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Inscription année 2012/2013 : Nom

Prénom

CANTINE

-

PERISCOLAIRE

Date naissance

Classe

 Nom et prénom du Père : ......................................................................................... Domicilié : à: Tél domicile : Tél portable : Profession :

Nom de l’employeur :

Téléphone employeur :

en C.D.I.

C.D.D.□

 Nom et prénom de la Mère : …………………………………………………………………………….… Domiciliée : à: Tél domicile : Tél portable : Profession :

Nom de l’employeur :

Téléphone Employeur :

C.D.I.

Situation familiale : mariés

C.D.D.□

□, en concubinage□, séparés □, parent seul □

Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d’urgence : Personne désignée pour accompagner et reprendre les enfants de moins de 6 ans seulement : Nom : Tel :

 Périscolaire les lundi, mardi, jeudi, vendredi le matin (de 8 h à 9 h) et le soir (de 16 h 30 à 18 h) Tableau réservé au service scolaire. Merci. SEPTEMBRE

OCTOBRE

NOVEMBRE

DECEMBRE

JANVIER

M:

M:

M:

M:

M:

S:

S:

S:

S:

S:

FEVRIER

MARS

AVRIL

MAI

JUIN

M:

M:

M:

M:

M:


S:

S:

S:

S:

S:

Je m’engage à : - respecter le ou les règlements, dont j’ai pris connaissance, - régler la participation financière en Mairie le mois d’avant, pour le mois suivant,

Signature OBLIGATOIRE des responsables légaux : Père :

Mère :

Fait à Camps-La-Source, le :

Document à fournir pour toute inscription à la cantine: - attestation employeur de chaque parent (si situation différente de l’an passé)

Document à fournir pour toute inscription au périscolaire: - si famille non imposable, avis de non imposition en cours


Fiche d'inscription