La repre­ sión se produce en aquellos casos en que la satisfacción de una pulsión (susceptible de procurar por sí misma placer) ofrecería el peligro de provocar displacer en virtud de otras exigencias. 195


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La angustia en el sueño El proceso del sueño es aceptado en un inicio como una realización de deseos del inconsciente. Cuando esta realización conmueve al preconsciente, amenazando con interrumpir el reposo, no se ha cumplido con la transacción, no con toda la función, provocando como consecuencia el despertar. El proceso psíquico que desarrolla la angustia en el sueño pue­ de ser una realización de deseos, ya que el deseo pertenece al siste­ ma inconsciente, y el preconsciente la ha rechazado o reprimido. La realización de ciertos deseos es motivo de rechazo y censura para el individuo, afectos contrarios al placer, por lo que este afec­ to inexplicado se manifiesta en forma de angustia. La represión es considerada como una función cuya interven­ ción depende de las representaciones del inconsciente. El dominio del preconsciente coarta el desarrollo del afecto de dichas repre­ sentaciones, sin embargo cuando el preconsciente queda sin carga psíquica, las excitaciones inconscientes desarrollan un afecto que, debido a una represión anterior, es expresado como angustia o dis­ placer. Las condiciones previas de este suceso son que haya tenido efecto una represión, y que las pulsiones optativas reprimidas sean de suficiente intensidad. Tales factores se encuentran fuera de los límites psicológicos de la formación de los sueños, considerándose que el problema de los sueños de angustia pertenece a la psicología de las neurosis. Otros casos en los que se denota la presencia de angustia es en los sueños de los niños, en los cuales el comercio sexual con los adultos es considerado como un hecho violento que suscita angus­ tia, sin embargo se trata de una excitación sexual que no ha sido dominada por su comprensión, y es rechazada por referirse a los padres, motivo por el cual se transforma en angustia.

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Los SUEÑOS Situación similar a los ataques nocturnos de los niños, que frecuen­ temente se acompañan de alucinaciones, y en los que se encuentran pulsiones sexuales rechazadas e incomprendidas, probablemente de periodicidad temporal, ya que la libido sexual puede incremen­ tar por las impresiones casuales y los progresos de desarrollo en el niño. Angustia: Es una emoción que tiene como principal caracte­ rística el ser displacentera. Es el afecto displacentero que acom­ paña una tensión pulsional no satisfecha. Es un sentimiento difuso de malestar y aprensión que se refleja en trastornos viceromotores y modificaciones de la tensión muscular.

El simbolismo en el sueño La palabra símbolo deriva del griego simballein, que significa “agru­ par”, es una idea que remplaza a otra, de la cual extrae su significa­ do (Gutheil, 1966). El simbolismo es definido como un modo de representación indirecta y figurada de una idea, de un conflicto o deseo incons­ ciente, caracterizado principalmente por la constancia de la rela­ ción entre el símbolo y lo simbolizado inconsciente. Se manifiesta en diversas actividades del ser humano, como en el folclore, len­ guajes, religión, así como en los sueños. Freud (1900) refiere que lo simbólico representa la parte in­ consciente de un pueblo, por lo que puede encontrase en los mitos, refranes, leyendas y en los sueños. Jung (1964) menciona que una palabra o imagen es simbólica cuando existe un aspecto inconsciente que no está definido con exactitud, situación que se remonta a las etapas primitivas del ser humano. Denomina arquetipos a aquellos símbolos de las cualida­ 197


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des mentales universales, y afirma que ciertas imágenes se deposi­ tan en el inconsciente colectivo de la humanidad, y en ciertas cir­ cunstancias estas imágenes pueden manifestarse en el plano de la conciencia colectiva. El símbolo surge como una necesidad del ser humano de tener una representación mental que haga referencia a los objetos del en­ torno, anterior al aprendizaje del lenguaje. Resulta entonces como una necesidad para el bebé configurar su mente por medio de los aparatos autónomos que posee desde el nacimiento, procesos cognitivos que son al inicio percepciones difusas. El pecho materno es una masa amorfa que se acerca a su boca para brindarle satisfacción a su necesidad alimenticia y disminución de la tensión; esta masa amorfa va adquiriendo, cada vez que se repite la experiencia, una forma re­ conocible; y el símbolo surge de la ausencia del objeto real, por susti­ tuciones mnémicas de situaciones que puedan apaciguar la necesidad urgente de la presencia del pecho. El bebé, por asociación, simboliza objetos que tienen mayor parecido con la percepción de la parte del objeto que necesita, logrando un manejo del símbolo por similitud en percepciones más afinadas y diferenciadas. El simbolismo paulatina­ mente se vuelve múltiple, y en cada fase del desarrollo psicosexual se va a referir a la primacía correspondiente a cada fase. Freud (1911) menciona que con el paso del proceso primario al secundario del fun­ cionamiento psíquico, la forma de simbolizar se vuelve más intrincada, de acuerdo con el desarrollo que permite la adquisición del aprendiza­ je, y del bagaje cultural de mayor cantidad de símbolos, para cuya función es trascendente el manejo de la creatividad y funciones inte­ lectuales implicadas en el proceso de la formación de símbolos. El sueño utiliza el simbolismo para la representación disfrazada de sus ideas latentes. Los símbolos, por su cotidianidad y trivialidad, se encuentran fuera del alcance de la censura. El material prove­ niente de los reprimidos se sirve de ello para salir a la conciencia y lograr la satisfacción del deseo. 198


Los SUEÑOS Entre los símbolos existen muchos que tienen un significado si­ milar, sin embargo Freud (1900) señala que la interpretación del simbolismo es particular y exclusiva, además debe apoyarse en las asociaciones del paciente y en la comprensión simbólica del análi­ sis, ya que aunque los sueños pueden evocar una gran cantidad de contenidos, el contexto en el que se exponen posibilita su com­ prensión general. Gutheil (1966) refiere que las imágenes oníricas deben ser con­ sideradas como expresión de actitudes, tomando el símbolo el sen­ tido de la actitud emocional interna del soñador, además de que es el conocimiento de su psicodinamia lo que constituye la salvaguar­ dia de las interpretaciones erróneas. Freud otorga mayor importancia a las asociaciones del pacien­ te, por lo que la interpretación de los símbolos tiene la función auxiliar dentro de la interpretación de los sueños. Considera que el material simbolizado dentro de éstos es de naturaleza sexual en la mayoría de los casos, debido a que son los impulsores y deseos eróticos los más castigados y reprimidos dentro de nuestra cultu­ ra, por lo que la realización de deseos se manifiesta más amplia­ mente a través de los sueños. Al respecto, Gutheil (1966) amplía esta concepción, y explica que cualquier impulso y su satisfac­ ción tiene la misma jerarquía dentro del simbolismo de los sue­ ños. En la concepción actual, tiene prioridad la expresión del impulso agresivo. A continuación se presenta una lista de los símbolos y su signi­ ficado, los cuales Freud (1900) menciona en su obra La interpreta­ ción de los sueños: 1. Símbolos sexuales: a)

Genitales masculinos : generalmente están representados por objetos puntiagudos o alargados, como bastones, paraguas, cuchillos, navajas, martillo, fusil, revólver, daga, pluma, lápiz, 199


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b)

c)

d)

e) f)

cepillo, rifle, puñal, jeringa, pipa, cigarrillo, palo de golf, som­ brero femenino, abrigo femenino, tronco, árbol, globo dirigi­ ble, corbata, pie, nariz, el número tres y los animales provistos de cola (como las serpientes), las frutas alargadas como el plátano, la pera, etcétera. Genitales femeninos: se simboliza por estuches, cajas, ca­ jones, cuevas, armario, homo, y toda clase de recipientes. También los barcos, charco de agua, bote, nido, anillo, boca, oreja, ojo, bosque espeso. También pueden ser simboliza­ dos por medio de nombres como “mi pequeña”, “mi amiguita”, por frutas como el mamey, durazno, higo, animales como la almeja, la ostra, etcétera. Una capilla puede simbolizar la vagina, mientras el útero se representa por imágenes de estanques. La mesa, tabla y madera tienden a representar material femenino. Las her­ manas simbolizan los pechos. Los genitales de ambos sexos pueden estar representados por: animales como ratón, gato, caracol, por paisajes, montañas, bosques, puentes, planos o mapas, parientes, rostro, avión, maquinaria, aparatos eléctricos, niños pequeños, parientes, etc. El equipaje tiende a simbolizar los genitales propios. Coito: el acto sexual puede representarse por el acto de su­ bir o bajar escaleras, telefonear, bailar, escribir, comer con otra persona, viajar o caminar con un miembro del sexo opuesto. También por viajar en tren, automóvil o caballo, así como por ser atropellado. Orgasmos: se expresan comúnmente por palabras como “mo­ rir”, “llegar”, “llegar a la termina”, etcétera. Embarazo: puede estar simbolizado por una infección, por invasión de insectos o parásitos, por la palabra “sabandija”, o “atacado por”.

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Los SUEÑOS g) Castración: suele representarse por imágenes de mutilación, calvicie, pérdidas, heridas o actividades como lastimar, sol­ tarse el cabello, caída de dientes o decapitación. h) Masturbación: montar en bicicleta, cortar flores, andar en auto, volcar líquidos, exprimir frutas, dejar caer monedas, nadar, afeitarse, bombear agua, lavar con jabón, jugar con un niño, pegarle a un niño, etcétera. i) Erección: alargamiento. j) Menstruación: se representa por flujo, congestión, visualización del color rojo, la visita de una persona o por caerse del techo. k) Ano: puede ser un anillo, ojo, puerta trasera, salida, etc. El dinero suele ser símbolo de las heces, la orina puede simbo­ lizarse por los ríos, fuentes, lluvia. l) Secreciones y excreciones: todos los líquidos y contenidos corporales suelen ser simbólicamente iguales, por lo que pueden remplazarse entre sí. m) Victorias o conquistas: conquista erótica. n) El término derecho suele estar relacionado con el matrimo­ nio, mientras que el izquierdo simboliza el delito, homose­ xualidad, incesto o perversión. 2. La familia: a) Padre: Frecuentemente se presenta como un rey, amo, pre­ sidente, emperador, conductor, maestro, escritor, sacerdo­ te, el sol, o cualquier representante de la autoridad. También puede representarse como un animal feroz el padre temido. b) Madre: Puede sei la imagen de una reina, maestra, empera­ triz, niñera, madre de otra persona, la iglesia o la Virgen María.

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c) Hermana: puede representarse por una monja, una enfer­ mera o la hermana de otra persona. d) Hermano: se puede representar por un clérigo o un colega de la fraternidad. 3) Ideas abstractas en el sueño: En los sueños diminuye considerablemente la capacidad de abs­ tracción, por ello las ideas abstractas suelen representarse por ob­ jetos concretos. La inhibición suele representarse por una incapacidad para des­ plazarse, o bien aparecerse por medio de símbolos de figuras dota­ das de autoridad. La falta de voluntad se puede simbolizar por parálisis, querer correr o gritar y “no poder hacerlo”. 4) Personas y el propio en el sueño: a) Destellos visuales y auditivos: el fragmento de una frase per­ cibida en un sueño bajo la forma de un destello auditivo pue­ de incluir un pensamiento completo, o una parte del mismo. b) Conversaciones en el sueño: para Freud, las frases expresa­ das en el sueño son recuerdos de expresiones formuladas en la vida despierta, pero aparecen enmascaradas por medio de la condensación y los neologismos. c) Neologismos: fusión de elementos de contenido sexual o agresivo. d) Consejos: generalmente revelan una actitud importante del propio sujeto. e) Reproches: en la mayoría de los casos son dirigidos hacia el propio estilo sujeto, y denotan sentimientos de culpa. f) Discusión: refleja por lo general la presencia de un conflic­ to mental. 202


Los SUEÑOS g) Número: guarda relación con los datos y fechas de la vida del paciente. h) Gastar dinero: significa gastar el amor, también flejar promiscuidad. i) Agua: de acuerdo con Freud, el agua simboliza el También es un símbolo de anhelos pulsionales, quis como un antiguo símbolo del inconsciente. j) Fuego: significa pasión, amor e ira.

importantes puede re­ nacimiento. de la psí-

La presente guía es una referencia para la interpretación de los símbolos en los sueños, sin embargo, un símbolo puede tener múl­ tiples significados dependiendo del contexto sociocultural, fami­ liar y la época en la que se presentan.

Sueños típicos Existen sueños que casi todas las personas sueñan de manera idén­ tica, y los que se supone que poseen en todas las personas un igual significado. Ciertos símbolos poseen siempre una significación fija, y como relación simbólica parecen ser un resto de antigua identidad. El sueño utiliza, por este simbolismo, la representación disfrazada de sus ideas latentes. Sin embargo, un símbolo incluido en el conteni­ do manifiesto debe ser interpretado con frecuencia en su sentido propio, ya que además de la motivación típica se encuentra presen­ te una motivación individual. Los sueños típicos se clasifican en dos grupos: El primero corresponde a los sueños que siempre tienen el mismo sentido, tienden a disminuir el sentido de angustia experimentada durante el reposo. En el sueño de angustia, el contenido manifiesto penoso parece no cumplir un deseo, sin embargo, el contenido laten­ 203


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te cumple con un deseo de manera disfrazada. Esta angustia puede provenir de una situación psiconeurótica y de excitaciones psicosexuales. En otros sueños de angustia, la fuente se encuentra en lo somático y utiliza dicha sensación para proporcionar una realidad onírica a los deseos reprimidos, que en un sueño hubieran traído con­ sigo igual desarrollo de angustia. Éntre los sueños que producen angustia, se encuentra el sueño típico de la muerte de un familiar querido, que debe ser interpreta­ do como una realización de deseos, sin embargo puede tener ori­ gen en la infancia del sujeto, o en el deseo de ocultar una situación penosa del pasado. Cuando la muerte del padre, madre o hermanos provoca un gran dolor, puede basarse en un conflicto en la relación infantil del niño y sus hermanos, a pesar que en la vida adulta haya cesado la hosti­ lidad. En el niño, el concepto de dar muerte no tiene el mismo significado que para los adultos, simplemente es considerado como la evitación de una situación dolorosa en la relación con los padres o hermanos. Cuando un varón o una mujer adultos sueñan con la muerte de una persona del mismo sexo, se representa la rivalidad, así como el deseo de eliminarlo, en el conflicto edípico. Un sueño similar que provoca angustia es cuando un hombre cohabita con su madre. Los sueños de angustia de castración representan el castigo por tener un deseo ilícito con su madre, estos sueños son más comunes en varones. El sueño de vergüenza ante la propia desnudez es un sueño ex­ hibicionista de la infancia del sujeto, en el cual el sujeto se compla­ cía en mostrar su cuerpo. La vergüenza y culpa aparecen por el contenido ilícito. Gutheil (1966) refiere que, además del significa­ do expresado por Freud, estos sueños expresan sentimientos de culpa o inferioridad. Otro sueño de esta categoría es el sueño del examen, que es el recuerdo de los castigos experimentados en la infancia por las fal­ 204


Los SUEÑOS tas cometidas, y que se relacionan con los eventos reales ante los que el sujeto se siente examinado. Stekel, en Freud (1900), refiere que este sueño se presenta en personas con inhibiciones y limita­ ciones respecto a la vida sexual adulta. El sueño del tren es un sueño en el que existe el temor a partir, que significa morir. El sueño finalmente es tranquilizador, ya que deja la sensación de no partir, y por tanto de haberse salvado de la muerte. Para Garma (1963), la pérdida del tren es la pérdida de las posi­ bilidades eróticas de la vida, pues tienen su motivación en las inhi­ biciones del sujeto. En la mujer este sueño simboliza la frigidez, ya que al escaparse el tren se escapa el orgasmo genital. En el sueño de extracción de una muela, en el sujeto masculino suele representarse un placer onanista despertado en la pubertad. Sin embargo, también se refiere a la homosexualidad, la castración, y en las mujeres el procrear un hijo. En el varón, cuando la polu­ ción sobreviene en el momento de haber sido extraída la muela en el sueño, se considera como una satisfacción onanista conseguida sin el auxilio de excitaciones mecánicas. Gutheil (1966) agrega que cuando existe ansiedad en estos sueños, puede representarse el te­ mor a envejecer. En los sujetos que en la vida real han sufrido de caída de dientes, sueñan que sus dientes son extraídos sin dolor, situación en la que se encuentra la satisfacción de un deseo y una forma de consuelo ante su sufrimiento. Para Garma (1963), en el sueño siempre aparece una situación traumática, ya que parte de una o varias situaciones desagradables. El proceso onírico es una tentativa de vencer el desagrado psíquico mediante la satisfacción del deseo. El aspecto alucinatorio se debe al influjo de las situaciones traumáticas y no al deseo que se satisface. Grinberg (1981) reporta los sueños del día lunes de sus pacien­ tes, con la manifestación de escena primaria: separación, abando­ no, muerte, etcétera. 205


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Soñar con un proceso psicoterapéutico puede significar com­ pensar la vivencia de pérdida del vínculo con el analista, tratando de restaurarlo por medio de la recreación latente o manifiesta de la relación terapéutica, aunque suele tener diversas modalidades transferenciales. En los sueños en los que el soñante tiene una sensación de pará­ lisis, existe un conflicto de la voluntad, y cuando se presenta con angustia, representa una volición del impulso sexual. El segundo grupo contiene los sueños que poseen diversos signifi­ cados, pero su material procede de sensaciones de la misma fuente. En este grupo se encuentra el sueño de volar, en el que se repiten las sensaciones agradables de vértigo y sobresalto que vivieron en la infancia. En los adultos estos sueños se repiten pero omitiendo los brazos del adulto que los sostenía. En los adolescentes estos sueños provocan frecuentemente sensaciones sexuales, reproducen la agita­ ción de la infancia, pero transforman en angustia las sensaciones de placer vividas anteriormente. Para Gutheil (1966), estos sueños pue­ den ser una tendencia a superar las dificultades de la vida. Las perso­ nas sometidas a situaciones desagradables reflejan el deseo de libertad mediante estos sueños. Federn, en Freud (1900), señala que la sensación de volar en el sueño se relaciona con la erección, cuando se está volando el pene está erecto. Los sueños de caerse se refieren en las mujeres a la entrega en una tentación sexual. Para Gutheil, las personas que te­ men perder el control de sí mismas expresan ansiedad después de haber tenido sueños de caída. Respecto a los sueños en los que el sujeto nada con fluidos in­ fantiles que significan el orinarse en la cama, se renueva el pla­ cer al que renunciamos en la vida adulta. En otras ocasiones, los sueños referentes al agua se basan en un estímulo vesical. Salvar a alguien que está dentro del agua signifi­ ca parir cuando es una mujer quien lo sueña. 206


Los SUEÑOS Los sueños de ser perseguido por ladrones nocturnos, escapar, huir perseguido por animales furiosos o ser amenazado por cuchi­ llos y puñales, poseen un significado de acoso sexual, aunque tam­ bién se encuentra implicado el castigo superyóico por un acto ilícito. Los sueños de déjà vu dejan la sensación de revivir la estancia del sujeto en lugares y localidades, y poseen un significado referen­ te al vientre materno, en relación con la gestación o nacimiento. El sueño de avanzar por espacios estrechos, o sumergirse en el agua, frecuentemente se refiere a la vida intrauterina o al nacimiento. Cuando se tiene la sensación de haber soñado el sueño mismo, tiene por objeto rebajar su valor y despojar al sueño de su realidad. Lo soñado tiene la representación de la realidad, el recuerdo y el sueño subsiguiente entrañan lo deseado por el sujeto. Garma (1963) se refiere a los sueños de comodidad como sue­ ños masoquistas, en los que la satisfacción aparente oculta el so­ metimiento interior. Estos sueños suelen presentarse en uréticos, en los que existe un intenso masoquismo.

Interpretación de los sueños Interpretar un sueño significa traducirlo o retraducirlo. Debido a que el sueño posee un significado psíquico, existe un procedimien­ to científico para su interpretación desarrollado por Freud en 1900. Dicha hipótesis surge a consecuencia del tratamiento con sus pa­ cientes que comenzaron a relatar sus sueños, bajo la premisa analí­ tica de comunicar sus ocurrencias y asociaciones alrededor de los mismos. Freud concluye que un sueño puede insertarse en el enca­ denamiento psíquico y que ha de perseguirse retrocediendo en el recuerdo, a partir de una idea patológica. Decide así tratar al sueño como un síntoma y aplicarse el método de interpretación elabora­ do para los síntomas. Para lo anterior, es necesario que el paciente 207


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

sea preparado, se le pide que intensifique su atención para sus per­ cepciones psíquicas, lo cual se facilita al adoptar una posición de reposo, y cerrando los ojos. Se le pide que evite la crítica de los pensamientos que le afloran, de tal manera que fomente la intros­ pección. El resultado es que al eliminar la crítica, salen a la luz una multitud de ocurrencias que de otro modo habrían permanecido inaprehensibles. El objetivo es que las representaciones involunta­ rias se conviertan en voluntarias. La autoobservación que realiza el paciente debe enfocarse a fragmentos singulares del contenido del sueño. Al presentar el sueño en fragmentos, el paciente ofrecerá para cada parte una serie de ocurrencias. Interpretación: Deducción, por medio de la investigación ana­ lítica, del sentido latente existente en las manifestaciones ver­ bales y de comportamiento de un sujeto. La interpretación saca a la luz las modalidades del conflicto defensivo y apunta, en último término, al deseo que se formula en toda producción del inconsciente. En la cura se hace la comunicación al sujeto, con miras a hacerle accesible este sentido latente, según las reglas impuestas por la dirección y la evolución de la cura. Garma (1963) apoya la técnica de Freud, la cual refiere que el sueño debe dividirse en sus diferentes componentes, de esta mane­ ra se va disponiendo en forma gradual de una serie de asociaciones que van relacionándose entre sí, hasta dejar entrever los deseos que originaron el sueño. En este sentido, los sueños poseen la ca­ pacidad de evocar asociaciones que traen a la conciencia una expe­ riencia olvidada y la emoción correspondiente, lo que constituye un medio útil en el tratamiento analítico para revelar la etapa de desarrollo y tipo de fijación a los que está ligada la psiquis, mani­ festándose así la intemporalidad del inconsciente (Freeman, 1976). 208


Los SUEÑOS En el transcurrir del tratamiento psicoanalítico, cuando el anali­ zado relata un sueño, lo habitual es relacionarlo con lo que expone antes y después, para buscar las conexiones latentes en todo el ma­ terial psíquico de la sesión. Esta situación revela el aspecto indivi­ dual de los sueños, por lo que, para interpretar en forma correcta un sueño, es indispensable alcanzar un conocimiento específico del paciente, ya que por típicos que sean los mecanismos oníricos, el simbolismo inconsciente y los deseos primitivos, el sueño es la cla­ ve para una orientación psíquica individual, pues la vida onírica encierra en sí misma la evidencia no sólo de las pulsiones pulsionales y de los mecanismos mediante los cuales es posible controlar o neutralizar tales pulsiones, sino también de experiencias reales y vivencias del ser humano. Profundizando en la técnica de interpretación, se observa que la repetición de frases es un recurso con el que se otorga énfasis, y en el sueño este método consiste en repetir algún elemento onírico, por lo que es importante tomar en cuenta dicha repetición. Tam­ bién se ha encontrado que las palabras tienen una historia tanto individual como racial, que en el sueño adquieren un segundo sig­ nificado y expresan ideas abstractas, pero en el inconsciente no pierden el significado concreto de cuando fueron escuchadas en el pasado, y utilizadas por primera vez. Gutheil (1966) propone un método denominado “interpretación analítica activa”, como alter­ nativa al procedimiento de Freud para la interpretación de los sue­ ños. Señala que Freud aplicaba respecto a las asociaciones del paciente: a) el abordaje cronológico, induciendo al paciente a aso­ ciar libremente con los elementos consecutivos individuales de sus sueños; b) la interpretación del sueño con base en un elemento en particular; c) renunciar inicialmente al análisis del contenido oníri­ co manifiesto, preguntando al sujeto sobre los recuerdos del día anterior que se pudieran relacionar con el sueño relatado, o d) una vez que el paciente se ha familiarizado con la técnica de la inter­ pretación, se le permite el tipo de asociación que elija. 209


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Al respecto, plantea una serie de normas para la interpretación de los sueños: la primera es la interpretación de los contenidos oníricos manifiestos, que significa reducir su contenido a pocas palabras, lo cual permite interpretar prescindiendo de las asocia­ ciones del paciente y orientarse a una serie de preguntas que deben formularse con el fin de definir el trasfondo del sueño. La segunda norma es la sucesión o coexistencia de elementos “cerca” y “lejos”, “hoy” y “mañana”. La deformación de la lógica de la construcción onírica provoca que dos pensamientos que ini­ cialmente tenían una conexión causal, aparezcan en el sueño de manera que uno siga al otro independientemente (sucesión), esto representa una coincidencia en el tiempo y posee una conexión causal interna. La tercera norma es la reducción de afectos en una sola emo­ ción básica. La cuarta regla se refiere a las tendencias analógicas y catagógicas. De acuerdo con Jung, citado por Gutheil (1966), las tenden­ cias analógicas o constructivas representan el deseo de lo ideal, incluyendo la religión y la moral del paciente. Además considera que el conocimiento de los componentes analógicos de la vida in­ terior es necesario para poder realizar un análisis adecuado, sin embargo plantea que este conocimiento representa sólo una frase. Para conocer el grado de tensión mental de un individuo, es nece­ sario conocer las ideas catagógicas o destructivas. Otro aspecto importante corresponde a los motivos oníricos re­ petidos. Los sueños estereotipados representan importantes proble­ mas, ya que la repetición es la manifestación del deseo inconsciente del paciente por resolver el problema, y refleja la carencia de me­ dios para alcanzar el objetivo. El autor plantea que es necesario analizar las series oníricas, y distinguir las ideas centrales, ya que frecuentemente los sueños ante­ riores suministran datos que permiten la interpretación de sueños precedentes, permitiendo abordar el problema central de la neurosis. 210


Los SUEÑOS El método de interpretación de los sueños —mediante el cual Freud hace que el paciente divida en fragmentos el sueño y luego añada sus asociaciones a cada fragmento hasta que las motivacio­ nes inconscientes afloren a la conducta, y se les pueda dar una sín­ tesis adecuada, de acuerdo con los contenidos inconscientes que cumplen la satisfacción del deseo, o el esclarecimiento del conflic­ to que de acuerdo con la historia del paciente se plantea— fue em­ pleado en uno de los sueños más estudiados por Freud y otros autores (“La Inyección de Irma” en estudios sobre la histeria, La interpre­ tación de los sueños, 1900). Sin embargo, se plantearon otros métodos: Cuando las asocia­ ciones del paciente parten del elemento emocional más relevante, se refiere a que el afecto que sobresale en el contenido manifiesto es el que cobra prioridad para el analizado. También se puede interpretar un sueño si se toma como punto de partida el elemento simbólico más destacado. Si la memoria y la percepción poseen leyes, y si los sueños son percepciones deformadas desplazadas, condensadas y simboliza­ das, la percepción es a la vida despierta lo que la alucinación es al sueño, y no obstante que la alucinación onírica no siga las leyes de la lógica, puede afirmarse que para realizar una interpretación ade­ cuada, además de tomar en cuenta lo anteriormente mencionado, se deben aplicar todas las leyes y conocimientos de la psicología general, en especial de la memoria, la percepción, el aprendizaje, y sobre todo las nuevas aportaciones y significados del lenguaje.

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Segunda parte


Pasos del proceso psicoterapĂŠutico


XI Teoría de la técnica psicoanalítica

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a ciencia del psicoanálisis tiene como objeto de estudio la totalidad de los fenómenos de la mente humana y dentro de esa diversidad la cuestión técnica es parte de ellos. La varie­ dad de situaciones que surgen en el análisis dificulta que se esta­ blezcan reglas generales sobre la conducta del psicoterapeuta con cada paciente, ya que cada uno es totalmente distinto. Sin embar­ go, abandonar el hipnotismo y poner en práctica la asociación libre fue un cambio técnico en la historia del psicoanálisis. Asociación libre: Método que consiste en expresar sin discri­ minación todos los pensamientos que vienen a la mente, ya sea a partir de un elemento dado (palabra, número, imagen de un sueño, representación cualquiera) o de forma espontánea.

La técnica significa práctica (Fenichel, 1973), entonces una teoría de la técnica es una teoría de la práctica que podría referirse a una contradicción de palabras. No obstante esto no es del todo correc­ to, ya que se trata de resumir en leyes generales los datos que se han recopilado a través del método psicoanalítico en casos indivi215


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

duales, por tanto lo que pasa en el análisis puede expresarse a tra­ vés de leyes, como cualquier otra experiencia. La intuición es parte esencial de la técnica psicoanalítica, ya que para entender al paciente se necesita la presencia de los senti­ mientos no razonados, sólo descriptibles, pero sí se podría hacer teoría sobre la intuición y la empatia. Intuición: Conocimiento claro e inmediato de verdades que pe­ netran en nuestro espíritu sin necesidad de razonamiento. Empatia: La facultad de entender la mente inconsciente de otra persona se basa en muchas y variadas actitudes del analista. La más importante es la capacidad de empatizar, que esencial­ mente es un fenómeno preconsciente. La empatia es un modo de entender a otro ser humano mediante la identificación tem­ poral y parcial. Para lograrla, el analista tiene que renunciar por un tiempo a parte de su propia identidad, y para ello tiene que tener una imagen flexible de sí mismo. Es una forma ínti­ ma, no verbal de establecer contacto. La empatia es un fenóme­ no regresivo y está relacionado con las regresiones más o menos controladas de los individuos creativos. Para que la empatia sea efectiva el analista tiene que tener abundantes experien­ cias personales propias en su vida, de las que pueda echar mano para entender al paciente. Entra aquí el conocimiento de la literatura, la poesía, el teatro, los cuentos de hadas, el folclore, los juegos. Dado que la empatia nace en la primerísima rela­ ción con la madre, parece tener algo de femenino. Para que el analista pueda empatizar sin conflicto debe aceptar su compo­ nente maternal. La técnica psicoanalítica es un trabajo complicado, ya que su instrumento es el mismo analista que con su personalidad, su pre­ 216


Teoría de la técnica psicoanalítica

paración y los fundamentos teóricos que aprende analiza al pacien­ te. El objetivo es volver esta comprensión desde la intuición hasta la claridad científica. La intuición debe ordenarse de acuerdo con un criterio racional. En psicoanálisis un analista preparado, empático e intuitivo reco­ ge datos no solamente de lo que dice el paciente y de su contexto emocional sino de algo que es exclusivo e inherente del proceso (Pa­ lacios, 1999): los derivados del inconsciente del analizado; estos de­ rivados aparecen en las asociaciones libres, los sueños, los síntomas, los lapsus y las actuaciones del paciente. El analista tiene empatia y juicio, así como la resonancia contratransferencial, es decir, está en­ tre lo subjetivo y lo objetivo. La contratransferencia es una reacción emocional del psicoterapeuta. La analizabilidad de un paciente incluye potencialidades reparatorias (González Núñez, 1989) y sublimatorias e igualmente la capacidad contratransferencial consciente, preconsciente e in­ consciente del Yo del psicoterapeuta. Contratransferencia: Conjunto de las reacciones inconscien­ tes del analista frente a la persona del analizado y, especial­ mente, frente a la transferencia de éste, también incluye las reacciones del psicoterapeuta frente a su paciente nacidas de su propia personalidad. Este tema será tratado más ampliamente en el capítulo 21. En la actualidad se acepta que la técnica dependa de las condi­ ciones específicas de cada proceso analítico, incluyendo la contri­ bución de la intersubjetividad (Palacios, 1999). De la individualidad intrapsíquica se pasa a la mutualidad intersubjetiva, que otorga valor al intercambio. Por otro lado el encuadre es indispensable, ya que da objetivi­ dad a la interacción, es decir, son los elementos mínimos adecua­ 217


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

dos para llevar a cabo el análisis en un lugar fijo y adecuado, con un horario preestablecido, frecuencia de sesiones, horarios y dura­ ción de cada sesión, cancelaciones y vacaciones, etcétera. La teoría de la técnica nos explica teóricamente los movimien­ tos técnicos que cada terapeuta debe llevar a cabo, incluyendo, por supuesto, la personalidad del propio psicoterapeuta. Es una espe­ cie de epistemología técnica; es como la guardiana de un orden específico dentro del proceso psicoterapéutico.

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XII La elección de psicoterapeuta

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anto en la práctica privada de la psicoterapia como en el ejercicio institucional, con frecuencia nos encontramos ante dificultades técnicas que se deben resolver para que el pa­ ciente se beneficie y el psicoterapeuta realice su trabajo profesio­ nal con solvencia. Si un paciente asiste a psicoterapia es porque en realidad posee, o al menos se cree que lo tiene, un mal funciona­ miento de alguna de las áreas en las que se desenvuelve y porque, consciente o inconscientemente, esto le produce un padecimiento emocional, a él y/o a quienes lo rodean, por lo que necesita ser aliviado por el psicoterapeuta, que es a quien se pide ayuda en esa situación. Muchos de esos padecimientos emocionales son senti­ dos por quien los padece como más intolerables que los físicos, y como más irresolubles, pues no se conoce el origen de procedencia por parte de quien los experimenta. Así, muchas veces encontra­ mos a pacientes que llegan desesperados a solicitar consulta con la esperanza de recibir ayuda para liberarse de esa angustia. Debido a tal situación, se vuelve muy importante la precisión en la ayuda psicoterapéutica que se va a dar. Muchas veces son situaciones críticas, en las que sólo existen dos opciones, o se acierta, o ese 219


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

paciente vivirá con una profunda ansiedad toda su vida, e incluso podrá llegar al suicidio. Dar una ayuda certera se convierte en un imperativo. Es frecuente que no se dé la debida importancia al cómo y al quién se refiere. Nos da la razón el hecho de que se ha escrito poco sobre el tema. Aquí pondremos especial énfasis sobre este aspecto, dándole la importancia que tiene. El futuro de un trata­ miento, y tal vez el futuro de una persona, se empieza a fraguar desde la referencia. Las buenas referencias permiten ayudar al paciente a resolver su conflicto, tranquilizan a su familia y ayudan al propio analista a ejercer, libre de presiones y de fantasías comprometedoras, su la­ bor psicoterapéutica. Hacer una buena referencia es mandar al pa­ ciente con el terapeuta que lo puede ayudar. Desde el momento en que un paciente es referido y llega al consultorio de un psicoterapeuta, ya es responsabilidad de éste de­ cidir si es o no una persona que necesite de tratamiento psicoanalítico. Una de las tareas inmediatas que el psicoterapeuta debe realizar es el diagnóstico sobre la analizabilidad de su futuro paciente, ya que no todos los pacientes responden adecuadamente al tratamien­ to psicoanalítico. En tal caso, tienen que referirse a un consejero psicológico, a algún curso que les informe sobre este tratamiento o a algún otro tipo de psicoterapia. La terapia psicoanalítica es un sistema que demanda cierto gra­ do de inteligencia y permite el entendimiento de las relaciones de causa-efecto. Un paciente incapaz de trabajar en alianza o, como diría Erikson (1987), que no tenga un cierto grado de confianza básica, dado que el tratamiento psicoanalítico es largo, necesita adquirir esa aptitud para poder luchar junto con el terapeuta contra su problema. Es también indispensable detectar cierta capacidad de insight. La capacidad de insight implica la capacidad de ver hacia adentro, de establecer relaciones de causa-efecto y de lograr un cambio, no es el simple hecho de ver hacia adentro. 220


L a elección de psicoterapeuta

Insight: El desarrollo del insight depende del grado de autoobservación. No es posible tener insight sin autoobservación pero es posible hacer autoobservación sin tener insight. La verbalización facilita la maduración del Yo y la adquisición de la capacidad de autoobservación. El insight no se limita ni a la autoobservación ni a la conciencia de enfermedad. Tiene que ver con cobrar conciencia de lo que antes era inconsciente. El insight refleja no sólo una escisión en el Yo, sino también un desarrollo del Superyó que llega a utilizar la función de autoobservación del Yo. Las terapias analíticas se distinguen por­ que la interpretación y el insight son los agentes terapéuticos principales. El análisis trabaja mediante procesos que ensan­ chan las áreas de autoobservación y de conciencia. El ensan­ chamiento se produce porque se reducen tanto las resistencias internas como los motivos para defenderse contra pulsiones de diversas clases. Las funciones del Yo pueden contribuir a la formación del insight, pero no son ellas mismas insight. La acep­ tación de afectos penosos debe elaborarse en el análisis, pues el paciente frecuentemente se defiende contra éstos. En ciertos pacientes es fácil hacer un diagnóstico clínico y psicodinámico, pero en otros resulta difícil. Mas en este primer paso no nos interesa tanto el diagnóstico clínico y psicodinámico como el diagnóstico de analizabilidad. Lo que nos interesa por ahora es estar seguros de que el paciente va a resultar beneficiado por un sistema de psicoterapia psicoanalítica. Es responsabilidad de cada psicoterapeuta tratar a pacientes neuróticos, psicóticos ambulantes, sociópatas, etc. Lo importante en este paso es que el analista esté seguro de que ese paciente, con todo y la psicopatología que padece, está preparado para responder al tratamiento psicoanalítico. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene suficiente inteligencia y capacidad de alianza e insight es tiempo para decidir 221


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

si la persona que lo está entrevistando es la persona adecuada para tomarlo en tratamiento. La decisión de tomarlo se realiza en gene­ ral según las necesidades del paciente, en primer lugar, y las del psicoterapeuta, en segundo. Desde que se entra en contacto con ese paciente, la sensación contratransferencial es uno de los criterios más importantes que pone en juego un analista para decidir atender a un determinado paciente. En general, la sensación de simpatía, empatia, y sobre todo una clara percepción de la contratransferen­ cia positiva, son buenos indicadores para decidir responsabilizarse del tratamiento. Si de inmediato se percibe una contratransferencia hostil, negativa, ya hacia el paciente, o hacia algunos de los objetos del paciente, es obvio que éste tiene que ser referido a un colega. Algunas contratransferencias negativas son susceptibles de resol­ verse positivamente. Entonces entra en juego la experiencia del psicoterapeuta, para saber si en otros casos parecidos ha logrado —después de sentir la contratransferencia negativa específica ha­ cia esos pacientes— superarla y ponerla en beneficio de los mis­ mos. Incluso dentro del proceso de regresión controlada en que el psicoterapeuta se encuentra inmerso, debe tenerse conciencia de que éste no va a sufrir más ansiedad que la tolerable, dado que la regresión que va a promover un determinado paciente va a provo­ car en el analista una regresión dolorosa. Debe tomarse en cuenta la transferencia negativa, pues se necesita diagnosticar si ésta es resoluble con el terapeuta que atiende o no el caso. Si el paciente es analizable, queda por hacer otro escrutinio: el de si es más conveniente para él ser tratado en psicoterapia indivi­ dual o en psicoterapia de grupo. Para que un paciente pueda ser referido a una psicoterapia grupal, es muy conveniente tener un mínimo de precauciones, de manera que esa psicoterapia grupal resulte ser lo óptimo para él. Muchos psicoterapeutas y algunas instituciones, antes de hacer cualquier referencia o aceptar a una persona en psicoterapia de gru222


La elección de psicoterapeuta po, la envían a que se le practique un estudio psicológico o ellos mismos se lo hacen. Dependiendo de los resultados, hacen la refe­ rencia o introducen a la persona en un grupo determinado. Gene­ ralmente se aplican pruebas de inteligencia, aptitudes e intereses, pruebas proyectivas y cuestionarios de personalidad. Se puede lle­ gar a aplicar pruebas de valores o cualquier otra prueba para medir algún aspecto que se desee, como la tolerancia a la frustración, el grado de ansiedad, el grado de agresividad, etcétera. Después de conocer al paciente a través de una batería de prue­ bas o de entrevistas, puede determinarse si debe o no ingresar a un grupo. Este ingreso puede depender de la edad. Una de las características de la personalidad que deben poseer los pacientes para su ingreso a un grupo es la capacidad para esta­ blecer una relación compartida, pues, de otra manera, el grupo no les aportará ningún beneficio (Speir, 1977). Sin embargo, existen características de la personalidad que im­ piden al sujeto que las posee la participación en un grupo terapéu­ tico (Bach, 1975). Estas características son: 1. Insuficiente contacto con la realidad. Deben ser excluidos de un grupo los pacientes incapaces de seguir un tipo relati­ vamente rápido de comunicación verbal y de realizar cam­ bios en el transcurrir de los pensamientos. Esto se hace con el objeto de protegerlos a ellos mismos, antes que al grupo, de una excesiva ansiedad. 2. Síntomas de desviaciones sociales. Se presentan en aquellos sujetos que manifiestan una conducta ilegal o socialmente prohibida. 3. Carácter dominante, el monopolista crónico. 4. Defensa psicopática e impulsividad. Los pacientes que atraviesan por una situación de crisis no de­ ben ser introducidos de inmediato en un grupo, ya que su estado de 223


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

excitación requiere, en esos momentos, más que una atención en grupo una atención individual. En este tipo de casos, en un princi­ pio el grupo atiende y hasta se identifica mucho con ese tipo de problemas; pero luego se cansa. Otro factor que debe considerarse es la dinámica del grupo al que el paciente va a ingresar. Aquí tenemos que considerar que es muy importante que en el grupo al que se destine el nuevo paciente debe existir un papel disponible para él, con el propósito de que encuentre compañías con las que se identifique, ya sea por la edad, el sexo, la escolaridad, el estado civil, o bien por alguna vivencia personal, familiar o social parecida. Debe tomarse en cuenta la cohesión del grupo; el paciente con mucha sensibilidad al rechazo puede fracasar en grupos que no son muy cohesivos. Si es posible, debe ingresar a grupos cuyas metas sean claras y cuya atmósfera favorezca la curación. Para un buen éxito dentro de un grupo, son necesarios aquellos factores que dan a la dinámica del grupo un énfasis especial en las metas terapéuticas. Consideramos que los factores socioeconómicos son muy importantes y es necesario to­ marlos en cuenta. Los sujetos de bajo nivel socioeconómico no funcionan dentro de grupos donde hay otros sujetos de más altos recursos. La misma relevancia tiene el aspecto sociocultural. Cuando un paciente llega al consultorio y el terapeuta ya elaboró el diagnóstico de analizabilidad correspondiente, y decidió tratarlo, el manejo del caso queda a su criterio. Pero si el terapeuta realizó su diagnóstico de analizabilidad y el paciente es analizable en psicotera­ pia individual, puede referirlo a un especialista que lo analice. Cuando encontramos confianza básica en el paciente lo más conveniente es recomendar un solo colega que muestre seguridad en el conocimiento del problema y profesionalismo al actuar. Si el paciente se muestra desconfiado por alguna razón, creemos que se deben dar dos o, como máximo, tres nombres de colegas a los cua­ les pudiera asistir, para que el paciente elija. 224


La elección de psicoterapeuta Existen ciertas recomendaciones (Greenson, 1999) acerca de los psicoterapeutas a los que se pudiera recurrir. Algunos pacientes que perdieron a uno de sus padres en edad temprana podrían acudir con más éxito con un terapeuta del mismo sexo. Considera tam­ bién que deben tomarse en cuenta las discrepancias de personali­ dad entre el analista y los objetos originales del paciente, dado que esta situación condiciona una determinada transferencia o contra­ transferencia, provocando resistencias específicas. Asimismo, cuan­ do hay demasiada semejanza entre el psicoterapeuta y los objetos originales del paciente, pueden generarse reacciones transferenciales muy difíciles de analizar. Transferencia: La transferencia es considerada como un tipo especial de interacción con el psicoterapeuta; es un modo carac­ terístico de relación de objeto y se diferencia de otras relaciones, en que los sentimientos que se tienen hacia el analista no le co­ rresponden y casi siempre se refieren a una figura del pasado. La transferencia viene a ser una repetición, una reedición de una relación interpersonal antigua. Es un fenómeno inconsciente que implica un error cronológico y un desplazamiento. Se está sin­ tiendo, aquí y ahora, con el psicoterapeuta, lo que se sintió, en el ayer y entonces, hacia otra persona significativa del pasado. Este concepto se explicará en el capítulo 21. Las anteriores especificaciones deben tomarse como guías, no como consideraciones definitivas. Siempre debemos estar pendien­ tes de las particularidades de cada caso. Los médicos, los maestros y otros profesionistas son cada día más conscientes de que muchos problemas psicológicos e incluso físicos de los pacientes, tienen su origen en factores emocionales, y los refieren con más frecuencia al psicoterapeuta. Por tanto, es importante dar satisfacción profe­ sional a todas aquellas personas que requieran de los servicios del psicoterapeuta en beneficio de los pacientes. 225


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Cuando alguien hace alguna referencia, la hace considerando la edad y el sexo, tanto del paciente como del terapeuta; algunas per­ sonas deben ser referidas a un psicoterapeuta varón porque así con­ viene o así lo pide, a otros con una psicoterapeuta mujer por las mismas razones. También con frecuencia son considerados los ho­ norarios porque existen pacientes que sólo pueden pagar determi­ nada cuota y si se les refiere a un psicoterapeuta al que no pueden pagarle sus honorarios, sobre todo, el paciente perdió la oportuni­ dad de recibir ayuda; a otros si se les manda con un terapeuta que cobra muy poco, no lo consideran de calidad. Por tanto se deben tomar en cuenta estos detalles y referir a los pacientes con el tera­ peuta más adecuado y menos contaminado. El parentesco, la amistad, la psicopatología del paciente deben ser considerados ya que encontramos casos de pacientes varones, por ejemplo, que tienen esposas muy paranoides y celotípicas que al ser referidos con una psicoterapeuta mujer consideran que ésta no es una relación profesional, sino de otro tipo. La mentalidad paranoica, desligada de la realidad, les dicta que deben ser igual­ mente mujeres con esposos paranoides a las que son referidas con terapeutas hombres. En muchos casos la referencia se ve matizada por el hecho de considerar que el profesional de la psicoterapia es más que todo una persona dedicada no a ayudar sino a ganar dine­ ro, y se interpretan inadecuadamente los honorarios y la duración del tratamiento. Actualmente, en ciudades grandes es importante considerar el lugar físico del consultorio del psicoterapeuta, ya que las distan­ cias, el tránsito, las vicisitudes del recorrido para llegar al consul­ torio ponen a prueba la motivación y la fuerza del Yo para acudir a una psicoterapia que verdaderamente la persona necesita. El mundo interno del futuro paciente se empieza a mover con el nombre, el lugar, el sexo, el precio, la edad del psicoterapeuta. Las fantasías de toda índole empiezan a funcionar, ya sean estas pulsio226


La elección de psicoterapeuta nales agresivas o pulsionales libidinales, pero ya el futuro paciente echará a andar todo su funcionamiento intrapsíquico y pondrá en juego toda su psicodinamia. Referir a un paciente implica deslin­ darse de todos los factores inconscientes egoístas, para poder refe­ rir al futuro paciente con alguien que verdaderamente quiere ayudar. En síntesis se puede expresar lo siguiente: 1. Las fantasías sobre el tratamiento no son la transferencia, pero la colorean. Tampoco son resistencias pero sí pueden llegar a crearlas. 2. Aunque las gratificaciones reales puedan subsistir, otras gra­ tificaciones determinadas por el trabajo analítico, tales como el alivio de la ansiedad y el placer del desarrollo progresivo, llegan a ser los factores de motivación significativos en el análisis. 3. Las fantasías iniciales pueden llegar a vincularse con el ulte­ rior desarrollo de la transferencia, y en ese caso tienen valor predictivo como precursoras de manifestaciones transferenciales posteriores.

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XIII La primera cita con el psicoterapeuta

E

l teléfono es un elemento fundamental en el encuadre psicoterapéutico. Éste exige un adecuado manejo técnico, ya que influye en el trabajo clínico con los pacientes. Es un medio en el cual cada psicoterapeuta se basa, a su manera (Mc Kinnon, 1973), para establecer la comunicación con sus pacientes. Señala, asimismo, que la mayoría de los pacientes establece el pri­ mer contacto con el psicoterapeuta a través del teléfono, y hacen uso de este medio en ocasiones subsecuentes. El contacto telefónico inicial implica una serie de problemas. Antes de concertar la primera cita, la mayoría de los terapeutas pide alguna información, tal como el nombre del paciente, alguna explicación del motivo de su llamada, quién le dio la referencia, su número telefónico, si la cita es personal o para otra persona, etc. Para muchos terapeutas es necesario este interrogatorio telefónico antes de concertar una cita, de tal manera que pueda evitarse una posible pérdida de tiempo y un gasto innecesario por parte del pa­ ciente. En caso de que éste haya obtenido los datos del terapeuta en 229


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

el directorio telefónico, hay que indagar si la persona desea un psi­ coterapeuta o algún otro tipo de especialista. Así se evitarán inter­ pretaciones erróneas. Hay personas —pacientes obsesivos y paranoides— que ponen particular atención en asegurarse de que están hablando con el psi­ coterapeuta antes de decir nada acerca de sí mismas. Suelen inter­ pretar en forma errónea una breve conversación y al considerarla como una señal se explayan acerca de su problema. Las personas obsesivas con frecuencia tratan de controlar al terapeuta durante la primera entrevista telefónica e intentan establecer sus propios ho­ rarios. El terapeuta habrá de señalar la hora, de acuerdo con la con­ veniencia tanto del terapeuta como del paciente y con sus propias necesidades y disponibilidad. Cuando llama la persona que desea saber cómo llegar al con­ sultorio y otras minucias, lo indicado es que el terapeuta dé res­ puestas breves y concretas. Si pide permiso para llevar a alguien más, el terapeuta debe preguntar de quién se trata y si esa persona está en realidad interesada en el problema, en cuyo caso no hay razón para negarse. En caso contrario es preferible preguntar, an­ tes de acceder, cuáles son los motivos para tal petición. Cuando un paciente llama al consultorio en el intervalo de la primera entrevista telefónica y la primera consulta, puede ser que trate de avisar de un retraso a la cita, o bien, que se encuentra enfer­ mo. En el primer caso, si al paciente le quedan 15 minutos del tiem­ po asignado para su entrevista, es mejor que acuda a su cita, o, si es demasiado tarde, se le da una nueva cita. En el segundo caso se explora qué tan serio es el problema de salud, si es algo leve —por ejemplo, un resfriado— y el paciente quiere que el psicoterapeuta decida si asiste o no, es mejor que lo haga a la hora convenida. En algunas ocasiones, al final de la primera entrevista, el paciente pregunta el número telefónico particular del terapeuta. En estos ca­ sos, es necesario explorar si existe alguna razón que justifique dicha 230


La

primera cita con el psicoterapeuta

demanda. Dar el teléfono particular al paciente puede ayudar si im­ plica que el terapeuta no teme a las necesidades de dependencia ni habrá de molestarse en caso de que se le llame de manera inesperada. La posibilidad de establecer contacto con el terapeuta puede aliviar la ansiedad del paciente y reducir la frecuencia de las llamadas. En ocasiones los pacientes fóbicos telefonean después de la se­ gunda entrevista para lamentarse acerca de sus síntomas, y esperan comentarios tranquilizantes. En estos casos es importante que el psi­ coterapeuta intente disminuir la ansiedad y le proporcione seguridad, con el objeto de que se establezca un pacto psicoterapéutico en favor de la relación terapéutica, si es esto lo que se busca el paciente. Hay pacientes que llaman después de la segunda entrevista para hacer comentarios hostiles. El terapeuta debe evitar la provocación y dejar para sesiones subsecuentes el análisis de dicha hostilidad. Los pacientes severamente deprimidos o suicidas, que temen ser una carga, necesitan autorización expresa para solicitar ayuda del psicoterapeuta. Lo indicado es dar el número de teléfono particular, pero no motivado por la propia inseguridad y ansiedad del terapeuta, ya que esto podría precipitar una crisis. Hay terapeutas que conside­ ran que nunca es conveniente dar el número telefónico particular, para no ver afectada su intimidad familiar. Sin embargo, se conside­ ra que es muy difícil medir con exactitud cuándo un paciente va a llamar al terapeuta sólo para molestarlo, y cuándo lo va a hacer por una verdadera necesidad interna o externa. La experiencia en psico­ terapia indica que, ante esta duda, es más riesgoso no dar el número. Después de la primera entrevista, cuando el terapeuta tenga ne­ cesidad de cancelar o hacer cambios para la siguiente cita, tiene que estar prevenido con el número telefónico del paciente y con su dirección para llamarle y hacer los arreglos convenientes respecto al horario de la próxima sesión. Esto se hará sin dar explicaciones o justificaciones. En la siguiente ocasión se explora la respuesta del paciente a la modificación y la razón de su curiosidad en caso de que haya preguntado por qué se hizo el cambio. 231


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Hay pacientes que interrumpen al terapeuta con llamadas tele­ fónicas para demostrar la parte hostil y poco considerada de su personalidad. El terapeuta, lejos de enojarse, mostrará compren­ sión y empatia y tratará de trabajar con los pacientes esos aspectos hostiles. En caso de que se llegara al límite soportable por el pro­ pio terapeuta, éste actuará según su criterio y decidirá si continúa con el caso o lo refiere. Cuando un paciente falta a la consulta sin previo aviso, queda a consideración del psicoterapeuta si lo llama o no. Cuando el pa­ ciente ha llamado, lo indicado es referirse a la llamada en la sesión siguiente. Con esto, se le ofrece la oportunidad de analizar sus re­ acciones durante la plática telefónica, con el fin de entender el sig­ nificado profundo de la llamada del paciente. Dicho significado inconsciente se pondrá al servicio de su capacidad de autocrítica. En pacientes más enfermos este análisis se dejará para etapas pos­ teriores del tratamiento.

La interrupción por llamadas telefónicas durante el transcurso de la entrevista En el trabajo con los pacientes se considera conveniente mantener el teléfono abierto para que el paciente pueda, durante el tiempo de la entrevista, tener una experiencia más realista, pero a la vez sin interrumpir la intimidad y exclusividad de su hora, que sean llama­ das que dejen en el paciente la sensación de que no es el único, de que es menos omnipotente. A la vez, se indica al paciente que pue­ de llamar cuando lo necesite. Si el psicoterapeuta no acepta llamadas durante las sesiones es mejor que el paciente no se percate de que el teléfono está sonan­ do. El analista debe ser precavido en cuanto al número de llamadas que recibe durante la sesión con un determinado paciente, ya que si 232


La

primera cita con el psicoterapeuta

son muchas ocasionan distracción y molestia. En pacientes críticos la conversación telefónica del terapeuta puede ser un estímulo para que mejoren en su contacto con la realidad y mejoren también su introspección. El terapeuta, al analizar con el paciente, le mostrará las defor­ maciones que éste tiene de la realidad o de juicio, a través del con­ tenido de sus fantasías y de descubrir el verdadero significado de la llamada. De esta manera, el terapeuta ayuda a que el paciente se enfrente a los mecanismos de adaptación tanto internos como ex­ ternos del paciente. En general, durante las primeras sesiones el paciente no expre­ sa reacción alguna ante las llamadas telefónicas. Pero en etapas avanzadas del tratamiento existen reacciones importantes ante la interrupción del teléfono, que son manifestaciones transferenciales y que, por lo mismo, están sujetas a análisis e interpretación. Cuando se escucha al terapeuta hablar con otra persona permite al paciente observar expresiones de la personalidad de aquél. Ver al terapeuta expresar ternura, enojo, alegría, rechazo, etc., permi­ te al paciente obtener una imagen más realista de su terapeuta, y esto puede ayudar a una modificación transferencial.

Reacciones de transferencia a la interrupción Las reacciones provocadas por la interrupción telefónica dependen de los problemas del paciente, de la personalidad del analista y de los acontecimientos concretos en el momento de la interrupción. En caso de que el terapeuta sienta que una interrupción pueda tener efec­ tos desfavorables sobre la terapia, cabe desconectar el teléfono. Existen ciertas respuestas tipificables del paciente provocadas por las interrupciones durante la sesión. El paciente experimenta alivio por diversas razones que se señalan a continuación. 233


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

1. El paciente descubre que otras personas tienen problemas similares al suyo. En este caso, es conveniente hacer una ex­ ploración de los sentimientos que surgen en él. 2. El paciente siente libertad para llamar por teléfono cuantas veces se le presente algún problema psicológico. En este caso, el paciente siente alivio al saber que es posible llamar a su terapeuta en caso necesario. 3. El paciente se siente “salvado por la campana” (Mc Kinnon, 1973) cuando suena el teléfono, en los casos en que la in­ trospección sea escabrosa. En estos casos el paciente se vale de la interrupción como una forma de resistencia. En ocasiones, el terapeuta puede retomar los comentarios del paciente previos a la llamada telefónica. En otras, podrá analizar las fantasías debidas a la interrupción y proporcionar alivio al pa­ ciente. En la primera llamada telefónica se construyen muchas fantasías transferenciales acerca de lo que es el tratamiento psicoterapéutico y acerca de la persona del psicoterapeuta. Estas transferencias deben ser exploradas por el psicoterapeuta, ya que muchas de ellas son fan­ tasías inconscientes que solo serán comunicadas al terapeuta a través de los derivados del inconsciente como son: los actos fallidos, los sueños, las fantasías diurnas, los actos pulsionales y la conducta con­ creta de cómo el paciente trata al psicoterapeuta. Se conoce que saber aquilatar estos productos transferenciales, por definición inconscien­ tes, es una tarea muy necesaria que permite que un tratamiento evolu­ cione positivamente, estanque o fracase. Poder descubrir, desde la primera llamada telefónica, las demandas inconscientes del paciente permite o no el éxito del tratamiento. En síntesis: el psicoterapeuta debe considerar que el paciente no siempre sabe llamar por teléfono, y aunque lo sepa, siempre tiene un monto de ansiedad al hacerlo, ya sea por miedo a lo desco­ 234


La

primera cita con el psicoterapeuta

nocido, por grandes temores de rechazo o fantasías propias de ser el paciente quien no acepte al terapeuta. Considerar esta angustia, tener en cuenta esta ansiedad del paciente es considerar la primera llamada telefónica como una primera experiencia terapéutica. Si el paciente se siente aceptado, ya sea que se quede o no en tratamien­ to, si el paciente siente que ha sido tomado en cuenta como perso­ na, será terapéutica para él esta primera llamada telefónica.

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XIV El primer encuentro

odo proceso psicoterapéutico se inicia cuando el paciente se da cuenta de que necesita ayuda para aliviar sus angus­ tias o dolores emocionales, algunos pacientes llegan a pedir ayuda por recomendaciones de terceras personas, como familiares o amigos. El primer contacto es la llamada telefónica, y una vez estableci­ da la cita, el paciente y el analista se conocerán físicamente en la sala de espera, sin embargo, cada uno ya tiene alguna expectativa del otro. Es obligación del terapeuta estar atento a todos los acontecimien­ tos anteriores a la primera entrevista, uno de ellos es la impresión que le dejó al analista la manera en que se estableció la cita, quien llamó para solicitarla, el tono de voz, la forma de tocar el timbre. Se recomienda que el analista no realice primeras entrevistas simultáneamente a varios pacientes (Fromm-Reichmann, 1987), puesto que es conveniente concentrarse en el conocimiento de los datos básicos y psicodinamia de un caso nuevo por primera vez sin que intervengan las mismas exigencias de otro paciente, además

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

señala que es adecuado un intervalo de una o dos semanas entre el comienzo de tratamiento con pacientes nuevos. Psicodinamia: Forma activa de funcionamiento mental respecto a las seis hipótesis metapsicológicas para tratar de establecer la estructura mental y dinámica del paciente. Para que el paciente disminuya su angustia es recomendable informarle el tiempo que dispone para la entrevista que varía de 30 a 50 minutos. ¿Cómo evalúa el analista una petición de ayuda? Lo más preci­ so que se pueda, desde el primer encuentro. Mc Dougall (1991) dice que para el psicoterapeuta es importante determinar exacta­ mente qué debe escuchar. ¿Qué quiere saber? ¿Cómo debe de ac­ tuar para obtener la información que necesita? Para lograr lo anterior, es preciso investigar los siguientes puntos que no siempre resultan evidentes en la primera entrevista, éstos son: 1. Percepción del sufrimiento psíquico. Es esencial que todo paciente, sea cual fuera el motivo que lo lleva a psicotera­ pia, desee un análisis por sí mismo; esto es, aceptar plena­ mente que es de su propio deseo del que se trata. 2. La búsqueda del conocimiento de sí mismo. Es el deseo de acceder a un mayor conocimiento para descubrir el signifi­ cado inconsciente de situaciones difíciles, y de estar con­ vencido de que los síntomas psicológicos residen en el fondo de uno mismo. De acuerdo con lo anterior, se acepta implí­ citamente el concepto de un Yo inconsciente. 3. Tolerar la situación psicoanalítica. Esta situación en la que se pide al paciente “decir todo” y al mismo tiempo “no hacer nada” es para algunos muy difícil de soportar. 4. Depender del otro sin miedo. Los síntomas psicológicos son intentos de supervivencia psíquica y es comprensible que el 238


El primer encuentro paciente luche por no abandonar su intento de salvación, por tanto es necesario tener confianza en su capacidad para tole­ rar el cambio en el terreno psíquico, o estar convencido de que todo cambio será para mejorar. La entrevista psicoterapéutica es una situación profesional en la que dos o más personas interactúan (González Núñez, 1986), con el propósito de que el paciente encuentre alivio a sus dolencias emocionales, para ello, un psicoterapeuta bien entrenado, delibe­ radamente, intenta remover, modificar o retardar los síntomas exis­ tentes, a la vez que profesionalmente desea que el entrevistado promueva en sí mismo un crecimiento y desarrollo óptimo para él. Es una relación en la que el entrevistador mantiene la comunica­ ción con su entrevistado en un nivel consciente. Al hablar de primeras entrevistas se señala (Coderch, 1987) que éstas pueden desarrollarse en sólo una o más sesiones. En el caso de que sean dos o tres las sesiones consideradas como primeras entrevistas todas ellas están unidas por un objetivo común: esta­ blecer un diagnóstico psicodinámico de lo que ocurre al paciente, fundar, consecuentemente, un pronóstico, considerar las posibili­ dades de prestar ayuda y la forma en que ha de proceder para ello, y estructurar una relación de trabajo en lo interno y en lo externo, que permita la iniciación o comienzo del tratamiento. Diagnóstico psicodinámico: Para realizar este diagnóstico, a diferencia del diagnóstico médico, el analista tiene que traba­ jar con sus propios sentimientos, fantasías y reacciones, con el fin de obtener una impresión diagnóstica tentativa. Este diag­ nóstico se manifiesta en dos carriles, en uno de ellos se recogen datos del paciente, sus síntomas, conflictos, reacciones emo­ cionales. En el otro el analista toma conciencia de su propia respuesta emocional y conducta no verbal ante lo que el pa239


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

dente dice, y registra sus fantasías, esto le permitirá hacer una evaluación diferente. El primer contacto con el paciente es tan importante como la primera entrevista. En el primer contacto se rectifican o ratifican muchas de las ideas previas; en la primera entrevista se establece el verdadero contacto con el paciente. Este primer encuentro puede ser la única oportunidad para muchos pacientes, es decir, de cómo se desarrolle la entrevista va a depender si el paciente recibe la ayuda o no. La primera entrevista, así como todas las demás, es un proceso que consiste en: a) observar, b) conversar, c) escuchar, d) investigar. 1. Observar. El paciente llega a la entrevista con la expectativa de saber quién es el psicoterapeuta y qué es lo que va a suceder. Las motivaciones para acudir a la entrevista son muy variadas pero en general el paciente llega ansioso, temeroso a lo desconocido, sus de­ fensas son muy evidentes, sus temores se expresan fácilmente o se tratarán de ocultar; estos aspectos facilitan la observación de su com­ portamiento al analista. El terapeuta debe poner mucha atención en lo siguiente: • Aspecto físico del paciente, cómo se viste, se peina, sus ce­ jas, sus ojos, su mirada, su lenguaje, señas particulares. Si se observa clínicamente a un paciente, se puede decir que su apariencia es congruente con todo lo que él es, a través de su apariencia se filtran aquellos mensajes preverbales que él expresa con su cuerpo. • Cambios del estado de ánimo que pueda exhibir el paciente durante la entrevista. Hay pacientes que muestran una acti­ tud sonriente y amable y, sin embargo, por su forma de ha­ blar presentan una expresión agresiva.

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El primer encuentro • Conducta del paciente al entrar al consultorio. Se muestra an­ sioso o despreocupado, llorando o temblando. Tiene dificul­ tad para orientarse. Se comporta como si estuviera aturdido. • Posteriormente hay que poner atención en la forma de cami­ nar, que puede ser suave y a la vez enérgica y agresiva. • Su forma de sentarse es otro aspecto muy importante y se observa la congruencia con toda su expresión corporal. La primera entrevista debe iniciarse con preguntas que se harán al paciente sobre sus quejas y la naturaleza de sus problemas y sufri­ mientos, los que hicieron que él o sus parientes y amigos decidieran que el paciente se procurase la atención de un especialista. Las pre­ guntas para obtener la información necesaria no deben ser formula­ das de manera que el paciente pueda contestar con un sí o un no. 2. Conversar. Las entrevistas psicoterapéuticas generalmente empiezan con tribuna libre. El entrevistador pregunta la causa de la consulta, le da total libertad al paciente para expresarse como lo desee, y poco a poco va centrando la información en los aspectos específicos del problema. Se puede iniciar la conversación profe­ sional con diferentes tipos de preguntas: a) Preguntas no sugestivas. ¿Quiere decirme por qué se en­ cuentra usted aquí? b) Preguntas dilemáticas. ¿Oye usted voces o no las oye? c) Preguntas sugestivas pasivas. ¿Tiene problemas con su pa­ dre? d) Preguntas sugestivas activas. Usted no se lleva bien con su mamá, ¿no es verdad? e) Preguntas neutras. ¿Cómo es la relación con sus amigos en los días en que está enojado con su mamá?

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Durante el desarrollo de la entrevista se pueden usar las pregun­ tas siguientes: 1. Preguntas proyectivas. ¿Qué piensa usted de su maestro?, en vez de preguntar sobre lo que piensa de su padre. Esta forma de preguntas ayudan al paciente a contestar con menos an­ gustia en caso de que toque su problema fundamental. Con esto se puede saber qué piensa del padre y se puede favore­ cer a la catarsis si es lo que el entrevistador desea. 2. Preguntas guía. Se puede recurrir a esta forma cuando el paciente se encuentre confundido y no tenga nada que co­ municar. Ejemplo: Ya me ha hablado de su relación con sus hermanos. Ahora, ¿dígame cómo es su relación con sus com­ pañeros de escuela? 3. Preguntas espejo. Estas preguntas, que reflejan pensamientos, sentimientos o actitudes del paciente, pueden, en un momento dado, ser útiles para el control de la entrevista. Gracias a ellas obtendremos más información sobre el paciente. Si emplea­ mos tal información con fines terapéuticos lograremos que él mismo se enfrente con lo que piensa, siente y hace. 4. Preguntas abiertas y cerradas. Aunque en la entrevista tera­ péutica por lo general se usa la pregunta abierta, en ocasiones es útil la pregunta cerrada, sobre todo cuando queremos que un paciente reafirme su posición ante cualquier sentimiento, pensamiento o conducta, ejemplo: Entonces ante su bajo ren­ dimiento escolar, ¿lo que usted sintió fue miedo? Esta es una pregunta adecuada si el paciente no se ha dado cuenta de que eso fúe lo que sintió y puede ser también una pregunta espejo. Las mejores entrevistas son aquellas en las cuales el paciente se informa, se tranquiliza, se entiende, pero en las cuales se hacen preguntas pertinentes. 242


El primer encuentro Se considera que es mejor realizar una entrevista libre que diri­ gida (Coderch, 1987), puesto que el desenvolvimiento libre del pa­ ciente nos proporcionará un conocimiento más fértil y caudaloso que una simple secuencia de contestaciones. Lo más conveniente es dejar que el paciente organice la entrevista de acuerdo con su más pura espontaneidad, no obstruyendo el fluir de las palabras. Se recomienda hacer preguntas para aclarar algo que acaba de escu­ char con el fin de reafirmar lo ya mencionado. Para conocer la personalidad y condición del paciente mediante sus observaciones no verbales se debe poner atención en si las res­ puestas son congruentes o no con los contenidos de las preguntas, si el paciente responde con una confianza en sí mismo, verdadera o simulada, con seguridad, o insolencia, si es agradable o desagrada­ ble, si demuestra sorpresa, sufrimiento, preocupación ansiedad o un rostro inexpresivo. 3. Escuchar. El terapeuta sabe que en las palabras del paciente hay un contenido manifiesto y uno latente, por esta razón debe estar atento tanto a lo que calla como a lo que dice, los silencios bien entendidos expresan muchas cosas que las palabras no pueden decir. Escuchar implica entender en forma reflexiva la motivación y el deseo de curación en un paciente. En la primera entrevista escuchar cobra una importancia vital porque con ello se aprecia, en su justa medida, el problema del paciente, pero también se debe atender a la manera en que la infor­ mación es dada; un ejemplo es ver si el paciente muestra apatía, desesperación, habla con desconfianza, exhibe malestar, temor, an­ siedad, infelicidad o aflicción, estas observaciones ayudan al ana­ lista a evaluar los verdaderos sentimientos del paciente. 4. Investigar. Al investigar deseamos conocer la razón de todo aquello que constituye la conducta del paciente, con el fin de que nos queden claras las causas de la misma y los afectos. Tratamos 243


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

de explicamos su comportamiento global sin descuidar los oríge­ nes biológicos, psicológicos y sociales que lo forman, a la vez pretendemos comprender las pautas de conducta repetitivas, per­ manentes y estables que nos permiten predecir y cambiar la con­ ducta enferma de ese paciente por otra más sana y eficiente. El objetivo de la entrevista debe ser conducida de tal manera que el paciente pueda tomar, con base en su experiencia en la pri­ mera entrevista, él mismo la decisión de si es que desea someterse a un tratamiento psicoterapéutico y si es capaz de superar los pro­ blemas inevitablemente asociados con su realización. La finalidad de la primera entrevista tiende a ser de tipo diag­ nóstico, pero se puede realizar también con fines psicoterapéuticos, en la que se va a tratar de establecer la alianza de trabajo, y evaluar las capacidades del paciente en cuanto a si es susceptible de recibir terapia psicoanalítica, no sin descuidar el diagnóstico clínico del paciente. El paciente debe tener un grado suficiente de inteligencia (San­ dler, 1973), capacidad de tolerar afectos dolorosos y ser capaz de sublimar. Sus relaciones de objeto deberán ser suficientemente ma­ duras y su capacidad para enjuiciar la realidad más o menos bien formada. Su vida no debe centrarse alrededor del análisis para que no dependa indebidamente de aquél; su carácter moral y su nivel cultural deben haberle asegurado una buena posición en la vida con su reconocimiento correspondiente.

Los preparativos para la entrevista inicial Los preparativos para la entrevista inicial son muy importantes, ya que los estímulos que llegan al paciente no provienen sólo del psi­ coterapeuta, sino también del medio ambiente en donde se lleva a cabo la entrevista.

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El primer encuentro

El lugar de la entrevista El lugar de la entrevista es muy importante puesto que los pacientes se fijan en la distancia, la ubicación, la facilidad o dificultad para llegar. Es muy importante la decoración, la limpieza de la sala de espera. Los muros del consultorio deben ser de colores que no cansen y de tonos mate, pues las luces brillantes reflejadas sobre la cara del entrevistado pueden molestar y perjudicar el curso de la entrevista. El entrevistador debe estar seguro de que el lugar propi­ cia la intimidad y comodidad. Esta comodidad se ve reflejada en la distancia y la disposición de los asientos. Los dos sillones dispuestos simétricamente en un ángulo tal que le permita mirarse o desviar la mirada en forma natural y confortable.

El saludo Hay ciertas tácticas que se deben tomar en cuenta para la primera entrevista, una de ellas es el saludo. El saludo es el primer contacto físico con el paciente. El terapeuta debe propiciar un saludo cor­ dial y hospitalario, en algunos casos el saludo puede ir acompaña­ do del nombre del paciente o del acompañante. El saludo sirve para expresar la cortesía y el interés del psicote­ rapeuta en quien lo consulta; sirve además para descargar al pa­ ciente la ansiedad ante la consulta. Sirve también para expresar algo de forma no verbal, la manera de dar y retirar la mano, la fuerza al saludar, la distancia a la que se saluda, todos éstos son elementos que expresan tácitamente la ma­ nera de ser del paciente.

El rapport El rapport es fundamental, ya que por medio del contacto emocio­ nal con el paciente se propicia que este último se exprese con con­ 245


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

fianza y seguridad. Los arreglos físicos del consultorio y el saludo son importantes para que en lo institucional o en lo particular se establezca el rapport en cierta forma, establecerlo significa colo­ carse a una distancia emocional óptima para el trabajo psicotera­ péutico. El establecimiento del rapport implica también que el psicoterapeuta ha experimentado por sí mismo la sensación de con­ fianza y la posibilidad de comprensión del paciente. El rapport se puede establecer a través del uso de la respuesta empática, es decir, de la capacidad del conductor de sentir dentro de sí mismo las actitudes expresadas por cada paciente.

La aceptación y la actitud alentadora Una forma útil de comenzar la primera sesión es mostrar actitudes de aceptación y alentar al paciente; la aceptación debe mostrarse ante material manifiesto y latente. Se muestra mediante la postura corporal o mediante frases cortas, como ajá, sí, continúe, mmm... diga, ¿qué más?, muy bien, o cualquier otra expresión que impli­ que aceptación. Con la actitud alentadora se invita al paciente a que exprese sus ideas, sentimientos, miedos, preocupaciones, fantasías, y todo aque­ llo que le sea doloroso y vergonzoso. Se debe tener cuidado en no dar falsas esperanzas respecto a sus posibilidades personales o a las posibilidades del tratamiento.

La catarsis Algunos pacientes después de expresarse amargamente en contra de su padre, o de llorar frente al psicoterpeuta, o de comunicar libremente alguna perversión o acto incestuoso, se dejan abatir por 246


El primer encuentro un gran sentimiento de culpabilidad, que impide el devenir natural de la primera entrevista. A veces, después de una catarsis se debe dar nombre a los sentimientos expresados. Cuando una lágrima humedezca el ojo del paciente, el psicoterapeuta podrá decirle, “¿eso le hace sufrir, verdad?”, con lo cual querrá decir: “aquí se puede llorar, si quiere llore”. Algunos pacientes tienen dificultad para ex­ presar sus afectos tiernos hacia sus padres o amigos del mismo sexo, por lo que conviene poner un nombre a esos sentimientos. Catarsis: Catarsis es la palabra griega utilizada por Aristóte­ les para designar el proceso de purga o eliminación de las pa­ siones que se producen cuando el espectador asiste en el teatro a la representación de una tragedia. El término fue retomado por Freud y Breuer en Los estudios sobre la histeria, quienes denominaron método catártico al procedimiento terapéutico me­ diante el cual un sujeto logra eliminar sus efectos patógenos al revivir los acontecimientos traumáticos a los que ellos están ligados. Es la purificación del alma.

Terminación de la primera entrevista La primera entrevista debe terminarse cuando el psicoterapeuta considere tener información completa sobre el paciente en cues­ tión y la sensación profesional de haber comprendido el problema del paciente, para que éste, a la vez, tenga la sensación de que su problema ha sido comprendido. Prever la terminación de la entrevista ayuda al psicoterapeuta a conocer a su paciente, pues la manera en que éste concluya le dará una valiosa información. El paciente puede quedarse callado o manifestar que no quiere terminar con la entrevista, puede irritarse y no dar más información o decir que ya desea terminar. 247


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Se puede dar por terminada una entrevista inicial con actitudes o ademanes, como ver el reloj, ponerse de pie, ir hacia la puerta, arre­ glarse el saco, guardar la agenda, o con una frase como “el tiempo se nos ha terminado, continuaremos la próxima vez”. Se terminará cuando se esté seguro de que el paciente no lo va a tomar como un rechazo y de que en realidad va a comprender lo que se quiere indicar. Otra forma de terminación es hacer un resumen breve de la con­ versación: puede hacerse en orden cronológico o por el contenido de la entrevista, y permite al paciente ubicarse y sintetizar dentro de sí mismo lo tratado, además de que le sirve par verificar que el tiempo invertido en la sesión fue útil. Si por alguna circunstancia no habrá más entrevistas con el pa­ ciente la despedida tendrá un carácter definitivo. En estos casos debe quedar bien claro mediante un resumen o cualquier otro re­ curso lo tratado, y si es posible que le brinden un prediagnóstico y un pronóstico en palabras que el paciente entienda. González Núñez (1986) cita a Woldberg para recomendar los siguientes “No”: 1. No argumentar, menospreciar o desafiar al paciente. Si el paciente presenta puntos de vista que obviamente denotan distorsiones, es porque así lo necesita para poner a funcionar sus defensas; desafiarlo sólo provocaría una situación que podría resultar intolerable a su sistema. 2. No elogiar al paciente o darle falsos puntos de apoyo. Dado que su autoestima está tan dañada, le será difícil aceptar cual­ quier elogio, a pesar de que en realidad esté justificado. Será conveniente hacerlo, sólo si el paciente da muestras de estar a punto de sufrir un colapso y no acierta a creer que se recu­ perará con la psicoterapia.

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El primer encuentro 3. No hacer promesas faltas. El terapeuta realmente no sabe qué sucederá durante el tratamiento, por lo que al final el paciente las utilizaría como resistencias. 4. No interpretar o especular sobre la dinámica del problema. Ofrecer esta información al paciente cuando aún no está lis­ to ni preparado es injustificado, ya que resultará negativo en el futuro, cuando sí se requeriría de interpretaciones y los efectos de éstas serían entonces contrarrestadas por las re­ sistencias. 5. No dar diagnósticos al paciente. Con frecuencia, el paciente utiliza tal información para torturarse a sí mismo. 6. No preguntar sobre aspectos sensitivos de su vida. Aparien­ cia, clase social, dificultades sexuales, fracasos, etc. Se pue­ den tocar estos temas, pero no deben enfatizarse si se presenta un bloqueo; es preferible dejarlos para más adelante. 7. No recostar al paciente en el diván durante la primera se­ sión. 8. No vender el tratamiento al paciente. Una vez explorados los hechos conflictivos por los que acude, es pertinente que él solo decida si recibirá o no tratamiento. 9. No unirse a los ataques. El paciente en muchas ocasiones acostumbra atacar a sus padres, a sus amigos, o incluso a su pareja. Es preferible oír de manera empática, sin defender ni condenar. 10. No participar en críticas a otros terapeutas o profesionales. Se refiere a profesionales o terapeutas que anteriormente hayan trabajado con el paciente.

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E

XV El contrato psicoterapéutico

l psicoanálisis ha sido definido según la Sociedad Médica Británica (Menninger, 1974) como interpretación freudiana de la personología y técnica de tratamiento, por tanto entra en el ámbito más amplio de la psicoterapia, y se refiriere a ésta como el tratamiento formal de los pacientes por medios psico­ lógicos y no con agentes físicos y químicos, básicamente mediante comunicación verbal, sin dejar a un lado que en esencia es científi­ co, excluyendo al elemento de magia que en ocasiones se le asigna. Históricamente se comprendía al psicoanálisis como una mo­ dalidad o técnica destinada a tener acceso al contenido inconscien­ te de la mente, esto es las motivaciones, las fuerzas, los mecanismos y los procesos psicológicos inconscientes que constituyen el mate­ rial básico de la mente. Se considera que el tratamiento psicoanalí­ tico es en esencia científico, aunque sin excluir al arte ni a la pericia terapéutica. La psicoterapia y el psicoanálisis, como todos los tratamientos, son transaccionales y contractuales, en el sentido de que una perso­ na que sufre acude al terapeuta en busca de ayuda, en donde asume las obligaciones de cliente, o en este caso de paciente, comprome­ 251


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

tiéndose a colaborar con el terapeuta de la manera en que ambas partes acordaron, bajo la conveniencia de ambas partes. Dicho pac­ to es una parte muy importante del tratamiento y es denominado contrato. Existen contratos bipartitos en los que se conviene mutuamente que se puede hacer un intercambio equitativo mediante el cual la transacción se consuma: el vendedor entrega una naranja al com­ prador y éste, a su vez, entrega a cambio dinero. Ha ocurrido un intercambio uniforme, se tiene un equilibrio, se satisfacieran nece­ sidades mutuas. Se puede también dar el caso de que el vendedor no ofrece nin­ guna mercancía, sino de que posee determinadas habilidades, ade­ más de la facultad y la disposición necesarias para utilizarlas. Por ejemplo, un cliente tiene que hacerse un pantalón. Acude al local del sastre, se somete a los requerimientos físicos de éste para que le tomen medidas y el sastre hace el pantalón. Habiéndose comple­ tado el procedimiento el sastre acepta el dinero y se completa la negociación. También aquí se ha obtenido un equilibrio, ambas partes se beneficiaron con la transacción. No hay duda de que en estas negociaciones entran factores cons­ cientes, pero uno de los más grandes descubrimientos de Freud fue que siempre, en toda transacción, intervienen factores inconscien­ tes y también conscientes que actúan en ambas direcciones. El contrato entre el paciente y el terapeuta es más complicado que entre el cliente y el sastre, por varias razones. En este caso el paciente nunca está tan seguro de lo que quiere ni de lo que obtiene. El terapeuta tiene que comunicar que está calificado, entrenado y dispuesto a prestar sus servicios al paciente, que consisten en diag­ nosticar la enfermedad y dar el tratamiento. El paciente enuncia su problema o motivo de queja. El psicoterapeuta presta al paciente su atención y decide si puede ayudarlo o no. En el caso de que la deci­ sión sea negativa el contrato cesa; si acepta procederá entonces a 252


El contrato psicoterapéutico obtener un historial del paciente. A partir de esto el psicoterapeuta llega a algunas conclusiones, como ver el estado del paciente y saber que para tratarlo es útil tal o cual procedimiento. De acuerdo con lo anterior, el contrato entre el paciente y el psi­ coterapeuta, por lo general, no está destinado exclusivamente a la eliminación de síntomas, situación que puede ocurrir. El paciente compra un plan terapéutico y si el tratamiento se realiza pagará estos servicios. El paciente llega a comprender que ha estado pagando be­ neficios intangibles y no el alivio de su sufrimiento ni la desaparición de su enfermedad, esto rige para el contrato psicoterapéutico.

El contrato psicoterapéutico El tratamiento psicoanalítico se desarrolla sobre la base de un con­ trato, sin embargo se trata de un contrato implícito, pero difiere de otros contratos en varios aspectos: 1. Cuando compramos una naranja o vamos con el sastre no importa que la otra persona nos resulte simpática o no. En psicoterapia, en cambio, estas relaciones representan los ele­ mentos básicos de la transacción. 2. Por lo común un contrato tiene un plazo definido. En psicote­ rapia no sucede así. Por definición, el objetivo de la psicotera­ pia es un beneficio: mejoría, desarrollo, maduración. Es en esencia inacabable. La terminación del contrato se decide cuando el paciente y el terapeuta determinan que han logrado sus metas. En este aspecto la psicoterapia se parece mucho al proceso de aprender: aunque se establezca una meta definida como el doctorado, básicamente el aprendizaje es una expe­ riencia que no tiene fin porque nunca puede consumarse del todo. 253


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

3. La mayoría de los contratos se lleva a cabo entre dos partes. Entre el psicoterapeuta y el paciente no necesariamente exis­ ten estos dos, a menudo intervienen otras personas relacio­ nadas con el paciente; además de que el objetivo principal de toda psicoterapia se focaliza en la relación con el pacien­ te y los demás, y en el examen de estas relaciones fuera del contrato del paciente. En muchas ocasiones el psicoterapeu­ ta se relaciona directa o indirectamente con algunas perso­ nas que están en la esfera de la vida del paciente: esposo o esposa, padres, hermanos. Aunque el centro está dado por las dos partes, las transacciones no se limitan a ese espacio representado por las dos partes. La psicoterapia puede ser “aditiva” porque da al paciente espe­ ranza, “sustractiva” porque elimina un temor o alternativa además de reorientar al paciente. Pero al paciente no se le da ni se le quita nada material, lo que se intercambian son palabras, gestos, sonri­ sas, actitudes no verbales. Además, igual que todas las transacciones, también hay inter­ cambios inconscientes que son intangibles, en psicoanálisis estos intangibles deben estudiarse, ésta es la singularidad esencial del tratamiento psicoanalítico, la forma en que difiere de las demás transacciones.

La dinámica de la psicoterapia Un paciente acude a ver a una persona capacitada como psicotera­ peuta porque padece cierto trastorno que puede ser psicológico o no, ya que pueden ser síntomas físicos o de ineptitud social. El paciente está dispuesto a aceptar el tratamiento en términos psico­ lógicos que tienen que ver con sus emociones. 254


El contrato psicoterapéutico Por lo general el paciente no comprende con claridad cómo ocu­ rrirá ni cómo se efectuará este proceso de mejoramiento. En psico­ terapia el tratamiento no es un sometimiento pasivo, sino un ejercicio de dar y recibir que tiende a ser extenso y prolongado, los puntos álgidos deben buscarlos mutuamente entre el paciente y el psicoterapeuta para que ocurra un cambio. Es un intercambio con­ tinuo, progresivo y mutuo. En todo momento el psicoterapeuta está a cargo de la situación general. Sin embargo existen paradojas: 1. El psicoterapeuta está a cargo del tratamiento pero sucede que su propósito es demostrar al paciente que en realidad quien está a cargo del tratamiento y de su vida es el paciente. 2. El psicoterapeuta está allí deseando que el paciente se ponga bien, sin embargo, para lograr esto, tiene que alcanzar una actitud de falta de deseo. A pesar de que el proceso psicoterapéutico es ininterrumpido, cada una de las sesiones es un contrato completado en parte. El paciente paga su dinero, presenta sus problemas y responde a lo que se le pregunta; a cambio de esto el psicoterapeuta escucha. El paciente podrá sentirse mejor o no, ya que debemos recordar que el paciente no paga su dinero para que se le alivie, alivio es lo que quiere, pero lo que paga son los servicios profesionales del psico­ terapeuta. Lo indefinido de este periodo de tiempo es una de las complica­ ciones más grandes que presenta el contrato psicoterapéutico. Éste no es un caso sencillo de contrato ya que el paciente efectúa el pago completo, hora por hora, a medida que recibe atención, mien­ tras que el psicoterapeuta parece no retribuirlo. Los elementos del tratamiento psicoanalítico son el consulto­ rio, el diván, la intimidad inviolable. El terapeuta permanece en guardia, escuchando, hablando en ocasiones, observando todos los 255


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

hechos, su participación verbal es relativamente esporádica e irre­ gular y su valor completo depende de un proceso continuo y evolu­ tivo, en el que participa a través de la empatia en todo momento. Lo más importante sería que el psicoterapeuta sea prudente en lo que promete entregar. Desde un punto de vista, la esencia del tratamiento psicoanalítico es la sinceridad intelectual. No puede prometer curaciones. Sólo puede prometer que tratará de ayudar al paciente con un método que ha sido útil en otros, con la condición de que el paciente quiera ayudarse a sí mismo. Un problema importante en la fijación del contrato original es la cuestión del dinero. El psicoanálisis no marcha bien si el pacien­ te paga mucho menos de lo que razonablemente puede pagar. Por otra parte también surgen complicaciones si el paciente paga más de lo que puede. En su afán de complacer al psicoanalista o de causar buena impresión, algunos pacientes aceptan pagar un hono­ rario más elevado. Por esta razón algunos psicoterapeutas adoptan la posición de que, por lo general, si hay un serio problema de dinero, el psicoanálisis no es el tratamiento de elección. En general se coincide en que no es conveniente que el paciente incurra en deudas con el psicoterapeuta, ya que es una de las reglas del tratamiento. La negligencia crónica en el pago al psicoterapeu­ ta suele representar una resistencia. Asimismo el psicoterapeuta debe explicar que las citas no se cancelan, que aunque se avise no significa cancelación del honorario. Tal medida obedece a la nece­ sidad de contrarrestar las excusas para faltar como una resistencia. Por supuesto que el psicoterapeuta también deberá reducir a un mínimo sus propias ausencias para evitar interrupciones en el pro­ ceso psicoanalítico. El paciente no sabe con exactitud cómo es el tratamiento. Puede que crea que comenzará a mejorar enseguida. Por tanto se le debe advertir que esto no necesariamente sucede, que el psicoanálisis a veces acentúa los conflictos y después los restaura, y que se deben 256


El contrato psicoterapéutico postergar todas las medidas y decisiones importantes de su progra­ ma de vida hasta que el tratamiento se haya completado, o que es­ tos asuntos se hayan analizado a fondo. Esto rige para situaciones como matrimonio o divorcio, cambio de ocupación, etcétera. Por definición el paciente no sabe de qué cosas no tiene con­ ciencia, sólo después de haber vivido la experiencia de ser psicoanalizado aprecia plenamente la profundidad y la potencia de las fuerzas y mecanismos del inconsciente. La psicoterapia y el psicoanálisis, como todos los tratamientos, son transaccionales y contractuales en el sentido de que una perso­ na que sufre acude al terapeuta en busca de ayuda y, como objeto de los esfuerzos profesionales de éste, asume las obligaciones de un paciente. Se compromete entonces a colaborar con el terapeuta de las maneras que se le han de mencionar, y a compensarlo en los términos que se convengan mutuamente. El terapeuta se compro­ mete a tratarlo de maneras que se consideran aceptadas y aproba­ das. El psicoanálisis (Menninger, 1974), lo mismo que otras formas de psicoterapia ,se basa en este tipo de pacto y, en vista de que este contrato constituye una parte muy importante del tratamiento, he­ mos de estudiarlo en detalle. Lo anterior es válido para cualquier contrato terapéutico, así como también el lugar, la personalidad del psicoterapeuta, el costo y la hora de la cita, son parámetros que hay que enseñar al paciente con más o menos exactitud para que el tratamiento sea exitoso.

El lugar En el contrato debe quedar establecido el lugar en el cual se va a llevar a cabo el tratamiento. Creemos que el psicoterapeuta debe tratar con su futuro paciente las conveniencias o inconveniencias de la distancia respecto al lugar físico donde se llevará a cabo el tratamiento. 257


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

El lugar en sí le agrada o lo pone nervioso porque le recuerda algún lugar que conoce y al cual le tiene agrado o aversión. Si estos aspectos son importantes para cualquier tratamiento, en psicoanáli­ sis se vuelven cruciales ya que pueden favorecer el proceso psicote­ rapéutico o entorpecerlo y volverse resistencial, los cuales se traducen en perjuicio para el paciente y en pérdida de tiempo para el psicoterapeuta.

El horario El psicoterapeuta es quien determina el horario de las sesiones y procura que sean fijos con el fin de establecer una seriedad en el tratamiento y poder planificarlo. En ocasiones, si no se hacen cier­ tos cambios, se entorpece el tratamiento, e incluso puede terminar­ se. Por lo general, se requiere tiempo y esfuerzo para llevar a cabo cambios de horario, que finalmente representan una energía adi­ cional en el tratamiento de algunos pacientes.

La duración de la sesión Junto con el horario se presenta el problema de la duración de la sesión. Normalmente se utilizan 45 o 50 minutos para las sesiones psicoanalíticas.

La frecuencia de las sesiones Los parámetros psicoanalíticos establecen entre tres y cinco sesio­ nes por semana. ¿De qué depende la frecuencia de las sesiones? Depende del diagnóstico y el pronóstico del caso. El analista ofre258


El contrato psicoterapéutico

ce la posibilidad de realizar dicho diagnóstico y pronóstico en tér­ minos de funciones yoicas, con lo que se determina el grado de integración de la personalidad del paciente, así como su grado pa­ tológico. La fortaleza y el grado de psicopatología del Yo y del sí mismo indican, por lo general, la frecuencia con que se debe atender a un enfermo, la cual debe estipularse en el contrato y además explicar­ se al paciente.

El pago Dentro del contrato psicoterapéutico el pago es uno de los aspectos más difíciles de tratar. Por ser real y simbólico a la vez, el aspecto del dinero se vuelve difícil y en ocasiones conflictivo tanto para los pacientes como para el psicoterapeuta. El precio de la sesión y la forma de pago deben quedar muy claros al paciente. El paciente debe tener presente que, por razones de tipo técnico, las sesiones a las que no asista deberá pagarlas como si hubiera asistido. Es difí­ cil que entienda que si no va y no paga va más en contra de él que del psicoterapeuta. Sin embargo, hay que insistir en ese punto pues es muy posible que falte, y se propicien resistencias que a la postre generarán más gastos, porque, al romperse la continuidad del trata­ miento, éste será más largo. Definir bien el manejo del pago resul­ ta muy provechoso para el paciente, porque al final entenderá que ésta es una parte justa del contrato. Queda implícito en el contrato que la psicoterapia será indivi­ dual o grupal, según el caso, y que si es individual nadie podrá ocupar su hora. En el contrato deberá también quedar claro cada cuándo cobra­ rá el psicoterapeuta, y si será por adelantado o al vencimiento. Ge­ neralmente, el cobro por mes o por quincena se hace en los primeros 259


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

cinco días después del vencimiento. En general dar crédito por más de tres meses es perjudicial para la psicoterapia, dado que se crea al paciente un sentimiento de culpa porque tiene la impresión de estar gozando de un servicio sin pagar nada. El no pago se convier­ te en una carga, y puede ocasionar que el tratamiento se interrum­ pa. Es importante prever este aspecto desde el momento de hacer el contrato.

La duración del tratamiento Esto también es materia del contrato. En éste se debe establecer la fecha de iniciación y la fecha probable de terminación. A lo que nunca debe comprometerse un psicoterapeuta es a proporcionar resultados rápidos. El tiempo que requiere un paciente para evolu­ cionar lo determina el propio paciente; este aspecto puede depen­ der del terapeuta, pero depende más de los procesos defensivos del paciente. La primera sesión con el paciente es cara a cara, pero no se des­ carta la posibilidad de que, a medida que haya progresos se utilice el diván. Dentro del contrato deberá quedar establecida tal posibili­ dad.

Las enfermedades del paciente Éstas pueden ser resistenciales o no, aunque la experiencia clínica dice que muchas de ellas sí lo son. El psicoterapeuta debe prevenir esta situación y no esperar a que el paciente se enferme. Cobrar las sesiones a las que se falta por enfermedad es una forma de evitar una fuente de resistencias. Este punto es muy controvertido y exis­ ten alrededor de él diferentes opiniones. Al paciente le parecerá 260


El contrato psicoterapéutico injusto y el pago de las sesiones parecerá sólo benéfico para el psicoterapeuta. Por tanto es obligación del psicoterapeuta enseñar a su futuro paciente a hacerlo y enseñarlo a no poner obstáculos al tratamiento. El tratamiento se inicia, por lo general, con un contrato entre el paciente y el terapeuta. En dicho pacto quedará establecido que el paciente actuará con absoluta sinceridad y, en lo posible, no tomará decisiones fundamentales en su vida; y el psicoterapeuta actuará con profesionalismo y discreción absolutos en cuanto a lo que ahí se dice y se trata. Este pacto es más profundo de lo que parece a simple vista, por lo que el terapeuta debe pedirle sinceri­ dad al paciente sobre lo que sabe acerca de sí mismo y sobre lo que no sabe de sí mismo, a su vez el psicoterapeuta se compromete a guardar discreción profesional tanto sobre ello, como sobre lo que el paciente no sabe de sí mismo, pero que él, como experto, descubre. Un buen contrato beneficia y hace más profesional a quien lo esta­ blece, además de protegerlo, y, por supuesto, beneficia también al paciente. En síntesis, y de forma esquemática, se puede concluir lo si­ guiente:

Características

Contrato Bipartito

1) Existen dos partes: el que solicita el servicio y el que lo proporciona. 2) Ambas partes entregan y obtienen algo, satisfaciendo necesidades mutuas. 3) Tiene un plazo definido. 4) El contrato cesa cuando no existe por alguna de las partes la aportación de lo que el otro necesita. 5) Cuando se tiene otra necesidad se prepara otra transac­ ción y se hace otro contrato.

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TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Psicoanalítico

1) Contrato implícito. 2) El tema no es el diagnóstico, la selección de los pacientes, ni se considera al psicoanálisis como tra­ tamiento de acción; sino sólo la teoría de un tipo de tratamiento en particular. V El paciente mismo descubre lo que más le conviene para beneficiarse a sí mismo. 4) La relación entre ambas partes no son causales, y esto representa los elementos básicos de la transacción. 5) El objetivo es un beneficio (mejoría, desarrollo o ma­ duración). 6) Es un proceso abierto, es decir, el paciente y el tera­ peuta determinan en qué momento podrá el paciente desenvolverse sólo. 7) La transacción entre las dos partes consiste principal­ mente en el examen de las relaciones extracontractuales del paciente. Modalidades Aditiva: Da al paciente esperanza. Sustractiva: Elimina un temor. Alterativa: Reorienta al paciente hacia diferentes metas (objetos) en las cuales el paciente se siente confuso. a) El intercambio es por medio de palabras, gestos, son­ risas, etc. (medios intangibles). b) Intercambia aspectos inconscientes, los cuales deben estudiarse, ya que constituyen la singularidad esencial del tratamiento. Dinámica psicoanalítica 1) El paciente acude con ciertos síntomas que pueden ser psicológicos o no. 2) El paciente está preparado para que el psicoanalista res­ ponda con miras a identificar o a explicar las vinculacio­ nes psicológicas de su perturbación. 3) El psicoterapeuta formula preguntas que ayudan a la explicación del síntoma. 4) El tratamiento tiende a ser extenso y prolongado. V Es un intercambio continuo, progresivo y mutuo.

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El contrato psicoterapéutico

6) El terapeuta tiene la responsabilidad de orientar y vigilar el proceso. 7) Cada una de las sesiones es un contrato, el paciente no paga para que se le alivie; alivio es lo que quiere, pero lo que paga son los servicios profesionales del psicote­ rapeuta. Psicoanalítico

1) Periodo de tiempo indefinido. 2) Abono de dinero en porciones fraccionadas, es decir, sesión por sesión. 3) Elementos mecánicos: consultorio, diván, intimidad inviolable. 4) El psicoanalista es guardián del paciente, principalmen­ te escuchándolo. 5) El psicoanalista debe evitar todo comentario extenso sobre el pronóstico. 6) El paciente tiene la opción de suspender el tratamiento siempre que lo desee. 7) El empleo del diván y la eliminación del psicoanalista de la visión del paciente. 8) Como norma, el psicoanalista debe ser prudente en lo que promete entregar: sinceridad intelectual.

El establecimiento de un buen contrato psicoterapéutico siem­ pre es útil para el paciente porque sabe a qué atenerse, porque es terapéutico, asimismo puede predecir la conducta del psicotera­ peuta y es amparador y también lo protege. También es útil para el psicoterapeuta; si respeta el contrato siempre será la forma de pro­ tegerse de las confusiones, de las transferencias neuróticas y psicóticas del paciente. Un buen contrato no necesariamente tiene que ser un contrato inteligente, simplemente debe ser un contrato perti­ nente. El contrato psicoterapéutico protege los procesos y los suce­ sos inherentes a la psicoterapia.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

¿Qué es la psicoterapia? 1. La psicoterapia es un tratamiento transaccional y contrac­ tual, en el sentido de que una persona que sufre acude al psicoterapeuta en busca de ayuda. 2. Por definición el objeto de la psicoterapia es un beneficio, mejoría, desarrollo o maduración. 3. Es una forma de tratamiento por medio del cual se trata de resolver problemas de una naturaleza emocional (Padilla, 1981) que parte de que la persona que se dedica a dar ayuda psicológica debe estar capacitada y entrenada. El psicotera­ peuta establece una relación profesional con el paciente con el objeto de remover, modificar o retardar síntomas existen­ tes, de mediar patrones de conducta desajustada, y de pro­ mover crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad. El contrato psicoterapéutico es el guardián (González Núñez, 2000) de los conceptos anteriormente señalados sobre qué es la psicoterapia.

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XVI

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El deseo de entrar a tratamiento

l presente capítulo se propone explicar los conceptos bási­ cos de la motivación con vistas a su aplicación en la psico­ terapia psicoanalítica. Resulta fundamental reconocer a la teoría psicoanalítica como una teoría de la motivación que tiene como punto de partida el inconsciente dinámico (Thoma y Kachelle, 1989). A continuación revisaremos las principales teorías de la motivación, con el propósito de analizar su aplicación clínica a los casos particulares con los pacientes. Es importante preguntamos: ¿cuál es el deseo o qué motiva al paciente para acudir a terapia?, ¿qué lo motiva a permanecer en análisis? Inconsciente dinámico: Sus fundamentos dinámicos son: pul­ siones que tienden a la descarga y a la búsqueda de objetos y fuerzas inhibidoras de rechazo. Los caracteres esenciales del in­ consciente como sistema pueden resumirse del siguiente modo: a) sus contenidos son representantes de las pulsiones; b) estos contenidos están regidos por los mecanismos especí­ ficos del proceso primario, especialmente la condensación y el desplazamiento; 265


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

c) están fuertemente catectizados de energía pulsional, buscan retomar a la conciencia y a la acción (retomo de lo reprimi­ do); pero sólo pueden encontrar acceso al sistema preconsciente-consciente en la formación de compromiso, después de haber sido sometidos a las deformaciones de la censura; d) son especialmente los deseos infantiles, y sus objetos inhe­ rentes los que experimentan una fijación en el inconsciente. Los motivos pueden ser conscientes o inconscientes. Pueden considerarse como una energía que surge de la insatisfacción y se dirige a la satisfacción, la que tiene que ver con personas u objetos satisfactores. Maslow (1970) describe las necesidades del hombre en su teoría de la motivación. Propone el concepto de jerarquías, con el cual quiere dar a entender que una necesidad de un orden más elevado no aparece sino hasta que se satisface otra necesidad anterior. Una necesidad satisfecha deja de ser una motivación, por lo que su satisfacción permite que el individuo trate de satisfacer otras. Un sujeto no es dominado por sus satisfacciones, sino por sus necesidades y por sus objetos. El hombre es un animal constan­ temente insatisfecho; tan pronto como satisface una de sus nece­ sidades aparece otra en su lugar, aunque cuando encuentra al objeto anhelado puede permanecer satisfecho. Este proceso es intermina­ ble. Empieza desde el nacimiento y continúa a lo largo de toda la vida. Como señalamos anteriormente, las necesidades humanas tie­ nen diferente valor jerárquico. Las necesidades se pueden jerarquizar en: 1. Necesidades fisiológicas, a) Respirar, en cuanto el hombre respira esto deja de ser una necesidad, b) la sed, c) el ham­ bre, d) excretar, e) descansar,f) sexuales. Éstas están unidas a la búsqueda de un objeto determinado, y están unidas tam­ bién al amor. De hecho para que el hombre esté satisfecho 266


El deseo de entrar a tratamiento debe primero satisfacer la necesidad de afecto, ya que la sa­ tisfacción biológica del sexo lo tranquiliza organísmicamente por un momento, pero no satisface plenamente su sexuali­ dad hasta que ésta no se complementa con el amor en la persona buscada y necesitada. 2. Necesidades de seguridad. Cuando las necesidades fisioló­ gicas se encuentran cubiertas, las necesidades de nivel in­ mediato superior comienzan a dominar la conducta del ser humano, a motivarlo. Son necesidades de protección contra el peligro, la amenaza o la privación. El hombre desea estar, en la medida de lo posible, cubierto de contingencias futu­ ras. Requiere sentir seguridad en el futuro aprovisionamien­ to de satisfactores, para él y para su familia, de acuerdo con sus necesidades primarias. Necesita, en la misma medida, sentir seguridad en cuanto al respeto y la estimación por par­ te de los demás componentes de su grupo social. Esta nece­ sidad no está satisfecha si no ha internalizado personas amparadoras que desde dentro de sí mismas le den seguri­ dad. Se puede tener toda la seguridad externa posible, pero si la persona no posee esas figuras que le dan seguridad in­ terna, la necesidad de seguridad no estará satisfecha. 3. Necesidades sociales o de pertenencia. Cuando las necesi­ dades anteriores han sido satisfechas y el individuo ya no teme por su bienestar físico, las necesidades sociales se con­ vierten en motivadores importantes de su conducta. Son ne­ cesidades de pertenencia, de asociación, de aceptación del grupo, de dar y recibir amistad y amor. El ser humano nece­ sita aliarse para sobrevivir, requiere vivir dentro de una co­ munidad y sentir que pertenece a un grupo que lo acepta. El primer grupo que debe aceptarlo es la propia familia. Los padres son los primeros agentes socializadores que propo­ nen y dan grupos que satisfagan esta necesidad. A partir de 267


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

la adolescencia temprana el sujeto podrá, de acuerdo con sus aprendizajes previos, crear un ambiente social con las per­ sonas que para él satisfagan su motivación. Generalmente se escogen medios sociales sintónicos a las personas y niveles sociales internalizados. De allí se desprende el dicho dime con quien andas y te diré quién eres. 4. Necesidades de estima. Éstas vienen desarrollándose desde la primera infancia, y su base consiste en que la persona se sien­ ta, en primer lugar, tratada como persona por sus propios pa­ dres y hermanos, para que después desplace esta sensación de ser estimado como persona hacia quienes le rodean en la es­ cuela, en las diversiones y en el trabajo. Se dividen en dos: a) Las necesidades relacionadas con la estimación perso­ nal: necesidades de seguridad en sí mismo, independen­ cia, méritos, competencia y conocimiento. b) Las necesidades relacionadas con la propia reputación: necesidades de status, de reconocimiento, de aprecio y de respeto por parte de sus semejantes. Ahora bien, den­ tro de la sociedad existen status adscritos y adquiridos; por ejemplo, en nuestra cultura, los status adscritos le encargan a la mujer el cuidado de los niños, las labores hogareñas, etc., mientras que en otras culturas, esas ta­ reas se encargan a los varones. En cambio, otras posicio­ nes se ganan a través de la competencia. Los status adquiridos cobran una importancia capital en nuestra so­ ciedad, pues constituyen, en ocasiones, el principal mo­ tor del individuo, ya que proporcionan algunas bases para la autoestima y las que provienen de los demás. 5. Necesidades de autorrealización personal. Consisten en la búsqueda de la realización de las potencialidades persona268


El deseo de entrar a tratamiento les, en un desarrollo continuo de la creatividad humana, en el sentido amplio de la palabra. Se ha mencionado que el ser humano, por su vida en sociedad, requiere comunicarse con sus congéneres, relacionarse con el medio externo, ex­ presar sus conocimientos e ideas. Asimismo, aspira a tras­ cender, a dejar huella de su paso por este mundo, y una manera de lograrlo es perpetuándose en la obra personal, a través de la creatividad. La insatisfacción de las necesida­ des elementales, que experimenta la mayoría de las perso­ nas, distrae la atención y las energías que podría destinar a satisfacer las necesidades de realización personal, perma­ necen inhibidas y sin su autorrealización. Las satisfacciones correspondientes a cada una de estas necesi­ dades no se distinguen diáfanamente unas de otras, sino que se mezclan y se confunden, ofreciendo complejas formas de satisfac­ ción, moldeadas en gran parte por la sociedad. Además es necesa­ rio enfatizar que las necesidades secundarias se manifiestan en grado diferente en los diversos individuos y en las distintas edades. Por ejemplo, un niño no siente la necesidad de autorrealización con la misma intensidad que un adulto; un escultor, motivado por esta necesidad, puede llegar incluso a ver disminuidas a un nivel míni­ mo las otras necesidades. Por otro lado, la necesidad tiene dos características principales: el mantenimiento y el crecimiento del Yo. Las necesidades fisioló­ gicas deben ser satisfechas, ya que si una o más de ellas se frustran en una proporción considerable, la persona que experimenta esta frustración se concentra casi exclusivamente en satisfacerlas. Sin embargo, en nuestra sociedad, la mayoría de las personas pone el énfasis de su existencia no en vivir simplemente, sino en incre­ mentar el sí mismo. El paciente se aferra a su Yo, dado que es la única realidad que conoce, y teme deshacerse de cualquier parte de 269


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

ella. Pero siente al mismo tiempo la necesidad de volverse más apto, de progresar, de ser capaz de enfrentarse con la vida de un modo cada vez más efectivo. Por muy bien adaptado que pueda hallarse, trata de edificar mejor su futuro. La posición de Freud (1915/1981) respecto de la motivación es dualista; está basada en la existencia de los individuos. Propone que las fuerzas pulsionales existen bajo las tensiones causadas por las necesidades del Ello (pulsiones). La pulsión es un estímulo con­ tinuamente activo que tiene su origen en el interior del cuerpo y que va pasando de lo somático a lo psíquico. Hay también un fac­ tor dinámico (siempre busca al objeto satisfactor anhelado y nece­ sitado) y económico de la pulsión. A la cantidad de energía reunida en este factor dinámico se le llama pulsión. La posición de Freud (1915/1981), como ya se mencionó en el capítulo dos, describe cuatro características de las pulsiones: a) fuente, b) finalidad, c) objeto, y d) perentoriedad. Las pulsiones son las representantes de las demandas somáticas sobre la vida mental. Son la causa de toda actividad o conducta. Existe un número indeterminado de pulsiones que pueden distinguir­ se en la práctica, pero existen dos fundamentales que evolucionaron en tres pasos: primero pulsiones sexuales y de autoconservación, se­ gundo Eros (pulsión vital) y Thánatos (pulsión desctructiva), y terce­ ro libido y agresión. En Freud (1915/1981 ) el concepto del Ello es dinámico en cuanto a sus pulsiones, sin embargo no pasa de ser una fuente de energía; y desde este punto de vista el principio del placer implica que las tensiones fisiológicas y mentales buscan la descarga con el propó­ sito de obtener el placer y evitar el dolor. De acuerdo con el princi­ pio del placer se busca la satisfacción directa e inmediata. En contraposición al principio del placer se encuentra el principio de realidad, principio mediante el cual la persona prescinde de la sa­ tisfacción inmediata de sus deseos libidinales o agresivos para des­ 270


El deseo de entrar a tratamiento cargarlos en forma demorada y en un objeto y momento adecuado. En esta forma el principio del placer se subordina en la edad adulta al principio de realidad, ya que se impone la lógica formal y la capacidad de demora para la descarga de las funciones y obtención del objeto. Así pues las pulsiones se vuelven una fuerza motivacional en nuestras vidas, en una dirección específica, en la búsqueda de objeto. Rapaport (1968) plantea varios cambios en la teoría psicoanalí­ tica de la motivación. El psicoanálisis es una teoría de la motiva­ ción. El aspecto que la caracteriza es el tipo de motivación que propone, es decir, las pulsiones que parten del aparato biológico del sujeto (las pulsiones agresivas y las pulsiones sexuales). A es­ tas pulsiones las define su falta de demora, su intrínseca relación con diferentes tipos de comportamiento corporal, tanto en lo que se refiere al propio cuerpo como a los cuerpos ajenos. Además se comportan de manera un tanto sofisticada al ser observados a tra­ vés del cristal de la motivación consciente común. Sin haber abandonado el concepto de las pulsiones primarias, el criterio del psicoanálisis respecto del sitio que ocupan en el funcio­ namiento de la personalidad, ha evolucionado, puesto que conside­ ra ya a otros tipos de motivación. Actualmente la teoría psicoanalítica de la motivación abarca una compleja jerarquía de motivaciones que suponen un control progresivo de la pulsión que va paralelo al desarrollo, y una mezcla progresiva de las representaciones de la pulsión con factores cognoscitivos que son reflejo de la realidad externa. El concepto de las relaciones dinámicas en diferentes niveles del gradiente motivacional ha cambiado; se enfatiza el interés por las motivaciones derivativas, sin por ello menoscabar la importan­ cia de motivos más primitivos. La idea de la motivación derivativa implica el concepto primiti­ vo de la unión entre diversos niveles motivacionales. Los motivos 271


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

primitivos en sí son considerados activos en las motivaciones deri­ vativas, es decir, aquellas que pueden reducirse a pulsiones de un nivel primario. Como ya se mencionó, la motivación humana nace de su biolo­ gía, esto es, de ahí se desprende la energía pulsional que le da sentido a la vida. Las pulsiones que motivan la conducta humana son de dos tipos: libidinales o sexuales, en el sentido amplio que el psicoanálisis da a este concepto, y agresivas; sin embargo existe a su vez una ener­ gía heredada común a la especie, con la que se nace, no aprendida y neutralizada. Esto quiere decir que no está al servicio ni de la libido ni de la agresión, y que con las identificaciones y la frustración, al ponerse en contacto con el medio ambiente, aumenta y el Yo se enri­ quece, y la pueden usar ya sea para fines pulsionales, sublimatorios o cualquier otra clase de fines conductuales. De esta energía pulsional neutralizada, al servicio del Yo, es de donde provienen los valores y otras motivaciones derivativas, cuyo fin no es la descarga pulsional sino que es la inversión de esta ener­ gía para otros fines útiles, nobles y espirituales del hombre. Así la interpretación actual de la motivación humana se explica en función de factores derivativos, como los valores, sin que por esto se niegue la existencia de las pulsiones inconscientes que apa­ rentemente se oponen a lo consciente y racional. En la persona sana ambas fuentes de motivación son armónicas, están en concor­ dancia tanto los factores pulsionales como todas aquellas motiva­ ciones provenientes de lo consciente y con energía neutralizada. Sin embargo en cada persona existe una meta sobresaliente, ya sea consciente o inconsciente, que desempeña un papel predomi­ nante en la vida. Esa meta guiadora de la conducta, con todo, fre­ cuentemente es una ambición secreta: realizar una gran proeza, cumplir una promesa, sobresalir más que el hermano. Muchos in­ dividuos neuróticos guardan la fantasía de ser seres singulares y fuera de serie. 272


El deseo de entrar a tratamiento

Existen aparatos de autonomía primaria y aparatos de autono­ mía secundaria. Los primeros (la memoria, la inteligencia, la per­ cepción, el pensamiento, el lenguaje y la motricidad) son para el Yo instrumentos de orientación, de tanteo de la realidad y de ac­ ción, y sirven para la satisfacción de las pulsiones. Los aparatos de autonomía secundaria se forman a partir de las modalidades y las vicisitudes de la pulsión. Se separan de sus orígenes pulsionales mediante estructuras de defensa constituidas en el proceso de solu­ ción del conflicto por un cambio de función, y se convierten en aparatos al servicio de la adaptación. De tal manera, los aparatos de autonomía secundaria no son innatos, sino que se forman por la experiencia. Comprenden las relaciones con la realidad. Son ejemplos de aparatos autónomos secundarios: las organi­ zaciones cognitivas, los intereses del Yo, los valores y los ideales, la identidad del Yo y las influencias del Superyó. Se pueden consi­ derar como garantías proximales de autonomía del Yo respecto al medio. Las pulsiones que tiene el ser humano por su constitución son la garantía final (primaria) de la autonomía del Yo dentro de su medio ambiente. Las garantías proximales (secundarias) son las estructuras de un nivel superior del Yo y del Superyó, así como de las motivaciones pertinentes a ellas. Las motivaciones derivativas desarrollan una semiautonomía y pueden ser llevadas a la acción por medios relativamente indepen­ dientes. En forma paralela al reconocimiento de una jerarquía motivacional en un gradiente de autonomía, se desarrollan nuevos conceptos de la clase de energía relativos a las motivaciones. La energía de las pulsiones primitivas es libidinal o agresiva. Sin em­ bargo, cuando las motivaciones se van tomando autónomas, la ener­ gía se toma progresivamente más neutralizada. Esta neutralización se da por deslibidinización y desagresivización. Por consiguiente, la salud mental debe constituirse en una necesidad, dado que el 273


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

padecimiento emocional puede volverse una motivación derivati­ va por las ganancias primarias y secundarias propias del trastorno. La salud mental se vuelve una necesidad primaria, ya que implica evitar el dolor. Ramírez (1977) hace una síntesis de la psicología de la motiva­ ción a partir de la teoría de Freud y del punto de vista de Fairbairn. Expone como puntos esenciales: a) Existencia de necesidades básicas. b) Contacto entre necesidades y objetos externos. c) Dependencia del objeto externo. d) Elección de sistemas defensivos frente a la actitud del obje­ to externo. e) En la interacción de la necesidad, el objeto externo y la de­ fensa ante éste crean clichés, estructuras y configuraciones (gestalten). f) Internalización del objeto externo, de la defensa y de la gestalt. g) Extemalización del objeto interno o elección de un ambien­ te conformado al objeto interno. Deformación de la reali­ dad para confrontarla con el objeto interno y así complacer a este último. h) Dependencia del objeto interno. La teoría psicoanalítica postula los siguientes principios: a) Existe un psiquismo inconsciente. b) En el deterninismo de las pautas de conducta, la vida infan­ til es particularmente importante. c) Con el transcurso del tiempo, las pautas que fueron exter­ nas se internalizan, se transforman en inconscientes y si­ guen siendo operantes. 274


El deseo de entrar a tratamiento d) El ser humano no es una entidad independiente en el tiem­ po, sino anclada en el pasado y determinada por ése. e) En toda relación que un sujeto estructura tienden a repetirse en forma compulsiva sus pautas. f) Toda defensa, o conjunto sistematizado de defensas, es un cliché mediante el cual se establece una distancia que pro­ tege al sujeto y al objeto de los peligros que implica la cer­ canía erótica o agresiva. Por otro lado, es importante entender que el concepto de moti­ vación en sentido clínico equivaldría a la causa o motivo por el cual una persona recurre o es llevada a tratamiento picoterapéutico. Equivale al motivo por el cual el paciente asiste a consulta de psicoterapia. La razón de que el paciente asista puede ser cons­ ciente o inconsciente. El psicoterapeuta tomará nota de las causas o motivos que lo llevan a necesitar ayuda terapéutica. Al psicotera­ peuta le interesa conocer y comprender ésos, y no podrá seguir adelante técnicamente sino hasta haber agotado la comprensión de los motivos que hacen pensar al paciente que debe asistir a consul­ ta. La comprensión de las causas para asistir a consulta condiciona necesariamente los primeros movimientos estratégicos para el tra­ tamiento de dicho paciente. En síntesis: 1. No se puede generalizar sobre las causas o motivos que con­ ducen al paciente a solicitar tratamiento. Dichas causas de­ penderán del sujeto y de los múltiples factores biológicos, psicológicos y socioculturales que lo determinan, así como las cualidades específicas de la pulsión y de defensa que es­ tán presentes en una motivación dada. 2. El primer paso es definir si el paciente quiere asistir o no a tratamiento, así como conocer y comprender su propia moti­ vación. 275


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

3. En todos los casos, lo que procede es descubrir si existe una motivación consciente o no, pues si no existe es importante que el paciente adquiera conciencia de que está en un con­ flicto y necesita ayuda profesional para resolverlo. 4. De no tener presentes las metas del paciente, el terapeuta no entenderá su motivación y correrá el riesgo de perderlo, lo que provocará un perjuicio tanto para el paciente como para el mismo terapeuta.

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XVII El estado afectivo del paciente

esde el punto de vista de la psicología general, la afectivi­ dad o estado emocional abarca todos aquellos estados de ánimo y todas las reacciones que tienen su origen en las pulsiones. Ahora, los conceptos de afecto, emoción, sentimiento y pasión son procesos que se incluyen dentro del concepto de los afectos. La afectividad engloba todo lo que proviene de la sensibi­ lidad, de la emoción y del sentimiento. Todos los afectos poseen un concomitante fisiológico, esto es, existe una especie de perturbación orgánica que se despierta en todo el organismo, desde los receptores, músculos, glándulas, sis­ tema nervioso y química sanguínea (Haller, 1974). El hombre percibe su vida íntima, su vida emocional, a través de las expresiones que ascienden o descienden de su propio cuer­ po, por ejemplo: sentir “la carne de gallina”; algunas personas sien­ ten el amor en el corazón, la angustia en el pecho, sienten el miedo en el vacío del estómago, etcétera. Existen emociones de las que nos damos cuenta y existen emo­ ciones finas sin modificación corporal evidente, pero que sí produ­ cen reacciones corporales. Este proceso inconsciente es la causa de 277


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

muchas enfermedades psicosomáticas cuyo origen es un estado afec­ tivo crónico desagradable, penoso o doloroso. Enfermedad psicosomática: Nace con Hipócrates, la enfer­ medad psicosomática aborda a la vez el cuerpo y el espíritu, y, más específicamente, la relación entre soma y psique. Describe por tanto la manera en que las enfermedades orgánicas son provocadas por conflictos psíquicos en general inconscientes. Hay quien sostiene que existen afectos heredados: el miedo, la ira y el amor (Watson y cols., 1965); por lo general se parte de que los afectos son fundamentalmente aprendidos. Desde el punto de vista psiquiátrico (Corona, 1980), los trastor­ nos de la afectividad se dividen en: a) alteraciones patológicas de orden cuantitativo, y b) alteraciones patológicas de orden cualitativo. 1. Alteraciones patológicas de orden cuantitativo: a) Hipertimia: Exaltación de la afectividad placentera o dis­ placentera. Hay una forma mixta. — Hipertimia placentera: euforia simple, hipomanía y manía. — Hipertimia displacentera: depresión simple. — Hipertimia mixta: melancolía agitada, melancolía con fuga de ideas, furor maniaco, beatitud, éxtasis. b) Hipotimia: Disminución del potencial afectivo. Hay es­ casez de reacciones afectivas, o éstas son poco marcadas. c) Atimia: aplanamiento del afecto.

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El estado afectivo del paciente 2. Alteraciones cualitativas: a) Tenacidad: persistencia y fijación patológicas de deter­ minados estados afectivos. b) Labilidad: cambios bruscos y repentinos en el humor sin causa justificada. c) Incontinencia: incapacidad de contener las reacciones emocionales, aun las desencadenadas por estímulos pe­ queños. d) Ambivalencia patológica: sentimientos opuestos que co­ existen en la misma persona (esquizofrénicos). e) Perplejidad: sentimiento complejo en el que interviene la extrañeza, el desconcierto, el asombro y la desconfianza. f) Neotimias: sentimientos nuevos, extraños y fuera de lo común (cambio y transformación de la personalidad); se da en esquizofrénicos y melancólicos. g) Catatimia: estado de intenso colorido afectivo que em­ barga la psique y que provoca la interferencia de los jui­ cios. La vida afectiva es el engranaje que impulsa toda la vida psico­ lógica e impregna toda la personalidad, puesto que participa en todas las emociones y pensamientos de la actividad en general. El afecto se presenta en el proceso psicoterapéutico como una manifestación que puede acompañar al contenido verbal, o estar separado de él, pero que tiene un significado comunicativo. Copi (1972) propone que hay tres tipos de lenguaje: 1. El lenguaje informativo, que se caracteriza por ser objetivo y preciso, y que se utiliza, por ejemplo, en la ciencia para participar a otros los datos concretos y objetivos de una in­ vestigación. 279


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

2. El lenguaje directivo, que emplea tanto expresiones emocio­ nales subjetivas como datos concretos y objetivos para mani­ pular al auditorio y dirigirlo hacia una meta o fin personal; es el lenguaje empleado por los políticos o por una persona cuan­ do quiere que otra realice una acción directa, por ejemplo: “Tráeme un lápiz”. 3. El lenguaje expresivo, fundamentalmente subjetivo, es a tra­ vés del cual se expresan las emociones personales y los senti­ mientos; es fundamentalmente metafórico, usa comparaciones indirectas con elementos de la naturaleza o la imaginación, con el propósito de hacer sentir el afecto que se quiere comu­ nicar, por ejemplo: “Esa mujer me hace sentir como un volcán en erupción”. Por su parte, Davis (1975) dice que un gran porcentaje del len­ guaje utilizado por una persona es no verbal y se manifiesta a tra­ vés de su actitud corporal, de sus gestos, de sus movimientos, del tono que acompaña al lenguaje verbal, de su vestimenta, etc. El terapeuta habrá de ser un receptor abierto y óptimo de estas formas del lenguaje no verbal que expresan en gran medida el momento o tono afectivo que acompaña al discurso del paciente. Bastín (1972), con un fin didáctico, suele dividir al psiquismo en tres grandes sectores: la inteligencia, la acción o motricidad, y la afectividad. El psiquismo es indivisible, razón por la cual no hay manifestación de la inteligencia o de la motricidad sin un conteni­ do afectivo. En forma recíproca, todo estado afectivo involucra la inteligencia y la motricidad del individuo. El ámbito afectivo es el potencial energético; se desarrolla gra­ cias al poder dinámico de las necesidades, los deseos, las tensio­ nes, los intereses, las emociones y los sentimientos. La afectividad es el elemento dinámico separador que impulsa a la inteligencia a elaborar soluciones y a organizar la acción, la cual se despliega entonces bajo su control y gracias a los estímulos afectivos. 280


El estado afectivo del paciente La afectividad engloba todo lo que proviene de la sensibilidad, de la emoción, del sentimiento. El amor y el odio están, por tanto, enclavados en el corazón mismo de la afectividad, la sexualidad es un aspecto indudablemente esencial de la afectividad. La educación sexual y afectiva comienza desde la lactancia, desde los primeros contactos del bebé con su madre y con el medio ambiente. Desde ese momento, el énfasis recae en la relación con los demás. Los contactos afectivos son los que permiten al niño, en virtud de las identificaciones y de las incorporaciones, hacer suyas las actitudes, las maneras de pensar y de sentir, y los valores supe­ riores del medio ambiente en que se encuentra. La afectividad es por su misma naturaleza el fenómeno más íntimo de nuestro psiquismo, y un fenómeno eminentemente psíquico y social. Desde el punto de vista psicoanalítico, Laplanche y Pontalis (1968) definen el afecto como la designación de todo estado emocional: penoso o agradable, vago o preciso; que se hace presente en forma de una descarga como una totalidad general. Según Freud (1915/1981), toda pulsión se manifiesta en los dos conceptos básicos: el afecto y la representación. El afecto es la expresión cualitativa de la canti­ dad de energía pulsional y de sus variaciones. El concepto de afecto adquiere gran importancia desde los pri­ meros estudios de Freud y Breuer (1895/1981) acerca de la psico­ terapia de la histeria y del descubrimiento del valor terapéutico de la abreacción. El origen del síntoma histérico se buscaba en un acontecimiento de naturaleza traumática que no había encontrado una descarga adecuada; fue llamado afecto estancado. El recuerdo del acontecimiento resulta terapéuticamente eficaz sólo si implica la revivencia del afecto que estuvo ligado a él desde su origen. Abreacción: Descarga emocional por medio de la cual un in­ dividuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un aconteci­ miento traumático, lo que evita que éste se convierta en patógeno 281


TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

o siga siéndolo. La abreacción puede ser provocada en el curso de la psicoterapia, dando lugar a una catarsis, pero también puede producirse de forma espontánea, separada del trauma inicial por un intervalo más o menos prolongado. Se deduce, después del estudio de la histeria, que el afecto no se encuentra necesariamente ligado a una representación; su separa­ ción permite que cada uno de ellos siga un camino diferente. Se advierten distintas posibilidades de transformación del afecto: pri­ mero, la conversión de los afectos (histeria de conversión); segun­ do, el desplazamiento del afecto (obsesiones) y, tercero, la transformación del afecto (neurosis de angustia, melancolía). A partir de estos estudios el concepto de afecto se utiliza desde dos puntos de vista: puede tener un valor específicamente descriptivo en tanto designa la resonancia emocional de una experiencia inten­ sa, o bien (y esto es lo más frecuente) implicar una teoría cuantita­ tiva de la energía, que es la única capaz de explicar la autonomía del afecto en relación con sus diversas manifestaciones. En los trabajos metapsicológicos en general el afecto se define como la traducción subjetiva de la cantidad de energía pulsional: se distingue claramente el aspecto subjetivo del afecto y los proce­ sos energéticos que los condicionan. Junto al término afecto, se utiliza el de quantum. El concepto propiamente económico de quan­ tum de afecto, corresponde a la pulsión, en la medida en que se ha desprendido de la representación y encuentra una expresión ade­ cuada a su magnitud en procesos que percibimos como afecto. Entre la representación inconsciente y el sentimiento inconsciente existe una notable diferencia y la representación inconsciente, una vez reprimida, permanece inconsciente, como una formación real, mien­ tras que el afecto inconsciente sólo corresponde a un rudimento que no se ha llegado a desarrollar. Por otro lado, se formuló la hipótesis genética destinada a dar una explicación del fenómeno afectivo como vivencia. Los afectos 282


El estado afectivo del paciente serían reproducciones de acontecimientos antiguos de importancia vital y eventualmente preindividuales, comparables a los ataques histéricos, universales, típicos e innatos. Rappaport (1968) sintetizó la teoría psicoanalítica de los afec­ tos en los siguientes puntos: 1. Los afectos utilizan canales y umbrales innatos de descarga, los cuales pueden ser considerados como aparatos. Existen ya desde antes de que el Yo y el Ello se diferenciaran, a partir de la matriz indiferenciada que postula Hartman (1984). Los afectos son propiedades comunes de las especies, y esto qui­ zá se relaciona con las raíces sociales de la comunidad y la empatia (Schilder, 1924), pero aun a este respecto ya existen desde el momento de nacer, grandes diferencias individuales que se relacionan con lo que da lugar a la predisposición, a la angustia y a los diferentes equivalentes afectivos en la pato­ logía psicosomática, así como a varios aspectos congelados, tomando en cuenta la forma o configuración de los rasgos del carácter (Reich, 1987). 2. En la etapa en que el principio del placer predomina, las ca­ texis móviles pulsionales buscan la descarga inmediata. Cuando la descarga impulsiva de la acción no puede realizarse ante la ausencia del objeto de la pulsión en la realidad, surgen los afectos, que desempeñan las funciones de una válvula de seguridad. Existe una tensión pulsional que posee umbral. Los afectos en este periodo aparecen como fenómenos de descar­ ga de una determinada cantidad de carga pulsional. Esta por­ ción se conceptualiza como carga afectiva, y probablemente esté determinada por la cantidad de catexis que sea capaz de llevar a los canales afectivos innatos del estado. 3. Tanto la catexis afectiva como la idea son representaciones pulsionales, ambas operan con catexis móviles y se rigen 283


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

por el principio del placer. Las descargas afectivas son tor­ mentas masivas de afectos que fluyen hacia el interior del cuerpo a través de inervaciones motoras y secretoras, en vez de hacerlo sobre el objeto de la pulsión. 4. El desarrollo general del aparato psíquico se inicia con los umbrales innatos reguladores de la descarga, se fomenta con las demoras y frustraciones que las condiciones de la reali­ dad imponen a ésta, y progresan al internalizar esta demora de la descarga originada por la realidad, y establecen una capacidad de demora. Esta capacidad se logra mediante las defensas (distribuciones energéticas contracatécticas) que pueden considerarse alteraciones de los umbrales de descarga. Contracatexia: Energía psíquica que se opone a la descarga pulsional. Proceso económico postulado por Freud como so­ porte de numerosas actividades defensivas del Yo. Consiste en la catexispor el Yo de representaciones, actitudes, etc., suscep­ tibles de obstaculizar el acceso de las representaciones y de­ seos inconscientes a la conciencia y a la motilidad. El término puede designar también el resultado, más o menos permanente, de tal proceso. El hecho de que las pulsiones se vean representadas por dichas defensas contribuye a que se haga un uso más intenso y variado de ellas en comparación con los canales afectivos de descarga, y de las correspondientes cargas afectivas. El establecimiento de las distribu­ ciones contracatécticas de energía tiene también otras consecuencias importantes. Da lugar a diversas pulsiones derivativas parciales (es­ tas últimas particularmente en conjunción con la maduración somá­ tica). Algunas de ellas surgen de manera que modifican las pulsiones contra las que se lucha, otras surgen como modificaciones de la pul­ sión hacia las cuales se garantizaron las distribuciones energéticas 284


El ESTADO AFECTIVO DEL PACIENTE

contracatécticas, y otras surgen a manera de fuerzas motivadoras originadas en las propias distribuciones energéticas contracatécticas. Todas ellas tienen sus propios umbrales de descarga y, en el caso de no poder descargar—a causa de las condiciones de la realidad o por las distribuciones energéticas contracatécticas que evolucionaron como intemalizaciones de esas condiciones de la realidad— utilizan y modifican los canales de descarga afectiva ya existentes. Este pro­ ceso se repite de diversas maneras en el curso del desarrollo, y dan lugar a una jerarquía motivacional que se extiende desde las pulsio­ nes hasta los intereses y preferencias. Tal proceso es, en apariencia, sinónimo de liga o neutralización de las catexis móviles. Otra faceta de este proceso es el desarrollo del proceso secundario del pensa­ miento a partir del primario, que usa la acción experimental dentro del pensamiento por medio de cantidades pequeñas de catexis liga­ das (neutralizadas), y de huellas mnémicas a partir de la gratificación alucinatoria obtenida por medio de la catexis impulsiva de esas hue­ llas mnémicas hasta alcanzar intensidad perceptual (Freud, 1911/ 1981). La idea representativa del impulso es modificada hasta con­ vertirse en pensamiento representativo de la realidad. La descarga pulsional es demorada y se transforma en acción que utiliza como preparación al pensamiento y a la tensión reprimida por la demora de la descarga, mediante la válvula de seguridad suministrada por la descarga afectiva. Sin embargo, los afectos no continúan siendo ca­ nales innatos de descarga, utilizados por el impulso reprimido a ma­ nera de válvulas de seguridad, sino también participan en el desarrollo descrito: son tomados progresivamente. Este fenómeno se logra de varias maneras: a)

En cada nivel de la jerarquía motivacional, las motivacio­ nes derivativas utilizan afectos, a manera de canales de des­ carga destinados a cumplir la función de válvulas de seguridad; pero las catexis de estas pulsiones están cada vez 285


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

más neutralizadas conforme a la evolución de la jerarquía. Por tanto, las catexis de las cargas afectivas se toman cada vez menos perentorias, y las descargas de afecto, menos au­ tomáticas y masivas. b) Al parecer, junto con la maduración general, la jerarquía ascendente y la formación de estructura del aparato psíqui­ co, no sólo se alteran los afectos y los umbrales de descarga de las pulsiones derivativas, sino también se van creando nuevos canales de descarga afectiva cada vez más comple­ jos y sutiles. c) Aquí mismo, también las propias cargas afectivas parecen quedar sojuzgadas por las contracatexias defensivas, o sea subordinadas a la modificación diversa de sus umbrales de descarga. 5. Este desarrollo jerárquico tiene un doble resultado: a) Por una parte, como las diversas pulsiones derivativas (motivaciones) continúan siendo efectivas en todos los niveles de la jerarquía, encontramos en el adulto normal fenómenos afectivos de carga enteramente móviles, afi­ nes también a los ataques afectivos, y fenómenos del pro­ ceso primario de pensamiento. b) Por otro lado, tenemos afectos correspondientes a cargas altamente neutralizadas, las cuales sirven a manera de señales o medios para la prueba de realidad y para la orien­ tación hacia la realidad tanto externa como interna. El continuo en los afectos abarca toda la gradación que va desde los ataques afectivos masivos hasta las simples señales, inclusive señales de señales (Fenichel, 1981). El desarrollo del gradiente motivacional y del gradiente afectivo constituye un aspecto de la 286


El estado afectivo del paciente formación de la estructura del Yo; el Yo, que originalmente sopor­ taba a los afectos en forma pasiva, tiene ahora control sobre ellos y llega a liberarlos bajo la forma de señales anticipatorias. Los ata­ ques afectivos masivos pueden producirse a causa de un debilita­ miento del control yoico o bien con el consentimiento del Yo, y constituyen las llamadas regresiones al servicio del Yo. Estos auto­ res sugieren también que las señales afectivas son de la índole de regresiones al servicio del Yo. Vemos por tanto que dentro de los límites normales hay grandes diferencias individuales respecto de los aspectos del continuo afectivo y qué cualidades del afecto, in­ cluidas en este continuo, deben considerarse en cada individuo. En conjunto, a mayor pobreza en el desarrollo jerárquico de las distri­ buciones energéticas contracatécticas controladas, menor es la va­ riabilidad y maduración, y mayor la intensidad de estallidos afectivos masivos; cuanto menos flexibles y más excesivamente rígidos sean los controles van haciéndose cada vez más pobres en intensidad, variabilidad y maduración, y como sucede tan a menudo en la vida: lo óptimo no es lo máximo. Una vida afectiva rica y modulada pa­ rece ser el indicador de un Yo fuerte. 6. Cuando se desahoga la carga afectiva pueden despertarse tensiones adicionales. Para evitar el desarrollo de éstas es preciso protegerse del impulso subyacente, así como de la carga afectiva, En consecuencia, los afectos pasan a ser mo­ tivo de defensa (Fenichel, 1981). De lo contrario parece que la carga afectiva, por ser una cantidad de energía, puede des­ empeñar bajo condiciones especiales el papel de motivación. Sin embargo, estas condiciones no se comprenden bien y es probable que de comprenderlas no fuese posible explicarlas, suponiendo que quien las actúa como motivación es el im­ pulso subyacente del afecto más que el afecto en sí mismo. 7. El desarrollo del gradiente o la jerarquía ascendente de las motivaciones viene a constituir un aspecto de la formación 287


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

de la estructura psíquica, es decir, de la diferenciación ElloYo-Superyó. El aspecto dinámico de la formación del afecto está dado en cada uno de los niveles de la jerarquía por el conflicto que presenta la descarga ligada de las catexis con los umbrales innatos o con la realidad o contracatexis. El aspecto económico de la formación del afecto está constitui­ do por una descarga parcial siempre creciente de las catexis neutrales. El aspecto estructural de la formación de afectos así como el aspecto adaptativo son más complejos. 8. Los sistemas motivacionales ascendentes se integran estruc­ turalmente hasta llegar al Ello, al Yo y al Superyó y se ele­ van hasta crear sistemas de organización que se controlan mutuamente. Los constantes conflictos entre ellos originan también tensiones con sus correspondientes descargas, o sea afectos, que pueden de este modo hacerse continuos. Dichos estados afectivos constantes no son, sin embargo, en su ma­ yoría el resultado de un conflicto en el interior de una, o bien entre dos o las tres instancias, sino que bastante a menudo se producen como integraciones de los equilibrios complejos y los conflictos entre componentes de estas importantes divi­ siones estructurales del aparato psíquico. 9. Desde el punto de vista adaptativo, los afectos parecen ini­ ciarse, hasta cierto punto, inclusive en el hombre, como lo que Hartman (1978) denominó “estados de adaptación”; esto es, el aparato que descarga al afecto posee una armonía limi­ tada a ciertos estímulos externos de la realidad, como por ejemplo, el susto o la sonrisa. Asimismo, en su totalidad son señales tan indispensables para el tanteo de la realidad como los pensamientos. De hecho, los afectos son indispensables para todos los caracteres de la prueba de realidad, a excep­ ción de aquellos que llamamos obsesivos y que logran la intelectualización. 288


El ESTADO AFECTIVO DEL PACIENTE

Algunos aspectos del manejo de los afectos en la psicoterapia El psicoterapeuta deberá estar capacitado para escuchar el lengua­ je afectivo y captar el tono emocional del paciente, con el propósi­ to de comprender ampliamente sus necesidades y sus motivaciones vitales inconscientes. El terapeuta deberá ser una caja de resonancia, escuchará a par­ tir de su empatia, de su propia contratransferencia, y las pondrá al servicio del paciente por medio de la interpretación. De esta mane­ ra desentrañará el contenido afectivo de los mensajes verbales y no verbales que el paciente trasmite en las sesiones. Asimismo, el te­ rapeuta determinará en qué grado el afecto está medido, dominado o controlado, en qué grado el impulso es el control y qué tanto maneja el paciente su afectividad por medio del control yoico. La relación terapéutica, como relación de transferencia-contratransferencia, es una relación afectiva por antonomasia. En la transferencia, durante el proceso psicoterapéutico, el paciente va a rea­ vivar las ligas afectivas con sus objetos primarios. El afecto es la expresión cualitativa de las pulsiones; su conocimiento y compren­ sión dan significación a todas las manifestaciones del paciente. El terapeuta facilitará la revivencia afectiva de los sucesos. Tam­ bién dará un significado cognoscitivo a todas aquellas expresiones afectivas disociadas o desplazadas, para encontrar el sentido del contenido afectivo que se expresa. Si entendemos que los afectos son reproducciones de aconteci­ mientos pasados, entonces podremos encontrar el significado genéti­ co de las expresiones transferenciales del paciente. Específicamente, en los momentos regresivos se muestran catexis móviles pulsionales que el terapeuta está capacitado para evaluar, por lo que actúa como un Yo auxiliar que sirve al paciente de válvula de contención de estas pulsiones. En otras palabras, el terapeuta demora el proceso afectivo del paciente dándole marcos de realidad y riqueza emocional. 289


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

En síntesis, podemos expresar la teoría psicoanalítica de los afec­ tos esquemáticamente de la siguiente manera: 1. El psicoanálisis parte de que existen pulsiones. Estas pulsio­ nes son cargas de energía procedentes inicialmente del or­ ganismo en sí. 2. Ya nacemos con un monto pulsional que necesita su descar­ ga desde el principio del desarrollo en búsqueda de objetos. En los primeros años de la vida, si existe un objeto en el cual descargar, el organismo lo hace automáticamente. A este proceso se le denomina “proceso primario”; si es en el pen­ samiento, proceso “primario del pensamiento”; si es en la acción, proceso “primario de conación”, y si es en los afec­ tos, “proceso primario del afecto”. 3. Asimismo, se nace con ciertos canales de descarga, que tam­ bién son innatos e indiferenciados al principio y que poseen un determinado umbral que permite o no la descarga en di­ ferente intensidad. 4. Ese momento impulsivo y estos canales innatos de descarga matizan la cualidad de la pulsión. Pero estas pulsiones a tra­ vés de esos canales, buscan objetos en los cuales operar la descarga. 5. Cuando la descarga de las pulsiones se ve frustrada, ya sea en su medio o en su fin, el Yo busca su descarga a través de la acción, el pensamiento y los afectos. 6. Así, la vida afectiva queda bajo el control del Yo, que es el que percibe los afectos. 7. Los afectos controlados, reprimidos, derivados, hechos mo­ tivaciones o cualquier otra vicisitud, están bajo un control yoico que debe asegurar que la descarga se producirá. 8. De ahí que el control adecuado de afectos nos ayuda a pre­ decir nuestra conducta y a saber, antes de efectuar la descar­ ga, si el objeto en el cual se va a hacer es el adecuado o no. 290


El estado afectivo del paciente 9.

Ante la ausencia de objeto en el cual descargar el impulso, el afecto concomitante suele descargarse sobre el propio cuer­ po; por eso es que los afectos siempre tienen componentes orgánicos, ya sea que éstos sean observables y/o medibles, o simplemente percibidos y sentidos por el Yo. También pue­ de desplazarse la descarga en otro objeto. 10. El Yo siente los afectos. Los canales y umbrales de descarga de los afectos son subjetivos, individuales y personales. Modelados de acuerdo con la cultura en que se vive, no pier­ den aun así su característica personal. Podemos visualizar la normalidad y la patología de los afectos como alteraciones tanto de cantidad como de calidad. Alteraciones de cantidad en la pulsión y en los canales de descarga, y de calidad en cuanto a la modulación y control yoico.

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XVIII El pacto psicoterapéutico

E

l pacto psicoterapéutico no es un término utilizado en el psicoanálisis clásico, ya que queda englobado en los con­ ceptos de transferencia y contratransferencia, aun cuando en la teoría se encuentran los fundamentos para su posterior defini­ ción y conceptualización, al mencionar aspectos indispensables en el proceso psicoanalítico. De acuerdo con Sandler (1986), el pacto psicoterapéutico puede rastrearse en el psicoanálisis original cuan­ do se habla de convertir al paciente en nuestro colaborador, o sea, convertir al paciente en paciente, esto es, que entienda la filosofía y fundamentos de la psicoterapia en forma coloquial y afectuosa, por tanto, la situación analítica consiste en que nos aliemos con el Yo de la persona que está en tratamiento. El pacto psicoterapéutico es visto como el vínculo profesional, que permite la revivencia de sentimientos y actitudes dentro del marco de la terapia. Es importante mencionar que con estas ideas quedan planteados los tres elementos que conforman el contrato psicoterapéutico:

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Paciente-analista-encuadre En décadas posteriores, Sandler (1986) señala que distintos autores iniciaron un trabajo de diferenciación, hasta llegar al concepto tal y como ahora se conoce, así vemos que también se le puede llamar transferencia racional, transferencia básica, vínculo realista. Menninger (1974) lo menciona como parte del contrato tera­ péutico, al que llama rapport racional y razonable del paciente y el analista. Rapport: Relación del analista con el paciente que liga a este último al tratamiento, a la cura y a la persona del analista. Es la capacidad del paciente para establecer una relación profesional con el analista. Se le llama también una transferencia positiva que se aprovecha para tener esta relación con el analista. El paciente psicoanalítico llega al tratamiento porque su pade­ cimiento lo motiva a entrar a análisis; el analista emplea sus co­ nocimientos y el paciente produce material a través de las asociaciones libres; sin embargo existe un ingrediente terapéuti­ co capital que tiene gran importancia en el éxito o el fracaso del tratamiento psicoanalítico (Greenson, 1990), que es precisamente el pacto psicoterapéutico. Las manifestaciones clínicas de este pacto son la disposición del paciente a trabajar analíticamente a pesar de los insights dolorosos y regresivos que se provocan en el tratamiento. Estos autores coinciden en que el pacto psicoterapéutico es la condición necesaria para que el tratamiento tenga éxito, por lo que debe considerarse siempre la capacidad del paciente, y tener mejo­ res elementos para conocer si el paciente es capaz de establecer esta alianza, y tomar una decisión en cuanto a qué tipo de trata­ miento se debe adoptar en cada caso. 294


El pacto psicoterapéutico El pacto psicoterapéutico se explica sobre la base de una diso­ ciación terapéutica del Yo (Etchegoyen, 1986), en la que destacan dos partes: una que colabora con el analista, que está vuelta a la realidad y en la que existe una identificación con el terapeuta, des­ de su papel de observador y de reflexión, lo que facilita la propia observación; la otra que se le opone, y que comprende las pulsio­ nes del Ello, las defensas del Yo y los dictados bondadosos del Superyó. La parte del Yo que se identifica con el analista debe ser el filtro por el que pase toda la transferencia. Es importante distinguir la alianza psicoterapéutica de otras fa­ cetas del vínculo entre paciente y analista, en las que el proceso psicoterapéutico se intensifica, se estanca o se modula. Esta dife­ renciación radica en entender que estos procesos deben ser inter­ pretados como frágiles y pueden romperse fácilmente, a diferencia de lo que sucede cuando se establece una alianza firme. Siempre se ha hecho una distinción en el psicoanálisis clínico entre transferencia propiamente dicha y otro aspecto de la relación del paciente hacia el analista que ha sido llamado en años recientes “alianza terapéutica”, alianza de trabajo o alianza de tratamiento. Se define como la relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar inten­ cionalmente en la situación analítica. La noción del pacto psicoterapéutico se origina dentro del psicoa­ nálisis clásico sobre técnica, aun cuando no fuera designada ni distin­ guida como un concepto. Estaba comprendida originalmente dentro del concepto general de transferencia, que se dividió entonces en transferencia de sentimientos positivos y transferencias negativas. Las transferencias positivas fueron posteriormente vistas como divi­ sibles en transferencias de sentimientos amistosos o cariñosos (de los cuales el paciente estaba consciente) y transferencias que representa­ ban el retomo, probablemente en forma distorsionada, de relaciones eróticas infantiles; estas últimas no eran recordadas normalmente 295


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

sino más bien vivenciadas por el paciente hacia la persona del analis­ ta. Tales transferencias positivas, junto con las transferencias negati­ vas, podrían llegar a constituirse en resistencia al tratamiento. Los componentes amistosos o cariñosos de la transferencia positiva fue­ ron descritos como representando el vehículo del éxito en psicoanáli­ sis, exactamente como en otros métodos del tratamiento. La distinción esencial hecha por el psicoanálisis clásico, fue entre la capacidad del paciente para establecer una relación profe­ sional y un vínculo con el analista por un lado, y por otro el surgi­ miento dentro del marco del tratamiento de sentimientos y actitudes que podrían llegar a ser un obstáculo para el progreso terapéutico. Lo real permite al paciente identificarse con las metas del ana­ lista, proceso que se considera como condición esencial para un tratamiento psicoanalítico exitoso. Esto está de acuerdo con que el paciente utiliza su capacidad de autoobservación como si él fuera otra persona, aspecto razonable del paciente. Está anclado en la relación real o no transferencial que el paciente establece con su analista. Dentro de la alianza de trabajo intervienen funciones yoi­ cas autónomas, es decir, el Yo es la estructura organizada de la personalidad que enfrenta al mundo externo y a la conciencia mo­ ral (Superyó), así como las pulsiones (Ello). Las funciones yoicas son relativamente independientes de las pulsiones. Es evidente que la capacidad de establecer y desarrollar una alian­ za de trabajo gira sobre cualidades que han llegado a ser una parte relativamente estable del individuo. Aun cuando es cierto que estas cualidades pueden tener relación genética con los aspectos exitosos de las relaciones infantiles tempranas, ellas parecen ser en un grado importante independientes de aquellos sentimientos y actitudes que pueden conceptuarse como transferencia. En el pacto psicoterapéutico hay aceptación de la necesidad de tratar los problemas internos y hacer trabajo psicoterapéutico fren­ te a una resistencia interna o externa. 296


El pacto psicoterapéutico También parece claro que el concepto en cuestión debe girar sobre lo que Erikson (1990) ha llamado “confianza básica”, es de­ cir, una actitud hacia la gente y hacia el mundo en general basada en experiencias de seguridad del niño durante los primeros meses de vida. Se considera que la ausencia de la cualidad de la confianza básica es responsable de la ausencia de una alianza terapéutica ca­ bal en el tratamiento de ciertos psicóticos y de otros sujetos que han sido sometidos a una severa privación emocional durante sus primeros meses de vida. Como elementos del pacto psicoterapéutico podríamos nombrar: a) capacidad de verse a sí mismo como uno vería a otro, b) capacidad de tolerar un cierto grado de frustración, c) la existencia de confianza básica, d) la identificación con las metas de tratamiento, e) reconocer la necesidad de ayuda, y f) que desee el tratamiento por sí mismo. En los casos en que no existe una adecuada alianza de trabajo parece ser esencial determinar: a) si el paciente tiene la capacidad de formar alianza, y b) si es capaz de desarrollar la motivación suficiente y apropiada para el desarrollo de una alianza terapéutica que le permita resistir las tensiones del tratamiento. El pacto psicoterapéutico puede, e idealmente debe desarrollar­ se durante el curso del tratamiento. Por tanto debe permanecer como una constante a través de todo el proceso. La evaluación durante el periodo inicial de la interacción pa­ ciente-analista de la capacidad del paciente para formar una alian­ za de trabajo, debe tener significación diagnóstica en relación con el método de tratamiento. La evaluación clínica de la capacidad del paciente para tolerar y cooperar con el terapeuta en un prolon­ gado y, a menudo, doloroso proceso, parece esencial. Aunque el pacto psicoterapéutico contiene el deseo del pacien­ te de mejorar y contribuye a dicha alianza, puede contener espe­ ranzas engañosas y mágicas en el tratamiento que más que aliadas pueden ser resistencias en la tarea terapéutica. 297


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

El pacto psicoterapéutico idealmente debe desarrollarse duran­ te el curso del tratamiento. Esto se lograría por parte del analista si interpreta las resistencias del paciente al desarrollo de la mencio­ nada alianza diciéndole que por temor a un sometimiento pasivo no puede cooperar en el tratamiento, o el temor de enloquecer si pierde el dominio de sus pensamientos. El pacto psicoterapéutico, de acuerdo con González Núñez (1986), se da a través de ciertas aportaciones:

Del paciente 1. Deseo consciente o inconsciente de cooperar con el tera­ peuta. 2. Disposición a aceptar la ayuda y para aceptar tratar los pro­ blemas internos (funciones yoicas): de expresión, para re­ cordar, observar, fantasear y comunicar. 3. Capacidad de regresar parcialmente al pasado. 4. Sinceridad. 5. Confianza básica. 6. Fe en el analista. 7. Tolerancia a la regresión. 8. Capacidad de demora.

Del analista 1. Su profundo conocimiento de la teoría y la práctica psicoa­ nalítica aplicada. 2. Amplio conocimiento de las relaciones de objeto. 3. Sus funciones yoicas, particularmente la sintética-integrativa del Yo. 298


El pacto psicoterapéutico 4. Constancia. 5. Posibilidad de crear una relación realista y razonable con el paciente. 6. Una especial atención a las necesidades del paciente. 7. Manifestar un carácter humanitario. 8. Simpatía con el paciente. 9. Tolerancia a la regresión contratransferencial. De acuerdo con Wolberg (1978), citado por González Núñez (1986), el analista también procura: a) Comunicar un entendimiento del problema. Esto puede realizarse con técnicas simples como reflejar sus senti­ mientos y actitudes no verbalizadas, poner en palabras sus preocupaciones no expresadas y mostrar sensibilidad hacia sus conflictos y estados de ánimo. b) Mostrar interés como persona; poner atención a lo que dice; recordar y repetir detalles. Es importante señalar que las manifestaciones de indiferencia dañan la relación. c) Expresar tolerancia y aceptación. No tolerar ni condenar las pulsiones y deseos del paciente, sino aceptar su dere­ cho a sentirlos tal y como son. El terapeuta debe contro­ lar sus reacciones personales. d) Dar muestras de objetividad mediante una actitud tole­ rante y no punitiva ante las actitudes, demandas o ideas expresadas por el paciente; tener sentido del humor; re­ conocer su derecho a tener opiniones propias; respetar su derecho a la autodeterminación. e) Manifestar empatia y señalar al paciente aquello que debe molestarle; conocer sus sentimientos y verlos desde su punto de vista; ser franco y sincero con él y aceptarlo a pesar de sus malas cualidades. Lo que es muy perjudicial es mostrarse engreído, despegado y frío con el paciente. 299


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

f)

Analizar las resistencias relacionadas con el pacto psicote­ rapéutico. Entre las más comunes están la falta de motiva­ ción, las falsas percepciones sobre el trabajo terapéutico y los problemas de carácter. Es importante hacerle ver que tie­ ne habilidades y fuerzas propias. El miedo al terapeuta como un ser potencialmente destructivo y malévolo. Es importan­ te señalar las resistencias cuyo origen son los sentimientos sexuales intensos, el sometimiento, las pulsiones masoquistas, el perfeccionismo, el miedo a la cercanía, la ambición compulsiva, la desconfianza y el desapego.

En síntesis se puede concluir que: 1. El pacto psicoterapéutico reposa en los sentimientos de con­ fianza del paciente, en el placer que le procura hablar con alguien y en la satisfacción que le depara la labor terapéuti­ ca. El Yo del paciente busca un aliado para superar dificul­ tades internas. 2. El pacto psicoterapéutico es un proceso inherente a todo tra­ tamiento psicoanalítico. Un buen pacto proporciona por sí mismo bienestar, seguridad y confianza, motiva además al paciente a continuar en el arduo trabajo terapéutico, esa motivación nacida del pacto psicoterapéutico es una moti­ vación basada en aspectos cognoscitivos como son la inteli­ gencia, la memoria, la atención, el aprendizaje, la percepción, el pensamiento, el lenguaje, que dan sustento y estabilidad al cambio de conducta. 3. Toda sesión psicoterapéutica debe revisarse y fortaleceser su funcionamiento, en tal forma que dé confiabilidad y au­ mente la confianza, la fe en el psicoterapeuta. Es mediante ella que se toleran frustraciones, demoras, desilusiones, fra­ casos y se disfrutan éxitos durante el tratamiento. 300


El pacto psicoterapéutico 4. El pacto psicoterapéutico fortalece las funciones del Yo por un lado, y por otro atenúa los rigores y castigos superyoicos, y en muchas ocasiones da fuerza al Ideal del Yo, en tal for­ ma también que se disminuye la perentoriedad y tenacidad de la descarga pulsional. 5. Por tanto, el pacto psicoterapéutico es un compuesto de to­ dos aquellos factores que mantienen al paciente en tratamien­ to y que le permiten persistir en él, durante fases de resistencia y de conciencia de enfermedad, junto con una capacidad para tolerar el esfuerzo y el sufrimiento para afrontar un conflicto interno.

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U

XIX La regresión

n rasgo del proceso psicoanalítico que merece una mención especial es el fenómeno de la regresión. Es el surgimiento de tendencias pasadas, a menudo infantiles, en momentos en que dan lugar a pensar que tales tendencias representan la reapari­ ción de modos de funcionamiento que han sido modificados o aban­ donados en el curso del desarrollo individual del paciente. Tales regresiones que pueden afectar el funcionamiento de la per­ sonalidad, pueden ser más o menos transitorias o permanentes, leves o severas. Regresiones de este tipo son de esperar en periodos críti­ cos del desarrollo del individuo y, a menos que sean desusadamente prolongadas o severas, deben ser consideradas como normales. Este término ha sido utilizado en diferentes sentidos dentro de la teoría psicoanalítica; Sandler (1986) especifica su significado al expresar que se refiere al surgimiento de tendencias pasadas, a menudo infantiles, en momentos en que tales tendencias represen­ tan la reaparición de modos de funcionamiento que han sido modi­ ficados o abandonados durante el transcurso del desarrollo individual del paciente.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Brenner (1983) afirma que la regresión, si bien es cierto que ocupa una posición importante entre las operaciones defensivas del Yo, también se trata de un mecanismo de mayor importancia que la de su función defensiva en sí, puesto que la tendencia a la regresión es una característica pulsional de nuestras vidas. Su va­ lor como defensa reside en que, por ejemplo, frente a los conflictos graves por deseos en la fase fálica del desarrollo pulsional, esos deseos se pueden abandonar por completo o en parte, y retomar a los de una etapa previa, anal u oral, para evitar así la angustia que causaría la persistencia de los deseos fálicos. En algunos casos, esta regresión, que es con más frecuencia parcial que completa, basta para solucionar el conflicto entre el Yo y el Ello a favor del Yo, resultando un equilibrio intrapsíquico relativamente estable ba­ sado en el hecho de que los deseos de las pulsiones prefálicas han sido sustituidas de manera más o menos completa por los fálicos. En otros casos, la regresión fracasa en el logro de sus fines defen­ sivos, y en vez de un equilibrio relativamente estable se obtiene un conflicto renovado, esta vez a un nivel prefálico. Esto es frecuente en casos graves de enfermedad mental. La importancia de la regresión como característica de la vida pulsional está relacionada con los puntos de fijación. En efecto, cuando se produce la regresión, suele ser hacia un objeto o modo de gratificación al cual el individuo ya está fijado. En este sentido, el término “regresión” se refiere al retomo a un modo u objeto primitivo de gratificación. De manera que, si un placer nuevo re­ sulta insatisfactorio y se abandona, el individuo tiende de modo natural a volverse hacia aquel que ya ha sido probado y aceptado. La regresión, por lo general, aparece bajo circunstancias desfa­ vorables y aunque no es necesariamente patológica por sí misma, está con frecuencia asociada a manifestaciones patológicas. Al enfocar la regresión como una actitud del paciente frente a la situación terapéutica psicoanalítica observamos que el análisis brin­ 304


La regresión

da a la regresión el alimento específico que la hace posible y con­ solidable (Ramírez, 1977). La situación analítica es un juego de dos personas en el que el tema central es una de ellas. Está diseña­ da de modo que el Yo (del paciente) pierda su independencia y su autonomía relativa respecto al mundo interno. La regularidad, la consistencia, la uniformidad, la abstinencia —con todo lo conco­ mitante a ella— e incluso la falta de información derivada de la posición recostada, ocasionan que una de las partes del juego em­ piece a dar un peculiar tipo de información, en la que la línea rec­ tora, la temática y la secuencia, adquieren características reiteradas y repetitivas. Menninger (1974) describe con gran detenimiento la forma en que la situación analítica propicia la regresión en el pa­ ciente. Al parecer, la asociación libre del paciente y la actitud abstinente del terapeuta, favorecen una actitud regresiva en el pa­ ciente; éste tiene el privilegio de decir lo que piensa a una persona que escucha y que se abstiene de toda interrupción inoportuna o desalentadora. Esto lo hace experimentar, al mismo tiempo, grati­ ficación y frustración crecientes. Ahora bien, tal proceso desen­ mascara el deseo original de curarse y hace que aparezcan deseos más primitivos y menos conscientes, y que se empleen técnicas que antes correspondían a expectativas de otro tipo por parte de otras personas. Dicha tendencia regresiva implica fluctuaciones y variaciones en la autoestima, la autoimagen y el Ideal del Yo; evo­ luciona o aparece en ondas y ciclos con celeridad variable, gran alternancia y frecuentes reformulaciones. El analista contribuye al proceso regresivo con su constante atención y su falta de reacción. El paciente, por su parte, primero se siente agradecido, luego intri­ gado y, gradualmente, hace lo posible por actuar como cree que el psicoanalista lo desea. Ideal del Yo: Instancia de la personalidad que resulta de la convergencia del narcisismo (idealización del Yo) y de las iden­ tificaciones con los padres, con sus sustitutos y con los ideales 305


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

colectivos. Como instancia diferenciada, el Ideal del Yo cons­ tituye un modelo al que el sujeto intenta adecuarse. De hecho, el paciente que entra a tratamiento ya está en cierto nivel de regresión también llamado frente inicial, o modo particu­ lar de encarar la vida cotidiana. Rado (citado en Menninger, 1974) describe cuatro niveles sucesivos de este frente inicial: a) El individuo relativamente maduro cuya actitud inicial es: “Me encanta (conscientemente) tener la oportunidad de co­ laborar con el terapeuta y de aprovecharla para descubrir la manera de utilizar mejor mis potencialidades”. b) El individuo cuya actitud inicial es: “Tengo problemas que no he podido resolver solo y estoy dispuesto a colaborar con el terapeuta para aprender a hacerlo”. c) El individuo cuya actitud inicial es: “No sé qué hacer, pero quiero saberlo; tal vez este método sirva para aliviar mi su­ frimiento”. d) El individuo que plantea su necesidad en términos de: “Há­ game el milagro”. Esta modalidad se encuentra en el nivel inferior de regresión. Durante el transcurso del tratamiento, un mismo paciente pue­ de presentar estos cuatro niveles de regresión; sus actitudes y su dependencia emocional respecto al psicoterapeuta pueden volver­ se cada vez más infantiles. Después volverá a crecer, pero por el momento será guiado por una inteligencia más madura. Desde lue­ go, el pronóstico será más favorable en la medida en que los episo­ dios de infantilismo extremo no aparezcan. En la psicoterapia psicoanalítica, la regresión se presenta durante el tiempo de la se­ sión para que se le escuche, se le vea, se le utilice y, en última instancia, se le resuelva. En ocasiones se le llama también neurosis de transferencia. 306


La regresión Otro de los aspectos de la situación analítica que influye en la presentación del fenómeno regresivo es la frustración. La cantidad de frustración requerida para que se inicie un proceso regresivo depende de la fijación anterior. Si la fijación es mínima se requiere mucha frustración; pero si las fijaciones son muy intensas, basta­ rán leves frustraciones para poner en marcha el proceso regresivo. La regresión en el tratamiento psicoanalítico ocurre en el contexto de la frustración inducida por la misma situación analítica. Sin embargo, ocurre en un marco de introspección y comprensión, lo que hace posible su empleo terapéutico, pues el crecimiento siem­ pre parece ocurrir después de periodos de relativa desorganización y de regresiones temporales. Sin embargo, para que este crecimiento sea posible, se requiere que el paciente no pierda la actitud de cu­ riosear, buscar e indagar, en colaboración con el analista —o sea la alianza terapéutica—, por tanto, el control de la frustración se vuelve necesario para el psicoterapeuta. En efecto, el sentido de frustración que el paciente experimenta en la situación analítica es en parte un reflejo de su situación real; pero, en la medida en que además dependa de la capacidad de res­ puesta del terapeuta, también puede ser regulado por éste, con el fin de regular la profundidad de la regresión. Frustración: Condición del sujeto que ve rehusada o se rehúsa la satisfacción de una demanda pulsional. Coartación de una meta pulsional o conductual ya sea por factores internos o ex­ ternos. Esto se debe a que el paciente busca gratificaciones sustitutivas en el mismo tratamiento, como siempre las ha buscado en sus situacio­ nes reales, y es conveniente frustrarle precisamente las satisfacciones que desea con mayor intensidad y que expresa de la manera más in­ oportuna, lo cual implica que el terapeuta debe aprender a contenerse 307


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

y a dar o negar ciertos satisfactores al paciente en el momento oportu­ no. Esta frustración controlada por parte del psicoterapeuta permite que el paciente descubra su manera de amar y de odiar, sus condicio­ nes para hacerlo y los métodos peculiares que utiliza para relacionar­ se con las personas importantes de su vida. Ahora bien, a menos que se mantenga en un grado óptimo la frustración del paciente, no puede continuar en forma indefinida, ya que provoca en él ciertas reacciones de diversos tipos y grados. Debe tenerse la habilidad suficiente para saber en qué momento y en qué grado y forma se debe crear en el paciente la necesidad de que el analista le responda, con miras a mantener el grado óptimo de frustración e impedir que se desmoralice del todo por las excesi­ vas frustraciones. Para ello, hay que saber con exactitud qué espera o qué desea el paciente del terapeuta en un momento determinado. La frustración del paciente no sólo proviene de la falta de res­ puesta y de la imprevisibilidad del terapeuta, sino también de la autofrustración, al percatarse de que, a lo largo de su vida, ha recu­ rrido a maniobras para tratar de obtener satisfacciones que le han resultado ineficaces y frustrantes. Se pueden distinguir cuatro aspectos en la regresión: a) la naturaleza de lo que se desea del terapeuta; b) las técnicas que utiliza el paciente para conseguir lo que desea; c) la fuente u objeto indirecto de los esfuerzos del paciente, y d) la índole y el carácter del mismo paciente. Cada uno de los anteriores aspectos en la regresión, menciona­ dos en los incisos, merece una breve explicación. a) La regresión respecto a la naturaleza de lo que se desea del terapeuta se debe a que en un principio el paciente acude en 308


La regresión busca de ayuda, de alivio y de curación; sin embargo, du­ rante el proceso da muestras de que, más que esto, lo que quiere es simpatía; más tarde, aprobación, aceptación y elo­ gios. En resumen, quiere ser querido y reconocido, a pesar de sus síntomas, sus fracasos y sus quejas. Es más, quiere incluso pruebas y signos de amor. b) La regresión en cuanto a las técnicas que utiliza el paciente para conseguir lo que desea, es decir, la gratificación, se observa en la calidad y eficacia de las mismas. Al inicio del tratamiento, al aceptar cumplir la regla básica, el paciente cree que hace las cosas como se le indican, simplemente para su propio beneficio y para obtener lo que desea; inten­ ta usar el tratamiento de la manera como antes empleaba las comunicaciones o acciones frente a sus padres, o sea, para obtener alguna recompensa de lo que desea; para ello, junto con su obediencia (de usar la asociación libre) puede des­ plegar modales agradables o, por lo contrario, risas, lágri­ mas, chistes, quejas u otros artificios. La obediencia puede ser inmediata o remisa, superficial o entusiasta. Tarde o temprano la frustración que se acumula por la situación psicoanalítica suscita suficiente ira, como para que los buenos moda­ les (supresión) y el miedo (represión) ya no puedan contenerla. La ira siempre ha estado presente en el individuo, pero ha sido reprimi­ da por los condicionantes que la hacían peligrosa. Todo paciente está enfermo precisamente por no haber podido expresar esta ira: se pue­ de decir que cada uno de sus síntomas es una expresión de ira en la que el paciente no percibe ni reconoce la emoción original. Gracias a la frustración, el paciente recobra, durante el análisis, la conciencia de la ira que una vez sintió, y que al no poder expresarla lo enfermó. Es evocada ahora debido a la sensación que tiene el paciente de que el terapeuta lo defrauda, lo castiga y lo descuida. 309


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a) La regresión respecto de la fuente u objeto indirecto de los esfuerzos del paciente es un mecanismo de desplazamien­ to y sustitución. Del mismo modo en que cambia lo que se desea y las técnicas para lograrlo, así también cambia la imagen o prototipo de la persona de la cual se espera obte­ ner lo que se desea. Esto constituye uno de los aspectos más importantes del tratamiento psicoanalítico, quizás el más im­ portante de todos, razón por la cual estudiamos también la transferencia. b) La regresión respecto de la índole y el carácter del paciente mismo consiste en un cambio de la perspectiva temporal del paciente. El Yo de la realidad presente es desplazado por el de hace diez, veinte, o más años. La manera y el tono del habla pueden incluso adquirir semejanza con los de años anteriores. Lo singular del caso es que estos fenómenos pue­ den ser observados por el mismo paciente con aquella parte de él que no se ha regresado, es decir, con su inteligencia consciente actual. Después, el Yo comienza a crecer, elabora su retomo a la reali­ dad, cambia sus objetivos y actitudes poco prácticos por otros más eficaces, se forma expectativas más maduras acerca de los objetos de amor más apropiados y que se obtienen con menor dificultad. En este proceso de elaboración, las miras y objetivos infantiles pier­ den gran parte de su fuerza compulsiva. El paciente queda enton­ ces en libertad de elegir o desarrollar nuevas técnicas, miras y objetivos a los que se adapta mejor y que le deparan más satisfac­ ciones. En esta fase de inversión del proceso regresivo, el analista —que en las fantasías del paciente había sido un individuo de característi­ cas muy diversas— se convierte gradualmente en una persona bon­ dadosa, amigable e incorruptible que permaneció siempre al lado del 310


La regresión

paciente, soportó sus ataques y reacciones y cumplió el contrato con efectividad. Esta opinión hacia el analista caracteriza la etapa final del tratamiento. El nuevo enfoque de la regresión parece deberse a las aclaracio­ nes, las catarsis, la mejoría en las perspectivas y la disminución de las ansiedades, todo lo cual favorece el examen del pasado a la luz del presente, ya que la regresión inducida por el análisis es a la vez frustrante y gratificante para el paciente. Otro tipo de regresión es la llamada regresión adaptativa al ser­ vicio del Yo, y, como ya se explicó en el capítulo 5, es una función del Yo que permite el relajamiento de la agudeza cognitiva y de los modos del proceso secundario para facilitar la emergencia de for­ mas de ideación inconscientes y preconscientes más móviles; ade­ más, de manera secundaria, involucra la capacidad yoica de interrumpir y revertir la regresión y de volver al proceso secunda­ rio del pensamiento. El tercer aspecto de esta función es la capaci­ dad del Yo para utilizar la regresión de manera adaptativa y producir nuevas configuraciones e integraciones creativas. Es esencial para el acto creativo y desempeña un papel de gran importancia en el análisis. El paciente que es capaz de regresar dentro de ciertos límites y lo encuentra agradable y que, sobre todo, puede utilizar esta capa­ cidad en la consulta para formar conocimientos nuevos limitados acerca de su propia creatividad, muestra una evolución positiva en cuanto a las funciones yoicas que contribuyen al resultado fi­ nal en el análisis. Existe un tipo de regresión clínica importante que consiste en la relación con los objetos. Esto es, cuando una persona tiene un tipo de reacción frente a la madre, evoluciona en una relación hacia el padre y hacia los hermanos, luego, de repente la vemos actuar nue­ vamente frente al padre como si reaccionara en aquella forma pri­ mitiva hacia la madre. 311


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La regresión no se observa como una conducta aparatosa y dra­ mática, puede observarse en sutil cambio de postura, en un acto fallido, en un lapsus linguae, en un acting out, o cualquier conduc­ ta infantil casi imperceptible. En síntesis, respecto a la regresión, se puede concluir lo siguiente: 1. Al mantener una constante posición de atención y ausencia de reacción, el psicoterapeuta contribuye a este proceso, por­ que hace las veces de una especie de estrella polar que pro­ vee orientación. El paciente puede y debe decir todo lo que acuda a su mente, cosa que no puede hacer en ninguna otra situación humana existente. Después aparece la resistencia. 2. Durante cada sesión vierte sus pensamientos, sin orden ni concierto, en los oídos del psicoterapeuta. Éste escucha todo esto, pero responde poco, salvo para indicar que le presta mucha atención. No formula ninguna sugestión. No recon­ forta para nada. No formula críticas. No da ninguna opinión diagnóstica. Sólo escucha. 3. Cuando un hombre piensa en una cosa cualquiera, su siguiente pensamiento después no es para nada tan casual como pare­ ce ser. No todo pensamiento sucede a todo pensamiento en forma indiferente. 4. Este proceso es mucho más productivo cuando hay quien escucha, aunque entonces surgen otras complicaciones, por­ que este proceso de pensamiento no está bajo la dirección consciente, y la conversación se desarrolla con un mínimo de participación de la persona que escucha, salvo ocasiona­ les indicaciones de su atenta presencia, por lo que la persona que habla comienza a desarrollar expectativas. 5. El paciente inicia tratamiento en distintos niveles de adapta­ ción, o sea grados de regresión. La regresión ocurre y se desarrolla. Es inducida por la situación total, como se expli­ 312


La regresión

có. El psicoterapeuta no debería hacerse la ilusión de que quien la ha inducido es él. 6. La regresión ocurre en cierta medida en todo tipo de hospi­ talización. Lo que en la situación terapéutica psicoanalítica denominamos “regresión”, es un proceso retrógrado muy considerable del funcionamiento de la personalidad. Se ope­ ra un retomo a maneras anteriores y más primitivas de sen­ tir, experimentar y comportarse. Hay un estrechamiento del campo de atención, una preocupación por el Yo, una simpli­ ficación o reducción de la complejidad estructural del fun­ cionamiento psicológico. 7. La regresión inducida por la frustración da cabida a un cre­ cimiento adicional sobre la base de los descubrimientos que el paciente hace dentro de sí mismo, porque reconoce las inmadureces que hay en él, la naturaleza arcaica de sus afec­ tos y rencores, y las transacciones contraproducentes entre aspectos de sí mismo. El analizado nunca debe perder la ac­ titud de curiosidad, búsqueda e indagación en colaboración del psicoterapeuta. 8. La regresión se favorece mucho no sólo por la actitud permisi­ va del psicoterapeuta sino también por la disposición física de la situación psicoanalítica: la postura recostada del paciente, el terapeuta invisible, el silencio del consultorio, el relativo silencio del terapeuta. La disminución de los estímulos senso­ riales externos favorece esto. 9. El psicoanálisis se echa a perder por una regresión demasia­ do rápida o demasiado lenta, o por una regresión demasiado profunda en una etapa demasiado temprana del tratamiento. 10. El analista tiene que aprender a contenerse y no dar, pero también tiene que aprender a dar, y a darlo en el momento oportuno. No puede satisfacer los deseos anacrónicos del paciente. El analista da interpretaciones. 313


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11. Es evidente que el creciente sentido de privación y frustra­ ción que se describe, no puede continuar por tiempo indefi­ nido. Esto provoca en el paciente ciertas reacciones de diversos tipos y grados, y sólo se obtendrá si la tensión de la frustración se mantiene dentro de una determinada zona óp­ tima. La pericia técnica consiste en saber en qué momento y en qué grado y forma se debe administrar la necesidad que el paciente tiene de que el psicoterapeuta responda a él. 12. La importancia de la regresión como característica de la vida pulsional está relacionada con los puntos de fijación. En efec­ to, cuando se produce la regresión, suele ser hacia un objeto o modo de gratificación al cual el individuo ya está fijado. En este sentido, el término regresión se refiere al retomo a un modo u objeto primitivo de gratificación. De manera que, si un placer nuevo resulta insatisfactorio y se abandona, el individuo tiende de modo natural a volverse hacia aquel que ya ha sido probado y aceptado. 13. La regresión, por lo general, aparece bajo circunstancias des­ favorables y aunque no es necesariamente patológica por sí misma, está con frecuencia asociada a manifestaciones pa­ tológicas.

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XX La resistencia

a conceptualización más temprana de este término proviene de las publicaciones prepsicoanalíticas de Freud (1891/1981), en donde es considerada como cualquier manifestación del paciente en oposición a los intentos del analista de influir en él. Esto ocurre en relación con las técnicas de la hipnosis y la presión (poner la mano en la frente del paciente). Al abandonar los procedimientos hipnóticos, entre 1892 y 1895, Freud introdu­ jo el método de la asociación libre, y, en ese contexto, definió la resistencia como la forma en que el paciente no respeta la regla fundamental. En tal caso, la resistencia es un obstáculo para el esclarecimiento de los síntomas y para el avance del tratamiento. Más tarde (1904) comparó la resistencia con la censura en los sueños. Le atribuyó una función de distorsión de las pulsiones y los recuerdos inconscientes que los hacía aparecer disfrazados al presentarse en la asociación libre del paciente. En 1920 subrayó el aspecto defensivo de la resistencia, y afirmó que proviene de los mismos estratos y sistemas superiores de la vida psíquica que en otro tiempo produjeron la represión.

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En la literatura psicoanalítica posterior, el término resistencia ha conservado los mismos significados. Sandler (1986) la define como aquellos elementos y fuerzas que en el paciente se oponen al proceso terapéutico. Menninger (1974) define la resistencia como la tendencia de fuerzas que están dentro del paciente y que se opo­ nen al proceso de cambiar para mejorar. En esta definición se pone énfasis en lo que denominan reacción paradójica, que es un aspec­ to de la resistencia que alude al hecho de que el paciente, al oponer resistencia al análisis, parece sufrir al mismo tiempo el anhelo de aliviarse y la compulsión de defenderse de todo cambio en su adap­ tación a la vida, por incómodo que esto pueda resultarle en muchos aspectos. Consciente o inconscientemente, el paciente entorpece el proceso del que tantos beneficios espera. La definición que reúne la mayor parte de los elementos que se han descrito hasta aquí, es la propuesta por Greenson ( 1999). Para él la resistencia consiste en: todas las fuerzas que dentro del pa­ ciente se oponen a los procedimientos y procesos de análisis —es decir, que estorban la libre asociación del paciente—, obstaculizan los intentos del paciente de recordar y de lograr asimilar el insight, que operan contra el Yo razonable del paciente y su deseo de cam­ biar. Para este mismo autor, la resistencia tiene también una función defensiva, pues se opone a los procedimientos analíticos y defien­ de el statu quo del paciente. La resistencia defensiva puede afectar todos los aspectos de la vida mental, ya que éstos tienen la posibi­ lidad de ser usados en forma defensiva. El estudio comprensivo de la resistencia, según Glover (1974), implica verla desde diferentes ángulos. Primero, en el aspecto clí­ nico, relativo al modo en que la resistencia aparece directamente en el análisis (punto de vista descriptivo). Asimismo, se le puede considerar en relación con la función mental general de defensa (punto de vista funcional). Este último punto de vista es desarrolla­

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La resistencia do ampliamente por el mismo autor. Por razones de carácter prác­ tico, preferimos no considerar aquí este aspecto de la resistencia.

Manifestaciones clínicas de la resistencia Cualquier comportamiento puede desempeñar una función de re­ sistencia. La resistencia puede adoptar las siguientes formas, des­ critas por Greenson (1990). El silencio del paciente. Ésta es la forma más clara y frecuente y puede significar que el paciente no está dispuesto consciente o inconscientemente a comunicar al analista sus pensamientos o sen­ timientos. Greenson (1990) hace un interesante análisis del silencio como problema de la técnica psicoanalítica. Clasifica y sistematiza el si­ lencio desde diferentes puntos de vista y muestra cómo a partir de diferentes criterios se han desarrollado diversas aplicaciones técni­ cas. Luego, formula así la multiplicidad de los aspectos del silencio: l.

El silencio puede estar cargado de miedo o libre de conflic­ tos, puede ser signo de regresión o autonomía del Yo. Puede partir del Ello, del Yo, del Superyó, o de las reacciones recí­ procas entre los sistemas Ello- Yo y Ello-Superyó. Desde el punto de vista topográfico el proceso del habla puede consi­ derarse bloqueado en cualquier plano del sistema, conscien­ te o inconsciente. El silencio puede ir acompañado de frustración o de satisfacción. El silencio es una parte conjunta de la matriz y de comuni­ cación que se produce en el análisis. Existe un interés crecien­ te tanto en el papel que desempeña en la transferencia y la contratransferencia, como en su importancia para la técnica. Se trata de comprender el silencio a partir de la situación conjunta del análisis, averiguar lo que significa para cada 317


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paciente y buscar con él los caminos para ayudarlo. Así, el silencio, al superar su valor negativo original, deja de ser un mero factor de trastorno. El paciente no desea hablar. En este caso, el paciente no se encuentra literalmente callado, pero no quiere hablar o no tiene nada qué decir. Los afectos que indican resistencia. En esta situación está presente la comunicación verbal, pero el afecto está au­ sente; el terapeuta tiene la sensación de que el paciente no se interesa o no se ve afectado por lo que dice. La emo­ ción y la ideación no concuerdan. La postura del paciente. Con frecuencia la postura del pa­ ciente (rigidez, movimiento excesivo, discrepancia entre pos­ tura y contenido verbal, manos apretadas, brazos fuertemente cruzados, bostezo, esquivez, parloteo y otras) puede ser sig­ no de resistencia. La fijación en el tiempo. Lo normal es que el paciente se refiera al pasado y al presente. La resistencia se presenta cuan­ do puede hablar sólo de uno sin tocar al otro. La mención de acontecimientos externos o de escasa impor­ tancia. Hablar de acontecimientos externos o de escasa im­ portancia durante un periodo bastante largo es también una manifestación de resistencia. La evitación de temas. Si hay un tema importante que no se mencione alguna vez durante la sesión analítica, es señal de resistencia. La rigidez. Esta resistencia se muestra en ciertas rutinas que se ejecutan siempre, sin variación; por ejemplo, empezar siempre la sesión de un modo estereotipado, preparar la se­ sión analítica con material interesante, tratar de ser siempre un buen paciente, evitar los silencios, llegar constantemente retrasado o puntual.

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La resistencia 9.

El lenguaje de la evitación. La resistencia puede manifestar­ se también en forma de frases hechas, términos técnicos, palabras inútiles, o lugares comunes. 10. El retraso, la inasistencia y el olvido de pago. Estas manifes­ taciones de la resistencia, por lo general, son indicadoras de la renuencia del paciente a acudir al análisis o a pagar por él. 11. La ausencia de sueños. Esta resistencia puede adoptar diver­ sas formas que van desde recordar haber soñado, pero olvi­ dado lo soñado, hasta el olvido completo de haber soñado. Esta resistencia puede consistir también en el abuso excesi­ vo de los sueños durante una sesión. 12. El aburrimiento. Esta resistencia se relaciona, por lo gene­ ral, con la defensa contra las propias fantasías inconscientes agresivas. 13. El secreto. Con el silencio el paciente rehusó decir algo. 14. El acting out (exoactuación). Esta forma de resistencia es muy importante, sobre todo en pacientes adolescentes. Con­ siste en referir con acciones y no con palabras los propios recuerdos y afectos. Aunado al deseo de no comunicar oral­ mente sus ideas y pulsiones, el paciente se permite actos irra­ cionales en su comportamiento diario. Este comportamiento parece ser una manera de apoyar la propia incapacidad para hablar durante el tratamiento. Tal actitud sirve para aliviar la ansiedad y deja poca energía disponible para los procesos ideativos durante la sesión. 15. La alegría frecuente en la consulta. Esta resistencia muestra por lo común alguna forma de depresión. 16. La falta de cambio en la conducta del paciente. El que no cambie la conducta del paciente es también una manifesta­ ción de resistencia. 17. Las resistencias silentes. Estas resistencias no se pueden des­ cubrir en una o varias sesiones, sino sólo cuando el analista 319


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está a cierta distancia del análisis. Se trata de sutiles resis­ tencias de carácter que resultan difíciles de reconocer. La supresión y la represión. Cualquier material que perturbe al paciente emocionalmente será suprimido o reprimido por él mientras cobra la fuerza suficiente que le permita manejar la ansiedad que le produce su verbalización. El material puede parecer, e incluso ser insignificante e inocuo, pero debe re­ cordarse que con frecuencia no son los sucesos o las ideas las que resultan perturbadoras, sino más bien las emociones relacionadas con ellas. La intensificación de síntomas. Uno de los síntomas más tem­ pranos de la resistencia a la curación es un refuerzo de aque­ llos medios neuróticos que previamente han mantenido al individuo libre de ansiedad. En consecuencia, algo que se puede prever es una exacerbación aguda de los síntomas neuróticos. Una explicación oportuna al paciente acerca de que puede llegar a empeorar antes de mejorar, ayuda a que no se interrumpa el tratamiento. La autodevaluación. Un tipo insidioso de resistencia es la autodevaluación. En ella, el paciente se niega a aceptar que haya algo valioso en él, o que tenga algún tipo de oportuni­ dad (cualquiera que ésta sea) de ser independiente. Respon­ de a todas las interpretaciones con frases de desesperanza. Esta actitud puede deberse al deseo de ser cuidado como un niño desvalido, o bien, a una intención de adelantarse a las críticas mediante el autocastigo. A veces se debe al miedo de que, al ser reconocido como una persona capaz, puedan exigirle esfuerzos activos e independientes. Fuga forzada hacia la salud. Ésta es otra forma de resisten­ cia en la que el paciente trata de convencer al terapeuta y a sí mismo de que ya está bien y de que ya no necesita el trata­ miento. Cualquier afirmación acerca de que él no está te320


La

resistencia

niendo una adaptación adecuada es resistida en forma vigo­ rosa. Incluso, el paciente puede conducir sus asuntos con una apariencia de normalidad y mostrándose tranquilo, con­ fiado y seguro. El terapeuta puede darse cuenta, sin embar­ go, del terrible esfuerzo que el paciente realiza para sostener esta ilusión de salud. Tal forma de resistencia está normal­ mente asociada con la necesidad del paciente de mantener un control rígido sobre todo lo que dice. 22. Inhibiciones intelectuales. La necesidad de evitar al terapeu­ ta puede causar una incapacidad de pensar, hablar o sentir. El paciente insistirá en que no hay en su mente absolutamen­ te nada y dará muestras de una esterilidad singular en sus asociaciones y en su capacidad de pensar de manera cons­ tructiva respecto de sus problemas. El paciente cancela citas, llega tarde, olvida mencionar aspectos importantes de lo que ha hecho en ese día, bloquea el recuerdo de sus sueños y fantasías, muestra poca atención o distracción, manifiesta in­ capacidad de concentrarse y recordar lo que ocurrió anterior­ mente, se hunde en el silencio durante la entrevista, o muestra una dispersión mental que persiste tanto dentro como fuera del tratamiento. 23. El insight como resistencia. El paciente hace relatos detalla­ dos de lo bien que se entiende a sí mismo, utiliza la termino­ logía más aceptada y describe la dinámica y los mecanismos de su desorden con un lenguaje literario. En apariencia ha conseguido un completo insight de sus problemas, de sus repeticiones compulsivas y de sus relaciones distorsionadas, así como de las consecuencias e influencias destructivas de su neurosis. Sin embargo, en las experiencias de la vida dia­ ria persisten sus comportamientos neuróticos de ajuste, y manifiesta los mismos síntomas con que llegó al tratamien­ to. Por consiguiente, el insight del paciente es un ardid inte­ 321


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lectual que emplea para confundir al psicoterapeuta y a sí mismo. Los objetivos de esta resistencia son tener una pan­ talla para ocultar la propia indulgencia hacia los comporta­ mientos neuróticos acostumbrados; el deseo de escapar a la crítica y a la detección, y la fantasía de los pacientes muy dependientes de la terapia, los cuales consideran que ésta hará todo por ellos. 24. La disociación de la hora de tratamiento del resto de la vida. En ocasiones la resistencia toma la forma de esta disocia­ ción entre el tratamiento y la vida cotidiana. El paciente, en el trato con el terapeuta, sigue criterios totalmente diferen­ tes de los que utiliza con la gente en general. La resistencia consiste en no querer ver cómo se relaciona con la vida dia­ ria el material que se revela en el tratamiento. 25. El desprecio de la normalidad. Otra forma insidiosa de re­ sistencia es el miedo o desprecio de la normalidad. Se asocia al rechazo de la responsabilidad o de la obligación de hacer un esfuerzo propio. El sustituir antiguas pautas de compor­ tamiento por otras nuevas suele hacer pensar al paciente que abandona algo valioso que nunca podrá recuperar, o que es­ tará expuesto a peligros de los cuales no podrá defenderse. 26. La renuencia a abandonar las experiencias placenteras de la hora del tratamiento. Esta resistencia con frecuencia pasa desapercibida. Consiste en que el paciente puede derivar de la sesión terapéutica un bienestar tal que otras gratificacio­ nes le resulten dudosas, al grado de que pueda rechazar el abandono de su neurosis en aras de su deseo de continuar consultando a su psicoterapeuta. Esto ocurre con frecuencia con individuos muy dependientes que hacen creer al tera­ peuta que están desvalidos e inhabilitados para hacer las co­ sas, forzándolo a dar consejos y admoniciones que son absorbidas como si se tratara de revelaciones divinas. 322


La resistencia 2 7. Las resistencias de transferencia. Tal vez las resistencias más comunes y más perturbadoras son las que se producen en respuesta a la relación con el terapeuta o que toman la forma de transferencia. El contacto con el terapeuta es perturbador cuando moviliza actitudes, pulsiones y sentimientos que amenazan a las fuerzas represivas. En un intento por escapar a la ansiedad asociada a estas perturbaciones, el paciente mostrará sus defensas caracterológicas ordinarias para reti­ rar y controlar al psicoterapeuta, para confundirlo, o para volverse invencible. Una de las manifestaciones más tempranas de esta lucha es la intensificación de los síntomas, la cual parece estar al servicio de una necesidad desesperada de restaurar el equilibrio psíquico. Luego se personaliza esta lucha, cuando el paciente descubre que el tera­ peuta es el origen de la tensión. La resistencia se puede ejercer contra el material inconsciente original o contra las representacio­ nes proyectadas y animadas en la transferencia. Otra forma de relación que puede desarrollarse se basa en un miedo intenso al terapeuta como si se tratara de alguien que puede causar daño o esclavizar al paciente. El tratamiento no progresará mientras se manifieste con intensidad esta resistencia. El paciente, en ocasiones, se siente víctima de un trato injusto, y considera que el terapeuta está tratando de aprovecharse de él. La resistencia po­ drá mostrarse en forma de hostilidad, y aun desembocar en inten­ tos de desapego o de desprecio por los valores del terapeuta. El deseo de controlar la situación se exterioriza de muchas maneras. El paciente puede asediar al terapeuta con regalos y favores, o pue­ de desarrollar un apego sentimental que asume una forma sexual. La terapia se vuelve una especie de seducción en la que el paciente experimenta intensos sentimientos eróticos. Uno de los objetivos es colocar al terapeuta en una posición en la que no espíe tan de 323


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cerca los secretos más profundos delpaciente. Con frecuencia esta actitud tiene componentes hostiles. Se pretende devaluar al tera­ peuta, esclavizarlo, probar sus convicciones o fusionarse con él, y, de cualquier manera, romper con el tratamiento. Muchos pacientes acuden al tratamiento en búsqueda de las gra­ tificaciones que no han podido conseguir por sí mismos. En tales casos el resentimiento y la resistencia se desatan cuando no reci­ ben del terapeuta el tipo específico de ayuda que están esperando. La resistencia se ejerce frecuentemente contra la idea de que es posible vivir normalmente sin reparar un daño imaginario de los órganos genitales. En la mujer, la resistencia consiste en seguir viviendo sin la posibilidad de procurarse un pene (órgano al que se considera como el puente para la actividad y la autorrealización). En el hombre, la adopción de un rol pasivo es frecuentemente interpretada como equivalente a la castración, y la resistencia pue­ de consistir en la adopción de cualquier rol que no implique una postura agresiva. Incluso, el aceptar ayuda de un terapeuta puede significar pasividad para el paciente varón. La psicoterapia puede producir otras reacciones resistenciales en pacientes con estructuras yoicas inmaduras.

Clasificación de las resistencias Las resistencias se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. 1. Según su origen. Freud (1925/1981) distinguió cinco tipos de resistencias según su origen: a) La resistencia de represión que surge para proteger al Yo de la ansiedad. Es de origen yoico. 324


La resistencia b) La resistencia de transferencia que no permite aban­ donar la esperanza de recibir del analista las gratificacio­ nes regresivas; se presenta aunada al deseo de frustración. Es de origen yoico. c) La resistencia de la ventaja epinósica (pequeña), rela­ cionada con la necesidad de obtener ganancias secunda­ rias y ciertas ventajas por tener un padecimiento. Es de origen yoico. d) La compulsión a la repetición y a la adhesividad de la libido. Es la resistencia que ejerce la misma atracción que los prototipos inconscientes ejercen sobre el proceso instintivo reprimido; deriva de la presión por repetir las pulsiones neuróticas bajo la liga de un principio autodestructivo. Proviene del Ello. e) La resistencia del Superyó que deriva de la sensación de la necesidad de castigo. Su origen es el Superyó. Compulsión a la repetición: A nivel de la psicopatología con­ creta, proceso incoercible y de origen inconsciente, en virtud del cual el sujeto se sitúa activamente en situaciones penosas, repitiendo así experiencias antiguas, sin recordar el prototipo de ellas, sino al contrario, con la impresión muy viva de que se trata de algo plenamente motivado en lo actual. El sujeto repite patológicamente una conducta dolorosa, vergonzosa o culpígena sin poder evitarlo. Repite para no recodar. Un comentario de Greenson (1990) al respecto de esta clasifi­ cación resulta interesante, ya que señala que la función de la resis­ tencia es una función yoica, por lo que el origen de la resistencia es siempre el Yo, aunque el estímulo que la pone en marcha puede originarse en cualquiera de las estructuras psíquicas: Yo, Superyó, Ello. 325


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Menninger (1974) resume de la siguiente manera los tipos clá­ sicos de resistencia propuestos por Freud: Freud sugirió que hay resistencia derivada del miedo incons­ ciente (resistencia de represión); resistencia derivada de expectati­ vas defraudadas en el psicoanálisis (resistencia de transferencia); resistencia derivada de la inercia, la falsa prudencia y el oportunis­ mo miope (resistencia por ventajas secundarias), y resistencia de­ rivada de la sensación de que hay que seguir sufriendo (resistencia del Superyó). 2. Según los puntos de fijación. Según este punto de vista, las resistencias pueden clasificarse en: a) orales, b) anales, c) fálicas, d) de latencia, y e) de adolescencia El indicio lo pueden dar el carácter pulsional de una resistencia, las relaciones de objeto, el rasgo del carácter que se halle en primer plano, la forma particular de angustia o actitud, o la intrusión de cierto síntoma. 3. Según los tipos de defensa. De acuerdo con este punto de vis­ ta, las resistencias pueden clasificarse según el tipo de defen­ sas que adopten al oponerse al procedimiento analítico. La clasificación puede adoptar las categorías de los mecanismos de defensa propuestas por A. Freud (1977). Esto implica que todos los mecanismos de defensa pueden emplearse como procedimientos del Yo para los fines de la resistencia. En esta categoría se encuentran algunas resistencias que se sirven de fenómenos más complejos; por ejemplo, las resis­ tencias transferenciales, la actuación, las resistencias caracterológicas y las resistencias encubridoras. Las resistencias transferenciales son aquellas que derivan de las expectativas defraudadas en el psicoanálisis. La exoactuación o acting 326


La resistencia out es la representación deformada de un suceso pasado en el presente; parece cohesiva, racional y egosintónica para el paciente. Las resistencias caracterológicas o silentes deri­ van de las defensas de carácter; son habituales, rígidamente fijas y, por lo general, son egosintónicas. Las resistencias encubridoras emplean recuerdos, afectos y la identidad en­ cubridora para arrinconar un recuerdo, afecto o identidad, subyacentes más dolorosos. Carácter: Representa la manera habitual de hacer armonizar las tareas impuestas por las exigencias pulsionales con las que impone el mundo externo, constituye necesariamente la función de aquella parte de la personalidad, persistente, organizadora e integradora, que es el Yo. El modo de conciliar estos diferentes objetivos es característico para una determinada personalidad. Por tanto los modos habituales de adaptación del Yo al mundo externo, al Ello y al Superyó, y los tipos característicos de combi­ nación de estos modos, es lo que constituye el carácter. 4. Según la categoría diagnóstica. Algunas entidades diagnós­ ticas utilizan ciertos tipos especiales de defensa y, por tanto, esas resistencias particulares predominarán a lo largo del aná­ lisis. 5. Una clasificación práctica. Las resistencias pueden también clasificarse en forma práctica. Si parecen extrañas al Yo, ajenas y raras, son egodistónicas, mientras que aquellas que se caracterizan por parecer familiares al Yo, racionales y objetivas, son egosintónicas. Egodistónico: Cuando el síntoma neurótico se experimenta como un objeto extraño y crea una sensación de estar enfermo, es asintónico. 327


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Egosintónico: Cuando los rasgos neuróticos del carácter es­ tán incorporados a la personalidad, son sintónicos. El indivi­ duo no se siente enfermo hasta que por ejemplo, una timidez caracterológica se convierte en un ceremonial compulsivo y aumenta considerablemente de grado. El síntoma aparece como carente de significado. En síntesis, se concluye que: 1. Se ha dicho que el psicoanálisis consiste esencialmente en el análisis de las resistencias del paciente a la libre asociación y al cambio. 2. Una de las tareas iniciales del terapeuta consiste en capaci­ tar al paciente para que presente material de una manera ade­ cuada. Pero, por conveniente que sea el marco analítico suministrado por el terapeuta, inevitablemente se desarro­ llan resistencias al análisis. 3. Las resistencias se desarrollan durante el curso del tratamien­ to como consecuencia del proceso analítico. 4. Existen resistencias de carácter inherentes a la estructura psíquica del paciente. 5. Es importante diferenciar entre el tipo de resistencia mostra­ da y el contenido particular contra el cual defiende la resis­ tencia. 6. Común a todas las resistencias es el hecho de que el paciente retenga algo para sí o desee inconscientemente mantener algo fuera de la conciencia. 7. En la medida en que haya un conflicto interno, tiene que haber siempre cierto grado de resistencia dirigida contra el proceso analítico. 8. A menudo los analistas preven la resistencia, especialmente en pacientes con intensos sentimientos de culpa que se han 328


La resistencia franqueado con el analista y le han hablado de cosas prohibi­ das. 9. En ciertos casos el paciente puede encontrar necesario mos­ trar que rechaza la interpretación, a fin de conservar su au­ toestima, pero puede sin embargo aceptar esa interpretación porque alivia su ansiedad o su sentimiento de culpa.

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XXI La transferencia y la contratransferencia

L

a transferencia y la contratransferencia son conceptos que nacieron en el interior de la práctica psicoanalítica. Sólo se podía hablar de transferencia y contratransferencia den­ tro del marco psicoanalítico. Sin embargo, actualmente la transfe­ rencia y la contratransferencia (esta última sólo condicionadamen­ te) son fenómenos normales en las relaciones humanas comunes y corrientes. Al considerarlas así las despojamos de su sentido psi­ coanalítico específico, pero no de su sentido esencial como proceso interpersonal humano. Para afirmar que son procesos generales normales en toda rela­ ción interpersonal nos apoyamos en los siguientes hechos: 1. Desde el punto de vista filogenético, el niño es expulsado del vientre materno antes de lo que debiera ser. Esto se debe a la capacidad limitada del organismo femenino para la dilatación de las vías del parto, así como al aumento del volumen cra­ neal del niño y su evolución cerebral. El recién nacido es un sujeto prematuro desde el punto de vista fisiológico. 331


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Lo anterior significa que, para su supervivencia, debe per­ manecer provisionalmente bajo la total y permanente depen­ dencia de la madre. 2. El recién nacido, al ser prematuro fisiológicamente, no po­ see ninguna especialización organísmica, como otros seres vivientes. La prematuridad y la falta de especialización or­ ganísmica hacen que la supervivencia del recién nacido ten­ ga que depender de un ser familiar más desarrollado, cuyo modelo original es la madre. Ésta es su primera experiencia interhumana, la cual llega a ser fundamental en las futuras relaciones de objeto. Se puede caracterizar el funcionamiento normal de la transfe­ rencia como sigue (Kemper, 1972): 1. Con cada repetición de la transferencia se da un paso más en el dominio del mundo. Esto contribuye al proceso vital del aprendizaje. 2. La repetición transferencial se convierte en una compulsión inconsciente a la realización. Sirve a la economía psíquica, porque: a) Ahorra energía. La repetición automática de lo habitual requiere menos gasto de energía que si se planea cada caso en particular. b) Permite, mediante la dosificación fraccionada, la elabo­ ración de tensiones traumáticas en forma análoga a la neurosis traumática. c) El sujeto está permanentemente motivado a llevar sus ne­ cesidades no satisfechas en el pasado y sus infructuosos intentos de controlarlas hacia nuevos objetos y situacio­ nes que se le presentan como apropiados, con la esperan332


La transferencia y la contratransferencia za de llegar en esta ocasión a una solución satisfactoria de esas necesidades. Desde el momento del nacimiento, el niño ya es objeto de su madre, en sentido psicológico, y cuando llega a establecer relacio­ nes de objeto parciales o totales, la madre y quienes lo rodean se­ rán para él objetos en los cuales se podrá proyectar, identificar, introyectar y desplazar. La relación humana se convierte en una situación transferencial-contratransferencial que exige: Objeto parcial: Tipo de objetos a los que apuntan las pulsiones parciales, sin que esto implique que se tome como objeto de amor a una persona en su conjunto. Se trata principalmente de partes del cuerpo, reales o fantasmáticas (pecho, heces, pene) y de sus equivalentes simbólicos. Incluso una persona puede identificarse o ser identificada con un objeto parcial. 1. Un sujeto. Éste transfiere experiencias anteriores a un obje­ to, según sus características constitucionales, sus experien­ cias anteriores, imaginarias o reales, su estado de ánimo actual y su motivación hacia el mundo o su alejamiento de él. 2. Un objeto. Personas o cosas del ambiente exterior que tie­ nen importancia emocional en la vida psíquica. De tal modo, la expresión relaciones de objeto se refiere a la actitud y comportamiento del sujeto hacia esos objetos y visceversa. Así, toda relación humana cotidiana está compuesta normal­ mente por la transferencia y la contratransferencia entre el sujeto y el objeto, formándose una unidad funcional, dado que lo introyectado, identificado e internalizado de los primeros objetos necesita de ellos en un principio, precisamente, para internalizarlos, pro­ yectarlos y desplazarlos sobre otro objeto. El proceso se convierte 333


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

en una nueva unidad funcional instalada en el pasado, en la cual el objeto y el sujeto intercambian sus papeles, en una alternancia re­ currente y permanente.

La transferencia desde el punto de vista psicoanalítico La transferencia consiste en pulsiones, sentimientos, actitudes, fan­ tasías y defensas actuales de una persona que no le corresponden a esa persona, sino que son la repetición de reacciones formadas res­ pecto a personas importantes de la primera infancia, convertidas inconscientemente en figuras actuales. Las dos características so­ bresalientes de la transferencia son la repetición y la impropiedad (Greenson, 1990). La impropiedad es la reacción inadecuada a una situación ac­ tual; es la señal principal de que la persona que desencadena la acción no es el objeto verdadero. Esto indica que tal reacción in­ adecuada hacia el objeto actual es impropia, pues es desplazada de un objeto del pasado. Las reacciones transferenciales se caracterizan también por su intensidad; pueden ser reacciones impropias de amor, odio, envi­ dia, celos o competencia hacia el analista. Las reacciones de trans­ ferencia también son ambivalentes, caprichosas y tenaces. En el intento por revivir y reactualizar situaciones reales o imaginarias y satisfacer necesidades pretéritas durante el análisis psicoterapéuti­ co presente, la transferencia se convierte en un fenómeno regresi­ vo cuya máxima expresión es la neurosis de transferencia, a la que se le debe dar un sentido curativo. Las transferencias se clasifican en positivas, negativas, neuróticas y psicóticas. Sandler (1986) ha­ bla de transferencias eróticas y erotizadas.

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La transferencia y la contratransferencia Las transferencias positivas son aquellas actitudes, del paciente hacia el psicoterapeuta, caracterizadas por afectos de amor, espe­ ranza, confianza, agrado, satisfacción, etc. Las negativas se carac­ terizan por ser de odio, desamor, desagrado, envidia, celos, etc. En la transferencia neurótica el paciente entiende implícitamente que lo que siente hacia el analista es impropio e imaginario. En el pa­ ciente psicótico no existe esa sensación; vive lo que siente no como imaginario, sino que para él la situación de impropiedad es real. Todas las transferencias están al servicio de la curación del pacien­ te, pero con frecuencia se convierten en resistencias al tratamiento. Las transferencias eróticas se prestan especialmente para esto, al igual que la transferencia agresivizada. El cuidado que el psicoanalista debe tener en cuanto al manejo técnico de la transferencia implica no sólo tener presentes la edad, el sexo, la raza y la posición social del paciente, sino que lo pri­ mordial consiste en no participar en su juego transferencial. Transferencia es tener pulsiones, sensaciones, actitudes, fanta­ sías y defensas (Greenson, 1999) respecto de una persona actual que no le corresponden, pues son una repetición de reacciones for­ madas en relación con personas importantes de la primera infancia y desplazadas inconscientemente a figuras actuales. Las dos carac­ terísticas sobresalientes de una reacción de transferencia son: la repetición y la transferencia.

La repetición y la impropiedad Características de la transferencia: 1. Es inconsciente aunque algún aspecto de la relación pueda ser consciente. 2. La impropiedad es un indicador importante de transferencia y señala que la reacción probablemente tiene que ver con un objeto del pasado. 335


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

3. La intensidad, pues en general las reacciones emocionales intensas denotan transferencia. También la ausencia de re­ acciones (sentimientos, pensamientos y fantasías hacia el ana­ lista) es un indicio de transferencia, igual a la resistencia de transferencia. 4. La ambivalencia, coexistencia de sentimientos contrapues­ tos es también un indicador (se pueden desplazar los senti­ mientos hostiles hacia otra persona). 5. Los caprichos, ya que la transferencia incluye sentimientos inconstantes, erráticos y caprichosos, igual a una reacción de transferencia flotante. 6. La tenacidad, reacciones prolongadas y rígidas no espontá­ neas (aparecen en fases ulteriores) que no ceden fácilmente a la interpretación. Ésta se debe tanto a una defensa incons­ ciente como a una satisfacción instintual. El analista brinda al paciente la oportunidad de trabajar la dis­ torsión transferencial, al no suministrarle una retroalimentación sobre la realidad y corrige su falsa percepción y al mismo tiempo se niega a aceptar el rol que el paciente le impone en la transferen­ cia, con lo cual permite la exploración de los factores irracionales que la han predeterminado. Es esencial distinguir entre la transferencia y la tendencia gene­ ral de un individuo a repetir en el presente sus relaciones del pasa­ do, como por ejemplo los rasgos de carácter persistentes. Actualmente hay una tendencia a dar mayor importancia a la exteriorización de relaciones objétales del presente, igual a la iden­ tificación proyectiva, y forman parte de la transferencia, al igual que la alianza terapéutica. Transferencia y neurosis de transferencia: En análisis, la trans­ ferencia se convierte en un fenómeno regresivo cuya máxima ex­ presión es la neurosis de transferencia, a la que se debe dar un sentido curativo. 336


La transferencia y la contratransferencia Estas transferencias pueden ser: a) Positivas: amor, esperanza, confianza, agrado y satisfacción. b) Negativas: odio, desamor, desagrado, envidia y celos. c) Neuróticas: El paciente entiende implícitamente que lo que siente hacia el analista es impropio e imaginario. d) Psicóticas: Vive lo que siente como real y propio. La transferencia es un elemento al servicio de la cura y que con frecuencia se convierte en resistencia al tratamiento; por ejemplo la transferencia erótica y agresivisada.

¿Qué es la transferencia? La transferencia es considerada como un tipo especial de interac­ ción con el psicoterapeuta; es un modo característico de relación de objeto (objeto significa una persona o cosa psíquicamente sig­ nificativa) y se diferencia de otras relaciones, en que los sentimien­ tos que se tienen hacia el analista no le corresponden y casi siempre se refieren a una figura del pasado. La transferencia viene a ser una repetición, una reedición de una relación interpersonal antigua. Es un fenómeno inconsciente que implica un error cronológico y un desplazamiento (González Núñez, 1992). Se está sintiendo, aquí y ahora, con el psicoterapeuta, lo que se sintió, en el ayer y entonces, hacia otra persona significativa del pasado. La transferencia se pro­ duce en la situación analítica y fuera de ella.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Transferencia Cosme a los 5 años sentía hacia su padre

Cosme a los 35 años siente hacia su terapeuta

cariño

coraje

admiración

admiración

injusticia porque prefería a su hermano mayor

que lo hace menos

protección

que lo hacía menos

coraje porque tiene pacientes mejores que él

ayuda

Transferencia Cosme a los 5 años sentía hacia su madre

Cosme a los 35 años siente hacia su terapeuta

amor

frustración

que lo apoya

cariño

engaño

cariño

que lo defendía

desconfianza

que lo hace sentir incapaz

que lo apoyaba

le hacía sentir que era incapaz

desconfianza

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La transferencia y la contratransferencia

La contratransferencia desde el punto de vista psicoanalítico Desde el punto de vista psicoanalítico, la contratransferencia es una distorsión inconsciente que se caracteriza por ser una relación de objeto específica. Consiste en proyectar sobre el paciente senti­ mientos que no le corresponden, sentimientos que en realidad el analista sintió hacia otras personas en el pasado, y ahora son trans­ feridos hacia el paciente. Tal distorsión inconsciente se caracteriza por ser una repetición del pasado (Kemper, 1972), una reedición de una antigua relación de objeto, un anacronismo, un error crono­ lógico (Greenson, 1999). Freud (1910/1949a) fue el primero en utilizar el término contra­ transferencia en el sentido de distorsión. Hemos llegado a ser conscientes de la contratransferencia que surge en el psicoanalista, como resultado de la influencia del pa­ ciente (persona del presente) sobre sus sentimientos inconscientes (sentimientos del pasado), y estamos casi inclinados a insistir en que debe reconocer esta contratransferencia en sí mismo y supe­ rarla; ningún psicoanalista va más allá de lo que permiten sus pro­ pios complejos y resistencias internas. Se recomienda a los futuros psicoanalistas (Sandler, 1986) primero su propio tratamiento, luego el autoanálisis, y, final­ mente, un reanálisis cada 5 años, con el fin de que esta distor­ sión sea superada. Para Etchegoyen (1986) lo que justifica que se discriminen trans­ ferencia y contratransferencia es el encuadre, ya que éste ordena los fenómenos para que el paciente desarrolle su transferencia y el analista lo acompañe, resonando a partir de lo que inicialmente es el paciente; es decir, el encuadre opera como una referencia con­ textual que permite que se dé este juego de transferencia-contratransferencia. 339


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

La capacidad del analista de tomar contacto con las proyeccio­ nes de sus pacientes y hacerlas conscientes es equiparada por Bion (citado en Toma y Kachele, 1989) a la capacidad de rêverie (en­ sueño) de la madre como órgano receptor de las autosensaciones del niño. La contratransferencia puede verse a través de algunos aspectos que comprenden la relación de objeto. Puede tomar la forma de sentimientos, pulsiones, deseos, temores, fantasías, actitudes, ideas o defensas (Greenson, 1999). Respecto de las manifestaciones clínicas de la contratransferen­ cia, Menninger (1974) dice: “Vale la pena reseñar ciertas maneras comunes —cognoscitivas, afectivas y del comportamiento— en que la contratransferencia hace su aparición”, es decir, que se convier­ ten en interferencia por el valor didáctico que tienen. He aquí algu­ nas que observamos en diversos momentos a través de análisis particulares, supervisiones y seminarios; es probable que la mayo­ ría de psicoterapeutas psicoanalíticos y psicoanalistas hayan incu­ rrido en alguna de ellas: a) Incapacidad de comprender determinados tipos de material que atañen a problemas personales del psicoanalista. b) Sensación de depresión o incomodidad durante o después de las sesiones psicoanalíticas con ciertos pacientes. c) Descuido en lo concerniente a lo convenido: olvidar la cita del paciente, llegar tarde, permitir que se exceda el tiempo de la sesión sin ningún motivo especial. d) Somnolencia persistente del psicoanalista durante la sesión. e) Excesiva o escasa asiduidad en los arreglos financieros con el paciente; por ejemplo, dejarlo incurrir en considerable deuda sin analizarla, o tratar de ayudarlo a conseguir un crédito. f) Experimentar reiteradamente sentimientos eróticos o afec­ tivos hacia su paciente. 340


La transferencia y la contratransferencia g) Permitir y hasta fomentar la resistencia en forma de actua­ ción. h) Utilizar recursos narcisistas en busca de seguridad, como tratar de impresionar al paciente de diversas maneras, o de impresionar a los colegas sobre la importancia del paciente que uno tiene. i) Cultivar la continua dependencia del paciente de diversas maneras, en especial con expresiones tranquilizadoras in­ necesarias. j) Afán de hacer chismes profesionales respecto a un paciente. k) Mordacidad sádica e innecesaria en la formulación de co­ mentarios e interpretaciones, y también lo contrario. I) Creer que el paciente tiene que curarse para fomentar la reputación y el prestigio del psicoanalista. m) Mimar el caso, es decir, tener demasiado miedo a perder al paciente. n) Derivar una satisfacción consciente de los elogios, el apre­ cio, las manifestaciones de afecto y otras actitudes simila­ res del paciente. o) Perturbarse por los persistentes reproches y acusaciones del paciente. p) Discutir con el paciente. q) Seguridad prematura de que el paciente no tendrá ansiedad, o, dicho con mayor precisión, incapacidad de calibrar el grado de frustración óptimo. r) Tratar de ayudar al paciente fuera del psicoanálisis, por ejemplo, hacer ciertos arreglos financieros o de vivienda. s) Tendencia compulsiva a machacar ciertos puntos. t) Pulsiones recurrentes de pedir favores al paciente. u) Súbito aumento o disminución de interés en un determina­ do caso.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Dentro del ámbito del Instituto de Investigación en Psicología Clínica y Social se han observado en los supervisores distorsiones como olvidar el material del paciente, dificultades para asociar la sesión con la técnica, retrasos a la supervisión y, en algún caso, confundir al supervisor con el paciente. Otra manifestación clínica de la contratransferencia es la an­ gustia del psicoterapeuta (Racker, 1991) que se produce debido a que percibe las resistencias de su paciente y las considera un peli­ gro para sus metas terapéuticas. La angustia puede provocar tensión en el psicoterapeuta y es una advertencia inconsciente de un peligro interno. Racker (1991) dice: “El peligro puede ser frustrado por un objeto interno propio, por el propio masoquismo o por las propias contrarresistencias”. Contrarresistencia: Rechazo subjetivo del analista, es decir una resistencia del psicoterapeuta que se opone a la interpre­ tación. Identificación del analista con resistencias del analiza­ do. La contrarresistencia a dar una interpretación señala que la comprensión contenida en ella es aún incompleta. El camino para superar las contrarresistencias está en buscar y encon­ trar la causa de la resistencia del analizado, de la que el ana­ lista se hizo eco en su contrarresistencia. Es la resistencia del psicoterapeuta a interpretar la resistencia del paciente. Hasta aquí hemos considerado a la contratransferencia como una fuente de error que puede interferir en el tratamiento psicoana­ lítico de cualquier paciente, debido a que esta posición básica del analista, frente a su analizado, produce fuertes escotomas que no le permiten actuar con libertad, terapéuticamente hablando, pues está ligado de manera inconsciente a su pasado, a las características neuróticas o psicóticas actuales de su personalidad y a su propia compulsión a la repetición. Este aspecto de la contratransferencia 342


La transferencia y la contratransferencla

nunca es olvidado en los entrenamientos, por lo regular de 4 años de duración, para psicoterapeutas psicoanalíticos, en los que se exi­ ge, para su formación como terapeutas psicoanalíticos, su propio tratamiento de un mínimo de duración igual al que dura el entrena­ miento (3 o 4 veces por semana), además de un número igual de años de supervisión. El entrenamiento del psicoterapeuta psicoa­ nalítico se vuelve, así, prácticamente artesanal, pero capacita al futuro psicoterapeuta para resolver la mayoría de los problemas que representa la contratransferencia. Sin embargo, también en esta posición básica (Racker, 1991), en esta totalidad de sentimientos y actitudes del psicoterapeuta hacia su paciente (Kemper, 1972), se capta al paciente a través de la percepción de la propia sensación disciplinada. Nosotros mismos como psicoterapeutas podemos per­ cibir cierta tensión cuando un paciente se pone en contacto con nosotros a través de aquella parte del Yo o del objeto internalizado que se opone a una relación libidinal. La percepción de la psicodinamia del paciente se hace a través del Yo del psicoterapeuta, cons­ ciente o inconscientemente, al sentir y captar una contratransferencia positiva, negativa o ambivalente del paciente. El psicoterapeuta percibe las características del paciente debido a que éste, con su propia transferencia y con todos los elementos de su personalidad, intenta producir cambios sintónicos en su Yo que le permitan, a la vez, repetir sus propias características, neurosis, psicosis, tendencias, etc. La personalidad del paciente se mueve; él intenta producir con toda su psicodinamia y energía, un cambio en el psicoterapeuta para que sus objetos externos se fundan y se sin­ tonicen con sus objetos internos. Así, el paciente intenta intensa­ mente, una y otra vez, que el psicoterapeuta se convierta en esa figura generada en su infancia que le permita justificar su actual conducta. Otro tipo de contratransferencia es la indirecta (Racker, 1991), la cual consiste en cualquier respuesta emocional del psico­ terapeuta ante terceros, que de alguna manera tienen cierta influencia 343


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

sobre el tratamiento de un determinado paciente; por ejemplo, los efectos que tiene el supervisor sobre el psicoterapeuta en forma­ ción. Dentro de la psicoterapia de pareja, Padilla y Gómez (1992) mencionan que la respuesta contratransferencial debe considerarse como diferente a la de la terapia individual, dado que es una rela­ ción tripersonal y que probablemente tanto la transferencia como la contratransferencia provoquen más resonancia en el terapeuta, así pues un psicoterapeuta que logra relacionarse con su familia en forma satisfactoria tiene mayores probabilidades de ser más com­ petente en el tratamiento de parejas. Es posible también discriminar entre reacciones contratransferenciales permanentes y reacciones contratransferenciales agudas (Reich, 1987). Las primeras se definen como los efectos de un pro­ blema caracterológico del psicoterapeuta, y las segundas, como los efectos de las diferentes manifestaciones de la transferencia del paciente. En este sentido, las primeras son, por lo general, incons­ cientes y se convierten en puntos ciegos que dan lugar a errores psicoterapéuticos, y las segundas se originan de la interacción en­ tre el paciente y el psicoterapeuta, y producen en él una captación del paciente. Sin embargo, para lograr esto, se produce la regre­ sión controlada mediante la atención del psicoterapeuta, la cual permite a los objetos internalizados del paciente entrar en contacto con los objetos internalizados del psicoterapeuta. Esta situación tiene finalmente una solución consciente, dado que la regresión que vive el psicoterapeuta está controlada. Se distinguen claramente las mismas dos concepciones (Kemberg, 1998) acerca de la contratransferencia. La primera es llama­ da concepción clásica, y la segunda, concepción totalística. La primera queda descrita como la reacción inconsciente del psicote­ rapeuta ante la transferencia del paciente. La segunda se define como la situación psicoterapéutica, o proceso de interacción entre 344


La transferencia y la contratransferencia

el paciente y el terapeuta, en el cual el pasado y el presente de los participantes, así como las reacciones de ambos, forman una uni­ dad que los fusiona en una situación emocional que es igualmente válida para ambos. Dentro de esta posición totalista, que tiene tan­ tos puntos criticables, tantos como la posición clásica, destacamos la captación que el psicoterapeuta hace de su paciente, la cual se vuelve un instrumento psicoterapéutico o de diagnóstico (Gonzá­ lez Núñez, 1981). La contratransferencia, como instrumento tera­ péutico, consiste en la posibilidad de retroalimentar al paciente acerca de su problemática y poner esta captación a su servicio, a través de confrontaciones, clarificaciones e interpretaciones. A tra­ vés de su propia psicoterapia y de la supervisión, el terapeuta psi­ coanalítico localiza aquellos puntos de su personalidad capaces de impedir el proceso terapéutico e imposibilitar la captación de la transferencia del paciente, la cual será más o menos profunda, de­ pendiendo de la forma en que el psicoterapeuta haga sus interpre­ taciones y del tiempo que dedique a hacerlas. Las captaciones pueden ser cortas o largas, rígidas o elásticas, pueden preparar al paciente o pueden ser sorpresivas, dependiendo de la captación que hace el psicoterapeuta de su paciente a través de la transferencia. De este modo, la contratransferencia se vuelve un proceso diagnóstico que permite trabajar con más precisión. Durante el proceso psicoterapéutico el paciente intenta una y otra vez lograr su propósito, es decir, que el psicoterapeuta repita contratransferencialmente lo que él demanda, ya sea en forma com­ plementaria o concordante (Racker, 1991). Los pacientes que han sufrido abandonos son personas que no pueden controlarse, princi­ palmente aquellos abandonados por el padre. Éstos están llenos de coraje; cuando se encuentran en un estado depresivo muestran gran debilidad, pero en cuanto se recuperan se vuelven agresivos en exceso con quienes los rodean. Podríamos decir que, aplicando la ley del talión, intentan que el psicoterapeuta se vuelva tan incapaz 345


TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

de ayudarlos como lo fueron sus progenitores, y en esa forma in­ tentan cobrar venganza de todo lo que sufrieron durante su infan­ cia. El terapeuta tiene que luchar una y otra vez para no ser encajonado en ese papel de incapacidad; tiene que luchar para no agredir al paciente, ya sea a través de la clara agresión o de cual­ quier otra forma, como la seducción, la ironía (para lo cual es ex­ perto el paciente abandonado por el padre), el cambio de hora de la sesión, la inasistencia a la sesión, etcétera.

Historia Es mérito de Freud ( 1910/1981 c) haber definido la relación analíti­ ca no solamente desde la perspectiva del paciente sino también del analista, es decir, como una relación “bipersonal”, recíproca, de trasferencia y contratransferencia. Sin embargo, Freud (1910/1981c) menciona la contratransferencia como un obstáculo que debe ser removido. La experiencia dice que nadie puede ir más allá de sus conflictos o complejos personales. Por norma general el conoci­ miento de la contratransferencia y su solución es un requisito indis­ pensable para ser analista. Esta concepción de Freud (op. cit.) continuó vigente durante la primera mitad de este siglo. Inicialmente, la contratransferencia fue considerada como una especie de resistencia del psicoanalista hacia su paciente y que obstruía su empeño para comprender al mismo. Esta concepción comenzó a sufrir cambios con los aportes de Heinmann (1962), Reich (1987) y Raker (1991). Reich (1987) fue el primero en postular que la mejor forma de captar el material del analizado es a través de la intuición ofrecida por nuestro incons­ ciente. El analista debe atender a los conocimientos promovidos por su propio inconsciente. Fue Raker quién logró unificar el con­ cepto de contratransferencia con el de intuición de Reich, y señaló 346


La transferencia y la contratransferencia que la intuición no se puede separar al de contratransferencia, pues es esta conjunción la que da lugar al descubrimiento. Tanto Raker como Heinmann puntualizaron que la contratransferencia es un ins­ trumento muy útil en la cura dentro del proceso analítico. Así el término adquirió un sentido más amplio cuando se le comenzó a ver como un fenómeno importante para que el analista comprendiese el significado oculto del material del paciente, me­ diante la inspección de sus propios sentimientos y asociaciones mientras escucha. A través del tiempo, la contratransferencia calificada inicial­ mente como un escotoma, o punto ciego del psicoterapeuta, se trans­ forma en un nuevo órgano de percepción que da al analista más fortaleza y más confianza al permitirle transformar una pulsión en una sublimación y una debilidad en una fortaleza (González Núñez, 1992). La contratransferencia es una reacción emocional del psicote­ rapeuta, es lo que siente hacia sus pacientes como producto de su historia, complejos, cultura, aparato psíquico, etc., y también de lo que le hacen sentir objetivamente con su personalidad y su transfe­ rencia. El término de contratransferencia se utiliza en psicoanálisis para describir la totalidad de sentimiento y actitudes del terapeuta hacia su paciente. Es un concepto que se encuentra profundamente en­ clavado en la teoría de las relaciones de objeto, dado que su carac­ terística esencial es la relación interpersonal a través de la relación psicoterapéutica. Si bien, dentro de los límites del proceso terapéutico, el psico­ terapeuta gira alrededor de su paciente, también es cierto que den­ tro de esos mismos límites, el paciente, a través de la transferencia, hace girar su vida alrededor del terapeuta. Es en ese sentido que la transferencia-contratransferencia se vuelve una unidad funcional que permite al terapeuta y al paciente, en el momento de la psico­ 347


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

terapia, interdepender y, fuera de ella, mantener su propia autono­ mía (González Núñez, 1992). La palabra contratransferencia puede indicar: a) una reacción transferencial del analista hacia su paciente; b) reacción que pro­ voca en el analista la transferencia del paciente. El término adquirió un sentido más amplio cuando se le comen­ zó a ver como un fenómeno importante para que el analista com­ prendiese el significado oculto del material del paciente, mediante la inspección de sus propios sentimientos y asociaciones mientras escucha. Así, la contratransferencia abarca todos los sentimientos que el analista experimenta hacia el paciente. Heinmann ( 1962) fue la primera en proponer que la contratrans­ ferencia es una creación del paciente a través de su transferencia, que se pone al servicio de éste cuando el analista conserva los sen­ timientos que experimenta, y en lugar de descargarlos como el pa­ ciente en la transferencia, los subordina y los utiliza en su labor. Todavía en 1960, Winicott definió la contratransferencia como los rasgos neuróticos del analista que echan a perder su actitud profesional y perturban el devenir del proceso psicoterapéutico en perjuicio del paciente. Se llamó contraidentificación proyectiva (Grinberg, 1962) a las reacciones del analista ante sus propias respuestas contratransferenciales inconscientes, de esta manera se incluyen en el concepto las reacciones defensivas del analista contra los sentimientos que despierta el paciente. Grinberg dividió las reacciones del analista en: a) comprensión intelectual, b) respuesta general ante el paciente como persona, c) la transferencia del analista, d) la contratransferencia, y e) la iden­ tificación empática. Señaló la utilidad de la contratransferencia como instrumento diagnóstico. La base en que se fundamenta es en que el paciente crea, para sí mismo, una estructura de personalidad, un sabor psi348


La TRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCIA cológico que transmite al psicoterapeuta, y este sabor psicológico es su diagnóstico (González Núñez, 1992). Se explica que la empatia no debe ser vista como contratransfe­ rencia (Sandler, 1986), pues ésta es más bien una identificación y en este sentido sí es un requisito previo para el uso constructivo de la contratransferencia. La contratransferencia es, por un lado, un vehículo para cono­ cer los procesos inconscientes del paciente (traumas de etapas preverbales), pero también puede ser un obstáculo para la comprensión empática (Sandler, 1986). La postura profesional que permite tomar distancia es la que puede salvar al analista de los procesos contratransferenciales no resueltos.

Identificación, resonancia y contratransferencia Identificación Es un proceso mediante el cual el Yo utiliza energía para poner en sí mismo aspectos deseados de los objetos externos. Es un proceso mediante el cual se ayuda al Yo a madurar, se ayuda a formar el Superyó y colabora también en la construcción del Ideal del Yo. Mediante el proceso de identificación, el Yo y Superyó emplean su energía tanto para frustrar como para canalizar las metas instinti­ vas, pues los objetos de identificación que elegimos son los que para nosotros logran más éxito en la satisfacción de necesidades. En la psicoterapia, el analista también responde con su propia personalidad y con sus propias identificaciones, así establece el devenir de la relación terapeuta-paciente, en la transferencia y la contratransferencia; a partir de las identificaciones de cada uno de los sujetos uno pasa a ser objeto del otro y viceversa. 349


TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

El psicoterapeuta no está exento de identificarse con su pacien­ te, de alguna forma por ello es muy importante investigar los pro­ cesos de identificación en el analista. Las identificaciones contratransferenciales en este sentido deben ser secundarias (en ellas está implícito el proceso secundario). Cualquier identificación prima­ ria o proyectiva será por definición patológica. En los psicotera­ peutas, la identificación debe entenderse como un proceso normal de diferente intensidad, ya que éstos son personas integradas con muchas necesidades resueltas por su propio tratamiento y por su entrenamiento (González Núñez, 1989). Identificación y contratransferencia: Identificación por resonancia: Ésta es una identificación de tipo emocional y transitoria que es indispensable en toda relación de objeto estrecha, como dos instrumentos musicales distintos, pon­ gamos por ejemplo que el piano y el violín tocan a la vez exacta­ mente la misma nota. No influye sobre los rasgos predominantes del Yo ni sobre su sana orientación, esto permite que algún recuer­ do infantil, tanto del terapeuta como del paciente tengan exacta­ mente el mismo efecto emocional. Identificación concordante: Se basa en la introyección y pro­ yección o, en otros términos, la resonancia de lo externo en lo in­ terno, en el reconocimiento de lo ajeno como propio. Según Raker (1991) es la identificación del Yo del analista con el Yo del pacien­ te así como con otras partes de su personalidad. Identificación complementaria: Son en las que el psicoterapeu­ ta, en un esfuerzo por entender a su paciente, se identifica con los objetos internos del analizado. Raker (1991) explica este tipo de identificación como aquel que hace el analista con los objetos in­ ternos del analizado (Etchgoyen, 1986). No es antiético que el psicoterapeuta se gratifique por resonancia, por proceso secundario, por principio de realidad, sus frustraciones 350


La transferencia y la contratransferencia infantiles, adolescentes y residuales ante cualquier etapa del desarro­ llo de su paciente, siempre y cuando esta sensación de gratificación sea transmitida en alguna forma al paciente, el cual al ser retroalimentado positivamente también se beneficia en forma positiva.

Metapsicología de la contratransferencia Según González Núñez (1986), la contratransferencia tiene los si­ guientes componentes metapsicológicos: 1. En el terapeuta existen pulsiones que tienden a expresarse tal vez, pulsiones domadas, pero pulsiones. 2. La relación psicoterapéutica se encuentra enmarcada dentro de una situación teórico-clínica de relaciones de objeto es claro que el paciente es objeto del psicoterapeuta, objeto sobre el que se va a poner, en primer lugar, una fantasía y una realidad de curación.

Hipótesis dinámica La fuerza psicológica del análisis puede dirigirse a los pacientes de diferentes formas; el paciente puede representarle una relación de objeto con sus figuras primarias, en cuyo caso la contratrans­ ferencia no se manifiesta en la dirección adecuada sino más bien en la dirección psicodinámica del psicoterapeuta. La dirección de la contratransferencia debe estar dirigida hacia el objeto paciente en un marco racional y de juicio de realidad.

Hipótesis económica El psicoterapeuta hará una inadecuada distribución de su energía si pone mayor esfuerzo en unos pacientes que en otros, o bien con un 351


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

mismo paciente dedica mayor energía a ciertos contenidos y no a otros. Trabajando dentro de un marco de juicio de realidad el psico­ terapeuta podrá distribuir su energía adecuadamente para fortale­ cer así su reacción contratransferencial de una manera consciente. Dentro de un buen equilibrio contratransferencial, tanto las catexias y las contracatexias como la energía neutralizada del yo, cumplirán su función sublimatoria y reparadora.

Hipótesis estructural Muchas reacciones contratransferenciales son reacciones propias de las pulsiones del Ello, otras del Superyó, y las más profesiona­ les son las yoicas; dentro de las funciones del Yo que son más importantes para lograr que la contratransferencia sea realmente una fortaleza y no un obstáculo, destacan: prueba de realidad, re­ gresión al servicio del Yo, tolerancia a la frustración, la fortaleza del Yo observador, el control de los impulsos y el manejo de los afectos.

Hipótesis genética Las reacciones contratransferenciales pueden depender de fijacio­ nes, ya sea orales, anales o fálicas. O se puede estar más predispuesto a ver y sentir con más claridad cierto tipo de contenidos de una etapa de fijación. La contratransferencia nacida de núcleos genitales y me­ canismos sublimatorios del Yo, permite al psicoterapeuta trabajar contratransferencialmente libre de conflictos, de ansiedad, porque muchos conflictos pueden ser reavivados por el paciente. Además de colocar al psicoterapeuta en condiciones de apertura, y dispuesto a captar el mensaje transferencial que el paciente envía.

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La transferencia y la contratransferencia

Hipótesis adaptativa Un psicoterapeuta bien adaptado es aquel cuya productividad y habilidad para desempeñarse como terapeuta, le reportan suficien­ tes suministros para disfrutar la vida y que su trabajo no altere su equilibrio mental. El análisis tiene que hacer una adaptación a cada paciente, en la que de preferencia debe predominar una adaptativa reacción contratransferencial, ya sea aloplástica o autoplástica, la que sea necesaria para que ayude a la modificación saludable del paciente. Sin embargo, se podría decir que debe predominar una reacción contratransferencial aloplástica, o sea aquella que ayuda a modificar saludablemente al paciente; el paciente es el medio externo del terapeuta, y la adaptación aloplástica le ayuda a cam­ biar al paciente, y no una adaptación autoplástica en la que el psi­ coterapeuta se adapte contratransferencialmente, dejando intacto al paciente.

Contratransferencia y acting out Un psicoterapeuta que es responsable siempre está al pendiente de lo que transferencialmente el paciente intenta que él repita en la contratransferencia. Es su responsabilidad hacer consciente su con­ tratransferencia y ponerla al servicio del paciente. Acting out: Término utilizado en psicoanálisis para designar acciones que presentan casi siempre un carácter impulsivo re­ lativamente aislable en el curso de sus actividades, en contraste relativo con los sistemas de motivación habituales del indivi­ duo, y que adoptan a menudo una forma de autoagresión. En el surgimiento del acting out el psicoanalista ve la señal de la emergencia de lo reprimido. Cuando aparece en el curso de un 353


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

análisis (ya sea durante la sesión o fuera de ella), el acting out debe comprenderse en su conexión con la transferencia y, a menudo, como una tentativa de desconocer radicalmente ésta. El término acting out se utiliza para describir modos habi­ tuales de acción y conducta, producto de la personalidad de cada individuo. Son la actuación inconsciente de una pulsión. Los acting out pueden ser agresivos o libidinales. El acting out contratransferencial puede ser ya la expresión ac­ tuada de aspectos de la personalidad del terapeuta —que nada tie­ ne que ver con el tratamiento de su paciente—, o conductas o acciones que repite como producto del proceso psicoterapéutico. La actuación contratransferencial agresiva siempre resulta más dañina para el paciente, el psicoterapeuta, y el proceso terapéutico, que la actuación erótica, dado que aquélla siempre ataca al Yo, mientras que la erótica, sin que sea deseable en alguna forma, gra­ tifica tanto al narcisismo del paciente como al del psicoterapeuta. En ésta el principal daño consiste en que deja en el paciente una gran fuerza omnipotente por haber derrotado al psicoterapeuta y fortalecido la resistencia. El acting out agresivo, por su parte, con­ diciona al paciente a someterse y a peligrar permanentemente como agredido y víctima, o bien lo lleva a identificarse con el agresor y ser permanentemente un agresor insatisfecho.

Reparación y sublimación en psicoterapia El paciente, sea cual fuere su diagnóstico, tiene la sensación de que ha destruido o de que sufrió destrucción ya sea interna o externa­ mente. La intención de reparar hace progresar la integración del Yo, junto con la capacidad de identificación. Así, al restaurar a sus objetos, se crece y se restaura a sí mismo, acrecentándose su con­ fianza y autoaprecio. 354


La TRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCIA La transferencia y la contratransferencia es un tipo de relación de objeto matizado de todas las características que conceptúan las relaciones de objeto, pero el analista, con su yo observador y un inconsciente disciplinado, desea conseguir la verdadera neutrali­ dad reparatoria que le permita a su paciente sublimar y reparar. Para ello es necesario que posea en sí mismo una fuerte capacidad de reparar. Al reparar a sus pacientes inconscientemente se repara a sí mismo y a sus propios objetos. Se necesita del insight del psicoterapeuta sobre sí mismo y so­ bre la situación psicoterapéutica para llegar a la contratransferen­ cia consciente y disciplinada. Como instrumento psicoterapéutico, la contratransferencia contiene la posibilidad de retroalimentar al paciente acerca de su problemática poniendo esta comprensión a su disposición y ayuda a través de confrontaciones, clarificaciones e interpretaciones o cualquier otra intervención ya sea verbal o preverbal.

¿Qué es la contratransferencia? La contratransferencia es considerada como un tipo especial de in­ teracción con el analizado; es un modo característico de relación de objeto (objeto significa una persona o cosa psíquicamente signifi­ cativa) y se diferencia de otras relaciones en que los sentimientos que se tienen hacia el paciente no le corresponden, casi siempre se refieren a una figura del pasado. La contratransferencia viene a ser una repetición, una reedición de una relación interpersonal antigua. Es un fenómeno inconsciente que implica un error cronológico y un desplazamiento (González Núñez, 1992). Se está sintiendo, aquí y ahora, con el analizado, lo que se sintió, en el ayer y entonces, hacia otra persona significativa del pasado.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Contratransferencia El terapeuta a los 5 años sentía que su pa­ dre lo usaba como pie­ za de ajedrez, para su conveniencia.

El paciente quiere que el terapeuta lo vea como una perso­ na desvalida.

En la situación actual terepéutica, el analista siente que el paciente lo quiere usar como pieza de ajedrez y siente al paciente como desvali­ do.

Clasificaciones de la transferenciacontratransferencia Tanto la transferencia como la contratransferencia pueden ser: 1. Normal. Cuando en alguno de los niveles estructurales se reconoce que se ponen sentimientos del pasado en el otro, pero se acepta el sentimiento y al otro como real. 2. Neurótica. Cuando el que tiene los sentimientos, fantasías, actitudes, alcanza a reconocer “como si” el otro fuera su papá, su mamá, su hermano o cualquier otra persona importante del pasado. 3. Psicótica. Cuando el que transfiere-contratransfiere no reco­ noce la realidad y el otro se vuelve no “como si” sino que es su padre, su madre, su hermano, etcétera. 4. Erotizada. Cuando el que transfiere-contratransfiere toma como objeto de su sexualidad al otro, siendo que correspon­ de esto a una figura del pasado. 5. Agresivizada. Cuando el que transfiere-contratransfiere toma como objeto de su agresión al otro, siendo que corresponde esto a una figura del pasado. 356


La transferencia y la contratransferencia

Características de la transferenciacontratransferencia Greenson (1999) señala las siguientes características de la transfe­ rencia, pero también se pueden aplicar a la contratransferencia. 1. La impropiedad. Cuando una persona responde de forma in­ adecuada a una situación, es un signo de que lo que está desencadenando la acción no es una persona real. 2. La intensidad. Por lo general una reacción emocional inten­ sa de odio o de amor, o bien, de temor, indica que existe una transferencia. 3. La ambivalencia. Todas las reacciones transferenciales se caracterizan porque existen sentimientos opuestos; uno de los dos sentimientos contrapuestos está por lo general en el inconsciente. 4. Los caprichos. La transferencia-contratransferencia suele ser inconstante, cambiable y caprichosa. 5. La tenacidad. Las personas adquieren cierta gama de senti­ mientos, actitudes y formas de reaccionar que son resisten­ tes al cambio. Es importante señalar que existen reacciones de transferenciacontratransferencia (Reich, 1987) permanentes y agudas. Las pri­ meras son caracteriales, las segundas son consecuencia de las situaciones específicas del proceso de tratamiento.

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XXII Las intervenciones terapéuticas

L

a formulación de una intervención requiere de varios factores, algunos de ellos son: conocimientos, entrenamiento, supervi­ sión, experiencias, habilidades como empatia e intuición. Por otro lado el orden y la formulación de intervenciones verbales, el tiempo pertinente en que se hacen (timing), las palabras que se utili­ zan y todas las comunicaciones no verbales que acompañan, pertene­ cen al estilo de cada analista, y en ellas existe mucho del estilo artístico y contiene muchas características personales. El paciente llega al consultorio con material que consiste en producciones verbales y no verbales; y las intervenciones terapéu­ ticas son las respuestas del psicoterapeuta ante este material (Velasco, 1996) que se expresa en forma verbal y de manera terapéutica. Los silencios son intervenciones no verbales y tienen también mu­ cha importancia porque transmiten al paciente distintos mensajes, entre otros, una sensación de comprensión. Existen varios tipos de intervenciones verbales: 1. Preguntar: Preguntar permite dirigirse a los puntos confusos del material para llegar a hacerlos claros. Las preguntas tie359


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

nen que ser neutrales, no de averiguación, y respetando al paciente, si acaso pueden ser exploratorias. El terapeuta no debe buscar hacer preguntas inteligentes, una pregunta inte­ ligente es una pregunta pertinente y no una pregunta en la que se luzca la inteligencia o la habilidad narcisista del tera­ peuta para hacer preguntas. La frecuencia de las preguntas tiene que dar espacio y esperar a que el paciente conteste y se tome su tiempo. Deben ser breves, claras y directas, y elegir el aspecto sobre el que se quiere poner atención. 2. Informar: Éste es otro tipo de apoyo que tiene un lugar pre­ dominante en la psicoterapia de apoyo para brindar sostén rápido y concreto a aquellos pacientes que necesitan un equi­ librio emocional tan rápidamente como sea posible, minimi­ zando o eliminando los síntomas. Estas informaciones también tienen que ver con el encuadre, honorarios, cam­ bios de horario, cancelaciones, vacaciones, etc. A medida que nos acercamos a la psicoterapia psicoanalítica la activi­ dad de informar disminuye. La información que se le da al paciente no debe ser excesiva, ni utilizar términos técnicos, debe realizarse en un lenguaje coloquial y al alcance del pa­ ciente. 3. Reflejar: Es una tarea fundamental de cualquier psicoterapia poder comunicar al paciente lo que se observa, lo que se siente. Pueden aludir al paciente o a la intervención entre ambos y hacen que el analista funcione como un punto de realidad. También estas intervenciones van dirigidas a sos­ tener las intervenciones de apoyo, en las que se le ayuda al paciente a identificar sus propios sentimientos. El analista debe observar la comunicación no verbal del paciente para ver si está en consonancia o discordancia con lo que relata. El psicoterapeuta no es un vidrio revestido de nitrato de pla­ ta, el psicoterapeuta es un espejo humano que trata de refle­ 360


Las intervenciones terapéuticas

jar, dentro de la objetividad posible, la subjetividad del pa­ ciente. 4. Recapitular: Esta intervención se utiliza principalmente en las psicoterapias dinámicas breves, con tiempo limitado. Son útiles en periodos de crisis, ya que hacer una recapitulación proporciona una estructura y apoyo provisional, y permite al paciente establecer relaciones de causa-efecto, lo cual favo­ rece su capacidad de juicio. 5. Establecer conexiones: Esto va dirigido a que el paciente aprenda a conectar sus afectos con el material, su vida infan­ til con su conducta actual, o insights de otras sesiones, ya que también favorecen el pacto psicoterapéutico con el pa­ ciente. Esto permite al paciente establecer conexiones entre el presente y el pasado, entre lo infantil y lo adulto, y esta­ blecer conexiones en cuanto al origen de sus problemas, que­ dándole claro la conexión que hay en su conducta repetitiva para poder así promover el cambio y planear el futuro. 6. Sugerir: Las sugerencias corresponden a las técnicas de apo­ yo y pueden ser el inicio para luego provocar insight. Sin embargo es mejor restringir las sugerencias o puntos de vis­ ta personales. La sugerencia lleva a la sugestión. Los pode­ res peculiares conferidos al terapeuta por el paciente hacen que este último se atenga a las sugerencias con una gran per­ sistencia. Sin embargo el porcentaje de recaídas en pacien­ tes cuyos síntomas han sido eliminados mediante sugestión, es elevado, ya que las oportunidades de ayudar al paciente de manera permanente son cuando se trabaja con una terapia que trata el origen del problema, sin descuidar sus manifes­ taciones. Pudiera ser que un cambio interno produzca un cam­ bio conductual, que es lo que más frecuentemente buscamos, que el paciente tenga control y conexión dentro de su propia personalidad, pero también, en ocasiones un cambio exter361


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

no; una adaptación aloplástica promueve un cambio interno. Sugerir y sugestionar son técnicas que tienen efecto efíme­ ro, esto es, no tienen efecto permanente, menos aún si el paciente no es sugestionable.

Intervenciones terapéuticas en la psicoterapia psicoanalítica La psicoterapia psicoanalítica se podría definir como el proceso mediante el cual los sentimientos, pensamientos y necesidades in­ conscientes se hacen conscientes, a través de las diferentes técni­ cas que el terapeuta emplea en el comportamiento del paciente. Los métodos empleados para llevar el material inconsciente a la conciencia fueron originalmente desarrollados por Freud. Éstos in­ cluyen técnicas tales como la asociación libre, la interpretación de sueños y el análisis de transferencia; así como el uso de la interpre­ tación de las resistencias y de las relaciones con el terapeuta para obtener los contenidos del material inconsciente; además de una comprensión de los determinantes epigenéticos de la personalidad individual y de la relación de éstos con su actual personalidad. Es necesario realizar una evaluación diagnóstica de los recur­ sos de la personalidad del paciente para determinar su disponibili­ dad para una terapia larga e intensa, su nivel de motivación, su relativa integración, su habilidad intelectual y verbal, así como la capacidad para cubrir el costo del tratamiento. A esta terapia se le asocia con el término “intensivo”, ya que al paciente se le cita dos o más veces por semana porque es a largo plazo. El término de “resistencia” proviene de las publicaciones prepsicoanalíticas de Freud (1895/1981), quien la considera como cual­ quier manifestación del paciente en oposición a los intentos del analista de influir en él. Freud descubrió el método de la asocia­ 362


Las intervenciones terapéuticas

ción libre, y dentro de esta situación, definió la resistencia como la forma en que el paciente no sigue la regla fundamental. Así la re­ sistencia es el obstáculo para el esclarecimiento de los síntomas y para el avance del tratamiento.

Técnica para el análisis de las resistencias Greenson (1999) sugiere cuatro pasos en el análisis de las resisten­ cias: a) aclaración, b) confrontación, c) interpretación, y d) traslaboración. La aclaración y la confrontación anteceden a la interpretación, pues el paciente necesita primero verse frente a su resistencia y que se enfoquen éstas con exactitud. “Interpretar” significa hacer consciente un acontecimiento psíquico inconsciente o preconsciente. La translaboración es la repetición y la elaboración de interpreta­ ciones que llevan al paciente del insight inicial de un fenómeno particular a un cambio duradero en su comportamiento. Aclaración: Es la intervención verbal no esperada por el pa­ ciente, que puede ser sorpresiva, mediante la cual se capta en ese momento la conducta del paciente y que pretende organizar todas las partes del material verbal y a veces no verbal que ha proporcionado el paciente y que resulta incompleto o confuso. Esta intervención es el primer paso a nivel congnoscitivo del discurso del paciente. Se discute en una forma no cuestionadora para descubrir el grado de entendimiento o confusión res­ pecto a lo que permanece poco claro. Confrontación: Intervención que dirige la atención del paciente hacia situaciones, pensamientos, relaciones o afectos escindi­ dos. Señala también los aspectos de la interacción que parecen 363


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

indicar un funcionamiento conflictivo y, por tanto, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del self y de los objetos, además de una reducida conciencia de realidad. Es explicar al paciente la cadena secuencial de su vivencia y además que la aclare para sí mismo. En esta forma captura el proceso personal y promueve el cambio. Interpretación: Traducción, deducción, por medio de la investi­ gación analítica, del sentido latente existente en las manifestacio­ nes verbales y de comportamiento de un sujeto. La interpretación saca a la luz las modalidades del conflicto defensivo y apunta, en último término, al deseo que se formula en toda producción del inconsciente. Es una comunicación que se le hace al sujeto con miras a hacerle accesible este sentido latente, según las reglas impuestas por la dirección y la evolución de la cura. Translaboración: Es el trabajo psicológico que se hace des­ pués de obtenido un insight y que conduce a un cambio estable de comportamiento o actitud. Consta de procesos como la utili­ zación y la asimilación del insight y la reorientación. Es el pro­ ceso mediante el cual el paciente, a partir de una aclaración, una confrontación, una interpretación, inicia un trabajo tera­ péutico que redunda en el cambio. El proceso de traslaboración termina con el insight o con el cambio. El reconocimiento de la resistencia debe anteceder a los pasos ya descritos. Hacerlo es sencillo, excepto cuando la resistencia es sutil, compleja, vaga o egosintónica para el paciente. Un buen in­ dicio es el cese de las asociaciones libres. En cuanto a la confrontación o manifestación de la resistencia, nuestra tarea es lograr que el paciente entienda que está resistién­ dose, ¿por qué se resiste, a qué se resiste y cómo se resiste? Debe 364


Las intervenciones terapéuticas

emprenderse sólo cuando hay posibilidades de que sea significati­ va para el paciente y cuando éste no logre negarla o minimizarla. Ahora bien, con el fin de incrementar la demostrabilidad de una resistencia, es aconsejable dejar que se desarrolle. Para ello, el si­ lencio puede ser el mejor método. Otro modo de incrementar la resistencia para demostrarla es pedir al paciente mayores detalles en tomo al punto resistente. Además, para ayudar al paciente a reconocer la resistencia, se le señalan todas las pruebas clínicas. En todo caso, sólo a un Yo razonable se le puede demostrar algo; por tanto, hay que esperar a que aparezca un Yo razonable o a que las pruebas sean tan abrumadoras que el Yo menos razonable ten­ ga que aceptarlas. La aclaración de la resistencia se dirige hacia el motivo y hacia los medios de la resistencia. El motivo de la resis­ tencia responde a la pregunta: ¿por qué y de qué huye el paciente? Los medios de la resistencia responden a la pregunta: ¿cómo huye el paciente? Primero se aclara el motivo de la resistencia por ser esto más productivo; pero si el medio de la resistencia es notable o insólito, entonces se comienza por él. El por qué se resiste un paciente nos conduce normalmente ha­ cia algún afecto doloroso que él está tratando de evitar: angustia, sentimiento de soledad, vergüenza, depresión, o alguna combina­ ción de ellas: al esclarecer el afecto doloroso específico y los re­ cuerdos asociados con él, las palabras del analista deben ser apropiadas en tiempo, cantidad, calidad y tono. Luego se trata de hacer la conexión entre la pulsión que causa el afecto, si es que se presenta en el análisis. Conocido el motivo de la resistencia, se explora el método que utiliza el paciente en su resistencia. Si la resistencia es demostrable y clara, se pueden interpretar los determinantes inconscientes, o sea, se tratan de descubrir las pulsiones ocultas, las fantasías o los recuerdos responsables de la resistencia. Se busca conocer el con­ tenido de la resistencia, lo cual aclarará el afecto. Se comienza con 365


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

el material disponible y se busca lo que falta, partiendo de lo cono­ cido hacia lo desconocido. En esta primera parte interpretativa se trabaja con el motivo de la resistencia. En algunas ocasiones el método o modo de la resistencia ofrece un mejor camino para la investigación. Si el modo de la resistencia es constante, estamos frente a un rasgo de carácter. Entonces el procedimiento a seguir es el siguiente: primero es necesario lograr que el paciente reconozca que un determinado tipo de comportamiento es una resistencia. Esto depende de qué tan egosintónica le resulte su conducta y del grado de la alianza de trabajo que se haya establecido con él. En cuanto a la egosintonía de su conducta resistencial, cuanto más coherente, adaptativa y feliz le parece al paciente más difícil será persuadirlo de que esa actividad es una resistencia. La situación es aún más difícil cuando los factores de la realidad se mezclan con las resis­ tencias inconscientes del paciente. Siempre que los factores de la realidad componen una resistencia, hay que reconocerlos debida­ mente. Una vez reconocida la resistencia, la siguiente tarea del analista consiste en aclarar o clarificar aquello que, en la vida del paciente, le hizo adoptar ese modo de resistencia.

Reglas técnicas relativas al tratamiento de la resistencia Por lo general, hay que analizar la resistencia antes que el conteni­ do, el Yo antes que el Ello, y empezar por la superficie. En efecto, no tiene caso descubrir lo reprimido para que vuelva a chocar con­ tra las mismas fuerzas defensivas que lo reprimieron con anteriori­ dad. Primero debe producirse un cambio en la entidad resistente. Estructuralmente, nuestro objetivo es permitir que el Yo se las arre­ gle mejor con el Ello, el Superyó y el mundo exterior. 366


Las intervenciones terapéuticas

Normalmente el paciente determina el tema de la sesión. En efec­ to, se permite que el paciente empiece la sesión con el material mani­ fiesto que le interesa, y no se impone el punto de vista del terapeuta. Una vez escogido el material, se selecciona lo que se considera como su verdadera preocupación. El paciente elige el contenido manifies­ to, y el analista extrae el material latente, lo significativo. Las excepciones a estas reglas que deben aplicarse con elastici­ dad según el paciente, el analista y la situación, son las siguientes: Las resistencias menores y temporales no deben analizarse a me­ nos que persistan o aumenten; en caso de haber cierta pérdida o disminución en las funciones del Yo nuestra tarea consiste en per­ mitir y favorecer la formación de cierto grado de resistencia.

El silencio del paciente como un obstáculo (resistencia) de la técnica psicoanalítica Cuando hablamos de técnica, hay una serie de reglas sobre las que estamos de acuerdo. Es fácil enseñar los movimientos tácticos de inicio de un tratamiento y también los finales, lo que resulta muy difícil es enseñar los movimientos técnicos intermedios. Muchos analistas abogan por la aplicación de la regla fundamental, otros con­ sideran de mayor importancia la elaboración de los sueños, etc. Sin embargo es particularmente difícil el trato con el paciente silencio­ so. Cuando hay silencio nos desconcertamos, tenemos determinados sentimientos contratransferenciales: inseguridad, el paciente se pre­ gunta si se ha equivocado en algo, duda de ser querido, duda de ser aceptado por el analista. La primera teoría psicoanalítica de las neurosis enuncia que deseos pulsionales inconscientes pueden conducir a trastornos psí­ quicos. La técnica sería la eliminación de la amnesia infantil, lle­ var a la conciencia lo inconsciente y suprimir todo lo que impida 367


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

este propósito. La fuente de información es la palabra hablada, en­ tonces el silencio es un impedimento. Como causas del silencio se consideran ciertas resistencias de represión y de transferencia. La actividad es, pues, eliminar el obstáculo. Sirven preguntas como, ¿en qué está usted pensando?, ¿qué pasa?, ¿qué le recuerda a usted el silencio?, ¿podría ser que su silencio tuviera que ver conmigo o con el tratamiento? Se debe exhortar al paciente a que siga la regla fundamental y que se esfuerce por ser lo más sincero posible, co­ municándole, en caso contrario, que se encuentra dentro de una ocurrencia que tiene que ver con la persona del analista o con algo que a él se refiere, e invitarle a que comunique dichas ocurrencias. Se debe animar al paciente y calmarlo, comunicarle que es com­ prensible que no siga las reglas. Deben tratarse de adivinar los pen­ samientos e impresiones del paciente que éste no puede expresar y comunicárselos. Debe responderse al silencio con silencio ya que al paciente se le hace difícil soportarlo, tiene la impresión de que el analista está enojado con él, lo que finalmente lo conduce a ceder. Desde el punto de vista de las pulsiones hablar es la expresión de la pulsión de amor, y callar es la expresión de la pulsión de muerte, de la destrucción. El contrasilencio del psicoterapeuta lleva a la con­ ciencia del paciente la destrucción inconsciente que se halla en él. Freud (1917/1981) descubrió que eran importantes para el tra­ tamiento no sólo la absorción de los contenidos de lo comunicado o el aislamiento de las resistencias, sino también el registro de ele­ mentos formales de la conducta. Con esto hizo posible, por una parte, el análisis de las neurosis de carácter y, por la otra, profundi­ zó de modo crucial la comprensión de la transferencia. Para el manejo del silencio primero se registra el silencio, luego se lo nom­ bra. En una segunda fase se lo describe al paciente con mucha pre­ cisión, haciéndole notar que siempre se calla al ponerse candente un determinado tema. Cuando el paciente está en condiciones de percibir estas formas de conducta, se intenta hacérselas compren­ 368


Las intervenciones terapéuticas

sibles a partir de su biografía y mejorar su capacidad de percepción respecto de los sentimientos que le animan aquí y ahora. Así aprende a comprender, por una parte, qué elementos hicieron entonces ne­ cesario el desarrollo de su silencio y, por la otra, qué es lo que ahora tiene lugar en él en la transferencia y le obliga a actuar, esto es, a callar. El silencio aparece como expresión de la presencia de mecanis­ mos como los de represión, aislamiento, negación, proyección y regresión. Hay que hacer ver al paciente que ejecuta actos de los que no se da cuenta. A. Freud (1977) proclama que lo que importa no es la observancia de la regla fundamental, o sea, el hablar, sino la lucha por su observancia. En situaciones críticas del análisis (por ejemplo, en las que el paciente se siente amenazado por peligros internos o externos) se sirve del silencio como aislante de un antiguo método seguro de do­ minio de emociones fuertes (carácter de adaptación de este proceso). íntimamente enlazada con la parte teórica de la defensa, de la teoría psicoanalítica del Yo, se creó la concepción de las funciones del Yo, tales como percibir, examinar, juzgar, pensar y hablar. En la medida en que se descubrió cuán importante era su autonomía para el funcionamiento del aparato psíquico, también se descubrió cuán fácilmente podían verse amenazadas por los procesos pulsionales y conflictos con ellos enlazados. El silencio se comprende así en una nueva dimensión, esto es, en el fracaso de la función yoica del habla. Las causas del fracaso pueden encontrarse, por una parte, en que falla la defensa contra las pulsiones y el Yo se confunde y se hace mudo, o por otra en que la defensa está tan reforzada que absorbe toda la energía disponible: el Yo se empo­ brece, se paraliza. La angustia abruma al Y o. Sin embargo, visto también desde las funciones autónomas, el silencio adquiere otro significado: se le puede comprender como un acto creador, que se vuelve a estructurar y crea nuevos enlaces. 369


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

A partir de la teoría terapéutica el psicoterapeuta tiene en pri­ mer lugar el deber de mejorar y conformar las funciones del Yo (Hartman, 1978), a modo de que el paciente se encuentre en condi­ ciones de comprender y luego de aprender a vestir con palabras sus pensamientos, y después integrarlos en sentido terapéutico, esto es, no hacer que el paciente hable, sino que comprenda con el psi­ coterapeuta los motivos de su silencio. De acuerdo con las relaciones objétales, en primer lugar el silen­ cio se interpreta (en sus formas graves) como expresión del carácter especial de la relación de objeto de ese paciente con su psicoterapeu­ ta. Su aparición suele ser signo de regresión. Para el psicoterapeuta las interpretaciones carecen de valor, porque las palabras de nuestro lenguaje convencional no pueden llegar a este paciente tan regresa­ do, carecen de objeto. ¿Cuáles son las posibilidades de ayudar a estos pacientes? El primer camino es que el psicoterapeuta se convierta para su paciente en un objeto poderoso y rico en conocimientos, sin que se revele como omnipotente. El segundo es que el psicoterapeuta sea un objeto de contornos nítidamente definidos y que el paciente está inevitablemente separado de él. De acuerdo con el tratamiento técnico del silencio, el psicotera­ peuta formulará sus interpretaciones según la fase pulsional a la que el paciente ha regresado. Por ejemplo si el paciente trata sus palabras como heces, que ahora retiene, para mostrar al psicotera­ peuta que tiene poder de controlar y dirigir el proceso del análisis, en otro caso le dirá que con ese silencio expresa su deseo de satis­ facción oral y que ahora fantasea que su psicoterapeuta tiene senos y debe darle leche (palabras). Hay otros autores, como Rado (1962), a los que les parece más importante trabajar juntos dificultades actuales de la vida que traer al recuerdo cosas pasadas, porque, según dice Rado, el presente contie­ ne también el pasado y se halla determinado por éste. En el trato con el paciente silencioso esto conduce a instrucciones de actuación que 370


Las intervenciones terapéuticas

se proponen: primero, mostrar al paciente que calla porque tiene una tensión de conflicto con el psicoterapeuta; segundo, ayudarle a reco­ nocer y formular los motivos de este comportamiento y, tercero, tra­ bajar estos motivos en el plano de la relación con este psicoterapeuta real. Ve el objetivo del tratamiento analítico en que el paciente llegue a abandonar y corregir los antiguos comportamientos emocionales que desarrolló en situaciones de conflicto con los padres. El silencio puede estar cargado de miedo o libre de conflictos (Zeligs, 1960), puede ser signo de regresión del Yo o de autono­ mía, puede partir del Ello, del Yo o del Superyó, o de las reaccio­ nes recíprocas entre los sistemas Ello-Yo, Ello-Superyó. Desde el punto de vista topográfico, el proceso del habla puede considerarse como bloqueado en cualquier plano del sistema consciente-inconsciente. El silencio puede ir acompañado de frustración o de satis­ facción. Existe también un interés creciente dentro del papel que desempeña en la transferencia y la contratransferencia. ¿Cuál es la técnica más apropiada en el tratamiento del silen­ cio?, ¿interpretarlo como satisfacción de la pulsión o como resis­ tencia? Se trata de comprender el silencio a partir de la situación conjunta del análisis, de averiguar lo que significa para este pa­ ciente “aquí y ahora”, y luego buscar con él los caminos para ayu­ darlo.

El silencio del psicoterapeuta La forma de actuar del psicoterapeuta, ya sea técnicamente acertada o errónea, no se reconoce porque éste calle o hable poco o mucho. En este sentido el silencio no es pasivo ni el hablar es activo, ni el psico­ terapeuta callado realiza el ideal de la pantalla sobre la que el pacien­ te debe proyectar, ni el psicoterapeuta que habla efectúa una terapia educativa, ni de sugestión. 371


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

La diferencia reside en que el lenguaje pertenece al mundo con­ ceptual de la razón, del ordenar e investigar (de padre, de los pro­ cesos secundarios) y de otro lenguaje del sentir, de la proximidad afectiva, de la fusión temprana, de la empatia (de madre, de los procesos primarios). Es el lenguaje que el niño habla con la madre mucho antes de que su entendimiento formal disuelva la relación dual en su intimidad única. Ya mencionamos que cuando el terapeuta calla, su silencio tie­ ne una dirección; el silencio tiene en este sentido una intención terapéutica.

El silencio como instrumento del trabajo psicoterapéutico El que quiera comprender a otro individuo necesita escucharle, en el sentido profundo del término; cuanto más profundamente pueda comprenderlo, cuanto más quiera captar los motivos ocultos de sus actos, tanto más oportunidad debe dar al otro para que pueda expre­ sarse. Este silencio de escucha, acogedor, simpatizante, empático, se encuentra durante todo el proceso de nuestra labor terapéutica. La labor de ordenar y aclarar, después de escuchar, está ligada en gran parte al instrumento del silencio. Durante su trabajo el analista puede verse afectado por el pa­ ciente en su equilibrio interior, y con ello, en su función terapéu­ tica, si el analista se ve en el caso de poner en sí algo en claro, o tener que dominar, controlando las pulsiones y afectos, sólo pue­ de conseguirlo mediante un receso pasajero de la acción recípro­ ca, esto es, mediante el silencio. Detrás del silencio se puede ejercer una labor de ordenamiento y reparación, o sea, el yo ob­ servador colabora con el autoanálisis, cuyo efecto saludable be­ neficiará luego tanto al paciente como a la labor terapéutica; en este sentido el análisis didáctico actúa como una psicoprofllaxis. 372


Las intervenciones terapéuticas

Con un paciente silencioso el terapeuta puede intervenir diciéndole que, como pueden ver los dos, el paciente no puede hablar de determinadas cosas que lo agitan; qué hay en el paciente que lo deja sin palabras, el silencio posterior del terapeuta crea una situa­ ción terapéutica comunicativa que fortalece el pacto terapéutico, permite que la tensión en el paciente pueda descargarse, y pueda así producirse el proceso curativo que para este paciente es el úni­ co posible. El Yo del paciente puede aprovechar la buena alianza terapéutica para ejecutar en el silencio acciones integradoras, o para reforzarse más, de modo simbiótico con el terapeuta, hasta tener la suficiente confianza para someterse a las condiciones de una psi­ coterapia psicoanalítica. En el caso de que el paciente utilice el silencio para obtener satis­ facciones pulsionales y provocar al analista, el silencio del analista sirve para frustrar estos deseos pulsionales. En tales casos las inter­ pretaciones se revelan como ineficaces, según la experiencia lo de­ muestra, porque el Yo, cargado de catexis pulsionales, está debilitado en su capacidad cognoscitiva. Este silencio, como operación técnica, puede estar indicado también frente al paciente que habla. El silencio como operación técnica puede demostrar al paciente que el analista se mantiene tranquilo y calmado, tiene confianza en él y no necesita hablar porque no se tambalea. En esta forma el paciente puede llegar al punto, en cierto modo bajo la protección del silencio tranquilo y confiado del analista, de tomar él mismo las cosas en sus manos y poner orden. Esto significa experimentarse a sí mismo como alguien que puede comprender, darse cuenta, ordenar, progresar emocional­ mente y regular su conducta. Aunque hasta aquí hemos considerado el silencio como una operación técnica para solucionar problemas terapéuticos muy con­ cretos, también el silencio se utiliza en tareas más generales; o por ejemplo, en el silencio el paciente comprende la extensión que tie­ ne el invitarle a que se comunique. Vemos así, que el silencio se 373


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

revela en determinadas situaciones terapéuticas como un instru­ mento eficaz en relación con operaciones concretas, aunque debe­ mos ponemos en guardia contra un silencio rutinario, resistencial o no fundamentado. Una vez más se insiste en que no se trata de hablar o callar —los dos medios son legítimos de la técnica y los dos altamente efica­ ces—, sino de encontrar lo que en cada caso es mejor para realizar el proyecto terapéutico. Muchos psicoterapeutas perciben el silencio como frustración de su deseo de recibir de los pacientes algo (palabras) que para ellos tiene inconscientemente valor de alimento. Los sentimientos contratransferenciales basados en la reducción de las funciones cognoscitivas del Yo conducen a errores y a falsas interpretaciones de la situación. Es igualmente difícil cuando el terapeuta percibe (consciente o inconscientemente) el silencio como frustración de su deseo de que el paciente le de palabras en el sentido de excrementos, esto es, de someterse a la regla fundamental de decirlo todo. Los terapeutas que perciben el silencio como frustración de su pulsión fálica de actividad y de su ambición de hacer del análisis un éxito, están predispuestos a interpretar erróneamente la situación de tal modo que creen que el paciente quiere paralizarlos. Los analistas que perciben el silencio como frustración de sus deseos narcisistas de ser amados se sienten rechazados e interpretan el silencio errónea­ mente como rechazo. Los pacientes más perturbados, por ejemplo los esquizofrénicos, son los que con mayor persistencia perciben los procesos internos del analista. Se aplica en general el manejo de la contratransferencia en el caso de pacientes silenciosos, lo mismo que en su manejo de otros casos, esto es autoanálisis, análisis didáctico y finalmente un nue­ vo análisis.

374


Las intervenciones terapéuticas

Intervenciones terapéuticas no psicoanalíticas Psicoterapia de apoyo González Núñez (1999) habla de la terapia de apoyo y propone los siguientes procedimientos utilizados en ella, además comenta que las aproximaciones de este tipo de terapia y las técnicas de soporte son utilizadas prácticamente de manera adjunta por todos los otros tipos de psicoterapia individual y grupal. Es poco común, según su punto de vista, que usen sus herramientas como la única interven­ ción con el paciente. Es preciso recordar que para poseer la com­ prensión de cómo y cuándo implementar medidas de soporte o apoyo es indispensable el entrenamiento del psicoterapeuta, por ejemplo: a)

guía o conducción,

b)

manipulación ambiental,

c) d)

externalización de intereses,

é)

técnicas

inducción a la tranquilidad, sugestivas,

como

la

sugestión

por prestigio y autosugestión, f)

presión y coerción,

g) h)

persuasión, catarsis emocional y desensibilización,

i)

relajación muscular,

j) k)

hidroterapia,

l) m)

shock y terapia convulsiva, terapia farmacológica, neurocirugía (cirugía del cerebro),

n)

terapia grupal inspiracional, y

o)

musicoterapia.

Las técnicas no analíticas constituyen una aproximación tradi-

375

hipnótica,

sugestión


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

cional a los problemas de naturaleza emocional, cuyo objetivo es llevar al paciente a un equilibrio emocional tan rápidamente como sea posible, minimizando o eliminando los síntomas para estable­ cer un nivel propicio de funcionamiento. Se hace un esfuerzo para fortalecer las defensas existentes, a la vez que para elaborar mejo­ res mecanismos de control. 1. Guía o conducción Guía es el término utilizado para designar a un cierto número de procedimientos que proveen de ayuda activa a un individuo en as­ pectos tales como educación, empleo, salud y relaciones interper­ sonales. De esta manera, muchos casos de consejería y técnicas educacionales caen dentro de este rubro. 2. Manipulación ambiental La manipulación ambiental es una aproximación de terapia que intenta solucionar el disturbio emocional del paciente al remover o modificar elementos desorganizantes en su medio ambiente. El tra­ bajo social, más que cualquier otra disciplina, ha estructurado el sistema de manipulación ambiental más completo y mejor organi­ zado, en donde los servicios prestados incluyen la mediación de financiamiento, alojamiento, trabajo, recreaciones, rehabilitación y tratamiento de problemas maritales y familiares. 3. Externalización de intereses La externalización de intereses del paciente es utilizada algunas veces como un soporte adjunto al tratamiento. Es empleado, parti­ cularmente, cuando el individuo se ha visto tan absorbido por sus problemas internos que la realidad externa ha perdido significado 376


Las intervenciones terapéuticas

para él, por lo que para contrarrestar esto se hace un intento por redirigir los intereses del paciente hacia el mundo exterior: senti­ mientos hacia las artes, habilidades, música, juegos, deportes, re­ creaciones o hobbies. 4. Inducción a la tranquilidad De alguna forma la inducción a la tranquilidad es utilizada en to­ das las psicoterapias. El hecho de entrar a terapia, en sí mismo, constituye para el paciente la tranquilidad de que no es incurable ni está destinado fatalmente a la locura. La relación con el terapeuta le provee sentimientos de aceptación y seguridad, aun cuando és­ tos no puedan ser expresados con palabras. 5. Técnicas sugestivas a) Sugestión hipnótica: La eliminación de síntomas mediante la hipnosis es una de las técnicas más antiguas, sin embargo, todavía es empleada en todo el mundo. Los resultados re­ portados varían desde un entusiasmo ilimitado hasta una desacreditación del método como una forma irracional de psi­ coterapia, aunque en general es el más antiguo éxito de to­ dos los procedimientos de tratamiento. A causa de su relación con los efectos más que con las causas, el método tiene mu­ chas limitaciones, no obstante puede, bajo ciertas circuns­ tancias, servir a un propósito benéfico en casos cuidadosamente seleccionados. Cuando el terapeuta ocupa una posición om­ nipotente en la mente del paciente ciertos síntomas pueden ser disipados mediante su mandanto. b) Sugestión por prestigio: La sugestión por prestigio juega un papel en toda relación psicoterapéutica. A menudo es uti­ lizada no intencionalmente por el terapeuta, como resultado 377


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

de las propias necesidades del paciente, pues éste escoge o infiere del contenido de lo que el terapeuta dice ciertas co­ sas que él quiere escuchar y a las cuales podría responder. Por otro lado, la sugestión puede ser usada deliberadamente por el terapeuta en la forma de prohibiciones expresadas con un énfasis autoritario para influenciar al paciente de manera calculada. c) Autosugestión: La autosugestión es considerada por muchos como una forma de sugestión hipnótica dirigida al self. Aquí, el individuo utiliza su imagen autoritaria internalizada —o Superyó— como una autoridad que da órdenes. La auto­ sugestión es una de las fuerzas más poderosas de que dispo­ ne la persona, pues a través de ella el individuo puede verse influenciado por sí mismo para lograr un adecuado funcio­ namiento de los órganos corporales y una restauración de las actitudes emocionales normales. 6. Presión y coerción La presión y la coerción son medidas autoritarias calculadas para llevar al paciente a soportar premios y castigos con el fin de orien­ tarlo hacia ciertas acciones. 7. Persuasión La persuasión es una técnica basada en la creencia de que el pa­ ciente tiene en sí mismo poder de modificar sus procesos emocio­ nales patológicos mediante pura fuerza de voluntad o a través de la utilización del “sentido común”. En la terapia de grupo persuasiva se apela a la razón e inteligencia del paciente con el propósito de convencerlo a abandonar sus aspiraciones neuróticas y síntomas, y de esta manera ayudarlo a conseguir un respeto por sí mismo.

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Las intervenciones terapéuticas

8. Catarsis emocional y desensibilización La “confesión”, el “hablar de cosas” y el “sacar las cosas del pro­ pio pecho” en una relación de amistad o con un profesionista tal como un médico, sacerdote o maestro, son métodos comunes para librarse de la tensión emocional. Los efectos benéficos de lo ante­ rior se deben a la revelación de sentimientos y emociones reprimi­ dos, así como la sujeción de elementos dolorosos internos para objetivarlos. La mera verbalización de aspectos del self de los cua­ les el individuo está avergonzado o atemorizado le ayuda a desa­ rrollar una actitud más constructiva hacia ellos. 9. Relajación muscular A menudo la tensión muscular acompaña a los problemas emocio­ nales y contribuye con los síntomas del paciente, por lo que éste puede subsecuentemente desarrollar espasmos que le serían extre­ madamente desconcertantes. De este modo, las tensiones muscula­ res pueden exagerar los problemas del paciente al operar como foco de nuevas ansiedades. 10. Hidroterapia La hidroterapia alguna vez fue el proceso de tratamiento favorito en las instituciones mentales, y después abandonada con el adveni­ miento de la terapia electro-convulsiva; sin embargo, todavía pue­ de usarse como una técnica adjunta a otras formas de terapia para el tratamiento de enfermedades mentales. Con el baño continuo se relaja al individuo, se disminuye el tono muscular y puede inducir el sueño, que resulta de un procedimiento muy útil en el manejo de estados de ansiedad.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

11. Shock y terapia convulsiva El tratamiento de choque insulínico es frecuentemente utilizado en la esquizofrenia. El coma inducido mediante la inyección de insulina puede ser ligero o profundo, breve o prolongado y puede estar o no acompañado de ataques convulsivos provocados eléctricamente, por lo que usualmente requiere de hospitalización. Algunas veces el tratamiento de subcoma insulínico es aplicado en estados agudos de ansiedad severa, en condiciones de confusión tóxica a delirium tre­ mens. A menudo el paciente se tranquiliza con la insulina a tal punto que la psicoterapia, anteriormente ineficaz, puede trabajarse con­ venientemente. 12. Terapia farmacéutica Los narcóticos son utilizados por algunos terapeutas para el trata­ miento de problemas emocionales, siendo más comunes los sedan­ tes y los estimulantes. Los depresivos corticales son empleados para controlar la excitación, la tensión y la ansiedad. A causa de los peligros de la adicción a los barbitúricos su uso debe ser regu­ lado cuidadosamente, sin embargo, algunas veces son empleados intravenosamente como medida de emergencia para reprimir exci­ taciones intensas. 13. Neurocirugía (cirugía de cerebro) La neurocirugía o cirugía de cerebro es utilizada, algunas veces, en el tratamiento de problemas mentales severos. Los tipos más co­ munes de cirugía son: la lobotomía transorbital, que consiste en seccionar la materia blanca en ambos lóbulos frontales a nivel de sutura coronal; la topectomía, que involucra una ablación parcial de la corteza frontal; y un corte interno de determinadas áreas de la corteza frontal. 380


Las intervenciones terapéuticas

14. Terapia grupal inspiracional Usualmente la terapia grupal inspiracional se orienta alrededor de un líder que se establece a sí mismo como un personaje omnipoten­ te a quien se espera que el paciente obedezca. En gran medida el grupo existe como una añadidura de este líder, y los resultados benéficos se mantienen mientras el paciente sea capaz de sostener una imagen del mismo como poderoso y protector. 15. Musicoterapia La música ha sido acreditada con un potencial para liberar energía psíquica, para estimular sensaciones de placer, para provocar sue­ ños diurnos y fantasías, para contrarrestar tensiones, para regresar al individuo de vuelta a la realidad y para disminuir la fatiga. Estos efectos todavía no han sido estudiados sistemáticamente, por lo que requieren de investigación para validarse. Todas estas técnicas anteriores se encuentran ampliamente des­ critas en González Núñez, J. J. (1999), Psicoterapia de Grupos. Teoría y técnica a partir de diferentes escuelas psicológicas.

Intervenciones terapéuticas en crisis Slaikeu (1988) propone las siguientes técnicas de terapia en crisis que contiene una selección de las mismas que han sido efectivas en la terapia en crisis y psicoterapia en general. Este glosario puede servir para enriquecer las habilidades clínicas al proveer informa­ ción, sin embargo, esto no significa que sea un sustituto del entre­ namiento profesional con el objeto de hacer la selección con base en un diagnóstico clínico firme y la evaluación de todos los resul­ tados posibles. Las técnicas son: 381


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

a) afecto inducido, b) autoayuda, c) autodiálogo dirigido, d) control del enojo, e) desensibilización sistemática, f) entrenamiento para la inoculación del estrés, g) escucha activa, h) establecer una relación terapéutica, i) expresión del enojo, j) orientación anticipatoria, y k) técnicas paradójicas. a) Afecto inducido. Esta técnica se dirige a liberar emociones y se utiliza con pacientes víctimas de un suceso traumático, como un asalto. Lo primero es enseñarlo a relajarse, des­ pués se le interroga acerca del suceso traumático y se le pide que dé detalles. b) Autoayuda. Los programas de autoayuda sólo se pueden con­ tinuar por el paciente individual, o la participación en un grupo donde se trata de facilitar el cambio a través de la ayuda mutua. c) Autodiálogo dirigido. Cuando se enseña el autodiálogo diri­ gido como estrategia de enfrentamiento, el terapeuta prime­ ro ayuda al paciente a enfocarse en el diálogo interno, o en autoafirmaciones en las que piensa en situaciones proble­ ma. El paciente y el terapeuta identifican autoafirmaciones irracionales, de derrota, y se generan expresiones que enri­ quezcan las tareas para remplazar el autodiálogo negativo. Se le ayuda a analizar la situación en forma más racional. d) Control del enojo. El propósito de este entrenamiento es aprender a reconocer el enojo y expresarlo adaptativamente. El primer paso es identificar las situaciones que provo­ 382


Las intervenciones terapéuticas

can el enojo, discriminación de acontecimientos adaptativos y los inadaptativos del enojo. La segunda parte implica la adquisición del aprendizaje de habilidades de enfrentamien­ to cognoscitivas y conductuales. e) Desensibilización sistemática. Se basa en la hipótesis de que la respuesta de angustia puede inhibirse al sustituir una ac­ tividad contraria a la respuesta de angustia. Por lo general el procedimiento se inicia con una situación justamente no amenazante y cuando ésta se ha dominado y no desata más angustia, el entrenamiento progresa a un nivel de mayor amenaza. f) Entrenamiento para la inoculación del etrés. En forma origi­ nal se propuso la inoculación de estrés para el tratamiento de la ansiedad, aunque más tarde se extendió al enojo y a dolor. Se hace un enfoque hacia las habilidades de enfrenta­ miento que realzan la capacidad del paciente para responder a situaciones estresantes con menos trastornos emocionales y un alto nivel de adaptación. g) Escuchar activo. El terapeuta atiende con cuidado, física y psicológicamente, a los mensajes que transmite el pacien­ te. Comunica comprensión y empatia al reformular y resu­ mir las afirmaciones explícitas del paciente, al atender y comentar las señales no verbales y preverbales, y al orien­ tar al paciente hacia la clarificación y expansión del resul­ tado acordado. Es importante permitir que el paciente dirija la conversación y evite las afirmaciones críticas o de juicio. h) Establecer una relación terapéutica. En psicoterapia se en­ fatiza la importancia de la relación terapeuta-paciente para la mejoría del paciente. El terapeuta participa con empatia, cordialidad, autoconfianza, experiencia, entrenamiento. De acuerdo con Wolberg (1978) deben evitarse, en las terapias de crisis: exclamaciones de sorpresa o exceso de preocupa­ 383


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

ción, amenazas o críticas, juicios moralistas, ridiculizar, des­ preciar o censurar al paciente por una experiencia. i) Expresión del enojo. En términos generales, el enojo es una emoción experimentada durante un estado de crisis. Sin embargo, su expresión manifiesta a menudo se reprime so­ cialmente. El objetivo de la expresión del enojo es ayudar al paciente a entender y aceptar los sentimientos de enojo, porque sólo cuando se reconoce puede eliminarse mediante argumentos racionales o expresándolos adecuadamente uti­ lizando expresiones asertivas. El terapeuta puede facilitar la expresión del enojo por afirmaciones autorreveladoras (“Si esto me hubiera pasado a mí, estaría muy enojado”), o bien por expresiones de sondeo (¿No le molestó eso?). En grupo los participantes son más libres en sus expresiones de enojo, pueden servir como modelos para los más inhibidos y el grupo facilitador debe alentar a que compartan senti­ mientos abiertamente. j) Orientación anticipatoria. En esta técnica el terapeuta ayu­ da al paciente a anticipar algunos sucesos externos o inter­ nos y preparar al individuo en crisis para éstos. Si se conocen las consecuencias a largo plazo de algunos sucesos de crisis que puedan ayudar al paciente a planear y movilizar de an­ temano las estrategias de enfrentamiento efectivas, podrá aumentarse la conformación emocional adaptativa a los cam­ bios inevitables o transiciones. La orientación anticipatoria puede usarse antes de un suceso de crisis precipitante y du­ rante la terapia en crisis. k) Técnicas paradójicas. Estas técnicas se desarrollaron para vencer la resistencia del paciente al cambio. Algunas veces los clínicos tienen que tratar con pacientes que experimen­ tan un conflicto básico: por un lado desean cambiar, y por el otro, mantener sus síntomas. La hipótesis se toma de la 384


Las intervenciones terapéuticas

teoría de sistemas en la que el síntoma sirve a la función de mantener el sistema en homeóstasis. Las técnicas paradóji­ cas principales son redefinición, inducción de la crisis al per­ cibir el síntoma y la redirección. Las técnicas anteriores se encuentran ampliamente descritas en Slaikeu, K.A. (1988) en Intervención en crisis. En síntesis: 1. La formulación de una intervención requiere de varios fac­ tores, algunos de ellos son: conocimientos, entrenamiento, supervisión, experiencias, habilidades como empatia e in­ tuición. 2. La psicoterapia psicoanalítica es el proceso a través del cual los sentimientos, pensamientos y necesidades inconscientes se hacen conscientes a través de diferentes técnicas. 3. Estas técnicas son la asociación libre, la interpretación de los sueños, el análisis de la transferencia, de las resistencias, además de una comprensión de los determinantes epigenéticos de la personalidad individual. 4. Las técnicas para el análisis de las resistencias son la aclara­ ción, la confrontación, la interpretación y la translaboración. 5. Por lo general hay que analizar la resistencia antes que el con­ tenido, el Yo antes que el Ello, y empezar por la superficie. 6. Se proponen intervenciones terapéuticas no psicoanalíticas que corresponderían a psicoterapia de apoyo. 7. Se proponen algunas intervenciones terapéuticas en crisis.

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E

XXIII La terminación del tratamiento

l paciente, cuando llega a tratamiento, tiene la expectativa de que algún día va a terminarlo. De hecho es un compromiso contractual que todo tratamiento que inicia debe terminar, aunque en estricto sentido real y figurativo el análisis es intermina­ ble, esto quiere decir que una persona durante toda su vida tiene co­ sas que expresar, reflexionar, y la capacidad de insight es ilimitada. Sin embargo, terminar un tratamiento es un compromiso profe­ sional que implica una terminación. Un tratamiento, en sentido psicoanalítico, se termina cuando la transferencia ha sido resuelta, cuando el analista ya no es para el analizado una figura fantasmática, sino una persona real y a la que se le puede tratar de igual a igual, dando lugar entonces a que el tratamiento se termine. El tra­ tamiento puede terminar cuando: 1. El terapeuta, después de haber resuelto los síntomas del pa­ ciente y después de haber logrado las metas que se propusieron terapeuta y analizado, decide que técnicamente es conveniente la terminación.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

2. El paciente lo decide porque con sinceridad siente que su tratamiento ha terminado. 3. El terapeuta o analista en acuerdo con el paciente así lo deci­ den. La terminación del tratamiento es un proceso que implica la apa­ rición de fenómenos que requieren de un manejo técnico específico. Por esta razón, cobra especial importancia hacer un análisis de las vicisitudes propias de la terminación, así como de la influencia que ésta tiene sobre las metas propuestas en la terapia psicoanalítica. Al­ gunas consideraciones de varios autores sobre la terminación del tra­ tamiento, ayudarán a clarificar el concepto de terminación dentro del proceso psicoterapéutico. Al inicio de las investigaciones de Freud (1895/1981) en cola­ boración con Breuer, el concepto de amnesia y su concomitante, la huella mnémica traumática, fue la directriz del concepto de cura y terminación. En otros trabajos, Freud hace ver que el análisis ter­ mina cuando analista y analizado dejan de reunirse para el trabajo que en conjunto habían emprendido idealmente, una vez que los síntomas han desaparecido y no se teme una recaída. En un sentido más profundo, podemos afirmar que el análisis termina cuando el cambio terapéutico ya ha sido tan cabal y completo, que la conti­ nuación del análisis mismo ya no aporta modificaciones adiciona­ les. Freud da a entender que se puede hablar de terminación de análisis sólo en aquellos casos en que la magnitud de la pulsión y las alteraciones del Yo no son demasiado graves, es decir, cuando la etiología es esencialmente traumática. Huella mnémica: Término utilizado por Freud, a lo largo de toda su obra, para designar la forma en que se inscriben los acontecimientos en la memoria. Las huellas mnémicas se depo­ sitan, según Freud, en diferentes sistemas; persisten de un modo permanente, pero sólo son reactivadas una vez catectizadas. 388


La terminación del tratamiento El proceso terapéutico psicoanalítico es una situación artificial que se crea entre dos personas, una que requiere ayuda y otra que está dispuesta a darla de manera profesional. Dado que en la mis­ ma naturaleza de la relación las pautas de interacción son extrema­ damente variadas y están en función directa de la estructura caracterológica de los participantes, es sumamente difícil, si no es que imposible, establecer reglas universales para evaluar el proce­ so de terminación. El dolor por la pérdida de una relación de objeto es frecuente. El proceso de terminación de la terapia psicoanalítica tiene un ca­ rácter esencialmente dinámico, pues no es sólo un momento en la situación terapéutica, sino que es una situación real y a la vez arti­ ficial. Las formas que adopta la terminación son muy variadas, ya que dependen de cada analista. Balint (1982) sintetiza su criterio de terminación en tres puntos: 1. El alcance de las pulsiones. Para este autor es fundamental el establecimiento de una primacía genital. La madurez ge­ nital es una función nueva que emerge en la pubertad como resultado de un proceso natural. 2. La relación pulsional con los objetos. El amor genital no es un proceso natural y espontáneo, sino un artefacto, resultado de la cultura o de la educación, y una función de la satisfac­ ción y la ternura pregenitales. 3. La estructura del Yo. Señala: a) El empleo de los métodos aloplásticos de adaptación en lugar de los autoplásticos para el manejo de la realidad. b) La aceptación de ideas desagradables. c) El incremento repentino de la excitación antes y después del orgasmo.

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Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

d) La capacidad para mantener una identificación genital con el compañero, aun en momentos de insatisfacción, lo que es equivalente a la capacidad de mantener un contacto ininterrumpido con la realidad, incluso en situaciones de ansiedad. La terminación es una experiencia emocional muy profunda. Su atmósfera es la de una despedida de alguien muy estimado, con la aprehensión y el dolor correspondientes. Estos sentimientos se diluyen por la seguridad que dan nuevas posibilidades vitales. Ge­ neralmente, en la última sesión el paciente se despide contento, con los ojos húmedos, y advierte que al analista le ocurre algo si­ milar. Para Klein (1958/1988) el criterio respecto a la terminación, tanto en el análisis de niños y adolescentes como en el de adultos, se define como sigue: “Las ansiedades persecutorias y depresivas deben reducirse suficientemente, y esto presupone, desde su punto de vista, el análisis de las experiencias tempranas de dolor. Las situaciones de dolor se reeditan frente a la terminación del análisis, ante lo cual es aconsejable anunciarla con varios meses de antici­ pación”. Varios autores enfatizan el hecho de que el psicoanálisis no se caracteriza por un número determinado de sesiones o por una dura­ ción determinada del proceso, sino por el hecho de que inicia, fa­ vorece y utiliza ciertos procesos mentales anteriormente descritos. Éstos son: 1. Cierto grado de conocimiento del proceso mental incons­ ciente. 2. Disminución de la represión y la resistencia en contra de lo reprimido, produciéndose un incremento en la actividad, mental preconsciente y perceptual. Las contracatexis que pro­ 390


La terminación del tratamiento tegían las resistencias inconscientes se encuentran ahora in­ vertidas en la relación transferencial. 3. El acting out en la transferencia se transforma en recuerdos y se incrementa el conocimiento de la historia del paciente reduciéndose la necesidad de repetición en el presente. A partir de la neurosis de transferencia, el tiempo de tratamien­ to y el momento de su terminación tienen que observarse desde dos puntos de vista: a) El alcance y la amplitud de la neurosis trans­ ferencial, y b) La habilidad del terapeuta en su manejo.

Las metas en el proceso de terminación El análisis teóricamente no termina nunca, ya que mientras el ser humano vive, su crecimiento continúa. Por tanto, es necesario plan­ tear alguna forma de medición de las metas, de tal forma que se pueda determinar en qué momento detener el tratamiento. Wolberg (1978) propone que las metas en el proceso de termi­ nación se planteen de acuerdo con concepciones teóricas de perso­ nalidad. Así, en la teoría freudiana la meta de la terapia es la madurez genital, en la que las fijaciones de la libido en estadios pregenitales han sido resueltas. En la teoría neofreudiana, el objetivo es la autorrealización, que permite una mayor libertad individual en las rela­ ciones interpersonales, incrementa la conciencia de la autoimagen y amplía la creatividad y la productividad. El planteamiento de metas de terminación del tratamiento es de gran importancia para el terapeuta, ya que el éxito o el fracaso del tratamiento pueden medirse sólo en el contexto de los objetivos propuestos. La estimación del paciente acerca del éxito o fracaso del trata­ miento tampoco es un índice de terminación del mismo, ya que 391


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

puede estar basada en falsas premisas. Así, por ejemplo, el pacien­ te, puede considerar que su tratamiento ha fracasado cuando él no ha logrado desarrollar rasgos que lo identifiquen con una figura ideal. Esto puede afectar el desarrollo del tratamiento. Los juicios respecto del éxito terapéutico desde el punto de vis­ ta de las normas sociales son también relativos. La familia del pa­ ciente y sus compañeros o amigos pueden tener ciertas ideas respecto del tipo de individuo en que ellos desean que el paciente se transforme, que quizá no coinciden con los patrones de salud mental predominantes entre ellos. Los criterios sobre el éxito terapéutico, desde el punto de vista del terapeuta, dependen de las metas de terminación modeladas de acuerdo con valores establecidos, los cuales se relacionan con con­ ceptos personales de normalidad o con un ideal de salud mental. El psicoterapeuta debe ser cuidadoso de no tratar de modelar al pa­ ciente de acuerdo con su propia imagen, ya que él mismo puede ser víctima de valores erróneos. Los objetivos ideales de salud mental, según Wolberg (1978), son muchos y requieren que la persona sea capaz de derivar placer de las comodidades y satisfacción de las necesidades (de la comi­ da, el descanso, el relajamiento, el sexo, el trabajo). El paciente habrá de ser capaz también de satisfacer esas pulsiones en confor­ midad con los miembros de su grupo social. Podrá planear y ejecu­ tar sus planes creativamente y de forma realista, de acuerdo con las oportunidades existentes. Esto implica, por parte del paciente, una apreciación de sus aptitudes y limitaciones, así como una medi­ ción de sus ambiciones en comparación con sus verdaderas poten­ cialidades. Implica también el proponerse de manera consciente alcanzar metas realistas, el reconocimiento de sus capacidades y la aceptación de sus limitaciones. El individuo tendrá la capacidad de funcionar efectivamente como parte de un grupo, de dar y recibir amor y de relacionarse adecuadamente con sus semejantes. Asu­ 392


La terminación del tratamiento

mirá una relación de subordinación ante la autoridad sin sucumbir al miedo y a la rabia. Sin embargo, en ciertas situaciones podrá asumir el mando sin extralimitaciones de poder y autoritarismo. Resistirá cierto grado de frustración, privación y decepción, sin un incremento de ansiedad excesivo, cuando él sienta esto razonable y necesario para el grupo o cuando la salida de una pulsión no tenga un gran valor compensatorio. Su capacidad de adaptación debe ser lo suficientemente elástica como para permitir la adapta­ ción a las exigencias de la vida sin tener que refugiarse en actitudes infantiles o fantasiosas. Para lograr una autoestima saludable, el paciente debe tener un mínimo de respeto hacia sí mismo, la capa­ cidad para estar a gusto consigo mismo y para encarar el pasado y protegerse en el presente de la angustia relacionada con experien­ cias infantiles. Debe tener confianza en sí mismo, seguridad, sentido de la li­ bertad, espontaneidad y autotolerancia. Las metas en la psicoterapia siempre están dirigidas hacia el paciente, no importa qué tan bien entrenado y capaz sea el psicote­ rapeuta, o qué tan profundamente desee reconstruir la personali­ dad del paciente, éste siempre está dispuesto contra las intenciones del terapeuta. El paciente es particularmente hábil para desbaratar o frustrar la meta ideal de maduración de la personalidad (el más difícil de todos los objetivos de la psicoterapia). Por más concien­ zudo que pretenda ser el psicoterapeuta, sus esfuerzos pueden re­ sultar vanos. La personalidad del paciente está en ocasiones tan dañada (des­ de los años formativos de su vida), que las posibilidades de un crecimiento completo son remotas. Las ganancias secundarias pue­ den ser tan poderosas, que la salud es más una desventaja que una ganancia. Las condiciones medioambientales llegan a ser irreme­ diablemente destructivas y el paciente recurre entonces a alguna de sus defensas neuróticas para sobrellevarlas. 393


Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Se reconoce que el anhelo de cada paciente es la superación absoluta de los obstáculos a la maduración de su personalidad, jun­ to con el logro del funcionamiento completo de todas las áreas de la misma, pero que en la práctica pocas personas pueden alcanzar. Para realizar la terapia psicoanalítica es esencial, en algunas oca­ siones, conformarse con resultados prácticos, aunque superficiales, que permitan al paciente avanzar hacia una mayor satisfacción. Ante todo el paciente debe aliviarse de su padecimiento emocional y ad­ quirir la capacidad para relacionarse con los demás tomando actitu­ des realistas permanentes originadas en las relaciones significativas tempranas; deberá ser capaz, por último, de lograr un desarrollo de sus potencialidades tan completo como sus circunstancias vitales y su educación lo permitan. Todo esto favorecerá en el individuo el establecimiento de relaciones constructivas con su grupo social. En la medida en que la persona se alivie de la ansiedad, los sentimientos de inferioridad y otros comportamientos destructivos, y pueda actuar con efectividad frente a las dificultades de la vida, se habrá cumplido la meta básica del tratamiento. Los objetivos del tratamiento son: pulir todos los aspectos del carácter humano para producir la normalidad de acuerdo con lo planeado o estable­ cido y no esperar que la persona que ha sido analizada profunda­ mente nunca vuelva a sentir síntomas de su trastorno emocional o nunca se vea involucrada en cualquier tipo de conflicto interno. El trabajo del análisis es asegurar las mejores condiciones psicológi­ cas positivas para el funcionamiento del Yo; cuando esto se ha hecho, el análisis ha cumplido su tarea. Se pueden condensar los propósitos de la terapia psicoanalítica en los siguientes puntos: 1. Desaparición del síntoma. 2. Avance del funcionamiento mental con:

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La terminación del tratamiento a) comprensión de las fuentes infantiles del conflicto de la parte afectada, como consecuencia de la precipitación de los factores de realidad, de las modalidades de defensa contra la angustia y del carácter específico del proceso mórbido; b) tolerancia hacia las pulsiones; c) autoestima realista y habilidad para aceptarse a uno mis­ mo objetivamente; d) libertad relativa de las tensiones pulsionales e inhibicio­ nes invalidantes, y e) liberación de la energía agresiva requerida para la autopreservación, realización, competencia y protección de los derechos del sí mismo. 3. Progreso en el ajuste a la realidad con un logro de mejores relaciones interpersonales, mayor capacidad para el trabajo productivo, habilidad para sublimar más libremente en acti­ vidades recreativas y distracciones en un completo funcio­ namiento heterosexual. Se podrían considerar como objetivos importantes aunque no primordiales de la psicoterapia, el liberar al paciente de los sínto­ mas perturbadores y dotarlo de la capacidad para desenvolverse razonablemente bien y de experimentar en forma discreta la ale­ gría de vivir. Sin embargo, si el paciente continúa sintiéndose abru­ mado por irrupciones de su neurosis, perderá el control sobre sí mismo. El paciente tal vez tenga que circunscribir sus actividades y emplear ciertas defensas o medios protectores que lo limiten en algunas áreas. No obstante, con ello estará adaptado al igual que la mayoría de las personas con las cuales entra en contacto. Esto sig­ nifica que, probablemente, el paciente puede continuar siendo neu­ rótico, aunque con una mayor capacidad para vivir con su neurosis 395


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y acercarse, al menos aproximadamente, al logro de los objetivos de su vida. Hay pacientes con un óptimo funcionamiento del Yo que se han enfrentado con éxito a sus conflictos infantiles empleando la re­ presión, la compensación y la sublimación. En ellos la enfermedad actual puede consistir en romper de esas defensas. Entonces la meta terapéutica consiste en que el paciente realice un insight del suceso que produjo su ansiedad, con lo que recuperará sus defensas habi­ tuales. En pacientes con un mínimo funcionamiento yoico que han lu­ chado sin éxito contra los conflictos infantiles y se enfrentan a obs­ táculos para lograr su madurez, el psicoterapeuta puede contentarse con restaurar la represión y fortalecer las defensas para que los pacientes alcancen el equilibrio. Algunos cambios se dan espontá­ neamente en medios gratificantes y generosos que no repiten las frustraciones y experiencias dolorosas del pasado. Las relaciones humanas constructivas actúan como experien­ cias correctivas que corrigen distorsiones en las relaciones del pa­ sado. Estos modelos se presentan con mucha frecuencia, sin embargo, con una buena experiencia psicoterapéutica y un tera­ peuta capaz, el paciente puede lograr el insight de sus conflictos y de sus defensas, lo que lo ayudará a desarrollar nuevas reacciones y modos de relacionarse. En todas las personas permanecen algu­ nos remanentes del pasado, independientemente de cuán generoso sea el medio ambiente del individuo, con qué exhaustividad se co­ nozca a sí mismo, o con cuánta profundidad haya aprendido nue­ vos modelos. En síntesis: si intentamos definir lo que es una meta práctica en la psicoterapia, podemos decir que, en relación con el paciente, es el logro de un funcionamiento óptimo dentro de sus limitaciones, sus circunstancias económicas, sus motivaciones, los recursos de su Yo y la situación real que lo rodea. En relación con el terapeuta 396


La terminación del tratamiento la meta puede ser la destrucción en el paciente de las resistencias al trabajo orientado hacia el ideal objetivo de reconstrucción de la personalidad. Sin embargo, se pueden aceptar modificaciones, como enfrentarse sólo con aquellos aspectos del problema del paciente que puedan ser manejados prácticamente durante el trabajo tera­ péutico.

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Glosario abreacción: Descarga emocional por medio de la cual un individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un acontecimiento traumático, lo que evita que éste se convierta en patógeno o siga siéndolo. La abreacción puede ser provocada en el curso de la psicoterapia, dando lugar a una catarsis, pero también puede producirse de forma espon­ tánea, separada del trauma inicial por un intervalo más o menos pro­ longado. aclaración: Es la intervención verbal, no esperada por el paciente, que puede ser sorpresiva, mediante la cual se capta en ese momento la conducta del paciente y que pretende organizar todas las partes del material verbal y a veces no verbal que ha proporcionado el paciente y que resulta incompleto o confuso. Esta intervención es el primer paso a nivel congnoscitivo del discurso del paciente. Se discute en una forma no cuestionadora y descubre el grado de entendimiento o confusión respecto a lo que permanece poco claro. acting out. Término utilizado en psicoanálisis para designar acciones que presentan casi siempre un carácter impulsivo relativamente aislable en el curso de sus actividades, en contraste relativo con los sistemas de motivación habituales del individuo, y que adoptan a menudo una forma de autoagresión. En el surgimiento del acting out el psicoana­ lista ve la señal de la emergencia de lo reprimido. Cuando aparece en

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el curso de un análisis (ya sea durante la sesión o fuera de ella), el acting out debe comprenderse en su conexión con la transferencia y, a menudo, como una tentativa de desconocer radicalmente ésta. El término acting out se utiliza para describir modos habituales de ac­ ción y conducta, producto de la personalidad de cada individuo. Son la actuación inconsciente de una pulsión. Los actings out pueden ser agresivos o libidinales. acto fallido: Acto por el cual un sujeto sustituye, a su pesar, un proyecto o una intención, que él se ha propuesto con deliberación, por una ac­ ción o una conducta totalmente imprevista. Freud demostró que los actos fallidos son, como los síntomas, formaciones de compromiso entre la intención consciente del sujeto y lo reprimido. afecto: Palabra que designa todo estado emocional, penoso o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de una descarga masiva, ya como una tonalidad general. Toda pulsión se manifiesta en dos regis­ tros del afecto y de la representación. El afecto es la expresión cuali­ tativa de la cantidad de energía pulsional y de sus variaciones. angustia: Es una emoción que tiene como principal característica el ser displacentera. Es el afecto displacentero que acompaña una tensión pulsional no satisfecha. Es un sentimiento difuso de malestar y apren­ sión que se refleja en trastornos viceromotores y modificaciones de la tensión muscular. asociación libre: Método que consiste en expresar sin discriminación todos los pensamientos que vienen a la mente, ya sea a partir de un elemento dado (palabra, número, imagen de un sueño, representación cualquiera) o de forma espontánea. carácter. Representa la manera habitual de hacer armonizar las tareas impuestas por las exigencias pulsionales con las que impone el mun­ do externo, constituye necesariamente la función de aquella parte de la personalidad, persistente, organizadora e integradora, que es el Yo. El modo de conciliar estos diferentes objetivos es característico para una determinada personalidad. Por tanto los modos habituales de adap­ 400


Glosario

tación del Yo al mundo externo, al Ello y a Superyó, y los tipos carac­ terísticos de combinación de estos modos, es lo que constituye el ca­ rácter. catarsis. Catarsis es la palabra griega utilizada por Aristóteles para de­ signar el proceso de purga o eliminación de las pasiones que se pro­ duce cuando el espectador asiste en el teatro a la representación de una tragedia. El término fue retomado por Freud y Breuer en Los es­ tudios sobre la histeria y denominaron método catártico al procedi­ miento terapéutico mediante el cual un sujeto logra eliminar sus efectos patógenos al revivir los acontecimientos traumáticos a los que ellos están ligados. Es la purificación del alma. catexia: Concepto económico, la catexia hace que cierta energía psíqui­ ca se halle unida a una representación o grupo de representaciones, una parte del cuerpo, un objeto, etcétera. complejo de castración: Complejo centrado en la fantasía de castración, lo cual aporta una respuesta al enigma que plantea al niño la diferen­ cia anatómica de los sexos; esta diferencia se atribuye al cercenamiento del pene en la niña. Considerado desde el punto de vista económico, el principio de realidad corresponde a una transformación de la energía libre en ener­ gía ligada; desde el punto de vista tópico, caracteriza esencialmente el sistema preconsciente-consciente; desde el punto de vista dinámi­ co, el psicoanálisis intenta basar el principio de realidad sobre cierto tipo de energía pulsional que se hallaría más especialmente al servi­ cio del Yo. compulsión a la repetición: A nivel de la psicopatología concreta, pro­ ceso incoercible y de origen inconsciente, en virtud del cual el sujeto se sitúa activamente en situaciones penosas, repitiendo así experien­ cias antiguas, sin recordar el prototipo de ellas, sino al contrario, con la impresión muy viva de que se trata de algo plenamente motivado en lo actual. El sujeto repite patológicamente una conducta dolorosa, vergonzosa o culpígena sin poder evitarlo. Repite para no recordar.

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condensación: Uno de los modos esenciales de funcionamiento de los procesos inconscientes: una representación única representa por sí sola varias cadenas asociativas, en la intersección de las cuales se encuen­ tra. Desde el punto de vista económico, se encuentra catectizada de energías que, unidas a estas diferentes cadenas, se suman sobre ella. Se aprecia la intervención de la condensación en el síntoma y, de un modo general, en las diversas formaciones del inconsciente. Don­ de mejor se ha puesto en evidencia ha sido en los sueños. Se traduce por el hecho de que el relato manifiesto resulta lacónico en comparación con el contenido latente: constituye una traducción abreviada de éste. Sin embargo, la condensación no debe considerarse sinónimo de un resumen: así como cada elemento manifiesto viene determinado por varias significaciones latentes, también sucede a la inversa, es decir, que cada una de éstas puede encontrarse en varios elementos; por otra parte, el elemento manifiesto no representa bajo una misma relación cada una de las significaciones de que deriva, de forma que no las engloba como lo haría un concepto. confrontación: Intervención que dirige la atención del paciente hacia situaciones, pensamientos, relaciones o afectos escindidos. Señala tam­ bién los aspectos de la interacción que parecen indicar un funciona­ miento conflictivo y, por tanto, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del self y de los objetos y una redu­ cida conciencia de realidad. Es explicar al paciente la cadena secuencial de su vivencia y además que la aclare para sí mismo. En esta forma captura el proceso personal y promueve el cambio. constancia objetal: Gradual internalización de una imagen constante y catectizada positivamente de la madre. Éste es el último paso en el desarrollo de una relación de objeto madura. Si hay constancia de ob­ jeto, éste no se cambia por otro aunque deje de ser satisfactor o esté ausente. Se puede sustituir a la madre real por su imagen internalizada. contenido latente: Conjunto de significaciones a las que conduce el aná­ lisis de una producción del inconsciente, especialmente el sueño. Una vez descifrado, el sueño no aparece ya como una narración formada 402


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por imágenes, sino como una organización de pensamientos, un dis­ curso, expresando uno o varios deseos. contenido manifiesto: Con esta expresión se designa el sueño antes de haber sido sometido a la investigación analítica, tal como se presenta al sujeto soñador que efectúa la narración del mismo. Por extensión se habla del contenido manifiesto de toda producción verbálizada (des­ de la fantasía a la obra literaria) que se intenta interpretar por el méto­ do analítico. contracatexia: Energía psíquica que se opone a la descarga pulsional. Proceso económico postulado por Freud como soporte de numerosas actividades defensivas del Yo. Consiste en la catexis por el Yo de representaciones, actitudes, etc., susceptibles de obstaculizar el acce­ so de las representaciones y deseos inconscientes a la conciencia y a la motilidad. El término puede designar también el resultado, más o menos permanente, de tal proceso. contrarresistencia: Rechazo subjetivo del analista, es decir una resisten­ cia del psicoterapeuta que se opone a la interpretación. Identificación del analista con resistencias del analizado. La contrarresistencia a dar una interpretación señala que la comprensión contenida en ella es aún incompleta. El camino para superar las contrarresistencias está en bus­ car y encontrar la causa de la resistencia del analizado, de la que el analista se hizo eco en su contrarresistencia. Es la resistencia del psi­ coterapeuta a interpretar la resistencia del paciente. contratransferencia: Conjunto de las reacciones inconscientes del analis­ ta frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transfe­ rencia de éste, también incluye las reacciones del psicoterapeuta frente a su paciente nacidas de su propia personalidad. Este tema es tratado más ampliamente en el capítulo XXI. cumplimiento de deseo: Formación psicológica en la cual el deseo se presenta imaginariamente como cumplido. Las producciones del in­ consciente (sueño, síntoma y, por excelencia, la fantasía) constituyen cumplimientos de deseo en los que éste se expresa en una forma más o menos disfrazada. 403


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derivado de una pulsión: Término utilizado por Freud dentro de su con­ cepción dinámica del inconsciente; éste tiende a hacer resurgir en la conciencia y en la acción producciones que se hallan en conexión más o menos lejana con aquél. Estos derivados de lo reprimido son, a su vez, objeto de nuevas medidas de defensa. desplazamiento: Proceso por el cual se transfiere inconscientemente un sentimiento o emoción de su objeto a un sustituto más aceptable. Consiste en que el acento, el interés, la intensidad de una repre­ sentación pueden desprenderse de ésta para pasar a otras representa­ ciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa. Este fenómeno, que se observa especialmente en el análisis de los sueños, se encuentra también en la formación de síntomas psiconeuróticos y, de un modo general, en toda formación del inconsciente. La teoría psicoanalítica del desplazamiento recurre a la hipótesis económica de una energía de catexis susceptible de des­ ligarse de las representaciones y deslizarse a lo largo de las vías aso­ ciativas. El libre desplazamiento de esta energía constituye una de las características del proceso primario, que rige el funcionamiento del sistema inconsciente. diagnóstico psicodinámico: Para realizar este diagnóstico, a diferencia del diagnóstico médico, el analista tiene que trabajar con sus propios sentimientos, fantasías y reacciones, con el fin de obtener una impre­ sión diagnóstica tentativa. Este diagnóstico se manifiesta en dos ca­ rriles, en uno de ellos se recogen datos del paciente, sus síntomas, conflictos, reacciones emocionales. En el otro el analista toma con­ ciencia de su propia respuesta emocional y conducta no verbal ante lo que el paciente dice y registra sus fantasías, lo que le permitirá hacer una evaluación diferente. egodistónico: Cuando el síntoma neurótico se experimenta como un ob­ jeto extraño y crea una sensación de estar enfermo, es asintónico. egosintónico: Cuando los rasgos neuróticos del carácter están incorpora­ dos a la personalidad, son sintónicos. El individuo no se siente enfer­ mo hasta que por ejemplo, una timidez caracterológica se convierte 404


Glosario

en un ceremonial compulsivo y aumenta considerablemente de grado. El síntoma aparece como carente de significado. elaboración secundaria: Recomposición del sueño destinada a presentar­ lo en forma de un guión relativamente coherente y comprensible. empatia: La facultad de entender la mente inconsciente de otra persona se basa en muchas y variadas actitudes del analista. La más importante es la capacidad de empatizar, que esencialmente es un fenómeno pre­ consciente. La empatia es un modo de entender a otro ser humano mediante la identificación temporal y parcial. Para lograrla, el analis­ ta tiene que renunciar por un tiempo a parte de su propia identidad, y para ello tiene que tener una imagen de sí mismo flexible. Es una forma íntima, no verbal de establecer contacto. La empatia es un fe­ nómeno regresivo y está relacionado con las regresiones más o menos controladas de los individuos creativos. Para que la empatia sea efec­ tiva el analista tiene que tener abundantes experiencias personales propias en su vida, de las que pueda echar mano para entender al paciente. Entra aquí el conocimiento de la literatura, la poesía, el tea­ tro, los cuentos de hadas, el folclore, los juegos. Dado que la empatia nace en la primerísima relación con la madre, parece tener algo de femenino. Para que el analista pueda empatizar sin conflicto debe acep­ tar su componente maternal. enfermedad psicosomática: Nacida con Hipócrates, la enfermedad psicosomática aborda a la vez el cuerpo y el espíritu, y, más específica­ mente, la relación entre soma y psique. Describe por tanto la manera en que las enfermedades orgánicas son provocadas por conflictos psí­ quicos en general inconscientes. Entropía: Medida que, en termodinámica, permite evaluar la degradación de la energía de un sistema. La energía se conserva en cantidad pero se degrada en calidad, esto es, existe una conservación cuantitativa de la energía. La termodinámica es la parte de la física que trata del calor. El primer principio de la termodinámica expresa que la energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma. El segundo principio de la termo­ 405


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dinámica está relacionado con el aprovechamiento de la energía en trabajo. Lo más interesante sería predecir en qué sentido evolucionará un sistema. Dos cuerpos puestos en contacto no se intercambian calor de tal forma que tendiesen a tener temperaturas cada vez más distin­ tas; al contrario, todos los cuerpos tienen la tendencia a adquirir tem­ peraturas uniformes. Sabemos que al mezclar agua fría y agua caliente el conjunto terminará por quedar a la misma temperatura, es decir, en un total desorden. ¿Existe alguna magnitud física que diferencie a los estados ordenados de los desordenados? Si la energía no varía, ¿no habrá una característica que distinga los posibles estados finales de equilibrio? Para caracterizar estos estados se recurrió a una magnitud a la que se llamó entropía. Se ha creído que la entropía es la medida de este desorden. Los sistemas tienden al máximo desorden por término medio, pero no en todos los casos sin excepción. Se llegó a decir que el universo tiende hacia un estado de máximo desorden: el caos. Sin embargo, ¿cómo podríamos explicar la evolución de la naturaleza hasta estructuras tan ordenadas como son todos los seres vivos? Entonces un sistema evoluciona de tal manera que tiende a au­ mentar o a disminuir su entropía. Dentro del aparato psíquico y de las energías psicológicas existen las catexias móviles y el proceso prima­ rio que en términos generales expresan el principio del placer. La ener­ gía psicológica puede neutralizarse, desexualizarse o desagresivizarse, que son procesos que no siguen la ley de entropía. La desneutraliza­ ción, sexualización, agresivización y la movilización de catexias siguen la ley de entropía. Ésto nos sirve para fundar la explicación del paso del proceso primario al secundario (Rapaport, 1968) y la relación entre energía y estructura en los fenómenos psicológicos (Universitas, 1971 ). escena primaria: Escena de relación sexual entre los padres, observada o supuesta basándose en ciertos indicios y fantaseada por el niño. Éste la interpreta generalmente más que como un acto de amor y procrea­ ción, como un acto de violencia por parte del padre. fantasía: Guión imaginario en el que se halla presente el sujeto y que representa, en forma más o menos deformada por los procesos defen­ sivos, la realización de un deseo y, en último término, un deseo incons­ ciente. 406


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fílogenético: Se refiere al estudio de la formación y encadenamiento de líneas evolutivas animales o vegetales; en el hombre hace referencia al encadenamiento de procesos evolutivos parecidos a los de los anima­ les o vegetales propios del hombre. frustración: Condición del sujeto que ve rehusada o se rehúsa la satisfac­ ción de una demanda pulsional. Coartación de una meta pulsional o conductual, ya sea por factores internos o externos. gestalten: Singular gestalt. Se refiere a completo o total. Configuración que se organiza a través de una necesidad dominante. huella mnémica: Término utilizado por Freud, a lo largo de toda su obra, para designar la forma en que se inscriben los acontecimientos en la memoria. Las huellas mnémicas se depositan, según Freud, en dife­ rentes sistemas; persisten de un modo permanente, pero sólo son reac­ tivadas una vez catectizadas. ideal del Yo: Instancia de la personalidad que resulta de la convergencia del narcisismo (idealización del Yo) y de las identificaciones con los padres, con sus sustitutos y con los ideales colectivos. Como instancia diferenciada, el Ideal del Yo constituye un modelo al que el sujeto intenta adecuarse. identificación: La identificación es un mecanismo de defensa incons­ ciente que sirve para proteger a la personalidad, pero además, es un proceso que ayuda al Yo a madurar, contribuye a la formación del Superyó y al desarrollo del Ideal del Yo. Las identificaciones son pro­ cesos importantes en todo el funcionamiento organizado de la perso­ nalidad. En el proceso de identificación el Yo utiliza energía para poner en sí mismo aspectos que desea de un objeto externo. Es un fenómeno que permite que el sujeto tenga la posibilidad de relacionarse con el medio externo (proceso secundario). En este sentido se refiere al agrado o satisfacción de tener uno mismo las características del otro; además de permitir el desarrollo del Yo como ser individual, permite la co­ municación con los demás. 407


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Existen diversas formas de identificación, pero todas matizadas de componentes de la fase oral del desarrollo psicosexual; la identifica­ ción es la forma más primitiva de enlace afectivo, es la forma que el niño incorpora un objeto. insight: El desarrollo del insight depende del grado de autoobservación. No es posible tener insight sin autoobservación pero es posible hacer autoobservación sin tener insight. La verbalización facilita la madu­ ración del Yo y la adquisición de la capacidad de autoobservación. El insight no se limita ni a la autoobservación ni a la conciencia de enfer­ medad. Tiene que ver con cobrar conciencia de lo que antes era in­ consciente. El insight refleja no sólo una escisión en el Yo, sino también un desarrollo del Superyó que llega a utilizar la función de autoobser­ vación del Yo. Las terapias analíticas se distinguen porque la inter­ pretación y el insight son los agentes terapéuticos principales. El análisis trabaja mediante procesos que ensanchan las áreas de autoob­ servación y de conciencia. El ensanchamiento se produce porque se reducen tanto las resistencias internas como los motivos para defen­ derse contra pulsiones de diversas clases. Las funciones del Yo pue­ den contribuir a la formación del insight, pero no son ellas mismas insight. La aceptación de afectos penosos debe elaborarse en el análi­ sis, pues el paciente frecuentemente se defiende contra ella. interpretación: Traducción, deducción, por medio de la investigación analítica, del sentido latente existente en las manifestaciones verbales y de comportamiento de un sujeto. La interpretación saca a la luz las modalidades del conflicto defensivo y apunta, en último término, al deseo que se formula en toda producción del inconsciente. Es una comunicación que se le hace al sujeto con miras a hacerle accesible este sentido latente, según las reglas impuestas por la dirección y la evolución de la cura. intuición: Conocimiento claro e inmediato de verdades que penetran en nuestro espíritu sin necesidad de razonamiento.

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inconsciente dinámico: Sus fundamentos dinámicos son: pulsiones que tienden a la descarga y fuerzas inhibidoras de rechazo. Los caracteres esenciales del inconsciente como sistema pueden resumirse del si­ guiente modo: a) sus contenidos son representantes de las pulsiones; b) estos contenidos están regidos por los mecanismos específicos del proceso primario, especialmente la condensación y del des­ plazamiento; c) fuertemente catectizados de energía pulsional, buscan retomar a la conciencia y a la acción (retomo de lo reprimido); pero sólo pueden encontrar acceso al sistema preconsciente-consciente en la forma­ ción de compromiso, después de haber sido sometidos a las defor­ maciones de la censura; d) son especialmente los deseos infantiles los que experimentan una fijación en el inconsciente. lapsus: Término latino utilizado en retórica para designar una falta co­ metida por inadvertencia, sea hablando (lapus linguae) o escribiendo (lapsus calami), que consiste en remplazar por otra palabra la que uno quería decir. narcisismo: Se refiere al estado precoz en que el niño catectiza toda la libido sobre sí mismo, en el que se toma él mismo como objeto de amor antes de elegir objetos externos. La evolución del pequeño hu­ mano lo debe llevar no sólo a descubrir su cuerpo sino también a descubrirlo como propio. Esto quiere decir que sus pulsiones, en par­ ticular las sexuales, toman su cuerpo como objeto. narcisismo primario: Freud lo propone como un estado primario, anobjetal. Se caracteriza por la ausencia de total relación con el ambiente, por una indiferenciación entre el Yo y el Ello, y su prototipo lo cons­ tituiría la vida intrauterina. narcisismo secundario: Hace referencia a la libido objetal que por algún motivo abandona a los objetos y vuelve a tomar nuevamente al Yo como único objeto. Constituye una estructura permanente del sujeto; existe un equilibrio energético entre catexis de objeto y catexis del Yo. 409


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neurosis: Alteración psicológica en la cual permanece relativamente in­ tacta la apreciación de la realidad, pero los conflictos inconscientes reprimidos dan lugar a síntomas tales como angustia, depresión, te­ mores irracionales, dudas, obsesiones, y malestares físicos de origen psicológico. objeto parcial: Tipo de objetos a los que apuntan las pulsiones parciales, sin que esto implique que se tome como objeto de amor a una persona en su conjunto. Se trata principalmente de partes del cuerpo, reales o fantasmáticas (pecho, heces, pene) y de sus equivalentes simbólicos. Incluso una persona puede identificarse o ser identificado con un ob­ jeto parcial. parapraxias: Son sucesos de la vida normal que tienen bases causales específicas. Así los olvidos, las equivocaciones orales, los accidentes, los errores en la lectura y la escritura, son todos errores que surgen por deseos inconscientes que están inicialmente ocultos a la concien­ cia y se revelan involuntariamente. perentorio: Es el último plazo que se concede, tiene la calidad de urgen­ te. En el proceso primario no se puede soportar el displacer, ya que sus tendencias inconscientes buscan satisfacción inmediata, esto es, su descarga es inaplazable y urgente. La descarga necesariamente se tiene que dar. preedípico: Califica el periodo del desarrollo psicosexual anterior a la instauración del complejo de Edipo; en este periodo predomina, en ambos sexos, el lazo con la madre. principio de realidad: Uno de los principios que de acuerdo con Freud, rigen el funcionamiento mental. Forma un par con el principio del placer, al cual modifica: en la medida en que logra imponerse como principio regulador, la búsqueda de la satisfacción ya no se efectúa por los caminos más cortos, sino mediante rodeos, y aplaza su resulta­ do en función de las condiciones impuestas por el mundo exterior. principio del deber: Contiene las normas éticas y morales, los preceptos familiares y culturales del sujeto. 410


Glosario

principio del placer: De acuerdo con Freud, es un principio mediante el cual se rige el funcionamiento mental: el conjunto de la actividad psí­ quica tiene por finalidad evitar el displacer y proporcionar placer. Dado que el displacer va ligado al aumento de las cantidades de excitación, y el placer a la disminución de las mismas, el principio del placer constituye un principio económico. psicodinamia: Forma activa de funcionamiento mental respecto a las seis hipótesis metapsicológicas para tratar de establecer la estructura mental y dinámica del paciente. pulsión coartada en su fin: Califica una pulsión que, por efecto de obs­ táculos externos o internos, no alcanza su modo directo de satisfac­ ción (o fin) y encuentra una satisfacción atenuada en actividades o relaciones que pueden considerarse como aproximaciones más o me­ nos lejanas del primer fin. pulsión: Proceso dinámico consistente en un empuje (carga energética, factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin. Una pulsión tiene su fuente en una excitación corporal (estado de tensión); su fin es suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto, la pulsión puede alcanzar su fin, tiene medios para conseguir el fin y es perentoria. rapport: Relación del analista con el paciente que liga a este último al tratamiento, a la cura y a la persona del analista. Es la capacidad del paciente para establecer una relación profesional con el analista. Se le llama también una transferencia positiva que se aprovecha para tener esta relación con el analista. relación de objeto: Término usado en psicoanálisis para designar el modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado com­ plejo y total de una determinada organización de la personalidad, de una aprehensión más o menos fantaseada de los objetos y de unos tipos de defensa predominantes. relación simbiótica: De acuerdo con Malher (1977) se refiere a la fase simbiótica emocional normal cuya consolidación es a los 3-5 meses de 411


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edad, y que normalmente puede durar hasta los 8-9 meses; si se vuelve patológica no tiene límite de edad. Es un estadio de no diferenciación, preobjetal. Marca la importantísima capacidad filogenética del ser hu­ mano para investir perceptual y afectivamente a la madre dentro de una unidad dual, factor primordial a partir del cual se forman las relaciones humanas siguientes. represión: Operación por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mante­ ner en el inconsciente representaciones (pensamientos, imágenes, re­ cuerdos) ligadas a una pulsión. La represión se produce en aquellos casos en que la satisfacción de una pulsión (susceptible de procurar por sí misma placer) ofrecería el peligro de provocar displacer en virtud de otras exigencias. resistencia: Todo aquello que, en los actos y palabras del analizado, se opone al acceso de éste a su inconsciente, oposición a sus descubri­ mientos, por cuanto éstos revelan deseos inconscientes. restos diurnos: Dentro de la teoría psicoanalítica del sueño, elementos del estado de vigilia del día anterior que se encuentran en la narración del sueño y en las asociaciones libres del individuo que ha soñado; se hallan en una relación más o menos lejana con el deseo inconsciente que se realiza en el sueño. Pueden encontrarse todos los grados inter­ medios entre dos extremos: cuando la presencia de un determinado resto diurno parece motivada, por lo menos en un primer análisis, por una preocupación o un deseo de la vigilia, y cuando se eligen elemen­ tos diurnos, de apariencia insignificante, por su conexión asociativa con el deseo del sueño. self: Sinónimo de sí mismo, es un término que refleja el estado y las características, las potencialidades y las capacidades, las ventajas y los límites de nuestro Yo corporal y mental, por un lado de nuestra apariencia, nuestra anatomía y nuestra fisiología; por otro lado, de nuestros sentimientos conscientes y preconscientes, así como de nues­ tros deseos, pulsiones y actitudes, de nuestras actividades físicas y mentales. 412


Glosario

sexualidad infantil: En la experiencia y en la teoría psicoanalíticas, la pala­ bra sexualidad no designa solamente las actividades y el placer de­ pendientes del funcionamiento del aparato genital, sino toda una serie de excitaciones y de actividades, existentes desde la infancia, que producen un placer que no puede reducirse a la satisfacción de una necesidad fisiológica fundamental (respiración, hambre, función excretora, etc.) y que se encuentran también a título de componentes en la forma llamada normal del amor sexual. simbolismo: Para Freud es innegable que el sueño expresa a veces el deseo reprimido por medio de un simbolismo. En este sentido se diría que el rey y la reina representan bastante claramente en el sueño a los padres del soñante. El simbolismo tendría la mayor parte de las veces una sig­ nificación sexual: un objeto alargado representaría corrientemente al miembro masculino, y el hecho de subir una escalera, al coito. sublimación: Desviación de la energía pulsional hacia actividades inte­ lectuales, humanitarias, culturales o artísticas. Existe una inhibición del fin, se desagresiviza y/o desexualiza la pulsión, existe una com­ pleta absorción de la misma por sus secuelas y produce una alteración en el Yo. transferencia: La transferencia es considerada como un tipo especial de interacción con el psicoterapeuta; es un modo característico de rela­ ción de objeto y se diferencia de otras relaciones, en que los senti­ mientos que se tienen hacia el analista no le corresponden y casi siempre se refieren a una figura del pasado. La transferencia viene a ser una repetición, una reedición de una relación interpersonal antigua. Es un fenómeno inconsciente que implica un error cronológico y un despla­ zamiento. Se está sintiendo, aquí y ahora, con el psicoterapeuta, lo que se sintió, en el ayer y entonces, hacia otra persona significativa del pasado. translaboración: Es el trabajo psicológico que se hace después de obteni­ do un insight y que conduce a un cambio estable de comportamiento o • actitud. Consta de procesos como la utilización y la asimilación del insight y la reorientación. Es el proceso mediante el cual el paciente a 413


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partir de una aclaración, una confrontación, una interpretación, inicia un trabajo terapéutico que redunda en el cambio. El proceso de traslaboración termina con el insight o con el cambio. zona erógena: Es toda región del revestimiento cutáneo-mucoso suscep­ tible de ser asiento de una excitación de tipo sexual. De un modo más específico, ciertas regiones que son funcionalmente el asiento de tal excitación: zona oral, anal, uretro-genital, pezón, piel.

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Teoría y técnica de la terapia psicoanálitica Se terminó de imprimir En el mes de Diciembre de 2008 En los talleres de JANO S.A de C.V., Lerdo poniente No. 864, Col. Electricistas. Toluca de Lerdo, México. C.P. 50040. Tiraje 1,000 ejemplares.


l objetivo principal de este libro es proporcionar al lector un panorama amplio y actualizado de las bases teóricas de la psicoterapia psicoanalítica, así como el empleo de las técnicas e instrumentos de este tipo de psicoterapia para llevarla a la práctica. Con fundamento en la teoría de la psicoterapia psicoanalítica los autores contemplan, en la primera parte de esta obra, una guía para la aplicación de conceptos teóricos que el psicoanálisis aporta para la comprensión del desarrollo psicoafectivo del ser humano como son: las tres hipótesis fundamentales del psico­ análisis en las que estudian cuidadosamente el funcionamiento inconsciente, explicando claramente la lógica irracional del in­ consciente, sin descuidar la lógica formal; las pulsiones, el desa­ rrollo de la personalidad, así como también explican la psicolo­ gía del yo a través de estudiar el yo y sus funciones, la angustia, los mecanismos de defensa, el concepto de self, el chiste y las parapraxias y finalmente los sueños. En la segunda parte de este volumen se ocupan de la técnica en la psicoterapia psicoanalítica y revisan los pasos del proceso psicoterapéutico. La obra se presenta como un punto de refe­ rencia al exponer sistemáticamente cómo trabaja un psicotera­ peuta cuando analiza los fenómenos psíquicos de un paciente. Para cumplir con lo anterior describen aspectos importantes como la elección del psicoterapeuta, la primera sesión de análi­ sis, el contrato psicoterapéutico, el deseo del paciente para en­ trar a psicoterapia psicoanalítica, transferencia y contratrans­ ferencia, así como el final del tratamiento.

Psicología

Teoria y técnica de la psicoterapia psicoanalitica  
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