Issuu on Google+

16 april 2013

nummer 3

Bloedmooi onderzoek. Van stamcellen kweken tot vaten

fabriceren â—? Hechtingloze hartklep. Nieuwe techniek voorkomt lekkage â—? Leren van Cuba. LUMC en Havana sluiten verbond voor uitwisseling van studenten en kennis


Cicero is een uitgave van het Leids Universitair Medisch Centrum (lumc). Cicero wordt geproduceerd door het directoraat Communicatie. Overname van artikelen, met bronvermelding, is toegestaan na toestemming van de directeur Communicatie of diens plaatsvervanger. Oplage: 9.000 issn 0920-2900 R ed a c t i e

Mieke van Baarsel Raymon Heemskerk Diana de Veld Christi Waanders e i n d R ed a c t i e

Diana de Veld A a n d i t n u mmer w erk t e n mee

Jan Hein van Dierendonck Dick Duynhoven Astrid Hageman Ad Kaptein Menno Kröse Anne Loyen Saskia Masselink Maarten Mulder Sandrine van Noort Jos Overbeeke Masja de Ree Maaike Roefs Willy van Strien Marije Zomerdijk Fotografie

Marc de Haan Arno Massee Dirk Ketting (omslag) Gert Jan van Rooij (pag. 32) red a c t i er a a d

Kees Bartlema – div. 1 Jaap Fogteloo – div. 2 Thomas Donker – div. 3 Tom Hammer (voorzitter) – div. 4 Roeland Dirks – div. 5 Ruud Kukenheim – directeuren Eldrid Bringmann – doo Martie van Beuzekom – verpleegkundige adviesraad Sabine Bezstarosti – m.f.l.s. Maaike Roefs – promovendi v orm g e v i n g e n L ay o u t

Tigges strategie concept & ontwerp, Voorburg P repress e n dr u k

Groen Media, Leiden

C O NTACT

Directoraat Communicatie, Postbus 9600, 2300 rc Leiden 071-5268005, fax 071-5248134 cicero@lumc.nl www.lumc.nl/cicero

Verboden vruchten A b o n n eme n t s v oor wa a rde n :

Zie www.lumc.nl/cicero A b o n n eme n t e n

Jaarabonnement € 26,50 (studenten € 19,60) Postabonnementen voor medewerkers lumc € 9,55 CICERO NR. 4 VERSCHIJNT OP 28 mEI.

Fruit hoeft niet meer met alcohol gewassen te worden, water volstaat voortaan. De nieuwe richtlijnen voor voeding en hygiëne op de afdeling Hematologie zijn prettiger voor de voedingsassistenten, maar vooral een stuk fijner voor de patiënten. “De leukemiepatiënten die hier liggen krijgen chemokuren en vaak een beenmergtransplantatie. Omdat hun afweer zwak is mochten ze zelf geen eten meenemen en waren sommige voedingsmiddelen uit voorzorg verboden”, vertelt voedsel- en huishoudassistente Els Kloos. “Maar deze patiënten hebben weinig eetlust. Soms hadden ze juist net trek in iets wat niet mocht, zoals zacht zomerfruit of een zelf meegebracht stukje chocola.” De kans op verboden vruchten is nu een stuk kleiner. Zie pag. 18 ■

16 april 2013 | nummer 3


Arts en Huisdier. Of nee, Arts en Aambei! Eén collega maakte het, waarschijnlijk geïnspireerd door het tijdschrift Arts en Auto, wel erg bont bij haar suggesties voor een nieuwe rubriek in Cicero. Hoe leuk gevonden ook; in dit geval namen we liever andere suggesties in overweging. Die waren afkomstig van de redactie zelf, onze naaste collega’s en de Cicero-redactieraad. Een greep uit de geopperde ideeën: een rubriek over LUMC’ers die zich naast hun werk bezig houden met beeldende kunst. Een rubriek over de beleving van het LUMC door onze patiënten: hoe gastvrij zijn wij? Een rubriek met verhalen van medisch specialisten over die ene patiënt die ze nooit meer vergeten. De werkdag van een arts, verpleegkundige of andere zorgverlener - of misschien moesten we juist de dag van een patiënt in beeld brengen? Ideeën in overvloed. Uiteindelijk vielen we voor een idee van een redactieraadlid, werktitel ‘Patiënt en onderzoeker’. Haar concept: laat een patiënt in gesprek gaan met een wetenschappelijk onderzoeker in het LUMC, iemand die normaal gesproken geen patiënten ziet maar die wél onderzoek doet naar de ziekte waaraan deze patiënt lijdt. De patiënt krijgt dan een idee van wat er nou eigenlijk gebeurt op de onderzoeksafdelingen van het LUMC, en waar dat goed voor is. De onderzoeker op zijn beurt leert hoe het is om een bepaalde aandoening daadwerkelijk te hebben. Hij ontmoet zogezegd de context van zijn onderzoek in levende lijve. De eerste aflevering van deze rubriek, die uiteindelijk de naam ‘De Kennismaking’ kreeg, leest u op bladzijde 15 van deze Cicero. We hopen dat u er veel plezier aan beleeft. Zowel patiënt als onderzoeker waren in ieder geval erg enthousiast over hun kennismaking. Bent u eerst en vooral nieuwsgierig naar de bedenker van deze rubriek? U vindt haar in de Toen & nu op bladzijde 19.

Inhoud

Van de redactie

Nieuwe rubriek

4

Je eigen lichaam als bioreactor Regeneratieve en vasculaire geneeskunde opent mogelijkheden

6

Vraagstuk: Stage in een ontwikkelingsland

9

Wel of niet opereren bij een hernia

10 Arts & Patiënt: Een nieuwe hartklep 12

Revalidatie voor ouderen op de schop

13

Studenten debatteren met politici over de zorg

15

De Kennismaking: Diabetespatiënt ontmoet diabetesonderzoeker

16 Handen ineen voor artrose Oratie Margreet Kloppenburg 18

Lekker eten mag weer! Richtlijnen voor leukemiepatiënten versoepeld

19 Toen & nu: Maaike Roefs

10

Diana de Veld

20

foto Marc de Haan

4

20 Leren van Cuba 22 Ambitieuze jonge onderzoekers bijeen Kick-off-symposium Young Faculty Network 23 Doof Literaire column 24 Veranderingen in de lucht voor astmapatiënten Oratie Christian Taube 26 Hoe zit dat: Is het diabetes type 1 of 2? 27 Scrollen door pollen Hooikoorts-app voor de smartphone 28 Buitenlandse studenten naar Leiden voor LIMSC 29 Nierpatiënten bezoeken publieksdag

27 L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

30 Hora est: Zoeken naar DNA-letters 31

Blijvertje: Roel de Paus (Infectieziekten)

32 Uit de kunst: Hans Broek Verleden in het heden [ 3]


Je eigen lichaam Regeneratieve en vasculaire geneeskunde opent Ooit gehoord van de axolotl? dere hoe de bloedstolling het best gereguleerd kan worden en prof. Ton Rabelink Het is een Mexicaanse sala(Nierziekten) ten slotte is gefascineerd door mander van zo’n 30 centime- de rol van de bloedvaten en de afweer bij niertransplantatie. Het team wordt verder ter lang met opmerkelijke ver- versterkt door dr. Douwe Atsma (Hartziekdie patiënten met eindstadium hartmogens. Als een soortgenoot ten), ziekten behandelt met celtherapie. onverhoeds zijn poot afbijt Van huidcel naar … en dat gebeurt regelmatig De samenwerking binnen het profileringsgebied werd gestimuleerd met een speciale prodan groeit die poot gewoon movendus, gefinancierd door het LUMC. weer aan. Nou lijkt een poot “Die komt deels bij prof. Mummery op het lab te zitten en deels bij de groep van prof. misschien nog simpel, maar Frank Staal en mij”, vertelt Fibbe. De promodit dier is zelfs in staat om be- vendus zal zich bezighouden met geïndupluripotente stamcellen (iPS): dat zijn schadigde nieren en hersenen ceerde stamcellen die gemaakt worden uit gewone cellen, bijvoorbeeld huidcellen. “We kunnen te regenereren... door Diana de Veld foto’s Arno Massee

V

oor de mens is het nog een droom, maar de geneeskunde werkt er hard aan. Met celtherapie, weefselkweek en het stimuleren van natuurlijke heling proberen ook LUMC’ers bij te dragen aan het herstel van weefsels, cellen en organen die beschadigd zijn door ziekte. Samengevat heet dit regeneratieve geneeskunde. Het profileringsgebied Vascular and regenerative medicine bundelt LUMC-onderzoekers die hieraan werken. Vascular, want de bloedvaten hebben binnen dit gebied een bijzondere rol. Een gezonde bloedcirculatie is absoluut noodzakelijk voor elke vorm van regeneratie.

Vier trekkers

Een flink aantal afdelingen participeert in het grote profileringsgebied Vascular and regenerative medicine. Daarom zijn er maar liefst vier ‘trekkers’ aangesteld. Prof. Christine Mummery (Anatomie en Embryologie) is expert op het gebied van stamcellen; de wonderlijke cellen die nog tot alle mogelijke celtypen kunnen uitgroeien. Prof. Wim Fibbe (Immunohematologie en Bloedtransfusie) houdt zich ook bezig met stamcellen, maar dan vooral met mesenchymale stamcellen die onder andere uit beenmerg en vetweefsel te winnen zijn. Prof. Pieter Reitsma (Einthoven Laboratorium voor Experimentele Vasculaire Geneeskunde) onderzoekt onder an-

[4]

al mesenchymale stamcellen maken uit zulke iPS en we willen nu zien of die zo te veranderen zijn dat ze de groei van bloedvormende stamcellen kunnen stimuleren”, licht Fibbe toe. “Als je ze kunt aanmaken uit iPS, dan heb je een bron die nooit opdroogt.” Mummery vult aan: “In het lichaam zitten stamcellen in een bepaalde omgeving, een niche, die noodzakelijk is voor de vermenigvuldiging van stamcellen. Wij proberen een niche te bouwen in een laboratorium, met dezelfde factoren als in de natuurlijke situatie. Voor hartcellen doen we dat al jaren met succes. Dat willen we nu voor andere cellen ook.” Die hartcellen uit iPS worden nu al gebruikt voor de diagnostiek van hartritmestoornissen. “Echte hartcellen uit het lichaam krijg je niet zo makkelijk te pakken. Daarom maken we ze nu van iPS-cellen die we laten uitgroeien tot hartcellen. Zo kunnen we in het lab onderzoeken wat er misgaat bij hartziektes én welke medicijnen kunnen helpen”, aldus Mummery. De cellulaire therapie waar Douwe Atsma aan werkt, om het weefselherstel na een hartinfarct te bevorderen, is nog een voorbeeld van stamceltherapie. “Hoewel de blijvende aanwezigheid van stamcellen in het hart waarschijnlijk niet essentieel is”, zegt Fibbe. “Maar ik verwacht juist veel van nieuwe cellulaire therapieën die niets met stamcelfunctie te maken hebben maar gericht zijn op het manipuleren van de weefsel- of afweerreactie.” Het staat allemaal nog in de kinderschoenen maar er zullen vast nieuwe geneesmiddelen uit voortkomen, verwacht Fibbe.

Christine Mummery

Bloedvaatjes essentieel

Zoals eerder gezegd: doorbloeding is essentieel voor regeneratie. “Maar hoe maak je bloedvaten, welke cellen moet je daarvoor gebruiken? Dat willen we weten”, zegt Mummery. “Kun je de aanmaak van bloedvatcellen stimuleren door bepaalde middelen, of moet je echt de cellen toevoegen?” Zelf werkt ze met technische universiteiten aan driedimensionale bloedvaten - niet zozeer voor toepassing bij patiënten, maar voor onderzoek naar ziekten. Ook Rabelink probeert bloedvaten te construeren, maar dan

16 april 2013 | nummer 3


als bioreactor mogelijkheden len in genen en/of stofwisselingsprofiel daarbij een rol. “Als je de risicofactoren beter in kaart brengt, kun je een beter gefundeerd leefstijladvies geven en gerichter medicijnen voorschrijven”, aldus Reitsma. Ook onderzoek naar trombose blijft belangrijk. Reitsma: “Na een trombose, een vastgelopen stolsel in een ader, krijgt 30 procent een tweede trombose. Daarom slikken die patiënten antistolling, maar je wilt daar vanwege bloedingsrisico’s niet eindeloos mee doorgaan. Als je preciezer kunt behandelen, hebben heel veel mensen in Nederland daar iets aan.” Ook voor patiënten met chronisch nierfalen is meer precisie gewenst, vertelt Rabelink. “Het gaat om de chronische zorg voor vaak oudere mensen”, zegt hij. “We willen graag weten wie bij welke therapie gebaat is.”

Wim Fibbe

Pacemaker met LED-licht

Pieter Reitsma

wél direct voor de patiënt. “Samen met de TU Twente brengen we polymeren, een bepaald type kunststof, onderhuids aan, je krijgt dan een wondreactie die afhankelijk is van de ruwheid van het materiaal. Bij een glad oppervlak ontstaat fibrose, littekenweefsel. Breng je zo’n ruw buisje onderhuids in bij een varken, dan groeit er een fibrotisch strengetje”, vertelt Rabelink. “Haal je het buisje er vervolgens uit, dan heb je een lichaamseigen fibrotisch buisje dat ontzettend goed werkt als bloedvattoevoer voor nierdia-

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

Ton Rabelink

lyse. We overwegen dit nu te gaan testen bij dialysepatiënten.” Mummery: “Mooi, zo gebruik je je eigen lichaam als een bioreactor.”

Precisiegeneeskunde

Tot het profileringsgebied behoort ook ander onderzoek naar hart- en vaatziekten. Bijvoorbeeld de Nederlandse Obesitas Epidemie-studie (NEO-studie), een gigantisch patiëntenonderzoek dat moet uitwijzen waarom overgewicht bij de één wel tot ziekte leidt en bij de ander niet. Waarschijnlijk spelen verschil-

Wat zien de professoren als grootste uitdagingen voor de toekomst? “Tegenwoordig vormen hartaanvallen en bloedstolsels eigenlijk niet meer de grootste problemen”, antwoordt Rabelink. “We zien een verschuiving naar falen: hartfalen door littekenweefsel na een hartinfarct, breinfalen door vasculaire dementie, en alvleesklierfalen oftewel diabetes. Bij al die ziekten, die steeds vaker voorkomen, speelt verlittekening een rol. Daar moeten we een vinger achter zien te krijgen.” Ook nodig: de bloedvaten zélf behandelen, vindt Reitsma. “Dat gebeurt nog niet of nauwelijks. We schrijven vooral middelen voor die iets doen met het bloed. De kleine bloedvaten hebben daar niets aan.” Ook de eilandjestransplantatie waaraan onder anderen prof. Eelco de Koning (Nierziekten) werkt, valt onder het profileringsgebied Vascular and regenerative medicine (zie pagina 15). In de nabije toekomst zal die techniek geoptimaliseerd worden, verwachten de hoogleraren. Tot slot noemt Mummery nog een spannend voorbeeld: optogenetica. “We kunnen iets inbouwen in een cel waardoor hij op licht reageert”, legt ze uit. “Hartcellen reageren dan met een contractie. Stel je voor: je kunt een bescheiden pacemaker maken met een LED-lampje, in plaats van zo’n grote batterij op je schouder. Het is speelgoed voor de basisonderzoeker, maar wél met een serieuze toepassing. Zo’n speeltuin blijft altijd nodig om nieuwe dingen te laten ontstaan.” ■

[ 5]


H E T V R A AG S T U K

Op stage in een ontwikkelingsland: een goed idee? Reislustige (bio-)medische studenten die stage lopen in een ontwikkelingsland. Vaak gaat dat goed en is het voor iedereen een positieve ervaring. Maar er loeren ook gevaren. Studenten worden ziek of belanden in lastige situaties waarin ze te veel op hun bordje krijgen. door Marije Zomerdijk foto Joyce Wouts

Esther Schutte, arts-in-opleiding tot tropenarts: “Tijdens mijn studie

heb ik meerdere stages gelopen in ontwikkelingslanden zoals Nepal, Tanzania en Suriname. Een goede voorbereiding is heel belangrijk. Weet wat je kunt verwachten, hoe het medische team ter plaatse eruit ziet, wat de veiligheidssituatie is. Maar ook: hoe blijf ik gezond? Welke vaccinaties heb ik nodig, wat moet ik doen bij een prikincident? De kans is aanwezig dat je in situaties belandt waarin je verleid wordt medische handelingen te verrichten waar je nog niet bekwaam voor bent. Het is dus belangrijk om goed je grenzen aan te geven. Of ik tijdens mijn stages ‘goede dingen’ heb gedaan? Ik was er als student, ik moest vooral nog heel veel leren. Daar ben ik me altijd bewust van geweest. Pas als ik straks tropenarts ben, kan ik de mensen daar echt helpen.”

Hoogleraar Maria Yazdanbakhsh, parasitologe, begeleidt veel (bio-)medische stagiairs: “Een debat

over de gevaren van een tropenstage is goed, want dat houdt iedereen scherp. Mijn ervaring met studenten op stage in de tropen is heel positief. Onze studenten lopen allemaal stage bij drie centra (in Gabon, Ghana en Indonesië) waar we al jaren mee samenwerken. We kennen de situatie en de mensen en er zijn goede afspraken gemaakt. Natuurlijk gaat er toch nog wel eens iets fout. Studenten worden ziek, of raken overwerkt. Maar omdat de contacten goed zijn en de begeleiders in de landen zelf heel betrokken, worden ze goed geholpen.”

Hoogleraar Pancras Hogendoorn, decaan: “Tropenstages vanuit het LUMC voldoen aan strenge eisen. De leerdoelen

[6]

“Het inzicht dat de wereld groter is dan Nederland is erg waardevol”

moeten duidelijk zijn, de student competent en de begeleiding hier en ter plaatse goed. We willen de risico’s voor de student, maar ook voor de plaatselijke bevolking, zoveel mogelijk indammen. Daarom houden we ons stagebeleid ook regelmatig tegen het licht. Als alles goed is geregeld, dan kun je als student heel veel leren. Alleen al het inzicht dat de wereld groter is dan Nederland en dat onze problemen relatief zijn, is erg waardevol.”

Hoogleraar Jos van Roosmalen, gynaecoloog: “Vijfentwintig jaar lang

heb ik studenten geholpen op stage te gaan naar ontwikkelingslanden en het is vrijwel altijd een positieve ervaring, zowel voor de student als voor de bevolking. Helaas komt het een enkele keer voor dat studenten medische handelingen verrichten waarvoor ze niet competent zijn. Dat zijn echter uitzonderingen, en dan is er iets goed fout gegaan. Zo’n stage is juist van onschatbaar belang, alleen al omdat studenten leren om zich in te leven in mensen uit andere culturen. Die kennis kunnen ze in Nederland weer goed

gebruiken, want steeds meer patiënten hier hebben een buitenlandse achtergrond. Eigenlijk gun ik iedere geneeskundestudent zo’n stage.”

Dr. Leo Visser en dr. Lisette van Lieshout, blokcoördinatoren van het vak Introduction to International Health, begeleiden al vele jaren stagiairs: “Een stage in de

tropen moet wel een meerwaarde hebben. Als je je leerdoelen gewoon hier in Nederland kunt realiseren, dan kun je beter hier blijven. En áls een student gaat, is het belangrijk dat de verwachtingen duidelijk zijn. Als een tweedejaarsstudent stage komt lopen op een plek waar ze een volwaardig arts verwachten, dan ontstaat er eerder een situatie waarin de student gevraagd wordt handelingen te verrichten waarvoor hij nog niet is opgeleid. En als de hulpvraag dan acuut is, en er is verder niemand die kan helpen, dan heb je geen keus. Zo’n situatie wil je natuurlijk voorkomen.” ■

16 april 2013 | nummer 3


foto Arno Massee

Het Willem-Alexander Kinderfonds (WAKF) had deze week niemand minder dan Ali B te gast. Hij maakte samen met de patiëntjes van het Willem-Alexander KinderZiekenhuis (WAKZ) een rap. Een vrolijke gebeurtenis die onder het motto ‘Kijk naar de bright side of life’ een pakkende tekst opleverde. Ali B had nog een schuld in te lossen bij het WAKF. Tijdens het presenteren van het WAKF-gala in november vorig jaar, had hij namelijk zichzelf geveild voor het goede doel. Voor de som van maar liefst twintigduizend euro zou hij naar het WAKZ komen. Dankzij vier gulle donateurs beleefden de patiënten van het WAKZ daardoor op 4 maart een middag om nooit te vergeten. Het Willem Alexander Kinderfonds werft fondsen voor het Willem Alexander Kinderziekenhuis in het LUMC. Daar waar reguliere subsidies ophouden zet het WAKF zich in om dromen waar te maken voor de kinderen die opgenomen zijn in het WAKZ. Wilt u meer weten over de missie van het WAKF of wilt u misschien zelf een steentje bijdragen, neem dan contact op met Liaan Jansen, directeur Willem Alexander Kinderfonds, tel. 06 21824127 of bezoek de website www.willem-alexanderkinderfonds.nl. ■

Nieuwe hoogleraar Transfusiegeneeskunde Jaap-Jan Zwaginga (53) is benoemd tot hoogleraar klinische transfusiegeneeskunde bij de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie. “We bestuderen de effectiviteit en veiligheid van bloedproducten bij acute bloedingen, maar ook bij patiënten die transfusies nodig hebben na chemotherapie. Doel is om bloedtransfusies te geven die beter op de persoon en situatie zijn afgestemd”, vertelt Zwaginga. Het onderzoek naar klassieke bloedproducten, zoals rode bloedcellen en bloedplaatjes, is ondergebracht bij het Jon J. van Rood Centrum voor Klinische Transfusiegeneeskunde, een samenwerking tussen het LUMC en Sanquin. Daarnaast bestudeert Zwaginga meer geavanceerde transfusietherapie in de vorm van mesenchymale stamcellen (MSC) en dendritische cellen. “MSC als immuunmodulerende cellen worden getest bij

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

Nieuwe genen voor borstkanker ontdekt Een grootschalige genetische studie naar borstkanker heeft 41 genvarianten aangewezen die de kans op de ziekte vergroten. Dat schrijft een internationaal consortium onderzoekers in Nature Genetics (27 maart online). Tot nu toe waren er ongeveer 27 gengebieden bekend die geassocieerd zijn met de kans op borstkanker. De onderzoekers veegden negen grote genetische studies naar borstkanker bij elkaar en analyseerden daarmee het DNA van meer dan zestigduizend borstkankerpatiënten, onder wie 1500 patiënten uit het LUMC die tussen 1996 en 2004 borstkanker kregen. Deze meta-analyse bracht 41 zogenaamde SNP’s aan het licht, genetische variaties die veel voorkomen, en samen met andere (genetische) factoren kunnen bijdragen aan het ontstaan van borstkanker. “Met deze vondst hebben we weer een stukje van het familaire risico op borstkanker in kaart gebracht”, vertelt co-auteur prof. Peter Devilee van de afdeling Humane Genetica. “De geassocieerde risico’s zijn te laag om deze SNP’s te gebruiken voor een persoonlijke inschatting van het risico op borstkanker. Maar we verwachten wel dat deze SNP’s een rol kunnen gaan spelen bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Nu worden vrouwen daarvoor op hun vijftigste uitgenodigd, maar een SNP-risico-profiel kan voor grote groepen vrouwen betekenen dat zij daaromee ofwel later ofwel vroeger moeten beginnen.” (RH) ■

KORT N I EU WS

Ali B rapt met jonge patiënten

de ziekte van Crohn, bij niertransplantaties en bij graft-versus-hostziekte.” Deze laatste aandoening treedt op als complicatie na stamceltransplantatie. Voor patiënten met graft-versus-hostziekte die niet op gangbare therapie reageren start dit jaar een studie met MSC-therapie. Ook dendritische cellen kunnen worden ingezet om ongewenste afweerreacties tegen te gaan. Zwaginga: “De groep van professor Bart Roep is er in geslaagd om zogenaamde tolerogene dendritische cellen te maken die de afweerreactie tegen de eilandjes van Langerhans - het probleem bij type 1 diabetes - kunnen onderdrukken. Wij gaan deze dendritische cellen dit jaar voor het eerst bij mensen testen.” (RH) ■

Nieuwe wachtkamer Orthopedie en Traumachirurgie De polikliniek Orthopedie en Traumachirurgie is in een nieuw jasje gestoken. De wachtruimte is vergroot en opnieuw gestoffeerd en gemeubileerd, inclusies een waterautomaat en kinderspeelgoed. Met het oog op de toekomst zijn er ICT-voorzieningen aangelegd om later gebruik te kunnen maken van nieuwe technologie, zoals een patiëntenportaal. Door deze verbouwing hoeven patiënten niet meer in de gang te wachten en kan het patiëntentransport tussen de kliniek, de Spoedeisende Hulp en de ambulancehal ongehinderd plaatsvinden. ■

Ziekenhuisapotheker en promovenda Marloes ten Brink heeft tijdens de jaarlijkse meeting van de American Society for Clinical Pharmacology and Therapeutics maar liefst twee prijzen gewonnen. Ten Brink kreeg beide awards voor het door haar ingediende abstract. Ze won de Jason D. Morrow Trainee Award en de Presidential Trainee Award. Het ingediende artikel maakt deel uit van het promotieonderzoek van Marloes ten Brink, waarbij farmacogenetica en farmacokinetiek worden toegepast om de therapie rondom stamceltransplantaties te verbeteren. Ze promoveert bij de afdeling Klinische Farmacie en Toxicologie (Apotheek). Maartje Nielsen, klinisch geneticus, heeft donderdag 25 maart de Janssen Gastrointestinale Research prijs 2012 in ontvangst mogen nemen voor haar proefschrift. Nielsen eindigde op een gedeelde eerste plaats. Ze kreeg de prijs uitgereikt tijdens de voorjaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie. Maartje Nielsen promoveerde op onderzoek naar erfelijke vormen van darmpoliepen en darmkanker. ■

[ 7]


Toen dr. Arjan Hogewoning bezig was met zijn proefschrift over huidziekten bij Afrikaanse schoolkinderen, kreeg hij een interessante suggestie. “Dr. Jan Nico Bouwes Bavinck, huidarts, vond dat er eigenlijk een boekje bij moest dat (tropen-)artsen, studenten en andere zorgverleners als naslagwerk kunnen gebruiken.” Hogewoning besloot er een hoofdstuk in het proefschrift van te maken: ‘Skin diseases and conditions among children in sub-Sahara Africa: a practical guide for healthcare workers’. Een overzichtelijke gids, ingedeeld naar type huidziekte (zoals bacterieel, viraal, ontstekingsziekte) met duidelijke foto’s en praktische adviezen voor behandeling. Maar het kon nog praktischer. Hogewoning: “In veel Afrikaanse landen is het moeilijk om aan boeken te komen. Een internetverbinding is er vaak wel en laptops zijn ook steeds meer verbreid. Daarom wilden we de gids ook online aanbieden.” Met copromotor dr. Sjan Lavrijsen zette Hogewoning een website op, waar de gids op te vinden is: http://africanskindiseases.org. Inmiddels staan er ook documenten op van andere op de tropen gerichte dermatologische naslagwerken, waaraan onder meer dr. Colette van Hees en dr. Ben Naafs, oud-medewerkers van het LUMC, meewerkten. De site is heel basaal ingericht. “Hij hoeft niet gelikt te zijn, wel informatief ”, zegt Lavrijsen daarover. “Vindbaarheid op Google, uitstraling,

dat is allemaal niet zo belangrijk. De mensen voor wie de site bedoeld is weten ons wel te vinden.” Dat blijkt: tussen half december en begin maart werd de site 16.000 keer bezocht. Komen huidzieken extra veel voor in Afrika? “Ja, vooral infectieziekten”, zegt Hogewoning, “en je hebt er ook meer hiv, en daar horen allerlei huidaandoeningen bij.” Van het jaarlijkse dermatologencongres in Moshi (Tanzania) weet hij dat er veel behoefte is aan praktische adviezen. Maar is internetten in Afrika niet lastig? Er is lang niet altijd stroom bijvoorbeeld. Hogewoning: “Dat klopt, maar meestal toch wel een deel van de dag. Je kunt een document downloaden en dan heb je het op je laptop of tablet. De gids is nu in een wikistructuur ondergebracht. Dat willen we met de andere

Opleiding ouderengeneeskunde viert feest Hier en daar toont zich een opvallende panty of een koket rood strikje, maar over het algemeen is de kleding casual. Geen poeha. Zo’n zestig specialisten ouderengeneeskunde

foto Monique Simonis

KORT N I EU WS

Huidziekten in Afrika praktisch benaderd

[8]

kwamen op 28 maart naar Leiden om het derde lustrum van hun opleiding mee te vieren. De middag was een combinatie van ernst en luim: de organisatoren hanteerden een scala aan technieken om de aandacht van de bezoekers te vangen. Zo werden zij na het ontvangstgebakje en het openingswoord van hoofd opleiding Paul Went de zaal ingestuurd om elkaar te bevragen over thema’s als: ‘Wat zou u vertellen als gastdocent bij de opleiding?’, ‘Welke onderwerpen moeten aan de orde komen in de nascholing?’ en ‘Moet de opleiding worden samengevoegd met die tot huisarts?’ De resultaten van dit ‘enquêtespel’ moesten vooral ludiek gepresenteerd worden, aldus docenten Bart Beck en Johan Verloop, die de ouderengeneeskunde omschreven als jong en dynamisch. Het enquêtespel bleek de opmaat tot enkele workshops die wat meer de diepte in gingen. Zoals die over ‘zorgwekkende zorgmijders’ en de AGGz, de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Neem de casus van een alleenstaande vrouw van 81, die rondloopt in vieze, gescheurde kleren. Die zichzelf, haar huis en haar kat verwaarloost, en daarnaast flink wantrouwig is en liefst niemand binnenlaat. Hoe leg je contact met haar? AGGz is een onderwerp waarvan je moet

Arjan Hogewoning ontwikkelde voor zorgverleners een boekje en een website over veelvoorkomende huidziekten in Afrika

boeken op de site ook gaan doen.” Een ander plan is om de tekst ook in het Frans aan te bieden, de gemeenschappelijke tweede taal van 40 procent van het Afrikaanse continent. Daar wordt nu hard aan gewerkt. De website http://africanskindiseases.org is een doorlopend project. Sjan Lavrijsen is trekker vanuit het LUMC. (MvB) ■ Arjan Hogewoning promoveerde op 13 december 2012 op het proefschrift Skin diseases among schoolchildren in Africa. Promotoren waren prof. Wilma Bergman en prof. Maria Yazdanbakhsh.

houden. De een staat het tegen om gevallen van persoonlijke verwaarlozing op te zoeken; de ander vindt het een uitdaging om met een vrouw zoals uit de casus contact te krijgen. Om tóch binnen te komen en iets van verandering te bewerkstelligen. AGGz heeft iets van judoën, legde docent Wim van den Dool uit: je moet uitdagen maar soms ook meebewegen. Hij, Agnes Valkhof en Bart Beck deden hun best de deelnemers voor hun vakgebied te interesseren, maar de reacties waren wat lauw. Mogelijk voelden de deelnemers zich meer thuis bij de Leidse wetenschapsquiz, onder supervisie van prof. Wilco Achterberg, die Monica Spruit introduceerde als zijn ‘charmante assistente’. Op het scherm verschenen multiple choicevragen over eigen onderzoek van de Leidse afdeling ouderengeneeskunde (behorend tot de afdeling PHEG, Public Health en Eerstelijns Geneeskunde). De thema’s varieerden sterk: van het effect van cranberries tot het sterven bij dementie. Eenvoudig waren de vragen niet en enige uitleg van de onderzoekers zelf - op één na allen vrouw - was geen overbodige luxe. Wie desondanks veel antwoorden goed had, kreeg een reeks pennen mee naar huis, en de winnaar een boek. (JO) ■

16 april 2013 | nummer 3


Weer die pijn… weer opereren? Terugkerende of aanwezig blijvende pijnklachten na een hernia komen regelmatig voor. Standaard volgt dan een MRIscan, om te kijken of er weer een hernia zichtbaar is. Maar zo’n hernia op de MRI-scan hoeft helemaal niets te zeggen over pijnklachten, blijkt nu. door Diana de Veld foto Marc de Haan

A

lsof iemand continu met een scherp mes in je bil en je been wroet. Zo omschrijven sommige patiënten de pijn die ze voelen door een lage-rughernia. Geen wonder dat ze vaak kiezen voor een operatie - én voor een her-operatie, als ze na verloop van tijd nog steeds niet klachtenvrij zijn. Het lijkt ook heel logisch: die vervelende pijn is er nog steeds, of weer opnieuw, en op de MRI-scan is inderdaad weer een uitstulping van een tussenwervelschijf te zien. Dus waarom niet her-opereren?

Behandelbeleid herzien

Nou, omdat die hernia op de MRI-scan geen verband houdt met zulke pijnklachten. Dat blijkt uit onderzoek van het LUMC en Medisch Centrum Haaglanden. De onderzoekers publiceerden erover in het vooraanstaande tijdschrift New England Journal of Medicine (NEJM). De getallen zijn verrassend en tegelijkertijd overtuigend: van de mensen die een jaar na de eerste diagnose nog pijnklachten ondervond, had 33 procent volgens de MRI-scan een hernia. Maar bij 35 procent van de mensen zónder pijnklachten was óók een hernia te zien. Andersom zei een zichtbare lage-rughernia helemaal niets over pijnklachten. Van de groep mét zichtbare hernia had 85 procent geen pijnklachten meer, tegenover 83 procent van de mensen zónder. Dat de pijnklachten niet een-op-een gerelateerd zijn aan het

Misschien komt die pijn niet door druk van de hernia, maar door pijn van de zenuw zelf

MRI-beeld, vindt prof. Wilco Peul (Neurochirurgie) schokkend. “We moeten ons behandelbeleid wellicht gaan herzien.”

283 MRI-scans

Abdelilah el Barzouhi (Neurochirurgie), eerste auteur van de publicatie in NEJM, studeerde nog geneeskunde in Rotterdam toen hij het onderzoek uitvoerde. Hoe kwam hij hier verzeild? “Ik zat in mijn vierde jaar en volgde de researchvariant van mijn studie daar, zoiets als het excellente-studenten-traject hier. Mijn droom was neurochirurg worden. Naar aanleiding van een interview met Wilco Peul in Medisch Contact ben ik zijn wetenschappelijke artikelen gaan lezen en heb contact met hem gezocht.” Peul zag de destijds 22-jarige student wel zitten en koppelde hem aan neurochirurg dr. Carmen VleggeertLankamp. Een gouden greep, zo bleek later. “Ik heb een jaar off genomen om in het Westeinde Ziekenhuis en hier alle 283 MRI-scans van patiënten uit een eerdere studie te laten herbeoordelen. Dat beoordelen deden Geert Lycklama, Bas van der Kallen en Vleggeert”, vertelt El Barzouhi. “Met die laatste overlegde ik ook regelmatig over het onderzoek en het artikel.” Tijdens zijn co-schappen schreef de student het artikel - “dat werd dus in de avonden, weekenden en vakanties.” Maar mét resultaat. Want dat hij nu op zijn 26ste al eerste auteur is van een NEJM-publicatie, is heel bijzonder. El Barzouhi werkt inmiddels als arts-assistent in Nijmegen maar hoopt binnen een jaar te promoveren aan het LUMC. “Ik heb al heel wat andere artikelen geschreven.” Uiteindelijk hoopt hij opgeleid te worden tot neurochirurg.

Zenuwontsteking

Nog even terug naar die hernia’s. Hoe kan het nou dat die pijnklachten geen verband houden met een zichtbare hernia op de MRI-scan? Waar komt die pijn dan wél vandaan? “Misschien komt die pijn niet door druk van de hernia, maar door pijn van de zenuw zelf ”, antwoordt Peul. “Die kan ontstoken raken door een hernia en wellicht blijft die ontsteking soms ook bestaan als de hernia weg is.” Met andere behandelingen, zoals medicijnen tegen een zenuwontsteking, zijn dus wellicht betere resultaten te behalen dan met een operatie. “Maar dan moeten we eerst onderzoeken hoe we zo’n zenuwontsteking kunnen aantonen”, zegt Peul. “En daarbij komt de MRI-scanner dan hopelijk toch weer van pas.” ■

Abdelilah el Barzouhi: “Mijn droom is neurochirurg worden”

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

[ 9]


Een nieuwe hartklep Jan van der Hoorn (75) kreeg onlangs een nieuwe hartklep. En op een bijzonder moderne manier: een metalen frame zorgde ervoor dat de hartklep zich zonder hechtingen vanzelf vasthechtte in zijn hart. door Dick Duynhoven foto’s Arno Massee

Een biologische hartklep in geheugenmetaal Als arts in een academisch medisch centrum wil chirurg Arend de Weger uiteraard bijdragen aan het ontwikkelen en testen van nieuwe vindingen op zijn vakgebied. Vindingen die de gezondheidszorg een flinke stap verder brengen - zoals de zelfhechtende hartklep.

H

et vervangen van een verkalkte of kapotte hartklep door een mechanische of biologische kunstklep gebeurt meestal met een chirurgische ingreep. Cardio-thoracaal chirurg Arend de Weger beschrijft die methode: “We maken het borstbeen geheel of gedeeltelijk open, snijden de verkalkte hartklep helemaal weg en met zo’n twintig hechtingen bevestigen we de nieuwe klep.” Alleen al het vasthechten is een tijdrovend gebeuren: minimaal een uur. In die tijd neemt een hart-longmachine de hartfunctie over.

Opgevouwen naar binnen

In de afgelopen decennia is voor het vervangen van een aortaklep een aantal nieuwe technieken ontwikkeld. Vanaf het begin van deze eeuw experimenteerden verschillende ziekenhuizen met de zogenoemde percutane kunstklep. Deze klep wordt door de huid (percutaan) naar het hart geleid. Dat gebeurt via de liesslagader of de slagader onder het sleutelbeen, of tussen de ribben door. De klep zit ingevouwen op een ballon en wordt op de plaats van de oude klep uitgevouwen door het ballonnetje op te blazen. De Weger en drie collega’s horen bij de eersten die buiten studieverband een dergelijke klep implanteerden. De percutane techniek is een goed alternatief voor (oudere) mensen bij wie een openhartoperatie te riskant is. Nadeel is dat de oude hartklep bij deze ingreep niet wordt verwijderd. De kalk wordt slechts weggeduwd, waardoor lekkages langs de nieuwe klep kunnen ontstaan. “De beste vindingen zijn die waarvan je denkt: dit is zo goed en logisch, waarom ben ik daar zelf niet opgekomen!” Zo enthousiast is de chirurg ook over de ontwikkeling van de zelfhechtende aortaklep, die sinds 2011 in Leiden wordt geïmplanteerd. “Die klep is van biologisch materiaal en omringd door een dun, op maat gemaakt frame van

[10]

zogenoemd geheugenmetaal. Dat metaal, nitinol, is elastisch bij een temperatuur onder de 28 graden. Daardoor kunnen we het frame met de hartklep heel klein opvouwen en het gemakkelijk en snel op de juiste plek in de aorta brengen. Door het metaal te verwarmen ontvouwt het frame zich tot de oorspronkelijke grootte en hecht de klep zich vanzelf vast.”

Sneller

Het plaatsen van de kunstklep moet weliswaar chirurgisch gebeuren, maar dat kan meestal met een kleinere snede in de borst omdat er niet gehecht hoeft te worden. Daarnaast zijn er grote voordelen ten opzichte

van de traditionele en de percutane ingreep. De Weger: “We kunnen een grotere maat klep plaatsen - en hoe groter de klep, hoe beter de doorstroming van het bloed. Het plaatsen van de klep duurt ook veel korter: gemiddeld slechts 35 minuten. Daardoor hoeft de patiënt minder lang aan de hartlongmachine en is het risico van complicaties kleiner.” Sinds september 2011 kregen bijna zestig patiënten van het LUMC een dergelijke klep. Niet elke patiënt komt ervoor in aanmerking. De Weger: “Er is nog te weinig ervaring om te weten hoe lang deze klep goed blijft. Natuurlijk willen we voorkomen dat een her-operatie nodig is. Daarom selecteren we alleen mensen boven de zeventig jaar. Ons streven om de nieuwste technieken te gebruiken, mag niet ten koste gaan van de veiligheid van de patiënt.” ■

Het ‘geheugenmetaal’ is elastisch bij een temperatuur onder de 28 graden. Daarboven neemt het zijn eerdere vorm weer aan

16 april 2013 | nummer 3


Arts & Patiënt ‘Ik heb een klein hartje’ Jan van der Hoorn is 75 jaar. Hij heeft reuma, psoriasis, coeliakie en een pacemaker. Dus als het om ziekenhuizen gaat, is hij wel wat gewend. Maar toen hij vorig jaar een nieuwe hartklep kreeg, kneep hij hem vreselijk.

I

n januari vorig jaar kreeg de gepensioneerde timmerman Van der Hoorn een pacemaker. Al eerder had hij te horen gekregen dat zijn aortaklep verkalkt was en dat die te zijner tijd moest worden vervangen. Dat moment kwam echter sneller dan hij had verwacht.

Dikke tranen

“Ik was samen met andere patiënten opgeroepen voor een voorlichtingsgesprek over verschillende hartkleppen en de voor- en nadelen. Maar tijdens diezelfde bijeenkomst kreeg ik te horen: meneer Van der Hoorn, u wordt dinsdag geopereerd. Ik schrok me rot. Daar had ik helemaal nog niet op gerekend!” “Dikke tranen”, vult zijn vrouw aan. “Gewoon uit angst.” Van der Hoorn: “Ja, wat dat betreft heb ik een kleine hartje. Ze hadden me zo’n voorlichtingsboekje gegeven waar de hele operatie in stond beschreven. Maar dat heb ik weggegooid. Ik wilde er niks van weten… Later heb ik er toch weer een gehaald. Zodoende wist ik wat me te wachten stond.”

Bijna geen litteken

Op de dag van de opname, maakt Van der Hoorn ’s morgens een rondje door zijn dorp. “Ik wilde alles nog een keer zien. Het huis waar ik geboren ben, de plek waar ik altijd viste. Misschien was het de laatste keer.” De volgende dag is de operatie. “Ik had een pilletje gevraagd om rustig te worden, want ik was bloednerveus. Toen ben ik gaan douchen en kreeg ik zo’n operatiekleed aan. Ze reden me naar de operatiekamer en vanaf dat moment was ik niet meer bang. Ik had me overgegeven. De arts zei: hier komt het kapje… daarna weet ik niks meer.” Dat hij na de operatie nog even op de IC heeft gelegen en dat zijn vrouw en dochter op bezoek kwamen,

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

Hij schuift zijn shirt en hemd omhoog. “Mooi gedaan hè, bijna geen litteken” kan hij zich ook niet meer herinneren. “Je was heel knorrig en in de war”, weet zijn vrouw nog. Van der Hoorn: “Dat noemen ze een delier. Door de verdoving en de stress. Dat stond ook in dat boekje.” Nog vijf dagen blijft hij op de verpleegafdeling. En voelt zich uitstekend. “Op de eerste dag na de operatie liep ik al met een rollator door de gangen. Met zo’n kastje om mijn hart in de gaten te houden. Op een gegeven moment ging ik mijn kleindochter opzoeken. Die werkt in het LUMC, op de negende verdieping. Daarna haalde ik nog een kop koffie op het Leidse Plein en toen zag ik opeens de zuster van de afdeling. Op de step. Ze was mij aan het zoeken. Meneer Van der Hoorn, u mag helemaal nog niet van de zaal! Maar

ja, ik voelde me al hartstikke goed.” Hij schuift zijn shirt en hemd omhoog en zegt tevreden: “Mooi gedaan hè, bijna geen litteken.” “Jan is weer helemaal de oude”, bevestigt mevrouw Van der Hoorn. “Hij fietst weer elke dag op de hometrainer en hij gaat één keer per week zwemmen. Het leven gaat weer door. Over twee maanden wordt hij 76.” ■

[11]


Revalidatie voor ouderen op de schop De kortdurende revalidatiezorg voor ouderen valt vanaf dit jaar niet meer onder de AWBZ, maar onder de gewone zorgverzekeringswet. Wanneer een paar kinderziektes verholpen worden, hebben veel ouderen baat bij deze overheveling, zegt LUMC-hoogleraar Wilco Achterberg. door Raymon Heemskerk foto Arno Massee

‘K

wetsbare ouderen tussen wal en schip’, kopte artsenblad Medisch Contact eind februari. “Die kop was misschien iets te sterk, maar wij signaleren in dat artikel wel een aantal knelpunten”, zegt co-auteur Wilco Achterberg, hoogleraar institutionele zorg en ouderengeneeskunde in het LUMC. Ouderen die nog thuis wonen en na een val gerevalideerd moeten worden bijvoorbeeld. Om nu in aanmerking te komen voor revalidatiezorg moet er de verwachting zijn dat de oudere weer op zichzelf kan gaan wonen.

Patiënten waren niet zo tevreden over de doorstroming, omdat ze steeds hetzelfde verhaal moesten vertellen

Daarover ontstond onrust onder professionals in het veld. “Zoals het nu is geformuleerd lijkt het alsof veel ouderen buiten de boot vallen. Maar er is nog geen duidelijke afspraak gemaakt over hoe sterk die verwachting moet zijn”, aldus Achterberg. Hij denkt dat de soep minder heet gegeten wordt dan hij is opgediend. “Als het in principe mogelijk is dat iemand na kortdurende revalidatie weer naar huis of naar een verzorgingshuis kan, komt hij voor vergoeding in aanmerking.”

Gezamenlijk belang

Een andere zorg zijn thuiswonende Parkinsonpatiënten. Die kunnen veel baat hebben bij kortdurende revalidatie in een verpleeghuis, waarbij ze bijvoorbeeld sliktherapie krijgen en de juiste hoeveelheid medicijnen wordt bepaald. Dat kan voortaan niet meer vanuit de thuissituatie; deze mensen moeten eerst zijn opgenomen in een ziekenhuis, waar veel logopedisten en fysiotherapeuten zijn wegbezuinigd. “Als er voor dit soort patiënten ook een goede regeling komt, juichen we de nieuwe regels voor kortdurende geriatrische revalidatie alleen maar toe”, vertelt Achterberg. Het LUMC deed op verzoek van het ministerie van VWS samen met VUmc en Maastricht UMC+ onderzoek in een aantal proeftuinen. Eind maart presenteerde Achterberg hierover een rapport en een leidraad geriatrische revalidatiezorg. “Veel ouderen gaan nu meer en betere zorg krijgen”, voorspelt Achterberg op grond van het onderzoek. “We verwachten een snellere en kwalitatief betere doorstroming, omdat de zorg voor een patiënt nu meer als gezamenlijk belang wordt gezien. We zagen in de proeftuinen bijvoorbeeld dat bij overdrachten nu beter afgestemd wordt welke informatie mensen willen hebben. Patiënten waren voorheen niet zo tevreden over de overgangen, omdat ze steeds hetzelfde verhaal moesten vertellen.”

Prikkel ontbrak

Omdat kortdurende revalidatie in een verpleeghuis gegeven wordt viel deze therapie van oudsher onder de AWBZ. Voor AWBZ-zorg is een indicatie van het CIZ noodzakelijk, het Centrum indicatiestelling zorg, onder zorgverleners soms ook het ‘centrum voor irritatie van zorgverleners’ genoemd vanwege de lange wachttijd. “Wij lopen daar ook nu nog tegenaan met revalidatiepatiënten die naar huis kunnen, maar wel thuiszorg nodig hebben. Daar is een CIZ-indicatie voor nodig, die soms weken op zich laat wachten.” Achterberg is ook blij met de overheveling omdat onder de AWBZ een prikkel ontbrak om ouderen snel te laten revalideren. “Instellingen kregen per dag betaald en waren dus een dief van hun eigen portemonnee als ze mensen sneller naar huis kregen.” Nu er net als bij de ziekenhuiszorg een diagnose-behandelcombinatie (dbc) aan wordt gekoppeld, stimuleert dat de betrokken instanties om mensen sneller te helpen en meer uren revalidatie te geven.

Langer reizen

Prof. Wilco Achterberg (r): “De zorg voor revalidatiepatiënten wordt nu meer als gezamenlijk belang gezien”

[12]

Achterberg verwacht wel dat de kleinere aanbieders van revalidatiezorg het met de toenemende administratieve druk niet kunnen bolwerken. Hij ziet nu al dat steeds grotere verpleeghuis/revalidatie-instellingen ontstaan. “Daar zitten voor- en nadelen aan. Er is een positieve relatie tussen de grootte van afdelingen en de kwaliteit van het product dat ze leveren. Maar die relatie is niet zo heel sterk, blijkt uit ons onderzoek. Het nadeel van grotere aanbieders is dat sommige mensen langer zullen moeten reizen om iemand te bezoeken.” Kortere fysieke afstanden tussen ziekenhuis en revalidatieinstelling vindt Achterberg wel een positieve ontwikkeling, omdat dat de samenwerking vergemakkelijkt. Patiënten uit het LUMC kunnen vanaf eind dit jaar revalideren bij de vestiging van Topaz in Level, het hoge gebouw dat tussen het LUMC en station Leiden Centraal is verrezen. ■

16 april 2013 | nummer 3


Huisarts worden? Dat wil bijna geen enkele eerstejaars student Geneeskunde

Discussie met kopstukken door Diana de Veld foto Marc de Haan

O

ok zonder Twan Huys trok de eerste ‘aflevering’ van de LUMC College Tour op 21 maart genoeg opkomst. Een zaal vol eerstejaars geneeskundestudenten ging in discussie met Frank de Grave, Roger van Boxtel en prof. Ferry Breedveld, voorzitter van de Raad van Bestuur van het LUMC. De Grave is oud-minister van Defensie en tegenwoordig voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten en Eerste Kamerlid (VVD). Van Boxtel was ook ooit minister (zonder portefeuille), maar is nu de baas van zorgverzekeraar Menzis en eveneens lid van de Eerste Kamer (D66). Prof. Wilco Peul (Neurochirurgie) deed de voorzet. Natuurlijk, de zorg moet besparen, we kunnen het wel dromen. Daarbij vergat Peul zijn eigen vakgebied, de neurochirurgie, niet. “Dat is een duur vak, we vallen onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. De hoge kwaliteitseisen brengen ook hoge kosten met zich mee.” Minister Schippers wil af van de overschrijdingen, vertelde Peul. Moet ieder academisch ziekenhuis wel een eigen helikopterdek hebben? Wordt er niet te vaak nutteloos geopereerd? Kan die vervolgopleiding niet wat goedkoper? “Wij als zorg zijn het duurste onderdeel van de begroting”, beaamde debatleider Wouter Moojen, arts-assistent Neurochirurgie en voorzitter van de Jonge Orde. “Willen we niet zo worden als Cyprus of Griekenland, dan moet er bezuinigd worden. Maar als het even kan wel zonder verlies van kwaliteit.”

Maatschappelijk betrokken artsen

Politiek en organisatie: het zijn zaken waarin artsen zich nog te weinig mengen. Hun eerste interesse ligt toch bij de medische inhoud van hun vak. Reden voor het LUMC om in de geneeskundestudie

Durven we grenzen te stellen aan het leveren van zorg, zeggen we ook wel eens ‘nee’? L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

meer aandacht te gaan besteden aan dit soort zaken, met een ‘lijn’ Samenwerking en Organisatie. Doel: maatschappelijk betrokken artsen afleveren. De drie kopstukken mochten elk starten met een betoog, Breedveld beet het spits af. “De zorg moet betaalbaar blijven, we willen onze solidariteit behouden én we moeten de beste zorgkwaliteit in Europa blijven leveren. Dat staat in contrast met een potentieel onbeperkte zorgvraag”, constateerde hij. “Durven we grenzen te stellen aan het leveren van zorg, zeggen we ook wel eens ‘nee’?” Daar is niets mis mee, meent Breedveld. “Zolang je maar een reëel beeld geeft van alle opties en de consequenties daarvan voor de toekomst van de patiënt.” Te vaak blijven arts en patiënt hangen in een conspiracy of silence: de arts wil geen doodsvonnis vellen - ‘we kunnen niets meer voor u doen’ - en de patiënt wil het niet horen. Gevolg: zinloze, dure behandelingen. “Is het wel ethisch om geld te laten meetellen bij de keuze voor een behandeling? Ja, want het gaat om het belang van een individu én dat van de maatschappij. Vergelijk het met een reddingssloep: als je oneindig doorgaat met mensen redden, dan slaat het sloepje om.”

Werkdruk

Na de voordrachten van De Grave en Van Boxtel was het de beurt aan de studenten. Vragen van studenten waaierden uiteen van “We geven heel veel geld uit aan patiënten die snel komen te overlijden. Wat doen we daaraan?” tot “Hoe zit het met de werkdruk van huisartsen als de zorg steeds meer verschuift van ziekenhuizen naar de goedkopere eerste lijn?” Saillant detail: slechts drie (3!) van de aanwezige eerstejaarsstudenten blijken bij navraag later huisarts te willen worden. “Dat komt de zorg zeker niet ten goede”, vond Roger van Boxtel. En “Denk aan je carrièreperspectief ”, voegde Frank de Grave daaraan toe. Knallende ruzie tussen de drie werd het niet, maar vooral over ‘perverse prikkels’ in de zorg verschilden de meningen sterk. Over twee dingen was het trio het echter helemaal eens: de zorg is en blijft een ontzettend interessant werkveld, én artsen moeten zich meer inhoudelijk bemoeien met de keuzes die de politiek maakt. Breedveld: “Het is een ramp als Kamerleden gaan beslissen of een pil in of uit het basispakket moet.” ■

[13]


KORT N I EU WS

Stralingsdoses meten Eind maart vond in het Holiday Inn Leiden het internationaal symposium EPRBioDose 2013 plaats. 165 mensen uit 35 landen waren vertegenwoordigd om de laatste ontwikkelingen omtrent het meten van stralingsdoses bij mensen te bespreken. Hoofdorganisator en voorzitter van het symposium, dr. Firouz Darroudi (Toxicogenetica), kijkt zeer tevreden terug. “Van allerlei kanten heb ik lovende reacties ontvangen. Op wetenschappelijk en sociaal gebied, en qua locatie, was het buitengewoon geslaagd. En naast het symposium was ook de voorafgaande driedaagse workshop, die we dit jaar voor het eerst hebben georganiseerd, een succes.” Dosimetrie, het meten van stralingsdosis, is op medisch gebied uiteraard relevant - blootstelling aan radioactieve straling heeft immers vaak ongezonde gevolgen. “Er zijn twee algemene onderzoeksmethodes” , vertelt Darroudi. “Ten eerste Electro Paramagnetic Resonance (EPR), oftewel analyse van huid, haren en nagels. De andere methode is cytogenetisch onderzoek naar witte bloedcellen; dit noemen we biodosimetrie. EPR is een snellere en goedkopere methode, maar biodosimetrie geeft een beter beeld van de effecten op de gezondheid.” Darroudi is in die laatste tak gespecialiseerd en hield zelf lezingen over twee nieuwe tech-

Insulinecellen veranderen identiteit Hormoonproducerende cellen in de alvleesklier blijken een metamorfose te kunnen ondergaan. Cellen die insuline maken veranderen in glucagonfabriekjes. Die ontdekking beschrijven LUMC-onderzoekers in wetenschappelijke tijdschrift Diabetes. “We hadden niet verwacht dat insulineproducerende bètacellen in alfacellen kunnen veranderen die glucagon maken”, vertelt Eelco de Koning, hoogleraar diabetologie in het LUMC. De onderzoekers zagen dit verschijnsel in het lab tijdens onderzoek aan de zogenaamde eilandjes van Langerhans, celgroepen in de alvleesklier waar de hormonen insuline en glucagon worden geproduceerd. “De eilandjes die we bekeken, bleken opeens relatief meer alfacellen te bevatten. We konden uitsluiten dat dit komt doordat ze zich delen, of doordat de bètacellen afsterven”, aldus De Koning. “Door bètacellen een fluorescerend label te geven konden we zien hoe ze in plaats van blaasjes met insuline nu blaasjes met glucagon bevatten. Het werden dus alfacellen maar nog wel met enkele kenmerken van bètacellen.” De ontdekking door de eerste auteur van het artikel, Siebe Spijker, is bijzonder. Van volwassen hormoonproducerende cellen werd namelijk gedacht wordt dat ze niet meer van functie veranderen. Veel vragen staan nog

[14]

nieken die hij en zijn team op het LUMC hebben ontwikkeld om de schade van straling op het DNA vast te stellen. Bij fluorescent in situ hybridization (FISH) kijkt Darroudi naar oplichtende chromosomen om afwijkende patronen op de lange termijn te kunnen ontdekken. Premature chromosome condensation (PCC) is een methode waarmee je heel snel na blootstelling de hoeveelheid door het lichaam geabsorbeerde straling kunt bepalen. De kernramp in Fukushima, twee jaar geleden, toont het belang van goede dosimetrie aan. Onderzoek op dat terrein werd op het symposium uitvoerig behandeld. De gevolgen van een dergelijke ramp zijn weliswaar veel dramatischer, maar Darroudi wilde op

het symposium ook benadrukken dat onderzoek op bijvoorbeeld mensen die op het werk worden blootgesteld aan straling, zoals radiologen en medewerkers van kerncentrales, evenzeer belangrijk is. Dat komt immers dagelijks voor. “Met PCC hebben we een methode die gevoelig genoeg is om lage doses te meten. Het blijkt dat zo’n lage dosis meer schade veroorzaakt aan het DNA dan je zou verwachten. Misschien komt dat doordat ons herstelmechanisme niet wordt geactiveerd door zo weinig straling.” Twee vooraanstaande wetenschappelijke tijdschriften (Radiation and Environmental Bio­ physics en Radiation Protection Dosimetry) zullen de presentaties publiceren. (MM) ■

wel open: hoe en waarom gebeurt deze metamorfose precies? De Koning: “We weten nog veel niet, maar deze vondst is zeer interessant. Als we dit begrijpen kunnen we wellicht ook de andere kant op: van alfacellen insuline-producerende bètacellen maken. Dan wordt het voor de behandeling van diabetes interessant.” Patiënten met type 2 diabetes hebben te hoge glucagonspiegels. Er zijn aanwijzingen dat zij relatief veel alfacellen hebben. “Dat zou kunnen komen doordat een deel van hun bètacellen zich om-

vormt tot alfacel. We bekijken nu of daar in de eilandjes van deze patiënten aanwijzingen voor te vinden zijn”, aldus De Koning. In de alvleesklier komen eilandjes van Langerhans voor met daarin onder meer cellen die insuline en glucagon maken. Glucagon zorgt ervoor dat de suikerspiegel in het bloed stijgt. Insuline vermindert juist de hoeveelheid suiker in het bloed. Diabetespatiënten maken te weinig insuline aan en kampen daardoor met te hoge suikerspiegels, wat schadelijk is voor de bloedvaten. (RH) ■

De eilandjes van Langerhans bevatten alfacellen voor glucagon en betacellen die insuline maken. Betacellen blijken alfacellen te kunnen worden

16 april 2013 | nummer 3


DIABETESPATIËNT WIM VAN DER BEEK / DIABETESONDERZOEKER RIANNE ELLENBROEK

Als patiënt kom je bijna nooit een onderzoeker tegen, behalve misschien als hij of zij ook arts is. Toch werken er veel ‘zuivere’ onderzoekers in het LUMC. Ze werken in laboratoria, achter hun pc of bij een MRI-scanner, en spreken op hun beurt zelden of nooit een patiënt. De nieuwe rubriek De kennismaking brengt daar verandering in. In deze eerste aflevering ontmoet diabetespatiënt Wim van der Beek (66) Rianne Ellenbroek (27), die onderzoek doet naar zijn ziekte. door Diana de Veld foto Marc de Haan

Overgewicht en eilandjes

“W

anneer kreeg u diabetes?” Onderzoekster Rianne Ellenbroek (Nierziekten) kijkt belangstellend naar diabetespatiënt Wim van der Beek. “Een jaar of negen geleden”, antwoordt hij. “Het was geen verrassing, want diabetes zit aan beide kanten in de familie. Bij een van mijn ooms moest zelfs een teen geamputeerd worden, daarna een onderbeen, en vervolgens stierf hij aan een infectie. Ik was er nooit echt mee bezig, tot ik een wondje aan mijn been kreeg dat maar niet dicht ging. Mijn suiker bleek 16 te zijn; veel te hoog.” Van der Beek kreeg medicijnen. “Pilletje hier, pilletje daar, maar mijn suiker ging alle kanten op. Dus moest ik insuline gaan spuiten.” Of dat zijn leven erg beïnvloed heeft, wil Ellenbroek weten. “Niet echt hoor, ik barst weer van de energie. Dat spuiten vind ik een uitkomst: ik spuit maar één keer per dag en mijn glucose blijft dan netjes onder de zeven.”

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

De zestiger sport bijna elke dag: hij tennist, roeit, zwemt en golft. “Doet u dat vanwege uw diabetes?” wil Ellenbroek weten. Van der Beek: “Ja, ik ben zelfs eerder gestopt met werken zodat ik meer kon sporten. Verder kookt mijn vrouw mager, want ik moet op mijn gewicht letten. Maar ja, ik ben wel een levensgenieter. Dus als er op een borrel een lekker hapje voorbij komt, dan laat ik dat niet liggen.” “Ik vind het leuk om eens een patiënt te spreken”, merkt Ellenbroek op. “Die zie ik normaal nooit.” “Nee?” zegt Van der Beek verrast. Ellenbroek: “Nee, ik werk met cellen en muizen in het lab, heb kennis over de moleculen in medicijnen, maar niet over hoe mensen hun diabetes ervaren.” Ze vertelt over haar onderzoek. “We weten dat bij veel mensen met overgewicht de eilandjes van Langerhans zich goed aanpassen door meer insuline te produceren”, begint ze. “Kent u de eilandjes van Langerhans?” “Nee, daar heb ik nog nooit van gehoord. Terwijl ik best eens iets lees over diabetes”, antwoordt Van der Beek verbaasd.

Onsje kipfilet

Ellenbroek schetst de alvleesklier, een ‘onsje kipfilet’. “Het is voor 99 procent weefsel dat spijsverteringsappen maakt. Slechts één procent bestaat uit de eilandjes van Langerhans. Daarin zitten de bètacellen die insuline aanmaken.” “Die doen het bij mij dus niet goed”, constateert Van der Beek. “Inderdaad, maar bij veel mensen met overgewicht doen ze het wél goed. Wij zoeken op het lab uit

“Ik vind het leuk om eens een patiënt te spreken. Die zie ik normaal nooit” waarom het misgaat bij mensen zoals u.” Ellenbroek vertelt hoe ze muizen op een vetrijk dieet zet en daarna hun alvleesklier in plakjes snijdt om de eilandjes te kunnen tellen. “Want bij u kunnen we dat natuurlijk niet doen.” Ellenbroek ontdekte dat in de ‘staart’ van de alvleesklier méér eilandjes zitten dan in de kop en de romp, die zich ook nog eens beter kunnen aanpassen aan obesitas. “We zien hetzelfde als we eilandjes in bakjes met suiker doen: de staart-eilandjes maken méér insuline aan.” “Hoe komt dat?” vraagt Van der Beek. “Dat is het vervolgonderzoek”, antwoordt de onderzoeker. “We gaan uitzoeken hoe deze eilandjes zich succesvol aanpassen aan overgewicht. Zo hopen we eilandjes die dat niet lukt te kunnen helpen.”

Proefpersoon

Zelf werkt Van der Beek ook mee aan wetenschappelijk onderzoek, maar dan als proefpersoon. Hij doet mee aan een studie waarbij hij niet weet of hij een nieuw medicijn krijgt of een placebo. “Vindt u dat belangrijk, meedoen aan onderzoek?” “Ja, ik vind dat ik dat verplicht ben aan eerdere proefpersonen. Die hebben ervoor gezorgd dat mijn diabetes nu goed behandeld kan worden. Ik ben daar heel dankbaar voor.” ■

[15]


IK HEB GEZEGD

Handen ineen voor artrose Alleen al in Europa hebben naar schatting 40 miljoen mensen pijnklachten en bewegingsbeperkingen door artrose. Toch komt deze aandoening er wat onderzoeksgeld betreft maar bekaaid vanaf, aldus prof. Margreet Kloppenburg. Ze vindt het belangrijk dat er meer aandacht komt voor artrose van de hand en pleit voor een holistische en multidisciplinaire benadering. “We willen artrosepatiënten méér kunnen bieden dan alleen maar pijnstillers.” Tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

B

ij het woord artrose denkt vrijwel iedereen aan slijtage van het gewrichtskraakbeen. Maar het ligt veel gecompliceerder, zegt prof. Margreet Kloppenburg, hoogleraar reumatologie, in het bijzonder de etiologie en klinimetrie van artrose. “De ernstige artrose die we zien binnen de reumatologie is qua klachten vergelijkbaar met een ontstekingsziekte als reumatoïde artritis. In het Engels spreek je trouwens van osteoarthritis: ‘itis’ geeft aan dat het gaat om ontstekingen en ‘osteo’ dat er ook van alles gebeurt in botweefsel. Wat ik in mijn oratie benadruk is dat men artrose tegenwoordig niet meer beschouwt als één ziekte, maar als een kapot gewricht als eindresultaat van legio mogelijke ziekteprocessen. Het is onze taak als onderzoekers die onderliggende oorzaken te ontrafelen, om zo te kunnen komen tot gerichte preventie en behandeling.” Zelf concentreert Kloppenburg zich vooral op onderzoek naar ontstekingsprocessen en obesitas en besteedt ze met name veel aandacht aan handartrose. De titel van haar oratie is veelzeggend: Artrose… er is méér aan de hand! “Naar handartrose is nog weinig onderzoek gedaan, terwijl toch verreweg de meeste patiënten die ik als reumatoloog zie er last van hebben. Bovendien denk ik dat handartrose kenmerken heeft die de ziekte geschikt maken als model voor artrose in het algemeen.”

Patiëntdemonstratie

Margreet Kloppenburg (47) groeide op in de stad Groningen (“als een echte stadjer”). Een kind dat graag las. “Dat doe ik nog altijd, ik ontspan me graag met fictie, maar verslind ook non-fictie.” Haar vader is internist, evenals een jongere broer. “Zelf heb ik eerst een jaar rechten gestudeerd. Als ik het tweede studiejaar niet was ingeloot voor geneeskunde was ik nu jurist geweest.” Ze herinnert zich het moment dat ze voor het eerst bevlogen raakte door het vak reumatologie. “Klinisch immunoloog prof. The demonstreerde tijdens een derdejaarscollege een reumapatiënt. Legde uit dat het gaat om chronische

[16]

Mogelijk hebben in vetweefsel gemaakte stoffen een ongunstig effect op het handgewricht ziektebeelden met complexe onderliggende pathofysiologie en dat intensief patiëntencontact essentieel is - je moet mensen heel goed leren kennen. Dat sprak me erg aan en in mijn vierde jaar heb ik in dat vak een onderzoekstage gevolgd bij prof. Cees Kallenberg.”

Wereldfaam

In 1989 ging ze coschappen lopen in Deventer en een jaar later kwam ze in Leiden terecht. “Mijn huidige echtgenoot had een ingenieursbaan geaccepteerd in de regio Rotterdam en ik wilde het laatste deel van mijn opleiding doorbrengen op een afdeling reumatologie.” Kloppenburg mocht er blijven als promovendus, bij prof. Ferry Breedveld en prof. Ben Dijkmans, en verdedigde in januari 1996 een proefschrift over het effect van minocycline op reumatoïde artritis. Ondertussen was ze gestart met de opleiding tot reumatoloog. Vanwege de goede herinneringen aan het Deventer Ziekenhuis keerde ze daar voor drie jaar terug als interne assistent. Daarna voltooide ze haar opleiding in Leiden en werd ze hier in 2000 aangesteld als staflid. “De afdeling genoot wereldfaam op het gebied van ontstekingsgerelateerde reumatische aandoeningen, maar het toenmalige hoofd Breedveld vond dat er maar weinig voortgang was geboekt in artrose. Ik heb het toen op me genomen dat onderzoek op te starten.”

Hormonale factoren

Samen met prof. Eline Slagboom, destijds werkzaam bij TNO, en dr. Ingrid Meulenbelt zijn we op zoek gegaan naar genetische risicofactoren bij artrose door de Genetica,

ARtrose & Progressie (GARP)-studie op te zetten. “Hierin hebben we bijna 200 zus-zusof zus-broer-paren onderzocht met erfelijke artrose in verschillende gewrichtsgroepen. Deze studie is ook heel geschikt om andere risicofactoren te onderzoeken: zo valt op dat juist bij vrouwen artrose vaak wordt gezien en juist bij hen nogal eens erfelijk is. We weten nog niet precies wat de reden is. Misschien spelen hormonale factoren een rol - je ziet het juist vaak ontstaan vlak na het begin van de overgang. Ondertussen weten we uit de Netherlands Obesity (NEO)-studie, waarin 7000 obesen uit Leiden en omgeving worden onderzocht, dat overgewicht niet alleen samenhangt met knieartrose, maar ook met handartrose. Mogelijk hebben in vetweefsel gemaakte stoffen een ongunstig effect op het handgewricht. In het kader van de GARPstudie hebben we bijvoorbeeld aangetoond dat abnormale concentraties van adiponectine samenhangen met een verhoogde kans op radiologisch gemeten verslechtering van handartrose.”

Geopereerde knieën

Omdat artrose erg algemeen is en niet iedereen ermee naar de dokter gaat heeft Kloppenburg altijd een epidemiologische benadering voorgestaan. “We hebben daarom een actieve samenwerking opgestart met klinisch epidemioloog prof. Frits Rosendaal, en ik had een gedeelde aanstelling bij Reumatologie en Klinische Epidemiologie, waar ik ook mijn werkplek had. In 2006, toen prof. Tom Huizinga hoofd werd van de afdeling Reumatologie, kwam ik vrijwel volledig in dienst van de Reumatologie, maar aan de werkzaamheden is verder niets veranderd.” Een grote subsidie bood in 2007 de mogelijkheid om ook laboratoriumonderzoek te gaan doen naar artrose, samen met de experimentele onderzoekers bij Reumatologie: prof. René Toes en dr. Andrea Ioan. “Van de Orthopedie-afdelingen van LUMC en Diakonessenhuis krijgen we weefselmateriaal van geopereerde knieën. Van die knieën maakt Radiologie eerst een MRI-scan. Daarna kij-

16 april 2013 | nummer 3


ken we in hoeverre de MRI-beelden corresponderen met kenmerken van uit knieën geïsoleerde afweercellen. Zo maak je optimaal gebruik van de interactie tussen lab en kliniek en dat moet ons echt wel vooruit helpen.”

Klinimetrie

Bij het ontwikkelen van nieuwe behandelingen is het van belang te meten in hoeverre die behandelingen werken: klinimetrie. Van Kloppenburg is van mening dat de bestaande classificatiecriteria voor handartrose nodig moeten worden vernieuwd, iets waaraan ze werkt met onderzoekers in Boston en Oslo. “Een volgende stap is dan om betere classificatiecriteria te maken voor gegeneraliseerde artrose - feit is dat een meerderheid van patiënten tegelijkertijd artrose heeft in verschillende gewrichtsgroepen. Voorts moet je dan kunnen meten hoe artroseverschijnselen in de tijd verlopen. Dat verschilt meestal sterk per patiënt en is er weinig relatie tussen verergering van het radiologische beeld en de klinische achteruitgang.” Om de klinimetrie van handartrose te optimaliseren heeft Kloppenburg samen met de reumatologen dr. Pernille Bøyesen uit Oslo en prof. Désirée van der Heijde een werkgroep opgericht die zich richt op optimale uitkomstmaten. “Studies naar artrose zijn lastig omdat het gaat om een langzaam proces, waardoor onderzoek naar behandelingen erg veel tijd kost.” ■

Bij het ontwikkelen van nieuwe behandelingen is het van belang te meten in hoeverre ze werken L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

[17]


Lekker eten mag weer! Vanwege verminderde afweer mogen veel patiënten van de afdeling Hematologie niet alles eten. Onlangs heeft het LUMC de voedingsregels versoepeld. Onder andere noten, zacht zomerfruit en rauwkost zijn nu toegestaan. door Jos Overbeeke

E

en sappig tomaatje of een frisse aardbei, wie wil dat nou niet? En wat jammer als je al die heerlijke dingen niet mag eten, bijvoorbeeld omdat je afweersysteem verzwakt is en de bacteriën anders genadeloos toeslaan.

Regels versoepeld

De hematologie kent een lange lijst ge- en verboden rond voedselhygiëne: wat mag je wel hebben en wat niet, hoe moet je eten bereiden, en hoe moet je het bewaren? “Onze patiënten ondergaan chemokuren, bestralingen of stamceltransplantaties, en die behandelingen tasten je immuunsysteem aan”, legt verpleegkundig specialist Theo Nering Bögel uit. “Het aantal witte bloedcellen neemt af en de doorlaatbaarheid van de darmen wordt groter, door slijmvliesschade. Twee oorzaken waardoor bacteriën en andere ziekteverwekkers makkelijker tot de bloedbaan doordringen, en dat is een levensgevaarlijke situatie. Goede voedselhygiëne is daarom een van de manieren om te zorgen dat een patiënt geen ernstige infecties oploopt.” Het goede nieuws is dat Hematologie het kiemarme dieet, dat decennialang werd toegepast, onlangs heeft losgelaten. Sinds 4 maart geldt een milder regime. “Sommige ziekenhuizen hadden de voorschriften jaren geleden al aangepast, en dat heeft geen schadelijke effecten laten zien”, zegt diëtiste Willy Visser. Zij is een van de auteurs van de nieuwe landelijke richtlijn, ontwikkeld door het Landelijk Overleg Diëtisten Hematologie en Stamceltransplantatie (LODHS) op basis van RIVM-onderzoek. Het LUMC baseert zich op deze nieuwe richtlijn. “Bovendien zijn de twee regimes in een onderzoek vergeleken: de nieuwe werkwijze vertoonde niet meer infecties en geen hogere mortaliteit dan de oude. Dan kunnen de regels dus soepeler worden.”

[18]

Noten en honing

Een mogelijke verklaring voor de afwezigheid van verschillen is het gebruik van veel antibiotica onder de patiëntengroep. De middelen schakelen al veel bacteriën uit. Neemt niet weg dat een hematologiepatiënt met een zwakke afweer nog steeds niet alles mag eten. “Eerste punt zijn rauwe producten, zoals rauw vlees, vis, ei, melk en zachte kaas van rauwe melk. Niet doen”, waarschuwt Visser. “Nuttig ze alleen als ze goed doorbakken zijn of gekookt. Alleen dan zijn de ziektekiemen uitgeschakeld. Tweede punt is te zorgen dat het eten tijdens het bereiden en bewaren niet besmet raakt. Dus groente en fruit bijvoorbeeld goed wassen.” In ziekenhuizen gelden zogeheten HACCP-richtlijnen, die een hygiënisch bereidingsproces moeten garanderen. “Een paar dagen geleden kregen we onverwachts controleurs op bezoek”, vertelt voedselen huishoudassistente Els Kloos. “Alles bleek in orde: we kregen opnieuw een 10.” Niet alleen het ziekenhuis moet zich bij patiënten met verminderde afweer aan voorschriften houden. “We geven de adviezen ook aan de patiënten mee naar huis. Want soms moeten ze hun eetwijze maandenlang aanpassen.” Etenswaren die nu weer mogen zijn onder meer noten, honing, zacht fruit en rauwkost. “In het oude regime werden deze beschouwd als mogelijk besmet met te veel bacteriën”, verklaart Visser. “Volgens die richtlijn moest fruit zelfs met alcohol worden afgenomen en tevens geschild. Dat is nu verleden tijd.”

Eetlust

“Variatie aanbrengen in je eten is belangrijk”, zegt Nering Bögel. “Bij veel hematologiepatiënten nemen eetlust en smaakzin af, terwijl het juist belangrijk is dat zij bij de zware behandelingen in goede voedingstoestand verkeren. Onze patiënten hebben al positief gereageerd op de koerswijziging.” Het LUMC heeft het volste vertrouwen in de nieuwe werkwijze, een controle-onderzoek staat niet gepland. “De kwestie is voldoende onderzocht, de uitkomsten zijn duidelijk”, aldus Visser. ■

Volgens de oude richtlijn moest fruit met alcohol worden afgenomen

16 april 2013 | nummer 3


TOEN schrijfster NU promovendus en

wetenschapsjournalist

Twee werelden combineren Als kind wilde ze schrijfster worden, maar haar aanleg voor technische vakken zette haar op een ander spoor. Na een studie Technische geneeskunde, het bouwen van een zonneauto én een studie Communicatiewetenschappen werkt Maaike Roefs (27) nu als promovendus in het LUMC. Schrijven voor Cicero doet ze erbij. door Diana de Veld foto Arno Massee Wat wilde je vroeger worden? Schrijfster. Ik las en schreef veel, vond opstellen maken op school geweldig. De verhalen in mijn kladschrift waren zo lang dat ik van de leraar maar de helft mocht overschrijven in mijn nette schrift. Toch studeerde je iets technisch. Op de middelbare school bleek ik goed te zijn in technische vakken en ik vond het zonde om daar niets mee te doen. Bovendien dacht ik dat een talenstudie weinig toekomst bood. Omdat ik het menselijk lichaam interessant vond, ging ik in 2003 Technische geneeskunde studeren in Enschede. Ik hoorde bij de eerste lichting studenten van die nieuwe studie. Leuke studie? Op zich wel, het is een mooie combinatie van twee werelden. Het doel van de studie is om specialisten af te leveren die zowel medische als technische kennis hebben, en weten hoe moderne technologieën in de kliniek kunnen worden toegepast. Interessant, maar toch miste ik iets. Wat deed je daaraan? Ik ging een zonneauto bouwen voor een internationale race waar heel veel universiteiten aan meedoen. In Nederland is het Delftse team het bekendst, maar Twente doet ook mee. Met z’n zestienen hebben we in anderhalf jaar een zonneauto ontworpen, gebouwd, getest en erin geracet in Australië. Een team van twintig man reed mee met de zonneauto. Iedere dag om 17 uur moesten we stoppen met rijden en ter plekke gaan kamperen. In totaal hebben we 3000 km afgelegd.

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

Mocht jij rijden? Nee, dat liet ik graag aan andere teamleden over. Ik nam de communicatie op me: de woordvoering, pers- en nieuwsberichten schrijven, de nieuwsbrief verzorgen. Dat vond ik erg leuk om te doen. Verder was ik van de logistiek, die best complex was - vooral om de zonneauto inclusief reserveonderdelen en gereedschappen naar Australië te krijgen, en na de race weer naar Nederland. En toen weer aan de studie? Ja, maar ik vond die communicatie rond de zonneauto zo leuk dat ik er Communicatiewetenschappen bij ben gaan doen. Veel techneuten kijken daar een beetje op neer. Onterecht, vind ik: zo’n studie is gewoon een heel andere manier van vraagstukken benaderen; je moet ook op een andere manier studeren. Eigenlijk is het niet te vergelijken. Hoe kwam je in het LUMC terecht? Ik deed hier mijn eerste stage voor Technische geneeskunde, in het zogenaamde ‘eilandjeslab’ van prof. Eelco de Koning (Nierziekten). Daar maakte ik kennis met het isoleren en transplanteren van de eilandjes van Langerhans. Vervolgens deed ik stages in Utrecht, Nijmegen en in Cleveland, VS, maar uiteindelijk ben ik aan het LUMC afgestudeerd. Het jaar

daarop studeerde ik hier óók af voor Communicatiewetenschappen, bij het directoraat Communicatie. Ik onderzocht hoe wetenschappers tegen wetenschapsjournalisten aankijken en andersom. En ik schreef af en toe voor Cicero. En nu? Nu promoveer ik bij het eilandjeslab, maar de communicatie laat me niet los. Ik volg een cursus wetenschapsjournalistiek en schrijf nog steeds vrijwillig voor Cicero (zie bijvoorbeeld pag. 30, red.). Is dat niet druk, naast je fulltime baan? Ja, maar ik vind het leuk om te doen. Je leert het ziekenhuis goed kennen en verbreedt je kennis, want je moet je toch verdiepen in een onderwerp, wil je erover kunnen schrijven. Ik weet ook nog niet of ik de rest van mijn leven wetenschappelijk onderzoek wil blijven doen; misschien ga ik uiteindelijk toch de journalistiek in. Heb je nog wel tijd voor hobby’s? Ik ben sinds kort aan het hardlopen. Op zaterdagochtend train ik met een groep en doordeweeks moet ik mijn ‘huiswerk’ doen. Dat bevalt me wel: als alles mislukt in het lab, ga je ’s avonds gewoon even rennen. ■

[19]


Leren Wat kunnen wij leren van Cuba als het gaat om gezondheidszorg? In februari tekende decaan Pancras Hogendoorn een ‘memorandum of understanding’ met de Universidad de Ciencias Medicas de la Habana. Het legt de basis voor een samenwerking, in elk geval tot 2017. Evelien Hack: ‘Dit is een belangrijke verbreding van het internationaliseringsbeleid van het LUMC.’

ring, en prof. Barend Middelkoop, hoogleraar Public Health. “Samen hebben we de raakvlakken tussen het LUMC en de universiteit van Havana onderzocht en de eerste stappen naar samenwerking gezet.” De raakvlakken bleken talrijk. Vanuit Nederland zullen in de eerste plaats studenten en aios naar Cuba vertrekken om daar een stage te lopen of een deel van hun onderzoek te doen. Cuba is op zijn beurt geïnteresseerd in de hulp van het LUMC bij vaccinontwikkeling. Er is onder meer vraag naar een vaccin tegen kinkhoest dat minder bijwerkingen geeft dan het huidige. Onder andere om deze reden is prof. Ben van der Zeijst (Medische Microbiologie) betrokken bij de uitwisseling. Daarnaast is het Leidse fundamentele onderzoek naar hart- en vaat-

ziekten van belang voor Cuba. Opmerkelijk is de Nederlandse interesse voor de Cubaanse biotechnologie. Het plan is om twee medicijnen uit Cuba naar Nederland te krijgen: Cimavax, een vaccin dat longkanker in een gevorderd stadium kan remmen, en Heberprot-p, gebruikt bij diabetespatiënten met ernstige zweren aan de voeten. Het is een laatste redmiddel om het afzetten van een been te voorkomen. “Dat die medicijnen tot nu toe niet beschikbaar zijn in Europa, heeft te maken met de geschiedenis”, aldus Jonas. “Cuba was door het beleid van de Verenigde Staten lange tijd economisch geïsoleerd. Intussen gaf de regering, ondanks de beperkte financiële middelen, hoge prioriteit aan onderwijs en gezondheid. Er is veel geïnvesteerd in biotechnologie en dat heeft zijn vruchten afgeworpen.” Het zal overigens niet meevallen om de medicijnen hier te krijgen. “Bij mijn laatste bezoek in februari bleek dat de Cubaanse licentiehouders niet de gemakkelijksten zijn. Maar we willen deze medicijnen graag via het Bio ­Science Park importeren en verspreiden in Europa. Zo gaan ze er in Cuba eindelijk ook geld aan verdienen.”

door Masja de Ree

D

e levensverwachting is hoog in Cuba, gemiddeld 78 jaar, en de kindersterfte is met 6 per 1000 lager dan in de Verenigde Staten (cijfers VN, 2011). En dat voor een land met beperkte economische middelen. Dat is interessant, vond Paul Jonas, huisarts en blokcoördinator bij de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, toen hij het land eind 2011 voor een vakantie bezocht. “Via de ambassade ben ik gaan praten met het Cubaanse ELAM: een grote internationale school die in feite ontwikkelingshulp avant la lettre biedt door studenten van buiten Cuba medisch te scholen. In mijn gesprek met hen kwam ik er snel achter wat de Cubaanse gezondheidszorg zo bijzonder maakt: de aandacht voor preventie in de eerste lijn.”

Medicijnen importeren

Terug in Nederland zocht Jonas contact met Evelien Hack, coördinator Internationalise-

[20]

Het LUMC-team in Havana: op weg naar een mooie samenwerking

16 april 2013 | nummer 3


van Cuba

Prof. Patrick Rensen (LUMC) met een Cubaan die nog wat preventieve zorg kan gebruiken

Familiedokter

De gezondheidszorg is familiegericht in Cuba. “Het is een wereld van verschil met Nederland”, zegt Jonas. “Iedereen ziet zijn huisarts standaard twee keer per jaar: één keer op de praktijk en één keer bij hem thuis.” Samen met de wijkverpleegkundige meet en weegt de huisarts tijdens die geplande bezoeken de patiënten en voert een gesprek. Naar aanleiding daarvan deelt hij de patiënt in in een risicoklasse die loopt van 1 tot 4. Vervolgens wordt per familie een plan met leefregels opgesteld, die te maken kunnen hebben met voeding, bewegen, hygiëne en behuizing. Bij een volgende afspraak wordt dat plan geëvalueerd. Bij acute lichamelijke klachten doet de huisarts de triage. Óf hij behandelt zelf - en daarbij wordt ruim gebruik gemaakt van ‘afwachten’ en traditionele geneeskunde als acupunctuur - óf hij verwijst door naar een specialist. Veelgevraagde specialisten als kinderartsen, orthopeden en gynaecologen houden ook regelmatig spreekuur in de huisarts-

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

praktijk. Jonas: “Er is veel te onderzoeken en de eerste plannen daarvoor zijn al gemaakt.” Bijvoorbeeld op het gebied van hart- en vaatziekten onder jongeren en de verslavingszorg, waarbij de situatie in Nederland en Cuba met elkaar vergeleken worden. “De zorg in Cuba is sterk geïnstitutionaliseerd. Verslaafde jongeren kunnen bijvoorbeeld in multidisciplinaire centra terecht voor goede begeleiding. Maar het probleem is wel dat huisartsen, anders dan in Nederland, verslavingen niet goed herkennen. Op dit gebied kunnen we zeker van elkaar leren.”

dische Wetenschappen een onderzoeksstage kunnen doen op Cuba. Daar moet de examencommissie zich nog over buigen. Maar we hebben al gezien dat het onderwijs heel goed is, en deels ook Engelstalig.” Voor studenten geneeskunde geldt wel dat ze Spaans moeten spreken om een klinische stage op Cuba te lopen. “Gelukkig onderwijzen steeds meer middelbare scholen dat vak.” De eerste aios vertrekt in juni, in het kader van, hoe kan het anders, het blok preventie. Jonas: “Eigenlijk is het streven om ook aios van andere universiteiten naar Havana te sturen.” Hack: “Het kan een drukke lijn worden, een dakpanconstructie waarbij de ene aios de andere opvolgt. Dan zorg je ook voor continuïteit.” Er is ook al contact tussen de organisatie van het internationale studentencongres LIMCS en Havana. “Ze willen weten hoe dat werkt bij ons, dat studenten zelf iets op poten zetten. Dat willen zij gaan doen voor Zuid Amerika.” Het is een uitdaging om de samenwerking gelijkwaardig te houden, ook financieel, zegt Hack. “We denken na over een constructie waarbinnen we ook af en toe een Cubaanse student naar Nederland kunnen halen. Studenten van daar kunnen niet zomaar op kosten van het LUMC hier komen, ook al willen ze dat graag. Daar is geen potje voor. Voor het LUMC - dat gewend is samen te werken met landen uit Europa en NoordAmerika - is dit een heel nieuw veld dat vraagt om een nieuwe aanpak.”

Bloem

In juli vorig jaar bezocht een brede delegatie van het LUMC Cuba. Zij werden op regeringsniveau ontvangen en bezochten ook de Nederlandse ambassadeur op Cuba. Hack: “Ik vond het heel interessant om de tegenstellingen in dat land te zien. Het is arm, maar als je een laboratorium binnenstapt, weet je niet wat je ziet.” Jonas: “Het land is een bloem die opengaat.” ■

Studenten

De eerste student is inmiddels vertrokken naar Cuba voor een stage van acht weken bij de afdeling Heelkunde. Hack: “Op basis van haar ervaringen zullen we de uitwisseling verder ontwikkelen. Voor geneeskundestudenten is het relatief gemakkelijk. De leerdoelen komen overeen met de leerdoelen bij het LUMC. We zijn nu aan het onderzoeken onder welke voorwaarden studenten Biome-

[21]


Van promotie tot oratie Je bent net gepromoveerd, je droom is om iets in de wetenschap te bereiken en in de verte lonkt het hoogleraarschap. Hoe ziet je carrièrepad er uit? Daarover ging het symposium ‘Scientific Career Paths in Medical Centers’, dat het Young Faculty Network van het LUMC op 28 maart organiseerde. door Willy van Strien foto Marc de Haan

H

et Young Faculty Network Network (YFN) is vorig najaar opgericht om onderzoek en loopbaanontwikkeling voor jonge LUMC-academici te stimuleren. “We realiseerden ons dat er geen platform was voor LUMC-onderzoekers die ergens op het traject staan tussen aio-schap (assistent in opleiding, red.) en hoogleraarschap”, vertelt Yaël Nossent, een van de initiatiefnemers. “Daar wilden we iets aan doen. In dit netwerk wisselen jonge onderzoekers relevante kennis, ideeën en ervaringen uit. Ze leren bijvoorbeeld van elkaar hoe je onderzoek publiceert of hoe je grants aanvraagt. We zijn een LinkedIn-groep gestart en we willen elk jaar een of twee keer een symposium organiseren. We vormen bovendien een aanspreekpunt voor de Raad van Bestuur.” Het eerste probleem was om de mensen te vinden die tot de doelgroep behoren. “We weten dat er in het LUMC 550 aio’s rondlopen en 170 hoogleraren”, zegt bestuurslid Mettine Bos. “Maar het aantal postdocs, senior onderzoekers, assistant professors en associate professors is onbekend.” De YFN houdt het erop dat de doelgroep uit ongeveer 150 personen bestaat en probeert die via mond-tot-mondreclame te bereiken.

Weinig plaats

Het symposium in maart was de eerste activiteit. “Het onderwerp was snel gekozen: de carrière. Want iedereen kijkt tegen een onzekere toekomst aan, dat houdt ons dagelijks bezig”, zegt bestuurslid Wiep Klaas Smits. Het YFN-bestuur zette hoog in door de decanen van alle acht Universitaire Medische Centra in Nederland te vragen om een presentatie te geven. Zes gaven daar gehoor aan; sommigen

waren er zelf, anderen stuurden een vertegenwoordiger. Prof. Peter Sterk, vice-decaan van het AMC, beet het spits af en gaf meteen aan wat er loos is. Het publiek kon met een smartphone inloggen op zijn presentatie en zijn vragen beantwoorden. Daaruit bleek - zoals Sterk had voorzien - dat het merendeel van de jonge onderzoekers door wil in de fundamentele wetenschap. Maar dat kan niet: er is weinig plaats. Van alle gepromoveerde aio’s zal een schrikbarende 80 procent moeten afhaken.

Handvol toppers

Elk UMC heeft een programma om de meest getalenteerde studenten in het zadel te houden. Er zijn projecten voor excellente studenten en aio’s, fellowships en soms een tenure track-systeem, waarbij een veelbelovend wetenschapper een traject ingaat dat uitmondt in een hoogleraarschap, mits hij voldoet aan de gestelde eisen. “Maar die programma’s zijn bestemd voor de toppers”, zegt YFN-bestuurslid Ramon Arens. “Dat is maar een handvol per instelling; daar kan het onderzoek niet op draaien. Dankzij de grote groep daaronder, die zeer goed presteert, kan een toptalent zich ontplooien. Maar helaas krijgen die mensen weinig aandacht. De meesten weten niet waar ze aan toe zijn: waar moeten ze aan voldoen, wat mogen ze van de instelling verwachten?” Wat kan de ambitieuze doctor zelf doen? Excelleren en proberen onderzoeksubsidies te verwerven. Hij of zij moet liefst tweemaal zijn eigen salaris binnenhalen, zei de Leidse decaan prof. Pancras Hogendoorn wat provocerend. Maar ook subsidies liggen niet voor het oprapen. Er gaapt al met al een enorm gat tussen vraag en aanbod. Het idee van het netwerk sloeg aan. “Zoiets als het YFN bestaat nog nergens”, zegt Nossent. “De decanen zeiden ons dat ze het idee mee naar huis namen en hoopten dat daar ook zo’n netwerk ontstaat.” ■

Een onderzoeker moet liefst tweemaal zijn eigen salaris aan onderzoekssubsidies binnenhalen

YFN-bestuurslid Mettine Bos: “We weten niet hoeveel postdocs, senior onderzoekers, assistant en associate professors er rondlopen in het LUMC”

[22]

16 april 2013 | nummer 3


KORT N I EU WS

Literatuur en Gene eskunde - LitMed - geeft inzicht in de beleving va n ziek-zijn. Dat ka n de zorg verbeter Voor iedere Cicero en. verdiept prof. Ad Kaptein (Medische Psychologie) zich in een boek waarin ziekte een rol spee lt.

In memoriam prof. A.A.H. Kassenaar

Doof De dokter, de patiënt, de geliefde en een oogziekte - vier elementen die in De Stem (1926) de pijlers van het verhaal vormen. Luigi Pirandello (1867-1936) heeft niet veel bladzijden nodig voor het verweven van integer en succesvol medisch handelen, uitgelatenheid over de genezing én diepe wanhoop vanwege diezelfde genezing. Men is Nobelprijswinnaar of niet. Dokter Falci is dan wel directeur van de Oogheelkundige Kliniek maar “hij had geen aangenaam voorkomen en was er tot nu toe niet in geslaagd de sympathie van het publiek te winnen.” Het kan hem niet zo veel schelen. Recent benoemd, doet hij zijn werk onverstoorbaar en goed. Zo wandelt hij op een dag naar de villa van de familie Borghi, waar de markiezin hem vertelt over de blindheid van haar zoon. Zijn vermoeden dat de blindheid is te genezen, houdt hij voorlopig voor zich, om “niet ontijdig hoop en verwachting op te roepen.” Sinds een jaar is zoon Silvio blind. Zijn moeder schakelde de bekendste oogartsen in, uit Italië en daarbuiten. Hoop boden ze niet: Silvio heet ongeneeslijk blind. De jonge markies lijkt in zijn lot te berusten. Het wordt nog erger: zijn moeder overlijdt. Nu is hij niet alleen verstoken van licht, maar ook van haar affectie. Dan hoort hij een stem. “Eensklaps was toen een stem van oneindige schoonheid tot hem gekomen, als een heerlijk licht in de duisternis.” Het is Lydia, gezelschapsdame van Silvio’s moeder. Lydia blijft na de dood van de moeder in de villa waar ze Silvio verzorgt en hem voorleest. Zij is niets anders dan een stem, maar al snel wil Silvio haar ‘zien’. “Blond, nietwaar, en blauwe ogen?” Mooi is ze niet, vindt ze zelf. Ze begrijpt de betovering die ze in Silvio oproept en gaat zich ernaar gedragen. De voorleester en de blinde vallen voor elkaar. Moet zij hem vertellen dat ze niet zo mooi is als hij denkt? Ze besluit dat de blinde jongen “meer dan aan een mooi gelaat, dat hij toch nooit zou kunnen zien, behoefte heeft aan een hart, dat hem lief heeft.” Het huwelijksfeest vindt over een paar weken plaats, man en vrouw bereiden het voor, in intens geluk. Een week voor het huwelijk: dokter Falci onderzoekt de ogen van de bruidegom. De dokter denkt het gezichtsvermogen van Silvio te kunnen herstellen. Paniek overvalt Lydia: als haar toekomstige man haar ziet zoals ze is, zal hij het huwelijk afblazen. Silvio weet nog van niets, de dokter sprak in de maanden hiervoor alleen met zijn moeder en haar gezelschapsdame.

Op 15 maart overleed prof. A. (Anton) A.H. Kassenaar (1922). Prof. Kassenaar was sinds 1957 verbonden aan het voormalige AZL als hoogleraar en hoofd van de afdeling Klinische Chemie, die in deze periode transformeerde van een afdeling met veel manuele bepalingen naar een afdeling gebaseerd op geautomatiseerde systemen. Daarnaast was hij een krachtig en betrokken bestuurder, zowel als decaan van de faculteit Geneeskunde als als rector magnificus van de Universiteit Leiden. Bij zijn afscheid liet hij het ‘Professor A.A.H. Kassenaarfonds’ na, ter stimulering van de wetenschap.

Nieuwe genen voor veroudering Een consortium onderzoekers heeft genetische varianten ontdekt die van invloed zijn op de lengte van telomeren. Daarover publiceerden zij in het gezaghebbende tijdschrift Nature Genetics (27 maart online). Telomeren vormen de uiteinden van de chromosomen en worden korter bij het ouder worden. Met een zogenaamde genoombrede associatiestudie (GWAS) konden de onderzoekers vijf genetische gebieden identificeren die samenhangen met de lengte van telomeren. Mensen met een telomeerlengte verouderen sneller, hebben een groter risico op hart- en vaatziekten en kanker, en hebben een kortere levensverwachting. In het UMC Groningen en in Leicester werd de telomeerlengte bepaald van Nederlandse deelnemers uit grote onderzoeksprojecten van het Erasmus MC, het Nederlands Tweelingen Register van de VU, de Leiden Lang Levenstudie van het LUMC en de PREVEND studie van het UMCG. ■

Lydia waarschuwt Silvio en zijn arts: “alleen dan, wanneer je blind bent, kan ik je vrouw worden.” De operatie slaagt. Op de dag voordat Silvio uit het ziekenhuis thuiskomt, pakt ze haar kleren “en gaat heen, om nooit meer terug te keren. Hierdoor alleen kon in zijn herinnering blijven voortleven haar stem, die hij misschien, na zijn blindheid ziende geworden, op veler lippen zoeken zou, maar die hij nergens meer vinden zou.” Liefde is niet alleen blind. Liefde maakt ook doof.

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

[23]


IK HEB GEZEGD

Veranderingen in de lucht voor astmapatiënten Prof. Christian Taube is hoofd van de afdeling Longziekten en hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder longziekten. Op 5 april hield hij zijn oratie onder de titel The Times They Are aChangin’, de titelsong van een lp van Bob Dylan uit de sixties. “Astma neemt in de geïndustrialiseerde wereld epidemische vormen aan, maar ook wat betreft inzichten en behandeling zie ik grote veranderingen. Ik denk dat we in de toekomst veel gerichter kunnen ingrijpen.” Tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

W

aarom lijden zoveel mensen aan astma? Alleen al in Nederland gaat het om zo’n half miljoen patiënten en het aantal blijft maar stijgen. En wat ís astma eigenlijk? Volgens Christian Taube krijgen zelfs ervaren astma-onderzoekers daar niet gemakkelijk vat op. “Iemand vergeleek het met het probleem ‘liefde’ te definiëren - iedereen weet wat het betekent maar niemand vertrouwt de definitie van een ander.” Het Global Initiative of Asthma beschrijft astma als chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waarbij bepaalde afweercellen zich vanuit het bloed naar de luchtwegen verplaatsen. Astma wordt gekenmerkt door vernauwing en verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen, verhoogde slijmproductie, beklemming op de borst, hoesten, piepende ademhaling en kortademigheid, waarbij klachten variëren van licht tot levensbedreigend.

Fantastische tijd

Taube is in 1970 geboren in Essen, een plaats in het Ruhrgebied. Toen hij tien was verhuisde het gezin naar Hamburg, waar zijn vader een andere baan kreeg als anesthesioloog. Zijn moeder had een privépraktijk als longarts. Taube schreef zich in als geneeskundestudent en kreeg tijdens zijn coschappen in het Krankenhaus Gromansdorf interesse voor onderzoek naar longziekten. “Dat ziekenhuis is rond 1900 even buiten Hamburg opgericht als sanatorium voor tuberculosepatiënten. In het daaraan verbonden Onderzoeksinstituut voor Longziekten kon ik participeren in een klinisch onderzoeksproject naar effecten van lichamelijke oefeningen op COPD en astma.” Taube ging er in opleiding tot internist en mocht ondertussen zijn onderzoek voortzetten, waarop hij eind 1998 met de hoogste lof promoveerde. Hij bleef als onderzoeker aan het instituut verbonden, maakte studiereizen naar Los Angeles en San Diego en droomde ervan voor langere tijd naar de VS

[24]

Hoe minder infecties kinderen doorstaan, hoe groter de kans op astma te gaan. “Ik was onder de indruk geraakt van de mogelijkheden daar om biologische mechanismen te ontrafelen en aarzelde geen moment toen zich in 2001 de mogelijkheid voordeed als postdoc te gaan werken bij de groep van prof. Erwin Gelfand in Denver. Een fantastische tijd, waarin ik veel heb geleerd. Ook in cultureel opzicht. Het was een zeer internationaal en multidisciplinair gezelschap. Veel contacten uit die tijd houd ik nog altijd aan, zowel met Amerikanen als met wetenschappers uit Korea en Japan.”

Verschillende typen astma

In zijn oratie gaat Taube uitvoerig op deze vruchtbare periode in. “We werkten met diverse immunologische modellen, vooral muizen, waarin we verschijnselen als luchtwegontsteking en slijmproductie kunnen opwekken. Je kunt niet zeggen dat zo’n muis model staat voor astma, maar je leert er bepaalde mechanismen mee begrijpen. Zo was ik geïnteresseerd in de rol van de ontstekingseiwitten interleukine-4 en-13. IL-4 bleek nodig voor het ontwikkelen van een allergie en IL13 bleek cruciaal voor het opwekken van hyperreactiviteit na blootstelling aan een allergeen. Uitschakeling van IL-13 deed de hyperreactiviteit en slijmproductie afnemen zonder effect te hebben op de luchtwegontsteking zelf. Ook bleek de anti-IL-13-behandeling niet effectief indien astma-aanvallen werden opgewekt met virale infecties of ozoninhalatie. Binnen het klinische astmaonderzoek zie je nu een tendens om onderscheid te maken tussen verschillende astmatypen, men noemt dat ‘astmafenotypen’. Het moet leiden tot

doelgerichtere behandeling. Zo kan men nu een ernstig type allergische astma identificeren dat goed reageert op behandeling met een antilichaam tegen het molecuul IgE. Ook voor fenotypen die samenhangen met verhoogde IL-13-expressie of een verhoogd aantal van een bepaald celtype in de luchtwegen (eosinofiele astma) worden momenteel specifieke behandelingen met antilichamen klinisch onderzocht.”

De tol van hygiëne

Terug in Duitsland accepteerde Taube een baan in Mainz, dat een sterk immunologisch georiënteerde universitaire afdeling longziekten heeft. Hij startte er een eigen onderzoeksgroep waarin het accent kwam te liggen op de cellen die de ontstekingsreacties en andere astmakenmerken onderdrukken, de zogeheten regulatoire T-cellen (Tregs). “De gedachte was dat Treg-activatie een stap zou kunnen zijn richting astmagenezing. We ontdekten dat sommige ontstekingstypen gevoeliger zijn voor remming van Tregs dan andere, wat nog eens de noodzaak onderstreept cellulaire regelmechanismen beter te begrijpen. Astma is binnen ontwikkelde landen, en vooral bij kinderen, epidemisch geworden. Men wijst daarbij naar factoren als luchtverontreiniging, maar ook aan het gegeven dat kinderen thans veel minder dan vroeger blootstaan aan microbiële antigenen. Hoe minder infecties ze doorstaan, hoe groter de kans op astma. Studies in ZuidDuitsland tonen een beschermend effect aan van het opgroeien rond een boerderij. Men noemt dit de ‘hygiëne-hypothese’.”

Maagbacterie

Een ander idee is de ‘verdwijnende microbiota-hypothese’. We dragen tien keer meer micro-organismen bij ons dan eigen lichaamscellen. Na onze geboorte stimuleert die zeer diverse populatie het immuunsysteem. Tau-

16 april 2013 | nummer 3


be: “In ons onderzoek richten we ons op één bacterie: Heliobacter pylori, die zich prettig voelt in de maag en bij sommige mensen maagzweren veroorzaakt. In geïndustrialiseerde landen zijn H-pylori-infecties dramatisch gedaald en er komen steeds meer aanwijzingen dat dit samenhangt met toenemende astma. Met prof. Anne Müller in Zürich hebben we aangetoond dat een infectie vroeg in het leven de latere ontwikkeling van astma onderdrukt en dat dit samenhangt met geactiveerde Tregs.”

Mening ventileren

In 2005 huwde Taube een advocate, drie jaar later rondde hij zijn specialisatie tot longarts af en behaalde een zogeheten ‘Habilitation’, de hoogste academische kwalificatie voor een Duitse onderzoeker. Toen prof. Klaus Rabe in 2010 afscheid nam als hoofd van de afdeling Longziekten van het LUMC werd hij getipt om zich kandidaat te stellen. Inmiddels is hij hier al aardig geworteld. “Ik werk op onze afdeling nauw samen met prof. Pieter Hiemstra, hoofd van het laboratorium, en heb onder andere contacten gelegd met de immunoparasitologiegroep van prof. Maria Yazdanbakhsh en dr. Hermelijn Smits, vanwege een gedeelde belangstelling voor de effecten van toegenomen hygiëne.” Ook over de opleiding is hij erg te spreken. Die blijkt hier beter gestructureerd dan in Duitsland. Bovendien bevalt het hem prima dat het er hier veel minder hiërarchisch aan toe gaat. “Mensen zijn niet bang hun mening te ventileren. Ik houd van constructieve discussies, zoals ik die ook meemaakte in de VS.” Verder oefent Taube nog hard op zijn Nederlands, springt hij graag op de fiets en luistert hij vaak naar muziek “Ik oefen tegenwoordig sinterklaasliedjes en binnenkort het Koningslied. Want inmiddels draait ons leven om een zoon van vier en een dochter van bijna drie!” ■

Ik oefen tegenwoordig sinterklaasliedjes en binnenkort het Koningslied

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

[25]


Op 24 maart jongstleden overleed prof. Hilbert Kamphuisen (1931). Professor Kamphuisen was van 1980 tot 1995 lector en later hoogleraar in de klinische neurofysiologie. Zijn hoogtijdagen beleefde hij in het AZL, niet in het LUMC: in de verhuizing had hij niet zo’n zin meer. Hij behoorde in gebouw 20, waar je alles vond wat met ‘neuro’ te maken; de neurologie (George Bruyn), neurochirurgie (‘Wam’ Luyendijk), neuroradiologie, neuropsychologie, en bovenin de klinische neurofysiologie. Kamphuisen was wat men ‘markant’ noemt, met sterke meningen en soms ook sterke emoties. Hij was niet altijd geduldig, en ergerde zich wanneer zijn commando ‘Ontspannen!’ bij het EMG niet werkte... Maar hij kon ook heel subtiel zijn en had minstens één dichtbundel op zijn naam staan. Hij was op nog meer terreinen actief: hij startte het ‘Neurosonoor bulletin’ en richtte het ‘Genootschap voor klinische neurofysiologie’ op. Ook was hij VVD-wethouder van Oegstgeest, naast zijn werk in het AZL en het Diaconessenhuis. Als een van de eersten besefte hij dat ‘slaap’ een miskend en onderbelicht gebied was. Hij was medeoprichter van de Nederlandse Vereniging voor Slaap-Waak Onderzoek (NSWO), waarvan hij later ook erelid geworden is. Toen hij meeging met een poolexpeditie liet hij zelfs onderhuidse elektroden in zijn hoofd aanbrengen, om zijn slaap te kunnen meten. Tegenwoordig is slaapgeneeskunde een bloeiend vakgebied; dat het LUMC nu sterk is in hypersomnie is mede door zijn steun tot stand gekomen. Zijn enthousiasme voor slaapzorg maakte dat hij wel eens een ‘slaapprof’ genoemd is, een eretitel die hem zinde; niet voor niets was zijn eigen motto ‘Slapen doe je zo!’.

HO E Z I T DAT ?

In memoriam prof. Hilbert Kamphuisen

Het grijze gebied van diabetes Het verschil tussen type 1 en type 2 diabetes lijkt duidelijk. Type 1 krijg je op jonge leeftijd, ontstaat door een verstoorde afweerreactie, en leidt er onherroepelijk toe dat je insuline moet gaan spuiten. Type 2 verschijnt daarentegen pas op latere leeftijd (‘ouderdomssuiker’) en heeft alles te maken met overgewicht, waardoor het weefsel ongevoelig is geworden voor insuline. “Veel van die ideeën zijn inmiddels achterhaald. ” Aan het woord is prof. Bart Roep, hoogleraar diabetologie aan het LUMC. “Je kunt nu bijvoorbeeld al type 2 krijgen als kind, en laatst hadden we een patiënt van 87 die werd gediagnosticeerd met type 1. Daarnaast weten we ook dat de bètacellen in de alvleesklier, die insuline maken, niet alleen bij mensen met type 1 maar ook bij type 2 diabetes kapot kunnen gaan. Datzelfde geldt voor ontstekingen: dat was vroeger typisch iets voor type 1, nu zien we ook ontstekingsfactoren bij type 2. Bovendien heb je slanke mensen die type 2 diabetes ontwikkelen, en hoorde ik laatst dat zeventig procent van de Amerikanen met type 1 overgewicht heeft.” Het onderscheid tussen beide types is dus minder zwart-wit dan gedacht. Is het dan een spectrum van een en dezelfde ziekte? Met aan de ene kant heel jonge mensen met type 1, aan de andere kant oudere mensen type 2, en in het midden allerlei tussenvormen? Roep: “Nee, het zijn wel echt verschillende ziektes. De echte oorzaak bij type 1 is een vergissing van je afweersysteem, waardoor je bètacellen worden vernietigd, terwijl het bij type 2 echt draait om een uitputting van die bètacellen en slechte werking van de insuline. Dat onderscheid zie je ook terug in de totaal verschillende erfelijkheid. De genen die met type 2 geassocieerd zijn, hebben allemaal te maken met je stofwisseling. Bij type 1 zijn het allemaal afweergenen.” De twee types mogen qua symptomen dan op elkaar lijken, de oorzaken zijn dus echt verschillend. Roep spreekt daarom liever van een syndroom. Binnen dat syndroom zijn er groepen patiënten die je makkelijk kunt diagnosticeren, maar er is ook een groot grijs gebied. Daardoor bestaat de kans dat een patiënt de verkeerde diagnose krijgt. Is dat erg? “Natuurlijk is het ingrijpend als iemand onnodig insuline spuit, en artsen doen er dan ook alles aan om dat te voorkomen. Maar het belangrijkste is dat de symptomen goed bestreden worden”, vindt Roep. “Als we echter in de toekomst de verschillende oorzaken van diabetes kunnen aanpakken, wordt de juiste diagnose nóg belangrijker.” Daarom zijn Roep en zijn collega’s hard op zoek naar een betrouwbare methode om uit te kunnen vogelen of iemand type 1 of type 2 diabetes heeft. Helaas is zo’n methode nog niet gevonden. Tot die tijd moeten artsen volgens Roep toch vooral vertrouwen op hun gezonde verstand en hun onderbuikgevoel. En - niet onbelangrijk - de termen ‘jeugdsuiker’ en ‘ouderdomssuiker’ de deur uit doen. Deze typetjes laten zich nou eenmaal niet zo makkelijk in een hokje stoppen. (AL) ■

Suikerziekte laat zich minder makkelijk in hokjes stoppen dan gedacht

[26]

16 april 2013 | nummer 3


Scrollen door pollen De lente komt eraan! Na alle vorst en sneeuw willen we zon en warmte, blaadjes aan de bomen en vrolijke bloemen. Hoewel…? Niet iedereen wordt blij van het nieuwe bloei- en groeiseizoen. Integendeel. De hooikoortspatiënt wordt er moe van, of krijgt jeuk, traanogen en niesaanvallen. Medicijnen die hooikoorts genezen zijn er (nog) niet. Maar er is nu wel een website met bijbehorende app voor uw smartphone die ondersteuning biedt. Onderzoekers van het LUMC en van de universiteit Wageningen verzamelen met Allergieradar.nl uw hooikoortsklachten én geven een hooikoortsverwachting. door Christi Waanders foto Marc de Haan

L

etty de Weger merkt het meteen als het lente wordt. Ze is biologe en als onderzoeker werkzaam op de afdeling Longziekten. “Toen we in februari een paar dagen mooi weer hadden, ontploften de elzen. En dan wordt het ook ineens druk op de website.” De Weger telt wekelijks het aantal pollen in de lucht. Dat gebeurt maar op twee plekken in Nederland; in Helmond en Leiden. De pollenvanger van Leiden staat op de zesde verdieping van het LUMC. De Weger kijkt wekelijks in het laboratorium welke pollen er in de lucht voorkomen. Die tellingen vinden al sinds 1970 plaats, dus er is ondertussen een schat aan informatie over wanneer welke pollen in de lucht voorkomen. “Wat ontbreekt is informatie van de patiënt over de klachten”, legt De Weger uit. “Daarom hopen we dat zoveel mogelijk mensen een profiel aanmaken op onze website en dan via de site of app aangeven welke klachten ze hebben. Hoe meer meldin-

gen we krijgen, hoe makkelijker het wordt om een meerdaagse hooikoortsverwachting te geven.”

Gezwollen neusslijmvlies

Hoe zit het ook alweer met hooikoorts? De term is misleidend, want het heeft niets te maken met ‘hooi’ of met ‘koorts’. Men noemde het vroeger zo omdat veel mensen allergische klachten kregen rond het seizoen van de hooioogst. Hooikoorts is een overdreven reactie van ons immuunsysteem op pollen. Dit stuifmeel van bomen, planten en grassen laat bij sommige mensen het neusslijmvlies opzwellen, wat de bekende hooikoortsklachten geeft. Letty de Weger kan ons precies vertellen welke pollen eraan gaan komen. “De elzen zijn bijna klaar en de volgende boom die zijn stuifmeel gaat verspreiden is de berk. Daarna is het de beurt aan de grassen.”

Win-winsituatie

Met de website en app van Allergieradar kunt u dat vanaf nu precies bijhouden, en zo bedenken wanneer het bijvoorbeeld niet verstandig is om buiten te sporten of andere zware inspanningen te verrichten. De app is er voor zowel een iPhone als voor een Android-toestel. Hij is net op de markt en nu al zo’n 4.500 keer gedownload. Enthousiast vervolgt de biologe dat de site (en app) interactief zijn. “Je kunt er informatie krijgen, maar je kunt er ook je klachten invullen op de kaart van Nederland. Dan zie je meteen of anderen in jouw gebied dezelfde klachten hebben.” Een win-winsituatie dus. De onderzoekers bouwen een database op met klachten die mensen hebben en door dat te combineren met de informatie van hun pollentellingen kunnen ze diezelfde patiënt weer beter informeren. Bezoek www.allergieradar.nl om de app te downloaden, of zoek in de app store of Google Play op ‘allergieradar’ ■

De els is bijna klaar, daarna gaan de berk en de grassen hun stuifmeel verspreiden

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

[27]


Studenten inspireren elkaar Van 13 tot 17 maart overspoelden honderden studenten en jonge onderzoekers uit 42 verschillende landen het LUMC. Zij bezochten de achtste editie van het Leiden International Medical Students Congres, kortweg LIMSC. Cicero nam een kijkje. door Marije Zomerdijk foto Marc de Haan

I

n acht edities is het LIMSC uitgegroeid tot een van de grootste internationale studentencongressen wereldwijd. Voor én door studenten, want de organisatie is in handen van een groep enthousiaste (bio-)medisch studenten. Samen met een grote groep vrijwilligers en veel hulp vanuit het LUMC zorgden zij voor een uitgebreid programma voor de bijna zeshonderd deelnemers.

Contacten leggen

“Een Nobelprijs win je niet alleen”, hield decaan Pancras Hogendoorn de ambitieuze jonge deelnemers voor tijdens zijn openingsspeech. “Leg contacten, zorg dat je hier weggaat met een heleboel nieuwe Facebook-vrienden. Want internationale samenwerking is essentieel in de wetenschap.” En daarom was er in het programma meer dan genoeg gelegenheid om van gedachten te wisselen, tijdens de vele posterpresentaties en mondelinge presentaties, maar ook binnen een uitgebreid sociaal programma. “Het is heel inspirerend om studenten uit zoveel andere landen te ontmoeten en met ze over wetenschap en studie te praten,” aldus een studente uit Saudi-Arabië, te midden van Italiaans, Russisch en Engels sprekende studenten. Contacten leggen was belangrijk, maar ook de lezingen, door kopstukken uit het (bio-)medisch wetenschappelijk onderzoek, werden druk bezocht. De openingslezing was van Chris Denning, een En-

“Een Nobelprijs win je niet alleen. Zorg dat je hier veel nieuwe Facebook-vrienden maakt”

[28]

gelse hoogleraar stamcelbiologie. Hij vertelde hoe onderzoek naar menselijke stamcellen kan helpen hartziekten beter te leren begrijpen, en in de toekomst mogelijk afwijkingen aan het hart te repareren. Een Leidse bijdrage in het lezingenprogramma kwam van hoogleraar Ouderengeneeskunde Rudi Westendorp, die vertelde over zijn onderzoek naar gezond oud worden.

Reisbeurzen

Tijdens de vele workshops konden de deelnemers zich verdiepen in verschillende aspecten van de (bio-)medische wetenschap. Ze bezochten het Anatomisch Museum, kregen een inkijkje in de nieuwste medische technieken of leerden hoe ze een artikel gepubliceerd kunnen krijgen. Het afwisselende programma is een van de krachten van het LIMSC, vertelt de voorzitter van de organiserende commissie, studente geneeskunde Dionne Gootjes. “Het programma bestond uit een sociaal en een wetenschappelijk deel. Beide delen vulden elkaar goed aan. Naast wetenschap speelden ook cultuur en de omgeving leren kennen een rol.” Een groot deel van de deelnemers had een actieve rol in het congres. Ongeveer tweehonderd van de zeshonderd deelnemers presenteerden eigen onderzoeksresultaten. Voor veel studenten was het de eerste kennismaking met dit aspect van de wetenschap. Gootjes: “De presenterende studenten hebben allemaal een samenvatting van hun onderzoek moeten opsturen naar onze wetenschappelijke commissie, die bestond uit 27 onderzoekers van het LUMC. De commissie heeft een selectie gemaakt uit de ruim 600 inzendingen. Deze studenten hebben we uitgenodigd om hun onderzoek te presenteren. Voor een deel hebben we een reisbeurs beschikbaar kunnen stellen.”

Enquête

Nu het congres achter de rug is, verzamelen Gootjes en haar collegacommissieleden de reacties. De studenten nemen de organisatie erg serieus. Dat mag ook wel, voor een groot congres dat elke editie weer groeit. “We krijgen veel enthousiaste reacties. Een enquête moet nog meer feedback gaan opleveren.” Gootjes en haar team hebben erg genoten van het organiseren van het congres. “Het was veel werk, en gaandeweg werd er steeds beter duidelijk wat er allemaal bij komt kijken. We hebben ons zoveel mogelijk in de deelnemers proberen te verplaatsen en ons telkens afgevraagd: waar hebben zij behoefte aan? Dat heeft denk ik voor een heel interessant programma gezorgd.” ■

16 april 2013 | nummer 3


De nierpatiënt centraal Het zijn maar kleine dingetjes, de nieren. Ze wegen slechts anderhalf ons per stuk. Maar klein als ze zijn verrichten ze belangrijke taken, en als ze slecht functioneren heeft dat ernstige gevolgen. Op Wereld Nierendag (14 maart) vertelde Paul van der Boog (Nierziekten) tijdens een publiekslezing wat de nieren allemaal doen, hoe ze het doen, wat er gebeurt als ze haperen en hoe artsen dan kunnen ingrijpen. Drie patiënten die dit aan den lijve hebben ondervonden vertelden hun verhaal. door Willy van Strien foto Arno Massee

V

an der Boog had het initiatief tot de lezing genomen omdat dit past in zijn streven naar een centrale plaats voor patiënten. “Het is winst voor patiënt en arts als de patiënt meer regie over zijn behandeling heeft,” stelt hij. “Naarmate een patiënt meer grip op zijn ziekte heeft, ervaart hij een hogere kwaliteit van leven. En een arts heeft meer succes als zijn patiënt meedenkt en meebeslist. Want hij moet afgaan op wat zijn patiënt hem vertelt over zijn klachten en de gevolgen voor zijn dagelijks leven. Daarnaast is hij afhankelijk van de bereidheid van die patiënt om zijn leefstijl aan te passen en zijn medicijnen te gebruiken. Als een patiënt zich betrokken en verantwoordelijk voelt, zal de samenwerking beter zijn.” Voorwaarde is wel dat de patiënt voldoende gemotiveerd is en kennis heeft over zijn ziekte. “Als academisch ziekenhuis leiden we artsen op, maar aan de scholing van patiënten doen we nauwelijks iets. Ik vind dat wel belangrijk, vandaar deze lezing die ik elk jaar wil herhalen, niet alleen voor patiënten, maar ook voor hun familie en vrienden.”

Heel wat taken

Aan de hand van duidelijke plaatjes vertelde hij zijn publiek dat nieren afvalstoffen als natrium, kalium, fosfaat en medicijnresten uit

Hoe ziet een dialyseapparaat er eigenlijk uit? Zo dus

het bloed verwijderen. Daarbij regelen ze bloeddruk, vocht- en zoutgehalte en kalk- en fosfaathuishouding; ze maken vitamine D en erythropoëtine (EPO), dat beenmerg stimuleert om rode bloedcellen te maken. De nieren hebben dus heel wat taken en als ze slecht werken, ontstaan allerlei problemen. De patiënten merkten dat bijvoorbeeld aan moeheid, jeuk, verminderde eetlust of vochtophoping. Om na te gaan of zulke symptomen gevolg zijn van slecht werkende nieren meten artsen onder meer het kreatininegehalte in het bloed. Kreatinine is een afvalproduct van de spieren dat door de nieren wordt verwijderd. Doen de nieren hun werk slecht, dan stijgt het kreatininegehalte in het bloed.

Zelfmanagement

Functioneren de nieren voor nog maar 10 procent, dan is een nierfunctievervangende behandeling noodzakelijk. Een transplantatie is dan de beste optie; daarmee kan de patiënt een vrijwel normaal leven lijden. Maar als er geen donor beschikbaar is, moeten de afvalstoffen via nierdialyse op een kunstmatige manier uit het bloed verwijderd worden. Na de lezing konden de bezoekers twee apparaten zien waarmee die nierdialyse gebeurt. Die apparaten zijn veel groter dan de nieren zelf, en de behandeling is intensief en belastend. Al sinds 2006 werkt Van der Boog aan zelfmanagement voor nierpatiënten. Zijn groep ontwikkelde projecten waarmee patiënten in ­diverse stadia van hun ziekte aan de slag kunnen. Een project helpt patiënten om hun zoutgebruik te verminderen. Op de website mijnnierinzicht.nl kunnen ze onder meer een eetdagboek bijhouden en zien hoeveel zout ze binnenkrijgen. Een ander project leert patiënten in groepsverband om gezonder te gaan leven. En het is mogelijk om thuis bloeddruk en kreatininegehalte te meten. “Als het ziekenhuis hen goed coacht, zijn patiënten enthousiast over deze aanpak.” ■ Bezoekers konden hun meegebrachte urine gratis laten testen

Een patiënt die meer grip op zijn leven heeft, ervaart een hogere kwaliteit van leven

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

[29]


HOR A EST

Zoeken naar DNA-letters

Promovenda Yu Sun spoorde nieuwe ziektegenen voor zeldzame ziekten op. Daarvoor gebruikte zij exome sequencing, een techniek waarbij de coderende regio’s van het DNA worden gelezen en onderzocht. door Maaike Roefs illustratie Saskia Masselink

A

lle erfelijke informatie ligt opgeslagen in ons DNA. Dat DNA wordt opgebouwd uit vier verschillende basen, weergegeven als de letters A, C, G en T. Sequencen is het bepalen van de volgorde van basen, het lezen van de lettervolgorde, en kan dus informatie geven over het bestaan van genetische afwijkingen. Dat klinkt eenvoudig, maar dat is het zeker niet. “Het menselijk genoom bestaat uit zo’n drie miljard basenparen. Dat is een potentiële schat aan informatie, maar de moeilijkheid is om eruit te kunnen halen wat je zoekt”, vertelt Yu Sun, promovenda bij de afdeling Klinische Genetica.

Genetische oorzaken

Sun gebruikte een nieuwe techniek om ziektegenen op te sporen: exome sequencing. Hierbij worden alleen de coderende regio’s van het DNA gelezen, ongeveer 1 procent van het totaal. “Hoewel je kijkt naar een klein deel van het totale genoom, krijg je een lijst van soms wel meer dan tienduizend veranderingen. Daartussen kan zich één variant bevinden die de ziekte veroorzaakt. Het is noodzakelijk een schifting te maken tussen al die veranderingen. Ik heb onderzocht hoe je dat het beste kan doen.” De Chinese onderzoekster ging op zoek naar de genetische oorzaak van zeldzame ziekten. “Soms zijn patiënten al jaren bekend met een ziekte, maar is nooit aangetoond dat er

[ 30]

daadwerkelijk sprake is van een afwijking in het DNA. Met behulp van de nieuwe techniek en analysemethoden heb ik voor een aantal ziektes de afwijkende genen kunnen vinden.” Zo ontdekte Sun een gendefect in families waarin sommige mannen te weinig schildklierhormoon en vergrote testikels hadden. Bij het aflezen en de analyse bleken 27 ‘letters’ te ontbreken in het zogenaamde IGSF1-gen. “Dit gen was nog niet eerder in verband gebracht met deze symptomen. Mogelijk zijn er meer families bij wie dit voorkomt en dat niet weten.”

Nieuwe generatie technieken

“Mijn doel is om artsen te helpen om de patiënt van goed advies te kunnen voorzien. Dat is waar ik het voor doe”, vertelt Sun. “Als we de genetische achtergrond van een patiënt weten, kunnen we hem ook beter informeren. Bijvoorbeeld over het krijgen van kinderen en de kans dat de ziekte wordt doorgegeven. Daarnaast kunnen we dan ook de therapie afstemmen op de gevonden genetische afwijkingen. Als er een specifiek eiwit niet wordt gemaakt, dan kunnen we dat met medicatie aanvullen.” Exome sequencing is een relatief nieuwe techniek. Voorheen werden alleen specifieke genen onderzocht en kostte het erg veel tijd om deze allemaal een voor een te analyseren. Bovendien waren er veel patiënten uit grote families nodig om de locatie van mo-

gelijke genen te identificeren, wat lastig is als het om zeldzame ziektes gaat. Het lezen van alleen de coderende delen van het DNA is snel en goedkoop. “Maar je moet weten welke stappen je moet nemen; je loopt het risico dat je een vals positief of vals negatief resultaat vindt”, aldus Sun.

Berg informatie

Het analyseren van het hele genoom, het lezen van de drie miljard ‘letters’ die ons DNA beslaan, is de toekomst. “Dat wordt steeds goedkoper en sneller, en kan ons helpen om de oorzaak van vooralsnog onopgeloste vraagstukken te vinden. Maar we weten nog niet zo goed wat we met die berg informatie aan moeten. We zitten nu midden in de ontwikkeling, we moeten ons goed voorbereiden op de volgende stap en generatie technieken. Mijn onderzoek helpt daarbij”, besluit Sun. ■ Yu Sun promoveerde op 26 maart 2013 op haar proefschrift getiteld ‘Identification of disease genes by exome sequencing’ bij prof. Johan den Dunnen (Humane Genetica) en prof. Martijn Breuning (Klinische Genetica).

16 april 2013 | nummer 3


Roel de Paus (47) is researchanalist op de afdeling Infectieziekten. Hij speurt naar de oorzaken van een verminderde afweer bij patiënten met mycobacteriële infecties. door Raymon Heemskerk foto Marc de Haan

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken Een researchanalist die promoveert. Dat gebeurt niet zo vaak. Nee, het idee is langzaam gegroeid. Als researchanalist houd ik me in de eerste plaats bezig met het technische deel van het onderzoek. Maar ik dacht steeds vaker inhoudelijk mee en publiceerde in 2008 mijn eerste artikel. Toen ben ik in gesprek gegaan met het afdelingshoofd, professor Jaap van Dissel. Om wat voor onderzoek gaat het? Op het lab krijgen we soms materiaal binnen van patiënten met infecties met mycobacteriën die normaalgesproken niet ziekteverwekkend zijn. We zoeken dan naar genetische afwijkingen die deze infecties kunnen verklaren. Als je een genetische

afwijking vindt moet je vervolgens aantonen dat die ook daadwerkelijk de oorzaak is van de gestoorde afweer. Wat heb je ontdekt? Ik heb gekeken naar infecties met vrij onschuldige mycobacteriën. De meeste mensen worden daar niet ziek van, maar de patiënten naar wie ik heb gekeken wel. Bij hen heb ik mutaties beschreven in de genen voor de receptoren van interleukine-12 en interferon-gamma. Die zijn belangrijk voor de afweer tegen mycobacteriën. De mycobacterie die tuberculose veroorzaakt is zelfs voor mensen zonder genetisch defect al ziekmakend. Ik heb ontdekt dat het hormoon interferon-alfa de productie van interleukine-12 en de werking van interferon-gamma sterk kan afremmen. Meer onderzoek naar de rol van deze interferonen zal denk ik nieuwe inzichten opleveren om tuberculose beter te kunnen behandelen. En nu? Ik probeer geld aan te vragen voor meer onderzoek, mogelijk in het verlengde van wat ik nu gedaan heb. Hoewel het ook goed is om juist nu een stap te maken naar een ander onderzoeksterrein. Hoe was de promotieplechtigheid? Ik heb leuke reacties gekregen. Van tevoren hebben we op de afdeling een proefpromotie gehouden; dat kan ik iedereen aanraden. Twee vragen die daar werden gesteld kwamen ook terug bij de echte promotie. Aan het eind van deze feestdag was ik heel moe en dacht goed te kunnen slapen, maar door de adrenaline heb ik die nacht geen oog dicht gedaan. Je bent altijd een van de eerste inzenders van lastige puzzels in het personeelsblad. Van huis uit heb ik altijd veel gepuzzeld: van legpuzzels tot cryptogrammen. Onderzoek is eigenlijk ook een soort puzzel. Je komt vragen en problemen tegen waarbij je creatief moet denken. Het is erg leuk om goede oplossingen te bedenken. Roel de Paus promoveerde op 20 maart op zijn proefschrift Impaired type 1 immunity to mycobacterial infections bij prof. Jaap van Dissel (Infectieziekten). ■

Verder promoveerden Bart Jan Lichtenbelt, 14 maart: PK-PD modelling of the interaction of Propofol and Midazolam - Implementation and future perspectives. Promotoren: prof. Albert Dahan (Anesthesie) en prof. Michel Struys (UMC Groningen). Over de interactie tussen de anesthesiemiddelen propofol en midazolam. Jo Wiersum-Osselton, 19 maart: Hemovigilance: is it making a difference to transfusion safety in the transfusion chain? Promotor: em. prof. Anneke Brand (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Over het nut van het systematisch monitoren van bijwerkingen en

L e i d s U n i v e r s i ta i r M e d i s c h C e n t r u m

nadelige incidenten in de gehele transfusieketen, van donor tot patient. Naomi Klarenbeek, 21 maart: Targeted treatment in early rheumatoid arthritis. Promotoren: prof. Tom Huizinga (Reumatologie) en prof. Willem Lems (VUmc). Over klinische aspecten van behandelstrategieën en uitkomstmaten bij patiënten met reumatoïde artritis. Xiaofei Zhang, 10 april: Molecular mechanism of novel regulators in cytokine signal transduction. Prof. Peter ten Dijke (Moleculaire Celbiologie). Over nieuwe regulatoren van

signaaloverdrachtroutes in cellen die betrokken zijn bij celdifferentiatie en ontstekingsreacties.

Stelling

Omdat hersengymnastiek naast lichaamstraining essentieel is voor de ontwikkeling van de mens en de mensheid, zouden de Olympische spelen uitgebreid moeten worden met denksporten. Roel de Paus

[ 31]

BLI J V ERT JE

Analist wordt doctor


Verleden in het heden

Na zijn verhuizing in 1995 naar Los Angeles (VS) liet de Nederlandse schilder Hans Broek (1965) zich inspireren door het Californische landschap. In een virtuoze stijl schilderde hij stadsgezichten en desolate landschappen aan de Amerikaanse Westkust. In de loop der tijd werden zijn schilderijen en tekeningen steeds grafischer tot alleen nog vierkanten, rechthoeken en kavels overbleven. Enkele jaren geleden verhuisde hij naar New York. Vanaf dat moment ging zijn belangstelling steeds meer uit naar cultuurhistorische onderwerpen. Klassieke Italiaanse films en negentiende-eeuwse schilderijen werden zijn nieuwe bronnen van inspiratie. De film Il Gattopardo (1963) van Luchino Visconti over de ondergang van de aristocratie en het schilderij La liberté guidant le peuple (1830) van Eugène Delacroix gebruikt hij als

basis voor zijn recente werk. Hij kopieert hieruit sleutelscènes en voegt daar zijn eigen ‘verhaal’ aan toe. Zijn schilderstijl is afgeleid van voorbeelden uit de negentiende-eeuwse schilderkunst, en voor het creëren van een dramatisch effect maakt hij gebruik van clair-obscur. Met deze techniek, ontwikkeld in de renaissance, worden de licht- en donkercontrasten in een voorstelling kunstmatig opgevoerd. De schilderijen van Hans Broek tonen ons momenten van hartstocht, strijd en revolutie. Wat is de waarde van historische overlevering en hoe actueel zijn deze onderwerpen nog? Dat zijn vragen waarmee Hans Broek de kijker confronteert. (SvN) ■ Hans Broek, Sketch for Clergy, olieverf op doek, 50 x 104 cm, 2011

Het hier afgebeelde schilderij is van 25 april t/m 23 juni onderdeel van de tentoonstelling ‘Waar ken ik u van?’ in Galerie LUMC. De tentoonstelling toont werk van zeven hedendaagse kunstenaars die zich laten inspireren door de grandeur en heroïek uit het verleden.


Cicero (2013, nummer 3)