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SEJA BEM-VINDO À REDE CREDENCIADA

É um prazer tê-lo (a) na Rede Credenciada OdontoGroup, Operadora especializada em gestão odontológica. Temos a convicção de que o nosso sucesso e crescimento dependem de uma parceria com profissionais qualificados que possam prestar serviços aos usuários de forma ética e dentro dos parâmetros odontológicos. Uma comunicação efetiva entre o prestador e operadora é de suma importância para atingir excelência no atendimento. Portanto, a ODONTOGROUP tem o compromisso de oferecer a você, CREDENCIADO, informações direcionadas que possam viabilizar todo o processo de ATENDIMENTO aos Associados. O Manual do Credenciado tem a finalidade de facilitar o dia-a-dia de nossos Prestadores, orientando e aprimorando seu conhecimento referente às normas e regras de Atendimento aos associados ODONTOGROUP. Portanto, reserve um tempo especial para uma leitura deste MANUAL, pois suas orientações aqui apresentadas facilitarão o processo de ATENDIMENTO, LIBERAÇÃO, EXECUÇÃO e FATURAMENTO.


ÍNDICE

Apresentação

06

Legislação

08

Siglas da Operadora

09

Canais de Comunicação da OdontoGroup

10

Atendimento

11

Como Gerar Tratamentos

13

Liberação de Tratamentos

17

Menus do Portal Online

23

Tipos de Planos

24

Emergência

25

Solicitando Exames Radiológicos

28

Trat. Ortodôntico / GTO’s

29

Tabela TUSS / Faturamento

32

Acondicionamento de Radiografias

35

Demonstrativo de Pagamento

36

Recursos Para Glosas

38

Reincidência

43

Perícia Clínica

45

Planejamento

48

Extrato de Repasse

49

Nota Fiscal & RPA

51

Regras de Reembolso

52


APRESENTAÇÃO

O que esperamos do prestador »

Que realize apenas tratamentos necessários com eficiência e qualidade, evitando retrabalho e desgaste à saúde do paciente;

»

Não execute ou proponha tratamento para o qual não esteja capacitado;

»

Que tenha atitude preventiva;

»

Não deixe de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento aos pacientes;

»

Não adote novas técnicas ou materiais que não tenham efetiva comprovação científica;

»

Não receba ou cobre remuneração adicional de pacientes atendidos sob convênio ou contrato, salvo se tratar de serviços não cobertos pelo plano do

Sediada em Brasília, Distrito Federal, e atuando em nível nacional, de forma pioneira, a ODONTOGROUP tornou-se, ao longo dos anos, uma operadora

paciente ou se tratar de Acordo Operacional; »

Esclareça todas as suas dúvidas consultando a OdontoGroup através de

completa na área de assistência à saúde odontológica, devidamente registrada na

sua Central de Atendimento ou de seus dentistas e consultores, e que, em

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob o nº 38.9854.

nenhuma hipótese, exponha o paciente como mediador de seus eventuais problemas administrativos com a OdontoGroup .

A ODONTOGROUP facilita aos seus clientes o acesso à saúde bucal com

»

OBS: Periodicamente, você poderá receber por e-mail ou carta, e também

a garantia de prestar o melhor serviço com segurança e qualidades superiores. Ofe-

através do Portal ODONTOGROUP, comu-

rece atendimento personalizado e atende a necessidade dos clientes, de forma trans-

nicado referente a quaisquer alterações

parente, valorizando o respeito e o profissionalismo nas relações com beneficiários,

adicionais a este Manual.

parceiros e fornecedores. Missão Proporcionar soluções em odontologia para promover o bem-estar e a

O atendimento a ser prestado aos usu-

qualidade de vida de nossos clientes, aliando alta tecnologia a excelência do atendi-

ários da ODONTOGROUP deve ser pautado

mento OdontoGroup.

pela Ética Profissional na qual não cabem discriminações de ordem social, racial,

Visão

por credo, religião, idade, sexo, nacionalidade, deficiências ou conSer a mais conceituada empresa em seu segmento de atuação nas rela-

dições físicas e/ou mentais.

ções com os clientes e parceiros, e reconhecida como a melhor operadora de planos odontológicos, assegurando qualidade e eficiência nos serviços prestados.

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Manual de Atendimento do Credenciado

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LEGISLAÇÃO

SIGLAS DA OPERADORA

Siglas utilizadas pela operadora A Lei 9656/98 que regulamenta os Planos de Saúde define sobre os credenciados: Art.18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de

»

US – Unidade de Serviço OdontoGroup.

»

GTO – Guia de Tratamento Odontológico.

»

Glosa – Suspensão do pagamento de procedimentos por motivos técnicos

saúde, na condição de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direi-

e/ou administrativos. »

tos:

Recurso de glosa – Oportunidade facultada ao profissional Credenciado de apresentar as suas justificativas e/ou documentos à OdontoGroup, com o objetivo de reverter uma glosa aplicada em conta odontológica dentro de

I - O consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela

um prazo pré-estabelecido. »

dispensada aos clientes vinculados a outra Operadora ou Plano;

Recorrência – Prazo de garantia mínimo de um determinado procedimento. Alguns procedimentos possuem recorrência única, ou seja, só podem ser realizados uma única vez. Ex.: qualquer tipo de exodontia e tratamento

II - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos devem ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos

Endodôntico. »

Regras Técnicas – Orientações específicas para a realização dos procedi-

de emergência e urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos

mentos. Estas regras constam na Tabela de Procedimentos Odontológicos e

de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

são definidas como Norma de Aprovação e Faturamento. »

Carência – Período estabelecido contratualmente no qual o usuário não tem

III - Manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referencia-

direito ao atendimento em uma determinada especialidade ou grupo de

mento com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de as-

procedimentos. Esta informação consta na carteirinha de identificação do

sistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras, independentemente

usuário.

de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restri-

»

ção à atividade profissional;

Extrato de Repasse – Extrato mensal que discrimina as contas pagas integralmente, contas que apresentaram glosas e recursos de glosas e pagamentos.

Parágrafo Único - A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou

»

RPA –.Recibo de Pagamento à Autônomo.

profissionais de saúde não poderão manter contrato de credenciamento com ope-

»

Perícia – Sistema de Avaliação de Tratamentos por um Dentista Perito.

radoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme

»

Competência – corresponde ao mês em que as contas foram recebidas na

previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular.

OdontoGroup para processamento do pagamento. Ex. postagem de contas no dia 30 de cada mês. »

ROL – Relação dos procedimentos que contém a cobertura dos planos com base na ANS (Agência Nacional de Saúde).

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CANAIS DE COMUNICAÇÃO

ATENDIMENTO

Canais de Comunicação

Para atender ao nosso Associado, o prestador deverá ter conhecimento e acesso aos seguintes dados:

A Central de Atendimento oferece um serviço especializado e exclusivo aos profissionais da odontologia. Dispõe de atendentes treinadas com todas as par-

»

Cartão de Acesso do Usuário OdontoGroup;

ticularidades do plano odontológico, apoiados por uma equipe de dentistas e con-

»

CPF do Usuário;

sultores técnicos que atuam integrados ao ambiente de atendimento para agilizar as

»

Login e Senha do portal do Prestador;

soluções e fornecer apoio ao nosso credenciado.

»

Tabela OdontoGroup padrão TUSS;

»

NA e NF – Norma de Aprovação e Faturamento;

»

Modelo padrão do cartão de acesso do usuário ODONTOGROUP.

Endereços e telefones para Contato: BRASÍLIA – (DF) Telefax: (61) 3421- 0000 SAS Qd. 04 Lt 10 Ed. Victória Office Tower, Salas 1101 a 1112 Asa Sul CEP: 70070-938 Brasília – DF

RECIFE (PE) Telefax: (81) 3797-8900 Rua Gal Joaquim Inácio nº 412 Sl 501 Ed. Jadan Center Bairro: Ilha do Leite CEP: 52051-36 Recife – PE

MACEIÓ (AL) Telefax: (82) 2123-0000 Avenida Comendador Gustavo Paiva, 2789 Bairro: Jacintinho CEP: 57038-360 Maceió – AL

PALMAS (TO) Telefax: (63) 32152755 104 Norte Rua NE - 03, Conj. 02, Lote 02, Sala 05 Bairro: Plano Diretor Norte CEP: 77006-018 Palmas - TO

Capitais: 4007 1087; e Demais localidades: 0800 704 3663 www.odontogroup.com.br Divisão de Credenciamento Nacional Capitais: 4007 1087 (opção 2) Demais localidades 0800 704 3663 (opção 2) Telefones Diretos: (61) 3038 6006 / 3038 6007 E-mail: credenciamento@odontogroup.com.br Horários de Atendimento: Segunda à sexta, de 08:00 às 18:00hs Endereço para envio de correspondências para Faturamento: BRASÍLIA – (DF) Telefax: (61) 3421- 0000 SAS Qd. 04 Lt 10 Ed. Victória Office Tower Sls 1101 a 1112 Asa Sul Brasília –DF CEP: 70070-938

Atendendo o associado OdontoGroup Após a identificação do associado, o credenciado definirá o tipo de atendimento que será realizado, devendo enquadrar em uma das opções abaixo: Emergencial: para este tipo de atendimento deve ser observado na Tabela TUSS (TSO) os procedimentos emergenciais, devendo ser realizado imediatamente. Clínico: os procedimentos clínicos devem ser realizados com prévia marcação de consulta, ou seja, de forma eletiva. Protético: deve ser observado o rol de cobertura do associado. Caso o beneficiário não tenha a cobertura, o credenciado deve conceder desconto de 30 a 50% de desconto com base na VRPO, conforme contrato de credenciamento firmado

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Ortodôntico: deve-se observar a cobertura do plano do associado para

Para obter autorização e realizar o atendimento ao Associado, o PRES-

saber se contempla a especialidade de ortodontia, definindo o plano de tratamento.

TADOR deve acessar o portal pelo www.odontogroup.com.br e inserir o LOGIN e

Solicitando liberação via portal online

SENHA conforme abaixo.

COMO GERAR TRATAMENTOS

Gerando tratamento via Portal

entre as partes

Solicitando liberação via portal online Com o objetivo de proporcionar maior agilidade aos nossos serviços junto à rede credenciada e aos nossos beneficiários, disponibilizamos a liberação Online por meio do portal do prestador como: Autorização de Procedimentos Odontológicos, Acompanhamento das Liberações dos Tratamentos, Extrato de Repasse, Demonstrativo de Pagamento, dentre outros serviços que facilitará o dia-a-dia do

Localizando o Associado: Cadastro – Pesquisar Associado

prestador no processo de tramitação das informações junto à operadora. Para isso, consulte esse Manual, pois nele contempla todas as informações necessárias para sua comodidade. Acesse esse módulo, com seu Login e Senha e desfrute desta ferramenta feita para você.

Serviços disponíveis do portal Opções de busca do Associado: pelo CPF e/ou Código do Cartão Consulta e atualização de Dados Cadastrais, Extrato de Pagamento Analítico e Sintético, preenchimento e envio de GTO, Consulta de GTOs analisadas, Manual de Orientação, Envio de arquivo TISS, Tabela de Procedimentos Odontológicos, Tabela de Serviços Não Cobertos, Impressão de Formulários, Pesquisa de Rede Credenciada, Comunicados, Senha Auxiliar, Fale Conosco, entre outros.

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Insira o código da tabela TUSS ou clique NA LUPA para selecionar a especialidade e o código do procedimento. Após localizar o Associado, clique em “Novo plano de tratamento” se for Titular e “Novo Tratamento” se for Dependente.

Ao inserir o tratamento, o prestador solicitante deverá observar se o procedimento necessita de que seja especificado a região e a face. Após a inserção dos procedimentos, clique em GRAVAR TRATAMENTO. Observe atentamente a figura Insira o

abaixo:

nome do prestador solicitante e clique no link “Criar Tratamento”.

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LANÇAMENTO DE PROCEDIMENTOS

Situação de Liberação Após lançar a GTO no portal do prestador, atente-se as situação de libe-

Ao inserir no portal online os procedimentos para autorização de execução, atentar para as informações e inserir um procedimento por linha. Em caso de

ração dos procedimentos. Abaixo há um quadro com uma lista das possíveis situações que uma GTO pode apresentar:

LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTOS

Exemplos de lançamento de procedimentos no portal online

dúvidas, utilize a tabela de marcação, conforme abaixo descrita:

TIPO DE MARCAÇÃO Geral (sem região específica)

DENTE/REGIÃO Manter em branco

Arcada Superior: AS Arcada Inferior: AI

Semi-Arcada

Superior Direita: H1 Superior Esquerda: H2 Inferior Esquerda: H3 Inferior Direita: H4

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Manter em branco

GE - Glosado Execução GP - Glosado Pagamento NE - Não Executado RG - Repasse Glosado RP - Repasse Pago

Após gravar o tratamento, é necessário anotar o número da guia para agilizar a localização posteriormente no Portal. Se na guia a situação estiver AE

Arcada

Dente (em apenas 1 elemento)

FACE

AA - Aguardando Auditoria AE - Autoriazado Execução AP - Aprovado Pagamento CO - Condição Observada FN - Finalizado

Permanentes: 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 Decíduos: 51, 52, 53, 54, 55 61, 62, 63, 64, 65 71, 72, 73, 74, 75 81, 82, 83, 84, 85

Manter em branco

(Autorizado Execução) para o procedimento, é só imprimir a guia e iniciar o atendimento, conforme na figura abaixo:

Manter em branco

Caso seja necessário informar a(s) face(s): M, O, D, V, I, L, P ou uma combinação entre elas. Ex.: MOD Face P: apenas para dentes superiores Face L: apenas para dentes inferiores Face I: apenas para dentes anteriores Face O: apenas para dentes posteriores

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Se a situação do procedimento for GE (glosada para execução), clique no

Significados de ocorrências no portal online

código do procedimento para visualizar a glosa conforme mostra a figura abaixo: Caso o beneficiário tenha alguma restrição na abertura de um Novo Tratamento, o sistema irá apresentar um alerta.

Abaixo disponibilizamos uma lista dos significados de cada uma das ocorrências possíveis: Para saber o motivo da glosa, clique no código do procedimento e veja a

PTA: Associado já possui tratamento aprovado em andamento. STA: Associado bloqueado. SCA: Contrato bloqueado. ADB: Associado deve entrar em contato com o SAC da operadora. PER: Associado possui tratamentos em perícia. ALP: Outros alertas para o prestador. ATP: Prestador alterado. PPT: Primeiro tratamento do associado.

referência da glosa. Exemplo: Auto-excludente, quando um procedimento equivalente foi liberado anteriormente e está dentro do prazo de garantia. Informações complementares estão na lista de Glosa.

Como visualizar aprovação e/ou alteração de procedimentos Para consultar aprovação e ou realizar alterações no plano de tratamento, o PRESTADOR deverá seguir os seguintes passos:

18

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»

1.

Consulta sem o número da guia, clique em “Meus Tratamentos”

»

2.

Consulta com o número da guia, clique em “Pesquisa Tratamento”

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Na porção inferior de cada guia, no link “Solicitar Alterações”, pode ser feito o pedido de alteração do tratamento, conforme na tela abaixo:

No link ”Meus Tratamentos”, as pesquisas de guias podem ser feitas conforme seu status, como, por exemplo, as guias que estão aguardando auditoria inicial, aprovadas para execução, aguardando documentação, entre outros.

Após ser feito a pesquisa, clique no número da guia para visualizar o tratamento.

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Caso existam laudos, Raios-X ou outros documentos que devam ser enviados para

MENUS DO PORTAL ONLINE

Descrever no campo “Mensagem” o que será alterado e a justificativa.

Além de poder lançar procedimentos, o portal Gestor Online possui outras funcionalidades listadas abaixo, separadas por MENUS.

complementar a solicitação de alteração, deverão ser anexados clicando no campo “Procurar” e selecionar o arquivo. Em seguida, clicar em “Enviar mensagem”.

Cadastro Meus Dados Cadastrais: verificar dados cadastrais e solicitar alterações do cadastro do Prestador. Pesquisa de rede credenciada: pesquisar a Rede Credenciada com objetivo de conhecer e indicar profissionais de outras áreas aos usuários da operadora. Pesquisa de Associado: pesquisar informações de associado pelo número do cartão ou pelo CPF. Minhas fotos: opção de cadastrar fotos. Meu currículo: cadastrar currículo do corpo clínico do estabelecimento de saúde.

Contato Enviar Mensagem: possibilita ao prestador enviar uma mensagem direta à operadora. Meus Avisos: mostra a página inicial com os avisos da OdontoGroup aos prestadores.

Tratamento Novo Tratamento: permite ao prestador solicitar novos procedimentos. Meus Tratamentos e Pesquisa Tratamentos: localiza os tratamentos já realizados ou ainda em aberto do prestador.

Financeiro Extrato de Repasse: pesquisa o valor total dos pagamentos realizados ou em aberto, dividos por valores brutos, líquidos e valores de impostos. Tabela de Procedimentos: lista os procedimentos da Tabela TUSS dividos por especialidades. Demonstrativo de Pagamento: lista as GTOs pagas durante um período selecionado. OBS.: No módulo financeiro é possível verificar todo o repasse programado para pagamento ou já pago e também o relatório de pagamento resumido através do demonstrativo de pagamento ou completo através do extrato de pagamento.

Ferramentas Arquivos para download: lista uma série de arquivos da OdontoGroup de grande importância ao prestador.

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TIPOS DE PLANOS

EMERGÊNCIA

A ODONTOGROUP apresenta cinco tipos de Planos Odontológicos. São eles:

Atendimento de Urgência/Emergência

»

Ortodôntico Odontoclínico

»

Master Nacional Odontoclínico

AGUDA, Traumatismo DENTAL, deslocamento de Prótese e Hemorragias. Vide

»

Master Regional Odontoclínico

relação de procedimentos de urgência na Tabela de Procedimentos Odontológicos

»

Odontoclínico Empresarial I

OdontoGroup. A consulta de emergência é remunerada por atendimento prestado

»

Odontoclínico Empresarial II

(ou seja, não é pela quantidade de procedimentos) e mediante o envio das radiogra-

»

Odontoclínico Coletivo por Adesão

fias comprobatórias (inicial e final).

»

Odontoclínico Familiar/Individual

A urgência odontológica caracteriza-se por ATENDIMENTOS de DOR

O associado será atendido na Rede Credenciada de modo EMERGENCIAL tanto no período NOTURNO quanto DIURNO, conforme acordo feito com o Após identificar a cobertura do ASSOCIADO, você poderá iniciar o aten-

PRESTADOR através do Termo Aditivo dos Serviços Prestados de Emergência.

dimento de imediato. É importante destacar que o planejamento do tratamento será feito de acordo com a “cobertura específica do plano” que o associado possui e com a Tabela de Serviços ODONTOGROUP (TSO). Durante a primeira consulta, o cre-

1201

120.1

Exodontia de Emergência

denciado examinará o paciente e, logo após, solicitará, através do portal ou e-mail,

82000468

120.7

Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco-Maxilo-Facial

82001022

120.5

Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, HEMatoma e/ ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial

82001030

120.6

Incisão e Drenagem Intra-Oral de Abscesso, HEMatoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial

82001251

150.4

Reimplante Dentário com Contenção

82001499

150.5

Sutura de Ferida em Região Buco-Maxilo-Facial

82001650

120.4

Tratamento de Alveolite

85100048

150.1

Colagem de Fragmentos Dentários

85200034

120.3

Pulpectomia

85400467

150.3

Recimentação de Trabalhos Protéticos (somente para dentes anteriores)

a liberação da GTO – Guia de Tratamento Odontológico.

OBS.: Vale lembrar que todos os procedimentos exigem Raio-X Inicial e Raio-X Final para comprovação da realização dos procedimentos.

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Regras Para Atendimento Emergencial Diurno

Forma de Atendimento Emergencial Especial para Atendimento Noturno, Finais de Semana e Feriados - Guia Avulsa

O credenciado deverá seguir as normas de atendimento padrão conforme rege o manual do prestador nas especialidades, códigos e procedimentos não caracterizado como atendimento noturno.

Deve ser utilizado apenas quando o sistema operacional Portal Online da Operadora estiver inoperante. Neste caso, o prestador deverá fazer uso da GTO Digitável/Avulsa que se encontra disponível no PORTAL DO PRESTADOR. Assim

Atendimento Emergencial Período Diurno

que for restabelecido o acesso ao portal, o prestador irá inserir os dados do associado bem como o procedimento emergencial realizado no portal para obter a libera-

A autorzação para o atendimento de emergência diurno pode ser feito por telefone através da nossa Central de Atendimento ou pelo Portal On Line das

ção. (Importante: o pedido de liberação deve ser feito no máximo até o próximo dia útil do momento em que o sistema falhou).

08:00 ás 18:00 hs de segunda-feira á sexta-feira. Após a confirmação da liberação, o prestador deverá descrever no campo IMPORTANTE: 81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊN-

47 da Guia liberada via portal a seguinte observação: Atendimento realizado através

CIA 24H Inespecífica e 81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA –

de guia Digitável/Avulsa. Ao enviar a referida guia para faturamento, ele deverá

DIURNA não são autorizados para emergência diurna. Quaisquer dúvidas, favor

anexar a guia avulsa juntamente com a GTO liberada posteriormente.

entrar em contato com a nossa Central de Atendimento.

Atendimento Emergencial: Noturno, Finais de Semana e Feriados »

O prestador solicitará o usuário sua identificação - Cartão do Associado junto com o RG ou CPF e observará a validade do cartão de acesso do usuário;

»

Obs: Procedimentos devem ser comprovados sua realização por meio de RX Inicial e Final, sendo que estão inclusos no valor do procedimento.

Atendimentos Emergenciais Fora do ROL (Inespecíficos)

Fará a Triagem para saber o quadro clínico e qual será o procedimento a Nos casos em que o procedimento não se enquadrar na cobertura míni-

executar; »

Entrará no portal do prestador com login e senha para lançamento do pro-

ma, o Prestador deverá utilizar os códigos abaixo bem como a nomenclatura, des-

cedimento, para obter aprovação e executar o procedimento;

crevendo no campo 47 Observações: Descrição do procedimento executado.

»

Imprimir a GTO (Guia de Tratamento Odontológico);

»

Realizar o procedimento

»

Observar criteriosamente o ROL de cobertura dos procedimentos emergen-

CÓDIGOS E PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA - ODONTOGROUP 81000057 Consulta Odontológica de Urgência 24H (Inespecífica) 81000049 Consulta Odontológica de Urgência

NA -----

NF 1+2 ---

ciais seguindo TABELA de procedimentos; »

Ao concluir a execução do procedimento são obrigatórias a data e assinatu-

Importante:

ra do usuário na GTO – campos 39, 40 e 50 da GTO; »

Os atendimentos noturnos serão das 18:00hs ás 08:00hs, sábados, Domingos e feriados 24 horas e serão pagos com valores conforme acordo contratual.

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»

Esses dois códigos (81000057 e 81000049) são EXCLUSIVOS para emergência noturna (à partir das 18:00 hs), sábados, domingos e feriados 24 Horas.

Manual de Atendimento do Credenciado

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SOLICITANDO EXAMES RADIOLÓGICOS

O código 81000057 é indicado para situações em que o paciente apresenta

Regra e Solicitação de Tratamento Ortodôntico

quadro de dor aguda intensa e, por isso, necessita de uma intervenção (realização de procedimento). Não esquecer de enviar as radiografias compro»

Para iniciar um tratamento ortodôntico, o ortodontista deve solicitar

batórias quando for enviar a guia para repasse.

autorização de colocação do aparelho através portal online do Prestador: Código

O código 81000049 é indicado para situações em que o paciente apresenta

do Aparelho móvel (6129) ou aparelho fixo (86000098). Em seguida irá anexa junto

quadro de dor aguda intensa que não é possível ser feito uma intervenção

a Guia de colocação do aparelho o Laudo Radiográfico solicitando a liberação da

de imediato e é necessário ser feito a prescrição medicamentosa. É neces-

Documentação Ortodôntica inicial a OdontoGroup.

sária a descrição do quadro clínico no campo 47- OBSERVAÇÃO. Esse código também pode ser usando para curativo de demora, quando o dente

TRAT. ORTODÔNTICO / GTO’s

»

Tratamentos Ortodônticos Não Cobertos

já apresenta a câmara pulpar acessada para ser solicitado o procedimento Caso o associado não tenha cobertura ortodôntica, não há necessidade

de pulpectomia.

de solicitação de autorização. O tratamento será realizado com pagamento das ma-

Regra e Solicitação de Exames Radiológivos

nutenções diretamente ao credenciado com o devido desconto acordado entre o associado e o credenciado. A documentação ortodôntica deve ser feita, mediante pagamento do associado, diretamente às clínicas radiológicas credenciadas com

O associado deverá apresentar o pedido radiológico do presta-

desconto acordado entre operadora e o contratado.

dor solicitante à Clínica Radiológica que encaminhará o pedido de exame através do e-mail liberação@odontogroup.com.br. A auditoria analisará o pedido conforme as regras da operadora para, em seguida, encaminhar a

Guia de Tratamento Odontológico - GTO

liberação do tratamento para a clínica radiológica. Exceto a solicitação de Documentação Ortodôntica inicial e final que deve ser solici-

A GTO é o formulário padronizado pela TISS para registro dos atendi-

tada pelo ortodontista diretamente a OdontoGroup via portal

mentos aos associados e poderá ser utilizada tanto para solicitação de autorização

online.

de tratamento como também para cobrança dos procedimentos realizados. Segue modelo na próxima página. Importante: o pedido de exame deve ser feito

em formulário padronizado Odontogroup de solicitação de exames radiológicos e as solicitações para

Todos os procedimentos cobertos realizados deverão ser registrados na GTO – Guia de Tratamento Odontológico. Os campos que aparecem em branco

Raio-X de Diagnóstico e Série Completa de Peria-

são de preenchimento obrigatório e são necessários para o processamento do

picais só serão autorizadas em RADIOLOGIA

pagamento da GTO.

mediante o parecer clínico do profissional espeObservação:

cialista em Periodontia.

»

Para fazer as cobranças dos serviços prestados, o credenciado

fará uso de dois importantes documentos: a Tabela de Serviços

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Odontogroup e a GTO – Guia de Tratamento Odontológico; »

Na tabela, constam todos os serviços cobertos pela Odontogroup e as normas de liberação e faturamento para cada procedimento;

»

Nenhum tratamento deve ser iniciado sem a senha de liberação (número da guia principal);

»

É necessário preencher corretamente os campos obrigatórios tais como: código e descrição do procedimento, dente/região e faces, datas de atendimento e assinatura do Associado e carimbo e assinatura do prestador;

»

A validade da GTO é de 60 dias a partir da data de autorização. Após o vencimento da guia, o prestador tem até 60 dias para enviar à Odontogroup para repasse do valor.

Revalidação de GTO - Guia de Tratamento Odontológico Cada GTO possui um período de validade de 60 dias a contar da data de liberação, ou seja, o PRESTADOR tem 60 dias para executar os procedimentos LIBERADOS. Caso expire este prazo de VALIDADE, o Credenciado deverá solicitar no PORTAL ONLINE o cancelamento dos procedimentos da GTO não executados dentro do período. Em um prazo de 24 h úteis após a realização deste pedido de cancelamento, o PRESTADOR deverá entrar no portal e solicitar em outra GTO somente àqueles procedimentos que não foram realizados.

ATENÇÃO!!! Nos casos de Guias Vencidas e que NÃO foram realizados nenhum procedimento, o Prestador poderá acessar o campo “Solicitar alterações” e solicitar a Revalidação de toda a guia. Nesse caso, não é necessário ser feito o pedido de cancelamento da guia.

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TABELA TUSS / FATURAMENTO

Tabela de Serviços OdontoGroup e Normas de Aprovação e Faturamento

Após, basta localizar o menu FERRAMENTAS e depois “Arquivos para Download”.

A TSO (Tabela de Serviços Odontogroup) é uma das principais bases do credenciado na hora de preencher a GTO – Guia de Tratamento odontológico. Nela, o dentista encontra quais são os tratamentos cobertos para cada plano, os códigos de cada procedimento, o tempo de recorrência e as normas de aprovação e faturamento. É imprescindível que, na hora de preencher a GTO, o profissional tenha a TSO. A TSO também é a base para o pagamento de todos os procedimentos odontológicos realizados pela rede credenciada Odontogroup e seus valores podem variar de acordo com a US – Unidade de Serviço.

Lá, você encontrará uma extensa lista de arquivos, incluindo a CAPA DE LOTE. Localize-a e clique em cima, para abrir. Depois preencha a capa, pois a mesma é digitável, e então é só imprimir.

As normas de liberação são condições necessárias para que seja autorizada a execução dos procedimentos e as normas de faturamento são um conjunto de orientações para que o credenciado comprove, junto à empresa, a realização de cada procedimento feito no paciente. Elas são, na verdade, a garantia de recebimento pelos serviços prestados. As normas de liberação e faturamento estão descritas na Tabela de Serviços Odontogroup. Observando-as atentamente, o dentista evita e reduz a incidência de GLOSAS. Capa de Lote Para facilitar a entrega de documentos, oferecemos a Guia - Capa de Lote. Para localizá-la, basta acessar o portal www.odontogroup.com.br, insirir login e senha do prestador e entrar no Portal Online.

Em cada uma podem ser relacionadas até 30 (trinta) GTO’s, cujos códigos do prestador, o nome da clínica/consultório, nome do dentista, nº da guia principal, informação sobre o envio do Raio-X, nome do paciente, valor total do lote, referência do mês a ser faturado, número de fichas enviadas, número de RX enviados e a assinatura e o carimbo do dentista devem ser preenchidos para efeito de comprovação do material, bem como a entrega das radiografias para serem faturadas.A capa de lote deverá ser entregue com as GTO’s e radiografias anexadas na matriz OdontoGroup.

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enviada pelos Correios. Na página ao lado encontra-se um modelo de Capa de Lote.

ACONDICIONAMENTO DE RADIOGRAFIAS

Em localidades onde não houver agência OdontoGroup, a capa de lote deverá ser

Data de Entrega de Guias A entrega das GTOs, devidamente preenchida e assinada pelo Credenciado e Associado, anexada à Capa de Lote juntamente com as radiografias devidamente posicionadas e identificadas, deverá ser encaminhada à Odontogroup através dos Correios ou pessoalmente na Sede administrativa ou Filiais até o dia 30/31 de cada mês para processamento e repasse da indenização dos eventos. Importante: »

A data de recebimento considerada será a data da postagem (carimbo dos Correios impresso no envelope);

»

As GTOs que excederem a data limite da entrega, dia 30/31 de cada mês, serão processadas no mês seguinte;

»

Quando o dia 30/31 coincidir com final de semana e/ou feriado, a data limite será transferida para o próximo dia útil;

»

É de responsabilidade do Credenciado o controle dos atendimentos prestados ao associado e das guias e radiografias enviadas, sendo, portanto, recomendável e mais seguro o envio por carta registrada ou Sedex e ainda o arquivamento das cópias das GTOs concluídas pelo prestador.

ACONDICIONAMENTO DE RADIOGRAFIAS As radiografias deverão estar bem reveladas e fixadas, centralizadas, com nitidez, contraste e angulação adequados. Elas devem ser acondicionadas com a identificação completa, nome do dentista, nome do paciente e o nº da guia princi-

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DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO

pal, permitindo que sua análise seja feita de forma ágil. Obs: Radiografias mal reveladas ou sem condições de análise serão devolvidas e o repasse dos procedimentos não poderá ser processado.

Modelo de Demonstrativo de Pagamento No Menu EXTRATO > Demonstrativo de pagamento, você poderá ver detalhado as seguintes informações: nome do associado, procedimentos realizados, valores liberados para pagamento e valores glosados.

O extrato é para que seja conferido o processamento dos documentos enviados. Os eventos com falta de radiografias ou com deficiências técnicas administrativas aparecerão com valor “zero” e com as informações sobre o motivo do não pagamento (glosas). Na página seguinte, há um modelo deste Demonstrativo.

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RECURSOS PARA GLOSAS

Recurso de Glosa de Procedimento Pode ocorrer que algum tratamento, por entrar em desacordo com as regras administrativas, operacional, técnica ou com o padrão TISS definido pela ANS, não seja remunerado pelo credenciado. Neste caso, o prestador tem a possibilidade de uma revisão que deverá ser feita através do formulário RDCA (Revisão Departamento Clínico-Auditoria). O prazo determinado pela Operadora para receber o recurso é de 30 (trinta) dias após a divulgação do Demonstrativo de Pagamento. Este é disponibilizado no Portal do Prestador todos os meses entre os dias cinco e seis. Sendo aceita a justificativa, será repassado para o credenciado no faturamento subseqüente. Lembrado que o recurso de glosa deverá ser apresentado uma única vez, não sendo aceito reapresentações.

O que é uma RDCA? – (Revisão Departamento Clínico Auditoria) A RDCA é um formulário específico para revisão de repasse da Rede Credenciada quando necessário. O formulário de revisão de repasse deve ser preenchido corretamente e encaminhado a ODONTOGROUP até 30 (trinta) dias após a divulgação do Demonstrativo de Pagamento. É necessário o preenchimento de todos os campos: nome da clínica/consultório, código do prestador, número da guia principal, código do procedimento, região, face/dente quando necessário, valor e a justificativa da solicitação da revisão do repasse, data, assinatura e carimbo do credenciado/dentista. Na página ao lado, encontra-se um modelo de RDCA.

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Principais Falhas Verificadas Durante a Auditoria das Guias »

Ausência de assinatura do beneficiário atendido ou responsável (campos 40 e 50);

»

Ausência de data de atendimento (campo 39);

»

Ausência da assinatura do cirurgião-dentista executante (campo 49);

»

Erro na descrição do código do procedimento, dente ou região e face do dente, quando a guia é preenchida manualmente pelo Credenciado (campos 30, 31, 32 e 33 respectivamente);

»

Falha de informação no número da guia principal, quando a guia é preenchida manualmente pelo Credenciado (campo 7);

»

Ausência de radiografias inicial e/ou final para

CORREÇÃO: Preenchimento do campo “Justificativa” da RDCA relatando o problema encontrado e a correção do problema. FALHA: Execução de procedimentos não autorizados. CORREÇÃO: Não há correção nesse caso. O Credenciado tem total conhecimento que SOMENTE poderá executar qualquer procedimento após autorizado. FALHA: Má execução de procedimentos após análise das radiografias enviadas CORREÇÃO: O Credenciado DEVERÁ refazer ou corrigir o problema detectado, realizar uma nova radiografia final e enviar juntamente com o Rx inicial no formulário de Revisão de Repasse. FALHA: Execução de procedimentos após a data de validade da guia CORREÇÃO: O Credenciado deverá solicitar a liberação de uma nova guia com os procedimentos glosados, SOLICITAR que o beneficiário atendido ou responsável ASSINE E DATE novamente a guia com a data de atendimento lançado na guia glosada. FALHA: Ausência de Perícia Final para comprovação da boa execução dos procedimentos (Prótese) CORREÇÃO: Agendar perícia final para beneficiário para que o perito possa verificar a qualidade do(s) procedimento(s). Enviar junto ao formulário a cópia do laudo pericial final com data e assinatura da perita.

a comprovação da boa execução dos procedimentos (ver tabela TUSS quais procedimentos estão sujeitos á essa NorComo Utilizar a Lista de Glosa

ma de Faturamento); »

Execução de procedimentos não autorizaAo identificar no extrato de repasse glosas de procedimento cabível de

dos; »

Má execução de procedimentos após análi-

recurso, deve ser utilizada a lista de glosa conforme padrão da ANS desde que seja:

se das radiografias enviadas; »

Execução de procedimentos após a data de validade da guia;

»

Verificado com atenção o motivo da Glosa;

»

Ausência de Perícia Final para comprova-

»

Verificado se é possível justificar tecnicamente o motivo da Glosa;

ção da boa execução dos procedimentos

»

Justificado apenas Glosas passíveis de recursos.

(Prótese). Cuidados Para Evitar Glosas Desnecessárias

Correções que Devem Estar no Formulário Para que o Procedimento Seja Repassado

»

FALHA: Ausência da assinatura do cirurgião-dentista executante CORREÇÃO: Envio de cópia da GTO com a devida assinatura e carimbo apresentados no campo 49. FALHA: Erro na descrição do código do procedimento, dente ou região e face do dente, quando a guia é preenchida manualmente pelo (a) Credenciado;

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O preenchimento dos campos obrigatórios é imprescindível, levando em consideração as normas e regras estabelecidas pela Operadora;

»

Não executar procedimentos após a data de validade da GTO – (60 dias). Após o vencimento, pode ser feito o cancelamento dos procedimentos não executados e feito um novo pedido no Portal Odontogroup;

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É obrigatório o preenchimento dos seguintes campos da GTO: 39 – Data de

»

Realização do procedimento, 40 – Assinatura do usuário/paciente, 49 – Data

REINCIDÊNCIA

»

Condutos sub-obturados serão aceitos a um nível máximo de 3 mm do ápice, desde que não exista lesão periapical.

e Assinatura do profissional executante e 50 – Data e Assinatura do associado/responsável ao término do tratamento. Esta data nunca poderá ser ante-

Especialidade Exodontia

rior a da de realização do ultimo procedimento realizado pelo profissional; » » »

Observar com atenção os procedimentos cobertos pelos planos da Operado-

»

Na radiografia inicial deve ser visualizado todo o dente (coroa e raiz);

ra – Tabela Tuss OdontoGroup.

»

Na radografia final deve ser visualizado todo alvéolo;

Sempre solicitar a autorização prévia para executar os procedimentos, por-

»

Caso o credenciado faça uso de algum medicamento intra-alveolar com

tanto, não executar sem a senha de liberação;

imagem radiopaca, favor informar no campo observação para que o mate-

Sempre quando houver a necessidade de RX prévio para realização de

rial não seja confundido com remanescentes ósseos e dentais.

procedimentos conforme NA – Norma de Aprovação, anexar a radiografia através do Portal Odontogroup no link “Solicitar Alteração” na guia de tratamento do paciente; »

Mesmo para procedimentos que exigem Rx prévio, é necessário o envio do Ocorre quando um determinado procedimento já solicitado e/ou realiza-

Rx Inicial para processo de repasse; »

O que é Reincidência?

Antes de enviar uma radiografia para análise ou até mesmo antes de dis-

do em um Associado em um prazo inferior aos estabelecidos como prazo mínimo

pensar o paciente, use seu senso crítico: as radiografias devem apresentar

de reexecução é pedido novamente.

imagens nítidas, devem ser apropriadas para o procedimento (periapicais para endodontia e exodontia, interproximais para diagnostico de carie, etc.),

EVENTOS EM GARANTIA

bem reveladas, sem manchas e com bom contrate. Lembre-se: você tem o paciente, nós temos apenas a imagem radiográfica e suas informações.

O Credenciado tem total responsabilidade pelos serviços executados, e caso exista necessidade de ser refeito o procedimento, o valor do evento será descontado do repasse do prestador que realizou o evento inicialmente, se comprovado

Especialidade Endodontia

a responsabilidade deste através de perícia ou radiografia. »

Entende-se como Rx final aquela tomada após a execução de todos os passos clínicos que constituem o tratamento endodôntico;

» »

Caso haja necessidade de liberar eventos em garantia, o Prestador deve

Não enviar radiografias inicias e finais que não evidenciem o dente e o pe-

solicitar a exclusão da garantia do evento realizado por outro credenciado, sendo

riápice completamente;

necessário que seja anexado ao Portal Odontogroup, no link “Solicitar Alteração”,

Não enviar Rx com sobreposição de condutos, ou seja, tratamento endodô-

na guia de tratamento do Associado, o Rx comprovando a necessidade de refazer o

ntico birradicular, por exemplo, deve apresentar dois condutos tratados de

procedimento ou encaminhar o paciente à Perícia.

modo destacado; »

Tenha critério em relação a endodontia. Apesar de autorizadas, não serão repassadas caso a análise radiográfica indique exodontia, por exemplo;

»

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Condutos sobreobturados não serão pagos até a correção do problema;

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PERÍCIA CLÍNICA

RX PERIAPICAL TOTAL: será liberado mediante apresentação de LAUDO em for-

Perícia Clínica e Auditoria Clínica Analítica

mulário específico padrão ODONTOGROUP devidamente preenchido, contendo Trata-se de uma análise documental, que em alguns casos se faz neces-

assinatura e carimbo do profissional especialista em PERIODONTIA credenciado

sário a presença do associado para realização de uma perícia clinica (previamente

pela Operadora.

agendada), na qual se verifica o histórico da doença e a efetividade dos serviços RX BITE-WING (Interproximal): será liberado mediante apresentação de LAUDO

prestados pelos credenciados, bem como a adequação dos procedimentos solicita-

em formulário específico padrão ODONTOGROUP contendo assinatura e carimbo

dos. Em alguns casos clínicos são necessários exames complementares comprobató-

do profissional credenciado pela Operadora.

rios, para definição de um parecer final tais como: exames radiográficos, tomográficos, entre outros.

RX PERIAPICAL (Parcial): para exames de regiões específicas, utilizadas para o diagnóstico de cáries e tratamento ortodônticos, comprovar a realização dos proce-

Critérios Periciais Para Liberação

dimentos, as radiografias devem ser realizadas no consultório. Durante o processo de auditoria, o auditor deverá consultar a TSO para que não haja dúvidas em relação aos códigos, procedimentos, recorrência, rol de cobertura dos planos, normas de aprovação (NA) e normas de faturamento (NF), que são solicitados na guia de tratamento odontológico (GTO), de acordo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde (ANS). A auditoria clínica inicial é realizada através de exame clínico bucal, com o intuito de verificar a veracidade dos procedimentos, que compõem os tratamentos a serem executados pelos profissionais da rede credenciada. Em sua totalidade, a perícia clínica dependerá não somente do quadro clínico inicial e proposto, como também deverá seguir alguns parâmetros que serão citados abaixo: Radiológicos - Exames complementares com finalidade diagnóstica. A auditoria radiográfica se faz necessário quando o procedimento odontológico requer comprovação de realização através de imagens. As radiografias mais utilizadas na auditoria clínica são as periapicais, interproximais (Bite – Wings), Oclusais e Panorâmicas. É de suma importância que o auditor verifique a autenticidade das radiografias para que não ocorra fraudes. NOTA: Atualmente a tomografia computadorizada em odontologia, contribui substancialmente para diagnosticar alterações morfológicas e anatômicas do órgão dental. »

Laboratoriais – É necessário que o auditor solicite, através de encaminhamento por escrito, a indicação dos exames de teste de fluxo salivar. Normalmente o teste de fluxo salivar é utilizado para avaliar o

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risco de cárie, halitose, tumores glandular, doenças sistêmicas

»

entre outros.

Periodônticos – A periodontia requer uma interação direta entre o aspecto clínico e radiográfico para analisar em que grau está a doença periodontal. O auditor, ao examinar o quadro clínico periodontal, investiga

»

Preventivos – A maior ênfase da prevenção é a saúde bucal em sua totali-

o histórico da doença anterior (HDA), juntamente com exames

dade.

radiográficos e parecer clínico periodontal, com a finalidade

O auditor através de uma anamnese terá uma percepção clí-

de avaliar o plano de tratamento proposto pelo Periodontista

nica dos problemas instalados no histórico da doença anterior

credenciado.

(HDA), e dessa forma elencar as prioridades de tratamento para se conseguir um prognóstico favorável.

»

Protéticos – A reabilitação oral através de próteses dentárias necessita de uma análise clínica que envolve várias especialidades da odontologia.

»

Odontopediátricos – A cronologia de erupção dentária em Odontopedia-

É necessário que o auditor tenha conhecimentos básicos de

tria é de suma importância para que o auditor verifique a necessidade do

oclusão, periodontia, endodontia, entre outras, para avaliar

tratamento a ser realizado. É necessário também analisar o aspecto psicoló-

o plano de tratamento proposto pelo credenciado Protesista,

gico da criança e dos pais, pois isso contribui para um planejamento favorá-

sendo que o encaminhamento ao Protesista é feito somente

vel e menos traumático para ambos.

quando não há possibilidade de se realizar uma restauração direta.

»

Restauradores – A Dentística restauradora necessita de uma abordagem clínica técnica, onde o auditor analisa a veracidade dos procedimentos solici-

»

Cirúrgicos – Normalmente os planejamentos cirúrgicos em odontologia

tados pelo credenciado, confirmando in loco o número, as faces e o material

necessitam de radiografias e ou tomografias, com o intuito de analisar as

a ser utilizado no dente em questão.

variações anatômicas da região bucomaxilofacial, para que as intervenções

O auditor deverá ser criterioso em relação a pedidos de troca

cirúrgicas tenham um prognóstico favorável.

de restaurações, anteriores e posteriores para fins estéticos, e demonstrar tecnicamente que a troca de restaurações de forma indiscriminada fragiliza a estrutura dental acarretando fraturas e até a possível perda do dente. »

Endodontia – A endodontia requer uma abordagem clínica e radiográfica por parte do auditor. O auditor analisa não somente o quadro clinico do paciente, mas também as imagens radiográficas, com o intuito de comprovar o tratamento Endodôntico proposto, para não haver distorções diagnósticas que tornarão desfavorável o prognóstico.

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PLANEJAMENTO

Ao iniciar o planejamento clinico, o profissional deverá seguir as seguin-

Extrato de Repasse Os extratos de repasse estarão disponíveis no portal do prestador a partir

EXTRATO DE REPASSE

Procedimentos Técnicos de Planejamento

do 5º dia útil de cada mês para que o prestador possa emitir a Nota Fiscal e encami-

tes orientações:

nhá-la à Operadora para pagamento até o dia 15 de cada mês. »

Abordagem geral da cavidade bucal;

»

Avaliação radiográfica para complementação de diagnóstico – (quando ne-

Visualizar o Extrato de Repasse

cessária); »

A real necessidade da intervenção clínica e suas limitações, mantendo o menor grau possível de desgaste do remanescente dentário, evitando trata-

Acesse o portal www.odontogroup.com.br e insira login e senha, depois clique em Financeiro, em seguida, Extrato de Repasse, observando as telas abaixo:

mentos onerosos, desnecessários e de grande complexidade para o usuário; »

Executar procedimentos com qualidade e efetividade, com materiais adequados para não incorrer em repetições desnecessárias dentro de um período de garantia - (recorrência);

»

Planejar uma cultura de prevenção junto ao paciente para que o mesmo mantenha a qualidade e a durabilidade do seu tratamento executado (proservação).

Execução de Procedimentos A execução dos procedimentos é o segundo passo após a elaboração de um plano de tratamento. Esta depende da utilização de materiais odontológicos de qualidade comprovada, para que o procedimento possa ter uma resistência espera-

Selecionar o extrato pelo número de repasse (note que a lista inicial já apresenta os Valores Bruto e Líquido de cada repasse):

da, e uma média aceitável de durabilidade. O profissional deve utilizar as técnicas de manipulação de instrumentais odontológicos, seguindo as criteriosas regras de esterilização para manter a integridade da saúde em sua totalidade.

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Emissão de Nota Fiscal e RPA A emissão da Nota Fiscal e da RPA é indispensável para a realização do pagamento. A Nota Fiscal deve ser emitida pelo prestador e encaminhada à Ope-

NOTA FISCAL & RPA

O relatório poderá ser na forma simplificada ou analítica:

radora até o dia 10 de cada mês. Se a Nota Fiscal não for postada ou entregue à Operadora até a data estipulada, o repasse será realizado no mês subseqüente. Já a RPA é disponibilizada pela própria Operadora, dispensando a emissão pelo prestador.

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REGRAS DE REEMBOLSO

Regras para Reembolso Nacional Os beneficiários terão direito ao reembolso, na área de abrangência geografia do contrato, as despesas efetuadas com assistências odontológicas, exclusivamente nos casos de tratamentos em locais que não possuam Rede Credenciada. O reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso ODONTOGROUP, e se dará no prazo máximo de 30 (trinta) dias, após a apresentação dos seguintes documentos ao atendimento: »

Todos os recibos (com CPF e CRO do profissional), notas fiscais ou faturas, emitidos em nome do beneficiário atendido, em suas vias originais, quitadas e descriminadas por itens, especificando local, data e horário de atendimento, sendo relacionado o custo individualizado de cada procedimento odontológico prestado.

»

Relatório do dentista que prestou atendimento, com seus dados de identificação (nome, CRO, CPF e endereço), descrevendo os procedimentos realizados. Nos casos de Extração,Endodontia e Cirurgia, deverão ser anexadas radiografias iniciais e finais dos procedimentos para fins de COMPROVAÇÃO e controle da qualidade de procedimento realizado. Após análise administrativa, dos direitos contratuais e dos valores dos

procedimentos realizados, descontadas as eventuais glosas, o reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da entrega da documentação exigida. Não é elegível para este reembolso qualquer atendimento na rede privada que mantenha convênio com o S.U.S, uma vez que aplicar-se-ão, nesses casos, a Resolução nº 09 do CONSU, que trata do ressarcimento ao S.U.S, bem como os critérios de regulação previstos neste contrato.

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Manual do Credenciado  

Manual de procedimentos odontológicos de uma operadora de convênio

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