Page 1

LEDENBLAD VAN DE

JAARGANG 4, DECEMBER 2013

IN NUMMER 29

KRITISCH GESPREK JACOBINE GEEL WIL GGZ DICHTER BIJ DE HUISARTS TUITJENHORN WAT HEEFT DE AFFAIRE LOSGEMAAKT? AMBITIE ALS PRAKTIJKBEGELEIDER? HUISARTSENOPLEIDING ZOEKT NIEUW TALENT

Financieringsregelingen voor de huisartspraktijk

Wat verandert er in 2014?


Advertenties

Bouwadvies? Vanzelfsprekend LHV! Voor advies bij nieuwbouw én verbouw van praktijkruimten en eerstelijnscentra kunt u bij de LHV terecht.

Onder meer voor: • kort advies • ontwerpbeoordeling • adviesplattegrond op maat • programma van eisen • beoordeling van begrotingen • advies geluid en ventilatie • documentatie

De bouwadviesgroep-LHV geeft deskundig en onafhankelijk advies op maat. 030-2823746 bouwadvies@lhv.nl www.lhv.nl


Inhoud november

RUBRIEKEN

Quickscan van… Bart van Pinxteren [45], huisarts in Utrecht “Arend Ardon, spreker op de Huisartsbeurs in maart 2014, geeft alvast een voorproefje van zijn verhaal over samenwerking. Huisartsen maken vaak een foto van het geheel waar ze zelf niet opstaan, zegt hij. Ze moeten erbij, want dan kunnen ze beter naar zichzelf kijken én laten kijken. Zo’n mooie metafoor inspireert me: reflectie, verdieping in dossiers en gesprekken met collega’s horen erbij. De discussierubriek pakt een actueel thema op: vormt de zorggroep een bedreiging voor de zelfstandige huisartsenzorg? In Utrecht zijn we bezig om verschillende huisartsenclubs tot één organisatie te smeden. Het hete hangijzer is of je bereid bent een stukje eigenheid en vrijheid op te geven om als beroepsgroep sterker te staan richting de buitenwereld.”

Nws

10

4

16

VERENIGINGS

Het laatste nieuws over huisartsenzorg, belangenbehartiging en wetgeving: • Bevolkingsonderzoek darmkanker van start • HID’s bezorgd over zorgkwaliteit in gezondheidscentra • Gevolgen cao-wijziging SSFH • Tarievenlijst huisartsenzorg 2014 beschikbaar Consult bij: Marloes Rhebergen, waarnemend huisarts in Schoonrewoerd e.o.

9 5 VRAGEN OVER Vijf vragen en antwoorden over kleinschalige woonvormen voor ouderen.

14 BINNENKIJKEN Hans Arentsen heeft samen met Karin Groeneveld een praktijk in Lemmer. Ze kozen voor een natuurlijke sfeer van eiken, taupe en appelgroen en hebben veel plezier van de ruime behandelkamer.

TUITJENHORN-EFFECT

De zaak Tuitjenhorn heeft veel losgemaakt. Is er sindsdien iets veranderd onder huisartsen? Wordt er meer of anders nagedacht over palliatieve zorg? En wat was de rol van de LHV?

KLAAR VOOR 2014?

Het nieuwe jaar brengt veel veranderingen met zich mee: het nieuwe zorgakkoord, afspraken over variabiliseringsgelden en richtlijnen over doelmatig voorschrijven. De belangrijkste onderwerpen op een rij. Bent u er klaar voor?

20 KRITISCH GESPREK

Arend Ardon is een van de sprekers op de Huisartsbeurs 2014. Thema van de beurs is: ‘Samen beter worden’. Een voorproefje van Ardons verhaal: de huisarts moet zelf ook veranderen.

Jacobine Geel, net aangetreden als voorzitter van GGZ Nederland, gaat ervoor zorgen dat de GGZ een beweging naar buiten maakt. ‘De opgave voor de komende jaren is samenwerking.’

22

26 SCHERP GESTELD

19

SAMEN BETER WORDEN

PRAKTIJKBEGELEIDERS GEZOCHT

Ze zijn niet zo makkelijk te vinden: huisartsen die nieuwe collega’s willen opleiden. Maar wie eraan begint, heeft er veel plezier en profijt van. Deel 2 van een tweeluik over de huisartsopleiding: de praktijkbegeleider.

Vormen de zorggroepen langzamerhand niet een bedreiging voor de zelfstandige huisarts? Drie huisartsen, drie meningen.

28

34 COLUMN

DOSSIER DIABETES

Diabetes is al volksziekte nummer 1. Er valt voor de Diabetesvereniging Nederland en huisartsen veel te winnen. Wat kunnen huisarts en DVN voor elkaar betekenen? Een kennismaking in huisartsenpraktijk ‘de Aak’ in Stiens.

Wouter van Kempen over de nieren van gieren.

www.lhv.nl/dedokter LHV | De Dokter December 2013

3


Verenigingsnieuws

Column Steven 2013: wat een jaar! Op de cover

2013 was een hectisch jaar voor de huisartsenzorg. En 2014 zal niet veel anders zijn. We zitten namelijk op een omslagpunt. Misschien bent u al benaderd door de gemeente om te spreken over de toekomst van de jeugdzorg of om lid te wor­ den van een zorgadviesteam. Als dat nog niet is gebeurd, een goede kans dat lokale partijen het komende jaar bij u op de stoep staan. Aan de ene kant is dat een positieve tendens. De LHV heeft jarenlang gepleit voor zorg in de buurt. En het lijkt nu allemaal tegelijk te gebeuren. De zorg voor langdurig zieken en ouderen, de jeugdzorg, het verschuift allemaal van de lan­ delijke overheid naar de gemeente. De trend is dat vragen over de zorg in de toe­ komst minder onderwerp van gesprek zijn tussen minister en Tweede Kamer, maar meer tussen wethouder en gemeenteraad. En ook verzekeraars streven meer en meer naar regionale afspraken. Het kabinet spreekt in het regeer­ akkoord niet voor niets van ‘populatiegerichte financiering’. Een omslagpunt dus. Daarbij een enkele kanttekening. De eerste is dat de ont­ wikkelingen nu sneller gaan dan de partijen die erbij betrokken zijn, kunnen behappen. Ik denk dat het zinvol is hier en daar wat meer tijd te nemen om te voorkomen dat het lijntje breekt. Voor huisartsen geldt verder dat ze zich goed moeten beraden op hun positie: waar zijn we wél van en waar niet van? De verwachtingen ten aanzien van de rol die huisartsen kunnen spelen op het terrein van GGZ, jeugdzorg en wat er niet aan maatschappelijke vraagstukken bestaat, zijn nogal eens te hoog ge­ spannen. En de neiging om van bovenaf te bepalen welke taken huisartsen op zich kunnen nemen, is nog altijd veel te groot. Ik kijk daarbij vooral naar de Tweede Kamer. Het succes van de laatste jaren is geweest dat huisartsen vanuit hun eigen prak­ tijk in overleg met collega’s en andere zorgverleners in de eerste lijn bedachten hoe de zorg kon worden verbeterd en dat ze daarmee aan de slag gingen. Vervol­ gens kwamen er voor die nieuwe huisartsenzorg (denk aan de zorg voor chroni­ sche patiënten) standaarden, tarieven en vergoedingen. Van onderaf dus en liever niet met een commando van boven. Dat laatste zal niet werken. Ook voor de LHV biedt dit omslagpunt grote uitdagingen. De afgelopen jaren hebben we hard gewerkt aan de landelijke randvoorwaarden. We hebben in het afgelopen jaar met de landelijke overheid een zorgakkoord kunnen sluiten dat huisartsen veel zekerheden en nieuw perspectief biedt. Nu er de komende jaren steeds meer accent komt te liggen op gemeenten en regio’s, is het onze taak huis­ artsen met name ook te ondersteunen in de gemeenten en in de buurten waar zij hun werk doen. Een nieuwe uitdaging, die we met plezier zullen aangaan. Ik wens ons allen een prachtig 2014! Steven van Eijck

4

LHV | De Dokter December 2013

Wat verandert er in 2014?

De Dokter is het ledenblad van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en verschijnt 9 keer per jaar. De LHV is de beroepsorganisatie voor alle huisartsen in Nederland. Vierde jaargang, nummer 26, september 2013 Eindredactie: Roel Smit, Corien Lambregtse Redactieraad: Heleen van Bloemendaal, Jelly Hogendorp, Margriet Niehof, Lennart Rijkers, Margreet Schuurmans Tekst: Berber Bijma, Renée Jansen, Sander Peters, Els van Thiel, Els Wiegant Beeld: Chris Bonis, Eef Bongers, Herman Engbers, Aad Goudappel, Erik Kottier, Isabel Nabuurs, Ed van Rijswijk, Jaap Schaaf, Hans Stakelbeek, Nout Steenkamp Concept en basisontwerp: Link Design, Amsterdam Vormgeving: Curve, Haarlem Drukwerk: Senefelder Misset, Doetinchem De Dokter wordt kosteloos toegezonden aan leden en relaties van de LHV. Een adreswijziging kunt doorgeven via ledenadministratie@lhv.nl Advertentieverkoop Bureau Van Vliet, Zandvoort Mariëlle Groot, T. (023) 571 47 45 Contact redactie Postbus 20056, 3502 LB Utrecht T. (030) 282 37 23, E. dedokter@lhv.nl www.lhv.nl/dedokter Overname van teksten is toegestaan onder bronvermelding en met toestemming van de redactie. FSC-gecertificeerd papier. ISSN 2211-5765


Verenigingsnieuws

Nws verenigings

Consult

BIJ

Tekst Renée Janssen Fotografie Erik Kottier

Bevolkingsonderzoek darmkanker van start Het bevolkingsonderzoek darmkanker gaat volgend jaar gefaseerd van start. De eerste groep betreft mannen en vrouwen die zijn geboren in de jaren 1938, 1939, 1947, 1949 en 1951. In de jaren daarna volgen steeds meer geboortejaren, tot in 2019 de hele doelgroep is bereikt. De eerste zending testen ­gaat op 23 januari 2014 bij het RIVM de deur uit. Het NHG-Standpunt Bevolkingsonderzoek Darmkanker verschijnt in de decembereditie van Huisarts & Wetenschap. Het NHG heeft in samenwerking met RIVM, screeningsorganisaties, de LHV en de NVDA materialen voor de huisartsenpraktijk ontwikkeld. Deze materialen ondersteunen huisartsen en dokters­ assistenten bij de uitvoering en organisatie van dit nieuwe bevolkingsonderzoek. Alle huisartsenpraktijk ontvangen een gratis geaccrediteerde internet-PIN. Begin januari volgt een informatiepakket met onder andere een NHG-Praktijkhandleiding voor huisarts en assistenten en alle voorbeeldmaterialen van het bevolkingsonderzoek (ontlastingstest, folder, informatiekaart). In het eerste kwartaal van 2014 zijn er regionale geaccrediteerde scholingsbijeenkomsten voor huisartsen en doktersassistenten. De bijeenkomsten worden georganiseerd door de screeningsorganisaties in samenwerking met NHG, NVDA, WDH’s en LHV-kringen. Het onderzoek is bedoeld voor mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar. Zij krijgen eens in de twee jaar een test toe­ gestuurd. Het onderzoek bestaat uit een ontlastingstest (iFOBT) die deelnemers kunnen opsturen. Als het laboratorium een positieve uitslag vaststelt, krijgt de deelnemer een intakegesprek gevolgd door een coloscopie en zo nodig aanvullende PA-diagnostiek om een diagnose te kunnen stellen. Bij een positieve uitslag van dit vervolg­onderzoek volgt surveillance of behandeling. Het RIVM is landelijk verantwoordelijk voor het bevolkings­ onderzoek darmkanker. De regionale uitvoering en organisatie liggen bij de vijf screeningsorganisaties, die samenwerken met huisartsen, iFOBT- en PA-laboratoria, coloscopiecentra en MDLartsen.

Marloes Rhebergen, waarnemend huisarts in Schoonrewoerd e.o. Waarom bent u lid van de LHV? “Huisartsen zijn verschillend in hun vak en als mens. Het is goed in de vorm van een beroepsgroep met één gezicht naar buiten te treden in de maatschappij en naar de politiek.”

Mijn wens voor 2014: plezier in het werk! Wat doet de LHV goed? “Bij het vak van huisarts komt veel kijken. Het gaat niet alleen over de gezondheid van patiënten. Bij allerlei be­ stuurlijke zaken en ook bij startersperikelen en praktijk­ houden geeft de LHV goede begeleiding en uitleg. De LHV probeert de leden bovendien constant te betrekken bij allerlei onderwerpen, zoals het ontwikkelen van een toekomstvisie op de huisartsenzorg.” Wat kan de LHV beter doen? “Bij vooral politieke onderwerpen lees je vaak pas ach­ teraf wat er aan de hand is geweest. Ik mis bericht­ geving voorafgaand aan en tijdens bestuurlijke proces­ sen of trajecten. Ik realiseer me dat dit misschien niet altijd kan of verstandig is. Maar het zou meer duidelijk­ heid geven over de rol die de LHV hierbij speelt.” Wat is uw wens voor 2014? “Ik wens voor 2014 dat de nieuwe uitdagingen goed kun­ nen worden aangepakt. Ik hoop dat ik het contact met mijn patiënten verder kan verdiepen en dat ik veel ple­ zier in het werk blijf ervaren. Dat wens ik ook voor al mijn collega’s!”

LHV | De Dokter December 2013

5


Verenigingsnieuws

Fotografie Shutterstock

HiD’s BeZOrgD Over KWALiTeiT ZOrg iN geZONDHeiDsCeNTrA

Gezondheidscentra hebben niet alleen vaak vacatures voor huisartsen, maar deze vacatures voor huisartsen in dienst van gezondheidscentra (HID’s) zijn vaak ook moeilijk in te vullen. Daardoor worden geregeld concessies gedaan in taken of uren bij het invullen van vacatures. Dit gaat volgens HID’s ten koste van de kwaliteit van zorg. Dat blijkt uit een enquête van de LHV onder 147 HID’s. Bijna 30 procent van de HID’s geeft aan op dit moment ontevreden te zijn over zijn of haar baan. Die onvrede komt zowel voort uit de hoogte van het inkomen als de ervaren werkdruk. Daarnaast wil een grote groep (80 procent) meer zeggenschap over de bedrijfsvoering. Gebrek hieraan wordt als een groot gemis ervaren. De enquête volgt op een eerder LHV-onderzoek onder HID’s. Hierin werden problemen gesignaleerd die in dit nieuwe onderzoek zijn uitgediept. “Met het oog op de komende cao-onderhandelingen hebben wij voor de

vertegenwoordigers van de werkgevers en werknemers opnieuw in kaart gebracht hoe HID’s hun werk en werkomgeving ervaren”, zegt LHV-bestuurslid Paulus Lips. “Waar wij vooral van schrikken is de impact die HID’s signaleren van personele wisselingen op de kwaliteit van zorg en de patiënttevredenheid. Dit zijn onderwerpen die in de gesprekken tussen werkgevers en werknemers bovenaan op de agenda zouden moeten staan.”

ARBEIDSVOORWAARDEN Een mogelijke reden voor het moeilijk kunnen invullen van vacatures zijn de arbeidsvoorwaarden. Uit de enquête blijkt dat 91 procent verwacht dat met name het inkomen een belemmering is voor andere huisartsen om als HID aan de slag te gaan. Zeven op de tien HID’s is zelf ook ontevreden over het inkomen. Dit zit zowel in de hoogte van het salaris als in de vergoedingen voor diensten en extra kwaliteiten en capaciteiten. Desondanks ziet 81 procent zichzelf over een paar

ADVIES BIJ BOUWEN OF VERBOUWEN Een praktijk bouwen of verbouwen is iets dat u als huisarts vaak maar één keer in uw loopbaan doet. Dat betekent dat u beslissingen moet nemen en afspraken moet maken met uitvoerende bouwprofessionals die hier dagelijks mee bezig zijn. Hoe zorgt u ervoor dat u goed beslagen ten ijs komt? Hoe maakt u de juiste keuzes? Een nuttig hulpmiddel is de nieuwste uitgave van de Bouwadviesgroep-LHV: ‘Bouwstenen 2013’. De uitgave bestaat uit twee delen: een stappenplan om de haalbaarheid van uw bouwplan te onderzoe6

LHV | De Dokter December 2013

jaar nog steeds als HID werken. Vooral de inhoud van het werk en de samenwerking in een centrum worden als positieve punten genoemd. “We zijn tevreden over de hoge respons onder de HID’s, bijna 30 procent van de ruim 500 bij ons aangesloten HID’s deed mee”, aldus Lips. “Helaas worden de problemen die in het eerdere onderzoek werden gesignaleerd door dit onderzoek nogmaals bevestigd. Denk daarbij aan de problemen rondom onvervulde vacatures, inkomen en zeggenschap. We leveren hiermee belangrijke input aan de cao-onderhandelaars.” De komende tijd vinden gesprekken plaats over een nieuwe cao en AHG. De onderhandelende partijen zijn de LAD en LVG (per 1 januari 2014 InEen). De LHV is hier als partij niet bij betrokken, maar vindt het wel belangrijk dat duidelijk is hoe HID’s die lid zijn bij de LHV tegen de genoemde onderwerpen aankijken. De uitkomsten van de enquête worden aangeboden aan de LAD en de LVG.

ken en een beschrijving van de minimale technische eisen van de LHV. Het stappenplan helpt te definiëren wat het doel is van de (ver) bouw, te bepalen of de plannen (financieel) haalbaar zijn en wat de gewenste bouwtechnische kwaliteit is. De Bouwadviesgroep-LHV geeft ook andere publicaties en producten uit over (ver)bouw en inrichting van huisartsenpraktijken en eerstelijns centra. Ook geeft de Bouwadviesgroep-LHV advies bij nieuwbouw en verbouw. Dat kan uiteenlopen van een adequaat antwoord op een eenvoudige telefonische vraag tot uitgebreide projectadvisering, inclusief adviesplattegrond, programma van eisen en beoordeling van begrotingen en bestekken.


Verenigingsnieuws Programm a LHV Acad em

GEVOLGEN CAO-WIJZIGING SSFH De eerder aangekondigde wijziging van de cao Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg (SSFH) is rond. Deze wijziging zorgt ervoor dat alle werkgevers in de huisartsenzorg door SSFH worden gelijkgesteld, zowel in de heffingen als in de vergoedingen. Zowel de rechten als de plichten zijn met terugwerkende kracht sinds april 2013 van kracht. Door de wijziging in de cao komt de bijdrage over 2012 te vervallen en gaat de bijdrage over 2013 pas in vanaf april 2013. Hebt u uw werkgeversbijdrage SSFH voor 2012 én 2013 al betaald? Dan wordt de door u betaalde bijdrage over 2012 en een kwart van de door u betaalde bijdrage over 2013 voor het einde van dit jaar aan u teruggestort. Alle huisartsen die de werkgeversbijdrage al hebben betaald, hebben hierover een brief ontvangen van de SSFH.

STAGEVERGOEDING Via de SSFH kan een stagevergoeding voor een stagiair worden aangevraagd. Een van de voorwaarden om een stagevergoeding van de SSFH te ontvangen, is dat u de werkgeversbijdrage aan het

fonds over het betreffende jaar hebt betaald. Omdat de bijdrage over 2013 pas in april ingaat, kan het fonds alleen stagevergoedingen honoreren van stages die dit jaar na 1 april plaatsvinden. De aanvragen worden in behandeling genomen conform de reguliere procedure. In 2013 kon een huisartsenpraktijk of -post deze vergoeding aanvragen. Vanaf 1 januari 2014 kan de stagiaire dit zelf rechtstreeks doen bij de SSFH. Heeft u een stagevergoeding aangevraagd over de periode vóór april 2013? Dan krijgt u hierover nader bericht van de SSFH. Vanaf 1 januari 2014 komt de SSFH de stagebieder tegemoet in de kosten voor de praktijkbegeleiding. Aanvragen voor de vergoeding voor de praktijkbegeleiding kunnen vanaf 1 januari 2014 bij de SSFH worden ingediend. Meer informatie over de gevolgen van de cao-wijziging kunt u vinden op de website www.ssfh.nl. Hier staat ook een overzicht van de veelgestelde vragen. Andere vragen of vragen over uw specifieke situatie? Stuur dan een e-mail naar info@ssfh.nl of maak een telefonische afspraak via 070 - 376 58 95.

HERINNERING: ALLEEN NOG ELEKTRONISCHE RECEPTEN

TARIEVENLIJST HUISARTSENZORG 2014 BESCHIKBAAR

Huisartsen en andere voorschrijvers mogen geneesmiddelen per 1 januari 2014 alleen nog elektronisch voorschrijven. Dat staat in de richtlijn Elektronisch voorschrijven van de KNMG. Doordat huisartsen al grotendeels elektronisch voorschrijven, verandert er volgens de LHV niet veel met de komst van deze richtlijn.

De tarieven voor de huisartsenzorg 2014 zijn vastgesteld en digitaal beschikbaar. De LHV heeft alle tarieven verwerkt tot een overzichtelijke tabel, die op de website is te vinden (www.lhv. artsennet.nl, onder Actueel en vervolgens onder Nieuws).

De richtlijn heeft als hoofdregel dat geneesmiddelen elektronisch moeten worden voorgeschreven. Er zijn enkele uitzonderingen waarbij schriftelijk voorschrijven wel is toegestaan, zoals bij het afleggen van visites of in de situatie dat een elektronisch voorschrijfsysteem tijdelijk niet goed werkt. De voorschriften moeten dan achteraf alsnog in het systeem worden ingevoerd. Volgens de LHV maken de omschreven uitzonderingssituaties van deze richtlijn een werkbare afspraak die recht doet aan de praktijk. Zorgaanbieders die op 1 januari 2014 nog niet elektronisch voorschrijven, moeten een realistisch plan kunnen overleggen waaruit blijkt dat ze dit uiterlijk vanaf 1 januari 2015 wel kunnen.

De tarievenlijst laat zien dat het (basis)inschrijftarief volgend jaar stijgt. In 2014 bedraagt het inschrijftarief € 14,83 per kwartaal, in 2013 was dit € 14,15. Het tarief voor een enkel consult komt uit op € 9,14, dit was in 2013 € 8,67.

ie

2013 - 201

4

AgeNDA LHv ACADeMie

Praktische , geaccred ite nascholing erde

De LHV Academie biedt huisartsen praktische, geaccrediteerde nascholing: 11 | 12 | 2013 Cursus Nieuwe Huisvesting 16 | 12 | 2013 Regionale bijeenkomsten ‘Financiering 2014’ (Horst) 17 | 12 | 2013 Regionale bijeenkomsten ‘Financiering 2014’ (Vught) 18 | 12 | 2013 Regionale bijeenkomsten ‘Financiering 2014’ (Apeldoorn) 19 | 12 | 2013 Regionale bijeenkomsten ‘Financiering 2014’ (Utrecht) 16 | 01 | 2014 Workshop Lean werken in de huisartsenpraktijk 21 | 01 | 2014 Informatiebeveiliging: Ga veilig om met patiëntgegevens 21 | 01 | 2014 Workshop Tijdmanagement voor huisartsen (6 punten) 28 | 01 | 2014 Geen agressie in mijn praktijk 04 | 02 | 2014 Essentieel onderhandelen 04 | 02 | 2014 Waarnemersdag Amsterdam 06 | 02 | 2014 Workshop Functioneringsgesprekken 06 | 02 | 2014 Werken tussen wet en praktijk 10 | 02 | 2014 Cursus Praktijkstart 11 | 02 | 2014 Workshop Uw praktijk financieel bekeken 12 | 02 | 2014 Cursus Nieuwe Huisvesting 19 | 02 | 2014 Waarnemersdag Breda 06 | 03 | 2014 Workshop Rationeelemotieve gesprekstechnieken

Voor u op maat gemaakt Een training bij u in de praktijk of een cursus met uw hagro? De LHV Academie biedt ook nascholingen op locatie. Geen reistijd, u kent de deelnemers en de nascholing wordt op maat voor u gemaakt. Maak een keuze uit het cursusaanbod en vraag uw nascholing op locatie aan via academie@lhv.nl of (030) 2823700

WWW.LHV.NL/ACADEMIE LHV | De Dokter December 2013

7


Verenigingsnieuws

OPLOSSING DECLARATIEPROBLEEM VARIABILISERINGSGELDEN De LHV en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben een oplossing gevonden voor de declaratieproblemen waarmee een deel van de praktijken te maken had. Zo’n 5 procent van de praktijken die wel voldeden aan de eisen voor de variabilisering 2013, konden dit tarief niet declareren.

Fotografie Shutterstock

De variabilisering stond dit jaar in het teken van ADEPD-registreren. In juni is door het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) gemeten of huisartsenpraktijken 70 procent van de consulten van een betekenisvolle ICPC-code voorzien. Deze metingen zijn verzameld en op een lijst geplaatst voor de zorgverze-

8

LHV | De Dokter November 2013

keraars. Door fouten in de administratieve afwikkeling kwam een aantal praktijken niet voor op de lijst van praktijken die mochten declareren. Na een oproep om voor half november eventuele problemen te melden, hebben zo’n 175 praktijken zich bij de LHV gemeld. Vervolgens is de LHV in gesprek gegaan met ZN. De uitkomst van dit gesprek is dat alle praktijken die zich bij de LHV hebben gemeld én aan de inhoudelijke norm voor de variabilisering 2013 voldoen, het tarief alsnog kunnen declareren. Alle betrokken praktijken zijn hierover apart geïnformeerd. De mogelijkheid om onregelmatigheden rondom de variabilisering 2013 te melden, is hiermee afgesloten.


5 vragen over

Tekst Els Wiegant

Kleinschalige woonvormen voor ouderen Er komen in Nederland meer kleinschalige woonvormen voor ouderen die veel zorg nodig hebben. Vijf vragen over wat dat betekent voor de huisarts.

Hoe zit het met kleinschalige woonvormen in Nederland? Kleinschalige woonvormen (met vijf tot vijftien bewoners) zijn er al lang voor (verstandelijk) gehandicapten en voor (welgestelde) ouderen. In opkomst is de kleinschalige woonvorm voor ouderen met veelal een ZZP 5 of hoger. Ze worden geïnitieerd door particulieren of ondernemers, maar ook vaak door VVT-instellingen (verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg). De zorg wordt direct gefinancierd uit de Awbz of via een persoonsgebonden budget.

In hoeverre is de huisarts van een patiënt in zo’n woonvorm verantwoordelijk voor de zorg voor die patiënt? Dat hangt af van de vraag of de voorziening wel of geen Awbz-toelating voor verblijf heeft. In het eerste geval is de instellingsarts, in dit geval de specialist ouderengeneeskunde, in principe de hoofdbehandelaar. Maar meestal is die Awbztoelating er niet en gelden voor de levering van medische zorg dezelfde voorwaarden als voor patiënten die thuis wonen, dus: 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg door de eigen huisarts.

Kunnen kleinschalige woonvormen voldoende zorg leveren? Hier ligt een knelpunt. Regelmatig verschijnen er berichten in de media dat er onvoldoende of

onvoldoende geschoold personeel (verzorgenden en verpleegkundigen) aanwezig is in zo’n woonvorm. Ook is de medische zorg niet altijd afdoende geregeld. Er wordt bijvoorbeeld geen specialist ouderengeneeskunde ingehuurd of deze is niet voor consultatie aanwezig. Dat is wél nodig omdat huisartsen alleen de basiszorg kunnen leveren aan deze patiëntencategorie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zit hier bovenop. Soms worden huizen onder toezicht gesteld of zelfs gesloten.

Is het verstandig om als huisarts de verantwoordelijkheid voor een patiënt in zo’n woonvorm op je te nemen? Dat is inderdaad een vraag om bij stil te staan. Tenzij een huisarts over de (specialistische) competenties beschikt om aan de zorgvraag van deze patiëntencategorie te voldoen, móét de instelling ervoor zorgen dat er 24 uur per dag een specialist ouderengeneeskunde oproepbaar is. Andere eis is dat er 24 uur per dag bekwaam personeel in de woning aanwezig is. Punt van aandacht is tevens de zorg in de avond- , nacht- en weekenduren (ANW-uren). Een huisarts kan er zelf voor kiezen de zorg voor een patiënt in een kleinschalige woonvorm op zich te nemen, maar willen en kunnen de collega’s van de hagro en huisartenpost dat ook? Dit vraagt duidelijke afspraken.

LHV | De Dokter December 2013

9


Huisartsen over het gevoel bij en de lessen van een tragedie

HET EFFECT VAN TUITJENHORN foto: eef bongerS

zelden maakte een medische kwestie zoveel emoties en reacties los als de zaak tuitjenhorn. een huisarts die door de inspectie voor de Gezondheidszorg (iGz) op non-actief wordt gesteld naar aanleiding van het overlijden van een patiĂŤnt, aan een gerechtelijk onderzoek wordt onderworpen en vervolgens zelfmoord pleegt. Wat doet deze zaak met huisartsen, ook in hun rol als opleider? Wat doet dit met patiĂŤnten? Moeten de regels aangescherpt? tekst Corien Lambregtse

10

LHV | De Dokter December 2013


De zaak zelf

Het is vooral de gang van zaken rond Tuitjenhorn die de huisartsen de afgelopen maanden zeer heeft bezig gehouden, blijkt bij een kleine rondgang langs huisartsen in het land. “Er is eindeloos veel over te zeggen”, begint Barbera van Duijn, huisarts in Amsterdam en ook huisartsopleider. “Er zijn weinig medische zaken die zoveel aandacht hebben gekregen als deze. Kennelijk komt dit heel dichtbij. Door Tuitjenhorn heb ik de kwetsbaarheid van ons vak weer eens goed gevoeld. Wanneer staan ze bij mij voor de deur? Iedere dag kan er een brief komen met vragen of een klacht. Het voelt soms als een last. Je vat het al snel heel persoonlijk op. Het is lastig om te horen dat je iets niet goed hebt gedaan.” “Het doet wel iets met je, zo’n zaak”, vertelt ook Steven Huizinga, huisarts in Dwingeloo en tevens huisartsopleider. “Ook omdat je zelf te maken hebt met situaties waarbij je zo goed mogelijk probeert te handelen. Het is natuurlijk goed dat er controle is. Ze mogen gerust bij mij in de praktijk komen kijken, als je maar niet gelijk als crimineel wordt behandeld. Bij ons opleidingsinstituut geldt de regel dat als er twijfels zijn over het functioneren van een huisarts, dat dit eerst door de staf met die huisarts zelf wordt besproken. Dus voordat IGZ en Openbaar Ministerie worden ingeschakeld.”

De LHV wil niet meedoen aan speculaties; ons standpunt is vanaf het begin geweest dat de d­ iscussie alleen moet worden gevoerd op basis van de feiten

foto: Herman engbers

De richtlijnen

De zaak Tuitjenhorn is in ieder geval niet ontstaan door onduidelijkheid in de richtlijnen rond palliatieve zorg en euthanasie. Die zijn helder, vindt Tim Linssen. Hij is ruim een jaar als huisarts werkzaam; twee dagen als vaste waarnemer in Capelle a/d IJssel en daarnaast als ‘losse’ waarnemer in Rotterdam e.o. “Ja, ik voel me voldoende gesteund door de richtlijnen zoals die er nu bestaan. Ik denk dat ze voldoende ruimte bieden voor flexibiliteit. Als je een goede reden hebt om ervan af te wijken, dan kan dat. En als je met vragen zit, dan moet je vooral ook je collega’s of het palliatieve team raadplegen. Het is echt niet nodig om nieuwe afspraken te maken. Laten we wegblijven van incidentenpolitiek.” “Ik zie overigens geen tegenstrijdigheid tussen het volgen van de richtlijn en de barmhartige zorg voor de patiënt. Dat wordt wel eens gesuggereerd. De richtlijn is juist een houvast om goede zorg voor de patiënt te leveren. Daar moeten we ook voor staan. Procedures en standaarden scheppen helderheid, voor onszelf en voor de patiënt. Je weet wat mag en wat niet. Je weet wat helpt en wat niet. En binnen die kaders is er genoeg ruimte voor flexibele zorg.” Huizinga: “Ik probeer volgens de richtlijnen te han-

Steven Huizinga:

‘Het is niet nodig om de richtlijnen voor palliatieve sedatie en euthanasie aan te scherpen’ LHV | De Dokter December 2013

11


Vervolg Het effect van Tuitjenhorn

Barbera van Duijn:

foto: isabel nabuurs

‘Er zijn situaties waarin je als huisarts een eenzaam bestaan leidt’

delen, maar er zijn natuurlijk wel eens noodsituaties waarin je snel een beslissing moet nemen. Dat moet je dan op een verantwoorde manier en met de grootst mogelijke zorg doen. In moeilijke gevallen zijn er mogelijkheden om bijvoorbeeld met een consulent palliatieve zorg te overleggen. Het is niet nodig om de huidige richtlijnen aan te scherpen. Voorlopig lijkt mij daar geen behoefte aan. Niet bij huisartsen, maar ook niet bij patiënten. De richtlijnen zijn duidelijk. Ik heb niet gemerkt dat er naar aanleiding van Tuitjenhorn onrust bij patiënten is ontstaan. De onrust die wél is ontstaan, heeft vooral te maken met de manier waarop de betrokken

‘Er komt een onafhankelijk onderzoek naar het handelen van alle betrokkenen’ instanties in deze zaak zijn opgetreden. Het is goed dat daar onafhankelijk onderzoek naar wordt gedaan.” Van Duijn: “Als het gaat om palliatieve sedatie en euthanasie zijn de richtlijnen volgens mij helder. Ik denk dat huisartsen wel weten wat ze normaal gesproken moeten doen. Er zijn rekenmodellen, in 12

LHV | De Dokter December 2013

principe is het daarmee duidelijk hoeveel dormicum en morfine je moet spuiten. Toch kan er altijd een moment zijn in een palliatief traject dat niet met een richtlijn te ‘vangen’ is. Net zoals er ook grijze gebieden zijn als we het hebben over vermoedens van kindermishandeling, agressieve psychiatrische patiënten en moeizame gezinnen. Er kunnen situaties zijn waarin je als huisarts een eenzaam bestaan leidt. Dan moet je naar beste kunnen handelen.”

Het opleiderschap

Huizinga: “Als opleider stel je je kwetsbaar op. Je laat van heel dichtbij zien hoe je functioneert, omdat dat de enige manier is waarop die ander het vak goed kan leren. In een opleidingssituatie werk je één-opéén; je ziet alles van elkaar. Daarom is het belangrijk dat alles open wordt besproken; ook de moeilijke situaties. Ik vind dat zelf heel erg leuk. Het houdt je scherp in je vak dat een jonge dokter over je schouder meekijkt. Het hoort ook bij het opleiderschap. Het is niet zo dat ik door deze zaak anders best gaan functioneren. Er zijn geen situaties waarbij ik denk: daar neem ik de aios maar niet mee naar toe…” Van Duijn: “Als praktijkopleider laat je in je keuken kijken door coassistenten en aiossen. Ik zie dat altijd als een verrijking. Je wordt behoed voor blinde vlekken en wonderlijk gedrag. De zaak Tuitjenhorn heeft


Wat deed de LHV? De LHV heeft zich in de zaak Tuitjenhorn actief op gesteld, maar is bewust terughoudend geweest in de openbare berichtgeving. Wij beschikken namelijk ook alleen over de informatie die de betrokken partijen en de media naar buiten hebben gebracht. De LHV wil niet meedoen aan speculaties; ons standpunt is vanaf het begin geweest dat de discussie moet worden gevoerd op basis van de feiten. Op 2 oktober wordt huisarts Nico Tromp door de IZG op non-actief gesteld. Op 7 oktober pleegt hij suïcide. Daarna wordt de zaak snel groter. De LHV roept de IGZ op openheid van zaken te geven over haar beslissing om de huisarts op non-actief te stellen en een melding te doen bij het Openbaar Ministerie. De LHV gaat met de betrokkenen in gesprek, stelt mede naar aanleiding van contact met de leden een vragenlijst op voor IGZ en dringt in gesprekken met IGZ aan op openheid en

helderheid. Op vrijdag 25 oktober maakt de IGZ het bevel aan de huisarts openbaar. De LHV is blij met die openheid, die een deel van de onrust en onzekerheid wegneemt. Duidelijk is dat huisartsen die zich bij palliatieve zorg of euthanasie aan de wetgeving en richtlijnen houden, dan wel daar op gefundeerde manier van afwijken, zich geen zorgen hoeven te maken. Toch is dat niet het einde van deze tragedie. Zeker niet voor de nabestaanden, het team van de huisartsenpraktijk en de collega’s uit de omliggende praktijken. Er zijn nog veel vragen over de zaak zelf, en over het optreden van met name IGZ, Openbaar Ministerie en het AMC. De IGZ geeft aan het onderzoek naar het handelen van de huisarts voort te zetten. Dit zal nog een aantal maanden duren. De grote stroom kritiek en vragen over de handelwijze van IGZ , OM en AMC beweegt hen

gelukkig geen effect op mijn plezier als opleider. Ik denk wel dat dit voor de meeste opleiders geldt.”

Tim Linssen:

De lessen

‘Elke huisarts heeft de verplichting om inhoudelijk up to date te blijven’

foto: chris bonis

De zaak Tuitjenhorn, hoewel nog in onderzoek, levert toch ook al lessen op, vertelt Linssen. “Tuitjenhorn bevestigt nog eens dat je goed moet vastleggen wat je doet. Ik zie geregeld terminale patiënten, ook bij diensten op de huisartsenpost. Dat is soms best moeilijk, zeker omdat je als waarnemer die patiënt soms maar één keer ziet. In de dagpraktijk heb ik het afgelopen jaar één euthanasiegeval meegemaakt. Veel praten, uitleggen en een duidelijke verslaglegging helpen om latere onduidelijkheid te voorkomen. Bij euthanasie en palliatieve zorg heb je met zware wetgeving te maken. Je moet ervoor zorgen dat het voor derden die de zaak eventueel moeten beoordelen, duidelijk is wat je hebt gedaan en waarom.” Deze zaak is volgens hem een goede aanleiding voor elke huisarts om zijn palliatieve praktijk tegen het licht te houden. “Als je langer huisarts bent, krijg je steeds meer ervaring en routine. Dat zorgt voor kwaliteit, maar je loopt ook het risico op blinde vlekken. De zaak Tuitjenhorn onderstreept de verplichting die elke huisarts heeft om inhoudelijk up to date te blijven.”

tot de belofte om hun eigen handelen door een onafhankelijke derde tegen het licht te laten houden. Ook de LHV dringt daar op aan. De LHV stelt een onafhankelijk onderzoek voor door de Landsadvocaat of de Nationale Ombudsman. Openheid is nodig om de rust terug te laten keren in (huis) artsenland en om alle vragen rond de zaak zelf helder te krijgen. Op 13 november kondigt minister Schippers (VWS) onder meer naar aanleiding van Kamervragen een onafhankelijk onderzoek aan. De LHV en andere (huis)artsen­ organisaties zijn tevreden dat zij hiermee gehoor geeft aan hun herhaalde oproepen. Het onderzoek zal starten nadat de IGZ het eigen onderzoek naar het handelen van de huisarts heeft afgerond (waarschijnlijk februari 2014). Dit onafhankelijke onderzoek zal eindelijk alle feiten duidelijk moeten maken.

LHV | De Dokter December 2013

13


BINNENKIJKEN De behandelkamer

Eiken kastenwand De uitgebreide kastenwand met RSV-aanrecht biedt ruimte voor alle instrumenten die nodig zijn voor onderzoeken en chirurgische ingrepen.

Gordijn Achter het gordijn kunnen mensen zich uit-/aankleden.

Hans Arentsen en zijn collega Karin Groeneveld houden sinds juli dit jaar praktijk in het gebouw Zorgplein Lemmer. Voorheen was het een bankgebouw; het bestaat eigenlijk uit twee samengevoegde panden. Arentsen en Groeneveld zitten samen aan de rechterkant van het gebouw, op de eerste verdieping. Aan de linkerkant zit de huisartsenpraktijk van Barbara van Graafeiland, met wie ze het laboratorium delen.

14

LHV | De Dokter September 2013

De behandelkamer is een flinke ruimte van 25 vierkante meter, met een vrijstaande onderzoeksbank, een bureau en een spreekgedeelte. “De onderzoeksbank staat centraal. Dat is heel prettig”, vertelt Hans Arentsen. “Je kunt de patiënt van alle kanten benaderen. Dat is makkelijk bij chirurgische verrichtingen. In deze kamer staat ook alle diagnostische apparatuur, bijvoorbeeld voor het maken van hartfilmpjes. En er hangt een goede lamp boven de bank.”


Verrijdbare tafel en kastjes Het tafeltje en de kastjes met wieltjes zijn gemakkelijk naast de onderzoeksbank te plaatsen. In de laden zitten het longfunctieapparaat, ECG apparatuur en de 24-uurs bloeddrukmeter.

tekst Corien Lambregtse fotografie Hans Stakelbeek

Spreekgedeelte De behandelkamer heeft ook een bureau met computer en een spreekgedeelte. “Het spreekgedeelte wordt niet zo vaak gebruikt. De primaire functie van de kamer is toch behandelen.”

Marmoleum “Het marmoleum heeft de kleur taupe. Bewust gekozen. Samen met het eiken van de kastenwand geeft dat rust. De paarse stoelen hadden we al, maar in de rest van onze praktijk is het meubilair appelgroen.”

De behandelkamer heeft twee deuren: een naar de assistentenruimte en een naar de gang. De assistenten gebruiken de behandelkamer bijvoorbeeld om oren uit te spuiten of om er een patiënt op te vangen die binnen­komt voor eerste hulp. Voordat ze hun intrek in het gebouw namen, zaten de artsen in een portocabin. “Dit is echt ons walhalla. We hebben voor eiken, taupe en appelgroen gekozen. Het is elke dag een genoegen om hier binnen te stappen.”

Bouwadviesgroep LHV Wilt u bij meer praktijken binnenkijken? De bouwadviesgroep van de LHV organiseert ook in 2014 excursies langs verschillende praktijken. Advies nodig over een bouwproject? Bel dan met (030) 28 23 746.

LHV | De Dokter December 2013

15


Veranderingen in de financiering van de huisartsenzorg

Bent u al klaar voor 2014? Wat staat u als huisarts in 2014 te wachten? Met welke inkomsten en uitgaven moet u voor volgend jaar rekening houden? En: wat zijn de veranderingen in wet- en regelgeving? De Dokter zet de veranderingen op een rij. Met een doorkijkje naar 2015 en verder…. Tekst Sander Peters Beeld Aad Goudappel

H

et zorgakkoord voor 2014-2017, een gloed­n ieuwe bekostigingssystematiek vanaf 2015, nieuwe afspraken over de variabiliseringsgelden, hervormingen binnen de GGZ en richtlijnen over doelmatig voorschrijven: never a dull moment in de huisartsenzorg. Dus is het zaak dat huisartsen goed voorbereid het nieuwe jaar ingaan. In de laatste weken van 2013 organiseerde de LHV een reeks voorlichtingsbijeenkomsten in het land over de financiering van de huisartsenzorg in 2014 en de jaren daarna. Mocht u dat gemist hebben, hieronder zetten we de belangrijkste punten nog eens op een rij.

Zorgakkoord

Het zorgakkoord voor de eerste lijn, dat in september unaniem werd goedgekeurd door de LHV-ledenraad, is grotendeels bepalend voor de economische positie van de huisarts in 2014 en voor de jaren daarna (zie kader: 2015 en verder). De uitgaven voor huisartsenzorg mogen in 2014 (en de jaren daarna) met 2,5 procent groeien. Deze groeiruimte is zowel voor reguliere groei als substitutie bestemd. Daarmee is in elk geval verzekerd dat de huisarts zijn praktijk ook de komende jaren goed kan ‘runnen’. In het akkoord is ruimte gelaten voor additionele substitutie, maar hiervoor is geen apart bedrag vrijgemaakt. Het budget hiervoor moet dus komen uit besparingen die door verzekeraars in de tweede lijn worden gerealiseerd. 16

LHV | De Dokter December 2013

De LHV heeft hemel en aarde bewogen om van de opgelegde besparing door doelmatig voorschrijven af te komen, maar tevergeefs: deze maatregel die voor 50 miljoen in de boeken staat, blijft gelden voor 2014 en daarna. In 2013 is 60 procent van de besparing gehaald. Dan is er nog het NZa-kostenonderzoek: de uitkomsten daarvan zijn in de nieuwe tarieven voor 2014 verwerkt; de hiermee samenhangende korting van 226 miljoen is van de baan. Het onderzoek keert hierna ook niet meer terug als gespreksthema. De financiële afspraken stellen de huisarts in de gelegenheid zijn centrale rol als poortwachter (of spin in het web) van de eerste lijn te vervullen. Belangrijke thema’s die vanaf volgend jaar ook op de agenda staan, zijn: substitutie, versterking van de POH-GGZ-functie, het meekijkconsult en de inschrijving-op-naam. Specifieker ingezoomd op 2014 zijn er zowel inhoudelijke als financiële veranderingen. Eerst de inhoudelijke.

Inhoudelijke thema’s

Er is veel te doen op het terrein van voorschrijven van geneesmiddelen, zowel als het gaat om patiëntveiligheid als om doelmatigheid. In het zorgakkoord eerstelijn 2014-2017 is vastgelegd dat huisartsen een besparing moeten realiseren van 50 miljoen euro. In principe worden de huisartsen ieder jaar afgerekend voor dat deel van die 50 miljoen dat nog niet is gehaald. Om huisartsen hierin te ondersteunen, ontwikkelt de LHV samen met het Instituut voor Ver-


LHV | De Dokter December 2013

17


Vervolg Bent u al klaar voor 2014?

De uitgaven voor huisartsenzorg mogen in 2014 (en de jaren daarna) met 2,5 procent groeien antwoord Medicijngebruik (IVM) een FTO-module. Ook is er de monitor voorschrijfgedrag van Vektis (zie www.mvh.zorgprisma.nl), waarmee huisartsen hun eigen voorschrijfbeleid en dat van hun eigen regio kunnen vergelijken met dat van collega’s en andere regio’s. Een thema dat volgend jaar ook gaat spelen, is het grootscheepse landelijk bevolkingsonderzoek ter preventie van darmkanker. Dit gaat in 2014 van start. De huisarts zal hiermee vast en zeker in aanraking komen als patiënten die eraan meedoen met vragen bij hem komen. In 2015 krijgen gemeenten er een groot aantal taken bij, zoals de zorg voor de jeugd. Dit levert de huisartsen­praktijk veel extra werk op, al zal dat voornamelijk vanaf 2015 gaan spelen. In 2014 zullen huisartsen hierover (veel) moeten overleggen met gemeenten; een tijdsinvestering die niet onderschat mag worden (zie de werkmap ‘Huisarts en gemeente’ op de LHV-website). Tot slot zijn er de hervormingen (lees: bezuinigingen) binnen de GGZ. Doel: meer GGZ in de buurt. De LHV staat hierachter, mits de huisarts de onafhankelijk poortwachter blijft, er voldoende capaciteit is voor meer patiënten, er een goede oplossing komt voor de financiering van de POH-GGZ en de samenwerking in de GGZ-keten goed verloopt.

Financiële plaatje

De inhoudelijke thema’s hebben – vooral indirect – invloed op de bedrijfseconomische situatie van de huisartsenpraktijk in 2014. Afspraken over tarieven, bekostiging en declaraties raken de inkomsten van de huisarts veel directer. De beschikbare gelden in 2014 voor huisartsenzorg liggen ongeveer 2,5 procent hoger dan vorig jaar. In totaal is er zo’n € 2,9 miljard beschikbaar voor de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg samen, dat is ongeveer 6 procent van het totale uitgavenpakket in de zorg (€ 73 miljard). De nieuwe tarieven zijn eind november vastgesteld. De twee belangrijkste zijn het basis consulttarief en het basis inschrijftarief. Beide tarieven stijgen in 2014 (elk met bijna 5 procent) tot respectievelijk­ € 9,14 en € 59,32 (inclusief indexatie). In deze tarieven is ook het NZa-kostenonderzoek verwerkt. Alle tarieven zijn na te lezen op de Tarievenlijst huisartsenzorg 2014 (zie: lhv.artsennet.nl) Sinds 2011 is er ieder jaar € 60 miljoen gereserveerd voor praktijken die goed presteren. Deze variabiliseringsgelden worden verdeeld over de huisartsenpraktijken die aan bepaalde criteria voldoen. De nieuwe afspraak met verzekeraars voor 2014 is nog niet rond, maar er wordt hard aan gewerkt om die afspraak in te vullen. Er is voor 2014 wel duidelijkheid over de financiering van de POH-GGZ. Het inschrijftarief POH-GGZ wordt hoger en flexibeler. Zo is een maximale inzet van 12 uur per week mogelijk (was 9 uur). Het POHGGZ tarief kan in 2014 ook worden gebruikt voor de financiering van e-health en voor de consultatieve raadpleging GGZ. O

2015 en verder… In feite is 2014 een tussenjaar. In 2015 verandert er nog veel meer. Als de jeugdzorg straks onder de hoede van de gemeente valt, heeft dat grote consequenties voor huisartsen. Andere veranderingen die invloed hebben op de praktijkvoering: er komen nog meer kwetsbare ouderen, de verschuiving van de GGZ naar de eerste lijn vordert, huisartsen worden geacht meer te doen aan oncologische nazorg, het meekijkconsult (samen met de specialist patiënt bekijken) wordt ingevoerd en ook neemt de focus op substitutie verder toe. In 2015 zal multidisciplinaire netwerkzorg

18

LHV | De Dokter December 2013

ook een belangrijk thema zijn. De LHV vindt dit prima, zolang de huisarts zijn poortwachtersrol kan waarmaken én de kernwaarden van de huisartsenzorg niet in het gedrang komen. Financieel gezien zal 2015 in het teken staan van een nieuw bekostigingssysteem. In het zorgakkoord 2014-2017 is afgesproken dat de betrokken partijen in 2014 grote stappen zetten naar een nieuwe manier van bekostigen. Het bestaande systeem is namelijk te complex geworden, inflexibel en niet-toekomstbestendig. Het bevat ook verkeerde prikkels én sluit niet voldoende

aan bij wat er in de spreekkamer gebeurt. In de nieuwe opzet komen er meerjarige contracten met verzekeraars en is de inschrijving-op-naam wettelijk verankerd. Belangrijkste verandering vormt echter de invoering van drie segmenten: een brede basisvoorziening huisartsenzorg, een segment voor multidisciplinaire samenwerking/ chronische zorg en een segment voor het stimuleren van goede zorg en innovatie. Als alles volgens planning verloopt, stuurt de NZa op 1 maart een voorstel voor de nieuwe bekostiging naar de minister, op basis van input van onder meer de LHV.


Huisartsbeurs 2014

HUISARTSBEURS 2014

‘BEWUST WORDEN VAN ONBEWUST GEDRAG’ Tekst Els Wiegant Fotografie Nout Steenkamp

“D

e ontwikkelingen in de gezondheidszorg vergen van huisartsen dat ze leiding geven aan veranderingsprocessen; in de éénop-één relatie met de patiënt, maar ook in de samenwerking met collega’s in gezondheidscentra bijvoorbeeld. We willen als samenleving dat patiënten zelfredzamer worden. Grote valkuil in dat veranderingsproces is dat je als huisarts aan de knoppen van de patiënt gaat draaien, maar zelf je gedrag níét verandert. Zo blokkeer je dat proces onbewust. Ik herken het uit ook eigen ervaring. Ik ben een mondige professional, maar als ik bij een arts ben, bespeur ik bij mezelf een zekere sneuïgheid en afhankelijkheid. Een patroon dat zich in de loop der tijd heeft ingesleten. De arts houdt dat gedrag mede in stand: hij heeft status, is de expert, weet wat goed voor mij is. In een groter verband, in de samenwerking met anderen, speelt iets soortgelijks. Huisartsen, maar ook andere zorgprofessionals zoals de fysiotherapeut, zijn niet per se geboren samenwerkers. In de spreekkamer bepalen zij het alleen, en dan moeten ze ineens rekening houden met elkaar. Als dat niet goed loopt, rijst de vraag hoe dat komt. Dan zie je dat mensen de neiging hebben naar het geheel te kijken zonder daarvan zelf onderdeel te zijn. Ze maken een foto waar zij zélf niet op staan. De zelfontspanner moet eraan te pas komen, zodat zij er ook op staan. Uit het vele onderzoek dat ik hiernaar heb gedaan, blijkt dat de initiatiefnemers van veranderingen dat proces vaak zélf blokkeren. Met onbewust gedrag, waar je je dus bewust van moet worden. Het gaat om menselijke patronen, niet specifiek om gedrag van de huisarts. Maar vanwege hun solistische functie krijgen huisartsen minder feedback van hun omgeving en hebben ze dus minder informatie om op zichzelf te reflecteren. Dat maakt het bij huisartsen wel ingewikkelder.”

ZELF OOK VERANDEREN

Huisartsen zijn geen geboren samenwerkers Arend Ardon Dr Arend J. Ardon, sociaal psycholoog en bedrijfskundige, is een van de sprekers op de Huisartsbeurs 2014, op 22 maart in Utrecht. Titel van de beurs: Samen beter worden. Op de Huisartsbeurs komen diverse inspirerende sprekers langs. In De Dokter geven ze een voorproefje van hun verhaal. Aflevering 3: de huisarts als leider en initiator van veranderingen.

LHV | De Dokter December 2013

19


Jacobine Geel, voorzitter GGZ

‘De GGZ moet een beweging naar buiten maken’ Tekst Corien Lambregtse Fotografie Isabel Nabuurs

D

e GGZ staat de komende jaren voor enorme veranderingen: de geestelijke gezondheidszorg moet veel ambulanter worden en ook veel meer naar de eerste lijn verschuiven. Dus ook meer samenwerken met de huisartsen. TV-presentator en theologe Jacobine Geel gaat die veranderingen aanvoeren. Sinds 1 september is ze voorzitter van GGZ-Nederland.

Er ligt net een nieuw bestuursakkoord tussen de GGZ en de minister van VWS. Het moet fundamenteel anders. U bent aan een lastige klus begonnen… “Dat is zo, maar het is ook een erg boeiend moment om nu binnen te komen. We zijn bezig met grote stelselherzieningen en veranderingen. Niet alleen in de zorg trouwens. De grenzen zijn bereikt van wat de overheid voor mensen kan doen. Nu breekt een tijd aan waarin mensen eerst eens moeten kijken wat ze zelf kunnen. Goede zorg moet beschikbaar blijven voor iedereen, maar er is een cultuuromslag nodig. In de GGZ betekent dit dat we de zorg veel meer uit de instellingen moeten halen. Ambulantisering noemen we dat. Dat is in veel gevallen ook veel beter, want hulp beklijft vaak beter als mensen die zoveel mogelijk in hun eigen omgeving ontvangen. De wereld van een instelling is toch een kunstmatige. Die beweging naar buiten betekent vanzelfsprekend dat de GGZ veel meer zal moeten samenwerken met andere zorgverleners. Er moeten een hoop deuren worden aangebracht in de instellingsmuren.” Wil de GGZ dat zelf ook? “Het levert betere zorg op. Daar is iedereen wel van over20

LHV | De Dokter December 2013

tuigd. Natuurlijk: veranderen kost ook moeite. Er wordt wel heel veel in korte tijd gevraagd: een nieuwe werkmethode, forse inkrimping, hogere eisen van de zorgverzekeraars en veel meer samenwerken. Niet alleen met huisartsen, maar ook met gemeenten, woningcorporaties, politie, bureaus jeugdzorg en vele andere partners. Bij zoveel veranderingen kan een gevoel van paniek ontstaan. Een gevoel van ‘dat redden we nooit’. Daar moeten we met z’n allen voor oppassen, want anders gaat heel veel energie in die paniek zitten in plaats van dat we bezig zijn iets nieuws op te bouwen. Tempo is belangrijk, maar we moeten ons wel realiseren dat we nu in een paar jaar ombuigen wat in de loop van decennia is opgebouwd.” Hoe kan het eigenlijk dat zoveel Nederlanders GGZ-zorg nodig hebben? “Daar zit in ieder geval een heel goede kant aan: de geestelijke gezondheidszorg is gedemocratiseerd, bereikbaarder en toegankelijker geworden. Het is niet meer alleen voor de elite. Dat is in tien jaar tijd enorm veranderd. Ik geloof niet zo in oneigenlijk gebruik. Het duurt juist vaak nog veel te lang voor mensen willen toegeven dat ze het niet meer trekken.


Kritisch gesprek

CV

Drs Jacobine Geel (1963) stu­ deerde theologie aan de Vrije Universiteit. In de afgelopen jaren combineerde zij haar werk als presentator voor de NCRV (o.a. Schepper&co) met diverse bestuurlijke en maatschappelijke functies. Zo was zij onder meer voorzitter van het Burgerforum Kies­ stelsel en voorzitter van de commissie Nieuwe Woorden, Nieuwe Beelden van het CDA. Daarnaast is Geel veel­ gevraagd spreker en dagvoor­ zitter. Als voorzitter van GGZ Nederland volgde ze Marleen Barth op, die voorzitter is van de PvdA-fractie in de Eerste Kamer.

Waar het om gaat is dat mensen eerder bij de huisarts of een psycholoog aankloppen, zodat ze ook eerder kunnen worden geholpen. Hoe sneller hulp kan worden geboden, hoe korter de behandeling vaak kan zijn. Het is enorm belangrijk dat de huisarts daar bovenop zit, en ziet welke patiënten in de eerste lijn kunnen worden behandeld en welke direct naar de specialistiche tweede lijn zouden moeten.” De huisarts moet er wel zeker van zijn dat die tweede lijn ook beschikbaar is. Is dat nog wel zo nu de GGZ enorm moet inkrimpen? “Hier ligt natuurlijk ook een taak voor de zorgverzekeraars. Zij moeten genoeg GGZ-zorg inkopen. Wachtlijsten zijn misschien niet uit te sluiten, maar er zijn ook andere mogelijkheden: e-healthprogramma’s, meekijkconsulten of consulten waarbij de psychiater op een vast dagdeel in de huisarts­ praktijk langskomt. Er zullen nieuwe instrumenten moeten worden ontwikkeld en ingezet. We moeten met alle partijen samen naar oplossingen zoeken.”

De algemene klacht is dat psychiaters zo slecht bereikbaar zijn. Elke specialist in het ziekenhuis kan worden gebeld, maar psychiaters… “Ik ken het verwijt. De GGZ was misschien een gesloten wereld, maar dat is verleden tijd. Iedereen die daar nog niet van is doordrongen, zal dat wel merken. We moeten samenwerken, de beweging naar buiten maken. De tijd dat de mensen naar ons toekwamen en dat we ze achter ons bureau konden ontvangen, is voorbij. Als GGZ Nederland blijven we dat punt agenderen, maar het moet door de instellingen zelf worden opgepakt. Wij gaan in ieder geval ons best doen om de goede praktijkvoorbeelden te verzamelen en te verspreiden.” Gelooft u dat het gaat lukken? Meer samenwerken? “Je kunt de noodzaak ervan in bestuursakkoorden vastleggen, maar uiteindelijk moet de samenwerking in de praktijk vorm krijgen. De professionals van lokale GGZ-instellingen en de lokale huisartsen moeten elkaar opzoeken. Het begint met elkaar leren kennen. Daarin mogen de huisartsen ook gerust het initiatief nemen. Het grote werk dat ons in de zorg te doen staat, is samenwerken.” O

LHV | De Dokter December 2013

21


Opleiders gezocht Huisartsen die hun aanstaande collega’s opleiden doen dat als huisarts-docent of als praktijkopleider. Aan beiden is geregeld een tekort. Een tweeluik over beide rollen. DEEL 2: DE OPLEIDER IN DE PRAKTIJK.

Opleidingsinstituten zoeken nieuwe huisartsopleiders

‘OpleiDerschap geeft een nieuwe Dimensie aan je vak’ Tekst Berber Bijma Fotografie Chris Bonis, Herman Engbers

22

LHV | De Dokter December 2013

wie drie of vier dagen per week een leergierige aios in de praktijk heeft, maakt diens ontwikkeling van dichtbij mee en leert er zelf ook flink van. wie eenmaal huisartsopleider is geworden, stopt er daarom niet snel weer mee. maar lastige kanten zijn er ook: de praktijkruimte moet er bijvoorbeeld op zijn berekend. Daarom is er toch regelmatig een tekort aan huisartsopleiders.


‘Iedere aios is een ontdekkingsreis’

Prerna Mohan leert het vak van huisarts Jan de Wit

“H

et is heerlijk om een eagere aankomende huisarts te helpen zich te ontwikkelen. Het geeft een nieuwe dimensie aan je eigen loopbaan.” Voor veel huisartsen is dat de reden om zich aan te melden als opleider, weet Rien van Hemert, coördinator kwaliteit opleidingspraktijken bij de Huisartsopleiding Nederland, gevestigd in de Domus Medica in Utrecht. Hij was zelf vijftien jaar huisartsopleider. Opleiders hebben vier dagen per week een aios in hun praktijk. Of drie dagen, als het om een deeltijd-aios gaat. Een aios draait gedurende het eerste en derde jaar van de opleiding in principe

vrijwel zelfstandig mee in de praktijk. Van Hemert: “In het begin zal de begeleiding wat intensiever zijn, met name als het een eerstejaars aios is.” Het beeld dat een aios een paar welkome ‘extra handjes’ meebrengt, klopt volgens hem niet. “De tijd die je kwijt bent aan de begeleiding van een aios is ongeveer evenveel als de tijd die je ermee wint.” Aan de begeleiding worden vrij strikte eisen gesteld. Zo moet er iedere dag een ‘leergesprek’ van een uur plaatsvinden en moet de opleider regelmatig mee­ kijken bij de consulten van de aios. Ook worden er video-opnames gemaakt en nabesproken.

Jan de Wit, praktijkopleider in Dordrecht: “Als je een tijdje bezig bent als huisarts en je praktijk hebt opgebouwd, begin je na te denken over een nieuwe uitdaging. Je hebt wel contact met collega’s, maar je werk doe je uiteindelijk toch grotendeels alleen. Dat was voor mij zestien jaar geleden, toen ik elf jaar huisarts was, een van de redenen om opleider te worden. Het opleiderschap bevalt me erg goed. Je hebt enthousiaste en slimme mensen in huis, die vooral nog moeten leren om de theorie naar de praktijk te vertalen. Een aios brengt ook vaak nieuwe kennis mee, bijvoorbeeld vanuit een stage op de kinderafdeling van een ziekenhuis. Als opleider moet je beoordelen of iemand in staat is zelfstandig te werken. Dat heb je vaak wel binnen een week in de gaten. In de eerste week bespreek ik iedere patiënt met de aios na, daarna houden we het leergesprek één keer per dag, tussen de middag. Je moet ruimte maken voor die begeleiding, maar je krijgt ook ruimte doordat de aios eveneen spreekuur draait. Iedere aios is voor mij een ontdekkingsreis; ik heb het in die zestien jaar nooit vervelend gevonden iemand in huis te hebben. Ik zie vooral derdejaars aiossen, die al meer gevormd zijn en een eigen mening hebben. Als opleider moet je echt leren hen daarvoor de ruimte te geven. Voor situaties als in Tuitjenhorn ben ik niet bang. Als je als arts op de hoogte bent van de richtlijnen van de beroepsgroep, zijn kritische vragen welkom. Dat houd je scherp. Bovendien: als je je als opleider kwetsbaar opstelt, stelt dat een aios gerust. Je hoeft niet alwetend te zijn, als je maar wel je grenzen kent. Bijvoorbeeld bij chirurgische ingrepen: wat doe je zelf en wanneer stuur je door? Dat kan per huisarts en ook per aios verschillend zijn. Dat moet je van jezelf weten.”

LHV | De Dokter December 2013

23


Vervolg ‘Huisarts-docent zijn, opent je wereld’

Van Hemert: “Een leergesprek met een eerstejaars aios gaat vooral over vakinhoudelijke en communicatieve zaken: heeft de aios de systematische gespreksvoering goed onder de knie, lukt het om de hulpvraag voldoende te verhelderen, kloppen de gevolgde redenering en de gestelde diagnose? Bij derde­jaars aiossen zijn de leergesprekken vaak wat breder. Opleider en aios gaan dan dieper in op thema’s als euthanasie, praktijkvoering, de rol van de huisarts in de samenleving of actuele thema’s.”

Rolmodel

Van Hemert: “Je laat als opleider alle hoekjes van het vak zien. Je wilt eigenlijk ook je eigen fouten laten zien, zodat je daar samen van kunt leren. Als er iets niet goed is gegaan, moet je het er met elkaar over hebben. Juist het grijze gebied – situaties waarin er argumenten zijn om van de regels af te wijken – maakt ons vak interessant. Dat is wat je een aios wilt laten zien en waar je het met hem over wilt hebben.” “Je functioneert als opleider eigenlijk als een rolmodel en dat dwingt je om ook beter naar jezelf kijken. Die spiegel levert je soms informatie op die je anders niet zou krijgen. Door zestien aiossen op te leiden, heb ik bijvoorbeeld mijn eigen ongeduld leren kennen. En ik dacht met iedereen goed om te kunnen gaan, maar daar blijkt toch nog best verschil in te zitten.” Ook vakinhoudelijk ziet Van Hemert grote voordelen van het opleider-zijn. “Als je dingen moet uitleggen en handelingen moet voordoen, word je je bewuster van wat je doet en waarom. Het schraagt je eigen kennis. Soms vertelt een aios jóu hoe iets zit. Die aios komt tenslotte met veel actuele kennis binnen, van de opleiding, maar bijvoorbeeld ook van de stages uit het tweede jaar.” 24

LHV | De Dokter December 2013

Werving

Ondanks de aantrekkelijke kanten van het vak, is er regelmatig een tekort aan opleiders. “Niet iedereen voelt ervoor om deze verantwoordelijkheid te dragen. Iemand doet dingen met jouw patiënten in naam van jou. Je moet goed beoordelen of dat kan.” Daarnaast speelt een heel praktisch punt: er moet een kamer met computer over zijn in een praktijk. En dat is, ook door de opkomst van praktijk­ondersteuners, lang niet overal het geval. Met name in de grote steden speelt soms het huisvestingsprobleem, terwijl dat juist de favoriete plekken voor aiossen zijn, omdat de reistijd vaak het kortst is. Overigens hebben zij zelf daarover weinig in te brengen. Van Hemert: “Een aios kan een eenmaal toegewezen plek niet weigeren. Sommige opleidingsinstituten werken wel met profielmatching of een systeem waarbij de aios zijn voorkeur kan aangeven, maar het instituut beslist uiteindelijk.” Vanwege het tekort in sommige regio’s, maar ook vanwege de vervangingsvraag, gaat de werving van nieuwe opleiders continu door. “Een tekort is niet goed, maar een te groot overschot ook niet. Want als een praktijk ingericht is op een aios, moet er ook vrijwel continu één zijn. Daar heeft de opleider zijn investeringen voor gedaan. Daarom streven we voortdurend naar de ideale situatie van een klein overschot aan praktijkopleiders.” O

Er zijn in Nederland zo’n 2000 huisartsopleiders. Zij zijn verbonden aan de acht instituten die onder de koepel van de Huisartsopleiding Nederland vallen. Een opleider heeft drie of vier dagen een huisarts-in-opleiding (aios) in de praktijk. Hij krijgt daarvoor een onkosten­ vergoeding. Om zijn taak goed te kunnen vervullen, heeft een opleider acht verplichte scholingsdagen per jaar. Daarnaast is er jaarlijks een voortgangsgesprek om de ontwikkeling als opleider te volgen.


‘Handig, maar niet noodzakelijk dat het klikt met een aios’

Chantal Panman in actie onder toeziend oog van huisarts Gerda van der Woude

Gerda van der Woude, praktijkopleider in Coevorden: “Onderwijs heb ik altijd al leuk gevonden, dus toen ik in 2002 de vraag kreeg opleider te worden, heb ik ingestemd. Ik heb overigens dispensatie gekregen van de regel dat je vijf jaar ervaring als huisarts hoort te hebben, want ik was nog maar twee jaar bezig. De huisarts met wie ik toentertijd geassocieerd was, was ook opleider. Zo ben ik er in gerold en in de begintijd was het fijn dat ik me door hem gedekt en gesteund wist. Coevorden valt onder de huisartsopleiding in Groningen. Die afstand is weleens lastig; aiossen willen het liefst in hun eigen stad stagelopen. Gelukkig is het beleid inmiddels zo dat je hooguit een paar maanden zonder aios zit. Zo’n adempauze is wel fijn, want het is intensief werk. Maar tot een paar jaar geleden kon het nog weleens gebeuren dat die tussenperiode veel langer was. Dat is niet prettig, want de praktijk is erop ingericht en assistentes en patiënten zijn er ook aan gewend dat er een aios is. Als je opleider wilt worden, moet je hart bij je vak liggen, maar ook bij onderwijs. Het geeft mij energie om een jonge collega te laten zien hoe leuk ons vak is. Tegelijk wordt mij een spiegel voorgehouden door iemand die fris is. Dat je een aios ook als een pottenkijker kunt zien – daar had ik geen seconde over nagedacht voor de zaak-Tuitjenhorn. Er is nu ongerustheid over het feit dat iemand meekijkt, maar als je je werk doet zoals je geacht wordt te doen, heb je niets te vrezen. Pas als ik mijn handelen niet meer kan uitleggen, klopt er iets niet. Het is handig als het klikt met een aios, want je trekt een tijdlang intensief met elkaar op, maar het is niet per se nodig. Ik hoef ook niet alle patiënten aardig te vinden. Als professional word ik geacht mijn werk te doen, ongeacht of het klikt of niet. Een accreditatie is verplicht voor opleidingspraktijken. Wij moeten onze zaken dus wel écht op orde hebben en we zijn in zekere zin het neusje van de zalm van de Nederlandse huisartspraktijken: wij proberen ‘state of the art’-huisartsgeneeskunde te leveren.”

LHV | De Dokter December 2013

25


De stelling:

DE ZORGGROEP IS EEN BEDREIGING VOOR DE ZELFSTANDIGE HUISARTSENZORG De zorggroepen zijn de ‘troeteldieren’ van zorgverzekeraars en de overheid. Maar vormen die zorggroepen langzamerhand geen bedreiging voor de zelfstandigheid van huisartsen? Wanneer wordt coördineren dirigeren? Glijden we af naar een systeem waarbij de huisarts in loondienst komt van de zorggroep? Drie huisartsen, drie meningen.

Tekst Els van Thiel Fotografie Nout Steenkamp

“D

e zorggroep als troeteldier van zorgverzekeraars en overheid? Welnee! De zorggroep is een onderhandelingspartner die probeert tot een fatsoenlijk tarief te komen, met een acceptabele administratieve belasting. De suggestie dat we zouden afglijden naar huisartsen in loondienst van de zorggroep is niet alleen scherp gesteld, maar ook polariserend. Aan het aanscherpen van tegenstellingen hebben we geen behoefte. Zorggroepen en huisartsenpraktijken kunnen uitstekend naast elkaar bestaan. Door alle grote vragen en ingrijpende ontwikkelingen die op de eerste lijn afkomen, kan de huisarts het niet meer in zijn eentje. De zorggroep kan een belangrijke ondersteunende rol vervullen – mits zij draagvlak heeft en rekening houdt met de mogelijkheden

van de aangesloten huisartsen en andere ketenpartners. Natuurlijk moet de zorggroep niet alleen dirigeren, maar vooral faciliteren en coördineren. Geen standaardwerkwijze opleggen, maar recht doen aan individuele praktijken, want de populatiekenmerken verschillen van praktijk tot praktijk. Uiteindelijk is het de bedoeling om kwaliteitsverbeteringen te bereiken en kwaliteitsverschillen tussen de praktijken te verminderen. Daar is transparantie voor nodig. Als iemand bij jou binnenkijkt, kan dat het gevoel geven dat je autonomie wordt aangetast. Dat heeft te maken met hoe je je professionele autonomie inkleurt. Van mijn opleiding tot eerstelijns bestuurder is één zin me altijd bijgebleven: samenwerken is een stukje autonomie opgeven ten behoeve van een gezamenlijk doel.”

‘Zorggroepen en huisartsenpraktijken kunnen uitstekend naast elkaar bestaan’ 26

LHV | De Dokter December 2013

Angela van Liempd, huisarts in een duopraktijk in Loon op Zand en medisch directeur van zorggroep RCH-Midden-Brabant


Scherp gesteld

‘Een patiënt is meer dan de optelsom van afzonderlijke onderdelen van een zorgproduct’

“A

Michel Broekman, apotheekhoudend huisarts in Alphen (NB)

ls het aantal modules in de ketenzorg flink groeit, is de zorggroep inderdaad een bedreiging voor de zelfstandige huisartsenzorg. Tegenover de gerealiseerde kwaliteitsverbetering staat namelijk een grote en fors onderschatte administratieve werklast. Niet alleen ik raak gefrustreerd door de toename van eisen waaraan we moeten voldoen. Als we alleen worden afgerekend op indicatoren geeft dat geen goed beeld van wat er allemaal komt kijken bij de begeleiding van patiënten. Als ik de uitslagen van onderzoeken vertel en uitleg, voel ik me vaak een ouderwetse

schoolmeester die rapportcijfers uitdeelt. ‘O gelukkig dokter’, verzuchten mensen nogal eens, ‘het getal is beter dan de vorige keer...’ Maar ik vind nog altijd dat een patiënt méér is dan de optelsom van afzonderlijke onderdelen van een ‘zorgproduct’. Het is me ook een doorn in het oog dat zorgverzekeraars de resultaten van zorggroepen steeds vaker gebruiken om meer verplichtingen in hun overeenkomsten vast te leggen. Ook moeten we ervoor waken dat goed functionerende programma’s om financiële redenen uit zorggroepen verdwijnen naar een externe partij.”

‘De zorggroep mag geen instrument zijn om huisartsen onder de knoet te krijgen’

“E

en goede zorggroep is een faciliterend bedrijf dat de autonomie en deskundigheid van alle betrokken zorgverleners respecteert en optimaliseert. Geen machtsblok, geen instrument om huisartsen onder de knoet te krijgen. Dat zou het althans nooit mogen zijn! Als er al sprake is van een nadelige invloed op de zelfstandige huisartsenzorg, dan wordt die veroorzaakt door het spel van marktwerking dat zorgverzekeraars steeds ondubbelzinniger spelen. Als de taken goed op elkaar zijn afgestemd en de onderlinge communicatie soepel verloopt, kunnen we met de

zorggroep nog een belangrijke kwaliteitsslag maken. Uit voorgaande jaren weten we dat zorggroepen bij uitstek geschikt zijn om dat te bewerkstelligen. Nu er steeds meer complexe multidisciplinaire zorg nodig is en er over belangrijke zaken als regiobekostiging wordt gepraat, zal de rol van zorggroepen alleen maar belangrijker worden. De zorggroep maakt complexe zorg leuker, inzichtelijker en beter behapbaar, waarbij zorgprofessionals zo min mogelijk worden lastiggevallen bij hun werk. Dat is het ideaalplaatje. Zover zijn we nog niet. Nauwe betrokkenheid van huisartsen is een voorwaarde om dat ideaal te bereiken.”

Rim Posthumus, huisarts in een groepspraktijk in Goes en voorzitter van zorggroep de Bevelanden

LHV | De Dokter December 2013

27


Kennismaken met Diabetesvereniging Nederland

Diabetes vraagt discipline 28

LHV | De Dokter December 2013


Dossier Diabetes vraagt discipline

POH diabetes Alie Woudstra prikt patiënt Wiepke Terpstra; Margreeth Smilde van DVN kijkt toe

Het wordt volksziekte nummer 1 genoemd. 1 miljoen mensen hebben diabetes en elke dag komen er haast 200 bij. Niet alleen door de vergrijzing en dankzij betere opsporingsmethoden, maar vooral vanwege een ongezonde leefstijl. Patiënten met diabetes worden steeds jonger. Er valt voor de Diabetesvereniging Nederland (DVN) en de huisartsen dus veel te winnen. Wat kunnen huisarts en DVN voor elkaar betekenen? Een kennismaking in huisartsenpraktijk ‘de Aak’ in Stiens. Tekst Peter Sanders, Corien Lambregtse Fotografie Hoge Noorden/ Jaap Schaaf

› LHV | De Dokter December 2013

29


Vervolg Diabetes vraagt discipline

Wat doet Diabetesvereniging nederland?

MARGREETH SMILDE: ‘De moeilijkste patiënten zijn kinderen, met name in de puberleeftijd’

A

ls huisartsen in Friesland een vraag hebben over een patiënt met diabetes, kunnen ze hun licht opsteken bij Jan Woudstra, kaderarts diabetes mellitus, gevestigd in Stiens. Woudstra heeft zich al jarenlang verdiept in deze ziekte, is lid van de expertgroep DIHAG, geeft onderwijs over diabetes aan collega’s en doet mee in overleggroepen. Is hijzelf chef medische inhoud in zijn solopraktijk met hidha, zijn echtgenote is volgens hem de spil van de praktijk. Alie Woudstra is voor 16 uur POH en daarnaast assistente. Patiënten met diabetes komen elk kwartaal voor controle bij haar, daarnaast worden ze eenmaal per jaar door de huisarts zelf gezien. Die rolverdeling is ook precies zo aangegeven in de zorgstandaard voor diabetes, vertelt de huisarts. “Het is mooi dat in veel huisartspraktijken een POH diabetes is gekomen, maar daardoor zien we bij huisartsen zelf de kennis over diabetes wegzakken. Het is van het grootste belang dat de huisarts de patiënt minimaal één keer per jaar ziet. Een POH is er voor de geprotocolleerde zorg, de huisarts kijkt ook naar problemen die buiten de protocollen vallen.” Margreeth Smilde, oud-Tweede Kamerlid (CDA) en sinds een half jaar voorzitter van de Diabetesvereniging Nederland (DVN), heeft zojuist twee jaar- en kwartaalcontroles bij de Woudstra’s meegemaakt. “Ik ben het helemaal met u eens. De DVN dringt daar ook erg op aan. We moeten ervoor zorgen dat de kennis van de huisartsen op peil blijft, ook omdat

30

LHV | De Dokter December 2013

Diabetesvereniging Nederland (DVN) is een patiëntenvereniging met ruim 50.000 leden; veelal mensen met diabetes, maar ook familieleden en zorgverleners. DVN Nederland streeft ernaar dat alle mensen met diabetes voluit kunnen leven met hun ziekte. Hiervoor zet DVN niet alleen informatie en voorlichting in, maar ook instrumenten als belangenbehartiging en lobby. Op het DVN-bureau in Leusden werken 33 beroepskrachten. Daarnaast zijn vrijwilligers van DVN lokaal actief in 21 regio’s.

Naast informatie en voorlichting kunnen leden van DVN korting krijgen op een zorg- of insulinepompverzekering. DVN levert ook producten en diensten zoals cursussen, zorgwijzers, een zorgplan en deskundig advies via de Diabeteslijn. Een lidmaatschap kost € 49,90 per jaar. Steeds meer zorgverzekeraars vergoeden de contributie (deels). Ook huisartsen kunnen informatie opvragen bij DVN. Bel of mail: 033-463 05 66 of info@dvn.nl. Zie ook www.dvn.nl.

diabetes steeds vaker in combinatie met andere ziektes voorkomt.”

LEEFSTIJL

Als een patiënt bij Alie Woudstra op kwartaalcontrole komt, vraagt ze eerst hoe die patiënt zich voelt, of er bijzonderheden zijn en hoe het met de seks gaat. Daarna kijkt ze naar de bijgehouden glucosemetingen en controleert ze gewicht, bloeddruk en voeten. De voeten zijn een belangrijk punt. Sommige patiënten komen zelfs één keer in de maand bij haar langs voor een voetencheck. Smilde: “Ik vond het leuk om te zien dat u het met de patiënt zo uitgebreid over leefstijl en bewegen had. DVN heeft vorig jaar een onderzoek gedaan waaruit bleek dat dit in de praktijk veel te weinig gebeurt. Het gaat meestal alleen over de metingen, terwijl het bij diabetes enorm belangrijk is om het erover te hebben wat mensen zelf kunnen doen, door gezond te leven en veel te bewegen.” In de praktijk van Woudstra hoort dat er allemaal bij. Zodra bij een patiënt officieel diabetes is vastgesteld, komt de zorgketen op gang. Alie Woudstra: “De patiënt krijgt informatie over een beweegprogramma, waarbij de diëtist en de podotherapeut een deel van de voorlichting verzorgen. De diëtiste gaat bijvoorbeeld met patiënten de winkel in om etiketten te lezen en te vertellen waarop mensen moeten letten. Hoe minder vet en koolhydraten, hoe beter. Bij de kwartaal-


albert brouwer (62):

‘vooral veel bewegen’ Albert Brouwer is patiënt in huisartsenpraktijk ‘De Aak’ in Stiens: “Ik had dorst, vreselijk veel dorst. Ik viel af en voelde me heel erg moe. De huisarts stelde eigenlijk onmiddellijk diabetes type-2 vast. Dat is nu vijftien jaar geleden. De diagnose was geen enorme verrassing, want ook mijn oma, moeder en de broers en zussen van mijn moeder lijden aan deze ziekte. De huisarts en de praktijkondersteuner hebben me de eerste fase intensief begeleid: wat komt er allemaal op je af als diabetespatiënt? Waar moet je je aan houden, wat kun je nog wel en niet? Ook moesten ze een tijdlang regelmatig bloed afnemen om de medicatie vast te stellen. En natuurlijk moest ik een afspraak met de diëtist maken. Ik kom één keer per jaar bij de huisarts om alle waarden te bespreken en te evalueren hoe het

gaat. Iedere drie maanden doet de POH allerlei onderzoeken. Ze vormen echt een team; ze motiveren mij vooral om veel te bewegen. Ik doe mee aan een beweegprogramma voor diabeten, ik volleybal een avond in de week en de andere avonden wandel ik een dik uur met mijn vrouw. Belangrijkste doel van de behandeling is om zo normaal mogelijk te functioneren in het dagelijks leven. En dat werkt heel aardig: soms ben ik aan het eind van de dag wel eens moe of trillerig, maar echte belemmeringen? Nee. Wel vervelend is dat ik steeds meer medicatie nodig heb om ‘binnen de grenzen te blijven’. Ik had gehoopt dat ik het tot mijn pensioen met alleen pillen zou redden, maar dat lukt waarschijnlijk niet. Door mijn levensstijl nog meer aan te passen, hoop ik het toch te redden.”

1 miljoen Nederlanders lijden aan diabetes; 800.000 mensen weten het van zichzelf, 200.000 weten het niet

controle kom ik daar op terug.” Lachend: “Het gebeurt regelmatig dat ik van mensen hoor dat ze thuis zeggen: ‘Nee, dat mag ik niet hebben van mevrouw Woudstra’.”

FOUTE METER

JAN WOUDSTRA: ‘Een POH is er voor de geprotocolleerde zorg, de huisarts kijkt ook naar problemen die buiten de protocollen vallen’

“We proberen de situatie eerst zonder of anders met zo min mogelijk medicijnen te verbeteren”, vertelt Woudstra. “In de loop van de tijd wordt de dosering vaak verhoogd. Als de maximale dosering in tabletten is bereikt, moet de patiënt insuline gaan spuiten.” Het bepalen van de juiste insulinedosering is een hele kunst. De zorg van de POH gaat zo ver dat ze bij patiënten thuis of in het verzorgingshuis komt kijken, als het niet lukt om de patiënt goed ingesteld te krijgen. “Ik heb wel eens meegemaakt dat een patiënt steeds met te hoge waarden terugkwam, wat we ook deden om die naar beneden te krijgen. Bleek de meter in het verzorgingstehuis kapot. En daar had ik toch al drie keer naar gevraagd.” Bij de jaarcontrole kijkt de huisarts alle gegevens van het afgelopen jaar nog eens goed na. Smilde: “Het was mooi om te zien hoe u bij de diabetescontrole bleef. De patiënt had ook nog andere vragen, maar u zei toch: laten we het nu over diabetes hebben, dan komt u voor die andere vragen een keer apart terug.” Woudstra: “Als het een kleinigheid is kan het natuurlijk wel even, maar ik vind het belangrijk om bij de jaarcontrole echt op diabetes te focussen.”

LHV | De Dokter December 2013

31


Vervolg Diabetes vraagt discipline

cijfers Bijna 90 procent van alle mensen met type 2 diabetes wordt behandeld in de eerste lijn.

9 op de 10 mensen met diabetes hebben diabetes type 2. Een op de tien heeft diabetes type 1.

Door de verbeterde behandeling van type 2 diabetes is het aantal hartvaatcomplicaties met 33 procent gedaald. Het aantal patiënten met retinopathie, voetamputaties en nierinsufficiëntie is ook fors verminderd.

Het aantal Nederlanders met diabetes is tussen 2000 en 2011 met ruim de helft gestegen.

Jaarlijks horen 87.000 Nederlanders dat ze diabetes hebben; dat zijn ongeveer evenveel mannen als vrouwen.

750.000 Nederlanders zitten in de gevarenzone om diabetes type 2 te krijgen: ze hebben een verstoorde suikerhuishouding. Van hen krijgt een derde binnen zes jaar diabetes.

MOEILIJKSTE PATIËNTEN

De moeilijkste patiënten zijn kinderen, met name in de puberleeftijd, vertelt Smilde. Het gaat bij hen meestal om diabetes type 1, een erfelijke vorm van diabetes waarbij het lichaam geen of te weinig insuline maakt. Diabetes type 2 ontstaat meestal pas op latere leeftijd; mede vanwege overgewicht. Een zorgelijke ontwikkeling is dat er nu ook al kinderen zijn die diabetes type 2 krijgen. DVN besteedt veel aandacht aan kinderen en jongeren, bijvoorbeeld door ’s zomers Sugarkids kampen te organiseren. Smilde: “Kinderen en jongeren willen geen uitzondering zijn. Toch moeten ze geregeld meten en op tijd spuiten, anders gaat het niet goed. Wij helpen hen en ook hun ouders om daar zo goed mogelijk mee om te gaan. Diabetes is een ziekte die een enorme impact heeft; het is er elke dag, zodra je opstaat tot je naar bed gaat, en het gaat ook niet meer over. ” Woudstra voegt daaraan toe: “Als iemand op jonge leeftijd niet goed omgaat met die ziekte, kan dat onomkeerbare gevolgen hebben. Daar krijgt de patiënt op latere leeftijd vaak spijt van.” Voor patiënten en familieleden is DVN een belangrijke vraagbaak, zegt Smilde. “Bijna de helft van onze leden heeft diabetes type 1, hoewel er veel minder patiënten met dat type diabetes zijn. Je ziet dat zij het belangrijk vinden om een vereniging te hebben waar ze met vragen terecht kunnen en die voor hun belangen opkomt. Toch is dat ook belangrijk voor mensen met diabetes type 2. We kunnen hen veel informatie geven over de ziekte, in begrijpelijke,

32

LHV | De Dokter December 2013

ALIE WOUDSTRA: ‘Het gebeurt regelmatig dat ik van mensen hoor dat ze thuis zeggen: ‘Nee, dat mag ik niet hebben van mevrouw Woudstra’

patiëntvriendelijke taal. En we komen ook op voor hun belangen, bijvoorbeeld in het overleg met zorgverzekeraars.”

ZORGPLAN

Smilde vindt het belangrijk dat huisartsen patiënten met diabetes naar DVN verwijzen en hen informatie geven die door DVN is opgesteld of waaraan DVN heeft meegewerkt, zoals het Individueel Zorgplan. Dit is een boekje waarin de patiënt door het jaar heen alle gegevens over de ziekte kan bijhouden, ook over hoe hij zich voelt en functioneert. “Dat is een mooi boekje”, lacht Woudstra. “Het enige is dat het invullen en bespreken wel een kwartier extra kost per patiënt. Wij hebben honderd diabetespatiënten, waar haal ik die honderd kwartieren vandaan? En dan hebben we het nog niet eens over andere chronische ziekten die er vaak nog bij komen, en waarvoor je ook een zorgplan hebt. Wij moeten iets hebben dat werkbaar is.” Smilde: “Ja, dat begrijp ik wel. Het is niet de bedoeling dat het invullen en bespreken zoveel extra tijd kost. Maar we willen de patiënt helpen om meer grip te krijgen op zijn ziekte. Daarvoor is het niet genoeg om alleen meetwaarden bij te houden. We moeten er zeker over spreken hoe we dit punt kunnen verbeteren.” Nu is het nog een boekje, maar over een aantal jaren zal de patiënt zijn gegevens via internet bijhouden, verwacht Woudstra. Zeker is dat de patiënt zelf een grotere rol zal gaan spelen in de behandeling. Smilde: “Dat hoort allemaal bij de participatiesamenleving die het kabinet heeft aangekondigd.” O


DiHag, de oudste expertgroep van nederland GUY RUTTEN, huisarts in Beuningen, hoogleraar diabetologie aan de Universiteit Utrecht én voorzitter van de DIHAG (Diabetes Huisartsen Advies Groep), verbaast zich nogal eens over het gemak waarmee sommige collega’s de behandeling van mensen met diabetes aan zich voorbij laten gaan. “Diabetes is de meest voorkomende chronische ziekte in ons land. Gemiddeld telt elke praktijk 100 mensen met type 2 diabetes. Bijna 90 procent is in de eerste lijn onder behandeling. Het loont dus de moeite voor een huisarts optimaal deskundig te zijn.” Wat de ziekte volgens Rutten speciaal maakt, is dat er allerlei vakgebieden in samenkomen. “De behandeling heeft natuurlijk een medisch-inhoudelijke kant, maar ook leefstijl, bewegen, de woonomgeving, het gezin, werk en stress spelen een rol. De huisarts is degene die dit alles overziet. Wie diabetes links laat liggen, levert niet de persoonsgebonden integrale zorg waar de huisartsgeneeskunde voor staat.” De DIHAG – opgericht in 1996 – is de oudste huisartsen-expertgroep. Rutten is

erbij vanaf het eerste uur. “We zijn met een aantal huisartsen bij elkaar gekropen en hebben gezegd: laten we alles in het werk stellen om de kennis van diabetes onder huisartsen te bevorderen én om de behandeling van deze patiënten zoveel mogelijk te professionaliseren en te standaardiseren.” De DiHAG is de officiële vertegenwoordiging van NHG en LHV binnen de diabeteswereld. De afgelopen jaren heeft de DiHAG een belangrijke rol gespeeld bij het vernieuwen van de NHG-Standaard. Zij vertolkt binnen de Nederlandse Diabetes Federatie en bij het ministerie van VWS de stem van de huisarts. De DIHAG trekt gezamenlijk op met de Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK).

RESULTAAT Rutten vindt dat er in zeventien jaar wel resultaat is geboekt. “Diabetes is ongeneeslijk, maar patiënten zijn gebaat bij een duidelijke, consequente aanpak. De Nederlandse eerste lijn doet het in dat opzicht bijzonder goed. Dat heeft geleid tot 30 procent minder complicaties. Een voorbeeld: in plaats van drie van de

honderd worden nu nog maar twee van honderd diabetespatiënten jaarlijks met een hartvaatziekte geconfronteerd.” Omdat kennis cruciaal is, zet de DIHAG stevig in op opleiden. Samen met scholingsinstituut Langerhans zorgt de DIHAG voor onafhankelijke nascholing voor huisartsen en praktijkondersteuners. Ook streven ze naar aanwas van kaderartsen (nu zijn het er 45).

VERGOEDING Rutten: “De diabetesbehandeling vraagt steeds meer maatwerk. Co-morbiditeit maakt de behandeling complexer. Dat kun je als huisarts niet aan de praktijkondersteuner overlaten. Deze huisartsen doen dan wellicht ook een onnodig snel beroep op de tweede lijn. Bovendien is het ook ethisch onjuist: iedere huisarts krijgt binnen een DBC een vergoeding voor zorg die de huisarts zelf levert, naast een vergoeding voor de diabetesnascholing. Wie die zorg niet levert en geen nascholing volgt, maakt daar onterecht aanspraak op. De DiHAG zal niet ophouden huisartsen daar op te wijzen.” Voor meer informatie:dihag.nhg.org.

Jan (huisarts) en Alie Woudstra (POH) vormen een echt team: ze stimuleren patiënten om veel te bewegen

LHV | De Dokter December 2013

33


Column

Fotografie Casper Rila

DE NIEREN VAN GIEREN…

‘De gieren in Nepal sterven massaal doordat ze diclofenac binnenkrijgen’

Al jaren verbaas ik mij erover hoe bepaalde medicijnen soms zomaar van het toneel verdwijnen. In de jaren zeventig bijvoorbeeld schreven wij nog enthousiast Dolviran® zetpillen voor. Zeer populair bij wanhopige ouders, van wie de kinderen niet konden slapen van de oorpijn. Het bevatte naast acetylsalicylzuur en fenacetine ook nog codeïnefosfaat, coffeïne en fenobarbital. Vooral dat laatste garandeerde meestal een goede nachtrust. Terecht zijn we tegenwoordig terughoudend met sedativa bij kinderen. In 1961 werd het middel thalidomide (Softenon®) van de markt gehaald. Dit slaapmiddel werd zo veilig geacht, dat het zelfs aan zwangere vrouwen werd verstrekt. Circa 10.000 baby’s van vrouwen die dit middel hadden gebruikt, bleken bij de geboorte vreselijk verminkt te zijn. Het DES-hormoon (diëthylstilbestrol), werd na de introductie in 1938 vaak gebruikt ter voorkoming van een dreigende abortus. Pas veel later bleek dat kinderen van vrouwen die dit middel tijdens de zwangerschap hadden gebruikt, een sterk verhoogd risico hadden op ernstige afwijkingen van de inwendige geslachtsorganen. Pas in 1975 werd het verboden voor bovengenoemde toepassing. Op dit moment liggen diverse anticonceptiemiddelen onder vuur. Diane 35®, vooral populair onder meiden met jeugdpuistjes, vergroot de kans op trombose meer dan 2e generatie anticonceptiepillen. Het laatste nieuws is dat de populaire Nuvaring® de kans op trombose evenzeer vergroot. Zeer recent is het veelgebruikte antibraakmiddel Domperidon in verband gebracht met hartklachten. Er zouden al doden gevallen zijn. Wat zal het volgende medicijn zijn dat in de beklaagdenbank terecht komt? Diclofenac misschien? We weten al langer dat dit soort middelen (NSAID’s) de maagwand ernstig kunnen beschadigen. Desondanks is het een van de meest voorgeschreven medicijnen in Nederland. Mijn laatste reis door Nepal leerde mij ook enkele andere, onthutsende feiten. Gieren spelen een belangrijke rol in het ecosysteem in dat soort landen. Het zijn de opruimers van kadavers, vooral van koeien, maar ook van mensen. In het hooggebergte bestaat nog steeds de traditie van een ‘luchtbegrafenis’, waarbij de gieren de lijken netjes opruimen en zo de verspreiding van ziekten voorkomen. Maar wat blijkt? Veehouders geven hun oude koeien diclofenac, waardoor ze nog een tijdje kunnen lopen. Veel zieke mensen gebruiken ook diclofenac. De gieren krijgen dit middel binnen en sterven massaal aan niervergiftiging. De gierenstand is op sommige plaatsen al met 90 procent verminderd. Inmiddels mogen dierenartsen in Nepal diclofenac niet meer voorschrijven, maar het is nog overal vrij verkrijgbaar. Het wordt misschien tijd dat ook mensen geen medicijnen meer nemen waar de gieren van dood gaan… Wouter van Kempen, Huisarts in Haarlem

34

LHV | De Dokter December 2013


Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules. ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website www.lareb. nl. Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico’s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie. Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: september 2013. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl

MONSTER MEUBEL B.V. MAATWERK VOOR PRAKTIJKINRICHTING

Referenties: 1. Vogelmeier CF et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1 (1): 51-60. 2. Bateman ED et al. European Respiratory Journal 2013;http://erj.ersjournals.com/content/early/2013/05/30/09031936.00200212.full.pdf. 3. Wedzicha JA et al. Lancet Respir Med 2013;http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(13) 70052-3/abstract. 4. Dahl R, et al. Respiratory Medicine 2013;http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2013.05.016. 5. Van Noord JA et al. Thorax 2010;65(12):1086-91 http://dx.doi. org/10.1136/thx.2010.139113. 6. Samenvatting van de Productkenmerken Ultibro Breezhaler september 2013.

Strickledeweg 82, Rotterdam T: 010-4371788 www.monstermeubel.nl Ult 022 SmPC_Nov 88x123.indd 1 26-11-13 12:20

dokter-monster 131119.indd 1

05-11-2013 09:12

Specialist voor huisartsen (A)Hoedpraktijken, medische centra en gezondheidscentra, solo- en duopraktijken, praktijk aan huis. Compleet van A t/m Z Al het tekenwerk, bestekken, vergunningen, bestemmingsplanprocedures, aanbesteding, contractvorming, toezicht en budgetbewaking. Deskundig Logistiek, akoestiek, ergonomie, normen, verlichting, afwerkingen, medische apparatuur, interieur, looplijnen, maten en kosten, bedrijfsinstallaties.

NASCHOLINGEN

Federatie WDH Midden Nederland

Architectuur Helder, ruimtelijk, functioneel, tijdloos en bij u passend. Projecten Nieuw- en verbouw, uitbreidingen, inrichting casco, interieur, renovatie, restauratie, (kleur)advies, onderhoudsplan, inrichting, stoffering. Werkzaam in heel NL.

Onafhankelijke nascholing door en voor huisartsen

Bouwmanagement, budgetbewaking Kostenbewust ontwerp, betrouwbare ramingen, binnen budgetafspraken. Geheel onafhankelijk. Planning, oplevering, toezicht en controle, nazorg. Interieur Balie, wachtkamers, behandelkamers, onderzoeksruimte, back- office, maatwerk, los en vaste inrichting.

Kijk voor ons actuele aanbod op

www.wdhmn.nl

Advies en begeleiding huisvestingsvraagstukken In (voor) overleg met een woningstichting, gemeente of projectontwikkelaar? Wij helpen u de goede beslissingen te nemen. Bouwplannen, interieurwensen, ideeën, vragen? Al meer dan 30 jaar gespecialiseerd. Meer dan 150 praktijken gingen u voor ! Vraagt u naar Gijs-Jan van der Schoot T: 073-5493841 F: 073-5480141 info@vanderschootarchitecten.nl www.vanderschootarchitecten.nl

dokter-vd schoot 130419.indd 1

Inlichtingen en inschrijven via www.wdhmn.nl

25-04-13 14:25 120924.indd 1 dokter-wdh

27-11-13 14:03


1dd

De Dokter 29 - december 2013  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you