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AntiagrĂŠgants plaquettaires et anticoagulants en rhumatologie interventionnelle Que faire en pratique ? Bruno FAUTREL, Rhumatologue, Paris Guillaume BERTRAND, Interne de radiologie, Paris


I. LES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES


« L’épidémie » des AAP •

Vieillissement de la population

Actions de santé publiques centrées sur la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires

Estimation de la Société Française de Cardiologie   

Après 50 ans, 12 % population : aspirine à faible dose en prévention primaire, = 2,4 millions de personnes 5 % : association de deux AAP : aspirine et clopidogrel ou prasugrel 200 000 à 300 000 personnes nouvellement traitées par an

Principales molécules  

Aspirine Thiénopyridines

Clopidogrel : Plavix® Prasugrel : Effient® Ticagrelor : Brilique®


Préambule : quel risque ? •

Clinique    

Décision d’infiltration épidurale  

Récupération ad integrum

Sortie de l’hôpital sans reprise de l’aspirine 

Recrudescence des douleurs dans les 24 heures Troubles sphinctériens  IRM : hématome sous-dural

Arrêt aspirine et décision d’évacuation chirurgicale 

Homme de 56 ans 40 PA Aspirine à faible dose pour une possible AIT Lombocruralgie sur hernie discale L4-L5 (TDM)

Contexte d’hématome / chirurgie récente / indication incertaine

6 jours après la sortie 

Douleur angineuse  IDM massif  Décès


Risque double • Risque hémorragique si réalisation de procédures invasives  Chirurgicales  Endoscopiques  Percutanées • Risque thrombotique si interruption des AAP  Principalement thrombose coronaire  Ischémie aiguë des membres inférieurs  Ischémie cérébrale


Organisation générale Groupe de pilotage unique SFED, SFR, SFCV, SFCardio, GEHT S\groupe Endoscopie (SFED)

S\groupe Endoscopie (SFR)

S\groupe Chirurgie (SFCV)

Groupe de cotation Endoscopie

Groupe de cotation Gestes percutanés

Groupe de cotation Chirurgie

Groupe de lecture Endoscopie

Groupe de lecture Gestes percutanés

Groupe de lecture Chirurgie


Consensus formalisĂŠ


Trois questions

1.

Quel est le risque thrombotique lié à l’arrêt des AAP ?

2.

Existe-t-il des tests d’agrégation plaquettaire ?

3.

Quel est le risque hémorragique des gestes sous AAP ?


1 – Risque thrombotique lié à l’arrêt des AAP


Principal risque : coronaire • Estimation Société Française de Cardiologie  5% des syndromes coronaires aigus (SCA)  Délai moyen de 11 jours entre arrêt et SCA • Consensus : Arrêt des AAP  IDM : OR = 3,2  Décès : OR = 2,0 dans le mois • Risque majeur avec les stents actifs

Collet, Circulation 2004


Principal risque : coronaire • Consensus de la SFAR (2006)

Risque modéré

- Stent nu posé depuis plus de 2 mois - Stent actif posé depuis plus de 12 mois - Maladie coronaire contrôlée

Risque majeur

- Stent nu posé depuis moins de 2 mois - Stent actif posé depuis moins de 12 mois - Antécédent de thrombose de stent

Douketis, Chest 2008 ; Horlocker, Reg Anesth Pain Med 2010


Travail du groupe endoscopie


Principal risque : coronaire • Consensus de la SFAR (2006)

Risque modéré

Risque majeur

- Gestes invasifs possibles - Suspension de tout AAP possible si geste à risque hémorragique majeur - Reporter le geste invasif (6 à 12 mois) si possible - Si non différable, maintien impératif de l’aspirine*

* « C’est l’arrêt du dernier AAP qui tue »

Douketis, Chest 2008 ; Horlocker, Reg Anesth Pain Med 2010


Autre risque : ischémie aiguë des membres inférieurs • Sur 181 patients admis en réanimation pour ischémie aiguë des membres inférieurs • 11 patients : arrêt récent de l’aspirine • En moyenne, délai moyen de 23 jours entre arrêt et ischémie (7 à 60)

Albaladejo, Anesth Analg 2004


Autre risque : ischémie cérébrale • Etude rétrospective • 39512 patients • Risque significatif d’accident ischémique cérébral ou d’AIT :  RR = 1,4 • Arrêt de l’aspirine depuis plus de 30 jours

García Rodríguez, Neurology 2011


2 – Validité des tests d’agrégation plaquettaire


Validité des tests d’agrégation plaquettaire • Plusieurs tests proposés  Temps de saignement  PFA-100

• Qualités métrologiques  Grande variabilité intra et interindividuelle  Faible reproductibilité  Aucune corrélation avec la survenue de complications hémorragiques


Validité des tests d’agrégation plaquettaire • Aucun test n’est recommandé pour le clinicien • Conditions d’arrêt et de reprise basées sur les données pharmacologiques Arrêt

Reprise

Aspirine

3 jours

Lendemain du geste

Clopidogrel (Plavix®)

5 jours

Lendemain du geste

Ticagrelor (Brilique®) 5 jours

Lendemain du geste

Prasugrel (Effient®)

Lendemain du geste

7 jours

HAS . Groupe Hémostase et Thrombose 2012


Travail du groupe endoscopie


Travail du groupe endoscopie


Travail du groupe endoscopie


3 – Risque hémorragique des gestes percutanés en rhumatologie


Déterminants du risque • Complexité du geste  Durée  Trajet direct ou non  Nombre de tentatives  Expérience de l’opérateur • Structures vasculaires à proximité • Possibilité d’une compression


3.1 – Risque hémorragique des gestes percutanés rachidiens


Cas 1 • Homme de 52 ans • Responsable de rayon salle de bain dans un magasin de bricolage • Antécédents  Hypercholestérolémie familiale  SCA traité par un stent à 50 ans  traitement par aspirine depuis • Installation d’un stand  lombalgie puis sciatique gauche  Trajet postérieur jusqu’au talon  Pas de déficit moteur ni de trouble sphinctérien  Echec des antalgiques de palier 1 et des AINS  Impossibilité de reprendre le travail


Cas 1 : TDM


Cas 1

• Décision d’une infiltration épidurale ou foraminale

• Comment gérer le traitement antiagrégant ?


Données de la littérature

• Très pauvres en rhumatologie  Retours d’expérience  Avis d’expert • Nombreuses en anesthésie  Anesthésie péridurale  Rachianesthésie


Données de la littérature • Incidence des complications hémorragiques

Horlocker T, Reg Anesth Pain Med 2010


Données de la littérature • Facteurs de risque d’hématome épidural

Green, Br J Haematol 2008


Recommandations internationales • Pas de contre-indication des AINS, dont l’aspirine • Pas possible sous thiénopyridine Recommandations de la société européenne d’anesthésie

Horlocker T, Reg Anesth Pain Med 2010

Gogarten W, Eur J Anaesthesiol 2010


Recommandations de la HAS • Infiltrations épidurales lombaires  Avis des experts : risque hémorragique modéré  Réalisation sous thiénopyridine non recommandée Traitement AAP en cours Aspirine

CAT

Délai entre l'arrêt et Reprise de l’AAP initial le geste

Poursuite

-

Relais par aspirine

5 jours

Lendemain du geste

Aspirine + clopidogrel

Arrêt du clopidogrel

5 jours

Lendemain du geste

Aspirine + prasugrel

Arrêt du prasugrel

7 jours

Lendemain du geste

Aspirine + ticagrelor

Arrêt du ticagrelor

5 jours

Lendemain du geste

Clopidogrel


Recommandations de la HAS • Infiltrations foraminales lombaires  Avis des experts : risque hémorragique modéré  Réalisation sous thiénopyridine non recommandée  Précision sur le geste : positionnement de l’aiguille à l’extérieur du foramen Traitement AAP en cours Aspirine

CAT

Délai entre l'arrêt et Reprise de l’AAP initial le geste

Poursuite

-

Relais par aspirine

5 jours

Lendemain du geste

Aspirine + clopidogrel

Arrêt du clopidogrel

5 jours

Lendemain du geste

Aspirine + prasugrel

Arrêt du prasugrel

7 jours

Lendemain du geste

Aspirine + ticagrelor

Arrêt du ticagrelor

5 jours

Lendemain du geste

Clopidogrel


Cas 1 • Infiltration épidurale • Poursuite de l’aspirine


Cas 2 • • • •

Femme de 69 ans Retraitée de la fonction publique Jardinage occasionnel Antécédents  Stent nu posé en 2009 compliqué de thrombose de stent en 2010  Sous double antiagrégation par aspirine et prasugrel

• Lombalgies anciennes • Claudication neurogène depuis plusieurs mois • Périmètre de marche à 300 m


Cas 2 : IRM


Cas 2

• Décision d’une infiltration articulaire postérieure

• Que faire de la bithérapie antiagrégante plaquettaire ?


Recommandations de la HAS • Infiltrations articulaires postérieures  Peu de données dans la littérature  Risque de saignement le long du trajet, musculaire, compressible  Avis des experts : risque hémorragique faible  Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée Traitement AAP en cours

CAT

Délai entre l'arrêt et Reprise de l’AAP initial le geste

Aspirine

Poursuite

-

Clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + prasugrel

Poursuite

-

Aspirine + ticagrelor

Poursuite

-


Recommandations de la HAS pour les autres gestes rachidiens • Autres gestes rachidiens : infiltration discale, cimentoplastie vertébrale, ponction-biopsie disco-vertébrale  Pas de données dans la littérature scientifique  Avis des experts : risque hémorragique élevé  Réalisation sous antiagrégation non recommandée Traitement AAP en cours

CAT

Délai entre l'arrêt et le geste

Reprise de l’AAP initial

Aspirine

Arrêt

3 jours

Lendemain du geste

Clopidogrel

Arrêt

5 jours

Lendemain du geste

3 jours et 5 jours

Lendemain du geste

3 jours et 7 jours

Lendemain du geste

3 jours et 5 jours

Lendemain du geste

Aspirine + clopidogrel Aspirine + prasugrel Aspirine + ticagrelor

Arrêt de l’aspirine et arrêt du clopidogrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du prasugrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du ticagrelor


3.2 – Risque hémorragique des gestes percutanés articulaires périphériques


Cas 3 • Femme de 66 ans, journaliste à ELLE • Golfeuse • Antécédents  Tabac 40 PA  Infarctus de myocarde il y a 15 mois traité par deux stents  Sous aspirine + clopidogrel • Douleur de hanche gauche  Principalement à la marche (limitée au 12ème trou)  Boiterie d’esquive quand la douleur apparaît  Radiographie : coxarthrose stade II  Antalgiques peu efficace : 12ème  14ème trou  AINS non supportés (hernie hiatale, sous IPP au long cours)


Cas 3

• Décision d’une infiltration corticoïde et d’une viscosupplémentation

• Comment gérer le traitement antiagrégant ?


Recommandations de la HAS • Cas particulier des articulations coxo-fémorales  Pas de données dans la littérature scientifique  Avis des experts : risque hémorragique modéré  Réalisation sous thiénopyridine non recommandée  Avis des experts : privilégier la voie latérale Traitement AAP en cours

CAT

Délai entre l'arrêt et le geste

Poursuite

-

Relais par aspirine

5 jours

Lendemain du geste

Arrêt du clopidogrel

5 jours

Lendemain du geste

Aspirine + prasugrel

Arrêt du prasugrel

7 jours

Lendemain du geste

Aspirine + ticagrelor

Arrêt du ticagrelor

5 jours

Lendemain du geste

Aspirine Clopidogrel Aspirine + clopidogrel

Reprise de l’AAP initial


Cas 3 • Après avis du cardiologue, arrêt possible du clopidogrel pendant 5 jours • Privilégier la voie latérale


Recommandations de la HAS •

Cas particulier des articulations sacro-iliaques, sternoclaviculaires et costovertébrales  Peu de données dans la littérature  Précédemment considérées de risque hémorragique modéré  Reclassées en risque hémorragique faible du fait du guidage radio, écho ou scanographique  Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée

Traitement AAP en cours

CAT

Délai entre l'arrêt et le geste

Aspirine

Poursuite

-

Clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + prasugrel

Poursuite

-

Aspirine + ticagrelor

Poursuite

-

Reprise de l’AAP initial


Recommandations de la HAS • Autres articulations périphériques  Peu de données dans la littérature  Avis des experts : risque hémorragique faible  Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée

Traitement AAP en cours

CAT

Délai entre l'arrêt et le geste

Aspirine

Poursuite

-

Clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + prasugrel

Poursuite

-

Aspirine + ticagrelor

Poursuite

-

Reprise de l’AAP initial


3.3 – Risque hémorragique des gestes percutanés périarticulaires


Recommandations de la HAS • Gestes périarticulaires et canalaires superficiels  Avis des experts : risque hémorragique faible  Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée Traitement AAP en cours

CAT

Délai entre l'arrêt et le geste

Aspirine

Poursuite

-

Clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + clopidogrel

Poursuite

-

Aspirine + prasugrel

Poursuite

-

Aspirine + ticagrelor

Poursuite

-

Reprise de l’AAP initial


Recommandations de la HAS • Infiltrations canalaires profondes    

Pas de données dans la littérature scientifique Précédemment considérées de risque hémorragique modéré Avis des experts : risque hémorragique élevé devant l’absence de compression Réalisation sous antiagrégation non recommandée

Traitement AAP en cours

CAT

Délai entre l'arrêt et le geste

Reprise de l’AAP initial

Aspirine

Arrêt

3 jours

Lendemain du geste

Clopidogrel

Arrêt

5 jours

Lendemain du geste

3 jours et 5 jours

Lendemain du geste

3 jours et 7 jours

Lendemain du geste

3 jours et 5 jours

Lendemain du geste

Aspirine + clopidogrel Aspirine + prasugrel Aspirine + ticagrelor

Arrêt de l’aspirine et arrêt du clopidogrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du prasugrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du ticagrelor


Recommandations de la HAS sur la gestion des AAP en rhumatologie interventionnelle Type d’acte Ponction-infiltration rachidienne cervicale, épidurale, intradurale ou foraminale Ponction-biopsie discale Cimentoplastie Infiltration canalaire profonde (cf. Alcock) Biopsie osseuse Ponction-infiltration simple des articulations coxo-fémorales Ponction-infiltration rachidienne lombaire, épidurale ou foraminale Ponction-infiltration par le hiatus sacro-coccygien Lavage articulaire d’une articulation périphérique Capsulodistension Ponction-trituration de l’épaule Ponction kyste poplité Biopsie synoviale Ponction-infiltration simple des articulations périphériques hors coxo-fémorales Infiltrations périarticulaires Infiltration canalaire superficielle Tenotomie percutanée Ponction-infiltration rachidienne articulaire postérieure Ponction-infiltration rachidienne dorsale costo-vertébrale Infiltration sacro-iliaque Ponction-infiltration sterno-claviculaire Biopsie des glandes salivaires accessoires

Niveau de risque I – ELEVE

II – MODERE

III – FAIBLE

HAS 2013


Conclusion •

A l’arrêt des AAP : risque thrombotique important  Surtout coronaire  « C’est le dernier AAP arrêté qui tue »

Pas de test de l’agrégation plaquettaire disponible en pratique clinique

Modalités d’arrêt et de reprise du traitement bien définies

Recommandations pour la pratique clinique  Majoritairement basée sur des accords d’experts  En dehors des infiltrations épidurales


II. LES ANTICOAGULANTS


1 – Les AVK


Généralités • Traitement de référence • Modalités de relais connues • Recommandations disponibles


HAS – Recommandations AVK (2008)


Risque hĂŠmorragique faible

HAS 2008


Recommandations de la HAS sur la gestion des AVK en rhumatologie interventionnelle

HAS 2008


Risque hémorragique modéré ou élevé

HAS 2008


2 – Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD)


Généralités • Deux voies d’action • Anti IIa directs  Dabigatran (Pradaxa®)  (Argatroban (Arganova®) voie parentérale pour la TIH) • Anti Xa directs  Rivaroxaban (Xarelto®)  Apixaban (Eliquis®)


Généralités • Posologies non adaptées au poids • Pas de surveillance biologique recommandée • Donc en principe pas d’adaptation de doses • Pas d’interaction alimentaire


Généralités

Albaladejo Le Congrès 2012


Précautions d’emploi • Facteurs de risque de surdosage et d’accident hémorragique  Sujet âgé (> 75 ans)  Insuffisance rénale • Cl < 30 ml/min dabigatran • Cl < 15 ml/min apixaban et rivaroxaban  Faible poids corporel  Certaines comorbidités associées à un risque hémorragique élevé  Certaines interactions médicamenteuses • Ciclosporine, tacrolimus, azolés, inducteurs enzymatiques, vérapamil…

AFSSAPS 2012


Spécificités • Absence de surveillance biologique de routine • Fonction rénale au moins annuelle • Aucun test spécifique de coagulation de routine validé à ce jour • Pas d’antidote spécifique en cas d’hémorragie ou de chirurgie urgente • Attitude thérapeutique en cas de chirurgie ou de geste invasif mal définie • AFSSAPS 2012 en cas de saignement majeur  Arrêter le traitement par anticoagulant oral  Orienter rapidement le patient vers un service spécialisé  Réaliser une dialyse en cas de traitement par dabigatran


Indications • Apixaban, dabigatran et rivaroxaban  Prévention des AVC et emboles systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire associée à au moins un FDR  Prévention des événements thromboemboliques veineux lors d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou • Rivaroxaban  Traitement des TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP suite à une TVP aiguë chez l’adulte


En cas de geste percutané • Une fenêtre thérapeutique est recommandée  Variabilité pharmacocinétique interindividuelle  Concentration plasmatique seuil non connue • Balance entre le risque hémorragique du geste • Et le risque thrombotique lié à l’indication du traitement • Propositions du GEHT et du GIHP

Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011


En cas de risque hémorragique faible • Saignement de faible abondance, non critique par sa localisation et contrôlable • Les AVK n’auraient pas été interrompus • Arrêt 24 heures avant le geste et reprise 24 heures après • Poursuite possible d’une monothérapie par aspirine associée

Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011


En cas de risque hémorragique modéré ou sévère • Relais par un anticoagulant parentéral en cas de risque thrombotique élevé • Dernière prise à J-5 • Reprise en fonction du risque hémorragique • Dosage possible du TTD et de l’anti Xa

Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011


Risque thrombotique modéré ou élevé

• Relais optionnel

• Relais indispensable   

HBPM 24h après si AOD 1x/j HBPM 12h après si AOD 2x/j AOD 12h après HBPM 2x/j

• Pas de chevauchement HAS 2008 ; Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011


Messages clés • •

• •

« C’est le dernier AAP arrêté qui tue » Réalisation possible sous aspirine  Infiltrations épidurales et foraminales lombaires  Infiltrations coxo-fémorales Réalisation possible sous double antiagrégation  Infiltrations des articulations périphériques  Gestes périarticulaires  Infiltrations canalaires superficielles AVK : recommandations AOD  Même schéma que pour les AVK  Pas d’antidote donc fenêtre conseillée quel que soit le risque  Relais par héparine en cas de risque thrombotique élevé


Remerciements • Dr Philippe BLANCHARD, HAS • Membres des groupes de travail, de cotation et de lecture  Drs Laurence BELLAICHE et Antoine LESORT  Pr J-Denis LAREDO et Drs Corinne BALLEYGUIER, Hervé BARD, Eric GIBERT, Henri LELLOUCHE, Bernard MAILLET, Denis ROLLAND, Agnès ULLMANN  Drs Thierry CONROZIER, Pierre DEGIEUX, Fabien ETCHEPARE, Matthieu LUC, Richard MASSONAT, Anne MIQUEL, Bertrand MOURA , Philippe MOYSAN, Sébastien TOURAINE

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