Page 1

1

Manual del Usuario

ANDROID Versión 2

Asistente para realizar anestesia endovenosa para dispositivos móviles

David Eduardo Ramírez, MD Residente de Anestesiología Universidad del Valle Cali – Colombia

2013


2 La información en este manual está sujeta a cambios sin ningún aviso. Se concede permiso a la reproducción y uso de este manual con una copia autorizada de iTIVA. Por lo demás, este manual y el software acompañante no pueden ser reproducidos o transmitidos, ni en su totalidad o parte, por cualquier vía o medio, electrónico o mecánico, para cualquier propósito sin la autorización expresa del autor. Notificación de derechos de autor Copyright © 2012-2013. David Eduardo Ramírez. Todos los derechos reservados Marca registrada iTIVA (interactive total intravenous anesthesia) y el logo de iTIVA son marcas registradas de David Eduardo Ramírez. Advertencia para uso clínico iTIVA es un programa de simulación que provee información sobre la distribución de medicamentos basados en modelos matemáticos en personas promedio. iTIVA no está diseñado para manejar drogas endovenosas para pacientes individuales. Su uso se limita a propósitos educativos y demostrar los principios farmacocinéticos importantes a la hora de realizar anestesia endovenosa. Los esquemas de infusión calculados se obtienen a partir de unas concentraciones supuestas basados en modelos para medicamentos publicados en la literatura médica, por lo cual las concentraciones logradas a partir de estos esquemas pueden variar ampliamente y al igual que los efectos clínicos. Garantía limitada y denegación de garantía iTIVA y todo el materia contenido en este manual no está diseñando para ser usado directamente en anestesia endovenosa en pacientes individuales en el ámbito clínico. El juicio clínico debe ser empleado a la hora de administrar fármacos endovenosos. El software iTIVA y manual se entregan “como” sin garantía del cualquier tipo, expresa o implícita. No se entregan garantías respecto a la exactitud, precisión y veracidad. El riesgo entero resultado del uso de este software es asumido por USTED. El uso de iTIVA y el materia contenido en este manual constituyen la aceptación que usted ha leído la garantía limitada, lo entiende, y acepta los términos y condiciones.

Correo electrónico y contacto Soporte: david@itiva.co


3

Indicé Introducción……………………………………………………………….. 4 Conceptos básicos………………………………………………………. 4 Algoritmo…………………………………………………………………… 5 Como usar iTIVA Calculo esquemas infusión……………………………………. 8 Comenzando………………………………………………. 8 Modo tiempo real………………………………………….13 Cambio objetivo remifentanil/propofol………….…….14 Modo mezclado…………………………………….….…..17 Modo balanceada………………………………………....19 Tiempo decremento……………………………………....18 Modo infusión propofol…………………………….…....19 Simuladores…………………………………………………….…..19 Referencias……………………………………………………………….…20


4 Introducción La administración de medicamentos en anestesia ha evolucionado desde el uso de dosis fijas en unidades de medicamento por kilogramo de peso hasta el cálculo de las concentraciones plasmáticas y/o en sitio de efecto necesarias para obtener una determinada probabilidad de no respuesta. Para esto, es necesario el conocimiento de los conceptos farmacocineticos relacionados con los medicamentos endovenosos y más aun, la aplicación de los mismos. La aplicación de los conceptos mencionados puede requerir de la disponibilidad de tecnología, a veces de difícil disponibilidad o del uso de complicados y dispendiosos cálculos matemáticos a través de ecuaciones poli exponenciales. iTIVA, es un software que pretende ofrecer a los anestesiólogos una forma fácil y amigable de administrar los medicamentos de una manera farmacocinética, con bombas de infusión volumétricas, usando concentraciones plasma y/o sitio de efecto basado en los efectos clínicos deseados. iTIVA integra la amplia disponibilidad de dispositivos móviles con potentes procesadores (teléfonos de reciente tecnología) con las complejas ecuaciones matemáticas ya publicadas y diseñadas para los modelos de remifentanil y propofol, resultando en una herramienta fácil de usar y de ilimitada disponibilidad a través de los dispositivos mencionados. Conceptos básicos La mayoría de los fármacos usados en anestesiología exhiben un comportamiento farmacocinetico multicompartimental, y para el caso del propofol y remifentanil, un modelo de tres compartimentos es el que mejor describe su farmacocinética, los cuales son teoricos, pero para efectos prácticos, se describen así:  

Compartimiento central, Vc: Integrado por el plasma y los tejidos mejor irrigados: corazón, cerebro, riñones, pulmones e hígado. Compartimiento periférico rápido, V2: Es el compartimiento donde el fármaco difunde con mayor rapidez desde el central. Estos constituidos por los menos irrigados: Masa muscular. Compartimiento periférico lento, V3: Constituido por los tejidos pobremente perfundidos (piel o grasa), es el compartimiento donde el fármaco difunde con lentitud mayor desde el central Compartimento sitio efecto: Es un espacio virtual pues no se considera que tenga volumen, pero se equilibra con el compartimento central y la concentración de fármaco en este compartimento es responsable de los efectos clínicos (es análogo al cerebro), su equilibro se determinar por la constante Ke0, que establece la tasa de eliminación del fármaco de este compartimento. El tiempo en lograr una concentración plasmática deseada y el equilibrio con el sitio efecto se conoce como Histéresis.


5 Algoritmo Matemáticamente los modelos compartiméntales se representan por la siguiente ecuación que explica el comportamiento de una dosis única en el tiempo:

Siendo “n” el numero de compartimientos, por lo cual para un modelo tricompartimental obtendríamos la siguiente ecuación. Figura 1. La ecuación tricompartimental describe el comportamiento de una dosis única en el tiempo en bolo, K12, K21, K13, K31 son constantes que gobiernan la distribución intercompartimental, k10 es la constante de eliminación

Cada una de estas variables surge a partir del cálculo de las micro constantes de equilibrio K, que están determinadas por el volumen y el aclaramiento de cada compartimiento, las cuales establecen la relación que se da entre los distintos compartimentos. Para representar el comportamiento de una infusión continua debemos calcular una sumatoria de mini bolos separados por un delta de tiempo con una diferencia infinitesimal, que lo hace equivalente a una infusión y que podemos calcular a partir de la integral de la formula de los compartimientos.

Es así como iTIVA, a partir del cálculo de las constantes de la ecuación de los tres compartimientos simula el comportamiento de un medicamento en el tiempo y, a través del análisis paramétrico, logra calcular a partir de una concentración en plasma deseada, obtener la dosis de infusión necesaria para obtenerla. Es por esto que los datos obtenidos por iTIVA son un fiel resultado de los modelos que simula, y no una aproximación a ellos. iTIVA tampoco corresponde a una tabla de datos donde se obtengan equivalencias entre si, sino a la aplicación de un modelo matemático que predice el comportamiento del medicamento administrado de esa manera. iTIVA permite calcula una única velocidad de infusión para alcanzar una concentración objetivo en el plasma o en el sitio de efecto durante el mantenimiento, pero cabe anotar que para medicamentos como el Propofol este modo es posible solo para infusiones inferiores a dos horas, para infusiones de más de dos horas, se implementó un algoritmo para permanecer con una concentración plasmática o en sitio de efecto con una exactitud aproximada del 98%, a través de múltiples velocidades de infusión. Para el caso del


6 remifentanil por sus propiedades farmacocinéticas dadas por la alta depuración por esterasas no especificas, se considera que es insensible al contexto, por lo cual no se acumula en el tiempo y se puede manejar fácilmente con una única infusión durante el mantenimiento. Modelos iTIVA usa el modelo de Minto para remifentanil, considerando las siguientes variables: 

Peso, Altura, Sexo y edad

En el estudio original de este modelo, se usa la ecuación de James para determinar la masa magra lo que limita su uso para planear el remifentanilo en pacientes obesos mórbidos por la infra estimación de esta, por lo cual se implemento la ecuación de Janmahasatian para calcular la masa magra en obsesos mórbidos IMC >41 kg/m2 o >35 kg/m2 según sea hombre o mujer, respectivamente, lo cual ya ha sido validado. Para el propofol, iTIVA usa el modelo de Schnider el cual usa las siguientes variables 1. Peso, Altura, Sexo y edad

Al igual que para el remifentanilo, el estudio original usa la ecuación de James para determinar la masa magra, que tiene como limitante un IMC >35 kg/m2, por lo cual este modelo tampoco puede ser usado en obesos mórbidos, Cortinez y cols, desarrollaron a partir de este modelo a través del escalonamiento alometrico un nuevo modelo que ha sido validado en obesos mórbidos.


7

Como usar ITIVA Conociendo la interface Al ingresar a iTIVA en la primera pantalla encontrara 4 partes:  Configuración: En la parte superior de la pantalla.  Ingreso de datos antropométricos de cada paciente. Sexo, edad, estatura, peso, estatura  Selección de agentes anestésicos o Opioide: Remifentanil/Fentanil o Hipnótico: Propofol/Halogenado  Modo o Función como TCI o Simulador de infusiones Se llenar los datos antropométricos, se debe seleccionar los agentes anestésicos y la concentración de estos como se explicara más adelante. Luego de este paso iTIVA permite la calculas esquemas de infusión para simular el comportamiento de una bomba TCI, o si en su defecto usted desea observar el comportamiento de un esquema de infusión dado de ingresar en el modo simulador. Por el momento iTIVA solo permite calcular en modo TCI, el remifentanil, el fentanil solo se permite en el modo simulador. En modo TCI iTIVA de acuerdo a la selección de los distintos agentes anestésicos se comporta si:  

Opioide: Remifentanil, Hipnótico: Propofol o Anestesia total endovenosa, Separados o Anestesia total endovenosa, Mezclados Opioide: Remifetanil, Hipnótico: Halogenado o Anestesia balanceada o Calculo del MAC age de acuerdo a la formula de Mapleson

Comenzando Para explicar el manejo de esta aplicación lo haremos con un caso práctico: “Paciente: Sexo Masculino Edad 32 años Peso 54 kg Estatura 164 cm que será sometida a una colecistectomía abierta.” Ingreso datos de la paciente Ingresamos los datos antropométricos del paciente: sexo, edad, peso, estatura, seleccionamos el opioide, por defecto iTIVA viene configurado con Remifentanil a una concentración de 4 mcg/ml, nosotros lo prepararemos a una concentración de 8 mcg/ml, para lo cual colocamos 2000 mcg en 250 ml SSN, luego seleccionamos el agente


8 hipnótico, entre los cuales tenemos propofol o halogenado, seleccionamos propofol. Cuando se selecciona el propofol además de indicar la concentración deseada, en este caso 500 mg en 50 ml equivalente a 10 mg/ml, se debe indicar el modelo a usar, que por defecto es el de Schnider (Los estudios muestran que es el modelo con mejor desempeño), se indica el intervalo entre dosis que por defecto es 20 minutos y además se indica si se mezclara con remifentanil, mezclar con opioide (mas adelante se explicara), en nuestro ejemplo no lo seleccionaremos dado que calcularemos un esquema de infusión con ambos medicamentos separados. Luego de llenar estos datos presionamos el botón TCI, lo cual nos llevara a este modulo el cual esta divido en tres secciones;   

Objetivos: Donde ingresamos las concentraciones objetivos deseadas Bomba: Donde encontramos las velocidades de infusión para alcanzar las concentraciones deseadas. PK/PD: Donde encontramos las graficas de la concentración Vs tiempo, y los isobologramas de probabilidad de respuesta.

Primero debemos verificar la configuración

En la parte superior derecha de la pantalla encontramos una flecha que al hacer un toque despliega un menú para acceder a configuración en el cual podremos modificar 3 variables:  

Objetivo: Realizar los cálculos para alcanzar las concentraciones respecto a sitio efecto o plasma. Por defecto es sitio efecto. Tiempo de simulación: Este valor debe ser mayor que el tiempo estimado de duración del procedimiento, tener presente que entre tiempos mayores de simulación más tiempo de cálculo para obtener los esquemas de infusión, por defecto es de 180 minutos. Corrección obesidad: Si se encuentra activo iTIVA en paciente obesos (Hombres IMC > 42,5, Mujeres IMC > 35) elige los modelos de adecuados para población obesa. Para el remifentanil cambia de la ecuación de James a la de Janmahasatian con el modelo de Minto, para el caso del propofol cambia al modelo de Cortinez.

Sección Objetivos En esta sección indicaremos las concentraciones deseadas que se calcularan respecto al sitio efecto o plasma según este indicado en la configuración, como ya se menciono.


9 Estas concentraciones para remifentanil y propofol se alcanzaran en tres momentos anestésicos distintos: 

 

Inicio: Es la concentración deseada al final de la inducción, la cual generalmente supone una concentración necesaria para tener el paciente en un plano adecuado para colocar un tubo oro-traqueal o una máscara laríngea. La velocidad con la que se alcance esta concentración depende del tiempo de inducción. Por defecto es 5 minutos. Mantenimiento: Es la concentración deseada durante el procedimiento (transoperatorio), varía de acuerdo a la intensidad del estimulo doloroso. Salida: Es la concentración deseada durante la emergencia para lograr un despertar tranquilo, logrando por ejemplo una extubación despierta sin molestias para el paciente. Tiempo de inducción: Es el tiempo en minutos en el cual se debe alcanzar la concentración inicial de los fármacos (Ej. Para intubar o colocar mascara laríngea), se debe tener en cuenta que cuando los cálculos se hacen en base a sitio efecto, a tiempos más cortos de inducción se van a presentar picos plasmáticos más altos, los cuales están asociados con efectos adversos de los fármacos. En general se recomiendan tiempos entre 3 a 6 minutos. Modo separados Indica el tiempo de inducción que puede ser de 3 a 15 minutos Se indican las concentraciones objetivo deseadas para el remifentanil y propofol, para los tres momentos mencionados arribaLas concentraciones recomendadas para cada momento según el estimulo se puede seleccionar al desplegar un menú contextual al dar un toque sobre ▼Inicio, ▼Man o ▼ Salida.


10

Modo mezclados Para seleccionar este modo basta elegir en propofol, mezclar con opioide. En este modo los cálculos de la infusión se hacen basados en los objetivos establecidos para el remifentanil por lo cual las concentración en sitio efecto/plasma del propofol dependerán del remifentanil y de la concentración de propofol en la mezcla. Las casillas de propofol no se requieren llenar, por lo cual programa no lo dejara ingresar datos, pero le permite calcular una concentración adecuada de propofol para alcanzar una concentración deseada durante el mantenimiento para lo cual debe presionar en “OPTIMIZAR PROPOFOL” como se explicara luego.

Modo balanceada Es similar al modo separados, pero los agentes seleccionados son remifetanil y halogenado. Ingresa las concentraciones objetivo para remifentanil y en la parte inferior puede calcular el espirado necesario para alcanzar un MAC de acuerdo a a edad segun la ecuación de Mapleson (nomograma de Lerou)

Al darle un toque ▼Inicio, ▼Man o ▼Salida, aparecerá un menú contextual como en la grafica En Ce Recomendadas, se presenta un menú contextual con las concentraciones recomendadas para los distintos momentos, las cuales podemos seleccionar.

Continuamos con el ejemplo en modo remifentanil y propofol separados, seleccionamos las concentraciones objetivo como se muestra en la grafica de abajo, con un tiempo de inducción de 5 minutos.


11

Se programa el remifentanil para alcanzar al inicio una concentración de 7 ng/ml para IOT en 5 minutos, durante el mantenimiento 5 ng/ml (cirugía abdominal), y en la salida 2 ng/ml, para el caso del propofol una concentración de 3 mcg/ml al inicio para la IOT, y durante el mantenimiento 2.5 mcg/ml puesto es una cirugía que requiere relajación, y en la salida 1 mcg/ml

Luego de esto damos un toque sobre bomba en la barra de abajo y nos llevara a una nueva pantalla donde iTIVA realizara los cálculos de las velocidades de infusión para alcanzar las concentraciones objetivos deseadas. Es importante verificar los picos plasmáticos alcanzados en la inducción que se asocian a efectos adversos cuando se usa una concentración en sito efecto. Por seguridad iTIVA cuando detecta concentraciones plasmáticas mayores de 10 ng/ml para remifentanil y de 5 mcg/ml para propofol muestra un mensaje de alerta que indica que se han sobrepasado estas concentraciones, por lo cual es aconsejable modificar estos parámetros. En pantalla bomba en modo separados encontramos la velocidades de infusión en dos ruedas giratorias organizadas en orden cronológico, siendo 0 la velocidad de infusión durante la inducción y de ahí en adelantes las velocidades durante el mantenimiento. Programación Remifentanil Se indica programar la bomba a una velocidad inicial de 240 ml/h para pasar un volumen total de 20 ml, que corresponde a la infusión necesaria para lograr la concentración de inicio de 7 ng/ml en 5 minutos. Luego de finalizada dicha infusión se continúa a 97 ml/h durante el mantenimiento para una concentración de 5 ng/ml durante el tiempo que dure la cirugía o se decida cambiar la concentración. Como se explicara más adelante. Programación Propofol

En la parte inferior de la rueda se indica la dosis equivalente por kilo minuto a la velocidad seleccionada.

Se programa la bomba a una velocidad de 86 ml/h para pasar un volumen de 7 ml, para alcanzar en 5 minutos una concentración de 3 mcg/ml. Posteriormente se indican varias velocidades de infusión con distinta duración con el fin de mantenerse cercanos a 2.5 mcg/ml durante el mantenimiento, las cuales se deben programar en el orden de aparición. Luego de la infusión inicial se programa la bomba a


12 una velocidad de 45 ml/h para pasar un volumen de 15 ml (aprox. 20 min) luego a 36 ml/h para pasar un volumen de 12 ml (aprox. 20 min) y así sucesivamente. Luego de cada infusión iTIVA logra calcular infusiones más largas por la estabilización de los compartimientos periféricos del propofol.

Una forma rápida de verificar los picos plasmáticos es observar la grafica del comportamiento de las concentraciones minuto a minuto, dándole click a PK/PD

La representación grafica de las concentraciones en sitio efecto/plasma minuto a minuto se encuentra en la pestaña PK/PD, acompañada de otra grafica que muestra los isobologramas de probabilidad de respuesta a distintos estímulos en relación de la sinergia que hacen el remifentanil y propofol. Para saber la concentración del remifentanil o propofol en un momento dado, basta hacer un toque sobre la grafica, y aparecerá una línea vertical, y en la parte superior derecha se mostraran las concentraciones de estos fármacos.

Modo tiempo real iTIVA puede recordarnos en qué momento realizar el cambio de infusiones, solo basta con poner andar un cronometro que se encuentra en la pestaña Bomba al hacer click en el botón en la parte superior, Iniciar simulación. Lo cual permitirá que así nuestro dispositivo móvil se encuentre boqueado o no encontremos en otra aplicación, iTIVA nos dé una alarma indicando la nueva velocidad de infusión. Para efectos prácticos se recomienda presionar Iniciar simulación 10 a 20 segundos antes iniciar las infusiones, de esta forma cuando suene la alarma tendremos ese tiempo para realizar el cambio.


13

Cambio Objetivo de remifentanil/propofol iTIVA permite además cambiar la concentración de remifentanil y propofol durante el mantenimiento, pudiendo calcular las infusiones para subir o bajar la concentración. En el modo mezclado solo se puede modificar la concentración de remifentanil. Continuando con el ejemplo, este paciente tiene una concentración objetivo durante el mantenimiento de remifentanil de 5 ng/ml, decidimos en el minuto 30 de infusión aumentar a 6 ng/ml, para lo cual en la pestaña Bomba, en el botón Cambiar correspondiente para Remifentanil, al presionarlo nos aparecerá una ventana donde debemos indicar el tiempo en el cual deseamos hacer el cambio (si estamos en modo tiempo real iTIVA tomar como tiempo el tiempo actual) ,el nuevo objetivo, y el delta, que es el tiempo en minutos que nos queremos tomar para llegar a esa nueva concentración. Por lo cual indicamos lo datos como se muestra en la grafica.

iTIVA agrega nuevas velocidades y ubica en la rueda giratoria la primera velocidad que se deben programar para llegar la nueva concentración (bolo) y las posterior infusión de de mantenimiento, por lo cual programamos la bomba para pasara a 172 ml/h un volumen de 6 ml, y continuar a 117 ml/h, con lo cual en 2 minutos habremos pasado de una concentración de 5 ng/ml a 6 ng/ml, como se observan en la grafica. Ahora deseamos bajar la concentración de remifentanil durante el mantenimiento de 6 ng/ml luego de 50 min de infusión a 4 ng/ml, presionamos nuevamente el botón Cambiar correspondiente, indicamos el tiempo en el cual deseamos hacer el cambio y la nueva concentración, con lo cual iTIVA cambiara nuevamente las velocidades de infusión, no


14 aparecerá un mensaje el cual nos indicara que debemos suspender la infusión por 2 minutos que coincide con la velocidad seleccionada de 0 ml/h durante 2 min y luego reiniciamos a la siguiente velocidad indicada que corresponde a 78 ml/h, para así manteneros a una concentración de 4 ng/ml. El tiempo durante el cual debe estar suspendida la infusión depende de la concentración que el remifentanil tenga y a la concentración que se debe descender, este tiempo se conoce como tiempo decremento. Estas mismas instrucciones se aplica de igual manera para el propofol Inicio salida Como se menciono al inicio la concentración de salida es aquella con la cual podemos llevar al paciente a un plano superficial pero manteniendo un grado de que permita tolerar el tubo orotraqueal, RASS -1 a -2. Siguiendo con nuestro ejemplo cuando el procedimiento está por terminar, y en nuestro ejemplo el cirujano comienza poner puntos en piel, podemos iniciar la infusión de salida, que dejara al paciente en un plano más superficial, pero lo suficientemente sedado para tolerar el tubo endotraqueal y quedarse quieto mientras se realiza la curación. Para alcanzar de una manera predecible las concentraciones de salida, remifentanil 2 ng/m y propofol 1 mcg/ml, se debe suspender la infusión por un tiempo indicado por iTIVA que se calcula según el tiempo que llevemos del procedimiento, en este caso al minuto 70 iniciamos la salida, por le damos un toque al botón Salir de remifentanil indicamos el tiempo de salida (si estamos en tiempo real solo basta con darle el toque en Salir) con lo cual iTIVA nos indicara que debemos suspender durante 4 minutos la infusión, que


15 corresponde a la infusión seleccionada en la rueda giratoria, y luego continuamos a 39 ml/h para mantener una concentración de 2 ng/ml. Estas mismas instrucciones se aplica de igual manera para el propofol En la grafica de abajo se observa lo que se explico arriba. Para observar el comportamiento luego de detener la bomba de infusión se presiona el botón detener respectivo para remifentanil o propofol, la caída de las concentraciones. Finalmente si deseamos simular las concentraciones y predecir el despertar del paciente, basta con presionar el botón detener para cada fármaco, y del análisis de las curvas de no respuesta podremos intuir el despertar del paciente. En nuestro ejemplo entre cerrando la piel y realizando las curaciones se tomo 15 minutos, por lo cual en este momento extubaremos al paciente y apagaremos la infusión, que correspondería al minutos 85 de infusión. Del análisis de la curva de probabilidad de no respuesta (Kern y Egan 2004), podremos establecer que aproximadamente 3 minutos luego de suspender la infusión el paciente estará consciente con capacidad de obedecer órdenes. Y en 10 minutos el paciente estará con una recuperación cercana al 100%

Modulo mezclados


16 Se llenan los datos antropométricos y de la preparación de la mezcla, en nuestro ejemplo preparamos 1000 mcg de remifentanil y 600 mg de propofol en 250 ml se debe chulear la opción mezclar con opioide como se muestra en la grafica (también se recomienda remifentanil 2000 mcg, 1100 mg de propofol en 500 ml), pero como se mostrara más adelante iTIVA permite calcular la cantidad necesaria de propofol en la mezcla para alcanzar una concentración durante el manteniendo en relación a la concentración de remifentanil, lo que constituye un abordaje más aproximado y de esta forma administrar ambos medicamentos de manera farmacocinética. Cuando ingresamos a la pantalla de objetivos solo podremos llenar las casillas para remifentanil, indicamos las concentraciones deseadas en cada momento (las mismas que en el ejemplo anterior), y para observar la concentraciones obtenidas de propofol en la mezcla podemos ir a la pestaña bomba y regresar a objetivos o simplemente ver la grafica de PK/PD. Al verificar nos damos cuenta que estamos obteniendo concentraciones de propofol elevadas durante el mantenimiento, por lo cual como se menciono antes, iTIVA puede optimizar esto, simplemente le damos un toque al botón optimizar e indicamos la concentración objetivo de propofol deseada en el mantenimiento, que para nuestro ejemplo es de 2.5 mcg/ml, con lo cual iTIVA no sugiere adicionar solo a la mezcla 440 mg de propofol. Tener presente siempre que realicemos estas mezclas que la concentración de propofol durante el mantenimiento no sea inferior a 2 mcg/ml la cual nos da un margen de seguridad para evitar el recordar intraoperatorio. En la pestaña bomba encontraremos las velocidades de infusión, las cuales serán las mismas para remifentanil y propofol ya que se encuentran mezclados, los cambios a la infusión los podrá hacer modificado las concentraciones remifentanil, lo que afectara las concentraciones de propofol, como se observa en la grafica de abajo. En procedimientos menores de 40 minutos los tiempos de despertar son en promedio 5-10 minutos, no se recomiendan infusiones más prolongadas cuando se usan mezclas por las dificultades farmacocinéticas que impone infundir al mismo tiempo dos fármacos que se comportan de una manera distinta en el cuerpo.


17 Modulo balanceada Este modulo incluye aspectos que ya han sido explicados, solo se realizan los cálculos para obtener las dosis del remifentanil, se puede cambiar concentración durante el mantenimiento como ya se explico. Además permite calcula la fracción espirada para la edad de los distintos agentes halogenados para obtener un MAC determinado según la ecuación de mapleson o nomograma de Lerou. En general con concentración de remifentanil > 4 ng/ml se puede tener el MAC entre 0.5 a 0.6 con un riesgo de despertar muy bajo. Aspectos misceláneos Tiempo decremento Todos los módulos en la pestaña de bomba incluyen el botón decremento, con el cual se puede calcular el tiempo decremento, el cual es el tiempo que tarda una concentración en sitio efecto o plasma en caer a una concentración menor luego de detener la infusión o no administrar mas medicamento. Por lo cual al hace un toque en este botón debemos indicar el tiempo de infusión y la concentración a la que se espera llegar, con lo cual nos aparecerá un pequeño mensaje indicando esa información. Modo de infusión durante el mantenimiento Este modo permite para fármacos como el propofol que son sensibles al contexto y se acumulan en el tiempo, calcular cada cierto tiempo una nueva velocidad de infusión para compensar la acumulación del fármaco, y así mantener la concentración del fármaco estable en sangre, con lo cual iTIVA se mantiene con una precisión del 96% respecto al nivel deseado durante el mantenimiento, la cual mejora en la medida que la infusión se varié periódicamente con intervalos cortos, pero en la práctica, no es viable estar modificando cada 5 minutos la infusión, pero iTIVA logra calcular intervalos largos manteniendo la precisión. Por lo cual cuando selecciona como agente hipnótico propofol fue seleccionar varios intervalos: como 20 min, con lo cual iTIVA calculara varias velocidades de infusión que no cambiaran antes de 20 minutos. Uso simuladores iTIVA permite además simular la concentraciones plasmáticas/sitio efecto para Remifentanil/Propofol y Fentanil, de acuerdo a un esquema de infusión deseado. Para la simulación de Remifentanil/Propofol sus modelos requieren todas las variable de los datos antropométricos, para el caso de del fentanil la única variable que se requiere, es el peso cuando se usa el modelo de Shafer, pero para los modelos de Shafer no peso y Scott, no se requiere ninguna variable. Se recomienda el modelo de Shafer no peso, con el cual se han realizado múltiples los estudios para determinar las concentraciones plasmáticas necesarias para lograr distintos objetivos. Luego de llenar los datos antropométricos necesarios, se hace un toque en el botón simulador, ingresaremos a la pantalla esquemas donde se agregan las dosis que se desean simular y la manera como se entregan, en bolo o infusión, la cantidad de


18 medicamento, total o dosis por kilo. Finalmente se debe indicar el momento en la simulación en el cual se desea agregar la dosis. Para lo cual 0 corresponde al inicio. Además los simuladores permiten calcular el tiempo decremento en un momento dado del esquema para determinar el tiempo en llegar a una concentración dada luego de suspender la infusión o luego de administrado un bolo. Para modificar las unidades se debe hacer un toque encima de estas con lo cual se desplegara un menú contextual Ejemplo: A un paciente se le va administrar un bolo de 250 mcg de fentanil, seguido a los 10 minutos de una infusión a 180 mcg/h por 30 minutos, luego de lo cual se continúa a 150 mcg/h y a los 30 minutos se suspende la infusión, por lo cual se llenan los parámetros así Bolo: 250 mcg tiempo 0 Infusión: 180 mcg/h tiempo 10, Infusión: 150 mcg/h tiempo 40, Infusión: 0 mcg/h tiempo 70

Siempre que agregue una infusión iTIVA las convertirá en la dosis por kilo correspondiente al peso registrado en la pantalla inicial


19 Referencias 1. Struys MM, De Smet T, Mortier EP. Simulated drug administration: an emerging tool for teaching clinical pharmacology during anesthesiology training. Clin Pharmacol Ther 2008; 84: 170–4 2. Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, et al. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 1999; 90: 1502–16 3. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anesthesiology 1997; 86:10–23 4. Masui K, Upton RN, Doufas AG, et al. The performance of compartmental and physiologically based recirculatory pharmacokinetic models for propofol: a comparison using bolus, continuous, and target-controlled infusion data. Anesth Analg 2010; 111: 368–79 5. Moerman AT, Herregods LL, De Vos MM, Mortier EP, Struys MM.Manual versus target-controlled infusion remifentanil administration in spontaneously breathing patients. Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):828-34. 6. Leslie K, Clavisi O, Hargrove J. Target-controlled infusion versus manuallycontrolled infusion of propofol for general anaesthesia or sedation in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD006059 7. http://www.opentci.org/lib/exe/fetch.php?media=code:convert.xls acceso 11-082012 8. http://opentci.org/lib/exe/fetch.php?media=code:ke0.zip acceso 11-08-2012

Manual itiva  

Anestesia endovenosa tiva

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you