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Este núm ero de Agora Philosophica recoge distintas aportaciones respecto de la bioética en nuestro continente am ericano, representado aquí por Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colom bia y Cuba. Los autores son especialistas que han sido convocados por esta publicación para dar cuenta de sus intereses y ópticas particulares. Las tem áticas abordadas en sus trabajos resultaron, finalm ente, en casi todos los casos, específicas y hasta privativas de nuestros países, pero en otras ocasiones este aire regional cedió paso a la tentación de visitar problem áticas actuales que afectan a otras zonas del m undo, sin abandonar por esto una m irada situada en la cultura de nuestro continente. Agradecem os especialm ente el soporte económ ico que nos ha brindado el Com ité de Bioética de los Hospitales interzonales m arplatenses H IEM I-HIG A para financiar la edición de esta nueva entrega de la revista.

G . F. M ar del Plata, junio de 2005


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Año VI, Nº 11, junio de 2005 Agora Philosophica. Revista Marplatense de Filosofía

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ISSN 1515-3142

ARTÍCULOS Ética y bioética en un mundo en transformación CHRISTIAN DE PAUL DE BARCHIFONTAINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Una bioética social para Latinoamérica FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ¿Ética sin ética? Reflexiones sobre prácticas de investigación intercultural SILVIA SALINAS MULDER, SUSANNA RANCE, MÓNICA SERRATE SUÁREZ, MERY CASTRO CONDORI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Muerte y donación de órganos con fines de transplante. Un sondeo entre jóvenes estudiantes argentinos de Ciencias de la Salud SERGIO CECCHETTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Experiencia e información en la aplicación de la eutanasia: el caso de Holanda con ojos sudamericanos GERMÁN CALDERÓN LEGARDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 El adulto mayor desde el prisma de la bioética: pasado, presente y futuro en Cuba MARÍA DEL CARMEN AMARO CANO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 NOTICIAS Novedades Editoriales AADIE-BA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Evaluación de Agora Philosophica. Revista Marplatense de Filosofía. . 85 RESEÑAS Nicolás Zavadivker. Una ética sin fundamentos Andrés Crelier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Diego Parente (editor). La verdad a 24 cuadros por segundo. Estudios sobre cine. Gabriel Cabrejas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Alberto Damiani. Domesticar a los gigantes. Sentido y praxis en Vico Gustavo Salerno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Sergio Cecchetto, Andrés Crelier. La verdad y la apariencia. Una historia conceptual de la filosofía en occidente Florencia Sal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98


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ARTICLES Ethics and Bioethics in a Changing World CHRISTIAN DE PAUL DE BARCHIFONTAINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 A Social Bioethics for Latin America FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Unethical Ethics? Reflections on Intercultural Research Practices SILVIA SALINAS MULDER, SUSANNA RANCE, MÓNICA SERRATE SUÁREZ, MERY CASTRO CONDORI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Death and Organs Donation for Transplants. A Survey Among Health Studies Students in Argentine SERGIO CECCHETTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Experience and Information in Euthanasia: the Holland Instance with South American Eyes GERMÁN CALDERÓN LEGARDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Elderly People from the Point of View of Bioethics: Past, Present and Future in Cuba MARÍA DEL CARMEN AMARO CANO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 NOTICIAS Editorial News in AADIE - BA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Evaluation of Agora Philosophica. Revista Marplatense de Filosofía. . . 85 RESEÑAS Nicolás Zavadivker. An Ethics without Grounds Andrés Crelier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Diego Parente (editor). Truth at 24 Pictures per Second Gabriel Cabrejas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Alberto Damiani. Taming the Giants. Sense and Praxis in Vico Gustavo Salerno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Sergio Cecchetto, Andrés Crelier. Truth and Appearance. A Conceptual History of Western Philosophy Florencia Sal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98


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ÉTIC A Y B IO ÉTIC A EN U N MU ND O EN TR AN SFO R MAC IÓ N CHRISTIAN DE PAUL DE BARCHIFONTAINE (Centro Universitario São Camilo; São Paulo, Brasil) RESUMEN L a s cu e stio n e s q u e a n g ustia n a l se r h u m a n o so n el se n tid o de la vid a , la b úsq u e da d e la ve rd a d y la b úsq u e da d e la fe licid a d . E n fre n ta r e sto s cu e stio n a m ie n to s e n u n m u n d o e n tra n sfo rm a ció n , p e nsa rlo s crítica m e n te y p o stu la r a lte rn a tiva s, re q u ie re e ntre la za r diversas áre as del conocim iento y exig e un diálogo entre lo social, lo económ ico, lo po lítico, un a rede scub rim ien to d e la solida rida d. E ntre las tran sform acion es a ctua les, e l a u to r d e sta ca la p o sm o d e rn id a d , la g lo b a liza ció n , y e l p ro g re so te cn o cie n tífico co n su re volución tera péutica y biológica. Frente a estas transfo rm aciones , e l e jercicio p leno de la ciudadanía se constituye en un elem e nto esencial para revertir e l in d ivid u a lism o , la e xclu sió n so cia l y la in se n sib ilid a d h u m a n a d e u n a b u e n a pa rte d e nuestra socie dad. A con tinu ación el au tor m ue stra la e vo lución de las n ocion es d e é tica y bioé tica y su a lca n c e n o s ólo b io m é d ico sin o ta m b ié n su p od e r tra n sfo rm a d o r so b re n ue stra vid a c o tidiana. La bioética se torna espacio de reflexión sobre nuestro vivir y nuestra s accio nes, por e so excede el ám bito de lo s debates para volcarse sobre un hacer ju nto con otros. E s ten ien do la respo nsa bilida d de actua r, de justificar las e leccion es h ech as, de dar ra zo nes de la acción y de carg ar con sus consecuencias, q ue se apre nde a vivir en socie dad, que se constru ye com unid ad, que se pra ctica la solid arid ad y se eje rcita tole ra ncia . L a re vo lu ció n fra n ce s a d e jó a l m u n d o tre s co n ce p to s cé le b re s: lib e rta d , ig u a ld a d y fraternidad. El siglo XIX exaltó la libertad, el siglo XX la igualdad, ¿será el siglo XXI cu n a d e la fra te rn id a d ? P ALAB R AS C L AV E : É tica – B io é tica – S o lid a rid a d – T ra n sfo rm a ció n S o cia l AB S TR AC T Th e qu ests for a sen se of life, for truth an d for ha pp ine ss are issue s tha t d istress h u m a n be in g s. T o th in k critic a lly a b o u t th e se issu e s in a tra n sfo rm in g w o rld re q u ire s a d ialog ue am on g the social, the eco no m ical an d the po litical field s , a s w e ll a s a re d isco ve ry o f so lid a rity. A m o n g th e cu rre n t ch a n ge s, th e au th o r stre sse s p o st-m o d e rn ity, g lo b a liza tio n an d th e te ch n o -scie n tific p ro g re ss w ith its th e ra p e utic a n d biolog ical revo lution . Th e full exercise o f citizen ship be com es esse ntial for the pu rpo se o f re sistin g in d ivid u a lism , th e so cia l e xclu sio n an d th e hu m a n in se n sib ility o f a g re a t p a rt o f o u r so cie ty. T h e a u th o r sh o w s th e evo lu tio n of th e no tio n s o f E th ics a n d B ioe thics, as w ell as the ir po w er to tran sform ou r eve ryda y life. B io e thics be com es a re fle ctio n on o ur life a nd o ur a ctio n s in a co m m o n sp a ce . It is th ro u g h re sp o n sib ility a n d ju stification of our choices that w e le arn how to live in socie ty, h ow to build a com m unity a n d h o w to p ra ctice so lid a rity a n d to le ra n ce . T h e F re n ch R e v o lu tio n le n t u s th re e fu n d am e n ta l co n ce p ts: fre e d om , e q ua lity a n d fra te rn ity. T h e X IX C e n tu ry p ra ise d fre edom , the XX C entury e quality, w ill th e XXI C entury g ive birth to fratern ity? K E Y W O R D S : E th ics - B io e th ics - S o lid a rity - S o cia l C h a n ge

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C . de P aul de B archifontaine. É tica y bioética en un m undo en transform ación, pp. 7-14

Introducción Las cuestiones que angustian el ser humano son el sentido de la vida, la búsqueda de la verdad y la búsqueda de la felicidad. Enfrentar estos cuestionamientos en un mundo en transformación, pensarlos críticamente, postular alternativas, requiere un entrelazamiento de las áreas de conocimiento y exige un diálogo entre lo social, lo económico y lo político. El fenómeno que llama más la atención en relación a las sociedades modernas, sobre todo occidentales, es la debilitación del sentido de unidad del cuerpo social. En ellas se verifica una escisión entre la persona y la comunidad de pertenencia, de tal modo que las desgracias y las calamidades que alcanzan a determinados grupos de personas se limitan a estos segmentos, mientras que los demás buscan ignorarlas. Por otro lado, la finitud física es una certeza inaceptable e imposible de compartir. Los filósofos dicen que a cada uno pertenece su propia muerte, no la de otros. Postergar al máximo el encuentro con la muerte fue el mayor desafío de la ciencia. Si poco a poco el hombre dominó la naturaleza, ¿por qué no logrará en un futuro próximo la inmortalidad y se erigirá en dominador absoluto a imagen y semejanza de Dios? Los alquimistas que en la Edad Media persiguieron el elixir de la longevidad quedarían excitados si pudiesen ver el escenario que inaugura el siglo XXI, a un mismo tiempo fascinante y aterrorizador. Obviamente que no se trata pura y simplemente de temer los peligros probables sino también de darse cuenta de los beneficios y nuevas esperanzas que surgen. Sin duda los conocimientos pueden utilizarse para la prevención y cura de enfermedades hoy incurables que lesionan a los seres humanos. Pero es bueno recordar que no todo lo que es posible científicamente luego, ipso facto, resulta éticamente admisible. Surge entonces con urgencia y necesidad una reflexión sobre la bioética o ética de la vida. De esta comprensión se entiende que los grandes problemas de la humanidad de hoy, aún sin rechazar la gran contribución que la ciencia y la tecnología pueden aportar para superar las condiciones de miseria y los diferentes géneros de deficiencia, sólo pueden solucionarse a través de la reconstrucción de la comunión humana en todos los niveles a través de la solidaridad. Ella debe entenderse como la determinación firme y perseverante de empeñarse en el bien común, es decir en el bien de todos y cada uno, para que todos sean verdaderamente responsables por todos: en otras palabras una primacía de la persona humana sobre lo económico. I. Mundo de transformaciones 1.1 Posmodernidad La posmodernidad fue generada en el ámbito de la modernidad, como también la Revolución Francesa lo fue en el absolutismo y en el protestantismo; y la Revolución Rusa, a su vez, inspirada en la Revolución Francesa. La posmodernidad representa, por un lado, una ruptura con la modernidad y sus

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ideales; pero, por otro, una simple continuación de un único proceso transformador que empezó aún antes en el tiempo. Posmodernidad es el nombre aplicado hoy a los cambios ocurridos en el pensamiento, en las ciencias y las artes en las sociedades avanzadas, cuando por convención se cierra el ciclo del modernismo (1900-1950). La posmodernidad encarna hoy estilos de vida y de filosofía en los cuales se construye una idea reputada como peligrosa: el nihilismo, la nada, el vacío, la ausencia de valores y de sentido último para la vida. Muerto Dios y los grandes ideales del pasado, los modernos valorizaron el arte, la historia, el desarrollo y la conciencia social como método de salvación. Diciendo adiós a estas ilusiones, los posmodernos ya saben que no existe paraíso ni sentido para la historia, y por eso se entregan al presente y al placer, al consumo y al individualismo. Si a nivel psicológico la sociedad pre-moderna aprisionaba a las personas a través de reglas morales, valores sociales y religiosos, la sociedad posmoderna otorga más importancia a la sensibilidad que a la inteligencia en el proceso de vivir buscando sensaciones y emociones sin límite con el mínimo de dolor. El individuo posmoderno cultiva una mentalidad inmediatista en la que todo es relativo e ilusorio, sin ideología e ideales verdaderos. Lo que debe hacerse es liberar a los instintos reprimidos y dejarse llevar por el deseo sensible, aprovechando al máximo el presente y sin preocuparse con aquello que viene después. Se vive así en un pacifismo consensual: “Paz y Amor” (1968). Pero esta paz es una forma de nivelación donde nadie dice lo que es correcto, donde no existen normas de conducta ni valores que perseguir, mucho menos una moral trascendente. El amor se sitúa dentro de una liberalización sin límites, sin fidelidad, sin compromiso. Podríamos también hablar una apatía política y de una civilización de la imagen. La gran justificación para el advenimiento de la posmodernidad está dada en que el mundo moderno no logró cumplir con sus promesas y uno a uno fueron fracasando su paradigma de crecimiento económico infinito, la erradicación de las enfermedades, la prolongación indefinida de la vida y hasta la extinción de la muerte. 1.2. Globalización Se trata de un proceso que tiene en vista la unificación de todos los mercados del mundo bajo la articulación de las empresas multinacionales. Ella requiere el predominio de las reglas de mercado sobre los reglamentos dictados por los gobiernos de los diferentes países. Puede entenderse este proceso como el ingreso del capitalismo en una nueva etapa de su desarrollo, en el cual las corporaciones multinacionales empiezan a contestar la soberanía de los estados nacionales. Los globalizadores consideran que el Estado debe prioritariamente ejercer su función de garantizar la libertad del mercado, velar por el cumplimiento de los contratos y por la defensa de la propiedad, desplazando a un segundo lugar cualquier otra función del Estado, en especial, su función social.

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El liberalismo, en términos políticos, hizo una contribución importante a la democracia al oponerse a variadas formas del absolutismo y autoritarismo, defendiendo la libertad del ciudadano. Sin embargo, en términos prácticos, la mayoría de los adeptos del neoliberalismo ha preconizado grandes recortes en los gastos sociales del Estado, ha pugnado por elevar las tasas de interés, promovido la privatización de las compañías estatales (especialmente en el sector transporte, salud, educación, energía y telecomunicaciones), y defendido el libre comercio internacional y las grandes inversiones financieras especulativas. La cuestión fundamental es que el modelo económico-político neocapitalista admite la exclusión como principio de funcionamiento. En todos los países donde ha sido o está siendo aplicada su receta ha llevado a una situación paradójica, en la cual las macrocuentas son ajustadas, la inflación es dominada, el saldo de la balanza financiera es positiva y estabilidad económica se alcanza, pero a costa de un incremento el desempleo y de un empeoramiento sensible de la situación de los más pobres, aumentando la distancia que separa las clases sociales más ricas de aquellas menos favorecidas. Concretamente el fin del siglo pasado y del milenio fue marcado por la violencia física y simbólica contra los excluidos, contra la libertad de soñar y construir una “tierra sin males”. La globalización, nueva cara del proyecto de dominación, está basada en la apropiación privada de los recursos y de la tierra, en la explotación de la fuerza de trabajo, y en la expansión de un sistema de mercado integrador y homogeneizador. Algunos modelos de globalización quieren imponer la apertura indiscriminada de la economía de los países a los intereses externos, hecho que los haría depender de la financiación multinacional. Educación, salud, vivienda y recreación son tratados como mercados rentables cuando el Estado se desmorona y deja de autofinanciarse. Esta lógica de organización económica, política y social genera violentos mecanismos de exclusión social, la falta de respeto por los derechos humanos, la explotación sin límites de los recursos naturales con repercusiones desastrosas para las futuras generaciones. Otro engaño se formula bajo la invocación de un desarrollo sustentable. Como el propio término sugiere la primera preocupación no es con el medio ambiente sino con el desarrollo, y consecuentemente con las posibilidades de explotación de los recursos naturales existentes, agotándoles toda la capacidad de producir capital. De esa forma, la sostenibilidad deseada es la del sistema económico, y no la de los seres humanos y la de toda la vida existente en el planeta. El concepto “globalización” está manchado por el lado oscuro de la modernidad, por su racionalidad instrumental y eficacia funcionalista, por el perfil antisocial del capitalismo en su forma tardía neoliberal. Su producto final es el sufrimiento y la exclusión económica en función de la maximización de las ganancias. Resulta obvio que se intenta globalizar sólo lo económico ¿Y qué ocurre entonces con lo social? La globalización es una tragedia que amenaza hoy a la mayoría de la humanidad: tanto la economía mundialmente integrada como el mercado se

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rigen por la competición y no por la cooperación. Si damos libre curso a la competición sin cooperación podremos devorarnos unos a otros y poner en alto riesgo todo el sistema de la vida. La verdadera globalización, la verdadera sostenibilidad planetaria dependen de cambios profundos en la concepción de persona y de naturaleza, y de implementación de otro modelo de sociedad, donde el determinante no sea sólo el capital y la ganancia sino la vida de los hombres y mujeres interactuando con toda la naturaleza. Necesitamos redescubrir la solidaridad, la corresponsabilidad, la compasión, el cuidado. 1.3. Progreso tecnocientífico Jean Bernard -gran médico y humanista de la Academia Francesa de Ciencias- afirmó que “La medicina cambió más en los últimos 50 años que en los 50 siglos precedentes”. Las dos revoluciones responsables por este cambio fueron la terapéutica y la biológica, de las que pasaremos a ocuparnos brevemente. 1.3.1. La revolución terapéutica Fue producida por el perfeccionamiento de los medicamentos y tratamientos, empezando con el surgimiento de las sulfamidas en 1937 y prosiguiendo con el descubrimiento de la penicilina por parte de Fleming. Estas modificaciones dieron al ser humano, después de milenios de impotencia, las herramientas para triunfar sobre enfermedades durante mucho tiempo fatales tales como la tuberculosis, la sífilis, las grandes septicemias, las afecciones de las glándulas endocrinas y demás perturbaciones de la química de los humores. La innovación terapéutica trajo tres consecuencias principales, a saber: a) Felicidad, vinculada a la cura alcanzada; b) Desorden, debido a la prescripción abusiva de medicamentos; c) Necesidad de establecer estudios rigurosos para cada nuevo fármaco, apreciando sus beneficios e inconvenientes potenciales. Nació en paralelo, dentro del propio estamento científico, una profunda inquietud ética que se concretó en normas y pistas que permitieran orientar los ensayos medicamentosos y las experimentaciones con seres humanos, de manera tal de otorgarles sentido a la aplicación de esos progresos recientes. 1.3.2. La revolución biológica Fue consecuencia del perfeccionamiento de las técnicas de diagnóstico y de ingeniería genética, como así también de la procreación asistida. Estuvo inspirada en el concepto de patología molecular que gobierna hoy en día a todas las disciplinas biomédicas. La ilustración más acabada de su naturaleza nos la proporcionó el descubrimiento del código genético humano, de las leyes simples que presiden la formación de la vida. La revolución biológica permitió darle al hombre dominio sobre tres áreas e

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interferir en lo más profundo de sus íntimos procesos vitales, no sólo enfermos sino también sanos, no sólo individuales sino también sociales. - El dominio de la reproducción: se rodea de contraceptivos, vacunas contra el embarazo, moléculas antiprogesteronas (RU-486), inseminación artificial y fecundación en vitro, entre otras novedades. Entre las innúmeras cuestiones éticas que surgen en el área de la reproducción asistida, particularmente delicada es la de los embriones supranumerarios: ¿qué hacer con ellos? ¿Preservarlos para otro embarazo de la misma pareja?, ¿donarlos a otra pareja estéril?, ¿utilizarlos para investigación?, ¿proceder a su “reducción embrionaria”? 1 - El dominio de la herencia: reunimos aquí a las cuestiones del diagnóstico prenatal, a la previsión de las enfermedades genéticas y el sistema HLA –Human Leucocite Antigen– descubierto por Jean Dausset. Se debe agregar todavía al genoma humano (DNA, descubierto por Watson y Crick en 1954), la ingeniería genética (es decir, los métodos que modifican el patrimonio genético de un ser vivo), la clonación y la terapia genética, entre otras. - El dominio del sistema nervioso: es por el cerebro que se distingue al hombre del animal; por él el hombre vivo se distingue del hombre muerto. De los tres dominios mencionados, el del sistema nervioso es el más importante y el menos garantizado. Sólo ahora empiezan a ser conocidas la física y la química del cerebro, originando al mismo tiempo nuevos peligros y grandes esperanzas, y consecuentemente exigiendo una mayor vigilancia ética sobre este terreno delicado. Las ciencias que tienen al sistema nervioso como objeto (las neurociencias) están en pleno progreso. Son inspiradas hoy por el rigor de la fisiología, por el lenguaje, por las técnicas de la biología molecular y por la genética. Se puede corregir y modificar el cerebro de varias maneras, ya sea por medio de la cirugía (psicocirugía: incisión del lobo frontal del cerebro para tratar ciertas psicosis), ya sea por medio de la química (psicofarmacología), ya sea por métodos psicológicos. Los progresos del conocimiento de las enfermedades del espíritu partiendo de su prevención y de su tratamiento, dependen en gran parte de los progresos de la neurobiología, pero también de investigaciones psicosociológicas y psicológicas propiamente dichas. Todos esos encadenamientos de nuevos conocimientos científicos e instrumentales técnicos comienzan a interferir profundamente en la vida humana contemporánea. Surgió de esta suerte la reflexión bioética, como una instancia que busca salvaguardar la dignidad humana. II. Ciudadanía Frente a esa realidad compleja que caracterizamos, conformada por componentes posmodernos, globalizadores y progresos tecno-científicos,

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BAR C H IFO N TAIN E, C . P. de, Bioética e início da vida: algu ns d esa fios, São Paulo, Idéias & Letras - C entro Universitário São Cam ilo, 2004.

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necesitamos recordar la importancia que asumen el ejercicio de la ciudadanía y el papel del Estado, de la sociedad civil y del mercado. El Estado es el resultante de la correlación de fuerzas políticas, económicas, sociales y culturales. Es el conjunto de organizaciones y leyes que reglamentan y permiten la vida de un país a través de tres poderes: legislativo, ejecutivo y judicial. El Estado tiene por finalidad promover el bien común respetando los derechos y deberes de cada ciudadano, y a la sociedad civil en su conjunto. El bien común puede ser definido como el cúmulo de condiciones materiales, institucionales, culturales y morales necesarias para garantizar a todos las posibilidades concretas de actuar en niveles de vida compatibles con la dignidad de la persona humana. La sociedad civil o sociedad de los ciudadanos es la organización de personas humanas para defender intereses y derechos tales como profesar una religión, la no interferencia en cuestiones sexuales, etc. La sociedad civil debe vigilar al Estado para que cumpla con su deber de atender las necesidades básicas de la población. El mercado es una realidad anterior a la sociedad moderna. Él está asociado a la formación de las ciudades, cuyos suplementos dependían de relaciones comerciales con productores externos campesinos. La sociedad de mercado surge en el Occidente a partir del siglo XVI. Ahora, la producción actual no está más regida por las necesidades humanas –como antiguamente ocurría-, sino por las necesidades mismas del mercado. Necesitamos hoy, nuevamente, rescatar el mercado como realidad humana. Las relaciones de mercado son relaciones sociales que rigen la producción, distribución, consumo de bienes y servicios. Tratándose de relaciones sociales, lo social (y no lo individual) debería ocupar la centralidad del mercado. Por lo tanto, el mercado tiene por finalidad atender las metas sociales, las necesidades básicas. Infelizmente por la ley de la oferta y demanda, el mercado produce lo que se va comprar (bienes superfluos) y se preocupa sólo por las personas que tienen dinero para hacerlo, en función de la ideología vigente. Todo compromiso en el área de salud es desafiado a favorecer el proceso de conquista de una ciudadanía plena. Es importante comprender lo que se entiende por ciudadanía. Esta debe ser comprendida como el ejercicio en plenitud de los derechos, como garantía de la existencia física y cultural y reconocimiento del individuo como actor social. La realización personal y comunitaria de cada individuo siempre es considerada un valor por encima del Estado y del mercado. La inversión de esta lógica aspiración a la ciudadanía implica encontrarse frente a un mercado o a un Estado con carácter autoritario, coercitivo y absoluto. En el centro de todo proceso político, entendemos, tiene que encontrarse el ciudadano. Pero, ¿quién es el ciudadano, una vez más? El ciudadano es un individuo revestido de plenos derechos civiles, políticos y sociales; que tiene la obligación de trabajar por la protección vigilante del Estado en el usufructo de los derechos.

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III. Transformación de las estructuras organizacionales La reflexión ética acompañó con dificultad las transformaciones de las estructuras organizacionales del mundo y de las consecuentes formas o estilos de vida de la humanidad. Son apuntadas aquí dos alteraciones mayores acaecidas en el campo de la ética: la primera, el paso de microética a la macro-ética; y la segunda, el debate público de los asuntos éticos.2 En lo que se refiere a la primera alteración es sabido que, la ética griega, medieval y moderna, hasta mediados del pasado siglo XX, se ocupó con énfasis prioritario y a veces exclusivo por la acción individual (micro-ética). Hoy vivimos la experiencia del sujeto-social o comunitario, debido a las transformaciones operadas en la sociedad. Esto abre espacio a una macroética, a una ética de las acciones realizadas con la participación de muchos actores (grupo, asociación, comunidad, partido político, etc.). La segunda alteración se refiere a los interlocutores que participan del debate ético. Este asunto, otrora reservado a los estudiosos de la filosofía y a los maestros religiosos, pasó a ser discutido por los ciudadanos comunes en las concentraciones y movilizaciones grupales, en las revistas con tiradas masivas y en los diversos canales de comunicación. Los ciudadanos debaten sobre la eticidad de los modos de limitar la natalidad, sobre eutanasia, pena de muerte, homosexualismo, código genético... Además, los ciudadanos son convocados a intervenir en discusiones referentes a la ética política, a la ética de la economía, de la administración pública, de la ecología, de la ciencia y de la tecnología. Por lo tanto, la micro-ética y la macro-ética, lejos de ser áreas restringidas a los especialistas, ganan una característica nítidamente pública y política. IV. Claves de lectura Frente a estas alteraciones mencionadas, ¿cuál es nuestra clave de lectura?, ¿cuáles son las posiciones desde las cuales podríamos responder con rapidez a tantos cambios y contextos diversos? Trataré de listar brevemente aquellos puntos calificados de mira, en el terreno ético, que entiendo nos servirían de referencia. a) La ética aplicada: ella se propone a responder caso por caso y de modo rápido, urgente y eficaz a los problemas éticos planteados por la posmodernidad. Su base de reflexión son los datos tecno-científicos, los resultados que la tecnociencia produce y la libre elección que los interlocutores en el debate realizan. Es una ética individualista (micro-ética). b) La ética fenomenológica: ella investiga la temporalidad y la historicidad de la existencia humana como ser-en-el-mundo, histórico, munido de pocas certezas, trabajado por muchas dudas y sujeto a las vicisitudes del vivir-conlos-otros dentro de una misma comunidad política. La micro-ética o ética del sujeto individual cede aquí prioridad a la macro-ética o ética del sujeto que 2

P E S SIN I, L.; BAR C H IFO N TAIN E, C . P. de. Problem as atuais de bioética. S ão P au lo , Loyola - C entro Universitário São Cam ilo, 2002, 6ª ed.

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preside las relaciones interpersonales en la comunidad humana. Esta ética temporal, personal e interpersonal todavía no involucra con la necesaria profundidad el orden político y las macro-estructuras económicas, tecnocientíficas y organizacionales creadas por el mundo contemporáneo. c) La ética de la justicia: la ética política de John Rawls intenta dar una solución a un conflicto básico de orden social: la disputa por los bienes primarios producidos por una comunidad. Como los bienes son limitados cuantitativamente, y sin medida el apetito de cada ciudadano, se hace necesario la intervención de un principio que ordene su distribución en el seno de la comunidad política. Un nuevo contrato social basado en la garantía de los derechos de participación política, de opinión, de reunión, de conciencia, de religión, etc. es el fundamento del Estado de derecho y de la democracia constitucional. Ello no olvida un principio de la diferencia que, una vez aceptado, exige que el mínimo social vital debe ser fijado en un nivel que maximice las expectativas del grupo menos favorecido. d) La ética comunitaria: el ethos se refiere a la organización de la casa, de un pueblo o de toda la sociedad. Así, ético resulta el comportamiento que tiene por principio la realización de todos. No hay comportamiento ético para un individuo que no incluya una dimensión política (política entendida como arte de cuidar del bienestar de la ciudad). La relación con el otro necesita de la mediación de canales de información y participación en las decisiones, de instituciones y estructuras adecuadas que reduzcan las desigualdades sociales. La conciencia fundamental distingue los principios éticos y particularmente aquel imperativo que se le plantea a toda persona: "Haz el bien". El origen de la transición que consignamos no proviene de una abstracción, sino de un proceso de transformación de la realidad: es la naturaleza, la sociedad política, cultural y religiosa la que genera una nueva comprensión (o una nueva lectura) de esta realidad. Lo que muta es la organización mundial: nuestro cuadro de referencia filosófico, científico y religioso cambió. En el inicio del siglo XX, teníamos todavía una comprensión estática de nuestro mundo: aceptábamos el orden natural de las cosas, una religión dogmática, una moral en base a postulados, una filosofía perenne. Pasamos en unos pocos años del orden individual que perseguía la felicidad egoísta al orden personal, gracias a los aportes de las ciencias humanas (psicoanálisis, psicología, sociología). Conseguimos abrirnos al otro, y hoy estamos pasando al orden social y a la construcción de una ética en clave comunitaria. V. Desafíos de la conceptuación moral, ética y bioetica El advenimiento de la bioética contribuyó mucho para esclarecer la distinción entre moral y ética. La moral habla sobre valores consagrados por los usos y costumbres de una determinada sociedad. Valores morales son, pues, valores elegidos por

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la sociedad y que cada miembro perteneciente a ella recibe (digamos pasivamente) y respeta. La ética, en cambio, abre un juicio de valores, es un proceso activo que viene de “adentro de cada uno de nosotros hacia afuera” (al contrario de valores morales que vienen de “afuera hacia adentro” de cada uno). La ética exige un juicio, un juzgamiento, una reflexión, una opción. En este proceso de reflexión crítica sobre la moral, cada uno de nosotros pone en juego su patrimonio genético, su racionalidad, sus emociones y también sus valoraciones morales. La bioética es ética también. No se puede esperar de ella una estandarización de valores –ella exige una reflexión sobre los mismos, e implica opciones entre principios encontrados. Opción implica libertad; y no hay bioética sin libertad, libertad para realizar opciones, por más angustiantes que puedan resultar. Este ejercicio debe realizarse sin coacción y sin preconceptos, exige también humildad para respetar la divergencia y la grandeza para reformular posiciones cuando una demostración señala que hemos elegido la opción equivocada. Tal actitud dice mucho respecto de la indispensable visión pluralista e interdisciplinaria de los dilemas éticos en las ciencias de la vida, de la salud y del medio ambiente. VI. Ética-bioética: profundizando la conceptuación Me gustaría destacar que el concepto de bioética es más abarcador y más dinámico que el de ética. Por ello, se hace necesario revisar lo que entendemos por ética y moral, y su resbalosa articulación. La moral representa un conjunto de actos repetidos, tradicionales, consagrados; la ética encarna un conjunto de actitudes reflexivas que van más allá de esos actos. El acto siempre es concreto y cerrado en sí mismo; la actitud siempre es abierta a la vida con sus incontables posibilidades. Así, “la ética es uno de los mecanismos de regulación de las relaciones sociales del hombre que tiene en vista garantizar la cohesión social y armonizar intereses individuales y colectivos”.3 Hoy, “el abordaje ético contemporáneo es fruto de una sociedad secular y democrática; se aparta de las connotaciones de las morales religiosas, a pesar de ser un campo de estudio y reflexión de innumerables grupos; se constituye en una ética pluralista que acepta la diversidad de enfoques, posturas y valores, el abordaje es interdisciplinario, sirviéndose de la colaboración e interacción de la diversidad de las ciencias biológicas y humanas”.4 La bioética (ética de la vida) es una reflexión necesariamente multiprofesional relacionada con los diferentes campos que actúan en la biología y las ciencias de la atención de la salud, participando activamente en ella 3

FO R TE S de C AR VALH O , P. A. Ética e saúde: questões éticas, deontológicas e legais, tom ada de decisões, autonom ia e direitos do paciente, estudo de casos. São Paulo, EPU ,1998: 25. 4

Ib.: 28

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filósofos, teólogos, sociólogos, antropólogos, juristas, religiosos, médicos, biólogos, enfermeros... Su perspectiva es autonómica y humanista, pues tiende en ver a la persona en su globalidad. Más que una interdisciplina que debe obedecer a determinados estándares, la bioética es una forma de pensamiento basada en la razón, la cual examina la conducta humana a la luz de valores y principios morales que están vigentes en una sociedad, pero sin dejar de sufrir la presión de las emociones. Entender el cambio en los valores enraizados en una cultura, como los valores referentes a salud, a la vida y a la muerte, buscando permitir el avance tecnológico y científico en ese campo sin que se sobrepasen los principios básicos que la sociedad mantiene como deseables, es lo que constituye la preocupación mayor de la bioética. Una preocupación que no debe permanecer sólo en el área académica, en el análisis y el estudio, sino que necesita producir resultados concretos y soluciones para los más variados y diversos problemas y dilemas que ocurren en su ámbito de acción. Hoy, la bioética puede ser definida como un instrumental de reflexión y acción, a partir de tres principios éticos rectores: autonomía, beneficencia-no maleficencia y justicia, tras la búsqueda que permita establecer un nuevo contrato social-moral entre sociedades, científicos, profesionales de salud y gobiernos. De naturaleza compleja, esta interdisciplina bioética, además de ser una realidad académica, es también un creciente y plural movimiento social preocupado con la bioseguridad y el ejercicio de la ciudadanía ante el desarrollo de las biociencias. Y para nosotros, podemos decir de manera concreta y conclusiva, que la bioética, ética de la vida, de la salud y del medio ambiente es un espacio de diálogo transprofesional, transdisciplinario y transcultural en el área de salud y de la vida, un grito por la protección y el rescate de la dignidad de la persona humana, dando énfasis a la calidad de vida pautada en la tolerancia y en la solidaridad. Colofón Somos humanos llamados a altos vuelos. Fue con esta preocupación que la bioética fue propuesta, en un intento por cuestionar el progreso y la dirección hacia donde el avance materialista de la ciencia y la tecnología estaba llevando a la cultura occidental, interpelando el tipo de futuro que estábamos estamos construyendo y avizorando algunas opciones alternativas. Desde los inicios, Potter usó la palabra “puente”: bioética puente entre ciencia biológica y ética, como un medio para alcanzar un fin; puente hacia el futuro como disciplina que guiaría a la humanidad en su desarrollo armónico. Así, el objeto de la bioética fue desde un principio ayudar a la humanidad en la selección de una dirección hacia la cual tender, promoviendo una participación racional, pero cautelosa, en el proceso de la evolución biológica y cultural.

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La ética que está propuesta en la bioética es global, prospectiva, abarcadora y contextual, por cuanto: a) combina humildad (puedo estar equivocado o, mejor, el otro puede tener razón), responsabilidad y una competencia interdisciplinaria, intercultural que potencia el sentido de humanidad; b) busca rescatar la dignidad y construir ciudadanía en cada persona; c) entiende la autonomía de cada ser humano, pero también entiende que las vidas individuales están interconectadas e insertadas en un contexto social de relaciones. Como consecuencia, se tiene la obligación de actuar en forma responsable frente a uno mismo y frente a otros seres humanos buscando mantener esta conexión de interdependencia, de modo que nadie sea excluido o aislado. Esto exige: a) un esfuerzo enorme de diálogo, pues habitamos una época marcada por la superespecialización y, muchas veces, por un individualismo exacerbado; b) un pluralismo religioso, político y moral, un ideal de sociabilidad, un progreso descubrimiento y afirmación de los derechos humanos; c) lidiar con el pluralismo y apuntar hacia un nuevo tipo de comunidad. El consenso social no excluye la diferencia y ni aún el conflicto; al contrario, clama por una nueva conciencia de solidaridad y tolerancia. La bioética es más que debatir cuestiones científicas, es hacer cosas juntos unos con otros. Es teniendo la responsabilidad de actuar, de justificar las elecciones hechas, de dar razones de la acción y de cargar con sus consecuencias, que se aprende a vivir en sociedad, que se construye comunidad, que se practica la solidaridad y se ejercita tolerancia. La tarea cotidiana del cultivo de la tolerancia incluye una actitud proactiva de búsqueda del punto ideal de encuentro con el otro en los momentos de discordancias y enfrentamientos. La tolerancia es una conquista en el camino que nos conduce a la solidaridad, ese lazo recíproco que une a las personas como corresponsables por el bien, unas de las otras. La revolución francesa dejó al mundo tres palabras célebres: libertad, igualdad y fraternidad. El siglo XIX exaltó la libertad; el siglo XX, la igualdad. ¿Será qué el siglo XXI priorizará la fraternidad, la solidaridad? ¡Aquí reside nuestra esperanza! Recibido: 22-12-2004 Aceptado: 17-5- 2005.

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U NA B IO ÉTIC A SO C IAL PAR A LATIN O AM ÉR IC A FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA (Universidad Católica de Chile; Santiago, Chile)

RESUMEN E n e sto s ú ltim o s a ñ os h e m o s p o did o co m p ro b a r u n a e vo lu c ió n im p o rta n te e n e l d e sa rro llo d e la b io é tica , ta m b ié n en n ue stro s p a íse s la tin o a m e rica n o s. T ra ta ré d e señalar lo s a s p e c to s que considero de m ayor interé s en los inicios y en el desarro llo d e esta n ue va d iscip lin a , p a ra p od e r e n te n d er m e jo r lo s re to s a ctu a le s q u e e n fre n ta y cuáles pueden ser las líneas que nos exigirán una m a yo r d edicación en el futuro in m e d ia to . T a l co n sid e ra ció n d e b e te n e r e n cu e n ta la re a lid a d q u e vivim o s e n nu e stro s p a íse s, la s re fo rm a s a ce le ra d a s e in d e c isa s d e lo s siste m a s d e sa lu d , e l ca m b io d el ro l del m édico y de la re la ció n m édico-p acie nte desde u n p a tern alism o aún pre sente que se despla za hacia un m odelo particip ativo o contra ctual (sin defin ir to davía claram ente), con im portantes desigualdades en el acceso a la atención de salud dentro d e ca d a p a ís, p e ro a la ve z e n u n cre cie n te re co n o cim ie n to d e lo s d e re c h o s d e lo s enfe rm os y de su n e c e s a ria particip ación para alcanza r la calidad integra l de la a siste n cia clín ica . Tiene especial im p o rtancia valora r cuáles han sido los instrum entos del éxito en la d ifu sió n de la b io é tica clín ica , p a ra e nte n d er cu á le s p u ed e n se r la s n u eva s p ro p u esta s p a ra e l d e sa rro llo d e la b io é tica co m o d iscip lin a de d eb a te é tico so cia l y p o lítico , lig a d a a las exig encias éticas de la justicia y el desarro llo social. P ALAB R AS C L AV E : B io é tica - A m é rica L atin a - S o cie d a d - P o lítica - D e sa rro llo . AB S TR AC T These years pro duced, even in Latin A m erica, an im portant evolution in B ioethics. I w ill try to p oin t o u t th e a sp e cts o f m a jo r in te re st in th e ea rly sta g e s a n d in th e pro g re ss o f this new discip lin e, w ith the aim to understand current and fu ture challenges fo r it. Th ese con side ration s w ill ha ve to take into acco un t the actua l situa tion of our cou ntries, the untim ely and hesitant refo rm s of o ur health system s, the change of the doctor ro le an d of the pa tien t - do ctor relation ship, from a still presen t pa terna lism to a pa rticipa tive o r co n tra ctu a l m o d e l (n o t ye t cle a rly d e fin e d ), w ith im p o rta n t u n fa irn e ss re g a rd in g th e h e a lth a tte n tio n in e a ch co u n try, b u t a t th e sa m e tim e w ith a gro w in g re co g n itio n of th e p a tie n t rig h ts, a n d o f th e ir e sse n tia l p a rticip a tio n in a co m p re h e nsive clin ica l a ssista n ce . Th e e valua tion of the succe ssful instrum en ts of the spread ing of the clinical B ioe thics h a s a sp e cia l im p o rta n ce w h e n it co m e s to u n d e rsta n d in g th e n e w p ro p o sa ls to d eve lo p B ioe thics as a discipline tha t gives room to e thic an d p olitic discussion , an d tha t links itself to the ethical re quire m ent of justice and socia l develo pm ent. K E Y W O R D S : B io e th ics - L a tin A m e rica - S o cie ty - P o litics - D e ve lo p m e n t

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Introducción En estos últimos años hemos podido comprobar una evolución importante en el desarrollo de la bioética en la región. Trataré de señalar los aspectos que considero de mayor interés en los inicios y en el desarrollo de esta nueva disciplina, para poder entender mejor los retos actuales que enfrenta y cuáles pueden ser las líneas que nos van a exigir una mayor dedicación en el futuro inmediato. Parto de la observación desde mi actividad profesional como Director del Grupo de Bioética de Galicia y de la revista Cuadernos de Bioética (España) desde 1990, y a la vez de mi contacto frecuente con las personas e instituciones que iniciaron los estudios en bioética en los diferentes países latinoamericanos, así como de mi actual experiencia como profesor de bioética en Chile. He escrito recientemente dos trabajos, en los cuales me apoyo para realizar este análisis. El primero, trataba del paso desde la bioética clínica a una bioética más amplia que entrase en el campo de la ética social y política1 . El segundo fue escrito como capítulo en un libro editado por la Unidad de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud, y abordaba la situación general del desarrollo de la bioética como disciplina en Latinoamérica2 . Quizá por ello, puedo delinear ahora un panorama con mayor profundidad aunque persisto en la misma convicción de encarar una bioética social. 1.- La recepción de la Bioética norteamericana: Entre los años 1980 y comienzos de la década siguiente comenzaba a enseñarse esta nueva disciplina, la bioética, en algunas universidades de España y Latinoamérica, después de su andadura inicial en el ámbito norteamericano. Esta tenía características propias, a saber: a.- La interdisciplinariedad: el diálogo entre las ciencias empíricas y las humanísticas. b.- El debate ético en una sociedad plural, basado en la tolerancia. c.- La elaboración de una teoría fundamentadora apoyada en unos principios claros y concretos.

1

LEÓ N C O R R EA, F. J., Bibliografía sobre bioética en los últim os años. 500 recensiones de libros editados en español, organizadas por tem as, M adrid, Asociación Española de Bioética, 2005, Edición electrónica. D isponible en: www.aebioetica.org.

2

LEÓ N C O R R EA, F. J., “La Bioética: de la ética clínica a una bioética social”, V id a y Ética, 2003; 4 (2):109-116; LE Ó N C O R R EA, F. J., “D iez años de B ioética en A m érica Latina: historia reciente y retos actuales”, en: LO LA S S TE P K E , F. (ed.). D iálogo y cooperación en salud. Diez años de Bioética en la OPS, Santiago de Chile, Organización Panam ericana de la Salud - U nidad de Bioética OPS -O M S, 2004:145-152.

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d.- La aplicación efectiva de esos principios en el ámbito clínico, con dos aspectos prácticos importantes: - Una metodología de análisis de casos clínicos que ayudaba efectivamente a los profesionales de la salud a la hora de resolver conflictos, problemas y dilemas éticos en un mundo cada vez más conflictivo, de cambio de rol profesional y social, y de cambio de modelo de relación médico-paciente. - La creación de comités de ética asistencial o ética clínica en el interior de los hospitales, que han difundido el interés por la disciplina y su enseñanza. Son hoy día un instrumento “institucionalizado” al servicio de la calidad de atención en salud y de la humanización de la relación clínica, aún con todos los problemas que su puesta en marcha y sus actividades llevan consigo dentro de sistemas de salud bastante burocráticos, rígidos y, en cierto modo, todavía autoritarios. Estas características propias explican la gran difusión de la bioética en el ámbito clínico y su efectividad. Como ejemplo, tenemos la multiplicación de los Centros de Bioética, ligados en su mayor parte al ámbito académico de la enseñanza universitaria, cursos y congresos, asociaciones, publicaciones en castellano, etc. Ha sido sobre todo un desarrollo de la bioética nacida desde la clínica, como podemos ver si analizamos lo escrito en estos últimos años, aunque también han empezado ahora a abordarse otros muchos temas3 . 2.- Un diálogo intercultural enriquecedor En el ámbito europeo, y también en Latinoamérica, se profundizó a la vez en los aspectos de fundamentación, en la relación entre la ética y la ciencia, y en el diálogo entre la nueva propuesta de la ética de los principios y las corrientes éticas con larga tradición en nuestra cultura. La ética aristotélico-tomista puesta al día desde el personalismo, la ética neokantiana, la ética dialógica, se han visto confrontadas en un reto intelectual y práctico con el utilitarismo y la ética de consenso neoliberal. Aunque en ocasiones se ha presentado la discusión como un enfrentamiento o intento de imposición de valores ideológicos y culturales muy diferentes, pienso que el afán de complementación, de apertura y de diálogo han conseguido vencer los recelos iniciales y está enriqueciendo, de hecho, nuestra formación académica y cultural. Las posiciones personales son de hecho muy variadas y los temas de bioética han provocado debates muy vivos, públicos, políticos, sociales, jurídicos y también filosóficos, en estos años. Cada nuevo desafío técnico 3

C om o ejem plo, el planteam iento de los problem as éticos generados p or el progreso genético es diferente en el debate clásico que en la perspectiva de la justicia en el reciente libro de BU C H AN AN , A.; BR O CA, D . W .; DAN IELS, N .; W IKLER , D., G enética y justicia, M adrid, C am bridge U niversity Press, 2002.

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y científico, y cada nueva legislación han estado acompañados de fuertes confrontaciones en los medios de comunicación y a veces también en el ámbito que debería ser más sereno de la Universidad. Pero en definitiva, todos nos hemos enriquecido con este debate y estamos aprendiendo a profundizar en nuestras convicciones, mejorar nuestra metodología y la forma de docencia y exposición, y tolerar un verdadero debate plural en unas sociedades cada vez menos homogéneas y, a la vez, más necesitadas de elementos de unión e identidad cultural que nunca. 3.- La difusión de la bioética social La propia extensión de los debates en la sociedad y la necesidad de legislar han llevado en Europa a un desarrollo de la bioética como una ética social y política. En el mundo anglosajón se ha producido un gran desarrollo en estos años de los estudios sobre justicia y salud, igualdad en salud, género y ética en salud4 , que después ha repercutido también en los demás países del globo. La promoción de los derechos humanos fundamentales –especialmente el derecho a la vida y a la salud– y de análisis de las consecuencias prácticas de la justicia en nuestras sociedades, y especialmente en las políticas de salud, en la implementación de recursos y de la igualdad de acceso a la atención de salud, es un campo importante el que debe desarrollar la bioética. Pero la intención va más allá aún, y es ayudar al desarrollo de un debate plural sobre el papel de la ética en las sociedades democráticas, en el desempeño de la política y de la función pública, que nos lleve a delimitar los valores éticos que deben conformar nuestra cultura en proceso de cambio, que nos permitan seguir siendo nosotros mismos y adaptarnos a la vez a esta nueva sociedad globalizada. Esto cobra especial importancia en los países de Latinoamérica por la propia situación social y económica, y es aquí donde la reflexión bioética puede unirse a la elaborada por la ética del desarrollo, que intenta aunar los esfuerzos de la racionalidad técnica, ética y política.5 Los instrumentos que han canalizado este debate sobre bioética social han sido sobre todo los centros de cultura dedicados a la disciplina, que han influido cada vez más en el ámbito académico, de formación de los profesionales de la salud especialmente, y en el político. Pero este papel de interlocutores en los debates sociales planteados por las nuevas tecnologías 4

Entre otros: N AVAR R O , E. M . Ética para el desarrollo de los pueblos, M adrid. Trotta, 2000; y tam bién G O U LET, D ., Ética del D esarrollo. Guía teórica y práctica, M adrid, IEPA LA, 1999.

5

Se puede acceder a las publicaciones de cada C om isión Nacional a través de sus páginas electrónicas institucionales. Italia: www.palazzochigi.it/bioetica/ Francia: w w w .c n rs .fr/S D V /s e cu rite .h tm l E s ta d o s U n id o s: w w w .b io e th ics.gov/ M é xic o : www.bioética.salud.gob.m x/que_hacem os.htm l

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y avances científicos se ha institucionalizado en algunos países a través de las Comisiones Nacionales de Bioética y de instituciones supranacionales, como por ejemplo el Comité de Bioética del Consejo de Europa. Por vez primera hemos visto la aprobación de una ley supranacional, la Convención Europea sobre los Derechos Humanos y Biomedicina o Convención Europea de Bioética, como fruto del trabajo de varios años de delegaciones políticas de distintos países con posiciones bastante distintas. Las Comisiones Nacionales de Bioética han sido muy efectivas en algunos países –por ejemplo, Francia, Italia, Portugal– y quizá menos en otros. Se han mostrado muy claramente las consecuencias positivas de la independencia y la creatividad frente a las negativas del excesivo dirigismo o burocratización. Han realizado estas Comisiones una extraordinaria labor de diálogo, debate social y también de publicaciones sobre los temas de interés en cada país, que me parece muy necesario conocer.6 En el mundo anglosajón, el modelo no ha sido, sin embargo, la constitución de comisiones nacionales permanentes, sino más bien la puesta en marcha de comisiones ad hoc para el estudio de determinados problemas. En algunos países de Europa y en la mayor parte de los de Latinoamérica, aún no han cuajado del todo ninguno de estos dos modelos, pero pienso que es imprescindible tender hacia la creación de espacios de diálogo en los temas de bioética, dentro de los Ministerios de Salud, con el nombre que quiera dárseles. Recientemente se ha formado en Chile una Comisión Regional de Bioética, del Servicio de Salud de la Región Metropolitana, que va a encargarse de promocionar los aspectos éticos en la investigación biomédica, y guiar así la tarea que están realizando ya los numerosos comités éticocientíficos, o comités de ética en la investigación biomédica, tanto públicos como de instituciones privadas, clínicas y Universidades. Ya existen algunos Comités Nacionales de Ética en Investigación en bastantes países latinoamericanos, y hay un estudio bastante exhaustivo de su creación y funcionamiento por parte de la Unidad de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud.7 6

Para la situación de las C om isiones N acinales existentes y reconocidas legalm ente en Latinoam érica, así com o la de los com ités asistenciales de ética en hospitales y los com ités de ética en investigación, ver: LO LAS STEPKE, F. Ethics, Training and Legislation (2003) disponible en: www.who.int/entity/hiv/strategic/en/Fernando_Lolas.ppt. E n el sitio web de la U nidad de Bioética OPS/O M S se ofrece tam bién un com ple to estudio de la situación actual en cada país, disponible en: www.bioetica.opsom s.org/E/docs/3

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GR AC IA, D ., Fundam entos de Bioética, M adrid, Eudem a, 1989. D espués ha explicitado en repetidas ocasiones con profundidad su posición en otros escritos: Bioética clínica, Bogotá, El Búho, 1998; y tam bién en el prólogo a la últim a edición en castellano del libro de BEAU C H AM P, T.; CH ILD R ESS, J. F., Principios de ética biom édica, Barcelona, M asson, 1999:IX-XV. M ás recientem ente, “Fundam entacion es de la Bioética”, en G R AC IA, D ., C om o arqueros al blanco. Estudios de Bioética, M adrid, Triacastela,

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Estamos aún un poco más atrasados en la constitución de Comisiones Nacionales de Bioética, que no sean estrictamente de Ética de la Investigación, con un papel diferente, de diálogo a nivel nacional, y que puedan recoger las sugerencias, temas de estudios, problemas o dilemas éticos, detectados por las comisiones de ética asistencial de nuestros hospitales. 4.- Propuesta de desarrollo de la Bioética como instrumento del debate ético-social y político El éxito de la bioética clínica ha sido la elaboración de una buena y eficaz metodología, la implementación de una buena propuesta de formación de los profesionales, y la penetración en el ámbito de la salud a través de los comités de ética de los hospitales. Pienso que lo mismo debe hacerse para conseguir un buen desarrollo de la bioética aplicada al debate ético social y político. Como paso para esto, debemos definir bien algunas nociones previas al diálogo, que tienen especial importancia en el ámbito latinoamericano: 4.1.- El debate en bioética debe ser plural, tolerante, sin “fundamentalismos” por un lado, y sin imponer un laicismo militante por el otro. No caben los “despotismos ilustrados” de ningún signo, y por lo tanto, deberemos exigir siempre la presentación pública de las razones, dar razones de cada una de las posiciones respetables o tolerables, o demostrar por otro lado por qué determinadas posiciones no deben ser toleradas y respetadas en nuestras sociedades democráticas, por traspasar los límites de nuestra ética de mínimos ciudadana, consensuada entre todos. Es preciso después abrir espacios de diálogo. Existen ya algunos espacios de debate que pueden resultar enriquecedores: los comités asistenciales de ética en los hospitales o centros de atención primaria de la salud, y las Comisiones Nacionales en aquellos países que las han implementado, y no sólo las dedicadas a la ética de la investigación biomédica. 4.2.- Deberemos establecer un consenso previo al debate en torno a los bienes humanos básicos y a los derechos humanos fundamentales. No importa sólo la referencia teórica y general, constitucional muchas veces, a estos derechos, sino el análisis de las conclusiones prácticas que la experiencia de estas últimas décadas ha aportado a cada país de Latinoamérica sobre el ejercicio, la protección y la promoción de estos derechos. A la vez, es preciso analizar los valores propios de cada país, y los valores que debe aportar la justicia social en el ámbito de la salud: conocer previamente la realidad del acceso al sistema de salud, las desigualdades

2004:105-127.

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económicas, sociales, étnicas, etc. Esto nos ayudará a tener presentes las metas de justicia social antes de estudiar las posibles soluciones. Es necesario, por ejemplo, realizar un análisis detenido de los problemas éticos que pueden suscitar las reformas de la salud que se están implementando y los retos actuales que se enfrentan y cuáles pueden ser las líneas que nos van a exigir una mayor dedicación en el futuro inmediato, dada la realidad que vivimos en nuestros países, con las reformas aceleradas e indecisas de los sistemas de salud, el cambio del rol del médico y de la relación médico-paciente que empieza a abandonar el paternalismo y se encamina hacia un modelo participativo o contractual sin definir todavía claramente, con importantes desigualdades en el acceso a la atención de salud dentro de cada país, pero a la vez un creciente reconocimiento de los derechos de los enfermos y reconocimiento de su necesaria participación para alcanzar la calidad de la asistencia clínica. 4.3.- Debemos estudiar y proponer un nuevo modelo de relación médicopaciente, o profesional de la salud y persona atendida en salud, o prestador de servicios en salud y usuario. No cabe una aceptación acrítica de modelos importados, y tampoco indiferencia o abstención ante la evolución rápida que están teniendo nuestras sociedades en este punto, desde un paternalismo a formas de un contractualismo más o menos individualista, o esquemas neoliberales poco concordes con la experiencia clínica de nuestros países. Es necesario, en definitiva, analizar qué modelo queremos para cada uno de nuestros países: - cómo incorporar plenamente la teoría y la práctica del consentimiento informado, que tenga en cuenta el papel de la autonomía individual. - cómo proporcionar la mejor información al paciente, una información que necesariamente en nuestros países será también parte de la educación en salud, y por tanto deberá unir su carácter instructivo con un delicado respeto por la objetividad y los valores del propio paciente. - cómo establecer una buena relación de ayuda, no sólo a nivel individual entre el profesional de la salud y el paciente, sino también comunitaria, con la familia y la comunidad social. 4.4.- Finalmente, en la asimilación de los contenidos de la bioética norteamericana y europea, deberemos jerarquizar los principios bioéticos, sin reducciones fáciles y superficiales. Puede ayudar para ello la propuesta realizada hace ya algunos años por Diego Gracia de establecer un primer nivel, con los principios de justicia y no maleficencia; y un segundo nivel –importante, pero segundo– con los principios de autonomía y beneficencia.8

8

C om o ejem plos de desarrollo desde la reflexión ética filosófica, INN ER AR ITY, D ., Ética de la hospitalidad, Barcelona, Península, 2001; y TO R R ALBA, F., Antropología del cuidar, Barcelona, Institut Borja de Bioética y Fundación M apfre M edicina, 1998. Com o ejem plo

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Que ocupen estos últimos el segundo puesto no quiere decir que sean secundarios y prescindibles, pero sí que debe tenerse en cuenta la posición primordial en el debate bioético de la no maleficencia y de la justicia. Y pienso también que quizá no hemos profundizado aún lo suficiente en las exigencias que el principio ético –no jurídico solamente- de justicia aporta al análisis bioético, y en los cambios de perspectiva que nos aporta también la consideración de principio de beneficencia no solamente como la complementación del de no maleficencia, sino como un deber responsable de solidaridad y cualificación de los cuidados de los profesionales de la salud. En este sentido, pienso que pueden aportar mucho también al debate los estudios que profundizan en la ética del cuidado y de la solidaridad, además de los ya conocidos que apelan a la ética de la responsabilidad, más allá de una bioética basada exclusivamente en la aplicación de unos principios éticos fundamentales.

Recibido: 11/05/2005 Aceptado: 12/06/2005

de una reciente aplicación al ám bito directo de la bioética, VELASC O , J. M ., La bioética y el principio de solidaridad, Bilbao, U niversidad de Deusto, 2003.

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¿ÉTICA SIN ÉTICA? REFLEXIO NES SO BRE PRÁCTICAS DE INVESTIGACIÓ N INTE RCULTU RAL 1 SILVIA SALINAS MULDER, SUSANNA RANCE, MÓNICA SERRATE SUÁREZ, MERY CASTRO CONDORI2 RESUMEN L a id e a d e qu e exis te u na é tica u nive rsa l e s u n su p u esto co m ú n , p e ro p oca s ve ce s e xp lic ita d o en lo s pro to co lo s de é tica a plica do s a la s prá ctica s de in ve stig ació n. E n e ste a rtícu lo , la s a u to ra s re fle xio n a n so b re su in ve stig a ció n -a cció n co n m u je re s ca m p e sin a s e n un a pro vin cia d el a ltip la n o b o livia n o . S u p ro ye cto b uscó g en e ra r p ro p u esta s p a ra m e jo ra r la a te n ció n de lo s se rvicio s d e sa lu d lo ca le s e n fu n ció n de la s necesidades de salud sexu al y re pro ductiva exp re sadas por estas m ujere s. U na serie de exp eriencias dura nte el tra bajo de cam p o lle v a ro n a las autora s a cuestionar la suficiencia de los pro tocolos institucionales pre establecidos para obtener el consentim iento inform ado. Los entendim ien tos culturales en este contexto dieron lugar a situ a c io n e s e n la s q u e p ro ce d im ie n to s su p u esta m e n te é tico s p ro d u je ro n efe cto s n o é tico s. S i b ie n la s a u to ra s re co n o ce n el va lo r d e la s m e d id a s d e p re ca u ció n pa ra e vita r e l a b uso d e lo s su je to s d e in ve s tig a ció n , cu e stio n a n su su p u esta vu ln e ra b ilid a d e se n cia l e n la s re la cio n e s d e l tra b a jo d e ca m p o . L a s a u to ra s d e scu b rie ro n qu e su je to s d e la in ve stig a ció n q u e b u sca b a n “e m p o d era rse ” e n su s p ro p io s té rm in o s, ta m b ié n le s p o d ía n a sig n a r u n e sta tu s co rre sp o n die n te a m e n o re s d e ed a d , co m o in ve stig a d ora s y fo ra stera s en la com unid ad. C o m o c o n clu sió n, los pro tocolo s de consentim ie nto d e b ería n p ro ve e r a lte rn a tiva s fle xib le s p a ra fa cilita r la n e g ocia ció n co n lo s s u je to s sobre su participación en las distintas fases de un proyecto de investigación, así com o ta m b ié n re d e fin ir lo s té rm in o s d e la m ism a . P ALAB R AS C LAV E : P ro to co lo s É tico s d e In ve stig a ció n - C o n se n tim ie n to In fo rm a d o Investigación Intercultura l - E tnicidad - B olivia AB S TR AC T The notion of a universal ethics is com m only supposed, but less often exp licitly discussed, in protocols for ethical procedures in research . In this article, the authors re fle ct o n th e ir a ctio n -re se a rch w ith w o m e n fa r m e r s in a B o livia n hig h la n d p ro vin ce . Th eir project aim s to p rop ose w ays in w hich loca l he alth se rvices co uld b etter serve these w om en’s exp re sse d sexu al and re pro ductive health needs. A series of fie ld e xp e rie n ce s le d th e au th o rs to q ue stio n th e ad e q ua cy o f p re -e sta b lis h e d in stitu tio n a l p ro to co ls fo r in fo rm e d co n se n t. C u ltu ra l u n de rsta n d in g s in th is co n te xt m a d e fo r situations w here supposedly ethical pro cedure s led to unethical effe cts. W hile reco gn ising the value of preca ution ary m ea sures to avo id a bu se o f rese arch sub jects,

1 Traducción realizada por Susanna R ance y Silvia Salinas M ulder del artículo “U nethical Ethics? R eflections on Intercultural R esearch Practices”, R eproductive H ealth Matters 8, (15), M ay 2000. La traducción y su pub licación cuentan con la autorización expresa de R eproductive H ealth Matters, revista a la que agradecem os su deferencia. 2 D e 1999 a 20 00 , las autoras ejecutaron el proyecto “Investigación-Acción en Salud Sexual y R eproductiva con M ujeres de Áreas R urales”, auspiciado por el Population C ouncil. Silvia y Susanna tuvieron roles de asesoram iento y coordinación, m ientras que M ónica y M ery fueron las investigadoras propiam ente dichas.

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the authors challenge the a s s u m p tion of su bjects’ essential vulnerability in fieldw ork re la tions . T h e y found that they too, as re searchers and outsid ers to the com m unity, co u ld b e a ssig n e d le ss th a n a d u lt sta tu s b y re se a rch su b je cts se e kin g em p o w e rm e n t in th e ir o w n te rm s. T h e p a p er co n clu d e s th a t co n se n t p ro to co ls, ra th e r th a n re lyin g on sta n d ard ise d pro ce d u re s, sh o u ld p ro vid e fle xib le a lte rn a tive s to fa cilita te n eg o tia tio n w ith subjects about w hether and how they w ill partic ip ate at different stages of a re search pro je ct. K E Y W O R D S : E thical R ese arch P rotoco ls - Inform ed C on sen t - Intercultural R ese arch - E thnicity - Bolivia

El contexto La investigación-acción discutida en este artículo se inició con la solicitud de la directora de una ONG boliviana,3 para que desde un programa auspiciado por el Population Council,4 organizáramos cursos de salud sexual y reproductiva para mujeres aymaras pertenecientes a una organización de productoras lecheras en una provincia altiplánica. Ella llamó nuestra atención las quejas frecuentes de estas mujeres sobre el daño causado a su salud y sus vidas por la violencia sexual, los embarazos no deseados, los abortos inseguros y la falta de acceso a atención para urgencias ginecológicas y obstétricas. Datos de una serie de entrevistas exploratorias conducidas por ella –la mayor parte en la población aymara– confirmaron la existencia de una brecha entre las necesidades expresadas por las mujeres y el apoyo ofrecido por los servicios locales de salud. Desarrollamos una investigación5 para explorar más estos temas mediante la observación participante y el análisis de las relaciones y encuentros entre mujeres aymaras de cinco comunidades campesinas del altiplano y el personal de salud mestizo y blanco-urbano de la provincia. Generamos propuestas para la provisión de servicios de salud que tomaran en cuenta los derechos y las necesidades de las mujeres de estas comunidades, particularmente en el área de la salud sexual y reproductiva. En el curso de este proyecto, enfrentamos contradicciones al intentar aplicar procedimientos éticos institucionales preestablecidos, que fueron desarrollados desde una perspectiva multicultural o universalista. En este artículo exploramos nociones diversas de principios como “autonomía individual” y “bien común”.6 Ofrecemos ejemplos concretos de los desafíos

3

Albertina Castro Cáceres, entonces directora de la institución JATH’A.

4

Estrategia Andina para Reducir el Im pacto del Aborto Inseguro en la Salud y Bienestar de las M ujeres, Bolivia, 1998-2000. 5 El proyecto “Investigación-Acción en Salud Sexual y R eproductiva con M ujeres de Áreas R urales” fue un com ponente de la Estrategia Andina.

6

C IOM S/OM S, Pautas Eticas Internacionales para la Investiga ción y Experim entación Biom édica en Seres H um anos, Ginebra, C IO M S/O M S, 1993.

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que implica el intento de “asegurar que los proyectos de investigación tomen en cuenta las actitudes culturales y sociales locales”.7 Nuestro propósito es demostrar cómo en un contexto específico de Bolivia, el comportamiento ético se construye y se negocia de maneras diversas en relaciones interculturales.8 Las relaciones interculturales impregnaron las discusiones al interior de nuestro equipo de investigación, además de sus encuentros con “otros/as”9 en el trabajo de campo. Como autoras hablamos de manera conjunta de temas sobre los cuales tenemos posiciones compartidas. Sin embargo, prestando atención a la política de la representación, también señalamos nuestras identidades y ubicaciones diversas en el proyecto:10 Mónica (psicóloga blanca urbana) y Mery (antropóloga aymara rural) como investigadoras, Silvia (antropóloga blanca urbana) como asesora y Susanna (socióloga gringa) como coordinadora del proyecto. En este artículo alternamos entre referencias colectivas e individuales para evitar la homogeneización cuando ésta resulta inapropiada. En la época de nuestra investigación, Bolivia no contaba aún con un Comité Nacional de Bioética oficialmente responsable del monitoreo de intervenciones investigativas con sujetos humanos.11 Una subcomisión del Comité de Investigación del entonces Foro Nacional por la Salud Sexual y Reproductiva se encontraba en proceso de desarrollar lineamientos sobre

7

LAYTO N , R . “The work of national bioethics com m ittees in Australia: a history”, R eproductive H ealth Matters, 2000; 1(2):94-97. 8

Lo “intercultural” tiene lugar o form a una com unicación entre culturas; pertenece a o se deriva de diferentes culturas (traducción por las autoras de la definición en el N ew Shorter O xford English Diction ary on Historical Principles, 1993). El concepto “se refiere sobre todo a las actitudes y relaciones de las personas o grupos hum anos de una cultura con referencia a otro grupo cultural, a sus m iem bros o a sus rasgos y productos culturales”. A LB Ó , X. Iguales aunque diferentes, La Paz, M inisterio de Educación/U N IC EF/C IP C A , 1999:84. 9

R ecurrim os en la traducción a distintas form as lingüísticas para señalar la diferencia de géneros. Por la preponderancia de alusiones fem eninas en la traducción (a las m ujeres estudiad as, a las propias investigadoras y a referencias de textos fem inistas), hem os usado la form a m asculina en algunas partes del artículo para evitar la hom ogeneización genérica. 10 LAL, J. “Situating locations: the politics of self, identity and ‘other’ in living and writing the text”, en: W O LF, D . L. (ed.), Fem inist D ilem m as in Fieldw ork, Boulder, W estview Press, 1996:185-186. 11

Actualm ente, el C om ité N acional de Bioética, fundado en 2001, tiene una C om isión de Investigación que realiza evaluaciones éticas de proyectos de investigación a solicitud de sus autores/as.

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la ética y política de la investigación.12 Algunas agencias internacionales como el Population Council, que auspició nuestro proyecto, cuentan con su propio Comité de Eevisión Ética. El Consejo para Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS), afiliado a la Organización Mundial de la Salud, ha desarrollado varios documentos sobre lineamientos éticos internacionales para la investigación biomédica.13 A partir de nuestro compromiso con la equidad de género y los derechos humanos, reconocemos la importancia de las medidas establecidas por muchas instituciones para proteger a los sujetos de investigación del abuso. Optamos por el término “sujetos” para enfatizar la identidad y agencia de las personas involucradas en nuestro proyecto, prefiriendo este término al concepto más instrumental de “informantes” o la noción frecuentemente idealizada de “participantes”. No obstante el valor que damos a las medidas institucionales para evitar el daño, una serie de incidentes críticos en el trabajo de campo nos hicieron dudar y reflexionar acerca del significado de los procedimientos éticos. Concluimos que el énfasis excesivo en la vulnerabilidad de los sujetos puede distraer la atención de su resistencia explícita y encubierta hacia las intervenciones investigativas. Si el poder se construye como un bien en manos de los investigadores, puede darse una desvalorización implícita de los sujetos como “impotentes” y menores. Una estrategia ética que busca protegerlos puede, al mismo tiempo, tratarlos paternalmente de maneras no éticas. Para dar un ejemplo, citamos nuestra insistencia repetida, de acuerdo con un protocolo ético preestablecido, de que estas mujeres aymaras debían expresar individualmente sus decisiones voluntarias respecto a su participación en el proyecto de investigación. Las diferencias culturales al interior del equipo de investigación se reflejaron en nuestras interpretaciones particulares del consentimiento informado y su relevancia en un contexto donde la “participación de todos o de la mayoría es un valor que prevalece por encima de todo”. 4 1 A Mery le preocupaban los posibles malentendidos que podría provocar el énfasis en el consentimiento informado entre las mujeres aymaras con quienes vivía y trabajaba. Ella nos hizo notar que nuestra solicitud a cada mujer para que decidiera de manera individual si quería o no participar en el proyecto, podría ser interpretada como una actitud de indiferencia de nuestra parte, o inclusive como una ofensa, porque podría inferirse que no nos importaba si todas participaban o no.

12 Entre 1999 y 2002, bajo la conducción del M inisterio de Salud, el Foro N acional por la Salud Sexual y R eproductiva coordinaba las iniciativas del gobierno, organizaciones nogubernam entales y agencias internacionales en este cam po. 13

Por ejem plo, C IOM S/OM S 1993, op. cit.

14

ALBÓ , X. et al. Para com prender las culturas rurales en Bolivia, La Paz, M EC, CIPCA, U N IC EF, 1989:141.

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Mery también observó que el hecho de llamar la atención sobre riesgos potenciales para las participantes, tal como establecía el protocolo ético institucional,15 podría ser interpretado por ellas como “llamar” al mal. En la cultura aymara, quien nombra un posible daño puede ser sospechoso de desear que esto ocurra. Así, en opinión de Mery, el mismo hecho de hablar de riesgos potenciales constituiría, en sí, un procedimiento riesgoso. Tal como señalan Renzetti y Lee,16 las sensibilidades y los riesgos para la investigación que debe reconocer el investigador no son necesariamente las sensibilidades y los riesgos que el investigador considera como reales. El desafío, entonces, consiste en conocer la perspectiva de quienes serán los participantes y porteros de la investigación propuesta, y en diseñar la investigación con aquellas perspectivas en mente. A partir del momento en que Mery planteó estos problemas, la especificidad cultural de los principios éticos se convirtió en un tema central de discusión para nuestro equipo, que trajo a nuestra memoria y profundizó preocupaciones ligadas a experiencias anteriores de investigación. “Firmaremos así nomás en blanco” En la etapa inicial del proyecto, las investigadoras convocaron a una reunión con mujeres de la organización de productoras lecheras. Tenían la intención de pedir a las asistentes su acuerdo escrito para participar en la investigación y asumir un rol “activo” en el proceso. Mónica les explicó los propósitos de la investigación, su tiempo de duración y los métodos a ser usados para generar los datos. Mientras hablaba, ella notó que las mujeres en la reunión parecían distraídas y mostraban poco interés en obtener mayor información. Finalmente, ella dijo que necesitarían redactar una carta expresando su consentimiento. Esperó preguntas y comentarios, pero al no recibir ninguno, ella preguntó:17 Mónica: ¿Tienen alguna duda? Mujer 1: No. Firmaremos nomás. Mónica: Ustedes tienen que redactar la carta. Mujer 2: Vos nomás hazlo, pues. Mónica: Tiene que ser lo que ustedes digan.

15

“El Form ulario de C onsentim iento Inform ado debe incluir inform ación acerca de los siguientes puntos: (...) R iesgos al sujeto, incluyendo riesgos de tipo físico, social y em ocional. (...) Incom odidades y riesgos: describir cualquier incom odidad y riesgo asociado que podría ser esperado.” Population C ouncil, Proced im ientos de Revisión Ética: 4 y 11. (N uestra traducción fue realizada en base al form ulario vigente entre 1999 y 2000).

16

R EN ZETTI, C. M .; LE E , R . M ., R esearching Sensitive Topics, N ewbury Park, Sage, 1993: 18. 17

Apuntes de cam po, M ónica Serrate, 15 de julio 1999.

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Mujer 3:

Firmaremos así nomás en blanco.

Nuestra intención había sido averiguar si las mujeres estaban dispuestas a participar en el proyecto o no. Teníamos la esperanza de elaborar con ellas términos y condiciones mutuamente aceptables, sobre la base de la negociación de nuestros respectivos intereses. Sin embargo, las mujeres estaban dispuestas a firmar una hoja en blanco. Paradójicamente, en lugar de limitarnos a buscar su consentimiento informado firmado, habíamos requerido su participación activa y crítica. Lo que recibimos en los hechos fue su consentimiento incondicional e irrestricto. Esta respuesta nos desconcertó y nos hizo cuestionar la naturaleza ética del proceso de solicitud de consentimiento. La noción del consentimiento informado se basa en el supuesto de que la información es el elemento clave que influye la decisión “voluntaria” de un individuo. No siempre toma en cuenta las múltiples formas de inequidad que permean las relaciones de poder y las dinámicas sociales.18 El consentimiento informado no puede reducirse a la voluntad individual del sujeto. La costumbre, la tradición, las obligaciones sociales y culturales, el prestigio, el acceso a recursos materiales y simbólicos, así como las experiencias pasadas, pueden afectar poderosamente las decisiones personales y colectivas.19 ¿Por qué este grupo de mujeres aymaras rurales aceptaría participar en una iniciativa como la nuestra, sin demostrar interés alguno en discutir sus términos? Encontramos la explicación principal en la larga historia de intervenciones foráneas en Bolivia. Los proyectos de investigación se asocian frecuentemente a la posibilidad de donaciones para actividades de desarrollo. El hecho de anticipar beneficios materiales puede motivar a la participación, a pesar de las declaraciones explícitas y reiteradas sobre la inexistencia de tales perspectivas. En contextos en los que las inequidades se expresan en todos los niveles de una sociedad, la aplicación de normas éticas “universales” puede colocar a los sujetos en la posición de tener que tomar decisiones riesgosas –como el rechazo a la participación– que posiblemente no desean enfrentar. Como otros investigadores latinoamericanos han observado, la investigación “ética” rara vez logra evitar reforzar relaciones existentes de inequidad.20

18 FLUEH R -LOB BAN , C ., “Inform ed Consent in Anthropological R esearch: W e Are Not Exem pt”, H um an Organization, 1994; 53(1):1-10. 19

BR EW STER -SM ITH, M ., “Intellectual, legal, and philosophical issues regarding use of social resources and hum an participants in social science research”, presentación al Sim posio: Ethical Issues in Social Science Research, U niversity of M innesota, 1976. 20

PATAI, D ., “U S Academ ics and Third W orld W om en: is ethical research possible?”, en: G LU C K, S. B.; PATAI, D. (eds.), W om en’s W ords. The Fem inist Practice of Oral H istory, N ew York, R outledge, 1991: 137-153.

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Para las grandes agencias financiadoras y universidades de países desarrollados, consentimiento informado significa ofrecer abiertamente la posibilidad de rechazar la participación en una investigación al principio o durante el desarrollo de la misma. Pero en contextos como el nuestro, donde una de las formas de opresión predominantes se refiere a la falta de “ciudadanización” de los individuos, esto es, al desconocimiento casi absoluto de muchos de ellos no sólo de sus derechos básicos, sino incluso del hecho mismo de que pueden tener derechos, la presencia de un investigador que “ofrece” el derecho de aceptar o rehusarse a participar libremente, suele ser visto por los actores con grandes dosis de reserva y suspicacia por lo antinatural que este acto les resulta.21 El incidente del bus: cuestionando la vulnerabildad y la protección Un supuesto fundamental de los protocolos éticos es que los sujetos de investigación son esencialmente vulnerables y necesitados de protección de investigadoras “poderosas”. También existe una idea implícita de que por su cuenta los sujetos son incapaces de identificar las intenciones de los investigadores. Este enfoque etnocéntrico y unilateral no contempla la posibilidad de que los sujetos usen estrategias y códigos culturalmente específicos para trasmitir decisiones, expresar resistencia y, posiblemente, posicionar al investigador como vulnerable. Llegamos a reconocer una relación dialéctica entre asignar vulnerabilidad y expresar resistencia. En las relaciones interculturales de investigación, la interacción entre estas posiciones puede hacer que cada parte subestime a la “otra”, logrando de esta manera el empoderamiento simbólico de su propio grupo. La construcción del “otro” como vulnerable puede practicarse simultáneamente por investigadores y sujetos. De este modo, la distancia estratégica entre “nosotros” (los protectores) y “ellos” (los protegidos) se perpetua recíprocamente. En Bolivia, siglos de intervenciones colonialistas han dejado una desconfianza arraigada entre grupos sociales divididos por marcadas inequidades, discriminación y exclusión. Esta herencia histórica “colorea” nuestras experiencias como investigadores, y las manifestaciones de resistencia que encontramos a diario. Mónica y Silvia, como bolivianas blanco-urbanas, son a menudo tratadas como extranjeras en contextos rurales de investigación. Un día, viajando en un bus interprovincial, Mónica se encontró con cuatro mujeres de la organización de productoras lecheras que había solicitado cursos sobre

21

C ASTR O , R .; BR O N FM AN , M . N ., “Algunos problem as no resueltos en la integración de m étodos cualitativos y cuantitativos en la investigación social en salud”, presentación al IV C ongreso Latinoam ericano de C iencias Sociales y M edicina, Cocoyóc, M éxico, 1997.

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planificación familiar. Durante el viaje, hablaban sobre este tema cuando de repente intervino un varón desconocido:22 Así estos gringos, aquí vienen a enseñarles sonseras a las mujeres, qué siempre quieren aquí con las mujeres. Aquí gringas vienen a hablarles a las mujeres, aquí nada de eso sabemos, nada de gringos queremos. La vulnerabilidad y la protección son construcciones socioculturales que se basan a menudo en una subestimación paternalista de la capacidad de los otros para resistir, y la sobreestimación de la capacidad propia para cuidar y proveer. El hecho de nombrar a los “sujetos vulnerables de la investigación” sirve para promover el autoempoderamiento de los que se posicionan como protectores. De este modo, la protección y el control son dos caras de la misma moneda. Consideramos que la ética debería abordarse como el resultado de relaciones de poder en las cuales las demandas y los intereses se negocian continuamente entre los investigadores y los sujetos. En el curso de nuestro trabajo de campo vimos el surgimiento regular de resistencias a nuestras agendas y métodos de investigación. Su forma de expresión varió desde el rechazo directo a ser entrevistada o sumarse a una actividad, a estrategias como el silencio y la información “falsa”. Una vez, cuando solicitaba una entrevista, Mónica notó:23 Llegamos a la casa de R y preguntamos por ella. Sus hijos dijeron que había salido. Momentos después desde cierta distancia la vimos salir de su casa. Un compromiso con la ética podría demostrarse más efectivamente explorando los intereses que perseguimos cuando tratamos a los sujetos de investigación como participantes. Algunas de las personas que buscamos involucrar pueden, de hecho, tener mucho interés en contribuir a nuestra investigación de manera activa. Sin embargo, no podemos suponer que esto siempre será así y no deberíamos etiquetar a los sujetos de antemano. La participación es un proceso negociado que puede aumentar y disminuir, ser ofrecido y quitado. Se requieren controles constantes para asegurar que no se abuse de la carta blanca aparentemente concedida por una credencial institucional o un formulario firmado de consentimiento. De otro modo, podemos empujar a los sujetos más allá de sus límites, induciéndolos a recurrir a tácticas de evasión para resistir una agenda ajena.

22

Apuntes de cam po, M ónica Serrate, 15 de m ayo 1999.

23

Apuntes de cam po, M ónica Serrate, 12 de diciem bre 1999.

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El incidente de la bicicleta: ¿Quién protege a quién? Hemos sostenido que los protocolos éticos estándares construyen a los sujetos de investigación como esencialmente vulnerables. Sin embargo, creemos que es insuficiente reconocer la capacidad y voluntad de los sujetos para resistir las normas establecidas externamente. Desde una perspectiva intercultural, los investigadores también pueden ser expuestos a construcciones de vulnerabilidad “desde el otro lado de la valla”. A Mery le llamó la atención cuando V., una mujer de 40 años proveniente de una de las comunidades rurales del estudio, la interpeló acerca de su forma de tratar a Mónica:24 Hermana Mery con la doctorita Mónica tanto siempre han paseado en bicicleta. La doctorita hasta romperse la mano había paseado, no? Tanto corretean de un lado a otro. Quisiera ser ustedes para pasear así. La doctorita debe cuidarse, ya no correteen tanto. ¿Acaso ella conoce bien el lugar? Algunos lugares tienen diablo. Yo no sabía pero la tía V me ha contado que la doctorita de la bicicleta se había caído y su mano se había roto. “Con la hermana Mery han venido para que le cure”, ella me ha contado. De otra manera no hubiera sabido. Tienes que cuidar a la pobrecita, no debe estar acostumbrada a caminar tanto en bicicleta. En la ciudad no se maneja bicicleta tanto como aquí, tanto pasean ustedes. Este incidente ilustra la construcción de la vulnerabilidad de la “otra” como estrategia transcultural para mantener distancia entre “nosotras” y “ellas”. En criterio de V., Mery como “insider”25 no estaba cuidando bien a Mónica, representada por ella como muchacha citadina cuyo escaso conocimiento y experiencia rural la hacían depender de la protección de Mery. Trinh T. Minh-ha señala que este tipo de “cuidado especial” se otorga tradicionalmente a “las personas ancianas, a las discapacitadas, y a todas aquellas que no se ajustan al estereotipo de la verdadera mujer u hombre”.26 Ese mismo día P., otra mujer de la misma comunidad, también riñó a Mery en aymara sobre su “manejo” de Mónica, quien había llegado embarrada con lodo después de un viaje en bicicleta bajo la lluvia:27 P: Ella debe ser tu prima para que manejes a esta wawa28 tan embarrada.

24

Apuntes de cam po, M ery C astro, 14 de enero 2000.

25

D el lugar, investigando desde adentro.

26

M IN H -H A, T.T., “D ifference: ‘A Special Third W orld W om en Issue’”, Fem inist Review , 1987; 25: 5-22.

27

Apuntes de cam po, M ery C astro, 14 de enero 2000.

28

“N iña/o” en aym ara.

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Mery: No es mi prima, es mi compañera de trabajo. Estamos trabajando con las mujeres sobre la salud. P: Me sigue reclamando de Mónica. Es como no hubiera entendido nada de lo que le hemos explicado. En criterio de estas mujeres de la comunidad altiplánica, Mery tenía la obligación de proteger a Mónica. A pesar de su estatus en el proyecto como investigadora principal, Mónica fue representada tanto por V. como por P. como una foránea vulnerable y una menor. En sus apuntes de campo, Mery siguió registrando expresiones de esta estrategia degradante:29 Un miembro de la comuna de Llanga Belén me pregunta: “¿Tu amiga es bachiller?” Yo le respondo: “Es bachiller y también ha terminado la Universidad, es psicóloga.” Me responde: “Yo no pensé que había terminado la universidad. Mery, discúlpame, no te vas a enojar de lo que le digo a tu amiga. Yo no sabía nada. Te pregunto porque es como si estuviera recién en el colegio. Es como si fuera menor de edad”. En el caso de Mónica, su identificación como foránea y su apariencia juvenil fueron construidas culturalmente como señales de debilidad e incapacidad. Los foráneos “vulnerables” se representan como carentes de recursos para la vida cotidiana y la supervivencia, y como necesitados de cuidado (y también control) especial. Interpretamos estas expresiones de preocupación y atención como “privilegios excluyentes”: aunque aparentemente benevolentes, tenían el propósito de mantenerla en una posición subordinada y marginal. Durante todo el proyecto, encontramos esta dinámica de mutua subestimación y sobreprotección. Tuvo el efecto de limitar la posibilidad de diálogo e interacción, y cada parte mantuvo a la otra firmemente situada en un mundo de “otredad”. Discusión: la investigación intercultural y el relativismo ético La idea de una división nítida entre el bien y el mal es fundamental en la ética cristiana. Sin embargo, esta cosmovisión dicotómica no representa un enfoque universalmente compartido para calificar el comportamiento social. En contextos andinos, los límites entre la benevolencia y el daño, la aceptación y el rechazo, son flexibles, relativos y frecuentemente atravesados por los individuos, dependiendo de la situación. La respuesta Sí / No, sobre la cual se basa el consentimiento informado, no es coherente con la lógica andina, en la cual la respuesta “¿cómo será pués?” deja todas las

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posibilidades abiertas y construye un puente simbólico entre fuerzas e intereses contrapuestos.30 En nuestros intentos de aplicar protocolos institucionalmente definidos en contextos interculturales, hemos enfrentado dilemas que desafiaron nuestras nociones preconcebidas sobre prácticas éticas en la investigación. Llegamos a la noción de “Ética Sin Ética”31 cuando nos dimos cuenta de que nuestras intervenciones supuestamente benevolentes, a menudo fueron resistidas por las “participantes” por ser culturalmente inapropiadas o potencialmente dañinas. Las medidas de protección ética se dirigen especialmente a grupos sociales que experimentan múltiples formas de discriminación, como las mujeres rurales indígenas. Una vez obtenido el consentimiento informado mediante un protocolo formal, los investigadores podrían estar tentados a “dormirse en sus laureles”. Podrían considerar que sus intervenciones “bien intencionadas” tienen en última instancia un efecto benéfico para los grupos estudiados (o poblaciones similares a ellos), y que éstas se realizan “por su propio bien”,32 aunque el beneficio no sea evidente en ese momento para los sujetos de investigación en cuestión. Este argumento circular sirve para reproducir las mismas situaciones de inequidad que pretende evitar. En primer lugar, las poblaciones “marginalizadas” se categorizan como vulnerables. En segundo lugar, se convierten en sujetos de investigación en nombre de un “bien superior” como el progreso científico, el perfeccionamiento de la pericia médica o el descubrimiento de los mecanismos de opresión global de las mujeres. En tercer lugar, el acoplamiento de la marginalidad con la exposición a la investigación se utiliza para justificar medidas adicionales de “protección”, que en sí mismas pueden ser controladoras y profundamente manipuladoras. Desde este punto de vista, llegamos a criticar nuestro intento inicial de persuadir a las mujeres campesinas altiplánicas de redactar y firmar su propia declaración de consentimiento, para unirse a nuestro estudio como participantes voluntarias. Si reconocemos esta trampa moral, ¿podemos sostener alguna posibilidad de realizar la investigación “ética” con poblaciones “en desventaja”? Como dice Daphne Patai, “Al final, debemos decidir si nuestra investigación vale la pena o no, y luego establecer cómo realizarla de maneras que mejor puedan servir a nuestros objetivos declarados”.33

30

ALBÓ , X et al. 1989, op. cit.: 139-40.

31

Silvia Salinas propuso este conce pto en una com unicación personal con Susanna R ance en julio de 1999: “U n acto basado en principios éticos puede term inar siendo casi sin ética”.

32

EH R EN R EIC H, B.; EN G LISH , D ., For H er O w n G ood. 150 Years of the Experts’ Advice to W om en, N ew York, D oubleday, 1978.

33

PATAI, D. 1991, op. cit.: 150.

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Si nuestros objetivos declarados incluyen la participación voluntaria de los sujetos de la investigación, resulta evidente que esto debe ser negociado y reevaluado con los involucrados durante un período de tiempo. A pesar de nuestros mejores esfuerzos como investigadores, las situaciones socioculturales de inequidad que pretendemos investigar serán muy probablemente reproducidas en nuestras relaciones de trabajo de campo. No tenemos la intención de desconocer ni desalentar el uso de los protocolos per se, sino de estimular una mayor consideración de la complejidad de los temas que hemos abordado. Nuestras experiencias nos llevan a plantear varias preguntas que conectan asuntos éticos, culturales y políticos. ¿Dónde se encuentran los límites entre el relativismo cultural y el universalismo ético, y quiénes los determinan? Más allá de la intención declarada de proteger a los “sujetos humanos” del uso y abuso, ¿qué otros intereses subyacen a las definiciones institucionales de prácticas éticas válidas? ¿Cuáles son las implicancias políticas y materiales del relativismo ético en la investigación intercultural? ¿Es posible operacionalizar la noción de la ética como algo que se negocia continuamente en contextos y situaciones específicas? Nosotras sugerimos que la investigación se motiva mayormente por el deseo de obtener datos específicos, por encima de cualquier pretensión de trabajar de manera justa o colaborativa con las comunidades estudiadas. La urgencia de buscar datos puede conspirar contra la negociación de intereses y agendas diversas. También puede derivar en abordajes del consentimiento informado en términos de “tómelo o déjelo” -“¿Quiere participar o no?”- en lugar de un planteamiento más abierto: “¿De qué manera (si es que acepta hacerlo) estaría dispuesta a participar?”. Algunos investigadores han demostrado la posibilidad de desarrollar protocolos éticos específicos basados en convenios entre todas las partes involucradas. Éstos pueden mantenerse abiertos a la negociación continua de acuerdo a la evolución de las circunstancias de un proyecto particular. Sin embargo, como reconoce Horwitz: Por supuesto, dada mi posición social y mi experiencia como trabajador de campo, aún tengo un control extraordinario sobre el informe, y el consentimiento de los sujetos de ninguna manera garantiza su empoderamiento. Pero al menos no empiezo demandando un cheque en blanco. Tanto el informante como yo tenemos una historia de lo que podríamos aprender el uno del otro, una versión de su fundamentación, y un poder de veto sobre la conclusión.34 Si este tipo de proceso se adopta desde el inicio, deja espacio para alternativas flexibles a dar o rechazar categóricamente el consentimiento

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H O R W ITZ, R ., “Ju st stories of ethnographic authority”, en: BR ETELL, C . (ed.) W hen They R ead W hat W e W rite: The Politics of Ethnography, W estport, Bergin and Garvey, 1993: 137-138.

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como una declaración de una vez por todas. Sugerimos que los investigadores desarrollen una lista de chequeo ético o un conjunto de indicadores cualitativos que pueden ser llenados, redefinidos y negociados en cada contexto sociocultural. Para los investigadores, adoptar una postura de relativismo ético puede significar tener que sacrificar algunas de las metas de “búsqueda del conocimiento” de un proyecto en su concepción original. Renunciar a parte del control en las relaciones de campo puede llevar a investigadores e instituciones a los terrenos lodosos de sus propias vulnerabilidades y riesgos, que en modelos más paternalistas se suponen habitados sólo por los sujetos estudiados. El países multiétnicos como Bolivia, y también en la investigación feminista, los temas que hemos planteado pueden considerarse como especialmente relevantes para proteger los derechos de mujeres indígenas. Sin embargo, nos sumamos a las críticas hechas por Mohanty35 y Parpart36 a ciertas representaciones académicas de una homogeneizada “Mujer del Tercer Mundo” –pobre, sin poder y vulnerable– y su opuesta occidental, educada, liberada y viva imagen de la femineidad moderna. El vínculo entre las relaciones interculturales y la ética no es un tema “especial” para las mujeres del Tercer Mundo.37 Al enfrentar estos estereotipos, todos los investigadores pueden beneficiarse de la reflexión acerca de su autoubicación étnica y cultural. La diversidad, la equidad y los derechos humanos son asuntos que atañen a los investigadores, sujetos/participantes e instituciones en todas las sociedades. Deseamos estimular mayores intercambios entre las personas involucradas en la investigación, con miras a enriquecer los protocolos éticos existentes. El desafío, tal como nosotras lo concebimos, es mantener el espíritu de protección de los lineamientos para el consentimiento informado, sin caer en una construcción etnocéntrica y paternalista de los sujetos de investigación como menores vulnerables. Ag ra d ec im ie n to s N uestra s re fle xio nes fu ero n estim ula das por d iscusio nes co n integra ntes del C om ité de Investigación, E valuación y P olíticas de P oblación y D esarrollo (C IE P P ), que form ó p a rte d el F o ro N a c io n a l p o r la S a lu d S e xu a l y R e p ro d u ctiva d e B o livia . E l p ro ye cto d e in v e stigación m encionado en este artícu lo fue ausp iciado por el P opulation C ouncil. A gra decem o s a B a rb ara B ra dby por sus com entario s a un borrador in icia l de este artículo .

35 M O H AN TY, C ., “Under W estern Eyes: Fem inist Scholarship and C olonial D iscourses”, Fem inist R eview , 1988; 30: 61-68. 36 PAR PAR T, J. L., “W ho is the ‘O ther’? A Postm odern Fem inist C ritique of the Theory and Practice of W om en and D evelopm ent”, D evelopm ent and C hange, 1994; 4(3): 43964. 37

M IN H -H A, T.T. 1987, op. cit..

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Recibido: 12/03/2005 Aceptado: 21/03/2005

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M UER TE Y D O N AC IÓ N DE Ó R G AN O S C O N FIN ES D E TRANSPLANTE. Un sondeo entre jóvenes estudiantes argentinos de Ciencias de la Salud 1 SERGIO CECCHETTO (CONICET / AadIE-BA; Argentina) RESUMEN L a bio m e d icin a co n te m p o r á n e a p o stu la d istin to s crite rio s d e m u e rte , lo s cu a le s posibilitan la ablación y el posterior transplante de los órg anos y tejidos hum anos. Ello d e sa fía lo s e sq u e m a s cie n tífico -cu ltu ra le s tra d icio n a le s q u e m e n cio n a n a l ce se d e la s fu n cio n e s ca rd io -re sp ira to ria s co m o co n d ició n ne ce sa ria p a ra d e cla ra r m u e rto a un se r h u m a n o . E s te tra b a jo p re te n d e p ro fu n d iza r a q uello que jóven e s a rg e n tin o s, e stu d ia n te s de cie ncia s de la salu d (le gos en cuestiones m édicas), conocen re specto del re quisito d e m u e rte ce re b ra l (e n ce fá lica ) p a ra p ro ce d e r a la a b la ció n d e ó rg a n os, y e l sig n ifica d o q u e e se co n ce p to e vo c a e n e llo s, d e sta ca n d o e n qu é m e d id a la s p o stu la cio n e s cie ntíficas en boga arm onizan con sus cre encia s y sentim ie ntos particula re s re specto d e la vid a y d e la m u e rte . P ALAB R AS C L AV E : T ra n sp la n te s - C rite rio s d e M u e rte - E s tu d ia n te s - B io é tica C ie n cia s d e la sa lu d AB S TR AC T T h e cu rre n t b io m e d icin e sta te s th a t th e re a re d iffe re n t d e ath crite ria th a t m a ke th e o rg a n s re m o va l a n d tra n sp la n t p o ssib le . T h e tra d itio n a l scie n tific a n d cu ltu ra l con cep tion s, w hich co nside red the en din g o f ca rdio-resp iratory fun ction s as a n e ce ssa ry co n d itio n to a sse rt th e d e a th o f a h u m a n b e in g , a re th u s b e in g de fie d . T h e p re se n t p a pe r e xa m in e s w h a t yo u n g A rg e n tin ia n s-H e a lth S tu d ie s stu d e nts th a t a re n ot in fo rm e d ab o u t m e d ica l issu e s-kn o w a bo u t th e bra in d e a th a s a co n d itio n to a n o rg a n re m o va l. It a lso a na lyse s th e co n n ota tio n s th a t th is co n ce p t h a s fo r th e m , stre ssin g th a t th e cu rre n t s cie n tific a sse ssm e n ts a re in a cco rd a n ce w ith th e ir b e lie fs a n d p a rticu la r fe e lin g s re g a rd in g life d ea th . K E Y W O R D S: T ra n sp la n ts – D e a th C rite ria – S tu d e nts - B io e th ics - H e a lth S cie n ce s

Introducción La ablación y posterior transplante de órganos y tejidos entre seres humanos suele acontecer, la más de las veces, entre donantes fallecidos y receptores vivos. Recurrir a un cadáver para procurarse materiales anatómicos es una práctica razonable, dado que los beneficios que se obtienen con ellos son prácticamente idénticos a los alcanzables con donantes vivos, obviando la desventaja de exponer a estos últimos a riesgos

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U na versión prelim inar de este docum ento fue presentado para su discusión en el IV Sim posio Internacional sobre el C om a y la M uerte, La Habana, C uba, abril 2004.

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innecesarios y a una merma física de importancia. Es opinión habitual y ampliamente difundida que, en cuestiones de transplantes y en igualdad de circunstancias, siempre ha de preferirse un cadáver antes que echar mano a una persona viva para alcanzar el mismo objetivo. Una de las cuestiones centrales a dilucidar desde el punto de vista técnico, médico-legal y ético respecto de las ablaciones postmortem, es extremar las garantías que permitan con certeza comprobar y certificar la muerte del dador. Este aspecto inicial y polémico es el que habilitará, oportunamente, el inicio del proceso de solicitud del consentimiento a los familiares del fallecido, de los procedimientos de extracción y su traspaso a un tercero o terceros vivos, ya que en ocasiones se toma más de un órgano para atender los requerimientos de distintos enfermos necesitados. Es bien sabido que la biomedicina contemporánea se ha mostrado capaz de mantener la función cardíaca y respiratoria por medios artificiales en pacientes que presentan el cese total de su actividad cerebral, con el objeto de aprovechar sus órganos e implantarlos en otras personas. La así llamada muerte encefálica (y, en ocasiones y de manera más confusa, muerte cerebral -brain death-) ha sido definida como la pérdida total e irreversible de todas las funciones cerebrales, incluyendo las que dependen del tronco encefálico. A partir de esta definición las personas pueden ser declaradas legalmente muertas, en base a un criterio y a unas pruebas específicas que permiten sortear la posibilidad de ser enterrado estando aún vivo y abriendo la puerta, entonces sí, a cualquier utilización posterior del cadáver en cuanto “material anatómico”. Este nuevo criterio de muerte es recogido por diversos cuerpos normativos de distintos países, incluso en la República Argentina. Estudios realizados con distintas poblaciones señalan dificultades en la comprensión y en la aceptación del nuevo criterio. La muerte encefálica tiende a confundirse para algunos con estados de coma, mientras que otros sospechan que las donaciones se efectivizan cuando sólo una parte del individuo está muerto (es el cerebro el que ha muerto, pero no así la persona en su totalidad). La confusión que reina sobre esta noción entre legos en cuestiones médicas y profesionales de la salud es fuente permanente de conflicto cognitivo y emocional. Es nuestro interés en este trabajo profundizar en aquello que los jóvenes conocen respecto del requisito de muerte encefálica para proceder a la ablación de órganos, y el significado que ese concepto evoca en ellos. Tratándose de legos en cuestiones médicas se vuelve interesante, además, descubrir en qué medida las postulaciones científicas armonizan con sus creencias y sentimientos particulares respecto de la vida y de la muerte, atendiendo a que la nueva noción propugnada desafía los esquemas científico-culturales tradicionales que mencionan al cese de las funciones cardio-respiratorias como criterio válido de muerte.

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Material y método Para llevar adelante este estudio de naturaleza exploratoria y sincrónica se optó por una metodología cuantitativa, utilizando como instrumento de recolección de datos un formulario de encuesta. El mismo fue traducido y adaptado sobre la base del confeccionado en la investigación multicéntrica dirigida por Stuart Youngner (EE.UU.) y Calixto Machado (Cuba) en el año 2000. Para cumplir con nuestros objetivos la simplificación del instrumento original se tornó indispensable, ya que el público a entrevistar, por formación y edad, no hubiera podido enfrentarse con éxito a una requisitoria muy detallada y profunda sobre muerte y transplante de órganos entre seres humanos. El tema de indagación propuesto no suele ser objeto de conversaciones cotidianas, ni está inserto dentro de los planes de estudio formales en las carreras de la Facultad de Ciencias de la Salud y del Servicio Social de la Universidad Nacional de Mar del Plata (Provincia de Buenos Aires, República Argentina), que es el área en la cual decidimos reclutar a nuestros jóvenes informantes, tratando de evitar así sesgos en el universo a considerar. La selección de la población guarda relación con otras muestras equivalentes estudiadas en Cuba y Mozambique (por Ricardo Hodelín Tablada), con el objeto de poder oportunamente comparar las realidades que afligen a nuestros países. Nuestra muestra representativa, probabilística, estratificada y por racimos se compuso de 200 estudiantes activos, entre los 19 y los 30 años de edad, los cuales cursaban el segundo y el tercer año de las carreras de Enfermería –en adelante E–, Servicio Social –en adelante S.S.– y Terapia Ocupacional –en adelante T.O.– durante el segundo cuatrimestre de 2003. La cantidad de elementos muestrales por carrera guarda relación con el número total de alumnos activos matriculados en ese período. Ninguno de los entrevistados, seleccionados de manera aleatoria de acuerdo con los listados de asistencia a las materias troncales previamente elegidas, pertenecía a la comunidad médica propiamente dicha (es decir, eran legos o no expertos), a pesar de que unos pocos -que se señalarán en los resultados- ya hacía prácticas dentro de algún efector de salud. Entendemos por materias troncales aquellas que se destacan de la currícula en razón de su centralidad dentro de la carrera universitaria seleccionada y su régimen de correlatividades. Quedaron excluidos de nuestra muestra aquellos alumnos que hubieran participado en una situación en la cual debieron autorizar o denegar los órganos de algún familiar post-mortem, y también aquellos que donaron o recibieron ellos mismos algún órgano de donante vivo o muerto. Tomamos en cuenta como variables la edad, la carrera de pertenencia, además de la religión y el sexo de los participantes, habida cuenta de que en la bibliografía específica sobre transplantes estos atributos aparecen con frecuencia como los más relevantes a la hora de señalar tendencias. El instrumento, tal cual quedó conformado, puso en juego no sólo aspectos cognitivos-racionales de los encuestados sino también sus reacciones emocionales y sentimentales, atendiendo así a una indispensable

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complementación. La encuesta se estructuró en base a siete preguntas cerradas. Luego de consignar los datos básicos del entrevistado (edad, sexo, carrera universitaria y año que cursa, creencia religiosa, práctica profesional en algún efector sanitario), las primeras preguntas se orientaron a cubrir las opiniones que los mismos tenían sobre la muerte, sus criterios operativos y el más allá de la muerte. Estas preguntas fueron formuladas para atender especialmente a los aspectos cognitivos-racionales en torno de la muerte y el morir humanos. Las preguntas nº 4 y nº 5, en cambio, proporcionaron ejemplos concretos sobre enfermos hipotéticos que estaban atravesando una situación crítica específica, y se requirió de los participantes que ponderaran esas realidades para decidir si el enfermo en cuestión podía ser considerado muerto o no, al tiempo que se inquirió sobre la licitud ética de la ablación de los órganos de estas personas. En esta ocasión el objetivo de la indagación fue poner en relación el bagaje cognitivo-racional de los participantes con el resto de las concepciones legales y sociales y emocionales que envuelven de hecho situaciones concretas de muerte y eventual transplante de órganos y tejidos. Las dos últimas preguntas (nº 6 y nº 7) remitían nuevamente al terreno personal, debiendo los jóvenes responder en esta ocasión sobre su propio estado disposicional a la donación, respecto de sí mismos y de allegados inmediatos. Disposición significa en este contexto estar o no dispuesto a ser donante de órganos cadavéricos, por sí o por terceros, más allá de que algunos entrevistados pudieran o no haber asumido ese compromiso en vida frente a agencias oficiales de procuración. Por otra parte el listado de allegados al que hicimos referencia fue: padre, madre, hermano y esposa, dejando a un lado a los hijos por una razón especial: el tratamiento de las donaciones con los hijos pequeños conlleva dificultades propias, que podría resultar en distorsiones de nuestros resultados finales.2 El formulario fue anónimo. Los datos fueron recolectados entre los meses de noviembre y diciembre de 2003 por el propio investigador responsable y, para su análisis, se procedió a identificar los núcleos relevantes y a relacionarlos con las diferentes variables consignadas. Resultados Nuestra muestra se conformó con 163 mujeres (82,0%) y 37 varones (18,0%), con una edad promedio de 23,20 años, y cuyos extremos oscilaron entre los 19 y los 30 años. Nuestras 200 unidades de análisis se distribuyeron de la siguiente manera: 80 en la carrera de Servicio Social (40,0%), otros 40 en la carrera de Enfermería (20,0%) y los restantes 80 en la carrera de Terapia Ocupacional (40,0%), guardando correlación con el peso relativo del alumnado dentro de la Facultad de Ciencias de la Salud y del Servicio Social de la Universidad Nacional de Mar del Plata (Provincia de Buenos Aires,

2 FR EID IN , B., Los lím ites de la solidaridad. La donación de órganos, condiciones sociales y culturales, Buenos Aires, Lum ière, 2000.

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República Argentina) durante el año en estudio. Apenas un pequeño número de ellos trabajaba en instituciones de salud públicas (3.0%) y privadas (otro 4.0%), haciendo prácticas o bien valiéndose de un título habilitante previo, de características no universitarias. De entre ellos 146 (73,0%) se declararon católicos, 26 ateos (12,0%), 17 protestantes (9,0%), 10 agnósticos (5,5%), 1 judío (0,5%), distribuidos de manera homogénea en la muestra analizada. A pesar de que el 82,5% de ellos se describió como creyente, tan sólo el 52,0% (104) dijo tener fe en la existencia de una vida después de la muerte, otro 32,0% (66) no se animó a expedirse sobre este tópico y por último otro 15,0% (30) declaró no creer en ningún tipo de vida ultraterrena. Al ser consultados sobre cuál o cuáles eran los órganos que, al cesar su función, determinaban la muerte de un individuo, los entrevistados se inclinaron por señalar al cerebro (33,5%), y en una proporción algo mayor al corazón (49,0% de los casos), aunque una parte de este grupo (11,5%) asoció su respuesta con el pulmón, conformando así una dupla coherente con el tradicional criterio de muerte cardio-respiratorio. Esta tendencia tuvo una distribución homogénea en todas las carreras y para ambos sexos. En concordancia con ello varones y mujeres se inclinaron por suscribir el criterio de muerte cardio-respiratorio en un 57,0% de los casos, mientras que el criterio de muerte encefálica –cese de todas las funciones del cerebro- fue sostenido por el 40,0% de los encuestados, y un exiguo 3,0% eligió algún otro criterio al efecto. Tampoco en esta oportunidad se destacaron diferencias notables de acuerdo al sexo ni a la carrera de pertenencia. Sin embargo esta variable reconoció modificaciones de interés cuando se la relacionó con la religión que profesaban los informantes: se demarcó una tendencia a considerar como válido el criterio de muerte por paro cardio-respiratorio, siendo los ateos, los más divididos en su opinión (el 50,0% se manifestó de acuerdo con esta postura, contra un 47,0% que estaba de acuerdo en considerar como criterio rector a la muerte encefálica). Se evidenció una inclinación por el criterio de muerte cardio-respiratorio con un 65,0% contra un 35,0% en el caso de los protestantes, y un 66,6% contra un 33,4% en el caso de los agnósticos. También entre los católicos, grupo mayoritario de nuestros encuestados, la opinión estuvo claramente a favor del criterio de muerte cardio-respiratorio en un 56,7% de los casos contra un 39,7% que estuvo de acuerdo en considerar como criterio de muerte válido el encefálico. (Ver Cuadro 1) Remitiéndolos a un terreno personal, se solicitó a los jóvenes responder sobre su propio estado disposicional a la donación, respecto de sí mismos y de allegados inmediatos (hermano, padre, madre, esposa), en el caso de que su cerebro quedase destruido severa y definitivamente. Se manifestaron dispuestos a donar sus propios órganos un 62,0% de los encuestados, mientras que un 24,0% de ellos no se mostró bien predispuesto para ello, con una cifra de indecisos del 14,0%. Estos porcentajes cambiaron considerablemente cuando la donación se planteó en virtud de los órganos de un familiar, pues donaría los órganos el 33,0% de la muestra, mientras

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que no lo haría un 25,0%, y se mostró indeciso el restante 42,0%. En resumen, se evidenció una mayor predisposición a tomar partido por la donación de órganos cuando los mismos correspondían al propio cuerpo, mientras que no se reflejó la misma seguridad cuando cabía expresar sustitutivamente la decisión por familiares cercanos. (Ver Cuadro 2) La cautela expresada pudo rastrearse en relación al sexo de los encuestados. Mientras estarían dispuestos a donar los propios órganos en situación de daño cerebral severo e irreversible el 59,5% de los varones y el 62,5% de las mujeres, esta certeza se disolvió a casi la mitad cuando los órganos eran los de allegados; crecieron en este contexto la indecisión y la opinión negativa, especialmente entre las mujeres. (Ver Cuadro 3) Católicos y protestantes conformaron el mayor grupo de indecisos cuando se trató de donar órganos propios (24,6% de los católicos y 23,5% de los protestantes), en contraposición a ateos (65,3%) y agnósticos (80,0%) que se inclinaron mayoritariamente por la donación.(Ver Cuadro 4) Pero, cuando eran los órganos de un familiar los que entraban en juego, los indecisos crecieron entre católicos y ateos, y el número de los bien predispuestos a donar se achicó considerablemente. (Ver Cuadro 5) Con el objeto de poner en relación el bagaje cognitivo-racional de los participantes con el resto de las concepciones legales, sociales y emocionales que envuelven situaciones concretas de muerte y eventual transplante de órganos y tejidos, se proporcionaron dos ejemplos hipotéticos en los cuales distintos enfermos se mostraban atravesando una situación médica crítica. Se requirió de los encuestados que ponderaran esas realidades y decidieran si los enfermos en cuestión podían ser considerados muertos o no, y si era éticamente lícito proceder a la ablación de sus órganos. En la primera situación planteada, un enfermo llamado Juan sufría pérdida definitiva y comprobada de todas las funciones del cerebro. Su corazón no latía espontáneamente. La respiración era mantenida por ventilación mecánica por no tener impulso respiratorio propio, y la tensión arterial se estabilizaba con el uso de medicamentos. El enfermo precisaba de cuidados intensivos especiales para su supervivencia. Considerado el caso en términos científicos y legales vigentes en la Argentina, este paciente estaba clínicamente muerto de acuerdo con el criterio de muerte encefálica, y no existían impedimentos para realizar la ablación de órganos y su posterior transplante, si bien estos últimos datos no fueron proporcionados dentro del instrumento que se les acercó a los encuestados. Al analizar la cuestión sólo un 32,0% de la muestra interpretó que Juan estaba muerto, y un 61,5% lo negó de plano. (Ver Cuadro 6) Este rechazo se concentró en las carreras de S.S. (58,8%) y de T.O. (un 67,5%), en la cual también hubo un porcentaje alto de indecisos (el 12,5%). (Ver Cuadro 7) Pero, acto seguido, uno de cada cuatro encuestados que interpretaron que Juan estaba con vida se mostraron dispuestos a aceptar la ablación de sus órganos y no identificaron elementos éticos que la volvieran ilícita. Por

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otro lado, uno de cada cuatro individuos que consideraron a Juan muerto no aceptaron que ninguna donación pudiera realizarse. (Ver Cuadro 8) Estas inconsecuencias se repartieron en partes iguales en las distintas carreras de origen y en los distintos grupos religiosos, destacándose los ateos y los agnósticos en su pretensión de donar aún estando Juan vivo. La segunda situación planteada dio cuenta de la posición de Mariel, una enferma con pérdida definitiva y comprobada de todas las funciones cerebrales responsables de la comunicación, imposibilitada para expresar sus deseos y afectos, para aprender y comprender lo que acontecía a su alrededor. Su respiración, temperatura y tensión arterial eran normales. La paciente no precisaba cuidado médico intensivo, sino apenas sonda nasogástrica para su alimentación. Considerado el caso en términos científicos y legales vigentes en la Argentina, podría considerársela viva ya que la paciente sufría un estado vegetativo persistente, pero estos últimos datos no les fueron proporcionados a los encuestados. Los informantes entendieron apenas en un 14,0% que Mariel estaba muerta –prácticamente todos estudiantes de S.S.–, y el número de indecisos sumó otro 5,5% del total. (Ver Cuadro 6) Pero aquí volvió a producirse un sinsentido semejante al consignado en el caso anterior: más de la mitad de los encuestados que interpretaron que ella estaba muerta se mostraron reacios a aceptar la ablación de sus órganos; mientras que uno de cada cinco de los que la creyeron viva aceptaron igualmente que la donación pudiera realizarse. (Ver Cuadro 9) Estas inconsecuencias volvieron a repartirse de manera homogénea entre las distintas carreras de origen y en los distintos grupos religiosos, destacándose nuevamente los agnósticos (40,0%) y los católicos (24,6%) en su pretensión de donar aún estando Mariel viva. En resumen, entonces, y al igual que en el caso anterior, un importante número de estudiantes de ciencias de la salud no descarta la ablación de órganos de un paciente, aún creyendo que está clínicamente vivo. Creemos que este dato nos habla del desconocimiento de la legislación nacional de transplantes de órganos y materiales anatómicos así como de la dificultad de asimilar sus aspectos científicos y éticos, al tiempo que subraya una relación entre la consideración clínica de la muerte humana y el tratamiento final de los despojos. Discusión La determinación de la muerte ha desatado en los últimos años del siglo XX una polémica que tiende a ampliarse. Si bien desde 1968 la noción de muerte cardio-pulmonar, y con ella la de su definición, criterio y pruebas, pareció perder protagonismo, la noción de muerte cerebral que vino en su

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reemplazo alcanzó con rapidez una diversificación indeseada.3 En la actualidad conviven en las ciencias biomédicas por lo menos tres nociones de muerte cerebral, y una treintena de criterios concordantes, a saber: la escuela que defiende la muerte de todo el encéfalo, la que pregona la muerte del tronco cerebral y, la más radical de todas, la que aboga por la muerte neocortical.4 Todas ellas, a su debido tiempo, han sido fuertemente cuestionadas con argumentos éticos, religiosos, morales, filosóficos y científicos. Para constatar “muerte cerebral” de acuerdo con estas escuelas, podría echarse mano de la noción que propugna la identificación de la muerte humana con la muerte irreversible de todo el encéfalo (no sólo de la corteza cerebral o del tronco cerebral).5 En este caso se trataría del cese permanente de las funciones integradoras del organismo como un todo, de manera concordante a como se desprende de las pruebas diagnósticas específicas que consignan los criterios de Harvard o los criterios americanos de muerte. Si por el contrario, echáramos manos de la noción de muerte del tronco cerebral (a la que auxilian los criterios de Minnesota o los criterios británicos), la muerte podría definirse como el cese irreversible de las funciones integradoras del cerebro como un todo (control de funciones básicas como la respiración y el latido cardíaco y también algunas estructuras con función de activación del cerebro: la sustancia reticular activante). Si, en cambio, la noción a utilizar fuera la proporcionada por la idea de muerte neocortical, bastaría con reconocer la pérdida irreversible de la conciencia, de la personalidad y de la cognición (tarea para la cual no existen pruebas definitivas) para declarar con certeza muerta a una persona.6

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AD H O C C O M M ITTEE OF TH E H AR VAR D M ED ICAL SC H O O L, Definition of Brain D eath: A defin ition of Irreversible C om a, Journal of Am erican Medical Association 205, 1968: 337-340. Este criterio fue convertido en ley en los EE.U U . en 1982 m ediante el U niform D eterm ination of D eath Act. 4

ESLAVA GÓ M EZ, E., C ontroversias sobre m uerte cerebral, Persona y B ioética 2 (6) 1999: 43-55. 5

H O D ELÍN TABLAD A, R ., D e la m uerte clínica a la m uerte encefálica, R evista Ecuatoriana de neurología 6 (1-2) 1997: 37-43. Tam bién: M orte e nce fálica: dilem as atuais, R evista Médica de Moçam bique 7 (3-4) 1999: 15-22; M uerte encefálica: en defensa del criterio de todo el encéfalo, C uadernos de B ioética (E spañ a) 12 (44) 2001: 82-93.

6

El problem a en este caso es que se extendería la noción de m uerte que se m aneja hasta abarcar unas realidades diversas: la que habitan los niños anencefálicos y tam bién la de las pe rsonas con estado vegetativo persistente. Los prim eros son capaces, por ejem plo, de experim entar dolor -prueba suficiente de vida hum ana- y el funcionam iento prim itivo de su sistem a nervioso (respiración espontánea) los descalifica para este diagnóstico de m uerte cerebral; m ientras que los segundos, si bien sufren de un estado relativam ente estable, no por ello están encasillados en un estado irreversible. D ecretar

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Ahora bien, en cualquiera de los tres casos mencionados la evidencia empírica se confabula contra la realidad que se pretende calificar. Si, por ejemplo, una persona ve a otra dejar espontáneamente de respirar y constata el cese definitivo de su latido cardíaco, se da por satisfecha y la considera muerta, sin más, echando mano a la tradicional definición de muerte cardio-respiratoria y a su experiencia cotidiana. Por el contrario, cuando se aplica alguno de los otros criterios vigentes de muerte cerebral, el observador tiene que considerar fallecida a la persona para todo propósito, aunque esté en presencia de latido cardíaco, actividad pulmonar, el cadáver tenga buen semblante y adecuada temperatura, todos niveles alcanzados gracias a medidas técnicas auxiliares. Es verdad que suspendidas éstas, la muerte irreversible acaece en minutos u horas, el cuerpo entra en apnea y la circulación se detiene. El cerebro de ese individuo está muerto para todos los propósitos prácticos, no funciona ni volverá a funcionar, pero esa ayuda tecnológica que recibe disimula este estado basal de disgregación. El cese de la actividad cerebral es identificado aquí con la muerte del individuo, pero es innegable que resulta difícil interpretar que una vez muerto el encéfalo el resto del cuerpo no lo acompañe simultáneamente como conjunto unitario. Una muerte tal contradice la experiencia cotidiana del espectador y los conceptos que ella lleva implícita. Esta falta de concordancia entre los datos recibidos por nuestros sentidos y la realidad biológica subyacente de la persona en muerte cerebral ha hecho que algunos autores como Robert D. Trugg, James C. Facker (1992) o el chileno Armando Roa (1998), señalaran la imposibilidad empírica de precisar el momento exacto en que la muerte acaece. Se inclinaron, más bien, por forjar un consenso social demarcatorio entre vivos y muertos, a través de leyes, casuística legal y política pública. En él los límites entre uno y otro estado se difuminan y por tanto no son la ciencia, ni la filosofía, ni la antropología quienes tienen la última palabra en estos asuntos, sino el conjunto de la sociedad, dibujando distintas categorías de muertos y, en consecuencia, una serie nueva de derechos y deberes para con ellos. Pero, volviendo al criterio de muerte cerebral en su inicial formulación de 1968 y sabiendo que ha sido adoptado por un alto número de naciones, conviene recordar que esa nueva definición se hizo necesaria por dos razones: a) las medidas de apoyo y resucitación orientadas a los gravemente lesionados alcanzaban muchas veces éxito parcial, ocasionando grandes

m uertos a estos pacientes en razón de este criterio poco riguroso con el sólo objeto de obtener sus órganos vitales, parece una especulación de corte pragm ático y utilitarista, sustentada en argum entos técnico-biológicos. H em os sostenido, en otro contexto, que “Estam os aquí en presencia de una m oral m edicalizada en la cual los argum entos biológicos operan com o soporte de la argum entación m oral, alterando la pregunta central de la ética (¿cóm o debem os actuar?) por otra pregunta de naturaleza exculpatoria (¿cóm o debem os justificar nuestro actuar?).” Ver C EC C H ETTO, S., “Anencefalia y trasplante de órganos”, en: SO R OKIN , P. (coord.), Bioética: entre utopías y desarraigos, Buenos Aires, Ad-H oc, 2002: 243-252.

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gastos económicos y obteniendo como resultado final individuos a corazón batiente pero cerebralmente dañados de manera irreversible. Las camas de hospital quedaban ocupadas por estos pacientes comatosos, cuando había otras personas esperando por su utilización; y b) la flamante técnica de transplantes de órganos necesitaba de una comprensión acorde de la definición y criterio de muerte para no entrar en colisión con otra legislación ya existente -civil, penal, etc.-.7 Por lo tanto, “pacientes que sufren pérdida permanente del intelecto no deben ser considerados como seres humanos vivos”, a pesar de que “su corazón continúa latiendo”.8 La razón de ello es que existe una necesidad urgente de órganos humanos en condiciones adecuadas para realizar transplantes, y por eso se echa mano de eventuales donantes cuyo corazón y pulmones continúan funcionando de manera asistida. No insistiremos en que tan rampante instrumentalización de la filosofía utilitarista en el campo de los transplantes es, cuanto menos equívoca, y probablemente ilegítima. La doctrina exige que la justificación del criterio utilitario se haga a partir de la exigencia que plantean determinadas acciones que se suponen deseables y cuya validación depende de que se acepte dicho criterio, y no en cambio que la justificación del criterio utilitario se produzca a partir de un principio que aparece como fundamento absoluto y omnicomprensivo.9 En el estudio que hemos llevado adelante entre jóvenes estudiantes de ciencias de la salud podemos ver en acción todos estos reparos, y observar la manera en que el criterio tradicional de muerte cardio-respiratorio se mantiene firme en el 57% de los encuestados, a pesar de que hace ya 35 años que una nueva formulación ha querido desterrarlo. Esta nueva doctrina ha sido adoptada sólo por el 40% de la muestra, en especial individuos no creyentes. El corazón, en tanto, continúa ejerciendo para la mayoría un papel ordenador y simbólico de primer orden (49%), en desmedro del

7

Ver A D H O C C O M M ITTEE OF TH E H AR VAR D M ED IC AL SC H O O L. O p. cit.: 337.

8

VE ATC H , R . M ., “W hole-Brain, N eocortical and H igher Brain Related Concepts”, en: ZAN ER , R . M . (ed), D eath: Beyond W hole-Brain C riteria. Kluwer Academ ic, 1988: 171186. Tam bién AA.VV., Guidelines for D eterm ination of D eath, Journal of the Am erican Medical Association 246, 1981: 2184-2186; y PR ESID EN T’S C O M M ISSIO N FO R TH E STUD Y OF ETHICAL PR OBLEMS IN M EDICINE AND BIOM EDICAL AN D BEHAVIOR AL R ESEAR C H , D efining Death, W ashington, U .S. G overnm ent Printing O ffice, 1981: 120134: un individuo que ha sufrido “la cesación irreversible de las funciones del encéfalo com pleto está m uerto”. 9

Esta y otras objeciones diversas a los transplantes de órganos y tejidos hum anos pueden consultarse en C EC C H ETTO , S., D octrina prom iscua –ensayos sobre biom edicina, cultura y sociedad-, M ar del Plata, Suárez, 2003. Tam bién FR AN Z, H ., et al., Explaining B rain D eath: A C ritical Feature of the D onation Process, Journal of Transplant C oordination 7 (1) 1997: 14-21

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S ergio C ecchetto, M uerte y donación de órganos con fines de transplante, pp. 41-56

cerebro (33,5%). El factor religioso-cultural mostró aquí su impronta, puesto que entre todos los creyentes esta preferencia mantuvo índices altos. Una exploración somera de la disposición a convertirse en potencial donante de órganos y tejidos mostró que el 62% de nuestros informantes lo aceptaría de buen grado (los indecisos -14%- y los que recusaron tal posibilidad -24%- completan el juego). Otros estudios llevados adelante en distintos países rondan cifras que van desde el 50% al 89%, pero sondeos registrados en la ciudad de Buenos Aires entre la población en general (de 18 a 50 años de edad) se registró una disposición favorable del 46% (1995) y del 57% (1999). De todas maneras conviene a nuestro propósito señalar que en todos esos trabajos se evidencia una asociación entre la mayor disposición a donar y otras variables sociodemográficas, tales como el alto nivel educativo. No es de extrañar, entonces, que entre nuestros jóvenes universitarios encuestados la cifra sea algo más alta que entre la población argentina en general. Idéntico avatar sufrió otra reciente investigación en la Universidad Federal de São Paulo, entre alumnos de medicina, enfermería, fonoaudiología, biomedicina y tecnología oftálmica, cuya predisposición a la donación también fue más alta que la registrada entre la población brasileña en general.10 Sin embargo este porcentaje elevado decayó a casi la mitad (33%) cuando se trató de decidir la donación por un familiar muy cercano (hermano, padre, madre, esposa), al tiempo que crecieron las dudas y aumentó la cautela (42%), en especial la de las mujeres. Un estudio similar realizado en la ciudad de Buenos Aires en 1999 expresó cifras parecidas a las nuestras (32% de voluntad de donar órganos de un familiar del cual se desconocían sus preferencias), siendo que en otros países como los USA o España esa intención crece hasta el 52%.11 La falta de información fidedigna, el desconocimiento y la confusión conceptual se hicieron presentes cuando llegó el momento de evaluar casos clínicos concretos. No les resultó sencillo a nuestros encuestados establecer con certeza el estado vital de los hipotéticos enfermos es decir, saber si estaban vivos o si podía considerárselos ya muertos (especialmente a los estudiantes de S.S. y de T.O.). Esta vacilación inicial se prolongó en

10 PER O N , A.; ALO N SO LEITE, D .; D E LIM A LO PES, J.; C O R TES C E S C H IM , P .; ALTER , R .; D E AG U IAR R O ZA, B.; SC H IR M ER , J., “Avaliação do conhecim ento dos alunos de um a com unidade universitária sobre doação e trasplantes de órgaos e tecidos: subsídios de reform a curricular”, en: Anais VI C ongresso M undial de Bioética, Brasília, International Association of Bioethics - Sociedade Brasileira de Bioética, 2002: 107. 11

KO R N BLIT, A. L.; M E N D E S D IZ, A. M . Actitudes de la población de Buenos Aires frente a la donación y transplante de órganos, Buenos Aires, IN C U C AI - Facultad de C iencias S ociales de la Universidad de Buenos Aires, 1999, m im eo. Son relevantes tam bién las observaciones de YO U N G N ER , S., “O rgan D onation and Procurem ent”, en: C R AVEN , J.; RO D IN , G. (eds.), Psychiatric A spects of Organ Transplantation, Oxford, O xford University Press, 1992.

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requisitorias posteriores, donde se trató de establecer si existían impedimentos éticos para retirar los órganos de esos enfermos con fines de transplante. Dos situaciones igualmente erróneas se presentaron: la de aquellos que, admitiendo la muerte del paciente, encontraron moralmente ilícita la ablación (entre un 25 y un 45% de la muestra); y la de aquellos que, sin admitir la muerte del paciente, no vieron impedimento ético para que ablacionaran sus órganos y se los asignara a otros enfermos (entre un 20 y un 25% de la muestra). Podemos entonces resaltar como conclusión relevante que si bien una información adecuada sobre las definiciones y los criterios de muerte, cardio-respiratoria o encefálica, fue exhibida por un número pequeño de nuestros encuestados, esta variable no evidenció estar relacionada con la disposición generalizada a la donación de órganos y tejidos humanos. Conclusión Existe una gran desinformación acerca de los aspectos biomédicos involucrados en los transplantes de órganos y tejidos humanos, así como también respecto de la legislación en vigencia para el área, entre los estudiantes universitarios jóvenes de ciencias de la salud. La temática no es abordada de manera sistemática en las asignaturas obligatorias de formación profesional y, a falta de informaciones fidedignas y orgánicas por parte del Estado, instituciones de salud y académicas, agencias de procuración, medios de comunicación masivos y entidades intermedias, los estudiantes van conformando su opinión personal en base a discursos fragmentarios y llenando los claros con productos de su propia imaginación. Al finalizar la situación de encuesta en los distintos cursos nos llamó poderosamente la atención la sorpresa que muchos de los alumnos manifestaban al reparar, por vez primera, que para convertirse en donante había que estar muerto primero, y que ese estado de la materia no permitía la oxigenación e irrigación sanguínea de los órganos y tejidos. Luego, interpretaban, ¡la única manera de ser donante era ofrecer los materiales anatómicos estando aún vivo! Frente a un panorama tan desolador no queda más que poner manos a la obra e introducir la temática donación/transplante como elemento curricular dentro de los cursos de graduación para las ciencias de la salud. Hasta tanto aquella información básica y la formación profesional específica no circulen de manera solvente entre los universitarios y, en un segundo momento, entre los miembros de la comunidad toda, la donación de órganos entre seres humanos no podrá ser configurada y comprendida como una acción ética, libre y autónoma.

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CUADRO 1. Criterio de muerte, según religión de los encuestados (en números absolutos) Cardio/respiratorio

Encefálico

Otros

TOTAL

Católica

97

68

6

171

Ateo

17

16

1

34

Protestante

13

7

-

20

Agnóstico

8

4

-

12

Judío

1

-

-

1

Total

136

95

7

238

(Nota: la variable criterio de muerte consideró más de una respuesta, quedando expuesto en los totales absolutos)

CUADRO 2. Disposición a la donación de órganos propios y de familiares Propios

De un familiar

Si

124 (62,0%)

66 (33,0%)

No

28 (14,0%)

50 (25,0%)

No sabe

48 (24,0%)

84 (42,0%)

Total

200 (100%)

200 (100%)

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CUADRO 3. Donación de órganos propios y de familiares, según sexo (en números absolutos) Órganos de familiares

V

SI

14

52

NO

5

N.S. Total

Órganos propios

V

M

66

SI

22

102

124

45

50

NO

6

22

28

18

66

84

N.S.

9

39

48

37

163

200

Total

37

163

200

M

Total

Total

CUADRO 4. Actitud frente a la donación de órganos propios, según religión (números absolutos) Si

No

No Sabe

No Contesta

TOTAL

Católicos

83

19

36

8

146

Ateos

17

4

3

2

26

Protestantes

9

3

4

1

17

Agnósticos

8

0

2

0

10

Judíos

1

0

0

0

1

118

26

45

11

200

Total

55


S ergio C ecchetto, M uerte y donación de órganos con fines de transplante, pp. 41-56

CUADRO 5. Actitud frente a la donación de órganos de un familiar, según religión (números absolutos) Si

No

No Sabe

No Contesta

TOTAL

Católicos

43

36

59

8

146

Ateos

10

3

11

2

26

Protestantes

5

6

5

1

17

Agnósticos

4

2

4

0

10

Judíos

1

0

0

0

3

63

47

79

11

200

Total

CUADRO 6. Estado vital de Juan y Mariel, (en números absolutos y porcentaje) Sí

No

No Sabe

TOTAL

Juan

64 (32,0%)

123 (61,5%)

13 (6,5%)

200 (100%)

Mariel

28 (14,0%)

161 (80,5%)

11 (5,5%)

200 (100%)

CUADRO 7. Estado vital de Juan, según carreras de origen (en números absolutos y porcentaje) Juan está muerto

Juan no está muerto

No Sabe

Total

T.O.

16 (20,0%)

54 (67,5%)

10 ( 12,5%)

80 (100%)

S.S.

31 (38,7%)

47 (58,8%)

2 (2,5%)

80 (100%)

E.

16 (40,0%)

22 (55,0%)

2 (5,0%)

40 (100%)

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CUADRO 8. Moralidad de la ablación de órganos en el caso Juan, (en números absolutos y porcentaje) Aceptable

No aceptable

No Sabe

Total

Está muerto

43

13

8

64 (32,0%)

No está muerto

31

74

17

122 (61,0%)

2

1

9

14 (7,0%)

78

88

34

200 (100%)

NS Total

CUADRO 9. Moralidad de la ablación de órganos en el caso Mariel, (en números absolutos y porcentaje) Aceptable

No aceptable

NS

Total

Esta muerta

17

7

4

28 (14%)

No está muerta

29

118

13

160 (80%)

2

1

9

12 (6%)

48

126

26

200 (100%)

NS Total

Recibido: 28/04/2005 Aceptado: 18/05/2005

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EXPER IEN CIA E IN FO R MAC IÓ N EN LA APLIC AC IÓ N DE LA EU TANASIA: el caso de H olanda con ojos sudam ericanos GERMÁN CALDERÓN LEGARDA (Pontificia Universidad Javeriana; Bogotá, Colombia)

RESUMEN E l pro pósito de este artículo no es estudiar la génesis o establecer la h is to ria intelectual del debate sobre la eutanasia en H olanda. S e trata m á s bien, de señalar, h a cie n d o re fe re n cia a u n p ro b le m a re a l co m o e ste , e l va lo r d e la inve stiga ción em pírica com o p arte integ ral de la reflexión sob re p rob lem as é ticos. S e fo rm u la a qu í ta m b ié n la p re g u nta d e si u n a so cie d a d lib e ra l “a b ie rta ”, e n do n d e e s p o sib le d iscu tir, e xa m in a r y, e ve n tu a lm e n te , le g isla r so b re la p rá ctica d e la e uta n a sia , se e ncu e n tra , co m o e n la experiencia d e H o la n d a, cu a lita tiva m e n te h ab la n d o, e n un a m e jo r p o sició n m o ra l q u e la d e o tra s so cie d a de s, e n do n d e e ste tip o de d iscu sio n e s n o son po sibles, o se ha cen m uy difíciles. E l lec to r d eb e ten er prese nte q ue se e xam ina la d iscusión qu e tuvo lug ar en los, a p ro xim a d a m e n te , q u in ce a ño s p re vio s a la le g a liza ció n d e fin itiva d e la e uta n a sia e n H o la n d a. N o s e h a c e re fe re n cia a lo q ue h a su ce d id o a p a rtir d e en to n ce s, lo cu a l co n stitu iría o bje to d e o tro e stu d io . P ALAB R AS C L AV E : E u ta n a sia - In fo rm a ció n - D ire ctrice s - É tica - H o la n d a AB S TR AC T T h e p u rp o se o f th is p a pe r is n o t to stu d y th e in te lle ctu a l h isto ry o f th e de b a te o n e u th a n asia a s it to o k p la ce in H o lla n d . It ra th e r a tte m p ts to p o in t o u t th e im p o rta n ce o f em pirical evide nce on the thinking of rea l m oral issue s like this. T h e q u estio n is a ske d w h eth e r a n d “o p e n” lib e ra l so cie ty w h e re d iscu ssio n an d le g isla tio n on physicia n assisted death is p o ssib le (a s in th e D u tch e xp e rie n c e ), is m o ra lly sp e a kin g , in a be tte r p o sitio n th a n th o se so cie tie s w h e re su ch d e b ate s a re n ot possib le , or a re m ade very d ifficult. T h e re a d e r m u st notice that w e exam ine here the discussion as it developed fifte e n yea rs be fore the fina l leg alization on eu tha na sia in H ollan d w as pa ssed . N o referen ce is m ade to the perio d afterw ard s w hich w ould be the obje ct of a fu rth er study. K E Y W O R D S : E u th a n asia - In fo rm a tio n - G u id e lin e s - E th ics - N e d e rla n d s

Introducción ¿Puede una decisión política estatal de legalización, o al menos de despenalización, de la eutanasia, conducir a la sociedad que la practica a una caída en la pendiente resbaladiza (slippery slope)? Este es un argumento al que se acude muchas veces, particularmente, por parte de aquellos que se oponen a la práctica de la eutanasia. En Holanda donde tradicionalmente ha existido una actitud más liberal, y que algunos calificarían de permisiva, este debate ha sido particularmente intenso. También se

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ha dado con gran intensidad en algunos estados de la Unión Americana como Oregón y California y en países como Australia. En Colombia, hace pocos años, la Corte Constitucional a través de una sentencia, se acercó a lo que muchos consideran un paso previo a la despenalización del homicidio por piedad, aunque esto no significa necesariamente que haya habido un debate amplio y suficiente sobre la eutanasia en la sociedad colombiana. El caso de Holanda, sin embargo, es particularmente interesante puesto que es allí donde el debate se desarrolló en términos que no sólo fueron cuantitativa sino cualitativamente mejores. Aunque la experiencia en otros lugares del mundo había sido también importante, en Holanda la discusión se hizo de una manera más amplia con respecto a la participación de la opinión pública y, aunque esto no estuvo exento de problemas, es lo que más se acerca a un debate que se podría considerar razonable. También es en Holanda donde se dio el mayor número de estudios empíricos sobre las actitudes de los médicos, los pacientes y sus familias y los funcionarios de la justicia, y sobre las condiciones en que las prácticas eutanásicas tenían lugar. Todo esto tuvo la consecuencia, por demás deseable, de que es con respecto a este país, donde nos encontramos en mejor posición para evaluar los resultados prácticos y también morales de dichas políticas públicas. Consideraciones como la situación de Holanda han llevado a quienes se oponen a la legalización de las prácticas eutanásicas, a formular argumentos basados en el temor a la caída en la pendiente resbaladiza, que ponen el énfasis en las consecuencias no deseadas y no deseables que una legalización podría generar. Si se legaliza la eutanasia voluntaria, se argumenta, se terminará aceptando otro tipo de prácticas como las de la eutanasia involuntaria. Esto, según este tipo de argumentación, puede representar varios peligros que toman diversas formas. Una actitud tolerante frente a la terminación de la vida, por motivos aparentemente altruistas por ejemplo, podría terminar en la permisividad de todo tipo de prácticas. Se argumenta también que si se permitiera la eutanasia para los enfermos terminales, otros que se encuentran enfermos y están también sometidos a intensos sufrimientos, pero no están en estado terminal, solicitarían ayuda para morir. Esto pudo tener cierto respaldo en los desarrollos que tenían lugar en Holanda para la época, por ejemplo, en el Proyecto de Ley que fue aprobado en la Cámara Baja en noviembre de 2000, en donde dice explícitamente que no se necesitaba estar en un estado terminal para solicitar la eutanasia o el suicidio asistido. Un tercer argumento tiene que ver con la subjetividad en la valoración del sufrimiento y el dolor,1 y en la poca o mucha capacidad que cada persona pueda tener para resistirlo. Según este argumento, no se ve de qué manera puede haber un criterio claro y distinto para la aplicación de la eutanasia, si cualquier apelación al sufrimiento podría resultar en su

1 N U LLAN D , S. B., Physician Assisted S uicide and Euthanasia in Practice. The N ew England Journal of Medicine 2000; 342, 8: 583-4.

59


G erm án Legarda, E xperiencia e inform ación en la aplicación de la eutanasia, pp. 57-71

validación. Así por ejemplo, algunos argumentos expresan un gran temor de que en ciertos casos extremos un depresivo podría solicitar ayuda para morir,2 o incluso, podría hacerlo una persona que se vea en medio de un intenso sufrimiento por la pérdida de algún ser querido. Esto podría ser también el caso de los ancianos que llegaran a percibirse a sí mismos como un peso para la sociedad. Finalmente, se argumenta que si se legaliza la eutanasia voluntaria, entonces se terminará legalizando también la eutanasia involuntaria o no voluntaria. Puesto que se dan aquellos casos de personas incompetentes, así como también de niños con defectos de nacimiento y ancianos que no tienen capacidad de decidir. Si no tienen dicha capacidad (competencia), no se vería porqué, según reza el argumento, no pueda alguien más decidir por ellos. Se hace aquí explícito el temor de que otras personas decidirán el destino de aquellos que, por su condición, se encuentran en un estado de indefensión o de incapacidad para expresar sus deseos e incluso, se teme que lleguen a ser considerados como un peso del cual la sociedad deba librarse a toda costa. Todo esto puede dar lugar a múltiples debates y controversias, algunos de ellos justificados y argumentados racionalmente. Otros no pasan de ser la expresión de prejuicios y temores no siempre ajenos a los dogmas y fanatismos. En las páginas siguientes trataremos de presentar algunos de los elementos centrales de lo que fue el debate en Holanda, deteniéndonos en aspectos pertenecientes a lo que algunos denominan ética descriptiva,3 entendiendo por esto el conocimiento de los hechos relevantes. En la segunda parte analizaremos las posibles interpretaciones de estos hechos y su relevancia para el debate moral. En la última parte intentaremos presentar algunas conclusiones. I. La situación en Holanda Para no perder de vista la problemática que analizamos, es quizá necesario aclarar que en Holanda el término eutanasia se utilizó en el sentido de “eutanasia voluntaria activa,” entendida esta como la terminación intencional de la vida del paciente por solicitud explícita de este. Esa es la definición que siguen los autores a los que haré referencia y esto es también el referente del término en otros contextos, como cuando la Corte Constitucional Colombiana se pronunció sobre la no penalización de la “eutanasia activa”. El término no cubre la terminación de la vida por omisión de tratamiento (eutanasia pasiva), o la eutanasia sin la solicitud del paciente que, según la terminología de Keown, puede ser involuntaria (involuntary)

2

JO C H EM SEN , H .; KEO W N , J., Voluntary eu thanasia under control? Further em pirical evidence from the N etherlands. Journal of Medical Ethics, 1999; 25:16-21. 3

Por este térm ino entiendo sim plem ente, el conocim iento de los hechos relevantes. N o m e refiero a la distinción entre éticas descriptivas-prescriptivas que se refieren a corrientes particulares dentro de la teoría ética.

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IS S N 1515-3142

cuando el paciente es competente, o no-voluntaria (non voluntary) cuando el paciente es incompetente. Para evitar la confusión de términos o dejar la impresión errónea de que el debate es meramente terminológico, baste decir aquí, que cuando utilizamos el término eutanasia, lo hacemos en todos los casos en el sentido arriba indicado (eutanasia voluntaria activa) y esta es la forma en como se ha utilizado el término en Holanda. Además, y esta es una razón de otro orden, porque es en realidad la eutanasia voluntaria activa la que genera el mayor grado de controversia moral. Tampoco se hace aquí mucha referencia al suicidio asistido que estrictamente hablando, no cabe dentro de la definición de eutanasia, pero cuya aparición en el debate resulta a veces inevitable. Contrariamente a lo que muchos creen, la legalización de la eutanasia como tal, no se dio en Holanda sino hasta abril de 2001, cuando el Senado votó por 46 votos a favor y 28 en contra, la ley que legalizaba una práctica que ya se había tolerado por más de veinte años. En Holanda este tipo de leyes sólo entran en vigencia, una vez que la Reina les de su firma,4 lo que efectivamente sucedió un poco después. Tanto el homicidio por piedad (eutanasia) como el suicidio asistido eran penalizados en la ley holandesa. Sin embargo, por decisión de la Corte Suprema y siguiendo algunas directrices de la Royal Dutch Medical Association (RDMA), durante mucho tiempo se hizo posible la práctica de la eutanasia siempre y cuando, dichas directrices (guidelines) se cumplieran, es decir que ésta (la practica eutanásica), se hubiese dado por motivos de fuerza mayor y por tanto no se consideraba que existieran razones de peso para tomar acciones legales. Estas directivas fueron incorporadas como estatuto en junio 1º de 1994 y se las denomina Reglas del Debido Cuidado (Rules of due care). Podría decirse que eran de dos tipos: Las primeras de carácter sustantivo y las segundas de carácter procedimental. Quizá sea interesante mencionarlas aquí tal como las encontramos en el excelente trabajo de Margaret Pabst Battin.5 Directrices Sustantivas a) La eutanasia debe ser voluntaria; la solicitud del paciente debe ser seriamente considerada y persistente. b) El/la paciente debe tener información adecuada acerca de su condición 4

D utch U pper H ouse Backs Aided Suicide. The N ew York Tim es, April 11, 2001.

5

PABST BATTIN , M ., The Least W orst D eath. Essays in Bioethics on the En d o f Life. O xford University Press, 1994: 130-144. (Todas las traducciones del Inglés le pertenecen al autor).

61


G erm án Legarda, E xperiencia e inform ación en la aplicación de la eutanasia, pp. 57-71

médica, el pronóstico, y los métodos alternativos de tratamiento c)

El sufrimiento del paciente debe ser intolerable, según su propia percepción, e irreversible (aunque no se requiere que el paciente se encuentre en estado terminal).

d) Debe ser un caso tal que no existan alternativas razonables para aliviar los sufrimientos del paciente y que a la vez sean aceptables para este. Directrices Procedimentales e) La eutanasia solamente puede ser llevada a cabo por un médico (aunque una enfermera puede asistirlo). f)

El médico debe consultar con otro médico cuyo juicio pueda ser considerado independiente

g) El médico debe ejercitar el máximo cuidado al valorar y verificar la condición del paciente como así también al realizar la práctica eutanásica misma. h) Los familiares deben ser informados, a no ser que esto sea contrario a los deseos del paciente i)

Debe quedar un registro escrito del caso.

j)

El caso no puede ser reportado como una muerte natural

En consonancia con todos estos desarrollos, se podría más o menos seguir la evolución de la discusión y de los dispositivos legales en Holanda.

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Hasta 1990 se requería que cualquier caso de eutanasia fuese reportado a la policía y fuese investigado. Si se establecía que la práctica de la eutanasia había seguido las directrices arriba mencionadas, no se tomaba ninguna acción legal adicional. Sin embargo, relativamente pocos casos eran reportados y cuando lo eran, con frecuencia los médicos y los familiares de los pacientes, hacían manifiestas sus quejas de que eran tratados por la policía como sospechosos de actos criminales. Después de 1990 llegó a evitarse el reporte inicial y la investigación por parte de la policía, y se optó por un procedimiento diferente donde el médico entregaba un informe escrito al Supervisor Médico (Coroner), el que a su vez transmitía este informe al fiscal público. Si se cumplía con los criterios establecidos, se producía un certificado de defunción y una declaración de que no se requería ningún procedimiento adicional. Algunos comentaristas como la misma Pabst Battin, encuentran que es difícil para otras sociedades como la norteamericana entender este estatuto legal de la eutanasia en Holanda, que de alguna manera establecía un balance entre la legalidad y la ilegalidad; una actitud de tolerancia posibilitada por las directrices desarrolladas en los tribunales y que gozaba de cierto reconocimiento, aunque no quedaba consagrada de manera explícita en la ley. Las opiniones que expresan que ni siquiera en Holanda son suficientes los estudios empíricos sobre la eutanasia, pueden tener cierta plausibilidad. Sin embargo, la preocupación por dichos aspectos se hizo notoria en la década de 1990. Dos estudios empíricos importantes sobre la práctica de la eutanasia en Holanda se publicaron en 1991 y 1992. Uno de ellos, patrocinado por el gobierno, y conocido popularmente como el Remmelink Commission Report6 (Remmelink era el apellido del Fiscal General de la Corte Suprema Holandesa); y el otro, una investigación realizada para la Universidad Libre de Amsterdam, por Van Der Wal. Con algunas diferencias, los dos estudios buscaban establecer las actitudes y posturas de los médicos frente a la muerte de sus pacientes; la frecuencia con que se practicaba la eutanasia en Holanda; las características de los pacientes; la naturaleza de sus requerimientos y las respuestas que frente a ellos podían ofrecer los médicos. En ambos casos la información se recolectó bajo garantía de confidencialidad y se obtuvo una alta tasa de respuestas. De acuerdo con el Informe Remmelink, de aproximadamente 2.300 casos de eutanasia por año, cerca de 1.550, fueron realizados por médicos generales; 730 por especialistas y aproximadamente 20 por enfermeras particulares. Adicionalmente, se registraron 400 casos de suicidio asistido. Van der Wal encontró un total combinado de cerca de 2.000 casos de eutanasia y suicidio asistido por año, en médicos generales. Los dos estudios establecieron que la eutanasia era más frecuente que el suicidio asistido. En ambos casos (el acuerdo en los resultados sobre puntos

6

Ibid: 134 y ss.

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importantes parece haber sido muy alto), se encontró que solo una minoría de las solicitudes para practicar la eutanasia se llevaron a cabo finalmente. A partir de entonces ocurrieron otros desarrollos importantes, pero el propósito aquí no es estudiar la génesis o establecer completamente la historia del debate sobre la eutanasia en Holanda, basadonos en los estudios empíricos. Es más interesante destacar, que tomando como referente el problema concreto de la eutanasia en Holanda, puede señalarse de forma ilustrativa el valor que para la reflexión sobre problemas éticos tiene la investigación empírica. Aquí se formula también la pregunta de si una sociedad liberal “abierta” (en el sentido de Popper) en donde es posible discutir, examinar y eventualmente despenalizar la práctica de la eutanasia, se encuentra cualitativamente hablando, en una mejor posición que otras sociedades en donde este tipo de discusiones no son posibles o se hacen muy difíciles. A esta última pregunta trato de responder al final del presente artículo. En cuanto a la primera, se defiende el punto de vista de que la investigación empírica, que muchas veces los filósofos tienden a pasar por alto, puede y debe estar presente en toda investigación sobre problemas éticos y aunque en sí misma no constituya una solución, es un paso previo que resulta inevitable y en muchas ocasiones benéfico. Esto es particularmente notorio cuando nos ocupamos de problemas de bioética. Buena parte de los estudios relevantes destacan elementos importantes en las investigaciones sobre las actitudes de los médicos, los pacientes y sus familias, como también de los funcionarios de la justicia en quienes recae la responsabilidad de decidir si debe abrirse o no una investigación frente a un caso de aplicación de la eutanasia. Este es un paso importante en el conocimiento, pero aún así, hay que registrar que las controversias surgen a partir de la interpretación de los datos mismos y por supuesto como es de esperarse, la sola presentación de información empírica por más abundante y completa que ésta sea, no nos libera de la discusión sobre las normas y valores involucrados en aquellas conductas y problemáticas que tienen una profunda implicación en los aspectos ético-morales entre los seres humanos. II. Los puntos problemáticos y su interpretación Tres preocupaciones centrales podrían destacarse de la revisión de la literatura: 1. Uso de la eutanasia, incluso en aquellos casos en donde los médicos pensaban que los cuidados paliativos eran aún posibles. 2. Ocurrencia de la eutanasia no solicitada 3. Subregistro de casos de eutanasia. 1. Aplicación de la eutanasia cuando existe la alternativa de los cuidados paliativos

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El estudio de Jochemsem y Keown destaca en primer lugar el hecho de que en 3.600 casos de eutanasia y suicidio asistido (aquí se incluyeron los dos tipos de práctica), en 17% de ellos los médicos afirmaron que existía la alternativa de los cuidados paliativos. Asimismo, registraron que en la mayor parte de los casos de esta proporción (17%) los pacientes no habían solicitado este curso de acción. (La encuesta confirma que el acortamiento intencional de la vida de los pacientes sin su solicitud expresa sigue dándose comúnmente).7 Hay que tener presente que en 1994 la Corte Suprema Holandesa se pronunció en el sentido de que los médicos no debían participar en el proceso de aceleración de la muerte allí donde era posible ofrecer cuidados paliativos, y esto aplicaba tanto a los padecimientos mentales como a los casos de padecimiento físico. Este 17% de casos, significaría entonces un quebrantamiento de las disposiciones legales. Para muchos, especialmente para aquellos que se oponen a la práctica de la eutanasia, esto se constituye en una prueba irrefutable de que sociedades como la holandesa han caído en la pendiente resbaladiza. La pregunta que naturalmente debemos formular aquí, es si esto esta es una interpretación correcta. Van Delden8 por ejemplo, señala de manera aparentemente acertada, que el hecho de que la eutanasia, y en algunos casos el suicidio asistido, se llevara a cabo en pacientes para quienes todavía existía la alternativa de los cuidados paliativos, demuestra solamente que hay mayor respeto en Holanda por la propia autonomía de los pacientes. Esto por supuesto, se aplicaría solamente a los casos de aquellas personas que se negaban a recibir este tipo de atención. Quiero destacar este punto porque me parece de suma importancia: las encuestas a las que se refieren Jochemsem y Keown parecen haber demostrado que hay por lo menos cierto quebrantamiento de las disposiciones legales y que no se aplican los cuidados paliativos allí donde estos están aún disponibles. Pero entonces cabe preguntar: ¿puede estar “disponible” un tratamiento que el paciente no desea? Es aquí donde la información empírica no nos resuelve el problema, y en donde tendríamos que considerar los puntos de vista morales de aquel que interpreta los resultados. Es obvio que en sociedades donde la autonomía y las libertades individuales sean altamente valoradas, las críticas señalarán el peligro de la no superación del paternalismo médico. Esto, por ejemplo, quedaba claramente manifestado en una carta escrita por Bob Dent, un ciudadano oriundo de Darwin, al norte de Australia, que amparándose en la declaración de los "Derechos de los enfermos terminales" (Rights of the Terminally Ill Act) puesta en vigor en esta provincia desde el primero de julio de 1996, solicitaba que: “La legislación más compasiva en el mundo sea respetada”,

7

JO C H EM SEN , H .; KEO W N , J., op. cit.: 17.

8

VAN D ELD EN , J. J. M ., “Slippery S lopes in Flat C ountries – a R esponse”, Journal of Medical Ethics 1999; 25:22-24.

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y argumentaba sobre la base de la total separación entre Iglesia y Estado. “La Iglesia y el Estado deben permanecer separados. ¿Qué derecho tiene cualquier individuo en razón de su fe religiosa (la cual yo no comparto), a exigir de mí que me comporte de acuerdo con sus reglas, hasta que algún doctor omnisciente decida que ya he tenido suficiente y aumente mi dosis de morfina hasta que muera?”.9 Esto parece reflejar claramente el sentimiento de muchos pacientes en situación terminal en diferentes sociedades y también de muchos médicos que desean respetar las decisiones autónomas de sus pacientes. Sin embargo, no deja de ser preocupante que, como el mismo Jochemsem y Keown observan, en Holanda no se haya hecho lo suficiente en favor de los cuidados paliativos. El tema de los cuidados paliativos, sin embargo, está también sujeto a interpretación. Si aceptamos el porcentaje anterior (17%) de pacientes a quienes se hubiera podido aplicar cuidados paliativos y, si efectivamente esto se hubiese hecho, ¿significaría que quienes apelan al principio de sacralidad de la vida humana (mayoritariamente, pero no siempre por razones religiosas), para rechazar las prácticas eutanásicas, tendrían a su favor el argumento de que la correcta aplicación de estos cuidados alejaría a los pacientes de su intención de solicitar la eutanasia? Eutanasia y cuidados paliativos resultan aquí, como anota van Delden, incompatibles. Por otro lado, podríamos tener una interpretación muy plausible que consiste en reconocer el hecho de que, precisamente, y debido a que la mayor parte de las sociedades contemporáneas no proveen los cuidados ni el bienestar adecuados para los ancianos y los enfermos terminales, no pueden estas mismas sociedades pretender que tienen el derecho a decidir en nombre de aquellos individuos para quienes la existencia se vuelve insoportable. En este caso estaríamos apelando a un argumento de justicia.10 Además de estas consideraciones de justicia, aparecen también cuestiones de compasión y simpatía (en el sentido de Hume) para con el sufrimiento humano. Consideraciones sobre cuándo es correcto admitir que la enfermedad y el proceso de deterioro intensifican el sufrimiento, de tal manera que la sola supervivencia, tomada en sí misma, resulta un fin no deseable. Todas éstas son, por supuesto, posiciones ético-morales perfectamente válidas y para las que podemos encontrar argumentos sumamente sólidos. En nuestra situación contemporánea sin embargo, parecería ser que la autonomía es el criterio que obtiene mayor peso. Mi propósito aquí no es hacer una defensa del principio de autonomía en la aplicación de la

9

FRA SER , S. I.; W A LTER S, J. W ., “D eath – W hose Decision? Euthanasia and the Term inally Ill”, Journal of Medical Ethics, 2000; 26:121-125. 10 GR AC IA, D ., “H istoria de la Eutanasia”, en: GAFO , J. (ed.), La eutanasia y el arte de m orir, M adrid, U PC M , 1990: 13-32.

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eutanasia. Quiero, más bien, llamar la atención sobre el hecho de que utilizando el mismo tipo de información, Van Delden por ejemplo, concluye que la práctica de la eutanasia en Holanda tiende a poner el énfasis en el respeto por la autonomía del paciente. Esto, por supuesto, será visto con muy buenos ojos por quienes promueven actitudes liberales y de respeto por las decisiones de los individuos. Otro investigador holandés Van der Wal,11 señaló en 1992 que en el 56% de los casos, los pacientes habían solicitado la eutanasia porque pensaban que el sufrimiento ocasionado al intentar mantenerse con vida no tenía ningún sentido. Un estudio similar de 1996 demostró que muchos pacientes solicitaban la eutanasia para prevenir sufrimientos mayores. Por otro lado, la interpretación de los datos que hace Van Delden coincide con ciertos resultados del trabajo de Cuperus-Bosma, según los cuales, la creciente importancia dada a la autonomía de los pacientes es una actitud que se ha vuelto común entre los fiscales públicos encargados de decidir si se abre o no un proceso. Según este investigador “El tipo de sufrimiento, la presencia de una solicitud expresa y la expectativa de vida del paciente; todo esto juega un papel en la forma en que los miembros de la fiscalía publica valoran la ocurrencia del suicidio asistido”.12 2. Incidencia de casos de eutanasia no voluntaria Un hallazgo que parecía preocupante, se refería a la práctica de la eutanasia no solicitada, que puede ser no voluntaria o involuntaria. Según el estudio al que se refieren los investigadores, en aproximadamente 20% de 4500 casos de aplicación de la eutanasia, se llevó a cabo esta práctica sin la solicitud expresa de los pacientes. Lo que podía considerarse aún más grave y pudo haberse convertido en un poderoso argumento a favor de aquellos que expresaban su temor de que, efectivamente, en Holanda se estuviera cayendo en la pendiente resbaladiza, es que no en todos los casos los pacientes eran incompetentes. En el 15% de los casos donde no se discutió con los pacientes el curso a seguir, y en donde se pudo haber hecho porque estas personas eran mentalmente competentes, los médicos procedieron con la práctica eutanásica porque, sencillamente, pensaban que esto favorecía más y mejor los intereses de sus pacientes. Se registraron también casos en donde los médicos admitieron haber suministrado fármacos paliativos, al menos parcialmente con la intención de acortar la vida, pero sin haberlo discutido previamente con sus pacientes.

11

U n recuento de este estudio, así com o del reporte de la C om ision R em m elink puede verse tam bién en: PABS T BATTIN , M ., “D ozen C aveats C oncerning the Discussion of Euthanasia in the N etherlands”, en: M O R EN O , J. D ., Arguing Euthanasia , N ew York, Touchstone, 1995: 88-109. 12

C U PER U S-B OSM A, J. M .; VAN D ER W AL, G.; LO O M AN , C . W . N . ; VAN D ER M AAS., P. J., “Assessm ent of physician-assisted death by m em bers of the public prosecution in the N etherlands”, Journal of Medical Ethics, 1999; 25:8-15.

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Dentro de estos casos, un número aún más reducido de médicos, procedió a aplicar fármacos, aún cuando había habido algún tipo de discusión inconclusa con sus pacientes. La decisión final de apresurar la muerte fue tomada únicamente por el médico. Los resultados estadísticos de las encuestas, llevaron a Jochemsem y Keown a concluir que la investigación confirma que el acortamiento intencional de la vida de los pacientes sin su expresa solicitud, es algo que ocurre comúnmente en Holanda. Un segundo estudio confirmó algunos de los hallazgos poco tranquilizadores del primero “Aún adoptando la particularmente estrecha definición holandesa de eutanasia como eutanasia voluntaria activa, no hubo menos de 3.200 casos en 1995 (2.4% de todas las muertes), un aumento de casi un mil sobre los 990 del total de 2.300 (1.8% de todas las muertes)”.13 ¿Deben estos datos interpretarse como una caída en la pendiente resbaladiza o como sugiere van Delden, la valoración moral que hagamos de ellos depende precisamente de nuestros puntos de vista ético-morales? Van Delden se pregunta en efecto, si la presencia de casos de eutanasia involuntaria es necesariamente una prueba de que la sociedad holandesa ha resbalado por la pendiente. Destaca en primer lugar, que durante muchos años solo se habló en Holanda de eutanasia voluntaria, creándose por esto la impresión de que la eutanasia no solicitada era un fenómeno nuevo y, de cierta manera, una consecuencia no deseada de haber permitido inicialmente la aplicación de la eutanasia voluntaria. Esto, según él, no es necesariamente el caso, puesto que es difícil establecer si en realidad la eutanasia involuntaria ocurrió con mayor o menor frecuencia en el pasado. Otros dos aspectos que considera van Delden son los siguientes: el primero, que la ocurrencia de eutanasia involuntaria no aumentó en Holanda entre 1991 y 1996; y el segundo, que la ocurrencia de la eutanasia involuntaria ha sido mucho más alta en otros países como Australia. Con todo, van Delden admite que aún si los casos de eutanasia involuntaria no constituyen una prueba de la caída en la terrorífica pendiente resbaladiza, sí representan un serio problema, particularmente porque muchos sectores han supuesto que las restricciones legales establecidas en Holanda para la aplicación de la eutanasia son eficaces. Una cosa es clara, y es que la actitud de apertura de la sociedad holandesa proporciona ventajas que no se encuentran en otro tipo de sociedades en donde la eutanasia es declarada ilegal pero se practica subrepticiamente. En situaciones como las de Holanda, es natural pensar que las disposiciones legales pueden afinarse cada vez más como producto del conocimiento, la información y el trato equitativo hacia las partes interesadas.

13

JO C H EN SEN , H .; KEO W N , J., op. cit.: 19.

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3. Subregistro de casos de eutanasia Según la interpretación de Jochemsem y Keown, los estudios demostraron que en Holanda se daba un quebrantamiento de los requisitos legales, según los cuales, las prácticas eutanásicas debían reportarse a la autoridad competente. Sin embargo, según las cifras evaluadas en 1990 sólo un 18% de los casos de eutanasia fueron oficialmente reportados y, en 1995, el 41%. En los dos períodos se ve claramente que un número muy grande de los casos no fue oficialmente registrado porque no se entregó la información correspondiente.14 Según revelan los cálculos, a partir de las encuestas realizadas por Van der Maas la proporción de casos no reportada fue del 59%, pero para Jochemsem y Keown, después de realizar ajustes a los datos, la proporción llega a 77%. Este hecho refuerza o aumenta las dudas sobre la eficacia de los procedimientos !legales!, y también pone en duda el hecho de que realmente se haya dado en Holanda el escrutinio y el control pretendidos. Si se tiene en cuenta que el propósito de los procedimientos de registro e información de las prácticas de eutanasia ante las autoridades competentes era posibilitar el escrutinio preliminar y las investigaciones ahí donde se consideraban necesarias, y la observancia de los requisitos legales y profesionales, no se podría afirmar entonces que dicho objetivo se cumplía a cabalidad en Holanda. Los investigadores también ponen en duda que un informe elaborado por el mismo médico (en aquellos casos que son registrados), se constituya en una fuente confiable desde el punto de vista legal. Su conclusión final no es muy alentadora. Según ellos, todos los strict safeguards (salvaguardas) instaurados por las Cortes y la Royal Dutch Medical Association, habían fallado notoriamente. Con respecto a la muy encomiable aspiración de los defensores de la eutanasia que piensan que, al poder discutir sobre ella abiertamente y reportarla ante las autoridades, se podría llegar a mantener un control efectivo, Jochemsem y Keown se muestran pesimistas. A partir de los datos recogidos en 1990 y las encuestas de Van Der Maas y Van der Vaal, concluyen que “La realidad es que la gran mayoría de los casos de eutanasia, solicitada o no, quedan sin ser reportados y revisados. Teniendo en cuenta el hecho indiscutido que en la gran mayoría de los casos no se da siquiera una oportunidad para el escrutinio oficial, las pretensiones holandesas de regulación efectiva caen al vacío".15 Ahora bien, ¿es este panorama tan sombrío? Van Delden por su parte, atribuye buena parte de las dificultades a la incertidumbre generada por una situación poco satisfactoria en donde se aceptaba, parcialmente al menos, una práctica, pero al mismo tiempo se la sometía a prohibiciones legales. Esto creaba, según su apreciación, una situación de incertidumbre y de poca 14

Ibid.: 20.

15

Ibid.: 21.

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claridad tanto para médicos como para pacientes. Después de todo, tendría que haber una política de persuasión para lograr que los médicos no tengan tantas reservas para reportar la práctica eutanásica ante la autoridad competente. Los procedimientos de notificación contribuyeron, según Van Delden, a elevar en un 41% la tasa de casos registrados. Esto lo comparte CuperusBosma y su equipo, quienes registraron en su trabajo que el gobierno había tratado de disminuir mucho más el número de casos no reportados, desarrollando nuevos procedimientos de notificación, en los cuales el asesoramiento llega a tener elementos no exclusivamente legales. Desde noviembre de 1998, comités multidisciplinarios asesoran a los fiscales públicos en el análisis de los casos de eutanasia que son reportados. Todo esto reforzaría la apreciación hecha por van Delden y el mismo Cuperus-Bosma, de que existe marcadamente en la sociedad holandesa una tendencia creciente hacia el respeto por la autonomía de las personas, y esto se hace presente en las decisiones que toman los fiscales públicos y los funcionarios de la justicia. Por otro lado, si se tienen en cuenta las sucesivas declaraciones de la justicia holandesa a favor de la penalización de la eutanasia no solicitada, no debe sorprendernos que los fiscales públicos mostraran cierta simpatía hacia los médicos que actuaban por solicitud expresa del paciente. La conclusión general de Cuperus-Bosma y su equipo es mucho menos pesimista que la de Jochemsem y Keown en tanto que, reconocen que, finalmente era el propio punto de vista personal del funcionario el que determinaba si se procedía o no, a abrir una investigación. Observaron a la vez que el peligro de incertidumbre jurídica e inequidad en la aplicación de la ley, puede reducirse considerablemente con la introducción de protocolos y organismos consultivos. Los procedimientos de notificación en Holanda, han mejorado considerablemente, pero quizá tengan que afinarse mucho más. Un desarrollo interesante mencionado arriba, para la época en que Cuperus-Bosma publicaron su estudio, es que el gobierno holandés había instaurado hacia el año 1998 unos comités multidisciplinarios cuya función era asesorar a los fiscales públicos con respecto a los casos reportados de eutanasia. Los efectos de estos nuevos procedimientos no se evalúan en este estudio, pero es razonable suponer que a partir de la despenalización de la eutanasia (noviembre de 2000 en la Cámara Baja de Holanda),16 que contempló una nueva directiva según la cual el médico debía reportar a un comité constituido básicamente por un médico, un eticista y un asesor legal, y no a un fiscal !como se hacía antes!, se da un escenario en donde podrían apreciarse los desarrollos de esta política de no criminalización.

16

D utch Becom ing First N ation to Legalize Assisted Suicide. The N ew York Tim es. N ov. 29, 2000.

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Van Delden propone por su parte, apoyar el punto de vista de CuperusBosma según el cual una reducción del papel de los fiscales públicos, conducirá a reducir las diferencias en la evaluación de las prácticas eutanásicas y a una mayor equidad en los procedimientos legales. Destaca también el hecho de que al facilitar la comunicación de los médicos en un contexto no judicial (descriminalizado), se favorecerá una mejor comprensión y valoración de estas prácticas. III. Conclusiones Parafraseando a Tugendhat, podríamos aquí hacernos la pregunta de si “¿Se puede aprender moralmente de la experiencia?”.17 La pregunta es importante cuando se piensa en problemas sobre los que puede haber tanta disparidad de criterios políticos, morales o religiosos, y en donde también se producen diferentes tipos de sanciones, no únicamente legales, sino también sociales. A esto hay que sumar la urgente necesidad de responder con políticas públicas así como también la necesidad de poseer criterios claros para legislar sobre este tipo de problemas. ¿Qué nos deja el caso de Holanda? Es cierto que, como concluye van Delden, “No se puede hacer ética si no se conocen los hechos…los hechos suministran al eticista la información que necesita. Sin embargo, los hechos no resolverán un debate moral. Cuando se llega al asunto de la eutanasia, hay mucho que se puede aprender a partir de los estudios que han realizado los holandeses. Pero la interpretación de estos hechos sigue dependiendo en gran medida de nuestros puntos de vista morales. Y no al revés”.18 Aunque es básicamente cierto que no podemos derivar normas de conducta ética a partir únicamente del conocimiento de los hechos, sí se sugiere aquí que, un conocimiento de los hechos, cualitativa y cuantitativamente mejor, nos permite afinar, precisar e incluso modificar nuestros puntos de vista morales. Cuando se dice modificar, esto merece cierta aclaración. No se dice simplemente, que un conocimiento empírico más completo y más profundo de determinado fenómeno social, resolverá por sí mismo los debates éticos que giren en torno a él. Lo que sí se afirma, es que ese conocimiento mejorado nos obligará a revisar por lo menos, algunas de nuestras posiciones. Y esto ya es beneficioso. Tomemos el siguiente ejemplo: Para quienes profesen una filosofía de cuño liberal (se dejan de lado por ahora, los múltiples matices que el término filosofía liberal pueda tener), sería profundamente deshonesto que, en aras de fortalecer una defensa de la autonomía individual y de la compasión hacia el sufrimiento humano, pasaran por alto los resultados de estudios como el de Jochemsem y Keown, que no les son en este caso favorables. Pues si asumiéramos que, finalmente es cierto que ha habido serios problemas y, posiblemente excesos en la aplicación de la eutanasia, y si, estudios 17

TU G EN D H AT, E., Problem as de la ética, Barcelona, C rítica, 1988: 99 y ss.

18

VAN D ELD EN , J., op. cit.: 24.

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posteriores confirmaran esta realidad más allá de toda duda, tendrían la obligación !estos liberales!, si quieren seguir actuando de una manera ética, de atender a los resultados mencionados y, eventualmente, replantear sus puntos de vista. ¿Significa esto que tendrían que abandonar sus puntos de vista liberales? Probablemente no. Lo que significa, es que tendrían que reflexionar muy seriamente sobre si aspectos concretos, en donde se institucionaliza la práctica de la eutanasia, como por ejemplo el entrenamiento del personal médico para este tipo de situaciones, los dispositivos legales de registro y control, la comunicación y relación entre el médico, el paciente y su familia y otros muchos aspectos, han sido debidamente comprendidos y responsablemente atendidos. Si al responder a éstos y a otros múltiples interrogantes nos damos cuenta que las deficiencias son aún muy grandes, no por esto hay que concluir que se deba abandonar la defensa de la práctica eutanásica voluntaria. Lo que se tendría que hacer (en el sentido de deber ser), es preguntarse si es posible mejorar todos los aspectos médicos, legales e incluso económicos que regulan esta práctica. Si en consecuencia, se pueden ofrecer posibilidades concretas para que los individuos que la requieran puedan acceder a ella, dentro de unos criterios de equidad y transparencia, así como dentro de unos procedimientos legales apropiados e imparciales, entonces es posible seguir manteniendo una posición liberal. Si por el contrario, estas posibilidades no están presentes, se haría mucho más difícil respaldar esta posición. Lo que hay que destacar es que el reconocimiento de que existen problemas importantes, no hace nuestro punto de vista moral indefendible, pero sí nos obliga a buscar soluciones precisamente, porque queremos que la defensa de ciertos principios siga siendo posible. Reconocimiento aquí significa que no podemos hablar responsablemente de eutanasia, hasta que podamos concebir e implementar políticas claras y situaciones concretas que posibiliten una verdadera toma de decisiones. La gran ventaja de sociedades como la holandesa, según se ve aquí, es que permiten la discusión y la valoración del cúmulo de experiencias que son epistémica y éticamente importantes. Tal vez por ello, el término “experimento social” no es suficientemente adecuado, puesto que prácticas como la eutanasia no son producto de una situación que diseñamos sino de unas realidades sociales que se nos imponen. Enfrentarlas es mucho más honesto y valiente, que cerrar los ojos ante ellas. Después de todo, e independientemente de cómo “demos razón de” nuestro actuar, o del tipo de fundamentación ética que utilicemos, un sentido de justicia y de respeto por los individuos, y de solidaridad para con el sufrimiento humano, nos obliga a examinar y revaluar permanentemente nuestros propios puntos de vista con el fin de encontrar salidas que sean éticamente aceptables. Esta es después de todo la naturaleza de la deliberación moral.

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Recibido: 30/05/2005 Aceptado: 16/06/2005

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EL ADULTO MAYO R DESDE EL PRISMA DE LA BIO ÉTICA: PASAD O , PR ESEN TE Y FU TU RO EN CU BA MARÍA DEL CARMEN AMARO CANO (Comisión Nacional de Ética Médica; La Habana, Cuba) RESUMEN E l tem a del envejecim iento poblacional es un tem a obligado hoy día, y m uy especialm ente en el seno d e la U niversidad del A dulto M ayor. Este pro ceso secuencial, a cu m u la tivo e irre ve rsib le tie n e d ife re n te s e n fo q u es, d e sd e la s d istin ta s d iscip lin a s m édicas, psicológicas y so ciales; pero tam bién d e s d e e l p rism a de la filosofía y la é tica . L a ve je z e s u n a co n stru cció n so cio -a n tro p o ló g ica , a u nq u e e s ta m b ié n re co n o cid a com o una program ación genética, influenciada tanto por factores am bientales com o p o r la ca p a cid a d d e ad a p ta ció n de la p erso n a . E s te te m a n o e ra im p o rta n te e n C u b a h a sta la d éca d a d e 19 7 0 , p u esto q ue lo s ca m b io s d e m o g rá f ic o s n o ha b ía n afe cta d o su sta n cia lm e n te a este g ru p o p o b la cio n a l. P e ro ya e n la m ita d d e e s a p ro p ia d éca d a , s u rg ió el prim e r P rogram a de A tención al A dulto M a yor y, una década m a s tard e , a l incorporarse a la A tención P rim aria de S alud, el nuevo m odelo de M edicina Fam iliar, e l m é d ico y la e nfe rm e ra d e la fa m ilia h a n p r e s ta d o e sp e cia l a te n ció n a e ste g ru p o etáre o. Por su parte, el surg im iento de la U niversidad del A dulto M ayor e n la U n ive rsid a d d e la H a b a na , p rim e ra in stitu ció n d e e s a s ca ra cte rística s cre a d a e n el a ñ o 2 0 0 0, co n se d e e n la F acu lta d de P sico lo g ía , h a s id o un e le m e n to d ecisivo e n e l re scate de la autoestim a de las personas de la tercera edad. En el m om ento actual, la m u ltip lica ció n de in stitu cio n e s sim ila re s, h a sta lle g a r a 6 00 e n e l p a ís, tie n e a n te si u n a g ra n m isió n , p u es la g en e ra ció n qu e ha a lca n za d o la te rce ra e da d a p a rtir d e l a ñ o 2 0 00 e s cu a lita tiva m e n te su p e rio r. E n p rim e r lu g a r, p o rq u e le h a co rre sp o n did o vivir e n un a so cie d a d e n la q u e e l h o m b re h a sid o ce n tro d e a te n ció n y se h a p u esto a pe n sa r e n su desarrollo ; y, en segundo lugar, porq ue es una pobla ció n m ás instru id a, por lo tanto co n m á s riq u e za e s piritu a l, d e la q ue se d eriva n m a yo re s n e ce sid a d es e n esa e sfe ra . D e m anera que en estos m om entos no se trata solam ente de aum entar la esperanza d e vid a al n a ce r y m e jo ra r e l e sta d o d e s a lu d de la p ob la ció n ad u lta m a yo r, sin o de aum entar su calidad de vida. En este sen tid o , e l e le var e l conocim iento teórico de la é tica d e la te rce ra e d a d , e n tre lo s p ro p io s a d ulto s m a yo re s, le s a yu d a rá a vivir u n a vid a m as digna, conscientes de que el re speto hacia sus personas no es el resultado de la g e n ero sid a d d e na d ie , sin o un d ere ch o le g ítim o a se r re s p e ta d o s c o m o p erso n a s plen as. P ALAB R AS C LAV E : A du lto M ayor – H istoria – C ub a - Ética AB S TR AC T The issue of a ging is re levant n ow adays, e specially in the context of the E lderly People U n ive rsity. T his irre ve rsib le a nd c u m u la tiv e p ro ce ss is vie w e d fro m d iffe re n t pe rspe ctives, such as the m ed ical, the psycho log ical an d the social on es. A nd it is also co n s id e re re d fro m th e po in t o f vie w o f P h ilo so p h y a n d E h ics. O ld a ge is a so cio – a n th ro p o lo g ica l co n stru ctio n , a lth o u gh it is a lso re co g n ise d a s g e n etica lly p ro g ra m m e d w ith environm ental and adaptative factors. T his issue w as not relevant in C uba before the seventies because the dem ogra phic changes had not yet affe cted substantially this g ro u p . B u t in th e m id d le o f th a t d e ca d e , th e first E ld e rly A tte n tio n P ro g ra m w a s a lre a d y im plem en ted , an d a deca de later, w ith its inco rpo ration to the P rim ary H ea lth S ervice (that is, the new m odel of Fam ily M edicine) the fa m ily doctor and nurs e h a v e paid

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specia l attention to this eld erly g ro up.A t th e s a m e tim e, the E ld erly P eople U niversity (in the Faculty of P sychology of La H abana U niversity), the first institution in its genre fo u n de d in 2 00 0 , h a s b e en ce n tra l to re co ve r th e o ld a g e se lfe ste e m . N o w a d ays, th e m u ltip lica tio n of sim ila r in stitu tio n s (th e re a re a bo u t 6 0 0 a cro ss th e c o u n try) h a s a n im p o rta n t m issio n , a s a co n se q u en ce o f th e g r o w in g size o f th e cu rre n t o ld a ge g enera tion. In the first pla ce, sin ce this old age genera tion has lived in a socie ty en ga ge d in the de velop m en t of hu m an be ing s; an d, in the seco nd place , since it is a be tter edu cated ge ne ration , w ith sp iritua l richn ess a nd corresp on de nt w an ts an d n ee ds. In th is w a y, it is n o w im p o rta n t n o t o n ly th e in cre a s e o f a g e p ro sp e cts a n d th e im pro vem ent of the health conditions of the elderly p eople, b ut the im pro vem ent o f their quality of life. In this sense, the knowledge o f th e o re tic al E thics by elderly people w ill h e lp th e m to live a dig n ifie d life , a n d to b e a w a re th a t re sp e ct is a le g itim a te rig h t th e y possess. K E Y W O R D S : E lde rly P eo ple – H istory – C ub a - Ethics

Introducción La vejez es una construcción socio-antropológica. Los distintos grupos etáreos en que se distribuyen los períodos del ciclo vital no son compartimentos estancos que han permanecido inamovibles a lo largo de la historia, en las diversas civilizaciones y culturas. Por el contrario, han sido objeto de una gran elasticidad, rodeándose de atribuciones y segmentos conforme a las circunstancias e intereses de cada tipo de organización social y en cada momento dado. Cada período histórico ha tenido para cada franja de edad (niñez, adolescencia, juventud, madurez, ancianidad) una significación y unas exigencias determinadas.1 Hasta muy recientemente, la mayoría de las personas adultas mayores percibían la vejez solo como sinónimo de pérdida (auditiva, visual, locomoción, memoria, respeto, autoridad, etc.). Por su parte, la proyección de la mayoría de los jóvenes, aún hoy, también caracteriza a este período de la vida como sinónimo de pérdida, que entrañan necesidades de atención individual, familiar, social y médica. Muchos de ellos la ven entonces como una carga familiar y social. Otras personas, jóvenes y no tan jóvenes, tienen una visión utilitaria de la vejez. Califican de “buenos” a aquellos adultos mayores que aún aportan (dinero, casa, auto, experiencia, saberes, ayuda con los hijos, ayuda en las tareas domésticas) y de “dependientes” a los que cuestan (ancianos que han tenido que asumir en la vivienda, limitando el espacio de otros miembros de la familia, personas que los cuiden en casa, alimentos especiales, medicinas, cuidados de diversa índole, etc.). Esto marca las diferencias entre el sentido de la vejez (percepción individual dada por la cultura, las tradiciones, creencias e ideas) y el

1

M ED ER O S, A.; PU EN TE, A., La vejez. Sm l. Acento Editorial, 1996.

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significado de la vejez (lo que la sociedad y el entorno valoran). La vejez cobra sentido cuando aparece alentada por un propósito, ideales y esperanza. El significado de la vejez cobra vida en el imaginario social, que construye, deconstruye y reconstruye las expectativas, los deberes y los derechos. Algunas personas, tanto cuando se trata de evaluar el sentido como el significado de la vejez, la asocian a enfermedad y muerte social, como precursora de la muerte biológica y esto engendra una mayor preocupación por el tratamiento médico que por los cuidados de su salud y, sin percatarse de ello se van sometiendo al autoritarismo de la familia y del personal de salud. Todas esas condiciones se harán para contrarrestar el miedo a la muerte. Y, contradictoriamente, esas mismas personas que sólo ven el lado negativo de la vejez, se aferran a ella para no morir. A otras, en cambio, su pesimismo las lleva a la interrupción voluntaria de la vejez, caracterizada por la desnutrición, la deshidratación, la infección, la inmovilidad hasta llegar a la postración, las úlceras por presión, la confusión, la neumonía hipostática y, al fin, la muerte temida; pero ya deseada. Lamentablemente, son muchos los casos de profesionales de salud que laboran en instituciones hospitalarias, no precisamente especializadas en Geriatría, los que, al verse frente a este tipo de pacientes al cual no están acostumbrados ni saben realmente cómo tratar, deterioran los cuidados que deben prodigar. Otros, simplemente reaccionan con indiferencia y silencio frente a este deterioro. Y, no pocos, se preguntan ¿hasta dónde y cuándo deben tratar a esas personas ancianas, ya tan deterioradas que ni ellas mismas quieren continuar viviendo?, lo que muchas veces lleva, de manera confesa o no, al abandono terapéutico. Como la otra cara de la moneda de ese comportamiento, está el encarnizamiento terapéutico. Una vida que ha llegado a una avanzada edad y que ya, debido al gran deterioro físico, mental y social, tiene una precaria calidad de vida. La vida ha dejado de ser un valor para constituirse en un antivalor. Sin embargo, los profesionales sanitarios o los familiares prodigan o reclaman tratamiento que solo produce una prolongación del sufrimiento y la agonía de esa persona moribunda. Pero la mayoría de las personas, adultas mayores o no, que sólo así piensan, olvidan que el envejecimiento es un fenómeno universal, que se caracteriza por todas las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo, sobre los seres vivos. En los seres humanos, a este proceso de cambios celulares, tisulares, orgánicos y funcionales, se añaden las modificaciones sociales. Cierto es que el envejecimiento es considerado como un fenómeno de desgaste orgánico global, espontáneo, en el que coinciden edad cronológica e involución biológica. Pero es también reconocido como una programación genética, influenciada tanto por factores ambientales como por la capacidad

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de adaptación de la persona.2 El hombre tiene muchas características similares a las de sus congéneres y, al mismo tiempo, es en sí mismo un ser irrepetible, con características particulares que lo hacen diferente del resto de los representantes de su especie. Todas las personas envejecen en forma distinta, en dependencia de los factores genéticos, nutricionales, ambientales y sociales que rodean el proceso. Por otra parte, en la propia persona no envejecen todos sus órganos a la misma velocidad y ello está relacionado con la interacción del hombre y su medio, además de la repercusión que sobre la persona ejercen factores tales como el trabajo, las emociones, la nutrición y otros, que provocan aceleramiento del proceso en algunos órganos, mientras otros involucionan muy lentamente.3 Envejecer es un proceso secuencial, acumulativo e irreversible. Los hombres envejecen en un contexto dinámico y este proceso está condicionado, en parte, por las bruscas transformaciones tecnológicas, sociales y culturales que presentan las sociedades contemporáneas, especialmente las que cuentan con un alto nivel de crecimiento económico, y, dentro de ellas, muy especialmente donde existe un estado benefactor, como en los países nórdicos. Los cambios biológicos producen a su vez cambios psíquicos, como consecuencia de la propia declinación que se produce en las capacidades de actividad y recreatividad. Ello da lugar al carácter tan especial que desarrolla una cantidad nada despreciable de personas que arriban a la tercera edad, y que se hace evidente en una tendencia franca a la depresión y a las actitudes negativas que, a su vez, se convierten en factores que contribuyen al envejecimiento acelerado. A todo esto pueden sumársele los efectos negativos de los balances sentimentales o ajustes de cuentas consigo mismos que hacen muchas personas cuando arriban a la vejez, dejando aflorar toda la sumatoria de frustraciones, olvidando así sus mejores recuerdos. En muchos casos ese estado de frustración les hace agresivos con los demás, especialmente con los más jóvenes. En otros, exacerba o despierta rasgos de egoísmo. Hay dos modos de vinculación con el pasado, importantes para entender su función de fuente de sentido y significado para la vejez. El primero está relacionado con la memoria (acordarse de algo), el segundo no sólo se sirve de la memoria (recordar). El recordar no es una simple representación de un hecho ocurrido en el pasado, sino la reconstrucción de la atmósfera, de los detalles, de los contextos que dan sentido a esos detalles.4

2

D E N IC O LA, P., Fundam entos de Gerontología Barcelona, Editora JIM S, 1979.

3

PR IETO R AM O S, O., G erontología y Geriatría, Sm l, sm f.

4

LO LAS STEPKE, F., Bioética y Antropología Médica, Santiago de C hile, Publicaciones Técnicas M editerráneo, 2000.

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Pero la vejez no es sólo eso, tiene muchas cosas positivas vinculadas al presente que se vive y que no se han explotado aún suficientemente. Antecedentes Hasta la década de 1970, los cambios demográficos en Cuba no habían afectado sustancialmente a este grupo poblacional, de manera que no se había identificado la necesidad de una atención diferenciada para él. No fue hasta mediados de la década de 1980, en que la cantidad de personas adultas mayores comenzó a ser significativa y, por tanto, a llamar la atención de salubristas, legisladores, sociólogos, psicólogos, políticos y economistas.5 El primer programa de atención al adulto mayor surgió en el año 1974. Una década más tarde, en 1985, se incorporó a la Atención Primaria de Salud el nuevo modelo de Medicina Familiar: el médico y la enfermera de la familia.6 Por su parte, la Universidad del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana fue la primera creada en el año 2000, con sede en la Facultad de Psicología, y el auspicio del Ministerio de Educación Superior, la Central de Trabajadores de Cuba y la Asociación Nacional de Pedagogos de Cuba, además del Ministerio de Salud Pública, el Ministerio de Cultura, el Instituto Nacional de Seguridad Social, el Ministerio de Educación, la Unión de Jóvenes Comunistas, el Instituto Nacional del Deporte y la Recreación, el Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio ambiente, el Ministerio de la Agricultura, el Ministerio del Azúcar y sus respectivos Sindicatos, con el objetivo principal de ofrecer educación para las personas mayores. En la actualidad ya existen mas de 600 Cátedras y Filiales Universitarias del Adulto Mayor en las distintas municipalidades a lo largo de todo el país. En el caso de la Universidad de La Habana ya cuenta con 80 filiales municipales, y con más de 4000 cursantes mayores graduados hasta el curso escolar 2004-05. En su mayoría son adultos mayores afiliados al Movimiento de Atención a Jubilados y Pensionados de la Central de Trabajadores de Cuba en la capital. Ellos, a su vez, se han convertido en multiplicadores de este programa, asumiendo importantes retos en la promoción de la educación para los adultos mayores de sus respectivas comunidades.7 La estructura socioeconómica cubana y la voluntad política del gobierno constituyen un potencial de ayuda para el alcance de los objetivos de este programa, asegurando además la posibilidad de la participación activa de la familia, la comunidad y el propio adulto mayor como protagonista. Este programa ofrece un enfoque multisectorial, multiprofesional e interdisciplinario a la atención del adulto mayor, y su esfera de influencia

5

M IN SAP, Anuario Estadístico, La Habana, 1980.

6

M IN SAP, Program a del Adulto Mayor, La Habana, 1974.

7

OR O ZA, T., Inform ación escrita, com o Presidenta de la Cátedra de la Universidad de La Havana. 26/01/2005, m im eo.

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abarca todos los niveles de atención de salud, pero también la seguridad social, los deportes, la cultura, la legislación y otros. Aunque existen evidentes logros en este campo, no es menos cierto que actualmente las necesidades y demandas de este grupo asumen categorías superiores; lo que hace que las respuestas tradicionales resulten ya insuficientes. Muchos científicos afirman que para tener una buena salud mental en la vejez, son indispensables la seguridad económica, el amor y respeto, evitar la soledad y el aislamiento y una buena salud física. Al colocar en primer lugar el aspecto económico, aun los no marxistas reconocen -sin proponérselo- su determinismo, pero evidentemente, no basta la seguridad económica. Es imprescindible que ésta vaya acompañada de la expresión de los valores morales que marcan el progreso de la humanidad. Situación actual El envejecimiento mundial se ha ido acelerando desde la década de 1980 del pasado siglo XX, cuando 550.000.000 de adultos mayores poblaban el planeta, con una perspectiva demográfica de 1.250.000.000 para el año 2025.8 Aunque el fenómeno del envejecimiento es un problema mundial, los países del Primer Mundo, donde el crecimiento económico es mayor, las condiciones de vida son mejores, se han erradicado las enfermedades trasmisibles que eran las que cobraban el mayor número de vidas, cuentan con una importante incorporación de la mujer a la vida laboral y social, y se ha disminuido la natalidad, son los países mas envejecidos actualmente. Cuba, aún cuando es un país del Tercer Mundo, dadas las características del sistema socioeconómico socialista, ha alcanzado el rango de uno de los países latinoamericanos más envejecidos. La magnitud alcanzada en este orden y la rapidez con que se ha transformado la pirámide poblacional cubana constituye ya una preocupación para los años venideros. El 30 de junio del año 2003, Cuba contaba con una población total de 11.230.076, de los cuales, 1.630.185 eran personas que habían arribado ya a los 60 años y más.9 De manera que en estos momentos no se trata solamente de aumentar la esperanza de vida al nacer y mejorar el estado de salud de la población adulta mayor, sino de aumentar su calidad de vida. Muchas son por tanto, las medidas económicas y sociales que hay que asumir en los próximos años para beneficio de este grupo poblacional. Algunas de ellas se han comenzado a instrumentar, aunque todavía de forma insuficiente.

8

OR G AN IZAC IÓN N AC ION ES U N ID AS, Asam blea Mundial sobre el E nve jecim iento, 1982. 9

M IN SAP, Anuario Estadístico, La Habana, 2003.

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El estudio realizado hace dos años acerca del nivel económico de los adultos mayores, con jubilaciones precarias que apenas alcanzaban para la subsistencia en momentos en que apenas se iniciaba una respuesta a la crisis de la economía cubana, con afectaciones severas de la canasta básica, un mercado paralelo en moneda nacional con precios inalcanzables para los adultos mayores, además de la existencia de un mercado en divisas totalmente inaccesible para ellos, determinó la puesta en marcha de algunas medidas que pudieran paliar la situación existente. 10 Si bien es cierto que los adultos mayores en Cuba no confrontan los problemas de sus iguales en el mundo capitalista, en tanto ellos están mas necesitados que ninguna otra persona de los cuidados de salud y estos en Cuba son absolutamente gratuitos para todos con independencia de la zona geográfica donde vivan, su status social, el color de su piel, su sexo, sus creencias religiosas o ideología política, también es cierto que el cubrir esas necesidades tan sólo no basta para garantizar una calidad de vida aceptable. Los adultos mayores tienen necesidades materiales que aún no han podido ser totalmente resueltas, tales como la vivienda en muchos casos, cuestión que no sólo les afecta a ellos, sino también a su núcleo familiar; centros de alimentación comunitarios con condiciones estructurales y calidad de la alimentación decorosas; así como precios diferenciados para la transportación urbana e interprovincial. Otros aspectos están relacionados con sus necesidades espirituales, tales como las opciones de recreación, también a precios diferenciados, acordes a sus bajos ingresos (cines, teatros, conciertos, visitas a museos, excursiones, etc.). Una de las necesidades espirituales en un país como Cuba, donde la educación es gratuita y totalmente asequible a toda la población, con independencia de cualquier factor biológico o social, es precisamente la posibilidad de continuar enriqueciendo su cultura en un ambiente entre pares que les permita el intercambio de experiencias y lograr un mejor sentido de vida. En esta dirección, la Universidad del Adulto Mayor vino a llenar ese vacío que existía y que ha cambiado sustancialmente el estado de salud, visto en sus tres dimensiones: biológica, psicológica y social, de todos aquellos que están en estos momentos disfrutando de esta realidad cubana. Ya en 1999, se había arribado a la consideración de que lograr un envejecimiento saludable y una vejez satisfactoria sólo podría alcanzarse mediante acciones de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación ejecutadas por el Sistema Nacional de Salud, en coordinación con otros organismos y organizaciones del Estado involucradas en esta atención, teniendo en cuenta como protagonistas a la familia, la comunidad y el propio adulto mayor en la búsqueda de soluciones locales a sus problemas.11 De ahí que se trazaran 3 objetivos específicos:

10

BU TS, Encuesta aplicada a toda la población cubana, La Habana, 2001.

11

M IN SAP, Program a del Adulto Mayor, La Habana, 1985.

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- Crear una modalidad de atención gerontológica comunitaria que contribuyera a resolver las necesidades socioeconómicas, psicológicas y biomédicas de los adultos mayores en ese nivel. - Mejorar la calidad de atención y promover mejor calidad de vida en las instituciones sociales, que permitieran un equilibrio entre sus necesidades y demandas biosociales y sus respuestas. - Alcanzar una atención integral hospitalaria al anciano sobre bases geriátricas actuales. El nuevo camino, a partir del año 2004 La generación que ha alcanzado la tercera edad a partir del año 2000 es cualitativamente superior, en primer lugar, porque le ha correspondido vivir, en su país, un estadío superior de la sociedad, en la que el hombre ha sido centro de atención al pensar en el desarrollo. Es una población más instruida, por lo tanto con más riqueza espiritual, de la que se derivan mayores necesidades en esa esfera. Una población más sana, por lo que se espera un aumento considerable de su vida activa. Todo ello obliga a proyectarse en su posible reinserción en la vida económica, social y política del país, a partir de sus potencialidades. Se requiere integrar equipos interdisciplinarios que ayuden a gestionar una estrategia compleja que posibilite el “envejecimiento activo”. Para este fin es necesario apoyar la investigación en las condiciones de salud de las personas adultas mayores e investigaciones de impacto de los programas y servicios. La promoción de la salud debe privilegiar acciones que promuevan la autonomía de las personas adultas mayores y que prevengan o posterguen las enfermedades y discapacidades relacionadas con la edad: nutrición, actividad física, actividad mental, salud sexual, capacitación en temas de salud y el autocuidado. No puede hablarse de aumento de la esperanza de vida al nacer como un índice de desarrollo humano sin hablar de aumento de la vida activa, de elevación de la calidad de vida en ese grupo poblacional y en esto intervienen más los factores socioeconómicos que cualesquiera de los otros. La calidad de vida puede definirse como el resultado de la compleja interacción entre factores objetivos (condiciones externas: económicas, sociopolíticas, culturales, ambientales, etc.) y subjetivos, que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su personalidad. Los factores subjetivos están determinados en última instancia por la valoración que el sujeto hace de su propia vida en función del nivel de satisfacción que alcanza en las esferas o dominios más importantes de su vida (nivel de

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correspondencia entre las aspiraciones y expectativas trazadas y los logros obtenidos a lo largo de su existencia).12 De ahí que sea preciso reforzar el cumplimiento de las principales actividades propuestas por el Programa del Adulto Mayor, para lograr los objetivos trazados, aunque, lamentablemente, solo tres de ellas están vistas desde el prisma de la salud y no de la enfermedad: - Promover cambios de vida, hábitos y costumbres que favorezcan la salud del adulto mayor. - Detener o retardar la aparición o continuidad de enfermedades y discapacidades en los adultos mayores. - Estimular la participación de la comunidad y la familia en la identificación y búsqueda de soluciones a los problemas del adulto mayor. Una tarea muy importante está relacionada con la necesidad de continuar produciendo nuevos conocimientos científicos en la esfera de la Gerontología Social. Se impone ampliar las investigaciones en el campo del bienestar subjetivo o felicidad, que si bien es un tema que ha interesado a los filósofos desde hace milenios, su investigación sistemática data apenas de tres décadas. Principales aspectos a tratar desde un enfoque bioético La Declaración Internacional de los Derechos Humanos, no incluye ninguna disposición específica con respecto a las personas mayores. De hecho, cuando los artículos de la Declaración de los Derechos Humanos, del Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y del Pacto sobre Derechos Civiles y Políticos, señalan ejemplos de causa de discriminación, no mencionan la edad.13 Sin embargo, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó los principios en favor de las personas de edad por medio de la resolución 46/91 del 16 de diciembre de 1991, que exhortaba a los gobiernos a que incorporasen estos principios en sus programas nacionales. Los aspectos relacionados con la tercera edad, especialmente los morales, adquieren cada día mayor importancia, puesto que el mundo actual enfrenta el reto de producir un crecimiento económico que tenga como principal objetivo el alcanzar el desarrollo humano, y uno de los principales indicadores para medir el mismo es la longevidad. Esto obliga a los gobiernos a adoptar medidas que permitan que el crecimiento económico se traduzca en un bienestar mejorado de las 12

GAR C ÍA-V IN IEG R AS, V .; R EG IN A, C .; GO N ZÁLEZ BEN ÍTEZ, I., “La categoría bienestar psicológico. S u relación con otras categorías sociales”, R ev C ubana Med G en Integr 2000; 16 (6): 586-92.

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OR GAN IZAC IÓN D E LAS N AC ION ES U N ID AS, D eclaración Universal de los D erechos del H om bre, 1948.

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personas. La actitud que adopte cada gobierno en este sentido estará impregnada por el sistema de valores que rija en esa sociedad concreta, valores que, en definitiva, habrán sido formados a partir de la base estructural del sistema socioeconómico imperante, bien como reflejo de ella o modificados por la acción de los luchadores sociales. Los principios en favor de las personas de edad se refieren a la independencia, la participación, los cuidados, la autorrealización y la dignidad a que estas personas tienen derecho.14 Esas decisiones de política están enmarcadas dentro de la macroética. Pero en el campo de la microética queda mucho por hacer, especialmente en lo concerniente a la educación de las familias, para el correcto tratamiento a sus miembros que arriban a la tercera edad. En primer lugar está el respeto a su autonomía, a su independencia, tanto en el pensar como en el actuar. En segundo lugar, el apoyo y protección necesarios para la plena utilización de sus capacidades físicas e intelectuales, estimulándolos a mantener su incorporación social a través de la participación en las actividades de las organizaciones sociales o políticas a las que pertenecían al momento de la jubilación, manteniendo el vínculo activo, bien como miembros o cooperantes; compartir con los mayores, en tanto que miembros de la familia, las decisiones que afecten a todo el colectivo familiar, pero, sobre todo, dedicarles un tiempo para escuchar sus opiniones, sus preocupaciones y sus proyectos. Lamentablemente, en ocasiones el discurso teórico no se traduce en las acciones prácticas. Se dice respetar a los ancianos; pero no se les ama. Se defienden sus derechos; pero no el derecho a expresar cuáles son sus derechos. Especialmente los Adultos Mayores dependientes sufren frecuentemente la falta de respeto de sus familiares y hasta de los profesionales de salud: • despersonalización (se les llama “abuelos”), • infantilización (se les designa con el apelativo de “viejitos”), • tuteo, • falta de respeto por su autonomía (no se les reconoce el derecho a estar informados y elegir la alternativa que prefieran), • negligencia en los cuidados que se les debe prodigar (aseo personal, alimentación, escuchar sus preocupaciones), • destrucción del espacio íntimo y privado (aún siendo los dueños reales de la vivienda, muchas veces los hijos los marginan al “último cuarto”, o al más pequeño, o le introducen la cama de uno de los niños, sin consultarles), • incomunicación (no se les dedica un tiempo para escucharles, discutir con ellos decisiones familiares, solicitarles opinión o consejo),

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OR G AN IZAC IÓN N AC ION ES U N ID AS. Foro Mundial Envejecim iento, 2002.

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• violencia (de palabra, gestual y a veces hasta física), • abandono (indiferencia ante sus necesidades básicas). Por todo ello es imprescindible que las personas de la tercera edad enarbolen la bandera de la dignidad humana. Dignidad es, a fin de cuentas, la exigencia del respeto debido. Ella, más que un derecho es un principio moral y los principios -como dijera una vez, entre tantas, Fidel Castro, al defender la dignidad nacional-, no son negociables. Consideraciones finales La población cubana tiene hoy otra característica diferente a la de los años 1950. La esperanza de vida al nacer se ha incrementado a cifras ni siquiera soñadas en otra época. Eso ha permitido que muchos de los actuales adultos mayores, que aún mantienen una vida social activa, no sólo se preocupen sino se ocupen de mejorar la calidad de vida de las personas de la tercera edad y, al propio tiempo, contribuyan a modificar sustancialmente el imaginario social de vejez. Los propios espacios que los adultos mayores están creando también está contribuyendo a que las nuevas generaciones incorporen modificaciones al significado de vejez que antes tuvieron otros jóvenes en épocas pasadas y que ellos mismos habían tenido hasta ahora. La vida y la vejez no sólo tienen que tener sentido, sino también significado, o lo que es lo mismo, no sólo tienen que ser valiosas para quienes las disfrutan. También la sociedad debe expresar de forma objetiva entonces, con medidas económicas, sociales y políticas concretas, el significado que tiene para ella la vida de los seres humanos que la conforman y, con respecto a la tercera edad, tiene que reconocer que se trata de un valor inapreciable que se quiere preservar. Del mismo modo que los jóvenes redefinen sus roles y su función en la sociedad, la tercera edad empieza a reivindicar nuevas funciones con más fuerza que en el pasado.

Recibido: 07/02/2005 Aceptado: 28/04/2005

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NOVEDADES EDITORIALES AAdIE-BA La Asociación Argentina de Investigaciones Eticas -Consejo Regional Buenos Aires-, continuando con su política editorial, ha editado una serie de nuevos materiales. Dentro de su Biblioteca Electrónica los Profesores Diego Parente y Herminia Solari han compilado el trabajo Etica, razón, conflictividad. Homenaje a Ricardo Maliandi (Mar del Plata, AAdIE-BA, 2005, I.S.B.N. 987949466-0), reuniendo allí la totalidad de los trabajos presentados en las Jornadas del mismo nombre que se llevaron adelante en mayo del pasado año con el propósito de discutir la obra de este celebrado filósofo argentino con ocasión de su cumpleaños número setenta y cinco. La Serie Filosófica se vio enriquecida por un nuevo volumen, cuyo título reza El legado de Immanuel Kant. Actualidad y perspectivas (Mar del Plata, Suárez, 2004, I.S.B.N. 987-9494-57-1). Los editores, Graciela Fernández y Diego Parente, reunieron cerca de sesenta estudios breves sobre la obra kantiana, al cumplirse el segundo centenario de la desaparición física del filósofo de Könisberg. Los balances y las líneas de fuga ensayados por los autores invitados se ordenaron en torno de las cuatro célebres preguntas de Kant: ¿qué puedo saber?, ¿qué debo hacer?, ¿qué me cabe esperar?, ¿qué es el hombre? Prácticamente la totalidad de los especialistas argentinos en filosofía crítica han participado en la obra, que ronda las 450 páginas. Sería pretencioso pretender sin embargo una exhaustiva ponderación de la influencia kantiana sobre nuestra filosofía presente, pero las contribuciones realizadas suman sus esfuerzos a otras muchas iniciativas similares que a lo largo del pasado año se llevaron a cabo en todo el mundo. Una lectura atenta de los títulos puede darnos una idea bastante aproximada del lugar hacia donde decantan mayoritariamente los intereses en nuestros días.

EVALUACIÓN DE Agora Philosophica. Revista Marplatense de Filosofía Nuestra publicación Agora Philosophica. Revista Marplatense de Filosofía. ha concluido a inicios de 2005 con el proceso de evaluación realizado por el Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICyT), organismo dependiente del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). La revista ha sido calificada como nivel 1 (“nivel superior de excelencia”), ingresando así al Catálogo Latindex y al núcleo básico de publicaciones científicas argentinas.

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A partir de este número todos los artículos publicados (datos bibliográficos y resúmenes en castellano y en inglés) estarán disponibles en línea, en: http://www.caicyt.gov.ar

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Nicolás Zavadivker. UNA ÉTICA SIN FUNDAMENTOS Tucumán, Universidad Nacional de Tucumán, 2004, 148 pp. Por Andrés Crelier La ilustración que el libro de Nicolás Zavadivker lleva en la tapa se encuentra en un singular contraste con el contenido. En efecto, Una ética sin fundamentos nos muestra, antes de que lo leamos, la figura de una torre con la forma aproximada de un cono terminado en punta. El tramo superior no se apoya en el resto de la torre, sino que flota inclinado sobre la misma, mientras que los fundamentos del edificio se encuentran cómodamente asentados, sensación que se ve reforzada por un leve efecto de sombreado en la zona inferior. Ahora bien, si imaginamos que esta torre representa el edificio de la ética filosófica, debemos suponer que ésta tiene una base firme y sólo posee cuestiones irresueltas en sus niveles de detalle, lo cual es justamente puesto en duda por el contenido del libro. Si por “fundamentos” se entiende la existencia de una ética de alcance universal válida para todas las culturas y todos los tiempos, el desarrollo del libro busca demoler uno a uno los pisos tan sólidamente asentados de la torre ilustrada en tapa. Zavadivker reconoce en la introducción que la fundamentación es el problema más importante de la reflexión ética, y en un breve recorrido histórico conceptual repasa en primer término lo que sucedía en las culturas arcaicas, donde los mitos eran la fuente de la conducta moral. Más tarde aparece en Grecia por primera vez el espíritu científico y la filosofía, es decir una reflexión que cuestiona lo sagrado y lo tradicional, y que pone en escena las figuras clásicas del escéptico y del filósofo que busca justificaciones. Pero recién en el siglo XVIII los fundamentos metafísicos y teológicos pierden verdaderamente terreno. En esta época la ética pretende seguir a la ciencia moderna y establecer leyes universales, pero también el escepticismo desarrolla nuevos argumentos. El debate contemporáneo hereda esta última oposición, enfrentando a aquellos que creen en la posibilidad de conocer verdades éticas objetivas (cognitivistas) contra los que rechazan tal posibilidad (no cognitivistas). El propio autor se inscribe en la tradición metaética que se pregunta por las características del lenguaje moral y que suele impugnar la posibilidad del conocimiento ético. Más concretamente, Zavadivker realiza sus aportes en el contexto de lo que podríamos llamar el programa metaético de la “guillotina de Hume”, argumento que descabeza todo intento de derivación de normas a partir de hechos. En este sentido, el primer capítulo examina y rechaza la posibilidad de fundamentar normas éticas apelando a enunciados descriptivos, en base a que la ética se atiene a lo que debe ser y no a los comportamientos efectivos de las personas. El cumplimiento de una norma no le da legitimidad, de

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modo que la vigencia a la que apelan los cognitivistas nada implica con respecto a la validez normativa. En el capítulo siguiente estas consideraciones críticas se afianzan con la idea de que resulta incorrecto derivar normas de hechos. Como ya mencionamos, la “guillotina de Hume” impide cualquier intento de pasar del orden del ser al del deber ser. Las proposiciones que utilizan “es” y “no es” expresan una relación diferente de las que utilizan “debe” y “no debe”, o dicho con otras palabras, las normas tienen una estructura lógica distinta de la de los enunciados fácticos. El tercer capítulo refuerza los argumentos en contra del cognitivismo con una contribución propia al programa metaético. Según la “falacia de justificación cognitiva”, como la llama el autor, incluso si concedemos que se puede derivar normas a partir de hechos, esto no equivaldría a una justificación moral de las normas. Cometen esta falacia quienes pretenden justificar enunciados morales a partir del conocimiento neutral de la ciencia, ya que no advierten que explicar no es justificar, por más que intenten acercar las dos funciones del lenguaje mediante los más ingeniosos malabares argumentativos. Luego de preparar las herramientas críticas, Zavadivker está en condiciones de discutir algunas propuestas cognitivistas concretas. Para ello se remite a una clasificación esbozada por Rawls, quien divide a los filósofos fundamentadores entre los que intentan definir proposiciones morales en términos no morales y los que se proponen partir de principios autoevidentes. El autor aborda como exponente del primer grupo al filósofo norteamericano John Searle, quien llevó a cabo uno de los intentos más interesantes de saltar la brecha entre el ser y el deber. A pesar del rigor de su propuesta, también en este caso la derivación sólo resulta efectiva si se introducen en el razonamiento premisas normativas, cosa que un examen detenido pone en evidencia. En consecuencia, su razonamiento o bien introduce lo que quería probar, o bien incurre en las falacias criticadas en los capítulos anteriores. Las impugnaciones se concentran luego en quienes parten de evidencias o verdades últimas innegables. Basta aquí con mostrar que estos autores (el ejemplo tomado es Pedro de la Noi Ballacey) cortan arbitrariamente la cadena de justificación. Se recuerda además que la apelación a la evidencia caracteriza al llamado intuicionismo, según el cual podemos captar normas o valores objetivos mediante alguna especie de “sentido moral”. El problema de esta corriente filosófica es que no puede dar relevancia intersubjetiva a certezas puramente personales, de modo que la fundamentación carece totalmente de garantías. El breve capítulo seis analiza las justificaciones teleológicas que postulan fines naturales para el hombre y derivan de allí normas morales. No es evidente, señala el autor con razón, que el hombre tenga un fin propio, y además no resultaría lógicamente correcto derivar de un fin fáctico un principio normativo, incluso si ese fin fuera cumplido invariablemente. El último capítulo de discusión aborda con riguroso detenimiento a Mario Bunge y su intento de fundar una moral sin dogmas en el conocimiento

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científico. El filósofo argentino residente en Canadá desea reformular las normas morales en un lenguaje enunciativo mediante el uso de condicionales. En su intento se aprecia una imperdonable falta de lecturas y por ende de entrenamiento reflexivo en el ámbito de la filosofía práctica, carencias que le imposibilitan situarse siquiera en el terreno de la ética. De este modo, resulta incompetente para reconocer supuestos normativos y muy propenso a introducirlos inadvertidamente en sus propios razonamientos, lo cual lo lleva a creerse capaz de derivar normas morales a partir de los conocimientos que producen las ciencias del hombre. El resultado es una suerte de socratismo cientificista para el cual “en la era de la tecnología, errar y pecar se están tornando equivalentes”. Si bien Zavadivker no critica a Bunge en términos tan frontales como los recién utilizados, con fina ironía nos avisa que el nazismo podría superar tranquilamente los tests de este filósofo y quedar “justificado”, obviamente en un sentido dudosamente moral. Las críticas al cientificismo de Bunge son particularmente rigurosas y sirven en tal medida para mostrar que ciertos caminos de fundamentación resultan intransitables. Se echa de menos en este punto una crítica a otros intentos fundamentadores contemporáneos, particularmente el de las éticas formales al estilo kantiano, como la ética discursiva de Apel y Habermas o la propuesta de Rawls. El autor lo admite, y aunque cree que estas propuestas resultan vulnerables a las críticas elaboradas en su libro, señala que por razones de espacio no puede darles cabida, quedando en pie la promesa de examinarlas en un trabajo futuro. Luego de esta breve exposición del contenido del libro pasaré al capítulo final, “Hacia una ética sin fundamentos”, donde se concentran los estímulos para la polémica. No eludiré el envite, y dejando a un lado mi función de reseñador aprovecharé este espacio para la discusión. Lejos de implicar una opinión negativa sobre calidad del libro, esta es la mejor manera de reconocer su valor filosófico. Quizás sea éste, justamente, el momento adecuado para poner de relieve sus virtudes, desde el rigor analítico con el que el autor se detiene en cada cuestión –sin meandros ni tecnicismos innecesarios, con agudeza y capacidad persuasiva-, la unidad de intención que recorre la argumentación desde el título hasta el capítulo final, un estilo que fomenta el placer de la lectura y, como dato no menor, la sutil ironía que se desprende de sus frases inteligentes. Todo ello habla de un pensamiento original del cual este libro, esperamos, constituye el primer capítulo. Resulta en particular muy valioso que un libro de filosofía haga una apuesta polémica y no se quede en el mero comentario. En este caso, la carga argumentativa desplegada a lo largo de todos los capítulos (menos el último) apuntala la tesis de que no resulta posible fundamentar la ética, y el capítulo final agrega que por suerte esa empresa desmedida no resulta necesaria. Se subraya allí que sólo se puede hablar de una justificación moral en el contexto de un marco ético ya asumido, es decir desde valores reconocidos como buenos sin fundamento ulterior. Como se apunta en un pasaje, las instancias últimas de fundamentación no llegan generalmente a discutirse, especialmente entre quienes recibieron la misma educación o que

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pertenecen a una misma institución. Estas consideraciones ponen al filósofo fundamentador ante una disyuntiva: si se sitúa dentro del terreno moral acepta de antemano ciertas normas y no podrá dar cuenta de ellas, y si se sitúa afuera se aleja definitivamente de la posibilidad de derivar un “debe” de un “es”. Luego de estas consideraciones se desarrolla la parte que podríamos llamar “positiva” del libro, el cual no pretende después de todo defender un simple amoralismo. En tal sentido, Zavadivker se apresura a señalar que si bien las normas no se pueden justificar apelando a la realidad, se conectan con ella en tanto influyen significativamente sobre las conductas humanas. Y a pesar de que insiste en que no se puede hablar de una moral objetiva, considera que las normas no tienen una existencia meramente subjetiva, sino que están tejidas en la trama intersubjetiva de lo social. No existen con independencia de las culturas pero sí de cada hombre particular, de modo que la exigencia de acatarlas puede ser tan fuerte como la de corrernos para esquivar una muralla. El autor subraya con razón que lo social tiene de por sí un carácter normativo generalmente internalizado. Resulta crucial en este punto su distinción entre razones morales y motivaciones morales. Los hombres, señala, rechazan espontáneamente los cuestionamientos a una ética objetiva porque creen que si la ética no posee un fundamento sólido entonces no hay razón para comportarse moralmente. Esto, sin embargo, puede ser entendido de dos maneras. Es cierto, por un lado, que los motivos de la acción pueden continuar operando sin razones. Así, las pasiones del hambre y la sed son independientes de las razones que puedan avalarlas. Pero, por otro lado, los hombres no se equivocan en pensar que si no hay razones morales entonces no hay motivos morales. Con otros términos, si no hay razones últimas sigue habiendo por supuesto motivos, pero estos difícilmente puedan ser considerados morales. Son las razones específicamente morales las que permiten distinguir entre los motivos éticos de otros como el hambre o la sed. Claro que, siguiendo a Zavadivker, se podría hacer distinciones entre las diferentes clases de motivaciones sólo en base a lo que se cree dentro de un marco particular. Pero resulta que, como él mismo admite, la acepción ingenua de “moral” es supracultural, de modo se arribaría a una disolución del significado de “moral” que no satisfaría ni al filósofo ni al hombre “común”. Tampoco se equivocan los hombres cuando piensan que las razones pueden transformarse en motivos. Para apoyar esta tesis me remito a lo que sostiene el propio autor, quien insiste en que los códigos se internalizan a través de la educación, hasta el punto de que para ser un miembro de la sociedad es preciso haberlos internalizado. Y no veo impedimentos para pensar en una decisión que determine qué motivos vale la pena internalizar, idea que está en la base de los proyectos políticos y educativos mediante los que la ilustración pretendió llevar a la práctica la tan cuestionada idea de progreso moral. De este modo, si bien las razones morales difícilmente actúen de modo directo sobre las motivaciones, pueden expresarse a través de programas educativos. Estos programas deben contar con razones que

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permitan orientar y eventualmente juzgar a las propias formas de educar, teniendo en cuenta los peligros de una educación moral sin fundamentos, puestos en evidencia por ejemplo por el nazismo. En suma, si la fundamentación no quita la necesidad de motivos internalizados, tampoco los motivos pueden llamarse morales si no son avalados por razones de esa clase. Es un error, creo, señalar que las razones son superfluas en base a que el género humano puede sobrevivir perfectamente sin ellas, como parece ser por momentos la postura de Zavadivker. La supervivencia es una mera cuestión de hecho, y usarla como argumento a favor de que no es bueno fundamentar la moral, o de que resulta superfluo, es derivar de ese hecho un juicio de valor sobre la fundamentación. Pero volviendo al punto central de esta discusión, creo que se puede pensar con Zavadivker contra él mismo, y utilizar sus propios argumentos para oponerse a la idea de que una justificación moral sólo tiene sentido en el marco de los propios valores. Así, en el capítulo final se lee que esto facilita la reflexión y vuelve más eficaz nuestro actuar moral, sin la pérdida de energías que resulta de una búsqueda infructuosa de fundamentos. Sin embargo, durante la discusión con el cognitivismo el autor había señalado con razón que Hitler actuó correctamente de acuerdo a sus propias convicciones, pero que esto en nada mejora la imagen que tenemos de él, de modo que resulta irrelevante apelar a los propios valores para justificarse. Por supuesto que esta irrelevancia se refiere al proyecto de fundamentar un conocimiento ético objetivo y universal, proyecto que el autor propone abandonar. La pregunta en este punto es si realmente lo logra. Sospecho que él mismo es de algún modo conciente de las dificultades de renunciar a la pretensión –vulgar y filosófica- de situarse en un terreno moral universalista, y que los argumentos del capítulo final llegan a ganar la simpatía del lector en base a un sutil cambio de perspectiva que lo acerca a reconocer esta situación. Al sostener por ejemplo que toda justificación moral se realiza en un marco previamente asumido, el autor había asumido la postura neutral propia de la metaética. Pero luego ciertas afirmaciones suyas parecen ubicarlo repentinamente dentro del campo moral, con lo cual pierde la neutralidad anterior. Así, nos indica que aún sin poder fundamentar podemos comportarnos de un modo auténticamente moral, y señala que “abandonar la pretensión de hallar un fundamento último para nuestras propias convicciones morales puede resultar –después de todo- una tendencia saludable” (la bastardilla es mía). O relata el hecho curioso de que Russell rechazaba un fundamento último pero después de todo actuaba de un modo auténticamente moral. Pero, ¿qué significan “saludable” y “moral” en el contexto de estas afirmaciones? ¿Desde qué perspectiva se habla? Mientras que relativiza la fundamentación relacionándola con los respectivos marcos sociales, el autor absolutiza la motivación. Así, nos advierte que la fundamentación –después de todo superflua y relativa a cada marco- no va en desmedro de motivaciones morales auténticas. Pero si lo seguimos debemos admitir que estas motivaciones sólo pueden ser auténticamente morales en un marco determinado, de modo que para

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continuar haciendo metaética habría que decir que, aún sin fundamentos, los sujetos que actúan éticamente se comportan de acuerdo con lo que creen que son motivaciones morales. Justamente falta el debido énfasis, por parte del Zavadivker del último capítulo, en este distanciamiento. El problema es que si su perspectiva es interna se aleja con ello de la metaética (es decir de la perspectiva asumida a lo largo del libro), y si admitiera que habla desde su propio marco y que eso lo legitima se acercaría peligrosamente al dogmatismo. Creo que estas dificultades ponen en evidencia que la moral y la pretensión de contar con razones constituyen horizontes inescapables siempre que se habla de ética. Las variaciones entre los marcos de valores no habilitan a pensar en un relativismo moral, difícil de asumir siempre que se quiere dar una palabra positiva sobre qué es la moral. Vuelvo, para terminar, a la imagen de tapa para resignificarla en base a esta discusión. El libro reconoce implícitamente en su parte positiva que no podemos escapar a situarnos en un marco moral que pretende contar con razones válidas y universales, lo cual es una indicación suficiente de que la ética se encuentra sólidamente asentada, al igual que la torre. Basta entonces con ver en el encono con que Zavadivker ataca al cognitivismo una reescritura de la advertencia kantiana acerca de los fundamentos espurios de la moral. Ésta no puede apoyarse ni en la religión, ni en la metafísica ni, como se ha intentado más recientemente, en la ciencia. El tramo superior de la figura se encuentra como vimos arrancado, indicando acaso la violencia con la que es preciso defender a la torre de los intentos interesados por relacionarla con la teología o la tecnología. Por el contrario, y tal como se la ve en su efigie de torre asentada en sí misma, la esfera moral debe ser autónoma. Y Zavadivker, con el celo propio de la modernidad, defiende valerosamente esa independencia.

Diego Parente (editor). LA VERDAD A 24 CUADROS POR SEGUNDO. ESTUDIOS SOBRE CINE. Mar del Plata: Ediciones Suárez, 2005, Serie Tesis, 158 pp. Por Gabriel Cabrejas. Antes que nada, apliquemos el clásico método para determinar la quididad de un objeto -simbólico en nuestro caso-: decir lo que no es. Porque La verdad a 24 cuadros por segundo no es una compilación de críticas cinematográficas sino algo menos ambicioso y sin embargo más abarcador. Persigue el fin de escrutar películas no por dentro, sino por debajo, en el espacio de reflexión privilegiado de una filosofía del séptimo arte. Los autores del libro dirigido por Diego Parente son filósofos –o, más modestamente, docentes y alumnos avanzados en filosofía-, y no pretenden invadir el terreno de los críticos. Tratan de pensar el cine, despejar los aspectos colaterales que los profesionales desatienden o ignoran, ungir su

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bisturí sobre los órganos metafísicos, bioéticos y antropológicos de las historias de hombres y mujeres redactadas en términos de luz, como lo definiera José Antonio Bardem. Sin la puntillosa y arquitectural composición de su antecedente más erudito, Gilles Deleuze, sus émulos de La verdad… se desplazan transversalmente, respirando el aliento oculto de los filmes que más llamaron su atención, eliminando la más de las veces la complejidad informativa, el análisis fotográfico o la valoración desde las categorías estéticas que pertenecen al área de los no filósofos. Parente tuvo la lucidez de iniciar el volumen con los dos textos más sobresalientes del volumen: “De paseo por los géneros” (Sergio Cecchetto) y “O el cine o la vida. Notas contra Bazin” (Silvia Schwarzböck). El primero nos suministra una mirada sobre la ciencia ficción abordando la naturaleza de las criaturas transcorpóreas, el cuerpo metaorgánico o artifical urdido hipotéticamente por concurso de la tecnología, desde los cyborgs y replicantes robóticos a los híbridos de distintas especies mutantes –lo monstruoso de Frankenstein, o Blade Runner y los superhéroes del comic filmado como Superman, El Hombre Araña, Hulk—que transforman el género en una bionáutica de las posibilidades humanas; y culmina visitando el western, otro de los folklores del siglo filmado. Cecchetto logra transmitir, sin despojarse de la data ilustrativa, su más genuina pasión de cinéfilo. El segundo artículo discute la postulación de André Bazin según la cual todo filme tiende a objetivar por completo el sueño del realismo artístico hasta la progresiva eliminación del montaje y la identificación de lo verosímil con lo verídico grabado segundo a segundo. La intervención subjetiva, el “sentido añadido” de la compaginación, la irremediable libertad interpretativa y la humanización de la imagen, desbaratan el cándido sueño de aquel pionero de la crítica. La verdad… sorprende además por lo variado de sus aproximaciones. Aunque su calidad es despareja (riesgo implícito en toda antología), permite incursionar en la riqueza irreductible de la filosofía para plantear preguntas donde aparecían, en apariencia, pocas respuestas. Así lo hace Leandro Paolicchi al concebir no el cine político sino la política como cine en la Trilogía Alemana de Hans-Jürgen Syberberg –entre ellas la gigantesca Hitler, ein Filme aus Deutschland (1977). A Eduardo Laso le interesa destacar la ética de (y en) Roberto Benigni (La vita é bella, 1998). La religión, la experiencia iniciática y la conciencia de la finitud filtrada a través del pensamiento de Heidegger y Nietzsche las desarrolla Mónica Giardina hablando de Stalker (1979) obra mayor de Andrei Tarkovsky. La melancolía metafísica en The dead (Desde ahora y para siempre, 1987), la despedida de un atípico John Huston basando sus desarrollos en James Joyce, se explaya en el trabajo de Andrés Crelier. A su turno, Juan Lamarche aporta el lente psicológico a la “escritura del amor en el cine”, sobre Reconstruktion, primer opus del danés Kristoffer Boe, laureado en Cannes (2003). A todo esto Parente suma su aporte analizando la “distopía técnica” en Jean-Luc Godard. Finalmente, Eduardo Assalone elige a un gramático de la imagen

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como Peter Greenaway y realiza una lectura del discurso-estilo del cineasta inglés –el pintor del cine contemporáneo, sobretodo desde 1980. Los nueve ensayos del libro no agotan los temas infinitos que películas especialmente proteicas irradian en tantas direcciones, pero no es éste su propósito. La verdad… abre al debate conceptual, propone en forma abierta polemizar con él e impone la necesidad del enfoque interdisciplinario, al que no podía estar ajena la filosofía, en la biopsia de un arte complejo, el más integrador y el que quizá más hizo, por eso mismo, en pro del conocimiento del hombre.

Alberto Damiani. DOMESTICAR A LOS GIGANTES. SENTIDO Y PRAXIS EN VICO. Rosario; Universidad Nacional de Rosario Editora; 2005; 412 pp. Por Gustavo Salerno ¿Por qué conocer un texto que aborda el pensamiento de un filósofo del siglo XVIII puede resultar de interés en nuestros días? ¿Por qué Giambattista Vico puede ser objeto de nuestra atención y de nuestras horas de lectura? Estas y otras preguntas de talante más profundo son de la índole que supo prontamente despejar Alberto Damiani, movilizado por el interés desinteresado de la naturaleza filosófica. La divulgación más allá de los márgenes académicos de la que fue su investigación conducente a la obtención del Doctorado en Filosofía lleva la rúbrica de la originalidad, la exhaustividad y la claridad, motivos suficientes para destinar a su obra no sólo desvelos, sino también una detenida consideración. Además, es aquel filósofo así presentado, con su profundidad ampliamente abarcadora de distintos aspectos del pensar y de la vida política, el que enriquece aún más la invitación. Acaso una vez llegados a estas páginas, aquella distancia se diluya en análisis e ideas que nos resulten más próximos y provechosos de lo que estamos predispuestos a admitir, encontrando nuevas perspectivas desde las cuales pensar nuestro presente. A comienzos del siglo pasado Crocce propició un redescubrimiento crítico de Vico, y también hacia finales del mismo Karl-Otto Apel, con perspectiva e intención distintas, recuperó su puesto destacado en la historia del pensamiento. De ellos, Damiani ha sabido recoger los motivos fundamentales respecto al porqué de una reflexión actual sobre el pensador napolitano. El texto consta de cuatro partes principales, que abordan los ejes característicos del pensamiento de Vico: antropología, lenguaje, racionalidad y política. Cada uno de ellos se presenta, a su vez, en capítulos y apartados que cooperan en la especificación y la clarificación de las ideas que se repasan. Dicha articulación permite una mayor accesibilidad a la obra, al tiempo que colabora en que las partes puedan ser abordadas independientemente, sin perjuicio de obscuridades o lagunas decisivas. Al mismo tiempo,

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y contra interpretaciones parciales que priorizan una de las aristas como el todo del pensar viquiano, el autor se propone destacar el carácter eminentemente político y el sentido práctico del “contenido” de la Scienza Nuova, en tanto esta pretende erigirse en “orientación del gobierno racional del mundo civil mediante el conocimiento universal de sus condiciones antropológicas, institucionales y lingüísticas.” (16). De tal modo, establece un artejo y una sistematicidad sólida y fundamentada del orbe analizado, reencontrando en cada caso los distintos núcleos del pensamiento del filósofo. En la primera parte, “Antropología y Política”, se presenta la concepción dual de la naturaleza humana: un compuesto de substancia corpórea, aspecto “exterior” y limitante, y de substancia pensante, aspecto “interior” donde radica un impulso a trascender los límites a través de la mente y el ánimo, que Vico llama “la fuerza de la verdad” (vis veri). Esta consideración “metafísica” y “ahistórica” del hombre característica de las primeras obras, culmina en la Scienza Nuova en estrecha conexión con las condiciones culturales, sociales y políticas en las que aquel se desarrolla. A diferencia de las hipótesis sobre el “estado de naturaleza” presente en la teoría política de los siglos XVII y XVIII, Vico postula un “estado salvaje” a partir del cual tiene lugar el despliegue de la mente, la cual no es una situación originaria del género humano, sino más bien el producto del aislamiento voluntario de una sociedad establecida (el abandono de la comunidad por parte de los descendientes de Jehová). Subyace aquí una de las tesis principales que se exponen, de raigambre agustiniana, que se desdobla en dos enunciados perfectamente coherentes: el hombre es un ser social por naturaleza y asocial por corrupción; y la vida en sociedad es condición de posibilidad del ser humano. La pérdida de los lazos sociales anula la diferencia entre naturaleza humana y física, elimina la comunicación a través del lenguaje, y transforma a los hombres en “gigantes”. Vico caracteriza a este “estado salvaje” como erramento ferino y, tal como reza el título de la obra, el mundo civil supone la tarea concerniente a la domesticación de aquellos. Damiani destaca especialmente el hecho de que la Scienza Nuova pretende justificar la idea de que “el mundo civil es una creación humana” (47), manifiesto en el conjunto de instituciones (religiosas, jurídicas, políticas) que los hombres son capaces de establecer. Cuando ello tiene lugar se opera, al mismo tiempo, una modificación en la naturaleza humana: la mente comienza a gobernar el cuerpo en la que estaba sumergida. El fundamento de la creación del mundo civil se encuentra en el “libre albedrío”, que si bien es por naturaleza incierto, puede volverse certero si es acompañado por el “sentido común” (es decir, por aquellas convicciones y creencias compartidas por un grupo social que resultan útiles para actuar). Otro de los aspectos desarrollados es el de que para Vico la historia de todas las naciones antiguas y modernas sigue un mismo curso, conforma una «historia ideal eterna». En ello está implicado el hecho aparentemente contradictorio (que Damiani esclarece con detenimiento) de que las instituciones del mundo civil son el resultado involuntario de acciones humanas voluntarias. En efecto, Vico considera que debe haber un plan

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ignorado y realizado a la vez por los hombres, y el orden alcanzado se identifica con los propósitos de la Providencia. La relación mandatoobediencia rige a los hombres y a la persona civil, encarnada en sucesivas formas de gobierno. La domesticación, la civilización y la humanización son posibles a través del gobierno patriarcal, aristocrático y democrático, en el curso de las edades divina, heroica y humana. Sólo en ésta última etapa la «historia ideal eterna» es la mente la que manda y el cuerpo el que obedece, de modo que es superada la relación dominio-servidumbre. En la segunda parte (“Política y Lenguaje”) se presenta la «llave maestra de la Scienza Nuova»: “la tesis según la cual los primitivos autores del mundo civil fueron poetas” (127). Por entre las pretensiones del moderno método pedagógico modelado sobre el cartesianismo y centrado únicamente en la crítica, la scienza viquiana se vale de una herramienta ya en uso en la antigüedad: la tópica (encargada de encontrar los argumentos verosímiles). Es decir, metodológicamente, se utilizan las estrategias de la retórica clásica como instrumentos “científicos” para interpretar las operaciones de la mente primitiva. Esta procede mediante generalizaciones imaginarias de prácticas sociales, identificadas como «universales fantásticos», y tiene una lógica propia (poética) que transfiere significados que le son familiares a lo que percibe como ajeno y amenazante. En este movimiento Vico encuentra el origen del lenguaje. Consecuentemente, se sostiene que los autores del mundo civil eran poseedores de una «sapienza poética» construida en el lenguaje, lo que permite explicar el verdadero alcance del fare humano. La mente crea (póiesis) –sin saberlo- imágenes míticas en las que cree, y el ánimo se ve inducido por tales imágenes a establecer el conjunto de instituciones llamado “mundo civil” (praxis). Sólo de esta forma puede comprenderse, según Vico, que los hombres «han hecho» el mundo civil. El lenguaje no sólo es considerado en cuanto permite un análisis de las primeras edades, sino que la investigación de Damiani se esfuerza en remarcar cómo para Vico en la edad humana la persuasión mediante la palabra permite la reconstrucción de las certezas disueltas por la crítica racional. La crítica al iusnaturalismo con la que comienza la tercera parte (“Política y Racionalidad”) presenta la idea de que la «equidad natural» no es una característica del hombre primitivo, sino “meta y resultado de un largo y penoso proceso histórico” (187). Sólo en la edad humana (bajo gobiernos democráticos o monárquicos), culmina un proceso histórico de relaciones sociales asimétricas jurídicamente legitimadas. Deberá consignarse que la idea de un corso de progresivo despliegue de las capacidades humanas supone surgimiento, progreso y estado, pero también decadencia y fin. El movimiento circular de la sucesión institucional contempla que aún en la edad humana es posible una pérdida de capacidad de la mente para gobernar el cuerpo. El lujo, la delicadeza, la avaricia, la envidia, etc, pasiones desenfrenadas de la era civilizada, esclavizan a la mente. Una de las tesis minuciosamente analizadas por Damiani es aquella en la que Vico entiende que cuando la monarquía o la conquista por parte de

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un gobierno extranjero (primer y segundo remedios «providenciales») se tornan ineficaces para reestablecer el orden social, se llega al «extremo mal», “constituido por la anarquía y la incertidumbre, la ausencia de condiciones antropológicas e institucionales del mundo civil” (204). Ello equivale a una recaída en la primera barbarie, y “este tercer remedio providencial indica que un curso histórico ha concluido y que un nuevo curso (ricorso) comienza” (209). En su Scienza Nuova, Vico no sólo pretende encontrar los orígenes y la naturaleza del gobierno civil, sino también advertir las dificultades que pueden presentársele. Cumplido un primer corso histórico hasta la caída del imperio romano, la opera maior del napolitano para Damiani “se presenta como la filosofía política del retorno histórico de las instituciones humanas de la modernidad” (236). Así, la Scienza Nuova también puede interpretarse como una «sapienza riposta». La cuarta parte del libro, la más extensa, contiene si se quiere el regreso que Damiani ensaya respecto a las ideas vertidas en las páginas anteriores, con pretensión inclusiva y sistemática. En “Ciencia y Política”, no obstante, se presentan nuevos aspectos del pensamiento viquiano que amplían y profundizan la exposición. Entre ellos, el hecho de que mientras en las primeras obras se niega la posibilidad de una ciencia del mundo civil (sólo podemos conocer aquello que hemos creado: los objetos de la matemática, estudiados por la geometría), en la obra definitiva se fundamenta dicha teoría (pueden y deben encontrarse los principios del mundo civil dentro de las modificaciones de nuestra mente: aquel, como objeto real, es comprendido por la historia). Y es que el principio verum ipsum factum (lo verdadero es lo mismo que el hecho) determina que aquello que fue creado por el hombre puede ser «entonces» conocido, implicando que la acción y el conocimiento de la misma suponen una distancia temporal. Luego de justificar la necesariedad y universalidad propias de las pretensiones de cientificidad de la Scienza Nuova, Damiani también destaca las intenciones prácticas que esa obra contiene. No puede identificarse sin más como una mera teoría que elucubra una serie de principios, sino que la ciencia viquiana intenta justificar el uso de los mismos, tendiendo a la conservación y el perfeccionamiento de las instituciones. En las “Conclusiones”, el último aspecto indicado es destacado como uno de los legados posibles que un filósofo de un par de siglos anteriores a nuestro tiempo puede ofrecernos, en el sentido de que “el lector de la scienza debería encontrar en la descripción de la crueldad y la barbarie primitivas no sólo el paisaje de un pasado felizmente sepultado, sino –sobre todo- la posibilidad de un peligro eminente” (368). Por ello para Damiani la propuesta de Vico “pretende cumplir la función «terapéutica» propia de la sabiduría: «enmendar» o «sanar» al «hombre interior» para evitar o retrasar la disolución de las instituciones racionales” (371). Las citas en el idioma original, en otros lugares motivo de dificultad para el lector menos entrenado en los menesteres de la filosofía, tiene aquí por lo menos dos méritos: en principio, acercar las fuentes primarias de una tesis o idea a interpretar acompañadas con su traducción, colaborando en una

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considerable medida a la ampliación y profundización del sentido en el que se desenvuelve el pensamiento de Vico. Asimismo, sirve como ocasión para rastrear las reformulaciones, mutaciones y abandonos de los conceptos y nociones en juego. El análisis detenido en las cuestiones problemáticas, en las que se cuentan insuficiencias y, en casos, contradicciones en el desarrollo o la presentación de las ideas, se realiza con sumo detenimiento cotejando textos anteriores a la obra cumbre del filósofo, o bien vinculando conceptos aparentemente divergentes de la Scienza Nuova. Resultará de gran provecho para la comprensión de la obra la integración creciente de las tesis y conceptos vertidos página tras página. En efecto, el libro de Damiani resulta no sólo un trabajo de erudición sino también una oportunidad para que el lector se disponga a seguir los caminos allí inaugurados y a propiciar otros nuevos.

Sergio Cecchetto, Andrés Crelier. LA VERDAD Y LA APARIENCIA. UNA HISTORIA CONCEPTUAL DE LA FILOSOFÍA EN OCCIDENTE Mar del Plata, Universidad Nacional de Mar del Plata, 2005, 242 pp. Por Florencia Sal Para el común de los mortales –y en especial si esos mortales son jóvenes– el ingreso al mundo de la filosofía puede tornarse una pesadilla si se carece de una buena guía. El aburrimiento, la dificultad de los temas, la aridez de las ideas y la especificidad del lenguaje son las frecuentes quejas de aquellos que se atreven a tamaña aventura. Los textos sobre la historia de la filosofía pueden parecerles inescrutables y herméticos. Pero algunos otros trabajos, para sortear estas conocidas dificultades, cometen el pecado de incurrir en simplificaciones y falta de rigor filosófico. Es por ello que la recientemente editada obra de Sergio Cecchetto y su colaborador Andrés Crelier, La verdad y la apariencia, es un libro ideal para animosos y entusiastas curiosos pues elude exitosamente ambos aspectos. Escrito de un modo ágil, ameno e inteligente, nos guía por el fascinante mundo de la filosofía con claridad y precisión, sin cometer el pecado de caer en erudiciones innecesarias o en detalles tediosos. Realiza un recorrido por la “laberíntica” historia de la filosofía valiéndose temáticamente de “la verdad y la apariencia” como hilo de Ariadna. Y siguiendo esta clave de interpretación, el libro comienza el recorrido por el pensamiento mítico, los presocráticos, el mundo griego de Sócrates, Platón y Aristóteles, haciendo un primer alto para remarcar uno de los problemas centrales del pensamiento occidental: la ética. Retoma el camino con San Juan apóstol y Tomás de Aquino, llegando a la modernidad y sus preguntas frente al tema del conocimiento y la dualismo mente–cuerpo. Realiza luego un muy necesario pasaje por Kant y su “revolución copernicana” para llegar al capítulo nominado: las familias filosóficas, en el cual explica la complejidad de

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concebir la historia de la filosofía como un continuum, dadas las diferentes líneas de pensamiento imperantes dentro de la filosofía moderna. Finalmente, expone el gran último intento de síntesis filosófica a cargo de Hegel, y esboza para cerrar el despuntar del pensar posmetafísico. A lo largo de la obra, los autores se detienen también en notables aspectos biográficos de los pensadores estudiados, necesarios para ubicarnos espacial y temporalmente antes de adentrarnos en consideraciones acerca de sus propuestas teóricas. Pero además, a lo largo de la lectura se nos van abriendo cuestiones sobre las cuales Cecchetto y Crelier no evitan tomar posición para polemizar abiertamente con el lector. Se plantea ya en Platón el problema del dualismo metafísico (mundo inmanente y mundo trascendente) como error en el que cae la filosofía y que debe evitarse o en la medida de lo posible superarse. Desde una mirada nietzscheana analizan primero la antigüedad griega y luego el mundo medieval y la modernidad, en donde el dualismo radical recae sobre la división sujeto-objeto. El dilema verdad-apariencia, surgido por concurso de estas posturas filosóficas dualistas, es resuelto por los autores entrelíneas, en tanto parecen proponer que la apariencia es en última instancia lo único verdadero, aquello que no necesita de otra instancia exterior para justificarse. Podríamos decir que aquí ya entramos en un segundo nivel de lectura, no ya para principiantes sino un nivel para entendidos, pues los problemas que plantea exigen experiencia y capacidad de diálogo, así como una obligada toma de posición frente al tema tratado. No es frecuente que una obra con pretensión introductoria a una disciplina sea capaz de ofrecer más de una dimensión comprensiva, y que además de informar se adentre con alegría en una interpretación personal del corpus disciplinar sin esquivar la polémica. Esto hace que tanto legos como expertos en cuestiones filosóficas puedan disfrutar de la compañía amena y del espíritu provocador del cual hacen gala los autores a lo largo de su trabajo, con la certeza de que su tiempo y esfuerzo estarán bien invertidos y oportunamente remunerados.

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