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8.5. Ejemplo del apartado de registro de entradas y salidas de una gráfica hospitalaria.

2.4 > Registros varios Este apartado incluye cualquier otro dato importante que no esté registrado en los apartados anteriores. Puede ser muy variado, pero los datos más habituales son: – – – – – –

8.6. En el apartado de registros varios incluiremos cualquier dato importante no reflejado en apartados anteriores.

Peso y talla. Dieta. Oxígeno. Índice de Norton. Nivel de dependencia. Exploraciones especiales (Figura 8.7).

8.7. Ejemplo del apartado de registros varios y salidas de una gráfica hospitalaria.

Además de estos datos que aparecen habitualmente, en ocasiones hay un apartado específico para: – Terapéutica: se deben especificar en los turnos de M-T-N y, mediante códigos, los medicamentos, vías de administración, dosis prescritas y horarios de administración de la medicación. – Evolución y plan de cuidados de enfermería. – Observaciones y actividades que no estén reflejadas en el registro.


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Unidad 8 - Hojas de registro. Gráficas de hospitalización

3 >> Tipos de gráficas Hay diversos tipos de gráficas hospitalarias que, en términos generales, podemos clasificar en ordinarias y especiales. Situaciones no habituales

3.1 > Gráficas ordinarias Registran los valores obtenidos en dos o tres turnos (M-T-N). Su formato permite que el registro pueda efectuarse en un período semanal (gráfica semanal) o mensual (gráfica mensual). Los registros más frecuentes en estas gráficas son los descritos en los apartados anteriores.

Si se producen situaciones que no son habituales, por ejemplo cuando el paciente esté en ayunas, se debe registrar y especificar el motivo (preparación para quirófano, petición de pruebas analíticas, etc.).

3.2 > Gráficas especiales Destinadas a recopilar datos de pacientes que necesitan estar controlados más exhaustivamente de lo habitual porque su estado de salud lo requiera. Son gráficas horarias, para un solo día, que tratan de aportar la máxima información. Se utilizan en las unidades de cuidados intensivos (UCI), urgencias, quirófanos, salas de reanimación y unidades de diálisis. Los registros más frecuentes en estas gráficas son (Figura 8.8): – Constantes vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, respiración, presión venosa central (PVC). – Balance de líquidos. – Nivel de conciencia y pupilas. – Analíticas. – Medicación. – Control de vías, catéteres, sondas y drenajes. – Parámetros del respirador. – Cualquier parámetro importante para la unidad que diseñó la gráfica.

8.8. Ejemplo de gráfica especial. Cuidados intensivos.

Firma de la gráfica Es importante que la firma del profesional sanitario sea legible en las gráficas o documentos que registren las actividades realizadas por él en el ámbito sanitario.


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4 >> Registro de los datos en la gráfica clínica Los datos de las constantes vitales se anotan representadas por un punto (.) –o línea vertical (|), en el caso de la tensión arterial– en el espacio que le corresponda, en el turno de mañana, tarde o noche (M-T-N). Estos puntos se unen formando un gráfico que representa la evolución de esa constante (temperatura, pulso, respiración y tensión arterial). La tensión arterial se representa mediante la unión de los puntos correspondientes a tensión arterial diastólica y tensión arterial sistólica, dando como resultado una línea limitada por estos puntos. La representación gráfica de esta constante no será por tanto un gráfico continuo, sino una sucesión de líneas verticales y paralelas.

8.9. La TA puede representarse de forma numé rica en vez de lineal en algunos tipos de gráficas.

Las constantes vitales y otros datos de la gráfica se registran con los colores y la simbología de cada centro sanitario, si bien los más frecuentes son los representados en la tabla inferior y en la Figura 8.10.

8.10. Ejemplo de gráfica hospitalaria.

Estos parámetros pueden ser modificados o suprimidos por otros a criterio de cada hospital. Color

Abreviatura

Representación

Escala

Temperatura

Rojo

T

Puntos

de 35 a 40

Pulso

Azul

P

Puntos o cruces

de 60 a 140

Respiración

Negro

R

Puntos o aspas

de 5 a 50

Tensión arterial

Verde

TA

Líneas

de 20 a 270


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5 >> Equilibrio hídrico

Equilibrio hídrico: se produce cuando entran y salen las mismas cantidades de líquido del cuerpo humano.

El agua es una sustancia inorgánica compuesta por dos moléculas de hidrógeno y una de oxígeno. Se considera el compuesto químico más abundante tanto en la naturaleza, como en el cuerpo humano. Constituye entre un 50 y un 70 % del peso corporal de los individuos adultos y entre un 70 y un 80 % del peso corporal de los lactantes. El balance de líquidos de un paciente es la diferencia que se obtiene entre los líquidos ingeridos y los eliminados por él. Es garantía de salud conseguir que se establezca un balance equilibrado entre los líquidos ingeridos y los eliminados. Este equilibrio no tiene por qué producirse en 24 horas, sino que se pueden compensar las ganancias o pérdidas de un día con las de otro. Las necesidades de agua para un adulto son de 2,5 a 3 litros al día.

5.1 > Ingesta de líquidos Los líquidos del cuerpo humano proceden de tres fuentes principales: – Líquido ingerido: agua, zumos, etc. – Líquido procedente de los alimentos sólidos, que representa la mitad de las necesidades de líquidos del adulto. – El agua formada por reacciones metabólicas del organismo. En circunstancias normales, el ingreso diario total de agua es de 2 100 a 2 800 ml. Si hacemos el cálculo del ingreso total de líquidos en 24 horas, equivaldría a la siguiente distribución:

8.13. Bandeja con la dieta de un paciente preparada en un hospital.

– Líquidos ingeridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 000 a 1 500 ml/día. – Líquido procedente de alimentos sólidos . . . . 900 a 1 000 ml/día. – Oxidación metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 a 300 ml/día. TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 100 a 2 800 ml/día.

5.2 > Pérdidas de líquidos El agua del cuerpo humano se pierde a través de la piel por sudoración, de los pulmones en el proceso de la respiración y de los riñones en la orina. Además, las heces también llevan un volumen mínimo de líquido. La pérdida diaria total de líquidos del cuerpo humano en circunstancias normales es de unos 2 100 a 2 800 ml dependiendo del volumen del líquido ingerido. El cálculo total equivaldría a la siguiente distribución: – Orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 000 a 1 600 ml/día. – Heces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 a 200 ml/día. – Pérdidas insensibles: son las pérdidas a través de la respiración y el sudor. Se calcula que en condiciones normales de temperatura y actividad física supone unos 1 000 ml/día. TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 100 a 2 800 ml/día.


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Unidad 8 - Hojas de registro. Gráficas de hospitalización

5.3 > Factores que afectan al equilibrio de líquidos y electrolitos Los factores más importantes que pueden modificar la cantidad de líquidos eliminados e ingresados son: – Edad. Niños y bebés necesitan más líquidos y electrolitos, ya que sus egresos son mayores. – Alteraciones en la función renal. – Ingestión insuficiente, tanto de líquidos como de alimentos. – Alteraciones del tubo gastrointestinal. – Sudoración y evaporación excesivas. – Hemorragias, drenajes de heridas, quemaduras y traumatismos, etc. – Temperatura ambiente: sudoración y evaporación excesivas. – Clima. Las temperaturas elevadas favorecen el proceso de sudoración y, como consecuencia, la eliminación excesiva de líquidos del cuerpo humano. – Estrés. Aumenta el metabolismo celular. – Estado de salud: vómitos, diarreas y estados patológicos, como por ejemplo las patologías cardíacas, que pueden afectar al riego sanguíneo de los riñones y producir una disminución de los productos de desecho del metabolismo. – Actividad física elevada. Aumenta la pérdida de líquidos.

5.4 > Indicaciones del control de líquidos El balance diario se realiza en todos los pacientes ingresados. Habitualmente, el control se basa en un control diario de ingesta y eliminación de líquidos, pero en determinadas situaciones es necesario un control más exhaustivo, registrando incluso cantidades mínimas, en una gráfica diseñada para el control de balances hídricos. Algunas de las situaciones que requieren un mayor control del balance de líquidos son:

Necesidades diarias de agua por edades Edad

Necesidades en ml/ kg/ día

Hasta 1 mes.

100-150 ml/kg/día.

1 a 6 meses.

90 ml/kg/día.

6 a 18 meses.

80 ml/kg/día.

2 a 5 años.

70 ml/kg/día.

Adulto.

35-45 ml/kg/día.

Líquidos de lavado gástrico o para irrigaciones No se contabilizan en los balances hídricos. El control, en este caso, se realiza anotando en la hoja de evolución el volumen y la hora de administración de la solución de irrigación y el drenaje obtenido. La diferencia entre estas dos cifras es el líquido corporal que se ha eliminado.

– – – –

Pacientes en estado crítico (enfermedad aguda, quemaduras, etc.). Pacientes con enfermedades crónicas tipo diabetes, cáncer, EPOC, etc. Pacientes postoperados. Pacientes con pérdidas abundantes de líquidos producidas por diarreas, vómitos, fiebre elevada, etc. – Pacientes con drenajes.

5.5 > Medición de los ingresos de líquidos En el apartado de ingresos, mediremos: – La ingesta oral. Se mide atendiendo al volumen estimado de las raciones estándar de alimentos ingeridos. Los recipientes utilizados para contener los alimentos que se distribuyen al paciente son de distintas formas y capacidades y cada centro sanitario u hospital dispone de tablas que relacionan estos volúmenes. – Se medirán igualmente los alimentos naturales o preparados farmacéuticos suministrados por sonda nasogástrica. – Sueroterapia. Se registran todas las cantidades de las distintas soluciones perfundidas, tanto de forma continua como las empleadas para la disolución de medicaciones intravenosas.

8.14. El balance diario se realiza en todos los pacientes ingresados.


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