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2014

Manual de procedimientos para enfermería Compendio de técnicas aplicadas a la práctica de enfermería

Luis Javier Cuello Universidad ISalud 20/11/2014


Manual de procedimientos enfermeros

Este escrito es producto de lo aprendido en clases de Fundamentos de Enfermería I Dictado por Lic. Prof. Anastasia Bilanski y Lic. María Mansilla en el transcurso del primer año de la carrera de Licenciatura en Enfermería de la Universidad ISalud, Sede Catán. Se les agradece el esmero y dedicación hacia sus estudiantes.

Estudiante: Luis Javier Cuello 1° año Licenciatura en Enfermería lujacu82@hotmail.com 2014

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Contenido. CONTENIDO. INTRODUCCIÓN LAVADO DE MANOS TENDIDO DE CAMA TOMA DE SIGNOS VITALES EXAMEN FÍSICO MECÁNICA CORPORAL BAÑO EN CAMA OXIGENOTERAPIA SONDA VESICAL SONDA NASOGÁSTRICA ACCESO VENOSO PERIFÉRICO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS CORPORALES PLAN DE HIDRATACIÓN CÁLCULO DE FLUJO Y TIEMPO BALANCE HÍDRICO ANEXO CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA

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Introducción Son muchos los factores que hacen al Enfermero Profesional, la calidad humana, su historia de vida, su ámbito de formación, los recursos con los que cuenta, el momento particular que le toca atravesar y el equipo humano con el que desarrolla sus tareas entre otros. Este libro surge como requerimiento de la docente Lic. Bilanski durante la cursada de la materia que ella dictó junto con la Lic. Mansilla con el fin de que nosotros, estudiantes, tengamos una primera aproximación a uno de los aspectos importantes de ser Licenciados. Comprender, analizar y publicar nuestro saber. Por esto en las siguientes páginas intentare volcar los conocimientos pertinentes a un estudiante que está comenzando a formarse como Enfermero y así revisar uno de los factores que antes mencionaba. En el transcurso de las páginas iremos revisando todas las técnicas básicas que aprendimos y no debemos olvidar; que naturalmente incorporaremos y perfeccionaremos con la práctica de las mismas. El profesional se construye día a día, con la capacitación y el discernimiento sobre lo que está haciendo. Conoce lo que debe hacer y tiene la inquietud suficiente para seguir buscando formas de hacerlo de forma más eficiente. Lo volcado en estas páginas es mi visión de lo que aprendimos. El lector sabrá aprovechar lo útil y desechar aquello en lo que no concuerda.

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Lavado de manos Es fundamental la higiene de manos ya que constituye la práctica mas económica y eficaz para reducir la posibilidad de propagar enfermedades, puesto que las manos son el hábitat de múltiples microorganismos, muchos de ellos nocivos para la salud. De a cuerdo a la circunstancia y posibilidad se pueden identificar distintos tipos de lavados de manos, a saber: A. Social: se realiza a menudo con agua y jabón de tocador en viviendas y lugares públicos. Se recomienda siempre antes de las comidas, luego de utilizar los sanitarios, después del contacto con mascotas y ante contacto con objetos que se presuman antihigiénicos. B. Clínico: en este caso se emplea agua y jabón antiséptico (con contenido de Clorixidina o Yodo Povidona). Es utilizado por profesionales de la salud en la práctica cotidiana de sus actividades distinguiéndose cinco momentos fundamentales para el uso de esta técnica: I. Antes del contacto con el paciente. II. Antes de realizar una tarea aséptica. III. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales. IV. Después del contacto con el paciente. V. Después del contacto con el entorno del paciente.

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Luis Javier Cuello Para realizar el correcto lavado clínico es necesario que se siga una serie de pasos definidos:

C. Quirúrgico: esta técnica es similar al lavado clínico, sin embargo, en este caso la limpieza comprenderá un área mayor que abarcará hasta los codos y para mayor remoción de microorganismos se podrá emplear un cepillo. D. Seco: se utiliza alcohol en gel como agente de desinfección. Esta práctica será utilizada cuando no se 7


Manual de procedimientos enfermeros requiera realizar tareas asépticas, ni se esté en contacto con fluidos corporales; asimismo luego del contacto con dos paciente y un lavado seco intermedio se deberá proceder a realizar el lavado clínico antes de estar en contacto con un tercero. Comprender la responsabilidad que tiene el enfermero en la transmisión de enfermedades asociadas al cuidado de la salud conlleva adoptar todos los recaudos que se encuentren a disposición para reducir lo más posible los riesgos de convertirse en un foco infeccioso para los pacientes.

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Tendido de cama El correcto tendido de cama brinda confort y es la más simple forma de reducir la posibilidad de formación de ulceras por presión causadas por pliegues en las ropas de cama. Nótese además que con el cambio frecuente de sábanas se evita la acumulación de microorganismos patógenos. También se observara un modo de comunicación sencillo del estado de ocupación de dicha cama. Hay que tener especial cuidado al manipular blancos por lo que es necesario el uso de guantes descartables. Pueden ser mencionadas tres tipos de camas: I. Cama cerrada: la cama se encuentra desocupada y a la espera de un paciente. Los pliegues de la sabana superior son perpendiculares a los bordes laterales. Se realiza la muda de sábanas, quedando éstas estiradas, y funda de almohada. Se realiza cuando el paciente fue dado de alta. Al retirarse definitivamente el paciente debe desinfectarse toda la habitación (mesa, piso, respaldos y utensilios). Las esquinas mitradas aseguran las ropas de cama y dan un aspecto pulcro.

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Manual de procedimientos enfermeros II. Cama abierta: se pliega de forma oblicua la sabana superior a la espera del retorno del paciente que se ha retirado por un momento (ej. Se ha desplazado para realizarse algún estudio clínico) pero se encuentra aun como paciente internado.

III. Cama postquirúrgica: se pliega la sabana superior de modo tal que al llegar el paciente desde el quirófano pueda cubrírsele la zona genital preservando su intimidad y rápidamente desde esa posición la sabana se desplegase en todos sentidos para cubrir por completo a la persona que por efecto característico de la anestesia podría estar hipotérmica. Es recomendable también tener disponible una frazada.

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Toma de signos vitales Los signos son cualidades mensurables por medio de instrumentos. La medición de los signos vitales proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente (datos basales) y la respuesta a esfuerzos y a tratamientos médicos y enfermeros. En el servicio se utilizaran de forma habitual las siguientes cinco variables: 1. Tensión arterial: ésta se define como la resistencia que ofrecen las paredes de los vasos al paso del fluido sanguíneo. Para determinarla se utiliza un tensiómetro y estetoscopio. El tensiómetro puede colocarse en el brazo izquierdo, derecho o dependiendo de las posibilidades también podrá ubicarse sobre uno de los tobillos. Por encima de los valores normales se denomina “hipertensión arterial” y por debajo “hipotensión arterial”.

Valores normales (adulto saludable) Sistólica 140 mmHg 100 mmHg Diastólica 85 mmHg 60 mmHg

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Manual de procedimientos enfermeros 2. Temperatura: La temperatura corporal es la diferencia entre la cantidad de calor producida por los procesos corporales y la cantidad de calor perdido al ambiente externo. Calor producido – Calor perdido = Temp. Corporal A pesar de los extremos en las condiciones ambientales y la actividad física, los mecanismos de control de temperatura de los seres humanos mantienen la temperatura central del cuerpo relativamente constante. Sin embargo, la temperatura de la superficie fluctúa en función del flujo sanguíneo a la piel y de las cantidades de calor perdido al ambiente. A causas de las fluctuaciones de la temperatura de superficie, la temperatura aceptable del ser humano tiene límites desde 36°C hasta 38°C. Los Termómetro tejidos y las células del organismo de mercurio funcionan mejor dentro de los límites relativamente estrechos de la temperatura. La temperatura corporal puede ser medida por medio de termómetros de mercurio o digitales.

Hipotermia Normo térmico Sub febril Fiebre Hipertermia

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Temperatura en adultos < 36°C 36°C 37,5°C 38°C > 40°C

37,4°C 37,9°C 39°C


Luis Javier Cuello 3. Frecuencia respiratoria: la supervivencia humana depende de la capacidad del oxigeno para alcanzar las células del organismo y para eliminar el dióxido de carbono de las células. La respiración es el mecanismo que utiliza el organismo para intercambiar gases entre la atmosfera y la sangre. La respiración implica:  Ventilación: movimiento de gases dentro y fuera de los pulmones.  Difusión: movimiento de gases y dióxido de carbono entre los alveolos y los glóbulos rojos.  Perfusión: distribución de glóbulos rojos hacia y desde los capilares pulmonares. La velocidad, la profundidad y el ritmo de los movimientos de ventilación indican la calidad y eficiencia de la ventilación. El análisis de la eficiencia respiratoria requiere la integración de los datos de valoración de los tres procesos. Los procesos son interdependientes. Para valorar la respiración en la práctica debemos observar con detenimiento el tórax o abdomen del paciente buscando el movimiento que nos indique el ingreso y egreso de aire de los pulmones. También se deberá mirar con atención si utiliza músculos accesorios que notaremos en el cuello y las narinas, indicando esto la dificultad para efectuar el mecanismo. En el siguiente cuadro se indican los valores de “respiraciones por minuto” (x´) que podemos encontrar en un adulto. Frecuencia respiratoria Bradipneico <12x´ Euneico 12x´ Taquipneico >20x´

20x´

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Manual de procedimientos enfermeros 4. Frecuencia cardíaca: es determinada por el ritmo de bombeo de sangre que efectúa el corazón en el lapso de un minuto. Con el uso del estetoscopio es posible auscultarlo en la cavidad torácica, entre el 4° y 6° espacio intercostal sobre la línea medio clavicular izquierda. Esto es posible ya que se produce contacto del ápex del corazón con la pared torácica izquierda. En la sístole (contracción del ventrículo izquierdo) se produce un giro del ventrículo izquierdo hacia la izquierda, con lo que el ápex choca. En su proyección distal a la frecuencia cardíaca la llamamos “pulso periférico”, y es posible encontrarlo en diferentes sitios:  Temporal: en la sien.  Carotideo: en el cuello.  Humeral: parte interna del brazo.  Radial y cubital: en la muñeca.  Femoral: en la ingle.  Poplíteo: detrás de la rodilla.  Tibia posterior: detrás del tobillo.  Pedio: dorso del pie. Para detectar el pulso periférico debemos presionar suavemente con los dedos índice y medio sobre la arteria. Pulso radial

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Luis Javier Cuello 5. Oxigenación: también llamado “saturación de oxigeno en sangre”, es la medición del porcentaje del gas dentro de la sangre que se realiza a través de un oxímetro. La saturación debe ubicarse entre el 95% y 100% independientemente de la edad. Más adelante se explicara que procedimientos realizar en caso de encontrar los niveles de saturación disminuidos.

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Examen físico La valoración es la etapa del Proceso de Atención de Enfermería que tiene como objetivo la recopilación exacta y completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las necesidades de cuidado de la persona. El examen físico completo suele realizarse en un orden lógico, de cabeza a pies, es decir céfalo caudal. Es importante no fiarse de la memoria y tomar nota de todos los datos para asegurar la exactitud. El examen físico es una de las tres vertientes de datos durante la valoración, siendo las otras: entrevista y cuestionarios o escalas. Este examen requiere que el profesional utilice todos sus sentidos y conocimiento. Consta de cinco técnicas a saber: 1. Auscultación: es el método que proporciona datos por medio del oído y sirve para escuchar los sonidos producidos por el organismo. Puede ser:  Inmediata: consiste en colocar el oído sobre la región que se va a auscultar sin instrumentos  Mediata: consiste en escuchar a través del estetoscopio. El estetoscopio puede tener un disco plano y otro en forma de campana. El primero transfiere mejor los ruidos altos como los bronquiales y el otro los ruidos bajos como los ruidos cardíacos. Los datos que se obtienen son sonidos de los aparatos respiratorio, circulatorio y motilidad del tubo digestivo.

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Luis Javier Cuello 2. Palpación: se trata de tocar y presionar para comprobar la presencia de dolor y sentir las estructuras internas. Puede ser simple: sin la ayuda de instrumentos. Cuando se utilizan las dos manos se llama bimanual, cuando se realiza con una sola mano se llama monomanual. Cuando se realiza con los dedos comúnmente se Palpacion bimanual llama tacto. en abdomen También puede ser instrumental, ya que se realizara con la ayuda de sondas y pinzas. Aspectos a tener en cuenta el examinador:  Tener las manos tibias.  Realizar movimientos suaves.  Recordar que la palpación debe ser simétrica y comparativa. Datos obtenidos:  Consistencia de las estructuras corporales.  Sensibilidad táctil o dolorosa de las diferentes partes del cuerpo.  Temperatura corporal. 3. Olfacción: esta técnica es empleada desde hace 2000 años y requiere que se emplee toda la experiencia adquirida en el paso del tiempo de práctica de la profesión.1 Existen múltiples olores característicos asociados a ciertas patologías que pueden ser reconocidos por nuestro aparato olfatorio.

1http://www.revcmpinar.sld.cu

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Manual de procedimientos enfermeros Hoy día no se encuentra muy popularizada esta práctica y en la bibliografía disponible se hace mención a ella sin brindar mayores detalles. Los olores emanados brindan información que se constituye en un indicio más a tener en cuenta para la correcta evaluación del paciente y su posterior atención. Un olor puede ser definido como la emanación volátil que es percibida por el sentido del olfato. La descripción exacta de un olor es sumamente difícil. En la clínica los olores de importancia se originan de las excreciones y secreciones del cuerpo humano: sebo, secreciones nasales, bucales, de garganta, bronquios y pulmones, orina, flujos genitales, heces, supuraciones y tejidos necróticos. Lo primero que debe decirse entonces es si el olor peculiar es un olor corporal habitual pero exagerado en intensidad, o es realmente un olor inusual y patológico. Los olores corporales normales pero exagerados por su intensidad o por la sensibilidad aumentada de las personas que los perciben (hiperósmicos), provienen de las secreciones sudorales, y de las glándulas apócrinas, vagina, cérvix y del tracto respiratorio, orina, heces y flatos. Estos olores pueden ser modificados por la acción de flora bacteriana normal o anormal. Cuando se hace referencia a un aliento ofensivo se lo denomina halitosis. Cuando el mal olor proviene de la respiración se denomina bromhidrosis. El olor a transpiración axilar exagerada, o dishidrosis, es producido por la presencia exagerada de difteroides. El pelo axilar retiene los mencionados olores. Los olores corporales se evitan en nuestra cultura que los toma por desagradables e intenta corregirlos mediante

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Luis Javier Cuello la práctica del baño frecuente, desodorantes y perfumes entre otros.2

duchas,

uso

de

4. Observación: para observar al paciente se procederá recorriendo todos los aspectos de su cuerpo prestando atención a los siguientes aspectos: a. Cabello: i. Color (teñido, canoso). ii. Peinado (peluca, largo). iii. Cantidad (calvicie, línea de nacimiento de cabello). iv. Lubricación (graso, seco). b. Ojos: i. Expresión (apagada, vivaz o inexpresiva). ii. Movimiento (convulsivo). iii. Simetría. iv. Contacto visual. v. Lentes (anteojos, lentes de contacto). c. Oídos: i. Posición de la cabeza para escuchar. ii. Audífonos. d. Cara: i. Color (pálido, eritematoso). ii. Simetría. iii. Tez (seca, ajada, grasosa, con cicatrices, acné). iv. Vello (barba bigote). v. Aletas nasales distendidas. vi. Olores del aliento vii. Nariz desviada (quebrada, congénita). viii. Boca y labios (expresión, simetría, hidratación, color, movimiento). ix. Dientes (estado). 2

http://www.scielo.org.ar

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Manual de procedimientos enfermeros e. Tronco: i. Simetría. ii. Atuendo. f. Brazos: i. Color. ii. Vello (cantidad). iii. Lesiones (cicatrices, tatuajes, púrpura) iv. Musculatura. g. Manos: i. Adornos (anillos) ii. Limpieza (uñas sucias, manchadas o rotas) iii. Aspecto (manchas de nicotina, callos, hábitos nerviosos). h. Piernas: i. Color. ii. Musculatura (bien desarrollada, mal definida). iii. Simetría (defectos congénitos, edema). iv. Vello (cantidad). i. Pies: i. Zapatos (ortopédicos). ii. Uñas (cuidado). iii. Simetría (edema). iv. Callos. v. Lesiones. vi. Color. 5. Percusión: es el procedimiento exploratorio que consiste en golpear metódicamente la región explorada con el objetivo de producir fenómenos acústicos, localizar partes dolorosas e investigar movimientos reflejos. Puede ser de forma directa: que consiste en golpear la región sin interposición de algún cuerpo entre el elemento percutor y la zona que se quiere percutir. Puede 20


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  

emplearse los dedos, manos o puño cerrado e instrumental como por ejemplo el martillo si se va a evaluar reflejos. También podría ser indirecta: en la cual se coloca un cuerpo entre la superficie percutida y el elemento percutor. La más empleada recibe el nombre de “digito – digital”, en la cual el dedo medio de la mano derecha golpea sobre la falange distal del dedo medio de la mano izquierda que se encuentra sobre la zona de interés. El movimiento de golpe se realiza exclusivamente con la muñeca dejando el brazo inmóvil. Algunos aspectos a tener en cuenta por el examinador:  El dedo sobre el que se va a percutir debe quedar perfectamente aplicado sobre la superficie para no generar una cámara de aire que modifique los sonidos. Se necesita silencio y temperatura ambiente adecuada. Los golpes deben ser secos y breves. Percutir ordenada y sistemáticamente. Los sonidos obtenidos pueden ser:    

Resonantes: sonido sostenido, de altura moderadamente baja que se obtiene cuando hay poca presencia de aire. Híper resonante: tiene más altura, es sostenido, retumbante, profundo e intenso. Timpánico: es más alto, tiene duración moderadamente grande, resulta de la presencia de aire en una cámara cerrada. Mate: opuesto al resonante. Breve, alto y no intenso, es decir, no resuena. Propio del hígado o muslo. 21


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Mecánica corporal Cuando nos referimos a mecánica corporal en enfermería estamos hablando de dos aspecto muy importantes tanto para el enfermero como para el paciente. La mecánica corporal refiere a los movimientos adecuados para no generar lesiones en el cuerpo cuando el enfermero está trasladando o rotando un paciente, como así también, las posiciones óptimas para lograr el confort del paciente encamado, ubicación ante el requerimiento de exploración física y el tratamiento de ciertas afecciones. Para el enfermero es importante “cuidarse para cuidar” y es por ello que al movilizar al paciente deberá tener en cuenta:     

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Siempre acercar el peso lo más posible a su propio eje gravitatorio para reducir el esfuerzo. Mantener la postura erguida. Realizar esfuerzos con las piernas y no con la espalda. Ubicarse correctamente frente a la tarea a realizar reconociendo el espacio del que se dispone. Solicitar ayuda siempre que crea no poder realizar el trabajo de forma individual.


Luis Javier Cuello Las posiciones más habituales en las que ubicaremos a los pacientes serán: 

Supina o decúbito dorsal: el paciente se ubica reposando sobre su espalda, con los brazos a los lados del cuerpo y piernas extendidas. Favorece la relajación.

Decúbito lateral derecho: reposa sobre el lateral derecho de su cuerpo. En este caso puede colocarse elementos accesorios para que repose la rodilla izquierda que se encuentra más elevada al igual que el brazo izquierdo.

Decúbito lateral izquierdo: reposa sobre su lateral izquierdo, quedando esta vez elevada la rodilla y brazo derecho.

Decúbito ventral o prono: se coloca al paciente boca abajo con los brazos a los lados y piernas extendidas. Puede ser usada en casos de dificultad respiratoria.

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Manual de procedimientos enfermeros 

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Ginecológica: decúbito dorsal con las piernas separadas y flexionadas y las plantas de los pies apoyadas. Se utiliza para exploraciones ginecológicas, partos y sondaje vesical.

Litotomía: decúbito dorsal con piernas elevadas mediante el uso de estructuras auxiliares. Favorece la relajacion de los músculos abdominales para la palpación. Se utiliza tambien en parto. Fowler: posición a 90°, sentado. Puede utilizarse soportes adicionales para evitar el deslizamiento. Es empleado en casos de dificultad respiratoria.


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Semi Fowler: posición a 45°, sentado. Para prevenir el deslizamiento puede emplearse topes en los pies. Se utiliza en técnicas de sondaje naso gástrico y alimentación vía oral.

Trendelemburg: decúbito dorsal donde la pelvis se ubica por encima del nivel de la cabeza. Ayuda en caso que el paciente se encuentre hipotenso y/o eventualmente hipotérmico.

Ortopneica3: el paciente se encuentra sentado en el borde de la cama o en una silla inclinado hacia adelante apoyando los codos sobre una superficie elevada. Esta posición favorece la apertura y expansión del volumen torácico para facilitar así la respiración.

3 Ortopnea: disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado que se corrige cambiando de posición.

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Sim: combinando decúbito lateral izquierdo y decúbito prono. Se emplea en prácticas que requieren acceso para exploración colónica y enemas.


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Baño en cama Esta técnica proporciona confort e higiene al paciente, a la vez que le permite al enfermero afianzar el vínculo y en el proceso detectar la existencia de anomalías anatómicas. El baño es el procedimiento por el cual se remueve de la piel y el cabello gran cantidad de microorganismo y células muertas que pueden causar enfermedad. También se le estará proporcionando atención, afecto y un masaje reconfortante sobre áreas que pueden lesionarse si no se estimula la irrigación sanguínea. Para efectuar esta técnica deben tener en cuenta llegar al lugar con todos los elementos necesarios y procurar una temperatura ambiente adecuada. Al igual que con cualquier otra técnica, se velará para resguardar la intimidad del paciente, y en caso que comparta la habitación se tendrá en cuenta colocar un biombo o similar. La higiene responde a un orden sistemático basado en los siguientes conceptos:      

Utilizar siempre guantes descartables. El recorrido será céfalo caudal. Se higienizara desde las áreas más limpias a las más sucias. El lavado se realizara por arrastre en forma lineal excepto en la espalda que será de forma circular masajeando enérgicamente. La limpieza de las áreas genitales debe ser rápida pero suficiente. Una vez acabado el baño se procede a la muda de las ropas de cama. 27


Manual de procedimientos enfermeros  

De ser posible realizar la tarea de a dos para reducir el tiempo y repartir los esfuerzos al momento de rotar al paciente. Si fuese posible procurar integrar al familiar a estas tareas. Los materiales que se deben disponer son los siguientes:

          

Guantes descartables. Agua tibia. Shampoo. Jabón de tocador. Apósitos. Toallas. Chata. Balde o fuente. Ropas de cama limpias. Bolsa de residuos para los apósitos y guantes. Bolsa para descartar las sabanas sucias. Consideraciones importantes antes de comenzar:

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Consulte al paciente si desea realizar deposiciones. Informe al paciente los procedimientos a realizar.

El paciente se encuentra en posición supina y como se expreso anteriormente, el proceso es céfalo caudal, por lo que se comenzara por lavar el cabello, para lo cual se ubicara la cabeza del paciente fuera del borde de la cama con un recipiente que recolecte el agua jabonosa producto del enjuague. Posteriormente se secará y continuara limpiando desde las manos hacia los brazos y axilas, siempre revisando el estado de cada parte higienizada. El tercer sector será el tórax, cuidando de limpiar los pliegues que pudiera existir si se tratara de una persona obesa. 28


Luis Javier Cuello Posteriormente se comenzara a limpiar desde los pies hacia la ingle, siempre por arrastre recto. Al llegar a los genitales se deberán aplicar la menor cantidad de arrastres posibles. Cuando se trate de un hombre habrá que sujetar el pene y retraer el prepucio. En el caso de una mujer se abrirán los labio mayores y se desplazara el movimiento de adelante hacia atrás. Para limpiar estas áreas se recomienda colocar la chata debajo. Luego se procederá a la rotación del paciente para la higiene de la espalda y glúteos. Al higienizarse la espalda es aconsejable realizar movimientos circulares y masajear para estimular la irrigación sanguínea y el confort. Manteniendo al paciente en decúbito lateral se procederá a recoger las sabanas sucias por debajo de él secando el colchón si se hubiese mojado o hubiere fluidos corporales. Al mismo tiempo se ubicara la nueva sabana procurando que no entre en contacto con las que se descartaran. Una vez higienizado y ubicada la sabana inferior se procederá a la rotación del paciente hacia el decúbito lateral opuesto finalizando el recogido de la sabana sucia, secando el colchón y extendiendo el resto de la sabana limpia. Para concluir se estiraran lo más posible las sabanas y se cubrirá al paciente con la sabana superior y acolchado si fuese necesario. Se retiraran todos los elementos utilizados limpiando el área y se anotara el procedimiento en el libro de enfermería.

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Oxigenoterapia Es el procedimiento por el cual se le administra oxígeno a una persona. El oxigeno es un gas que se encuentra disuelto en el aire que respiramos en una concentración aproximada de 21%. Se lo considera como un fármaco, el cual puede ser administrado por el enfermero sin Hipoxia: disminución de indicación médica. oxígeno en los tejidos. La selección de uno de los Hipoxemia: disminución diferentes métodos de administrar de oxígeno en la sangre oxígeno depende del estado del (en sangre arterial suele paciente y de la causa de la encontrarse entre 95% y hipoxia. Las cantidades bajas o 100%) moderadas de oxígeno se pueden administrar a los pacientes posoperados mediante cánula nasal o catéter nasal. Las concentraciones bajas, medidas con exactitud, pueden conseguirse por una mascarilla tipo Venturi, y se administran a los enfermos pulmonares obstructivos crónicos. Si la hipoxia es consecuencia de un deterioro de la función cardíaca, se puede lograr la liberación de una concentración elevada de oxígeno por una mascarilla que impide total o parcialmente la re inspiración del aire espirado. La humidificación del oxígeno y la administración simultánea de medicamentos en aerosol se consiguen mediante una variedad de dispositivos, como mascarilla de aerosoles o pieza en TE. Flujometro - Flumiter

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Luis Javier Cuello Fundamento: se puede utilizar en el tratamiento de cualquier situación que dé lugar a hipoxia. Aunque existen varios tipos de hipoxia, todos producen hipoxemia. La administración de oxígeno puede mejorar la hipotensión, arritmias cardíacas, taquipnea, dolor de cabeza, desorientación, náuseas y la agitación característica de la hipoxia, así como restablecer la capacidad de las células del organismo para desempeñar la función metabólica normal4.

Bajo flujo Alto flujo

Mascara con reservorio

Oxigenoterapia Hasta 3 litros Entre 4 y 8 litros Entre 9 y 15 litros

Sin humidificar humidificado

Dispositivos de administración:    

Cánula nasal. Mascara de nebulización (NBZ). Máscara de Venturi. Mascara de reservorio.

Dentro del frasco humidificador debe colocarse entre 150cc a 200cc de agua destilada o algún medicamento. No utilizar agua corriente ya que puede generar cristales que dañarían las vías respiratorias.

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Océano Mosby, pagina 953.

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Cánula nasal La cánula nasal puede ser utilizada cuando se administra oxigeno en bajo flujo de hasta 3 litros sin humidificar. También puede escucharse que coloquialmente se la llama “bigotera”. El tubo de Venturi sirve para regular con precisión el flujo de oxigeno que se desea administrar pero también puede regularse con picos de diferentes dimensiones que se identifican con colores de acuerdo a la cantidad de O2 que permiten pasar.

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Sonda vesical El sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente. Se trata de un procedimiento invasivo que debe realizarse de forma estéril. Objetivos del sondaje vesical permanente son:    

Control de diuresis. Cicatrización de las vías urinarias tras una cirugía. Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la distensión de la vejiga. Proporción de una vía de drenaje o de lavado continuo de la vejiga.

Los objetivos del sondaje temporal son:   

Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina. Obtención de una muestra de orina estéril. Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción.

Para realizar el procedimiento comenzaremos explicando al paciente que técnica efectuaremos y lo colocamos en decúbito supino. Después de realizar un lavado higiénico de manos y con los guantes no estériles, lavamos los genitales y los desinfectamos con una gasa estéril impregnada en solución antiséptica. Luego nos realizaremos un nuevo lavado de manos y nos colocaremos los guantes estériles.

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Manual de procedimientos enfermeros Habiendo preparado todos los materiales con anterioridad se prepara el campo estéril y se procede con los siguientes pasos: 1. Montar la bolsa colectora. 2. Cargar la jeringa con la cantidad de agua destilada adecuada de acuerdo al balón de la sonda que utilicemos. 3. Comprobar el buen funcionamiento del balón inyectando la cantidad recomendada de agua y esperando unos segundos tras los que se retirara el agua. 4. Aplicar el lubricante a la sonda. 5. Tapar las piernas del paciente con el campo estéril, dejando el acceso a la zona genital. 6. Realizar el sondaje. 7. En mujeres: colocaremos a la paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y separadas. Realizamos la desinfección de la zona genital separando la vulva con el pulgar y el índice de la mano no dominante, identificaremos el meato urinario y lo limpiaremos con una gasa impregnada de solución antiséptica, siempre con movimiento descendente. Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina, entonces introduciremos la sonda 3 cm mas, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua

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destilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. 7. En hombres: colocamos al paciente en decúbito supino con las piernas estiradas. Sujetaremos el pene en posición vertical con la mano no dominante, retraeremos el prepucio y desinfectaremos el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de adentro hacia afuera con una gasa impregnada en solución antiséptica. Introduciremos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que encontremos un tope, en ese momento inclinaremos el pene 45° y


Luis Javier Cuello continuaremos metiendo la sonda hasta que comience a fluir la orina. Introduciremos la sonda 3 cm más y retiraremos la guía e inflaremos el balón

con el agua destilada. Tiraremos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada.

8. Conectar la sonda a la bolsa colectora. 9. Colocar la sonda de manera que se mantenga sin angulaciones, de modo que impida tracciones de la uretra y a la vez permita la movilidad del Sonda vesical con el paciente. balon inflado 10. Desechar los residuos y materiales sobrantes en los contenedores adecuados. 11. Anotar en el registro de enfermería todos los datos de la sonda colocada, características de la orina y demás observaciones que creamos necesarios.5 En la bandeja de materiales debemos colocar:  Lidocaína.  Guantes descartables no estériles.  Guantes estériles.  Sonda (medida de acuerdo al paciente).  Jeringa (medida de acuerdo al balón de la sonda).  Bolsa colectora.  Agua destilada.  Campo estéril.  “Pervinox”.  Gasa estéril. 5http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo141/capitulo 141.htm

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Sonda nasogástrica La sonda gastronasal es un tubo flexible que se introduce a través de la nariz (o la boca) en el estómago pasando por el esófago. 6 Es utilizada para la alimentación y administración de drogas. Para drogas y mínimas cantidades de líquido se utiliza una jeringa para la inyección en el tubo. Para alimentación continua, se emplea un sistema basado en la gravedad, con la solución siendo colocada más alta que el estómago del paciente. Puede utilizarse una bomba que controla la ingesta. La aspiración nasogastrica es el proceso de drenar el contenido del estomago mediante el tubo. Esto se utiliza principalmente para eliminar las secreciones gástricas o en caso de intoxicaciones cuando se ingiere un liquido potencialmente tóxico, para preparación antes de la cirugía bajo anestesia y para extraer muestras de líquido gástrico para análisis. Si el tubo es usado para drenaje continuo, generalmente se anexa una bolsa colectora debajo del nivel del estómago del paciente. Esta es una técnica invasiva no estéril para la cual debemos preparar la siguiente bandeja de materiales:  Sonda (K9, K10, otras)  Bolsa colectora.  Lidocaína.  Guantes descartables no estériles.  Estetoscopio.  Vaso o jeringa con agua potable.  Apósitos.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Sonda_nasogástrica


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  

    

Requisitos previos al procedimiento:  Identificación del paciente.  Informar al paciente del procedimiento a efectuar.  Colocar al paciente en posición Fowler.  Lavado de manos.  Elección del calibre de la sonda.  Comprobar permeabilidad de las fosas nasales. El procedimiento se realizara de la siguiente manera:  Colocarse los guantes descartables.  Medición de la longitud de la sonda a ingresar (nariz, lóbulo de la oreja, apéndice xifoides).  Señalización de la medida de la sonda.  Lubricación del extremo de la sonda.  Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida. Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz. o Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago: Aspirar contenido gástrico. o Insuflar 20-25 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en el epigastrio. Fijar la sonda con cinta adhesiva. Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración. Recoger el material sobrante. Lavado de manos. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.

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Manual de procedimientos enfermeros

Acceso venoso periférico Con este procedimiento se busca un abordaje venoso para administración de soluciones, antibióticos o transfusiones sanguíneas. Los elementos que colocaremos en la bandeja serán:  Guantes descartables no estériles.  Lazo de látex.  Solución a infundir.  Tubuladura (guía macro o micro).  Catéter periférico ”Abocatt” (calibre 14 a 24).  Tela adhesiva o “Tegader”.  Algodón con alcohol (“torunda”).  Descartador.  Llave de tres vías.  Prolongador.

Catéter.

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Luis Javier Cuello El procedimiento a realizar constara de los siguientes pasos:  Verificar los cinco correctos: o Paciente. o Fármaco. o Vía. o Dosis. o Horario.  Lavado de manos.  Verificar el sitio de punción.  Colocar el lazo.  Solicitar al paciente que abra y cierre la mano.  Realizar asepsia.  Tomar el catéter con el bisel hacia arriba.  Perforar en un ángulo de no menos de 30°.  Verificar el retorno de sangre y quitar el lazo.  Retirar el mandril.  Descartar el mandril.  Colocar la guía ya purgada.  Fijar la tubuladura.  Verificar retorno (ubicando el baster por debajo del nivel del acceso venoso por un momento).  Acondicionar al paciente.  Regular el goteo de suero.  Retirar todo el material sobrante.  Lavado de manos.  Registro y sellado de lo realizado en la hoja de enfermería. Hay que tener en cuenta que durante el procedimiento pueden sucederse ciertas complicaciones tales como:  Infiltración: causado por extravasación de líquidos.  Flebitis: causado por la mala asepsia o por colocación de medicación irritante.

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Manual de procedimientos enfermeros Cabe mencionar que el principal aspecto positivo de esta técnica es la posibilidad de la rápida administración de medicamentos y líquidos para equilibrar electrolíticamente al paciente.

Para concluir el procedimiento deberemos escribir sobre la cinta o Tegader los datos del profesional y la fecha de colocación.

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Administración de medicamentos La administración de medicamentos puede ser para pacientes agudos o crónicos. Los medicamentos son utilizados para el diagnóstico, tratamiento, alivio o curación, así como también la prevención de enfermedades. Los medicamentos están disponibles en una gran variedad de formas o preparaciones. La forma del medicamento determina su vía de administración. La composición de un medicamento está diseñada para favorecer su absorción y metabolismo. Muchas medicaciones están elaboradas de formas distintas como comprimidos, cápsulas, elixires y supositorios. Cuando se administra una medicación, el enfermero tiene que estar seguro de usarla de la forma adecuada. La absorción del medicamento se refiere al paso de las moléculas del medicamento desde su punto de administración a la sangre. Los factores que influyen sobre la absorción del medicamento son:  Vía de administración.  Capacidad del medicamento para disolverse.  Riego sanguíneo del punto de administración.  Área de superficie corporal.  Solubilidad lipídica del medicamento. Las posibles vías de administración son las siguientes: 1. Oral (VO): no se puede utilizar en pacientes inconscientes o que presente vómitos. Es económica. Si se produjera intoxicación se puede realizar rápidamente el lavado gástrico para eliminar el agente causante del problema. Hay que tener en cuenta que 41


Manual de procedimientos enfermeros

2.

3. 4. 5. 6. 7.

como factor adverso existe la posibilidad de que se produzca irritación gástrica. Sonda nasogástrica (SNG): tener presente que luego de pasar medicación por esta vía se debe lavar el tubo con 10 cm³ de agua potable y luego pinzar la sonda por 15 minutos antes de volver a conectar la bolsa colectora. Tópico: se aplica en forma local en forma de cremas directamente sobre tejido cutáneo. Ocular: se emplea en pacientes postrados por largos períodos y en casos de deshidratación. Óticos: de aplicación en los pabellones auditivos. Vaginal: el medicamento es un ovulo que se aplica en mujeres en zona genital. Inhalación: el llamado “paf” (en alusión al sonido característico) se aplica por nariz o boca. Es rápido, con dosis mínimas y pocos efectos colaterales. No se puede administrar en pacientes que presenten vómitos.

Administración parenteral La administración parenteral de un medicamento está referida a la inyección del mismo en los tejidos corporales. Los distintos sitios de inyección de medicamentos son: 1. Subcutáneo (SC): en los tejidos justo debajo de la dermis de la piel (entre 35° y 45°). 2. Intramuscular (IM): dentro de un músculo (90°). 3. Intravenoso (IV): dentro de una vena (25°). 4. Intradérmico (ID): en la dermis, justo debajo de la epidermis (entre 10° y 15°).

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A continuación mencionaremos algunas consideraciones y usos de la aplicación de medicamentos de forma parenteral:  Heparina: es un anticoagulante que se emplea en la corrección de insulina. Tenemos en cuenta que los valores de glucemia normal varían entre 70 y 110 mm/dl.  Es fundamental evitar hacer contacto con el nervio ciático durante esta técnica para no causar lesión. Siempre hay que realizar una aspiración antes de aplicar el medicamento para comprobar que se encuentra en el sitio adecuado.  Es de muy rápida acción ya que la medicación se dirige directamente en la vena.  La aplicación intradérmica es útil para verificar la existencia de alergias frente a un medicamento antes de proporcionar la dosis completa.

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“Baster” Generalmente en el servicio podemos encontrar dos tipos de frascos conteniendo sueros fisiológicos para infusión intravenosa. Disoluciones acuosas compatibles con los organismos vivos7. Están compuestos de agua, electrolitos y distintas sustancias como la glucosa, fuente de carbono y energía.  

Dextrosa: se identifica “Dx 5%” y el empaque por lo general está impreso en color rosa. Su sabor característico es dulce. Solución fisiológica: identificado con “S/F 0,9%”, tipografía generalmente azul en el empaque y de sabor salado.

Las capacidades de estos frascos varían entre 500cc o 1000cc (más frecuentes) En ellos pueden disolverse medicamentos que colocados directamente en la vena del paciente generarían irritación y otros daños a los vasos sanguíneos. Al colgar un Baster el profesional debe colocar la etiqueta correspondiente identificando el contenido del mismo, fecha, nombre del responsable de la tarea, datos del paciente, cama y el goteo prescripto. La etiqueta debe estar confeccionada sobre papel y adherida con cinta ya que la tinta de los marcadores puede dañar el frasco y alterar el contenido. 7

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http://es.wikipedia.org/wiki/Suero_fisiológico


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Líquidos y electrolitos corporales Los líquidos y electrolitos son fundamentales en el funcionamiento del cuerpo y mantenimiento de la homeostasis. Los líquidos pueden ubicarse en diferentes compartimientos corporales:   

Intracelular: el 42% de los líquidos se encuentran en el peso corporal, de los cuales, el 30% se localiza dentro de las células. Extracelular: líquidos en el espacio plasmático. Transcelular: el líquido se encuentra en espacio cefalorraquídeo, gastrointestinal, pleural, sinovial y peritoneal.

Los electrolitos son sustancias cuyas moléculas se dividen en iones cuando se colocan en agua. Los iones son partículas cargadas eléctricamente. Los siguientes son algunos valores normales a tener en cuenta en un estudio de laboratorio. Tipo Nombre Valores Sodio (Na) 135 a 145 meq/l Potasio (K) 3,5 a 5,5 meq/l Iones positivos Calcio (Ca) 9 a 11 mg/dl Magnesio (Mg) 1,5 a 2,5 meq/l Bicarbonato (HCo) 22 a 26 meq/l Iones negativos Cloruro (Cl) 96 a 106 meq/l Fosfato (Po) 2,8 a 4,5 mg/dl Proteínas 6 a 8 gr/dl 45


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Plan de hidratación El objetivo principal del plan de hidratación parenteral (PHP) es mantener el equilibrio del nivel electrolítico corporal. Para este fin se utilizan distintos tipos de soluciones:   

Hipotónica: posee menor concentración de electrolitos que el plasma sanguíneo. Ejemplo: agua destilada. Isotónica: igual concentración de electrolitos que el plasma sanguíneo. Ejemplo: Dx 5% o S/F 0,9%. Hipertónica: mayor concentración de solutos que el plasma sanguíneo. Ejemplo: Dx 10%, 25% y 50% (en casos de alta glucemia). S/F 1%.

Las formas de administración de soluciones son:  

Goteo por regulación manual. Perfusión continua regulada administración.

por

bombas

de

Junto con el PHP pueden administrarse distintos tipos de medicamentos que por sus características podrían dañar al paciente si no ingresaran diluidos al torrente sanguíneo.

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Cálculo de flujo y tiempo Es tarea de enfermería ejecutar las indicaciones médicas. Para esto debemos poder interpretar, analizar y llevar a cabo dichas indicaciones. En el caso de los cálculos de goteo de soluciones para infusión parenteral existen formas “automáticas” de regularlo utilizando tablas estandarizadas. A continuación mostraremos la base del cálculo de donde se desprenden dichas tablas estandarizadas. 1°) Debemos pasar el tiempo de horas a minutos. 1 hs 24 hs

60' x' =

24 hs x 60' 1 hs

=

1440'

2°) Luego utilizaremos la fórmula considerando el calibre (macro/micro) que utilizaremos. macro goteo micro goteo

= =

1 ml 1 ml

= =

20 gotas 60 gotas

↔ ↔

20 gotas equivale a 60 microgotas ↕ 1 gota = 3 microgotas

Para microgoteo se mide en ml. Cuando se usa macrogoteo se mide en gotas por minuto (g/min) 3°) Planteo de la fórmula. (cant de solucion en ml) x (factor goteo) (tiempo en minutos)

=

Gotas/minuto

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Manual de procedimientos enfermeros 4°) Calculo en ml/hs. (cant solución) hs 500 ml 24 hs

=

=

ml/hs

21 ml/hs

→ de esta forma el baster dura un día

5°) Cálculo de goteo. 500 ml x 20 (factor goteo macro) 1440

=

7 g/min

500 ml x 60 (factor goteo micro) 1440

=

21 g/min

Regla práctica: 1. 2.

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Para pasar de gotas a ml se multiplica por 3. Para pasar de ml a gotas se divide por 3.


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Balance hídrico El balance hídrico se define como un estado de equilibrio del sistema biológico en el cual la entrada de líquidos al organismo se iguala al total de la salida. Cuando estas se igualan se llama “balance neutro”. Los posibles resultados del balance pueden ser:   

Balance hídrico positivo: la ingesta es superior al egreso. Balance negativo: los egresos son superiores a la ingesta. Desequilibrios: son alteraciones de la ingesta como consecuencia de vómito, diarrea, drenajes, temperatura alta y sudoración.

Un dato importante a tener en cuenta: si la cantidad de orina evacuada por un adulto es menor a 500cc o mayor a 2500cc por día nos está indicando una alerta.

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Anexo Ejemplo de hoja de enfermerĂ­a

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Ejemplo de pase de guardia Cama 5: paciente femenina de 16 años de edad. Ingreso el 29 de septiembre por guardia con fuerte dolor abdominal y se derivo a quirófano para operación de vesícula por laparoscopia y fue dada de alta a las 24 hs. Regreso por interconsulta el día 09 de octubre de 2014 por presentar cuadro clínico de más o menos una hora de evolución, caracterizado por presentar dolor abdominal tipo cólico en hemiabdomen superior de intensidad 8-10 /10 que se agrava con los movimientos, no refiere nauseas ni vómitos. Quedó internada por presentar infección con drenaje pirafusor (baster) y con antibióticos y analgésicos. Cuidados de enfermería: Se está realizando curaciones y cambio de vendas, control de temperatura y T.A. cada 6hs. Administración de medicamentos. Deambula y se encuentra acompañada por la madre. Medicamento PHP S/F 21x’ Omeprazol 20mg Ketarolac 30mg Gentamicina 160mg Vaselina líquida 10cc Ampicilina sulfactan Buscapina 10mg

Adm. suspendido V.O. E.V. E.V. V.O. E.V. E.V.

Horario c/12 hs c/8 hs c/24 hs c/48 hs c/6 hs c/8 hs

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Tabla de goteos Cantidad de frascos

Horas de duracion

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

24 hs 12 hs 8 hs 6 hs 4,45 hs 4 hs 3,30 hs 3 hs 2,40 hs 2,25 hs

Liquido que Liquido que pasa en 60' pasa en 24hs en cc en cc

Goteo por minuto macro 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70

micro 21 42 63 84 105 126 147 168 189 210

21 42 63 84 105 126 147 168 189 210

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Horarios de medicaci贸n Prescripci贸n Cada 24 hs Cada 12 hs Cada 8 hs Cada 6 hs Cada 4 hs

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Horario de administraci贸n 8:00 8:00 8:00 6:00 8:00

20:00 16:00 12:00 12:00

24.00 18:00 16:00

24.00 20:00

24.00

4:00


Luis Javier Cuello

Conclusión Luego de haber concluido este libro solo nos resta formular algunas reflexiones. Como primera experiencia de redacción de un material de este tipo aprendí lo difícil que puede resultar encontrar los modos para materializar con palabras lo que existe en la mente. Sin dudas el abordaje de muchos temas fue superficial y existe la posibilidad de profundizar en todos ellos, tarea que quedara en manos del lector ya que esta guía de prácticas sirve como disparador para continuar investigando. Quedó claro que del enfermero depende el cuidado y la educación del paciente para lograr su propio auto cuidado y en esta tarea debemos ejercitar nuestra función docente para ser capaces de trasmitir nuestro saber de forma sencilla con el fin de conseguir que nuestros sujetos de atención logren una mejor calidad de vida. Después de transitado este primer tramo de formación profesional comenzamos a darnos cuenta del real gran espectro de funciones e incumbencias del enfermero. Será responsabilidad nuestra crecer como profesionales y como personas de bien y así brindar lo mejor para aquellos que nos necesitan. La finalidad de este libro fue contribuir en alguna medida a la capacitación del enfermero.

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Bibliografía  Diccionario de Medicina Océano Mosby, 4° edición 2001. Impreso en España.  Potter, P.A. (1996). Fundamentos de Enfermería. Teoría y Práctica. 3 Ed. Mosby. España.  Kosier, B. (2005). Fundamentos de Enfermería 2 Vol. 7 Ed. Editorial Paltex.  Du Gas, B.W. (1986). Tratado de Enfermería Práctica 4ta Ed. Interamericana. México.  Notas de clases tomadas por el autor. Fundamentos de Enfermería 2014, Lic. Bilanski Anastasia y Lic. Mansilla María.  Hojas de enfermería. Clínica Figueroa Paredes.

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Manual de procedimientos enfermeros  

Compendio de técnicas aplicadas a la práctica de enfermería.

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Compendio de técnicas aplicadas a la práctica de enfermería.

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