Rappel du métabolisme osseux et ostéopathies métaboliques

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Rappel du métabolisme osseux et ostéopathies métaboliques Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris


LE REMODELAGE OSSEUX Remodelage terminé

Phase de repos

Début Résorption Ostéoclaste

ostéoblastes

Ostéoformation

Phase de régénération


ETAPE N°1 : diagnostiquer la fragilité osseuse


TROIS SITUATIONS

1ère situation : fractures de fragilité

Spontanée ou secondaire à un traumatisme de faible énergie

Vertèbres, poignet et ESF +++

2ème situation : pathologies ou traitements à risque

Recommandations HAS 2006

Réalisation d’une ostéodensitométrie

3ème situation : facteurs de risque à la ménopause

Recommandations HAS 2006

Réalisation d’une ostéodensitométrie


Le fardeau de l’ostéoporose en France 120 000

Nouvelles fractures par an

120 000 75 000

80 000

45 000 40 000

40 000

Fractures vertébrales symptomatiques

0

Vertébrale (Morphométrique)

Hanche

Poignet

autres

Estimations d’après P. Fardellone


1ère situation : les fractures de fragilité … Quelles fractures ? • fracture par fragilité osseuse, survenant pour un traumatisme minime • les plus fréquentes : vertèbres, poignet, ESF • tous les os du squelette, à l’exception du crâne, du

rachis cervical, des mains et des orteils


2/3 des fractures vertébrales ostéoporotiques sont « asymptomatiques »… Les fractures vertébrales ne sont pas silencieuses : elles ne sont pas reconnues Après la ménopause, une réduction de la taille ≥ 3 cm doit conduire à la prescription de radiographies standard du rachis dorsal et lombaire (F et P)


TROIS SITUATIONS

1ère situation : fractures de fragilité

Spontanée ou secondaire à un traumatisme de faible énergie

Vertèbres, poignet et ESF +++

2ème situation : pathologies ou traitements à risque

Recommandations HAS 2006

Réalisation d’une ostéodensitométrie

3ème situation : facteurs de risque à la ménopause

Recommandations HAS 2006

Réalisation d’une ostéodensitométrie


Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)

Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique

Corticothérapie systémique (> 7.5 mg/j, > 3 mois)

Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose :

hypogonadisme prolongé (maladie, médicaments ou chirurgie)

hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme

hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite


Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Indications supplémentaires chez la femme ménopausée

Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré

Indice de masse corporelle < 19 kg/m²

Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause

Antécédent de prise de corticoïdes (> 7.5 mg/j, > 3 mois)


Diagnostic d’une ostéopathie déminéralisante : la mesure de la densité osseuse

La mesure de la densité osseuse permet d’évaluer la diminution quantitative du tissu osseux, qui caractérise l’ostéoporose

Elle permet d’en faire le diagnostic, à condition d’avoir éliminé par les examens cliniques et biologiques les autres causes de fragilité osseuse (ostéomalacie, ostéopathies secondaires)

Elle permet de confirmer la fragilité osseuse chez les patients fracturés


Ostéodensitométrie

Examen de référence • Méthode juste : précision de 1 à 3 % • Méthode reproductible (suivi) : CV 1 % • Méthode inoffensive : irradiation minime

Enfin remboursée… sous conditions

Mesure de la densité minérale osseuse sur 2 sites principaux • Rachis lombaire • Extrémité supérieure du fémur


Présentation des résultats Les résultats sont présentés en valeur absolue : densité minérale osseuse (contenu minéral osseux exprimé rapporté à l'unité de surface (en grammes / cm²) La valeur absolue est comparée à des abaques tirées de la mesure de la DMO dans une population de même sexe et de même origine ethnique Le résultats est donné en déviations standard par rapport à ces courbes de référence : Z score : population de même âge T score : sujets jeunes (pic de masse osseuse)


Au rachis lombaire, on retient la moyenne des valeurs mesurÊes sur les vertèbres L1 ou L2 à L4


A l’extrémité supérieure du fémur, on retient les valeurs mesurées au col fémoral et à la hanche totale

Mesure de la DMO de l’extrémité supérieure du fémur chez une femme de 63 ans. T-score à – 3.6 au col fémoral et à – 3.2 pour la hanche totale


Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) Définition validée chez la femme ménopausée d’origine caucasienne

T-score (Écart-type)

Résultats

> -1

Densité normale

-2,5 < T ≤ -1

Ostéopénie

T ≤ -2,5

Ostéoporose

T ≤ -2,5

Ostéoporose sévère

avec une ou plusieurs fractures

T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe


La DMO est étroitement corrélée au risque fracturaire Pour chaque diminution d ’un écart-type par rapport au T score : le risque de fracture vertébrale ou de fracture du col fémoral est multiplié par 2


Dans un second temps, il faut…

Explorer toute déminéralisation diffuse Enquête étiologique indispensable avant d’affirmer le diagnostic d’ostéoporose primitive


Une enquête biologique systématique Au minimum… Calcémie et Phosphorémie (+albuminémie) Calciurie sur 24 heures Phosphatases Alcalines Créatininémie Hémogramme et Electrophorèse des protéines et VS/CRP TSHus et Testostérone chez l’homme 25 OH Vitamine D + PTH 1-84 Normale 25 OH vitamine D > 75 nmol/l (ou 30ng/ml)

Le bilan biologique est strictement normal au cours de l’ostéoporose


OSTEOPATHIES DEMINERALISANTES Myélome

Métastase

VS Ca

Parfois très haute

Parfois très haute

Phos

N ou

N ou

PAL

N

N ou

Ca U/24 h

N ou

N ou

PTH 1-84

N ou

N ou

HPP

Ostéomalacie

Ostéoporose

N

N

N N

N ou

+/-

N

très

N

très

N N


ETAPE N°2 : décider d’un traitement


Peut-on ĂŠvaluer le risque fracturaire ?


La décision thérapeutique

La mesure de la DMO est certes nécessaire à la décision thérapeutique

Néanmoins, la densitométrie n’est pas le seul élément à prendre en compte pour la décision thérapeutique

Il convient de prendre en compte les autres facteurs de risque de fracture (index fracturaire) AFSSAPS,Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique, janvier 2006


RISQUE FRACTURAIRE

DMO : T-score

Age

ATCD personnel de fracture non traumatique

ATCD familial de fracture ESF (maternel ou paternel)

Faible IMC < 19

Corticothérapie (en cours, ancienne)

Tabagisme actuel et exogénose

Polyarthrite rhumatoïde

et tenir compte des facteurs de risque de chute


Comment calculer le risque fracturaire ?

INDEX DE L’OMS

http://www.shef.ac.uk/FRAX


ETAPE N째3 : choisir un traitement


Objectif d’un traitement de l’ostéoporose post-ménopausique L’efficacité des traitements de l’ostéoporose post-ménopausique se juge sur leur capacité à réduire la survenue de fracture et pas sur leurs effets biologiques et sur leurs effets sur la DMO (critères intermédiaires d’efficacité) AFSSAPS,Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique, janvier 2006


Prise en charge globale de l’ostéoporose

Mesures générales

Arrêt des toxiques osseux : tabac, alcool

Activité physique régulière (minimum : 30 min x 3/sem)

Prévention des chutes (si besoin)

Correction des carences • Calcium : apport de 1200 mg/jour • Vitamine D : apport de 800 UI/jour


Correction des carences en Ca et vitamine D

“La recherche et la correction des déficits éventuels en calcium et vitamine D sont un préalable indispensable à la mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique”

AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Actualisation octobre 2006


Recommandations pour les apports calciques journaliers Apports recommandés chez femmes > 65 ans : 1 000 mg/ j

… 3 produits laitiers/jour minimum

Apports tolérés jusqu’à une quantité totale de 2 500 mg/j Les apports peuvent être évalués par l’auto-questionnaire de Fardellone Afssa: Agence française de Sécurité des Aliments Commission Européenne 2004 , Bruxelles Fardellone P et al. Revue du Rhumatisme,1991,58(2):99-103


La VITAMINE D


Les traitements à notre disposition Anti-ostéoclastiques

Bisphosphonates

SERMs

• Alendronate

• raloxifène

• Risédronate • Ibandronate • Zolédronate

Anaboliques osseux Tériparatide

Découplants positifs Ranélate de strontium


Les SERMs (modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes)

Agoniste

Os

Système Cardio-vasculaire

Antagoniste

Sein

Utérus


Les SERMs • Raloxifène (EVISTA®, OPTRUMA®) : oral (quotidien)


Bisphosphonates • Alendronate (FOSAMAX®, FOSAVANCE®) : oral (hebdomadaire) • Risédronate (Actonel®) : oral (hebdomadaire, mensuel) • Ibandronate (BONVIVA®) : oral (mensuel) ou IV (trimestriel) • Zolédronate (ACLASTA®) : IV (annuel)


Les agents découplants • Ranélate de strontium (PROTELOS®) : oral (quotidien)


Les anaboliques osseux Tériparatide (FORSTEO®) : voie sous-cutanée

Remboursé uniquement si au moins 2 FV

(x 10)


Efficacité anti-fracturaire des traitements Fractures vertébrales

Fractures de hanche

Fractures périphériques

nouvelles

première

Raloxifène

+

+

Ibandronate

+

Alendronate

+

+

+

+

Risédronate

+

+

+

+

Zolédronate

+

+

+

+

Tériparatide

+

Ranélate de strontium

+

non démontré non démontré

+

non démontré

+

+

+


FRACTURE DMO T ≤ -1

T ≤ -2,5

TRAITEMENT • BP, RLX, RS) • TPT si FV≥ ≥2

Fx vertébrale ou ESF

Fx périphérique

TRAITEMENT

À DISCUTER si autres FDR


Pas de fracture et 50 – 60 ans Recherche de facteurs de risque T ≤ - 3 T ≤ - 2.5 et FDR

DENSITOMETRIE - 2.5 < T ≤ - 1

TRAITEMENT Raloxifène Bisphosphonate Strontium

Signes climatériques OUI

NON

THM

FDR associés OUI

T > -1

Pas de traitement

NON


Pas de fracture et 60 – 80 ans Recherche de facteurs de risque T ≤ - 3 T ≤ - 2.5 et FDR

DENSITOMETRIE - 2.5 < T ≤ - 1

TRAITEMENT ± Raloxifène Bisphosphonate Ranélate RALOXIFENE Femme < 70 ans OP prédominance rachis

BISPHOSPHONATES ou RANELATE Tous les cas

T > -1

Pas de traitement


Pas de fracture et 60 – 80 ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMETRIE RALOXIFENE

- 2.5 < T ≤ - 1

Risque FESF faible (Femme < 70 ans)

T ≤ - 2 et FDR importants

BP ou RS Risque FESF élevé (Femme > 70 ans)

OUI

NON

RLX ou BP ou RS

Pas de traitement


Après 80 ans

Calcium - vitamine D prévention des chutes protecteurs de hanches RS ou BP à envisager


Nous savons qui traiter ! Situation Clinique

Recommandation pour traiter

Remboursement du traitement

Fracture vertébrale

T-score < -1

Oui

Fracture ESF

T-score < -1

Oui

Fracture périphérique

T-score < -2

Oui

Absence de fracture avec facteur de risque

T-score < -2.5

Oui

Absence de fracture sans facteur de risque

T-score < -3

Oui AFSSAPS janvier 2006


ETAPE N째4 : suivre le traitement


Suivi d’un patient sous traitement

Suivi clinique : observance, tolérance du traitement, efficacité (nouvelle fracture, mesure de la taille)

Suivi densitométrique Intérêt limité car les variations densitométriques sont lentes (3 ans) et peu prédictives de la diminution du risque fracturaire

Suivi biologique : pour les bisphosphonates Marqueur biologique du remodelage osseux : CTX sériques à jeun Augmentés au décours des fractures (plusieurs mois) Intérêt surtout pour objectiver l’observance du traitement


Merci de votre attention … Retrouvez le diaporama sur www.francis-berenbaum.com Section « étudiant »