Page 1

copÍtulo t Etiología de los trastornosfuncionales del sistema masücatorio

IóI

bién estáninfluidos por la presenciade otros trastornos, como las enfermedadesagudaso crónicas,o incluso por el estadofísico generaldel paciente.También la eficacia de los sistemasde modulación del dolor (que se han comentadoen el capítulo 2) pueden influir en la respuestadel individuo a una alteración. Así, por ejemplo, si el sistemainhibidor descendenteno modula de maneraeficaz los estímulos nociceptivos,el sistemapasa a ser más vulnerablea las alteracionescon que se enfrenta.

SÍNTOMASDELTRASToRNo TEMPOROMANDIBULAR Cuandouna alteraciónsuperala toleranciafisiológica de un individuo, el sistemaempiezaa mostraralgunos trastomos.Cadaesffucfuradel sistemamasticatorioes capazde tolerar un gradode ffastomo funcional. Cuando éste supera un nivel cítico, se inicia el trastomo hístico.A estenivel se le denominatoleranciaestructural. Cadacomponentedel sistemamasticatoriotiene una toleranciaestructuralespecífica.Si se superala toleranciaestrucfuralde un determinadocomponente,se originará un fallo de éste.El fallo inicial se observaen la estructuraque tiene la tolerancia estructuralmás baja. En consecuencia,su localización es diferente en los distintos individuos. Las tolerancias estructurales estríninfluidas por factores como la forma anatómica, los traumatismospreviosy las condicioneshísticaslocales.Paraapreciarla variabilidadque hay en el lugar en que se produceel fallo, bastaconsiderarlas esffucturasdel sistemamasticatoriocomo eslabonesde una cadena.Una cadenapresentala resistenciade su eslabón más débil. Cuandosetensa,la unión más débil es la que primero se rompe y causauna separacióndel resto de la cadena.Cuandouna alteración superala toleranciafisiológicadel individuo,la estructuramásdébil del sistemamasticatorioes la que presentaráel primer signo de fallo. Las posibles localizacionesde éste son los músculos,las ATM, las estructurasde soporte de los dientesy los mismosdientes(fig. 7-1). Si las estructurasmás débiles(esdecir,con la menor toleranciaestructural)del sistemason los múscuIos, el individuo experimentapor lo generalun dolor con la palpaciónmusculary durantelos movimientos mandibulares.El pacientelo describecomo una limitación del movimiento mandibularcon un dolor aso-

FlG. 7-l Cuondo se suoeronlostoleronciosestructuroles del sistemomosticotoriooueden follorvoriosestructuros v dor lugor o síntomosAlgunosde lossíntomosmósfrecuentessontos siguienles:o) pulpitis,b) desgosfedentorio,c) movilidoddentorio,d) dolorde losmúsculos de lo mosticoción.e) doloren to ATM,Ddolorótico y g) cefoleo

ciado. Si las ATM son el eslabón más débil, a menudo el paciente referirá sensibilidad y dolor articulares. La articulación también puede ocasionar ruidos, como clics o chirridos. A veces, los músculos y las articulaciones toleran el trastomo, pero dada la mayor actividad de los músculos (p. ej., bruxismo), el eslabón más débil es el de las estructuras de soporte de los dientes o el de los mismos dientes. En estos casos, se da su movilidad o desgaste. Los síntomas frecuentes de los diversos TTM se revisan en el capítulo 8.

##

* !onsideroc¡ones etiológicos de los trostornos lemporomondibulqres

Como ya hemos señaladoanteriormente,la causade los TTM suelesercomplejay multifactorial. Son mu-

       


162

MASTTCATORTO polt! lt ETtoLoeÍA E rDENTrFrcActoN DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

chos los factores que puedencontribuir a un TTM. Los que aumentanel riesgo de TTM recibenel nombre defactorespredisponenl¿s,los que desencadenan el comienzo de un TTM se denominanfactores dey los que impiden la curacióny favosencadenantes recen el avancede un TTM sonfqctoresperpetuantes. Et algunos casos,un único factor puede tener uno o todos estosefectos9 'r23. El éxito del tratamiento de los TTM dependede la correcta identificación y el control de estosfactorescontribuyentes. Parael odontólogoque intenta tratara un paciente con un TTM resultaesencialdeterminarlas principalescausasque puedenasociarsecon esaalteración, ya que es fundamentalidentificar correctamenteel factor exacto para poder seleccionarel tratamiento más apropiadoy efectivo. Una revisión de la literatura científica revela que existen cinco factores esenciales asociadosa los TTM: l) condicionesoclusales, 2) traumatismos,3) estrésemocional, 4) dolor profundo y 5) actividadesparafuncionales.Aunque se analizandetalladamenteen estecapítulo,no se comentanatendiendoal ordende su importanciarelativa. De hecho, la importanciade estosfactoresvaría considerablemente de unospacientesa otros. En primer lugar se analizala oclusión debido a su especial importanciaen odontología.El clínico debetener en cuenta que la causafundamentalde un TTM puede no ser la oclusión; si esto no se asumeautomáticamentesecorre el riesgode cosechargrandesfracasos en su tratamlento.

CONDICIONES OCLUSALES Uno de los factorescontribuyentesmás estudiados durante muchos años han sido las condiciones oclusales.En un primer momento, los profesionales estabanplenamenteconvencidosde que los factores oclusaleseran los que más contribuían a los TTM. Más recientemente,numerososinvestigadoreshan sugerido que los factores oclusalesdesempeñanun papelmínimo o nulo en los TTM. Evidentemente,los resultadosde las investigacionesque hemos citado previamenteen estecapítulo no representanpruebas concluyentesde ninguna de las dos posturasde esta controversia.Sin embargo,la relaciónentrelos factores oclusalesy los TTM es crucial en odontología.Si los factoresoclusalesguardanalgunarelacióncon los

TTM, el odontólogoes el profesionalde la saludque puedeprestarel tratamientomás adecuado.Por otra parte, si los factores oclusales no influyen en los TTM, el odontólogodebe evitar tratar los TTM mediantecambiosoclusales.Es fácil comprenderla importanciade estepunto y, por consiguiente,el elevado tono emocionalque ha alcanzadoestedebate. El clínico debe recordarque el debateacercade la influencia de la oclusión en los TTM no refleja la impofancia que tiene la oclusión en odontología.La oclusión es la basede la odontología.Las relaciones oclusalesnormalesy la estabilidadde las mismasson fundamentalespara conseguiruna función masticatoria satisfactoria.La obtención de una estabilidad oclusal adecuadadebe constituir siempreel objetivo prioritario de todo odontólogocuyo tratamientovaya a modificar las condicionesoclusales.No obstante,la oclusión no desempeñael mismo papel como causa de TTM en todos los pacientes.En esta secciónintentamosextrapolary asimilar la información derivada de la documentacióncientífica disponible acerca de esa relación. El clínico debe recordarclaramente que los factoresoclusalesno son la única causaposible de TTM. Más adelante,en esta misma sección, comentaremoscuatro causasfundamentales. Al valorar la relación entre los factoresoclusales y los TTM convieneconsiderarlas condicionesoclusalesdesdelos puntosde vista estáticoy dinámico. Hastala fecha,en lamayoía de los estudiosoclusales se han valorado las relacionesestáticasde los dientes.En los estudioscitadospreviamentese considerabanla influencia o falta de influencia de los factoresoclusalessobrelos TTM como factoresestáticos aislados.Ciertamente,los resultadossobre la relación de factores aisladoscon un TTM no son muy impresionantes.Quizá para poder comprender la relación entrelos factoresoclusalesy los TTM sea necesarioinvestigar la relación, si es que existe, entre una combinación de factores en un paciente determinado.Pullinger, Seligmany Gombeinl2a1ointentaron utilizando un análisis ciego multifactorial para determinarla influencia ponderadade cadauno de los factoresen conjunción con otros factores.Estudiaronla interacciónde 1l factoresoclusalesen grupos aleatoriospero estrictamentedefinidos en comparación con gruposde control asintomáticos.

       


Copítulo7 Eüologla de los trastornosfuncionales ilel sistema masücatorio

Pullinger y cols.l24concluyeronque no existía ningún factor oclusal aisladoque permitiera diferenciar los pacientesdisfuncionalesde los sujetossanos. No obstante,enconffaroncuatro rasgosoclusales que aparecíanfrecuentementeen pacientescon TTM y eran muy raros en los sujetos sanos: l) la presenciade una mordida abierta anterior esquelética,2) deslizamientosdesdela posición de contacto retruida (PCR) hasta la posición de contacto intercuspídeosuperioresa2 mm,3) resaltessuperioresa 4 mm y 4) cinco o más dientesposterioresperdidos y no sustituidos.Por desgracia,estossignosno son sólo raros en los individuos sanos,sino también entre los pacientes,lo que otorga escasautilidad diagnósticaa estosrasgos. Pullinger y cols.lz4'tzsconcluyeronque muchos de los parámetrosoclusalesque tradicionalmente eran consideradosinfluyentes contribuyen escasamentea modificar el riesgo en el análisismultifactorial utilizado en su estudio.Afirmaban que aunqueel riesgo relativo de enfermedadera elevado con una serie de variables oclusales,sólo se podían diferenciar claramentelos gruposde enfermedaden intervalos extremosselectivos,y sólo en casoscontados. Debido a ello, concluyeronque no sepuedeconsiderar que la oclusión seael factor más importanteen la etiología de los TTM. El análisismultifactorialde Pullingery "o1t.124'125 sugiereque, excepto para unas cuantascondiciones oclusalesdef,rnidas,existe una relación relativamente pequeñaentre los factores oclusalesy los TTM. No obstante,conviene señalarque en estosestudios se han analizadolas relacionesestáticasde los dientes y el patrón de contactodurantediferentesmovimientos excéntricos,lo cual representalos métodos tradicionalespara valorar la oclusión. Tal vez estas relacionesestáticassólo puedanaportardatoslimitados sobreel papel de la oclusión en los TTM.

RELACIONES DINÁMICAS FUNCIONALES ENTRE LA OCLUSIÓN Y LOSTRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Al considerarlas relacionesfuncionales dinámicas que existenentre el maxilar inferior y el cráneoparece que las condicionesoclusalespuedeninfluir en al-

ró3

gunos TTM al menos de dos formas. En primer lugar,hay que considerarcómo puedenlas condiciones oclusalesalterar la estabilidadortopédicadel maxilar inferior al apoyarsecontra el cráneo.En segundo lugar, hay que analizarhastaqué punto cambiosagudos en las condiciones oclusalespueden alterar la función mandibulary provocar síntomasde TTM. A continuación examinaremospor separadocada uno de estospuntos. Efectos de los factores oclusoles sobre la estnhiliilail ortopéilica Como explicábamosen el capítulo 5, existe estabilidad ortopédicacuandola PIC establede los dientes está en armonía con la posición ME establede los cóndilos en las fosasarticulares.Cuandose dan estas condiciones,es posible aplicar fuerzasfuncionalesa los dientesy las articulacionessin lesionar los tejidos. Sin embargo,cuandono existen esascondiciones, pueden producirse sobrecargasy lesiones. Cuando existe una inestabilidadortopédicay los dientesno ocluyen, los músculoselevadoresmantienen los cóndilosen susposicionesME (frg7-2, A). No obstante,cuandoexiste una inestabilidadortopédica y los dientesentranen contacto,sólo puedehacer contactoun diente(tig.7-2,,8). Esto representa una posición oclusal muy inestable,aunque ambos cóndilos perrnanecenen una posición articular estable. Ahora, el sujetopuedeescogerentre mantenerla posición articular establey ocluir sólo con un diente o desplazarlos dientesa una posaición oclusal más estable,lo que puedecomprometerla estabilidadarticular. Dado que la estabilidadarticular es esencial para la función (es decir, la masticación,la deglución y el habla), es primordial conseguirla estabilidad oclusal y desplazarla mandíbulaa una posición en Ia que se logrenlos máximoscontactosoclusales (es decir,la PIC). En esascondiciones,estecambio puede desplazaruno o ambos cóndilos de su posición ME, produciendouna inestabilidad ortopédica (tig.7-2, C). Esto significaque cuandolos dientesse encuentranen una posición establepara sopofar cargas,los cóndilosno lo están(o viceversa). No obstante,cuandoexiste una inestabilidadortopédica,puede que la mera oclusión de los dientes no provoque un problema, ya que las fuerzas son

       


164

porte il ETtoLoeÍA E |DENT|F|CAC|ON MASTICATORIO DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

A

B

c

FlG.7-2 A, Conlosdienfesseporodos. Iosmúsculos montienenloscóndilosen susposielevodores (esdecicopoyosuperoonferior poscionesmuscu¡osqueléticomente estobles controlospendientes terioresde los eminenciosoriiculores).Enesto siiuociónexisteestobilidodorticulor.B, Al cerrorlo boco, un único contocto dentoriono permiteque todo lo orcodo dentorloolconce lo intercuspF doción móximo.Enese momentose produce uno inesiobilidodoclusol,ounque hoyo estobilidod orticulor, Dodoque loscóndilosy losdieniesno encojonen uno relociónestobleol mismotiempo, existeuno inestobilidod ortopédico.C, Porologrorlo estobilidod oclusolnecesorioporo losoctiviy seolconzolo PlC.Enesemomento,el dodesfuncionoles, lo mondíbulo sedesplozo onteriormenie pocienteconsiguelo estobil¡dod oclusol; sinemborgo,loscóndilospuedenperderlo estobilidod or topédico.Estoinestobilidod ortopédicopuede no plonteorproblemos, o menosque se produzco y el movimiento uno corgo Inusuol. inSicomienzouno corgo,loscóndilosbuscorónlo estobilldod usuolpuede deformorel cóndlloy el complejoorticulor,provocondouno olterociónintrocopsulor

       


Copítulo7 Etiología de los trastornosfuncionales del sistema masticatorio

muy reducidas.Los problemassurgencuandoesasituación de inestabilidadortopédicatiene que soportar la carga de los músculos elevadoreso alguna fuerza extrínseca(es decir, un traumatismo).Dado que la PIC representala posición más establepara los dientes,éstosaceptanlas cargassin sufrir ninguna consecuencia.Si los cóndilos se encuentrantambién en una relación estableen las fosas artioulares, las cargassoportadasno tienen efectosperjudiciales para las estructurasarticulares.Sin embargo, si las cargasactúancuandouna articulaciónno se encuentra en una relación establecon el disco y la fosa articulares, puede producirse un movimiento extraño para intentar conseguirla estabilidad.Este movimiento, aunquees pequeño,suele ser una traslación entre disco y cóndilo. Un movimiento de este tipo puededistenderlos ligamentosdiscalesy, en última instancia,elongar dichos ligamentosy aplastarel disco. Estos cambiospuedenproducir distintas alteracionesintracapsularesque se analizanmás detalladamenteen el capítulo siguiente. Conviene recordar que existen dos factores que puedeninfluir en la posible apariciónde un trastorno intracapsular:1) el gradode inestabilidadortopédica y 2) la magnitudde la carga.Las inestabilidadesortopédicascon discrepanciasde I o 2 mm no suelen crear problemas.Sin embargo,si aumentala discrepanciaentre la posición de estabilidadmusculosquelética de los cóndilos y la máxima intercuspidación de los dientes,también aumentael riesgo de alteraI 25. cionesintracaptol-"t 124, El segundofactor que influye en la posibilidad de que se desarrolleun TTM es la magnitud de la carga.Por consiguiente,los pacientescon inestabilidad ofopédica y bruxismo son mucho más propensos a estos problemasque los que presentanuna inestabilidadortopédicaequiparablepero sin bruxismo. Además,la masticaciónunilateralforzadapuede proporcionarlos mecanismosque conducena alterarepentinas(v. cap. 8). Estas ciones intracapsulares variables podrían explicar por qué pacientes con oclusionesmuy parecidaspuedenno desa¡rollartrastomos similares.De hecho, si se comparanlas relacionesoclusalesestáticasde dos pacientes,aquelque tiene la maloclusión más acusadano es siempre el que desarrollael trastomo.Investigandolos aspectos funcionalesdinámicos de la oclusión es probable

| ó5

que lleguemosa conocermejor los factoresde riesgo de desarrollarun TTM. Quizás convengaconsiderarla oclusión y los TTM desdeun punto de vista diferente para poder describir mejor estarelación tan importante. El término maloclusión dental hace referenciaa la relación específicade los dientesentresí, pero no refleja necesariamentelos posibles factoresde riesgo de que se desarrollen alteraciones funcionales en el sistema masticatorio (es decir, TTM). Los odontólogoshan observadomaloclusionesdentales durante muchos años(p. ej., una mordida abierta,una claseII de Angle). Sin embargo, esta maloclusión dental no se correlacionaclaramentecon los TTM, tal como recoge la literatura. Estasmaloclusionesdentalesúnicamente tienen importancia al considera¡lasen relación con la posición articular. Por consiguiente,no bastraexaminar la boca u observa¡en la mano modelosde estudiopara poder conocerlos factoresde riesgo relativo de TTM. Unicamenteobservandolas relacionesoclusalesen relación con la posición articular estable,los clínicos pueden apreciar el grado de inestabilidad ortopédica existente.La inestabilidadortopédicaes el factor crítico que hay que considerar al valorar los factores de riesgo relativo de TTM. El clÍnico deberecordarigualmentequeunapequeñadiscrepanciade 1, 2 o 3 mm es epidemiológicamentenormal y no constituye aparentementeun factor de riesgo. Pareceque una personaes perfectamentecapazde adaptarsea estaspequeñasdiscrepancias(es decir, tiene tolerancia fisiológica). Las desviacionessuperioresa 3 mm conllevan factores de riesgo de TTM significativamentemayores*. Efec.tos de los cambios agudos en las condiciones oclusales y los TTM Las condicionesoclusalespuedentambiéninfluir en los síntomasde los TTM a travésde un cambiobrusco o agudo.Como ya hemos explicado en el capítulo 2, los patronesde contacto oclusal de los dientes influyen considerablemente sobrela actividad de los También se ha commúsculos masticatoriosr2T-r3o. probadoque si se introduceun contactoligeramente elevado entre los dientes se puede inducir un dolor muscular durante la masticación en algunasperso+Referencias75 ,81,88,121,124-126.

     


166

POTTEII ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

nasl3l-133. Hay que preguntarse:¿cómoinfluyen los contactosoclusalessobre la actividad muscular?Y ¿quétrpo de actividad muscularpuedeproducir síntomas de TTM? Para poder respondera estaspreguntas tan importanteshay que distinguir entre los diferentestipos de actividad muscula¡masticatoria. Actividades del sistema masticatorio. Las actividades de los músculosde la masticaciónpueden dividirse en dos tipos básicos:l) funcionales (descritas en el cap.2), que incluyen la masticación,la fonación y la deglución y 2) parafuncionales(es decir, no funcionales),que incluyen el rechinarde los dientes (es decir, bruxismo), así como diversos hábitos orales.También se ha utilizado el término hiperactividad muscularpara describirtodo aumentode la actividad muscularpor encima de lo necesariopara su función. Así pues,la hiperactividadmuscularno sólo incluye las actividadesparafuncionalesdel rechinar de los dientes, el bruxismo y otros hábitos orales, sino también todo aumento general en el nivel del tono muscular.Algunas hiperactividadesmusculares no comportanni siquieraun contactodentarioo movimientos mandibulares,y simplementecorresponden a un aumento de la contracción tónica estática del músculo. Las actividadesfuncionalesy parafuncionales son entidadesclínicasmuy diferentes.Las primerasson actividadesmuscularesmuy controladas,que permiten que el sistemamasticatoriolleve a cabolas funciones necesariascon un mínimo de lesión de todas las estructuras.Los reflejos de protecciónestiin siempre presentesy evitan las posibleslesionescausadaspor los contactosdentarios.La interferencia en los contactos dentariosdurantela función tiene efectosinhibidores en la actividadmuscularfuncional (v. cap. 2). En consecuencia, las actividadesfuncionalesestáninfluidasdirectamentepor el estadooclusal. Pareceque un mecanismocompletamentediferente controla las actividadesparafuncionales.En vez de serinhibidaspor los con[actosdentarios,los conceptos iniciales sugirieronque las actividadesparafuncionales de hecho las provocabandeterminadoscontactosdenrarios134-136. Aunquerecientemente sehan refutadoestos conceptos,en su mayor parte continúa habiendo dudasrespectode algunasrelacionesoclusales.Es interesanteseñalarque la profesión odontológica ha ob-

servadoy ha tratado la actividad parafuncional desde hacetiempo, a pes¿Irde que es poco lo que realmente se sabede ella y sólo recientementeseha analizadode ¡16t maneracientífrcaen un contexto nu¡u.u1137-141. adelante en esta sección se presentauna descripción máscompletade la actividadparafuncional. Contactos oclusales e hiperactividad muscular. La hiperactividad muscular es un término genérico que indica un aumentodel nivel de la actividad de los músculosque no se asociacon una actividadfuncional. Ello incluye no sólo el bruxismo y el rechinar de dientes, sino también cualquier aumento de la tonicidad muscular relacionado con hábitos, posturas o aumento del estrés emocional (que se comenta en la secciónsiguiente).Como ya explicábamosen el capítulo 2, los patronesde contactooclusalde los dientes influyen en la precisión funcional de los músculos masticatorios.Sin embargo,¿quiereestodecir que los contactosoclusalesguardanalgunarelación con el dolor de los músculosmasticatorios?En algunosestudios* se ha observadouna relaciónpositiva entre los factoresoclusalesy los síntomasmasticatorios,mienno seha apreciadoninguffas que s¡ s¡es68'106'149-15'7 na relación.Aunqueseha demostradoquelos patrones de contacto oclusal específrcospuedeninfluir en grupos muscularesconcretos,cuando los individuos aprietanvoluntariamentelos dientesy los desplazana posicionesexcéntricasr,tambiénse ha observadoque el patrón de contacto oclusal de los dientesno influye Sin embargo,la moen el bruxismonoctumol32'161-l#. dif,rcaciónde las característicasoclusalesciertamente y Ia introducción afecfalafunción -ut.u1.133'141'r6s, experimentalincluso puededar lude una interferencia gar a síntomar¿" ¿o1o.166-168. 5¡n embargo,la introducción de una interferenciaexperimentalno aumenta el bruxismo,a pesarde que la profesiónodontológica ha creído durante años que así erar32.Igualmente, la supresiónde las interferenciasoclusalesno parece modificar significativamentelos síntomasde los ypl62'r69-171, aunqueen un estudioa largo plazo Ia supresiónde las interferenciasoclusalesen una población relativamenteasintomáticaredujo aparentemente el riesgode desarrolloposteriorde rltlotnur 1¡1172-174. * Referencias27,69,75,93,113,142-l 48. . tReferencias 727,I29 ,1,3O,158-760

           


copítuloI Eüologíade lostrastornos funcionalesdel sistemamasticatorio 167

El conceptode que un contactooclusal elevadopodría aumentaruna actividad muscular como el bruxismo debe ponerseen duda si se tienen en cuentalos principios ortopédicoscomentadosen los capítulos 1 y 2. Cuando un ligamento se distiende, se activa un reflejo nociceptorquecausaunadetenciónde los músculos que tiran de la articulación afectada.En el casode la boca, se trata del ligamento periodontal (LPO). Cuando un diente sufre un contacto intenso, el LPO recibe una sobrecarga,por lo que el reflejo nociceptordetienelos músculosque tiran de la articulación (es decir, los músculoselevadores:temporal, masetero,pterigoideo intemo)175.Así pues, parece una violación directa de los principios ortopédicos suponerque un contactointenso de un diente pueda causarbruxismoo rechinarde dientes,o ambos176. Sin embargo,este mismo contacto oclusal puede crea¡ sÍntomasmuscularesdolorosos. Tras revisar la literatura, pareceevidente que el efecto exacto del estadooclusal en la hiperactividad muscular no se ha establecidocon claridad. Parece que estáen relación con algunostipos de hiperactividad muscular,pero no con otros. Sin embargo,esta cuestiónconfusaes la esenciade la intervencióndel tratamiento dentario en el control de los trastomos dolorosos de la masticación. Tal vez vna revisión más detenidade algunosestudioscientíficos ayudea ilustrar la importanterelación existenteentrela oclusión, la hiperactividadmusculary los TTM. Williamson y Lundquistl77,al estudia¡el efecto de diversospatronesde contactooclusaly los músculos temporalesy maseteros,observaronque cuandoa los individuos con contactosoclusalesbilateralesdurante un desplazamientode laterotn¡siónseles pedíaque llevarana caboun movimientoen esadi¡ección,los cuatro músculos se manteníanactivos. Sin embargo,si los contactosde mediotn¡siónse eliminaban,sólo los músculosdel lado de trabajo continuabanactivos.Esto significa que cuandoseelimina el contactomediotrusivo, los músculosmaseteroy temporalde estelado no estánactivos duranteel movimiento de mediotrusión. El estudiotambién demostróque si existe una función de grupo, el maseteroy el temporal del lado de trabajo estiín activos durante un movimiento de laterotrusión. Sin embargo,si sólolos caninosenffanen contactodurante estemovimiento (es decir, guía canina),sólo el

músculo temporal eslá activo duranteel mismo movtmiento.Esteestudioseñalólas ventajasde la guía canina respectode la función de grupo y el contactodentario mediotrusivo. También demostraba,junto con offo¡ estudios*,que algunosestadosoclusalespueden afectar los grupos muscularesque se activan durante un determinadomovimiento mandibular.En otras palabras,algunoscontactosoclusalesposteriorespueden aumenúarla actividad de los músculoselevadores.Así pues,el estudiojustificabael conceptode queel estado oclusal puedeaumentarla actividad muscular. Sin embargo,antesde dar una excesivatrascendenciaa estosestudios,debenconsiderarseofios datos. Rugh y cols.132 decidieronponera pruebael concepto de que un contacto oclusal prematuro podía causar bruxismo. Estos autorescolocaron deliberadamente una corona alta a 10 individuos y observaronsusefectos en el bruxismo noctumo. Aunque gran parte de los odontólogosestabansegurosde que ello motivaría un aumentode los nivelesde bruxismo,no fue así.De hecho, la mayoía de los individuos presentaronsna reducción significativa del bruxismo durantelas 2-4 primerasnoches,a lo que siguió un restablecimientodel nivel de bruxismonormal.Las conclusionesde esteestudio y ¿" o¡or162'163 sugierenque los contactosoclusalesprematurosno aumentanla actividad de bruxismo, En oüas palabras,un contactoposterior alto no aumentanecesariamentela actividad muscular. De entradapodría parecerque estosestudiosllevan a la conclusión contraria. Sin embargo,ambos son sólidosy susresultadoshan sido reproducidos,lo cual demuestrasu fiabilidad y precisión.Así pues,es preciso analizarloscon mayor detalle para comprender su contribuciónal conocimientode los TTM. Una valoracióncuidadosapondrá de manifiestoque estos dos estudiosde hecho investigan dos actividades muscularesmuy diferentes.El primero de ellos valora los efectosde los contactosoclusalesen los movimientos mandibularesvoluntarios, controlados y conscientes.En el otro sevaloranlos efectosen la actividad muscularinvoluntariano controladae inconsciente (es decir, bruxismo noctumo). Estas actividades son muy diferentes.Mientras que la primera es generadapor un uso funcional a un nivel periférico *Referencias127.729,158-160.I7L

           


tó8

porte l¡ ETroLoGiAE tDENTtFtCACtÓN DELSTSTEMA MASTTCATORTO DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

(esdecir,fuera del SNC), la segundaseinicia y regula en el SNC. La actividadmusculargeneradaa nivel periférico tiene como beneficio el reflejo de nocicepción. En otraspalabras,la influenciade las estructuras periféricas (es decir, los dientes)tiene un efecto de inhibición sobreella. En cambio,pareceque el bruxismo noctumo se genera en el SNC y su estimulación tiene un efecto de excitaciónsobreestaactividad (es decir, fase del sueño,estrésemocional [que se comenta más adelanteen estecapítulol).Así pues,el primer estudio sugiereque los contactosdentariosinfluyen en gran maneraen la respuestamusculardurantelas actividadesfuncionalesdel sistemamasticatorio,pero el segundoimplica que los contactosdentariostienen un escasoefectoen el bruxismonoctumo. Tal vez estetipo de respuestamuscularexplique por qué en el estudiode Rugh y cols.132 se produjo una reducción significativa del bruxismo nocturno durante las 2-4 primeras noches en que los individuos llevaron la corona.Cuandolos individuos se dormían y empezabanlos episodiosde bruxismo, los dientes se juntaban y se llevaba a cabo un contacto con la coronamal ajustada.Ello dabalugar a un estímulo periférico importante dirigido al SNC, de carácter inhibidor y que inicialmente parccíadetenerla actividadde bruxismo inducida por el SNC. Después de unos pocos días de acomodación,la corona alta dejabade percibi¡secomo nociva parael sistemay el efecto de inhibición se reducía.Entoncesaparecíade nuevo el bruxismo. Es probableque estemismo fenómeno (es decir. alteración del estímulo sensitivo periférico, por el que se reduce la actividad en el SNC) también se dé en otros casos.Si seregistrapor la noche la actividad de bruxismo de un pacienteal que se aplica un tratamiento de ortodoncia, casi siempre se observaráque, inmediatamentedespués de la colocaciónde un arco de alambre,el bruxismo glo se debe se reduceo, incluso,desaparecelTg-l8t. a que los dientespasana ser tan sensiblesque cualquier contactodentario inicia un estímulo periférico sensitivodoloroso,que a su vez reducelos episodios de bruxismo. Cuandoel pacientese acomodaal movimiento dentarioy disminuye la sensibilidaddentaria, los episodios de bruxismo vuelven a aparecer. Así pues,las modificacionesde los estímulosperifé: ricos tienen un efecto de inhibición de la actividad

inducida en el SNC. Es probable que este efecto de inhibición seael mecanismopor el que el tratamiento oclusal reduzca el bruxismo (como se comenta con mayor detalle en capítulosposteriores). Un análisis más detenidodel estudio de Rugh y cols.l32tambiénrevelaque un tantopor cientosignificativo de los individuos que llevabanla coronamal ajustadarefirieron un aumento del dolor muscular. Ello no se asociabacon un aumentodel bruxismo, como muchoshabíanpredicho.Es más probableque fuera ocasionadopor el aumento del tono de los músculos elevadoresen su intento de proteger la mandíbulade un cierre sobreuna coronamal ajustada. En otras palabras,un cambio oclusal súbito que altere la PIC puededar lugar a una respuestaprotectora de los músculos elevadores(es decir. co-contracción protectora). Si esta respuestase mantiene, puedeaparecerdolor. Esto tambiénseha demostrado Las investigacionesllevadas en otros "r1u61or166'167. confirmanla importanciade una PIC a cabo88'167,168 sólida para la estabilidadmándibular.Sin embargo, es importanterecordar que el aumentodel tono y la corona alta no causanun aumentodel bruxismo. ¿En qué medida las interferencias oclusales afectan los síntomas musculares? La cuestión de las interferenciasoclusalesy los síntomasmusculares es básicaen odontología.Si las interferencias oclusalescrean síntomasmusculares,la odontología debe ser la principal encargadade la asistenciapara muchosTTM. En cambio,si los contactosoclusales no están relacionadoscon los síntomas,el dentista tendrá que limitarse a proporcionar un tratamiento dentario. Los estudiosque acabamosde revisar sugieren que los contactosdentarios afectan distintas funciones musculares de maneras diferentes. Hay dos tipos de actividadesmuscularesque podrían ser afectadaspor una interferenciaoclusal: l) la funcional y 2) la parafuncional.La actividad funcional está muy influida por los estímulosperiféricos (es decir, inhibidores),mientrasque la actividadparafuncional predominantementerecibe la influencia de estímulos del SNC (es decir, excitadores).Otro factor que influye en la respuestamusculares el ca¡ácteragudoo crónico de la interferencia.En otraspalabras,una alteración aguda del estado oclusal provoca una respuesta de protección del músculo conocida como

         


copíiulo7 Etiologíaile lostrastornos funcionalesdel sistemamasticatorio 169

co-contracciónprotectora. Esta respuestade protección puedeproducir síntomasmusculares(que se comentanen el capítulo 8). Al mismo tiempo, la modificación aguda del estadooclusal origina un efecto de inhibición de la actividad parafuncional. Cuando una interferenciaoclusal pasaa ser crónica, la respuestamuscularse altera.Una interferencia oclusal crónica puedeafectarla actividad funcional de dos formas distintas: La más frecuentees la alteraciónde los engramas muscularescon el fin de evitar el contacto potencialmentenocivo y continuar con la tareade la función. Es probableque estamodificación sea controladapor el generadorde paffonescentrales,que se ha comen[adoen el capítulo2, y constituyauna respuestade adaptación. Ésta es la forma más frecuenteen que el organismo se adaptaa la alteraciónde los estímulossensoriales. 2. Otaformaen que una interferenciaoclusal crónica influye en la actividadfuncionalguardarelación con el movimiento dentariopara adaptarse a las cargasintensas.Los odontólogosdeben agradecerque la mayoía de los pacientesse adaptena los cambiosy no manifiestensignos prolongados de disfunción. No obstante,si los engramas musculares alterados no pueden la co-contracciónmuscula¡continuaadaptarse, da puedeproducirun trastomomiálgico (quese comentaen el capítulo siguiente).Pareceque una interferencia oclusal crónica tiene escasos efectosen la actividadparafuncional.Aunque la interferenciaagudapareceinhibir los episodios de bruxismo, una vez que el individuo se ha acomodadoal cambio,el bruxismoreaparece. l

El tipo de interferenciaoclusaltambiénes una característicaimportante. Los tipos de interferenciastradicionalesque sepensabaque creabansíntomasde un TTM eran los contactosde mediotrusión (es decir, lado de no trabajo),de laterotrusiónposterior(es decir, lado de trabajo) y de protrusión posterior. Sin embargo, los estudiosrealizadosrevelanque estoscontactosestiínpresentesen los pacientescon un TTM y también en los individuos de conffol y que no presentan una asociaciónclara con los sÍntomas¿" 11¡4t26.

Un deslizamiento importante de la relación céntnca (RC) puedetener trascendenciasi influye de modo adversoen la estabilidadortopédica.Sin embargo,como se ha comentadopreviamente,este deslizamiento debe ser importante (2 mm o más). Los contactosque parecentenermayor influenciaen la función muscular son los que alteransignificativamentela PIC88'182. Los experimentosrealizadoshan demostradoque la introducción de un factor que interfiera en el cierre, en la PIC, a menudocausansíntomas -ot"u1ur"rl65-168. La trascendencia de estasrespuestas es de capital importanciapaft el tratamiento.Así, por ejemplo, si un pacientepresentauna tensióny dolor muscularesa primera hora de la mañana,debesospecharse bruxismo. Es probable que el tratamientode elección seaun aparato oclusal que modifique la actividad inducida en el SNC (que se describeen el cap. l2).La modif,rcación no estáindicada,puesdel estadooclusalgeneralmente to queno constituyeun factoretiológico.En cambio,si un pacienterefiere que el problema de dolor se inició inmediatamentedespuésde una alteración de la oclusión (esdecir,colocaciónde una corona)y semantiene durante largo tiempo, debe sospecharseque el estado oclusalesun posiblefactor etiológico.Debenílleva¡se a cabouna valoración adecuadapara determinarel tratamientomás apropiado.En estasituación,el clínico debe tener presenteque la historia del pacientepuede ser más importante que la exploración.Es probable que estaúltima pongade manifrestola presenciade interferenciasoclusalesen ambospacientes,aunquesólo en uno de ellos existe una relación entre la sifuación oclusaly los síntomas.La importanciade la anamnesis y la exploraciónsecomen[aen el capítulo9. A modo de resumen,un buen estadooclusales de capital importancia para una función muscular correcta durantela masticación,la deglución,la fonación y la postura mandibular. Las alteracionesdel estado oclusalpuedendar lugar a un aumentodel tono muscular (esdecir,co-contracción)y a la apariciónde síntomasl83.Sin embargo,pareceque el bruxismo noctumo tienepocarelacióncon los contactosdentariosy que estámás estrechamenterelacionadocon otros factores (es decir, la actividaddel SNC) comentadosanteriormente.Por tanto, al establecerun diagnósticoy desarrollar un plan de tratamiento apropiado para el paciente,es esencialcomprenderestasdiferencias.

         


l7O

pqrte il ETroLoeÍA E iDENTrFrcAcrÓN DE Los TRASToRNOS FUNCTONALES DELsrsTEMAMASTtcAToRro

RESUMEN: RELACIÓNDE LA OCLUSIÓN CON LOSTRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES En resumen,el estadooclusal puedeocasionarTTM de dos manerasdistintas.La primera consisteen la introducciónde modificacionesagudasdel estado oclusal.Aunque los cambios agudospuedeninducir una respuestade co-contracciónmuscularque da lugar a un cuadro de dolor muscular (cap. 8), lo más frecuente es que se desarrollen nuevos engramas muscularesy que el pacientese adaptecon pocas consecuenciasnegativas.La segundaforma en que el estadooclusal puede generarTTM se da en presenciade una inestabilidadortopédica.La inestabilidad ortopédica debe ser impofante y debe combinarse con unas cargas significativas. Una forma sencilla de recordar estasrelacioneses la siguiente. Los problemasque llevan a los dientesa la posición de intercuspidacióntienensu respuestaen los músculos. Una vez que los dientes están en oclusión, los problemasde la carga en las estructurasde masticación tienen su respuestaen las articulaciones. La importanciade estasrelacionesse resaltaen el resto de estetexto. De hecho,estasrelacionesson la forma en que la odontologíaentra en relación con el TTM. Así pues, si existe una de estasdos situaciones,es probableque estéindicado un tratamientoodontológico. En cambio, si no se da ninguna de ellas, el tratamiento odontológicoestácontraindicado.

TRAUMATISMO Evidentemente,un traumatismo sufrido por las estructurasfacialespuedeprovocaralteracionesfuncionalesen el sistemamasticatorio.Son muchaslas evidenciasque respaldanesta hipóter1rl84-198. Parece que los traumatismosinfluyen en los trastomos intracapsularesmás que las alteracionesmusculares.Los traumatismospuedendividi¡se en dos tipos generales: l) macrotraumatismosy 2) microtraumatismos. Se consideramacrotraumatismocualquier fverza brusca que puedaprovocar alteracionesestructurales, como un golpe directo ala cara.Los microtraumatismos se deben a cualquier fuerza de pequeñamagnitud que actúarepetidamentesobrelas estructurasa lo largo de mucho tiempo. Actividades tales como el

bruxismo o el rechinar de dientes pueden producir microtraumatismosen los tejidos (es decir, los dientes,las articulaciones,los músculos)que soportanlas cargaslgg.En el capítulo 8 se comentanlos tipos específicos de traumatismosy sus efectos.

ESTRÉS EMOCIONAL Un fenómeno sistémico frecuente que puede alterar la función masticatoriaes un aumento del estrés emocional que experimentael paciente.Como se describeen el capítulo 2, los centrosemocionalesdel cerebroinfluyen sobrela función muscular.El hipotálamo, el sistemareticula¡ y sobre todo el sistema límbico son los principales responsablesdel estado emocionaldel individuo. Estoscentrosinfluyen en la actividad muscular de muchasformas, una de las El cualesactúaa travésde las vías gammaeferentes. estréspuede afecfaral organismoactivandoel hipotálamo, que a su vez pteparaal organismopara responder (es decir, el sistemanervioso autónomo).El hipotálamo,a travésde vías neuralesmuy complejas. que incrementala actividad de las gammaeferentes, hacenque se contraiganlas fibras intrafusalesde los husosmusculares,sensibiliziíndolosde tal modo que cualquier ligera contracción del músculo provoca una contracciónrefleja. El efecto global es un incremento de la tonicidadmuscular20. El terapeutadebe comprendery valorar adecuadamenteel estrésemocional,ya que sueledesempeñar un papel importanteen los TTM. El estadoemocional del paciente dependeen gran medida del estréspsicológico que experimente.Hans Selye201 describeel estréscomo <la respuestainespecíficadel organismoa cualquier demandaque se le plantee>. El estréspsicológico constituyeuna parte intrincada de nuestrasvidas. No es una alteración emocional inusual que afecte sólo a pacientesrecluidos. Podemos comparar el estréscon una fuerza que experimenta toda persona.A diferenciade lo que podamos pensar,no siemprees malo. A menudo representa una fuerzamofivadora que nos impulsa a acometeruna iareay aalcar;Lzar el éxito. Se conoce como factores estresantesaquellas circunstanciaso experienciasque generanestrés. (p. ej., la pérdidadel trabaPuedenserdesagradables jo) o placenteros(p. ej., salir de vacaciones).Por lo

         


CopítuloI Etíología de los trastomosfuncionales del sistema masücatorio

que conciemeal organismo,da igual que los factores Lo estresantessean agradableso desagradables2Ol. másimportanteque deberecordarel clínico es que el organismoreaccionaante el factor estresantegenerando determinadas demandaspara un reajuste o adaptación(es decir, la respuestade <pelearo huir>). La magnitud de estasdemandasdependeráde la intensidaddel factor estresante. Un modo muy simple de describir el estrésconsiste en considerarlo como una forma de energia. Cuando se afronta una situación estresante,el organismo generauna energíaque debeliberarsede alguna manera.Existen dos tipos de mecanismosde liberación: l) externosy 2) internos.Los mecanismos extemosde liberación consistenen actividadestales como gritar, maldecir, dar golpes y arrojar objetos. Los mecanismosexternos son bastantenaturales, como se compruebaal observara un niño pequeño duranteuna rabieta.No obstante,dado que la sociedad consideraindeseablesalgunosde estoscomportamientos,deben aprenderseotros mecanismosmás <positivos>> para liberar el estrés(p. ej., el ejercicio físico). Aparentemente,esta forma de liberación representaun medio saludablepara afrontar el estrés (que se comentaráen capítulosposteriores). Una personautiliza los mecanismosintemos de liberación cuandolibera interiormenteel estrésy desanolla un trastomo psicofisiológico, como un síndrome de intestinoirritable, hipertensión,determinadas arritmias cardíacas,asma o un incremento del tono de la musculaturacefálicay cervical. Conforme se va obteniendomayor información exactasobre la prevalenciadel aumentode la tensión muscular, se compruebaque estetipo de mecanismoliberador es el más frecuente,con diferencia.Es importanteque el clínico recuerdeque la percepcióndel tipo y la intensidad de los factoresestresantesvaría considerablementede unaspersonasa otras.Lo que puederesultar estresantepara una personano lo es para otras.Debido a ello, es difícil valorar la intensidadde un determinado factor estresanteen un pacientedado. El aumentodel estrésemocionalque experimenta el pacienteno sólo incrementala tonicidad de los sino que también músculoscefálicosy cervicales2o0, puedeaumentarlos niveles de actividad muscularno funcional, como el bruxismo o el apretarlos dientes.

l7l

Otro factor sistémicoque puedeinfluir en el grado de toleranciafisiológica de un individuo ante determinados acontecimientoses su actividad o tono simpático.El sistemanervioso autónomocontrola y regula constantemente numerosossistemassubconscientes que mantienen la homeostasia.Una de las funcionesdel sistemavegetativoconsisteen regular el flujo sanguíneocorporal.El sistemanervioso simpático está estrechamenterelacionadocon el reflejo de <pelearo huir> activadopor los factoresestresantes. Debido a ello, en caso de estrés,se restringeel flujo sanguíneocapilar a los tejidos exteriorespara poder aumentarel flujo hacia los órganosintemos y las estructurasmusculoesqueléticas más importantes. Esto produceun enfriamientode Ia piel (p. ej., de las manos).La actividad prolongadadel sistemasimpático puede influi¡ en determinadostejidos, como los músculos.Se ha sugeridoque la actividad simpática puede aumentarel tono muscular202'203, generando de esemodo un procesomusculardoloroso.Por consiguiente,el aumentode la actividado el tono simpático puede influir en los síntomas de los TTM. El estrésemocionalpuedeinfluir también en los síntomasde los TTM reduciendola toleranciafisiológica del paciente.Esto se debeprobablementea un incrementodel tono simpático.Este efecto suelerepresentarla respuestaaprendidadel individuo a diferentesfactoresestresantes.Esta respuestasimpática aprendidaal estÉs desempeñaun papel destacadoen el dolor crónico (que se comentaráen capítulosposteriores).

ESTíMULOS DOLOROSOSPROFUNDOS Aunque a menudo se pasapor alto, es una creencia muy extendidaque las fuentesde estímulosdolorosos profundos pueden alterar la función muscular. Esta idea se analizadetalladamenteen el capítulo2. Los estímulos dolorosos profundos pueden excitar centralmenteel tronco del encéfalo,produciendouna respuestamuscularconocida como co-contracción protectora2j4.Esto representaun mecanismonormal y sanomedianteel cual el organismorespondea una lesión o una ¿rmenaza de lesión.Por consiguiente,resultarazonableencontrarsecon un pacienteque sufre una odontalgiay tiene limitada la aperturade la boca. Esto representaIa respuestadel organismocomo pro-

         


172

porte I ETtoLoGiAE tDENTtFtCACtÓN MASTICATORIO DELSTSTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

tección de Ia zona afectada mediante una restricción de su uso. Este hallazgo clínico es frecuenteen muchos pacientescon odontalgia.La boca recuperasu grado de aperturanormal cuandoremite la odontalgia; la limitación de la aperturabucal es sólo una respuestasecundaia a la experienciadel dolor profundo. Sin embargo, si el clínico no reconoce este fenómeno,puede considerarque la limitación de la aperturabucal constituyeun TTM primario y prescribir un tratamiento mal enfocado. Cualquier fuente constantede estímulos dolorosos profundos puede convertirse en un factor causalque puede limitar la aperturabucal y, por consiguiente,manifestarseclínicamente como un TTM. La odontalgia, el dolor sinusal y Ia otalgia pueden generar esta respuesta. Incluso fuentes dolorosasalejadasde la cara, como el dolor cervical, pueden provocar esta alteración (v. cap. 2). Con excesivafrecuencia,los odontólogos pasanpor alto estefenómenoy empiezanaffafar aw pacientepor unos síntomasde TTM. Sólo cuandoha fracasadoese tratamientose consideraque la causa del dolor facial y la limitación de la aperturabucal es el dolor cervical. Para poder tratar esta alteración es esencialcomprendercómo se produce esteproceso; de ahí la importancia de establecerel diagnóstico correcto(v. caps.9 y 10).

ACTIVIDADES PARAFU NCIONALES Como seha comentadopreviamente,la actividadparafuncional consiste en cualquier actividad que no sea funcional (es decir, masticación, habla, deglución). Esta definición incluye el bruxismo, el apretar los dientes y determinadoshábitos orales. Algunas de estas actividadespueden generar síntomasde 11'¡4120,20s. Para su análisis, se puede subdividir la actividad parafuncionalen dos categoríasgenerales: I) diurnas, aquellasque seproducenduranteeldía,y 2) nocturnas,que tienen lugar por la noche. Actfuidad

diurna

La actividad parafuncional durante el día consiste en el golpeteoy el rechinarde los dientes,así como muchos hábitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, aun sin ser conscientede ello, como morderse la lengua y las mejillas o chuparseel pulgar, hábitos posturalesinusualesy muchasactividadesrelacio-

nadascon el trabajo,como morder lápiceso alfileres, morderselas uñas o sostenerobjetosbajo el mentón (p. ej., un teléfonoo un violín). Es frecuenteque durante las actividadesdiarias un individuo apriete los dientes con fr¡erz*06. Este tipo de actividad diuma puedeobservarseen individuos que se concentranen una tareao que llevan a cabo un esfuerzofísico importante.El músculo maseterose contraeperiódicamente,de una forma del todo irrelevanterespectode la tareaen cuestión.Estaactividadirrelevante,descrita ya en el capítulo 2, con frecuenciase asociacon muchastareasdiumas (p. ej., conduci¡,leer, escribir, escribir a máquina,levantar objetos pesados).Algunas actividadesdiumas estiánrelacionadasestrechamente con la tarea que se lleva a cabo, como por ejemploel submarinistao el músicoque muerdenuna boquilla2oT'208. El clínico debe tener presenteque la mayoía de las actividadesparafuncionalesse dan en un nivel En otras palabras,los individuos a subconsciente. menudo ni siquiera se dan cuenta de sus hábitos cuandoaprietanlos dienteso se muerdenla mejilla. Así pues, es difícil obtener una respuestafiable En muchos cacuando preguntamosal paciente2og. sos,una vez que el clínico explica al pacientela posibilidad de estasactividadesdiumas, éste las reconoceráe iriín remitiendo. Ésta es la mejor estrategia terapéutica que puede intentarse (se discutirá más detalladamenteen capítulosposteriores). Actiüidad

nocttlrna

Los datos de diversasprocedenciashan sugerido que la actividad parafuncionaldurante el sueño es muy frecuentey pareceadoptarla forma de episodiosaislados (es decir, apretarlos dientes)y contraccionesítmicas (es decir, bruxismo).No se sabesi estasactividadesse debena factoresetiológicosdiferenteso son el mismo fenómeno en dos formas de presentación distintas.En muchospacientesse dan ambasactividades y a vecesson difíciles de diferenciar. Por este motivo, el apretarlos dientesy el bruxismo a menudose englobanen la denominaciónde episodiosbruxísticos. Sueño. Para comprender mejor el bruxismo noctumo es preciso conocer primero el proceso del sueño.El sueño se investiga monitorizando la actividad electroencefalográficacerebral de un indivi-

           


CopítuloI Eüología de los trastornosfuncionales del sistema masticatorio

duo duranteel sueño.Esteregistrose denominapolisomnograma.Un polisomnogramapone de relieve dos tipos básicosde actividadde ondascerebrales que parece que siguen un ciclo durante una nochede sueño:l) alfay 2) delta.El primer tipo es una onda bastanterápida, que se denomina onda alfa (aproximadamente 10 ondaspor segundo).Las ondas alfa se observansobre todo durante las fases iniciales del sueño o el sueño poco profundo. Las ondasdelta son más lentas(de 0,5 a 4 ondaspor segundo) y se observandurante las fasesmás profundas del sueño. El ciclo del sueño se divide en cuatro fases de sueñono REM (rapid eyemovement),seguidasde un peíodo de sueñoREM. Las fasesI y 2 corresponden a los estadiosiniciales del sueñopoco profundo y en ellas se dan grupos de ondasalfa rápidas,junto con unaspocasondasbetay <<husos del sueño>.Las fases 3 y 4 del sueñocorrespondena estadiosde sueñomás profundo, con un predominio de las ondas beta más lentas. Durante un ciclo de sueñonormal, un individuo pasaráde las fasespoco profundas I y 2 a las más profundas3 y 4. A continuaciónpasaráa una fasedel sueñomuy diferentede las demás.Esta etapaaparece como una actividad desincronizada,durantela cual se dan otros fenómenosfisiológicos, como las contraccionesde los músculosde las extremidadesy faciales,alteracionesde la frecuenciacardíacay respiratoria, y movimientosrápidosde los ojos bajo los prírpados2lO. Por estaúltima caracteística, estafase se denominasueñoREM. Durante la fase REM, generalmentese dan los sueños.Despuésdel peíodo REM, es caracteístico que el individuo vuelva a una fase de sueño menos profundo, y el ciclo se repite durantetoda la noche. Cada ciclo completo del sueño dura entre 60 y 90 minutos, con lo que, por término medio, se tiene entre4 y 6 ciclos del sueñoen una noche.En generalse da una faseREM despuésde un sueñode fase4, y dura de 5 a 15 minutos. Es interesanteseñalarque el 807ode las personasa las que se despiertadurante el sueñoREM son capacesde recordar los sueñosque estabanteniendo2ll. Sólo el 5Vode los individuos a los que se despiertadurante fasesno REM puedenrecordarlo que soñaban(algunos puedenrecordarloparcialmente).

173

Un 80Vodel peíodo de sueñode un adulto está formadopor sueñono REM y sólo un 20Voes de sueño REM2I2. Dado que el sueñoREM y el sueñono REM son, segúnparece,tan diferentes,se cree que susfuncionestambiénson muy distintas.Se considera que el sueñono REM es importantepara restablecer la función de los sistemascorporales. Durante estafase del sueñotiene lugar un aumentode la síntesisde las macromoléculasvitales (es decir, las proteínas, el ARN). En cambio, parece que el sueño REM es importantepara restablecerIa función de la aorfezacerebraly de las actividadesdel tronco cerebral. Se cree que duranteestafasedel sueñose abordan y se suavizanlas emociones.Es un período de tiempo en que las experienciasrecientesse sitúanen perspectivacon vías antiguas. La importanciade estosdos tipos de sueñoes evidenteen los estudiosen que se ha intentadoprivar a los individuos de uno u otro de ellos. Cuandoa un individuo se le priva, de maneraexperimental,del sueño REM, determinadosestadosemocionalespasana ser predominantes2l3.El individuo presentamayor ansiedade irritabilidad. También le resulta difícil concentrarse.Pareceque el sueñoREM es importante para el reposopsíquico. El resultado es distinto cuandosepriva a un individuo del sueñono RFM21a. Cuando a una personanormal se le impide experimentalmenteel sueño no REM durante varias noches, poco a poco empiezaa presentarsensibilidad musculosquelética, doloresy i'gidez. Ello puededebersea la incapacidadde reponer las necesidadesmetabólicas.En otraspalabras,el sueñono REM es importantepara el reposofísico. Es muy importanteque el clÍnico que trata de los TTM conozcala relación entre el sueñoy el dolor muscular.Esta relación se comentacon mayor detalle en capítulosposteriores. FRsesorr SUEñoY BRUXTSMo. Existe una controversia respectode las fases del sueño durantelas cualesse da el bruxismo.Algunos ru"r1u¿ior215,216 gieren que principalmentetiene lugar durantela fase REM, mientras que otros sugierenque el bruxismo nuncaap¿nece duranteel sueñoREM2L7'2r9.¡6n¡u, que indican que tienen lugar otros estudios22o-224 episodiosbruxísticosduranteel sueñoREM y durante el sueñono REM, aunquela mayoría,segúnparece, se asociancon las fases I y 2 del sueñono REM

         


174

POTIE II ETIOLOGÍA E IDENTIF¡CACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

poco profundo. Los episodios de bruxismo se asocian con el paso de un sueño más profundo a uno menosprofundo, como puede apreciarsesi se dirige un destello de luz a la carade una personadormida. Se ha demostradoque esta estimulación induce un rechinar de los dienteszrs.yu misma reacciónse observó despuésde estímulos acústicosy táctiles. Así pues, este y otros estudioshan indicado que el bruxismo puede estar estrechamenteasociado con las fasesde despefar ¿.1 "u"ao221'222. DunnclóN DE Los EptsoD¡os DE BRUXtsMo. Los estudiosdel sueñotambién revelan que el número y la duración de los episodios bruxísticos durante el sueñoes muy variable,no sólo en distintaspersonas, sino también en un mismo individuo. Kydd y Dalyz2sdescribieronque un grupo de 10 individuos con bruxismo apretabanítmicamente los dientesdurante un tiempo medio de 11,4 minutos por noche. Estas accionesa menudo tenían lugar en forma de episodiosaisladoscon una duración de 20 a 40 segundos.Reding y cols.220indicaron que la duración media de un episodiobruxístico sólo era de 9 segundos (los límites van de 2,7 a 66,5 segundos),con un tiempo total de bruxismo medio de 40 segundospor hora. Clarke y otros226describieronque los episodios de bruxismo se daban en un término medio de tan sólo cinco vecesdurantetodo un período de sueño, con una duración media de unos 8 segundospor episodio.Trenoufh2z7 indicó que un grupo de pacientes con bruxismo y TTM manteníanlos dientesapretados duranteun total de 38,7 minutos a lo largo de un peíodo de 8 horas.En el mismo estudio,un grupo de individuos de control tan sólo presentabaeste fenómenodurante5,4 minutos en un períodode 8 horas.En tres estudiosdistintosde individuos normales, Okeson y cols.22l-zzz observaronepisodios de bruxismo en un promedio de 5 a 6 segundos. Existen dudasacercadel númeroy la duraciónde los episodiosde bruxismo que puedencausarsíntomas musculares.Ciertamentehay una gran variación de un pacientea otro. Christensen22s-z30 observóque se producía un dolor en los músculosmandibulares de los individuos de 20 a 60 segundosdespuésde apreÍarlos dientes de manera voluntaria. Parece, pues, que los episodiosde bruxismo puedeninduch síntomasen algunosindividuos, aunqueno se indi-

cabasu naturalezaespecíficani el gradode actividad con que se daban. DEBRUXtsMo. La inItrttENslDRo DELos EprsoDlos tensidadde los episodiosde bruxismono ha sido bien estudiada,pero Clarke y cols.231efectuaronuna observacióninteresante.Estos autorescomprobaron que, como término medio, un episodio de bruxismo compofaba el 60Vode Ia máxima capacidadde apretar los dientesde un individuo antesde irse a dormir. Se trata de una fuerzaconsiderable,puestoque la capacidadmiíxima al apretarlos dientessuperacon mucho las fuerzas normales que se utilizan durante Ia masticacióno durante cualquier otra actividad funcional. Tambiénes interesanteseñalarque en esteestudio, 2 de los l0 pacientes,durantelos episodiosde bruxismo ejercíanuna fuerza que de hecho superaba la fuerzamiíxima que podían aplicar a los dientesal apretarlosde maneravoluntaria.En estosindividuos, un episodiode bruxismo duranteel sueñoseríaclaramente más probable que causaraproblemas que el hecho de apretarlos dientesal máximo al estardespiertos.Más recientemente,Rugh y cols.232 observaron que el 66Vode los episodiosde bruxismo nocturnos superabanla fircrza de masticación,pero sólo el l%odelos episodiossuperabanlafuerza que se hacía al apretarlos dienúesal miíximo de forma voluntaria. Aunque algunosindividuostan sólopresentanuna actividad muscular diuma206.es más frecuente enEn contrarpersonascon actividadnocfuma137'138'233. realidad, existe bruxismo noctumo en un buen núme1-223 . ¡"6" recordarse,sin ro de individuosnormales22 embargo,que las actividadesparafuncionales,tanto diurnas como noctumas,tienen lugar en un nivel subconscientey, por tanto,eshabitualque laspersonasno se den cuenta de estaactividad. ELSUEÑo Y EPISoDIOS DEBRUPosIc¡ÓNDURANTE XlSMo.Sólo recientemente se ha estudiadola posición duranteel sueñoen relacióncon los episodiosde bruxismo. Con anterioridad,los investigadoresplantearonIa posibilidad de que los individuos presentaran un mayor bruxismo al dormir de lado que al dormir tendidos de espaldaz3a. Las investigacionesen que actualmentese ha documentadola relación entre la posiciónduranteel sueñoy los episodiosde bruxismo no confirmanestaespeculación.En cambio,todos los esfudiosindicanque se dan más episodiosde bru-

       


Copítulo7 Eüología de los trastomosfuncionales del sistema masticdtorio

175

Actittiilaile s rnusculare s y síntomas xismo al dormi¡ tendidosde espalday no de lado o masticatorios posicioque no se observandiferenciasentre ambas Cuando uno empieza a entenderla actividad paranes22t-223'23s. También se ha publicado que los pafuncional, también comienzaa comprendercómo cientescon bruxismo alteran su posición durante el sueñomás que los que no padecenestaanomalía236. estetipo'de actividadmuscularpuedecausaralgunos y S1NToMAS MASTTcATo- tipos de TTM. Por otra parte,no pareceque la activiEprsoorosDE BRUXTSMo dad funcional conlleve los mismos factoresde riesRloS.Una cuestión importante respectodel bruxisgo. Existen cinco factores corrientesque ilustran el mo noctumo que no se ha abordado1o suficiente es hecho de que estasdistintas actividadesmusculares el tipo y la duración de los episodios que generan conlleven factoresde riesgo de TTM diferentes(tasíntomasmasticatorios.Ware y Rugh22aestudiaron bla 7-3): l) las fuerzasde los contactosdentarios, un grupo de pacientescon bruxismo que no presenta2) la dirección de las fuerzas aplicadas,3) la posiban dolor y un grupo con dolor, y observaronque en ción mandibular,4) el tipo de contracciónmuscular el segundogrupo había un número de episodiosde y 5) la influencia de los reflejos protectores. bruxismo duranteel sueñoREM significativamente Fuerzas de contacto dentario. Al valorar el superior en comparación con el primer grupo. Sin efecto de los contactosdentarios en las estructuras embargo,en ambosel bruxismo era superioral de un grupo de control. Este estudio sugirió que podía hadel sistemamasticatoriodebenconsiderarsedos factores: 1) la magnitud y 2) la duración de los contacber dos tipos de pacientescon bruxismo: uno en que tos. Una forma razonablede compararlos efectosde éste se daba más durante el sueño REM y otro en que se dabamás durantelas fasesno REM. En otros los contactosfuncionalesy parafuncionaleses valorar la cantidadde fuerzaaplicadaen los dientesen kg estudiosde estos avtores224237 seobservóque el grapor segundoal díapara cadaactividad. do de contracciónmantenidaque se producíaduranDebenvalorarsela actividad masticatoriay la de te el bruxismo era habitualmentemucho más alto dudeglución (normalmenteno se llevan a cabo contacrante el sueñoREM que durantelas fases de sueño tos dentariosdurante la fonación). Se ha estimano REM. Estos resultadosayudana explicar las obOoz:9que durante cada movimiento de masticación servacionesconflictivas que aparecenen la literatura se aplica a los dientesuna fuerza media de 26,6 kg sobre las fases del sueñoy el bruxismo, y también pueden explicar por qué algunos pacientesse desdurante115ms. Esto significa3 kg por segundopor piertan con dolor, mientrasque en otros que presenmovimiento de masticación240. Si se tiene en cuenta que se estimaque se originan 1.800movimientos de tan signosclínicos de bruxismo no hay do1or238.

Actividod funcionol

Acl¡vidod porofuncionol

7.791kg-seg/dÍo

2ó.092kg-seg/dío,quizómós

Direcciónde losfuezos opllcodos o los dientes

Verticol(bientolerodo)

(no es bien tolerodo) Horizontol

Posiciónmondibulor

Oclusióncéntrico (bostonte esloble)

Movimientosexcéntricos (bostonte inestoble)

Tipode controcciónmusculor

lsotónico(fisiológico)

lsométrico(no fisiológico)

Influenciode losreflejosde protección

Presente

Amortiguodo

Efectospotológicos

l¡m , |n¡rvn,l r nv h v vl av ' v

Muy proboble

contoctos dentorios

       


176

porte ¡t ETtoLoeÍA E |DENTTFTCACTON MASTICATORIO FUNCTONALES DELSTSTEMA DE LOSTRASTORNOS

masticaciónen un día promedioz4l,podemos ver que la actividad de fuerza oclusal-tiemposeríade 5,503 kg por segundoal día. Tambiéndebenconsiderarselas fuerzas de deglución. Las personasdegluten 146 veces diarias aproximadamentedurante la comida2az.Dado que se estima que se aplica una fueruade 30,1 kg a los dientesdurante522 ms en ello asciendea2.295,8kg por secadadeglución2a0, gundo al día. Así pues, la actividad total de fircrzatiempo para Ia masticacióny la deglución es de unos 7.791,6kg por segundoal día. Los contactosdentariosdurantela actividadparafuncional son más difíciles de valorar,puestoque se sabepoco de la intensidadde las fuerzasaplicadasa los dientes. Se ha observadoque puede registrarse una cantidad de fuerza importante durante un período dadoen el bruxismones1urnel37,138'233. Rugh y Solbergtrz establecieronque una cantidad de actividad muscular importante consistíaen contraccionessuperioresa las que se utilizan simplementepara la deglución y se mantienen durante un segundoo más tiempo. Al segundo se le considera una unidad de actividad. Se registraactividad muscularnocturna normal (es decir, parafuncional) de unas 20 unidades/hora,como término medio. Si se utiliza una estimación conservadorade 36,24 kg de fuerza por segundoparacadaunidad,la actividadnoctumanormal durante8 horases de 5.798,4kg por segundoy noche. Esto es inferior a la fi:erza aplicadaa los dientesdurante la función. Estasfuerzasson las de una actividad normal y no las de un pacientecon bruxismo.Un individuo que experimentauna conductade bruxismo puede generarfácilmente 60 unidadesde actividad por hora. Si se aplican36,2kg de fuerzapor segundo, se producen 17.392k9 por segundoy noche,que es una cantidadtres vecessuperiora la de la actividad funcional draria;36,2 kg de fuerza son sólo la mitad de la fuerza máxima media que puedeaplicarsea los dientes23e. Si se aplican 54,36kgde fuerza(y algunas personaspueden alcanzarfácilmentelos 113,25kg), la actividad de fuerza-tiempollega a 26.090 kg por segundoal día. De estamanera,puedeapreciarsefácilmente que la fuerza y la duraciónde los contactos dentariosdurantela actividad parafuncionalplantea consecuencias mucho más gravesque las de la actividad funcional parael sistemamasticatorio.

Dirección de las fuerzas aplicadas. Durante la masticacióny la deglución,la mandíbulase desplaza fundamentalmenteen dirección verfical240.Cuando se cierra y se llevan a cabo los contactosdentarios, las fuerzas predominantes aplicadas a los dientes también van en una dirección vertical. Como se ha comentadoen el capítulo 5, las fuerzasverticalesson bien aceptadaspor las estructurasde apoyo de los dientes. Sin embargo, durante las actividadesparafuncionales(p. ej., el bruxismo), se aplican a los dientesfuerzasintensascuandola mandíbulase desplaza de un lado a otro. Este desplazamientocausa fuerzas horizontales, que no son bien aceptadasy aumentanlas probabilidadesde lesión de los dientes, de susestructurasde apoyo o de ambascosas. Posición mandibular. La mayor actividad funcional se generaen la PIC o cerca de ella. Aunque esta posición no siemprees la posición musculosqueléticamás establepara los cóndilos, sí lo es para la oclusión,ya que proporcionael mayor número de contactosdentarios.Así pues,las fuerzasde la actividad funcional se distribuyenen muchosdientesy así se reduce al mínimo la posibilidad de lesión de una pieza dentariaen particular.Los patronesde desgaste de los dientessugierenque la mayor actividadparafuncional se da en posicionesexcéntricasl6l.Se producenpocos contactosdentariosduranteestaactividad y, a menudo,los cóndilos se apartanbastante de una posición estable.La actividad que se da en este tipo de posición mandibular aplica una mayor tensiónal sistemamasticatorioy lo vuelve más vulnerable a las alteraciones.Esta actividad causala aplicaciónde fuerzasintensasen unospocosdientes, en una posición articular inestabley, por tanto, hay mayor probabilidad de efectos patológicosen los dientesy las articulaciones. Tipo de contracción muscular. La mayor actividad funcional consiste en contraccionesy relajaciones rítmicas y bien controladasde los músculos que intervienenen la función mandibular.Esta actividad isotónicapermite la existenciade un flujo sanguíneosuficienteparaoxigenarlos tejidos y eliminar los productosde degradaciónacumuladosa nivel celular. Así pues, la actividad funcional es una actividad muscularfisiológica. En cambio, la actividad parafuncionala menudo da lugar a una contracción

         


Copítulo7 Etiología de los trastomosfuncionales del sistema masticatorio

177

cientesencuestadosrefieren bruxismo55'247. muscularmantenidaduranteperíodosde tiempo proAunque estascifras parecenaltas,es probableque el número longados.Este tipo de actividad isométricainhibe el flujo sanguíneonormal en los tejidos musculares. real sea,incluso, superior si se tiene en cuenta que muchasde las personasencuestadasno son consComo consecuenciade ello, aumentael número de productosde degradaciónmetabólicosen los tejidos cientesde su actividadparafuncional. musculares,que creanlos síntomasde fatiga, dolor y Etiología de los episodios de brunismo esPasms229'243'244. A lo largo de los años,la etiología del bruxismo y Influencias de los rcflejos de protección. Los redel rechinar de dientes ha estadorodeadade una flejos neuromusculares estiínpresentesdurantelas acgran controversia.Al principio, los profesionales tividades funcionales y protegen de la lesión a las esestabanmuy convencidosde que el bruxismo estatnrcturas dentarias.Sin embargo,durante la actividad parafuncional,pareceque los mecanismosde protecba directamente relacionado con interferencias oclusales3'l34'248'249. ción neuromuscularesestén algo embotados,por lo El tratamientose orientabaa que influyen menos en la actividad tour"rr1.r3'245'2216. la correccióndel estadooclusal. Estudiosmás re.i"n1"r132'163'250 no confirman la idea de que los Ello permite que la actividad parafuncionalaumentey contactosoclusalescausenlos episodiosde bruxisllegue a alcanzarun nivel suficientepara alterarlas esmo. Hay pocas dudas de que las interferencias tructura,sen cuestión. oclusalesafectenla función del sistemamasticatoTras considerarestosfactores,se pone de manirio (v. cap. 2), pero no es probableque contribuyana fiesto que es más probableque la responsablede las ocasionarbruxismo (v. el comentarioprecedentesoalteracionesestructuralesdel sistemamasticatorioy bre la relación entre las interferenciasoclusalesy los de los TTM sea la actividad parafuncional,y no la síntomasmasticatorios). actividadfuncional. Es importanterecordaresteconCiefamente, uno de los principales factoresque cepto, puesto que muchos pacientesacuden a la pareceninfluir en la actividad de bruxismo es el esconsultaodontológicapresentandotrastomosfuntrés emocional25l.Los estudiosen que se ha registracionales,como dificultad para comer o dolor al hado el nivel de actividadde bruxismo nocturnoponen blar. Debe recorda¡seque con las actividadesfunciode manifiestoun cla¡o patrón temporal asociadocon nales con frecuencia el paciente nota síntomasque han sido producidospor actividadesparafuncionales. hechosestresantes(ftg. 13¡rzt't38'233'250. Este patrón puedeobservarsemuy claramentecuandose reAsí pues, el tratamiento fundamentalmentedebe gistra la actividad de un solo individuo a lo largo de orientarse al control de la actividad parafuncional. un período de tiempo prolongado (fig. 7 -4). En esta La modificación de la actividad funcional por la que figura, cuandoel individuo seencontrócon un hecho el paciente se queja de síntomaspuede ser útil para estresante.la actividad noctumade los maseterosaureducirlos,pero por sí sola no es un tratamientosufimentó. A esta actividad se le asoció un peíodo de cientepararesolverel trastomo. aumentode dolor. Conviene señalarque en estudios Otro conceptoque debemosrecordar es que las más recientesse ha podido comprobarque estarelaactividadesparafuncionalesse llevan a cabo casi por ción sólo se cumple en un pequeñoporcentajede los completo de manera subconsciente.Gran parte de pacientes estaactividadnociva se da duranteel sueñoen forma "r1u¿iu¿or2s2'2s3. Sin embargo, el aumento del estrésemocional no de bruxismo y de movimientosde apretamientodenes el único factor que seha demostradoque influye en tario. A menudo,los pacientesse despiertansin tener el bruxismo.Algunas medicacionespuedenaumentar concienciade la actividad que se ha dado duranteel los episodiosbruxísticos2s4-257. Algunor esfudiossusueño.Incluso pueden despertarsecon síntomasde gieren que puedehaber una predisposicióngenética TTM, pero sin relacionar esa molestia con ningún al bruxismo2ss'2s9 factor causal.Cuando se les preguntapor el bruxis. Bn otras investigu"ion"r260-262 r" ha indicado la existenciade una relaciónenffe el brumo, la mayoría de ellos niega esta actividad2D.Algunosestudiossugierenque del 25 al50Vode los paxismo y los trastomosdel SNC.

         


178

POTTEII ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Entrevista de solicitud de empleo 300 250

Echarde casa a unahija

Pérdida del empleo 120

conelpadre lt"'i"

80 60

150

S ron o--

o tt tt aú

p

'E o

Vacaciones en Hawaii 20 0 51

E o o

40

.:-----

E

brñ o"" o o0 o (ú

+

100

o ,5 2oo = o o t,

Enfermedad grave de un hijo Agotamiento físico

t¿v ruu

15

10

20

Examen :tmenen la escur escuera Enfern fermedad II Enl

*J

25

30

35

40

Decisión ------>

Saltarse un examen; exame preocupación

Y

51015202530354045

120

de divorciarse

100

Y

80

80

60

60

40

40

20

20 0

0 510152025303540

51015202530354045

Días FlG. 7-3 Elestrésdioriose reflejoen lo octividodnocturnode losmúsculosmoseteros. Oomodode RughJD, joint: functionond dystuncfion, St.Louis,1979. SolbergWK.En:ZorbGA, CorlsonGE(eds.)iTemporomondibulor Mosby,póg 255)

En el momentode redactarla primera edición de estelibro (1983) era creenciaaceptaday común que la actividad parafuncional constituía un importante factor causal de TTM. En aquellosmomentos,se creía que si se podía controlar la actividad parafuncional se controlarían también los síntomasde los TTM. Sin embargo, datos recienteshan arrojado nuevaluz sobrelas causasde los TTM. Actualmente se sigueconsiderandoque la actividadparafuncional puedeserun factor causal,aunquela realidades mucho más compleja.Los clínicos aceptanactualmente

que el bruxismo y el rechinarde dientesson muy frecuentesy constituyenunos hallazgoscasi normales en la población general.La mayoía de las personas presentanalgún tipo de actividad parafuncionalque nunca tiene consecuenciasrelevantes.Sin embargo, en ocasionesla actividadparafuncionaldesencadena problemas,y es necesarioprescribir un tratamiento para controlarla.En otros casos,puedeno ser la causa principal de los síntomasde TTM, sino más bien un factor perpetuanteque mantieneo acentúalos síntomas.En tales casos,hay que tratar 7acausaprima-

         


Copítulo7 Etiología¡le lostrastomos funcionalesilel sktemamasticatorio 179

8

b6 o4 o2 0 I

.86 64 l¡l

.g 6

Discusión Examen conel

Examen

novto

Visita de los padres

Discusión conel novto

2 0 160 140 120

SEioo

E= 96 üg .E

Bo 60 40 20

On

FlG.7-4 Reloción o lorgo plozo entre el estrés,lo octlvldod musculor y el dolor. Eslostres foctores se hon medido en el mismo individuo duronte un per-rodode 140 díos. Inmediotomente después de uno exper¡encio estresonie,lo octividod musculor nocturno oumento. Al poco tiempo, el individuo refiere dolor. Oomodo de Rugh JD y cols. (eds.): Behovtotot heolth: o hondbook of heolth enhoncement ond diseaseprevenflon, Nuevo York, 1984,John Wiley & Sons.)

ria y la actividad parafuncionalpara poder resolver completamentelos síntomas.Un clínico eficiente debeser capazde diferenciarsi la actividadparafuncional tiene importanciaen los síntomasdel paciente o si únicamente se trata de una alteración acompañante. Para ello. es necesario analizat minuciosamente la historia y los resultadosde la exploración del paciente.

Bruxisno infonül El bruxismo es un hallazgo muy frecuenteen los niños. A menudo,los padresoyen a sus hijos rechinar los dientesmientrasduermeny se angusúanmucho. Acuden a la consultaodontológicabastantepreocupadospor estetemay solicitan al odontólogoconsejo o tratamiento. Éste debe responder adecuadamentea basiíndosepara ello en datosnorsuspreocupaciones males. Por desgracia,se dispone de pocos datos infantiles. Generalmentese aceptaque aunqueel bruxismo es muy frecuenteen los niños, raras vecesse

acompañade síntomas.En una revisión de la literatura pediátricasobreel bruxismo y los TTM no se ha encontrado ningún motivo para preocuparse263, Aunque los niños pequeñossuelen desgastarsus dientesdeciduos,estono sueleprovocar dificultades para masticar ni producir síntomas de disfunción masticatoria. En un estudio2e de 127 niños con bruxismo (de 6 a 9 añosde edad), sólo 17 manteníanel bruxismo cinco años despuésy ninguno presentaba síntomasde disfunción masticatoria.Este estudio llegabaa la conclusiónde que el bruxismo infantil es un fenómeno que desaparecesin tratamiento,no se asociacon síntomassignificativos y no conlleva un aumentodel riesgo de bruxismo adulto. Es necesario informar a los padrespreocupadosacercade la naturalezabenignade estaactividad, y pedirlesque vigilen cualquierposible queja de sushijos. Si aparecen problemasmasticatorios,el niño debeserexaminado en el consultorio dental. Si el niño se queja de cefaleas frecuentese intensas,está igualmenteindicado

           


I80

pqfie

¡I ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASToRNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

un estudio de TTM para descartaruna disfunción masticatoriacomo posible causa.

En estecapítulo se presentainformación acercade la epidemiologíay la etiología de los TTM. Se explica que los signosy los síntomasde TTM son muy frecuentesen la población generaly no siempreson severos o debilitantes.De hecho,sólo un pequeñoporcentaje de la población general buscaráayuda para estosproblemas,y seránmuchosmenoslos que precisen tratamiento4g.No obstante,a las personasque buscan ayuda hay que tratarlaseficazmentey, si es posible, de modo conservador.Parapoder tratar eficazmentelos TTM, el clínico debesercapazde iden-

tificar y comprendersu causa.Desgraciadamente, esto no siempre resulta tan fácil. Aunque durante muchos años se ha creído que las condicionesoclusaleseranuna causaimpofante de TTM, no siempre sucedeasí. Es ciefo que la oclusión puede ser un factor causal;en tal caso,el clínico debetratarla adecuadamente.No obstante,la oclusiónrepresentasólo una de las cinco posiblescausasque se revisanen estecapítulo.Antes de que el clínico puedainiciar el tratamiento, debe conocer bien la causaexacta del TTM. Esto pasa por un conocimiento completo de los diferentestipos de pacientescon TTM. A modo de cierre de este capítulo, conviene recordar al lector que el clínico que únicamentevalora la oclusión probablementese está perdiendo tanto comoaquelque nuncavalora la oclusión.

REFERENCIAS 1. Costen fB: Syndrome of ear and sinus q¡rnptoms dependent upon functions of the temporomandibular joint, Ann OnI RhinolLarpgol 3:7-4, 7934. 2. Shore NAl- Occlusal equilibration and temporomandibularjoint dysfunction,Philadelphia, 1959, fB Lippincott Co, p 500. 3. Ash MM, Ramfiord SP: Occlusion,ed 4, Philadelphia, 1995, WB Saunders,p 500. 4. Gerber A: Kiefergelenk und zahnokklusion (Temporomandibular loint and dental occlusion), Dtsch Zahnarztl Z 26:119, 197I. 5. Graber G: Neurologische und psychosomatische aspeke der myoarthropathien des kauorgans (Neurologic and psychosomatic aspectsof myoarthropathies of the masticatory appararus), ZWR 80:997,7977. 6. Voss R: Behandlung von beschwerden des kiefergelenkes mit aufbissplatten, Dtche Zahnarztl Z 19:545,1964. 7. Laskin DM: Etiology of üe pain-dysfunction syrrdrome,Am I Dent ,\ssoc79:747-153, 1969. 8. Schwartz L: Disorders of the temporomandibular joint, Phrladelphia 1959, WB Saunders,p 500. 9. McNeill C,Danzig D, FarrarW Gelb H, lerman MD, Moffett BC, Pertes& Solberg WK, Weinberg LA: Craniomandibular (TMf) disorders-state of fhe art, I ProsthetDent 44:434-437, 1980. 10. Bell rvltrE: Clinical managementof temporomanilibular disorders,Chicago, 1982, Year Book Medical Publishers,p 500.

11. Grifñths RH: Report of the President'sConfe¡ence on examination, diagrrosis and management or temporomandibular disorders, Am I Den Assoc 106:75-77,7983. 12. Fowler EP: Deafness associated with dental occlusal disorders in contrast with deafiressdefinitely not so associated,N Y StateDent J 9:272, 1939 13. Dingman RO: Diagnosisand treatment of lesions of the temporomandibular joint, Am J Orthod Oral Surg26:374,1940. 14. Junemann HR: Consequenceof shortening the intermaxillary distance,I Am Dent AssocDent Cosm o s2 5 : 7 4 2 7 ,1 9 4 8 . 15. Harvey W: Investigation and suwey of malocclusion and ear symptoms, with particular reference to oütic barotrauma (pains in ears due to change in altitude), Br Dent I 85219, 1940. 16. Bleiker RE: Ear disturbances of temporomandibular origin, I Am Dent AssocDent Cosmos25:739O, r938. 17. Pippini BM: A method of repositioning the mandible in the treatment of lesions of the temporomandibular ioint, WashU DentI 6:107, 1940. 18. BrusselIJ: Temporomandibular ioint disease:differential diagnosis and treatment, Am J Dent ,\ssoc 39:532,1,949. 19. Ramfiord SP: Diagnosis of traumatic temporomandibular joint arthritis, I Calif Dent AssocNeu Dent Soc32:300,1956.

       


OKESON Etiología de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio  

Capítulo 7 del OKESON

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you