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Periodoncia y Osteointegración Revista Oficial de

Técnicas de sutura en implantología

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Alargamiento coronario www.quintessence.es


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ÍNDICE DE CONTENIDOS

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EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

79 Técnicas de sutura en implantología Ingo Springer, Jörg Wiltfang, Claudia Springer

89 Alargamiento coronario, modalidades y su aplicación actual Jon Gurrea

99 Falta de ajuste en una prótesis completa fija implantosoportada tras cirugía guiada por ordenador Kotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman, Kitichai Runcharassaeng, Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre

107 Controversias en implantología: implantes post-extracción Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti

123 Extrusión ortodóncica forzada: remodelación periodontal previa a un tratamiento de prótesis implantosoportada Adrián Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar, Juan Francisco Batanero, Eugenio Mª. Cordero

131 Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisión sistemática Belén González, Ana Fuertes, Mariona Gamell, Jaume Giróns, Carolina Manau, Carles Subirà

139 Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral. Relación con la periodontitis y periimplantitis: una revisión de la literatura Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrés Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147


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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN

Revista Oficial de

Comité Directivo

Director José Javier Echeverría Directores asociados Luis Antonio Aguirre Pedro Buitrago Adrián Guerrero Jorge Serrano

Junta Directiva de la SEPA

Presidente Juan Blanco Vicepresidente Nuria Vallcorba Secretario David Herrera Vocales Francisco Enrile Adrián Guerrero Antonio Liñares Héctor Juan Rodrígez

Comité Editorial Bettina Alonso Ignacio Arregui Agustín Casas Susana Cuesta Lorenzo De Arriba Ana Echeverría Vanessa Fortes Vicente Fuenmayor Gonzalo López Castro Rafael Magán Rafael Martínez-Conde Francisco Mesa Gerardo Moreu Vicente Ríos Silvia Roldán Daniel Rodrigo Juan Ramón Velilla Fabio Vignoletti Gabriel Villaverde Julio Galván (Responsable de relaciones con Latinoamérica)

ISSN: 2013 - 0546 Copyright © 2009 de Editorial Quintessence, S.L., Barcelona. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni total ni parcialmente, por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. El editor no asume la responsabilidad de los manuscritos no autorizados. Todas las opiniones pertenecen a sus autores.

Manuel Bravo (Consultor de estadística y metodología)

Editor Dr. h.c. H.-W. Haase Director Editorial Johannes Wolters Gerente Heinz-Werner Gehre Editorial, Departamento Comercial y Suscripciones Editorial Quintessence, S.L. Torres TRADE (Torre SUR) Gran Via Carles III, 84 08028 Barcelona, España Tel.: (34) 934 912 300 Fax: (34) 934 091 360 e-mail: montse@quintessence.es e-mail: hwgehre@quintessence.es Suscripción (anual, 4 números) La cancelación de la suscripción debe comunicarse con dos meses de antelación a su renovación. Precios revista impresa Socios SEPA: 78 € (*) NO Socios SEPA: 108 € (**) Instituciones: 188 € (**) Estudiantes: 50 € (**) (*) Para los SOCIOS SEPA la versión ONLINE está incluida en la cuota de SOCIO. (**) Para todos los NO socios la versión ONLINE está incluida en estos precios. Para clientes en España está incluido el IVA y los gastos de envío. Para clientes fuera de España los gastos de envío son aparte.

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EDITORIAL

ADIÓS, CLASE MEDIA, ADIÓS

se es, efectivamente, el encabezado del artículo que hoy, 31 de mayo, publica un diario nacional, cuya lectura parece más que recomendable y que, en resumen, muestra como la dramática evolución de esta crisis global, que tan duramente está golpeando a nuestro país, está convirtiendo en realidad lo que hacía ya un tiempo se venía anunciando: la desaparición paulatina, pero seguramente imparable, de la tradicional clase media que constituye, a la vez, el principal proveedor pero también consumidor del Estado del bienestar, para ser sustituida por otra clase social básicamente constituida por los ahora llamados “mileuristas”. Si el porcentaje de jóvenes con plena independencia económica ha disminuido cuatro puntos en los últimos cuatro años y se sitúa ahora en un mero 21%, trabajar para la administración constituye el máximo objetivo de la mitad del resto y los que quedan se conforman con poco, no es aventurado sospechar que el prototipo de consumidor tradicional de los servicios odontológicos privados puede estar en franca regresión, quizá de manera irreversible. Por otra parte, las nuevas tecnologías y lo sofisticado de muchos tratamientos dentales, unido a los elevadísimos costos que actualmente supone mantener una consulta, justifican lo que algunos expertos señalaron hace ya un tiempo: en el futuro –que es ya el presente– coexistirán un limitado número de profesionales con consultas de élite para pacientes que puedan económicamente afrontar tratamientos sofisticados, junto a una mayoría de ellos que ofrezcan tratamientos reparadores de bajo coste, que puedan ser pagados por pacientes con recursos cada vez más limitados. Sin embargo, sea cual sea el tipo de paciente y sea cual sea el tipo de clínica dental, ahora o en el futuro, todavía el dentista es el dueño de su destino profesional, un destino que forzosamente pasa por una formación clínica permanentemente actualizada, en el mejor beneficio del paciente. Y, en este sentido, la Sociedad Española de Periodoncia, cuyo 50 aniversario celebramos este año, juega un papel muy significativo a través de sus numerosas actividades formativas, adecuadamente elegidas y suficientemente flexibles como para interesar a todos y cada uno de sus socios. Porque, al fin, cada uno, de acuerdo con sus objetivos y posibilidades debe buscar en su profesión un óptimo nivel de competencia, que le permita actuar, con seguridad y confianza, en un escenario cambiante y de riesgo como el que ahora estamos viviendo.

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JOSÉ J. ECHEVERRÍA Director de Periodoncia y Osteointegración

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SELECCIONADO

SELECCIONADO

Ingo Springer

Profesor y licenciado en Medicina y Odontología Centro de Cirugía Maxilofacial de la Clínica Universitaria de Schleswig-Holstein Campus Kiel, Alemania

Jörg Wiltfang

Profesor y licenciado en Medicina y Odontología Centro de Cirugía Maxilofacial de la Clínica Universitaria de Schleswig-Holstein Campus Kiel, Alemania

Claudia Springer

Doctora en Odontología Centro de Odontología Restauradora y Periodontología de la Clínica Universitaria de Schleswig-Holstein Campus Kiel, Alemania Arnold-Heller-Straße16 24105 Kiel (Alemania)

Correspondencia a:

Dr. Ingo Springer Centro de Cirugía Maxilofacial de la Clínica Universitaria de Schleswig-Holstein Campus Kiel, Alemania Arnold-Heller-Straße16 24105 Kiel (Alemania) e-mail: springer@mkg.uni-kiel.de

Técnicas de sutura en implantología Ingo Springer, Jörg Wiltfang, Claudia Springer

Palabras clave: técnicas de sutura, microcirugía, materiales de sutura, técnica de la punción, microadaptación Objetivo: La misión de la sutura quirúrgica es la adaptación sin tensión de los márgenes de la herida hasta el momento en que su cicatrización permite soportar cargas mecánicas sin necesidad de sutura. La sutura es un elemento pasivo para el cierre de la herida. A lo largo de este artículo se describirán la preparación óptima de un sitio quirúrgico antes del cierre y la sutura (p. ej.: movilización de colgajos), las técnicas de la punción atraumática, la sutura vertical, los nudos microquirúrgicos y la correcta adaptación. La técnica de sutura explicada tiene en cuenta los factores mencionados y se presenta a partir del aumento óseo, la vestibuloplastia con injerto libre de mucosa queratinizada y el aumento óseo primario (= preservación del reborde alveolar y prevención de la alveolitis). Las ventajas evidentes de las suturas muy finas, especialmente las relacionadas con el entrenamiento en el manejo preciso del material de sutura y la consecuente protección de los tejidos, son un tema debatido. No obstante, el tamaño de la sutura, el instrumental y el factor de aumento de la lupa utilizada no son los únicos aspectos que definen la técnica microquirúrgica.

INTRODUCCIÓN Los artículos y las recomendaciones sobre la técnica de suturas en la cirugía oral son numerosos y diversos. Básicamente pueden subdividirse en dos grandes grupos: el primer grupo incluiría los “conceptos básicos”, como la nomenclatura, las ventajas y los inconvenientes de las suturas interrumpidas y las suturas continuas con todas sus variantes, y el segundo grupo abordaría los beneficios potenciales de las técnicas microquirúrgicas y su rápida evolución, que tiende al uso de un material de sutura cada vez más fino de hasta 10/0. Los beneficios de las técnicas de sutura microquirúrgicas son evidentes en casos determinados, aunque apenas existen datos validados científicamente sobre este tema. La misión de una sutura sólida es favorecer la cicatrización por primera intención y evitar el riesgo de una infección postoperatoria.1 La cicatrización también puede favorecerse permitiendo la secreción de la herida mediante la omisión intencionada de una sutura en, por ejemplo, el extremo apical de una incisión de descarga y fuera del lla-

mado “punto de máxima tensión de la herida”. La sutura no es la única responsable de una cicatrización exenta de complicaciones. Su función es la de mantener los tejidos movilizados previamente preparados en la posición deseada sin ejercer tensión alguna y debe actuar como elemento pasivo durante la cicatrización. La mucosa bucal es extremadamente sensible a la tensión ejercida por las heridas, y las suturas a tensión repercuten obligatoriamente en el tejido produciendo isquemia, necrosis y dehiscencia.2 A lo largo de este artículo se describirá el procedimiento de algunas de las técnicas más empleadas en implantología.

PRÁCTICA AUMENTO

CLÍNICA

ÓSEO (SECUNDARIO)

La planificación del cierre de la herida empieza con la incisión que, en la medida de lo posible, debería dejar 2 mm de mucosa queratinizada hacia lingual y a ser posible también hacia bucal a fin Volumen 19, Número 2, 2009

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Figs. 1a y 1b Incisión: en la medida de lo posible, deberá respetarse la mucosa queratinizada lingual. Figs. 1c y 1d Disección del periostio y separación para movilizar el periostio bucal. Fig. 1e

Fig. 1h Entrada de la aguja en forma perpendicular sujetada por el centro con un portaagujas.

Movilización lingual roma o movilización bilateral.

Fig. 1f El volumen de material regenerativo debe adaptarse a lo previsto.

de ofrecer un apoyo resistente para la sutura (Fig. 1a y Fig. 1b). Inmediatamente después deberá procederse a la discisión del periostio justo por debajo del pliegue mucolabial y la movilización del colgajo bucal a fin de minimizar el riesgo de sangrado posterior (Fig. 1c y Fig. 1d). La teoría por la que se recomienda suturar “de flojo a fuerte” sugiere 80

Fig. 1g Tras el aumento: comprobación destinada a verificar que la movilización bucal inicial es suficiente para cerrar la herida sin tensión.

Periodoncia y Osteointegración

Fig. 1i La aguja sale después de haber atravesado en forma perpendicular el mucoperiostio.

que sólo el colgajo bucal debe permanecer móvil y el lingual/palatino inmóvil. Cuando esto ocurre, las fuerzas de cizalla actúan sobre la sutura al masticar y hablar. El hecho puede minimizarse de forma efectiva mediante una movilización lingual complementaria roma (Fig. 1e), aunque bastaría con una preparación subperióstica para desprender el mucoperiostio lin-

gual y el palatino. En el maxilar inferior puede realizarse una elevación de la mucosa con ayuda de un elevador de periostio hasta el espacio sublingual situado debajo del pliegue bucolabial (Fig. 1e). En los aumentos verticales, el procedimiento permite una importante movilización lingual complementaria a la movilización bucal. El procedimiento podría calificarse de


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Fig. 1j Paso en forma vertical de la aguja en dos fases por el periostio lingual desde dentro hacia fuera. Fig. 1k Punto de colchonero vertical cerca del margen lingual de la herida y vertical a la salida de la aguja por la cara lingual. Fig. 1l Paso de la aguja por la cara bucal del margen de la herida desde dentro hacia fuera cerca del margen de la herida.

“movilización bilateral”, aunque con un riesgo de dehiscencia significativamente más bajo. El aumento debe realizarse siguiendo estrictamente la plantilla de perforación (colocación de prueba) de acuerdo con el hueso requerido. En caso de colocar la plantilla sobre la pieza dental, y no sobre la mucosa, ésta podrá volver a utilizarse en el implante posterior sin tener que realizar más modificaciones (Fig. 1f). Tras el aumento deberá comprobarse si la movilización bucal es suficiente para cubrir y cerrar la herida sin tensión (Fig. 1g). La sutura es el medio para fijar el trabajo realizado y no para compensar el cierre de la herida mediante tensión. La tendencia a utilizar un material de sutura cada vez más fino se basa también sobre este hecho, entre otros. Se trata de un tipo de material apto para adap-

Fig. 1m

Estado antes del anudado.

Fig. 1n

Primer nudo.

Fig. 1o Nudo terminado. Obsérvese la elevación de los márgenes de la herida. En este caso, se ha preferido un efecto elevador en lugar de la elevación y adaptación epitelial simultánea lograda con la sutura.

tar los márgenes pasivos de la herida y se rompe en caso de producirse una tensión excesiva. El hecho resulta además en un beneficio didáctico. No obstante, en opinión del autor, en los aumentos no es recomendable utilizar un material de sutura de tamaño inferior a 5/0, pero sí es importante optar por una sutura monofilamento o pseudo-filamento no absorbible que impida, en la medida de lo posible, el transporte de bacterias y secreciones a través del hilo hasta el interior de la herida. Asimismo, se recomienda la utilización de una aguja de corte reverso (Fig. 4a) a fin de evitar la contusión de los tejidos del margen de la herida y la consecuente alteración del riego debidos a la entrada de la aguja. El objetivo de la técnica de sutura en el cierre de la herida tras un aumento debe ser una cicatrización por primaria rápida de efecto elevador. Si

los márgenes de la herida están invertidos en algunas zonas debido a suturas con puntos individuales o sutura continua poco cuidada, nos encontraremos con un epitelio colocado sobre epitelio, que promoverá una cicatrización secundaria de la herida debida a la imposibilidad de unión directa de la submucosa. En consecuencia, se “granulará hacia arriba” desde el fondo de la herida, donde se encuentra el hueso transplantado. El proceso así iniciado no habrá concluido en el momento de retirar la sutura al cabo de 2 semanas y, en algunos casos, puede llevar a una dehiscencia en heridas en principio no dolorosas ni infectadas. Es por ello que se recomienda la utilización de puntos de colchonero verticales de Donati alternados con suturas interrumpidas, ya que suelen permitir una adaptación más limpia del Volumen 19, Número 2, 2009

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Fig. 2a Entrada de la aguja en forma perpendicular desde fuera hacia dentro; distancia al margen de la herida de alrededor de 3 mm. Fig. 2b Salida de la aguja en forma perpendicular desde dentro hacia fuera.

Fig. 2e Cierre de la herida estanco con elevación. Las eversiones puntuales de la submucosa no repercuten negativamente, tampoco en caso de someterse a una epitelización secundaria. Fig. 2f Herida 2 semanas después de la intervención; buena curación de la herida.

Fig. 2c Primer nudo con anudado doble. Obsérvese que la sutura “se desliza”, es decir los hilos están retorcidos entre ellos. Fig. 2d Tras el anudado de la sutura puede apreciarse una buena adaptación primaria del epitelio y unos márgenes de la herida elevados.

epitelio (Fig. 1h a Fig. 1o y Fig. 2a a Fig. 2e). Los márgenes de la herida deben abordarse protegiendo el epitelio, ya que toda perforación con pinza quirúrgica y contusión con pinza anatómica comprometen el riego sanguíneo en los márgenes de la herida. La elevación suave del colgajo mucoperióstico con un gancho de Gillies resulta muy respetuosa. Otro factor decisivo parece ser la entrada de la aguja. La introducción de la aguja en forma perpendicular (Fig. 1h) favorece dos aspectos: 1. La elevación de la sutura, incluso con sutura interrumpida. 2. Una mínima traumatización de los tejidos dado que la introducción de la aguja en forma oblicua no solo abre el canal, sino que también 82

Periodoncia y Osteointegración

produce una incisión vertical en el margen de la herida que empeora el riego sanguíneo. Después de haber atravesado en forma perpendicular la totalidad del mucoperiostio, podrá inclinarse la aguja (Fig. 1i). Las personas no entrenadas deberían abordar la fase posterior, es decir, la entrada de la aguja por el margen de la herida opuesto, en dos fases dado que atravesar en forma perpendicular el mucoperiostio lingual, en este caso desde dentro hacia fuera (Fig. 1j), puede acarrear, en determinados casos, una incisión involuntaria producida por el paso de la aguja a través del margen de la herida bucal cuando la aguja se encuentra simultáneamente en el mucoperiostio bucal.

A continuación se abordará la sutura Donati cerca del margen lingual de la herida y en forma perpendicular a la salida de la aguja sobre la cara lingual (Fig. 1k). La entrada de la aguja en forma perpendicular cerca del margen de la herida es importante dado que de lo contrario podría producirse una incisión con facilidad. En consecuencia, se atravesará el margen bucal de la herida desde dentro hacia fuera en forma perpendicular sobre la entrada de la cara bucal (Figs. 1l a 1n). Luego podrá anudarse la sutura (Figs. 1l a Fig. 1n). El paso de la aguja en la sutura de punto de colchonero vertical intraoral no quedará igual de cerca del margen de la herida como en una herida en la piel exterior debido a una resistencia mecánica menor de la submucosa. En


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RETIRADA

DE LA SUTURA

Al cabo de una semana, las heridas intraorales no suelen presentar sensibilidad ni dolor y empiezan a ser un estorbo al hablar, comer y en caso de determinados “hábitos” o bruxismo. En consecuencia, la retirada de la sutura en aumentos debería producirse antes de cumplirse las 2 semanas.

3a

3b Fig. 3a Estado intraoral cinco meses después de la inserción de tres implantes Straumann en las regiones 13, 14 y 15 con elevación sinusal y aumento óseo lateral mediante bloque óseo de la línea oblicua y cobertura plástica. Obsérvese la mucosa de la mejilla en el punto más elevado de la cresta alveolar.

3c

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este caso, el efecto elevador y de adaptación epitelial de la sutura se sustituye por un efecto elevador (Fig. 1o), es decir, la adaptación del epitelio no siempre es idónea. Lo habitual es que la curación de la herida se produzca en un plazo de 2 semanas (Fig. 2f; compárese al respecto la Fig. 1a). Las suturas interrumpidas pueden alternarse con las suturas de colchonero sin perder el efecto elevador (por norma general bastará una sutura de colchonero por cada dos suturas interrumpidas). De este modo, además del efecto elevador obtendremos también una mejor adaptación del epitelio. En la sutura interrumpida deberá procurarse una distancia suficiente con respecto al margen de la herida en la entrada y salida de la aguja (alrededor de 3 mm), debiéndose introducir la aguja por la cara bucal en forma perpendicular desde fuera hacia dentro (Fig. 2a) y por la cara lingual en dos fases en forma perpendicular desde dentro hacia fuera (Fig. 2b). El primer nudo deberá ser doble procurando siempre un “deslizamiento” de la sutura, es decir, los hilos deberán volverse uno en torno a otro en paralelo (Fig. 2c) y no bloquear. Si la sutura bloquea, no podrá dosificarse la adaptación de los márgenes de la herida ni la tensión de la sutura. Tras el anudado de la sutura podrá apreciarse una buena adaptación primaria del epitelio con unos márgenes generalmente elevados (Fig. 2d). El aspecto final tras el aumento debe ser el de una herida estanca por encima del injerto óseo y elevada (Fig. 2e). Las eversiones puntuales de la submucosa (ausencia de adaptación del epitelio) no repercuten negativamente, tampoco de estar sujetas a la epitelización secundaria. El proceso suele concluir al cabo de 2 semanas (Fig. 2f).

Fig. 3b Desprendimiento de la mucosa en el plano epiperióstico; el periostio sigue adherido al hueso (colgajo multiperióstico). Fig. 3c Estado tras colgajo multiperióstico. Tras el desprendimiento, la mucosa regresa automáticamente a su posición. Anchura suficiente de la cresta alveolar cubierta de periostio. Fig. 3d Sujeción de la mucosa al periostio con sutura interrumpida. Utilización de material polifilamento absorbible de tamaño 3/0 con aguja cortante reversa.

3d VESTIBULOPLASTIA

CON INJERTO LIBRE DE MUCOSA QUERATINIZADA

En los aumentos, la vestibuloplastia local con injerto libre de mucosa queratinizada tomado del paladar duro es, sin duda, una de las intervenciones más frecuentes de la cirugía mucogingival periimplantaria. El objetivo de este tipo de intervenciones es la obtención o la regeneración de encía fija queratinizada tras el desplazamiento de la mucosa interior de la mejilla sobre o incluso más allá del proceso alveolar tras una cobertura plástica. La intervención está indicada en aquellos casos en los que la mucosa queratinizada no puede devolverse a su posición mediante los llamados colgajos multiperiósticos o split flap. El objetivo de la vestibuloplastia es devolver la mucosa no queratinizada a su posición para recuperar un vestíbulo normal con mucosa fija queratinizada (mediante un

injerto libre de mucosa queratinizada) alrededor de los implantes (Fig. 3a y Fig. 3g). Para ello, seis meses antes de sacar las imágenes mostradas se insertaron tres implantes Straumann en las regiones 13, 14 y 15 y simultáneamente se realizó una elevación sinusal con aumento lateral y bloque óseo de la línea oblicua. El aspecto más importante para el éxito de la vestibuloplastia con injerto libre de mucosa queratinizada no es la sutura, sino una preparación adecuada de los tejidos. El primer paso consiste en el desprendimiento de la mucosa bucal en el plano epiperióstico manteniendo la adherencia del periostio al hueso (conocido como colgajo multiperióstico, Fig. 3b). El procedimiento puede realizarse con bisturí (nº 15) o tijera ejerciendo presión sobre el hueso. Lo normal es que la mucosa regrese automáticamente a su posición tras el Volumen 19, Número 2, 2009

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desprendimiento dejando al descubierto una cresta alveolar cubierta de periostio suficientemente ancho, incluso sin suturas (Fig. 3c). El margen del colgajo mucosal debe fijarse al periostio en el punto más elevado posible (apical) del periostio del proceso alveolar. En estos casos, la utilización de suturas finas no nos beneficia, ya que se trata de sujetar de modo que resista las cargas mecánicas ejercidas al hablar, comer e incluso al toser o estornudar hasta la cicatrización. En consecuencia, la sujeción deberá realizarse con materiales polifilamento reabsorbibles de tamaño 3/0 y aguja de corte reverso (Fig. 3d). La obtención del injerto libre de mucosa queratinizada se realizará con bisturí (no 15) de modo que no quede ningún resto de tejido graso ni glandular en la cara inferior que pueda repercutir negativamente en las posibilidades de supervivencia como consecuencia de tramos de difusión largos (Fig. 3e). El tamaño del injerto a obtener debe basarse, principalmente, en la superficie de periostio libre, y en el caso de superficies de gran tamaño y poco injerto disponible se ajustará a las posiciones del implante. Las áreas alejadas del injerto no deben 84

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Fig. 3e Obtención del injerto libre de mucosa queratinizada con bisturí (nº 15) sin tejido graso ni linfático en el lado inferior.

Fig. 3g Estado 2 semanas después de la intervención: La posición de la mucosa no queratinizada está muy bien corregida (compárese con Fig. 3a).

Fig. 3f El tamaño del injerto debe adecuarse a la superficie perióstica. En el caso de superficies muy grandes deberá adecuarse a las posiciones de los implantes. Las áreas alejadas del implante epitelizarán libremente. Adaptación precisa y fijación del implante sobre la base (nylon monofilamento 6/0).

Fig. 3h Estado al cabo de un año (compárese con Fig. 3a y Fig. 3g). El área bucal del implante en la región 13, en un principio poco cubierto por el injerto libre de mucosa (Fig. 3f), presenta un resultado clínico satisfactorio y una anchura mínima de mucosa adherida en comparación con las posiciones 15 y 16.

cubrirse obligatoriamente con un injerto ya que están sujetas a la granulación libre y epitelización (Fig. 3f y Fig. 3g). En caso de no colocar injertos libres sobre el periostio liberado, se reducirá el grosor de la mucosa fija recuperada en como mínimo el 50 %. La Figura 3h muestra claramente que el área bucal del implante en la región 13, que al principio quedaba poco cubierto por el injerto (Fig. 3g), muestra un resultado clínico satisfactorio y la anchura mínima de mucosa fija en comparación con las posiciones 14 y 16. El injerto debe tensarse sobre el periostio liberado del proceso alveolar y presionarse con toda la fuerza posible sobre la base a fin de adherirlo con una capa finísima de fibrina. Durante los primeros días, la nutrición del tejido transplantado se realizará por difusión. Para evitar el corte de la sutura por el transplante, deberá optarse por la entrada de la aguja en forma perpendicular (Fig. 1h y Fig. 2a) descrita en el apartado “Aumento óseo”. Una entrada oblicua de la aguja produciría una incisión como consecuencia de las propiedades del tejido y pondría en peligro el resultado final. También se recomienda evitar las agujas de corte

reverso (Nota: punto de rotura por incisión) y en su lugar optar por agujas de punta pulida o redondas y de ensanche, como las empleadas en la cirugía vascular (Fig. 4b y Fig. 4c). El material más apropiado es el hilo de nylon monofilamento de tamaño 5/0 o 6/0. La retirada de las suturas puede realizarse al cabo de una semana. Las suturas que sostienen la posición de la mucosa de la mejilla en la nueva altura del vestíbulo en el periostio deberán dejarse durante 2 semanas, siempre que no sean absorbibles. Merece la pena observar, que las zonas de obtención de injerto en el paladar suelen presentar dolor hasta 2 semanas después de la intervención. Tras la obtención de los injertos de epitelio combinados con una capa conectiva fuerte, como los utilizados para cubrir los alvéolos en los aumentos primarios (véase más abajo), puede producirse sangrado fuerte hasta 2 semanas después procedente de ramas de la arteria palatina. Deberá informarse de ello al paciente para que controle el sangrado mediante compresión con un pañuelo húmedo. El dolor y el sangrado pueden evitarse utilizando una placa palatina.


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Fig. 4a Imagen obtenida con microscopio electrónico de barrido. Aguja de corte reverso (sección triangular, rebaba hacia el lado convexo).

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Fig. 4c Imagen obtenida con microscopio electrónico de barrido. Aguja de punta redonda y de ensanche.

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Fig. 4b Imagen obtenida con microscopio electrónico de barrido. Aguja de corte reverso (sección triangular) en la punta y forma redondeada ensanchada de la aguja.

AUMENTO ÓSEO PRIMARIO (PRESERVACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR, PREVENCIÓN DE LA ALVEOLITIS) En el aumento óseo primario, tras el relleno de alvéolos con, por ejemplo, un injerto óseo y/o material sustitutivo óseo, el alvéolo se cubre con una membrana heteróloga o aloplástica o con un injerto libre de mucosa y tejido conectivo procedente del paladar. El inconveniente del injerto de mucosa y tejido conectivo son las posibles complicaciones mórbidas de la extracción, y las ventajas son unos costes de material menores y una curación más rápida de la herida sin alteración de la osificación. Debido a que el injerto de mucosa y tejido conectivo deja de poder nutrirse por difusión, como ocurre con el injerto libre de mucosa libre queratinizada (véase arriba), cobra más importancia la revascularización desde la capa subepitelial de tejido conectivo de los márgenes gingivales. Distintamente a lo que ocurre con el injerto libre de mucosa queratinizada, el hecho mencionado implica una microadaptación precisa de los márgenes de la herida. En este sentido, la técnica microquirúrgica (lupa, técnica de la punción “dejando que el hilo se deslice”) condiciona de forma importante la precisión de la adaptación. Para evitar el efecto de capilaridad en los alvéolos deberían utilizarse suturas muy finas (6/0 o más) y suturas inertes, es decir hilos de sutura monofilamento no absorbibles. Debido al riesgo de rotura del tejido, se recomienda usar preferentemente agujas de punta pulida o agujas

de punta redonda y, en consecuencia, de ensanche (véase Fig. 4b y Fig. 4c).

DISCUSIÓN Los procesos microquirúrgicos en la cirugía plástica periodontal, especialmente aquellos realizados en zonas relevantes desde el punto de vista estético, se han convertido en una práctica imprescindible.1,2,4 Lo mismo ocurre con las técnicas destinadas a la optimización del tejido periimplantario. El término de cirugía mucogingivall5 introducido por Friedman recoge los procedimientos de la cirugía periodontal y la cirugía de tejidos blandos periimplantarios, e incluye las técnicas para la cobertura de la recesión,6-13 el ensanchamiento de la encía queratinizada,14-16 la corrección de defectos de la cresta alveolar17-21 y, desde los años 80, el aumento óseo primario con, entre otros, injerto óseo combinado con tejido conectivo gingival y todas sus variaciones (preservación del reborde alveolar, prevención de la alveolitis).22,23 Algunos trabajos describen los materiales y fundamentos, las ayudas ópticas necesarias y el tipo de instrumental y material de sutura que deben utilizar quienes realizan este tipo de tratamientos. La oferta de materiales comercializados en todo el mundo es inmensa.24 Básicamente, hay que distinguir entre hilos de sutura absorbibles y no absorbibles. A su vez, estos dos grupos pueden subdividirse en sutura monofilamento y polifilamento. La reacción del tejido a la sutura monofilamento no absorbible

es mínima, por lo que debería primarse la utilización de este tipo de hilo de sutura,25 siempre y cuando no deba anteponerse la resistencia a la rotura. La utilización de material de sutura muy fino no está demasiado extendida en la cirugía mucogingival.26 Sin embargo, el cierre de la herida mediante técnicas de sutura microquirúrgica produce menos necrosis celular que los procesos macroquirúrgicos y, en consecuencia, aumenta las probabilidades de una mejor curación.27 Los estudios sobre la curación de heridas en la piel externa muestran que la epitelización de una herida cerrada con técnicas microquirúrgicas se completa en menos de 48 horas,1 lo cual debe atribuirse especialmente a una mejor microadaptación. Las ventajas de los procedimientos microquirúrgicos en la cobertura de la recesión con injertos libres de tejido conectivo también han podido demostrarse en estudios clínicos.1,28 Para ello, los autores se sirvieron del llamado diseño de boca partida (técnica macroquirúrgica en una cara y técnica microquirúrgica en la otra)28 en diez pacientes. En la cara en la que se trabajó con la técnica macroquirúrgica se utilizó un pseudo-monofilamento no absorbible 4/0 (Sumpramid, B. Braun Surgical, Melsungen, Alemania) sin lupa, y en la cara en la que se trabajó con la técnica microquirúrgica se utilizó una sutura de polipropileno monofilamento 9/0 (Prolenes, Ethicons, Norderstedt, Alemania) e hilo de sutura monofilamento de poliamida 7/0 (Ethilons, Ethicons) con una lupa de Volumen 19, Número 2, 2009

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cinco aumentos.28 La evaluación microangiográfica realizada mostró que la perfecta adaptación de los márgenes de la herida conduce a una reperfusión precoz y, en consecuencia, posiblemente a una menor atrofia del tejido cicatrizado debida a la isquemia.28 El efecto muestra también una correlación clínica clara al cabo de seis meses.28 Lo mismo ocurriría, probablemente, en caso de optar por injertos de mucosa con tejido conectivo para el aumento óseo primario (véase más arriba). A modo de resumen podría decirse que existen algunos trabajos que señalan que la utilización de técnicas microquirúrgicas con material de sutura muy fino favorece la curación de la herida resultando, en consecuencia, en un mayor éxito de la intervención. No obstante, las investigaciones no permiten concluir en qué medida la utilización de material de sutura fino, la técnica microquirúrgica empleada y otros factores han influido en las conclusiones observadas.2,4,29 Parece que no es tan importante el tamaño del material de sutura como una adaptación microquirúrgica perfecta. Dicho de otro modo, resulta altamente probable que la precisión de la adaptación microquirúrgica, incluso utilizando hilos de sutura de mayor diámetro, conduce a mejores resultados que una adaptación poco precisa con material de sutura muy fino. No obstante, lo idóneo sería utilizar un material de sutura que se adaptase a las particularidades de la zona en cuestión. También debería tenerse presente que la introducción de la cirugía implantológica debe estar obligatoriamente asociada a las técnicas microquirúrgicas y no a la utilización de material de sutura de tamaño 10/0. La utilización de unas gafas lupa con un aumento mínimo de 2,5 combinada con una fuente de luz debe ser una práctica estandarizada en las intervenciones intraorales1,30,31 y asegura la precisión en las técnicas de la punción, anudado y adaptación exacta del tejido. Además, la distancia a la que obligan las gafas lupa contribuye a mantener una posición de trabajo más saludable. El mero entrenamiento en las técnicas microquirúrgicas refuerza enormemente la capacidad manual. La Periodoncia y Osteointegración

práctica con material de sutura de 9/0 o 10/0 logrará que sea prácticamente imposible doblar una aguja con hilo de sutura 5/0. Algunos autores han comentado que en la macrocirugía los movimientos se controlan, en primera instancia, por las sensaciones proprioceptivas y táctiles de los dedos y la palma de la mano, y que el flexor y el extensor de los dedos son músculos de motricidad gruesa que experimentan una mejora considerable de la precisión de 1 a 10 mm mediante el entrenamiento de las técnicas microquirúrgicas. El hecho es evidente dado que el diámetro de un hilo de sutura 10/0 es de 20 a 29 mm, por lo que el nudo sólo puede controlarse visualmente.1 El apoyo de los antebrazos y las manos es especialmente importante en el empleo efectivo de las técnicas microquirúrgicas y macroquirúrgicas. Aunque no hace falta utilizar sillones de tratamiento con ajuste del reposabrazos específicamente diseñados para los microcirujanos, sí es cierto que el apoyo de los brazos permite trabajar con mayor precisión y relaja la columna de quien realiza el tratamiento. El cierre simple de la herida para la cicatrización cubierta de implantes sin aumento óseo no suele presentar problemas. En estos casos, una ligera dehiscencia puede llegar a ser beneficiosa y en casos problemáticos provocar un desplazamiento de la mucosa queratinizada hacia bucal y una granulación sobre el implante. En cuanto se haya logrado una modificación del volumen en el área intervenida, provocado por las medidas introducidas, y si simultáneamente a ello se requiere un cierre firme de la herida, deberá optarse por la movilización de ambos lados de la herida (movilización del colgajo bilateral) tal como se describe en el apartado “Aumento óseo”, a fin de lograr una curación óptima de la herida. De este modo podrán evitarse las dehiscencias gracias a que el punto de ataque de las fuerzas de cizalla asociadas a la función oral (hablar, comer) no se encontrará en la zona de la sutura y, en consecuencia, en los márgenes de la herida a cicatrizar solo adheridos con fibrina, sino que se distribuirá en los dos colgajos del mucoperiostio.

Si además se optimiza la técnica de la punción, se reducirá el traumatismo en el margen de la herida y se favorecerá el riego. El entrenamiento microquirúrgico beneficia además la técnica de la punción dado que un hilo de sutura 10/0 solo puede pasarse sin doblar en forma perpendicular. El punto de colchonero vertical ofrece una superficie de fijación mayor de la submucosa y, en consecuencia, una adherencia inicial más sólida y una mejor organización celular posterior de la herida. El punto de colchonero horizontal está menos indicado dado que conduce a un empeoramiento del riego, especialmente en la zona de la mucosa no queratinizada. El anudado microquirúrgico permite que el hilo de sutura se deslice de forma óptima y sin resistencia a la fricción (véase arriba). Una sutura perfectamente anudada permite una adaptación mejor, presenta menos microrresistencia y una microirritación menor de los márgenes de la herida, con independencia del tamaño de hilo utilizado, y favorece la curación por primaria. En cirugía general, las agujas de punta cortante se utilizan en tejidos sólidos y las de punta redondeada en los tejidos blandos, como riñones, hígado, bazo o la cirugía microvascular. En microcirugía periodontal es preferible utilizar agujas con punta cortante de precisión o agujas espatuladas con micropunta a fin de minimizar la traumatización de los tejidos.1,32,33 A modo de resumen podemos decir que en el caso de injertos de mucosa con riesgo de rotura podemos optar por utilizar agujas de punta pulida, es decir, de efecto cortante, en la fase inicial de la punción para luego continuar con efecto de ensanche. Para realizar el aumento óseo deberá utilizarse una sutura atraumática con aguja de corte reverso para no traumatizar gratuitamente el margen de la herida, como ocurriría a consecuencia del efecto de ensanche de las agujas de punta redonda. Para una descripción más detallada de las puntas de aguja recomendamos consultar la bibliografía correspondiente.24 En caso de utilizar agujas de punta cortante, deberá optarse por las de corte reverso, dado


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CONCLUSIÓN La introducción de las ópticas y lámparas súper-ligeras acabará con los argumentos más esgrimidos contra la

técnica microquirúrgica (aparatología incómoda y pesada en la cabeza, presión de las bandas colocadas alrededor de la cabeza). Además de la correcta selección del material de sutura y el instrumental, son de vital importancia la preparación quirúrgica y la perfección de las técnicas de sutura y anu-

dado. Sin ellas, de nada vale trabajar con el hilo de sutura más fino ni la mejor de las lupas. La selección del material de sutura debe ser cuidadosa y diferenciada para las intervenciones quirúrgicas mucogingivales y las intervenciones de aumento óseo, entre otras.

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que inciden menos que las agujas cortantes de corte inverso.24

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SERIE DE CASOS

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Jon Gurrea

Odontólogo Práctica privada Bilbao

Correspondencia a:

Jon Gurrea Rodríguez Arias, 32, 1º 48011 Bilbao Tel. 94 439 92 49 Fax 94 439 92 49 e-mail: jon@perio-endo.com

Alargamiento coronario, modalidades y su aplicación actual Jon Gurrea Palabras clave: alargamiento coronario, ancho biológico, odontología restauradora Resumen: Problemas habituales en odontología restauradora y estética como dientes sin suficiente estructura dental supragingival, muñones poco retentivos debido a su escasa altura, márgenes de restauraciones excesivamente infragingivales, invasión del ancho biológico, sonrisa gingival, síndrome del diente corto y asimetría gingival resultan relativamente sencillos de tratar realizando alargamientos coronarios. El alargamiento coronario o aumento de la corona clínica se realiza generalmente eliminando una pequeña banda de tejido queratinizado y posteriormente haciendo una ostectomía/osteoplastia para reposicionar la encía y establecer un adecuado ancho biológico. En este artículo se exponen las modalidades principales de alargamiento coronario, indicaciones, limitaciones, así como un sencillo protocolo para la realización del tratamiento.

INTRODUCCIÓN

INDICACIONES

El alargamiento coronario o elongación coronaria es el procedimiento quirúrgico por el que se aumenta la corona clínica de un diente o varios dientes. Restaurar dientes sin suficiente estructura dental supragingival es una causa de fracaso de restauraciones, de invasión del ancho biológico, de escasa retención de coronas y, en definitiva, de yatrogenia. El alargamiento coronario es una herramienta muy útil a la hora de abordar un tratamiento restaurador complejo. También nos permite corregir casos de sonrisa gingival, asimetría gingival y síndrome del diente corto; dando una nueva proporción a los dientes. En estética dental, el periodoncista cada vez es más determinante a la hora de dar forma a una sonrisa, bien con cirugía resectiva, como en el alargamiento coronario estético para dientes cortos, o bien con cirugía regenerativa, como es el caso de la cirugía de recubrimiento radicular para dientes anormalmente largos, debido a la exposición radicular (Garber y Salama 1996; Demirel y Gurel 2003).

Las indicaciones principales son: 1. Caries subgingival que imposibilite la obtención de un campo seco para la realización de una restauración de composite. 2. Invasión del ancho biológico. Es importante en caso de duda sondar hasta el hueso para saber si el margen de la restauración ocupa esos 2,04 mm iniciales necesarios para la unión dentogingival. En ocasiones, observamos pacientes con prótesis parciales fijas que producen un alto grado de inflamación debido a una invasión del ancho biológico. 3. Ausencia de estructura dental intacta suficiente por encima del nivel de la encía para la realización de una restauración. Es importante que las coronas estén soportadas por un mínimo de diente sano obteniendo el efecto ferrule necesario para la estabilidad de la restauración a largo plazo (Libman y Nicholls 1995). Volumen 19, Número 2, 2009

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4. Síndrome del diente corto (SDC). Cuando un diente presenta una ausencia de proporción de tal modo que la altura se asemeja mucho a la anchura, estamos hablando de un diente “corto” (Chu y cols. 2004). El SDC se debe a distintos procesos: • Erupción alterada, activa o pasiva. • Atricción incisal excesiva y erupción compensatoria. • Erupción retrasada de los incisivos maxilares y sobreerupción de los incisivos mandibulares. • Exceso maxilar vertical. 5. Sonrisa gingival, normalmente relacionada con el SDC. 6. Asimetría gingival. Es importante que exista una armonía gingival al realizar un tratamiento estético. El alargamiento coronario obviamente tiene contraindicaciones. Éstas suelen tener relación con la raíz de los dientes y la cresta ósea. La principales limitaciones son: 1. Las raíces cortas suponen una gran limitación ya que al alargar la corona clínica acortamos la raíz. Si el ratio corona-raíz sobrepasa el 1:1 a favor de la raíz, se compromete la longevidad de la restauración (Spear 1999). 2. Las raíces excesivamente cónicas hacen que al alargar la corona se vaya disminuyendo la cantidad de estructura dental remanente de modo drástico, especialmente al tallar dientes. 3. Tronco radicular corto, en cuyo caso no debemos comprometer el hueso presente en la furca al realizar la ostectomía. Producir una lesión de furca afecta al pronóstico del diente tratado y, por tanto, pone en entredicho la elección del tratamiento. 4. Alargar un diente en situaciones en que pueda quedar comprometida la colocación ulterior de un implante dental puede ser una decisión arriesgada, especialmente en localizaciones donde realizar injertos posteriores

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pueda resultar dificultoso, como la mandíbula posterior. 5. Consideraciones estéticas pueden hacer que alargar un solo diente, especialmente en el sector anterosuperior, no sea el tratamiento de elección. Para estos casos, puede estar indicado la extrusión ortodóncica (Ingber 1976; Spear 1999).

TÉCNICA El alargamiento coronario supone la elevación de un colgajo de espesor total, la eliminación de una banda de tejido queratinizado o la reposición apical del colgajo posteriormente (cuando la encía adherida tenga un espesor limitado) para adecuar el nivel gingival a nuestros intereses y el recontorneado óseo (osteoplastia/ostectomía) alrededor del diente para establecer un ancho biológico adecuado. La osteoplastia/ostectomía puede variar según los autores a los que citemos. Esta variabilidad hace que se deban eliminar 3 mm según Kois (1994), 3 mm o más según Nevins y Skurow (1984), entre 3,5 y 4 mm según Rosenberg y cols. (1980), de 5 a 5,25 mm según Wagenberg y cols. (1989) [añaden a su medida el ferrule]. Estas cifras se basan principalmente en la longitud del ancho biológico (2,04 mm según Gargiulo y cols.1 961), en la profundidad media del surco y el espacio restaurador mínimo (2 mm de altura mínima de pilar para prótesis fija). Si bien el ancho biológico es un parámetro relativamente estable (especialmente en el caso del tejido conectivo), la profundidad del surco presenta una gran variabilidad. Así, el trabajo de Gargiulo y cols. presenta una media de 0,69 mm para el surco con un rango de 0 a 2,79 mm, siendo precisamente la primera cifra del rango la que presenta problemas, pues un surco de 0 mm es muy improbable, por no decir imposible, en condiciones fisiológicas, lo que altera de manera anormal la media de profundidad para el surco. Quizás deberíamos usar una media de profundidad del surco de entre 1 y 2 mm como referencia más cercana a la realidad. De este modo, debemos dejar en-

tre 3 y 4 mm de estructura dental supracrestal hasta el margen de nuestra restauración como media. En el caso de que el diente vaya a recibir una corona de recubrimiento total, debemos añadir 1,5 mm de ferrule como mínimo a la corona expuesta para obtener suficiente retención (Libman y Nicholls 1995). Debemos tener en cuenta que en ocasiones existe cierto “rebote” coronal del tejido, especialmente en biotipos gruesos, así que en estos casos debemos realizar la ostectomía ligeramente más apical (Pontoriero y Carnevale 2001). A la hora de abordar un caso de alargamiento coronario estético, debemos realizar una buena planificación, preferentemente con un encerado diagnóstico que se pruebe en boca (mockup). Otro modo de planificación es usar las guías de proporción del Dr. Chu (Chu’s Aesthetic Gauges) y la guía de alargamiento coronario (Crown Lengthening Gauge) que usan la proporción del 78 % para facilitar la planificación y el procedimiento quirúrgico (Chu 2007; Chu y Hochman 2008; Chu y cols. 2009). Estas guías son una buena referencia, aunque el encerado sigue siendo necesario para realizar la prueba en boca del paciente y obtener su aprobación. Realizar el tratamiento de modo directo puede conducirnos a resultados poco satisfactorios para el paciente y, por tanto, al fracaso de tratamientos técnicamente bien realizados. Una vez levantemos un colgajo y perdamos las referencias, es vital conocer el tamaño del diente que queremos dejar para luego contar 3-4 mm más y contornear el hueso. Si no tenemos conocimiento de la proporción exacta que queremos obtener, la osteoplastia puede no ser exacta y hacer que el resultado final no sea el deseado. Es en este momento cuando las guías del Dr. Chu pueden ser útiles, especialmente la guía quirúrgica. Al comenzar el procedimiento quirúrgico tendremos en cuenta las referencias del encerado o las guías, eliminaremos la banda de encía queratinizada deseada para obtener el tamaño de diente planificado con una incisión a bisel interno; si dejamos algo de cemento radicular expuesto es interesante alisar la raíz; levantaremos un colgajo de espesor total respetando el tejido en las papilas


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Simetría dental, tanto vertical (línea media) como horizontal (dientes contralaterales). La simetría debe ser entendida como similitud, la imagen en espejo puede parecer artificial. Inclinación axial de los dientes. Los ejes de los dientes se inclinan a distal en dirección incisoapical.

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Figs. 1 y 2 Fresas específicas de alargamiento coronario y cirugía periodontal. Se recomienda el uso de un contraángulo multiplicador que permite un mayor control.

Localización del cenit gingival que normalmente está situado a distal del eje medial del diente. Recientemente Mattos y Santana (2008) han medido el desplazamiento distal del cenit respecto del eje del diente, así el cenit gingival se desplaza más hacia distal a medida que nos acercamos a la línea media, es casi coincidente con el eje en los caninos y se desplaza más en incisivos laterales y aún más en incisivos centrales. También cuantificaron el desplazamiento coronal del cenit de los incisivos laterales (IL) con respecto al cenit de los incisivos centrales (IC) y los caninos (C), observando que el 70 % de la población estudiada tenía el cenit del IL situado coronalmente respecto al cenit de IC y C, el 30 % tenía los cenit al mismo nivel en los tres dientes y en ningún caso se observó un cenit de IL apical al resto. Puntos de contacto interproximal que son cada vez más apicales desde la línea media hacia distal. Arquitectura gingival, biotipo y papilas interdentales. Un festoneado adecuado (4,5 mm de discrepancia entre medial e interproximal), influencia del biotipo sobre él y la simetría del contorno con papilas completas son importantes. Relación entre el borde incisal y las papilas. La papila debe cubrir entre el 25 y el 35 % de la superficie interproximal, no siendo adecuado una cobertura mayor o menor.

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DENTOGINGIVAL

El alargamiento coronario en su modalidad estética persigue obtener o mejorar la armonía gingival. Para obtener resultados aceptables, debemos entender la situación previa del paciente (síndrome del diente corto, desarmonía gingival, atricción excesiva, etc.) y los requisitos para la obtención de un resultado armónico (proporción, ejes dentales, cenit gingival, etc.). Es importante saber de modo previo si van a ser necesarios tratamientos paralelos para obtener los resultados esperados, tanto por el clínico como por el paciente, usando restauraciones de resina compuesta o cerámicas. Dentro del análisis estético general, debemos ocuparnos del análisis dentogingival que comprende varios puntos (Rufenacht 1990; Magne y Belser 2002; Sulikowski 2008): ■

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ANÁLISIS

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de modo que no se pierda altura del tejido interdental, tan importante en la estética dental (Miller y Allen 1999); se realizará la reducción ósea de 3-4 mm (Nevins y Skurow 1984) con fresas específicas de alargamiento coronario (Komet™, Brasseler™) [Figs. 1 y 2] y se reposicionará el colgajo suturándolo de modo que permanezca estable y que el tejido tras la maduración quede en la posición deseada. Generalmente, hablamos de ostectomía para los casos de alargamiento coronario en los que eliminamos hueso interproximal, que es el que da más soporte al diente, y de osteoplastia cuando eliminamos sólo hueso vestibular, como en los alargamiento coronarios estéticos. Se puede realizar con distintos instrumentos: cinceles, limas de Sugarman, fresas y recientemente láser. Las fresas son fáciles de usar, rápidas y relativamente más económicas.

Principio de las “proporciones áureas” (Golden Proportion) [Lombardi 1973]. La búsqueda de un número puede ser problemática. La “proporción áurea” estricta produce una compresión excesiva de la arcada superior y a menudo produce resultados poco satisfactorios (Preston 1993, Rosenstiel y cols. 2000). La regla debe ser tomada como una guía pero depende del ángulo de visión del observador y no debe ser matemáticamente exacta. De hecho, la “proporción áurea” estricta es la menos aceptada por pacientes y dentistas de Estados Unidos de entre las distintas proporciones usadas habitualmente (Ward 2007). Teniendo en cuenta la no aplicabilidad de la proporción áurea, sí que podemos aplicar ciertas reglas (Sterret y cols. 1999): 1. Las coronas de incisivos y caninos tienen la misma relación anchura/altura (77-86 %). 2. Los incisivos centrales son de 2 a 3 mm más anchos que los laterales. 3. Los incisivos centrales son de 1 a 1,5 mm más anchos que los caninos. 4. Los caninos son de 1 a 1,5 mm más anchos que los incisivos laterales. 5. Los incisivos centrales y los caninos tienen una altura de corona similar (varía sólo en 0,5 mm), que será, de media, unos 1-1,5 mm más larga que la corona de los incisivos laterales. Principio del marco de referencia (Sulikowski y Yoshida 2002). Utilizando las proporciones que el Volumen 19, Número 2, 2009

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Fig. 3 Caries subgingival que impide la realización de una restauración adecuada.

Figs. 7 y 8 Tejido cicatrizado y restauración de disilicato de litio cementada.

Figs. 4, 5 y 6 Ostectomía para dejar 3-4 mm desde la cresta ósea al margen de la futura restauración.

clínico considere adecuadas para cada paciente se da un marco de referencia o “caja” para cada diente. Dando la proporción dental y diente-diente adecuada, se crea un mapa que indica el tamaño ideal de las restauraciones finales. Perfil dental. Se deben comprender los rasgos básicos de cada diente, su perfil de emergencia, la forma dental, las líneas ángulo y su anatomía superficial.

Se deja madurar la encía durante 3 meses, tras los que se procede al tallado del diente para la realización de una restauración parcial de cerámica (Fig. 7). Se toman impresiones con silicona y doble hilo. La restauración parcial realizada en disilicato de litio (Empress e-max, Ivoclar) tipo endocrown (Schlichting y cols. 2008) se cementa de modo adhesivo con cemento de resina Multilink® (Ivoclar™) [Fig. 8].

CASO CASO

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1

Paciente con un molar con caries subgingival interproximal acude para recibir tratamiento endodóntico y restaurador (Fig. 3). Se inicia el alargamiento eliminando parte del tejido de la papila y levantando un colgajo de espesor total, tanto por vestibular como por lingual, se realiza la ostectomía con fresas de carburo de tungsteno hasta dejar una arquitectura ósea adecuada y a 3-4 mm del margen de la futura restauración (Figs. 4, 5 y 6). Se sutura con sutura reabsorbible que se retirará a las dos semanas. A las seis semanas se realiza el tratamiento endodóntico. 92

Periodoncia y Osteointegración

CLÍNICO

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Paciente con un molar endodonciado por caries interproximal requiere alargamiento coronario para la realización de una restauración cerámica (Fig. 9). Se elimina un rodete de encía tanto por vestibular como por lingual (Fig.10) y se levanta un colgajo de espesor total para poder realizar la ostectomía hasta dejar 4 mm desde la cresta hasta el margen de la futura restauración, en este caso se llega a los 4 mm debido al biotipo grueso del paciente (Figs.11 y 12). Tras realizar la ostectomía inicial con la fresa H207-316-012, suele quedar un escalón que luego hay que alisar con fresas como la fresa H390-316-016 (Fig. 13). Se sutura y a las dos semanas se retiran los puntos (Fig. 14).

CASO

CLÍNICO

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Paciente con asimetría gingival que desea armonizar su sonrisa acude para recibir alargamiento coronario (Fig. 15). Inicialmente no deseaba tratamiento ortodóntico para cerrar el diastema central pero tras el tratamiento periodontal decidió corregirlo con Invisalign®. Se realizó un encerado para obtener un tamaño adecuado para sus dientes y se procedió a realizar la cirugía. Se recorta la encía para dejar el tamaño de diente deseado y se levanta un colgajo de espesor total (Figs. 16 y 17). Es importante observar que el hueso aparece justo en el límite amelo-cementario. Se realiza la osteoplastia (Fig. 18) y se sutura el tejido. Como ya se ha comentado, el paciente recibió tratamiento ortodóncico después del alargamiento coronario, lo que no es muy recomendable normalmente; pero debido a que el movimiento es mínimo en este caso, no se produjo ninguna alteración de los niveles gingivales (Fig. 19).

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Mujer de 28 años acude a nuestra consulta para sustituir sus antiguas restauraciones de resina compuesta en los incisivos centrales por restauraciones


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Fig. 9

Situación preoperatoria: caries subgingival.

Fig. 10 Eliminación de un rodete gingival alrededor de los dientes del campo operatorio para armonizar el resultado final.

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Figs. 12 y 13 Utilización de fresas H207 y H390 respectivamente para la creación de una nueva arquitectura ósea. Fig. 14

Cicatrización del tejido a las 2 semanas.

Fig. 11 La cresta ósea está a menos de 3 mm del margen de la futura restauración.

cerámicas. También le gustaría cambiar el aspecto general de su sonrisa. Se sugiere a la paciente alargar los dientes del sector anterosuperior, sustituir las restauraciones de composite por coronas cerámicas y alterar la alineación de los laterales con carillas (Figs. 20 y 21). Tras realizar el encerado diagnóstico (Fig. 22) y la prueba en boca, se procede a alargar los dientes presentes en su sonrisa (de primer premolar a primer premolar). Se elimina la encía deseada (Fig. 23), vislumbrando el resultado final, se levanta un colgajo de espesor total respetando las papilas (Fig. 24). Previamente se ha medido cuánto diente deseamos exponer y ahora añadimos a esa medida 3-4 mm en cada diente (Figs. 25 y 26). En nuestro caso vemos que todavía hay más esmalte del que dejamos expuesto en la incisión inicial y valoramos no eliminar más hueso y encía debido a que vamos a realizar restauraciones adheridas de porcelana y queremos que el margen de nuestra restauración esté completamente en esmalte para tener una mejor capacidad de adhesión. Utilizamos fresas de carburo de tungsteno, específicas para el alargamiento coronario, que nos per-

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18 Fig. 15 Asimetría gingival con erupción activa alterada. Fig. 16 Incisión eliminando la banda de encía sobrante. Figs. 17 y 18

Osteoplastia.

Fig. 19 Resultado final tras la maduración del tejido y el cierre de diastemas.

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Figs. 20 y 21

Paciente con sonrisa gingival y SDC.

Fig. 22

Encerado diagnóstico inicial.

Fig. 23

Incisión eliminando la banda de encía no deseada.

Figs. 27 y 28 Se realiza la osteoplastia con fresas de carburo de tungsteno. Fig. 29

Figs. 24, 25 y 26 Se observa que el hueso termina justo en el límite amelocementario. Se mide la longitud del diente deseado y la cantidad de hueso a eliminar durante la osteoplastia.

miten eliminar hueso sin destruir estructura dental (Fig. 27). Modelamos la arquitectura ósea (Fig. 28) y reposicionamos el colgajo. Si no hemos sobrepasado la línea mucogingival, reposicionar el colgajo será mucho más simple ya que no se desplazará con respecto a la incisión inicial; en el caso de sobrepasar la línea mucogingival, debemos ser cuidadosos al reposicionar el colgajo, y en el caso de que algún pun94

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Sutura de polipropileno 6.0 con nudos en palatino.

Fig. 30 Maduración del tejido a las 8 semanas. Se procede al tallado de los incisivos. Fig. 31 Toma de impresión de los incisivos con técnica de doble hilo.

to se haya desplazado coronalmente en exceso, procederemos a eliminar un poco más de encía. Se sutura el colgajo con sutura de polipropileno 6.0 que se retirará a las dos semanas (Fig. 29). Generalmente, se sitúa el nudo por palatino para que la sutura no sea tan visible en la fase postoperatoria, no hay que olvidar que tratamos con pacientes con una percepción estética generalmente mayor que la media.

Tras la cicatrización y maduración gingival, se procede al tallado de las carillas y coronas (Fig. 30). Se tallan dos coronas en los centrales tras eliminar todo el composite de las restauraciones previas y dos carillas en los laterales donde también había restauraciones de composite interproximales (Fig. 31). Se toman impresiones con técnica de doble hilo y polieter para que la


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34 Fig. 32 Para que la paciente esté cómoda durante el tiempo de realización de las carillas y las coronas, se fabrican unos provisionales.

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Fig. 33 Carillas para los incisivos laterales y coronas para los incisivos centrales. Figs. 34, 35 y 36 tras el cementado.

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paciente esté cómoda durante los días que deberá esperar para la realización de las carillas; se hacen unas provisionales a partir del encerado diagnóstico, que se acerquen lo más posible a lo que será el resultado final (Fig. 32). Las restauraciones cerámicas (Fig. 33) se cementan con cemento de resina siguiendo el protocolo de cementado adhesivo del Dr. Magne (Magne y Belser 2002), obteniendo un resultado

Resultado final

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que se integra en la sonrisa de nuestra paciente (Figs. 34, 35 y 36).

DISCUSIÓN El alargamiento coronario sigue siendo una técnica completamente vigente para conseguir un aumento de corona clínica, siempre que respetemos sus indicaciones y contrindicaciones, realicemos una adecuada técnica quirúrgica y una buena planificación.

Se podría argumentar que la eliminación de hueso alrededor de un diente afecta a su pronóstico y que dejarlo con insuficiente soporte óseo para, en el caso de que fracase el tratamiento restaurador, tener que sustituir el diente por un implante, puede hacer que el tratamiento esté contraindicado. Este argumento es razonable y está contemplado como una contraindicación relativa, pero nunca como una contraindicación absoluta.

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CASO CLÍNICO

Kotaro Oyama

Práctica privada, Tokio Profesor asociado de Educación Avanzada en Odontología de Implantes, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Joseph Y. K. Kan

Profesor en el Departamento de Odontología Reconstituyente, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Alejandro S. Kleinman Profesor asociado y Coordinador del Programa de Prácticas de Implantes, Departamento de Odontología Reconstituyente, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Kitichai Runcharassaeng Profesor asociado del Departamento de Ortodoncias y Ortopedias Dentofaciales, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Jaime L. Lozada

Profesor y Director, Educación Avanzada en Odontología de Implantes, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Charles J. Goodacre

Profesor y Decano de Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Correspondencia a:

Dr. Kotaro Oyama, Oyama Dental Office 2-22-2 Haramachi, Meguroku Tokio, Japón Fax +81 3 3712 1828 e-mail: kotarooyama@aol.com

Falta de ajuste en una prótesis completa fija implantosoportada tras cirugía guiada por ordenador Kotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman, Kitichai Runcharassaeng, Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre Palabras clave: All-on-Four, cirugía guiada por ordenador, implantes dentales, prótesis completa fija, carga inmediata, mal ajuste, Nobel Guide Resumen: Recientemente, la tecnología por ordenador ha hecho posible simular la colocación de implantes, fabricar una guía quirúrgica precisa, basada en la colocación simulada de los implantes y fabricar la prótesis antes de la colocación quirúrgica de los implantes. Tal como se ha publicado, muchos pacientes se han tratado satisfactoriamente siguiendo esta técnica, aunque se ha publicado muy poco en lo que se refiere a sus complicaciones. Este artículo muestra la colocación errónea de una prótesis completa definitiva que fue construida antes de la cirugía de implantes y cargada inmediatamente después. La prótesis se diseñó y se fabricó utilizando datos de los implantes que fueron generados por ordenador. Utilizando el concepto “All-on-Four”, se fabricó una guía quirúrgica (Nobel Guide) a partir de los datos suministrados por el ordenador, con el objeto de guiar la colocación de los implantes. En este artículo se discute el manejo de esta prótesis mal ajustada, así como las subsiguientes complicaciones clínicas. Int J Oral Maxilofac Implants 2009; 24:124-130

La carga inmediata de prótesis completas fijas implantosoportadas está bien documentada, presentando unos adecuados porcentajes de éxito, tanto en maxilares como en mandíbulas desdentadas.1-5 Recientemente, se ha aconsejado el concepto de “All-on-Four” que muestra porcentajes de éxito similares.6,7 El concepto “All-on-Four” incluye la colocación de los implantes distales siguiendo una trayectoria inclinada, con objeto de optimizar la separación antero-posterior de los implantes,8 minimizar la longitud del cantilever e incrementar la longitud del implante.9 Con la llegada de la tecnología tridimensional por ordenador, la colocación ideal simulada de los implantes se puede transferir a la cavidad oral a través de una guía quirúrgica estereolito-

gráfica. Como esta guía es capaz de controlar de una forma precisa la posición tridimensional de los implantes, la prótesis correspondiente (provisional o definitiva) se puede fabricar antes de la cirugía de implantes.10 Los resultados publicados hasta el momento han demostrado buen éxito inicial con pocas complicaciones.11-15 El propósito de este artículo es mostrar el mal ajuste de la prótesis que se produjo durante la colocación de una prótesis fija completa definitiva, inmediatamente después de una cirugía de implantes guiada por ordenador (Nobel Guide, Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) utilizando el concepto “Allon-Four”. Se describe cómo se manejó el caso, discutiendo también las causas potenciales de las complicaciones. Volumen 19, Número 2, 2009

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Fig. 1

Vista frontal del maxilar desdentado antes de la cirugía.

Fig. 2

Radiografía panorámica preoperatoria del maxilar desdentado.

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Fig. 3 Simulación de la colocación de los implantes y de los pines de anclaje mediante software guiado por ordenador. (Izquierda) Vista frontal; (derecha) Vista lateral. Fig. 4

Guía quirúrgica estereolitográfica.

Fig. 5

Supraestructura metálica de titanio sobre el modelo de estudio.

TRATAMIENTO

DEL PACIENTE

Un hombre de 63 años fue enviado para tratamiento dental al Center for Implant Dentistry, Loma Linda University, School of Dentistry. El examen clínico y radiográfico mostró un maxilar desdentado y un segundo molar inferior derecho con mal pronóstico periodontal. El plan de tratamiento que se llevó a cabo incluía una prótesis completa fija superior implantosoportada y la extracción del segundo molar inferior derecho, que después sería reemplazado por una corona implantosoportada. El paciente estuvo de acuerdo y dio su consentimiento al plan de tratamiento (Figs. 1 y 2). Se fabricó una prótesis maxilar definitiva con estética y función adecua100

Periodoncia y Osteointegración

das, que servía como férula para la cirugía guiada por ordenador. Diez marcadores radio-opacos (gutta-percha, Hygenic Temporary Dental Stopping, Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls, OH) de 1,5 mm de diámetro y 1,0 mm de profundidad, se colocaron en la zona vestibular de la prótesis. Se fabricó un registro interoclusal de la oclusión céntrica hecha de polivinilsiloxano rígido (Exabite II NDS; GC America, Alsip, ILL) con objeto de estabilizar la prótesis contra la arcada opuesta en el momento de la realización de una tomografía computerizada (CT). El paciente se remitió a un centro de radiología para realizar una TC (Light Speed VCT; GE, Healthcare, Waukesha, WI) mediante una técnica

de doble escáner.16 El primer escáner se realizó llevando el paciente la prótesis maxilar con los marcadores radio-opacos, mientras que el segundo incluía el escaneado de la prótesis. La técnica del doble escáner relaciona la dentadura con el hueso subyacente, lo cual es esencial para conseguir una meticulosa planificación de la posición de los implantes. Los datos del DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) se transfirieron al programa tridimensional Procera Software Planning (Nobel Biocare), donde se determinaron el número, longitud, posición y angulación de los implantes (Fig. 3), así como los pins de anclaje. Se colocaron cuatro implantes en posición de primer premolar maxilar derecho, in-


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cisivo lateral derecho, incisivo lateral izquierdo y primer premolar izquierdo (NobelSPEEDY Replace RP 4x15 mm; Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), de manera que los dos implantes posteriores se situarían intencionadamente inclinados distalmente, para evitar los senos maxilares (concepto “All-onFour”). A continuación se planificaron tres pines de anclaje guiados (Nobel Biocare) de acuerdo a una configuración tripoidea y que estaban situados entre el primer premolar maxilar derecho y el incisivo lateral derecho, incisivos laterales derecho e izquierdo e incisivo lateral izquierdo y primer premolar izquierdo. La información obtenida se envió vía digital a un laboratorio Procera (Nobel Biocare) para la fabricación de una guía quirúrgica estereolitográfica (Nobel Guide) [Fig. 4] y un duplicado de la prótesis para los registros interoclusales. Se fabricó entonces un modelo de trabajo del maxilar, a partir de la férula quirúrgica estereolitográfica, montándose en relación con el modelo opuesto en un articulador semi-ajustable (Hanau Modular Articulator; Water Pick International, Newport Beach, CA). Tomando como guía la prótesis duplicada, se tomó una impresión en resina acrílica autopolimerizable (Pattern Resin; GC America), con objeto de realizar la estructura en metal de una prótesis completa fija. La impresión, en resina, se envió al laboratorio Procera (Nobel Biocare), donde se construyó una estructura de titanio (Fig. 5). La prótesis definitiva, de titanio-resina acrílica se terminó sobre el modelo de trabajo, verificándose el ajuste y la oclusión (Fig. 6). En el articulador se hizo una mordida oclusal quirúrgica (Hexabite II NDS; GC America) entre la guía quirúrgica y el modelo opuesto para asegurar el adecuado ajuste de la guía quirúrgica durante la cirugía. En la cirugía, a cielo cerrado y bajo anestesia local, se colocó la guía quirúrgica, de acuerdo con el referente oclusal previamente mencionado. Se hicieron osteotomías para los pines de anclaje guiado (Nobel Biocare) de forma que aseguraran la guía quirúrgica al maxilar. La preparación de los alvéolos

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Fig. 6 Prótesis completa fija definitiva prequirúrgica con la supraestructura de titanio. Fig. 7 Prótesis completa fija definitiva prequirúrgica con la supraestructura de titanio colocada inmediatamente después de la inserción de los implantes. Fig. 8 Radiografía panorámica realizada inmediatamente después de la cirugía guiada por ordenador y de la colocación de la prótesis. Obsérvese el desajuste en la interfase implante-pilar a nivel de incisivo lateral izquierdo. Fig. 9 Implante incisivo lateral izquierdo (izquierda) antes y (derecha) después de haber sido desatornillado ligeramente en un intento de mejorar el ajuste de la supraestructura. Fig. 10 Radiografía panorámica que muestra el desajuste de los implantes a nivel de primer premolar derecho, incisivo lateral derecho e incisivo lateral izquierdo, tras haber desatornillado ligeramente este último.

y la colocación de los implantes se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo del fabricante. A continuación se colocaron en los cilindros de la prótesis completa definitiva implantosoportada pilares autoajustables guiados verticalmente (Guided Abutment NobelReplace RP; Nobel Biocare) [Fig. 7]. Los pilares guiados consisten en dos cilindros en interlock, que se deslizan uno dentro de otro, permitiendo hasta 0,40 mm de discrepancia vertical, en caso de que exista. En la radiografía pa-

norámica postoperatoria se observó un desajuste en el implante correspondiente al incisivo lateral izquierdo del maxilar (Fig. 8). En un intento de minimizar el desajuste vertical, el implante se desatornilló algunas vueltas (Fig. 9). Desafortunadamente esta maniobra dio lugar a un desajuste de mayor magnitud (Fig. 10). A continuación el implante fue nuevamente atornillado hasta su posición original. Con una fresa se ensanchó el espacio cilíndrico de la superestructura en donde se introducía Volumen 19, Número 2, 2009

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13b Fig. 11 La interfase supraestructura-pilar se ajustó a nivel del incisivo lateral izquierdo, ensanchando con una fresa la zona de la infraestructura donde se aloja el pilar. Como resultado, se obtuvo un ajuste pasivo entre estos dos elementos.

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Fig. 12 La radiografía panorámica muestra después del ajuste un encaje aceptable. Fig. 13 Radiografías periapicales del incisivo lateral izquierdo (izquierda) tras su colocación y seis meses después (derecha). Obsérvese la significativa pérdida de hueso marginal. Fig. 14 Cirugía exploratoria a nivel del implante incisivo lateral izquierdo. Se confirma la importante pérdida de hueso marginal. Fig. 15 Radiografía periapical del implante cinco meses después de la regeneración ósea guiada, que muestra una curación sin complicaciones.

15

el pilar, de manera que se observó en la radiografía un adecuado ajuste entre ambos. La prótesis definitiva se ajustó manualmente, así como la oclusión, para eliminar cualquier interferencia céntrica y excéntrica (Figs. 11 y 12). 102

Periodoncia y Osteointegración

El paciente no experimentó ninguna molestia tras la cirugía de implantes y la colocación de la prótesis. Sin embargo, cinco meses después, el paciente se quejó de movilidad de la prótesis. El examen clínico reveló el aflojamien-

to de todas las interfases implantes-pilares, por lo que se apretaron todos los tornillos, con un torque de 35 Nw. A los seis meses, todos los implantes aparecían estables y osteointegrados. No obstante, se observó una significativa pérdida de hueso periimplantario a nivel del incisivo lateral superior izquierdo (Fig. 13). La pérdida de hueso marginal era de 3,30 y 4,10 mm en las zonas mesiales y distales del implante, respectivamente, tal como demostraron las radiografías periapicales estandarizadas. Se observó acumulación de placa en la zona de la conexión con el pilar. Tras retirar la prótesis, se observó un desajuste entre el pilar y la superestructura, a pesar de que el aspecto radiográfico no lo mostraba. En la zona del incisivo lateral superior izquierdo se llevó a cabo una técnica de regeneración ósea guiada (Fig. 14). Primero se desbridó mecánicamente el defecto óseo (instrumentación manual y Prophy-Jet [Cavitron; Dentsplay, York, PA]) y químicamente (Tetraciclina). A continuación se colocó una aloinjerto mineral (Puros Particulate Allograft; Zimmer Dental, Carlsbad, CA), que se cubrió con una membrana reabsorbible de colágeno (Bio-Gide; Osteohealth, Shirley, NY). El implante se sumergió totalmente, colocándose una prótesis completa removible convencional que el paciente llevó durante todo el periodo de curación. Cinco meses después, tras haber verificado que la regeneración ósea guiada había sido exitosa (Fig. 15), se descubrió el implante, se tomó una nueva impresión y se construyó y colocó una nueva prótesis fija completa.

DISCUSIÓN En la cirugía de implantes asistida por ordenador se han señalado errores de transferencia medios, lineares y angulares de hasta 0,90 mm y 4,50o, entre el plan de tratamiento y la fase quirúrgica.17-19 Cuando este procedimiento se lleva a cabo junto a la carga inmediata de una prótesis prefabricada, estos errores de transferencia pueden dar lugar a un mal ajuste de la prótesis. En el caso de este paciente, la situación pudo ha-


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para ser capaz de predecir el éxito de las prótesis definitivas. En el tratamiento de este paciente no se observaron otras complicaciones aparte de las ya señaladas. La pérdida ósea marginal de hasta 4,10 mm observada en este caso, excede con mucho la pérdida media de hueso marginal referida en implantes cargados inmediatamente en casos de desdentados completos (0,7-0,3 mm al cabo de un año).32-36 Por otra parte, en el único estudio publicado sobre la técnica “Allon-Four” guiada por ordenador, Malo y cols. señalan una pérdida ósea marginal media de1,9 mm, en el control al cabo de un año.37 En opinión de los autores, esta elevada pérdida ósea marginal media podría atribuirse al mal ajuste de la superestructura asociada a esta técnica.

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ha asociado a un mal ajuste de la prótesis, a complicaciones mecánicas (aflojamiento o fractura de los tornillos, fractura de la superestructura) y biológicas (pérdida ósea marginal y pérdida de la osteointegración).24-28 En el presente caso, se observaron complicaciones mecánicas (aflojamiento del tornillo) y biológicas (pérdida ósea marginal), incluso aunque radiográficamente el ajuste de la superestructura era aceptable (Fig. 12). El hecho de aflojarse el tornillo a los cinco meses podría haber sido el resultado de un torque insuficiente durante la colocación de la prótesis. La pérdida ósea marginal podría deberse al mal ajuste de la estructura y a la acumulación de placa, inducida por un sellado cervical inadecuado. De hecho, lo extenso de la pérdida ósea periimplantaria justificó tanto la cirugía exploratoria y regenerativa, como la fabricación de una nueva prótesis. Probablemente, si inicialmente se hubiera conseguido un adecuado ajuste pasivo de la prótesis, se habría evitado la pérdida ósea. Un mal ajuste de la supraestructura mecánica se puede tratar cortándola y soldándola, de manera convencional o por medio del láser.29-31 Sin embargo, cuando el desajuste aparece en una prótesis de resina o de metal-cerámica, las correcciones pueden ser costosas, en tiempo y en dinero. Además, estas correcciones pueden no completarse como para permitir la colocación de la prótesis en mismo día de la cirugía de implantes. Cuando se fabrican las prótesis antes de la cirugía mediante técnicas guiadas por ordenador, es recomendable utilizar prótesis provisionales, hasta que se disponga de la suficiente experiencia clínica como

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berse complicado por la colocación de los implantes posteriores distalmente angulados, y también por la presencia de dientes naturales en la arcada opuesta. Estos factores limitan el acceso quirúrgico y podrían haber contribuido a errores en la colocación de los implantes, especialmente si el operador es un estudiante graduado con poca experiencia. A medida que el número de implantes que soportan la prótesis aumenta, también aumenta la probabilidad de un mal ajuste protésico,20 e incluso es peor si se colocan más de cuatro implantes. En el ya mencionado sistema de implantes asistido por ordenador, los pilares autoajustables están diseñados de forma que se inserten entre la prótesis y los implantes para compensar discrepancias verticales (eje-z) de hasta 0,40 mm, aunque hay que observar que la falta de ajuste –que también puede ocurrir en el eje horizontal (eje-x) y/o en dirección rotacional (eje-y)–21,22 no puede ser compensada por los pilares guiados. En el tratamiento de este paciente, se confirmaron discrepancias tridimensionales, puesto que el desajuste de la prótesis aumentaba a medida que se modificaba la posición vertical del implante, en un intento de corregir el desajuste. Aunque el desajuste de la prótesis parecía que se había solucionado al ajustar la estructura metálica, el sellado cervical no era el adecuado, lo que quedaba demostrado por la acumulación de placa entre el pilar y el implante del incisivo lateral izquierdo, que no se observó en otras zonas. Mientras que la importancia del ajuste pasivo con la superestructura del implante es aun motivo de debate,21-23 el mal ajuste de la prótesis también se

CONCLUSIONES El mal ajuste protésico puede suceder cuando se utiliza cirugía guiada por ordenador y se coloca inmediatamente una prótesis fabricada antes de la cirugía de implantes. En este caso clínico, la falta de ajuste después de la colocación de la prótesis parecía haberse corregido adecuadamente, tal como mostraba la radiografía. Sin embargo, apareció una pérdida ósea alrededor del implante en donde se observó el mal ajuste inicial. Fue necesario intervenir quirúrgicamente y fabricar una nueva prótesis. Se recomienda utilizar prótesis provisionales hasta tener suficiente experiencia clínica, de manera que sea posible predecir que la prótesis definitiva fabricada antes de la colocación de los implantes va a ajustar correctamente.

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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prótesis completa fija implantosoportada tras cirugía guiada por ordenador

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REVISIÓN

Controversias en implantología: implantes post-extracción Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti Resumen: En este artículo se presentan dos posturas diferentes sobre un mismo tema actual y a la vez controvertido: los implantes inmediatos post-extracción. Este procedimiento suscita posturas enfrentadas que confunden al clínico a la hora de decidirse por una alternativa terapéutica u otra. Con objeto de arrojar luz en este campo, cada uno de los dos autores defenderá una de las alternativas terapéuticas para, en una segunda parte del artículo, realizar una réplica de lo planteado por el otro autor.

REVISIÓN

PLANTEAMIENTO

Daniel Rodrigo

Postgrado en periodoncia e implantes, UCM EFP certificate in Periodontology Practica privada de periodoncia e implantes en Guadalajara y Madrid

Fabio Vignoletti

Postgrado en periodoncia e implantes, UCM EFP certificate in Periodontology Practica privada de periodoncia e implantes en Madrid y Verona (Italia)

Correspondencia a:

Daniel Rodrigo C/ Valmojado 119, 1ºB 28047 Madrid e-mail: danielrodrigo@periodaser.com

INICIAL

En la práctica clínica se han utilizado diferentes tipos de implantes que incluyen implantes subperiósticos, implantes transóseos, implantes endoóseos fibrointegrados e implantes endoóseos en contacto directo con el hueso. Sólo estos últimos han demostrado resultados predecibles a largo plazo gracias a una adecuada interfase hueso-implante llamada osteointegración, definida como contacto directo entre hueso vivo y un implante que recibe una carga funcional (Albrektsson y cols. 1981; Schroeder 1981). Hoy en día el concepto de osteointegración es un hecho clínicamente concertado que, gracias a los avances en el campo de las superficies y de las técnicas quirúrgicas, se ha ido modificando y desviando del protocolo original de Branemark (Branemark y cols. 1983). El modelo terapéutico a seguir tras una extracción debe de tener siempre como objetivos la salud, la función y la estética. En las dos últimas décadas se ha introducido en la práctica clínica un protocolo quirúrgico que prevé la colocación del implante de forma inmediata a la extracción del diente denominado implante post-extracción (IPOX). Los objetivos de este protocolo son: 1) reducir los tiempos de tratamiento para el paciente, 2) reducir la necesidad de trata-

miento regenerativo preservando la reabsorción fisiológica que ocurre tras la extracción del diente y3) mejorar los resultados estéticos. El objetivo de este debate es determinar si existe evidencia científica suficiente que confirme las supuestas ventajas de este protocolo quirúrgico respecto al protocolo tradicional (extracción y colocación diferida del implante).

IMPLANTES

POST-EXTRACCIÓN, UN PROTOCOLO POCO PREDECIBLE. DR. FABIO VIGNOLETTI

Al analizar la literatura disponible se debe diferenciar entre estudios experimentales y clínicos. La evidencia experimental sirve para entender los acontecimientos biológicos que guían la cicatrización de un alvéolo alrededor de un implante y para interpretar con base científica los datos reportados por los estudios clínicos. ESTUDIOS

EXPERIMENTALES

Varios estudios han demostrado la capacidad de osteointegración de los implantes colocados de forma inmediata tras la extracción del diente, tanto en animales (Anneroth y cols. 1985; Barzilay y cols. 1996b; Karabuda y cols. 1999), como en humanos (Paolantonio Volumen 19, Número 2, 2009

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Rodrigo y col. Controversias en implantología: implantes post-extracción

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Fig. 1 Sección histológica de la pared bucal de un alvéolo 4 horas tras la extracción del diente. (a) Un coágulo (c) ocupa la porción interna del alvéolo. Aumento 5x. Azul de toluidina. (b) Nótese el hueso laminar (HL) y fasciculado (HF) que componen la pared del alvéolo y restos del ligamento periodontal (flechas) del diente extraído. Aumento 5x. Azul de toluidina. Luz polarizada. Fig. 2 Sección histológica de un implante post-extracción 1 semana tras su colocación. Una matriz provisional rica en células mesenquimales y algunas estructuras vasculares ocupa el área entre hueso laminar (HL) y superficie del implante (I). Se observan osteoclastos (flechas) en la superficie del hueso. Aumento 10x. Azul de toluidina. Fig. 3 Sección histológica de un implante post-extracción 1 semana tras su colocación. El tejido conectivo supracrestal se observa compuesto por fibroblastos, estructuras vasculares y células inflamatorias. Se observan osteoclastos (flechas) en la porción marginal de la cresta ósea (CO) que se encuentra apical al hombro del implante (I). Aumento 10x. Azul de toluidina.

y cols. 2001; Wilson y cols. 2003). El principal objetivo de estos estudios era valorar la cantidad y calidad de contacto hueso-implante y si éste podía verse afectado por la incongruencia entre el alvéolo y la superficie del implante (gap marginal). No se realizaba ningún análisis histométrico para evaluar el remodelado de las tablas óseas vestibulares y linguales. Recientemente una serie de trabajos en el perro beagle han investigado la cicatrización de un alvéolo desde las 0 horas hasta los 120 días tras la extracción de un diente (Araujo y cols. 2005). El hueso alveolar está compuesto por hueso cortical, esponjoso y hueso fasciculado en el que se insertan las fibras de Sharpey (Fig. 1). Estos estudios han demostrado que el hueso fasciculado es un hueso dento-dependiente, puesto que se reabsorbe tras la extracción del elemento dentario. Este proceso fisiológico de reabsorción comienza con una intensa actividad osteoclástica (Figs. 2 y 3) durante la primera semana de cicatrización y continúa hasta los 80 días tras la extracción del diente, provocando una pérdida ósea tanto en sentido vertical como horizontal. 108

Periodoncia y Osteointegración

Posteriormente se investigó si la colocación de un IPOX podía limitar o influenciar este proceso fisiológico de remodelación, observándose que la pérdida ósea bucal de un implante colocado en el alvéolo se aproxima a los 2,6 mm (0,4 DS) tras 3 meses de cicatrización, pérdida similar a la que se observa en un alvéolo que se deja cicatrizar de forma espontánea (Araujo y cols. 2005). En un segundo estudio, Araujo y cols. (2006) evaluaron dos intervalos de cicatrización y observaron una pérdida ósea vertical vestibular de 0,7 mm (0,5 DS) tras un mes de cicatrización. Se observó además abundante formación de hueso entrecruzado (inmaduro) a nivel del gap marginal entre superficie del implante y paredes del alvéolo. A los 3 meses la pérdida ósea alcanzaba 2,1 mm (0,4 DS) y parte del hueso neoformado estaba en fase de remodelación (Araujo y cols. 2006a). Tras analizar los datos reportados por estos primeros trabajos se concluyó que el implante no influenciaba la reabsorción fisiológica acaecida en un alvéolo tras la extracción del diente. Recientemente se han publicado otros estudios en los que se han investigado los cam-

bios dimensionales que sufre la cresta tras la colocación de un implante. En la Tabla 1 se presenta un resumen de los datos histológicos de pérdida ósea vestibular en implantes inmediatos post-extracción en diferentes estudios. El rango de pérdida ósea bucal media oscila entre 0,6 y 3,14 mm. Mientras que la pérdida ósea lingual es mínima. Otro factor que se ha intentado valorar es la influencia del defecto horizontal y vertical (gap marginal) que ocurre tras la colocación de un implante en un alvéolo. Se ha utilizado el modelo del alvéolo artificial, creando defectos que variaban de 0,22 a 2 mm entre la superficie del implante y el hueso. Estos estudios en animales han evidenciado que la presencia de un gap puede condicionar la cicatrización del implante (Akimoto y cols. 1999; Carlsson y cols. 1988; Knox y cols. 1993). A medida que aumentaba el gap, la posición de contacto más coronal entre hueso e implante se identificaba más apicalmente (Caudill y Meffert 1991). Contrariamente, otra serie de estudios han demostrado que un gap marginal de 1-1,25 mm no influía en


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Rodrigo y col. Controversias en implantología: implantes post-extracción

Tabla 1 Medidas histométricas de perdida ósea vertical (mm) en implantes inmediatos post-extracción (media (DS)) Modelo animal

Tiempo

Alvéolo

Implante

Pérdida ósea bucal

Pérdida ósea lingual

(Araujo y cols. 2005)

Beagle

3 meses

3y4 premolar

Straumann 4,1

2,6 (0,4)

0,2 (0,5)

(Araujo y cols. 2006a)

Beagle

1, 3 meses

4 premolar

Straumann 4,1

2,1 (0,5)

0,4 (0,3)

(Araujo y cols. 2006a)

Beagle

1, 3 meses

1 molar

Straumann 4,1

1 (0,7)

0 (0,9)

(Araujo y cols. 2006b)

Beagle

0, 1 y 2 meses

3 y 4 premolar

Straumann 4,1

2,1 (0,4)

0,4 (0,4)

(Botticelli y cols. 2006)

Labrador

Astra 3,5

3,14 (1,15)

1,98 (0,30)

(Araujo y cols. 2006b)

Beagle

Straumann 3,3

1,33 (flap) 0,82 (flapless)

0,33 (flap) 0,37 (flapless)

(Vignoletti y cols. 2009)

Beagle

3i 3,25

0,73 (0,28)

-0,63 (0,18)

2,4 meses 3 y 4 premolar

3 meses

3 y 4 premolar

0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar y 8semanas

la osteointegración del implante (Botticelli y cols. 2003a, b). Posteriormente se comparó la cicatrización de defectos marginales alrededor de implantes colocados en crestas cicatrizadas y en alvéolos (Botticelli y cols. 2006). Los resultados demostraban la resolución de los defectos con ambos protocolos quirúrgicos, aunque de forma distinta: en los implantes colocados en hueso maduro (3 meses tras la extracción) se observaba relleno óseo del defecto y mínima pérdida ósea marginal, mientras que en los IPOX se observó que la resolución del defecto se acompañaba de una marcada pérdida ósea marginal. Es evidente que el patrón de cicatrización que determina el modelado y remodelado óseo de la cresta es diferente en los dos protoco-

los quirúrgicos. Este hecho implica que el modelo de alvéolos artificiales (defectos alrededor de implantes colocados en crestas cicatrizadas) no es un modelo adecuado para investigar la cicatrización de implantes post-extracción. Con respecto al tejido blando, la mucosa periimplantaria es una estructura anatómica que establece una barrera de tejido conectivo y epitelio alrededor de los implantes, aislando el hueso subyacente de la cavidad oral. Su composición y dimensiones en implantes diferidos es similar al tejido gingival que rodea a los dientes, correspondiendo aproximadamente a 1-1,5 mm de conectivo supracrestal y 1,5-2 mm de epitelio de unión (Berglundh y cols. 1991). Estudios experimentales han de-

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Estudio

mostrado que la formación de esta mucosa es independiente del protocolo quirúrgico (una o dos fases) [Abrahamsson y cols. 1999] y del tipo de implante (Abrahamsson y cols. 1996). Pocos trabajos han investigado las dimensiones de la anchura biológica alrededor de implantes inmediatos postextracción (Tabla 2). Los resultados señalados en la Tabla 2 indican una alta variabilidad. Los valores reportados por Blanco y cols. (2008) y Araujo y cols. (2005) son similares a los resultados presentados por estudios clásicos de la literatura (Berglundh y cols. 2007b; Berglundh y cols. 1991; Cochran y cols. 1997). Schultes y Gaggl (2001) compararon histológicamente en el perro beagle la colocación de implantes de forma inmediata y diferida. Tras 8 me-

Tabla 2 Medidas histométricas de anchura biológica (mm) en implantes inmediatos post-extracción (media (DS)). PM: Porción marginal de la mucosa periimplantaria. B: Punto más coronal de contacto hueso-implante. Estudio

Modelo animal

Tiempo

Alvéolo

Implante

PM-B Bucal

PM-B Lingual

(Araujo y cols. 2005)

Beagle

3 meses

3y4 premolar

Straumann 4,1

3,9 (0,5)

2,6 (0,4)

(Araujo y cols. 2006b)

Beagle

0, 1 y 2 meses

3y4 premolar

Straumann 4,1

4,2 (0,7)

2,7 (0,2)

(Blanco y cols. 2008)

Beagle

3 meses

3y4 premolar

Straumann 3,3

3,69 (0,57) (flap) 3,02 (0,61) (flapless)

2,99 (0,63) (flap) 2,75 (0,38) (flapless)

(Araujo y cols. 2006b)

Beagle

0, 1 y 2 meses

3 y 4 premolar

Straumann 4,1

2,1 (0,4)

0,4 (0,4)

Vignoletti y cols. (2009)

Beagle

3i 3,25

4,99 (0,71)

4,74 (1,08)

0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar y 8 semanas

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Rodrigo y col. Controversias en implantología: implantes post-extracción

4

5

Fig. 4 Sección histológica bucal de un implante post-extracción. Dimensión del epitelio de unión 1 semana tras la colocación del implante. Aumento 2.5x. Azul de toluidina. PM: Porción marginal de la mucosa oral. aJE: Límite apical del epitelio de unión. Fig. 5 Sección histológica de implantes post-extracción 8 semanas tras su colocación. La porción marginal de la cresta ósea (CO) bucal se observa a diferentes alturas con respecto al hombro del implante (I). Aumento 2.5x. Azul de toluidina.

ses de cicatrización, la longitud de los tejidos blandos supracrestales era mayor en los implantes inmediatos. Estos resultados están de acuerdo con los dos reportados por Rimondini y cols. (2005) y Vignoletti y cols. (2009). En este último estudio se ha investigado la formación y maduración de la mucosa periimplantaria 1, 2, 4 y 8 semanas tras la colocación de implantes post-extracción (Figs. 4 y 5). La composición de los tejidos supracrestales era parecida a la descrita por otros estudios, no obstante, la dimensión alcanzaba aproximadamente los 5 mm, siendo 1,5 mm superior a los datos reportados en la literatura (Berglundh y cols. 1991). Si se comparan estos datos con los de otro estudio en el que se describe la morfogénesis de la mucosa periimplantaria (Berglundh y cols. 2007a), se observa una diferencia en los tiempos tempra-

6a

nos de cicatrización. Mientras Berglundh y cols. (2007a) observaban una proliferación epitelial de apenas 0,5 mm a las 2 semanas de cicatrización, Vignoletti y cols. (2009) describen 1,8 y 2,6 mm tras 1 y 2 semanas de cicatrización, respectivamente (Fig. 4). Una hipótesis plausible que puede justificar este hecho es que el diferente protocolo quirúrgico, que implica la extracción del diente, haya influenciado la formación de la anchura biológica. Específicamente, el epitelio de unión residual del diente extraído, podría justificar los 1,8 mm de tejido epitelial observados tras tan solo 1 semana de cicatrización.

ESTUDIOS

CLÍNICOS

Al analizar los estudios clínicos disponibles, se observa que existe en primer lugar una alta heterogeneidad con res-

6b

Fig. 6 a) Cuellos expuestos en un paciente al que se le realizaron implantes post-extracción (1.1 y 2.1) en una posición demasiado vestibulizada para intentar corregir su mordida cruzada anterior b).

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pecto a las situaciones clínicas y los consecuentes tratamientos. Dependiendo del diente a extraer, existen diferentes dimensiones y formas de los alvéolos. El tamaño del implante y su colocación con respecto a la cresta, determinan la dimensión del defecto vertical y horizontal (gap marginal) que se crea entre superficie del implante y tablas óseas. Además, hay que tener en cuenta que la extracción puede ser por razones periodontales, endodónticas o restauradoras. Dependiendo de la etiología, la anatomía residual del alvéolo puede ser muy variable y en determinados casos, asociada a una infección. La presencia/ausencia de un gap marginal asociada a la anatomía residual influencia directamente la estrategia de tratamiento. Desafortunadamente, si se analizan los resultados obtenidos con implantes post-extracción se evidencia un seguimiento a corto plazo que raramente alcanza los 5 años (Quirynen y cols. 2007). A la hora de valorar la supervivencia implantaria se han observado resultados similares al comparar un protocolo convencional con un protocolo de implante inmediato postextracción, alcanzando una tasa de supervivencia del 95 % a dos años (Schropp y cols. 2005). Sin embargo, de acuerdo a una reciente revisión, que ha analizado los resultados de supervivencia de 146 estudios, la tasa de supervivencia de implantes colocados según el protocolo convencional es ligeramente superior a la obtenida con implantes inmediatos (Quirynen y cols. 2007). Aunque se señala una mejor estética como ventaja del protocolo post-extracción, pocos estudios han valorado parámetros estéticos como la recesión (Evans y Chen 2008; Gotfredsen 2004; Groisman y cols. 2003; Kan y cols. 2003). Se observan cambios en los tejidos blandos muy variables. Evans y Chen (2008) reportaron una recesión media de 0,9 mm, que fue, en el 40,5 % de los casos > 1 mm. La recesión estaba asociada a la posición vestibular del implante y a un biotipo fino (Fig. 6). Chen y cols. (2007) presentaron resultados similares al comparar la colocación de un implante inmediato solo,


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CONSIDERACIONES

FINALES

Si se observan los resultados obtenidos en los estudios experimentales señalados, el dato más importante que se evidencia es la altísima variabilidad (Fig. 4) observada dentro de cada estudio (la desviación estándar es siempre muy alta) y entre los diferentes estudios (de 0,6 a 3,14 mm de pérdida ósea bucal). Otro dato a considerar es la probable presencia de una anchura biológica aumentada, por una mayor longitud del epitelio de unión. Las dimensiones de los tejidos supracrestales varían desde valores normales de 3,06 hasta 5 mm (Tabla 2). Es muy difícil extrapolar datos histológicos a la realidad clínica, pero la predictibilidad de un resultado funcional y estético a largo plazo puede variar mucho dependiendo de si la posición de la tabla vestibular se encuentra 0,6 o 3,14 mm apical al hombro del implante. A la escasa predictibilidad de la posición de la cresta ósea hay que sumar la mayor porción supracrestal de tejidos blandos que debe de garantizar el sellado mucoso del implante. No se conoce el valor clínico de este dato histológico, pero podemos pensar en una mayor profundidad de sondaje y consecuentemente en un locus minoris resistenciae. Entonces, el clínico puede enfrentarse a una situación “segura” en la que la pérdida ósea bucal es mínima y

la anchura biológica es adecuada. Por otro lado, puede encontrarse en una situación clínica “de más riesgo” en la que la pérdida ósea bucal alcanza los 3 mm y el implante dispone de 6 mm de anchura biológica coronales al primer contacto hueso-implante. ¿Cuál es el futuro de este implante? La respuesta no se encuentra en la literatura ya que no existen estudios a largo plazo al respecto, y los trabajos publicados no tienen en cuenta factores clínicos como la profundidad de sondaje o la periimplantitis (Quirynen y cols. 2007). Interpretando los datos reportados por los estudios experimentales, se puede asociar una menor pérdida ósea vertical a un mayor grosor de la tabla ósea y al uso de implantes de menor diámetro que el del alvéolo; el hecho de dejar un gap marginal entre superficie del implante y hueso supone un menor trauma quirúrgico y una menor compresión del implante sobre las paredes óseas. Clínicamente los estudios evidencian que la posición palatina o lingual del implante asociada a un biotipo grueso, puede evitar recesiones graves (Chen y cols. 2007; Evans y Chen 2008). Estos datos confirman los conceptos extrapolados de la investigación experimental: un biotipo grueso se relaciona con una tabla ósea gruesa y la posición palatina o lingual del implante supone la presencia de un gap marginal bucal que reduce el trauma sobre la pared ósea vestibular. Por tanto, la indicación ideal para la colocación de un implante inmediato sería un alvéolo cuyas paredes estén conservadas y tengan un grosor adecuado, en un paciente con biotipo grueso. Si se requieren estos requisitos tan estrictos, habría que preguntarse cuántos son los alvéolos que muestran, tras la extracción, estas características. La respuesta es que muy pocos. En conclusión, la falta de datos y de seguimiento a largo plazo de los estudios clínicos disponibles, no permiten determinar la predictibilidad funcional y estética del protocolo de implantes inmediatos post-extracción. La alta variabilidad de los resultados histológicos evidenciada por los estudios experimentales debería alertar al clínico a la hora de decidirse por este protocolo quirúrgico.

IMPLANTES POST-EXTRACCIÓN DR. DANIEL RODRIGO Las decisiones y actuaciones en el ámbito odontológico deben basarse en la evidencia científica. Existen diferentes opciones para colocar un implante tras una extracción dentaria:

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combinado con heteroinjerto, o con heteroinjerto más membrana reabsorbible, observando recesiones de 1 a 3 mm en el 33,3 % de los casos. La recesión era independiente del tipo de tratamiento y estaba asociada a una posición vestibular del implante. La distancia entre la cresta vestibular y el hombro del implante era de 1,1 (0,3) mm comparado con 2,3 (0,5) mm en los implantes que no presentaron recesión. El 75 % de los casos tratados con heteroinjerto y membrana, que presentaban dehiscencias vestibulares tras la extracción, mostraron recesión a los 6 meses de la colocación del implante. Estos datos discrepan de otros resultados reportados en literatura en los que se observa estabilidad del margen gingival tras 3 y 5 años de tratamiento (Belser y cols. 2004).

Opción 1. Extracción y colocación del implante de forma diferida. Opción 2. Extracción, regeneración alveolar y colocación del implante de forma diferida. Opción 3. Colocación del implante inmediatamente después de la extracción. OPCIÓN 1: EXTRACCIÓN Y COLOCACIÓN DEL IMPLANTE DE FORMA DIFERIDA Para estimar el momento propicio de inserción de un implante es esencial comprender los eventos acaecidos durante la cicatrización del alvéolo tras una extracción. Este proceso se ha estudiado en diferentes modelos con animales (Akimoto y cols. 1999; Araujo y col. 2005, 2006a, 2006b; Barzilay y cols. 1996a; Cardaropoli y cols. 2007; Kuboki y cols. 1988), mostrando que tras la extracción, tiene lugar un periodo de recambio óseo, caracterizado por una reabsorción ósea que resulta en una disminución de las dimensiones del reborde alveolar. La pared vestibular del reborde alveolar, tras la extracción de un diente, es más susceptible al trauma quirúrgico y por tanto a la reabsorción que la pared lingual (Araujo y cols. 2005; Wilderman y cols. 1970). En parte, esta reabsorción es debida a que la delicada porción marginal de la tabla vestibular, normalmente, contiene proporcionalmente mayores cantidades de bundle bone (hueso fascicular) que la pared lingual (Araujo y cols. 2005). El hueso fascicular es un tejido relacionado y dependiente del diente (Schroeder 1986). Tras una extracción, se modela, desaparece (Araujo y cols. 2005) y desemboca en una reducción sustancial de la altura de la pared vestibular que predispone a un defecto del reborde alveolar. Además de en animales, algunas investigaciones en humanos (Johnson 1969; Pietrokovski y Massler Volumen 19, Número 2, 2009

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1967; Schropp y cols. 2003a) han cuantificado los cambios producidos después de la extracción mostrando que: 1. Existe una reabsorción mayor en anchura que en altura (Johnson 1969; Schropp y cols. 2003a, 2003b). Para dientes unitarios, Schropp y cols. (2003b) demostraron recientemente una pérdida en anchura de 6,1 mm, que significaba una pérdida de aproximadamente un 50 % de la anchura ósea total (intervalo de 2,7 a 12,2 mm). Estos datos concuerdan con los obtenidos en estudios previos (Johnson 1969; Pietrokovski y Massler 1967). 2. La pérdida de tejidos blandos en sentido vertical en dientes unitarios es de 1 mm aproximadamente. Sin embargo, en extracciones múltiples es mucho más acusada y oscila entre 2 y 4,5 mm (Johnson 1969). 112

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3. La mayor parte de estos fenómenos acontecen en los 3 primeros meses inmediatos a la extracción, aunque los cambios, en menor medida, siguen produciéndose a largo plazo (Amler 1969; Boyne 1966; Johnson 1969; Schropp y cols. 2003a). 4. Las desviaciones estándar de todos estos trabajos muestran una amplia variabilidad entre los resultados observados, según localizaciones e individuos. Toda esta información indica, por un lado, la existencia de numerosas variables que deben tenerse presentes a la hora de predecir cambios en el reborde alveolar. Por otro lado, se vislumbran las consecuencias estéticas y quirúrgicas que pueden derivarse al diferirse, sin más, la colocación de un implante después de una extracción. En determinados casos, como por ejemplo, en zonas de elevado compromiso estético o con

Fig. 7 Preservación de alvéolo en 16 con una esponja de colágeno con Bio-oss (Bio-Oss® Collagen) (a). El objetivo es preservar el alvéolo para evitar una elevación de seno maxilar abierta cuando se coloquen implantes en posición 1.5 y 1.6. La esponja se ha colocado en la raíz palatina (b). Imagen preoperatoria (c) y extracción (d, e).

poco hueso residual, parece razonable explorar alguna de las otras dos opciones. OPCIÓN 2: EXTRACCIÓN, REGENERACIÓN ALVEOLAR Y COLOCACIÓN DEL IMPLANTE DE FORMA DIFERIDA

Recientemente, Nevins y cols. (2006) han mostrado la importancia de utilizar materiales de relleno en alvéolos post-extracción, para conservar la tabla vestibular y por consiguiente las dimensiones del reborde alveolar. A este respecto, otros trabajos han mostrado también resultados clínicos satisfactorios (Camargo y cols. 2000; Lekovic y cols. 1997; Nevins y cols. 2006; Serino y cols. 2003) los cuales, por otra parte, pueden reducir el coste biológico para el paciente, al obviar la necesidad de tratamientos complementarios (Neiva y cols. 2008). Sin embargo, la aplicación de materiales de relleno en alvéolos post-extracción es controvertida, por-


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Fig. 8 Paciente con implantes post-extracción y carga inmediata. El 2.1 se extrajo 2 semanas antes de la cirugía de implantes (aparece en la ortopantomografía pero no en la imagen clínica pre-cirugía) (a y b). En el 1.1 se realizó un implante post-extracción y una carga inmediata junto a otros 4 implantes (1.4, 2.3, 2.5 y 2.6) (c, d y e). El implante en posición 1.6 no se cargó debido a que se insertó de forma simultánea a una elevación de seno maxilar. Carga inmediata colocada cinco días después de la cirugía (f). En la imagen de la prótesis definitiva a los 5 meses de su colocación se aprecia como el 1.1 ha mantenido de forma más eficaz la anchura, altura y perfil de emergencia que el 2.1 donde se realizó la extracción sin colocar un implante (g, h).

que podría interferir con el proceso normal de cicatrización del alvéolo (Artzi y cols. 2000, 2001; Becker y cols. 1995; Brugnami y cols. 1999; Brugnami y cols. 1996; Froum y cols. 2002; Pinholt y cols. 1991). Estudios en humanos con diferentes materiales de relleno han encontrado partículas de los mismos entre 6 y 9 meses tras su colocación (Artzi y cols. 2000, 2001; Brugnami y cols. 1996; Dies y cols. 1996; Froum y cols. 2002). Algunos de estos trabajos han encontrado partículas mal

integradas en el tejido óseo circundante o encapsuladas por tejido conectivo (Carmagnola y cols. 2003; Carmagnola y cols. 2002), que resultan, como consecuencia, en un hueso de menor calidad. Por otro lado, las técnicas de regeneración ósea guiada (ROG) con membranas no reabsorbibles muestran diferentes grados de exposición de las membranas lo cual afecta negativamente a los resultados del tratamiento (Kohal y cols. 1998; Simon y cols. 2000). La utilización de membranas reabsor-

bibles ha mejorado sustancialmente este problema (Lekovic y cols. 1998; Neiva y cols. 2008). Con el objetivo de limitar los posibles inconvenientes derivados de una reabsorción lenta del material en el alvéolo o el posible riesgo de exposición de las membranas se han utilizado otros materiales con una cicatrización más favorable y resultados muy prometedores (Serino y cols. 2003; Fickl y cols. 2008b) [Fig. 7]. De todo ello se desprende la utilidad de estos procedimientos para preVolumen 19, Número 2, 2009

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Fig. 9 Rehabilitación con dos implantes sin colgajo en posiciones 1.1 y 2.1 en un paciente con periodonto grueso. Se realizó una cirugía sin colgajo con un implante postextracción en posición 2.1 (a y b). Carga inmediata (c). Imagen clínica de la rehabilitación 7 años después (d).

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servar o limitar la reabsorción alveolar. Sin embargo, aunque este procedimiento suponga una opción terapéutica válida, la información existente sobre su posible impacto en la osteointegración es limitada y, por otra parte, pocas investigaciones controladas demuestran la superioridad de unas técnicas o materiales sobre otros. OPCIÓN 3: COLOCACIÓN

DEL IMPLANTE INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN

Desde la publicación de Schulte y cols. (1978), los implantes post-extracción (IPOX) o inmediatos representan la tercera alternativa terapéutica tras la extracción de un diente. Como se ha señalado anteriormente, la decisión terapéutica debe basarse en conseguir resultados predecibles, con la mejor relación coste (en términos biológicos y económicos) - beneficio respecto a salud, función y estética. Aunque los IPOX se acercan a estos objetivos, es necesario comprender ciertas bases biológicas y clínicas para establecer un criterio razonado que desemboque en unos resultados adecuados. La predictibilidad de los IPOX, entendida como la supervivencia del implante tras su colocación, ha sido constatada en numerosas investigaciones (Bianchi y Sanfilippo 2004; Lang y cols. 2007; Norton 2004; Quirynen y cols. 2007), siendo similar a la observada en implantes diferidos en localizaciones 114

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con hueso maduro (Norton 2004; Perry y Lenchewski 2004). La predictibilidad en términos de osteointegración, también ha sido constatada en varios trabajos (Barzilay y cols. 1996; Paolantonio y cols. 2001) y no parece existir mucha controversia al respecto. Sin embargo, existe un aspecto controvertido de los IPOX que suscita un gran debate en la comunidad científica: su capacidad para mantener, preservar o limitar la reabsorción del reborde alveolar. En este sentido, algunos trabajos han planteado la posibilidad de que colocar un implante inmediato a la extracción evite o limite la reabsorción fisiológica normal del alvéolo, lo que debería incluir la resolución del gap entre el implante y las paredes del alvéolo y la conservación de la altura y anchura del reborde alveolar (Fig. 8). La colocación de un implante en un alvéolo post-extracción habitualmente resulta en un gap o discrepancia marginal, vertical y horizontal entre la parte coronal del implante y las paredes óseas del alvéolo. Para asegurar la osteointegración y resolución de estos defectos se han empleado diversos materiales y técnicas de ROG (Lazzara 1989). No obstante, parece que la resolución del gap acontece espontáneamente tanto en implantes sumergidos como no sumergidos (Botticelli y cols. 2004; Covani y cols. 2003; Chen y cols. 2007; Chen y cols. 2004; Paolantonio y cols. 2001). Es interesante destacar la

obra de Paolantonio y cols. (2001) en la que se realizó un extenso estudio histológico en humanos. Compararon 48 implantes IPOX con 48 colocados en hueso maduro. No se utilizó material para rellenar el gap. Únicamente en 3 de los 48 implantes test se observó una invaginación de 1,5-2 mm de tejido conectivo en la parte coronal interpuesto entre la superficie del implante y el hueso. En el resto, se observó la resolución completa del gap. El estudio concluyó que en gaps menores de 2 mm no es necesario colocar material de relleno para conseguir la osteointegración completa del implante. Los datos son menos optimistas cuando se refieren a la capacidad de los IPOX para mantener la altura y espesor del aspecto vestibular. Botticelli y cols. (2004) monitorizaron las alteraciones de los tejidos duros tras la inserción de implantes post-extracción en humanos, midiendo la distancia entre el implante y la pared interna y externa de la tabla vestibular y lingual. Al realizar la reentrada 4 meses después, observaron que, aunque toda la superficie rugosa del implante estaba cubierta por una fina capa de hueso y la resolución del gap era completa, el espesor de las paredes óseas se había reducido sustancialmente. Estudios recientes en animales han indicado que las estructuras óseas bucales de un implante postextracción se pierden independientemente de la colocación o no de un


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Fig. 10 Extracción del 2.1 por presentar pronóstico periodontal cuestionable y malo desde un punto de vista restaurador (a, b y c). Se realizó un implante post-extracción sin colgajo en 2.1 (d). Se realizó además un microinjerto en cuña para aumentar el espesor de la encía a nivel del margen gingival (e y f). Provisional tipo Maryland (g). Rehabilitación definitiva y estabilidad del margen gingival 5 años después (h).

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implante en el momento de la extracción (Araujo y cols. 2005, 2006a; Araujo y cols. 2006b; Cardaropoli y cols. 2003), lo que se ha atribuido a la pérdida del hueso fascicular (bundle bone) como una parte inherente al diente que se reabsorbe tras su extracción. Sin embargo en la interpretación de los resultados de estos trabajos ha de prestarse especial atención a la metodología. En estas investigaciones (Araujo y cols. 2005, 2006a, 2006b) al igual que otras en humanos (Botticelli y cols. 2004) con resultados desfavorables, el procedimiento quirúrgico implicó la elevación de un colgajo vestibular, muchas veces con incisiones liberadoras. Éste es un aspecto crítico que puede explicar, en parte, los signos de reabsorción encontrados en los estudios anteriormente citados. Araujo y cols. (2006a, 2006b) observaron en perros que tras 1 y 2 semanas de cicatrización existían osteoclastos opuestos en la cresta del hueso alveolar con signos de reabsorción de la superficie. Existen varias investigaciones que han aportado información clínica sobre los efectos de

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elevar un colgajo mucoperióstico en la estabilidad y estado nutricional del hueso subyacente (Araujo y cols. 2006a, 2006b; Bragger y cols. 1988; Fickl y cols. 2008a; Tavtigian 1970; Wilderman y cols. 1970). Estudios en animales como el de Fickl y cols. (2008a) observaron que la aplicación de un trauma quirúrgico durante una extracción –entendido como la elevación de un colgajo con incisiones liberadoras– se acompaña de una disminución de la dimensión buco-lingual de forma más acusada que cuando el periostio permanece insertado. En el citado estudio, la reducción en el aspecto coronal fue 0,7 mm menor en las extracciones sin colgajo que en aquellas en las que se levantó el colgajo. Estos datos han sido corroborados por Blanco y cols. (2008) al observar, en un estudio en perros, menor reabsorción de la tabla vestibular en implantes colocados con cirugía sin colgajo (0,8 mm) que con colgajo (1,3 mm). La desinserción del periostio tiene un papel crucial en el modelado del alvéolo después de una extracción debi-

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do a que puede originar una reabsorción osteoclástica adicional en el aspecto externo de la tabla vestibular. Por tanto, en biotipos finos, la actividad osteoclástica en la tabla vestibular que acontece en la superficie externa (al elevar un colgajo) e interna (debido al hueso fascicular) puede dar lugar a su pérdida. Con la reabsorción de la tabla vestibular, el tejido blando sobre ella apoyado no puede estabilizarse y se colapsa en el nuevo espacio o dimensión creada. Con este colapso del tejido blando en la zona de la extracción el espacio para la regeneración de hueso disminuye dando lugar al acortamiento de las dimensión ósea buco-lingual. (Figs. 9 y 10). El grosor de la tabla vestibular es otro factor crítico (Chen y cols. 2007; Chen y cols. 2004). Chen y cols. (2007) observaron que grosores de 0,5 mm mostraban hasta 3 veces más pérdida de altura que grosores más anchos. Evidencia adicional para este fenómeno se deriva del estudio de Araujo y cols. (2006b) en perros, al observar mucha más pérdida de hueso crestal en tablas finas que en anchas. Volumen 19, Número 2, 2009

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Aunque existen pocos estudios comparativos que evalúen en humanos la capacidad de los IPOX para limitar la reabsorción del reborde alveolar, conviene destacar el realizado a largo plazo por Schwartz-Arad y cols. (2004). Este trabajo comparó la pérdida de hueso marginal de IPOX con implantes diferidos en rehabilitaciones de arcada completa. El estudio, a largo plazo (media, 3 años), valoró periódicamente la pérdida ósea marginal interproximal. Los resultados mostraron 0,6 mm de pérdida de inserción en IPOX frente a 0,8 en diferidos. Cuando se estratificaron los resultados, los implantes inmediatos del maxilar mostraron menor pérdida ósea aún que los diferidos, especialmente en el sector antero superior, donde las diferencias fueron más acusadas –0,6 mm vs 1,2 mm–. La pérdida de un milímetro de tejido en el sector antero superior puede ser crítica cuando, por razones estéticas, se pretende preservar la estabilidad de las papilas en los espacios interproximales. La predictibilidad de mantener la estética con IPOX desgraciadamente ha sido poco investigada y no disponemos de suficientes datos. Juodzbalys y Wang (2007) valoraron esta cuestión en 12 implantes tratados con Bio-Oss, una membrana reabsorbible y un injerto de tejido conectivo según la técnica descrita por Jung y cols. (2004). Se rehabilitaron a los 6 meses con coronas individuales cementadas. En 9 (64 % de los implantes) no hubo correcto relleno de las papilas. 18 papilas tenían una puntuación de 2 (relleno parcial de la papila) y 10 una puntuación de 3 (relleno completo) según la clasificación de Jemt (1997). Tres implantes tuvieron una recesión mínima de 1 mm. A pesar de no ser unos resultados óptimos sí fueron en la mayor parte satisfactorios. No obstante, éstos han de interpretarse con precaución debido al bajo tamaño muestral y a que metodológicamente no han existido otras opciones terapéuticas con las que comparar los resultados. Por todo lo anteriormente comentado, podemos concluir que, sin ser una opción carente de inconvenientes, los IPOX son el tratamiento de elección en gran parte de las situaciones clínicas que Periodoncia y Osteointegración

puedan presentarse al profesional, especialmente si los comparamos con las otras dos alternativas terapéuticas.

RÉPLICA

AL

DR. DANIEL RODRIGO

En base a la evidencia científica propuesta y presente en la literatura, no disponemos de datos suficientes para afirmar que “los IPOX cumplen con predictibilidad los objetivos de salud, función y estética”. Existen datos sobre la función que indican que la supervivencia de los implantes inmediatos es comparable a la de los implantes diferidos; 2 estudios presentan un seguimiento hasta los 9 años, mientras que la mayoría de los trabajos no alcanzan los 5 años (Quirynen y cols. 2007). En cuanto a salud, muy pocos trabajos evalúan parámetros que pueden ser indicativos de la salud periimplantaria, como por ejemplo la profundidad de sondaje. Bianchi y Sanfilippo (2004) evalúa en un estudio de 1 a 9 años la colocación de implantes postextracción con o sin injerto de tejido conectivo. En el grupo de pacientes seguidos de 6 a 9 años el 45 % de los implantes presenta una PS > 4 mm. El estudio de Schwartz-Arad y cols. (2004) presenta valores medios de pérdida ósea radiográfica marginal (interproximal) sin proponer un análisis de distribución de frecuencia, limitando el valor de ese dato. Lo mismo ocurre con la estética: pocos estudios evalúan variables clínicas como la recesión demostrando resultados muy variables y consecuentemente muy poco predecibles. Por otro lado es opinión ampliamente aceptada por la comunidad científica que un implante no limita la reabsorción de las paredes alveolares tras la extracción de un diente. Seguramente puede influir sobre el proceso de cicatrización, pero aún se desconoce cómo limitar tal influencia, de forma que no se acelere el remodelado óseo. Clínicamente significa que la reabsorción de la tabla vestibular es un factor independiente de la colocación del implante, eventualmente puede aumentar el proceso de remodelado óseo y en todo caso no reducirlo.

Al mismo tiempo, es biológicamente más correcto no levantar un colgajo, dejando el periostio como fuente nutricional para el hueso subyacente. Las diferencias demostradas por Blanco y cols. (2008) al comparar la colocación de IPOX con o sin colgajo fueron muy escasas. Con respecto al estudio de Fickl y cols. (2008a), como han debatido los mismos autores, los resultados presentados deben considerarse con extrema cautela. Las diferencias anatómicas que existen entre el primer premolar y el segundo premolar y los cinco animales utilizados no permiten sacar conclusiones relevantes. Como consideración puramente clínica, el hecho de no levantar un colgajo limita al clínico a la hora de evaluar la situación clínica del alvéolo tras la extracción del diente por una supuesta patología. Por todo lo anteriormente comentado, no hay datos suficientes para poder considerar los IPOX como tratamiento de elección. Los resultados disponibles demuestran un tratamiento poco predecible, con indicaciones muy limitadas y contraindicada su utilización cuando la demanda estética es elevada.

RÉPLICA AL DR. FABIO VIGNOLETTI A pesar de tener pocos datos que evalúen, especialmente de forma prospectiva, la supervivencia de los IPOX a largo plazo, si exceptuamos los datos de estudios con implantes de superficie lisa, los rangos de supervivencia son similares a los implantes diferidos. De hecho, la revisión de Quirynen y cols. (2007) no pudo encontrar diferencias concluyentes del análisis de los 7 artículos que comparaban IPOX con implantes en localizaciones diferidas. Parece muy aventurado establecer como opción “de más riesgo” futuro los IPOX, estableciendo para ello únicamente la presencia de una porción mayor de tejido supracrestal como factor de riesgo de periimplantitis y establecer como opción “segura” diferir el implante. Diferir un implante implica, en dientes unitarios, la pérdida del 50 % del volumen vestíbulo-lingual (Schropp y cols. 2003b) y entre 2 y 4,5 mm de altura cuando las extracciones son múl-


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dos en estudios con criterios de inclusión poco estrictos (Schropp y cols. 2003a) o con muestras pequeñas (Wilson y cols. 1998) en comparación a trabajos realizados en condiciones más favorables y homogéneas (Paolantonio y cols. 2001). La escasa predictibilidad de la posición de la cresta a la que se alude durante la crítica a los IPOX en sus consideraciones finales probablemente se deba a la falta de criterios para definir los casos donde sí es predecible y los casos donde no lo es. Con este objetivo habría que homogeneizar y describir los condicionantes que hacen un caso más o menos favorable para realizar un IPOX. Las desviaciones estándar tan elevadas encontradas inducen a pensar que en algunos casos los IPOX se comportan de forma más favorable que en otros, quizás no en evitar pero sí en limitar esta reabsorción. Basta recordar la variación en la pérdida de altura de la tabla vestibular encontrada en los estudios de IPOX con animales descritos en la Tabla 1 (de 0,7 a 3,1 mm). En humanos, los datos sobre la reabsorción en anchura de alvéolos después de una extracción obtenidos por Schropp y cols. (2003b) oscilan entre 2,7 y 12,2 mm. Estos datos hacen incompatible la colocación de un implante diferido sin que se produzcan dehiscencias o fenestraciones en los casos donde la cicatrización del alvéolo ha conducido a reabsorciones más severas y contrastan con la ausencia de dehiscencias observada tras realizar reentrada con IPOX (Botticelli y cols. 2004). Existen muy pocos datos, especialmente los extraídos de estudios comparativos, que evalúen el riesgo estético de los IPOX. No obstante, parámetros como la recesión parecen estar más asociados a una posición demasiado vestibulizada del implante que con el procedimiento IPOX per se (Chen y cols. 2007; Evans y Chen 2008). En este sentido, el grupo de Araujo (Araujo y cols. 2005, 2006b) obtuvo 2,4 mm más de reabsorción de la tabla vestibular que la reportada por Blanco y cols. (2008). El motivo de esta diferencia tan acusada probablemente se deba a que en el primer trabajo el diámetro del implante (4,1 mm) y alvéolos (entre 3,4 y 3,9 mm) coincidía. El implante

prácticamente abarcaba todo el alvéolo y estaba en íntimo contacto con la pared vestibular (“implante a vestíbulo”) traduciéndose en mayor reabsorción que en el estudio de Blanco y cols. (2008) donde el diámetro del implante utilizado fue de 3,5 mm. Esta observación está refrendada por los datos de un estudio posterior de Araujo y cols. (2006b) que observaron, también en perros, que en molares donde el diámetro del alvéolo era más amplio, se producía menor reabsorción de la tabla vestibular. Evitar colocar un implante hacia vestíbulo con un correcto fresado junto con la utilización, cuando es posible, de una cirugía sin colgajo (Blanco y cols. 2008; Fickl y cols. 2008a) debe corregir los elevados valores de reabsorción de la tabla vestibular observada en algunas investigaciones. Otros factores, como colocar un material de relleno de reabsorción lenta en el gap marginal, también han demostrado su eficacia en reducir la reabsorción de la tabla vestibular (Chen y cols. 2007; Iasella y cols. 2003). En la crítica a los IPOX se hace referencia a la escasez de indicaciones reales para colocar un IPOX en base al número limitado de alvéolos que pudieran cumplir los condicionantes óptimos para tener una predictibilidad alta. Se remarca además, que las extracciones que pudieran desembocar en alvéolos con condiciones óptimas probablemente no debieran haberse realizado. Dejando aparte la “ligereza” y falta de criterio con el que actualmente se extraen dientes, parece razonable establecer que cualquier diente con un pronóstico periodontal o restaurador malo o imposible, dientes para extraer desde un punto de vista estratégico o cualquiera de los alvéolos disponible tras la extracción de un molar, pueden cumplir los requisitos necesarios para colocar un IPOX. Por tanto, en determinadas situaciones clínicas que podríamos denominar favorables y que todavía contienen un componente empírico elevado, los IPOX son la mejor de las alternativas terapéuticas. Los implantes diferidos suponen por lo general un mayor coste biológico, al aumentar la necesidad de realizar tratamientos complementarios (ROG, injertos de tejido blando). Volumen 19, Número 2, 2009

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tiples (Johnson 1969). Bajo estas circunstancias, si colocamos un implante diferido, especialmente en zonas donde la estética es importante, habrá que realizar procedimientos de aumento de tejidos blandos y/o duros. En el primer caso, al utilizar injertos de tejido blando, es evidente un aumento del tejido supracrestal con lo cual la teórica opción “segura” pasaría a “de más riesgo”. En el segundo caso, la opción es directamente “de más riesgo” ya que aumenta el coste económico, el número de intervenciones y el tiempo de tratamiento al paciente. Además, implica todos los riesgos biológicos derivados de un procedimiento de regeneración ósea guiada (realizado normalmente en el sector anterior) como la exposición de la membrana y sus nefastas consecuencias sobre la estética. La frase “cuál es el futuro del implante” tenemos que orientarla hoy por hoy a factores de riesgo biológicos conocidos como el tabaco, tipo de superficie, el estado periodontal del paciente, un correcto mantenimiento o factores de riesgo mecánicos y protéticos. La hipótesis del tejido blando supracrestal como factor de riesgo de salud periimplantaria en IPOX, no tiene en la actualidad base científica que la sustente. Como se ha explicado, existe una amplia heterogeneidad en los resultados. Esta heterogeneidad se debe a que existe una variedad muy amplia de factores que influyen en los resultados como el tamaño y morfología del alvéolo, grosor de la tabla vestibular, tamaño del gap vestibular horizontal y vertical, presencia o no de gaps laterales, motivo de la extracción, presencia de dientes adyacentes, elevación o no del colgajo, colocación de material de relleno, tipo de material, presencia de infección residual, tabaco, carga inmediata del implante, etc. Aunque algunos factores tengan más importancia que otros, su asociación probablemente sea la que precipite un resultado más o menos favorable. Otro problema es la ausencia en las investigaciones de criterios de inclusión y exclusión estrictos que definan una situación clínica concreta. Esta observación está refrendada por la disparidad de resultados obteni-

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Tratamientos que a su vez derivan en un mayor coste económico y tiempo de tratamiento (Fig. 11). En casos de compromiso estético o disponibilidad ósea reducida, la opción de utilizar un material de relleno tras la extracción puede reducir riesgos estéticos y permitir colocar el implante de forma diferida con un reborde alveolar más favorable.

CONCLUSIONES

Y RECOMENDACIONES FINALES

Hay acuerdo en: La evidencia científica reciente muestra los implantes post-extracción como una terapia que debe realizarse de forma meticulosa. Las últimas investigaciones muestran que los resultados del procedimiento quirúrgico son probablemente más sensibles a la técnica. La selección del paciente, alvéolo y técnica quirúrgica desempeñan un papel clave, especialmente la posición del implante desde un punto de vista tridimensional dentro del alvéolo. Alvéolos favorables sin compromiso estético y sectores posteriores son candidatos para esta técnica. Desde el punto de vista quirúrgico, el implante debe colocarse hacia palatino con dos objetivos: 1) prevenir la

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exposición de espiras en caso de reabsorción severa de la tabla vestibular y 2) evitar una recesión del margen que comprometa estéticamente los resultados. Probablemente, el aspecto más crítico en la evolución de la tabla vestibular después de una extracción sea su grosor. Se espera una reabsorción mayor cuanto menor es el grosor de la tabla. Este aspecto está íntimamente ligado al biotipo gingival, siendo más favorable en biotipos gruesos que en finos. Desgraciadamente no existen datos que permitan establecer en humanos un umbral o espesor mínimo de seguridad. Por tanto, las decisiones a día de hoy deben apoyarse en la experiencia y por tanto realizarse empíricamente. Los IPOX realizados en alvéolos con los dientes adyacentes conservados parecen tener un patrón de reabsorción vestibular menos acusado y por tanto representan una situación clínica más favorable. Si no existe la certeza de una tabla vestibular gruesa, el gap debe de rellenarse para que, en caso de perderse dicha tabla, exista suficiente soporte y espacio para que el hueso pueda formarse sin que el tejido blando se colapse.

Fig. 11 Implante post-extracción con colgajo e injerto de tejido conectivo simultáneo. El 2.1 rehabilitado 9 semanas después de la cirugía con un correcto perfil de emergencia y nivel del margen gingival (a, b, c, d y e). Realizar toda la parte quirúrgica (extracción+implante+injerto) en una zona estética ha permitido rehabilitar el caso en un periodo de tiempo corto con un adecuado resultado estético.

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No hay acuerdo en: En zonas de compromiso estético hay dos posturas bien diferenciadas: Un autor prefiere colocar un material de relleno de reabsorción rápida y valorar la realización de una técnica de injerto conectivo para, en una segunda fase (2-4 meses aproximadamente), colocar el implante. En ningún caso se contempla la realización de un implante sin elevar colgajo. El otro autor, en casos desfavorables con compromiso estético, aborda la opción anteriormente descrita. Cuando el caso es favorable prefiere realizar un implante post-extracción. Un caso favorable queda definido como un paciente sin factores de riesgo asociados con las paredes del alvéolo intactas y biotipo grueso. Cuando es posible, el implante se realiza sin elevar el colgajo, dejando el cuello del mismo a la altura o 1 mm por debajo de la tabla vestibular. Se recomienda rellenar el gap con un material de reabsorción lenta para limitar posibles colapsos del tejido en la zona vestibular. Sólo en casos muy seleccionados permite colocar el implante y realizar técnicas de regeneración ósea guiada de forma simultánea o difiriendo un mes para que se formen los tejidos blandos y conseguir así el cierre primario de forma más sencilla.


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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Adrián Carbajosa

Odontólogo Ortodoncista exclusivo Master de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial por la Universidad de Sevilla Práctica privada en Huelva

Francisco J. Enrile de Rojas Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Estomatología Master de Periodoncia y Osteointegración por la Universidad de Oviedo Dedicación exclusiva a Periodoncia e Implantología Práctica privada en Huelva

Extrusión ortodóncica forzada: remodelación periodontal previa a un tratamiento de prótesis implantosoportada Adrián Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar, Juan Francisco Batanero, Eugenio Mª. Cordero Palabras clave: extrusión ortodóncica, fuerzas continuas, implante inmediato, margen gingival Resumen: La restauración mediante implantes unitarios en áreas con compromiso estético es uno de los grandes retos de la actualidad. La predecibilidad de los resultados puede verse notablemente afectada cuando la ubicación del implante se realiza en una zona periodontalmente dañada. En la actualidad existen numerosas técnicas quirúrgicas para preservar y/o reconstruir la arquitectura periodontal, como la regeneración ósea guiada, aumentos mediante injertos o distracción osteogénica. Un enfoque alternativo para afrontar estos problemas es mejorar el lecho del implante mediante los movimientos ortodóncicos. Tanto los movimientos de “ida y vuelta” para aumentar la anchura alveolar, como la extrusión forzada ortodóncicamente de “dientes desahuciados”, técnica descrita en los años 70 por Brown o Ingber y basada en los principios osteofisiológicos y ortodóncicos. Pueden ser empleadas en el contexto del tratamiento entre distintas disciplinas para obtener, de manera predecible, un aumento de los tejidos duros y blandos, así como mejorar el potencial de la zona receptora del implante. Se presenta, paso a paso, un caso en el que por medio de la ortodoncia se habilitará una zona receptora para la colocación de un implante inmediato y su posterior rehabilitación.

Eduardo Espinar

Doctor en Odontología Médico Estomatólogo Profesor asociado de la Universidad de Sevilla Profesor del Master de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla

Juan Francisco Batanero Médico Estomatólogo Práctica privada en Huelva

Eugenio Mª. Cordero

Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Estomatología Ortodoncista exclusivo Profesor asociado de la Universidad de Sevilla

Correspondencia a:

Adrián Carbajosa Fernández C/ Rascón 10, 1ºA 21001 Huelva e-mail: acarbajosa@odontonet.com

INTRODUCCIÓN La evolución en el campo de la periodoncia e implantología ha abierto un nuevo horizonte dentro de las expectativas de los pacientes. La demanda funcional de mantener la viabilidad de las piezas dentales va siendo sustituida progresivamente por el deseo de una estética que reproduzca una apariencia natural y armónica de la dentición, y en concreto, en el frente incisivo superior. La pérdida ósea tras la extracción dental (Schropp y cols. 2003) puede influir notablemente de forma funcional y estética a la hora de colocar un implante. Resulta especialmente interesante evitar dicha pérdida ósea, sobre

todo cuando el punto de partida es un sustrato con afectación periodontal marcada, donde puede verse afectada la estética por la dificultad de reproducir posteriormente de manera aceptable la arquitectura gingival y/o las proporciones dentarias. Para dar respuesta a estas situaciones cada vez más frecuentes en la clínica diaria, se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas y han surgido nuevos biomateriales que permiten bajo determinadas circunstancias y aplicando un estricto protocolo conseguir resultados predecibles tanto en regeneración periodontal (Hammarströn y cols. 1997) como en la regeneración ósea guiada (Buser D y cols. 1996). Volumen 19, Número 2, 2009

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Fig. 1 Movimiento de distalización del 3.4 para mejorar el defecto de anchura de cresta como consecuencia de la agenesia del 3.5 (1, 2, 3 y 4). Colocación del implante (5) y restauración posterior (6).

1

2

3

4

5

6

Sin embargo, cuando el potencial de la zona receptora del implante se encuentra comprometido, se deben considerar todas las técnicas que puedan minimizar las posibles complicaciones y que puedan ayudar a conseguir un resultado predecible. Es irónico pensar cuánto esfuerzo se emplea en regenerar tejido periodontal, cuando con frecuencia se descartan los tejidos remanentes de “dientes desahuciados” (Cardaropoli y Stefania 2005) como elementos que puedan favorecer la restauración posterior. La efectividad de los movimientos ortodóncicos para mejorar los tejidos duros y blandos ha sido bien documentada en la literatura por numerosos autores, sobre todo en el plano sagital (Fig. 1). Sin embargo, existen pocos artículos dentro de la amplia literatura odontológica que hagan referencia a la extrusión ortodóncica para solucionar defectos verticales. Esta técnica fue descrita en los años setenta por Browns (1973) o Ingbers (1974, 1976) cayendo en desuso. La demanda estética por los pacientes y el avance en los tratamientos de manera interdisciplinar ha hecho resurgir esta técnica con autores como Salama y Salama (1993, 1996), Kokich (2008), Simons (1980) y Maino (2005) entre otros. El objetivo de este artículo es presentar el protocolo de tratamiento empleado en un caso clínico en el que se utiliza 124

Periodoncia y Osteointegración

la extrusión ortodóncica de un incisivo lateral con mal pronóstico para mejorar las dimensiones de tejidos duros y blandos y de esta manera aumentar el potencial de la zona receptora del implante.

CASO

CLÍNICO

Mujer de 52 años de edad sin antecedentes médicos de interés, no fumadora, y que tras su evaluación y tratamiento periodontal, es remitida al ortodoncista para valorar las soluciones estéticas del frente incisivo supe-

rior y posibles tratamientos del incisivo lateral superior izquierdo. Tras la toma de registros iniciales (Figs. 2, 3 y 4), se observa en la exploración intraoral las secuelas de una periodontitis generalizada moderada tratada, que presenta diastemas inferiores como consecuencia de la patología periodontal de base asociada a las pérdidas dentarias. En la exploración radiográfica general se aprecia una pérdida ósea horizontal leve, ausencia de piezas dentarias (1.5, 2.5, 3.7 y 4.6), inclusión de

Fig. 2 Registros intraorales: en la mediación del espacio se observa un aumento de la anchura disponible para una adecuada restauración.


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Fig. 3

Registros radiográficos y extraoral.

los cordales izquierdos y confirmación del defecto vertical en mesial del incisivo lateral superior izquierdo. En la zona del 2.2 presenta una recesión gingival y existe un aumento en la anchura del espacio mesiodistal, movilidad grado 2 causada por la pérdida de soporte, la extrusión y el trauma oclusal secundario. En la exploración radiográfica del incisivo lateral superior izquierdo se observa un defecto marcado que afecta hasta el tercio apical por mesial. La discrepancia entre la cresta ósea del defecto periodontal y el cuello del diente adyacente es sustancial (Fig. 3). En estos casos, el éxito de la regeneración ósea guiada está limitado por el reducido potencial regenerativo que ofrece la zona dañada (Tarnow y cols. 1992) y posibilita la exposición futura de la zona coronal del implante o quedando un diente de proporciones no adecuadas para lograr una estética óptima. Este tipo de defectos fue definido por Salama y Salama (1993) como un defecto moderado tipo 2, cuyo abordaje desde el punto de vista único quirúrgico no ofrece resultados predecibles a nivel estético. En la exploración extraoral, la paciente presenta una adecuada armonía de los tejidos blandos, correcto sellado labial y una línea de sonrisa baja, sin exposición completa de los incisivos durante la sonrisa.

SECUENCIA

DE TRATAMIENTO

Los objetivos que se marcaron al inicio del tratamiento y por el cual se buscó una solución combinada entre distintas disciplinas (Salama y Salama 1996) fueron: conseguir un aumento de los tejidos duros y blandos, establecer un ambiente periodontal más favorable para los dientes adyacentes y favorecer un adecuando espacio interdental para una restauración posterior. 1. TRATAMIENTO

PERIODONTAL:

Antes de iniciar la extrusión ortodóncica, a la paciente se le aplicó el tratamiento periodontal necesario para inactivar la enfermedad periodontal: pautas de aprendizaje de higiene oral, raspado y alisado radicular, así como el uso de antisépticos orales (clorhexidina). En ningún caso se puede llevar a cabo una ortodoncia, ni este proceso de extrusión forzada en presencia de inflamación y/o sangrado gingival. 2. DESVITALIZACIÓN

Fig. 4 Sonda Florida: el 2.2 presenta un defecto vertical con una pérdida de inserción tanto vestibular como palatino con presencia de sangrado antes del inicio del tratamiento periodontal.

3. EXTRUSIÓN

ORTODÓNCICA:

Una vez controlada la actividad inflamatoria gingival y tras el posicionamiento de los brackets se inicia el movimiento apical del diente afectado (Fig. 6). Sobre el ritmo al que se debe de realizar esta extrusión se defienden distintas posibilidades, desde un ritmo más acelerado defendido por Salama y Salama hasta uno más lento abogado por Kokich para no superar la capacidad osteogénica del ligamento al someterlo a estiramiento y no desinsertar las fibras del ligamento del hueso alveolar. En este caso la activación se realizó con fuerzas suaves mediante el uso de alambres de fuerzas constantes (Sentalloy Medium®) al comienzo (Fig. 7) y una técnica de doble arco con alambres de acero cuan-

DEL DIENTE:

(Fig. 5) Algunos autores abogan que sólo el vaciado del conducto radicular puede ser suficiente. Sin embargo, a veces el tallado del diente es muy marcado y se considera más adecuado el sellado del conducto para evitar posibles filtraciones hasta el ápice, y así evitar complicaciones durante el proceso.

Fig. 5 a) Apertura, b) Conductometría, c) Obturación de conductos.

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necesitó el recementado del brackets para continuar con la extrusión. Se realizó la activación de los arcos cada 4 semanas.

Fig. 6

Cementado de brackets, tallado del diente e inicio de la extrusión.

Efectos de la terapia: Óseo Las fuerzas ortodóncicas producen efectos en tres tiempos (Chaqués 1998): ■

Fig. 7 Secuencia de la extrusión, técnica de doble arco combinado con arcos de Sentalloy.

Fig. 8

Técnica de doble arco con acero.

Fig. 9 Secuencia de extrusión, aparición del red match.

Fig. 10

Periodo de estabilización.

do estaba más avanzado el tratamiento (Fig. 8) para continuar con la tracción y controlar el nivel de las activaciones de la extrusión. Para evitar el trauma oclusal durante la extrusión, 126

Periodoncia y Osteointegración

el diente se talló de forma progresiva, y así se logró disminuir de manera importante la movilidad al mejorar la relación corono-radicular y evitar el trauma oclusal. En dos ocasiones se

Estiramiento de las fibras del ligamento periodontal. Deflexión del hueso alveolar. El estiramiento de las fibras y la deflexión alveolar producen una redistribución del fluido intersticial en el compartimento periodontal y en las trabéculas óseas. Movimiento progresivo debido a la aposición en la zona coronal por el vector de movimiento oclusal aplicado.

La tensión a la que se someten las fibras del ligamento periodontal (Simon y cols. 1980) y las fibras gingivales restantes por la tracción coronal, determina la estimulación osteoblástica al potenciar la zona de tensión (zona de presión hidrostática negativa), sin que exista una zona de compresión como en el resto de los movimientos ortodóncicos, por lo que alrededor de este diente la actividad osteoblástica no está estimulada. Gingival La extrusión del diente mejora el tejido blando, ya que aumenta la zona de unión gingival. Esta mejora sucede porque durante el movimiento extrusivo, el margen gingival migra coronalmente mientras la unión mucogingival permanece estable (Salama y Salama 1993; Maino y cols. 2005; Mantzikos y Shamus 1998, 1999). En los casos en los que además existe una bolsa periodontal significativa, como éste, la reducción de la profundidad de la bolsa durante el movimiento se ve acompañada por la aparición de tejido inmaduro no


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Fig. 14

Periodontograma final.

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Fig. 11 Radiografía tras colocación del implante.

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Fig. 13 Prótesis provisional de acrílico implantosoportada.

Fig. 12 Imagen clínica tras colocación del implante a las 2 semanas.

queratinizado: red patch (Salama y Salama 1993, 1996; Mantzikos y Shamus 1998, 1999; Maino y cols. 2005) [Figs. 8 y 9] que corresponde al epitelio del surco, visible durante la eversión de la bolsa y que no se encuentra queratinizado. Este área eritematosa y visible en el margen gingival queratiniza entre los 28 y 42 días. No se aprecia diferencia entre el epitelio gingival nuevo y el antiguo. 4. PERIODO

DE RETENCIÓN:

(Fig. 10) Una vez realizada la nivelación ósea, se retira el brackets del fragmento radicular restante para evitar posibles movimientos y permitir la maduración del hueso nuevo formado. Este periodo varía entre 10-12 semanas según los diferentes autores (Chambrone y Chambrone 2005; Maino y cols. 2005), ya que está relacionado con la velocidad a la que se ha extruido el diente.

Fig. 15 Registros extraorales tras la prótesis final.

ningún impedimento para la colocación de la fijación, se procede a la preparación del lecho buscando la tabla palatina sin que influya la dirección del alvéolo. Se coloca un implante sistema Bränemark de 3,3 mm de diámetro y 15 mm de longitud de la casa Nobelbiocare®. Se rellena el espacio libre

vestibular (gap) con hueso autógeno que procede del fresado. Como el volumen de los tejidos blandos era favorable, se deja el implante conectado mediante un pilar de cicatrización para evitar tener que realizar una segunda cirugía de conexión (Figs. 11 y 12).

5. EXTRACCIÓN: Se procede a la extracción del diente de la manera más atraumática posible. Se selecciona la inserción conectiva con un bisturí. Se evitan los movimientos de luxación vestibular para preservar la integridad de la tabla vestibular. La extracción está facilitada por la escasa longitud radicular insertada en el alvéolo. Se legra el lecho a fondo y se comprueba la integridad de la tabla vestibular. 6. COLOCACIÓN

Fig. 16

Registros finales intraorales.

DEL IMPLANTE:

Una vez comprobado que no existe Volumen 19, Número 2, 2009

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7. PRÓTESIS: Durante el periodo de osteointegración, en el cual se prosiguió con la ortodoncia, se mantuvo el espacio edéntulo mediante un diente provisional de acrílico fijado a un arco rectangular con un brackets (Fig. 13). Después de 14 semanas se sustituyó el diente provisional por otro de acrílico implantosoportado sobre el que se terminaron de ajustar los espacios remanentes, y se colocó incluso un brackets. A las 4 semanas de retirar la aparatología ortodóncica, aproximadamente 11 meses desde la colocación del implante, la corona de acrílico fue sustituida por la definitiva. En este caso se colocó una prótesis metalocerámica atornillada (Figs. 14, 15 y 16).

CONCLUSIONES Se ha presentado un caso clínico tratado con un abordaje interdisciplinar con

128

Periodoncia y Osteointegración

la finalidad de obtener un resultado estético aceptable y predecible mediante el uso del aparato de inserción remanente de un diente desahuciado para mejorar los tejidos duros y blandos, y favoreciendo además, de esta manera, un adecuado lecho para colocar un implante. Tras una extracción dental se producen procesos de reabsorción ósea y pérdida de tejidos blandos y duros, este tratamiento nos permite evitar la realización de técnicas de cirugía plástica reparadora para mejorar la estética gingival. Tanto de las revisiones de la literatura (Korayem y cols. 2008) como de lo observado en este caso se pueden obtener las siguientes consideraciones: 1. El diente desahuciado no tiene que ser un diente inútil. 2. El mayor valor de estos dientes reside en la manipulación de los tejidos a través del movimiento. 3. La extrusión ortodóncica forzada produce de manera predecible un

aumento de los tejidos duros y blandos en áreas con escaso potencial regenerativo. 4. El movimiento realizado conlleva un aumento en el recambio celular lo que mejora la posterior cicatrización. 5. Facilita la exodoncia, especialmente importante en áreas estéticamente comprometidas y periodontalmente afectadas. 6. Aumenta la estabilidad primaria del implante por el aumento del tejido óseo. 7. Disminuye el “gap” entre el cuerpo del implante y el alvéolo residual. 8. Esta técnica no es excluyente de terapias regenerativas, sino que usada de manera conjunta ofrece una elevada tasa de éxito y predecibilidad en los resultados finales, especialmente importante en áreas de alto compromiso estético.


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REVISIÓN

Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisión sistemática Belén González, Ana Fuertes, Mariona Gamell, Jaume Giróns, Carolina Manau, Carles Subirà

REVISIÓN

Palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, pérdida de inserción periodontal, terapia hormonal

Belén González

Odontóloga Alumna del Master de Odontología Integrada de Adultos Universidad de Barcelona

Ana Fuertes

Odontóloga Alumna del Master de Odontología Integrada de Adultos Universidad de Barcelona

Mariona Gamell

Odontóloga Alumna del Master de Odontología Integrada de Adultos Universidad de Barcelona

Jaume Giróns

Odontólogo Alumno del Master de Odontología Integrada de Adultos Universidad de Barcelona

Carolina Manau

Profesora del Master de Odontología Integrada de Adultos Universidad de Barcelona

Carles Subirà

Co-director del Master de Odontología Integrada de Adultos Universidad de Barcelona

Correspondencia a:

Belén González e-mail: belenglz@yahoo.es

Introducción: Una creciente evidencia científica sugiere la asociación entre periodontitis y ciertas enfermedades sistémicas como la osteoporosis. Al igual que la periodontitis, la osteoporosis afecta al tejido óseo, y comparte con aquélla determinados factores de riesgo. Desde hace años, se discute la posible asociación entre ambas enfermedades, porque la osteoporosis podría ser un cofactor que incremente la reabsorción de la cresta alveolar. Los objetivos de esta revisión son determinar según la mejor evidencia científica disponible, 1) si existe relación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis en sujetos adultos y 2) si esta asociación varía en función del sexo. Material y métodos: Se realiza una búsqueda bibliográfica en Pubmed-Medline de artículos que contengan las siguientes palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, pérdida de inserción periodontal, terapia hormonal. Se obtienen 496 artículos que tras limitar la búsqueda, evaluar la calidad metodológica y aplicar criterios de inclusión y exclusión, se reducen a un total de 7 (4 estudios de cohortes y 3 ensayos clínicos aleatorizados). Resultados: Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociación clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que los resultados son contradictorios y no comparables. En cuanto a la variación de esta asociación en función del sexo, la mayoría de estudios revisados cuentan con una población exclusivamente femenina, de manera que se precisan estudios de cohortes que evalúen esta variable incluyendo muestras homogéneas de hombres y mujeres.

INTRODUCCIÓN La osteoporosis es una enfermedad ósea sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que compromete tanto al hueso cortical como al trabecular. Como consecuencia de ello, aumenta la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006; Famili y cols. 2005; Bollen y cols. 2004; Rizzoli 2004; Inagaki y cols. 2001; Earnshaw y cols. 1998). Se han identificado numerosos factores de riesgo relacionados con la osteoporosis entre los que destacan edad, sexo, raza, deficiencia de estrógenos, menopausia, hábito tabáquico y enólico, factores nutricionales, masa corporal,

herencia, actividad física y uso de algunos medicamentos (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006). La osteoporosis constituye un problema sanitario debido a su elevada morbilidad y mortalidad en mujeres postmenopáusicas e individuos de edad avanzada (Famili y cols. 2005; Rizzoli 2004; Earnshaw y cols. 1998; Drozdzowska y cols. 2006). Estudios epidemiológicos han mostrado que, actualmente y a nivel mundial, más de 325 millones de personas con edades de 65 años o más tienen osteoporosis (Jagelaviciene y Kubilius 2006), mientras que en Europa, más de un 30 % de las mujeres de 50 años o más padecen esta enfermedad, según la definición de la OMS (Jagelaviciene y Kubilius 2006; Rizzoli 2004). Volumen 19, Número 2, 2009

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González y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisión sistemática

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Tabla 1 Resumen de la selección de artículos (Localización: Después de estrategia de búsqueda) Estrategia de búsqueda

Artículos resultantes

Límites: Lectura idioma, títulos humanos de 45 o más años

Lectura resumen

Textos completos

((Periodontal 396 disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss [MesH])) AND (osteoporosis)

69

38

24

16

((Periodontal 73 disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss [MesH])) AND (hormone therapy)

7

2

2

1

TOTAL

76

40

26

17

496

Artículos relacionados

Búsqueda Bibliografía

9

1

9

1 TOTAL 27

Se ha comprobado que la masa ósea aumenta hasta los 30 años de edad, y posteriormente disminuye anualmente aproximadamente un 1 %, siendo esta disminución menor en hombres. En las mujeres, durante los 5-10 años después del inicio de la menopausia, se observa una destrucción ósea progresiva debido a la disminución de estrógenos, pudiendo llegar a perder hasta un 20 % de la masa ósea (Jagelaviciene y Kubilius 2006; Rizzoli 2004). Por otro lado, la enfermedad periodontal es una de las enfermedades orales más comunes y es la mayor causa de pérdida dentaria y edentulismo en adultos (Inagaki y cols. 2005). Es una entidad patológica multifactorial con numerosos factores que intervienen en su desarrollo: bacterias y factores locales, sistémicos y ambientales (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006). La periodontitis crónica se caracteriza por dar lugar a una pérdida ósea alveolar que progresa lentamente, con un patrón generalmente horizontal, y que, sin tratamiento, puede resultar en movilidad y pérdida dentaria. La prevalencia, extensión y gravedad de la periodontitis aumenta con la edad (GomesFilho y cols. 2007; Armitage 2005). Una creciente evidencia científica sugiere la asociación de la periodontitis con ciertas enfermedades sistémicas 132

Periodoncia y Osteointegración

(Molloy y cols. 2004). Tanto la enfermedad periodontal como la osteoporosis, aun siendo diferentes, dañan el tejido óseo, y comparten factores de riesgo, como son la edad y el hábito tabáquico (Jagelaviciene y Kubilius 2006; Yoshihara y cols. 2005). La posible asociación entre ambas entidades ha sido considerada en diferentes estudios. La osteoporosis podría afectar la evolución de la periodontitis, aumentando la reabsorción de la cresta alveolar (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006; Drozdzowska y cols. 2006; Famili y cols. 2005; Bollen y cols. 2004; Inagaki y cols. 2001). Los objetivos de esta revisión son determinar según la mejor evidencia científica disponible, 1) si existe relación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis en sujetos adultos y, si es así, 2) si esta asociación varía en función del sexo.

MATERIAL ESTRATEGIA

Y MÉTODOS DE BÚSQUEDA

Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos Medline-Pubmed con el fin de identificar aquellos artículos que versaran sobre la posible asociación entre la enfermedad periodontal y la osteoporosis.

Para facilitar la determinación de palabras clave y evitar problemas semánticos, se utilizó la base de datos MesH de Pubmed combinando dichas palabras con términos de texto libre. Las palabras clave utilizadas fueron: Osteoporosis, periodontal disease, periodontitis, periodontal attachment loss, hormone therapy. Las estrategias de búsqueda fueron las siguientes: ■

(Periodontal disease) OR (periodontal attachment loss [MesH]) AND (osteoporosis) (Periodontal disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss [MesH]) AND (hormone therapy)

Inicialmente se obtuvieron 496 estudios pertinentes al tema objeto de la búsqueda, sin restricción de fecha de publicación. A continuación se seleccionaron los siguientes límites: ■

■ ■

Artículos en los que el texto completo estuviera disponible. Escritos en inglés o castellano. Investigaciones llevadas a cabo en humanos de cuarenta y cinco o más años.


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González y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisión sistemática

Tabla 2 Tipos de Estudios (Calidad metodológica y criterios de inclusión) Ensayos clínicos aleatorizados

Cohortes

-

-

Pilgram y cols. (2000) Civitelli y cols. (2002) Pilgram y cols. (2002) Lane y cols. (2005) Eviö y cols. (2006)

5

Ensayos clínicos no aleatorizados

Grodstein y cols. (1996) - López-Marcos Reinhardt y cols. (1999) y cols. (2005) Payne y cols. (1999) Yoshihara y cols. (2004) Famili y cols. (2005) Phipps y cols (2007)

6

1

Casos y controles

Transversales

- Bollen y cols. (2004) - Weyant y cols. (1999) - Molloy y cols. (2004) - Hildebolt y cols. (1997) - Gomes-Filho - Earnshaw y cols. (1998) y cols. (2007) - Tezal y cols. (2000) - Ronderos y cols. (2000) - Inagaki y cols. (2001) - Gur y cols.; Ali y cols. (2003) - Takaishi y cols. (2005) - Inagaki y cols. (2005) - Drozdzowska y cols. (2006) - Brennan y cols. (2007) 3

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Tipo de estudio

12

Tabla 3 Estudios de cohortes (antes de la discusión) AUTOR

Tipo estudio Tiempo seguimiento

Muestra

Pérdidas

Objetivo

Phipps y cols. (2007)

Cohortes prospectivo 2,7 años

1347 Hombres

17 %

Asociación PI proximal DMO-EP $5mm en $30% de dientes (DMO) Progresión PI proximal $3 mm en $2 dientes

EP/DMO (p=0,8) Progresión EP > en H con >DMO basal (p=0,03) NoEP-DMO: 1,9 EP-DMO:1,0

No encuentran asociación entre la DMO medida en diferentes localizaciones y los parámetros de medición clínica de EP

Yoshihara y Cohortes cols. (2004) prospectivo 3 años

184 Ambos sexos

2,8 %

Asociación DMO-EP Progresión PI$3 mm

Osteopenia: Rigidez ósea #85 hombres #69 mujeres (DMO)

Progresión EP OST/nOST H: 6,88 / 3,41 M: 4,65 / 3,01 Sexo/Prog. EP (P=0,02) Rigidez/EP (P=0,001)

Observan una relación significativa entre EP y la DMO general

Famili y Cohortes cols. (2005) prospectivo 2 años

398 Mujeres

0%

Asociación PI > 3 mm DMO-EP

(DMO)

OSTn (%) EP: 15(9,38) P=0,521 No EP: 5(12,82)

No encuentran una asociación significativa entre EP y la DMO

Reinhardt y cols. (1999)

75 Mujeres

0%

Niveles es- $2 sitios trógenos-EP proximales con $5 mm de PS y PI y Rx$6 mm Progresión $3 sitios con pérdida de $2 mm

Osteopenia: valor T entre –1 y –2,5 Osteoporosis: valor T <–2,5 (DMO)

P<0,1 EP/OST/E+ o E- -PI EP/OST/E+: 1,2 % EP/OST/E-: 3,8 %

Cohortes prospectivo 2 años

DMO: densidad mineral ósea PI: pérdida de inserción M: mujeres

EP: enfermedad periodontal PS: profundidad de sondaje

Definición EP Definición progresión EP

Definición Resultados osteoporosisosteopenia/ Medición

Conclusión

El suplemento con terapia hormonal estrogénica se puede asociar P<0,04 con una menor EP/OST/E+ o E- -SS inflamación EP/OST/E+: 24,4 % gingival y una EP/OST/E-: 43,8 % menor frecuencia de PI en mujeres osteopénicas/ osteoporóticas

SS: sangrado a sondaje OST/nOST: osteoporosis/no osteoporosis E+/E-: niveles de estrógenos aceptables/no aceptables H: hombres

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Tabla 4 Ensayos clínicos aleatorizados (después de tabla 3) AUTOR

Tipo estudio Tiempo seguimiento

Muestra

Pérdidas

Civitelli y cols. (2002)

ECA Doble ciego 3 años

135 Mujeres

Eviö y cols. (2006)

ECA 2 años

Pilgram y cols. (2002)

ECA 3 años

Intención de tartar PI: pérdida de inserción

Mediciones

Resultados

Conclusiones

36 %* Beneficio ERT Test (n=68): Test: 19 en hueso ERT + Ca-2 Control: 30 alveolar Control (n=67): Placebo+Ca-2

PI Densidad ósea Rx aleta RX densitometría

Masa ósea alveolar (p=0,04) Test: 1,84 % Control: 0,95 % Altura ósea alveolar Test: 4,83 % Control: 3,46 % (p=0,34)

Mejoría de la masa ósea alveolar con la terapia hormonal en mujeres osteoporóticas

60 Mujeres

22 %* Gr1: 5 Gr2: 7 Gr3: 8

Beneficio de ERT BF ERT+BF en parámetros orales

Gr1 (n=20): ERT Gr2 (n=18): BF Gr3 (n=22): ERT +BF

OMG Test CGF CAO CPI

Nº dientes con No se observan bolsas >6mm mejorías de los (inicio-fin estudio) parámetros ERT: 1,5-2,1 (P<0,05)orales en los BF : 1,6-2,8 distintos grupos ERT+BF:1,5-2,8 de tratamientos (P<0,05) de la osteoporosis

135 Mujeres

39 %* n=53 (por grupos n.e)

Efecto de ERT Y Ca-2 y vitD en el hueso alveolar

Test (n= n.e): ERT + vitD+Ca-2 Control (n.e): Placebo+ vitD+ Ca-2

PB PI DMO

Relación DMO lumbar -PI a los 3 años (p=0,02) Aumento PI 5,1 % (P<0,01)

ERT: terapia sustitutiva con estrógenos BF: bifosfonatos

Siguiendo estos criterios, el total de 496 artículos iniciales quedó reducido a 76 (Tabla 1). En ambas búsquedas, se realizó una primera selección de artículos mediante la lectura de los títulos y resultó en 38 artículos de la primera búsqueda y 5 de la segunda, los cuales se redujeron a 2 debido a que se repetían (Tabla 1). Tras ello se procedió a leer los resúmenes eliminando las investigaciones que no dispusieran de los mismos, o bien fueran revisiones sobre la osteoporosis y la enfermedad periodontal, obteniéndose finalmente un total de 26 artículos (Tabla 1). Para poder analizar la metodología de las investigaciones se obtuvieron los textos completos (PDF) a través de la Biblioteca de la Universidad de Barcelona, eliminando del análisis 9 artículos, por no ser posible la recuperación de su texto completo (Tabla 1). Al mismo tiempo que se llevó a cabo la búsqueda bibliográfica, se revisaron tanto artículos relacionados (re134

Objetivo

Periodoncia y Osteointegración

Intervención

PB: Profundidad de bolsa DMO: Densidad mineral ósea

lated articles) con los ya seleccionados, como la bibliografía de los mismos. Siguiendo la metodología anteriormente descrita, se añadieron 9 related articles y 1 estudio de la bibliografía, quedando un total final de 27 estudios publicados entre los años 1996 y 2007 (Tabla 1). DESCRIPCIÓN

DE LOS ARTÍCULOS

Se analizó la metodología de los 27 artículos, con el fin de determinar el tipo de estudio llevado a cabo. De estos artículos se decidió considerar, debido a que aportan el mayor grado de evidencia, únicamente los estudios de cohortes (n= 6) y ensayos clínicos aleatorizados (n= 5) con el objeto de determinar una posible asociación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis (Tabla 2). Se excluyen de este modo, los estudios observacionales de casos y controles (n=3), los estudios de prevalencia o transversales (n=12) y los ensayos clínicos no aleatorizados (n=1) [Tabla 2].

No se observan correlaciones iniciales entre DMO y PI y se encuentran realaciones débiles a los 3 años

n.e: no especificado

CALIDAD METODOLÓGICA Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se determinaron los criterios de inclusión de las investigaciones en función del cumplimiento de unos determinados criterios de calidad, de acuerdo con las respuestas a preguntas focalizadas. Se excluyeron aquellos artículos que no cumplieron estos requisitos. A continuación enumeramos los mismos. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ESTUDIOS DE COHORTES ■ ■

Que fuesen estudios prospectivos. Población de estudio adulta de mínimo 45 años. Que estudiasen la relación entre la pérdida de inserción periodontal y la osteoporosis. Determinación del periodo de seguimiento. Especificación del número/porcentaje de pérdidas de participantes. Que el número de pérdidas no fuese mayor del 20 %.


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Que estuviesen expresados los criterios de inclusión/exclusión.

Que fuesen ensayos controlados randomizados. Población de estudio adulta de mínimo 45 años. Evaluación de los posibles beneficios del tratamiento de la osteoporosis sobre la pérdida de inserción periodontal. Especificación del número/porcentaje de pérdidas de participantes. Que el número de pérdidas no fuese mayor del 20 %. Que incluyeran en el análisis las pérdidas a lo largo del estudio (Intention to treat). Que estuviesen expresados los criterios de inclusión/exclusión.

Con referencia a los estudios de cohortes (n=6) en todos ellos, además de ser prospectivos, la población de estudio son adultos de más de 45 años y especifican los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos de estudio. Del total de investigaciones, una de ellas (Grodstein y cols. 1996) es excluida por relacionar el número de pérdida de dientes con la terapia hormonal y no la pérdida de inserción periodontal, y otro (Payne y cols.1999) no incluye en el análisis los sujetos perdidos durante el seguimiento, siendo de esta manera también excluido de la revisión. En los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en esta revisión se administraba bien un tratamiento hormonal a base de estrógenos o placebo (n=3), bien un bifosfonato o placebo (n=1) o se comparaba el tratamiento con bifosfonatos, el tratamiento con hormonas estrogénicas y la combinación de ambos (n=1). Dado que en los criterios de inclusión se determinaba que las pérdidas durante el seguimiento fuesen superiores al 20 %, quedarían excluidos el estudio de Pilgram y cols. (2002) que pierden un 39 % de la muestra inicial y el estudio de Eviö y cols. (2006) que tienen una pérdida de sujetos de un 33 %, pero debido a los pocos ensayos

RESULTADOS Los resultados de esta revisión pueden observarse en las Tablas 3 y 4 , y muestra, en los estudios de cohortes (Tabla 3), correlaciones positivas entre la pérdida de inserción periodontal tanto con un nivel de estrógenos bajo (Yoshihara y cols. 2004), como con una menor densidad mineral ósea (Reinhardt y cols. 1999), mientras los restantes (Phipps y cols. 2007; Famili y cols. 2005) no observan asociación entre enfermedad y osteoporosis. Por otra parte, en los ensayos clínicos aleatorizados (Tabla 4), un estudio (Eviö y cols. 2006), no observa mejorías en los parámetros orales en los distintos grupos de intervención, mientras en los dos restantes, por un lado, Pilgram y cols. (2002) observan una asociación débil al final del estudio entre la densidad mineral ósea y la pérdida de inserción, y por otro lado, Civitelli y cols. (2002) observan mejoría a nivel de la masa ósea alveolar en el grupo intervención respecto al grupo control, pero no a nivel de la altura ósea alveolar.

DISCUSIÓN Gran parte de la literatura que soporta la evidencia de la relación entre osteoporosis y enfermedad periodontal, y que ha sido recogida en esta revisión sistemática, se basa en estudios con muestras poblacionales pequeñas e inadecuado control de sesgos y factores de confusión (Geurs y cols. 2003; Tezal y cols. 2000). Se ha estudiado la relación entre la densidad ósea mineral y las pérdidas

dentarias, encontrando una correlación positiva en numerosas investigaciones. Sin embargo, estos estudios no han sido incluidos en esta revisión, debido a que la pérdida de dientes no se considera un parámetro objetivo para valorar la progresión de la enfermedad periodontal, ya que los dientes pueden haberse perdido por otras razones. En esta revisión sistemática, los resultados sobre la relación entre osteoporosis y enfermedad periodontal, se basan en estudios difícilmente comparables. Con referencia a la metodología de los estudios analizados, los tiempos de seguimiento son similares oscilando entre 2-3 años, pero las muestras, excepto la del estudio de cohortes de Phipps y cols. (2007), son pequeñas, y por ello poco representativas. Además, los tres ensayos clínicos aleatorizados (Civitelli y cols. 1997; Eviö y cols. 2006; Pilgram y cols. 2002) pierden durante el transcurso del estudio un porcentaje mayor del 20 % de la muestra total y solamente dos de ellos (Civitelli y cols. 1997); Eviö y cols. 2006) especifican las pérdidas en función del grupo de intervención. Todo ello plantea dudas sobre la validez de los estudios y reconocemos que puede representar una limitación para alcanzar conclusiones válidas en la presente revisión. Finalmente, tanto en relación a la enfermedad periodontal como a la osteoporosis, los criterios para definir cada enfermedad varían considerablemente entre los estudios analizados. En el caso de la enfermedad periodontal, el límite de pérdida de inserción utilizado para definirla varía de 3 a 5 mm entre los distintos estudios. De la misma manera, todos los estudios de cohortes, excepto el de Famili y cols. (2007, especifican los criterios para determinar la progresión de la enfermedad periodontal, pero tampoco son homogéneos. En cuanto a la osteoporosis, sólo Reinhardt y cols. (1999) utilizan los criterios establecidos por la OMS para definir la osteopenia y la osteoporosis. Por ello sería conveniente que en futuros estudios se utilizasen criterios estandarizados para definir estas entidades nosológicas, favoreciendo así la posibilidad de llegar a conclusiones más válidas. Volumen 19, Número 2, 2009

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS

clínicos existentes y a que incluyen las pérdidas durante el seguimiento en el análisis estadístico, fueron incluidos. Por otro lado, se desestimaron por no cumplir los criterios de inclusión de esta revisión, el estudio de Lane y cols. (2005), debido a que excluyen a mujeres que padecen osteoporosis y el estudio de Pilgram y cols. (2000) por perder un 44 % de la muestra y no incluirla en el análisis estadístico. Finalmente toman parte de la revisión sistemática 4 estudios de cohortes y 3 ensayos clínicos randomizados.

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¿Existe relación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis? Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociación clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que presentan resultados contradictorios. Por otra parte, sus limitaciones metodológicas hacen imposible una valoración conjunta coherente. Analizando los estudios con mayor poder de evidencia (ensayos clínicos aleatorizados), sólo el estudio de Civitelli y cols. (2002) contempla que existe una relación entre la enfermedad periodontal y la osteoporosis. Se observa una mejoría significativa en la masa ósea alveolar en las mujeres sometidas a terapia hormonal, sin encontrar asociación significativa con la altura ósea alveolar. Desafortunadamente este estudio no facilita datos sobre los posibles cambios en el nivel de inserción. Se ha de remarcar que, de la muestra inicial, las pérdidas que se producen son casi el doble en el grupo placebo, pudiendo de esta manera favorecer el resultado positivo del estudio. Por otra parte, Eviö y cols. (2006) no observan mejorías en los parámetros orales en los distintos grupos de intervención, encontrando un empeoramiento significativo del número de bolsas mayores de 6 mm tanto en el grupo de mujeres tratado con estrógenos como en el grupo tratado con estrógenos y bifosfonatos; se observa también un empeoramiento en el grupo tratado solamente con bifosfonatos, pero sin valor estadísticamente significativo. En la investigación de Pilgram y cols. (2000) se encuentra una asociación débil entre ambas patologías; los autores observan un aumento de la pérdida de inserción de un 5,1 % y obtienen correlaciones débiles a los 3 años

Periodoncia y Osteointegración

entre la densidad ósea mineral y la progresión de la pérdida de inserción, pero sólo a nivel de la densidad mineral ósea de la columna lumbar. En los estudios de cohortes, los resultados tampoco son concluyentes, puesto que dos estudios (Phipps y cols. 2007; Famili y cols. 2005) no encuentran asociación y otros dos sí que observan una asociación entre ambas patologías (Yoshihara y cols. 2004; Reinhardt y cols. 1999). En el estudio de Phipps y cols (2007), no se observa una correlación entre la densidad mineral ósea medida en diferentes localizaciones aunque, sorprendentemente, en la última visita de su estudio, la progresión de la enfermedad periodontal era significativamente mayor en el grupo de hombres con mayor densidad mineral ósea. Famili y cols. (2005) observan que, en su muestra, 15 (9,38 %) de los 163 pacientes con enfermedad periodontal y 5 (12,82 %) de los 39 que no la sufrían, tenían osteoporosis, pero no encuentran relaciones estadísticamente significativas entre el cambio de densidad mineral ósea por año en las distintas localizaciones del esqueleto, entre los sujetos con EP y los sanos. Contrariamente a estos estudios, Reinhardt y cols. (1999) observan que se produce una pérdida de inserción significativamente mayor en las mujeres osteoporóticas con enfermedad periodontal y niveles de estrógenos bajos en relación a aquellas mujeres con niveles de estrógenos aceptables, mientras que Yoshihara y cols. (2004) también encuentran que la progresión de la enfermedad periodontal es mayor en hombres y mujeres osteoporóticas, en comparación con los que tienen una densidad mineral ósea normal. ¿Esta asociación varía en función del sexo?

En los estudios de cohortes, sólo Phipps y cols. (2007) evalúan la asociación entre la densidad mineral ósea y la progresión de la enfermedad periodontal en una población totalmente masculina, observando, paradójicamente, una mayor pérdida de inserción en aquellos varones con una mayor densidad mineral ósea basal. Por otro lado, Yoshihara y cols. (2004) realizan una selección aleatorizada para obtener una misma proporción de hombres y mujeres en su muestra de estudio y concluyen que sí existe una asociación entre la progresión de enfermedad periodontal, la rigidez ósea y el sexo, observando una mayor progresión en hombres que en mujeres. En el resto de la literatura incluida, la población de estudio es femenina, por lo que, obviamente, determinar la relación enfermedad periodontal-osteoporosis y sexo es imposible.

CONCLUSIONES ■

De acuerdo con la literatura revisada en este trabajo, la asociación entre enfermedad periodontal y osteoporosis no está claramente demostrada. Son necesarios estudios de cohortes prospectivos con un adecuado control de los factores de confusión en los que la muestra incluya ambos sexos. Son necesarios más ensayos clínicos randomizados sobre el efecto del tratamiento de la osteoporosis en la progresión de la enfermedad periodontal. Se precisan criterios estandarizados universales para definir la enfermedad periodontal, y utilizar los criterios densitométricos de la OMS para la osteoporosis.


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REVISIÓN

REVISIÓN

Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral. Relación con la periodontitis y periimplantitis: una revisión de la literatura Nuria Bertos

Alumna del Master de Periodoncia Universitat Internacional de Catalunya DDS

Vanessa Ruiz

Profesora colaboradora del Master de Periodoncia Universitat Internacional de Catalunya DDS

Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrés Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos Palabras clave: alcohol, alcoholismo, consumo de alcohol, periodontitis, enfermedad periodontal Resumen: Revisión de los estudios que asocien el consumo de alcohol, ya sea de manera crónica o no, con un mayor riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad periodontal e intentar establecer su relación dosis-dependiente. La identificación de grupos e individuos de riesgo de progresión de la periodontitis ha sido el objetivo de considerables investigaciones. Hoy en día se cree que existen posibles factores relacionados con el estilo de vida que influyen en la variabilidad de la severidad de la enfermedad periodontal, entre los que encontramos el consumo de alcohol. Todavía no existe suficiente evidencia científica sobre del consumo de alcohol como factor de riesgo para la progresión de la periodontitis, por lo que se necesitan más estudios prospectivos para investigar el papel que desempeña el consumo de alcohol en dicha patología.

Andrés Pascual

Co-Director de la Residencia clínica de Periodoncia Universitat Internacional de Catalunya DDS

Deborah Violant

Coordinadora de investigación del Departamento de Periodoncia Universitat Internacional de Catalunya DDS

Antonio Santos

Director del Master de Periodoncia Universitat Internacional de Catalunya. DDS, MD, PhD

Correspondencia a:

Nuria Bertos Quílez Hospital General de Catalunya C/ Josep Trueta, s/n 08195 Sant Cugat del Vallés, Barcelona Fax: 93 504 20 01 e-mail: nuriabertos@hotmail.com

INTRODUCCIÓN Las enfermedades periodontales asociadas a la placa dental son infecciones crónicas causadas por una flora bacteriana mixta, que resulta en un proceso inflamatorio que puede llevar a la pérdida de inserción y a la pérdida dental. Mientras que el papel de las bacterias en la iniciación de la enfermedad periodontal es primordial, existen una serie de factores relacionados con el huésped que influyen en el inicio y la progresión de la enfermedad. Este hecho representa una variación considerable del riesgo de progresión de la enfermedad entre individuos (Heitz-Mayfield 2005).

La identificación de grupos e individuos de riesgo con mayor peligro de progresión ha sido el objetivo de numerosas investigaciones, pero establecer factores de riesgo para la enfermedad periodontal está bastante lejos de explicar la total variabilidad de la severidad de la enfermedad. Como resultado de la búsqueda de nuevos factores de riesgo que expliquen esta variabilidad, hoy en día, se cree que existen posibles factores relacionados con el estilo de vida entre los que encontramos diferentes hábitos como el tabaquismo, el consumo de drogas y alcohol (Tezal y cols. 2001). Aludiendo a los términos factor de riesgo e indicador de riesgo cabe destaVolumen 19, Número 2, 2009

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car ciertas diferencias entre ambas definiciones. Factor de riesgo es aquella característica que está asociada con la enfermedad. Esta asociación puede ser causal o no, y generalmente hace alusión a características o exposiciones ambientales, de comportamiento o biológicas, relacionadas con la enfermedad a través de estudios longitudinales. Indicador de riesgo es aquel factor de riesgo probable, que se ha visto asociado a la enfermedad a través de estudios transversales. El tabaquismo es un predictor fuerte de progresión de la periodontitis, y se ha considerado como un factor de riesgo para la periodontitis demostrado en estudios longitudinales y siendo su efecto dosis-dependiente. Además, un control pobre de la glicemia en diabéticos también se ha demostrado como factor de riesgo para la periodontitis. Los factores genéticos como el gen de la Interleuquina-1, factores psicológicos como el estrés, la osteoporosis y el consumo de alcohol todavía se consideran indicadores de riesgo por lo que requieren más estudios longitudinales prospectivos para poder demostrar si son factores de riesgo para la periodontitis (Heitz-Mayfield 2005). El alcoholismo es un serio problema social y médico. En 1995 se estimó que el 90 % de la población de Estados Unidos bebía alcohol aunque la frecuencia y patrones de ingesta variaban entre individuos. Entre un 40-50 % de hombres han presentado temporalmente problemas relacionados con el consumo de alcohol, y un 10 % de hombres y un 3-5 % de mujeres acaban desarrollando alcoholismo (Tezal y cols. 2001). Datos epidemiológicos han identificado al consumo crónico de alcohol como el mayor factor de riesgo de cáncer en el tracto respiratorio y digestivo (Morita y cols. 2005). En 2004, la Organización Mundial de la Salud estimó que, alrededor de 2 billones de personas en el mundo son consumidores de alcohol y 76,6 millones presentan alguna complicación inducida por el alcohol (Amaral y cols. 2008). El efecto del alcohol en la enfermedad periodontal ha sido asumido como el resultado de una conducta de descuiPeriodoncia y Osteointegración

do personal, que se asocia a una deficiencia en la higiene oral, sin embargo, esta relación entre el alcohol y la enfermedad periodontal también puede ser explicada por la alteración que produce en las defensas del huésped, en el metabolismo proteico y óseo y en la cicatrización (Ramseier y cols. 2005; Friedlander 2003; Szabo 1999; Schafer y cols. 1995; Felver y cols. 1990). Los estudios, que han evaluado los efectos del alcohol sobre el periodonto, han mostrado que los alcohólicos presentan mayor riesgo de desarrollar problemas periodontales incluyendo infecciones gingivales, aumento de la profundidad de sondaje y pérdida de inserción (Khocht y cols. 2003). El objetivo de esta revisión es presentar evidencias y estudios que asocien el consumo de alcohol, ya sea de manera crónica o no, con un mayor riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad periodontal e intentar establecer su relación dosis-dependiente.

ALCOHOL –

EFECTOS SISTÉMICOS

EFECTOS

DEL ALCOHOL SOBRE EL SISTEMA INMUNOLÓGICO

El alcohol produce efectos adversos en las defensas del huésped pudiendo alterar la función de neutrófilos (disminuyendo su adherencia, motilidad y actividad fagocitaria), macrófagos, células T y provocando deficiencias en el sistema de complemento (Ramseier y cols. 2005; Friedlander 2003; Tezal y cols. 2001). Estas alteraciones dan lugar a una mayor probabilidad de inflamación del tejido conectivo y reabsorción ósea alveolar (Friedlander 2003). La destrucción tisular que se produce como resultado de la enfermedad periodontal, es debida, mayoritariamente, a la función del sistema inmunológico. Éste actúa frente a una infección periodontal mediante dos sistemas de defensa, el innato y el adaptativo. El sistema de defensa innato es el primero en enfrentarse a la infección, incluyendo la acción de linfocitos y macrófagos que actúan fagocitando y destruyendo a los agentes bacterianos. Tanto los linfocitos, macrófagos y células T producen citoqui-

nas, proteínas mensajeras de señales intercelulares que regulan la actividad del sistema inmunológico. Citoquinas como la Interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF-α) presentan efectos proinflamatorios tales como quimiotaxis leucocitaria, activación de monocitos y macrófagos. Además, también estimulan la reabsorción ósea inhibiendo su formación y la producción de otras sustancias como colagenasas y prostaglandina E2 que resultan en la destrucción del tejido periodontal. Entre las alteraciones sistémicas está documentado el aumento de producción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en alcohólicos. Tanto los monocitos como los macrófagos producen cantidades excesivas de TNF-α. Esta citoquina es tóxica para varias células y puede llevar a la apoptosis y muerte celular (Felver y cols. 1990). Un estudio previo asoció este aumento de TNF-α con el daño de los tejidos hepáticos en alcohólicos. Es posible que similares eventos ocurran en los tejidos periodontales ya que los monocitos de los alcohólicos son sensibles a los lipopolisacáridos bacterianos y producen grandes cantidades de TNF-α (Schafer y cols. 1995). EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO Estudios in vitro (Pepersack y cols. 1992; Farley cols. 1985) sugieren que dosis bajas de etanol alteran el metabolismo óseo, estimulan la reabsorción ósea y bloquean la formación ósea. Farley y cols. (1985) demostraron que la reabsorción ósea aumentaba cuando se exponía hueso tibial embrionario a dosis de etanol de 0,03-0,3 % in vitro. Y la formación ósea era inhibida a dosis de 0,2 %. Este estudio también demuestra que el etanol tiene efectos directos sobre las células óseas aisladas, aumentando la producción de prostaglandina E2 y afectando la proliferación celular de manera dosis-tiempo dependiente. Cheung y cols. (1995) demostraron que el etanol, incluso a concentraciones experimentadas por bebedores sociales, tiene un efecto inmediato en las células óseas in vitro provocando un aumento en la reabsorción ósea por los osteoclastos.


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EFECTOS ORALES

La ingesta excesiva de alcohol puede causar inflamación o sequedad de los tejidos orales, alterar la función de las glándulas salivares y producir un agrandamiento asintomático de la parótida o glándula submandibular. También se describen infecciones por Cándida y queilitis angular, las cuales están relacionadas a una nutrición deficiente y a xerostomía (Friedlander 2003). El alcoholismo crónico es una de las causas de sialosis, patología generalmente caracterizada por un agrandamiento bilateral, no neoplásico ni inflamatorio, de la glándula parótida. El proceso no es exclusivo de la parótida sino que también afecta en diverso grado a las demás glándulas salivares mayores y menores (Shukla y cols. 2001; Abelson 1971). Estas glándulas se ven alteradas desde un punto de vista morfológico y funcional, vía degeneración de su inervación autónoma, a través de una infiltración grasa de las mismas, con un aumento bilateral, simétrico e indoloro de las parótidas, y una disminución del flujo salival (Carda y cols. 2004; Figuero-Ruiz y cols. 2004). Otros autores, afirman que las alteraciones estructurales y ultraestructurales a nivel acinar y ductal están presentes en las glándulas parótidas de alcohólicos crónicos, aun antes de la etapa terminal de cirrosis hepática alcohólica (Carda y cols. 2004). RELACIÓN

CON CÁNCER ORAL

El alcohol en contacto con la mucosa oral es capaz de producir una alteración en su morfología, caracterizada por una atrofia epitelial y aumento de la permeabilidad, lo que supone un incremento en la susceptibilidad de dicho tejido frente a carcinógenos químicos (Figuero-Ruiz y cols. 2004). Sin embargo, este aumento de permeabilidad en la mucosa oral no es suficiente para explicar el mayor riesgo de desarrollo de cáncer oral en personas bebedoras. Ya en 1988 la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer Oral publicó que el etanol, per se, no ha demostrado ser car-

RELACIÓN

CON LA CARIES DENTAL

Varios autores han encontrado una mayor presencia de lesiones de caries dental en los sujetos que ingieren alcohol de manera crónica (Araujo y cols. 2004; Tezal y cols. 2004; Stanford y Ferry 2003; Tezal y cols. 2001; Enberg y cols. 2001; Novacek y cols. 1995). Araujo y cols. (2004) realizaron un estudio transversal sobre 34 pacientes alcohólicos, mostrando en el examen oral niveles significativamente más elevados de caries dental, inflamación gingival, anormalidades de tejido blando y erosión dental. RELACIÓN CON LA MICROFLORA SALIVAL Otro estudio ha detectado niveles exagerados de Streptococcus anginosus en la saliva de pacientes alcohólicos, sugiriendo que el consumo crónico de al-

cohol aumenta el riesgo de infecciones por S. anginosus. Existe una correlación significativa entre dicha bacteria y la carcinogénesis en el tracto aerodigestivo. Se ha asociado también con varias infecciones piogénicas cardíacas, abdominales, dérmicas y del sistema nervioso central (Morita y cols. 2005).

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RELACIÓN CON AFECTACIÓN DE GLÁNDULAS SALIVARES

cinógeno. Se ha postulado el papel del primer metabolito, el acetaldehído, como potencial factor implicado en los efectos del consumo de bebidas alcohólicas. El metabolismo del etanol, en la cavidad oral, se caracteriza por una primera oxidación que lo transforma en acetaldehído a través de la vía de la alcohol deshidrogenasa (ADH) presente tanto en la microflora oral como en las células de la mucosa oral. Posteriormente el acetaldehído sufrirá una segunda oxidación vía enzima acetaldehído deshidrogenasa (ALDH), que lo transformará en acetato, impidiendo la actividad tóxica del primer metabolito. Por tanto, la acumulación de acetaldehído puede deberse a un aumento en la actividad de la ADH de la microflora oral, la ADH de las células de la mucosa oral o a una disminución de la actividad de la ALDH (Figuero-Ruiz y cols. 2004). El acetaldehído disuelto en la saliva es distribuido por todo el tracto gastrointestinal superior actuando sobre la mucosa que lo recubre, lo que le va a permitir ejercer efectos directos sobre la misma, bien mediante un incremento en su permeabilidad, permitiendo el paso de otros carcinógenos, o bien, penetrando en las células epiteliales y causando daños sobre el ADN (Figuero-Ruiz y cols. 2004).

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RELACIÓN CON LA PERIODONTITIS

ALCOHOL –

RELACIÓN CON PARÁMETROS CLÍNICOS

Existen pocos estudios donde se valore el papel que tiene el alcohol en la severidad y progresión de la enfermedad periodontal y que establezcan una asociación positiva, considerando al alcohol como factor de riesgo moderado y actuando su efecto destructivo de manera dosis-dependiente (Amaral y cols. 2008; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y Merchant 2003; Tezal y cols. 2001; Sakki y Knuuttila 1995). Diferentes estudios han encontrado que los pacientes alcohólicos presentaban niveles significativamente más elevados de inflamación y sangrado cuando se les comparaba con pacientes no alcohólicos (Araujo y cols. 2004; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y Merchant 2003; Hornecker y cols. 2003; Tezal y cols. 2001). Es común observar en estos pacientes una inflamación gingival exagerada, una coloración violácea y un sangrado espontáneo (Tezal y cols. 2001). Tezal y cols. (2004) investigaron transversalmente esta relación, después de ajustar variables como la edad, género, raza, educación, tabaco, dieta, diabetes, sangrado gingival y número de dientes remanentes. En este estudio se demostró que el consumo de alcohol estaba asociado a un incremento de la severidad en la pérdida de inserción de manera dosis-dependiente. También se estableció un Odds ratio de 1,22 y 1,67 para los consumidores de 5-10 bebidas/ semanales y 15-20/semanales respectivamente, lo que es comparable con el riesgo que presenta un fumador moderado. Estos resultados se equiparan con los obtenidos por el mismo grupo de investigadores en 2001 siendo el intervaVolumen 19, Número 2, 2009

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lo de Odds ratio entre 1,36-1,44 ( 5 bebidas y 10 bebidas semanales respectivamente). Los autores evaluaron también el efecto de cada tipo de alcohol de forma individual, pero la única información disponible sobre los tipos individuales de bebidas se refería al número de ingesta por mes. El consumo de cerveza y los licores de alta graduación presentaba una relación lineal con la pérdida de inserción, mientras que el vino no tuvo una relación significativa con la pérdida de inserción. Estos resultados se deben interpretar con precaución, ya que el consumo por meses no incluye la información sobre la cantidad de alcohol consumida, ni si los sujetos estudiados consumieron sólo un tipo o una combinación de los diferentes tipos de alcohol (Tezal y cols. 2004). En otro estudio prospectivo (Pitiphat y Merchant 2003), se demuestra que el riesgo relativo para la enfermedad periodontal aumenta y es dosis-dependiente en pacientes que ingerían alcohol, cuando se comparaba con individuos no bebedores, concluyendo que el consumo de alcohol es un factor de riesgo modificable e independiente. Los autores establecen un riesgo relativo de 1,24 cuando se da una ingesta de alcohol de 0,1- 4,9 g/día y de 1,27 cuando la ingesta es 30 g/día, estimando que una botella de cerveza contiene 12,8 g de alcohol, un vaso de vino 11 g y 14 g una bebida de licor. Los autores no consiguieron establecer un patrón claro de asociación entre bebidas específicas y riesgo de periodontitis. En un estudio transversal realizado por Sakki y Knuuttila (1995) sobre un grupo de 780 individuos de 55 años de edad, se demostró que el consumo de 3,5 bebidas alcohólicas a la semana estaba relacionado significativamente con la frecuencia de aparición de una profundidad de sondaje > 3 mm. Entre las investigaciones más recientes, encontramos un estudio transversal realizado por Amaral y cols. (2008). En este estudio, se evalúa la pérdida de inserción clínica y la profundidad de sondaje (4 mm y <4 mm), el sangrado al sondaje y placa visible en 49 alcohólicos y 49 no alcohólicos después de ajustar variables como la

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Periodoncia y Osteointegración

edad, género, placa dental, educación, condiciones de vida y tabaco. El porcentaje de individuos que presentaban una pérdida de inserción clínica y profundidad de sondaje 4 mm fue estadísticamente mayor en el grupo de alcohólicos, por lo que los autores concluyeron que existía una asociación significativa entre el consumo de alcohol y la aparición de una mayor severidad en la pérdida de inserción y profundidad de sondaje. En cambio, Ogawa y cols. (2002) fracasaron en encontrar una asociación entre el consumo diario de alcohol y la progresión de la enfermedad periodontal definida como una pérdida de inserción adicional 3 mm durante un periodo de 2 años. El objetivo de este estudio era identificar los factores de riesgo de la enfermedad periodontal en adultos de 70 años o más, concluyendo que no existía asociación estadísticamente significativa entre individuos que presentaban una pérdida de inserción adicional, pérdida dental y consumo de alcohol. Son numerosos los artículos publicados que encuentran una mayor destrucción periodontal definida como la aparición de más pérdida ósea alveolar, más pérdida de inserción y mayor pérdida de dientes, en pacientes alcohólicos o grandes consumidores de alcohol (Tezal y cols. 2004; Khocht y cols. 2003; Hornecker y cols. 2003a; Hornecker y cols. 2003b; Khocht y cols. 2003; Tezal y cols. 2001; Enberg y cols. 2001; Sakki y Knuuttila 1995). Hornecker y cols. (2003a) demostraron a través del examen periodontal que en el 69 % de los pacientes alcohólicos y en el 40 % de los controles se detectaban bolsas periodontales severas y que por el contrario solamente un 4 % de los pacientes frente a un 20 % de los controles no presentaban bolsas periodontales. Por tanto, las personas con una adicción severa al alcohol de larga evolución presentaban un mayor riesgo de destrucción periodontal y de pérdida dental. En el mismo año, el mismo grupo de investigadores confirmaron que los alcohólicos severos tienen un mayor riesgo de destrucción periodontal y de pérdida dental (Hornecker y cols. 2003b).

Khocht y cols. en el año 2003 encontraron que en pacientes dependientes del alcohol sin desórdenes médicos, el abuso persistente de alcohol, medido en función de los niveles sanguíneos de gamma glutamil transpeptidasa (una enzima liberada por el hígado indicadora de consumo de alcohol), se relacionaba con un aumento en la pérdida de inserción en forma de una mayor presencia de recesiones gingivales. En otro estudio, se evaluó de forma radiográfica a 85 sujetos alcohólicos, comparando su estado periodontal y endodóntico con el de pacientes no alcohólicos. Los resultados mostraron un número significativamente menor de dientes remanentes y un mayor número de lesiones de caries en el grupo de alcohólicos. Existía en el grupo de alcohólicos (al menos 24 g de etanol diario), <45 años de edad, una mayor tendencia a tener mayor cantidad de dientes tratados endodónticamente que en los controles, pero no se encontró ninguna diferencia en lo que respecta a la presencia de lesiones periapicales. La pérdida ósea horizontal y la presencia de cálculo eran más frecuentes en los hombres que en las mujeres, dentro del grupo de alcohólicos. Además, los pacientes alcohólicos no fumadores presentaban una pérdida ósea horizontal significativamente mayor que el grupo de pacientes no alcohólicos y no fumadores. Los autores concluyeron que el estado dental, a nivel radiológico, en individuos alcohólicos se caracterizaba por la presencia de una mayor cantidad de lesiones de caries, una mayor pérdida ósea horizontal y un mayor número de defectos óseos verticales que en los individuos no alcohólicos (Enberg y cols. 2001). Okamoto y cols. (2006) mediante un estudio longitudinal de 4 años investigaron el riesgo de enfermedad periodontal y pérdida dental asociada al consumo de alcohol. Los autores detectaron el alcohol como factor de riesgo para la pérdida dental en el grupo de individuos entre 30-39 años, siendo esta relación dosis-dependiente. Por el contrario, Kongstad y cols. (2008) en su estudio transversal estudiaron la asociación entre el consumo de alcohol y el tipo de bebida alcohólica y la pérdida de inserción periodon-


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(Tezal y cols. 2004; Pitiphat y Merchant 2003; Hornecker y cols. 2003b; Tezal y cols. 2001; Enberg y cols. 2001), pero no se ha detectado que el tabaco cambie la relación entre el consumo de alcohol y la enfermedad periodontal (Tezal y cols. 2004;Tezal y cols. 2001).

ALCOHOL -

ALCOHOL -

HÁBITOS DE HIGIENE ORAL

En el pasado, la relación entre el consumo de alcohol y la mayor severidad de enfermedad periodontal era atribuida, más que al efecto del alcohol per se, al estilo de vida y a los factores de comportamiento, muchos de los cuales están relacionados con un déficit en los hábitos de higiene oral y dietéticos. Existen numerosos estudios que se centran en los efectos del comportamiento sobre la consecución de una mala higiene oral, para explicar la alta incidencia y severidad que tiene la enfermedad en esta población (Hornecker y cols. 2003; Sakki y Knuuttila 1995; Novacek y cols. 1995; Lorato 1972). La ingesta de alcohol de forma persistente se ha asociado positivamente con un aumento de los niveles de placa bacteriana. El rechazo y ausencia de cuidado oral resulta evidente en individuos alcohólicos y puede explicar, en parte, este incremento en los niveles de placa (Hornecker y cols. 2003b; Khocht y cols. 2003; Tezal y cols. 2001). En el estudio de Novacek y cols. (1995) se valoró el papel de la cirrosis y del alcoholismo crónico en el desarrollo de patología dental y periodontal. Las medidas de higiene oral, de cuidados dentales y los parámetros periodontales fueron peores, y el número de dientes que requerían tratamiento fue mayor en alcohólicos con o sin cirrosis, que en sujetos sanos o pacientes no alcohólicos con cirrosis. Los autores concluyeron que los problemas periodontales en alcohólicos estaban asociados principalmente a una higiene y un cuidado dental deficiente. Si nos referimos a la aparición en este grupo de individuos de otros hábitos nocivos, es importante hacer referencia al tabaquismo. La presencia de fumadores en los grupos con dependencia alcohólica es significativamente mayor que la presencia de éstos en los grupos de bebedores sociales o no bebedores

EFECTOS SOBRE MICROFLORA PERIODONTAL

Está ampliamente estudiado y demostrado que la presencia de niveles elevados de bacterias, sobre todo aquellas con una asociación fuerte con la periodontitis como son Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Tannerella forsythia, actúa como indicador de riesgo para dicha enfermedad (Paul J. Ezzo y Christopher W. Cuter 2003; Socransky y cols. 1998). No se ha estudiado si la microflora de los pacientes alcohólicos con periodontitis es diferente o igual a la de los pacientes no alcohólicos con periodontitis. Se han encontrado niveles elevados de Tannerella forsythia y Porphyromonas gingivalis en los grupos de grandes bebedores por lo que esto apoya la idea que la ingesta excesiva de alcohol presenta un efecto antimicrobiano limitado sobre las bacterias peridontopatógenas. Para que el alcohol ejerza su efecto antimicrobiano tópico, probablemente debería darse un contacto más prolongado que el simple hecho de enjuagarse o beber alcohol (Khocht y cols. 2003; Sakki y Knuuttila 1995).

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RELACIÓN CON LA PERIIMPLANTITIS

Una higiene oral deficiente, una historia de periodontitis y el consumo de tabaco se consideran indicadores de riesgo para la enfermedad periimplantaria. Hasta el momento, sólo existe un estudio prospectivo de 3 años que demuestre que el consumo de alcohol es un indicador de riesgo para la infección periimplantaria. Galindo-Moreno y cols. (2005) investigaron la influencia del tabaco y el alcohol en la pérdida ósea marginal periimplantaria. Los resultados indicaron que la pérdida ósea estaba relacionada significativamente con un consumo diario de alcohol de > 10 g, tabaco, elevados niveles de placa e infla-

mación gingival. En el estudio se estimó una media de 1,49 mm de pérdida ósea periimplantaria en pacientes que consumían > 10 g de alcohol diario.

CONCLUSIONES El consumo de alcohol de manera crónica podría considerarse un indicador de riesgo independiente y modificable para la periodontitis. Se ha demostrado que la ingesta de alcohol de manera abusiva está asociada a un incremento de la severidad en la pérdida de inserción y ésta relación parece ser dosis-dependiente, pudiendo ser un indicador de riesgo moderado de periodontitis. Esta relación también empieza a demostrarse en los tejidos periimplantarios aunque la evidencia es sumamente escasa. La mayoría de los autores observan que los pacientes alcohólicos y pacientes con un alto grado de consumo presentan una mayor destrucción periodontal, tanto en la pérdida de inserción como en la pérdida de hueso alveolar, una mayor pérdida dental, mayor numero de caries dentales y mayor necesidad de tratamiento cuando se compara con población o pacientes que no son consumidores o sólo bebedores sociales. Una ingesta de alcohol de forma persistente se ha asociado de forma positiva con un aumento en los niveles de placa bacteriana y sangrado gingival, lo que podría explicarse en parte por el cuidado oral deficiente que suelen presentar este tipo de pacientes. A pesar de que este déficit de higiene oral suele ser notorio y habitual en los alcohólicos, la relación entre el alcohol y la enfermedad periodontal también podría ser explicada por la alteración que crea el alcohol en las defensas del huésped, en el metabolismo proteico y óseo y en la cicatrización. Sin embargo, todavía no existe suficiente evidencia científica que establezca que el consumo de alcohol es un factor de riesgo para la progresión de la periodontitis, por lo que se necesitan más estudios prospectivos para investigar el papel que desempeña el consumo de alcohol, incluyendo la cantidad y la frecuencia de ingesta, en la progresión de la periodontitis. Volumen 19, Número 2, 2009

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tal 3 mm. Los resultados del estudio indicaron que en hombres, el consumo elevado de alcohol (más de 35 bebidas por semana) y en particular de vino, está inversamente asociado a la pérdida de inserción y dicha asociación no se detectó en mujeres.

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PUBLICACIÓN

Periodoncia y Osteointegración es la revista oficial de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA). El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegración es actuar como plataforma para el intercambio de información clínica y científica relativa a la periodoncia, la osteointegración y otras materias odontológicas relacionadas con ellas, estando dirigida, principalmente, hacia el profesional clínico. Los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo los autores los únicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos. Los autores seguirán de forma estricta las directrices expuestas a continuación. Los artículos que no las sigan serán devueltos para corrección, antes de valorar su publicación.

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NORMAS DE PUBLICACIÓN

Tipos de artículos 1. Artículos originales, que aporten nuevos datos clínicos o de investigación básica relacionada con la especialidad. Trabajos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas. 2. Artículos de revisión, que supongan la actualización de un tema concreto, desde un punto de vista crítico científico y objetivo. En esta categoría también se aceptarán guías terapéuticas, resúmenes anuales de la literatura, resúmenes de consensos y actualizaciones médicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegración. Habitualmente las revisiones serán encargadas por el director o algún director asociado, a personas especializadas en el campo de interés. Las revisiones no deberán exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliográficas y 6 tablas o figuras. Se recomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la adecuación y originalidad del tema propuesta. 3. Análisis de artículos científicos. Los artículos a criticar serán elegidos por el director o por los directores asociados y serán asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboración. 4. Casos clínicos. Podrán ser seleccionados para su publicación casos clínicos poco frecuentes o casos que aporten nuevos conceptos terapéuticos. Deben contener documentación clínica e iconográfica completa preoperatoria, postoperatoria y del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso –menos de seis páginas y las citas bibliográficas se limitarán a las estrictamente necesarias–. Resultarán especialmente interesantes secuencias fotográficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o técnicas quirúrgicas. El director o director asociado orientará al autor sobre la selección y calidad del material fotográfico. 5. Editoriales por invitación, que ofrezcan comentarios o críticas educadas sobre artículos de la revista u otros temas de interés para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema específico y estar firmadas. Las citas bibliográficas, si existen, aparecerán en el texto entre paréntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artículo publicado en esta revista, el autor del mismo dispondrá de la oportunidad de respuesta. 6. Artículos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontológico de la editorial Quintessence, cuando el interés de los mismos así lo justifique. 7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarán a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personal a temas científicos actuales. Los coloquios se establecerán en relación con un tema específico, potencialmente controvertido, con el objetivo de recoger la opinión contrastada de varios expertos en el tema a tratar.

Autores Únicamente serán autores aquellos individuos que por su contribución significativa al desarrollo del artículo, y en calidad de tales, puedan tomar pública responsabilidad de su contenido. Su número no será, de acuerdo a los criterios de la AMA, superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and Manuscript Preparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribución significativa cumplir las tres condiciones que se especifican a continuación: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseño del trabajo, o el análisis y la interpretación de los datos; 2) contribuir a la redacción o revisión fundamental del artículo; 3) colaborar en la supervisión final de la versión que será publicada. La simple participación en la adquisición de fondos o en la recopilación de datos no justifica la autoría del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisión general del grupo responsable de la investigación. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayan contribuido en menor medida les será agradecida su colaboración en el apartado de agradecimientos y sus nombres serán mencionados en página independiente. La dirección de correo electrónico de todos los autores deberá aparecer en la carVolumen 19, Número 2, 2009

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ta de remisión que acompañe el artículo. En esta carta se debe hacer constar la aceptación de las normas de publicación de Periodoncia y Osteointegración. Esta deberá ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la dirección de correo electrónico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablas de este en un documento de Word. Las figuras deberán ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indicaciones que se detallan a continuación.

Presentación y estructura de los trabajos Los manuscritos deberán ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamaño de letra de 12 puntos, con márgenes mínimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho. La revista sigue el sistema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Medicina Clinica 97,181-186. Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura: (Bar) (1991)9 La Primera página debe contener: 1) el título del artículo y un subtítulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombre y el primer apellido del autor o autores, con el (los) grado(s) académico(s) más alto(s) y la afiliación a una institución; 3) el nombre del departamento(s) e institución(es) responsables; 4) la negación de responsabilidad, si procede; 5) el nombre, la dirección y el correo electrónico del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito ; y 6) la(s) fuente(s) de apoyo en forma de subvenciones, equipo o fármacos. Resumen: una página independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el título del artícu-

lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegración, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a 250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 4, 145-146), y el listado de palabras clave en español. Introducción: debe incluir los fundamentos y el propósito del estudio, utilizando las citas bibliográficas estrictamente necesarias. No realizar una revisión bibliográfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica. Material y métodos (Pacientes y métodos en estudios en seres humanos): será presentado con la precisión que sea con-

veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigación. Métodos previamente publicados como índices o técnicas deben describirse sólo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizado modificaciones en los mismos. Los métodos estadísticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presentados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y realizar un análisis crítico. En la medida de lo posible, las variables elegidas deberán ser cuantitativas, las pruebas de significación deberán presentar el grado de significación y, si está indicado, la intensidad de la relación observada y las estimaciones de porcentajes irán acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarán los criterios de selección de individuos, aleatorización, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaños muestrales. En los ensayos clínicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios deberán ser registrados y comunicados. Se especificarán los programas informáticos empleados y se definirán los términos estadísticos, abreviaturas y símbolos utilizados. Ensayos clínicos con seres humanos y animales: en los artículos sobre ensayos clínicos con seres humanos y animales de experimentación, deberá confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos y Experimentación Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. Resultados: aparecerán en una secuencia lógica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismos

datos. Se procurará resaltar las observaciones importantes. Discusión: resumirá los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de interés y señalando las aportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraerán las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamente afirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo. Agradecimientos: únicamente se agradecerá, con un estilo sencillo, su colaboración a personas que hayan hecho contribuciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito. Bibliografía: las citas bibliográficas, 40 como máximo, (excepto en el caso de revisiones bibilográficas, en las que se admitirán hasta 100), se identificarán con el nombre/nombres del autor/autores seguido por el año de publicación, p.e. (García y Fernández 1975). Si la referencia contiene tres o más autores, la cita se estructurará como, por ejemplo, (García y cols. 1975). En el caso de que la lista de referencias contenga dos o más citas del mismo autor con el mismo año, se incluirán las letras a, b, etc. a continuación del año de referencia [p.e. (García y cols. 1975a)]. Asimismo, si se citan dos o más estudios de manera conjunta dentro del mismo paréntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.e. (García y cols. 1975; Fernandez y cols. 1975)]. Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la lista bibliográfica, colocando (en prensa) detrás del nombre abreviado de la revista. Artículos no aceptados aún pueden ser citados en el texto pero no en la bibliografía. Es recomendable evitar el uso de resúmenes como referencias, y está totalmente prohibido utilizar «observaciones no publicadas» y «comunicaciones personales». Se mencionarán todos los autores si 148

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son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o más. El listado bibliográfico debe ser corregido por el autor, comparándolo con la copia en su poder. Los artículos seleccionados traducidos, mantendrán el formato de cita original. P U B L I C A C I Ó N

Ejemplos: 1. Artículo en una revista: Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patient selection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3, 283-287. Cuando el autor es una sociedad o corporación: FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales: Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federación Dental Internacional y la Organización Mundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatología 2, 23-40. 2. Libros o monografías: Autor personal: Doménech JM, Riba MD.(1987)Una síntesis de los métodos estadísticos bivariantes. Barcelona: Herder. Capítulo de un libro: Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal Disease. Chicago: Quintessence Books, págs. 21-32. 3. Publicación de una entidad o corporación: Instituto Nacional de Estadística.(1986) Censo de la población de 1981. Resultados por Comunidades Autónomas. Madrid: INE, Artes Gráficas. 4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura: López Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluación de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid. Tablas: Se incluirán tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas según su orden de aparición en el

texto con números arábigos. Se emplearán para clarificar puntos importantes, no aceptándose la doble documentación bajo la forma de tablas y figuras. Su localización aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entre paréntesis. Los títulos o pies que las acompañen deberán explicar perfectamente el contenido de las mismas. Figuras: Se incluirán en archivos individuales independientes del texto principal. Serán consideradas figuras todo tipo de foto-

grafías, gráficas o dibujos y su número estará reducido al mínimo necesario. Se les asignará un número arábigo, según el orden de aparición en el texto, siendo identificadas por el término abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guarismo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas. Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deberá ser nombrado con el término fig. y su correspondiente número. Las figuras se enviarán en formato digital y deberán contener una resolución mínima de 300 dpi. Estas deben ser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mínima compresión (máxima calidad). No se admitirán imágenes incluidas en documentos de Word, Power Point, Excel o similar. Alternativamente, se admitirán figuras en forma de diapositivas. Estas deberán remitirse a la dirección: Secretaría de Redacción «Periodoncia y Osteointegración», Antonio López Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto la carta de remisión como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarán por correo electrónico, mientras que las diapositivas se mandarán por correo convencional. Los autores deberán informar del envío de las diapositivas en su carta de remisión. Si el artículo remitido es aceptado para su publicación, las diapositivas no serán devueltas a los autores. Para que las fotografías de personas puedan ser publicadas, deberá obtenerse una renuncia, a menos que las caras aparezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificación de la persona. Abreviaturas y unidades de medida: sólo deberán ser empleadas abreviaturas estándar universalmente aceptadas; con-

sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un término frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre paréntesis, debe acompañarle la primera vez que aparezca el mismo. Los dientes se numerarán de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) International Dental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodología, es decir citando el número correspondiente al diente de la posición que ocupan, y añadiendo una «i» minúscula (ej.: un implante en la posición del 1.3 será el 1.3i; Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 10,5, 527-528). No serán usados números romanos en el texto. Los nombres comerciales no serán utilizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irán acompañados del símbolo ®. Se utilizará el sistema métrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La temperatura se medirá en grados centígrados, y la presión sanguínea en milímetros de mercurio. Para los valores hematológicos y bioquímicos se utilizará el sistema métrico de acuerdo al International System of Units. Volumen 19, Número 2, 2009

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Comunicaciones cortas: serán aceptadas para publicación rápida. Su extensión estará limitada a una página impresa de la revista. No será necesaria la estructura descrita, deberán llevar un resumen y las citas bibliográficas estarán reducidas al mínimo.

Procedimientos de revisión y publicación En la revista Periodoncia y Osteointegración los artículos serán remitidos de forma anónima a un mínimo de dos miembros del Comité Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitará a revisores externos para que participen en el proceso de revisión como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirán los comentarios, asimismo anónimos, de los revisores cuando la comisión de valoración formada por el director, los directores asociados y el comité editorial consideren que esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisión se hará en un período menor de 60 días, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artículo recibirá las pruebas para su corrección, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. Únicamente se pueden realizar mínimas correcciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra. El tiempo medio de publicación será de seis meses desde la fecha de aceptación. Todos los artículos aceptados para publicación serán propiedad de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración, SEPA. La utilización directa del material publicado (texto, fotos, figuras) cuyo copyright no se posee deberá hacerse bajo el consentimiento del autor y del director.

Dirección de remisión El material publicable previamente indicado deberá ser enviado al director de la revista a la siguiente dirección de correo electrónico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones científicas y otras informaciones de interés de tipo social o profesional, deberá ser enviado a: Secretaría de Redacción «Periodoncia y Osteointegración», Antonio López Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la dirección de correo electrónico sepa@sepa.es.

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