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Este libro es un producto importante de un estudio más grande financiado por una beca del Consejo de Investigación en Ciencias Sociales y Humanidades de Canadá (SSHRC, por sus siglas en inglés) obtenida en 2009. La investigación en su totalidad pretendió examinar cómo las políticas sanitarias en El Salvador y Nicaragua durante los últimos veinticinco años han afectado el bienestar de las enfermeras, y su capacidad para ejercer las habilidades y conocimientos específicos de la enfermería. Un objetivo principal fue comparar la situación de las enfermeras en ambos países y, aún más, en los principales sectores de atención sanitaria dentro de cada país.  Habiendo dirigido entrevistas y grupos focales con docenas de enfermeras en El Salvador y Nicaragua durante 2010 y 2011, sentí que el proyecto no podría estar terminado sin observar las y los enfermeras en sus labores en varias instituciones de diferente tipo y, si fuera posible, a lo largo de varios turnos completos. Muchas enfermeras habían comentado la satisfacción que sintieron por marcar una diferencia en la vida de otra persona, y habían descrito las intervenciones específicas y los actos de compasión y humanidad por medio de los cuales lo habían logrado. Pero tomemos cualquier nota de la prensa escrita, o sintonicemos cualquier reportaje en la televisión o radio sobre temas de salud, y encontraremos que pocas veces o nunca se consultan el conocimiento y las habilidades de las enfermeras, ni se retratan sus acciones.

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En otras palabras, hay un silencio evidente respecto a ellas en las noticias y en los medios de comunicación y entretenimiento relacionados con la salud. Podría decirse que esto refleja la situación general en cuanto a la comprensión pública sobre la profesión. Los suplementos especiales del periódico nacional dedicados al Día de la Enfermera son una ligera excepción en El Salvador y Nicaragua.  Por medio de conversaciones con otros tipos de profesionales de la salud en El Salvador, pude apreciar que las enfermeras no son las únicas cuyas contribuciones a la salud pasan ampliamente inadvertidas y en silencio. Quizás este proyecto pueda inspirar esfuerzos similares para crear conciencia acerca de las formas en que los trabajadores en otras disciplinas de atención sanitaria marcan una diferencia en las vidas de los pacientes. Por otro lado, una de las peculiaridades que caracteriza el trabajo de las enfermeras es su presencia las veinticuatro horas con los pacientes. Y —para citar a una enfermera estadounidense referente a esto— “No sólo es el que estén ahí, sino lo que están haciendo cuando están ahí”1 lo que merece un mayor reconocimiento.

1. Nancy Valentine, enfermera entrevistada en Douglas, Kathy. 2012. Nurses: If Florence could see us now.


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Las páginas que siguen son un esfuerzo por entender, documentar y transmitir, a través de la información narrada y visual, en qué consisten las responsabilidades y habilidades de las enfermeras, y qué diferencia hacen en la salud de los salvadoreños. Tratando de que las contribuciones de las enfermeras en la atención sanitaria sean más visibles para el público general en Centroamérica, Canadá y cualquier otro lugar, mi afán está en clarificar la forma en que las enfermeras se ven afectadas por limitaciones tanto de recursos físicos como de recursos humanos en el sistema público y, también, en cómo encaran dichas restricciones. Afrontando la necesidad de limitar el foco para esta etapa final de mi estudio a uno solo de los dos países, escogí El Salvador.

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UCSF SAN JACINTO


Unidad de Salud Comunitaria y Familiar (UCSF) San Jacinto La Unidad Comunitaria de Salud Familiar y la Reforma Sanitaria en El Salvador  Con el fotógrafo Jim Gronau, comenzamos la observación y fotografía de enfermeras en la Unidad Comunitaria de Salud Familiar (en lo sucesivo UCSF o Unidad) San Jacinto, en el distrito San Jacinto de San Salvador, la capital del país. En esta Unidad observamos y fotografiamos durante dos turnos consecutivos que caían entre semana. La mayoría de los lectores fuera de El Salvador no estarán familiarizados con el sector comunitario del sistema de salud pública y cómo las UCSF se ubican en él. Además, desde 2009 se ha reestructurado substancialmente la función de este tipo de centros sanitarios y su articulación dentro del sistema del MINSAL. Por lo que vale la pena presentar cierta información de contexto extraída de documentos del gobierno salvadoreño, de las comunicaciones que sostuve con las enfermeras en el Ministerio —quienes me ayudaron con la logística del proyecto— y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), entre otras fuentes.  Cuando el Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional (FMLN) tomó posesión en 2009, cerca de tres décadas

de desorganización y negligencia en el sector salud ya habían causado estragos en la calidad y accesibilidad de los servicios. La restauración de la atención sanitaria luego de una larga guerra civil destructiva (1980-1992) fue minada por veinte años de política neoliberal bajo el gobierno de la Alianza Republicana Nacionalista, Arena (1989-2009). La orientación neoliberal de Arena hacia los servicios sociales —mientras estuvo a punto de la privatización de los hospitales— se manifestó de varias formas. El gasto público en atención sanitaria disminuyó al 3% del PIB en 2004, “una de las tasas de inversión en salud más bajas en las Américas”. 1 Las clínicas públicas mantuvieron horas de operación esporádicas e inadecuadas.

1.Murphy, Jill, 2006, “The impact of the Basic Integrated Health System (SIBASI) on participation in, access to, and quality of health-care among public health-care users in El Salvador.” Ottawa: Centro de Investigación de Desarrollo Internacional, p. 21.

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Algunos Equipos Móviles Rurales, que proveían una serie de servicios básicos, estaban a cargo del MINSAL, pero no cubrían el territorio completo. Los programas de salud financiados internacionalmente por las ONG estaban dirigidos a las poblaciones vulnerables, pero no eran sistemáticos y estaban mal integrados al sistema. Las instituciones del MINSAL cobraban cuotas por una amplia gama de consultas, procedimientos y materiales. El deterioro en los servicios de atención primaria junto con estas cuotas —llamadas irónicamente— voluntarias explican por qué aproximadamente el 40% de la población no solicitaba atención cuando se encontraba enferma o lesionada. La gente rural que sí buscaba servicios financiados por el Estado tendía a evitar los establecimientos de atención primaria, acudiendo a hospitales de segundo nivel. Éstos, a su vez, tenían que transferir mucha gente a hospitales de tercer nivel.2 Como resultado, en 2009 había ya cerca de 10,000 cirugías retrasadas. Se vieron mermadas las existencias de medicinas: “al quedarse sin medicamentos y suministros antes de que finalizara el año fiscal, muchas instituciones [estaban] presentando pedidos de emergencia al MINSAL, para que se les brindaran recursos adicionales”.3  En el documento titulado Construyendo la Esperanza y escrito en 2009 por la Ministra de Salud, Isabel Rodríguez, se describen los objetivos y mecanismos de las reformas sanitarias del gobierno del FMLN. Dentro de un plan global de incremento a la inversión en salud, un cambio fundamental sería la revitalización de la Atención Primaria en Salud. Un componente de esta revitalización es una nueva entidad llamada Equipo Comunitario de Salud, o ECOS. Los ECOS son grupos multidisciplinarios de personal sanitario que fungen como “la puerta de entrada al sistema de salud”, al ir directamente hacia los habitantes de los barrios y cantones.

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 Hasta junio de 2014 el gobierno había creado 520 ECOS, cubriendo el 63% de los municipios. Algunos de los ECOS están catalogados como especializados (ECOS-E) con base en el repertorio de servicios que pueden proveer y en la diversidad de profesionales que constituyen su plantilla. Había 38 de estos ECOS especializados a mediados de 2014. Cada ECOS está vinculado a una UCSF que lo controla, la mayoría de las cuales tiene bajo su administración a varios de éstos. Mientras que las UCSF son clínicas en ubicaciones fijas donde la gente busca atención primaria —ya sea con o sin previa cita—, cada ECOS es un grupo de personas que va directamente a la población para brindar gran parte de los servicios que proveen las Unidades. Y mantienen un emplazamiento cercano a estas poblaciones, donde reciben y atienden pacientes. Ciertamente estos establecimientos son mucho menores que las UCSF, con un margen de servicios y horas de operación más limitados. Mencionaré más sobre los ECOS en el Capítulo III.  Las UCSF fueron otro de los focos de reestructuración en la atención primaria. Una de las transformaciones fue el incremento en la cantidad de Unidades, de 377 antes de 2009 a 708 a medianos de 2014. Algunas de las nuevas UCSF fueron completamente nuevas desde su construcción, mientras que otras fueron creadas de la rehabilitación de casas de salud existentes. Este incremento en el número de entidades de nivel primario —UCSF y ECOS— ha requerido una cantidad substancial de personal nuevo, incluyendo enfermeras y auxiliares4. Las UCSF no sólo incrementaron en número, sino que también fueron recatalogadas, según la complejidad de sus funciones, en básicas, intermedias o especializadas. Por Junio de 2014 había 376 básicas, 294 intermedias y 38 especializadas.  Uno de los principales objetivos de la administración del FMLN en materia de salud fue dotar de mayor cohesión e integración a un sistema público que se había fragmentado,


cada vez más, durante los pasados veinte años. Para ello, estableció las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), entidades geográficamente definidas en las que habría una cantidad adecuada de instalaciones sanitarias de diverso tipo, conforme al tamaño y características de la población. Estas instalaciones se coordinarían entre sí para incrementar y racionalizar el acceso de la gente a los niveles apropiados de atención. Esto, a su vez, descongestionaría los grandes hospitales y mejoraría la salud de la población a través de una mayor inversión en prevención, educación y diagnóstico oportuno. Es importante mencionar que la abolición de las así llamadas cuotas voluntarias —acción que tomó el gobierno en los primeros cien días desde la toma de posesión— llevó a un incremento del 40% en la demanda de establecimientos del MINSAL en ciertas regiones.5  Hay 16 RIISS departamentales —una en cada uno de los catorce departamentos, y dos adicionales—, 5 regionales, y 71 microRIISS a nivel municipal e intermunicipal. La UCSF San Jacinto es una de las dos Unidades que pertenecen a la micro-RIISS San Jacinto; la otra es una UCSF básica llamada Los Planes de Renderos —homónima al cantón donde está emplazada—. Uno de los ECOS que está vinculado a la UCSF Los Planes se volvió parte de nuestro foco de estudio. Observar la UCSF San Jacinto y el ECOS de Quezalapa —nombre de un cantón en Los Planes— nos permitió ver dos aspectos distintos de la atención primaria en una micro-red.  Como San Jacinto es una UCSF especializada o compleja, supervisa un ECOS especializado. Dieciséis de las Unidades especializadas en El Salvador, incluyendo la UCSF San Jacinto, están abiertas al público en fines de semana y vacaciones, y también proveen servicio las veinticuatro horas a través del Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD). Éste fue creado en 2004 por el gobierno anterior para prolongar las horas de servicio en algunas clínicas del sector público, en virtud

de que ofrezcan atención los siete días de la semana, las veinticuatro horas del día. Estos servicios extendidos son financiados con impuestos a actividades consideradas dañinas para la salud —principalmente fumar y el consumo de alcohol.6

2. Dentro del sistema del MINSAL, la atención primaria consiste en las UCSF y una serie de entidades que brindan atención y que caen bajo la administración de las UCSF: los ECOS, las Casas de Salud, los Centros Rurales de Nutrición, las Casas de Espera Materna y los Dispensarios de Salud. En el segundo nivel están los hospitales generales que se encuentran en cada uno de los catorce departamentos del país. El tercer nivel consiste en hospitales de especialidades, tanto regionales como nacionales. 3. Murphy, 2006: p. 21. 4. El título de auxiliar corresponde aproximadamente con lo que se llama Licensed Practical Nurse (LPN) en la mayor parte de Canadá y con la Registered Practical Nurse en la provincia de Ontario. 5. Koening, Sybille y Liliana Marcos. 2011. EU Health ODA and Aid Effectiveness. Country Briefing 3. Health Spending in El Salvador: The Impact of Current Aid Structures and Aid Effectiveness, Red de Acción por la Salud Global, y Fundación Alemana para la Población Mundial, p. 25. 6. Bajo el gobierno del FMLN el número de locales del FOSALUD aumentaron a 161, cubriendo los catorce departamentos. Los servicios del FOSALUD también han sido reestructurados para poner mayor énfasis en la atención primaria preventiva. En 2012 el gobierno del FMLN incorporó el FOSALUD al sistema del MINSAL. Para mayor información sobre el FOSALUD, véase: http://www.fosalud.gob.sv/index. php?option=com_content&view=article&id=227&Itemid=260 content&view=article&id=227&Itemid=260

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Nuestro arribo a la UCSF San Jacinto  Con antelación a nuestra llegada, Jim y yo habíamos arreglado arreglado encontrarnos con Donald Ramos, un enfermero de la UCSF San Jacinto que ya se había ofrecido como voluntario para participar en el estudio. Su turno comenzó a las 6:30 a.m. Nos dijo que lo acompañáramos mientras inspeccionaba el equipo y realizaba el inventario, junto con la enfermera del turno de la noche que seguía ahí, en varias de las áreas de consulta de la Unidad. Durante algunas horas de su turno, nos presentó con sus otros colegas que trabajaban ese día, y fue nuestro asesor para orientarnos sobre las funciones de los enfermeros y las enfermeras en la Unidad. Además de Donald, los enfermeros y las enfermeras que consintieron ser observados en su trabajo fueron Cecilia Ramírez, José Ardón Rivera, Sandra Barraza, Julissa Zelaya y Nora Marirene Nájera7.  En el transcurso de los dos días que estuvimos ahí, Donald compartió una enorme cantidad de información acerca de cómo la UCSF San Jacinto trabaja y de los servicios que ofrece. Éstos incluyen atención de emergencias, consulta médica general, control de niño sano, atención materna, consejería TB-VIH, terapia respiratoria, rehidratación oral, planificación familiar, pequeña cirugía, inyección, vacunación y curaciones. Durante los dos días de nuestra visita a la Unidad —aproximadamente dieciséis horas— observamos seis de estas áreas y tomamos fotografías en cuatro de ellas. Cada una de las seis eran áreas

7. Todos los enfermeros y las enfermeras que observamos y fotografiamos firmaron formularios de consentimiento informado. Los pacientes dieron su consentimiento informado de forma verbal en el entendido de que ocultaríamos sus rostros; dejamos claro que nuestra atención se centraba en las acciones de los enfermeros y las enfermeras mientras interactuaban con los pacientes.

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donde los enfermeros y las enfermeras trabajaban solos —en uno de los casos con un estudiante—, así que no observamos su interacción con otros trabajadores o profesionales de la salud. La Unidad también cuenta con una farmacia, un gran departamento de archivos e, incluso, un espacio en el segundo piso donde se ofrecen clases de ejercicio aeróbico tanto para los pacientes como para el personal.  Los enfermeros y las enfermeras en la UCSF San Jacinto tienen horas de entrada escalonadas, entrando a las 6:30 y 11:00 a.m., y a las 4:00 p.m., y trabajan turnos de

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ocho horas. Como ésta es una Unidad de veinticuatro horas, también hay enfermeros y enfermeras que trabajan de 7:00 p.m. a 7:00 a.m. Durante el periodo de 6:30 a 3:30 normalmente hay seis enfermeras y enfermeros trabajando en la Unidad. De 3:30 a 7:00 p.m., este contingente se reduce a tres, dos de los cuales dotan de personal a Consulta Externa que es el área de registro de pacientes (descrita abajo), mientras que uno cubre los servicios específicos que la Unidad brinda. Después de las 7:00 p.m. sólo hay un enfermero o enfermera en Consulta Externa y otro, u otra, para el resto de la


Unidad. Durante los días que estuvimos ahí, al personal lo apoyaban cuatro estudiantes de enfermería, en la etapa de servicio social al final de sus estudios, que se estaban capacitando en Consulta Externa y otras áreas. Bajo las normativas del MINSAL, los miembros del personal de enfermería en el sector comunal de cuarenta y cinco minutos durante su turno. Esta UCSF permite unos diez minutos adicionales, pero, cuando la demanda de los pacientes es muy alta y/o se encuentran cortos de personal, no siempre llegan a tomarse ese descanso adicional.Tardé un par de horas en darme

cuenta de que algunos de los trabajadores en la Unidad no estaban usando el uniforme completamente blanco de los auxiliares ni el azul obscuro de las enfermeras, sino que estaban vestidos de azul celeste, en algodón ligero. Éstos eran estudiantes de bachillerato en salud que estaban haciendo sus prácticas. Más tarde veríamos a uno de estos jóvenes trabajando en uno de los consultorios, y a aquéllos, en otras instituciones del MINSAL. Esto fue un rápido vistazo a una diferencia fascinante entre los sistemas canadienses y salvadoreños de salud y educación.

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En cuanto a las funciones de los auxiliares, y de los enfermeros y las enfermeras en las UCSF, hay tanto un empalme como una diferencia. Mientras que el trabajo de los primeros consiste en la interacción directa con los pacientes incluyendo, desde luego, el registro de su información y el de las intervenciones, el trabajo de los últimos es tanto operativo como administrativo. A lo largo de cada turno siempre hay un enfermero o enfermera designada como encargada del personal de enfermería.

CONTROLES INFANTILES   Cecilia Ramírez fue la enfermera asignada a Controles Infantiles en nuestro primer día en la UCSF San Jacinto. Luego de que Donald nos presentó, ella explicó que es una unidad cuyo personal son enfermeras, y que atienden niños que van desde recién nacidos hasta los nueve años de edad. Dan seguimiento a su nutrición, vacunación, y a su desarrollo físico y psicomotor. La mayoría de los niños y niñas que ahí atienden son subsecuentes, lo que significa que ya han tenido su primera visita al médico. La enfermera atiende ahí entre ocho y veinte bebés y niños —y naturalmente a sus padres— durante un turno regular.  Ese día Jim y yo regresamos a esa unidad poco después de las 11:00 a.m., en parte porque Donald nos informó que Cecilia estaba a punto de realizar un tamizaje tiroideo. Ese procedimiento de rutina para examinar hipotiroidismo en los recién nacidos se ha practicado en El Salvador por tres años —explicó Cecilia—. Introducido mediante un proyecto de desarrollo con financiación extranjera, se ha generalizado ahora a través de los servicios del MINSAL. La madre de un bebé de once días de nacido era una joven de unos veinte años. Cecilia le explicó para qué era el examen y que el bebé sentiría un pequeño pellizco en su muñeca. También obtuvo información básica por medio de la madre, y la asesoró

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acerca del cuidado básico en recién nacidos. Entre otras cosas, le dijo que durante sus primeros seis meses el bebé debía ser alimentado sólo con pecho, sin productos suplementarios. También le aconsejó mantenerse bien hidratada y una dieta balanceada. Mientras la joven muchacha firmaba la hoja de consentimiento para el examen, Cecilia nos explicó que al bebé se lo debía mantener caliente tanto tiempo como fuera posible antes del examen, para que no se necesitaran muchos intentos. El bebé lloró, cumpliendo así la advertencia que Cecilia había hecho; con todo y eso, sólo necesitó cuatro o cinco gotas de sangre. En un minuto el examen estaba terminado.  El siguiente paciente de Cecilia era un bebé de dos meses de nacido que su madre lo llevaba para una revisión de rutina. Cuando el bebé estuvo desvestido Cecilia midió su peso y talla, y escuchó su pecho con

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un estetoscopio. Mientras la mujer vestía a su bebé, Cecilia la aconsejó, al igual que con su paciente anterior, sobre la importancia de la lactancia materna. Con una gráfica y una calculadora, comparó el peso actual del bebé con el promedio para su edad. Luego usó una cinta para medirle la circunferencia de la cabeza.  En seguida le preguntó a la madre sobre el grado de respuesta del bebé a las voces y los objetos, y la instruyó en cómo realizar una prueba sencilla de audición.  —Es importante que usted le cante y le hable al bebé, y también tocarlo con frecuencia, porque eso transmite seguridad —le dijo.  El bebé estaba citado para su primer suplemento oral de vitamina A, que Cecilia le suministró. Finalmente, le dijo a la joven madre que regresara en dos meses para una revisión posterior y la consulta finalizó.


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planificación familiar  Temprano en nuestro primer día en la UCSF San Jacinto, Donald nos llevó también a Planificación Familiar para presentarnos a Sandra Barraza, la enfermera asignada para el turno. Ella describió las tareas principales de enfermería en esta unidad: atención prenatal y postnatal de las madres, conducción de pruebas de Papanicolaou, asesoría de anticoncepción y temas relacionados, prescripción de anticonceptivos y, en muchos casos, también inyectarlos. De acuerdo con Sandra, esta unidad comúnmente atiende de veinticuatro a veintiocho pacientes por día.  Las cinco pacientes que Sandra atendió durante la siguiente hora rondaban los veinte años. Cuatro de ellas habían venido por prescripciones anticonceptivas y una, además, a un Papanicolaou. Cuando pasó esa paciente, Jim y yo salimos del consultorio hasta que terminó su consulta. Sandra saludó a cada paciente, se presentó y les pidió que se pararan sobre una báscula. Luego de registrar su peso, las invitó a tomar asiento para hacerles algunas preguntas acerca del régimen anticonceptivo que estaban siguiendo.  Tras tomarle la presión sanguínea a la paciente en turno, Sandra describió los diferentes fármacos anticonceptivos entre los que podría elegir —cómo se toman, la duración de su efecto, etcétera. Una forma de anticonceptivo inyectable es efectiva por un mes, y la otra, por tres meses; tienen diferentes efectos en la lactancia y en la ocurrencia de la menstruación. La enfermera también verificó la fecha del último Papanicolaou de la paciente, y si había tenido algún aborto espontáneo, entre otras informaciones. Tomó notas continuamente durante estas entrevistas. Sandra envió a una paciente —a la que se le había realizado recientemente su Papanicolaou— a otra área de la Unidad donde un médico revisaría los resultados.

 Si la paciente escogía una forma inyectable de anticonceptivo —lo que varias de ellas hacían—, Sandra la enviaba a la farmacia de la Unidad para pasar por el fármaco. Cuando la paciente regresaba, la pasaba a la mesa de exploración. Pudimos observar y fotografiar el procedimiento en las pacientes que escogían la inyección abdominal, con el consentimiento de las mismas.8 Entre una paciente y otra, Sandra nos explicó que este fármaco, acetato de medroxiprogesterona, era un producto bastante nuevo y sólo llevaba disponible en El Salvador cerca de un mes. Viene empaquetado listo para usarse, con la jeringa cargada, por lo tanto, no hay necesidad de extraerlo de un frasco por separado. También nos dijo que cuando a una paciente se le prescribe por primera vez un anticonceptivo oral, sólo se le prescribe por un mes, y si lo tolera bien, la enfermera le extiende una receta para seis meses.

8. Al segundo día de observaciones en la unidad de Planificación Familiar, salimos del consultorio cuando nos dimos cuenta de que la paciente había escogido la inyección intramuscular, ya que ésta se administra en la cadera.

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curaciones  Nuestro segundo turno en la UCSF comenzó en Curaciones. La enfermera Julissa Zelaya nos explicó que el cambio de vendas, actividad realizada por enfermeras y/o auxiliares, se lleva a cabo en las mañanas. Procedimientos más complejos como la aplicación o remoción de puntos se efectúan en la tarde, por médicos asistidos por una enfermera. La lógica de esta secuencia de actividades era para reducir los riesgos de infección, al proceder de lo menos a lo más contaminante.  Cuando llegamos a la unidad de Curaciones a las 7:40 a.m., Julissa preparaba la habitación para la ronda matutina de pacientes, asistida por una estudiante de bachillerato llamada Wendy Fernández. Julissa explicó que, como la unidad se usa durante el turno de la noche, las enfermeras que van en la mañana deben limpiar todo, excepto el piso. Mientras Julissa y Wendy limpiaban, con rapidez pero serenas, yo explicaba mi estudio. Antes de las 8:30 estaban listas para recibir pacientes. A Jim y a mí nos dieron mascarillas y redes para el cabello y, naturalmente, ellas también se pusieron las suyas. La mascarilla se calentó sorprendentemente rápido, lo que hizo que me preguntara cómo es que las enfermeras se acostumbran a usarlas en una UCSF como ésta, que carece de aire acondicionado.  Esa mañana la primera paciente de Julissa fue una mujer que aparentaba tener poco menos de sesenta años, con una herida evidente en el brazo. Como rechazó darnos permiso para observar y fotografiar, nos fuimos al área de espera. Con los próximos tres pacientes tuvimos mejor suerte. El primero de éstos era un hombre de cerca de sesenta años con una herida abdominal. La función de Wendy era pasarle a Julissa los diversos instrumentos que ya estaban cuidadosamente preparados. Luego que Julissa hubo limpiado y cambiado el vendaje, el paciente le extendió una botella con una substancia que había traído en una bolsa

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de papel café, a la que se refirió como miel, misma que ella aplicó en la herida.  El próximo paciente de Julissa fue un joven de unos veinte años. Nos había sonreído más temprano en el pasillo, con una mezcla de timidez y curiosidad, como si hubiera querido hablar con nosotros. Quizá se preguntó — como Jim trajera la cámara— que habríamos

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podido pedirle fotografiarlo. La herida de este muchacho era una cortadura un tanto profunda en un lado de su tobillo izquierdo. Cuando Julissa removió el vendaje, se inclinó para mirar más de cerca. Por momentos, no pudo disimular una mueca de dolor mientras ella limpiaba la herida, aplicaba ungüento y volvía a vendarla.


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El tercer y último tratamiento que observamos en Curaciones fue el de un hombre, como de unos cincuenta y cinco años, que se había cortado el dedo. A juzgar por todo lo que evidentemente le ardió la curación, la cortadura debió de ser bastante profunda. Julissa preguntó cómo se había herido y él explicó que había ocurrido en el trabajo. Continuó dando señales de dolor después de que ella volvió a vendar la herida.   Julissa lo mandó al médico para que evaluara la necesidad de vacunarlo contra el tétanos. Él respondió que le tenía miedo a las inyecciones y que prefería depositar su fe en Dios. Sin embargo, un par de horas más tarde seguía en la Unidad. Seguramente eso significaría que siguió el consejo de la enfermera y se habría esperado a ver al médico. Supimos que en el transcurso de la mañana Julissa había atendido a treinta pacientes.  Más tarde en el día, Julissa me concedió un tiempo para entrevistarla sobre su trayectoria profesional. Llevaba catorce años trabajando como enfermera, todo ese tiempo en la UCSF San Jacinto. A mediados de los noventa se graduó de la Escuela Nacional de Enfermería 9 y, finalmente, decidió cursar su licenciatura. Estudiando tiempo parcial y trabajando tiempo completo, se tituló en 2012. Ahora estaba estudiando una maestría en docencia. Veía sumamente útil el grado en docencia, dado que la enfermería en el sector público no sólo involucraba la práctica, sino también muchísimo adiestramiento.  Ha estado contratada en el puesto de auxiliar y no espera algún tipo de ascenso fundado en sus nuevas credenciales académicas. Esta situación era muy común en El Salvador: obtener un grado no significa un pase automático al puesto —mejor remunerado— de enfermera. He hablado con muchas enfermeras, quienes continúan sus estudios por la retribución inherente de expandir sus conocimientos y habilidades, mucho más que por búsquedas y expectativas materiales. Hasta hace muy

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poco, era muy común que las enfermeras con grado fueran contratadas como auxiliares y se les pagara como tales, pero que, por otro lado, se esperara de ellas que realizaran todas las funciones de una enfermera con grado. El gobierno del FMLN recientemente puso un alto a esta práctica. Pero esto no significa que las enfermeras con cargos de auxiliar sean ascendidas a un puesto profesional.  Durante nuestra conversación, Julissa también nos contó un incidente que había ocurrido justo horas después de que estuviéramos en Curaciones con ella. Mientras estaba en pleno vendaje, un hombre que parecía estar ebrio irrumpió por la puerta cerrada exigiendo ser atendido. Ella llamó a uno de los vigilantes para que fuera y le pidió que permaneciera ahí mientras ella le realizaba la curación al intruso. Me impresionó la vulnerabilidad a la que las enfermeras y sus pacientes quedan expuestos en estas situaciones, y me pregunté si tales incidentes son endémicos de hospitales metropolitanos concurridos y clínicas especializadas en cualquier parte del mundo, o si son más comunes en países donde la seguridad pública es generalmente más frágil. Es una pregunta para la que no tengo respuesta porque no he hecho una observación comparativa, por ejemplo, en hospitales públicos de Norteamérica.

9. Esta Escuela Nacional de Enfermería, que era estatal y comenzó formando enfermeras en la decada de los 1950, se cerró a mediados de los noventa. La generación de Julissa fue probablemente una de las últimas que se graduaron.


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Consejería TB-VIH  Entre los colegas con quienes Donald nos presentó durante nuestra primera mañana en la UCSF estaba José Ardón Rivera, un auxiliar al que le fue asignada la unidad llamada Consejería TB-VIH. Vimos que en la puerta del consultorio había un cartel que promovía el respeto a la diversidad de género. Este material publicitario del Ministerio de Salud sugería que bajo el gobierno actual, los miembros de la comunidad LGBTQ pueden sentirse cómodos al buscar atención sexual y reproductiva dentro del sistema público. Enfermeras y enfermeros como Ardón están a la vanguardia en este cambio en la cultura y los principios del sistema sanitario hacia unos de igualdad y respeto.  A pesar de que, desafortunadamente, no tuvimos oportunidad de pedirles permiso a los pacientes de esta unidad para observar y fotografiar, Ardón se tomó un tiempo para explicarnos las funciones y tareas de los enfermeros y las enfermeras. Parte de lo que él hace ahí es brindar asesoría sobre el VIH a los pacientes, antes y después de realizarse la prueba. Dentro de los beneficiarios de este asesoramiento se incluían mujeres embarazadas, adolescentes, personas de la tercera edad, homosexuales, hombres que tienen relaciones con hombres, personas transgénero y personas que mantienen relaciones íntimas con prisioneros. Ardón siempre empieza la asesoría sobre VIH por preguntarle al paciente qué tanto sabe acerca del virus: qué significa el acrónimo y cómo se transmite. Les recuerda las conductas de alto riesgo, la función de los condones, el tema de la fidelidad en las parejas —señalando, por ejemplo, que no le sirve mucho a una mujer ser fiel si su pareja no lo es. También habla sobre el riesgo de transmisión de la madre al feto, y de la madre al bebé al darle pecho.  Como lo indica el nombre de la unidad, también atiende pacientes con síntomas de TB y a las parejas íntimas de éstos. Parte de las responsabilidades que Ardón tiene

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al atender a aquellos con TB es administrar el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES). En esta forma de tratar la TB, el personal de salud observa directamente mientras el paciente toma su medicamento, y se acorta la duración del tratamiento medicamentoso. Estas características del tratamiento pretenden incrementar el hecho de que el paciente siga y cumpla el tratamiento. Ardón asesora cerca de treinta pacientes en el transcurso de un turno regular, pasando un tiempo relativamente extenso con cada uno, y debe tomar apuntes exhaustivos, también.  En 1983 la TB fue declarada un padecimiento reemergente en Centroamérica. El gobierno del FMLN fijó la erradicación de la tuberculosis como uno de los objetivos del incremento en inversión sanitaria, y la incorporó a su reforma de salud a través de mayores esfuerzos en prevención, detección oportuna y mejoras en el tratamiento. El MINSAL puso en marcha recientemente un programa sin precedentes para el diagnóstico y tratamiento de tuberculosis en prisiones, financiado por el Fondo Mundial para la lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Una unidad médica móvil equipada con rayos X y para exámenes de laboratorio va a las instituciones para atender a los reclusos seleccionados por presentar posibles síntomas. En cada prisión, las enfermeras y médicos capacitan a los reclusos voluntarios para convertirse en promotores de la salud, especializándolos en la detección de la TB. A finales del primer año de este programa —en 2012— y con el mismo, se detectaron 227 casos de TB en prisiones. El programa anti-TB de El Salvador es un modelo a seguir internacionalmente, y ha alcanzado el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) establecido por las Naciones Unidas de reducir la incidencia en un 50% con respecto a 1990, y también ha reducido la mortandad por TB en un 50%.


Inhaloterapia  A última hora de la mañana —en nuestro segundo día en la UCSF— visitamos la unidad de Inhaloterapia. Así como la Unidad de Curación y varias otras en laUCSF, Inhaloterapia está abierta al público las veinticuatro horas. La enfermera Nora Nájera señaló que algunos de los pacientes que llegan en la noche son casos de emergencia, mientras que otros se ven obligados por sus horarios de trabajo a tomar la consulta a esa hora. Un servicio habitual que las enfermeras de esta unidad brindan es la nebulización de pacientes que tienen neumonía, bronquitis o asma. Otra forma de terapia para los pacientes de ahí es la inhaloterapia. También aplican vacunas antirrábicas e inyecciones de otros medicamentos prescritos por algún médico. Las enfermeras también entrevistan pacientes y registran y tabulan la información de éstos. Nora dijo que durante un turno regular atiende de treinta a cuarenta nebulizaciones y aplica de quince a veinte inyecciones. La edad de los pacientes va de los cinco años hasta la tercera edad.  El primer paciente que llegó mientras estábamos ahí fue una pequeñita bastante inquieta y su madre, a quien le costó mucho trabajo lograr que aceptara el nebulizador. Éste es un dispositivo que convierte medicamentos líquidos —por ejemplo, para controlar el asma— en un vapor que se puede inhalar. 11 Como se necesitaba toda la atención y energía de la madre para mantener la mascarilla del nebulizador sobre la nariz y boca de la niña, no nos acercamos para pedirle permiso de fotografiar. Al final, la niña se durmió en brazos de su madre.  La siguiente era una niña como de ocho años y su madre, quien trajo con ella un aparato llamado espaciador o cámara inhalatoria, todavía en su empaque. Nora nos explicó después, que este aparato permite una administración más eficiente del medicamento y, también, que los pacientes se traten a sí mismos en su casa. Para pacientes que necesitan recibir la

medicación con frecuencia a lo largo del día —como esta jovencita diagnosticada con bronquitis— esto no sólo era conveniente, sino un asunto crucial de salud. Nora le enseñó a la madre y a la hija a utilizar el espaciador, luego les pidió que regresaran con el médico para una consulta posterior. Momentos más tarde, un muchacho de unos veinte años también vino a la unidad con un espaciador que, por lo visto, acababa de adquirir. Nora explicó cómo y por qué se utiliza el dispositivo, le enseñó a usarlo y respondió sus preguntas.  Nora lleva once años trabajando en la UCSF San Jacinto y ha sido enfermera por quince. Su capacitación inicial fue como técnica, y a partir de ahí fue contratada como auxiliar. Pero como Julissa, regresó a la escuela y obtuvo su título en enfermería haría como ocho meses. Al igual que Julissa y muchos otros, continúa trabajando como auxiliar.

10. CONASIDA. 2013. Hablemos de VIHDA – Tuberculosis en la Mira http://www.youtube.com/watch?v=CoiBhGWGM3I 11. http://kidshealth.org/parent/medical/asthma/nebulizer_inhaler.html#

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Consulta Externa  Consulta Externa, el área de registro de pacientes, es el área en la que pasamos el mayor tiempo observando. Ahí vimos diversas de las acciones principales que las enfermeras realizaron. Es el primer punto de contacto con la Unidad para las personas que van a consulta —con o sin previa cita— con algún médico o que necesitan ver a alguna enfermera. Se ubica en una estancia espaciosa justo entrando por la puerta principal de la Unidad y tiene cupo para unas sesenta personas. Durante los dos días que estuvimos ahí, hubo muchos momentos en los que había personas de pie y todos los asientos estaban llenos, mientras que en otros momentos hubo menos concurrencia. Afuera de la entrada a la Unidad, bajo vigilancia de un elemento de seguridad armado, siempre había pacientes formados esperando a que una vez organizados se les permitiera el ingreso a la sala de espera. 46

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 A las 7:00 a.m., después de la revisión del inventario para el cambio de turno, Donald estaba en Consulta Externa, unidad que le fue asignada para ese día. Empezó por llamar grupos de pacientes en espera conforme al médico que habían ido a ver. Se formaban grupos de seis a diez personas en la estación de enfermeras. Donald pesaba a cada paciente, medía su estatura, obtenía verbalmente su información básica y le pedía que regresara a su asiento. Sus primeras pacientes eran mujeres cuya edad promedio rondaba los cincuenta y cinco. Más tarde notamos que personal de enfermería también les tomaba la temperatura a los niños pequeños que eran llevados a Consulta Externa.  A eso de las 7:30 a.m. Sandra Barraza, una colega de Donald, se le unió a Consulta Externa. Su primera tarea consistió en mandar a los pacientes que habían ido


a consulta, con médicos, enfermeras, nutricionistas, fisioterapeutas u otro tipo de profesionales a cualquiera de los consultorios del ECOS especializado vinculado a la UCSF San Jacinto. Tomó la información básica de estos pacientes y preparó el papeleo para sus consultas. Más tarde esa mañana, se movería a la Unidad de Planificación Familiar, su principal asignación para el día.  Yo sabía que la educación era un aspecto fundamental de la función de las enfermeras en el sector comunitario del MINSAL. Pero fue interesante y sorprendente descubrir que incluso en Consulta Externa, las enfermeras se aprovechan de su audiencia cautiva

para hacer presentaciones espontáneas. En nuestro primer día, Donald se alejó de la estación de enfermeras en la tarde y se acercó a los miembros del público sentado para preguntarles cuántos de ellos sabían de la diarrea infantil. Unas cuantas personas asintieron con la cabeza. Apoyándose en un diagrama con pictogramas, habló por diez minutos acerca de cómo reconocer cuatro signos principales de que un bebé necesita atención médica por diarrea, signos distintos a la defecación frecuente —normal en bebés a los que se les está dando pecho. También habló de medidas de prevención, haciendo especial énfasis en el lavado de manos.

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Observamos cómo enfermeras en Consulta Externa recibían pacientes que llegaban viéndose particularmente indispuestos. En nuestro segundo día, a media tarde, mientras Cecilia Ramírez estaba pesando pacientes en la sala de espera, un hombre entró a la Unidad, cargaba sobre uno de sus hombros a una niña como de diez años. Cecilia los llevó inmediatamente a Máxima Urgencia. Un minuto más tarde, una adolescente entró, en parte cargada y en parte recargada sobre un hombre joven. Otra enfermera los acompañó a un pequeño cuarto al lado del departamento de Archivos. Minutos después, la joven fue llevada en silla de ruedas a Máxima Urgencia. Durante la siguiente media hora Cecilia se dio varias vueltas por Consulta Externa y Máxima Urgencia.  Desde luego, no todas las necesidades u rge nte s d e a s i ste n c i a m é d i ca s o n detectables a simple vista por el común de las personas. De vez en cuando —nos dijo una enfermera—, en la sala de espera dan breves pláticas educativas sobre la necesidad ocasional de dar prioridad a algunos pacientes que llegan. El objetivo de esta plática es sensibilizar al público de que puede que la gente que llega con un problema urgente, aunque éste no sea visible, sea atendida por un médico antes que otros que llegaron más temprano. Esta enfermera explicó que esto puede ayudar a que las personas no sientan que los tratan mal. Es importante que las enfermeras expliquen esto de forma general porque tienen prohibido revelar cualquier detalle de la situación específica de un paciente priorizado.  Algunos pacientes que llegan a la UCSF y que necesitan atención de emergencia son referidos por un médico a una instalación de mayor nivel. Poco después de la 1:00 p.m., en nuestro primer día, presenciamos brevemente la función de las enfermeras y los enfermeros de transferir pacientes. Donald, agitado, nos pasó de largo junto con una joven mujer embarazada a la que llevaban

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en una camilla. En su mano, llevaba la bolsa de suero intravenoso de la paciente. Entró en la ambulancia junto a ella y se los llevaron. Más tarde nos dijo que la paciente tenía preeclampsia y que tuvo que acompañarla al hospital. Cecilia después explicó que las enfermeras en Consulta Externa hacen eso con frecuencia, especialmente si hay que mantener instalado el suero.  Los pacientes en esta UCSF presentaban un rango de edad amplio, desde apenas unos días de nacidos hasta edad muy avanzada, y parecían representar un espectro de ocupaciones. Podemos suponer con seguridad que la población de pacientes de las UCSF consiste en gran medida de grupos de bajos ingresos, quizás empleados informales o desempleados. Los servicios brindados en las instituciones del MINSAL son gratuitos, y las personas con trabajos en el sector formal tienen derecho a acudir a las clínicas y hospitales del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Mientras que la mayoría de la gente con recursos económicos optan por proveedores de atención privada.  Entre los pacientes que reciben atención en las UCSF y otras entidades del MINSAL están aquéllos en custodia policial. Sabiendo ya algo acerca del problema de la delincuencia y las maras en El Salvador, no me sorprendió mucho que en nuestra segunda tarde en la UCSF San Jacinto, entraran dos hombres jóvenes custodiados por policías, esposados uno al otro por pies y manos. Las enfermeras nos dijeron que era común ver a cinco al mismo tiempo siendo escoltados de esa manera.12 Nosotros ya habíamos presenciado sucesos similares en uno de los hospitales grandes. No sólo vimos pacientes esposados en los corredores, sino también policías con pasamontañas, rifles en mano, haciendo guardia en salas de recuperación. Supusimos que estaban ahí para prevenir que ciertos pacientes fueran atacados por miembros de bandas rivales. Las enfermeras en la UCSF San Jacinto dijeron estar acostumbradas a esas escenas y a tratar pacientes heridos con violencia física.


Sandra Barraza registra información de la atención que brindó a los pacientes durante una mañana en la unidad de Planificación Familiar. El registro es de enorme importancia en los quehaceres de las enfermeras

 Sin embargo, se sienten incómodas cuando la policía deja al personal solo con los presuntos miembros de las bandas para su tratamiento o procedimiento. Se ha sabido que algunos pacientes han hostigado y amenazado al personal, presionando a los médicos, por ejemplo, a prestarles su teléfono celular. Varias enfermeras también consideran que la violencia criminal es un riesgo cuando sus turnos terminan después del anochecer.

12. Los miembros de la población carcelaria de El Salvador tienen acceso a los servicios de salud dentro de las instituciones penales, y de ahí que generalmente no se requiera llevarlos a una Unidad o un ECOS para que reciban atención primaria.

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en conclusión  Con la renovada inversión en salud y la reorganización substancial del sistema nacional de salud, el gobierno salvadoreño le está apostando a un sector primario revitalizado como medio crucial de asegurar un servicio continuo y asequible para todos los salvadoreños. Al dirigir más recursos materiales y humanos a este nivel, el gobierno del FMLN está cambiando de un modelo de atención excesivamente curativo a uno con mayor énfasis en prevención, educación y diagnóstico oportuno. La brevedad de nuestra estancia en San Jacinto aportó sólo un pequeño vistazo de lo que acontece en una UCSF de nivel complejo, de cómo ésta se integra a la reorganizada red de servicios de salud y del papel de las enfermeras en satisfacer la función de las UCSF.  La función educativa y de asesoría de las enfermeras es más amplia en las UCSF que en los hospitales, pero también necesitan conocer una amplia gama de áreas en su disciplina, puesto que cada dos meses se rotan por todos los servicios que la Unidad brinda. Se les pide ser compasivas y no prejuiciosas, y ciertamente parecen estar a la altura de ese llamado. Al final del turno fue grandioso ver que todas ellas estuvieron alegres y fueron gentiles con los pacientes y entre ellas mismas. Por aquello de las 3:00, durante nuestro segundo día en la Unidad, mientras observaba sentada las actividades, una mujer mayor, que avanzaba por el pasillo con su andadera, se me acercó y entabló conversación. Le dije que estaba haciendo un estudio sobre enfermeras. Ella había sido enfermera por unos cuantos años, antes de tener a su primer bebé —dijo— y luego se salió porque no le gustaban los turnos largos. Un par de horas más tarde me encontré nuevamente con ella en Consulta Externa. Iba a consulta.  —Me atienden bien aquí —agregó antes de partir.

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hospital nacional salda単a

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Encuentro con un hospital centenario  En la selección de cada uno de los cinco emplazamientos para la observación participante y fotografía de las enfermeras salvadoreñas, se reflejó la asistencia y colaboración del personal de la Unidad de Enfermería del Ministerio de Salud. Los hospitales y clínicas específicos del Ministerio en los que escogimos centrarnos también reflejaron los criterios que acordamos eran importantes: En el caso del Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, (i) formaba parte del Área Metropolitana de San Salvador y por ello minimizó nuestro tiempo de trayecto; (ii) su ubicación en Los Planes de Renderos nos permitió observar dos tipos distintos de ámbitos clínicos en la misma micro-red del Ministerio de Salud —la Unidad de Salud de Los Planes sería también otro foco de estudio—; (iii) al ser un hospital de segundo nivel, permitiría una mayor representatividad en cuanto a hospitales dentro del estudio —más adelante estaríamos viendo un hospital de tercer nivel (ver Capítulos IV y V)—. El Ministerio nos extendió la autorización para observar y fotografiar ahí y en las otras instituciones en las que nos centraríamos para esta etapa de mi proyecto de investigación. 

 El Hospital Nacional Saldaña tiene una historia interesante. Fundado en 1909, fue construido en los terrenos de una finca cafetalera de 11.5 hectáreas, adquiridos por una entidad gubernamental llamada el Sanatorio Nacional de Tuberculosis. El financiamiento para construir los inmuebles que albergarían las salas de tratamiento fue aportado, en parte, por donaciones privadas y, en parte, por el alza de un colón en el impuesto de venta por cada botella de aguardiente. El propósito principal y el tipo de servicios que ha ofrecido el hospital han sufrido diversos cambios. En 1972 se expandió del tratamiento y aislamiento de los enfermos de TB a la inclusión de una gama más amplia de afecciones respiratorias, y cambió su nombre a Hospital de Neumología. En 1995 sus servicios se extendieron nuevamente para abarcar la medicina general. Al año siguiente, se le asignó nuevamente otro nombre tanto para reflejar este cambio como en honor al doctor salvadoreño, reconocido por su dedicación a la medicina respiratoria; por lo que ahora ostenta el de Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, Neumología y Medicina Familiar. L I SA KOWA LC H U K

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De acuerdo con el Ministerio de Salud, el hospital atiende un promedio de 20,000 pacientes al mes.1  Dentro del Hospital Saldaña tuvimos que escoger una unidad o departamento en particular como foco de nuestra observación y fotografía durante un turno diurno (de 7:00 a.m. a 5:00 p.m.) y uno nocturno (de 5:00 p.m. a 7:00 a.m.). La directora de enfermería de todo el hospital, la Lic. Marta Alicia de Elías2, nos ayudó a decidirnos por la Unidad de Medicina Interna como la apropiada en la cual centrarnos. La Lic. De Elías nos contactó gentilmente con la Lic. De Silvestre, jefa de unidad de enfermería, quien a su vez nos presentó con las enfermeras a quienes nos acercaríamos para pedirles su participación voluntaria en el proyecto. Durante la primera tarde de nuestra visita a Medicina Interna, el Dr. Roberto Castillo, director del hospital, se tomó unos minutos para pasarse por la unidad, donde cálidamente nos dio la bienvenida. El hecho de que nuestro trabajo fuera acogido por estas máximas autoridades del hospital estimuló mi confianza y sensación de alivio para conducir esta etapa de mi investigación. 56

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¿QUÉ ES MEDICINA INTERNA?  También conocida como medicina general, la medicina interna abarca el tratamiento de “enfermedades multisistémicas, complejas” 3 , en adultos, tales como hipertensión, diabetes, dengue, síndrome orgánico cerebral y algunos padecimientos del hígado como la hepatitis A. En el Hospital Saldaña donde no hay Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Medicina Interna es donde normalmente son tratados los pacientes adultos más graves en el hospital.

1. http://hospitalneumologico.site90. net/historia.htm 2. En este documento utilizo el término licenciada (Lic.) en referencia a las enfermeras que tienen cargos gerenciales —las jefas— puesto que así es como las enfermeras ordinarias —no directivas— se dirigen a ellas; mientras que entre sí, se llaman por su nombre de pila. 3. http://www.csim.ca


Disposición espacial de la Unidad de Medicina Interna La unidad de Medicina Interna del Hospital Saldaña cuenta con veinte camas, incluyendo dos en cuartos de aislamiento. Éstos son regularmente reservados para pacientes con dengue, pero ocasionalmente son ocupados por enfermos de TB. La unidad está parcialmente dividida en una sección para hombres y otra para mujeres por la estación de enfermeras al centro —digo parcialmente dividida porque durante los turnos que observamos, un hombre de edad avanzada ocupaba una cama en el lado de las mujeres. El servicio de Medicina Interna

está conectado por un corredor a Bienestar Magisterial, una unidad que provee atención a profesores retirados. Aunque Bienestar Magisterial tiene su propio cuerpo de enfermeras en el día, en la noche son las enfermeras de Medicina Interna las que atienden a cualquier paciente hospitalizado que esté ahí. Durante el turno de día, tienen que ir de una sala a otra para transportar cierto tipo de equipo. Abajo de Medicina Interna, en el mismo pabellón, están las unidades de Ginecología y Cirugía.

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El turno de día y su observación  Cuatro enfermeras de la unidad de Medicina Interna fueron las que generosamente nos permitieron observarlas y fotografiarlas durante un turno completo.4 Ellas fueron: Mónica Vanessa Torres, Griselda Martínez —quien trabaja como auxiliar—, Karen Elizabeth Oliva de Reimundo, y Carmen Lorena Vásquez. Mónica, Griselda y Karen Elizabeth fueron las tres enfermeras en labores durante el turno de día, mientras que Griselda y Carmen Lorena fueron nuestras participantes del turno de la noche. La Lic. Antonia Murga de Silvestre, como jefa de enfermeras de la unidad, también fue extremadamente paciente y servicial con nosotros, tomándose el tiempo de explicar y describir innumerables aspectos del trabajo de las enfermeras, y de contestar preguntas específicas que yo tenía. Varios médicos especialistas también se tomaron algunos minutos de sus saturados horarios para platicar con nosotros; uno, incluso, nos dio sus datos de contacto en caso de que me surgiera alguna pregunta. Los médicos compartieron información interesante de cuestiones como la historia y las características del hospital, el perfil de salud de los salvadoreños y de cómo el personal maneja la tensión en esta unidad. Después de todo, éste es un servicio en el que los pacientes fallecen de vez en cuando. En cuanto a sobrellevar la tensión, vimos que varios médicos tienen un don para sacarles sonrisas a varios miembros del personal, estudiantes y pacientes. En general, la interacción entre los médicos, las enfermeras y los estudiantes de medicina se apreció muy animada y mutuamente solidaria a lo largo de los dos turnos que observamos ahí.

4. Éstas y otras enfermeras, quienes aceptaron participar en esta etapa del estudio, firmaron formularios de consentimiento informado de acuerdo con el protocolo de ética en investigación de la Universidad de Guelph.

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Después de nuestras presentaciones con las enfermeras y con el Dr. Eduardo Guatemala, quien supervisó varias unidades del hospital durante ese turno, Jim y yo nos posicionamos en el centro para comenzar las observaciones y para orientarnos en medio de la ajetreada actividad alrededor de nosotros. Se hizo evidente que en el turno de día hay muchos tipos de actores, además de las enfermeras, que están involucrados en la atención a los pacientes, incluyendo gran cantidad de estudiantes de medicina y, probablemente, una docena de estudiantes de bachillerato. Estos estudiantes, en su mayoría mujeres, estuvieron presentes a lo largo del turno diurno de diez horas, y también vinieron los fines de semana.  Asistieron a las enfermeras cambiando ropas de cama, bañando pacientes, ayudando con sus comidas a aquellos que podían comer y con otras actividades básicas. Los pacientes tienen más visitas durante el turno de día, lo cual es parte de lo que se agrega a la actividad bulliciosa en la unidad. Éstos son principalmente familiares, pero, también en ocasiones, el clero religioso; esa mañana fue imposible no oír a un pastor evangélico, bastante entusiasta, predicando para uno de los pacientes varones.   Como media hora después de que empezamos nuestra observación la primera mañana, un joven paciente a unos pocos metros de nosotros, a quien llamaré Tomás5, se giró y vomitó abundantemente sobre un lado de su cama —nuestro lado de la cama— hasta el piso. Éste fue uno de varios momentos, que presenciaría durante la observación etnográfica, con los que tomaría plena consciencia de mi condición de alguien ajena a los servicios de salud, que desafortunadamente no es experimentada en las vistas y sonidos de la vida rutinaria de un hospital. Dos pensamientos simultáneos me asaltaron: “si todo el turno es así, ésta será una verdadera prueba para nosotros”, y “esto es sólo un pequeño guiño de la vida cotidiana de enfermeras y médicos en Medicina Interna”. Pero tuve poco tiempo

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Mónica con el carrito de medicamentos orales, está lista para comenzar a repartirlos; la jefa, también a cuadro, revisa una ficha de instrucciones.

5. Utilizo pseudónimos para todo paciente mencionado en este estudio.


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para cavilar con más profundidad en mi propio proceso psicológico de adaptación, pues las labores de las enfermeras presentaron nuevas oportunidades para la observación y fotografía.  Las enfermeras empezaron su turno diurno a las 7:00 a.m. tomadas de la mano en un pequeño círculo de oración, seguido de la entrega de las labores de enfermería por el personal de salida del turno nocturno que finalizaba. Lo anterior es un proceso que toma cerca de quince minutos, con dos o tres enfermeras de ambos turnos yendo de

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paciente en paciente. Aun con la asistencia de los estudiantes de preparatoria, los siguientes noventa minutos de la mañana parecen físicamente los más demandantes del turno de día. Éste es el resultado de que tantas y tan diversas necesidades básicas de atención confluyan en la mañana, así como el hecho de que fueran dos enfermeras y una auxiliar las que estuvieran a cargo de los veinte pacientes. Entre las actividades de las enfermeras en este periodo se encontraban los baños de esponja6 utilizando una cortina de privacidad portátil, el plegar


y guardar la cortina portátil, llevar pacientes en silla de ruedas al cuarto de ducha y bañarlos ahí, cambiar pañales, auxiliar a los pacientes en subirse y bajarse de la cama (a veces asistidas por un pariente del mismo), revisar expedientes junto con los médicos, ordenar la ropa de cama, preparar y administrar medicinas orales, y hacer llamadas telefónicas al laboratorio para preguntar por algún fármaco o el resultado de algún examen. 6. No observamos ni fotografiamos el aseo o cambio de ningún paciente.

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A media mañana —alrededor de las 10:00 a.m.— notamos que Tomás, el paciente que había vomitado más temprano, ahora tenía sábanas limpias y que había una sábana en el piso para absorber cualquier emisión posterior. A esa hora las enfermeras comenzaron a trabajar en medicaciones venosas, actividad que duraría hasta las 12:30 p.m., aunque —me habían dicho— a menudo no terminan sino hasta la 1:00 p.m. La preparación de medicaciones venosas

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requiere guantes protectores, una bata que cubra por completo su uniforme y una mascarilla, como se aprecia en estas fotos de Griselda. Antes de que estos medicamentos pudieran ser administrados, algunos pacientes requirieron la inserción previa de un catéter venoso. Como Mónica había explicado, las dos enfermeras y la auxiliar trabajaron conjuntamente, con una de ellas realizando las canalizaciones —tarea que recayó en Griselda en este turno— y


las otras dos siguiéndola detrás con sus jeringas y bolsas de suero preparadas cuidadosamente. Las ocho fotografías que siguen (p. 68 – 70) documentan varios pasos en la canalización de una paciente, realizada por Griselda. Esta paciente necesitaba que se le removiera un catéter y que se le insertara otro en un sitio diferente. A esto le llaman cambiando la vena. La mujer se veía cómoda durante el procedimiento.

7. Todas las fotografías de atención directa a pacientes fueron tomadas con su consentimiento informado de forma verbal, y no muestran sus rostros.

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En la fotografía arriba (mano derecha), Griselda escribe en el esparadrapo, que aplicará para fijar en su lugar al catéter colocado, indicando quién realizó el procedimiento, la fecha y la hora, y el tamaño del catéter. Con su siguiente paciente, Griselda señaló que la vena era más difícil de canalizar y que necesitaría un catéter más pequeño; al segundo intento la paciente se encogió por el dolor, pero Griselda lo logró.

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La Lic. De Silvestre, jefa de enfermeras en esta unidad, nos explicó por qué las enfermeras a menudo necesitan realizar muchas canalizaciones por día. Uno de los problemas es que los pacientes que son inquietos a veces terminan por removerse el dispositivo. En segundo lugar, el esparadrapo con frecuencia es muy débil para seguir adherido, a la hora del baño; éste es un pequeño ejemplo de la deficiencia en suministros médicos adecuados que otros miembros del personal de la unidad también nos mencionarían, como se describirá más adelante. En tercer lugar, la sangre del paciente a veces se coagula o el orificio de entrada simplemente no le permite al suero y/o al medicamento inyectable pasar, así que el catéter necesita ser removido.  Mientras Griselda llevaba a cabo las canalizaciones, Karen Elizabeth y Mónica trabajaban detrás de la estación de enfermeras preparando los medicamentos

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inyectables. Éstos incluían antibióticos, ranitidina, heparina y Dramavol. La insulina es otro de los fármacos usuales en esta unidad, pero debe programarse cuidadosamente con las comidas de los pacientes. Algunos de los fármacos son altamente concentrados y necesitan mezclarse con suero de rehidratación para diluirlos y que no causen incomodidad, antes de poder ser suministrados a través del catéter de algún paciente. Algunos medicamentos como el antibiótico Cipro se aplican lentamente por goteo, en vez de inyectados. En la imagen al fondo, mano derecha, en la página 79, Mónica extrae suero de una bolsa en una jeringa para diluir el fármaco. Por cada medicamento, desde luego, las enfermeras leían cuidadosamente las indicaciones para cada paciente, como se aprecia en la fotografía previa en la misma página. Aprenderíamos más sobre estas medicaciones durante el día.


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Karen Elizabeth y Mónica iban de un lado a otro: del área de preparaciones médicas al siguiente paciente y viceversa. Una vez que concluyó las canalizaciones, Griselda también participaría en la aplicación de los medicamentos venosos. Mientras tanto, la Lic. De Silvestre comenzaba a trabajar en los expedientes donde se registra cada detalle del tratamiento y condición del paciente. A esta tarea se le uniría Mónica, justo después de las 12:00 del día, mientras Griselda y Karen Elizabeth continuaban con las inyecciones por otros veinte minutos. Y, naturalmente, en toda actividad o tarea y antes de proporcionarle atención directa al paciente, se procedía a la desinfección de manos, haciendo de ello la constante a lo largo del turno.

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Karen Elizabeth lee cuidadosamente las instrucciones de la ficha rosa


En el lado de la unidad asignado a los hombres, un hombre amigable, conversador, tatuado, en sus primeros treinta, llamado Giovani requería que se le inyectara un antibiótico a través de un catéter ya colocado. Mónica le preguntó si la inyección le había dolido algo.  —No —dijo él.  Giovani entabló una conversación con Jim y conmigo, refiriéndonos que iba a ser transferido al Hospital Nacional Rosales, una institución de tercer nivel en el corazón de San Salvador. Dijo que era debido a que necesitaba una transfusión de sangre y que era un procedimiento que no podía realizarse en el Hospital Saldaña. Más tarde, una de las enfermeras nos mencionó que, de hecho, las enfermeras de esta unidad sí realizaban y monitoreaban cuidadosamente transfusiones sanguíneas. La verdadera razón por la que estuvieran transfiriendo a Giovani al otro hospital —dijo ella— era para indagar la causa de cierta hemorragia interna para cuyo diagnóstico el hospital no estaba equipado. Justo después de las 12:30 la ambulancia de Giovani llegó. Antes de dejar las instalaciones miró hacia arriba y agitando su mano se despidió de Jim y de mí.  Una de las pacientes en el área de mujeres era una niña de catorce años, próxima a ser dada de alta. Acompañada por su madre, escuchaba mientras la Lic. De Silvestre le explicaba el uso de la insulina y la dieta para controlar su diabetes. De Silvestre me mostró la literatura para el autocuidado de la diabetes que le había mostrado a la paciente. Las enfermeras les brindan esta plática de información —dijo— no sólo a los pacientes recién diagnosticados, sino también como un recordatorio a los enfermos de diabetes que puedan haber olvidado algún aspecto de las indicaciones. Ésta fue la primera de varias veces a lo largo del estudio en que veríamos las funciones educativas de las enfermeras.  No pretendí observar a la Lic. De Silvestre, pues nuestro foco no eran las jefas de enfermería. Pero me percaté de que, además de sus responsabilidades administrativas,

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De Silvestre realizaba varias acciones de atención directa hacia los pacientes, incluyendo el cambiarlos según fuera necesario a lo largo del turno. Éste también era el caso en las otras unidades de hospital y clínicas comunitarias que visitaríamos.  Para las 12:45 las enfermeras habían estado trabajando ininterrumpidamente desde las 9:20 a.m., casi todo ese tiempo portando batas y mascarillas, y de pie —con excepción de unos pocos minutos trabajando en los expedientes—. Reconocieron haber tenido sed y no haber probado agua en toda la mañana. Mientras tomaron su segundo descanso —el último que tendrían mientras durara el turno—, la Lic. De Silvestre, como única enfermera en la unidad, continuó trabajando en los expedientes. Este fue el principal periodo de visitas y hubo un ligero respiro en el nivel de actividad. Durante este lapso, poco después de que Jim y yo regresamos de comer, un hombre y una mujer que habían visitado a Tomás se acercaron a nosotros, ya próximos a irse. Tomás, pudimos ver, estaba aletargado y parecía estar dormido la mayor parte del tiempo. La pareja, que parecía ser de orígenes rurales o de algún pequeño pueblo, nos agradeció y nos dijo que lo que estábamos haciendo era muy importante. Ésa fue una de varias experiencias particularmente sorpresivas y conmovedoras que tendría durante estas observaciones etnográficas.  Apenas después de las horas de visita, una de las enfermeras tuvo que asistir a dos médicos especialistas y a otro miembro del personal de salud que llegó para realizar procedimientos con uno de los pacientes varones. Estaban examinando una herida y una sonda. Los médicos le solicitaron a un familiar que estaba de visita que saliera un momento, y las cortinas se cerraron alrededor del paciente. Como éstos eran procedimientos relativamente invasivos, en los que el paciente necesitaba máxima privacidad, no habría sido adecuado que observáramos o fotografiáramos. La siguiente actividad principal de las enfermeras que


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Karen Elizabeth prepara un medicamento venoso con un microgotero

M贸nica ajusta un microgotero para Giovani

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observamos fue la extracción de sangre para diversas pruebas de laboratorio solicitadas por los médicos. En la fotografía al fondo, lado izquierdo, en la página 81, vemos a Mónica en preparación previa a una serie de muestras, rotulando tubos. La última imágen en la pagina 81 muestra las manos enguantadas de Griselda tomando una muestra, y en la fotografía de las páginas 82 y 83, la transfiere de la jeringa al tubo. Algunas de las muestras son para monitorear el progreso de pacientes que han recibido transfusiones recientemente. El control de los niveles de glucosa —que para muchos pacientes debe hacerse cada doce horas— es otra razón común para el análisis de sangre.  A lo largo del turno, las enfermeras que se ofrecieron para ser nuestras participantes a menudo se tomaban un momento para explicar qué estaban haciendo o para contestar preguntas específicas que yo tenía. Temprano en la tarde, le hice a Mónica algunas preguntas más sobre las medicaciones venosas. Explicó que algunos de estos fármacos, tales como la dopamina, nitroglicerina y dobutamina, deben administrarse por goteo, paulatinamente, con cantidades y tiempos constantes. Idealmente, éstos deberían ser administrados por medio de una bomba eléctrica de infusión. Pero como nada más hay una bomba para toda la unidad, casi siempre son suministrados con un microgotero que funciona por gravedad. El Dr. Guatemala, especialista encargado de varias unidades esa tarde, se nos acercó y se unió a la conversación. Agregó que la bomba para Medicina Interna se emplea con los pacientes más graves y que a veces no está cerca. Se lamentó de que se impuso un límite en el número de bombas proveídas a las salas del hospital dependiendo del número de microgoteros que usaban. Cuando estaba a punto de ahondar, tuvo que marcharse por un asunto urgente, terminando la conversación.  Poco después de las 3:00, un médico que había realizado los procedimientos dentro de la unidad se acercó a conversar. Este

médico, cuyo nombre no pudimos saber, nos habló sobre la especialización en medicina respiratoria del hospital a lo largo de su historia, sobre las interacciones entre la TB como un padecimiento respiratorio y la diabetes y el VIH. También trajo el tema de las deficiencias de recursos materiales.  —Me da pena —dijo—, que aunque al hospital se le reconoce por la atención neumológica, nunca había contado con un respirador mecánico.  Esto significa que algunos pacientes deben ser trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Rosales. Explicó que el respirador implicaría un gasto adicional que las autoridades no estaban dispuestas a cubrir, puesto que se necesitaría un intensivista en la plantilla del hospital.  Durante el tiempo de nuestra espontánea plática con este médico, Mónica y Karen Elizabeth se dedicaron a trabajar en los expedientes en la estación de enfermeras. A veces iban a las camas de los pacientes a supervisar o a preguntar alguna información específica, y a menudo se comunicaban entre sí y con los médicos. Los expedientes las mantendrían ocupadas a ambas por más de una hora, trabajo que interrumpían para atender las necesidades de varios pacientes. Por ejemplo, Tomás necesitaba ser conducido al baño. (Él podía expresar verbalmente esta necesidad y subirse a la silla de ruedas). Había indicaciones del médico de que se le diera oxígeno. Las muestras de sangre tenían que llevarse al laboratorio. Y a las 4:35, otra tanda de medicamentos orales. Había también que documentar a detalle el inventario de lo que se había usado. Por ejemplo, al final de cada turno las enfermeras tenían que quitar las envolturas de las jeringas que se usaron y registrar qué cantidad de cada medida se utilizó. Los pacientes tenían que ser llevados de vuelta a sus camas. La tercera y última comida del día se efectuó a las 4:45. A las 5:00 Karen Elizabeth y Mónica hicieron la entrega de turno, de quince minutos, a las recién llegadas enfermeras

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del turno de la noche. A las 5:20 ya podían irse, sin embargo, vimos que ellas y otras enfermeras del hospital tendían a quedarse considerablemente más tiempo después del término oficial de su turno, confirmando los hallazgos de los grupos focales y entrevistas.  Varias enfermeras de otros hospitales me explicaron, en entrevistas y grupos focales, que en todos los establecimientos del MINSAL, la hora de llegada de los empleados se registra, pero no la de salida. La razón de que al personal de salud se le haga marcar su hora de salida es para asegurarse de que no se estén yendo antes del término oficial de su turno. Sólo en raras ocasiones a las enfermeras se les retribuye por una o dos horas extras, y eso cuando la jefa de enfermería de un departamento o unidad lo autoriza después del hecho. ¿Algunas razones comunes de por qué las enfermeras pueden terminar trabajando una hora adicional o dos sin reconocimiento? En la atención crítica, la condición de los pacientes puede cambiar rápidamente, y esto les puede pasar a varios al mismo tiempo. En otras áreas, a veces sucede que un médico aumenta una

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prescripción al expediente del paciente, pero no se lo informa a la enfermera.  Poco antes de que saliera —como una hora antes que las enfermeras normales, porque el horario directivo es diferente—, la Lic. De Silvestre me llevó a ver el muro de valores de las enfermeras en la pared exterior de la unidad. Estaba decorado con fotografías, caricaturas y otras imágenes, algunas de ellas cómicas y otras muy sentimentales. Cada mes se resalta un valor diferente, y el de ese mes era la honradez.  Me habría gustado tener la oportunidad de entrevistar a las enfermeras de la unidad de Medicina Interna para preguntar el significado que guardaba ese mural para ellas en su práctica diurna y nocturna. Me pareció que en los hospitales de El Salvador, los valores de las enfermeras están relacionados con una preponderante fe en Dios. En el Hospital Saldaña fue evidente en el ritual de oración de la mañana y, también, en la iconografía cristiana — principalmente católica— en el lugar de trabajo, como se aprecia en la imagen de la página 90.


muro de valores

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Independientemente de si tiene bases religiosas, el principio de servicio a los demás por parte de las enfermeras se muestra de ciertas formas inesperadas y conmovedoras. Una de éstas fue que en cada turno las enfermeras se van por lo general todas juntas; si una termina sus deberes obligatorios le ayuda a las demás hasta que todas hayan acabado. Esto mostró la colaboración y atención de unas para con otras. Durante el turno de noche que observamos poco después, las dos enfermeras en labores estaban muy preocupadas por nuestra comodidad física: dónde podríamos tomar una siesta en la noche, y cómo la llevábamos con el aire frío —Los Planes de Renderos es particularmente frío dada la elevada altitud y el hecho de que estábamos a la mitad de una estación lluviosa. Ahora procederé a describir las actividades del turno nocturno de las enfermeras en la unidad de Medicina Interna.

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El turno de noche y su observación  Era un sábado en la tarde a las 5:00 cuando regresamos a la unidad, veinticuatro horas después de terminar nuestra observación del turno de día. Griselda y Carmen Lorena ya habían llegado. Nosotros conocimos rápidamente a Carmen Lorena el día anterior cuando estaba terminando su turno de la noche. En este turno sólo estarían trabajando ellas dos: una típica noche en el servicio de Medicina Interna. La entrega de turno terminó a las 5:30, pero una de las enfermeras del turno del día siguió trabajando hasta casi las 6:00 p.m., casi una hora completa después del término oficial del turno. A través de las entrevistas con enfermeras en otros hospitales del sector público, supe que se espera que las enfermeras trabajen horas extras, también supe que se sienten éticamente comprometidas a quedarse hasta que sus deberes estén cumplidos; pero las horas extras por lo general no se reconocen de forma oficial. Cuando les son reconocidas, se supone que sean retribuidas con tiempo en vez de con salario. En teoría, esto significaría que al final ellas podrían tener un día libre pagado. Pero en la práctica esto tiende a quedarse como una deuda pendiente de la institución con las enfermeras. En uno de mis grupos focales, una jefa de enfermería que había examinado este fenómeno en su hospital encontró que gran parte de las enfermeras estaba trabajando al mes un promedio de treintaidós horas extras sin paga.  Al poco tiempo del cambio de turno, Griselda y Carmen Lorena comenzaron a preparar medicamentos para inyecciones. Hubo tres tandas de éstas durante el turno de noche en esta unidad, a las 6:00 y 10:00 p.m., y a las 4:00 a.m. Al igual que en el turno de día, había que aplicar algunos catéteres venosos, tarea que le tocó nuevamente a Griselda. En uno de los pacientes, un hombre alegre

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y conversador de unos cuarenta años, tuvo que hacer más de un intento, primero en un brazo y luego en el otro. El paciente nos explicó a Jim y a mí que algunas de sus venas estaban “quemadas”, con ello se refería a que había sido atendido muchas veces en el hospital a causa de heridas de bala — mostró al instante las visibles cicatrices en su muñeca y su abdomen—, por lo que algunas de sus venas no podían ser canalizadas. Encogiéndose un poco por el dolor cuando Griselda hizo con éxito un último intento en su mano izquierda, el hombre dedujo que el catéter probablemente habría tocado un hueso.  Afuera ya estaba obscuro a eso de las 6:30. Una inesperada brisa fría entraba por las ventanas abiertas, había rayos y lluvia un poco más temprano. Varios pacientes en la parte principal para hombres de la unidad estaban escuchando un partido de futbol por un transistor. Estaban hablando y riendo, y continuarían conviviendo hasta bien entrada la noche.  Durante más o menos las primeras siete horas del turno, algunos médicos pasaron rápidamente por la unidad para informarse con las enfermeras acerca de los pacientes, las medicinas o los suministros. Aunque no había tantos estudiantes de medicina como en el día, unos cuantos mantuvieron una constante presencia hasta cerca de las 2:00 a.m. En ese momento, la mayoría de ellos parecía retirarse a los sofás del área de descanso de Bienestar Magisterial para un breve descanso de tres horas —no recostándose, sino reclinándose un poco. Los pacientes recibieron muy pocas visitas. Un hombre que había venido a ver a Tomás se fue cerca de las 7:30 p.m., y, durante toda la noche, un familiar permaneció junto a la cama de dos pacientes ya mayores.  Griselda y Carmen Lorena tomaron descansos por separado para comer, empezando como a las 7:00. No pude evitar ver lo pequeño y austeramente equipado que estaba el cuarto de descanso de las enfermeras. Había pequeños casilleros para

las pertenencias personales, tres sillas, una mesa de plástico, un microondas, una pila con varios trapeadores, un refrigerador, un archivero. El cuarto se veía como si llevara años sin pintar.  Las enfermeras no tuvieron descansos posteriores después de sus comidas, en otras palabras, entre las 8:00 p.m. y las 7:00 a.m. Desde cerca de la medianoche hasta las 3:30 a.m. pudieron estar sentadas en la estación de enfermeras casi todo el tiempo mientras trabajaban en los expedientes. Pero, a diferencia de otro tipo de personal en la unidad, a las enfermeras no las suplieron para tomar una breve siesta. Como una de ellas me dijo, nunca terminarían su trabajo si se fueran a dormir; esto era lógico considerando que sólo había dos de ellas para atender a veinte pacientes y nadie que las remplazara.  Durante su segunda tanda de preparación de inyecciones venosas, a eso de las 8:00 p.m. y hasta las 8:30, pudimos hacerles preguntas y conversar. Una cosa por la que sentía curiosidad era saber cómo se les asignaban los turnos, el diurno y el nocturno, y cómo se comparaba eso con el trabajo por turnos en algunas industrias canadienses, donde los empleados trabajan una gran cantidad de noches consecutivas, alternando con una serie de días. Pero en los hospitales no es así. Sus tareas tanto del turno de día como del de la noche están entremezcladas. Una de éstas, por ejemplo, estaba programada esa semana para el viernes en el día, el sábado en la noche y el lunes en el día.  También hablaron sobre la adquisición de conocimiento y experiencia de las enfermeras en las diferentes áreas al rotarse en los diversos tipos de unidades. Se supone que las enfermeras cambien de unidad cada dos años. Pero sus propias carreras en el Hospital Saldaña muestran ciertas excepciones a la norma: Carmen Lorena trabajó tres años en la Unidad de Emergencia antes de cambiarse a Medicina Interna, y Griselda trabajó tres años en Neumología y ahora ha estado en

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Carmen Lorena agita un frasco de Ceftriaxona, un anti-bi贸tico inyectable

Aqu铆, extrae la cantidad precisa indicada para un paciente

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Medicina Interna por cuatro. Cada área del hospital tiene sus ritmos particulares y formas de recompensa intrínseca para el personal. En el Hospital Saldaña, en mayor contraste con Medicina Interna, está la Unidad de Emergencia. Carmen Lorena detalló este contraste: ya que ésta es, por su naturaleza, un área de choque:  —Todo es para ya. Tiene la satisfacción de haber hecho una gran diferencia en poco tiempo. Luego, al paciente se le transfiere fuera de la sala de urgencias o es dado de alta. Aquí es raro ver una crisis. Lo emocionante es ver que alguien pueda ya irse a casa. Frecuentemente te lo agradecen.  Habiéndoles escuchado a otras enfermeras salvadoreñas historias de apariciones que invariablemente ocurrían de noche en hospitales, no pude resistir preguntar si este hospital tenía alguna leyenda similar. Resultó que hay una enfermera fantasma ahí también, y se le aparece a algunas personas en medio de la noche. Tomé nota mental para averiguar si en algún momento, en algún país se ha hecho investigación antropológica sobre historias de fantasmas en hospitales; sería interesante encontrar patrones en estas historias e interpretar

cómo éstos pueden reflejar creencias sobre las labores de los trabajadores de la salud y sobre los hospitales como lugares de nacimiento, muerte, sufrimiento y espiritualidad. Ciertamente esto queda como un proyecto a perseguir.  Ambas enfermeras realizaron la segunda tanda de inyecciones desde cerca de las 9:45 hasta las 10:30 p.m. Utilizaron una botella vacía de un galón (imagen abajo) para tirar desechos punzocortantes. Esto ejemplifica la improvisación con recursos limitados para mantener materiales de riesgo biológico en un lugar seguro.   Justo antes de las 11:00 p.m. una enfermera supervisora que hacía rondas nocturnas por el hospital llegó a la unidad de Medicina Interna. Después de ver a varios pacientes, se les unió a Carmen Lorena y a Griselda en la estación de enfermeras donde trabajaron ininterrumpidamente en los expedientes de los pacientes. Tras recibir una llamada en su teléfono celular, evidentemente relacionada con el trabajo, la supervisora confió información en el sentido que un hombre mayor con dolor abdominal se había estado levantando de su cama periódicamente para arrodillarse y rezar,

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y que otro paciente se quejaba de dolor de cabeza. Justo antes de la medianoche un joven médico pasó rápidamente por la unidad. Se veía que no estaba vestido para el trabajo y que no planeaba quedarse por mucho tiempo. Las enfermeras se aseguraron de que no se fuera sin antes ocuparse de los problemas de aquellos dos pacientes.  Apenas después de la medianoche la supervisora dejó la unidad. Carmen Lorena apagó la mayoría de las lámparas de techo que estaban sobre los pacientes, y luego acomodó la cobija de un joven discapacitado física y mentalmente, para protegerlo del aire frío. Los tres hombres que habían estado conviviendo toda la noche ahora estaban en silencio, como lo estuvo la unidad entera. De cuando en cuando el llanto de un recién nacido parecía llenar las instalaciones del hospital. Por las ventanas abiertas escuchamos y vimos que conducían una camilla entre los edificios transportando un cadáver cubierto.  A pesar de que al inicio yo estaba confiada de que no necesitaría tomar una siesta 100

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durante este turno de catorce horas —mi actitud era que si las enfermeras podían permanecer alerta toda la noche, yo también debía—, cerca de la 1:00 a.m. encontré prácticamente imposible mantener los ojos abiertos. Después de una siesta de una hora regresé a las 2:00 a la unidad para encontrar a ambas enfermeras todavía trabajando en sus expedientes, ocasionalmente levantándose a supervisar a algún paciente. Era ahora el turno de Jim para dormir un poco. La siguiente hora y media la unidad permaneció en silencio. Griselda me dijo que esa calma era inusual; comúnmente habría por lo menos unos cuantos pacientes llamando por algo que necesitaran o algunos —que no deberían— queriendo levantarse de sus camas, etcétera.A las 3:30 una mujer ya mayor se despertó y le preguntó la hora a un joven que había estado al lado de su cama desde el principio del turno, asumí que era su nieto. El joven, que había estado durmiendo arrellanado en una silla, le contestó. Escuchándolos por casualidad en la estación de enfermeras, Carmen Lorena con una risita y en voz baja dijo:


—¡Dios mío! ¡Pueden creer que apenas son las tres y media?  Minutos después entró en acción. Vació las bolsas de drenaje de orina de varios pacientes en una bacinica y la llevó al baño para desecharla. Se llevó las sobras de varias meriendas que los pacientes no probaron. Apenas después de esto, cambió el pañal y la ropa de cama de un paciente de edad avanzada. También lo instruyó para que, con los brazos, pudiera moverse dentro de la cama.  A las 4:15 Carmen Lorena prendió todas las luces. Con guantes y mascarilla, Griselda comenzó a extraer muestras de sangre en el lado de las mujeres de la unidad. Apenas después de eso Carmen Lorena empezó medir signos vitales. Para la mayoría de los pacientes esto significaba despertarlos, y ella le habló a cada uno de ellos con gentileza. A esa hora antes del amanecer, el joven Tomás, que menos de cuarenta y ocho horas antes había estado bastante grave y poco comunicativo, se veía muy recuperado ahora y en condiciones para revelar algo de su personalidad. Como su cama era

una de las más cercanas a la estación de enfermeras, jugaba amigable y entre bromas a ser exigente con Carmen Lorena.  —¿Cuándo van a pullarme? —preguntó.  —¡Ahora mismo! —contestó ella.  —¡Por qué pregunté? —dijo él insinuando una risita. Poco después le recordó tanto a Carmen Lorena como a Griselda que era hora de su medicación oral.  —Nos olvidamos, Tomás. Nos ocuparemos de eso justo ahora —le dijo Carmen Lorena. Distraída con otro asunto, Carmen Lorena se alejó y regresó, y por una fracción de segundo dormitó reposando el mentón en su mano. Tomás chistó para despertarla a la manera en que se le llama a una camarera, empleada o a un dependiente.  —Se estaba quedando dormida —le dijo.  —Es cierto, Tomás —contestó Carmen Lorena sonriente—, ya no reaccioné.  —Es porque no me ayuda, sólo me pulla. Nuevamente ella rió tomándolo con buen humor. Después de darle el jarabe que le habían recetado, él sentenció:

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—Sabe horrible.  —Usted lo estaba pidiendo —replicó alegremente ella. Su voz era gentil.  Entre las 5:20 a.m. y las 5:30, cerca de seis estudiantes de medicina estaban de vuelta en la unidad. Uno de ellos se quedó a cargo de medir signos vitales relevando a Carmen Lorena, quien le entregó los expedientes. A las 5:40 Griselda terminó de tomar las muestras de sangre, casi corriendo al final para completar la tarea. Le había tomado más de una hora y media. La luz del día había regresado y la unidad revoloteaba de vuelta a su barullo habitual.

Conclusión Conforme nos acercábamos al final de nuestra segunda —y última— visita, me percaté de que Tomás no era el único paciente que había hecho enormes avances para recuperarse en el transcurso de nuestra estancia. La mujer que nos había permitido fotografiar sus canalizaciones la mañana del viernes, ahora tenía tanta energía que se levantó sin ayuda, se fue a duchar e hizo su propia cama al regresar. No era de admirarse escuchar a un médico decirle que iba a ser dada de alta. Me alegró haber tenido la oportunidad de escuchar eso antes de irnos y, en general, me complació haber atestiguado de alguna forma la diferencia que las enfermeras —y por supuesto los médicos, estudiantes de medicina y demás— marcaron para estas dos personas. Éstos debían de ser los tipos de casos a los que Carmen Lorena se refirió cuando habló de la satisfacción que las enfermeras sienten cuando los pacientes que llegan realmente graves presentan, por fin, las condiciones para poder irse.


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“ecos” de quezalapa

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Equipo Comunitario de Salud (ECOS) de Quezalapa Introducción y antecedentes  Antes de centrar nuestra atención en lo que hacen las enfermeras de los Equipos Comunitarios de Salud (ECOS), es necesario aclarar algunos puntos adicionales acerca del propósito y papel de los ECOS en el sistema reestructurado de salud. En el capítulo anterior describí las serias deficiencias del sistema que la reforma sanitaria del FMLN pretendía mejorar. El gobierno del FMLN introdujo los ECOS como un elemento nuevo de un sistema en el cual los roles institucionales están más agudamente definidos y hay una mayor coordinación interinstitucional. Esto se pretende no sólo al incrementar el acceso a la salud para la mayoría de los salvadoreños, sino también al fomentar un cambio en el uso que las personas hacen del sistema para tomar una mayor ventaja de los servicios de atención primaria. Los ECOS son equipos multidisciplinarios que están vinculados y administrados por Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF). Hay ligeras diferencias entre los ECOS rurales y los urbanos en el tamaño de la población que atienden y en la diversidad de

personal sanitario de que consta su plantilla. En las áreas rurales, el ECOS de nivel básico (o ECOS-F, dónde la ‘f’ es de familia) tiene en su personal a un médico, una enfermera, una auxiliar, tres promotores de la salud y un trabajador multifuncional —que funge de chofer, oficinista, etcétera—, y atiende a cerca de 600 familias. En los centros urbanos, el ECOS-F es responsable de alrededor de 1,800 familias y cuenta con tres promotores de la salud y un dentista adicionales. En cada ECOS especializado (ECOS-E) hay un pediatra, un ginecólogo obstetra y un internista. Cada ECOS-E también tiene tres dentistas, un educador para la salud, un auxiliar estadístico, un terapeuta respiratorio y dos técnicos de laboratorio. Por cada dos ECOS-E hay un psicólogo y un nutricionista. Los ECOS-E rurales y urbanos cubren una población de unas 6,000 y 8,400 familias, respectivamente. Hasta junio de 2014, había un total de 520 ECOS —de los cuales 38 eran especializados— en 164 municipios, dando cobertura a poco menos de dos millones de personas.

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Los ECOS intervienen en la atención primaria documentando los estados individuales, familiares y comunitarios de salud, haciendo llamadas de seguimiento a las casas de individuos y familias cuya catalogación de salud los coloca en situación de riesgo, y atendiendo pacientes en días específicos de la semana en la clínica del ECOS. Dos enfermeras se ofrecieron de voluntarias para dejarnos ver y fotografiar su trabajo en el ECOS Quezalapa —homónimo al cantón a cuya población atiende—, ofreciéndonos un panorama de sus actividades y del papel que en ellas desempeñan las enfermeras. Siendo éstas la Lic. Ángela Ostorga de Bernal, jefa de enfermería en la UCSF Los Planes —que supervisa a este ECOS—, y la Lic. Reina Elizabeth Ramírez. Ostorga ha estado trabajando en el sector de salud comunal desde 1999. Anteriormente, trabajó en el área Bajo Lempa de San Vicente donde a veces tuvo que intervenir, en ausencia de un médico, para salvar pacientes. Este hecho, del que se sirvió para describir las condiciones en aquellos años, resonaba con las historias que otras enfermeras que habían trabajado por años en áreas rurales compartieron en los grupos focales. En 2008, el año anterior a la reforma sanitaria, la UCSF Los Planes contrató a la Lic. Ostorga como jefa de enfermeras. Un médico que trabaja con ella, con quien tuve la oportunidad de charlar, comentó que es bastante versada en un amplio rango de áreas, incluyendo el responder en las emergencias. Para la Lic. Ramírez, ser enfermera es un cambio reciente de carrera. Mientras enseñaba en el bachillerato en salud decidió hacer un grado en enfermería. Se graduó en 2008, en medio del brote de H1N1. Sus primeros trabajos de enfermería fueron contratos de corto plazo, hasta que en 2010 fue contratada de tiempo completo por la UCSF Los Planes para formar parte de este ECOS1. Nuestras conversaciones con estas dos enfermeras brindaron una vasta información referente al sistema reorganizado de nivel primario de El Salvador que no había visto documentada en otro lado. 108

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Lic. Angela Ostorga

Lic Reina Elizabeth Ramírez

1. Bajo las reformas neoliberales en salud a principios de la década del 2000, los contratos temporales se volvieron más comunes para las enfermeras que los puestos de tiempo completo. Bajo las reformas sanitarias del FMLN, la mayoría de las contrataciones temporales fueron paulatinamente eliminadas, y muchos puestos temporales se tornaron de tiempo completo.


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La UCSF Los Planes es una UCSF intermedia emplazada en lo que antes era una fábrica de dos pisos; la ajetreada calle en la que se encuentra desemboca a una de las áreas turísticas. La UCSF Los Planes administra el ECOS Quezalapa. Creado en 2010, el ECOS Quezalapa es un ECOS de nivel básico o familiar que atiende a 3,767 personas, o a 846 familias. En los primeros meses de la existencia del ECOS, el personal no tenía una locación fija para que los pacientes hicieran visitas clínicas, así que trabajaban fuera de diferentes residencias.

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Finalmente se encontró un espacio para renta en un edificio que albergaba a la Asociación de Desarrollo Comunal (ADESCO) local. Mediante renovaciones graduales, el espacio clínico ha mejorado mucho desde su inauguración. Solía haber cortinajes dividiendo las diferentes áreas de atención en vez de paredes. Al principio no había electricidad o agua corriente. Tomó dos años y numerosos encuentros con la ADESCO para conectarse al sistema de agua, y ahora cuentan con este servicio por una hora, dos veces a la semana.


Mapa del cantón Quezalapa señalando los sectores cubiertos por este ECOS

 A pesar de las limitaciones que el ECOS Quezalapa ha tenido que sortear, la clínica cuenta con distintas áreas para formas de atención médica y de enfermería específicas, como tratamiento de heridas, terapia respiratoria, planificación familiar y odontología. Está abierto al público tres días a la semana y en cada uno recibe con regularidad de veinte a treinta pacientes. Este ECOS se coordina con el ECOS-E vinculado a la UCSF San Jacinto, mediante un mecanismo llamado interconsulta. En este proceso, miembros especializados del ECOS-E, como el psicólogo, el fisioterapeuta, entre otros, van mensualmente a la clínica del ECOS Quezalapa y los pacientes son referidos con ellos por el médico o la enfermera del ECOS-F. Los pacientes del ECOS Quezalapa también son remitidos a la UCSF Los Panes o a la UCSF San Jacinto donde hay médicos especialistas. Dentro de la clínica del ECOS hay un área separada para los expedientes de los pacientes. Como la Lic. Ramírez señaló, los ECOS son la única entidad, en el sistema

de salud, que monitorea e interviene a nivel familiar, no sólo a nivel individual.  Además de atenderlas en su sede clínica, el ECOS también llega a las personas en sus comunidades a través de un proceso llamado dispensarización, que la Lic. Ramírez definió como “un proceso dinámico y continuo de clasificación de personas asignadas a un ECOS”. Esto implica registrar, diagnosticar y dar seguimiento, con intervenciones específicas y posterior monitoreo, a los pacientes. La dispensarización inicial se lleva a cabo por médicos que catalogan a las personas en cuatro grupos o niveles de riesgo: (1) aparentemente sano; (2) en riesgo de enfermar; (3) enfermo; o (4) incapacitado. Los médicos, enfermeras y promotores de salud realizan dispensarizaciones subsecuentes, autorizándose los promotores sólo para los grupos de riesgo 1 y 2. Cuando los médicos y enfermeras van a las comunidades, por lo general atienden a individuos o familias en riesgo mayor. La decisión de a qué personas visitará el personal del ECOS en determinado L I SA KOWA LC H U K

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día se basa en el nivel de riesgo en que se catalogó inicialmente a los pacientes y en el resultado de la dispensarización más reciente.  El 25 de julio, en la mañana de nuestra observación, nos encontramos con la Lic. Ostorga en la UCSF Los Planes y conseguimos que nos llevaran junto con varios miembros del ECOS a la sede del ECOS, donde nos reunimos con la Lic. Ramírez. Estos trabajadores del ECOS iban de camino a otro sector del cantón Quezalapa. En el trayecto, un médico del equipo nos dijo que entre los enfoques principales del ECOS está el disminuir las tasas de mortalidad infantil y materna. Las dos enfermeras que ese día eran nuestras guías hicieron eco de esta observación. La Lic. Ramírez manifestó que las dispensarizaciones están dirigidas, incluso, a aquellas madres embarazadas que tienen derecho a los servicios a través del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS)2. Esa mañana tenían programada una visita de dispensarización a dos mujeres embarazadas.  Para el MINSAL, reducir el número de partos caseros en áreas rurales es crucial a fin de disminuir la mortalidad materna en El Salvador. La Lic. Ramírez nos dijo que el Ministerio de Salud había abierto recientemente un Hogar de Espera Materna para los pacientes de la zona a la que daba cobertura la UCSF Los Planes. Al alojar a estas mujeres cerca de un hospital cuando su fecha de parto está próxima, estos hogares están dirigidos a ayudar a aquéllas con embarazos complicados y/o a las que enfrentarían una travesía por terreno difícil, desde áreas remotas. La inauguración del Hogar de Espera Materna en Los Planes, de fácil acceso al Hospital Saldaña, fue reseñada en uno de los periódicos nacionales. De acuerdo con el artículo, hasta mayo de 2013 había catorce de esos hogares a lo largo del país, financiados por el FOSALUD (descrito en el capítulo anterior)3.  El mismo artículo cita a la Dra. Villalta, directora del FOSALUD, señalando que remanentes de cultura indígena en las

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áreas rurales de Los Planes contribuyen a una cantidad de partos caseros mayor al promedio. Pero aun sin este factor cultural, el convencer a las mujeres de que den a luz en un hospital a veces requiere de un esfuerzo extraordinario por parte de los médicos y enfermeras de atención primaria, y de los promotores de salud. Un médico que trabaja en el área de Los Planes nos dio un ejemplo de esto: en una vivienda muy pobre, una mujer de casi cincuenta años esperaba a su décimo tercer hijo. Para persuadirla de ir al hospital, el personal de la UCSF Los Planes tuvo que arreglar que en ausencia de ella un vecino fuera e hiciera tortillas para su familia; esa misión recayó en uno de los promotores de salud.  Los ECOS se involucran en la salud de sus comunidades de diversas formas. El ECOS Quezalapa ha organizado un Club de Tercera Edad que se reúne en la clínica del ECOS y que ha sido muy popular. Tanto, que aunque el Ministerio no ha tenido los recursos para brindar refrigerios para las reuniones de la asociación, los participantes colectan el dinero por su cuenta. Las enfermeras que organizan y facilitan las actividades de ésta también donan fondos. Muchos adultos mayores realizan largos trayectos desde áreas remotas del cantón para asistir a las actividades que incluyen sesiones educativas impartidas por médicos, enfermeras y otros especialistas en temas de salud para

2. El ISSS es una serie de hospitales y clínicas dentro del Sistema Nacional de Salud para aquéllos que están asegurados en los trabajos del sector formal, y está mejor abastecido que el sistema del MINSAL, ya que está financiado por contribuciones tanto de los trabajadores como de las instituciones. 3. Bernal, Laura. 2013. “Inauguran hogar de espera materna en Planes de Rendero”. Diario CoLatino. Mayo. ht t p : / / w w w. d i a r i o co l a t i n o . co m / es/20130522/nacionales/116027/Inauguran-hogar%C2%A0de-espera-materna-en-Planes-de-Renderos.htm


adultos mayores. La Lic. Ostorga señaló que el porcentaje de género en la asociación es bastante balanceado, contrastando con el porcentaje de los que visitan el ECOS por cuestiones de salud, donde cerca del 90% son mujeres. En el mismo edificio del ECOS también hay un Club de Tercera Edad dirigido por la ADESCO, y algunos adultos mayores pertenecen a ambas asociaciones.  Los Planes de Renderos es tanto una zona como un cantón perteneciente al municipio de Panchimalco, y colinda con los municipios de San Salvador y San Marcos. Su elevada altitud —a 971 m sobre el nivel del mar— y las imponentes vistas que por ello ofrece, son una de las principales razones de que sea muy visitado por turistas locales y foráneos. La topografía del área es tal, que las comunidades que atiende el ECOS están situadas, sobre todo, por debajo del emplazamiento donde está la clínica del ECOS. Esto implica un trayecto largo y escarpado desde —y hacia— las comunidades, tanto para el personal como para los residentes del área. Sólo en ocasiones, el personal del ECOS goza de un vehículo del Ministerio y de un conductor para realizar estas visitas, como fue el caso este día en particular. Aun cuando hay transporte, el personal sólo puede ser encaminado hasta donde el vehículo pueda llegar. Después, mucho de su travesía es a pie. Como pudimos ver por nosotros mismos más tarde esa mañana, esto es frecuente en áreas donde la vegetación oculta una casa de la otra, y donde otras cuantas personas están a la vista.  Le pregunté a la Lic. Ramírez si no sienten que estas visitas los ponen en riesgo, dado el flagelo de violencia criminal en el país — lo que tenía en mente, pero no manifesté explícitamente, era que el terreno parecía propiciar oportunidades de asalto.  —Este uniforme nos dota de mucho respeto —respondió—. No iría por ahí sin él. Gracias a Dios nada ha pasado.   Reflexionando sobre lo que había escuchado en mis entrevistas previas y grupos

focales con enfermeras que trabajaban en el sector de atención primaria, le pregunté también si había peligro de ser atacados por algún perro.  —¡Tuve una experiencia en el sector dos! —dijo, refiriéndose a uno de los sectores del cantón donde el ECOS trabaja— Había tenido la oportunidad de ver a alguien mostrar una técnica de defensa. Yo estaba en el sector a punto de entrar en la propiedad de alguien cuando, de repente, un perro se me abalanzó, ladrando. Tomé mi mochila y la puse frente a mí. Estoy segura que eso me salvó de ser mordida.  Dijo que ese tipo de riesgos era, en parte, el motivo de que las enfermeras del ECOS nunca hagan visitas de dispensarización sin que las acompañen los promotores, quienes viven en las comunidades. Si ningún promotor está disponible, un jefe de la comunidad lo suple.  Más adelante ambas enfermeras explicaron que los promotores son esenciales para la misión de los ECOS. Para las enfermeras son “la puerta hacia la comunidad”. Cuando hay una emergencia ellos son la primera respuesta: llevan al paciente o con la policía, o con un miembro de la comunidad que tenga un transporte. La promotora que acompañó a las dos enfermeras en esta labor matutina fue Marina. La Lic. Ramírez recordó un ejemplo. Fue un día reciente, cuando Marina le estaba realizando una visita a domicilio a una pareja con un bebé recién nacido. Coincidió que durante su visita, el bebé comenzó a tener dificultad para respirar. Debido a que Marina comprendió la situación y actuó rápido, pudieron llevar al bebé al hospital. Ayudó que tanto los promotores como las enfermeras están equipados con teléfonos celulares y que ese día había un vehículo del MINSAL en la clínica del ECOS, después de una semana que no.

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Una madre embarazada se coloca sobre la báscula que los miembros del ECOS llevaron a su casa, la Lic. Elizabeth Ramírez registra su peso

Las visitas a domicilio del ECOS Primera visita a domicilio  A las 9:45 a.m., con las licenciadas Ostorga y Ramírez en la camioneta del Ministerio, recogimos a Marina y nos dirigimos a la primera de dos visitas que el equipo tenía programadas para ese día. No tuvimos que caminar mucho desde donde nos dejó la camioneta. Un hombre, de unos sesenta años, nos saludó. Era el padre de la usuaria a la que el equipo había venido a atender, una muchacha de veintiún años llamada Delia4, cuyo parto estaba programado en tres meses. La Lic. Ramírez nos presentó a Jim y a mí con la joven muchacha y expliqué por qué le estaba pidiendo permiso para observar y fotografiar su cita. Ella consintió y la Lic. Ramírez comenzó su consulta en el pórtico frontal de la casa; mientras, Marina entabló una conversación con el padre, que duró un tiempo. Más tarde, Marina se sentó cerca de la enfermera y la usuaria, y

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tomó algunas notas escritas. La Lic. Ramírez condujo toda la consulta mientras la Lic. Ostorga, su supervisora, observaba.  La Lic. Ramírez comenzó por pesar a la usuaria y siguió por tomar su presión sanguínea. Le dijo que recientemente había intentado hablarle a su teléfono celular pero que no lo había logrado y le preguntó si era correcto el número que le había dado. Disculpándose, Delia le rectificó su número. En su diálogo fue evidente que Delia había estado preocupada recientemente porque el bebé no se había estado moviendo.

4. No es su nombre real. Todos los nombres de los pacientes en este estudio son pseudónimos.


Marina, la promotora de salud, registra información de la entrevista de la Lic. Ramírez con la usuaria

También quedó claro que hacía poco había perdido una cita que la Lic. Ramírez le había concertado con la ginecóloga de la UCSF San Jacinto.  —Nos vimos el martes a propósito de tu situación —dijo la enfermera—, pero la doctora Rivera la estuvo esperando el miércoles. Tiene que buscarla. Tenemos que saber si el bebé va bien.  —El bebé se está moviendo con normalidad ahora —contestó Delia, agregando que había tenido un ultrasonido hacía poco.  La Lic. Ramírez pidió ver la imagen. Luego de verla señaló que la posición del feto podría ser motivo de preocupación y le dio, con el papeleo necesario, una cita en la clínica del ECOS para el día siguiente. También le dio la fecha de la interconsulta mensual en la clínica que tendría lugar unas semanas más tarde y le pidió que también asistiera.  —¿Ha presentado alguna de las señales de alarma? —le preguntó la enfermera.  —Sólo un poco de dolor —dijo Delia.  —¿Pero no la sensación de pujar? ¿Recuerda las señales de alarma? ¿Podría recordármelas, porque a veces las olvido; entonces, podría decírmelas?  Delia enlistó algunas de las señales. La Lic. Ramírez desdobló un gráfico de las señales de alarma en el embarazo y con un lenguaje sencillo repasó brevemente cada una. Éstas incluían fuerte dolor de cabeza, dolor en la boca del estómago, espasmos, fiebre, dolor o ardor al orinar, que el bebé no se moviera, dolor con una sensación de pujar.  —De hecho, tuve un dolor al orinar —dijo Delia.  —¿Cuánta agua está tomando?  —Como tres vasos al día.  —Debería estar tomando más que eso —señaló la Lic. Ramírez y le dijo la cantidad recomendada.  Conforme la entrevista continuó, Delia manifestó que había sido diagnosticada con anemia y que estaba tomando un suplemento de hierro.  —¿Qué hay con lo que come? —le preguntó la Lic. Ramírez.

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La enfermera entonces enumeró una serie de alimentos naturales accesibles y ricos en hierro, incluyendo hojas verdes — comúnmente en El Salvador: hojas de chipilín y de mora—, sopa de frijol muy espesa y con gotas añadidas de lima, y un refresco hecho con una fruta llamada carao. También le explicó lo serio que es la deficiencia de hierro en el embarazo:  —Con anemia pierde sangre durante el parto, entonces, la anemia empeora y pueden surgir complicaciones.  Luego, la Lic. Ramírez reiteró la importancia de tomar medidas cuando hay alguna señal de alarma y de tener planeada una logística.  —Por ejemplo, si el bebé no se mueve, puede estar muriendo, entonces, si eso pasa, debe ir inmediatamente al hospital. Aquí don Evelino5 es accesible y puede llevarla. Entonces debe pedir su número. También puede contactar a la policía como una forma de transporte6. ¿Está todo claro? Delia asintió con la cabeza.  —¿Ha habido algún problema con su peso? —preguntó la enfermera.  —Sí, y el doctor me dijo que no es lo suficientemente alto para la etapa del embarazo.  —¿Le dieron harinas?7—Delia asintió—. Le daremos un folleto instructivo con los diferentes modos de preparación.  Delia tuvo un par de preguntas:  —¿Mañana sólo toca una vacuna? — preguntó aludiendo a su cita en el ECOS.  —Así es, la segunda de tres al año.  —¿Gané peso? —preguntó Delia—. Y ¿está donde debería?  —Ha ganado poco más de dos kilos —le dijo—. Siga comiendo lo suficiente y con los elementos adecuados. Tres comidas y dos refrigerios. Evite la comida chatarra y las gaseosas. Necesita alimentos de todos los grupos. Aquí el agua no es potable. Tiene microbios. Así que es mejor hervirla y beberla una vez que se haya enfriado.  Cuando la consulta terminó, la Lic. Ramírez le pidió a Delia que firmara una forma. Esta visita había durado como una hora. La

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muchacha y su padre les agradecieron a los miembros del ECOS. Jim le mostró a Delia las fotografías que había tomado, mismas que, como él había prometido, mantenían su rostro cubierto. Le deseamos buena suerte a la paciente y nos dirigimos a nuestra siguiente visita domiciliaria.  Mucho del trabajo de las enfermeras tiene que ver con promoción y prevención, pero esto es particularmente cierto en el sector de atención primaria. Me pareció que a lo largo de esta entrevista de dispensarización la Lic. Ramírez mostró un estilo de pedagogía que invitó a la usuaria, que esperaba a su primer bebé, a exponer lo que sabía acerca de situaciones problemáticas y preguntas cruciales. Y sólo entonces la enfermera trajo datos nuevos o reafirmantes. Para muchas de las preguntas que planteó la enfermera, ella misma ya tenía la respuesta; por ejemplo, con relación al peso de la usuaria y los resultados de su prueba de sangre, y, desde luego, los signos de alarma en el embarazo. Sin duda, este método de interacción hizo de la paciente una participante activa en su propia salud, aumentando la posibilidad de mejores resultados para ella y su bebé.

5. En El Salvador, el prefijo don se emplea para añadir respeto al nombre de pila de un hombre. Para las mujeres, niña es, por lo común, un término equivalente, v.g., niña Gloribel. 6. El ECOS y la UCSF tienen una tarjeta de plan de nacimiento para madres embarazadas que debe indicar el nombre de una persona a quien la paciente puede contactar cuando necesita ir al hospital. 7. Se trata de un suplemento alimenticio a base de harina de trigo con micronutrientes.


Entre una visita y la otra, La Lic. Ostorga se comunica con su equipo de apoyo en la UCSF

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Segunda visita a domicilio  Llegar a la siguiente vivienda requirió quince minutos de caminata a través de una quebrada, sobre un terreno sumamente irregular que presentaba ciertas subidas empinadas. Jim y yo notamos que en el suelo había tantas hojas caídas y mangos descompuestos que si uno no podía ver bien, podía resbalar fácilmente. Las licenciadas Ramírez y Ostorga comentaron que en ese momento no estaba mal, pero que se vuelve muy resbaloso justo después de que llueve. Le pregunté a Ostorga que cómo podría ser transportado al camino un residente que no pudiera caminar y tuviera una emergencia de salud. Dijo que por lo general, la gente que ayuda usaría una hamaca como camilla.  Por aquello de las 11:45 llegamos a la segunda casa, para una visita que también tomaría como una hora. Esta vivienda se veía más pobre que aquélla de la que acabábamos de venir, estaba construida con paredes de adobe de las cuales una tenía una grieta inmensa, y un techo de metal En camino a la segunda visita domiciliaria

Marina, que está más familiarizada con la zona, camina delante de las enfermeras

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Una vivienda típica, con paredes de adobe y tejados de barro, que pasamos mientras caminamos por el cantón Quezalapa

corrugado. No obstante, los tres niños, todos menores de once años, se veían felices y llenos de energía. Por un radio en el patio se escuchaba música ranchera y había ropa lavada colgada en una cuerda. Iris, una mujer de unos treinta años, les agradeció a los tres miembros del ECOS por haber ido. Luego de dar su consentimiento para la observación y las fotografías, nos invitó a que nos sentáramos bajo un árbol que los niños estaban trepando. Llevaba cerca de cinco meses de embarazo.  Nuevamente, la Lic. Ramírez condujo la consulta mientras la Lic. Ostorga observó. Como con Delia, Ramírez tomó frecuentes notas escritas durante su interacción con la paciente. Comenzó por tomar la presión sanguínea.  —Mañana sin falta debe ir al ECOS —le dijo la Lic. Ramírez.  Marina le pasó la báscula y entonces le pidió a la usuaria pararse sobre ella.  —Pero siempre que he ido ahí…  —Lo sé —interrumpió la Lic. Ramírez

con una sonrisa—, nunca estoy ahí. Cierto. Recuerde, la clínica sólo está abierta lunes, miércoles y viernes. Su peso y presión sanguínea están casi igual. ¿Ha tenido algún dolor?  —Sí —contestó Iris— y fue muy fuerte. Pero paró.  Los tres niños habían bajado del árbol y ahora estaban sentados alrededor de nosotros prestando mucha atención, fascinados, sin duda, con la cámara y los desconocidos.  —Ahora no les interesa jugar a los niños —observó la Lic. Ramírez con una sonrisa.  —No tienen remedio —respondió Iris riendo.  La Lic. Ramírez le pidió a Marina que llevara a los niños adentro de la casa y continuó con la entrevista:  —¿Se ha movido el bebé? —le preguntó a Iris.  —Sí, el bebé se mueve mucho últimamente. Me cuesta acomodarme para dormir.  La Lic. Ramírez le dio varias ideas, incluyendo el ponerse una almohada entre las rodillas.

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—A partir del quinto mes, usted debe observar que se esté moviendo cada hora más o menos —le dijo—. Si siente que no se está moviendo, es una señal de alarma. Y ¿está alimentándose adecuadamente y comiendo alimentos con hierro?  —Sí.  —Y tiene que tener confirmado quién irá con usted para el parto.  —No sé todavía. No sé si a mi esposo le den permiso en su trabajo. Pero sí, tenemos parientes cercanos que podrían hacerlo.  —Y también debe tener algo de dinero ahorrado para las cosas que necesitará cuando el bebé llegue. Y transporte: ¿puedo poner el nombre de Don Evelino aquí? Y ¿usted sabe su número? —También le preguntó si dejaría a los niños con la madre de ella.  Luego de resolver esos detalles con Iris, la Lic. Ramírez le preguntó si había dado a luz a alguno de sus tres hijos en hospital. La conversación resultante evocaba un cambio cultural puesto en marcha en la parte rural de El Salvador respecto a la natalidad, un cambio que el MINSAL sin duda ha estado promoviendo. Iris respondió que no, que todos sus hijos habían nacido en casa.  —¿Cómo será con nuestros controles? —dijo sonriendo la Lic. Ramírez.  —Ya lo veré.  —Tuvimos una usuaria similar. Pensó que otra vez tendría a su bebé en su casa. Pero su esposo insistió en el hospital. Terminó presentando una hemorragia importante. De no haber estado en el hospital, habría muerto. A veces escuchará decir a la gente: ¿por qué molestarse en ir al hospital?  —Pero ahora la mayoría de la gente dice que va, que es más seguro —dijo Iris—. Hasta mis suegros.  —Las parteras locales están ayudándonos mucho con eso —dijo la Lic. Ramírez.  —Con mi último bebé, mi madre y mi suegro fueron los únicos conmigo —agregó Iris riendo—. Esta vez estarán conmigo pero llevándome al hospital.  —¿De qué otra cosa le habló el médico que no le haya mencionado yo? —preguntó la enfermera.

 —Habló sobre sangrado.  —Cierto, y ¿qué haría si sólo fuera una ligera mancha? ¿Se quedaría en casa? Y ¿qué, si fuera blanco o acuoso? —A esto, Iris contestó satisfactoriamente para la enfermera.  Luego, la Lic. Ramírez desdobló el folleto de las señales de alarma y repasó cada una.  —Y también hacemos énfasis en continuar con sus controles —concluyó.  Mientras las licenciadas Ramírez y Ostorga, y Marina guardaban sus materiales, Jim le mostró a Iris las fotografías que tomó. Ya que nos íbamos, Iris expresó nuevamente su reconocimiento por el personal del ECOS. La Lic. Ostorga con una sonrisa contestó:  —Y nosotros también agradeceríamos su colaboración yendo al hospital para el parto y llevando a cabo todos los controles.  Más tarde, la Lic. Ostorga señaló que esta mujer sería una buena candidata para el Hogar de Espera Materna recién inaugurado, ya que la disposición del terreno entre su casa y el camino principal entorpecería una rápida salida.  Cuando avanzábamos hacia el camino, la Lic. Ramírez nos dijo que quería hacer una parada en una casa que pronto pasaríamos, donde residía un hombre de edad avanzada que había estado enfermo. El hombre, que estaba en su patio, la saludó calurosamente. Ella platicó con él unos minutos mientras esperábamos fuera de la valla. A pesar de que no podía escuchar mucho de su conversación, lo escuché decir que se estaba sintiendo mejor, tanto, que había caminado todo el trecho desde la quebrada hasta el camino. Cuando nos fuimos, nos dijo adiós efusivamente. Había tenido una afección estomacal —nos dijo la Lic. Ramírez mientras seguíamos caminando— y había estado incapacitado por unos días.

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Marina organiza los registros de los pacientes mientras la Lic. Ostorga toma una llamada de la UCSF Los Planes


Conclusión: Todo en un día de trabajo  Era como la 1:00 p.m. Después de las dos visitas, la Lic. Ostorga tenía trabajo que hacer en la UCSF Los Planes, y la Lic. Ramírez estaría asistiendo a una sesión de capacitación en la UCSF San Jacinto. Como era jueves, no había para nosotros nada que observar en la clínica del ECOS. Mientras esperamos más o menos una hora a que fueran por nosotros, las enfermeras nos pusieron al corriente de los aspectos adicionales de su trabajo como miembros del personal del ECOS y la UCSF.  Luego de que las visitas comunitarias del día concluyeron, la Lic. Ramírez dijo que todavía tenía papeleo que terminar en la sede del ECOS para registrar sus intervenciones y lo que vio en cada usuario. Asimismo, la enfermera, la auxiliar y los promotores del equipo se mantienen en contacto por teléfono, después de horas, informándose la evolución de varios usuarios. Para comunicarse durante y después de sus días de trabajo, a cada miembro del ECOS se le ha otorgado un teléfono celular y puede realizar tantas llamadas necesite o quiera con cargo al MINSAL. La Lic. Ramírez les dice a sus colegas que pueden llamarla a cualquier hora antes de las 11:00 p.m. Me dio la impresión de que ésta era una desventaja que conllevaba aquel complemento tecnológico: ataba a las enfermeras a un día de trabajo potencialmente extendido, uno donde podría haber horas extras sin paga. De por sí, las enfermeras de la UCSF y del ECOS ya se enfrentan, en ocasiones, a semanas de trabajo de seis días, sobre todo durante la campaña de vacunación en la primera semana de la estación de lluvias y cuando hay sesiones especiales de capacitación que caen en sábado. Aun así, la Lic. Ramírez se refirió al trabajo en equipo para resolver las necesidades de salud de los miembros de la comunidad, como un aspecto agradable, estimulante y motivador de su trabajo; para ella, los teléfonos celulares simplemente facilitan ese aspecto. 126

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 En las horas que ese día conversé con ella,

la Lic. Ramírez se mostró muy orgullosa del trabajo del ECOS y de su papel en él. Parecía tener una sensación de misión y propósito al ser parte del programa del gobierno de cumplir su compromiso con los ODM en salud materna e infantil, y los objetivos de la reforma sanitaria en general. De acuerdo con las licenciadas Ramírez y Ostorga, otra característica del ECOS y la UCSF que facilita el trabajo en equipo es que las relaciones entre los médicos y las enfermeras de ambas plantillas son de alta colaboración; los médicos confían en el conocimiento de las enfermeras y lo aceptan con entusiasmo.  Las enfermeras no se quejaron del horario extendido ni de otros aspectos demandantes del trabajo, algunos de los que pude ser testigo. En cuanto a la demanda física, encontré bastante agotadora la caminata a mediodía, en parte, porque tuve constantemente que mirar dónde ponía mis pies, y en parte, por el calor. De alguna manera, la temperatura me sorprendió, pues generalmente la zona de Los Planes es más fresca, aunque tiene áreas más bajas. Y esa corta caminata fue sólo un pequeño trecho de lo que cubren los miembros del ECOS en un típico turno con visitas matutinas y vespertinas, aunado a los gruesos uniformes azul obscuro, de poliéster, que visten las enfermeras. Vi que para la 1:00 no se habían dado tiempo para sentarse a comer o beber algo. Comentaron que con frecuencia tienen que comer mientras van de camino —por lo general a pie— y que debe ser algo transportable que no requiera recalentarse. De hecho, mientras esperábamos el vehículo del MINSAL, las dos enfermeras sacaron su fruta, nueces y pan dulce, similar a lo que Jim y yo habíamos llevado para nuestro propio almuerzo. En los pocos minutos que estuvimos de vuelta en la sede del ECOS, antes de regresar a la UCSF, Marina y una joven auxiliar engulleron rápidamente algo


saciando la sed despuĂŠs de una maĂąana de trabajo

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de pollo y arroz comprados en una cafetería cercana; sólo tuvieron unos cinco minutos para comer antes de dirigirse a sus demás actividades.  Claramente, estas pocas horas de observación de las rutinas laborales de las enfermeras del ECOS ofrecen sólo un pequeño guiño de las contribuciones que están brindando a la atención primaria. Estaban desilusionadas, y así nosotros, de que nuestro horario no permitió que regresáramos a la sede el ECOS un día de clínica. Aun así, lo que vimos y escuchamos nos dio la impresión de unas enfermeras altamente motivadas que aman su trabajo y que están colaborando para brindar atención integral a una población anteriormente marginada por las instituciones sanitarias del estado. En los tres años de su existencia como equipo, las enfermeras y sus colegas en el ECOS Quezalapa parecen haber desarrollado ya una profunda familiaridad con el perfil de salud de las comunidades, y con los contratiempos y alegrías de los residentes individuales.

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hnbb oncologĂ­a


Hospital Nacional Benjamín Bloom, Departamento de Oncología Hospital Nacional Benjamín Bloom  El Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom es una de las tres instituciones especializadas o de tercer nivel en el sistema de salud público de El Salvador. Las otras dos instituciones al mismo nivel son el Hospital Rosales, que es un hospital general de especialidades para adultos, y el Hospital de Maternidad, que en mayo de 2014 se le cambió el nombre a Hospital de la Mujer y fue reubicado en unas instalaciones recién construidas y más amplias. El Hospital Benjamín Bloom abrió sus puertas en 1928, fundado gracias a la donación de un ejecutivo de banco, nacido en EE.UU. y vuelto filántropo, de quien ostenta el nombre. A pesar de que inició con recursos de financiamiento privado y del hecho de que el sr. Bloom, además de benefactor, fue el director del hospital hasta su muerte en 1951, el Hospital Bloom siempre ha sido una institución del estado. En sus 86 años de historia, el hospital ha sido reubicado en varios puntos de la ciudad, evacuado a instalaciones provisionales, luego de un

terremoto devastador, y reconstruido, en su mayoría, con asistencia internacional. A lo largo de su historia, el hospital ha recibido considerables y diversas formas de apoyo de parte de ONG internacionales. Esto se debe tanto a su alto calibre, seriedad y la dedicación del personal como a la absoluta necesidad de recursos que deriva de ser una institución de tercer mundo financiada por el estado.  Niños de todo el país, e incluso de más allá de las fronteras de El Salvador, son referidos al Hospital Benjamín Bloom, por eso se le considera un hospital de referencia nacional. La cantidad de especializaciones pediátricas que el hospital ofrece se ha incrementado gradualmente con los años. Más recientemente, bajo la administración FMLNFunes (2009-2014) en 2010, se ha añadido una unidad de quemados, y el departamento de Consulta Externa se expandió en mayo de 2014. Para hospitalización, la institución cuenta actualmente con doce departamentos L I SA KOWA LC H U K

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y tres unidades, a estas últimas se les asignan las especialidades de atención más críticas: Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios y Cuidados Intensivos Neonatales. Para atención ambulatoria, el departamento de Consulta Externa, ya extendido, brinda atención en 37 especializaciones —diecisiete en pediatría, diez en cirugía pediátrica y diez en otras áreas como psicología y nutrición. El hospital también tiene un Centro de Excelencia para Niños con Inmunodeficiencias (CENID) y el Hospital de Día para pacientes que necesitan camas por menos de veinticuatro horas para tratamientos como la hemodiálisis y cirugía.1  En mayo de 2013, dos meses antes de embarcarme en este proyecto etnográfico y fotográfico, tuve la oportunidad de conocer al Dr. Álvaro Salgado, director del Hospital Benjamín Bloom, quien expresó con entusiasmo su apoyo a la idea del libro electrónico. También manifestó que la administración del hospital está profundamente agradecida con las enfermeras por su dedicación e identificación con la institución; agregó que son un ejemplo a seguir para todas las enfermeras dondequiera que sea.

El Departamento de Oncología de un vistazo  El Departamento de Oncología está en el octavo piso del hospital. Desde la planta baja, es rutina esperar bastante al parsimonioso ascensor. El departamento está divido en un ala oriente y otra poniente, cada una con estación de enfermeras, área para asear a los pacientes, cuarto de baño y un lavamanos para el personal, frecuentado por las enfermeras veces por hora.

1. La información para esta sección puede encontrarse en los siguientes documentos gubernamentales: http://www.hospitalbloom.gob.sv/index.php/principal/historia http://www.hospitalbloom.gob.sv

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En la puerta del ala poniente, donde Jim y yo pasaríamos la mayor parte del tiempo ese día —y el siguiente como resultó—, un rótulo obsoleto indicaba que ésta era el área del servicio dedicada a los adolescentes. En realidad, las dos alas están aproximadamente divididas por el tipo de cáncer, con más pacientes con leucemia en el ala poniente y pacientes con tumores en el ala oriente.  El ala poniente es un rectángulo largo con tres habitaciones para pacientes, una sala de procedimientos y una ludoteca que todo el

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mundo llama la escuelita, todos con paredes exteriores y amplias ventanas. Cada una de estas habitaciones tiene una puerta que da hacia un área central espaciosa donde hay una estación de enfermeras, una televisión que siempre estaba encendida, unas pocas sillas, y un armario alto lleno de ropas de cama y de hospital para dormir y del que tanto las enfermeras como los padres de los pacientes tomaban sábanas limpias a lo largo del día —sobre todo en las mañanas. Como las paredes interiores de las habitaciones de


los pacientes son parcialmente de vidrio, permiten la iluminación natural en toda el ala durante el día y un campo de visión desde en medio del servicio hacia la zona de pacientes. Cada habitación de pacientes alberga cuatro camas o cunas —dependiendo de la edad del paciente—, de las que cada una tiene al lado un sillón que se reclina lo suficiente para acostarse.  La sala de procedimientos es donde los médicos, asistidos por enfermeras, llevan a cabo tratamientos en pacientes que están

sedados no bajo anestésico. Los que se realizan más comúnmente son punciones lumbares, aspiraciones de médula ósea y colocación de catéteres centrales —justo debajo de la clavícula, por lo general. Las enfermeras también utilizan esa sala para preparar medicamentos inyectables. Después supe que las renovaciones para crear la escuelita y otras áreas reemplazaron lo que solía ser una cocina para el personal.

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Como vimos en el Hospital Saldaña, un despliegue de otro tipo de actores aquí supera en número a las enfermeras durante el día. Este departamento es una de las áreas de hospitalización donde la presencia de los padres —normalmente las madres— es una constante. La mayoría de los pacientes tienen con ellos a uno de sus padres o tutores prácticamente las veinticuatro horas del día. Puede que se despeguen de ellos un momento para estirar las piernas o ir a comer. Frecuentemente, uno de los padres o tutores del niño llega para relevar al otro. A lo largo del turno de día de las enfermeras, siempre había médicos residentes jóvenes e internos, a veces haciendo trabajo de mesa en el área central, a veces atendiendo pacientes. Ya que es un hospital docente, en varias ocasiones a lo largo del día, uno ve cerca de una docena de estudiantes de medicina seguir en grupo a su profesor, con su atención fija en cada palabra, yendo de paciente en paciente. En contraste, los estudiantes de enfermería no realizan sus prácticas aquí. Sin embargo, los estudiantes de la Universidad Nacional (UES) ocasionalmente hacen aquí el servicio social de su formación; esto es, el semestre de capacitación intensiva, de tiempo completo, que las enfermeras realizan en un área de especialización luego de completar sus cinco años de curso y prácticas.

El servicio de enfermería en el Departamento de Oncología  A mediados de julio me reuní con la Lic. Dinora Barrera de Recino, jefa de enfermería en el departamento de Oncología, para describirle mi proyecto y pedirle su apoyo en esta fase etnográfica y fotográfica del mismo. Nos facilitó el trabajo al comunicarles a sus enfermeras por adelantado que iríamos, aunque no sabía qué día exactamente sería. No se sorprendió al vernos la mañana del 22 de julio, de hecho nos saludó calurosamente y nos presentó con las enfermeras en turno ese día. Les expliqué mi proyecto. Las que

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Mirna Esmeralda de Girón

Ofelia del Carmen Benavides Polío


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se ofrecieron de voluntarias para participar fueron Mirna Esmeralda de Girón y Ofelia del Carmen Benavides Polío. Como estarían trabajando ese día en diferentes lados del servicio, decidimos el primer día enfocarnos principalmente en el trabajo de Ofelia, y en el de Mirna al siguiente.  Normalmente hay dos enfermeras en cada ala durante el turno de día, además de la jefa de enfermeras, la Lic. Barrera. Cuando las camas están a su máxima capacidad —cosa que usualmente sucede— hay veinticuatro pacientes, resultando una razón de 6:1. Pronto, después de que llegamos, la Lic. Barrera nos informó que como una de sus colegas se había lastimado la espalda, tenían una enfermera menos ese día. Ella estaría supliendo al miembro ausente del personal. Como resultó, ese día no estuvo tan ajetreado para las enfermeras como pudo haberlo sido, pues tres niños fueron dados de alta —aunque fue admitido uno nuevo—. Me percaté de que a lo largo del turno la jefa estuvo ocupada en la atención directa con tanta frecuencia como con el trabajo administrativo de escritorio.  Al inicio de cada turno, la Lic. Barrera asigna una enfermera por ala para que estén a cargo de ambas. Cuando una enfermera trabaja dos días consecutivos, su jefa se asegura de que no tenga la misma asignación que tuvo el día anterior. En nuestro primer día en el servicio, la labor de Ofelia en el ala poniente era los medicamentos orales mientras que la de Mirna era estar al frente del ala oriente. Al día siguiente fue Mirna la que estuvo con los medicamentos orales. No tomó mucho tiempo para que se notara que esta función abarcaba mucho más de lo que su nombre implicaría. Había muchas actividades que tanto Ofelia como Mirna realizaban respondiendo a las necesidades y situaciones de los pacientes, como extraer muestras sanguíneas, preparar y administrar medicamentos venosos, aplicar quimioterapia, etc. Ofelia me explicó que en algunas áreas de hospitalización el servicio de enfermería se organiza de acuerdo a un modelo de atención primaria; esto significa

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que un enfermero o una enfermera atiende todas las necesidades de un grupo específico de pacientes que se le asignan. Pero este no es el caso en Oncología, principalmente porque no tienen suficientes enfermeras en la planilla. En vez, las enfermeras trabajan como un equipo para atender las diversas necesidades de salud de todos los pacientes. Incluso si se le asignan las medicaciones inyectables a una de las dos enfermeras, su colega le ayuda.  En lo que sigue, proporcionaré una descripción más o menos cronológica de las actividades de las enfermeras durante sus respectivos turnos. Siendo así una ventana a las formas en que prestan atención a las necesidades biopsicosociales de los pacientes y, en gran medida, a las de los papás y mamás. El documentar otros eventos e interacciones que alcancé a observar aquí, también será un escaparate de las características del Departamento de Oncología mismo y del Hospital Bloom. Aunque observamos y fotografiamos la misma función de enfermería por dos días —porque a Mirna se le asignó la misma función que el día anterior a Ofelia—, hubo una variabilidad interesante en sus actividades debido a que surgieron diferentes necesidades de parte de los pacientes —p. ej., ingresos, dadas de alta, etcétera.

OBSERVACIONES DEL PRIMER DÍA El turno de día de las enfermeras inicia a las 6:30, pero de acuerdo con la normativa del hospital las enfermeras entrantes deben llegar a las 6:15 a fin de llevar la entrega de turno. Más tarde supe que el cambio de turno también implica la entrega de medicamentos, libros y otros materiales de las enfermeras, y que desde ese momento sean responsabilidad de las que inician su turno. Llegamos tarde ambos días para observar este proceso. Cuando comenzamos el primer día, la mayoría de los pacientes ya


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había tomado su ducha. Empezamos por observar algunas tareas que Ofelia tenía en el lapso entre la ducha de pacientes y la administración de medicaciones orales. En una de las habitaciones, donde los cuatro niños parecían ser menores de siete años, tranquilizó a uno de cinco años que lloraba. Supervisó que todos los niños se hubieran duchado, reemplazó un esparadrapo de uno de los niños, y cambió la cama y el pañal de otro niño. Mientras hacía esto, conversó brevemente con el padre de este paciente. Después de supervisar y ajustar la bomba que suministraba fluidos de hidratación al bebé, se acercó a Alex, un pequeñín que estaba sentado en su cuna. Era un niño que con frecuencia estaba sin la compañía de algún adulto; ambos padres estaban trabajando, lo supe más tarde, y el tío que iba en vez de ellos no siempre estaba disponible. No era de admirarse que el niño pareciera extremadamente triste la mayor parte del

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tiempo y que a veces estuviera llorando. Ofelia le dijo que estaba a salvo de ducharse ese día, pero que al día siguiente no se escaparía de ello.  —¿Está bien? —dijo ella. Éste fue mi primer encuentro con una ética que guía las interacciones de las enfermeras con los niños en este servicio: respeto por su autonomía y su voluntad.  Las medicaciones orales abarcan la higiene bucal, aspecto fundamental de la atención a niños que están siendo tratados del cáncer. Como su inmunidad se debilita y la membrana mucosa de la boca es más sensible, me explicó Ofelia, es importante prevenir la formación de bacteria. Tras la estación de enfermeras Ofelia mezcló, en dos jarras, enjuague bucal a base de bicarbonato, y un producto que parecía suero intravenoso. Usó una mascarilla para esta tarea; explicó que aunque sea un área esterilizada, es mejor proteger los materiales si está hablando


cerca de ellos —cosa que, de hecho, hacía para explicarme algunas cosas—. Una de las jarras era para el niño menor de tres años y la otra, con mayor concentración, para los mayores de tres. Para algunos de los niños más grandes el enjuague bucal complementa el lavado de dientes, pero en los niños más pequeños lo substituye ya que sus bocas son demasiado delicadas para un cepillo. A la mayoría de los niños —o a sus padres— se les habría dado el enjuague en una pequeña bolsa de plástico para que hicieran gárgaras por su cuenta. Los más pequeños necesitaron un método diferente de aplicación. Ofelia señaló que algo que las enfermeras improvisan con ese fin es un pequeño bajalenguas con una torunda de gaza envuelta alrededor del extremo ancho, lo que substituye al cepillo para los niños más pequeños. Las enfermeras también tienen que instruir a los padres y madres en cómo utilizar esta herramienta. Observé a Ofelia

explicándole esto y demostrándoselo a la madre de una bebé de menos de un mes de nacida, la paciente más pequeña en el servicio, hasta donde pude ver. Mientras limpiaba con delicadeza el interior de la boca de la bebé, la pequeña paciente se veía perfectamente cómoda.  —Esto es algo que siempre deberá hacer después de darle pecho —le dijo a la madre de la bebé.  Se tuvo que preparar y administrar otras medicaciones orales de acuerdo con las indicaciones de los médicos. Un niño necesitaba ranitidina líquida.  —Parece que ya no tenemos de ésa —dijo Ofelia, y le pidió a Doris, la secretaria, que trajera un poco del ala oriente. Vertió la medicina en un frasco chico de plástico y se lo entregó a la madre del niño. A mitad de la distribución de medicaciones, Ofelia se dirigió hacia mí con una observación:

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—Probablemente ha notado la diferencia entre el tratamiento de los pacientes adultos y el de los niños. Los niños son mucho más dependientes, aunque hay algunos que son bastante independientes, por ejemplo, no permiten que nosotras hagamos sus enjuagues. Y hay constante instrucción hacia los padres, de parte de las enfermeras, para prevenir infecciones. La mayor parte de los padres lo aprende e implementa muy bien.  Antes de que tomara su descanso de la mañana, alrededor de las 9:30, Ofelia atendió otras necesidades de los pacientes y sus padres. Auxilió a uno de los papás que le pidió ayuda con la bomba de infusión intravenosa de su hijo para que pudiera encaminarlo a la ludoteca. Conversó con los padres de un niño que estaba usando un cepillo dental improvisado. En la estación de enfermeras, habló con la madre de un pequeño que estaba siendo dado de alta ese día, haciéndole preguntas y tomando notas. La madre se veía contenta.  Jim y yo salimos a un receso al mismo tiempo que Ofelia. No queriendo importunarla en su tiempo de descanso, decidimos no seguirla. El personal del hospital tiene derecho, por ley, a un receso de cuarenta minutos durante su turno —que para las enfermeras consta de 10.5 h el diurno y de 13.5 h el de la noche—. Varias personas me explicaron que el Hospital Bloom y otros hospitales del MINSAL tienen reglamentos internos con los que el personal puede dividir esos cuarenta minutos en dos segmentos de veinte; esto le permite al equipo de día, que inicia temprano, tomar su desayuno a una hora normal, en vez de comer a las 5:00 a.m.  Media hora más tarde, cuando regresamos, Ofelia estaba sentada con los padres de tres niños —una pareja y dos madres— dando una sesión instructiva previa a darles el alta a sus hijos. Más adelante, Ofelia me dijo que era raro que tres pacientes fueran dados de alta en el mismo turno. Ésta fue una de las únicas veces que vi a Ofelia sentada durante su turno; incluso cuando trabajaba en los expedientes lo hacía de pie, normalmente.

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Cuando se hizo una pequeña pausa en su conversación con el grupo de padres, me acerqué y les pedí permiso para fotografiar la interacción. Consintieron sin reparos. Durante la sesión de cuarentaicinco minutos, Ofelia les dio información acerca de la atención de seguimiento, incluyendo las medicaciones que los niños continuarían necesitando y, también, las señales de alarma de las que tendrían que estar pendientes, como dolor de cabeza, diarrea o dolor estomacal. Si llegaran a ocurrir, el niño debería ser llevado al centro de salud más cercano. Habría ciertas situaciones en donde el niño tendría que usar una mascarilla. Puesto que las defensas de los niños estaban bajas, necesitarían evitar golpes y caídas, enfermar de gripe o resfriarse, y la comida no nutritiva de la calle como churros y dulces.  Las dos madres regresaron con sus hijos mientras la pareja se quedó para cierta asesoría concerniente a la medición y administración de las medicinas de su hijo —prednisona y un antibiótico—. Ofelia se apoyó en una serie de notas escritas a mano en una tarjeta verde que les dejaría a ellos. Les preguntó si tenían alguna pregunta. Uno de los padres preguntó si su hijo podría estar cerca de animales.  —La leucemia cambia la vida de un niño —les dijo. Así que su estilo de vida también ha de cambiar. Y tengan fe en Dios de que el tratamiento funcionará.  La pareja regresó con su hijo, y las otras madres volvieron. Una preguntó sobre una prescripción. Ofelia le confió la pregunta a una médico que estaba en el servicio, luego regresó con una respuesta:  —Esa medicina es cara. La doctora dice que tratará de encontrar una más barata. Cuando los padres no tuvieron más preguntas, Ofelia completó el papeleo para dar de alta a sus hijos. Vi que removió el catéter venoso de la mano de uno de estos pacientes, luego cortó su pulsera de identificación médica.  Fue durante esta sesión de asesoría que noté que Ofelia se dirigía a las madres de los pacientes como mamá. Este término confería

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Ofelia tries to obtain a second blood sample from Ariel

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respeto pero también calidez y familiaridad. Me pareció un contraste interesante respecto a la forma en que a algunas enfermeras que había entrevistado anteriormente en este proyecto, y trabajaban en hospitales privados en Nicaragua, se les pedía dirigirse a sus pacientes. Tenían que dejar toda expresión coloquial de masas o empleada comúnmente fuera de su discurso usando sólo doña Tal o señora Tal. La connotación de formalidad y distancia me recordó el modo en que los sirvientes, en sus uniformes almidonados, les hablaban a sus patrones en las telenovelas mexicanas. 150

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 A mitad de su trabajo en expedientes, Ofelia dejó su escritorio para realizar varias actividades de atención directa. Le administró una medicina inyectable a un bebé por un catéter central previamente instalado. Un niño como de nueve años con una cara angelical, llamado Joel, le pidió que tapara el extremo de su catéter central con el esparadrapo para que pudiera ver una película en la escuelita; ya había conseguido que un médico lo desenchufara de la cámara de goteo intravenoso. En la sala de procedimientos preparó un suero intravenoso para el niño de cinco años que, cuando comenzamos


nuestra observación, había estado sollozando en silencio. Mientras reemplazaba la bolsa usada por la nueva, lo hijo reír y sonreír con un comentario de qué tan increíble se vería a los quince cuando le creciera de nuevo el cabello. La mamá del niño sonrió, parecía contenta.  Como a las 12:15 observamos a Ofelia atendiendo a un niño de nueve años de edad llamado Ariel, administrándole una medicación oral. Ariel, cuyo cabello se había caído debido a la quimioterapia, estaba sentado en su cama y su madre sentada cerca de él. Ofelia después nos dijo que

su cara estaba hinchada también por los tratamientos. Al lado de su cama, tomándolo por el hombro nos dijo:  —Ariel es muy valiente, uno de los más valientes que hayamos tenido.  Les anunció al niño y a la madre que extraería una muestra de sangre para realizar una prueba a fin de buscar la bacteria que pudiera estar causándole la fiebre. Dijo que era importante tomar la muestra en ese momento, mientras tuviera fiebre. Sin embargo, encontrar una vena adecuada sería un reto —agregó. Le pedí a la madre de Ariel permiso para observar y fotografiar. L I SA KOWA LC H U K

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(Más adelante, un comentario que Ofelia haría acerca de pedir permiso de alguno de los padres, algo que el Comité de Ética en Investigación de mi Universidad pedía, reforzaría la lección de priorizar la voluntad del niño). Primero, Ofelia tuvo que insertar un catéter venoso nuevo. Mientras comenzaba, intentando en el brazo derecho, la mamá de Ariel permaneció de pie a varios metros del niño. Me di cuenta, de pronto, de que pudo haber pensado que era necesario para facilitar la fotografía. Le dije que de favor se sintiera libre de estar cerca de su hijo; así lo hizo. Para mí fue una experiencia aleccionadora y tensa; me sentía mortificada de que, debido a nosotros, mantuviera la distancia en ese momento difícil para su hijo.  Ariel se notaba muy tranquilo, sin mostrar expresión alguna. La mamá sujetó el brazo que Ofelia había elegido.  —Tranquilo —dijo Ofelia mientras le frotaba la superficie de la mano en busca de una vena. Tuvo éxito desde el primer intento.  Más tarde, me dijo que trata de visualizar dónde encontrará una vena, y que, normalmente, empieza por las áreas más periféricas —como la mano, en este caso— y trabaja más al centro sólo cuando es necesario. Ariel había tenido una canalización de antebrazo más temprano, otra razón para tratar en la mano. Ofelia aflojó el torniquete, obtuvo la muestra bastante rápido, y se la llevó.  Pero sólo fue una de las muestras que se necesitaban. Cinco minutos más tarde trataría de obtener una segunda muestra, pero el vial no se llenaría.  —No estoy obteniendo suficiente —declaró. Pese a que debió de ser muy incómodo, el niño no lloró.  —Tendré que hacer una punción nueva en el mismo brazo para obtener suficiente sangre —dijo, pues Ariel ya tenía una sonda instalada a su otro brazo.  —Ariel, ¿quieres que haga un segundo pinchón?  —No —dijo él sacudiendo la cabeza.  —Cuando venga el doctor —le dijo Ofelia a la madre de Ariel—, puede decirle que

lo intentamos; que si quiere una muestra adicional, pueden intentar con un catéter más pequeño tipo mariposa.  Ofelia se retiró, y yo conversé un poco con la madre de Ariel. Eran de San Miguel, una de las provincias más al este en El Salvador. Pocos minutos más tarde, Ofelia le resumió la situación a la Lic. Barrera, agregando que el catéter que ella aplicó seguía colocado y sellado. Barrera apoyó su decisión.  Justo después de la 1:00, la jefa les dijo a Ofelia y a su colega que fueran a su receso para comer. Ofelia no quiso; tenía algunas cosas que terminar primero, y le dijo a su colega que fuera sin ella. Por fin tomó su descanso como a la 1:30 y regresó antes de las 2:00. Cuando Jim y yo regresamos, se tomó unos diez minutos para hablar con nosotros de varios aspectos del trabajo.    Alrededor de las 2:15, la Lic. Barrera llamó a Ofelia y su colega para el reporte diario de todas las actividades que las enfermeras habían completado hasta ese momento con los pacientes. Esto lo hacía cada día antes de irse. (Como señalé en el Capítulo I, el horario de trabajo para las enfermeras administrativas es diferente al de los demás). Las tres fueron de cama en cama visitando a todos los pacientes del ala. Para ese proceso, se les llamó a los niños que estaban en la ludoteca a que regresaran a sus camas o cunas. Momentos después, varios jóvenes, como de veinte años o un poco menos, llegaron portando chalecos y otros vestuarios que los identificaban claramente como la diversión. Mirna me dijo más adelante que a estos voluntarios los patrocinaba una ONG llamada Ayúdame a Vivir. Esa tarde también llegó una paciente de diez años llamada Sabrina. Evidentemente, Ofelia ya estaba familiarizada con ella debido a que no era nueva, sino que, al contrario, había sido reingresada ese día. Al salir Ofelia de la habitación después de supervisar ahí a otro de los pacientes, le dijo amigablemente en broma:  —¡Ya te voy a pinchar! —Y luego de que la niña sonrió, agregó—: Chula princesa.

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A las 3:40, Ofelia se puso una mascarilla, se lavó las manos y empezó a preparar medicaciones venosas en la sala de procedimientos. Se trataba de hidrataciones normales a las que ella y su colega les estaban añadiendo medicamentos específicos de acuerdo con las indicaciones escritas por los médicos. Usualmente, nos dijo Ofelia, la puerta de esa sala estaba cerrada no sólo para los procedimientos, sino incluso para la preparación de medicamentos.  —Pero ésta es una situación inusual — agregó aludiendo al hecho de que Jim y yo estuviéramos en la sala observando—. Nunca nadie ha querido observar de cerca lo que las enfermeras hacen aquí. Por eso hicimos esta excepción.  Después de ver a Ofelia aplicarle a diferentes pacientes varias de las medicinas inyectables y otras tantas medicaciones orales, nuestras observaciones nos llevaron nuevamente a la habitación donde se encontraba Sabrina. Luego de presentarnos, Ofelia me comentó que la niña era “muy accesible y muy luchadora”. Agregó que estaba por prepararla para administrarle un suero de hidratación ese día a fin de aplicarle la quimioterapia el siguiente. En seguida vino una lección importante sobre el respeto que las enfermeras de Oncología tienen por los niños en cuanto actores autónomos cuyos pensamientos y voluntades importan. La madre de Sabrina era una mujer alta, delgada, silenciosa; de mirada humilde, joven; con una expresión amable. Como todas las familias que hasta el momento había visto en el hospital, Sabrina y su madre eran, muy seguramente, personas de escasos recursos. Ofelia tenía que colocar un catéter venoso en el brazo de Sabrina para el fluido intravenoso. Le pidió a la niña permiso para que fotografiáramos el procedimiento. Me volví hacia la madre para pedir su consentimiento. Ambas, madre e hija, dijeron que sí. Ofelia dijo, con una sonrisa, que lo más importante es el permiso de la niña. En ese momento recordé que yo había hecho lo mismo con Ariel unas horas antes:

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no había tomado en cuenta su punto de vista.  Ofelia le pidió a Sabrina que se recostara mientras buscaba una vena, primero en un brazo y luego en el otro. Tenía mucho trato con la niña, y la hacía sonreír y reír. Ligó el brazo arriba del punto de inserción para crear presión, informándole a la niña lo que estaba haciendo. Por cerca de diez segundos la niña lloró. La inserción se logró en el primer intento. Ofelia conectó la hidratación y mantuvo su reloj de pulso a la altura de la bolsa para revisar la velocidad de goteo. Sabrina se veía animada de nuevo.  A las 4:45 comenzaron a entrar las enfermeras del turno de la noche. Para preparar la entrega de turno, Ofelia les dijo a los niños


que estaban en la escuelita que regresaran a sus habitaciones: —…si no, van a decir: ¿dónde están estos niños?  Ofelia y su colega se turnaron en conducir las rondas. Pareció que era porque Ofelia seguía administrando medicaciones orales cuando el cambio de turno inició.  Cuando llegaron las comidas de los niños, justo después de las 5:00 p.m., presenciamos unos minutos de entretenimiento. La mujer del personal de la cocina era como una especie de cómica. Anunció con una voz fantasmal, semiaullante, que el lobo estaba ahí. Bromeó con los internos y provocó que la mayoría de los adultos en el servicio estallaran en carcajadas. Y, mientras repartía

las comidas para cada niño o padre, fue evidente que conocía a casi todos los niños por su nombre.  Ofelia trabajó en los expedientes hasta las 5:20 en la estación de enfermeras. A las 5:30 terminó, luego nos concedió una media hora adicional en una caminata hacia el otro lado del Departamento de Oncología; mientras caminábamos, describió y explicó algunas cuestiones. Como en el Hospital Saldaña, aquí también había un muro de valores. El personal de enfermería lo incorpora para una formación continua, dijo Ofelia, y hablan colectivamente sobre los valores. Señaló que dos de las doce camas en el ala oriente se encuentran en unidades de aislamiento.

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También nos mostró una habitación donde se pesan los pañales de los niños pequeños como medio de monitoreo de la cantidad de fluidos que evacúan. Que los padres asuman con frecuencia esta tarea es otra manifestación de que el hospital depende de ellos para apoyar el trabajo de las enfermeras; el hospital los hace participantes activos en la atención hacia los niños. Esto refuerza la importancia de la interacción enfermera-padres en Oncología ya que son principalmente las enfermeras las que trabajan con los padres para asegurarse de que ellos y ellas saben cómo contribuir efectivamente a la atención de sus hijos durante y después de la hospitalización.  Ofelia también señaló que ese día ninguno de los pacientes en el servicio se encontraba en un estado crítico. A menudo, sin embargo, atienden niños cuyas condiciones tienen mucho en común con los pacientes de una UCI, y que necesitan monitoreo más frecuente que el promedio de los pacientes internados en Oncología. La UCI tiene varias ventajas, particularmente, en cierto tipo de equipos médicos —respiradores artificiales y monitores de signos vitales—, así como una razón enfermera-paciente más alta. Pero aun así es una unidad que generalmente está completamente llena.  Sabiendo que a Ofelia le esperaba una hora de trayecto en autobús a través de la ciudad, no quise detenerla mucho tiempo después de su largo turno. Pero como había aspectos de su trabajo y su carrera que quería seguir conociendo, y como era tan accesible, le pregunté si podía entrevistarla otro día. Así, agendamos un espacio para después de su próximo turno de noche, que es, incluso, más largo que el de día. Pero hicimos la entrevista en el desayuno. En la siguiente sección y en la final de este capítulo presento lo más destacado de la conversación audiograbada con Ofelia.

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Entrevista con una enfermera de Oncología Comencé por preguntarle a Ofelia acerca de su carrera de enfermería. Completó el plan de cuatro años de tecnólogo en enfermería en el Instituto Especializado de Educación Superior de Profesionales de la Salud de El Salvador (IEPROES) en el 2000. Incluyendo un año completo de servicio social en el departamento de Oncología2. Después de graduarse, se quedó en el departamento en un puesto sin paga esperando obtener uno de tiempo completo. “A mí me gustó el hospital cuando me ingresé en él. De estudiante, me gustó la especialidad. Antes, cuando decidí estudiar enfermería, mi sueño era tratar enfermos. No tenía definido qué tipo de enfermos. Mi primer experiencia fue en el Hospital Rosales, un hospital muy preparado, con mucha ciencia, con mucho recurso humano capacitado; pero unas grandes limitantes en área física, en insumos, y hay tantas carencias que no deben de existir porque es un hospital, el que está prácticamente más capacitado para recibir al paciente más crítico, de todos los lugares de El Salvador. Y eso es una lástima y es una pérdida para todo aquel enfermo que necesita de atención. Mi primer experiencia fue allí. Luego fuimos en el proceso y me tocó ir a practicar en el Hospital Bloom, específicamente al servicio de Oncología. Me llamó mucho la atención. Me gustó mucho. Me interesé por las patologías —a lo mejor hice conexión con el tipo de paciente— y me gustó el hospital. Entonces, fue una de las razones por las que yo me quedé, esperando una oportunidad en el Hospital Bloom.” Ofelia pudo tener un ingreso, durante esos seis meses adicionales de trabajo ad honorem, al cubrir turnos de colegas que salieron de vacaciones o con licencia por enfermedad3. En 2002, su perseverancia rindió frutos cuando fue contratada en términos de tiempo completo. 158

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A pesar de que el título de tecnólogo que obtuvo cualifica a quien lo obtiene para que se le contrate como enfermera, la plaza que se abrió en Oncología cuando Ofelia estaba buscando empleo fue de auxiliar. Supe, por mi investigación previa, que esta posición paga cerca de 100 USD menos al mes que el puesto de enfermera. Aunque el cargo de Ofelia es de auxiliar, las tareas que le asignan son equiparadas con las de su formación. Esto significa que son muy similares a las de una enfermera con grado, exceptuando las funciones administrativas.  Recordé algo que me había dicho una de las enfermeras de rango más alto en el Hospital Bloom: en el departamento de Oncología, al igual que en varios otros departamentos y en las tres unidades de pacientes críticos, a ningún miembro se le contrata con menos de un título de tecnólogo; todos han obtenido el diploma en tecnólogo o la licenciatura.

2. Ofelia explicó que para los estudiantes del IEPROES el servicio social es de un año completo, mientras que los estudiantes que completan un plan de estudios de grado en la universidad sólo hacen seis meses. 3. El contrato ad honorem es un contrato en el que el empleado trabaja sin paga o beneficios, pero asume las mismas responsabilidades de un miembro regular de la plantilla. Este tipo de contrato se volvió común para las enfermeras en el sector público, a principios de los 2000, cuando el gobierno de Arena cerró muchos puestos de tiempo completo. Desafortunadamente, la contratación ad honorem no ha sido abolida bajo el gobierno del FMLN, sino que, incluso, se ha formalizado ante la ley. Las enfermeras recién graduadas aceptan contratos ad honorem por varias razones: los trabajos son extremadamente escasos en relación con la demanda de los recién graduados; esperan que al trabajar en una institución aumenten sus posibilidades de obtener un empleo regular ahí cuando se abra una plaza; quieren seguir ejercitando sus habilidades.


Es sorprendente, entonces, que haya siquiera puestos de auxiliar en enfermería en estas áreas del hospital, puesto que estos trabajadores realizan labores de enfermeras. Justo después de llegar al poder, el gobierno del FMLN había hecho un compromiso de dejar de contratar enfermeras en cargos menores a su nivel de capacitación. Pero como esta medida no es retroactiva, aquéllos que anteriormente fueron contratados en puestos de menor nivel no son reacomodados.  Le pregunté a Ofelia qué funciones distinguen a las enfermeras tituladas y tecnólogas de las auxiliares y técnicas (título educativo que reemplaza al diploma de auxiliar bajo las reformas de modernización de los noventa). Su respuesta fue que cualquier cosa que tenga que ver con la atención a pacientes críticos es para la enfermera. En Oncología, las autoridades del hospital reconocen que un paciente con cáncer está

“…clínicamente comprometido y que las intervenciones tienen que ser por [medio de] un personal especializado, familiarizado y que tenga conocimiento sobre la atención de este paciente. Por eso ahí no tenemos auxiliares… Entonces, hacemos tantas tantas asignaciones que nos corresponde, por ejemplo, los procedimientos específicos que tenemos. Por ejemplo, instalar agujas de catéter port que es un aparato especial que el paciente oncológico, en su momento, puede tener instalado en su cuerpo como una vía central para poder asear y cumplir su tratamiento, y poder obtener muestras sanguíneas y asistirlo en cualquier momento que lo mande. Es un procedimiento tan especial que no puede hacer cualquier personal que no está capacitada. Es una de las funciones importantes que cumplimos. [También, debemos] cumplir medicamentos parenterales, cumplir quimioterapia, que son medicamentos específicos para el L I SA KOWA LC H U K

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tratamiento del cáncer que una auxiliar de enfermería puede hacerlo, pero porque se lo encomienden, no porque esté asignado. Y toda y cada una de las acciones que hacemos ahí en este servicio son, prácticamente, funciones que debe cumplir una enfermera.”  También mencionó las intervenciones psicológicas, y de instrucción con los pacientes y padres, que una auxiliar está capacitada para llevar a cabo, pero sin la profundidad de comprensión que una enfermera adquiere mediante su capacitación. 

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La perspectiva de los padres y madres  Dos encuentros informales con unas madres de niños hospitalizados en este departamento condujeron a opiniones espontáneas sobre la calidad de la atención ahí. El primero sucedió antes de que empezáramos nuestras observaciones. Eran menos de las 7:00 a.m., y Jim y yo estábamos esperando en la austera sala de espera, que estaba entre las dos alas, para preguntarle a la Lic. Barrera si podíamos empezar nuestro trabajo esa mañana. Tres o cuatro mujeres, que se veía que también esperaban a alguien, entablaron una conversación con nosotros. Parecían ser de clase trabajadora o campesina. Sin que preguntáramos, dos de ellas expresaron pareceres muy positivos acerca de todo el personal de Oncología por sus actitudes y tratos con los pacientes. Estaban esperando a que la trabajadora social les diera sus pases para el desayuno y el almuerzo, algo que el hospital les brinda a los padres que pasan todo el día, día tras día, con sus hijos e hijas hospitalizados.  La segunda ocasión ocurrió ese día, poco después del mediodía. Jim y yo entramos al ala oriente esperando observar brevemente a Mirna. Una mujer surgió de una de las habitaciones de pacientes y se quedó mirando hacia el pasillo donde yo estaba de pie. Nos sonreímos y nos saludamos, y le dije lo que estábamos haciendo. Dijo que a su hija de catorce años llevaban dos meses atendiéndola ahí y que estaba muy feliz con la atención.  —Las enfermeras son particularmente geniales. Siempre están ahí. Están al pendiente. Y no es como en otros hospitales que las horas de visita son limitadas incluso para los papás de los niños.

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Observaciones del segundo día  Jim y yo llegamos un poco más temprano en nuestro segundo día de observación y fotografía, cuando los y las pacientes estaban en su hora de baño o ducha. Mirna nos saludó desde detrás su mascarilla; estaba a punto de empezar a preparar medicamentos orales. Los padres y madres están muy involucrados con la ducha de los pacientes, pero necesitan cierta ayuda de las enfermeras. Por ejemplo, Mirna llevó la bomba de infusión intravenosa de un niño mientras éste caminaba al cuarto de duchas, y la madre los seguía. Cubrió con plástico los catéteres venosos de dos pacientes mientras esperaban en la fila: con uno, por encima del brazo, y con el otro, un niño con un catéter central, por encima del hombro para que cubriera la clavícula. Un trabajador, que no pertenecía al personal de enfermería, hablaba amigablemente con Ariel, que también esperaba formado para la ducha, y lo abrazó afectuosamente.  Observamos a Mirna en tareas vinculadas con las medicaciones orales. Mientras preparaba las jarras de enjuague bucal, explicó que únicamente los niños más grandes usan cepillos dentales de verdad, porque el cepillado puede provocar sangrado en la boca y debe evitarse. A mitad de repartir los enjuagues bucales, recibió una entrega de termómetros, contó las piezas y firmó una forma para el mensajero. Esto le corresponde a quienquiera que se encuentre al llegar los suministros. Un médico le pidió una lámpara de examinación, lámpara que encontró en la sala de procedimientos.  Observar a Mirna nos llevó a Alex, el pequeño al que cuidaba un tío. El tío había salido. Mirna le preguntó gentilmente si quería bañarse. Y, a lo largo del turno, cada vez que entrara en esta habitación lo supervisaría, ya para ajustarle su sistema intravenoso, ya para ver cómo estaba. En la misma habitación estaba un niño de ocho años llamado Miguel. Mirna le cambió la bolsa de fluidos y desenredó los tubos que se habían enmarañado de alguna forma.

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Revisó la bomba y la reinició. Lo que estaba haciendo —dijo— era una actualización de líquidos.  El día anterior había obtenido el permiso del padre de Miguel para observar y fotografiar. En ese momento su padre no estaba en la habitación, y otra vez le pregunté a Miguel si podíamos fotografiar lo que Mirna haría a continuación. Mirna se desinfectó las manos y luego se cubrió con guantes, comenzó removiendo el catéter que estaba en la mano de Miguel siguiendo con el que estaba más arriba en su brazo. La cinta médica parecía muy firmemente pegada. Le dijo afectuosamente que tenía muchos bellitos y le pidió que respirara profundo.  —¡Ya estuvo! —dijo.  Le dio una bola de algodón y le dijo que la presionara donde había estado el catéter. Por último escribió indicaciones en la bolsa de fluidos intravenosos. Miguel le pidió que cambiara el canal de televisión; así lo hizo encontrando el que le gustaba a él.  Mirna dejó la habitación, también Jim, y antes de que pudiera seguirlos Miguel me llamó. Me preguntó que qué hacíamos Jim y yo ahí. Se lo expliqué en términos que consideré que podía entender. Me intrigó que tuviera curiosidad del porqué de nuestro trabajo. Y lo que en seguida me preguntó me heló: ¿por qué no pregunté su nombre el día anterior? Comprendí que trataba de entender por qué me había presentado correctamente con él ahora y no el día anterior. Hice memoria de la mañana anterior, cuando les pregunté a los tres padres que estaban en la habitación si estaría bien observar y fotografiar a la enfermera con sus hijos. No nos enfocamos en Miguel ese día. No supe qué contestar y de todas formas no recuerdo qué respondí, pero sentí que estaba teniendo la lección ética más importante de las que hasta ese momento había tenido durante el estudio.


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Mirna prepar


ra un medicamento inyectable en la sala de procedimientos.


Miguel entonces me preguntó si la licenciada que va y juega con los niños y les lleva juguetes iba a ir ese día, y que cuándo.  —No sé —le dije—, pero investigaré. Le pregunté a Mirna y luego le informé al niño que iría muy pronto.  Mientras la colega de Mirna tomaba un descanso matutino de veinte minutos, Mirna siguió por las habitaciones de los pacientes entregando enjuagues bucales y encargándose de otras necesidades. En cuanto a los pacientes que estaban en la ducha, aprovechó su ausencia para hacer sus camas. En la imagen al fondo y derecho extremo (página 165) se la observa tendiendo la cama de Sabrina. Al ver que lo hacía, me di cuenta de que es una tarea físicamente muy demandante. También se informó con uno de los médicos acerca de varios pacientes, incluyendo una muestra sanguínea de Ariel.  Poco después de las 8:00 se repartieron los desayunos de los niños. La señora de la cocina tenía aspectos sorprendentemente similares a los de la mujer de la tarde anterior. Entró bromeando bulliciosamente haciendo que todos los adultos que estaban escuchando se rieran. También era muy interactiva con los niños y, evidentemente, los conocía. A uno de los niños que estaba esperando para el baño, le preguntó:  —¿Cómo estás?  —Bien —contestó él.  —¿Bien qué?, ¿bien mal?, ¿bien bien?  —Bien bañado —dijo él.  —¿Bañado? No te creo… No te ves mojado; déjame ver.—Y puso las manos sobre su cabeza para ver si su cabello estaba mojado.  Cuando Mirna tomó su descanso matutino de veinte minutos, también fuimos Jim y yo. Esta vez decidimos comer en el cuarto de descanso de las enfermeras, aceptando la sugerencia de la Lic. Barrera. Conversando con Mirna y sus colegas les conté de mi interacción con Miguel. Mirna se vio intrigada pero no sorprendida. Supimos que Mirna recorre un trayecto bastante largo desde Sonsonante —un departamento al oeste de San Salvador— hasta su trabajo. Su marido,

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que también trabaja en San Salvador, la lleva cuando sus turnos diurnos son entresemana. Pero cuando sus turnos son de noche o los fines de semana, toma el autobús, que hace más tiempo. Después de un turno entresemana llega a su casa a las 7:30, y todavía tiene que darles de comer a sus hijos y revisarles los deberes. Le pregunté al grupo que qué otros espacios tenían para descansar y cambiarse; por ejemplo, ¿dónde estaban sus casilleros? Riendo, una enfermera contestó que sus casilleros estaban en su baño y que no había un área separada para cambiarse de ropa. Me asombró que no hay muchos espacios que sean, exclusivamente, para las enfermeras. Incluso la oficina de la Lic. Barrera estaba rotulada como Bodega y llena de utensilios en general.  De vuelta en el servicio observé a Mirna extraer una muestra sanguínea de un paciente de la misma habitación que Miguel. Antes de obtener la muestra habló unos minutos con el niño. Luego registró la intervención e hizo una llamada telefónica desde la estación de enfermeras para decir que se necesitaba que se llevaran unas muestras de sangre urgentemente al laboratorio. Justo unos minutos después, llegó un miembro del equipo para llevarse las muestras.  Mientras yo estaba de pie en el área principal, a la vista de la habitación de Miguel y donde podía ver a Mirna, me llamó Miguel. Había estado jugando con un líquido para hacer burbujas que al parecer se lo había dado la licenciada por la que estuvo preguntando antes.  —Hola —le dije.  —¿Cuándo puedo ir a la escuelita? —No lo sé, Miguel, pero déjame preguntar y te digo. ¿Vas todos los días?  —No, porque a veces tengo pereza. Salí de la habitación en busca de Mirna para hacerle la pregunta de Miguel, pero resultó que estaba en camino a hablar con él. Expediente en mano, le preguntó qué había comido y bebido, y registró la información. En seguida le preguntó si quería que lo llevara a la escuelita.

 —¿Te llevo?  —¡Sí!  Caminó junto de él hacia la ludoteca llevando la bomba de fluidos intravenosos. Un minuto más tarde, me asomé y lo vi agitando sus brazos frente al televisor, absorto en un videojuego que sigue los movimientos de los jugadores. Un miembro del equipo, que no era de enfermería, le estaba enseñando su funcionamiento.  A las 10:15, unos miembros del personal llegaron a hacer el aseo general de una de las habitaciones. En el departamento, se limpia una habitación de pacientes por día, me dijo Mirna. Ariel y los otros tres en su habitación, y sus padres, tienen que moverse al área principal con todo y sus camas hasta que el proceso finalice; esto se lleva unos cincuenta minutos. Entre tanto, Miguel, que estaba en la escuelita, había ido al baño y Mirna, que llevaba puesta una bata médica, lo llamó de vuelta a su cama.  —Quiero regresar —dijo él.  —Puedes regresar después. Miguel no parecía contento, y lo que Mirna dijo en seguida explicó por qué, pues estaba a punto de aplicarle su tratamiento de quimioterapia. Él lo recibía mediante un catéter que ya estaba en su brazo. Vimos cuando Mirna disinfectó las válvulas de la pequeña bolsa que contenía el fármaco e inyectaba un fluido en la línea intravenosa de Miguel para asegurar la permeabilidad de la cánula. Luego conectó el fármaco a la cánula por un tubo de plástico que estaba abastecido con la quimioterapia. Regulado por una bomba, la bolsa se tardaría veinte minutos en suministrar su contenido.  Justo antes de las 11:00 a.m., la supervisora Alejandra Castillo, que estaba en turno ese día, se pasó por el Departamento de Oncología. Los supervisores hacen rondas por todos los departamentos y unidades de hospitalización de pacientes durante los turnos de día y de noche. Minutos después, Mirna empezó a preparar medicaciones orales leyendo indicaciones de unas pequeñas hojas de papel. Trabajó

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con jarabes, gotas y pastillas. Unos cuantos niños estaban en la escuelita y ahí mismo les administró sus medicinas. Cuando llegó a la habitación de Ariel le tomo la temperatura, después continuó su ronda hacia la habitación donde estaba Sabrina. Pasó un tiempo hablando con la niña, y posteriormente, le reportó la temperatura de Ariel a uno de los médicos: unos 38º normales. Luego le dio su toma a Ariel. Él le dijo algo que la hizo reír.  En ese momento fue posible hacerle algunas preguntas a Mirna. Una fue acerca de la instalación de catéteres venosos a niños. Normalmente tienen que aplicar seis u ocho en un turno regular —me dijo—. Y sí, los niños son más difíciles que los adultos en este procedimiento. Si en dos intentos no lo consigue, ya no intenta más, porque se convierte en un trauma. La otra fue que por qué no la había observado a ella o a Ofelia hacer lecturas de signos vitales básicos. Ella respondió que ésa era función de las otras enfermeras en turno en esa parte del servicio.  Mirna le pidió a Joel que regresara de la escuelita a su cama, donde le dio oxigenoterapia. Casi en ese momento, nos percatamos de que un médico y va-rias enfermeras entraron en la sala de procedimientos con un niño en camilla. Mirna me había dicho, más temprano, que se realizarían varios procedimientos ese día. Este primer paciente era de la otra ala del servicio. Mientras tanto, en la misma habitación donde Joel estaba recostado con su mascarilla de oxígeno, Mirna atendió a Alex cambiándole el pañal y dándole un baño de esponja; baño que había rechazado el día anterior. Mientras él se sentó en uno de los sillones reclinables ella cambió sus sábanas también. Posteriormente, se quitó su bata y su mascarilla, y comenzó a trabajar en los expedientes en la estación de enfermeras. Jim y yo estuvimos observando la actividad en el servicio, alternadamente sentados o de pie en el área central.

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Justo después de las 12:00, un médico y una enfermera llevaron a Sabrina, recargada en ellos por ambos flancos, a la sala de procedimientos. Se veía debilitada. ¿Acaso era porque había recibido quimioterapia o, simplemente, por temor al procedimiento? No tuve forma de saberlo. Como quince minutos más tarde, llevaron a la niña de regreso en una camilla, tendida bocabajo. Mirna se levantó a ayudar al médico y a las dos enfermeras a pasarla a su cama usando una sábana. Estaba consciente y pronto empezó a moverse un poco más. Cuando los almuerzos llegaron a las 12:30 no pudo comer y estaba muy débil como para levantarse al lavabo. Su madre vació su bacinica.  Jim y yo tomamos un descanso como de media hora a la 1:00, salimos cuando Mirna lo hizo. Esta vez decidimos ir fuera de las instalaciones del hospital; escogimos una cafetería cercana. Cuando volvimos, Mirna ya estaba de vuelta y trabajando en los expedientes. La madre de Sabrina se le acercó y le preguntó si su hija podía tener su almuerzo en ese momento. Claro que sí —respondió Mirna.  Llevó la comida de la niña a su habitación. Sabrina, que ahora estaba sentada en su cama y sonriendo, dijo algo que hizo reír a carcajadas a Mirna.  Tuvimos que irnos a las 3:00 ese día, dos horas antes de que terminara el turno de las enfermeras. Durante la última hora que estuvimos ahí, observamos a Mirna registrar información —consultaba con frecuencia a un médico a quien le preguntaba detalles e indicaciones—, preparar medicaciones inyectables y medicinas orales, acompañar a la Lic. Barrera en las últimas rondas de su turno, y hacer llamadas telefónicas relacionadas con los pacientes —por ejemplo, a la farmacia del hospital.

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Durante esa hora, la paciente más joven del servicio, una beba de menos de un mes de nacida, fue llevada a la sala de procedimientos en los brazos de su madre. La madre entró con ella y la puerta se cerró detrás. También vimos a los jóvenes voluntarios llegar a su visita de la tarde. El grupo de cinco caminó por las habitaciones de pacientes interactuando con cada niño. Ese día repartían bolsas con símbolos de papel para una especie de juego. Al observar sus interacciones en la habitación de Sabrina, vi que se reía de sus payasadas. Uno de los voluntarios les dijo a los niños que se imaginaran sus nombres si cambiaban todas las vocales, por ejemplo, Magal en vez de Miguel. Los niños se veían concentrados y entretenidos.

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Conclusión. Humanismo: una cualidad institucional  Estas últimas escenas que presenciamos en el Departamento de Oncología, a mi parecer, encapsularon una realidad binaria de esta área del hospital. Hora por hora, hay momentos estremecedores en que los miembros más inocentes de la sociedad luchan con valentía contra el dolor, el debilitamiento, la perturbación de la vida y la incertidumbre que les impone un tipo de cáncer u otro. Y hay tantos momentos de humanismo en el tratamiento de estos pacientes por parte de las enfermeras, los médicos y la amplia gama del personal del Hospital Bloom. Humanismo es un término que muchas enfermeras en El Salvador y Nicaragua utilizan haciendo referencia a una orientación de carácter o rasgo que motiva a las personas a volverse enfermeras. Connota una especie de servicio genuino, empatía y amor por el prójimo. Este rasgo puede encontrarse evidentemente en diversos profesionales y trabajadores de organizaciones que sirven al público, cosa visible, sin duda, en el Departamento de Oncología. Ahí las enfermeras forman parte de un tejido de personal y administradores del Hospital Bloom; el servicio que brindan refleja una ética institucional.  Pero las enfermeras también se distinguen de otros trabajadores de la salud por las funciones, responsabilidades y actitudes para las que se capacitan. Dicha distinción reside, en parte, en su constante presencia con los pacientes. Esta proximidad espacial y temporal, que se ve sobre todo en los hospitales, les posibilita notar pequeños cambios en la evolución de los pacientes, ser una “voz de alarma” para los médicos y el total del equipo de salud —por citar a una enfermera nicaragüense que entrevisté—, y, si es necesario, intervenir directamente en las emergencias. Desde el 2011 he escuchado, durante mi investigación, varios recuentos de acciones urgentes por parte de enfermeras que han tenido que pensar y actuar rápido

cuando ningún médico estaba disponible. Otro ejemplo de esto salió en mi entrevista con Ofelia cuando le pedí que recordara alguna ocasión en que marcó una diferencia importante y positiva en el bienestar de un paciente. “También, en una oportunidad, en un turno de noche… —En el hospital hay residentes que están de turno, pero que ven todo el hospital; y tenemos internos que son prácticamente estudiantes, porque todavía no están especializados, están haciendo su interinato y, generalmente, sustituyen al médico, pero no todas las decisiones que toma el médico, el residente pediatra o el oncólogo—. Y en la noche, que el personal queda más limitado, a eso de la una o dos de la mañana, una paciente se complicó e hizo (sic) una bacteremia que es una urgencia en Oncología. Un paciente puede fallecer, porque se está dando un proceso activo e infeccioso dentro del torrente sanguíneo. Entonces, las intervenciones tienen que ser oportunas y eficaces para poder sacar a un paciente adelante. En esa ocasión, siento que mis acciones fueron efectivas. La paciente era también una adolescente. La mamá se expresó muy bien al final del turno. En algunas ocasiones, cuando me ve, me llama su ángel, y me ha expresado que se siente segura; eso es muy bueno para una enfermera, no sólo para las enfermeras de Oncología, sino para todo el gremio de enfermeras que se llaman personas confiables para un paciente, para un familiar.” Las enfermeras también se capacitan en la interconexión de necesidades biológicas, psicológicas y sociales de los pacientes. En este marco, la empatía y el entendimiento no son gracias femeninas, sino una dimensión de la atención que maximiza la recuperación y el bienestar. Al observar a Ofelia y a Mirna, atestigüé numerosos momentos de empatía

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y compasión —humanismo— mientras atendían a sus pacientes. En mi conversación con ella, Ofelia habló de la importancia de tomarse el tiempo para escuchar: “Tanto lo necesitan el niño y el familiar. Necesitan tanto que primero lo escuche, que lo atienda. Hay tanta gente dentro y fuera del hospital que necesita ser escuchada… Que necesitan que, cuando preguntan algo, se la vea a los ojos y que se le preste la importancia necesaria como ser humano, y demostrarle con su mirada que es importante para mí. Hay tantas cosas con las que yo puedo identificarme, y quedar en la mente de una persona con, simplemente, verlo a los ojos y responder a sus exigencias psicológicas, demanda de atención, no solamente cumpliendo [tareas].” Cuando dijo esto recordé que ambas, ella y Mirna, demostraron ese reconocimiento directo hacia los niños y los papás. Se relacionaban con ellos y ellas como personas, no como tareas que cumplir.  Una segunda anécdota que Ofelia refirió en su entrevista reforzó las maneras específicas y cruciales en que las enfermeras están presentes con sus pacientes, abordando necesidades emocionales que se relacionan con la salud física. En esta anécdota tomó parte una paciente adolescente cuya madre tuvo que salir del servicio por un breve tiempo. “Y cuando ella se fue, me llamó y me tomó de la mano y me dijo no se vaya, quédese conmigo, porque sentía miedo. Pero, aparte del miedo que se siente, siento, que un paciente adolescente que ya está consciente de lo que hace tome la mano de una enfermera porque siente que puede hacerse compañía, y que se siente seguro cuando está presente, y que sabe que si pasa algo vas a ver qué hacer para ayudarlo, esto, creo que es algo tan importante…, y es un papel que nadie más lo cumple, solamente la enfermera. Porque ahí, yo tenía que hacer actividades afuera, pero me quedé

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ahí con ella. Porque… un ser humano es lo más importante en esta vida. Es algo muy muy bonito sentir que somos capaces de poder ayudar a alguien en un momento tan importante como eso y sustituir a una madre. Yo creo que es algo sin precedente.” Desde luego, para que estos aspectos de la capacitación de las enfermeras se realicen por completo, dependen de una plantilla adecuada de empleados, así como de la disponibilidad y accesibilidad de medicinas, equipo y suministros médicos. Tanto el personal como los materiales son rasgos estructurales de las organizaciones y sistemas sanitarios que influyen en las múltiples exigencias que ocupan el tiempo de las enfermeras. El humanismo en los servicios de enfermería surge desde la personalidad y motivación individuales, y se refuerza con una capacitación de alta calidad. Pero depende también del grado en que los diseñadores de políticas reconocen el papel de las enfermeras en conseguir resultados en materia de salud.


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Epílogo: Reconocimiento por la prevención de infecciones nosocomiales  Anteriormente mencioné que las enfermeras en el Departamento de Oncología van al lavamanos varias veces por hora. Indudablemente, si hubiera seguido a cualquiera de los médicos, hubiera encontrado una tendencia similar. Lo que importa es la frecuencia del lavado de manos antes y después de cada intervención a un paciente. Prevenir las infecciones nosocomiales —o infecciones asociadas a la atención sanitaria— es una de las mayores prioridades para el Ministerio de Salud. Esto se ve en numerosos carteles del MINSAL que vimos en el Departamento de Oncología y en otros establecimientos del MINSAL, y en el hecho de que los Hospitales del MINSAL, como el Benjamín Bloom, y los departamentos y unidades individuales cuentan con comités

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de infecciones nosocomiales cuyos miembros son enfermeras y médicos. Ofelia Benavidez es una de los miembros de su Departamento.  En abril de 2014, el Departamento de Oncología ganó un diploma de reconocimiento, otorgado por el Hospital, por presentar una mayor frecuencia en el lavado de manos por parte de médicos y enfermeras, en la institución —éstas últimas se situaron, por mucho, por delante de sus colegas médicos—. En una comunicación personal, Ofelia comentó que ésta ha sido una nueva área importante en la colaboración médico-enfermera y que la higiene de las manos, tanto por lavado como por el uso de gel antibacterial, tiene un enorme impacto en la salud del paciente.


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hnbb UCI


HOSPITAL NACIONAL benjamín bloom - UCI La Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de un vistazo  La Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) está en la segunda planta del hospital. De día parece que ningún miembro ajeno al personal se acerca a la entrada de la unidad sin haber sido admitido por el vigilante que resguarda esa parte del pasillo, o, en su defecto, sin haber especificado el motivo de su visita. Después deduje que este contraste con el Departamento de Oncología tenía que ver con los costosos fármacos y suministros médicos que se guardan aquí. Una de las primeras cosas que se ven al entrar a la UCI es una habitación pequeña con camisas de hospital limpias, para que los visitantes cubran sus ropas de calle, y, además, las puertas sin rótulos de una sala de juntas, una cocina de enfermeras y un área para comer, un cuarto de casilleros y un vestidor para las enfermeras —haciendo un contraste interesante con el Departamento de Oncología—, y una sala de descanso para los médicos. Doblando la esquina al final del pasillo hay cuatro habitaciones con muros de vidrio, cada una para un paciente, de las cuales dos son esclusas para pacientes quedamos, y dos, cubículos rotulados como unidades de aislamiento. De

ahí, cruzando el corredor hay una habitación que frecuentan, principalmente, enfermeras y asistentes para desinfectar ciertos equipos, y medir y deshacerse de fluidos de deshecho. Este largo corredor se abre hacia una sala rectangular más amplia con las otras doce camas, la estación de enfermeras, una bodega de abastecimiento de medicamentos y un área para preparar medicinas inyectables. Se nos informó que la capacidad, para dieciséis pacientes, de la Unidad está a tope casi siempre. Como pudimos observar, en determinados momentos muchos de los y las pacientes de la UCI resultan ser bebés muy pequeños, algunos en incubadoras. El constante runruneo y tintineo intermitente de los monitores y de otras máquinas alrededor de muchas de las camas distingue a ésta como un área crítica de atención donde los pacientes requieren de constante monitoreo y, en muchos casos, también, de asistencia mecánica para respirar, para el drenado de fluidos, etcétera.

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Asistencia internacional La UCI es una de las unidades que han visto los beneficios de las iniciativas internacionales de cooperación para el Hospital Benjamín Bloom. Ha recibido donaciones no sólo de equipo material, sino también de tiempo y experiencia de especialistas extranjeros. Nuestra visita a la Unidad coincidió con un período en el que esto era muy visible: una jornada de cirugías cardiovasculares que durante toda esa semana se llevó a cabo con la crucial asistencia y orientación de médicos especialistas de EE.UU. Aunque el apoyo internacional en cirugía cardiovascular ha sido presente desde 1995, actualmente son tres organizaciones no gubernamentales de beneficencia colaboraron para financiar este programa: Gift of Life (Regalo de Vida) con base en Los Ángeles —fundado por Clubes Rotarios de EE.UU. —, los Clubes Rotarios salvadoreños y de EE.UU., y Latidos de Esperanza, una organización salvadoreña de beneficencia creada por Gift of Life. El programa provee a los especialistas salvadoreños —cirujanos y enfermeras— de preparación y capacitación en la cirugía que corrige deficiencias cardíacas de riesgo vital, mientras que médicos y enfermeras estadounidenses donan sus servicios para las intervenciones y seguimientos. El programa también les aporta equipo de última generación a la UCI y a las unidades de cirugía1. Se han realizado ya varias de estas jornadas antes de la de julio de 2013; en cada ocasión, de docenas de familias que aplicaron, se seleccionó cerca de una docena de niños y niñas salvadoreños, desde recién nacidos hasta de trece años. Jim y yo pasaríamos un tiempo considerable cerca de dos de estos pacientes que habían sido operados recientemente, e inevitablemente nos interesamos en su progreso porque le fueron asignados a una de nuestras enfermeras participantes.

1. Orellana, Gloria Silvia. 2010. “Cirugías cardiovasculares en el Hospital Nacional Benjamín Bloom.” Diario CoLatino. Junio 10. ht t p : / / w w w. d i a r i o co l a t i n o . co m / es/20120726/nacionales/106000/ Cirug%C3%ADas-cardiovasculares-en-el-Hospital-Nacional-Benjam%C3%ADn-Bloom.htm

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Las enfermeras de la UCI  Como lo hice en el Departamento de Oncología, me acerqué antes —en julio— a la Lic. Marta Luz Martínez, jefa de enfermeras en la UCI, para sondear su apoyo a la etnografía y fotografía de enfermeras. Respondió con entusiasmo y nos dio un rápido recorrido por la unidad. La mañana que llegamos a reclutar participantes y empezar el trabajo, Martínez convocó a las enfermeras del turno de día después de la entrega de turno para que yo pudiera presentarles lo esencial del

estudio. Esperamos donde no pudiéramos escucharlas mientras deliberaban quién, si alguien, se ofrecería de voluntaria para ser observada y fotografiada. Estuve encantada de que dos lo hicieran: Hilda Karina Martínez y Mirna Vásquez que contaban con diez y catorce años de experiencia en la unidad, respectivamente.  De ordinario, cinco enfermeras dotan de personal el turno de día en la UCI — cuatro enfermeras operativas y la jefa.

Mirna y Karina l

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Pero necesitaban dos enfermeras extra en cada turno mientras durara el programa de cirugía cardiovascular para cubrir la demanda adicional de atención. La organización laboral de las enfermeras de la UCI puede describirse como siguiendo un modelo primario de servicio de enfermería: cada paciente tiene una enfermera que se ocupe de todas sus necesidades de atención durante el turno. Esta unidad fue la primera en que vi este modelo en acción. Normalmente, a cada

enfermera de la unidad se le asignan tres pacientes. Como los pacientes de cirugía cardiovascular requieren mayor atención, las enfermeras a quienes les son asignados se hacen cargo sólo de dos pacientes durante el turno. El día que estuvimos observando, Karina estaba encargada de Sebastián, de dieciocho meses de nacido, y de Jaime, de diez años —ambos beneficiarios del programa especial—. Como pacientes que habían salido hacía muy poco de una cirugía compleja —Jaime llevaba cuarentaiocho horas de haber sido intervenido y la operación de Sebastián era más reciente—, estaban inmunoprivados, y por ello se los puso en unidades de aislamiento.  A Mirna se le asignaron tres pacientes, todos niños en ambientes contiguos en la sección principal del servicio. El hecho de que los suyos fueran pacientes ordinarios de la UCI —y no parte del programa especial de cirugía cardiovascular— nos dio la oportunidad de observar conjuntos de actividades muy diferentes. Al estar alternando de una enfermera a otra durante el turno, terminamos por observar un poco más de tiempo a Karina. Debido, en gran parte, a que sus intervenciones requirieron más esfuerzo de mi parte para entender el funcionamiento del equipamiento médico del que dependían estos pacientes y las funciones de los diferentes proveedores de salud que estuvieron, con frecuencia, interactuando con ella. Aunque las tareas de las enfermeras para con sus pacientes eran muy diferentes entre sí, de cada una aprendería, de igual manera, acerca de lo que hacen las enfermeras en la UCI, su forma de registrar la información del paciente, el uso que hacen de varias tecnologías y la finalidad de algunas intervenciones habituales de su parte.

leen los formularios de consentimiento para el estudio

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Observación de la UCI: Turno de día   Comenzamos a observar a Karina a las 7:20 a.m., en el momento en que consultaba rápidamente a la Lic. Martínez, cerca del ambiente de Sebastián, de apenas dieciocho meses de nacido. Karina me explicó que lo habían operado para corregir un defecto congénito llamado drenaje venoso anómalo. Karina leyó y registró los signos vitales del niño en un monitor ubicado por encima de la cama. Me dijo que debido al estado delicado de estos pacientes de cirugía cardiovascular, registraban sus signos vitales cada hora y que con pacientes más estables, las lecturas eran cada dos horas.  —Anotamos todo.  Además de los indicadores en los monitores electrónicos, también se registra la cantidad de orina y de otros fluidos que se estén drenando. Como era común con todos los pacientes cardíacos, tanto Sebastián como Jaime tenían sondas urinarias que permitían la medición de diuresis. A los pies de la cama de Sebastián —así como en la de Jaime— había dos drenajes pleurales Pleurevac rectangulares blancos suspendidos cerca del piso. Éste es un aparato que remueve fluidos del pecho, los colecta, y mide y visualiza el volumen. A Johanna, la enfermera estadounidense que había entrado recientemente al ambiente de Sebastián, Karina le comentó:  —¡Está drenando bastante!  Ambas conversaron por un momento cuanto sus posibilidades se lo permitieron: al parecer, se entendían aunque Johanna hablaba poco español, y Karina, poco inglés.  Los pacientes también reciben fluidos intravenosos. Karina ajustó las bombas eléctricas que controlaban el flujo de diversas substancias que Sebastián recibía, y leyó información en ellas. Este era un tipo nuevo de aparato intravenoso, señaló, que combinaba cuatro bombas apiladas

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Karina registra la informaci贸n de la unidad del drenaje Pleur-evac de un paciente operado recientemente de un defecto card铆aco


verticalmente, y que de esa manera ahorraban espacio en el piso. Karina y sus colegas se habían capacitado recientemente para usarlos.  Karina habló brevemente con un médico que entró a supervisar a Sebastián, luego vació la orina del paciente, se quitó los guantes, se lavó las manos y se dirigió a donde estaba Jaime, dos ambientes más lejos. La cirugía de Jaime había corregido una condición llamada tetralogía de Fallot, que es, en efecto, una combinación de cuatro anormalidades estructurales en el corazón. El niño, que estaba consciente y se mostraba incómodo, movió la mascarilla de oxígeno que estaba sobre su nariz y boca.  —Tengo sed —le dijo a Karina. Ella le dijo que necesitaba esperar un poco y le preguntó si quería que lo enderezara en la cama.  —¿Te subo el respaldo?  —Sí.  Lo enderezó. Luego continuó registrando información del monitor y del drenaje Pleurevac.  Karina entonces se puso guantes, vació la orina y se lavó las manos. La Lic. Martínez había entrado al ambiente de Jaime. El niño dijo que algo le dolía. Ella le contestó que le darían algo para el dolor.  —Tranquilo, mi vida —le dijo Karina acariciándolo.  Salió por un minuto y regresó con dos largas jeringas que aplicó en una de las máquinas a fin de enjuagarla. Me dijo que al niño se le había estado administrando medicamentos para el dolor desde hacía no mucho. Ahora él se veía un poco más cómodo. Karina leyó la información en el monitor y le recordó amablemente no jalar los cables o los tubos de drenado. Luego regresó con Sebastián.  Eran las 8:25 a.m. En el ambiente de Sebastián, Karina le apretó los tubos de drenado cerca del punto donde salían de su cuerpo. Eso le causaría un poco de dolor, le dijo ella. Me explicó que eso era necesario para que los fluidos no coagularan. Se me

hizo interesante que, aunque el paciente era tan joven y no parecía estar muy consciente, ella quiso que supiera lo que pasaba. En ese momento, un grupo de unos doce extranjeros entró hablando inglés en la UCI, acompañado de varios oficiales del hospital. Se apiñaron alrededor de las primeras cuatro camas —las dos esclusas y las dos unidades de aislamiento— hablando alegremente y emocionados. Varios de ellos tenían cámaras y empezaron a tomarles fotografías a los pacientes cardíacos. Eran estadounidenses relacionados a la ONG llamada Gift of Life que había proveído los fondos para las jornadas de cirugía; sin duda, los que entraron eran personas que habían contribuido personalmente. Escuchamos decir a uno  —¡Vengan aquí! ¡Éste está muy lindo!  Cuando el grupo visitante continuó su recorrido, Karina y Johanna hablaban en la habitación de Jaime. Se entendieron lo suficiente como para colaborar en moverlo juntas de la cama a una silla, manteniendo, cuidadosamente, los cables y los tubos en su lugar. Karina le dio un poco de agua y ajustó las bombas intravenosas. Cuando Karina dejó la habitación por un momento, le pregunté a Johanna en inglés si ésta era la primera vez, desde la cirugía, que Jaime se sentaba. Contestó que así era y que eso era importante para el progreso del paciente. Karina regresó con una máquina cuya función nunca pude saber. Volvió a toda prisa al escritorio de las enfermeras para ver unos papeles, parecía un tanto apurada. Más tarde me dijo que sí, que el ritmo con las jornadas de cirugía era definitivamente más agitado de lo normal.  En ese momento dirigimos nuestra atención hacia Mirna. Cuando nos le acercamos, estaba próxima a la cama de uno de sus pacientes, una bebé de tres meses de nacida llamada Gabriela. El diagnóstico de la paciente era cardiopatía, como se indicaba en un pequeño papel pegado a su cama, junto con su edad y nombre.  

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Mirna nos dijo que sus padres habían aplicado para el programa especial de cirugía cardiovascular, pero la naturaleza de su estado hacía que operarla fuera muy riesgoso. Vimos que Mirna intentara tomar una muestra de sangre del brazo de esta paciente. Algo que encontré desgarrador y duro de ver fue que la bebé parecía estar

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llorando, pero no emitía sonido, parecía no tener voz. Mirna dijo en voz alta —quizás a nosotros, o para sí— que no podía obtener la muestra de sangre. Luego le repitió el comentario a un joven médico residente que estaba trabajando con otro paciente en la incubadora contigua.  —¡Dios santo! —respondió él.


Measuring and emptying the urine output


Mirna me dijo que calentaría a la bebé, con la esperanza de facilitar un intento posterior; su temperatura era 35.5º. La cobijó con sábanas adicionales y colocó un gorro verde menta tejido sobre su cabeza. (La UCI es sumamente fría en comparación con otras áreas del hospital; el aire acondicionado —me dijeron— era esencial para el funcionamiento del equipo electrónico). El siguiente paciente que Mirna atendió, uno de los tres que le asignaron, era un pequeño al que le habían diagnosticado choque séptico y que estaba ahora en vías de recuperación. Mirna leyó y registró sus signos vitales.  A las 9:45 a.m. volvimos a Karina que conversaba con Johanna cerca de la cama de Jaime. Algo, en una de las bombas nuevas, no estaba funcionando adecuadamente.  —Hiciste todo bien —le decía Johanna en inglés—, es la máquina.  Un momento más tarde, uno de sus colegas estadounidenses trajo una especie de dispositivo que corrigió el problema, para que pudieran obtener lecturas de las bombas.  Durante la siguiente media hora Karina supervisó los monitores, las bombas, y la evacuación de fluidos de Sebastián y Jaime, por lo menos, una vez más. En este tiempo Johanna, junto con un joven médico estadounidense, realizó un tipo de intervención en Jaime. Mientras tanto, Karina atendió al paciente de una colega que estaba tomando su descanso, registrando lecturas y drenando la orina. Al trabajar cerca del ambiente de Sebastián, se tomó un momento para instruirme rápida-mente en algunos aspectos de la tecnología médica que se emplea con estos pacientes. Por ejemplo, los dos tubos que son parte de las cajas del drenaje Pleur-evac tienen diferentes nombres, y cada uno drena una parte diferente del tórax. Los monitores de signos vitales captan dos tipos de presión sanguínea: la externa, que se mide con un esfigmomanómetro ordinario, y la invasiva, que implica la medición por medio de un catéter dentro de una arteria; esto es esencial cuando puede haber variaciones repentinas en la presión. No mucho tiempo después de

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este diálogo, el especialista estadounidense a cargo del programa de cirugía, el Dr. Alejo, se acercó amigablemente a Jim y a mí para presentarse. Cuando le expliqué lo que estábamos haciendo elogió a las enfermeras salvadoreñas de la UCI por sus habilidades.  Karina tomó su descanso matutino a las 10:15 más o menos; había estado de pie por cuatro horas ininterrumpidas. En un determinado momento nos dijo a Jim y a mí:  —Van a tener pies doloridos hoy.  Su predicción resultó acertada, porque tuve menos oportunidad de sentarme mientras observaba y tomaba notas que la que había tenido en los otros sitios que observamos. Su comentario también fue bastante generoso y considerado, ya que sólo era una pequeña probada de lo que las enfermeras mismas sobrellevan en la UCI.  Volviendo a Mirna, la encontramos atendiendo a una niña porque estaba cubriendo a un colega en receso. La paciente había estado presentando dificultades para respirar. Mirna y un par de enfermeras más movieron la cama de la paciente a un ambiente diferente. Escuché a alguien, que no era Mirna, decir que la iban a intubar. Por la siguiente media hora permanecí a unos dos metros para observar el papel de Mirna y las múltiples interacciones en este procedimiento que involucraba a cuatro médicos, una asistente de enfermería y a Mirna como la única enfermera.  El equipo movió la cuna de la paciente a un espacio más abierto donde pudieran trabajar, mientras, Mirna mantenía los cables y tubos en su lugar. Luego arropó a la paciente con sábanas, y preparó y trajo los instrumentos de intubación. Uno de los médicos inició una ventilación manual utilizando una bomba de aire. Mirna tomó un aparato de metal —un laringoscopio— del juego de utensilios y se lo dio al médico que ventilaba manualmente a la paciente. Él removió la bomba manual y aplicó el dispositivo, y luego insertó un tubo en la tráquea. Pero este primer intento no funcionó; una pieza del equipo llamado el foco no estaba trabajando correctamente.

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El médico colocó otra vez la bomba de ventilación manual, y una de las asistentes reanudó el bombeo. Mirna fue al cuarto de suministros por un aparato diferente y se lo dio a uno de los médicos. Le dijo al grupo que era necesario sostener la cabeza de la paciente, y ella misma fue a hacerlo. Un segundo intento del médico resultó fallido nuevamente, y volvieron a la ventilación manual. Mirna corrió a traer incluso otro instrumento nuevo, lo abrió y se lo llevó al médico. Los dos médicos, que tomaron más un papel de supervisión, no se veían alarmados. Si bien las acciones de los miembros del equipo eran prontas y no sin sentido —señal de una urgencia evidente de la situación—, estaban sonriendo y sosegados, y eran amigables entre ellos. Alguien ajeno sólo podría inferir que todos ellos ya habían realizado o asistido intubaciones en numerosas ocasiones.  —¡La cabecita! —le recordó de nuevo Mirna al equipo.  Al final, en el tercer intento, éxito.  Mirna fue por un rollo de esparadrapo. En otra parte del servicio, un médico, vestido de traje, le había estado enseñando a un grupo de estudiantes de medicina. Cuando su lectura concluyó se paró cerca del procedimiento y observó los últimos cinco minutos. Ofreció una especie de consejo y luego intercaló una broma. Mirna colocó la cinta sobre la nariz de la bebé para mantener el aparato en su lugar. Le sugirió a uno de los médicos algo acerca de los fluidos que necesitaba la paciente. Poco después, trajo una nueva bomba intravenosa a la cuna de la niña, que ahora estaba de vuelta en su ambiente. Preparó y administró una bolsa de suero de hidratación al que se le había agregado una substancia adicional. Eso era para mantener sedada a la bebé y que el aparato de ventilación, que es muy incómodo, pudiera mantenerse en su lugar.  Poco antes de las 11:00 a.m., fue momento de que buscara a los padres y madres de los pacientes para obtener su permiso de fotografiar. En el pasillo, a unos veinte metros de la entrada de la UCI, una docena de sillas


de plástico próximas a la pared denotaba una sala de espera. Siempre había ahí, por lo menos, unas cuantas personas durante el día, aumentando su número conforme se acercaba el horario de visitas. Vería a familiares de pacientes, desconocidos entre sí, intercambiar experiencias e información unos con otros; a otros, recargarse contra la pared; a otros más, tratando de mantener entretenido a un niño. Anteriormente en ese mes, cuando esperaba para hablar con la Lic. Martínez, escuché que un padre le decía a otro, que llevaba tres días ahí y que no quería sentarse porque no quería quedarse dormido.  —Estoy buscando a los padres de Jaime —le dije a la pequeña multitud que ya se había formado ahí.  Me hice consciente de la impresión que debí de haber dado con la camisa de hospital sobre mi ropa. ¿Habrían pensado que era una enfermera o médico extranjera, o que simplemente tenía una especie de autoridad o información privilegiada? ¿Habría pensado eso la madre de Jaime mientras se aproximaba a mí con una expresión un tanto ansiosa? Le expliqué quién era yo y por qué quería su consentimiento para tomar fotografías de la enfermera que atendía a su hijo. Aceptó sin dudarlo.  De vuelta en la UCI regresé a observar a Mirna. Estaba llevando una máquina, que parecía una aspiradora, de la cama de Gabriela a la de otro paciente. La función de esta máquina, a la que le llamaban el oso, es hacer que pacientes con hipotermia entren en calor. Mirna estaba substituyendo, con el oso, una lámpara que había sido usada como un calentador improvisado para este paciente. La lámpara —dijo— sólo puede ser una medida temporal y, en efecto, puede ser peligroso a largo plazo. La desempolvó antes de conectarla y colocar el extremo de la manguera bajo la cobija del paciente. Gracias a esta máquina, la temperatura de Gabriela había aumentado de 35.5º a 37º —dijo Mirna—, así que sí, se podría intentar extraer otra vez una muestra de sangre.

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Cuando nos reincorporamos a Karina, estaba tomando lecturas de los fluidos y signos vitales de Jaime. En seguida fue al ambiente de Sebastián donde tres médicos estadounidenses estaban trabajando cerca de él, hablándose en inglés. Desconectó el drenaje Pleur-evac y atravesando el pasillo lo llevó al área de limpieza, luego, regresó con el paciente. Por los próximos diez minutos más o menos, tomó parte en un procedimiento llamado curación de catéter central. El ambiente se llenó por unos momentos, al incorporarse el Dr. Alejo y al menos otro médico estadounidense junto con Johanna. Justo antes de que comenzaran, uno de los médicos extranjeros dijo que iban a enseñarles este procedimiento a las enfermeras de aquí. Pero al mirar al equipo, me pareció que Karina hizo el trabajo sin instrucción, cambiándose los guantes un par de veces

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mientras duró. Más tarde me dijo que les estaba mostrando a los estadounidenses cómo es que las enfermeras salvadoreñas realizan este procedimiento casi de rutina. Éste fue un contraste interesante en las perspectivas de lo que acontecía, uno que probablemente había podido reconciliar mediante una investigación más profunda tanto con los estadounidenses como con los salvadoreños en cuanto a la manera en que las habilidades se comparten y transmiten.  A las 11:35, Mirna preparaba medicinas inyectables con otra enfermera. Una de las medicinas era un antibiótico para la bebé Gabriela. Agitó la medicina en la jeringa antes de administrarla. Eso era para prevenir que se reconcentrara —explicó. Mientras inyectó el fármaco, la bebé lloró otra vez sin sonido.


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Karina, mientras tanto, se ponía de acuerdo con Johanna acerca de los tubos del drenaje Pleur-evac de Jaime y de la dosis de morfina. Estaban a punto de llevar a cabo un procedimiento en el que cambiarían y separarían los tubos de drenado. Para eso se requería administrarle primero un sedante al paciente. Antes de empezar, Karina cambió el suero de hidratación de Sebastián, que ya estaba casi vacío, por uno nuevo, listo para administrarse por veinticuatro horas.  Por unos minutos me distrajo una conversación con alguien que conocía en la unidad. Cuando regresé a observar a Karina, el procedimiento con Jaime ya había comenzado. Karina estaba asistiendo a Johanna y a un joven médico estadounidense mientras que otros dos médicos estadounidenses fueron a observar y proporcionar traducción cuando fuera necesario. Karina se llevó parte de un tubo

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que habían cortado y lo desechó, luego afianzó los tubos cerca del sitio de drenado. Cuando casi habían terminado, Johanna les dijo varias veces a sus colegas que Karina era muy buena en lo que estaba haciendo, y a Karina le dijo:  —Deberías venir a trabajar a los Estados Unidos.  Karina entendió este testimonio de sus aptitudes, y sonrió con modestia.  A las 12:20 regresé a observar a Mirna mientras atendía a una de sus pacientes. Hablamos de lo que hacía en ese momento, del ritmo y naturaleza del trabajo de las enfermeras en la UCI, y de su carrera. Me mostró el formato establecido de registro que estaba utilizando para inscribir la información de la paciente a lo largo del día. En ese registro de enfermería, las enfermeras asientan, por ejemplo, detalles de las cantidades, tipos y tiempos de las


Karina cambia el suero de hidrataci贸n de un paciente de cirug铆a cardiovascular y reinicia la bomba intravenosa

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Lavado de manos. En primer plano, f贸rmulas infantiles preparadas para los pacientes m谩s j贸venes de la Unidad

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medicinas que administran, la posición en que el paciente está acostado, si su alimentación es enteral (oral) o parenteral (intravenosa). Al reverso de la hoja hay un espacio para registrar cualquier evento inusual. La paciente a la que atendía en ese momento —dijo— estaba recibiendo una medicina que tendía a incrementar la presión sanguínea. Mirna estaba tomando nota de que su presión había incrementado un poco.  Mirna dijo que uno de los momentos más demandantes para las enfermeras de la UCI son los fines de semana y las vacaciones. Es ajetreado, en particular, para la enfermera que le toca estar al frente de la atención en enfermería, porque debe supervisar el trabajo de sus colegas además de desempeñar sus responsabilidades para con sus propios pacientes. Habló de algunos tipos de responsabilidad que recaen sobre las enfermeras y que no están realmente relacionados con la enfermería. Por ejemplo, a veces tienen que ir a otros departamentos por camas, cunas y maquinaria intravenosa. En cambio, otras unidades y departamentos a veces piden medicamentos a la UCI porque está muy bien abastecida. Frecuentemente, las enfermeras están al teléfono prestando materiales o tratando de pedirlos prestados. Raramente se van antes de cuarentaicinco minutos después del término oficial del turno.  Pese a esas interrupciones de las responsabilidades de atención y administrativas de las enfermeras, Mirna expresó un inmenso gozo con su trabajo.  —Dios sabe cómo termina uno en un lugar. El Hospital Bloom fue mi primera elección; Rosales, mi segunda. Nuestro trabajo es hermoso. Y los niños regresan seguido para vernos.  Le pregunté acerca de que durante y después de la intubación le dio instrucciones al personal médico, cosa que me intrigó. Me dijo que sí, que a veces les dice a los médicos lo que es necesario hacer; y los médicos, residentes e internos generalmente respetan

el conocimiento de las enfermeras. Además, el equipo de esta unidad se lleva muy bien.  —Vio cómo estuvimos durante el procedimiento. Todos trabajamos en armonía, por el bien de los niños. Cualquier conflicto personal lo dejamos fuera.  Aproximadamente a la 1:00 p.m. fui a ver qué hacía Karina. Estaba en el ambiente de Jaime, sosteniendo los pequeños cables de uno de los monitores. Luego movió el monitor —que se veía bastante pesado— ubicado arriba de la cama hacia un carrito, mientras explicaba que un paciente, que había sido operado más recientemente, lo necesitaba. Este monitor, que podía registrar dos signos vitales, sería remplazado por uno que capturaba un solo parámetro. Dijo que sí, que ese era un ejemplo de escasez de materiales. Instaló el monitor menos sofisticado y lo reinició. Le pregunté cuándo y cómo había aprendido a lidiar con esas tecnologías complejas.  —El uso de estas máquinas se aprende aquí en la unidad —dijo—, no es algo que estudiemos en la escuela: Cómo programarlas y leerlas. Tenemos nuestra capacitación y práctica en el trabajo.  Minutos más tarde, Johanna, la enfermera estadounidense, inició una conversación conmigo. Nos habíamos presentado más temprano, y le había dicho lo qué Jim y yo estábamos haciendo ahí. Ella se preguntaba qué pensaban las enfermeras salvadoreñas de la UCI acerca del equipo estadounidense, dado que muchos del personal estadounidense de la UCI habían pasado por ahí. Le dije que yo sólo podía deducir que realmente los apreciaban, y le pregunté si los estadounidenses aprendían de los salvadoreños. Su respuesta fue enfática: “sí, ellos aprendían mucho. Por ejemplo, la estrategia estadounidense a la UCI es realizar un gran número de pruebas, de las cuales algunas probablemente no son necesarias. Aquí los pacientes están bien sin tantos exámenes.”  Ese día las horas de visita comenzaron a las 2:00 p.m., una hora más tarde de lo

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habitual. La madre de Jaime me vio cuando entraba y se detuvo a hablar conmigo. Se veía muy contenta. El médico le acababa de decir que su hijo estaba haciendo tan buen progreso que muy probablemente le podrían quitar los tubos de drenado el próximo día. La felicité por esa grata noticia. Luego aproveché la hora de visitas para acercarme al padre de Sebastián en busca de su consentimiento para fotografiar.  El resto de la tarde las actividades de Karina y Mirna parecieron ser tareas comunes de enfermería de la UCI, similares a las rutinas que observamos en la mañana. Además, hubo cambios de pañal, que preparar y administrar inyecciones, y el ingreso de un nuevo paciente. Después de cambiar a Sebastián Karina lo arropó y le puso sus inmovilizadores de tela para los brazos y su mascarilla de oxígeno en su lugar. Preparó y le administró una intravenosa de solución isotónica de cloruro de sodio.  Ya avanzada esa tarde, tuve otra larga plática con Mirna en la que me contó más de su carrera. Les enseña a los estudiantes ahí en el hospital como empleada de la Universidad Nacional de El Salvador (UES). Recientemente, ha completado un trimestre enseñando en el Departamento Ojos-Oftalmología, y en unos meses estaría enseñando ahí en la UCI. El hecho de que este trabajo sea adicional a sus turnos normales en la UCI significa que a veces tiene que trabajar siete días a la semana. Una manera en la que previene que la fatiga afecte su trabajo es asegurándose de que sus turnos de enseñanza vengan después de sus turnos normales para que no esté

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cansada mientras atiende a los pacientes. Su jefa en la UCI, la Lic. Martínez, organiza el horario de Mirna de tal manera que durante los semestres escolares sus turnos de enseñanza queden programados después de los turnos de enfermería.  —Uno se acostumbra a estos horarios —dijo Mirna—. Es un trabajo con muchas satisfacciones. Una se siente muy satisfecha.  También señaló que cuando los estudiantes de enfermería hacen prácticas en la UCI, su profesora debe ser una enfermera de la unidad, y no de algún otro departamento o unidad del hospital. Y, aunque hay prácticas de enfermería en la UCI, uno no se encuentra estudiantes realizando el servicio social de su capacitación ahí.  A las 4:15, Mirna y otra enfermera trabajaron en el ingreso de un nuevo paciente que acababa de salir de una cirugía cardiovascular. Dentro de una de las esclusas donde lo habían colocado, al principio, había cuatro o cinco médicos y las dos enfermeras. Luego, otros pocos llenaron la habitación para recibir información, abarrotándola tanto como para poder escuchar o acercarse.  Antes de que Jim y yo dejáramos la UCI, justo después de las 5:00 —antes de que se fuera cualquiera de las enfermeras del turno del día—, arreglé con Vicente Sánchez, uno de los otros enfermeros que estaba en turno ese día, poder observarlo durante su siguiente turno. Estuve agradecida y me complació tener su colaboración, porque permitiría un vistazo de cómo era la unidad en un turno nocturno. Estaría ahí por cerca de medio turno.


LISA O W A L cardiovascular CHUK 213 Karina ajusta los cables intravenosos y los del monitor de un paciente deKcirugĂ­a


Karina le administra medicina a SebastiĂĄn. Puede apreciarse el inmovilizador de tela para brazos desde aquĂ­.


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Observación de la UCI: Turno de noche  En este segundo periodo de observación de la UCI vine sin Jim. Entonces, desafortunadamente, no tenemos fotografías de Vicente trabajando. Cuando llegué a las 5:15, Vicente participaba en la entrega de turno. Abandonó las rondas cuando llevaba cinco pacientes y se dirigió a la estación de enfermeras. Ya que se le había asignado el inventario de medicinas —dijo—, tenía que completar la lista de fármacos que se utilizaron durante el turno de día. Retomó las rondas como diez minutos después. A Vicente se le habían asignado tres pacientes esa tarde. Había seis enfermeras y enfermeros en turno —dos más de lo común— debido a las cirugías cardiovasculares. A diferencia de mi visita diurna previa, ahora no había médicos estadounidenses en la unidad. La única persona del equipo estadounidense de cirugía cardiovascular que estaba ahí era Johanna, la enfermera. Otra diferencia con el turno de día es que ahora las enfermeras y los enfermeros superaban en número a los médicos.  Poco después de que las horas de visita empezaran a las 5:30, hablé con Johanna por unos diez minutos. Elogió bastante a los enfermeros y las enfermeras de la UCI. Estaba impresionada por la diferencia en su alcance de práctica comparado con el de los estadounidenses, donde las enfermeras hacen mucho más, y especuló que uno de los motivos principales era la razón enfermerapaciente —de 3:1 aquí, a diferencia del 1:1 en las UCI de pediatría en EE.UU. —. El tener más pacientes indudablemente limitaba lo que las enfermeras pueden hacer. Ella había estado en el Hospital Bloom desde el lunes y se estaría yendo el domingo. Aunque observó el primer par de cirugías cardíacas, su principal función era la recuperación posterior a la cirugía. Minutos después de nuestra conversación, le pidió a Vicente que tomara una fotografía de ella con uno de los pacientes de cirugía

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cardiovascular y la madre de éste, con el teléfono celular de ella misma. Me di cuenta de que Vicente, y los otros enfermeros y enfermeras a veces se preguntaban entre ellos: ¿Quién tiene la llave?, refiriéndose a la habitación de medicinas. A las 5:50 p.m. Vicente señaló que una de las enfermeras del turno de día seguía trabajando; estaba completando el cambio de turno todavía, no recibiendo pacientes, más bien suministros. Esta función es importante, y las enfermeras son responsables de los termómetros y otros artículos que puedan faltar.  Apenas después de las 6:00, Vicente dejó la UCI para ir al a cocina del hospital por las comidas de las enfermeras y los enfermeros. Cuando regresó, preparó algunas medicinas inyectables, luego registró cierta información de una niña de nueve años llamada Laura, que era una de sus pacientes. Esto lo hizo al lado de su cama, y habló con el padre de la niña por unos diez minutos. Explicó lo que sabía del estado de la niña, contestó preguntas y le aseguró que recibiría la aten-ción necesaria. Las visitas debieron irse a las 6:40. Vi cómo los padres y madres les decían adiós a sus hijos demorándose lo más que podían. Uno de los padres que con lágrimas en sus ojos dejaron a sus hijos fue el de Laura. Para mí, éste fue uno de los momentos más difíciles que presencié en la UCI, dejándome un nudo en la garganta.  Observé a Vicente atender a sus otros dos pacientes, ambos niños diagnosticados con neumonía. Uno de ellos tenía dos meses de nacido. Estaba en una incubadora —dijo Vicente—, porque estaba bajo de peso y necesitaba que lo mantuvieran caliente. El otro niño estaba en un respirador artificial. Leyó y registró sus signos vitales. Le pregunté si la temperatura es uno de los signos vitales que se monitorea automáticamente. Dijo que sí, que esa máquina hace una lectura axilar. Para hacer una demostración, tomó el sensor del monitor y lo colocó bajo el brazo del bebé, y vimos que el dispositivo registraba la temperatura. Minutos después,

señalé que el sensor se había descolocado. Ése es uno de los motivos por los que en realidad no lo usan mucho —dijo.  Laura, de nueve años, parecía estar dormida cuando Vicente revisó su bomba intravenosa y sus cables, pero despertó cuando se acercó. Le solicitó algo que Vicente tuvo que pedirle que repitiera un par de veces. Él le preguntó si quería que la enderezara en la cama.  —No —dijo ella.  Vicente se alejó de la cama y le preguntó a la médico que estaba sentada en la estación de enfermeras si estaba confirmado que Laura tenía hepatitis. Le contestó que sí, pero que se desconocía el origen y que también podía ser artritis.  —¿Qué tipo? —preguntó Vicente.  —No saben.  Vicente me dijo que un especialista tendría que venir y valorarla; agregó que podría ser artritis autoinmune, que podría explicar su dificultad para respirar, y que probablemente necesitaría ser intubada.  Más o menos a esa hora, notamos que Johanna estaba hablándole al pequeño con el que, un poco antes, ella y la madre de él se habían fotografiado. El niño había estado llorando después de que su mamá se fue. Johanna le estaba mostrando algo en su teléfono celular, que también nos mostró a Vicente y a mí. Era la fotografía de un perro pug —de ella— con una lengua ridículamente larga colgando. El niño se veía abstraído en la foto, ya no lloraba, aunque todavía pendían lágrimas de sus mejillas.  A las 7:20 Vicente obtuvo una bolsa de sangre tipo O+, la colgó por arriba la cama de Laura y la conectó a la cánula intravenosa de su brazo. Luego me contó un poco más de esta paciente. Había sido ingresada ese día con una fiebre que probablemente era el resultado de una infección causada por la hepatitis. Necesitaba la transfusión porque estaba perdiendo sangre por donde el catéter intravenoso se conectaba a su brazo porque su sangre no estaba coagulando. Miró su expediente y me leyó su indicador

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que estaba por debajo del límite con la anemia. Una causa de la anemia —dijo— puede ser la pérdida de sangre.  Cuando Vicente tomó su descanso para comer, a las 7:45, fui con él. A pesar de que se les permiten dos descansos de veinte minutos —dijo—, hay veces en que las exigencias de la unidad no les dejan tiempo para sentarse y comer. El Hospital Benjamín Bloom le brinda comida al equipo —tanto a médicos como a enfermeras— en los turnos nocturnos; lo que explica su ida a la cocina más temprano. Varias otras personas me dijeron que ese beneficio solía brindarse tanto al personal del turno de día como al de la noche. La razón para mantenerlo para aquellos que trabajan en la noche, supuse, debe ser por falta de lugares cercanos al hospital para comprar comida a esas horas. En el cuarto de descanso de las enfermeras, Vicente me mostró en qué consistía la comida para él y sus cinco colegas en turno esa noche: seis tortillas fritas bañadas en miel, un paquete de frijoles molidos y seis panes pequeños. No parecía suficiente comida para seis meriendas; bocadillos, quizás. Dos de las colegas de Vicente estaban en el cuarto de descanso de las enfermeras en ese momento, y me di cuenta de que ellos, como Vicente, habían traído su propia comida de casa. Coincidieron en que lo que el hospital brinda sólo podía verse como un complemento a su propia comida, pero era mejor que nada. Pregunté si los médicos recibían lo mismo. Los médicos recibían estos mismos alimentos, pero habitualmente con algo adicional —dijeron— y les eran servidos en contenedores para comer, en lugar de en bolsas de plástico. Otra diferencia es que a los médicos les llevan sus comidas para que no tengan que delegar a uno de ellos el ir por la comida. Para el personal que trabaja en las plantas más elevadas esto significa una considerable carga de tiempo que les es dispensada, dado el largo tiempo que uno espera a los ascensores.  Cuando regresó de su descanso, Vicente atendió primero a Laura. Ella manifestó que tenía necesidad de orinar, y él trajo una

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bacinica y la ayudó a usarla. Me di cuenta de que ésta era la primera vez que había visto que se usara una bacinica en la UCI. Los otros niños que había observado aquí con las enfermeras o tenían sondas vesicales, o pañales. Luego de ayudar a la niña con esa necesidad, Vicente se quitó los guantes, la enderezó en su cama y anotó algo en su expediente. Después, atendió a uno de sus otros dos pacientes. Al llegar a la incubadora, le tomó cerca de un minuto conectar una nueva bolsa de fluido amarillo-anaranjado que el niño estaba por recibir. Explicó que esta substancia intravenosa era plasma: un producto sanguíneo sin glóbulos rojos. También estaba administrando un diurético para que el plasma no saturara los pulmones del bebé.  La transfusión de Laura estaba por concluir y ahora se veía más despierta. Vicente le dijo que le iban a colocar una sondita —sonda urinaria—. Ella dijo que necesitaba orinar otra vez. Minutos más tarde, un médico extrajo una muestra sanguínea y le pidió a una asistente de enfermería que trajera una bacinica. La asistente le reportó a Vicente la diuresis como 500 c.c. Diez minutos después de reunir materiales, Vicente, usando una mascarilla, trajo un carrito a la cama de Laura con el equipo para el procedimiento. Al revisarle el brazo, les reportó a los médicos que estaban haciendo trabajo de mesa en la estación de enfermeras que aún no paraba el sangrado. Mientras por otros diez minutos buscaba un catéter de tamaño adecuado en el área de suministros, la asistente le habló gentilmente a Laura acerca de lo que iban a hacer. Vicente le mostró dos catéteres de diferente tamaño al médico más experimentado, quien seleccionó uno.  Mientras el médico dirigía el procedimiento de Laura, y Vicente y la asistente lo ayudaban, me alejé unos metros hasta donde no pudiera observarlos visualmente. Esto me provocaba más aprensión que cualquier otra cosa; habría podido observar desde una distancia sin ver nada del procedimiento en sí. El trabajo del médico estuvo hecho en diez


minutos, dejando a Vicente y la ayudante hacer el resto. Ajustaron las ropas de cama para improvisar una almohada que sostuviera las rodillas de Laura, la voltearon para que se acostara sobre su costado y colocaron varias sábanas tras de ella. Vicente tomó su temperatura; tenía 37.5º, era menos que en la última lectura. Un poco más tarde, remplazó la bolsa de sangre vacía de la paciente por un goteo de plasma. Le pregunté que por qué esta paciente necesitaba una sonda urinaria. Explicó que el médico quería una lectura más precisa de la diuresis, porque la paciente había estado muy inestable.  Alejandra Castillo, la supervisora en turno esa noche, entró a la UCI cerca de las 9:45 mientras hacía sus rondas. Noté que su forma de trabajar era literalmente práctica: Miró de cerca a cada paciente, tocándolo, y escuchando atentamente el reporte que cada enfermera le daba. Después de poner al corriente a Alejandra acerca de sus pacientes, Vicente llevó a cabo varias actividades de rutina. Registró un poco de información en la estación de enfermeras —y al ver que lo hacía de pie, me percaté de que difícilmente lo vi sentado durante el turno—, leyó y asentó los signos vitales de sus pacientes que mostraba el monitor, y les cambió el pañal a dos niños. Tiempo después de las 10:00 p.m., se disminuyó la intensidad de las luces en los ambientes de los pacientes. Las enfermeras colocaron telas pequeñas sobre los ojos de los niños para brindarles un poco de obscuridad adicional.  Durante mi última hora en la UCI, en determinado momento, Vicente dedicó como quince minutos en preparar medicinas intravenosas. Varias otras enfermeras estaban haciendo lo propio en la habitación detrás de la estación de enfermeras. La convivencia entre ellos era alegre, siendo claramente Vicente el que salía con comentarios que provocaban carcajadas en sus colegas e, incluso, en las dos médicos. En general, la atmósfera se veía de cierto modo más relajada que durante el turno de día. Si la risa es crucial para la

habilidad de lidiar con la tensión por parte de los que proporcionan atención —como nos había comentado un médico del Hospital Saldaña—, entonces, ésta era ciertamente una forma válida, y muy humana, de trabajar en la que muy seguramente es una de las áreas de más tensión para los enfermeros y las enfermeras en un hospital de niños.

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conclusión  Como es el caso en los hospitales de cualquier lugar, las enfermeras en la UCI del Benjamín Bloom necesitan tener una experiencia hospitalaria considerable en pediatría detrás de ellas, antes de que puedan comenzar a trabajar en la atención crítica. Incluso con experiencia previa, su curva inicial de aprendizaje en esta unidad es empinada. El conocimiento que deben desarrollar es altamente especializado, no sólo para dominar el uso de equipo médico complejo, sino también para ocuparse de la amplitud de diversas patologías peligrosas que presentan sus pacientes. Ésa es otra de las características que distinguen a una UCI. También se puede aseverar que más que en la mayoría de otras divisiones del hospital, en la UCI las enfermeras deben saber cómo reconocer y ocuparse de complicaciones serias e inesperadas. Para citar a una enfermera de la UCI que entrevisté en 2010: “Ésta es un área en la que estamos alerta todas las doce horas porque los pacientes pueden presentar algo en cualquier momento. Son impredecibles, incluso cuando parecen haber salido [de una crisis]”.  Una razón enfermera-paciente más favorable que en las áreas de atención no crítica del hospital —y que en otros establecimientos del MINSAL— facilita la capacidad para monitorear de cerca las condiciones de los pacientes en la UCI. Esto puede ser uno de los motivos por los que —como Mirna observó en una conversación informal que tuve con ella más tarde— la UCI de este hospital presenta un índice habitualmente bajo de absentismo en enfermeras. Cosa afortunada —agregó—, porque es muy difícil conseguir a alguien de otra unidad para suplir a alguien en la UCI. No investigué sobre la incidencia comparativa de absentismo a lo largo del Hospital. Pero algo que mis entrevistas y grupos focales previos en El Salvador y Nicaragua clarificaron fue que el absentismo en enfermeras es, en general, un problema serio en los hospitales públicos

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de estos dos países. Esta información que mi estudio más amplio arrojó, junto con la literatura internacional sobre las condiciones de trabajo de las enfermeras, apuntan hacia la sobrecarga de trabajo, lesiones y enfermedades producidas por escasez de personal como una causa fundamental. Aunque que los problemas de salud de las enfermeras relacionados con el exceso de trabajo llevan al absentismo, también son resultado de éste; es un círculo vicioso.  El día después de mis observaciones en la UCI, recibí noticias desafortunadas por parte de una amiga que trabajaba en otra parte del hospital, en una profesión diferente relacionada con la salud: dos de los pacientes del programa especial de cirugía cardiovascular no lo lograron. No sabía sus nombres, pero más tarde supe que uno de ellos era Jaime, el niño de diez años. Me sentí conmocionada e incrédula cuando recordé la alegría de su madre al confiar en las noticias esperanzadoras del médico. Naturalmente, ésta es una confirmación triste de lo impredecible y variable de la condición de los pacientes, comentada por mi entrevistada. También reflejaba los desafíos emocionales inevitables y, ciertamente, rutinarios que conlleva la enfermería en la UCI, desafíos que se intensifican, quizá, cuando los pacientes son niños.  Y todavía, enfermeras como Mirna se sienten satisfechas trabajando en esta unidad. Para entender qué las sostiene, uno tiene que considerar las recompensas inherentes del trabajo. He escuchado a enfermeras y estudiantes de enfermería en El Salvador decir que ellos, simplemente, funcionan mejor bajo el estímulo y ritmo del área de choque, en otras palabras, un área de crisis y emergencia. Es más, debe recordarse que el personal de la UCI también salva a muchos niños. De nuevo, varias enfermeras en mi estudio más amplio hablaron del sentido de orgullo y propósito que les provoca el ver evolucionar a sus pacientes de una condición


crítica a una completa recuperación. La satisfacción que esto conlleva no depende de recibir el agradecimiento de los padres, aunque muchas veces lo reciben. Pero aun cuando los pacientes no sobreviven, las enfermeras hablan de sentir una profunda satisfacción de saber que hicieron todo lo que estaba a su alcance y, al mismo tiempo, de que aliviaron el sufrimiento de los niños y los padres por igual. Respecto a esto, cuando le pedí a otra enfermera de la UCI, en una entrevista anterior, que hablara de lo que encuentran gratificante en su trabajo, ella recordó la siguiente anécdota: “Una satisfacción que una vez [tuve], siempre lo recuerdo, fue una madre que llegó, me buscó y me dijo: “Señorita Elisa2, quiero darle las gracias”. “¡Ah!”. Yo no me recordaba de ella y, luego, cuando ella se acercó, me dice: “Yo soy la mamá de Rafaelito”. “¡Ah, ya!” le digo, “¿qué tal?, ¿cómo está?”. “Él ya murió” me dice, “pero yo quiero darle las gracias, yo creo que mi hijo se la ha llevado en su corazón y en el cielo la ha de recordar, porque como usted en la UCI, nadie nos trató mejor, a pesar de que el niño murió”. A pesar de que no se le restituyó la salud a su hijo, pero ella quedó agradecida… Muy diferente cuando tu hijo, o el hijo de esta persona, sale sano, entonces es más fácil ir a dar las gracias. Pero ir a dar las gracias y saber que tu hijo murió, vos no querés ni saber del hospital. Es la satisfacción más grande que yo tengo… porque te llena, porque vos decís el trabajo lo hice bien, hice lo que tenía que hacer.”

2. Un pseudónimo.

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La selección de los emplazamientos clínicos para este estudio etnográfico y fotográfico permitió un vistazo de las actividades, hora por hora, de las enfermeras a lo largo de los tres niveles de atención en el sistema de salud pública de El Salvador: primaria, secundaria y terciaria. En el sector primario, observamos a una enfermera que forma parte de un equipo multidisciplinario de proveedores que tiene contacto diario con personas en sus comunidades de residencia, con frecuencia, en sus hogares. Éste fue el Equipo Comunitario de Salud —o ECOS— de Quezalapa, en el cantón Planes de Renderos, al límite de la ciudad capital. Un escenario diferente del sector primario fue la UCSF San Jacinto, una clínica especializada, urbana, grande, cuya función consiste en consultas ambulatorias de las cuales muchas las realizan enfermeras y auxiliares. Y observamos enfermeros y enfermeras de dos unidades de hospitalización, en un hospital de segundo nivel y en otro de tercer nivel; la primera institución fue un hospital familiar generalizado, y la última, un hospital especializado para niños, con una reputación internacional.  En términos generales, le línea divisoria más obvia en el tipo de función que las enfermeras asumen en los establecimientos que visitamos está entre las entidades del sector primario, por un lado, y los hospitales, por el otro. En los primeros, la edu-cación, la prevención y la facilitación de diagnóstico oportuno están a la cabeza de las responsabilidades de las enfermeras. En cambio, las enfermeras cuyos pacientes están hospitalizados ejercen sus capacidades

dentro de la misión curativa de aquellas instituciones. Pero esta división es más difusa de lo que parece. A lo largo de los tres niveles, las enfermeras contribuyen significativamente a los objetivos en salud, incluyendo la prevención de enfermedades. Desde luego, es en el sector primario donde el foco principal está en reducir o eliminar un amplio espectro de patologías y enfermedades contagiosas o, si no, y dentro de esto, son las enfermeras quienes tienen el papel decisivo en cuanto a instrucción. Por ejemplo, frente al propósito de reducir la mortalidad materna e infantil, asesoran a mujeres embarazadas en cuanto a la nutrición y a los primeros síntomas de posibles problemas. También orientan a estas mujeres —y, como vimos, las persuaden con mucha insistencia y amabilidad— en trazar un plan para transportarse de emergencia a alguna instalación de salud, valiéndose de los promotores de salud y de los líderes de la comunidad. También, en el sector primario, las enfermeras ayudan a las mujeres a planear y prevenir el embarazo, y aconsejan a personas de todas las edades en la prevención de la transmisión del VIH. Por otro lado, entre todo el personal que tiene contacto directo con los pacientes en los hospitales, las enfermeras son, probablemente, las más activas en prevenir infecciones nosocomiales y en enseñarles esta práctica a los parientes de los pacientes. Son las enfermeras las que conforman la mayoría de los miembros de los comités de infecciones nosocomiales. En segundo lugar, las enfermeras tienen la principal responsabilidad de instruir a los padres L I SA KOWA LC H U K

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para participar en el cuidado de su hijo gravemente enfermo, durante o después de la hospitalización. Éstos son sólo un par de ejemplos del papel de prevención e instrucción que desempeñan las enfermeras en los hospitales.  A lo largo de los tres niveles de atención sanitaria en el sistema del MINSAL, las enfermeras ayudan a curar y atender, y están capacitadas técnica y científicamente. Respecto a esto, lo que con más facilidad viene a la mente son los hospitales, debido a la mayor sofisticación de las tecnologías materiales que utilizan y porque ahí se realiza una mayor cantidad de intervenciones físicamente invasivas. Así mismo, las enfermeras de hospital deben tener enorme cuidado y precisión al administrar tratamientos intravenosos prescritos, incluyendo antibióticos, quimioterapia y transfusiones sanguíneas. Aunque comúnmente se piensa que simplemente cumplen indicaciones de los médicos, tienen el conocimiento farmacológico para cuestionar las dosis cuando es necesario; hubo varios ejemplos de esto en las entrevistas y grupos focales del estudio más amplio. En la típica unidad de hospitalización, las enfermeras aplican catéteres venosos numerosas veces al día. Algunas se ocupan de múltiples tipos de equipamiento complejo, como se vio en el nido de tubos y cables, aparentemente complicado, que conectaban a los pacientes con las máquinas en la UCI.  No obstante los recursos materiales de la UCI del Hospital Benjamín Bloom, reforzados como lo están por la cooperación internacional, el equipamiento médico de alta tecnología es escaso en los hospitales del sector público. Además, para un uso adecuado de esta maquinaria, se requiere la pericia de enfermeras que tienen años de estudio y experiencia adquirida en el trabajo. Una característica interesante de las enfermeras que realizan su capacitación clínica en instalaciones del sector público y continúan trabajando ahí es que se vuelven expertas en improvisar; aprenden cómo brindar

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atención con tecnologías modernas mínimas. Para aquellos que estudian enfermería en la única universidad pública de El Salvador, la improvisación es parte de su entrenamiento. Pese a que la UES es una institución de alto calibre, los estudiantes no cuentan con el mejor equipo de laboratorio, o el más reciente. Mis grupos focales revelaron que ése era un motivo de orgullo para los estudiantes de enfermería en universidades públicas tanto en El Salvador como en Nicaragua, precisamente, porque los preparaba para enfrentarse con las realidades que la mayoría de ellos encontraría en su trabajo.  No podemos pasar por alto que las enfermeras también desempeñan varias funciones curativas en el sector primario. Intervienen en la recuperación de pacientes de tuberculosis cuando administran el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES); atienden una variedad de heridas por cuenta propia o asistiendo a un médico; diario, hacen frente a emergencias —como la mujer con preeclampsia en la UCSF San Jacinto— que pueden implicar el acompañar al paciente al hospital más cercano. Y, aunque no las presenciamos, escuché varias anécdotas de enfermeras en Nicaragua y El Salvador acerca de intervenciones que salvaron vidas en regiones remotas cuando no había médicos presentes.  Una experiencia compartida por las enfermeras y todos los profesionales a lo largo del sistema de salud pública es que la mayoría de sus pacientes provienen de los sectores de la población con más bajos recursos. Los más son personas que, como no tienen empleos en el sector formal de la economía, no tienen acceso a las clínicas y hospitales del Instituto del Seguro Social (ISSS) donde la razón personal-paciente y los recursos materiales, tradicionalmente, han sido superiores a los del MINSAL. En todos los países, las determinantes sociales de salud incluyen el índice de empleo, la calidad de los trabajos —por ejemplo, si son o no seguros, de tiempo completo, y sindicalizados—, el nivel de desigualdad


en ingresos y riqueza, las desigualdades en el acceso a la infraestructura como agua potable, la distribución espacial de peligros ambientales, etc. Estos factores, por lo general, no actúan a favor de los trabajadores pobres, los empleados informales y los desempleados, en un país menos desarrollado como El Salvador, y sólo pueden mejorarse plenamente por medio de un espectro de políticas y programas, algunos de los cuales no son determinados únicamente en un nivel doméstico.  Pero la forma en la que el sistema formal de salud esté financiado y organizado es, indiscutiblemente, una pieza de la solución; la igualdad en el acceso a los servicios de salud es, en sí misma, una de las determinantes sociales de la salud. En 2009, El Salvador se embarcó en una reorganización de su sistema de salud, con el objetivo de llevar atención a aquellos sectores de la población ignorados y marginados por las políticas neoliberales. Sustenta la reforma, el principio de que la salud es un derecho humano, no una mercancía que depende del ingreso de uno. El gobierno del FMLN aumentó el gasto nacional en salud en un 26.7% durante sus primeros cinco años de mandato1. Dentro de esta mayor inversión global en salud, el énfasis en el sector primario ha sido una estrategia extremadamente bien concebida y bien informada para revertir el daño de dos décadas de políticas neoliberales en salud. Esto se ha logrado, en gran medida, mediante la creación de los ECOS, y un gran incremento en la calidad y cantidad de UCSF.  El gobierno ha dado pasos importantes hacia objetivos adicionales descritos en el proyecto de reforma sanitaria Construyendo la esperanza, incluyendo la modernización y expansión de varios hospitales; un aumento en el número de médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud; un mejoramiento de los programas de capacitación en salud; mayor acceso a medicamentos; una reducción en los tiempos de espera para servicios esenciales; una mejora en la capacidad de respuesta a emergencias de la salud como

dengue, etc.2 Pero, en cuanto al papel de las enfermeras dentro de los objetivos finales del gobierno en materia de salud, al menos una deficiencia clave en los establecimientos del MINSAL sigue sin atenderse. Respecto a esto, la Organización Panamericana de Salud (OPS) hace la siguiente observación acerca del tipo de reformas expansivas que se han llevado a cabo en El Salvador y en varios otros países latinoamericanos: “La revitalización de los individuos como sujetos de salud involucra la capacidad de reclamar derechos y ejercer acciones reivindicatorias en torno al acto médico. Se genera así la posibilidad de crear espacios potencialmente conflictivos entre los profesionales de salud y los usuarios de servicios, en lugar de visiones compartidas hacia el logro de los objetivos del sistema de salud – disminuir las brechas en el acceso, garantizar la calidad, y la humanización del trato.”3 En otras palabras, mientras el objetivo de poner en contacto a más integrantes de la población con los servicios de salud es indispensable para reforzar el derecho humano a la salud y, finalmente, mejorar los indicadores nacionales de salud; un incremento de la demanda en el sistema, en ausencia de otras políticas para mejorar las condiciones de los trabajadores, es el ingrediente para la tensión y el conflicto. Para proteger los intereses tanto

1 MINSAL 2014. Informe de labores 2013 a 2014. El FMLN ganó un segundo mandato en las elecciones presidenciales de marzo de 2014. 2. El lector podrá conocer más acerca de los avances en los reportes anuales del MINSAL, disponibles en línea, en: http://www.salud.gob.sv/servicios/ descargas/documentos/Documentación-Institucional/Memorias-de-Labores 3. Organización Panamericana de Salud (OPS). 2011. Regulación de Enfermería en América Latina. Serie Recursos Humanos para la Salud. No. 56. Washington: OPS: Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud: Unidad de Recursos Humanos para la Salud, p. 1.

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de los receptores como de los proveedores de atención en el proceso de expansión de los servicios de salud, la OPS recomienda políticas complementarias para mejorar las condiciones de trabajo de las enfermeras y salvaguardar sus derechos laborales. Llama a los gobiernos a ratificar el Convenio sobre el personal de enfermería (149) y la Recomendación sobre el personal de enfermería (157) de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), documentos que son bastante generales y, por lo tanto, adaptables a las circunstancias de muchos países diferentes. Al mismo tiempo, el apartado de la Recomendación 157, concerniente al Tiempo de Trabajo y de Descanso, es compatible con el compromiso del gobierno del FMLN de incrementar el número de puestos permanentes para las enfermeras a lo largo del sistema del MINSAL, un compromiso que aún está sin cumplir.  Las enfermeras están al frente de los servicios que la administración del FMLN ha estado luchando por expandir, pero hasta ahora no han visto mejoras en la razón enfermera-paciente en las instituciones del MINSAL. Esto tiene implicaciones negativas en el bienestar tanto de las enfermeras como en el de los pacientes. Basta con ver a Nicaragua para percibir los efectos del desempalme entre la incrementada demanda de pacientes y algún alivio para una fuerza de trabajo de enfermería extremadamente saturada y corta de personal. El problema adicional en Nicaragua es que a los usuarios se les ha alentado a denunciar formalmente deficiencias percibidas en el trato que reciben en el sistema público. El alza en la incidencia de amenazas, denuncias y acciones legales de los pacientes ha sumado una enorme tensión psicológica a la vida laboral de las enfermeras nicaragüenses, prácticamente, cumpliendo la advertencia de la OPS, al generar lo que se ha denominado en otras partes como una cultura de “atención defensiva”.4  Además, el paciente también sufre. El no rescate del paciente es un término que se utiliza en estudios sobre errores médicos. El rescate es una intervención que “evita un

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deterioro clínicamente importante, como la muerte o una incapacidad”.5 En estudios cuantitativos hechos en otros países se ha mostrado que el no rescate por parte de enfermeras se debe, en gran medida, a la carencia de personal. Cuando se reduce la razón enfermera-paciente, se ve un aumento en la mortalidad.  Es tiempo, para el gobierno de El Salvador, de apuntar hacia un mayor balance de dos objetivos: el de expandir los servicios para cubrir zonas geográficas y sectores de la población excluidas anteriormente, y el de mejorar la calidad de servicios en las instituciones existentes. Esto depende fundamentalmente de una mejor dotación de personal y, específicamente, de más puestos permanentes para enfermeras.  Mientras completaba el borrador de este libro, vi dos representaciones de medios audiovisuales que versaban sobre trabajadores de la salud. Uno era un episodio de la serie de televisión del Servicio Público de Divulgación (PBS, por sus siglas en inglés), Pioneros de la televisión. El episodio llamado “Doctors and Nurses” (Médicos y enfermeras), de la temporada de 2014, pretende echar un vistazo a la forma en que los programas estadounidenses de entretenimiento han retratado, desde los años cincuenta, a estos dos tipos de profesionales de la salud. En realidad, el programa se enfocaba sobremanera en la representación de los médicos. Quizá dos o tres minutos de la emisión de una hora se centraban en una enfermera del programa ochentero Historias de hospital, interpretada

4. Guevera, Edilma B. and Elnora P. Mendias. 2002. “A Comparative Analysis of the Changes in Nursing Practice Related to Health Sector Reform in Five Countries of the Americas.” Pan American Journal of Public Health 12(5): 347-353. 5.http://psnet.ahrq.gov/popup_glossary.aspx?name=failuretorescue


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por Christina Pickles. El programa del PBS repetía un fragmento de treinta segundos de un episodio de Historias de hospital en el cual la enfermera camina, ansiosa, por un corredor de hospital; tratando de seguirle el paso al médico jefe —interpretado por Norman Lloyd—, se retorcía las manos y expresaba preocupación por algún paciente. La otra representación visual que vi fue Bárbara (2012), película alemana ambientada en la Unión Soviética de los años ochenta que trata de unos médicos del hospital de un pequeño pueblo. Sorprendentemente, en esta excelente película, el trabajo hora con hora de los médicos se asemejaban bastante a lo que había observado que hacían las enfermeras en los hospitales salvadoreños. Incluso, se sentaban a vigilar, por lapsos de horas, junto a la cama de sus pacientes dormidos. Las enfermeras estaban completamente ausentes de la película, excepto por unas mujeres difusas, vestidas de blanco, que doblaban sábanas en segundo plano. En estas dos obras audiovisuales, los médicos son, en su variedad, excéntricos, fríos, ingeniosos, gentiles, grandemente compasivos, pero siempre heroicos. En ninguno de los casos les vemos algún sentido, el que fuere, a las actividades de las enfermeras, o a su papel en la recuperación de las personas o en la prevención de las enfermedades. Las enfermeras fueron olvidadas.  En la introducción de este documento manifesté que quise buscar, y transmitir, de qué formas contribuyen las enfermeras salvadoreñas al bienestar de sus pacientes pese a las limitaciones en recursos físicos y humanos. Las restricciones en recurso material, de las que se lamentan médicos y enfermeras por igual, como vimos en el Hospital Saldaña, conducen a que las actividades específicas de las enfermeras se vean interrumpidas por tareas como buscar suministros, medicinas o equipo. Por la escasez de personal, hay mayor riesgo de herirse o enfermar. La enfermera ausente en el Departamento de Oncología

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en nuestro primer día de observación ahí fue, ciertamente, sugerente de este tipo de problemas. El círculo vicioso de absentismo con el exceso de trabajo, lesiones y enfermedad no es algo que le haya preguntado a la gente durante mis observaciones del trabajo de las enfermeras, ni indagué sobre cómo los niveles de dotación de personal afectaban su estado físico. Pero fue algo de lo que las enfermeras hablaron en el proyecto más amplio, y es también algo confirmado en otros estudios académicos. Es más, al exceso de trabajo se suma el tiempo extra sin paga que además es, de hecho, una reducción salarial.  Las enfermeras conjuntan el conocimiento científico y las habilidades técnicas con una vocación hacia el humanismo. Se sienten satisfechas en su trabajo por el hecho de ayudar a los demás. Encontramos esto en varias de las conversaciones que tuve con las enfermeras que participaron en esta fase de mi estudio: en relatos sobre intervenir para rescatar a un paciente de una crisis repentina; ser el mayor apoyo para un paciente temeroso de estar a solas con su enfermedad; hacer todo lo posible para la recuperación de los gravemente enfermos o heridos y hacerlos sentir tan cómodos como sea posible; estar en contacto con colegas después de horas para informar sobre pacientes en riesgo. Al observar a los enfermeros y enfermeras que se ofrecieron de voluntarios para este libro electrónico, caí en la cuenta de que para entrar y quedarse en esta profesión se requiere de un cierto tipo de carácter y personalidad: uno necesita ser increíblemente sereno, de trato fácil, capaz de sonreír a pesar del cansancio y de ser tratado por algunos pacientes —aunque amablemente— como un sirviente.    El buen humor y el humanismo son rasgos individuales que pueden reforzarse mediante el entrenamiento. Pero sólo pueden manifestarse por completo cuando el valor de las contribuciones de las enfermeras es reconocido del todo. Lo mismo es cierto en cuanto al conocimiento y las habilidades


que las enfermeras acumulan durante a帽os de capacitaci贸n y experiencia laboral. La invisibilidad o distorsi贸n de las enfermeras en los medios noticiosos y de entretenimiento refuerza y refleja, indudablemente, las percepciones y relaciones sociales reales en la sociedad. Lo que se necesita, por tanto, son cambios en la manera en que los empleadores del sector salud, pero particularmente los gobiernos, valoran la contribuci贸n de las enfermeras.

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Este libro electrónico no hubiera sido posible sin el apoyo logístico e intelectual de las enfermeras del Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL), particularmente Concepción Castaneda, Directora de la Unidad de Enfermería de MINSAL, y Sofía Viana de Abrego y sus colegas del Núcleo de Investigación de esta Unidad. Agradecimiento especial también a Ana Miriam de Landos de la Dirección Regional Metropolitana de Salud y Blanca Gutierrez del SIBASI-Sur. Estoy profundamente agradecida con las enfermeras que facilitaron mi acceso a sus lugares de trabajo, informando a sus colegas sobre en qué consistía el proyecto, y ayudándome a reclutar participantes: Elizabeth Elías, Antonia Murga de Silvestre, Marta Luz Martínez, Angela Ostorga, Donald Ramos, y Dinora de Recinos. Y a estos voluntarios, los y las enfermeras que tan gentilmente consentaron a ser observadas y fotografiadas durante sus rutinas laborales diurnas y nocturnas, no hay palabras para agradecerles lo suficiente por su paciencia y generosidad de espíritu: Cecilia Ramírez, Donald Ramos, Sandra Barraza, Julissa Zelaya, Nora Najera, Mónica Vanessa Torres, Karen Elizabeth Oliva de Reimundo, Carmen Lorena Vásquez, Angela Ostorga, Reina Elizabeth Ramírez, Ofelia del Carmen Benavides de Polío, Mirna Esmeralda de Girón, Vicente Sánchez, Hilda Karina Martínez, y Mirna Vásquez.  Quedo en deuda de un agradecimiento muy especial para Alejandra Castillo quien proporcionó incontables contactos, y aportó consejo, ánimo y apoyo imprescindibles durante los tres años y medio desde el inicio de la investigación de campo hasta la fase final. Agradecimiento enorme también a Mary Angela Elías Marroquín por su valiosa ayuda y apoyo.   Determinante también han sido los esfuerzos de un grupo de asistentes sumamente competentes, activos y diligentes en Toronto, San Salvador, y la ciudad de México, que donaron sus habilidades y creatividad a varios componentes del proyecto: Sara González, Irma Molina, Aleks Phoenix Correa, y Hernán Sicilia. De parte de Aleks, su comprensión profunda y entusiasmo hacia este proyecto, combinados con su vista experta por lo bello y lógico en la composición visual, dio vida a este documento como un libro. Hernán es uno de los mejores traductores de inglés a castellano que uno podría encontrar. Qué bendición haberlos encontrado a los dos (¡gracias Irma!)  Sería omisa si no mencionara a Sandy Auld de la Universidad de Guelph, a quien le estoy enormemente agradecida por los numerosos intercambios de correos electrónicos informativos, y por leer y trabajar en mi extensa solicitud de “petición de cambio” de ética en investigación en un período extraordinariamente expedito durante las vacaciones de verano de 2013.  Finalmente, el libro electrónico hubiera quedado como un producto puramente narrativo si no fuera por el tiempo y talento voluntariamente regalado por Jim Gronau. En las imágenes de estas páginas se ve en evidencia la vista aguda y la sensibilidad humana que brinda al todo su fotografía de “paisaje social”. Gracias Jim, por tu meticulosidad, paciencia, y perseverancia.

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Con un doctorado de la Universidad de York (2000), Lisa Kowalchuk ha sido miembro del Departamento de Sociología y Antropología de la Universidad de Guelph desde 2004. Anterior a ello, trabajó cuatro años en el Departamento de Sociología y Criminología en la Universidad de Santa María (Halifax, Canadá). Uno de sus principales intereses de estudio han sido los movimientos sociales y la acción colectiva. Ha hecho investigación sobre los esfuerzos de los campesinos pobres de tierra y aquéllos sin tierra por profundizar y defender la reforma agraria; mantiene así mismo un interés en el devenir de las reformas agrarias existentes bajo el empeño del estado para desenredarlas. También ha estudiado la resistencia colectiva ante la globalización neoliberal en América Central con un enfoque específico en los servicios sanitarios. Otra de sus áreas de interés son las cuestiones de justicia de género en los países en vías de desarrollo, mismas que han sido tema en varios de los cursos que ha impartido. Recientemente ha dirigido su atención hacia la Sociología del trabajo y de las ocupaciones, combinándola con su creciente interés en políticas sanitarias, cuestiones de género y globalización neoliberal.

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El diseño y edición de este libro electrónico en su versión en inglés concluyó el 12 de noviembre del 2014. El de su traducción, el 24 de noviembre del mismo año. Su lanzamiento será determinado por sus editores. La propiedad intelectual del proyecto, así como los elementos gráficos y fotografías, pertenecen a sus autores. Cualquier reproducción no autorizada está prohibida.

SITIO OFICIAL DEL FOTÓGRAFO

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El quehacer de las enfermeras : un vistazo a su labor en el sistema de salud pública de El Salvador título original: What nurses do: a glimpse of their work in El Salvador’s public health-care system Lisa Kowalchuk, 2014 traducción: Hernán Sicilia fotografía: Jim Gronau diseño gráfico: Aleks Phoenix funded by The Social Sciences and Humanities Research Council of Canada ISBN 978-0-88955-624-9 (ebook)


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