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Médecine générale libérale Une profession en mutation

La Lettre de l’Observatoire Alptis N°32, 20 décembre 2011


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Sommaire Introduction ........................................................................................................................................ 2 -1. Les maux de la médecine libérale ................................................................................................ 2 -1.1 Un positionnement libéral délicat au sein du système de soins ................................................ 3 -1.2 Une désaffection pour le statut de la part des nouveaux médecins .......................................... 6 -1.3 Des composantes démographiques défavorables.................................................................... 10 -1.4 Un système de formation peu propice .................................................................................... 13 -1.5 Le malaise d’un métier ........................................................................................................... 14 -2. Trois modèles étrangers de l’offre de soins de premiers recours ............................................ 15 -2.1 Le modèle américain............................................................................................................... 16 -2.2 Le modèle britannique ............................................................................................................ 17 -2.3 Le modèle suédois .................................................................................................................. 18 -2.4 Les prémisses d’une convergence organisationnelle .............................................................. 19 -3. L’opportunité d’une approche entrepreneuriale de l’offre de soins ...................................... 22 -3.1 L’évolution du modèle d’offre français vers une régionalisation et une hiérarchisation ........ 22 -3.2 Vers de nouveaux modèles organisationnels .......................................................................... 24 -3.3 Un premier pas vers l’entrepreneuriat médical ? .................................................................... 27 Conclusion......................................................................................................................................... 33 Bibliographie .................................................................................................................................... 34

Contacts : ● Isabelle Bosquet-Badjily Directrice de la communication I.BOSQUET-BADJILY@alptis.fr 04 27 85 27 06

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● Pascal Geneyton Responsable communication institutionnelle P.GENEYTON@alptis.fr 04 72 36 23 54

● Stéphane Rapelli Chargé de recherches rapelli@free.fr 06 18 35 07 72

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Introduction La médecine libérale de première ligne est en crise. En effet, la médecine générale libérale est sujette à de multiples maux qui remettent en question sa pérennité. Elle subit de multiples pressions tant au niveau de sa structuration que de son fonctionnement qui questionne son positionnement au sein du système de santé. Certes, la problématique n’est pas récente. Elle est apparue dès les années 1920 avec les premières ébauches d’un système de santé fondé sur la solidarité. Mais, la crise que traversent actuellement les généralistes libéraux semble sans précédent. Les difficultés sont multiples et ne peuvent être résumées à la seule remise en question des modes de rémunération des praticiens. Pourtant, certains pourraient être amenés à penser que la disparition du caractère libéral – c’est-à-dire du non-salariat médical – représente une issue enviable. Mais, plus que par les contraintes financières exacerbées par la crise européenne, le malaise des médecins est généré par des facteurs socioéconomiques. Ainsi, il est possible d’isoler cinq principaux facteurs de fragilité. Ces derniers sont présentés et analysés dans une première partie afin d’éclairer les domaines qui appellent une évolution du fonctionnement de la médecine libérale fondée sur une redéfinition de la structure identitaire du praticien. On pourrait penser que cette remise en question est un phénomène limité aux frontières nationales. Toutefois, l’observation des modèles d’offre de soins de premiers recours étranger et de leurs évolutions fait émerger un questionnement international quant aux modes d’exercices. Dans ce cadre, il convient de souligner que les schémas organisationnels sont remis en question quels que soient les systèmes de protection sociale ou le statut des médecins. La présentation de l’organisation privilégiée par trois pays différents – les États-Unis, le Royaume-Uni et la Suède – entreprise dans la seconde partie permet de cerner les fondements particuliers d’une nécessaire évolution qui tendent à générer une congruence des modèles d’offre de soins ambulatoires. Sur la base de ces observations, les modèles alternatifs d'exercice de la pratique médicale française sont envisagés dans une troisième partie. Au regard des aménagements retenus, des objectifs privilégiés par les politiques de santé et des besoins exprimés par les professionnels de santé, la médecine générale s'oriente résolument vers un modèle organisationnel reposant sur la collaboration interprofessionnelle. Néanmoins, pour séduisant qu'il soit, ce modèle appelle la construction de cadre d'exercice adéquat et une nécessaire évolution des périmètres professionnels.

-1. Les maux de la médecine libérale La médecine générale libérale connaît une crise aigüe. Sa place au sein du système de santé est remise en question avec toujours plus d'insistance. Elle ne serait plus en phase avec les principes de solidarité et d'accès à la santé pour l'ensemble de la population qui structurent l'offre de soins. En outre, elle semble aux prises avec d'importantes difficultés structurelles qui influent directement sur ses effectifs. Afin de mieux rendre compte des enjeux auxquels elle est confrontée, l'analyse est portée sur les principaux vecteurs de défaillance qu’elle rencontre. Quatre champs d’analyses sont ainsi abordés. Tout d'abord, le difficile positionnement d'un exercice libéral dans un système de santé régulé par l'Assurance-maladie constitue sans aucun doute l'une des difficultés les plus prégnantes. Mais l'observation de la population des médecins et 6 janvier 2012

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de ses évolutions révèle de profondes tensions. La faible attractivité du statut pour les nouveaux médecins, des composantes démographiques défavorables, un modèle de formation peu incitatif et un malaise des professionnels face à leur métier sont autant de facteurs révélant la position des plus délicates que traverse la médecine libérale aujourd’hui.

-1.1 Un positionnement libéral délicat au sein du système de soins Historiquement, le caractère libéral de la médecine faisait référence à sa filiation aux arts libéraux antiques en raison de sa nature foncièrement intellectuelle. En effet, l'exercice la médecine requiert l'apprentissage d'un savoir, prérogative qui la distinguait des arts mécaniques exercés par les artisans (Piatecki et Rapelli, 2008 ; Leicher, 2010). La dimension sociale et économique du libéralisme médical a réellement émergé en 1928. Sous l'impulsion du Docteur Paul Cibrié, la Confédération des Syndicats Médicaux Français naissante adopte la « charte de la médecine libérale » qui comprend sept principes (Hassenteufel, 2008) :  le libre choix ;  la liberté thérapeutique et de prescription, l’intérêt technique du traitement doit primer sur le facteur économique ;  le respect absolu du secret professionnel ;  le paiement direct par l’assuré en prenant pour base minimum les tarifs syndicaux ;  le contrôle des malades par la caisse, des médecins par le syndicat et le recours à une commission médicale d’arbitrage en cas de désaccord ;  la nécessité de représentation du syndicat dans les commissions techniques organisées par les Caisses ;  le droit à des honoraires pour tout malade soigné. Ces principes placent l'indépendance du praticien au centre du processus de soins. Celle-ci s'exprime tant dans la pratique médicale que dans la conduite générale de l'activité dans son aspect entrepreneurial. Toutefois, si l'esprit des cinq premiers est toujours présent au sein du Code de la Sécurité sociale (articles L162-2 et L114-9), ces principes structurants ont été atténués tout au long du XXe siècle. Comme le montrent les études de Hassenteufel (2008) et Ducos (2010), les épisodes qui ont marqué ces évolutions ont été nombreux. L'un des plus notables reste certainement la fin de la liberté de fixation des honoraires – au-delà du seuil syndical minimal – qui était sous-entendue par le quatrième principe. Cette liberté a été perdue avec la création de la Sécurité sociale. L'ordonnance 45/2454 du 19 octobre 1945 prévoit ainsi que les tarifs des honoraires et des frais médicaux sont fixés au niveau départemental par les partenaires sociaux. Ce n'est qu'en 1971 qu'une convention nationale tend à uniformiser les tarifs. La question de la rémunération est particulièrement sensible, car elle est révélatrice de l'ambiguïté du positionnement libéral d'une médecine au cœur d'un système de santé régulé. En effet, les médecins libéraux doivent faire face à une situation complexe mettant en jeu leurs prestations génératrices de revenus, la demande de soins rendue solvable par le système d'Assurance maladie et la nécessaire régulation du système afin de garantir un accès universel à l'offre de soins. Dès les années 1950, la confrontation d'une offre libérale et d'une demande nécessairement solvable – au moins en partie – a été suspectée d'être génératrice de coûts indus. Pour certains, à l'image de Rodwin (1981), l'insistance d'une demande induite qui ne peut manquer d'exister dans ce cadre particulier justifie la disparition du mode d'exercice libéral. Du seul point de vue de la théorie économique, le médecin se trouve en effet dans une situation 6 janvier 2012

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d'asymétrie informationnelle prégnante. Le patient s'en remet à lui, car il ne possède pas des moyens objectifs de savoir ce qui est bon pour lui. De son côté, le médecin est un agent éclairé qui reçoit la demande de son patient en étant le seul à même d'estimer les solutions optimales. Or, sa rémunération étant fonction de sa prestation, il peut être amené à maximiser son profit en augmentant sa tarification. Cette application brutale des modèles de microéconomie justifie donc, d'une part, le contrôle de la fixation des prix ou, pour le moins, la régulation par le financeur en dernier ressort (les caisses d'Assurance-maladie) et, d'autre part, le contrôle de l'activité tant au niveau de la consultation que de la prescription. Dès lors, c'est le principe même du colloque singulier – la relation de confiance établie entre le médecin et le patient s'inscrivant dans le secret de la consultation – qui est remis en cause par l'hypothèse d'un opportunisme économique intrinsèque aux médecins libéraux. Si l'existence d'une rationalité optimisatrice ne peut être exclue, il s'avère que le contrôle des prix et de l'activité est potentiellement porteur de défaut. En premier lieu, la contrainte tarifaire peut conduire à faire valoir l'existence d'une patientèle disposée à offrir un paiement plus important que le tarif conventionnel pour des prestations jugées – à tort ou à raison – de qualité supérieure. Dans les faits, cette revendication a permis l'existence d'un droit à dépassement accordé à certains médecins sur critère de notoriété. Néanmoins, cette possibilité disparaîtra en 1980 année de la création du secteur 2 qui répondait à une demande de revalorisation des revenus des médecins. Un droit de suite sous la forme du secteur 1 DP a été instauré pour les médecins qui bénéficiaient du dépassement d'honoraires avant cette date. Dans une certaine mesure, le praticien retrouve alors un certain degré de liberté tarifaire par rapport au tarif conventionné s'il le choisit. Toutefois, l'article 53 du Code de déontologie devenu l'article L4127-53 de santé publique prévoit que « les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés et des circonstances particulières (…) ». En outre, il peut aussi faire le choix d'une liberté totale dans le domaine tarifaire en refusant le conventionnement (secteur 3) et, incidemment, en acceptant la demande de patients non-solvabilisés par les caisses d'Assurance-maladie. Il faut souligner que le secteur 2 a surtout répondu aux attentes des spécialistes (Tableau 1). Cette configuration peut être analysée en termes de valorisation d'une expertise rare associée, le cas échéant, à l'utilisation de technologies coûteuses. Dans une certaine mesure, elle peut aussi révéler l'existence d'une logique autre qu'une pure stratégie économique dans l'exercice pour les généralistes. Pour autant, si la partition tarifaire peut trouver des justifications, il n'en reste pas moins qu'elle n'est pas complètement compatible avec les objectifs d'accès universel au système de santé. L'accroissement notable de la part des conventionnés du secteur a donc conduit les pouvoirs publics à en limiter l'accès. À partir de 1990, seuls les praticiens possédant certains titres, à l'image des anciens chefs de clinique, des anciens assistants des hôpitaux généraux et spécialisés, des praticiens hospitaliers ou des médecins militaires peuvent s'installer en secteur 2.

Généralistes Spécialistes Ensemble

1985 16 % 30 % 22 %

1990 22 % 45 % 31 %

1995 18 % 38 % 27 %

2000 14 % 37 % 25 %

2005 13 % 38 % 24 %

2009 11 % 40 % 24 %

2010 11 % 41 % 24 %

Tableau 1 : Part des médecins conventionnés en secteur 2 Lecture : en 2010, 11 % des médecins généralistes sont conventionnés en secteur 2. Source : Cnam (2011).

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Vingt ans plus tard, la tendance à la hausse de la part globale des médecins spécialistes appartenant à ce secteur est à nouveau conséquente. Plus que sur la répartition des effectifs, la Caisse nationale d'Assurance maladie alerte sur l'évolution globale des dépassements qui restent à la charge des patients et de leurs assurances complémentaires. Alors qu'en 1990, ils représentaient 900 millions d'euros, le montant atteint 2,5 milliards en 2010, dont 2,1 milliards sont le fait des spécialistes (Cnam, 2011). De ce point de vue, cette progression de la dépense médicale semble confirmer l'incompatibilité de la liberté tarifaire, même encadrée, avec le système de soins. Toutefois, si ce type de données constitue un plaidoyer récurant en faveur d'un encadrement toujours plus strict de la médecine libérale, la hausse de son coût pourrait être en partie autoentretenue par les dispositifs de contrôle. En partant de l'hypothèse d'un comportement maximisateur du praticien en situation d'asymétrie d'information, l'analyse proposée par Batifoulier et Ventelon (2003) montre que ce phénomène est assez probable. En effet, pour contrôler la tarification, l'autorité de tutelle peut soit contraindre le médecin à réduire ses coûts en révisant la valeur des actes – c'est-à-dire en intervenant sur les coefficients définis au sein de la Nomenclature des actes professionnels – soit l'inciter par le biais de la valorisation d'actes et de méthodes sensées générées des économies. Or, dans un cas comme dans l'autre, ce type de stimuli génère des externalités négatives. La contrainte pourrait être efficace si les tâches réalisées par le médecin n'étaient pas substituables, ce qui est n'est vraisemblablement pas le cas. Par exemple, une consultation implique au minimum d'écouter le patient, de réaliser une analyse, de produire un diagnostic, d'établir une prescription et de saisir des informations administratives. Dès lors, si l'acte médical est dévalorisé, le médecin supposé optimisateur va réduire le temps de consultation afin de maintenir son niveau de revenu par la multiplication des rendez-vous. La perte de qualité de la consultation risque donc d'être immédiate. En outre, il facturera systématiquement l'ensemble de ses prestations, même s'il s'agit d'un simple conseil apporté rapidement à un patient. La stratégie inverse de valorisation de certains actes conduira le médecin à les favoriser aux dépens d'autres tâches qui pourraient pourtant être nécessaires. Ce raisonnement est naturellement simplifié à l'extrême. Cependant, il montre toute la difficulté de la régulation de la dépense de santé par le seul biais des incitations ou des contraintes de nature financière. Parallèlement, il peut justifier de l'introduction d'un paiement forfaitaire en complément du paiement à l'acte afin de minimiser les externalités négatives. Ainsi, certaines activités, comme celles liées à la prévention, pourraient parfaitement se prêter à ce type de rémunération. La rémunération forfaitaire pour la coordination du suivi de patients atteints de maladies chroniques participe déjà de cette logique. Toute la question est alors de déterminer dans quelle mesure il peut être accepté par les médecins. Le paiement à l'acte reste en effet un symbole identitaire prégnant du libéralisme médical. Il faut d'ailleurs noter que la nature et le contrôle de la rémunération – qui tendent aussi à réduire la liberté de prescription – ne sont pas les seuls écueils du statut libéral. Ils mobilisent l'attention dans un contexte de crise et de nécessaire remise en question de la soutenabilité du déficit de la Sécurité sociale. Mais, les évolutions des pratiques et des besoins médicaux interrogent l'indépendance du médecin et le rapport privilégié qui le lie au patient. Ainsi, la nécessaire coordination entre la médecine de ville et le secteur hospitalier imposent un décloisonnement de l'information inhérente au patient. Le colloque singulier, qui était déjà drastiquement remis en question par le transfert d'informations toujours plus importantes auprès des organismes d'Assurance-maladie, s'ouvre très largement afin d'améliorer la prise en charge du patient 6 janvier 2012

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nécessitant un traitement pluridisciplinaire. Ce phénomène est sans cesse accentué par la technicité croissance de la médecine qui requiert de très fortes spécialisations. Dans ce cadre, le rôle du médecin généraliste libéral dans la médecine de premier recours est renforcé. En retour, ce praticien doit s'inscrire dans une chaîne de soins et donc accepter de limiter son indépendance pour s'ouvrir sur le collectif. Finalement, la médecine générale dans son aspect libéral est confrontée à l'évolution nécessaire du système de soins. Ce processus nécessite qu'une redéfinition de ses contours et de sa place soit envisagée. Si certains peuvent être tentés d'affirmer que le statut est appelé à disparaître, il semble plus judicieux de chercher à repérer l'équilibre qui autorise le maintien du contrat social visant à garantir l'accès à des soins de qualité pour l'ensemble de la population et la liberté du médecin qui est à même de répondre efficacement et de manière souple à une demande toujours renouvelée de soins. Il s'agit là d'une démarche complexe et certainement douloureuse, mais à l'issue de laquelle la médecine libérale pourrait se trouver renforcée et grandie.

-1.2 Une désaffection pour le statut de la part des nouveaux médecins Le fait semble établi : les médecins expriment une désaffection de plus en plus marquée pour le statut libéral. La Presse ne cesse de se faire l'écho de témoignages de praticiens qui doutent de l'attractivité de l'exercice indépendant de la médecine. Pour certains, le salariat serait même un rêve de médecin (Cachinero, 2010). Force est de constater que les doutes exprimés trouvent une traduction bien concrète dans les chiffres. En effet, les nouveaux médecins qui chaque année viennent renforcer les rangs des inscrits au tableau de l'ordre sont de moins en moins nombreux à faire le choix d'un exercice libéral exclusif (Figure 1).

4000 3500 3000 2500 2000

Libéral

1500

Salarié

1000 500 0

Figure 1 : Principaux modes d’exercice des nouveaux médecins Champ : omnipraticiens et spécialistes, ensemble du territoire national, données au 1er janvier de l’année. Lecture : Au 1er janvier 2011, parmi les nouveaux inscrits au tableau de l’ordre, 507 médecins ont choisi l’exercice libéral exclusif et 3774 le statut de salarié. Sources : Legmann (2010) et Romestaing (2009, 2010,2011a, 2011b).

Cette évolution des effectifs est saisissante. Romestaing (2010), précise d'ailleurs que dans les années 1980, un nouveau médecin sur deux choisissait de s'établir en libéral. Les dernières données montrent qu'en 2011, ils ne sont que 9,4 %. Néanmoins, le statut de salarié n'est pas le 6 janvier 2012

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seul à séduire les nouvelles générations de médecins. Si la pratique d'un exercice mixte – le cumul d'activités salariées et indépendantes – reste relativement marginale, nombreux sont ceux qui optent pour un statut de médecin remplaçant (Tableau 2). Ce mode d'exercice avait été choisi par 128 nouveaux inscrits au tableau de l'ordre en 1979 contre 952 au cours de l'année 2010 soit une progression de 643,8 %.

Mode d’exercice Libéral Mixte Salarié Remplaçant

Part (%) 9,4 0,6 70,0 20,1

Tableau 2: Mode d'exercice des nouveaux médecins (%, 2011) Champ : omnipraticiens et spécialiste, France métropolitaine au 1er janvier Lecture : 20,1 % des nouveaux médecins ont choisi un exercice de remplaçant. Source : Romestaing (2011a).

Différentes causes à ce désintérêt pour l'installation en tant que professionnel indépendant sont avancées. Pour Legmann (2010), il faut lire dans l'amenuisement des vocations libérales un effet direct des politiques publiques d'offre de soins. En effet, pour répondre à un besoin toujours plus pressant, le secteur médico-social a été fortement développé. De nombreux établissements médicalisés ont été créés afin d'assurer l'accueil des personnes dépendantes. Ce type de structures offre des débouchés salariaux toujours plus nombreux aux jeunes médecins, notamment par la création de postes de médecins coordonnateurs. Dans le même esprit, la multiplication des prestations personnalisées conduirait les Conseils généraux à recruter directement des médecins territoriaux et les établissements publics à élargir leur offre d'emplois. Il conviendrait sans doute d'ajouter à ces phénomènes une tendance au regroupement des structures de soins publiques et privées qui génère des établissements de taille importante demandeurs de main-d’œuvre médicale salariée. L'opportunité salariale offerte aux nouveaux médecins semble donc bien exister. Toutefois, il convient de s'interroger sur les incitations qui les poussent à délaisser massivement l'exercice libéral qui, jusqu'au début des années 2000, était le plus naturel. Pour Hubert (2010) qui s'est intéressée plus particulièrement à la situation des médecins généralistes, l'installation serait « vécue comme une période d'insécurité » professionnelle. Deux facteurs principaux de risque sont alors repérés. Tout d'abord, les jeunes médecins seraient peu enclins à investir dans la création ou le rachat d'un cabinet en raison des incertitudes financières et patrimoniales générées par la crise. D'autre part, l'installation serait conçue comme un engagement définitif interdisant toute mobilité professionnelle. Or, cette caractéristique représente une contrainte lourde sur la vie familiale, dans la mesure où elle peut être incompatible avec l'évolution professionnelle du conjoint ou de la conjointe du médecin. En d'autres termes, les jeunes médecins auraient perdu l'esprit entrepreneurial qui est nécessaire à la création de l'activité libérale. En outre, ce rejet des risques socioprofessionnels liés à l'installation permettrait d'expliquer très largement le choix d'une activité de remplaçant. Traditionnellement, ce mode d'activité été adopté temporairement par les jeunes médecins afin de parfaire leur formation, d'appréhender les 6 janvier 2012

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spécificités régionales et de s'essayer à la gestion d'une patientèle. Il s'agissait donc de se confronter directement au métier préalablement à la création ou la reprise d'un cabinet. Or, le remplacement semble aujourd'hui participer d'une stratégie d'exercice de long terme. Comme le souligne Hubert (2010), un tel phénomène n'est pas sans incompatibilités avec le principe de la médecine de proximité qui s'articule généralement autour d'une relation suivie entre le praticien et le patient, mais surtout avec le dispositif du médecin traitant institué par la loi du 9 août 2004 portant réforme de l'Assurance maladie. Parallèlement, la moindre attractivité de l'exercice libéral est souvent assimilée à un effet de féminisation de la profession. Dans ce cadre, le mode d'exercice autrefois canonique serait mis à mal par la présence toujours plus importante de femmes parmi les jeunes médecins (CacouaultBitaud, 2001). Ces dernières seraient dans l'impossibilité de concilier leur vie familiale – étant entendues leurs activités domestiques – et la pratique d'une activité réclamant une disponibilité presque permanente. Dès lors, le salariat où le remplacement serait un moyen de bénéficier d'un cadre professionnel plus souple et moins chronophage. Selon les données rassemblées par Romestaing (2011), les femmes semblent en effet ne pas apprécier l'exercice libéral, puisqu'elles représentent 31,1 % seulement des médecins libéraux en activité régulière. Toutefois, pour cette catégorie de praticien, il faut noter que les classes d'âges les plus jeunes sont proches de la parité (47,6 % de femmes pour les libéraux de moins de 40 ans). Lorsqu'elle est choisie, l'installation en libéral semble donc moins déterminée par le genre pour les nouvelles générations de médecins. Il s'avère d'ailleurs, que la régression des vocations libérales est antérieure à la féminisation massive de la population de médecins. Si aujourd'hui les femmes représentent 41,3 % des médecins en activité (tous modes d’exercice confondu), cette part était inférieure à 30 % en 1990. Enfin, il existe une quasi-parité au sein des médecins remplaçants qui comptent 49,3 % d'hommes. Le genre ne parait donc pas déterminant dans le choix de ce mode d'exercice. À la lumière de ces données, la féminisation de la population de médecins ne semble pas la cause première du repli de l'exercice libéral. Selon l'étude réalisée par Lapeyre et Le Feuvre (2005), les raisons sont à rechercher dans l'évolution globale du marché du travail et de sa répercussion sur l'activité des couples. Par rapport aux autres classes socioprofessionnelles, le modèle traditionnel dans lequel l'homme est le seul pourvoyeur de revenus au sein du ménage a certainement perduré un peu plus longtemps chez les professions libérales en général. De nos jours, les jeunes médecins – hommes ou femmes – ne peuvent plus uniquement s'adonner à leur activité professionnelle dans la mesure où leur conjoint(e) suit aussi une carrière professionnelle, généralement de niveau de cadre supérieur. Les activités domestiques doivent donc être partagées lorsqu'elles ne peuvent pas être externalisées. Or, la médecine libérale traditionnelle réclame une disponibilité permanente peu compatible avec ce nouveau mode d'organisation familiale. Il s'avère donc que l'effet de la féminisation est sans conteste moins important que celui de l'articulation moderne des sphères privées et professionnelles. De plus, cette conclusion rejoint l'analyse de Hubert (2010) inhérente au rejet du risque porté par l'installation. Dans les faits, les informations tirées d'une enquête réalisée auprès des nouveaux inscrits au tableau de l'ordre en 2009 et 2010 et ayant fait le choix de la médecine libérale (Romestaing, 2011a) laissent supposer que cette conciliation des sphères professionnelle et privée est une réelle problématique. Il convient d'ailleurs de noter que 86 % de ces nouveaux médecins vivent en couplent et que 67 % ont des enfants. Néanmoins, au sein des difficultés exprimées, les journées de travail à rallonge et l'absence de temps libre sont largement dominées par les contraintes 6 janvier 2012

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annexes à l'activité que sont les tâches administratives et la gestion financière du cabinet (Figure 2).

Contrainte carrière/sédentarité Relations autres professionnels Reletion avec l'Assurance mal. Constitution d'une patientèle 2d choix

Solitude de l'exercice

1er choix

Absence de temps libre Journées de travail à rallonge Gestion financière du cabinet Tâches administratives 0

10

20

30

40

Figure 2 : Difficultés exprimées par les nouveaux médecins libéraux Champ : omnipraticiens et spécialistes, France métropolitaine. Lecture : 39 % des nouveaux médecins placent les contraintes administratives comme première source de difficultés dans l’exercice de leur métier. Elles arrivent au second rang pour 23 %. Source : Romestaing (2011a).

Autres Rémunération insuffisante Incompatibilité de la profession du conjoint Contraintes des gardes Solitude de l'exercice Charge administrative 0

10

20

30

40

50

60

70

80

Figure 3 : Motifs à la non-installation en libéral pour les remplaçants Champ : omnipraticiens et spécialistes remplaçants ne souhaitant pas changer de mode d’exercice, France métropolitaine. Rq. : plusieurs réponses possibles pour un même répondant. Lecture : 79 % des remplaçants ne souhaitant pas changer de mode d’exercice ne sont pas intéressés par l’installation en libéral en raison de la lourdeur des tâches administratives. Source : Romestaing (2010).

Il est intéressant de constater que du côté des médecins remplaçants, 32 % déclarent ne pas vouloir s'installer en secteur libéral (Romestaing, 2010). Or, pour ces derniers, les motifs à cette désincitation sont avant tout liés à la première source de difficulté rencontrée par les nouveaux libéraux : la lourdeur de la charge administrative (Figure 3). Le problème de la maîtrise du temps libre apparaît en creux au travers des contraintes générées par les gardes et l'incompatibilité de la 6 janvier 2012

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profession du conjoint est explicitement énoncée, mais ces éléments sont beaucoup moins prégnants que le poids de l'administratif dans l'activité. Les bases de données exploitées ne permettent pas d'analyser les motivations des médecins ayant fait le choix d'une activité salariée. Néanmoins, au regard des enquêtes mettant en lumière les nouveaux médecins installés en libéral et les remplaçants, il s'avère que l'articulation de la vie professionnelle et privée peut expliquer une partie du rejet d'une activité indépendante. Néanmoins, il semble que, dans les faits, les tâches administratives annexes à l'activité jouent un rôle majeur dans le découragement à l'installation pour les deux populations étudiées. Il n'en reste pas moins que le statut de salarié offre un confort de vie indéniable et une flexibilité accrue dans les parcours professionnels qui répond sans conteste aux besoins socioéconomiques des nouvelles générations de médecins.

-1.3 Des composantes démographiques défavorables Les caractéristiques démographiques des médecins libéraux constituent, elles-aussi, un paramètre plutôt négatif. Il est largement admis qu’il s’agit d’une population vieillissante. Dans ce domaine, les données ne laissent planer aucun doute. En effet, les praticiens âgés de 55 ans et plus représentent 42 % des effectifs et cette proportion a été quadruplée en 10 ans (Figure 4). En outre la part des 60 ans et plus représente encore 19 % de la population. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figure 4: Part des plus de 54 ans parmi les médecins libéraux généralistes Champ : médecins généralistes libéraux hors médecins à exercice particulier comme les acuponcteurs ou les homéopathes. Lecture : en 2000, 10,9 % des médecins généralistes libéraux sont âgés de 55 ans et plus. Sources :Irdes (2011), Romestaing (2011a).

Une telle configuration est relativement inquiétante puisqu’en moyenne, l’âge du départ à la retraite des médecins libéraux se situe à 65,55 ans. Même si l’âge lors de l’installation – environ 35 ans – est assez élevé en raison de la longueur de la formation, le déficit observé au sein des classes jeunes met en évidence un non-renouvellement des généralistes (Figure 5). On compte ainsi un médecin âgé de moins de 40 ans pour 3,8 médecins âgé de plus de 44 ans.

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Ces éléments sont les signes précurseurs d’un déficit de médecins. En effet, les dernières études de projection de la population médicale effectuées par la Drees (Attal-Toubert et Vanderschelden, 2009) montrent que le nombre de généralistes tous statuts confondus devrait décroître jusqu’en 2022 de – 4,06 % par rapport à 2011. La tendance devrait alors s’inverser et en 2030, les effectifs devraient être légèrement supérieurs à ceux observés en 2006. Ainsi, on compterait 104 500 médecins en activité.

70 et + 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54

Femmes

45 - 49

Hommes

40 - 44 35 - 39 < 35

Figure 5 : Structure par âge et par sexe des médecins généralistes libéraux (effectifs, 2009) Champ : médecins généralistes libéraux hors médecins à exercice particulier comme les acuponcteurs ou les homéopathes. Lecture : en 2009, 9 961 médecins généralistes libéraux masculins sont âgés de 55 à 59 ans. Sources :Irdes (2011).

Ce creux dans les effectifs est une conséquence directe de l’arrivée à l’âge de la retraite des générations entrées en activité entre les années 1960 et 1970. À l’époque, le numerus clausus était relativement élevé. Mais, il a été régulièrement abaissé pour passer de 8 588 étudiants admis à la fin de la première année des études de médecine à 5 100 en 2003. Depuis, ce nombre a été revu chaque année à la hausse pour tenter de prévenir le manque de médecin à venir. Pour 2012, il a été fixé à 7 5001. Toutefois, l’effet de cette augmentation du nombre d’étudiants ne se répercutera que dans une dizaine d’années en raison de la durée des études. La progression des effectifs prévue entre 2022 et 2030 participe de ce réajustement. En retour, le solde des entrées/sorties dans la profession devrait être négatif jusqu’en 2022. En revanche, au regard des choix d’orientation privilégiés par les étudiants diplômés, la proportion de médecins généralistes libéraux devrait décroître. Selon les projections d’Attal-Toubert et Vanderschelden (2009), seuls 55,5 % des généralistes choisiraient l’indépendance alors que les données de l’Ordre des médecins montrent qu’ils sont près de 60 % à exercer actuellement sous ce statut. Si, en termes de volumes, une progression des effectifs reste de mise – ils passeraient ainsi de 55 136 généralistes libéraux à 58 030 en 2030 – la place de l’activité généraliste libérale continuerait donc de régresser. Le phénomène est d’autant plus sensible que selon les estimations réalisées à partir de 2006, la population française devrait croître d’environ 10 % d’ici 2030. 1

De plus, 200 places sont accordées au titre des admissions « passerelles » dont peuvent bénéficier les titulaires de certains diplômes (Arrêté du 17 août 2006 relatif aux modalités d'admission en première année de deuxième cycle des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques des candidats n'ayant pas effectué le premier cycle). 6 janvier 2012

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Les évolutions anticipées mettent directement en question la répartition de l’offre libérale de soins de premiers recours. En effet, la densité des généralistes libéraux est, à l’image de l’ensemble des médecins, très inégalement répartie sur le territoire (Figure 6). Il existe un phénomène d’héliotropisme bien connu. C’est-à-dire que les départements du sud – réputés pour être plus ensoleillées – ont une densité de médecins libéraux plus importante que ceux du nord. Pourtant, comme le montre les travaux économétriques de Dormont et Samson (2008), la localisation influe fortement sur le volume des honoraires. En effet, une augmentation de la densité de 10 praticiens pour 100 000 habitants génère une diminution des honoraires estimée à 2,5 % en raison d’un accroissement de la concurrence. Dès lors, il semble que les médecins acceptent un niveau de revenus moindre – sauf s’ils sont tentés par une stratégie d’induction de la demande comme envisagée à la section 1.1 – en contrepartie d’un cadre de vie plus agréable. Quels qu’en soient les tenants, sous les effets de l’évolution des effectifs anticipée, la disparité de la répartition territoriale des praticiens risque sans conteste de plonger certains départements en situation de pénurie d’offre libérale. La diminution tendancielle de médecins laisse à penser que les territoires les plus faiblement dotés vont mécaniquement connaître une aggravation de la situation par manque d’attractivité.

Figure 6 : Densité des médecins généralistes libéraux (pour 100 000 habitants, 2009) Rq. : les points rouges désignent les départements pour lesquels la part des médecins généralistes libéraux âgés de 55 ans et plus est d’au moins 45 %. Lecture : dans le Cher, la densité des libéraux généralistes est comprise entre 60 et 70 praticiens pour 100 000 habitants. Au moins 45 % de ces médecins sont âgés 55 ans et plus. Sources : Irdes (2011).

Mais, ce phénomène risque d’être accéléré pour les territoires dont la population des généralistes 6 janvier 2012

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est relativement plus âgée. En effet, 64,3 % des départements dans lesquels la part des praticiens âgés de 55 ans et plus est d’au moins 45 % possèdent une densité de généralistes libéraux inférieure à la moyenne nationale (85,8 médecins pour 100 000 habitants). La répartition territoriale de l’offre généraliste libérale constitue donc un enjeu de premier ordre pour les années à venir.

-1.4 Un système de formation peu propice Traditionnellement, la médecine générale sous statut libéral est conçue comme une vocation teintée d’une certaine noblesse. L’activité du praticien ne se limite pas à une offre de soins, mais intègre aussi une large dimension sociale. L’appellation courante de « médecin de famille » est porteuse de cette spécificité. Dans ce cadre, le généraliste libéral est acteur de première ligne dans le système de santé. Il joue un rôle essentiel dans l’accompagnement des patients tout au long du processus de soins. Il s’agit pour le médecin d’assurer aussi bien le suivi médical d’une maternité que de gérer les actes nécessaires aux soins des personnes âgées. Il est donc tout à la fois un acteur de proximité et de régulation essentiel. Pourtant, la richesse avérée du métier ne parvient pas à générer un réel engouement. Outre l’évolution des besoins socioéconomiques exprimés par les nouvelles générations de médecins, ce phénomène semble directement corrélé au système de formation. En effet, nombreux sont les praticiens qui, à l’image de Winckler (2009), dénoncent avec véhémence les dysfonctionnements en la matière. La pratique de la médecine de première ligne serait totalement déconsidérée par l’enseignement médical. Dans son rapport, Hubert (2010) décrit avec précision les éléments qui prouvent effectivement une réelle déficience de la formation en défaveur de la médecine générale. Elle rappelle ainsi qu’à la fin de 6 années d’études, des places sont proposées aux étudiants pour parachever leurs études en s’orientant vers l’une ou l’autre des disciplines médicales2. Ces places sont soumises à des épreuves classantes et leur nombre total correspond strictement au nombre de candidats. Or, en 2010, sur 3 632 places proposées en médecine générale, 668 sont restées vacantes. En revanche, à l’exception de quelques places offertes en santé publique et en médecine du travail, toutes les autres disciplines ont été intégralement pourvues. Élisabeth Hubert justifie ces places nonpourvues par la stratégie de redoublement de certains étudiants espérant obtenir un meilleur classement, donc l’accès à une autre spécialité, l’année suivante. On pourrait voir dans ce constat un épiphénomène. Mais, l’auteur du rapport voit dans ces chiffres, qui tendent à croître avec les années, l’expression d’une méconnaissance du secteur des soins de proximité. De fait, au cours des 6 premières années d’études, seuls 37 % des étudiants effectuent un stage d’initiation à la médecine générale de 8 semaines alors qu’ils doivent régulièrement effectuer des stages en milieux hospitalier. De nombreuses facultés rechignent d’ailleurs à mettre en place ces stages réalisés dans un cabinet de généraliste. Qui plus est, après ces 6 années, 70 % des étudiants qualifiés en médecine générale n’ont effectué que 6 mois sur 36 de stage en cabinet médical. Il apparaît clairement que la formation médicale est résolument orientée vers la pratique hospitalière. Comme le déplore Legmann (2010), « les futurs médecins sont donc formés à la 2

Ces études de spécialisation durent de trois à cinq ans en fonction de la discipline.

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pratique médicale au contact de malades dont l’état ne relève pas d’une prise en charge ambulatoire par des praticiens salariés dans le cadre de modes de prise en charge hospitalières ». Dans ce contexte, il est certain que le modèle identitaire du praticien hospitalier est celui qui est transmis aux étudiants en médecine et qu’il devient un référentiel d’identification qui ne permet pas d’ouverture sur la médecine générale libérale. Léonard de Vinci considérait que « l'amour de quoi que ce soit est issu de la connaissance ». Force est de constater que le système de formation aux arts médicaux ne permet pas de générer la connaissance de la médecine de proximité qui conduirait les jeunes générations à mieux la considérer.

-1.5 Le malaise d’un métier Au sein des professionnels du secteur de la médecine générale, un réel mal-être peut être observé. Ainsi, une étude de la Drees réalisée sur cinq régions montre que plus de 10 % des médecins se trouve en détresse psychologique (Desprès et al., 2010). Selon un rapport d’enquête menée par l’Urml d’Île-de-France (Galam, 2007), les médecins franciliens 17 % à se sentir effectivement menacé par le burn out – c’est-à-dire le syndrome d’épuisement professionnel – et 36 % à se déclarer relativement menacés. Si, comme le rappellent Dusmesnil et al. (2009), il convient de ménager une certaine prudence à la lecture de ces données en raison de faibles taux de réponse, il n’en reste pas moins que le phénomène semble effectivement exister. Leurs analyses de différentes enquêtes réalisées en France montrent par ailleurs que les généralistes seraient concernés à :  près de 26 % par l’épuisement émotionnel (être vidé nerveusement, ressentir une intense fatigue psychologique) ;  environ 33 % par une dépersonnalisation se traduisant par une attitude impersonnelle, parfois négative, vis-à-vis des patients ;  environ 26 % par un sentiment d’accomplissement personnel réduit faisant référence à un sentiment d’échec et de déclin des compétences. Dans l’ensemble, les causes de ce burn out des accumulation de stress qui concerne aussi bien le patients. La charge de travail, la multiplication des termes de prescription de la part des clients et les autant de facteurs qui sont anxiogènes.

médecins libéraux sont associées à une cadre de travail que les relations avec les tâches administratives, les réclamations en conflits qui émergent parfois avec eux sont

Il convient d’ailleurs de remarquer que la lourdeur des tâches administratives, impliquant un accroissement du temps de travail, est souvent dénoncée comme une « bureaucratisation » du métier qui selon Legmann (2010) engendre deux interprétations parfois concomitantes chez le médecin. D’un côté, elle est vécue comme un contrôle toujours plus profond des pratiques médicales par les organismes de protection sociale. Elle peut alors être interprétée comme l’expression d’une méfiance exprimée à l’encontre des professionnels. D’un autre côté, elle peut conduire à vider l’activité médicale de son sens, car le praticien est de plus en plus sollicité pour la rédaction de certificats permettant la pratique d’activités sportives ou ouvrant l’accès à des prestations sociales. Quelle qu’en soit l’interprétation, la charge de travail autre que celle destinée aux soins s’avère 6 janvier 2012

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effectivement conséquente. Sur la base de différentes enquêtes, Le Fur (2009) estime un temps de travail hebdomadaire moyen compris entre 52 et 60 heures, dont 20 % ne sont pas strictement dédiés à l’exercice médical. Parmi les activités concernées, les tâches administratives concentreraient de 4,5 à 6,5 heures. Ce volume s’avère donc assez conséquent, même si la notion de « tâches administrative » reste sujette à de nombreuses interprétations quant au périmètre des activités qu’elles concernent. Parallèlement à ces volumes horaires élevés, les praticiens s’inquiètent de la multiplication des consultations journalières. Ce phénomène, qui peut être dû au départ à la retraite des confrères, tend à déshumaniser la pratique médicale. En outre, l’Observatoire pour la sécurité des médecins créé en 2004 par le Conseil national de l’Ordre des médecins note un certain accroissement du volume des incidents auxquels sont confrontés les praticiens libéraux (Opsm, 2011). Les déclarations d’incidents recensées – soit 920 en 2010 – concernent les généralistes dans 62 % des cas. Il s’agit principalement d’agressions verbales et de menaces (63 %) parfois de vols (25 %) et beaucoup plus rarement d’agressions physiques (13 %). Si l’accroissement du nombre de consultations journalières ne peut pas être directement mis en relation avec l’évolution des incidents, il n’en reste pas moins que ces phénomènes participent sans conteste d’une dégradation de l’image de la profession. Globalement, la vie au sein d’un cabinet médical libéral semble être de plus en plus souvent génératrice de stress. Dans ce domaine, les études statistiques manquent toutefois d’une certaine homogénéité au niveau des méthodes d’évaluation de la détresse psychologique des praticiens. En outre, le volume des répondants ne garantissent pas la représentativité des échantillons. Malgré ces limites, les informations produites laissent entrevoir un réel malaise dans le métier d’une certaine partie des généralistes.

* * * Le corps professionnel des médecins généralistes est en pleine mutation et les évolutions impactent l’identité du praticien. Les changements structurels observés au niveau sociodémographique de la population médicale accompagnés par un glissement des aspirations des nouvelles générations de praticiens remettent en question les modes d’exercice de l’activité. En outre, la conciliation du statut de la médecine libérale, articulé autour du principe d’indépendance, au sein d’un système de protection sociale, gouverné par la notion de solidarité dans l’accès aux soins, est de plus en plus discutée. Les composantes fondamentales de l’identité professionnelle tendent donc à vaciller. Il en résulte un réel malaise qui appelle une redéfinition des rôles et des statuts de la médecine de proximité libérale. Cette évolution est d’autant plus nécessaire que la demande de soins de proximité est elle-aussi en plein évolution. Dans ce cadre, les modèles observés à l’étranger peuvent fournir quelques éléments de réflexion pertinents.

-2. Trois modèles étrangers de l’offre de soins de premiers recours Dans les débats qui animent les possibles réformes de l’offre de soins de premiers recours, deux modèles sont fréquemment pris en référence. D’un côté, le modèle américain qui est perçu comme l’archétype d’une structuration générant des coûts indus pour les patients et une inégalité 6 janvier 2012

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patente devant les soins. De l’autre, l’organisation de l’offre médicale anglaise semble donner l’exemple d’une organisation régulée permettant une certaine optimalité dans la gestion des patients. Alternativement, un troisième modèle existe. En Finlande ou en Suède, l’offre médicale généraliste est internalisée par l’État et le salariat est le statut du praticien le plus courant. Pourtant, tous les modèles sont actuellement en évolution. Il n’y aurait donc pas de solution définitive. Mais ce mouvement de réforme laisse transparaître des interrogations communes qui conduisent à mieux prendre en compte les expériences étrangères dans la redéfinition des modalités d’exercice des généralistes libéraux français.

-2.1 Le modèle américain Le modèle américain est souvent assimilé à un système de marché concurrentiel décentralisé. Cette conception est, dans les grandes lignes, exacte mais doit être modulée au regard des conditions concrètes d’exercice. Comme le décrit Silber (2008), le médecin généraliste – le primary care physician – exerce rarement seul et plus de deux tiers des praticiens exerce dans un cabinet d’associés libéraux, au sein d’un groupe, pour le compte d’un centre de soins intégré (HMO : Health Maintenance Organization), dans le cadre d’une contractualisation avec l’assurance maladie publique dédiée aux personnes de plus de 65 ans (Medicare) ou au plus démunis (Medicaid). Les groupements de praticiens exerçant dans les HMO sont très répandus. Il s’agit d’un réseau ou d’un groupement de médecins, généralement pluridisciplinaire, qui fournit un panier de prestations médicales adossées à une assurance médicale privée. Cette dernière est principalement contractée par les employeurs. L’organisation des soins est largement laissée à l’initiative des acteurs de santé sur la base d’un système marchand. Même dans le cas du Medicare, c’est la négociation tarifaire et le paiement à l’acte qui prévaut. Mais, ce modèle génère au moins quatre effets pervers. Tout d’abord, il s’avère hautement inégalitaire tant au niveau de l’accès aux soins que de la qualité des actes. En l’occurrence, les travailleurs indépendants non-employeurs et les travailleurs à temps partiel ne bénéficient que très rarement d’une assurance HMO en raison de coûts élevés. Or, en dehors de tout système assurantiel, le coût d’une simple consultation chez un généraliste est compris entre 80 et 100 $ (soit 62 à 77 €). Un autre défaut notable réside dans un effet inflationniste des dépenses globales de santé. La tarification à l’acte, même lorsque les montants sont négociés avec les organismes assurantiels privés ou publics, incite la multiplication des facturations. Berenson (2010) donne ainsi l’exemple des médecins dans le système Medicare qui multiplie les correspondances électroniques avec les patients car la rédaction d’un courriel fait l’objet d’une facturation. Mais, cette inflation des coûts est en grande partie corrélée à une troisième limite de la médecine américaine : le système de formation. Le financement des études est du ressort du privé et les praticiens doivent contracter des emprunts conséquents – généralement supérieurs à 200 000 $ soit plus 153 670 € – qui sont à rembourser dès le début de l’activité. Pour Silber (2008), le caractère marchand de la formation justifie en outre le quatrième défaut de la médecine générale américaine : une offre très fragmentée concentrée dans les grands centres urbains et un manque patent de généraliste. Pour assurer le remboursement des emprunts, les praticiens se dirigent vers les réservoirs de patientèle et les jeunes médecins choisissent la médecine de spécialité beaucoup plus rémunératrice. En outre, les frais d’installation sont relativement élevés puisqu’il est impératif de gagner en prestige pour s’assurer une clientèle 6 janvier 2012

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solvable. Ce principe explique la tendance au regroupement pour mutualiser les investissements en matériel et personnel, mais aussi les frais de publicité qui permettent de se démarquer de la concurrence. Ces défaillances de l’offre de soins de premiers recours fondée sur un principe purement concurrentiel sont symptomatiques d’un modèle plutôt sous-optimal en termes de maîtrise des coûts, inefficace dans l’allocation physique des ressources et générateur d’importantes inégalités dans l’accès à la santé.

-2.2 Le modèle britannique Au sein de l’organisation de l’offre de soins primaire, les médecins généralistes – les general practioners – jouent un rôle fondamental. C’est d’ailleurs ce modèle qui a largement inspiré les dispositifs du parcours de soins coordonné et du médecin traitant en France. En effet, le généraliste britannique est un professionnel libéral qui joue un rôle prépondérant dans un système d’offre de soins presque intégralement régulé par l’État. Cette configuration peut paraître surprenante, dans la mesure où l’indépendance du praticien est réduite à sa partie congrue. La nature même de la couverture maladie explique cette position. Elle est de type beveridgien, c’està-dire qu’elle est financée par l’impôt et non-pas par des cotisations sociales prélevée sur les revenus du travail. Le système de santé est donc public et son accès est ouvert gratuitement aux citoyens. Dans ce cadre, les praticiens exercent très majoritairement groupés en cabinets où ils sont associés à d’autres généralistes mais aussi à des infirmières et parfois à des spécialistes. Ils ont la responsabilité de la prise en charge des patients et de leur orientation dans le système de soins. Ils sont donc les premiers interlocuteurs du public qui doit nécessairement s’adresser à eux pour accéder à l’offre de santé. La contrainte est d’autant plus marquée que, pour les patients, le choix du cabinet n’est pas libre mais organisé au sein de secteurs géographiques prédéterminés. Ces secteurs sont administrés par les Primary Care Trusts (PCT) qui sont des structures régionales – il en existe 152 qui couvrent en moyenne 330 000 habitants – principalement chargées de superviser l’activité médicale au niveau local, de gérer le financement des cabinets par le biais d’une contractualisation avec les médecins et d’offrir directement certains services comme les prestations de santé scolaire ou de soins infirmiers à domicile. Le financement des PCT est organisé au niveau national par le National Health Service (NHS), qui alloue les ressources provenant de l’impôt en fonction du volume de population et des caractéristiques socio-médicales des territoires couverts (Burrows, 2010). Dans ce système, bien que les médecins soit statutairement indépendants, le caractère libéral de l’activité est quasiment inexistant. Outre l’absence de liberté de choix du praticien par le patient, l’installation des cabinets est subordonnée à un accord préalable du PCT. De plus, la pratique médicale tend à être standardisée au niveau des secteurs et la rémunération des médecins repose très majoritairement sur le principe de capitation. C’est-à-dire que les cabinets médicaux sont rémunérés forfaitairement par les PCT en fonction du nombre de patients inscrits et de leurs caractéristiques démographiques et médicales. Dans ce type de modèle, l’offre de soins ambulatoires est fortement contrainte et standardisée. En effet, elle est traditionnellement anticipée lors de la dotation financière des PCT qui répercutent mécaniquement ces anticipations lors des négociations contractuelles avec les médecins. Bien que 6 janvier 2012

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le système soit fréquemment l’objet de reformes plus ou moins profondes, la qualité des soins et l’adaptabilité de l’offre aux caractéristiques populationnelles locales sont fréquemment remises en question. Parallèlement, cette organisation des soins primaires est sujette aux phénomènes d’engorgement à l’entrée des cabinets qui génère des délais d’attente dans l’accès à la médecine de spécialité. En revanche, depuis la réforme du système de 2003 qui a permis l’introduction d’objectifs optionnels dans la contractualisation entre les cabinets et le NHS, l’accès aux soins de première ligne a été réduit à quelques heures (Davis, Schoen et Stremikis, 2010).

-2.3 Le modèle suédois En Suède, le médecin généraliste exerce en tant que salarié au sien de centres de santé pluridisciplinaires à statut public (Vårdcentral). La place des activités libérales est résiduelle, même si elle tend à se développer tout en restant très contrôlée par les pouvoirs publics. L’interprofessionnalité est très marquée au sein de ces centres. Ainsi, les infirmières assument un rôle d’orientation fondamental des patients vers les médecins généralistes ou spécialistes lors de leur entrée dans le système de soins. Plus globalement, la délégation d’acte en direction du personnel infirmier tend à s’intensifier et, après une formation adéquate, il est autorisé à effectuer certaines prescriptions médicamenteuses (Bourgueil, Marek et Mousquès, 2009). En retour, la médecine de spécialité reste concentrée dans les établissements hospitaliers. Il n’en reste pas moins que les centres de santé offrent une gamme de soins très élargie enrichie de services médico-sociaux. Ces structures rassemblent au minimum des médecins généralistes, des infirmières, des sages-femmes et des kinésithérapeutes. Il convient de souligner que l’offre de soins primaires suédoise s’inscrit dans un modèle de sécurité sociale particulier. En effet, l’assurance maladie, majoritairement financée par l’impôt et dans une moindre mesure par les cotisations sociales, est principalement du ressort des collectivités locales. Ainsi, la couverture maladie nationale prend uniquement en charge les indemnités journalières, alors que le financement et la gestion de l’offre de soins sont du ressort des comtés (Landsting). Il s’agit de conseils généraux – il en existe 18 qui couvrent en moyenne une population d’environ 300 000 habitants – dont la fonction principale est d’organiser le système de santé. Dans ce cadre, la dotation économique des structures de soins est gérée par les comtés. Il en va de même pour la répartition des professionnels de santé. Elle est déterminée en fonction de ratios prenant en compte les volumes de population couverte par les centres de soins et les spécificités médicosociales locales. Bien que l’offre s’avère très régulée, il est à noter que contrairement au Royaume-Uni, les patients restent libres dans le choix de leur centre de santé. En revanche, la prise en charge financière des soins et consultations est soumise à une franchise qui représente environ 10 % du coût réel. Le modèle suédois est donc en opposition complète avec le système américain. La gestion de la médecine de premier recours est presque intégralement prise en charge par les collectivités locales et le médecin généraliste est, canoniquement, un fonctionnaire. Pourtant, cette organisation régulée à l’extrême présente une sous-optimalité notable : l’apparition de files d’attente. En effet, selon l’Ocde (2011), il n’est pas rare que les patients doivent attendre plus de six jours avant d’accéder à l’offre de soins primaires. Mais l’accès à un spécialiste est encore plus long, puisque 55 % des patients doivent attendre quatre semaines ou plus pour obtenir un rendezvous. En d’autres termes, la régulation de l’offre par une dotation financière préétablie génère un phénomène de rationnement patent. 6 janvier 2012

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-2.4 Les prémisses d’une convergence organisationnelle Les trois exemples présentés plus haut sont caractéristiques des modèles d’organisation des soins primaires observables dans les pays développés. Comme le détaillent Bourgueil et al. (2009) et Bourgueil (2010), une typologie synthétique de ces formes organisationnelle peut être retenue : 

le modèle professionnel non hiérarchisé, dont la forme la plus typique se rencontre aux États-Unis mais qui est aussi en vigueur en Allemagne, au Canada ou en France, confère un rôle de premier ordre aux acteurs de santé dans l’organisation de l’offre. L’exercice de la médecine ambulatoire est libéral et il n’est que très faiblement articulé autour d’objectifs définis en termes populationnels ou territoriaux. Les structures d’offre sont atomisées et, lorsqu’elles intègrent plusieurs professionnels, monodisciplinaires. Le paiement à l’acte et les accords conventionnels sont les deux éléments qui gouvernent les modes de rémunération des praticiens ;

le modèle professionnel hiérarchisé qui est rencontré au Royaume-Uni ainsi qu’au PaysBas, en Australie ou en Nouvelle-Zélande. Dans ce modèle, le généraliste – qui reste statutairement un travailleur indépendant – reçoit une mission de régulation dans l’accès au système de soins. En outre, il doit remplir des missions de prévention et de coordination. Les généralistes exercent très majoritairement au sein de cabinets pluridisciplinaires dont l’activité est dédiée à une population ciblée qui n’a pas le choix du praticien. L’activité de ces cabinets est soumise à des directives normatives et réglementaires dans le cadre de stratégies médicosociales spécifiques aux populations prises en charge. En retour, la rémunération repose principalement sur la capitation et les professionnels de santé bénéficient de dispositifs de formation et de recherche importants ;

le modèle normatif hiérarchisé qui caractérise la médecine générale suédoise, mais aussi espagnole et finlandaise, repose sur une définition précise des services de soins primaires et des niveaux de dotation apportés aux structures d’offre. Ces éléments sont du ressort des pouvoirs publics et la gestion en est donnée aux collectivités territoriales. Les médecins généralistes exercent à la très grande majorité sous statut salarié au sein de centres de santé pluridisciplinaires. L’offre de soins de premiers recours est subordonnée à une planification élaborée au niveau des territoires.

Ces trois modèles d’organisation présentent donc d’importantes différences qui, à bien des égards, sont corrélées au système de protection sociale. Pourtant, depuis les années 1990, tous les pays ont engagé des réformes visant à atteindre une plus grande optimalité tant au regard des dépenses de santé que de la qualité des soins. Ces évolutions sont rendues nécessaires par les modifications structurelles de la demande. En effet, la charge des maladies chroniques nécessitant un suivi régulier des patients n’a de cesse d’augmenter. Le vieillissement des populations génère lui-aussi des coûts croissants tout en faisant émerger une prise en charge complexe devant articuler des aspects médicosociaux à une recherche d’autonomie minimale des patients. Mais, l’offre subit parallèlement des évolutions de fond qui impactent les caractéristiques socioprofessionnelles des médecins, par le biais d’un vieillissement et des aspirations des nouvelles générations, comme la pratique médicale au travers des progrès technologiques rendant l’exercice de plus en plus coûteux.

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Le croisement de ces différentes dynamiques constitue une contrainte lourde pour les systèmes de financement. En retour, ces derniers appellent une rationalisation drastique des dépenses afin de garantir l’accès à l’ensemble des populations aux soins de premiers recours. En outre, les contraintes se sont largement amplifiées depuis 2003 avec la succession des crises économiques et financières qui a systématiquement réduit les ressources tout en favorisant la pression d’une demande de moins en moins solvable. Dans ce cadre, il est remarquable de constater que tous les pays ont fait évoluer leur modèle particulier en empruntant aux modèles des autres pays. Ainsi, aux États-Unis l’opportunité de modes de rémunérations forfaitaires et/ou à la capitation est devenu un référentiel de fonctionnement pour les HMO. Dans le modèle britannique, un paiement à la performance a été introduit en 2003. Parallèlement au paiement classique à la capitation versé par les PCT aux cabinets, une rémunération variable est subordonnée à l’atteinte d’objectifs cliniques, organisationnels et de satisfaction des patients (Burrows, 2010). Dans une certaine mesure, les cabinets sont mis en concurrence et les plus vertueux obtiennent un financement supplémentaire. En Suède, la mise en concurrence est envisagée dans son sens le plus strict. Afin de lutter contre le phénomène de file d’attente qui caractérise les structures publiques, les comtés font appels à des structures privées conventionnées. Il est à noter que les collectivités locales sont en outre financièrement incitées à mettre en place des dispositifs permettant une prise en charge rapide des patients. Plus globalement, des systèmes de rémunérations mixtes tendent à émerger dans l’ensemble des pays. Si ces évolutions des modes de paiement concentrent l’attention en raison de leur lien direct avec le financement des systèmes de protection sociale, il convient de souligner qu’elles ne valent qu’au regard d’ajustements organisationnels effectifs. Or, c’est dans ce domaine que se rencontrent les réelles convergences entre les modèles de soins de premier recours. En effet, tous les pays sont soumis aux mêmes évolutions de l’offre et de la demande de santé. Dans tous les cas, les analyses de Bourgueil (2010) et Brocas (2010) montrent que la mutualisation des métiers médicaux devient une nécessité absolue. En outre, cette dernière doit aussi être enrichie d’une offre d’accompagnement sociale. Ces nécessités impliquent l’émergence de collaboration intensive à deux niveaux. D’une part, un décloisonnement vertical des sphères médicales doit être opéré. Il s’agit de permettre une collaboration effective entre les spécialités hospitalières et la médecine ambulatoire. L’intensification et l’optimisation des transferts d’informations constituent une première étape dans ce sens, mais ne sauraient à elles seules suffire. Il convient d’envisager les moyens de favoriser une réelle confrontation des expériences, des pratiques et des actions articulées autour du patient. En d’autres termes, il reste à imaginer des dispositifs permettant aux praticiens spécialistes et généralistes de se rencontrer de manière plus ou moins formelles afin d’instaurer un dialogue effectif entre les différents acteurs. Dans tous les modèles envisagés, ce rapprochement constitue un véritable défi. À n’en pas douter, la difficulté provient essentiellement d’une crispation des acteurs eux-mêmes sur les frontières de l’identité professionnelle. Une hiérarchie des professions médicales existe de fait – la plus grande valorisation des revenus des spécialistes en est le révélateur le plus immédiat – et chacun se retranche derrière les limites de son corps de métier. L’instauration d’un dialogue passant outre les représentations socioéconomiques et les a priori hiérarchiques s’avère nécessaire mais difficile tant les fondements identitaires sont puissamment ancrés. D’autre part, le déploiement de schémas organisationnels horizontaux au sein des acteurs de 6 janvier 2012

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première ligne constitue une piste qui, du reste, tend à être systématiquement explorée. Les modèles d’offre de soins primaires évoluent tous vers des pratiques médicales collaboratives. Celles-ci se traduisent par l’émergence de réseaux de professionnels de santé comme aux ÉtatsUnis. Dans ce cas, il s’agit de mutualiser les expertises en offrant la possibilité de bénéficier de l’appui de confrères ou d’acteurs médicosociaux clairement identifiés. Ce type de schémas impose des systèmes d’information optimaux au sein de structures assez souples - il s’agit de créer des liens entre des offreurs de soins relativement éparpillés sur un territoire donné – tout en étant très formalisées pour garantir le suivi effectif des patients et maximiser la qualité des soins qui lui sont apportés. Ce modèle organisationnel peut émerger sous forme associative du fait des professionnels eux-mêmes ou être incité par les acteurs assurantiels privés ou publics comme le montre le modèle américain. Dans tous les cas, la coordination des actions en direction des patients reste le paramètre essentiel de fonctionnement, notamment lors de la prise en charge des affections chroniques. En effet, Berenson (2010) montre que les risques iatrogènes inhérents à la multiplication non-concertée des prescriptions médicamenteuses constituent une limite avérée du fonctionnement en réseau. La mutualisation des expertises et des métiers peut également prendre place au sein de structures pluridisciplinaires. L’organisation de l’offre de soins primaires mise en place par la Suède repose intégralement sur les centres médicaux. Dans ce cadre, la coordination des prestations médicales, paramédicales et médicosociales peut être optimisée. Le travail en équipe est alors effectif et tout laisse à penser que la coordination des actions particulières de chaque professionnel est maximisée. La circulation de l’information peut être immédiate et le suivi des patients aisément contrôlé par les différents intervenants. En outre, ce modèle d’organisation offre la possibilité d’une mutualisation des équipements dont le coût ne cesse d’augmenter en raison d’une technicité toujours croissante. Parallèlement, le regroupement des professionnels peut présenter de nombreux avantages au niveau de l’organisation de la permanence des soins, paramètre qui reste l’une des missions de la médecine de premier recours. Dans l’ensemble, tous les modèles tentent donc d’intégrer la nécessité d’un décloisonnement des acteurs médicaux. Cette tendance est remarquable puisqu’elle est constatée quel que soit le système de protection sociale envisagé. La convergence des défis épidémiologiques et populationnels laisse donc entrevoir un rapprochement des modes organisationnels de l’offre de soins ambulatoire indépendamment de leur financement.

* * * Dans les différents pays, l’organisation de la médecine générale a été influencée par les systèmes de protection sociale et leur financement. Globalement, une typologie des modes d’organisations peut être élaborée en partant d’un système presque intégralement structuré par les seules forces du marché jusqu’à un système intégré et géré par les pouvoirs publics. Mais, malgré cette hétérogénéité conséquente, tous les modèles d’offre de soins primaires tendent à s’orienter vers une nécessaire pratique collaborative donnant une grande place au travail en équipe pluridisciplinaire. L'objectif est d’assurer l’accès à un ensemble de prestations intégrant tout aussi bien la délivrance de soins que le suivi médicosocial des patients ou la réalisation d’action de prévention. En outre, il s’agit de fournir ces prestations à tous, c’est-à-dire de garantir une continuité territoriale, sociale et temporelle de l’offre de soins de premiers recours. Face à ces enjeux, la détermination d’un 6 janvier 2012

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modèle organisationnel optimal parait déterminent. Les adaptations des modes de rémunération, qui sont l’objet d’une attention soutenue, apparaissent comme secondaires dans la mesure où ils ne peuvent apporter que des effets incitatifs ponctuels dont l’efficacité est toujours subordonnée à la rationalité économique des agents. En revanche, ils peuvent permettre d’accompagner la mutation des modes d’exercice en favorisant les pratiques jugées opportunes. Dans ce domaine, le débat de la place de la médecine de première ligne en France reste trop souvent focalisé sur les incitations financières et la mixité possible des revenus articulant le paiement à l’acte et une rémunération forfaitaire. Pourtant, certains acteurs tentent de développer des modèles d’offre largement inspirés des expériences étrangères. À n’en pas douter, plus que la question de la rémunération, c’est bien par le déploiement de ces modèles alternatifs que la médecine générale libérale est susceptible de se légitimer tout en permettant aux professionnels de retrouver une structuration identitaire robuste.

-3. L’opportunité d’une approche entrepreneuriale de l’offre de soins Comme dans tous les pays développés, le modèle français de l’offre de soins de premier recours est appelé à évoluer. L’analyse des orientations privilégiées par les pouvoirs publics montre qu’un modèle de structure d’offre pluridisciplinaire inscrite dans une perspective territoriale tend à émerger. Parallèlement, de nouveaux modèles organisationnels ont été développés à l’initiative de praticiens mus par un projet de santé publique. Pourtant, ces expérimentations peinent à trouver un cadre d’exercice adéquat. Avec la création récente des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, le législateur cherche à apporter une solution juridique à cette insuffisance. Force est alors de constater que les caractéristiques de la société proposée sont séduisantes. Mais, dans un environnement en pleine mutation, il semble que l’introduction de quelques éléments d’entrepreneuriat serait susceptible d’accroitre l’efficience organisationnelle des structures d’offre.

-3.1 L’évolution du modèle d’offre français vers une régionalisation et une hiérarchisation À partir des années 1990, les politiques françaises de régulation de l’offre de soins ont été articulées autour d’une approche régionale. Toutefois, seule l’offre hospitalière faisait réellement l’objet d’une recherche de rationalisation, notamment par le biais des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). La lacune caractérisant le secteur ambulatoire a été partiellement comblée dès 1993 avec la création des Unions régionales des médecins libéraux (URML). Financées par des cotisations obligatoires versées par les médecins libéraux, ces organismes de droit privé constitués par des représentants des praticiens avaient pour objectif principal de participer à l’amélioration du modèle d’offre libérale tout en favorisant les actions permettant un accroissement qualitatif des soins. Il existait donc une partition nette des acteurs intervenant dans l’évolution de l’offre médicale. Cette partition a été amoindrie avec la Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – la loi HPST – l’organisation de l’offre de soins ambulatoires a été reconnue comme étant un objectif à part entière de la politique de santé. À cette occasion, les SROS sont devenus des schémas régionaux d’organisation des soins, marquant ainsi un élargissement des domaines visés. Dans ce cadre, des plans stratégiques régionaux de santé sont élaborés au regard des besoins populationnels et des composantes de 6 janvier 2012

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l’offre au niveau local. Ils permettent aux Agences régionales de santé3 (ARS) de piloter les politiques de santé de manière cohérente au niveau des régions, de favoriser l’adéquation de l’offre hospitalière avec les besoins réels des populations couvertes et de faire émerger des incitations à la régulation de l’offre ambulatoire. Parallèlement, les UMRL ont été transformées en Unions régionales des professionnels de santé par la loi HPST. Elles restent des organismes représentatifs professionnels financés par des cotisations obligatoires, mais sont constituées sous statut de loi 1901. En outre leur champ d’action a été reprécisé. Elles participent ainsi activement à l’élaboration et l’application des SROS comme à la régulation des modes d’exercice. Elles prennent directement part à des actions de prévention et d’éducation à la santé. Elles ont une mission d’incitation à la mise en place de systèmes d’informations partagées entre les professionnels et contribuent à la formation continue. Mais surtout, elles ont la faculté de conclure des contrats pluriannuels avec des structures d’offre novatrice (réseaux, centres, maisons et pôle de santé) afin d’optimiser la coordination et la qualité des soins. Force est donc de constater que, du point de vue de l’orientation, la définition et la mise en œuvre des politiques de santé, le rôle principal est donné aux organisations régionales. Cette stratégie de territorialisation participe d’une recherche de gestion de l’offre de soins plus optimale au plus près du terrain, prenant en considération les contraintes des financeurs et les besoins des offreurs. En outre, quelques aménagements font émerger une forme de hiérarchisation de l’offre par la redéfinition des missions des praticiens. Ainsi, la mise en place du parcours de soins coordonné par loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie s’inscrit clairement dans une logique de stratification de l’offre médicale. Le médecin traitant est effectivement placé en première ligne et il assume une fonction d’interface privilégiée entre le patient et l’ensemble des acteurs du système de soins. En d’autres termes, il est devenu une pièce maîtresse dans la régulation de l’offre qui a la charge de l’orientation du patient, de la coordination des soins prodigués et de la centralisation des informations générées à chaque étape du parcours. Mais la stratégie gouvernant la définition du médecin traitant ne s’arrête pas à une recherche de minimisation des dépenses de santé par l’instauration de contraintes financières opposées aux patients ne respectant pas le parcours de soins. De même, l’ambition – pourtant souvent présentée comme déterminante – d’un meilleur suivi médical individualisé accompagné d’une prévention des risques personnalisée n’est pas une des finalités fondamentales du dispositif. Après tout, la grande majorité des ménages consultait un médecin de famille qui assurait ces prestations. Comme le révèle Polton (2010), d’autres ressorts ont animé la démarche. Il s’agissait aussi de favoriser une approche populationnelle par le biais de l’inscription formelle d’une patientèle aux contours clairement identifiés. Cette configuration a permis de mettre en place des expérimentations visant à évaluer et optimiser le service global rendu tout en formalisant l’introduction d’une rémunération à la performance parallèlement au paiement à l’acte traditionnel. L’exemple du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) proposé à partir de 2009 dans le cadre d’un engagement conventionnel entre les médecins et l’Assurance maladie participe de cette démarche. Le principe d’une rémunération à la performance au regard 3

Les ARS regroupent les représentants régionaux des différentes caisses d’Assurance maladie, des institutions prenant part à la définition et des politiques de santé, à l’image des représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des élus, des usagers, et personnes qualifiées. 6 janvier 2012

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d’objectifs de santé publique remplace d’ailleurs le CAPI au sein de la nouvelle convention médicale entrée en vigueur par décret le 25 septembre 2011. En dehors de cette mise en place d’un processus d’uniformisation des pratiques par le biais d’incitations économiques destinées au médecin traitant, le législateur s’est aussi attaché à préciser les missions du médecin généraliste de premier recours par l’article 36 de la loi HPST. En particulier, la place de l’éducation pour la santé, du dépistage et de la prévention au sein de l’offre de soins est rappelée. En outre, l’importance de la coopération interprofessionnelle dans la prise en charge du patient est soulignée, notamment dans le cas des maladies chroniquse. Ces missions répondent à la caractérisation des soins de premiers recours qui, dans les termes de la loi, vise à garantir un « accès de tous à des soins de qualité ». Ces soins intègrent :  la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;  la dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;  l'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;  l'éducation pour la santé. Dans l’ensemble, la caractérisation des soins de premier recours, la précision des missions des médecins généralistes, la hiérarchisation de l’accès au système de santé et l’introduction de nouvelles formes de rémunération fondées sur l’évaluation de résultats tendent à rapprocher le modèle français d’un modèle hiérarchisé à l’image de celui observé en Suède ou au Royaume-Uni. La démarche de territorialisation du pilotage de l’offre de soins confirme d’ailleurs cette évolution. Toutefois, la médecine de premiers recours française reste articulée autour des fondements de la pratique libérale qui reposent sur l’indépendance des praticiens. Les orientations de l’offre ambulatoire doivent donc être transmises par la contractualisation entre l’Assurance maladie et les praticiens. Or, la nouvelle convention médicale montre que ces derniers ont très favorablement accueilli les principes de la médecine de premiers recours tels que définis par le législateur. Qui plus est, l’orientation vers un mode d’exercice fondé sur le collectif est largement plébiscitée. Mais, si les professionnels comme les pouvoirs publics sont conscients que ces évolutions conduisent finalement à une redéfinition – ou pour le moins à une reformalisation – du métier de médecin généraliste, ils mettent en perspective un besoin patent de modèles organisationnels cohérents. En effet, les structures d’offres de soins libérales fortement atomisées et centrées sur l’exercice individuel ne peuvent permettre une articulation efficace de l’enrichissement des fonctions des médecins et de l’évolution de la demande.

-3.2 Vers de nouveaux modèles organisationnels La coopération entre les professionnels de santé est la clef de la réussite du réaménagement de l’offre de soins de premiers recours. Or, la pratique médicale en groupe semble gagner du terrain. En effet, la part des médecins généralistes libéraux exerçant dans une structure collective est passée de 43 % en 1998 à 54 % en 2009 (Baudiera, Bourgueil, Evrard, Gautier, Le Fur et Mousquès, 2010). Ce mouvement de regroupement doit beaucoup aux nouvelles générations de médecins. Ainsi, huit généralistes âgés de moins de 40 sur dix exercent au sein d’un groupe. En retour, la pratique traditionnelle individuelle est très majoritaire chez les praticiens plus âgés (55 %). Dans ce cadre, il est à noter que l’exercice en groupe se traduit essentiellement par l’appartenance à un cabinet monodisciplinaire (75 %). En outre, la taille de ces structures est très réduite dans le mesure où près de la moitié d’entre eux ne comprend que deux praticiens et moins de 10 % sont 6 janvier 2012

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constitués par plus de quatre médecins. En d’autres termes, le modèle du cabinet comprenant deux à trois médecins mutualisant les coûts de structure et de secrétariat reste dominant. Même si selon les résultats économétriques de Baudiera et al. (2010), l’exercice en groupe tend à favoriser l’implication des praticiens dans les actions de formation – en corrélation vraisemblable avec une organisation du travail hebdomadaire permettant de dégager des disponibilités – ce type de modèle n’est pas nécessairement en adéquation avec les besoins générés par l’évolution des soins primaires. En particulier, bien qu’au sein des cabinets les généralistes semblent recourir fréquemment aux dossiers informatisés des patients, rien ne garantit que la circulation de l’information soit effective. De fait, tout porte à croire que la logique de constitution des cabinets monodisciplinaires répond à une rationalité économique de diminution des coûts de fonctionnements. Chaque praticien dédie son activité à sa propre patientèle sans qu’une coopération formelle des pratiques ne soit mise en application. En revanche, l’exercice en groupe pluridisciplinaire répond directement aux évolutions nécessaires de l’offre de soins. Les centres de santé représentent le plus ancien modèle de ce type de structures. Ils sont les héritiers des dispensaires créés à partir du XIXe siècle par des organisations ouvrières (Colin et Acker, 2009). Environ 1 700 centres de santé sont répertoriés. Ils sont gérés par des organismes à but non-lucratif et des collectivités locales. Les praticiens sont salariés et leur activité s’inscrit dans un projet de santé visant à coordonner effectivement les soins et favoriser le déploiement d’actions de santé publique. Ces objectifs sont largement empreints d’une démarche sociale conforme à l’origine historique des centres. Dans une certaine mesure, le positionnement de ces structures rappelle les centres de santé qui sont au fondement du modèle Suèdois. Toutefois, leur pérennité est globalement remise en question en raison de déficit structurel atteignant 10 à 50 % selon les centres (Juilhard, Crohemore, Touba, Vallancien, 2010). Cette configuration serait inhérente à des charges administratives et des coûts de structure trop importants, mais aussi à une trop faible valorisation des tâches médicosociales par les financeurs publics. L’introduction d’une part de paiement à l’acte présenterait sans-doute un moyen de rééquilibrer partiellement les comptes, mais cette alternative n’est pas en accord avec la vocation originale des centres. Si le modèle économique des centres de santé reste un écueil majeur à leur développement, d’autres structures pluridisciplinaires ont émergé à l’initiative de professionnels depuis plus de quarante ans. Ces structures, issues d’une volonté militante et portées par un projet épidémiologique ou populationnel, ont parfois bénéficié d’un financement de l’Assurance maladie au titre d’expérimentation. Mais, c’est à partir de 2007, avec la loi 2007-1786 de financement de financement de la Sécurité sociale, qu’une première définition légale des maisons de santé est forgée. Il s’agissait alors de définir le cadre d’expérimentations quinquennales de financement et de rémunérations alternatives des praticiens. En 2009, la loi HPST a redéfini les finalités de ces structures en leur confiant de réelles missions de services publiques et a opéré une distinction entre les maisons et les pôles de santé. Enfin, la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST a reprécisé la définition de ces deux structures. Ainsi, les maisons de santé sont définies comme étant des personnes morales constituées entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Leur objet est de fournir une offre de soins de premier recours sans hébergement subordonnée à un projet de santé. Ce dernier doit être compatible avec les orientations retenues par les SROS et doit répondre à un cahier des charges contractualisé avec les ARS. Par l’implication de professionnels issus de différents corps de métier et la poursuite d’un projet à portée populationnelles et/ou épidémiologique, ces structures 6 janvier 2012

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sont considérées comme particulièrement novatrices et porteuses de nombreuses potentialités au regard de la problématique de l’évolution de l’offre de soins. Néanmoins, si les projets ne manquent pas, leur volume reste réduit. Selon le Centre d’analyse stratégique, environ 200 maisons de santé sont recensées (Anger et Reynaudi, 2011). Ce nombre devrait tendre à progresser sensiblement, puisqu’un objectif de 240 maisons existantes au début de l’année 2012 avait été fixé par le Ministre Xavier Bertrand au mois de mai 2011. Mais, différents freins à leur développement existent dont le plus prégnant reste sans conteste la structuration juridique. Ainsi, les maisons de santé souffrent d’une absence patente de statut propre à leur fonctionnement. En effet, elles peuvent être constituées en association loi 1901, en société civile de moyen (SCM), en groupement d’intérêt économique (GIE) ou en groupement de coopération sanitaire (GCS). Généralement, l’association est constituée parallèlement à une société d’exercice ou un groupement dont elle gère la coordination de l’activité. En revanche, les formes sociales qui prévalent pour l’exercice médical en groupe monodisciplinaire – la société d’exercice libéral (SEL) et la société civile professionnelle (SCP) – s’avèrent inadaptées à l’exercice pluridisciplinaire car elles n’autorisent pas l’interprofessionnalité. Ce foisonnement des structures légales est un réel obstacle à l’émergence des projets, car le choix d’un cadre juridique est cornélien même si les URPS s’investissent largement dans l’orientation des praticiens intéressés. Le choix d’un cadre complique à l’extrême le montage des dossiers devant être validés par l’ARS. Les porteurs de projets doivent s’investir dans des domaines juridiques qu’ils ne maîtrisent pas. Or, la nature du financement initial de la structure – qu’il soit de nature public, semi-public ou privé – comme les modalités de rémunération des différents membres ou la gestion fiscale de l’activité sont porteuses de spécificités juridiques particulièrement complexes. Dans ce contexte, Juilhard et al. (2010) soulignent que « les succès d’implantation des maisons de santé sont le fait d’un professionnel, leader charismatique qui a su faire éclore une équipe malgré l’accumulation parfois caricaturale d’obstacles juridiques, administratifs, ordinaux, financiers et autres… Le développement à grande échelle de ces structures impose de sortir de cette ère du militantisme. Ce sont toujours plusieurs années de galère qui peuvent ne pas se concrétiser en une réalisation pérenne, expliquant que de nombreux professionnels hésitent à se lancer dans l’aventure. » Parallèlement aux maisons de santé, une autre forme d’organisation pluridisciplinaire a été entérinée par la loi HPST : les pôles de santé. Ces derniers reçoivent des missions assez similaires aux maisons de santé, mais leur existence n’est pas subordonnée à la création d’une structure physique, c’est-à-dire d’un bâtiment regroupant les professionnels. Ils fonctionnent donc sur le mode d’un réseau d’interrelations articulé autour d’un projet de santé (accès aux soins pour une certaine catégorie de patientèle, développement de la prévention, processus d’amélioration des pratiques, etc.) prenant place au sein d’un territoire défini. Selon la loi, ils peuvent être constitués « entre des professionnels de santé, le cas échéant de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, d’établissements de santé, d’établissements et de services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire, et des groupements de coopération sociale et médicosociale ». À plus d’un titre, les pôles de santé participent d’un renforcement du modèle du parcours de soins. En effet, les professionnels participant à ce type de réseau s’engagent à répartir entre eux les actes et les activités afférentes tout en partageant certains moyens comme un plateau technique et, surtout, en mutualisant l’information concernant le patient. En d’autres termes, les pôles permettent de structurer et de coordonner formellement l’offre médicosociale d’acteurs isolés. Dans ce cadre, Juilhard et al. (2010) notent que ces réseaux s’inscrivent dans une logique 6 janvier 2012

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populationnelle patente. En effet, leur efficience est intimement liée à la participation d’une large majorité des professionnels sur un territoire donné. Si cet objectif est atteint, les demandeurs de soins et de services médicosociaux ne font plus partie de la patientèle d’un cabinet, mais d’une population couverte par le pôle de santé. L’esprit qui anime cette forme organisationnelle est donc en prise directe avec les principes de territorialisation et de coopération interprofessionnelle qui sont au fondement des modèles professionnels hiérarchisés tout en s’affranchissant d’un regroupement physique en un lieu unique. Cette dernière caractéristique constitue toutefois une limite au développement des pôles. En effet, comme pour les maisons de santé, les cadres juridiques existants s’avèrent plutôt mal adaptés à leur fonctionnement. Incidemment, les sources de financement en sont amoindries. Or, la bonne articulation d’un pôle repose sur un outil de communication efficace et standardisé permettant tout aussi bien l’échange de données inhérentes au patient, que les échanges en temps réel entre les professionnels ou la possibilité d’accéder à des modules de formation. Ces impératifs s’avèrent d’autant plus coûteux qu’ils doivent être élaborés au sein d’une structure multi-site. Il est d’ailleurs à noter que les expérimentations de pôle de santé restent assez rares. Bien qu’ils soient difficiles à dénombrer – ils sont recensés avec les maisons de santé – il est admis que 25 pôles existaient en 2009. Outre les difficultés de financement, ce modèle d’organisation repose sur la participation volontaire des praticiens. Or, s’il permet une coordination plus efficace de l’offre de soins sur un territoire donné, il ne permet pas une réelle mise en place d’un exercice collectif de la médecine. Dans leur ensemble, les modèles alternatifs d’organisation de l’offre libérale permettent de faire émerger une réflexion sur l’évolution des modes de pratiques de l’activité. Néanmoins, leur mise en place effective reste encore largement considérée comme une expérimentation. Les maisons de santé semble d’ailleurs représenter le modèle privilégié par les pouvoirs publics, dans la mesure où l’essentiel des aides et des aménagements financiers leurs sont destinés (Anger et Gimber, 2011). Mais, pour atteindre une structuration robuste, les modèles envisagés – et plus particulièrement celui des maisons de santé – doivent être doté d’un cadrage juridique adéquat. Cette nécessité a été prise en compte par le législateur qui a créé une nouvelle forme de société propre à intégrer la réunion de différents corps professionnels au sein d’une même structure : la société interprofessionnelle ambulatoire. Cette initiative montre une évolution certaine qui pourrait être poursuivie sous condition d’une révision statutaire de la profession de médecin libéral et d’une mutation radicale des fondements identitaires des professionnels eux-mêmes.

-3.3 Un premier pas vers l’entrepreneuriat médical ? Au regard des évolutions de la demande médicale, des aspirations des nouvelles générations de généralistes et de l’orientation globale des politiques de santé en termes d’offre de soins, l’exercice isolé qui caractérise la médecine libérale s’avère inadaptée. La nécessité des structures multidisciplinaires est avérée et, comme l’ont montré les analyses précédentes, un cadre organisationnel efficace reste à définir. Face à la faible adéquation des formes juridiques aux structures regroupant différents corps de métier, le législateur a offert la possibilité de constituer une société interprofessionnelle ambulatoire – SISA – par la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST (loi Fourcade). L’objectif affiché est d’encourager l’exercice professionnel regroupé tout en clarifiant le statut des maisons de santé afin d’apporter une réponse efficace aux déserts médicaux comme à la crise de vocation vis-à-vis de la médecine libérale (Boyer, 2011). 6 janvier 2012

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Bien que les décrets d’application les concernant ne soient pas encore publiés, les SISA sont riches de potentialité. Définies par les articles L4041-1 à L4043-2 du Code de la santé publique, elles sont des sociétés civiles empruntant aux sociétés de moyens – permettant la mise en commun de services, de biens meubles et immeubles – et aux sociétés civiles professionnelles (SCP) permettant aux membres d’une même profession libérale réglementée d’exercer en commun. La loi précise qu’une SISA peut être constituée « entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d'auxiliaire médical ou de pharmacien ». Toutefois, un professionnel appartenant à une SCP ou à une société d’exercice libéral peut exercer au sein d’une SISA à titre individuel. Réciproquement, les associés peuvent exercer hors de la société dans la limite des conditions précisées par les statuts. Le caractère résolument libéral des activités et des membres de la société est donc respecté. Il est à noter qu’au minimum, une SISA doit compter deux médecins et un auxiliaire médical. En outre, la société doit avoir pour finalité « la mise en commun de moyens pour faciliter l'exercice de l'activité professionnelle de chacun de ses associés », parallèlement à « l’exercice en commun (…) d'activités de coordination thérapeutique, d'éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé ». Ces contraintes s’inscrivent clairement dans la logique de redéploiement de l’offre médicale de premier recours – les services impliquant un hébergement sont hors du champ de la SISA – assurant une pluriprofessionnalité a minima et l’assurance d’une continuité des soins par la présence de plusieurs médecins. En outre, la SISA apporte une réelle innovation. En effet, la loi prévoit que les rémunérations perçues au titre de l'activité commune des associés constituent les recettes de la société et sont donc encaissées par celle-ci. Seules les rémunérations des activités exercées à titre personnel par un associé sont exclues des recettes de la société. Cette disposition constitue une évolution législative remarquable car, aux termes de l’article R4127-22 du Code de santé publique, les praticiens exerçant en commun n’ont pas le droit de partager leurs honoraires. Un tel partage peut être suspecté de participer d’un compérage interdit par le même Code (article R4127-23), c’est-àdire d’une entente qui s’opposerait au principe d’indépendance dans l’exercice professionnel tout en limitant la portée du précepte de libre choix bénéficiant au patient. Ainsi, les dispositions diverses du Code concernant la SISA précisent à l’article L4043-1 que « les activités exercées en commun conformément aux statuts de la société ne sont pas soumises à l'interdiction de partage d'honoraires ». Parallèlement à la question du partage d’honoraires dans le cadre de la prise en charge coordonnée d’un patient, cette disposition permet de répartir les sommes versées par l’Assurance maladie dans le cadre des nouveaux modes de rémunération visant à rétribuer les tâches nonmédicales connexes aux soins comme l’éducation thérapeutique ou la gestion de la coordination thérapeutique. À l’heure actuelle, ces rémunérations alternatives – sous la forme de paiements forfaitaires – font l’objet d’expérimentations pilotées par les ARS au sein de certaines maisons de santé pluridisciplinaires, alors même que le cadre juridique des structures prête le flanc au risque de suspicion de compérage. Toutefois, le traitement fiscal des rémunérations mises en commun doit encore être précisé par décret. Cette question est en partie liée au respect du caractère libéral des associés. En effet, comme dans le cadre des SCP, l’associé de la SISA reste indéfiniment responsable de ses actes sur son patrimoine propre – tout comme l’entrepreneur individuel – et la société est solidairement responsable des conséquences dommageables de ces actes. Globalement, les principales caractéristiques de la SISA offre donc une réponse juridique au 6 janvier 2012

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développement des pratiques pluridisciplinaires dans les soins de premier recours. En outre, bien qu’à l’heure de la réalisation de notre étude, les décrets d’application soient encore attendus pour en préciser certains fonctionnements, cette structure semble répondre aux besoins de regroupements et d’amélioration des conditions d’exercices exprimés par les nouvelles générations. De plus, elle peut permettre de réimplanter une offre de soins dans les régions désertées par le biais des mesures financières incitatives émanant des ARS, des collectivités territoriales et de l’Etat (Boyer, 2011). Néanmoins, si la SISA constitue une structure propice à un schéma organisationnel fondé sur les maisons de santé, elle ne répond que partiellement à trois limites principales. En premier lieu, elle est susceptible de faire émerger des effets d’aubaine. Ainsi, bien que la constitution de maison de santé et les aides qui leurs sont accordées soient soumises à la réalisation d’un projet médical, il n’est pas exclu que certains de ces projets puissent être élaborés de manière minimaliste dans le seul but de bénéficier d’économies d’échelles. De fait, le regroupement permet le partage d’outils de travail meubles et immeubles, parfois très coûteux, dont la mutualisation conduit à répartir les amortissements. Dès lors, la SISA représenterait simplement la reproduction du système de fonctionnement des cabinets médicaux monodisciplinaires. Naturellement, les ARS opposent des protocoles d’évaluation des projets soutenant la structure. Mais, la logique économique du regroupement ne peut pas être effacée par la volonté des pouvoirs publics de déployer une offre médicale dans une logique populationnelle. De fait, la possibilité offerte aux associés de ménager une activité individuelle dont la rémunération échappe aux encaissements de la SISA peut conduire à des arbitrages incompatibles avec l’objectif politique des regroupements. La formulation des statuts de la société doit donc être particulièrement fine pour parer ce type de dérive. En d’autres termes, il s’agit d’éviter des comportements de « passagers clandestins » au sein de la société afin qu’elle ne devienne pas simplement un toit sans projet apportant une réelle plus-value au regard des politiques de santé. Si ce risque de dissonance entre les objectifs de santé publique et les stratégies de regroupement individuelles peut être réduit par un cadrage légal précis, une seconde limite de taille émerge immédiatement. En effet, la pluridisciplinarité induit nécessairement une délégation de certains actes. Même au sein d’une SISA constituée seulement par deux médecins généralistes et un auxiliaire médical, la répartition des tâches et des actes peut représenter une réelle épreuve. Deux vecteurs de friction sont alors envisageables. Tout d’abord, la délégation peut être vécue comme une dépossession du métier. Si par exemple, au regard des expériences étrangères et notamment anglaises, un infirmier est le premier contact du patient, il lui revient en partie d’effectuer une évaluation des besoins de ce dernier. Il doit donc prononcer un pré-diagnostic pour l’orienter, le cas échéant vers l’un ou l’autre des praticiens présents. Or, une telle démarche peut être conçue par le généraliste comme une atteinte à son domaine professionnel, puisque son métier s’articule autour de la formulation du diagnostic. Anger et Gimbert (2011) rappellent à juste titre que les cloisonnements professionnels liés au périmètre d’activité restent sans contexte un écueil majeur au développement de la pluridisciplinarité. Plus que la formulation d’un cadre juridique, un des enjeux majeurs reste donc la reformulation des métiers de chaque acteur par le biais de la coordination. La question est particulièrement sensible puisque le métier renvoie directement à la formulation identitaire des professionnels. Si cette barrière est franchie, un second vecteur de friction émerge lorsque sont prises en compte les modalités de rémunérations individuelles. Les associés d’une SISA restent par nature des 6 janvier 2012

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libéraux. Dans ce cadre, si la SISA encaisse les honoraires, il semble naturel que chaque praticien soit rémunéré en fonction de son activité. Dans ce cadre, une forme de paiement à l’acte fondée sur un système de coefficients propre à la société paraît rationnelle. Mais, ce type de schéma peut faire émerger une forme de concurrence entre les sociétaires. Par exemple, un généraliste peut tout aussi bien réaliser une vaccination qu’un infirmier. Un fois de plus, le périmètre des activités de chaque professionnel requière une approche particulièrement fine au risque de mettre en péril la cohésion de la structure. À n’en pas douter, les modalités alternatives de rémunération – forfait ou capitation – peuvent efficacement faire disparaître ce risque. Parallèlement, la valorisation des tâches connexes aux soins par une rétribution forfaitaire favorise certainement une plus grande acceptation de la délégation d’actes par les sociétaires. Dès lors, il conviendrait de généraliser les expérimentations réussies qui ont été réalisées au cours des dernières années dans les maisons de santé. La troisième limite qui peut être envisagée concerne directement la réalisation concrète de la coordination des activités. En effet, il faut rappeler que dans le modèle des maisons de santé, les structures émergent sous l’influence militante et passionnée de praticiens qui poursuivent un objectif précis d’offre médicale. Pour ces praticiens novateurs, l’investissement personnel en temps et en moyens est très conséquent. Porteurs du projet, ils doivent en effet adopter une réelle fonction de manager et de gestionnaire parallèlement à leurs activités médicales. La soutenabilité de la structure dépend donc fortement, si ce n’est intégralement, de l’implication de ce personnage. Pourtant, dans le cadre de la SISA, aucune disposition ne confère actuellement une place particulière au gestionnaire. Tout au plus, à l’image des SCM et des SCP, les statuts doivent prévoir la désignation d’un ou de plusieurs gérants. Mais, contrairement aux routines de travail qui sont généralement observées dans ce type de structure, la coordination et la répartition des tâches alliées à la poursuite d’objectifs en termes d’offre de soins réclament une réelle fonction de manager. Pour que le fonctionnement de la structure soit cohérent, il faut au moins qu’un associé prenne en charge la fonction de coordination, c’est-à-dire de dirigeant. Certes, dans une SISA constituée a minima par trois associés, la coordination peut être opérée assez simplement. Néanmoins, lorsque le nombre de participant augmente, la complexité de la coordination tend à croître d’autant plus rapidement que les métiers exercés sont nombreux. La possibilité d’une rémunération forfaitaire valorisant le travail de coordination présente dès lors un intérêt certain. Toutefois, il reste à savoir si les montants effectivement distribués peuvent être suffisant pour garantir un investissement personnel important dans cette tâche essentielle alors même que les membres de la structure restent fondamentalement des professionnels libéraux par nature indépendants. Toutefois, l’ensemble de ces limites ne doit pas conduire à rejeter les potentialités de la SISA. Elle représente une amélioration notable du cadre d’exercice pluridisciplinaire qui reste centré sur le médecin généraliste. En outre, les regroupements qui sont susceptibles d’émerger sont théoriquement porteurs d’une certaine efficience. La théorie microéconomique montre en effet que ce type de structure permet de réduire les coûts de transaction. C’est-à-dire que les différents professionnels de la SISA n’ont plus à rechercher l’information (trouver un professionnel et/ou obtenir la description des soins déjà donnés au patient), négocier la réalisation des prestations par différents intervenants extérieurs et, enfin, contrôler la qualité des soins réalisés par ces intervenants. D’autre part, des économies de production peuvent être réalisées. L’exploitation d’un matériel commun déjà envisagé plus haut est un vecteur de réduction des coûts individuels patent. Mais, il 6 janvier 2012

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est aussi attendu un effet de maîtrise des coûts par la substitution des prestations de certains professionnels par d’autres dont la tarification est moindre. Par exemple, c’est le cas typique de la vaccination par l’infirmier plutôt que par le généraliste. D’autre part, le partage des connaissances inhérentes au patient doit permettre une meilleure allocation des ressources et des savoir-faire de chacun. Parallèlement, la recherche de cette optimalité allocative génère des besoins individuels de formation subordonnés à une forme de spécialisation. Dans un tel schéma, le généraliste peut chercher à accroitre son expertise analytique qui le conforterait dans son rôle de coordinateur, alors que les auxiliaires médicaux en recevant la charge de la plupart des actes médicaux gagneraient en savoir-faire pratique. La prise en charge globale du patient s’en trouve alors radicalement améliorée pour un coût d’ensemble amoindri. Selon la revue de littérature économique réalisée par Mousquès (2011), les effets positifs de ces mécanismes théoriques sont, dans leur grande généralité, empiriquement démontrés par les approches économétriques. En donnant les bases formelles d’un cadre juridique robuste, la SISA est donc porteuse de potentialités en prise directe avec le modèle d’offre de soins primaires privilégié par la France. Néanmoins, comme il a été montré plus haut, l’efficacité d’une telle structure ne peut être atteinte qu’à la condition d’une coordination achevée, c’est-à-dire d’un réel management entrepreneurial. Cette constatation n’est d’ailleurs par surprenante. L’ensemble des éléments théoriques en faveur de l’efficacité des regroupements sont ceux qui expliquent et justifient la création d’entreprise faisant appel à de la main d’œuvre salariée. Or, l’ensemble des limites de la SISA exposé repose finalement sur la coordination complexe de professionnels qui restent par nature libéraux donc indépendants. Dès lors, il semble opportun de s’interroger sur les potentialités d’un modèle organisationnel des structures puridisciplinaires empruntant à l’entrepreneuriat. En d’autres termes, il pourrait être judicieux de laisser une chance à la propagation de l’esprit d’entreprise dans le système d’offre de soins primaires. Il ne s’agit naturellement pas de rechercher une structuration par le marché. Le modèle américain montre les limites, l’inefficacité et les dangers d’un tel modèle. L’idée est plutôt d’introduire quelques éléments entrepreneuriaux dans le fonctionnement des structures d’offre. Après tout, les médecins généralistes ne sont-ils pas des travailleurs indépendants ? Dans ce cadre, il peut être concevable d’introduire une formation à la gestion d’entreprise dans le cursus universitaire des futurs médecins libéraux. Néanmoins, il s’agit d’une solution utile certainement trop timide. Tout entrepreneur sait qu’il y a loin de la théorie à la pratique et la gestion des différents biais stratégiques générés par l’exercice en commun de professionnels indépendants est, sans aucun doute, un exercice réclamant une grande expérience. Qui plus est, la position de dirigeant doit être reconnue au sein de la structure, configuration pour le moins délicate lorsqu’il s’agit de gérer l’activité de pairs et plus encore de professionnels libéraux pratiquant un métier périphérique. Dès lors, une solution immédiate émerge. Il conviendrait de favoriser le développement des contrats de médecins collaborateurs salariés qui ont été institués par le décret 2006-1585 du 13 décembre 2006 qui, avec le statut de médecin collaborateur libéral institué par la loi 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises (loi Dutreil), offre de nouvelles alternatives organisationnelles. Le statut de collaborateur salarié existait déjà pour de nombreuses professions libérales réglementées, à l’image des avocats, des architectes, des experts-comptables ou des pharmaciens. Pour ces professions, force est de constater que cette possibilité de salarisation a permis l’émergence d’entreprises libérales solides et génératrices d’emploi. Néanmoins, le contrat de médecin collaborateur salarié ne connaît pas de réel succès. Cette caractéristique est certainement 6 janvier 2012

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liée aux problèmes de sa complexité juridique, du transfert de responsabilité professionnel à l’employeur comme de la difficile articulation entre l’indépendance professionnelle induite par la déontologie médicale et la subordination salariale (Lachaud et Belleville, 2009). Mais plus que les difficultés d’ingénierie juridique, la possibilité d’un développement de l’entrepreneuriat médical se heurte à la redéfinition de l’identité professionnelle du médecin. Celle-ci reste articulée autour des principes issus de la charte de 1928 justifiant l’indépendance (voir page 3). Pourtant, ces principes sont factuellement batus en brèche : le colloque singulier est devenu un colloque pluriel afin de favoriser la continuité des soins, pour peu que le patient donne son accord éclairé au partage d’informations le concernant entre plusieurs praticiens (article L1110-4) ; des substituts au paiement à l’acte, pour le moins partiels, sont réclamés par les professionnels eux-mêmes ; la liberté de prescription est de plus en plus contrainte par les référentiels de bonnes pratiques, etc. Parallèlement, les fondements de la crise de la médecine générale libérale repérés dans la première section de notre étude montrent que le profil professionnel traditionnel doit évoluer. Dans ce cadre, un modèle organisationnel inspiré de l’entrepreneuriat pourrait favoriser une transition bénéfique. Il donnerait la possibilité aux généralistes libéraux prêts à tenter l’expérience entrepreneuriale d’offrir un cadre d’exercice sécurisé aux nouvelles générations de praticiens qui aspirent au salariat, tout en permettant un exercice pluridisciplinaire. Qui plus est, un tel modèle de structure permettrait d’intégrer de facto la rémunération des tâches connexes aux soins par le biais du salariat. En effet, ce dernier permet de déconnecter la rétribution des actes particuliers en globalisant l’activité médicale du professionnel. Pour parer toutes dérives liées aux excès du marché, ces structures devraient naturellement être compatibles avec les régulations actuelles. En particulier, un pouvoir de contrôle accru des ARS et des institutions ordinales permettrait d’imposer des gardes- fous nécessaires. En particulier, l’entreprise libérale médicale ne devrait pas conduire à la création de microcliniques. Dans ce domaine, les dispositions législatives limitant le périmètre de l’activité des SISA constituent un référentiel pertinent. Il conviendrait aussi de limiter la taille – en termes de nombre de salariés – afin de ne pas générer des centres d’aspiration de la main d’œuvre médicale qui créeraient des discontinuités importantes dans le maillage territorial de l’offre. Toute la question serait alors de déterminer la taille critique de la structure. Dans une certaine mesure le modèle de l’artisanat peut apporter quelques éléments de réflexion. En effet, l’entreprise artisanale ne doit légalement pas excéder dix salariés. En revanche, il existe dans l’artisanat un droit de suite4 qui ne devrait pas être autorisé pour l’entreprise libérale médicale. Globalement, l’idée de l’introduction de l’esprit d’entreprise dans les structures d’offre de soins de premier recours permettrait certainement de répondre efficacement aux contraintes de la coordination des soins tout en apportant un cadre d’exercice aux nouvelles générations de praticiens. Les questions que fait émerger cette proposition sont nombreuses et complexes. Seules les principales ont été ici abordées. Néanmoins, force est de constater que la loi Fourcade a permis une première formalisation du cadre juridique de regroupements dont le fonctionnement n’est pas si éloigné de celui d’une entreprise classique. Pour accroître l’efficience de la coordination tout en répondant aux besoins des nouvelles générations de professionnels et aux évolutions de la demande médicale, il peut donc être intéressant de s’intéresser aux enseignements du fonctionnement de ces entreprises, notamment de celles qui existent dans le cadre des autres 4

Une entreprise artisanale comportant originellement dix salariés au plus peut conserver son caractère artisanal si elle dépasse cette taille critique. 6 janvier 2012

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secteurs libéraux réglementés. Ainsi, il pourrait être judicieux de laisser l’esprit d’entreprise souffler chez les praticiens.

* * * Face aux contraintes épidémiologiques et économiques, la territorialisation et la pluridisciplinarité sont les maîtres mots de la politique d’offre de soins primaires. Les institutions de régulation participent activement au déploiement d’une redéfinition du modèle d’offre par le biais des ARS et des URPS. Néanmoins, les besoins générées par l’évolution de la demande de soins – inhérents au vieillissement de la population, à l’augmentation des pathologies chroniques et à la nécessité d’un accès universel à des soins de qualité principalement – ne peuvent être satisfaits par une simple réallocation au niveau régional des centres de décision et de répartition des financements. Les professionnels de santé, au premier rang desquels les généralistes libéraux, ont besoin de l’élaboration d’un cadre d’exercice adéquat. Les expérimentations menées avec la constitution des structures pluridisciplinaires ont ainsi fait émerger la nécessité de la formalisation d’un environnement juridique adéquat. Parallèlement, elles ont ouvert la voie à de nouveaux modes de rémunération susceptibles de favoriser une meilleure continuité des soins et une optimisation des collaborations interprofessionnelles. La récente création de la SISA, dont des éléments fonctionnels doivent encore être précisés par décret, constitue sans conteste une avancée juridique majeure pour la généralisation du modèle organisationnel constitué par les maisons de santé. Toutefois, en ménageant le caractère identitaire libéral des professionnels, il n’est pas exclu que des interactions stratégiques et psychologiques viennent perturber l’efficience de la coordination de l’offre de soins autour de l’acteur central qu’est le généraliste. L’analyse développée met en lumière les potentialités de l’introduction d’une dimension entrepreneuriale dans le modèle organisationnel structuré par la SISA. En particulier, l’optimalité de la coordination serait susceptible d’en être accrue. Mais, plus qu’à des questions d’ordre technique et juridique, la possibilité d’une telle évolution se heurte à une nécessaire évolution de la définition identitaire des professionnels. En outre, il convient de s’interroger sur l’acceptation d’un tel modèle organisationnel par les premiers concernés : les patients. Malgré tout, l’opportunité d’une dimension entrepreneuriale régulée dans l’offre de soins de premier recours mérite certainement d’être étudiée.

Conclusion La médecine générale traverse une crise identitaire profonde. Tiraillée entre un modèle professionnel traditionnel structuré autour de du caractère libéral - de l'indépendance au sens strict - et la nécessité d'une adaptation aux évolutions démographiques, sociologiques et épidémiologiques, elle peine à trouver un cadre d'exercice serein. Cette particularité n'est pas confinée aux frontières nationales, puisque l'ensemble des pays développés tend à mettre en place des ajustements organisationnels de l'offre de soins de premier recours. Dans ce cadre, les modulations de la nature des rémunérations constituent un vecteur incitatif fréquemment employé. Dans tous les cas, il s'agit de développer ou de conforter un modèle d'offre fondé sur la collaboration interprofessionnelle donnant un rôle de pivot au médecin généraliste. L'orientation adoptée stratégique adoptée en France s'inspire beaucoup des modèles britannique et suédois. 6 janvier 2012

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Les expérimentations qui ont vu l'émergence des maisons de santé s'avèrent prometteuses. Toutefois, il convient d'imaginer un cadre juridique propre à favoriser une coopération pluridisciplinaire dans des conditions sereines. Dans ce domaine, la société interprofessionnelle de soins ambulatoire constitue une avancée majeure. Néanmoins, si elle est porteuse d'une formalisation juridique idoine au regard du positionnement caractère libéral des associés, des questions émergent quant à l'optimalité de la coordination des activités. Partant du constat que les éléments théoriques gouvernant au regroupement pluridisciplinaire sont identiquement les même que ceux qui prévalent à la constitution d'une entreprise faisant appel à de la main-d’œuvre salariée, l'idée de l'introduction de caractéristiques entrepreneuriale dans le modèle organisationnel des structures d'offre de soins a été abordée. À condition de mettre en place des outils de régulation efficaces, la création d'entreprises libérales médicales impliquant la salarisation de médecins et d'autres professionnels de santé par des généralistes libéraux - pourrait sans aucun doute apporter une plus grande efficacité dans la coordination des soins. Une telle perspective remet en question le fondement même de l'identité du généraliste libéral : son indépendance. Mais, après tout, accorder aux médecins dotés d'une fibre entrepreneuriale la possibilité de manager en tant que dirigeant une entreprise, tout en offrant aux nouvelles générations de praticiens la sécurité et le confort de vie du salariat qu'elles semblent rechercher, pourrait bien constituer un élément de redéfinition de l'identité professionnelle. D'autres professions libérales réglementées ont déjà emprunté cette voie avec succès.

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Médecines générale libérale : les avantages proposés par l'entreprenariat  

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