Assistente hospitalar graduado sénior de Medicina Física e de Reabilitação, com competência em Geriatria pela Ordem dos Médicos.
Responsável pela especialidade de Medicina Física e de Reabilitação da Área de Medicina da Unidade Local de Saúde de São José, EPE.
Professor associado convidado da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.
Membro do grupo de trabalho da Direção-Geral da Saúde para a elaboração das normas de orientação clínica para o diagnóstico e o tratamento da dor neuropática no adulto e no idoso.
PREFÁCIO
É com grande satisfação que prefacio a quarta edição do livro Dor Neuropática – Diagnóstico e Tratamento. Desde a sua primeira edição que o livro do Professor Pedro Soares Branco se tem distinguido como referência fundamental para profissionais da saúde que lidam com a complexidade da dor neuropática, uma situação crónica e incapacitante que afeta muitos milhares de doentes.
Nesta nova edição, o conteúdo foi revisto e atualizado, incorporando a recente investigação e avanços na compreensão e gestão da dor neuropática.
O campo da dor crónica e, especificamente, da dor neuropática tem evoluído no conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes e nas abordagens diagnósticas e terapêuticas. Por isso, esta quarta edição apresenta um conteúdo atualizado e acessível, permitindo ao leitor navegar pelos principais desafios clínicos e terapêuticos, com o suporte das mais recentes evidências científicas.
O Capítulo 2 mantém o foco na definição, na classificação e na expressão epidemiológica da dor neuropática, aspetos essenciais para a correta compreensão desta condição. É salientada a correta e precisa identificação dos doentes que sofrem de dor neuropática, essencial para o seu tratamento eficaz.
O Capítulo 4 aborda o diagnóstico da dor neuropática, enfatizando a importância de uma avaliação clínica detalhada, o uso de ferramentas diagnósticas validadas e o diagnóstico diferencial com outras síndromes dolorosas. Sabe-se que o diagnóstico precoce e preciso é uma etapa crítica na gestão da dor neuropática, pois influencia diretamente as escolhas terapêuticas subsequentes.
No âmbito do tratamento farmacológico, são revistas as recomendações mais recentes para o uso de medicamentos na dor neuropática.
XIV Dor Neuropática – Diagnóstico e Tratamento
Nesta área, tem-se verificado o desenvolvimento de novas terapêuticas e ajustes nas recomendações sobre o uso de fármacos tradicionais.
Além do tratamento farmacológico, o livro explora os tratamentos de intervenção. Bloqueios nervosos, neuromodulação e outras técnicas têm-se mostrado promissores para um subgrupo de doentes refratários em relação aos tratamentos convencionais. Este capítulo discute as indicações, os benefícios e as limitações de cada opção terapêutica, com base nas mais recentes evidências.
Ao longo dos capítulos, o leitor encontrará uma abordagem prática, baseada em dados científicos robustos e voltada para a solução de problemas clínicos do dia a dia. Além de rever conceitos essenciais, cada tema é abordado com foco na aplicação clínica, garantindo que o conhecimento aqui adquirido pode ser imediatamente utilizado na prática clínica.
A quarta edição é uma fonte imprescindível de conhecimento e um apoio prático para todos os profissionais que se dedicam ao cuidado de doentes com dor neuropática, uma situação que, embora desafiante, pode ser mais bem compreendida e tratada com as ferramentas adequadas e corretas.
Parabéns ao Professor Pedro Soares Branco, por mais uma edição deste livro.
A todos os leitores, desejamos uma leitura produtiva e enriquecedora. Que este livro possa contribuir para o alívio do sofrimento de muitos doentes, promovendo a melhoria do conhecimento e da prática clínica daqueles que os tratam.
Boa leitura!
Helena Canhão
Professora catedrática e diretora da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa
Assistente graduada sénior de Reumatologia da Unidade Local de Saúde de São José, EPE
INTRODUÇÃO
A dor neuropática é reconhecida e descrita, sob diversas designações, há mais de um século. Em 1872, Silas Weir Mitchell descreveu, possivelmente pela primeira vez, a alodinia e outros sintomas associados a lesões do sistema nervoso periférico. A dor associada a lesões do sistema nervoso central foi inicialmente descrita por Dejerine e Egger em 1903, a propósito de um acidente vascular cerebral (AVC) numa mulher de 76 anos com hemiplegia esquerda, seguida de dor e alterações sensoriais. Head e Holmes descreveram casos de lesões talâmicas com dor e alterações sensoriais ipsilaterais, e Riddoch concluiu que a “dor central”, como então se designava, não surgia apenas em lesões talâmicas, mas podia também ocorrer em lesões da ponte e da porção bulbar do tronco cerebral. Desde estes tempos pioneiros aos dias de hoje, o progresso foi enorme. Diferentes denominações, como “dor por lesão nervosa”, “nevralgia”, “dor por desaferenciação”, “dor neurogénica” ou “dor central”, deram lugar ao termo “dor neuropática”, quase universalmente utilizado.
Apesar de todo o progresso anteriormente referido, o tratamento da dor neuropática é ainda um desafio. O uso de analgésicos “convencionais” é relativamente ineficaz e os fármacos recomendados como primeira linha não produzem alívio satisfatório em muitos doentes. Apesar de existirem guidelines, estas não são largamente aplicadas, mesmo na Europa e nos Estados Unidos da América, e existem muitos países onde os fármacos recomendados são difíceis de obter(1,2). Além de escassos, os fármacos com recomendação forte estão, frequentemente, associados a efeitos adversos e, muitas vezes, não produzem alívio suficiente nas doses toleradas, tornando necessários tratamentos combinados. Em casos refratários, tratamentos invasivos, farmacológicos e não farmacológicos podem ser considerados, pese embora a sua pouca evidência(3).
Neuropática – Diagnóstico e Tratamento
Intensidade
Em Portugal, o registo sistemático da intensidade da dor é considerado como boa prática desde 2003, utilizando-se para este efeito as escalas visual analógica, visual numérica, qualitativa (ou de Likert) ou de faces(20). A seleção e a aplicação de uma escala para uso clínico deve obedecer a diversos critérios (Quadros 2.3 e 2.4).
Quadro 2.3. Critérios de seleção de uma escala de avaliação da intensidade da dor.
• Com validade cientificamente demonstrada
• Adequada às características do doente (idade, patologia ou outras)
• Fácil de compreender pelo doente
• Fácil e rápida de explicar, aplicar e registar
• Útil para definir objetivos terapêuticos
• Barata e fácil de obter
• Lavável ou descartável
Adaptado de Bennett (2001)(21).
Quadro 2.4. Princípios básicos de aplicação de uma escala de avaliação da intensidade da dor.
• Mostrar a escala e explicar o seu objetivo
• Explicar o funcionamento da escala. Se o doente não perceber ou não gostar, mudar para outro tipo de escala
• Explicar genericamente o que é a dor, procurando esclarecer que esta não se resume a sensações intoleráveis, mas pode ter outras apresentações
• Aplicar a escala
• Estabelecer objetivos terapêuticos
Adaptado de Bennett (2001)(21)
ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR
A escala visual analógica (Figura 2.1) consiste numa linha, normalmente horizontal, com 100 milímetros de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a classificação “sem dor” e, na outra, a classificação “dor máxima”. O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular
Definição, Classificação e Expressão Epidemiológica da Dor Neuropática
à linha, no ponto que representa a intensidade da sua dor. Mede-se, em milímetros, a distância entre o início da linha (que corresponde a zero) e o local assinalado, obtendo-se, assim, uma classificação numérica.
Sem dor Dor máxima
Figura 2.1. Escala visual analógica.
A escala visual numérica (Figura 2.2) consiste numa régua, habitualmente horizontal, dividida em 11 partes iguais, numeradas sucessivamente de zero a dez. O doente deve avaliar a intensidade da sua dor recorrendo a esta classificação numérica, sendo que a zero corresponde a classificação “sem dor” e a dez a classificação “dor máxima” (ou seja, dor com a intensidade máxima imaginável).
Sem dor Dor
Figura 2.2. Escala visual numérica.
Na escala qualitativa, ou de Likert (Figura 2.3), o doente deve classificar a sua dor de acordo com as expressões disponíveis (“sem dor”, “dor ligeira”, “dor moderada”, “dor intensa” ou “dor máxima”), devendo a expressão escolhida ser anotada na folha de registo.
Sem dor Dor ligeira Dor moderada Dor intensa Dor máxima
Figura 2.3. Escala qualitativa (de Likert).
Na escala de faces (Figura 2.4), o doente deve classificar a sua dor de acordo com a mímica representada em cada face, sendo que à expressão de felicidade corresponde a classificação “sem dor” e à expressão de
12 Dor Neuropática – Diagnóstico e Tratamento
máxima tristeza corresponde a classificação “dor máxima”. O número equivalente à face selecionada deve ser anotado na folha de registo.
(Sem dor)
2.4. Escala de faces.
máxima)
De referir que nenhuma das escalas anteriormente mencionadas foi especificamente concebida para avaliar a intensidade da dor neuropática e também que as escalas para avaliação da intensidade da dor são unidimensionais. Por este motivo, não podem ser usadas para avaliar aspetos tão importantes como a distribuição da dor (Figura 2.5), as suas características ou a sua repercussão na vida do doente. A avaliação destes aspetos obriga à utilização de outro tipo de instrumentos, alguns dos quais enumerados nas Tabelas 2.1 e 2.2.
Realisticamente, os objetivos do tratamento da dor neuropática devem ser os seguintes(9):
Redução da dor em mais de 30-50%;
Melhoria do sono;
Melhoria da qualidade de vida;
Manutenção das atividades e relações sociais;
Recuperação/Manutenção da capacidade para o trabalho.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR NEUROPÁTICA
O “arsenal” farmacológico disponível para o tratamento da dor neuropática é muito reduzido. O uso de analgésicos “convencionais” é relativamente ineficaz, e os fármacos recomendados como primeira linha não produzem alívio satisfatório em muitos doentes, além de estarem, frequentemente, associados a efeitos adversos(2,3). Um conjunto alargado de fármacos, usados no tratamento da dor neuropática associada a diversas condições, tem sido objeto de revisões sistemáticas, com resultados variáveis e, por vezes, surpreendentes (Tabela 5.1).
Tabela 5.1. Revisões sistemáticas sobre terapêutica farmacológica da dor neuropática associada a diferentes condições. Nas revisões que incluíram a fibromialgia, os resultados do tratamento desta condição não foram incluídos.
Fármaco(s) Condição(ões) Conclusões dos autores Ácido valproico e valproato de sódio
Dor neuropática e fibromialgia em adultos
Evidência insuficiente para suportar o uso dos fármacos como primeira linha no tratamento da dor neuropática(58) (continua)
INFORMAÇÃO DO DOENTE
Antes de se iniciar o tratamento, deve ser proporcionada informação ao doente, por forma a(9):
Estabelecer um acordo quanto aos objetivos do tratamento;
Determinar o(s) fármaco(s) a usar, explicando o seu uso como analgésico(s);
Explicar potenciais efeitos adversos e interações e como se podem evitar;
Explicar os critérios de eficácia e de ineficácia.
NORMA DA DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE: TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR NEUROPÁTICA NO ADULTO E NO IDOSO2
O tratamento farmacológico da dor neuropática no adulto e no idoso foi objeto de uma Norma da Direção-Geral da Saúde, inicialmente publicada em 2011 e atualizada em 2017 (Quadros 5.1 a 5.4)(47).
Quadro 5.1. Dor neuropática periférica: terapêutica farmacológica de primeira linha.
Dor neuropática periférica: terapêutica farmacológica de primeira linha
a) Amitriptilina, como referência do grupo dos ADT. Em situações de não tolerância à amitriptilina: nortriptilina ou imipramina ou
b) Duloxetina, como referência do grupo dos IRSN, caso exista contraindicação para a prescrição de ADT ou
c) Gabapentinoides (gabapentina ou pregabalina) no grupo dos antiepiléticos (continua)
2 As referências à Norma n.º 043/2011, de 23/12/2011, atualizada em 13/07/2017(47), não dispensam a sua leitura.
Os resultados demonstraram uma eficácia modesta de muitos tratamentos farmacológicos, possivelmente influenciada pela heterogeneidade dos mecanismos subjacentes e pelos fenótipos dos indivíduos avaliados, considerando-se necessária avaliação adicional sobre a terapêutica combinada e sobre a eficácia e a segurança a longo prazo das técnicas de neuromodulação(96).
Com base nos resultados obtidos, foi proposto um conjunto de recomendações, segundo a classificação Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (Tabela 5.2 e Quadro 5.5).
Tabela 5.2. Recomendações de primeira, segunda e terceira linha para fármacos ou classes de fármacos ou tratamentos de neuromodulação para a dor neuropática, baseadas na classificação GRADE.
Doses diárias e regimea Recomendação
Recomendações fortes para uso
Ligandos α2δ
IRSN
ADTb
Lidocaína emplastro a 5%c
Gabapentina 1200-3600 mg em 3 doses divididas
Gabapentina de libertação prolongada 1300-3600 mg em 2 doses divididas
Pregabalina 150-600 mg em 2 doses divididas
Mirogabalina 10-30 mg em 2 doses divididas
Duloxetina 60-120 mg 1x/dia
Venlafaxina 150-225 mg 1x/ /dia ou em 2 doses divididas
25-150 mg 1x/dia ou em 2 doses divididas
1-3 emplastros na área dolorosa até 12 horas/dia
Primeira linha
Primeira linha
Primeira linha
Segunda linha para dor neuropática periférica
(continua)
FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Não existem estudos que permitam determinar o momento ótimo de redução de dose ou descontinuação do tratamento farmacológico. Se o doente experimentar um alívio adequado ao longo de um intervalo de tempo relativamente longo, pode ser tentada uma redução gradual da dose, uma vez que pode ocorrer remissão da dor. A maioria dos doentes, no entanto, terá de permanecer medicada(9).
CARACTERÍSTICAS DOS PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
Antidepressivos tricíclicos
Os ADT promovem o bloqueio da recaptação pré-sináptica da serotonina e da noradrenalina, dos recetores do NMDA e dos canais de sódio. A sua ação analgésica deve-se, provavelmente, à ativação de vias aminérgicas descendentes, espinais ou supraespinais, embora possam também existir mecanismos periféricos(3). Os seus efeitos adversos incluem xerostomia, obstipação, dificuldades na micção, tonturas, perturbações visuais, palpitações e hipotensão ortostática. Os mais seletivos, como a nortriptilina, são menos anticolinérgicos e, por isso, mais bem tolerados. Embora o uso destes fármacos em doses superiores a 100 mg/dia se possa associar a morte súbita(100), o efeito antiálgico é, geralmente, atingido com doses mais baixas do que as necessárias para tratar a depressão. Deve iniciar-se o tratamento com 10-25 mg em dose única ao deitar. Embora variável, a dose eficaz é em média de 75 mg/dia.
Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina e milnaciprano)
Os antidepressivos IRSN apresentam menos efeitos adversos anticolinérgicos, sedativos ou cardiovasculares do que os ADT, constituindo, assim, uma melhor opção para doentes com patologia cardiovascular.
TRATAMENTOS DE INTERVENÇÃO NA DOR NEUROPÁTICA
As reconhecidas limitações do tratamento farmacológico da dor neuropática têm levado ao desenvolvimento e à utilização, quando a terapêutica farmacológica de segunda linha é ineficaz, de tratamentos de intervenção, como infusão de fármacos, injeções epidurais, bloqueios nervosos periféricos, neuroablação, neuromodulação ou administração intratecal de fármacos(133) .
TRATAMENTOS DE INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICOS NA DOR NEUROPÁTICA
Infusão de fármacos
A infusão de cetamina poderá ser útil na síndrome de dor regional complexa, na fibromialgia e na lesão medular espinal, devendo ser realizada em meio hospitalar. A lidocaína endovenosa pode ser também uma opção. Outros fármacos com potencial utilidade incluem os bifosfonatos endovenosos, na síndrome de dor regional complexa, e a ocitocina(59,133) .
Injeções epidurais e bloqueios nervosos periféricos
As injeções epidurais lombares de corticosteroides podem produzir até 3 meses de analgesia em doentes com radiculalgia lombar que não respondam ao tratamento conservador. Nas radiculalgias cervicais, o seu uso deve ser excecional(133).
Os bloqueios nervosos consistem no uso de agentes químicos para destruir seletivamente um nervo ou plexo nervoso. Os agentes mais utilizados compreendem sobretudo álcool a 50-100% e fenol a 5-15%, embora existam outros. Podem ser usados na dor neuropática de várias condições, como nevralgia do trigémeo, nevralgia pós-herpética
e radiculalgia lombar, bem como na dor neuropática associada a neoplasias(133,134) .
Administração intratecal de fármacos
A ziconotida intratecal foi aprovada pela USFDA para o tratamento da dor crónica em doentes intolerantes ou refratários a analgésicos sistémicos ou morfina intratecal(135,136). Os agonistas dos recetores opioides κ baseados em quinoxalina, que apresentam melhor perfil de segurança, poderão ser úteis. A toxina botulínica intratecal está associada a toxicidade medular espinal, mas existem derivados sintéticos de atuação rápida e sem toxicidade(133).
TRATAMENTOS DE INTERVENÇÃO NÃO FARMACOLÓGICOS
NA DOR NEUROPÁTICA
Neuroablação por radiofrequência (neurólise por agentes
físicos)
A neuroablação por radiofrequência consiste no uso de agentes físicos e químicos para provocar neurólise (degeneração temporária ou permanente de fibras nervosas-alvo), com o objetivo de tratar a dor de uma estrutura inervada(131,132,137). Compreende a radiofrequência contínua, a radiofrequência pulsátil e a radiofrequência arrefecida (a qual, apesar da designação, induz maior lesão térmica do que a radiofrequência contínua)(133,138). A radiofrequência contínua promove o aquecimento dos tecidos-alvo, entre 60-80 °C, provocando uma lesão térmica que pode ser muito destrutiva. Na radiofrequência pulsátil, o aquecimento dos tecidos-alvo não ultrapassa os 42 °C, obtendo o efeito analgésico pretendido sem induzir lesões permanentes(133,139,140). A radiofrequência pulsátil é menos eficaz do que a radiofrequência contínua na nevralgia do trigémeo. É considerada eficaz em radiculalgias espinais e possivelmente eficaz na nevralgia pós-herpética e na nevralgia occipital. Não existe evidência suficiente para avaliar o uso da radiofrequência pulsátil na nevragia do pudendo, na meralgia parestésica, na síndrome do túnel
Medicina Física e de Reabilitação e dor neuropática
A dor neuropática é, geralmente, crónica e severa, afetando o bem-estar psicossocial e económico do doente e diminuindo a sua qualidade de vida. Para ser completo, o diagnóstico de dor neuropática deve incluir uma avaliação funcional por Medicina Física e de Reabilitação, por forma a caracterizar, predizer e modificar a incapacidade(149). A intervenção na dor neuropática deve ser multidisciplinar, com terapêutica farmacológica e não farmacológica, incluindo tanto psicoterapia e tratamentos de reabilitação, como agentes físicos e fisioterapia(150).
PERSPETIVAS FUTURAS
Diversos ensaios clínicos de fase III, já terminados, avaliaram fármacos como cetamina, memantina e antagonistas dos recetores do NMDA, bem como outros procedimentos (Tabela 6.2). Os recetores do NMDA são recetores ionotrópicos de glutamato envolvidos na transmissão sináptica, na neuroplasticidade e em processos associados à aprendizagem e à memória. A sua alteração está associada a diversas condições, entre as quais a dor neuropática, sendo, por isso, muito investigados como potenciais alvos terapêuticos. A memantina, um derivado do adamantano, é um antagonista dos recetores do NMDA(131). No futuro, serão seguramente desenvolvidos novos fármacos, que poderão, eventualmente, atuar sobre outros alvos, como os astrócitos(42).
Tabela 6.2. Ensaios clínicos de fase III terminados, relativos a tratamentos para a dor neuropática.
Estudos
Profilaxia da dor neuropática pela memantina
Fármacos/ /Procedimentos
• Memantina
• Placebo
Resultados
A memantina preveniu a dor pós-mastectomia e diminuiu a dor induzida por quimioterapia (continua)
Assistente hospitalar graduado sénior de Medicina Física e de Reabilitação, com competência em Geriatria pela Ordem dos Médicos. Responsável pela especialidade de Medicina Física e de Reabilitação da Área de Medicina da Unidade Local de Saúde de São José, EPE. Professor associado convidado da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Membro do grupo de trabalho da Direção-Geral da Saúde para a elaboração das normas de orientação clínica para o diagnóstico e o tratamento da dor neuropática no adulto e no idoso.
Infusão – de cetamina, 61 – de fármacos, 61 – de lidocaína, 61
Injeções epidurais, 61 – de corticosteroides, 61 Instrumentos de avaliação clínica – da dor, 13 – de manifestações associadas à dor, 13
