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Inscription Année 2011/2012 : Nom

CANTINE

Prénom

-

PERISCOLAIRE

Date naissance

classe

 Nom et prénom du Père : Profession :

Nom de l’employeur :

Téléphone employeur:

CDI

Domicilié : Tel domicile :

à: Tel portable :

 Nom et prénom de la Mère : Profession :

Nom de l’employeur :

Employeur :

CDI

Domiciliée : Tel domicile :

CDD□

Téléphone

CDD□

à: Tel portable :

Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d’urgence : Personne désignée pour accompagner et reprendre les enfants de moins de 6 ans : Tel :

 Périscolaire les Lundi, Mardi, Jeudi, Vendredi Matin de 8 h à 9 h et Soir 16 h 30 à 18 h SEPTEMBRE

OCTOBRE

NOVEMBRE

DECEMBRE

JANVIER

M:

M:

M:

M:

M:

S:

S:

S:

S:

S:

FEVRIER

MARS

AVRIL

MAI

JUIN

M:

M:

M:

M:

M:

S:

S:

S:

S:

S:

>>>>


Je m’engage à : - respecter le ou les règlements, dont j’ai pris connaissance, - régler la participation financière en Mairie le mois d’avant, pour le mois suivant,

Fait à Camps-La-Source, le :

Signature des responsables légaux :

Père :

Mère :


documents scolaire 2011-12  

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