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« Le traitement de l’ostéoporose  après 80 ans ?» Patrice Fardellone


1,500 1,000 500

85 +

79

75 –

69

65 –

59

55 –

49

45 –

39

0

Groupe d’age (ans)

3,500

FESF Poignet

3,000 2,500

Vertèbres

2,000 1,500 1,000 500 0 3 45 9 –4 55 9 –5 9 65 –6 9 75 –7 9 85 +

FESF Poignet Vertèbres

2,000

Amérique du Nord femmes

35 –

2,500

Incidence des fractures osteoporotiques *

Amérique du Nord hommes

35 –

Incidence des fractures ostéoporotiques *

L’incidence des fractures ostéoporotiques augmente avec l’âge

Groupe d’age (ans)

*100,000 /an Cooper C, et al. Osteoporos Int 1999;9(Suppl. 2):S2–8


Impact clinique des FESF 100

Un an après une fracture de hanche

Patients (%)

80 60 40 20 0

Décès dans l’année

Handicap Permanent

Perte de mobilité

Perte d’autonomie

Cooper C, Am J Med 1997;103:12S–17S


La mortalitÊ après fracture


La mortalité après fracture

Seeman E et al. The Medical Journal of Australia 2004 http://www.mja.com.au/


Survie après fractures en fonction de l’âge

Seeman E et al. The Medical Journal of Australia 2004 http://www.mja.com.au/


Impact de l’âge et du nombre de FV prévalentes sur la Qualité De Vie

Score moyen QUALEFFO total

Age <65 ans

Age 65–71 ans

Age >71 ans

45

35

25

15

0 fractures

1 fracture

2 fractures

3 fractures

Oleksik A, et al. J Bone Miner Res 2000;15:1384–92


« Faut il traiter les patients  ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» • Oui parce que c’est éthique


lundi 5 


« Faut il traiter les patients  ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» • Oui parce que c’est rentable


Le cout est plus important que d’autres maladies

Nb de journées d’hospitalisation (H et F) en Suisse :

701 000 pour ostéoporose 891 000 pour BPCO 533 000 pour AVC 328 000 pour IDM 201 000 pour cancer DU SEIN

L’OP = n1 chez femmes

Lippuner K et al, Osteoporos Int 1997;7:414–25


Projection des coûts des FESF (millions $) Hommes

Femmes

Europe Amérique du Nord Asie Amérique latine Afrique

Randell et al. Osteoporos Int. 1995;5:427-32.


« Faut il traiter les patients  ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» • Oui parce que c’est efficace


Si on rĂŠpond oui !, quelles sont les modalitĂŠs du traitement ?


Le traitement de l’ostéoporose du sujet âgé est-il médicamenteux ?


Ne p Ne han as r  pa dic est s r apé é  ec , as se r

La roue de l’infortune

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Lutter contre la chute ! teu hu

Ne p Ne han as r  pa dic est s r apé é  ec , as se r

c e s d   e n ag ist catio p Dé édu Ré  D énie Vit cop r Sa

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• 20 millions de personnes âgées chutent chaque année en Europe, que ce soit à leur domicile ou dans une institution (Becker 1999). • Plus de 2 millions d’hospitalisations et près de 85 000 décès (11 000 en France) • La fréquence annuelle des chutes augmente régulièrement avec l’âge •30 % des personnes âgées de plus de 65 ans chutent au moins une fois chaque année, taux qui s’élève à 50 % après 80 ans (Bergland 1998).


« FACTEURS ENVIRONEMENTAUX »


FACTEURS INTRINSEQUES


Facteurs de risque de chutes

1. La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente 2. En l’absence de chute : - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de la consultation : • « Get up and go » test (Se lever d’une chaise à accoudoirs, Marcher en avant sur 3 mètres, Faire demi-tour, Retourner s’asseoir après avoir fait le tour de la chaise. N < 20 secondes)

• test de l’appui unipodal (Si impossibilité de se tenir plus de 5 secondes en appui unipodal, il y a risque de chute)

• test de la poussée sternale (Un déséquilibre à la poussée est prédicteur du risque de chute)

(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutesargumentaire.pdf)

HAS 2005


Vitamine D et réduction de l’incidence des chutes

Estimated Risk Ratio (95% CI)

Etude de 5-mois chez 124 patients institutionnalisés 3

2

1 72%

0

Placebo (n=25)

200 UI (n=26)

400 UI (n=25)

600 UI (n=25)

800 UI (n=23)

reduction versus placebo

Broe KE, J Am Geriatr Soc. 2007;55:234–9


Calcium et Vitamine D

1. Supplémentation en vitamine D sans dosage chez le sujet âgé de 65 ans et plus (recommandations du GRIO 2011) 2. Dosage de la vitamine D chez les sujets chuteurs, ostéoporotiques ou souffrant d’une maladie chronique L’objectif est d’obtenir un taux optimal : 30 à 150 ng/ml (75 à 375 nmol/L) ostéoporose, maladie favorisant l’ostéoporose, mise en route d’un traitement, chutes à répétition

30 à 20 ng/ml : 2 X 100 000 UI  20 à 10 ng/ml : 3 X 100 000 UI  < 10 ng/ml : 4 X 100 000 UI

Recommandations du GRIO 2011


auteurs Hornbrook Tinetti Buchner

Murlow Wolf Fiaratone Wolfson

FICSIT

techniques T E+F T Fm + Eq + F T Fm E Fm + E T Fm + Eq + F T Eq plateforme Eq Tai Chi T Fm Fm + nutrition T Fm Eq Fm + Eq

Chutes/p 1,48 1,27 1,39 1,07 1,60 0,68 0,80 1,48 1,01 1,04 1,17 1,03 0,79 2,77 2,32 2,92 1,22 0,82 0,82 1,07

p NS 0,03 NS NS NS NS NS 0,01 NS NS NS NS NS

Province MA. JAMA 1995;273:1341-7


Taï Chi

la pratique régulière du tai-chi permet d’améliorer l’équilibre et la coordination, d’augmenter la vitesse de marche et la confiance lors de déplacements et de réduire le risque de chutes.


Ne p Ne han as r  pa dic est s r apé é  ec , as se r

Traiter l’ostéoporose

Ne p as

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TT Am T os Pr én téop ot ag ec em oro te ur ent se s d  en e h vi an r on ch ne e m

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Prédiction à 10 ans des fractures ostéoporotiques en fonction de la DMO au col fémoral et de l’âge

Probabilté de fracturer à 10 ans (%)

A densité osseuse égale, l’âge influe sur le risque relatif de fracture

T-score (DS) Kanis JA OI 2001;12:889-995


Les patients âgés ostéoporotiques sont sous-traités


Les personnes âgées ostéoporotiques sont insuffisamment traitées • 67 établissements pour personnes âgées en Arizona • 895 résidents • analyse des traitements anti-ostéoporotiques parmi les patients

% d’établissements

ostéoporotiques ou fracturés

% de résidents ostéoporotiques ou fracturés recevant un traitement

Colón-Emeric C et al. Osteoporos 2007;18:553-9


Traitements anti-résorbants chez les femmes âgées • Données : National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES ,1999- 2002) • Population non institutionnalisée • Extrapolation à la population des USA

80 – 84 ans

> 85 ans

2 466 000

1 844 000

30,9

30,4

% (DS) de femmes recevant un THM

24,3 (3,1)

17,5 (3,1)

% (DS) de femmes recevant un traitement anti-résorbant

13,1 (2,6)

12,1 (2,5)

Nombre total de femmes % (DS) de femmes à qui on a dit qu’elles avaient de l’ostéoporose

Gehlbach S. H. et al. 2007;18:805-10


Existe-t-il des traitements pharmacologiques validés chez le sujet âgé ?


Risédronate NS

3886 femmes de plus de 80 an Ostéodensitométrie ≤ + facteurs de risque cliniques de chute ou de fracture de hanche

Mc Lung MR. N Engl J Med, 2001;344:333-40


Efficacité et bonne tolérance du risédronate chez les femmes ostéoporotiques de plus de 80 ans • Analyse groupe de trois essais thérapeutiques : HIP, VERT-MN, VERT-NA • Risédronate 5 mg/j vs placebo pendant 3 ans • Patients > 80 ans

Toutes fractures

F. vertébrales

F. Hanche

Boonen S et al. JAGS 2004;52:1832-9


Ranelate de Strontium : Etude TROPOS Fracture de Hanche

Patientes (%)

1977 femmes : âge moyen: 79,6 (4,5) ans

12 10

↓ RR: - 36%

8 6

P= 0,046

placebo 4

Ranélate de strontium

2 0 0

6

12

18

24

30

36

42 Mois

Rizzoli R, Reginster JY, Diaz-Curiel M e t al. Osteoporosis Int. 2004;15(suppl1):OC39


Oui mais, et l’insuffisance rénale ?


Une large proportion de patientes âgées ostéoporotiques a une insuffisance rénale sévère (ClCr < 35 ml/min)

% Prévalence (IC 95%)

Patientes ostéoporotiques ayant une ClCr < 35 ml/min

53,9 %

21,3 %

Groupe d’âge Klawansky S, Komaroff E, Cavanaugh PF Jr, et al. Relationship between age, renal function and bone mineral density in the US population. Osteoporos Int. 2003;14(7):570-6. Enquête « Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994 » (NHANES III): données de 13 831 hommes et femmes âgés de 20 ans ou plus - Cockroft-Gault estimation.


Étude pivot de phase III FREEDOM

Variations moyennes de l’inclusion au mois 36 (%)

Variations similaires de la DMO au rachis lombaire avec divers degrés de fonction rénale à l’inclusion

6.0

9.4*

9.5*

9.5*

8.9*

1.0

0.6

Modèle d’analyse primaire

0.6

0.8

0.5

Jamal SA, et al. 37th European Symposium on Calcified Tissues 2010 (abstract PP355)


Étude pivot de phase III FREEDOM Réduction du risque des fractures vertébrales à 36 mois avec divers degrés de fonction rénale à l’inclusion

Variations auatmois 36 36 (%)(%) Incidence Month

9.1 8.1 7.2

7.0

7.0

3.2 2.3

Modèle d’analyse primaire

3.1

2.9 1.8

Jamal SA, et al. 37th European Symposium on Calcified Tissues 2010 (abstract PP355)


Étude pivot de phase III FREEDOM Données de tolérance selon le niveau de fonction rénale à l’inclusion

EI EI graves EI graves ou infection EI graves cardiovasculaires

Jamal SA, et al. 37th European Symposium on Calcified Tissues 2010 (abstract PP355)


La calcium et la vitamine D dans la prévention des fractures périphériques

↓ 43 % (p=0,043) ↓ 32% (p=0,015)

3270 femmes institutionnalisées de 84±6 ans Calcium (1,2 gr) + vitamine D (800 UI) vs placebo

Chapuy MC NEJM 1992;1992:1637-42


Effet de la ration protidique quotidienne sur la perte osseuse chez le sujet âgé : « The Framingham Osteoporosis Study »

• Etude épidémiologique Framingham • 391 femmes, 224 hommes • Durée 4 ans • Évolution de la densité Minérale Osseuse (DMO) • Apports protidiques évalué par questionnaire fréquentiel semi-quantitatif • Résultats ajustés sur : âge, poids, taille, variation pondérale, ration calorique, tabac, alcool, caféine, activité physique, apports calciques, THM pour les femmes

Hannan MT. JBMR 2000;15:2504-12


% de perte osseuse (DMO) sur 4 ans

Effet de la ration protidique quotidienne sur la perte osseuse chez le sujet âgé : « The Framingham Osteoporosis Study »

Col fémoral

Rachis lombaire Poignet

Comparaison du quartile le plus élevé de consommation de protéines avec le moins élevé *0,05<p<0,01, **0,01<p<0,001

• Pas de différence de consommation de protéines entre hommes et femmes • les sujets du quartile le plus bas ont une perte osseuse plus importante  Au col fémoral et au rachis lombaire mais pas au poignet • pour la ration protidique totale et pour les protéines animales Hannan MT. JBMR 2000;15:2504-12


Protecteurs de hanche externes

dĂŠviation rtiss amo nt eme

dĂŠviation

200 kgcm2


Protecteurs de hanche externes

structure

4,0 cm

2,5 cm

19 cm

10,5 cm

Couche externe semirigide en polyéthylène haute densité e = 3 mm

Couche interne en plastazote e = 12 mm Lauritzen. Lancet 1993;341:11-3


Protecteurs de hanche externes

auteurs

rĂŠf

RR IC 95%

Kannus

N Engl J Med 2000 Nov 23;343(21):1506-13

0,40 0,2- 0,8

Cameron

Age Ageing 2000 Jan;29(1):57-62

1,46 0,53-4,51

Lauritzen

Lancet 1993 Jan 2;341(8836):11-3

0,44 0,21-0,94


Ne p Ne han as r  pa dic est s r apé é  ec , as se r

« Gérer l’après fracture »

Ne p as

s ine é t Pro

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→ 59 patients âgés (âge moyen 82 ans) → ayant fracturé la hanche → 2 groupes : A- 27 patients recevant une supplémentation orale pendant 32 jours 250 ml, 20 g protéines, 254 kcal B- 32 patients témoins Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16


Evolution des concentrations d’albumine

Avec supplément

Albumine g/l

Sans supplément

P<0,05

jours

Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16


Evolution des patients

% de patients avec évolution favorable

P=0,07

P<0,05 P<0,05

Avec supplément Sans supplément

P<0,05

Service d’orthopédie Durée moyenne  de séjour

P<0,02

Soins de suite

Recul de 6 mois 24 jours (13 – 157) 40 jours (10 – 259)

P<0,02

Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16


Fréquence des complications Service d’orthopédie Complications

Soins de suite

Recul de 6 mois

supplément

Sans suppl.

supplément

Sans suppl.

supplément

Sans suppl.

4 (15%)

14 (44%)

2 (22%)

12 (80%)

4 (16%)

10 (37%)

Escarres

2

3

Anémie sévère

1

3

Toutes

Insuffisance cardiaque

2

Infections

1

Ulcère gastro-intestinal

3 1

2

2 1

3

2

2

1

2

2

1

1

1

1

1

1

1 (7%)

6 (24%)

10 (37%)

Autres

1

3

Décès

4 (15%)

3 (9%)

1

2

2 (22%)

Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16


Rééduc ation

Ne p Ne han as r  pa dic est s r apé é  ec , as se r

La roue de l’infortune

Ne p as

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pa Ne

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Lutte contre le syndrome post-chute :  apprendre à se relever

• difficultés : – fatigabilité : exercices simples, séances courtes – difficulté de compréhension et mémorisation – fragilités physique et psychologique : mise en confiance et sécurisation – environnement non familier : exercices à domicile


Lutte contre le syndrome post-chute :  apprendre à se relever • bilan clinique préalable : kiné, psychomotricien

• descente au sol • entraînement au relever 3 grands schèmes du mouvement récapitulant l’acquisition de la verticalité : 1) par rapport au centre du corps : ouverture-fermeture 2) par rapport à l’axe longitudinal (colonne vertébrale) : retournements 3) redressement segment par segment


Etude HORIZON après fracture de hanche

ZOL 5 mg (n = 1065)

Placebo (n = 1062)

<65

172 (16,2%)

192 (18,1%)

65-74

307 (28,8%)

269 (25,3%)

75-84

446 (41,9%)

449 (42,3%)

≥85

140 (13,1%)

152 (14,3%)

Hommes

248 (23,3%)

260 (24,5%)

Femmes

817 (76,7%)

802 (75,5%)

Age , n (%)

Sexe, n (%)

Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007


Effet de l’acide zolédronique 5 mg sur le risque de fractures cliniques  … Après fracture de hanche

Incidence Cumulative (%)

20 18

Hazard Ratio, 0,65 (95% CI, 0,50–0,84) P = 0,0012

16

Réduction risque absolu, 5.3%

35%

14 12 10 8 6

ZOL 5 mg (n = 1065) Placebo (n = 1062)

4 2 0 0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007


Effet de l’acide zolédronique 5 mg sur les fractures de hanche … Après fracture de hanche

Incidence Cumulative (%)

6

Hazard Ratio, 0,70 (95% CI, 0,41–1,19) P = 0,1815

5

30%NS

4 3 2 ZOL 5 mg (n = 1065) Placebo (n = 1062)

1 0 0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

mois Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007


La question qui fâche : le rhumatologue estil le mieux placé pour traiter les patients ostéoporotiques de plus de 80 ans?


« Faut il traiter les patients  ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» Qui doit le faire ? – – – – –

Le rhumatologue ? Le gériatre ? Le médecin généraliste ? les paramédicaux ? le conjoint ?

Le traitement de l'ostéoporose après 80 ans  

Le Pr Fardelonne (Amiens), spécialiste de l'ostéoporose, nous donne son expertise sur le traitement de l'ostéoporose de la personne âgée.

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