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Conducto Biliar Hepático Derecho

Conducto Biliar Hepático Izquierdo

Conducto Hepático Común: Supraduodenal Colédoco Retroduodenal: Suprapancreático Colédoco pancreático

Intramural: Ampolla de Vater


UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN FACULTAD DE MEDICINA E.A.P. MEDICINA HUMANA

ANATOMÍA HUMANA

ANATOMÍA DEL HÍGADO, VÍAS BILIARES y PANCREAS

HÉLARD ROMÁN CANO CIRUJANO GENERAL HOSPITAL II ESSALUD - HUÁNUCO


Hígado Glándula más grande del organismo, indispensable para la vida, realiza múltiples funciones. Estudio descriptivo: Forma: Ovoide de 2 caras, superior convexa e inferior ligeramente cóncava, en el vivo, por estar lleno de sangre ofrece una tercera cara, la posterior, que en el cadáver se une a la inferior. Dividido en 2 lóbulos (derecho voluminoso, izquierdo pequeño).


Hígado Volumen y peso: Por término medio entre 1450 y 1500 gr., diámetro transversal de 24 a 28 cm., diámetro ánteroposterior de 18 a 20 cm., diámetro vertical de 6 a 8 cm. Color y consistencia: Tiene un color rojo pardo en estado normal, su consistencia es friable, y hace difícil su sutura.


Hígado Estudio topográfico: Situación: El hígado ocupa una región especial, la región hepática, que corresponde: Superficialmente: al HCD, epigastrio y parte del HCI. Profundamente: Al compartimiento superior de la cavidad abdominal. Compartimiento o fosa hepática: Celda que limitan la bóveda del diafragma, la pared abdominal, el colon transverso y su meso, comunica ampliamente con la fosa gástrica.


Hígado - Medios de fijación: Ligamento suspensor o ligamento falciforme, falciforme delgado tabique seroso, vertical y ánteroposterior, que parte del ombligo y une la cara convexa del hígado al diafragma: Limita los 2 compartimientos suprahepáticos derecho e izquierdo.


Hígado - Medios de fijación: El ligamento coronario: Otro repliegue seroso dispuesto transversalmente, une el borde posterior del hígado al diafragma y que se une a la extremidad posterior del ligamento suspensorio formando con él una especie de “T” y que fija la cara posterior del hígado al diafragma, sus 2 extremos son los ligamentos triangulares. triangulares


Hígado - Medios de fijación: Vena cava inferior que se adhiere por una parte al hígado por las venas suprahepáticas y por otra al diafragma, verdadero medio de fijación de la glándula, Finalmete también se fija por la presión intraabdominal. intraabdominal A pesar de estos numerosos medios de fijación, el hígado, como el bazo, posee alguna movilidad (con la inspiración y la espiración)


Hígado - Relaciones: De sus caras, de sus bordes y de sus extremos. Cara convexa: Son diferentes en el lóbulo derecho y en el lóbulo izquierdo: El lóbulo derecho sólo está relacionado con la pared abdominal anterior en una pequeña parte de su superficie (segmento parietoabdominal), el resto esta en relación con el diafragma, y por medio de éste, a la porción del reborde del tórax que no está cubierta por pleura, la cavidad pleural y al pulmón derecho.


Hígado - Relaciones: Lóbulo izquierdo: Mucho más pequeño que el derecho, se relaciona con la pared abdominal anterior (en una extensión de 2 dedos solamente, con el diafragma, y por su medio con el pericardio, el corazón, la pleura y el pulmón izquierdo.


Hígado - Relaciones: Cara cóncava: Está dividida por 2 surcos ánteroposteriores (surco longitudinal derecho e izquierdo) en 3 zonas: derecha, izquierda y media. Zona izquierda: Descansa sobre la cara anterior del estómago (punto de referencia para descubrir el estómago). La zona derecha: corresponde, yendo de delante hacia atrás, a la vesícula biliar, el ángulo cólico derecho y a la cara anterior del riñón derecho.


Hígado - Relaciones: La zona media: la más importante, está dividido por un surco transversal (hillio del hígado), que une a los 2 surcos longitudinales, dividiendo la zona central en 2 segmentos: anterior (lóbulo cuadrado, eminencia porta anterior), en relación a a 1ª porción del duodeno, y posterior (lóbulo de Spigel, eminencia porta posterior), situada en la cavidad posterior de los epiplones.


Hígado - Relaciones: En el surco transversal o hilio, a cuyos labios se fijan las 2 hojillas del epíplon menor, aloja los órganos que van al hígado o vienen de él: las ramas de bifurcación de la vena porta (parte posterior del hilio), la arteria hepática y sus ramas (delante de la porta), los conductos biliares (por delante de la arteria), los ganglios linfáticos (alrededor de las divisiones de la porta), los filetes nerviosos.


Hígado - Relaciones: Cara posterior: Borde de las antiguas descripciones, pero verdadera cara de 4 a 5 cm. de altura, corresponde a la separación de los 2 labios del ligamento triangular, por eso sus relaciones se realizan sin intermedio del peritoneo, con el diafragma, la vena cava inferior y la cara anterior de la cápsula suprarrenal derecha, el borde posterior del lóbulo izquierdo corresponde al esófago abdominal por mediación del peritoneo.


Hígado - Relaciones: Borde posterior: Grueso, cara posterior para algunos autores, corresponde a los pilares del diafragma, al esófago, a los neumogástricos, a la aorta, a la vena cava (a la cual se adhiere), a los cuerpos vertebrales. Nótese que su porción derecha está en relación directa con el diafragma, sin interposición del peritoneo, pues las 2 hojas que constituyen el ligamento coronario, se encuentran a este nivel, separadas por un espacio de 4 o 5 cm., o más.


HĂ­gado Extremos: Son 2, el derecho, muy voluminoso, corresponde al diafragma, a la pleura, a los pulmones y a las costillas, el izquierdo, delgado, aplanado, se insinĂşa entre las tuberosidad mayor del estĂłmago y el diafragma.


Hígado Cubiertas del hígado: Son 2: el peritoneo, que recubre la mayor parte de la superficie exterior del hígado, constituyendo por fuera los repliegues mencionados antes (lig. coronario, suspensor, triangulares. la cápsula de Glisson, fibrosa, se adhiere al peritoneo y al tejido hepático.


Hígado Tejido propio del hígado: Está formado por numerosos vasos. Conductos biliares: Están representados por los canalículos biliares, a los cuales siguen los conductos interlobulillares, éstos, en número de 2 ó 3 a nivel del hilio, se fusionan para formar el conducto hepático, que se verá en el desarrollo de las vías biliares extrahepáticas.


Hígado Vasos y nervios: osee una circulación nutricia (arteria y venas hepáticas), y una circulación funcional (vena porta), la arteria hepática, la vena porta, algunos linfáticos y filetes nerviosos, caminan juntos un tiempo por debajo del hilio, formando con el conducto hepatocolédoco, el pedículo del hígado, que se aloja en el borde libre del epíplon menor.


Hígado La arteria hepática, rama del tronco celíaco, se dirige primero horizontalmente, luego verticalmente , sigue sucesivamente el lado interno y anterior de la porta, y durante su curso proporciona la pilórica, la gastroduodenal, la cística como rama de la hepática derecha, su obstrucción determina la necrosis del hígado.


Hígado La vena porta, formada por la unión de la venas mesentérica superior y la vena esplénica, cruza la cara posterior de la 1ª porción del duodeno, se coloca enseguida en el borde libre del epiplon menor (teniendo en su lado externo el conducto colédoco y llega al hilio, donde se divide en 2 ramas, una para el lóbulo derecho y la otra para el izquierdo.


HĂ­gado Venas portas accesorias: Son un grupo de venas que hacen comunicar la circulaciĂłn venosa del hĂ­gado con las venas de las regiones vecinas, son en estado normal, poco voluminosas, pero se desarrollan y adquieren gran importancia en la cirrosis, en donde se dilatan tanto que se pueden ver las anastomosis de las venas con las paredes toracoabdominlaes conocidas como cabeza de medusa


Hígado De esta manera se forma una arborización interna dentro del hígado, que más o menos se esquematiza así:


Hígado Venas Hepáticas: Resultan de la unión de las venas supralobulillares en el tejido hepático, se dividen en grupo superior, formada por dos venas voluminosas, una derecha y otra izquierda, un grupo inferior que comprende venas más pequeñas, cuyo número varía de 10 a 15. Cualquiera que sea su situación y su calibre, todas desembocan en la vena cava inferior, a nivel del canal que se borda esta en el borde posterior del hígado.


Hígado – Segmentación: La intención del estudio del hígado, sin lugar a dudas estaba orientado a tener un conocimiento profundo para poder realizar resecciones hepáticas. Con el fin de llegar a este punto, Couinaud, en 1957, realizó un importante estudio, que conllevó a la segmentación hepática actual.


Hígado – Segmentación: La segmentación hepática de Couinaud describe una anatomía segmentaria basada en la distribución portal y arterial. En el sistema de Couinaud, las 3 venas suprahepáticas dividen al hígado en 4 sectores, cada uno irrigado por un pedículo portal independiente (ánterointerno derecho, posteroexterno derecho, anterior izquierdo, posterior izquierdo) Como estas separaciones no se acompañan de fisuras verdaderas, Couinaud se refiere a ellas como CISURAS


Hígado Según Couinaud, Couinaud el hígado presenta 8 segmentos: Segmento I o lóbulo caudado. El sector lateral derecho o lateroinferior derecho se halla dividido en 2 segmentos: uno anterior (segmento VI) y otro posterior (segmento VII). El sector paramediano derecho o centrosuperior, se divide en 2 segmentos: anterior (segmento V) y posterior (segmento VIII). El sector paramediano izquierdo está dividido por la cisura umbilical en 2 segmentos: IV comprendido entre la cisura sagital y la umbilical, y el III entre esta última cisura y la cisura portal izquierda. El sector lateral izquierdo es monosegmentario, y corresponde al segmento II siendo francamente posterior e inferior.


Segmento I o l贸bulo caudado.


El sector lateral derecho o lateroinferior derecho se halla dividido en 2 segmentos: uno anterior (segmento VI) y otro posterior (segmento VII).


El sector paramediano derecho o centrosuperior, se divide en 2 segmentos: anterior (segmento V) y posterior (segmento VIII)


El sector paramediano izquierdo estĂĄ dividido por la cisura umbilical en 2 segmentos: IV comprendido entre la cisura sagital y la umbilical, y el III entre esta Ăşltima cisura y la cisura portal izquierda.


El sector lateral izquierdo es monosegmentario, y corresponde al segmento II siendo francamente posterior e inferior.


Vías Biliares Los conductos biliares están representados por los canalículos biliares, a los cuales siguen los conductos interlobulillares. Éstos en número de 3 solamente a nivel del hilio, se fusionan para formar el conducto hepático que sale al exterior del órgano.


Vías Biliares Las vías biliares, están constituidas por: 1. Un conducto colector,conocido como el conducto hepatocolédoco (formado por los conductos hepático y colédoco), que en conjunto, son la continuación de las vías biliares intrahepáticas, y que desembocan en el duodeno. 2. Un aparato diverticular, la vesícula biliar, que se abre en la unión del conducto hepático y el colédoco, por medio del conducto cístico.


Vías Biliares Estudio Descriptivo: Forma exterior y dimensiones: La vesícula tiene forma de una pera (fondo, cuello, pelvis). L: 11cm. ; An: 35-40 mm. ; Cap: 50-60 cc. El conducto cístico, que es la continuación de la vesícula, es flexuoso y luego se adosa al conducto hepático, fusionando su pared con la de este conducto, en unos 2 cm. de longitud, antes de abrirse en él, de forma que el origen real del colédoco se encuentra a 2 cm. por debajo de su origen aparente.


Vías Biliares El conducto cístico presenta de 33 a 45 mm. de longitud , de 3-4 mm. de ancho, excepto en su parte media, en donde mide 2 mm. Presenta en su interior numerosas prominencias laminares o válvulas, que corresponden a los surcos que se evidencian en su superficie exterior, se les designa en su conjunto como válvulas de Heister. No entorpecen el paso de la bilis, pero si el paso de los cálculos al colédoco.


Vías Biliares El conducto hepatocolédoco,es un conducto cilindroide de 9 cm. de longitud por término medio (hepático 47 mm. y colédoco 45 mm. Si sólo consideramos el origen verdadero del colédoco, y de 4 a 5 mm. de ancho. Conformación interior: La vesícula presenta una serie de pliegues (temporales y permanentes), más o menos anastomosados, que circunscriben aréolas (asiento de los cálculos). El conducto cístico presenta las válvulas de Heister, mientras que el conducto hepatocolédoco es casi liso.


Vías Biliares Contenido: Está constituido por la bilis, que sólo se vierte en el intestino durante la digestión, pues está retenida por el esfínter de Oddi, que rodea la porción terminal del colédoco. La bilis es aséptica en estado normal, pero en los sujetos afectados de litiasis biliar, contiene numerosos microbios.


Vías Biliares Estudio Topográfico: Situación: Las vías biliares extrahepáticas están situadas en el espacio infrahepático (comprendido entre la cara inferior del hígado por una parte, el colon transverso y su meso por otra) Es importante desde el punto de vista quirúrgico pues dan espacio a colecciones purulentas o derrames biliares. Superficialmente pertenecen a la mitad derecha de la región epigástrica.


Vías Biliares Dirección y trayecto: En su conjunto, describen una curva que mira a la derecha y adelante. Recuérdese que la vesícula y el cístico están a la derecha de la línea media y son relativamente superficiales, mientras que el hepático y el colédoco son casi medianos y muy profundos.


Vías Biliares Medios de Fijación: La vesícula está fijada (excepto en el fondo que es un poco movible) a la cara inferior del hígado por los vasos y el peritoneo, que reviste solo su cara inferior. Está descrito que una de cada 10 vesículas es rodeada completamente por el peritoneo formando un meso. El conducto cístico y el hepático (localizados en el epíplon menor, tienen alguna movilidad, mientras que el colédoco, se encuentra pegado al duodeno y al páncreas, por lo que es casi fijo.


Vías Biliares Relaciones: Vesícula biliar: La vesícula presenta un fondo, un cuerpo y un cuello, el fondo corresponde a la escotadura cística del borde inferior del hígado (punto de referencia en las intervenciones sobre la vesícula). Va a ponerse en relación inmediata con la pared abdominal a nivel de la extremidad anterior del 10mo cartílago costal derecho.


Vías Biliares El cuerpo se relaciona: Por su cara superior, con la fosita cística del hígado, a la cual está unida por vasos. Por su cara inferior, recubierta de peritoneo, con el colon transverso (a veces ligamento císticocólico) la 2ª porción del duodeno, y a veces con el píloro y el riñón derecho. El cuello corresponde a la rama derecha de la vena porta y a la 1ª porción del duodeno.


Vías Biliares Conducto cístico: Camina por delante y a la derecha de la vena porta, hacia la terminación se junta al conducto colédoco en una extensión que varía de 10 a 25 mm. El cístico forma con el hepático por dentro y el hígado por arriba, el triángulo de las vías biliares.


El triángulo de Calot: Conducto cístico, conducto hepático común y arteria cística. El triángulo hepatocístico: Borde hepático, conducto cístico y conduct hepático común.


Vías Biliares Coducto hepático: Situado en el espesor del epíplon menor, se relaciona con los ganglios del hilio, con el borde derecho de la vena porta y con la arteria hepática, la que sigue a una distancia de algunos milímetros de su lado izquierdo.


Vías Biliares Conducto colédoco: Presenta artes: retroduodenal, retropancreática, intraparietal (la porción supraduodenal, descrita por los autores, falta frecuentemente, pues la verdadera unión del cístico con el hepático, se efectúa por regla general, por debajo del reborde superior de la 1ª porción del duodeno)


Conducto Biliar Hepático Derecho

Conducto Biliar Hepático Izquierdo

Conducto Hepático Común: Supraduodenal Colédoco Retroduodenal: Suprapancreático Colédoco pancreático

Intramural: Ampolla de Vater


Vías Biliares La porción retroduodenal se relaciona: por delante con la pared duodenal, a la que no se adhiere, por detrás con la vena cava inferior, de la cual está separada por arriba por el hiato de Winslow, por abajo por ganglios y la lámina de Treitz, a la izquierda o por dentro, con la vena porta, de la cual se separa cada vez más, y con los vasos pancreatoduodenales superiores.


Vías Biliares La porción retropancreática se extiende desde el borde inferior de la primera porción del duodeno hasta el punto en donde el conducto penetra en la pared de la 2ª porción, se ralaciona con: por adelante con la cabeza del páncreas (cuadrilátero de Quénu), en el cual se excava un canal, a veces un conducto, y junto a la que está aplicada por la lámina de Treitz, por detrás con la vena cava inferior (que a este nivel recibe a la vena renal derecha y a la espermática derecha en el hombre y la uteroovárica derecha en la mujer, y algo por fuera con el uréter y el riñón derechos


Vías Biliares La porción intraparietal, de 15 mm. De longitud por término medio, es la porción del conducto que está comprendida en el espesor de la pared posterointerna de la 2ª porción del duodeno. Desemboca en este intestino a nivel de la ampolla de Vater, en la zona denominada carúncula mayor, comprimida por el esfínter de Oddi, sólo es accesible después de la abertura del duodeno


Vías Biliares Constitución anatómica: Tres túnicas: serosa, fibrosa, mucosa. La serosa cubre en forma incompleta la vesícula, el cístico y el hepático. El colédoco es ordinariamente extraperitoneal. La túnica fibromuscular esta formada de fibras conjuntivas y musculaares lisas, longitudinales y circulares. La mucosa presenta numerosas criptas, su inflamación puede producir ictericia.


Vías Biliares Vasos y nervios: La única importante es la arteria cística rama de la hepática. La mayoría del drenaje venoso termina en la vena porta. Los linfáticos terminan en los ganglios del hilio y en los que se escalonan a lo largo del colédoco. Los nervios provienen del plexo solar.


The blood supply to the common bile duct and common hepatic duct is illustrated.


PÁNCREAS


Páncreas Glándula voluminosa, anexa al duodeno, que posee secreción externa e interna, esencial para la vida. Estudio descriptivo: Forma, color, consistencia y dimensiones. Forma: Alargado transversalmente, se distinguen en él, el extremo derecho o cabeza, voluminoso, un cuerpo unido a la cabeza por un istmo, un extremo izquierdo o cola, más o menos delgado.


Páncreas Color y consistencia: Coloración blancogrisácea, de consistencia bastante dura. Peso y dimensiones: Muy variables, por término medio encontramos peso de 60-70 gr., longitud de 16 a 20 cm. Altura de 4-5 cm, grosor de 2 a 3 cm.


Páncreas Estudio topográfico: Comprende su situación, dirección, medios de fijación, relaciones. Situación: Está situado profundamente en contacto con la 1ª y la 2ª vértebras lumbares, ocupa la región pancreática, que corresponde en parte al epigastrio y en parte al HCI. Pertenece a la vez, al compartimiento superior e inferior de la cavidad abdominal. Dirección: Sensiblemente transversal en su mitad derecha, algo oblicua hacia arriba y hacia fuera en su mitad izquierda.


Páncreas Medios de fijación: el duodeno, el peritoneo parietal, que lo aplica contra la pared posterior del abdomen, y los vasos, que penetran en el y lo enlazan con la aorta, por el tronco celíaco y la mesentérica superior.


Páncreas Relaciones: De la cabeza, istmo, cuerpo y cola. Cabeza: Completamente rodeado por las cuatro porciones del duodeno, formando con él, lo que se ha convenido en llamar el duodenopáncreas, por detrás está surcada por un canal (a veces un conducto) que recorre el colédoco en una longitud de +/- 3 cm. Descansa sobre los cuerpos de la 2ª y 3ª vértebras lumbares, de los que está separado sólo por la lámina de Treitz (vestigio del mesoduodeno del feto) y tejido adiposo, por donde pasan la vena cava inferior, la vena renal derecha y la aorta


Páncreas Por delante, está cruzada por los vasos mesentéricos superiores, la gastroepiploica derecha, la pancreato duodenal, la cólica derecha superior. Está cubierta por el peritoneo, atajado a este nivel por la raíz del mesocolon transverso, por encima de esa raíz se encuentra el píloro por mediación de la transcavidad, y por debajo, por mediación de la cavidad mayor del abdomen, al colon y las asas delgadas


Páncreas Relaciones: Istmo, está relacionado, por arriba, al codo del duodeno y a la arteria gastroepiploica derecha , por abajo, a los vasos mesentéricos y al origen de la pancreatoduodenal y de la cólica derecha superior, por detrás a la vena mesentérica superior y a la vena porta, que la continúa, por delante, al píloro, del cual está separado por la cavidad posterior de los epiplones.


Páncreas Relaciones: Cuerpo: Está en relación por detrás (de derecha a izquierda), con la aorta, la arteria mesentérica superior, la vena renal y la vena capsular izquierda, la vena mesentérica inferior, la parte anterior e inferior del riñón izquierdo y más profundamente con el diafragma, la columna lumbar, las últimas costillas y los espacios intercostales correspondientes. Está separado de éstos órganos por la lámina de Treitz, y una capa celulosa cubierta de gánglios.


Páncreas Relaciones: Cuerpo: Por delante, a través de la transcavidad de los epiplones con la cara posterior del estómago (impresión gástrica), por arriba con el tronco celíaco y el plexo solar y por abajo con la raíz del mesocolon transverso. Relaciones: Cola: llega a veces hasta la cara interna del bazo, otras veces no lo alcanza, pero entonces, está unida a el por el epíplon pancreatoesplénico.


Páncreas Conductos excretores del páncreas: En número de 2, el conducto de Wirsung o conducto principal que va a desembocar en el colédoco a nivel de la ampolla de Vater (carúncula mayor) y el conducto de Santorini o conducto accesorio que nace en el conducto de Wirsung y se abre a 2 o 3 cm por enncima de la ampolla de Vater a nivel de la carúncula menor.


Páncreas Constitución anatómica: El páncreas está formado por 2 glándulas, una glándula aracimada, que elabora el jugo pancreático (acción digestiva poderosa de ese jugo sobre las grasas, y una glándula de secreción interna (insulina) representada por los islotes de Langerhans.


Páncreas Vasos y nervios: Las arterias son numerosas, provienen de la arteria esplénica para el cuerpo y la cola y de las arterias pancreatoduodenales para la cabeza, las derechas que provienen de la arteria gastroduodenal, rama de la hepática y las izquierdas de la mesentérica superior la cual también da la rama pancreática inferior, que forman el círculo peripancreático.


…GRACIAS

5 anatomía hígado, vias biliares y páncreas 2014  

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