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EDITORIAL

Centenarios Si bien la edición que tiene en sus manos es la número cien, un número significativo, por cierto, bien podríamos decir que hace mucho tiempo hemos superado esa cifra, si contamos las ediciones especiales, principalmente de Neurociencias y Cardiología, entre otras, que Prescribe viene editando sostenidamente desde hace más de seis años. En esta ocasión, celebramos las tres cifras con una publicación que acompaña y apoya el Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011, que tendrá lugar en Córdoba a fines de abril y, donde, coincidentemente, se conmemorarán los cien años de la inmunoterapia, con distintas actividades en cuyo marco se repasará esta historia, y, sobre todo, se debatirá su presente en Latinoamérica. Otro centenario del que nos venimos ocupando desde la edición anterior es el de la Sociedad Argentina de Pediatría, que en los próximos días realizará sus Jornadas del Centenario dedicadas a Infectología pediátrica. En este contexto, también recordamos algunos hitos en la historia de la especialidad, pero además nos dedicamos al presente, donde se destacan las nuevas vacunas y cuestiones siempre vigentes como el uso apropiado de antibióticos. Abril también será el mes en el cual se realizará la 4.ta Conferencia Internacional sobre Avances en EPOC y 1.ra Conferencia sobre EPOC del Mercosur, organizada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), donde serán dados a conocer los avances más recientes relacionados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que, hoy se conoce, en un 85% de los casos, se origina en el tabaquismo. Se estima que más de 200 millones de personas la padecen en el mundo, mientras que, por su parte, la AAMR estima que más de 2.500.000 personas podrían estar afectadas en nuestro país. De ellas, más del 70% no está diagnosticada. Precisamente, el subdiagnóstico es uno de los temas que más preocupa a los especialistas, y también la falta de estudios de prevalencia de EPOC en la Argentina. La presente edición también incluye temas como la esclerosis múltiple, a través de un panorama detallado acerca de sus principales síntomas y signos, y su manejo terapéutico. Las enfermedades raras o poco frecuentes siempre han tenido un espacio en Prescribe. En este caso nos ocupamos de la Enfermedad de Fabry, para la cual existe un tratamiento que ha demostrado ser eficaz, siempre que sea administrado precozmente, con el fin de evitar el daño de varios órganos como el cerebro, el corazón y los riñones. Más de 2.000 trasplantes renales lleva realizado Nephrology S.A. desde 1978 hasta nuestros días. En esta institución que ofrece servicios de alta complejidad para los pacientes con insuficiencia renal crónica, y donde también fueron realizados más de 150 trasplantes renopancreáticos, estuvimos para conversar sobre temas tan actuales y trascendentes como el trasplante en pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa terminal, las listas de espera y los posibles mecanismos para incrementar la donación de órganos. Como siempre, agradecemos la buena predisposición de los profesionales que nos acompañan en cada edición, aportándonos información veraz y confiable.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (CP1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

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Sumario 6 - Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011. Se desarrollará en Córdoba entre el 28 y el 30 de abril próximo,

y contará con numerosos invitados extranjeros de reconocido prestigio internacional. La Dra. Anahí Yáñez y el Dr. Juan Ivancevich, sus presidentes, nos ofrecen un anticipo de los temas por tratar y un panorama sobre estas enfermedades. 10 - Epidemiología de las enfermedades alérgicas. El Dr. Maximiliano Gómez describe un panorama relacionado,

especialmente con la rinitis alérgica, el asma y el eczema, y resalta la importancia de que las autoridades sanitarias las reconocieran como enfermedades crónicas prevalentes, ya que requieren de un programa para su prevención y tratamiento. 12 - Las exacerbaciones asmáticas. Se trata de episodios potencialmente fatales que constituyen el factor individual

más importante en la determinación de los costos de la enfermedad. El Dr. Gustavo J. Rodrigo, de Uruguay, se refiere a este tema y ofrece un panorama esclarecedor en cuanto a su tratamiento. 16 - Prevención y control de la rinitis alérgica. Tendrá un amplio tratamiento en el Congreso Sudamericano de

Alergia y Asma 2011. El Dr. Mario Emilio Zernotti resalta aquí la importancia de diferenciar este tipo de rinitis, o una rinitis bacteriana del resfrío común. La pérdida auditiva en la infancia como una de las consecuencias. 20 - Alergia a medicamentos. Se trata de reacciones que pueden ser producidas casi por cualquier medicamento, y, en

ciertas condiciones, afectan al 50% de los pacientes, según nos explica el Dr. Edgardo Jares. Diagnóstico y tratamientos. 22 - Esclerosis Múltiple. El Dr. Vladimiro Sinay ofrece en esta entrevista un panorama detallado acerca de los principales

síntomas y signos de esta enfermedad y su manejo terapéutico. 24 - Jornadas Nacionales de Infectología pediátrica. Las Jornadas del Centenario de la Sociedad Argentina de Pe-

diatría tendrán lugar en la Ciudad de Buenos Aires, entre el 14 y el 16 de abril próximo. Su presidente, Dr. Alejandro Ellis, nos anticipa algunos de los temas por tratar, repasa la historia de la especialidad y enfatiza sobre la importancia de la prevención. 28 - Recomiendan cumplir con los esquemas de vacunación. Es con el objeto de proteger a los niños de las en-

fermedades infecciosas. Según los especialistas, pese a contar hoy en día con vacunas efectivas, no siempre se cumple con todo el programa de aplicaciones, y la inmunización termina siendo parcial o incompleta. El Dr. Enrique Casanueva se refiere al tema. 31 - Uso apropiado de antibióticos. La Dra. Miriam Bruno se refiere a las consecuencias del uso desmedido de anti-

bióticos y a las acciones para procurar que los profesionales de la salud y los pacientes cambien la actitud frente a estos fármacos, con el fin de reducir la resistencia bacteriana. 34 - Avances en EPOC. La 4.ta Conferencia Internacional sobre Avances en EPOC y 1.ra Conferencia sobre EPOC del

Mercosur se realizará en Buenos Aires y se refiere a las novedades en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aquí, el Dr. Guillermo Menga, anticipa los temas por tratar. 38 - Aumento de circulación de meningococo W135. La Fundación Argentina de Infectología Pediátrica (FADIP)

informó que entre 2006 y 2009, los casos de meningitis meningocóccica por el serogrupo W135 se incrementaron un 590% en Argentina. Especialistas se refieren a los resultados de un estudio realizado en los hospitales Gutiérrez y Garrahan sobre la enfermedad. Una nueva vacuna para evitar la infección. 40 - Enfermedad de Fabry. Los doctores Hernán Amartino y Ricardo Reisin nos explican sobre esta patología, una de las

conocidas como “enfermedades raras”, para la cual existe un tratamiento que ha demostrado ser eficaz, pero que debe ser administrado precozmente con el fin de evitar el daño de varios órganos como el cerebro, el corazón y los riñones. 42 - Trasplante de riñón. El Dr. Domingo Casadei, director médico del Instituto de Nefrología de Buenos Aires, destaca

los beneficios de este trasplante sobre la diálisis en aquellos pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa terminal. Las listas de espera y cómo se podría mejorar la situación.

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Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011 Se desarrollará en Córdoba entre el 28 y el 30 de abril próximo, y contará con numerosos invitados extranjeros de reconocido prestigio internacional. En esta entrevista, los presidentes de este encuentro científico, Dra. Anahí Yáñez y Dr. Juan Ivancevich, ofrecen un anticipo de los temas por tratar y un panorama sobre estas enfermedades.

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el 28 al 30 de abril próximo, se realizará el Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011, en Córdoba, Argentina. Destinado a alergólogos, neumonólogos, otorrinolaringólogos, dermatólogos, clínicos, pediatras y médicos de atención primaria, este encuentro científico se constituye en un espacio propicio para la presentación y el debate de los avances más recientes en materia de enfermedades alergoinmunológicas con alto impacto en la comunidad. Prescribe conversó al respecto con los presidentes del Congreso, doctora Anahí Yáñez, quien es también presidenta del Capítulo Cono Sur de Interasma, ex presidenta de la Asociación Argentina de Asma, Alergia e Inmunología Clínica; y directora médica de InAER -Investigaciones en Alergia e Inmunología Clínica-; y el doctor Juan Ivancevich, presidente del Capítulo Cono Sur de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología; miembro del Board de Directores de la Organización Mundial de Alergia; profesor Adjunto de Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador y jefe del Servicio de Alergia e Inmunología de la Clínica Santa Isabel, Buenos Aires. “El Congreso Sudamericano de Alergia y Asma, que es una iniciativa de los capítulos Cono Sur de la Sociedad Latinoamericana de Asma, Alergia e Inmunología (SLAAI) e Interasma, se realiza por primera vez en la Argentina con este título, ya que ante-

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riormente lo había hecho con el de ‘Capítulo Cono Sur de la SLAAI’ en por lo menos tres oportunidades, y también en Uruguay, Chile y Brasil. Es muy importante que nuestro país sea sede de este enDra. Anahí Yáñez

ción Argentina de Sociedades de ORL (FASO); la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP); la Asociación Brasilera de Alergia e Inmunología (ASBAI); el Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA); la Sociedad Chilena de Alergia e Inmunología (SCAI), la Asociación Colombiana de Asma, Alergia e Inmunología (ACAAI); la Sociedad de Neumonología de Córdoba; la Sociedad de ORL y el Círculo Médico de dicha provincia; las Sociedades de Alergia del Sur de Europa (SEAS); y las sociedades de Alergia e Inmunología de Italia, Paraguay, Perú, República Dominicana, Panamá y Portugal. Temas destacados

cuentro, dado que la alergología argentina mantiene desde hace algunos años un interesante liderazgo en Sudamérica, y en dos ocasiones fue sede del Congreso Mundial de Alergia, la última en diciembre de 2009”, resaltan los entrevistados. Y agregan que este congreso generó “gran interés y adhesión en toda la región, y, debido a su elevado nivel científico, recibió el auspicio de varias e importantes sociedades científicas internacionales, nacionales, provinciales y regionales como, entre otras, la Asociación Mundial de Alergia (WAO); la Sociedad de Argentina de Alergia e Inmunopatología (SAAI); la Federa-

El Programa Científico del Congreso Sudamericano 2011 se divide en tres cursos precongreso que se desarrollarán el 27 de abril sobre los siguientes temas: Métodos diagnósticos en Rinitis y Asma, Alergia Práctica para el consultorio y la guardia. Curso teórico práctico de Rinofibroscopia. “Estos cursos serán eminentemente prácticos y brindarán al auditorio la posibilidad de familiarizarse y asistir de manera preliminar a estas enfermedades tan prevalentes”, señala el doctor Ivancevich.


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Y agrega que, el resto del programa estará dividido en “tres senderos bien definidos”, de manera que “todos los participantes puedan encontrar temas de su interés. Un sendero clínico de enfermedades respiratorias y alérgicas en adultos; un sendero pediátrico que abordará la misma temática pero en niños; y un sendero de Otorrinolaringología (ORL) dedicado a las enfermedades alérgicas e inmunológicas de la vía aérea superior”. Este último organizado conjuntamente con la FASO”, describe. En esta edición del Congreso se destaca particularmente el número de invitados extranjeros, reconocidos internacionalmente, que disertarán sobre las diferentes áreas. Ellos son, entre otros: el Prof. G. Walter Canonica (Italia), Prof. Nelson Rosário (Brasil), Prof. Jean Bousquet (Francia), Dr. Alfonso Cepeda (Colombia), Prof. María Angélica Marinovic (Chile), Prof. Giovanni Melioli (Italia), Prof. Mario Sánchez-Borges (Venezuela), Prof. Todor Popov (Bulgaria), Prof. Giovanni Passalacqua (Italia), Dra. Verónica Giubergia (Argentina), Prof. Ricardo Cardona Villa (Colombia), Prof. Gustavo Rodrigo (Uruguay), Prof. Álvaro Cruz (Brasil), Prof. Noel Rodríguez Pérez (México), Prof. Carlos Boccio (Argentina), Dra. Desireé Larenas Linemann (México), Prof. Eduardo Abbate (Argentina), Prof. Philip J Cooper (Reino Unido), Prof. Ralph Mösges (Alemania), Prof. Carlos Nunes (Portugal), Prof. Dirceu Solé (Brasil), Prof. Luigi Fontana (Italia), Prof. Joaquín Sastre (España), Dr. Alejandro Teper (Argentina), Prof. Mario Zernotti (Argentina), Prof. Daniela Kache (Alemania), Prof. Sandra N. Gonzáles Díaz (México), Prof. Federico Montealegre (Puerto Rico), Prof. Rudolph Valenta (Austria), Dr. José Gereda (Perú), Dr. Juan C. Sisul (Paraguay), Prof. Alejandra Macias Weinnman (México), Prof. Víctor H. Croce (Argentina), Dr. Iván Chérrez (Ecuador), Dr. Guillermo Arbo (Paraguay), Dr. Fernán Caballero Fonseca (Venezuela), Prof. Giovanni Rossi (Italia), y Dr. Ignacio Ansotegui (España).

“La inmunoterapia como tratamiento de las enfermedades alérgicas también tuvo un desarrollo importante en los últimos tiempos a través de nuevas formas de administración y el empleo de alérgenos por vía oral”, añade.

Dr. Juan Ivancevich

Con respecto a los temas por desarrollar, la doctora Yáñez resalta las nuevas estrategias de tratamiento en asma, “teniendo en cuenta que durante la última década se observó una mayor comprensión de la fisiopatología de las complejas redes celulares y moleculares implicadas en los fenotipos inflamatorio

“Se presentarán en el Congreso las guías existentes más actualizadas para el diagnóstico y tratamiento del asma, la rinitis alérgica, urticaria y alergia por alimentos, entre otras”. e inmunológico del asma; en particular del asma grave. Este conocimiento – continúa– contribuyó a proporcionar estrategias mediante las cuales se abrieron caminos para el desarrollo de nuevas drogas y se establecieron de este modo tratamientos individualizados”.

En la carta de bienvenida de las autoridades del Congreso, se señala, entre otros conceptos que “el asma y la alergia deberían ser enfermedades modelo para instrumentar planes nacionales y comunitarios para la prestación de una acertada atención crónica a partir de los muy eficaces tratamientos disponibles”. Consultado al respecto, el doctor Ivancevich precisa: “La Organización Mundial de Alergia determinó que la semana del 4 al 8 de abril de 2011 sea internacionalmente denominada la ‘Semana Mundial de la Alergia’, debido a que se observa: un aumento constante en la prevalencia de las enfermedades alérgicas en todo el mundo (se estima que entre el 30% y el 40% de la población mundial está afectada por una o más enfermedades alérgicas); que una gran proporción del aumento de estas enfermedades se produce en los jóvenes, y, por tanto, en un futuro próximo se espera que aumente significativamente su carga en la medida que estos pacientes se conviertan en adultos; y las alergias complejas, que involucran la polisensibilización y la participación de múltiples órganos, están aumentando en prevalencia con una alta morbilidad, lo cual produce una mayor demanda en la prestación de servicios de atención de salud. Además, se prevé que los problemas alérgicos aumentarán a medida que la contaminación atmosférica y la temperatura ambiental aumenten, debido a los cambios ambientales y climáticos que afectan los recuentos de pólenes, la cantidad de insectos que pican, y la prevalencia de hongos asociados a las enfermedades alérgicas”. “Los intentos para combatir las enfermedades alérgicas a niveles nacionales son a menudo muy variables y dispersos”, reconoce el especialista. Y explica: “La falta de servicios de Alergia

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conduce a una disminución de la calidad de vida, al aumento de la morbilidad y la mortalidad, y a un costo considerable para los pacientes con enfermedades alérgicas. Aquellas personas que viven en condiciones de pobreza se ven muy afectadas cuando estas enfermedades les impiden trabajar, y más aun cuando no pueden acceder a los medicamentos que se requieren debido a su alto costo”. Por su parte, la doctora Yáñez subraya que un apartado especial merecen las enfermedades respiratorias crónicas (ERC), y aclara: “Son enfermedades crónicas de las vías respiratorias y otras estructuras del pulmón. Algunas de las más frecuentes son el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las alergias respiratorias, las enfermedades pulmonares de origen laboral y la hipertensión pulmonar”. Los factores de riesgo más importantes de las ERC prevenibles, son el tabaquismo, la contaminación del aire en espacios cerrados, la contaminación exterior, los alérgenos y la exposición a riesgos ocupacionales como el polvo y productos químicos. Programa de la OMS La copresidenta del Congreso Sudamericano de Asma y Alergia 2011, destaca que el programa de la OMS para las enfermedades respiratorias crónicas consiste en “apoyar a los Estados miembros en sus esfuerzos para reducir la tasa de morbilidad, de incapacidad y de muertes prematuras debidas a las enfermedades respiratorias crónicas, y, en especial, el asma y la EPOC”. Y cita los principales objetivos del programa: Mejor vigilancia sobre la magnitud de las enfermedades respiratorias crónicas y análisis de sus factores determinantes, especialmente en poblaciones pobres y en desventaja. Control de tendencias futuras. Prevención primaria para reducir el nivel de exposición de los individuos y de las poblaciones a los factores de 8

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riesgo más comunes, en particular tabaco, desnutrición, infecciones respiratorias frecuentes durante la infancia y contaminación ambiental del aire (dentro y fuera de las casas y en el lugar de trabajo). Prevención secundaria y terciaria para reforzar la asistencia sanitaria a personas con enfermedades respiratorias crónicas identificando intervenciones rentables, mejorando los criterios y la acceso a la asistencia médica a todos los niveles del sistema sanitario. Presentación de nuevas Guías En el marco del Congreso serán presentadas las guías más actualizadas de diagnóstico y tratamiento en Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma (ARIA), Red Global Europea de Alergia y Asma (GA2LEN), y Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD/OMS). Consultados al respecto, el doctor Ivancevich responde: “La medicina basada en la evidencia, como corriente o enfoque de la práctica médica actual, y el empleo de las guías de práctica clínica en la actividad asistencial, constituyen elementos importantes que, bien utilizados, contribuyen a mejorar la práctica profesional al facilitar la toma de decisiones médicas en el diagnóstico y la terapéutica que serán empleados en los enfermos”. Y anticipa: “Se presentarán en el Congreso las guías existentes más actualizadas para el diagnóstico y tratamiento del asma, la rinitis alérgica, urticaria y alergia por alimentos, entre otras. Las guías GA2LEN contienen un conjunto de recomendaciones sobre el uso de tratamientos en rinitis, rinoconjuntivitis alérgica y el asma en la práctica diaria. Están destinadas a alergólogos, médicos generales y otros con especial interés en las patologías antes mencionadas”. Por su parte, la ARIA (Allergic Rhinitis And It's Impact On Asthma), consiste en un programa educativo “en colaboración con la OMS, que incluye una guía

de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo integral de pacientes con rinitis, especialmente cuando está asociada al asma, pero también a otras comorbilidades como sinusitis, conjuntivitis y otitis. Los primeros capítulos son actualizaciones exhaustivas de los aspectos epidemiológicos y de los mecanismos inflamatorios inmunológicos y neurogénicos que proveen la base racional sobre la que se apoyan las consideraciones y recomendaciones”, señala la doctora Yáñez. Y aclara que, como tal, “ARIA es una organización no gubernamental de la OMS, y el documento fuente está suscripto por varias y prestigiosas sociedades y organizaciones científicas como la Organización Mundial de Alergia/Asociación Internacional de Alergología e Inmunología Clínica (WAO/IAACI)”. “El principal objetivo de la iniciativa ARIA -Iniciativa de Salud Mundial sobre la Rinitis Alérgica-, consiste en la educación y la implementación de su manejo, basado en la evidencia mediante la divulgación de la información sobre rinitis alérgica y su interrelación con el asma, para permitir que las evidencias científicas actuales sean utilizadas para su control, en beneficio de la gran cantidad de pacientes que sufren esta afección en todo el mundo”, concluye al respecto. En el congreso también serán presentados métodos de tratamiento y diagnóstico de avanzada, como la medición de la inflamación de la vía aérea a través de diferentes métodos utilizados en la práctica clínica a nivel experimental; los diagnósticos modernos mediante biología molecular; y el futuro de la medicina personalizada a través de terapias biológicas, entre otros. “También celebraremos los 100 años de la inmunoterapia específica con alérgenos, y, a través de un simposio internacional se brindarán las pautas actuales de manejo de esta forma tradicional de tratamiento en alergología, y también las perspectivas futuras”, concluyen los presidentes del encuentro científico.


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Epidemiología de las enfermedades alérgicas El Dr. Maximiliano Gómez nos ofrece en esta entrevista un panorama relacionado especialmente con la rinitis alérgica, el asma y el eczema; y resalta la importancia de que las autoridades sanitarias las reconocieran como enfermedades crónicas prevalentes, ya que requieren de un programa para su prevención y tratamiento.

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a epidemiología investiga la magnitud de la presencia de enfermedades en una población especificada, y, además, analiza cuáles son los factores involucrados en el proceso que la acompaña e influye, como en la contribución al inicio y gravedad de la enfermedad en cuestión. Sobre este tema y específicamente en lo que se refiere a enfermedades alérgicas, habló con Prescribe el doctor Maximiliano Gómez, médico responsable de la Unidad Asma y Alergia del Hospital San Bernardo, de Salta, Argentina, y secretario científico adjunto de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. “En nuestro país realizamos un estudio de detección de enfermedades alérgicas clásicas tales como rinitis, asma y eczema, en población escolar”, señala. Y explica que se trata del estudio internacional ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), “del cual participaron, en 1995, Buenos Aires, Rosario y Córdoba, pero solo las dos últimas hicieron una nueva evaluación de esta realidad en 2002, fase III del estudio donde agregaron sus evaluaciones las ciudades de Neuquén y Salta, e incluyeron para cada muestra un mínimo de 3.000 alumnos de 13 y 14 años. Solamente la ciudad de Córdoba hizo un análisis evolutivo respecto de los dos momentos evaluados, y en algunos casos se pudo evaluar también población de 6 y 7 años”.

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Para la realización del estudio ISAAC, traducido a más de 20 idiomas, fueron utilizados el mismo tipo de instrumentos en todo el mundo a fin de obtener datos comparables. Respecto de sus resultados, el doctor Gómez señala que “la prevalencia de rinitis alérgica en nuestro país es del 20%; esta cifra indica que uno de cada cinco escolares presenta estornudos reiterados, picazón y congestión nasales y oculares, que impactan en su calidad de vida, y también en el consumo de medicamentos para tratar estos síntomas tan molestos”. “El aumento de las enfermedades alérgicas –continúa– tiene un origen multifactorial, que se define en dos condiciones: la personal, por antecedentes hereditarios y genéticos; y la ambiental, que incluye determinados alimentos, exposición a alérgenos hogareños y contaminantes intradomiciliarios como el tabaco, polución del medio ambiente externo en general, y, en algunos casos, agentes ocupacionales y determinados medicamentos”, refiere. Y agrega que, “hasta la fecha, los factores genéticos no han podido ser modificados. En cambio, es una obligación controlar los factores ambientales”, subraya. El doctor Gómez comenta que “no fue posible determinar los elementos que afectan a nuestra población en este muestreo (fase II del estudio ISAAC, realizado sólo en unos pocos países). Y continúa explicando: “Está demostrado

que la persistencia de rinitis alérgica es un condicionante muy fuerte para el desarrollo posterior de asma bronquial, caracterizada por disnea y sibilancias ante diversos estímulos como ejercicio físico, humo de tabaco, exposición a alérgenos, infecciones respiratorias y estrés, entre otros”. Y resalta que la prevalencia del asma en la Argentina es del 10%, “con lo cual, uno de cada diez alumnos tiene su calidad de vida alterada por inasistencia escolar, e incluso puede requerir internaciones y medicación permanente. Esto, obviamente, implica un consumo de servicios de salud y gastos en tratamientos que alteran la armonía familiar”, sostiene. Con respecto a la presencia de eczema atópico, enrojecimiento y prurito de la piel en forma recidivante, también constituye un condicionante de aparición posterior de asma bronquial, según explica el especialista. Y aclara: “En los estudios prospectivos, los que controlan en el tiempo a una determinada población, se confirmó que pacientes que presentaban alergia en piel durante la infancia, posteriormente eran más propensos a padecer enfermedades alérgicas respiratorias como el asma. Esto forma parte de una continuidad de expresión de alergia, pero en otro órgano del sistema, tal la migración de la afección en la piel a la parte respiratoria”, describe. Y añade que en la actualidad no es posible “asegurar que las células que reaccionaron en la piel inicialmente se mantengan en el tiempo para luego migrar a los bronquios; de


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modo que aún no se conoce el mecanismo exacto de esta progresión”, admite. E informa que la prevalencia del eczema también es del 10% en nuestro país. Con respecto a lo expuesto, el entrevistado explica: “El tratamiento del eczema suele ser indicado por los médicos debido a la preocupación que genera en padres y pacientes tanto su aspecto como su sintomatología, que induce a consultar, aunque hay algo de automedicación también”, reconoce. Sin embargo, “no siempre los médicos están advertidos acerca de esta enfermedad crónica recurrente, por lo cual suelen prescribir cremas o jarabes y comprimidos que luego los pacientes repiten sin consultar hasta que llegan al dermatólogo o al alergista, debido a la reaparición o empeoramiento del cuadro”.

alérgica”, refiere el doctor Maximiliano Gómez. En el caso del asma en particular, los factores que contribuyen a su aparición y nivel de gravedad son básicamente los mencionados previamente para las enfermedades alérgicas en general: genéticos y medioambientales, alimentarios, hormonales, ocupacionales, vinculados en general con el estilo de vida, según señala el especialista. “Estos datos nos

Dr. Maximiliano Gómez

“En la población adulta –señala el entrevistado– un grupo de alergólogos argentinos realizó un relevamiento sobre enfermedades respiratorias que indica cifras muy similares, y resulta sorprendente porque existe una idea generalizada acerca de aquello de que las alergias ‘se curan al crecer’. Una encuesta a personas adultas de ocho ciudades de la Argentina, mostró que el 12% refirió haber recibido el diagnóstico de asma; y más del 40% presentaba síntomas nasales indicativos de rinitis”. Es de destacar que, en el estudio ISAAC, también el 40% de los estudiantes refirieron estos síntomas, aunque la mitad presentaba síntomas “que son más fidedignos de rinitis de tipo

De todas maneras, el especialista señala que los pacientes más graves constituyen un porcentaje mínimo, y, a modo de ejemplo, dice que “los asmáticos severos representan entre el 3% y el 5% del total; ellos son los que consumen mayor cantidad de recursos sanitarios, tanto en fármacos como en internaciones y consultas”. “La eficacia –remarca–, consiste en lograr el control total o casi total de estas enfermedades crónicas, sin que provoque por otra parte alguna complicación, y ayude a evitar secuelas de la enfermedad que se trata. Pero hasta la fecha no contamos con ningún tratamiento que logre modificar la predisposición genética de la condición de atópico; es decir que en la actualidad, resulta imposible pensar que un alérgico nunca más tendrá alergia de ningún tipo”, sostiene.

Ante la consulta de Prescribe, responde que “la recomendación para el pediatra y también para los padres del paciente, es que cuando una erupción con picazón se repite luego de haber desaparecido completamente; o no cede luego de que haya sido indicado el tratamiento correcto, es necesario consultar al especialista”. Pacientes adultos

disponibles en la actualidad “resultan muy eficaces, poseen un gran margen de seguridad, y son muy accesibles a las autoridades sanitarias para proveerlo a los pacientes que no cuentan con recursos ni cobertura”.

aportan un panorama preocupante, ya que las enfermedades alérgicas en su conjunto, al ser crónicas y ocasionalmente incapacitantes, no figuran entre las prioridades sanitarias públicas”, enfatiza. Y resalta que por eso, justamente, “no existen programas de prevención y contención dirigidos a los pacientes más necesitados, aquellos que presentan mayor grado de severidad y quienes no pueden acceder a los tratamientos”. Tratamientos Los avances en materia de tratamientos, tanto locales como sistémicos, han sido muy significativos en los últimos años. Para el doctor Gómez, la ventaja de estos avances radica en que los tratamientos

El doctor Gómez asevera que “tenemos la posibilidad de controlar el avance de estas enfermedades, ya que prácticamente todos los centros urbanos del país cuentan con especialistas en la materia. Y los tratamientos actuales contribuyen a evitar la incapacidad que provocan sus complicaciones, fundamentalmente en la calidad de vida de las personas afectadas”. Sin embargo, remarca un punto crítico, el de “lograr que las autoridades sanitarias logren reconocer que estas enfermedades que no constituyen una noticia especial en algún momento del año porque justamente se debería pensar en ellas todos los días, merecen ser consideradas dentro de las políticas de Estado en materia de Salud Pública, y, por tanto, destinarles los programas necesarios para su prevención y tratamiento”, concluye el profesional.

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Las exacerbaciones asmáticas Se trata de episodios potencialmente fatales que constituyen el factor individual más importante en la determinación de los costos de la enfermedad. Aquí, el Dr. Gustavo J. Rodrigo, de Uruguay, se refiere a este tema y ofrece un panorama esclarecedor en cuanto a su tratamiento .

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l asma es una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar exacerbaciones, ataques o crisis. Las exacerbaciones se caracterizan por un aumento de los síntomas, y también por una disminución del flujo espiratorio forzado, lo que puede objetivarse mediante la medida de la función pulmonar. La importancia de estos episodios consiste en que son potencialmente fatales y en que constituyen el factor individual más importante en la determinación de los costos de la enfermedad. “Dentro de los costes totales del asma, las exacerbaciones representan el componente individual más importante. Por otro lado, existe una relación exponencial con la severidad de las crisis, de forma que los costes de éstas, moderadas y severas, son 4 y 12 veces, respectivamente, mayores a los de las crisis leves. De acuerdo con estos datos, es evidente que la reducción de la frecuencia de las exacerbaciones constituye la forma más eficaz de disminuir los costes del asma”. Con estas palabras describe la situación el doctor Gustavo J. Rodrigo, consultante del Departamento de Emergencia del Hospital Central de las Fuerzas Armadas de Montevideo, Uruguay; ex director del Departamento de Asma de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y representante por la ALAT ante la Iniciativa Global para el Asma (GINA,

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las características de más de 3.000 pacientes hospitalizados por asma en nueve hospitales de España y diez de Latinoamérica en los años 1994, 1999 y 2004. El estudio mostró que la gravedad de las exacerbaciones se relacionó con la gravedad del asma (la mayoría de los pacientes con crisis muy severas eran portadores de asma grave, y la inversa también fue verdad)”, señala el doctor Rodrigo.

Dr. Gustavo J. Rodrigo

por su sigla en inglés), y quien será uno de los invitados extranjeros que disertarán en el próximo Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011. Consultado acerca de cuáles son los aspectos epidemiológicos de la exacerbación asmática que destacaría, considera importante remitirse a “parte de la información surgida del proyecto EAGLE (Estudio del Asma Grave en Latinoamérica y España), estudio promovido por las secciones de asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la ALAT. Este proyecto – explica– evaluó retrospectivamente

Y continúa: “La gravedad del asma también estuvo relacionada con la utilización de los recursos sanitarios, de modo que los pacientes con asma grave presentaban una mayor incidencia de hospitalizaciones previas. Si bien la mortalidad intrahospitalaria fue baja (inferior al 1% de los hospitalizados), ésta se incrementó más de ocho veces en los que requirieron ingreso en una unidad de cuidados intensivos, y más de 25 veces en aquellos que presentaron paro cardiorrespiratorio. Entre los fallecidos, los factores predictivos más importantes fueron el sexo femenino y el paro cardiorrespiratorio”. Evaluación en urgencias Al referirse a los aspectos fundamentales de la evaluación de una crisis asmática en urgencias, el entrevistado considera que “dicha evaluación debe desarrollarse en dos dimensiones diferentes: la primera, estática, que implica la determinación de la gravedad de la crisis en el


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momento de la presentación del paciente; y la segunda dinámica, a partir del comienzo del tratamiento. Esta última consiste en valorar la respuesta ante dicho tratamiento. En ambos casos, la medida objetiva del flujo espiratorio máximo es de fundamental importancia, tanto en el momento inicial como su variación a partir de los 30 minutos de iniciado el tratamiento. No realizar esta evaluación –advierte– constituye una omisión grave y frecuente en el manejo de estos pacientes en urgencias”. Del mismo modo, agrega que “deberá acompañarse de una valoración de los niveles de oxígeno mediante el uso de un saturómetro de pulso. El objetivo es asegurar al paciente niveles de saturación por encima del 92% a 94% en los adultos”, explica. En cuanto a los objetivos fundamentales del tratamiento de la crisis, manifiesta que “el ABC del tratamiento se resume en la corrección de la hipoxemia mediante oxigenoterapia, revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea mediante el uso de broncodilatadores beta 2-agonistas de acción rápida, y, finalmente, reducir la inflamación de la vía aérea con la administración de corticoides sistémicos”. “Los agonistas beta-2 de corta duración (por ejemplo, salbutamol) –agrega el entrevistado–, deberán ser administrados por vía inhalada en dosis repetidas (cada 10 a 20 minutos), intervalo que deberá ajustarse según la gravedad de la crisis, la respuesta terapéutica y el sistema de administración utilizado. La nebulización es el método más frecuente de utilización, aunque debería reservarse solo para las crisis de severidad leve a moderada”, opina. Por el contrario, los inhaladores de dosis fija, junto con una inhalocámara, “resultan por lo menos equivalentes y aun superiores en los pacientes más graves, ya que permiten administrar dosis mayores en menor intervalo de tiempo. El oxígeno deberá ser administrado según sa-

turometría(objetivo>92%). Los pacientes con saturación normal no requieren oxígeno adicional, y la corrección se logra mediante el uso de concentraciones bajas”, describe. Y recomienda evitar “las concentraciones elevadas, que pueden conducir a la insuficiencia respiratoria. El uso de la combinación salbutamol más bromuro de ipratropio resulta superior a la monoterapia, y, por lo tanto, se recomienda en pacientes con crisis moderadas y graves”. El facultativo también menciona algunos factores que pueden condicionar la respuesta al tratamiento: “Uno sería la duración de la crisis medida al momento de la consulta. La mayoría de los pacientes presentan crisis tipo I o lentas, caracterizadas por un deterioro progresivo de más de seis horas, habitualmente días o semanas”. Por su parte, “las infecciones respiratorias altas constituyen el factor desencadenante principal. Si bien la obstrucción basal es menor, se trata de pacientes con una respuesta lenta a los broncodilatadores, que requieren hospitalización con mayor frecuencia, probablemente por un predominio de la inflamación de la vía respiratoria”. El segundo grupo al que hace referencia, está formado por entre el 10% y el 20% de los asmáticos, que presentan crisis de evolución rápida, o tipo II (también llamadas “de comienzo súbito o híperagudas”). “Dichas crisis se caracterizan por un rápido deterioro (<6 horas), en pacientes jóvenes que muestran como desencadenantes más frecuentes los a- lérgenos, el estrés o el ejercicio. Si bien la obstrucción basal resulta más severa (con una mayor frecuencia de episodios de intubación orotraqueal), la respuesta terapéutica a los broncodilatadores es rápida y completa, lo que sugiere un componente predominantemente broncoespástico”, detalla. Y agrega: “Otro factor que puede afectar la respuesta al tratamiento es el índice de masa corporal (IMC). Así, el manejo del

paciente obeso resulta más dificultoso, y se asocia a un mayor consumo de medicación, así como también a una mayor incidencia de hospitalizaciones”, advierte. Consultado sobre algunos tratamientos no convencionales de la crisis asmática que podría destacar, Rodrigo sostiene que “el uso de mezclas de helio y oxígeno (heliox) no ha revelado ventajas significativas en el tratamiento de estos pacientes. De igual forma, tanto la adrenalina como el magnesio nebulizados no muestran beneficios significativos”. Pero, por el contrario, destaca que “una reciente revisión sistemática muestra que el uso de formoterol mediante un inhalador de polvo seco puede ser equivalente a salbutamol o a la terbutalina administrados mediante inhalador o nebulizador, en el tratamiento de las crisis asmáticas en urgencias, con iguales efectos secundarios. Estos resultados son interesantes en la medida que indican que el empleo de dispositivos de polvo seco puede ser igualmente efectivo en pacientes en crisis”. No obstante, destaca que “estas conclusiones se aplican a asmáticos con crisis moderadas y severas, pero no a aquellos con crisis muy severas (FEM <30%)”. Acerca de si existe evidencia suficiente para considerar la inclusión de los glucocorticoides inhalados en el tratamiento de la exacerbación asmática grave, el entrevistado comenta que en los últimos años han aparecido una serie de publicaciones, tanto a nivel básico como clínico que así lo sugieren: “Una revisión de toda la evidencia disponible indica que el uso de corticoides inhalados en forma de dosis múltiples (al igual que los broncodilatadores), en intervalos por debajo de los 30 minutos y durante un mínimo de 90 minutos, se asocia con un incremento temprano de la función pulmonar. Así, la evidencia sugiere su uso en pacientes con escasa respuesta al tratamiento convencional”, concluye el profesional.

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Laboratorios Ferring presentó degarelix, una nueva opción para el tratamiento de terapia hormonal en el cáncer de próstata, cuyas características innovadoras fueron presentadas en el Congreso Argentino de Urología, organizado por la Federación Argentina de Urología (FAU) en la provincia de Córdoba, entre el 12 y 15 de octubre pasado. Se trata de un bloqueador de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) indicado para el tratamiento hormonal del cáncer de próstata y cuenta con un nuevo mecanismo de acción lógico y directo, que ofrece ventajas diferenciales contra terapias hormonales utilizadas convencionalmente. “Administrado como inyección subcutánea, reduce en forma rápida los niveles del antígeno prostático específico (PSA) al bloquear de forma inmediata los receptores GnRH de la hipófisis”, comentó el doctor Bertrand Tombal, profesor y jefe del Servicio de Urología de la Universidad Católica de Lovaina en Bruselas. El bloqueo de los receptores genera la supresión inmediata de las hormonas LH y FSH, y, por lo tanto, la caída de los niveles de testosterona. Al tercer día, según se informó, se alcanzan niveles similares a la castración quirúrgica. Por su parte, el doctor Fabio Sánchez Mazzaferri, director del capítulo de Uro-Oncología de la Federación Argentina de Urología, explicó que “se trata de una innovación para el tratamiento hormonal del cáncer de próstata, ya que ofrece un mecanismo de

acción que permite bloquear el receptor en forma directa”. Más de 19.000 pacientes fueron tratados con degarelix en el mundo. El fármaco fue aprobado por la Food & Drugs Administration (FDA) y por el Organismo de Salud para la Comunidad Europea. Su aprobación se basó en los ensayos fundamentales de fase III, en los que produjo la reducción en los niveles de testosterona por debajo de 0,5 ng/ml a los tres días en más del 96% de los pacientes del ensayo. En estudios clínicos realizados, fue bien tolerado en líneas generales. Los efectos secundarios más frecuentes fueron reacciones locales en el sitio de inyección. Degarelix fue desarrollado por Laboratorios Ferring Pharmaceuticals en sus centros de Investigación en Estados Unidos y es fabricado en Alemania. Por su parte, Ferring utilizó su experiencia en ingeniería molecular y luego de modificar siete aminoácidos de la molécula natural, alcanzó este avance en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata. Nuevas carreras de Bioquímica y Farmacia en el HI El Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires incorporó las carreras de Bioquímica y Farmacia, las cuales se suman a las de Medicina, Enfermería y Licenciatura en Enfermería, que ya se dictan en esta casa de estudios. Tanto la carrera de Bioquímica como la de Farmacia tienen una duración de cinco años, y el título

que se obtiene es el de bioquímico y farmacéutico. En ambos casos se requiere realizar el curso de ingreso, ya sea en la modalidad presencial o a distancia, y aprobar un examen final. Respecto a las nuevas carreras, el Rector del Instituto, doctor Osvaldo Blanco, precisó: “Nos enorgullece sumar dos carreras de grado que continúan con la tradición de formar profesionales que interactúan con el equipo de salud desde etapa estudiantil. Asimismo, estas actividades educativas se desarrollarán en conjunto con las carreras de Medicina y Enfermería, lo que brinda una oportunidad mayor de enriquecimiento profesional en el trabajo interdisciplinario en las áreas de servicio e investigación”. El Instituto Universitario del HI cuenta con carreras de grado y posgrado, además de programas de investigación y de extensión universitaria. La formación sólida que ofrece, conjuga el saber teórico y la experiencia práctica proporcionada por el inmenso flujo de actividad con que cuenta la institución. Sus ejes formativos esenciales pasan por el posicionamiento ético, el espíritu crítico y la permanente actualización.

Informes: (011) 4983-2624 de 8.30 a 13.30 y de 15.30 a 16.30 hs. Potosí 4240. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. instituto.universitario@hospitalitaliano.org.ar www.hospitalitaliano.org.ar/edu

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Innovación en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata

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Prevención y control de la rinitis alérgica Será uno de los temas que tendrá amplio tratamiento en el Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011. En esta entrevista, el Dr. Mario Emilio Zernotti resalta la importancia de diferenciar este tipo de rinitis, o una rinitis bacteriana, del resfrío común. La pérdida auditiva en la infancia como una de las consecuencias. Tratamientos.

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l resfriado común es viral, autolimitado, la mayoría de las veces epidémico invernal, por Rhinovirus. Habitualmente se trata de un cuadro banal, con repercusión general escasa a mediana”, explica el doctor Mario Emilio Zernotti, profesor Titular de Otorrinolaringología (ORL) de la Universidad Católica de Córdoba y jefe del Servicio de ORL del Sanatorio Allende, de dicha provincia. Y agrega que el resfrío común, también denominado “rinitis viral”, debe ser diferenciado de otras formas de rinitis, “ya sea bacteriana, que casi siempre compromete los senos paranasales y la denominamos ‘rinosinusitis aguda bacteriana’ o de la rinitis alérgica que no tiene origen infeccioso”. Existen múltiples tipos de rinitis, actualmente englobadas bajo el término genérico “rinitis no alérgicas”. “Éstas no reconocen un origen infeccioso, al igual que la alérgica, y comprenden las rinitis ocupacionales; es el caso de algunos trabajadores muy expuestos a inhalantes irritantes de la mucosa respiratoria como, por ejemplo, solventes; rinitis medicamentosas (por consumo de medicamentos como los vasodilatadores) o la rinitis del embarazo (producto de los intensos cambios hormonales de este período)”. También deben ser incluidas en este rubro

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las rinitis vasomotoras, “muy comunes en las personas expuestas a las temperaturas extremas, especialmente el frío”, señala el doctor Zernotti. “Recordemos –continúa– que existe el cuadro denominado ‘rinitis del esquiador’, en el que el paciente experimenta enrojecimiento de la nariz, bloqueo nasal y rinorrea acuosa, producto de la intensa vasodilatación provocada por el frío”. De modo que existen numerosas rinitis, cuyo denominador común es la presencia de bloqueo o congestión nasal y rinorrea serosa. “En la viral o resfrío, se agrega el compromiso general del paciente”, agrega el entrevistado. Por otra parte, “una rinosinusitisis aguda puede reconocer como origen un resfriado común que se prolonga en el tiempo y que finalmente se sobreinfecta con bacterias. La rinosinusitis aguda bacteriana es producto del neumococo, del haemophylus influenza o de la moraxella catarralis en más del 90% de los casos. Los síntomas, si bien son parecidos, son mucho más floridos en la rinosinusitis, mientras que en un resfriado común predominan la congestión nasal, la rinorrea clara mucoide, y puede acompañarse, o no, de fiebre y decaimiento general”, describe. Y agrega que en la sinusitis aguda se

suman, además, “la sensación de peso facial y el moco colorido (purulento). El médico generalista debería poder diferenciarlos clínicamente, ya que el tratamiento es diferente. Además de los elementos clínicos mencionados, la evolución del cuadro resulta clave para diferenciarlos. El resfrío común presenta un ascenso rápido de síntomas que aumenta hasta el quinto día, y luego comienzan a disminuir, solos o medicados, hasta desaparecer entre el séptimo y el décimo días”. Según explica el especialista, la rinosinusitis aguda puede comenzar de la misma forma, aunque los síntomas perduran más allá del quinto día y persisten por diez a 15 días, o, a veces, decaen a partir del quinto, pero “tiene un repunte importante nuevamente a la semana y perduran por 15 días más. Este es el cuadro de sobreinfección bacteriana agregada”. “Si bien no son síntomas muy tenidos en cuenta por los colegas, las alteraciones del olfato se hacen presentes en la mayoría de los pacientes y la tos puede ser síntoma muy presente en el cuadro sinusal agudo”, advierte Zernotti. Diagnóstico El especialista destaca que el diagnóstico “es clínico y no es necesario solicitar la rX de senos paranasales para


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estos casos”. Esta es una costumbre muy arraigada en el médico clínico – agrega–, que incluso suele solicitar una rX previa y otra posterior para observar si el cuadro mejoró. Es importante tener en cuenta que ninguna rX cambia notoriamente, a pesar de la mejoría clínica, hasta el día 21”. Y concluye: “La radiografía está indicada en los procesos crónicos, donde la patología puede reconocer alteraciones anatómicas importantes”.

Dr. Mario Emilio Zernotti

Tratamientos “Un resfrío común solo requiere de tratamiento sintomático”, señala el profesional. Y amplía: “Es decir que requiere un antinflamatorio no esteroideo (ácido acetil salicílico, paracetamol o ibuprofeno) y un descongestivo para paliar el síntoma más molesto e importante, la congestión o bloqueo nasal”. Con respecto a este grupo de drogas considera oportuno aportar algunos conceptos clave: “Siempre es preferible un descongestivo (alfa adrenérgico) de uso tópico, durante períodos breves (entre cinco y siete días). No es recomendable el uso de descongestivos por vía oral como la pseudoefedrina, por ejemplo, ya que poseen muchos efectos no deseados como, entre otros, taquicardia, hipertensión y excitación, que son mayores a los de uso local (gotas, gel o spray)”. “Todos los descongestionantes, ya sean tópicos o generales, tienen contraindicaciones precisas”, continúa. Y enumera: “No deben ser empleados en niños muy pequeños ni en adultos que presenten hipertensión arterial o arritmias cardíacas. Jamás deberían ser indicados en embarazadas, especialmente durante la primera mitad del embarazo, debido a la posibilidad de vasoconstricción placentaria. Desde ya que no recomendamos el uso de los denominados ‘antigripales de venta libre’, dado que estos contienen en su fórmula antihistamínicos, que no son útiles en el resfrío

común en pacientes no alérgicos, y, además, presentan pseudoefedrina con los inconvenientes ya mencionados”, remarca.

Según el informe, el fármaco más utilizado para la automedicación fue la amoxicilina, “con el agravante de la toma de una dosis por debajo de la dosis terapéutica”, aclara el médico. Y señala que “éstas son razones suficientes para el incremento notorio de cepas de streptococcus pneumoniae (neumococo) resistentes a amoxicilina”. Por lo tanto, “esto requiere de nuestra parte un esfuerzo adicional con los pacientes, en cuanto a educación médica, con el fin de evitar el enorme y complicado problema de la automedicación”, remarca. Pérdida auditiva en la infancia

Y subraya: “En caso de alergia a penicilinas, se recomienda el uso de macrólidos como la claritromicina. Cuando la resistencia es a amoxi por el neumococo, la indicación en adultos es levofloxacina”.

“La rinitis alérgica y las rinitis no alérgicas que tienen una evolución crónica, producen una serie de comorbilidades. Entre las más frecuentes se encuentran el asma, la rinosinusitis crónica, la hipertrofia adenoidea y las otitis medias. La rinitis, la adenoiditis y los cuadros rinosinusales reiterados terminan produciendo una obstrucción tubárica, lo cual conlleva compromiso a nivel del oído medio”, alerta el especialista. Y explica que esta situación “produce habitualmente una colección de secreciones serosas o mucoides en el espacio del oído medio. Dichas secreciones producen una pérdida auditiva de leve a moderada, es decir desde unos 20 db hasta 40 db, o incluso más”.

Respecto de este tema, el doctor Zernotti, se remite a un trabajo interno realizado en el Servicio de Guardia del Sanatorio Allende, cuyos resultados indican que aproximadamente “un 80% de los pacientes con resfriado común, al llegar a la consulta, ya se habían automedicado con productos de venta libre (asociaciones de AINEs, antihistamínicos y pseudoefedrina), y, lo que es más preocupante, la mitad de ellos había tomado, por decisión propia, algún tipo de antibiótico”.

Dado que esta patología es preponderante en la edad pediátrica y no causa dolor, estos niños no reclaman atención médica. Sin embargo, el profesional alerta que suelen estar “distraídos, como desconectados, con el volumen del televisor muy alto, o, si están escolarizados, su rendimiento es menor al de sus pares”. De modo que los exámenes preingreso y la sospecha de los padres o maestros se constituyen en los únicos indicios para concurrir a la consulta y diagnos-

En el caso de la sinusitis aguda bacteriana, advierte que será necesario “recurrir posiblemente a un antibiótico para los gérmenes causales. La amoxicilina a dosis correcta (50 a 80 mg/Kg/día) y el amoxiclavulánico en casos de haemophylus, o moraxellas productoras de Beta-lactamasas (cepas resistentes) son de primera elección”.

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ticar este trastorno. Recordemos – añade–, que los estudios audiológicos son rápidos y totalmente incruentos. Por esta razón, también es necesario concientizar sobre este tipo de sordera que habitualmente está oculta y subdiagnosticada”, subraya. El cuadro descripto por el doctor Zernotti es prevenible, “siempre y cuando consideremos y tengamos en cuenta el diagnóstico temprano y correcto de los episodios respiratorios nasales, y no se los banalice restándoles la importancia que realmente tienen”. Estas pérdidas auditivas, cuando son pequeñas, es decir de alrededor de los 20 db, son pasibles de tratamiento médico. En cambio, en los estadios terminales de esta enfermedad, “las secreciones acumuladas en el oído medio se deshidratan, se concentran y generan una especie de gel altamente adhesivo que deja secuelas importantes. Los angloparlantes la definen como glue-ear, porque se asemeja a un pegamento. Cuando se llega a este punto, el único tratamiento posible es el quirúrgico”, asevera el entrevistado. “El tratamiento depende de una visión integral del niño; mejorar la ventilación nasal, controlar y prevenir los cuadros de vías respiratorias altas reiterados son armas importantes”, explica. Y describe que “una vez establecida la enfermedad, la base del tratamiento la constituyen los corticoesteroides orales a dosis antiinflamatorias (metilprednisona), o los corticoides inhalados nasales, como por ejemplo mometasona, fluticasona, triamcinolona, ciclesonide, budesonide. Estos últimos son muy útiles en la patología de base, como la rinitis alérgica, pero resultan menos eficaces para resolver las secreciones del oído medio”. “En casos refractarios al tratamiento medicamentoso –continúa explicando el especialista–, será necesario consi18

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derar la alternativa quirúrgica. Las medidas más utilizadas incluyen desde la punción de tímpanos (miringotomía o paracentesis) hasta la colocación de tubos de ventilación timpánicos para ventilar y drenar el oído medio, comprometido por períodos extensos (nueve meses en promedio). Y dado que esta patología es muy frecuente en personas alérgicas, se deberá tener muy en cuenta la inmunoterapia, como tratamiento de la rinitis alérgica de base, en los casos resistentes. En realidad –aclara– estos tratamientos son utilizados para otro tipo de sordera, totales y neurosensoriales”.

Los temas expuestos tendrán un amplio espacio de debate y tratamiento en el programa científico del Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011, según explica a Prescribe. Esto “apunta esencialmente a la prevención y el manejo de la rinitis alérgica y las comorbilidades, como por ejemplo la otitis media con efusión”. Y concluye: “Los nuevos antihistamínicos no sedativos, y los potentes corticoides nasales inhalados resultan drogas excelentes y muy seguras tanto para el tratamiento como para la prevención de estas patologías”.

Clasificación de rinitis Infecciosa: Viral / Bacteriana. Alérgica. Ocupacional. Inducida por drogas. Hormonales. Otras. Idiopáticas. Clasificación de ARIA - 2008


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Alergia a medicamentos Este tipo de reacciones pueden ser producidas casi por cualquier medicamento, y, en ciertas condiciones, afectan al 50% de los pacientes, como en la administración de sulfas a aquellos infectados con VIH para tratamiento de neumonía por pneumocystis carinii. En esta entrevista, el Dr. Edgardo Jares se refiere a los diferentes casos, cómo diagnosticar y tratar.

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a Organización Mundial de la Salud (OMS) define las reacciones adversas a medicamentos (RAM) como cualquier ‘reacción nociva, no intencionada que aparece a dosis normalmente administradas en el ser humano de drogas utilizadas para profilaxis, diagnóstico o tratamiento, o para modificar funciones fisiológicas’”, explica el doctor Edgardo Jares, especialista a cargo de Alergia en el Hospital Nacional Alejandro Posadas. Y agrega que esta definición incluye todos los efectos no terapéuticos de una droga, indeseados o perjudiciales, “excepto falla del tratamiento, envenenamiento o abuso de drogas”. “La incidencia de estas reacciones varía en distintos estudios entre el 1% y el 30% de los pacientes”, continúa. Y detalla que, según se estima, “del 3% al 10% de los ingresos hospitalarios pueden ser atribuidos a RAM”. Además, “se postula que entre el 10% y el 20% de los pacientes hospitalizados experimentan una RAM durante la internación”. En cuanto a los medicamentos señalados como los causantes de este tipo de reacción, varían en los estudios. El doctor Jares destaca porqué es necesario conocer acerca de las reacciones adversas a drogas: “Estas afectan a más de 2.000.000 de personas por año, causan entre 76.000 y 106.000 muertes por año, y constituyen la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos”, señala. Y aclara que

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en nuestro país “no disponemos de cifras certeras, aunque los porcentajes parecen ser similares”. “La situación que se produce en estos casos es la menos deseada por los profesionales de la salud, ya que al indicar una droga para tratare determinada dolencia, lo que se produce es un daño a la salud del paciente, que, en ocasiones puede conducir la muerte”, subraya el entrevistado. Tipos de reacciones “Cualquier droga o agente biológico puede producir una reacción adversa. Estas pueden ser ‘predecibles’, es decir relacionadas con la dosis de la medicación, que son las más comunes y representan del 75% al 85% de los casos”, explica, y detalla cómo se clasifican dichas reacciones:

• Sobredosis. • Efectos colaterales (inmediatos y tardíos), por ejemplo gastritis hemorrágica por ácido acetilsalicílico (AAS), o dolores musculares tras estatinas. • Efectos secundarios. En caso de que estos se encuentren relacionados con la droga, cita a modo de ejemplo “diarrea por antibióticos por disbacteriosis”; si están relacionados con droga y enfermedad, “muchos niños que cursan una virosis presentan rash maculopapular al ingerir ampicilina”. En cuanto a las interacciones droga-droga, explica que “algunos medicamentos interfieren con el metabolismo de otros, ya sea aumentando o disminuyendo su vida media; en el primer caso producen efectos de sobredosis, y, en el segundo, de disminución de su acción. “Esto ocurre, por ejemplo, con antimicóticos como el fluconazol, que se metaboliza por un sistema enzimático denominado Citocromo P 450, que es utilizado por otras drogas, como muchos antihistamínicos de primera generación. Otro ejemplo son los antibióticos macrólidos, que cuando son administrados en pacientes tratados con digoxina aumentan su concentración por este mecanismo y pueden producir sobredosis. El jugo de pomelo –aclara el entrevistado– puede tener un efecto similar sobre ciertos medicamentos”. En cuanto a las reacciones “impredecibles”, constituyen del 15% al 25% restante de las reacciones adversas, y se clasifican en inmunes o por hipersensibilidad, que incluyen las reacciones alérgicas; y no inmunes, que son aquellas no


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mediadas por estos mecanismos, y que “incluyen la idiosincrasia; pacientes con déficit genético de enzimas que se traduce en efecto adverso de medicamento, por ejemplo, la falta de 6-glucosa deshidrogenasa produce anemia hemolítica en pacientes que reciben el antipalúdico primaquina; la intolerancia, que es la aparición de efectos adversos que normalmente se producen con dosis mayores de la medicación, por ejemplo la aspirina, que en dosis elevadas puede producir tinitus (acúfenos). Pero en algunos pacientes esto se produce con dosis habituales, y la hipersensibilidad no alérgica”. A modo, de ejemplo, el doctor Jares menciona “las reacciones urticarianas, o de asma y rinitis debidas a los antiinflamatorios no esteroides (AINES), en las cuales el mecanismo de producción no está mediado por la inmunidad, sino que parece ser un trastorno enzimático en el metabolismo del ácido araquidónico, prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos”. Las reacciones alérgicas se encuadran en las reacciones impredecibles, y se caracterizan por afectar a una proporción pequeña de la población: “Su incidencia presenta escasa relación con la dosis; tienen un período de latencia entre la primera administración del medicamento y la reacción, (porque el paciente debe sensibilizarse al fármaco); y sus manifestaciones clínicas pueden incluir urticaria, angioedema, anafilaxia, asma y rinitis”, describe el especialista. Y agrega otra característica: “Los síntomas recurren con la readministración de la droga, y, en ocasiones, disponemos de pruebas inmunológicas in vivo o in vitro para su diagnóstico”. Mecanismos Los mecanismos por los cuales se producen las reacciones de hipersensibilidad incluyen todos los tipos de reacciones inmunológicas: “Las más frecuentes son las denominadas ‘reacciones tipo I’, según la clasificación de Gell y Coombs. En ellas, el paciente elabora anticuerpos específicos para la droga o parte de ella, del

tipo inmunoglobulina E, que se fijan en la superficie de las células; y cuando existe un nuevo contacto con el medicamento se desencadena una reacción con liberación de sustancias vasoactivas como, por ejemplo, histamina, serotonina, leucotrienos y otras que producen los síntomas característicos y atraen al foco otras células que llevan a la inflamación de la zona”, describe el doctor Jares. Y continúa: “Esta reacción se inicia a los pocos minutos de tomar contacto con la droga, por lo que se denominan ‘reacciones inmediatas’. El cuadro más grave es el shock anafiláctico”. En cuanto a los medicamentos que producen estas reacciones con mayor frecuencia, en nuestro medio son “los antibióticos beta lactámicos, como la penicilina y sus derivados, u otros antibióticos”. Con respecto a las reacciones cutáneas no urticarianas, como el eczema y diversas toxidermias que incluyen cuadros graves entre los que figuran el eritema multiforme, el síndrome de Steven Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica, “son mediadas por mecanismos de sensibilización por células, especialmente linfocitos T”, aclara el facultativo. Otras reacciones frecuentes son las denominadas “de hiperesensibilidad no alérgica”, en las que el paciente experimenta cuadros clínicos similares a los alérgicos, pero no resulta posible determinar un mecanismo mediado por IgE. En este caso, las más comunes “son las que se deben a antiinflamatorios no esteroides. Estas reacciones incluyen las producidas por contrastes radiológicos y muchos medicamentos utilizados en anestesia”. Diagnóstico Consultado acerca del diagnóstico de estas reacciones, el doctor Jares responde que “se basa en la historia clínica, en especial en la relación temporal entre la administración del medicamento y la reacción; pruebas de laboratorio como

la medición de IgE específica en sangre (N. de R.: aclara que este estudio se encuentra disponible solo para algunas drogas, por ejemplo los antibióticos beta lactámicos y la insulina); y otras pruebas in vitro, como la prueba de activación de basófilos del paciente en presencia de la droga ofensora”. “Si el paciente es sensible al medicamento, sus basófilos se activan en presencia del mismo, y liberan una serie de sustancias como la histamina, serotonina y leucotrienos, que producirán los síntomas de la enfermedad alérgica. En ese proceso, en la superficie de dichas células, aparecen unas moléculas llamadas CD63, que pueden ser medidas; de este modo se detecta a los pacientes que reaccionarán ante la droga”, explica. Y agrega que, para efectuar esta prueba es necesario concentrar los basófilos del paciente por citometría de flujo. Pero, lamentablemente, aún no disponemos de esta prueba en nuestro país”. Las pruebas in vivo en el paciente, como pruebas cutáneas y desafíos con la droga, resultan de gran utilidad en casos seleccionados, según el entrevistado.

Tratamiento En los casos de reacción alérgica a los medicamentos, el tratamiento se basa en evitar la medicación implicada en la reacción. Sin embargo, “esto suele resultar problemático, por ejemplo, en reacciones a antiinflamatorios en pacientes que requieren tratamiento del dolor”, reconoce el especialista. De modo que, en estos casos se recurre a “drogas alternativas – prueba previa– como el paracetamol, tramadol o etoricoxib. En otros casos, la medicación resulta esencial para la vida del paciente, como cuando se trata de ciertos citostáticos en personas con cáncer; o trimetoprima-sulfametoxasol en pacientes con sida y neumonía por pneumocystis carinii. En estas circunstancias podemos utilizar la desensibilización para lograr tolerancia a la droga implicada”, concluye el profesional.

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NEUROLOGÍA

Esclerosis Múltiple El Dr. Vladimiro Sinay ofrece en esta entrevista un panorama detallado acerca de los principales síntomas y signos de la enfermedad y su manejo terapéutico.

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os síntomas de esta enfermedad autoinmune, variables e impredecibles, son el resultado directo de la desmielinización y del daño de fibras nerviosas. Estas lesiones alteran la transmisión de los impulsos nerviosos hacia los músculos u otros órganos, y también la recepción de la información sensorial desde la periferia al cerebro. De esta manera se puede presentar debilidad, adormecimiento, temblor, pérdida de visión, dolores, pérdida de estabilidad, alteración de los esfínteres, y cambios de la atención y memoria. Para su tratamiento, se puede recurrir a fármacos, rehabilitación u otros métodos. “La esclerosis múltiples (EM) suele afectar a pacientes jóvenes, con un inicio habitualmente entre los 25 y 35 años. Por este motivo tiene un alto impacto en las actividades educativas, laborales y sociales”, explica el doctor Vladimiro Sinay, neurólogo de INECO. Paralelamente, es más frecuente en mujeres con una implicancia asociada en la planificación familiar. “Esto último –explica– no porque afecte la fertilidad, sino porque implica la necesidad de suspensión de los medicamentos y ciertas indicaciones sobre la lactancia. Dicho impacto se evidencia aún más en los sitios de alta incidencia, llegando a ser la segunda causa de discapacidad en personas jóvenes luego de los accidentes de tránsito”.

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La esclerosis múltiple es una enfermedad muy frecuente en los países europeos y de Norteamérica, y afecta principalmente a la población caucásica. En las grandes ciudades de nuestro país, su prevalencia es de aproximadamente 18 por 100.000 personas, lo cual convierte a la Argentina en un sitio de frecuencia intermedia de esta afección. Signos y síntomas frecuentes Entre los trastornos que conlleva la EM, se encuentran con frecuencia los síntomas motores. “Dentro de este grupo podríamos mencionar la debilidad y la espasticidad, es decir el aumento del tono de los músculos. Este cuadro debe ser tratado con rehabilitación kinesiológica y con el apoyo de fisiatras y terapistas ocupacionales. El objetivo consiste en entrenar al paciente para mejorar su déficit”, detalla el doctor Sinay. Y destaca que, paralelamente, “existen fármacos que pueden contribuir a disminuir la rigidez, como el baclofeno, la tizanidina, o bien la toxina botulínica si el problema es localizado”. “Es importante comprender que dos síntomas que en principio parecen opuestos, como la falta de fuerza voluntaria y el aumento de la contracción involuntaria, pueden estar asociados”, continúa explicando. Por este motivo, “el balance entre la rehabilitación motora para recuperar motilidad debe unirse a los ejercicios de relajación y elongación para evitar

contracturas. La espasticidad puede llevar no solo a la disminución de la amplitud de un movimiento, sino también a posturas anómalas que, de no ser tratadas, pueden acarrear posiciones luego irreductibles con alteraciones secundarias de articulaciones, ligamentos y tendones. De este modo, un trabajo en conjunto con el kinesiólogo, el fisiatra y el terapista ocupacional debe asociarse, en ocasiones, a la utilización de los fármacos mencionados”. Además, resalta que “es importante comprender que el desplazamiento de un miembro no es un fenómeno todo o nada, y, para que este sea armónico y dirigido con exactitud, requiere de mecanismos de control motor. Los trastornos del equilibrio y la coordinación son fenómenos que también pueden ocurrir en el transcurso de la EM, al afectarse el mencionado control. Este problema conlleva dificultades para deambular y para el manejo general de cualquier movimiento”. Para su tratamiento –agrega– también existen programas de rehabilitación de marcha y equilibrio, cuyo fin es la adaptación del paciente al entorno y a su déficit con la ayuda de terapistas ocupacionales. La fatiga no es fácil de definir, pero es bien comprendida por todos cuando uno se refiere a ella. En los pacientes con esclerosis múltiple es muy frecuente encontrar ´falta de voluntad`, ´cansancio`, ´dificultad para comenzar o completar las tareas`” señala el


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NEUROLOGÍA

doctor Sinay. Sin embargo, aún se desconoce cuál es la explicación médica para la aparición de este fenómeno. Según el entrevistado, “la fatiga es uno de los trastornos más frecuentemente referidos por los pacientes, y, si bien existen algunos medicamentos para su tratamiento; las estrategias de ahorro de energía como descansos programados, por ejemplo; de disminución de la temperatura corporal y de entrenamiento, son la clave para mejorarla”, sostiene. Y agrega que los trastornos visuales, tanto de agudeza como de visión doble, “también son motivo de consulta en la EM. Para este déficit también contamos con rehabilitación neurooftalmológica y el apoyo de dispositivos computadorizados que mejoran el contraste o el tamaño de las imágenes”, informa. En cuanto a las disfunciones de esfínteres y sexuales, constituyen un problema por resolver “en algunas ocasiones”, según el neurólogo. “Las afecciones de médula generan a veces vejiga neurogénica, y, para un tratamiento adecuado, se requiere de un diagnóstico específico en colaboración con el urólogo. Existen fármacos como la tolterodina, la oxibutinina, la toxina botulínica o la desmopresina, que ayudan en el manejo de este déficit. En cuanto a la disfunción sexual, debe ser encarada desde un abordaje multidisciplinario dado que distintos factores pueden contribuir a generarla”, sostiene. “Las afecciones neuropsiquiátricas, como la depresión, también son de manejo indispensable porque se dan con mayor frecuencia en las personas con esta enfermedad, pero además

lidad de vida y en la realización de las actividades cotidianas”. Esta disfunción parecería empeorar con el tiempo de evolución, pero dicha relación no es tan clara con la mayor discapacidad física. “Incluso puede aparecer en etapas iniciales de la enfermedad o en aquellos pacientes sin discapacidad física motora”, aclara.

Dr. Vladimiro Sinay

Los trastornos cognitivos que presentan los pacientes con EM son de alta prevalencia y representan la primera causa de impacto en su vida cotidiana y laboral”, señala. Entre ellos se destacan las funciones ejecutivas, que permiten resolver situaciones cotidianas de todo tipo y superar obstáculos; y la visuopercepción, entre otras. “Definitivamente, y aunque estos trastornos no sean perceptibles a simple vista, como sí sucede con la demencia, lo cierto es que impactan negativamente en la vida social, económica y profesional de los pacientes. De hecho, estos trastornos cognitivos representan la principal causa de desocupación en pacientes con EM”, agrega el especialista

contribuyen a empeorar la percepción general y de cada uno de los déficits del paciente. Para esto contamos con la invaluable colaboración de psiquiatras, psicólogos y psicofármacos”, destaca. Otros trastornos que afectan a estos pacientes son los cognitivos. En este sentido, el especialista indica que “los estudios neuropsicológicos muestran que entre un 45% y un 65% de los pacientes con EM presentan signos de disfunción cognitiva, que pueden tener un impacto importante en la ca-

Para el doctor Sinay, resulta muy importante comprender que la mayoría de los síntomas de la esclerosis múltiple se manifiestan por brotes o recaídas. “Esto implica que están presentes durante un tiempo y luego suelen desaparecer, en la mayoría de las ocasiones sin secuelas. Durante estos episodios, los esteroides nos ayudan a acortar el tiempo de permanencia de dichas molestias”. Si bien esto es beneficioso, “hace que en muchas oportunidades los pacientes retrasen su diagnóstico al ver que el síntoma ha desaparecido evitando la consulta al neurólogo”, concluye el entrevistado.

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Jornadas Nacionales de Infectología pediátrica Las Jornadas del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría tendrán lugar en la Ciudad de Buenos Aires, los días 14, 15 y 16 de abril próximo. En diálogo con Prescribe, su presidente, Dr. Alejandro Ellis, anticipa algunos de los temas por tratar, repasa la historia de la especialidad y enfatiza sobre la importancia de la prevención.

n el marco del centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), del 14 al 16 de abril de 2011 se desarrollarán las Jornadas Nacionales del Centenario y la Jornada de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Este encuentro científico tendrá como sede el Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio”, ubicado en Jerónimo Salguero 1244 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

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El doctor Alejandro Ellis, prosecretario del Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría, médico infectólogo infantil del Sanatorio Mater Dei y del CEMIC, y profesor Adjunto de Epidemiología de la Facultad de Ciencias Biomédicas-Universidad Austral será el presidente de estas Jornadas “dirigidas especialmente a los pediatras que se desempeñan tanto en el nivel público como en el privado”, según le comenta a Prescribe. “No queremos dejar pasar la oportunidad de brindar la experiencia de los grandes docentes del exterior que nos acompañarán, de los infectólogos infantiles, otros pediatras e integrantes del equipo de Salud, que generosamente trabajan fortaleciendo el Comité Nacional de Infectología con un espíritu federal”, subraya.

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Y agrega que el ámbito será propicio “para intercambiar experiencias que contribuyan a la mejor atención de niños y adolescentes que viven en nuestro país. La asistencia a las Jornadas tiene por objetivo actualizarnos en diferentes temas del quehacer diario y encontrar nuevas respuestas a viejas preguntas. Todos nos enriquecemos cuando escuchamos a quienes dedican sus días a atender a pacientes con características particulares como son los neonatos prematuros, pacientes oncológicos o con VIH, por citar solo algunos ejemplos; o bien a quienes están orientados a contribuir al diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades, como los bacteriólogos y los virólogos, entre otros”. En su carta de bienvenida a las Jornadas, el reconocido infectólogo efectúa un repaso sobre la historia de la Infectología y resalta el cambio significativo en el conocimiento de las enfermedades infecciosas (EI), tanto en cuanto al diagnóstico como a la prevención, el tratamiento y la prevención. Consultado sobre cuáles considera que son los hitos de estos cambios en los últimos 20 años, responde: “En lo que concierne al diagnóstico, los grandes avances se produjeron mediante nuevas técnicas de diagnóstico molecular, métodos serológicos para la detección de enfermedades que se conocían, pero cuyo diagnóstico

de certeza resultaba difícil; y los avances en las imágenes, que permiten detectar la magnitud de un evento en el cuerpo del niño mediante resonancia magnética o estudios contrastados”, ilustra. En cuanto a tratamientos, resalta el advenimiento de algunos nuevos antibióticos como los carbapenemes, linezolid, y también los modernos antifúngicos “que se suman al potencial de recursos que podemos utilizar para recuperar la salud del niño, sobre todo en el que requiere internación”, aclara. Sin embargo, para el doctor Ellis, la prevención es el área donde más avances se produjeron. Y explica las razones: “Las vacunas conjugadas contra neumococo y meningococo, rotavirus y virus de papiloma humano, entre otras, constituyen ejemplos de cómo, con las políticas sanitarias adecuadas, es posible modificar enormemente la morbimortalidad infantil, y la de los niños menores de 5 años”. Según explica el presidente de las Jornadas del Centenario-Infectología Pediátrica, “la viruela ya es parte del pasado”, mientras que la poliomielitis y sus estrategias de erradicación también estarían próximas a formar parte del pasado. El tema será tratado en este encuentro: “La viruela, como enfermedad erradicada, presenta solamente un pro-


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blema de seguridad en cuanto a la posibilidad de que los virus remanentes guardados en laboratorios de referencia de los Estados Unidos, Rusia, Suiza y otros países, puedan ser utilizados como armas de bioterrorismo”, advierte.

Dr. Alejandro Ellis

2 años con factores de riesgo”. Entre estos factores menciona la enfermedad respiratoria crónica, cardiopatías congénitas, metabolopatías, y pacientes oncológicos y sus convivientes, entre otros. Vacunas

En cuanto a la poliomielitis, considera que “la gran alianza entre diversos actores tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Rotary Club Internacional y la Fundación Bill y Melinda Gates, tratan de erradicar esta enfermedad del planeta”. Y especifica que “en este caso no se trata de nuevas vacunas, sino de la combinación adecuada de la vacuna Sabin oral y la inactivada de polio para el logro de esta erradicación. El doctor Stanley Plotkin, uno de los invitados extranjeros, se referirá justamente a este tema”, anticipa. Problemática infectológica del niño adoptado Se trata sin dudas de un tema atractivo que, por otra parte, será tratado por primera vez en las jornadas de la Sociedad Argentina de Pediatría. Al respecto, el doctor Ellis refiere: “Queremos generar conciencia entre los pediatras de consultorio, acerca de que muchas enfermedades son más frecuentes en los niños recién adoptados; y que muchas de estas enfermedades pueden y deben ser detectadas para poder ser tratadas, y, eventualmente, prevenir sus complicaciones”. E ilustra: “Un diagnóstico adecuado de la enfermedad de Chagas en un menor de 15 años tiene tratamiento. Lo mismo ocurre en el caso de otras enfermedades tales como la sífilis congénita, muy frecuente en todo el país”. Influenza A H1N1 El virus Influenza A H1N1 no dejó de circular en el mundo y en el invierno que acaba de finalizar en Europa, “muchas personas creyeron superada la pandemia, y, por este motivo, no se

vacunaron aun cuando existía la recomendación expresa de hacerlo; como consecuencia, enfermaron y, eventualmente, fallecieron”, comenta el presidente de las Jornadas. Con respecto a la situación en nuestro país, señala que “la vacunación masiva en 2010, y la campaña de 2011. Sin embargo, es necesario enfatizar especial-

“Un diagnóstico adecuado de la enfermedad de Chagas en un menor de 15 años tiene tratamiento”. mente en los grupos de riesgo, y, en el caso de los chicos, la vacunación de aquellos comprendidos entre los 6 y los 23 meses, que fueron los más afectados por la pandemia de 2009”. Por otra parte, añade que estos niños, “justamente a causa de su edad son los no vacunados de hoy. Los pediatras tomamos conciencia de la necesidad de vacunar a este grupo independiente de sus factores de riesgo y de vacunar a los mayores de

Al menos tres vacunas se encuentran en consideración para ser incorporadas al Calendario Nacional. Se trata de las vacunas contra neumococo, contra rotavirus y contra el virus del papiloma humano. “Las nuevas indicaciones de la vacuna antigripal trivalente, y la posibilidad de una segunda dosis para la vacuna contra la hepatitis A son temas que se encuentran en estudio, y también serán abordados en las Jornadas”. En el marco de las Jornadas sobre Infectología pediátrica se expondrá sobre los nuevos trabajos de efectividad relacionados con vacunas de la infancia, como la cuadrivalente para meningococo; y también tendrá su espacio el debate sobre las políticas de salud adecuadas con las vacunas mencionadas anteriormente. Las EI en la historia “Las enfermedades infecciosas siempre fueron parte de la historia de la humanidad, habida cuenta de que convivimos en el planeta con otros seres vivos”, comenta el doctor Ellis. Y recuerda que algunas de ellas fueron descriptas hace miles de años, tal como lo demuestran esculturas egipcias 3000 años aC. “Estas esculturas también muestran claramente la poliomielitis como enfermedad endémica de la zona, debido a la frecuencia con que eran representadas las personas. Existen hipótesis sobre la posibilidad de que Jesucristo haya sido afectado por el bacilo de la tuberculosis”, relata. “Y no debemos olvidar las grandes epidemias de lepra en el medioevo –continúa–, cuyo tratamiento consistía en

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aislar al paciente enfermo del resto de la comunidad y encerrarlos en los leprosarios, que aún persisten en algunos lugares, incluso en nuestros días”. El entrevistado, en este panorama histórico, también se remite a las epidemias de diarrea, “hoy conocidas como Salmonella, cólera y otras bacterias, diezmaron poblaciones infantiles enteras durante los siglos XVIII y XIX, cuando comenzaron a obtenerse mejores registros de las enfermedades y epidemias”. Pero fue recién en los últimos 200 años “cuando se produjo un cambio significativo en su conocimiento, y también en las oportunidades de diagnóstico, tratamiento y prevención”. Luego se remonta a la Inglaterra del siglo XVIII, y cuenta que “desde que Edward Jenner, cuyo descubrimiento de la vacuna antivariólica tuvo una trascendencia definitoria para combatir la viruela; pasando por Louis Pasteur, quien postuló y demostró la existencia de gérmenes, a lo que se suma su aporte al desarrollo de la vacuna contra la rabia; hasta otros grandes maestros del siglo XIX, la Infectología ha sido una rama de la medicina que nunca dejó de crecer”.

“El descubrimiento de la penicilina por parte de Alexander Flemming marcó un camino sin retorno para el desarrollo de todos los antibióticos que conocemos y utilizamos en la actualidad en la práctica diaria”, subraya el infectólogo. Y amplía: “Lo que estos modificaron el curso de las enfermedades en cuanto intervención específica de salud, no tiene parangón en la historia”. En el siglo XX, los antimicrobianos también marcaron la diferencia en la evolución natural de las enfermedades leves y graves; y “el desarrollo de estos, la disminución de la morbimortalidad de las enfermedades. Pero también la resistencia que pueden ocasionar a través de su utilización indiscriminada hacen de la infectología una especialidad particularmente importante en la medicina contemporánea”, advierte el doctor Ellis. Al mismo tiempo, señala que “el desarrollo cuali y cuantitativo de las vacunas, que podemos decir que marcarán un hito en la salud pública del siglo XXI, han disminuido la mortalidad de las enfermedades en las poblaciones más vulnerables tales como niños, huéspedes inmunocomprometidos y ancianos”.

Invitados extranjeros Dr. John Bradley (Estados Unidos) Profesor de Pediatría y jefe de la División de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de California, San Diego; Miembro del Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría y asesor de la FDA en Enfermedades Infecciosas Dr. Stanley Plotkin (Estados Unidos) Profesor Emérito de la Universidad de Pennsylvania; profesor Adjunto de la Universidad de John Hopkins; miembro del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias y de la Academia Francesa de Medicina

Las Jornadas Nacionales del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría Infectología Pediátrica han sido declaradas libres de humo de tabaco.

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Avances significativos “Si consideramos que en 1990 fueron notificados 250.000 casos de sarampión en América, y en 2010 algunos cientos de ellos (la mayoría importados), es evidente el logro alcanzado por una política adecuada que comprometió a todos los países del Continente, y en cuyo desarrollo, el doctor Ciro de Cuadros, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), tuvo un papel relevante como líder en esta visión”, resalta el entrevistado. Y considera que “muchas veces no nos damos cuenta de lo que significa que hoy ya no estén aquellas, que en años anteriores fueron enfermedades devastadoras para el paciente más vulnerable, y que representaban verdaderos problemas de salud pública desde el punto de vista de la inversión en tratamientos y rehabilitación que requería. La rubéola y su grave variante, la rubéola congénita, con sus secuelas de sordera profunda, discapacidad mental y ceguera, entre otras, dan cuenta de la diferencia que puede hacer la prevención”, remarca. Sin embargo, sostiene que es necesario “asimilar estos rápidos avances que nos proveen la ciencia, la tecnología y la capacidad de manufactura, para poder implementar soluciones en los niveles global, nacional, provincial y por qué no, en nuestros lugares de trabajo. Todo ello, en beneficio de la salud y la calidad de vida de los niños y adolescentes que viven en la Argentina”, concluye el profesional.

Informes e inscripción Sociedad Argentina de Pediatría Entidad Matriz Av. Coronel Díaz 1971 1425 - Ciudad de Buenos Aires República Argentina Telefax: (54-11) 4821-8612 E-mail: congresos@sap.org.ar Web: www.sap.org.ar


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Recomiendan cumplir con los esquemas de vacunación Es con el objeto de proteger a los niños de las enfermedades infecciosas. Según los especialistas, pese a contar hoy en día con vacunas efectivas, no siempre se cumple con todo el programa de aplicaciones, y la inmunización termina siendo parcial o incompleta.

on el inicio del ciclo lectivo, los niños pequeños, sobre todo aquellos que concurren a guarderías y jardines maternales, presentan entre dos y tres veces más riesgo de contraer enfermedades infecciosas, que, si bien en su mayoría son prevenibles mediante la vacunación, no siempre se cumple con la totalidad de las dosis recomendadas, según los especialistas.

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Dr. Enrique Casanueva

Los avances de la medicina han permitido desarrollar vacunas efectivas contra muchas de las principales enfermedades infecciosas, tales como viruela, poliomielitis o parálisis infantil, difteria, tétanos, tos convulsa o coqueluche, sarampión, distintos tipos de hepatitis y diferentes variedades de meningitis, entre otras. Sin embargo, pese a contar con recursos efectivos para inmunizar a los niños, generalmente de por vida, contra cada una de esas enfermedades, no siempre la población cumple con los regímenes de inmunización, incluso cuando muchos de ellos forman parte del calendario nacional obligatorio, y su aplicación es totalmente gratuita.

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“Las vacunas, además de salvar las vidas de 3 millones de niños cada año, evitan sufrimiento y discapacidades, generan un importante ahorro económico en el sistema de salud y nos ayudan a erradicar enfermedades, cortando la cadena de contagio”.

“Las vacunas, además de salvar las vidas de 3 millones de niños cada año, evitan sufrimiento y discapacidades, generan un importante ahorro económico en el sistema de salud y nos ayudan a erradicar enfermedades, cortando la cadena de contagio. Sin embargo, muchas veces no se cumple debidamente con los esquemas completos de vacunación, y se deja a los más pequeños desprotegidos o protegidos solo en parte, contra estas graves dolencias”, destacó el doctor Enrique Casanueva, médico infectólogo pediatra, jefe de la Sección Infectología Infantil del Hospital Universitario Austral. Por lo expuesto, los especialistas recomiendan ser muy cuidadosos y cumplir íntegramente con los esquemas correspondientes para cada una de las vacunas incluidas en el calendario nacional, y también para aquellas que, aunque no son obligatorias, son ‘recomendadas’. En este caso, será cada pediatra quien recomiende en función de las características de sus pacientes. El doctor Casanueva, quien también es médico infectólogo del Hospital de Niños de San Justo, agregó que “el inicio


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de las clases suele ser un buen momento para pensar en vacunas y consultarlo debidamente con el pediatra. El contacto estrecho en ámbitos cerrados debido a las bajas temperaturas, sobre todo en los niños pequeños, suele crear un ambiente en el que se transmiten virus y bacterias, y aumenta considerablemente la cadena de contagio”, advirtió. El Programa Nacional de Inmunizaciones de la República Argentina incluye la vacuna BCG, contra las formas invasivas de la tuberculosis y la antihepatitis B (ambas de aplicación en el recién nacido); luego, a los 2 meses de edad, el inicio de los esquemas de la cuádruple bacteriana (difteria, tétanos, pertusis y haemophilus influenzae) y la antipolio-

“El contacto estrecho en ámbitos cerrados debido a las bajas temperaturas, sobre todo en los niños pequeños, suele crear un ambiente en el que se transmiten virus y bacterias, y aumenta considerablemente la cadena de contagio”.

mielítica oral (Sabin), y, al año, la primera dosis de la triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis) y la antihepatitis A. Recientemente, el Ministerio de Salud de la Nación ha incorporado la vacuna antigripal para ciertos grupos de riesgo. Entre las vacunas recomendadas y hasta ahora solo incluidas en el calendario para aquellos niños con algún factor predisponente, se destaca la vacuna neumocócica conjugada, que demostró una elevada eficacia en la prevención en niños menores de 2 años de edad de un grupo de enfermedades producidas por los principales serotipos del neumococo, entre las que se destacan neumonía, sinusitis, otitis media aguda, infecciones en la sangre (bacteriemia) y meningitis.

CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACIÓN (OBLIGATORIO) DE LA REPÚBLICA ARGENTINA

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Según se estima, cada año mueren 1 millón de niños en todo el mundo, en particular en países de bajos ingresos, a causa de enfermedades originadas por esta bacteria. En la Argentina, según los datos oficiales, el neumococo produce entre 300 y 500 casos de meningitis en niños por año, de los cuales mueren entre 100 y 120, mientras que otros tantos quedan con secuelas neurológicas irreversibles. “En nuestro país se dispone de dos vacunas, la 10 valente y la 13 valente, pero esta última demostró proveer un 12.1% más de cobertura para la prevención de la enfermedad invasiva por neumococo; además, los serotipos adicionales contra los que da protección, se presentan con mayor frecuencia en forma de neumonía

y empiema (infección en la pleura) en niños mayores de 2 años. Por otro lado, también está indicada la vacuna de 13 serotipos para los casos de niños de entre 6 y 18 años que presenten algún factor de riesgo”, subrayó el infectólogo. El régimen de aplicación de la vacuna neumocócica conjugada incluye una serie de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses, más un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad. Aquellos niños que hayan recibido el esquema completo de la vacuna 7 valente, podrán recibir un refuerzo con la 13 valente entre los 2 y los 5 años, y, de esta manera tener la cobertura para los 6 serotipos adicionales, según explicó el profesional.

Y enfatizó que “también se destaca la importancia de un refuerzo de la vacuna triple bacteriana a los 11 años para proteger contra la tos convulsa, tanto al que la recibe como a los niños menores de 6 meses que conviven con él, ya que fallecieron varios niños recientemente por esta causa”. “No nos cansamos de insistir en la debida consulta con el pediatra de confianza, e instamos a los padres a completar los esquemas de vacunación, ya que debemos aprovechar esta herramienta económica y sencilla que nos permite prevenir un gran número de enfermedades potencialmente graves”, concluyó el doctor Casanueva.

VACUNAS RECOMENDADAS (NO OBLIGATORIAS)*

La vacuna HPV posee un esquema de vacunación que consiste en 3 dosis administradas de acuerdo al siguiente esquema: 0, 2 y 6 meses en la vacuna cuadrvalente y 0, 1 y 6 en la vacuna bivalente * Según recomendación de su pediatra. 30

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Uso apropiado de antibióticos La doctora Miriam Bruno, pediatra infectóloga del Hospital Durand, se refiere a las consecuencias del uso inadecuado de antibióticos y a las acciones para procurar que los profesionales de la salud y los pacientes cambien la actitud frente a estos fármacos, con el fin de reducir la resistencia bacteriana.

ntre el 14 y el 16 de abril, la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) organiza las Jornadas Nacionales del Centenario “Infectología Pediátrica”, que contarán con la asistencia de expertos del exterior, infectólogos infantiles, pediatras y profesionales de la salud de nuestro país. Una de las especialistas que disertará en este encuentro científico es la doctora Miriam Bruno, pediatra infectóloga, jefa de Sección en la División de Promoción y Protección del Hospital Carlos G. Durand, secretaria del Comité de Control de Infección Hospitalaria y miembro titular del Comité de Infectología de la SAP, quien, en diálogo con Prescribe, sostiene que “habitualmente se asocia la resistencia bacteriana a las infecciones intrahospitalarias. En las últimas décadas fue documentado no solamente un incremento de patógenos multirresistentes en el ámbito hospitalario, sino también mayor resistencia a antibióticos que se indican con frecuencia en algunas infecciones de pacientes ambulatorios”.

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“La prescripción apropiada de medicamentos constituye un punto fundamental para la seguridad del paciente en el sistema de salud, y, en este marco, los procesos relacionados con la indicación de antibióticos son determinantes para minimizar las consecuencias relacionadas con su administración. Se ha demostrado que el uso inadecuado, ya sea porque no tiene indicación, por la dosis, los intervalos entre las dosis o el tiempo de duración, se relaciona con la selección de cepas resistentes. Cuanto mayor

es el espectro del antibiótico que se utiliza, mayor es la posibilidad de seleccionar cepas con resistencia ampliada para varios antibióticos”, señala la infectóloga. Y agrega “Una sola dosis de un antibiótico de amplio espectro modifica la biota habitual del individuo. Considerando los cambios en la epidemiología

Dra. Miriam Bruno de infecciones frecuentes en la infancia, la disponibilidad de nuevos antibióticos y las dificultades en la atención de los pacientes, es que se consideró importante tener la posibilidad de discutir este tema en las diferentes situaciones de la atención en el sistema de salud”. Causas del uso irracional Al ser consultada sobre la utilización no adecuada de los antibióticos, la doctora Bruno aclaró que existen múltiples motivos: “Son varias las causas que deter-

minan el uso inapropiado de antibióticos; se relacionan con las conductas médicas y también de los pacientes”, reconoce. “El tratamiento antibiótico está indicado cuando el paciente tiene claramente una infección. Si bien esto parece obvio, muchas veces el diagnóstico es dudoso, y, por diferentes razones, se indica el antibiótico. Se requiere tener una adecuada información sobre el paciente y su contexto, y de la epidemiología en el área de trabajo. Además, se debe considerar que los antibióticos pueden ser indicados en forma empírica cuando el agente causal no está identificado, o de acuerdo con la identificación microbiológica. No siempre el antibiótico de mayor espectro es el más adecuado. Muchas veces pueden ser indicados los de menor espectro, dirigidos específicamente a la bacteria que causa la infección y con menor costo”, describe la doctora Miriam Bruno. “Es importante el diagnóstico microbiológico –continúa–, fundamentalmente en las infecciones hospitalarias, en las infecciones de la comunidad moderadas o graves, en las infecciones recurrentes y en las infecciones en donde se sospeche bacterias resistentes”. Y añade que otro punto por tener en cuenta, consiste en “diferenciar la infección de la colonización, en la que pueden ser detectados microorganismos, pero no se asocian a los síntomas de enfermedad”. Las infecciones respiratorias son las patologías en las cuales se indican antibió-

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ticos más frecuentemente y en un porcentaje considerable, innecesariamente, según explica la doctora Bruno. Y se remite a un estudio publicado en los Estados Unidos en 2001, donde “se evidenció que en las infecciones de vía aérea superior era indicado tratamiento antibiótico en el 15% de las rinitis, 89% de las sinusitis, 85% de las faringitis y 97% de las otitis medias”. “Algunas de las consideraciones relacionadas con el uso inadecuado de antibióticos pueden deberse a que el médico esté ante un diagnóstico dudoso y sin disponibilidad de métodos adecuados para confirmarlo; la falta de tiempo en la consulta que favorezca no poder realizar una evaluación adecuada, y también la percepción de que la madre del niño espera la indicación de un antibiótico”, sostiene la entrevistada. “Por su parte, los pacientes desean explicaciones concisas que resuelvan rápidamente el problema. En el ámbito hospitalario, las indicaciones inapropiadas de antibióticos se relacionan con el uso en las profilaxis. Además de ser prescriptos en situaciones en las que no está comprobada su eficacia, también lo son por tiempos mayores a los necesarios”, advierte la infectóloga. En pos del uso racional de ATB Entre las consideraciones para que los médicos procuren hacer un uso racional de los ATB, destaca, en primer lugar, que “es importante categorizar adecuadamente los diagnósticos probables, considerando si existen métodos que pueden resultar útiles para confirmarlos, la accesibilidad, la posibilidad de control del niño y el riesgo de la patología. Hay patologías que pueden ser resueltas con tratamientos locales, como algunos impétigos. En otras situaciones, como en las infecciones respiratorias, está comprobado que un porcentaje importante mejora independientemente del tratamiento antibiótico. El 60% de las sinusitis y el 60% de las otitis medias en niños mayores de seis meses se resuelven espontáneamente o con tratamiento sinto32

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“Si está indicado el tratamiento antibiótico, se debe seleccionar el que tenga un espectro dirigido hacia la patología diagnosticada, que sea menos inductor de resistencia, con mejor aceptación y de menor costo, para favorecer y completar los tratamientos”. mático”, sostiene la doctora Bruno. Y menciona las propuestas: •Programas de educación en el pre- y posgrado. •Programas de educación a las familias sobre el uso apropiado de los antibióticos. •Mejorar el diagnóstico, principalmente en las infecciones respiratorias de la vía aérea superior. •Mejorar las indicaciones para el tratamiento de las infecciones de manejo ambulatorio. “Si está indicado el tratamiento antibiótico, se debe seleccionar el que tenga un espectro dirigido hacia la patología diagnosticada, que sea menos inductor de resistencia, con mejor aceptación y de menor costo, para favorecer y completar los tratamientos”, señala. Educación de pacientes y padres Ante la medicación indiscriminada de los niños, la doctora Bruno hace hincapié en una serie de medidas educativas dirigidas a los padres: - Información sobre las características de la enfermedad. - Explicación de las ventajas y desventajas de la indicación de antibióticos. - Información sobre planificación de la contención familiar. - Indicación de medicación sintomática.

- Compromiso de seguimiento. - Evaluación de experiencias previas con las indicaciones de antibióticos. En cuanto a la causa más frecuente de indicación inadecuada de antibióticos en el ámbito hospitalario, son las profilaxis quirúrgicas. “Está comprobado, que salvo algunas excepciones, la dosis administrada en la inducción anestésica es la única necesaria para disminuir la frecuencia de infección asociada a la cirugía. Además, está indicada en las cirugías que se consideran limpias-contaminadas o contaminadas, y, raramente en algunas cirugías limpias. La administración del antibiótico fuera de tiempo o por tiempo prolongado determina mayor posibilidad de que se seleccione flora resistente”. Jornadas Con motivo de las Jornadas Nacionales del Centenario de la SAP “fueron organizados encuentros con diferentes modalidades –discusión con expertos, mesas redondas, sesiones interactivas–, en las cuales serán planteadas las indicaciones de antibióticos en patologías frecuentes en los pacientes ambulatorios, patologías relacionadas con patógenos con emergencia de cepas resistentes en los últimos años, y también el empleo de antibióticos en la internación y el manejo de las situaciones de brotes con bacterias multirresistentes”, adelanta la profesional. Y considera: “El uso inapropiado de antibióticos se relaciona no solamente con la selección de cepas resistentes, sino también con el incremento de los costos en salud debido a la necesidad de utilizar métodos de diagnóstico más costosos, necesidad o prolongación de una internación, y necesidad de utilizar antibióticos de mayor costo para el tratamiento de las infecciones causadas por bacterias multirresistentes; además, a éstas se les deben agregar los insumos necesarios para las medidas de control dirigidas a disminuir los riesgos de diseminación en el hospital y en la comunidad. Para lograr este propósito, resulta importante priorizar la educación, tanto para el equipo de salud como en la población”, concluye la profesional.


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MEDICINA RESPIRATORIA

Avances en EPOC Los días 15 y 16 de abril próximo, se desarrollará en la Ciudad de Buenos Aires la 4.ta Conferencia Internacional sobre Avances en EPOC y 1.ra Conferencia sobre EPOC del Mercosur, organizada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Aquí, el Dr. Guillermo Menga, anticipa los temas por tratar.

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l objetivo de este encuentro científico es el de “evaluar todos los aspectos más importantes de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y los avances en su evaluación y tratamiento”, señala el doctor Guillermo Menga, presidente de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y jefe del Departamento Clínico-Quirúrgico del Hospital María Ferrer, y anticipa que “participarán prestigiosos especialistas de los Estados Unidos, España, Chile, Brasil, Uruguay y Argentina” (ver recuadro). “La EPOC consiste en una alteración inflamatoria crónica del aparato respiratorio; es una enfermedad prevenible y tratable”, destaca y remarca que, “claramente, el 85% de los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica están relacionados con el tabaco”, aunque, entre otras causas, también figura una de origen genético: el déficit de Alfa 1 Antitripsina. Según el doctor Menga, se estima que más de 200 millones de personas padecen EPOC en el mundo, mientras que, por su parte, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria estima que más de 2.500.000 personas podrían estar afectadas en nuestro país. De ellas, más del 70% no está diagnosticada. “Este tema será ampliamente discutido en la Conferencia debido a la falta de estudios de prevalencia de EPOC en nuestro país”, anticipa. 34

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Como se sabe, la espirometría es la principal herramienta para el diagnóstico de la EPOC, “una enfermedad altamente subdiagnosticada”, subraya. Y recuerda que, si bien hasta hace algún tiempo era considerada una enfermedad de hombres mayores, en la actualidad se conoce que el 65% de los afectados son menores de 65 años, y el 50% son mujeres.

el doctor Juan José Soler, de Cataluña, España.

“Los problemas más importantes en relación con la EPOC, son el subdiagnóstico y el tratamiento inadecuado”.

En cuanto a las exacerbaciones, el tema resulta relevante dado que “estas producen episodios puntuales de deterioro que, una vez superados, pueden dejar daño residual tanto en la función respiratoria como en la capacidad del individuo para desenvolverse”. Por los motivos expuestos, prevenir o disminuir el número de exacerbaciones resulta fundamental en el tratamiento de la EPOC. Al respecto, el especialista, resalta que el tratamiento adecuado de la enfermedad permite: 1-Mejorar la tolerancia al ejercicio. 2-Mejorar la calidad de vida. 3-Reducir el número de exacerbaciones y de internaciones.

“Los problemas más importantes en relación con la EPOC, son el subdiagnóstico y el tratamiento inadecuado”, subraya el profesional. Y agrega que temas como el tratamiento y las exacerbaciones son “realmente fundamentales, por lo cual serán ampliamente debatidos en la Conferencia desde la rehabilitación respiratoria, con el doctor José Jardim, de Brasil, que posee una amplia experiencia en el tema”. Y adelanta, además, que otros temas relevantes serán las nuevas drogas y los nuevos dispositivos para la utilización de broncodilatadores”, que serán expuestos por

“La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos de acción (adrenérgicos, anticolinérgicos, inhibidores de la fosfodiesterasa), resulta muy atractiva para aumentar la respuesta broncodilatadora. Este tema será abordado por el doctor Eduardo Schiavi, director del Hospital María Ferrer”, destaca el presidente de la AAMR.

Tabaquismo Este tema tendrá un espacio destacado en el contexto de la Conferencia, y los motivos son claros: “La EPOC está íntimamente ligada al tabaquismo, por lo cual éste constituye el gran problema”, señala el doctor Menga, y comenta que “en la Argentina fuman 8.000.000 de


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MEDICINA RESPIRATORIA

personas, mientras que 40.000 mueren por año a causa enfermedades relacionadas con el cigarrillo”. “Debemos considerar que la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo y será la tercera en 2020”. De modo que “la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las patologías crónicas más importantes contra la que tendremos que luchar en los próximos años, si bien una de sus causas, el tabaquismo, es prevenible”, remarca el entrevistado. Y subraya que “la mortalidad debida a la EPOC continúa en aumento, tiene un alto impacto en los gastos en salud y produce una incapacidad importante entre aquellos que la padecen”.

“La EPOC está íntimamente ligada al tabaquismo, por lo cual éste constituye el gran problema”. Programa El programa científico de la 4.ta Conferencia sobre Avances en EPOC y 1.ra Conferencia sobre EPOC del Mercosur, comprende, además, temas como “La heterogeneidad de la EPOC desde los Estudios Epidemiológicos”; “Nuevos mecanismos patogénicos en EPOC”; “Imágenes en EPOC: Aspectos esenciales”; “Fenotipos radiológicos en EPOC. Diagnóstico, etiología y clasificación”; “Músculos en EPOC”;

Dr. Guillermo Menga

“Educación en EPOC. Barreras para la Implementación de Guías e Impacto de los Cursos de Formación Médica”; “EPOC y enfermedad cardiovascular. Resultados de un estudio nacional” (Estudio REPENSAR); “EPOC: del FEV1 al fenotipo clínico. Importancia del fenotipo agudizador”; “Rehabilitación domiciliaria en EPOC”; “Estudio ECLIPSE”; y “El paciente con EPOC que fuma”. Por otra parte, se efectuará la presentación y entrega del libro “Casos Clínicos en Medicina Respiratoria”, a cargo de los doctores Daniel Colodenco, Eduardo Giugno, Guillermo Menga y Santiago Rossi. Imágenes En los últimos años comenzaron a ser utilizadas como nuevos métodos para la evaluación de los pacientes con EPOC. Sobre este punto, el presidente de la AAMR señala que “la tomografía computada ha presentado importantes

avances que permiten una mejor evaluación del pulmón”. En el marco del encuentro científico, los doctores Santiago Rossi, de la Argentina, y Eric Hoffman, de la Universidad de IOWA, Estados Unidos, serán los encargados de tratar esta temática. En otro punto, se hará referencia al software VIDA (Volumetric Image Display and Analysis), que permite crear imágenes tridimensionales, cuantificar las áreas de enfisema con precisión y medir el grosor bronquial, entre otras aplicaciones. El VIDA fue desarrollado por el doctor Hoffman, quien también se explayará acerca de los avances más recientes logrados con este software y su utilidad en la evaluación clínica de los pacientes. Consultado sobre el estudio ECLIPSE, el doctor Guillermo Menga responde que se trata de un estudio observacional realizado en 46 centros de 12 países, “con el objetivo de definir los

“La mortalidad debida a la EPOC continúa en aumento, tiene un alto impacto en los gastos en salud y produce una incapacidad importante entre aquellos que la padecen”.

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fenotipos en pacientes con EPOC e identificar biomarcadores y estudios genéticos que permitan predecir la evolución de la enfermedad. Participaron más de 2.000 pacientes”. Antes de finalizar la entrevista, el neumonólogo remarca que la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica “no es solo una enfermedad del pulmón”. “La idea tradicional de EPOC era solo la obstrucción al flujo aéreo vinculada con anormalidades estructurales de las vías aéreas y del parénquima pulmonar. Pero más recientemente se demostró la existencia de la reacción inflamatoria,

y de fenómenos inflamatorios sistémicos, que en la actualidad conocemos como ‘alteraciones extrapulmonares de la EPOC’. De modo que el espectro de la repercusión sistémica de la EPOC incluye atrofia muscular, osteoporosis, depresión, etc.”, concluyó el profesional.

Invitados extranjeros Juan José Soler Cataluña (España) Eric Hoffman (Estados Unidos) Manuel Barros (Chile) Ricardo Sepúlveda (Chile) Sergio Bello (Chile)

Edgardo Grob (Chile) Gonzalo Valdivia (Chile) José Jardim (Brasil) Oliver Nascimento (Brasil) Alberto Cukier (Brasil)

Luis Piñeyro (Uruguay) Alejandra Rey (Uruguay) M. Victorina López Varela (Uruguay) José Pedro Arcos (Uruguay)

Retraso de diagnósticos pulmonares por falta de estudios Un informe preliminar del 38º. Congreso Argentino de Medicina Respiratoria realizado en Buenos Aires en octubre pasado, advertía sobre un retraso en el diagnóstico de la EPOC en nuestro país, debido a que no se realizan más tempranamente las espirometrías. En esa ocasión, el doctor Daniel Colodenco, jefe del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer y presidente de dicho encuentro científico, reconoció que “la EPOC suele estar subdiagnosticada porque muchas veces no se realiza la espirometría cuando aparecen los primeros síntomas”.

Dr. Daniel Colodenco

La espirometría es una prueba de fácil realización y bajo costo, en la que a través del soplido del paciente, a los que a veces se les suministra broncodilatadores, se puede determinar si hay obstrucciones en el flujo respiratorio. En aquella ocasión, el especialista resaltó que “es muy importante que se use más esta herramienta, para que el paciente fumador sepa si padece obstrucciones respiratorias y llegue más rápido al diagnóstico y al tratamiento de la EPOC”.

“Esta enfermedad –continuó– se manifiesta generalmente después de los 40 años, pero hay déficits respiratorios que pueden aparecer antes, y a los cuales muchas veces el paciente se acostumbra, llegando a la consulta con el neumonólogo en un estado avanzado de EPOC”. También subrayó que los médicos clínicos, “que son los primeros a los que se los consulta, tienen que usar más la espirometría para que se pueda llegar antes al diagnóstico de EPOC y derivar al paciente al neumonólogo para tratar la enfermedad”, la cual, en caso de encontrarse muy avanzada “es mortal”. Y explicó que la EPOC “cuenta con un tratamiento, pero lo fundamental es que la persona deje de fumar porque el tabaquismo es la primera causa, y, además, empeora la patología”. 36

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Aumento de circulación de meningococo W135 La Fundación Argentina de Infectología Pediátrica (FADIP) informó que entre 2006 y 2009 los casos de meningitis meningocóccica por el serogrupo W135 se incrementaron un 590% en la Argentina. Fue en el marco de la presentación de los resultados de un estudio realizado en los hospitales Gutiérrez y Garrahan sobre la enfermedad y de una nueva vacuna para evitar la infección. specialistas en Infectología pediátrica indicaron que en nuestro país aumentó un 590% la cantidad de casos registrados de meningitis meningocóccica por el serogrupo W135 en apenas tres años, desde 2006 a 2009. Además, explicaron que si bien el grupo más afectado lo constituyen los niños menores de un año, el 37% de los casos asociados a este serogrupo a partir de 2 años ocurrieron en niños comprendidos en edades de 2 a 9 años, para quienes no existía hasta el momento una vacuna polisacárida conjugada tetravalente que los protegiera.

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En 2009 se registraron en la Argentina 132 casos de enfermedad meningocóccica por meningococo (Neisseria meningitidis): el 43,18% de los aislamientos fue ocasionado por el serogrupo W135; el 47,7%, por el serogrupo B; el 6,06%, a raíz del serogrupo Y; y el 3,03% de los casos se debió al serogrupo C. El meningococo es causante de la enfermedad meningocóccica, que incluye la meningitis y la septicemia, entre otras patologías. Además de ser una afección altamente transmisible, la enfermedad meningocóccica requiere de atención inmediata, ya que puede causar la muerte en menos de 24 horas. Los especialistas coinciden en que “resulta clave prevenir la enfermedad y consultar precozmente al médico”.

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Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la afección produce aproximadamente 500.000 casos y unas 50.000 defunciones anuales en el mundo. En América Latina, se registran alrededor de 5.000 casos por año, de los cuales un 14% termina en muertes prematuras.

“A nivel mundial, se estima que después de padecer la enfermedad meningocóccica, alrededor del 10% ó 15% de los sobrevivientes sufre secuelas neurológicas importantes, cifra que se repite en nuestro país”.

Síntomas Los síntomas más característicos de la enfermedad meningocóccica consisten en fiebre alta y vómitos. Como su desenlace puede darse en menos de 24 horas, es muy importante concurrir en forma inmediata al médico. Específicamente, la meningitis suele presentar rigidez en el cuello (aunque no siempre

en niños de corta edad), somnolencia o pérdida de la conciencia, dolores de cabeza intensos, y fotofobia. Habitualmente se acompaña de erupciones en la piel o exantemas, que pueden ser de tipo petequial, a veces generalizado y con sufusiones hemorragíparas, en cualquier parte del cuerpo, aunque predomina en extremidades inferiores y brazos, acompañado de manos y pies fríos, respiración rápida, dolores de estómago, musculares y de articulaciones, entre otros. Transmisión Se conocen por lo menos 12 serotipos de la bacteria Neisseria meningitidis de los cuales los serogrupos A, B, C, Y y W135 son los que producen la mayor cantidad de casos de enfermedad meningocóccica. Este microorganismo se trasmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias o por contacto directo y prolongado con las secreciones respiratorias de enfermos o de portadores sanos. De acuerdo con las estimaciones de la OMS, entre el 5% y el 15% de los niños y adultos jóvenes son portadores sanos de meningococos en la nasofaringe, lo que facilita la transmisión y el contagio. Los expertos hacen hincapié en que esta enfermedad solo afecta a los seres humanos, por lo que si es posible controlarla, también se puede ejercer control sobre la bacteria.


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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Estudio

Dr. Eduardo López

En cuanto a los resultados del estudio realizado en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y el Hospital de Pediatría J. P. Garrahan entre 1998 y 2008, revelan que la incidencia de meningitis en los niños que padecieron enfermedad meningocóccica fue del 75%. Además, muestran que el 12% de los niños a los que se les diagnosticó esta enfermedad registró secuelas importantes. De ese total, el 34% tuvo daño cerebral, 20% amputación, el 20% sordera, 13% ceguera, 7% cicatrices en la piel, y, el 7%, otras consecuencias. En relación con este tema, el doctor Eduardo López, jefe del Departamento de Medicina del Hospital Gutiérrez, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP) y asesor de FADIP, destacó particularmente lo concerniente a las secuelas: “A nivel mundial, se estima que después de padecer la enfermedad meningocóccica, alrededor del 10% ó 15% de los sobrevivientes sufre secuelas neurológicas importantes, cifra que se repite en nuestro país”. Nueva vacuna para serogrupos A, C, Y y W135 Nuestro país ya cuenta con la primera vacuna indicada a partir de los 2 años de edad para prevenir la enfermedad meningocóccica invasiva (EMI) causada por la bacteria Neisseria meningitidis. Menactra® ofrece una amplia protección contra cuatro de los cinco principales serogrupos responsables de la enfermedad meningocóccica: los serogrupos A, C, Y y W135. De acuerdo con los especialistas, esta vacuna contribuirá a prevenir la infección en el grupo de mayor riesgo, es decir los niños comprendidos dentro de la primera infancia. La vacuna cuenta con la autorización de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).

Se trata de una vacuna polisacárida antimeningocóccica tetravalente conjugada con el toxoide diftérico, indicada para la inmunización activa de personas de 2 a 55 años de edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la aplicación de la vacuna antimeningocóccica principalmente a los grupos de riesgo entre los que se destacan niños menores de 5 años, adolescentes, personas que viajen, migraciones y peregrinajes, o residentes de áreas endémicas como África subsahariana. En Latinoamérica, fue lanzada por primera vez en Colombia, en octubre de 2010 y en el marco de la estrategia del laboratorio Sanofi Pasteur por proveer al mercado de vacunas innovadoras. Asimismo, existe una amplia experiencia en los Estados Unidos, donde la efectividad y seguridad de la vacuna está ampliamente comprobada ya que se administra en forma masiva desde 2007, y se ha observado una disminución significativa de la infección meningocóccica a partir de su aplicación. Al respecto, el doctor López mostró un gráfico que ilustra cómo la presencia de la enfermedad, que siempre había fluctuado, descendió de manera significativa a partir de entonces. En cuanto a la dosificación, recomiendan una dosis de 0.5 ml y la vía de administración es intramuscular.

Durante su presentación en el país, el doctor David Johnson, director de Asuntos Científicos y Médicos del laboratorio, comentó que “Menactra® es una vacuna conjugada creada para proteger a las personas de la enfermedad meningocóccica invasiva. Se realizaron ensayos clínicos muy importantes para comprobar su efectividad y seguridad”, sostuvo. Y especificó que, en total se realizaron 28 estudios, durante los cuales la recibieron niños, adolescentes y adultos. Fueron vacunadas más de 46.000 personas. “Durante los estudios en adolescentes se tomaron muestras de sangre. En el primer mes posterior a la aplicación de la vacuna, fue comparada su protección con la de la vacuna Menomune, y los resultados fueron que daban igual protección. Pero, en muestras de sangre realizadas tres años más tarde, se observó que el nivel de anticuerpos era mayor y que tiene mayor persistencia a lo largo del tiempo. Tenemos más de cinco años de experiencia a nivel mundial aplicando este tipo de vacuna con alrededor de 40 millones de dosis ya administradas”, destacó el doctor Johnson. “En algunos lugares, que no es el caso de la Argentina, pueden ocurrir brotes de la enfermedad; pero es muy difícil predecir qué serogrupo y en qué lugar será”, manifestó y expresó: “Esperamos que la vacuna sea aprobada muy pronto para bebés”. Al ser consultado sobre la ausencia de una vacuna antimeningocóccica contra el serogrupo B, el doctor Johnson comentó que la dificultad de conseguirla radica en que “la polisacárdida no funciona bien para el B; hay que tomar un abordaje totalmente diferente. Existen muchos serotipos del serogrupo B, por lo cual resulta más difícil la investigación y serían otros los estudios”. De todas maneras, adelantó que “se está trabajando en ello. La enfermedad meningocóccica está más asociada al fenómeno social y no a la estacionalidad”, aclaró. Y concluyó: “Prevención es mucho mejor que tratamiento”.

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ENFERMEDADES RARAS

Enfermedad de Fabry En el marco del Día Mundial de las Enfermedades Raras, los doctores Hernán Amartino y Ricardo Reisin se refieren particularmente a esta patología para la cual existe un tratamiento que ha demostrado ser eficaz, pero que debe ser administrado precozmente con el fin de evitar el daño de varios órganos como el cerebro, el corazón y los riñones.. as enfermedades raras o poco frecuentes son aquellas que afectan a un grupo reducido de personas en relación con la población general (menos de una por cada 2.000). Según datos de la Organización Nacional de Enfermedades Raras de Estados Unidos (NORD), se conocen más de 7.000 de estas patologías y son descriptas cinco nuevas cada día en la literatura médica. Son crónicas, discapacitantes o potencialmente mortales. La gran mayoría son de origen genético, y, según las estimaciones, más del 50% se diagnostica en forma tardía.

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Es importante diferenciar estas patologías de las denominadas “huérfanas”. Estas implican un concepto más amplio que incluye, además de las “raras”, las enfermedades “olvidadas”, que son aquellas que afectan principalmente a personas que viven en países en desarrollo y no constituyen una prioridad para los países desarrollados.

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conjunto afectan a un gran porcentaje de la población y merecen ser consideradas a la hora de establecer políticas de salud”, explicó el doctor Hernán Amartino, médico neurólogo pediatra, jefe del Servicio de Neurología Infantil del Hospital Universitario Austral. En este grupo de las poco frecuentes, los especialistas destacaron la enfermedad de Fabry (o de Anderson-Fabry). “Ella pertenece a la familia de las enfermedades lisosomales. Se debe a la mutación de un gen denominado GALA, que torna deficiente la enzima que normalmente degrada el lípido GL3; por lo tanto, este lípido se acumula anormalmente en varios tipos de células. Esta situación repercute sobre diferentes órganos, entre los que se incluyen los riñones, el corazón y el cerebro. Pero además, afecta la córnea, la piel, la audición y el aparato digestivo, y produce dolor intenso en manos y pies”, detalló el doctor Reisin, médico neurólogo a cargo del Área de Enfermedades Neuromusculares del Hospital Británico de Buenos Aires.

En el marco del Día Mundial de las Enfermedades Raras, que se celebra el 29 de febrero (este año se hizo el 28) los especialistas pusieron especial énfasis en la necesidad de aumentar la concientización sobre dichas enfermedades, lo que es crucial porque para algunas de ellas, como la de Fabry, en la actualidad existe tratamiento, y es efectivo si se administra precozmente.

Resulta preocupante que desde la aparición de los primeros síntomas hasta llegar a su correcto diagnóstico puede transcurrir más de una década, y el daño que produce su avance durante ese período es, a veces, irrecuperable. “Existen alrededor de 300 pacientes identificados en nuestro país”, agregó el doctor el doctor Reisin.

Representan un grupo muy numeroso y heterogéneo de patologías, y si bien cada una de ellas es infrecuente, tomadas en

Los síntomas de la enfermedad de Fabry, suelen manifestarse en la edad pediátrica con dolor en pies y manos que los pa-

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cientes describen como ardor, quemazón, pinchazos u hormigueos asociados a disminución de la sudoración. Estos dolores se exacerban por efecto del calor, la fiebre y el ejercicio. “A veces son tan severos que el niño debe permanecer en cama medicado con morfinosímiles”, comentaron los especialistas. Y subrayaron que la historia de semejante dolor en la edad pediátrica “obliga a considerar la enfermedad de Fabry como causa probable”. Otras manifestaciones en la infancia suelen ser los dolores cólicos abdominales o diarreas frecuentes. Según explicó el doctor Reisin, en la vida adulta, se produce un grave compromiso multisistémico que incluye hipertrofia cardíaca, daño renal progresivo, y lesiones isquémicas y hemorrágicas cerebrales, que ponen en riesgo la vida del paciente. En tanto, el doctor Amartino aseveró que esta patología es una “gran simuladora”: “A pesar de ir mostrando síntomas severos desde la infancia y de afectar casi todos los tejidos y órganos, es raro que sea sospechada en primera instancia. Los más afectados son los varones por el tipo de transmisión genética”. Diagnóstico: lo que hay que conocer La variedad de los síntomas lleva a que, en ocasiones, las personas sean diagnosticadas erróneamente “como portadoras de patología reumatológica o traumatológica, fiebre reumática, fibromialgia, trastornos neuropsicológicos, enfermedad de Ménière y de Raynaud”. Por lo


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ENFERMEDADES RARAS

tanto, resulta fundamental que los médicos estén informados y alertas acerca de sus posibles signos y síntomas. Ante la sospecha, el diagnóstico debe ser confirmado por medio de un simple examen de laboratorio.

Características de las Enfermedades Raras

A pesar de la diversidad de enfermedades raras, en su gran mayoría comparten una misma realidad: dificultad para alcanzar un diagnóstico preciso y Según explicó el doctor Reisin, para acceder a información y a el diagnóstico precoz resulta profesionales calificados; falta esencial para comenzar el tratade conocimiento científico miento en el momento oportuno sobre la patología y sobre las sin dejar que se produzca un mejores estrategias terapéutidaño irreversible. “Para lograr Dr. Ricardo Reisin (izq.) y Dr. Hernán Amartino cas; consecuencias sociales en este objetivo, desde hace años los ámbitos escolares, laboratrabajamos mancomunadamente les y con respecto al acceso al un grupo de colegas de diversas a nivel celular y molecular en la producespecialidades agrupados en la Asocia- ción de las enfermedades, junto con el sistema de salud; altos costos del cuición denominada AADELFA (Asocia- desarrollo de nuevas tecnologías de apli- dado médico necesario y las terapias ción de Estudios y Difusión de las cación biológica como la ingeniería ge- farmacológicas. Enfermedades Lisosomales y Fabry en la nética, han permitido obtener algo Argentina), con el interés de identificar largamente esperado: tratamientos espe- Entre los obstáculos que retrasan su y tratar a pacientes con Fabry, educar a cíficos para patologías congénitas cróni- diagnóstico, según citaron los especiala comunidad médica sobre esta y otras cas. Esto fue particularmente notable listas, se destaca el escaso conocipatologías e investigar sobre dichas do- entre las lisosomales, un grupo de unas miento que tiene sobre ellas la lencias”. 50 enfermedades genéticas y ‘raras’, comunidad en general, e incluso los entre las que se encuentran la de Gau- mismos médicos; poca sensibilidad por parte de las autoridades sanitarias; Y agregó: “Es una enfermedad que sin cher, Fabry, Hunter y Pompe”. escasa rentabilidad y muy pocos tratatratamiento en la infancia y adolescencia, reduce marcadamente la calidad de vida Dado que alrededor del 80% de las pa- mientos. Este panorama contribuye en de los pacientes”. El tratamiento incluye tologías raras son de origen genético, la gran medida a retrasar o fallar en el el manejo apropiado de los síntomas y el investigación para encontrar un trata- diagnóstico por no derivar oportunareemplazo de la enzima deficiente por miento adecuado avanzó junto con el mente al profesional competente. Esta medio de lo que se denomina “terapia de Proyecto Genoma Humano. De esa ma- situación da origen a la creación de reemplazo enzimático (TRE)”. “Se basa nera, la mayoría de las alternativas tera- ONG de pacientes que, en su búsqueda en sustituir la actividad enzimática defi- péuticas disponibles hoy en día son incesante, llegan a conocer sobre su enfermedad, mucho más que los profeciente por una enzima producida me- relativamente nuevas. sionales de la salud, con lo cual suelen diante un complejo proceso a partir de cultivos celulares que administramos pe- A los tratamientos utilizados en estos darse situaciones cuanto menos incóriódicamente en forma endovenosa. Esto casos se los denomina ‘huérfanos’ y se modas en la relación médico paciente. impide que se acumule anormalmente el trata de aquellos fármacos o productos lípido GL3 en las células. Si se comienza biológicos para el diagnóstico, trata- Para ilustrar estas dificultades, vale el tratamiento muy tarde, estos cambios miento o prevención de una condición mencionar una encuesta desarrollada ya no pueden revertirse en forma total”, rara, cuyos volúmenes de ventas previs- entre ONGs de 17 países europeos, advirtió Amartino. Vale destacar que en tos no cubren los costos de desarrollo y cuyos resultados dan cuenta de que el la actualidad, también se encuentran en comercialización, por lo cual no suelen 25% de los 18.000 pacientes consultainvestigación otros enfoques terapéuticos generar interés para la industria farma- dos habían pasado hasta 30 años desde alternativos. céutica en condiciones normales de mer- el comienzo de los síntomas hasta llecado. En la Argentina no tienen gar al diagnóstico correcto. La misma Para el doctor Hernán Amartino, “en las legislación específica, aunque algunos encuesta muestra que el 40% de diúltimas décadas, los avances en la com- forman parte de la lista de medicamentos chos pacientes habían sido mal diagprensión de los mecanismos subyacentes excepcionales del Ministerio de la Salud. nosticados.

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NEFROLOGIA

“El único tratamiento es el trasplante de riñón” El Dr. Domingo Casadei, director médico del Instituto de Nefrología de Buenos Aires, se refiere a los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa terminal, para quienes considera que la diálisis es solo un tratamiento paliativo. A este y otros temas vinculados con el trasplante conversó con Prescribe.

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“l ingreso de pacientes en lista de espera para recibir un órgano tiene un crecimiento exponencial; sin embargo, las tasas de donación no presentan esta tendencia”, asevera el doctor Domingo Casadei, director médico del Programa Renal y Renopancreático del Instituto de Nefrología de Buenos Aires (Nephrology S.A.). Y considera que los posibles mecanismos para incrementar la donación de órganos consisten en la puesta en marcha de “políticas sanitarias centradas en la prevención de enfermedades crónicas”, y en impartir educación a la población “desde la escuela primaria a fin de despejar temores y prejuicios”, haciendo hincapié en “el principio de reciprocidad”. El entrevistado también destaca la importancia de promover la donación de donantes vivos relacionados. Asimismo, el doctor Casadei recuerda que el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) dispuso coordinadores hospitalarios “cuyo rol final es la detección de potenciales donantes”; y, como resultado de esta política “se están obteniendo resultados satisfactorios en regiones como Capital Federal y Corrientes”, citó a modo de ejemplo. Durante 2010, se registró un aumento en la donación “de dador cadavérico que llegó a la tasa de 14 donantes por

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paliativo. La mortalidad en diálisis es del orden del 20% anual; mientras que el trasplante con donante cadavérico es del 3%. La calidad de vida que se obtiene con el trasplante es superior, y, en términos económicos, el costo de mantenimiento de estos pacientes disminuye con el correr del tiempo; mientras que la diálisis tiene un costo fijo”, sostiene.

Dr. Domingo Casadei

millón de habitantes. El objetivo sería poder llegar a 22 donantes por millón de habitantes; y lograr tener similares cifras con el donante vivo”, añade el profesional.

“La insuficiencia renal crónica terminal tiene un único tratamiento que es el trasplante renal”. Para el doctor Casadei, “la insuficiencia renal crónica terminal tiene un único tratamiento que es el trasplante renal”, en tanto que “la diálisis es un tratamiento

Con el fin de graficar esta situación, el director médico del Instituto de Nefrología de Buenos Aires indica que existen “25.000 pacientes en diálisis, 5.000 en espera de un riñón, cuyo tiempo promedio de espera para un donante cadavérico es de cinco años”. Es decir, fallecen alrededor de “diez pacientes en diálisis por día”, por lo cual es necesario “tener más trasplantes”, y que antes de ingresar a diálisis todos los paciente deberían concurrir a un centro de trasplante para informarse respecto de esta situación. “Como resultado de este mecanismo, muchos pacientes que tengan donante vivo pueden trasplantarse sin necesidad de ingresar a diálisis”, agrega. Según datos estadísticos proporcionados por United Network for Organ Sharing (UNOS), de los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 25.000 trasplantes anuales, de los cuales el 50% proviene de un donante vivo. Además, la mitad de ese porcentaje corresponde a pacientes que no ingresaron a diálisis (Terapia Preemptive).


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NEFROLOGIA

Al ser consultado sobre el rango de edad en el cual se requieren más trasplantes, el doctor Casadei aclara que es “muy amplio: desde pacientes de dos años de edad hasta 80 años”. Justamente por esta razón, el lema del Instituto de Nefrología es “Trasplante para todos”. Consultado sobre el programa de distribución de riñones provenientes de donantes cadavéricos mayores de 60 años que puso en práctica el INCUCAI, el entrevistado responde: “La racionalidad de este tipo de distribución es que los riñones de mayores de 60 años tienen una masa nefronal menor que se ajusta a los requerimientos metabólicos de receptores de esta edad, y permite –al estar en una lista especial– acortar los tiempos de isquemia de estos órganos con franca mejoría en la sobrevida del paciente, comparada con la sobrevida en diálisis”. Dicho programa plantea que los receptores mayores de 60 años tendrán prioridad a la hora de distribuir las donaciones de individuos que estén dentro de ese rango etario. Este sistema también se conoce como ‘old for old’, es decir, donantes añosos para receptores añosos.

El Instituto de Nefrología “El Instituto de Nefrología inició sus actividades en 1982. Cuenta con una planta estable de profesionales dedicados exclusivamente a la actividad del trasplante; está asociado a la Universidad de Buenos Aires y a la Universidad Católica Argentina; y recibe pacientes derivados de las obras sociales”, detalla el doctor Casadei ante la consulta de Prescribe. “Toda la actividad trasplantológica está regulada por ley por el INCUCAI. La interacción de los centros trasplantológicos y el INCUCAI es permanente, ya que éste ha desarrollado un sistema de registro –conocido como SINTRA– cuya transparencia y trazabilidad refuerzan la confianza de la población en el sistema sanitario, y coloca a la Argentina como uno de los países modelo en el tema de trasplante”, añade. El Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA) es el sistema informático a cargo de la administración, gestión y fiscalización de las acti-

vidades de procuración y trasplante de órganos, tejidos y células en el ámbito nacional. Esta iniciativa –impulsada, coordinada y financiada por el Incucai– es una herramienta que instrumenta los procesos de inscripción y actualización en lista de espera, y aquellos de donación, distribución y asignación de órganos y tejidos. Este sistema está diseñado para funcionar las 24 horas del día los 365 días del año, y cuenta con las medidas de seguridad necesarias para resguardar el acceso, cuidado y confidencialidad de la información. ¿Cuándo realizar un trasplante? Las causas más comunes de ingreso a trasplante son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las enfermedades renales congénitas y las glomerulopatías. Además, un 30% de los enfermos desconoce la causa. “Una buena parte de estas causas, con un sistema de prevención en salud, podrían ser detectadas a tiempo, y evitar o retardar la necesidad de terapia de reemplazo renal”, sostiene el experto en trasplante renal.

Más de 2.000 trasplantes Nephrology S.A. ofrece servicios de alta complejidad para los pacientes con insuficiencia renal crónica, y, en casi 30 años, sus profesionales han realizado más de 2.000 trasplantes renales entre adultos y pediátricos, y más de 150 trasplantes renopancreáticos. El programa de trasplante renopancreático de Nephrology S.A. inició sus actividades en septiembre del 2006 y logró ubicarse como líder a nivel nacional, y en el segundo lugar a nivel internacional en cuanto al número de trasplantes realizados. Además, esta institución es uno de los diez centros de trasplante renopancreático más importantes del mundo y es reconocida por sus actividades asistencial, académica y científica. Actualmente, más de mil pacientes se encuentran en seguimiento ambulatorio; y se llevan a cabo más de 700 consultas mensuales (glomerolopatías, litiasis renal, infecciones urinarias, etc.) en los consultorios externos de Nefrología Clínica del Instituto. Los médicos también realizan evaluaciones pretrasplante renal tanto para trasplante con donante vivo como para trasplante con donante cadavérico. Asimismo, los profesionales de esta entidad se encargan de desarrollar un programa de investigación clínica a través del cual se presentan y publican trabajos científicos en congresos y publicaciones internacionales.

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NEFROLOGIA

Congreso Internacional de Donación de Órganos en la Argentina Del 27 al 30 de noviembre de 2011 se realizará en Buenos Aires el 11.° Congreso de la Sociedad Internacional de la Procuración y Donación de Órganos (ISODP) y el 2.° Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Coordinadores de Trasplante (SICT). Este encuentro contará con un amplio programa científico, que incluye la participación de expertos mundiales y de líderes de opinión. Entre los temas principales por tratar se encuentran los modelos organizativos y la gestión del proceso de donación y trasplante, como un desafío para los sistemas de salud; la equidad, accesibilidad y políticas públicas para el trasplante; sistemas de registros del proceso donación-trasplante y trazabilidad de órganos, tejidos y células. También se tratará el sistema de control de calidad del proceso de procuración de órganos, su distribución y asignación, la sobrevida del injerto y del paciente, y el establecimiento de estándares para listas de espera. Otras temas destacados los constituyen el turismo de trasplante, los usos terapéuticos y la investigación en células madre, y la educación y comunicación en donación y trasplante.

Estadísticas de trasplantes renales y renopancreáticos en Nephrology Trasplantes renales Total de trasplantes realizados desde 1978

2014

Trasplantes renopancreáticos Total de trasplantes realizados desde 2006

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