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EDITORIAL

Avances y controversias Los constantes avances de la medicina se ven reflejados cada año en las reuniones científicas que tienen lugar en distintos países del mundo. Y la Argentina no se encuentra al margen, ya que todos los años, ya sea en congresos nacionales o internacionales de los que es sede, convoca a los más destacados referentes de las distintas especialidades, argentinos y del exterior. Siguiendo esta tendencia, en los próximos días se realizará en Córdoba el XLVIII Congreso Argentino de Neurología organizado por la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), donde serán tratadas, y sobre todo debatidas las novedades en la especialidad y sus subespecialidades. En este espacio caracterizado por ser el ámbito ideal para las puestas al día y el intercambio, se desarrollarán varias actividades en las cuales se debatirá acerca de acerca de las ventajas y beneficios o no en torno de las novedades de las diferentes áreas. En estas páginas abarcamos algunos en particular, tal el caso de los que se avizoran como el futuro en cuanto al tratamiento de la esclerosis múltiple (EM): los fármacos de toma oral. La reciente aprobación del primero de ellos ha generado enormes expectativas pero también controversias. El hecho de que a los idénticos beneficios que aportan medicamentos que probaron su efectividad a través de muchos años de uso, se sume el mejoramiento significativo de la adherencia por parte de los pacientes, y, consecuentemente una mejor calidad de vida tanto para ellos como para su familia, no es poco. Sin embargo, coinciden la mayoría de los referentes en EM consultados, por tratarse de un tratamiento nuevo, y por ende sin el respaldo de tantos años de experiencia, será necesario mantener mientras tanto controles exhaustivos sobre ellos. En cierto modo relacionada con el tema mencionado, también es importante destacar como uno de los avances en Neurología, que en la actualidad, en general, ya no se evalúa el éxito terapéutico solo en función de la menor sintomatología, sino que se jerarquiza a la persona y su contexto, es decir, justamente, su calidad de vida. En esta edición tratamos algunos de estos temas, que son apenas parte del amplio espectro de enfermedades neurológicas de alta prevalencia, sin descuidar aquellas de menor prevalencia de las cuales también nos ocupamos en las distintas ediciones. Entre las primeras, resulta particularmente relevante el de la demencia, que aparece como una de las grandes epidemias de este siglo. A modo de ejemplo, basta con citar que, hacia 2050 se estima que 8.000.000 de personas tendrán la enfermedad de Alzheimer (EA). Por lo tanto, resultan de gran interés los esfuerzos y las propuestas, tanto desde los ámbitos de la salud como legislativo, dirigidos a evaluar que ocurrirá con estas personas y cuáles serán sus derechos, por ejemplo. En esta misma línea, aparecen como fundamentales las investigaciones dirigidas a retrasar el comienzo de esta enfermedad, entre otras demencias. Desde estas páginas, procuramos reflejar estos avances, novedades y debates enriquecedores, y apoyamos los congresos y otras reuniones científicas, cuyo ámbito sea propicio para la actualización y la interacción de los profesionales de la salud. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

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Sumario PEDIATRÍA

6 - XLVIII Congreso Argentino de Neurología. Se desarrollará en el Sheraton Córdoba del 2 al 4 de noviembre de 2011. En esta entrevista, el Dr. Carlos Federico Bounanotte, su presidente, comenta algunos detalles. 7 - Cefaleas. Si bien el dolor de cabeza más frecuente es la cefalea de tensión, la mayor parte de quienes acuden a un consultorio especializado en cefaleas, lo hacen aquejados por migraña. Aquí, la Dra. Bibiana Saravia nos describe los distintos tipos, sus características y tratamientos. 11 - EM: Opiniones sobre las alternativas terapéuticas. Los nuevos fármacos para tratar la esclerosis múltiple suscitan grandes expectativas y algunas dudas a los profesionales de la salud y a los pacientes. Especialistas opinan sobre las principales alternativas terapéuticas. 15 - Aplicación fidedigna de criterios diagnósticos. Entrevistamos al Dr. Oscar Gershanik, quien nos explicó detalles acerca de los abordajes diagnóstico y terapéutico de esta enfermedad. La acción de la levodopa y del reformulado Sifrol ER®. 18 - Parálisis supranuclear progresiva. Resultados de investigaciones proporcionan una hipótesis de traslación comprobable para el desarrollo y la progresión de la PSP, y también pueden proporcionar pistas sobre otros trastornos cerebrales más comunes. 20 - Medicamentos biotecnológicos y biosimilares. Se trata de medicamentos derivados de principios activos biológicos y de síntesis biotecnológica, no química. Su “copia” exacta resulta prácticamente imposible, dado que las moléculas son muy complejas. En este informe, opinan especialistas. Los aspectos científicos y qué dice la ley. 24 - Presentación en sociedad. El laboratorio Novartis presentó a la comunidad médica Gilenya TM (fingolimod 0.5 mg), nuevo tratamiento oral para la Esclerosis Múltiple (EM). Estuvimos allí y publicamos un resumen de las disertaciones de los doctores Ludwig Kappos y Barry Singer. 26 - Una visión más optimista. Es la que genera la aparición del primer fármaco oral para la esclerosis múltiple, según el Dr. Raúl Piedrabuena, quien nos comenta su experiencia en el estudio TRANFORMS, y remarca, de todas maneras, la necesidad de efectuar los controles correspondientes 28 - Entrevista. El Dr. Julián Bustin plantea un panorama relacionado con las enfermedades mentales, en particular la demencia, en un futuro signado por una expectativa de vida cada vez mayor. La necesidad de prevenir y la importancia del trabajo interdisciplinario desde la perspectiva de la gerontopsiquiatría. 32 - Nueva aprobación para tratar una grave enfermedad neurológica. Recientemente fue aprobada en nuestro país la primera medicación para tratar la “astrocitoma subependimario a células gigantes asociado al complejo de esclerosis tuberosa”. La Dra. Ángeles Schteinschnader y el Dr. Gabriel Martino se refieren a la nueva indicación. 35 - Neurooncología. El Dr. Ignacio Casas Parera se refiere a esta subespecialidad cuyos comienzos datan de los años 70, y destaca los avances registrados especialmente en los años más recientes. 38 - Enfermedad de Parkinson. Hallan variación genética que protegería contra la EP. Los investigadores esperan que este y otros descubrimientos genéticos futuros, resulten de utilidad para predecir quién está en riesgo de tener Parkinson y para desarrollar nuevas terapias específicas. 5


NEUROCIENCIAS

XLVIII Congreso Argentino de Neurología Se desarrollará en el Sheraton Córdoba del 2 al 4 de noviembre de 2011. En esta entrevista, el Dr. Carlos Federico Bounanotte, su presidente, comenta algunos detalles.

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ntre el 2 y el 4 de noviembre próximo se realizará en Córdoba el XLVIII Congreso Argentino de Neurología organizado por la Sociedad Neurológica Argentina. Su presidente, el doctor Carlos Federico Buonanotte, explica que se trata de una “reunión abierta”, de la que además de los neurólogos, pueden participar otros profesionales de la salud relacionados con la Neurología como kinesiólogos, psicólogos y fonoaudiólogos, por ejemplo. Y destaca: “Esta reunión es la más significativa que se realiza en el ámbito de la especialidad a nivel nacional. La temática es diversa e involucra también muchas subespecialidades de la Neurología”. Como es habitual, este encuentro se basa en un programa científico amplio y abarcador, y contará con la participación de destacados referentes, tanto de la Argentina como del exterior. Ante la consulta de Prescribe, el entrevistado comenta que si bien en general suele haber temas sobresalientes, “esta reunión jerarquiza tópicos destacados en las diferentes áreas de la subespecialidad. Cada área de interés tiene su espacio, ya que se trata de un congreso federal y participativo”. Con respecto a novedades, reconoce que “siempre son muchas y resulta difícil destacar alguna en especial. Todos los temas son de interés”. No obstante señala que “algo que continúa vigente y se resalta como área de impacto clínico es una reunión sobre controversias que siempre despierta interés, sobre todo en neurociencias”. Además, agrega, que “desde la Sociedad Neurológica Argentina se jerarquiza la formación de recursos humanos en el área”. 6

Justamente, este año el programa incluye varias controversias, y, al respecto, el doctor Bunonanotte comenta que “hoy la ciencia avanza vertiginosamente, aunque a veces no tan rápido como uno quisiera. Además, los avances presentan resultados que pueden observarse respecto a lo metodológico. Por lo tanto, para usar un dicho popular, podemos ‘mirar el vaso medio vacío o medio lleno’. Esto resulta muy interesante y abre el campo de la discusión que, en definitiva, busca el beneficio final para los pacientes”. Y agrega que más que “presentar” novedades en cuanto a adelantos, “lo interesante de estas reuniones es que se discuten los nuevos avances producidos en las distintas áreas. Se ponen a consideración de los expertos y se escuchan las experiencias”. En el marco del congreso disertarán prestigiosos invitados extranjeros, que, como es habitual, expondrán sobre temas puntuales. Uno de ellos es el doctor Eduardo Benarroch, de la Clínica Mayo de los Estados Unidos, que prácticamente todos los años participa del Dr. Carlos Federico Bounanotte

encuentro de la SNA. También expondrán los doctores Ricardo Nitrini, de Brasil; el profesor doctor Alberto Villalobos, de Perú, y la profesora doctora Cristina Pérez Lago, de Uruguay. Consultado sobre cuáles son a su criterio las áreas de la Neurología en las cuales se han registrado mayores avance, el doctor Buonanotte responde: “Considero que el gran avance, en general en las patologías prevalentes, es el enfoque hacia el individuo. Es decir, se evalúa el éxito terapéutico no solo como menor sintomatología sino que se jerarquiza al individuo y su contexto, es decir su reinserción social y su calidad de vida. Esto vale para enfermedades tan diversas como la de Parkinson, esclerosis múltiple, epilepsia y las migrañas, entre otras”. Con respecto a los temas que más preocupan en la actualidad a los neurólogos, señala que “sería imprudente mencionar uno, dado que toda la neurología tiene un impacto social y en el ámbito de la salud pública muy importante. Las consultas relacionadas con esta especialidad constituyen, estimativamente, el 20% de todos los motivos de consulta en la práctica clínica. El espectro es muy amplio desde enfermedades de más alta prevalencia, como migrañas o demencias, a otros menos prevalentes pero graves como la enfermedad de la motoneurona”, explica. A modo de conclusión, resalta que “el Congreso Argentino de Neurología es un ámbito de actualización y capacitación continua que ha crecido y es una buena oportunidad para actualizarse y poder interactuar con expertos en diferentes áreas de interés”. ■


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Cefaleas Si bien el dolor de cabeza más frecuente es la cefalea de tensión, la mayor parte de quienes acuden a un consultorio especializado en cefaleas, lo hacen aquejados por migraña. Aquí, la Dra. Bibiana Saravia se refiere a los distintos tipos, sus características y tratamientos.

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l dolor de cabeza más frecuente es la cefalea de tensión, sin embargo, es la migraña la que más preocupa a quien padece esta alteración y es la que lleva más a la consulta con el especialista en dolor de cabeza”, explica la doctora Bibiana Saravia, encargada del Gabinete de Cefaleas del Hospital Ramos Mejía y secretaria titular del Grupo de Trabajo en Cefaleas de la Sociedad Neurológica Argentina. Y agrega que la migraña afecta al 6% de los hombres y al 17% de las mujeres, es invalidante y afecta la calidad de vida. “Cefalea significa dolor de cabeza, y este síntoma puede aparecer en situaciones tan dispares como en un tumor cerebral o en una situación de estrés que provoque cefalea transitoria”, señala. Y se remite a estudios epidemiológicos efectuados en Europa y los Estados Unidos, de cuyos resultados surge que el 90% de las personas, el año anterior, tuvieron alguna vez, dolor de cabeza. Estos estudios establecieron, además, que el 5% de la población general padece cefaleas casi todos los días, es decir, cefalea crónica. “Estas cifras indican un impacto severo, no solo en la calidad de vida de la persona que sufre esta dolencia, sino también en la productividad y en el alto costo económico que conlleva, ya que el dolor de cabeza implica gastos en estudios, en medicamentos y en ausentismo, sobre todo si se tiene en cuenta que la migraña, por ejemplo, acosa más a las personas comprendidas entre los 20 y los 40 años, es decir, en la etapa más productiva de sus vidas”, señala la entrevistada, que es la actual vicepresidenta de la Federación Latinoamericana de Neurología.

Las cefaleas de tensión, que son las más frecuentes, se expresan “con dolor bilateral, en toda la cabeza y sensación opresiva; son muy fastidiosas, pero no empeoran con los movimientos, y, por ende, no impiden efectuar tareas”, describe la entrevistada, y aclara que “se alivian solas o con cualquier analgésico”. Y comenta que, “por este tipo de dolor, por lo general, muchas personas no consultan y es difícil establecer su prevalencia, aunque se estima muy elevada”. “La mayor parte de quienes acuden a un consultorio especializado en cefaleas, lo hacen aquejados por migraña, una cefalea que suele comenzar en un lado de la cabeza y que luego generaliza, engloba toda la cabeza, la cara y hasta el cuello, aumenta rápidamente de intensidad, se acompaña de sonofobia, fotofobia, osmofobia, y, con frecuencia, de náuseas y vómitos”, describe. Y continúa: “La migraña puede durar

“Estas cifras indican un impacto severo, no solo en la calidad de vida de la persona que sufre esta dolencia, sino también en la productividad y en el alto costo económico que conlleva”.

de 3 a 24 horas, y deja postrado al paciente, impidiéndole efectuar sus tareas habituales”. En algunas ocasiones “está precedida por aura visual o de otros tipos, como alteraciones del lenguaje o motoras; entonces el paciente se alarma y no demora en consultar”, comenta. “La migraña es una alteración neurológica transitoria, y, cuando pasa, no quedan síntomas. Puede repetirse en forma muy variable, desde dos a diez veces por mes; incluso puede tornarse muy frecuente. Cuando se repite más de 15 días por mes, durante un período de más de tres meses, se habla de ‘migraña crónica’”, detalla. La migraña es hereditaria: “Existe una forma diferente de funcionar de algunos centros encefálicos, especialmente del hipotálamo, e involucra neurotransmisores como la 5-hidroxitriptamina; suele provocar una depresión cortical propagada, y, en algún momento de su desarrollo, altera la funcionalidad de las paredes de pequeños vasos y del sistema trigémino vascular”. Según la doctora Saravia, es conveniente estudiar al paciente que acude con estos síntomas, y, en todos los casos, “solicitar un estudio de imágenes, para descartar una cefalea estructural. Si las crisis son frecuentes, se puede indicar medicación preventiva y tratar la crisis con triptanos”. Una crisis de migraña puede dividirse en las cuatro fases siguientes: ●

Fase premonitoria: se presenta en el 20% al 60% de los migrañosos y se caracteriza por una serie de síntomas que preceden al dolor de cabeza horas o días antes. Estos 7


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síntomas pueden consistir en cambios de ánimo e incluyen hechos neurológicos, constitucionales o autonómicos. “Algunos pacientes pueden experimentar depresión, irritabilidad, somnolencia, hiperactividad, dificultades cognitivas, fotofobia, sonofobia, dificultad para hablar, rigidez cervical, trastornos del apetito o de la sed, retención de líquidos, cambios en la evacuación intestinal o en la micción”, enumera. “Estas manifestaciones sugieren una participación del hipotálamo, ya que el núcleo supra-quiasmático de este, es uno de los dos osciladores primarios que generan los ritmos circadianos y podrían ser responsables de la periodicidad de la migraña”, detalla. ●

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Dra. Bibiana Saravia

Fase de aura: el aura migrañosa consiste en un complejo de síntomas neurológicos focales que preceden, acompañan o (rara vez) continúan luego de la crisis. Solo el 20% de los migrañosos experimentan estos síntomas, que, en su mayor parte, son visuales, aunque también puede haber auras que afectan otras zonas neurológicas. La mayor parte de los síntomas del aura se desarrollan durante 5 a 20 minutos y habitualmente duran menos de 60 minutos. La cefalea puede comenzar después del aura o al mismo tiempo, y, en algunas ocasiones, al terminar el aura no hay cefalea. El mismo paciente puede experimentar varios tipos de aura en la misma crisis. “El aura visual es la más frecuente y comprende escotomas, fosfenos, percepción de imágenes deformadas, teicopsia, fortificación del espectro; rara vez puede haber un escotoma en ambos campos visuales, y, en algunas oportunidades, podría decirse que hay verdaderas alucinaciones visuales (Síndrome de Alicia en el País de la Maravillas)”, describe la doctora Saravia.

aparece el dolor, el paciente suele sentirse cansado, irritable, con dificultad para concentrarse e hipersensibilidad del cuero cabelludo. Esto puede durar horas o días. En otras oportunidades, se siente eufórico.

Migraña sin aura

Fase de cefalea: la típica cefalea migrañosa es unilateral, opresiva, severa y empeora con la actividad física. En algunas ocasiones, el dolor es bilateral. Si bien la migraña puede comenzar de día o de noche, es más frecuente que lo haga entre las 5 de la mañana y el mediodía. El comienzo es gradual y alcanza el máximo de dolor en dos a 12 horas; luego disminuye hasta desaparecer en un plazo muy variable de tiempo. En general una crisis dura de tres a seis horas pero hay pacientes que sufren esta situación por mucho más tiempo. Esta fase de dolor está casi siempre acompañada de anorexia, náuseas, vómitos, intolerancia a la luz y a los ruidos y puede acompañarse de osmofobia, visión borrosa, obstrucción nasal, tenesmo, diarrea, poliuria, palidez, edema de tejidos de cráneo y cara, ingurgitación de arterias o venas de las sienes, rigidez del cuello, depresión, fatiga, ansiedad, y, en algunas ocasiones, vértigo. Fase de resolución: cuando des-

Se trata de una cefalea recurrente que se manifiesta en forma de crisis que duran de cuatro a 72 horas; típicamente son hemicráneas, pulsátiles y de intensidad moderada a severa, y se agravan a causa de la actividad física rutinaria. Suelen asociarse a náuseas, fotofobia y/o sonofobia. “En ocasiones, resulta difícil distinguirla de una cefalea del tipo tensión episódica infrecuente; por eso es conveniente analizar por lo menos cinco ataques para establecer el diagnóstico”, refiere la especialista.

Migraña con aura Es una alteración recurrente que se manifiesta por crisis de síntomas neurológicos focales reversibles, usualmente desarrollados en forma gradual durante cinco a 20 minutos y que pueden durar hasta 60 minutos. “Estos síntomas neurológicos están localizados en corteza cerebral o en médula alta (tallo cerebral). Después de estos fenómenos de aura hay una cefalea que puede ser igual a la descripta en la migraña sin aura, aunque, en algunas pocas oportunidades, después del aura no se presenta la cefalea. Muy pocas veces los síntomas del aura pueden persistir por una semana o más, sin que se encuentre evidencia de infarto cerebral”. En cuanto al aura, “es un complejo de síntomas neurológicos que aparece justamente antes del comienzo de la migraña. La mayoría de los pacientes con migraña tienen solo crisis de dolor, sin aura”. Y aclara que “muchos pacientes que frecuentemente


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tienen auras, también tienen crisis sin aura. Los síntomas premonitorios suelen producirse horas o hasta dos días antes de la crisis (ya sea con o sin aura) y suelen caracterizarse por fatiga, dificultad para concentrarse, rigidez cervical, intolerancia a la luz o a los ruidos, náuseas, visión borrosa, bostezos y palidez”, describe la doctora Saravia.

Migraña del tipo basilar Por lo general, se observa en pacientes jóvenes, y, en algunos casos, alternan estas crisis con otras típicas de migraña con aura. Algunas pueden confundirse con episodios de ansiedad o de “hiperventilación”. La migraña basilar suele provocar síntomas cerebelosos como pérdida de equilibrio, disartria, visión doble y todos estos síntomas alarmantes desparecen sin dejar secuelas, cuando pasa la migraña, según explica la especialista.

Infarto migrañoso Es una crisis con uno o más fenómenos de aura, asociada a una lesión isquémica cerebral, demostrable por neuroimagen. “La crisis es de una típica migraña con aura, excepto que en este caso el fenómeno de aura dura más de 60 minutos y los estudios complementarios han descartado otras alteraciones. Únicamente cuando se cumplen estos criterios de puede hablar de un ‘infarto migrañoso,’ ya que un paciente que habitualmente sufre de migrañas, también puede ser afectado de una situación vascular como podría ser un stroke isquémico”, explica. Y destaca que “las mujeres de menos de 45 años que padecen migrañas, tienen un riesgo aumentado de sufrir stroke”.

Cefaleas en racimos Si bien se trata de un dolor infrecuente, también es necesario tenerlo en cuenta, ya que, debido a sus características, resulta movilizador: se trata del dolor denominado “cefaleas en 10

racimos”, como se tradujo el cluster headache, una crisis dolorosa de comienzo brusco, alrededor del ojo, acompañada de enrojecimiento de este, lagrimeo y obstrucción nasal con rinorrea. “Es una crisis unilateral, de corta duración, pero que puede repetirse varias veces por día, se acompaña de gran inquietud psicomotora, el dolor es severísimo y las crisis se repiten durante tres a seis meses para luego desaparecer por meses o años”, describe la especialis-

“...las mujeres de menos de 45 años que padecen migrañas, tienen un riesgo aumentado de sufrir stroke”.

En todos estos casos provocadores de alarma, y también en los siguientes, se debe solicitar un estudio con imágenes. ● La primera o peor cefalea en la vida de un paciente, especialmente si es de comienzo rápido (thunderclap o cefalea en trueno). ● Cambios en la frecuencia, severidad o síntomas clínicos del ataque de cefalea. ● Cefalea progresiva o persistente desde el comienzo. ● Síntomas neurológicos diferentes a los criterios para migraña. ● Aparición de cefalea en pacientes con diagnóstico de VIH o cáncer. ● Aparición de cefalea luego de los 50 años. ● Paciente con cefalea y convulsiones. ● Paciente con cefalea y examen neurológico anormal.

ta. Y agrega que siempre se debe descartar una alteración estructural, y, por lo menos una vez, “solicitar una resonancia nuclear magnética con gadolineo y programa de angiorresonancia. Algunos pacientes mejoran inhalando oxígeno, otros inyectándose sumatriptán subcutáneo apenas comienza, y, en algunas ocasiones, mejoran con verapamilo o litio. También se han utilizado corticoides”.

En lo que concierne al manejo terapéutico, como lineamientos generales, indica que conviene dar tratamiento preventivo si las cefaleas son frecuentes o muy severas, este tratamiento se efectúa con moduladores neuronales como el divalproato de sodio, el topiramato, la lamotrigina o la pregabalina. En casos de crisis, “lo mejor es utilizar triptanos”, señala y agrega que la recomendación es “que se ingieran lo antes posible; en nuestro país solo disponemos de sumatriptán, naratriptán y zolmitriptán”, aclara.

Según explica la doctora Saravia, una cefalea es motivo de alarma, en los siguientes casos: ✔ Luego de un traumatismo craneoencefálico. ✔ En casos de dolor de cabeza de más de un mes de duración que no mejora con los tratamientos habituales. ✔ Cuando el dolor se encuentra localizado siempre en la misma región. ✔ Cuando la cefalea se asocia a otros síntomas neurológicos. ✔ Dolor de comienzo abrupto y de severa intensidad.

De todos modos, la recomendación es “siempre dar importancia al síntoma cefalea, ya que debe hacerse el diagnóstico de certeza, instaurar el tratamiento adecuado y efectuar un atento seguimiento, teniendo en cuenta que, con frecuencia, hay comorbilidad de cefalea y alteraciones anímicas como depresión o ansiedad, o ambas a la vez. Y que para conseguir mejorar a un paciente con esta situación, debe tratarse simultáneamente el dolor y sus alteraciones anímicas”, subraya la doctora Saravia. ■


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Esclerosis Múltiple

Opiniones sobre las alternativas terapéuticas Los nuevos fármacos para tratar la esclerosis múltiple suscitan grandes expectativas y algunas dudas a los profesionales de la salud y a los pacientes. La opinión de los especialistas sobre las principales alternativas terapéuticas.

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a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune y neurodegenerativa, crónica e inflamatoria del sistema nervioso, que se caracteriza por brotes o recaídas, y remisiones en el 80% de los casos. Además, es la enfermedad neurológica discapacitante no traumática más común en adultos jóvenes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 2,5 millones de personas padecen esclerosis múltiple en el mundo. Si bien los síntomas pueden variar, los más comunes son visión borrosa, entumecimiento u hormigueo en las extremidades y problemas de fuerza y coordinación. La forma más común de este mal es la recurrente-remitente. Dado que cada brote puede dejar secuelas neurológicas discapacitantes, el objetivo principal del tratamiento es evitar o reducir la aparición de esas

recaídas. Durante los últimos años, el surgimiento de nuevas alternativas terapéuticas está modificando el abanico de opciones para tratar a los pacientes con esclerosis múltiple. Los fármacos por excelencia para tratarla han sido hasta ahora los interferones, especialmente, el interferón beta, eficaz para reducir el tamaño y la actividad de las lesiones observadas mediante resonancia magnética, las tasas de brotes y la progresión de la discapacidad.

cación en la composición de algunos interferones ha colaborado en reducir significativamente los efectos adversos locales en el sitio de inyección, tales como el dolor y el rubor. Tal es el caso del interferón beta-1a SC, que, al eliminar el suero bovino fetal de su formulación y la albúmina humana como excipiente, ha logrado reducir las reacciones locales y no requiere estricta cadena de frío”, añadió la médica neuróloga.

Según la doctora Liliana Patrucco, coDirectora del Centro de Esclerosis Múltiple del Hospital Italiano de Buenos Aires y Secretaria del Grupo de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), “los interferones son medicamentos que se vienen utilizando desde hace alrededor de 15 años. Mediante esta experiencia, uno conoce qué efectos adversos son esperables más allá de los beneficios”.

Los interferones son un grupo de glicoproteínas endógenas con propiedades inmunomoduladoras, antivirales y antiproliferativas. En tanto, el interferón beta-1a de Merck Serono es un medicamento capaz de modificar el avance de la enfermedad empleado para el tratamiento de formas recurrentes de la esclerosis múltiple registrado en más de 80 países del mundo. Rebif® NF (interferón beta-

En cuanto a la tolerancia y seguridad de los interferones, la doctora Adriana Carrá, Jefa del Área de Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Británico de Buenos Aires, explicó que, “a pesar de las numerosas publicaciones que confirman la eficacia y seguridad en el corto y largo plazo del tratamiento, la vía de administración fue un inconveniente para algunos pacientes y especialistas al inicio del tratamiento, y, como tal fue considerado en su momento un factor negativo en la adherencia al mismo”. Dra. Liliana Patrucco

Para mejorar esta situación, “la modifi-

Dra. Adriana Carrá 11


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al suspender el tratamiento con el sistema inmunológico, es decir qué ocurre con la actividad de la enfermedad; y cuarto, que aunque baja la incidencia, hay reportes de enfermedades malignas asociadas o infeccionas”, añadió la Jefa del Área de Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Británico.

Dr. Edgardo Cristiano

1a) está constituido por la secuencia original de aminoácidos del interferón beta humano endógeno. Con los inmunosupresores “hemos y estamos aprendiendo varias cosas importantes”, afirmó la doctora Carrá: “En primer lugar, que con el tiempo de uso, los efectos adversos aparecen y en algunos casos de manera irreversible; en segundo, que en algunos de ellos los efectos de toxicidad son acumulativos aunque suspendan el tratamiento; tercero, que aún no está claro qué ocurre

“...muchos datos de seguridad están en vías de esclarecimiento, y solo el tiempo de observación nos ayudará a dilucidar y comprender más acerca de cómo su mecanismo de acción impacta en el comportamiento de la enfermedad”. 12

Estos medicamentos cuentan con programas nacionales de fármacovigilancia estrictos que permiten detectar durante la etapa de comercialización efectos adversos no previstos en las etapas previas de control y evaluación. La doctora Carrá sostuvo al respecto: “Por ello, muchos datos de seguridad están en vías de esclarecimiento, y solo el tiempo de observación nos ayudará a dilucidar y comprender más acerca de cómo su mecanismo de acción impacta en el comportamiento de la enfermedad. Por lo tanto, hoy nos faltan datos del largo plazo, que por ahora solo nos dan los inmunomoduladores”. Las doctoras Patrucco y Carrá coincidieron en asegurar que es necesario dar a los pacientes tratamientos personalizados. “Los pacientes se benefician con el tratamiento que mejor se adecue al momento de evolución de su enfermedad y de acuerdo con las características de la misma, es decir que el neurólogo especialista debe ofrecer una ‘terapéutica personalizada’ basado en la eficacia del fármaco para ese determinado paciente, y conocer cuál es el riesgo/ beneficio para dicho paciente tratando de mantener su equilibrio”, indicó la neuróloga del Hospital Británico. En tanto, la doctora Patrucco aseveró que “los nuevos medicamentos, ya sea este u otros que se desarrollen en el futuro, probablemente resulten más efectivos, pero van a conllevar mayores riesgos, con lo cual uno deberá seleccionar de manera adecuada quiénes son candidatos a recibirlo poniendo en la balanza este equilibrio beneficio-riesgo”.

El doctor Edgardo Cristiano, Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Italiano de Buenos Aires, también hizo referencia a los nuevos medicamentos, como los de administración oral y los anticuerpos monoclonales. “Cada uno de estos medicamentos tiene actividad diferente; en líneas generales, la potencia se encuentra en relación directa con el riesgo. Por eso, los neurólogos tenemos un papel preponderante en decidir cuál es el mejor camino por elegir en cada caso”, advirtió. “El hecho de que sean nuevos no significa que sean superadores de los anteriores. Posiblemente tendrán mejor adherencia, pero no se conoce su historia ni experiencia en la vida real, y existen algunas preocupaciones por su uso a largo plazo, lo que no ocurre con los interferones, que utilizamos hace 15 años. El tratamiento se hace a medida de cada paciente en función de la gravedad de la afección, la agresividad de las lesiones, la adaptación o no al medicamento que se emplea y otras variables”, agregó. Por su parte, el doctor Jorge Correale, Jefe de la Sección de Neuroinmunología y Enfermedades Desmielinizantes del Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Carrea (FLENI), señaló: “Estamos ingresando en una segun-

Dr. Jorge Correale


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da etapa en la historia del tratamiento de esta enfermedad”; y añadió que “si bien aparentemente otorgarían mayor protección que los fármacos utilizados hasta ahora, deben balancearse los efectos colaterales con un monitoreo más cercano. Ganamos en eficacia y comodidad, pero hay que seguirlos más de cerca”. En tanto, los inmunosupresores son medicamentos que reducen al mínimo la actividad del sistema inmune, principal mecanismo de defensa del organismo ante las agresiones virales y bacterianas, que, en el caso de la esclerosis múltiple, ataca al propio tejido nervioso. Al respecto, el doctor Cristiano indicó: “Se utilizaban mucho en cáncer y luego en EM, cuando aún no existían los interferones. Luego, el perfil beneficio-riesgo de estos últimos superó largamente a los inmunosupresores, que fueron relegados hasta el reciente desarrollo de nuevos anticuerpos monoclonales mucho más específicos y con mayor potencia”. Por otro lado, la fuerte depresión inmunológica favorece la aparición de una grave enfermedad viral del sistema nervioso central: la leucoencefalopatía multifocal progresiva,

“...si bien aparentemente otorgarían mayor protección que los fármacos utilizados hasta ahora, deben balancearse los efectos colaterales con un monitoreo más cercano”. que se produce en uno de cada 1.000 pacientes. Esta infección, potencialmente mortal, motivó que algunos de los nuevos anticuerpos monoclonales tengan “dos indicaciones precisas: cuando hay falla al tratamiento con interferón o cuando hay enfermedad muy agresiva”, reveló el doctor Correale. Y el Jefe de la Sección Esclerosis Múltiple del Hospital Italiano señaló que “la decisión sobre el tratamiento

por indicar será siempre en función de cada caso”. Por último, la doctora Patrucco mencionó al medicamento fingolimod, que se administra por vía oral y funciona como inmunosupresor. “Es efectivo en controlar la actividad inflamatoria de la enfermedad”; sin embargo, “aún no hay mucha experiencia con esta medicación, y por sus características surgen dudas sobre su seguridad. Al tratarse de un inmunosupresor, hay que tener cuidado con la persona que lo va a recibir, que se vuelve más susceptible a infecciones, incluyendo virus del herpes, y a otros efectos adversos que se han visto durante los ensayos clínicos”, explicó. “Dado que la primera dosis puede disminuir la frecuencia cardíaca y la presión arterial, se debe administrar en un hospital, con el paciente controlado. Asimismo, se debe realizar un seguimiento oftalmológico porque puede provocar edema de mácula, que compromete la visión del paciente; en caso de que aparezca, hay que suspender el tratamiento, ya que este es un efecto adverso irreversible”, concluyó la experta. ■

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Aplicación fidedigna de criterios diagnósticos Antes de disertar en el XLVIII Congreso Argentino de Neurología, entrevistamos al Dr. Oscar Gershanik, director científico del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro, quien se refirió a los abordajes diagnóstico y terapéutico de la enfermedad de Parkinson. La acción de la levodopa y del reformulado Sifrol ER®.

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urante el próximo congreso de Neurología organizado por la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), el doctor Oscar Gershanik expondrá sobre ‘Perspectivas futuras en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson’: “Trataré de hacer una puesta al día de los temas relevantes o de mayor vigencia en este momento, y que tienen impacto en relación con la terapéutica”, anticipó el entrevistado. Y explica que esto se vincula, fundamentalmente con varias cuestiones. En primer lugar, “la gran importancia que se le está dando al hecho de detectar tempranamente la enfermedad -diagnóstico temprano-. Esto es importante porque si a futuro se pudieran desarrollar estrategias modificadoras de la enfermedad o estrategias de neuroprotección, cuanto más temprano fuera el diagnóstico y cuanto menos daño patológico exista a nivel de los sectores afectados por ella, habría mayores oportunidades de que un tratamiento modificador de la enfermedad o neuroprotector tuviera efectividad”. De modo que “el diagnóstico temprano forma parte de una estrategia destinada a poder implementar una terapéutica lo más rápido posible. Aun en ausencia de terapias efectivas de neuroprotección, una de las cosas que se

modificó en los últimos tiempos fue la decisión de cuándo iniciar el tratamiento, que clásicamente se hacía cuando la enfermedad producía algún grado de incapacidad física”, agregó el entrevistado. En la actualidad, el paradigma terapéutico ha cambiado “favoreciendo la iniciación temprana de la terapéutica sintomática no bien se ha hecho el diagnóstico. Cuanto más tempranamente se introduce el tratamiento, mayor es la chance de ejercer un efecto de compensación sobre las neuronas remanentes, que se ven sobreexigidas como para suplir las neuronas faltantes. Esto tendría una incidencia sobre el pronóstico a largo plazo”, indicó el doctor Gershanik, quien es también profesor titular de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

“El diagnóstico temprano forma parte de una estrategia destinada a poder implementar una terapéutica lo más rápido posible”.

Otro tema por tratar durante el simposio, está relacionado con las líneas de tratamiento que se encuentran en desarrollo. Al respecto, señaló que, en este punto, “hay varios aspectos que se deben considerar: uno es que a pesar de todo el avance producido en la terapéutica, la levodopa sigue siendo la droga más efectiva para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, independientemente de las limitaciones que tiene en el largo término. Entonces, lo que se está buscando es de qué forma se puede optimizar la terapia con esta droga”. Además, “se están desarrollando nuevas formulaciones farmacéuticas de levodopa, que procuran minimizar dichas limitaciones, que, fundamentalmente son la imposibilidad de mantener un efecto continuado, sintomático, y esto conlleva a la aparición de efectos colaterales”. Por otra parte, expertos internacionales del ámbito farmacológico se encuentran abocados al desarrollo de nuevas moléculas que actúen a través de otros mecanismos que no sean los dopaminérgicos. “Dentro de los mecanismos que subyacen a la enfermedad, el más conocido y el principal es sobre la deficiencia dopaminérgica. Pero –añadió–, se sabe que hay modificaciones en otros sectores del cerebro, en otros sectores mediados por otras sustancias químicas, otros neurotransmisores, y se están desarrollan15


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do drogas que intentan influir en estos sectores no dopaminérgicos”.

Dr. Oscar Gershanik

Asimismo, se registra un cambio en la interpretación de los mecanismos patofisiológicos que hasta la actualidad “se centraban en la deficiencia dopaminérgica y el efecto que las drogas que reemplazan la dopamina ejercían sobre los receptores dopaminérgicos. En la actualidad, se sabe que tanto la falta de dopamina como los efectos del tratamiento con levodopa a largo plazo condicionan modificaciones sinápticas y postsinápticas muy importantes, no solamente modificaciones moleculares sino también estructurales a nivel de plasticidad sináptica. Se están desarrollando a través de la identificación de estas moléculas posibles blancos de intervención terapéutica”, destacó el profesional. Y anticipó también que, durante su exposición, se referirá a cuáles son las evidencias respecto a otras terapias alternativas novedosas como son las terapias génicas y de reemplazo celular. “Hay experiencias en humanos, con algunos protocolos clínicos utilizando vectores virales con transgenes, y reemplazos celulares con células productoras de dopamina”, señaló.

Diagnóstico y terapéutica El doctor Gershanik explicó que el abordaje diagnóstico sigue siendo eminentemente clínico: “No existen hasta el momento marcadores biológicos o de imágenes que den diagnóstico de enfermedad de Parkinson”. El diagnóstico se hace sobre la identificación de los síntomas clínicos utilizando criterios diagnósticos de la enfermedad, usa16

dos universalmente y establecidos por el Banco de Cerebros del Reino Unido. “Para diagnosticar esta enfermedad se deben cumplir determinados elementos clínicos. En manos de pro-

“En manos de profesionales experimentados, estos criterios clínicos aseguran una certeza diagnóstica de casi el 98%, es decir, son bastante precisos”.

fesionales experimentados, estos criterios clínicos aseguran una certeza diagnóstica de casi el 98%, es decir, son bastante precisos”, comentó. Y agregó: “Una vez realizado el diagnóstico, llega la decisión de cómo tratar al paciente, y aquí también hay que tener en cuenta varios factores: edad, estado mental (si existe o no compromiso cognitivo), severidad de la enfermedad, y demandas y exigencias personales o laborales que tenga la persona”. Y continúa: “Esto decidirá en cierto modo cómo elegir la droga adecuada para ese paciente en particular. En general, en el paciente joven, con varios años por delante de la enfermedad y con un estado cognitivo aceptable, si la severidad no es muy grande y las demandas laborales y personales no son muy extremas, se prefiere postergar el uso de la levodopa, y hay drogas de segunda o tercera línea que podemos utilizar”, señaló el neurólogo. “En general, si el cuadro es leve, utilizamos los inhibidores de la monoaminooxidasa, los antagonistas NMDA; y, en formas más severas, los agonistas dopaminérgicos. Si el paciente tiene una edad más avanzada, no le quedan tantos años de vida por delante, y, en general tiene un compromiso cognitivo mayor y es menos susceptible a desarrollar complicaciones por la levodopa, se indica directamente esta droga. También es fundamental la complementación de los medicamentos con la estimulación del paciente para llevar una vida más activa en lo físico, intelectual y social”, añadió.


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Agonista dopaminérgico Una de las drogas pertenecientes a la categoría de agonistas dopaminérgicos es el Sifrol ER®, nombre comercial de la droga pramipexol, un fármaco desarrollado para remedar la acción de la dopamina. “Los agonistas dopaminérgicos poseen algunas ventajas, como la característica de ser más selectivos en su efecto sobre los receptores dopaminérgicos y no requerir de pasos metabólicos previos para su efecto. “Si bien son menos potentes que la levodopa, han demostrado que permiten en muchos casos, en pacientes jóvenes, postergar el uso de ésta, prorrateando los recursos terapéuticos en el tiempo. Por otra parte, en pacientes tratados con levodopa, cuando se necesita intensificar el tratamiento y no se quiere aumentar la dosis de esa droga, los agonistas dopaminérgicos son útiles porque complementan y potencian el efecto de la levodopa”, detalló el doctor Gershanik. “En pacientes jóvenes de reciente comienzo, se ha demostrado que disminuyen la posibilidad de desarrollo de disquinesias, aun cuando después se les administre levodopa”, indicó el especialista, e hizo hincapié en que el pramipexol (Sifrol ER®) puede ser administrado solo o en combinación con otros fármacos: “Depende de cada caso. En pacientes en etapas tempranas de la enfermedad, se puede administrar solo en monoterapia. De todos modos, muchas veces lo administramos en conjunto con los inhibidores de la monoaminooxidasa, que han demostrado tener algún efecto modificador del curso evolutivo de la enfermedad. También en pacientes que ya están tomando levodopa y que necesitan más efecto dopaminérgico, y, si el paciente está en buen estado cognitivo y es relativamente joven biológicamente, se prefiere, en vez de

“Si bien son menos potentes que la levodopa, han demostrado que permiten en muchos casos, en pacientes jóvenes, postergar el uso de ésta, prorrateando los recursos terapéuticos en el tiempo”. aumentar la dosis de levodopa, agregar un agonista dopaminérgico como el pramipexol (Sifrol ER®)”. Al ser consultado sobre los principales efectos colaterales, el director científico del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro respondió: “En primer lugar, hay que tener cuidado en personas de edad avanzada y ancianos, debido a la posibilidad de desarrollar efectos colaterales psiquiátricos, o porque son más propensos a desarrollar fenómenos alucinatorios o psicóticos, que se dan con todas las drogas antiparkinsonianas en este tipo de pacientes ancianos, pero mucho más con los agonistas dopaminérgicos que con la levodopa”, aclara. Por otra parte, en los pacientes jóvenes es necesario tener en cuenta dos efectos: “Uno que es bastante común y es la posible producción de somnolencia, que se ve con la levodopa pero se observa más con los agonistas dopaminérgicos”. Asimismo, aclaró que el otro efecto adverso característico de todos los agonistas dopaminérgicos es un fenómeno que no se da muy frecuentemente -solo en el 12% a 13% de

los casos-, sobre todo en pacientes jóvenes, que es un síndrome de falla en el control de los impulsos: “Desarrollan conductas adictivas impulsivas con el juego, el sexo, las compras y la alimentación, entre otras cuestiones. Hay que estar alertas con este efecto colateral, y, si aparece, reducir o suspender el fármaco”.

Investigación y reflexión El doctor Gershanik dijo a Prescribe que existen muchos estudios internacionales que avalan la utilidad de estos fármacos, y resaltó como algo interesante el hecho de que, en los últimos tiempos, “fármacos como el pramipexol (Sifrol ER ®) han sido reformulados bajo la forma de liberación controlada para una sola toma diaria. Esto tiene bastantes conveniencias en pacientes de reciente comienzo, ya que al tener que tomar un solo comprimido minimiza el impacto de la enfermedad y facilita las tomas”. A modo de reflexión, el entrevistado resaltó la necesidad de “ser absolutamente cuidadosos en la utilización de los criterios diagnósticos de la enfermedad de Parkinson”, y sostuvo que “si se siguen fielmente y al pie de la letra, las chances de error disminuyen enormemente”. Además, resulta fundamental “recomendar y pedir a los colegas que revisen claramente los criterios diagnósticos y que los apliquen fidedignamente a la hora de hacer el diagnóstico”. Por último, es necesario que los profesionales de la salud utilicen “juiciosamente los criterios terapéuticos y sepan a quién conviene indicarle una medicación y a quién no”, y empleen “racionalmente los recursos terapéuticos, para que el pronóstico de nuestros pacientes sea mejor”, concluyó el doctor Gershanik. ■ 17


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Parálisis supranuclear progresiva Resultados de investigaciones proporcionan una hipótesis de traslación comprobable para el desarrollo y la progresión de la PSP, y también pueden proporcionar pistas sobre otros trastornos como las enfermedades de Parkinson y de Alzheimer, y la demencia frontotemporal.

U

n equipo internacional de investigación, codirigido por científicos de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, descubrieron tres potenciales genes que son susceptibles al desarrollo de parálisis supranuclear progresiva (PSP), una rara enfermedad neurodegenerativa que causa síntomas similares a los del Parkinson, pero que es resistente a los medicamentos para esta enfermedad. Este informe ha sido publicado en línea el 19 de junio último en Nature Genetics. Los resultados proporcionan una hipótesis de traslación comprobable para el desarrollo y la progresión de la PSP, y también pueden proporcionar pistas sobre otros trastornos cerebrales más comunes, según los investigadores. Estas “taupatías” incluyen algunas formas de la enfermedad de Parkinson, la demencia frontotemporal, enfermedad de Alzheimer, y otros trastornos.

mayores informes sobre trastorno neurológico confirmado patológicamente. Con su enfoque en los trastornos del movimiento, la Clínica Mayo, en Florida, es un centro nacional para referir pacientes con diagnóstico de PSP, tratamiento e investigación. Además, posee la colección más grande del mundo de tejido cerebral de pacientes con PSP, según destacó. Con 10 años desde su creación, la Sociedad para el Banco de Cerebros con Parálisis Supranuclear Progresiva, establecida por Dickson, contiene muestras de tejidos de más de 800 pacientes con PSP. Las instituciones médicas de todo el país habitualmente envían sus tejidos para realizar la autopsia a este banco. La Clínica Mayo contribuyó con más de

“Estos genes podrían ayudarnos a comprender y potencialmente tratar las PSP”, señaló el neuropatólogo Dennis W. Dickson, M.D., coautor del estudio. “Si bien estos resultados son sorprendentemente robustos, todavía estamos en las primeras etapas de este trabajo. Estos genes son excelentes candidatos, pero hay que asegurarse de que sean realmente susceptibles”, aclaró. Con 29 instituciones representantes de los Estados Unidos y Europa, el estudio constituye una de las más grandes colaboraciones internacionales hasta la fecha en la investigación de PSP, según comentó el doctor Dickson. También es uno de los 18

Dr. Dennis Dickinson

600 de las 1.114 muestras de ADN con PSP utilizadas en la primera mitad del estudio; y las otras instituciones contribuyeron con el resto. Para realizar la búsqueda de los genes susceptibles, el equipo de investigación realizó un estudio de asociación amplia del genoma (GWAS), que examina las diferencias entre los genomas de los pacientes con una determinada enfermedad en comparación con un grupo control de los participantes sin la enfermedad. Esto se realiza mediante la observación de polimorfismos de nucleótido único (SNP), variaciones de secuencia de ADN que pueden ocurrir en los genes o en las regiones no codificantes entre los genes. En primer lugar, los investigadores evaluaron la asociación entre los genotipos de 531.451 SNP en el grupo de 1.114 muestras de ADN de PSP, y en la sangre de un grupo control de 3.247 participantes que no tenían PSP. Los hits de SNP que encontraron fueron analizadas en un segundo grupo: muestras de sangre de 1.051 pacientes vivos con PSP y la sangre de un segundo grupo de 3.560 participantes control. Para esta fase del estudio, la Clínica Mayo en Florida contribuyó con la sangre de alrededor de 200 pacientes con PSP. Además de encontrar que en los pacientes con PSP había variantes en su gen tau (algo que se esperaba), los investigadores también hallaron los tres SNP que parecen ser candidatos a genes PSP. Los tres poseen las siguientes funciones neurológicas:


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1. MOBP es una proteína asociada a la mielina, un material aislante que forma una envoltura alrededor de los axones de los nervios. Las células gliales forman la mielina, y estas células se ven afectadas en la PSP. 2. STX6 es un gen que participa en el reciclaje de la membrana de la neurona, y el reciclado de la membrana ha sido implicado en una serie de enfermedades neurodegenerativas, incluyendo la de Alzheimer, de acuerdo con el doctor Dickson. 3. EIF2AK3, el tercer gen, está involucrado en la traducción del ARN a las proteínas, e indica a las células detener la producción de proteínas cuando las proteínas anormales empiezan a acumularse dentro de las células, como lo hacen en las neuronas cuando equivocadamente tau se acumula.

Variantes en estos tres genes también fueron encontrados en las dos poblaciones de control, pero fueron significativamente mayores en los pacientes con PSP (ambas muestras de cerebro y las muestras de sangre de PSP). Lo que sugiere que estos genes no causan la PSP, sino que contribuyen a que una persona sea susceptible a la enfermedad. “No sabemos a ciencia cierta si estos SNP están precisamente ubicados en estos genes. Si realmente son genes susceptibles a la PSP, podemos concentrarnos en variantes que tienen impacto en la enfermedad, lo cual podría ser explotado terapéuticamente”, señaló el doctor Dickinson. Y agregó: “Si bien estamos muy

lejos de cualquier nuevo tratamiento, esta investigación resulta interesante para los investigadores que se dedican a la comprensión de este trágico desorden”. La PSP afecta a alrededor de 50.000 personas en los Estados Unidos. También participaron de la investigación los neurólogos Zbigniew Wszolek, M.D., y Ryan Uitti, M.D., de la Clínica Mayo en Florida. El estudio fue correalizado por investigadores en Philipps-Universität, Marburg, Alemania; la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh; el Hospital de Niños de Philadelphia; Justus-Liebig-Universität en Giessen, Alemania; y la Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. ■

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Medicamentos biotecnológicos y biosimilares Se trata de medicamentos derivados de principios activos biológicos y de síntesis biotecnológica, no química. Su “copia” exacta resulta prácticamente imposible, dado que las moléculas son muy complejas. En este informe, opinan especialistas. Los aspectos científicos y qué dice la ley.

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os denominados ‘biofármacos’ han permitido enormes avances en diabetes, cáncer y otras enfermedades. Se caracterizan por ser medicaciones de blanco específico, que actúan sobre los mecanismos moleculares que producen una enfermedad, otorgando mayor beneficio terapéutico. Sin embargo, al tratarse de un avance reciente, en todo el mundo se están tratando de definir los mecanismos para garantizar la seguridad de los productos y evaluar su eficacia terapéutica. “A diferencia de los medicamentos tradicionales, que se obtienen a partir de productos naturales o mediante síntesis química, los biotecnológicos o biofármacos son productos obtenidos por biotecnología”, explicó el doctor Pablo Matar, investigador adjunto del CONICET y docente de Genética y Oncología de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. En la Argentina se producen proteínas recombinantes desde hace 25 años (insulina, eritropoyetina, factores de crecimiento, somatotrofina, factores de coagulación, y otras). “Las proteínas recombinantes son un tipo particular de biofármacos, que junto con los anticuerpos monoclonales contabilizan casi la totalidad de formas farmacéuticas biotecnológicas”, consignó. Y agregó 20

que “los anticuerpos monoclonales que se utilizan en la Argentina para el tratamiento de enfermedades complejas, como el cáncer y las patologías autoinmunes, son producidos por laboratorios multinacionales en sus plantas industriales ubicadas en el extranjero. Todavía en fase de investigación se encuentran otros productos biotecnológicos diferentes, como material genético (ADN y ARN), para la elaboración de vacunas, vectores para terapia génica, oligonucleótidos antisentido y ARN de interferencia”.

Lic. Mercedes Jones

Varias compañías procuran desarrollar copias de biofármacos originales, a las que denominan “biosimilares”. Esta situación origina profundos análisis en ámbitos científicos, asistenciales y en organismos de control. “Este es un tema que se está debatiendo en diferentes ámbitos profesionales. Cada etapa del proceso global de producción de un biofármaco es un área de permanente investigación y desarrollo. Cualquier cambio en algunas de estas etapas puede tener un profundo efecto sobre la actividad biológica y el perfil de seguridad del producto final. La singularidad de cada proceso de producción de un biofármaco en particular ha conducido a la afirmación de que ‘el producto es el proceso’”, señaló el doctor Matar. Y subrayó: “Un biosimilar no es igual a un genérico. Contrariamente a lo que sucede con los productos medicinales de síntesis química, para los cuales sí es posible obtener fórmulas similares (genéricos) capaces de ser comparadas por métodos físicoquímicos y evaluadas a través de ensayos de bioequivalencia, los biofármacos son moléculas únicas, cuya formulación final es altamente dependiente del proceso global de producción, lo que hace prácticamente imposible obtener copias a la manera de los genéricos tradicionales”.


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Cualquier cambio en la producción Dr. Ignacio Maglio puede afectar tanto la actividad biológica como el perfil de seguridad del producto final. El doctor Matar indicó que “la consecuencia clínica más relevante de la utilización intercambiable de un biofármaco innovador por una copia que no ha sido sometida a ensayos clínicos apropiados, es la inmunogenicidad (capacidad de una sustancia de originar una respuesta inmune de rechazo luego de ser administrada en un paciente). No existe ningún sistema analítico de laboratorio capaz de predecir la inmunogenicidad de un biofármaco in vitro. En todos los casos se debe recurrir a ensayos clínicos que contemplen la evaluación de la respuesta inmune hacia un fármaco determinado. La utilización de biosimilares que no hayan cumplido con los controles exhaustivos de calidad preclínicos y clínicos a los cuales son sometidos los biofármacos originales, puede causar reacciones anafilácticas, neutralización El doctor Ignacio Maglio, abogado didel producto, alteraciones farmacocinéti- plomado en Salud Pública, jefe de la cas y/o farmacodinámicas por formación Sección Riesgo Médico-Legal del de complejos inmunes, e incluso falta de Hospital Muñiz y coordinador del Área de Promoción de Derechos de la eficacia terapéutica”. Fundación Huésped, comentó por su

Avances en la legislación argentina Para proteger al paciente, se están evaluando internacionalmente nuevas normativas que regulen estos medicamentos. Un Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) excluyó los productos biotecnológicos de las guías sobre requerimientos para establecer la intercambiabilidad de productos farmacéuticos. Las agencias de regulación y control de medicamentos de los Estados Unidos y de Europa (FDA y EMEA, respectivamente) dictaron normas específicas y particulares para la aprobación y registro de productos biotecnológicos copia, estudiando cada caso en particular. En tanto, en nuestro país se están produciendo importantes avances en este terreno.

“Creo que esto es muy loable y auspicioso, y que habla bien de la gestión de la ANMAT al democratizar y transparentar los procesos regulatorios. Habrá que ver cuál es el nivel de aceptación de las propuestas que se realizan”.

parte que “hasta el año 2010 no existía una regulación expresa sobre biológicos, pero en dicho año, por la Disposición ANMAT 6667 Apartado 3.7, se comienzan a definir los productos de origen biológico, se establece que son más difíciles de caracterizar que los medicamentos de origen químico o sintético. La disposición es clara: establece que los procesos de elaboración son más complejos porque se trata de moléculas más pesadas. La norma establece que deben ser solicitados estudios especiales de toxicidad en animales, y que además de cumplir con las exigencias que se requieren para los medicamentos químicos tradicionales, se debe agregar información preclínica sobre, por ejemplo, la evaluación de contaminantes, impurezas, cuestiones de inmunogenicidad”. Recientemente, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) puso a consideración pública, a través de su página web, distintos proyectos para regular específicamente los requisitos para el registro de medicamentos biotecnológicos, establecer la biosimilitud y ciertas especificaciones particulares de determinados productos biológicos. “Creo que esto es muy loable y auspicioso, y que habla bien de la gestión de la ANMAT al democratizar y transparentar los procesos regulatorios. Habrá que ver cuál es el nivel de aceptación de las propuestas que se realizan”, comentó el doctor Maglio.

Qué dicen los pacientes La licenciada Mercedes Jones es coordinadora de Paradigma XXI, Alianza para la Incidencia Colaborativa en Salud, una red de organizaciones de pacientes y entidades de bien público que agrupa a importantes organizaciones de la sociedad civil (OSC) argentinas. 21


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Desde la entidad, la especialista declaró: “Consideramos que la seguridad de los pacientes debe mantenerse como la preocupación primordial cuando se desarrolla una política para aprobación de biosimilares”. En este sentido, “conviene aplicar el principio de precaución realizando controles en la producción, registro y administración de los biosimilares. Para contar con medicamentos seguros se deberá prestar especial atención a su producción. Exigir la descripción del proceso de elaboración del producto biosimilar es fundamental ya que en este tipo de medicamento el proceso de fabricación hace al producto. Por lo tanto, se debería cumplir estrictamente con las buenas prácticas de manufactura, presentando además evidencia de acuerdo con los lineamientos 2010 de la OMS, y mediante la realización de estudios preclínicos y clínicos”, subrayó. Respecto del registro, la licenciada Jones enfatizó que “solicitamos que al registrar un biosimilar se presente un plan concreto y específico de fármacovigilancia para identificar información de nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir daños en los pacientes, detallándose el procedimiento, plazos y monitoreo. Junto con la seguridad se debería documentar la eficacia del producto. Convendría incluir también aquellos casos en que el medicamento no demuestra resultados positivos, es decir, tomar en cuenta si existe falta de eficacia terapéutica”. En cuanto a la administración del biosimilar, “para proteger la salud del paciente, es recomendable la prescripción por marca. Con el fin de evitar errores en la dispensación y 22

to desde su salida del laboratorio hasta la adquisición por parte del paciente ayudaría además a evitar su falsificación y adulteración.” El doctor Maglio observó que “en nuestro país, los productos biológicos fueron aprobados siguiendo las regulaciones vigentes aplicables y diseñadas para los medicamentos de síntesis tradicionales, como los casos de algunas eritropoyetinas, insulinas e interferones, entre otros”. El letrado detalló que “hasta hoy, algunos médicos y pacientes han preferido optar por los proDr. Pablo Matar ductos biológicos originales, y, ante la negativa de las obras sociales o seguros de salud de prosustitución, el producto biosimilar veérselos, han recurrido a la justicia debería ser identificable por una marca diferenciada del producto ori- interponiendo recursos de amparo ginal”, sostuvo. Y añadió: “Por últi- para la provisión del medicamento de mo, debido a las características de referencia”. inestabilidad y sensibilidad a los cambios físicos que pueden produ- Como antecedentes, en 2005 hubo cirse en este tipo de remedios, debe- casos judiciales en donde se obligó a ría establecerse la obligatoriedad de la obra social a entregar hormona de utilizar sistemas de trazabilidad crecimiento, y, a fines del año pasaadecuados. Controlar el medicamen- do, también fueron dictadas medidas, en casos análogos, para que se respetara la receta de los médicos tratantes en prescripción de medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados.

“…la consecuencia clínica más relevante de la utilización intercambiable de un biofármaco innovador por una copia que no ha sido sometida a ensayos clínicos apropiados, es la inmunogenicidad”.

“En estos casos, los pacientes y los médicos deben saber que existe una herramienta legal que es la justificación de la prescripción por determinada especialidad medicinal que se considere como la mejor opción terapéutica disponible para determinado paciente”, aconsejó. “Cuando el médico realiza esta forma de prescripción, debe hacerlo con la certeza de que está protegiendo y promoviendo el ejercicio del derecho del paciente a la mejor atención médica disponible”, concluyó el doctor Maglio. ■


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Presentación en sociedad El laboratorio Novartis presentó a la comunidad médica GilenyaTM (fingolimod 0.5 mg), nuevo tratamiento oral para la Esclerosis Múltiple (EM). Durante la reunión disertaron los doctores Ludwig Kappos y Barry Singer, actuando como moderador el doctor Jorge Correale.

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l 15 de septiembre último, Novartis Pharma Argentina llevó a cabo una reunión con motivo de la presentación a la comunidad médica de Gilenya TM (fingolimod 0.5 mg), su nuevo tratamiento oral para la esclerosis múltiple. Al iniciar la presentación, el doctor Jorge Cúneo, director médico del laboratorio, expresó la satisfacción de poder estar allí para “cumplir una vez más con nuestra misión de cuidar, curar y ayudar a los pacientes, al poder acercarles hoy una nueva alternativa terapéutica para su tratamiento en el día a día, y, especialmente en este caso, porque hemos podido recorrer un camino previo para poder estar hoy aquí, junto a distintos centros de excelencia del mundo, que tuvieron la suerte y el privilegio de participar para llevar adelante las etapas previas de investigación, específicamente en fase III. Esto le permitió también a nuestro país aportar datos fidedignos y de calidad para llegar a obtener las aprobaciones de la FDA (Food & Drug Administation), en los Estados Unidos, y de la EMA (Agencia Europea de Medicamentos), en Europa, y especialmente, de nuestra ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica)”. Por su parte, el doctor Jorge Correale, actual presidente de la Sociedad Neurológica Argentina y jefe del Instituto de Neuroinmunología del Instituto FLENI, fue el moderador y tuvo a su cargo la presentación de los colegas extranjeros que viajaron 24

a la Argentina especialmente para la ocasión: “Es un privilegio contar con dos especialistas que se complementan perfectamente uno con el otro. La idea, es que, luego de retirarnos de esta reunión, tengamos un conocimiento más acabado de lo que es fingolimod”, explicó. Luego de una breve presentación, el neurólogo argentino cedió la palabra al profesor doctor Ludwig Kappos, director del área de Inmunología y Neuroinmunología de la Universidad Basilea en Suiza y presidente del Comité Médico Asesor del Centro de Esclerosis Múltiple de Suiza, quien se explayó sobre: “Fingolimod: Nueva evidencia en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple”. En ese contexto se refirió al desarrollo de la droga, su perfeccionamiento, aprobación y los resultados fun-

damentales de los ensayos clínicos desarrollados. Involucrado en el estudio y el desarrollo de drogas para la EM desde comienzos de la década de 1980, el profesor Kappos manifestó que “estamos viviendo tiempos importantes y fascinantes, con muchos nuevos desarrollos restantes, que nos ponen a nosotros, como científicos, en un punto de quiebre. Pero, por supuesto, esto no hace la vida más fácil. Aún tenemos que aprender más y volver a nuestras destrezas, que son las que nos distinguen de otros profesionales y de las distintas especialidades medicinales para poder diagnosticar a nuestros pacientes”, destacó Kappos, cuya actividad incluye más de 370 trabajos originales y revisiones en revistas y libros científicos, y es autor de los estudios FREEDOMS y TRANSFORMS.

dr. Ludwig Kappos

Luego explicó que se realizaron estudios de hasta 24 meses de duración, que incluyeron a pacientes, de 18 a 55 años de edad, con EM del tipo recaídas y remisiones, con una puntuación de 0 a 5.5 en el Expanded Disability Status Scale (EDSS, sistema utilizado para medir la incapacidad en la EM, que oscila de 0 a 10, donde las puntuaciones más altas indican una mayor incapacidad), y que tuvieron una recaída en el año anterior, y dos o más en los últimos dos años. “Los 1.272 pacientes ingresaron al estudio clínico y recibieron fingolimod oral en una dosis de 0,5 mg ó


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1,25 mg al día o placebo. Y los puntos finales incluyeron la tasa de recaídas (el punto final primario) sumado al tiempo de progresión de la discapacidad era un punto secundario. La tasa de recaídas fue de 0.18 con 0,5 mg de fingolimod, 0,16 con 1,25 mg de fingolimod, y 0,40 con placebo. Finalmente, fingolimod, a dosis de 0,5 mg y 1,25 mg redujo significativamente el riesgo de progresión de la discapacidad durante el período de 24 meses (razón de riesgo, 0,70 y 0,68, respectivamente, p=0,02 frente a placebo, para ambas comparaciones). La probabilidad acumulada de progresión de la discapacidad (confirmado después de tres meses) fue del 17,7% con 0,5 mg de fingolimod; del 16,6 % con 1,25 mg de fingolimod, y un 24,1% con placebo”. De modo que “ambas dosis de fingolimod fueron superiores al placebo en cuanto a las medidas relacionadas con la RM (número de lesiones nuevas o ampliadas en imágenes potenciadas en T2, las lesiones realizadas con gadolinio, y la pérdida de volumen cerebral, p<0,001 para todas las comparaciones a los 24 meses)”. En cuanto a causas de la interrupción del estudio y los eventos adversos relacionados con la droga, mencionó la bradicardia y el bloqueo de la conducción auriculoventricular en el momento de la iniciación, edema macular, niveles elevados de enzimas hepáticas, y la hipertensión leve. En la siguiente disertación, el doctor Barry Singer, director del Centro Innovador de EM en el Centro Médico Bautista de Missouri y profesor de la Clínica Neurológica de la Universidad de Washington en St. Louis, se refirió a “Fingolimod: Experiencia en la Práctica Clínica de Esclerosis Múltiple”. “Todos los días observo a pacientes que abandonan el tratamiento debido al temor a inyectarse; por eso, poder estar aquí con motivo del lanzamiento de la primera medi-

Dr. Barry Singer

cación oral para la EM es grandioso”, subrayó. Y comentó que muchos de sus pacientes “se apuntaron en estas pruebas para tener una opción oral con este nivel de eficacia, que es casi una bendición para la esclerosis múltiple”. Barry Singer, quien es miembro activo de la Sociedad Americana de Esclerosis Múltiple, describió a Gilenya como “la primera droga oral que enlentecerá la progresión de incapacidad, y reducirá la frecuencia y severidad de los síntomas, ofreciendo a los pacientes un tratamiento oral como alternativa a las terapias inyectables”. En los Estados Unidos, el nuevo fármaco es utilizado como monoterapia de primera línea y también en los casos de enfermedad avanzada, en pacientes que, pese a estar medicados con otras drogas, tienen recaídas. “Es decir que su utilización podría ser considerada como una herramienta anticrisis”, señaló el disertante. Y remarcó: “Pacientes que han recibido tratamiento con drogas inyectables durante cinco o tres años, directamente me dicen que ya no lo soportan, que no pueden seguir pinchándose y abandonan el tratamiento”.

Y destacó que “estamos observando una diferencia importante: 53% de reducción en las recaídas, 55% de reducción en las lesiones en comparación con Avonex, y tenemos un bien estudiado perfil de seguridad, con menos tasas de recaídas y discapacidad, algo muy importante”. Además, “contamos con un programa muy completo; muchas de nuestras drogas tienen aprobaciones si prestamos atención a las pruebas pivote para los medicamentos de cohorte. Por eso, creo que hay un gran número de pacientes candidatos a la terapia con fingolimod, ya que tenemos un año de seguridad en su uso, y hoy en día lo utilizan más de 20.000 pacientes”. Por esa razón, –remarcó– “más los extensos estudios que lo avalan, podemos decir que hoy fingolimod constituye una alternativa real, eficaz y con un futuro prometedor para el tratamiento de la EM, considerando a cada paciente como un caso único que merece un seguimiento constante, para proporcionarle el tratamiento más adecuado a sus necesidades y nunca olvidar que, para un tratamiento eficaz, la adherencia y la constancia en el tratamiento son piezas clave”. Como conclusión principal, destacó que, en comparación con el placebo, fingolimod oral mejora la tasa de recaída, el riesgo de progresión de la discapacidad, y el final en la RM. “Estos beneficios deben ser sopesados contra los posibles riesgos a largo plazo. Hoy en día, fingolimod nos proporciona una herramienta más en la lucha contra la EM, para que juntos, tanto los pacientes como los profesionales de la salud, logren superar y curar este trastorno. Fingolimod fue aprobado como una opción terapéutica válida y una alternativa para reducir las exacerbaciones emocionales, las recaídas y la incapacidad”, concluyó el doctor Singer. ■ 25


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Una visión más optimista Es la que genera la aparición del primer fármaco oral para la esclerosis múltiple (EM), según el Dr. Raúl Piedrabuena, quien comenta su experiencia en el estudio TRANFORMS. De todas maneras, remarca la necesidad de efectuar los controles correspondientes.

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l mayor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos en esclerosis múltiple, permitió el desarrollo de investigaciones con distintas terapias que han modificado en los últimos años la conducta terapéutica frente al paciente con EM”, comienza el doctor Raúl Piedrabuena, profesor adjunto de Neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba, y se remite a la aprobación de fingolimod (Gilenya®), el 22 de septiembre de 2010, por parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por su denominación en inglés), que en abril de este año fue aprobado en nuestro país “como tratamiento de primera línea para pacientes con EM, forma clínica recaídas y remisiones”. “Esta droga está diseñada para reducir las recaídas y retrasar la progresión de la discapacidad neurológica en las formas de evolución con empeoramientos y mejorías de EM”, continúa. Y explica que fingolimod “actúa inhibiendo la recirculación de linfocitos T a través de su secuestro en los ganglios linfáticos por modulación del receptor esfingosina 1 fosfato”. Como se sabe, nuestro país participó de uno de los estudios de investigación de fingolimod (el estudio TRANSFORMS), y pacientes de la provincia de Córdoba fueron incluidos en este protocolo. Al respecto, el doctor Piedrabuena comenta que, en el TRANSFORMS “se compararon dos dosis diferentes de fingolimod con interferon beta 1a IM”. Y aclara que en el estudio FREEDOMS del cual no participó la Argentina- fueron comparadas dos dosis diferentes de fingolimod contra placebo. “Los estudios con fingolimod fueron realizados 26

en alrededor de 2.000 pacientes de diferentes países del mundo (alrededor de 30 de ellos de la Argentina), y demostraron que esta droga disminuye entre 52% y 54% el número de recaídas, y retrasa en forma significativa la progresión de la discapacidad neurológica y las lesiones en resonancia magnética”, resalta. “Estos estudios de investigación –continúa– han demostrado un perfil razonable de seguridad de fingolimod. Asimismo, es importante controlar la presencia de efectos no deseados que, si bien fueron poco frecuentes, deben tenerse en cuenta en los programas de fármacovigilancia”. En este sentido, menciona “complicaciones cardiológicas (bradicardia en la primera dosis), oftalmológicas (edema macular en los primeros meses de tratamiento) e infectológicas (infecciones urinarias y respiratorias) que pueden presentarse durante el tratamiento”. Hasta el advenimiento de fingolimod, todas las terapias existentes para EM

Dr. Raúl Piedrabuena

con recaídas y remisiones eran inyectables, lo cual, para el doctor Piedrabuena “puede ser un inconveniente para el inicio del tratamiento en forma temprana y que los pacientes tengan adherencia. En este sentido, es muy probable que los tratamientos puedan tener mayor éxito si se inician tempranamente en el curso de la enfermedad. De modo que se espera que contar con medicamentos orales, contribuya a que las personas con EM puedan comenzar el tratamiento antes y mantenerlo en el tiempo”. La dosis aprobada de Gilenya es una cápsula de 0.5 mg por día, “lo cual demostró efectividad con más bajo índice de efectos secundarios”. “Aproximadamente 7.000 argentinos sufren de EM, y, en Córdoba, se calcula que existen alrededor de 600 pacientes”, especifica el entrevistado, que es neurólogo del Instituto Modelo de Neurología - Fundación Lennox y de la Clínica Universitaria Reina Fabiola de Córdoba. Y agrega: “Nuestra experiencia en la participación en esta investigación clínica fue muy interesante, y se obtuvieron buenos resultados en nuestros pacientes. Asimismo, debido a que fingolimod es una droga inmunosupresora se deben realizar todos los controles establecidos para evitar complicaciones”, aclara. Para el doctor Piedrabuena, “el desarrollo de nuevas drogas con diferentes mecanismos de acción abre una visión más optimista en el tratamiento de la EM, aunque debemos tener en cuenta que, si bien son terapias más efectivas, los efectos adversos son más frecuentes. Por eso, el control del paciente deberá ser más estricto por parte del neurólogo”, subraya. ■


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“Debemos desestigmatizar las enfermedades mentales” En esta entrevista, el Dr. Julián Bustin plantea un panorama relacionado con las enfermedades mentales, en particular la demencia, en un futuro signado por una expectativa de vida cada vez mayor. La necesidad de prevenir y la importancia del trabajo interdisciplinario desde la perspectiva de la gerontopsiquiatría.

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seguimiento mucho más sistemático, a lo largo del tiempo, que en otras especialidades. Entonces se pueden conocer mucho más profundamente los distintos aspectos del paciente y su entorno. Por otro lado, y en particular en la gerontopsiquiatría, se conjuga la medicina en su aspecto neurobiológico, con lo psicológico y lo social”. En este sentido, “resulta fundamental tratar cada uno de esos aspectos, individualmente y en conjunto. Parece una contradicción, pero si podemos lograrlo, realmente obtendremos un beneficio para el paciente y sus familiares”, sostiene.

donde la capacidad de decisión del paciente, o de su familia -en caso de que este por alguna razón no pueda decidir- es esencial al momento de tomar una decisión terapéutica. Siempre se evalúa si el paciente posee capacidad para decidir sobre sus actos, y, si la tiene, se la respeta, aunque el médico no esté de acuerdo con lo que decida”. Pero, en definitiva, “el paciente es quien tiene derecho a decidir qué hacer con su propia vida”. Estos derechos, aclara ante la consulta, se refieren, entre otras cuestiones, a ser internado –o no-, a vivir en su casa o en un geriátrico, por ejemplo.

Egresado con diploma de honor de la primera promoción de médicos de la Universidad Favaloro, el entrevistado hizo su residencia en el Hospital Piñero y, luego de siete años en Inglaterra, donde completó su formación como gerontopsiquiatra, en 2010 regresó a la Argentina para sumarse al equipo de INECO.

Y menciona que el trabajo en equipo interdisciplinario es la clave. A su vez, “este equipo tiene que tener a alguien que lo lidere, y el gerontopsiquiatra, se encuentra en un lugar muy especial para hacerlo. Se convierte en un médico de cabecera, en un referente y en alguien que maneja la información con los otros profesionales, y la transmite, de alguna forma integrada, al paciente, a la familia, y al resto del equipo. Por eso es importante saber trabajar de manera interdisciplinaria”, remarca el profesional, que rescata esta enseñanza como “una de las más importantes” que le dejó su paso por Inglaterra.

“Si un paciente manifestaba que no quería internarse en un geriátrico y que quería ir a vivir a su casa, se evaluaba si tenía la capacidad de entender lo que se le decía, si podía medir los pros y los contras de esa decisión, y si podía comunicarlo de alguna manera. Si no podía entender algunos de estos puntos, entonces se consideraba que no tenía capacidad para decidir sobre esa cuestión en particular. Pero, si al finalizar toda la entrevista, se llega a la conclusión de que sí la tenía, había que respetar su decisión”, relata sobre su experiencia en Inglaterra. Y agrega: “Mientras más compleja es la decisión, mayor capacidad se requiere para poder decidir”.

Para Bustin, “la Psiquiatría es la especialidad que reúne muchas cosas que me gustan: una es el trato casi cotidiano con los pacientes; que permite un

La otra enseñanza que valora especialmente se refiere a los derechos del paciente. “En Inglaterra se propone una medicina muy poco paternalista,

a demencia, entre otras enfermedades psiquiátricas, aparece como una de las grandes epidemias de este siglo. “Sabemos que en 2030, 8.000.000 de personas tendrán enfermedad de Alzheimer (EA). Es decir que nos tenemos que imaginar las ciudades de Buenos Aires, Nueva York, Tokyo, París… colmadas de personas afectadas por esta enfermedad. De modo que debemos comenzar a pensar, a nivel nacional, a nivel de planes de salud, y a nivel legislativo, qué va a ocurrir con todas estas personas; cuáles serán sus derechos; qué prestaciones se les van a ofrecer. Y debemos pensar cómo investigar ahora para retrasar el comienzo de estas enfermedades”. Quien plantea este panorama es el doctor Julián Bustin, 39 años, jefe de la Clínica de Gerontopsiquiatría y de la Clínica de Memoria de INECO (Instituto de Neurología Cognitiva).

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Consultado sobre si en nuestro país se podría aplicar este criterio, no duda en responder que sí: “Se puede aplicar. De


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hecho, cada vez más la legislación argentina tiende a la autonomía del paciente”.

En todo el mundo

mascarada”, con múltiples síntomas somáticos a los que no se les encuentra una causa. Por lo tanto, “ante estos casos, tenemos que pensar si en realidad no se trata de un cuadro depresivo, y tratarlo de esa forma”, sugiere.

Depresión, ansiedad, demencia. Se tra- La gerontopsiquiatría recién está cota de enfermedades que, con algunas menzando a desarrollarse en nuestro variables, afectan a personas en todo el país, y, si bien hay cursos de posgrado, mundo, independientemente de la si- no es posible realizar la residencia. tuación social y cultural de cada pobla- Esta fue la razón que decidió al entreción. El doctor Bustin señala que el vistado, en su momento a viajar a factor de riesgo más importante para Inglaterra, justamente la cuna de esta las demencias, por ejemplo, es la edad. Entonces, Dr. Julián Bustin “si la expectativa de vida en un país es de 50 años, vamos a encontrar mucha menos demencia que si fuera de 75 años o más. Lo mismo ocurre con el estrés, un factor de riesgo para la depresión: si vivimos en ambientes donde estamos sometidos o tenemos una personalidad propensa a estar estresados, el riesgo de tener depresión aumentará. Es decir que las enfermedades psiquiátricas existen de forma similar en todos los ambientes. Puede variar la prevalencia de acuerdo con la situación ambiental, y, muchas veces, especialidad. “Quería formarme en un también la forma en que se manifiestan ámbito donde pudiera ver los aspectos es distinta”. En este sentido, para reco- clínicos, de investigación y docencia en nocerla, “hay que conocer los distintas conjunto, y en un ámbito hospitalario”. formas de presentación. A modo de ejemplo, señala que “en las culturas De todas maneras, reconoce que en la asiáticas se tiende a expresar la depre- actualidad está más extendido su conosión a través de síntomas somáticos cimiento, y que “se está desarrollando y como dolores de estómago o de cabe- existe una visión general sobre la imza. Los pacientes no dicen que se sien- portancia del tratamiento especial que ten tristes o no disfrutan, como dicen requiere este grupo de pacientes mayolas clasificaciones actuales, porque el res de 65 años”. Además, “cada uno con concepto semántico de tristeza o anhe- sus medios, está procurando poner en práctica este tipo de tratamiento interdonia no existe en esas culturas”. disciplinario basado en los aspectos En la Argentina, son principalmente biológicos, psicológicos y sociales, tenlos adultos mayores quienes tienden a diente a lograr la mayor capacidad de presentar este tipo de “depresión en- independencia de las personas”.

Trabajar para prevenir Hasta el momento, los tratamientos aprobados para tratar la enfermedad de Alzheimer son sintomáticos. Estas medicaciones pertenecen a dos grupos: “Uno aumenta los niveles de acetilcolina en el cerebro; y el otro previene la muerte celular modulando el glutamato, y su acción consiste en estabilizar los síntomas por un tiempo determinado. Desafortunadamente, no cambia el proceso fisiopatológico de la enfermedad,”, aclara. Por lo tanto, “las investigaciones sobre nuevos tratamientos apuntan a combatir el proceso de la enfermedad y no ser solo tratamientos sintomáticos. Si lo logramos, podremos, al mismo tiempo, prevenir el desarrollo de estos síntomas”. Con respecto a los fármacos utilizados actualmente, especifica que los inhibidores de la acetilcolinesterasa se indican en casos de demencia leve a moderada; mientras que la memantina, que fue la última droga aprobada por la Food and Drug Administration (FDA), se utiliza para demencia moderada a severa y provee beneficios sintomáticos, tanto como monoterapia como junto con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. De todas maneras, las miradas están puestas en el futuro: “Si fuera posible retrasar cinco años el comienzo de la EA, se podría disminuir en un 50% la cantidad de personas que tienen una demencia de este tipo, de moderada a severa”, sostiene Bustin. Y resalta que los pacientes en estos estadios, más allá del propio sufrimiento y el de la familia, “son las que mayores costos económicos implican para la sociedad, 29


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ya que en general requieren internación en un geriátrico, por ejemplo”. “Sabemos que los cambios cerebrales comienzan entre 10 y 20 años antes de que la enfermedad se manifeste –continúa–. Y se está comenzando a descubrir cómo determinar, a través de biomarcadores, si una persona está desarrollando el proceso fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer. Entonces, con el objetivo de cambiar dicho proceso y que nunca aparezcan los síntomas, se están utilizando drogas -en experimentación- que podrían cambiar la progresión de la enfermedad”.

presentar un riesgo muy aumentado de desarrollar la EA. “Con respecto al tratamiento farmacológico, estamos investigando estos medicamentos que tratan de impedir o de revertir el proceso fisiopatológico”. Pero aún no es posible obtener resultados concretos, ya que se desconoce exactamente cuál es ese proceso. “Siempre se creyó que las placas de beta-amiloide eran parte necesaria y suficiente de la fisiopatología de la EA; pero hoy en día se sabe que no es así. Entonces, todavía estamos tratando de averiguar cuáles son los factores fundamentales de dicho proceso. Solo conociéndolo, podremos tratarlo y revertir la progresión de la enfermedad”.

Investigaciones “El tema de los biomarcadores es muy importante y está dando resultados: cada vez más, a través de la Resonancia Magnética Nuclear, el PET SCAN, la punción lumbar, y ciertos aspectos de la evaluación neuropsiquiátrica, podemos conocer qué personas pueden llegar a progresar de un deterioro cognitivo leve a una demencia”, explica el psiquiatra.

Desde INECO participan en distintos trials dedicados a probar estas nuevas medicaciones: “Consideramos que se trata de una gran oportunidad para los pacientes, dado que se les puede ofrecer la posibilidad de participar y tener la experiencia de ser tratados con drogas que solo se pueden encontrar en centros muy especializados de todo el mundo”, opina el profesional.

Y agrega que, en el futuro, también se podría llegar a determinar qué personas, aunque no tengan síntomas, podrían

Por otra parte, considera que “es necesario que exista una ley nacional para la EA”. Países como Inglaterra y Francia ya

El paciente con EA Consultado sobre los mitos y verdades para mantener la memoria, Bustin aporta las claves: “En principio, sabemos que lo que se debe hacer para disminuir el riesgo de desarrollar EA es cuidar los riesgos cardiovasculares (lo mismo que le hace mal al corazón, le hace mal al cerebro); controlar la diabetes; mantener una dieta saludable (la Mediterránea es la más adecuada para este fin); realizar ejercicio físico (caminar cuatro veces por semana durante media hora en forma intensiva); y, además, la estimulación cognitiva también disminuye el riesgo”. No obstante, en este último punto aclara que, referirse a “estimulación” equivale a “ejercicios que sean desafiantes para uno, y, si además son placenteros, mejor. Pero una buena estimulación cognitiva –subraya– tiene que estar centrada en desafiar el intelecto, es decir, no hacer crucigramas que ya conoce de memoria, por ejemplo”. Otro factor para contribuir a disminuir el riesgo de EA, consiste en socializar: “Cuando lo hacemos, hablamos y prestamos atención al otro; de modo que estamos ejercitando la mente. Y esto ayuda”.

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cuentan con leyes nacionales para la enfermedad de Alzheimer. “En Francia, durante el último congreso internacional sobre EA, el mismo Nicolás Sarkozy disertó sobre su plan para la lucha contra la enfermedad”, destaca. Para el doctor Bustin, es imprescindible la unión “de todos”, médicos, y la comunidad en general, ya que “las personas que más cuidan a estos pacientes son los mismos familiares; y existe ‘el estrés del cuidador’; de modo que estas personas, por dedicarse a cuidar al ser querido, comienzan a tener problemas de ansiedad, depresión, no pueden cumplir con su trabajo o con sus estudios”. En definitiva, esta situación tiene un impacto significativo a nivel social, y, “si no la podemos prevenir, terminará por causar daños irreparables en distintos niveles de nuestra sociedad”, advierte. Y apunta que, en el plan inglés, el primer punto se refiere a fomentar el conocimiento de la EA en la sociedad, en general; y el segundo contempla las maneras de ayudar a los familiares. “Las patologías relacionadas con la edad, y en particular las demencias, serán la gran epidemia de este siglo. Y si no hacemos algo desde los puntos de vista de la salud, la legislación y la economía, no podremos, como país, afrontar esta epidemia”, remarca el entrevistado. Además, resalta otro gran desafío de este siglo: desestigmatizar todo lo referido a las enfermedades mentales. “La salud mental tiene un gran estigma, y, en la actualidad, una de cada cuatro personas tiene alguna de estas enfermedades. Sin embargo, todos estamos de alguna manera inhibidos de hablar del tema. Entonces, es una función de nosotros, los médicos, de los medios y de la población en general desestigmatizar todo lo concerniente a este tipo de enfermedades. Es el primer paso para un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro. Y el cerebro es otro órgano de nuestro cuerpo”, concluye el doctor Bustin. ■


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Nueva aprobación para tratar una grave enfermedad neurológica Recientemente fue aprobada en nuestro país la primera medicación para tratar una grave enfermedad neurológica en niños y adultos, la “astrocitoma subependimario a células gigantes asociado al complejo de esclerosis tuberosa”. Aquí, la Dra. Ángeles Schteinschnader y el Dr. Gabriel Martino, explican de qué se trata y se refieren a la nueva indicación.

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caba de ser autorizada en nuestro país la primera y única medicación para tratar a niños y adultos que sufren de astrocitoma subependimario a células gigantes (SEGA, por sus siglas en inglés), asociado al complejo de esclerosis tuberosa, que consiste en un tumor cerebral como consecuencia de una grave enfermedad neurológica. Esta afección, denominada complejo de esclerosis tuberosa (CET), consiste en un trastorno genético que suele manifestarse en la infancia, y puede provocar el desarrollo de tumores benignos en órganos vitales y afectar distintas partes del organismo, como el cerebro y los riñones, entre otros órganos. Según los especialistas, el SEGA asociado al CET se vincula con una gran variedad de alteraciones, tales como convulsiones, edema cerebral (hidrocefalia), retraso en el desarrollo, autismo y lesiones en la piel Se estima que en el mundo existen entre uno y dos millones de personas con CET, con una incidencia de uno de cada 17.000 a 67.000 nacidos vivos según el área geográfica en el mundo. Entre el 5% y el 20% de los pacientes con esta enfermedad desarrollará un tumor cerebral SEGA. Al respecto, el doctor Gabriel Martino, neurólogo pediatra y miembro de la Unidad de Neurología del Hospital “Pedro de Elizalde”, comentó que “si bien estos tumores rara vez se malignizan, a veces tienden a crecer hacia un sector del 32

cerebro y provocan una hidrocefalia aguda. Este es el tumor SEGA, de muy mal pronóstico, dado que si no se interviene rápidamente hay riesgo de vida”. Por su parte, la doctora Ángeles Schteinschnader, jefa del Departamento de Neurología Infantil de la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI) y vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Neurología Infantil (SANI), coincidió en que “el SEGA es un tumor que obstruye el flujo de líquido cefalorraquídeo, y si no se trata, produce un empeoramiento progresivo hasta llegar incluso a la muerte del paciente”. Y confirmó que, hasta el Dra. Ángeles Schteinschnader

momento, “el único tratamiento disponible era la cirugía”. La droga aprobada, everolimus, fue autorizada para ser empleada en pacientes mayores de tres años con SEGA asociado a CET. Esta medicación de toma oral es la primera indicada para esta afección y fue aprobada recientemente también por la autoridad sanitaria suiza, SwissMedic. “Estamos muy entusiasmados con esta noticia, porque nos da una gran posibilidad que hasta ahora no teníamos; nuestras opciones eran solo cirugía o tratamientos paliativos”, comentó el doctor Martino. Everolimus -desarrollado por Novartis- ataca la mTOR, una proteína clave en el crecimiento tumoral que regula la división celular del tumor, el crecimiento de los vasos sanguíneos y el metabolismo celular. “Hasta donde se sabe, este fármaco ha demostrado una efectividad interesante y una reducción del tamaño y volumen de los hamartomas (tumores no-cancerosos). En pacientes con alto riesgo de hidrocefalia cambia mucho el pronóstico, ya que, por lo menos permite mantener un seguimiento sin que aparezcan estas graves complicaciones”, destacó el neurólogo. “Desde este punto de vista –agregó–, es un recurso disponible, mientras que hasta ayer lo único que teníamos era la cirugía de urgencia que no siempre salía bien. Esta novedad representa un cambio de paradigma muy interesante


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para el punto de vista clínico, ya que es la primera vez que se demuestra, se estudia y se aprueba un fármaco de este tipo para estos tumores”, subrayó.

Dr. Gabriel Martino

crecimiento del tumor, entre otros, según explicaron los expertos.

Estudios clínicos

En tanto, la doctora Schteinschnader explicó que “estamos hablando de un nuevo escenario, se trata de cambiar una cirugía de alta complejidad como es la cirugía del sistema nervioso central por la toma de una medicación de administración oral. Es una novedad muy promisoria, la expectativa de máxima es evitar la cirugía consiguiendo la reducción del volumen tumoral con el everolimus”.

La aprobación de everolimus para esta indicación, se basó en un estudio prospectivo, abierto, de una sola rama, en fase II, realizado en 28 pacientes. Los resultados de dicho estudio mostraron que el 78% de los pacientes (21 de 27) experimentó una reducción del 30% o mayor en el volumen del tumor SEGA de mayor tamaño, mientras que un 33% de los pacientes (9 de 27) experimentó una reducción del 50% o mayor a los seis meses de haber comenzado el estudio.

Una enfermedad compleja El CET se produce a causa de una alteración en los genes TSC1 y/o TSC21. Esto aumenta la actividad de la proteína mTOR y produce un crecimiento desmedido de las células tumorales y su proliferación, y también de la de nuevos vasos sanguíneos, y una alteración en el metabolismo celular. Generalmente, la máxima expresión de la enfermedad se da en los primeros años de vida y, si bien se debe a una alteración genética que puede ser espontánea o heredada, no es posible predecir cuál será la manifestación del complejo en cada paciente. “Es un desafío para los médicos; en general tiene curso severo, es sistémica, con muchas manifestaciones en diversos órganos y sistemas, lo que la hace compleja de diagnosticar y de tratar. Los pacientes suelen necesitar más que apoyo neurológico, ya que pueden sufrir trastorno generalizado del desarrollo, epilepsia de difícil control, insuficiencia renal, manifestaciones oculares y conductuales que la convierten en una enfermedad de difícil manejo”, explicó el doctor Martino sobre la patología. Y añadió que los síntomas pueden estar presentes desde el nacimiento o poco tiempo después. “Se trata de una condición genética y la gran manifestación

clínica se da, sobre todo, en un órgano que es muy fácil de observar: la piel. En general, al poco tiempo de nacer estos chicos comienzan a tener sectores de la piel con menos pigmentación; hay sectores blancos, muy pálidos, típicos del CET, y, en general, un buen médico pediatra enseguida sospecha de esta patología. El diagnóstico puede retrasarse hasta el segundo o tercer año de vida”, advitió. “El espectro de manifestaciones clínicas del CET es muy amplio y va desde niños con severa epilepsia desde los primeros meses de la vida hasta personas diagnosticadas en edad adulta, y cuya única manifestación son las lesiones cutáneas por las que consultan al dermatólogo, pero que no han tenido ningún compromiso neurológico”, aclaró la doctora Schteinschnaider. Entre las tres principales lesiones cerebrales que produce esta patología, se encuentra el SEGA. Si este crece y bloquea la circulación de fluido cerebroespinal podría representar un grave riesgo médico que incluye hidrocefalia, ceguera u otros síntomas neurológicos debiodos a la compresión de estructuras vecinas. El tratamiento de esta afección depende de factores como la localización, el tamaño y el

Recientemente fue presentada otra investigación controlada por placebo en fase III sobre esta población de pacientes, en la Conferencia Internacional de Investigación sobre CET llevada a cabo en en julio en el marco del 29.º Congreso Internacional de Epilepsia. Dicho estudio alcanzó el objetivo primario de tasa de respuesta de SEGA. En cuanto a everolimus, está aprobado en la Argentina para el tratamiento de pacientes mayores de 3 años con SEGA asociado a CET. La evidencia se basa en el análisis del cambio de volumen del SEGA. No se han demostrado otros beneficios clínicos, tales como una mejoría en síntomas relacionados con la enfermedad. Es de destacar que se trata del primer fármaco de toma oral, suministrado a diario, para el tratamiento de esta condición. Por otra parte, la droga está indicada también para el tratamiento de pacientes con cáncer de riñón avanzado, en quienes la enfermedad progresó durante o después del tratamiento con terapia dirigida al factor de crecimiento endoteliovascular (VEGF por sus siglas en inglés). Everolimus actúa en las células cancerígenas tomando como blanco de ataque a la proteína kinasa mTOR, que funciona como un regulador central en el metabolismo y de la proliferación del tumor, además de controlar el crecimiento de los vasos sanguíneos. ■ 33


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Neurooncología El Dr. Ignacio Casas Parera se refiere a esta subespecialidad cuyos comienzos datan de los años 70, y destaca los avances registrados especialmente en los años más recientes.

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a Neurooncología se define como la disciplina orientada al diagnóstico y tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) y periférico, y las complicaciones metastásicas y no metastásicas del paciente con cáncer”, explica a modo de introducción el doctor Ignacio Casas Parera, jefe de la División Neurología y coordinador de la Unidad de Neurooncología del Instituto “Ángel H. Roffo”. Y especifica que “los tumores primarios del encéfalo no son tan infrecuentes: en los Estados Unidos se diagnostican anualmente 51.410 nuevos casos de tumores primarios y más de 100.000 casos de metástasis encefálicas. Colocándolo en perspectiva, es el segundo cáncer más frecuente en la población pediátrica y el octavo en los adultos jóvenes”, subraya. En cuanto a los conceptos de “benignidad” o “malignidad” en los tumores del SNC, considera importante destacar que “revisten un carácter diferente frente a otros tipos de cánceres”. Y agrega al respecto: “Un tumor histológicamente benigno pero irresecable, indefectiblemente tendrá, al crecer, un comportamiento local maligno”. Entre las causas principales de este tipo de tumores, se encuentran algunos factores genéticos y ambientales. “El 10% de los astrocitomas se presentan en pacientes con historia familiar de tumores del SNC, y en el 15% existe una historia familiar de cáncer”. Con respecto a la exposición a diversos agentes químicos, industriales o her-

bicidas, el entrevistado, que también es docente autorizado en Neurología y Medicina Legal de la Facultad de Medicina (UBA), comenta que existen evidencias de causa y efecto “a nivel experimental, pero no en el hombre”. Sin embargo, “las radiaciones ionizantes están implicadas en la génesis de tumores sólidos como los sarcomas, los meningiomas y, más rara vez, los gliomas”. “Los tumores aparecen cinco a 20 años luego de haber estado expuesto a la radiación”, continúa. Y relata que, entre el 24 y el 31 de mayo de este año, un grupo de trabajo integrado por 31 científicos de 14 países se reunió en Lyon, Francia, “para determinar el riesgo potencial carcinógeno adquirido por la exposición a campos electromagnéticos de radiofrecuencia. Esto produjo la introducción en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), de los campos electromagnéticos de radiofrecuencia emitidos por los dispositivos de

telefonía inalámbrica como posiblemente carcinógeno para los humanos (grupo 2B)”. Las conclusiones del mencionado grupo de trabajo serán publicadas en el volumen 102 de las monografías de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC). En tanto, en nuestro país, el grupo de Neurooncología de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA) elaboró una serie de recomendaciones dirigidas a reducir la exposición a la energía electromagnética de los teléfonos celulares (http://segundaopinionneurologica.blogspot.com). “Estas neoplasias (menos del 5%) también se presentan en el contexto de síndromes neurológicos asociados con tumores”, aclara el doctor Casas Parera. Y añade que “estas enfermedades se asocian con alteraciones en regiones de genes supresores u oncogenes; por ejemplo en la neurofibromatosis de tipo 1, la alteración se localiza en el cromosoma 17q, y en la neurofibromatosis de tipo 2, en el 22q”.

“En el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme, el tratamiento se basa en la mayor resección tumoral cuando sea factible”, explica. Y agrega: “Este procedimiento no debiera agregar deficiencias neurológicas. Luego se instaura el tratamiento radiante (60 Gy en 30 fracciones durante seis semanas) combinada con quimioterapia con temozolomida. A continuación siguen los ciIntegrantes de la Unidad de Neurooncología de la División clos de quimioterapia hasta la Neurología del Instituto “Ángel H. Roffo”. De izquierda a derecha: Srta. Cecilia Sánchez Retamar, Lic. Lidia Molina, Dra. progresión o la recidiva. Los pacientes que presentan tumoValeria Kuchkaryan, Dr. Ignacio Casas Parera, Lic. Zulema Torres, Dras. Mariana y Alejandra Báez. res con MGMT (metilguanina 35


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metiltransferasa, enzima reparadora del ADN) metilada, tienen un mejor pronóstico”, señala el especialista.

los trastornos del desarrollo de la esclerosis tuberosa “serían pasibles de tratamiento, en un futuro cercano, con la rapamicina, un inhibidor de la vía mTOR”.

Por su parte, los oligodenSegún el doctor Casas Paredrogliomas representan el ra, la reciente autorización 3% a 5% de todos los tupor parte de la ANMAT mores intracraneales y el (Administración Nacional 8,5% total de la serie glial. de Medicamentos, Ali“El pico máximo de incimentos y Tecnología Médencia se encuentra entre Fig. 1 A-B RM de cerebro (axiales T1+ Gd) 12-2008: expansión en los 25 y los 50 años y las bulbo y protuberancia con moderado efecto de masa y refuerzo anular. dica) del uso de temozolomida para el tratamiento crisis epilépticas suelen ser el de los pacientes con mesíntoma de presentación. Estástasis de melanoma “retos tumores se clasifican en presenta un avance impordiferenciados y anaplásicos”. tante en el tratamiento de En tanto, “los cambios molas metástasis en el sisteleculares, como la delema nervioso central. Deción 1p y 19q, se asocian bemos tener en cuenta que con mayor respuesta a la el 20% de los pacientes quimioterapia y mayor socon cáncer presenta, en brevida. Frecuentemente algún momento de su evotienen componentes de aslución, metástasis en el trocitoma o ependimoma, SNC”, advierte. por lo cual reciben la deFig. 1 C-D RM de cerebro (axiales T1+ Gd) 10-2011 (mismo paciente): nominación de tumores Marcada reducción y mínimo refuerzo nodular en el bulbo ventral Por otra parte, remarca “la gliales mixtos (p. ej., oli- izquierdo (radioterapia concomitante con temozolomida y 37 ciclos a importancia del personal goastrocitomas). El trata- la actualidad). miento estándar consiste en cirugía y como alternativa para aquellos que auxiliar en esta subespecialidad, y llequimioterapia con temozolomida. Entre presentan disfagia, la administración vamos a la práctica la jerarquización los gliomas anaplásicos, los oligoden- de 200 mg intravenosa semanal de del personal de enfermería y administrativo”. En este sentido, “el personal drogliomas son los más quimiosensi- nimotuzumab”. de enfermería participa por segundo bles”. Para el entrevistado, una de las novedades año consecutivo de las Jornadas de Consultado sobre el control de las crisis más importantes en esta área fue “la Enfermería Neurológica que este año epilépticas en pacientes con tumores posibilidad de tratamiento de los astroci- se llevarán a cabo en Córdoba durante primarios el doctor Casas Parera res- tomas de células gigantes subependima- el desarrollo del congreso anual de la ponde que “se sugiere el anticomicial rios observados en pacientes con esclero- Sociedad Neurológica Argentina”. levetiracetam, que no se metaboliza en sis tuberosa o enfermedad de Bournevi- Además “participan activamente, junto hígado, tiene buen perfil de efectos lle”. Al respecto, recuerda que “estos con nuestra secretaria en la preparaadversos y no presenta interacciones astrocitomas captan el gadolinio cuando ción de trabajos científicos y su prefarmacológicas conocidas, por lo que se se estudia al paciente con resonancia mag- sentación en congresos”. evitan posibles complicaciones en pa- nética, lo cual contribuye a diferenciarlos cientes que reciben corticoterapia, qui- de otras lesiones cerebrales. En pacientes A modo de conclusión, Casas Parera comioterapia y/o radioterapia”, destaca. tratados con everolimus –destaca–, se ob- menta que “la Neurooncología muestra servó una disminución significativa en el cambios rápidos, que deberemos aprender Y subraya que los tumores del tronco tamaño de los astrocitomas de células para llevarlos a la práctica y en beneficio cerebral constituyen “un capítulo apar- gigantes subependimarios y la reducción último de los pacientes, siempre manteniendo como norte la calidad de vida, y, te”, ya que “hemos encontrado res- en el número de crisis epilépticas”. especialmente, el principio bioético sobre puesta más que satisfactoria con la temozolomida (Fig. 1 A-B), teniendo Y agrega que los aspectos cognitivos y la autonomía del paciente”. ■ 36


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Enfermedad de Parkinson Investigadores hallaron variación genética que protegería contra la EP. Esperan que este y otros descubrimientos genéticos futuros, resulten de utilidad para predecir quién está en riesgo de tener Parkinson y para desarrollar nuevas terapias específicas.

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n equipo internacional de investigadores liderados por neurocientíficos de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, halló una variación genética que protegería contra la enfermedad de Parkinson (EP). Las variantes del gen reducen el riesgo de desarrollar EP en alrededor de un 20% en muchas poblaciones. El estudio, publicado en el número en línea del 31 de agosto de Lancet Neurology, también reporta el descubrimiento de diferentes variantes del mismo gen, LRRK2 -el gen de riesgo para Parkinson más importante encontrado hasta ahora- que dobla el riesgo de la enfermedad en personas caucásicas y asiáticas. La EP consiste en un desorden del movimiento común que afecta al 1% ó 2% de las personas de más de 65 años. Los investigadores sostienen que, aunque la influencia relativa de las variantes en este estudio en riesgo es pequeña, debido a la naturaleza de aparición tardía del Parkinson, cualquier variación que pueda atrasar la enfermedad es importante. En adición, el descubrimiento provee evidencia de que múltiples riesgos genéticos, que actúan en forma conjunta para causar la enfermedad, influyen en la EP. “La idea de que la EP ocurre mayormente de una manera esporádica y al azar está cambiando”, señaló el investigador líder Owen Ross, Ph.D., neurocientífico de la Clínica Mayo de Florida. Y agregó: “Nuestro estudio, uno de los más grandes a la fecha en la investigación de la genética de la EP muestra que un solo gen, LRRK2, hospeda tanto las variantes comunes como las raras, que, en turno, alteran la susceptibilidad al Parkinson en diversas poblaciones”. Y destacó que los investigado38

res esperan usar este y otros descubrimientos genéticos futuros “para predecir quién está en riesgo de tener EP y para desarrollar nuevas terapias específicas”. El consorcio Genetic Epidemiology of Parkinson Disease, que contribuyó para este estudio, incluyó a investigadores de 23 sitios que representaron a 15 países de cinco continentes. Estos investigadores aportaron muestras clínicas de un total de 15.540 individuos (8.611 pacientes con EP y 6.929 controles). Los investigadores en la Clínica Mayo de Florida, financiados por la Fundación Michael J. Fox para la Investigación de Parkinson y el Centro de Excelencia en Parkinson Morris K. Udall de la Clínica Mayo, cuantificaron luego el riesgo de EP para cada variante de LRRK2. “Este es un estudio importante que nos ayudará a aprender más acerca de cómo el mismo gen puede tanto aumentar y reducir el riesgo de EP esporádica, de aparición tardía, el tipo que afecta a la mayoría de las personas”, dijo el coautor Zbigniew Wszolek, M.D., un neuró-

Dr. Owen Ross

logo de la Clínica Mayo, quien contribuyó a construir las colaboraciones internacionales en dicha institución. “Nuestro objetivo es encontrar cómo podemos intervenir en este proceso para ayudar a prevenir el desarrollo de esta enfermedad”, apuntó. En 2004, los investigadores de la Clínica Mayo, liderados por el doctor Wszolek, descubrieron que el pequeño incomprendido gen LRRK2 era el responsable de causar una forma familiar o hereditaria del Parkinson. “A través de este estudio y la investigación de seguimiento subsecuente, identificamos una variante de LRRK2 (G2019S) que resultó ser la causa genética más común de EP familiar que se ha descubierto. Por ejemplo, se ha encontrado en el 30% de pacientes árabe-bereber con la enfermedad”, señaló. Hasta la fecha, fueron descubiertas siete variantes familiares patogénicas LRRK2 en diferentes poblaciones étnicas. Sin embargo, también se ha encontrado que la variación LRRK2 incrementa el riesgo de Parkinson esporádico de aparición tardía, por lo que en este estudio, los investigadores establecieron indicar cada posible variante en la parte del gen LRRK2 que codifica para la producción de proteína, con el fin de determinar qué variantes afectan el riesgo y en cuánto. Los investigadores encontraron que las variantes comunes y las raras contribuyen en la EP esporádica de aparición tardía tanto de una manera de riesgo como de protección. En tanto, el doctor Ross agregó que existen aún “muchos genes de riesgo para el Parkinson por descubrir fuera del LRRK2, y, juntos, contribuyen a una posibilidad significativamente mayor de desarrollar la enfermedad”. ■


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Prescribe en Neurología N° 20  

EDICION PRESCRIBE NEURO 20

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