Medisinsk behandling av ulcerøs kolitt og Crohns sykdom

1

MEDISINSK BEHANDLING AV ulcerøs kolitt og Crohns sykdom

2

Innhold Medisinsk behandling .................................................................................................................... 4 5-Aminosalisylsyreforbindelser .................................................................................................. 6 Kortikosteroider ................................................................................................................................. 7 Immunhemmende medikamenter ........................................................................................... 8 Antibiotika ........................................................................................................................................... 10 Biologiske legemidler ..................................................................................................................... 12 JAK-hemmere ................................................................................................................................... 14 Sfingosin reseptor modulator ..................................................................................................... 15 Generelle forhåndsregler ............................................................................................................. 16 Symptomdempende behandling ............................................................................................. 18 Forebyggende behandling .......................................................................................................... 21 Hvor kan jeg lære mer? ................................................................................................................. 22

Brosjyren er skrevet av professor dr. med. Jørgen Jahnsen, og gastrosykepleier Turid Bua. 2.utgave september 2023 Mage-tarmforbundet

3

4

Medisinsk behandling

Medisinsk behandling av ulcerøs kolitt og Crohns sykdom Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom er sykdommer med et meget individuelt varierende forløp, som livet igjennom framtrer i ulike faser og med vekslende symptomer. De fleste pasienter vil oppleve noen perioder med mye plager og andre perioder med få eller ingen symptomer.

Formålet med behandlingen er å dempe og få kontroll på betennelsen i tarmen.

om det kan ha oppstått noen komplikasjoner.

Ut fra symptomer og legeundersøkelse kan det gjøres en bestemmelse av sykdomsaktivitet for ulcerøs kolitt og Crohns sykdom som igjen er med på å danne grunnlaget for den medisinske behandlingen.

Sykdomsaktivitet Oppnå raskest mulig sykdomskontroll og symptomfrihet.

Vedvare behandlingseffekt.

Normalisere livskvaliteten.

Forebygge komplikasjoner og varige skader på tarmen.

Unngå sykehusinnleggelser og kirurgi.

Unngå unødvendige bivirkninger.

Minimalisere bruken av kortikosteroider.

Og for barn i tillegg: Normal vekst, utvikling og pubertal modning.

Ettersom IBD har et svingende forløp med risiko for tilbakefall, må det også gis en behandling som forhindrer dette når man har oppnådd kontroll på betennelsen. Sykdomsaktivitet, sykdomstype og utbredelsen av sykdommen i tarmen er forhold som er avgjørende for valg av behandling.

I samtale med sykepleier eller lege, vil pasientene gi opplysninger om sine symptomer og plager og dette danner grunnlaget for vurdering av aktiviteten av sykdommen og

LETT < 4 løse avføringer pr. døgn, av og til blandet med blod. Ingen eller lette magesmerter.

Upåvirket allmenntilstand.

MODERAT 4-6 løse avføringer pr. døgn, ofte synlig blod i avføringen. Moderate magesmerter. Lett påvirket allmenntilstand. Eventuelt lette systemsymptomer (feber, rask puls, lav brodprosent og/eller vekttap).

ALVORLIG > 6 løse og blodige avføringer pr. døgn, ofte nattlige tømninger, av og til bare blod og puss.

Moderate eller sterke magesmerter. Redusert allmenntilstand. Systemsymptomer (feber, rask puls, lav blodprosent, og/eller vekttap).

Medisinsk behandling

Man kan av og til se symptomer fra hud, øyne eller oftest fra ledd (ekstraintestinale manifestasjoner). Crohns sykdom kan i tillegg ha sterke magesmerter/kvalme og flere forskjellige symptomer avhengig av hvor i tarmen inflammasjonen sitter.

Eventuelle tegn på undernæring, blodprøver kan gi viktig tilleggsinformasjon. FeCal-testen (måling av eggehvitestoffet kalprotektin i avføringen) blir ofte brukt og er en viktig undersøkelse til å vurdere graden av inflammasjon.

Forskjellige billeddiagnostiske undersøkelser som ultralyd (UL), computer tomografi (CT) og magnetisk resonans skanning (MR) benyttes i tillegg til endoskopi for å kartlegge forholdene best mulig for at pasienten skal få den optimale behandling.

Medisinsk behandling De fleste medikamentene som er tilgjengelige i dag benyttes for både ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Av og til brukes også medikamenter som kun påvirker symptomene og ikke betennelsen.

Tilskudd av forskjellige vitaminer og mineraler er å betrakte som medisinsk behandling. I det følgende gis en oversikt over de forskjellige legemidlene som vi i dag har til rådighet i behandlingen av IBD.

5

6

5-Aminosalisylsyreforbindelser

MEDIKAMENT

5-Aminosalisylsyreforbindelser (5-ASA = mesalazin) er den aktive substansen i alle disse medikamentene.

Sulfasalazin: Salazopyrin® Mesalazin: Asacol®, Mesasal®, Mezavant®, Pentasa® og Salofalk® Olsalazin: Dipentum® Balsalazid: Colazid®

VIRKNING Disse preparatene er førstevalget i behandlingen av ulcerøs kolitt med mild til moderat sykdomsaktivitet. Virkningsmekanismen er ikke fullstendig klarlagt, men 5-ASA virker ved å dempe inflammasjonen lokalt i tarmslimhinnen.

Salazopyrin har vært lengst i bruk, men benyttes nok nå i mindre grad enn tidligere ettersom det er flere bivirkninger knyttet til dette preparatet sammenlignet med de andre som er nevnt.

Generelt sett har 5-ASA preparatene få og relativt uskyldige bivirkninger. Medikamentene kan gis som tabletter, granulat, stikkpiller, klyster eller skum.

Vanlig oral dosering er 4 g eller 4.8 g ved oppbluss av sykdommen, avhengig av produktet.

Hele døgndosen bør tas en gang om dagen. I tillegg kan det av og til være gunstig å supplere tabletter eller granulat med stikkpiller, klyster eller skum; det vil si kombinere systemisk behandling med lokal behandling. Hvis betennelsen er begrenset til endetarmen bør man først forsøke bare lokalbehandling med stikkpiller, klyster eller skum.

Behandlingstiden er da vanligvis ca. 4 uker. Det er vist at 5-ASA preparater forebygger tilbakefall av ulcerøs kolitt og disse medikamentene brukes derfor som vedlikeholdsbehandling, det vil si en behandling som strekker seg over mange år, kanskje resten av livet. En daglig dose på ca. 2–3 gram er vanligvis tilstrekkelig i denne situasjonen.

Noen pasienter med ulcerøs kolitt har en økt risiko for å få kreft i tykktarmen. Det er nå klare holdepunkter for at 5-ASA kan forebygge en slik utvikling ved å ha effekt på inflammasjonen.

Mange pasienter med Crohns sykdom får i dag behandling med 5-ASA preparater selv om effekten av disse medikamentene ikke er godt dokumentert, men den kan ha sin plass hvis tykktarmen er berørt som ved Crohns kolitt. Dette gjelder både ved aktiv sykdom og som vedlikeholdsbehandling.

BIVIRKNINGER Bortsett fra Salazopyrin® så har 5-ASA preparater generelt sett få og relativt uskyldige bivirkninger.

Bivirkninger som hodepine, kvalme, mavesmerter, luftplager, diaré og utslett kan forekomme.

Meget sjeldent kan det ses påvirkning av bukspyttkjertelen, lever, nyrer eller hjertet.

Kortikosteroider

7

MEDIKAMENT

Kortikosteroider Prednison/Prednisolon: Prednisolon®, Solu-Medrol® Budesonid: Budenofalk®, Cortiment®, Entocort®

VIRKNING Kortikosteroider har en raskt innsettende effekt både ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom.

Behandlingen skal bare gis når det er aktiv betennelse i tarmen og har ingen plass som vedlikeholdsbehandling. Ved oppstart gis ofte Prednisolon® 30-40 mg daglig i 1 til 2 uker.

Dernest gradvis dosereduksjon med først 10 mg og senere 5 mg pr. uke. Behandlingsvarighet må individualiseres avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.

Vanligvis vil en behandlingskur med kortikosteroider ha en varighet på 2-3 måneder.

Hos inneliggende og svært dårlige pasienter blir vanligvis kortikosteroider initialt gitt som intravenøs infusjon eksempelvis Solu-Medrol® 40-60 mg daglig. Kortikosteroider kan også gis som lokalbehandling administrert som klyster eller skum eller stikkpiller. Budesonid (Entocort®) er tilgjengelig som depotkapsler for kontrollert frisetting av aktivt kortikosteroid i nederste del av tynntarmen og tilstøtende del av tykktarmen (terminale ileum og kolon ascendens). Crohns sykdom er ofte lokalisert til denne delen av tarmen og legemidlet er derfor et behandlingsalternativ til disse pasientene. Man starter gjerne på 3 kapsler à 3g i to mnd, så to kapsler i to uker før en av slutter med 1 kapsel i to uker. Budesonid finnes også i en tablettform hvor

legemiddelet gradvis frigjøres i hele tykktarmen (Cortiment®) og som derfor egner seg godt til behandling av ulcerøs kolitt. Her gis det vanligvis en kapsel à 9 mg daglig i 8 uker. Budesonid kan også gis som klyster eller stikkpiller, hvis betennelse er lokalisert i endetarmen eller nederste del av tykktarmen.

BIVIRKNINGER Behandling med kortikosteroider gir vanligvis en rekke bivirkninger. På kort sikt ses væskeopphopning i kroppen med hovne ankler og vektøkning, økt appetitt, måneansikt, blodtrykksforhøyelse, økt blodsukker, økt hårvekst, søvnproblemer og humørsvingninger med oppstemthet eller depresjon.

Langvarig bruk gir økt risiko for infeksjoner, strekkmerker i huden som følge av svekket styrke i bindevevet, skjøre blodårer med hudblødninger (blå merker), avkalkning av skjelettet (beinskjørhet) med økt risiko for beinbrudd og grå stær (katarakt). Budesonid (Entocort®/Cortiment®) virker lokalt i tarmen.

Deretter brytes medikamentet ned i leveren før det når ut i resten av kroppen. Som følge av dette har Budesonid langt færre bivirkninger enn Prednison®/Prednisolon® og kan trygt brukes under svangerskap og amming.

8

Immunhemmende medikamenter

MEDIKAMENT

Immunhemmende medikamenter Azatioprin: Imurel® 6-merkaptopurin: PuriNethol® Metotreksat: Metex®, Methotrexate®

VIRKNING Imurel® er blitt brukt i utstrakt grad i behandlingen av ulcerøs kolitt og Crohns sykdom.

Vanlig dosering er 2-2,5 mg/kg kroppsvekt.

Full effekt inntrer først etter 3-4 måneder.

Medikamentet har vist seg å forebygge sykdomstilbakefall samtidig som det reduserer bruken av kortikosteroider og derfor hatt en plass som vedlikeholdsbehandling.

Nyere undersøkelser har imidlertid reist spørsmål om hvor effektiv Imurel® egentlig er som monoterapi. Før oppstart er det anbefalt å bestemme tiopurin metyltransferase (TPMT) enzymaktivitet for å redusere risikoen for alvorlige bivirkninger som blant annet beinmargsdepresjon. Hyppig blodprøvekontroll som inkluderer cellerekkene i blodet, er derfor viktig i oppstartsfasen av behandlingen.

I tillegg bør det monitoreres med regelmessig serummåling av den aktive metabolitten 6-tioguaninnukleotid (6-TGN) som har et angitt terapeutisk område (3.5-5 µmol/L). Imurel® omdannes i kroppen til 6-merkaptopurin.

Puri-Nethol® (6-merkaptopurin) har derfor samme virkemekanisme, indikasjoner og lik bivirkningsprofil som Imurel®. Doseringen av Puri-Nethol® er 1-1,5 mg/kg kroppsvekt.

Preparatene skal tas 1 time før eller 2 timer etter

melk-meieriprodukter da det kan redusere effekten av virkestoffet.

Metotreksat er et immunhemmende medikament som inngår i rutinebehandlingen av leddgikt og er også virksomt ved Crohns sykdom både som induksjon- og vedlikeholdsbehandling. Benyttes vanligvis når Imurel® ikke tolereres.

Ved Crohns sykdom bør metotreksat gis som injeksjon under huden eller i en muskel en gang i uken. Dette kan pasientene læres opp til å gjøre selv. Vanlig dosering er 25 mg/uke de første 6 månedene og deretter 15 mg/uke. Respons kan forventes etter 4-8 uker. En lavere startdose kan være aktuelt hos enkelte pasienter for å unngå bivirkninger. Det skal samtidig gis folinsyre, 5-7 mg/uke, for å redusere bivirkningene. Metotreksat har ikke dokumentert effekt ved ulcerøs kolitt.

Både Imurel®, Puri-Nethol® og metotreksat brukes nå i hovedsak i kombinasjon med en TNF alfa-hemmer, ofte i ett år og da først og fremst Infliximab®.

BIVIRKNINGER Imurel ® har mye bivirkninger og det er angitt at > 30 % av pasienter med IBD må stoppe behandlingen på grunn av intoleranse til medikamentet. De aller fleste reagerer med

9

Immunhemmende medikamenter

kvalme. Da kan medikamentet tas om kvelden og etter litt mat. Kvalmen går over etter noen dager når kroppen har vendt seg til det. En del pasienter kan reagere med hudutslett, feber og leddsmerter.

Noen få pasienter får akutt bukspyttkjertelbetennelse med magesmerter, kvalme og oppkast samt leverpåvirkning med eventuelt gulsott (ikterus).

Disse symptomene forsvinner raskt når man slutter å ta medikament. Den immundempende effekten av Imurel® viser seg blant annet ved at antallet hvite blodlegemer reduseres. Dette kan medføre økt risiko for infeksjoner. Regelmessig blodprøvekontroll er derfor nødvendig.

Alle som får behandling med Imurel® bør bruke krem med høy beskyttelsesfaktor når de oppholder seg i solen. En har lettere for å få soleksem ved bruk av Imurel. Det er mulig at behandling med Imurel® gir økt risiko for utvikling av lymfom (kreft i lymfesystemet), spesielt ved høyere alder (>65 år). Hos denne pasientgruppen bør man derfor utvise tilbakeholdenhet med bruk av Imurel®, men velge metotreksat.

Det anbefales ikke å gi Imurel® til pasienter som har en serologisk test som viser at de ikke tidligere har hatt en Epstein-Barr virus (EBV) infeksjon (kyssesyke). Imurel® kan trygt brukes i forbindelse med svangerskap og amming, men oppstart av slik behandling under graviditeten bør man imidlertid være noe tilbakeholden med på grunn av hyppig forekomst av bivirkninger. Menn som ønsker å få barn kan behandles med Imurel®.

Ved behandling med metotreksat kan det forekomme leverpåvirkning, økt dannelse av bindevev i lungene, hudutslett, generell sykdomsfølelse samt kvalme/oppkast.

Kvinner med ønske om barn må ikke behandles med metotreksat og det må benyttes sikker prevensjon under pågående og i minst 3 måneder etter avsluttet behandling.

Antibiotika

MEDIKAMENT

Antibiotika Ciprofloksacin: Ciprofloksacin®.

Metronidazol: Flagyl®, Metronidazol®.

VIRKNING Metronidazol® og Ciprofloksacin® er antibiotika som først og fremst brukes i behandling av kompliserende Crohns sykdom med fistler. En fistel er en unaturlig gang eller kanal mellom ulike tarmavsnitt, tarm og hud, skjede eller hulrom i kroppen, som for eksempel urinblære, eller den kan ende blindt i omliggende vev. Metronidazol® blir også brukt ved betennelser i pouch. En pouch er et reservoar, en endetarm som er laget av tynntarm etter at tykktarm og endetarm er fjernet.

Og Metonidazol® blir brukt ved en tilstand som omtales som «bakteriell overvekst» i tynntarmen.

Dette kan oppstå hos pasienter med Crohns sykdom som følge av endrede passasjeforhold i fordøyelseskanalen og medfører ubehagelige luftplager og eventuelt diaré.

BIVIRKNINGER Inntak av alkohol samtidig med Metronidazol® kan medføre en ubehagelig antabuslignende reaksjon, med hjertebank, uro, svette og allment ubehag. Påvirkning av smakssansen med «metallsmak» i munnen er en meget vanlig bivirkning. Ved langvarig bruk av Metronidazol® er det en del pasienter som får nevropati. Dette arter seg som en prikkende og sovende fornemmelse i hender og føtter. Symptomene forsvinner når behandlingen avsluttes, men det kan ta lang tid. Behandling med Ciprofloxacin® kan hos en del pasienter gi mage og tarmbesvær i form av kvalme og diaré.

10

11

12

Biologiske legemidler

MEDIKAMENT

Biologiske legemidler Infliximab: Remicade®, Remsima®, Flixabi®, Inflectra®, Zessly® Adalimumab: Humira®, Hyrimoz®, Imraldi®, Amgevita®, Yuflyma® Golimumab: Simponi® Ustekinumb: Stelara® Risankizumab: Skyrizi® Mirikizumab: Omvoh® Vedolizumab: Entyvio® Biologiske legemidler skiller seg fra andre legemidler ved at de er framstilt av, eller er renset fra, levende celler eller vev. De biologiske legemidlene som i dag benyttes i behandling av IBD er alle monoklonale antistoffer med ulike angrepspunkter og virkemekanismer. I forbindelse med at patentbeskyttelsen har utgått for enkelte biologiske legemidler, har vi i Norge de siste årene tatt i bruk biotilsvarende legemidler som har samme effekt og kvalitet som de originale.

VIRKNING TNF-alfa er et proinflammatorisk cytokin med en sentral rolle i den inflammatoriske prosessen som finner sted ved IBD og en hemming av aktiviteten til dette cytokinet har vist seg å være virksomt i behandlingen av både ulcerøs kolitt og Crohns sykdom.

Av TNF alfa-hemmere har vi infliximab (Remicade®, Remsima®, Inflectra®, Zessly®, Flixabi®) som administreres som en intravenøs infusjon og adalimumab (Humira®, Hyrimoz®), Imraldi®, Amgevita®, Yuflyma® og golimumab (Simponi®) som gis subkutant. Remsima® er også tilgjengelig som subkutan injekson.

I dag er biotilsvarende adalimumab førstevalget ved oppstart med biologisk behandling hos pasienter med IBD på grunn av prisen.

Immunogenisitet med dannelse av antistoffer mot legemiddelet er et stort problem ved behandling med TNF alfa-hemmere fordi det som regel fører til tap av effekt og bivirkninger. Dette kan imidlertid forhindres eller utsettes ved samtidig bruk av et immunhemmende medikament. I dagens behandling av IBD blir Imurel® først og fremst brukt i kombinasjon med en TNF alfahemmer og da i hovedsak infliximab.

For å redusere risikoen for bivirkninger er det foreslått en lavere dosering av Imurel® (1-1,5 mg/kg) enn hva som er standard dosering fordi det synes å være tilstrekkelig til å forebygge immunogenisitet. Det er ikke dokumentasjon for at en kombinasjonsbehandling med TNF alfahemmere og Imurel® bør fortsette utover et år. Metotreksat kan også forhindre eller utsette dannelsen av antistoffer mot TNF alfa-hemmere hos pasienter som får slik behandling.

Hemming av Interleukin 12/23 Ustekinumab (Stelara®) et monoklonalt antistoff mot p40-underenheten av interleukin-12 og interleukin-23, er godkjent for bruk ved behandling av psoriasis og psoriasis artritt. Effekt av ustekinumab er vist på ulcerøs kolitt og Crohns sykdom gitt som vektbasert intravenøs infusjon etterfulgt av subkutane injeksjoner. Ifølge det siste LIS-anbudet kan ustekinumab brukes dersom det blir nødvendig å skifte klasse fra TNF alfahemmere.

Biologiske legemidler

13

Ustekinumab har vist seg å være svært lite immunogent og kombinasjonsbehandling med en immunhemmer er derfor unødvendig i forhold til immunogenisitet med antistoffdannelse mot legemiddelet.

Terapeutisk medikamentovervåking (TDM), det vil si måling av medikamentnivåer og antistoffer mot legemiddelet i blodet, har vist seg å være nyttig for å forbedre effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet til biologiske legemidler.

Risankizumab og mirikizumab er nye legemiddeler som bare hemmer interleukin 23. I kliniske studier har de vist god effekt på IBD og med lite bivirkninger. Risankizumab (Skyrizi®) er nå blitt godkjent for behandling av Crohns sykdom.

Legemiddelet gis som intravenøse infusjoner etterfulgt av subkutane injeksjoner

Imidlertid er det foreløpig ikke helt bestemt hva som er den best mulige eller “riktige” konsentrasjonen for de ulike legemidlene. Dette varierer også trolig hos undergrupper av IBD pasienter.

Eksempelvis ser det ut til å være nødvendig med veldig høye konsentrasjoner av infliximab i blodet for å oppnå god effekt på fistler ved Crohns sykdom.

Blokkering av celleadhesjon Vedolizumab (Entyvio®) er et biologisk legemiddel som kan være et behandlingsalternativ hos pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom som har utilstrekkelig effekt, tap av effekt eller vist intoleranse overfor TNF alfa-hemmere. Dette legemiddelet er en integrinreseptor-antagonist, et humanisert monoklonalt antistoff som binder seg til integrin α4 β7 som finnes på overflaten av aktiverte tarmsøkende leukocytter. Som følge blokkeres bindingen mellom integrin α4 β7 og mukosal celleadhesjonsmolekyl-1 (MAdCAM-1) og man får en tarm-selektiv blokkering av leukocytter og dermed en tarm-selektiv antiinflammatorisk effekt.

På grunn av virkningsmekanismen kan det ta noe tid før man ser effekt av behandling med vedolizumab og bør vurdere seponering om man ikke ser effekt etter 14 uker. Behandlingen kan startes med 2-3 påfølgende intravenøse infusjoner før man går over til subkutane injeksjoner annenhver uke. Vedolizumab er også svært lite immunogent og benyttes hovedsakelig som monoterapi.

14

JAK-hemmere

MEDIKAMENT

JAK-hemmere Tofacitinib: Xeljanz® Upadacitinib: Rinvoq® Filgotinib: Jyseleca® Flere småmolekylære legemidler er under utprøving for behandling av IBD og foreløpig resultater er veldig lovende. En stor fordel med disse legemidlene er at de gis som tabletter.

VIRKNING

BIVIRKNINGER

Janus kinaser (JAKs) er en familie av enzymer (JAK1, JAK2, JAK3 og TYK2) som finnes inne i en rekke celler som er delaktige i immunsystemet og de har en viktig rolle i reguleringen av betennelsesprosessen som finner sted i tarmen ved inflammatorisk tarmsykdom. En hemming av JAKs har vist seg å være virksomt hos pasienter med IBD.

Når det gjelder bivirkninger er det først og fremst bekymring knyttet til noe økt forekomst av infeksjoner. Det er sett enkelte utbrudd av helvetesild (herpes zoster) i tilknytning til behandlingen. Spesielt hos eldre pasienter med risikofaktorer for hjerte-karsykdom synes det å være en økt forekomst av blodpropper og det er derfor anbefalt å være tilbakeholden med bruk av JAK hemmere til denne pasientgruppen. En sammenheng mellom utvikling av kreftsykdom og disse legemidlene er foreløpig ikke helt avklart.

Tofacitinib (Xeljanz®) er i hovedsak en JAK 3 hemmer og blir brukt i behandlingen av leddgikt, men er også nylig godkjent for behandling av ulcerøs kolitt. Den kan brukes i Norge i behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt med utilstrekkelig effekt, tapt effekt eller intoleranse ovenfor konvensjonell behandling eller biologisk legemiddel.

Upadacitinib (Rinvoq®) og filgotinib (Jyseleca®) er JAK 1 hemmere som også har vist god effekt i kliniske studier med IBD pasienter. Filgotinib er nylig blitt tilgjengelig for av behandling av ulcerøs kolitt, mens upadacitinib er godkjent for behandling av moderat til alvorlig Crohns sykdom.

På grunn av risiko for bivirkninger bør JAK-hemmere kun brukes hvis det ikke er andre egnede behandlingsalternativer for følgende grupper: Pasienter som er 65 år eller eldre, Røykere eller tidligere langtidsrøykere, Pasienter som har kardiovaskulære risikofaktorer, P​asienter med risikofaktorer for å utvikle kreft.

Graviditet er kontraindisert. Kvinner som kan bli gravide må bruke sikker prevensjon under og 3 måneder etter avsluttet behandling. Studier har vist at menn får nedsatt spermakvalitet.

15

Sfingosin reseptor modulator

MEDIKAMENT

Sfingosin reseptor modulator Ozanimod: Zeposia® Etrasimod: Velsipity® Småmolekylære legemidler: Sfingosin reseptor modulator.

VIRKNING

BIVIRKNINGER

Sfingosin 1-fosfat (S1P) reseptorer omfatter en gruppe reseptorer som betegnes S1P1-5.

Disse reseptorene har en rekke funksjoner som blant annet inkluderer reguleringen av hvite blodlegemers vandring fra blant annet lymfeknutene. Ozanimod (Zeposia®) og etrasimod er orale (tas som tabletter, en tablett daglig) S1P1 reseptor agonister som fører til at hvite blodlegemer holdes tilbake i lymfeknutene.

Dette resulterer i at antallet sirkulerende hvite blodlegemer i blodet blir nedsatt.

Legemidlene har en immunhemmende effekt og derved er det en økt risiko for infeksjoner.

Men det er lav forekomst av alvorlige infeksjoner.

De har også vist å kunne ha en påvirkning av hjerterytmen så det er derfor anbefalt å ta et elektrokardiogram (EKG) før oppstart av behandlingen for å utelukke tilstedeværelsen av en eventuell hjerterytmeforstyrrelse.

Pasienter med diabetes mellitus bør også ha en øyeundersøkelse.

I kliniske studier har begge legemidlene vist effekt hos IBD pasienter. Zeposia® brukes i dag i behandlingen av multippel sklerose (MS) og er godkjent av European Medicines Agency (EMA) for behandling av ulcerøs kolitt.

Det er ikke anbefalt å bli gravid under denne behandlingen og en må bruke sikker prevensjon i 3 måneder etter seponering.

Generelle forhåndsregler

INFORMASJON

Generelle forhåndsregler Generelle forhåndsregler ved oppstart og bruk av imunhemmende, biologiske og småmolekylære medikamenter.

Før oppstart tas det en del blodprøver og røntgen av brystet som blant annet sjekker for latent Tuberkulose, TMPT/6-TGN, Varicella, Herpes zoster, CMV, Epstein-Barr, Hepatitter, HIV og «Standardpakke» med HB, hvite m/diff, trombocytter, Leukocytter, TIBS, transaminaser, amylase, kreatinin, bilirubin, SR, CRP elektrolytter, proteiner, jern og vitaminer. Noe av dette følges ganske hyppig den første tiden. Hvis latent Tuberkulose diagnostiseres, må egnet antituberkulosebehandling gjennomføres før behandling med biologiske legemidler igangsettes.

Vaksinasjon Ved behov for levende svekkede vaksiner (som for eksempel reise til land hvor man krever vaksinering mot kolera, rotavirus, gulfeber, ebola, meslinger eller tuberkulose) anbefales vaksinering minst 1 måned før oppstart og bør utsettes til 6-12 uker etter at imunsuppressive medikamentet er seponert. Hvis man er glad i å reise og skal bli stående på biologiske legemidler over flere år så kan det være bra å ha tatt disse vaksinene på forhånd. Ikke-levende vaksiner (for eksempel influensavaksine og pneumokokkvaksine) kan tas.

Sollys Pasienter skal begrense eksponering for sollys og UV-lys. Det gjøres ved å bruke beskyttende klær og regelmessig solkrem med høy faktor.

16

18

Symptomdempende behandling

INFORMASJON

Symptomdempende behandling Denne gruppen midler/metoder kan mange pasienter ha stor nytte av, men det virker ikke på selve betennelsesprosessen, bare på symptomene.

Stoppende midler Med dette menes preparater som har evnen til å redusere antall avføringer. Fiber, linfrø, loppefrø m.m. virker ved at de har evnen til å binde vann.

Virkningsmekanismen inntrer langsomt. Men det kan også virke drivende ved at fiber generelt har evne til å aktivere tarmperistaltikken.

Loperamid: Imodium®. Loperamid reduserer peristaltikken i tarmen og forlenger intestinal transittid så mer væske får tid til å bli absorbert.

Kolestyramin: Questran®. Kolestyramin virker diaréstoppende hos pasienter som har gallesyrediaré. Dette er diaré som oppstår på grunn av manglende opptak av gallesyrer nederst i tynntarmen fordi denne del av tarmen er syk eller fjernet ved operasjon. Gallesyrer virker som avføringsmiddel på tykktarmen, derfor er det bare pasienter med bevart tykktarm som har nytte av kolestyramin. Kolestyramin finnes som pulver som røres ut i vann og inntas før måltider.

Smertestillende medikamenter I perioder kan det være nødvendig å bruke smertestillende medikamenter også av andre grunner enn tarmplager. Men et vedvarende forbruk må frarådes. Mange av de smertestillende medikamentene kan gi bivirkninger som forstoppelse, og med preparater i morfingruppen er der en stor tilvenningsrisiko og dermed også avhengighetsproblemer.

De ikke-steroidantiinflammatoriske medikamentene (NSAID), som ofte brukes ved muskel- og skjelettplager, kan gi magesår og blødning. NSAID preparater kan også forårsake at inflammatorisk tarmsykdom blusser opp eller forverres.

Eksempler på NSAID preparater er: Ibumetin®, Ibux®, Naproxen® Napren-E®, Voltaren®.

Vitamin og mineraltilskudd Det kan være hensiktsmessig for alle pasienter å ta en multivitamintablett daglig. Legen kan undersøke om ytterligere vitamintilskudd er nødvendige: D-vitamin, K-vitamin og vitamin B-12 samt folinsyre er aktuelle vitaminer i den sammenheng. Ved behandling med kortikosteroider anbefales vanligvis samtidig inntak av vitamin D og kalsium for å forebygge skade på skjelettet.

19

Symptomdempende behandling

Jerntilskudd: Mange pasienter, og kanskje spesielt pasienter med Crohns sykdom, har i perioder behov for ekstra tilskudd av jern, kalsium, magnesium, kalium og natrium.

Spesielle problemer knytter seg til jernmangel.

Mange pasienter opplever at de blir dårligere av jerntabletter, men jern kan også tilføres kroppen som infusjon i en blodåre. Denne behandlingsmåten er derfor å foretrekke hos de fleste pasientene med jernmangel.

Salttapet kan være meget stort hos pasienter med ileostomi (tynntarmen er lagt ut på magen, for eksempel hos pasienter med ulcerøs kolitt som har fått fjernet tykktarmen) og tilskudd av natrium (koksalt) kan derfor være viktig hos disse pasientene.

Medikamenter og operasjon Kortikosteroider (Prednison®, Prednisolon®) har en negativ innvirkning ved en operasjon.

Det er derfor viktig at pasienter som skal opereres, trapper ned bruken av kortikosteroider.

Kortikosteroider øker risikoen for betennelse i sår og bukhule etter en operasjon. I tillegg hemmer kortikosteroider tilhelingen av sår og medfører derfor en økt risiko for alvorlige komplikasjoner som lekkasje fra tarmskjøten.

Hvis en pasient får behandling med store doser kortikosteroider og operasjonen ikke kan utsettes, vil det i de fleste tilfeller være tilrådelig å anlegge en midlertidig stomi.

Etter operasjonen kan behandlingen med kortikosteroider gradvis avsluttes og etter noen måneder uten kortikosteroider, kan man foreta en ny operasjon og sy tarmen sammen igjen.

Medikamenter og graviditet Som hovedregel skal gravide kvinner behandles for sin tarmsykdom på samme måte som ikke gravide kvinner. Kvinner med inflammatorisk tarmsykdom har generelt sett et upåvirket forløp av graviditeten. Aktivitet i tarmsykdom kan være uheldig for svangerskapet og bør unngås. Det er viktig at kvinner forsøker å bli gravide på et tidspunkt tarmsykdommen er i ro (remisjon) fordi denne tilstanden vil opprettholdes hos de fleste (ca. 80 %) under hele forløpet fram til fødselen.

Hvis det er betydelig inflammatorisk aktivitet i tarmen under graviditeten, er det en økt risiko for tidlig fødsel og at barnet har lav fødselsvekt.

Det er derfor viktig at graviditet planlegges så langt det er mulig når sykdommen er i ro, og at den medisinske behandlingen fortsetter.

Optimal medisinsk behandling under graviditeten reduserer risikoen for uheldig påvirkning av både mor og barn.

De fleste legemidlene som brukes i behandlingen av inflammatorisk tarmsykdom kan man fortsatt ta under en graviditet. Det betyr at gravide i hovedsak skal behandles på samme måte som ikke gravide. Omtalen av legemidler, både i forbindelse med godkjenningen av legemidlet og bruksanvisningen som er vedlagt i pakningen, gir noe generell informasjon. Formålet der er i størst mulig omfang å ta høyde for alle situasjoner hvor det enkelte legemidlet skal brukes.

Anbefalingen som legen gir om den medisinske behandlingen er basert på individuell kunnskap om den enkelte pasient og kan derfor være forskjellig fra den offisielle informasjonen.

20

Symptomdempende behandling

Dette kan skyldes at fordelen ved bruk av et legemiddel i gitte situasjoner opphever en eventuell risiko for uheldig påvirkning.

Husk alltid å fortelle legen din hvis du er gravid eller planlegger en graviditet.

Diettbehandling Enkelte diettbehandlinger har vist å ha en positiv effekt på symptomene hos både pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Når det derimot gjelder effekt på inflammasjonen er dokumentasjonen for ulike dietter meget mangelfull. Vitenskapelige undersøkelser bør være «dobbeltblindet», (det vil si. at hverken pasient eller lege vet hvilken behandling som gis) og det er ikke lett å gjennomføre for diettbehandling.

Elementaldiett (næringsdrikk som inneholder findelt protein, fett og karbohydrat) som er gitt til barn, har gitt positive resultater. Andre mindre restriktive dietter (eksklusjonsdietter) som for eksempel lav-FODMAP innebærer at man unngår raffinerte karbohydrater som sukker, mel, pasta og melk. Ved bruk av ulik diettbehandling over lengre tid er det viktig å være oppmerksom på faren for feilernæring.

Alternativ medisin Det finnes et stort antall forskjellige alternative medisinske preparater som hevdes å ha effekt på inflammatorisk tarmsykdom. Felles for dem alle er at denne effekten ikke er bevist. Dette utelukker naturligvis ikke at de kan ha en effekt.

Det er fullt forståelig at noen pasienter forsøker alternativ medisin hvis man føler at den medisinen som er forordnet av lege ikke virker på sykdommen, eller har store bivirkninger.

Alternativ behandling og selvhjelpsteknikker kan ha god effekt på symptomer som kvalme, smerter og stressmestring. Mange tror at når det er merket «naturlig» så er det ufarlig. Men ethvert produkt kan bli utrygt dersom dosen er høy nok.

Kosttilskudd er juridisk sett en matvare og det er ingen formelle krav til dokumentasjon av effekt, bivirkninger, sikkerhet eller kvalitet.

Nyttige lenker: NISG: www.nisg.no NAFKAM: www.nafkam.no RELIS: www.relis.no Helsenorge.no: www.helsenorge.no

21

Forebyggende behandling

INFORMASJON

Forebyggende behandling «Skal medisinene virke, må de tas» Forebyggende medisinsk behandling er viktig når man har fått tarmen i ro etter et tilbakefall av betennelsen. Behandlingen skal ofte fortsette i flere år. Det er derfor viktig at medisinen er enkel å ta, med så få doseringer som mulig og uten vesentlige bivirkninger. Alle som har erfaring og kjennskap til kronisk sykdom vet at det kan være vanskelig å huske å ta medisinen når man ikke har symptomer. Undersøkelser har vist at det er inntil fem ganger økt risiko for tilbakefall hvis man slutter å ta den forebyggende medisinen.

Det kan være smart å ta medisinene samtidig med faste daglige gjøremål som spising eller tannbørsting. På den måten blir det lettere å huske. Benytt deg av de anbefalte besøkene på en spesialistpoliklinikk for å sikre optimal kontroll og veiledning vedrørende behandling.

Her vil du kunne få informasjon om nye og bedre behandlingsalternativer som måtte komme.

Mage- og tarminfeksjoner kan utløse et tilbakefall. God mathygiene er derfor viktig, prøv å unngå situasjoner som kan utsette deg for slike infeksjoner. Ta nødvendig forhåndsregler med blant annet god håndhygiene spesielt når du er ute og reiser.

Unngå matvarer og situasjoner som du har erfaring med kan utløse et tilbakefall.

Vær forsiktig med bruk av smertestillende legemidler som hører til gruppen NSAID (Ibux®, Naproksyn®, Voltaren®, Brexidol®). Hos noen kan disse medisinene forårsake utbrudd av tarmsykdommen. Ved behov for smertestillende medisin kan du ta paracetamol.

Rådfør deg med legen din ved spørsmål eller endringer.

Ulcerøs kolitt

For Crohns gjelder også

Det finnes forhåndsregler som kan forhindre oppbluss av betennelsen. Ofte er tilbakefall umulig å unngå, men risikoen reduseres hvis du følger disse rådene:

Hold deg til den dietten du eventuelt har avtalt med legen din.

Følg behandlingen. Ta den medisinen som legen din har foreskrevet. Gjør deg kjent med hvordan de skal doseres.

Send inn en Fecaltest og kontakt lege eller IBD sykepleier når du merker forverring av sykdommen slik at behandlingen eventuelt kan justeres.

Dersom du røyker så er det veldig viktig at du slutter. De som røyker har dobbelt så stor risiko for tilbakefall og operasjon sammenlignet med ikke-røykere.

Informasjonen i dette heftet skal kun oppfattes som en veiledning, og du bør ikke gjøre noen endringer i behandlingen din uten at du har diskutert dette med legen.

22

Hvor kan jeg lære mer?

Hvor kan jeg lære mer?

Mage-tarmforbundet er en landsdekkende interesseorganisasjon for mennesker med mage-tarmsykdommer, deres pårørende og andre interesserte.

Hvert år arrangerer vi egne samlinger for barn, unge, foreldre og voksne. Vi deltar og bidrar økonomisk i forskningen på mage-tarmsykdommer, og vi utgir kvalitetssikret informasjon om diagnosene.

Når du får en fordøyelsessykdom, dukker det opp mange spørsmål – både praktiske og følelsesmessige. Gjennom vårt likepersonsarbeid i Mage-tarmforbundet, skal vi bidra til å skape et rom der alle trygt kan utveksle erfaringer og sammen bidra til bedre livsmestring. Å få en kronisk diagnose kan være vanskelig å akseptere. Din nye situasjon er uvant, samtidig som det ofte ikke er enkelt å formidle hvordan du har det. Da kan det være godt å snakke med noen som har erfaring med de samme utfordringene.

Legen kan fortelle deg om det medisinske, mens en likeperson er en god samtalepartner rundt andre temaer knyttet til sykdommen. Det kan være utrygghet og angst for fremtiden, skam og usikkerhet, sorg og frustrasjon – eller behov for mer kunnskap.

Vi hjelper deg til bedre helse og livsmestring.

Hva får du som medlem i Mage-tarmforbundet?

Vi jobber for at du skal få all den informasjonen du trenger om diagnosen din. Dette er noen eksempler på hva vi jobber med for våre medlemmer: Vi oppdaterer nettsiden jevnlig med relevante og aktuelle saker; magetarm.no.

Fire ganger i året gir vi ut medlemsbladet vårt “Fordøyelsen”.

I podcasten “Tarmkanalen” intervjuer vi fagpersoner og andre som kan bidra med viktig informasjon om fordøyelsessykdommer.

Vi arrangerer jevnlig digitale foredrag for våre medlemmer. Her inviterer vi forskere, jurister, helsepersonell og andre til å presentere om et aktuelt tema.

Alle medlemmer får tilgang til et dokort i både fysisk og digital versjon; en hjelp til deg når du skal spørre om å få låne toalettet.

23

24

Mage-tarmforbundet er en landsomfattende interesseorganisasjon, stiftet i 1987, for mennesker med mage-tarmsykdommer, deres pårørende og andre interesserte.

Forbundet er partipolitisk og religiøst nøytral.

Forbundet består av ca. 5000 medlemmer. Vi har 13 lokal- og fylkeslag og over 100 frivillige nasjonalt. Hvert år arrangerer vi ungdomssamlinger, familiesamlinger, samt webinarer og IBD-dagen.

Vi jobber også interessepolitisk og kjemper for at alle med mage-tarmsykdommer skal få bedre livskvalitet, og vi driver likepersonsarbeid som gjør at du trygt kan utveksle erfaringer med andre i samme situasjon.

Pålitelig • Modig • Hjelpsom

Magetarmforbundet Magetarmforbundet Magetarmnorge Magetarm.no

Skann meg!