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Prise en charge de l’obésité : actualités 2014 S. Czernichow Sebastien.czernichow@apr.aphp.fr Unité de Nutrition-Hôpital A. Paré, Univ VSQ Inserm – UMS « Cohortes en population »

7 Mars 2014


WHO Report of a WHO Consultation on obesity : preventing and managing the global epidemic. WHO, Geneva, 3-5 June 1998


Réponse adaptative à un environnement

• Consommation

• Sédentarité


Prévalence en France en 2012 • Étude OBEPI • n=25 714 • Questionnaire postal • Échantillon représentatif • Sous-estimation probable


Prévalence de l’obésité en fonction de l’âge et du sexe


6,9 millions de Français sont obèses


Prévalence obésité USA 2012

CDC, 2012


Les obÊsitÊs : un modèle de poly-pathologie


Physiopathologie


Pathologie chronique ĂŠvolutive


Le tissu adipeux : un organe endocrine Avant : zone de stockage inerte AG

En fait…véritable tissu endocrine !

Glucose

Tg Tg

Production hormonale

Tg Muscle

Acides gras

Glycérol

Foie Pancréas

Vaisseaux


Production adipocytaire ↑ Lipoprotéine lipase

↑ Angiotensinogène

↑ IL-6

Inflammation

Hypertension ↑ Insuline

↑ TNFα

Adipose

tissue

↑ AGL ↑ Resistine ↑ Leptine ↑ Lactate

↓ Adiponectine

Athérosclerose

Dyslipidémie athérogène

↑ Inhibiteur 1 de l’activateur du plasminogène (PAI-1)

Thrombose

Diabète de type 2


État inflammatoire chronique : infiltration macrophagique


Génétique des obésités Environnement

Gènes

Monogénique Pénétrance complète

Monogénique Pénétrance incomplète Expression variable

Polygénique


R么le des ent茅ro-hormones

Karra et al., Molecular and Cellular Endocrinology, 2010


R么le du microbiote intestinal


Stockage des polluants organiques persistants dans les tissus SĂŠrum

Tissu adipeux


Après chirurgie de l’obésité

Sérum

Tissu adipeux


Traitements


Critères pour la chirurgie ?

• IMC > 40 kg/m² • IMC > 35 kg/m² + 1 comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie : HTA, SAOS, DT2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, NASH, …

Après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant > 6 mois

 Patients bien informés, ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme  Risque opératoire acceptable


Anneau 25%

By-pass 31%

Sleeve 44%


Évolution de la chirurgie bariatrique  38 000/an en 2012 35 000 n = 31 300

30 000

Total chirurgie bariatrique

n = 27 000

25 000

GVC - Sleeve gastrectomy

n = 21 920

20 000 n = 16 500

n = 17 700

Bypass

n = 14 800

15 000

pose d'anneau

10 000

5 000

court-circuit biliopancréatique + gastrectomie

0 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Croissance moy. + 16,1 % par an


IdF : 9505 interventions  2/3 en secteur privé

APHP, DIM central, 2012


Effet sur le poids : 20 ans de suivi

AGA 15% RYGB 30%

Sjostrom, JAMA 2012


Mortalité totale

Sjöström et al, NEJM 2007


Morbi-mortalité CV

MI+ stroke

JAMA 2012 Sjöström et al, NEJM 2012


• Adapter les doses des traitements • Baisse de 50% des doses d’insuline en post-op immédiat • Surveillance glycémique régulière


Baisse de 42% du risque de cancer chez les femmes


Perspectives • Méta-analyse en réseau • Nouveaux outils épidémiologiques : le SNIIRAM • Médicaments ? • La voie endoscopique : endobarrier


PHRC national 2011 : comparaison des rapports bénéfice/risque des techniques de chirurgie bariatrique : approche innovante par méta-analyse en réseau


Cohorte prospective SNIIRAM (Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie) M. Païta, A. Weill, A. Fagot-Campagna, D. Nocca, B. Millat, JC. Thalabard, S. Rican, E. Fery-Lemonnier, A. Basdevant, S. Czernichow Pour le Conseil Scientifique de la CNAMTS


Données de remboursement de l’assurance maladie

Données des hospitalisations de courte durée

PMSI MCO

- Hospitalisations avec actes de chirurgie bariatrique - Nature de l’acte chirurgical, GHS - Classes de l’indice de masse corporelle associées à la chirurgie bariatrique - Diagnostics principaux, reliés, associés : insuffisances coronarienne et cardiaque, apnée du sommeil lors des précédentes hospitalisations…

Identifiant anonyme du patient

SNIIRAM

- Caractéristiques des patients : âge, sexe, CMUC, département de résidence - Affections de longue durée et diagnostics associés - Délivrances de médicaments : antihypertenseurs, anti-diabétiques, psychotropes… - Liste des produits et prestations : appareillage pour syndrome d’apnées du sommeil


Caractéristiques des patients opérés en 2011  30 529 patients opérés  Femmes : 80 %  Femmes : 39 ans, Hommes : 41 ans  IMC 30-39 kg/m2

29 %

40-49 kg/m2

60 %

≥ 50 kg/m2

11 %

 CMUC

17 %

(versus 7 % en population générale)


Taux d’intervention pour chirurgie bariatrique, par sexe et âge, en 2011 (pour 100 000 hommes / femmes) 200

Total :

180

47 pour 100 000

160 140

hommes

120

16 pour 100 000

100 80

femmes

60

75 pour 100 000

40 20 an 14 s 15 an à s 1 20 9 an à s 2 25 4 an à s 2 30 9 an à s 3 35 4 an à s 3 40 9 an à s 4 45 4 an à s 4 50 9 an à s 5 55 4 an à s 5 60 9 an à s 6 65 4 an à s 6 70 9 an à s 7 75 4 an à s 7 80 9 an à s 8 85 4 an s 90 à 8 9 an an s et s p lu s à

9

10

à 5

0

à

4

an s

0


Taux standardisé d’intervention par région, en 2011 pour 10 000 personnes résidentes Prévalence de l’obésité, Obépi (%)


Distribution des actes selon la région d'implantation de l'établissement Anneaux gastriques ajustables (25 %)

« By-pass » gastrique (31 %)

« Sleeve gastrectomy » (44 %)


Qsymia® (15/92mg)>30 ou >27kg/m² +FdR


8% 8kg


• Bupropion = inhibiteur sélectif de la recapture des catécholamines (noradrénaline et dopamine) (Zyban®) • Naltrexone= inhibiteur des opiacés, utilisé à l'origine dans le traitement de l’addiction aux opiacés et OH chronique.


- 6 kg


De la difficulté de développer des traitements innovants…

ABC of obesity : Drugs BMJ 2006


STIC 2014 multicentrique


Obésité génétique (mutation MC4R) : bénéfice de la chirurgie ?


Pas de différence de perte de poids, un an après la chirurgie quel que soit le type de mutation


Conclusion & perspectives • Pathologie chronique, évolutive • Physiopathologie complexe • Changement des pratiques – Retrait du marché de tous les médicaments ! – Expansion de la chirurgie bariatrique et de techniques non invasives (endobarrier) :

• Organisation des soins +++ – Soins et santé publique : Plan de Lutte contre l’Obésité – Cout sur le système de santé


Organisation des soins : Plan Lutte Obésité


Merci de votre attention

Prise en charge de l'obésité: actualités 2014  

Pr Czernichow (Ambroise Paré AP-HP Paris) nous décrit les nouveautés dans la prise en charge de l'obésité en 2014

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