Παιδιατρική | Τόμος 84 • Tεύχος 1 • Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2021

051 σχετίζεται με κρυψορχία, απουσία ή αναστολή ήβης σε στάδιο 3 κατά την εφηβεία και στειρότητα. Δεδομένης της φυλοσύνδετης κληρονομικότητας μπορεί να υπάρχουν περιστατικά επινεφριδιακής ανεπάρκειας ή ανεξήγητοι θάνατοι σε άρρενα από την πλευρά της μητέρας. (6) Η φυλοσύνδετη αδρενολευκοδυστροφία (επίπτωση 1/21.000 άρρενα) οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο ABCD1, το οποίο εδράζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος Χ στη θέση 28 (Xq28). Το προϊόν του γονιδίου ABCD1 είναι η πρωτεΐνη ALDP, η οποία συμμετέχει στη μεταφορά των VLCFAs (C>22) στα υπεροξεισώματα. Σε μεταλλάξεις της πρωτεΐνης ALDP εμποδίζεται η β-οξείδωση και η αποδόμηση των VLCFAs, με αποτέλεσμα την άθροιση τους στη λευκή ουσία του εγκεφάλου, στο φλοιό των επινεφρίδιων και στους όρχεις. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σε συνδυασμό με απομυελίνωση του νευρικού συστήματος. Αληθής υποαλδοστερονισμός με απώλεια άλατος δεν είναι συχνός, λόγω της σχετικής διατήρησης της σπειροειδούς ζώνης. Η διάγνωση τίθεται με την ανεύρεση αυξημένων επιπέδων VLCFAs στο πλάσμα και με το γενετικό έλεγχο. (20)(21) Η αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια αντιπροσωπεύει το 80-90% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες και το 13-31% σε παιδιά και εφήβους. Μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να εμφανισθεί στα πλαίσια αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου. Στο 85% των περιπτώσεων ανευρίσκονται θετικά αντισώματα έναντι της 21-υδροξυλάσης (P450c21). Άλλα αντισώματα που ανιχνεύονται είναι αντισώματα κατά της 17α-υδροξυλάσης (P450c17) και του ένζυμου αφαίρεσης της πλευρικής αλυσίδας (P450scc) side-chain cleavage enzyme). (22) Υπάρχουν δύο κύριες κατηγορίες αυτοάνοσων πολυαδενικών συνδρόμων, το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου 1 (APS-1) και το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου 2 (APS-2). (23) Το APS-1 ή αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθεια/ καντιντίαση/ εκτοδερμική δυσπλασία (APECED) αποτελεί ένα σπάνιο αυτοσωμικό υπολειπόμενο σύνδρομο που εμφανίζεται κατά την πρώιμη παιδική ηλικία. Το υπεύθυνο γονίδιο εδράζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 21 στη θέση 21q22.3 και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη AIRE-1 (Autoimmune Regulator protein-1), η οποία εμπλέκεται στην αντιγονοπαρουσίαση στο θύμο αδένα. Έχει επίπτωση 1:100.000 και η διάγνωση τίθεται όταν είναι παρούσες για τουλάχιστον 3 μήνες, 2 από τις 3 κύριες εκδηλώσεις του συνδρόμου: 1) χρόνια βλεννογοδερματική καντιντίαση, 2) υποπαραθυρεοειδισμός και 3) αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή μία από τις κύριες εκδηλώσεις και αδελφός/-ή με διάγνωση APS-1. (24) Το APS-2 χαρακτηρίζεται ως η παρουσία επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε συνδυασμό με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή/και ΣΔ τύπου Ι, απουσία υποπαραθυρεοειδισμού και καντιντίασης. Είναι συχνότερο από το APS-1 και έχει επίπτωση 1.4 - 4.5 ανά 100.000. Έχει έναρξη στην ενήλικο ζωή, κυρίως κατά την 4η δεκαετία και είναι 3 φορές συχνότερο σε γυναίκες. Περίπου στις μισές περιπτώσεις είναι οικογενές και έχουν αναφερθεί διάφοροι τύποι κληρονομικότητας. (23) Ανεπάρκεια συνθετάσης της αλδοστερόνης (μεθυλοξειδάσης της κορτικοστερόνης) Η συνθετάση της αλδοστερόνης αποτελεί μιτοχονδριακό ένζυμο που καταλύει τα 3 τελευταία βήματα στη βιοσύνθεση της αλδοστερόνης. Η ανεπάρκεια συνθετάσης της αλδοστερόνης οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου CYP11B2 και κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Τα βρέφη συνήθως εμφανίζουν συμπτώματα απώλειας άλατος τις πρώτες εβδομάδες ζωής. Σε κάποιες περιπτώσεις η διάγνωση γίνεται στην πρώιμη παιδική ηλικία με ανεπαρκή αύξηση, ανορεξία, ήπια αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Παιδιά ηλικίας άνω των 4 ετών έχουν συνήθως φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες ακόμα και χωρίς θεραπεία, ωστόσο η καθυστέρηση στην αύξηση μπορεί να επιμείνει. Οι ενήλικες είναι συνήθως ασυμπτωματικοί χωρίς τη λήψη αλατοκορτικοειδών, λόγω δράσης της DOC στο ισοζύγιο των ηλεκτρολυτών. (25) Ανάλογα με την υποκείμενη μετάλλαξη, υπάρχουν δύο τύποι ανεπάρκειας συνθετάσης της αλδοστερόνης, που παρουσιάζουν διαφορετικό προφίλ εκκρινόμενων στεροειδών. Στην ανεπάρκεια τύπου Ι παρατηρούνται χαμηλά επίπεδα 18-ΟΗ-κορτικοστερόνης και μη ανιχνεύσιμα επίπεδα αλδοστερόνης, ενώ στην ανεπάρκεια τύπου ΙΙ τα επίπεδα 18-ΟΗ-κορτικοστερόνης είναι υψηλά και τα επίπεδα αλδοστερόνης χαμηλά. Ο λόγος 18-ΟΗ-κορτικοστερόνη προς αλδοστερόνη χρησιμεύει