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Fissuras Labiopalatinas: a Ortodontia no Processo Reabilitador Daniela G. Garib Adriano Porto Peixoto Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris João Roberto Gonçalves Omar Gabriel da Silva Filho

Introdução As fissuras labiopalatinas (fissura de lábio e de palato) representam as malformações mais prevalentes no ser humano e são reconhecidas como um relevante problema de saúde pública pela Organização Mundial da Saúde. 1 No Brasil, registram-se 5.800 nascimentos por ano, 1 com uma prevalência de 1 em 650 nascimentos. 2 As fissuras comuns, ou seja, as mais frequentes, podem envolver lábio superior, rebordo alveolar e palato, e ocasionam transtornos estéticos, funcionais e psicossociais. 3 Manifestam-se já no período embrionário da vida intrauterina e apresentam etiologia multifatorial, associando fatores genéticos e ambientais. 4 O termo fissura labiopalatina envolve uma grande variedade de defeitos com gravidades e protocolos de tratamento diferentes. Para o leitor compreender as manifestações das fissuras, o quadro sinóptico 1 (Figura 1) expõe as fissuras de acordo com sua etiologia estrutural em fissuras que acometem somente o lábio e o rebordo alveolar (fissuras do palato primário), fissuras que acometem simultaneamente o lábio e o palato (fissuras do palato primário e secundário) e fissuras que acometem somente o palato (fissuras do palato secundário). O presente artigo enfoca as fissuras mais abrangentes e mais frequentes, que são aquelas do palato primário e secundário. Elas estendem-se desde o lábio até a úvula, rompendo toda a maxila.

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Fissuras do palato primário

Fissuras do palato primário e secundário

Fissuras do palato secundário

Figura 1 – Quadro sinóptico 1 – tipos de fissuras labiopalatinas de acordo com sua manifestação morfológica e com sua origem embriológica. Os desenhos esquemáticos mostram os três principais tipos de fissuras: 1) fissuras de palato primário; 2) fissuras de palato primário e secundário, simultaneamente; 3) fissura de palato secundário. As fissuras mais extensas são as que acometem simultaneamente o lábio e o palato (as fissuras de palato primário e de palato secundário, simultaneamente). Essas fissuras são também conhecidas na nomenclatura do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), como fissuras transforame incisivo. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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A reabilitação morfológica das fissuras labiopalatinas envolve a cirurgia plástica do lábio (queiloplastia primária) aos 3 meses de idade, a cirurgia plástica do palato (palatoplastia primária) por volta de 1 ano, além do enxerto ósseo alveolar secundário, realizado entre 9 e 12 anos de idade. 5 Além das citadas cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia), a reabilitação exige um protocolo interdisciplinar, incluindo diversas especialidades, como a fonoaudiologia, ortodontia, cirurgia buco-maxilo-facial e a reabilitação oral. 5 A padronização dos procedimentos terapêuticos e a execução dos mesmos por profissionais especializados são duas medidas importante para a boa finalização do tratamento. 6 O ortodontista desempenha papel fundamental na equipe interdisciplinar reabilitadora do paciente com fissura. Representa o regente que define o compasso dos procedimentos odontológicos e cirúrgicos. O ortodontista monitora o crescimento facial e o desenvolvimento da oclusão, assim como corrige as maloclusões que se apresentam de uma forma mais complexa no paciente com fissura. Uma expressiva parte dos pacientes com fissura de lábio e palato (fissuras transforame incisivo) exibe discrepâncias esqueléticas acentuadas no sentido anteroposterior, transversal e vertical. O presente trabalho objetiva descrever os aspectos concernentes ao diagnóstico e planificação do tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com fissura de lábio e palato (fissuras do palato primário e secundário).

Objetivos Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa: „„ entender os problemas ortodônticos do paciente com fissura labiopalatina; „„ estabelecer o diagnóstico ortodôntico em pacientes com fissuras labiopalatinas; „„ compreender o planejamento ortodôntico em relação ao tratamento das fissuras labiopalatinas; „„ rever os principais elementos da cirurgia ortognática.

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Esquema conceitual

PROBLEMAS ORTODÔNTICOS DO PACIENTE COM FISSURA LABIOPALATINA A diferença nas maloclusões de pacientes com fissura em relação aos pacientes sem fissura reflete a anatomia da maxila segmentada pela fissura e a consequência das cirurgias plásticas primárias, a deficiência maxilar. Essa diferença pode ser individualizada em dois problemas na relação intra-arco e em dois problemas na relação interarcos dentários, como se descreve a seguir.

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Más posições e anomalias dentárias Como a fissura labiopalatina (transforame incisivo) envolve o rebordo alveolar bem na região do incisivo lateral, observa-se comumente uma má posição dentária peculiar aos dentes adjacentes à fissura, além da agenesia do incisivo lateral correspondente. O incisivo central superior apresenta-se contra-angulado e girado, com sua coroa voltada para distal, ocupando parte do espaço da fissura, enquanto o ápice mantém-se mesializado, o que evita o defeito ósseo (Figura 2).

Figura 2 – Incisivo central superior direito girado e contra-angulado. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, com a coroa inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, determinando uma relação sagital de classe II no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas padrão III. Nas fissuras unilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da fissura e determina, em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, principalmente quando existe apinhamento.

As anomalias dentárias de número, tamanho e posição (ectopias) são frequentemente observadas em pacientes com fissuras.7,8

Na dentadura permanente, a agenesia do incisivo lateral superior representa a anomalia mais comum, seguida da presença de um supranumerário por mesial do segmento menor, denominado pré-canino (Figura 3).

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Figura 3 – Dentre as anomalias dentárias de número, a presença de um dente supranumerário (pré-canino) por distal da fissura representa um achado frequente nas fissuras que rompem a integridade do rebordo alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Frequentemente, observa-se a agenesia de segundos pré-molares e terceiros molares superiores e inferiores com uma prevalência aumentada em comparação à população em geral. A irrupção ectópica do primeiro molar superior é observada em 20% dos pacientes (Figuras 4A e B).9,10

A

B

Figura 4 – A e B) Irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente, achado observado em cerca de 20% dos pacientes com fissuras labiopalatinas. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Defeito ósseo na região anterior Do rebordo alveolar Apesar de as cirurgias plásticas primárias reconstituírem na primeira infância o defeito morfológico do lábio e do palato em nível de tecido mole, os defeitos ósseos alveolar e palatino do paciente com fissuras persistem, ocultados sob a mucosa bucal (Figura 5).

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Figura 5 – Radiografia oclusal de maxila, evidenciando o defeito ósseo alveolar e palatino ocultos sob a mucosa bucal. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

O defeito ósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária na região anterior do rebordo alveolar, sob pena de ocasionar deiscências e fenestrações nos dentes adjacentes à fissura (Figura 6).

Figura 6 – Radiografia periapical da região da fissura, demonstrando a descontinuidade do rebordo alveolar e os riscos da movimentação na área. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Antigamente, antes do advento do enxerto ósseo secundário no protocolo de reabilitação dos pacientes, a agenesia do incisivo lateral superior via na reabilitação protética convencional a única opção terapêutica. Como regra, a ortodontia nivelava o arco superior, contra-angulando o incisivo central superior e super angulando o canino superior (Figura 7), ambos adjacentes à fissura.11 O esmalte desses dentes era sacrificado no momento da reabilitação protética.

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Figura 7 – Incisivo central superior contraangulado e canino superior super angulado, representavam posições dentárias almejadas pelo tratamento ortodôntico com intento de evitar fenestrações ósseas na região da fissura, quando o enxerto ósseo alveolar ainda não fazia parte do processo reabilitador. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

A introdução do procedimento de enxerto ósseo secundário autógeno no protocolo de reabilitação ampliou as perspectivas de tratamento ortodôntico corretivo e superou as suas limitações. Esse procedimento tem sido realizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), desde a década de 1990, e obedece ao protocolo do Centro de Oslo, Noruega,12 com índice de sucesso de 80 a 90%.13

O enxerto ósseo reconstrói a anatomia óssea do rebordo alveolar fissurado no final da dentadura mista, o que permite as movimentações dentárias espontânea e induzida na região dos incisivos laterais superiores (Figuras 8A e B).

Figura 8 – A) Radiografia periapical do rebordo alvelor pré-enxerto alveolar. B) Rebordo alvelor pós-enxerto. A

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b

Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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1. As fissuras de lábio e de palato, consideradas um problema de saúde pública pela Organização Mundial da Saúde, demandam um tratamento precoce pelo fechamento do lábio (queiloplastia) e do palato (palatoplastia). Em quais idades os procedimentos citados são realizados idealmente? A) Queiloplastia (1 ano de idade), palatoplastia (2 anos de idade). B) Queiloplastia e palatoplastia (1 ano de idade). C) Queiloplastia (aos 3 meses de idade), palatoplastia (1 ano de idade). D) A idade ideal deverá ser considerada individualmente para cada paciente. Resposta no final do artigo

2. Anomalias dentárias de número (por exemplo, agenesias) são frequentemente observadas em pacientes portadores de fissuras que rompem a integridade do rebordo alveolar. Qual(is) o(s) dente(s) mais afetado(s)? A) Caninos. B) Incisivo lateral. C) Incisivo central. D) Incisivo lateral e canino. Resposta no final do artigo

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3. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) em relação às más posições e anomalias dentárias. ( ) Como a fissura labiopalatina (transforame incisivo) envolve o rebordo alveolar bem na região do incisivo lateral, observa-se comumente uma má posição dentária peculiar aos dentes adjacentes à fissura, além da agenesia do incisivo lateral correspondente. ( ) O incisivo central superior apresenta-se contra-angulado e girado, com sua coroa voltada para distal, ocupando parte do espaço da fissura enquanto o ápice mantémse mesializado, o que evita o defeito ósseo. ( ) O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, com a coroa inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, isso determina uma relação sagital de classe I no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas padrão III. ( ) Nas fissuras bilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da fissura e determina, em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, principalmente quando existe apinhamento. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) F – V – F – V. B) V – V – F – F. C) F – F – V – F. D) V – F – V – F. Resposta no final do artigo

4. Em relação ao defeito ósseo na região anterior do rebordo alveolar, é INCORRETO afirmar que A) apesar de as cirurgias plásticas primárias reconstituírem na primeira infância o defeito morfológico do lábio e do palato em nível de tecido mole, os defeitos ósseos alveolar e palatino do paciente com fissuras persistem ocultados sob a mucosa bucal. B) o defeito ósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária nessa região, sem, entretanto, ocasionar deiscências e fenestrações nos dentes adjacentes à fissura. C) a introdução do procedimento de enxerto ósseo secundário autógeno no protocolo de reabilitação ampliou as perspectivas de tratamento ortodôntico corretivo e superou as suas limitações. D) o enxerto ósseo reconstrói a anatomia óssea do rebordo alveolar fissurado no final da dentadura mista, o que permite as movimentações dentárias espontânea e induzida na região dos incisivos laterais superiores. Resposta no final do artigo

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Deficiência sagital da Maxila Os pacientes com fissuras transforame incisivo unilateral, cujo envolvimento inclui o lábio, o rebordo alveolar unilateralmente e o palato, apresentam uma restrição progressiva no crescimento anteroposterior da maxila, ocasionada principalmente pelas cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia na infância).14

A tensão do lábio reconstruído, assim como a cicatriz deixada pela queiloplastia, age como restritores do crescimento anterior da maxila. A palatoplastia precoce também parece apresentar uma influência restritiva, ainda que menor do que a queiloplastia, sobre o crescimento sagital da maxila.14-17 Esse efeito restritivo do crescimento maxilar acaba por determinar um padrão esquelético III por deficiência maxilar (Figuras 9A-E).18,19

A

B

D

E

C

Figura 9 – A-E) Padrão facial III por deficiência maxilar, efeito resultante da cicatriz remanescente do fechamento do lábio (queiloplastia), causando a longo prazo uma restrição do crescimento anteroposterior da maxila. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

A mordida cruzada anterior consiste em uma característica oclusal frequente do paciente com fissura labiopalatina operada na infância (Figuras 10A-C).

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A

B

C

Figura 10 – A-C) Mordida cruzada anterior (vistas perfil direito, esquerdo e frente). Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Os pacientes com fissura transforame incisivo bilateral comportam-se de maneira semelhante.20 No entanto, ao alcançarem a maturidade esquelética, eles não expõem uma face com discrepância esquelética tão severa,21 devido à protrusão da pré-maxila observada desde o nascimento.

A posição anterior da pré-maxila, característica do neonato com fissura completa bilateral (Figuras 11A e B), representa um crédito que equilibra o débito de crescimento maxilar futuro.

A

B

Figura 11 – A e B) Projeção anterior da pré-maxila, característica do neonato com fissura transforame bilateral, resultando em uma convexidade aumentada da face média. Vistas de frente e perfil, respectivamente. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

A deficiência sagital da maxila, com implicação na face, acompanha os pacientes com fissura de lábio e de palato (fissuras transforame incisivo) – as fissuras de palatos primário e

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secundário (ver Figura 1). Os pacientes com fissura apenas de palato primário (com envolvimento somente do lábio e do rebordo alveolar) e os pacientes com fissura apenas de palato secundário (com envolvimento somente do palato) não mostram deficiências no crescimento anteroposterior da maxila após as cirurgias plásticas primárias.14

Deficiência transversal do arco dentário superior A ausência da sutura palatina mediana determina que os arcos dentários superiores em pacientes com fissuras transforame unilateral ou bilateral apresentem dimensões transversais reduzidas em relação a pacientes não fissurados. A palatoplastia precoce potencializa esse efeito, atresiando ainda mais a maxila transversalmente.

A mordida cruzada posterior é frequentemente observada em pacientes com fissuras completas e exige procedimentos expansivos durante a intervenção ortodôntica.14,22,23

Principalmente na dentadura permanente, é comum observar nos pacientes com fissuras labiopalatinas uma compensação natural do arco dentário inferior à atresia superior, com os pré-molares e molares inferiores apresentando torque lingual excessivo de coroa (Figura 12).

Figura 12 – Molares e pré-molares com inclinação lingual excessiva de coroa, resultado da compensação transversal do arco inferior à atresia maxilar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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5. Sobre a deficiência sagital da maxila, que fatores são relacionados à restrição do crescimento anterior da maxila? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

6. Analise as afirmações sobre a deficiência sagital da maxila. I – Os pacientes com fissuras transforame incisivo unilateral, cujo envolvimento inclui o lábio, o rebordo alveolar unilateralmente e o palato, apresentam uma restrição progressiva no crescimento anteroposterior da maxila, ocasionada, principalmente, pelas cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia na infância). II – A palatoplastia precoce tem a maior influência restritiva sobre o crescimento sagital da maxila. III – A mordida cruzada anterior consiste em uma característica oclusal frequente do paciente com fissura labiopalatina operada na infância. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a III. B) Apenas a II. C) Apenas a I e a II. D) Apenas a III. Resposta no final do artigo

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7. Em relação à deficiência transversal do arco dentário superior, é INCORRETO afirmar que A) a ausência da sutura palatina mediana determina que os arcos dentários superiores em pacientes somente com fissuras transforame bilateral apresentem dimensões transversais reduzidas em relação a pacientes não fissurados. B) a palatoplastia precoce atresia ainda mais a maxila transversalmente. C) a mordida cruzada posterior é frequentemente observada em pacientes com fissuras completas e exige procedimentos expansivos durante a intervenção ortodôntica. D) principalmente na dentadura permanente, é comum observar nos pacientes com fissuras labiopalatinas uma compensação natural do arco dentário inferior à atresia superior, com os pré-molares e molares inferiores apresentando torque lingual excessivo de coroa. Resposta no final do artigo

DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO EM PACIENTES COM FISSURAS LABIOPALATINAS O diagnóstico das maloclusões em pacientes com fissuras é morfológico e utiliza os mesmos recursos utilizados na documentação ortodôntica convencional: „„ fotografias de frente (em repouso e sorrindo); „„ fotografias de perfil; „„ modelos de gesso; „„ radiografias extrabucais (panorâmica e telerradiografia em norma lateral) e intrabucais (periapicais e oclusal de maxila).

Análise facial Na análise facial, com o paciente posicionado na posição natural da cabeça e com lábios relaxados, o ortodontista procura por características morfológicas faciais que denunciem discrepâncias esqueléticas anteroposteriores e verticais. Ele também avalia a estética dos lábios e do nariz operado. Na fotografia frontal sorrindo, observa-se a quantidade de exposição dos dentes anteriores e da gengiva ao sorrir, além da coincidência ou não das linhas médias. Nessa tomada, também é avaliado o corredor bucal, importante indicador de atresias maxilares. Na análise facial de perfil, nas fissuras unilaterais de lábio e de palato, desde a infância (dentaduras decídua e mista), é perceptível a deficiência na projeção sagital do osso zigomático, equivalente de crescimento da maxila.

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O padrão facial III é uma constante,24 com o lábio superior aquém do lábio inferior. Quando acentuada, a deficiência anteroposterior da maxila pode ocasionar exposição da esclera dos olhos e aspecto de exoftalmia.

A mandíbula frequentemente apresenta tamanho normal ou reduzido, com características de crescimento vertical predominante, com pouca projeção do mento, ângulo queixo-pescoço fechado e linha queixo-pescoço curta.25 Mesmo diante de deficiências acentuadas da maxila, o ângulo nasolabial apresenta-se fechado (85 a 90º) por causa da posição baixa da columela nasal.14 Na análise facial frontal, a deficiência no terço médio da face pode estar aparente e as assimetrias do nariz ficam evidentes. Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise facial mostra um perfil convexo na infância,26 porém, nos adolescentes e nos adultos, o perfil tem contornos predominantemente côncavos e expressa a deficiência sagital da maxila. Os pacientes com fissuras completas bilaterais apresentam uma mandíbula semelhante à do paciente com fissura completa unilateral, com predomínio de crescimento vertical.

As características descritas faciais representam o comportamento médio da face nas fissuras completas de lábio e de palato, unilateral e bilateral. No entanto, é importante salientar que a variação individual no padrão facial é frequente, na dependência principalmente da amplitude da fissura e da agressividade das cirurgias plásticas primárias.

É relevante observar que: „„ pacientes com fissuras parciais, como as fissuras de palato primário e as fissuras de palato secundário (ver Figura 1), não apresentam a deficiência sagital do terço médio da face; „„ pacientes com fissura envolvendo apenas lábio e rebordo alveolar (fissuras do palato primário) assemelham-se à face do paciente não fissurado;27 „„ pacientes com fissuras envolvendo somente o palato (fissuras do palato secundário) exibem uma birretrusão maxilar, com a mandíbula exibindo características verticais.28

Cefalometria Os pacientes com fissura transforame unilateral, operados na infância, apresentam deficiência sagital da maxila, com redução expressiva dos ângulos SNA e SN.ENA. Um estudo longitudinal no centro de Oslo-Noruega18 demonstrou que o ângulo SNA aparece reduzido já em tenra idade (79,6º aos 5 anos). Durante o crescimento, a deficiência maxilar demonstrou redução progressiva e alcançou, aos 18 anos, um SNA médio de 74,2º. O ângulo ANB desses pacientes, portanto, mostrou-se reduzido.18 A restrição em nível da ENA é um pouco menos expressiva do que ao nível do ponto A.

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A mandíbula apresenta morfologia de crescimento vertical, com ângulo goníaco aberto e plano mandibular girado para baixo e para trás.14 Seu corpo é curto, comparativamente a pacientes não fissurados.14

No paciente com fissura transforame bilateral, a restrição do desenvolvimento anterior da maxila é ainda maior, considerando-se que o ângulo SNA decresce 10º dos 5 aos 18 anos (de 84,9º para 75º), mas o ângulo ANB não é tão reduzido como no fissurado transforame unilateral, devido à protrusão inicial da pré-maxila nesses pacientes.20 A morfologia mandibular do paciente com fissura bilateral assemelha-se ao paciente com fissura unilateral.14,20,25 A análise cefalométrica, para pacientes com fissura de palato primário e pacientes com fissura de palato secundário difere dos pacientes com fissura simultânea de palatos primário e secundário. O padrão cefalométrico do paciente com fissura de palato secundário (isolada no palato) aponta base do crânio, maxila e mandíbula curtos, com padrão facial vertical.28 O paciente com fissura de palato primário (lábio e rebordo alveolar) apresenta características cefalométricas semelhantes ao paciente não fissurado.14

Radiografias Panorâmicas e intrabucais A radiografia panorâmica é utilizada para uma visão global da dentição, para diagnóstico de anomalias dentárias e para visualizaçao da amplitude e da extensão do defeito ósseo alveolar. A radiografia oclusal de maxila padronizada para fissura, assim como a periapical da fissura, são muito utilizadas para o planejamento do enxerto ósseo secundário e para a avaliação do comportamento do osso enxertado, bem como para a movimentação dos dentes adjacentes (Figuras 13A e B).

Figura 13 – Radiografia oclusal pós-EOA B) Radiografia periapical pós-EOS. A

A

b

Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/ USP.

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8. O diagnóstico das maloclusões em pacientes com fissuras é morfológico e utiliza os mesmos recursos utilizados na documentação ortodôntica convencional. Quais são eles? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

9. Marque V (verdadeiro) ou F (faslo) sobre o diagnóstico ortodôntico em pacientes com fissuras labiopalatinas. ( ) A mandíbula frequentemente apresenta tamanho normal ou reduzido, com características de crescimento vertical predominante, com pouca projeção do mento, ângulo queixo-pescoço fechado e linha queixo-pescoço curta. ( ) Mesmo diante de deficiências acentuadas da maxila, o ângulo nasolabial apresenta-se fechado (85 a 90º) por causa da posição baixa da columela nasal. ( ) Na análise facial frontal, a deficiência no terço médio da face não está aparente, porém as assimetrias do nariz ficam evidentes. ( ) Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise facial mostra um perfil côncavo na infância, porém nos adolescentes e nos adultos o perfil tem contornos predominantemente convexos e expressa a deficiência sagital da maxila. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V – F – V – F. B) V – V – F – F. C) F – V – F – V. D) F – F – V – V. Resposta no final do artigo

10. Quais os objetivos da análise cefalométrica para pacientes com fissura labiopalatina? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

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Modelos de gesso Por meio dos modelos de gesso é possível fazer a análise oclusal fora da boca. Eles retratam a relação interarcos no sentido sagital, transversal e vertical e mostram todas as irregularidades intra-arco, como: „„ más posições dentárias individuais; „„ apinhamento; „„ torques.

Nas fissuras de lábio e de palato (fissuras de palato primário e secundário), a interpretação dos modelos também é importante para definir a gravidade da deficiência maxilar imposta na relação interarcos e, consequentemente, para definir condutas exclusivamente ortodônticas-ortopédicas ou com associação de cirurgia ortognática.

A interpretação da gravidade da maloclusão, mediante análise dos modelos de gesso, recebe o nome de Goslon, para as fissuras de lábio e de palato unilaterais, e Índice Bauru, para as fissuras de lábio e de palato bilaterais. O índice Goslon foi desenvolvido na Europa. Em 1987, Mars e colaboradores,29 em um estudo intercentros europeus, utilizaram o índice de avaliação da relação interarcos, denominado de Goslon Yardstick, em pacientes com fissuras transforame unilateral no estágio de dentadura permanente. Em 1997, Atack e colaboradores30 adaptaram os índices de Goslon, originalmente criados para a dentadura permanente, para realizar a avaliação do crescimento em pacientes na dentadura decídua, aos 5-6 anos de idade. Esses índices são numerados de 1 a 5, definindo a ordem crescente da maloclusão, e representam ótimos indicadores sobre o prognóstico do tratamento ortodôntico. O índice é utilizado para avaliação da reabilitação em estudos multicentros, avaliando-se a influência que as técnicas cirúrgicas, a época de realização dessas cirurgias, assim como a habilidade do cirurgião, exercem sobre o protocolo de tratamento.

O relacionamento entre os arcos dentários constitui em um valioso termômetro da repercussão das cirurgias plásticas primárias a longo prazo no crescimento da face.

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A descrição das características que definem os índices Goslon de 1 a 5 são: „„ índice oclusal 1 – apresenta ausência de mordida cruzada anterior, posterior ou mordida aberta anterior na região da fissura. Esse escore refere-se à boa relação interarcos nos três planos do espaço. Os pacientes apresentam excelentes prognósticos de tratamento ortodôntico (Figuras 14A-L). O índice 1 detona que as cirurgias plásticas primárias não interferem negativamente no crescimento da maxila; „„ índice oclusal 2 – apresenta ausência de mordida cruzada anterior. Pode mostrar o canino do segmento menor em relação de topo ou cruzado e uma suave mordida aberta na região da fissura. O índice 2 é interpretado como uma relação interarcos boa e denota bom prognóstico para tratamento ortodôntico, sem envolvimento de cirurgia ortognática (Figuras 15A-L); „„ índice oclusal 3 – apresenta incisivos de topo ou cruzados, porém com inclinação lingual dos incisivos superiores e mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral. Uma característica importante do índice oclusal 3 é o pareamento da superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos superiores e inferiores. Pode ocorrer mordida aberta na região da fissura devido à deficiência vertical do segmento menor (Figuras 16A-C). O prognóstico para tratamento ortodôntico do índice oclusal 3 é regular, com possível necessidade de cirurgia ortognática, se a face mostrar deficiência significante na região malar. Na fase de dentadura mista, essa é a relação interarcos que pode ser tratada com expansão rápida da maxila, associada à tração reversa da maxila com máscara facial (Figuras 17A-L); „„ índice oclusal 4 – apresenta mordida cruzada anterior associada à mordida cruzada posterior. Diferencia-se do índice oclusal 3, pois a superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos superiores está retroposicionada em relação à superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos inferiores. Neste caso, o prognóstico para tratamento ortodôntico puro é ruim, uma vez que o paciente necessitará de tratamento ortodôntico com vistas à cirurgia ortognática ao término do crescimento (Figuras 18A-L); „„ índice oclusal 5 – apresenta mordida cruzada anterior, com trespasse horizontal muito negativo e mordida cruzada posterior. O prognóstico de tratamento ortodôntico é ruim e necessita de complementação cirúrgica ortognática ao término do crescimento (Figuras 19A-L).

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Figura 14 – A-L) Índice oclusal 1 (Goslon 1). Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31

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Figura 15 – A-L) Índice oclusal 2 (Goslon 2). Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31

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Figura 16 – A) Ilustração esquemática dos segmentos maior e menor. B e C) representação clínica dos segmentos no recém-nascido e dentadura mista, respectivamente. Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31

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Figura 17 – A-L) Índice oclusal 3 (Goslon 3). Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31

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Figura 18 – A-L) �ndice oclusal 4 (Goslon 4). Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31

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Figura 19 – A-L) Índice oclusal 5 (Goslon 5). Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31

O índice Goslon foi desenvolvido por pesquisadores europeus para a fissura unilateral de lábio e de palato. Entretanto, faltava um índice equivalente para a fissura bilateral. Em 2005, no HRAC-USP, Ozawa e colaboradores publicaram o Índice Bauru, com os mesmos propósitos do índice Goslon, porém voltado para pacientes com fissuras completas bilaterais.31 As características oclusais que definem o Goslon são as mesmas que definem o índice Bauru.

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Assim como o Goslon, o índice Bauru foi validado para utilização em pesquisas e para a definição do prognóstico de tratamento ortodôntico.32 É interessante citar alguns estudos que fizeram uma avaliação epidemiológica desses índices em centros de reabilitação de referência. Ozawa22 relatou que, dentre os pacientes do HRAC-USP, com fissuras completas unilaterais aos 5 anos de idade, 34% apresentavam G1, 22,7% G3 e 38% G4 e G5. Do ponto de vista prático, isso significa que aproximadamente 38% dos pacientes do HRAC-USP necessitarão de tratamento ortodôntico-cirúrgico ao término do crescimento.22 É interessante informar que o índice Bauru pouco muda da dentadura mista para a permanente.33 Os índices medianos foram semelhantes nas idades de 5, 12 e 17 anos em 5 centros de reabilitação europeus. Esse dado é muito importante, pois esclarece que desde os estágios precoces do desenvolvimento oclusal é possível estabelecer um prognóstico de tratamento com previsão da necessidade futura de cirurgia ortognática. Pinheiro realizou um estudo multicentros envolvendo quatro centros europeus e um brasileiro (HRAC-USP).23 Utilizou o índice Bauru para uma avaliação longitudinal de pacientes com fissuras transforame bilateral, aos 6, 9 e 12 anos. Constatou que o índice mediano piorou dos 6 aos 9 anos, porém manteve-se constante dos 9 aos 12 anos. Aos 6 anos, mais de 50% dos pacientes apresentavam os índices 1 e 2. Aos 9 anos, 50% dos pacientes apresentavam os índices 1 e 2. Essa prevalência foi mantida aos 12 anos. Para as pesquisas, os índices oclusais são os preferidos por se apresentarem reproduzíveis mediante o índice Kappa. A avaliação radiográfica já não apresenta a mesma reprodutibilidade.34-36

A maneira como se avalia em ortodontia a relação entre os arcos dentários no paciente com fissura de lábio e de palato difere dos parâmetros utilizados em pacientes não fissurados. A relação de Angle é preterida em favor do índice Goslon ou do índice Bauru em pacientes com fissuras completas unilaterais e bilaterais, respectivamente.

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11. Sobre o diagnóstico ortodôntico em pacientes com fissuras labiopalatinas, é INCORRETO afirmar que A) a radiografia panorâmica é utilizada para uma visão global da dentição, para diagnóstico de anomalias dentárias e para visualizaçao da amplitude e extensão do defeito ósseo alveolar. B) a radiografia oclusal de maxila padronizada para fissura, assim como a periapical da fissura, são muito utilizadas para o planejamento do enxerto ósseo secundário e para a avaliação do comportamento do osso enxertado, bem como para a movimentação dos dentes adjacentes. C) por meio dos modelos de gesso é possível fazer a análise oclusal fora da boca. Eles retratam a relação intra-arco no sentido sagital, transversal e vertical e mostram todas as irregularidades interarcos. D) nas fissuras de lábio e de palato, a interpretação dos modelos de gesso é importante para definir a gravidade da deficiência maxilar imposta na relação interarcos e, consequentemente, para definir condutas exclusivamente ortodônticas-ortopédicas ou com associação de cirurgia ortognática. Resposta no final do artigo

12. Analise as afirmações. I – Apresenta ausência de mordida cruzada anterior, posterior ou mordida aberta anterior na região da fissura. II – Refere-se à boa relação interarcos nos três planos do espaço. III – Esses pacientes apresentam excelente prognóstico de tratamento ortodôntico. As afirmações I, II e III referem-se ao índice de Goslon A) 1. B) 2. C) 3. D) 4. Resposta no final do artigo

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13. Incisivos de topo ou cruzados (com marcante inclinação lingual dos incisivos superiores) e mordida cruzada posterior (unilateral ou bilateral) representam qual classificação no índice de Goslon Yardstick? A) Grupo 1. B) Grupo 2. C) Grupo 3. D) Grupo 4. Resposta no final do artigo

14. Caracterize o índice de Goslon 4. _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

15. Qual é o prognóstico de tratamento ortodôntico para pacientes com índice oclusal 5? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO O tratamento ortodôntico de pacientes com fissuras completas de lábio e de palato (fissuras do palato primário e secundário) segue os seguintes passos protocolares:37 „„ ortodontia pré-enxerto; „„ enxerto ósseo alveolar secundário; „„ ortodontia pós-enxerto; „„ cirurgia ortognática (quando indicada); „„ finalização e contenção.

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Ortodontia pré-enxerto Como o nome sugere, a ortodontia pré-enxerto inclui os procedimentos mecânicos realizados antes, e com a finalidade de preparar o arco dentário superior para o enxerto ósseo secundário. Esses procedimentos devem ser postergados, sempre que possível para a dentadura mista, para encurtar o tempo de tratamento do paciente. Inicia-se na fase tardia da dentadura mista, por volta de 9 a 10 anos de idade.

A intervenção pré-enxerto tem a finalidade de corrigir a atresia maxilar e a mordida cruzada posterior, ampliando as dimensões do arco superior e a amplitude da fissura para prepará-la para receber o enxerto ósseo alveolar secundário. A expansão da maxila (geralmente realizada com aparelhos ortopédicos tipo Haas e Hyrax) deve ser iniciada quando os caninos superiores permanentes apresentarem de metade a dois terços da raiz formada. Essa fase geralmente coincide com os 9 ou 10 anos de idade.

O parâmetro da idade dentária é mais importante do que o parâmetro cronológico, devido ao atraso no desenvolvimento dentário, geralmente observado em pacientes com fissura.38

É importante ressaltar que a atresia do arco superior nem sempre se associa à mordida cruzada, principalmente na presença da atresia associada do arco inferior. Mesmo nesses casos, existe a necessidade da expansão ortopédica maxilar com o objetivo de preparar a maxila para receber o enxerto alveolar secundário. Após a expansão maxilar, indica-se uma contenção fixa, tipo arco palatino (Figuras 20A e B), que deve ser mantida até a fase pós-enxerto ósseo e, de preferência, ser utilizada concomitantemente com o aparelho fixo na fase de ortodontia corretiva.

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Figura 20 – A e B) Após a expansão rápida da maxila, uma contenção fixa é adaptada enquanto o paciente aguarda a realização do enxerto ósseo alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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As intervenções ortodônticas muito precoces têm sido abandonadas pela alta porcentagem de recidiva em longo prazo. Dessa maneira, quase sempre intervir cedo significa sobretratar, uma vez que desgasta o paciente já submetido a uma longa e complexa trajetória reabilitadora, sem resultados expressivos a longo prazo. Portanto, a primeira intervenção ortodôntica deve ser postergada para a dentadura mista.37

Existem exceções que justificam a intervenção ortodôntica precoce. São elas: „„ quando se pretende posicionar o dente pré-canino no lugar do incisivo lateral superior ausente. Ele irrompe antes do canino e a preparação para o enxerto pode ser realizada mais cedo, o que favorece a cirurgia de enxerto antes da irrupção do pré-canino; „„ pacientes com problemas funcionais, como mordida cruzada posterior unilateral funcional ou mordida de topo anterior, com índice Goslon no máximo 3, também podem ser tratados mais cedo;37 „„ pacientes com problemas psicossociais atribuídos à maloclusão constituem outra exceção. A mordida cruzada anterior em pacientes G3 pode e deve ser corrigida precocemente. Se a origem do mau relacionamento incisal for esquelético (deficiência maxilar), utiliza-se a máscara para tração reversa da maxila (TRM). No entanto, se o problema for dentário, como acontece nos pacientes com fissura bilateral, que apresenta a pré-maxila com retroinclinação, utilizam-se aparelhos ortodônticos para corrigir a mordida cruzada anterior. Com esse propósito, podemse indicar as molas digitais fixas, o arco em W modificado com extensão anterior, ou mesmo a utilização de arcos de nivelamento com alças ou ômega maior associados a aparelhos fixos parciais (nivelamento 4x2) (Figuras 21A-H).

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Figura 11 – Palpação da porção superior do músculo trapézio. Fonte: Arquivo de imagens dos autores

A palpação muscular deve ser realizada bilateralmente, com a ponta dos dedos ou h pelo pinçamento dos músculos, quando nenhum suporte ósseo está presente. O Figura 21 – Exemplos de mecânicas ortodônticas para a correção de mordidas cruzadas anteriores dentoalveopaciente deve estar sentado, de frente para o examinador, a fim de possibilitar a lares. A) Arco em W modificado com extensões anteriores. B-D) Arco de nivelamento com alças de protrusão. observação de suas reações, ainda deve estar em posição relaxada, com os dentes E-H) Nivelamento incluindo somente os incisivos com apoio nos molares. suavemente Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP. afastados. g

Da mesma forma que a ATM, a palpação dos músculos também é graduada, de acordo com a resposta do paciente de 0 a 3.60 Nessa etapa do exame, procura-se detectar a presença de pontos-gatilho nas estruturas miofasciais. Nos pacientes transforame bilaterais, tratados com TRM, indica-se soldar uma extensão anterior anopalpação Haas, dede modo que repouse sobre a face palatinae dos incisivos o paciente Se, durante um determinado músculo, bilateral simultâneo, superiores e leve também a pré-maxila para a frente, durante a tração reversa. apresentar uma reação de dor severa, com reação de reflexo palpebral, deve-se manter a palpação por 8 a 10 segundos e questionar ao paciente se além do local que está sendo palpado, o mesmo sente dor em outro local. Desse modo, tenta-se reproduzir zonas de dor Quando o paciente tem associada uma miofasciais. mordida referida que, uma vezuma confimordida rmadas, cruzada sugeremposterior um diagnóstico de adores cruzada anterior, como os pacientes com índice oclusal 3, o planejamento envolve primeiramente a expansão e depois a normalização do trespasse horizontal com TRM ou com molas pacientes com fissura completa bilateral, colapso Nosdigitais. casos deNos dores miofasciais, indica-se terapia específi ca,o que podedos envolver fisiosegmentos posteriores pode sobrepor o incisivo lateral sobre os caninos. Nesse caso, terapia, infiltrações e farmacoterapia. primeiro deve-se projetar a pré-maxila para depois realizar a expansão. 6.1.1.

Avaliação dentária e oclusal

6.1.1.1. Exame dentário

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A projeção ortodôntica da pré-maxila com molas digitais é vantajosa por dois motivos: primeiramente, ela aumenta a amplitude do defeito ósseo que, futuramente, receberá o enxerto; também costuma expor fístulas buconasais na região alveolar que podem ser oportunamente fechadas na cirurgia de enxerto, reduzindo a necessidade de uma cirurgia plástica extra. O movimento de protrusão da pré-maxila apresenta uma desvantagem. Pode ocasionar deiscências ósseas nos dentes adjacentes à fissura e ocasionar reabsorções radiculares após o procedimento de enxerto em tais regiões. Durante a ortodontia pré-enxerto ósseo, o profissional deve atentar para quatro questões importantes: „„ dentes girados adjacentes à fissura não deveriam ser corrigidos antes da cirurgia de enxerto, pois a correção poderá causar deiscências e fenestrações ósseas (Figura 22); „„ dentes supranumerários irrompidos por palatino à área da fissura devem ser extraídos pelo menos três meses antes do enxerto, pois a mucosa palatina não pode estar interrompida na época do enxerto ósseo. A mucosa palatina deve recobrir todo o osso enxertado, isolando-o completamente da cavidade bucal (Figura 23); „„ o planejamento da ortodontia pré-enxerto deve ser feito sempre em conjunto com o cirurgião bucomaxilofacial, que orienta a movimentação dentária, de forma a maximizar o sucesso do futuro enxerto. Por exemplo, se o canino superior irromper eventualmente antes da cirurgia de enxerto, ele acaba por ficar em infraversão, devido à limitação anatômica da região da fissura. Nesse caso, se o canino for nivelado previamente ao enxerto secundário, geralmente com movimento extrusivo e distal, o nível ósseo da crista alveolar pós-enxerto será mais favorável. Para a movimentação individual do canino, é interessante fazer uso de um cantilever feito com fio TMA (titânio-molibidênio) apoiado no molar. Este deve ser ancorado bilateralmente, com barra transpalatina, para evitar efeito de movimentação colateral (Figuras 24A-C); „„ o ortodontista deve sempre motivar o paciente a realizar uma higienização exemplar, uma vez que o índice de sucesso do enxerto é menor diante de gengivite.

Figura 22 – Dentes girados próximos à fissura, respeitando os limites do defeito ósseo alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 23 – Supranumerário (pré-canino) irrompido por palatino no lado esquerdo. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 24 – A-C) Arco palatino mais cantilever de TMA, favorecendo a melhora no posicionamento do canino previamente ao enxerto ósseo alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

16. Sabendo que as intervenções ortodônticas muito precoces têm sido abandonadas, quais são as exceções para esses casos? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

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17. O que envolve o planejamento quando o paciente tem uma mordida cruzada posterior associada a uma mordida cruzada anterior, como os pacientes com índice oclusal 3? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

18. Considere as afirmações sobre as questões para as quais o profissional deve atentar durante a ortodontia pré-enxerto ósseo. I – dentes girados adjacentes à fissura não deveriam ser corrigidos antes da cirurgia de enxerto, pois a correção pode causar deiscências e fenestrações ósseas. II – dentes supranumerários irrompidos por palatino à área da fissura devem ser extraídos pelo menos seis meses antes do enxerto, pois a mucosa palatina não pode estar interrompida na época do enxerto ósseo. A mucosa palatina deve recobrir todo o osso enxertado, isolando-o completamente da cavidade bucal. III – o planejamento da ortodontia pré-enxerto deve ser feito sempre em conjunto com o cirurgião bucomaxilofacial, que orienta a movimentação dentária de forma a maximizar o sucesso do futuro enxerto. IV – O ortodontista deve sempre motivar o paciente a realizar uma higienização exemplar, uma vez que o índice de sucesso do enxerto é menor diante de gengivite. Qual alternativa está INCORRETA? A) Apenas a I. B) Apenas a II. C) Apenas a III. D) Apenas a IV. Resposta no final do artigo

Enxerto Ósseo Alveolar Secundário As cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia) reparam os defeitos de tecido mole em uma idade precoce e são realizadas por cirurgiões plásticos. Como consequência, o defeito ósseo alveolar na região do incisivo lateral superior persiste depois das cirurgias plásticas, e é reparado somente na dentadura mista com o procedimento de enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS).

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O EOAS foi incorporado ao protocolo de tratamento do HRAC-USP desde 1990, com a finalidade de reparar o defeito ósseo alveolar, criando, assim, uma continuidade óssea que possibilita a movimentação dos dentes adjacentes à fissura sem riscos periodontais, além de proporcionar suporte para a asa nasal. No HRAC-USP, o EOAS é realizado por cirurgiões bucomaxilofaciais.

O enxerto ósseo, dependendo da época em que é realizado, recebe a denominação de primário, secundário e terciário. O enxerto ósseo primário, realizado na primeira infância, e que acompanha as cirurgias plásticas primárias, nunca foi realizado no HRAC-USP, e tem sido abandonado pelos centros de reabilitação que o adotavam, pela sua influência negativa que restringe ainda mais o crescimento maxilar atribuído ao tecido cicatricial da queiloplastia.39 O EOAS é realizado idealmente próximo da época de irrupção dos caninos superiores permanentes e garante, assim, suporte periodontal à irrupção dos dentes adjacentes à fissura (Figuras 25A-C).

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Figura 25 – A e B) Osso esponjoso retirado da crista ilíaca, sendo colocado na região da fissura. C) Raio X periapical demonstrando o preenchimento do defeito. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

O EOAS está incorporado ao protocolo da maioria dos centros reabilitadores, inclusive ao protocolo do HRAC-USP. O EOAS realizado no HRAC-USP usa osso autógeno removido da crista ilíaca e segue os parâmetros operacionais de Oslo-Noruega, com experiência desde a metade da segunda década de 1970.40

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O enxerto ósseo terciário ou tardio é realizado na dentadura permanente após a ortodontia corretiva, e está indicado principalmente para melhorar as condições periodontais dos dentes adjacentes à fissura e para facilitar a reabilitação protética, além de favorecer o fechamento de fístulas buconasais persistentes.

Ortodontia pós-enxerto ósseo alveolar secundário Além da avaliação clínica, os exames radiográficos periódicos de radiografia periapical da área do enxerto e ou de radiografia oclusal da maxila permitem uma avaliação quantitativa e principalmente qualitativa do osso enxertado.

É possível diagnosticar o osso alveolar, diferenciando-se e acompanhando a irrupção do canino permanente adjacente pelo novo osso alveolar.

Se os caninos permanentes ainda não tiverem irrompido, o papel do ortodontista volta-se para o acompanhamento da irrupção dos caninos através do enxerto. Se os caninos já estiverem irrompidos, a ortodontia corretiva pode ser iniciada de 60 a 90 dias após o EOAS, com o aval do cirurgião bucomaxilofacial.

Opções terapêuticas intra-arco São opções terapêuticas intra-arco: „„ alinhar o pré-canino no lugar do incisivo lateral ausente (Figuras 26A-D); „„ fechar o espaço do incisivo lateral superior ausente mediante mesialização ortodôntica dos dentes posteriores no lado da fissura (Figuras 27A-C); „„ preservar o espaço do incisivo lateral ausente para colocação de implante protético após finalizado o tratamento ortodôntico. Nesse caso, o espaço pode ser conduzido para a região posterior e, então, coloca-se o implante na região de pré-molares para atingir a vitalidade do enxerto com a movimentação dentária na área enxertada (Figuras 28A e B).

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Figura 26 – A-D) Paciente portador de fissura pré-forame unilateral direita completa, com o pré-canino sendo reanatomizado para servir com o incisivo lateral ausente. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 27 – A-C) Fechamento dos espaços dos incisivos laterais ausentes, através da mesialização total dos dentes posteriores. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 28 – A e B) Implante reabilitando o espaço do incisivo lateral superior esquerdo ausente. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

A decisão entre fechamento ou manutenção do espaço da agenesia do incisivo lateral superior (área do EOAS) deve considerar três fatores primordiais: „„ a posição em que o canino superior irrompeu; „„ a discrepância dente/osso; „„ a relação sagital entre os arcos dentários.

O caso mais favorável para eleger a opção de fechamento de espaço é quando o canino irrompe para mesial, na presença de apinhamento superior e relação sagital entre os arcos dentários de classe II no lado da fissura.

No quadro clínico em que o canino irrompe em sua posição habitual, distal à fissura, com relação de classe I e discrepância de espaço nula ou positiva no arco superior, a finalização deve ser conduzida com prótese na região do incisivo lateral. Em, aproximadamente, 90% dos casos, o espaço na área do enxerto é fechado com movimentação ortodôntica.

Se houver apinhamento inferior, pode-se planejar extração de dentes inferiores (considerar agenesias) associada ao fechamento de espaço no arco superior.

Em casos de fissura unilateral, o desvio da linha média superior, assim como o apinhamento no segmento maior, pode determinar a necessidade de extrações assimétricas na maxila. Recomenda-se a exodontia de um pré-molar ou do incisivo lateral no lado oposto à fissura.

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A opção pelo incisivo lateral superior justifiça-se nos casos com agenesia do incisivo lateral adjacente à fissura, com o intento de buscar simetria e estética no sorriso ao final do tratamento.

Uma dica clínica importante quando se planeja fechar o espaço do incisivo lateral ausente é a utilização de acessórios sem angulação e sem rotação nos molares superiores, para evitar toque prematuro na intercuspidação final (Figuras 29A e B).

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Figura 29 – A e B) Molar superior sem angulação, característica importante a ser preservada nos casos onde se finaliza a relação dentária em classe II total, evitando assim, toque prematuro na intercuspidação final. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Opções terapêuticas interarcos Tratamento ortodôntico compensatório O tratamento ortodôntico compensatório está indicado diante de uma relação de classe III, porém com face aceitável (pouca deficiência malar), uma vez que o tratamento ortodôntico puro não imprime melhoras faciais. Nessa opção terapêutica, extrações inferiores podem ser necessárias.

A opção terapêutica compensatória pode ser eleita para pacientes com índices oclusais G1, G2 e G3.

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Tratamento ortodôntico descompensatório com vistas à cirurgia ortognática Em aproximadamente 30% dos pacientes, a cirurgia ortognática vai ser requerida para a finalização do tratamento.24 A indicação dessa modalidade de tratamento volta-se para pacientes com índices oclusais G4 e G5, em que a relação interincisal e a pobre estética facial inviabilizam o tratamento ortodôntico puro. Ela também pode ser indicada para pacientes com índice G3 que, apesar da possibilidade da compensação, podem apresentar queixa de deficiência do terço médio facial.

Os incisivos superiores não precisam de movimentos descompensatórios durante a ortodontia pré-cirúrgica, pois o paciente com fissuras e com padrão facial III apresenta inclinação normal dos incisivos superiores por efeito restritivo do lábio superior operado.

19. Sobre o enxerto ósseo alveolar secundário, é INCORRETO afirmar que A) as cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia) reparam os defeitos de tecido mole em uma idade precoce e são realizadas por cirurgiões plásticos. B) o enxerto ósseo, dependendo da época em que é realizado, recebe a denominação de primário e secundário. C) o enxerto ósseo primário, realizado na primeira infância, o qual acompanha as cirurgias plásticas primárias, tem sido abandonado pelos centros de reabilitação que o adotavam, devido à sua influência negativa que restringe ainda mais o crescimento maxilar atribuído ao tecido cicatricial da queiloplastia. D) o EOAS é realizado idealmente próximo da época de irrupção dos caninos superiores permanentes, e garante, assim, suporte periodontal à irrupção dos dentes adjacentes à fissura. Resposta no final do artigo

20. Após a cirurgia de enxerto ósseo alveolar, qual o tempo mínimo necessário para se iniciar a movimentação ortodôntica na área enxertada? A) 60 a 90 dias. B) 7 dias. C) 45 dias. D) 30 dias. Resposta no final do artigo

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21. Analise as opções terapêuticas intra-arco. I – Alinhar o pré-canino no lugar do incisivo lateral ausente. II – Fechar o espaço do incisivo lateral superior ausente mediante mesialização ortodôntica dos dentes posteriores no lado da fissura. III – Preservar o espaço do incisivo lateral ausente para colocação de implante protético após finalizado o tratamento ortodôntico. Quais estão corretas? A) Apenas a I. B) Apenas a II. C) Apenas a III. D) A I, a II e a III. Resposta no final do artigo

22. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) sobre as opções terapêuticas intra-arco. ( ) O caso mais favorável para eleger a opção de fechamento de espaço é quando o canino irrompe para mesial, na presença de apinhamento superior e relação sagital entre os arcos dentários de classe II no lado da fissura. ( ) No quadro clínico em que o canino irrompe em sua posição habitual, distal à fissura, com relação de classe I e discrepância de espaço nula ou positiva no arco superior, a finalização deve ser conduzida com prótese na região do incisivo lateral. ( ) Mesmo se houver apinhamento inferior, não se planeja extração de dentes inferiores. ( ) Em casos de fissura bilateral, o desvio da linha média superior, assim como o apinhamento no segmento maior, pode determinar a necessidade de extrações assimétricas na maxila. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V – F – V – F. B) F – V – F – V. C) V – V – F – F D) F – F – V – V. Resposta no final do artigo

23. Em que situações o tratamento ortodôntico compensatório está indicado? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

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Cirurgia Ortognática A cirurgia ortognática está indicada para maloclusões com índice Goslon ou índice Bauru a partir da gravidade 3, e é realizada, preferencialmente, depois da adolescência, ao término do crescimento facial, com exceção feita aos pacientes com problemas psicossociais significativos.

O planejamento cirúrgico segue os passos convencionais, semelhantemente ao tratamento de pacientes não fissurados, ou seja, avaliação radiográfica, traçado preditivo e cirurgia de modelos.

A cirurgia ortognática, via de regra, envolve a osteotomia Le Fort I para avanço maxilar.11,41,42 Se, com o avanço, a deficiência mandibular dos pacientes com fissuras completas for evidenciada, é necessário osteotomia basilar da mandíbula para avanço do mento. A impacção da maxila raramente é indicada, pois a maxila do paciente com fissuras apresenta deficiência vertical.

Quando a cirurgia ortognática é realizada na maxila sem EOA, e, portanto, segmentada, o procedimento torna-se mais difícil, porém, o cirurgião pode fazer movimentações diferenciais de segmentos e planejar mesialização do segmento menor para fechar o espaço da agenesia do incisivo lateral superior às expensas de movimento cirúrgico.11

Quando a necessidade de avanço maxilar for acentuada (maior do que 15mm), o cirurgião pode planejar um set-back da mandíbula, ou, ainda, indicar a distração osteogênica.41,42 A vantagem da distração osteogênica é a possibilidade de realizar grandes movimentos maxilares e ainda em idade precoce.43 A possibilidade de sobrecorreção das discrepâncias esqueléticas evita a recidiva da maloclusão original, mesmo diante da continuidade de crescimento facial. A distração osteogênica é geralmente indicada para pacientes com anomalias que envolvem craniosinostose, como as síndromes de Apert e de Crouzon, que podem apresentar problemas funcionais respiratórios, em consequência da acentuada retrusão maxilar (Figuras 30A-B).

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Figura 11 – Palpação da porção superior do músculo trapézio. Fonte: Arquivo de imagens dos autores

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Figura 30 – A e B) Distração osteogênica da maxila como instrumento coadjuvante a um futuro avanço cirúrgico A palpação muscular deve ser realizada bilateralmente, com a ponta dos dedos ou maxilar, via cirurgia ortognática convencional.

pinçamento Fonte: Arquivo de imagens pelo do HRAC/USP.

dos músculos, quando nenhum suporte ósseo está presente. O paciente deve estar sentado, de frente para o examinador, a fim de possibilitar a observação de suas reações, ainda deve estar em posição relaxada, com os dentes suavemente afastados.

A distração osteogênica segue os preceitos de Polley e de Figueroa,43 e inclui osteotomia Le Fort I alta. Da mesma forma que a ATM, a palpação dos músculos também é graduada, de acordo com a resposta do paciente de 0 a 3.60 Nessa etapa do exame, procura-se detectar a presença de pontos-gatilho nas estruturas miofasciais. Três a quatro dias depois, inicia-se a ativação do distrator com 1mm/dia até o avanço maxilar necessário. Indica-sede duas três semanas músculo, de contenção com eo distrator em o paciente Se, durante a palpação uma determinado bilateral simultâneo, posição. Posteriormente, se estenderá com odeuso máscara facial. apresentar uma reaçãoa contenção de dor severa, com reação reflde exo palpebral, deve-se manter a palpação por 8 a 10 segundos e questionar ao paciente se além do local que está sendo palpado, o mesmo sente dor em outro local. Desse modo, tenta-se reproduzir zonas de dor referida que, uma vez confirmadas, sugerem um diagnóstico de dores miofasciais.

Finalização e contenção

Nos casos de dores miofasciais, indica-se terapia específica, que pode envolver fisioA finalização do tratamento paciente com fissuras segue os mesmos princípios terapia,ortodôntico infiltrações do e farmacoterapia. do tratamento ortodôntico de pacientes sem fissuras. Na finalização do tratamento os arcos dentários devem ter sido coordenados 6.1.1. Avaliação ortodôntico, dentária e oclusal durante toda a movimentação ortodôntica, e a intercuspidação adequada deve ser almejada, com os trespasses e vertical positivos. O ortodontista deve sempre verificar a 6.1.1.1.horizontal Exame dentário oclusão funcional do paciente, buscando o conforto oclusal e a longevidade dos tecidos dentários e periodontais.

| ORTODONTIA Devido às frequentes agenesias, a relação molar muitasPRO-ODONTO vezes finaliza em classe II| SESCAD no lado da fissura. Deste lado, a lateralidade deve ser ajustada para desocluir em grupo.

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Após transpor todos os degraus do tratamento ortodôntico, sucede-se o período de contenção, fase importantíssima da reabilitação do paciente com fissura. O arco dentário superior em pacientes com fissura de lábio e de palato é mais vulnerável à recidiva, provavelmente pelo rompimento anatômico da maxila, causado pela fissura completa. O protocolo de contenção do HRAC-USP envolve a placa de Hawley no arco superior e a barra 3x3 colada para o arco inferior. Muitas vezes, a placa de Hawley contém dentes de estoque para conter espaços protéticos a serem reabilitados com prótese convencional ou com prótese sobre implante.

O paciente é orientado ao uso da placa de Hawley de maneira contínua no primeiro ano, com controles semestrais. Após um ano de uso, constatada a estabilidade da oclusão, o uso noturno do Hawley é realizado por mais 12 meses. Após esse prazo, orienta-se seu uso intercalado por mais quatro a seis meses, até a suspensão definitiva. A barra inferior 3x3 é mantida, se possível, de maneira permanente, ressalvados os problemas de higienização, em que um acúmulo de placa ou de cálculo associado a problemas periodontais conduz à remoção da barra, para evitar-se maiores transtornos.

No período de contenção, a profilaxia profissional periódica é recomendada. O paciente pode receber alta do ortodontista após três a cinco anos, contando com a periodicidade das visitas ao clínico. Também é papel do ortodontista, nessa fase, o acompanhamento dos terceiros molares e o encaminhamento para remoção em época oportuna.

24. É correto afirmar sobre a cirurgia ortognática, EXCETO A) a cirurgia ortognática está indicada para as maloclusões com índice Goslon ou índice Bauru a partir da gravidade 3. B) a cirurgia ortognática é realizada preferencialmente antes da adolescência, ao término do crescimento facial, com exceção feita aos pacientes com problemas psicossociais significativos. C) a cirurgia ortognática, via de regra, envolve a osteotomia Le Fort I para avanço maxilar. D) o planejamento cirúrgico segue os passos convencionais, semelhantemente ao tratamento de pacientes não fissurados, ou seja, avaliação radiográfica, traçado preditivo e cirurgia de modelos. Resposta no final do artigo

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25. A distração osteogênica está melhor indicada em que situação? A) Em substituição à cirurgia ortognática para grandes deficiências sagitais. B) Na realização de grandes movimentos maxilares em idades precoces. C) Como coadjuvante à cirurgia ortognática, na qual minimiza severas deficiências sagitais. D) Todas estão corretas. Resposta no final do artigo

26. Que critérios deve seguir a finalização do tratamento ortodôntico do paciente com fissuras? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

27. Após transpor todos os degraus do tratamento ortodôntico, sucede-se o período de contenção. A que se refere essa fase? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

28. Após a finalização do tratamento ortodôntico de um paciente portador de fissura labiopalatal, quais contenções devem ser empregadas? A) Placa de Hawley superior e inferior. B) Contenção fixa superior associada ao 3x3 inferior. C) Placa de Hawley e 3x3. D) Contenção de Osamu e placa de Hawley inferior. Resposta no final do artigo

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CASOS CLÍNICOS Caso clínico 1 As Figuras 31A-N, 32A-N e 33A-X Paciente portador de fissura transforame incisivo bilateral, com agenesia dos incisivos laterais.

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Figura 31 – A-N) Paciente com fissura transforame incisivo bilateral, agenesia dos incisivos laterais, característica típica das fissuras que rompem a integridade do rebordo alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 32 – A-N) Mordida cruzada anterior dentoalveolar corrigida por meio do levantamento de mordida inferior, favorecendo, assim, o descruzamento dos dentes anteriores. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 33 – A-X) Fechamento dos espaços das agenesias via perda total de ancoragem. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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29. Que observações podem ser feitas a respeito do caso clínico 1? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

Caso clínico 2 As figuras 34A-K, 35A-M, 36A-H e 37A-K apresentam paciente portadora de fissura transforame incisivo bilateral.

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Figura 34 – A-H) Paciente com fissura transforame incisivo bilateral, demonstrando moderada protrusão da pré-maxila, mesmo após as cirurgias plásticas primárias. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 35 – A-M) Desenvolvimento da oclusão e início da ortodontia, compatibilizando transversalmente a relação inter-arcos através do uso do expansor tipo trihélice. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 36 – A-H) Tratamento ortodôntico corretivo. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 37 – A-K) Reabilitação final via prótese de recobrimento de caninos. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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30. Que observações podem ser feitas a respeito do caso clínico 2? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

Caso clínico 3 As figuras 38A-J, 39A-H, 40A-G, 41A-AB e 42A-F apresentam paciente portadora de fissura transforame incisivo bilateral que apresenta, já nos estágios iniciais do desenvolvimento da oclusão, uma mordida cruzada anterior e posterior do lado direito, indicativo do índice Goslon 4 (Figuras 39A-J).

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Figura 38 – A-J) Paciente com fissura transforame incisivo bilateral, apresentando já nos estágios iniciais do desenvolvimento da oclusão uma mordida cruzada anterior e posterior do lado direito, indicativo do índice Goslon 4. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 39 – A-H) Utilização de ortopedia mecânica via Hyrax modificado, com apoio nos caninos decíduos. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 40 – A-G) Após a expansão, adaptação de contenção fixa com gancho para máscara facial, enquanto a paciente aguarda a cirurgia de enxerto ósseo alveolar para o restabelecimento da integridade do rebordo alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 41 – A-AB) Ao longo do desenvolvimento da oclusão, o crescimento se processou desfavoravelmente, sendo o caso, então, conduzido para a ortodontia com vistas à cirurgia ortognática. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Figura 42 – A-I) Relação facial e oclusal obtidas ao final do tratamento, com fechamento dos espaços das agenesias dos incisivos laterais superiores por meio da mesialização total dos dentes posteriores. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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31. Que observações podem ser feitas a respeito do caso clínico 3? _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________________

Considerações finais As fissuras de lábio e de palato (fissuras transforame incisivo) estendem-se desde o lábio até a úvula, rompendo completamente a maxila, e são as fissuras mais comumente encontradas no ser humano. Essas fissuras sempre são completas e trazem como consequência morfológica maloclusões de gravidades variáveis, com implicações nos dentes e na face. O tratamento ortodôntico, dividido em fases pré e pós-OEAS, pode ser isolado ou acompanhado de cirurgia ortognática, na dependência da deformidade da face média. Os índices Goslon e Bauru, mediante análise oclusal nos modelos de gesso, para as fissuras unilaterais e bilaterais, respectivamente, ajudam a definir a conduta ortodôntica, com ou sem cirurgia ortognática. Portanto, a ortodontia e a cirurgia ortognática apresentam ação interdisciplinar na reabilitação do paciente com fissuras labiopalatinas.

Respostas às atividades e comentários Atividade 1 Resposta: C Comentário: A reabilitação morfológica das fissuras envolve a cirurgia plástica dos lábios aos 3 meses, e a do palato por volta de 1 ano de idade, além do enxerto ósseo alveolar secundário.

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Atividade 2 Resposta: B Comentário: Anomalias dentárias de número, tamanho e posição (ectopias) também são frequentemente observadas em pacientes com fissuras. Na dentadura permanente, a agenesia do incisivo lateral superior representa a anomalia mais comum. Atividade 3 Resposta: B Comentário: O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, com a coroa inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, essa angulação determina uma relação sagital de classe II no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas padrão III. Nas fissuras unilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da fissura e determina, em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, principalmente quando existe apinhamento. Atividade 4 Resposta: B Comentário: O defeito ósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária nessa região, sob pena de ocasionar deiscências e fenestrações nos dentes adjacentes à fissura. Atividade 6 Resposta: B Comentário: A palatoplastia precoce também parece apresentar uma influência restritiva, ainda que menor do que a queiloplastia, sobre o crescimento sagital da maxila. Esse efeito restritivo do crescimento maxilar acaba por determinar um padrão esquelético III por deficiência maxilar. Atividade 7 Resposta: A Comentário: A ausência da sutura palatina mediana determina que os arcos dentários superiores em pacientes com fissuras transforame unilateral ou bilateral apresentem dimensões transversais reduzidas em relação a pacientes não fissurados. Atividade 9 Resposta: B Comentário: Na análise facial frontal, a deficiência no terço médio da face pode estar aparente e as assimetrias do nariz ficam evidentes. Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise facial mostra um perfil convexo na infância, porém, nos adolescentes e nos adultos, o perfil tem contornos predominantemente côncavos e expressa a deficiência sagital da maxila. Atividade 11 Resposta: C Comentário: Por meio dos modelos de gesso, é possível fazer a análise oclusal fora da boca. Eles retratam a relação interarcos no sentido sagital, transversal e vertical e mostram todas as irregularidades intra-arco.

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Atividade 12 Resposta: A Comentário: As afirmações I, II e III referem-se ao índice de Goslon 1. Atividade 13 Resposta: C Comentário: Índice oclusal 3 – apresenta incisivos de topo (ou cruzados, porém com marcante inclinação lingual dos incisivos superiores) e mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral. Uma característica importante do índice oclusal 3 é o pareamento da superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos superiores e inferiores. Pode ocorrer mordida aberta na região da fissura, devido à deficiência vertical do segmento menor. Prognóstico regular para tratamento ortodôntico, com possível necessidade de cirurgia ortognática se a face mostrar deficiência significante na região malar. Atividade 18 Resposta: B Comentário: Dentes supranumerários irrompidos por palatino à área da fissura devem ser extraídos pelo menos três meses antes do enxerto, pois a mucosa palatina não pode estar interrompida na época do enxerto ósseo. A mucosa palatina deve recobrir todo o osso enxertado, isolando-o completamente da cavidade bucal. Atividade 19 Resposta: B Comentário: O enxerto ósseo, dependendo da época em que é realizado, recebe a denominação de primário, secundário e terciário. Atividade 20 Resposta: A Comentário: Além da avaliação clínica, o exame radiográfico por meio da radiografia periapical da área do enxerto, somado à radiografia oclusal de maxila, permite uma avaliação qualitativa e quantitativa do osso enxertado. Se os caninos ainda não tiverem irrompido, o papel do ortodontista consiste somente no acompanhamento da irrupção dos caninos através do enxerto. Se os caninos já estiverem irrompidos, a ortodontia corretiva pode ser iniciada de 60 a 90 dias após a cirurgia de enxerto ósseo alveolar. Atividade 21 Resposta: D Atividade 22 Resposta: C. Comentário: Se houver apinhamento inferior, pode-se planejar extração de dentes inferiores (considerar agenesias) associada ao fechamento de espaço no arco superior. Em casos de fissura unilateral, o desvio da linha média superior, assim como o apinhamento no segmento maior, pode determinar a necessidade de extrações assimétricas na maxila.

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Atividade 24 Resposta: B Comentário: A cirurgia ortognática é realizada preferencialmente depois da adolescência, ao término do crescimento facial, com exceção feita aos pacientes com problemas psicossociais significativos. Atividade 25 Resposta: C Comentário: Quando a necessidade de avanço maxilar for acentuado (maior do que 15mm), o cirurgião pode planejar um set-back da mandíbula, ou, ainda, indicar a distração osteogênica. A vantagem da distração osteogênica é a possibilidade de realizar grandes movimentos maxilares e ainda em idade precoce. A possibilidade de sobrecorreção das discrepâncias esqueléticas evita a recidiva da maloclusão original, mesmo diante da continuidade de crescimento facial. Atividade 28 Resposta: C Comentário: O protocolo de contenção do HRAC-USP envolve a placa de Hawley no arco superior e a barra 3x3 para o arco inferior. Muitas vezes, a placa contém dentes de estoque para conter espaços protéticos a serem reabilitados com implante ou prótese. O paciente é orientado ao uso do Hawley de maneira contínua no primeiro ano, com retorno de controle seis meses pós-remoção, ou antes, se necessário. Após um ano de uso, constatada a estabilidade da oclusão, o uso noturno do Hawley é realizado por mais seis meses. Após esse prazo, orienta-se o uso intercalado por mais quatro a seis meses até a suspensão definitiva. A barra inferior 3x3 é mantida, se possível, de maneira permanente, ressalvados os problemas de higienização.

Referências 4. World Health Organization. Global strategies to reduce the heath-care burden of craniofacial anomalies. Geneva: WHO; 2002. 5. Nagem Filho HM, Rocha RG. Contribuição para o estudo da prevalência das más formações congênitas lábio-palatais na população escolar de Bauru. Rev Fac Odonto São Paulo. 1968;6:111-28. 6. Graciano MI, Tavano LD. Aspectos psicossociais da reabilitação. In: Trindade IE, Silva Filho OG. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. p. 311-33. 7. Garib DS, Janson G, Nogueira Pinto JH. Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica. Parte III- Fissuras labiopalatinas. Rev Clin Ortod Dental Press. 2010;9. No prelo. 8. Trindade IE, Silva Filho OG. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. 9. Capelozza Filho L, Silva Filho OG. In: Petrelli E. Fissuras Lábio Palatinas. São Paulo: Lovise; 1992. p. 195-239.

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