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PSICOLOGĂ?A DE LA OBESIDAD: Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad


EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:


SEGUNDA EDICIÓN

PSICOLOGÍA DE LA OBESIDAD: Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad Editora y compiladora:

DRA. RAQUEL DEL SOCORRO GUILLÉN RIEBELING

Editor responsable: Lic. Santiago Viveros Fuentes Editorial El Manual Moderno


Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F.

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Psicología de la obesidad: Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad, segunda edición D.R. © 2014 Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores, Zaragoza ISBN: 978-607-02-4218-2 ISBN: 978-607-02-4220-5 Versión electrónica Av. Guelatao Núm. 66 Col. Ejército de Oriente C.P. 09230, México, D.F. Fecha de edición: 8 de agosto de 2014 En coedición con: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-329-1 ISBN: 978-607-448-328-4 Versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. IMPRESO Y HECHO EN MÉXICO/PRINTED IN MEXICO

Psicología de la obesidad: Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad / editora y compiladora Raquel del Socorro Guillén Riebeling. –Segunda edición. -- México : Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza : Editorial El Manual Moderno, 2014. xvi, 204 páginas : ilustraciones ; cm. Incluye índice ISBN: 978-607-02-4218-2 (UNAM) ISBN: 978-607-02-4220-5 (Versión electrónica) ISBN: 978-607-448-329-1 (Editorial El Manual Moderno) ISBN: 978-607-448-328-4 (Versión electrónica Editorial El Manual Moderno) 1. Obesidad – Aspectos psicológicos. 2. Comer compulsivamente. 3. Hábitos alimentarios - Aspectos psicológicos. 4. Pérdida de peso – Aspectos psicológicos. I. Guillén Riebeling, Raquel del Socorro, editor, compilador. II. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. 616.398019-scdd21

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: LCG Adriana Durán Arce


Colaboradores

María Araceli Álvarez Gasca Q.F.B; Maestra en Modificación de Conducta (UNAM). Educadora en diabetes. Prof. Titular A T C. Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FESI) UNAM,en la Carrera de Médico Cirujano y Prof. Adjunto en la maestría de Medicina Conductual. Elaboración y revisión de un programa de la Residencia de Medicina conductual.(UNAM). Responsable de la Clínica de Diabetes y Síndrome Metabólico en la Clínica Universitaria de Salud Integral de la FESI. Capítulo 6 Alison Ireri Anguiano Ávalos Académica de la Facultad de Medicina, UNAM, con 16 años de antigüedad. Práctica clínica en el Hospital de Zona Num. 47 del IMSS, Unidad Habitacional Vicente Guerrero, Delegación Iztapalapa, México, D.F. Capítulo 16 Blanca Estela Barcelata Eguiarte Profesora de Carrera T.C., Asociado “C”, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México, con más de 30 años de trayectoria académica. Maestra en Psicología clínica por la Facultad de Psicología, UNAM, con especialidad en evaluación de problemas psicológicos por el Instituto Mexicano de Psiquiatría. Temas de interés: familia, adolescencia, grupos y evaluación psicológica. Capítulo 15 Nuria Codina Mata Profesora titular en el Departamento de Psicología Social, Universidad de Barcelona, España. Presidenta de la Comisión de Doctorado del Departamento de Psicología Social y coordinadora del Practicum del Máster en Intervención psicosocial. Ha sido profesora e investigadora invitada por las universidades Paul Valery de Montpellier (Francia), Pontificia Universidade Católica de Rio Grande do Sul (Brasil), Pontificia Universidade Católica de Sao Paulo (Brasil) y la Universidad Nacional Autónoma de México (FES Zaragoza). Coordinadora del Grupo de investigación psicosocial, ambiental y organizacional. Capítulo 11

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Psicología de la obesidad

Dolores Patricia Delgado Jacobo Profesora Asociada “B”, Carrera de Medicina, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México, con más de 20 años de trayectoria académica. Médico cirujano por la FES Zaragoza, UNAM. Especialidad de Medicina del deporte por el Instituto Politécnico Nacional, Escuela Superior de Medicina. Integrante de la línea de investigación y del Servicio social Obesidad desde una perspectiva cognitivo-conductual. Capítulo 12 Gilda Gómez-Peresmitré Profesora Titular “C”, T.C., Facultad de Psicología,Universidad Nacional Autónoma de México. Doctora en Psicología, con más de 35 años de trayectoria académica. Temas de investigación: Detección y medición de factores de riesgo en trastornos de la conducta alimentaria y desarrollo y promoción de los factores de protección; Papel de la imagen corporal en los grupos de alto riesgo (niñas púberes y adolescentes, deportistas de alto rendimiento y bailarinas, entre otros). Investigación evaluativa de los diseños de intervención en la prevención de los factores de riesgo en trastornos de la conducta alimentaria. Programas de prevención primaria en trastornos de la conducta alimentaria. Autora de varios libros y artículos científicos y conferencista. Capítulo 7 Dulce María Guillén Cadena Licenciatura en Enfermería y Obstetricia. Maestría en Psicología. Doctorado en Educación. Especialidad en Educación en Enfermería Psiquiátrica. Profesora Asociada “C” T.C. con docencia en la carrera de Enfermería y en la Maestría en Enfermería. Investigación SUA. Ha participado en la elaboración, diseño e implementación del Plan de estudios del nivel técnico y de licenciatura de la Carrera de Enfermería. Participación en proyectos de investigación en ciencias de la educación y de la salud, Tutora del Posgrado en Enfermería y del Posgrado en Ciencias Odontológicas y de la Salud. Mérito Académico 2004 UNAM. Capítulo 17 Raquel del Socorro Guillén Riebeling Profesor Titular Asociado “a”, Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, “con 35 años” de trayectoria académica. Licenciada en Psicología, Maestra en Psicología Clínica, Facultad de Psicología UNAM. Doctora en Antropología, ENAH (INAH-SEP). Posgrado en Nutrición y Obesidad, Universidad de Navarra, España. Profesora Honoraria por el Colegio de Psicólogos del Perú; por la Universidad Autónoma del Perú. Secretaria de la Carrera Académica, STUNAM. Línea de Investigación: Obesidad desde una perspectiva cognitivo conductual (Unidad de Investigación FES Zaragoza UNAM: FESZ-RP/13-116-043. PAPIIT DGAPA-UNAM IN302112. Capítulo 10 Ana Ma. Patricia Jaime García Cirujano Dentista por la Universidad Nacional Autónoma de México. Colaboradora de la maestra María de Jesús Jaime García (FES-Z, UNAM). Capítulo 9 María de Jesús Jaime García Profesora “C” T. C. interino. Licenciatura en Psicología, con una especialidad en problemas del aprendizaje (Universidad Iberoamericana) y terapia breve en el Instituto de Terapias Breves, S.C. Maestría en Psicoterapia existencial. Capítulo 9


Colaboradores

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Martha Kaufer Horwitz Doctora en Ciencias de la Salud con campo de estudios en Epidemiología por la UNAM. Nutrióloga certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Investigadora de la Clínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Licenciada en Nutrición por la Universidad Iberoamericana. Maestría en Ciencias sociomédicas con énfasis en Epidemiología por la Universidad Nacional Autónoma de México, en la cual fue distinguida con la Medalla Alfonso Caso. Coeditora del libro Nutriología médica de la Editorial Médica Panamericana. Autora de artículos de investigación en revistas científicas y de capítulos en libros especializados. Capítulo 13 Margarita Lagarde Lozano Profesora Titular “B”, Facultad de Psicología, Coordinación de Psicofisiología, Universidad Nacional Autónoma de México. Doctora en Antropología, con más de 35 años de trayectoria académica, y psicoterapeuta de adolescentes. Temas de investigación: Etología de las relaciones madre-hijo. Instituto de Investigaciones Antropológicas, UNAM. Seminarios permanentes de parentalidad humana. Capítulo 2 Luisa Lizet Maya Funes Nutrióloga y Psicoterapeuta. Egresada de la Licenciatura en Nutrición y Ciencias de los Alimentos de la Universidad Iberoamericana, cuenta con posgrados en Terapia Familiar por la Universidad de las Américas Puebla, en Psiquiatría para Psicólogas por la Asociación Psicoanalítica Mexicana y en Terapia Médico Familiar por la Asociación Mexicana de Terapia Familiar/ Hospital Ángeles Lomas /Instituto de la Familia A.C. Trabajó durante 6 años como coordinadora del programa de Obesidad en el Instituto Nacional de la Nutrición Dr. Salvador Zubirán y en consulta privada por más de 20 años. Ha sido maestra en la Escuela de Medicina Física del Hospital ABC, además de en múltiples diplomados en el Colegio Médico Militar y la FES Iztacala y la Asociación Mexicana para el estudio de la Obesidad. En la actualidad es Presidenta suplente de la Federación Mexicana de Nutrición y Deportes capítulo Estado de México, es Secretaria de la Asociación de Egresados de Nutrición y Ciencias de los Alimentos y colabora con la Asociación Médica del Hospital Ángeles Lomas, además de ser nutrióloga asociada del Hospital de Beneficencia Española. Capítulo 4, 14 Armando Nava Rivera† Profesor Titular “C” T.C., Facultad de Psicología, Coordinación de Psicofisiología, Universidad Nacional Autónoma de México. Temas de investigación: Análisis neuroetológico, Neuropsicología de la conciencia. Docente de cursos intersemestrales. Conferencista en temas de Psicología y Salud, Etología y Psicoética. Autor de varios libros y artículos. Reconocimiento al Mérito universitario en 2007 por cumplir 50 años de docencia, otorgado por el Rector Juan Ramón de la Fuente. Capítulo 1 Francisco Navarro Santos Licenciado en Psicología por la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México. Integrante del grupo de investigación y prestador de Servicio social Obesidad desde una perspectiva cognitivo-conductual. Capítulo 8


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Psicología de la obesidad

Leticia Osornio Castillo Lic. En Psicología por la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (antes ENEP). Realizó los estudios de Maestría: en Psicología Clínica en la Facultad de Medicina de la UNAM, así como el Doctorado en Antropología Social, en la Universidad Iberoamericana, Campus Santa Fe. Profesor Asociado C Tiempo Completo, FESI-UNAM. Ha impartido materias en la Carrera de Psicología y Médico Cirujano en la FESI, en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM), Campus Estado de México y en la Universidad Autónoma de Tlaxcala (UAT). Capítulo 17 Ma. Refugio Ríos Saldaña Profesora de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México, con más de 19 años de trayectoria académica, Tiene especialidad en Psicoterapia Gestalt por el Instituto Mexicano de Psicoterapia Gestalt, S. C., y magíster en Modificación de conducta de la FESI-UNAM, con estudios de doctorado en Sociología en la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la UNAM. Asistente y ponente en congresos nacionales e internacionales y miembro de varias sociedades de Psicología. Capítulo 6, 17, 18 Lucy María Reidl Martínez Profesora Titular “C”, T.C, Facultad de Psicología,Universidad Nacional Autónoma de México. Doctora en Psicología, con más de 40 años de trayectoria académica. Directora de tesis de licenciatura, maestría y doctorado. Temas de investigación: Evaluación y psicología social; Personalidad y salud; Evaluación docente; Emociones y relaciones interpersonales. Autora de varios libros y artículos científicos, conferencista e integrante de diversos órganos colegiados. Capítulo 3 Rosalía Rodríguez de Elías Doctora en Psicología y Salud con la tesis “Prevención primaria de trastornos alimentarios: formación de audiencias críticas y psicoeducación, Facultad de Psicología, UNAM, 2008. Capítulo 7 Norma Yolanda Rodríguez Soriano Licenciada en Psicología, UNAM., Académica Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM. Carrera de Psicología. Integrante del grupo de investigación en interacciones sociales: Línea 2. Investigación de problemas conductuales y rendimiento académico en estudiantes universitarios. Capítulo 6 Rafael Enrico Sánchez Mayorga Académico de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Iztapalapa (UAM-I), en el área de Psicología social desde 2006. Integrante del seminario de investigación Kurt Lewin desde 2003. Temas de investigación: sexualidad, salud reproductiva, salud y cambio de actitud en los trastornos de la alimentación en la adolescencia. Capítulo 5 Susana Zamora Muñiz Egresada de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Iztapalapa (UAM-I).Ayudante de investigación en el área de Psicología social. Integrante del seminario de investigación Kurt Lewin desde 2005. Temas de investigación: Resiliencia en el ámbito educativo y Trastornos de la alimentación en la adolescencia. Capítulo 5


Contenido

Colaboradores .............................................................................................................. V Agradecimientos .......................................................................................................XIII Prólogo...................................................................................................................... XV

Parte I: Esferas de vida Capítulo 1. Presente y futuro de la obesidad .............................................................. 3 Armando Nava Rivera

Capítulo 2. Evolución humana y obesidad ............................................................... 15 Margarita Lagarde Lozano

Capítulo 3. Importancia del estudio y tratamiento de la obesidad .................................................................. 23 Lucy María Reidl Martínez Raquel del Socorro Guillén Riebeling

Capítulo 4. La familia del obeso............................................................................... 39 Luisa Lizet Maya Funes

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Psicología de la obesidad

Parte II: Complejidad Capítulo 5. Obesidad, dietas y factores psicosociales que favorecen los trastornos alimentarios............................................... 49 Rafael Enrico Sánchez Mayorga Susana Zamora Muñiz

Capítulo 6. Incidencia de obesidad, factores de riesgo y problemas emocionales en estudiantes universitarios .......................... 63 Ma. Refugio Ríos Saldaña Norma Yolanda Rodríguez Soriano María Araceli Álvarez Gasca

Capítulo 7. Obesidad e influencia de la publicidad: índice de masa corporal y autopercepción del peso corporal en adolescentes .......................................................... 75 Rosalía Rodríguez de Elías Gilda Gómez-Peresmitré

Capítulo 8. Construcción de la imagen corporal en mujeres con sobrepeso ...................................................................... 83 Francisco Navarro Santos

Capítulo 9. El precio del cuerpo .............................................................................. 91 Ana Ma. Patricia Jaime García María de Jesús Jaime García

Capítulo 10. Formación del psicólogo en el estudio y atención de la obesidad....................................................................... 95 Raquel del Socorro Guillén Riebeling

Parte III: Multidisciplina Capítulo 11. Deporte para hacer frente a la obesidad y ocio deportivo para potenciar el self: de lo simple a lo complejo ................................................................... 111 Nuria Codina Mata

Capítulo 12. Ejercicio y obesidad ............................................................................. 121 Dolores Patricia Delgado Jacobo


Contenido

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Capítulo 13. Estrategias de prevención de obesidad infantil: una mirada a vuelo de pájaro ............................................................... 127 Martha Kaufer Horwitz

Capítulo 14. Relaciones transferenciales y contratransferenciales en los transtornos de la alimentación ................................................... 139 Luisa Lizet Maya Funes

Capítulo 15. Trastornos alimentarios en la adolescencia: un abordaje sistémico-integral ............................................................. 147 Blanca Estela Barcelata Eguiarte

Capítulo 16. Obesidad en pediatría.......................................................................... 163 Alison Ireri Anguiano Ávalos

Capítulo 17. Propuesta de instrumento de evaluación sobre estilos y calidad de vida en estudiantes universitarios con diabetes mellitus ..................................................... 173 Ma. Refugio Ríos Saldaña Dulce María Guillén Cadena Leticia Osornio Castillo

Capítulo 18. Estilo de vida en universitarias con y sin factores de riesgo de cáncer cervicouterino.................................. 183 Ma. Refugio Ríos Saldaña

Índice .........................................................................................................................197


Agradecimientos

Quiero agradecer a cada uno de los investigadores y articulistas por participar en esta obra, quienes confiaron en mí para brindar a los estudiosos del tema un texto científico que apoye su conocimiento y práctica. A las personas relacionadas con la obesidad, al compartirla en sus ámbitos personal, social o cultural, la oportunidad de encontrar la resonancia personal y realizar un cambio en beneficio de su salud, calidad y estilo de vida. A mis maestros, Armando Nava Rivera y Margarita Lagarde Lozano, por su trascendencia académica y calidad personal. A la labor de apoyo de Blanca Leticia Vásquez Cisneros y Ana Rosa Rangel Rojas, por la revisión final de la obra. A las colegas Norma Yolanda Rodríguez Soriano y María Araceli Álvarez Gasca, colaboradoras de la maestra Ma. Refugio Ríos Saldaña (FES-I, UNAM), y a Ana Ma. Patricia Jaime García, colaboradoras de la maestra María de Jesús Jaime García (FES-Z, UNAM). A Lucy María Reidl Martínez, por su impulso y entusiasmo para consolidar este libro. A la Universidad Nacional Autónoma de México, y a la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, por el apoyo brindados a la línea de investigación Obesidad desde una perspectiva cognitivo-conductual, inscrito en la Unidad de Investigación y Posgrado (18 de septiembre de 2009, Número: LI-FESZ-170909).

Al Comité editorial de la carrera de Psicología: Dra. Mirna García Méndez Mtra. María del Refugio Cuevas Martínez Mtra. Gabriela Carolina Valencia Chávez Lic. Alejandra Luna García Lic. Pedro Vargas Ávalos XIII


Prólogo

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial que afecta a la población en general, contexto en el cual México ocupa el segundo lugar en obesidad adulta, con aproximadamente 52 millones de personas que tienen problemas de peso y el primer lugar en obesidad infantil. Uno de los factores que interviene en esta situación son los estilos de vida poco saludables, relacionados con hábitos alimenticios y falta de ejercicio. La obesidad es un factor de riesgo para diferentes enfermedades, como las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial, la artrosis y ciertos tipos de cáncer. Estos problemas de salud incrementan la probabilidad de muerte y de padecer discapacidades y disminuyen la calidad de vida de las personas. El aumento progresivo de la obesidad y su impacto en la morbilidad y mortalidad la ubican como la epidemia del siglo XXI. En este escenario, la doctora Guillén Riebeling, investigadora del tema, en un esfuerzo por integrar información sobre el problema de la obesidad en términos de describirlo y ubicarlo en el contexto de México, reunió a un grupo de reconocidos investigadores sobre el tema para elaborar una obra referente a la obesidad, lo que es una tarea compleja por la diversidad de factores involucrados ¬(biológicos, familiares, sociales, culturales, entre otros) y por las perspectivas teóricas que explican el fenómeno, las cuales corresponden a diferentes disciplinas, lo que hace de la obesidad un problema de salud pública multidimensional. Con una visión amplia, los autores despliegan la teoría, la investigación y la práctica en el tratamiento de la obesidad, la etiología, los factores involucrados y las enfermedades que pueden resultar de la obesidad, así como los grupos más vulnerables y las alternativas de acción en la solución del problema que involucran prácticas de tratamiento y de prevención, contenidos que corresponden con el título del texto: Psicología de la obesidad: Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad. En la obra se entrelazan las esferas citadas, se describen diferentes aproximaciones teóricas que explican el fenómeno de estudio, y después se presenta evidencia empírica sobre el problema, concluyendo con un conjunto de posibles acciones para revertir el problema de la obesidad. En relación con el contexto mexicano, los autores explican los resultados de sus investigaciones y los diversos factores que intervienen en el problema de XV


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Psicología de la obesidad

la obesidad en nuestro país, tales como los biológicos, psicosociales, emocionales, familiares, y la publicidad. Con base en su contenido, esta obra refleja, desde una perspectiva multidisciplinaria, el compromiso de aportar conocimiento y líneas de acción tendientes a favorecer una alimentación y estilos de vida saludables a partir de la investigación, prevención y tratamiento de la obesidad.

Mirna García Méndez


Parte I: Esferas de vida

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Esferas de Vida Las aproximaciones teórico conceptuales de la Psicología de la Obesidad permiten abordarla desde diversos ámbitos, lo que permite una mayor comprensión de su origen, factores asociados, y su dinámica evolutiva en cada ser humano, en nuestra especie y culturas. Esferas de vida del desarrollo humano resaltan el vinculo entre los aspectos biológicos, hereditarios y ambientales en niños, adolescentes y adultos tanto de su origen como mantenimiento de la obesidad en cada una de estas etapas a través de la presencia de la obesidad con los factores de riesgo asociados, siendo la propia obesidad infantil un factor de riesgo a problemas de salud en la etapa adulta. Como la obesidad en la adultez como factor de riesgo en el estilo de vida saludable. Los modelos psicológicos que abordan la salud y la obesidad de las personas consideran la personalidad, las conductas, las emociones y las cogniciones en su vinculación social, clínica y cultural. Estos paradigmas dan la posibilidad de comprender conceptos procedentes del modelo médico – clínico como distorsión de la imagen corporal, trastorno de la conducta alimentaria y sedentarismo, en el conocimiento de procesos psicológicos de la imagen corporal, la conducta alimentaria y el comportamiento de la actividad física asociado a la condición corporal. Si bien la obesidad es un problema de salud y su medición corresponde a la antropometría, la Psicología y la Antropología contribuyen con estrategias metodológicas para su medición y conocimiento ambientales tanto psicológico como sociocultural.

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CapĂ­tulo 1

Presente y futuro de la obesidad

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Armando Nava Rivera*â€

La psicobiologĂ­a cibernĂŠtica ha mostrado que todo sistema con vida es regulado y modulado por la realimentaciĂłn, un flujo inverso de informaciĂłn que permite que los sistemas funcionales realicen adecuadamente sus acciones y alcancen sus metas. Al equilibrio que se llega en los sistemas psicofuncionales se le denomina homeostasis, estado que permite la realizaciĂłn biolĂłgica y psicolĂłgica del sistema estudiado. Para abordar el tema de la obesidad, que es un sistema en el que, por algĂşn factor, se ha roto el equilibrio homeostĂĄtico, deben considerarse las funciones del propio sistema y sus relaciones con los sistemas con que interactĂşa. Al hacer referencia a la obesidad o aumento de peso anormal deben considerarse varios sistemas o subsistemas que concurren en la regulaciĂłn entre el metabolismo, las necesidades energĂŠticas y la reposiciĂłn de la materia-energĂ­a que consume el organismo. AsĂ­, los mecanismos homeostĂĄticos modularĂĄn la pĂŠrdida de energĂ­a como costo funcional de la vida, la reposiciĂłn de la materiaenergĂ­a mediante el hambre y la saciedad, y los elementos de cambios metabĂłlicos que influyen en la ganancia de energĂ­a metabĂłlica y anabĂłlica y la pĂŠrdida catabĂłlica. El equilibrio anabolismo-catabolismo permite que el organismo se encuentre en el estado de salud, que cambia de acuerdo con la actividad orgĂĄnica y las necesidades impuestas por la edad. El anabolismo, ganancia de alimentos para su transformaciĂłn, se inicia con la ingesta, determinada por el hambre de acuerdo con el equilibrio de adquisiciĂłn y gasto de energĂ­amateria. La degradaciĂłn de los elementos de la nutriciĂłn adquiridos por la ingesta para obtener energĂ­a y material plĂĄstico de reconstrucciĂłn orgĂĄnica constituye el catabolismo,

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Psicología de la obesidad

el cual es dirigido por los sistemas de realimentación que más adelante se consideran. El desequilibrio de estos factores conducirá a la obesidad o exceso de peso entre el anabolismo y el catabolismo. Cuando el anabolismo es suficientemente funcional para proporcionar la energía necesaria y el material asimilable, el catabolismo elimina no sólo los productos ya utilizados sino los excedentes (transformados) y se produce un exceso de almacenamiento de los materiales orgánicos que provee la alimentación, y aparecen el sobrepeso y la obesidad. Deben considerarse los excesos de ingestión y la falta de gasto energético por el ejercicio, así como los mecanismos realimentados que intervienen en los procesos metabólicos, que comprenden la ingesta alimenticia, su transformación en materiales plásticos y el catabolismo para obtener la energía necesaria para el sistema orgánico. Los procesos de transformación de los elementos metabólicos comprenden la provisión de energía y su aprovechamiento para proporcionar estructura a los elementos celulares. De lo anterior se concluye que no sólo es suficiente el conocimiento de la toma de alimentos controlados en un sistema de hambre-saciedad, sino además explicar que ese binomio se mantiene equilibrado de acuerdo con las características fisiológicas y psicológicas del organismo sano. Inicialmente se consideró importante el conocimiento de los centros hipotalámicos del hambre y la saciedad, que determinan cuándo ingerir alimentos y cuándo deben suspenderse. Esta simple visión se complica cuando, al menos en los animales, la intervención quirúrgica para destruir los centros del hambre-saciedad del hipotálamo producen alteraciones de otros sistemas relacionados con alteraciones sensoriales de diferentes tipos que guardan correspondencia con la ingesta y su suspensión. La obesidad es la alteración metabólica más frecuente en el mundo occidental, a tal grado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha calificado como la epidemia del siglo XXI (Moreno et al., 2000 y 2005). La obesidad se caracteriza por un exceso de grasas del organismo que produce un aumento del peso corporal que no corresponde a la homeostasis metabólica de acuerdo con el sexo, la talla, la edad y el gasto energético. El exceso del almacenamiento de tejido graso en el organismo afecta la salud, predispone a otras enfermedades y acorta la vida de las personas. De acuerdo con la relación entre el peso corporal y el índice de masa corporal, la obesidad presenta diferentes grados: grado I, con sobrepeso entre 10 y 25% del peso teórico normal; grado II, con sobrepeso de 25 a 40%, y grado III, con más de 40% de sobrepeso (Must, Dallal & Dietz, 1991). En los países industrializados la obesidad afecta a 30% de su población. La encuesta realizada en México en 1990 por Sepúlveda, Ángel, Tapia, Valdespino, Madrigal y Kumate mostró un sobrepeso de 24.8% en mujeres entre 12 y 49 años de edad y de 4.4 a 11.3% en niños. La obesidad predispone y se asocia con diabetes, hipertensión arterial, deslipemias, riesgo de trastornos cardiovasculares, artrosis, enfermedades cancerígenas, enfermedades psiquiátricas, síndrome de apnea del sueño, artrosis e incapacidades derivadas. Para medir el grado de obesidad se utiliza el índice de masa corporal (IMC) propuesto por Quetalet, que es el cociente resultante de dividir el peso corporal en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros. El IMC en adultos es de 20 a 25 kg/m². Las cifras superiores a 25 kg/m² se consideran como sobrepeso u obesidad.

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Presente y futuro de la. . .

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Existe un equilibrio cibernético entre la alimentación y las necesidades energéticas, que al romperse o alterarse produce obesidad, si se sigue la alimentación y no se reducen dichas necesidades.. La ingesta de alimentos es una función compleja debido al número de factores psicobiológicos que intervienen para alimentarse de acuerdo a las necesidades del gasto energético. A su vez, la ingesta está determinada principalmente por la homeostasis hambresaciedad y el apetito, además de los factores sociales y hedónicos, personales y culturales. Se han propuesto varias explicaciones acerca del mecanismo hambre-saciedad, tales como el glucostato, el lipostato, el aminoácido estático y el colesterolestato, cuyos controles existen principalmente en los centros hipotalámicos. La integración metabólica basal se mantiene con la regulación de dichos nutrientes. La actividad del hígado en la regulación de la conducta alimenticia metabólico-energética reviste gran importancia, destacando elglucógeno hepático, mantenido por glucosensores que controlan la ingestión de azúcares (figura 1-1). Asimismo, el hígado interviene en la regulación alimenticia de piruvato, lactato, glicerol, ácidos grasos y aminoácidos (figura 1-2). El factor central del control son las células hepáticas. Se ha atribuido al piruvato intrahepático la función de guiar a los metabolitos. Se añadiría al control metabólico hepático la disminución de insulina, el aumento del glucógeno y de ACTH, la hormona del crecimiento y las descargas del sistema simpático. Además, los niveles de piruvato intracelular se relacionan con el ATF (factores de transcripción activadores) intrahepático. La disminución de ATF en periodos en los que no hay ingesta (ayuno) modifica los potenciales de membrana del hepatocito, que al despolarizarse modifican el tono del sistema vegetativo que conduce señales por el tracto del haz solitario hacia los centros hipotalámicos del control de la ingesta. Al aumentar la hiperpolarización de la membrana del hepatocito se producen señales de saciedad hacia los centros hipotalámicos. Hetherington y Ranson descubrieron en 1942 que la destrucción de los núcleos ventromediales del hipotálamo en ratas produce aumento de la ingesta (hiperfagia), que induce a una notable obesidad. Por otro lado, las lesiones bilaterales del hipotálamo lateral provocan falta de ingesta (afagia), lo que provoca la muerte de las ratas, a menos que se les obligue a ingerir alimento. La estimulación eléctrica de la región ventromedial del hipotálamo suprime la ingestión de alimento y la estimulación del hipotálamo lateral induce una ingesta excesiva de alimento que provoca obesidad. Estos hechos se interpretaron como la existencia de dos centros en el hipotálamo, el del hambre y el de la saciedad, que en forma interactuante controlan la ingestión normal de los alimentos. Lo anterior también se comprobó utilizando estímulos químicos (figura 1-3). Sin embargo, al aplicar los conceptos homeostásicos se demuestra que los controles del sistema nervioso no se realizan en núcleos específicos sino por diversas estructuras del encéfalo en forma integrativa intercurrente (Nava-Rivera, 1984). Respecto a la conducta alimentaria, pueden mencionarse tres factores importantes en su regulación: 1. Las manifestaciones de la información sensitiva. 2. Las alteraciones en los valores de referencia. 3. Las interferencias en la excitación conductual.


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Psicología de la obesidad

Centros hipotalámicos

Glucosensores

Estimulación hepática

Baja de piruvato

Baja de piruvato ATF glucógeno

Núcleo del tracto solitario

Aumenta glucosa, piruvato ATF

Hepatocito

Sistema nervioso vegetativo

Inhibición

Saciedad

Figura 1-1.&HQWURVKLSRWDOiPLFRV\VXUHODFLyQFRQHOGHSyVLWRGHJOXFyJHQRKHSiWLFR

Lo anterior se descubre al saber que las lesiones del hipotálamo lateral producen déficit sensitivo y motor por la destrucción de fibras del trigémino y de fibras dopaminérgicas del haz medial del prosencéfalo en la intervención de lesión, que produce agnosia sensitiva e induce a la toma de alimentos. También una lesión unilateral del hipotálamo lateral produce cambios en las respuestas de orientación a estímulos viscerales, olfatorios y somatosensoriales que se presentan en el lado opuesto de la lesión y que disminuyen la toma de alimentos. Cabe mencionar que los animales con lesiones del núcleo ventomedial del hipotálamo presentan un aumento de las propiedades aversivas o atractivas a los alimentos. El aumento de las respuestas sensitivas a la comida en animales con lesiones hipotalámicas ventromediales es consecuencia y no causa de la obesidad, al obtenerse respuestas excesivas al sabor de la comida.

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Ayuno

Ingesta (hambre real)


Presente y futuro de la. . .

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Hígado

Hepatocito

Adenosintrifostato (ATF)

Glucógeno Receptores hepáticos

Sistema nervioso autónomo Glucógeno Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) Hormona del crecimiento

+

Piruvato

+

Glucógeno elevado

+ Aumento de actividad hepática

Ayuno

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Baja absorción intestinal

{

Baja glucógeno hepático

Metabolitos

Baja el piruvato

Reguladores alimenticios hepáticos

Aumento receptores hepáticos

Piruvato

Alimentación

{

Lactato Glicerol Varios aminoácidos Ácidos grasos

Alteración de Insulina, glucógeno, ACTH

Hormona del crecimiento

Figura 1-2.3URGXFFLyQGHVHxDOHVGHVDFLHGDGKDFLDORVFHQWURVKLSRWDOiPLFRV

Brobeck (1975) demostró que el consumo de alimentos cambia de acuerdo con la temperatura. El frío por lo general aumenta la ingesta, preferentemente de carbohidratos; por el contrario, el calor reduce la ingesta, por lo cual dicho autor propone la existencia de sensores térmicos en la piel y el cerebro que modifican el hambre. Al no comprobarse la existencia de estos sensores, la hipótesis fue descartada. Sin embargo, si se toman en


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Psicología de la obesidad

Hipotálamo lateral (centro del hambre) Aparato digestivo

Neuropéptido

Ingestión de alimentos

Páncreas

Grasas en sangre

Piruvato ATP

Carbohidratos y proteínas

Hígado

Leptina

Tejido adiposo

Insulina Hipotálamo ventricular (centro de la saciedad) (Bloqueo) Aparato digestivo

Neuropéptido

Ingestión de alimentos Tejido adiposo

Grasas en sangre

Páncreas Piruvato ATP

Carbohidratos y proteínas Insulina Figura 1-3.&HQWURVGHKDPEUH\VDFLHGDGTXHFRQWURODQODLQJHVWLyQGHDOLPHQWRV

cuenta las relaciones de calor y frío con la ingesta, con el frío es necesaria más energía y estimularía la acción de comer, lo cual tiene cierta lógica. Considerando el aporte energético de los glúcidos y su fino control en sangre, Moyer (1984) estudió la existencia de un glucostato que induciría hambre. Los glucorreceptores

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Leptina


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se encuentran principalmente en los núcleos ventromediales y laterales del hipotálamo. Así, al bloquear la utilización de glucosa en el hipotálamo con 2-desoxiglucosa se produce hiperfagia, y el aumento de los niveles de glúcidos en la sangre produce descenso en el hambre. También se ha considerado que el metabolismo de las grasas modifica la ingesta. Así, el descenso de las grasas en la dieta se compensa con aumento de su ingestión. Esto es claro en investigaciones en animales. Investigaciones realizadas en 1999 se enfocaron en el estudio del tejido adiposo, encontrando que secreta una hormona llamada leptina, producida en las acumulaciones de grasa. De lo anterior se deduce que los obesos presentan mayores concentraciones plasmáticas de leptina en comparación con las personas delgadas. La leptina es una proteína que se produce en los adipocitos y que regula la saciedad por modulación hipotalámica. Sus concentraciones son mayores de noche y disminuyen a lo largo del día; al parecer, suprime el apetito durante el sueño (Calzada-León, AltamiranoBustamante & Ruiz-Reyes, 2008; López-Alvarenga, 1999). Se ha comprobado que la ausencia de leptina o de sus receptores en animales induce obesidad (figura 1-3). La leptina transmite información de los estados de adiposidad, se libera durante las comidas y actúa sobre los núcleos hipotalámicos inhibidores de los factores estimulantes de la ingesta. Se puede considerar a la leptina como una señal de saciedad a corto plazo.

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GENÉTICA Y OBESIDAD La obesidad es la expresión final de las interacciones de una serie de factores ambientales y conductuales sobre una determinada información genética que hace al individuo susceptible, en diversos grados, a la influencia de factores conductuales-ambientales (Moreno, Oliver y Beutheber, 2005). En los últimos 35 años ha crecido el interés por tipificar los genes y marcadores cromosómicos relacionados con la regulación del metabolismo energético, y cuyas alteraciones exponen al individuo a desarrollar obesidad. A la fecha se han descubierto más de 430 genes marcadores o regiones cromosómicas asociados con la obesidad humana. La relación de estos genes es multifactorial y con manifestaciones de algunos, según el sujeto obeso y sus relaciones epigéneticas. Así, han podido encontrarse alteraciones monocigóticas y digénicas. En varios síndromes con patrones de herencia que siguen los modelos mendelianos se han identificado los rasgos fenotípicos que muestran la existencia de mutaciones en números variables de genes, como se explica más adelante. En la actualidad, la obesidad puede considerarse como un ejemplo de trastorno poligénico cuya expresión génica está contenida en 430 localizaciones cromosómicas (cuadro 1-1).


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PsicologĂ­a de la obesidad

Cuadro 1-1. Genes relacionados con el fenotipo de la obesidad Gen

LocalizaciĂłn

ADRB2 ADRB3 DRD2 GNB3 INS LDLR LEP LEPR LIPE NR3C1 PPARG 71) UCP1 UCP2 UCP3

TT SS T S  S T S T T S S T T T

s Gen OMIM 164160, localizado en 7q31.3, relacionado con la formaciĂłn de leptinas, proteĂ­na de 16k de peso molecular, compuesta por 166 aminoĂĄcidos, que es producida por los adipocitos a partir de triglicĂŠridos que actĂşan en receptores localizados en el nĂşcleo arcuato del hipotĂĄlamo, que genera estĂ­mulos anorĂŠxico y aumento del gasto energĂŠtico basal. Participa en la liberaciĂłn de gonadotropinas hipofisiarias, actĂşa sobre el hipotĂĄlamo, tiene acciĂłn lĂ­tica sobre la preinsulina y el proglucagĂłn pancreĂĄtico, e interviene en la absorciĂłn de nutrientes en el intestino. s Gen OMIM 60 1487, localizado en 3p 25.2 y 7q 31.2 y 7q 3/2. Se encontrĂł una doble mutaciĂłn PPARG y PPP/R23A en familias obesas con apariciĂłn precoz de insulinorresistencia. EstĂĄn implicadas en el metabolismo de los hidrocarburos y regulan la hematopoyesis, la angiogĂŠnesis y las respuestas inmunitarias. s Gen OMIM 601007, localizado en 1p3 receptor de leptina, que interviene en la formaciĂłn de receptores de la familia de las citoquinas. La mutaciĂłn de este gen autonĂłmico desarrolla diabetes mellitus y aumenta los niveles plasmĂĄticos de colesterol, triglicĂŠridos y leptina. Los receptores en el sistema nervioso se localizan en las leptomeninges, el plexo coroideo y el hipotĂĄlamo. En los humanos esta mutaciĂłn concurre con hiperfagia, obesidad, hipogonadismo y disminuciĂłn de los factores tirotrĂłficos y somatotrĂłficos del hipotĂĄlamo.

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Entre las mutaciones monogĂŠnicas y digĂŠnicas causantes de obesidad figuran las siguientes:


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s Gen POMC (propiomelanocortina) OMIM 176830, localizado en 2p 23.3. Es producido en el núcleo arcuato del hipotálamo, secretado por la adenohipófisis como precursor de la corticotrofina y de la lipoproteína beta, con unidades de menor tamaño como la hormona adrenocorticotrófica y la leptina B; estimula la corteza suprarrenal. Se asocia con péptidos de menor tamaño como la endorfina B y la lipotrofina gamma. s Gen MC4R. Es el cuarto receptor de la melanocortina (OMIM 15 541) y se localiza en 18q22. Se encuentra en 0.5 a 5.8% de los individuos obesos. Se conocen de 42 a 50 variantes. Al parecer, su mutación produce pérdida del control sobre la ingesta. s Gen PCK1 produce una ingesta de proteínas tipo subtilisina/hexina PCK1 o MIM16150, que se localiza en 5q15q-21 y produce una enzima que procesa los péptidos precursores de gran tamaño en productos activos maduros.

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HOMEOSTASIS DE LA INGESTA

Algunas investigaciones sencillas señalan la intervención de factores periféricos sobre los centros hipotalámicos en la regulación de la ingesta, como la distensión gástrica, cuya estimulación de sus receptores explican el hambre y la saciedad local. El aumento de glucosa sanguínea (sin separar sanguínea) en la circulación induce hambre, y la administración sanguínea de glucosa reduce o suspende el hambre (nombrada hambre general). Sin embargo, estos fenómenos son pasajeros y no explican el control del hambre ni la saciedad a largo plazo. La imaginación no tiene límites, y al considerar que los registros de las condiciones alimenticias son controlados directamente por centros hipotalámicos, se presume la existencia de diferentes centros detectores en esta estructura neuronal, denominados glucostato, lipostrato y colesterolestato, entre otros. Fue hasta que se pensó en reguladores en el organismo que mediante sustancias llegaban por la circulación para activar-inhibir las funciones hipotalámicas con respecto a la toma y suspensión de alimentos que se estudió a los participantes en la regulación homeostática: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

El hígado. La secreción de insulina. El tejido adiposo (leptina). El sistema nervioso autónomo. La intervención de trasmisores químicos. Señales sensoriales. La intervención de metabolitos (piruvato, lactato, glicerol, glucógeno). Aminoácidos y ácidos grasos. Los cambios térmicos. La regulación cronotrópica.


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Psicología de la obesidad

CONTROLES FARMACOLÓGICOS Si se revisan los centenares de investigaciones que se han llevado a cabo para conocer las causas del sobrepeso y la obesidad, y que tratan de encontrar un medio físico-químicobiológico o social que pueda evitar la obesidad y poder mantener el equilibrio del peso/ energía del organismo, se encontrará multitud de factores que refieren las características de los trastornos de la obesidad. Entre estos factores deben considerarse las interrelaciones metabólicas del organismo con los metabolismos integrados entre las grasas, los carbohidratos y las proteínas. Estos tipos de metabolismos están interrelacionados y existe multitud de lazos realimentados que pueden producir un falso equilibrio con la predominancia de algunas de las bases alimenticias. Una relación importante en la obesidad es el desequilibrio en el metabolismo de las grasas, que se manifiesta en la elevación en los niveles en la circulación y en los tejidos 4 Picolino CH3

2 Picolino

CH3 Nor-A ¿? Ach--

N

N

Ac. Dipicolino

3 Picolino CH3

Nor-A-Ach---

HOOC Nor-A + Ach++++

N

COOH N

Ac. Nicotínico COOH

Nor-A-Ach++

-

disminución de la respuesta (10%)

+

aumento de la respuesta (10%)

Nor.A. N

Ach.

Noradrenalina Acetilcolina

Figura 1-4.(VWUXFWXUDTXtPLFDGHODVSLULGLQDVHVWXGLDGDV

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Nor-A-Ach-


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del colesterol y los triglicéridos. El colesterol ha sido estudiado desde diferentes aspectos relacionados con el sobrepeso, la obesidad y los aumentos de la ingesta. Los investigadores no sólo han estudiado diferentes tipos de lípidos desde la perspectiva de la obesidad, sino sus repercusiones en el aparato circulatorio y las funciones hepáticas, que producen numerosos riesgos a la salud y a la longevidad. Los estudios de los fármacos hipocolesteronémicas y lipidémicas son numerosos. Al iniciar investigaciones en ratas con dietas ricas en aceites y continuarlas en humanos ha podido demostrarse que ciertos aceites presentes en las dietas disminuyen el colesterol, como el aceite de olivo. Otras sustancias, como el ácido nicotínico (biotina) y algunos derivados del ácido picolínico (figura 1-4), también contribuyen a reducir el nivel del colesterol y los triglicéridos en sujetos con dietas altas en grasas (Nava-Rivera, 1962, 1968). En otros estudios se han investigado sustancias que interfieren la síntesis de colesterol y los triglicéridos elevados en el hígado. Entre las sustancias encontradas están las estatinas (mevastatina, livastatina, sinvastatina y provastatina) y otras menos conocidas (flurastatina, atrovastatina y cerivastatina). Otro grupo que comienza a conocerse es el de los ácidos fíbricos, clofilato y genmifilotrozil, y otros que son inhibidores de la absorción del colesterol de las dietas y en las vías biliares, como la ezetimida.

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REFERENCIAS Brobeck, J.R. (1975). Nature of satiety signals. American Journal of Clinic Nutr, 28(8), 806-807. Calzada León, R., María de la Luz, N. & Ruiz Reyes, M. (2008). Reguladores neuroendocrinos y gastrointestinales del apetito y la saciedad. Biología Med Hosp Infant Mex, 65, 468 - 487. Hetheengton, A. & Ranson, S.W. (1942). The relation of various hypothalamic lesions to adiposity in the rat. Journal Comp Neurol, 76, 475-499. López Alvarenga, J.C. (1999). Papel de la leptina en la obesidad. Nutr. Clin. 2(1), 10-15. Moreno Esteban, B., Monereo Megías, S. y Álvarez Hernández, J. (2000). Obesidad. La epidemia del siglo XXI. España, Díaz de Santos. Moreno Esteban, B. & Monereo Megías, S. (2005). La obesidad en el tercer milenio. México. Ed. Panamericana. Moyer, K. (1984). Neuroanatomía. México. Ed. Interamericana. Must A, Dallal, G.E. & Dietz, W.H. (1991). Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wth/ht2) –a correction. American Journal of Clinic Nutrition 54, 773. Nava Rivera, A. (1962). Acción hipocolesterolemiante del ácido nicotínico y sus sustancias semejantes. Prensa Médica Mexicana XXVI, 55-57. Nava Rivera, A. (1968). Wirkung auf den cholesterin & godiweifiegel in blue dush kastration. Arzenemittel Forschung, 18, 481-485. Nava Rivera, A. (1984). Hacia el integracionismo intercurrente. Enseñanza e investigación en Psicología, México, Facultad de Psicología, UNAM, 63-67. Sepúlveda Amor, J., Lezana, M. A. TapiaConyer, R., Valdespino, J.l., Madrigal, E. & Kumate, J. (1990). Estado nutricional de preescolares y mujeres en México. Resultados de una encuesta probabilística nacional. Gaceta Médica Mexicana. 126, 207-224.


CapĂ­tulo 2

EvoluciĂłn humana y obesidad

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Margarita Lagarde Lozano*

La historia de la psicobiología en MÊxico inicia en la Escuela de Psicología de la Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM, con las cåtedras de Armando Rivera y Alberto Cuevas, que rinden frutos en esta reunión acadÊmica eminentemente psicobiológica, promovida por la Dra. GuillÊn. El propósito de los autores del presente trabajo, sigue siendo construir una perspectiva psicobiológica que recoja las propuestas psicoanalíticas de Freud, las aportaciones de las teorías del condicionamiento, las de la teoría del sujeto y las de las ciencias actuales de la biología y de la cultura, para abordar la problemåtica humana contemporånea, en este caso el problema de la obesidad. El eje que se propone es el de la economía evolutiva, es decir, el de una economía culturalmente determinada en un contexto ecológico y evolutivo que tiene como consecuencia la producción de entidades patológicas como la obesidad. La visión actual del Homo sapiens sapiens es la de una especie con un cerebro muy grande, necesario en la operación de redes socio-sexuales complejas (Wilson, 2000). No es un cerebro muy grande para hacer cålculos operativos en abstracto, para razonar muy råpido, integrar mucha información, para decidir de manera abstracta o simbólica mediante conceptos complejos, sino para resolver históricamente la reproducción humana mediante la significación evolutiva, es decir, mediante la moral. La corteza cerebral humana es 60% mayor que la de los otros primates de su misma talla, y este aumento radica en las åreas de la neocorteza que se usan en las competencias sociales mediadas por la teoría de la mente. Ésta consiste en hacer mentalmente lo que

3URIHVRUD7LWXODU³%´7&)DFXOWDGGH3VLFRORJtD8QLYHUVLGDG1DFLRQDO$XWyQRPDGH0p[LFR

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Psicología de la obesidad

hace el otro con base en neuronas espejo (Arbib, 2005), pensar lo que piensa el otro, saber lo que el otro quiere que yo haga y lo que el otro quiere de mis pensamientos. Es la capacidad de adivinar el pensamiento de los congéneres, lo que Nava (2002) considera como función psicoética del cerebro humano. La inversión parental es la práctica social por medio de la cual nuestra especie construye tanto el desarrollo del lenguaje como la teoría de la mente. De las especies conocidas, la humana es la que invierte más en sus crías, implicando hasta ahora una intensa inversión materna, una excepcional inversión paterna, además de la inversión nona de las abuelas. Curiosamente, la humana es una de las tres especies de animales conocidos en la que las hembras presentan menopausia, es decir, periodos más o menos prolongados del ciclo vital, en los cuales las hembras pierden su capacidad reproductiva como individuos para favorecer la reproducción de sus nietos, y una de las pocas especies de primates en las que el padre se involucra directamente en la crianza de sus hijos. Si bien es evidente el condicionamiento corpóreo de la menopausia y de la maternidad, el paternaje humano pareciera ser un fenómeno mediado instrumental y socioculturalmente. Una tercera característica de la especie humana es la evolución tecnológica, es decir, la construcción instrumental de objetos para su uso: las herramientas. Esta condición ha generado una dinámica ecológica que en los últimos 10 000 años ha modificado violenta e irreversiblemente las relaciones reproductivas de la especie con nuestro cuerpo y sus relaciones ecológicas. Hace 90 000 años estábamos muy lejos del ambiente que nos rodea hoy, y en aquel ambiente el promedio de hijos reproductivos de una mujer era de tres como máximo. Sin la tecnología actual, la probabilidad de que la especie se extinguiera era muy alta, y una extraordinaria inversión parental era indispensable. Estábamos muy alejados de cualquier concepto de sobrepoblación, y la capacidad de almacenar calorías era fundamental para pasar de los periodos de abundancia a los de escasez, pero sobre todo para garantizar suficientes nutrientes a los costosísimos infantes humanos durante al menos los primeros 5 años de vida, pues debido al enorme tamaño de su cerebro, el ser humano nace extraordinariamente inmaduro y requiere una dotación continua de leche muy rica durante el primer año, después del cual es indispensable para el crecimiento de la neuromielina, el sistema inmunológico y el resto del cuerpo, hasta alcanzar una relativa independencia a los 6 o 7 años (Stuart Macadam Dettwyller, 1999). Todos los habitus humanos (Bordieu, 1995), incluso hasta el descubrimiento de la agricultura hace 10 000 años, han estado determinados por estas condiciones reproductivas y han conformado durante casi 1 000 siglos las bases de nuestra organización social en las relaciones de parentesco: s ¿Yo soy hijo de qué madre?, ¿quién fue mi padre?, ¿de dónde vengo?, ¿a quién pertenezco? y ¿a quién pertenecen los otros? son las cuestiones básicas del pensamiento histórico. s Factores parentales, determinantes de las relaciones de esclavitud, de alianza y de las funciones de apego y transmisión cultural. s Funciones que reproducen en pertenencia mediante las relaciones de identificación, inversión, protección, individuación y altruismo discriminatorio, con el que hemos barrido a todos nuestros demás congéneres.

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Evolución humana y obesidad

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Ya no habrá chimpancés en libertad, no habrá gorilas u otros monos en libertad. Somos una especie que tiende a agotar los ecosistemas, y así probablemente hemos extinguido a los Australopitecus, a los Erectus o a los Hábilis, quienes hasta hace 30 000 años vivían en la Tierra.

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PERO ¿QUÉ TIENE QUE VER ESTO CON LA OBESIDAD? La medicina evolutiva ha abordado problemas de salud como el alcoholismo, los infartos, el cáncer y la obesidad, mediante la teoría evolutiva para mejorar la comprensión de los síntomas y las terapéuticas. Explorar las fuerzas evolutivas que han formado nuestros cuerpos, puede darnos nuevas hipótesis acerca de las causas de las enfermedades y señalar la forma de generar nuevos y mejores tratamientos. Por ejemplo, en la preeclampsia se ha sugerido que los fetos pueden producir la proteína que la origina, aumentando el riesgo de la madre ante nuevos embarazos, lo que favorece que ésta se dedique sólo al hijo productor de esta proteína (David Heigh, en Zimmer, 2004). También se ha descubierto que el estrés nutricional en los fetos puede disparar un mecanismo proteico que protege al cuerpo de la desnutrición. Cuando estos individuos son sometidos a las dietas modernas, responden con el mortal síndrome metabólico de la obesidad, hipertensión y diabetes (Nesse, 2006), lo que demuestra que el cuerpo humano no es una maquina perfectamente diseñada sino un sistema biológico que evoluciona por selección natural mediante compromisos que permiten ventajas y vulnerabilidades. La medicina tradicional todavía se resiste a estos nuevos modelos en su trabajo porque desconoce la teoría evolutiva, aunque forma parte del pensamiento biológico. Se han publicado trabajos en los que se aborda esta perspectiva y se dedican innovadores esfuerzos a la comprensión de la obesidad. Nuestros cuerpos están construidos para un medio ambiente que no tiene nada que ver con el que vivimos ahora. El medio ambiente para el que están construidos nuestros cuerpos fue el del Pleistoceno, hace 90 000 años. ¿Cómo era ese ambiente? Una persona caminaba en promedio 7 kilómetros diarios y/o lactaba a un pequeño, y las posibilidades de comer alimentos con muchos azúcares eran muy bajas, la protección social era absolutamente indispensable y la posibilidad de conflictos por estrés en las relaciones sociales era mínima. Los conflictos no resueltos no podían sostenerse, entre grupos podía haber guerras largas y distanciamientos, pero dentro de los grupos había que ser muy unidos y muy cohesivos. (Trevathan, XIV, 1999). Esta reconstrucción de lo que fue el medio ambiente que moldeó por selección natural nuestros cuerpos permite entender que las ventajas de la modernidad pueden no serlo, sometiendo a nuestro cuerpo a condiciones intensamente adversas, aunque vivamos muchos más años que nuestros antepasados. Ellos a los 25 años habían tenido a sus hijos, podían ser abuelos y morían a los 30; nosotros (en los grupos occidentales desarrollados) tenemos un promedio de vida de 70 años, cuyo final se sostiene en la soledad. Es frecuente que no queramos tener hijos, o que tengamos sólo uno, y que ese hijo sólo requiera de


Psicología de la obesidad

nuestra existencia para que le administremos una buena guardería o educación y algunos juegos o implementos informáticos. Es evidente que vivimos en condiciones considerablemente distintas y que se contraponen con nuestra genética y nuestra biología, y que han ido generando alteraciones en diferentes áreas. Una de ellas es el control de peso, el crecimiento del tejido adiposo, que en su momento constituyó una estrategia ventajosa en caso de faltar alimento. Cuando iba a faltar alimento podíamos acumularlo, independientemente de los mecanismos de la saciedad, en función de nuevos escenarios carenciales posibles. La buena gordura anunciaba un invierno donde conseguir alimento y calor representaba un riesgo; entonces se ganaba o perdía peso de acuerdo al clima, al día o al momento del desarrollo, y nuestra relación con las condiciones ambientales nos permitían ajustes más fáciles que en un ambiente en donde no existen estas variaciones de alimentación y/o de desgaste tan grandes, que nos obligan a ejercer ajustes muchísimo mas finos y complejos. En los países con estaciones marcadas, una persona delgada estaba tan desajustada antes del invierno como una gorda después del invierno. Los contextos variaban y no era útil la idea de un peso determinado en todo el año. No era conveniente tener las mismas proporciones de peso corporal cuando se tenía 5 años que cuando se tenía 12, 14 o 18. La falla consistía en no poder hacer los ajustes necesarios; ahora se trata de mantener un peso estable, aunque las condiciones sean muy inestables, aunque no sepamos si tendremos trabajo, familia,amigos, escuela o casa en un futuro inmediato, porque lo único que sabemos es que nuestra vida depende del mercado moderno, donde todo lo permanente se desvanece en el aire (Marx, Manifiesto del partido comunista, 1848). Y podríamos preguntarnos: ¿en qué se sostiene el supuesto sanitario de que nuestro peso tiene que ser estable? Nuestra capacidad de acumular energía se ha transformado en un riesgo porque hemos perdido la capacidad de regulación. Estamos obligados a consumir lo que nos ofrece el mercado y como nos lo ofrece (fast food). Tendremos que trabajar intensamente en condiciones de tortura sedentaria, acumulando energía para un hijo o para un nieto que no vendrá nunca, y desquiciando nuestros sistemas de regulación. Los primeros obreros morían extenuados en las fábricas, y los obreros actuales viven y mueren enterrados en el anquilosamiento, las adicciones y la gordura, convencidos además de su devaluación como personas y dispuestos a consumir cualquier cosa o terapia que los libere. Así, se transforman en adictos al buen cuerpo en nombre de la salud, poniendo de nuevo en riesgo sus vidas y/o sus carteras, perdiendo aún más la capacidad de percibir lo que necesita su cuerpo para vivir y administrándole compulsivamente lo que lo destruye. Esto se hace muy evidente en la anorexia o la bulimia; en las cuales, al borde de la muerte por inanición, la percepción de la imagen corporal se encuentra distorsionada propiciando el incremento de dicho estado. ¿Es la obesidad el problema, o se trata más exactamente de un derivado de otros desordenes? Y si así fuera, ¿Estos desórdenes originarios son comprensibles desde la medicina, la psicología o la antropología? Se ha dicho hasta el cansancio que se trata de un problema complejo interdisciplinario cuyas cifras amenazan todo el sistema de salud pública, pero es evidente que no se resuelve con la medicación, con la recomendación de hacer más ejercicio o la prescripción de dietas, porque todo esto no es más que un paliativo para el problema de origen.

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Evolución humana y obesidad

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¿POR QUÉ? La obesidad se presenta más en mujeres y en las poblaciones de los cinturones de miseria de las grandes ciudades (Hawks, 2001). Se observa que no es un padecimiento de los que disfrutan de estabilidad en el concierto social, sino un estigma de los grupos frágiles (González, Mazorta & Horta, 2002), por lo que evolutivamente se transforma en una forma precaria de vida, en una estrategia fallida de defensa, en una automedicación peligrosa usada contra los elevados niveles de ansiedad, confusión y estrés, como las adicciones o algunas formas de locura. En nuestra cultura se presenta como un liberador paradójico de la exclusión y la agresión social, pues por una parte se valora el consumo y la sumisión, mientras por otra se le persigue, lo que aumenta la ansiedad, la confusión y la angustia. El obeso está amenazado por la enfermedad y por su entorno social, que lo devalúa y estigmatiza sin profundizar en la complejidad del problema. La imposición cultural de modelos simplificados, rígidos y excluyentes del cuerpo vivo puede ser más peligrosa que la obesidad misma; el cuerpo “maniquí” que determina una relación robotizada con los otros, constituye el origen mismo de la problemática de la obesidad contemporánea. Estos modelos niegan el valor evolutivo de la variabilidad genética y su importancia en la estabilidad de la especie. Homogeneizar los factores de masa corporal repite los principios de la raza superior, donde se excluyen quienes no se sujetan a un fenotipo predeterminado. Esto no debe entenderse como la ignorancia de los efectos dañinos que puede tener la obesidad en la salud y la calidad de vida de una persona, sino como la comprensión de su función en el proceso de adaptación del organismo a su ambiente. El tratamiento de este problema requiere de la sensibilidad necesaria para diferenciar entre las diversas estrategias útiles o lesivas derivadas de la variabilidad genética y/o social, condiciones ecológicas específicas y un problema realmente patológico. En resumen, el tratamiento de este problema requiere de la cabal comprensión de la respuesta diferenciada y única de cada uno de los pacientes a sus condiciones de vida y a los tratamientos propuestos, considerando que las variaciones bruscas en la dieta o en las formas de vida producen de manera necesaria un desajuste en los mecanismos de autocontrol históricamente establecidos en nuestro cuerpo, generando un círculo vicioso de ajustes y desajustes que desemboca en una obesidad producida por los mismos intentos de control. Hemos creado una cultura extraordinariamente sedentaria y consumista, donde los recursos para manejar los conflictos emocionales, el estrés y las pérdidas consisten precisamente en consumir objetos que nos hacen sentir bien, como los carbohidratos y otros alimentos o bienes asociados al bienestar, los cuales junto al consumo de fármacos prohibidos y/o permitidos (como los ansiolíticos, antipsicóticos y antidepresivos) inciden violentamente sobre los mecanismos del sistema autónomo de regulación de la actividad y el de la acumulación de grasas. Por su parte, las dietas prescritas médicamente para reducir la obesidad aumentan el estrés y la ansiedad al demandar la disminución en la ingesta de calorías, manteniendo los requisitos alimenticios básicos sin considerar la complejidad fisiológica individual, las significaciones culturales y los costos emocionales, económicos y ecológicos. La prescripción de ejercicio, disociada de la actividad y el entorno necesario para el sujeto, implica otra fuente de conflicto para una población que trabaja más de 12


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horas y ocupa más de cuatro en transporte sin actividad física, rodeada además de la oferta constante de calorías baratas. La gimnasia cotidiana organizada en los ambientes laborales y educativos de países como Japón y China es una estrategia cultural que parece útil a pesar de los costos que representa para la cadena productiva. La falta de sueño y/o de calidad de sueño, así como dejar otras adicciones, como el tabaquismo, el alcoholismo, también generan el aumento de peso en una primera etapa y pueden transformarse en el origen de una obesidad crónica cuando la alimentación normal y necesaria sustituye una adicción original. Considerar a la obesidad como una forma de adicción ha dado resultados positivos al sustentar la terapéutica en la reconstitución y el reforzamiento de vínculos socioafectivos que modifican la autoimagen y contienen las intensas ansiedades, mediante grupos terapéuticos altamente cohesivos y estables, como los de Alcohólicos Anónimos. En resumen, para combatir los trastornos de obesidad producidos por nuestra cultura es necesario construir una nueva cultura de la alimentación y de la actividad que nos permita vivir mejor en el mundo real que hemos creado y en el que vive, la mayoría de la población humana, un mundo muy alejado de los prototipos de la publicidad construida por los grupos privilegiados. Es necesario recuperar la sabiduría de las dietas populares tradicionales ajustadas a las historias evolutivas de los diversos grupos humanos y sus ecosistemas, pues resulta absurdo sujetarse a una dieta conveniente en Alaska o en los grandes restaurantes de París para vivir en los ambientes populares del trópico y viceversa. Si recordamos las primeras formas de arte humano, vendrán a nuestra mente las hermosas figuritas prehistóricas de las Venus, que marcan la aparición del Homo sapiens en nuestro planeta hace aproximadamente 80 000 años. Dichas figuras representan, mediante una mujer obesa, la concepción de la belleza, de la vida y de la fertilidad. Las imágenes de Buda obeso simbolizan el perfecto equilibrio del hombre y no sus problemas cardiovasculares o diabéticos. El cuerpo es una misteriosa puerta a la sabiduría que nos vincula con millones de años de evolución de la vida en la Tierra. Es una parte de nosotros mismos que no podrá sustituirse con una máquina robotizada sin someternos a patologías más graves que las que pretendemos combatir. Falta mucho que aprender acerca de nuestro cuerpo, y para esto es indispensable escuchar y observar más que controlar y dominar.

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Nesse, R.M. (2007). The importance of evolution for medicine. Evolutionary Medicine. New York: Oxford University Press. Stuart Macadam, P. (1995). Breastfeeding: Biocultural Perspectives (Foundations of Human Behavior). USA: Aldine de Gruyter. Trevathan, W.R, Mckenna, J.J. & Smith, E.O. (1999). Evolutionary Medicine. New York Oxford University Press. Wilson, E.O. (2000). Sociobiology. The new synthesis. E.U.A: Belknap Press. Harvard University. Zimmer, C. (2004). Stretching the limits of evolutionary biology. Science, 28, 304(5675), 1235-1236.


CapĂ­tulo 3

Importancia del estudio y tratamiento de la obesidad

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Lucy MarĂ­a Reidl MartĂ­nez* Raquel del Socorro GuillĂŠn Riebeling**

La obesidad es una enfermedad multifactorial y compleja en cuyo desarrollo intervienen factores genĂŠticos, conductuales y ambientales. Es un problema biolĂłgico asociado con los aspectos psicolĂłgico, social y educativo del individuo que la presenta. De progreso lento y gradual, la obesidad es resultado del desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y el gasto de energĂ­a. Su expansiĂłn a nivel mundial en los Ăşltimos 25 aĂąos ha sido motivo de preocupaciĂłn, convirtiĂŠndose en uno de los principales problemas de salud pĂşblica y la enfermedad nutricional mĂĄs frecuente del mundo, con casi 300 millones de obesos adultos, y ha sido definida desde 1997 como la epidemia del siglo XXI (WHO, 2006) por la OrganizaciĂłn Mundial de la Salud (OMS). En Europa se ha observado un aumento de la prevalencia en diversos paĂ­ses, siendo especialmente relevantes los datos relativos al Reino Unido, EspaĂąa y Francia (Oliva, GonzĂĄlez, Labeaga & Ă lvarez, 2008). Las cifras de la obesidad en MĂŠxico indican que siete de cada diez adultos en MĂŠxico presentan sobrepeso, incluyendo 30% que sufren de obesidad. Los datos de la encuesta de

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Psicología de la obesidad

nutrición de 2005 (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [Ensanut], 2006) señala que el porcentaje de personas con sobrepeso creció 7 puntos porcentuales a partir de 2000 y que la tendencia ascendente seguramente continuará al menos por unos años. En México, 64.2% de la población de 20 a 64 años de edad padece obesidad o sobrepeso (IMC > 25 kg/ m2) (Encuesta Nacional de Salud [ENSA], 2000). En los adultos más jóvenes el porcentaje pasó de 48 a 53% en el periodo descrito, pues en el 2006 las personas mayores de 20 años mostraban sobrepeso (71% en mujeres y 66.7% en hombres). La presencia de sobrepeso en niños de 5 a 11 años de edad se elevó de 18.6 a 26% en el periodo comprendido entre 1999 y 2006. Por su elevada y creciente prevalencia, la obesidad crónica en niños y adolescentes es ya un problema de salud pública. En México su crecimiento ha sido más rápido que en otros países, y se ha convertido en un problema que requiere medidas de prevención y tratamiento que incidan sobre los diversos factores que la componen y favorecen. El conocimiento y tratamiento de la obesidad es motivo de estudio de los médicos, nutriólogos y psicólogos que atienden a pacientes obesos en el cuidado de la salud. La obesidad ha sido descrita como el exceso de adiposidad cuya localización característica en mujeres y hombres conlleva el aumento de peso que pone en riesgo la salud del individuo. Asimismo, constituye una enfermedad crónica, un padecimiento complejo que es producido por la interacción de factores genéticos y ambientales, así como por diversos estilos de vida, una entidad heterogénea que por su expresión clínica constituye en sí misma un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas comorbilidades o enfermedades asociadas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, cáncer, así como problemas musculoesqueléticos, respiratorios y cardiovasculares desde hace muchos años (World Health Report, 1977; WHO, 2003). La obesidad puede ser un factor de riesgo de trastornos psicológicos, la expresión sintomática de otras condiciones patológicas o la consecuencia final de regulaciones homeostáticas y adaptativas asociadas a trastornos psicopatológicos. De manera convencional, una persona obesa se define como aquella que pesa 20% más del peso ideal especificado con respecto a su sexo, estatura y composición corporal (Flarherty, 1995). Se ha partido de diversos indicadores y valores asociados para el diagnóstico de la obesidad. Entre los indicadores utilizados para establecer el nivel o grado de obesidad figura el índice de masa corporal (IMC), que es el resultado de dividir el peso corporal en kilogramos entre el cuadrado de la estatura en metros. Utilizando el IMC como parámetro de sobrepeso u obesidad con los valores recomendados por la Norma para el Tratamiento de la Obesidad (NOM-174-SSA1- 1998) de hombres y mujeres adultos, se consideran obesas aquellas personas que tienen un IMC >27. Pero en la característica talla baja de la población mexicana (<160 cm para hombres y <150 cm para mujeres), el IMC para el diagnóstico de obesidad es de > 25. De esta manera, se considera que hay sobrepeso cuando el IMC es mayor a 25 y menor a 27 en la población adulta en general, y para la población de talla baja cuando el IMC es mayor a 23 y menor a 25. La clasificación diagnóstica de obesidad propuesta por la OMS (1997), de uso mundial, divide a la obesidad en grado I (IMC de 30.0 a 34.9), grado II (IMC de 35.0 a 39.9) y grado III (IMC > 40). En el caso de la obesidad infantil, el peso de 110 al 119% mayor al ideal se diagnostica como sobrepeso; entre 120 y 129% como obesidad,

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y como obesidad severa si es superior a 130%. El IMC se utiliza para el caso de niños mayores de 2 años, considerando que si es superior al percentil 75 existe sobrepeso, mayor al percentil 85 obesidad, y si está por arriba del percentil 97 se trata de obesidad severa. Los marcadores somáticos de riesgo de obesidad en niños son la presencia de acantosis nigricans en cuello, axilas, ingles y otras partes del cuerpo, así como una circunferencia de cintura mayor a 90 cm. Otro indicador alternativo se refiere al índice de cintura-cadera o la medición de la cintura, que han resultado ser útiles para estimar los riesgos de desarrollar enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Cuando la cintura mide más de 102 cm en el varón y más de 88 cm en la mujer, es indicativo de un riesgo mayor. La obesidad es un desorden multifactorial que se manifiesta como el aumento anormal de la grasa corporal (Bray, 1989), que es resultado de un desorden metabólico (Amatruda y Linemeyer, 2001, en Vera, 2007) y que se relaciona con factores biológicos, socioculturales y psicológicos. La Norma Oficial Mexicana (NOM-174-SSA1-1998, 2001) para el manejo integral de la obesidad establece que ésta es de etiología multifactorial, relacionada con aspectos genéticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metabólico debido a la ingestión de calorías que exceden al gasto energético, lo que ocasiona aumento en los depósitos de la grasa corporal y ganancia de peso. Es heterogénea en cuanto a su expresión clínica. Las personas con obesidad grado I viven en busca de dietas y medicamentos antiobesidad. Inicialmente su padecimiento suele tener más impacto en lo psicológico y lo social que en lo biológico. En la obesidad mórbida (grado IV), las comorbilidades son tan evidentes que la obesidad constituye evidentemente una enfermedad.

PREVALENCIA DE OBESIDAD EN EL MUNDO La obesidad representa en la actualidad un reto sanitario muy importante en el mundo desarrollado. En esta encrucijada del cambio de milenio, la OMS ha definido a la obesidad como una de las epidemias del siglo XXI. Este alarmista enunciado está justificado por los preocupantes datos epidemiológicos que revelan un importante aumento de la prevalencia de la obesidad en la mayoría de los países desarrollados. Así, son especialmente preocupantes los datos de EUA que revelaron un gran aumento de la prevalencia de obesidad en el periodo comprendido entre la realización del estudio NHANES II (1976-1980) y la del estudio NHANES III (1988-1994) (1994). En Europa se ha observado también el aumento de prevalencia en diversos países, siendo especialmente relevantes los datos relativos al Reino Unido. En España la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos entre 25 y 60 años de edad afecta a 13.4% de la población, mientras que el sobrepeso (IMC entre 25 y 30) tiene efectos negativos en alrededor de 40% de ésta (Palavecino, 2004).


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Psicología de la obesidad

En América Latina y el Caribe tiende a aumentar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población adulta tanto masculina como femenina, y cuyas edades oscilan entre 18 y 65 años (Peña y Bacalao, 2005).

El doctor Julio Frenk Mora entregó en septiembre de 2006 el Informe salud: México 20012005 durante el Quinto Foro Ciudadano en Salud. Las condiciones de salud de la población reportada se refieren a las existentes entre 2001 y 2005, donde se señala que la mortalidad asociada con obesidad es aproximadamente de 50 000 muertes por año, ya que 39% de la población adulta presenta sobrepeso y 30% obesidad. La prevalencia de obesidad es 11 puntos porcentuales más alta en las mujeres que en los hombres, y alcanza su máximo en la población de 50 a 59 años de edad. En este grupo de edad el porcentaje de personas obesas es el doble que en menores de 30 años. Deben resaltarse dos hechos adicionales: por un lado, el crecimiento del porcentaje de población con sobrepeso u obesidad entre 2000 y 2005, periodo en que dicha prevalencia creció 7 puntos porcentuales, y por otro, la alta frecuencia de este factor de riesgo en las comunidades rurales. En 2012, se publica la Encuesta Nacional de Salud la cual señala importantes cambios en la condición de salud y obesidad de la población: En relación con el sobrepeso y la obesidad en menores de cinco años se ha registrado un ligero ascenso entre 1988 y 2012, pasando de 7.8% a 9.7%, respectivamente. El principal aumento de la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad se observa en la región norte del país, con 12%. Los niños en edad escolar (ambos sexos), de 5 a 11 años, presentaron una prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad en 2012 de 34.4%, 19.8% para sobrepeso y 14.6% para obesidad. En el mismo grupo de edad, las niñas presentaron una prevalencia combinada del 32% de sobrepeso y obesidad, 20.2% y 11.8%, respectivamente, mientras que los niños mostraron una prevalencia de sobrepeso del 19.5% y 17.4% de obesidad, 36.9% combinados (ENSANUT, 2012: 28). La prevalencia combinada de sobrepeso u obesidad fue de 73% para las mujeres y 69.4% para los hombres (figura 10-1). En hombres y mujeres, los valores más bajos de sobrepeso se presentan en los grupos de edad extremos en la edad adulta; el más joven, de 20 a 29 años y el de mayor edad, 80 años o más. En las mujeres, el valor máximo de sobrepeso se presenta de los 30 a los 39 años, mientras que en hombres se observa de los 60 a los 69 años. En el caso de la obesidad, la prevalencia más alta en mujeres se registra de los 50 a los 59 años, y en hombres de los 40 a 49 años. En los adultos mexicanos se observa una prevalencia de obesidad abdominal del 64.5% en hombres y 82.8% en mujeres. La prevalencia de obesidad abdominal más alta se registró en el grupo de 50 a 59 años en mujeres (93.9%), y en hombres en el grupo de 60 a 69 años (78.3%). No hubo diferencias en las prevalencias nacionales de sobrepeso por tipo de localidad (urbana 38.8% y rural 39.1%), y en cuanto a la obesidad, la prevalencia fue del 34% en áreas urbanas y del 26.5% en zonas rurales. La región norte del país tuvo una prevalencia de sobrepeso del 35.9% y de obesidad

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OBESIDAD EN MÉXICO


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del 37.2%; el centro presentó 39.5 y 30.3% de obesidad y sobrepeso, respectivamente; la Ciudad de México tuvo 39.9% de sobrepeso y 33.9% de obesidad y la zona sur de México presentó 39.6% de sobrepeso y 31.6% de obesidad (figura 10.-2). De 1988 a 2006 la prevalencia de sobrepeso en mujeres de 20 a 49 años incrementó 41.2% y la de obesidad 270.5%. Si bien la tendencia de sobrepeso disminuyó 5.1% entre el año 2006 y 2012, la de obesidad aumentó únicamente 2.9% l En el caso de los hombres mayores de 20 años, en el periodo de 2000 a 2012 la prevalencia de sobrepeso aumentó 3.1% y la de obesidad incrementó 38.1%. La velocidad de incremento en el periodo 2006 a 2012 fue menor (sobrepeso=0.2% y obesidad=10.7%) que el observado en el periodo 2000-2006 (sobrepeso=2.9% y obesidad= 24.7%) (ENSANUT, 2012: 31-32). En 2005, los estados con niveles más altos de obesidad o sobrepeso fueron Quintana Roo (73.9%), en hombres, y Durango (79.6%), en mujeres. Las cifras más bajas correspondieron a Oaxaca (57.7%) y Guerrero (59.2%) para hombres y mujeres, respectivamente. Aun en los estados con cifras más bajas, la prevalencia de sobrepeso y obesidad sobrepasa 50%. Por la trascendencia que ha tomado este problema, puede calificarse como una epidemia entre la población mexicana. Los cambios en el perfil epidemiológico del país responden, entre otros aspectos, a la elevada frecuencia de algunos factores de riesgo que se asocian con conductas poco saludables. Entre estos factores sobresalen el sobrepeso y la obesidad. Las cifras más recientes indican que siete de cada diez adultos en México presentan sobrepeso, incluyendo 30% que sufren de obesidad. Los datos de 2005 evidencian que el porcentaje de personas con sobrepeso creció 7 puntos porcentuales a partir de 2000 y que la tendencia ascendente seguramente continuará al menos por unos años, ya que la prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha incrementado aun en los adultos más jóvenes, en los cuales pasó de 48 a 53% en el periodo referido. Como se ha señalado, el sobrepeso incrementa la probabilidad de desarrollar diabetes, enfermedades cardiacas y cerebro-vasculares, algunos tipos de cáncer y enfermedades de la vesícula biliar, y también tiene efectos negativos en el desarrollo emocional y social de los individuos. La obesidad induce trastornos en varios órganos y sistemas del cuerpo humano que ponen en riesgo su salud y calidad de vida. Puede amenazar la vida del paciente, por lo que disminuye su posibilidad de sobrevida. La magnitud que ha alcanzado la obesidad en México permite calificar este problema como una epidemia que requiere acciones inmediatas, como la promoción a nivel poblacional de la actividad física y restricciones al consumo de alimentos de calidad nutricional inadecuada en escuelas y oficinas.

CO-MORBILIDAD La obesidad representa uno de los mayores problemas de salud pública en México al condicionar la expresión de las dos patologías que causan el mayor número de muertes: la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. Las principales complicaciones médicas de la obesidad son diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, osteoartritis, gota, enfermedades cardiovasculares, trastornos de la ventilación


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PsicologĂ­a de la obesidad

pulmonar, trastornos del aparato digestivo y algunos tipos de cĂĄncer, asĂ­ como fenĂłmenos fisiopatogĂŠnicos como la resistencia a la insulina, la hipertensiĂłn arterial, el estado procoagulante, las alteraciones en la reproducciĂłn y la disfunciĂłn del eje hipotĂĄlamo-hipĂłfisissuprarrenal (ZacarĂ­as y Mateos, 2004). AdemĂĄs, el tipo de distribuciĂłn de la grasa corporal corresponde a un fenotipo particular y se considera factor de riesgo para otras enfermedades. Sus tipos son: 1. Obesidad generalizada o mixta (tipo sandĂ­a*). En ĂŠsta la acumulaciĂłn de grasa se distribuye de manera uniforme en el cuerpo. Aunque se presenta en adultos, es mĂĄs frecuente en niĂąos. 2. Obesidad androide (tipo manzana). Se encuentra predominantemente en la parte superior y ventral del tronco. EstĂĄ relacionada con una mayor acumulaciĂłn de ĂĄcidos grasos libres en el hĂ­gado, lo que disminuye la sensibilidad hepĂĄtica a la insulina y aumenta la apariciĂłn de sĂ­ndrome metabĂłlico (Weiss, Dziura et al., 2004. En Vela, 2007). 3. Obesidad ginecoide (tipo pera). La acumulaciĂłn de grasa se encuentra principalmente en caderas, muslos y a nivel subcutĂĄneo.

a) El ambiente que influye sobre el estilo y calidad de vida de los individuos por la disposiciĂłn de alimentos y nutrimentos, de ambientes saludables para llevar a cabo la actividad fĂ­sica y la convivencia social. La dificultad para preparar y consumir los alimentos en tres tiempos (desayuno, comida y merienda), aunado al mayor acceso de medios de transporte y de comunicaciĂłn que ponderan la actividad mental sobre la fĂ­sica, han dado como resultado la transiciĂłn nutricional (Popkin, 1994), y ĂŠsta a su vez al incremento de obesidad en la poblaciĂłn. b) El genĂŠtico, que identifica a cada individuo y su condiciĂłn corporal con un fenotipo caracterĂ­stico. Para la condiciĂłn obesa se han asociado ciertos genes, en particular para la poblaciĂłn mexicana (Arellano-MontaĂąo et al., 2004; Martorell, 2005).

COMPLICACIONES DE LA SALUD A CAUSA DE LA OBESIDAD La obesidad contribuye a la apariciĂłn de las llamadas enfermedades crĂłnico-degenerativas (diabetes, hipertensiĂłn y cardiovasculares) tanto en hombres como en mujeres (Field, Coakley, Must et al., 2001). AdemĂĄs, en relaciĂłn con la resistencia a la insulina, las alte-

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En la obesidad intervienen diversos factores:


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raciones en el metabolismo de los carbohidratos y lípidos, así como las elevaciones de la presión arterial y el aumento de peso, conforman lo que se conoce como síndrome metabólico (Arellano-Montaño et al., 2004). Como enfermedad crónica, la obesidad predispone a una serie de padecimientos (Bray, 1989), como los que a continuación se refieren.

Diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia Obesidad androide, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebro-vascular, hipertensión y diabetes mellitus.

Osteoartrosis Los principales sitios afectados son mano, pie, rodilla y cadera. La relación entre obesidad y osteoartrosis de rodilla es más fuerte en mujeres que en hombres.

Gota La incidencia de gota aumenta con el peso corporal elevado porque la obesidad se acompaña de disminución en la eliminación de uratos y aumento de su producción.

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Trastornos cardiovasculares La obesidad androide incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo la hipertensión arterial, enfermedad vascular cerebral, hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y enfermedad vascular periférica.

Ventilación pulmonar Aproximadamente 50% de las personas con apnea del sueño y 70% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño son obesos. Es más común en el sexo masculino entre los 40 y 60 años de edad.

Sistema gastrointestinal Las complicaciones gastrointestinales y hepáticas consiste en: esteato-hepatitis no alcohólica, reflujo gastroesofágico y aumento en el riesgo de litiasis vesicular.


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Psicología de la obesidad

Cáncer Se reporta mayor mortalidad en pacientes obesas debido a cáncer de la vesícula biliar, mama, útero (cérvix y endometrio) y ovarios. La mayor causa de mortalidad en varones se debe a cáncer rectal y de próstata. Se ha detectado un incremento de cáncer de colon tanto en las mujeres como en los hombres. La asociación obesidad-cáncer se ha demostrado principalmente en mama y colon.

La obesidad requiere una atención que incida sobre los factores de riesgo asociados, como los biológicos, psicológicos y socioculturales, ya que los objetivos terapéuticos son el cuidado a la salud (con la consecuente pérdida de peso corporal), la reducción de comorbilidades asociadas a la obesidad y la disminución del impacto en complicaciones posteriores. Para ello se establece como atención básica el plan alimentario, la incorporación de actividad física, la adherencia terapéutica y la intervención psicológica adecuada a cada paciente. Como señala la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, el tratamiento médico-quirúrgico, nutriológico y psicológico del sobrepeso y la obesidad para el manejo integral de la obesidad deberá ajustarse a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, respaldado científicamente en investigación para la salud, en especial de carácter dieto-terapéutico individualizado, farmacológico y médico-quirúrgico. Por tratamiento integral se entiende el conjunto de acciones que se realizan a partir del estudio completo e individualizado del paciente con sobrepeso u obesidad, el cual incluye el tratamiento médico, nutricional y psicológico, así como un régimen de actividad física y ejercicio orientado a mejorar la calidad y el estilo de vida del individuo al abordar los factores de riesgo asociados con la salud y modificar las comorbilidades (NOM-008-SSA3-2010). En este sentido, el tratamiento indicado deberá entrañar menor riesgo potencial con relación al beneficio esperado, y deberán evaluarse las distintas alternativas disponibles conforme a las necesidades específicas del paciente, ponderando especialmente las enfermedades concomitantes que afecten su salud. Para ello, un equipo multidisciplinario conformado por un psicólogo, un médico y un nutriólogo establece el programa de intervención mediante la descripción diagnóstica clínica que incluye la comprensión del entorno psicosocial del paciente para una mejor comunicación entre éste y el terapeuta, con la finalidad de que el paciente se familiarice con el tratamiento. A su vez, el paciente puede comprender la naturaleza y dinámica de su condición de sobrepeso u obesidad e involucrarse activamente en su rehabilitación. Como señala García-García (2004), la atención multidisciplinaria comprende una atención individualizada y sistemática mediante la evaluación inicial del paciente y la elaboración de un diagnóstico médico, nutricional y psicológico. El diagnóstico de trastornos de la conducta alimentaria y del estado emocional del paciente obeso es de primordial importancia para establecer una adecuada estrategia de intervención. Como una enfermedad crónica, la obesidad requiere de un tratamiento a mediano plazo con la vigilancia de indicadores biológicos, como el índice de masa corporal, signos

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO E INTEGRAL


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vitales, indicadores de glucemia, colesterol total, colesterol de HDL y triglicéridos, así como indicadores psicológicos tales como la percepción, autoestima y actitud al tratamiento, ambientales y en relaciones interpersonales (Guillén-Riebeling, 2007). Para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas deben establecerse los objetivos y las estrategias del tratamiento para reducir peso y controlar los factores de riesgo asociados; favorecer la reducción de 10% del peso basal o reducción de 0.5-1 kg por semana durante 6 meses; identificar a los pacientes que necesitan tratamiento por IMC > 27 o IMC = 25-29.9; detectar factores de riesgo asociados con circunferencia de la cintura mayor a 88 cm en mujeres y mayor a 100 cm en hombres; un tratamiento básico que incluye cambios en el estilo de vida, la alimentación y la actividad física, así como la modificación de actitudes, cogniciones y emociones.

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OBESIDAD EN NIÑOS Y EN ADOLESCENTES Los factores de riesgo asociados al desarrollo de obesidad en niños y adolescentes (Arellano, Bastarrachea, Bourges, Calzada León et al., 2004) son: a) niños con peso alto o bajo al nacimiento; b) los ablactados tempranamente y/o que consumen alimentos industrializados con alta densidad calórica; c) los que realizan actividades sedentarias por más de tres horas al día; d) los que tienen familiares de primer grado con obesidad; e) los hijos de familias en las que ambos padres trabajan, y f) aquellos con aislamiento social y problemas emocionales. De los niños de 5 a 11 años, 18.8% presentan sobrepeso u obesidad, siendo mayor su frecuencia en los estados del norte (25.9%) y en la Ciudad de México (25.1%) que en los del centro y sur-sureste (17.7 y 13.2%, respectivamente). En las zonas urbanas es más frecuente que en las rurales (21.4% varones y 23.5% mujeres versus 10.0% y 11.2%, respectivamente). El inicio de actividades escolares a los 5 años se asocia con un aumento en el porcentaje de niños obesos (Encuesta Nacional de Nutrición [ENN], 1999). Una dieta saludable y la realización de ejercicio en suecos, chinos, finlandeses y diversos grupos étnicos de EUA, entre los que destacan los hispanos, han mostrado de 33 a 58% de retraso en la aparición de diabetes. Estos resultados se lograron con pérdidas de 5 a 7% del peso inicial y aumento de la actividad física (Deurenberg, Yap y van Staveren, 1998). La prevención de la obesidad infantil se basa en una nutrición adecuada y la promoción de actividades físicas, elegir alimentos elaborados en casa, favorecer el consumo de frutas y verduras tanto en casa como en la colación escolar, y evitar el consumo frecuente de alimentos ricos en harinas, grasas y bebidas azucaradas (Arellano-Montaño et al., 2004; García-García, De la Llata-Romero, Kaufer-Horwitz, Tusié-Luna, Calzada-León, R. et al., 2008).

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y ABORDAJE SOCIOCULTURAL La atención psicológica de la obesidad desde el enfoque conductual resalta la modificación de los hábitos alimentarios o el cambio de la conducta alimentaria de las personas obesas.


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Psicología de la obesidad

Otros enfoques, como el psicodinámico, el cognitivo-conductual o el sistémico, consideran, además de la conducta, otras variables, tales como las emociones, la personalidad, las cogniciones y el contexto social del obeso para la comprensión de su estilo de vida. Se añaden los aspectos culturales del paciente como las preferencias y conductas alimentarias que le caracterizan, como la elección de alimentos tradicionales, las festividades familiares y sociales propias de su grupo y región. Todos estos elementos intervienen en el establecimiento del tratamiento psicológico y multidisciplinario del paciente obeso, así como de los objetivos del tratamiento y su logro. Por lo tanto, el psicólogo requiere establecer metas y expectativas realistas de tratamiento para su paciente, además de poder identificar, evaluar y atender de manera oportuna los factores psicológicos asociados a la obesidad y la capacidad del paciente para iniciar un cambio en su estilo de vida. El psicólogo puede identificar en el paciente obeso el inicio del problema, sus circunstancias, el resultado que espera alcanzar y el tiempo que esto tardará, así como la presencia de problemas psicológicos asociados, como temores, depresión o angustia, y su relación con la obesidad del paciente (Kleinman, 1978). Asimismo, se deberá establecer en qué etapa decisional se encuentra el paciente respecto a su problemática (precontemplación: no hay intención de cambio; contemplación: hay consciencia del problema, se piensa en él, pero no hay intención de cambiarlo; preparación: existe la intención de cambiar, pero no lo ha hecho en el último año; acción: se han cambiado conductas, actitudes, experiencias o el entorno para superar el problema; mantenimiento: se han modificado las conductas, se previenen recaídas y se consolidan los logros) (Prochascka, DiClemente, Norcross, 1992; Velázquez, 2004).

Un tipo particular de obesidad es el “trastorno por atracón” (Binge eating), causado por la sobreingesta; es común entre los pacientes obesos y se presenta hasta en 30% de los pacientes que asisten a clínicas de reducción de peso y en los candidatos a cirugía bariátrica. Los criterios para el diagnóstico del trastorno por atracón (DSM-IV-TR, 2002) son: a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por la ingestión de grandes cantidades de alimento en un periodo corto (dos horas); sensación de pérdida de control sobre la ingestión de alimento (sensación de no poder parar de comer o no poder controlar la cantidad o el tipo de comida que se ingiere). b) Los atracones se asocian con tres o más de los siguientes síntomas: ingestión mucho más rápida de lo normal; comer hasta sentirse desagradablemente satisfecho; ingestión de grandes cantidades de alimento a pesar de no tener hambre; comer a solas para esconder su voracidad; sentirse a disgusto con uno mismo (depresión y culpa); profundo malestar al recordar los atracones; que ocurran al menos 2 días a la semana durante 6 meses consecutivos; no se asocia con conductas compensatorias inadecuadas, como en el caso de la bulimia nerviosa (como provocarse el vómito, ayunos prolongados, ejercicio excesivo, uso de laxantes, diuréticos o enemas).

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PSICOPATOLOGÍA ASOCIADA A LA OBESIDAD


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Para asociar el trastorno del atracón con la presencia de obesidad en la persona es necesario considerar el contexto donde se da el atracón, el ambiente, las conductas, las emociones y las percepciones individuo relacionadas con el peso, la figura corporal y los alimentos. Otras consecuencias psicopatológicas son emociones de culpa, vergüenza, inadecuación social, baja autoestima, ideas irracionales y conductas maladaptativas (Español Armengo y Miján De la Torre, 2006; Sánchez Planell y Fernández-Valdés, 2002).

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APORTACIONES RECIENTES DE LA PSICOLOGÍA AL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Diversos estudios abordan los aspectos psicológicos asociados con la obesidad, referidos a la visión integral del individuo, sus creencias, emociones y comportamiento (GuillénRiebeling, 2001), y desde la perspectiva cognitivo-conductual y cultural (Soria & Castro, 2004; Guillén-Riebeling, 2008; Mejía, 2009). También se han explorado las normas sociales asociadas con la evaluación del autoconcepto e imagen corporal y la competencia social en mujeres con obesidad mórbida (Almeida, Santos, Pasian & Loureiro, 2005), así como las dificultades psicosociales de imagen corporal (Stunkard & Wadden, 1992; Stunkard y Wadden, 1992, en Björntorp & Brodoff, 1992), expresión de la personalidad (Pinto de Azevedo, dos Santos y Cardoso da Fonseca, 2004), el autoconcepto, & insatisfacción corporal, preocupación asociada a las demandas sociales y culturales de apariencia y delgadez, y el desarrollo emocional, cognoscitivo, autoconcepto, locus de control, ansiedad y problemas conductuales (Cataneo, Pimenta & Moreira, 2005). Campos (1993) identificó las siguientes características psicológicas de obesos adultos: pasividad, sumisión, preocupación excesiva por la comida, ingestión compulsiva de comidas y drogas, dependencia e infantilismo, insatisfacción de la imagen corporal, miedo de no aceptarse o a quererse, dificultades de adaptación social, agresión bloqueada, sentimientos de abandono, inseguridad e intolerancia. También se realizaron estudios en familias de niños obesos e imagen corporal (Venturini, 2000), aspectos psiquiátricos del tratamiento de la obesidad (Vasques, Martins & Pinto de Azevedo, 2004) y del desorden del atracón (Brownley, Berkman, Sedway et al., 2007).

PUNTOS DE VISTA TEÓRICOS EMPLEADOS PARA EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD Fishbein & Azjen (1975), en su teoría de la acción razonada (TAR), y Azjen y Madden (1986) en su teoría de la acción planeada, refieren a la conducta con intención o propósito para la acción aplicada al tratamiento de hábitos alimentarios. Según la TAR de Fishbein & Ajzen (1975), son varios los factores que anteceden y explican la conducta humana. El


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determinante inmediato de la conducta es la intención del individuo para realizarla. Ésta tiene a su vez dos elementos que la explican: uno es el individual, como la actitud; el otro es de carácter social y colectivo, hace referencia al contexto sociocultural del individuo y se encuentra como norma subjetiva. La teoría que proponen Ajzen & Maden (1986) considera que no todas las conductas se encuentran bajo el control consciente del individuo, ya que existen muchas situaciones en las que pueden surgir imprevistos, o en las que se necesitan ciertas habilidades o recursos por parte de los individuos que, en última instancia, podrían interferir en la intención de llevar a cabo una conducta. De esta manera consideran necesario incluir un tercer elemento de la intención de conducta, que es el control percibido. La teoría social cognitiva de Bandura (1986) considera para el modelamiento de hábitos adecuados la autoeficacia percibida, la satisfacción con el rendimiento conseguido y las expectativas de los resultados esperados como procesos mediadores en el estilo cognoscitivo del individuo Las autoras consideran que se debe partir de una aproximación teórica que, unida a la información y las acciones que ya se realizan, permita presentar un modelo de prevención y tratamiento del sobrepeso y la obesidad, enclavado en un modelo integral de conductas de riesgo y conductas saludables, basado en uno modelo desarrollado por Fishbein & Yzer en 2003. Conviene hacer notar que dicho contempla diversas variables como las referidas a conducta pasada, salud física, variables sociodemográficas, depresión y ansiedad, exposición a situaciones de riesgo contextuales y apoyo familiar. Integra otras variables más y proviene del área de investigación de modificación de conducta y cambio de actitudes, originalmente desarrollado por Fishbein y Azjen (1975), y sus subsiguientes modificaciones (Fishbein, 1995; Fishbein, Cappella, Hornik, Sayeed, Yzer & Ahern, 2002; Fishbein, Haeften & Appleyard, 2001; Fishbein & Yzer, 2003). En la propuesta teórica se incluyen nuevas variables: cultura, actitudes hacia las conductas, manejo de la tristeza y el enojo, las creencias conductuales y la evaluación de resultados, las creencias normativas y motivación para cumplir, el control de las creencias y la capacidad percibida, autoeficacia, actitudes, normas sociales, normas familiares, amigos, autoestima, factores del entorno, intención conductual y habilidades de autocontrol. Los resultados serán cada vez mejores a partir de una perspectiva de explicación que incluya las conductas saludables y las de riesgo. Las variables que proponen surgen del planteamiento de Fishbein y colaboradores, donde señalan que es necesario establecer las creencias específicas que deben conocerse si se desea cambiar o mantener una conducta dada. Se parte de tres posturas generales que explican la manera de modificar una variable (p. ej., la intención de realizar un comportamiento protector de la salud). El modelo de la creencia en la salud (Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974) señala que para que alguien realice un comportamiento saludable indicado por su médico, la persona debe creer que se encuentra en riesgo de adquirir un problema serio y muy negativo de salud, y que los beneficios de realizar el comportamiento que le indica el médico sobrepasan el costo (o trabajo) de llevarlo a cabo. La teoría social-cognoscitiva de Bandura (1986) señala que existen dos factores importantes que determinan la probabilidad de que alguien adopte conductas protectoras de su salud: la persona debe creer que los resultados positivos (beneficios) de ejecutar la

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conducta sobrepasan los resultados negativos (costos) y debe tener un sentimiento de autoeficacia relacionado con la ejecución de la conducta; es decir, la persona debe creer que puede realizar la conducta benéfica para su salud aun frente a circunstancias o barreras que le dificulten llevarla a cabo. La teoría de la acción razonada (Ajzen & Fishbein, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975) establece que la ejecución de un comportamiento dado está principalmente determinado por la fuerza de la intención que la persona tiene de realizar la conducta. A su vez, la intención es una función de dos factores: la actitud de la persona hacia la realización de la conducta (sentimiento positivo o negativo asociado con la ejecución de la conducta) y/o la norma subjetiva de la persona relacionada con la conducta (la percepción que la persona tiene de lo que otras personas importantes para ella piensan sobre si debería o no realizar esa conducta). Las actitudes son función de las creencias conductuales (creencias de que ejecutar el comportamiento lo llevará a ciertos resultados) y sus aspectos evaluativos (la evaluación de esos resultados). Las normas subjetivas son función de las creencias normativas (creencias que un individuo o grupo específico tiene sobre si uno debiera o no realizar la conducta en cuestión) y de la motivación a cumplir con la norma (el grado en el que uno quiere hacer lo que el referente dice que debiera hacer). Tomando como punto de partida estas tres teorías puede identificarse un conjunto de variables que sirven como determinantes de cualquier comportamiento. De esta manera, las teorías revisadas sugieren tres determinantes críticos de las intenciones y comportamientos de las personas: a) la actitud hacia la realización de la conducta, que está basada en las creencias que se tienen acerca de las consecuencias positivas o negativas de realizar la conducta; b) las normas percibidas, que incluye la percepción de que aquellos con quienes el individuo interactúa más de cerca apoyan la adopción de la conducta por parte del sujeto y que los otros miembros de la comunidad también realizan la conducta; y c) la autoeficacia, que involucra la percepción que la persona tiene de que puede ejecutar la conducta durante diversas circunstancias retadoras que enfrenta. De esta manera, es más probable que ocurra cualquier conducta si la persona tiene una fuerte intención de llevarla a cabo, si la persona tiene las habilidades necesarias requeridas para ejecutarla, y si no existen restricciones ambientales que dificulten o eviten la ejecución conductual. Sin embargo, se debe tener en cuenta que deberá contarse con diferentes tipos de intervenciones, ya que en algunos grupos la conducta puede no realizarse porque aún no existen las intenciones de realizarla, mientras que en otros el problema puede deberse a la falta de habilidades o a la presencia de restricciones ambientales. Por otro lado, si no existen fuertes intenciones de realizar la conducta, los determinantes de ello pueden ser la actitud hacia la ejecución de la conducta, las normas percibidas respecto a realizar la conducta y la autoeficacia percibida para realizarla. Asimismo, estas últimas tres se basan en creencias subyacentes acerca de los resultados de ejecutar la conducta en cuestión, las prescripciones normativas de referentes específicos y las barreras específicas (o facilitadores) para la realización del comportamiento. Siguiendo esta línea de razonamiento, la disciplina psicológica puede aportar mucho en la solución de la llamada epidemia del siglo XXI: el sobrepeso y la obesidad.


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Capítulo 4

La familia del obeso

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Luisa Lizet Maya Funes*

Mientras millones de seres humanos mueren de hambre en los países con economías emergentes, y en nuestro país nos enfrentamos a la pobreza y la desnutrición, también otros muchos millones de personas comen en exceso, hacen poco ejercicio y se exponen a enfermedades provocadas directa o indirectamente por su conducta hiperfágica, es decir, por exceso en la alimentación. Encontrar un equilibrio congruente para el consumo de los alimentos manteniendo las necesidades energéticas del organismo y el control adecuado del peso corporal se torna un problema complejo y difícil de delimitar para el paciente obeso debido a los mecanismos genéticos, metabólicos, bioquímicos, de actividad física, psicológicos y familiares que en él intervienen. Estos dos últimos son los que se enfatizan en este capítulo. Desde el nacimiento, el alimento constituye el primer nexo del recién nacido con su familia. Inicialmente se relaciona mediante la lactancia con la madre, y en la medida en que el niño va desarrollándose, el alimento se transforma en vínculo de comunicación o fuente de fricción, mostrando sus primeros intentos de manifestar autonomía al negarse a comer. Así, el niño se percata pronto de que el alimento le proporciona poder sobre los padres y utiliza este mecanismo cada vez con mayor frecuencia, pues es premiado por éstos al ingerir sus alimentos predilectos o es castigado al rechazar los que le desagradan, e incluso los padres pueden usar el alimento como un incentivo (Freud, 1905; Klein, 1987:70-101; Laplanche & Pontales, 1983:152-4; Stierling & Weber, 1997:29-32). Así, la influencia de los padres está relacionada, entre otros factores, con la adquisición de hábitos alimentarios y la actitud frente a la comida que el individuo presenta a lo largo de su vida. De esta manera, la selección de alimentos constituye una serie de conductas

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aprendidas y heredadas, y el hijo es el depositario de los gustos y formas de comer de la familia. En algunos casos este desarrollo natural se ve perturbado por la incapacidad de los padres para acompañar este proceso, creando conflictos en el niño debido al grado de ansiedad que los padres le depositan, de tal forma que si en la familia hay un niño obeso quiere decir que de alguna manera el grupo familiar contribuye a esto, siendo el obeso el emergente del síntoma familiar (Andolfi, 1997:17-34; Le Bow, 1986:22-28). Hilde Bruch señala que las madres de niños obesos presentan generalmente un comportamiento ansioso; tienden a ser sobreprotectoras, hostiles, rechazantes e inseguras; y pueden haber sufrido pobreza, hambre o inseguridad, además de carencias afectivas a lo largo de su vida, por lo que con frecuencia presentan baja autoestima y resentimiento hacia los hijos. Bruch señala que el padre es generalmente ausente o pasivo, tiende a ser poco comunicativo dentro de la relación familiar, además de ser débil, poco ambicioso y aparecer distante tanto con respecto al niño obeso como con relación al resto de la familia. Tales diferencias entre los temperamentos de los padres provocan relaciones maritales desarmonizadas, poco satisfactorias que hacen sentir indeseado al niño. Las madres pretenden sobreproteger al hijo mediante la sobrealimentación como una manifestación sustitutiva del afecto, la seguridad emocional y la satisfacción, originándose así un vínculo emocional entre el individuo y el alimento desde etapas muy tempranas de su desarrollo (Bruch, 1973: 66-73, 138-149). Visto de este modo, resulta evidente que al alimento le son otorgados múltiples valores simbólicos (gratificación, premio, manifestación de afecto, recuerdos infantiles, instrumento de comunicación o interacción familiar, conmemoración de situaciones específicas, correlación cultural o religiosa, compañía, entre otros), a lo cual el obeso es especialmente susceptible (Bruch, 1973:9-24; Le Bow, 1986:22-28). Debido a que la tendencia del sobrepeso tiende a ser promovida a nivel familiar, dado que la comida se ofrece como señal de afecto o cuando se desea gratificar al otro, en estas familias es frecuente escuchar frases como “Te preparé esto para festejar”, “Te lo hice porque te quiero mucho”, y al obeso le resulta prácticamente imposible rechazar o limitar la comida. Cabe recordar que desde niño se le enseñó a “terminar todo lo que hay en el plato” para ser querido, se le premió o se reforzaron conductas a través del alimento y aprendió a satisfacer a los padres comiendo, por lo que tales conductas tenderán a persistir hasta la vida adulta, aunque en ciertos periodos del ciclo vital el obeso pueda lograr un control adecuado de su oralidad (Estrada, 1982:19-35). Debe recordarse que la influencia familiar no se extingue en la infancia. Si bien los primeros años son decisivos en la formación de la personalidad, los posteriores lo son para consolidar la salud o desencadenar la enfermedad (Freud, 1905:117-202). Desde la perspectiva sistémica podría plantearse que la familia del obeso tiende a ser simbiótica y a la sobreprotección, y para evitar conflictos utiliza el alimento como un mecanismo desviador de otro tipo de tensiones y ansiedades. Generalmente son incapaces de verbalizar, enfrentar o resolver los problemas, y tienden a formar coaliciones o codependencias entre sus miembros en relación con la comida, y el síntoma de la obesidad emerge como detonador o estabilizador del sistema familiar, por lo que es frecuente encontrar que

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La familia del obeso

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la familia tienda a contribuir consciente o inconscientemente en la perpetuidad del trastorno alimentario. Así, la patología familiar gira alrededor de la diada nutrición-desnutrición (o sobrepeso-dieta, o hambre-saciedad), replanteando de manera permanente la paradoja “debes comer todo lo que hay en el plato, pero no puedes engordar” (Minuchin, Rosman & Baker, 1978:23-739). Con todo lo planteado hasta ahora, se definirá lo que se considera obesidad cuando el individuo presenta un índice de masa corporal (IMC) superior a 25%, lo cual en 95% de los casos sucede cuando el individuo presenta un excesivo consumo calórico. En los casos restantes el sobrepeso puede deberse a alteraciones de índole fisiológica o metabólica, las cuales finalmente también se ven exacerbadas por el excesivo consumo alimentario (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000). Resulta evidente que el acto de comer implica un proceso fisiológico de restitución energética, que desde lo psicológico puede concebirse como un acto sano de internalización placentera o como un proceso patológico que requiere para su manejo terapéutico de un tratamiento integral tanto desde el punto de vista nutriológico como psicológico. Sin embargo, cabe señalar también que, a pesar de todo lo que hasta ahora se ha manifestado, es difícil definir qué sería del individuo sin su obesidad. Generalmente se carece de datos premórbidos, por lo que todas las investigaciones se realizan estudiando al individuo tras la aparición de su obesidad, dado lo cual no pueden evaluarse las diferencias psicopatológicas o psicodinámicas con respecto a los normopesos, y se carecen de estadísticas significativas que avalen el hecho de que determinadas patológicas o trastornos de personalidad se presenten con mayor frecuencia en obesos que en no obesos. No existe un cuadro nosológico específico de la obesidad y los patrones conductuales podrían ser más la consecuencia que la causa de su obesidad. Así pues, el DSM-IV define a la obesidad dentro de los trastornos psicológicos que afectan la condición física, pero no define conductas o trastornos de la personalidad específicos del paciente obeso. Sin embargo, múltiples estudios e investigaciones señalan que muchas personalidades borderline, agresivos-pasivos o depresivos tienden a presentar obesidad (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Bruch, 1973; DSM-IV, 1994; Goldman, 2001; Kiell, 1973). Los estudios e investigaciones realizados durante las últimas tres décadas han demostrado que la obesidad es un trastorno en el que interfieren múltiples factores de índole fisiológica como la edad de aparición, si es de origen hiperplástica o hipertrófica, las zonas de acumulación de grasa, surgiendo ahora nuevas teorías que tratan de explicar su origen, como las siguientes: Teoría termogenética. Señala que cada individuo presenta una capacidad distinta para la utilización de la energía, de tal manera que el obeso tiende a metabolizar la energía aportada por los alimentos de manera más lenta que el normopeso, por lo que el tipo de alimentos consumidos puede resultar muy significativo en la exacerbación del sobrepeso. Teoría de la adiposidad. Refiere que desde el hipotálamo una red neuronal determina la cantidad apropiada de tejidos adiposos que el cuerpo debe tolerar, de tal manera que


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Se refiere todo lo anterior con la finalidad de enfatizar que, aunque existen múltiples factores de tipo fisiológico responsables de la aparición de la obesidad, tanto los hallazgos previamente conocidos como los más recientes aquí señalados señalan que la obesidad depende también del control voluntario del individuo mediante sus hábitos de alimentación y desarrollo de actividad física (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Crespo, Figueroa & Guelar, 1994; Kiell, 1973; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000). El esquema corporal representa la imagen tanto interna como externa que el individuo tiene de sí mismo. El obeso tiende a tener una imagen sobredimensionada o distorsionada de sí mismo, lo que puede deberse a la actitud que la familia ha tenido respecto a su cuerpo, si ha sido aceptado o si han tendido a agredirlo induciéndolo a la autodevaluación y a la falta de desarrollo y utilización de sus capacidades físicas (Bruch, 1973:87-104; Crespo, Figueroa & Guelar, 1994:109-127; Kiell, 1973:41-56; Le Bow, 1986:23-25). Una familia puede transmitir la suficiente cantidad de miedos e inseguridades con respecto a la actividad corporal que el niño quizá no desarrolle, así como el lógico deseo de tener un cuerpo ágil y esbelto, y que tampoco logre aprender a desenvolverse en juegos y deportes de cualquier tipo, pues éstos podrían percibirse como peligrosos y, en consecuencia, tenderán a ser evitados, impidiéndosele por tanto la convivencia y la competencia. Así, los mensajes contradictorios y la falta de aceptación del cuerpo inducen al individuo hacia el temor a la descarga de la agresión natural mediante el deporte y la actividad física, inhibiéndose por tanto la convivencia social y deportiva como la posible canalización de las tensiones y hostilidades (Hollis, 1991:107-136, Hollis, 2003:179-207; Le Bow, 1986:189-201). Bruch señala que este tipo de familias enseñan al obeso que la actividad muscular y el contacto social deben ser vistos como peligrosos. Tales actitudes perturbadas (que estarán en función de la edad de inicio de la obesidad) tienden a inducir en el individuo un retraso en su maduración emocional como producto del escaso ajuste social, lo cual hace comprensible que el obeso evada frecuentemente la interacción social o asuma una actitud fóbica, funcionando como el centro de atención a la vez que tiende a incrementar su consumo de alimentos y a mantenerse más preocupado por su imagen física que por su desajuste psicosocial (Bruch, 1973:92-93). Intentando definir esto de manera más esquemática, puede señalarse que existen dos tipos de familias de obesos: familias donde todos sus miembros son obesos y familias con algún o algunos miembros obesos.

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el número, tamaño y localización de las células grasas está programada, pero puede restaurarse bajo control voluntario ejerciendo cambios en la conducta alimentaria y en la actividad física. Teoría genética. Desarrollada a partir de 1995, señala que la obesidad no es una enfermedad monogénica clásica de transmisión de tipo mendeliano, sino que su transmisión es de tipo poligénico. Así, el genoma de la obesidad contiene 650 000 pares de bases que determinan la producción de la proteína ob y la leptina, la producción del neuropéptido Y, del orexín A y el B, del gen Gherlin, entre otros, todos los cuales están programados a nivel genético (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000).


La familia del obeso

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Familias donde todos sus miembros son obesos En estas familias la patología en la interacción familiar gira en torno al alimento. La comida está sobredimensionada y sirve como medio de comunicación o instrumento de interacción; estas pautas anormales y perturbadas compartidas en el grupo familiar tienden a reemplazar las manifestaciones afectivas. Bruch señala que los miembros de este tipo de familias tienden a tener un mejor ajuste intrafamiliar, ya que se relacionan y establecen vínculos al compartir el momento de la compra, preparación e ingestión del alimento, lo cual, por supuesto, no es compartido por el contexto extrafamiliar, y es ahí donde surge el desajuste del obeso (Bruch, 1973:66-86).

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Familias con algún o algunos miembros obesos Tales familias presentan una dinámica de interacción similar a la descrita por Minuchin en las familias psicosomáticas, donde el o los miembros obesos emergen como el chivo expiatorio depositario de la patología familiar. Dado que en estas familias la mayoría de sus miembros mantienen un peso adecuado, la tendencia a sobreproteger al obeso con una actitud posesiva, diligente y cuidadosa pretende encubrir el rechazo, la hostilidad y la agresión de sus perturbadas relaciones familiares. Así, la problemática del miembro obeso aparece como un desviador de otro tipo de tensiones y el obeso parece estar predispuesto a la somatización como un mecanismo para canalizar las ansiedades provocadas por la disfuncionalidad familiar, la cual no puede ser verbalizada ni manifestada de manera activa. De esta manera, si no se habla se somatiza a través de la conducta hiperfágica y el sobrepeso, surgiendo el o los obesos como el o los emisarios de la patología familiar (Minuchin, Rosman & Baker, 1978:23-51). En este tipo de familias, el cambio en el peso de los miembros identificados como obesos implica un cambio de rol dentro del sistema y, por tanto, un cambio en la homeostasis familiar, a lo cual evidentemente se resisten. Ya que en la problemática del paciente obeso interactúan alteraciones de tipo alimentario, psicológico y familiar, para el manejo del paciente obeso se requiere también de un tratamiento específico en el que se integren todos estos elementos para permitir el cambio (Hollis, 2003: 179-207; Minuchin, Rosman & Baker, 1978:51-73; Selvini-Palazzoli, 1973:38-42) . Así, además de una dieta personalizada y específica acorde con la edad, talla y grado de actividad física que desempeña el paciente, considerando además tanto sus hábitos de alimentación personales como los familiares, el individuo requiere de un espacio para ser escuchado y apoyado para alcanzar el cambio y lograr su modificación personal y familiar. La mayoría de los pacientes obesos que acuden a tratamiento desearían una píldora mágica que les permitiera alcanzar el cambio sin ninguna restricción alimentaria o ningún sacrificio físico ni emocional. Sin embargo, dicho cambio sólo se alcanza a través la dieto-


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Psicología de la obesidad

1. Si el paciente acude con una actitud de resistencia, podría pedírsele que temporalmente no cambie; esto permitirá investigar más a fondo su problemática, a la vez que transmite tranquilidad al paciente ante la amenaza de cambio. Así, si la próxima sesión logra reducir su peso, podría averiguarse el porqué de la evolución, y si su peso no cambia, ubica al paciente en una posición analítica y receptiva. 2. Concientizarlo de que el cambio deber ser personal y no familiar, ya que, a diferencia de otro tipo de trastornos, en el caso de la obesidad, si el individuo no limita su consumo calórico por más que la familia colabore, el paciente no alcanzará ningún cambio en su peso o figura. 3. Redefinir el síntoma dentro del contexto familiar de manera que el paciente ubique la función de su rol sintomático dentro del contexto familiar, señalándole si funciona como protector o como distractor de otro tipo de interacciones familiares (funcionando como chivo expiatorio). El objetivo de este tipo de intervención es abrir alternativas, provocando cierto grado de irritación en el paciente de tal manera que se promueva el crecimiento y la autoafirmación. 4. Distraer la atención hacia el futuro partiendo del planteamiento de que el cambio se va a dar, y que sucederá con él cuando desaparezca su síntoma de la obesidad. Con esto puede tanto inducirse el cambio como acentuarse las desventajas del no cambio. 5. La alianza terapéutica con el paciente frente a su deseo de cambio permite al terapeuta hablar de su obesidad tanto dentro del contexto del sistema familiar como de la forma en que la situación se modificaría si desaparece el síntoma. Así, ante la ambivalencia frente al cambio, la labor terapéutica consiste en persuadir al individuo para que haga algo distinto. 6. Plantear el inicio de la terapia como un proceso diagnóstico y no como un tratamiento, ya que mediante esto se logrará que, ante lo que Watzlawick denomina “derrotadores de terapeutas”, podamos mostrarnos pesimistas ante la posibilidad de cambio, no en forma crítica sino resignada, a que si no es imposible, es poco probable que se

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terapia combinada con modificaciones en su conducta respecto al alimento, la actividad física, la autoestima, la familia y la estructura de personalidad (Crespo, Figueroa & Guelar, 1994:109-127; Kiell, 1973:153-167; Satir, 2005:20-29; Stierling & Weber, 1997:29-32; Wartz, 1990: 443-488). Inicialmente debe considerarse que no es necesario cambiar a toda la familia para que cambie el paciente identificado. Lo que sí es indispensable es que quien está haciendo algo para mantener el síntoma haga algo diferente; así, en el primer acercamiento con el paciente o la familia deben focalizarse la modificación de las conductas que perpetuan la situación problemática (Minuchin, 1979:165-182, Minuchin, Rosman & Baker, 1978: 92-107; Stierling, 1989:195-205). Aunque el abordaje terapéutico con el obeso pueda ser con un enfoque sistémico, resulta distinto el abordaje si el paciente asiste a consulta en forma individual que si lo hace dentro del contexto familiar o acompañado por el padre, la madre o algún otro miembro de la familia. Las técnicas de abordaje frente al paciente desde lo individual podrían ser las siguientes, de acuerdo con la situación:


La familia del obeso

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suscite el cambio en esos momentos de su vida (Bruch, 1973:309-333; Kiell, 1973: 153-167; Minuchin, Rosman & Baker, 1978: 92-107; Stierling & Weber, 1997: 29-32; Watzlawick, Weakland & Fisch, 1985:117-142). Si se trabaja con todo el grupo familiar o con algunos de sus miembros, evidentemente cambia el tipo de abordaje por parte del terapeuta. En ese momento podrían hacerse algunos señalamientos, tales como:

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1. Señalarles que debe evitarse la tendencia familiar a seguir agrediendo o dirigiendo al paciente identificándolo como obeso (chivo expiatorio), concientizándolos de que el paciente es realmente un enfermo, y que si la conducta de su sistema no cambia, el obeso tenderá a seguir subiendo de peso. 2. Redefinir el síntoma del obeso dentro del sistema familiar, promoviendo que los familiares abandonen la actitud de “mártires”, ya que esto sólo aporta culpa y persecución al obeso al fallar con la dieta, lo que afecta aún más su autoestima. 3. Alentar a los familiares del obeso hacia la autocrítica introspectiva respecto al modo en que ellos han contribuido mediante sus hábitos o actitudes incorrectas en la perpetuidad del síntoma. Este análisis les permitirá identificarse con la problemática del paciente y analizar desde una perspectiva sistémica la situación del obeso. 4. Alentar en la familia una tolerancia realista, sensibilizándolos ante posibles recaídas y la idea de que el proceso del tratamiento es lento y paulatino. 5. Vigilar la dinámica familiar a lo largo del proceso del descenso de peso, alentando el cambio del rol tanto del obeso como de los demás miembros de la familia (Andolfi, 1997: 36-73; Crespo, Figueroa & Guelar, 1994:109-127; Hollis, 1991:107-136; Hollis, 2003:179-207; Kiell, 1973:153-167; Minuchin, Rosman & Baker, 1978:92107; Rausch Herscovoci & Bay,1997:71-78; Selvini-Palazzoli, 1973:38-52; Stierling, 1989:195-205). Resulta evidente que el obeso es un paciente difícil de cambiar tanto para la familia como para el terapeuta, por lo que sólo comprendiendo y ayudando tanto a él como a su familia a entender la función del síntoma se alcanzará el cambio. Este tipo de pacientes tienden a provocar en el terapeuta una gran ansiedad debido a su impulsividad, a sus limitaciones afectivas y a su resistencia al cambio tanto a nivel individual como familiar, provocando que el terapeuta actúe también en forma impulsiva tanto dentro del vínculo transferencial como en su conducta alimentaria. Por ello es de fundamental importancia que el terapeuta esté consciente de su propio papel al pretender integrarse al sistema familiar. Es importante considerar que de la manera como se recomienda a la familia, también el terapeuta debe ser tolerante desde su posición. El paciente obeso es resistente y demandante, y su evolución dentro del proceso terapéutico está colmada tanto de regresiones como de progresiones, lo que provoca una enorme frustración, por lo que es fundamental que el terapeuta tenga la capacidad para acompañar empáticamente al paciente y la familia dentro de su proceso evolutivo hacia el cambio, realizando un acercamiento integral en el que se dé a la perspectiva biológica el mismo valor que a la psíquica, ya que en el


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Psicología de la obesidad

caso del obeso, al igual que sucede en los trastornos de la conducta alimentaria como la bulimia o la anorexia, el cambio en el peso permite cuantificar la transformación psíquica del individuo y de su sistema familiar, o, dicho de otra manera, implica un cambio de rol dentro del sistema, y por tanto un cambio en la homeostasis familiar.

Andolfi, M. (1997). Terapia familiar. Argentina: Paidós. Björntorp, P. & Brodoff, B. N. (1992). Obesity. U.S.A., Lyppincott Co. Blackburn, G. & Kanders, B. (1994). Obesity: Pathophysiology Psychology and Treatment, U.S.A: Chapman & Hall. Bruch, H. (1973). Eating Disorders. U.S.A.: Basic Books Inc. Crespo, R., Figueroa, E., & Guelar, D. (1994). Trastornos del comer. España: Herder. American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: APA. Estrada Inda, L. (1982/2007). El ciclo vital de la familia. México: De Bolsillo. Freud, S. (1905/1989). Tres ensayos sobre la teoría sexual. En Obras completas. Argentina: Amorrortu Volumen VII. Goldman, H. (2001). Psiquiatría general. México: El Manual Moderno. Hollis, J. (1991). La obesidad es un problema familiar. México: Hazelden, Promesa. Hollis, J. (2003). Fat is a Family Affair., How Food Obsessions Affect Relationships. U.S.A., Hazelden. Kiell, N. (1973). The psychology of obesity, U.S.A.: Charles C.Thomas Pub. Klein, M. (1987). Envidia y gratitud, y otros trabajos. Obras completas, Volumen III. Argentina, Paidós. Laplanche, J. & Pontales, J. (1983). Diccionario de psicoanálisis, Barcelona, Labor. Le Bow, M. (1986). Obesidad infantil, Argentina, Paidós. Minuchin, S. (1979). Familias y terapia familiar, España, Gedisa. Minuchin, S., Rosman, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic Families, U.S.A.: Harvard University Press. Moreno, E. B., Monereo M. S. & Álvarez, H. J. (2000). Obesidad: La epidemia del siglo XXI. España: Díaz de Santos. Rausch-Herscovoci, C. & Bay, L. (1997). Anorexia nervosa y bulímica. Buenos Aires: Paidós. Satir, V. (2005). Relaciones humanas en el núcleo familiar. México: Pax. Selvini-Palazzoli, M. (1973). The families of patients with anorexia nervosa. En: Anthony, E. J., and Koupernick, C. (eds.). The Child in His Family. New York: Wiley. Stierling, H. & Weber. G. (1997). Qué hay detrás de las puertas de la familia. España: Gedisa. Stierling, H. (1989). Psicoanálisis y terapia familiar, Barcelona: Icara. Wartz, H. (1990). Bulimia: psychoanalytic treatment and theory, U.S.A.: International University Press. Watzlawick, P., Weakland, J. & Fisch, R. (1985). Cambio. Barcelona.: Herder.

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REFERENCIAS


Parte II: Complejidad

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Presentación La conceptualización de la obesidad como entidad multifactorial y multideterminada trasciende al de “enfermedad” al llevarse a cabo la interacción simultánea de procesos biológicos, hereditarios, psicológicos, sociales, evolutivos, culturales e históricos en diversos individuos. De esta manera, la obesidad es el resultado de comportamientos o actividades condicionadas social e históricamente que, mediante diferentes estrategias metodológicas, puede comprenderse por su naturaleza temporal y relativa que cambia y se desarrolla de manera continua. La condición de peso corporal es relativa en cuanto a género, etapa de desarrollo, condición de salud previa y actual, así como la establecida por la composición corporal o fenotipo, el comportamiento alimentario y el estilo de vida, de manera que el continuo y gradual desarrollo cognitivo de las personas que en su condición de sobrepeso y obesidad pueden encontrarse entre su autonomía personal y el condicionamiento social del “deber ser y el deber estar en forma” transforman las convenciones sociales que los determinan para adecuar su vida personal y social, aun con los riesgos que esto conlleva. En esta sección, la diversidad de elementos que integran a la persona obesa se expresa como un todo compuesto de partes que interactúan, y que a su vez se encuentran en contacto con su ambiente interno o externo. La obesidad es una organización o sistema que a su vez forma parte de otras organizaciones, como la personalidad, las cogniciones, las emociones, las conductas o las relaciones interpersonales, entre otras. Los temas que se abordan son el género, los trastornos de la conducta alimentaria, el ambiente y la cultura alimentaria, así como las estrategias de intervención para la obesidad en las diversas etapas del desarrollo.

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CapĂ­tulo 5

Obesidad, dietas y factores psicosociales que favorecen los trastornos alimentarios Rafael Enrico SĂĄnchez Mayorga* Susana Zamora MuĂąiz**

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MARCO SOCIODEMOGRĂ FICO DE LA OBESIDAD Los sistemas de salud a nivel mundial han tenido que hacerle frente en los Ăşltimos aĂąos a una gran cantidad de fenĂłmenos que rĂĄpidamente se transforman en problemas de salud pĂşblica, tales como epidemias de diversa Ă­ndole, y los llamados trastornos de alimentaciĂłn. La obesidad y el sobrepeso se han convertido en un grave problema de salud pĂşblica en todo el mundo, ya que alrededor de 1 200 millones de personas en el planeta padecen de obesidad, la cual con el tiempo provoca muchos problemas a la salud. AdemĂĄs de que este padecimiento se presenta con frecuencia en niĂąos y jĂłvenes de distintas edades, se encuentra asociado con mayor riesgo a padecimientos crĂłnicos no transmisibles como la diabetes, la hipertensiĂłn y las enfermedades cardiovasculares, que tienen importantes repercusiones debido a que afectan a un nĂşmero cada vez mayor de adultos, conduciĂŠndolos a una muerte prematura (OrganizaciĂłn Mundial de la Salud [OMS], (2006).

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PsicologĂ­a de la obesidad

SegĂşn las estadĂ­sticas mundiales, el paĂ­s con mayor obesidad entre su poblaciĂłn es EUA, con 65.7% de adultos con sobrepeso y 30.6% de obesos, seguido por MĂŠxico, con 62.3 y 24.2 %, respectivamente. Comparado con otros paĂ­ses, MĂŠxico ocupa las cifras mĂĄs altas de sobrepeso y obesidad, que son equivalentes a las de la poblaciĂłn de mexicanoestadounidenses residentes en EUA. En ambas poblaciones de mexicanos, por cada hombre obeso hay 1.7 mujeres (Huesca, 2006). En los Ăşltimos aĂąos, los sistemas de salud a nivel mundial han tenido que enfrentar gran cantidad de fenĂłmenos que rĂĄpidamente se transforman en problemas de salud pĂşblica, tales como epidemias de diversa Ă­ndole y los llamados trastornos de alimentaciĂłn. Estas anomalĂ­as de la nutriciĂłn pueden presentarse por deficiencia o exceso en el aporte de energĂ­a y proteĂ­nas en la alimentaciĂłn. En el primer caso el resultado puede ser una talla menor del promedio y un peso bajo, mientras que la ingesta excesiva deriva en sobrepeso y en situaciĂłn extrema en obesidad (Instituto Nacional de EstadĂ­stica, GeografĂ­a e InformĂĄtica [INEGI], 2004; SecretarĂ­a de Salud, Instituto Nacional de Salud PĂşblica [INSP e INEGI], 2001). Las estadĂ­sticas alrededor del mundo revelan que dichos trastornos van en ascenso y han superado a uno de los grandes problemas histĂłricos de muchos de los paĂ­ses. MĂŠxico no es la excepciĂłn, y los datos muestran ya un impacto importante de estos padecimientos en la poblaciĂłn femenina, como puede apreciarse en el cuadro 5-1. En las Ăşltimas dĂŠcadas, el sobrepeso y la obesidad han alcanzado niveles importantes en MĂŠxico, como se muestra en el cuadro 5-2. El riesgo en las mujeres mexicanas puede aumentar, dadas sus condiciones metabĂłlicas. Desafortunadamente, en MĂŠxico ha ido incrementĂĄndose esta cifra en los Ăşltimos aĂąos. SegĂşn un informe de la OMS y la SSA (2000), en nuestro paĂ­s existen 32 millones de adultos con sobrepeso y obesidad, de los cuales 62% tiene sobrepeso y son jĂłvenes de mĂĄs de 20 aĂąos. En relaciĂłn con estas cifras, las mujeres adultas encabezan la lista de obesidad y sobrepeso, con 29%, a diferencia de 19% en los hombres. Las entidades en que se reporta mayor padecimiento de esta enfermedad en MĂŠxico son Distrito Federal, Coahuila, Baja California, Tamaulipas y Colima (citado en Huesca, 2004). El sobrepeso y la obesidad son anomalĂ­as de la nutriciĂłn causadas por un aporte excesivo de energĂ­a y proteĂ­nas en la alimentaciĂłn diaria. Para el sobrepeso, el valor del Ă­ndice de masa corporal se ubica entre 25 y 29.9 puntos, y para la obesidad es de 30 en adelante, de

Cuadro 5-1. EstadĂ­stica de trastornos alimentarios de mujeres en MĂŠxico Peso por debajo de la norma

Peso por arriba de la norma

DesnutriciĂłn

Anorexia / Bulimia

Sobrepeso

Obesidad

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Obesidad, dietas y factores. . .

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Cuadro 5-2. Prevalencía de sobrepeso y obesidad en mujeres mexicanas de 12 a 49 años por tipo de localidad y región Tipo de localidad y región

Sobrepeso*

Obesidad**





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acuerdo con la norma oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Norma Oficial Mexicana (NOM) (cuadro 5-3). Sin embargo, el estándar considera el factor edad y se modifica ligeramente de acuerdo con ésta, por lo que para las mujeres de 12 a 18 años la Secretaría de Salud en México ha determinado que el IMC deberá ser (Secretaría de Salud, INSP e INEGI, 2001): -

Desnutrición (-2 D.E.) Adecuado (-1.99 D.E a +2.0 D.E. ) Sobrepeso (+2.01 D.E. a +2.99 D.E.) Obesidad (+3.00 D.E.)

Existe un grave riesgo que empieza a enfrentar la sociedad mexicana respecto al llamado síndrome metabólico. Este padecimiento afecta tanto a hombres como a mujeres que pre-


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PsicologĂ­a de la obesidad

Cuadro 5-3. ClasificaciĂłn del Ă­ndice de masa corporal,* de acuerdo con la OMS** y la NOM*** Obesidad Fuente 206 120

Bajo peso 

Normal 

Sobrepeso

Grado 1

!





!

Grado 2 

Grado 3 !

sentan obesidad abdominal, cuyo diĂĄmetro de cintura es mayor a los 90 cm en hombres y 85 cm en mujeres, lo cual constituye un indicio clave de la obesidad, que se conjuga con una serie de enfermedades crĂłnicas como hipertensiĂłn arterial o presiĂłn alta, diabetes y colesterol alto (Huesca, 2006). Ante este problema han surgido estudios que diagnostican de manera general que las causas de la obesidad y el sobrepeso se deben en 95% de los casos a malos hĂĄbitos alimenticios, asĂ­ como al consumo de alimentos altos en azĂşcares, combinados con falta de ejercicio fĂ­sico, y sĂłlo 5% de los casos estĂĄn asociados a factores genĂŠticos. Con base en lo anterior, este diagnĂłstico sirve de base para definir que los trastornos alimenticios son considerados desde hace tiempo como una enfermedad de etiologĂ­a multifactorial de curso crĂłnico que involucra aspectos genĂŠticos, ambientales, sociales, psicolĂłgicos y de estilo de vida que conducen a un desorden metabĂłlico en el organismo. Es importante considerar que los problemas de sobrepeso y obesidad en las mujeres a parte de ser un problema que antecede a enfermedades antes mencionadas promueven el uso de productos dietĂŠticos, dietas y otros mĂŠtodos para bajar de peso, por lo cual es importante tomar en cuenta trastornos de alimentaciĂłn tales como la anorexia y la bulimia en las adolescentes, ya que esta poblaciĂłn es la que con mayor frecuencia utiliza productos dietĂŠticos y mĂŠtodos para bajar de peso. Por todo lo anterior puede decirse que este tipo de desĂłrdenes en la alimentaciĂłn tiene su explicaciĂłn en los factores sociales, ya que cada vez cobra mayor importancia en las sociedades globalizadas, como la mexicana, la figura de la mujer delgada (la esbeltez), con lo que se crea una paradoja entre las mujeres jĂłvenes que son gordas y que quieren ser delgadas. AsĂ­, socialmente el rol de la mujer se construye culturalmente y estĂĄ mediado por los modelos de comportamiento, que se definen bajo una norma social fundamental que establece cĂłmo deben ser los miembros del grupo social al que se desea pertenecer. Como seĂąala Simonne de Beauvor (1949/2009), â&#x20AC;&#x153;No se nace mujer, llega una a serloâ&#x20AC;?.Y esto ocurre sĂłlo mediante los estĂĄndares sociales predeterminados, de tal manera que bajo estas condiciones las mujeres (en especial aquellas que estĂĄn en la etapa de la adolescencia) no sĂłlo han sido educadas para ser mujeres en busca de la aceptaciĂłn social mediante la perfecciĂłn de sus acciones como mujeres, madres, hijas o estudiantes, sino que dicho

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Obesidad, dietas y factores. . .

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deseo también se remite al ámbito de la imagen personal y a la estética del cuerpo de la mujer, creadas a través por los medios de comunicación, que han contribuido en gran medida a construir las características que corresponden a lo femenino. Estos problemas de la alimentación y el estilo de vida de las personas en los últimos tiempos han puesto en alerta a los sistemas de salud federal y estatales, que han tratado de atacar el fenómeno por distintos frentes, enfatizando de manera particular en la necesidad de contar con una alimentación balanceada y la realización de actividades físicas que ayuden a las personas a controlar su peso. Aunado a esto, la promoción por diversas vías de imágenes ha llevado a las y los jóvenes, y en especial a las adolescentes, a tratar de evitar el sobrepeso o la obesidad empleando medios que las conduzcan a una rápida disminución de peso corporal, lo que en una proporción importante de casos deriva en trastornos de la alimentación. Así, esta valoración positiva de la imagen esbelta se ve orientada por los estereotipos que han tenido gran impacto en una considerable parte de la población adolescente que se suma a estas exigencias, Es así como nos damos cuenta que los estereotipos sirven como un factor psicologico en las jovencitas ya que Según Ashmore & Del Boca (1981), dentro del plano de lo individual los estereotipos tienen un valor predicativo de la actitud, y en el plano cultural pueden servir como indicador de la posición que los grupos ocupan en la sociedad. Así, cuando se tiene una actitud generada por un estereotipo, es decir, la asociación entre un objeto dado (ser delgada) y una evaluación dada a dicho objeto (estoy gorda), hace que se forjen un conjunto de ideas que prevalecen con respecto de un grupo específico, y por tanto es probable que la construcción de la realidad con base en estereotipos ocasione que tengan una influencia directa en la construcción y la acción de los sujetos sociales. Con base en lo señalado por Ashmore & Del Boca, se deduce que el estereotipo de la mujer bella está dado en nuestro tiempo por la cultura del cuerpo, por el cuerpo perfecto; está valorizado principalmente por la delgadez y por estándares establecidos por la sociedad, la cual se encuentra difundida en los medios de comunicación, en los que se trasmite la idea del cuerpo. Entre los sacrificios negativos para lograr ser delgada están las dietas restrictivas, que causan un déficit de calcio, necesario para formar una masa ósea sólida en la etapa de la adolescencia, y cuya insuficiencia puede causar fracturas y osteoporosis (Secretaría de Salud, 2004). Asimismo, es importante tomar en cuenta que los problemas de sobrepeso y obesidad en las mujeres representan un problema que antecede a enfermedades crónicas y son resultado de las interacciones sociales y de algunas actitudes de rechazo, lo cual lleva a las personas a buscar métodos para reducir de peso; esto promueve el uso de productos dietéticos, dietas y otros métodos para reducir el peso, que son vistos como una solución en la que no se toma en cuenta la salud, ya que no existe un control especializado. Ante esto, una de las principales consecuencias de la desinformación acerca de la obesidad es la automedicación, sobre todo por la cantidad de productos que se ofrecen a la venta en la televisión, como aquellos que prometen bajar de peso de manera milagrosa, tomando en cuenta la vulnerabilidad de ciertas mujeres. La publicidad es uno de los campos donde más se trasmite y se persuade mediante la utilización del cuerpo como elemento de valorización. La belleza está íntimamente ligada al ideal del cuerpo perfecto, por lo que alcanzar este modelo de cuerpo y estos valores implica un incesante esfuerzo. Gran


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Psicología de la obesidad

parte de la estrategia publicitaria es hacer creer a las mujeres que este cuerpo se adquiere y que no es un don de la biología, por lo cual se invierten grandes cantidades de dinero para alcanzar una figura esbelta.

MARCO TEÓRICO

Creencias al realizar dietas Lo que corresponde a las creencias gusto por las dietas. Aceptar una dieta con gusto para bajar de peso y así tener un cuerpo esbelto. Métodos alternativos a las dietas. Métodos que aceleran la reducción de peso (laxantes, productos light, inducir el vómito, productos dietéticos). Facilidad hacia una dieta. Falta de información y facilidad para hacer una dieta sin control médico.

Factores psicosociales s Normas subjetivas. Producto de las creencias personales sobre lo que los “otros significantes” piensan que el individuo deba o no hacer, influidas por el grado de aceptación personal de lo que los otros piensan que se hará (Ajzen, 2001).

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Frente a las dietas, las adolescentes tienen el problema de sentir opiniones encontradas: por un lado, la dieta es el medio para llegar a obtener la figura deseada, pero por el otro lado saben que pueden dañar su organismo. Una persona que evalúa tanto positiva como negativamente un objeto del mundo social tiene una actitud ambivalente. Así, las actitudes de algunos individuos pueden estar conformadas por el afecto (es decir, por sus emociones) y por la cognición (es decir, por sus creencias u opiniones) (Huskinson & Geoffrey, 2004). Algunos investigadores han reconocido que algunas actitudes son ambivalentes, o que se caracterizan por la coexistencia de evaluaciones positivas y negativas (Howard, Thomsen, Zanna & Borgida, 1998; Olson, 1993; Zanna & Rempel, 1988). Una de las funciones de las actitudes es orientar la conducta hacia ciertos objetos sociales, ya que en los últimos años el concepto se basa en evaluaciones sumarias que se extienden de lo positivo a lo negativo (Petty, Cacioppo, Strathman & Priester, 1994). Las actitudes de base afectiva tienen como origen las emociones y sentimientos que la persona ha llegado a asociar con el objeto a partir de su propia experiencia o trabajo imaginativo; las de base cognitiva se relacionan con el trabajo cognitivo, ideológico y argumentativo fundamentado en la información. Estos dos tipos de actitudes no necesariamente son contrapuestos, pero existe evidencia de validez divergente entre ellas (Fabrigar & Petty, 1999).


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s Prestigio social de belleza. Producto de las creencias acerca de la valoración que pueden implicar ciertos estereotipos de belleza (fama, dinero, amigos, buenos trabajos, etc.). s Locus de control hacia el cuerpo. Opinión de que los resultados obedecen a fuerzas externas sobre las que no se tiene control (Liebert & Spiegler, 2000). s Modelamiento social (aprendizaje social por modelos). El modelamiento en vivo alude a la observación de modelos reales. El modelamiento simbólico comprende la exposición indirecta a modelos en películas, programas de televisión y relatos verbales de la conducta de una persona. El modelamiento simbólico en nuestra cultura explica un alto porcentaje de la exposición a claves de modelamiento por el impacto y la disponibilidad del cine y la televisión (Bandura & Walters, 1974).

Objetivo general El objetivo de esta investigación fue analizar los factores psicosociales que influyen en la identidad del cuerpo en mujeres adolescentes de la ciudad de México.

Método Este estudio forma parte de una investigación amplia sobre actitudes hacia tener un cuerpo esbelto, en el que se probó un modelo experimental de cambio de actitudes y del cual se retoma solamente la sección correspondiente a la medición de factores asociados a las dietas.

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Participantes La muestra estuvo conformada por 226 mujeres adolescentes, estudiantes de bachillerato, de la zona oriente, con una edad promedio de 17 años de edad. Las participantes fueron seleccionadas por muestreo intencional de acuerdo con las características que el estudio requería: pertenecer a una población cautiva, estar en el rango de edad apropiado (16-19 años) y ser mujeres.

Instrumentos Se construyó y validó el instrumento de creencias hacia hacer dietas que constó de 25. Reactivos tipo Likert, que iba de 1 (totalmente de acuerdo) a 7 (totalmente en desacuerdo). Se construyó y validó otro instrumento de 21 reactivos de factores psicosociales asociados a las dietas de cinco opciones de respuesta 1 (totalmente de acuerdo) a 5 (totalmente en desacuerdo), y otro que medía ansiedad corporal y social de cinco opciones de respuesta de 1 (muy frecuente) a 5 (nunca), indicando qué tan frecuentemente le ocurren las situaciones referidas a las participantes.


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PsicologĂ­a de la obesidad

Procedimiento El instrumento final se aplicĂł de manera individual dentro de un salĂłn durante el horario de clase, previa autorizaciĂłn de la direcciĂłn del plantel, asĂ­ como de los profesores y profesoras. Dado que el tema resulta particularmente sensible entre las adolescentes, en el momento de la presentaciĂłn ante los grupos se empleĂł una historia encubierta ante las jĂłvenes para solicitarles su participaciĂłn: se les dijo que era un estudio de nutriciĂłn conducido por una organizaciĂłn no gubernamental y la carrera de IngenierĂ­a en alimentos de la Universidad AutĂłnoma Metropolitana (UAMI). Una vez que las jĂłvenes accedieron, se les entregĂł el documento y el encuestador les explicĂł el objetivo de la investigaciĂłn y les leyĂł las instrucciones, garantizĂĄndoles el anonimato y la confidencialidad de sus respuestas. El tiempo promedio que tomĂł la aplicaciĂłn de la encuesta fue de aproximadamente 30 minutos, periodo durante el cual se cuidĂł que la resoluciĂłn fuera realmente individual, y al final se verificĂł que los cuestionarios estuvieran completamente llenados.

AnĂĄlisis de resultados Una vez capturados los cuestionarios, se corrieron anĂĄlisis de frecuencias para depurar la base de datos y eliminar aquellos casos que no contestaron de manera verosĂ­mil la encuesta. Para las escalas se efectuaron anĂĄlisis factorial y de confiabilidad, aplicando la fĂłrmula alfa de Cronbach. A partir de este anĂĄlisis conceptual y psicomĂŠtrico se calcularon el promedio y la desviaciĂłn estĂĄndar para cada factor, asĂ­ como correlaciones producto-momento de Pearson y regresiĂłn lineal simple y logĂ­stica (SĂĄnchez-Mayorga, 2005).

En las repuestas se observĂł que del total de las 226 adolescentes, 44% (n = 99) habĂ­a realizado una dieta y que 18% (n = 42) decĂ­a realizarlas actualmente; asimismo, expresa-

Cuadro 5-4. Correlaciones entre las los factores y las bases de la actitud Factores psicosociales

Actitud: base cognitiva

Actitud: base afectiva

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Resultados acerca de las dietas en adolescentes de bachillerato


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ron que las dietas más comunes son la de la luna, fruta, ayunos, entre otras, y reportaron otro tipo de dietas, como desayunar y cenar cereales, no comer tortilla o pan, entre otros alimentos que no comían. Al calcular el índice de masa corporal (cuya fórmula es peso corporal sobre la estatura al cuadrado), su rango es menor a 18 problemas de bajo peso, de 18 a 25 peso normal, y mayor a 25 con sobrepeso. El resultado no indica que 13.1% de las 29 personas están por debajo del peso normal, 74.8% está en la norma y 12.1% está por arriba de la norma (figura 5-1). Lo anterior indica que las dietas no son expresadas del todo por la medida del índice de masa corporal, por lo que se necesita mayor predicción en la búsqueda del diagnóstico de la conducta hacia este tipo de dietas restrictivas (SánchezMayorga, 2005:77). Como se aprecia en el cuadro 5-4, los factores sociales se relacionan positivamente con la base cognitiva y las creencias con la base afectiva.

Modelo de regresión para predecir qué factores intervienen en las dietas para adelgazar sin control médico en la base cognitiva y la base afectiva

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En esta parte se corrió un análisis de regresión lineal con el método stepwise, introduciendo como variable dependiente la base cognitiva de la actitud y como independientes a la actitud el agrado por las dietas, los métodos alternativos a las dietas y el ansia corporal. El modelo utilizado incluyó las tres variables independientes y, de acuerdo con los resultados del ANOVA de la regresión, se ajustó adecuadamente (F3, 224 = 13.658; p<.001), permitiendo explicar 46% del total de la varianza. Como puede observarse en la figura 5-2, la actitud reportó (` = .71), (` = .14) y (` = .11), respectivamente. Para la base afectiva, el análisis de regresión lineal con el método stepwise introdujo como variable dependiente la base afectiva de la actitud y como independientes a la acti-

20%

13%

78.8%

Arriba de la norma

Debajo de la norma

Figura 5-1.ËQGLFHGHPDVDFRUSRUDO ,0& 

Peso en norma


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Psicología de la obesidad

Agrado por las dietas

β = .71 R2 Ajustada = .46

Métodos alternativos a las dietas

Ansiedad corporal

β = .14

Base cognitiva

β = .11

Figura 5-2.0RGHORGHUHJUHVLyQSDUDSUHGHFLUTXpIDFWRUHVLQWHUYLHQHQHQODVGLHWDVSDUDDGHO JD]DUVLQFRQWUROPpGLFRHQODEDVHFRJQLWLYD

tud el agrado por las dietas. De acuerdo con los resultados del ANOVA de la regresión, se ajustó adecuadamente (F1, 224=13.658; p<.001), permitiendo explicar 11% del total de la varianza, como puede observarse en la figura 5-3.

En la siguiente fase del análisis se corrió una regresión logística binaria con método forward conditional, introduciendo como variables independientes el agrado por las dietas, la insatisfacción corporal, el ansia corporal, el modelo social y la norma subjetiva, y como dependiente la conducta ejecutada hace dietas para adelgazar sin control médico. Las únicas variables que mostraron tener algún efecto sobre la dependiente fueron las mencionadas, quedando fuera cuatro variables, la probabilidad de que el comportamiento se lleve a cabo (B =.06, B =.09, B = -.19 B = .11 y B = 13, respectivamente). Este modelo tiene un ajuste

R2 Ajustada = .11 Métodos alternativos por las dietas

β = .34

Base afectiva

Figura 5-3.0RGHORGHUHJUHVLyQSDUDSUHGHFLUTXpIDFWRUHVLQWHUYLHQHQHQODVGLHWDVSDUDDGHO JD]DUVLQFRQWUROPpGLFRHQODEDVHDIHFWLYD

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Modelos de los factores que intervienen en explicación de las dietas para bajar de peso sin control médico


Obesidad, dietas y factores. . .

Agotado por las dietas

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B= .06 R2 Nagelkerke = .289

Insatisfacción corporal

B= .09

Conducta

B= –.19 Ansia corporal B= .11 Norma subjetiva B= .13 Modelos sociales

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Figura 5-4.0RGHORGHUHJUHVLyQORJtVWLFDGHODVYDULDEOHVIDFWRUHVDVRFLDGRVDODVGLHWDV

adecuado y explica 28.9% de la varianza. Finalmente, el nivel de clasificación adecuada alcanzada con este análisis fue de 73.78% de los casos (-2 LL = 255.115; R2 Nagelkerke = .289; p <.001), como se muestra en la figura 5-4.

CONCLUSIONES De la muestra de las estudiantes adolescentes de bachillerato puede inferirse que casi la mitad de ellas ya había realizado una dieta para bajar de peso sin control médico y un cuarto de ellas se sujetaba a alguna dieta en el momento de la muestra, por lo cual están propensas al riesgo de padecer algún trastorno de alimentación. Sólo 7% de ellas llevaba una dieta controlada por un médico. A partir de la correlación negativa entre las bases de la actitud, se concluye que las chicas tienen una actitud ambivalente hacia las dietas, por lo que existe coexistencia entre cómo basan sus afectos positivamente y cómo basan las evaluaciones negativamente hacia las dietas. Las medias para la base afectiva de la actitud son un poco más altas, lo que a primera vista indicaría que tiene mayor peso el lado afectivo. El segundo paso de esta investigación


Psicología de la obesidad

era comprobar que las dietas para adelgazar están relacionadas con factores que llevan a las adolescentes a realizar estas conductas de riesgo. Lo anterior se relaciona con los factores (norma subjetiva, prestigio social, ansia social) para reforzar positivamente los estereotipos de belleza, pero se busca en la base afectiva, la cual correlaciona las creencias hacia las dietas con una mayor valoración como método para bajar de peso. Respecto a las correlaciones, el modelo social es un factor que se relaciona con las dos bases de la actitud. Otro factor que también permea las actitudes hacia las dietas son las creencias que se tienen hacia éstas, sobre todo las del lado afectivo, Las futuras campañas de prevención deberán hacer énfasis en los aspectos afectivos, las creencias hacia las dietas y el aprendizaje por el modelamiento social. De esta manera, la investigación sirvió para determinar algunos factores psicológicos y sociales que se presentan para que exista una disposición en la elaboración de dietas restrictivas en las jóvenes. De lo anterior se deduce que realizar dietas sin control médico funciona como un elemento mediador que influye en la predicción de los trastornos alimenticios como el sobrepeso, la obesidad, la anorexia y la bulimia en las adolescentes. Se pudo observar que en la mayor parte de la población de jóvenes encuestadas, 44% reportó que alguna vez había realizado una dieta restrictiva sin supervisión médica, y 18% afirmaba estar realizando alguna dieta en ese momento, lo cual aporta datos suficientes para definir que 62% de esta población (es decir, más de la mitad de estas mujeres) está siendo influenciada para adquirir este tipo de hábitos, por lo que hasta cierto punto esta nueva conducta alimenticia es favorable, ya que en cierta medida sirve como una primera iniciativa para prevenir la obesidad y el sobrepeso, pero, por otro lado, esta conducta ha impactado también de forma negativa. Al calcular el índice de masa corporal, se observó que 13.1% de estas jóvenes están por debajo del peso normal, mientras que 74.8% está en la norma y 12.1% está por arriba de la norma. Por lo anterior, una variable como la base cognitiva en cada mujer será decisiva para que una joven decida hacer una dieta para adelgazar. Esta evaluación se explica por el agrado hacia las dietas, los métodos alternativos a las mismas y el ansia corporal, por lo que estas tres variables dependen de las que se someten al contexto y de las relaciones sociales que refuerzan dichas evaluaciones. Por otro lado, una segunda variable asociada con la realización de las dietas es la base afectiva, la cual tiene una estrecha relación con el agrado hacia las dietas. Dicha asociación tiene su explicación en las emociones que genera tener un cuerpo esbelto y las creencias que cada joven tiene y que refuerzan dicha asociación. Por lo que, estas dos variables son informaciones en las que se basa la actitud y que orientan la conducta a realizar dietas.

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CapĂ­tulo 6

Incidencia de obesidad, factores de riesgo y problemas emocionales en estudiantes universitarios

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Ma. Refugio RĂ­os SaldaĂąa* Norma Yolanda RodrĂ­guez Soriano* MarĂ­a Araceli Ă lvarez Gasca*

INTRODUCCIĂ&#x201C;N El presente trabajo forma parte del proyecto general denominado â&#x20AC;&#x153;PatĂłgenos conductuales y enfermedades crĂłnico-degenerativas en estudiantes universitarios de la FESIâ&#x20AC;?, el cual estĂĄ planteado para desarrollarse en tres etapas (una por aĂąo). Estos resultados forman parte de la primera etapa. Uno de los problemas mĂĄs comunes, y que en la actualidad ha sido asociado con los estilos de vida, es el relacionado con el exceso de peso y la obesidad. En ĂŠpocas no muy remotas, en algunas regiones (principalmente rurales y que aĂşn se conservan debido a

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Psicología de la obesidad

la tradición cultural tan fuertemente arraigada) se creía que la persona con sobrepeso e incluso obesa gozaba de buena salud y estaba “llena de vida”. Sin embargo, ahora se sabe que la obesidad tiene múltiples consecuencias sobre la salud y representa una amenaza para la vida, por ser una enfermedad progresiva y crónica de proporciones endémicas que afectan a todo el mundo. A lo anterior se aúna el hecho de que tanto la obesidad como el sobrepeso son problemas graves que representan una creciente carga económica sobre los recursos familiares e incluso nacionales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que tanto el sobrepeso como la obesidad son enfermedades altamente prevalentes y representan una epidemia mundial. Los datos reportados por la Secretaría de Salud en la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) de 1999 (2001) muestran que 60% de la población mexicana presenta obesidad y sobrepeso, problema que va en aumento y que presenta cifras alarmantes en niños y adolescentes. La Encuesta Nacional de Salud en EUA (2000) reportó una prevalencia de obesidad de 24.2% en blancos, 30.9% en afroamericanos, 30.4% en hispanoamericanos (grupo en el que se incluyen mexicanos, puertorriqueños y cubanos) y 20.6% en asiáticos. Estos datos dan cuenta de que en los jóvenes hispanoamericanos entre los 12 y los 18 años de edad se está presentando la obesidad cada vez con mayor frecuencia. En México, al presentar el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) los resultados de su Encuesta Nacional de Coberturas en el rubro de sobrepeso y obesidad, Irma Fernández Gárate, coordinadora del Programa PrevenIMSS, señaló que las cifras son muy preocupantes, pues son obesos o tienen sobrepeso 71% de las mujeres de 20 a 59 años y 72% de los hombres del mismo grupo de edad, así como 66% de los adultos mayores de 59 años. Además, en esa categoría también están 20% de los menores de 10 años y 15% de los adolescentes. Estos datos, subrayó la especialista, obligan al IMSS a fortalecer las acciones educativas sobre alimentación y práctica de ejercicio entre la población derechohabiente, ya que el riesgo de sobrepeso y obesidad se incrementa con la edad, lo que predispone a una frecuencia mayor de todas las enfermedades relacionadas con el exceso de peso.* Las personas que presentan estos trastornos tienden a desarrollar enfermedades como hipertensión arterial; infartos al corazón; hemorragias cerebrales; problemas del aparato circulatorio; problemas en rodillas, espalda, cadera y tobillos; además de colesterol y diabetes tipo II, así como alteraciones de la postura corporal, entre otros trastornos asociados. Hablar de obesidad requiere de claridad en cuanto a lo que podría considerarse como el peso normal o estable de una persona. Al respecto, Brannon & Feist (2001) han documentado que un peso estable se mantiene cuando las calorías absorbidas del alimento equivalen a las que el organismo gasta para su metabolismo y para desarrollar actividad física. No obstante, argumentan que el contenido calórico varía de un alimento a otro, de forma que las grasas aportan más calorías que los carbohidratos o las proteínas. El grado de absorción depende de la rapidez con que los alimentos circulan por el aparato digestivo y la composición de la comida. Por otro lado, se ha mencionado que el organismo convierte las grasas ingeridas en la dieta en grasa corporal más fácilmente que cualquier otro alimento (Rodin, 1992); por

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ello, las personas que consumen alimentos con grandes cantidades de grasas corren mayor riesgo de convertirse en obesos que aquellas cuya dieta es baja en grasas. La multiplicidad de factores asociados con la obesidad muchas veces dificulta conceptuarla de una manera aceptada por todos; es un problema sumamente complejo, por cuya razón en su estudio existen múltiples definiciones de acuerdo con el modelo teórico explicativo o disciplina científica desde donde se aborda. Desde el punto de vista médico, Robles y Altamirano (2004) consideran que “la obesidad es una enfermedad neuroquímica, crónica recidivante, evolutiva y mortal, caracterizada por el aumento porcentual de la cantidad de tejido adiposo para el sexo y la edad. Su distribución en adultos es de tipo central o androide y periférica o ginecoide. En niños prepúberes no es posible distinguir estos tipos hasta que inicia el desarrollo sexual” (p. 104). Otros (Barquera, Barquera, García et al., 2003) la han definido como:

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“Una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual se involucran aspectos genéticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metabólico. Se caracteriza como un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético, ocasionando un aumento en los depósitos de la grasa corporal y, por ende, ganancia de peso” (p. 2).

La obesidad también se ha considerado como un fenómeno multifactorial (Fundación Mexicana para la Salud, 2002) por ser una enfermedad crónica originada por múltiples causas y con numerosas complicaciones, una de cuyas principales características es el exceso de grasa en el organismo. Actualmente se acepta que la obesidad se caracteriza por el exceso de tejido adiposo en el organismo y se determina la existencia de obesidad en adultos cuando existe un ÍMC mayor a 30, esto es, el organismo presenta mayor acumulación de grasa en el cuerpo. En ese sentido, la obesidad se ha definido como un contenido de grasa corporal mayor de 25% del peso corporal total para varones y mayor de 30% para mujeres. Mancilla, Álvarez, Román, López y Ocampo (1998) la definen como un exceso de tejido adiposo indeseable porque se le asocia con varias enfermedades y mayor mortalidad, producto de un balance energético mayor al óptimo, que puede provenir de diversos factores (bioquímicos, genéticos, psicológicos, sociales y culturales). Este trastorno se presenta en personas de cualquier color, edad, nivel económico, sexo o situación geográfica como una acumulación excesiva de tejido adiposo, que se manifiesta en un aumento del peso corporal debido a que el organismo ingiere más alimento del que necesita para cubrir sus requerimientos de energía, almacenando el resto en forma de grasa (Mancilla, Durán et al., 1992). Aunque en el DSM-IV (1994) de la American Psychiatric Association (APA) no se menciona a la obesidad propiamente dicha, sin embargo se describe el trastorno de la conducta alimentaria no especificado, en el que se incluye al trastorno por sobrealimentación, cuya presencia compromete las demás funciones biológicas del cuerpo, afectando órganos y sistemas en quienes la presentan. Por otro lado, el sobrepeso se ha definido como la existencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor a 27 y menor de 30 en la población en general. Lo anterior puede significar cualquier exceso de peso del recomendado como deseable para una determinada persona; así, si un individuo que presenta un máximo de 10% de sobrepeso del ideal (p. ej., si el peso ideal de una persona es de 60 kilogramos y pesa 66), puede decirse que


Psicología de la obesidad

tiene sobrepeso. Pasqualini (1973) ha indicado que la obesidad es el estado en el cual el organismo acumula un exceso de tejido adiposo, con desviación notoria en la formación somática. En relación con el peso corporal, el exceso de tejido adiposo es de magnitud muy variable debido a que se relaciona con el resto de los tejidos, principalmente el esqueleto y los músculos estriados, estimándose que existe obesidad cuando el peso sobrepasa en 10% al que corresponde de acuerdo con el sexo y la talla, mientras que Bray (1989) ha señalado que, por definición, hay obesidad cuando el tejido adiposo constituye una fracción mayor que la “normal” del peso corporal total. En varones de 18 años, aproximadamente 15 a 18% del peso corporal es grasa. La grasa correspondiente para mujeres es de 20 a 25%. El porcentaje de peso corporal que es grasa suele aumentar con la edad, aspecto que de ningún modo puede ser necesario ni deseable para cualquier persona. De acuerdo con Álvarez, Mancilla, Aguilar, Vázquez, López y Alonso (1998), el hecho de que no exista una definición única de la obesidad sino múltiples, y que a su vez éstas subyacen a muy diversas teorías (energética, neuroquímica, genética, celular, endocrina y las psicológicas enmarcadas dentro de diferentes modelos de aproximación: el de aprendizaje, cognitivo, cognitivo-conductual, sistémico, psicodinámico, ambientalista, etc.) que tratan de explicarla, hace pensar en la necesidad de reconocer y asumir la complejidad en la comprensión de la obesidad (p. 23). Es por ello que a causa de las múltiples definiciones, Bray (1989) propone utilizar la palabra “obesidades” en vez del uso singular, para captar el sentido multifactorial de la obesidad, donde persisten influencias de distinta índole. Un punto de coincidencia entre los estudiosos de la obesidad es en lo referente a su reconocimiento como factor que contribuye al desarrollo de muchas enfermedades que rompen el equilibrio saludable de forma grave. Por sí misma, está considerada como una enfermedad crónico-degenerativa que se presenta particularmente en personas de edad avanzada, aunque en la actualidad la obesidad se manifiesta cada vez con mayor frecuencia en personas de menor edad, en especial en niños y adolescentes, y se hace evidente por la presencia de sobrepeso, realidad que está llamando la atención de diversos actores sociales. Sin embargo, el sobrepeso como antesala de la obesidad muchas veces ha llegado a pasar inadvertido por quien lo padece y para quienes lo rodean; este hecho puede generar problemas para abordarlo, debido a que si aumenta de manera progresiva, su tratamiento se vuelve más complejo debido a otras alteraciones derivadas en el aspecto físico, psicológico y social. En torno a la obesidad, se ha demostrado la existencia de múltiples factores involucrados en su aparición (p. ej., diferencias en el metabolismo de las personas), al tiempo que el metabolismo de un individuo también puede variar de un periodo a otro. Por otro lado, también se ha demostrado que el nivel de actividad requiere de un gasto calórico más elevado. Esto explica por qué unas personas engordan y otras no cuando ingieren las mismas cantidades y calidades de alimento. Aunado a esto, debe tomarse en cuenta que el peso está constituido por diferentes componentes, entre los cuales el exceso de musculatura corporal puede dar en un momento dado la impresión de obesidad. Los factores que influyen en la obesidad del adolescente son los mismos que los del adulto. Un adolescente ligeramente obeso puede subir de peso con rapidez y llegar a ser obeso en pocos años. Calzada-León (2001) ha mencionado que ningún tipo de obesidad inicia como tal. Generalmente se da como un ligero sobrepeso no atendido oportunamente, lo que dará pie al desarrollo de la obesidad. Aunque existen factores y etapas más

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Incidencia de obesidad, . . .

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vulnerables que otras en cuanto al inicio del problema, nada determina que éste no pueda aparecer en otro momento de la vida. Entre los factores relacionados con la obesidad se encuentran los socioculturales, los psicológicos, los familiares, los orgánicos, los farmacológicos, los genéticos, el sedentarismo y los hábitos alimenticios. Además, situaciones como embarazo, posparto, matrimonio, dejar de fumar, adolescencia, menopausia y conflictos en diversas áreas conllevan el comer compulsivo y la baja autoestima, y son origen frecuente del problema en los adultos con sobrepeso y obesidad (León y Salas, 1993). En la actualidad se han facilitado los medios para la preparación rápida de comida, con menor esfuerzo y menor gasto de energía para obtenerla. Basta vaciar un sobre de comida en agua hirviendo para obtener una sopa caliente, o introducir durante algunos segundos alimento al horno de microondas para tenerlo listo para comer en antaño. El ser humano tenía que desplazarse antes a pie para cazar su alimento, y ahora basta una llamada telefónica para que el alimento esté al instante en la mesa listo para consumirse. Todo ello da como resultado menor gasto de energía para obtenerlo. Al respecto, también se ha enfatizado en el hecho de que las personas sedentarias necesitan menos calorías, mientras que el aumento de la actividad física hace que las personas de peso normal coman más. A este respecto, Truswell (1985) ha mencionado nueve factores que identifican este tipo de comportamiento: 1) omisión de comidas (por lo general el desayuno); 2) consumo de comida “chatarra” (confituras y alimentos dulces); 3) ingesta de comida rápida; 4) inicio de consumo de bebidas alcohólicas; 5) mayor consumo de refrescos; 6) preferencia o aversión por determinados alimentos; 7) consumo elevado de calorías; 8) consumo insuficiente de nutrientes; 9) práctica de “dietas” reductoras de peso. Se ha argumentado que la práctica en adolescentes e incluso adultos de omitir el primer alimento de la mañana (desayuno) con la idea de favorecer la pérdida de peso es totalmente falsa, ya que un ayuno prolongado repercute sobre el metabolismo basal (energía consumida por el organismo para las funciones vitales) disminuyéndolo, de tal manera que la pérdida de peso se hace más difícil (Morgan, 1991). Este investigador argumenta que los estudios realizados con adolescentes han indicado que la omisión del desayuno o si éste es inadecuado puede conducir a insuficiencias alimentarias que rara vez se compensan con otras comidas, aunado al hecho de que la deficiencia en hierro, zinc, calcio y vitamina A puede favorecer la aparición de carencias marginales o provocar trastornos de deficiencias específicas. Actualmente se ha debatido mucho al respecto del papel de los trastornos emocionales y se ha considerado que, más que causa de la obesidad, representan una fuerte reacción a los prejuicios y discriminación contra las personas obesas, lo cual puede repercutir en la imagen corporal, la autovaloración y la autoestima, aunado a sentimientos de inseguridad, aislamiento y malestar en determinadas situaciones sociales. Los factores de riesgo revisados hasta ahora son los mismos que influyen en la obesidad de los adolescentes. Cuando un adolescente aumenta ligeramente de peso, con frecuencia gana peso con mucha rapidez y en pocos años se convierte en obeso. Como consecuencia, este hecho lo puede conducir a desarrollar baja autovaloración y autoestima. En la actualidad, y a pesar de las tasas de incidencia de obesidad mundial, aún no hay muchas opciones especialmente dirigidas hacia la prevención de este trastorno en adolescentes. Por ejemplo, las escuelas, donde los jóvenes pasan gran parte de su tiempo, podrían ser los espacios idóneos para una intervención preventiva de la obesidad; sin embargo, aún no se ocupan suficientemente por establecer una cultura de la prevención en estos ámbitos.


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Psicología de la obesidad

Método Objetivo El objetivo de este trabajo fue identificar la incidencia de obesidad, conductas de riesgo, factores emocionales y heredo-familiares en estudiantes universitarios.

Participantes en el estudio En un diseño exposfacto, observacional y descriptivo, y mediante el examen médico automatizado (EMA), se evaluaron 1 945 alumnos de nuevo ingreso en el ciclo 2004 de las seis carreras que se imparten en la FESI UNAM, de los cuales se analizaron 280 (29.3% varones y 70.4% mujeres), con edad promedio de 18.91 y desviación típica de 3.41. Todos fueron evaluados de manera grupal en tres horarios distintos por día (de 8: 00 a 11:00 horas, de 11:00 a 14:00 horas y de 15:00 a 20:00 horas) durante una semana.

Procedimiento

Resultados Los resultados se presentan en términos descriptivos en cuatro rubros generales: 1) problemas de obesidad y salud, 2) antecedentes heredo-familiares, 3) conductas de riesgo y 4) problemas emocionales.

Problemas de obesidad y de salud En la figura 6-1 se muestran los datos relacionados con la obesidad, donde puede observarse una diferencia importante entre hombres y mujeres. Asimismo, se calculó el IMC, y los resultados mostraron un promedio de 28.97, con una D. M. de 5.18. En la figura 6-2 se muestran los porcentajes de estudiantes universitarios que reportaron la presencia de obesidad y de otras enfermedades. Puede verse que la hipertensión se encuentra en primer lugar, le siguen los problemas renales, y en tercero y cuarto lugares figuran las enfermedades pulmonares y del corazón, respectivamente.

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Se realizaron los trámites administrativos pertinentes ante la Dirección General de Servicios Médicos para participar en el proceso global de aplicación del EMA. Después de la aplicación se solicitaron datos generales del 2004. Se revisaron las bases de datos y se identificaron los ítems relacionados con la presencia de obesidad, los factores y las conductas de riesgo, los indicadores emocionales, las redes sociales de apoyo y los antecedentes heredo-familiares, así como la presencia de hipertensión y diabetes mellitus en los estudiantes y sus progenitores.


Incidencia de obesidad, . . .

69

80 70 70.4

Porcentaje

60 50 40 30 23.9

20 10 0

Hombres

Mujeres Sexo

Figura 6-1.2EHVLGDGHQHVWXGLDQWHVXQLYHUVLWDULRV

Antecedentes heredo-familiares

25

24

20 Porcentajes

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En la figura 6-3 se ilustran los resultados acerca de los antecedentes heredo-familiares, donde se observa que la obesidad y la hipertensión se presentan en primer lugar en las madres. La obesidad ocurre en mayor porcentaje en las madres, en segundo lugar en el padre y en tercer lugar en los hermanos. La hipertensión se presenta también en mayor porcentaje en las madres, y en los padres y hermanos en segundo y tercer lugar, respectivamente. La diabetes se presenta en primer lugar en los padres y en segundo lugar en la madre, aunque también aparece en menor porcentaje en los hermanos. Las enfermedades del corazón se presentan en igual porcentaje en padres y madres, y en segundo lugar en los hermanos, aunque este último problema ocurre en menor porcentaje.

15

17

10 5 0 Renal

Cardiaca

Pulmonar

T.A.

Figura 6-2.(QIHUPHGDGHVUHSRUWDGDVSRUORVHVWXGLDQWHVXQLYHUVLWDULRVREHVRV


70

Psicología de la obesidad

80

80 70 60

Porcentaje

60 50 45

40 31

30

27

28

21

20

18

19 8

10

6 1

0 Cardiacos

Diabetes Padre

Obesidad Madre

Hipertensión

Hermanos

Figura 6-3.$QWHFHGHQWHVKHUHGRIDPLOLDUHV

En las figuras 6-4 y 6-5 se presentan las conductas de riesgo y estilo alimentario reportados por los estudiantes universitarios. Obsérvese en la figura 6-4 que en primer lugar se presenta la vida sedentaria; en segundo lugar, y con una diferencia mínima, se presenta el alcoholismo; en tercer lugar el tabaquismo, y en último lugar la drogadicción. Asimismo, en la figura 6-4 se presenta en primer lugar la ingesta de alimentos altos en colesterol, como carne de cerdo, carne de res y chorizo diariamente (46.4%); en segundo lugar los refrescos (28.5%); en tercer lugar los alimentos con gran contenido de azúcar refinada, tales como pastelillos, galletas, dulces y helados (22.75), y en menor porcentaje (14.2%) los antojitos y las frituras (6.4%), además de comer fuera de casa (23.4%) y saltarse comidas (15.35).

Problemas emocionales Lo encontrado sobre los problemas emocionales e indicadores depresivos se presenta en las figuras 6-6 y 6-7, respectivamente. En la figura 6-6 puede apreciarse que el estrés y la ansiedad se presentan en mayor porcentaje (32.5 y 21%, respectivamente); le siguen los sentimientos de incapacidad para resolver problemas (15.6%) y la pérdida de confianza (8.5%), así como el miedo ante todo lo que tienen que hacer (11.9%). En la figura 6-7

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Conductas de riesgo


Incidencia de obesidad, . . .

200 180

185

71

197

Porcentajes

160 140 120 100

86

80 60 40 20

1

0 Tabaco

Drogas

Alcohol

Sedentarismo

Figura 6-4.&RQGXFWDVGHULHVJRHQHVWXGLDQWHVXQLYHUVLWDULRV

50 45 40 35 Porcentaje

30 25 20 15 10 5

Figura 6-5.(VWLORGHDOLPHQWDFLyQ

Anto jitos

cos Refre s

Fritu ras

ar re finad a Azúc

con c Comida olest erol

Salta comidrse as

0 Com er fu de caera sa

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se observa que el pensamiento suicida y los intentos de suicidio se presentan en igual porcentaje (9.2%), aunque en mayor porcentaje (11.2%) se presenta la sensación de que no vale la pena vivir, y en menor porcentaje (2.75%) el estar a punto de quitarse la vida.


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Psicología de la obesidad

35 32.5

Porcentaje de casos

30 25 21

20 15.6

15 11.9

10

8.5

5

dad Ansie

de coPérdida nfian za

Sin s o prob lución lema s

s Estré

Mied

os

0

Figura 6-6.3UREOHPDVHPRFLRQDOHVHQHVWXGLDQWHVXQLYHUVLWDULRV

12

9.2

9.2

8 6 4 2.7

2.4

2 0 SNVPV*

PS***

IS*****

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Porcentaje de casos

11.2

10


Incidencia de obesidad, . . .

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Discusión y conclusiones Por el momento estos resultados no pueden ser concluyentes, dado que fueron recogidos de una evaluación realizada con un instrumento que da cuenta de forma gruesa de información en términos de frecuencias, y a lo largo de su análisis surgieron varias interrogantes (p. ej., ¿se da acaso la deseabilidad social?). Sin embargo, como respuesta a tal interrogante surgió otra: ¿el estudiante en su primer ingreso tiene necesidad de mentir acerca de su estado de salud? De ser así, ¿por qué lo haría? No obstante, las altas frecuencias reportadas por los alumnos en torno a su estado de salud, antecedentes heredo-familiares, conductas de riesgo y problemas emocionales pueden ser un llamado de atención para investigar de manera más específica la problemática de salud de los jóvenes universitarios. Por otro lado, cabe preguntarse si estas enfermedades constituyen una de las causas de la baja eficiencia terminal. De ser verdaderos tales resultados, ¿qué tipo de profesionales orientados hacia la salud están formándose? ¿Cómo puede brindarse ayuda a estos jóvenes? ¿Qué estrategias preventivas pueden implementarse para optimizar su aprovechamiento académico y favorecer el cuidado y la prevención de tales problemas? Por lo pronto los resultados permiten coincidir con lo mencionado por Banquera et al. (2003) y Branon & Feist (2001) respecto de que la obesidad es de carácter multifactorial. Asimismo, se coincide con lo señalado por Bourges (1987) en el sentido de que la obesidad se asocia con el desarrollo de múltiples enfermedades y con el mayor índice de mortalidad. Por otra parte, la presencia de sobrepeso como antesala de la obesidad permite también coincidir con lo mencionado por Calzada-León (2001). Asimismo, la omisión del primer alimento del día (desayuno) en estos estudiantes universitarios puede propiciar lo mencionado por Morgan (1991) respecto de que la omisión del primer desayuno para perder peso es falsa, y que cuando esta omisión es prolongada repercute en el metabolismo basal, que puede conducir a insuficiencias alimentarias que rara vez se compensan con la comida. Esta práctica en una edad en que se está en proceso de formación profesional puede tener repercusiones para el aprovechamiento académico, además de los problemas de salud inherentes. Finalmente, la presencia de trastornos emocionales reportada por los estudiantes universitarios, además de ser un llamado de atención para la intervención tanto preventiva como correctiva, pueden deberse más a la discriminación social que a la obesidad misma; sin embargo, esto deberá corroborarse en futuras investigaciones. Por el momento se espera que la segunda etapa del proyecto general brinde mayores respuestas para la problemática de la obesidad, dado que está orientada hacia la evaluación de problemas psicológicos, estilo y calidad de vida, aprovechamiento académico y eficiencia terminal, en términos de materias reprobadas y promedio de los estudiantes cuyas respuestas pusieron de manifiesto la presencia de obesidad y otras enfermedades crónico-degenerativas, además de elaborar una propuesta de intervención preventiva, objetivo de una tercera etapa de este proyecto.


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Psicología de la obesidad

Álvarez, G., Mancilla, J., López, X., Vázquez, R., Ocampo, T. & López, V. (1998). Variables psicológicas asociadas a la obesidad: algunos avances de investigación. Psicología Iberoamericana., 2 (6), 22-39. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: APA. Barquera, F., Barquera, S., García, E., González-Villalpando, C., Hernández, M., Lonngi, G., Morín, R., Rivera-Dommarco, l, & Velásquez, C. (2003). Instituto Nacional de Salud Pública. Práctica médica efectiva, Obesidad en el adulto. 5 (2): 1-4. Bourges, H. (1987). Guías para la orientación alimentaria (1a. parte). Introducción, Cuadernos de Nutrición, 10(5), 17-32. Brannon, L. & Feist, J. (2001). Psicología de la Salud. México: Thomson Learning. Cap. 15 Bray, G.A. (1989). Clasificación y valoración de las obesidades. Clínicas Médicas de Norteamérica, 1. Interamericana, 191-218 Encuesta Nacional de Salud 2000. Instituto Nacional de Salud Pública. Secretaría de Salud. Tomo 2. La salud en los adultos, Capítulo 3. Factores de riesgo. Obesidad, pp. 28-42. Editor general: Jaime Sepúlveda, México. Fundación Mexicana para la Salud. (2002). Obesidad. Consenso. México: McGraw-Hill Interamericana: 1-10. León D., & Salas, M. (1993). La identificación de factores generadores de las alteraciones del peso corporal y la salud en tres estratos socioeconómicos de Jalapa, Ver. Red Mexicana de Información Documentación en Educación del Estado de Veracruz, 2 (64). Mancilla Díaz, J.M., Durán-Díaz, A. et al. (1992). Rasgos de personalidad comunes en obesos. Salud Pública de México, 34, 533-539. Mancilla, J., Álvarez, G., Román, M., López, V. y Ocampo, T. (1998). Determinación de pautas del comportamiento sexual en obesos. Psicología Iberoamericana. 2 (6), 29-36. Morgan, J. (1991). Breakfast consumption patterns of US children and adolescents. Nutrition Research. 6(6): 636-646. Pasqualini, Q. R. (1973). Endocrinología. México: Científica Médica. Rivera, J., Shamah, T., Villalpando, S., González de Cossío, T., Hernández, B., y Sepúlveda, J. (2001). Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en México. México: Instituto Nacional de Salud Pública. Robles, C., y Altamirano, N. (2004). Obesidad mórbida en adolescentes. La generación extra-extra grande. Acta Pediátrica de México. 25(2): 103-116. Rodin, J. (1992). Body traps, Nueva York: William Morrou. Rodin, J. & Langer, E. J. (1997). Long term effects of a control-relevant intervention with the institutinalized aged. Journal of Personality and Social Psychology 35, 897-902. Sobrepeso y obesidad, IMSS. El Sol de México, Primera sección, p. 6, 23/02/2005. Reportero: J. Vega. Truswell, A.S. (1985). ABC of Nutrition, children and adolescents. British Medical Journal, 291(6492), 397-399.

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REFERENCIAS


CapĂ­tulo 7

Obesidad e influencia de la publicidad: Ă­ndice de masa corporal y autopercepciĂłn del peso corporal en adolescentes

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RosalĂ­a RodrĂ­guez de ElĂ­as* Gilda GĂłmez-PeresmitrĂŠ**

INTRODUCCIĂ&#x201C;N El peso corporal es un tema de gran importancia en la actualidad debido a que representa un problema de salud pĂşblica; â&#x20AC;&#x153;es una enfermedad crĂłnica que se caracteriza por un exceso de grasa que se traduce en un aumento de pesoâ&#x20AC;? que puede estar acompaĂąado de un desorden psicolĂłgico (Mancha, 2001, p. 322). Es un trastorno multicausal en el que participan factores genĂŠticos, biolĂłgicos (Cope, FernĂĄndez & Allison, 2004), ambientales (Henderson & Brownell, 2004) y psicosociales (Neumark-Sztainer & Haines, 2004).

* )DFXOWDGGH3VLFRORJtD8QLYHUVLGDG1DFLRQDO$XWyQRPDGH0p[LFR ** 3URIHVRUDWLWXODU³&´7&)DFXOWDGGH3VLFRORJtD8QLYHUVLGDG1DFLRQDO$XWyQRPDGH0p[LFR

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Psicología de la obesidad

Existen distintos métodos para determinar el exceso de masa grasa, como el IMC, medición de pliegues cutáneos, por densimetría, radioisótopos, etc. (Mancha, 2001, p. 322). Para la población mexicana adolescente el índice de masa corporal que va de un rango de 19 a 22.9 es considerado como peso normal, mientras que de 23 a 27 es sinónimo de sobrepeso y mayor a 27 se le considera como obesidad (Saucedo & Gómez-Peresmitré, 1997; Gómez-Peresmitré & Ávila, 1998). Al tiempo que la obesidad se hace más presente en la sociedad actual, existe gran cantidad de fuentes de promoción del ideal de delgadez y estigmatización dependiendo del peso corporal, principalmente para la mujer. Los mensajes que promueven el ideal de delgadez tienen el objetivo de vender productos o servicios para conseguir reducciones de peso o “moldeamiento” de la silueta corporal (Turón, 2000). Levine & Smolak (2000) mencionan que los mensajes promovidos por los medios de comunicación no producen “lavados de cerebro”, sino que provocan un complejo proceso de atención en las personas, de manera que se activan motivaciones y estrategias para procesar la información, dependiendo de la etapa evolutiva, las características de personalidad, así como del contexto personal y sociocultural. La publicidad, que es una forma de comunicación característica de las sociedades de consumo, en la cual hay un anunciante o emisor, un público o receptor estudiado y delimitado y un mensaje que consiste en información que facilita la labor del consumo (Carrillo, 2002), es de los principales promotores de un ideal corporal que contempla que es imperativo ser bello o bella, en mayor medida en el caso de las mujeres (GómezPéresmitré, 1998). La idea e imagen de un cuerpo perfecto para la mujer ejerce una gran influencia en las mujeres y crea un conflicto durante la pubertad. De esta forma, las mujeres deben apretar, comprimir y rellenar sus cuerpos de manera que se ajusten a los ideales artificiales, de manera que adoptan el mensaje de que un cuerpo natural no es atractivo y, por lo tanto, hay que cambiarlo (Ussher, 1991). En distintos estudios realizados durante la década de 1980 en España (Turón, 2000) se encontró que los datos sociodemográficos del sector en que mayor impacto tiene la publicidad proadelgazamiento coinciden exactamente con el de mayor prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria (mujeres entre 14 y 24 años). Más de la mitad de esta población se confiesa interesada en la información relativa al peso y al adelgazamiento. Dado que en la adolescencia se forma la identidad, y ésta es una etapa de vulnerabilidad hacia la presión por la estética corporal, fue interés de este estudio identificar las diferencias en la influencia de la publicidad en las adolescentes considerando dos puntos de vista: el índice de masa corporal (indicador objetivo) y la autopercepción del peso corporal (indicador subjetivo).

Método Participantes En este estudio participaron N = 70 adolescentes mujeres, estudiantes de secundaria de una escuela pública del Distrito Federal, divididas de acuerdo con su índice de masa corporal

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Obesidad e influencia de la. . .

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de la siguiente manera: n1 = 32 mujeres con peso normal, n2 = 24 mujeres con sobrepeso, n3 = 14 mujeres con obesidad, cuya edad promedio fue de 13.31 (D.E. = 1.02). En el cuadro 7-1 se muestra la distribuciĂłn porcentual del IMC por la variable autopercepciĂłn, en la que puede observarse que cerca de 25% de las participantes con peso normal se consideran con sobrepeso/obesidad, y cerca de 67% de las chicas con sobrepeso u obesidad se consideran con peso normal.

Instrumentos, aparatos y mediciones Cuestionario de alimentaciĂłn y salud versiĂłn adolescentes (GĂłmez-PeresmitrĂŠ, 1998)

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El objetivo del cuestionario es la detecciĂłn de factores de riesgo asociados con conducta alimentaria e imagen corporal en trastornos alimentarios en adolescentes y adultos. La versiĂłn actual del instrumento consta de 56 reactivos, mismos que se agrupan de la siguiente manera: a) factores de riesgo asociados con trastornos alimentarios; b) antecedentes de adicciĂłn, y c) factores de riesgo asociados con imagen corporal. La Escala de factores de riesgo asociados con trastornos alimentarios contenida en este instrumento (EFRATA, versiĂłn para mujeres) tiene un alfa general de .9017 y evalĂşa conducta alimentaria compulsiva, preocupaciĂłn por el peso y la comida, y dieta crĂłnica y restrictiva. Los reactivos de todas las escalas se califican bajo el criterio de mayor valor asignado a la respuesta que implica mayor problema. Para efectos de esta investigaciĂłn se empleĂł la pregunta: â&#x20AC;&#x153;De acuerdo con la siguiente escala, Âżte considerasâ&#x20AC;Ś?â&#x20AC;? de la cual se desprenden las siguientes opciones de respuesta: â&#x20AC;&#x153;obesa, con sobrepeso, con peso normal, delgada y muy delgadaâ&#x20AC;?. Cuestionario de influencia de los modelos estĂŠticos corporales (CIMEC)(Toro, 2004) Este instrumento fue diseĂąado para intentar medir la influencia de agentes y situaciones que propician el modelo estĂŠtico corporal actual (Toro, 2004). En MĂŠxico se ha evaluado el estatus psicomĂŠtrico de esta escala (VĂĄzquez, Ă lvarez y Mancilla, 2000) en la poblaciĂłn mexicana, aplicĂĄndose a 1 001 mujeres que se encontraban estudiando el bachillerato y

Cuadro 7-1. DistribuciĂłn porcentual de la variable Ă­ndice de masa corporal (IMC) por autopercepciĂłn AutopercepciĂłn IMC 3HVR QRUPDO 

Peso normal

Sobrepeso/ obesidad

Total







6REUHSHVR  D 







2EHVLGDG PD\RU D 







7RWDO








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PsicologĂ­a de la obesidad

la licenciatura en instituciones pĂşblicas y privadas, teniendo un rango de edad de 14 a 33 aĂąos. El coeficiente de validez alfa fue de 0.94. A partir del anĂĄlisis factorial y el anĂĄlisis confirmatorio que se aplicĂł posteriormente se obtuvieron cuatro factores que explican 45.3% de la varianza total. El factor 1 estĂĄ compuesto por 14 preguntas que pueden ser identificadas como influencia de la publicidad (_ = 0.92). El factor 2 contiene 10 preguntas que evalĂşan la ansiedad ante situaciones que cuestionan la autopercepciĂłn corporal, el cual fue denominado malestar por la imagen corporal y conductas para reducir de peso (_ = 0.86). El factor 3 contiene seis preguntas relacionadas con la influencia de modelos sociales (_ = 0.75). El factor 4 contiene cinco preguntas acerca de la influencia de las relaciones sociales (_ = 0.63). En este estudio se empleĂł Ăşnicamente el factor influencia de la publicidad. Ă?ndice de masa corporal (IMC) Ă&#x2030;ste es resultado de la medida del peso corporal entre la talla o estatura elevada al cuadrado (peso/talla2). Se utilizarĂĄ la escala de criterios combinados de IMC para adolescentes mexicanos validada por Saucedo y GĂłmez-PeresmitrĂŠ (1997) (cuadro 7-2). Para la obtenciĂłn de datos antropomĂŠtricos se empleĂł una bĂĄscula electrĂłnica EXCEL con capacidad de 300 kg y una precisiĂłn de 50 gr, y para estatura se emplearon estadiĂłmetros de madera.

Procedimiento

Cuadro 7-2. Criterios combinados de IMC para adolescentes mexicanos IMC = peso/ talla2 CategorĂ­a

Puntos de corte

0X\ EDMR SHVR %DMR SHVR 1RUPRSHVR 6REUHSHVR 2EHVLGDG

menor a 15  D   D   D  PD\RU D 

RESULTADOS Con el propĂłsito de conocer si existen diferencias en la influencia de la publicidad de acuerdo con el Ă­ndice de masa corporal y la autopercepciĂłn en una muestra de adolescentes

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Se aplicaron los instrumentos dentro de los salones de clase. Se solicitĂł la participaciĂłn voluntaria de las adolescentes. TambiĂŠn se obtuvieron los datos antropomĂŠtricos.


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de secundaria, se empleĂł un ANOVA factorial simple (cuadro 7-3). No se encontraron diferencias estadĂ­sticamente significativas por IMC, ni por la interacciĂłn entre IMC y autopercepciĂłn. Sin embargo, sĂ­ se encontraron diferencias estadĂ­sticamente significativas para la variable autopercepciĂłn (F1, 2 = 6.55, p = 0.003). Las medias observadas en la figura 7-1 indican que las adolescentes que se consideran obesas o con sobrepeso son en las que mayor interĂŠs despierta la publicidad de productos y actividades adelgazantes y cĂłmo ĂŠste disminuye conforme la autopercepciĂłn se acerca hacia el peso normal.

Cuadro 7-3. ANOVA factorial simple Suma de cuadrados tipo I

gl

Media cuadrĂĄtica

F

Sig.

0RGHOR FRUUHJLGR

 D

8







,QWHUFHSWR

Fuente



1







,0&



2







$XWRSHUFHSFLyQ



2











,0& $XWRSHUFHSFLyQ



4



Error



61



7RWDO







69

7RWDO FRUUHJLGR

D   5 FXDGUDGD   5 FXDGUDGD DMXVWDGD  

Influencia de la publicidad

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3 2.5 2

2.00 1.74 1.47

1.5 1 0.5 0 Obesa - muy gorda

Con sobrepeso - gorda

Con peso normal ni gorda ni delgada

AutopercepciĂłn

Figura 7-1.0HGLD\GHVYLDFLyQHVWiQGDUGHODYDULDEOHLQIOXHQFLDGHODSXEOLFLGDGSRUDXWRSHU FHSFLyQGHOSHVRFRUSRUDO


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Psicología de la obesidad

La publicidad es una de las principales promotoras del ideal de delgadez al formar parte de la industria del adelgazamiento (Toro, 2004). Las mujeres son objeto de presión hacia la delgadez en mayor medida respecto a los mensajes que promueven figuras delgadas en los medios de comunicación, y particularmente en la publicidad (Gómez Pérezmitré, 1997). Aunque es cierto que la obesidad es una enfermedad de graves consecuencias para la salud, la industria del adelgazamiento vende en buena medida productos que, lejos de coadyuvar en el tratamiento, llenan de ilusiones a quienes la padecen sin conseguir el resultado esperado. De hecho, Mancha (2001) señala que no existe tratamiento farmacológico que dé resultados efectivos y seguros, y que la alimentación adecuada y el ejercicio consiguen resultados seguros aunque modestos. Sin embargo, la publicidad de productos adelgazantes frecuentemente promueve el consumo de productos de control de peso sin una vigilancia médica adecuada. Las adolescentes se enfrentan a una etapa de cambios en distintas esferas: biológica, psicológica y social. Sus cuerpos están cambiando, y ellas pueden llegar a presentar sentimientos de inadecuación. El objetivo del presente estudio fue identificar si existen diferencias en la influencia de la publicidad entre mujeres adolescentes con diferente peso y autopercepción del peso corporal. Se trabajó con una muestra de N = 70 mujeres adolescentes estudiantes de secundaria, agrupadas de la siguiente manera, de acuerdo con su índice de masa corporal: n1 = 32 mujeres con peso normal, n2 = 24 mujeres con sobrepeso, n3 = 14 mujeres con obesidad, cuya edad promedio fue de 13.31 (D.E. = 1.02). Respecto a la variable índice de masa corporal, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Esto se refiere a que un indicador objetivo como el IMC marcó diferencias para mostrar interés por las actividades y productos adelgazantes promovidos en la publicidad. En relación con la variable autopercepción, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la variable influencia de la publicidad. Este resultado es congruente con lo encontrado por Gómez Péresmitré (1998) respecto a que es más importante sentirse que ser atractivo. En este caso, es más importante cómo se percibe el peso corporal más que cuál es para presentar un mayor nivel de influencia de la publicidad. Es importante resaltar que son las adolescentes con sobrepeso y obesidad las que muestran cierto interés surgido a partir de la publicidad de productos y actividades adelgazantes, ya que se observa el fuerte impacto que ejerce dicha publicidad en mujeres muy jóvenes.

REFERENCIAS Carrillo, V. (2002). Publicidad y anorexia: Influencia de la publicidad y otros factores en los trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: Ediciones Ciencias Sociales. Cope, M., Fernández, J. & Allison, D. (2004). Genetic and bioliical risk factors. En J. Thompson (Ed.). Handbook of Eating Disorders and Obesity. New Jersey: John Wiley & Sons.

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DISCUSIÓN


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Gómez Péresmitré, G. (1997). Alteraciones de la imagen corporal en una muestra de escolares mexicanos preadolescentes. Revista Mexicana de Psicología, 14 (1), 31-40. Gómez Péresmitré, G. (1998). Imagen corporal: ¿qué es más importante: “sentirse atractivo” o “ser atractivo”? Psicología y Ciencias Sociales, 2(1), 27-33. Gómez-Peresmitré, G. y Ávila A.E. (1998). Conducta alimentaria y obesidad. Revista Iberoamericana, 6(2), 10-22. Henderson, K. & Brownell, K. (2004). The toxic environment and obesity: contribution and cure. En J. Thompson. Handbook of Eating Disorders and Obesity. New Jersey: John Wiley & Sons. Levine, M. & Smolak, L. (2000). Los medios de comunicación y los disturbios de la alimentación: Consecuencias en la prevención primaria. En W. Vandereycken & G. Noordenbos (Comps.). La prevención de los trastornos alimentarios. Un enfoque multidisciplinario. Barcelona: Garnica. Mancha, A. (2001). Nuevos trastornos emergentes. Obesidad mórbida. Conceptos y tratamiento médico. En E. García-Camba (Comp.). Avances en trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y obesidad. Barcelona: Masson. Neumark-Sztainer, D. & Haines, J. (2004). Psychosocial and behavioral consequences of obesity. En J. Thompson (Ed.). Handbook of Eating Disorders and Obesity. New Jersey: John Wiley & Sons. Saucedo-Molina, T. y Gómez-Peresmitré, G. (1997). Validez diagnóstica del IMC (índice de masa corporal) en una muestra de adolescentes mexicanos. Acta pediátrica de México, 18(1), 19-27. Toro, J. (2004). El cuerpo como delito. Barcelona. Ariel. Turón, V. (2000). Anorexia y bulimia nerviosas: atención y prevención interdisciplinar. Las Palmas: Consulting Dovall. Ussher, J. (1991). La psicología del cuerpo femenino (1ª. edición en español). Madrid: Arias Montano Editores. Vázquez, R., Álvarez, G., & Mancilla, J.M. (2000). Consistencia interna y estructura de influencia de los modelos estéticos corporales (CIMEC) en población mexicana. Salud Mental, 23(6), 8-24.


CapĂ­tulo 8

ConstrucciĂłn de la imagen corporal en mujeres con sobrepeso

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Francisco Navarro Santos*

Uno de los problemas mĂĄs graves de salud es la obesidad, la cual acarrea muchos problemas fĂ­sicos, fisiolĂłgicos, hormonales, psicolĂłgicos y sociales (Vargas, Bastarrachea et al., 2002). En general, todos los autores concuerdan en definir a la obesidad como un aumento del tejido adiposo. SaldaĂąa y Rossen (1988) la describen como una acumulaciĂłn excesiva del tejido adiposo que se traduce en el aumento del peso corporal. A su vez, la obesidad se divide en cuatro tipos, de acuerdo con el Ă­ndice de masa corporal (IMC): si el IMC es de 20 a 26.9%, ello es indicativo de peso normal; si estĂĄ entre 27 y 29.9%, se trata de obesidad en primer grado o sobrepeso; si se encuentra entre 30 y 34.9%, es obesidad en grado II; si estĂĄ entre 35 y 39.9, se trata de obesidad en grado III, y si es mayor a 40% es grado IV u obesidad mĂłrbida. Lo anterior deriva en problemas sobre todo psicolĂłgicos, y entre los principales y mĂĄs investigados estĂĄ la imagen corporal. En general, la mayorĂ­a de las definiciones incluyen tres aspectos interrelacionados: perceptivos, cognitivos y conductuales, como lo muestra la definiciĂłn de Rosen, Orosan & Reiter (1993), quienes definen la imagen corporal como un constructo personal, como un concepto que se refiere a la manera en que uno percibe, imagina, siente y actĂşa respecto a su propio cuerpo. Raich, Mora & MarroquĂ­n (2000) consideran el trastorno dismĂłrfico corporal como una experiencia intensa de fealdad o

/LFHQ3VLFRORJtD)(6=DUDJR]D8QLYHUVLGDG1DFLRQDO$XWyQRPDGH0p[LFR

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Psicología de la obesidad

anormalidad imaginada. Lo anterior significa que se contemplan factores perceptivos y subjetivos como satisfacción, insatisfacción, preocupación, evaluación cognitiva, ansiedad y aspectos conductuales. A diferencia del esquema corporal, constituye un patrón al cual se refieren las percepciones de posición y colocación, información espacial del propio cuerpo y las intenciones motrices como la realización del gesto, poniéndolas en correspondencia, lo que tiene que ver con aspectos de integración de nuestro cuerpo, tales como espacio, lateralización y postura. Entonces, nuestra imagen corporal es un fenómeno construido, lo que Landfield & Leitner (1987) consideran como un proceso de construcción y reconstrucción en el cual la persona intenta comprender psicológicamente su mundo interno y externo por medio de dimensiones personales de conciencia basadas en contrastes de significado. Estas dimensiones de conciencia, o constructos personales, se forman por los procesos de diferenciación y de integración, es decir, de encontrar semejanzas y diferencias entre los distintos hechos. La persona experimenta su vida, teniendo en cuenta series de hechos de los que abstrae los temas recurrentes y sus contrastes. Este doble proceso de abstraer y contrastar, define la construcción o interpretación como un asunto que puede englobar lo que conocemos como sentimientos, valores y comportamientos, y puede ser concebida a diferentes niveles de conciencia, siendo este un proceso extraordinariamente bipolar. Respecto a la bipolaridad, Kelly refiere que los constructos se construyen o forman por medio de la contratación; así, el negro no existe sin el blanco. Para Kelly (1991) los constructos personales son guías que ayudan a anticipar el mundo, de tal manera que son los monitores para interactuar con el mundo real. Así, la persona ya va con alguna idea sobre lo que es un hecho o evento. “La teoría de Kelly es extremadamente compleja pero se basa en la suposición singular y fundamental de que la conducta humana está determinada por lo que él denomina constructos personales, o formas de anticipar el mundo” (Bernstein & Douglas, 1989: 81). Estos constructos no se forman en un instante sino que, como señala Kelly (en Landfield & Leitner, 1987), un constructo y el propio acto de construir se realiza con base en las conclusiones que se obtienen de experiencias pasadas y sirve para anticipar el futuro, como un puente entre el pasado y el porvenir. La función principal de los constructos es anticipar los hechos, como refieren Banister & Maer (en Landfield & Leitner, 1987), quienes consideran que los constructos personales son estructuras que facilitan la mejor comprensión de los hechos futuros. Así, la metáfora el hombre-el científico significa que la persona, como el científico, está haciendo preguntas continuamente sobre su mundo con la esperanza de comprenderlo mejor. Pero además dichos constructos nos enseñan la forma en que se construye su realidad, en 11 corolarios de construcción.

COROLARIOS DE CONSTRUCCIÓN Kelly (1991) formula 11 corolarios donde señala la forma en que las personas construyen su realidad:

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Construcción de la imagen corporal. . .

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1. De construcción: Una persona anticipa los acontecimientos construyendo sus réplicas. 2. De individualidad: Las personas se diferencian unas de otras en su construcción de los hechos. 3. De organización: Cada persona, al anticipar los acontecimientos, desarrolla para su conveniencia un sistema característico de construcción que engloba relaciones ordinales entre constructos. 4. De dicotomía: El sistema de constructos de una persona está compuesta por un número finito de constructos dicotómicos. 5. De elección: Una persona elige para sí misma aquella alternativa de un constructo dicotómico que le permite anticipar las mayores posibilidades de extensión y definición de su sistema. 6. De radio de acción: Un constructo sirve para anticipar una gama finita de acontecimientos. 7. De experiencia: Un sistema de constructos de una persona varía a medida que construye sucesivamente los hechos. 8. De modulación: La variabilidad del sistema de constructos de una persona está limitada para la permeabilidad de los constructos dentro de cuyo rango de conveniencia señalan una variante. 9. De fragmentación: Una persona puede emplear sucesivamente muchos subsistemas de constructos que ella infieren que son mutuamente incompatibles. 10. De comunidad: En la medida que una persona utiliza una construcción de la experiencia similar a la utilizada por otra, sus procesos psicológicos serán similares a los de la otra persona. 11. De sociabilidad: En la medida que una persona construye los procesos de construcción de otra, puede desempeñar un papel o rol en los procesos sociales que afectan a la otra persona (Landfield & Leitner, 1987). Uno de los puntos clave de la teoría de Kelly (1991) es que, al igual que el científico, estamos anticipándonos a los hechos, por lo que constantemente nos anticipamos a los hechos futuros, por lo cual un hecho interpretado continuamente es convertido en un constructo que predecirá los hechos del mañana. De lo anterior puede concluirse: ¿por qué nos trastornan los cambios repentinos? Es así como se proveen los constructos, experiencia recurrente, emoción, conducta, lo cual dará como resultado una teoría o constructo que predecirá los hechos futuros (Landfield & Leitner, 1987). Además, puede decirse que las personas tienen su propia teoría personal de lo que sucederá. Como todo científico, el hombre también tiene una teoría de lo que es el mundo o los fenómenos. Estas teorías están compuestas de hipótesis. Asimismo, uno de los principales cometidos de los investigadores es explorar y poner a prueba hipótesis al igual que las personas que ponen a prueba sus hipótesis personales, validando así sus constructos personales. Por lo tanto, cuando una persona utiliza sus constructos en la anticipación de los hechos, comprueba la utilidad de los mismos valiéndose de pruebas validantes. La validación se refiere a las anticipaciones personales que son corroboradas. Kelly (1991) deja en claro que las teorías son construcciones que ha hecho alguien (en este caso, él mismo) y no verdades absolutas. Y para entender una teoría o cualquier otra construcción hay que verla como las


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Psicología de la obesidad

conclusiones que alguien ha obtenido de la experiencia como los constructos que le son más útiles para anticipar, comprender y predecir los acontecimientos a los que se refiere. Así, la imagen corporal no sólo es una representación de nuestro propio cuerpo sino que está mediada por constructos. Por ejemplo, para referirnos a una persona obesa le llamamos gorda, pero puede tener un significado distinto: de cariño, despectivo o hasta insultante, de manera que no es una simple representación mental, ya que tiene que ver con el significado que le demos, es decir, qué sentido tiene.

Desde cuándo comienza esta construcción Para Rodin (1993) esta construcción comienza desde la niñez, con la familia. Los recién nacidos desarrollan el sentido de la realidad coordinando su mundo interior de sensaciones corporales con el mundo exterior. Recuérdese que el psicoanálisis postula que los niños comienzan con sensaciones, de ahí las etapas oral, anal y fálica. Para Piaget (1994) las acciones hacen que promuevan esquemas y después otros nuevos, esto a nivel individual. Pero uno de los factores que incide sobremanera en la construcción de nuestro mundo es el social, y sólo podremos saber cómo lo construye la persona deduciendo sus respuestas o conducta.

El primer factor de análisis en lo referente al cuidado del cuerpo inicia con la familia, pues a partir de ahí se aprenden los hábitos alimenticios: qué comemos, a qué hora y el tamaño y la cantidad de los alimentos. Rodin (1993) señala que los padres y los maestros imparten al niño que el cuerpo sea una sospecha. Para muchas personas la experiencia de sus propios cuerpos está muy tergiversada, o rodeada de culpa, o ambas cosas, por ejemplo, cuando se les reprime al intentar conocer ciertas partes de su cuerpo y los padres reaccionan de manera escandalosa. Tal es el caso de la obesidad, y actualmente se desarrollan actitudes antigordura. Ser gordo (obeso) en la infancia es estar expuesto a burlas, críticas y a no ser aceptado en un grupo, de ahí que las personas comiencen a tener actitudes agradables o desagradables de su cuerpo, sobre todo las mujeres. Para muchas personas el constructo obesidad está relacionado con individuos que tienen problemas en el nivel físico, son blanco de burlas y tienen problemas de tipo social, como no encontrar novia o ser poco atractiva(o). Si vemos a una persona con sobrepeso u obesidad, nuestra teoría personal se activa en forma de juicios acerca de cómo es esa persona. Así, como señala Rodin (1993), desde la guardería las criaturas más atractivas son más populares entre sus compañeros. También menciona que los maestros comparten esa elección, al seleccionar a los niños más atractivos y calificar a los más hermosos como si fuesen más inteligentes y eficaces. De hecho, en las escuelas privadas seleccionan a los niños más atractivos para mostrar una imagen del colegio. Otro interesante ejemplo de cómo las personas perciben la obesidad ha sido descrito por Cáceres (2005) quien señala que las causas del sobrepeso y de los trastornos alimentarios relacionados con la alimentación se expresan en dos niveles. Cuando se habla de sobrepeso,

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Familia


Construcción de la imagen corporal. . .

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o incluso de obesidad, a menudo se les refiere como si fueran fundamentalmente el producto de las decisiones individuales, el producto del seguimiento de una mala alimentación o de una mala construcción de la dieta. Sin embargo, en la adolescencia están obligados a evaluar de nuevo su imagen corporal que construyeron durante su infancia y a formar una nueva, apropiada a su sí mismo en maduración. Y de aquí surgirá la manera como la persona valorará su imagen corporal, ya sea que la experimente de manera agradable o desagradable, y describirá si es bonito o si distorsiona su imagen, como cuando utiliza apodos para describir su cuerpo. De hecho, muchas personas con problemas de obesidad describen su cuerpo de maneras diversas al decir que su cuerpo es como una botella, pelota, balón, oso, entre otros.

ENFOQUE SOCIOCULTURAL

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La cultura proporciona estereotipos del ideal de persona que deberíamos ser; es decir, construye un prototipo de imagen corporal difícil de conseguir, de tal forma que actualmente las personas la siguen. Rodin (1993) señala que en Estados Unidos, en un informe publicado por la American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons (ASPRS) en 1985, sus 2 700 cirujanos realizaron 477 000 cirugías estéticas en 1984, 61% más que el año pasado. Entre las prácticas más realizadas para mejorar la apariencia figuran las siguientes: s s s s s s

Dermoabrasiones (pelado de la piel) Abdominoplastia (reducción del abdomen) Mentoplastia (implante de mentón) Mastopexia (levantamiento de pechos) Otoplastia (orejas) Trasplante de cabello

De este modo, entendemos que para las personas el constructo obesidad también se relaciona con que son poco atractivas y no les queda la ropa de moda. Al respecto, Rodin (1993) señala que entre las adolescentes y los adultos, a las personas atractivas se las ve como poseedoras de las características socialmente deseables. Se cree que tienen más éxito y que llevan una vida satisfactoria, por lo que muchas personas obesas se consideran de esta manera y desarrollan una aversión a la gordura, que se traduce en conductas no apropiadas para mejorar la imagen corporal. Lo anterior lleva a crear una teoría personal de alguien que es atractivo. Por ejemplo, si usted supone que alguien es antipático, tiende a comportase de manera que extraiga lo que haya de antipático en esa persona. Si piensa que alguien es maravilloso, lo más probable es que esa persona se comporte como tal (así es como se activa nuestra teoría personal). Pero no todo queda ahí sino que, una vez más, la cultura da la enfermedad pero también vende la cura. Un número considerable de mensajes de televisión son utilizados para mostrar un cuerpo estético, perfecto, con el afán de vender desde suplementos alimenticios hasta accesorios, como las fajas modeladoras, y artefactos para hacer ejercicios


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Psicología de la obesidad

sin mucho esfuerzo, todo para bajar de peso, provocando una verdadera aversión por la obesidad, pero también construyendo un estereotipo de hombre y de mujer muy difícil de lograr, lo cual ayuda a nuestra construcción de un cuerpo saludable, superficial y con una información muy parcial. Así, nos construyen una imagen corporal de manera muy superficial y con información muy parcializada, lo cual se evidencia en la forma de cuidar el cuerpo. En las mujeres con sobrepeso se observa que sólo consideran que una dieta las haría bajar de peso sin tomar en cuenta otras opciones. Actualmente las dietas se han convertido en una de las opciones poco utilizadas por las personas, ya que es considerada como una forma demasiado rígida y muy difícil de llevar a cabo para muchas mujeres, por lo que recurren a otras opciones menos rígidas y más rápidas, con soluciones sin mucho esfuerzo, de ahí que constantemente salgan a la luz muchos productos, muy sencillos y también muy caros. En cambio, otras personas sólo consideran hacer ejercicio, tomar mucha agua o comer sólo verduras, desde su teoría personal acerca de cómo bajar de peso, sin considerar los diversos factores que intervienen en este proceso. Así, existen mujeres que experimentan mucha frustración al utilizar dietas que no les han sido de utilidad en sus propósitos, de tal suerte que no vuelven a realizarlas y tienen que buscar algunas formas más superficiales como las que se publicitan en televisión.

Nuestra imagen corporal es una representación mental que está mediada por constructos personales, los cuales forman la teoría personal acerca de nuestro propio cuerpo y los cuales nos harán sentir, pensar y actuar. Así se forma esa teoría personal desde la niñez, en cuya construcción intervienen padres, maestros, hermanos, vecinos, amigos, entre otros. El ambiente sociocultural también intervendrá en la forma como debemos vernos. Esto, se observa en los mensajes de televisión en donde aparece una mujer esbelta, inteligente, sociable y muy atractiva. De esa manera, el constructo delgadez está más relacionado a personas con éxito, más sociables, atractivas, inteligentes y, sobre todo, a ser aceptadas en un grupo de manera más fácil. En cambio, el constructo obesidad está más relacionado con problemas de tipo físico y fisiológicos, e identificándose con personas menos atractivas, más lentas y torpes, y que no podrán ser aceptadas en un grupo. En consecuencia actualmente ya no se piensa en las personas gorditas como bonachonas y “buena onda” sino como personas enfermas en los aspectos psicológico, social y físico. Así, los medios de comunicación y todos los que intervienen en la construcción de la imagen corporal, provocan una verdadera aversión hacia la obesidad y causan en las personas otros tipos de problemas, como anorexia o bulimia, así como mucha insatisfacción por el propio cuerpo, sobre todo en la población adolescente, que es más vulnerable a los mensajes publicitarios. Incitando a las personas a realizar conductas peligrosas tales como dejar de comer, tomar laxantes, comprar costosos e inútiles aparatos para ejercicio y adquirir productos dietéticos (que pueden dañar al organismo si no se utilizan con moderación), todo con tal de bajar de peso, de manera fácil. Así, el manejo de la información es muy

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CONCLUSIONES


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parcial y superficial, lo que conduce a utilizar esta información de la misma manera, es decir, si pensamos que con sólo una dieta vamos a bajar de peso, sin considerar que nuestro organismo es diferente a los demás, nos quedaremos sólo con esa idea y no tomaremos en cuenta otras opciones.

REFERENCIAS

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Bernstein, D.A. y Nietzel, M.T. (1989). Introducción a la psicología clínica. México: McGraw Hill. Cáceres, J. (2005). La incidencia de la preocupación por la imagen corporal en las elecciones alimentarias de los jóvenes. Zainak. Cuadernos de antropología-etnografía, 27. 165-177. Vargas L, Bastarrachea,R.A., Laviada, H., González, J., & Ávila, H. (2002). Obesidad consenso. Fundación Mexicana para la Salud, A.C. México: McGraw-Hill Interamericana Editores. Landfield A.W. & Leitner L.M. (1987). Psicología de los constructos personales. España: Desclee de Brower. Rodin J. (1993). Las trampas del cuerpo: cómo dejar de preocuparse por la propia apariencia física. Barcelona: Paidós. Rosen, J. C., Orosan, P. & Reiter, J. (1993). Cognitive Behavioral Therapy for Body Dysmorphic Disorder. Submitted for Publication. Department of Psychology. U.S.A., University of Vermont. Vt. Saldaña, C. & Rossell, R. (1988). Obesidad. Barcelona: Martínez Roca. Raich, R. M., Mora, M. & Marroquín, H. (2000). Tratamiento cognitivo-conductual en alteraciones alimentarias: una experiencia grupal. Revista de psicología contemporánea. 7, 1, 48-55. Kelly, G.A. (1991). The psychology of personal constructs (vols. 1 y 2). London, Routledge. Piaget, J. (1994). El nacimiento de la inteligencia del niño. México: Grijalbo.


CapĂ­tulo 9

El precio del cuerpo Y el cuerpo, claro, el cuerpo depende de cĂłmo lo vive cada uno, depende de cĂłmo te hayan mirado, depende de cada historia. Los Juegos de Alicia. Graciela Rahman, 2003.

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Ana Ma. Patricia Jaime GarcĂ­a* Ma. de JesĂşs Jaime GarcĂ­a**

Toda persona se ve a sĂ­ misma desde el punto de vista de los grupos socioculturales en que participa y todo aquello que piensen de uno influirĂĄ positiva o negativamente en la personalidad o forma de pensar. Se ve al cuerpo de una forma maleable que se puede cambiar al gusto, y si se obtiene el ideal estĂŠtico entonces se alcanzarĂĄ la felicidad, el ĂŠxito, la atracciĂłn personal, etc. Todas estas caracterĂ­sticas socioculturales, junto con la publicidad, distorsionan la imagen real de la persona, traen como consecuencia el desarrollo de algĂşn tipo de trastorno en la alimentaciĂłn. De esta manera el cuerpo pierde su principal funciĂłn y la responsabilidad que tiene el individuo de mantenerlo saludable. Esta sociedad enajenante se ha vuelto atenta a las dietas, donde la experiencia nos muestra que ĂŠstas fracasan y aun asĂ­ siguen inventĂĄndolas. Son las personas las que funcionan y no las dietas. No se puede seguir viendo al obeso como un sujeto enfermo que se puede manipular y explotar. El obeso es una persona total, individual y Ăşnica; es un ser que ha perdido el control de su vida y que necesita recuperar su autoestima, libertad, responsabilidad y compromiso con su â&#x20AC;&#x153;yoâ&#x20AC;? real para que se integre a su sociedad con una

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Psicología de la obesidad

actitud positiva. Por esta razón los esfuerzos deben estar encaminados a buscar la integridad de dichas personas. El presente trabajo tiene el objeto de estimular el conocimiento de aquellas personas dedicadas al estudio de la nutrición y a conscientizar a la población en general en relación con la importancia emocional que tiene la función de alimentarse y alimentar correctamente, del valor real que tienen los alimentos, del valor real que tiene cada individuo y de las diferencias biopsicosocioculturales de cada ser. Lo anterior evitará la confusión y la interpretación errónea, de tal manera que el individuo tenga un contacto real con su “yo” y una mayor interacción consigo mismo y con su ambiente. El cuerpo es la estructura anatomofisiológica, que permite existir individualmente y coexistir dentro de un grupo. Esta estructura otorga la característica de pertenencia e inclusión a un grupo y a una especie. Desde una perspectiva psicológica, el cuerpo también brinda una identidad individual: es el vehículo utilizado en la expresión del universo del ser. Dependiendo del medio sociocultural al que pertenece el individuo y la la manera como lo vean o piensen de él, ello influirá positiva o negativamente en su personalidad o forma de pensar. El cuerpo es visto como una sustancia maleable que puede cambiarse al gusto y si se obtiene el ideal estético pensado, se alcanzará la felicidad, el éxito, la atracción personal, entre otros. Todas estas características distorsionan la imagen real de la persona, lo que trae por consecuencia el desarrollo de algún trastorno en la alimentación. La percepción y valorización inadecuadas del cuerpo rigen la conducta del sujeto durante toda su vida. Dicha conducta consiste en repetir rutinariamente los errores aprendidos en relación con la sustancia alimentaria y forma de consumo de ésta, en relación con la estética y las formas de sostenimiento de la misma, según el género y de acuerdo con los ideales establecidos por el consumo industrializado. Lo anterior origina y favorece la aparición y repetición de conductas nocivas para el sujeto, que culminan con la presencia del conflicto individuo-sociedad, que permite la aparición del trastorno nutricional, en tanto que en la lucha por alcanzar lo exigido por la sociedad se aflige de tal manera que termina por hacer lo propio y establece la permanencia de la culpa, el fracaso, la depresión y el rechazo de sí mismo, convirtiéndose entonces en un estado genuino “normal de ser”. Es decir, la persona inconforme de lo que es se responsabiliza de la culpa de no encajar en el modelo ideal, de demostrar a la sociedad que intenta resolver su problema para ser aceptado por un grupo determinado utilizando la dieta como la única alternativa de control para salir del estado de frustración, sin que ello represente la curación total, ni la consciencia de hacerlo por la recuperación de la salud. Cabe agregar que la frustración vivida por cada tratamiento que falla orienta al individuo hacia la búsqueda de la dieta perfecta que le ayude a perder peso, además de facilitarle la inclinación al consumo de sustancias químicas que coadyuvarán al establecimiento de la enfermedad, lo que permite el surgimiento de una nueva adicción. En consecuencia, la desesperanza y la depresión invadirán el espacio emocional del enfermo, quien, al no tener una definición clara de sus propios objetivos, decidirá resolver su conflicto de vivir y de no saber cómo vivir, viviendo su enfermedad de distintas formas, según sea el caso: desarrollando conductas obsesivas o de sumisión (hacer lo que otros desean), con cinismo y rebeldía, alcoholismo, negando su necesidad de comer (anorexia), etc. Asimismo, se mantendrá juvenil en obediencia a sus padres, que desean que no crezca ni se desarrolle (Bruch, 1971).

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El precio del cuerpo

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Otros factores que contribuyen a que se desarrolle la problemática corporal son la sobrevaloración de la delgadez, que afecta la propia valoración y desarrolla conductas dirigidas a la pérdida importante de peso corporal, así como las dificultades con el ambiente familiar mediante la rebeldía y la resistencia para acatar las normas de una familia que coarta el desarrollo e independencia del sujeto (Garfinkel & Garner, 1982; Minuchin, Rosman & Baker, 1978). En este momento la persona ha perdido todo control sobre sí misma, así como su autoestima. La percepción ahora es que él existe, en tanto que es una entidad enferma cuya seguridad personal y fuerza de carácter son los elementos que le permiten diferenciarse de los demás mientras controla su enfermedad. Una idea errónea aprendida ha evolucionado al punto de que el concepto saludenfermedad no existe en la consciencia del individuo. Por ello debería dedicarse mayor atención a la enseñanza de valorizaciones adecuadas al grueso de la población, evitando la manipulación emocional de las personas y ayudándolas a recrear su espacio corporal y emocional mediante el autorrespeto y la autoestima, y de no ser valoradas sólo por el cuerpo. Actualmente, estudiosos de los trastornos nutricionales admiten que la presencia del elemento emotivo-conductual tiene que ser tratado de manera conjuntamente con el trastorno en la conducta alimentaria. Sin embargo, se continúa analizando la conducta alimentaria y sus consecuencias desde el punto de vista de un determinado grupo de profesionales y como una fuente de recursos económicos, por lo que el individuo-paciente continúa sin recibir el tratamiento que le ayude a recuperar su salud de forma permanente.

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Por todo lo anterior, se propone un tratamiento que incluya: 1. La recuperación del proceso de individuación, es decir, desarrollar su autonomía, al mismo tiempo que se le brindan elementos que le permitan culminar exitosamente su tratamiento y, por consiguiente, la recuperación del control de su vida y de su capacidad para tomar decisiones. 2. La revisión conjunta y el análisis de las emociones o sentimientos que han favorecido la pérdida del “yo” en la persona. 3. La reeducación en cuanto a la sustancia alimentaria y el manejo de ésta. 4. El desarrollo de su identidad personal para que se integre a la sociedad con una actitud positiva.

COMENTARIOS FINALES El estudio y la comprensión de la personalidad de todo individuo que padezca un trastorno en su conducta alimentaria, obliga al profesional a modificar su manera de relacionarse con el paciente; es decir, debe otorgar a la persona el valor que tiene como ser humano, eliminando las clasificaciones o etiquetas con las que usualmente se referiría a la persona, ya que no se trata de un objeto sino de alguien que sufre y que ha perdido el control de su vida, que necesita recuperar su voluntad de actuar, su libertad para elegir y el dominio


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Psicología de la obesidad

de sí mismo frente a su compromiso de vida. Los objetivos se enfocarán en ayudar a estas personas a encontrar el sentido de sí mismas y su autonomía personal, lo que les permitirá conocer su estados de ánimo, su conducta y sus pensamientos. El conflicto que sufren estas personas es que desconocen quién es el ser que está ahí, razón por la que para encontrarse busca ayuda profesional, tratando así de liberarse del sentimiento de inutilidad al que vive encadenado.

Ackerman, N.W. (1994). Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. Psicodinamismos de la vida familiar. Buenos Aires: Hormé. Basdevant, A. (1995). Comportamiento alimentario. Papel del sistema nervioso central en la selección de los alimentos. Compendio de nutrición dietética, núms.1, 2, 3 y 5. Paris, Suecia. México: Laboratorio Sanfer. Branden, N. (2000). El respeto hacia uno mismo. México: Paidós. Berea, L. (1963). La obesidad como consecuencia de un mecanismo compensador de la frustración. Tesis de maestría. México: UNAM. Bruch, H. (1971). Family transactions in eating disorders. Comprehensive Psychiatry, 12 (3), 238-248. Castro, P. (2000). Estereotipos y roles de género en la publicidad televisiva. Tesina. Facultad de Psicología. México: UNAM. Dogano, F. (1984). Psicopatología del consumo cotidiano. Argentina: Gedisa. Garfinkel, P.E., & Garner, D.M. (1982). Anorexia nervosa: a multidimensional perspective. New York: Brunner & Mazel. Gordon, A. (1977). La naturaleza del prejuicio. Buenos Aires: Eudeba. Minuchin, S., Rosman, B.L. & Baker, L. (1978) Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge, MA, Harvard University Press. Raich, R. (2000). Imagen corporal: conocer y valorar el propio cuerpo. Madrid: Pirámide. Toro, J. (2004). El cuerpo como delito: anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Ariel Ciencia. Vázquez, R. (2003). Los estereotipos que transmiten los anuncios publicitarios de TV. Tesis de Licenciatura. Facultad de Psicología. México: UNAM.

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REFERENCIAS


CapĂ­tulo 10

FormaciĂłn del psicĂłlogo en el estudio y atenciĂłn de la obesidad

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Raquel del Socorro GuillĂŠn Riebeling*

Uno de los factores de riesgo a la salud del ser humano tanto en el ĂĄmbito individual como social, es la acumulaciĂłn excesiva de tejido adiposo en el cuerpo. Su manifestaciĂłn externa es su distribuciĂłn corporal, la cual puede ser prominente en regiones corporales especĂ­ficas como el abdomen, la cadera, el cuello o el tĂłrax, entre otros. Esta distribuciĂłn marca ciertas caracterĂ­sticas distintivas del estado fĂ­sico o fenotipo, que se conoce con el tĂŠrmino de obesidad.1 Si bien una figura regordeta, mofletuda u obesa contiene diversos significados sociales, en tĂŠrminos de salud la obesidad es considerada actualmente como la epidemia del nuevo milenio, por los altos Ă­ndices reportados de este padecimiento en la poblaciĂłn mundial (WHO, 1997) y por la relaciĂłn que guarda con alteraciones en el bienestar general del individuo. La obesidad es en sĂ­ misma un factor de riesgo asociado con enfermedades crĂłnicas no transmisibles como la diabetes mellitus y alteraciones cardiovasculares que constituyen las principales causas de muerte en MĂŠxico. En el ĂĄrea de la salud y clĂ­nica se ha detonado la alerta debido al incremento que arrojĂł la Encuesta Nacional de Enfermedades Cronicodegenerativas (SecretarĂ­a de Salud, 1993) y las Encuestas Nacionales de NutriciĂłn (SecretarĂ­a de Salud, 1988; SepĂşlveda & Rivera,

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PsicologĂ­a de la obesidad

Cuadro 10-1. ClasificaciĂłn de la obesidad en adultos de acuerdo con el Ă­ndice de masa corporal (WHO, 1997; GCO, 1999; NOM-O, 2001) ClasificaciĂłn

Ă?ndice de masa corporal (IMC) WHO, 1997

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2000), que muestran que en 1993 la prevalencia de obesidad en mujeres era de 45.2% y de 28.5% en hombres. En 1988 dicha prevalencia en mujeres era de 35%, y en 1999, 52.5% de las mujeres fueron clasificadas con sobrepeso u obesidad, 30.8% se clasificaron con sobrepeso y 21.7% se clasificaron como obesas, y mĂĄs de 24% de los mexicanos mayores de 20 aĂąos padece obesidad (GonzĂĄlez CossĂ­o, HernĂĄndez Prado, Rivera Dommarco, Shamah Levy, Villalpando HernĂĄndez & SepĂşlveda Amor, 2001; GonzĂĄlez Barranco, 2002). Cuando la persona presenta obesidad, el diagnĂłstico es evidente por observaciĂłn directa. Cuando esta condiciĂłn corporal es extrema o de grandes dimensiones se emplea el tĂŠrmino obesidad mĂłrbida (Bray, 1989). Por otro lado, el proceso de la acumulaciĂłn excesiva de tejido adiposo, se deriva de un exceso relativo del ingreso calĂłrico para el gasto de calorĂ­as que realiza el individuo e implica una amplia gama de factores causales, los cuales pueden ser agrupados en la unidad psicobiolĂłgica, de acuerdo con los factores que lo constituyen: los biolĂłgicos, los socio-culturales y los psicolĂłgicos, indistintamente de los niveles econĂłmicos o educativos de la poblaciĂłn. Por ejemplo, en MĂŠxico se presenta la obesidad de la pobreza y la obesidad infantil (CNN, 2003). La diferencia de gĂŠnero se basa en que el contenido de grasa corporal es muy variable entre individuos del mismo sexo, peso y talla (o estatura), para un IMC de 30 kg/m2. Los hombres tienen 30% de masa grasa a los 20 aĂąos y 40% a los 60 aĂąos de edad, mientras que las mujeres tienen en promedio 40% de masa grasa a los 20 aĂąos y 50% a los 60 aĂąos. De lo anterior se deduce que el promedio de grasa es mayor en mujeres que en hombres (OMS, 1995; GonzĂĄlez & Stern, 1993; Castro & GodĂ­nez, 1997). Garrow & Webster (1985) utilizaron como indicador antropomĂŠtrico de obesidad el Ă­ndice de Quetelet, que es la relaciĂłn del peso corporal en kilogramos, dividido entre la estatura en metros al cuadrado,2 como una medida de la obesidad, al considerar que en los individuos la estatura permanece casi estable en la etapa adulta, a diferencia del peso corporal, debido al incremento en la adiposidad, argumentando que un Ă­ndice del peso-


Formación del psicólogo en. . .

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estatura deberá indicar la obesidad relativa de los sujetos al cambiar la altura menos que la adiposidad. Este indicador es el más empleado con fines diagnósticos en el mundo occidental. En 1995, la Organización Mundial de la Salud recomendó la clasificación mundial a partir del IMC de 30 (WHO, 1995; WHO, 1997). En México se emplea el IMC para definir obesidad, que se aplica a partir de >27 para la población adulta: 27.7 para hombres y 27.3 para mujeres (cuadro 10-1) (NOM-O, 2000; Grupo de Consenso en Obesidad, 1999).

FACTORES CAUSALES

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La causa de la obesidad es muy diversa. Considerada como enfermedad desde 1985, constituye un problema multifactorial que puede ser agrupado en una unidad psicobiológica, de acuerdo con los factores que abarca (genéticos, metabólicos, psicológicos, socioculturales y ambientales), el resultado del desequilibrio entre la ingestión de energía y el gasto de ésta debido a que el exceso de energía que se deposita en forma de triglicéridos, mediante el incremento del tamaño de la célula adiposa (obesidad hipertrófica) o por el aumento del número de células (obesidad hiperplásica) (Bray, 1989). De acuerdo con la perspectiva integral se encuentran los factores relacionados con la presencia y mantenimiento de la Obesidad como enfermedad y depresión (Faith, Matz y Jorge, 2002), el miedo y el odio, entre los estados emocionales; la conducta de exceso en la ingesta alimenticia y la consecuente presencia de obesidad en el individuo (Yanovski, Nelson, Dubbert & Spitzer, 1993; Jackson, Grilo & Masheb, 2000), así como desórdenes alimentarios (Mahoney & Mahoney, 1995; Stunkard, 1997; Coutinho, 1998).

Intervenciones En la segunda mitad del siglo XX se diseñaron tratamientos contra la obesidad bajo el modelo conductual con coste de respuesta, autocontrol y castigo (Foreyt, 1977). Anteriormente el psicoanálisis había destacado al cuerpo obeso como síntoma de conflicto intrapsíquico (Amézquita, 2001), mientras que la psicología de la personalidad refiere como características distintivas del tipo obeso la pereza, la inmadurez y la torpeza (Allport, 1988). Para el aprendizaje social, la obesidad es consecuencia de dificultades en la adquisición de conductas y cogniciones adecuadas, sea por causas individuales y/o sociales. La moderna cultura del sobrepeso en nuestro país, con un alto consumo de calorías y baja actividad física, expandió tratamientos para “control de peso” y para “bajar de peso”, desde polvos mágicos hasta intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo por personal no capacitado ni profesional. Como norma de control, en 1998 se establece la atención profesional multidisciplinaria como la única alternativa para el tratamiento de la obesidad, conformada por médicos, psicólogos y nutriólogos (NOM-O, 2001). Bajo el modelo de aprendizaje social, las técnicas de intervención denominadas cognitivo-conductuales integran los elementos de las teorías, que van desde el conductual


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Psicología de la obesidad

hasta el cognoscitivo y dan marco conceptual a la investigación de la obesidad y sus factores psicológicos asociados (conducta, cognición, actitudes, emociones).

La formación profesional del psicólogo implica una constante preparación en habilidades, actitudes y valores que le permiten interactuar con su medio y desempeñar su ejercicio profesional de manera acorde con su objeto de estudio. En el caso del establecimiento de estrategias de intervención, su objetivo es conducirlas de manera integral con base en el conocimiento, la formación y la experiencia (Delors, 1997; Morín, 2001). De manera particular, el plan de estudios de la carrera de Psicología en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza plan de estudios (2003) de la carrera de la UNAM promueve la formación integral del alumno a través de cuatro áreas de conocimiento donde se pone en práctica el modelo de enseñanza-aprendizaje con carácter participativo y activo, vinculando la teoría con la práctica y viceversa, denominado Sistema de Enseñanza Modular, o SEM (Plan de Estudios, 1980). Se complementa la formación curricular con la actividad del servicio social, actividad donde se incorpora al estudiante en actividades teórico-prácticas con igual enfoque interdisciplinario (Apostel, 1975), el cual “...está constituido por personas que han recibido una formación de diversos dominios del conocimiento disciplinar, que tienen diferentes conceptos, métodos, datos y términos, y que se organizan en un esfuerzo común y en donde existe una intercomunicación continua entre los participantes de las diversas disciplinas” (Navarrete Olvera, 1995:18). Como propuesta metodológica, la interdisciplina permite solucionar problemas prácticos inherentes a la ciencia, así como de enlace entre el desarrollo educativo y la realidad social. La relación entre interdisciplina y la multidisciplina es la considerada por la propuesta por Follari (1980), quien establece una relación entre ambas una vez que se ha constituido el grupo multidisciplinario. Al trabajar en dirección de objetivos preestablecidos, este equipo estará capacitado para abordar algún aspecto, desde su perspectiva disciplinaria y desde las otras. En esta medida se irá forjando la interdisciplina. En el manejo integral de la problemática, la conceptualización psicobiológica con los niveles de análisis biopsicosociocultural, que genera la relación “orgánica de los conceptos de las diversas disciplinas, hasta el punto de constituir una sola especie de nueva unidad, que subsume en un nivel superior las aportaciones de cada una de estas particulares” (Guillén-Riebeling, 1985: 87).

EL PSICÓLOGO EN LA OBESIDAD La participación del psicólogo en México en el estudio y atención de la obesidad antes de la década de 1980 es muy destacada (Guillén Riebeling, 2001), desafortunadamente con escasas repercusiones en ese entonces en la psicología y el área de la salud. Para 1990

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FORMACIÓN INTEGRAL DEL PSICÓLOGO


FormaciĂłn del psicĂłlogo en. . .

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se considerĂł fortalecer el estudio psicolĂłgico de la obesidad, asĂ­ como la formaciĂłn de profesionales en la psicologĂ­a involucrados en la atenciĂłn de personas con este problema. Es por ello que, de acuerdo con el perfil profesional propuesto por el Consejo Nacional para la EnseĂąanza e InvestigaciĂłn en PsicologĂ­a (CNEIP) en 1984, se propuso el estudio e investigaciĂłn de la obesidad en 1992 en el ĂĄrea de PsicologĂ­a clĂ­nica bajo el enfoque integral del modelo del aprendizaje social, el cognitivo-conductual (Bernstein y Nietzchel, 1989), el cual es acorde con las ĂĄreas prioritarias de la salud y la educaciĂłn en el contexto del SEM de las actividades de servicio social e investigaciĂłn.3 En estas actividades se desarrolla, por un lado, la extensiĂłn de los beneficios de la ciencia, la tĂŠcnica y la cultura a la poblaciĂłn obesa y su entorno sociofamiliar, y por otro lado el de la docencia, con el fortalecimiento de conocimientos, capacidades, habilidades y actitudes del alumno frente a la detecciĂłn y atenciĂłn de procesos psicolĂłgicos relacionados con la obesidad. El propĂłsito del presente trabajo consiste en fortalecer el currĂ­culo del psicĂłlogo en la identificaciĂłn, evaluaciĂłn y atenciĂłn de la obesidad mediante actividades de docencia e investigaciĂłn, implementando un programa original, integral y multidisciplinario de servicio social. Para ello se establecieron objetivos generales y particulares de acuerdo con la actividad por realizar.

Docencia

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Para la docencia se estableciĂł el siguiente objetivo general: formar recursos humanos en psicologĂ­a capaces de involucrarse en el problema de la obesidad a travĂŠs de la capacitaciĂłn en cursos, seminarios y revisiĂłn teĂłrico-prĂĄctica del tema sobre los factores asociados con la presencia de obesidad bajo el modelo del aprendizaje social.

InvestigaciĂłn Para la investigaciĂłn se estableciĂł el siguiente objetivo general: formar recursos humanos en psicologĂ­a en la identificaciĂłn, evaluaciĂłn, atenciĂłn de los factores psicolĂłgicos asociados con la obesidad y las personas obesas con mĂŠtodos cualitativos y cuantitativos.

Servicio Para el servicio se estableciĂł el siguiente objetivo general: formar recursos humanos en psicologĂ­a capaces de involucrarse en el problema de la obesidad a travĂŠs de actividades

3

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100 Psicología de la obesidad de servicio para la prevención, promoción y atención a la salud de personas obesas con estrategias integrales bajo el modelo del aprendizaje social.

RESULTADOS Los resultados de las actividades en docencia, investigación y servicio abarcan las siguientes actividades generales.

Docencia La actividad docente se estableció como la actividad central de la investigación y el servicio al permitir al alumno adquirir el conocimiento psicológico de la obesidad de manera general, de acuerdo con los factores involucrados en su origen y mantenimiento. Con ello se ha planteado la siguiente perspectiva cognitivo- conductual de la obesidad: la presencia de obesidad como condición corporal puede deberse a múltiples factores que pueden seguir las rutas ambiental y genética. Estas dos rutas a la vez se pueden cruzar y pasan a formar la ruta de la obesidad compleja. El factor psicológico asociado con la obesidad sigue sus propias rutas: la cognitiva, la conductual, la emocional y de la personalidad. El estudio de la obesidad y la atención de la persona obesa requieren del enfoque multimodal que integra múltiples factores y rutas para su comprensión y aplicación, al brindar cambios a los individuos y sociedad en su estilo y calidad de vida.

La organización y elaboración de un esquema de trabajo para el servicio y la investigación se realizó con la planeación de los factores asociados a la obesidad de acuerdo con su identificación, prevención y promoción a la salud. Ambas actividades consideran los factores biológicos-genéticos, los ambientales y los psicológicos. Los biológicos-genéticos describen los factores asociados con la obesidad, incluidos los genéticos, heredofamiliares, endocrinometabólico, infectocontagioso y enfermedades asociadas. Los ambientales incluyen el obesogénico, el ecológico y la distribución de alimentos y nutrimentos, continuando con la sociedad, la población, el patrón de consumo y la cultura. En los factores psicológicos se encuentran el cognitivo, el conductual, el emocional y la personalidad, así como la atención a través de la evaluación multimodal y las estrategias cognitivo-conductuales (figura 10-1).

Identificación de psicología de la obesidad La identificación de psicología de la obesidad se llevó a cabo con la elaboración y patente de un distintivo llamado GORPSI, que se emplea en las actividades desarrolladas.

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Planeación e Infraestructura


Formación del psicólogo en. . .

101

Factores asociados a la obesidad

Prevención y promoción a la salud

Identificación

Biológicos - genéticos

Ambientales

Genético Heredo - familiar Endocrino - metabólico

Obesogénico Ecológico Distribución de alimentos Nutrimentos

Infecto - contagioso Enfermedades asociadas

Psicológicos

Cognitivo Conductual Emocional Personalidad

Sociedad Población Patrón de consumo Cultura

Atención

Evaluación multimodal

Estrategias cognitivo conductuales

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Figura 10-1.(VWXGLR\DWHQFLyQGHIDFWRUHVDVRFLDGRVDODREHVLGDG

Proceso enseñanza-aprendizaje Se integraron fuentes bibliográficas de las actividades instruccionales de seminario y clase teórica (Programa de psicología clínica, 1985) y de hemeroteca para la elaboración del programa “Obesidad desde una perspectiva cognitivo-conductual”. Se desarrollaron casos clínicos ficticios con la aplicación de estrategias cognitivo- conductuales acordes con la problemática del paciente y su obesidad.

Investigación Las actividades de investigación han involucrado la identificación de los factores biológicogenéticos y ambientales, además de la exploración y evaluación de los factores psicológicos asociados a la obesidad por grupo de edad, género y variables sociodemográficas.


102 Psicología de la obesidad

Elaboración de material de apoyo Parte fundamental de la atención de personas obesas es el conocimiento de los factores psicológicos asociados a través de expedientes, entrevistas, observaciones, referencias bibliográficas y autodescripciones que conforman: 1. Expediente clínico integral (NOM EXP, 1998). Para el adecuado manejo de los datos e información que proporcionan los pacientes, éstos se concentran en el expediente clínico, el cual contiene los registros básicos para cada una de las fases de intervención. 2. Evaluación multimodal a personas obesas (Guillén-Riebeling, 2007). 3. Estrategias cognitivo-conductuales a personas obesas. 4. Historia de peso (Guillén-Riebeling, 2008).

Exploración de factores psicológicos asociados con la obesidad En este rubro se han elaborado instrumentos exploratorios y cuestionarios para la identificación de factores (emociones, autoconcepto, autoestima, percepciones, preferencias, imagen corporal, personalidad, conducta alimentaria y cultura alimentaria).

Para la detección de factores psicológicos asociados y la promoción de la salud de las personas obesas (Fernández-Ballesteros, 1993; Anastasi & Urbina, 1998) se integró una batería de técnicas psicológicas: personalidad (16PF, Cattell, 1989; Lücher, 1995; MMPI II, Lucio, 2003; Casullo, 1999), depresión (Inventario de depresión de Beck, en Jurado, Villegas, Méndez, Rodríguez, Loperena, & Varela, 1998), autoconcepto (Escala de autoconcepto de Tennessee, de Fitts, en García-Arellano, 1995), asertividad (Flores, 1994), coeficiente intelectual (Terman, 1976), ideas irracionales (Jones, 1968), emociones de celos y envidia (Reidl, 2002).

Servicio Bajo los rubros obesidad desde una perspectiva cognitivo-conductual (OCC.) y Tratamiento integral de la obesidad (TIO) se han llevado a cabo consultas a personas obesas en la Clínica Multidisciplinaria Zaragoza,4 en el primer nivel de atención a la salud con atención multi-

4

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Detección de factores con técnicas psicológicas


Formación del psicólogo en. . .

Obesidad tipo 2 16%

Obesidad tipo 1 25%

Obesidad extrema 4%

103

Normo peso 10%

Sobre peso 45%

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Figura 10-2.,0&GHSHUVRQDVDGXOWDV

disciplinaria, con la participación de otros especialistas en medicina del deporte, medicina general, nutrición y enfermería. Los datos obtenidos de 2002 a 2007 son los siguientes: la población atendida fue adulta, con 95% de mujeres y 5% de hombres, cuyo rango de edad oscilaba entre 20 y 59 años. Su índice de masa corporal (IMC) con normopeso fue de 10%, 45% de sobrepeso, 25% de obesidad tipo I, 16% de obesidad tipo II y 4% de obesidad extrema (figura 10-2). La ocupación referida fue de 59% por amas de casa, seguido de comerciantes (17%), empleados (16%), profesionales (4%) y estudiantes (2%). Sin datos de IMC se encuentra 10% de toda la población, y 2% en cuanto a su ocupación (figura 10-3). En todos los casos se brindó atención enfocada en atención primaria a la salud, considerando conductas, emociones, cogniciones y aprendizaje social acerca de los factores de riesgo y origen de la obesidad. El porcentaje de permanencia al programa por 24 semanas fue de 3% de hombres y 33% de mujeres.

Estrategias de intervención Las estrategias de intervención cognitivo-conductual diseñadas son de dos tipos: individual e integral (solución de problemas y afrontamiento), y de tipo grupal de autoayuda en obesos. Los factores psicológicos bajo atención son asertividad, solución de problemas, afrontamiento, emociones negativas, percepción e ideas irracionales.


104 Psicologรญa de la obesidad

Comerciante 17 %

Sin datos 2%

Hogar 59%

Estudiantes 2%

Empleados 16% Profesionistas 4%

Figura 10-3. 2FXSDFLyQGHODVSHUVRQDVDGXOWDV

Alumnos en formaciรณn

DISCUSIร“N De acuerdo con los objetivos planteados, se ha logrado cubrir las modalidades de docencia, investigaciรณn y servicio que han derivado en la formaciรณn curricular de los alumnos y prestadores de servicio, en una actividad tradicionalmente desarrollada por otras disciplinas (como la medicina y la nutriciรณn), con actividades dirigidas a la adquisiciรณn y aplicaciรณn del conocimiento, dando a la obesidad un rostro psicolรณgico, del impacto social, cultural y quien lo presenta. Bajo el enfoque cognitivo-conductual se puede considerar la condiciรณn corporal y sus implicaciones en sus diversas rutas y establecer una base sรณlida de apoyo y atenciรณn. De los estudiantes participantes, un alto porcentaje han concluido su carrera

5

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De los alumnos en formaciรณn, participantes de estas actividades en 13 generaciones (19962009), 40 son prestadores en servicio social, 4% estรก por concluir su servicio social, 20% se dieron de baja y 76% ha concluido satisfactoriamente y se ha titulado5 (figura 10-4).


Formación del psicólogo en. . .

80

105

76

70

Porcentaje

60 50 40 30 20

20 10

4

0 Titulados

En trámites de titulación

Sin examen profesional

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o están a punto de terminarla. Los presentes resultados coinciden con la propuesta de Gutiérrez Betanzos et al. (en Guillén- Riebeling, 2001): “Las actividades expuestas, así como las aportaciones y cambios en el servicio social, han dado nuevas dimensiones de investigación, tratamiento, prevención, intervención psicológica clínica, evaluación, detención, educación y promoción al problema de la obesidad; hacen interesante el trabajo del estudiante de psicología en el servicio social. No obstante, debe tenerse en cuenta que la cultura alimentaria del mexicano está cambiando constantemente, pues en la medida que la cultura norteamericana día a día hace presencia, el mexicano se ve obligado a modificar sus hábitos alimenticios produciendo así obesidad” (p. 34).

CONCLUSIONES La formación integral de psicólogos deberá orientarse más allá de la modificación de la conducta alimentaria, prestando mayor atención a los posibles factores psicológicos y de riesgo asociados con la obesidad, la persona y su ámbito sociocultural. El currículum de la licenciatura en Psicología permite orientar al psicólogo en campos de la salud y clínica con posibilidades de acción concreta que benefician a una amplia población. Los patrones


106 Psicología de la obesidad alimentarios tradicionales, como el exceso en la ingesta de alimentos o el sedentarismo, son intercambiados por los factores psicológicos asociados, que van desde el desarrollo hasta la personalidad del individuo, la diversidad cultural, el género o el ámbito familiar. La búsqueda de los factores psicológicos en obesidad como parte del modelo del aprendizaje social permite descubrir a la persona de manera integral, así como profundizar en aquellos factores que se asocian a su condición corporal, como la imagen corporal, las emociones y el género, que a su vez marcan directrices en la atención en salud. La vinculación docencia-investigación- servicio permite la formación integral de los psicólogos en el fenómeno de la obesidad en actividades propias de la disciplina e interactuar con otras. El ámbito laboral y de salud los requiere, ya que su participación es indispensable en la atención y prevención de la obesidad.

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Parte III: Multidisciplina

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Presentación La etiología de la obesidad es multifactorial y, como señala la Norma Oficial Mexicana para el manejo integral de la obesidad, su tratamiento debe ser apoyado por un grupo multidisciplinario. En la multidisciplina convergen diversas perspectivas cuya vinculación constituyen una unidad en el abordaje de algún fenómeno. De las diversas estrategias de atención a la persona obesa resalta el de la atención primaria a la salud; así, es de gran importancia tanto la participación activa del equipo de trabajo como de los receptores de la atención en la solución de la problemática que habrá de abordarse. Organizada la intervención por niveles, se cubren las acciones dirigidas hacia la detección, promoción y educación, prevención, curación y rehabilitación. Particularmente para las personas con sobrepeso y obesidad, la multidisciplina permite la atención contingente al cuidado de la salud de la persona obesa. Esta perspectiva toma en cuenta los factores de riesgo asociados al sobrepeso, previos a la intervención, la condición de salud durante el proceso de tratamiento y el consecuente logro del peso corporal estable, de acuerdo con los valores de referencia de cada persona, como la edad y el sexo. También se establece la importancia de otorgar servicios de atención desde las perspectivas nutricional, clínica, psicosocial y deportiva para la optimización de la esperanza y calidad de vida, en beneficio de la salud del paciente obeso y mediante el cambio conductual. En esta sección se abordan fases de la atención como la multidisciplina e interdisciplina, la educación y prevención de la obesidad, así como la formación de recursos humanos en salud.

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CapĂ­tulo 11

Deporte para hacer frente a la obesidad y ocio deportivo para potenciar el self: de lo simple a lo complejo*

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Nuria Codina Mata**

Son numerosos los trabajos que observan los efectos beneficiosos de las actividades fĂ­sicodeportivas. En este sentido, a partir de estudios realizados con personas adultas se afirma que la prĂĄctica deportiva en el plano fisiolĂłgico provoca alteraciones neurofĂ­sicas y bioquĂ­micas que reequilibran las formas de expresiĂłn pasivas, y que en el plano psicolĂłgico mejora el sentimiento de dominio personal y el bienestar. EspecĂ­ficamente, investigaciones que contemplan de manera conjunta los efectos fisiolĂłgicos y psicolĂłgicos muestran que la prĂĄctica de deportes subsana estados de depresiĂłn y nerviosismo (Folkins & Sime, 1981; Fasting, 1984; Stanley & Stanley, 1985), mejora la vitalidad y la estĂŠtica del cuerpo (Wilmore, 1980), incrementa la autoestima entre los desempleados (Fasting, 1984; Shephard,

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112 Psicología de la obesidad 1986), previene las enfermedades cardiovasculares y la obesidad y, consecuentemente, las alteraciones psicológicas que pudieran derivarse de ambas enfermedades (Haglund, 1984; Haglund, 1987; Sthepens, Jacobs & White, 1985). Por lo que se refiere a estudios realizados con muestras de escolares, se ha encontrado que el ejercicio físico mejora el rendimiento académico y el funcionamiento intelectual, da mayor estabilidad emocional y autocontrol, mejora la imagen corporal e incrementa el bienestar en general, favorece las relaciones interpersonales e incrementa las habilidades sociales, aspectos que son importantes para la autoestima de los adolescentes1 (Balaguer & García-Merita, 1994; Coackley, 1993; Taylor, Sallis & Leedle, 1985). En relación con estos beneficios asociados a la práctica regular del deporte, hay que advertir que se trata de resultados no concluyentes, algunos por derivarse de estudios realizados con adultos, y otros todavía más provisionales, por la contradicción de datos sobre los efectos de la práctica de deporte en la infancia y la adolescencia (American College of Sports Medicine, 1995; Sallis y Owen, 1999; Balaguer & Castillo, 2002). Para afrontar esta realidad incierta se han desarrollado estudios que valoran aspectos más específicos sobre elementos que los investigadores consideran claves en la práctica deportiva. En este sentido, a continuación se consideran algunas de estas líneas de investigación para posteriormente valorar y plantear los ejes de una intervención que tenga por objetivo favorecer el desarrollo integral de la persona en sus vertientes físicas, psíquicas y psicosociales.

Por lo que se refiere a las percepciones y opiniones de los practicantes, se ha visto que el deseo de presentar y mantener o conseguir un buen estado físico ciertamente son motivos que mueven a muchos deportistas. Específicamente, la principal motivación para la práctica deportiva es el mantenimiento de la forma física entre los joggings en Flandes (Thomas, Haumont & Levet, 1987). Sentirse a gusto con el propio cuerpo y encontrar un equilibrio psicofísico son las razones principales por las que realizan una actividad física 77% de los deportistas franceses (Codina, 1989). Si atendemos a otra especificidad, el aumento de la actividad física, según los entrevistados de la Unión Europea, se debe a la voluntad de mantener un buen estado de salud (42%), disminuir la presión arterial (30%), estar en forma (30%) y perder peso (13%) (Zunft, Friebe, Seppelt, Widhalm, Remaut de Winter, Vaz de Almeida et al., 1999; Margetts, Rogers, Widhal, Remaut de Winter, & Zunft, 1999). Pero la motivación de las personas para practicar algún deporte por lo general no se limita exclusivamente a sus beneficios fisiológicos, sino que las razones por las que se practican deportes son diversas y evolucionan con el tiempo y las circunstancias, y estas

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EFECTOS EQUILIBRADORES DEL OCIO DEPORTIVO: LA FORMA FÍSICA, LA DIVERSIÓN Y LA INTERACCIÓN


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Deporte para hacer frente a. . .

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variaciones se dan de manera mucho más intensa de lo que habitualmente se piensa (De Andrés & Aznar, 1996). Algunos datos que confirman la pluralidad de motivos son los que se derivan de un estudio que realizó García Ferrando (1996) en España. Este autor encontró que en la práctica de ejercicio físico, la salud y el mantenimiento de la línea no son motivos tan sobresalientes como se puede esperar. La diversión y el pretexto de encontrarse con alguien pueden llegar a ser motivos más importantes, y lo son para 76% de los hombres y 50% de las mujeres. Los motivos de salud y línea lo son para 60% de las mujeres y 45% de los hombres. Con estas constataciones, García Ferrando concluye que mientras las mujeres hacen deporte más por motivos de salud y estética, los hombres lo hacen más por motivos lúdicos, recreativos y de relación social. Estudios más detallados sobre las razones por las que a las personas les interesa la práctica de actividades físicas deportivas reafirman que la diversión y las relaciones interpersonales (amistades) forman parte de los principales motivos para la práctica físicodeportiva, aunque con diferencias según edad, sexo y tipo de deporte. Las diferencias según el sexo muestran que la diversión en el deporte es más valorada por los hombres (García Ferrando, 1998). Las variaciones en relación con la edad revelan que de los 15 a los 29 años se mantiene constante que los que hacen deporte disfrutan poco (15%) y bastante (40%), pero que a medida que aumenta la edad se incrementa el porcentaje (de 35 a 40%) de los que disfrutan mucho haciendo deporte (Injuve, 2006). Finalmente, respecto al protagonismo de la diversión y la interacción según el tipo de deporte, se ha visto que ambas motivaciones ocupan un lugar más importante para los que practican deportes de equipo (futbol, basquetbol, handbol y voleibol), de raqueta y el golf. Por el contrario, las últimas posiciones las ocupan los practicantes de deportes individuales como gimnasia de mantenimiento, natación, aeróbic, yoga, footing, etc. (Cecchini, Méndez &Muñiz, 2002). Otros datos que apoyan la diversidad de motivos, al tiempo que reafirman el protagonismo de la interacción en el deporte tanto en hombres como en mujeres, son los encontrados en una investigación acerca de la satisfacción con el deporte entre los usuarios de gimnasios. Dicho estudio, en que participaron 324 sujetos (168 varones y 156 mujeres) con una media de 32.69 años de edad (DT = 14,32), mostró que se valoraba muy positivamente encontrarse con un grupo de amigos, un buen ambiente, relacionarse y conocer gente, antes que mejorar la apariencia o forma físicas (Codina, Rosich & Pestana, 2004). En convergencia con lo observado se encuentra que el primer motivo entre los jóvenes para hacer deporte es la afiliación a un grupo de referencia (Gould & Horn, 1984; Passer, 1982). Finalmente, una interesante observación es que el aspecto relacional de la actividad deportiva es percibido de manera muy leve como motivo para hacer deporte2 entre los que no practican estas actividades (Reyes & Garcés, 1999). A partir de esas percepciones parece oportuna la observación de Masachs, Puente y Blasco (1994) de que la realización regular de actividad física modifica sustancialmente las motivaciones de la persona y hacen emerger razones para mantener la actividad física que no habían sido consideradas al momento de iniciarla.

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114 PsicologĂ­a de la obesidad

Si se atiende a los beneficios del deporte a que se ha hecho referencia, podrĂ­a haber acuerdo con lo observado por Magnane al decir que el deporte es una â&#x20AC;&#x153;actividad especĂ­ficamente adaptada a nuestra civilizaciĂłn predominantemente industrialâ&#x20AC;? (Magnane, 1964: 57). No obstante, aunque esta cualidad puede tener un rico contenido, parece que lo que mĂĄs se valora es que la prĂĄctica regular del deporte evita diversos problemas, y esta evidencia es la que mĂĄs ha contribuido al desarrollo de algunas propuestas y consejos sobre su prĂĄctica. En este sentido, son de destacar las recomendaciones sobre la frecuencia, intensidad y duraciĂłn del ejercicio fĂ­sico para promover la salud fĂ­sica y psicolĂłgica de los jĂłvenes, hasta el punto de que se ha llegado a concretar que son necesarias tres sesiones semanales de 20 minutos de actividad fĂ­sica moderada o vigorosa (Sallis & Patrick, 1994). No obstante, la prĂĄctica regular de actividades fĂ­sicas o deportivas dista mucho de ser un hĂĄbito generalizado en las sociedades industriales. En un estudio realizado en 15 estados de la UniĂłn Europea se encontrĂł que BĂŠlgica, Alemania y EspaĂąa tienen un porcentaje de sedentarismo que asciende a 70% (Varo, MartĂ­nez GonzĂĄlez, IralaEstevez, Kearney, Gibney & MartĂ­nez, 2003), pero de esta realidad fĂ­sicamente poco activa, llama y reclama todavĂ­a mĂĄs atenciĂłn la evoluciĂłn de la prĂĄctica fĂ­sico-deportiva en las distintas edades. En efecto, en las sociedades industriales, por un lado, se observa que el escaso porcentaje de adultos que realizan deporte lo constituyen personas que han practicado actividades deportivas en la infancia y/o adolescencia, y por otro lado, que entre los 12 y los 21 aĂąos se produce un gran descenso de la actividad deportiva, el cual es moderadamente continuo hasta los 29 y se estabiliza de los 30 hasta los 64 aĂąos (Amstrong y Van Mechelen, 1998; Sallis, 1993). Pero con la edad, ademĂĄs de disminuir el porcentaje de deportistas, desciende la intensidad con que se practica el deporte. En concreto, en un estudio del Instituto Nacional de la Juventud (Injuve, 2006) se encontrĂł que entre los 15 y los 19 aĂąos hacen bastante y mucho deporte aproximadamente 34 y 21%; entre los 20 y los 24 aĂąos, 25 y 14%; y entre los 25 y los 29 aĂąos, 26 y 12%. Datos como los citados invitan a reflexionar acerca de las razones por las que los beneficios de la actividad fĂ­sico-deportiva regular no son suficientemente estimulantes para â&#x20AC;&#x153;hacer deporteâ&#x20AC;?.3 Por otra parte, sin objetar que el deporte posee muchas cualidades preventivas y terapĂŠuticas que lo hacen Ăłptimo para intervenir en diversas situaciones, se observa que socialmente se considera que el deporte es fĂ­sica y psĂ­quicamente, saludable y beneficioso. Pero ÂżcuĂĄn divertido, sano o satisfactorio es hacer un deporte que a uno no le gusta, o cuĂĄn motivada puede estar una persona que tiene que sacrificar su hobby preferido para cumplir con las recomendaciones del mĂŠdico o del psicĂłlogo? En estos casos, Âżmejora o empeora la salud fĂ­sica y psĂ­quica de la persona?

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PROMOCIĂ&#x201C;N Y ADHESIĂ&#x201C;N AL DEPORTE


Deporte para hacer frente a. . .

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EL DEPORTE COMO TIEMPO LIBRE

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Para apuntar y comprender algunos aspectos clave del problema que se plantea y estimular la reflexiĂłn sobre nuevas alternativas en la investigaciĂłn e intervenciĂłn social para prevenir y superar problemas como la obesidad, una posibilidad es analizar algunos aspectos del fenĂłmeno del deporte desde la perspectiva de la psicosociologĂ­a del tiempo libre. Desde este punto de vista, una de las primeras precisiones que deben hacerse es que los aspectos destacados como ventajas del deporte son beneficios que en realidad actĂşan como compensaciĂłn; esto es, son cualidades del deporte que contrarrestan determinadas insatisfacciones, satisfacen necesidades o complementan satisfacciones que la persona experimenta. Por lo tanto, si las ventajas que se aprecian son compensaciones de necesidades, entonces ÂżdĂłnde estĂĄ la libertad en la prĂĄctica deportiva? Esta cuestiĂłn afecta especialmente al deporte practicado para contrarrestar la obesidad. Pero, al margen del deporte realizado por sus beneficios fĂ­sicos frente a la obesidad, Âżes posible la prĂĄctica de deporte sin necesidad de compensar? La contradicciĂłn del deporte como tiempo libre viene dada por la necesidad de compensar mĂşltiples necesidades, por ejemplo, las formas de trabajo que inhiben la actividad fĂ­sica obligan a determinadas posturas fĂ­sicas o niegan la posibilidad de llevar a la prĂĄctica estilos de vida saludables (Codina, 1989; Codina, 1990).4 Lo anterior lleva a preguntarse si hay algo mĂĄs que compensaciĂłn en el deporte. Para la psicosociologĂ­a del tiempo libre no es suficiente seĂąalar los aspectos compensatorios del deporte (Codina, 1989), pues el punto de vista de esta perspectiva estĂĄ en aproximarse al comportamiento libre. En este ir mĂĄs allĂĄ de la compensaciĂłn, liberar necesidades y acercarse a la libertad, el proceso no es lineal ni dicotĂłmico, sino que compensaciĂłn y libertad tienen comportamientos borrosos, pero aun asĂ­, los especialistas tienen varias posibilidades de anĂĄlisis e intervenciĂłn. Algunas lĂ­neas de trabajo serĂ­an las siguientes: s Analizar e intervenir sobre los factores que provocan la necesidad de obtener los beneficios que se derivan del deporte (por ejemplo, la actividad que llevan a tĂŠrmino las personas en sus entornos laborales o contextos escolares). s Dedicar esfuerzos para capacitar a las personas para hacer frente a las rutinas y los condicionamientos externos que incitan y dictan los ocios a practicar, inhibiendo la libertad de la persona. s Trabajar sobre la infraestructura material y organizativa para ofrecer y facilitar la prĂĄctica de unos ocios que respondieran a las necesidades a compensar, pero sin limitarse a los requerimientos apremiantes, sino que paralelamente dieran satisfacciĂłn a otros deseos o motivaciones que generaran placer por sĂ­ mismos.

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Respecto a este último punto, se entiende que hay dos procesos fundamentales que se encuentran implicados en el placer que genera la práctica de ciertas actividades: uno es el relativo al “ocio serio” y el otro al de la “apropiación del tiempo”. En pocas palabras, el primero hace referencia a un modo de practicar el ocio, a la actitud con que se desarrolla la actividad que se caracteriza por una implicación, dedicación, compromiso, reto de superación, etc. (Codina, 1999). El otro proceso se basa en el concepto de la apropiación del espacio que se utiliza en psicología ambiental. Trasladando el concepto al ámbito del tiempo se entiende que hace referencia al sentimiento de poseer y gestionar un tiempo, independientemente del contenido o actividad, el cual puede ser un producto, material o no, que acaba interiorizándose (Codina, en prensa; Pol, 1996). La apropiación del tiempo implica una conciencia del tiempo empleado en una determinada acción o actividad y un sentimiento de cambio o transformación que se valora positivamente. Específicamente en el campo del deporte, y como actividad para hacer frente a la obesidad, se desprende que la adhesión a este tipo de actividades será mucho más duradera, intensa y satisfactoria si la actividad se acompaña de otros alicientes significativos para la persona. Éstos s son muy variados, pero para la mayoría de las personas la oportunidad de interacción y diversión parecen ser serios motivos para iniciarse y mantenerse en la práctica del deporte. Para finalizar, es pertinente señalar que el deporte puede coadyuvar a superar problemas relacionados con la obesidad e incluso ser una forma de superarse en la jerarquía social. Así, a algunas personas el deporte puede llevarlas a una jerarquía que “ignora a la jerarquía social y garantiza a algunos la oportunidad de una autorrealización en la sociedad moderna que les rehúsa” (Aut. Comité des Sports, París, 1965. En Munné, 1989: 12). Para poder beneficiarse de esto, muchas personas necesitan que se les acerque al deporte de manera que se sientan con posibilidades de ejercer su libertad y posibilitar su desarrollo integral como personas. Este último cometido constituye un reto tanto para los profesionales que han de facilitarlo como para los participantes, pues implica adentrarse en procesos sobre los que todavía no hay mucho conocimiento, como los de autorregulación, auto-condicionamiento o apropiación (Codina, 2006; en prensa).

CONCLUSIONES La práctica de actividades deportivas se considera ocio cuando no se realiza con fines profesionales o de competición, pero esta práctica puede recibir distintas valoraciones por parte de los practicantes. Para algunos puede ser un auténtico sacrificio o pesadilla, pues a pesar de llamárseles ocios no les resultan placenteras. En estos casos las razones por las que se practican responden a criterios externos, siendo frecuentes entre éstos las prescripciones médicas y las presiones del entorno. En estos casos, parece poco lógico llamar a esta actividad ocio entendido como tiempo libre por las connotaciones negativas que tiene. Por el contrario, para algunas personas la práctica deportiva sí es experimentada positivamente, percibiéndose en la práctica de ésta una mejora física y/o psíquica. En estos casos, las razones suelen ser diversas, y cada día más se valora, junto con las ventajas físicas

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116 Psicología de la obesidad


Deporte para hacer frente a. . .

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relacionadas con la salud, la dimensión interactiva y social del fenómeno. En estos casos, el hecho de que el protagonista de la práctica deportiva valore positivamente su dedicación a esta actividad tiene efectos benéficos en el desarrollo de la persona y su self. En consecuencia, si la actividad física ayuda a hacer frente y a contrarrestar la obesidad, desde una perspectiva psicológica y psicosocial es preciso atender otros aspectos motivacionales que facilitan una valoración positiva de la práctica, lo que reclama un tratamiento interdisciplinar en la promoción del deporte como actividad de ocio (Codina, 2007). En este caso, la identificación de la interacción como un fenómeno clave debe ser promocionada tanto a nivel de la oferta de infraestructuras que la faciliten como a nivel de la formación de la persona para apreciar este valor asociado a la práctica deportiva. En este último punto, es importante trabajar en los procesos de ocio serio y de apropiación del tiempo tanto desde la vertiente de la compensación como del ejercicio de la libertad (Codina, 1989, 1999, 2006, 2007, en prensa; Codina, Rosich &Pestana, 2004).

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Deporte para hacer frente a. . .

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CapĂ­tulo 12

Ejercicio y obesidad

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Dolores Patricia Delgado Jacobo*

En los Ăşltimos aĂąos ha quedado claro que la obesidad es un padecimiento de gran complejidad. Actualmente la obesidad es un trastorno cada vez mĂĄs frecuente en el mundo y en nuestro paĂ­s, y afecta por igual tanto a adultos como a niĂąos, no distingue estratos socioeconĂłmicos, sexo ni edad. Ignorar algunos de los elementos que dan lugar a la obesidad resulta inadecuado para la comprensiĂłn y tratamiento del padecimiento. El tratamiento de la obesidad debe de ser multidisciplinario, y algunas propuestas para dicho tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida que lleven a un aumento de la actividad fĂ­sica y a una disminuciĂłn significativa y sostenida del consumo de alimentos, asĂ­ como el uso de fĂĄrmacos para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades, tales como diabetes, dislipidemias e hipertensiĂłn, entre otras. Estas propuestas tienen una eficacia limitada. Los cambios en el estilo de vida resultan difĂ­ciles para el paciente por un sinnĂşmero de razones, entre las que destacan ausencia de conciencia de la enfermedad, falta de comprensiĂłn que el paciente tiene de la naturaleza del padecimiento, frustraciĂłn ante la falta de resultados claros y rĂĄpidos luego de iniciar un programa de ejercicio o de dieta, gran variedad de situaciones econĂłmicas y sociales que dificultan llevar a cabo los cambios propuestos; asimismo, la eficacia limitada y los elevados costos de los fĂĄrmacos constituyen las razones principales para que el paciente obeso abandone su uso. La inactividad fĂ­sica es una consecuencia y no una causa de esta patologĂ­a, y estĂĄ asociada con el aumento de los riesgos de la obesidad. La inactividad fĂ­sica es uno de los principales factores implicados en el aumento del peso, mientras que la prĂĄctica de actividad fĂ­sica en edades tempranas se asocia significa-

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121


tivamente con la práctica de actividad física en la edad adulta. Por tanto, la promoción de la actividad física regular en la infancia y la adolescencia debería constituir una prioridad para la prevención del riesgo cardiovascular en los adultos. La promoción de la actividad física no debe restringirse únicamente a las recomendaciones formuladas por los profesionales sanitarios; se requiere una estrategia poblacional amplia e intensa para poder modificar la tendencia actual al aumento de inactividad. En el ámbito escolar debería aumentarse el ejercicio físico en el currículum académico. La estrategia poblacional debe contemplar la educación de los padres para que reconozcan la necesidad de fomentar la actividad física y disminuir las actividades sedentarias de sus hijos en los periodos extraescolares. Sólo cuando los profesionales de la salud y el resto de los implicados en el tema tomen conciencia de que la práctica de la actividad física no sólo mejora la forma física y el bienestar del individuo, sino también su salud cardiovascular actual y futura, se conseguirá implementar medidas que reviertan las poco favorables tendencias que se detectan actualmente en los niños y los adolescentes. El término actividad física hace referencia a cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que tiene como resultado un gasto energético que se añade al metabolismo basal. En los últimos años se ha profundizado cada vez más en el estudio de la actividad física, tanto en los efectos saludables de su práctica habitual como en la relación que su ausencia mantiene con el desarrollo, mantenimiento y agravamiento de diversas enfermedades crónicas. De hecho, el análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su “Informe sobre la salud en el mundo 2002”, estima que los estilos de vida sedentarios son una de las 10 causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo. Entre los objetivos de “Salud para todos en el año 2010” la OMS incluye la reducción de la prevalencia de sobrepeso obesidad, así como aumentar la proporción de individuos que realizan actividad física moderada de manera regular. El Día Mundial de la Salud 2002 estuvo dedicado a la promoción de la actividad física en toda la población mundial bajo el lema “Por tu salud, muévete”, y recientemente la OMS ha creado una iniciativa para consolidar la celebración anual de este día dedicado a la promoción de la actividad física. Posteriormente, se ha iniciado un proceso encaminado al desarrollo de una estrategia global sobre dieta, actividad física y salud. Asimismo, en un informe conjunto con la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO), la OMS insiste en la necesidad de realizar cambios en los estilos de vida y en la alimentación como medida preventiva básica para disminuir la carga global de enfermedades. En contraste con todas estas declaraciones de intenciones, se constata que nuestra población se está haciendo cada vez más sedentaria. Al descenso en la actividad física requerida por la mayoría de los trabajos se suman mayor disponibilidad de medios de locomoción y un tipo de ocio que estimula la actitud pasiva. La energía consumida durante la actividad física es el componente más variable del consumo total de energía. Este componente del gasto energético fluctúa desde un mínimo

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122 Psicología de la obesidad


Ejercicio y obesidad

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de 10% en la persona confinada en una cama hasta más de 50% del consumo total de energía en deportistas. La energía consumida en las actividades físicas incluye la que se gasta con el ejercicio voluntario, así como la que se consume involuntariamente en actividades y en el control postural. El costo energético de la actividad física depende de factores como la composición corporal, la intensidad y duración del ejercicio, así como de la eficacia neta del trabajo. Por otra parte, la actividad física parece guardar relación inversa tanto con la edad como con la adiposidad. La realización de ejercicio físico o el incremento de la actividad física cotidiana es capaz de aumentar el gasto energético total, al incrementar el gasto secundario a la actividad física voluntaria. Sin embargo, los sujetos obesos suelen tener gran dificultad para realizar ejercicio físico, ya que presentan un bajo nivel de entrenamiento y con frecuencia padecen problemas osteoarticulares. La actividad física (ejercicio) se deberá establecer no sólo para perder peso, y el ejercicio por sí solo no hace que se pierda peso sino que se acompaña de una mejora multidisciplinaria. Lo que sí es un hecho es que para mantener el peso perdido y la mejora de las complicaciones metabólicas es necesario realizar ejercicio con actividad sistematizada e individualizada. Las actividades físicas deportivas mantienen la forma física, la salud en general, el desarrollo psicosocial, aumentan la capacidad para tomar decisiones, la confianza, la forma física y la salud en general. Se requiere prescribir el ejercicio bajo un triple enfoque: preventivo, formativo (buscar, transformar y reformar el biotipo de cada individuo) y terapéutico. Para esto se clasifican los ejercicios mediante los siguientes tres criterios: 1. El volumen de la masa muscular que participa; si es ejercicio local, regional y global. 2. El tipo de contracción muscular que predomina; si es aeróbico, dinámico, isotónico y /o anaeróbico estática o isométrico 3. La fuerza y potencia de la contracción muscular.

Los ejercicios deberán ser de fuerza, velocidad y resistencia Todo ejercicio deberá prescribirse con una metodología y tendrá una facilitación al trabajo, programa aeróbico, coordinación motora, flexibilidad, fuerza, aceleración, agilidad y relajación. Cada programa tendrá que ser individualizado con una intensidad de 50-70% de frecuencia cardiaca máxima, una duración 20 a 45 minutos, y una frecuencia de tres sesiones a la semana, con periodos de calentamiento y enfriamiento. La dosificación del ejercicio tendrá intensidad, frecuencia y ritmo. Los beneficios específicos de la práctica de la actividad física promueven la conservación del tejido libre de grasa (músculo) simultáneo a la disminución de la masa grasa, evita la declinación de la tasa del metabolismo basal que se relaciona de manera cercana con la tasa de pérdida de peso y aumento de la oxidación de sustratos durante el reposo,


124 PsicologĂ­a de la obesidad incremento de los niveles de catecolamina y estimulaciĂłn de la sĂ­ntesis de proteĂ­nas. Estos efectos son mayores en hombres que en mujeres.

Recomendaciones para el ejercicio aerĂłbico de acuerdo con la intensidad De muy ligera/ ligera: menor 3.0 mets/ min. Gasto energĂŠtico al realizar esta actividad fĂ­sica: menor 4 kcal. / min (1 met = 3.5 ml o 2/min / kg = 1 kcal. / h). *DVWRHQHUJpWLFRDOUHDOL]DUHVWDDFWLYLGDGItVLFD ELFLFOHWDHVWDFLRQDULDQDWDFLyQDQGDUEDMDUHVFDOHUDVFDPLQDWDOHQWD ,QWHQVLGDGPRGHUDGD0(7VPLQ *DVWRHQHUJpWLFRDOUHDOL]DUHVWDDFWLYLGDGItVLFDÂąNFDOPLQ FDPLQDUUiSLGRELFLFOHWDHVWDFLRQDULD$HUyELFRGHEDMRLPSDFWRFDOLVWHQLD 5HFRPHQGDFLRQHVHMHUFLFLRDHUyELFRLQWHQVDPD\RUPHWVPLQ *DVWRHQHUJpWLFRDOUHDOL]DUHVWDDFWLYLGDGItVLFD PD\RUGHNFDOPLQ $HUyELFRGHDOWRLPSDFWR

En pacientes sedentarios con sobrepeso u obesos se recomiendan ejercicios de intensidad con una carga submĂĄxima de 65 % de la frecuencia cardiaca mĂĄxima o 50-85% del vo2 mĂĄx con carĂĄcter regional o global dinĂĄmico y de resistencia, asegurado asĂ­ un trabajo aerĂłbico y obteniendo mayor eficiencia metabĂłlica. A continuaciĂłn se describen las siguientes recomendaciones: s Evitar un estrĂŠs articular excesivo. s El ejercicio necesita ser continuo para producir beneficios. Es conveniente caminar mĂĄs de lo habitual. s La periodicidad recomendada para iniciar es de tres a cinco veces por semana en dĂ­as alternos y de 30 a 60 minutos por sesiĂłn. s Iniciar con intensidad baja y duraciĂłn corta, y aumentar en forma progresiva. s Individualizar los programas de acuerdo con las necesidades y capacidades de cada paciente. s Durante la caminata es importante detectar a quĂŠ ritmo estĂĄ trabajando el corazĂłn. En las primeras semanas de actividad fĂ­sica, el pulso durante la caminata no debe ser menor ni mayor a lo recomendado. s Evaluar su motivaciĂłn para iniciar el tratamiento adecuado (en fase de contemplaciĂłn o proactiva).

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Indicaciones


Ejercicio y obesidad

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s Fortalecer su grado de comprensión sobre las diferentes causas del problema. s Identificar la posibilidad de apoyo familiar y del entorno social. Es importante que el médico general valore las alternativas de manejo de acuerdo con las características individuales del paciente y sus factores de riesgo.

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Capítulo 13

Estrategias de prevención de obesidad infantil: una mirada a vuelo de pájaro

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Martha Kaufer Horwitz*

El problema de la obesidad infantil es una realidad en los países industrializados. Desafortunadamente, también lo es en países en vías de desarrollo donde la información disponible apunta a un aumento acelerado que de no contenerse puede tener repercusiones importantes en los indicadores de salud de los países. Es preocupante que a pesar de la gran cantidad de investigaciones e intervenciones realizadas para prevenir y combatir la obesidad, particularmente en la infancia, aún no se cuenta con una estrategia idónea, aplicable a cualquier contexto. Sin embargo, es comprensible que así sea pues no es posible encontrar soluciones simples a problemas complejos como la obesidad.

RIESGOS ASOCIADOS CON LA OBESIDAD La obesidad es un problema biopsicosocial, por lo que se requiere estudiarlo de manera integral, considerando cada una de estas fases. Para dar algunos ejemplos, dentro de la esfera biológica es necesario considerar la historia clínica completa, incluyendo comorbilidades como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial y las dislipidemias. Dentro de la esfera psicológica hay que considerar los trastornos de la alimentación, las alteraciones

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127


psicoafectivas, la depresión y la ansiedad. La esfera social no es menos importante, de ahí la necesidad de estudiar los estilos de vida sedentarios, la pérdida de estructura en los tiempos de las comidas y las ocupaciones de riesgo, entre otros factores. Aunque en la actualidad sigue habiendo discusión acerca de los mecanismos fisiopatogénicos y las bases genéticas y ambientales de la obesidad, la diabetes tipo 2, la cardiopatía isquémica y otras entidades crónicas no transmisibles, existe un intenso debate sobre las implicaciones clínicas del síndrome metabólico, tal y como se ha venido definiendo por los criterios del ATP-III y de la OMS. Es clara la asociación de las enfermedades mencionadas, y no cabe duda de la influencia que el aumento de peso y la obesidad tienen en la expresión de estas condiciones que determinan un elevado riesgo cardiovascular. La obesidad es una enfermedad crónica compleja, recurrente, estigmatizada y de etiología multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de la influencia de factores genéticos, sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares. En un esfuerzo por relacionar los factores causales de la obesidad con posibles estrategias de protección, la Organización Mundial de la Salud, a través de la FAO,1 dividió la evidencia disponible en tres rubros: comprobada, probable y posible. Dentro de cada rubro se identificaron factores causales y factores de protección. Así, considera que la evidencia es suficientemente fuerte para determinar al consumo de alimentos altos en grasa y de alta densidad energética y al sedentarismo como factores causales de obesidad; por otro lado, la evidencia es contundente para considerar a la actividad física habitual y al consumo alto de fibra como factores protectores. Dentro de las causas probables se tiene el alto consumo de alimentos de alta densidad energética o de comida rápida y el elevado consumo de jugos y refrescos. Por último, y con evidencia menos fuerte, la obesidad puede generarse por el consumo de alimentos o platillos grandes y baratos y el consumo frecuente de alimentos preparados fuera de casa. Por años se ha discutido la importancia relativa del componente genético y ambiental en la etiología de la obesidad. Hoy en día se reconoce la importancia de ambos y es claro que mientras que la genética permite la obesidad, el ambiente la desencadena. La importancia de la prevención de la obesidad radica en su naturaleza de enfermedad potencialmente incurable y en los riesgos asociados con ella. La obesidad es factor de riesgo de gran cantidad de entidades patológicas. Según un documento de la Organización Mundial de la Salud, estos riesgos pueden clasificarse en muy aumentados, moderadamente aumentados y ligeramente aumentados. Entre los muy aumentados destacan la resistencia a la insulina, la diabetes, las dislipidemias y la apnea del sueño. Varios de los riesgos asociados con la obesidad conducen al síndrome metabólico, entre otros problemas de salud. Actualmente, alrededor de 10% de la población mundial en edad infantil presenta sobrepeso u obesidad, y la prevalencia va en aumento. Está documentado que el sobrepeso en la infancia es factor de riesgo de obesidad en el adulto, con todo lo que esto implica en términos de comorbilidades, de ahí la urgente necesidad de implementar acciones efectivas de prevención a escala mundial.

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128 Psicología de la obesidad


Estrategias de prevención de. . .

129

LA PREVENCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA

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¿Por qué es importante prevenir la obesidad, particularmente la que aparece en la infancia? Hay que tener en cuenta que la obesidad se desarrolla con el tiempo, no de un día a otro, y una vez instalada es difícil de tratar y, como se ha mencionado, puede ser incurable y difícil de revertir. Por otra parte, las consecuencias de la obesidad resultan del estrés metabólico y físico del exceso de peso en el tiempo. Estas consecuencias (por ejemplo, las cardiopatías, la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, entre otras) pueden no revertirse ante la pérdida de peso. Por último, y considerando un enfoque poblacional, los individuos afectados son tantos –y van en aumento– que los recursos de salud (en cualquier país, incluso los más desarrollados) para ofrecer tratamiento a todos los afectados son insuficientes. De ahí la importancia de concentrar los recursos en actividades de prevención y promoción de la salud, en cualquier etapa de la vida, pero con particular énfasis en la infancia. Existen distintos enfoques de prevención de la obesidad. La Organización Mundial de la Salud plantea un enfoque de prevención a lo largo de la vida. Éste considera que existe determinada susceptibilidad genética a la obesidad, la cual no es modificable. A partir de este nivel basal, cuya expresión puede aumentar a través de los años, se van acumulando a lo largo de la vida una serie de factores que condicionan un aumento en el riesgo de presentar obesidad, como se ilustra en la figura 13-1. A continuación se resumen algunos de los factores de riesgo de la obesidad que se presentan en cada una de las etapas de la vida. - Vida fetal. Nivel socioeconómico bajo, nutrición materna inadecuada (sea deficiente o excesiva) y bajo peso al nacimiento. - Infancia. Nivel socioeconómico bajo, ausencia de lactancia o lactancia por tiempo corto, presencia de infecciones, desnutrición proteinoenergética, velocidad de crecimiento anormal para la edad, estatura baja, falta de actividad física, hábitos alimentarios inadecuados. - Adolescencia. Obesidad, sedentarismo, tabaquismo. - Edad adulta. Bajo nivel socioeconómico, hábitos de riesgo establecidos (dieta inadecuada, sedentarismo, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol), riesgos biológicos y ambientales. La aplicación de estrategias de prevención en todas las etapas de la vida es importante; sin embargo, cuando se inicia tempranamente y se abarcan varias –o todas– las etapas de la vida, podrán obtenerse mejores resultados. La importancia de aplicar temprano las estrategias radica en intervenir desde la etapa intrauterina, antes del rebote de adiposidad de la infancia, de la consolidación de hábitos alimentarios y patrones de actividad física, de que el niño tenga sobrepeso y antes de la pubertad. Cabe mencionar que el rebote de adiposidad que se presenta alrededor de los 5 a 7 años de edad coincide con la necesidad de autonomía y socialización, en la que el niño es muy vulnerable a adoptar conductas que influyen y predisponen al desarrollo de obesidad. Por otra parte, la autonomía en la adolescencia se asocia con comidas irregulares, cambio de hábitos alimentarios, periodos de inactividad y cambios psicológicos, que también guardan relación con el desarrollo de la obesidad.


130 PsicologĂ­a de la obesidad

Desarrollo de obesidad

PrevenciĂłn de obesidad a lo largo de la vida

Vida fetal NSE NutriciĂłn materna Peso al nacer

Infancia

Adolescencia

Adulto

Lactancia NSE InfecciĂłn DesnutriciĂłn PE Velocidad de crecimiento Estatura Actividad fĂ­sica HĂĄbitos alimentarios

Obesidad Sedentarismo Inactividad Tabaquismo

HĂĄbitos de riesgo establecidos: Dieta Actividad fĂ­sica Tabaco Alcohol Riesgos biolĂłgicos NSE Ambiente

Anciano

Riesgo acumulado

Susceptibilidad genĂŠtica a la obesidad Edad NSE = nivel socioeconĂłmico; Desnut PE = desnutriciĂłn proteĂ­no energĂŠtica

La prevenciĂłn debe ser una estrategia prioritaria de salud pĂşblica que debe iniciarse en la infancia y contar con la participaciĂłn activa y comprometida del personal de salud en diversos sectores de la sociedad. Conviene insistir en que cuanto mĂĄs temprano sea su inicio, los beneficios a corto, mediano y largo plazos serĂĄn mĂĄs importantes, manifiestos y duraderos.

MARCO CONCEPTUAL PARA EL COMBATE PREVENCIĂ&#x201C;N DE LA OBESIDAD Para prevenir la obesidad es necesario considerar cada uno de los factores causales, inmediatos o distantes. Existen factores inmediatos, factores subyacentes y causas bĂĄsicas de la obesidad donde hay potencial para la prevenciĂłn. Los esfuerzos actuales han estado dirigidos a los aspectos inmediatos o de susceptibilidad y exposiciĂłn, tales como el balance energĂŠtico,

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Figura 13-1.3UHYHQFLyQGHODREHVLGDGDORODUJRGHODYLGD $GDSWDGRGH$ERGHULQ,.DODFKH $%HQ6KORPR</\QFK-:<DMQLN&6.XK'<DFK'  /LIH&RXUVH3HUVSHFWLYHV RQ &RURQDU\ +HDUW 'LVHDVH 6WURNH DQG 'LDEHWHV .H\ ,VVXHV DQG ,PSOLFDWLRQV IRU 3ROLF\ DQG 5HVHDUFK*HQHYD:RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQ


Estrategias de prevención de. . .

131

las dietas de alta densidad energética, la actividad física, etc. Estos factores inmediatos afectan al individuo independientemente de su contexto ambiental. Quizá el fracaso en los esfuerzos se deba al predominio del enfoque individual y a la falta de determinación para atender el componente ambiental. El potencial para la efectividad futura debe estar centrado más en atacar las causas básicas y los factores subyacentes. Con esto el abordaje individual (factores individuales) será más sencillo y efectivo.

Factores inmediatos Se refiere a aquellos factores cercanos al individuo que facilitan o dificultan que la obesidad se desarrolle e instale. Cada individuo tiene una determinada susceptibilidad genética. Ésta no puede modificarse; sin embargo, la exposición a diversos factores determinará el potencial de desarrollo de la obesidad. Algunos de los factores inmediatos de prevención de la obesidad son: a) Consumo de abundantes verduras y frutas. b) Equilibrio del consumo de alimentos y de la actividad física para lograr un crecimiento óptimo. c) Prevención del bajo peso al nacimiento. d) Fomento de la lactancia materna. e) Patrones adecuados y oportunos de ablactación y destete. f) Evitar exceso en el consumo de lípidos e hidratos de carbono. g) Consumo suficiente de fibra dietaria.

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Factores subyacentes Se refiere a aquellos factores que inciden en los estilos de vida de la población, entre los que destacan: a) El acceso a alimentos de buena calidad y en cantidad suficiente (p. ej., el abasto de los supermercados versus el abasto limitado de las tiendas pequeñas en zonas alejadas, que dificultan el consumo de una variedad de productos, particularmente perecederos). b) El balance entre la ingestión de alimentos y el gasto de energía (p. ej., la preferencia por alimentos de baja densidad energética, el cuidado en el tamaño de las porciones, la restricción del tiempo frente a la televisión, la computadora o los videojuegos, y la actividad física habitual). c) Los factores que afectan el abasto de alimentos y de actividad física (p. ej., el nivel socioeconómico, las vías de comunicación). d) Las políticas que afectan el mercadeo, la publicidad y los subsidios (p. ej., el tipo de publicidad, los horarios de transmisión de mensajes que promueven el consumo de determinados productos, particularmente a los niños y jóvenes, y el abasto de las cooperativas escolares).


132 Psicología de la obesidad e) Los espacios y facilidades urbanas para vida activa, casa, trabajo, escuela (p. ej., parques seguros con alumbrado adecuado, diseño urbano para ciudadanos y no para vehículos, patio escolar). f) Los determinantes psicosociales de la ingestión de alimentos y de la actividad física (p. ej., las “familias saludables” que se relaciona con costumbres familiares, como utilizar los alimentos como premio y castigo).

Causas básicas

a) El empoderamiento de la comunidad, en particular para poder acceder a alimentos seguros y sanos y a una vida activa. Una población informada, que recibe educación, consciente de riesgos y beneficios, demanda facilidades para una vida saludable y puede elegir mejor. b) Respuesta de los sectores público y privado a las demandas de salud de la población. Un ejemplo dentro del sector privado es la industria de alimentos, que puede desarrollar productos nuevos con características acordes con estilos saludables, ofrecer más opciones, porciones adecuadas, publicidad responsable y mensajes claros y consistentes que orienten a la población. c) Respuesta gubernamental para protección del interés público (p. ej., ofrecer facilidades competitivas para el abasto de frutas y verduras, lineamientos para la comercialización de productos alimentarios a niños, verificación de la publicidad de productos con propiedades “milagrosas”). d) Políticas nacionales e internacionales de salud, educación, agricultura, economía, urbanización, recreación, transporte, comercio (p. ej., la vigilancia del crecimiento, los programas escolares de alimentación y actividad física, el impulso a la agricultura, la oferta y demanda [vigilancia de precios], la planeación urbana [parques seguros], sistemas de transporte seguro y eficiente, la importación de productos alimentarios con características particulares). e) Marco legislativo (promover, apoyar y proteger derecho a alimentos seguros) a través de distintas estrategias. Se han discutido diversas estrategias y emitido normas oficiales, como la posibilidad de gravar ciertos alimentos, limitar la entrada de determinados productos a las escuelas y regular la publicidad dirigida a los niños. En este rubro es necesario contar con el apoyo de los diversos sectores, en un afán de asumir una responsabilidad compartida, como se verá más adelante.

CRITERIOS PARA UNA ESTRATEGIA PREVENTIVA EXITOSA La percepción actual del problema de la obesidad se centra en una etiología monofactorial, donde la alimentación es el principal (o único) causante del problema, y en una responsa-

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Se refiere a factores de tipo legislativo, políticas nacionales e internacionales y aspectos que son competencia de los gobiernos, entre ellos:


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bilidad extendida, donde los fabricantes de alimentos son los responsables de la situación. Esta percepción ha impedido progresar en la resolución de un problema de tal trascendencia. Es necesario avanzar en el reconocimiento de la etiología multifactorial, donde el estilo de vida es, entre muchos otros factores, la causa de la obesidad y donde la responsabilidad de abordar y resolver el problema es compartida por los sectores público, privado y social. Dentro de esta responsabilidad compartida, la prevención de la obesidad debe darse en distintos niveles, desde el individual (el niño) hasta el legislativo, tal y como se muestra en la figura 13-2. A continuación se presentan algunos ejemplos en cada uno de los niveles: - Legislación. Regular la publicidad dirigida a menores. - Medios de comunicación. Usar estos medios para educar y promover cambios de comportamiento positivo(p. ej., las series de televisión). - Diseño urbano. Definir las zonas peatonales y las banquetas; incentivar el transporte público a través de la creación de un sistema eficiente; diseñar edificios para incentivar el uso de escaleras. - Abasto. Desarrollar sistemas de distribución de frutas y verduras en buen estado a zonas alejadas.

Legislación Cambio ambiental

Medios de comunicación

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Diseño urbano y medio de transporte

Sistema de abastecimiento de alimentos Organizaciones comunitarias

Sistemas de salud

Escuela (trabajo) Cambio individual: Conocimientos Habilidades Motivación

Hogar y familia

Niño

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Cambio institucional


134 Psicología de la obesidad - Organizaciones comunitarias. Contar con actividades recreativas de cohesión comunitaria que impliquen actividad física. - Sistema de salud. Orientar al personal de salud y a los usuarios mediante la atención, promoción de lactancia, vigilancia, promoción de una vida activa y de alimentación correcta. - Escuela y trabajo. Centrarse en la educación, promoción de la realización de actividad física y alimentación correcta con alimentos (frutas y verduras) accesibles. - Hogar y familia. Contar con alimentos accesibles y tener actividades conjuntas; los padres deben dar el buen ejemplo para una alimentación correcta y una vida activa. - Niño. Toma decisiones personales con base en los conocimientos y la motivación adquirida en el hogar y en la escuela. El abordaje en los distintos niveles permite construir el marco legislativo que dé pie a una verdadera transformación ambiental que facilite el cambio a nivel individual que proporcione a los individuos las herramientas necesarias para prevenir la obesidad, y a nivel individual con base en los conocimientos, las habilidades y la motivación necesarios.

¿Es individual o compartida la responsabilidad en el mantenimiento de un peso corporal saludable y la consecuente prevención de la obesidad? Es claro que la elección de una alimentación saludable y de una vida activa es de carácter individual. Cada individuo decide, de acuerdo con sus posibilidades, qué es lo que comerá, si hará o no ejercicio y cuánta actividad física incorporará en su vida diaria. Sin embargo, los individuos no viven en forma aislada y pueden beneficiarse notablemente por cambios en el ambiente que faciliten la puesta en práctica de un estilo de vida saludable. De esta forma es posible apoyar las decisiones y el esfuerzo individual con programas de promoción de la salud y de educación. Sería posible obtener logros todavía mayores si al mismo tiempo se efectúan cambios en el ambiente que apoyen el consumo de dietas correctas y la vida activa. El enfoque ambiental es efectivo dado que los individuos no toman decisiones aisladas sino que lo hacen en el contexto de su ambiente. Un cambio ambiental equivale a varias decisiones diarias por un gran número de individuos, lo que es particularmente importante para comunidades de bajos recursos donde el riesgo de obesidad se concentra. Esto significa que el alcance es mayor, más sostenible y con menor costo en el largo plazo. De esta manera es posible fomentar y facilitar la vida activa a un gran número de personas, por ejemplo mediante el desarrollo de parques recreativos y programas infantiles/ juveniles accesibles para la población; la construcción de rutas protegidas para bicicleta, caminar o correr; de banquetas, cruceros y zonas peatonales bien localizadas y en buen estado; de mejores sistemas de transporte; de seguridad y alumbrado (tráfico, semáforos, policías), y de planeación arquitectónica con miras a facilitar la vida activa.

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ENFOQUE INDIVIDUAL VERSUS ENFOQUE AMBIENTAL


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En el ambiente escolar las labores de prevención de obesidad pueden llevarse a cabo a través de actividades coordinadas, como las siguientes: a) Mejorar los programas de desayunos escolares de tal forma que respondan a la problemática actual de la población. b) Mejorar la calidad de alimentos y bebidas en la cooperativa escolar. Ofrecer precios competitivos para verduras y frutas. Ofrecer alimentos (particularmente frutas y verduras) fáciles de manejar y variados. Cuidar el tamaño de las porciones. c) Mejorar la calidad y la cantidad de actividad física en la escuela y revalorarla en el programa escolar. d) Ofrecer educación nutriológica consistente basada en la modificación de conductas. e) Involucrar a los padres.

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Asimismo, se ha documentado que las intervenciones exitosas para prevenir la obesidad incluyen la disminución del número de horas frente a las pantallas, el aumento en la frecuencia y la duración de la actividad física, la disminución en el consumo de lípidos y el aumento en el consumo de verduras y frutas. Es necesario reconocer que los padres constituyen el soporte familiar y que, como tales, son mediadores del comportamiento de sus hijos. La prevención de la obesidad requiere de la orientación y la educación de los padres para que sean capaces de llevar a cabo las siguientes acciones en relación con sus hijos: - En los niños pequeños. Llevar a cabo lactancia exclusiva por tiempo suficiente; reconocer las señales de saciedad de sus hijos; introducir tardíamente alimentos sólidos (es decir, no antes del cuarto a sexto mes de la vida). - En los preescolares. Proporcionar una alimentación correcta; seleccionar adecuadamente las colaciones; facilitar la actividad física; minimizar las horas de televisión o videojuegos; acompañar a los niños para resolver sus dudas relacionadas con los programas o anuncios de televisión acerca de los alimentos. - En cualquier edad: Ayudar a la construcción de una autoestima positiva; apoyar el desarrollo psicosocial adecuado.

Principios básicos en los esfuerzos de prevención Asimismo, es necesario tener presentes los siguientes principios básicos en los esfuerzos de prevención (Kumanyika et al., 2002): La educación por sí misma no es suficiente para cambiar conductas. Es necesario contemplar acciones para integrar la actividad física en la vida diaria. La sustentabilidad de los programas es crucial para lograr el cambio. Son fundamentales el apoyo político, la colaboración intersectorial y la participación comunitaria. e) Es indispensable adaptar los programas nacionales a las necesidades locales. a) b) c) d)


136 Psicología de la obesidad f) g) h) i) j)

Las acciones deben llegar a la comunidad entera. Los recursos deben distribuirse equitativamente. Los programas nuevos deben integrarse a los ya existentes. Los programas deben tener sustento científico. En todo esfuerzo deben contemplarse programas de seguimiento, evaluación y documentación de los logros de los programas.

A MANERA DE CONCLUSIÓN 1. En los esfuerzos de prevención es importante asegurar opciones de alimentos para lograr una nutrición correcta. 2. Los consumidores informados pueden elegir mejor, de ahí la importancia de la orientación alimentaria y de la educación en nutrición. 3. Es necesaria la movilización social en pro de la alimentación saludable y de la vida activa para preservar la salud. 4. Los programas vigentes deben adaptarse a la nueva realidad. Asimismo, el diseño de nuevos programas debe responder a la problemática vigente. 5. Es fundamental reconocer la importancia de fomentar un ambiente que facilite la opción saludable. Esta no es una decisión de carácter individual. 6. Los profesionales y académicos preparados y activos y la sociedad en su conjunto deben trabajar para facilitar el cambio.

X La obesidad infantil es un problema nacional, de naturaleza multifactorial que requiere un enfoque preventivo poblacional y una respuesta integral. X La meta es el balance energético: alimentación correcta y actividad física habitual para alcanzar un peso saludable, al tiempo que se protege la salud, el crecimiento y el desarrollo normales. X La prevención de la obesidad infantil es una responsabilidad colectiva en la que deben involucrarse todos los sectores de la sociedad para lograr los cambios necesarios en los distintos los niveles.

REFERENCIAS Aboderin, I., Kalache, A., Ben-Shlomo, Y., Lynch, J.W., Yajnik, C.S., Kuh, D., Yach, D. (2001) Life Course Perspectives on Coronary Heart Disease, Stroke and Diabetes: Key Issues and Implications for Policy and Research. Geneva, World Health Organization Drewnowski A. & Darmon N.(2005). The economics of obesity: dietary density and energy cost. American Journal of Clinic Nutrition, 82, 265-273.

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Mensajes clave


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Capítulo 14

Relaciones transferenciales y contratransferenciales en los transtornos de la alimentación

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Luisa Lizet Maya Funes*

Las modas y el enfoque publicitario respecto a la esbeltez y la figura ideal, así como la amplia disponibilidad de productos alimenticios procesados, han promovido la confusión en relación con lo que constituyen los hábitos adecuados o inadecuados de alimentación y el énfasis respecto a lo que se señala como el prototipo de la imagen corporal idealizada, lo que incrementa la preocupación por alcanzar las expectativas de la figura “perfecta”, siendo cada vez más frecuente que los pacientes con trastornos de la alimentación se presenten en la práctica clínica para requerir un manejo terapéutico integral y específico para estos casos, orientado hacia la comprensión y reparación de los procesos psicopatológicos y psicodinámicos que originan su patología oral. El objetivo del presente capítulo es profundizar en la investigación y el estudio de las relaciones transferenciales y contratransferenciales que establecen los pacientes con los trastornos de la alimentación a lo largo de su proceso terapéutico.

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Tales pacientes presentan una estructura caracterológica específica, dado que las causas que han originado la aparición del síndrome datan de una época muy precoz de su desarrollo libidinal; su detención en la etapa oral provoca en estos pacientes una estructura de personalidad y un tipo de vínculos específicos tanto en su adaptación psicosocial como en el tipo de relación que presentan a lo largo del proceso terapéutico (Kernberg, 1989,1987a y 1987b). Hilde Bruch refiere que los pacientes con trastornos de la alimentación presentan generalmente una estructura de personalidad narcisista, borderline o psicótica. Por tanto, el psicoterapeuta requiere de la aplicación de modificaciones a la técnica clásica para llevar a cabo un manejo más integral a lo largo del proceso terapéutico con este tipo de pacientes, lo que da a la perspectiva biológica el mismo valor que a la psíquica y promueve que alcance tanto un mayor control de su consumo alimentario como la capacidad de establecer mejores relaciones interpersonales (Bruch, 1973: 9-24). Cabe señalar que dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, en el DSM IVTR (2003) se incluyen la anorexia nerviosa, bulimia, trastorno alimentario compulsivo y trastornos de la alimentación no específicos (TANES). En el presente trabajo se incluye a la obesidad, dado que, al igual que en los demás trastornos, se presentan alteraciones en los primeros meses de vida debido a que la fase oral no es adecuadamente catectizada, y esta deficiencia en el proceso de desarrollo repercute en el individuo provocando a la larga la aparición de conflictos tanto en lo relativo al significado simbólico del alimento como en la percepción de su esquema corporal y de sus relaciones objetales. De acuerdo con el DSM IV–-TR (2003), la anorexia nerviosa se presenta como un temor intenso a convertirse en obeso, el cual no disminuye con la pérdida progresiva de peso corporal. Se presentan alteraciones en la imagen corporal, percibiéndose como excedidos de peso a pesar de verse escuálidos; tienden a comer raquíticamente y a hacer ejercicio en forma extenuante; además, se autoprovocan vómitos, usan laxantes y diuréticos, y consumen alimentos bajos en grasas y calorías para reducir de peso. Pueden presentar tendencias purgativas o no purgativas. Según el DSM IV-TR (2003), las pacientes bulímicas nerviosas presentan episodios recurrentes de comer grandes cantidades de comida en periodos muy cortos; aunque reconocen que tales patrones de alimentación son anormales, resultan incapaces de frenarlos, y al concluir los episodios hiperfágicos, es decir, de comer en exceso, presentan depresión y culpa, además de dolor abdominal y sueño. Intentan frecuentemente iniciar dietas hipocalóricas, además de usar diuréticos, laxantes y autoprovocarse vómitos para mantener su peso, que con esta práctica fluctúa en un rango cercano al ideal. Pueden presentar tendencias purgativas o no purgativas (DSM IV-TR, 2003; Greenson, 1988: 214-221). El trastorno alimentario compulsivo no estaba incluido hasta el DSM III (1984), y se incluyó a partir del DSM III - R (1988). Estos pacientes presentan episodios de comer de manera compulsiva cuando menos 2 veces por semana; al igual que los bulímicos, presentan una falta total de control sobre sus periodos de comer compulsivo, apareciendo posteriormente sensaciones de culpa e intensa autocrítica, pero no presentan la tendencia a purgarse, laxarse o provocarse vómitos, por lo que a la larga presentan sobrepeso.

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140 Psicología de la obesidad


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Relaciones transferenciales y. . .

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En el caso de los trastornos de la alimentación no especificados (TANES), los pacientes presentan conductas alimentarias inespecíficas, ya sea manteniendo un peso adecuado, pero presentando niveles de angustia y ansiedad similares a los de los bulímicos y anoréxicos, masticando y expulsando la comida sin tragarla, o manteniendo conductas compensatorias inadecuadas, como sobreejercitarse tras ingerir pequeñas cantidades de comida. La obesidad en el DSM IV-TR (2003) se incluye entre los factores psicológicos que afectan la condición física del individuo y no entre los trastornos de la alimentación debido a que en estos pacientes es notoria la forma en que el estímulo psicológico desata o exacerba la alteración física, provocando un incremento en el peso, que a la larga promueve la aparición de diversas alteraciones fisiopatológicas (DSM IV-TR, 2002; Greenson, 1988: 459-464). Todos estos trastornos de la alimentación tienen su origen en los conflictos sadomasoquistas orales no resueltos durante las primeras etapas del desarrollo, por lo que aparecen fantasías pregenitales de incorporación oral con tendencias canibalísticas y autodestructivas, falta de control de impulsos e incapacidad para inhibir la agresión (Klein, 1987a: 296-309; 1987b: 70-97, 22; Spitz, 1985: 52-74). Estos pacientes repiten, a través de su consumo alimentario, el mismo estilo de interacción que establecen en sus relaciones objetales; desarrollan vínculos familiares y sociales en los que se presenta agresión, sensación de culpa y de vacío, y aislamiento. Generalmente estos pacientes establecen relaciones cargadas de dependencia, sometimiento, pasividad, hostilidad, rebeldía y lucha por el poder, la cual se manifiesta mediante el consumo o el rechazo de alimento. Estos patrones de interacción presentados hacia los alimentos o hacia sus relaciones objetales se repiten también a lo largo del proceso terapéutico, esto es, en la transferencia, que es la forma en que el paciente se vincula con el terapeuta. Estos pacientes tienden a revivir los prototipos infantiles mediante su relación con él; se someten a las interpretaciones del terapeuta con una aparente pasividad, mediante la cual pretenden encubrir sus tendencias voraces y canibalísticas, cargadas de agresión y lucha por el poder (Freud, 1976b: 109-210; Greenson, 1988: 97-105; Laplanche y Pontales, 1983: 84-85, 439-446). A su vez, en el terapeuta se despiertan reacciones contratransferenciales percibidas de manera ambivalente, que fluctúan entre el temor a ser devorados y el deseo de comprometerse en una relación de maternaje que permita al paciente la introyección de objetos buenos y la posibilidad de reparar sus relaciones de objeto escindidas o dañadas (Greenson, 1988:97-105; Laplanche y Pontales, 1983:84-85, 439-446; Racker, 1986). Si se hace un análisis sobre el origen de los conflictos orales no resueltos en estos pacientes, podría señalarse que, de acuerdo con Freud, en el bebé, la sensación de hambre inicialmente asociada a la conservación de la vida va transformándose; en las primeras etapas de su desarrollo libidinal, a través de la necesidad de repetir la experiencia satisfactoria, aparece la sensación de apetito como una necesidad de gratificación libidinal de tipo oral, convirtiéndose así la zona bucal en un dispositivo que le permite inicialmente succionar incorporando el alimento y de manera consecuente al objeto, y en etapas posteriores del proceso de desarrollo, al reconocer la sensación de frustración ante la carencia del objeto, aprende a morder para satisfacer la necesidad libidinal agresiva ante la carencia del alimento como representación del objeto (Freud, 1976b:109-210, Bruch, 1973: 44-63).


Klein señala que las primeras experiencias del lactante con el alimento y con la presencia de la madre promueven una relación de objeto; ésta es inicialmente una relación de objeto parcial dirigida en el principio de la vida hacia el pecho de la madre. En la medida en que el pecho gratifica y nutre, es amado y sentido como “bueno”, y en la medida en que es fuente de frustración, es odiado y sentido como “malo”, promoviendo la agresividad como parte de la relación precoz del niño con la madre. Este contraste entre el pecho bueno y el pecho malo se debe tanto a la falta de integración yoica como a los procesos de escisión entre el yo y la relación con el objeto (Klein, 1987b: 70-97). Durante los periodos libres de hambre y de tensiones existe un equilibrio óptimo entre las pulsiones libidinales y agresivas, y la alteración de este equilibrio entre la libido y la agresión provoca la voracidad, favoreciéndose las pulsiones agresivas y la ansiedad, la tendencia al rechazo alimentario o a la hiperfagia (Klein, 1987b:70-97, Bruch, 1973: 44-63). De esta manera, en etapas posteriores de la vida el bulímico repite estos patrones conductuales, y elige, por ejemplo, alimentos que requieren de poca masticación y sean de fácil deglución, con lo que sustituye la necesidad voraz de incorporar al objeto bueno, mientras el comedor compulsivo elige alimentos duros y de difícil masticación, pretendiendo desgarrarlos con los dientes como intentando descargar su agresión oral ( Bruch, 1973). Si el individuo no alcanza los procesos integrativos tanto del yo como del objeto, permanece a lo largo de su vida estableciendo relaciones escindidas, tanto en su relación con el alimento como en lo relativo a sus vínculos objetales; de esta manera, la anoréxica tiende a rechazar la comida y las relaciones objetales por temor a sus fantasías persecutorias, mientras los obesos, bulímicos y comedores compulsivos se mantendrán intentando, de manera permanente y voraz, introyectar objetos buenos. Permanecerán en la búsqueda de relaciones y vínculos que les gratifiquen para defenderse mediante ello de sus propios deseos sádico-orales (Kernberg, 1989, 1987a y 1987b). Mahler señala que cuando el bebé inicia el proceso de diferenciación comienza por catectizar su cuerpo, tomando conciencia de su yo corporal. La manera en que evolucione este proceso dependerá del deseo inconsciente de la madre en relación con la diferenciación de su bebé; la madre ansiosa y rechazante promoverá una diferenciación precoz y problemática, induciendo al niño a comer en exceso y tratando de introyectar a la madre, mientras que una madre aprehensiva promoverá una diferenciación prematura, tendiendo el bebé a retirarse del alimento al sentirse apresado por la voracidad de la madre (Mahler, 1977). Dependiendo de la disponibilidad de la madre para aceptar la creciente autonomía de su hijo, el bebé tenderá a catectizar gozosamente el uso de su cuerpo, que le permite huir de la fusión simbiótica con la madre y ejercer su motricidad y las funciones autónomas del yo, o temerá ser absorbido por la madre, apareciendo sentimientos ambivalentes a partir de los cuales el bebé buscará la distancia óptima para vincularse con sus objetos, o relacionarse con los alimentos o con el terapeuta (Freud, 1976a). Dentro de la relación transferencial con los pacientes que presentan trastornos de la alimentación se repiten estos patrones de interacción, apareciendo el ciclo comer-vomitar o abusar o desgarrar-dieta como un parámetro que permite evaluar la constancia del vínculo que el paciente mantiene hacia el terapeuta. Así, la meta terapéutica será mantener el arcaico vínculo transferencial de manera cohesiva, permitiendo al paciente, mediante la identificación con el terapeuta, introyectar relaciones de objeto menos escindidas, y a través

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142 Psicología de la obesidad


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Relaciones transferenciales y. . .

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de este tipo de catectización reestructurar su self, reparando su capacidad para controlar impulsos y desarrollando vías más adecuadas para la descarga de su agresión (Bruch, 1973:334-377). A través del vínculo psicoterapéutico se pretenderá reemplazar las carencias afectivas padecidas durante sus primeras etapas del desarrollo, permitiéndole introyectar mediante la transferencia con el terapeuta relaciones de objeto “bueno” que le permitirán restaurar paulatinamente el control de la descarga impulsiva, ir adquiriendo defensas más adaptativas para inhibir y controlar la agresión y las tendencias canibalísticas de manera más sublimada, orientándolo a reconocer que las percepciones y sensaciones corporales manejadas inicialmente a niveles arcaicos pueden ser verbalizables y analizables en lugar de actuarlas en la relación con su cuerpo y con el alimento (Klein, 1987a:296-309, 1987b:70-97; Freud, 1976a: 93-119; Bruch, 1973:334-377). Alcanzar estos objetivos con pacientes tan regresivos e impulsivos como quienes padecen trastornos de la alimentación mediante la técnica psicoanalítica tradicional resulta inadecuado. Hellen Deutsch señala que se requieren modificaciones a la técnica clásica, ya que, como reitera Hilde Bruch, el psicoanálisis tradicional les representa la reexperimentación de los patrones transaccionales que han pervertido o afectado sus patrones de vida (Bruch, 1973: 334-343). De la misma manera en que autores como Kernberg, Kohut y otros plantean modificaciones a la técnica psicoanalítica específicas para pacientes con trastornos borderline, narcisistas, perversos, etc., los pacientes con trastornos de la alimentación requieren también una técnica psicoterapéutica específica, independientemente de su psicopatología subyacente (Greenson, 1988; Racker, 1986). Estos pacientes han atravesado por una relación diádica confusa y fragmentada con respecto al objeto, manteniéndose a un nivel preedípico, con una deficiente integración yoica y una falta de desarrollo del superyó. Por lo anterior, presentan tendencia a la actuación y a la impulsividad, y no toleran la regresión provocada por la técnica psicoanalítica clásica, sino que permanecen actuando su voracidad y agresión sin alcanzar la capacidad para comprender lo que se analiza (Klein, 1987:70-97; Bruch, 1973: 309-332, 350-357). Al acudir a psicoterapia, los pacientes con este tipo de trastornos generalmente inician el proceso ya sea con una fase de idealización o, de manera opuesta, con una actitud negativista y retadora, producto de su escindida integración yoica, y esperan que el terapeuta tenga la capacidad de interpretar (y/o adivinar) lo que sucede en su mente sin necesidad de verbalizarlo, de igual forma que debe hacerlo una “buena madre” en las primeras etapas del desarrollo del bebé, cubriendo sus requerimientos de manera activa mientras ellos permanecen en una actitud de sometimiento oral-receptivo. Esto sucede primordialmente con los pacientes obesos y comedores compulsivos; en el caso de los anoréxicos y bulímicos, proyectan en el terapeuta su propio temor a ser agredidos por él con la misma rabia con que ellos quisieran devorarlo, y se defienden con actuaciones agresivas y devaluatorias hacia el terapeuta (Bruch, 1973; Freud, 1976ª; Kernberg, 1989, 1987a y 1987b). Estos pacientes pretenden que el terapeuta cubra todo tipo de gratificaciones pregenitales, introyectándolo de manera escindida como sustituto de la figura materna parcial idealizada, persistiendo dentro de la relación con él la presencia de necesidades y temores derivados de su agresión oral, cuyas consecuencias son las relaciones de tipo sádico-oral


(Bruch, 1973; Freud, 1976b; Kernberg, 1989, 1987a, 1987b; Stierling y Weber,1997; Stierling, 1989; Swartz, 1990). A lo largo del proceso terapéutico resulta fundamental reconocer y analizar las conductas que son reminiscencia de las comunicaciones patológicas establecidas con la díada preedípica, y que a la vez se repiten en la terapia a través del ciclo comer– vomitar o abusar o desgarrar–dieta (Bruch, 1973). En este ciclo, “comer” implicaría introyectar la identificación del paciente con el terapeuta y ser capaz de aceptar sus interpretaciones y señalamientos; “vomitar”, o sus equivalentes “abusar” o “desgarrar”, implica tanto el aspecto proyectivo de las transferencias negativas que el paciente deposita en la persona del terapeuta o que desplaza en el terapeuta a partir de las tensiones, agresiones y frustraciones recibidas a lo largo su desarrollo por parte de sus relaciones objetales; y la “dieta” implica la forma en que el paciente acepta y reconoce los consejos y señalamientos del terapeuta. Por tanto, consumir una alimentación adecuada y mantener un peso corporal conveniente serían sinónimos de la estabilidad del vínculo transferencial (Klein, 1987a:181-24; Klein, 1987b:70-97). La inestabilidad del peso o la falta de reducción permiten detectar el grado de ansiedad que pueden provocar las influencias internas y externas al vínculo transferencial, las cuales pueden ser verbalizadas y analizadas dentro de la sesión terapéutica en función del fenómeno causa-efecto respecto al peso corporal, lo cual permite al paciente reconocer de manera concreta sus fantasías y percepciones tanto respecto a su yo corporal como a sus relaciones objetales. La confrontación del paciente con su peso corporal le da un sentido de realidad que lo confronta a su vez con su tolerancia a la frustración, permitiéndole evaluar de manera objetiva los patrones de conducta que le llevarán paulatinamente a alcanzar mayor capacidad de regular y controlar sus impulsos (Crespo, Figueroa y Guelar, 2001, 1994; Kiell, 1973). El peso le permite al paciente evaluar tanto el grado de ansiedad que le producen las relaciones objetales como la forma en que desplaza la ansiedad mediante su conducta alimentaria, tendiendo a comer de manera compulsiva o a la restricción alimentaria (Bruch, 1973; Swartz, 1990). El análisis de todos estos elementos permite al paciente instaurar nuevos procesos defensivos que le permitirán mayor estabilidad yoica, aportándole a la larga tanto un mejor control de las intrusiones impulsivas del ello como la posibilidad desarrollar paulatinamente su arcaico superyó, logrando con esto restaurar su self (Kernberg, 1987a, 1987b, 1989). Contratransferencialmente, el intento de comprender de forma empática al paciente debe llevarse a cabo no sólo desde la perspectiva del significado simbólico del alimento o del vínculo objetal de la etapa oral, sino por medio de un acercamiento integral en el que la perspectiva biológica alcance el mismo valor que la psíquica (Etchegoyen, 1991; Stierling y Weber, 1997a, 1997b). La contratransferencia constituye un instrumento importante para la comprensión del analizado. El inconsciente del terapeuta comprende el inconsciente del paciente, y esta relación está generalmente más cerca de la realidad psicológica del analizado que el juicio consciente del analista, reviviéndose así las comunicaciones del vínculo diádico de la etapa oral. Bajo estas circunstancias, el terapeuta puede llegar a repetir tanto ciertos aspectos de la conducta de los padres del paciente como satisfacer ciertas necesidades del

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Relaciones transferenciales y. . .

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paciente, por lo que aquí no sólo influye la comprensión de las necesidades personales sino también la integración yoica del terapeuta, de su propio esquema corporal y de su propia conducta respecto a la alimentación (Bruch, 1973: 350-357; Freud, 1976b: 93-119; Kernberg, 1989, 1987a, 1987b). Este tipo de pacientes tienden a provocar en el terapeuta regresiones masivas debido a su arcaico superego e impulsividad, y a provocarle un exceso de ansiedad y la tendencia a que él mismo actúe también en forma impulsiva tanto dentro del vínculo transferencial como en su conducta alimentaria. Otra respuesta contratransferencial constituye el temor del terapeuta a que el paciente actúe sus tendencias impulsivas desertando, lo cual le dejaría una sensación de incapacidad o el temor de que el paciente actúe la agresión oral propia de su padecimiento, tornándose ya sea excesivamente voraz y/o demandante, haciendo sentir impotente al terapeuta para cubrir sus demandas, de igual forma que se percibe la madre ansiosa e incapaz de promover el proceso de diferenciación y la individuación de su bebé (Etchegoyen, 1991; Kiell, 1973; Le Bow, 1986; Rausch, Herscovoci y Bay, 1990; Swartz, 1990). Para concluir se señala que la integración de todos los elementos señalados en el presente trabajo, así como el vínculo transferencia-contratransferencia, permiten al paciente introyectar relaciones de objeto menos escindidas y encontrar la distancia óptima para relacionarse tanto con el alimento como con su cuerpo y con sus relaciones de objeto, alcanzando un equilibrio que le permita vincularse manteniendo su propia autonomía, sin temor a saturarse de comida o a restringirla, a la simbiosis o al abandono, al sobrepeso o a reducirlo, sino a mantenerlo en forma razonable y estable. El manejo psicoterapéutico de los pacientes con trastornos de la alimentación debe orientarse de manera integral, realizando modificaciones a la técnica clásica, conteniendo el proceso regresivo del paciente y dando a la perspectiva biológica el mismo valor que a la psíquica, considerando el peso como un parámetro que permite dar juicio de realidad, además de evaluar tanto la estabilidad en la estructura yoica del paciente como la cohesividad del vínculo transferencial-contratransferencial. Considerando que el paciente actúa en este vínculo las necesidades reprimidas tanto en relación con el alimento como con su cuerpo o con sus objetos significativos, en la medida que lo reprimido se hace accesible a la conciencia, cambian las necesidades del individuo y puede alcanzarse la estabilidad tanto en el peso como en la estructura yoica del paciente, desarrollando vías adecuadas para la descarga de la ansiedad, la agresión y el control de impulsos, alcanzando consecuentemente un consumo alimentario más adecuado.

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CapĂ­tulo 15

Trastornos alimentarios en la adolescencia: un abordaje sistĂŠmicointegral

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Blanca Estela Barcelata Eguiarte*

La epidemiologĂ­a a nivel mundial muestra que los trastornos alimentarios ocupan uno de los primeros lugares dentro de los problemas de salud (FMSM, 2003). Sin embargo, el mecanismo y sus manifestaciones suelen variar en funciĂłn de las diferentes etapas del desarrollo humano y del gĂŠnero. En MĂŠxico la obesidad se ha incrementado en particular de tal forma en diferentes grupos etarios que actualmente son una de las prioridades en salud pĂşblica, ocupando el segundo lugar entre los paĂ­ses que presentan dicha problemĂĄtica en el mundo (OMS, 2006). Por ejemplo, se indica que uno de cada cinco niĂąos tiene sobrepeso u obesidad; sin embargo, existen otro tipo de trastornos alimentarios que han aumentado su frecuencia entre los adolescentes de varios paĂ­ses del mundo, incluyendo a MĂŠxico. Los reportes coinciden en que la mayorĂ­a de dichas alteraciones tienen su origen durante la adolescencia (entre los 13 y 16 aĂąos de edad) (Encuesta Nacional de la Juventud, 2002; SĂĄnchez, Borda, Torres & Lozano, 2002), lo cual resulta comprensible si se toma en cuenta que la adolescencia es un periodo que se caracteriza por diversos cambios tanto a

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TRASTORNOS ALIMENTARIOS BÁSICOS Existen distintas alteraciones relacionadas con los procesos de alimentación, en términos de forma, cantidad y calidad de la ingesta, denominados trastornos de la alimentación durante la adolescencia. Sus mecanismos y su tratamiento suelen ser diferentes, por lo que es importante hacer algunas distinciones entre ellos y señalar algunas de las características de los trastornos que en la última década se presentan en particular en los adolescentes.

Anorexia nerviosa La anorexia se caracteriza por un conjunto de manifestaciones fisiológicas y psicológicas; estas últimas se ubican en tres dimensiones: a) cognitiva, b) comportamental y c) emocional. Uno de los elementos centrales es la disminución del apetito, aunque no es el único que participa en este problema de salud multifactorial.

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nivel corporal como psicológico. En la dimensión psicológica, una de las preocupaciones principales del adolescente gira en torno a su imagen corporal, como parte del ajuste de su identidad personal. Se ha observado que a partir de los 16 años un tercio de la población presenta anorexia, bulimia, ortorexia y vigorexia, con repercusiones serias para la salud. En la población adolescente se ha encontrado a la anemia asociada con anorexia, la cual se ha incrementado de manera importante en la última década (Celis de la Rosa, 2003). Sin embargo, las estadísticas muestran diferencias y sesgos en la prevalencia de dichos trastornos en función de edad y género. De acuerdo con algunos estudios con población mexicana, 1.5% de los hombres de 13 a 15 años y 22% de los hombres de 16 a 18 años se encuentran en riesgo de desarrollar una patología alimentaria; en las mujeres los porcentajes llegan a ser de 5.4% en chicas de 13 a 15 años y hasta de 16.1% en las de 16 a 18 años (Unikel, 1998; Unikel, Saucedo-Molina, Villatoro & Fliez, 2003). Asimismo, las edades de inicio son diferentes, ya se trate de anorexia o bulimia. Al parecer, la anorexia tiene su inicio a edades más tempranas (específicamente, entre los 13 a 14 años de edad) que la bulimia, la cual se presenta alrededor de los 17 y 20 años. Respecto al sexo, mientras que la relación varón-mujer en la bulimia es 1:5, en la anorexia esta relación es 1:9. Cabe señalar que la anorexia puede afectar a 1% de la población en etapa adolescente, y la bulimia a 3% de las mujeres a lo largo de la vida (Rosensztyen & Treasure, 1998). Por otro lado, es importante señalar que los trastornos alimentarios siguen una dinámica muy compleja, ya que en ella participan múltiples factores tanto internos como externos (principalmente de índole personal, familiar y sociocultural), lo que hace necesario abordar dicha problemática desde un enfoque más integral. El análisis de diversos factores como los mencionados facilita la comprensión del fenómeno que permite explicar las diferencias y sesgos en la prevalencia de los trastornos alimentarios en función del género (Baile, 2006).


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Entre las principales características o manifestaciones están las siguientes: Psicológicas s Miedo intenso a engordar. s Pensamientos rígidos sobre la idea de que se tiene sobrepeso, aunque sea lo contrario. s Búsqueda de adelgazamiento mediante una disminución de la ingesta de alimentos. s Baja autoestima. s Depresión. s Insomnio. s Ansiedad. s Dificultad para concentrarse o pensar de forma clara. Fisiológicas s Pérdida excesiva y rápida de peso. s Amenorrea o retiro de la menstruación. s Delgadez extrema. s Caída del cabello. s Frío continuo. s Huesos frágiles y músculos que se debilitan, llegando a constituir un gran esfuerzo hacer cualquier cosa. s Calambres. s Estreñimiento.

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A la disminución o pérdida del apetito puede agregarse el uso de laxantes y la inducción del vómito, por lo cual algunos expertos hacen una clasificación de la anorexia: a) Anorexia restrictiva. Se recurre al ayuno o ejercicio excesivo. No come en exceso, ni se intenta provocar el vómito. En las etapas iniciales puede llegar a realizar mucho ejercicio físico. b) Anorexia purgativa. También se pueden usar laxantes. A pesar de los esfuerzos para controlar la anorexia, los cuadros agudos pueden desencadenar la muerte.

Bulimia nerviosa Se caracteriza por baja o nula capacidad para controlar los deseos de comer, induciéndose después el vómito. El peso en la bulimia generalmente es normal o dentro de los límites normales. Su característica principal es la inducción del vómito después de comer en exceso, como medida para la reducción y/o “recuperación” de peso. Su objetivo principal es perder peso provocándose el vómito después de un “atracón”. Estos atracones implican ingerir grandes cantidades de alimentos que engordan en un periodo corto, como comida “chatarra”, postres, rebanadas de pizza o pizzas enteras, gran cantidad de chocolates, galletas con mermelada, entre otras. Lo significativo es que el atracón se da en un par de horas o menos tiempo, lo cual desequilibra el metabolismo y puede llevar a que se baje o suba de peso en poco tiempo.


150 Psicología de la obesidad Sin embargo, algunas características son similares al cuadro de la anorexia: Manifestaciones psicológicas s Miedo intenso a engordar. s Ingesta compulsiva y/o continua. s Atracones de comida hipercalórica a escondidas. s Pérdida y ganancia de peso en lapsos cortos. s Vómitos y/o uso excesivo de laxantes y diuréticos. s Pensamientos rígidos de la idea que se tiene acerca del sobrepeso, aunque sea lo contrario. s Baja autoestima. s Depresión. s Estrés.

Pocos adolescentes desarrollarán un trastorno de la alimentación del tipo de la bulimia o la anorexia nerviosa. Sin embargo, estos trastornos ocurrirán con mayor probabilidad si tienen una pobre opinión de sí mismos, se encuentran bajo tensión o han tenido un problema de sobrepeso en la infancia.

Obesidad Aunque con menor frecuencia, la obesidad es otro trastorno también presente en la población adolescente, que en cierta medida rompe con el esquema de los anteriores ya que no hay preocupación por el control de peso o por obtener un cuerpo delgado. Sin embargo, es un trastorno que suele iniciarse en la infancia y proseguir en la pubertad, convirtiéndose en un verdadero problema de salud en la adolescencia. En este caso, la obesidad se refiere a una acumulación excesiva de tejido adiposo que se traduce en el aumento del peso corporal. Como se mencionó, en la actualidad este trastorno es una de las mayores preocupaciones de los profesionales de la salud debido a que el exceso de peso es un factor de riesgo tanto para el surgimiento de otras enfermedades crónico-degenerativas como en el incremento de las tasas de mortalidad (OMS, 2003; Secretaria de Salud, 2004).

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Manifestaciones fisiológicas s Menstruación irregular. s Irritación o úlceras en el esófago (esofagitis). s El ácido del estómago disuelve el esmalte de los dientes. s Cara hinchada (debido al agrandamiento de las glándulas salivales). s Latidos cardiacos irregulares. s Debilidad muscular. s Daño renal. s Convulsiones epilépticas. s Dolores intestinales persistentes. s Dedos hinchados. s Lesiones en los músculos intestinales que pueden conducir a estreñimiento crónico.


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Los riesgos para la salud que conlleva la obesidad crónica son bastante serios, ya que se encuentra asociada a problemas cardiacos en general, hipertensión, hiperlipidemia, intolerancia a los carbohidratos, diabetes mellitus, problemas en las articulaciones, trastornos renales e incluso pulmonares, y otros problemas de salud. La evaluación, el y diagnóstico y el desarrollo de estrategias de intervención durante la adolescencia tienen una importancia obvia durante la adolescencia.

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Trastornos emergentes: ortorexia y vigorexia En la última década se han presentado otros patrones de conducta también asociados con los procesos de alimentación, uno de los cuales es la ortorexia. Ésta se caracteriza básicamente por un excesivo “cuidado” en la alimentación, de tal forma que el adolescente o joven desarrolla conductas obsesivas respecto a la ingesta de un solo grupo alimenticio o grupo especial de alimentos bajo la creencia de que es nutritivo, benéfico o adecuado para la conservación de su buena salud en general, y que fomenta una buena condición física y peso adecuados. Dadas sus características, en ocasiones no es fácil su detección ya que en principio parece que el adolescente está al cuidado de su salud de manera responsable; sin embargo, la elección obsesiva de ciertos alimentos genera un sesgo en su alimentación, a partir del cual se genera un desbalance nutricional y pudiendo presentarse un desequilibrio en su metabolismo, que causa desnutrición o cuadros de anemia aguda, entre otros problemas de salud. Este tipo de trastorno suele presentarse en adolescentes mayores o postadolescentes. Entre las principales manifestaciones asociadas con este trastorno están irritabilidad, desgano, fatiga, cansancio, sensación de debilidad y dificultades para concentrarse. La vigorexia es otro trastorno de la alimentación, y se caracteriza por un conjunto de comportamientos asociados con dietas y ejercicio que ponen en riesgo la salud integral, en especial porque induce a cambios metabólicos en el adolescente y porque se ha encontrado asociada con otras alteraciones psicológicas. Es un trastorno más común en hombres que en mujeres (Alonso, 2005; Baile, 2006). Su característica principal es un interés obsesivo en el cuerpo y preocupación excesiva por el seguimiento de una dieta determinada y ejercicio exagerado a fin de construir un cuerpo diferente y “atractivo”, a partir también de una percepción distorsionada, así como de un intenso rechazo por la propia fisonomía y apariencia. Asimismo, está asociado con ingesta de suplementos vitamínicos y otro tipo de sustancias que pueden ser nocivas para la salud. No obstante, este trastorno no sólo es difícil que sea reconocido como tal, y mucho menos percibido y aceptado por los adolescentes como una alteración, ya que está avalado o legitimado por los estilos de vida actual. El gimnasio se convierte en la segunda casa (si no es que la primera) de los adolescentes, particularmente varones. Pueden participar en gimnasia u otros deportes que ponen el énfasis en el peso bajo o una determinada imagen corporal, por lo cual este trastorno puede pasar desapercibido aun por la familia. Otra razón fundamental para considerar a este trastorno como un riesgo para la salud del adolescente es el uso asociado de anabólicos para aumentar la masa muscular, o la ingesta de anfetaminas para adelgazar rápidamente.


152 Psicología de la obesidad Existen diferentes factores que pueden contribuir a que un adolescente presente un problema de alimentación, en particular los relacionados con pérdida de peso y búsqueda de una figura “ideal”. Algunos de ellos son de naturaleza intrínseca o personales (tanto de origen biológico como psicológicos), y otros son extrínsecos (principalmente de índole familiar y social). Los problemas de alimentación en los adolescentes pueden ser desencadenados por algunos de estos factores o por la combinación de ellos. Grinder (2001) señala que casi todos los adolescentes se preocupan por su cuerpo (las chicas por perder peso y los chicos por aumentar su musculatura). El autoconcepto de la imagen corporal y la percepción de la autoeficacia (habilidades y capacidades) son muy importantes durante la adolescencia para el desarrollo de una adecuada autoestima. En la actualidad, la transmisión de valores respecto al éxito, popularidad, aceptación social, belleza o el cuerpo ideal, “sano y fuerte” está sostenida de manera importante por los medios de comunicación, a través de los cuales se ejerce presión social. Dada la vulnerabilidad de los adolescentes, se vuelven presas fáciles de las campañas de mercadotecnia que participan en el proceso de modelamiento y moldeamiento de los patrones de conducta de los adolescentes, como los alimentarios.

MODELOS EXPLICATIVOS

El estudio de los trastornos alimentarios se ha desarrollado a partir de diversas perspectivas, algunas de las cuales le dan mayor peso a la dinámica personal, por lo cual enfatizan la participación de algunas características de personalidad, como la autoestima. Se señala que cuando los cambios corporales que se presentan a partir de la pubertad no se aceptan, o no se tolera la transición, el adolescente se vuelve vulnerable a desarrollar un trastorno de alimentación en la medida en que perder peso o tener bajo peso representa un freno del proceso de crecimiento en general, y en particular del biológico (recuérdese la amenorrea como un síntoma de la anorexia). Por otro lado, se ha observado que las chicas que se subestiman se sienten bien cuando logran perder peso, como una manifestación del control de sí mismas y de probar a los demás que son capaces de cualquier cosa. El control de peso y la obsesión por adquirir una figura ideal y, en consecuencia, obtener todos los logros que la sociedad liga a esta imagen exitosa en el campo profesional, social y amoroso, parece representar una solución a la ambivalencia entre crecer, cambiar y ser aceptado por los demás y por sí mismo, y detenerse, mantener el statu quo biológico, psicológico y social que lo mantiene a salvo de las presiones que conlleva madurar y ser adulto (Guelar y Crispo, 2003; Martínez, Toro, Salamero, Blecua y Zaragoza, 1993). Aunque existen algunos factores en común que contribuyen a la anorexia y a la bulimia según Rosensztyen y Treasure (1998), existen factores especialmente vinculados con cada uno de los trastornos, lo que se ilustra en la figura 15-1.

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Centrados en la persona


Trastornos alimentarios en la. . .

Bulimia nerviosa

Anorexia nerviosa

Ansiedad intensa

Miedo a la obesidad

Alteración de la imagen corporal

Miedo a la obesidad

Episodios compulsivos ingesta voraz

Rechazo al consumo de alimentos

Sensación de falta de control sobre la comida

Pérdida extrema de peso

Culpa

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Compensaciones

Amenorrea

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Figura 15-1.'LQiPLFDGHORVWUDVWRUQRVGHDOLPHQWDFLyQ

Otra distinción más en el mecanismo de ambos trastornos es que la bulimia suele ser mantenida por la ansiedad y la impulsividad, aunque al parecer no hay una alteración de la imagen corporal, mientras que en la anorexia lo que subyace básicamente a la restricción en la ingesta y la pérdida de apetito es la depresión y una alteración importante de la imagen corporal. La anoréxica siempre se verá a sí misma como gorda. Por ejemplo, se ha observado que las chicas con anorexia tienden a presentar algunos elementos depresivos, mientras que las que padecen bulimia con frecuencia presentan conductas impulsivas. Un modelo específico para el caso de la bulimia es la reducción de la ansiedad, bajo el principio general de que los cuadros bulímicos están sostenidos por la ansiedad y en los que participan básicamente dos hipótesis. Una de ellas hace referencia a las características personales como baja autoestima y escasa habilidad para hacer frente a situaciones estresantes y el consecuente impacto sobre su estado afectivo. La segunda hipótesis apunta a la teoría de la restricción alimentaria, la cual supone que la autoimposición de la chica bulímica a seguir dietas estrictas, en función de presiones externas irreales o imaginarias, hace que fracase y se vea inmersa en un círculo de fracaso y violación de la dieta, que activa el mecanismo de dieta-voracidad-dieta, con las consecuentes implicaciones para su salud. La ortorexia está presente en personalidades preponderantemente perfeccionistas y obsesivas. No obstante, ello no implica que algunos elementos participen en todos los cuadros, ya que algunas chicas bulímicas pueden ser perfeccionistas a la vez que impulsivas. Los factores físicos como la genética también desempeñan un papel importante en poner en peligro a las personas.


154 Psicología de la obesidad

Existen perspectivas que apuntan a la familia como principal fuente que promueve el desarrollo de trastornos en la alimentación. Se ha reportado que el perfeccionismo y las exageradas expectativas de los padres respecto a los adolescentes contribuyen a que éstos desarrollen también altas expectativas respecto a sí mismos, en las cuales se incluye el cuerpo. Por otro lado, la aparición de estresores familiares (como muerte de abuelos, padres, seres queridos, cambios de casa, escuela, ciclos escolares, o inicio o fin de relaciones significativas con los pares, como noviazgo) pueden ser el factor desencadenante del trastorno alimentario. Palazzoli (1978; citado por Dalzell, 2000) destacó las alianzas encubiertas, la alternancia de la culpabilización, la falla en la resolución del conflicto y las distorsiones en la comunicación familiar. Las estructuras con sobreinvolucramiento afectivo parecen promover dificultades en el funcionamiento autónomo para el establecimiento de la identidad y resolver el proceso de individuación con la aparición de un sentido de ineficacia personal. La sobreprotección de la familia parece contribuir en el retraso, el desarrollo y el buen desempeño de los hijos. Desde un enfoque sistémico, el trastorno de alimentación puede ser visto como un intento de desviar los conflictos de la familia, en particular de la pareja, mediante la sintomatología, ya que los problemas entre los padres tienden a “desaparecer” en una postura de protección del paciente identificado. Como se señaló, un evento estresante a nivel familiar puede ser el factor precipitante. Las familias con una estructura rígida, con poca flexibilidad y capacidad de adaptación, han sido el marco en el que se presentan conductas alimentarias problemáticas. El que cada vez sea mayor el número de madres de familia que tienen que salir a trabajar, teniendo que dejar solos a los hijos, genera en ellos la sensación de abandono (real o imaginaria), por una parte, y por la otra la necesidad de comer solos sin ninguna supervisión, por lo cual el ritual de la comida pasa a un segundo plano dentro de las prioridades en la vida de un adolescente (Builk, Sullivan, Fear y Pickering, 2000).

Modelos contextuales Diversos enfoques más amplios toman en cuenta otros factores de carácter social y cultural que participan en el surgimiento de los trastornos alimentarios durante la adolescencia. Se pone de relieve la importancia de la publicidad, como las campañas de mercadotecnia, que lejos de favorecer una nutrición balanceada fomentan prácticas alimenticias inadecuadas a fin de conseguir una imagen ideal o alcanzar estereotipos de belleza y éxito tanto para hombres como para mujeres, que son trasmitidos a través de diversos medios de comunicación (Dulanto, 2000; Martínez, Toro, Salamero, Blecua y Zaragoza, 1993). La preocupación por la talla, por la apariencia física y el culto al cuerpo son conductas socialmente aceptadas en la mayoría de los países occidentales. Mientras que en algunas culturas el sobrepeso puede ser percibido como una manifestación de salud, en la mayoría, por el contrario, la delgadez ha ido incrementando y extendiendo su valor. La misma familia, como parte de una cultura y unidad de recreación de los

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Orientados en la familia


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valores y creencias de una cultura determinada, ha amplificado la importancia sociocultural del atractivo que representa la delgadez, estimulando y reforzando comportamientos de dietas rigurosas y rechazando el sobrepeso en ocasiones de manera exagerada , lo cual se ha asociado con la aparición de la anorexia.

Una propuesta de mayor inclusión Los modelos explicativos que se centran en un solo fenómeno o dimensión de la problemática suele ser limitado hoy en día. Está demostrado que los trastornos de la alimentación están asociados a múltiples factores. Por ejemplo, estar inmerso en un círculo bulímico que implica ayuno-atracón-culpa por el exceso-vómito, purga, laxante-ayuno, afecta a nivel biológico y psicológico al adolescente, y puede estar relacionado con críticas, comentarios y burlas sobre la estructura y peso corporal por parte de familiares, maestros especialmente, amigos, que pueden ser el detonante. Una baja autoestima, autoconcepto negativo, necesidad de ser aceptado en un grupo con determinados comportamientos y rituales asociados a la alimentación pueden desencadenar el trastorno (figura 15-2). Otra manera de ver la multiplicidad de los trastornos de alimentación se ilustra en la figura 15-3.

ENFOQUES DE INTERVENCIÓN

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Es importante empezar por un abordaje centrado en el joven de manera individualizada. Los tratamientos con enfoques cognitivo-conductual han resultado útiles para el manejo

Ambientales

Individuo Familia Culturales

Políticos

Estilos de vida Normal

Creencias Valores

Económicos

Sociales

Figura 15-2.0DUFRFRQWH[WXDOGHORVWUDVWRUQRVHPRFLRQDOHV\GHODVDOXG


156 Psicología de la obesidad

Individuo

Familia

Comunidad

Sociedad

de los trastornos alimentarios. El objetivo es cambiar patrones obsesivos-compulsivos, sustituyendo pensamientos y rituales comportamentales autodestructivos por otros más positivos y funcionales. El trabajo con el propósito de elevar la autoestima y mejorar la percepción de la autoeficacia también es importante en la intervención en este tipo de problemática. Asimismo, los enfoques de intervención breve (Nardone, 2005) que ayudan a romper el circulo vicioso (p. ej., de la bulimia) han demostrado ser efectivos en el tratamiento de dicha problemática. Sin embargo, en ocasiones no es suficiente cambiar los pensamientos y las conductas del adolescente. También es importante explorar y trabajar con otras problemáticas subyacentes o vinculadas a los trastornos de alimentación. Desarrollar habilidades psicosociales a nivel educativo (como toma de decisiones, solución de problemas y asertividad, entre otras competencias) pueden contribuir a mejorar diversos aspectos de la vida del adolescentes, en particular en la esfera de las relaciones interpersonales que están relacionadas con el autoconcepto y la autoestima, y a prevenir y/o frenar patrones alimentarios negativos. El entrenamiento en desarrollo de estrategias de afrontamiento efectivas suele contribuir de manera sustancial al avance en la solución del problema, así como a su prevención.

ENFOQUES MULTIRREFERENCIALES A fin de poder proporcionar una ayuda adecuada, es básico que haya un reconocimiento del trastorno como tal tanto de parte del adolescente como de los miembros de su familia. La entrevista motivacional es otra de las intervenciones breves que ha resultado muy útil en el trabajo con problemas alimentarios porque ayuda a las personas a percibir su comportamiento como problemático para su salud. Esta estrategia de intervención psicológica resulta muy atractiva en particular con adolescentes, ya que parte del respeto y la aceptación incondicional de la individualidad del chico(a), incluidos sus valores, creencias,

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Figura 15-3.,QWHUDFFLyQLQWHUVLVWpPLFD


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estilos de vida, mediante el establecimiento de la empatía y de la no confrontación por parte del profesional. Por otro lado, la resistencia al cambio es percibida como un proceso normal en el proceso de cambio y de solución de la ambivalencia, siendo esta última uno de los objetivos básicos de la intervención (Miller & Rollnick, 2002) Para Millar & Rollnick (1999) la entrevista motivacional se deriva del modelo transteórico desarrollado por Prochaska & DiClemente (1982), en el cual proponen que los cambios no surgen de manera automática ni son fáciles de generar. Las personas generalmente atraviesan por diversas etapas antes de lograr un cambio estable en su comportamiento. Establecen un modelo denominado la rueda del cambio, el cual establece varias etapas de manera circular: 1. Precontemplación. En esta fase, para el caso de los adolescentes, no ven o no quieren ver ningún problema en su comportamiento. Esta fase puede identificarse por frases como “no me pasa, sólo es que no tengo mucha hambre”, “así me siento bien”, “por el contrario, es que quiero estar en forma”, hasta “nunca me he sentido mejor”. 2. Contemplación. El adolescente empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Las frases típicas son “sé que no es muy bueno para mi salud, pero de verdad no tengo apetito”, “sé que tengo que comer, pero es que cuando como me duele el estómago”. 3. Preparado para la acción o determinación. El adolescente empieza a demostrar una serie de pensamientos y de planes respecto a futuros comportamientos que pueden ayudarle a comer, a dejar de comer, a no vomitar, etc., según sea el caso (p. ej., “ya fui al nutriólogo”, “el semestre que entra voy a intentar llevarme algo de comer a la escuela” o “ya me inscribí en natación”). 4. Acción. En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. Se caracteriza porque el adolescente ya está llevando a cabo acciones y sus comportamientos están dirigidos a resolver el problema. Frases como “estoy intentando comer como los demás, pero luego luego subo de peso”, “ayer fui a comer unas pizzas con mis amigos y las disfrute mucho” son ilustrativas de esta etapa. 5. Mantenimiento. El adolescente se concentra de manera activa en mantener el cambio y consolidarlo a través de tiempo (p. ej., “el fin de semana comí pastel y me sentí un poco mal, pero pensé que podría balancearlo no comiendo tanto pan en la semana”. 6. Recaída. Se regresa a etapas anteriores: “Al otro día de comer taquitos tuve que ayunar”. La entrevista motivacional se configura a partir de algunos principios, de los cuales se desprenden las estrategias de intervención: 1. Expresión de empatía. El poder transmitirle al muchacho que se es capaz de entenderlo y apoyarlo respetando su propia individualidad y sus tiempos es esencial en el proceso psicoterapéutico. La empatía en este contexto significa aceptar y respetar lo que el chico(a) expresa de manera solidaria, sin “engancharse” emocionalmente. El manejo de la escucha reflexiva mediante el uso de técnicas como la repetición, el refraseo, el parafraseo, el reflejo de sentimientos o señalamiento emocional, la afirmación, la reestructuración positiva y/o el resumen, así como el manejo de preguntas abiertas, facilita la interacción adolescente-terapeuta, promoviendo un ambiente de seguridad psicológica que establece las bases para la plática motivacional de cambio. Facilitar al


158 Psicología de la obesidad

Asimismo, en la entrevista motivacional como estrategia de intervención se plantea una serie de procedimientos para orientar al adolescente a conseguir el cambio, ya sea que involucre el decremento o desaparición de un comportamiento, sustituir o implementar nuevos comportamiento de carácter más adaptativos que conlleven un adecuado funcionamiento integral. Un recurso que utiliza es el establecimiento del plan de cambio. El plan de cambio es una herramienta fundamental que permite al adolescente identificar y determinar el tipo de conductas, así como las condiciones, circunstancias y recursos que tiene que manejar para lograr un cambio en su patrón de comportamiento. Mediante este plan de cambio puede determinarse: s Qué cambios se quieren realizar. s Cuáles son las metas a corto, mediano y largo plazo, de tal forma de sean viables y alcanzables para generar la autoeficacia. s Cuáles son los motivos para el cambio o no cambio (pros y contras) que ayudan a establecer el balance decisional. s Cuál es el plan de acción o ruta a seguir para lograr el cambio. s Cuáles son los familiares que pueden ayudar a conseguir el cambio.

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chico(a) a que exteriorice su percepción sobre la situación forma parte sustancial del proceso motivacional. 2. Desarrollar la discrepancia. Tiene por objetivo lograr que el adolescente reconozca su comportamiento como problemático mediante el aumento de su nivel de conflicto a través del manejo de las emociones, lo cual ayuda a resolver la ambivalencia e inducir al adolescente al cambio de los patrones inadecuados. 3. Rodar con la resistencia. Evitar imponer, discutir, contraargumentar, persuadir y “obligar al cambio” es parte sustancial de la entrevista motivacional, a partir de la no confrontación. 3.1. No confrontación. Evitar la confrontación con el adolescente es fundamental. Frecuentemente el terapeuta está tentado a persuadir, convencer al adolescente a que las prácticas alimentarias y patrones relacionados con la comida son inadecuados y de alto riesgo para su salud, lo que por lo general incrementa la resistencia, produciéndose incluso renuencia a asistir a apoyo psicológico por parte del adolescente. Si esta actitud de confrontación y “persecución” se reemplaza proporcionando información de manera objetiva y sin involucramiento afectivo, la reacción del adolescente es más de cooperación. 4. Fomento de la autoeficacia. Desarrollar y fortalecer la autoeficacia es otro de los objetivos centrales de la entrevista motivacional. Apoyar al adolescente a lograr los cambios de manera paulatina, de tal forma que alcanzar los objetivos establecidos por él ayuda de manera considerable a generar en el adolescente la sensación de que es capaz y que tiene control sobre sí mismo. Inducir en él la creencia o sentimiento de que se puede cambiar es una fuente de motivación muy importante, en particular cuando la decisión de cambio está determinada por él. Los resultados positivos respecto a sus metas refuerzan la sensación de satisfacción, así como la creencia de que tiene la capacidad de conseguir lo que se propone, depositando al mismo tiempo en el adolescente el sentido de responsabilidad.


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s Cuáles son los obstáculos o barreras que pueden limitar o frenar el cambio. s Con qué recursos se cuenta para realizar el cambio. s Cuáles son los indicadores o elementos observables a partir de los que pueden identificarse los cambios. Los relativamente escasos estudios sobre el uso de entrevista motivacional con adolescentes reportan el manejo integral del adolescente y su familia o familiares. Incorporar la terapia familiar sistémica en la atención del paciente puede ayudar a prevenir recaídas al resolver los problemas interpersonales relacionados con el trastorno de la alimentación, porque además la familia puede constituirse en una barrera o en un facilitador para los planes de cambio contraídos y/o propuestos durante la intervención de manera individual. Los terapeutas pueden guiar a los familiares para que entiendan el trastorno del paciente y aprendan nuevas técnicas para sobrellevar los problemas. Por ejemplo, en el caso particular de la anorexia hay un mecanismo de negación muy fuerte. La subestimación del peligro, la percepción de incapacidad para ver los riesgos, así como la indiferencia general hacia su estado de salud y sus consecuencias, provocan en los familiares (en especial en los padres) fuertes niveles de incertidumbre y ansiedad que generan conductas de cuidado hacia el adolescente, lo cual al parecer le genera sensación de “bienestar” en términos de control, de sentirse protegido, seguro y amado (Ward, Troop, Todd & Treasure, 1997). Los estilos de intervención no confrontativos se basan en la empatía y además desarrollan y fortalecen la autoeficacia, combinándose con el manejo a nivel familiar, y apoyándolos y orientándolos en el manejo de sus emociones y formas de interacción, a fin de romper con los patrones inmersos en trastornos alimentarios como anorexia, bulimia, obesidad, ortorexia y vigorexia. En la fase de acción y mantenimiento, la familia desempeña un importante papel en el éxito o fracaso para poner en marcha el cambio y sostenerlo. La supervisión y el apoyo por parte de los padres desde un punto de vista instrumental (qué comer, cuándo, con quién, a qué hora), emocional (apoyo familiar, empatía, expresión del afecto) y económico (pago de gastos médicos, atención de psicológicos, medicinas, y hospitalización) es fundamental. Pueden combinarse intervenciones individuales y grupales, así como individuales y familiares, sin que se contrapongan, siempre y cuando se manejen desde un mismo marco referencial, de tal forma que no sean antagónicas. Lo conveniente sería que sea un mismo especialista quien proporcione la atención integral, en función de la problemática, se recurirrá a la interconsulta con otros especialistas. Al conjuntar el manejo de algunos aspectos a nivel familiar al trabajo individual con los adolescentes, el sistema terapéutico se ve fortalecido, ya que durante la etapa de la adolescencia el apoyo de la familia es sustancial (p. ej., para llevar a cabo su plan de cambio).

CONSIDERACIONES FINALES El abordaje de los trastornos alimentarios en la adolescencia es un reto para los profesionales de la salud, ya que constituye un fenómeno complejo en el que intervienen de manera


160 Psicología de la obesidad dinámica múltiples factores de diversa índole. Su atención (desde la evaluación hasta el tratamiento) tendría que ser integral. Algunos trastornos como la anorexia, la bulimia y la obesidad necesitan ser atendidas por el médico, el nutriólogo y el psicólogo, lo cual obliga a generar modelos multidisciplinarios para su tratamiento. De similar manera, es importante considerar el trabajo con la familia, dado el proceso de dependencia-independencia por el cual atraviesan los adolescentes. Ejemplo de ello es que muchos de los jóvenes con trastornos alimentarios son llevados al especialista por los padres, y la negación del problema de parte de los adolescentes hace poco probable que se presenten ante algún miembro del equipo de salud (médico, psicólogo, psiquiatra, nutriólogo, entre otros) por iniciativa propia. Enfoques como el sistémico en el abordaje tanto a nivel individual como familiar, así como el transteórico como el de la entrevista motivacional en la intervención de los trastornos alimentarios, facilitan la integración de varios factores y diferentes técnicas que implican el trabajo en distintas dimensiones como la cognitiva, la emocional y la conductual, implícitas en dichos problemas. Su visión clara de la vinculación entre factores familiares, sociales y culturales en la aparición de los trastornos de la alimentación permite trabajar desde un enfoque más amplio e integral de dicha problemática de salud en adolescentes.

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CapĂ­tulo 16

Obesidad en pediatrĂ­a

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Alison Ireri Anguiano Ă valos

Actualmente se considera que la obesidad constituye uno de los mĂĄs grandes problemas de salud pĂşblica en MĂŠxico y en el mundo, siendo considerada una epidemia por sus repercusiones en la salud del individuo a corto, mediano y largo plazo, con una tasa elevada de crecimiento en la poblaciĂłn infantil. Dentro de los factores de riesgo se considera la alta disponibilidad de alimentos con alta densidad calĂłrica y un estilo de vida cada vez mĂĄs sedentario, principalmente en las regiones urbanas. En el caso del paciente pediĂĄtrico, se considera que el niĂąo obeso serĂĄ el adulto obeso, con importante repercusiĂłn en la morbilidad en lo que se refiere a padecimientos asociados, como hipertensiĂłn, dislipidemias, arteriosclerosis, diabetes, ademĂĄs de un aumento en la incidencia de cardiopatĂ­a isquĂŠmica en etapas tempranas, siendo la obesidad la causante de 90% de todos los casos de diabetes mellitus tipo II. Por lo tanto, es muy importante enfatizar que la prevenciĂłn y el tratamiento de la obesidad infantil deben estudiarse y manejarse como un problema de salud y no como un problema estĂŠtico. Existe un doble mensaje en lo que respecta a la obesidad infantil, ya que se les indica a los niĂąos â&#x20AC;&#x153;es bueno comerâ&#x20AC;? y â&#x20AC;&#x153;es malo ser obesoâ&#x20AC;?. En las diferentes etapas en la vida del niĂąo y el adolescente, la visiĂłn de la comida va cambiando; en los dos primeros aĂąos de vida la alimentaciĂłn depende directamente de los padres, quienes eligen una alimentaciĂłn saludable, pero a partir de los 2 aĂąos son bombardeados con una gran informaciĂłn de comida, correspondiendo 95% a comida rĂĄpida y comida chatarra. Estos alimentos generalmente son de sabor agradable, ademĂĄs de asociarse a festejos, paseos o incluso como premio. SegĂşn datos de la SecretarĂ­a de Salud, MĂŠxico ocupa actualmente el segundo lugar a nivel mundial de incidencia de obesidad, despuĂŠs de EUA. Asimismo, en 2008 la poblaciĂłn estimada de niĂąos de 5 a 11 aĂąos de edad con sobrepeso y obesidad fue de 4 249 217, y de adolescentes de 12 a 19 aĂąos de edad fue de 6 109 420.

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163


164 Psicología de la obesidad La Secretaría de Salud realiza actualmente estrategias para la salud alimentaria con el fin de disminuir la incidencia del sobrepeso y la obesidad, siendo los niños y los adolescentes la población prioritaria en su programa, que abarcando principalmente el aspecto alimentario pero de manera integral para cubrir aspectos tales como promover la actividad física en niños y jóvenes.

DEFINICIÓN La obesidad es el incremento de peso, secundario a la acumulación de tejido adiposo. Se considera que existe obesidad cuando hay un incremento del peso ideal superior a 20%, o cuando el índice masa corporal (IMC) se encuentra por arriba de la percentil 95. Cabe mencionar que existen tablas de IMC para cada grupo de edad, y no deben utilizarse los valores considerados como normales en el adulto. Cuando un niño se encuentra entre los percentiles 85 y 95, por su edad se considera en riesgo para desarrollar obesidad. También se considera obesidad en los niños cuando los pliegues subcutáneos rebasan la percentil 95. De acuerdo con el grado de adiposidad, su clasificación es: I. II. III. IV.

10 a 19% = sobrepeso 20 a 29% = obeso 30 a 39% = muy obeso 40% o más = extremadamente obeso

ETIOLOGÍA La obesidad ha sido calificada como un padecimiento multifactorial, aunque en general se considera secundario a un consumo excesivo de calorías aunada a una disminución de la actividad física, o una combinación de ambos factores. Varios factores que son predisponentes a la obesidad son los genéticos, metabólicos, psíquicos, endocrinos, socioculturales, etc., los cuales se analizan más adelante.

CLASIFICACIÓN De acuerdo con su etiología, la obesidad se clasifica en dos grandes grupos: - Obesidad de causa orgánica. También llamada intrínseca o endógena, corresponde a 1% de todas las causas de obesidad en pediatría, como se muestra en el cuadro 16-1.

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El índice de masa corporal es un valor aceptado para el cálculo del grado de adiposidad.


Obesidad en pediatría

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Cuadro 16-1. Obesidad de causa orgánica: síndromes, lesiones en sistema nervioso central y endocrinopatías Síndromes dismórficos

Lesiones del SNC

Endocrinopatías

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- Obesidad de origen nutricional. También denominada obesidad simple o exógena, abarca 99% de las causas restantes.

CAUSAS PREDISPONENTES A LA OBESIDAD EXÓGENA

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Factores genéticos En algunos estudios se ha detectado que la obesidad en los padres de pacientes en edad pediátrica con obesidad está presente en aproximadamente 30% de los casos. Existe controversia respecto a si la obesidad familiar es secundaria a malos hábitos alimenticios y sedentarismo, así como al estilo de vida y los patrones culturales. Sin embargo, se ha demostrado un gasto energético bajo en personas obesas, y se han estudiado factores genéticos, como las alteraciones en el metabolismo de la leptina, que favorece la formación de depósitos de energía, así como el llamado “gen ahorrador”. Esta teoría se basa en el consumo energético disminuido. Esto se ha estudiado principalmente grupos étnicos indoamericanos con alta incidencia de obesidad, resistencia a la insulina y consecuentemente diabetes tipo II.

Factores ambientales Aspectos psicológicos. Se menciona principalmente a la depresión y la ingestión de alimentos como vía de escape y gratificación. Ambiente físicos. Es mayor la prevalencia de la obesidad en algunas regiones geográficas y en zonas de mayor densidad poblacional.


166 Psicología de la obesidad Factores dietéticos. En definitiva, son los factores más frecuentes que causan la obesidad infantil, aunque generalmente se asocian con otros factores que se mencionan en esta sección, tales como falta de lactancia materna o la suspensión temprana de la misma, y ablactación inadecuada. También son causa temprana de obesidad infantil la ingesta de alimentos de alto contenido calórico (como la comida chatarra), el tamaño de las raciones y la ingesta pobre de fibra (hasta 70% menor a lo recomendado). Nivel socioeconómico. Este factor es más común en mujeres de clase baja y en varones de clase alta. Tamaño familiar. Es mayor la incidencia en familias con un solo hijo. Patrones de conducta familiar. Está relacionado con hábitos alimenticios, ya que muchas veces se considera como “correcto” no dejar restos de alimentos en el plato, sin respetar la sensación saciedad, siendo el adulto quien determina la porción que debe ingerir el niño. La imagen “saludable” del niño con obesidad es un patrón cultural que impide el manejo de la obesidad en etapas tempranas. Sedentarismo. La conducta sedentaria forma parte del estilo de vida moderno, con el uso de videojuegos, computadoras y mayor número de horas frente a la televisión; cabe mencionar también el abuso en el uso de vehículos automotores incluso en distancias cortas.

La desnutrición in útero, así como la desnutrición en épocas tempranas de la vida, se asocian con la obesidad, además de un aumento en la incidencia de las complicaciones en etapas posteriores de la vida. Existen dos etapas en el crecimiento en que hay un aumento en la incidencia de obesidad: durante la etapa escolar (conocido como primer rebote de la adiposidad) y posteriormente durante la adolescencia, ya que se encuentra bajo la influencia de hormonas sexuales y cambia la configuración y distribución de la grasa corporal. Respecto de la edad de inicio, la obesidad hiperplásica se debe al aumento de las células adiposas, tiene comienzo temprano y se asocia con obesidad generalizada; la obesidad hipertrófica, que es de comienzo tardío, se debe a un aumento del tamaño de los adipocitos y es de distribución central o troncal.

Complicaciones Éstas pueden presentarse a corto, mediano y largo plazo; asimismo, pueden ser reversibles o dejar secuelas a pesar de la corrección de la obesidad. Dentro de las complicaciones a corto plazo destacan las consecuencias psicológicas, el riesgo cardiovascular en la niñez y las afecciones en la salud, que se analizan más adelante. Entre las complicaciones a largo plazo se mencionan las repercusiones económicas y sociales, la persistencia de la obesidad en la edad adulta, los factores de riesgo cardiovascular en la adultez y la muerte prematura.

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Otros factores


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Respecto de las complicaciones multiorgánicas cabe destacar las siguientes:

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s Psicosociales. Pueden asociarse con aislamiento y discriminación, ya que el niño obeso puede ser víctima de burlas y rechazo, lo que se asocia con depresión, disminución de la autoestima, estrés psicológico y estigmatización social. s Endocrinológicas. En el obeso existe una liberación excesiva de insulina con severa repercusión al páncreas endocrino, incluso evolucionando a diabetes mellitus tipo II en edades muy tempranas. También se asocia con un aumento en la secreción de la hormona de crecimiento con un incremento de la talla, pero también con edad ósea adelantada y, por lo tanto, con cierre temprano de los discos de crecimiento con talla final variable, la cual incluso puede ser inferior a la esperada. Existen alteraciones en la secreción de hormonas sexuales, por lo que se asocia con pubertad precoz y con ovario poliquístico. s Sistema nervioso central. La alimentación excesiva o aporte de suplementos alimenticios se asocian con el síndrome de pseudotumor cerebral, por depósito de vitaminas liposolubles. s Respiratorio. La obesidad se asocia con apnea del sueño, síndrome de Pickwick, asma e infecciones respiratorias asociadas con la disminución de la motilidad del tórax y la acumulación de secreciones por falta de motilidad. s Cardiovascular. Se asocia con hipertensión, hipertrofia cardiaca y muerte súbita, así como con dislipidemias y arterosclerosis. s Digestivo. Esteatosis hepática, y litiasis biliar en niños. s Ortopédicas. Por el exceso de peso se asocia principalmente con hiperlordosis lumbar, epifisiolisis de la cabeza del fémur y lesiones a nivel de rodilla (principalmente genu valgo), además de favorecer lesiones traumáticas, ya que el exceso de peso genera una sobrecarga en las articulaciones.

Tratamiento Prevención El principal tratamiento de la obesidad en pediatría es la prevención. Se debe educar a los padres y a los niños a fin de que adopten una alimentación sana y promover la práctica de deporte. El tratamiento debe incluir ejercicio físico, educación y modificación de la conducta. Se debe trabajar en conjunto tanto en el hogar como en la escuela. Para lograr lo anterior debe identificarse a los pacientes en riesgo por su historia familiar, peso de nacimiento, factores socioeconómicos, culturales y ambientales. Dentro del manejo y seguimiento del niño se debe medir y pesar a los niños y adolescentes por lo menos una vez al año. Se debe promover la lactancia materna y los patrones saludables de alimentación, ofreciendo más frutas y verduras, lácteos y granos enteros, así como favorecer la autonomía de los niños (principalmente los preescolares) en la autorregulación de la ingesta con la elección de alimentos más saludables. También se debe promover la actividad física, limitar la televisión y videos a 2 horas como máximo, ya que ver 4 horas o más de televisión y videojuegos, así como la presencia


168 Psicología de la obesidad de la TV en la habitación, se han asociado de manera directa con la obesidad infantil. El estudio de la obesidad no se debe basar en el hábito corporal. El manejo de la obesidad infantil debe ser integral, ya que una sola intervención no es suficiente para su manejo. Diversos estudios en los que se ha analizado el aumento de la actividad física y deportiva en las escuelas como único tratamiento de la obesidad infantil demuestran que esta intervención no es suficiente para incidir en la disminución de la obesidad, lo que sugiere que tanto la prevención como el tratamiento debe abarcar la escuela y el hogar. Esto no significa que la intervención en las escuelas no sea útil, sino sugiere que es sólo una parte del tratamiento.

El ejercicio es básico en el tratamiento de la obesidad en la edad pediátrica, sobre todo en el sobrepeso y la obesidad leve, ya que modificar las actividades y el estilo de vida puede ser suficiente para controlar la obesidad. El ejercicio terapéutico promueve un incremento de la masa muscular y la tasa metabólica total, además de disminuir el riesgo de dislipidemias y diabetes. Para poder indicar ejercicio a un paciente en edad pediátrica deben considerarse varios aspectos, ya que deben tenerse en cuenta las habilidades adquiridas en cada grupo de edad, y en razón de ésta decidir el tipo, tiempo y frecuencia del ejercicio. Deben preferirse los ejercicios aeróbicos, ya que éstos generan mejor consumo calórico, o combinar ejercicios aeróbicos con alguna actividad física de su preferencia. El tipo de ejercicio o deporte debe elegirse de mutuo acuerdo con el paciente, ya que su práctica debe convertirse en un hábito sano y no en un castigo. Finalmente, deben preferirse los deportes de equipo a los individuales, o bien una combinación de ambos. También debe tomarse en cuenta la prevención de lesiones deportivas, ya que el paciente obeso es más propenso a éstas. Dentro de los cambios en el estilo de vida deben limitarse las horas frente a la televisión, disminuir el uso de computadora y videojuegos, evitar el uso de vehículos automotores en distancias cortas y el abuso en el uso de elevadores, alentando la realización de ejercicio de forma rutinaria y un aumento de la actividad física en general. Dieta La dieta no tiene como único objetivo el control o disminución ponderal. El tratamiento dietético incluye la educación para mejorar los hábitos alimenticios y prevenir recaídas, para lo cual deben tomarse en cuenta los siguientes puntos: s Eliminar alimentos con pobre valor energético y alto contenido calórico; éstos son conocidos como “alimentos chatarra”, y abarcan alimentos y bebidas. s Reducir la ingesta calórica de acuerdo con la edad y la etapa de desarrollo. Durante el desarrollo del niño hay etapas en que las necesidades calóricas se encuentran aumentadas (lactancia y adolescencia) o disminuidas (preescolares). s Establecer convenios con el paciente a fin de lograr un mejor apego a la dieta, respetando algunos alimentos de acuerdo con el paciente.

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Ejercicio


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s Alentar a la familia para que coman y hagan ejercicio juntos, ya que la finalidad no es sólo promover la disminución de la obesidad sino modificar y mejorar el estilo de vida del paciente. s Evitar utilizar la comida como premio. De acuerdo con los puntos anteriores, la dieta debe ser variada, adecuada y balanceada en todos los grupos de alimentos. Las proteínas deben ser de alto valor biológico para que contengan todos los aminoácidos esenciales y no esenciales, combinando los de origen animal con los de origen vegetal. Las grasas deben aportar menos de 30% del contenido energético de la dieta, distribuidos de la siguiente manera: ácidos grasos saturados, menos de 10% de la dieta; ácidos grasos poliinsaturados, menos de 10% de la dieta, y ácidos grasos monosaturados, 10% de la dieta. Con respecto a los carbohidratos, deben preferirse los carbohidratos complejos sobre los carbohidratos simples, siendo el aporte de los primeros mayor de 50% del total de calorías diarias; sacarosa y azúcares simples, menos de 10% de las calorías, y la fibra debe ser de 8 a 10 gr/1000 kcal. El consumo de sodio también estará sujeto a la edad del paciente, no debiendo sobrepasar 5 gr al día. Asimismo, debe favorecerse la ingesta de vitaminas y oligoelementos. El aporte calórico debe disminuirse de 300 a 400 calorías al día, con lo que se espera una reducción de peso que oscila entre 300 y 500 gr a la semana. El tratamiento farmacológico debe evitarse ya que los más comúnmente usados (hormonas tiroideas, diuréticos y anorexígenos) producen alteraciones metabólicas importantes y alteran directamente el crecimiento y el desarrollo, o, como en el caso de los anorexígenos, favorecen el abuso de sustancias. En EUA, la FDA no aprueba el uso de medicamentos en menores de 16 años, y en otras partes de Latinoamérica no se recomiendan en menores de 15 años. El tratamiento quirúrgico está contraindicado en menores de 20 años por las complicaciones metabólicas y digestivas que generan a corto y mediano plazo; está indicado cuando el peso relativo es 300% del peso medio de los niños de mismo sexo y talla. Siempre debe tenerse en cuenta el crecimiento y el desarrollo normal, así como el bienestar físico y emocional del niño.

Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria Como parte de las medidas adoptadas por el gobierno para el tratamiento y prevención de la obesidad infantil, la Secretaría de Salud, en conjunto con otros órganos gubernamentales y no gubernamentales, creó el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (2010) con objeto de disminuir la incidencia de esta enfermedad en México. Este acuerdo propone los siguientes puntos: 1. Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social. 2. Aumentar la disponibilidad, la accesibilidad y el consumo de agua simple potable.


170 Psicología de la obesidad 3. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas. 4. Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad y accesibilidad y promoviendo su consumo. 5. Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud. 6. Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad. 7. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, aumentando la disponibilidad y la accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos. 8. Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial. 9. Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos tamaños de porciones reducidas. 10. Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio. Para poder lograr estos acuerdos se requiere el esfuerzo conjunto de dependencias estatales y otras dependencias, incluyendo al gobierno federal, secretarías de salud, educación y de desarrollo social, entre otras.

La respuesta al tratamiento es pobre por abandono del tratamiento en la mayoría de los casos. La respuesta favorable se encuentra principalmente en los menores de 5 años, lo que sugiere una intervención lo más temprana posible. La obesidad en pediatría tiene mal pronóstico a largo plazo, ya que sólo 25% de las personas obesas a los 12 años llegan a recuperar su peso normal, lo que trae consigo problemas de salud a corto, mediano y largo plazo, ya que las enfermedades crónicas asociadas con obesidad (dislipidemia, diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares principalmente) se presentan en edades tempranas, repercutiendo de manera directa en su calidad de vida. En estudios realizados en pacientes obesos en edad pediátrica, tanto en etapa prepuberal como en etapa puberal, se ha detectado aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos en 20 a 30% de los casos estudiados. Respecto a las alteraciones en los niveles séricos de insulina, éstos se encuentra aumentados en el 40 a 60% de los casos estudiados. Por otro lado, la obesidad y sus complicaciones tienen una tendencia francamente ascendente desde la década de 1970, ya que en esta época la incidencia de la obesidad aumentó 54% respecto a la década anterior.

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Pronóstico


Obesidad en pediatría

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REFERENCIAS

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CapĂ­tulo 17

Propuesta de instrumento de evaluaciĂłn sobre estilos y calidad de vida en estudiantes universitarios con diabetes mellitus

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Ma. Refugio RĂ­os SaldaĂąa* Dulce MarĂ­a GuillĂŠn Cadena* Leticia Osornio Castillo*

El presente trabajo corresponde a los resultados parciales de la primera etapa del proyecto denominado â&#x20AC;&#x153;PatĂłgenos conductuales y enfermedades crĂłnico-degenerativas en estudiantes universitariosâ&#x20AC;?, el cual tiene como objetivo general detectar y evaluar patĂłgenos conductuales relacionados con factores de riesgo (biolĂłgicos, psicolĂłgicos, socioculturales y sistema de asistencia sanitaria) que tienen alguna connotaciĂłn con las enfermedades crĂłnico-degenerativas.

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174 Psicología de la obesidad

Actualmente no hay una definición para describir a la diabetes mellitus (DM); Sin embargo, existen similitudes, por lo cual se decidió conceptualizarla –según Zárate (1989), Ríos y Rull (1998), Islas & Revilla (1999) y Alpízar (2001)–, como una enfermedad crónicodegenerativa caracterizada por ser un síndrome que afecta el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, que cursa con hiperglucemia y que está asociada con deficiencia absoluta o relativa de insulina o resistencia a ésta. La hiperglucemia es la causa de los síntomas característicos de la DM mal controlada, como poliuria, polidipsia y la pérdida de peso, y ocasionalmente polifagia y visión borrosa. Además, algunos estudios (Zárate, 1989; Ríos & Rull, 1998; Islas & Revilla, 1999; Alpízar, 2001; Martínez, Lastra y Luzuriaga, 2001; Iniciativa de Salud México-California, 2004) mencionan que existen complicaciones de la DM, entre ellas la retinopatía diabética (que es la primera causa de ceguera), la nefropatía diabética, neuropatías, problemas dermatológicos y patología cardiovascular, entre otras. Un dato alarmante es que aproximadamente 50% de los enfermos desconoce su padecimiento (Aceves & Alpízar, 2001; Alpízar, 2001; Rico, Arriaga, Gómez, Campos y Escobedo de la Peña, 1995) debido a que la diabetes en muchas ocasiones se presenta silenciosa o asintomáticamente, o porque sus signos o síntomas no han sido identificados. La DM ha sufrido una gran transformación con respecto a su clasificación. En mayo de 1995 se reunió el Comité Internacional de Expertos, avalados por la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association), con el fin de analizar los criterios y conceptos para la clasificación que hasta entonces predominaba, y decidió efectuar cambios en el diagnóstico y la clasificación, cuyos resultados se publicaron en 1997 (Islas & Revilla, 1999; Ríos & Rull, 1998). Esta nueva clasificación pretende ser etiológica y cataloga a la DM en cuatro tipos principales: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos específicos de diabetes y diabetes gestacional. Aunque la DM tipo 1 es prevalente en la edad pediátrica y la adolescencia, se han encontrado factores de riesgo que determinan que estas poblaciones puedan padecer la diabetes tipo 2, como es el caso de la obesidad. De hecho, un problema serio en esta población es la prevalencia de sobrepeso y obesidad. La Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 muestra que las jóvenes son las más afectadas por este problema y que un tercio de este grupo en México presenta sobrepeso desde los 16 años de edad. Aunados al factor obesidad se encuentran los antecedentes familiares con diabetes, el sedentarismo y la alimentación inadecuada (Díaz, Hernández & Salazar, 1996; Sepúlveda, 2004). Sin embargo, a pesar de que no pueden cambiarse algunos factores de riesgo como los antecedentes heredofamiliares, existen otros factores de riesgo que Islas y Lifshitz (1999) denominan modificables, como el sobrepeso y la obesidad, ya que el propio paciente puede modificar algún comportamiento que pudiera estar afectando su salud. Por otra parte, en la última década, la DM figura como una de las primeras causas de muerte entre la población mexicana. El Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) reportó en 2005 que la diabetes es la segunda causa de muerte en mujeres, mientras que en los hombres se encuentra como la tercera causa. Además, ha surgido un aumento progresivo de esta patología en edades cada vez más tempranas.

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ANTECEDENTES


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“A nivel nacional, la tasa de mortalidad observada en 2008 es de 70.9 por cada cien mil habitantes” (SSA, 2008). Si bien es cierto que tanto las mujeres como los hombres adolescentes (definidos por la Organización Mundial de la Salud como la población de 10 a 19 años de edad) es el grupo poblacional “más sano”, el que utiliza menos servicios de salud y donde se presentan menos defunciones, también es el grupo donde se inicia la exposición a factores de riesgo, como sexo inseguro, consumo de alcohol, tabaco y drogas, consumo inadecuado de alimentos y sedentarismo, que provocan problemas tales como la aparición de enfermedades crónicodegenerativas, que afectan a las personas con el paso del tiempo. La Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud del Distrito Federal y el doctor Celis de la Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud del Adolescente, del Instituto Mexicano del Seguro Social de Jalisco (2003), reportaron que de las 20 principales causas de egresos hospitalarios en mujeres de 10 a 14 años de edad en unidades médicas de la Secretaría de Salud en México en el año 2001, la DM se encuentra en el lugar número 14, y para los hombres con esta misma edad se ubica en el 16, mientras que para las mujeres de 15 a 19 años esta enfermedad se encuentra en el lugar número 15 y para los hombres en el 12. De las 20 principales causas de mortalidad en mujeres de 10 a 14 años de edad en México en el año 2000, la DM se encuentra en el lugar 14 y para las mujeres de 15 a 19 años en el 11, mientras que para el caso de los hombres cuyas edades van de los 10 a los14 años y de los 15 a los 19 la mortalidad por DM es la número 19. La importancia de estudiar la DM radica en la frecuencia con que se presenta y en las complicaciones, ya sea que se deban a la propia enfermedad o por los tratamientos utilizados para ésta. También constituye una de las principales causas de invalidez y mortalidad, y repercute en la economía debido a sus costos monetarios, además de afectar la calidad de vida. Al respecto, Cárdenas, Pedraza y Lerma (2005) han documentado que una de las limitaciones para conocer cómo la DM afecta la calidad de vida de las personas que la padecen se debe a que este concepto difiere en su definición y en la manera de medirlo. Sin embargo, para los propósitos del presente trabajo se decidió retomar la definición dada por De los Ríos, Sánchez, Barrios & Guerrero(2004), & Cárdenas, Pedraza & Lerma (2005), quienes la consideran como un concepto multidimensional que hace referencia a la valoración objetiva y subjetiva que realiza el paciente diabético de acuerdo con sus propios criterios, sobre los efectos de su enfermedad y tratamiento, en las dimensiones física, psicológica y social en el que se encuentra en un momento dado. Por otra parte, Robles (2004) ha documentado que tanto las enfermedades crónicas como las terminales afectan de manera evidente la calidad de vida (CV) de los individuos que la padecen, ya que desde el diagnóstico hasta las consecuencias requieren de la modificación radical en el estilo de vida (EV) de los pacientes, al comprometerse todas las habilidades afectivas, conductuales, sociales y cognitivas que puede o no tener una persona para afrontar situaciones desfavorables en su vida. Diversos investigadores (Rodríguez, López, Munguía, Hernández & Martínez, 2003; López, Ariza, Rodríguez & Munguía, 2003) enfatizaron que en el desarrollo de la DM-2 no sólo intervienen factores genéticos y ambientales, sino también el estilo de vida, aspecto


176 Psicología de la obesidad

MÉTODO Definición de las variables A partir de las definiciones acerca de las principales variables encontradas en la literatura especializada, a continuación se describen las que se consideraron para este trabajo, ya que cumplen con los objetivos manejados en la presente investigación. s Diabetes mellitus (DM). Enfermedad crónico-degenerativa, considerada como un síndrome que afecta el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos que cursa con hiperglucemia, y que está asociada con deficiencia absoluta o relativa de insulina o resistencia a ésta (Zarate, 1989; Ríos & Rull,1998; Islas & Revilla, 1999; Alpízar, 2001). s Estilos de vida (EV). Esta variable ha sido conceptualizada de acuerdo con la propuesta de Henderson, Hall & Lipton (1980, en Rodríguez, 1995) como el conjunto de pautas y hábitos comportamentales cotidianos de una persona y que tienen una relación directa tanto con factores de riesgo como con conductas protectoras. Además, estos patrones

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relevante al asociarse con la ocurrencia, curso clínico y control metabólico de la DM. La definición sobre el estilo de vida que se decidió utilizar en este trabajo para el diseño del instrumento de medición propuesto es la conceptualizada por Henderson, Hall y Lipton (1980, en Rodríguez, 1995) como el conjunto de pautas y hábitos comportamentales cotidianos de una persona y que tienen una relación directa tanto con factores de riesgo como con conductas protectoras. Además, estos patrones comportamentales están estrechamente vinculados con características individuales y socioculturales. De acuerdo con lo anterior, son diversas las variables psicológicas que se presentan en el paciente diabético, las que van desde el conocimiento del diagnóstico hasta los cambios en el estilo de vida, lo que implica el manejo de la enfermedad, mermando así su calidad de vida. Por lo tanto, se reconoce la importancia de la participación de otros profesionales de la salud en tan difícil proceso y el empleo de diversos conocimientos, métodos y destrezas, como la psicología de la salud, que impulsa la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Una de las herramientas para tal fin son los instrumentos de evaluación, que no sólo incluyen su aplicación, como antaño sucedía, sino además su posibilidad de desarrollo que responda a las problemática que se le presenta al psicólogo, como es la elaboración de un instrumento que mida CV y EV en personas que padecen DM. Como puede apreciarse, y a pesar de su estrecha relación, hasta el momento se han evaluado ambas variables de manera separada, aunado al hecho de que están dirigidos sólo a la población adulta, descartando así a la población joven. Como se ha afirmado, la incidencia de DM-2 va en aumento en esta población. El objetivo del presente trabajo es mostrar los avances en el diseño de un instrumento que evalúe ambos constructos, es decir, tanto los EV como la CV en adolescentes y jóvenes adultos que presenten DM-2. En ese sentido, se plantea que conocer estas dos variables de manera conjunta permitiría la detección, el control y la prevención oportuna de la DM en la población a la cual está dirigido.


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comportamentales están estrechamente vinculados con características individuales y socioculturales. s Calidad de vida (CV). En este caso se retoman las propuesta de De los Ríos, Sánchez, Barrios y Guerrero (2004), y Cárdenas, Pedraza & Lerma (2005), quienes consideran que la CV es un concepto multidimensional que hace referencia a la valoración objetiva y subjetiva que realiza el paciente diabético, de acuerdo con sus propios criterios, sobre los efectos de su enfermedad y tratamiento, en las dimensiones física, psicológica y social en que se encuentra en un momento dado.

Instrumentos Antes de describir los instrumentos que se utilizarán, se resalta lo señalado por Hernández, Fernández y Baptista (1998) al referir que en una investigación hay dos opciones respecto al instrumento de medición:

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1. Elegir un instrumento ya desarrollado y disponible que se puede adaptar a los requerimientos del estudio en particular. 2. Construir un nuevo instrumento de medición de acuerdo con la técnica apropiada para ello. Cabe mencionar que para el objetivo del presente estudio se pretende utilizar ambas opciones, ya que se trata del diseño de un nuevo instrumento que contemple la evaluación tanto del EV como de la CV, pero también se toman algunas dimensiones de instrumentos ya elaborados pero que no cumplen con la característica de evaluar estas dos variables. De esta manera, se retomaron diversos instrumentos que evalúan EV y CV (aunque, como se ha señalado, se han hecho de forma separada) y que cumplieran con el requisito de evaluar DM, es decir, que estén dirigidos a personas con este trastorno. Entre los instrumentos revisados para la propuesta de CV figuran los siguientes: s El DQOL (Diabetes Quality Of Life), desarrollado por el grupo de investigación DCCT (Grupo de investigación del control y complicaciones de la diabetes) en 1988 y considerado como la primera forma de evaluación específica para la DM, y que fue traducida al castellano por Robles, Cortázar, Sánchez, Páez & Nicolini (2003). El instrumento en su versión castellana cuenta con cuatro factores que corresponden a las dimensiones que evalúa el instrumento original. s Otro instrumento revisado fue el Diabetes 39, en la versión adaptada al español, el cual ha sido aplicado a población mexicana con DM-2 (López & Rodríguez, 2006). Este cuestionario consta de 39 ítems cerrados que se agrupan en cinco secciones. Los instrumentos retomados para el constructo EV son los siguientes: s El FANTASTIC es un instrumento genérico que se utiliza para un amplio rango de características aplicables a diversas enfermedades o condiciones, y fue diseñado en el


178 Psicología de la obesidad Departamento de Medicina Familiar de la Universidad McMaster, en Canadá, para ayudar a los médicos a medir el EV de sus pacientes. Dicho cuestionario contiene 25 ítems, ha sido estandarizado en población mexicana (Rodríguez, López, Munguía, Hernández & Martínez, 2003) y explora nueve dominios sobre componentes físicos, psicológicos y sociales del EV. s El IMEVID (Instrumento para Medir Estilo de Vida en Diabéticos), de López, Ariza, Rodríguez & Munguía (2003), es el primer cuestionario específico para sujetos con DM-2, estandarizado, global y autoadministrado que ha sido creado para ayudar al médico de primer contacto a conocer y medir el EV en los pacientes con DM-2 de manera rápida y fácil. Dicho cuestionario está integrado por 25 preguntas cerradas, distribuidas en siete dominios.

Procedimiento Existen diversas formas para la construcción de un instrumento de evaluación. Sin embargo, para la construcción del instrumento de medición que se propone en este reporte de investigación se ha retomado el procedimiento sugerido por Hernández, Fernández y Baptista (1998) hasta el punto referente a la codificación de los datos en cada ítem y variable, ya que todo instrumento de medición psicológica requiere de tiempos muy prolongados en su elaboración, y por el momento no es el objetivo principal de esta propuesta, sino el diseño conjunto de un instrumento que incorpore tanto el EV como la CV como dos constructos que tienen relación con la salud y el bienestar de los individuos, permitiendo así que otros interesados den continuidad a esta propuesta. Aclarado lo anterior, se listaron los pasos que se siguieron para el diseño del instrumento. Se realizó una revisión teórica sobre la definición conceptual de EV y CV de acuerdo con la literatura especializada, tomando en cuenta las investigaciones empíricas y teóricas más actuales, con el propósito de conocer cuáles eran las dimensiones que se evalúan de acuerdo con las definiciones operacionales de estas dos variables y su asociación con la DM.

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De acuerdo con la revisión de las características de los cuatro instrumentos encontrados sobre EV y CV (dos y dos, respectivamente), los dominios que se retomaron para EV son: familia- amigos, ansiedad, depresión, enojo, estilo alimentario, actividad física acorde con las características potenciales de la DM- 2, consumo de tabaco y alcohol, información sobre diabetes, emociones y adherencia terapéutica. Los dominios que se incluyeron para la CV fueron: tratamiento, ansiedad-preocupación, energía-movilidad, control de la diabetes, carga social, habilidades sociales y funcionamiento sexual. Además, en el diseño del instrumento propuesto se incluyeron otros dominios relevantes, tales como tiempo de diagnóstico o evolución, prescripción apropiada de medicamentos, así como tipo y dosis de fármacos consumidos, adherencia terapéutica, enfermedades concomitantes, autoestima, autoimagen, actitudes, creencias y conductas del paciente ante su enfermedad, relación médico-paciente, actividades laborales y académicas, entre otros, que se citan específicamente más adelante.


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Resultados Se identificaron los instrumentos de evaluación ya desarrollados y aplicados sobre EV y CV en personas con DM para efectuar una revisión acerca de las áreas, dominios e ítems que se retoman con dichos instrumentos, así como conocer la validez y confiabilidad de éstos. Lo anterior también contribuyó a analizar qué otros indicadores e ítems podrían añadirse al instrumento postulado. En el cuadro 17-1 se observa la matriz general (3 × 2), que presenta la conformación tanto de las variables EV y CV, orientadas directamente con la DM, así como los indicadores para los factores biológico, psicológico y social. Cuadro 17-1. Dimensiones de cada factor para las variables EV y CV Control metabólico

Tratamiento

Información sobre DM

Enfermedades asociadas/complicaciones

Antecedentes heredofamiliares

Tiempo de diagnóstico

BIOLÓGICO

(9 &9

(9 &9

(9 &9

situación financiera

actividades recreativas

Actividad laboral/escolar

Asistencia sanitaria (relación mèdico/paciente)

Relaciones personales (familia/amigos/trabajo)

SOCIAL

Adherencia terapéutica

Adherencia terapéutica

consumo de tabaco, alcohol y otras drogas

Estilo alimentario

Actividad física

Prácticas sexuales / funcionamiento sexual

Autoimagen

Autoestima

Actitudes y creencias del paciente

Estrés

Depresión

Ansiedad/ preocupación

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PSICOLÓGICO


180 Psicología de la obesidad

CONCLUSIONES Mediante el instrumento propuesto se pretende identificar los EV que pudieran llevar a una persona a padecer DM, así como la modificación de éstos en quienes ya la padecen, lo que podría ayudar a una mejor CV. Además, como ya se señaló, la DM está asociada a otras patologías como la obesidad. Con este instrumento puede contribuirse a identificar algunos factores de riesgo relacionados con dichas enfermedades. De lo anterior se desprende que no sólo podrían diseñarse e implementarse programas preventivos de intervención psicológica, sino que también podría reducirse la prevalencia de la DM.

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Capítulo 18

Estilo de vida en universitarias con y sin factores de riesgo de cáncer cervicouterino Ma. Refugio Ríos Saldaña

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INTRODUCCIÓN Las enfermedades crónicas (EC) son problemas de salud que requieren un tratamiento continuado durante años o decenios. Entre dichas enfermedades figuran diabetes, cáncer, VIH/Sida, cardiopatías, asma, neumopatía obstructiva crónica (NOC), depresión y discapacidades físicas. Son muchas las enfermedades crónicas, pero todas tienen en común que afectan habitualmente los aspectos social, psicológico y económico de la vida de las personas. Los enfermos crónicos necesitan una atención de salud derivada de una perspectiva longitudinal centrada en la prevención. Los encargados de la prestación de servicios de salud deben enfocar la prevención en dos vertientes: evitar la aparición de EC, y en caso de producirse, evitar las complicaciones predecibles por medio de su tratamiento y gestión óptimos. El autotratamiento y la colaboración son características fundamentales de este tipo de atención. El patrón característico de enfermedades actuales muestra un índice ascendente de las EC, que anteriormente se presentaban en la edad adulta y ahora se presentan en sujetos de menor edad, observándose con mayor frecuencia en niños y jóvenes. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las estadísticas a nivel mundial muestran que en el 2005 las mayores causas de mortalidad fueron VIH/Sida (2 830 000 defunciones), 183


184 PsicologĂ­a de la obesidad

Defunciones

Tasa 1/

%

7RWDO

DescripciĂłn

 

 

 

'LDEHWHV PHOOLWXV

 

 

 

(QIHUPHGDGHV LVTXp PLFDV GHO FRUD]yQ

22 464

 

 

(QIHUPHGDGSXOPRQDU REVWUXFWLYD FUyQLFD

8 114

 

 

(QIHUPHGDGHV KLSHU WHQVLYDV

 

 

 

&LUURVLV\RWUDVHQIHU PHGDGHVFUyQLFDVGHO KtJDGR

6 356





7XPRU PDOLJQR GHO FXHOOR GHO ~WHUR

4 245

 

 

7XPRU PDOLJQR GH mama

4 164

 

 

Anemia

 

 

 

enfermedades cardiovasculares (17 528 000 defunciones), cĂĄncer (7 586 000 defunciones), enfermedades respiratorias crĂłnicas (4 057 000 defunciones) y diabetes (1 125 000 defunciones). La SecretarĂ­a de Salud (SSA, 2004) reporta que las principales causas de mortalidad entre la poblaciĂłn en edad reproductiva en MĂŠxico (de 15 a 64 aĂąos) sondiabetes mellitus (14.1%), cirrosis y otras enfermedades del hĂ­gado (10.1%), tumores malignos (7.6%), enfermedades del corazĂłn (7.3%), sĂ­ndrome de inmunodeficiencia adquirida (2.6%) y enfermedad pulmonar obstructiva crĂłnica (1.2%). La SSA indica tambiĂŠn que las causas de mortalidad mĂĄs relevantes en la poblaciĂłn femenina son diabetes mellitus (16%), enfermedades cardiovasculares (10.6%), hipertensiĂłn (3.3%), cĂĄncer cervicouterino (2%), cĂĄncer de mama (2%) y cĂĄncer de estĂłmago (1.2%).

CĂ NCER Y CĂ NCER CERVICOUTERINO (CACU) El cĂĄncer es la segunda causa de defunciones a nivel mundial, y mĂĄs de la mitad de los casos se presentan en la poblaciĂłn de paĂ­ses en vĂ­as de desarrollo. Cada aĂąo se diagnostican cerca de 7 millones de casos nuevos de cĂĄncer y mueren aproximadamente 5 millones de personas; en 1991 fallecieron 41 985 personas por esta causa, y en 1997 la cifra aumentĂł a 51 254 (Lazcano, 2001).

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Cuadro 17-1. Principales causas de mortalidad en la poblaciĂłn femenina en MĂŠxico (2004)


Estilo de vida en. . .

185

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Esta EC ha aumentado su incidencia en las Ăşltimas dĂŠcadas, hasta ocupar los primeros lugares como causa de muerte. En MĂŠxico la mortalidad en el aĂąo 2000 por tumores malignos fue de 27 245 personas por seis tipos de cĂĄncer, lo que ubica a este padecimiento en el tercer lugar como causa de mortalidad general (Reynoso & Seligson, 2005). Para Reynoso y Seligson (2005) la mayor frecuencia de defunciones se relaciona con la localizaciĂłn de la regiĂłn del tumor maligno (cuadro 17-2). El anĂĄlisis de las tendencias actuales indica que, a menos que se tomen medidas rigurosas de control, este padecimiento se convertirĂĄ en la principal causa de defunciones en el siglo XXI, con un volumen de 300 millones de casos nuevos y 200 millones de fallecimientos en un plazo de 25 aĂąos (Romero, GĂłmez, Infante, ChacĂłn, AsĂŠn, LlantĂĄ, Molina, RodrĂ­guez & Grau, 2003). El cĂĄncer se caracteriza por la reproducciĂłn y crecimiento de forma desordenada e incontrolable de las cĂŠlulas, debido a alteraciones en el mecanismo que dirige dicha reproducciĂłn celular, estas nuevas cĂŠlulas mutadas crecen y se extienden sin control (GarcĂ­a, MartĂ­nez & CĂĄceres, 2001) Una caracterĂ­stica de las cĂŠlulas cancerosas es que son incapaces de organizarse y autorregularse de manera adecuada, de tal forma que la masa de tejido que forman no se parece a un tejido normal. Este nuevo tejido recibe el nombre de tumor, el cual puede ser benigno o maligno (Brannon & Feist, 2000). El cĂĄncer es producto de la interacciĂłn de condiciones genĂŠticas, medioambientales y conductuales. Sin embargo, la mayorĂ­a de los factores de riesgo de contraer cĂĄncer se asocian con la conducta personal y el estilo de vida que el individuo desarrolla y mantiene. Brannon y Feist (2000) mencionan que dichos patĂłgenos conductuales son: s s s s s s

Tabaquismo Dieta inadecuada. Consumo de alcohol. Falta de actividad fĂ­sica. ExposiciĂłn a la luz ultravioleta (sobre todo la de los rayos del sol). Conducta sexual temprana, desprotegida, con mĂşltiples parejas, sin higiene y embarazos tempranos.

Cuadro 17-2. Tipo de tumor y defunciones Tipo de tumor maligno

Defunciones

7UiTXHD EURQTXLRV \ SXOPyQ

6 225

(VWyPDJR

 

&XHOOR GHO ~WHUR

 

+tJDGR

4 169

3UyVWDWD

3 835

0DPD

3 432


186 Psicología de la obesidad

s No hacerse la prueba de detección de CACU periódicamente. s Comenzar las relaciones sexuales a edad temprana. Tirado, Mohar, López, García, Franco y Borges (2005) consideran edad temprana antes de los 20 años de edad. s Tener parejas sexuales múltiples (dos o más parejas), o tener contacto sexual con alguien que ha tenido parejas sexuales múltiples. s No utilizar condón. s Tener una historia familiar de CACU. s Contraer el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que debilita el sistema inmunológico de la mujer haciéndola más vulnerable a la infección por el HPV. s Tabaquismo. s Situación socioeconómica (las tasas de mortalidad e incidencia son más elevadas entre mujeres pobres, ya que este grupo carece de acceso a los servicios de diagnóstico y tratamiento). Doorenbos (1982), Brannon & Feist (2000) señalan que los hábitos sexuales que adopta la mujer a lo largo de su vida constituyen un factor de gran importancia en el desarrollo del carcinoma cervicouterino (cuadro 17-3). Las variables asociadas se reportan por Tirado et al. (2005). La etiología del CACU es multifactorial. La biología y la conducta actúan conjuntamente, y aunque se han dado avances muy importantes en la ciencia, la tecnología médica y la farmacología, éstos deberían ir a la par con los procesos educativos, pues cada vez es mayor la repercusión que la conducta y los estados psicológicos tienen sobre la salud de

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El cáncer cervicouterino (CACU) y el cáncer de mama son las primeras causas de muerte por neoplasias malignas en la población femenina. Cada año se identifican en el orbe cerca de 5 millones de casos nuevos y fallecen más de 300 000 mujeres (Escandón, Benítez & Navarrete, 1992). Anteriormente el CACU se manifestaba en mujeres adultas; sin embargo, hoy las estadísticas indican que la enfermedad se manifesta en mujeres cada vez más jóvenes, ocupando el segundo lugar de incidencia en las de 25 a 34 años de edad. El (CACU) obedece a un cambio en las células que cubren las paredes del cuello uterino (parte inferior del útero). Estas células son inicialmente normales y se convierten gradualmente en precancerosas, presentándose como lesiones en la pared del útero. Éstas pueden cambiar de manera eventual a células cancerígenas. Afortunadamente, en más de 50% de las mujeres con lesiones precancerosas las células son de naturaleza benigna (precancerosas). En las etapas iniciales el CACU) no muestra síntomas en la mayoría de los casos, por lo que no se detecta hasta que se hace severo. Es uno de los cánceres más fáciles de detectar y prevenir debido a que su desarrollo es gradual. El factor de riesgo más común del CACU es la exposición a ciertas variedades del papilomavirus humano (VPH). El VPH es una infección de transmisión sexual (ITS) que en muchos casos es asintomática. Dada esta característica del virus, puede transcurrir mucho tiempo antes de que se detecte (Muñoz & Bosch, 1997). Otros factores de riesgo del CACU son:


Estilo de vida en. . .

187

Cuadro 17-3. Variables asociadas a los hĂĄbitos en un nĂşmero de casos Variables

% casos n = 215

$QWHFHGHQWHV REVWpWULFRV 1~PHUR GH SDUWRV Cero 1 a 3  \ PiV

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$QWHFHGHQWHV JLQHFROyJLFRV 8VR GH DQWLFRQFHSWLYRV KRUPRQDOHV 3UHVHQFLD GH LQIHFFLyQ YDJLQDO HQ ORV ~OWLPRV WUHV PHVHV

    

$FWLYLGDG VH[XDO ,QLFLR GH OD YLGD VH[XDO DFWLYD DQWHV GH ORV  DxRV



,QIHFFLyQ SRU 93+



las personas. Landa (1999) afirma que el comportamiento modula los efectos biolĂłgicos de las circunstancias ambientales, produce cambios graduales en el estado del organismo, es factor importante para detectar y atender una enfermedad y potencia toda acciĂłn terapĂŠutica. Por lo tanto, la salud se construye mediante los comportamientos adoptados por un individuo, es decir, su estilo de vida. Se entiende por estilo de vida la serie de comportamientos, creencias, conocimientos y actitudes que adopta una persona hacia su propia salud, el cual tambiĂŠn estĂĄ en funciĂłn de circunstancias externas como el tiempo, el espacio y los recursos para acceder a los profesionales de la salud (Jadue y BerrĂ­os, 1994). De acuerdo con Gil Roales (2003), existen tres enfoques de estilo de vida. El primero se conceptualiza de forma genĂŠrica como una moral saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo y la administraciĂłn pĂşblica, e incluye ciertos modos de vivir que llevarĂĄn al individuo a una mayor duraciĂłn de vida y un menor impacto de ciertas enfermedades graves.1 En el segundo se habla de un estilo de vida socializado, en el que no sĂłlo hace referencia a los hĂĄbitos personales sino tambiĂŠn a la forma en que las sociedades organizan el acceso a la informaciĂłn, a la cultura y a la educaciĂłn, y en este sentido se comparte la responsabilidad del individuo a los polĂ­ticos y legisladores. Desde el enfoque socializado, el estilo de vida comprende conductas relacionadas con la salud, y valores y actitudes adoptados por los individuos, en respuesta a su ambiente social y econĂłmico, por lo que se pretende cambiar los estilos de vida mediante el cambio de las condiciones de vida.

1

 (QWDOVHQWLGRJHQpULFRVHFLUFXQVFULEHHOWUDEDMRGHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG  ODFXDO KDHVWDEOHFLGRGRVREMHWLYRVSULQFLSDOHVSDUDODVSROtWLFDVGHVDOXGKDVWDHODxR SURPRYHUHVWLORV GHYLGDTXHLQGLYLGXDO\FROHFWLYDPHQWH\GHIRUPDFRWLGLDQDHVWpQGLULJLGRVDODVDOXG\ SUHYHQLUODV HQIHUPHGDGHVTXHSXHGDQVHUHYLWDGDV


188 Psicología de la obesidad El tercero es el enfoque pragmático que afirma que, en relación con la salud, ciertas formas de hacer, decir y pensar parecen ser mejores que otras, es decir, ciertos patrones de comportamiento llevan al individuo a la promoción de su salud o a la potenciación de riesgos. La característica esencial de los tres enfoques propuestos por Gil Roales (2003) es la responsabilidad del individuo y las instituciones sobre la salud, pues la adopción o no de un estilo de vida promotor de la salud está determinado por factores exógenos y endógenos. Estos últimos son las conductas sobre las que un individuo tiene control y que incluyen todas las acciones que repercuten positiva o negativamente en la salud. Por lo anterior, el mencionado autor plantea que existen estilos de vida saludables y no saludables. Los estilos de vida saludables (conductas o hábitos de salud o de inmunógenos conductuales) son todo aquello que una persona puede hacer, decir o pensar, y cuyo resultado es el desarrollo de su salud y la prevención de enfermedades. Los estilos de vida no saludables (conductas de riesgo o patógenos conductuales) hacen referencia a todo aquello que un ser humano pueda hacer, decir o pensar, y cuyo resultado sea el debilitamiento de su estado de salud, que como consecuencia lo lleve a padecer alguna enfermedad. Es importante aclarar que las conductas de riesgo no causan necesariamente una enfermedad, sino que permiten predecir la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad o muera a causa de ésta (Barradough, 1999a). Los principales inmunógenos conductuales son: Dormir 7 u 8 horas diarias. Equilibrio dietético (desayuno diario). No ingerir alimentos entre comidas. Mantenerse en el peso adecuado en relación con la estatura. No fumar. No tomar alcohol, o hacerlo moderadamente. Llevar a cabo actividad física regular.

Por su parte, Grau (1998) y Becoña (2004) incluyen otras conductas relacionadas con el estilo de vida saludable, entre las que destacan: s s s s

Prácticas de seguridad y protección (p. ej., uso del cinturón de seguridad y del condón). Participación en programas promocionales y preventivos. Cumplimiento de las recomendaciones de los profesionales de la salud. Uso de los recursos y servicios sanitarios de la comunidad.

Becoña (2004) señala que la práctica de inmunógenos conductuales está en función de factores emocionales. Los estados y necesidades emocionales desempeñan un papel importante en las prácticas saludables. Por otro lado, entre los principales factores de riesgo o patógenos conductuales se encuentran: s Tabaquismo. s Alcoholismo.

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.


Estilo de vida en. . . s s s s s s

189

Prácticas sexuales de riesgo. Horas de sueño insuficientes. Estilo de alimentación inadecuado. Sedentarismo. Elevada exposición a contaminantes. Conducta tipo A.

Es importante precisar que la conducta también implica la cognición. Por ello se afirma que en el campo de la salud los pensamientos y las creencias son parte fundamental del proceso salud-enfermedad. Las creencias constituyen una de las fuentes del conocimiento, formado por la influencia del conjunto de nuestras relaciones interpersonales, dentro de un escenario socioeconómico y político, y el grado de convicción de éstas radica en su origen, es decir, de dónde o de quién proviene la información y, por consiguiente, el poder de persuasión por el reforzamiento positivo que a lo largo de su vida haya acumulado en su personalidad (González, 2002). El objetivo del presente trabajo es presentar los resultados de un estudio en el que se evaluó el estilo de vida de mujeres universitarias de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FESI) que presentan o no factores de riesgo en relación con el CACU.

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Método Población. 1383 estudiantes mujeres de primer ingreso de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FESI), UNAM, de la generación 2004, cuya edad promedio fue de 18.25 años y una desviación estándar de 2.29, a quienes a su ingreso a la facultad se les aplicó el examen médico automatizado elaborado por la UNAM, del cual se recopilaron los datos correspondientes a patógenos conductuales en el desarrollo del CACU y el estilo de vida. Tipo de estudio. Observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo (Méndez & et al., 1990). Instrumento. Examen médico automatizado para estudiantes (EMA), generación 2004, elaborado por la UNAM. El EMA consta de 62 reactivos que evalúan el estado actual de salud del alumno, así como algunos datos de su historia clínica individual y familiar, el estado emocional del alumno, hábitos nocivos que pueda tener, hábitos saludables y situación económica del alumno. Procedimiento. Se procedió a separar de la base de datos del EMA 2004 de la FESI a las estudiantes. Posteriormente, con base en la pregunta 3. De los siguientes problemas de salud, ¿cuáles has tenido o tienes? e) Cáncer La población se dividió para los fines de este estudio en tres secciones, a partir de las tres posibles respuestas a la pregunta 3e. Las secciones quedaron conformadas de la siguiente manera: SI (n = 1), respuesta NO (n = 1353), respuesta NO SÉ (n = 25) y 4 datos faltantes.


190 Psicología de la obesidad Además, se consideraron las variables estilo de vida y conductas de riesgo, utilizando para ello los siguientes reactivos del EMA: 1. Los que evalúan conductas de riesgo para el CACU - Reactivos 22a y 22b: inicio de la actividad sexual. - Reactivo 23a: edad de la primera relación sexual. - Reactivo 24a: uso o no del condón. - Reactivos 24c y 24d: uso de anticonceptivos hormonales. - Reactivo 27a: número de parejas sexuales. - Reactivo 25: existencia de algún embarazo. - Reactivo 26b: si han tenido un bebé. - Reactivo 26c: la práctica de algún aborto. 2. Los que investigan factores de riesgo para cáncer: - Reactivo 5c: antecedentes familiares de cáncer. - Reactivos 50a, 51a, 51b, 52a, 55a, 55b, 55c, 55d: situación económica. 3. Los que evalúan el estilo de vida: - Reactivos 28 y 30: no fumar / fumar. - Reactivos 32, 34-1 y 35: no tomar alcohol o hacerlo moderadamente / ingerir alcohol. - Reactivo 47a: actividad física regular / sedentarismo. - Reactivos 43a, 43c, 43d, 43e, 43f, 43j, 43k, 43m y 43n: equilibrio dietético/alimentación inadecuada. - Reactivo 40a: uso de los servicios de salud / automedicación.

Los datos se presentan en tres secciones (correspondientes a las respuestas a la pregunta 3e del EMA): 1ª. Se reportan los resultados de la alumna que contestó SÍ a la pregunta que indaga si padece cáncer; 2ª. Se describen los resultados de las alumnas que contestaron NO a la misma pregunta; y 3ª. Se describen los datos obtenidos de las alumnas cuya respuesta fue NO SÉ. En el cuadro 17-4 se presenta la distribución de las alumnas de acuerdo con la respuesta emitida a la pregunta 3e.

Distribución numérica y porcentual de las participantes en relación con las diferentes respuestas 1ª. sección. Alumna que respondió SÍ a la pregunta 3e. Con relación a la presencia de antecedentes heredofamiliares de cáncer, la alumna reporta que en sus familiares de primera línea (padre, madre y hermanos) no se ha presentado el padecimiento.

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Resultados


Estilo de vida en. . .

191

Cuadro 17-4. DistribuciĂłn de las tres secciones de la poblaciĂłn

RESPUESTA

COMBINACIĂ&#x201C;N NĂşm. de alumnas

Porcentaje

SĂ­

1



No

1353



No sĂŠ

25



Faltante

4



Respecto al inicio de la vida sexual, reporta no iniciarla aĂşn, por lo que automĂĄticamente se descartan factores de riesgo como las infecciones de transmisiĂłn sexual y la concepciĂłn de hijos. Dado lo anterior, se suprimen las conductas de riesgo que refieren a la sexualidad (inicio temprano de la actividad sexual, no uso del condĂłn, uso de anticonceptivos hormonales, mĂşltiples parejas sexuales y la prĂĄctica de al menos un aborto).

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Respecto al estilo de vida Tabaquismo: La alumna reportĂł que tiene el hĂĄbito de fumar de 1 a 3 cigarros por dĂ­a. Alcoholismo: Respecto a este rubro, la alumna reportĂł consumir bebidas alcohĂłlicas de 1 a 3 veces al aĂąo, Ăşnicamente en fiestas familiares, consumiendo de 2 a 3 copas o cervezas en cada ocasiĂłn. Hacer ejercicio / sedentarismo: La alumna reportĂł que acostumbra realizar ejercicio al menos durante 30 minutos 3 veces a la semana. Equilibrio dietĂŠtico / alimentaciĂłn inadecuada: De acuerdo con los resultados del examen mĂŠdico, se observĂł que la alimentaciĂłn de la alumna es equilibrada, pues se reporta consumo diario de agua; consumo equitativo de carne de res, cerdo, pollo, pavo y pescado; consumo diario de frutas y/o verduras; consumo moderado de huevo; bajo consumo de comida chatarra (dulces, pasteles, pizzas, hamburguesas, frituras, refrescos, etc.), y bajo consumo de alimentos altos en grasa (sopes, quesadillas, tacos, etc.). Uso de servicios de salud de la comunidad / AutomedicaciĂłn: La alumna reporta nunca haber consumido medicamentos sin prescripciĂłn mĂŠdica. 2a. secciĂłn. Alumnas que respondieron NO a la pregunta 3e (n=1353). Antecedentes heredofamiliares de cĂĄncer: ObsĂŠrvese en el cuadro 17-5 que 32 alumnas reportaron que su madre padece o ha padecido la enfermedad, y que ocho alumnas reportaron la presencia del padecimiento en sus hermanos (el EMA no permite identificar el gĂŠnero de los hermanos). AdemĂĄs, hay alumnas que desconocen este dato del historial mĂŠdico de su familia.


192 PsicologĂ­a de la obesidad

Cuadro 17-5. Antecedentes familiares de cĂĄncer Madre NĂşm de alumnas

Padre

32

Hermanos

9

8

Ninguno 1249

No saben

Datos faltantes 25



Frecuencia de las alumnas que tienen o no familiares con cĂĄncer Inicio de la actividad sexual: 464 universitarias ya han tenido relaciones sexuales. A partir de este rubro, las demĂĄs conductas de riesgo relacionadas con la sexualidad sĂłlo aplican a las alumnas (464) que reportaron haber iniciado ya su actividad sexual. Infecciones de transmisiĂłn sexual: Diez alumnas reportan haber contraĂ­do alguna infecciĂłn de transmisiĂłn sexual, de las cuales nueve han recibido tratamiento mĂŠdico por esta razĂłn. (En esta pregunta el anĂĄlisis de frecuencia indicĂł tres datos faltantes.) ConcepciĂłn de al menos un hijo a temprana edad: 67 alumnas reportaron haber tenido un embarazo, de las cuales 49 tienen al menos un hijo. Debido a que en el CACU haber tenido al menos un hijo antes de los 18 aĂąos es un factor de riesgo, se determinaron las frecuencias por rango de edad de estas alumnas (cuadro 17-6). De las 49 alumnas, 26 tuvieron su hijo en el rango de 18 a 21 aĂąos.

Frecuencia y distribuciĂłn de las alumnas que tienen al menos un hijo en relaciĂłn con su edad

Cuadro 17-6. Edades de las alumnas que tienen al menos un hijo Rangos de edad de las alumnas Alumnas con un hijo













4

26

9

3

6

1

Cuadro 17-7. Edad de la primera relaciĂłn sexual Edad de la primera relaciĂłn sexual

NĂşm de alumnas

Antes de los 15 aĂąos

Entre 15 y 17 aĂąos

DespuĂŠs de los 17 aĂąos

Total

26

214

225

465

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Inicio temprano de la actividad sexual: El anĂĄlisis de frecuencia muestra que 51% de las alumnas reportan haber iniciado su actividad sexual antes de los 18 aĂąos. ObsĂŠrvese en el cuadro 17-7 que este porcentaje se distribuye en dos rangos de edades.


Estilo de vida en. . .

193

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Edades en las que las alumnas tuvieron su primera relación sexual No utilización del condón: Respecto a este rubro, sólo 171 de un total de 464 alumnas utilizan condón. Uso de pastillas anticonceptivas: En esta pregunta, el EMA incluye también las inyecciones. Se observó que 44 alumnas utilizan siempre este método. Múltiples parejas sexuales: Con relación a esta conducta de riesgo, el EMA indaga si en sus relaciones sexuales han tenido varias parejas o han cambiado frecuentemente de pareja, aunque no especifica tiempo ni número. De las 466 alumnas que respondieron a este ítem, 37 contestaron afirmativamente. Haber tenido un aborto: 18 estudiantes reportaron haber tenido un aborto, aunque el EMA no especifica si éste fue necesario o voluntario. Tabaquismo: Hubo alumnas (434) que alguna vez fumaron, pero al momento de la aplicación ya no lo hacían. Por otra parte, 367 estudiantes reportan fumar habitualmente: 302 fuman de 1 a 3 cigarrillos, 61 fuman de 4 a 9, 3 de 10 a 15, y una 16 cigarrillos o más. Del total de alumnas (1353) que reportaron no padecer cáncer, se consideró como población en riesgo aquellas personas que reportaron más de dos factores y/o conductas de riesgo para el desarrollo del CACU. El total de estas alumnas es de 316. A continuación se presentan los resultados correspondientes a su estilo de vida. Tabaquismo: Respecto a este punto, 177 alumnas reportan fumar habitualmente. 135 reportan fumar de 1 a 3 cigarrillos por día, 39 fuman de 4 a 9, y 3 de 10 a 15 cigarrillos por día. Alcoholismo: 102 estudiantes reportaron que ingieren bebidas alcohólicas de 1 a 3 veces al año, únicamente en fiestas familiares; 84 reportaron beber alcohol una vez al mes; el resto de las estudiantes (50) reportaron tomar bebidas alcohólicas una vez a la semana. Hacer ejercicio/sedentarismo: 86 alumnas reportaron realizar ejercicio durante 30 minutas al menos 3 veces a la semana. Equilibrio dietético / alimentación inadecuada: 85 alumnas llevan una alimentación inadecuada pues cumplen con al menos tres de las siguientes conductas: bajo o nulo consumo de agua natural o jugo de frutas; elevado consumo de carne de cerdo o res; bajo o nulo consumo de frutas y/o verduras; alto consumo de dulce y pasteles; alto consumo de huevo; alto consumo de pizza, hamburguesas, hot dogs y frituras; bajo o nulo consumo de pollo, pavo o pescado; alto consumo de refrescos; y alto consumo de sopes, quesadillas, tacos, tortas y tamales. Uso de servicios de salud de la comunidad / automedicación: 128 alumnas reportaron consumir medicamentos sin prescripción médica. De acuerdo con los resultados mostrados en esta sección, se observó que 210 alumnas presentan un doble riesgo pues muestran: 1) más de tres factores y/o conductas de riesgo, y 2) más de tres patógenos conductuales, lo que indica que su estilo de vida es no saludable. 3a. sección. Alumnas que respondieron NO SÉ a la pregunta 3e (n=25). Antecedentes heredofamiliares de cáncer: 21 alumnas reportaron que ninguno de sus familiares de primera línea ha padecido o padece la enfermedad; tres reportan no conocer esta información.


Inicio de la actividad sexual: 10 alumnas reportan haber iniciado ya su actividad sexual. (Los datos que se reportan a continuación sólo aplican a estas alumnas.) Infecciones de transmisión sexual: Sólo una alumna reportó haber tenido alguna infección de transmisión sexual y haber recibido tratamiento médico. Concepción de al menos un hijo a temprana edad: Ninguna. Inicio temprano de la actividad sexual: Tres alumnas reportaron haber iniciado actividad sexual entre los 15 y los 17 años, mientras que las restantes (7) reportaron que la iniciaron después de los 17 años. No utilización del condón: Siete alumnas reportaron que no utilizan el condón en cada relación sexual. Uso de pastillas anticonceptivas: Los datos muestran que una alumna utiliza este método anticonceptivo de manera rutinaria. Múltiples parejas sexuales: Respecto a esta conducta de riesgo, dos alumnas reportaron haber tenido varias parejas sexuales o haber cambiado frecuentemente de pareja. Haber tenido un aborto: ninguna. Tabaquismo: 10 alumnas reportaron fumar alguna vez y ocho hacerlo de manera habitual, consumiendo de 1 a 3 cigarros al día. Del total de las alumnas (25) que contestaron NO SÉ a la pregunta de si padecen o han padecido cáncer, se consideraron como población en riesgo a aquellas que reportaron más de dos factores y/o conductas de riesgo para el desarrollo del CACU. El total de estas alumnas es de 6, de quienes a continuación se presentan los resultados correspondientes a su estilo de vida. Tabaquismo: Tres alumnas reportaron fumar de manera habitual, consumiendo de 1 a 3 cigarros por día. Alcoholismo: Cinco alumnas reportan ingerir bebidas alcohólicas. Una estudiante reportó consumir sólo una copa de 1 a 3 veces al año. Cuatro alumnas reportaron consumir de 2 a 3 copas o cervezas (dos de ellas de 1 a 3 veces al año y dos una vez al mes). Hacer ejercicio / sedentarismo: Las seis alumnas reportaron no realizar algún tipo de ejercicio. Equilibrio dietético / alimentación inadecuada: Los resultados mostraron que únicamente una alumna lleva una alimentación inadecuada pues cumple con al menos tres de las siguientes conductas: bajo o nulo consumo de agua natural o jugo de frutas; elevado consumo de carne de cerdo o res; bajo o nulo consumo de frutas y/o verduras; alto consumo de dulces y pasteles; alto consumo de huevo; alto consumo de pizza, hamburguesas, hot dogs y frituras; bajo o nulo consumo de pollo, pavo o pescado; alto consumo de refrescos; y alto consumo de sopes, quesadillas, tacos, tortas y tamales. Uso de servicios de salud de la comunidad / automedicación: Tres alumnas reportaron consumir medicamentos sin prescripción médica. De acuerdo con los resultados mostrados en esta sección, se observó que cuatro alumnas presentan un doble riesgo pues presentan: 1) más de tres factores y/o conductas de riesgo, y 2) más de tres patógenos conductuales, lo que indica que su estilo de vida es no saludable.

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194 Psicología de la obesidad


Estilo de vida en. . .

195

CONCLUSIONES Los resultados indicaron que 15.52% de las alumnas que reportaron no tener cáncer muestran una condición de doble riesgo pues presentan más de tres factores y/o conductas de riesgo para el desarrollo del CACU y un estilo de vida no saludable debido a que presentan más de tres patógenos conductuales. Por su parte, 16% de las alumnas cuya respuesta fue NO SÉ presentan la misma condición de doble riesgo. Se puede concluir que aun cuando en la población no se encontró algún caso de CACU, sí se encontraron alumnas con factores de riesgo y patógenos conductuales para dicha enfermedad, lo que indica la necesidad y lo oportuno de llevar a cabo programas preventivos contra el CACU y otras enfermedades crónico-degenerativas.

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196 Psicología de la obesidad


Índice NOTA: Los números de página en negritas indican cuadro, los números de página en cursivas indican figura.

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A Abordaje sistémico-integral, 147 Aborto, 193 Abstraer y contrastar, 84 Acantosis nigricans, 25 Aceite de olivo, 13 Ácido nicotínico, 13 picolínico, 13 Actividad física, 123 o deportiva, 114 Actividad sexual, inicio de la, 192 Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, 169 Adelgazar sin control médico, 57 Adipocitos, 9 Adiposidad exceso de, 24 teoría de la, 41 Adolescencia, trastornos alimentarios en la, 147 Adolescentes autopercepción del peso corporal en, 75 cuerpo perfecto, 76

índice de masa corporal, 75 obesidad e influencia de la publicidad, 75 Afagia, 5 Agnosia sensitiva, 6 Alcoholismo, 20, 191, 193 Alimentación estilos de, 71 exceso en la, 39 inadecuada, 191, 193 Alimentación, trastornos de la básicos, 148 dinámica de los, 153 enfoques de intervención, 155 enfoques multirreferenciales, 156 modelos contextuales, 154 modelos explicativos, 152 no especificados (TANES), 141 relaciones contratransferenciales en los, 139 relaciones transferenciales en los, 139 trastornos emergentes, 151 Alimentos, ingestión de, 5 centros de hambre y saciedad que controlan la, 8 Anabolismo, 3

197


Anorexia, 92 purgativa, 149 restrictiva, 149 Anorexia nerviosa, 140, 148 características fisiológicas, 149 características psicológicas, 149 ANOVA factorial simple, 79 Ansiedad, reducción de la, 153 Apetito, disminución o pérdida del, 149 Aporte calórico, 169 Aprendizaje social por modelos, 55 Apropiación del tiempo, 116 ATF (factores de transcripción activadores), 5 Atracón, 149 trastorno por (Binge eating), 32 Autoestima, 152 Automedicación, 53, 191, 193 Autopercepción del peso corporal en adolescentes, 75 Autorrespeto y autoestima, 93 Ayuno, 5

B Baja actividad física, 97 Baja autoestima, 67 Baja autovaloración, 67 Base afectiva, 57 Base cognitiva, 57 Biotina, 13 Buena gordura, 18 Bulimia nerviosa, 149 manifestaciones fisiológicas, 150 manifestaciones psicológicas, 150

C Calcio, déficit de, 53 Calidad de vida (CV), 175, 177 en estudiantes universitarios con diabetes mellitus, 173 Calorías, consumo de, 97 Cáncer, 30 Cáncer cervicouterino, 183 antecedentes heredofamiliares de, 191 cáncer y (CACU), 184 edades en que las alumnas tuvieron su primera relación sexual, 193

frecuencia de las alumnas que tienen o no familiares con cáncer, 192 frecuencia y distribución de las alumnas que tienen al menos un hijo en relación con su edad, 192 instrumento, 189 método, 189 población, 189 procedimiento, 189 respecto al estilo de vida, 191 resultados, 190 tipo de estudio, 189 vida sexual, 191 Carbohidratos, 169 Catabolismo, 3 Células hepáticas, 5 Centros hipotalámicos producción de señales de saciedad hacia los, 7 y su relación con el depósito de glucógeno hepático, 6 Chivo expiatorio, 44, 45 Ciclo abusar o desgarrar-dieta, 142 Ciclo comer-vomitar, 142 Co-morbilidad, 27 Colesterol, 13 Colesterolestato, 11 Comida, 43 chatarra, 149 Concepción de al menos un hijo a temprana edad, 192 Condón, no utilización del, 193 Conductas impulsivas, 153 obsesivas o de sumisión, 92 Conflictos sadomasoquistas orales, 141 Construcción, corolarios de, 84 de comunidad, 85 de construcción, 85 de dicotomía, 85 de elección, 85 de experiencia, 85 de fragmentación, 85 de individualidad, 85 de modulación, 85 de organización, 85 de radio de acción, 85 de sociabilidad, 85

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198 Anorexia / Construcción


Constructos / Estudiantes desde cuándo comienza esta construcción, 86 familia, 86 Constructos personales, 84 Corteza cerebral humana, 15 Costo energético, 123 Crecimiento durante la adolescencia, 166 durante la etapa escolar, 166 Cuerpo estructura anatomofisiológica, 92 maniquí, 19 obeso, 97 percepción y valorización inadecuadas del, 92 Cuestionario de alimentación y salud versión adolescentes, 77 Cuestionario de influencia de los modelos estéticos corporales, 77

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D Deporte como tiempo libre, 115 para hacer frente a la obesidad, 111 promoción y adhesión al, 114 Derrotadores de terapeutas, 44 Deseos de comer, 149 Desesperanza y depresión, 92 Desnutrición in utero, 166 Diabetes 39, 177 Diabetes mellitus (DM), 173, 176 antecedentes, 174 definición de las variables, 176 enfermedad crónico degenerativa, 174 instrumentos, 177 método, 176 procedimiento, 178 resultados, 179 tipo 2, 29 Dieta(s) creencias al realizar, 54 facilidad hacia una, 54 métodos alternativos a las, 54 para adelgazar sin control médico, 57 para bajar de peso sin control médico, 58 que favorecen los trastornos alimentarios, 49

199

Dislipidemia, 29 Diversión y relaciones interpersonales, 113 DQOL (Diabetes Quality of Life), 177

E Economía evolutiva, 15 Ejercicio(s), 19 aeróbico, 168 recomendaciones de acuerdo con la intensidad, 124 de fuerza, velocidad y resistencia, 123 físico, 112 obesidad y, 121 terapéutico, 168 voluntario, 123 El precio del cuerpo, 91 Energía consumida, 122 Enfermedad(es) cónicas (EC), 183 crónico-degenerativas, 28, 176 multifactorial y compleja, 23 Entrevista motivacional, 156 desarrollar la discrepancia, 158 expresión de empatía, 157 fomento de la autoeficacia, 158 no confrontación, 158 rodar con la resistencia, 158 Equilibrio dietético, 191, 193 Esbeltez, 52 Estatinas, 13 Estilos de vida (EV), 175, 176 cambios en el, 121 en estudiantes universitarios con diabetes mellitus, 173 en universitarias con y sin factores de riesgo de cáncer cervicouterinos, 183 saludables, 188 Estoy gorda, 53 Estresores familiares, 154 Estudiantes universitarios antecedentes heredo-familiares, 69 conductas de riesgo en, 70, 71 discusión y conclusiones, 73 factores de riesgo, 63 incidencia de obesidad, 63 indicadores depresivos en, 72 método, 68


200 Evolución / Modelo

F Factores psicosociales que favorecen los trastornos alimentarios, 49 Familia(s) con algún o algunos miembros obesos, 43 del obeso, 39 donde todos sus miembros son obesos, 43 psicosomáticas, 43 simbiótica, 40 FANTASTIC, 177 Fast food, 18 Fenómeno multifactorial, 65 FESI, 63 Figura ideal, 152 Figura mofletuda u obesa, 95 Figura regordeta, 95

G Gen ahorrador, 165 Genética y obesidad, 9 Gimnasia, 20 Gimnasio, 151 Glucostato, 11 Gota, 29 Grasas, 169 exceso de, 4

H Habitus humanos, 16 Hacer ejercicio, 191, 193 Hambre general, 11 periodos libres de, 142 saciedad, 4

Hiperfagia, 5 Hiperglucemia, 174 Hobby, 114 Homeostasis, 3 de la ingesta, 11 Homo sapiens sapiens, 15

I Imagen corporal en mujeres con sobrepeso, construcción de la, 83 enfoque sociocultural, 87 malestar por, 78 IMEVID, 178 Inactividad física, 121 Índice de cintura-cadera, 25 Índice de masa corporal (IMC), 4, 24, 41, 75, 78, 164 de personas adultas, 103 Índice de Quetelet, 96 Ingesta, homeostasis de la, 11 Inversión parental, 16

L Lavados de cerebro, 76 Laxantes, 149 Leptina, 9 Liprostato, 11 Locus de control hacia el cuerpo, 55

M Menopausia, 16 Método forward conditional, 58 Método stepwise, 57 Modelamiento social, 55 Modelo de la rueda del cambio acción, 157 contemplación, 157 mantenimiento, 157 precontemplación, 157 preparado para la acción o determinación, 157 recaída, 157 Modelo de regresión, 57

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objetivo, 68 participantes en el estudio, 68 problemas de obesidad y de salud, 68 problemas emocionales en, 63, 70, 72 procedimiento, 68 resultados, 68 Evolución humana y obesidad, 15 Evolución tecnológica, 16 Ezetimida, 13


Modelos / Obesidad Modelos explicativos centrados en la persona, 152 orientados en la familia, 154 una propuesta de mayor inclusión, 155 Modelos sociales, influencia de, 78 Múltiples parejas sexuales, 193

N Nefropatía diabética, 174 Neuromielina, 16

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O Obesidad, 150 abdominal, 26 androide (tipo manzana), 28 aportaciones recientes de la psicología al estudio y tratamiento de la, 33 clasificación, 164 cognitivo-conductual (OCC), 102 complicaciones de la salud a causa de la, 28 complicaciones multiorgánicas, 167 controles farmacológicos, 12 de causa orgánica, 164 de la pobreza, 96 de origen nutricional, 165 definición de, 164 definición del DSM-IV de la, 41 dieta, 168 e influencia de la publicidad, 75 ejercicio en la edad pediátrica, 168 ejercicio y, 121 en estudiantes universitarios, 69 en México, 26 en niños y adolescentes, 31 en pediatría, 163 estrategias de intervención, 103 estudio y atención de factores asociados a la, 101 etiología, 164 evolución humana y, 15 exógena, causas predisponentes a la, 165 complicaciones de la, 166 factores ambientales de, 165 factores genéticos de, 165 otros factores de, 166

201

exploración de factores psicológicos asociados con la, 102 factores biológicos, 96 factores causales, 97 factores psicológicos, 96 factores socio-culturales, 96 formación del psicólogo en el estudio y atención de la, 95 generalizada, 166 generalizada o mixta (tipo sandía), 28 genes relacionados con el fenotipo de la, 10 genética y, 9 ginecoide (tipo pera), 28 hiperplásica, 97, 166 hipertrófica, 97, 166 identificación de psicología de la, 100 importancia del estudio y tratamiento de la, 23 infantil, 96 intervenciones, 97 intrínseca o endógena, 164 marco sociodemográfico de la, 49 mórbida, 96 ¿por qué?, 19 presente y futuro de la, 3 prevalencia en el mundo, 25 prevención, 167 pronóstico, 170 psicólogo en la, 98 psicopatología asociada a la, 32 puntos de vista teóricos empleados para el estudio de la, 33 ¿qué tiene que ver esto con la?, 17 simple o exógena, 165 trastornos alimentarios y, 49 tratamiento, 167 tratamiento contra la, 97 tratamiento multidisciplinario, 121 y sobrepeso, 49 Obesidad infantil abasto, 133 causas básicas, 132 criterios para una estrategia preventiva exitosa, 132 diseño urbano, 133 enfoque individual versus enfoque ambiental, 134 escuela y trabajo, 134


estrategias de prevención de, 127 factores inmediatos, 131 factores subyacentes, 131 hogar y familia, 134 legislación, 133 marco conceptual para el combateprevención, 130 medios de comunicación, 133 niño, 134 organizaciones comunitarias, 134 prevención a lo largo de la vida, 129 prevención en cualquier edad, 135 prevención en los niños pequeños, 135 prevención en los preescolares, 135 principios básicos en los esfuerzos de prevención, 135 riesgos asociados con la, 127 sistema de salud, 134 Obeso(s) características del tipo, 97 familia del, 39 familias con algún o algunos miembros, 43 familias donde todos sus miembros son, 43 Ocio deportivo efectos equilibradores del, 112 entendido, 116 forma física, diversión e interacción, 112 serio, 116 Ortorexia, 151 Osteoartrosis, 29

P Pacientes sedentarios, 124 Parques seguros, 132 Pastillas anticonceptivas, uso de, 193 Pediatría, obesidad en, 163 Persona llena de vida, 64 Personalidad borderline, 140 narcisista, 140 psicótica, 140 Peso bajar de, 97 bajar de, sin control médico, 58 conductas para reducir de, 78 control de, 18, 97

corporal en adolescentes, autopercepción del, 75 inestabilidad del, 144 Piridinas estudiadas, estructura química de las, 12 Preeclampsia, 17 Prestigio social de belleza, 55 Problemas emocionales en estudiantes universitario, 63 Proteínas, 169 Psicobiología cibernética, 3 Psicólogo en la obesidad, 98 alumnos en formación, 104 discusión, 104 docencia, 99, 100 elaboración de material de apoyo, 102 investigación, 99, 101 planeación e infraestructura, 100 proceso enseñanza-aprendizaje, 101 resultados, 100 servicio, 99, 102 Psicólogo, formación integral del, 98 Psicopatología asociada a la obesidad, 32 Publicidad discusión, 80 influencia de la, 78 instrumentos, aparatos y mediciones, 77 método, 76 obesidad e influencia de la, 75 participantes, 76 procedimiento, 78 resultados, 78

R Reducción, falta de, 144 Relación diádica y confusa, 143 Relación fragmentada, 143 Relaciones sociales, influencia de las, 78 Retinopatía diabética, 174

S Salud a la comunidad, uso de servicios de, 191, 193 Sedentarismo, 166, 191, 193 Self, ocio deportivo para potenciar el, 111 Ser delgada, 53

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202 Obeso(s) / Ser


Síndrome / Voracidad Síndrome metabólico, 29, 51 Sistema gastrointestinal, 29 Sobrepeso, 65 construcción de la imagen corporal en mujeres con, 83 obesidad y, 35 Sobreprotección, 40 Sodio, consumo de, 169 Sueño calidad de, 20 falta de, 20

T

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Tabaquismo, 20, 191, 193 Técnicas psicológicas, detección de factores con, 102 Tejido adiposo, 66, 95 Tensiones, periodos libres de, 142 Teoría de la acción razonada, 35 de la adiposidad, 41 genética, 42 social cognitiva de Bandura, 34 termogenética, 41 Terapia familiar sistémica, 159 Transmisión sexual, infecciones de, 192 Trastorno(s) cardiovasculares, 29 nutricional, 92

203

Trastorno(s) alimentarios análisis de resultados, 56 compulsivos, 140 dietas y factores psicosociales que favorecen los, 49 en la adolescencia, 147 factores psicosociales, 54 instrumentos, 55 marco teórico, 54 método, 55 normas subjetivas, 54 objetivo general, 55 participantes, 55 procedimiento, 56 resultados acerca de las dietas en adolescentes de bachillerato, 56 Tratamiento integral de la obesidad (TIO), 102 Tratamiento multidisciplinario e integral, 30 Tratamiento psicológico y abordaje sociocultural, 31

V Ventilación pulmonar, 29 Vigilancia de precios, 132 Vigorexia, 151 Vómito, inducción del, 149 Voracidad, 142

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