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NOM et PRENOM de l’enfant : ...................................................................................... Date et lieu de naissance :................................................................................................. Adresse : ................................................................................................................................. C.P. .......................... Ville : .................................................... Adresse e. mail :...................................................................



Père

04 94.......................... N° Portable............................

(Nom et Prénom) :..........................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................. C.P. : ................................... Ville : ........................................................................................ Tél : . . . . . . . . . . 

Mère

Profession : ....................................................................

(Nom et Prénom) :.........................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................. C.P. : ................................... Ville : ........................................................................................ Tél : . . . . . . . . . .



Profession : ....................................................................

Situation familiale :

mariés

divorcés

séparés

veuf (ve)

Autres : ...............................

Si parents séparés, mode de garde de l’enfant : ......................................................... Responsable légal : ................................................................................................................

Votre régime de sécurité sociale :

C.P.A.M.

M.S.A.

Autre (à préciser) : ...........

N° Allocataire C.A.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Quotient Familial :

Où téléphoner en cas d’urgence ? - . . . . . . . . . . lien de parenté :………………………………….. - . . . . . . . . . . lien de parenté :…………………………………… Autres personnes autorisées à prendre l’enfant au Centre : Nom : ............................................................ lien de parenté : .....................................................


NOM et Prénom de l’enfant :…………………………………………………………. PARTIE RESERVEE AU MEDECIN TRAITANT NOM Médecin traitant et n° de tel : …………………………… L’enfant ci-dessus est apte aux activités du C.L.S.H, à la vie en collectivité et est à jour de ses vaccinations. Cachet et signature du médecin traitant : Le :

DECLARATION DES RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT : Je (nous) soussigné(e)(s) Mme: ............................................ET Mr : ............................................ Père

Mère

Tuteur

Autorise(ons) la Direction : A faire soigner mon (notre) enfant et à faire pratiquer les soins d’urgence suivant les prescriptions du médecin du Centre. Je (nous) m’ (nous) engage(ons) à payer les frais médicaux et pharmaceutiques, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuelle. J’ (nous) autorise(ons) mon (notre) enfant à participer à toutes les activités du Centre ainsi qu’aux déplacements en autocar et je (nous) certifie(ions) qu’il ne présente aucune contreindication médicale à la pratique de ces activités.

Signature des 2 parents, OBLIGATOIRE:

 PIECES A COMPLETER ET A FOURNIR IMPERATIVEMENT: * Fiche de renseignement signée (par les deux parents), * Fiche sanitaire, * Règlement du CLSH signé, * Une attestation d’assurance de responsabilité civile (activités extrascolaires), * Attestation du nouveau quotient familial (CAF)

(L’inscription sera définitive après règlement du séjour et retour du dossier complet)

HORAIRES DU CENTRE de LOISIRS de 09 h à 12 h et de 14 h à 18 h ou de 09 h à 18 h (tickets repas à acheter en Mairie si besoin)

HIVER 28/02 21 au au 25/02 04/03

ETE

PAQUES

18 au 22/04

25 au 29/04

04 au 08/07

11 au 15/07

18 au 22/07

25 au 29/07

TOUSSAINT

01 au 05/08

08 au 12/08

16 au 19/08

24 au 28/10

fiche inscription CLSH  

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