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Polyarthrite rhumatoïde et Maladies Parodontales points communs, interactions et conséquences thérapeutiques

Marjolaine Gosset

Université Paris Descartes 03/02/2012


La paro-médecine L’infection focale ► des micro-organismes ou leurs produits peuvent pénétrer l’organisme à partir de la cavité buccale et avoir des effets à distance. 1891- Miller Depuis une dizaine d’années nombreuses études animales, épidémiologiques, microbiologiques et immunologiques chez l’homme Maladies cardiovasculaires Diabète, Obésité Polyarthrite rhumatoïde !!! prévalence, sévérité et étendue des maladies parodontales corrélées à ces pathologies systémiques inflammatoires


Le parodonte Parodonte = tissus de soutien de la dent Parodonte sain

Sillon gingivo-dentaire /sulcus

Gencive Ligament alvĂŠolo-dentaire / desmodonte CĂŠment Os alvĂŠolaire


L’attache épithélio-conjonctive = structure clé de défense du parodonte

Attache épithéliale Attache conjonctive


Les maladies parodontales liées à la plaque

Parodonte sain

Gingivite = altération du parodonte superficiel Inflammation gingivale Réversibilité

pathologie chronique inflammatoire d’étiologie bactérienne Armitage, 1999

Parodontite = altération du parodonte superficiel et profond Inflammation Alvéolyse Poches parodontales Perte d’attaches Destructions irréversibles


Formes cliniques des parodontites • Étendue: généralisée ou localisée • Sévérité: superficielle, modérée ou sévère


Cas clinique de parodontite chronique


Cas clinique de parodontite agressive Sujet en bonne santé générale, atcd familiaux, rapidité de destruction des tissus Peu de corrélation avec la quantité de plaque dentaire, sujet jeune


Epidémiologie des maladies parodontales en France 80 % de la population présente une gingivite 95,4 % de la population française présente une perte d’attache 82 % de la population française présente des poches parodontales Epidémiologie des pertes d’attache dans la population française

Perte d’attache

1-2 mm

3-5 mm

>5 mm

Bourgeois D et al. Epidemiology of periodontal status in dentale adults in France, 2002–2003. J Periodont Res 2007; 42: 219– 27.


Etiologie : le biofilm bactĂŠrien Formation du biofilm

La plaque dentaire


Les complexes bactĂŠriens V.parvula A.odontolitiycus A. naeslundii 2 (A. viscosus) S.mitis S.oralis S.sanguis Streptococcus sp. S.gordonii S.intermedius

C.gracilis

S.constellatus

E.corrodens C.gingivalis C.sputigena C.ochracea C.concisus A. actino. a

P.intermedia P.nigrescens P.micros F.nuc.vincentii F.nuc.nucleatum F.nuc.polymorphum F.periodonticum

C.showae

A.actino .b

Parodontite agressive Socransky, 1998 .

C.rectus

S.noxia

Parodontite chronique en activitĂŠ E.nodatum

P. Gingivalis T. Forsythia T. Denticola


Porphyromonas gingivalis Bactérie Gram – anaérobie strict Éléments pathogènes:

Porphyromonas gingivalis

ADN fimbriae → Capacité d’invasion tissulaire hémagglutinines lipopolysaccharide (LPS) capsule Vésicules Matériel enzymatique: gingipaïnes, phospholipases, PAD…

Dépistage par amplification DNA ou RNA


Au cours des parodontites

=


Un terrain favorable

réponse de l’hôte au cours des parodontites


RĂŠponse inflammatoire et immune au sein de la poche au cours de la parodontite


Au cours des parodontites Composante inflammatoire production locale de médiateurs pro-inflammatoires (PGE 2, interleukines, TNFα…) ► initiation et/ou exacerbation d’évènements systémiques inflammatoires Beck 1996, Page 1998, Kinane 1998

CRP élevée chez patients atteints de parodontite Méta-analyse de Paraskevas S, J Clin Periodontol, 2008


Effets du traitement étiologique de la parodontite Détartrage/surfaçage +/- antibiotiques, antiseptiques

Csq : diminution de la charge bactérienne

des cytokines pro-inflammatoires


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique 2- Phase initiale réversible


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique 2- Phase initiale réversible 3- Distribution variable des lésions


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique 2- Phase initiale réversible 3- Distribution variable des lésions 4- Hôte susceptible épitope partagé : gène de susceptibilité HLA-DR4 ( Katz 1987), HLA-DRB1 (Marotte 2006)


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique 2- Phase initiale réversible 3- Distribution variable des lésions 4- Hôte susceptible 5- Facteur de risque


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique 2- Phase initiale réversible 3- Distribution variable des lésions 4- Hôte susceptible 5- Facteur de risque 6-Destructions tissulaires avec mécanismes physiopathologiques similaires


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique 2- Phase initiale réversible 3- Distribution variable des lésions 4- Hôte susceptible 5- Facteur de risque 6-Destructions tissulaires avec mécanismes physiopathologiques similaires 7- Inflammation systémique


Polyarthrite rhumatoïde & Parodontite Points communs : 1- Pathologies chroniques inflammatoires à évolution cyclique 2- Phase initiale réversible 3- Distribution variable des lésions 4- Hôte susceptible 5- Facteur de risque 6-Destructions tissulaires avec mécanismes physiopathologiques similaires 7- Inflammation systémique

Différence: Étiologie bactérienne / maladie auto-immune dont étiologie reste indéfinie


Quelles associations entre Polyarthrite rhumato誰de et Parodontite?

Mercado, J Periodontol, 2000


Quelles associations entre Polyarthrite rhumatoïde et Parodontite? Études transversales de faible niveau de preuve Mercado F et al, J Periodontol, 2001

Association PR/parodontite trouvée Patients PR : plus de poches parodontales profondes (≥6mm) plus de dents manquantes Patients avec une alvéolyse ≥ 2/3 Hrad : plus d’œdème articulaire CRP et VS accrues. De Pablo P et al, J Rheumatol, 2008

Patients PR : OR=2,27 d’être édenté OR= 1,82 d’avoir une parodontite (ajustement avec âge, sexe, race, tabac). Pischon N et al, J Periodontol, 2008

Patients PR : OR=6,09 d’avoir une parodontite (ajustement avec indice de plaque et saignement gingival). Dissick A et al, J Periodontol, 2010

Patients Parodontite : OR=2,06 d’avoir une PR (ajustement avec âge, sexe, race, tabac)


Quelles associations entre Polyarthrite rhumatoïde et Parodontite? Études de cohorte Demmer, J Clin periodontol 2011 Cohorte NHANES - suivi de 20 ans Prévalence

Ajustement âge, sexe, race, éducation, tabac, BMI, activité physique

Incidence


Hypothèses quant aux liens Polyarthrite parodontite 1- Terrain génétique, facteur de risque communs 2- Diffusion de cytokines et produits bactériens de la poche parodontale via la circulation sanguine

Martinez-Martinez, J Clin Periodontol 2009


Hypothèses quant aux liens Polyarthrite parodontite 1- Terrain génétique, facteur de risque communs 2- Diffusion de cytokines et produits bactériens de la poche parodontale via la circulation sanguine 3- Rôle de Porphyromonas Gingivalis


Eléments de la littérature renforçant le rôle de bactéries parodontopathogènes Cantley M et al, J Clin Periodontol, 2011

L’existence d’une parodontite expérimentale chez la souris accroit la vitesse de dvpnt et la sévérité des signes cliniques (œdème des pattes, dégradation osseuse) d’une arthrite expérimentale au collagène.


Polyarthrite, parodontite et ACPA


Hypothèse

Rôle de Porphyromonas Gingivalis au cours de la polyarthrite rhumatoïde Peptidylarginine Citrullination 60

Patients + (%)

Peptidylcitrulline

FR-IgM ou CCP anti-CCP FR-IgM

50 40

PAD peptidylarginine deiminases 49 % 41 %

30

28 %

20 10 0 15

13

11

9

7

5

Années avant le début des symptômes

3

1

Nielen, Arthritis Rheum 2004


Hypothèse

Rôle de Porphyromonas Gingivalis au cours de la polyarthrite rhumatoïde Porphyromonas Gingivalis

Peptidylarginine Citrullination

PAD peptidylarginine deiminases

Peptidylcitrulline

Porphyromonas gingivalis :

énolase)

1- seul organisme procaryote exprimant une PAD 2- PAD Pg : citrullination de protéines bactériennes et de l’hôte (fibrinogène et 3- Pg possède des Arginines gingipaïnes → exposition des sites à citrulliner :

augmente l’activité de PAD de Pg

Hitchon, Current Opinion in Rheumatology, 2011


Hypothèse

Rôle de Porphyromonas Gingivalis au cours de la polyarthrite rhumatoïde Pg PAD + arginines gingipaïnes : Citrullination de protéines bactériennes et de l’hôte Déclenchement d’une réponse immunitaire chez l’hôte susceptible : anticorps anti-CCP = Priming Entretien de cette réponse grâce à l’activité des PAD endogènes (PAD 1-4): Destruction des tissus de l’articulation Réponse initiée dans la gencive et transférée/amplifiée au sein de l’articulation Mangat, Arthritis Research and Therapy, 2010


Rôle de Pg dans le priming

Réaction immunitaire croisée entre énolase citrullinée (CEP) humaine et celle de P. gingivalis


Eléments de la littérature renforçant le rôle de Porphyromonas Gingivalis Hitchon C, J Rheumatol, 2010

Travail sur une cohorte d’apparentés de 1er degré de patients souffrant de PR Chez 20% de ces patients - Ac anti CCP - Ac sérique anti-Pg sont plus importants chez anti-CCP + / anti-CCP – ► suggère une association entre la réponse humorale dirigée contre Pg et les Ac antiCCP, indépendamment d’avoir une PR.


Eléments de la littérature renforçant le rôle de Porphyromonas Gingivalis Hitchon C, J Rheumatol, 2010

Travail sur une cohorte d’apparentés de 1er degré de patients souffrant de PR Chez 20% de ces patients - Ac anti CCP - Ac sérique anti-Pg sont plus importants chez anti-CCP + / anti-CCP – ► suggère une association entre la réponse humorale dirigée contre Pg et les Ac antiCCP, indépendamment d’avoir une PR.

Résultats confirmés par d’autres études: corrélation entre les taux sériques Ac anti-Pg et Ac anti-CCP Mikuls T, Int Immunopharmacol, 2009, Okada, J Periodontol, 2011


Objectif

La parodontite, facteur de risque des Conséquences du traitement parodontal sur l’activité polyarthrites rhumatoïdes? de la polyarthrite rhumatoïde ? Approches clinique et biologique Recherche bibliographique « periodontal treatment & rheumatoid arthritis » « peridontal therapy & rheumatoid arthritis » Limites: clinical trials, human, english Résultats :11 études obtenues ► 4 études sélectionnées Critères d’inclusion: Publication dans une revue à comité de lecture, en anglais Pathologie rhumatologique = PR ► exclusion = Sjögren, arthrite idiopathique juvénile Parodontites chroniques avec traitement parodontal étiologique Etudes cliniques humaines


Etude

Population

Traitement parodontal

Evaluation parodontale

Evaluation rhumatologique

Résultats

Ortiz P J Periodontol 2009

Groupe 1 n=10

Groupe 1 Ø ttt paro Ø ttt antiTNF

PI BOP PD CAL Nbre dents

Clinique Questionnaire DAS28 Echelle EVA Nbre articulations raides & oedématiées

À 6 semaines

Groupe 2 n=10 Groupe 3 n=10 Groupe 4 n=10

Groupe 2 EHO - DSR Ø ttt antiTNF Groupe 3 Ø ttt paro ttt anti-TNF Groupe 4 EHO - DSR ttt anti-TNF

Biologique Vitesse de sédimentation VS Taux sérique TNFα

Groupe 2 & 4 (EHO-DSR)/gpe 1&3: DAS 28 EVA Nbre articulations oedématiées & raides Tx sérique TNFα Ź diminution significative Groupe 3 & 4 (anti-TNF)/gpe 1&2: CAL BOP GI VS

Ź diminution significative


Etude

Population

Traitement parodontal

Evaluation parodontale

Evaluation rhumatologique

Résultats

Pinho Braz Dent J 2009

Groupe 1 n=15

Groupe 1 PR ttt paro DSR

Plaque BOP PD

Clinique

Traitement des données confus et pas ciblé

Groupe 2 n=15

Groupe 2 PR Ø ttt paro

Groupe 3 n=15

Groupe 3 PR édentés

Groupe 4 n=15

Groupe 4 Ø PR ttt paro DSR

Groupe 5 n=15

Groupe 5 Ø PR Parodonte sain

Questionnaire DAS28 Echelle EVA

Réponse aberrante Non interprétable


Conséquences du traitement parodontal sur l’activité de la polyarthrite rhumatoïde ? Approches clinique et biologique Traitement de la parodontite ►csq pour la PR= Traitement non chirurgical sans anti-infectieux: Diminution de l’inflammation systémique (VS, TNFα) et locale (œdèmes articulaires) Diminution de la douleur Ribeiro, J Clin Periodontol, 2005, Al-Katma, J Clin Rheumatol 2005, Ortiz, J Periodontol, 2009.

!!!! Limites des études: Faible Niveau de Preuve Faible effectif, études ouvertes, durée courte, critères de définition de la parodontite, de la PR


Conclusion 1- Les parodontites et les polyarthrites rhumatoïdes partagent de nombreux points communs: chronicité, évolution cyclique, phase initiale réversible, distribution variable des lésions, hôtes susceptibles, facteur de risque communs, mécanismes physiopathologiques…

2- Les patients souffrant de PR peuvent présenter un risque accru de parodontite difficulté au brossage, sécheresse buccale

3- Les parodontites avec une infection au Pg favoriseraient l’initiation et le développement de la polyarthrite rhumatoïde : citrullination des protéines par la PAD Pg et réponse anticorps

4- Traiter la parodontite diminuerait les signes cliniques de la PR 5- Le traitement de la PR avec des biothérapies anti-TNFα freinerait l’évolution de la parodontite Nécessité d’accroitre le nombre d’études!


parodontite et PR