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VIDEODEGLUCION 1. DEFINICION La Videodeglución o exploración videofluoroscópica de la deglución se considera la exploración “gold estándar” para evaluar la deglución orofaríngea. Es una exploración radiológica de baja irradiación que permite el análisis en tiempo real de la propulsión del bolo de la boca al esófago, detectar disfunciones en la fase oral y faríngea de la deglución, orientar el tratamiento de la disfagia orofaríngea y evaluar la eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas. Al grabar imágenes, se podrá ver el estudio tantas veces como sea necesario, sin necesidad de irradiar al paciente. Previamente, se pacta lo que se quiere estudiar, para orientar la manera de filmar el estudio de modo que sirva para todas las especialidades. Mediante este estudio, es posible determinar la función de la lengua, la competencia del cierre velo faríngeo, la elevación de la laringe, el cierre del vestíbulo laríngeo, la apertura del esfínter cricofaríngeo, y su relación con la aspiración a la vía aérea.

2. OBJETIVOS DE LA VIDEODEGLUCION Los objetivos de la videofluoroscopía son evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución, tipificar las alteraciones de la deglución, evaluar la eficacia de los tratamientos y obtener datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea. La evaluación videofluoroscópica de la deglución es de vital importancia en el manejo del paciente con disfagia. Solamente el estudio dinámico de la deglución es capaz de confirmar o no la presencia o ausencia de aspiración de alimentos a la vía aérea, lo cual es un factor decisivo en la toma de decisiones relacionadas con el tipo de alimentación (oral/no oral) que el paciente puede recibir. La videofluoroscopía permite no sólo detectar la presencia de alimento en la vía aérea sino que además aporta importante información para diagramar el tipo de rehabilitación: análisis de la motilidad velar, elevación y cierre de la laringe, motilidad faríngea, tiempo de tránsito faríngeo, acumulación de alimento en valécula y senos piriformes, número de degluciones necesarias para transportar un mismo bolo, presencia, ausencia o retardo en el disparo deglutorio, motilidad esofágica.

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3. REQUISITOS TECNICOS Los requisitos técnicos para realizar una VFS son simples –un tubo RX con escopia y un registrador de video–, y disponibles en la gran mayoría de centros sanitarios. Además, se han desarrollado diferentes métodos de análisis asistido por ordenador que permiten la obtención de mediciones cuantitativas espaciales y temporales de la respuesta motora orofaríngea Siempre en la sala de estudio se deberá contar con equipos de O2 y aspiración porque estamos haciendo estudios de riesgo, lo mismo que el equipo de resucitación.

4. CONTRASTE 2


Para el estudio se administrara como me dio ce contraste el sulfato de bario o contrastes iodados como el Gastrografrin, acompañados de alimentos de diversas consistencias. Se exploran bolos de diferentes volúmenes (3, 5, 10 y 15mL) y de diferentes viscosidades, que varían desde completamente líquidas hasta sólidas (líquido, néctar, pudín y sólido). El propósito de este estudio es determinar la respuesta del sistema a una variedad de consistencias de alimentos y de tamaños, lo que permite identificar la presencia de aspiración, su mecanismo y la técnica para reducirlo o eliminarlo. Los materiales usualmente utilizados son tres tipos de alimentos diferentes, de fácil deglución, que son: completamente líquido, semisólido y sólido, mezclados con el medio de contraste. El contraste líquido debe administrarse en cantidades variables (4 cm aproximadamente) y ser entregado con distintos elementos (vaso, jeringa, sorbete, etc.), según las posibilidades de cada paciente. El contraste semisólido suele obtenerse adicionando bario en polvo al yogur u otras preparaciones semisólidas que el paciente esté acostumbrado a ingerir. El contraste sólido se realiza con pan o un alimento similar embebido en bario. Cabe recordar que existen preparados de distintas consistencias elaborados por los laboratorios. En caso de que el paciente sea un niño que nunca ha comido, porque siempre ha estado con sonda, se le dan unas gotitas de bario líquido; si el niño come de todo se utilizan líquidos, luego semisólidos y sólidos; si un niño o adulto come sólo puré, se empieza con una consistencia similar y luego se cambia en forma paulatina. En general, se intenta emular cómo se alimenta en la casa, en brazos de la mamá, etc. Se realiza un registro continuo o semicontinuo; a los niños se les da la mayor cantidad de leche que puedan tomar (alrededor de 60 cc) y eso puede durar varios minutos. El niño traga un rato, se corta la radioscopía, se espera que siga tomando, después se registran dos o tres succiones y de nuevo se detiene; esto, para no irradiar tanto y porque de esta forma se consigue un registro más continuo en el tiempo, lo que es muy importante, porque muchos estudios, al igual que nuestra experiencia, demuestran que los niños pueden empiezan a tomar muy bien, pero después del minuto aparecen fenómenos de aspiración u otras alteraciones.

5. PREPARACION DEL PACIENTE 3


-- El día previo a su procedimiento:  Pregúntele a su médico si usted tiene que dejar de usar la aspirina o algún otro medicamento prescrito o sin receta médica antes de su procedimiento o cirugía.  Cuando vaya a consulta con el médico, lleve una lista o los envases de sus medicamentos. Infórmele al médico si usted es alérgico a cualquier medicamento. Infórmele al médico si usted usa productos herbales, suplementos nutricionales, o medicamentos de venta libre (sin receta médica).  Dígale a su médico si padece alergias a algún alimento o al material de contraste. El material de contraste se utilizará durante el procedimiento para ayudar a los médicos a observar mejor el esófago. Las personas alérgicas a los medios de contraste, al yodo o a los mariscos (langosta, cangrejo o camarón) pueden también serlo al bario.  Dígale a su médico cuando fue la última ocasión que le realizaron un trago de bario, enema de bario (estudio del TGI bajo), u otros procedimientos similares.  Informe a su médico si está embarazada o si tiene otros padecimientos como perforaciones en el esófago.  Pregúntele a sus médicos sobre direcciones para comer y beber. Las dietas de líquidos claros o una dieta que ayude a limpiar su esófago y estómago podrán iniciarse. Los líquidos claros pueden incluir gelatina simple, jugos de fruta sin endulzar, sopa clara o caldos.

Solicite a su médico mayor información acerca de su dieta especial. Él podrá indicarle iniciar una dieta especial pocos días antes.

-- El día de su procedimiento:  No coma o beba nada la mañana del procedimiento. Las imágenes podrían no observarse claramente si su esófago o estómago no están vacíos. Para el estudio se requiere que el paciente esté en ayuno suficiente para lograr una ingesta voluntaria de la comida contrastada, ya que el hecho contrario, invalida sus resultados.  En caso de existir sonda nasogástrica se la retira por lo menos 12 hs previas a la realización del estudio, debido a la alteración que la misma produce sobre las estructuras involucradas en la actividad deglutoria.  En el caso de los niños, algunos hospitales piden que traiga sus propios alimentos sólidos y líquidos (los alimentos que el niño suele comer). Debe tratar de llevar el recipiente que su hijo usa habitualmente para beber. 4


 No llevar hebillas ni broches metálicos cerca del cuello pues aparecerán en el examen.

6. PROCEDIMIENTO Este procedimiento es realizado en conjunto por radiólogos, médicos broncopulmonares y fonoaudiólogo. Pueden someterse a este estudio desde recién nacidos hasta personas de avanzada edad. El estudio de la Videodeglución se efectúa con un dispositivo que toma rayos X y permite la proyección inmediata de las imágenes en una pantalla. Este formato permite que más tarde el material sea evaluado en conjunto con otros médicos. Además, de esta forma, es posible revisarlo en cámara lenta, lo que cobra real importancia si se considera que la deglución es muy rápida, ocurre en menos de un segundo y se deben evaluar elementos simultáneos. El examen se divide en dos etapas. La primera es la fase oral, donde el fonoaudiólogo observa si el paciente es capaz de mover labios, lengua y si existe el reflejo velar de arcada. Luego, en la fase faríngea, se realiza la prueba de tolerancia oral, que consiste en dar a tomar al paciente contraste de consistencia líquida, sólida y semi-sólida. La exploración se efectúa en una proyección lateral y frontal, registrándose las imágenes en una cámara de vídeo. La persona sólo tiene que acudir al Servicio, sentarse dentro del equipo acompañado de sus familiares e ingerir el contraste saborizado. Este examen no implica molestias y no demora más de 15 minutos. En general la exploración se inicia con bolos de 3 mL con una consistencia segura (pudín) incrementándose de forma progresiva el volumen (hasta 15 mL) evaluando posteriormente el resto de viscosidades (se detendrá la exploración si aparece aspiración o el paciente no colabora con la deglución). Se le solicitará al paciente mantenerse respirando, hablando, deglutiendo y cambiando la posición de su cabeza conforme tome los líquidos. Si el paciente es capaz de deglutir líquidos sin ningún problema entonces se evaluará la deglución de alimentos. El radiólogo realizará la parte técnica del examen, la cual consiste en centrar la imagen de radioscopía a nivel de la zona cervical superior tratando de abarcar la desde la boca hacia caudal para observar como baja el alimento por su garganta, esófago y estómago. Cuando finalice el procedimiento se le indicará al paciente que tendrá que beber muchos líquidos. Esto se hace para desechar el bario que se ha dejado dentro de su cuerpo. Podrán tomarse radiografías adicionales después de que haya pasado tanto bario como le sea posible.

7. SIGNOS VIDEOFLUOROSCOPICOS 5


Los signos VFS que afectan la eficacia de la deglución como la apraxia deglutoria, las alteraciones del control y propulsión lingual, los residuos orofaríngeos y las alteraciones de la apertura del esfínter superior, etc., pueden conducir a una reducción de la alimentación oral y malnutrición. Los principales signos VFS de alteración de la seguridad de la deglución son las penetraciones de contraste en el vestíbulo laríngeo y las aspiraciones (el contraste atraviesa las cuerdas vocales y entra en la vía aérea). Hasta el 40% de los pacientes con disfagia neurogénica presentan aspiraciones, la mitad de ellas silentes –no acompañadas de tos– y por tanto sólo diagnosticables mediante la aplicación sistemática de esta técnica. La VFS permite determinar el momento del ciclo deglutorio en que se produce la aspiración –85% durante la fase faríngea– y también si la aspiración está asociada a una alteración de la “respuesta motora orofaríngea”. La respuesta motora orofaríngea durante la deglución es uno de los reflejos digestivos menos conocidos. Comprende dos grandes grupos de acontecimientos: a) la rápida reconfiguración de la orofaringe desde una vía respiratoria en reposo hasta una vía digestiva –básicamente mediante el cierre del vestíbulo laríngeo y la apertura del esfínter esofágico superior. b) la intensa propulsión del bolo por la fuerza de la lengua. La VFS permite identificar y cuantificar la mayoría de estos elementos.

Penetración durante la deglución con 5 ml de néctar.

8. PARAMETROS VIDEOFLUOROSCÓPICOS 6


8.1 FASE ORAL 8.1.1 Incapacidad para mantener el bolo en la parte anterior de la boca, por fallo del sello labial. 8.1.2 Disfunción en el control lingual. Se traducirá en incapacidad para formar el bolo y en su propulsión hacia la parte posterior de la boca y faringe. 8.1.3 Incapacidad o excesivo retraso en el inicio de la deglución. El tiempo de tránsito oral (TTO) se define como el período de tiempo desde el inicio del movimiento del bolo dentro de la cavidad oral hasta que la cabeza del bolo pasa el punto en que la mandíbula cruza la base de la lengua. En individuos normales oscila entre 1-1,25 s. Este síntoma se traducirá en reducción de la sensación oral y falta de reconocimiento del bolo (apraxia de la deglución). 8.1.4 Residuo en la cavidad bucal. Podrá ser secundario a disfunción del control labial, pérdida de tono de la musculatura bucal y disfunción lingual. 8.1.5 Disfunción del sello palatogloso. En condiciones normales el paladar blando se desplaza hacia abajo y adelante contactando con la parte posterior de la lengua para mantener el bolo dentro de la cavidad bucal. Si este sello falla en parte o todo el bolo caerá prematuramente dentro de la faringe (antes del disparo del reflejo deglutorio), pudiendo ser aspirado. 8.1.6 Deglución fraccionada. El paciente deglute el bolo en varias porciones; esto puede ser considerado normal en bolos grandes (15 ml). En el resto en general indica un problema de seguridad en la fase faríngea (el paciente tiene miedo a deglutir el bolo entero porque aspira). 8.1.7 Retraso en el disparo de la deglución faríngea. Cuando la cabeza del bolo pasa el punto en que la mandíbula cruza la base de la lengua se inicia la fase faríngea de la deglución y finaliza cuando la cola del bolo pasa a través del EES. Siguiendo el sistema de evaluación, se considera patológico por encima de 0,24 s (período de tiempo comprendido entre la apertura del sello glosopalatino hasta la apertura del EES). Está disfunción comporta riesgo de aspiraciones.

8.2 FASE FARÍNGEA

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8.2.1 Regurgitación nasofaríngea. Podrá producirse a consecuencia de un sello velofaríngeo inadecuado o a una incapacidad del bolo para atravesar el EES con lo que asciende a la nasofaringe. 8.2.2 Residuo vallecular. Se produce por una reducción del movimiento posterior de la base de la lengua. Si es significativo se traducirá en un riesgo de aspiración durante la respiración posdeglución. 8.2.3Residuo en la cavidad faríngea después de la deglución. En individuos sanos después de una deglución puede existir un mínimo residuo en la faringe; en la mayoría de casos no existe residuo. El acúmulo de parte del bolo a nivel de los senos piriformes será debido a una disminución de la fuerza de contracción de las paredes faríngeas (propulsión). En estos casos la proyección anteroposterior nos permitirá evaluar la existencia de una asimetría en el residuo (es importante para el tratamiento). La existencia de residuo a este nivel supone un riesgo de aspiración después de la deglución. 8.2.4 Penetración/aspiración. La penetración se define como el paso de contenido del bolo al vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas vocales. Cuando el contenido alimenticio atraviesa las cuerdas vocales y entra a la vía respiratoria hablamos de aspiración. Ambas son síntomas de diversas disfunciones deglutorias. La penetración puede producirse si la laringe asciende inadecuadamente y deja la entrada de la vía respiratoria parcialmente abierta o si existe una disfunción en el cierre de la vía por parte del cartílago aritenoideo. Según el mecanismo fisiopatológico, las aspiraciones pueden producirse antes, durante o después de la deglución: la aspiración antes de la deglución se ocasiona por la caída del bolo a la hipofaringe antes de que se dispare el reflejo deglutorio; durante la deglución faríngea debido a un cierre insuficiente de la vía respiratoria durante la contracción faríngea, y posdeglutoria secundaria al acúmulo de residuo faríngeo que se podrá aspirar en la siguiente deglución. 8.2.5 Tiempo de tránsito faríngeo (TTF). Es el período de tiempo en el que la cabeza del bolo va desde la base de la lengua hasta que la cola del bolo pasa a través de la región cricofaríngea (en condiciones normales es inferior a 1 s).

8.2.6 Anomalías en la apertura del EES. 8


Se ven en la VFS como defectos de repleción en la pared posterior de la faringe; se denominan barras del cricofaríngeo. En esta disfunción estará indicado efectuar una manometría esofágica para completar el estudio. Con esta exploración además se puede cuantificar una serie de medidas temporales y espaciales que nos permitirán analizar en profundidad la fisiología deglutoria. Entre ellos tenemos: --Tiempo de Tránsito Oral: Periodo de tiempo entre el inicio del movimiento del bolo dentro de la cavidad bucal, hasta que la cabeza del bolo pasa por el punto en que la mandíbula cruza la base de la lengua. En individuos normales acostumbra a ser inferior a 1 segundo y se puede considerar normal hasta 1.5 segundos. --Tiempo de Tránsito Faríngeo: Periodo de tiempo comprendido desde que la cabeza del bolo llega ala base la lengua hasta que la cola del bolo pasa a través de la región cricofaríngea. Los estudios videofluoroscópicos efectuados en pacientes con ELA han demostrado que existen dos mecanismos fisiopatológicos causantes de la disfagia: a) el control voluntario de la deglución está retrasado o ausente (con el consiguiente incremento del TTO), mientras que el reflejo deglutorio está preservado hasta estadios terminales de la enfermedad. b) hipertonía o espasmo del EES, dando lugar una alteración en el vaciado faríngeo (con un incremento del TTF y del residuo faríngeo). Con la evolución de la enfermedad se produce un incremento en el TTO, el TTF y el residuo faríngeo, retraso en el disparo del reflejo deglutorio y disfunción en la apertura del EES.

9. INDICACIONES  Pacientes con síntomas o signos de disfagia  Pacientes sin clínica de disfagia pero con síntomas/signos indirectos de alteración de la deglución.  Episodios de Otitis Media Aguda (OMA) reiterados que no responden a la terapéutica.  Bronquitis obstructivas  Neumonía Recurrente. 

Control pre, durante o tras tratamiento rehabilitador en casos individualizados.

 Trastornos deglutorios de tipo motor, (por ej. posteriores a ACV).  Sospecha de Fistula esofagotraqueal. 9


 Sospecha de Diverticulo de Zencker (saco formado por mucosa y submucosa que se produce en un área de debilidad de la porción posterior del músculo constrictor faríngeo)  Disfonía con manifestaciones clínicas de broncoaspiración.  Afecciones neurológicas.  Bronquitis crónica.  rinosinusopatía y /o bronconeumopatía crónica habitual.  alteraciones en la fonación  pacientes post-quirúrgicos  neurológicos o genetopatías  A todos los prematuros. Debido a que en este tipo de patología podemos actuar preventivamente, y el niño prematuro, tienen inmadurez de la coordinación respiratoria y de la función succión deglución. En la mayoría de hospitales es norma que todo prematuro al que se le va a indicar el inicio de la alimentación oral, previamente se le estudie la deglución, para saber si está en condiciones de iniciar la alimentación con biberón o necesitamos pautas especiales y/o estimulación.  Las Otitis Media con Efusión (OME) reiteradas.  Los episodios de apneas.  Las laringotraqueomalacias.  Las malformaciones del 1º arco branquial. Aquí damos una explicación. No estudiamos en forma sistemática a los fisurados de paladar primario y/o secundario, puesto que si el bebé tienen el paladar abierto, ya se sabe de antemano que el mecanismo deglutorio va a estar alterado.

10. CONTRAINDICACIONES 10


Insuficiencia respiratoria aguda, puesto que el paciente puede aspirar con bario y terminar en terapia.

Pacientes con sonda nasogástrica. Excepto en una situación. Cuando el paciente ha salido de un coma y está saliendo del mismo, y no se sabe si se le puede estimular y si está el reflejo deglutorio presente, entonces se le llevo al servivio de Radiodiagnóstico con la sonda para ver si se le puede estimular y si produce deglución. Pero si se quiere evaluar funciones, se debo sacar la sonda. Si es un adulto 8 horas antes. Si es un lactante o un recién nacido 3 horas. A los 4-7 meses (4-5 horas), y si pasa los 9 meses, 8 horas de ayuno. Esto debido a que cuando lo vaya a estudiar, como seguramente lo que le voy a dar no le guste, si lo hago por vez primera y recuerda esa experiencia, no lo agarro nunca más para este estudio.

 Lesiones mucosas de la boca o de los labios, porque el dolor altera el mecanismo.  Estado de conciencia disminuidos 

Falta de ayuno en pacientes con alto riesgo de aspiración.

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VideoDeglucion Monografia  

Estudio Radiologico VideoDeglucion

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