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Infiltrations rachidiennes : pourquoi et comment informer le patient?


Pourquoi? •

Article L. 1111-2 du code de la santé publique : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.»…

« Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. » …

« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »


Pourquoi? Complications neurologiques graves lors d’infiltrations rachidiennes recensées depuis 2008  rapport de l ’AFSSAPS en Mars 2011


Lettre adressée aux praticiens par l’AFSSAPS Paris, Juillet 2010 Information importante de pharmacovigilance relative aux cas rapportés de paraplégie/tétraplégie au cours d’injection radioguidée de glucocorticoïdes aux rachis lombaire et cervical Modifications apportées au résumé des caractéristiques du produit (RCP) des spécialités HYDROCORTANCYL® 2,5% suspension injectable (acétate de prednisolone) et ALTIM® 3,75 mg/1,5 ml suspension injectable en seringue pré-remplie (cortivazol), Les mentions suivantes ont été ajoutées : Rubrique Mises en garde : • Mises en garde spécifiques à la voie épidurale : Les éléments suivants ont été identifiés comme facteurs de risque d’effets indésirables neurologiques graves : o Injection foraminale radioguidée o Injection sur rachis opéré Rubrique Effets indésirables : • Effets indésirables spécifiques à la voie épidurale : o Exacerbation transitoire des douleurs ayant motivé l’injection o Effets indésirables consécutifs à une brèche dans la dure-mère : céphalée orthostatique, méningite infectieuse ou aseptique, thrombophlébite cérébrale. o Administration au rachis cervical par voie foraminale radioguidée : très rares cas d’infarctus cérébral ou médullaire avec tétraplégie, parfois mortels. o Administration au rachis lombaire : très rares cas d’infarctus médullaire avec paraplégie, principalement observés soit par voie foraminale radioguidée, soit par diverses voies sur rachis opéré. o Hématomes ou infections épiduraux (abcès, épidurites), avec risque de compression aigüe médullaire ou radiculaire selon l’étage. Enfin, de manière parallèle à cette évaluation, la contre-indication suivante a été ajoutée : Rubrique Contre-indications : • Injection épidurale chez les patients qui présentent des troubles sévères de la coagulation ou traités par anticoagulants, ticlopidine, clopidogrel, autres antiagrégants plaquettaires ou agents antithrombotiques Direction de la pharmacovigilance


Notice patient Effets indésirables liés à l'administration au niveau de la colonne vertébrale: o aggravation transitoire des douleurs ayant motivé l'injection, o maux de tête, infection ou inflammation des méninges, caillot obstruant une veine cérébrale, o lors de l'administration au niveau du cou: très rares cas d'attaque cérébrale ou d'accident vasculaire de la moelle épinière avec paralysie (tétraplégie), parfois mortels, o lors de l'administration au niveau lombaire: très rares cas d'accident vasculaire de la moelle épinière avec paralysie (paraplégie), o hématomes ou infections de la colonne vertébrale (abcès, épidurites), avec risque de compression de la moelle épinière ou d'une racine nerveuse.


Pourquoi? •

Augmentation progressive (depuis les années 2000) des déclarations aux assurances d’accidents liés à la radiologie interventionnelle ostéo-articulaire

Augmentation récente et brutale des montants des indemnisations.

Emoi des compagnies d’assurances qui excluent certains actes de leur contrat de base - vertébroplastie et kyphoplastie - capsulodistendion de l’épaule - infiltrations foraminales Hazebrouck V. Infiltrations rachidiennes : considérations médicolégales et assurantielles J Radiologie 2012, 93 : 741-746


Wybier M. Paraplegia compicating selective steroid injections of the lumbar spine Eur Radiol 2010 – 12 cas de paraplégie brutale après infiltration depuis 2002 dont 5 en région parisienne – Fréquence exacte inconnue (sous-notification) – Produit utilisé (suspension microcristalline non soluble) • Acétate de prednisolone (Hydrocortancyl) dans tous les cas français • Hexatrione, dépomédrol, bétaméthasone • Aucun cas rapporté avec cortivazol (Altim)

– Siège de l’infiltration : • foraminale (périradiculaire) (10 cas) • Interlamaire (épidurale) (1 cas) • articulaire postérieure (1 cas)

– ATCD chirurgie du R lombaire (8 / 12)


Depuis : 3 cas rapportés en 2012

Sous estimation +++

Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS. Spine (Phila Pa 1976). 2007 May 15;32(11):1249-56 Questionnaire anonyme adressé à 1340 membres de l’American Pain Society Complications neurologiques après I foraminale cervicale (nature, année, scopie, produit, imagerie ou autopsie) 287 réponses – 78 complications (Infarctus cérébral ou spinal) – 13 décès


Mécanisme? – Occusion d’une artère radiculomédullaire – Aorte (1)  2 artères lombaires (2)  artère dorsospinale (3)  branche spinale (15)  l'artère radiculaire (14). – 1 à 3 artères radiculomédullaires vascularisant non seulement la racine, mais aussi la moelle – On les rencontre en T9, T10, et de L1 à L5 – En principe l’artère est en avant de la racine, mais en réalité nombreuses variantes anatomiques notamment situation postérieure dans le foramen – Cathétérisme de l’artère radiculomédullaire par l’aiguille – Formation d’aggrégats de particules de dérivés cortisonnés, en particulier avec l’Hydrocortancyl


Voies d’abord • Interlamaire  I. épidurale ou épiduro-foraminale


Lombosciatique S1 droite évoluant depuis 2 mois, résistant au traitement médical


Voies d’abord • Foraminale


Lombo-radiculalgie L5 droite évoluant depuis 2 mois malgré 2 épidurales sous scopie


Injection intra artĂŠrielle : lavage du produit de contraste

Injection intra veineuse : opacification plexus veineux


Comparaison entre voie foraminale et interlamaire Benoist.M et al. Eur Spine J 2012,21 : 204-213 (Beaujon) Laouisset L, Savoir-faire en radiologie ostéo-articulaire 2012 – 7 études comparatives • 4 ne montrent pas de différence sur l’évolution des douleurs et le taux de chirurgie • 3 montrent une légère supériorité de la voie foraminale • Toutes présentent d’importantes faiblesses méthodologiques (petit nombre de patients, interlamaires faites à l’aveugle…)

– Il est donc logique de privilégier la voie la plus sûre et de réserver la voie foraminale - aux conflits foraminaux authentifiés - ? aux échecs de la voie interlamaire? (sous guidage radiologique, puisque dans 25% des injections faites sans guidage, l’extrémité de l’aiguille à PL n’est pas dans l’espace épidural - Bartynski AJNR 2005 )


Recommandations de l’AFSSAPS et de la SFRadiologie – Respect de l’indication : lomboradiculalgie commune rebelle au traitement médical. La voie foraminale ne doit pas être proposée en première intention – Imagerie récente (IRM ou scanner) authentifiant le conflit et vérifiant la concordance radioclinique – Bilan de coagulation – Privilégier la voie interlamaire ; pour la voie foraminale, positionner l’aiguille au contact du massif articulaire en arrière de la racine sans cathétériser le foramen, utiliser une aiguille de plus gros calibre (jamais IM),… – Injection de PDC pour contrôler le positionnement de l’aiguille et vérifier l’absence d’opacification vasculaire (ce qui n’élimine pas le risque d’accident)

– Information du patient


Que doit-on dire au patient? « une petite piqure sous contrôle radiologique, pour injecter le produit au bon endroit – geste anodin et indolore qui évitera les risques de la chirurgie »


Que doit-on dire au patient? « une petite piqure sous contrôle radiologique, pour injecter le produit au bon endroit – geste anodin et indolore qui évitera les risques de la chirurgie »


Que doit-on dire au patient? – « une petite piqure sous contrôle radiologique, pour injecter le produit au bon endroit – geste anodin et indolore – qui évitera les risques de la chirurgie »

– L’information doit porter sur • • • • • •

la nature de l’acte réalisé Les bénéfices à en attendre, à court et à long terme Les risques normalement prévisibles, même graves et même rares Recherche de contre-indication (tt anticoagulant, ATCD chir) Alternatives thérapeutiques Conséquences en cas de non réalisation du geste


L’information doit porter sur • La nature de l’acte réalisé et son déroulement -

Guidage scanner Durée 1/2h Anesthésie locale Procubitus Aiguille, voie d’abord, injection Repos 20 mn après puis 48h après le retour au domicile (AT?)

• Les bénéfices à en attendre, à court et à long terme - Traitement de la douleur, pas du conflit - Efficacité à court terme (6 semaines), moins à long terme (> 6 semaines) • Les risques normalement prévisibles, même graves et même rares • Alternatives thérapeutiques • Conséquences en cas de non réalisation du geste


Les risques • Les risques – Flush – Déséquilibre diabète – Hématome épidural (bilan de coagulation, arrêt traitement anticoagulant ou anti-agrégant, calibre aiguille) – Brèche durale  sd post PL, méningite septique ou aseptique, thrombophlébite cérébrale (calibre aiguille) – Infection (précautions d’asepsie) – Complications neurologiques (voie d’abord, produit, précautions…)

• Alternatives thérapeutiques • Conséquences en cas de non réalisation du geste


Que doit-on dire au patient? – Elle doit avoir lieu au cours d’une consultation • Recherche de facteurs de risque (diabète, tt anticoagulant, allergie iode) • Prescription bilan hémostase • Rédaction d’un CR de consultation ou d’une lettre pour le prescripteur • Délai de réflexion pour le patient • +/- fiche d’information et de consentement éclairé à rapporter signée


Et le rachis opéré?

• Ce n’est pas une CI absolue… • Mais il faut informer du risque majoré • Ne pas injecter à l’étage opéré mais à distance • Voie interlamaire uniquement ou hiatus


D. Krausé, J.-L. Drapé. Infiltrations rachidiennes : avez-vous modifié vos pratiques ? J Radiologie 2013,95 : 832-834 http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.08.001.

• • • • • • • • •

Session interactive au cours d’une séance des JFR avec vote électronique Analyse des votes par table ronde d’experts (H Bard pour la rhumato) Réponse « oui » : 82% Information préalable : « la grande majorité (?) des participants de la séance» Guidage : TDM 65% - Radio 35%. Abandon de la scopie pour le scanner 18% Conflit intracanalaire : voie interlamaire 67% - foraminale 27% - hiatus ou IAP 9% Conflit foraminal : voie foraminale 77% - IL 14% - IAP ou hiatus 9% Injection de produit de contraste 84% (+ 11% par rapport à 2007) Altim 75% Hydrocortancyl 25%

Infiltrations rachidiennes 10 10  

Pourquoi et comment informer les patients avant la réalisation d'infiltrations épidurales ?

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