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Comment explorer une densitométrie osseuse ? Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine, Paris


L’ostéoporose : un problème de quantité… mais aussi de qualité osseuse Diminution de la masse osseuse (aspect quantitatif)

Altération de la micro-architecture des os (aspect qualitatif)

Fragilité osseuse

Augmentation du Risque de Fracture


L’ostéoporose : épidémie silencieuse… Aucune douleur Aucun symptôme … jusqu’à la fracture…


Pourquoi s’intéresser à l’ostéoporose en 2010 !


I- Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes Risque fracturaire durant la vie restante Population caucasienne à l'âge de 50 ans Type de fracture

Hommes

Femmes

Avant-bras Hanche Rachis Humérus proximal

4,6 10,7 8,3 4,1

20,8 22,9 15,1 12,9

Autres

22,4

46,4 Johnell et al. Osteoporos Int 2005


Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes • 1 femme sur 2 et 1 homme sur 5 de plus de 50 ans aura une fracture au cours de sa vie • 55 % des sujets de plus de 50 ans ont un risque accru de fracture du fait d’une faible densité osseuse • A 50 ans, le risque de fracture chez la femme est supérieur au risque combiné de cancer du sein,de l’utérus et de l’ovaire • A 50 ans, le risque de fracture chez l’homme est supérieur à celui d’avoir un cancer de la prostate Johnell et al. Osteoporos Int 2005


II- Le pronostic des fractures

ostéoporotiques est mauvais Après une fracture de l‘ESF

20% des patients décèdent dans l'année (contre 7% des témoins même âge)

50 % des « survivants » ne retrouvent pas leur autonomie Dargent-Molina P. Rev Med Interne 2004


L’ostéoporose est une maladie mortelle…

Risque majeur de surmortalité dans les 5 années suivant la fracture, pouvant rester élevé jusqu’à 10 ans Bliuc D et al. JAMA 2009


III- Le taux de récidive est très élevé Risque de fracture consécutive Site de la fracture précédente

Hanche

Rachis

Avant- Fracture bras mineure

Hanche

2,3

2,5

1,4

1,9

Rachis

2,3

4,4

1,4

1,8

Avant-bras

1,9

1,7

3,3

2,4

Fracture mineure

2,0

1,9

1,8

1,9

Un antécédent de fracture augmente de 2 à 5 fois le risque de nouvelle fracture Klotzbuecher. J Bone Miner Res 2000


L’année qui suit la première fracture : une zone à haut risque

Cohorte de Maastricht 4140 femmes ménopausées de 50 à 90 ans avec fracture

Débuter le traitement rapidement, dès la survenue de la 1ère fracture,lorsque le risque de récidive est le plus élevé ! Van Geel TA et al. Ann Rheum Dis 2009


IV- L’ostéoporose coûte très chère Etude FOP (FESH, FEIR, FESF) Chez les hommes et femmes Sources : donnée du PMSI

Maravic M et al. Osteoporosis Int 2008


V- Les traitements efficaces existent ! Les traitements sont nombreux, variés et efficaces  7 molécules actuellement disponibles… et bientôt 8 !  Etudes randomisées, contrôlées  Larges études internationales  Portant sur de grands effectifs  Avec des critères solides : survenue des fractures  Réduction de 40 à 65 % du risque fracturaire


Quand rechercher une ostĂŠoporose ?


Dès lors que l’attention est attirée par l’existence

d’une fracture non traumatique +++++ (fracture spontanée ou après une chute de sa hauteur)

Priorité : Ne jamais ignorer une ostéoporose devant une fracture de l’ESF +++ ou fracture vertébrale +++

Sauf crâne, orteils, doigts, métacarpiens, métatarsiens


Dès lors que l’attention du médecin est attirée par l’existence

de facteurs de risque

Trois exemples cliniques : 1. Femme, 30 ans, RCH, prednisone 20 mg/j depuis 1 an 2. Femme, 62 ans, ATCD maternel de fracture de l’ESF 3. Femme, 51 ans, ménopausée depuis l’âge de 37 ans, sans THS


Comment rechercher une ostĂŠoporose ?


L’examen utile pour le dépistage de l’ostéoporose est l’ostéodensitométrie • Examen de référence • Méthode juste : précision de 1 à 3 % • Méthode reproductible (suivi) : CV 1 % • Méthode inoffensive : irradiation minime

• Examen indolore, non invasif, durée 15 mn • Enfin remboursée par l’Assurance Maladie… sous conditions • Mesure de la densité minérale osseuse sur 2 sites principaux • Rachis lombaire • Extrémité supérieure du fémur


C’est le T-score qui est utile pour prendre des décisions thérapeutiques Le T-score mesure l’écart (exprimé en déviation standard ou écart-type ) entre : • la valeur obtenue chez la patiente • et la valeur moyenne obtenue dans une population de femmes jeunes (20-25 ans) en bonne santé - Un écart-type = une DS = environ 12% - Un T-score = -2 signifie une densité osseuse plus basse de environ 25% par rapport à une femme jeune


Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) Définition validée chez la femme ménopausée d’origine caucasienne

T-score (Écart-type)

Résultats

> -1

Densité normale

-2,5 < T ≤ -1

Ostéopénie

T ≤ -2,5

Ostéoporose

T ≤ -2,5

Ostéoporose sévère

avec une ou plusieurs fractures

T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe


Les avantages de la définition densitométrique de l’ostéoporose 

Permet le diagnostic de l’ostéoporose avant la survenue de la fracture par fragilité : prévention primaire



La DMO reste à ce jour le meilleur facteur prédictif du risque fracturaire


Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge) 

Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique



Corticothérapie systémique (> 7.5 mg/j, > 3 mois)



Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : 

hypogonadisme prolongé (maladie, médicaments ou chirurgie)



hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme



hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite


Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Indications supplémentaires chez la femme ménopausée 

Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré



Indice de masse corporelle < 19 kg/m²



Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause



Antécédent de prise de corticoïdes (> 7.5 mg/j, > 3 mois)


Rachis : critères de qualité • Rachis centré • Rachis rectiligne • ≥ 3 vertèbres consécutives • Parties molles symétriques • Sont vivibles : – Les 2 crêtes iliaques – La moitié supérieure de L5 – La moitié inférieure de D12


Hanche : critères de qualité • Positionnement correct • Bonne reconnaissance des contours • La fenêtre d’analyse du col ne doit pas empiéter sur l’ischion • Ligne inférieure de l’ESF 10 pixels sous le petit trochanter • Pas d’artéfact ++


A l’extrémité supérieure du fémur, on retient les valeurs mesurées au col fémoral et à la hanche totale

Mesure de la DMO de l’extrémité supérieure du fémur chez une femme de 63 ans. T-score à – 3.6 au col fémoral et à – 3.2 pour la hanche totale.


Quand rechercher une ĂŠtiologie ?


Toujours ! 1. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une ostéoporose ! Myélome ? Ostéomalacie ?

2. L’étiologie peut être curable Hyperthyroïdie Corticothérapie injustifiée

10 à 20 % des ostéoporoses de la femme ménopausée sont liées à une cause secondaire


Causes d’ostéoporose secondaires

Endocrinopathies et pathologies métaboliques

Maladies génétiques ou du collagène

Ostéoporose secondaire Traitements

Pathologies nutritionnelles


Comment rechercher une cause secondaire dâ&#x20AC;&#x2122;ostĂŠoporose ?


Une enquête clinique méthodique 1. Les ATCD pathologiques Allergie, asthme… corticothérapie 2. L’état général : évolution du poids ++ 3. La consommation d’alcool et de tabac 4. Les médicaments +++ 5. Les signes digestifs, génito-urinaires, cutanés… 6. L’examen clinique complet


L’aide apportée par la biologie Pourquoi une exploration biologique dans l’ostéoporose ? • pour éliminer une ostéoporose secondaire (ostéopathies malignes ou métaboliques) • pour aider à la décision thérapeutique et juger de l’efficacité des traitements dans l’ostéoporose primitive

La biologie ne fait pas le diagnostic d’ostéoporose et ne peut se substituer à la DMO


Une enquête biologique systématique Au minimum… 

Dosages sanguins • NFS-plaquettes, VS-CRP, EPP • Créatininémie • PAL • Calcémie totale + albuminémie • 25(OH) vitamine D ± PTH 1-84, TSH • Crosslaps sériques à jeun (CTX) : à distance d’une fracture ! • Homme : testostérone totale (< 60 ans) ou biodisponible (> 60 ans)



Dosages urinaires • Calciurie + créatininurie des 24 heures


Les signes d’alertes devant une ostéoporose  Femme non ménopausée  Homme < 60 ans  Amaigrissement, fièvre, signes viscéraux  Cancer récent  Signes neurologiques déficitaires  CRP élevée, augmentation des α2 globulines  Pic monoclonal ou Hypogammaglobulinémie < 6 gr/l  Hypercalcémie ou Hypocalcémie < 2 mmol/l


Très bonne journée à toutes et tous !

Diaporama disponible sur : http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com


Comment explorer une DMO