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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico(VMD)

MSc.Lic.A.M.Alejandra Schvartz Sección Asesoría Científica.Dir.Doc.e Investigación,HCJSM MIII Carrera Docente-Metodología de la Investigación,Fac.Med.U.B.A.

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Asp ectos a contem p lar al Valorar un estud io d e Screening ( Diag nóstico) :  Asp ectos d e form a Asp ectos lóg icos Criterios clínicos y m etod ológ icos

incorp orad os p or la Med icina Basad a en la Evid encia

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico 1)Aspectos de forma Introducción Objetivo Antecedentes Bibliográficos Justificación Población estudiada Diseño del Estudio y Descripción de los Materiales y métodos Resultados Conclusiones Discusión y Comentarios Resumen- Palabras Clave alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico

2 )Aspectos Lógicos  Consistencia  Congruencia entre los apartados  Verificabilidad de lo expuesto

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Hace muchos años se publicaba así.

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Por favor: deténganse un instante en aquelllo que se pintó en el Resumen que mostraremos a continuación.

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Resumen

Introducción . La cistitis intersticial es un síndrome clínico caracterizado por síntomas irritativos durante la micción y dolor suprapúbico en ausencia de infección bacteriana o de otra patología definida. En los National Institutes of Health se reunieron investigadores interesados en la cistitis intersticial y establecieron los criterios del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDKD ) que confirman el diagnóstico de cistitis intersticial que se deben utilizar en los estudios cl ínicos. Un método diagnóstico simple, descrito por C. Lowell Parsons, conocido como la prueba de potasio intravesical , fue diseñado para medir la permeabilidad epitelial. Esta prueba se basa en la hipótesis de que si una solución de cloruro de potasio se c oloca dentro de una vejiga normal no provoca síntomas de urgencia ni dolor, mientras que si se coloca en una vejiga con mecanismos alterados para mantener la permeabilidad epitelial, como sucede en la cistitis intersticial, el potasio se difunde a través d e las células transicionales y despolariza las terminaciones nerviosas causando urgencia y dolor. Objetivos . Establece r la sensibilidad de la prueba de potasio intravesical en pacientes de sexo femenino que asistieron a la consulta de urología del Hospita l Universitario San Ignacio y el Hospital Central de la Policía Nacional y tenían criterios diagnósticos positivos para cistitis intersticial, según el NIDDKD. Materiales y métodos. Se realizó un estudio clínico prospectivo controlado con un grupo de pac ientes sanas. Se incluyeron las pacientes de sexo femenino que asistieron a la consulta de urología durante los años 2001 y 2003 que satisfacían los criterios diagnósticos. El grupo de pacientes incluyó 21 mujeres mayores de 18 años que cumplían los criter ios diagnósticos. El grupo control incluyó 20 mujeres mayores de 18 años que no presentaban esta sintomatología. Resultados. Ni las mujeres del grupo control, ni las pacientes con cistitis intersticial reaccionaron al agua intravesical . En el 81% de las p acientes del grupo de estudio hubo una acentuada sensibilidad al potasio intravesical que permitió considerar positiva la prueba . Conclusiones. El estudio reflejó una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes y el grupo control . La prueba de potasio es clínicamente importante en el diagnóstico de cistitis intersticial. Aunque no cumple los requisitos para considerarse una prueba de tamizaje es de utilidad como ayuda diagnóstica. La cistitis intersticial es un síndrome clínico cara cterizado por síntomas irritativos durante la micción (urgencia y ardor al orinar) y dolor suprapúbico en ausencia de infección bacteriana o de otra patología definida. (Modif.Silva,J.M.,López H.E. Sensibilidad de la prueba de potasio intravesical en paci entes con criterios diagnòsticos positivos para cistitis intersticial: experimento clínico controlado. http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v45n2/sencibilidad.pdf)

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico

También se publicaba información a veces desordenada, otras, contradictoria, y/o incongruente, …

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico .... VEAMOS EN EL MISMO “PAPER”:

…“La sensibilidad de la prueba fue de l 81%,con una especificidad del 80%. ( Resultad os) …”La prueba de potasio es clínicamente importante en el diagnóstico de cistitis intersticial. Aunque no cumple los requisitos para considerarse una prueba de tamizaje, es de utilidad como ayuda diagnóstica”… (Conclusiones) EL SEGUNDO ENUNCIADO ES CONTRADICTORIO ( INCONSISTENTE) , Y NO CONGRUENTE CON EL DE RESULTADOS alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico: HOY LAS COSAS HAN CAMBIADO 3 ) Criterios sug erid os p or la MBE : No siempre el diagnóstico temprano es adecuado LA PRUEBA DIAGNÓSTICA: simple,barata y de fácil realización;Reproducible:Evaluar riesgos y molestias consecuentes a la misma:Evaluar los riesgos de eventual prueba confirmatoria EL TRATAMIENTO:¿hay suficiente evidencia de que exista tratamiento efectivo?;¿es ventajoso tratar al enfermo en etapa asintomática?;evaluación de accesibilidad,cultura contraindicaciones. OTROS: esperanza de vida superior al beneficio de Dx precoz de enfermedades asintomáticas ;riesgo de etiquetar al paciente. alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico

HOY EXISTEN NUEVOS CRITERIOS METODOLÓGICOS, CLÍNICOS, y ÉTICOS PARA HABLAR DE UTILIDAD

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico

EL MUNDO HA CAMBIADO: CAMBIOS CLÍMÁTICOS, TECNOLÓGICOS, DE VIDA: NOS VEMOS ARRASTRADOS POR TODOS ESOS CAMBIOS Y ESTAMOS EXPUESTOS A ESTA CARRERA DESENFRENADA QUE NO PARECE CESAR

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico ESTO NOS AFECTA A TODOS NO DEBEMOS PERDER LA CALMA SI BIEN LAS PUBLICACIONES CIENTÍFICAS HAN MEJORADO, NO DEBEMOS PERDER LA CORDURA NI EL RAZONAMIENTO CLÍNICO CON POCAS HERRAMIENTAS METODOLÓGICAS PODEMOS APRENDER DONDE MIRAR alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico EL “PAPER” ANTIGUO PRESENTABA SÍNTOMAS:¿QUÉ MEJORAS SE SUGIEREN HOY?

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico (Modif.Silva,J.M.,López H.E. Sensibilidad de la prueba de potasio intravesical en pacientes con criterios diagnòsticos positivos para cistitis intersticial: experimento clínico controlado.http: //med..javeriana. controlado.http://med javeriana.edu. edu.co/publi/vniversitas/serial/v45n2/sencibilidad. co/publi/vniversitas/serial/v45n2/sencibilidad.pdf) pdf)

ESTE OBJETIVO ES MÁS PRECISO : Estimar los valores de cribaje de la PRUEBA DE POTASIO INTRAVESICAL en el Dx de Cistitis Intersticial en mujeres mayores de 18 años que serán Diagnosticadas por criterios clínicos del NIDDKD (Patrón Oro), por sospecha de padecer de la misma. alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico: cuando leemos el objetivo, podemos…

Con un

OBJETIVO PRECISO

… hacernos los ratones : imaginar qué debemos encontrar a lo largo del “PAPER”(Informe Científico):  POBLACIÓN DEFINIDA DISEÑO DEL ESTUDIO RESULTADOS TIPO CONCLUSIONES ESPERADAS Y SU ALCANCE A UNA DETERMINADA POBLACIÓN

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Veamos el Informe Científico en cuestión: ¿Es preciso su objetivo? ¿Se refieren IdeC95% junto a las medidas de cribaje? ¿Es una prueba más sensible que específica? ¿Es la definición de Cistitis Intersticial la mejor definición desde los criterios de la MBE?(Punto Crítico)? alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura Valoraciónde Lecturacrítica críticade deliteratura literatura científica: científica: Valoración Medios de Diagnóstico: DISEÑO de Medios de Diagnóstico  COMPARATIVO-TRANSVERSAL

El objetivoRETROSPECTIVO (NUESTRA BRÚJULA) PROSPECTIVO/

debe estar referido y ser congruente (CONEXO) con el resto de los apartados (población, diseño, OBSERVACIONAL resultados, y conclusiones) A MUESTRAS RELACIONADAS

( o sea, m ism o ind ivid uo debe estar definida con examLa inadPoblación o con al claridad. m enos d os m étod os d istintos) ENMASCARAMIENTO El diseño OdeTRIPLE, la investigación depende del (DOBLECIEGO SI alejandraschvartz@fibertel.com.ar objetivo POSIBLE) alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico MEDIDAS RESULTADO ESPERABLES EN ESTOS ESTUDIOS

Cribaje:(utilidad de la prueba) Sensibilidad, Especificidad , RV+, RV-(Positive and Negative Likelihood Ratio) , y sus IdeC95% Curvas de Rendimiento Diagnóstico(COR) (R.O.C.Curve) (Validez de la prueba): Áreas bajo l a curva e IdeC95% de la misma ; Comparación de áreas de la curva, IdeC95% y p-valores de comparación con IdeC95% de la diferencia Control de sesgos de medición,semejanzas intra e inter:Concordancia Global, Kappa Análisis económicos: costo-beneficio/ utilidad/ efectividad

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Los resultados deben ser apoyarse en información verificable (Bibliografía, Población, Materiales y Técnicas) El lenguaje utilizado debe ser preciso Y no contradictorio. Las medidas-resultado, si corresponde, deberán acompañarse de diferentes tipos de I de C 95% que suponen diferentes interpretaciones Si hay medidas de comparación de curvas, siempre el p-valor deberá acompañarse del intervalo de confianza de la diferencia.

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico La interp retació n d el trab ajo cuyo resum en m o stram o s, cam b ia al referirse lo s Intervalo s d e Co nf ia nza al 9 5 % ( Id eC9 5 % ) ¿ Es sensib le la p rueb a? ¿ Dif ie re la Sensib ilid ad d e la esp ecif ic id ad ? Lo s Id eC9 5 % d e lo s valo res d e crib aje y d e áreas b ajo Curvas COR no s m uestran entre q ué valo res o scilarían tanto lo s d e crib aje co m o lo s d e las áreas, en una Po b lació n sim ilar a la d e la m uestra estud iad a. Lo s Id eC9 5 % d e las RV+ Y RV - no s m uestran la cap acid ad d e d iscrim inació n , y SI el intervalo ab arca el valo r 1 , d eb em o s co ncluir q ue la p rueb a no tiene cap acid ad d e d iscrim inació n ad ecuad a.

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Lectura crítica d e literatura científ ic a: Valo ració n d e Med io s d e Diag nó stico (Modif.Silva,J.M.,López H.E. Sensibilidad de la prueba de potasio intravesical en pacientes con criterios diagnòsticos positivos para cistitis intersticial: experimento clínico controlado. http://med.javeriana.edu.co/ publi/ publi/vniversitas/ vniversitas/ serial/v45n2/sencibilidad.pdf serial/v45n2/sencibilidad.pdf)

Cambian los resultados Sensibilidad Especificidad P.Predictivo+ P.PredictivoR Verosim. + R Verosim. -

ANTES 80,95 80,00 80,95 80.00 4,05 0,24

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AHORA 58,09-94,55 56,34-94,27 58,09-94,55 56,34-94,27 1,64-9,96 0,10-0,59


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico:Presentación de Resultados (Modif.Silva,J.M.,López H.E. Sensibilidad de la prueba de potasio intravesical en pacientes con criterios diagnòsticos positivos para cistitis intersticial: experimento clínico controlado. http://med.javeriana.edu.co http://med.javeriana.edu.co// publi/ publi/vniversitas/ vniversitas/ serial/v45n2/sencibilidad.pdf serial/v45n2/sencibilidad.pdf)

17

4

VP FP

4

16

FN VN VALOR

SENSIBILIDAD= ESPECIFICIDAD= VAL. PRED. POSITIVO = VAL. PRED. NEGATIVO = RAZON VEROSIMILITUD POSITIVA = RAZON VEROSIMILITUD NEGATIVA =

80,95 80,00 80,95 80,00 4,05 0,24

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INTERVALO DE CONFIANZA 95 %

58,09 - 94,55 56.34 - 94,.27 58,09 - 94,55 56,34 - 94,.27 1,65 - 9,96 0,10 - 0,59


Lectura cr铆tica de literatura cient铆fica: Valoraci贸n de Medios de Diagn贸stico: Curvas R.O.C (C.O.R.)

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico. A tener en cuenta:

 La sensibilidad y especificidad dan cuenta de la validez de la prueba

 Las curvas COR permiten determinar el punto de corte óptimo para la clasificación diagnóstica.

 La RV+ establece la relación entre las

probabilidades de que una prueba muestre resultados positivos entre enfermos y sanos.

 La RV-

establece la relación entre las probabilidades de que una prueba muestre resultados negativos entre quienes tienen y no tienen enfermedad. alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico A tener en cuenta: En la curva COR, si > Sensibilidad,> Tasa FP Las Razones de Verosimilitud son una medida del poder de discriminación de la prueba Una RV+= 5 indica que por cada 5 resultados positivos que sean VP, hay 1 FP(5:1) Una RV- = 0,25 (1:4) indica que por 1FN habrá 4 VN

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico QUÉ MIRAR EN RESULTADOS

Una prueba con RVP+ ,cuánto más supere el valor 1, será más útil en detectar enfermos Una prueba con RVN-, cuánto menor a uno sea, será más específica y útil Una prueba con RVP+ y RVN- que den valores de 1,no será válida dado que no discrimina los sanos de los enfermos ÁREAS BAJO CURVAS COR : Será más válida toda área entre los intervalos cercanos al 1(o sea, al 100%), que las demás (p.ej. IdeC95% 0,80-0,90) La peor curva COR pasará por la diagonal = el método no discrimina alejandraschvartz@fibertel.com.ar


Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Por ello, sinteticemos la clase Se deberá identificar un OBJETIVO preciso La Población deberá estar claramente definida El diseño es un tipo de diseño comparativo especial en el cuál se buscan coincidencias

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico A no olvidar que: El diseño requiere que la misma unidad de observación sea evaluada por los diferentes métodos diagnósticos utilizados. Habrá que concluir en base a Intervalos de Confianza de los valores de cribaje y de las curvas COR

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico A no olvidar que: Los IdeC95% pueden tener interpretación diferente si pertenecen a ciertos valores de cribaje ó a las curvas COR. Si el IdeC95% de las RV+ ó RV- abarcaran el valor 1, no estaremos ante un método diagnóstico que discrime bien

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Y aunque tengamos todo esto en cuenta, nadie nos podrá garantizar calidad : Si los objetivos propuestos no fueron precisos Si se evidencian problemas de diseño Si no se ha considerado al punto crítico Si no hay congruencia entre los objetivos, la población y el diseño elegido

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Considerando lo ya dicho, sería bueno que no nos agarren desprevenidos

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The End

Ha sido un gusto estar con ustedes, y muchas gracias por vuestra invitaci贸n

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Lectura crítica de literatura científica: Valoración de Medios de Diagnóstico Bibliografía sugerida • Castig liaVC . Princip ios d e investig ación Biom éd ica . 2 ªEd . Bueno s Aires. Ed . Gráf ic a d el Sur, 1 9 9 8 . • Lo nd o ño F. , J. L. Metod olog ía d e la investig ación Ep id em iológ ica . 3 ªEd . Bo g o tá: Ed . El Manual Mo d erno , 2 0 0 4 . Cap . 1 4 . Análisis y evaluació n d e p rueb as d iag nó sticas: 2 0 1 -2 2 4 • Ló p ez Jim énez, F. , Ob rad o r Vera, GT. Manual d e Med icina b asad a en la Evid encia . 2 ª Ed . . México . Ed . El. Manual Mo d erno , 2 0 0 5 .Cap . 1 2 : 1 1 5 -1 2 6 • Ruíz, A . Uso d e p rueb as d iag nósticas en m ed icina clínica . En: Ruiz Mo rales, Álvaro , Mo rillo Zárate. Ep id em iolog ía clínica: investig ación clínica ap licad a. Cap . 7 : 1 1 1 -1 2 8 . 1 ªEd . Bo g o tá, 2 0 0 4 . Ed . Méd ica Internacio nal. Ed . Panam ericana, Bueno s Aires alejandraschvartz@fibertel.com.ar


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