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Lina Herrera Orozco Odontóloga Periodoncista PLASMA RICO EN PLAQUETAS, UNA ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN PERIODONCIA Los defectos óseos que se presentan en la cavidad oral

involucran

la perdida de hueso y las demás

estructuras de soporte dental: ligamento y cemento radicular; ya sea por factores etiológicos de tipo genético, periodontitis o trauma dentoalveolar. Los tratamientos convencionalmente usados buscan recuperar el complejo dentoalveolar en calidad y cantidad dando lugar a la regeneración ósea. Los sustitutos óseos son la técnica más común para lograr dicho objetivo, estos se dividen en autoinjertos, aloinjertos, injertos xenograficos y aloplásticos. El injerto de hueso autógeno se ha considerado el material ideal para incrementar el volumen óseo por su alta biocompatibilidad, su capacidad osteoconductiva y su potencial osteoinductivo; debido a la gran cantidad de células viables osteoprogenitoras que conllevan a la osteogenesis. Este ha demostrado poder lograr una regeneración predecible. Los injertos alograficos mas usados son el hueso desmineralizado congelado y seco (DFDBA) y el hueso congelado y seco (FDBA); los cuales presentan gran controversia frente a su potencial osteoconductor y osteoinductor, que dependen básicamente de la forma de almacenamiento y de la cantidad de proteína ósea morfogenética (BMP) presente en el injerto, la cual debe ser como mínimo 2ug /40mg o idealmente 10ug/40mg para poder inducir el crecimiento óseo; estos niveles no son garantizados en los bancos de tejidos. Los injertos xerográficos y los aloplásticos, ambos con buen potencial osteoconductivo y buena biocompatibilidad, pero con poca capacidad osteoinductiva además de ser clínicamente impredecibles, pudiéndose concluir que la regeneración ósea con estos sustitutos no es la esperada y que se necesita mayor evidencia científica. En mi opinión son otra opción, además la posibilidad de transmitir enfermedades ha disminuido al punto que muchos estudios refieren que es casi nula, esto porque los procesos de obtención y eliminación de antígenos y proteínas de los injertos han mejorado; los métodos para controlar los factores de riesgo han aumentado. En las ultimas décadas y apoyados en la biología molecular, la cual ha evolucionado mucho en los cuarenta años siguientes al descubrimiento de la estructura del ADN. Estos progresos ofrecen la posibilidad real de conseguir un tratamiento eficaz de las enfermedades humanas; de ahí que desde 1990 Gibble y Ness hayan empezado a utilizar diferentes biomateriales, como respuesta a la necesidad de agentes hemostáticos con propiedades adhesivas; entre ellos la fibrina en gel, y el plasma rico en plaquetas (PRP) tomado de la sangre propia del paciente mediante un método de centrifugación con trombina y cloruro de calcio; la sangre es el centro o foco de iniciación de la cicatrización de los tejidos y la regeneración ósea 2. La sangre normal

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contiene 95% de glóbulos rojos, 5% de plaquetas y un poco mas del 1% de glóbulos blancos. El PRP contiene 4% de glóbulos rojos, 95% de plaquetas y 1% de glóbulos blancos. Yo pienso que el plasma rico en plaquetas es simplemente una estrategia con una alta concentración de plaquetas para enriquecer el coagulo natural de sangre que se forma durante un proceso quirúrgico; como dice Andrés Sánchez y colaboradores 1 este biomaterial se utiliza con el objetivo de acelerar la cicatrización de los tejidos blandos promoviendo mas rápido la revascularización, proliferación celular y reepitelialización del colgajo. Todo esto para incrementar el rango de formación ósea y la calidad en la regeneración sobre todo en los sitios edéntulos que necesitan aumento de hueso para ubicar futuros implantes. Las pruebas científicas han demostrado que una concentración viable de plaquetas puede incrementar los niveles de un 300% a un 600%, liberando mayor cantidad de factores de crecimiento en el sitio de la injuria potencializando así el enlace entre los procesos de cicatrización. La concentración a la que se refieren es: en plasma normal el rango de cantidad de plaquetas va de 150.000/µl a 350.000/µl con un promedio de 200.000/µl. Una concentración de 1.000.000/µl de plaquetas suspendida en 5 ml de sangre es lo que hoy se llama PRP; una menor concentración no puede iniciar la cicatrización 3. Para mi esta nueva técnica puede ser una excelente alternativa para tratar defectos óseos porque se esta utilizando algo propio del paciente, lo que lo hace accesible por su fácil adquisición y forma de manipulación, además por pertenecer al propio paciente aumenta el porcentaje de éxito al contar con sus propias células viables para iniciar el proceso de cicatrización, mejorando la predecibilidad en el tratamiento. Sin embargo pienso que falta mucho camino por recorrer, se necesitan mas y mejores estudios, que nos muestren unos resultados confiables, y predecibles para así poder sacar conclusiones basadas en la evidencia que generarían un gran aporte a la literatura odontológica y a las ciencias medicas. Las ciencias medicas han reconocido algunos componentes de las plaquetas sanguíneas los cuales participan en el proceso de cicatrización y si se adicionan a los tejidos heridos o a los sitios quirúrgicos tienen un gran potencial de acelerar la cicatrización:

Estos componentes incluyen el factor de crecimiento derivado de

plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor de crecimiento insulinico, similar a la insulina o insulinoide (IGF), factor transformante del crecimiento β (TGF β), todos estos contenidos entre gránulos alfa de plaquetas; además proteínas morfogenéticas óseas (BMPS), fibronectina y vitronectina, las cuales son moléculas de adhesión celular. En mi opinión esto demuestra como las diferentes áreas como la bioingeniería y la biología molecular encaminadas a maximizar y optimizar los proceso biológicos en pro del mejoramiento de la salud han ido logrando grandes avances, a pesar de las limitantes presentes en nuestro medio, han alcanzado a garantizar un mejor costo beneficio para el paciente y otra alternativa para el profesional5. Las plaquetas viven a pesar de ser porciones citoplasmáticas terminales de megacariocitos, ellas no tiene núcleo para su replicación y mueren de 5 a 9 días, solamente contribuyen en el proceso de cicatrización

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formando un tapón plaquetario en los vasos heridos y liberan los iniciadores de la cascada de la coagulación, los factores de crecimiento involucrados en la iniciación de la cicatrización. Algunos de estos factores son llamados citóquinas y son pequeñas proteínas de 25000 daltons de peso molecular; ellos están almacenados en los gránulos alfas en las plaquetas, y en respuesta a la agregación plaquetaria y al contacto de las plaquetas con el tejido conectivo, ocurrido en las injurias o en las cirugías, la membrana celular de la plaqueta activa la liberación de dichos gránulos iniciando la expulsión de los factores de crecimiento a través de ella, estos solamente pueden ser expulsados activamente al cruzar la membrana celular intacta y no cuando esta se encuentra alterada, puesto que necesitan ser activados al unírseles histonas y cadenas laterales de carbohidratos3. Los factores de crecimiento tienen la capacidad de estimular la quimiotaxis celular, la proliferación, diferenciación, y formación de matriz extracelular.

En la regeneración ósea, las fuentes endógenas

potenciales de factores de crecimiento son las células inflamatorias particularmente los macrófagos que recurren al sitio de la injuria, células endoteliales, osteoblastos que son capaces de producir diferentes factores de crecimiento, células del ligamento periodontal, factores almacenados en el hueso y liberados durante la reabsorción, y factores que son producidos y liberados por proteínas mediante la proteolisis. En consecuencia varios factores pueden contribuir al efecto osteoinductivo de los injertos óseos4. Cada día las ciencias medicas como la biología molecular, la bioingeniería y la ingeniería tisular adquieren más importancia en nuestro medio, porque ellas han desarrollado el uso de células vivas con el fin de crear sustitutos biológicos, ofreciendo una solución mas acertada a los problemas de salud del hombre2; ahora más con el gran auge de la salud y la estética donde todos los métodos, técnicas o materiales encaminados a prevenir, corregir o mejorar los defectos han ido tomando mucha fuerza; para mi el PRP, es un biomaterial con una alta posibilidad de éxito en los tratamientos de defectos óseos porque se esta potencializando el efecto de esas moléculas propias de las células en el mejoramiento de estos, disminuye los riesgos para el paciente al ser tomado de su propia sangre, usado rápidamente, eliminando la preocupación de la transmisión de enfermedades o la reacción inmunológica que existe con algunos sustitutos óseos utilizados, además es preparado durante la cirugía y la posibilidad de contaminarse es mínima. Las principales ventajas que yo le encuentro al PRP son: -

Los altos niveles de concentración de plaquetas que en activación liberan una cascada de factores de crecimiento contenidos dentro de los gránulos alfa de estas, mejorando el proceso de cicatrización.

-

Los altos niveles de concentración de plaquetas, células viables y otras proteínas y factores de crecimiento potencializan su actividad osteoconductiva y osteoinductiva

-

Los factores de crecimiento liberados de las plaquetas se cree que estimulan las células mesenquimales indiferenciadas a migrar, dividirse e incrementar el colágeno en la formación de matriz extracelular, que conllevan a la formación de nuevo tejido óseo.

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-

El PRP es una preparación autologa que se hace durante el tiempo quirúrgico, eliminando las posibilidades de transmitir enfermedades y de reacciones inmunológicas en el paciente.

-

El poco tiempo que se necesita para su preparación.

-

Los costos que lo hacen mas asequible tanto para el paciente como para el profesional, aumentando la relación costo-beneficio.

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El avance tecnológico para la obtención del PRP permite utilizar pequeños volúmenes de sangre, incrementando las concentraciones de plaquetas, evitando la necesidad de transfusiones.

-

El PRP mejora la manipulación característica de los injertos óseos.

-

El PRP es recomendado porque evita o disminuye las coagulopatias que se presentan con la trombina presente en los injertos de hueso bovino.

Sin embargo pienso se presentan aún algunas desventajas como son: -

La poca evidencia científica, si se aumenta generaría más seguridad en cuanto a la predecibilidad del uso de PRP.

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La cantidad limitada de estudios reportados en la literatura dental donde sugieran algunos beneficios del PRP en combinación con hueso autógeno. Específicamente donde se identifique el volumen de formación ósea y la calidad del hueso formado.

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La necesidad de estudios longitudinales que determinen la adición del PRP a otros sustitutos óseos para permitir la postura y carga de implantes dentales incrementando la predecibilidad en el proceso de regeneración ósea.

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Falta literatura basada en la evidencia, aprovechando el auge de la biología molecular, la ingeniería tisular y la bioingeniería, para determinar las aplicaciones clínicas especificas del PRP en las diferentes ciencias médicas.

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La poca literatura científica que soporte los beneficios del PRP en combinación con injertos óseos y barreras de tipo membrana durante la regeneración tisular guiada, ni a determinado sus aplicaciones clínicas especificas.

-

Definitivamente se necesita mas evidencia científica que soporte o determinen la eficacia

de los

protocolos definidos para su aplicación. Con respecto al hecho por el cual considero que existe poca evidencia muestro el resumen de una revisión hecha por Sánchez y colaboradores en el 2003 en el cual encontraron nueve artículos que documentan el uso de PRP en humanos, de los cuales 3 se sacaron de la revisión; 2 de estos eran un reporte de un caso y un estudio de reintervención en defectos intraóseos periodontales, el otro debido a que se estaba evaluando la eficiencia de un bisturí piezoeléctrico y no el PRP. De los 6 artículos revisados sólo uno tiene un diseño prospectivo, los otros son 2 series de casos y 3 reporte de casos. De estos sólo 3 incluyeron controles y aleatorización pero el diseño experimental fue inadecuado.

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Marx y colaboradores realizan un estudio evaluando el efecto del PRP combinado con injertos óseos en la reconstrucción ósea de mandíbulas con secuelas de extirpación de tumores. Evalúan radiograficamente mediante panorámicas estandarizadas a los 2, 4 , 6 meses y elaboran un índice de madurez del injerto basado en las radiografías que no explican en detalle, y basados en este índice afirman que el PRP combinado con el hueso tiene 2 veces mas maduración que cuando no se usa el PRP solo. Anitua reporta una serie de casos en donde en un grupo después de la extracción se realiza el relleno con hueso autógeno y PRP en el grupo experimental y solo hueso en el control, entre las 10 y 17 semanas realiza biopsia de los sitios intervenidos, basado en estas muestras y en el sondeo observa una mayor formación y maduración del injerto de los casos experimental y control. Con estos ejemplos y otros que en el artículo se citan me baso para decir que existe poco sustento bibliográfico serio ya que la mayoría de la información proviene de serie de casos o reporte de casos y como sabemos este tipo de estudios sólo constituyen un punto de partida y son el nivel mas bajo de evidencia. Por lo tanto decisiones clínicas serias y críticas no pueden ser tomadas basándome en esta

poca y pobre

bibliografía.1 El plasma rico en plaquetas me parece una buena alternativa frente a los procesos de regeneración ósea, que puede ser utilizado en diferentes áreas como la periodoncia, la ortopedia, la oseointegración y la cirugía 2. Este puede tener un enorme potencial de uso debido a su asociación con los factores de crecimiento que contiene, pero hacen falta estudios clínicos controlados aleatorizados para encontrar la concentración ideal de los diferentes factores de crecimiento y determinar así su aplicación con los diferentes materiales de injerto o membranas en procura de lograr el efecto benéfico ideal, y obtener así la predecibilidad de esta técnica como tal. Todo este resultado proveniente de la aplicación de las ciencias básicas biomédicas dentro del desarrollo de nuevas estrategias para el mejoramiento de la calidad de vida nuestra. Factor de

Fuentes celulares

Acción

Cto. PDGF

Plaquetas, macrófagos,

Estimula la quimiotaxis y mitogénesis en los

monocitos, células

fibroblastos, células del músculo liso y células

endoteliales células del músculo liso

gliales; regula la secreción

y síntesis de

colágeno; estimulan los macrófagos a migrar al sitio de la injuria y la quimiotaxis de los

TGF-β

Plaquetas, linfocitos T,

neutrofilos. Estimula e inhibe la mitogénesis en las células

macrófagos, monocitos y

endoteliales, los fibroblastos y osteoblastos;

neutrofilos

regula la síntesis de colágeno; regula los efectos mitogénicos de otros factores de crecimiento; estimula la quimiotaxis endotelial y

5


la angiogénesis. PDEGF

Plaquetas, macrófagos, y monocitos

Estimula

quimiotaxis

endotelial

y

la

angiogénesis; regula la liberación de colágeno; estimula

PDAF

la la

mitogénesis

de

células

Plaquetas y células

mesenquimales y epiteliales. Incrementa la angiogénesis y la permeabilidad

endoteliales

vascular; estimula la mitogénesis endotelial directa o indirectamente. Algunas citóquinas y factores de crecimiento son regulados por este, como IGF-1, TGF β Y α, PDGF, BFGF, PDEGF

IGF

y IL1 beta. Osteoblastos, macrófagos, Estimula el monocitos, condrocitos

crecimiento

del

cartílago,

la

formación de matriz ósea, y la replicación de preosteoblastos y osteoblastos;

actúa como

factor autocrino y paracrino; en combinación con PDGF puede aumentar la tasa y calidad de PF-4

Plaquetas

la cicatrización. Es quimioatrayente

para

neutrofilos

y

fibroblastos; es potente agente antiheparinico BIBLIOGRAFIA 1. Rosenberg Edwin y cols.

Biologic and clinical considerations for autografts and allografts in

periodontal regeneration therapy. The dental clinics of North America. 1998; Vol. 42 Nº 3: 467-490 2. Sánchez Andrés y cols. Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current review. The international journal of oral & maxillofacial implants. 2003; 18: 93-103 3. Dana T. Graves and David L. Cochran. Periodontal regeneration with polypeptide growth factors. Current opinion in Periodontology. 1994: 178-186 4. Anitua Eduardo, MD, DDS. Plasma rich in grow factors:

Preliminary results of use in the

preparation of future sites for implants. The international journal of oral & maxillofacial implants. 1995; 14: 529-535 5. Werner Zecher y cols. Influence of platelet-rich plasma on osseous healing of dental implants: A histologic and histomorphometric study in minipigs.

The dental international journal of oral &

maxillofacial implants. 2003; 18: 15-22 6. James D. Kassolis y cols. Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing platelet-rich plasma in combination with freeze-died bone allograft: case series. Journal of priodontology 2000; 71: 16541661

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Prp (2)