Page 1

થ પરરવ રજ,$, , મ (અટક પ /પ ,5 , મ)

,મ

ક@ટ5સબક સ5બધ

ઉમર

જનમ ર ખ (t t /મ/વ)

વBવ સ"ક કક

અભ સ

વ વસ

મ$બ ઇ ,5બર. બ ડ ગપ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 મખ વ ક , સ" ,_________________________ ફ$મ& -, ર,5 , મ __________________________ સ" -____________ ર ખ __________________

સવશ-ષ મ સ" -………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

,(ધ - ૧) ફ$મ& ચ$ખખ અ,- સગડ શબદ$મ 5 ભરવ5 જ- થ પવ મ 5 ભ $ ટ ળ સક . ૨) કટ5બ, દર-ક સભ , , મ આગળ અટક પ"ખવ . ૩) ફ$મ& ભર ,- પ આપ વખ ફ$મ& સ થ- પર વ ર,$ ક ર ફ$ટ$ અ ગ કવરમ 5 , ખ આપવ$ જ- થ - ખર બ , થ .૪) ફ$ટ$, સ ઇઝ ૪" ૬" , "$વ જ$ઇએ. ફ$ટ$ વગર,5 ફ$મ& સવ કરવ મ 5 આવસ- ,"2. ૫) આ વસ પતક ફ$મ& ઇટ,Kટ, ક ___________ પરથ પણ મ-ળવ સક - ૬) ફ$મ& ,- ઝ-ર$ક કર- ક$પ મ 5 પણ ભર ,- આપ સક - . ૭)ફ$મ& આપવ , - લ ર ખ ________ ૮) વધ ર- મ " મ ટ- , ચ- જણ વ- સ5પક& સત$ ,- આપ- ,5બર પર સ5પક& કરવ$.

……અહ

સ5પક& ૧) ______________૨)_____________૩)__________________

સ" . ____________

કટ5બ, વડ

ફ$મ& સસવક ર પ"(ચ (એક,$ -જમ-,ટ સ પ)

કમ

ર ખ __________________

ક & - ૨૦૧, પટ- શ$પ2ગ સ-નટર, મ ડ (વ-), મ5બઇ - ૪૦૦૦૬૪ મખ વ ક ,5 , મ - ________________________________________ વ વસ ,5 સર, મ5 - _____________________________________________ મળ ગ મ -__________________________________________________ _______________________________________________________________ ઘર,5 સર, મ5 - ______________________________________________ _______________________________________________________________ ____________________________________________________________ ફ$, ,5 (૧)__________________(૨)________________________________ ____________________________________________________________ ઇ મ-ઇ - _______________________________________________________ ફ$, ,5બર (ર"-ઠ ણ) _____________મ$બ ઇ _____________________ વ-બ સ ઇટ - _____________________________________________________

ફ$મ& -, ર,/ , મ _________________________________

પતક -૨૦૧૨

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … અહ" " થ ક પ$… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … અહ" થ ક થપ$ ક પ$

શ કચ કડવ પ ટ દ ર સમ જ - મ ડ વસ

Malad Vasti Patrak Form  

Form to be filled up