Page 1

Τόµος 84 | Τεύχος 2

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Μάιος Ιούνιος Ιούλιος Αύγουστος 2021

Volume 84 | Number 2

F o u r mo n t h l y scie ntific jo ur nal o f the G reek P aedi atri c Soci ety

May June July August 2021


για Το ΜΟΝΟ µε έγκριση ικία χορήγηση από την ηλ1,2 των 6 εβδοµάδων

Επιλέξτε το ΜΟΝΟ τετραδύναµο συζευγµένο µηνιγγιτιδοκοκκικό εµβόλιο µε ∆Ε∆ΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ1,2

ΕΝΗΛΙΚΕΣ, ΦΟΙΤΗΤΕΣ & ΤΑΞΙ∆ΙΩΤΕΣ

10

α

νο

σογ

1 ΧΡΟΝΙΑ

ς

∆εδ οµ

ΓΙΑ

ιας

ΒΡΕΦΗ

ΝΗΠΙΑ

µακροχρό ν ένα

τα

ΕΦΗΒΟΙ

ο ν ι κό

τη

Θεραπευτικές ενδείξεις1: Το Nimenrix ενδείκνυται για την ενεργητική ανοσοποίηση ανθρώπων από την ηλικία των 6 εβδοµάδων έναντι της διεισδυτικής µηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου που προκαλείται από τη Neisseria meningitidis οροοµάδας A, C, W-135 και Y. ∆οσολογία1: Αρχική ανοσοποίηση: Βρέφη ηλικίας από 6 εβδοµάδων έως κάτω των 6 µηνών: θα πρέπει να χορηγούνται δύο δόσεις, 0,5 ml η κάθε µία, µε διάστηµα 2 µηνών µεταξύ των δόσεων. Βρέφη ηλικίας από 6 µηνών, παιδιά, έφηβοι και ενήλικες: θα πρέπει να χορηγείται µία άπαξ δόση των 0,5 ml. Αναµνηστικές δόσεις: Μετά την ολοκλήρωση του αρχικού σχήµατος ανοσοποίησης σε βρέφη ηλικίας από 6 εβδοµάδων έως κάτω των 12 µηνών, θα πρέπει να χορηγείται µια αναµνηστική δόση σε ηλικία 12 µηνών, µε διάστηµα τουλάχιστον 2 µηνών από τον τελευταίο εµβολιασµό µε Nimenrix Τρόπος χορήγησης1: Η ανοσοποίηση θα πρέπει να γίνεται µόνο µε ενδοµυϊκή ένεση. Σε βρέφη, η συνιστώµενη θέση ένεσης είναι το προσθιοπλάγιο τµήµα του µηρού. Σε άτοµα ηλικίας από 1 έτους και άνω η συνιστώµενη θέση ένεσης είναι το προσθιοπλάγιο τµήµα του µηρού ή ο δελτοειδής µυς. Για το πλήρες κείµενο της δοσολογίας και του τρόπου χορήγησης συµβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος που περιλαµβάνεται σε άλλη σελίδα του παρόντος. ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ1: Το Nimenrix® θα παράσχει προστασία µόνο έναντι της Neisseria meningitidis οροοµάδων A, C, W-135 και Y. Το εµβόλιο δεν θα προστατεύσει έναντι άλλων οροοµάδων της Neisseria meningitidis.1 Ενδέχεται να µην επιτευχθεί προστατευτική ανοσολογική απόκριση σε όλους τους εµβολιασµένους.1 Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1 της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος.1 Το Nimenrix® δεν πρέπει σε καµία περίπτωση να χορηγείται ενδαγγειακά, ενδοδερµικά ή υποδόρια.1 Σε ασθενείς που λαµβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή σε ασθενείς µε ανοσοανεπάρκεια, αναµένεται το ενδεχόµενο να µην επιτευχθεί επαρκής ανοσολογική απόκριση.1 Τα άτοµα µε οικογενείς ανεπάρκειες συµπληρώµατος (για παράδειγµα C5 ή C3 ανεπάρκειες), καθώς και τα άτοµα που λαµβάνουν θεραπείες οι οποίες αναστέλλουν την ενεργοποίηση της τελικής οδού του συµπληρώµατος (για παράδειγµα, εκουλιζουµάµπη), διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνο εκδήλωσης διεισδυτικής νόσου που προκαλείται από τις οροοµάδες A, C, W-135 και Y του Neisseria meningitidis, ακόµα και αν αναπτύξουν αντισώµατα µετά από εµβολιασµό µε Nimenrix®.1 Στις πολύ συχνά αναφερθείσες (≥10%) ανεπιθύµητες ενέργειες µε Nimenrix® περιλαµβάνονται απώλεια ορέξεως, ευερεθιστότητα, νωθρότητα, κεφαλαλγία, πυρετός, οίδηµα, άλγος και ερυθρότητα στη θέση ένεσης, κόπωση.1 Στις ανεπιθύµητες ενέργειες µε συχνότητα 1% εώς 10% περιλαµβάνονται διάρροια, έµετος, ναυτία, αιµάτωµα στη θέση της ένεσης. Στις ανεπιθύµητες ενέργειες µε συχνότητα λιγότερο από 1% περιλαµβάνονται αϋπνία, κλάµα, υπαισθησία, ζάλη, κνησµός, εξάνθηµα, µυαλγία, άλγος στα άκρα, αίσθηµα κακουχίας, σκλήρυνση κνησµός θερµότητα και αναισθησία στη θέση της ένεσης. Στις ανεπιθύµητες ενέργειες των οποίων η συχνότητα δεν µπορεί να εκτιµηθεί µε βάση τα διαθέσιµα δεδοµένα περιλαµβάνεται η λεµφαδενοπάθεια και το εκτεταµένο οίδηµα του άκρου στη θέση ένεσης.1 Μετά τη χορήγηση του Nimenrix® υπάρχει µία εξασθένηση των βακτηριοκτόνων αντισωµατικών τίτλων στον ορό έναντι της οµάδας A, όταν χρησιµοποιείται ανθρώπινο συµπλήρωµα στην ανάλυση (hSBA). Η κλινική σηµασία αυτής της παρατήρησης δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, σε περίπτωση που κάποιο άτοµο αναµένεται να βρίσκεται σε ιδιαίτερο κίνδυνο έκθεσης στην οµάδα Α και έχει λάβει µια δόση του Nimenrix® περισσότερο από περίπου ένα χρόνο πριν, είναι δυνατό να ληφθεί υπόψη η χορήγηση αναµνηστικής δόσης.1 Η ασφάλεια και η ανοσογονικότητα του Nimenrix® εκτιµήθηκαν κατά τη διαδοχική χορήγηση ή συγχορήγηση µε ένα εµβόλιο DTaP-HBV-IPV/Hib στο δεύτερο έτος ζωής. Η χορήγηση του Nimenrix® ένα µήνα µετά το εµβόλιο DTaP-HBV-IPV/Hib είχε ως αποτέλεσµα χαµηλότερους MenA, MenC και MenW-135 rSBA GMTs συγκριτικά µε τη συγχορήγηση. Η κλινική σηµασία αυτής της παρατήρησης δεν είναι γνωστή.1 Η χορήγηση Nimenrix® µαζί µε ή ένα µήνα πριν από ένα εµβόλιο που περιέχει TT στο δεύτερο έτος της ζωής δε βλάπτει την ανταπόκριση στο TT ή δεν επηρεάζει σηµαντικά την ασφάλεια. ∆εν υπάρχουν διαθέσιµα στοιχεία πέραν της ηλικίας των 2 ετών.1

Pfizer Ελλάς A.E., Λ. Μεσογείων 243, Ν. Ψυχικό 15451, Αθήνα, Ελλάδα, Τηλ. Επικοινωνίας 210-6785800, Αριθ. Γ.Ε.ΜΗ. 000242901000 Pfizer Ελλάς (Cyprus Branch), Λ. Αθαλάσσας 26, 2ος Όροφος Κτήριο Στεφανή. Λευκωσία 2018, Κύπρος. Τηλ. Επικοινωνίας +357-228117690

PP-NIM-GRC-0073-MAY21

1. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος Nimenrix, 02/2021. 2. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος Menveo, 02/2020. Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες συµβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος που περιλαµβάνεται σε άλλη σελίδα του παρόντος.


Το φάρµακο αυτό τελεί υπό συµπληρωµατική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισµό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελµατίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούµενες ανεπιθύµητες ενέργειες. Βλ. «Ανεπιθύµητες ενέργειες» για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύµητων ενεργειών. Trumenba Ενέσιµο εναιώρηµα σε προγεµισµένη σύριγγα Εµβόλιο µηνιγγιτιδόκοκκου οµάδας Β (ανασυνδυασµένο, προσροφηµένο) 0,5 ML/PF.SYR Ενέσιµο εναιώρηµα, Λευκό υγρό εναιώρηµα. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ: Το Trumenba ενδείκνυται για την ενεργό ανοσοποίηση ατόµων ηλικίας 10 ετών και άνω για την πρόληψη της διεισδυτικής µηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου που προκαλείται από Neisseria meningitidis οροοµάδας B. Η χρήση του εµβολίου αυτού θα πρέπει να γίνεται σύµφωνα µε τις επίσηµες συστάσεις. ∆ΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ: ∆οσολογία: Σειρά αρχικής ανοσοποίησης: 2 δόσεις: (0,5 ml η καθεµία) που χορηγούνται µε χρονική απόσταση 6 µηνών. 3 δόσεις: 2 δόσεις (0,5 ml η καθεµία) που χορηγούνται µε χρονική απόσταση τουλάχιστον 1 µηνός, ενώ ακολουθεί µια τρίτη δόση τουλάχιστον 4 µήνες µετά τη δεύτερη δόση. Αναµνηστική δόση: Για άτοµα που διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνο διεισδυτικής µηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου θα πρέπει να λαµβάνεται υπόψη η χορήγηση µίας αναµνηστικής δόσης µετά από οποιοδήποτε από τα δοσολογικά σχήµατα. Άλλοι παιδιατρικοί πληθυσµοί: Η ασφάλεια και η αποτελεσµατικότητα του Trumenba σε παιδιά ηλικίας µικρότερα των 10 ετών δεν έχουν τεκµηριωθεί. Τα διαθέσιµα δεδοµένα ασφάλειας για παιδιά ηλικίας 1 έως 9 ετών περιγράφονται στην παράγραφο «Ανεπιθύµητες ενέργειες». Ωστόσο, δεν µπορεί να γίνει σύσταση για τη δοσολογία, καθώς τα δεδοµένα είναι περιορισµένα. Τρόπος χορήγησης: Για ενδοµυϊκή ένεση µόνο. Η θέση ένεσης που προτιµάται είναι ο δελτοειδής µυς στο άνω τµήµα του βραχίονα. ∆εν υπάρχουν διαθέσιµα δεδοµένα σχετικά µε την εναλλαξιµότητα του Trumenba µε άλλα εµβόλια µηνιγγιτιδόκοκκου οροοµάδας Β για την ολοκλήρωση του εµβολιαστικού σχήµατος. Για το πλήρες κείµενο δοσολογίας και τρόπου χορήγησης συµβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. ΑΝΤΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. ΕΙ∆ΙΚΕΣ ΠΡΟΕΙ∆ΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ: Προκειµένου να βελτιωθεί η ιχνηλασιµότητα των βιολογικών φαρµακευτικών προϊόντων, το όνοµα και ο αριθµός παρτίδας του χορηγούµενου φαρµάκου πρέπει να καταγράφεται µε σαφήνεια. Θα πρέπει να υπάρχει πάντοτε άµεσα διαθέσιµη κατάλληλη ιατρική αντιµετώπιση και επίβλεψη για την περίπτωση που εκδηλωθεί αναφυλακτικό συµβάν µετά τη χορήγηση του εµβολίου. Όπως ισχύει µε άλλα ενέσιµα εµβόλια, µπορεί να παρουσιαστεί συγκοπτικό επεισόδιο (λιποθυµία) σε συσχετισµό µε τη χορήγηση του Trumenba. Θα πρέπει να λαµβάνονται µέτρα για την αποτροπή τραυµατισµού από τυχόν λιποθυµία. Στα άτοµα που πάσχουν από οξύ σοβαρό εµπύρετο νόσηµα, ο εµβολιασµός θα πρέπει να αναβάλλεται. Ωστόσο, η παρουσία ήπιας λοίµωξης, όπως ένα κρυολόγηµα, δεν θα πρέπει να οδηγήσει σε αναβολή του εµβολιασµού. Να µην ενίεται ενδοφλέβια, ενδοδερµικά ή υποδόρια. Το Trumenba δεν θα πρέπει να χορηγείται σε άτοµα µε θροµβοπενία ή άλλη διαταραχή πηκτικότητας που θα µπορούσε να συνιστά αντένδειξη για ενδοµυϊκή ένεση, εκτός εάν το δυνητικό όφελος αντισταθµίζει σαφώς τον κίνδυνο της χορήγησης. Τα άτοµα µε οικογενείς ανεπάρκειες συµπληρώµατος (για παράδειγµα C5 ή C3 ανεπάρκειες), καθώς και τα άτοµα που λαµβάνουν θεραπεία η οποία αναστέλλει την ενεργοποίηση της τελικής οδού του συµπληρώµατος (για παράδειγµα, εκουλιζουµάµπη), διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνο εκδήλωσης διεισδυτικής νόσου που προκαλείται από την οροοµάδα B του Neisseria meningitidis, ακόµα και αν αναπτύξουν αντισώµατα µετά από εµβολιασµό µε Trumenba. Όπως ισχύει για κάθε εµβόλιο, ο εµβολιασµός µε Trumenba µπορεί να µην συνεπάγεται προστασία για όλους τους εµβολιαζόµενους. Περιορισµοί των κλινικών δοκιµών: ∆εν υπάρχουν διαθέσιµα δεδοµένα σχετικά µε τη χρήση του Trumenba σε ανοσοκατασταλµένα άτοµα. Τα ανοσοκατασταλµένα άτοµα, συµπεριλαµβανοµένων των ατόµων που λαµβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία, µπορεί να παρουσιάσουν µειωµένη ανοσολογική απόκριση στο Trumenba. Υπάρχουν περιορισµένα δεδοµένα σχετικά µε τη χρήση του Trumenba για άτοµα ηλικίας 40 έως 65 ετών και δεν υπάρχουν διαθέσιµα δεδοµένα για άτοµα µεγαλύτερα των 65 ετών. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Σύνοψη του προφίλ ασφάλειας: Το προφίλ ασφάλειας που παρουσιάζεται βασίζεται στην ανάλυση περισσότερων από 15.500 ατόµων (ηλικίας 1 έτους και άνω) που εµβολιάστηκαν µε τουλάχιστον 1 δόση Trumenba σε 11 ολοκληρωµένες κλινικές µελέτες. Σε περισσότερα από 15.000 άτοµα ηλικίας ≥ 10 ετών που µελετήθηκαν, οι πιο συχνές ανεπιθύµητες ενέργειες ήταν κεφαλαλγία, διάρροια, ναυτία, άλγος στους µύες, άλγος στις αρθρώσεις, κόπωση, ρίγη και άλγος στη θέση ένεσης, διόγκωση και ερυθρότητα. Οι ανεπιθύµητες ενέργειες µετά από τον αναµνηστικό εµβολιασµό σε 301 άτοµα 15 έως 23 ετών ήταν παρόµοιες µε τις ανεπιθύµητες ενέργειες κατά τη διάρκεια της σειράς αρχικής ανοσοποίησης µε Trumenba περίπου 4 χρόνια νωρίτερα. Παράθεση των ανεπιθύµητων ενεργειών: Οι ανεπιθύµητες ενέργειες που αναφέρονται στις κλινικές µελέτες ατόµων 10 ετών και άνω παρατίθενται σε σειρά φθίνουσας συχνότητας και σοβαρότητας. Πολύ συχνές (≥ 1/10), Συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), Όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), Σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1.000), Πολύ σπάνιες (< 1/10.000), Μη γνωστές (δεν µπορούν να εκτιµηθούν µε βάση τα διαθέσιµα δεδοµένα). ∆ιαταραχές του ανοσοποιητικού συστήµατος: Μη γνωστές: Αλλεργικές αντιδράσεις*. ∆ιαταραχές του νευρικού συστήµατος: Πολύ συχνές: Κεφαλαλγία. ∆ιαταραχές του γαστρεντερικού: Πολύ συχνές: ∆ιάρροια, ναυτία. Συχνές: Έµετος. ∆ιαταραχές του µυοσκελετικού συστήµατος και του συνδετικού ιστού: Πολύ συχνές: Άλγος στους µύες (µυαλγία), άλγος στις αρθρώσεις (αρθραλγία). Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: Πολύ συχνές: Ρίγη, κόπωση, ερυθρότητα (ερύθηµα), διόγκωση (σκλήρυνση) και άλγος στη θέση ένεσης. Συχνές: Πυρετός ≥ 38°C (Πυρεξία).* Η ακόλουθη θεωρείται ανεπιθύµητη ενέργεια του Trumenba και αναφέρθηκε κατά την εµπειρία µετά την κυκλοφορία στην αγορά. Επειδή αυτή η ανεπιθύµητη ενέργεια προήλθε από αυθόρµητες αναφορές, η συχνότητα δεν µπορούσε να προσδιοριστεί και συνεπώς θεωρείται µη γνωστή. Σε µια µελέτη σε 220 νήπια 1 έως < 2 ετών, οι παρακάτω ανεπιθύµητες ενέργειες παρουσιάστηκαν µε συχνότητα πολύ συχνές (≥ 1/10): υπνηλία, ευερεθιστότητα (ανησυχία), απώλεια όρεξης ή µειωµένη όρεξη, πυρετός, άλγος στη θέση ένεσης, διόγκωση και ερυθρότητα. Σε µια µελέτη σε 294 παιδιά 2 έως 9 ετών, οι παρακάτω ανεπιθύµητες ενέργειες παρουσιάστηκαν µε συχνότητα πολύ συχνές (≥ 1/10): κεφαλαλγία, διάρροια, έµετος, άλγος στους µύες, άλγος στις αρθρώσεις, πυρετός, κόπωση και άλγος στη θέση ένεσης, διόγκωση και ερυθρότητα. Σε κλινικές µελέτες, πυρετός (≥ 38°C) παρουσιάστηκε πιο συχνά στις πιο µικρές ηλικίες. Το 37,3% των ατόµων 1 έως < 2 ετών ανέφερε πυρετό, το 24,5% των ατόµων 2 έως 9 ετών ανάφερε πυρετό, το 9,8% των ατόµων 10 έως 18 ετών ανέφερε πυρετό και το 4,4% των ατόµων 18 έως 25 ετών ανέφερε πυρετό. Ο πυρετός ακολούθησε ένα προβλέψιµο µοτίβο µετά τον εµβολιασµό: ξεκινούσε εντός 2 έως 4 ηµερών, διαρκούσε 1 ηµέρα και ήταν ήπιας έως µέτριας σοβαρότητας. Το ποσοστό εµφάνισης πυρετού και η σοβαρότητα έτειναν να µειώνονται µε επόµενους εµβολιασµούς µε το Trumenba. Αναφορά πιθανολογούµενων ανεπιθύµητων ενεργειών: Η αναφορά πιθανολογούµενων ανεπιθύµητων ενεργειών µετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρµακευτικού προϊόντος είναι σηµαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρµακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελµατίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούµενες ανεπιθύµητες ενέργειες µέσω: Ελλάδα: Εθνικός Οργανισµός Φαρµάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337 Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr, Κύπρος: Φαρµακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Φαξ: + 357 22608649, Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ Α∆ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Βέλγιο. ΤΟΠΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ∆Α: PFIZER ΕΛΛΑΣ A.E., Λ. Μεσογείων 243, 154 51 Ν. Ψυχικό, Αθήνα, Τηλ.: 210 6785800. ΤΟΠΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΣΤΗΝ ΚΥΠΡΟ: PFIZER ΕΛΛΑΣ Α.Ε. (CYPRUS BRANCH), Λεωφόρος Αθαλάσσας 26, 2ος Όροφος, Κτήριο Στεφανή, 2018 Λευκωσία, Κύπρος, Tηλ : +35722817690. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) Α∆ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/17/1187/001. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 05/2020. TRUMENBA ενέσιµο εναιώρηµα σε προγεµισµένη σύριγγα 0,5 ml: BT x 1PF.SYR. + 1 Bελόνα: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΚΑΙ ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ - ΕΛΛΑ∆Α: Νοσοκοµειακή τιµή: 62,06 €, Λιανική τιµή: 90,74 €. ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ - ΚΥΠΡΟΣ: 104,19 €. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΪΟΝ ΓΙΑ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ. ΓΙΑ ΠΛΗΡΕΙΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΑΠΕΥΘΥΝΘΕΙΤΕ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟ.


Τ⁠α ⁠ ⁠π⁠ρώ ⁠ τ⁠α ⁠ ⁠β ⁠ ι⁠ο ⁠λ ⁠ ο⁠γι⁠κ ⁠ά ⁠ ⁠γ⁠ ά ⁠λ ⁠α ⁠ τ⁠α ⁠ ⁠(⁠χ⁠ ω ⁠ ρ ⁠ ί⁠ς⁠⁠γ⁠ ε⁠ ν⁠ ε⁠ τ⁠ι⁠κ ⁠ά ⁠ ⁠⁠ τ⁠ρ ⁠ο ⁠π ⁠ο ⁠π ⁠ο ⁠ ι⁠η ⁠μ ⁠ έ⁠ ν⁠ ο ⁠υ ⁠ς ⁠ ⁠ο ⁠ρ ⁠ γ⁠ α ⁠ ν⁠ ι⁠σ ⁠μ ⁠ο ⁠ύ ⁠ς ⁠ -⁠⁠G ⁠ M ⁠ O ⁠ )⁠.⁠ Εμπλουτισμένα⁠με⁠όλες⁠τις⁠απαραίτητες⁠βιταμίνες, ιχνοστοιχεία⁠και⁠σίδηρο⁠για⁠τη⁠σωστή⁠ανάπτυξη⁠των παιδιών⁠απο⁠τον⁠12°⁠μήνα. Χωρίς⁠γλυκαντικές⁠ουσίες. Με⁠υπέροχη⁠γεύση⁠που⁠αρέσει⁠και⁠στα⁠"δύσκολα" παιδιά.


103


Παιδιατρική

Τόμος 84 | Τεύχος 2 | Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2021 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 108

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟN ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

110

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Διερεύνηση του προφίλ ατομικοποίησης και συνδεόμενων παραγόντων σε εφήβους με χρόνιο νόσημα Ιωαννίδου Μαρία, Χατζηαγόρου Ελπίδα, Αδραμερινά Άλκηστις, Τέλη Αικατερίνη, Περγάντου Ελένη, Ζηλίκης Νικόλαος, Βορριά Παναγιώτα, Μαρίνα Οικονόμου

120

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος στην παιδική ηλικία Μαρίνα Οικονόμου, Παναγιώτης Ζύμαρης

130

Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση Φιλομένη Αρμακόλα, Ελένη Ποταμίτη

144

Καταγραφή της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στα παιδιά “m–PALS” Αντωνόπουλος Σταύρος, Γρίβας Γρηγόριος, Καλαράς Γεώργιος, Τσακίρη Δήμητρα, Παπαδήμα Χριστίνα

152

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Περιγραφή περιπτώσεων συνδρόμου θωρακικής εξόδου σε παιδιά κι εφήβους. Εμπειρία ενός κέντρου Αθηνά Δεττοράκη, Αικατερίνη Μιχαλοπούλου, Γεώργιος Χαραλαμπόπουλος, Λουκία Ιωαννίδου, Νικόλαος Λιάσης, Δημήτριος Μάρας, Ελένη Περγάντου

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου


Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

160

Ασθενής με οροαρνητική αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα μετά από λοίμωξη από HHV-7. Περιγραφή περίπτωση Ευάγγελος Χρήστου, Σωτηρία Μαστρογιάννη, Θεοδώρα Μπαχού, Θοδωρής Τσικρικάς, Στέλλα Μούσκου, Κωνσταντίνος Βούδρης, Δημήτρης Δελής

168

ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Ο Alfred François Donné (1801-1878) και οι πρωτοποριακές του μελέτες για τη διατροφή και την υγεία των βρεφών Αριστείδης Γ. Διαμαντής

174

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

176

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ Στέλιος Αντωνιάδης

180

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ


Paediatriki

Volume 84 | Number 2 | May - June - July - August 2021

Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 108

EDITORIAL Stelios Antoniadis

110

AWARDED PAPER Exploration of individuation process related factors in adolescents with chronic illness Ioannidou Maria, Hatziagorou Elpis, Adramerina Alkistis, Teli Aikaterini, Pergantou Helen, Zilikis Nikolaos, Vorria Panagiota, Economou Marina

120

REVIEW ARTICLES Childhood venous thromboembolism Marina Economou, Panagiotis Zymaris

130

Chronic Pain in Children. An Interdisciplinary Approach Filomeni Armakola, Potamiti Eleni

144

Monitoring pediatric advanced life support “m–PALS” Antonopoulos Stavros, Grivas Grigorios, Kalaras Georgios, Tsakiri Dimitra, Papadima Christina

152

CASE REPORTS Venous Thoracic Outlet Syndrome in Three Greek Children: a Single-Centre Experience Athina Dettoraki, Aikaterini Michalopoulou, Georgios Charalampopoulos, Loukia Ioannidou, Nikolaos Liassis, Dimitrios Maras, Helen Pergantou

President A. Constantopoulos Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou


Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st. GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

160 Α case of seronegative autoimmune encephalitis associated with Human Herpesvirus-7 (HHV-7) Evangelos Christou, Sotiria Mastrogianni, Theodora Bachou, Theodoros Tsikrikas, Stella Mouskou, Konstantinos Voudris, Dimitrios Delis

168

FROM THE HISTORY OF MEDICINE Alfred François Donné (1801-1878) and his pioneering studies on infant nutrition and health Aristidis G. Diamantis

174

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

176

BOOK PRESENTATION Stelios Antoniadis

180

INSTRUCTIONS TO AUTHORS


108

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Α

γαπητοί συνάδελφοι, εκλεκτοί φίλοι Όσο και αν θέλω να αλλάξω θέμα η καθημερινότητα της πανδημικής ζωής και του πανδημικού εγκλεισμού δεν με αφήνει. Δεν μπορώ να γράψω κάτι άλλο όταν συνεχίζουν να υπάρχουν πολλά ερωτηματικά και παρόλη τη μείωση των περιστατικών είναι ολοφάνερο ότι ακόμα τίποτα δεν τελείωσε. Σίγουρα έχουμε μπροστά μας πολύ δρόμο και κανένας εφησυχασμός δεν επιτρέπεται. Λέμε μειώθηκαν τα κρούσματα συγκρίνοντας τους αριθμούς με τις πολλές χιλιάδες των τελευταίων μηνών πρέπει όμως να κάνουμε συγκρίσεις και με το περασμένο καλοκαίρι όταν αυτήν περίπου την εποχή είχαμε γύρω στα 100-130 νέα κρούσματα την ημέρα. Αριθμοί που τότε φαίνονταν μεγάλοι τόσο που σε πολλές περιπτώσεις μας ανάγκαζαν να αναβάλλουμε τις διακοπές μας και να κλειστούμε στα σπίτια μας από τον φόβο της τραγικής ασθένειας και του πιθανού ακόμα πιο τραγικού θανάτου. Όπως και να έχουν τα πράγματα το σίγουρο είναι ότι πρέπει να συνεχίσουμε να προσέχουμε φορώντας τη μάσκα μας, τηρώντας τις αποστάσεις, αποφεύγοντας τους συνωστισμούς και πλένοντας πολύ συχνά τα χέρια μας. Καθημερινά διαβάζουμε για νέες μεταλλάξεις, κυρίως για τη μετάλλαξη Δέλτα (τώρα παρουσιάζεται και η μετάλλαξη Λάμδα) και πολλά άλλα ως προς την ανοσία και σίγουρα πρέπει να δίνουμε πολύ μεγάλη σημασία σε όσες από αυτές τις ενημερώσεις προέρχονται από σοβαρά επιστημονικά κέντρα. Ήθελα να γράψω λιγότερα προλογικά αλλά παρασύρθηκα. Στην ουσία με τη σημερινή μας επικοινωνία θέλω να σας απευθύνω μερικά ερωτηματικά και κάποιους στοχασμούς μου. Πολλές φορές σκέφτομαι ότι ακόμα και όταν με το καλό περάσει όλη αυτή η ταλαιπωρία πόσο θα μας έχει επηρεάσει; Ποια άραγε θα είναι τα ψυχολογικά επακόλουθα μιας τόσο μεγάλης περιόδου απομόνωσης, αυτοεγκλεισμού, άγχους και κατάθλιψης. Αυτά φυσικά είναι ερωτηματικά που θα πρέπει να απαντηθούν επιστημονικά από τους ψυχίατρους, κανείς μας όμως δεν μπορεί να αποφύγει τον προβληματισμό. Επίσης σκέφτομαι τις αλλαγές στις κοινωνικές μας σχέσεις και το αν θα μπορέσουμε κάποια στιγμή, χωρίς κανένα ίχνος φόβου, να κάνουμε όσα κάναμε πριν. Αυτά τα ερωτηματικά, όπως είναι ευνόητο, θα πρέπει να απαντηθούν από κοινωνιολόγους ή άλλους επιστήμονες, το μυαλό όμως τρέχει. Τα εμβόλια; Ποια είναι καλύτερα, τι γίνεται με τις παρενέργειες, την αντισωματική ανταπόκριση, την επάρκεια στη διάθεση. Και για αυτές τις απαντήσεις υπάρχουν βέβαια οι ειδικοί.


109

Τελικά εμείς τι κάνουμε, το πιο σίγουρο είναι ότι θα εξηγούμε στις επόμενες γενιές αυτά που ζήσαμε και όσα πάθαμε ή δεν πάθαμε. Είμαι δε βέβαιος ότι το θέμα θα αποτελέσει έμπνευση για κάποιους συγγραφείς που θα γράψουν βιβλία με σχετικό περιεχόμενο. Όπως και αν εξελιχθούν τα πράγματα, ότι και αν γίνει, εύχομαι να έχουμε ένα ξεκούραστο καλοκαίρι, δεν λέω χαρούμενο ή ευχάριστο που το βρίσκω κάπως δύσκολο, αλλά κυρίως ξεκούραστο σωματικά και ψυχικά. Επίσης εύχομαι στην επόμενη επικοινωνία μας να έχω καλύτερα νέα. Με ιδιαίτερη εκτίμηση και συναδελφική αγάπη

Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Καρδιολόγος Παίδων Καθηγητής - Διευθυντής


ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

110

Διερεύνηση του προφίλ ατομικοποίησης και συνδεόμενων παραγόντων σε έφηβους με χρόνιο νόσημα

Αλληλογραφία Μαρία Ιωαννίδου Γρυπάρη 8, 57010 Πεύκα, Θεσσαλονίκη e-mail: mar_ioan@yahoo. com Τ. 6945995950

Ιωαννίδου Μαρία, Χατζηαγόρου Ελπίδα, Αδραμερινά Άλκηστις, Τέλη Αικατερίνη, Περγάντου Ελένη, Ζηλίκης Νικόλαος, Βορριά Παναγιώτα, Μαρίνα Οικονόμου

Περίληψη

Εισαγωγή: Η σύγχρονη έρευνα έχει αναδείξει 4 κύρια προφίλ ατομικοποίησης στην εφηβεία. Ωστόσο, δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς τα προφίλ των εφήβων που πάσχουν από χρόνια νοσήματα, και το πώς αυτά συνδέονται με τη λειτουργικότητα των πασχόντων ή με τις γονεϊκές πρακτικές ανατροφής - κενό που επιχειρεί να καλύψει η παρούσα μελέτη. Μέθοδοι: Στη μελέτη συμμετείχαν 46 έφηβοι με χρόνιο νόσημα – 23 με αιμορροφιλία και 23 με βρογχικό άσθμα. Την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν 29 υγιείς έφηβοι. Για την αξιολόγηση των πιθανώς συνδεόμενων με τα προφίλ ατομικοποίησης παραγόντων έλαβαν μέρος ένας εκ των γονέων και ένας εκπαιδευτικός από το σχολείο φοίτησης κάθε εφήβου. Χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο διερεύνησης προφίλ ατομικοποίησης, ερωτηματολόγια προβλημάτων εσωτερίκευσης και εξωτερίκευσης, αυτοαντίληψης και αυτοεκτίμησης, καθώς και γονεϊκών πρακτικών ανατροφής. Καταγράφηκαν δεδομένα ακαδημαϊκής επίδοσης των εφήβων. Αποτελέσματα: Στους ασθενείς αναδείχτηκαν 3 προφίλ κοινά με τους μάρτυρες (αποφευκτικό, λειτουργικής εξάρτησης, ασφαλές), και ένα ξεχωριστό (αποστασιοποιημένο). Στην ομάδα ασθενών τα προφίλ που αντανακλούν μία υγιή ατομικοποίηση συνδέθηκαν με απουσία απόρριψης από τους γονείς ή/και μητρικής υπερπροστατευτικότητας και παρατηρήθηκαν σε μικρότερη συχνότητα σε σχέση με την ομάδα μαρτύρων. Αντίθετα, το αποφευκτικό προφίλ διαπιστώθηκε σε υψηλότερο ποσοστό στους πάσχοντες, συνδέθηκε με τις προαναφερθείσες παραμέτρους και, επιπλέον, με χαμηλή αυτοαντίληψη διαγωγής. Στην ομάδα ασθενών δεν παρατηρήθηκε το αμφιθυμικό προφίλ, ενώ παρατηρήθηκε το αποστασιοποιημένο προφίλ. Συμπεράσματα: Η μελέτη δείχνει σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών και υγιών μαρτύρων, με τους πάσχοντες να εκδηλώνουν εντονότερα την ανάγκη διατήρησης συναισθηματικών δεσμών με τους γονείς κατά τη διαδικασία ατομικοποίησης, και την υγιή διαδικασία είτε να συναντάται σε χαμηλότερα ποσοστά είτε να καθυστερεί. Λέξεις-κλειδιά: εφηβεία, προφίλ ατομικοποίησης, χρόνια νόσος, πρακτικές ανατροφής

Ιωαννίδου Μαρία Αδραμερινά Άλκηστις Τέλη Αικατερίνη Οικονόμου Μαρίνα Α΄ Π/Δ Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο ΓΝΘ

Χατζηαγόρου Ελπίδα Γ΄ Π/Δ Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο ΓΝΘ

Περγάντου Ελένη Μονάδα Αιμορραγικών Διαθέσεων, Νοσοκομείο Παίδων «Αγ. Σοφία»

Ζηλίκης Νικόλαος Γ΄ Ψυχιατρική Κλινική ΑΠΘ, ΑΧΕΠΑ ΠΓΝΘ

Βορριά Παναγιώτα Φιλοσοφική Σχολή, Τμήμα Ψυχολογίας, ΑΠΘ


AWARDED PAPER

111 Correspondence Ioannidou Maria Gripari, 57010 Pefka, Thessaloniki e-mail: mar_ioan@yahoo. com Τ. +306945995950

Exploration of individuation process related factors in adolescents with chronic illness Ioannidou Maria, Hatziagorou Elpis, Adramerina Alkistis, Teli Aikaterini, Pergantou Helen, Zilikis Nikolaos, Vorria Panagiota, Economou Marina

Abstract

Ioannidou Maria Adramerina Alkistis Teli Aikaterini Economou Marina 1st Pediatric Department, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki

Hatziagorou Elpis 3rd Pediatrician Department, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki

Pergantou Helen Bleeding Disorders' Unit, "Agia Sophia" Hospital, Athens

Zilikis Nikolaos 3rd Psychiatric Department, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki

Vorria Panagiota School of Psychology, Faculty of Philosophy, Aristotle University of Thessaloniki

Background: Modern research has so far highlighted 4 main individuation profiles during adolescence. However, profiles of chronically ill adolescents haven’t been sufficiently studied to date, nor how these profiles may be connected to their functionality or to parental upbringing practices. The present study attempts to fill this gap. Methods: The study participants were 46 adolescent patients, 23 suffering with hemophilia and 23 with asthma. The control group consisted of 29 adolescents without chronic illness. Study evaluation included information given by a parent as well as one school teacher. The study used a questionnaire exploring individuation profiles, internalizing and externalizing ability questionnaires, self-perception and self-esteem questionnaires, and questionnaires regarding parental upbringing practices. Data concerning academic performance were evaluated. Results: Patients manifested 3 individuation profiles which shared common patterns with control group (avoidance, functional dependence, secure) and a unique profile (detached). In chronic illness group profiles that reflect a healthy individuation, correlated to absence of parental rejection and maternal overprotection, and had a lower frequency as compared to controls. On the contrary, avoidant profile was present in a higher percentage, correlated to the above mentioned parameters and was also connected to low conduct self-perception. In patient group ambivalent profile was missing whereas detached profile was present. Conclusions: The study reveals that chronically ill adolescents manifest a more intense need of maintaining emotional bonding with their parents, while a healthy process of individualization either appears in lower rates or is delayed in this group. Keywords: adolescence, individuation profile, chronic illness, upbringing practices

Εισαγωγή

Η διαδικασία ατομικοποίησης (ΔΑ) αναφέρεται στη σταδιακή απόκτηση αυτονομίας κατά τη διάρκεια της εφηβείας, με την ταυτόχρονη διατήρηση μιας αίσθησης συνδεσιμότητας με τους σημαντικούς άλλους και ειδικά με τους γονείς. Οι μέχρι σήμερα μελέτες έχουν προσδιορίσει προφίλ ατομικοποίησης (ΠΑ) των εφήβων συνδεόμενα με παράγοντες οι οποίοι περιγράφονται ως «προβλεπτικοί» και σχετίζονται με συμπεριφορικές και ψυχοσυναισθηματικές εκδηλώσεις. Οι μελέτες καταλήγουν σε τουλάχιστον 3 διακριτά μοτίβα (1-6): ένα που αναφέρεται σε μία υγιή επίλυση της διαδικασίας ατομικοποίησης και στη βιβλιογραφία συναντάται μεταξύ άλλων με τους όρους “ατομικοποιημένος” (4) και “ασφαλής” (5) και δύο που περιγράφουν αποκλίσεις στην αναπτυξιακή αυτή πορεία - εκ των οποίων το ένα αναφέρεται σε μία παρατεταμένη τάση για εξάρτηση και περιγράφεται με τον όρο “δυσλειτουργική εξάρτηση” (6), ενώ το άλλο σε μία πρώιμη τάση για ανεξαρτησία και αναφέρεται ως “αποστασιοποιημένος” (4), “αποφευκτικός” (5) ή “δυσλειτουργική ανεξαρτησία” (6). Σε κάποιες από τις μελέτες διαπιστώνεται και η ύπαρξη μιας 4ης κατηγορίας, που εκδηλώνει ταυτόχρονα άγχος αποχωρισμού και άγχος εγκόλπωσης και αναφέρεται ως “ανασφαλής αμφιθυμικός” (5). Τα υγιή ΠΑ έχουν συνδεθεί με απουσία υπερπροστατευτικότητας από την πλευρά των


Διερεύνηση του προφίλ ατομικοποίησης και συνδεόμενων παραγόντων σε έφηβους με χρόνιο νόσημα

112 γονέων και με μία σειρά θετικών εκδηλώσεων στους εφήβους, όπως η υψηλή αυτό-εκτίμηση, η ψυχολογική προσαρμογή και η απουσία ψυχικής παθολογίας (3,5,6). Αντίθετα, τόσο το προφίλ με τάσεις υπερβολικής εξάρτησης όσο και ο συνδυασμένος τύπος έχουν συνδεθεί με αρνητικές ψυχοσυναισθηματικές εκδηλώσεις, όπως το αυξημένο άγχος και η καταθλιπτική συμπτωματολογία, και διάφορες μορφές ψυχοπαθολογίας (4,6,7). Ποικίλες καταστάσεις αναπηρίας σωματικής και γνωστικής φαίνεται πως εμποδίζουν την ικανότητα των εφήβων να επιτύχουν τον αποχωρισμό από τους γονείς (8,9) ή οδηγούν στην εκδήλωση μίας τάσης για δυσλειτουργική ανεξαρτησία (10). Επιπλέον, έρευνες υποδεικνύουν ότι οι πρακτικές ανατροφής που είναι προσανατολισμένες στην υπερπροστατευτικότητα και τον αυξημένο έλεγχο των γονέων μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη παθολογίας κατά τη ΔΑ (11-14). Παρ’ όλο που έχουν υπάρξει μελέτες οι οποίες υποδεικνύον ότι η χρόνια νόσος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για χαμηλή ακαδημαϊκή επίδοση, αυτοεκτίμηση και αυτοαντίληψη (1519), δεν έχει μελετηθεί επαρκώς το ζήτημα της διαδικασίας ατομικοποίησης των χρονίως πασχόντων εφήβων. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν ο προσδιορισμός των ΠΑ σε εφήβους με χρόνιο νόσημα και η διερεύνηση παραγόντων συνδεόμενων με τα ΠΑ, όπως ο βαθμός λειτουργικότητας του εφήβου και οι γονεϊκές πρακτικές ανατροφής.

Μεθοδολογία

Δείγμα Στην έρευνα συμμετείχαν 46 έφηβα αγόρια: 23 με αιμορροφιλία και 23 με βρογχικό άσθμα. Η επιλογή των δύο συγκεκριμένων νοσημάτων έγινε ώστε να υπάρχει τόσο το στοιχείο του κληρονομικού όσο και το στοιχείο του επίκτητου νοσήματος στη μελέτη, αλλά, σε κάθε περίπτωση, το νόσημα να έχει επίπτωση στο παιδί και την οικογένεια από τα πρώτα χρόνια της ζωής. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν σε αντίστοιχα Κέντρα Αναφοράς τριτοβάθμιων νοσοκομείων της Θεσσαλονίκης ή της Αθήνας. Η μέση ηλικία των εφήβων ήταν τα 14,5 έτη (εύρος 1118 έτη). Την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν 29 έφηβα αγόρια παρόμοιου ηλικιακού εύρους. Ειδικά ερωτηματολόγια συμπλήρωσε ένας εκ των γονέων και ένας εκπαιδευτικός, κατόπιν συγκατάθεσης γονέων και εφήβων. Εργαλεία συλλογής δεδομένων Σε κάθε ένα από τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιήθηκαν ελέγχθηκε η αξιοπιστία τους (εσωτερική συνέπεια) με τον υπολογισμό του στατιστικού δείκτη alpha του Cronbach. Στις περισσότερες περιπτώσεις, προέκυψε ότι οι επιμέρους υποκλίμακες έχουν υψηλή εσωτερική συνέπεια λόγω των υψηλών τιμών του δείκτη alpha. Σε μερικές περιπτώσεις, ωστόσο, λόγω πολύ χαμηλής αξιοπιστίας κάποιες υποκλίμακες δεν συμπεριελήφθησαν στις περεταίρω αναλύσεις της μελέτης Ερωτηματολόγια εφήβων: Για την αξιολόγηση της ΔΑ χορηγήθηκε η αναθεωρημένη έκδοση του Ερωτηματολογίου Αποχωρισμού - Ατομικοποίησης (SITA) (20), με 103 ερωτήσεις αυτοαναφοράς σε 5-βαθμη κλίμακα τύπου Likert. Το εργαλείο αξιολογεί τον τρόπο με τον οποίο εκφράζονται οι φάσεις ατομικοποίησης στην εφηβεία (21), εστιάζοντας σε περιοχές της ανάπτυξης που βιώνονται ως δύσκολες. Λόγω χαμηλής αξιοπιστίας (χαμηλός δείκτης a Cronbach), η υποκλίμακα Άρνηση Εξάρτησης δε συμπεριλήφθηκε στις αναλύσεις. Προκειμένου για τη διερεύνηση των γονεϊκών πρακτικών ανατροφής χρησιμοποιήθηκαν 3 υποκλίμακες (Απόρριψη, Συναισθηματική Ζεστασιά, Υπερπροστατευτικότητα) του εργαλείου. Οι Αναμνήσεις Μου Από Την Ανατροφή Μου (E.M.B.U.–Α) (22), που περιλαμβάνει ερωτήσεις σε 4βαθμη κλίμακα Likert.


113 ΔΑ: Διαδικασία Ατομικοποίησης ΠΑ: Προφίλ Ατομικοποίησης ΠΑΣΔ: Παράγοντας Αναζήτηση Συναισθηματικού Δεσίματος ΠΛΕ: Προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης ΠΤΑ: Παράγοντας Τάση Αποχωρισμού ΠΥΑ: Παράγοντας Υγιής Ατομικοποίηση ΟΥ: Ομάδα Υγιών ΟΧΑ: Ομάδα Χρόνιων Ασθενών SITA: Ερωτηματολόγιο Αποχωρισμού – Ατομικοποίησης

Τέλος, για την αξιολόγηση της αυτοεκτίμησης και της αυτοαντίληψης που σχετίζεται με τη σχολική ικανότητα και τη διαγωγή χρησιμοποιήθηκαν οι αντίστοιχες υποκλίμακες των κλιμάκων Πως Αντιλαμβάνομαι Τον Εαυτό Μου (ΠΑΤΕΜ) II, ΙΙΙ και IV (23-25). Ερωτηματολόγιο γονέων και εκπαιδευτικών: Oι γονείς και οι εκπαιδευτικοί συμπλήρωσαν τη σύντομη μορφή του Ερωτηματολογίου Δυνατοτήτων και Δυσκολιών (SDQ) (26), το οποίο είναι ένα ερωτηματολόγιο ανίχνευσης ψυχοπαθολογίας με 25 ερωτήσεις που βαθμολογούνται σε 4βάθμια κλίμακα Likert, ταξινομημένες σε 5 κλίμακες. Οι υποκλίμακες Προβλήματα Διαγωγής και Δυσκολίες στις Σχέσεις με Συνομηλίκους εμφάνισαν επίσης χαμηλή αξιοπιστία μέσω του δείκτη a Cronbach και δεν συμπεριελήφθησαν στις αναλύσεις. Στατιστική μεθοδολογία Για την ανάδειξη των ΠΑ ακολουθήθηκε η Ιεραρχική Ανάλυση κατά Συστάδες, χρησιμοποιώντας την ιεραρχική ανιούσα ταξινόμηση και τη μέθοδο της ελάχιστης διακύμανσης του Ward, με το τετράγωνο της ευκλείδειας απόστασης ως μέτρο υπολογισμού της απόστασης των παρατηρήσεων. Για την επιλογή του πλήθους των συστάδων ακολουθήθηκε η μέθοδος του «αγκώνα», κατόπιν τυποποίησης σε τιμές Ζ. Για τον έλεγχο των διαφορών μεταξύ παραγόντων πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις διακύμανσης με έναν παράγοντα (ποσοτικές μεταβλητές) και έλεγχοι ανεξαρτησίας x² (κατηγορικές μεταβλητές). Για τον έλεγχο της προϋπόθεσης της ισότητας των πληθυσμιακών διακυμάνσεων στις ANOVA χρησιμοποιήθηκε το τεστ του Levene, ενώ όπου η προϋπόθεση της ομοσκεδαστικότητας παραβιαζόταν, η ANOVA εφαρμόστηκε μέσω του στατιστικού ελέγχου Brown – Forsythe. Όπου η μηδενική υπόθεση απορρίφθηκε, διενεργήθηκαν ζευγαρωτοί έλεγχοι μέσω όρων μέσω του ελέγχου TukeyHSD ενώ, όπου παραβιαζόταν η προϋπόθεση της ισότητας των διακυμάνσεων, πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος Games-Howell. Τέλος, όπου παραβιαζόταν η εγκυρότητα του ελέγχου x², εφαρμόστηκε ο ακριβής έλεγχος Fischer. Τέλος, λόγω του μεγάλου πλήθους των μεταβλητών που εμπλέκονται μέσω του SITA στη δημιουργία των προφίλ ατομικοποίησης, κρίθηκε σκόπιμη η μείωσή τους εφαρμόζοντας την Ανάλυση Κύριων Συνιστωσών. Χρησιμοποιώντας το κριτήριο των ιδιοτιμών και την ορθογώνια περιστροφή Varimax, οι 8 υποκλίμακες του εργαλείου ομαδοποιήθηκαν σε 3 παράγοντες. Συγκεκριμένα, στον πρώτο παράγοντα, την «Αναζήτηση Συναισθηματικού Δεσίματος» (ΠΑΣΔ), στη μελέτη φόρτισαν υψηλά οι υποκλίμακες Υπερεμπλοκή με τον Δάσκαλο, Άγχος Αποχωρισμού και Αναζήτηση Φροντίδας. Στο δεύτερο παράγοντα, «Υγιής Ατομικοποίηση» (ΠΥΑ), φόρτισαν υψηλά ο Υγιής Αποχωρισμός, η Υπερεμπλοκή με τους Συνομηλίκους και η Εξάσκηση – Καθρέφτισμα. Τέλος, στον τρίτο παράγοντα «Τάση Αποχωρισμού» (ΠΤΑ) φόρτισαν υψηλά η Προσδοκία της Απόρριψης και το Άγχος Εγκόλπωσης (Πίνακας 1).


Διερεύνηση του προφίλ ατομικοποίησης και συνδεόμενων παραγόντων σε έφηβους με χρόνιο νόσημα

114 Πίνακας 1: Φορτίσεις των μεταβλητών του SITA και διαχωρισμός σε παράγοντες. Αναζήτηση Συναισθηματικού Δεσίματος

Υγιής Ατομικοποίηση

Τάση Αποχωρισμού

Άγχος εγκόλπωσης

-.049

.325

.832

Εξάσκηση / Καθρέφτισμα

.383

.625

.038

Άγχος αποχωρισμού

.782

.048

.452

Υπερεμπλοκή με τον δάσκαλο

.785

.302

-.120

Υπερεμπλοκή με τους συνομηλίκους

.283

.792

-.086

Αναζήτηση φροντίδας

.749

.166

.080

Υγιής αποχωρισμός

.011

.807

.134

Προσδοκία της απόρριψης

.216

-.213

.887

Ομάδες

Αποτελέσματα

Αναδείχτηκαν 3 προφίλ που εκδηλώνουν ένα κοινό μοτίβο και στις δύο ομάδες: το Αποφευκτικό Προφίλ με αυξημένα επίπεδα του ΠΤΑ, το Προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης με αυξημένο τον ΠΑΣΔ, και το Ασφαλές Προφίλ με αυξημένο τον ΠΥΑ. Το προφίλ αυτό στην ΟΧΑ ονομάστηκε Τύπου Προσέγγισης, ενώ στην ΟΥ Τύπου Αποφυγής, καθώς ο παράγοντας με τις αμέσως υψηλότερες τιμές ήταν αντίστοιχα ο ΠΑΣΔ και ο ΠΤΑ. Σε κάθε ομάδα αναδείχτηκε και ένα προφίλ με μοναδικά χαρακτηριστικά: στους ασθενείς το Αποστασιοποιημένο, με πολύ χαμηλά τα επίπεδα και των 3 παραγόντων, και στους μάρτυρες το Αμφιθυμικό, με πολύ χαμηλά τα επίπεδα του ΠΥΑ και υψηλά τα επίπεδα ταυτόχρονα των ΠΑΣΔ και ΠΤΑ. Η ονομασία των προφίλ προέκυψε με βάση αντίστοιχες κατηγοριοποιήσεις προηγούμενων μελετών και λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες από τους οποίους αποτελούνται (Πίνακας 1). Στα γραφήματα 1 και 2 παρουσιάζονται οι διαφορές μεταξύ των 4 προφίλ ως προς τους 3 παράγοντες.

Γράφημα 1. Συμπεριφορά των συστάδων στην ομάδα ασθενών ως προς τους τρεις παράγοντες ατομικοποίησης.


115

Γράφημα 2. Συμπεριφορά των συστάδων στην ομάδα υγειών ως προς τους τρεις παράγοντες ατομικοποίησης.

Το προφίλ με τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης στους υγιείς ήταν το Αποφευκτικό (35%), ενώ στην ομάδα μαρτύρων το Λειτουργικής Εξάρτησης (37%). Τα χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισαν, αντίστοιχα, το Λειτουργικής Εξάρτησης (9%) και το Ασφαλές Τύπου Αποφυγής (14%) (Γράφημα 3).

Γράφημα 3. Ποσοστιαία κατανομή των συμμετεχόντων στα επιμέρους προφίλ των δύο ομάδων. Μόνο στην ομάδα ασθενών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική σύνδεση των ΠΑ με την ηλικία [χ²(6,Ν=46)=13.704,p=.020]. Συγκεκριμένα, στις ηλικίες 11 - 13 ετών η αναλογία του προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης υπερείχε στατιστικώς σημαντικά έναντι του Αποστασιοποιημένου (100% έναντι 23%), ενώ η αναλογία του Αποφευκτικού υπερείχε έναντι του Ασφαλούς Τύπου Προσέγγισης (56,3% έναντι 15,4%). Τέλος, στις ηλικίες 14 - 15 ετών η αναλογία του Αποστασιοποιημένου υπερείχε σημαντικά έναντι της αναλογίας του Αποφευκτικού (53,8% έναντι 12,5%). Επίσης, μόνο στην ομάδα ασθενών βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ΠΑ ως προς την αυτοαντίληψη της διαγωγής των εφήβων [F(3,42)=5.616,p=.002,η²p=.286], η οποία


Διερεύνηση του προφίλ ατομικοποίησης και συνδεόμενων παραγόντων σε έφηβους με χρόνιο νόσημα

116 ήταν σημαντικά χαμηλότερη (p<0.05) στο Αποφευκτικό προφίλ - τόσο σε σχέση με το Ασφαλές όσο και σε σχέση με το Αποστασιοποιημένο. Τέλος, στους ασθενείς διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική σύνδεση των προφίλ με τις γονεϊκές πρακτικές ανατροφής. Τα 4 προφίλ εμφάνισαν στατιστικά σημαντική σύνδεση με την μητρική απόρριψη [F(3,41)=3.560,p=.022,η²p=.207] και υπερπροστατευτικότητα [F(3,41)=6.448,p=.001,η²p=.321] και την πατρική απόρριψη [F(3,41)=4.344,p=.010,η ²p=.241]. Συγκεκριμένα, οι έφηβοι με Αποφευκτικό προφίλ φάνηκε να δέχονται απόρριψη και από τους δύο γονείς, σε αντίθεση με τους εφήβους με Αποστασιοποιημένο προφίλ (p<0.05), καθώς και απόρριψη από τον πατέρα σε αντίθεση με τους εφήβους με Ασφαλές προφίλ (p<0.05). Όσον αφορά στη μητρική υπερπροστατευτικότητα, επίσης, το Αποφευτκικό προφίλ υπερείχε σε αντίθεση τόσο με το Αποστασιοποιημένο όσο και με το Ασφαλές (p<0.05, αντίστοιχα). Λόγω μικρού αριθμού συμμετεχόντων στη μελέτη δεν ήταν εφικτή η σύγκριση ανάμεσα στις δύο ομάδες ασθενών, δηλαδή στην ομάδα αιμορροφιλίας και άσθματος.

Συζήτηση

Τα ΠΑ, όπως αναφέρονται στη βιβλιογραφία και περιγράφονται στην παρούσα μελέτη, δε συνεπάγονται, εξ ορισμού, κάποια υγιή ή παθολογική κατάσταση. Αποτελούν μία προσπάθεια περιγραφής και κατηγοριοποίησης των διαφορετικών μοτίβων που μπορεί να υιοθετούν οι έφηβοι στη διαδικασία ατομικοποίησής τους. Ο βαθμός στον οποίο κάποια από τα προφίλ αυτά αναγνωρίζονται ως πλέον υγιή ή προβληματικά καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά, και τις συμπεριφορικές και συναισθηματικές εκδηλώσεις που τα συνοδεύουν. Στην παρούσα μελέτη, στην ομάδα ασθενών απουσιάζει το Αμφιθυμικό προφίλ, σε αντίθεση με την ΟΥ η οποία χαρακτηρίζεται και από τα 4 προφίλ που περιγράφονται στη βιβλιογραφία (3,5,6). Στη θέση του αμφιθυμικού εκδηλώνεται το αποστασιοποιημένο. Στον τύπο αυτό οι έφηβοι της μελέτης εμφανίζουν χαμηλά σκορ σε όλες τις επιμέρους διαστάσεις της ατομικοποίησης. Φαίνεται, δηλαδή, ότι η ΔΑ μερίδας εφήβων με χρόνιο νόσημα περνάει μέσα από ένα μοτίβο συναισθηματικής αποστασιοποίησης και αποφυγής συνεκτικών σχέσεων όχι μόνο με τους γονείς, αλλά με τους σημαντικούς άλλους γενικότερα, συμπεριλαμβανομένων των συνομηλίκων τους, ενώ χαρακτηρίζεται από αποφυγή διαπροσωπικών σχέσεων και κοινωνική απομόνωση. Τα ευρήματα αυτά θα μπορούσαν, ενδεχομένως, να αποδοθούν στην περιθωριοποίηση που βιώνουν λόγω του «στίγματος» της ασθένειας ή στην αδυναμία τους να συμμετέχουν στις ίδιες δραστηριότητες με αυτές των συνομηλίκων τους (27,28,29). Επιπλέον εύρημα της μελέτης αποτελεί η διαπίστωση ότι στην ΟΧΑ το Ασφαλές προφίλ συνοδεύεται από σχετικά αυξημένη τάση για συναισθηματική εγγύτητα, ενώ στην ΟΥ από μία σχετικά αυξημένη τάση αποχωρισμού. Οι έφηβοι, δηλαδή, με χρόνιο νόσημα κατά τη διαδικασία υγιούς ατομικοποίησής τους πιθανώς να εκδηλώνουν εντονότερα την ανάγκη διατήρησης των συναισθηματικών δεσμών με τους γονείς τους σε σύγκριση με τους υγιείς συνομηλίκους τους, κάτι που συμφωνεί με την υπάρχουσα βιβλιογραφία (8,9). Βέβαια, ο ΠΥΑ, που προσδιορίζει το βαθμό στον οποίο η ΔΑ ακολουθεί μία ομαλή πορεία, παίρνει την υψηλότερη τιμή στο προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης στους ασθενείς και σχεδόν την υψηλότερη στους μάρτυρες, σε σχέση με τα υπόλοιπα προφίλ (Γράφημα 1&2). Φαίνεται, δηλαδή, πως οι έφηβοι που έχουν επιτύχει τα υψηλότερα επίπεδα υγιούς ατομικοποίησης έχουν παράλληλα αυξημένη ανάγκη διατήρησης συναισθηματικών εξαρτήσεων, όπως αυτές αντανακλώνται στον ΠΑΣΔ. Προηγούμενα ευρήματα επιβεβαιώνουν τον ισχυρισμό αυτό, και δείχνουν ότι το προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης αντανακλά μία επιθυμία για συνδεσιμότητα (5,30,31). Η συνδεσιμότητα αυτή φαίνεται ότι, όταν συνδυάζεται με την ατομικότητα στις οικογενειακές σχέσεις, δηλαδή, όταν μέσα στην οικογένεια η διαφορετικότητα δεν καταπατάται ούτε υποσκάπτεται από τη συναισθηματική εγγύτητα των μελών της, αλλά υποστηρίζεταιτότε προσφέρει στους εφήβους την ικανότητα να εξερευνήσουν τις διαθέσιμες επιλογές για τη


117 διαμόρφωση της ταυτότητάς τους και, συνεπώς, συνιστά μία προσαρμοστική και λειτουργική ΔΑ. Αξίζει να παρατηρήσουμε ότι στους υγιείς το προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης, που συμφώνα με τα παραπάνω αντανακλά μία υγιή ατομικοποίηση, παρατηρείται σε μεγαλύτερο ποσοστό σε σχέση με την ομάδα ασθενών. Επίσης, αθροιστικά το Ασφαλές προφίλ και το Λειτουργικής Εξάρτησης στην ΟΧΑ παρατηρούνται σε χαμηλότερα ποσοστά σε σχέση με την ΟΥ. Φαίνεται, λοιπόν, ότι στις οικογένειες των εφήβων με χρόνιο νόσημα υπάρχει μία δυσκολία να συνδυαστούν η ανάγκη για συναισθηματική εγγύτητα και η ανάγκη διατήρησης της ατομικότητας, γεγονός που επηρεάζει τη ΔΑ(5). Τέλος, αξίζει να παρατηρήσουμε ότι στο Αποφευκτικό προφίλ ο ΠΥΑ, που είναι αυτός που υποδηλώνει τον βαθμό στον οποίο η ΔΑ εξελίσσεται ομαλά, παίρνει την υψηλότερη τιμή σε σχέση με τα άλλα προφίλ στους υγιείς, ενώ αντίθετα στην ομάδα ασθενών παίρνει τη δεύτερη χαμηλότερη τιμή (Γραφήματα 1&2). Αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι στους χρονίως πάσχοντες εφήβους που εκδηλώνουν τάση αποχωρισμού από την οικογένειά τους δεν έχουν εκδηλωθεί ακόμα τα χαρακτηριστικά εκείνα που εκφράζουν παράλληλα μία υγιή ΔΑ - μοτίβο που σε άλλες μελέτες έχει συνδεθεί με αντικρουόμενα αποτελέσματα σε σχέση με την προσαρμοστικότητα και τη λειτουργικότητα των εφήβων (3,4,5,30). Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες προκειμένου να αποσαφηνιστεί εάν η τάση αποχωρισμού μερίδας χρονίως πασχόντων εφήβων συνδέεται τελικά με θετικές ή αρνητικές συμπεριφορικές και ψυχοσυναισθηματικές εκδηλώσεις. Οι ηλικιακές διαφορές που παρατηρήθηκαν στους ασθενείς εφήβους υποδηλώνουν ότι τα παιδιά με χρόνιο νόσημα εξακολουθούν να ανταποκρίνονται στον έλεγχο που τους ασκούν οι γονείς τους στα πρώτα χρόνια της εφηβείας, αλλά στη συνέχεια, στο μέσο της εφηβείας, εκδηλώνουν μία τάση αυτονόμησης που παίρνει δύο μορφές: η μία κυριαρχεί και χαρακτηρίζεται από πλήρη αποστασιοποίηση απέναντι τόσο στους γονείς όσο και σε αυτούς με τους οποίους συναναστρέφονται γενικότερα, όπως αντικατοπτρίζεται από το Αποστασιοποιημένο προφίλ, ενώ η άλλη εκδηλώνεται με τάσεις αποχωρισμού μόνο σε σχέση με την οικογένεια, όπως αντικατοπτρίζεται από το Αποφευκτικό προφίλ. Ειδικά για τους εφήβους που κατατάσσονται στο τελευταίο, φαίνεται ότι δεν αισθάνονται ότι πράττουν αυτό που συνήθως θεωρείται σωστό ή ότι έχουν καλή διαγωγή. Τα ευρήματα άλλων μελετών είναι και ως προς αυτό αντικρουόμενα, καθώς ο τύπος αυτός έχει συνδεθεί τόσο με πολύ χαμηλά επίπεδα αυτοαξίας (4), όσο και με υψηλά επίπεδα αυτό-πεποίθησης και θετική ψυχολογική προσαρμογή (3,5). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι και στις δύο ομάδες, πασχόντων και μαρτύρων, το Αποφευκτικό προφίλ συνδέθηκε με αυξημένη απόρριψη από τους γονείς και με μητρική υπερπροστατευτικότητα. Το μοτίβο των σχέσεων στο Αποφευκτικό προφίλ φαίνεται πως χαρακτηρίζεται από έντονη τάση αυτονόμησης του εφήβου από τους γονείς του, και χαμηλής συναισθηματικής εγγύτητας (4). Με άλλα λόγια, οι γονείς που υιοθετούν υπερπροστατευτικές πρακτικές ανατροφής εκλαμβάνονται συχνά από τους εφήβους ως απορριπτικοί, διότι αποτυγχάνουν να ανταποκριθούν στις πραγματικές ανάγκες των παιδιών (32,33). Αν λάβουμε υπόψη, βέβαια, το γεγονός ότι δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις διαστάσεις λειτουργικότητας των εφήβων μεταξύ του Αποφευκτικού και του Ασφαλούς ή του προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης, θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι η απόσταση την οποία πήραν οι έφηβοι από τους γονείς τους υιοθετώντας το συγκεκριμένο μοτίβο ατομικοποίησης λειτούργησε περισσότερο ως ένας προστατευτικός παράγοντας, παρά ως δυσλειτουργική προσαρμογή (34,35,36). Σε συνέχεια με τα παραπάνω, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι στη μεν ΟΧΑ το Αποστασιοποιημένο και το Ασφαλές προφίλ συγκεντρώνουν τη χαμηλότερη βαθμολογία στις δυσλειτουργικές πρακτικές ανατροφής, ενώ στην ΟΥ απουσία μητρικής απόρριψης και υπερπροστατευτικότητας παρουσιάζονται στο Ασφαλές προφίλ, και πατρικής απόρριψης στο προφίλ Λειτουργικής Εξάρτησης - εύρημα που επιβεβαιώνεται και από προγενέστερες μελέτες (3,4,5).


Διερεύνηση του προφίλ ατομικοποίησης και συνδεόμενων παραγόντων σε έφηβους με χρόνιο νόσημα

118 Οι περιορισμοί της παρούσας μελέτης αφορούν στο μικρό μέγεθος του δείγματος και, επιπλέον, στον αναγκαστικό αποκλεισμό από τη μελέτη κοριτσιών ως αποτέλεσμα διερεύνησης ενός φυλοσύνδετου νοσήματος. Ωστόσο, τα αποτελέσματά της συμβάλλουν στην κατανόηση των ιδιαιτεροτήτων της ψυχοκοινωνικής ανάπτυξης των εφήβων που πάσχουν από χρόνιες νόσους. Μέσα από την παρούσα μελέτη τονίζεται η ανάγκη να δοθεί έμφαση όχι μόνο στις ιατρικές, αλλά και στις ψυχοσυναισθηματικές ανάγκες των χρονίως πασχόντων από τα πρώτα χρόνια της ζωής τους. Έτσι, μέσα από οδηγίες που θα έπρεπε ίσως να είναι αυτονόητες, όπως η ώθηση για συμμετοχή σε όσο το δυνατό περισσότερες δραστηριότητες εντός και εκτός του σχολείου, και η παράλληλη ευαισθητοποίηση των γονέων σε θέματα υπερπροστατευτικότητας ή γονεϊκής απόρριψης, να διευκολύνεται η διαμόρφωση μίας υγιούς ατομικοποίησης και, κατ’ επέκταση, η υγιής είσοδος στην ενήλικη ζωή.

Βιβλιογραφία

1. Hoffman, J. A. Psychological separation of late adolescents from their parents. Journal of counseling psychology 1984; 31(2): 170-178. 2. Levine, J. B., Green, C., Million, T. Separation Individuation Test of Adolescence (SITA). Princeton, NJ: Educational Testing Service, TC019234, Set W; 1986 3. McClanahan, G., & Holmbeck, G. N. Separation-individuation, family functioning, and psychological adjustment in college students: A construct validity study of the Separation-Individuation Test of Adolescence. Journal of personality assessment 1992; 59(3): 468-485. 4. Delaney, M. E. Across the transition to adolescence: Qualities of parent/adolescent relationships and adjustment. The Journal of Early Adolescence 1996; 16(3): 274-300. 5. Kruse, J.Walper, S. Types of individuation in relation to parents: Predictors and outcomes. International Journal of Behavioral Development 2008; 32(5): 390-400. 6. Kins, E., Beyers, W., Soenens, B. When the separation-individuation process goes awry: Distinguishing between dysfunctional dependence and dysfunctional independence. International Journal of Behavioral Development 2013; 37(1): 1-12. 7. Rhodes, B., Kroger, J. Parental bonding and separation-individuation difficulties among late adolescent eating disordered women. Child Psychiatry and Human Development 1992; 22(4): 249-263. 8. Schulman, S.,Rubinroit, C. I. The second individuation process in handicapped adolescents. Journal of adolescence 1987; 10(4): 373-384. 9. Markova, I., Macdonald, K.,Forbes, C. Impact of haemophilia on child-rearing practices and parental co-operation. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1980; 21(2): 153-162. 10. Becker, M., Axelrod, D. J., Oyesanmi, O., Markov, D. D., Kunkel, E. J. S. Hematologic problems in psychosomatic medicine. Psychiatric Clinics of North America 2007; 30(4): 739759. 11. Barber, B. K. Parental psychological control: Revisiting a neglected construct. Child development 1996; 67(6): 3296-3319. 12. Mayseless, O., Scharf, M. Too close for comfort: Inadequate boundaries with parents and individuation in late adolescent girls. American Journal of Orthopsychiatry 2009; 79(2): 191202. 13. Wood, J. J. Parental intrusiveness and children’s separation anxiety in a clinical sample. Child psychiatry and human development 2006; 37(1): 73-87. 14. Kins, E., Soenens, B., Beyers, W. “Why do they have to grow up so fast?” Parental separation anxiety and emerging adults' pathology of separation-individuation. Journal of Clinical Psychology 2011; 67(7): 647-664. 15. Spencer, M. L. S., Wodrich, D. L., Schultz, W., Wagner, L., Recht, M. Inattention, hyperactivity-impulsivity, academic skills and psychopathology in boys with and without haemophilia. Haemophilia 2009; 15(3): 701-706. 16. Crump, C., Rivera, D., London, R., Landau, M., Erlendson, B., Rodriguez, E. Chronic health conditions and school performance among children and youth. Annals of epidemiology 2013; 23(4): 179-184. 17. Ferro, M. A., Boyle, M. H. Self-concept among youth with a chronic illness: A meta-analytic review. Health psychology 2013; 32(8): 839.


119 18. Loveland, K. A., Stehbens, J. A., Mahoney, E. M., Sirois, P. A., Nichols, S., Bordeaux, J. D., et al. Declining immune function in children and adolescents with hemophilia and HIV infection: Effects on neuropsychological performance. Journal of Pediatric Psychology 2000; 25(5): 309-322. 19. Pinquart, M. Do the parent–child relationship and parenting behaviors differ between families with a child with and without chronic illness? A meta-analysis. Journal of Pediatric Psychology 2013; 38(7): 708-721. 20. Levine, J. B.,Saintonge, S. Psychometric properties of the separation-individuation test of adolescence within a clinical population. Journal of Clinical Psychology 1993; 49(4): 492-507. 21. Mahler, M. S., Pine, F., Bergman, A. The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individualism. New York: Basic Books; 1975 22. Gerlsma, C., Arrindell, W. A., Van der Veen, N., Emmelkamp, P. M. A parental rearing style questionnaire for use with adolescents: Psychometric evaluation of the EMBU-A. Personality and Individual differences 1991; 12(12): 1245-1253. 23. Μακρή – Μπότσαρη, Ε. Πώς Αντιλαμβάνομαι Τον Εαυτό Μου ΙΙ. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα; 2001. 24. Μακρή – Μπότσαρη, Ε. Πώς Αντιλαμβάνομαι Τον Εαυτό Μου ΙΙΙ. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα; 2001. 25. Μακρή – Μπότσαρη, Ε. Πώς Αντιλαμβάνομαι Τον Εαυτό Μου ΙV. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα; 2001. 26. Μπίμπου – Νάκου, Ι., Κιοσέογλου, Γ. Στογιαννίδου, Α. Ερωτηματολόγιο Δυνατοτήτων και Δυσκολιών στο Σχολικό Πληθυσμό. Στο: Α. Ρούσσου,επιμέλεια. Θέματα Ψυχομετρίας στην Κλινική Πράξη και Έρευνα. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα; 2002. σ.208-220. 27. DiNapoli, P. P., Murphy, D. The marginalization of chronically ill adolescents. The Nursing Clinics of North America 2002; 37(3): 565-572. 28. Kaushansky, D., Cox, J., Dodson, C., McNeeley, M., Kumar, S., Iverson, E. Living a secret: Disclosure among adolescents and young adults with chronic illnesses. Chronic Illness 2017; 13(1): 49-61. 29. Potì, S., Palareti, L., Emiliani, F., Rodorigo, G., Valdrè, L. The subjective experience of living with haemophilia in the transition from early adolescence to young adulthood: the effect of age and the therapeutic regimen. International Journal of Adolescence and Youth 2018; 23(2): 133-144. 30. Grotevant, H. D., Cooper, C. R. Individuality and connectedness in adolescent development: Review and prospects for research on identity, relationships, and context. In Elisabeth E, Skoe AE, editors. Personality Development in Adolescence: A cross national and life span perspective. London, New York: Routledge; 1998. p. 3-37. 31. Josselson, R.L. Ego development in adolescence. In J. Adelson,editor. Handbook of Adolescent Psychology. New York: Wiley; 1980. 32. Breinholst, S., Esbjørn, B. H., Reinholdt-Dunne, M. L. (2015). Effects of attachment and rearing behavior on anxiety in normal developing youth: A mediational study. Personality and Individual Differences 2015; 81: 155-161. 33. Buschgens, C. J., Van Aken, M. A., Swinkels, S. H., Ormel, J., Verhulst, F. C., Buitelaar, J. K. Externalizing behaviors in preadolescents: familial risk to externalizing behaviors and perceived parenting styles. European Child & Adolescent Psychiatry 2010; 19(7): 567-575. 34. Koepke, S.,Denissen, J. J.Dynamics of identity development and separation–individuation in parent–child relationships during adolescence and emerging adulthood–A conceptual integration. Developmental Review 2012; 32(1): 67-88. 35. Ponappa, S., Bartle-Haring, S., & Day, R. Connection to parents and healthy separation during adolescence: A longitudinal perspective. Journal of adolescence 2014; 37(5): 555-566. 36. Beyers, W., Goossens, L., Vansant, I., Moors, E. A structural model of autonomy in middle and late adolescence: Connectedness, separation, detachment, and agency. Journal of Youth and Adolescence 2003; 32(5): 351-365.


ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

120

Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος στην παιδική ηλικία

Αλληλογραφία Παναγιώτης Ζύμαρης Μητροπολίτου Αιμιλιανού 8, Αμπελόκηποι-Μενεμένη, Θεσσαλονίκη e-mail: zymarisp@gmail.com Τ. 6984248265

Μαρίνα Οικονόμου, Παναγιώτης Ζύμαρης

Περίληψη

Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΕ) αποτελεί ένα ολοένα αυξανόμενο πρόβλημα στην παιδική ηλικία, με αναφερόμενη επίπτωση που φθάνει τις 30-60 περιπτώσεις ανά 10,000 εισαγωγές, συγκριτικά με τις 5 περιπτώσεις που καταγράφονταν κατά τη δεκαετία του 1990. Η δραματική αυτή αύξηση φαίνεται να είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, σχετιζόμενη με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης παιδιών με νοσήματα υψηλού θρομβωτικού κινδύνου (π.χ κακοήθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες), την αυξανόμενη χρήση παρεμβατικών ιατρικών πρακτικών, την αυξημένη παρουσία επίκτητων επιβαρυντικών παραγόντων (παχυσαρκία, κάπνισμα, αντισυλληπτικά), αλλά και την αποτελεσματικότερη διάγνωση της, ως αποτέλεσμα της παρουσίας ευκρινέστερων μεθόδων απεικόνισης του αγγειακού δικτύου. Η παιδική ΦΘΕ αφορά, κατά συντριπτική πλειοψηφία, σε νοσοκομειακούς ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα που χρήζουν επιθετικής θεραπείας και παρατεταμένης νοσηλείας, και χαρακτηρίζεται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα. Η αναγνώριση των σχετιζόμενων παραγόντων κινδύνου, αλλά και η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας είναι υψίστης σημασίας για την έκβαση της νόσου. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση φαρμακευτικών παραγόντων η οποία σε μεγάλο βαθμό είναι εμπειρική και βασίζεται σε δεδομένα ενήλικων ασθενών, λόγω του μικρού αριθμού κλινικών μελετών σε παιδιατρικούς ασθενείς. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η καταγραφή των παραγόντων που σχετίζονται με την εμφάνιση της ΦΘΕ στην παιδική ηλικία, με στόχο την ευαισθητοποίηση των παιδιάτρων στην έγκαιρη αναγνώριση και σωστή αντιμετώπιση της. Λέξεις-κλειδιά: φλεβική θρομβοεμβολή, κεντρικός φλεβικός καθετήρας, αντιπηκτική θεραπεία, θρομβοφιλία

Μαρίνα Οικονόμου Α΄ Παιδιατρική Κλινική, Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Παναγιώτης Ζύμαρης Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης


REVIEW ARTICLES

121 Correspondence Panagiotis Zymaris Mitropolitou Aimilianou 8, Ampelokipoi-menemeni, Thessaloniki e-mail: zymarisp@gmail.com Τ. +306984248265

Childhood venous thromboembolism Marina Economou, Panagiotis Zymaris

Abstract

Venous thromboembolism (VTE) in children is an increasing problem, the incidence of which is calculated at approximately 30-60 cases every 10,000 hospital admissions, compared to 5 cases reported in the ‘90s. This dramatic increase seems to be multifactorial, correlated to increased survival of children with prothrombotic conditions (cancer, congenital heart disease), increased use of invasive techniques, increased presence of acquired thrombophilic factors (obesity, smoking, contraceptives) and, also, better recognition due to availability of newer diagnostic means. In the vast majority of cases, pediatric VTE concerns hospitalized patients with underlying conditions that require aggressive treatment and prolonged hospitalization and is associated with increased morbidity and mortality. Identification of related risk factors and selection of appropriate treatment is of great importance. Treatment options, essentially, derive from adjustment of clinical data obtained from adults, due to lack of clinical studies in the pediatric population. Aim of the present review is to highlight the risk factors for VTE occurrence in childhood in order to raise awareness to clinicians and promote early diagnosis and appropriate treatment. Keywords: venous thromboembolism, central venous catheter, anticoagulation therapy, thrombophilia

Εισαγωγή

Marina Economou 1st Department of Pediatrics, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece Panagiotis Zymaris School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος περιλαμβάνει τη φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή και προκύπτει όταν διαταράσσονται ένα ή περισσότερα στοιχεία της τριάδας του Virchow, δηλαδή, όταν υπάρχει αλλαγή στην ομαλή ροή του αίματος, όταν υπάρχει βλάβη του ενδοθηλίου ή/και παρουσία υπερπηκτικότητας. Στην παιδική ηλικία, η μειωμένη επίπτωση της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου μπορεί να εξηγηθεί από την μειωμένη ικανότητα παραγωγής θρομβίνης, την ανασταλτική δράση της α2-μακροσφαιρίνης επί της θρομβίνης και το αυξημένο αντιθρομβωτικό δυναμικό του αγγειακού ενδοθηλίου. Ένας ακόμη λόγος είναι η απουσία επίκτητων παραγόντων που προάγουν τη θρόμβωση (κάπνισμα, υπέρταση κ.λπ.) και που χαρακτηρίζουν την ενήλικη ζωή(1). Ωστόσο, η αναφερόμενη επίπτωση της ΦΘΕ φαίνεται συνεχώς να αυξάνει στην παιδική ηλικία, καθώς από 5 περιπτώσεις ανά 10.000 εισαγωγές που αναφέρονταν στη δεκαετία του 1990, σήμερα ο αριθμός αυτός έχει ανέλθει σε 30-60, περίπου, περιπτώσεις ανά 10.000 εισαγωγές. Η δραματική αυτή αύξηση φαίνεται να είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Σχετίζεται με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης παιδιών με νοσήματα υψηλού θρομβωτικού κινδύνου (πχ κακοήθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες), αλλά και την αυξανόμενη χρήση παρεμβατικών ιατρικών πρακτικών. Επίσης, σχετίζεται με την αύξηση της συχνότητας παρουσίας επίκτητων επιβαρυντικών παραγόντων όπως είναι η παχυσαρκία και η χρήση αντισυλληπτικών. Τέλος, η αύξηση του αριθμού των περιπτώσεων ΦΘΕ μπορεί να σχετίζεται με την πρόοδο στην τεχνολογία των διαγνωστικών μέσων – δηλαδή, με τη χρήση ευκρινέστερων μεθόδων απεικόνισης του αγγειακού δικτύου που επιτρέπει την ανίχνευση περιπτώσεων που στο παρελθόν μπορεί να διέλαθαν (2). Σήμερα, η ΦΘΕ θεωρείται η δεύτερη συχνότερη αιτία ενδονοσοκομειακής νοσηρότητας στους παιδιατρικούς ασθενείς (3). Στην πλειονότητα των περιστατικών εμφανίζεται ως επιπλοκή παρουσίας κεντρικού φλεβικού καθετήρα, με παράγοντες είτε γενετικούς είτε επίκτητους, όπως η κληρονομική θρομβοφιλία, οι κακοήθειες και οι συγγενείς καρδιοπάθειες, να δρουν συνεργικά στην εμφάνιση της (4). Ένα πολύ μικρό ποσοστό μόνον, που φαίνεται να μην ξεπερνά το 5% των περιπτώσεων, αφορά σε ιδιοπαθή φλεβική θρομβοεμβολή (1).


Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος στην παιδική ηλικία

122 Παράγοντες κινδύνου

Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες Η τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα, ως γνωστόν, αποφασίζεται σε σοβαρά νοσούντες ασθενείς με σκοπό τη χορήγηση φαρμάκων, χημειοθεραπευτικών παραγόντων, παρεντερικής διατροφής, αλλά και διενέργειας αιμοληψιών. Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες διακρίνονται σε εμφυτεύσιμους (tunneled, τύπου Hickman), μη εμφυτεύσιμους (non-tunneled) και εμφυτευμένους (port-a-caths) ανάλογα με τον τρόπο εισαγωγής τους στο αγγείο. Συνήθως, εισάγονται στο κεντρικό φλεβικό σύστημα μέσω μίας μεγάλης φλέβας (υποκλείδιας, μηριαίας ή σφαγίτιδας), ενώ υπάρχουν και οι περιφερικά εισαγόμενοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες (PICC lines) (5,6). Η εισαγωγή κεντρικού φλεβικού καθετήρα προκαλεί βλάβη στο ενδοθήλιο του αγγείου, αλλά και στροβιλώδη ροή του αίματος, αυξάνοντας τον κίνδυνο για εμφάνιση θρόμβωσης. Σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση θρόμβωσης σχετιζόμενης με ΚΦΚ στα παιδιά είναι το μέγεθος του καθετήρα σε σχέση με το αγγείο. Θεωρητικά, η βέλτιστη αναλογία είναι 1:3, ωστόσο, η αναλογία αυτή συχνά δεν τηρείται στα βρέφη και τα μικρά παιδιά (7).για πρακτικούς λόγους Οι ΚΦΚ αποτελούν τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής στον νοσηλευόμενο παιδιατρικό πληθυσμό. Περισσότερα από 90% των περιστατικών φλεβικής θρομβοεμβολής στα νεογνά και 50% στα παιδιά σχετίζονται με την τοποθέτηση ΚΦΚ (8,9). Η συνεχώς αυξανόμενη χρήση τους, παράλληλα με την ανάπτυξη των υπηρεσιών υγείας, προφανώς, ευθύνεται για την ραγδαία αύξηση της επίπτωσης της ΦΘΕ στην παιδική ηλικία (2). Μεγαλύτερη συσχέτιση με την εμφάνιση ΦΘΕ φαίνεται να έχουν οι PICCs(10,11). Κληρονομική θρομβοφιλία Κληρονομικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες, όπως ανεπάρκεια φυσικών αναστολέων της πήξης ή παρουσία μεταλλάξεων στους παράγοντες πήξης, αυξάνουν τις πιθανότητες θρομβωτικού επεισοδίου, ιδίως όταν δεν είναι γνωστή η παρουσία τους (1,12). Η ανεπάρκεια φυσικών αναστολέων αφορά στην πρωτεϊνη C, την πρωτεϊνη S και την αντιθρομβίνη III. Επιπλέον, με κίνδυνο εμφάνισης ΦΘΕ σχετίζονται η παρουσία του πολυμορφισμού G1691A του παράγοντα V (V Leiden) και η παρουσία του πολυμορφισμού G20210A της προθρομβίνης. Οι δύο τελευταίοι παράγοντες υπερέχουν σε συχνότητα (παρουσία ετεροζυγωτίας στο 5% και 2% του γενικού πληθυσμού, αντίστοιχα), αλλά υπολείπονται σε επικινδυνότητα (13). Σε σχέση με τους πολυμορφισμούς του γονιδίου MTHFR (C677Τ και A1298C), η σχέση τους με κίνδυνο ανάπτυξης ΦΘΕ περιορίζεται στις περιπτώσεις στις οποίες συνυπάρχει αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης (14). Οι πρωτεΐνες C και S είναι φυσικοί αντιθρομβωτικοί παράγοντες, οι οποίοι δρουν μαζί ως ενεργοποιημένο σύμπλοκο της πρωτεϊνης C αναστέλλοντας τους ενεργοποιημένους παράγοντες V και VIII. Σοβαρή ανεπάρκειά τους συσχετίζεται με εμφάνιση νεογνικής κεραυνοβόλου πορφύρας (15). Η μετάλλαξη V Leiden οδηγεί σε παρουσία αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C(16), ενώ ο πολυμορφισμός G20210A της προθρομβίνης συνεπάγεται αύξηση των επιπέδων της (17). Σε τρεις δημοσιευμένες μελέτες παρατήρησης κοορτής που αφορούσαν στο ίδιο δείγμα 367 παιδιατρικών ασθενών ηλικίας 1-18 ετών με επιβεβαιωμένη πρωτοεμφανιζόμενη θρομβοεμβολή, πνευμονική εμβολή ή κεραυνοβόλο πορφύρα, παρατηρήθηκε έλλειψη αντιθρομβίνης στο 6,6%, έλλειψη πρωτεϊνης C στο 7,4% και έλλειψη πρωτεϊνης S στο 8,2% των ασθενών (18-20). Πάντως, η συμμετοχή των κληρονομικών θρομβοφιλικών παραγόντων στην εκδήλωση θρόμβωσης κατά την παιδική ηλικία - πλην της εφηβικής - προϋποθέτει είτε την ύπαρξη κάποιας πολύ σοβαρής ανεπάρκειας είτε τη συνύπαρξη πολλών θρομβοφιλικών στιγμάτων. Νεοπλασίες Θρομβοεμβολή εμφανίζεται στο 2.1-16% των παιδιατρικών ογκολογικών ασθενών (21). Η αναφερόμενη συχνότητα ΦΘΕ σε διάφορες σειρές ποικίλει ως αποτέλεσμα διαφορετικής


123 ΦΘΕ: φλεβική θρομβοεμβολή ΚΦΚ: κεντρικός φλεβικός καθετήρας PICCs: peripherally inserted central catheters ΗΧΜΒ: ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ASH: American Society of Hematology CHEST: American College of Chest Physicians

ερμηνείας της θρομβοεμβολής στις διάφορες μελέτες (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), ενώ διαφέρουν και η θεραπευτική προσέγγιση. Ο κίνδυνος θρόμβωσης αυξάνεται λόγω παραγόντων που σχετίζονται με την ίδια τη νόσο, όπως η φλεγμονή και η μη κανονική ροή αίματος, αλλά και λόγω παραγόντων που σχετίζονται με τη θεραπεία, όπως η χρήση ΚΦΚ ή συγκεκριμένων φαρμακευτικών ουσιών, καθώς και οι χειρουργικές επεμβάσεις (22). Σε μια μελέτη κοορτής στο Ηνωμένο Βασίλειο, χρησιμοποιήθηκαν τα αρχεία από 498 ογκολογικούς ασθενείς ηλικίας 1-18 ετών και μελετήθηκαν συγκριτικά με μια ομάδα ελέγχου αποτελούμενη από 20,810 παιδιά για την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Το ποσοστό εμφάνισης ΦΘΕ ήταν 1.52 ανά 1.000 ανθρωποέτη για την ομάδα των ογκολογικών ασθενών (95%CI = 0.57-4.06) και 0.06 ανά 1,000 ανθρωποέτη για την ομάδα ελέγχου (95%CI = 7.0-114.5). Όσον αφορά στον τύπο της νεοπλασίας, από τους 498 ασθενείς οι 143 (28.7%) είχαν λευχαιμία, οι 80 (16.1%) όγκους Κ.Ν.Σ και οι 68 (13.7%) λέμφωμα (23). Συγγενείς καρδιοπάθειες Τα παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης ΦΘΕ λόγω της ίδιας της νόσου, των πολλαπλών επεμβάσεων, αλλά και των αυξημένων πιθανοτήτων νοσηλείας σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Υπολογίζεται πως το 14-29% των περιπτώσεων παιδικής ΦΘΕ σε νοσοκομειακούς ασθενείς αφορούν παιδιά με χρόνια καρδιακή νόσο (24). Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με ανάπτυξη ΦΘΕ σε αυτούς τους ασθενείς είναι η μικρή ηλικία, η παρουσία μονήρους κοιλίας, η μη προγραμματισμένη νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ και η αυξημένη νοσηρότητα (25). Λοιμώξεις Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει πως οι συστηματικές λοιμώξεις αποτελούν σημαντικό παράγοντα κινδύνου εμφάνισης ΦΘΕ (26). Η φλεγμονώδης αντίδραση ως απάντηση σε μία λοίμωξη έχει προθρομβωτικό αποτέλεσμα. Αρχικά, επάγει την έκφραση του ιστικού παράγοντα από τα μονοκύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα και ενεργοποιεί, με τον τρόπο αυτό, την εξωγενή οδό του καταρράκτη της πήξης. Επιπλέον, αναστέλλει αντιπηκτικούς μηχανισμούς, - με κύριο εκπρόσωπο το σύστημα της πρωτεϊνης C (27). Συγκεκριμένα, στις λοιμώξεις παρατηρείται ελάττωση των επιπέδων του φυσικού αναστολέα της πήξης πρωτεϊνης C, λόγω μειωμένης παραγωγής της θρομβοδουλίνης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, η οποία δρα ως συμπαράγοντας στην διαμεσολαβούμενη από την θρομβίνη ενεργοποίηση της πρωτεϊνης (28). Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου – 1 (PAI-1), εμποδίζοντας έτσι τη λύση των ήδη αυξημένων θρόμβων ινικής (28,29). Τέλος, οι κυτταροκίνες IL-6, IL-8 και Tnf-a που σχετίζονται με τη φλεγμονή, έχει περιγραφεί πως διαταράσσουν την ισορροπία μεταξύ παραγωγής και απομάκρυνσης του παράγοντα von Willebrand, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η συγκέντρωση και ο χρόνος παραμονής του στο πλάσμα, επάγοντας έτσι τη συσσώρευση και τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων (30). Παραδείγματα παιδιατρικών λοιμώξεων που έχουν συσχετιστεί με φαινόμενα εμφάνισης ΦΘΕ είναι η μέση ωτίτιδα και η οξεία μαστοειδίτιδα, οι οποίες αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης στους φλεβώδεις κόλπους του εγκεφάλου (31) αλλά και η οστεομυελίτιδα (32).

Αναγνώριση ασθενών σε κίνδυνο (Risk Assessment)

Υψίστης σημασίας είναι η σωστή και έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών σε κίνδυνο για ανάπτυξη ΦΘΕ προκειμένου να δοθεί θρομβοπροφύλαξη αλλά, από την άλλη, και η αποφυγή άσκοπης προφύλαξης παιδιών εκτός ένδειξης και υποβολής αυτών σε αιμορραγικό κίνδυνο χωρίς σοβαρό λόγο. Οι Sharathkumar et al. αναγνώρισαν έξι στατιστικά σημαντικούς ανεξάρτητους παράγοντες ανάπτυξης ΦΘΕ στους οποίους αντιστοιχούν ανάλογοι βαθμοί (Πίνακας 1). H θετική προγνωστική αξία αναγνώρισης κινδύνου ΦΘΕ για άθροισμα πόντων ≥3 ήταν 2,45% για επίπτωση 0,71% (33). Οι Branchford et al. αναφέρουν πως ασθενείς με ≥3 παράγοντες κινδύνου έχουν 6 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες για ανάπτυξη ΦΘΕ (Πίνακας 1), ενώ συμπληρώνουν πως ασθενείς σε μηχανικό αερισμό, με συνυπάρχουσα λοίμωξη και νοσηλεία ≥ 5 ημερών έχουν 3,6% πιθανότητες για ανάπτυξη φλεβικής θρομβοεμβολής, με 45% ευαισθησία


Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος στην παιδική ηλικία

124 και 95% ειδικότητα (34). Παρόμοια κριτήρια χρησιμοποιούν και οι Atchison etal. Στο σύστημα τους, η τοποθέτηση ΚΦΚ αντιστοιχεί σε 5 βαθμούς, η λοίμωξη (μηνιγγίτιδα, απόστημα, πνευμονία, οστεομυελίτιδα, βακτηριαιμία, μυκηταιμία ή πυελονεφρίτιδα) αντιστοιχεί σε 2 βαθμούς και η νοσηλεία ίση ή μεγαλύτερη των τεσσάρων ημερών αντιστοιχεί σε 1 βαθμό. Έτσι, ο κίνδυνος εμφάνισης ΦΘΕ σε παιδιατρικούς ασθενείς με σύνολο 8, 7 και ≤ 6 βαθμούς διαμορφώνεται σε 12,5%, 1,1% και 0,1%, αντίστοιχα (35). Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΦΘΕ.

Sharathkumar et al.

Branchford et al.

Atchison et al.

Ακινητοποίηση (3 βαθμοί)

Μηχανικός αερισμός

ΚΦΚ (5 βαθμοί)

Νοσηλεία ≥7 ημερών (2 βαθμοί)

Νοσηλεία ≥ 5 ημερών

Λοίμωξη (2 βαθμοί)

Αντισυλληπτικά p.o (2 βαθμοί)

Συστηματική λοίμωξη

Νοσηλεία ≥4 ημερών (1 βαθμός)

ΚΦΚ (1 βαθμός)

Χειρουργική επέμβαση

Βακτηριαιμία (1 βαθμός)

Κακοήθεια

Άμεση εισαγωγή σε Μ.Ε.Θ (0,5 βαθμός)

Αφυδάτωση Φλεγμονώδης νόσος Παχυσαρκία ΚΦΚ Προηγούμενη νοσηλεία εντός 30 ημερών

Εργαστηριακή διάγνωση

Η κλινική εικόνα η οποία θα θέσει την υπόνοια της διάγνωσης ενός θρομβωτικού επεισοδίου εξαρτάται από την εντόπιση και την έκταση αυτού. Ωστόσο, τα σημεία και συμπτώματα συνήθως δεν είναι ειδικά και απαιτείται υψηλή υποψία ώστε να ακολουθήσει ο ενδεδειγμένος εργαστηριακός έλεγχος (36).Τα Δ-Διμερή είναι προϊόντα διάσπασης της ινικής από την πλασμίνη. Υψηλά επίπεδα Δ-Διμερών παρατηρούνται σε καταστάσεις ενεργοποίησης του ινωδολυτικού συστήματος και, επομένως, στερούνται ειδικότητας για τη ΦΘΕ νόσο – ωστόσο, φυσιολογικά επίπεδα Δ-Διμερών αποκλείουν τη νόσο. Το gold standard στη διάγνωση της ΦΘΕ θεωρείται η φλεβογραφία. Η συμπιεστική υπερηχογραφία πλεονεκτεί έναντι της φλεβογραφίας όσον αφορά στην απουσία ανάγκης χρήσης σκιαστικού και είναι εξαιρετικά χρήσιμη για τη διάγνωση ΦΘΕ εγγύς και περιφερικών φλεβών των άκρων. Για τη διάγνωση θρόμβωσης στις μεγάλες κεντρικές φλέβες της κοιλίας και της πυέλου αξιοποιούνται η αξονική και η μαγνητική αγγειογραφία (37,38).

Θεραπεία

H ανάγκη θεραπείας, όπως και το χρονικό διάστημα αυτής, εξαρτάται από το είδος του επεισοδίου, την ηλικία του παιδιού και την συνύπαρξη αναστρέψιμων ή μη παραγόντων κινδύνου. Ειδικά όσον αφορά στη συνηθέστερη περίπτωση εμφάνισης θρομβωτικού επεισοδίου σε ασθενή με ΚΦΚ, οι οδηγίες της American Society of Hematology προτείνουν την παραμονή του καθετήρα εφόσον αυτός χρειάζεται και είναι λειτουργικός, προκειμένου να αποφευχθεί η τοποθέτηση νέου καθετήρα. Η πιο συντηρητική προσέγγιση του American College of Chest


125 Physicians προτείνει την απομάκρυνση του καθετήρα. Και οι δύο οδηγίες συμφωνούν ότι σε περίπτωση απομάκρυνσης του καθετήρα, αυτή θα πρέπει να γίνει μετά την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη θρομβοεμβολής. Οι CHEST οδηγίες προτείνουν τη χορήγηση ηπαρίνης και στη συνέχεια ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, ή απευθείας έναρξη αγωγής με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για 6 με 12 εβδομάδες (39,40). Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη Η αντιθρομβωτική δράση της ηπαρίνης έγκειται στην ενίσχυση της δράσης της αντιθρομβίνης στον καταβολισμό της θρομβίνης και του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (41). Συστήνεται χορήγηση 75 units/kg IV σε 10 min, με ακόλουθη δόση συντήρησης 28 units/kg/ h σε ηλικίες <12 μηνών και 20 units/kg/h σε ηλικίες >12 μηνών, και προσαρμογή της δόσης με σκοπό διατήρησης του aPTT σε τιμές 60-85 s (που αντανακλά επίπεδα αντι-Xa 0.35–0.7 U/mL (39). Η χρήση της στους παιδιατρικούς ασθενείς εγκυμονεί τον κίνδυνο της αιμορραγίας, η οποία όταν είναι μικρού βαθμού αντιμετωπίζεται απλά με διακοπή της θεραπείας ενώ όταν είναι μεγάλου βαθμού αντιμετωπίζεται με χορήγηση θειικής πρωταμίνης, η δόση της οποίας καθορίζεται από την ποσότητα ηπαρίνης που έχει χορηγηθεί τις προηγούμενες δύο ώρες (40). Σπανιότερη ανεπιθύμητη ενέργεια, με αναφερόμενη επίπτωση 1% στα παιδιά, αποτελεί η ανάπτυξη θρομβοπενίας (heparin-induced Thrombocytopenia, HIT), η οποία συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης παρά τον μειωμένο αριθμό των αιμοπεταλίων. Σε αυτή τη περίπτωση θα πρέπει να διακόπτεται η ηπαρίνη και να αντικαθίσταται από διαφορετική αντιπηκτική αγωγή μέχρι να εξαλειφθεί ο κίνδυνος της θρόμβωσης που προκλήθηκε (42). Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους Οι ΗΧΜΒ αποτελούν τη πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση της παιδικής ΦΘΕ. Το προβλεπόμενο φαρμακοκινητικό προφίλ και οι λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες καθιστούν τις ΗΧΜΒ πιο προσιτές για χρήση, τόσο προφυλακτική όσο και θεραπευτική. Κλινική εμπειρία στα παιδιά υπάρχει από τη χρήση, κυρίως, ενοξαπαρίνης και τινζαπαρίνης και, δευτερευόντως, από τη χρήση ρεβηπαρίνης και δαλτεπαρίνης (43). Tα επίπεδα-στόχος δραστικότητας αντι-Χa είναι 0,5-1 U/mL σε δείγμα που λαμβάνεται 4-6 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου και 0.5-0.8 units/mL σε δείγμα που λαμβάνεται 2-6 ώρες μετά (39). Η συχνότερη επιπλοκή είναι αιμορραγία μεγάλου ή μικρού βαθμού σε ποσοστό 2,9% και 23,4% αντίστοιχα (44). Ανταγωνιστές Βιταμίνης Κ Δρουν αναστέλλοντας την εποξειδική αναγωγάση της βιταμίνης Κ, παρεμβαίνοντας έτσι στη μέτα-μεταφραστική γ-καρβοξυλίωση καταλοίπων του γλουταμινικού οξέος της προθρομβίνης και των παραγόντων VII, IX και X. Παρά το πλεονέκτημα της από του στόματος χορήγησης τους, οι σχετιζόμενοι περιορισμοί είναι πολλοί, ειδικά στα παιδιά. Οι ανταγωνιστές βιταμίνης Κ χρήζουν τακτικής εργαστηριακής παρακολούθησης, αλληλεπιδρούν με πολλές φαρμακευτικές ουσίες και η δράση τους επηρεάζεται από τη λήψη ποικίλλων διατροφικών παραγόντων (45). Επιπλέον δυσκολίες υπάρχουν σε ό,τι αφορά στη χορήγηση ανταγωνιστών βιταμίνης Κ στη νεογνική ηλικία. Αυτές σχετίζονται με την παρουσία, φυσιολογικά, επιπέδων βιταμινοεξαρτώμενων παραγόντων σε τιμές ανάλογες με αυτές που απαντώνται σε ενήλικες οι οποίοι λαμβάνουν θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ. Επιπρόσθετο περιοριστικό παράγοντα αποτελεί η περιεκτικότητα βιταμίνης Κ στα γάλατα βρεφικής ηλικίας. Στην παιδική ηλικία, η χορήγηση ξεκινά με 0,2 mg/kg στα και προσαρμόζεται αναλόγως, με στόχο τη διατήρηση του INR μεταξύ 2 και 3, στις περισσότερες περιπτώσεις (46). Ριβαροξαμπάνη Η ριβαροξαμπάνη είναι ένας άμεσος αναστολέας του παράγοντα Xa. Τον Νοέμβριο του 2020 ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων επέτρεψε την επέκταση της άδειας κυκλοφορίας της ριβαροξαμπάνης για την θεραπεία και την πρόληψη της παιδικής ΦΘΕ (47). Η φάση 3 της μελέτης της ριβαροξαμπάνης έδειξε πως η προσαρμοσμένη στο βάρος του ασθενή χορήγηση της συνδέεται με εξίσου χαμηλή συχνότητα εμφάνισης υποτροπής ΦΘΕ συγκριτικά με την κλασσική θεραπεία με ηπαρίνη με ή χωρίς αλλαγή αυτής σε ανταγωνιστές βιταμίνης Κ διατηρώντας το πλεονέκτημα της από του στόματος χορήγησης (48).


Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος στην παιδική ηλικία

126 Συμπεράσματα

Παρά το γεγονός ότι η φλεβική θρομβοεμβολή παρατηρείται σαφώς σπανιότερα στον παιδιατρικό πληθυσμό συγκριτικά με τους ενήλικες, η συνεχώς αυξανόμενη επίπτωση της εγείρει το ενδιαφέρον αλλά και την ανησυχία της παιδιατρικής κοινότητας. Το γεγονός ότι παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά σε νοσηλευόμενους ασθενείς, την καθιστά περισσότερο ανεπιθύμητη ενέργεια των θεραπευτικών παρεμβάσεων παρά ιδιοπαθή νόσο. Όσο αυξάνεται η επιβίωση των σοβαρά νοσούντων ασθενών τόσο αυξάνεται και η επίπτωση της παιδικής ΦΘΕ, και μαζί πρέπει να αυξηθεί η επαγρύπνηση των θεραπόντων ιατρών για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της.

Βιβλιογραφία

1. Spentzouris G, Scriven RJ, Lee TK, Labropoulos N. Pediatric venous thromboembolism in relation to adults. J Vasc Surg. 2012;55(6):1785-1793. 2. Raffini L, Huang Y-S, Witmer C, Feudtner C. Dramatic Increase in Venous Thromboembolism in Children’s Hospitals in the United States From 2001 to 2007. Pediatrics. 2009;124(4):1001 LP - 1008. 3. Witmer CM, Takemoto CM. Pediatric hospital acquired venous thromboembolism. Front Pediatr. 2017;5(September):1-7. 4. Kerlin BA. Current and future management of pediatric venous thromboembolism. Am J Hematol. 2012;87 Suppl 1(0 1):S68-S74. 5. Moureau N, Poole S, Murdock MA, Gray SM, Semba CP. Central Venous Catheters in Home Infusion Care: Outcomes Analysis in 50,470 Patients. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(10):10091016. 6. Brito CS de, Brito DVD de, Abdallah VOS, Gontijo Filho PP. Occurrence of bloodstream infection with different types of central vascular catheter in critically neonates. J Infect. 2010;60(2):128-132. 7. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012;38(7):1105-1117. doi:10.1007/s00134-012-2597-x 8. van Ommen CH, Nowak-Göttl U. Inherited Thrombophilia in Pediatric Venous Thromboembolic Disease: Why and Who to Test. Front Pediatr. 2017;5:50. 9. van Ommen CH, Heijboer H, Büller HR, Hirasing RA, Heijmans HSA, Peters M. Venous thromboembolism in childhood: A prospective two-year registry in The Netherlands. J Pediatr. 2001;139(5):676-681. 10. Jaffray J, Witmer C, O’Brien SH, Diaz R, Ji L, Krava E et al. Peripherally inserted central catheters lead to a high risk of venous thromboembolism in children. Blood. 2020;135(3):220226. 11. Revel-Vilk S, Yacobovich J, Tamary H, Goldstein G, Nemet S, Weintraub M et al. Risk factors for central venous catheter thrombotic complications in children and adolescents with cancer. Cancer. 2010;116(17):4197-4205. 12. Kenet G, Nowak-Göttl U. Venous thromboembolism in neonates and children. Best Pract Res Clin Haematol. 2012;25(3):333-344. 13. Lijfering WM, Middeldorp S, Veeger NJGM, Hamulyák K, Prins MH, Büller HR et al. Risk of Recurrent Venous Thrombosis in Homozygous Carriers and Double Heterozygous Carriers of Factor V Leiden and Prothrombin G20210A. Circulation. 2010;121(15):1706-1712. 14. Raffini L and Thornburg C. Testing children for inherited thrombophilia: more questions than answers. British Journal of Haematology. 2009;147: 277-288 15. Kroiss S, Albisetti M. Use of human protein C concentrates in the treatment of patients with severe congenital protein C deficiency. Biologics. 2010;4:51-60. 16. Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR, de Ronde H, Briët E, Bertina RM. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study. Lancet. 1993;342(8886):1503-1506. 17. Young G, Manco-Johnson M, Gill JC, Dimichele DM, Tarantino MD, Abshire T et al. Clinical manifestations of the prothrombin G20210A mutation in children: a pediatric coagula-


127 tion consortium study. J Thromb Haemost. 2003;1(5):958-962. 18. Limperger V, Klostermeier UC, Kenet G, Holzhauer S, Gelas MA, Finckh U et al. Clinical and laboratory characteristics of children with venous thromboembolism and protein Cdeficiency: an observational Israeli-German cohort study. Br J Haematol. 2014;167(3):385-393. 19. Klostermeier UC, Limperger V, Kenet G, Kurnik K, Gelas MA, Finckh U et al. Role of protein S deficiency in children with venous thromboembolism. An observational international cohort study. Thromb Haemost. 2015 Feb;113(2):426-33. 20. Limperger V, Franke A, Kenet G, Holzhauer S, Picard V, Junker R et al. Clinical and laboratory characteristics of paediatric and adolescent index cases with venous thromboembolism and antithrombin deficiency. An observational multicentre cohort study. Thromb Haemost. 2014; 112(03): 478-485 21. Ko RH, Thornburg CD. Venous thromboembolism in children with cancer and blood disorders. Front Pediatr. 2017;5(February):1-7. 22. Choi HS, Kim HJ, Kang HJ, Lee JW, Shin HY, Park Hj et al. Thromboembolism in children with cancer: a retrospective multicenter study in Korea. J Thromb Thrombolysis. 2019;47(4):558-565. 23. Walker AJ, Grainge MJ, Card TR, West J, Ranta S, Ludvigsson JF. Venous thromboembolism in children with cancer – A population-based cohort study. Thromb Res. 2014;133(3):340344. 24. Woods GM, Boulet SL, Texter K, Yates AR, Kerlin BA. Venous thromboembolism in chronic pediatric heart disease is associated with substantial health care burden and expenditures. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(3):372-382. 25. Hanson SJ, Punzalan RC, Christensen MA, Ghanayem NS, Kuhn EM, Havens PL. Incidence and Risk Factors for Venous Thromboembolism in Critically Ill Children With Cardiac Disease. Pediatr Cardiol. 2012;33(1):103-108. 26. Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med. 2007;35(9). 27. van der Poll T, Boer JD de, Levi M. The effect of inflammation on coagulation and vice versa. Curr Opin Infect Dis. 2011;24(3). 28. Keller TT, Mairuhu ATA, de Kruif MD, Klein SK, Gerdes VEA, ten Cate H et al. Infections and endothelial cells. Cardiovasc Res. 2003;60(1):40-48. 29. Levi M, van der Poll T, Schultz M. New insights into pathways that determine the link between infection and thrombosis. Neth J Med. 2012;70(3):114-120. 30. Bernardo A, Ball C, Nolasco L, Moake JF, Dong J. Effects of inflammatory cytokines on the release and cleavage of the endothelial cell–derived ultralarge von Willebrand factor multimers under flow. Blood. 2004;104(1):100-106. 31. Barnes C, Newall F, Furmedge J, Mackay M, Monagle P. Cerebral sinus venous thrombosis in children. J Paediatr Child Health. 2004;40(1-2):53-55. 32. Crary SE, Buchanan GR, Drake CE, Journeycake JM. Venous thrombosis and thromboembolism in children with osteomyelitis. J Pediatr. 2006;149(4):537-541. 33. SHARATHKUMAR AA, MAHAJERIN A, HEIDT L, DOERFER K, HEINY M, VIK T et al. Risk-prediction tool for identifying hospitalized children with a predisposition for development of venous thromboembolism: Peds-Clot clinical Decision Rule. J Thromb Haemost. 2012;10(7):1326-1334. 34. Branchford BR, Mourani P, Bajaj L, Manco-Johnson M, WangM , Goldenberg NA. Risk factors for in-hospital venous thromboembolism in children: a case-control study employing diagnostic validation. Haematologica. 2012;97(4 SE-Articles):509-515. 35. Atchison CM, Arlikar S, Amankwah E, Ayala I, Barrett L, Branchford BR et al. Development of a new risk score for hospital-associated venous thromboembolism in noncritically ill children: findings from a large single-institutional case-control study. J Pediatr. 2014;165(4):793-798. 36. Molinari AC, Saracco P, Cecinati V, Mauruzio M, Emilia P, Massimo G et al. Venous thrombosis in children: an emerging issue. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011;22(5). 37. Kearon C. Diagnosis of suspected venous thromboembolism. Hematol Am Soc Hematol Educ Progr. 2016;2016(1):397-403. 38. Lassandro G, Palmieri VV, Palladino V, Amoruso A, Faienza MF, Giordano P. Venous Thromboembolism in Children: From Diagnosis to Management. Int J Environ Res Public


Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος στην παιδική ηλικία

128 Health. 2020 Jul 11;17(14):4993. 39. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S. 40. Monagle P, Cuello CA, Augustine C, Bonduel M, Brandão LR, Capman T et al. American Society of Hematology 2018 Guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of pediatric venous thromboembolism. Blood Adv. 2018;2(22):3292-3316. 41. Newall F, Johnston L, Ignjatovic V, Monagle P. Unfractionated Heparin Therapy in Infants and Children. Pediatrics. 2009;123(3):e510 LP-e518. 42. Avila ML, Shah V, Brandão LR. Systematic review on heparin-induced thrombocytopenia in children: a call to action. J Thromb Haemost. 2013;11(4):660-669. 43. Monagle P, Chalmers E, Chan A, deVeber G, Kirkham F, Massicotte P et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6, Supplement):887S-968S. 44. Nowak-Göttl U, Bidlingmaier C, Krümpel A, Göttl L, Kenet G. Pharmacokinetics, efficacy, and safety of LMWHs in venous thrombosis and stroke in neonates, infants and children. Br J Pharmacol. 2008;153(6):1120-1127. 45. Lane MA, Zeringue A, McDonald JR. Serious bleeding events due to warfarin and antibiotic co-prescription in a cohort of veterans. Am J Med. 2014;127(7):657-663.e2. 46. Streif W, Mitchell LG, Andrew M. Antithrombotic therapy in children. Curr Opin Pediatr. 1999;11(1). 47. European Medicines Agency [Webpage, Internet]. Xarelto; 2020: ema.europa.eu/medicines/ human/EPAR/xarelto. 48. Male C, Lensing AWA, Palumbo JS, Kumar R, Nurmeev I, Hege K et al. Rivaroxaban compared with standard anticoagulants for the treatment of acute venous thromboembolism in children: a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2020;7(1):e18-e27.


129


ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

130

Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση

Αλληλογραφία Φιλομένη Αρμακόλα e-mail: armakolaf@yahoo.gr Τ. 6945159595

Φιλομένη Αρμακόλα, Ελένη Ποταμίτη

Περίληψη

Ο χρόνιος μυοσκελετικός πόνος στα παιδιά είναι μία δύσκολα διαχειρίσιμη κλινική οντότητα που μπορεί να προκύψει από πληθώρα παραγόντων, των οποίων η παθοφυσιολογία ποικίλει. Ο χρόνιος πόνος μπορεί να οδηγήσει σε ανικανότητα και τελικά σε αναπηρία, περιορίζοντας την δραστηριότητα και δυσκολεύοντας την καθημερινότητα των παιδιών που τον βιώνουν. Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση, η οποία πολλές φορές τίθεται διά του αποκλεισμού όταν πρόκειται για σύνδρομα χρόνιου πόνου στα παιδιά, είναι κομβικής σημασίας. Η αποκατάσταση αρχίζει από το νοσοκομείο και συνεχίζει με την παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο αποκατάστασης όπου γίνεται συστηματική προσπάθεια από την διεπιστημονική ομάδα αποκατάστασης να προκύψουν τα βέλτιστα αποτελέσματα, με παρακολούθηση από ιατρό φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, φυσικοθεραπευτή, υδροθεραπευτή, εργοθεραπευτή και ψυχολόγο σε συνεργασία με τους γονείς – φροντιστές του παιδιού που νοσεί. Εναλλακτικές ή συμπληρωματικές θεραπείες μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση του πόνου που δεν καλύπτεται από την κλασική ιατρική ή για την προοδευτική διακοπή φαρμάκων. Λέξεις–κλειδιά: χρόνιος μυοσκελετικός πόνος, διεπιστημονική ομάδα, αποκατάσταση, συμπληρωματικές θεραπείες

Φιλομένη Αρμακόλα Ελένη Ποταμίτη Κέντρο Πρώιμης Παρέμβασης και Αποκατάστασης, ΓΝΠ "Π & Α Κυριακού"


REVIEW ARTICLES

131 Correspondence Filomeni Armakola e-mail: armakolaf@yahoo.gr Τ. +306945159595

Chronic pain in children. An interdisciplinary approach Filomeni Armakola, Potamiti Eleni

Abstract

Chronic musculoskeletal pain in children is a difficult-to-manage clinical entity that can result from a variety of factors, the pathophysiological basis of which varies. Chronic pain can lead to inability impairment and eventually disability, limiting activity and complicating the activity of daily living of children who experiencing pain. Proper and timely diagnosis is crucial and quite often it is set by exclusion when it comes to chronic pain syndromes in children. Rehabilitation starts during hospital stay and continues with the referral to a specialized rehabilitation center by therehabilitation team, led by the treating physician, which aims for optimal results. The supervision of a physician and the specialized physiotherapist, hydrotherapist, occupational therapist and psychologist in synergy with the parents - caregivers of the child in pain has been proven to offer the best results so far. Alternative or complementary therapies can be used to relieve pain not covered by conventional medicine or to achieve gradual discontinuation of the medication. Keywords: chronic musculoskeletal pain, interdisciplinary team, rehabilitation, complementary therapies

Εισαγωγή

Ο πόνος είναι μία υποκειμενική εμπειρία που δεν μπορεί εύκολα να αξιολογηθεί, καθώς στον τρόπο που προσλαμβάνεται βασικό ρόλο παίζει και το επίπεδο συνείδησης [1]. Ο χρόνιος πόνος είναι ένα σημαντικό πρόβλημα που αντιμετωπίζουν τα παιδιά και οι έφηβοι, καθώς σε συστηματική ανασκόπηση του 2011 βρέθηκε ότι από τους ανήλικους ασθενείς που αναφέρουν πόνο, το μεγαλύτερο ποσοστό αναφέρει κεφαλαλγίες, και ακολουθούν κοιλιακά άλγη, ραχιαλγία, μυοσκελετικός πόνος [2]. Η παρουσία του χρόνιου πόνου έχει σημαντικές αρνητικές συνέπειες στην λειτουργικότητα, με προβλήματα που επηρεάζουν όλο το φάσμα των δραστηριοτήτων, από το σχολείο και την κοινωνικοποίηση μέχρι και την δυναμική ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας [2,3].

Filomeni Armakola Potamiti Eleni Centre of Early Intervention and Rehabilitation, Children’s General Hospital “P & A Kyriakou”

Η αποκατάσταση του χρόνιου πόνου λαμβάνει υπόψιν της το περίπλοκο πλέγμα βιολογικών, ψυχολογικών, κοινωνικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που συμβάλλουν στην παραμονή των συμπτωμάτων του πόνου και της σχετικής ανικανότητας. Η αποκατάσταση, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, εστιάζει στην προσέγγιση της φυσιολογικής λειτουργικότητας, και όχι της απόλυτης θεραπείας, δηλαδή της πλήρους εξάλειψης του πόνου [4]. Η διεπιστημονική ομάδα αποκατάστασης αποτελείται από γιατρούς (συχνότερα αναισθησιολόγους, φυσιάτρους και νευρολόγους/ ψυχιάτρους), φυσικοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και ψυχολόγους, οι οποίοι συνεργάζονται και οι παρεμβάσεις οφείλουν να συμπληρώνουν η μία την άλλη [4-6]. Ο συνδυασμός θεραπευτικής άσκησης, φαρμακευτικής αγωγής και ψυχολογικής υποστήριξης αναδεικνύεται ως η αποτελεσματικότερη προσέγγιση μέσα από πληθώρα ερευνών και συστηματικών ανασκοπήσεων [5,7,8]. Παράλληλα, η ομάδα αποκατάστασης αποφασίζει με ποιο τρόπο θα παρέμβει, καθώς οι θεραπευτικές παρεμβάσεις μπορούν να προταθούν είτε σε ασθενείς που παίρνουν οδηγίες για το σπίτι, είτε σε ασθενείς που προσέρχονται σε προγραμματισμένα ραντεβού σε Κλινικές Ημερήσιας Νοσηλείας, είτε σε αυτούς που νοσηλεύονται.


Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση

132 Επιδημιολογία του χρόνιου πόνου

Ο παιδιατρικός πόνος είναι ένα σημαντικό πρόβλημα σε παγκόσμια κλίμακα, αφού οι συντηρητικές εκτιμήσεις για την συχνότητα εμφάνισης έντονου πόνου αγγίζουν σχεδόν το 20% των χρόνιων ασθενών [2,9,10]. Όταν η ένταση του πόνου το επιτρέπει, αυτός δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά την καθημερινή ζωή τους, αλλά η έρευνα των Hechleretal (2010) [11], η οποία επικεντρώθηκε στην ποιότητα ζωής (QoL), ανέδειξε ένα ποσοστό 3% παιδιών που ο χρόνιος πόνος προκαλούσε ανικανότητα και τα οποία είχαν ανάγκη από εντατικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Η συστηματική ανασκόπηση των King, Chambers, Huguetetal (2011) [2] ήταν η πρώτη μεγάλη συστηματική ανασκόπηση πάνω στoν χρόνιο πόνο των παιδιών και των εφήβων. Ανέλυσαν 41 ανασκοπήσεις που είχαν δημοσιευτεί μέχρι τότε για τον χρόνιο πόνο, συμπεριλαμβανομένων των πονοκεφάλων, των κοιλιακών αλγών, της οσφυαλγίας (lowbackpain), των μυοσκελετικών πόνων και των πόνων των άκρων, των πόνων με πολλαπλά σημεία εμφάνισης και τέλος των γενικών πόνων (πίνακας 1). Για τους σκοπούς αυτής της εργασίας απομονώθηκαν τα μέρη που αφορούν τους μυοσκελετικούς πόνους, συμπεριλαμβανομένης της οσφυαλγίας, τα οποία αξίζει να αναφερθούν λεπτομερώς: Πίνακας 1: Ο επιπολασμός του χρόνιου μυοσκελετικού πόνου σε παιδιά και εφήβους. Τροποποιημένο από: [2]και[12].

Τύπος Πόνου

Επιπολασμός

Ηλικία

Φύλο

Οσφυαλγία

13.5%-24%

Μεγαλύτερες ηλικίες > μικρότερες ηλικίες

Κορίτσια > Αγόρια

Μυοσκελετικοί πόνοι/ πόνοι των άκρων

3,9%-40%

Μεγαλύτερες ηλικίες > μικρότερες ηλικίες

Κορίτσια > Αγόρια Αγόρια

Κορίτσια

Πόνοι των άνω άκρων

7%

11%

Τραυματισμοί μαλακών ιστών

9%

27%

Επώδυνο μυοπεριτονιακό σύνδρομο

2%

7%

Καλοήθες σύνδρομο υπερκινητικότητας

5%

14%

Αιτιολογία του χρόνιου πόνου και παράγοντες κινδύνου

Η μελέτη των αιτιών του χρόνιου πόνου μπορεί να γίνει ο θεμέλιος λίθος, όχι μόνο για αποτελεσματικότερη θεραπεία, αλλά και για την έγκαιρη πρόληψη [13]. Ο τραυματισμός, οι χειρουργικές επεμβάσεις, οι λοιμώξεις και οι χρόνιες παθήσεις αναγνωρίζονται ως αιτίες για την εμφάνιση χρόνιου πόνου σε ανήλικους ασθενείς. Στον πίνακα 2 που ακολουθεί αναφέρονται οι συχνότερες αιτίες χρόνιου πόνου στα παιδιά και τους εφήβους.


133 Πίνακας 2: Σύνδρομα χρόνιου μυοσκελετικού πόνου στα παιδιά

1. Χρόνιος πόνος οφειλόμενος στην καλοήθη παιδική υπερευλυγισία των αρθρώσεων 2. Σύνδρομα επώδυνων άκρων Σύνδρομο του σύνθετου τοπικού μυοσκελετικού πόνου τύπου Ι (Αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία ή ιδιοπαθές εντοπισμένο μυοσκελετικό σύνδρομο πόνου) Πόνοι αύξησης Παροδική ή υποτροπιάζουσα υμενίτιδα (ευερέθιστο ισχίο) Επιφυσιολίσθιση της κεφαλής τους μηριαίου οστού Οστεονέκρωση (άσηπτη νέκρωση) 3. Πόνος συνεπεία νευρομυϊκών παθήσεων 4. Οσφυαλγία στην παιδική και εφηβική ηλικία 5. Πόνος συνεπεία ογκολογικών παθήσεων

Μία πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι παιδιά με χρόνιο πόνο είναι πιθανότερο να έχουν έναν γονέα με σύνδρομο λειτουργικού πόνου (πχ. ημικρανίες, πονοκέφαλοι, σύνδρομο ανήσυχου ποδιού) σε σχέση με τα παιδιά που δεν εμφανίζουν χρόνιο πόνο, ενώ η ψυχοσύνθεση του ατόμου, το άγχος, η κατάθλιψη, η υποκειμενικότητα της εμπειρίας, η παθητικότητα σε όσα συμβαίνουν, τα προβλήματα ύπνου, αλλά και προβλήματα που σχετίζονται με την δυναμική της οικογένειας, θεωρούνται επιβαρυντικοί παράγοντες στην εμφάνιση χρόνιου πόνου στα παιδιά και στους εφήβους [14]. To 2012, η Αμερικανική Εταιρία Πόνου εξέδωσε μία ανακοίνωση για τα παιδιά με χρόνιο πόνο, στην οποία αναφέρεται ότι ο χρόνιος πόνος σε αυτήν την ηλικιακή κατηγορία είναι το αποτέλεσμα μία δυναμικής σύζευξης βιολογικών διεργασιών, ψυχολογικών παραγόντων και κοινωνικών/ πολιτισμικών μεταβλητών, που επηρεάζονται από την διαδικασία της ανάπτυξης (εικόνα 1) [15]. Ο «συναισθηματικός εγκέφαλος», όπως συχνά αποκαλείται το μεταιχμιακό σύστημα σε έρευνα των Vachon- Presseauetal (2016 [16]), δείχνει πώς παίζει σημαντικό ρόλο στην μετάβαση από τον οξύ στον χρόνιο πόνο. Η εισροή αισθητηριακών ερεθισμάτων στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και η διαμορφωμένη θεωρία της κεντρικής ευαισθητοποίησης [17], συμπληρώνεται και, ενδεχομένως, μεγεθύνεται από την προσωπική εμπειρία, η οποία διαμορφώνεται από πληθώρα παραγόντων που σχετίζονται με την ψυχοσύνθεση του παιδιού και το οικογενειακό και κοινωνικό του περιβάλλον [13,14,18].


Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση

134

Εικόνα 1: Η αντίληψη του πόνου τροποποιείται από πληθώρα παραγόντων που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Τροποποιημένο από: [19]

Παθοφυσιολογία του πόνου

Η αίσθηση του πόνου είναι μία πολύπλοκη διαδικασία που ξεκινάει από τους αλγοϋποδοχείς οι οποίοι βρίσκονται στο δέρμα, στα σπλάχνα και στους ιστούς του μυοσκελετικού συστήματος. Οι αλγοϋποδοχείς διεγείρονται από ερεθίσματα, τα οποία μπορεί να είναι μηχανικά, χημικά ή θερμικά, προκαλώντας νευρικές ώσεις. Οι ώσεις αυτές, μεταφέρονται μέσω των πρωτογενών αισθητικών νευρώνων φτάνουν στον νωτιαίο μυελό και από εκεί μεταφέρονται μέσω δευτερογενών νευρώνων σε ειδικά κέντρα του εγκέφαλου και του μεσεγκέφαλου και από εκεί μεταβιβάζονται στον θάλαμο, όπου και αναλύονται. Στον φλοιό η πληροφορία φτάνει μέσω νευρώνων που ξεκινούν από τον θάλαμο, όπου και θα διαμορφωθεί η τελική εικόνα της αίσθησης του πόνου, μέσω των κέντρων που είναι υπεύθυνα για την αντίληψη και την συνείδηση του πόνου. Σε αυτή τη διαδρομή, η οποία ονομάζεται αλγαισθησία («nociception»), το αρχικό ερέθισμα θα υποβληθεί σε μετατροπή (transduction), μεταβίβαση (transmission), τροποποίηση (modulation) μέχρι τελικά να γίνει αντιληπτό (perception) [20]. Τα επώδυνα ερεθίσματα που μεταφέρονται προς τον εγκέφαλο βρίσκονται στην λευκή ουσία του νωτιαίου μυελού και χωρίζονται σε δύο κύρια δεμάτια, το νωτιοθαλαμικό και το νωτιοδικτυοθαλαμικό, ενώ υπάρχουν και άλλες ανιούσες οδοί που συνάπτονται στον υποθάλαμο και στον μεσεγκέφαλο. Οι οδοί αυτές εντοπίζονται στην πρόσθια πλευρά του νωτιαίου μυελού και ανατομικά αποτελούνται από τους νευρώνες δευτέρας τάξεως [21]. Οι περισσότεροι νευρώνες δευτέρας τάξεως, περνούν στο αντίθετο πλάγιο του σώματος, μετά την σύναψη με τους νευρώνες πρώτης τάξεως. Οι πυρήνες του θαλάμου είναι υπεύθυνοι για την αναγνώριση και την ακριβή τοποθέτηση του πόνου στο σώμα. Η ανάμειξη του λιμβικού συστήματος οδηγεί στο συμπέρασμα ότι αυτή η οδός ενεργοποιεί δομές του εγκεφάλου που σχετίζονται με την συναισθηματική εμπειρία του πόνου [20,21]. Ο υποθάλαμος διεγείρεται ανάλογα με τον είδος του πόνου. Ο οξύς, διαξιφιστικός πόνος διεγείρει τον υποθάλαμο. Παράλληλα με τον κεντρικό έλεγχο, ο πόνος υπόκειται σε τροποποίηση και σε επίπεδο νωτιαίου μυελού, σε ένα πρότυπο αλληλεπίδρασης των νευρώνων που οι Wall & Melzack [21], ονόμασαν το 1965 ως «θεωρία της πύλης του πόνου» (gate control of pain). Βάσει αυτής της


135 θεωρίας, οι διαβιβαστικοί νευρώνες του νωτιαίου μυελού δέχονται τα ερεθίσματα τόσο από τις αλγαισθητικές ίνες όσο και από εμμύελες ίνες χαμηλού ουδού για μηχανικά ερεθίσματα. Παράλληλα, επικοινωνούν και με διάμεσους ανασταλτατικούς νευρώνες (κατιούσα οδός της πηκτωματώδους ουσίας) [20,22]. Η τελική επεξεργασία γίνεται στον φλοιό. Ο σωματοαισθητικός φλοιός είναι αυτός που εντοπίζει το σημείο του επώδυνου ερεθίσματος, την ποιότητα και την έντασή του. Η νήσος του Reil και η αγκιστρωτή έλικα είναι μέρη του λιμβικού συστήματος και ως τέτοια είναι υπεύθυνα για το συναισθηματικό περιεχόμενο του πόνου Η νήσος του Reil (αμυγδαλή) είναι και η έδρα του «φόβου» για τον πόνο[23-25]. Ο βρεγματικός λοβός, καταγράφει τον χρόνο εφαρμογής του επώδυνου ερεθίσματος και ο μετωπιαίος εμπλέκεται στην συναισθηματική κωδικοποίησή του. Από τις απεικονιστικές μελέτες προκύπτει ότι αυτές οι περιοχές διεγείρονται ταυτόχρονα μετά την εφαρμογή του επώδυνου ερεθίσματος, γεγονός το οποίο μπορεί να ερμηνευθεί ως το ότι η «τελική αίσθηση» του πόνου απαιτεί την συνέργεια πολλαπλών φλοιωδών και υποφλοιωδών κέντρων [20,26] και συνάδει με το συμπέρασμα της Αμερικανικής Εταιρίας Πόνου, ότι ο χρόνιος πόνος σε αυτήν την ηλικιακή κατηγορία είναι το αποτέλεσμα μίας δυναμικής σύζευξης βιολογικών διεργασιών, ψυχολογικών παραγόντων και κοινωνικών/ πολιτισμικών μεταβλητών, που επηρεάζονται από την διαδικασία της ανάπτυξης [15].

Εικόνα 2: Η οδός της αλγαισθησίας. Τροποποιημένο από: https://www.chop.edu/conditionsdiseases/amplified-musculoskeletal-pain-syndrome-amps

Ο χρόνιος πόνος περιλαμβάνει τον συνεχιζόμενο και τον διαλείποντα πόνο σε παιδιά με άλλες παθολογίες, με ένα σημαντικό ποσοστό των παιδιών να εμφανίζει και τους δύο αυτούς τύπους πόνου. Ο χρόνιος πόνος επηρεάζει ολόκληρο νευρικό σύστημα. Παρατεταμένη δραστηριότητα των νευρώνων του οπισθίου κέρατος του νωτιαίου μυελού (αισθητική μοίρα) μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη δραστηριότητα και απόκριση σε αλγεινά ή μη ερεθίσματα. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται «κεντρική ευαισθητοποίηση» και μπορεί να εκφραστεί ως υπεραλγησία1 και αλλοδυνία2. Η κεντρική ευαισθητοποίηση από μόνη της μπορεί να θεωρηθεί ως παθολογική βάση για την ανάπτυξη ή τη διατήρηση πολλών τύπων χρόνιου πόνου [15,27].

1. Πόνος μεγαλύτερης έντασης από την αναμενόμενη για συγκεκριμένο ερέθισμα 2. Επώδυνη απάντηση σε ένα φυσιολογικά μη επώδυνο ερέθισμα


Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση

136 Κλινική αξιολόγηση του πόνου στα παιδιά

Ένα πλήρες ιστορικό είναι το πρώτο βήμα στην Κλινική Αποκατάστασης πριν τη χρήση οποιουδήποτε εργαλείου αξιολόγησης. Τα στοιχεία που θα συλλεγούν από την υποκειμενική και, στο μέτρο του δυνατού, αντικειμενική αξιολόγηση θα συλλεγούν και μέσα από την συνεκτίμησή του θα γίνει δυνατός ο σχεδιασμός προγράμματος αποκατάστασης με ρεαλιστικούς στόχους. Οι ειδικές συνθήκες που οδήγησαν στην εμφάνιση του πόνου, η οικογενειακή κατάσταση, η καταγραφή της φαρμακευτική αγωγής και άλλα στοιχεία όπως αναφέρονται στον πίνακα 3 είναι οι κυριότερες πληροφορίες που αποζητούμε να αποκομίσουμε από την λήψη του ιατρικού ιστορικού. Πίνακας 3: Τομείς ιατρικού ιστορικού και παραδείγματα ερωτήσεων

Πότε ξεκίνησε ο πόνος; Έναρξη του πόνου

Παρατηρήθηκε κάποια λοίμωξη, τραύμα ή επέμβαση πριν την έναρξη του συμπτώματος; Ο πόνος ξεκίνησε ξαφνικά ή σταδιακά; Σε ποιο σημείο του σώματος παρατηρήθηκε πρώτα; Ο πόνος διαχύθηκε από το αρχικό σημείο εμφάνισης; Πόσο έντονος είναι ο πόνος σε μία «καλή» ημέρα και πόσο σε μία «κακή»; (VAS) Αισθάνεσαι διαπεραστικό πόνο (καρφίτσα); Ο πόνος αλλάζει κατά τη διάρκεια της ημέρας;

Χαρακτηριστικά του πόνου

Τι τον επηρεάζει προς το καλύτερο και τι προς το χειρότερο; Είναι επώδυνο να αγγίξει κανείς την περιοχή που πονάει; Έχεις παρατηρήσει αλλαγές στην όψη στην περιοχή που πονάει; Πυρετός, εξανθήματα, απώλεια βάρους; Έχει αλλάξει η έμμηνος ρύση; Έχουν αλλάξει οι εντερικές κενώσεις; Ναυτία, ζαλάδες, κοιλιακό άλγος; Μυϊκή αδυναμία;

Άλλα συμπτώματα

Μουδιάσματα; Προλιποθυμικό ή λιποθυμικό επεισόδιο τελευταία; Επίπεδα κόπωσης Πονοκέφαλοι/ ημικρανίες Διαφορετική αίσθηση κρύου/ ζεστού Έχεις θολότητα την όραση; Έχει επηρεαστεί η διάθεσή σου;


137 Υπάρχουν δυσκολίες στον ύπνο; Ποιες δραστηριότητες κάνεις στις «καλές»/ «κακές» μέρες; Επιπτώσεις του πόνου στην καθημερινότητα

Πόσες μέρες σχολείο έχεις χάσει τους τελευταίους 6 μήνες; Πώς είναι η συγκέντρωση/ μνήμη σου; Πώς είναι η διάθεσή σου; Πώς νομίζεις ότι έχει επηρεαστεί η οικογένειά σου; Τι νομίζεις ότι προκαλεί τον πόνο; Φοβάσαι κάποια συγκεκριμένη ασθένεια; Είχες βιώσει άλλο πόνο στο παρελθόν; Είχες κόπωση, αϋπνία ή άγχος κατά το παρελθόν;

Ιατρικό ιστορικό της οικογένειας

Έχεις κάποιο μέλος της οικογένειας με σοβαρή ασθένεια τώρα ή στο παρελθόν; Υπάρχει κάποιος στην οικογένειά σου που έχει οποιοδήποτε πόνο; Από πόσα και ποια άτομα αποτελείται η οικογένειά σου;

Οικογενειακό περιβάλλον, συναισθηματικές και κοινωνικές περιστάσεις

Τι δουλειά κάνουν οι κύριοι φροντιστές; Σταμάτησε κάποιος από τους φροντιστές (ή και οι δύο) ή τροποποίησε το πρόγραμμα εργασίας του όταν ξεκίνησε ο πόνος; Υπάρχει κάτι που σε αγχώνει στο σχολείο, στο σπίτι ή κάποια κοινωνική ομάδα που συμμετέχεις;

Τροποποιημένο από: [8] Η αρχική κλινική εξέταση του ασθενούς μπορεί να είναι χρονοβόρα, αλλά είναι απαραίτητη, καθώς μπορεί να συμβάλλει στο να μην γίνονται επαναλήψεις διαδικασιών που προκαλούν άγχος στους ασθενείς, μετά την έναρξη του προγράμματος αποκατάστασης [28]. Τυχόν αργοπορία ή αναβολή του προγράμματος αποκατάστασης μπορεί να οδηγήσει σε φόβο και συχνά στην επιδείνωση των συμπτωμάτων του πόνου που σχετίζονται με αναπηρία [8]. Πέρα από την ανικανότητα, η οποία μπορεί να είναι εμφανής από την αρχή, αξιολογείται το γνωστικό επίπεδο του παιδιού, η αναπτυξιακή του ηλικία (η οποία μπορεί να μην συμβαδίζει με την πραγματική του ηλικία), αλλά και οι συμπεριφορικές παρεκκλίσεις. Η κλινική εξέταση βασίζεται στην καταγραφή του εύρους κίνησης των αρθρώσεων, στην μυϊκή ισχύ και στην λειτουργικότητα, είτε πρόκειται για ορθοπεδικό είτε για νευρολογικό περιστατικό. Σε κάθε περίπτωση λαμβάνονται υπόψιν οι επιμέρους παράμετροι για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά και εφαρμόζονται τα κατάλληλα εργαλεία, ειδικά για την μέτρηση της λειτουργικότητας, η οποία εξαρτάται άμεσα από την ηλικία. Το πόσο αλλάζει η αντίληψη του πόνου, αλλά και η ικανότητά του να περιγράψει τι του συμβαίνει, σε σχέση με την ηλικία του καταγράφεται στον πίνακα 4.


Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση

138 Πίνακας 4: Αλλαγές στην αντίληψη του πόνου σε σχέση με την ηλικία

Ηλικία

Αντίληψη του πόνου

Συμπεριφορά

6 μηνών

Δεν κατανοεί τον πόνο, ανταποκρίνεται στο άγχος των φροντιστών

6–12 μηνών

Γκριμάτσες, ευερεθιστότητα, Μνήμη επώδυνου άγχος, οι αποκρίσεις στα ερεθίσματος, ανταποκρίνεται ερεθίσματα καθορίζονται στο άγχος των φροντιστών από τα αντανακλαστικά

1–3 ετών

Δεν καταλαβαίνει τι προκαλεί τον πόνο και γιατί προκαλείται

Εντοπισμένες αντιδράσεις στο επώδυνο ερέθισμα, επιθετικότητα, γενικευμένη αντίσταση

3–6 ετών

Κατανοεί τον πόνο, αλλά δεν τον συνδέει με ασθένεια (μπορεί να το συνδέσει μετραυματισμό). Δεν μπορεί να κατανοήσει πώς μία επώδυνη επέμβαση (ή θεραπευτική παρέμβαση) μπορεί να το βοηθήσει

Ενεργητική αντίσταση, επιθετική συμπεριφορά, λεκτική και σωματική αντίδραση στον πόνο.

7–9 ετών

Δεν κατανοεί τις αιτίες του πόνου, αλλά μπορεί να τον συνδέσει με ασθένεια. Μπορεί να κατανοήσει τα οφέλη επώδυνων παρεμβάσεων.

Διαπραγμάτευση, παθητική αντίσταση, υπερένταση, συναισθηματική αποστασιοποίηση.

10–12 ετών

Κατανοεί καλύτερα τη σχέση Μπορεί να προσποιηθεί ότι τραύματος/ ασθένειας με τον είναι καλά για να επιδείξει πόνο θάρρος

13–18 ετών

Σύνθετη κατανόηση του πόνου και των αιτιών του. Ικανότητα να αναγνωρίζει ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά του πόνου.

Γκριμάτσες, γενικές κινήσεις των άκρων

Προσπαθεί να συμπεριφερθεί ως ενήλικας, μπορεί να μην παραπονιέται μπροστά στους θεράποντες.

Τροποποιημένο από: [29] Η μέτρηση του εύρους κίνησης γίνεται σε δύο μέρη, παθητικά και ενεργητικά. Για την μέτρηση της μυϊκής ισχύος χρησιμοποιείται ευρέως η εξαβάθμια κλίμακα της μυϊκής ισχύος (Manual Muscle Testing), η οποία βαθμολογεί με 0 τη απουσία σύσπασης τους μυός και, μέσω διαβάθμισης, φτάνει στο 5 για να αξιολογήσει την κίνηση που γίνεται στο πλήρες εύρος της τροχιάς, ενάντια στην βαρύτητα και με την εφαρμογή αντίστασης. Η κλίμακα αυτή χρησιμοποιείται σε παιδιά που μπορούν να ακολουθήσουν εντολές [30]. Ο βαθμός στον οποίο επηρεάζει ο πόνος την καθημερινότητα τόσο των εφήβων, όσο και των γονιών τους μπορεί να μετρηθεί με τις κλίμακες Bath Adolescent Pain Questionnaire και Bath Adolescent Pain Questionnaire for Parents αντίστοιχα [6], που όμως δεν έχουν σταθμιστεί στον ελληνικό πληθυσμό. Στο Κέντρο μας χρησιμοποιούνται για να υπάρχει ένα σημείο αναφοράς με το οποίο γίνονται οι μετέπειτα συγκρίσεις κατά την πορεία της θεραπείας. Εναλλακτικά χρησιμοποιούμε σε παιδιά και εφήβους αναλογικές κλίμακες που έχουν το κατάλληλο γνωστικό επίπεδο για


139 να «ποσοτικοποιήσουν» τον πόνο. Οι αναλογικές κλίμακες πόνου συνήθως έχουν μία ευθεία γραμμή για να διευκολύνουν τον ασθενή να καταλάβει τη διαβάθμιση και τα όρια/ άκρα. Όταν κατανοήσει την διαβάθμιση, καλείται να δείξει πάνω στην κλίμακα το σημείο αυτό που πιστεύει ότι περιγράφει καλύτερα τον πόνο που αισθάνεται. Η Αναθεωρημένη Κλίμακα Εκφράσεων Πόνου (Revised Face Pain- Scale) είναι μία μονοδιάστατη κλίμακα πόνου, η οποία χρησιμοποιείται για να μετρήσει υποκειμενικά την ένταση του πόνου.

Εικόνα 1: Αναθεωρημένη Κλίμακα Εκφράσεων Προσώπου. Η ερώτηση που την συνοδεύει είναι απλή και ζητάει από το παιδί να βάλει το χέρι του στο πρόσωπο που νομίζει ότι εκφράζει καλύτερα το πόσο τα ίδιο πονάει Πηγή: https://www.starship.org.nz/guidelines/paediatricpain-assessment/

Είναι κατάλληλη για παιδιά 3 ετών και πάνω, με καλό γνωστικό επίπεδο [31]. Αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν κλίμακες για την μέτρηση του πόνου σε ειδικές περιπτώσεις μυοσκελετικού πόνου, όπως είναι ο πόνος της αρθρίτιδας, ο καρκινικός πόνος και την χρόνια οσφυαλγία [32].

Θεραπεία Αποκατάστασης

Έχοντας εκτιμήσει την λειτουργική και κλινική κατάσταση του παιδιού οργανώνουμε το πρόγραμμα αποκατάστασης με στόχο την μείωση-διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής και την επιστροφή στην καθημερινότητα μέσω του τετράπτυχου: Αθλητική Δραστηριότητα, Κοινωνική Ζωή, Ύπνος και Σχολείο: Τέσσερις στόχοι που το παιδί και η οικογένειά του δύνανται να κατανοήσουν. Η ομάδα αποκατάστασης μπορεί να βλέπει ασθενείς που είτε νοσηλεύονται στο νοσοκομείο, είτε προσέρχονται στην κλινική ημερήσιας νοσηλείας ΚΕΠΠΑ του Γ.Ν.Π.«Παίδων Π.&Α. Κυριακού». Η ομάδα αποκατάστασης αποτελείται από ιατρούς εξειδικευμένους στην αντιμετώπιση του παιδιατρικού πόνου (αναισθησιολόγοι, φυσίατροι ή νευρολόγοι), φυσικοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, κλινικούς παιδοψυχιάτρους, παιδοψυχολόγους, αλλά και νοσηλευτές εφόσον χρειαστεί η συνδρομή τους. Οι στόχοι των προγραμμάτων αποκατάστασης είναι η αύξηση της μυϊκής ισχύος, η ελαστικότητα, η μεγαλύτερη αντοχή, η σταθερότητα των αρθρώσεων, η ανοχή στην άρση (μικρού) βάρους, ο συντονισμός, η ισορροπία, και η ιδιοδεκτικότητα [17,33,34]). Η ενεργητική παρέμβαση μέσω της άσκησης παίζει σημαντικότερο ρόλο από τις παθητικές παρεμβάσεις, όπως είναι η μάλαξη και τα TENS (Landry, Fischer, Driscolletal, 2015). Η μάλαξη και οι τεχνικές απευαισθητοποίησης εφαρμόζονται στις περιπτώσεις αλλοδυνίας και υπεραλγησίας. Η εργοθεραπεία προτείνει προσαρμογές για την διευκόλυνση των Δραστηριοτήτων Καθημερινής Ζωής, με επίκεντρο την καθημερινότητα και τα ενδιαφέροντα του παιδιού. Τα ερευνητικά δεδομένα για αυτές τις παρεμβάσεις δείχνουν ότι υπάρχουν σαφώς θετικά


Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση

140 αποτελέσματα στη μείωση της έντασης του πόνου, της ανικανότητας και της ψυχολογικής δυσφορίας στα παιδιά με χρόνιο πόνο [36-38]. Παράλληλα, διαμορφώνονται και παρεμβάσεις με βάση την διαβαθμισμένη θεραπευτική έκθεση (graded exposure therapy), η οποία συνίσταται στην έκθεση του παιδιού σε καθημερινές δραστηριότητες της πραγματικής ζωής, μέσα από την καθοδήγηση των ειδικών που το βοηθούν να διαχειριστεί τον πόνο σε κάθε περίπτωση [39], αλλά και συνεδρίες βελονισμού κατόπιν ενημέρωσης και έγγραφης συναίνεσης των γονέων. Η θεραπεία με βελονισμό υποστηρίζεται επιστημονικά ως αποτελεσματική θεραπεία για παιδιατρικό πόνο σε κολικούς, στον πυελικό πόνο εφήβων και σε κεφαλαλγίες. Υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη χρήση βελονισμού και σχετικών τεχνικών για τη διαχείριση παιδιατρικού πόνου [40]. Η ψυχολογική υποστήριξη επικεντρώνει στην αυτοδιαχείριση του πόνου και της ανικανότητας που αυτός επιφέρει, στην αντιμετώπιση των διαστρεβλωμένων εμπειριών που επιδεινώνουν την κατάσταση και στην εκπαίδευση των γονέων ή των φροντιστών [4]. Έρευνα του 2015 έδειξε ότι οι ασθενείς που παρακολουθούνται στενά από την ομάδα αποκατάστασης, είτε σε πλαίσιο Κλινικής Ημερήσιας Νοσηλείας, είτε στο πλαίσιο της νοσηλείας τους, είχαν βελτίωση στην ένταση του πόνου, βελτιωμένους δείκτες ανικανότητας που προκύπτει από τον πόνο και λιγότερα συμπτώματα κατάθλιψης, σε σχέση με τους ασθενείς που δεν παρακολούθησαν πρόγραμμα αποκατάστασης. Αυτά τα αποτελέσματα ήταν σταθερά και βελτιούμενα, ακόμα και 3 μήνες μετά από το τέλος της θεραπευτικής παρέμβασης [41]. Παράλληλα, μπορούν να προταθούν συμπληρωματικές θεραπείες που έχουν ως κύριο στόχο την αντιμετώπιση του στρες και του ψυχολογικού φορτίου που συνεπάγεται η χρόνια επώδυνη κατάσταση. Οι ασκήσεις χαλάρωσης μέσω τεχνικών διαχείρισης της αναπνοής, η μουσικοθεραπεία, η καθοδηγούμενη εικονοπλασία (guided imagery), η παιχνιδοθεραπεία, και η θεραπεία με ζώα (pet therapy), συνδυάζονται με πιο κλασικές μεθόδους θεραπείας της ιατρικής και της φυσικοθεραπείας, όπως είναι ο βελονισμός, η μάλαξη με στόχο την βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων [4]. Η καθοδηγούμενη εικονοπλασία, με τη χρήση της εικονικής πραγματικότητας, σε μία πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με CRPS. Οι Matamala- Gomez et al, έδειξαν ότι με οι πολυαισθητηριακές παρεμβάσεις με την χρήση εικονικής πραγματικότητας τροποποίησαν την αντίληψη του πόνου [42].

Συμπεράσματα

Ο χρόνιος πόνος στα παιδιά και στους εφήβους μπορεί να οδηγήσει σε ανικανότητα και κατ’ επέκταση σε αναπηρία, αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά. Η ομάδα αποκατάστασης, σε συνεργασία με τους παιδιάτρους, αλλά και νευρολόγους και αναισθησιολόγους εφόσον κριθεί αναγκαίο, μπορεί να προτείνει τα κατάλληλα θεραπευτικά σχήματα, με επίκεντρο την θεραπευτική άσκηση, σε συνέργια με την φαρμακευτική αγωγή που ακολουθείται. Τα προγράμματα αποκατάστασης αφορούν τόσο σε ασθενείς που νοσηλεύονται όσο και σε ασθενείς που προσέρχονται ως εξωτερικοί ασθενείς στις κλινικές αποκατάστασης. Ο στόχος όμως, σε κάθε περίπτωση είναι η μείωση του πόνου και η επιστροφή του παιδιού στην καθημερινότητά του, μέσω της αύξησης της λειτουργικότητας.

Βιβλιογραφία

[1]. Steeds CE. The anatomy and physiology of pain. Surgery (Oxford). 2016; 34(2):55-59 [2]. King S, Chambers CT, Huguet A et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. Pain. 2011;152:2729-2738 [3]. Nelson S, Simons LE, & Logan D. The Incidence of Adverse Childhood Experiences (ACEs) and Their Association With Pain-related and Psychosocial Impairment in Youth with Chronic Pain ClinJ Pain. 2018; 34(5): 402-408


141 [4]. Harrison LE, Pate JW, Richardson PA, Ickmans K, Wicksell RK, & Simons LE. Best- evidence for the rehabilitation of chronic. Part I: Pediatric pain. J Clin Med 2019;8:1267 [5]. Odell S & Logan DE. Pediatric pain management: The multidisciplinary approach. J Pain Res 2013; 6:785-790 [6]. Eccleston Z & Eccleston C. Interdisciplinary management of adolescent chronic pain: Developing the role of physiotherapy. Physiotherapy. 2004;90:77-81 [7]. Kichline T & Cushing CC. A systematic review and quantitative analysis on the impact of aerobic exercise on pain intensity in children with chronic pain. Children's Health Care, 2019; 48:2, 244-261, DOI: 10.1080/02739615.2018.1531756 [8]. Clinch J & Eccleston C. Chronic musculoskeletal pain in children: Assessment and management. Rheumatology (Oxford) 2009;48:466-474 [9]. Friedrichsdorf SJ, Giordano J, Dakoji KD, et al. Chronic pain in children and adolescents: Diagnosis and treatment of primary pain disorders in head, abdomen, muscles and joints. Children. 2016;3:42doi: 10.3390/children3040042 [10]. Stanford EA, Chambers CT, Biesanz JC et al. The frequency, trajectories and predictors of adolescent recurrent pain: A population- based approach. Pain. 2008;138:11-21 [11]. Hechler T, Blankerburg M, Dobe M et al. Effectiveness of a multimodal inpatient treatment for pediatric chronic pain: A comparison between children and adolescents. Eur J Pain 2010; 14:91-97 [12]. Zapata AL, Moraes AJ, Leone C et al. Pain and musculoskeletal pain syndromes in adolescents. J Adolesc Health. 2006;38:769-771 [13]. Becker AJ, Heathcote LC, Timmers I & Simons LE. Precipitating events in child and adolescent chronic musculoskeletal pain. Pain: Reports. 2018;3 (Suppl 1): e665. doi: 10.1097/ PR9.0000000000000665; [online] [14]. McKillop HN, &Banez GA. A broad consideration of risk factors in pediatric pain: Where to go from here? Children (Basel). 2016; 3(4):38 doi: 10.3390/children3040038. [15]. American Pain Society (APS). Assessment and management of children with chronic pain. A Position Statement from the American Pain Society. 2012 [online] διαθέσιμοστο:http://americanpainsociety.org/uploads/get-involved/pediatric-chronic-pain-statement.pdf προσπέλασητην 3η/9/2020 [16]. Vachon- Presseau E, Centeno MV, Ren W, Berger SE, Tetreault P, Ghantous M, Baria A, Farmer M, Baliki MN, Schnitzer TJ, &Apkarian AV. The Emotional Brain as a Predictor and Amplifier of Chronic Pain.J Dent Res. 2016;95(6):605-12. DOI: 10.1177/0022034516638027 [17]. Ambrose KR, Golightly YM. Physical exercise as non – pharmacological treatment of chronic pain: Why and When. Best Pract Res ClinRheumatol 2015;29(1):120–130 [18]. von Baeyer CL & Champion GD. Commentary: multiple pains as functional pain syndromes. J Pediatr Psychol. 2011;36:433-437 [19]. Fillingim RB. Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain personal. Pain. 2017 158;(Suppl 1):S11-S18. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000775. [20]. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D et al [eds] (2018). Neuroscience- 6th edition. New York: Oxford University Press [21]. McMahon S, Koltzenburg M, Tracey I, & Turk D. Wall &Melzack’s Textbook of Pain6th edition. Philadelphia: Saunders 2013 [22]. Taves S, Berta T, Chen G & Ji RR. Microglia and spinal cord synaptic plasticity in persistent pain. Neural Plast 2013; 2013:753656 [online] [23]. Meier ML, Stampfli P, Vrana A, et al. Fear avoidance beliefs in back pain – free subjects are reflected by amygdala – cingulate responses. Hum Neurosci 2016; 24:9:424. [24]. Fisher E & Palermo TM. Goal pursuit in youth with chronic pain. Children. 2016;3:36 [25]. Simons LE, Kaczynski KJ, Conroy C & Logan DE. Fear of pain in the context of intensive pain rehabilitation among children and adolescents with neuropathic pain: Associations with treatment response. J Pain. 2012; 13:1151-1161 [26]. Neugebauer V, Galhardo V, Maione S & Mackey SC. Forebrain pain mechanisms. Brain Res Rev 2009;60:226-242 [27]. Woolf CJ. Central Sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(suppl 3):S2-S15 doi: 10.1015/j.pain.2010.09.030.


Χρόνιος πόνος στα παιδιά. Διεπιστημονική προσέγγιση

142 [28]. Anthony KK, &Schanberg LE. Assessment and management of pain syndromes and arthritis pain in children and adolescents. Rheum Dis Clin North Am 2007;33(3):625-60. doi: 10.1016/j.rdc.2007.07.010. [29]. McGrath P. Pain in the Pediatric Patient: Practical Aspects of Assessment. Pediatric Annals. 1995; 24:126-138 doi:10.3928/0090-4481-19950301-06 [30]. Reese N & Bandy W (2010). Joint Range of Motion and Muscle Length Testing. Saunders- Elsevier: St. Louis [31]. Howard RF, Liossi C. Pain assessment in children. Arch Dis Child 2014; 99: 1123-1124 [32]. Christakou A, Andriopoulou M &Asimakopoulos P. Validity and reliability of the greek version of the Quebec Back Pain Disability Scale. J Back Musk Rehab 2011;24(3):145-154 [33]. Revivo G, Amstutz DK, Gagnon CM, & McCormick ZL. Interdisciplinary pain management improves pain and function in pediatric patients with chronic pain associated with joint hypermobility syndrome. PM R. 2019; 11:150-157 [34]. Simons LE, Sieberg CB, Conroy C et al. Children with chronic pain: response trajectories after intensive pain rehabilitation treatment. J Pain 2018; 19:207-218 [35]. Landry BW, Fischer PR, Driscoll SW et al. Managing chronic pain in children and adolescents: A Clinical Review. PM R 2015; 7:S295-S315 [36]. Kohut SA & Stinson J. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Paediatr Child Health. 2016; 2(5):258-259 [37]. Fisher E, Heathcote LC, Palermo TM et al. Systematic review and meta- analysis of psychological therapies for children with chronic pain. J Pediatr Psych. 2014;39:763-782 [38]. Palermo TM, Eccleston C, Lewandowski AS et al. Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an updated meta- analytic review. Pain 2010; 148:387-397 [39]. Dekker C,Goosens ME, BastiaenenCh, &Verbunt JM. Study protocol for a multicenter randomized controlled trial on effectiveness of an outpatient multimodal rehabilitation program for adolescents with chronic musculoskeletal pain (2B Active). BMC MuskuloskeletDisord. 2016;17:317doi:10.1186/s12891-016-1178-5 [40]. Ling YC, Perez S, & Tung C. Acupuncture for pediatric pain: The trend of evidence-based research.Journal of Traditional and Complementary Medicine.2020; 10:4: 315-319 [41]. Hechler T, Kanstrup M, Holley AL, Simons LE, Wicksell R, Hirschfeld G, &Zernikow B.. Systematic review on intensive interdisciplinary pain treatment of children with chronic pain. Pediatrics. 2015;136:115-127doi: 10.1542/peds.2014-3319 [42]. Matamala- Gomez M, Diaz Gonzalez AM, Slater M et al. Decreasing pain ratings in chronic arm pain through changing a virtual body: different strategies for different pain types. J Pain 2019; 20(6):685-697.doi: 10.1016/j.jpain.2018.12.001


143


ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

144

Καταγραφή της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στα παιδιά “m-PALS”

Αλληλογραφία Αντωνόπουλος Σταύρος Κορίνθου 191, Τ.Κ.21100 e-mail: paidiatros.antonopoulos@gmail.com T. 6932291092

Αντωνόπουλος Σταύρος, Γρίβας Γρηγόριος, Καλαράς Γεώργιος, Τσακίρη Δήμητρα, Παπαδήμα Χριστίνα

Περίληψη

Η ανασκόπηση της ελληνικής καθώς και της διεθνούς βιβλιογραφίας μας βοηθάει να διαπιστώσουμε την έλλειψη υπαρχόντων μέσων και επομένως την ανάγκη δημιουργίας, συστήματος καταγραφής της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στα παιδιά. Υπάρχουν διάφοροι αλγόριθμοι προσέγγισης και αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών τόσο για ενήλικες όσο και για παιδιά. Στα παιδιά ενδεικτικα αναφέρουμε το Advanced Pediatric Life Support (APLS), το European Pediatric Advanced Life Support (EPALS) του European Resuscitation Council (ERC) ενώ ένα κομμάτι του Advanced Trauma Life Support (ATLS) αφορά στο παιδιατρικό τραύμα. Ρητή οδηγία των ανωτέρω οδηγιών είναι να γίνεται καταγραφή των ζωτικών σημείων και των θεραπευτικών ενεργειών. Παρόλα ταύτα σε κανένα από τα εγχειρίδια αυτά δεν παρέχεται φύλλο καταγραφής. Έχουν πραγματοποιηθεί διάφορες προσπάθειες δημιουργίας αλγορίθμων σε βάση επείγοντος, όπως είναι για παράδειγμα το APLS, το σύστημα Triage, χωρίς ωστόσο να υπάρχει τυποποιημένο σύστημα καταγραφής συγκεκριμένων παραμέτρων και ενεργειών(2,3). Σε περιπτώσεις όπου η διαδικασία αλγοριθμοποίησης - καταγραφής έχει εφαρμοστεί στην κλινική πράξη όπως στη διαβητική κετοξέωση ή στην αφυδάτωση, έχει αποβεί καθόλα βοηθητική και απαραίτητη για τον κλινικό ιατρό. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, και αξιολογώντας την αναγκαιότητα δημιουργίας ενός τέτοιου καταγραφικού εργαλείου, προτείνουμε το “m-PALS” ως ένα αναπόσπαστο εφόδιο για κάθε υγειονομικό που θα έρθει αντιμέτωπος με το επείγον παιδιατρικό περιστατικό στην καθ’ ημέρα πράξη. Λέξεις-κλειδιά: "m-PALS", APLS, EPALS, Αλγόριθμος, Καταγραφή

Αντωνόπουλος Σταύρος Γρίβας Γρηγόριος Καλαράς Γεώργιος Τσακίρη Δήμητρα Παπαδήμα Χριστίνα Γενικό Νοσοκομείο Αργολίδας - Νοσηλευτική Μονάδα Άργους, Άργος


REVIEW ARTICLES

145 Correspondence Antonopoulos Stavros Korinthou St. 191, P.O. 21200 e-mail: paidiatros.antonopoulos@gmail.com T. +306932291092

Monitoring pediatric advanced life support “m-PALS” Antonopoulos Stavros; Grivas Grigorios; Kalaras Georgios; Tsakiri Dimitra; Papadima Christina;

Abstract

A review of the Greek and international literature reveals the lack of existing monitoring flowcharts and at the same time the need to create a system for monitoring advanced life support for children. There are various treatment algorithms for managing and dealing with emergencies in both adults and children. In children, Advanced Pediatric Life Support (APLS), European Pediatric Advanced Life Support (EPALS) of the European Resuscitation Council (ERC), and a subcategory of Advanced Trauma Life Support (ATLS) are related to pediatric trauma. The explicit instruction of these algorithms is to assess and evaluate vital functions and therapeutic interventions. However, no patient assessment chart is provided in any of the manuals of these algorithms. Various attempts have been made to create algorithms for an emergency situation such as APLS, Triage system without however having a standardized system for monitoring specific parameters and interventions. In cases where the algorithm-monitoring process has been applied in clinical practice such as diabetic ketoacidosis or dehydration, it has been an invaluable and much needed tool for the clinician. Taking into account the above and evaluating the necessity for such a monitoring tool, we propose the "m-PALS" as an invaluable asset for the health care worker who deals with pediatric emergency patients in his daily practice. Keywords: "m-PALS", APLS, EPALS, algorithm, monitoring

Εισαγωγή

Antonopoulos Stavros Grivas Grigorios Kalaras Georgios Tsakiri Dimitra Papadima Christina Department of Pediatrics General Hospital Argolidas, Argos

Η αξιολόγηση της κατάστασης ενός βαρέως πάσχοντος παιδιού σε επείγουσα βάση είναι τις περισσότερες φορές δύσκολη και σύνθετη διαδικασία. Σε σύντομο χρονικό διάστημα θα πρέπει ο επαγγελματίας υγείας να συλλέξει τις κατάλληλες πληροφορίες από την κλινική εξέταση και τη λήψη ιστορικού, και να προβεί στις απαραίτητες θεραπευτικές ενέργειες. Όπως έχουν αποδείξει τα προγράμματα αναζωογόνησης ενηλίκων και παιδιών, η κατά προτεραιότητα συστημάτων προσέγγιση ενός επείγοντος περιστατικού, βάσει αλγορίθμων, ενισχύει την αποτελεσματικότητα και προάγει την ομαδική συνεργασία(1). Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, η προσπάθεια monitoring και η συστηματική και τυποποιημένη καταγραφή αυτού, κρίνεται αναγκαία για τη σωστή διαχείριση του επείγοντος παιδιατρικού περιστατικού με στόχο την επιτυχή έκβασή του(4,5). Έτσι λοιπόν, παρακάτω θα παρουσιαστεί πίνακας-πρωτόκολλο καταγραφής της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στα παιδιά, «m-PALS», όπως εμείς τον προτείνουμε και έχουμε σαν στόχο να αποτελέσει καταγραφικό εργαλείο για κάθε υγειονομικό που θα κληθεί να αντιμετωπίσει το παιδιατρικό επείγον(6). Αξιοσημείωτη και εξίσου χρήσιμη ιδιότητα του προτεινόμενου εργαλείου καταγραφής είναι ότι λόγω της τυποποιημένης του δομής και της εύκολης καταγραφής των πληροφοριών μπορεί να χρησιμοποιηθεί από όλες τις υγειονομικές βαθμίδες και δομές: ΕΚΑΒ, ΤΕΠ, ΜΕΘ Παίδων - προνοσοκομειακή και ενδονοσοκομειακή φροντίδα - πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια, τριτοβάθμια περίθαλψη υγείας, μιλώντας με αυτό τον τρόπο όλοι την ίδια γλώσσα, «τη γλώσσα της ανάνηψης»(7).


Καταγραφή της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στα παιδιά “m–PALS”

146 Συζήτηση: (8,9,10,11,12)

Το καταγραφικό εργαλείο «m-PALS»(πίνακας 1) στοχεύει όπως έχει αναφερθεί στην καλύτερη κωδικοποίηση και ομαδοποίηση συγκεκριμένων παραμέτρων για την ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του επείγοντος παιδιατρικού περιστατικού.

1 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ 2

Behaviour Safety

m - PALS

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Body color Shout

../../….

ΩΡΑ

.. : ..

ΒΑΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

kg

ΥΨΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

cm

Breathing Stimulate

3 ΩΡΑ 4 (AB) ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ /ΑΝΑΠΝΟΗ Χειρισμοί διάνοιξης Στοματοφαρυγγικός/Ρινοφαρυγγικός Διασωλήνωση/Λαρυγγική μάσκα/AMBU Αναπνευστική Συχνότητα Ακρόαση/Έργο SpO2 Τρόπος χορήγησης Ο2 Άλλα φάρμακα (C) ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ Σφύξεις Αρτηριακή Πίεση ΧΤΕ Προφόρτιο/Εύρος σφυγμού Dxt IV/IO προσπέλαση Υγρά Ινότροπα, Άλλα φάρμακα (AD,ADN,AMD,LID,ATR,SBC,DEX,NLX)

ΗΚΓ / SHOCK

(D) ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ

GSC/ΞυΛΕΔ Κόρες Αυξημένη ενδοκράνια πίεση/χειρισμοί

(E) ΕΚΘΕΣΗ

Θερμοκρασία Αλλεργίες Φάρμακα Τελευταίο γεύμα Ατομικό Αναμνηστικό Περιβάλλον

5 Σκέψου 4H,4T (hypoxia, hypokalaemia/hyperkalaemia, hypothermia/hyperthermia, hypovolaemia, tension pneumothorax, tamponade, thrombosis, toxins) AD : Adrenaline, ADN : Adenosine, AMD : Amiodarone, LID : Lidocaine, ATR : Atropine, SBC : Sodium Bicarbonate, DEX : Dextrose, NLX : Naloxone

Για τη βέλτιστη μελέτη του πίνακα θα τον κατηγοριοποιήσουμε με αριθμούς σε πέντε τμήματα, αν και γνωρίζουμε ότι στην πράξη η αντιμετώπιση του επείγοντος είναι ενιαία. 1. Αρχικά στο τμήμα 1 περιλαμβάνονται βασικά - ατομικά στοιχειά: ονοματεπώνυμο, βάρος σε kg/lbs και ύψος σώματος σε cm/inches του ασθενούς, ώρα και ημερομηνία αρχικής προσέγγισης του περιστατικού. 2. Στο τμήμα 2, λαμβάνοντας υπόψη τον αλγόριθμο του EPALS, περιλαμβάνονται μνημονικά τα 3B «BBB» και 3S «SSS», δίνοντας τη δυνατότητα να καταγραφεί η πρώτη – άμεση και αδρή αξιολόγηση του περιστατικού που προκύπτει μόνο από την επισκόπηση του ασθενούς. Αν βάσει της αξιολόγησης δεν παρατηρηθεί παθολογικό εύρημα καταγράφουμε ΟΚ στο αντίστοιχο πεδίο, ενώ σε αντίθετη περίπτωση σημειώνουμε το παθολογικό εύρημα που βρέθηκε σε κάθε περίπτωση. -Behavior (Συμπεριφορά): Σημειώνουμε παθολογικά ευρήματα κατά την εκτίμηση μυϊκού τόνου και επιπέδου συνείδησης για την αξιολόγηση της αναπνευστικής, κυκλοφορικής και εγκεφαλικής λειτουργίας. -Body Color (Χρώμα δέρματος): Σημειώνουμε παθολογικά ευρήματα (π.χ. κυάνωση, ωχρότητα, διάστικτο δέρμα, εξάνθημα) κατά την αξιολόγηση κυρίως της αιμάτωσης του δέρματος, κάτι που αντικατοπτρίζει την κυκλοφορική λειτουργία του ασθενούς. -Breathing (Αναπνοή): Σημειώνουμε παθολογικά ευρήματα κατά την αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας κάτι που αντικατοπτρίζει τη δυσκολία οξυγόνωσης του ασθενούς. -Safety (Ασφάλεια): Προέχει η ασφάλεια πρώτα του ανανήπτη και έπειτα του ασθενή. Σημειώνουμε οποιονδήποτε παράγοντα μας επηρεάζει στο να προσεγγίσουμε άμεσα τον ασθενή π.χ. ηλεκτρικό ρεύμα. Χρησιμοποιούμε μέτρα ατομικής προστασίας για την προσέγγιση του ασθενούς.


147 -Shout (Κλήση για Βοήθεια): Καταγράφουμε την κλήση των Υπηρεσιών Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας ή της ενδονοσοκομειακής ομάδας αναζωογόνησης και την ώρα που έγινε -Stimulate (Παροχή ερεθίσματος): Καταγράφουμε την ανταπόκριση ή όχι του ασθενούς σε λεκτικά και/ή απτικά ερεθίσματα 3. Στο τμήμα 3 καταγράφεται η ώρα κατά την οποία εξετάζουμε τις κάτωθι παραμέτρους του πίνακα και της κάθε παρέμβασης με οποιοδήποτε τρόπο. Στην αντίστοιχη στήλη κάτω από την ώρα σημειώνουμε το είδος της παρέμβασης πχ. λαρυγγική μάσκα, αν χορηγήσαμε κάποιο φάρμακο και ποιο είναι αυτό, την οδό της προσπέλασης κλπ. 4. Το τμήμα 4 απαρτίζεται από 4 επιμέρους τμήματα, λαμβάνοντας και πάλι υπόψη τις βασικές αρχές του EPALS και το μνημονικό κανόνα-αλγόριθμο ABCDE. Σημειωμένα πεδία με κίτρινο χρώμα αναφέρονται στα ζωτικά σημεία αλλά και κάποιες μετρήσιμες τιμές άκρως απαραίτητες για την καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς: αναπνευστική συχνότητα, κορεσμός οξυγόνου, σφύξεις/λεπτό, αρτηριακή πίεση, glu αίματος και θερμοκρασία, κατανεμημένα στις αντίστοιχες υποκατηγορίες του πίνακα. AB. ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ/ΑΝΑΠΝΟΗ (AB) • Χειρισμοί διάνοιξης: αν πραγματοποιήθηκαν βάσει της κατάστασης του αεραγωγού (βατός, επαπειλούμενος, μερικώς ή πλήρως αποφραγμένος) και με ποια διαδικασία έγινε η προσπάθεια διάνοιξης, (στοματοφαρυγγικός / ρινοφαρυγγικός αεραγωγός, διασωλήνωση, λαρυγγική μάσκα ή AMBU) κυκλώνοντας κάθε φορά την επιλογή μας και σημειώνοντας δίπλα την ώρα που πραγματοποιήθηκε. • Αναπνευστική συχνότητα: αριθμός αναπνοών του παιδιού ανά λεπτό. Πολύ σημαντική είναι η δυνατότητα να καταγράφουμε με πολλαπλές καταγραφές την ώρα για να αξιολογείται η εξέλιξη της αναπνοής στην πορεία του χρόνου (ταχύπνοια – βραδύπνοια - άπνοια). • Ακρόαση/Έργο: καταγραφή των ακροαστικών ευρημάτων κάθε δεδομένη χρονική στιγμή και σύγχρονη εκτίμηση του έργου αναπνοής, το οποίο αν είναι αυξημένο μπορούμε να καταγράψουμε με ποιο τρόπο εκδηλώνεται (εισολκές μεσοπλευρίων διαστημάτων, στέρνου και υποχονδρίων, αναπέταση ρινικών πτερυγίων, κίνηση κεφαλής πάνω-κάτω και σύσπαση των μυών του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος) στο πεδίο της ώρας. • Κορεσμός οξυγόνου: Ώρα καταγραφής και πολλαπλές καταγραφές • Τρόπος χορήγησης οξυγόνου: ώρα έναρξης και τρόπος πχ. ρινική κάνουλα, μάσκα Venturi. • Άλλα φάρμακα: που χρειάστηκαν για τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας του παιδιού. Καταγραφή της ώρας χορήγησης και με συντομογραφία διεθνή μπορούμε να καταγράψουμε στο πεδίο της ώρας ποιο φάρμακο χορηγήθηκε. Ο εξαιρετικά χρήσιμος μνημοτεχνικός κανόνας για την αξιολόγηση της αναπνοής - το ακρωνύμιο RWTO: o Αναπνευστική συχνότητα (Respiratory rate) o Έργο της αναπνοής (Work of breathing) o Αναπνεόμενος όγκος (Tidal volume) o Οξυγόνωση (Oxygenation) επισημαίνεται στο διάγραμμα C. KΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ (C): • Σφύξεις ανά λεπτό: Ώρα καταγραφής και πολλαπλές καταγραφές • Αρτηριακή πίεση: Ώρα καταγραφής και πολλαπλές καταγραφές • Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης (ΧΤΕ): Ώρα καταγραφής και πολλαπλές καταγραφές για την αξιολόγηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων (μαζί με θερμοκρασία και ΔΑΠ).Χρήσιμος για την εκτίμηση της αιμάτωσης και βαθμού καταπληξίας. Άμεση εικόνα της βελτίωσης / επιβάρυνσης του ασθενούς • Προφόρτιο/Εύρος σφυγμού: Εκτίμηση το προφόρτιου και του εύρους σφυγμού του ασθενούς βάσει της κλινικής εξέτασης και των ευρημάτων αυτής (π.χ. σφαγίτιδες, ψηλάφηση ήπατος,


Καταγραφή της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στα παιδιά “m–PALS”

148 κεντρικές και περιφερικές σφίξεις). Χρήσιμη η καταγραφή αδρά των μεταβολών. • Dxt (dextrose): Στενή παρακολούθηση επιπέδων γλυκόζης αίματος (mg/dl), ώρα καταγραφής και δυνατότητα πολλαπλών καταγραφών • IV/IO προσπέλαση: ενδοφλέβια ή ενδοοστική προσπέλαση για τη χορήγηση υγρών ή φαρμάκων. Ώρα καταγραφής και σημείωση οδού προσπέλασης • Υγρά: Σε κάθε καταγεγραμμένη χρονική στιγμή σημείωση αν χρειάστηκε η χορήγηση και το είδος των υγρών • Ινότροπα, άλλα φάρμακα - Αδρεναλίνη (επινεφρίνη), Αδενοσίνη, Αμιοδαρόνη, Λιδοκαΐνη, Ατροπίνη, Ναλοξόνη, Γλυκόζη κλπ.: Σε κάθε καταγεγραμμένη χρονική στιγμή σημείωση αν χρειάστηκε η χορήγηση και το είδος φαρμάκου για την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής αστάθειας του ασθενούς. Κυριότερες συντομογραφίες στο κάτω μέρος του πίνακα. • ΗΚΓ/SHOCK: Ώρα καταγραφής του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και τύπος ρυθμού (απινιδώσιμος και μη απινιδώσιμος ρυθμός). Καταγραφή ώρας και ενέργειας απινίδωσης (απινίδωση με 4J/kg βάρους σώματος με βάση τις υπάρχουσες ενδείξεις). Ο εξαιρετικά χρήσιμος μνημοτεχνικός κανόνας με το ακρωνύμιο 5P για την αξιολόγηση της κυκλοφορίας: o Σφυγμό (Pulse) – Καρδιακή Συχνότητα o Περιφερική Αιμάτωση (Peripheral Perfusion) o Εύρος σφυγμού (Pulses Volume) o Αρτηριακή Πίεση (Blood Pressure) o Προφόρτιο (Preload) επισημαίνεται στο διάγραμμα D. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ (D): • GCS/ΞυΛΕΔ: Σκορ κλίμακας Γλασκώβης - ώρα καταγραφής και πολλαπλές καταγραφές. Αντίστοιχα και στη χρήση της κλίμακας ΞυΛΕΔ καταγραφή κάθε συγκεκριμένη χρονική στιγμή στο σωστό πεδίο του πίνακα αδρά το επίπεδο συνείδησης του παιδιού βάσει του ακρωνυμίου -Ξύπνιο: Φυσιολογική αντίδραση -Λεκτικά ερεθίσματα: Όταν απαντά σε λεκτικά ερεθίσματα -Επώδυνα ερεθίσματα: Όταν αντιδρά μόνο σε Επώδυνα ερεθίσματα -Δεν Απαντά: Όταν Δεν Απαντά σε κανένα ερέθισμα είτε Σκορ της Κλίμακας Γλασκώβης. • Κόρες: σχολιασμός αυτών βάσει κλινικής εξέτασης στο αντίστοιχο πεδίο καταγραφής του πίνακα (μέγεθος, αντίδραση στο φως). Χρήσιμη η καταγραφή αδρά των μεταβολών. • Αυξημένη ενδοκράνια πίεση/χειρισμοί: Επί κλινικής υποψίας αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης καταγραφή των σημείων αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, της ώρας εντοπισμού τους και των χειρισμών για τη διόρθωση στο αντίστοιχο πεδίο της ώρας. E. ΕΚΘΕΣΗ (Ε): • Θερμοκρασία: Ώρα καταγραφής και πολλαπλές καταγραφές • Αλλεργίες: Καταγραφή με παύλα (-) αν δεν αναφέρονται οποιεσδήποτε αλλεργίες (π.χ. φάρμακα, τροφές) ενώ αν υπάρχουν σημειώνονται ποιες είναι αυτές • Φάρμακα: Καταγραφή με παύλα (-) αν δε λαμβάνει συστηματικά φαρμακευτική αγωγή ενώ αν λαμβάνει σημειώνεται ποια είναι αυτή • Τελευταίο Γεύμα: καταγραφή ακριβούς ώρας τελευταίου γεύματος • Ατομικό αναμνηστικό: Καταγραφή με παύλα (-) αν δεν αναφέρεται προηγούμενο ατομικό αναμνηστικό ενώ αν αναφέρεται σημειώνεται ποιο είναι αυτό • Περιβάλλον: καταγραφή της πλήρους έκθεσης του παιδιού λαμβάνοντας υπόψη την αξιοπρέπειά του Για την αξιολόγηση της έκθεσης (διερεύνηση των συνθηκών της νόσου ή του τραύματος) υπάρχει ο μνημοτεχνικός κανόνας με το ακρωνύμιο AMPLE που επισημαίνεται στο διάγραμμα:


149 o Allergy (Αλλεργίες) o Medication (Φαρμακευτική Αγωγή) o Past History (Ατομικό Ιστορικό) o Last Meal (Τελευταίο Γεύμα) o Environment/exposure (Περιβάλλον/έκθεση) 5. Κάθε επαγγελματίας υγείας όταν καλείται να αντιμετωπίσει ένα επείγον παιδιατρικό περιστατικό θα πρέπει, έχοντας πάρει ένα καλό ιστορικό, να αναζητήσει αν υπάρχουν αναστρέψιμα αίτια βάσει του μνημονικού κανόνα 4H, 4T. Και αυτό διότι, όπως υποδηλώνει ο όρος, είναι αναστρέψιμα και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Έτσι επισημαίνονται στο διάγραμμα καταγραφής για συνεχή επανεκτίμηση. 4H

4T

Hypoxia (Υποξία)

Tension Pneumothorax (υπό τάση πνευμοθώρκας)

Hypokaleaemia/Hyperkalaemia (Υπο-Υπερκαλιαιμία, γενικότερα μεταβολικές διαταραχές)

Tamponade (Καρδιακός επιπωματισμός)

Hypothermia/Hyperthrmia (Υπο-Υπερθερμία)

Thrombosis (Θρόμβωση)

Hypovolaemia (Υπογκαιμία)

Toxins (Τοξίνες - Διαταραχές από θεραπευτικές παρεμβάσεις)

Συμπέρασμα

Συμπερασματικά θεωρούμε ότι το m-PALS μπορεί να χρησιμεύσει ως ένα απαραίτητο εργαλείο καταγραφής κατά τη διάρκεια αντιμετώπισης του παιδιατρικού επείγοντος. Χρήσιμο και απαραίτητο τόσο στην προνοσοκομειακή όσο και στην ενδοσοκομειακή φροντίδα του μικρού μας ασθενή. Χρήσιμο τόσο για το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών μιας Πρωτοβάθμιας δομής υγείας ή ενός νοσοκομείου όσο και για τις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας που αντιμετωπίζουν καθημερινά περιστατικά που απειλείται η ζωή. Ακόμα θεωρούμε ότι μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στη διαδικασία μεταφοράς και παράδοσης του ασθενούς μετά την αναζωογόνηση, συνοδεύοντας τον στη μονάδα που θα νοσηλευθεί μετά τη σταθεροποίηση του(7,13). Έτσι θα μας βοηθήσει όλους όσους ασχολούμαστε με το επείγον παιδιατρικό περιστατικό να «μιλάμε την ίδια γλώσσα» η οποία να εκπορεύεται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και τη συνεχή επανεκτίμηση του. Η αντιμετώπιση ενός βαρέως πάσχοντος παιδιού είναι μία απαιτητική και στρεσογόνος διαδικασία ακόμα και για τον πιο έμπειρο κλινικό παιδίατρο. Η βαρύτητα της κατάστασης, η πιθανή εμπλοκή αρκετών ανθρώπων στην αντιμετώπιση του περιστατικού και η ταχύτητα που απαιτείται στη λήψη αποφάσεων μπορεί να οδηγήσουν σε παραλείψεις ή λάθη. Η ύπαρξη ενός φύλλου καταγραφής βοηθά στη συστηματική αναζήτηση και καταγραφή των απαραίτητων κλινικών πληροφοριών(14). Ακόμα υπενθυμίζει την ανάγκη της χρονικής οριοθέτησης των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης και των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Τέλος κωδικοποιεί τις βασικές αναστρέψιμες αιτίες της σοβαρής διαταραχής της ομοιόστασης ενός πάσχοντος παιδιού.


Καταγραφή της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στα παιδιά “m–PALS”

150 Βιβλιογραφία

1. Stephen SS TEO Arjun RAO and Jason ACWORTH. Paediatric acute care: Highlights from the Paediatric Acute Care–Advanced Paediatric Life Support Conference, Gold Coast, 2017 Emergency Medicine Australasia, 2018. DOI: 10.1111/1742-6723.12983 2. Mirjam van Veen and Henriette A Moll. Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2009. DOI: 10.1186/1757-7241-17-38 3. Charles J. Coté, Stephen Wilson. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS and AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY Pediatrics June 2019, 143 (6) e20191000. https://doi.org/10.1542/peds.20191000 4. John Vinen. Incident monitoring in emergency departments : An Australian model Academic Emergency Medicine, Nov 2000, Vol 7, Number 11. DOI: 10.1111/j.15532712.2000.tb00478.x 5. Andrews, F. J. Critical care in the emergency department: monitoring the critically ill patient. (2006). Emergency Medicine Journal, 23(7), 561–564. DOI: 10.1136/emj.2005.029926 6. Bernhard Frey and David Schwappach. Critical incident monitoring in paediatric and adult critical care: from reporting to improved patient outcomes? Curr Opin Crit Care 16:649–653, 2010. DOI: 10.1097/MCC.0b013e32834044d8 7. World Health Organization 2016, UPDATED GUIDELINE Paediatric emergency triage, assessment and treatment Care of critically ill children 8. ERC GUIDELINES. European Paediatric Advanced Life Support 2015 EDITION 9. Ian K. Maconochie, Robert Bingham, Christoph Eich, Jesús López-Herce, Antonio Rodríguez-Núnez, Thomas Rajka, Patrick Van de Voorde, David A. Zideman, Dominique Biarent. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 6. Paediatric life support on behalf of the Paediatric life support section Collaborators Resuscitation 2015 Oct;95:223-48. 10. Karl Disque. Pediatric Advanced Life Support: Provider Handbook Satori Continuum Publishing; 2020 11. Allan R. de Caen, Chair; Marc D. Berg; Leon Chameides; Cheryl K. Gooden; Robert W. Hickey; Halden F. Scott; Robert M. Sutton; Janice A. Tijssen; Alexis Topjian; Élise W. van der Jagt; Stephen M. Schexnayder; Ricardo A. Samson. Part 12: Pediatric Advanced Life Support 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S526-42 12. Ian K. Maconochie, Richard Aickin, Mary Fran Hazinski, Dianne L. Atkins, Robert Bingham, Thomaz Bittencourt Couto, Anne-Marie Guerguerian, Vinay M. Nadkarni, Kee-Chong Ng, Gabrielle A. Nuthall, Gene Y.K. Ong, Amelia G. Reis, Stephen M. Schexnayder, Barnaby R. Scholefield, Janice A. Tijssen, Jerry P. Nolan, Peter T. Morley, Patrick Van de Voorde, Arno L. Zaritsky, Allan R. de Caen. Pediatric Life Support 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations On behalf of the Pediatric Life Support Collaborators Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl_1):S140-S184. 13. John B. McCabe. Quality Pediatric Emergency Care: Everywhere, All the Time, The Journal of Pediatrics, 2008, Vol 153, Issue 6, p738-740, Dec 01. 10.1016/j.jpeds.2008.07.001 14. Ayobami T Akenroye, Anne M Stack. The development and evaluation of an evidence based guideline programme to improve care in a paediatric emergency department Emergency Medicine Journal (EMJ), 2015;0:1–9. DOI: 10.1136/emermed-2014-204363


151


ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

152

Περιγραφή περιπτώσεων συνδρόμου θωρακικής εξόδου σε παιδιά κι εφήβους: Εμπειρία ενός κέντρου

Αλληλογραφία Ελένη Περγάντου Θηβών και Παπαδιαμαντοπούλου 1, ΤΚ 11527 e-mail: hpergantou@gmail. com Τ. 2132013756

Αθηνά Δεττοράκη, Αικατερίνη Μιχαλοπούλου, Γεώργιος Χαραλαμπόπουλος, Λουκία Ιωαννίδου, Νικόλαος Λιάσης, Δημήτριος Μάρας, Ελένη Περγάντου

Περίληψη

Το Σύνδρομο Θωρακικής Εξόδου (ΣΘΕ) δεν έχει μελετηθεί πλήρως σε παιδιά κι εφήβους, ενώ αποτελεί ένα από τα αμφιλεγόμενα θέματα στο πεδίο της χειρουργικής. Πρόκειται για ένα σύνδρομο παγίδευσης νευραγγειακών δομών, καθώς αυτά διέρχονται από τον ανατομικό χώρο της θωρακικής εξόδου. Περιγράφουμε τρεις περιπτώσεις παιδιών και εφήβων που διαγνώσθηκαν με ΣΘΕ μέσα σε ένα έτος στη Μονάδα μας: 1) ένα 14χρονο κορίτσι με αιφνίδιο άλγος και οίδημα αριστερού άνω άκρου (θρόμβωση αριστερής μασχαλιαίας και υποκλείδιας φλέβας και έλλειμμα πλήρωσης και στις δύο υποκλείδιες φλέβες λόγω επιμηκυσμένης εγκάρσιας απόφυσης του 7ου αυχενικού σπονδύλου άμφω), 2) ένα 13χρονο κορίτσι –πρωταθλήτρια κολύμβησης με αιφνίδιο οίδημα δεξιού άνω άκρου και θρόμβωση δεξιάς υποκλείδιας φλέβας και 3) ένα 8χρονο κορίτσι με αίσθημα βάρους στο αριστερό άνω άκρο (ήδη σε αντιπηκτική αγωγή λόγω θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων εγκεφάλου) και με πλήρη διακοπή της ροής της αριστερής υποκλείδιας φλέβας και μερική απόφραξη στη δεξιά υποκλείδια φλέβα. Και οι τρεις ασθενείς βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή για 18, 6 και 4 μήνες αντίστοιχα, χωρίς συμπτώματα. Συμπέρασμα: Αυτές οι τρεις περιπτώσεις επισημαίνουν την αναγκαιότητα εγρήγορσης των ιατρών για τη διάγνωση του Συνδρόμου Θωρακικής Εξόδου σε παιδιά κι εφήβους με ύποπτη κλινική εικόνα και αναδεικνύουν το ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα του παιδιατρικού ΣΘΕ υπό συντηρητική θεραπεία αρχικά, συνεχή κλινική παρακολούθηση και προγραμματισμό χειρουργείου στην κατάλληλη χρονική στιγμή και ηλικία για τα πάσχοντα παιδιά. Λέξεις-κλειδιά: Σύνδρομο Θωρακικής Εξόδου, Θρόμβωση, Έφηβοι, Θρομβοφιλία, Υπερηχογράφημα Doppler

Αθηνά Δεττοράκη Αικατερίνη Μιχαλοπούλου Λουκία Ιωαννίδου Ελένη Περγάντου Μονάδα Αιμόστασης και Θρόμβωσης, Κέντρο Αιμορροφιλίας για Παιδιά και Εφήβους, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», Αθήνα

Γεώργιος Χαραλαμπόπουλος Νικόλαος Λιάσης «Affidea-Ευρωιατρική Ψυχικού”, Διαγνωστικό Κέντρο, Αθήνα

Δημήτριος Μάρας Αγγειοχειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο «Ερυθρός Σταυρός», Αθήνα


CASE REPORTS

153 Correspondence Helen Pergantou Thivon & Papadiamantopoulou 1, 11527 e-mail: hpergantou@gmail. com Τ. +302132013756

Venous thoracic outlet syndrome in three greek children: a single-centre experience Athina Dettoraki, Aikaterini Michalopoulou, Georgios Charalampopoulos, Loukia Ioannidou, Nikolaos Liassis, Dimitrios Maras, Helen Pergantou

Thoracic outlet syndrome (TOS) has not yet been thoroughly studied in children and adolescents and remains a controversial issue in the field of surgery. It constitutes a syndrome of entrapment of neurovascular structures as they pass through the anatomical space of the thoracic outlet. We describe three cases of children and adolescents diagnosed with TOS within a year’s time in our Unit: 1) a 14-year-old girl with sudden onset of pain and oedema of left upper arm (thrombosis of left axillo-subclavian vein and filling defect in both subclavian veins due to an elongated transverse process of the seventh cervical vertebra), 2) a 13-year-old swimming champion girl with sudden onset of right arm oedema and 3) an eight-year-old girl with left arm discomfort (already on anticoagulation treatment due to cerebral sinovenous thrombosis) and complete outflow interruption of the left subclavian vein. All three patients have been on anticoagulation for 18, 6 and 4 months respectively, with no further symptoms. Conclusion: These three cases underline the necessity for physicians’ awareness concerning TOS diagnosis in children and adolescents with a high clinical suspicion and highlights the possibility of a satisfactory clinical outcome of pediatric TOS under conservative treatment initially with regular follow-ups and surgery planning in the best timing and on an age-appropriate occasion for the affected children.

Athina Dettoraki Aikaterini Michalopoulou Loukia Ioannidou Helen Pergantou Haemophilia Centre/ Haemostasis and Thrombosis Unit, “Aghia Sophia” Children’s Hospital, Athens, Greece

Georgios Charalampopoulos Nikolaos Liassis Affidea-Evroiatriki Psychikou”, Imaging Centre, Athens, Greece

Dimitrios Maras Department of Vascular Surgery, Red Cross Hospital of Athens, Greece

Keywords: Thoracic Outlet Syndrome, thrombosis, adolescents, thrombophilia, Doppler scanning.

Εισαγωγή

Το Σύνδρομο Θωρακικής Εξόδου (ΣΘΕ) είναι ένα σπάνιο σύνδρομο περιφερικής παγίδευσης νευραγγειακών δομών. Στη θωρακική έξοδο περιλαμβάνεται το βραχιόνιο πλέγμα, η υποκλείδια αρτηρία και η υποκλείδια φλέβα. Το ΣΘΕ διακρίνεται σε νευρογενές (νΣΘΕ), φλεβικό (φΣΘΕ) και αρτηριακό. Η συμπίεση της περιοχής προκαλεί μια ομάδα διακριτών συμπτωμάτων στο πάσχον σκέλος, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν ωχρότητα, κυάνωση, αιμωδίες, αίσθηση βάρους, μυϊκή αδυναμία/ατροφία και άλγος1. Τα κυρίαρχα συμπτώματα του φΣΘΕ είναι οίδημα άνω άκρου με υπερτροφία πρόσθιου σκαληνού και υποκλειδίου μυός2. Συμπτώματα παραισθησίας και άλγους υποδηλώνουν νΣΘΕ, το οποίο μπορεί να συνοδεύει το φΣΘΕ. Το 4-10% των περιπτώσεων εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (ΕΦΘ) αφορούν στο άνω άκρο, ενώ 20% αυτών είναι ιδιοπαθείς. Οι δευτεροπαθείς θρομβώσεις παρουσιάζονται συνήθως στα πλαίσια συστηματικής νόσου, παρουσίας φλεβικού καθετήρα και φΣΘΕ4. Το ΣΘΕ μπορεί να συσχετισθεί με συγγενή, αλλά και τραυματικά ή επίκτητα αίτια, όπως δυναμική επαναλαμβανόμενη αθλητική δραστηριότητα5. Το βόλλεϋ ή το κολύμπι, τα οποία περιλαμβάνουν συχνή ανάταση των άνω άκρων, αποτελούν εκλυτικό παράγοντα. Τυπικά ο ασθενής είναι νέος αθλητής και μπορεί να αναπτύξει συμπτώματα μετά από έντονη άσκηση («θρόμβωση προσπαθείας»)2. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν πνευμονική εμβολή, μετα-θρομβωτικό σύνδρομο και υποτροπή θρόμβωσης6.


Περιγραφή περιπτώσεων συνδρόμου θωρακικής εξόδου σε παιδιά κι εφήβους

154 Γενικά, το ΣΘΕ παρουσιάζεται σε άτομα ηλικίας 20-50 ετών7, με αναλογία θηλέων προς άρρενα 3:18. Εμφανίζεται επίσης σε παιδιά και εφήβους, όπου συνήθως υποδιαγιγνώσκεται. Τα τυπικά συμπτώματα συμπίεσης των νευροαγγειακών δομών μπορεί να είναι άτυπα σε νεώτερους ασθενείς, οι οποίοι περιγράφουν συμπτώματα βάρους στην περιοχή του άνω άκρου που συχνά αποδίδονται σε μυϊκή θλάση8. Το ΣΘΕ είναι μια διάγνωση που μπορεί λανθασμένα να θεωρηθεί ως ιδιοπαθής ΕΦΘ του άνω άκρου, αν δεν διερευνηθεί με ενδεδειγμένες μεθόδους. Η κλινική υποψία επαληθεύεται με δυναμικές δοκιμασίες πρόκλησης νευρολογικών συμπτωμάτων με ταυτόχρονο απεικονιστικό έλεγχο. Το υπερηχογράφημα αγγείων (Doppler) ενδείκνυται ως εξέταση εκλογής9. Δυναμική αξιολόγηση της συμπίεσης του αγγείου με απαγωγή και έξω στροφή του άνω άκρου (EAST) μπορεί να γίνει επίσης με υπερηχογράφημα από έμπειρο ακτινολόγο. Όμως εξαιτίας της πολύπλοκης ανατομίας των αγγείων της περιοχής και ανάλογα με την εμπειρία του χειριστή, το υπερηχογράφημα δεν αποτελεί την οριστική εξέταση για την διάγνωση του ΣΘΕ, με τις MRI και MRA να αποτελούν τις ενδεδειγμένες εξετάσεις10. Οι επιλογές αντιμετώπισης του ΣΘΕ περιλαμβάνουν τροποποίηση του τρόπου ζωής, διαχείριση του πόνου, αντιπηκτική θεραπεία, φυσικοθεραπεία, και χειρουργική διόρθωση. Γενικά η θεραπεία στοχεύει στον περιορισμό των συμπτωμάτων και στην πρόληψη υποτροπής της θρόμβωσης. Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ή τα επιμένοντα συμπτώματα ενδεχομένως να απαιτούν χειρουργική αποσυμπίεση5.

Περιγραφή περιστατικών

Στο άρθρο αυτό περιγράφουμε τρεις περιπτώσεις θηλέων ασθενών με φΣΘΕ, οι οποίες διαγνώσθηκαν μέσα σε ένα έτος στη Μονάδα Αιμόστασης και Θρόμβωσης Περίπτωση #1 Κορίτσι 14 ετών παρουσιάστηκε στο γενικό νοσοκομείο ενός νησιού με αιφνίδιο οίδημα ΑΡ άνω άκρου. Δεν είχε προηγηθεί τραύμα ή ιστορικό άλγους/οιδήματος στο σύστοιχο άνω άκρο, ούτε υπήρχε οικογενειακό ιστορικό θρομβοφιλίας. Η ασθενής ήταν καθ΄ όλα υγιής. Από πενταμήνου αθλούνταν συστηματικά με δυναμική προπόνηση βόλεϊ. Το υπερηχογράφημαDoppler αγγείων αποκάλυψε θρόμβωση στην αριστερή μασχαλιαία και υποκλείδια φλέβα. Η αξονική τομογραφία ανέδειξε επιμηκυσμένες εγκάρσιες αποφύσεις των Α7 αυχενικών σπονδύλων. Συστηματικές και φλεγμονώδεις νόσοι αποκλείσθηκαν μέσω των αντίστοιχων εργαστηριακών εξετάσεων. Χορηγήθηκε αντιπηκτική θεραπεία με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH). Η ασθενής παραπέμφθηκε στη μονάδα μας πέντε ημέρες μετά τα αρχικά συμπτώματα. Το οίδημα είχε υποχωρήσει, αλλά το άλγος επέμενε. Έγινε μετάβαση σε από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (βαρφαρίνη). Ο έλεγχος θρομβοφιλίας, αποκάλυψε ετεροζυγωτία FVLeiden, ομοζυγωτία στον πολυμορφισμό MTHFR –C677T με φυσιολογικές τιμές ομοκυστεΐνης και χαμηλά επίπεδα πρωτεΐνης S (PS 55%, φυσιολογικές τιμές 60-140%), τα οποία θα ελεγχθούν εκ νέου μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής. Κατά τη δοκιμασία EAST εκτιμήθηκε η θρόμβωση της ΑΡ υποκλείδιας και μασχαλιαίας φλέβας και παρουσιάστηκε έλλειμμα πλήρωσης και στις δύο υποκλείδιες φλέβες εξαιτίας της επιμηκυσμένης εγκάρσιας απόφυσης των 7ων αυχενικών σπονδύλων, θέτοντας τη διάγνωση ΣΘΕ. Οι MRI και MRA άνω άκρου επιβεβαίωσαν τη διάγνωση. Αρχικά, δόθηκαν οδηγίες για ανάπαυση και αποφυγή έντονων σωματικών δραστηριοτήτων, σε συνδυασμό με αντιπηκτική αγωγή. Επανάληψη Doppler έξι μήνες μετά τη διάγνωση έδειξε επανασηραγγοποίηση με μερική υπολειμματική απόφραξη στην ΑΡ μασχαλιαία- υποκλείδια φλέβα. Δεκαοχτώ μήνες μετά την εμφάνιση του θρομβωτικού επεισοδίου, η ασθενής βρίσκεται υπό αντιπηκτική αγωγή, ενώ έχει προγραμματιστεί χειρουργική επέμβαση εκτομής πρώτης πλευράς και πρόσθιου σκαληνού μυός το συντομότερο δυνατόν.


155

Εικόνα 1. Πλήρης θρόμβωση της αριστερής υποκλείδιας φλέβας (βέλος), όπως φαίνεται στο υπερηχογράφημα άνω άκρου, με απουσία ροής αίματος στο έγχρωμο Doppler.


Περιγραφή περιπτώσεων συνδρόμου θωρακικής εξόδου σε παιδιά κι εφήβους

156

Εικόνα 2. Μερική θρόμβωση της αριστερής μασχαλιαίας φλέβας (βέλος), η οποία προκαλεί ενδοαυλικό έλλειμμα πλήρωσης, όπως διακρίνεται στο έγρωμο Doppler. Σε φασματικό Doppler παρατηρείται απουσία της φυσιολογικής φασικότητας σχετιζόμενης με τον αναπνευστικό κύκλο στην αριστερή μασχαλιαία φλέβα (δεξιά εικόνα), λόγω θρόμβωσης στο εγγύς τμήμα της υποκλείδιου φλέβας, σε αντίθεση με τη φυσιολογική κυματομορφή της δεξιάς μασχαλιαίας φλέβας (εικόνα στ’ αριστερά).

Περίπτωση #2 Οκτώ μήνες αργότερα, ένα 13χρονο κορίτσι (δεξιόχειρας) προσκομίστηκε στο παιδιατρικό τμήμα του νοσοκομείου μας με αιφνίδιο οίδημα και άλγος στον ΔΕ βραχίονα. Η ασθενής, μια καθ’ όλα υγιής έφηβη, ήταν πρωταθλήτρια κολύμβησης. Λόγω αυξημένης εγρήγορσης, έγινε άμεσα Doppler αγγείων και αποκαλύφθηκε θρόμβωση ΔΕ υποκλείδιας φλέβας. Το EAST δεν έγινε στην οξεία φάση της θρόμβωσης, αλλά διενεργήθηκε σε δεύτερο χρόνο, οπότε αποκαλύφθηκε έλλειμμα πλήρωσης και στις δύο υποκλείδιες φλέβες. Οι MRI και MRA επαλήθευσαν τη διάγνωση. Ο έλεγχος θρομβοφιλίας αποκάλυψε ετεροζυγωτία στον πολυμορφισμό MTHFR –C677T με φυσιολογικές τιμές ομοκυστεΐνης και οριακά χαμηλές τιμές πρωτεΐνης S (PS 62%), η οποία θα επανεκτιμηθεί μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής. Χορηγήθηκε αντιπηκτική αγωγή αρχικά με LMWH και κατόπιν με βαρφαρίνη. Το κορίτσι βρίσκεται υπό αντιπηκτική αγωγή έξι μήνες μετά τη διάγνωση, ενώ τα συμπτώματα έχουν εξαλειφθεί και έχει προγραμματισθεί χειρουργική διόρθωση. Περίπτωση #3 Δύο μήνες αργότερα, διαγνώστηκε και τρίτη περίπτωση 8χρονου κοριτσιού που βρισκόταν ήδη σε αντιπηκτική αγωγή από 8μήνου λόγω θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων εγκεφάλου.


157 Λόγω προοδευτικού οιδήματος και άλγους στο ΑΡ άνω άκρο πραγματοποιήθηκε Doppler, το οποίο αποκάλυψε πλήρη διακοπή της ροής της ΑΡ υποκλείδιας φλέβας και μειωμένη ροή στη ΔΕ υποκλείδια φλέβα κατά τη δοκιμασία EAST. Είχε ήδη γίνει έλεγχος θρομβοφιλίας, o οποίος ανέδειξε ομοζυγωτία στον πολυμορφισμό MTHFR –C677T με φυσιολογικές τιμές ομοκυστεΐνης. Το παιδί βρίσκεται υπό αντιπηκτική αγωγή από έτους (τέσσερις μήνες από ΣΘΕ) χωρίς συμπτώματα.

Συζήτηση

Το άθροισμα («clustering”) τριών περιπτώσεων ΣΘΕ σε σύντομο χρονικό διάστημα στη Μονάδα μας πιθανά οφείλεται στην αυξημένη εγρήγορση των παιδιάτρων και την υποψία ΣΘΕ σε νέους υγιείς εφήβους με συμπτώματα από το άνω άκρο. Η ταχεία αναγνώριση του ΣΘΕ και η εφαρμογή θεραπείας παρέχουν δυνατότητα καλύτερης εξέλιξης. Είναι σημαντικό να μη συμπεραίνεται αυθαίρετα από τους γονείς και τους ιατρούς ότι πρόκειται για κατάσταση απλής μυϊκής καταβολής8. Δυστυχώς τα μη ειδικά συμπτώματα και η δυσκολία στη διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει την εφαρμογή θεραπείας και να αυξήσει τον κίνδυνο επιπλοκών. Η επιλογή των κατάλληλων θεραπειών αποτελεί επιπλέον δυσκολία στην αντιμετώπιση του ΣΘΕ. Οι περισσότεροι αγγειοχειρουργοί έχουν υιοθετήσει επιθετική προσέγγιση11, επειδή η πιο κοινή αιτία οξείας ΕΦΘ επί ΣΘΕ είναι η λανθάνουσα συμπίεση της μασχαλιαίας / υποκλείδιας φλέβας από την πρώτη πλευρά, έτσι ώστε η εκτομή της ενδεχομένως να μειώνει τη συμπίεση12. Σε πρόσφατη σειρά ασθενών έχει διαπιστωθεί καλή μακροχρόνια αποτελεσματικότητα μετά τη χειρουργική θεραπεία παιδιών με ασυνήθιστη ανατομία, συμπεριλαμβανομένων υπεράριθμων αυχενικών πλευρών, πλευρών με κάταγμα και ασυνήθιστων καταφύσεων τενόντων12,13,14. Όσον αφορά στην περίπτωση #1, καθώς έχει αναγνωριστεί ανατομική αιτία του ΣΘΕ (επιμηκυσμένη εγκάρσια απόφυση έβδομου αυχενικού σπονδύλου), προγραμματίζεται χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατόν. Η ασθενής μας χρειάζεται εκτομή της πρώτης πλευράς και του πρόσθιου σκαληνού μυός με διατομή του υποκλείδιου τένοντα, ο οποίος βρίσκεται ακριβώς δίπλα στην υποκλείδια φλέβα. Η ασθενής παρουσιάζει συμπίεση και στη ΔΕ υποκλείδια φλέβα, οπότε πρέπει να συζητηθεί επίσης η προφυλακτική χειρουργική επέμβαση ΔΕ. Όμως εξαιτίας της ηλικίας της ασθενούς (16 ετών) είναι αναγκαίο να παρακολουθείται σε νοσοκομείο ενηλίκων, όπου λόγω της πανδημίας COVID-19 τα χειρουργεία αναβάλλονται. Σ΄αυτή την περίπτωση η έφηβος θα βρίσκεται υπό αντιπηκτική αγωγή μέχρι να γίνει το προταθέν χειρουργείο. Να σημειωθεί πως αποκαλύφθηκε επίσης θετικός έλεγχος θρομβοφιλίας, που αποτελεί επιπλέον παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση. Στην περίπτωση #2 η ανταγωνιστική κολύμβηση φαίνεται πως είναι η αιτία του φΣΘΕ, επειδή εμπεριέχει επαναληπτική ανάταση των άνω άκρων. Το φΣΘΕ βρέθηκε αμφοτερόπλευρα και ενδεχομένως να απαιτείται εκτομή των πρώτων πλευρών άμφω. Και οι δύο περιπτώσεις είναι τυπικές θρόμβωσης «προσπαθείας», με εκλυτικούς παράγοντες το βόλεϊ και το κολύμπι αντίστοιχα. Χωρίς εκτομή πλευράς τα ποσοστά επανεμφάνισης θρόμβωσης κυμαίνονται από 25%-75%. Στους περισσότερους ασθενείς με θρόμβωση «προσπαθείας» ο υποκλείδιος τένοντας, ο πρόσθιος σκαληνός ή η πρώτη πλευρά συμπιέζουν τη φλέβα, γεγονός που σχετίζεται με έντονη δραστηριότητα2. Αντιθέτως, η περίπτωση #3 δεν μπορεί να θεωρηθεί θρόμβωση «προσπαθείας». Και σ’ αυτή την ασθενή συστήνεται να απέχει από δραστηριότητες που έχουν σχέση με την επαναλαμβανόμενη ανόρθωση των άνω άκρων και χορήγηση αντιπηκτικής θεραπείας μακράς διάρκειας. Όμως καθώς η ασθενής αναπτύσσεται, υπάρχει περίπτωση να υπάρξει ανακούφιση από τη συμπίεση και ως εκ τούτου να αποφευχθεί διορθωτική χειρουργική επέμβαση. Σ’αυτές τις περιπτώσεις συντηρητικός χειρισμός («wait and see”) μαζί με αντιπηκτική αγωγή αποτελούν αποδεκτή εναλλακτική θεραπεία. Και οι τρεις ασθενείς μας έχουν τακτικές επισκέψεις παρακολούθησης αλλά και κλινική εκτίμηση από αγγειοχειρoυργό.


Περιγραφή περιπτώσεων συνδρόμου θωρακικής εξόδου σε παιδιά κι εφήβους

158 Συμπέρασμα

Η αναγνώριση του ΣΘΕ είναι δύσκολη. Όμως οι παιδίατροι πρέπει να συμπεριλαμβάνουν το ΣΘΕ στη διαφορική διάγνωση σε περιπτώσεις εμφάνισης συμπτωμάτων στο άνω άκρο. Η άμεση διάγνωση και η έναρξη της θεραπευτικής αγωγής παρέχουν δυνατότητα πλήρους υποχώρησης των συμπτωμάτων. Οι τρεις περιπτώσεις που περιγράφονται στο παρόν άρθρο δείχνουν το κλινικά ικανοποιητικό αποτέλεσμα του παιδιατρικού ΣΘΕ με ασυνήθη λανθάνουσα αιτιολογία, το οποίο σε πρώτο στάδιο αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Ο στόχος είναι να εφαρμοστεί αντιπηκτική αγωγή μέχρι να λυθεί η ανατομική βλάβη είτε χειρουργικά είτε συντηρητικά στα πλαίσια σκελετικής ωρίμανσης. Η εξάλειψη των συμπτωμάτων και η βελτίωση της ποιότητας ζωής είναι ο πρωταρχικός στόχος, έχοντας κατά νου την πιθανότητα χειρουργικής αποκατάστασης στο μέλλον στον κατάλληλο χρόνο και ηλικία για το κάθε παιδί.

Ευχαριστίες

Ευχαριστούμε τις οικογένειες που συμμετείχαν στη μελέτη και ιδιαίτερα, τα παιδιά που μας βοήθησαν με την εξαιρετική συνεργασία τους.

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1. Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, et al. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019 Jun; 8(1): 5-18. 2. Meena Archie, David Rigberg. Review Diagnostics (Basel) 2017 Jun 10;7(2):34. Vascular TOS-Creating a Protocol and Sticking to It. 3. Mustafa J, Asher I, Sthoeger Z, et al. Upper Extremity Deep Vein Thrombosis: Symptoms, Diagnosis, and Treatment. Isr Med Assoc J. 2018 Jan; 20 (1):53-57. 4. Menon D, Onida S and ADavies AH. Overview of venous pathology related to repetitive vascular trauma in athletes, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019 Sep;7(5):756-762 doi: 10.1016/j.jvsv.2019.03.012. Epub 2019 Jun 21. 5. Chang K, Graf E, Davis K, et al. Spectrum of Thoracic Outlet Syndrome Presentation in Adolescents. Arch Surg. 2011;146 (12):1383-1387. 6. Heil J. Miesbach W. Vogl T. Bechstein WO, et al. Deep vein thrombosis of the upper extremity. Dtsch Arztebl Int 2017;114 :244-9. 7. Hussain MA, Al—Omran M. Vascular Thoracic Outlet Syndrome. Semin. Thorac Cardiovasc Surg Spring 2016, 28 (1): 151-157doi: 10.1053/j.semtcvs.2015.10.008. Epub 2015 Oct 28. 8. Rehemutula A, Zhang , Chen L, et al. Managing pediatric thoracic outlet syndrome. Italian Journal of Paediatrics.2015; 41 :22 9. Zucker E, Ganguli S, Ghoshhajra B, et al. Imaging of venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther 2016 ; 6 (6): 519-532. 10. Chavhan G, Batmanabane V, Muthusami P, et al. MRI of thoracic outlet syndrome in children. Pediatr Radiol (2017) 47: 1222-1234, 11. Spivack A, Troutman D, Dougherty M, et al. Changing Strategies to Treat Venous Thrombotic Occlusions of the Upper and Lower Extremities Secondary to Compressive Phenomena Vasc and Endovascular Surg. 2013 ;47(4): 274-277. 12. Matos JM, Gonzalez L, Kfoury E, et al Outcomes following operative management of thoracic outlet syndrome in the paediatric patients. Vascular 2018; 0 (0): 1-8. 13. Rochlin D, Orlando M, Likes K, et al. Bilateral first rib resection and scalenectomy is effective for treatment of thoracic outlet syndrome J. Vasc Surg 2014;60:185-90. 14. O'Brien PJ, Ramasunder S and Cox MW. Venous thoracic outlet syndrome secondary to first rib osteochondroma in a pediatric patient. J Vasc Surg. 2011 Mar ; 53(3) :811-3.


159


ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

160

Ασθενής με οροαρνητική αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα μετά από λοίμωξη από HHV-7. Περιγραφή περίπτωσης

Αλληλογραφία Ευάγγελος Χρήστου e-mail: va.xristou@gmail.com Τ. 6982889279

Ευάγγελος Χρήστου, Σωτηρία Μαστρογιάννη, Θεοδώρα Μπαχού, Θοδωρής Τσικρικάς, Στέλλα Μούσκου, Κωνσταντίνος Βούδρης, Δημήτρης Δελής

Περίληψη

Εισαγωγή: Τα τελευταία δέκα έτη παρατηρείται αυξανόμενη καταγραφή παιδιατρικών ασθενών με παρουσία κλινικών σημείων οξείας εγκεφαλίτιδας, της οποίας η αιτιοπαθογένεση σε πολλές περιπτώσεις οφείλεται σε αυτοάνοσους μηχανισμούς. Αν και τα αυτοαντισώματα στοχεύουν είτε έναντι αντιγονικών επιτόπων της κυτταρικής μεμβράνης των νευρικών κυττάρων, είτε έναντι συναπτικών πρωτεϊνών επιφανείας του κεντρικού νευρικού συστήματος, αρκετές είναι οι περιπτώσεις που δεν ανιχνεύονται αλλά πιθανολογείται η παρουσία τους. Το γεγονός αυτό συνιστά πολλές φορές διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση για τους κλινικούς παιδιάτρους. Σχετικά με τον ανθρώπινο ερπητοϊό 7 (HHV-7) αποτελεί αποδεδειγμένα έναν νευροτρόπο ιό που προκαλεί νευρολογικές επιπλοκές κυρίως σε ενήλικες. Μέθοδοι: Περιγράφεται η περίπτωση κοριτσιού σχολικής ηλικίας με επιβεβαιωμένη λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος από HHV-7, το οποίο παρουσίασε μετέπειτα κλινική εικόνα συμβατή με οροαρνητική αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα. Συμπέρασμα: Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν προκύπτει παρόμοια καταγραφή περιστατικού. Η διάγνωση και η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι απαιτητική, η παρακολούθηση τους χρόνια και η συνεργασία διαφορετικών υποειδικοτήτων απαραίτητη. Λέξεις-κλειδιά: HHV-7 λοίμωξη, Οξεία εγκεφαλίτιδα, Αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα, Οροαρνητική αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα Ευάγγελος Χρήστου Θεοδώρα Μπαχού Δημήτρης Δελής Α΄ Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Παναγιώτης και Αγλαΐα Κυριακού» Σωτηρία Μαστρογιάννη Στέλλα Μούσκου Κωνσταντίνος Βούδρης Νευρολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Παναγιώτης και Αγλαΐα Κυριακού» Θοδωρής Τσικρικάς Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Παναγιώτης και Αγλαΐα Κυριακού»


CASE REPORTS

161 Correspondence Evangelos Christou e-mail: va.xristou@gmail.com Τ. +306982889279

Α case of seronegative autoimmune encephalitis associated with Human Herpesvirus-7 (HHV-7) Evangelos Christou, Sotiria Mastrogianni, Theodora Bachou, Theodoros Tsikrikas, Stella Mouskou, Konstantinos Voudris, Dimitrios Delis

Abstract

Background: During the last ten years, an increased number of patients presenting with acute encephalitis is being observed, a finding that attributes to autoimmune mechanisms. Despite the fact that autoantibodies usually target neuronal cell surface or synaptic proteins in central nervous system, in many cases they remain undetectable, constituting a future diagnostic and therapeutic challenge. HHV-7 is proven to be a neurotropic virus, causing various neurological complications mostly in adult population. Methods: We present the case of a 10- year-old girl, with confirmed active HHV-7 infection of central nervous system, who developed acute seronegative autoimmune encephalitis. Conclusion: To our best knowledge, there is no literature concerning pediatric cases of autoimmune encephalitis following HHV-7 infection. Keywords: HHV-7 infection, acute encephalitis, seronegative autoimmune encephalitis

Εισαγωγή

H συχνότητα της οξείας εγκεφαλίτιδας στη Βόρεια Ευρώπη, κυμαίνεται μεταξύ 2 έως 3 περιπτώσεων/100.000παιδιών ανά έτος (1,2). Το 40% περίπου αποδίδεται σε λοιμώδεις παράγοντες, το 20% σε αυτοάνοσους μηχανισμούς, ενώ το υπόλοιπο 40% παραμένει αδιευκρίνιστο (1). Evangelos Christou Theodora Bachou Dimitrios Delis First Pediatric Department, General Children’s Hospital “Panagiotis and Aglaia Kyriakou, Athens, Greece

Sotiria Mastrogianni Stella Mouskou Konstantinos Voudris Neurology Department, General Children’s Hospital “Panagiotis and Aglaia Kyriakou, Athens, Greece and

Ο συχνότερος τύπος αυτοάνοσης εγκεφαλίτιδας (ΑΕ) στα παιδιά αφορά στη μορφή που περιλαμβάνει αυτοαντισώματα έναντι αντιγονικών επιτόπων επιφανείας της κυτταρικής μεμβράνης των νευρικών κυττάρων, με επικρατέστερο τον τύπο της anti-NMDAr εγκεφαλίτιδας(3). Πρόσφατα έχουν θεσπιστεί νέα διαγνωστικά κριτήρια για την ταξινόμηση των διαφορετικών υποτύπων της ΑΕ (4). Οι συχνότερες κλινικές εκδηλώσεις, στην παιδική ηλικία, είναι τα ψυχιατρικά συμπτώματα, οι διαταραχές συμπεριφοράς, η γνωστική δυσλειτουργία, το επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης, οι σπασμοί και οι διαταραχές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Σημαντικό ποσοστό ασθενών επίσης παρουσιάζει σοβαρή νόσο και απαιτείται η μεταφορά τους σε ΜΕΘ (5). Μειωμένη θνησιμότητα και ηπιότερη μακροχρόνια νοσηρότητα συνδέεται με την άμεση έναρξη ανοσοτροποποιητικής αγωγής (6). Ο HHV-7 ανήκει στην οικογένεια των β-ερπητοϊών. Συνήθως ενεργοποιεί τα CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα και λιγότερο συχνά τα CD8+ T-λεμφοκύτταρα. Η πρωτοπαθής λοίμωξη από HHV-7 παρουσιάζεται κυρίως στην πρώιμη παιδική ηλικία με το 65% των μολύνσεων να αφορά ηλικίες έως δύο ετών και το 90% έως πέντε ετών (7).

Theodoros Tsikrikas Intensive Care Unit, General Children’s Hospital “Panagiotis and Aglaia Kyriakou, Athens, Greece

Οι κλινικές εκδηλώσεις της HHV-7 λοίμωξης εμφανίζουν ομοιότητες με αυτές από τον HHV6 (8). Τις περισσότερες φορές η νόσος εκδηλώνεται όπως διάφορες ασθένειες της παιδικής ηλικίας συμπεριλαμβανομένων των κοινών ιογενών λοιμώξεων, του αιφνιδίου εξανθήματος, των πυρετικών σπασμών και της λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Στις σπάνιες εκδηλώσεις


Ασθενής με οροαρνητική αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα μετά από λοίμωξη από HHV-7

162 συγκαταλέγονται η ροδόχρους πιτυρίαση, ο ομαλός λειχήνας, το σύνδρομο DRESS και η οξεία εγκεφαλίτιδα. Η καθυστερημένη λοίμωξη από HHV-7 παρουσιάζεται μετά το 6ο έτος ζωής και συνδέεται με τη δυσμενέστερη νευρολογική έκβαση των ασθενών (9). Για την πλήρως τεκμηριωμένη σύνδεση οξείας εγκεφαλίτιδας και πρόσφατης λοίμωξης από HHV-7, απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η ανίχνευση του ιού με PCR στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και επιπλέον η παρουσία των ειδικών για τον ιό IgG αντισωμάτων χαμηλής συγγένειας στον ορό αίματος (9). Σε πολλές μελέτες που έγιναν σε εγκεφάλους νεκρών ενηλίκων, καταδεικνύεται ότι ένα ποσοστό ασθενών, περίπου το 5% επί του συνόλου, οι οποίοι δεν κατέληξαν λόγω νευρολογικής νόσου, εμφάνιζαν θετική PCR για τον HHV-7 (10). Παρακάτω παρουσιάζεται ο διαγνωστικός αλγόριθμος, η θεραπευτική αντιμετώπιση και η έκβαση 10χρονης ασθενούς με πρόσφατη εμπύρετη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Η ασθενής ανέπτυξε κλινική συμπτωματολογία συμβατή με ΑΕ, ενώ επιπλέον ανιχνεύτηκε πρόσφατη HHV-7 λοίμωξη στον ορό αίματος και το ΕΝΥ.

Περιγραφή περίπτωσης

Πρόκειται για θήλυ 10 ετών που γεννήθηκε μετά από τελειόμηνη κύηση, χωρίς περιγεννητική νοσηρότητα. Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό της ασθενούς είναι ελεύθερο. Η νόσος αρχίζει 6 ημέρες πριν από την εισαγωγή της στο νοσοκομείο με συμπτώματα κοινής εμπύρετης ιογενούς λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού, η οποία υποχώρησε μετά την πάροδο 4 ημερών, χωρίς τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Μία ημέρα προ της εισαγωγής εμφάνισε ένα σύντομο επεισόδιο γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών. Λίγες ώρες πριν διακομιστεί, παρουσίασε νέο επεισόδιο γενικευμένων σπασμών και εν συνέχεια εμφάνισε επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης με εναλλαγές μεταξύ λήθαργου και ευερεθιστότητας. Από την αρχή της διακομιδής της, μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ όπου διασωληνώθηκε. Ο αρχικός απεικονιστικός έλεγχος με MRI-MRA εγκεφάλου όπως και η ΟΝΠ δεν έδειξαν παθολογικά ευρήματα. Τα αυτοαντισώματα για ΑΕ και οι ολιγοκλωνικές ζώνες στο ΕΝΥ ήταν αρνητικά. Έγινε έναρξη αγωγής με ενδοφλέβια ακυκλοβίρη. Τη δεύτερη ημέρα νοσηλείας της, ενώ ήταν αιμοδυναμικά σταθερή, χορηγήθηκε ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη (IVIG) με την υποψία πιθανής ΑΕ. Την επόμενη ημέρα και λόγω της εμμένουσας κλινικής εικόνας, έγινε νέα ΟΝΠ όπου ανιχνεύτηκε μέσω PCR στο ΕΝΥ λοίμωξη από HHV7. Η συγκεκριμένη διάγνωση επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια και ορολογικά, μέσω ανίχνευσης των ειδικών IgG αντισωμάτων χαμηλής συγγένειας, με αποτέλεσμα να διακοπεί η χορήγηση ακυκλοβίρης και να γίνει έναρξη αγωγής με γκανσικλοβίρη. Κατά την 4η ημέρα νοσηλείας στα πλαίσια της πιθανής ΑΕ άρχισε 5νθημερο σχήμα ώσεων πρεδνιζολόνης. Τη 10η ημέρα από την εισαγωγή της ασθενούς, εξαιτίας της εκ νέου νευρολογικής επιδείνωσης που παρουσίασε με επαναλαμβανόμενα επεισόδια σπασμών και εμμένουσας σύγχυσης, έγινε νέος απεικονιστικός έλεγχος, όπου στην MRI εγκεφάλου αναδείχτηκαν αμφοτερόπλευρα και συμμετρικά βλάβες υψηλής έντασης σήματος στην Τ2W-flair ακολουθία στην ανατομική περιοχή της έσω κάψας-προτειχίσματος (Εικ.1). Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ήταν φυσιολογικό. Η νέα ΟΝΠ που πραγματοποιήθηκε, ανέδειξε ήπια πλειοκύτωση στο ΕΝΥ με αυξημένο IgGindex. H PCR για HHV-7 παρέμεινε ασθενώς θετική ενώ η ασθενής ήταν στην 7η ημέρα θεραπείας με ενδοφλέβια γκανσικλοβίρη. Τα αυτοαντισώματα για ΑΕ ήταν για δεύτερη φορά αρνητικά. Στις επόμενες ημέρες παρατηρήθηκε σταδιακή βελτίωση στην κλινική της εικόνα. Μετά από 3 εβδομάδες νοσηλείας της στη ΜΕΘ, μεταφέρθηκε στο παιδιατρικό τμήμα. Παρουσίαζε αδυναμία να αναγνωρίζει οικεία πρόσωπα, δυστονικές κινήσεις άνω άκρων, ινιδισμό γλώσσας και συμπτωματολογία, λόγω απορρύθμισης του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Συνέχιζε


163 ΑΕ: Αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα ΚΝΣ: Κεντρικό νευρικό σύστημα IVIG: IV γ-σφαιρίνη

επίσης τα σύντομα επεισόδια γενικευμένων σπασμών, παρότι λάμβανε τετραπλή αντιεπιληπτική αγωγή με μιδαζολάμη, φαινοβαρβιτάλη, κλοβαζάμη και λεβετιρακετάμη. Όταν συμπληρώθηκαν 14 ημέρες αγωγής με iv γκανσικλοβίρη έγινε επαναληπτική ΟΝΠ. Η PCR ΕΝΥ για HHV-7 αρνητικοποιήθηκε με αποτέλεσμα να γίνει διακοπή της αντιϊκής αγωγής. Επίσης για πρώτη φορά ανιχνεύτηκαν ολιγοκλωνικές ζώνες IgG τύπου 2. Τα αυτοαντισώματα στο ΕΝΥ για ΑΕ ήταν για τρίτη φορά αρνητικά. Η ασθενής έλαβε εξιτήριο μετά από 30 ημέρες νοσηλείας, με ήπια γνωστικά ελλείμματα και διαταραχές ύπνου, ενώ λάμβανε τετραπλή αντιεπιληπτική αγωγή και βρισκόταν σε σχήμα σταδιακής μείωσης συστηματικού κορικοστεροειδούς. Ο έλεγχος για πιθανή συνυπάρχουσα κακοήθεια στα πλαίσια της ΑΕ ήταν αρνητικός. Πέντε ημέρες μετά το εξιτήριο, παρουσίασε την πρώτη υποτροπή στη νόσο της. Εμφανίστηκε με ήπια ψυχιατρικά συμπτώματα και ένα σύντομο επεισόδιο γενικευμένων σπασμών. Ο νέος έλεγχος στο ΕΝΥ απέκλεισε τη λοίμωξη, οι ολιγοκλωνικές ζώνες IgG τύπου 2 δεν ανιχνεύονταν πια. Η απεικόνιση με MRI εγκεφάλου ανέδειξε βελτίωση των προηγούμενων ευρημάτων (Εικ. 1). Με την υποψία ΑΕ σε υποτροπή χορηγήθηκε δεύτερη δόση IVIG και δεύτερο 5νθήμερο σχήμα ώσεων μεθυλπρεδνιζολόνης. Εξήλθε ασυμπτωματική με τροποποιημένη αντιεπιληπτική αγωγή σε σχέση με το πρώτο εξιτήριο. Ένα μήνα αργότερα παρουσίασε τη δεύτερη υποτροπή όπου αυτήν τη φορά εμφανίστηκε με οπτικές ψευδαισθήσεις, ήπιες διαταραχές συναισθήματος και γενικευμένους σπασμούς. Ο απεικονιστικός έλεγχος ήταν πλέον φυσιολογικός (Εικ. 1). Έλαβε εκ νέου σχήμα με IVIG και ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης με σημαντική βελτίωση.

Εικόνα 1: MRI εγκεφάλου a. Συμμετρική και αμφοτερόπλευρη αυξημένη πρόσληψη σήματος στην ακολουθία Τ2W-flair στην ανατομική περιοχή της έσω κάψας – προτειχίσματος b. Συμμετρική και αμφοτερόπλευρη αυξημένη πρόσληψη σήματος στην ακολουθία Τ2W-flair στην ανατομική περιοχή του ιππόκαμπου c. Φυσιολογικά ευρήματα


Ασθενής με οροαρνητική αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα μετά από λοίμωξη από HHV-7

164 Η τελευταία υποτροπή συνέβη ενάμιση μήνα αργότερα με σύντομα επεισόδια σπασμών που αντιμετωπίστηκαν με τροποποίηση της αντιεπιληπτικής αγωγής. Για τους επόμενους δύο μήνες έλαβε σε μηνιαία βάση IVIG και κορτικοστεροειδή σε υψηλή δόση ως προφυλακτική θεραπεία. Στη συνέχεια βρισκόταν υπό τετραπλή αντιεπιληπτική αγωγή με λακοσαμίδη, λεβετιρακετάμη, κλοβαζάμη και βαλπροϊκό οξύ. Η ασθενής παραμένει χωρίς νέα υποτροπή ένα έτος μετά την τελευταία εισαγωγή της. Ο εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος όπως και το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε περιοδικούς ελέγχους είναι φυσιολογικά. Παρουσιάζει ήπιες μαθησιακές δυσκολίες και διαταραχές συμπεριφοράς κυρίως στην αλληλεπίδραση της με άτομα του περιβάλλοντος της. Παρακολουθείται σε χρόνια βάση από παιδονευρολόγο και παιδοψυχίατρο.

Συζήτηση

Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια που δημοσιεύτηκαν από τον Graus και συν. (4) η ασθενής πληροί τα κριτήρια για τη διάγνωση της οροαρνητικής ΑΕ. Επιπλέον αποκλείστηκαν άλλα κλινικά σύνδρομα που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε παρόμοια κλινική συμπτωματολογία (ν. ADEM, εγκεφαλίτιδα Bickerstaff κα.). Στις περισσότερες περιπτώσεις ΑΕ, τα αυτοαντισώματα δεν μπορούν να ανιχνευτούν κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη έναρξη της ενδεδειγμένης θεραπείας και χειρότερη έκβαση των ασθενών. Η δυσκολία στην ανίχνευση τους αποδίδεται στη χαμηλή ποσότητα των κυκλοφορούντων αντισωμάτων, στις διαφορές μεταξύ των αντιγονικών επιτόπων ανθρώπων και ποντικών, καθώς και στην επικράτηση της Τ-κυτταρικής ανοσίας (11). Η ύπαρξη της οροαρνητικής ΑΕ επιβεβαιώνεται από διάφορες μελέτες όπως του Lee και συν., στις οποίες το 44% των ασθενών που δεν ανιχνεύτηκαν αυτοαντισώματα, ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με anti-CD20 (12). Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν λίγες αναφορές σχετικά με τις νευρολογικές επιπλοκές που προκαλεί η λοίμωξη από HHV-7. Οι περισσότερες αφορούν ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς που έχουν υποστεί μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου (13). Η πλειονότητα των περιπτώσεων, επίσης αφορά ασθενείς στους οποίους ο ιός επανενεργοποιήθηκε και δεν συνδέεται με την πρώτη λοίμωξη. Όσον αφορά στα παιδιά, η κύρια μελέτη που διερευνά τον συσχετισμό των πιθανών νευρολογικών επιπλοκών με τη λοίμωξη από HHV-7, πραγματοποιήθηκε από τον Shwartz και συν. (9). Σύμφωνα με αυτήν, για να επιβεβαιωθεί η αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ νόσου και HHV-7 λοίμωξης, απαιτείται η ανίχνευση του ιού στο ΕΝΥ μέσω PCR, καθώς και των ειδικών IgG αντισωμάτων (χαμηλής συγγένειας) στον ορό αίματος. Επιπρόσθετα η λοίμωξη που συμβαίνει μετά το 6ο έτος ζωής ταξινομείται ως καθυστερημένη και συνδέεται με χειρότερη νευρολογική έκβαση. Στη μελέτη αναφέρονται δύο περιπτώσεις οξείας εγκεφαλίτιδας και μία Guillain-Barre syndrome μετά από πρωταπαθή λοίμωξη με HHV-7. Αν και δεν υπάρχει θεραπεία εκλογής, στην περίπτωση μας, η χορήγηση της γκανσικλοβίρης δεν προκάλεσε σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες σε αντίθεση με άλλες περιπτώσεις (14). Οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν ένα πλήθος ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων που παρεμβαίνουν σε διάφορα στάδια παθογένεσης της νόσου. Σχετικά με το χρόνο έναρξης της δεύτερης γραμμής θεραπείας, δεν υπάρχει ομοφωνία, αν και η πρώιμη χορήγηση της συνδέεται με καλύτερη έκβαση, μικρότερα ποσοστά υποτροπών και καλά ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες (15,16). Στην περίπτωση της ασθενούς προτιμήθηκε να μη χορηγηθεί δεύτερης γραμμής ανοσοτροποποιητική αγωγή λόγω των πιθανών επιπλοκών που παρουσιάζει ο anti-CD20. Η ίδια έλαβε θεραπεία συντήρησης σε μηνιαία σχήματα δύο κύκλων με IVIG και μεθυλπρεδνιζολόνη


165 σε υψηλή δόση (30mg/kg) με ικανοποιητικά αποτελέσματα, καθώς δεν παρατηρήθηκε εκ νέου υποτροπή της νόσου. Ιδιαίτερο προβληματισμό προκάλεσε η πιθανότητα εγκατάστασης αυτοάνοσης επιληψίας στην ασθενή, καθώς σε κάθε προσπάθεια μείωσης της αντιεπιληπτικής αγωγής παρουσίαζε υποτροπές με σύντομα επεισόδια σπασμών. Γενικότερα, οι περισσότεροι τύποι ΑΕ ταξινομούνται ως αυτοάνοση επιληψία, ανεξαρτήτως του τύπου των σπασμών και του είδους των αυτοαντισωμάτων που εμπλέκονται, κάτι που όμως δεν είναι ορθό στην πλειονότητα των περιπτώσεων (17,18). Είναι γνωστό ότι ασθενείς με ΑΕ μπορεί να παρουσιάζουν σπασμούς για μεγάλο χρονικό διάστημα και ως εκ τούτου είναι σωστότερο πριν τεθεί η διάγνωση της επιληψίας να παρακολουθούνται για την περίοδο τουλάχιστον ενός έτους, ώστε να δύναται με μεγαλύτερη ασφάλεια να αποσαφηνιστεί αν οι σπασμοί οφείλονται στην ΑΕ ή στην εμφάνιση δευτεροπαθούς επιληψίας λόγω της νόσου (19,20). Τα οφέλη που προκύπτουν από την ακριβέστερη διερεύνηση - διάγνωση είναι η αποφυγή της μακροχρόνιας αντιεπιληπτικής θεραπείας που πέρα των κλασσικών ανεπιθύμητων παρενεργειών που προκαλεί, δημιουργεί επιπλέον stress στον ασθενή και την οικογένεια του (πχ. συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες κ.ά.).

Συμπέρασμα

Στην παρούσα περίπτωση περιγράφεται παιδί 10 ετών με οροαρνητική ΑΕ μετά από λοίμωξη με HHV-7. H συνεργασία πολλών υποειδικοτήτων στη διάγνωση, τη θεραπεία και την παρακολούθηση των ασθενών αυτών είναι απαραίτητη. Οι μελλοντικές προκλήσεις στη διαχείριση παρόμοιων περιστατικών παραμένουν αρκετές.

Βιβλιογραφία

1. Granerod J. AmbProtection Agency (HPA) Aetiology of Encephalitis Study Group. Lancet Infect Dis 2010, Dec; 10(12):835-44. 2. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. N Engl J Med. Multiple sclerosis 2000, Sep 28; 343(13):938-52. 3. Schimmel M, Frühwald MC, Bien CG. Limbic encephalitis with LGI1 antibodies in a 14-year-old boy. Eur J Paediatr Neurol 2018, 22:190–3. 4. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016, Apr;15(4):391-404. 5. Armangue T, Petit-Pedrol M, Dalmau J. Autoimmune encephalitis in children. J Child Neurol 2012, 27(11):1460-1469 6. Nosadini M, Mohammad SS, Ramanathan S, Brilot F, Dale RC. Immune therapy in autoimmune encephalitis: a systematic review. Expert Rev Neurother 2015, 15(12):1391-419. 7. Caserta MT, Hall CB, Schnabel K, Long CE, D'Heron N. Primary human herpesvirus 7 infection: a comparison of human herpesvirus 7 and human herpesvirus 6 infections in children. J Pediatr 1998, Sep;133(3):386-9. 8. Suga S, Yoshikawa T, Nagai T, Asano Y. Clinical features and virological findings in children with primary human herpesvirus 7 infection. Pediatrics 1997, 99:E4. 9. Schwartz KL, Richardson SE, Ward KN, Donaldson C, MacGregor D, Banwell B, et al. Delayed primary HHV-7 infection and neurologic disease. Pediatrics 2014, 133:e1541. 10. Chan PKS, Ng H-K, Cheung JLK, Ng K-C, Cheng AF. Prevalence and distribution of human herpesvirus 7 in normal brain. J Med Virol 2000, Nov;62(3):345-8. 11. Sang Kun Lee, Soon-Tae Lee. The Laboratory Diagnosis of Autoimmune Encephalitis. J Epilepsy Res 2016, Dec; 6(2): 45–52. 12. Lee WJ, Lee ST, Byun JI, Sunwoo JS, Kim TJ, Lim JA, et al. Rituximab treatment for autoimmune limbic encephalitis in an institutional cohort. Neurology. 2016;86:1683–91. 13.Broccolo F, Iuliano R, Careddu AM, Trovato R, Lico S, Blanc PL,et al. Detection of lymphotropic herpesvirus DNA by polymerase chain reaction in cerebrospinal fluid of AIDS patients with neurological disease. Acta Virol 2000, 44: 137-143.


Ασθενής με οροαρνητική αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα μετά από λοίμωξη από HHV-7

166 14. Clark DA, Emery VC, Griffiths PD. Cytomegalovirus, human herpesvirus-6, and human herpesvirus-7 in hematological patients. Semin Hematol 2003, 40:154- 162. 15. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti- NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011, Jan;10(1):63-74. 16. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Armangué T, Glaser C, Iizuka T, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol 2013, Feb;12(2):157-65. 17. Bien CG, Holtkamp M. “Autoimmune epilepsy”: encephalitis with autoantibodies for epileptologists. Epilepsy Curr 2017, 17(3):134–141. 18. Dubey D, Samudra N, Gupta P, Agostini M, Ding K, Van Ness P, et al. Retrospective case series of the clinical features, management and outcomes of patients with autoimmune epilepsy. Seizure 2015, 29:143-147. 19. Dubey D, Singh J, Britton JW, Pittock SJ, Flanagan EP, Lennon VA, et al. Predictive models in the diagnosis and treatment of autoimmune epilepsy. Epilepsia 2017, Jul;58(7):1181-1189. 20. Geis C, Planagumà J, Carreño M, Graus F, Dalmau J. Autoimmune seizures and epilepsy. J Clin Invest 2019, Mar 129(3):926-940.


167


ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

168

Ο Alfred François Donné (18011878) και οι πρωτοποριακές του μελέτες για τη διατροφή και την υγεία των βρεφών Αριστείδης Γ. Διαμαντής*

Ο Alfred François Donné (Αλφρέντ Φρανσουά Ντονέ) γεννήθηκε το 1801 στη Noyon, μια μικρή πόλη 70 περίπου χιλιόμετρα βόρεια του Παρισιού. Ελάχιστα πράγματα γνωρίζουμε για την παιδική του ηλικία, εκτός του ότι ο πατέρας του υπήρξε ένας επιτυχημένος επιχειρηματίας, που έδωσε στο γιο του τη δυνατότητα να σπουδάσει στο Παρίσι αρχικά Νομική, την οποία και άσκησε για κάποιο χρονικό διάστημα. Το 1826, σε ηλικία 25 ετών, γράφεται στην Ιατρική Σχολή της Σορβόννης, από την οποία αποφοίτησε το 1829. Ήταν άνθρωπος μετριοπαθής και χαμηλών τόνων, το παρουσιαστικό του όμως πρόδιδε άνθρωπο ιδιαίτερα πνευματώδη και εργατικό με ιδιαίτερη έφεση στην επινόηση και κατασκευή δικών του εφευρέσεων. Παντρεύτηκε γόνο γνωστής ιατρικής οικογένειας. Ο κουνιάδος του υπήρξε διακεκριμένο μέλος της παρισινής ιατρικής κοινότητας και κοσμήτορας της Ιατρικής Σχολής των Παρισίων.1,2 Η διδακτορική διατριβή του Donné, το 1831, πάνω στη μικροσκοπική μελέτη των διαφόρων βιολογικών υλικών (Recherches physiologiques et chimico-microscopiques sur les globules du sang, du pus, du mucus, et sur ceux des humeurs de l’œil) και η εφεύρεση του φορητού μικροσκοπίου από τον ίδιο, στάθηκαν η αφορμή ώστε πολλοί γιατροί να καθιερώσουν τη χρήση του μικροσκοπίου ως αναπόσπαστο εργαλείο στην καθημερινή ιατρική πράξη.3 Ο νεαρός Γάλλος γιατρός συνεργάστηκε στενά με τον διάσημο κλινικό γιατρό και ερευνητή JeanBaptiste Bouillaud (1796-1881) καθώς και με τον πρωτοπόρο της ιατρικής στατιστικής στη Γαλλία Pierre-Charles-Alexandre Louis (1787-1872), γνωστό και από τις μελέτες του πάνω στη φυματίωση, τον τυφοειδή πυρετό και την πνευμονία.4

*Ιατρός-Κυτταρολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Ιστορικός της Ιατρικής. 1. Thorburn A.L.: “Alfred Francois Donné, 1801-1878, discoverer of Trichomonas vaginalis and of leukaemia”, Br J Vener Dis, 1974; 50(5): 377-380. 2. Dupont M.: “Alfred Francois Donné” In: Larousse/Bordas eds, “Dictionnaire historique des méde-cins dans et hors de la médecine”, Larousse/Bordas eds, pp. 198-199, Paris 1999. 3. Donné A.F.: “Recherches physiologiques et chimico-microscopiques sur les globules du sang, du pus, du mucus, et sur ceux des humeurs de l’œil”, Doctoral Thesis presented in the Faculty of Medi-cine of Paris in 17 January 1831. De L’imprimerie de Didot le jeune, Paris 1831. 4. Diamantis A., Magiorkinis E., Androutsos G.: “Alfred François Donné (1801-78): a pioneer of mi-croscopy, microbiology and haematology”, J Med Biogr, 2009; 17: 81-87.


FROM THE HISTORY OF MEDICINE

169 Αξιομνημόνευτη υπήρξε η μακρά του διαμάχη με τον επιφανή μαθηματικό, φυσικό, αστρονόμο και πολιτικό François Arago (1786-1853), τον οποίο κατήγγειλε ότι ως γραμματέας της Ακαδημίας Επιστημών του Παρισιού (Académie des Sciences) την είχε μετατρέψει σε προσωπικό του φέουδο. Ο διάσημος φυσικός Léon Foucault (1819-1868), μαθητής και συνεργάτης του Donné, γνωστός από την κατασκευή του εκκρεμούς, με το οποίο απέδειξε την περιστροφή της γης, υπήρξε περισσότερο αυστηρός στην κριτική του εναντίον του Arago από τον δάσκαλό του.5 Από τη συνεργασία και την υπέροχη φιλική σχέση, που αναπτύχθηκε μεταξύ τους, προέκυψαν η κατασκευή του φωτο-ηλεκτρικού μικροσκοπίου προβολής με τη χρήση ηλεκτρικού λαμπτήρα ως πηγή φωτός καθώς και η φωτογραφική απεικόνιση με τη μέθοδο της δαγκεροτυπίας των μικροσκοπικών παρασκευασμάτων, που οδήγησε στη συγγραφή του υπέροχου «Άτλαντα Μικροσκοπίας» των μαθημάτων του Donné (Donné’s Atlas de microscopie), το 1845.6 Ο Donné έχει καταγραφεί στις δέλτους της Ιστορίας της Ιατρικής ως ο πρωτοπόρος της Μικροβιολογίας και της Αιματολογίας για τις δύο σημαντικές του ανακαλύψεις: α) την ανεύρεση της τριχομονάδας (Trichomonas vaginalis), το 1836, σε κολπικές εκκρίσεις, η οποία αρχικά θεωρήθηκε ως το αίτιο, που προκαλεί τη γονόρροια, αργότερα όμως διαπιστώθηκε ότι αποτελεί παράσιτο της χλωρίδας του γυναικείου κόλπου, που μολύνει τον κόλπο και την ουρήθρα των ανδρών7 και β) την περιγραφή των αιμοπεταλίων στο αίμα λευχαιμικών μικροσκοπικών παρασκευασμάτων, το 1842.8 Καίτοι, η περιγραφή των αιμοπεταλίων υπήρξε ιδιαίτερα ακριβής, εντούτοις η αδυναμία της χρώσης των παρασκευασμάτων, εκείνη την εποχή, εμπόδιζε τη διάκριση των λευκών αιμοσφαιρίων από το πύο. Παρά ταύτα, ο Donné δεν υπήρξε μόνο πρωτοπόρος στην περιγραφή των λευχαιμικών παρασκευασμάτων στο μικροσκόπιο αλλά και οραματιστής, που πρότεινε έναν όχι τόσο ακριβή αλλά αρκετά κοντά στην πραγματικότητα παθογενετικό μηχανισμό της νόσου.9,10 Πρωτοποριακές, όμως, υπήρξαν και οι μελέτες του στον τομέα της διατροφής και της υγείας των βρεφών. Οι πρώτες του εργασίες πάνω στη μελέτη του ανθρωπίνου γάλακτος καταδεικνύουν το ενδιαφέρον του για τα προβλήματα της παιδικής διατροφής. Στα νοσοκομεία του Παρισιού La Charité και Hôtel-Dieu, ο Donné σημείωσε ιδιαίτερη επιτυχία στη διαχείριση των πρόωρων βρεφών. Όταν ο νεογέννητος γιος του Δούκα της Ορλεάνης, εγγονός του βασιλιά ΛουδοβίκουΦιλίππου (1773-1850), δεν μπορούσε να πιεί ούτε ανθρώπινο αλλά ούτε και αγελαδινό γάλα, ο Donné κλήθηκε ως ειδικός για να βρει λύση. Πειραματιζόμενος με διάφορα γάλατα, κατόρθωσε να παρασκευάσει φόρμουλα ανεκτή από το βρέφος. Επίσης, κατασκεύασε το «γαλακτοσκόπιο» (lactoscope) για τον προσδιορισμό της πυκνότητας του γάλακτος και κατέδειξε ότι τα σφαιρίδια του γάλακτος ήταν μόρια λίπους σε κατάσταση συσσωμάτωσης.11 Η εργασία του για τις διατροφικές ιδιότητες του γάλακτος και, ιδίως, για την ποιότητα του γάλακτος των τροφών (Du lait, et en parti-culier de celui des nourrices, considéré sous le rapport de ses bonnes, et de ses mau-vaises qualités nutritives et de ses altérations), το 1837, προκάλεσε πραγματική αίσθηση στον ιατρικό κόσμο της εποχής του.12 5. Diamantis A., et al.: ό.π. 6. Donné A.F., Foucault L.: “Cours de Microscopie. Complémentaire des études médicales. Anatomie microscopique et physiologie des fluides de l’économie. Atlas exécuté d’ après nature au microscope-daguerréotype”, Editions J.-B Baillière, Paris 1845. 7.Thorburn A.L.: “Alfred Francois Donné, 1801-1878, discoverer of Trichomonas vaginalis and of leukaemia”, Br J Vener Dis, 1974; 50(5): 377-380. 8. Donné A.F.: “De l’origine des globules du sang, de leur mode de formation et de leur fin”, Compt Rend Acad Sci (Paris), 1842;14: 366-368. 9. Diamantis A., Magiorkinis E., Androutsos G.: “Alfred François Donné (1801-78): a pioneer of mi-croscopy, microbiology and haematology”, J Med Biogr, 2009; 17: 81-87. 10. Degos L.: “Un pionnier de la médecine scientifique, Alfred Donné”, Med Sci (Paris), 1995; 11(10): 14781481. 11. Diamantis A., et al.: ό.π. 12. Donné A.F.: “Du lait, et en particulier de celui des nourrices, considéré sous le rapport de ses bonnes, et de ses mauvaises qualités nutritives et de ses altérations. Mémoire accompagné de planches”, Les libraires de Médecine; Ch. Chevalier, Opticien, Palais Royal, Paris 1837.


ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

170 Πράγματι, ο Donné, χρησιμοποιώντας το μικροσκόπιο, προσδιόρισε τις διαφορετικές φάσεις μεταβολής της σύστασης του ανθρωπίνου γάλακτος, παρατήρησε τη μεγάλη ποικιλία στη θρεπτική του αξία και επισήμανε τις αλλαγές της σύστασής του σε παθολογικές καταστάσεις του μαστού, όπως στη φλεγμονή και τα αποστήματα. Ο Donné πίστευε ότι η μικροσκοπική ανάλυση του ανθρωπίνου γάλακτος, τόσο της μητέρας όσο και της τροφού (παραμάνας), παρείχε ένα επιστημονικό τρόπο μέτρησης της σύστασης και ελέγχου της ποιότητάς του. Στις αρχές της δεκαετίας του 1840, οι μελέτες του Donné απασχόλησαν το ενδιαφέρον της Βασιλικής Ακαδημίας Επιστημών (Académie Royale des Sciences), η οποία ενέκρινε τη σύσταση επιτροπής των γενικών νοσοκομείων του Παρισιού (Conseil général des Hospices), που του ανέθεσε τον συστηματικό έλεγχο της ποιότητας του γάλακτος. Το 1843, η πόλη του Μπορντό (Bordeaux) έθεσε σε εφαρμογή δημοτικό γραφείο τροφών, υιοθετώντας ως μοντέλο το «πρόγραμμα του Donné», το οποίο είχε εφαρμοστεί πιλοτικά στο Παρίσι. Τα βασικά γνωρίσματα του προγράμματος περιελάμβαναν τον έλεγχο της φυσικής κατάστασης των βρεφών και των τροφών, την καταγραφή των τροφών σε μητρώα του Δήμου και την πιστοποίηση της ηλικίας και της ηθικής τους συμπεριφοράς, καθώς και τη χημική και μικροσκοπική σύσταση του γάλακτος κάθε τροφού, προκειμένου να διασφαλιστεί η ποιότητά του.13 Σύμφωνα με τον Donné, ο θηλασμός είναι επιστήμη, που απαιτεί ιατρική φροντίδα. Οι μητέρες, που θηλάζουν, δεν πρέπει να επιδεικνύουν υπερβάλλοντα ζήλο αλλά να ακολουθούν πιστά τις ιατρικές οδηγίες. Ο Donné απορρίπτει τα παραδοσιακά κριτήρια επιλογής των τροφών, που βασίζονται στην ηλικία, το χρώμα μαλλιών, τα μάτια, το χρώμα του δέρματος, τα δόντια, το ανάστημα και άλλα φυσικά χαρακτηριστικά. Η επιλογή των τροφών πρέπει να γίνεται με επιστημονικά κριτήρια και να στηρίζεται στην ιατρική φυσική εξέταση και χημική ανάλυση του γάλακτος. Καίτοι, η επιστημονική ανάλυση του ανθρωπίνου γάλακτος από τον Donné συνέβαλε καθοριστικά στην αναβάθμιση της ποιότητάς του, εντούτοις η παστερίωσή του ήταν αυτή, που μείωσε σημαντικά τη βρεφική θνησιμότητα, στις αρχές του 20ού αιώνα.14 Το ενδιαφέρον του Donné για την ανατροφή των βρεφών, οι μελέτες του πάνω στο ανθρώπινο γάλα, η συμβολή του στην υιοθέτηση μιας ισορροπημένης διατροφής για τα πρόωρα νεογνά, η ενεργός εμπλοκή του στο δίκτυο των τροφών και η ανησυχία του για τα αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας στη βρεφική ηλικία, τον οδήγησαν στη συγγραφή της σπουδαίας πραγματείας του με πρακτικές συμβουλές προς τις μητέρες σχετικά με τον τρόπο ανατροφής των νεογέννητων παιδιών τους (Conseils aux mères sur la manière d’élever les enfans nouveau-nés, ou de l’éducation physique des enfans du premier âge).15 Πρέπει να τονιστεί ότι η επιστημονική προσέγγιση της παιδικής φροντίδας αποτελεί τη βάση της φιλοσοφίας του Donné. Ήταν ο πρώτος, που πρότεινε το συχνό ζύγισμα των βρεφών ως ποσοτική προσέγγιση εκτίμησης της παιδικής ανατροφής και αυτός που εισηγήθηκε τα βρεφικά γεύματα να λαμβάνονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Το σύγγραμμα του Donné στόχευε, κυρίως, στο να εισαγάγει την επιστήμη και την ιατρική στον τομέα της παιδικής διατροφής και να επεκτείνει την επιρροή των γιατρών στον χώρο της βρεφικής και παιδικής φροντίδας, αν λάβει κανείς υπόψη του ότι, στις αρχές του 19ου αιώνα, λίγοι ήταν οι ειδικοί στις βρεφικές και παιδικές ασθένειες, παρόλο που είχαν περάσει αρκετά χρόνια από την ίδρυση και λειτουργία του πρώτου παιδιατρικού νοσοκομείου (Hôpital des Enfants Malades), το 1802. Υπό την ευρεία έννοια, το πόνημα του Donné αποτελεί ένα από τα πρώτα επιστημονικά συγγράμματα στον χώρο της Παιδιατρικής. Στο βιβλίο του, ο συγγραφέας έθετε κανόνες βρεφικής υγιεινής με βάση τα δεδομένα και τις επιστημονικές πρακτικές της εποχής του και σύστηνε ανεπιφύλακτα τον θηλασμό των βρεφών αφενός μεν για την εξασφάλιση επαρκούς ποσότητας και θρεπτικής αξίας γάλακτος, αφετέρου δε για την ανάπτυξη συναισθηματικού δεσμού μεταξύ μητέρας και βρέφους.16 13. Diamantis A., et al.: ό.π. 14. La Berge A.F.: “Mothers and infants, nurses and nursing: Alfred Donné and the medicalization of child care in Nineteenth Century France”, J Hist Med Allied Sci, 1991; 46(1): 20-43. 15. Donné A.F.: “Conseils aux mères sur la manière d’élever les enfans nouveau-nés, ou de l’éducation physique des enfans du premier âge”, Editions J.-B Baillière, Paris 1842. 16. La Berge A.F.: ό.π.


FROM THE HISTORY OF MEDICINE

171 Στη μελέτη του αυτή, ο Donné επισήμανε τον ρόλο του γιατρού στη λήψη σημαντικών αποφάσεων, που επηρεάζουν την ανατροφή των παιδιών, και επέμενε στη διαμόρφωση μιας άρρηκτης σχέσης ανάμεσα στον γιατρό και τη μητέρα, όπου ο γιατρός θα έχει καθοριστική συμμετοχή στην παιδική ανατροφή. Όπως και οι υπόλοιποι γιατροί της εποχής του, έτσι και ο Donné υποστήριζε τον μητρικό θηλασμό, όταν αυτός ήταν εφικτός «όχι ως συστηματικό δόγμα ή υπερβολή των συναισθημάτων της φύσεως και της μητρικής αγάπης». Η εδραίωση της σχέσης μεταξύ γιατρού και μητέρας θεωρείται ουσιαστική στο μοντέλο της βρεφικής φροντίδας του Donné, ο οποίος πίστευε ότι έτσι ενισχύεται η «ιατρικοποίηση» (medicalization) και από τις δύο πλευρές. Την περίοδο εκείνη, κατά την οποία η κριτική της βρεφικής φροντίδας ήταν στο απόγειό της όπως και η ανάθεση της φροντίδας σε τροφούς, ο Donné επιχειρηματολογεί πάνω σε μια νέα σχέση: στον δεσμό ανάμεσα στον γιατρό και τη μητέρα. Όπως εξηγεί ο ίδιος, ο γιατρός οφείλει να γνωρίζει τη γενική κατάσταση της υγείας της μητέρας και τον τρόπο της ζωής της από το να μισθώνει νοσοκόμες, που ενδιαφέρονται περισσότερο στο να την εξαπατήσουν.17 Το βιβλίο του Donné αναδείχθηκε σε ένα από τα πιο δημοφιλή εγχειρίδια ανατροφής παιδιών στη Γαλλία με τεράστια εμπορική επιτυχία, έκανε πολλαπλές εκδόσεις και έγινε αυτό, που αποκαλείται σήμερα, best-seller. Στην πρώτη έκδοση, ο συγγραφέας σημειώνει ότι το βιβλίο του απευθύνεται όχι μόνο σε νεαρές μητέρες όλων των κοινωνικών τάξεων αλλά και σε γιατρούς, τους οποίους παροτρύνει να εξετάζουν μικροσκοπικά το μητρικό γάλα, χωρίς να παραλείψει να τους επισημάνει να συστήσουν την ανάγνωσή του στις υποψήφιες και νεαρές μητέρες. Στη δεύτερη έκδοση του 1846 σχολιάζεται η εμπορική επιτυχία του βιβλίου, το οποίο αγοράστηκε τόσο από γιατρούς όσο και από ένα ευρύτερο αναγνωστικό κοινό, αποτελούμενο κυρίως από γυναίκες.18,19 Το βιβλίο συνέχισε να εκδίδεται ακόμα και στις αρχές του 20ού αιώνα και μεταφράστηκε στην ισπανική και αγγλική γλώσσα.20 Στην αμερικανική έκδοση του 1859, στην οποία προστέθηκαν μικροσκοπικές εικόνες και μικροφωτογραφίες από τον Άτλαντα του Donné, ο μεταφραστής σημειώνει ότι στη Γαλλία το βιβλίο υπήρξε ιδιαίτερα δημοφιλές σε γιατρούς και γυναίκες και επισήμανε ότι οι γιατροί προτιμούσαν να συστήνουν στις γυναίκες ένα μικρό και καλογραμμένο εγχειρίδιο από το να επιτηρούν συνεχώς τις μητέρες και τα μικρά παιδιά. Απευθυνόμενος στο αμερικανικό αναγνωστικό κοινό, ο εκδότης εκφράζει την ελπίδα ότι οι Αμερικανοί γιατροί θα εφαρμόσουν τις συστάσεις του Donné και θα μιμηθούν τους Γάλλους συναδέλφους τους.21 Το περισπούδαστο σύγγραμμα του Donné μεταφράστηκε στα ελληνικά, το 1883, από τον πολυπράγμονα γιατρό Νικόλαο Φαρδύ (1853-1901) με τον ελληνικό τίτλο «Συμβουλαί προς τας μητέρας περί του τρόπου του ανατρέφειν τα νεογέννητα παιδιά».22 Παρά το γεγονός ότι τέτοια εγχειρίδια είχαν αρχίσει να γράφονται στην Ευρώπη ήδη από τον 18ο αιώνα, αναπαράγοντας τα ίδια τετριμμένα θέματα, δηλαδή την προαγωγή του μητρικού θηλασμού διανθισμένη με ηθικολογικά στοιχεία, έμφαση στην καθαριότητα, πρακτικές βρεφικής διατροφής, μητρική υγιεινή και υγιεινή του βρέφους καθώς και ιατρικές αναφορές στις πιο συνηθισμένες παιδικές αρρώστιες, εντούτοις η πραγματεία του Donné δεν θεωρείται απλά μια μονογραφία ηθικοπλαστικού περιεχομένου αλλά μια ολοκληρωμένη επιστημονική μελέτη ενός «γιατρού και φυσιολόγου», απαραίτητη στις γυναίκες που γίνονταν για πρώτη φορά μητέρες.23 17. La Berge A.F.: ό.π. 18. Donné A.F.:“Conseils sur l’allaitement et sur la manière d’élever les enfants nouveau-nés”, Editions J.-B Baillière, Paris 1846. 19. Donné A.F.: “Conseils aux families et sur la manière d’élever les enfants”, Editions J.-B Baillière, Paris 1864. 20. Diamantis A., et al.: ό.π. 21. Donné A.F.: “Infants, nurses and nursing”, translation from the French of “A treatise on nursing, weaning, and the general treatment of young children”, p.p. 3-5, Phillips, Sampson and Co., Boston 1859. 22. “Συμβουλαί προς τας μητέρας περί του τρόπου του ανατρέφειν τα νεογέννητα παιδιά υπό Al. Donné” (μετάφρασις υπό Ν. Β. Φαρδύ του Σαμόθρακος), Έκτη έκδοσις, Τύποις Πέτρου Ν. Γεωργιάδου και Αδελφών, εν Σμύρνη 1883. 23. Diamantis A., et al.: ό.π.


ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

172 Ο Φαρδύς, αντιλαμβανόμενος τη σπουδαιότητα της μελέτης του διακεκριμένου Γάλλου συναδέλφου του και την αξία που είχε για την ελληνική πραγματικότητα, σημείωσε στη μετάφραση του βιβλίου του τα κάτωθι: «Αναγγέλων πρό τινων μηνών την δημοσίευσιν της ανά χείρας μεταφράσεως, εν είδει προλόγου, προσεπάθησα εν τη αγγελία μου, όπως καταδείξω εις το δημόσιον οποίας σπουδαιότητος και κοινής ωφελείας ετύγχανε το βιβλίον, ούτινος την μετάφρασιν έμελλον να τω παράσχω. …Τινές εκ των επομένων παραγράφων αφορώσιν ιδίως την Γαλλίαν και μερικώτερον την πόλιν των Παρισίων. δεν παρέλειψα όμως ταύτας, διότι ενόμισα, ότι και ημείς, αν ουχί αμέσως και κατ’ ευθείαν τουλάχιστον εμμέσως και ούτως ειπείν ακροθιγώς δυνάμεθα να ενδιαφερώμεθα εις αυτάς και να εύρωμεν εν αυταίς τι το ωφέλιμον. Ούτω δε δυνάμεθα μάθωμεν εκ τούτων, ότι τα πεπολιτισμένα Κράτη ιδιαιτέρως μεριμνώσι δια την βρεφικήν ηλικίαν, ότι ακόμη και διά την γαλακτοτρόφησιν των παιδίων αναμιγνύεται ο Δήμος, και αυτή η Κυβέρνησις ενίοτε, ότι υπάρχουσιν ιδιαίτερα καταστήματα, ιδιαίτερα γραφεία, ότι εκδίδονται επί τούτω διατάγματα κτλ. κτλ. Ευχής δ’ έργον ήθελεν είσθαι, εάν και αι ημέτεραι των εντός και εκτός της Ελλάδος Ελλήνων κοινωνίαι, αντί παντός άλλου ατερπούς και διαφθοράς παρόχου πιθηκισμού, ηκολούθουν τα ίχνη των πεφωτισμένων λαών κατά τούτο και εφήρμοζον εις εαυτάς τα κοσμοσωτήρια μέτρα, άπερ ο καλοκάγαθος ημών Συγγραφεύς συμβουλεύει εις τους πατριώτας του».24 Πρέπει να τονιστεί ότι ο Φαρδύς υπήρξε μοναδική προσωπικότητα λόγιου και ιατροφιλόσοφου του 19ου αιώνα, με σπουδές που ξεκινούν από την Ευαγγελική Σχολή της Σμύρνης και στη συνέχεια ολοκληρώνονται στην Ιατρική Σχολή της Μασσαλίας. Δίδαξε ως δάσκαλος την ελληνική γλώσσα στους Έλληνες ομογενείς της Κορσικής και ύστερα από την επάνοδο και εγκατάστασή του στο αγαπημένο του νησί τη Σαμοθράκη μέχρι τον αδόκητο θάνατό του αναλαμβάνει τα πρακτικά της εκκλησίας ως αρχιερατικός επίτροπος και πρακτικογράφος, συμμετέχει στα κοινά, άλλοτε ως δήμαρχος και άλλοτε ως ζωτικό δυναμικό κύτταρο της μικρής κοινωνίας του νησιού, ψάλλει στην εκκλησία ως βαθύς γνώστης της βυζαντινής μουσικής, ασκεί ιατρική και συγγράφει λαογραφικές, ιστορικές, λογοτεχνικές, αρχαιολογικές και ιατρικές μελέτες. Ο Φαρδύς ανήκει σε εκείνες τις χαρισματικές προσωπικότητες του τόπου μας, που άφησαν πίσω τους πλούσιες πνευματικές παρακαταθήκες.25 Οι επιστημονικές ανακαλύψεις του Donné άλλαξαν κυριολεκτικά το πρόσωπο της Ιατρικής. Ο Donné έζησε την εποχή του «χρυσού αιώνα» της Γαλλικής Ιατρικής, εγκαινιάζοντας μια νέα περίοδο στην επιστήμη, αυτή της χρήσης του μικροσκοπίου ως ένα βασικό διαγνωστικό εργαλείο για τη διάγνωση πλήθους παθήσεων. Μέσω της συστηματικής εργασίας του οδηγήθηκε στην ανακάλυψη της τριχομονάδας και την περιγραφή των αιμοπεταλίων στο αίμα λευχαιμικών μικροσκοπικών παρασκευασμάτων, ενώ αξιομνημόνευτες είναι οι μελέτες του σε θέματα υγιεινής και παιδικής διατροφής. Ωστόσο, οι τεχνικοί περιορισμοί των μεθόδων του και η έλλειψη ευαίσθητων ιατρικών συσκευών τον εμπόδισαν σημαντικά στο να πραγματοποιήσει και άλλες ανακαλύψεις. Εντούτοις, παρά τις μνημειώδεις ανακαλύψεις του, ο Donné ουδέποτε εκλέχθηκε ως μέλος της Γαλλικής Ιατρικής Ακαδημίας ή της Ακαδημίας Επιστημών. Μετά τη Γαλλική Επανάσταση, ως βασιλόφρων και ιατρικός σύμβουλος της βασιλικής οικογένειας, βρέθηκε σε δυσχερή θέση. Με την άνοδο του Λουδοβίκου Ναπολέοντα (1778-1846) στην εξουσία, ο Donné εγκαταλείπει το Παρίσι, το 1853, και γίνεται πρύτανης στο πανεπιστήμιο του Στρασβούργου (Recteur de l'Université de Strasbourg). Δύο χρόνια αργότερα, το 1855, αναλαμβάνει πρύτανης στο πανεπιστήμιο του Μονπελιέ (Recteur de l'Université de Montpellier), όπου θα παραμείνει 20 χρόνια, συνεχίζοντας το έργο του φίλου του γιατρού και φυσιοδίφη Félix-Archimède Pouchet (1800-1872), που υποστήριζε τη «θεωρία της αυτομάτου γενέσεως» από αβιοτικά υλικά σε αντίθεση με τον Louis Pasteur (1822-1895), ο οποίος πίστευε στη μικροβιακή προέλευση της νόσου (germ theory).26 Πρέπει να τονιστεί ότι ο Pouchet υπήρξε ο πρώτος, που μελέτησε

24. “Συμβουλαί προς τας μητέρας…υπό Al. Donné”: ό.π. 25. Διαμαντής Α.: “Νικόλαος Φαρδύς ο Σαμόθραξ (1853-1901). Ένας πολυπράγμων λόγιος γιατρός του 19ου αιώνα”, Κασταλία, 2019; 169: 122-131. 26. Diamantis A., et al.: ό.π. Περισσότερες λεπτομέρειες για τη «διαμάχη» ανάμεσα στον Pouchet και τον Pasteur βλέπε: Roll-Hansen Ν.: “Experimental method and spontaneous generation: The contro-versy between Pasteur and Pouchet, 1859-64”, J Hist Med Allied Sci, 1979; 34(3): 273-292.


FROM THE HISTORY OF MEDICINE

173 μικροσκοπικά τις μορφολογικές αλλαγές στις κολπικές εκκρίσεις των γυναικών στα διαφορετικά στάδια του εμμήνου κύκλου. Αν και ο ίδιος δεν παρατήρησε τις λεπτές διαφορές ανάμεσα στα διάμεσα και επιπολής κύτταρα, ωστόσο έκανε το πρώτο βήμα για την ανάπτυξη της Ορμονικής Κυτταρολογίας, θεμελιωτής της οποίας υπήρξε ο Γεώργιος Ν. Παπανικολάου (1883-1962).27 Το 1875, μετά τη συνταξιοδότησή του, ο Donné επέστρεψε στο Παρίσι, συνεχίζοντας το πνευματικό και επιστημονικό του έργο μέχρι τον θάνατό του, το 1878, από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με το πού βρίσκεται ο τάφος του, ενώ σε ολόκληρη τη Γαλλία δεν υπάρχει ούτε ένα μνημείο ή άγαλμα αφιερωμένο σε αυτόν.28

27. Diamantis A., Androutsos G.: “Highlights from the history of Hormonal Cytology”, Hormones, 2008; 7(2): 184-186. 28. Thorburn A.L.: ό.π.


ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

174

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Μ

ετά από τη λήψη της ειδικότητας της παιδιατρικής, ένα μικρό διάστημα, πριν φύγω στο εξωτερικό για να εξειδικευτώ στην παιδοκαρδιολογία, άσκησα την παιδιατρική. Είχα δημιουργήσει μια πολύ ικανοποιητική για τα πρώτα βήματα ομάδα ασθενών και μάλιστα χωρίς τη βοήθεια του θείου μου παιδίατρου Κωνσταντίνου Αντωνιάδη. Ανάμεσα σε αυτούς που μου εμπιστεύονταν τα παιδιά τους ήταν και οι στην πλειονότητά τους πολύ υψηλού πνευματικού επιπέδου υπάλληλοι που εργάζονταν σε έναν ιδιαίτερα σημαντικό χώρο. Η σχέση μας εξαιρετική. Με μερικούς μάλιστα φιλική. Όλοι ήταν πολύ ευχαριστημένοι και όχι μόνο με επαινούσαν αλλά με σύστηναν και σε άλλους. Σε κάποια φάση εμφανίστηκε μια νέα υπάλληλος η οποία μου έφερε το παιδί της λόγω πυρετού. Το εξέτασα και της είπα ότι πρόκειται για ίωση δίνοντας τις κατάλληλες οδηγίες. Μου ζήτησε να της γράψω αντιβίωση κάτι που αρνήθηκα λέγοντας ότι στις ιώσεις δεν δίνουμε αντιβίωση μια και δεν έχει κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επίσης της εξήγησα το λάθος του να δίνεις αντιβίωση σε κάθε περιστατικό και τη ζημία που γίνεται. Στις επόμενες μέρες με καλούσε συνεχώς στο τηλέφωνο επιμένοντας για τη χορήγηση αντιβίωσης παρόλο που ο πυρετός είχε καμφθεί ενώ το παιδί από την πρώτη μέρα με τη χορήγηση αντιπυρετικού βρισκόταν σε άριστη γενική κατάσταση. Καλώς ή κακώς της είπα ότι πρέπει να περιμένουμε μια δύο μέρες καθώς και ότι πιστεύω πως σε αυτό το διάστημα ο πυρετός θα πέσει και το παιδί θα γίνει καλά. Την τρίτη μέρα είχε γίνει επιθετική. Η συνέχεια προβλέψιμα θλιβερή. Πήγε σε συνάδελφο ο οποίος της ικανοποίησε την εμμονή δίνοντας αντιβίωση. Την επομένη το παιδί ήταν καλά. Η κυρία διέδωσε σε όλο τον χώρο ότι δεν είμαι καλός γιατρός και άφηνα το παιδί της να ψήνεται στον πυρετό επειδή δεν ήθελα να χορηγήσω αντιβίωση ενώ μόλις πήγε στον καλό γιατρό που έγραψε το σωτήριο αντιβιοτικό το παιδί έγινε αμέσως καλά. Στο διάστημα που ακολούθησε οι συνάδελφοι της, που μέχρι τότε μου εμπιστεύονταν τα παιδιά τους, άρχισαν σιγά σιγά να λιγοστεύουν, κάτι το οποίο με στενοχώρησε όμως δεν με ενδιέφερε ιδιαίτερα αφού πολύ σύντομα θα έφευγα για Λονδίνο να μάθω παιδοκαρδιολογία. Η περίπτωση δεν είναι σπάνια αλλά σίγουρα το γεγονός είναι λυπηρό. Αυτά συνέβαιναν τότε, δεν πιστεύω ότι μπορεί να συμβαίνουν και τώρα. Λέτε;

Στέλιος Αντωνιάδης


BETWEEN COLLEAGUES

175


ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

176

ΠΡΟ ΤΩΝ ΠΥΛΩΝ Σημειώσεις ενός περαστικού του ΒΑΣΟΥ ΗΛΙΑ ΒΟΓΙΑΤΖΟΓΛΟΥ Για το προηγούμενο βιβλίο με τίτλο ΣΥΓΚΟΜΙΔΗ του αγαπητού συνάδελφου, συμπατριώτη στοχαστή, φιλόσοφου Βάσου Βογιατζόγλου έχω γράψει μια διθυραμβική κριτική η οποία τελειώνει με τη φράση: «είναι ένα βιβλίο που πολύ θα ήθελα να το είχα γράψει εγώ». Δεν είμαι από αυτούς που επιδαψιλεύουν επαίνους, το βιβλίο είναι πράγματι καταπληκτικό, αν το βρείτε διαβάστε το. Εκείνο το βιβλίο πολύ θα ήθελα να το είχα γράψει εγώ, αυτό όχι. Το όχι οφείλεται στο «Προ Των Πυλών». Νομοτελειακά και εγώ κάποια στιγμή θα φτάσω προ των πυλών αλλά αυτό δεν είναι κάτι που θέλω να σκέφτομαι. Σε αυτό το τελευταίο αποτέλεσμα πνευματικού μόχθου και στοχασμού του Βογιατζόγλου υπάρχει έντονο το αίσθημα της παρεπιδημίας, το ίδιο και της προσκαιρότητας το οποίο γίνεται αμέσως αντιληπτό ακόμα και από το διάβασμα του υποτίτλου. Ο συγγραφέας με αφοπλιστική ειλικρίνεια αναφέρει ότι βρίσκεται σε μια ηλικιακή περίοδο που είναι πολύ δύσκολο να μην σκέφτεται με αυτόν τον τρόπο: «αγωνίζομαι για την ελευθερία μου, μέχρι και σήμερα. Μέχρι το τέλος. Που, άλλωστε δεν είναι πια μακριά μου». Στον πρόλογο γράφει: «Η διαφορά των γηρατειών από τα νιάτα είναι ότι τα νιάτα προσφέρουν πολλά ενώ στερούν λίγα. Τα γηρατειά προσφέρουν λίγα ενώ ζητάνε πολλά». Είμαι σίγουρος ότι τα τραγούδια των γηρατειών είναι λυπητερά και μάλιστα ιδιαίτερα λυπητερά για τους ευφυείς ανθρώπους για αυτό διαβάζουμε και τη φράση: «Τώρα όσο βυθίζομαι στα γηρατειά βαδίζοντας προς την Δύση». Ανενδοίαστα πιστεύω πως όποιος έχει γεράσει και δεν πάσχει από κάποιο βαθμό κατάθλιψης ή βλάκας είναι ή έχει σοβαρού βαθμού άνοια. Όλα αυτά που ανέφερα βρίσκονται στον πρόλογο του συγγραφέα, εκφράζουν την ψυχολογία του και σίγουρα είναι στενόχωρα όμως το περιεχόμενο του βιβλίου δεν είναι αυτό. Στις επόμενες σελίδες διαβάζουμε τα φιλοσοφικά αποστάγματα της πνευματικής ζωής και της εμπειρίας ενός ανθρώπου βαθιά διανοούμενου. Κατατάσσει την ύλη σε διάφορα κεφάλαια με συγκεκριμένο θέμα: αλήθεια, θρησκεία, φιλοσοφία, ζωή, θάνατος, βίος, πόλεμος, θάρρος, σύμπαν, ουρανός, γη, αγάπη, χρόνος, φιλία, αρετή, εξουσία, πλούτος και φτώχεια, εργασία και λάθη. Δειγματοληπτικά να παρουσιάσω μερικά από τα σοφά αποφθέγματά του: «Η φιλοσοφία οδηγεί τον Άνθρωπο στην ανακάλυψη του Θεού. Η θρησκεία στην αποκάλυψή του», «Το σύνολο των αποφάσεων που πήραμε στη Ζωή συνθέτει το πεπρωμένο μας», «Ο θάνατος είναι η μόνη πραγματικότητα που μας φοβίζει διαρκώς με την απουσία της και όχι με την όχι με την παρουσία της», «Ζούμε διαρκώς τον βίο μας κάτω από τον εφιάλτη του θανάτου. Και λησμονούμε πως ο θάνατος θα σταματήσει τον βίο μας μόνο μια φορά ενώ ο φόβος του θανάτου μας σκοτώνει κάθε στιγμή», «κάθε γέννηση στο σύμπαν είναι ταυτόχρονα και μια αφετηρία θανάτου. Ο θάνατος δεν καταργεί τη ζωή, καταργεί έναν βίο. Η


BOOK REVIEW

177 ζωή είναι αθάνατη. Θνητός είναι μονάχα ο βίος μας», «μη φοβάσαι τον θάνατο αλλά τη ζωή που δεν έζησες» υπάρχουν και άλλα πολλά που αξίζει να διαβάσετε. Για κάθε ένα από τα θέματα αυτά παραθέτει σε μορφή αποφθεγμάτων τις δικές του απόψεις, τη δική του γνώμη έχοντας γίνει στο μακρύ ταξίδι του τόσο σοφός με τόση πείρα ώστε να ξέρει πολύ καλά αυτά που λέει τί σημαίνουν. Έγραψα στην αρχή ότι αυτό το βιβλίο δεν μπορώ να πω ότι θα ήθελα να το είχα γράψει εγώ, να διορθώσω λέγοντας επιλογικά ότι θα ήθελα και αυτό να το είχα γράψει εγώ, όταν έρθει η κατάλληλη ώρα.

Στέλιος Αντωνιάδης


ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

178

«ΟΣΑ ΚΡΑΤΗΣΕ Η ΜΝΗΜΗ» ΣΤΑΥΡΟΥ ΚΑΚΟΥΡΟΥ Οι 470 σελίδες για ένα βιβλίο μπορεί να είναι πολλές όταν όμως πρόκειται για ένα πόνημα που περιέχει αναμνήσεις από μια ολόκληρη ζωή μπορεί να είναι λίγες. Δεν είναι όμως μόνο αυτό είναι και ο τρόπος της γραφής, η εύληπτη αφηγηματική γλώσσα, ο λεκτικός πλούτος, η συνεκτικότητα των κειμένων που κάνουν τη διαφορά. Τον Σταύρο τον πρωτογνώρισα πριν από πολλά χρόνια αλλά παραδόξως και μολονότι έχουμε συναντηθεί σε έναν όχι ευκαταφρόνητο αριθμό ιατρικών συνεδρίων ποτέ δεν μου είχε μιλήσει για το άξιο θαυμασμού ταλέντο του. Ποτέ δεν μου είχε πει κάτι για τη συγγραφική του δεινότητα παρά μόνο πριν από λίγο καιρό στο διάλειμμα μιας επιστημονικής συνάντησης. Ο Κάκουρος έγραφε, κρατούσε σημειώσεις από αυτά που συνέβαιναν στις διάφορες φάσεις της ζωής του. Ένα είδος ημερολογίου. Αναμνήσεις από τα φοιτητικά χρόνια, από αυτά της μετεκπαίδευσης και φυσικά στο μεγαλύτερο μέρος όσα κατέγραφε στη διάρκεια της μακρόχρονης νοσοκομειακής του πορείας. Υπάρχουν επίσης ιστορίες της παρέας και ταξιδιωτικές εμπειρίες (ως Κανσταντινουπολίτης αλλά και Καππαδόκης απόλαυσα περισσότερο τις θαυμάσιες περιγραφές αυτών των δύο ταξιδιών), κοινωνικά και πολιτικές σκέψεις. Άριστος καρδιολόγος που ως διευθυντής έδινε ιδιαίτερη σημασία στη συμπεριφορά των γιατρών στους οποίους δίδασκε το σωστό, το ήθος, το ύφος, την αγάπη για τον άρρωστο, τη συμπόνοια, το μέγιστο της απαραίτητης προσπάθειας. Φυσικά αναφέρει και κάποιες περίεργες συμπεριφορές ασθενών που απόλυτα συμφωνώ στο ότι έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια για τους λόγους που έχω περιγράψει σε κείμενα και βιβλία μου. Γράφει: «Η σχέση γιατρού αρρώστου έχει διαταραχθεί σε σημαντικό βαθμό». Οι απόψεις μας επίσης ταυτίζονται σε ό,τι αφορά στη σημασία της ψυχολογίας του ασθενούς καθώς και την ελπίδα που δεν πρέπει να στερούμε από τον βαριά άρρωστο. Να επιμένουμε στο «Άελπον ουδέν» που έλεγαν οι αρχαίοι μας πρόγονοι. Το ίδιο πιστεύουμε και οι δύο για τη σημασία και την αξία της καλλιέργειας του γιατρού. όπως και το άγχος για τα πιθανά λάθη που δεν μπορεί να αποφύγει. Άποψη η οποία επικρατεί παγκόσμια. Αναφέρει επίσης και κάποιες περίεργες συνήθειες των ημερών όπως οι ιατρικές γνώσεις από το διαδίκτυο που γράφονται από σχετικούς και άσχετους. Υπάρχουν και πολλά άλλα κεφάλαια με ιδιαίτερο ενδιαφέρον φτάνοντας τελικά στην πανδημία που τον τελευταίο καιρό ταλαιπωρεί και βάζει σε κίνδυνο τη ζωή μας. Σε πολλά σημεία φαίνεται ότι για να γράψει το κείμενο έχει κάνει κάποια μικρή ή μεγαλύτερη μελέτη ενώ σε άλλα γίνεται πασιφανής η ευρυμάθειά του όταν παραθέτει ονόματα συγγραφέων, καλλιτεχνών, πολιτικών και πολλών άλλων. Τα κεφάλαια του βιβλίου αποτελούν σηματωρούς μιας ευτυχισμένης και φιλοσοφημένης ζωής στην οποία σίγουρα συνέβαλε η σύζυγος καθώς και όλη του η οικογένεια. Η αγάπη τους, έκανε το πικρό ποτήρι της συνταξιοδότησης να είναι λιγότερο πικρό.


BOOK REVIEW

179 Μετά από μια ηλικία το μέλλον μας είναι να ζούμε στο παρελθόν μας. Όλοι έχουμε αναμνήσεις από διάφορα γεγονότα της ζωής μας, ευχάριστα και δυσάρεστα, σοβαρά και αστεία, το θέμα είναι ποιοι και πόσο καλά μπορούν να τις περιγράψουν κάτι που κατορθώνει ο φίλος μου με απόλυτη επιτυχία. Αυτά που κράτησε η μνήμη του Κάκουρου αξίζει να διαβαστούν και διαβάζονται ευχάριστα. Το βιβλίο σίγουρα θα είναι καλοτάξιδο με πολλές επανεκδόσεις.

Στέλιος Αντωνιάδης


ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

180 A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.


181 Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις. • Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 10001500 λέξεις. • Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις. • Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις. • Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική. • Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους. • Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης. • Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις. • Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει


ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

182 να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje. pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/uniform_requirements. html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279. Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding pro-


183 teins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19. Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562. Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial]. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701. Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356. II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979. Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995. III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet]. Washington: National Academy Press; 2001.


ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

184 Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων


www.e-child.gr creative communication services

creative communication services

186

Profile for Rebranding

Παιδιατρική | Τόμος 84 • Tεύχος 2 • Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2021  

Τετραμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Παιδιατρική | Τόμος 84 • Tεύχος 2 • Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2021  

Τετραμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Profile for liveloula

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded