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Lactancia materna exclusiva en prematuros extremos. ¿Se puede?

Dr. Jorge Fabres Profesor Auxiliar de Pediatría P. Universidad Católica de Chile


RN Pret 28 sem PEG • Madre 36 años, 3er embarazo. • Pre-eclampsia severa. • Interrupción a las 28 semanas por HTA severa. • RN 28 semanas, 850 gramos.


Inicio alimentación enteral • Inicio precoz al 2do día de vida con calostro materno. • Alcanzó 100cc/kg/día a los 11 días de vida y se inicia fortificación de la leche materna. • Nutrición enteral total a los 17 días de vida. • Recupera peso de nacimiento a los 20 días.


80 días de hospitalización • Madre se extraía leche en su casa y en hospital, 5 a 6 veces al día. • Siempre hubo suficiente leche materna disponible.


Alta tomando leche materna exclusiva • Inició succión oral, inicialmente con dificultad, 2 semanas previo al alta. • Se ofrecía pecho directo en forma intermitente.


8 meses (5 corregidos): Toma pecho exclusivo • Desde el día que llegó a su casa ha tomado pecho exclusivo. • Aún no inicia sólidos, pues lo hará a los 6 meses corregidos.


RECIEN NACIDO PREMATURO Y LACTANCIA MATERNA


36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Mort. Infantil

Mort. Neonatal

20 02

20 00

19 98

19 96

19 94

19 92

19 90

19 88

19 86

19 84

7,8 5,0 19 82

19 80

tasa por 1000 nacidos vivos

Mortalidad Infantil y Neonatal Chile, 1980 - 2002

Adaptado de Ministerio de Salud Chile: http://deis.minsal.cl/deis/vitales/pais


Nutrición en el RNMBP • “Durante los primeros días de vida, el prematuro enfermo, es generalmente mantenido al borde de la innanición debido a que el aporte nutricional es considerado engorroso y no necesario. Sin embargo, la ausencia de efectos obvios inmediatos de esta inanición no descarta la existencia de efectos adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo.” Ekhard E. Ziegler, 1991


Nutrición en el RNMBP • 3 períodos de crecimiento en el RN prematuro: – Transición (nacimiento hasta los 7 días): prevenir deficiencias nutricionales y catabolismo de sustratos. – Crecimiento estable (estabilización hasta el alta): crecimiento y retención de nutrientes semejantes a los alcanzados in utero ( + 15 gr/kg/día). – Post-alta: Aporte nutricional adecuado para crecimiento recuperacional ("catch-up growth").


Nutrición en el RNMBP: Dietas disponibles. • • • •

Leche materna. Fórmulas estándar. Fórmulas para prematuros. Fortificantes de la leche materna.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. • Leche materna: Alimento ideal para RN de término. • ¿Es el alimento ideal para RN de pretérmino?. • Ventajas nutricionales, inmunológicas, gastrointestinales y psicológicas. • Soluciones para posibles deficiencias.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Proteínas.

• Proporción caseína/suero (30/70): mejor digestibilidad, mejor vaciamiento gástrico.

• Menor acumulación de aa tóxicos: fenilalanina, tirosina, metionina.

• Contenido de nitrógeno inicialmente más alto, luego declina para hacerse similar a LM término (leche madura). • Proteínas del suero: predomina α-lactoalbúmina (proteína nutricional y componente de síntesis de lactosa). Lactoferrina, lisosima, IgA secretora (defensa del huésped).


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Lípidos.

• Aportan 50% de calorías de la leche. • Digestión y absorción facilitada por: organización compleja del glóbulo de grasa, patrón de ácidos grasos (palmítico 16:0, oleico 18:1, linoleico 18:2n-6, linolénico 18:3n-3), su disposición en molécula de triglicéridos y presencia de lipasa estimulada por sales biliares. Mejor absorción demostrada, al mezclar LM con fórmula mejora absorción grasas.

• Presencia de ácidos grasos de cadena muy larga: araquidónico (20:4n-6) y docosahexanoico (22:6n-3). Fundamentales para desarrollo cerebral y de retina.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Carbohidratos. • Lactosa: RNPT tiene capacidad de absorber más del 90% de lactosa. Lactosa no absorbida produce deposiciones más líquidas, flora fecal menos patogénica y mejor absorción de minerales.

• Oligosacáridos: Polímeros de carbohidratos importantes en defensa del huésped imitan receptores de antígenos bacterianos específicos, previniendo adhesión bacteriana a la mucosa del huésped.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Efectos gastrointestinales. • Mejor y más rápido vaciamiento gástrico. • Estimulación del crecimiento y maduración intestinal. • Estimulación de la motilidad intestinal. • Se llega más rápido a volúmenes enterales totales. • Rol de estimulación enteral mínima.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Estimulación enteral mínima. • Crecimiento y trofismo de mucosa intestinal. • Optimiza la maduración de la función muscular intestinal. • Estimulación de hormonas y péptidos gastrointestinales. • Colonización "normal" intestinal más temprana.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Aspectos inmunológicos. • IgA secretora, lactoferrina, lisosima, oligosacáridos. • La cantidad de estos factores es mayor en leche de prematuro. • Menor número de infecciones en RNPT alimentados con LM. • LM permite colonización con flora no patógena. (Lactobacillus bifidus) • Sistema inmune entero-mamario: contacto directo madrehijo, producción IgA específica contra patógenos ambientales (¿también nosocomiales?).


Nutrici贸n en el RNMBP: Leche materna. Enterocolitis necrotizante 12

24/236

10

17/236

8 %

6 4

11/253 3/253

16/437

Todas Confirmadas

11/437

2 0

LM sola

LM+f贸rm

F贸rmula

Lucas A. et al. Lancet 1990; 336: 1519-23


Estrategias de alimentaci贸n de prematuros:efectos ben茅ficos de leche materna fortificada comparado con f贸rmula para prematuros. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula.Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Pediatrics 1999 Jun;103(6 Pt 1):1150-7


Nutrici贸n en el RNMBP: Leche materna. Desarrollo intelectual. Factor Recibir LM

Aumento 95% IC valor p CI 8,3 4,9 a 11,7 <0,0001

Clase social

-3,5/clase -1,5 a -5,5 0,0004

Educ. madre

2,0/grupo 0,5 a 3,5

Sexo femenino

4,2

1,0 a 7,4

0,01 0,01

D铆as de ventilac. -2,6/sem. -3,7 a -1,5 0,02 Lucas A. et al. Lancet 1992; 339: 261-64


Efectos Metabólicos a largo plazo • Nutrición precoz en prematuros y niveles de presión arterial tardíos: 2 cohortes después de estudio randomizado Lancet. 2001 Feb 10;357(9254):413-9. • Alimentación con leche materna y perfil de lipoproteínas en adolescentes nacidos prematuramente: seguimiento de un estudio prospectivo randomizado. Lancet. 2004 May 15;363(9421):1571-8.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Aportes.

Componente unid/Kg/día Energ.(kcal) Volúmen Prot. (grs.) Sodio (mEq) Calcio (mg) Fósf. (mg)

1ª sem. 120 180 3,9 4,0 53 25

2ª sem 120 180 3,4 2,7 46 27

3ª sem 120 180 2,8 1,8 42 23

Leche Madura 120 190 2,4 2,0 47 26

Recom. 120 150 3,5 3,5 160-200 80-100


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Limitaciones y problemas. • RNPT con LM tienen menor velocidad de crecimiento y aportes bajos de algunos nutrientes. • Composición variable, pérdidas relacionadas con recolección, almacenamiento y procedimientos de alimentación. • Concentraciones de nutrientes más bajas que las necesarias para prematuro en crecimiento. • Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas: CMV, HIV.


Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Limitaciones y problemas. • Grasa: La más variable; entre mujeres, ↓ durante el día, ↑ levemente durante lactancia y ↑↑ dentro de una mamada. No es homogeneizada: La grasa se separa y se adhiere a botellas, sondas y jeringas. • Proteínas: Aporte bajo los requerimientos después de algunas semanas. • Sodio: Hiponatremia, también por bajo aporte. • Calcio y Fósforo: Osteopenia del prematuro.


Nutrición en el RNMBP:

Leche materna. Soluciones.

• Si es posible, no restringir volúmenes de leche. • Usar leche de la propia madre: crecimiento mejor y menor posibilidad de infecciones y contaminantes.

• Ocupar extensiones cortas, orientar jeringas hacia arriba. (Reducción en pérdidas de un 4% a un 8%). • ¿Homogeneizar la leche?: menor pérdida de grasa en

sondas y mejor incremento de peso. • Uso de leche final: 1,5 a 3 veces contenido de grasa, pero menor p%. • Exposición a la luz y vitaminas (Vit. A y riboflavina).


Nutrición en el RNMBP: Fortificantes de leche materna. • Permiten mejorar aportes de LM y mantener sus propiedades biológicas. • Inicialmente, se agregó en forma independiente nutrientes deficitarios. • Hoy se utilizan preparados comerciales en polvo o líquidos, siempre en revisión y mejoramiento.


Nutrición en el RNMBP: Fortificantes de leche materna. LM 1ª sem Volumen (ml) 100 Energía (kcal) 67 Proteína (gr) 2.4 % Sue/Caseín. 70/30 Grasa (gr) 3.8 % MCT/LCT 2/98 Carbohidr.(gr) 6.1 % Lactosa 100 Calcio (mg) 25 Fósforo (mg) 14 Sodio (mg) 50 Zinc (ug) 500 Vitamina A (UI) 560 Vitamina D (UI) 4 Vitamina E (mg) 1.0

LM madura 100 70 1.8 70/30 4.0 2/98 7.0 100 22 14 30 320 400 4 0.3

EHMF + LM 100 84 2.5 70/30 4.0 2/98 9.7 72 112 59 37 1030 1350 214 4.9

SNC + LM 100 76 2.0 65/35 4.2 25/75 7.8 72 116 60 33 770 475 63 1.8

Similac Sp Care 100 81 2.2 60/40 4.4 40/60 8.6 50 146 73 35 1215 550 122 3.2


Nutrición en el RNMBP: Recomendaciones para uso leche materna • Fomentar uso de LM en el prematuro: fresca y de la propia madre. • Fortificar leche materna mientras el prematuro no tome directo del pecho. • Iniciar fortificación cuando tolere la mitad del aporte por vía enteral. • Incrementar volúmenes hasta 180-200 cc/Kg/día. • Ideal contacto piel a piel (método kanguro) • Monitoreo nutricional estricto: antropometría, laboratorio.


Variables asociadas con lactancia exitosa y alta con leche materna • • • • • • • • •

Mayor edad gestacional Raza blanca Padres casados Extracción LM antes de 6 horas postparto Sacarse LM > 5 veces al día Método Kanguro Uso de vasito (hospitalización más larga) Interconsulta prenatal neonatólogo Centro Neonatal Pediatrics 2002, 109(4), J Perinatol. 2003 Jan;23(1):10-3., Acta Paediatr. 2004 Jun, 93(6):775-8, BMJ 2004 Jul 24:329:193-8


Promoci贸n Lactancia Materna en Prematuros


Promoción Lactancia Materna en Prematuros 10 pasos... • • • • • • • • • •

Decisión informada Establecimiento y mantención de entrega de leche Manejo de la LM Alimentar con LM Método Kanguro Succión no nutritiva al pecho Transición al pecho Medición de leche aportada Preparación al alta Seguimiento apropiado


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Nutricion