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Herida limpia es la herida quirúrgica no infectada que no presenta inflamación y en la cual no se efectuó invasión de los tracto respiratorio, alimenticio, genital o urinario. Estas son generalmente cerradas y en caso necesario se drenan mediante un sistema cerrado. Las heridas quirúrgicas incisionales posteriores a traumatismos no penetrantes deben incluirse en esta categoría. La frecuencia de infección no debe pasar del 2 %. Herida limpia contaminada es la herida quirúrgica en la cual ha ocurrido invasión del tracto respiratorio, alimenticio, genital o urinario en condiciones controladas y sin contaminación inusual. Se incluyen operaciones del tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe, a condición de que no haya evidencias de infección o violaciones de técnicas importantes. La frecuencia de infección puede oscilar entre 5-10 %. Heridas contaminadas son las heridas accidentales recientes y abiertas, intervenciones quirúrgicas con violaciones graves de la técnica de esterilidad o contaminación marcada del tracto gastrointestinal, además de incisiones que presentan inflamación aguda no purulenta. La infección puede oscilar entre 10-20 %. Herida sucia o infectada es la herida traumática vieja con retención de tejido desvitalizado y de las que entrañan infección clínica o perforación visceral. Esta definición lleva a pensar que antes de la operación el campo operatorio estaba contaminado por los microorganismos que produjeron la infección posquirúrgica.3,21-23 La infección puede ocurrir en más del 20 %.

Tipos de Cirugía Cirugía limpia (riesgo de infección del 1 al 5% sin profilaxis) Se considera cirugía limpia: - Cuando el tejido a intervenir no está inflamado. Cuando no se rompe la asepsia quirúrgica. - Cuando no hay trauma previo ni operación traumatizante. - Cuando no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario.


Cirugía limpia-contaminada (riesgo de infección del 5 al 15 % sin profilaxis) Se considera cirugía limpia-contaminada: - Cuando se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido significativo. - Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos. - Cuando se afectan los tractos respiratorios, digestivo (salvo intestino grueso) o genitourinario. Cirugía contaminada (riesgo de infección del 15 al 25 % sin profilaxis) Se considera cirugía contaminada: -Cuando hay inflamación aguda sin pus. -Cuando al abrir una víscera se derrama el contenido. -Heridas accidentales abiertas y recientes ( menos de 4 horas). Cirugía sucia (riesgo de infección del 40 al 60 % sin tratamiento empírico antimicrobiano) Se considera cirugía -Cuando hay -Cuando está perforada una - Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.

sucia: pus. víscera.

G El tratamiento de las heridas previene la infección y el deterioro del estado de la herida y acelera el proceso de cicatrización. CLASIFICACIÓN SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN Herida no infectada

Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas.


Cierre primario de la piel (1ª intención) Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si la zona está ampliamente vascularizada como el cuello o la cara) Herida infectada No cierre primario de la piel Su evolución es lenta y cicatriza peor Bardes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas. Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas Heridas por asta de toro o armas de fuego Heridas por mordedura (humana o de animales) Heridas por picadura Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia – abertura- de suturas, infección secundaria) SEGÚN EL AGENTE AGRESOR – PRODUCTOR 1. INCISAS o o o

Producidas por objetos afilados y cortantes Predomina la longitud sobre la profundidad Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares

2. INCISAS o o

Producidas por objetos acabados en punta y afilados Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada

3. CONTUSAS o o

Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo se llama SCALP. Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes.


4. MIXTAS SEGÚN LA PROFUNDIDAD ABRASIÓN: Afecta solo a la epidermis

PENETRANTE: Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (tórax, abdomen) PERFORANTE: Rompe la pared de vísceras huecas presentes en esas cavidades SEGÚN LA COMPLEJIDAD

Simple o Superficial o Lesión hasta el tejido celular subcutáneo o Buen pronóstico. Suelen curarse y cicatrizar bien Compleja o Profunda o Lesión de estructuras más complejas (vasos sanguíneos, nervios, músculos). o Son más extensas y con material contaminante en su interior (arena) o Pero evolución y pronóstico. CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA: Según el lugar afectado CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: Según la causa que las ha producido SEGÚN SU LIMPIEZA CLÍNICA DE HERIDAS

1. DOLOR o o

Por afectación de estructura nerviosa Intensidad del dolor:


  

Localización Complejidad Umbral del dolor

2. SEPARACIÓN DE BORDES o o o

La profundidad de la herida (mayor separación en heridas profundas) Tejido celular subcutáneo (aumenta la separación si el tejido adiposo es grande) Dirección de la herida respecto a las “líneas de Langer”

3. HEMORRAGIA o o

Mayor o menor según los vasos afectados Puede ser interna o externa

CIERRE DE HERIDAS

CERRADAS POR 1ª INTENCIÓN o Bordes bien aproximados o Buena reacción inflamatoria (eritema, calor, dolor...) o Ausencia de secreción 48 h después del cierre o Crestas de cicatrización 7 – 9 días después de la intervención

CERRADAS POR 2ª INTENCIÓN o Pérdida de tejido o intensa contaminación. Los bordes se contraen para cicatrizar o Obesos, diabéticos, malnutrición, ancianos, tos... CERRADAS POR 3ª INTENCIÓN o Herida que se abren. espontáneamente

Esperar

a

que

granulen


COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS DEHISCENCIA PARCIAL O TOTAL Separación de los bordes de la herida (piel + tejido subcutáneo) Causas o Infección o Mala o ausencia de cicatrización o Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal Signos y Síntomas: o Febrícula sin causa aparente de 3 – 4 días de evolución o Dolor prolongado, creciente e intenso en la herida o Apósito saturado de un líquido rosado claro o Separación parcial o total de los bordes de la herida Consideraciones de enfermería o Avisar al médico (nunca dejar solo al paciente) o Aplicar un vendaje compresivo o D. Supino y miembros inferiores flexionados (herida abdominal) y no hacer movimientos bruscos (toser) o Resolver la causa o Suturar en un 2º tiempo bajo anestesia local EVISCERACIÓN Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal Causas: o Infección o Mala o ausencia de cicatrización o Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal Signos y Síntomas o Bordes separados y exudación de líquido claro o Sensación de rotura o separación de la línea de sutura o Rotura súbita en la línea de sutura, con salida del contenido abdominal. Consideraciones de enfermería o Avisar al médico o Nunca introducir el contenido abdominal. Poner compresas estériles empapadas en suero fisiológico


o o

Decubito Supino con miembros inferiores flexionados Indicación quirúrgica urgente (cierre de la pared)

HEMORRAGIA Causas: o Deterioro de la sutura o Desprendimiento de un coágulo o Infección (separa los bordes de la herida) Signos y Síntomas o Pérdida hemática (de sangre) continua Consideración de enfermería o Compresión en la zona sangrante y valoración constante o Si no cesa, nueva sutura HEMATOMA Causas o Hemorragia y formación de un coágulo en la herida Signos y síntomas o Cambios de coloración en la piel o Dolor en la incisión quirúrgica Consideraciones de enfermería o Vigilarlo en cada cura y su aumenta notificar al médico o Si disminuye se reabsorbe espontáneamente (no infectado) TÉCNICA DE CURA OBJETIVOS Favorecer la asepsia de la herida Facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida MATERIAL Guantes estériles Guantes no estériles Paño estéril Suero fisiológico


Antisépticos (betadine, dorhexidina) Pomadas Apósitos estériles Gasas/compresas estériles Esparadrapo hipoalérgico Equipo de curas estéril: o Pinzas de disección o Kocher o Tijeras o Pinzas o Extractor de grapas o Sonda acanalada o Drenajes Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes Bateas Empapadores Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS

Lavado de manos antes y después de la cura Técnica estéril Informar al paciente y garantizar su intimidad El orden de la cura será: o 1º las heridas no infectadas o 2º las heridas infectadas Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica) DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Explicar al paciente e intentar que colabore Cerrar la puerta y correr las cortinas Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura) Postura adecuada Descubrir solo la zona necesaria para la cura Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles Empapador debajo del paciente Poner bolsa de desechos al alcance


9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio 10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico 11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico 12. Ponerse los guantes estériles 13. Colocar el paño estéril 14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica) 15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro) 16. Impregnar la torunda con antiséptico 17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo en un solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba 18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada 19. Desechar gasa 20.Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia 21. Secar la herida utilizando la misma técnica 22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto 23. Colocar apósitos en la herida 24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica 25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente 26.Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo 27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor 28.Lavado de manos 29.Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado 30. Plan de cuidados de enfermería MANEJO Y CUIDADOS

No tocar directamente las heridas, salvo si se tienen puestos los guantes estériles o se utiliza técnica que descarta la manipulación Los vendajes sobre las heridas cerradas deben retirarse y/o cambiarse cuando estén húmedos o el paciente tenga signos y síntomas que hagan pensar en una infección, por ejemplo, fiebre,


dolor muscular, etc. Cuando se quite el vendaje se examinará la herida en busca de signos de infección Si la herida supura, recoger cultivos de exudado Vigilar complicaciones TÉCNICA DE RETIRADA DE SUTURA QUIRÚRGICA, GRAPAS OBJETIVOS

Retirar sustancias que actúen como cuerpo extraño en los tejidos Promover la continuidad en el proceso de cicatrización Drenar abscesos, seromas si existieran PRECAUCIONES

Técnica estéril Zona limpia y seca Valorar al paciente con alteración de la función senso-perceptiva para evitar posibles complicaciones Valorar si es necesaria la extracción de la sutura / grapa total o parcialmente, dependiendo del estado de la incisión y su cicatrización Cuidados de la piel peri-incisional Vigilar posibles signos de infección MATERIAL: El mismo que para realizar una cura DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO De los pasos del 1 al 21 es lo mismo que para realizar una cura. 22. La extracción de sutura continua (dos tipos de procedimiento) o

En la sutura intradérmica (o de colchonero) se corta el hilo por debajo del nudo distal y se tracciona con la pinza desde el extremo proximal, hasta la total extracción del hilo de sutura


o

o

En la sutura externa se corta el hilo por debajo del nudo y con la pinza se va tirando de la sutura y cortando el hilo con el bisturí punto por punto Es preciso asegurarse de la extracción total de la sutura.

23. La extracción de sutura interrumpida se realizará: o o

o o o

Sujetar sutura en el nudo con una pinza de disección Colocar la punta curva de la tijera para sutura o el bisturí bajo el hilo tan cerca como sea posible, para evitar que el material que está en contacto con bacterias de la flora cutánea entre en contacto con el interior de la piel del paciente Con la pinza se hace tracción hasta su total retirada Desechar la sutura con precaución de no contaminar la punta de la pinza / bisturí Seguir extrayendo los puntos de sutura de la misma manera

24. La extracción de las grapas se realizará: o o

o o

Colocar la pinza extractora de grapas bajo la grapa o el clip de alambre de plata, tan cerca de la piel como sea posible Clampar con la pinza en el centro de la grapa hasta la separación total de los bordes internos de la misma. Asegurarse de la extracción total de la misma Desechar la grapa con precaución de no contaminar la zona Seguir extrayendo las gramas

25. Desinfectar la incisión 26.Aplicar cinta adhesiva de aproximación o o o

Se fija la cinta a un lado de la incisión Se presionan los bordes de la herida Haciendo tracción se fija la cinta al otro lado de la herida

27. Poner apósito estéril 28.Lavado de manos



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