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1 2 3

Z AA AB AC AD AE AF AG AH AI Fecha /

AJ AK AL /

Sede

4

Programa de Apoyo a Emprendedores

5 6

FICHA DE INSCRIPCION

7 8 9

I.- DATOS PERSONALES (Complete los datos con letra imprenta)

10

1-

11

4-

Nº DNI

2- Fecha de Nacimiento

Apellido Paterno

12 13 14 15

5- Dirección actual

16 17

6- Departamento

18

7- Correo Electrónico

/

/

3- Sexo

Apellido Materno

F

M

Nombre(s)

Provincia:

Distrito: 8- Teléfono

(

)

19 20

9 -Grado de Instrucción:

10- Estado Civil:

11- ¿Cuál es tu ocupación principal (P) y secundaria (S)? P

22 23 24 25 26 27 28 29 30

a- Primaria Completa b- Primaria Incompleta c- Secundaria Completa d-Secundaria Incompleta e-Técnico Incompleta f-Técnico completa g-Universitario Incompleta h-Universitario completa

a-Casado(a) b-Conviviente c-Divorciado(a) d-Separado(a) e-Soltero(a) f-Viudo(a)

32 33 34

12- ¿Cuál es tu ingreso neto mensual? a-Menos de S/.470 b-De S/.470 a S/.674 c-De S/. 675 a S/. 879

35 36 37

d-De S/. 880 a S/.1084 e-De S/. 1085 a S/.1289 f-Más de S/.1290

31

S

P

En Lima

21

S

En Madrid

a-Estudiante b-Ni estudiando ni trabajando c-Practicante en una empresa con remuneración d-Practicante en una empresa pero sin remuneración d-Trabajador familiar no remunerado e-Trabajador familiar remunerado f-Trabajador en otra empresa como obrero g-Trabajador en otra empresa como empleado h-Trabajador(a) del hogar i-Trabajador como independiente para otra empresa j-Trabajador en un negocio propio similar al de la familia k-Trabajadorenen negocio en sociedad concon mi personas familia l-Trabajador unun negocio propio en sociedad diferentes a mi familia

m-Trabajador en un negocio propio independiente de la familia n-Sin Ocupación / buscando trabajo o-Sin Ocupación / No buscando trabajo

38 39 40

12.1 Monto exacto

41

13- ¿Mantiene vínculos en Madrid?

42 43 44 45 46 47 48

S/.

13.1

No

¿Algún familiar lo/a apoya económicamente desde Madrid? O ¿apoya ud. económicamente a algún familiar en Madrid? Sí No

14.1- ¿Hace cuánto tiempo ha retornado de Madrid?

14- ¿Ha vivido usted en Madrid?

49 50

Si

No

51 52

II.- EXPERIENCIA LABORAL

Especificar: ________________

No

14.2- ¿Ha recibido orientación por la Cruz Roja Española Comunidad de Madrid? Sí

A. ¿Tienes o has tenido experiencia laboral en?

53 54

13.2 ¿Utiliza o ha utilizado las remesas en su negocio?

No

Temas: ___________________

B. ¿Actualmente tienes un negocio en funcionamiento?

55 56

Trabajo dependiente

No

(Pase a sección 3)

57

Trabajo Independiente

No

No

(Pase a sección 4)

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

III.- INFORMACION SOBRE TU NEGOCIO EN FUNCIONAMIENTO 1-

Razón Social o Nombre del Negocio

5-

Dirección

6-

Departamento:

7-

Actividad económica :

2-

Tu negocio es: Formal Informal

Provincia:

Agropecuaria

Comercio

Transporte

Educación

Producción

Salud

Servicios

Otros

3- RUC: 4- Año de inicio de actividades:

/

Distrito:

7.1-Especificar de que se trata:

(CIIU)

/


74 75

¿Cuál es el Nº actual de Trabajadores?:

10- Invesion Realizada hasta el momento (en nuevos soles):

76

8-

Nº Trab Permanentes:

- ¿Con cuánto capital iniciaste tu negocio?:

77

Nº Trab Eventuales :

- ¿Cuáles son tus ventas mensuales?

78

N Trab Familiares no Rem.:

- Activo Fijo:

79 80 81 82 83 84

- Capital de Trabajo: - Total: 11- ¿Cuánto tiempo trabajaste el proyecto antes de iniciarlo? a- De 1 a 3 meses

b- De 3 a 6 meses

c- De 6 meses a un año

12- ¿Cómo obtuviste los fondos para poner tu negocio?

d- Más de un año

e- Menos de un año

13-¿Eres dueño del negocio ó

85

a- Ahorros

es un negocio familiar?:

86

b- Préstamo de amigos

a- Soy el dueño

87 88

c- Préstamo de familiares d- Préstamo bancario

b- Es un negocio familiar c- Es un negocio en sociedad con mi familia

89

e- Liquidación por tiempo de servicios

90 91 92

f- Crédito de proveedores 14- Antes de poner tu negocio, ¿A qué te dedicabas?

15- ¿Antes de poner tu negocio, tuviste?

93

a- Solo estudiaba

94

b- Estudiaba y trabajaba

a- Un plan de negocios elaborado

95

c- Trabajaba en forma independiente

b- Una idea desarrollada, pero no un plan

96

d- Trabajaba en forma dependiente

c- Solo una idea, no estaba desarrollada

97

e- Trabajaba en el negocio de la familia

d- La idea se desarrolló con el negocio

98

f- No trabajaba

e- Un estudio de mercado

99 100 IV.- SI AUN NO TIENE NEGOCIO 101 102 1- Nombre / actividad del negocio o idea de negocio 103 104 2-

Giro del negocio:

105 106

a.Agropecuaria

107 108 109 3110

f. Otros

111

a- He tomado la decisión

112 113 114

b.Educación

c. Comercio

d. Servicios

e. Salud

d.Transporte

e. Producción

Especificar :

¿En qué estado se encuentra tu idea de negocio? b- Ya tengo una idea clara del tipo de negocio

pero aún no se muy bien

c- Ya tengo todos

y estoy averiguando como hacerlo

d- Estoy implementando

los planes

mi proyecto

4- ¿En cuánto tiempo estimas que estará funcionando?

115

ó ¿Cuánto tiempo trabajarás en el proyecto de negocio antes de iniciarlo?

116 117

a-De 1 a 3 meses

b-De 3 a 6 meses

4.1-Tiempo exacto:

c-De 6 a un año

d-No lo prepare

118 5- ¿A cuánto asciende el monto de capital que requiere este negocio para ponerlo en marcha? 119 120 6- Tienes capital en: 7- ¿Cómo piensas obtener los fondos para poner tu negocio? 121 122

Activos Dinero

Nuevos soles

a- Ahorros

d- Préstamo bancario

b- Préstamo de amigos

e- Liquidación por tiempo de servicios

c- Préstamo de familiares

f- Crédito de proveedores

123 124 125 8-

¿Cuántas horas al día vas a dedicarle?

9- ¿Quiénes trabajarán contigo?

126

al negocio?

a- Padres

127 Horas 128 129 V.- OTROS ASPECTOS 130 131 1- ¿Tienes algún familiar con negocio? 132 Sí No 133 134 3- ¿Qué razones te motivaron a poner tu propio negocio? 135 a- Mejorar mis ingresos 136 b- No encontraba trabajo 137 c- Quiero ser mi propio jefe 138 d- Disponibilidad de tiempo

b-Hermanos

c-Otros familiares

2- ¿Qué parentesco guarda contigo? Padres Hermanos Tíos/Primos

d-Amigos

Otros

4- ¿Has tenido acceso a los siguientes servicios? si no a- Asesoría b- Capacitación Tema _______________________________ c- Financiamiento

139 140 5- ¿Por qué razón participas en el concurso? 141 a- Quiero poner mi negocio 142 b- Adquirir Conocimientos y Experiencia 143 144 VI.- DATOS DE CONTROL 145 146 1- Ingreso Familiar Mensual 2- Vivienda 147 a-Menos de S/.470 a- Propia

3- Clasificación de la vivienda a. Residencial (casa lujosa)

4- ¿Cuenta Ud. en su domicilio con los siguientes servicios?

148 b-De S/.470 a S/.674

b. Chalet con reja delantera (zona residencial)

a- Luz

b- Alquilada

d- Pasantía c- Por Necesidad d- No Responde

e- Por Curiosidad f- Ya tengo algo desarrollado

f- Computadora


149 c-De S/. 675 a S/. 879

c. Chalet con reja delantera (zona populosa)

b- Agua

g- Internet

150 d-De S/. 880 a S/.1084

d. Chalet, jardín sin cercar

c- Desagüe

h- Cable

e-De S/. 1085 a S/.1289 152 f- Más de S/.1290

e. Edificio residencial (lujoso)

e- Teléfono

i- Celular

153

g. Casa puerta a la calle (modesta)

c- De Familia

151

154 1.1- Monto exacto

f. Edificio Estándar

S/.

h. Conj. Residencial (zona residencial)

5- ¿Conoce de algún tipo de programa o software informático?

155

i. Conj. Residencial (zona populosa)

Especificar:

156

j. Edificio antiguo

5.1 Lo usa en:

157

k. Quinta

a.El trabajo

158

l. Callejón / corralón

159

m. Casa en construcción

160

n. Precaria (no de material noble)

b.Cabina

c. La casa

161 162 6- Usuario de algun servicio del CID

7- Tiene una Discapacidad

8-Madre Adolescente (18-24 años)

163 Si

Si

Si

No

164 Especificar:

No

Especificar:

No

Especificar:

165 166 9- ¿Cuánto tiempo dispone al día para ser capacitado o 9.1- ¿En qué turno?:

M

T

N

167 a- De 2 a 4 hrs 168 b- De 4 a 6 hrs

9.2 ¿Qué días de la semna?

169 c- De 6 a 8 hrs

Lu Ma

Mi

Ju

Vi

Sa Do

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179

10-

¿Cómo te enteraste del Programa?

Volantes

Radio

Periódico

TV

Afiche

Charlas

Curso

Seminario

Ficha correctamente llenada por el participante:

Referencias

Dibuje un croquis o mapa de la ubicación del negocio o de su domicilio

180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207

Colocar avenidas principales, calles, locales referenciales como: colegios, mercados, iglesias u otros.

Asesor

Vº Bº del Responsable

No


_________



Constitucion Politica del Peru