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HORAIRES du CENTRE * Le Mercredi : de 9 heures à 12 heures et de 14 heures à 18 heures

CENTRE DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT

* Pendant les vacances scolaires (du Lundi au Vendredi) de 9 heures à 12 heures et de 14 heures à 18 heures (sauf journées pique-nique : de 9 heures à 18 heures)

Année 2006 FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS Nom de l’enfant : .................................................................................................................. Prénom de l’enfant : ............................................................................................................ Date et lieu de naissance : .................................................................................................. Adresse : ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................... C.P. .......................... Ville : .................................................... Adresse e. mail :....................................................................

04 94 ..........................

N° Portable............................

L’enfant vient-il pour la première fois en Centre de Loisirs Sans Hébergement ?

OUI

NON

L’enfant sait-il nager ?

OUI

NON

L’enfant sait-il faire du vélo ?

OUI

NON

L’enfant doit impérativement être à jour de ses vaccinations obligatoires. Renseignements complémentaires que vous désirez signaler à la Direction : .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE

DECLARATION DU RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT

Père : Nom et Prénom : ........................................................................................................ Adresse : .................................................................................................................................

Je soussigné(e) Mme ou M. : ...............................................................................................

C.P. : ................................... Ville : ........................................................................................

Père

Tél : . . . . . . . . . .

autorise la Direction :

Profession : ....................................................................

Mère : Nom et Prénom : ....................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................. C.P. : ................................... Ville : ........................................................................................ Tél : . . . . . . . . . .

Profession : ....................................................................

Situation familiale : mariés

divorcés

séparés

veuf(ve)

Autres : ...............................

Mère

Tuteur

A faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les soins d’urgence suivant les prescriptions du médecin du Centre et je m’engage à payer les frais médicaux et pharmaceutiques, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuelle. J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités du Centre ainsi qu’aux déplacements en autocar et je certifie qu’il ne présente aucune contreindication médicale à la pratique de ces activités. Signature obligatoire :

Si parents séparés, mode de garde de l’enfant : ......................................................... Responsable légal : ................................................................................................................ Où téléphoner en cas d’urgence ? - 04 94 . . . . . . - . . . . . . . . . .

Nom du médecin habituel de l’enfant : .............................................................................

Autres personnes autorisées à prendre l’enfant au Centre :

Adresse : ................................................................................................................................

Nom : ............................................................ Prénom : .....................................................

....................................................................................................................................................

Nom : .............................................................. Prénom : .....................................................

C.P. : ............................................ Ville : ...............................................................................

Votre régime de Sécurité Sociale : C.P.A.M.

M.S.A.

Autre (à préciser) : ................................................

N° Allocataire C.A.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

: . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . .


centre de loisir