Page 1

Симпозиум «Регистры в кардиологии. Основные правила проведения и реальные возможности» Регистры сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний: значение в оценке качества лечебно-профилактической помощи в условиях практического здравоохранения

25 октября 2013 года г. Нижний Новгород


«Наука говорит нам, что мы можем сделать, Руководства говорят нам, что мы должны делать, Регистры говорят, что мы действительно делаем»

Bill Weintraub, основатель National Cardiovascular Data Registry (USA)


Регистр - организованная система, которая использует наблюдательные методы исследования для сбора единообразных данных (клинических и др.), и которая служит предопределенной научной, клинической или организационно-методической цели

По Strom BL, Kimmel SE, Hennessy S. Pharmacoepidemiology 5th Ed 2012; 976 PGliklich RE.


Уровень доказательности

(степень контроля над факторами помех)

• • •

Рандомизированное контролируемое

• • • •

Когортное

Нерандомизированное контролируемое Нерандомизированное с историческим контролем «случай-контроль» Результаты наблюдений Описание случаев


Сильные стороны

Слабые стороны

Рандомизированные клинические исследования •

Исследуемые группы очень похожи до начала терапии

Дорогостоящие, сложны для проведения

Строгие и четкие методики проведения

Включается ограниченное количество пациентов

«Золотой стандарт» для проведения исследований

Короткая продолжительность, недостаточная оценка безопасности в популяции

Более низкая репрезентативность ключевых групп пациентов

Препарат сравнения (или плацебо) зачастую устаревший вариант терапии

Позволяют оценить суррогатные конечные точки, но не клинические исходы

Протокол может не отражать типичное лечение

Наблюдательные(неэкспериментальные) исследования •

Могут включать большие группы пациентов в обычных условиях оказания мед помощи

Группы пациентов могут быть неоднородными, что может искажать результаты

Могут затрагивать более узкие группы пациентов

Могут быть проведены за короткое время при низкой стоимости

Позволяют выявить редкие побочные эффекты

Искажение результатов исследований из-за разнородности пациентов и фактора приверженности может приводить не правильной оценке результатов анализа влияния лекарственных препаратов на исход

Позволяют проследить судьбу пациентов в течение многих лет

Сложная методологи проведения

Не всегда легко получить выборочный отчет по данным

Позволяют сравнить исходы разных типов лечения

Могут возникнуть трудности с регистрацией

Avorn J. N Engl J Med 2007;357:2219-2221.


В основе регистра лежит наблюдательное исследование, отвечающее целям: •

Описание реального течения заболевания, описания характеристик пациентов, включенных в регистр = реальная клиническая практика. Определение эффективности терапии, определение коэффициента затраты-эффективность Оценка безопасности терапии Оценка эффективности терапии в отношении продолжительности жизни пациентов © 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome


Виды и цели регистров Вид регистра

Спецификация

Регистры ЛС и мед.техники

фармацевтические/биотехнологические регистры Регистры медицинской техники

Регистры заболеваний

Острых заболеваний и неотложных состояний Хронических заболеваний Редких заболеваний

Регистры оказания медицинской помощи

© 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome

Регистры процедур и госпитализаций Регистры объема и качества предоставляемых услуг


Использование регистров для оценки лекарственной терапии (1) • 1. Оценка безопасности терапии (часто в регистрах выявляются побочные действия, которые не были выявлены в ходе проведения РКИ). • 2. Оценка соответствия терапии клиническим рекомендациям. • 3. Оценка фармакоэкономики. • 4. Оценка эффективности препарата (в том числе проведение так называемого сравнительного анализа эффективности – CER – comparative effectiveness research).


Сообщения о фактах фатального рабдомиолиза при назначении статинов в США*

Lova

Prava

Simva

Fluva

Atorva

Ceriva

Total

Число случаев фатального рабдомиолиза

19

3

14

0

6

31

73

Число назначения (миллионов†)

99

81

116

37

140

10

484

Variable

Частота (на 1 миллион 0.19 0.04 0 0.04 *Since the product launch; †rounded0.12 to the nearest million назначений)

Staffa JA et al. N Engl J Med. 2002;346:539-540

3.16

0.15


38% случаев рабдомиолиза связаны с сопутствующей терапией фибратами Miberfradil Fibrates

2% 38%

Cyclosporine

4%

Macrolide Antibiotics

3%

Warfarin

4%

Digoxin

5%

Azole Antifungals

1%

Thompson PD et al. JAMA. 2003;289:1681-1690


«высокие дозы» Розувастатин >10 мг/сут Аторвастатин >20 мг/сут Симвастатин >40 мг/сут

Риск госпитализации пациентов без исходной патологии почек с ОПН при использовании высоких доз статинов увеличился на 34% (RR=1.34 (95%CL 1.25-1.43)) в сравнении с пациентами на обычных дозах статинов. Заключение: применение высоких доз статинов связано с увеличением частоты случаев ОПН в сравнении с приемом низких доз статинов. Такие осложнения наблюдались, как правило, в первые 120 дней лечения.


Применение статинов не увеличивает риск рака

J.Am.Coll.Cardiol 2011;58:530-537


Использование регистров для оценки лекарственной терапии (2) • 1. Оценка безопасности терапии (часто в регистрах выявляются побочные действия, которые не были выявлены в ходе проведения РКИ). • 2. Оценка соответствия терапии клиническим рекомендациям. • 3. Оценка фармакоэкономики. • 4. Оценка эффективности препарата (в том числе проведение так называемого сравнительного анализа эффективности – CER – comparative effectiveness research).


Частота назначения основных групп препаратов у больных ИБС и у больных, перенесших инсульт


Назначение препаратов в различные сроки наблюдения (%)


Лекарственный анамнез ПРОГНОЗ-ИБС

Лечение пациентов до и после госпитализации (истории болезни которых были проанализированы n=641). 95.5

100

90.8

85.5 80.8

90

ИАПФ

73.9

80

статины аспирин

63.8

70

ББ

60

50.1

нитраты

50

мочегонные

40 30 20 10

антагонисты кальция

24.2 19.3

антиаритмики

22.3

16.8

10.3

АРА 5.9 4.4

0.6 0.6 0.2

2.9 3.4

0

до госпитализации

после госпитализации

фибраты 0.5


Использование регистров для оценки эффективности лекарственной терапии (3)

• Регистр может выступать в виде неконтролируемого наблюдательного исследования. • Может ли регистр заменить рандомизированное клиническое исследование ?


В каких случаях возникает необходимость в использовании регистра как способа доказательства эффективности препарата ?

• 1. Когда о долгосрочной эффективности препарата данные отсутствуют вообще (например, влияние на прогноз жизни больных ИБС нитратов, или на прогноз жизни больных с сердечной недостаточностью диуретиков). • 2. Когда РКИ с препаратом нельзя провести в принципе (по этическим соображениям) – например, изучить эффект препарата у беременных. • 3. Когда данные РКИ явно устарели (например, эффективны ли бета-блокаторы после острого инфаркта миокарда в эпоху «реперфузии»)


Как быть ? • Единственным возможным источником данных в названных ситуациях могут служить наблюдательные исследования… • Однако наблюдательные исследования страдают целым рядом ограничений….


Почему регистр ? • Если регистр организован по соответствующим правилам, то он дает возможность получить более или менее репрезентативные группы больных. • Если регистр достаточно большой, то внутри него можно сформировать основную и контрольную группы (получающие и не получающие препарат). • Можно попытаться сделать «псевдорандомизацию» внутри регистра. • Можно дополнить регистр обследованиями, отвечающими поставленной цели (например, анкетированием).


Использование бетаблокаторов и клинические исходы у стабильных больных с наличием и отсутствием коронарной болезни сердца

Вывод: ни у одной из изученных групп больных бета-блокаторы не влияли на вероятность сердечно-сосудистых событий


Статины и инсульт • РКИ дают весьма ограниченную информацию об эффективности статинов у больных, перенесших мозговой инсульт. • Единственное РКИ – SPARCL – показавшее положительную роль статинов, было выполнено с использованием высокой дозы аторвастатина – 80 мг (эффект на грани статистической достоверности).


Как оценить реальное влияние статинов на прогноз жизни больных, перенесших мозговой инсульт ?


Проведение метаанализов


Использование статинов во время ишемического инсульта стойко связано с улучшением постинсультной выживаемости


Регистр может нивелировать ряд отрицательных сторон наблюдательных исследований, в первую очередь т.н. «смещение» (bias)

• 1. За счет репрезентативности включаемых в него больных. • 2. За счет того, что включаемые в него больные имеют самое разное качество лечения и самую разную степень приверженности этому лечению внутри регистра нередко удается осуществить «псевдорандомизацию» (mimic randomization).


Влияние никорандила на частоту сердечнососудистых событий у пациентов с коронарной болезнью сердца – JCAD (Japanese Coronary Artery Disease Study) 13 812 пациентов - 56% сердечно-сосудистая смертность - 56% фатальный ИМ - 71% церебро-васкулярная смертность - 33% смертность от сердечной недостаточности


«Изучение влияния урсодезоксихолевой кислоты (Урсосана) на эффективность и безопасность терапии статинами у больных с нарушенной функцией печени»

АНО «Научно-исследовательский центр «Национальное общество доказательной медицины»


Рекомендации врача начать прием терапии

Когорта пациентов

Получают терапию Не получают терапию

Соблюдение/несоблюдение пациентом рекомендаций врача

•приверженность •эффективность ●безопасность

Оценка риска и оценка степени его снижения


Прием урсодезоксихолевой кислоты позволяет усилить действие статинов и повысить безопасность их назначения у больных с сопутствующими заболеваниями печени

8

ммоль/ л 6

6

5,5

4 2 0 -2

Δммоль/ л

прием УДХК

181 человек

без УДХК

35 человек


Почему регистр ? • Если регистр организован по соответствующим правилам, то он дает возможность получить более или менее репрезентативные группы больных. • Если регистр достаточно большой, то внутри него можно сформировать основную и контрольную группы (получающие и не получающие препарат). • Можно попытаться сделать «псевдорандомизацию» внутри регистра. • Можно дополнить регистр обследованиями, отвечающими поставленной цели (например, анкетированием).


Изучение факторов, формирующих отношение пациента к лечению, предшествовавшему госпитализации по поводу ОКС (регистр ЛИС)


Изучение факторов, формирующих отношение пациента к лечению, предшествовавшему госпитализации по поводу ОКС (регистр ЛИС)


Использование регистров для оценки лекарственной терапии (2) • 1. Оценка безопасности терапии (часто в регистрах выявляются побочные действия, которые не были выявлены в ходе проведения РКИ). • 2. Оценка соответствия терапии клиническим рекомендациям. • 3. Оценка фармакоэкономики. • 4. Оценка эффективности препарата (в том числе проведение так называемого сравнительного анализа эффективности – CER – comparative effectiveness research).


Регистры позволяют получить уникальную информацию относительно течения и исходов заболевания в условиях реальной клинической практики, которые не могут быть получены в клинических исследованиях. Что повышает значимость регистра? • реальность данных • возможность обобщения • применимость в реальной практике • преемственность

© 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome


Что нам могут дать регистры Оценить

• частоту, правильность и эффективность назначения препаратов • частоту, правильность и эффективность применения диагностических исследований • правильность выбора тактики ведения пациентов • клиническую эффективность лечения и диспансерного наблюдения (достижение целевых значений параметров, а также частота госпитализаций, осложнений, случаев инвалидности, смертей) • экономическую эффективность лечения и диспансерного наблюдения

Выработать решение о:

• необходимости повышения уровня образования специалистов • изменении организации оказания медицинской помощи в медицинском учреждении • изменении порядка начисления заработной платы и премирования • изменении закупочной политики в медицинском учреждении • изменении порядка оказания медицинской помощи в целом • изменении тарифов оказания медицинских услуг


KutishenkoNP24.10.2013  
Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you