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Asociación Argentina de Traumatología del Deporte

Revista Oficial

Volumen 27

Número 1

Año 2020

www.aatd.org.ar 1

ISSN 0329-0301


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IL C Á F Y DE L I T Á VERS

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Comisión Directiva

PRESIDENTE Dr. Daniel Martínez

PROTESORERO Dr. Fernando Locaso

VICEPRESIDENTE Dr. Federico Torrengo

SECRETARIO de PUBLICACIONES Dr. Ariel Graieb

SECRETARIO GENERAL Dr. Carlos Yacuzzi

SECRETARIO de CURSOS Dr. Mauro Minig

SECRETARIO de ACTAS Dr. Hernán Giuria

VOCALES TITULARES Dr. Gonzalo Gómez Dr. Franco Della Vedova Dr. Ignacio Alonso Hidalgo

PROSECRETARIO de ACTAS Dr. Guillermo Gotter TESORERO Dr. Ezequiel Santa Coloma

VOCALES SUPLENTES Dr. Marcelo Blanco Dra. Virginia Rafael Dr. Mariano D´Elía

Secretario de Publicaciones Dr. Ariel Graieb

Editor Responsable

Asociación Argentina de Traumatología del Deporte Vicente López 1878 (1128) Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina

Asociación Argentina de Traumatología del Deporte

Secretaria

Srta. María Lorena Capuya Email de contacto: aatd@aatd.org.ar Web: www.aatd.org.ar

REVISTA OFICIAL

Registro de la Propiedad Intelectual No 850598 Copyright 2007 by Asociación Argentina de Traumatología del Deporte Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción sin la autorización por escrito de los titulares del copyright. ISSN 0329-0301

8 Asociación Argentina de Traumatología del Deporte


Sumario

10 - 13

40 - 44 Rotura intraoperatoria de cánula de irrigación de artroscopía. Complicación infrecuente

Reglamento de Publicación Prólogo Dr. Daniel Martínez

Dr. Manuel Vilariño Dr. Bruno Vilariño Dr. Julio Chiappara Dr. Leonardo Tacus Dr. Martín Carboni Bisso

Editorial Dr. Ariel Graieb

14 - 20

46 - 50 Luxación Carpometacarpiana

Análisis estadístico de lesiones en fútbol profesional de un equipo de segunda división del fútbol argentino

Dr. Bernat de Pablo Márquez Dr. Inma Puig de la Bellacasa Delas

Dr. Luis Introcaso

22 - 31

52 - 61 Cómo evitar el sedentarismo, la inactividad y limitar el riesgo de lesiones frente al retorno deportivo

Alta médico-deportiva en reconstrucciones del ligamento cruzado anterior Dr. Vicente Paús Dr. Ariel Graieb

Dr. Rodrigo Alonso Martínez Stenger Dr. Luis Víctor Parrilla Dr. Miguel Khoury

32 - 39 Evaluación y seguimiento del deportista operado por inestabilidad geonohumeral Dr. Luciano Andrés Rossi Dr. Ignacio Alonso Hidalgo Dr. Ignacio Tanoira Dr. Santiago Bongiovanni Dr. Maximiliano Ranalletta

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AATD Volúmen - Nº1 - 2020 AATD Volumen 27 27 - Nº1 - 2020


REVISTA OFICIAL

Reglamento de publicación Información para autores La revista, RAATD, es el Órgano Oficial de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD). La revista publica artículos originales, casos clínicos, temas de actualización, notas técnicas, cartas de editor y noticias varias de la AATD. Para su aceptación, todos los artículos son analizados inicialmente al menos por dos revisores y finalmente ratificados por el Comité Editorial. El envío del manuscrito implica que éste es un trabajo que no ha sido publicado y no será enviado a ninguna otra revista. Los artículos aceptados serán propiedad de la RAATD y no podrán ser publicados, ni completos ni parcialmente, en ninguna otra parte sin consentimiento escrito del editor.

CRITERIOS PARA LA PUBLICACIÓN

La decisión de aceptar, aceptar con modificaciones o rechazar un trabajo se basa estrictamente en un proceso de revisión por pares o colegas (peer-review). Los árbitros o revisores, en todos los casos, reciben los manuscritos con la primera página de título sin referencia a autores y/o institución para garantizar una revisión imparcial. El material sumistra a consideración del Comité Editorial debecumplir con los siguientes criterios: • Claridad y precisión en la escritura: La redacción del documento debe proporcionar coherencia al contenido y claridad al lector. • Originalidad: El documento debe ser original, es decir, producido directamente por su autor, sin imitación de otros documentos.

• Objetividad y validez: Las afirmaciones presentadasdeben basarse en datos e información válida, con sustento científico. • Importancia y aportes al conocimiento: El documentodebe hacer aportes interesantes al estado del arte del objeto de estudio. Los anteriores son los criterios básicos considerados al evaluar la elegibilidad de los documentos. BIBLIOGRAFÍA

Se señalará según el orden de aparición en el texto, siguiendo el estilo propuesto en los Requisitos de uniformidad para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas: redacción y edición de las publicaciones biomédicas. Recomendamos también consultar para la redacción de las citas bibliográficas el sitio Citing Medicine, de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU (http:// www.nlm.nih.gov/ citingmedicine). IMÁGENES, TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS

Las fotografías digitales serán aceptadas con la mayor resolución y nitidez posibles (no menos de 300 dpi) y en formato TIFF o JPEG. Deberán estar correctamente identificadas y enumeradas (Figura 24.tif ). Las leyendas (epígrafes) que acompañan a las ilustraciones se deberán incluir al final del trabajo, al igual que las tablas, los gráficos o esquemas. Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma: 1. Artículos originales

10 Asociación Argentina de Traumatología del Deporte


Los trabajos presentarán nuevas informaciones relevantes basadas en la descripción y/o evaluación estadística de series propias a partir de investigaciones originales. El cuerpo del trabajo no debe superar las 4.500 palabras, no puede contener más de diez figuras y cinco tablas. El número máximo de autores será seis. En caso de ser un trabajo multidisciplinario o multicéntrico podrán participar más autores. La composición del manuscrito es la siguiente: a) Resumen, Abstract en inglés: Esta información debe estar basada en: www.nlm.nih.gov/meshhome. html. Se deben incluir las palabras claves. b) Introducción: Consta de tres partes. La primera define el problema, la segunda hace un breve recuento de lo que se conoce respecto del problema y en la tercera parte se exponen los objetivos del trabajo, teniendo en cuenta lo desarrollado en los párrafos anteriores.

del estudio y sus consecuencias. Estos deben desprenderse rigurosamente de la casuística analizada. g) Bibliografía: No puede superar las 50 citas bibliográficas. 2. Reporte de caso Texto que describe un caso específico, no reportado,de una situación particular encontrada en el que hacer profesional del autor. Deberán contener las siguientes partes: título, autores, filiación, resumen no estructurado (no debe exceder las 150 palabras), palabras claves, título en ingles, Abstract y key words. El cuerpo del texto debe incluir dos apartados: Presentación del caso y discusión. El cuerpo del trabajo no debe superar las 2.000 palabras y está excluida la utilización de tablas. Las citas bibliográficas no tienen que exceder las 15.

c) Material y métodos: Se indican claramente los criterios de selección de los sujetos incluidos en el trabajo. El protocolo (técnica de imágenes, método de lectura, criterios de diagnósticos o de análisis, estándares de referencia, exámenes estadísticos) debe ser expuesto claramente, teniendo en cuenta los datos que son útiles para el trabajo. Si se trata de un trabajo no clínico, deben describirse las características completas de los equipos utilizados y de los sujetos en estudio, ya que la experiencia debe poder ser reproducida en su totalidad.

3. Nota técnica

d) Resultados: La composición de grupos, la edad, el sexo y los signos clínicos de los pacientes se establecen con precisión. Todos los resultados en relación con el trabajo se exponen de manera clara y lógica (incluyendo los valores de p e intervalos de confianza en donde correspondan), comprendiendo también los resultados negativos. Si se utilizan tablas, éstas y el texto no deben repetir la información. Se utiliza el tiempo pasado. En esta sección deberán incluirse las ilustraciones pertinentes a la casuística analizada / estudiada.

Críticas o discrepancias con artículos publicados en la revista. Elaborados y redactada de manera constructiva y objetiva.

e) Discusión: Se discuten tanto los materiales como los métodos, y se examina la validez de los resultados. En el primer párrafo los autores deben exponer las respuestas a la cuestión planteada y lo que motiva el trabajo. Esto permite situar, a continuación, los resultados en relación con los conocimientos anteriores y compararlos con la literatura existente. Las performances. Límites, falsos diagnósticos, etc., deben discutirse en este apartado, al igual que las soluciones al problema planteado. f ) Conclusión: Se resumen brevemente los resultados

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Descripción breve de una técnica procedimiento que presenta algún tipo de innovación que justifique la publicación. Debe llevar un resumen no estructurado en castellano y en ingles que no supere las 150 palabras. Éste debe incluir entre tres y cinco palabras claves. El cuerpo del trabajo no debe superar las 2.000 palabras. 4. Cartas al editor

5. Actualización Los Temas de Actualización consisten en revisiones críticas sobre temas de interés en el campo de la traumatología deportiva y ciencias afines. Deben interpretar críticamente la literatura para establecer criterios o recomendaciones de aplicación práctica. Estos trabajos se realizan sólo por pedido del Editor. El cuerpo del trabajo no debe superar las 4.500 palabras. Envío de artículos: Los autores interesados en enviar un artículo para revisión deben ingresar en el enlace: http://g-se.com/es/journal/kronos/autores/ enviar-articulo y cumplimentar los formularios. El Comité Editorial de la revista, a través de su Editor en Jefe se pondrá en contacto con el autor para informarle del estado de su artículo. También se le enviarán instrucciones para el envío de modificaciones si así se las requiere. AATD Volúmen 27 - Nº1 - 2020


Prólogo

Gracias y hasta siempre

Sensaciones desencontradas me invaden en este momento de escritura del prólogo de la revista. Añoranzas de mis inicios en esta Asociación, cuando en el año 2001 fui parte de la primera Comisión invitado por los maestros Arnoldo Albero, Vicente Paús y Roberto Avanzi, quienes me inculcaron y sellaron a fuego los valores de nuestra asociación: Ciencia, Deporte y Amistad. Y debo reconocer que disfruté mucho el haber recorrido este camino con amigos, lleno de lindos momentos y que tengo el privilegio de finalizar con la posibilidad de presidir la AATD.

Quiero destacar el apoyo incondicional, compromiso y esfuerzo realizado en este tiempo por los integrantes de la comisión que me acompañaron desde el primer momento en estos dos años, al igual que a Lorena, Daniela y nuestros sponsors. Gracias a todos.

Durante el 2019 atravesamos un año normal, con la continuidad del crecimiento institucional generada por la comisión anterior liderada por el Dr. Daniel Stumbo. Y éste 2020 la pandemia modificó nuestro calendario, la modalidad de jornadas, reuniones, congresos, comunica-

ción, pero tuvimos la capacidad de adaptarnos a los cambios, realizando una gran cantidad de actividades online de altísimo nivel científico e iniciando un camino sin límites para el futuro. Además, como corolario nos vimos obligados a hacer un replanteo institucional, en el cual se lleva meses trabajando para concretarla con la próxima gestión presidida por el Dr. Federico Torrengo.

Tenemos la meta de seguir creciendo año a año, comprometidos siempre con el deporte y el trabajo en equipo, fortaleciendo lazos con nuestros socios, asociaciones/ sociedades médicas nacionales e internacionales, ciencias del deporte y asociaciones deportivas. Los invito a seguir participando activamente, presentar trabajos, actividades de investigación, que muchos vienen realizando enalteciendo nuestra revista. La AATD tiene un gran presente y sin dudas un mejor futuro, en el cual contamos con la presencia de todos ustedes. Me despido agradeciendo una vez más a nuestros socios y amigos, por acompañarnos una año más. A nuestros ex-presidentes , con quienes siempre contamos y nos ayudana mantener el rumbo en tiempos difíciles. Feliz navidad y un excelente 2021 para todos.

Dr. Daniel Martínez Presidente AATD

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Editorial

Adaptación y formación, claves de nuestra profesión

El 2020 ha sido un año muy duro para los profesionales de la salud. Jornadas laborales interminables, falta de recursos, estrés. La angustia de no saber si al regresar llevaban el virus a casa. Pero el CoViD-19, además de generar tantos enfermos y fallecidos, también ha tenido la capacidad de alterar nuestras prácticas educativas. Esta pandemia aceleró una serie de cambios en la formación médica que se venían gestando desde hace algún tiempo. La educación presencial, suprimida a la fuerza durante esta crisis, probablemente se verá reducida en la educación médica del futuro. A modo de ejemplo, este año la cantidad de inscriptos a nuestro curso online inicial de actualización en traumatología del deporte aumentó un 55%, y la matrícula de alumnos extranjeros se duplicó en relación al 2019. Asimismo la actividad científica de nuestra Asociación adoptó un formato digital, reuniendo a destacadísimos profesionales y llegando a miles de inscriptos que pudieron disfrutarlo sin moverse de sus casas. Nuestra revista también cambió para adaptarse a la pandemia: adoptamos un formato exclusivamente digital, con una gran difusión a nivel nacional e internacional, llegando a sociedades amigas en todo el planeta. Nuestro más sincero agradecimiento para quienes asumieron la responsabilidad de aportar su investigación para la redacción del presente número, a pesar de las dificultades que tuvieron que atravesar como profesionales de la salud en esta pandemia.

Dr. Ariel Graieb Secretario de Publicaciones

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Trabajo Original

Análisis estadístico de lesiones en fútbol profesional de un equipo de segunda división del fútbol argentino Club Atlético Sarmiento de Junín Cuerpo Técnico Iván Delfino (Director Técnico) Gerardo Alfaro (Ayudante de Campo) Emanuel Russo (Ayudante de Campo) Tulio Pianessi (Preparador Físico) Joaquín Bongiovani (Preparador Físico) Rodrigo Burela (Entrenador de Arqueros)

Autor: Dr. Luis Introcaso

Médico Deportólogo, MP 62667 AFA 5469/15

Cuerpo Médico Lic. Sara Vozzi (Nutricionista) Kn. Fernando Pérez (Kinesiólogo) Kn, Sergio Malizia (Kinesiólogo) Kn. Carlos Vilaseca (Kinesiólogo) Dr. Mario Rodriguez (Médico) Dr. Mauro Ferraiuolo (Médico) Dr. Luis Introcaso (Médico)

lintro13@hotmail.com

Estadísticas Tulio Pianesi y Dr. Luis Introcaso

Resumen El registro de la cantidad y el tipo de lesiones que padecen los jugadores que conforman un plantel profesional permite al cuerpo técnico y al cuerpo médico desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento, con la finalidad de disminuir la incidencia de lesiones. Hemos recopilado las consultas médicas por lesión ocurridas durante 27 meses, donde el mismo cuerpo técnico entrenó a un total de 65 jugadores durante 818 horas, sumando 703 horas en entrenamientos y 115 horas en partidos oficiales. Fueron registradas 229 lesiones, de las cuales 169 se produjeron durante los entrenamientos y 60 ocurrieron en partidos oficiales. Así obtuvimos una incidencia de lesiones global de 4,31 por cada 1.000 horas de exposición, siendo en entrenamientos de 3,69 cada 1.000 horas de exposición y en partidos oficiales de 9,84 por cada 1.000 horas de exposición. La amplia mayoría de las lesiones fueron de grado I: 86,9%. Las de grado II fueron el 9,2% y las grado III fueron sólo el 3,9%. Hallamos un porcentaje elevado de lesiones músculo-tendinosas: 55% del total. Un 36,3% fueron de origen articular-ligamentario y un 8,7% óseas. Nuestra incidencia de lesiones está por debajo de la media internacional, tanto para los entrenamientos como para la competencia. La gravedad de las lesiones ha sido un punto a favor, con una incidencia de lesiones graves muy baja y un promedio de días de baja por jugador también muy bajo.

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Lesiones en fútbol profesional versión final

Abstract The record of the amount and type of injuries suffered by players that make up a professional team allows the technical managers and the medical team to develop preventive and treatment strategies, with the purpose of reducing the incidence of injuries. We have compiled the medical consultations for injuries that occurred during 27 months, where the same technical managers trained a total of 65 players during 818 hours, adding 703 hours in training and 115 hours in official matches. 229 injuries were recorded, of which 169 occurred during Training and 60 occurred in official matches. Thus, we obtained a global injury incidence of 4.31 per 1000 hours of exposure, being of 3.69 per 1000 hours of exposure in training and of 9.84 per 1000 hours of exposure in official matches. The vast majority of injuries were grade I: 86.9%. Those of grade II were 9.2% and grade III were only 3.9%. We found a high percentage of muscle-tendinous injuries: 55% of the total. The 36.3% were of articular-ligamentary injuries and the 8.7% bone injuries. Our Incidence of Injuries is below of the international average, both for the training and competition Index. The severity of the injuries has been a point in favor, with a very low incidence of serious injuries and an average of days of player loss very low.

El fútbol es uno de los deportes más populares alrededor del mundo, como queda demostrado por el incremento constante en el número de jugadores que lo practican. En el año 1984 presentaba aproximadamente 60 millones de jugadores federados y 150 países asociados a la FIFA, habiendo aumentado en la actualidad a 250 millones de jugadores federados en 208 países asociados. También es uno de los deportes que mayor riesgo de lesión conlleva1.

determinado, calculado en horas de exposición, ya sea en partidos oficiales como en entrenamientos. En la bibliografía revisada, esta incidencia se calcula por cada 1000 horas de exposición, y se tiene en cuenta el número de lesiones, el número de jugadores y las horas de exposición multiplicado por 10004,5. Registros obtenidos a nivel internacional, con el fin de estudiar la IL en países como Inglaterra, España, Alemania, Francia o Suecia, han constatado resultados similares con una incidencia de lesiones que oscila entre 1 y 5,3 cada 1000 horas de exposición en entrenamientos y entre 7,1 y 37,6 cada 1000 horas de exposición en partidos oficiales6.

En Europa representa un cuarto de las lesiones registradas en deportes2,3. El futbolista profesional se ve sometido a diferentes presiones económicas y contractuales, lo cual, asociado a cambios en la dinámica del juego en los últimos años, hace que las lesiones sean un evento adverso mayor en la carrera del deportista, exigiendo entonces poner énfasis en la cuantificación y prevención de las mismas. La incidencia de lesiones (IL) es definida como el número de lesiones ocurridas en un período de tiempo

La clasificación de gravedad de las lesiones se basa en lo publicado en el suplemento del American Journal of Sports Medicine en el año 2000 por Dvorak y Junge7, que las divide de acuerdo a la cantidad de días necesarios para el retorno deportivo. Así, las lesiones se clasifican en Grado I, (Leves) las que requieren menos de 7 días de baja deportiva; Grado II, (Moderadas) aquellas que necesitaron entre 7 y 21 días de baja deportiva y Grado III, (Graves) las que requirieron más de 22 días de baja. En nuestro país, Vicente Paus y Federico Torrengo5, le ponen un límite de 22 días a 8 semanas a las

Introducción

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Trabajo Original

lesiones de Grado III y agregan una cuarta categoría o Grado IV (Severas) para las lesiones que requieran una baja deportiva superior a las 8 semanas. La patología músculo-tendinosa es la causa más frecuente de baja en jugadores de fútbol profesional en todo el mundo4, seguido de las lesiones articulares-ligamentarias y por último, las de origen óseo. Todas las estadísticas de lesiones halladas en la bibliografía se basan fundamentalmente en lo que ocurre en el fútbol profesional de Primera División, con escasos reportes de equipos que disputen en la Segunda División de las diferentes ligas8. No se hallaron reportes en la Segunda División de Argentina. Por lo tanto el objetivo del presente análisis estadístico es conocer la IL de nuestro equipo, saber qué sistema orgánico es el más afectado, establecer la gravedad de la lesión, cuantificar los días de baja futbolística, conocer el mecanismo lesional, ver qué métodos de estudio hemos utilizado, conocer la terapéutica implementada, comparar nuestro registro con trabajos publicados en la bibliografía y establecer trabajos preventivos.

PUESTO

Arqueros

6

Defensores

16

Mediocampistas

26

Delanteros

17

Total

65

Tabla 1 1 Tabla

por el mismo Cuerpo Médico, siguiendo una misma metodología de evaluación semiológica, algoritmo de estudios complementarios y tratamientos protocolizados por el grupo de trabajo. Los datos obtenidos fueron registrados en planillas excel diseñadas para tal fin.

Resultados

Material y Métodos

Éste es un estudio prospectivo, descriptivo, estadístico y epidemiológico, limitado a la identificación de un conjunto de casos clínicos ocurridos en un determinado período de tiempo. Se han recopilado el total de consultas médicas por lesión ocurridas desde octubre de 2017 a diciembre de 2019 (27 meses), donde el mismo Cuerpo Técnico entrenó a un total de 65 jugadores: 6 arqueros, 16 defensores, 26 mediocampistas y 17 delanteros (Tabla 1), durante 818 horas, sumando 703 horas en entrenamientos y 115 horas en partidos oficiales (Gráfico 1).

Nuestro equipo de trabajo realizó un seguimiento a los 65 jugadores entrenados por el mismo cuerpo técnico, durante el período de 27 meses analizados. En este tiempo se realizaron 593 sesiones de entrenamiento (703 horas) y compitieron 74 fechas oficiales (115 horas). De los 65 jugadores entrenados en este período, el cuerpo técnico convocó 53 para competir en partidos oficiales. Doce jugadores no han tenido minutos de exposición en competencia. Durante el período señalado, fueron registradas 229 lesiones, de las cuales 169 (73.8%) se produjeron durante los entrenamientos (30 en pretemporada, 17 en partidos amistosos y 122 durante la temporada regular) y 60 lesiones (26.2%) ocurrieron en partidos oficiales. (Tabla 2).

Las dolencias padecidas por los futbolistas fueron registradas diariamente, documentando los días de rehabilitación hasta el momento del alta. Se destaca que todas las lesiones fueron evaluadas y tratadas

Encontramos una incidencia de lesiones global de 4,31 por cada 1000 hs de exposición, siendo en entrenamientos de 3,69 cada 1000 hs de exposición y en partidos oficiales de 9,84 por cada 1000 hs de exposición.

16 Asociación Argentina de Traumatología del Deporte


Lesiones en fútbol profesional versión final

GRAVEDAD DE LESIONES

HORAS DE EXPOSICIÓN

GRADO I

PARTIDOS OFICIALES

GRADO II

ENTRENAMIENTOS

Gráfico 1. 1. 115 115 horashoras de exposición en Partidos Gráfico de exposición en Oficiales; Partidos 703 horas en Entrenamientos.

GRADO III

2. Lesiones Grado I: 86,9%; GradoGrado II: 9,2%; Grado Grado III: 3,9%. Oficiales; 703 Gráfico Gráfico 2. Lesiones Grado I: 86,9%; II: 9,2%; III: 3,9%.

horas en Entrenamientos.

En nuestro trabajo observamos que la amplia mayoría de las

por imágenes en 105 ocasiones (45,8% del total de los ca-

lesiones fueron de Grado I: 199 (86,9%). Las moderadas o Grado II fueron 21 lesiones, representando el 9,2% y las graves o Grado III fueron muy escasas, sólo 9 (3,9%).

sos) y en siete oportunidades necesitó más de un estudio para arribar al diagnóstico correcto (3 RNM + Rx; 2 RNM + TAC; 2 RNM + Ecografía). La ecografía fue el método más requerido, solicitado en 45 oportunidades, seguidos por radiología y RNM en 30 ocasiones. Hemos observado un porcentaje importante de lesiones músculo-tendinosas: 55% del total (126 casos). Un 36,3% fueron de origen articular-ligamentario (83 casos) y un 8,7% óseas (20 lesiones). (Gráfico 3) Dentro de las 126 lesiones músculo-tendinosas, encontramos al sobreuso como mecanismo causal principal, observando que 78 (61,9%) de ellas fueron catalogadas como sobrecarga muscular. En 14 ocasiones se diagnosticó contractura muscular, en 16 desgarros y en 3 distensiones. El mecanismo traumático generó en las 15 oportunidades restantes una contusión muscular. Cabe destacar que de

(Gráfico 2)

La cantidad de días de baja registrados ha sido 1697 en total. Si bien esta cifra es elevada, cabe mencionar que sólo cuatro jugadores han representado el 67% de esos días: 1144. Los cuatro sufrieron rotura de LCA y uno de ellos debió ser re-operado a los cinco meses de la primera cirugía, por lo que prolongó su rehabilitación y consecuentemente, los días de baja. En nuestro registro detectamos que en un 26% de los casos la lesión se produjo por contacto, mientras que un 74% ocurrieron sin contacto con el rival. Dentro de las lesiones sin contacto, aquellas por sobreuso fueron las más frecuentes. Nuestro equipo de trabajo necesitó realizar un estudio

SISTEMA COMPROMETIDO

INCIDENCIA LESIONAL

ESPAÑA

1º y 2º DIVISIÓN

C.A. SARMIENTO

Global

6-9 c/1000 hs.

4,31 c/1000 hs.

Entrenamientos

6 c/1000 hs.

3,69 c/1000 hs.

Competencias

25-28 c/1000 hs. 9,84 c/1000 hs.

Tabla 3

Tabla 2

17

60 50 40 30 20 10 0

MUSC-TEND ART-LIG ÓSEAS

Gráfico 3. Musc-Tend: 55%; Art-Lig: 36,3%; Óseas: 8,7%

Gráfico 3. Musc-Tend: 55%; Art-Lig: 36,3%; Óseas: 8,7% AATD Volúmen 27 - Nº1 - 2020


Trabajo Original

los 16 desgarros musculares detallados, 2 fueron de origen traumático. Nuestros jugadores padecieron lesiones del miembro inferior en 191 ocasiones (83,4% de los casos). En 85 casos se vio comprometido el muslo, en todos ellos de origen muscular. Registramos además 33 lesiones de tobillo, 25 lesiones de rodilla, 22 sobre la pierna y 14 sobre el pie. Pudimos ver que el cuádriceps (44 ocasiones; 34,9%), los isquiotibiales (35 ocasiones; 27,8%) y los aductores (21 ocasiones; 16,7%) se llevaron el porcentaje más alto: 79,4% de todas las lesiones de origen muscular de los miembros inferiores. El complejo gemelos-sóleo sumó 23 lesiones (18,2% del total). Los tres restantes fueron sobre glúteo y psoas (2,4%). (Gráfico 4)

CUÁDRICEPS GLÚTEO MEDIO ADUCTOR MEDIO ISQUIOTIBIALES GEMELOS SÓLEO Gráfico 4. Lesiones Musculares: Cuádriceps 34,9%: Isquiotibiales 27,8%;

Aductores 16,7%; Gemelo-Sóleo 18,2%;Cuádriceps Psoas y Glúteo medio 2,4%. Gráfico 4. Lesiones Musculares: 34,9%: Isquiotibiales

Discusión

La última definición de FIFA sobre lesión en el fútbol es “cualquier daño físico que presente un jugador tanto en competencia como en entrenamiento, independiente de la necesidad de atención médica o de la incapacidad que genere para la práctica del futbol”9. Durante el período analizado fueron registradas 229 lesiones, de las cuales 169 (73.8%) se produjeron durante los entrenamientos (30 en pretemporada, 17 en partidos amistosos y 122 durante la temporada regular) y 60 lesiones (26.2%) ocurrieron en partidos oficiales. Así obtuvimos una incidencia de lesiones global de 4,31 por cada 1000 hs de exposición, siendo en entrenamientos de 3,69 cada 1000 hs de exposición y en partidos oficiales de 9,84 por cada 1000 hs de exposición. Al comparar nuestra IL con trabajos publicados en nuestro país y en España en el ámbito del fútbol profesional, vemos que la incidencia global oscila entre 6 y 9 por cada 1000 hs de exposición, mientras que la incidencia de lesiones en entrenamientos es 6,0 por cada 1000 hs de exposición y en competencia oscila entre 25 y 28 cada 1000 hs de exposición, según los diferentes autores, llegando hasta 40,2 cada 1000 hs en algunos trabajos5,8. (Tabla 3).

LESIONES

N

%

27,8%; Aductores 16,7%; Gemelo-Sóleo 18,2%; Psoas y Glúteo medio 2,4%.

Aquellas lesiones que requirieron tratamiento quirúrgico fueron un total de 7 (3%): cuatro cirugías de ligamento cruzado anterior de rodilla, una fractura de metacarpiano, una lesión meniscal y una fractura de muñeca. El resto, 222 (97%) recibieron tratamiento médico-kinésico, con rehabilitación completa por los kinesiólogos del club.

Pre-temporada

30

31,1%

Amistosos

17

7,4%

Temporada

122

53,3%

Partidos oficiales

60

26,2

Total lesiones

229

100%

73,8%

Tabla 3. Tabla 2 La gravedad de las lesiones también ha sido un punto a favor, con una incidencia de lesiones graves muy baja (3,9%)

18 Asociación Argentina de Traumatología del Deporte


Lesiones en fútbol profesional versión final

y un promedio de días de baja por jugador muy bajo, con altísima re-inserción al trabajo. En nuestra estadística la gran mayoría de las lesiones fueron de Grado I: 199 (86,9%). Las moderadas o Grado II fueron 21 lesiones, representando el 9,2% y las graves o Grado III fueron muy escasas, sólo 9 (3,9%). Cabe destacar que en nuestro caso, la cantidad de lesiones de Grado III fue mucho menor que la media registrada en trabajos internacionales (7-8%) y en el total de los casos se produjeron en competencia durante partidos oficiales. Es importante mencionar que todos los planteles que entrenó este cuerpo técnico en el período analizado llegaron a disputar las instancias finales de los certámenes competidos, motivo por el cual, podría suponerse un mayor desgaste físico que la media de los planteles de la misma divisional. No se ha establecido un consenso acerca de cual es el mecanismo de lesión más frecuente en jugadores de fútbol. Las publicaciones de autores como Tscholl, Dvorak, Junge y Dick manifiestan que entre el 70 y el 80% de las lesiones en futbol profesional ocurren con contacto, mientras que otros autores como Paús, Chomlack, Hägglund y Giza aseguran que sólo ocurren con contacto entre el 20 y el 40%. El resto, sin contacto2. En los 27 meses analizados, detectamos que en un 26% de los casos la lesión se produjo por contacto, mientras que un 74% ocurrieron sin contacto con el rival. Dentro de las lesiones sin contacto, aquellas por sobreuso fueron las más frecuentes. Los estudios por imágenes colaboran de manera importante en la identificación del diagnóstico de la lesión10. El ultrasonido es el método más frecuentemente solicitado en fútbol, probablemente debido a que las lesiones de origen muscular son las más frecuentes en este deporte. Nuestro equipo necesitó realizar un estudio por imágenes en 105 ocasiones (45,8% del total de los casos) y en 7 oportunidades necesitó más de un estudio para arribar al diagnóstico correcto (3 RNM + Rx ; 2 RNM + TAC; 2 RNM + Ecografía). La ecografía fue el método más requerido, coincidiendo con las publicaciones, solicitado en 45 oportunidades, seguidos por radiología y RNM en 30 ocasiones. El sistema orgánico que más frecuentemente ha sido lesio-

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nado es el sistema músculo-tendinoso, con un 55% de los casos, en coincidencia con los reportes de otros autores. La mayor parte de las veces el mecanismo lesional ha sido el sobreuso, con sobrecargas y contracturas musculares al frente del tipo de lesión muscular encontrada2,4,5. El muslo es el sitio más comprometido, donde cuádriceps (34,9%), isquiotibiales (27,8%) y aductores (16,7%) son los principales músculos afectados. El complejo sóleo-gemelos, en la pierna, también es un sitio frecuente de lesión con un 18,2% de los casos. Las lesiones articulares-ligamentarias son la segunda causa frecuente de baja futbolística. Un 36,3% de las lesiones de nuestra muestra fueron de origen articular-ligamentario (83 casos). La articulación más frecuentemente comprometida es la del tobillo, con 33 casos, seguida por la rodilla con 25 lesiones. Es de destacar que durante el período de 27 meses analizados, se registraron cinco lesiones severas de rodilla, cuatro roturas de ligamento cruzado anterior (LCA) y una lesión meniscal, que se resolvieron mediante cirugía artroscópica. Los miembros inferiores de los jugadores de fútbol son los sitios donde observamos el mayor número de lesiones, sin preferencia de lateralidad. El muslo es el área más afectada, seguida por el tobillo, la rodilla, la pierna y el pie2. Nuestros jugadores padecieron lesiones del miembro inferior en 191 ocasiones (83,4% de los casos). En 85 casos se vio comprometido el muslo, en todos ellos de origen muscular. Registramos además 33 lesiones de tobillo, 25 lesiones de rodilla, 22 sobre la pierna y 14 sobre el pie. Un punto a destacar es que el 100% de los casos fue diagnosticado y tratado por el Cuerpo Médico del club, tanto aquellos que requirieron resolución quirúrgica como los que hicieron tratamiento médico-kinésico. La eficacia de un Cuerpo Médico de equipo depende de varios factores como su formación profesional, su actualización científica continua, la comunicación directa con el Cuerpo Técnico y la buena relación con los jugadores. Es fundamental el desarrollo de protocolos para la evaluación semiológica, la solicitud de estudios complementarios y la toma de decisiones en los tratamientos a realizar.

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Trabajo Original

CONCLUSIÓN Este estudio se pudo realizar gracias al trabajo en equipo y mancomunado del Cuerpo Técnico y el Cuerpo Médico del club. En el mismo pudimos apreciar que nuestra IL está significativamente por debajo de la media internacional, tanto para el índice en entrenamiento como en competencia. El sistema orgánico que más frecuentemente ha sido

lesionado es el músculo-tendinoso, siendo la mayoría de las lesiones de grado leve. El registro de la cantidad y el tipo de lesiones nos permitirá desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento, con la finalidad de disminuir la incidencia de lesiones.Conclusión

Bibliografía 1-Márquez Arabia, Suarez, Quiceno Noguera. Lesiones en un Equipo Sudamericano durante un Año de Seguimiento. Rev Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2015, Vol 29, N1, p 65-75. 2-Llana Belloch, S.; Pérez Soriano, P. y Lledó Figueres, E. La epidemiología del fútbol: una revisión sistemática. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, 2010, vol. 10 (37) pp. 22-40 3-Tscholl, P., O’Riordan, D., Fuller, C.W., Dvorak, J., Gutzwiller, F., Junge, A. Causation of injuries in female football players in top-level tournaments. British Journal of Sports Medicine, 2007, 41(Suppl 1), i8-14. 4-Vilamit Jana. Incidencia de Lesiones en Jugadores Profesionales de Futbol con Alta y Baja Frecuencia Competitiva. Tesis U Caece. 2010 5-Paús, V, Torrengo F, Del Compare P. Incidencia de lesiones en jugadores de futbol profesional Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte 2003, 10(1): 10-17 6-Ekstrand Jan, Bengtsson Hakan, Hallen, Ana. UEFA Elite Injury Study Report 2016-2017. 2018, p 1-33. 7-Dvorak J., Junge A., Peterson, L., Graf-Baumann, T. The American Journal of Sports Medicine, 2000, Vol 28, Issue 5, Supplement. 8-Noya Salces, Sillero Quintana. Epidemiología de las Lesiones en el Futbol Profesional Español en la Temporada 2008-2009. Archivos de Medicina del Deporte. Vol 24, N 150, 2012, p 750-766. 9-Fuller CW, Ekstrand J, Junge A, Andersen TE, Bahr R, Dvorak J, et al. Consensus statement on injury definitions and data collection procedures in studies of football (soccer) injuries. Clin J Sport Med. 2006; 16(2):97-106. 10-Bahr, Maehlum, Bolic. Lesiones Deportivas. Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación. 2007.

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Nota Técnica

Alta médico-deportiva en reconstrucciones del ligamento cruzado anterior Autores: Dr. Vicente Paús Dr. Ariel Graieb

Clínica del Deporte, La Plata

docencia-investigacion@clinicadel deporte.com.ar

Resumen Las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) son las lesiones ligamentarias de resolución quirúrgica más frecuentes de la rodilla. El retorno deportivo tras una reconstrucción de LCA genera gran preocupación tanto a cirujanos como a jugadores. Otorgar el alta médico deportiva supone una elevada responsabilidad profesional, deberían utilizarse criterios objetivos que disminuyan la posibilidad de obtener resultados desfavorables. Sugerimos utilizar seis criterios para definir el retorno deportivo tras la reconstrucción del LCA: desaparición de signos y síntomas, cumplimiento efectivo de un protocolo de rehabilitación, evaluación isocinética, Hop Test, ligamentización del injerto, aptitud psicológica para el retorno deportivo. El seguimiento de los pacientes que no cumplen con los criterios, debe enfocarse en los déficits puntuales de cada uno. La superación de los seis criterios de alta acercan considerablemente al deportista a recuperar su nivel deportivo.

Abstract Anterior cruciate ligament (ACL) ruptures are the most common surgically treated ligament injuries in the knee. Return to play (RTP) after an ACL reconstruction raises great concern for both surgeons and players. RTP indication is a high professional responsibility, objective criteria should be used that decrease the possibility of obtaining unfavourable results. We suggest using six criteria to define RTP after ACL reconstruction: disappearance of signs and symptoms, effective implementation of a rehabilitation protocol, isokinetic evaluation, Hop Test, graft ligamentization, psychological aptitude. Monitoring patients who do not meet the criteria should focus on each other’s one-off deficits. Athletes who accomplish this six criteria are considerably closer to regaining their sporting level.

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¿Quién, cuándo y cómo?

Introducción

Las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) son las lesiones ligamentarias de resolución quirúrgica más frecuentes de la rodilla8. El éxito del resultado depende de una correcta identificación de lesiones asociadas (ángulo postero-externo (APE), ángulo postero-interno (API), lesiones condrales o meniscales), una precisa intervención quirúrgica y de un programa de rehabilitación extenso e intensivo11. El retorno deportivo tras una reconstrucción de LCA genera gran preocupación tanto a cirujanos como a jugadores. El aumento exponencial de publicaciones en los últimos años es testimonio del mayor interés científico en este tema (Gráfico 1). Volver al fútbol tras una reconstrucción de LCA supone un mayor riesgo de re-rotura. Mientras que en atletas mayores y de menor demanda funcional se han reportado tasas del 6% de re rotura o rotura contra-

lateral, estas son superiores al 20% en atletas jóvenes que retoman tareas competitivas. El no retorno al mismo nivel que el previo a la lesión, debería considerarse un resultado no satisfactorio en estos pacientes, que deciden su intervención quirúrgica con ese único objetivo. Trabajos anteriores mencionan tasas de retorno deportivo a nivel competitivo que van desde el 33% hasta el 92%, con diferencias que podrían deberse a discrepancias al definir operacionalmente el retorno al deporte competitivo. El alta deportiva tras la reconstrucción del LCA puede estar influenciada por motivos tales como el aumento de confianza por parte del atleta, en relación a la ausencia de dolor y mejoría de la función12. Debe considerarse también las presiones por parte de entrenadores, dirigentes y familiares para acelerar los protocolos de rehabilitación. Adicionalmente, existe una discrepancia entre la percepción subjetiva por parte del paciente y los resultados de evaluaciones objetivas de fuerza y función. Los parámetros subjetivos utilizados para decidir el alta deportiva pueden verse in-

Gráfico 1. Publicaciones en portal Pubmed relacionadas al entorno deportivo tras reconstrucción de LCA.

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Nota Técnica

fluenciados por el nivel de confianza del atleta y su deseo de volver al deporte, pero déficits de fuerza y propiocepción al momento del alta pueden incrementar el riesgo de re-rotura. Otorgar el alta médico deportiva implica una responsabilidad profesional al médico cirujano o responsable del equipo. A tal fin, deberían utilizarse criterios objetivos que disminuyan la posibilidad de obtener resultados desfavorables. En esta publicación se desarrollan los criterios de alta tras reconstrucción de LCA con los que hemos estado trabajando en los últimos 15 años.

calendarios sobrecargados y altamente competitivos, pueden alterar la objetividad en la toma de decisiones. Al respecto, el médico responsable nunca debe perder de vista que es más importante conseguir un injerto que perdure en la carrera deportiva del futbolista, que acortar el tiempo de retorno deportivo. Las evaluaciones objetivas en este contexto son muy importantes para fundamentar las decisiones. En las últimas décadas han mejorado los exámenes complementarios, las técnicas quirúrgicas, los injertos, los cirujanos, los protocolos de rehabilitación y los métodos de evaluación. Pero no se han logrado modificar los tiempos biológicos.

ALTA MÉDICA: ¿QUIÉN, CUÁNDO Y CÓMO?

¿Quién otorga el alta? En el contexto del futbolista de alto rendimiento, sea amateur o profesional, puede ocurrir que el cirujano que lleva a cabo la plástica no sea también el médico responsable del equipo. El consenso entre ambos profesionales en estos casos es muy importante, ya que cada uno de ellos tiene una visión acotada de la situación. El médico de equipo generalmente desconoce los detalles del gesto realizado, mientras que el cirujano pierde la visión del deportista en el campo de juego.

¿Cuándo se otorga el alta?

¿Cómo otorgar el alta? Si bien hasta el día de la fecha no existen scores validados que permitan categorizar a los deportistas según el riesgo de sufrir complicaciones, sí se cuenta con diversas herramientas de valoración para objetivar la toma de decisiones. Exponemos a continuación los seis criterios que utilizamos para definir el retorno deportivo tras la reconstrucción del LCA.

1. Desaparición de signos y síntomas 2. Cumplimiento efectivo de un protocolo de rehabilitación9 3. Evaluación isocinética 4. Hop Test

Esta es la primera pregunta que suele realizar el deportista al momento de ser diagnosticado de una rotura del LCA. A su obstinación de volver rápidamente al deporte, se sumará la de su entorno inmediato: familiares y amigos, compañeros de equipo, entrenadores y dirigentes. Principalmente en el fútbol profesional, las presiones del medio se harán sentir sobre el profesional que decida el alta. Las pérdidas económicas del jugador y su entorno por estar fuera de competencia, muchas con

5. Ligamentización del injerto 6. Aptitud psicológica para el retorno deportivo Si bien existen actualmente diversas escalas de valoración funcional (Tegner, Arpege, IKDC, etc), consideramos que son de utilidad en la documentación de casos pero no como criterios de alta.

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¿Quién, cuándo y cómo?

1. Desaparición de signos y síntomas •

Ausencia de derrame articular

Rodilla fría, seca e indolora

Extensión completa

Flexión mayor a 130 grados o distancia talón-glúteo menor a 10cm.

Perímetro de muslo (medido a 10 y 20cm. de polo superior de rótula): hasta 2cm menor al esperado. (Miembro dominante 2cm mayor al no dominante)

Movilidad de rótula conservada en los tres planos del espacio

Ausencia de signos y síntomas meniscales

Ausencia de dolor en zona dadora

Test de Lachman: tope firme o blando, sin traslación anterior. Sistemas mecánicos de medición tipo KT1000 son muy útiles para documentar resultados.

Pivot shift: negativo o esbozo (hasta grado I), en neutro y ambas rotaciones (Tabla 1). Jerk test negativo.

Se han documentado en los últimos años nuevos métodos de cuantificar el pivot shift, entre ellos: sensores electromagnéticos, sensores inerciales, giroscopio, navegación asistida por computadora y captura óptica del movimiento con cámara digital. Si bien han demostrado alta sensibilidad y reproducibilidad, son métodos que se encuentran en fase de investigación y no disponibles para el uso clínico5,7,14,15,16.

2. Superar las etapas del protocolo de rehabilitación Si bien no hay un único protocolo validado de rehabilitación, sugerimos utilizar el que mejor se adapte al entorno, necesidad y estructura tanto técnica como edilicia. Es importante poner etapas con objetivos preestablecidos, de manera que el cumplimiento del protocolo hasta el alta dependa de los avances logrados y no del tiempo transcurrido3. Desde que se autoriza el trote, el trabajo en campo debe ir ganando cada vez mayor lugar en la rehabilitación: carrera lineal y trabajos de resistencia, velocidad, reacción, y cambio de dirección en la carrera. Recientemente diversos protocolos han incorporado trabajos de campo reducidos sobre superficie de arena. Es importante comprender que el trabajo analítico dentro de un gimnasio representa tan solo un eslabón en la cadena, y que “ningún deporte se practica arriba de una máquina.” La mayoría de los protocolos abarcan las siguientes etapas:

Grado

Descripción

0

Ausente

I

Esbozo

II

Resalto

C. Coordinación

III

Subluxación

D. Velocidad. Pliometría. Cambio de paso

Tabla 1. Gradación del pivot shift.

Tabla 1. Gradacción del pivot shift.

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A. Movilidad, propiocepción estática y marcha B. Hipertrofia, propiocepción dinámica. Trote (comienza trabajos de campo)

E. Gesto deportivo

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Nota Técnica

De esta manera, el protocolo finaliza cuando el paciente puede volver sin dificultades a realizar el gesto deportivo.

A

3. Valoraciones analíticas de fuerza Los trabajos en máquina de isocinesia comienzan hacia la semana 12 de rehabilitación, utilizando dispositivo anti-shift para proteger el injerto inmaduro (Figura 1). En la etapa final del protocolo se realizan las evaluaciones. Se evalúa a 60º/seg y 300º/seg en concéntrico y a 60º/seg en excéntrico, tanto flexores como extensores de rodilla. Con estas pruebas se pueden calcular varios índices funcionales, utilizamos simetría de flexores, relación flexores/extensores y ratio funcional (Tabla 2)6. Consideramos suficiente una evaluación isocinética que supera los valores esperados en dos de los tres índices como mínimo.

B

4. Hop Test El hop test comparativo incluye cuatro pruebas: •

Salto simple monopodal buscando la mayor distancia posible

Salto triple monopodal buscando la mayor distancia posible

Salto triple monopodal cruzando obstáculo, buscando la mayor distancia posible

Salto monopodal en seis metros, buscando el menor tiempo posible

El análisis cualitativo del salto implica el registro fotográfico para analizar la ejecución (Figura 2). El análisis cuantitativo calcula la simetría entre miembros inferiores. Una simetría menor al 85% se considerada insuficiente. Todos los test se realizan dos veces, registrando el mejor resultado. La simetría se calcula, para los saltos de distancia (simple, triple, cruzando), como la distancia alcanzada por el miembro afectado dividido por la alcanzada con el miembro sano, multiplicado por 100. Para la prueba por tiempo se divide

Figura 1. Trabajos de isocinecia. A- Sesión de fuerza con protección anti-shift y toma en tibia proximal. B- Evaluación final sin protección.

el tiempo utilizado por el miembro sano para recorrer los seis metros, dividido por el utilizado con el miembro afectado, por 100 (Figura 3). Para considerar este test superado, las 4 pruebas de salto deben lograr una simetría superior al 85%.

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¿Quién, cuándo y cómo?

Índice

Fórmula

Simetría de flexores

Flexores lado afectado 300º/seg x 100 Flexores lado sano 300º/seg Flexores lado afectado 60º/seg x 100 Extensores lado sano 60º/seg

Relación flexores/extensores Ratio funcional

Valor esperado

Flexores lado afectado excéntrico Extensores lado afectado 300º/seg

>80% >50% >1

Tabla 2. Indices calculados para la prueba de isocinesia.

5. Ligamentización del injerto Se conoce como ligamentización al conjunto de modificaciones biológicas que sufre el tendón injertado hasta lograr la apariencia histológica de un ligamento normal. Es tiempo-dependiente, y tiene en este proceso un rol muy importante la membrana sinovial, que forma un estuche recubriendo el injerto y lo provee de irrigación sanguínea. La ligamentización consta de cuatro períodos bien documentados a lo largo del tiempo por diversos autores:

Distancia con MIEMBRO SANO

x 100

Distancia con MIEMBRO AFECTADO

Tiempo con MIEMBRO AFECTADO

x 100

Tiempo con MIEMBRO SANO

Figura 3. Cálculo de simetría en el test de salto. A. Simetría en • •

Necrosis Revascularización

• •

Repoblación celular Remodelación

A su vez, estos períodos tienen una correlación con cambios en imágenes de RMN ponderadas en T1 del injerto, que fueron divididos en tres estadíos (Figura 4);

pruebas de distancia. B. Simetría en prueba de tiempo.

Estadío 1: Hasta los tres meses posop, se caracteriza por una señal hipointensa similar a la del tendón, con proliferación hiperintensa periligamentaria

Figura 2. Secuencia fotográfica de un salto monopodal simple.

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Nota Técnica

Estadío 2: La revascularización y repoblación celular presentan un aumento progresivo de la intensidad en T1. Estadío 3: Hacia los ocho meses, la señal comienza a perder intensidad semejando la de un ligamento. Si bien el tiempo necesario es variable, el resultado final en un injerto ligamentizado es una imagen de hipointensidad similar a la del ligamento cruzado posterior. Se han desarrollado recientemente diversos protocolos de RMN para precisar la ligamentización del injerto, tales como gradient echo (GRE), turbo spin echo (TSE), spin lock T1 (rho). La literatura no define con claridad si existe un método más eficaz en determinar el grado de maduración del injerto, por lo cual mantenemos nuestro protocolo original.18 Debemos destacar la correlación clínica del período de necrosis del injerto (estadío 1 por RMN). Esta etapa se caracteriza por un cambio en la tensión del injer-

to, que pasa de ofrecer un tope duro en la prueba de Lachman a un tope blando, elástico. Trabajamos la extensión de rodilla en cadena abierta con toma alta y anti-shift hasta finalizado este período, en todos los casos. En ocasiones también decidimos enlentecer el protocolo de rehabilitación. Realizamos RMN a los cuatro y ocho meses posop. Aunque evaluamos las imágenes subjetivamente, hemos tenido buena correlación inter-observador dentro del grupo de profesionales. La señal del injerto disminuye considerablemente en ese período de tiempo. Consideramos aceptable para otorgar el alta, una señal hipointensa en más del 70% de la superficie del injerto, en un corte sagital oblicuo que lo incluya en toda su extensión.

B

A

C

Figura 4. Ligamentización del injerto. Cortes sagitales oblicuos RMN en T1, sin contraste endovenoso. A. Hipointensidad inicial. B. Hipointensidad progresiva. C. Ligamentización completa.

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¿Quién, cuándo y cómo?

apuntará al trabajo de la fuerza hasta compensar el déficit.

6. Valoración de la aptitud psicológica Si bien es un factor subestimado por el cirujano ortopedista, el miedo a la re-rotura está presente en 19% de los pacientes con reconstrucción de LCA, y en 50% de los que no retornan a su actividad deportiva1,2,4,17.

La sintomatología en zona dadora debe recibir especial atención si se trata de deportes de salto con injerto HTH. Se requiere el diagnóstico preciso y la resolución sintomática antes del alta.

La escala ACL-RSI (Retorno Deportivo tras la Lesión de LCA) es una herramienta validada que consta de 12 preguntas simples que puede realizar el cirujano ortopedista en el consultorio. Las respuestas se consignan mediante escala visual análoga del 0 al 100, en intervalos de 10. La suma del total de puntos se divide por 12, y se obtiene el resultado final (de 0 a 100 puntos)19.

No se dará el alta deportiva ante una prueba de Lachman o pivot shift positivas. Este hallazgo al momento del alta debe orientarnos a un proceso de necrosis del injerto, o bien a una rotura traumática del mismo. Se debe considerar la revisión o una plástica extraarticular tipo Lemaire de acuerdo al caso13.

Los pacientes con valores menores a 60 puntos en esta escala no suelen tener la determinación y autoconfianza para volver al deporte.

2. Etapas del protocolo de rehabilitación •

El monitoreo del cumplimiento de estas etapas se realiza a lo largo del seguimiento posoperatorio.

Sólo se solicitan las evaluaciones pre-alta a aquellos pacientes que completaron el protocolo de rehabilitación, incluyendo los trabajos de campo.

UTILIZACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ALTA

3. Valoraciones analíticas de fuerza • El seguimiento de los pacientes que no cumplen con los criterios, debe enfocarse en los déficits puntuales de cada uno: 1. Desaparición de signos y síntomas: •

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Los déficits de flexión suelen estar ligados a la personalidad del paciente, sexo y edad. El momento quirúrgico también es un factor predisponente, habiéndose demostrado que la cirugía precoz tiene mayores índices de artrofibrosis posoperatoria. Estos déficits se trabajan en los primeros meses de la rehabilitación y no suelen acompañar al futbolista al momento del alta. Raramente se requiere la movilización bajo anestesia. Si existe hipotrofia cuadricipital, habrá también una prueba isocinética insuficiente. Suele tratarse de futbolistas con dificultades posoperatorias iniciales para la activación del cuádriceps. Se

Se deberán trabajar los grupos musculares deficitarios, ya sea en concéntrico o excéntrico y a la velocidad que se requiera. El trabajo de la fuerza en dinamómetro permite monitorear la evolución, generando mayor adhesión y confianza del paciente.

4. Hop Test •

Ante una evaluación insuficiente, se trabajará con ejercicios pliométricos y de potencia, propiocepción dinámica. Cuando el profesional a cargo lo considere oportuno, se repetirá el Hop Test.

5. Ligamentización del injerto •

En la RMN realizada a los ocho meses posoperatorio, un injerto hiperintenso en más del 30% de su superficie debería considerarse con retraso en la ligamentización.

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Si se tratara de una falla de integración del injerto, debería acompañarse de alteración de la estabilidad articular, y ser tratada en consecuencia. Ante una rodilla estable, sugerimos dar tiempo y repetir imágenes en 30 días.

6. Aptitud psicológica •

Consideramos que un paciente con resultado en la escala ACL-RSI menor a 60 puntos tiene bajas perspectivas de retorno deportivo Si existiera otra prueba insuficiente de las antes citadas, comenzaríamos trabajando esos déficits para generar autoconfianza. Si el único apartado insuficiente fuera la valoración psicológica, sería oportuna la derivación a un profesional de salud mental orientado al deporte.

CONCLUSIONES

Es importante distinguir dos escenarios en el seguimiento de futbolistas con reconstrucción de LCA. El primero, deportistas con niveles altos de confianza y determinación, a menudo acompañados por un entorno con expectativas de reinserción deportiva. En esta situación sugerimos ponderar los tiempos de li-

gamentización del injerto, utilizando la RMN como herramienta para objetivar este proceso: un retorno deportivo precoz puede elevar el riesgo de re-rotura. El segundo escenario, deportistas que no cumplen en tiempo y forma con los objetivos de la rehabilitación, llegando al momento de evaluar con déficits demostrables. En estos casos sugerimos mantener y reforzar el vínculo médico-paciente, transmitir tranquilidad y acompañar al deportista el tiempo necesario para mejorar estos parámetros. No recuperar el nivel deportivo, incluso no volver al fútbol son resultados finales que el deportista debe conocer antes de someterse a una reconstrucción de LCA. En nuestra experiencia, la superación de los seis criterios de alta acerca considerablemente al deportista a recuperar su nivel deportivo y comunicamos detenidamente esta situación en entrevistas preoperatorias. También hacemos hincapié en estas entrevistas, en la importancia de mantener un trabajo selectivo con su rodilla operada a lo largo de toda su carrera deportiva. Si bien no existen en la actualidad scores validados para otorgar un alta segura tras reconstrucciones de LCA, consideramos de una importancia fundamental que cada cirujano o médico de equipo maneje criterios objetivos para tomar esta decisión. Quizás futuras investigaciones expongan el mejor protocolo de pruebas para otorgar el alta, validando un score objetivo y reproducible. Hacia ese horizonte debemos dirigir nuestras investigaciones en este tema.

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¿Quién, cuándo y cómo?

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Revisión Bibliográfica

Evaluación y seguimiento del deportista operado por inestabilidad glenohumeral Autores: Dr. Luciano Andrés Rossi

Sector de Patología y Cirugía de Hombro, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Dr. Ignacio Alonso Hidalgo Correspondencia: Luciano A Rossi

Dr. Ignacio Tanoira luciano.rossi@hospitalitaliano.org.ar

Dr. Santiago Bongiovanni Dr. Maximiliano Ranalletta

Resumen Existe una falta de consenso en la literatura sobre cómo debe ser la evaluación y seguimiento del deportista operado por inestabilidad glenohumeral. Por lo tanto, el objetivo del siguiente estudio fue realizar una revisión crítica de la literatura sobre la variabilidad en los criterios utilizados para la evaluación y el seguimiento de los pacientes sometidos a una cirugía de estabilización glenohumeral. El score de WOSI, es una herramienta sensible que puede detectar y cuantificar cambios pequeños pero clínicamente importantes en pacientes operados de inestabilidad del hombro. Además consideramos necesario utilizar un score que evalúe específicamente el desempeño del hombro durante el retorno al deporte como puede ser por ejemplo el score de ASOSS. Otro aspecto fundamental al evaluar los resultados de la cirugía es la recuperación de la movilidad en los cuatro planos principales del hombro (flexión anterior, abducción y rotación interna y externa) que debe medirse en forma objetiva con un goniómetro. La medición de la fuerza es la variable de mayor controversia en la literatura. A pesar de esto, consideramos que es necesario evaluar la recuperación de la fuerza sobre todo en los deportes donde el hombro tiene una implicancia importante por ejemplo los deportes de contacto, overhead y las artes marciales. La TAC la realizamos a los tres meses del pop para evaluar en forma precisa la consolidación y la posición adecuada del injeto óseo. Para evaluar la artrosis glenohumeral utilizamos la clasificación de Samilson Prieto y se recomienda hacer una radiografía anual para su evaluación. Deben registrarse en forma prospectiva todas las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias así como las revisiones. Definimos como recurrencia a cualquier episodio de luxación o subluxación en el postoperatorio asi como la presencia de aprehensión que le impide al paciente realizar las actividades de su vida diaria o deporte. Palabras claves: evaluación, seguimiento, deportista, inestabilidad glenohumeral

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Inestabilidad glenohumeral

Abstract There is a lack of consensus in the literature on how the athlete should be evaluated and followed up for glenohumeral instability. Therefore, the objective of the following study was to carry out a critical review of the literature on the variability in the criteria used for the evaluation and follow-up of patients undergoing glenohumeral stabilization surgery. The WOSI score is a sensitive tool that can detect and quantify small but clinically important changes in patients operated on for shoulder instability. We also consider it necessary to use a score that specifically evaluates the performance of the shoulder during the return to sport, such as the ASOSS score. Another fundamental aspect when evaluating the results of surgery is the recovery of mobility in the four main planes of the shoulder (anterior flexion, abduction, and internal and external rotation), which must be objectively measured with a goniometer. Measurement of strenght is the most controversial variable in the literature. Despite this, we consider that it is necessary to evaluate the recovery of strength especially in sports where the shoulder has an important implication, such as contact sports, overhead sports and martial arts. CT should be performed three months after the surgery to accurately assess the consolidation and proper position of the bone graft. To evaluate glenohumeral osteoarthritis, we use the Samilson Prieto classification and it is recommended to do an annual radiography for its evaluation. All intraoperative and postoperative complications as well as revisión procedures should be prospectively recorded. We define recurrence as any episode of dislocation or subluxation in the postoperative period as well as the presence of apprehension that prevents the patient from carrying out the activities of their daily life or sport. Keywords: evaluation, follow-up, athlete, glenohumeral instability

Introducción

específicas del examen físico, estudios por imágenes, puntajes de dolor, scores específicos, retorno al deporte (RTS), y recurrencias7,8.

La inestabilidad glenohumeral representa una de las patologías del hombro más frecuentes, especialmente en los deportistas jóvenes1,2. Debido a los resultados insatisfactorios del tratamiento conservador, la mayoría de los autores propone actualmente el tratamiento quirúrgico de estos pacientes, incluso luego del primer episodio3-4. Esto ha llevado a la publicación de múltiples estudios en los últimos años evaluando los resultados de la estabilización quirúrgica en deportistas jóvenes2,5,6.

Sin embargo, para mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención al paciente operado por inestabilidad glenohumeral, es crucial evaluar con precisión el éxito del tratamiento de manera reproducible. La falta de consenso sobre cómo debe ser la evaluación y el seguimiento del deportista operado por inestabilidad glenohumeral genera, por un lado incertidumbre en el cirujano respecto a cómo debe evaluar a sus pacientes, y por otro lado complica la comparación de resultados entre diferentes autores.

Lamentablemente existen múltiples medidas de resultado utilizadas para evaluar a los pacientes operados de una estabilización glenohumeral7,8. Estas métricas incorporan resultados tanto subjetivos como objetivos con mediciones de rango de movimiento, maniobras

El objetivo del siguiente estudio fue realizar una revisión crítica de la literatura sobre la variabilidad en los criterios utilizados para la evaluación y el seguimiento de los pacientes sometidos a una cirugía de estabilización glenohumeral.

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Revisión Bibliográfica

Materiales y Métodos

Para el desarrollo de la siguiente revisión de la literatura se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Lilacs y EMBASE sobre artículos que analizaran criterios de evaluación y seguimiento de pacientes operados de inestabilidad glenohumeral anterior publicados en los últimos 20 años. Los criterios elegidos para la inclusión de los artículos seleccionados para el análisis fueron revisiones sistemáticas o metaanalisis de la literatura que abordaran específicamente los ítems de interés para nuestra revisión que fueron: scores funcionales; rango de movilidad; fuerza; evaluación por imágenes y complicaciones.

Resultados

cambio9,10. Plancher y Lipnick11 enfatizan cinco componentes esenciales para que un score funcional sea clínicamente útil. Estas son: (a) pruebas preliminares, lo que garantiza que los sujetos interpreten correctamente el cuestionario; (b) confiabilidad, que es la medida en que un score puede producir consistentemente el mismo resultado, sin errores; (c) capacidad de respuesta, que es la capacidad de la herramienta para detectar cambios a lo largo del tiempo; (d) validación, que es la capacidad de la herramienta para medir lo que pretende medir; y finalmente, (e) interpretabilidad, que se refiere a interpretar qué grado de cambio medido por el score dará como resultado un cambio clínico. En una revisión sistemática de la literatura, Harris y cols, encontraron que de 25 scores diferentes utilizados para la evaluación de pacientes operados de inestabilidad glenohumeral, sólo tres se desarrollaron y validaron adecuadamente según estos criterios12.

No existe consenso en la literatura sobre cuáles deben ser los scores funcionales utilizados para evaluar a los pacientes operados de inestabilidad glenohumeral. En 2017, Lukenchuk y cols evaluaron 68 estudios sobre el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad glenohumeral anterior publicados en journals de alto impacto8. Los autores encontraron que se utilizaron 28 scores funcionales diferentes para la evaluación de los pacientes. Los dos scores utilizados con más frecuencia fueron el score de Rowe en 31 estudios (46%) y el de WOSI en 21 estudios (37%).

Por último, respecto a la elección de los scores funcionales es importante destacar que algunos autores remarcan la importancia de utilizar además de un score funcional general algún score que evalúe específicamente el desempeño del hombro durante la actividad deportiva13. Stein y cols, evaluaron prospectivamente el rendimiento del hombro específicamente en cada deporte después de la reparación artroscópica de Bankart en 47 atletas13. Los pacientes fueron analizados por separado de acuerdo con el deporte: sin colisión / movimientos por debajo de la cabeza (G1), colisión (G2), con movimientos sobre la cabeza (G3) y artes marciales (G4). Los autores encontraron que cuanta mayor es la demanda del hombro requerida para practicar el deporte, peor es la tasa de retorno al mismo nivel deportivo. Especí-

En otra revisión sistemática similar, Kasik y cols evaluaron sólo estudios de seguimiento de pacientes adolescentes operados con una cirugía de Bankart artroscópica7. Los autores evaluaron ocho estudios incluyendo 274 pacientes y encontraron que los scores más utilizados fueron el Rowe y en SANE en el 50% y 31% de los casos respectivamente7. En lugar de usar puntajes históricamente populares, los estudios deberían usar medidas de evaluación que hayan sido probadas adecuadamente para verificar su validez, repetibilidad y sensibilidad al

ficamente, los atletas G1 y G2 alcanzaron la actividad deportiva previa a la lesión y el estado de competencia deportiva con excelentes scores de ASOSS, en tanto que los atletas G3 y G4 se mantuvieron en un nivel de actividad y nivel de competencia inferior. Además, los autores encontraron que los resultados mostrados por los scores típicamente utilizados, como Rowe, Constant o Walch-Duplay, no se correlacionaron con los scores que evaluaron específicamente el rendimiento del hombro en el deporte (ASOSS y SSAS )13.

Scores Funcionales

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Inestabilidad glenohumeral

Rango de Movilidad Un aspecto fundamental al evaluar los resultados de la cirugía es la recuperación de la movilidad en los cuatro planos principales del hombro (flexión anterior, abducción y rotación interna y externa). La recuperación completa de la movilidad es indispensable, principalmente para los deportistas lanzadores y que practican deportes overhead1,2,5. Principalmente, la restricción de la movilidad externa puede ser muy limitante para estos pacientes a la hora de intentar volver a competir al mismo nivel que tenían antes de la lesión1,2,5. Sin embargo, una revisión reciente de la literatura demostró que sólo el 59% de los estudios evaluó el rango de movilidad logrado en el postoperatorio8. Por otro lado, no hubo homogeneidad en la manera de medir la rotación durante el seguimiento. Específicamente el 50% de los estudios evaluó la rotación externa en neutro, el 26% evaluó la rotación externa en 90º de abducción y 24% de los estudios no la evaluó. Respecto a la rotación interna, en el 28% de los estudios se evaluó en neutro, en el 13% de los estudios en 90º de abducción y en el 59% de los estudios no se evaluó8.

Fuerza El fortalecimiento postoperatorio de los músculos de la cintura escapular y del manguito rotador tiene dos funciones principales. En primer lugar, los mismos funcionan como estabilizadores secundarios de la articulación glenohumeral14. En segundo lugar, su recuperación es determinante para el retorno al deporte sin limitaciones, especialmente en los deportes donde el hombro tiene una implicancia significativa13. Sin embargo, esta variable en general está sub reportada. En una revisión reciente de la literatura los autores reportaron que sólo en el 18% de los estudios se informó la fuerza lograda en el postoperatorio. Además existe una gran variabilidad en la manera de reportar esta variable15. Algunos autores lo reportan como recuperación “completa”, otros como “recuperación cercana a lo normal”, otros como “igual al lado contralateral” y otros como un porcentaje de la

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fuerza del lado contralateral (por ejemplo “el 80% de la fuerza del lado contralateral”).

Evaluación por imágenes La evaluación por imágenes en el postoperatorio de pacientes operados por inestabilidad glenohumeral puede dividirse en dos etapas. En la evaluación a corto plazo, generalmente se busca evaluar la cicatrización de los tejidos especialmente en los casos de una reparación de Bankart ósea aguda para verificar la reincorporación del fragmento óseo, o en los casos de la reconstrucción glenoidea con injerto coracoideo o de cresta ilíaca para evaluar la consolidación del injerto, y su posición adecuada16,17. En la evaluación a largo plazo, lo que se busca evaluar generalmente es el desarrollo de artrosis glenohumeral que es una complicación descripta en todos los procedimientos de estabilización glenohumeral. En una revisión sistemática de la literatura reciente, los autores reportaron que sólo el 59% realizó alguna evaluación por imágenes en el postoperatorio de pacientes operados de inestabilidad glenohumeral con diferentes técnicas8. Las radiografías fueron la modalidad de imágenes más frecuentemente utilizada en el 32% de los casos, seguido de la tomografía en el 19% de los casos8. Respecto a algunos parámetros de evaluación específicos como la posición del injerto en la cirugía de Latarjet, tampoco existe consenso. Hay acuerdo entre la mayoría de los autores respecto a que el injerto lateralizado debe evitarse por el riesgo de artrosis a futuro y el injerto medializado debe evitarse por el riesgo de inestabilidad residual. Sin embargo el rango de normalidad considerado entre los diferentes autores varía entre 5mm de medialización y 3mm de lateralización18.

Complicaciones Respecto al reporte de las complicaciones, una revisión sistemática reciente de la literatura sobre estudios que evaluaban pacientes operados por inestabilidad glenohumeral, mostró que el 20% de los autores no evaluaron las complicaciones en el postoperatorio8. Por otro

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Revisión Bibliográfica

lado, si bien el 80% reportó las complicaciones, el 56% sólo reportó las recurrencias8. Es importante tener en cuenta que si bien las recurrencias son la complicación más frecuente y temida, existen muchas otras complicaciones asociadas que deben documentarse y reportarse. Williams y cols, en una revisión reciente de la literatura, evaluaron las complicaciones asociadas a los procedimientos de estabilización más frecuentes exceptuando las recurrencias. La reparación de Bankart artroscópica tuvo una tasa de complicaciones del 1,6% y cuando la reparación se combinó con un remplissage artroscópico, la tasa fue del 0,519. La reparación de Bankart abierta tuvo una tasa de complicaciones del 6,2%. La cirugía de Latarjet abierta tuvo una tasa de complicaciones del 7,2% en forma abierta y del 13,6% en forma artroscópica19. Por último, es importante destacar la gran variabilidad que existe en la literatura respecto a la definición de recurrencia20. Algunos autores consideran recurrencias a la ocurrencia exclusiva de un nuevo episodio de luxación que requirió reducción. Otros incluyen también a las subluxaciones o luxaciones con reducción espontánea. Por último, otros incluyen la presencia de aprehensión, dolor o sensación de inestabilidad en el postoperatorio20. En 2019, Kennedy y cols, publicaron una revisión sistemática evaluando los criterios utilizados en la literatura para definir recurrencias luego de la reparación artroscópica de Bankart. Los autores demostraron que los porcentajes de recurrencia variaron significativamente según la definición utilizada en los estudios. La misma fue de 10% si se consideraba sólo luxación como criterio, 15.6% si se consideraba luxación más subluxación y 16.5% si se consideraba luxación más subluxación más aprehensión o dolor como recurrencias20.

CONCLUSIONES Y PREFERENCIA DE LOS AUTORES

Respecto a los scores funcionales, el WOSI, que se centra más en la aprehensión y la función, es el más adecuado para medir lo que es clínicamente relevante para los pacientes con inestabilidad del hombro21. Este cuestionario auto administrado ha sido ampliamente analizado y es una herramienta recomendada para el estudio de la inestabilidad del hombro. Es una herramienta sensible que puede detectar y cuantificar cambios pequeños pero clínicamente importantes en pacientes con inestabilidad del hombro. Comprende cuatro dominios (síntomas físicos, deportes / recreación / trabajo, estilo de vida y emociones) y se puede calcular un puntaje porcentual para facilitar la comparación del WOSI con otros scores funcionales. Este score, que ha sido traducido y validado en al menos cinco idiomas (inglés, holandés, francés, italiano y alemán), tiene alta confiabilidad, capacidad de respuesta y validez, así como útiles diferencias mínimas importantes22,23. También consideramos necesario utilizar un score que evalúe específicamente el desempeño del hombro durante el retorno al deporte. Nuestra preferencia es el score de ASOSS. Este score mide la percepción subjetiva del dolor, inestabilidad, fuerza, resistencia muscular y el nivel deportivo alcanzado en el momento de realizar deporte. Cada punto se evalúa y se compara con el que tenía el paciente previo a la lesión (definido como el 100%). Respecto a la movilidad consideramos que es importante evaluarla con un goniómetro. Siempre medimos flexión anterior, abducción, rotación interna y rotación externa. Respecto a las rotaciones preferimos medirlas con el brazo en 90º de abducción con la escápula fija ya que creemos que representa mejor la posición habitual durante la práctica deportiva. En cuanto a la fuerza, si bien este es un parámetro difícil de medir objetivamente en el consultorio, creemos

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Inestabilidad glenohumeral

que debe registrarse y tenerse en cuenta para el retorno al deporte. Frente a los deportistas competitivos que usualmente van al gimnasio como parte habitual de su preparación física tenemos en cuenta las cargas que levantaban antes de la lesión y usamos eso como guía durante la evolución de su recuperación. Respecto a la evaluación por imágenes, nuestro seguimiento depende del tipo de cirugía. En los casos que realizamos una reparación de Bankart, hacemos radiografías una vez por año para evaluar la evolución de la artrosis glenohumeral. En los casos de procedimientos con injerto óseo (Latarjet o Cresta Ilíaca) o luego de la fijación artroscópica de una lesión de Bankart ósea aguda, seguimos a los pacientes con radiografías y tomografía computada con reconstrucción 3D y extracción de la cabeza humeral para una mayor evaluación de la glena. Habitualmente hacemos radiografías de control en el postoperatorio inmediato, a los tres meses, seis meses y luego una vez por año. La TAC la realizamos a los tres meses del pop para evaluar en forma precisa la consolidación y la posición adecuada del injerto óseo.

El criterio que utilizamos para considerar que el injerto óseo se encuentra en posición adecuada es que tenga menos de 3mm de lateralización y menos de 5mm de medialización. Para evaluar la artrosis glenohumeral utilizamos la clasificación de Samilson Prieto24. Por último, respecto a las complicaciones consideramos relevante registrar en forma prospectiva todas las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Definimos como recurrencia a cualquier episodio de luxación o subluxación en el postoperatorio así como la presencia de aprehensión que le impide al paciente realizar las actividades de su vida diaria o deporte. Finalmente consideramos fundamental registrar las revisiones. Es importante jerarquizar las complicaciones, ya que no es lo mismo la infección superficial de un portal que resuelve con una semana de antibióticos orales que una reluxación que requiere una nueva cirugía. Cada revisión, no solo implica una nueva anestesia y cirugía para el paciente, sino que significa un nuevo periodo prolongado de rehabilitación alterando su calidad de vida y dejándolo fuera de la competencia nuevamente.

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Revisión Bibliográfica

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Inestabilidad glenohumeral

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Reporte de caso

Rotura intraoperatoria de cánula de irrigación de artroscopía. Complicación infrecuente Autores:

Clínica AMEBPBA, CABA

Dr. Manuel Vilariño

Correspondencia: Manuel Vilariño

Dr. Bruno Vilariño

.

mvilarino.oyt@gmail.com

Dr. Julio Chiappara Dr. Leonardo Tacus Dr. Martín Carboni Bisso

Resumen La artroscopía de rodilla es un procedimiento quirúrgico frecuente con baja incidencia de complicaciones. La rotura de instrumental y retención intraarticular del mismo son sumamente infrecuentes. Presentamos un caso de rotura por fatiga de una cánula de irrigación y retención intraarticular de parte de la misma en una paciente intervenida quirúrgicamente por una artroscopía de rodilla. En la bibliografía encontramos un solo caso similar. El fragmento presentaba bordes netos que impresionaban fatiga en zona de soldadura de fábrica. Es probable que la falla haya ocurrido durante una maniobra que se realiza “a ciegas” al final del procedimiento. Consideramos fundamental ser meticulosos en la supervisión del instrumental tanto antes como al final del procedimiento quirúrgico. En caso de encontrarnos con esta complicación, resolverla utilizando todas las herramientas al alcance. Nivel de evidencia: IV. Tipo de estudio: Reporte de caso. Palabras clave: complicaciones, rotura de instrumental, cuerpo libre, artroscopía.

Abstract Knee arthroscopy is a frequent surgical procedure with a low incidence of complications. Instrument rupture and intra-articular retention of this instruments are extremely rare. We present a case of fatigue rupture of the irrigation cannula and intraarticular retention of the fragment in a patient who had a knee

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Rotura intraoperatoria

arthroscopy surgery. Only one similar case we found in the bibliography. The fragment had net edges that impress fatigue in the factory weld zone. The failure is likely to have occurred during a “blind” maneuver at the end of the procedure. We consider it essential to be meticulous in monitoring the instruments both before and at the end of the surgical procedure. If we find this complication, solve it using all the tools available. Level of evidence: IV. Study design: Case report. Key words: complications, instrumental breakage, loose body, arthroscopy

A

Introducción

La artroscopía simple de rodilla es uno de los procedimientos ortopédicos más frecuentes en la actualidad. Tiene una baja incidencia de complicaciones1,2. La rotura de instrumental quirúrgico está descripta como complicación, siendo más habituales pinzas, tijeras y otros elementos de trabajo incluso hojas de bisturí2,3,4. El uso repetitivo y/o forzado de los mismos puede generar fatiga y susceptibilidad a su rotura en el acto quirúrgico. En ocasiones el accidente puede pasar desapercibido y parte del instrumental puede quedar retenido dentro de la articulación. En nuestro equipo quirúrgico se presentó una complicación sumamente infrecuente: la rotura de la punta de la cánula de artroscopía. Este tipo de complicación la encontramos en un sólo caso muy similar reportado en la literatura5. El presente trabajo describe y discute el caso, donde nos encontramos con un fragmento de cánula de irrigación intraarticular en una paciente que fue intervenida quirúrgicamente por artroscopía de rodilla tres meses antes al diagnóstico.

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B

Figura 1. Radiografías frente (A) y perfil (B). Se observa el cuerpo libre metálico en intercóndilo

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Reporte de caso

Reporte de caso

Paciente de 69 años, sexo femenino, intervenida de artroscopía de rodilla izquierda en agosto de 2017. Se realizó menisectomía parcial y condroplastía con buena evolución en el postoperatorio. Luego de tres meses de la cirugía consultó a traumatólogo general por gonalgia en la rodilla contralateral y se le solicitaron radiografías de ambas rodillas. Incidentalmente se evidenció la presencia de cuerpo libre metálico intraarticular ubicado en intercóndilo de la rodilla operada (Figura 1). Tras indagar en quirófano sobre fallas en el instrumental de artroscopía nos encontramos que una de las cánulas se encontraba acortada en 1,5cm en comparación con otra de misma marca y modelo (Figura 2).

Figura 3. Extremo distal de la cánula. Se aprecia la zona de unión por soldadura (flechas)

El borde distal no impresionaba una rotura traumática de la misma ya que tenía bordes netos y romos perpendiculares al eje longitudinal. Asemejaba a una fatiga en la unión de soldadura de fábrica del segmento de irrigación de alto flujo (Figura 3). Tras el hallazgo se habló Figura 4. Visión artroscópica del fragmento metálico. Adherencias fibrosas por delante del LCA.

A

B

Figura 2. Cánula rota (A) y completa (B)

Figura 5. Extremo distal de la cánula. Se observan los bordes netos en la zona de fatiga.

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Rotura intraoperatoria

con la paciente y se decidió realizar retiro artroscópico del fragmento. Previo a la cirugía la paciente se encontraba con rodilla estable, indolora y movilidad completa sin derrame articular. Durante la artroscopía se identificó y se retiró el fragmento (Figuras 4 y 5). El mismo se encontraba por delante de la base del LCA, adherido mediante cicatrices fibrosas que lo rodeaban. Como se había sospechado previamente, el fragmento metálico medía 1,5cm y coincidía con el faltante de la cánula artroscópica (Figura 5). En el postoperatorio la paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones.

cedimiento abierto con asistencia radioscópica para su extracción9. Jong-Hun y equipo reportaron un extraño caso de migración intraarticular de la llave de flujo de una camisa de artroscopio que requirió artrotomía para su extracción10. Oldembur y equipo reportaron fragmento de cánula de 9mm por 4,5mm.11. Por último, Bansal y equipo presentaron un caso de rotura y retención de fragmento de cánula de irrigación por seis años desde la artroscopía inicial5. En este último artículo se puede observar un caso similar al nuestro, siendo las características del instrumental prácticamente las mismas, lo que podría corresponder con la misma marca y modelo de cánula.

Discusión

Respecto al caso presentado, si bien no podemos determinar en qué momento pudo darse el desprendimiento del fragmento metálico, consideramos que pudo haber ocurrido finalizando el procedimiento quirúrgico. Es habitual drenar el líquido de la rodilla retirando la óptica y manteniendo la cánula intraarticular por donde saldrá el líquido remanente. Este gesto, al realizarse a “ciegas”, constituye un riesgo de no percibir la fatiga y rotura del instrumental dentro de la articulación. Reconocemos que la detección de la falla debería haberse dado al retirar el artroscopio, haciendo observación del mismo por parte del cirujano o solicitando tal función a él/la instrumentador/a.

La artroscopía de rodilla es un procedimiento habitual, con baja incidencia de complicaciones. La rotura de instrumental y posterior retención intraarticular son complicaciones muy raras1,2. Dick y equipo reportaron 26 casos de falla de instrumental en 3.714 artroscopías (0,7%)6. Kohn y Lobenhoffer reportaron cuatro casos en 500 (0,8%)8. Small ha reportado una tasa de incidencia de 0,05% de falla de instrumental. Además señaló que se requirió artrotomía para remover los elementos rotos en el 9,6% de las fallas2. Rajadhyaksha y equipo reportaron un caso de hoja de bisturí retenida durante 10 años posterior a la artroscopía inicial3. Mientras que Gruson y equipo reportaron un caso de fragmento distal de una hoja de bisturí dentro del cartílago del cóndilo femoral lateral7. Oztekin y equipo reportaron fragmento de palpador de 2cm que migró hacia la fosa poplítea y que requirió de un pro-

43

La importancia que radica en este trabajo es la de alertar a los cirujanos artroscopistas de que pueda ocurrir rotura y retención de fragmentos de instrumental que pueden no ser percibidos durante el acto quirúrgico, sobre todo en las condiciones actuales de trabajo, donde el tiempo y la reutilización del mismo son tan habituales en nuestra práctica. Una falla de este tipo podría derivar en graves problemas que abarcan el ámbito clínico-quirúrgico y el médico-legal.

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Reporte de caso

CONCLUSIÓN

estar preparados para su resolución. En cuanto a la detección de la rotura del material quirúrgico, es fundamental ser meticulosos en la supervisión del instrumental, tanto antes como al final del procedimiento quirúrgico.

Es importante tener en cuenta que, si bien la artroscopía de rodilla es una intervención segura con un bajo índice de complicaciones, siempre tenemos que tener presente la posibilidad de que estas sucedan, y

En caso de encontrarnos con esta complicación, resolverla utilizando todas las herramientas al alcance como la exploración artroscópica, asistencia radioscópica y en ocasiones el procedimiento abierto.

Bibliografía 1. Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery: results of a national survey. Committee on Complications of Arthroscopy Association of North America. Arthroscopy. 1985; 1(4):214-220. 2. Small NC. Complications in arthroscopic surgery performed by experienced arthroscopists. Arthroscopy. 1988; 4(3):215-221. 3. Rajadhyaksha AD, Mont MA, Becker L. An unusual cause of knee pain 10 years after arthroscopy [published online ahead of rint September 11, 2006]. Arthroscopy. 2006; 22(11):1253.e1-3. 4. Gambardella RA, Tibone JE. Knife blade in the knee joint: A complication of arthroscopic surgery. A case report. Am J Sports Med 1983;11:267-268 5. Bansal M, Heckl F, English K. Retained broken outflow cannula recovered 6 years post-knee arthroscopy. Orthopedics. 2011;34(12):e945-e947. 6. Dick W, Glinz W, Henche HR, Ruckstuhl J, Wruhs O, Zollinger H. Complications of arthroscopy. A review of 3,714 cases. Arch Orthop Trauma Surg 1978;92:69-73. 7. Gruson KI, Ilalov K, Youm T. A broken scalpel blade tip: an unusual complication of knee arthroscopy. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(1):54-6. 8. Kohn D, Lobenhoffer P. Basic equipment for arthroscopic knee surgery. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1987;125:63-67. 9. Oztekin HH. An unusual complication of knee arthroscopy: an extra-articular migrated asymptomatic broken probe from the knee joint. Arch Orthop Trauma Surg, 2005, 125: 285–287
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44 Asociación Argentina de Traumatología del Deporte


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Reporte de caso

Luxación Carpometacarpiana Múltiple 1

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario

Autores:

Mutua Terrassa. Terrassa (España).

Dr. Bernat de Pablo Márquez1

2

Dr. Inma Puig de la Bellacasa Delas2

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumato-

logía. Hospital Universitario Mutua Terrassa. Terrassa (España).

Correspondencia: Bernat de Pablo Marquez bernatdepablo@gmail.com

Resumen Presentamos el caso de un paciente varón de 37 años que llegó al servicio de urgencias a raíz de traumatismo de alta energía (caída en bicicleta). Previa valoración inicial y una vez descartadas lesiones vitales. se objetiva dolor y deformidad en muñeca derecha, por lo que se realiza radiografía simple que demuestra una luxación carpometacarpiana de los cinco radios de la mano. Se procede a la reducción quirúrgica bajo anestesia y fijación interna, restableciendo la relación anatómica normal. La luxación carpometacarpiana es una lesión poco frecuente y en ocasiones difícil de diagnosticar por lo que puede pasar desapercibida. No existe una evidencia clara con respecto al método diagnóstico y tratamiento específico de éste tipo de lesiones. De todas formas, las recomendaciones son una correcta reducción y osteosíntesis articular para alcanzar un resultado satisfactorio y función de agarre. Palabras clave: Articulación carpometacarpiana; traumatología; lesiones de muñeca; lesiones de mano

Abstract We report a 37 year-old male who consulted in the emergency department after a high-energy trauma due to a bike crash. A primary evaluation was performed, in order to dismiss life-threatening injuries. After the first evaluation pain and deformity was observed in the right wrist. An x-ray was performed, showing a carpometacarpal dislocation in all the metacarpals. We proceed to surgery revision with local anaesthesia and internal fixation, in order to restore the normal anatomy. The carpometacarpal dislocation is an infrequent condition and sometimes is difficult to diagnose due to its relationship with high energy trauma. There is no sufficient evidence to support specific methods in the diagnosis and specially the treatment of these type of injuries. However, the given recommendations are the correct reduction and fixation to achieve a satisfactory result in grip function. Keywords: Carpometacarpal joint; traumatology; wrist injuries; hand injuries

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Luxación Carpometacarpiana

Introducción

Luxación y/o fractura del primer dedo.

En la luxación del cuarto MC se puede comprimir la rama profunda del nervio cubital entre la base del cuarto MC y el origen del flexor corto y oponente del quinto dedo. Ello se traduce en una debilidad de la musculatura intrínseca de la mano. Dicha complicación es francamente rara.

La luxación carpometacarpiana (CMC) es una lesión rara, correspondiendo a menos del 1% de las lesiones de muñeca y mano. Se suelen relacionar con traumatismos de alta energía (se puede dar en deportes como el motociclismo o el ciclismo) o con caídas sobre la mano, pudiéndose dar también en caídas de altura (alpinismo, saltadores). Anatómicamente, a diferencia de la primera CMC, los metacarpianos 2do a 5to están fijos a la segunda hilera del carpo por ligamentos dorsales y palmares de la CMC. Se añade la estabilidad que les confieren los ligamentos intermetacarpianos. La estabilidad crece de cubital a radial, siendo la 2da y la 3ra CMC dos articulaciones con mínimo movimiento, congruentes con trapezoide y grande. El margen cubital de la muñeca es menos estable debido a la mayor movilidad de la cuarta y quinta articulaciones CMC, estimado en 30-40º (otorgando a dichas articulaciones más protagonismo en la función de agarre), lo que explica su mayor frecuencia de luxaciones. Debemos tener en cuenta estas consideraciones biomecánicas para valorar el tratamiento definitivo3. Clínicamente, la luxación CMC causa una disrupción del arco longitudinal y transverso de la mano, al igual que una pérdida de longitud del dedo afecto. La luxación dorsal se ha descrito con más frecuencia que la desviación volar, principalmente en las luxaciones múltiples1.

El estudio por imágenes debe comprender: •

Radiología simple: Debe realizarse proyección PA, oblicua y lateral pura. La superposición de estructuras puede hacer que la lesión sea difícil de identificar en la proyección PA por lo que es muy importante la realización de la proyección lateral pura2.

El TC es recomendado generalmente para acotar la lesión y valorar todas las fracturas óseas y lesiones articulares, que pueden pasar desapercibidas.

La restauración de la anatomía ósea y articular es importante para preservar la función de la mano, su función de agarre y prevenir artropatía precoz postraumática. Las complicaciones precoces pueden ser el síndrome compartimental de intrínsecos de la mano y la tendencia a la reluxación.

Caso Clínico

Síntomas leves y escasa deformidad a pesar de la gravedad de la lesión. La pérdida de fuerza de agarre y el edema en la base de los metacarpianos nos debe hacer sospechar (el edema puede enmascarar la gibosidad causada por la luxación).

Presentamos el caso de paciente varón de 37 años de edad que consultó en nuestro servicio de Urgencias tras caída en bicicleta a alta velocidad, durante un descenso en montaña, con traumatismo sobre hemicuerpo derecho sin traumatismo craneal. Se trataba de ciclista amateur, diestro, que practicaba 10 horas semanales de ciclismo de montaña.

Desviación cubital del quinto dedo en las luxaciones CMC del mismo.

En la valoración inicial el paciente se presentó hemodinámicamente estable, con una exploración sistemática

A la exploración física podemos encontrar5:

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Reporte de caso

ABCDE dentro de la normalidad, a excepción de dolor y deformidad en muñeca y mano derecha. Se solicitó radiografía de mano que evidenció luxación carpometacarpiana (CMC) y fractura conminuta de base de falange proximal de cuarto y quinto dedo (Figura 1). Se procedió a reducción cerrada bajo sedo-analgesia, inmovilización con férula de yeso (Figura 2) y tratamiento médico-analgésico y antiinflamatorio. Tras buen control de dolor y sin complicaciones neuro-vasculares agudas se programó cirugía diferida, procediéndose a estabilización con agujas de Kirschner de primera, segunda, cuarta y quinta articulaciones CMC, restableciendo la relación anatómica normal (Figura 3). El paciente presentó un postoperatorio sin incidencias, siendo dado de alta con férula rígida. A las tres semanas se retiró férula rígida y se colocó ortesis blanda, y a las cinco semanas se retiraron las agujas de Kirschner. El paciente inició tratamiento rehabilitador, siendo dado de alta sin secuelas a los tres meses de la cirugía.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 1. Proyección lateral.

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Luxación carpometacarpiana

Discusión

La luxación CMC es una lesión causada mayoritariamente por impacto directo de alta energía. Son lesiones raras, correspondiendo al <1% de las lesiones de muñeca y mano. Su presentación más habitual es la fractura-luxación de la 1ª articulación CMC, seguida por la del 5ª CMC. La luxación de las 5 articulaciones CMC, como en el caso que presentamos, es extremadamente infrecuente1. Más del 70% de los casos pasan desapercibidos y se diagnostican tarde (entre dos días y cuatro meses) debido principalmente a su relación con traumatismos de alta energía donde existen patologías emergentes que deben ser priorizadas2. Aunque los patrones de lesión son muy variables, la mayoría de los casos se producen por traumatismo axial de alta energía (accidentes de circulación, sobretodo en motocicleta y caídas de gran altura), por lo que se pueden asociar fracturas del carpo y la base de metacarpianos. Generalmente son causados por traumatismos cerrados. En el caso que presentamos el paciente presentó una caída a alta velocidad mientras realizaba ciclismo. Menos frecuentemente puede ser causado por traumatismos de baja energía (puñetazo o caída sobre la mano). La fuerza que provoca la luxación se aplica en la base de los metacarpianos con la mano en extensión4. El diagnóstico precoz de la luxación CMC requiere un elevado índice de sospecha basado en el mecanismo causal, una detallada exploración física que identifique las posibles deformidades y déficits neurológicos previamente descritos. En el caso que presentamos el diagnóstico se realizó de forma rápida pues se trataba del único síntoma que refería el paciente en su evaluación a la llegada a urgencias. En el caso que la lesión se asocie a patologías más graves puede pasar desapercibida.

49

Los hallazgos radiológicos de esta patologia incluyen6: •

Desplazamiento dorsal de uno o más MC (Figura 1, proyección lateral)

Superposición de las superficies articulares CMC en proyección PA (Figura 1, proyección PA)

Fracturas y conminución. Fracturas articulares de MC (principalmente en la base)

Fracturas del hueso ganchoso

Aumento del ángulo diafisario entre el segundo y quinto MC (>15º).

El tratamiento inicial consiste principalmente en la reducción, inmovilización y las medidas antiedema, con el objetivo prioritario de evitar el síndrome compartimental. En el caso que presentamos se realizó reducción cerrada e inmovilización con férula de yeso (Figura 2). Se pautó tratamiento con antinflamatorios endovenosos (dexketoprofeno) y corticoesteroides endovenosos (metilprednisolona 1mg/kg), así como medidas físicas de elevación de la extremidad. El tratamiento definitivo es quirúrgico, variará según la severidad de la lesión (estabilidad de las articulaciones CMC)7,8. •

Reducción cerrada y férula de inmovilización.

Reducción cerrada con agujas de Kirschner: Indicada en luxaciones de menos de 10 días de evolución. Se acepta la retirada de agujas a las 6 semanas.

La retirada precoz permite disminuir complicaciones como la necrosis cutánea o la disminución de deslizamiento de los tendones. Fue la opción escogida en el caso que presentamos, con estabilización con agujas de Kischner de primera, segunda, cuarta y quinta articulaciones CMC. Reducción abierta con fijación interna (placa y tornillos): Principalmente en fracturas de base de cuarto y quinto metacarpianos. Indicada en casos de superposición de bases de MC, edema masivo (>10-15 días), fragmentos avulsionados que impi-

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Reporte de caso

den reducción cerrada o articulación no reducible. El abordaje dorsal es el de elección.

La demora en el diagnóstico y tratamiento puede provocar un mal control del dolor, disminución de la fuerza de prensión y artropatía degenerativa. Más del 43% de los pacientes con diagnóstico tardío pueden expe-

rimentar dolor residual y funcionalidad alterada. Por otro lado, con el tratamiento adecuado más del 87% de los pacientes con luxación CMC presentarán buenos resultados funcionales, con una reincorporación laboral y deportiva completas sin dolor residual4. En el caso que presentamos, el diagnóstico y tratamiento precoz permitió una evolución sin secuelas, con recuperación ad integrum.

Bibliografía 1- Kent M, Sangar B, Richards S. Multiple carpometacarpal dislocations: a case report of a rare injury pattern. J Orthop. 2009;6(1):e1. 2- Henderson JJ, Arafa MA Carpometacarpal dislocation. An easily missed diagnosis.J Bone Joint Surg Br. 1987 Mar; 69(2):212-4. 3- Schädel-Höpfer M. Intraarticular fractures and dislocations at the base of metacarpals 2 to 5. In: Fractures of the Hand and Carpus. FESH 2018 Instructional Course Book. Thieme Publishers. New York, Stuttgart. 2018. 4- Jones E, Hossri S, Pilat E, Ljuljic T, O’Connor J, Hann B. Dual metacarpal dislocation. The Journal of Emergency Medicine 2015: 48, 4, 109-110. 5- Woon C, Chong K, Low C. Carpometacarpal joint dislocations of the index to small finger: Three cases and a review of the literature. Injury extra 2006: 37, 466-472. 6- Wright AC, Muir L. A review of published radiographic indicators of carpometacarpal dislocation including their application to volar dislocation through a case study. The Journal of Emergency Medicine 2015: 49, 3, 69-71. 7- Tukaram G, Machindra A. Carpometacarpal Joint Fracture Dislocation of Second to Fifth Finger. Clinics in Orthopedic Surgery 2015;7: 430-435 8- Dobyns JH, Linscheid RL, Cooney WP. Fractures and dislocations of the wrist and hand, then and now. J Hand SUrg Am.1983; 8(5pt2):687-690.

50 Asociación Argentina de Traumatología del Deporte


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www.aatd.org.ar 51

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Nota Técnica

Cómo evitar el sedentarismo, la inactividad y limitar el riesgo de las lesiones frente al retorno deportivo 1

Autores: Dr. Rodrigo Alonso Martínez

Médicos Deportólogos Argentina) e IDIM A. Lanari, Buenos Aires (Capital). República Argentina.

Stenger1*

2

Dr. Luis Víctor Parrilla Dr. Miguel Khoury3

Servicio de Ortopedia, Traumatología y Me-

dicina del Deporte, AMDARG (Asociación de

2

AMDARG (Asociación de Médicos Deportó-

logos Argentina), Buenos Aires (Capital). República Argentina. 3

Cleveland Orthopedics, Ohio. USA.

Correspondencia: rodrigomstenger@gmail.com

Resumen Son múltiples las variables que se deben tener en cuenta a la hora de recomendar cómo realizar actividad física: tipo, frecuencia, intensidad, duración y densidad. Existen varias guías que se dedican a este tema, pero la situación que se vive en la actualidad producto de la pandemia por COVID 19 generó un gran interés por evitar la aparición de injurias luego de un extenso período de desentrenamiento. El propósito de este trabajo es sugerir la Práctica de Ejercicio Físico (PEF) con el objetivo de informar y promover su ejecución adecuada, estimular su progreso y limitar el riesgo de lesiones

Abstract There are multiple variables that need to be addressed in order to recommend how to perform physical activities: type, frequency, intensity, duration and density. There exist many guides related to this topic, but the special situation related to COVID 19 generated high interest aimed to avoid injuries after an extended period of untraining. The purpose of this study was to suggest the safe practice of physical activities progressively and minimizing the risk of injuries.

52 Asociación Argentina de Traumatología del Deporte


Retorno a las prácticas deportivas sin lesiones

Introducción

atrofia del mismo y ocasiona cambios en la composición corporal. Otro parámetro que desciende es el VO2 máx. (Consumo de Oxígeno Máximo). Se calcula una reducción aproximada de 0.5% por día1.

Las condiciones de aislamiento social obligatorio en el transcurso del año 2020 han forzado, incluso al individuo más activo, a reducir su nivel de entrenamiento y/o adquirir hábitos sedentarios. Esta situación plantea grandes desafíos a la hora de generar estrategias de adherencia a la PEF y su planificación. Las siguientes recomendaciones apuntan a evitar la inactividad y el sedentarismo en la población general para así disminuir el riesgo de sufrir enfermedades crónicas no transmisibles, contribuyendo de esta manera al control del peso corporal, mejoramiento de la salud mental, la coordinación y la fuerza, entre otros aspectos. En segunda instancia, pero no por ello menos relevante, se identifican y analizan los diversos elementos que intervienen en la génesis de lesiones: factores de riesgo, evento desencadenante y carga. Se sugiere, al considerar estos aspectos, un retorno gradual y progresivo en la ejecución de la PEF recreativa. Cabe destacar que si se presentan síntomas compatibles con SARS-COV2 no se deberá realizar actividad física.

Se logra interrumpir esta secuencia incorporando “Pausas Activas” en formato de caminatas cada 30 minutos. La cantidad de pasos caminados por día define un estilo de vida sedentario (menos de 5.000) o saludable (más de 10.000). Valores intermedios representan el mínimo esfuerzo necesario para evitar un aumento del riesgo cardio-metabólico. Se sugiere enfatizar la recomendación de 10.000 pasos por día en individuos con riesgo de padecer diabetes y enfermedades cardiovasculares 2,3. El impacto sobre el sistema neuro-músculo-esquelético está bien estudiado en modelos que han sido sometidos a extensos reposos. La atrofia muscular comienza a las 48 hs y se manifiesta particularmente a nivel de los músculos antigravitatorios, esenciales para el mantenimiento postural. Se pierde fuerza y capacidad contráctil tanto por la falta de estímulo como por un proceso degenerativo de denervación a nivel de la unión neuromuscular 4,5.

Recomendaciones de PEF recreativo en el adulto sano

Para evitar la progresión de este deterioro se recomienda la PEF que involucre: •

Ejercicios de fuerza, utilizando alrededor del 50% de una RM (tres series concéntricas y tres excéntricas sin descanso entre las mismas). Esta planificación produce los mismos beneficios que entrenar con 80% de una RM (una serie concéntrica, una excéntrica y una de descanso entre series) y no implica ningún equipamiento específico6. Se puede efectuar con el propio peso corporal, bandas elásticas, etc. Por lo tanto, se prefieren planes de baja intensidad y alto volumen (pequeñas cargas y varias repeticiones) 7.

Ejercicios de resistencia, involucrando grandes grupos musculares, como saltar la soga, trote en el lugar, burpees, escaladores, etc.

La PEF debe ser estructurada y repetitiva, con el objeto de mejorar o mantener uno o más componentes de la aptitud física (resistencia cardiopulmonar, flexibilidad articular, composición corporal, fuerza muscular y coordinación de movimientos). La manera de entrenar estos elementos es exponiendo al organismo a una carga externa mediante la práctica de ejercicios de fuerza y/o de resistencia. La selección de actividades varía según la edad y el estado de entrenamiento. Tanto la inactividad como el sedentarismo aumentan el riesgo de todas las causas de mortalidad, disminuye la sensibilidad a la insulina del tejido muscular, produce

53

Idealmente se puede trabajar en circuitos realizando una serie de repeticiones de manera rápida, alternando y combinando tanto fuerza como resistencia. Este formato presenta la ventaja de no ser tan monótono y AATD Volúmen 27 - Nº1 - 2020


Nota Técnica

permite la modificación en el número de circuitos, series y velocidad de ejecución8. Las Guías de Recomendación de Actividad Física actuales sugieren 150-300 minutos semanales de PEF de resistencia a una intensidad moderada* y 2-3 sesiones de entrenamiento de fuerza muscular. Para generar adherencia lo ideal es distribuirlo en actividades pautadas de 30 minutos diarios, aunque en realidad, cada minuto cuenta. Realizar 2, 5, 10 o 20 minutos es mejor que nada. Se deberán considerar además ejercicios de coordinación y balance con la misma periodicidad que la actividad de resistencia.

Es necesario utilizar programas estructurados y progresivos de “entrada en calor” antes de comenzar la PEF, ya que disminuyen la tasa de lesiones en un 30%. Estos incluyen ejercicios generales, como el trote a baja velocidad, a fin de aumentar la temperatura corporal y así preparar los tejidos para un esfuerzo máximo. Los ejercicios de “stretching” o estiramiento estáticos, consisten en mantener un segmento corporal en una posición fija para elongar un grupo muscular determinado en forma pasiva durante al menos 10-25 segundos y repetirlo por lo menos tres veces. El objetivo es mejorar la flexibili-

Se destacan en amarillo los ejercicios de resistencia, violeta los de fuerza y verde los de estabilidad del core. Cada uno de ellos debe desarrollarse durante 30 segundos a una intensidad vigorosa (EP=8) con 10 segundos de descanso entre serie. Se utilizará la escala numérica de esfuerzo percibido (EP) para determinar la intensidad: 0 equivale a reposo y 10 al máximo nivel que se puede alcanzar. Es importante conservar el orden de ejecución para permitir el descanso de un grupo muscular mientras tro se ejercita. Lo ideal es realizar este circuito en 7 minutos y puede repetirse 2 o 3 veces más.

Modificado de “ACSM´s Health & Fitness Journal. High-instensity circuit training using body weight: maximum results with minimal investment”

Otra forma didáctica de sugerir actividad moderada es indicarla como la PEF que permita a la persona hablar, pero no cantar. También se puede realizar una actividad vigorosa de 75-150 minutos por semana alcanzándose dicha magnitud cuando solo se puedan reproducir algunas palabras mientras se realiza la PEF.

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Retorno a las prácticas deportivas sin lesiones

dad y en consecuencia el rango de movilidad. Se deben incluir los músculos más importantes y esenciales para el desempeño de la PEF. Al finalizar se recomienda ejecutar una “vuelta a la calma” con elongación de las áreas involucradas.

A grandes rasgos, si al finalizar la PEF se manifiesta dolor en algún segmento corporal y/o el mismo permanece (o incluso se incrementa) en un periodo de 24 hs. posteriores al ejercicio, la causa puede ser la realización de “mucha cantidad de ejercicio en poco tiempo”. Siempre se deberá ejecutar la correcta técnica con patrones de movimiento adecuados antes de agregar cargas. Recordar que el descanso y la recuperación apropiados son parte fundamental del entrenamiento.

Factores que contribuyen en la génesis de lesiones

Hacia finales de los 90’, el Dr. Roald Bahr fue uno de los pioneros al postular una aproximación metodológica para el estudio en la génesis de lesiones deportivas, utilizando el modelo epidemiológico de Meeuwise. Posteriormente, se sucedieron en forma consecutiva varios cambios de paradigma en cuanto a la prevención de las mismas: desde los postulados iniciales de causa-efecto en el 2009 (Van Mechelen), a los modelos interactivos (Mendigucha) y sistemas complejos, que han tomado amplia notoriedad en la actualidad. Evitar la aparición de lesiones de forma aguda o por estímulos repetitivos exige un análisis multifactorial en el cual podemos describir: a) Factores de riesgo interno9, propios de cada individuo, que a su vez se dividen en NO modificables (edad,

Nueva participación con Factores de Riesgo internos modificados por los efectos tanto positivos como negativos de la prescripción de la carga

Lesión Previa

FACTORES DE RIESGO Factores de Riesgo Internos

MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

“APTITUD” Efectos positivos del entrenamiento

Rehabilitación / Regreso al Deporte

“FATIGA” Efectos negativos del entrenamiento SIN LESIÓN

ATLETA CON

APLICACIÓN

PREDISPOSICIÓN

DE CARGA

LESIÓN Evento desencadenante

Exposición a Factores de Riesgo Externos: Atleta Susceptibles

FUERA DE

Modificado de “How do training and competition workloads relate to injury? The workload - injury aetiology model”.

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Sin Recuperación

COMPETENCIA

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Nota Técnica

el volumen de trabajo logrado en el momento previo al abandono de la actividad. Por lo tanto, durante la primera semana se utilizará una carga del 50% del máximo obtenido, en la segunda al 70%, en la tercera al 80%, mientras que en la cuarta se realizará al 90%.

anatomía, sexo, lesión previa, etc.) y modificables (flexibilidad, destreza, composición corporal, etc.). Los mismos actúan como predisponentes; b) Factores de riesgo externos9, corresponden a características del medio externo (terreno de juego, calzado, etc.); c) Evento desencadenante , que puede presentarse como una situación de juego, posición de una articulación con respecto a la superficie del terreno, patrón de movimiento inadecuado, etc.; 10

d) Carga de entrenamiento11, es el estímulo que se aplica para obtener una respuesta adaptativa. Debe ser prescripto de manera adecuada, ya que cargas de trabajo excesivas provocarán fatiga y efectos fisiológicos negativos12 al igual que las insuficientes. Por otra parte, estímulos apropiados mejorarán la aptitud física provocando una adaptación fisiológica positiva al stress que la misma ocasiona.

Se entiende entonces que este es un proceso dinámico, ya que el individuo susceptible es sometido continuamente (tanto en entrenamientos como competiciones) a eventos que pueden ocasionar una adaptación a este estímulo o producir una falla en la bio-psico-mecánica, con el consecuente daño en diferentes tejidos de la anatomía y el aparato psíquico. La carga de trabajo ha sido objeto de una gran cantidad de publicaciones y generado gran interés en los últimos años. Gabbett et al e Impellizeri et al se han encargado de caracterizar dos componentes13, 14: •

La organización, calidad y cantidad de entrenamiento prescripto se conoce como carga externa. Es una medida absoluta (ej: mancuerna de 15 kg, velocidad de 10 m/seg o 45 minutos de actividad). Obviamente estos valores se deben incrementar en forma gradual y progresiva para lograr mejorías en el rendimiento. En un individuo previamente entrenado, pero sometido a un período de desentrenamiento, se recomienda seguir la regla 50 / 30 / 20 / 1015. El objetivo es reducir en esos porcentajes

Por otra parte, se conoce como carga interna a las respuestas y/o experiencias individuales fisiológicas, biomecánicas y psicológicas que ocurren durante la PEF y al aplicar la carga externa. Es variable, propia de cada persona y puede estimarse con escalas de esfuerzo percibido. Está determinada por el estado de entrenamiento, salud, nutrición, el entorno y la carga genética. En la práctica no siempre es posible medirla y existen ciertas limitaciones para caracterizar otros agentes estresantes (como la falta de sueño, ansiedad, depresión, impacto emocional, motivación, etc.), pero se considera que cualquier indicador que se utilice para prescribir la intensidad del ejercicio es útil para determinar una aproximación de la misma (nivel de lactato en sangre, frecuencia cardíaca, etc.)

Una manera didáctica de integrar ambos conceptos es identificar “desacoples interno : externo” (percepción : desempeño), lo que nos indicaría cómo el individuo reacciona ante el estímulo, para así optimizar su nivel de trabajo. Si presenta una baja carga interna en relación a una externa estándar en condiciones similares, exhibirá una mejora en su aptitud. Por el contrario, si la carga interna aumenta, se pierden adaptaciones fisiológicas positivas o se manifiesta fatiga16. Si el individuo tolera mayor carga externa e interna que la esperada, será necesario disminuirla. Si no puede afrontar el programa de entrenamiento a pesar de utilizar bajas cargas, se deberán investigar otros factores estresantes. Al identificar dos grupos etáreos muy distintos entre sí (jóvenes y ancianos, por ej.), veremos que ambos se adaptan de manera diferente a un mismo estímulo externo (valor absoluto). Queda claro entonces, que la experiencia individual interpersonal no es idéntica y ésta es la base para diferenciar e individualizar los planes de entrenamiento. Además, la intrapersonal también es variable, ya que la misma persona puede no reaccionar de

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Retorno a las prácticas deportivas sin lesiones

idéntica forma al mismo estímulo en diferentes ocasiones. A pesar de que este modelo es bastante integrador, no considera este aspecto descripto, ni las interacciones entre los diversos componentes, tampoco asegura que la totalidad de los factores de riesgo hayan sido identificados, individualizados y debidamente estudiados, lo que ocasiona una constante investigación en su análisis. Otro aspecto a tener en cuenta en la planificación es el aumento semanal de la carga. El mismo no debe superar el 10% ya que valores por encima de este porcentaje contribuye a la aparición de lesiones17. Existe mejor respuesta a pequeños incrementos (o reducciones) de trabajo que a mayores fluctuaciones de la carga. De mayor utilidad es el índice carga de trabajo aguda / carga de trabajo crónica18 (ACWR). Se considera agudo tanto a una única sesión (en deportes individuales) como al trabajo total en el transcurso de siete días (en deportes de equipo). La carga de trabajo crónica representa el promedio entre los últimos 28 días de entrenamiento. El primer elemento se interpreta como un análogo del estado de fatiga, mientras que el segundo componente se entiende como una mejora de las capacidades19. Por lo tanto, si la relación agudo : crónico es menor a 0,8 el atleta estará desentrenado, pero si la misma es mayor a 1,3, representará un estado de sobreentrenamiento. Ambos predisponen a la lesión, por lo que idealmente

25% 20%

Riesgo

Riesgo

de lesión

de lesión

15%

disminuido

aumentado

10% 5%

0,5

10

15

Relación Carga AGUDA CRÓNICA

20

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la proporción debe mantenerse en el rango entre 0,8 y 1,320, aunque esto no garantiza el éxito21. De hecho, recientemente se ha publicado evidencia en contra de esta metodología22. Actualmente existen varias formas de calcular el ACWR. El “Rolling Average Model” (RA) argumenta una relación lineal entre el estímulo y la capacidad de generar una lesión. De esta manera subestima este valor si no se siguen idénticos patrones semanales de carga y no considera la pérdida de la aptitud física y fatiga que se presentan con el transcurso del tiempo. Otra alternativa más real es el “Exponentially Weighted Moving Average Model” (EWMA), que asigna una ponderación decreciente a cada valor de la carga anterior, dando mayor relevancia a la más recientemente empleada. Es un modelo matemático planteado mediante una ecuación. Recalcamos nuevamente que a pesar que los estímulos exacerbados pueden producir daño, trabajar con cargas elevadas apropiadas ejerce un efecto adaptativo beneficioso en los tejidos. En otras palabras, la exposición a la carga permite que el cuerpo la tolere y el entrenamiento desarrolle las cualidades físicas que se asocian a la disminución del riesgo de padecer lesiones23. Aplicando un modelo biomecánico, podemos decir que las mismas se producen como consecuencia de la transferencia de energía de la carga al tejido humano. Las propiedades mecánicas de este último, como dureza (relación estrés-estiramiento) y fuerza, determinan la respuesta a las demandas físicas aplicadas y es diferente en cada tejido. Depende de la naturaleza y tipo de carga, intensidad de aplicación, frecuencia de repetición, magnitud de energía transferida y factores intrínsecos como edad, sexo y condición física. Lo que determina la injuria es la relación entre la carga y la tolerancia a la misma, y esta última influenciada principalmente por factores de riesgo internos24, 25. De esta manera se producen lesiones agudas o crónicas (por sobreuso o stress) en el tejido tendinoso, miofascial, ligamentario u óseo. Además, tanto el sobreentrenamiento como el desentrenamiento aumentan la predisposición al daño. Por lo tanto, los programas de PEF deben determinar una

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Nota Técnica

MODERADORES

FACTORES INTERNOS Edad Lesión Previa Experiencia en entrenamiento

FACTORES FÍSICOS Biomecánicos BMI Patrones de movimiento

CAPACIDAD ESTRUCTURAL DE CARGA

CARGA DE ENTRENAMIENTO ADECUADA

INCREMENTO DE CUALIDADES FÍSICAS

Riesgo de lesión disminuído

FACTORES AMBIENTALES Condiciones de entrenamiento Equipamiento CAPACIDAD DE CARGA DEPORTE ESPECÍFICA

FACTORES PSICOSOCIALES Emocionales Estilos de vida

Modificado de “In pursuit of the `Unbreakable´ Athlete: what is the role of moderating factors and circular causation?”

carga fisiológica y psicológicamente apropiada para mantener este perfecto y contínuo equilibrio entre la mejora de las capacidades físicas y la protección ante la injuria. Determinar dicho estímulo nos ayudará a predecir el rendimiento, periodicidad de su aplicación y monitorizar la fatiga26, 27. Pero tendremos que considerar que la carga que hoy se tolere, puede que mañana sea excesiva28. Debido a todo lo enunciado previamente, se entiende la aplicación de una carga como el proceso inicial en el que el atleta se ve sometido a varios factores de riesgo externos y potenciales eventos desencadenantes, dejando su estado de predisposición para pasar a uno de susceptibilidad. El control periódico de todas estas

variables permitirá un diseño adecuado para cada individuo y realizar los ajustes necesarios ante las diversas situaciones particulares que se presenten. Este modelo plantea la necesidad de crear programas para supervisar el volumen de trabajo, sin menospreciar el rol multifactorial en la génesis de una lesión queriendo simplificar algo de por sí extremadamente complejo29. Mientras el estímulo externo representa grandes desafíos en la actualidad con el advenimiento de la tecnología Global Position System (GPS) y “big data”, es preciso desarrollar al mismo tiempo estrategias de resiliencia, manejo y evaluación del stress, etc. para minimizar el impacto negativo de la carga interna30, 31.

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Retorno a las prácticas deportivas sin lesiones

Conclusiones

El entrenamiento debe ser gradual y progresivo. Seguir esta norma es garantía de asegurar una mejoría en la condición física y evitar la fatiga.

Como hemos visto, a pesar de haberse logrado grandes avances en esta temática, siguen existiendo ciertas limitaciones:

No desestimar una alimentación e hidratación adecuadas ni tampoco la práctica de hábitos saludables.

Los factores de riesgo interno NO modificables, al ser constitucionales, no permiten otra acción más que su identificación y detección. Por el contrario, se intentará trabajar sobre los modificables.

Individualizar los factores de riesgo externo nos permite tener una exposición menor al evento desencadenante.

Pese a que en estos últimos años el estudio de la carga ha revolucionado el campo de las ciencias del deporte, no es el único elemento a considerar.

Al efectuar recomendaciones sobre cómo realizar la PEF se debería hacer hincapié en actividades que generen placer al individuo. El acto repetitivo, monótono y por obligación no generará adherencia. Es importante que la población general tenga pautas de alarma al realizar la PEF. El cansancio y molestia en cualquier segmento corporal por regla general preceden al dolor, por lo que no es necesario llegar a esta última instancia.

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Revista oficial de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte

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