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Nom et Prénom de l’enfant : HORAIRES DU CENTRE de 09 h à 12 h et de 14 h à 18 h ou de 09 h à 18 h (tickets repas à acheter en Mairie)

CENTRE DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT Année 2009 FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS Nom de l’enfant : .................................................................................................................

Cocher les semaines où votre enfant viendra au Centre de Loisirs sans Hébergement

(L’inscription ne sera définitive qu’après règlement du coût du séjour et retour d’un dossier complet)

Prénom de l’enfant : ........................................................................................................... Date et lieu de naissance : .................................................................................................. Adresse : ................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................

Vacances d’Hiver du 23 au 27 février

du 02 au 06 mars

C.P. .......................... Ville : ....................................................

04 94..........................

Adresse e. mail :...................................................................

N° Portable............................

Vacances de Pâques du 20 au 24 avril

du 27 au 30 avril

Vacances d'été du 02 au 03 juillet

du 06 au 10 juillet

du 13 au 17 juillet

du 20 au 24 juillet

L’enfant vient-il pour la première fois en Centre de Loisirs Sans Hébergement ?

OUI

NON

L’enfant sait-il nager ?

OUI

NON

L’enfant sait-il faire du vélo ?

OUI

NON

L’enfant doit impérativement être à jour de ses vaccinations obligatoires.

du 27 au 31 juillet

du 03 au 07 août

du 10 au 14 août

...................................................................................................................................................

Vacances de la Toussaint du 26 au 30 octobre

Renseignements complémentaires que vous désirez signaler à la Direction :

du 02 au 03 novembre

………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….....


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE

DECLARATION DU RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT

Père : Nom et Prénom :........................................................................................................ Adresse : .................................................................................................................................

Je soussigné(e) Mme ou M. :...............................................................................................

C.P. : ................................... Ville : ........................................................................................ Tél : . . . . . . . . . .

Profession : ....................................................................

Mère : Nom et Prénom :....................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................. C.P. : ................................... Ville : ........................................................................................ Tél : . . . . . . . . . .

divorcés

Mère

Tuteur

autorise la Direction : A faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les soins d’urgence suivant les prescriptions du médecin du Centre et je m’engage à payer les frais médicaux et pharmaceutiques, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuelle.

Profession : ....................................................................

Situation familiale : mariés

Père

séparés

veuf(ve)

Autres : ...............................

Si parents séparés, mode de garde de l’enfant : .........................................................

J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités du Centre ainsi qu’aux déplacements en autocar et je certifie qu’il ne présente aucune contreindication médicale à la pratique de ces activités. Signature obligatoire :

Responsable légal : ................................................................................................................ Où téléphoner en cas d’urgence ? - 04 94 . . . . . . - . . . . . . . . . . Autres personnes autorisées à prendre l’enfant au Centre :

Nom du médecin habituel de l’enfant :.............................................................................

Nom : ............................................................ Prénom : .....................................................

Adresse : ................................................................................................................................

Nom : .............................................................. Prénom : .....................................................

....................................................................................................................................................

Votre régime de Sécurité Sociale :

C.P. : ............................................ Ville : ...............................................................................

C.P.A.M.

M.S.A.

Autre (à préciser) : ................................................ : . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . .

N° Allocataire C.A.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


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