Brochure PBC internationale richtlijn patient

Primaire Biliaire Cholangitis Wat de officiële internationale behandelrichtlijn PBC voor de patiënt betekent

Deze brochure is een bewerking van de Engelstalige Patient Guidelines PBC, officially endorsed and reviewed by EASL juni, 2018

Uitgave 2020

©Nederlandse Leverpatiënten Vereniging

Lever

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Colofon Vertaling en bewerking: Dr. Nicky Dekker (arts, medisch schrijver) Mw. Klara van Dongen (ervaringsdeskundige) Dr. Adriaan van der Meer (MDL-arts Erasmus MC) Mw. Wilma Hielema (ervaringsdeskundige) Mw. Grieta Gootjes (ervaringsdeskundige) Mw. Madelon Nieuwenburg (communicatiemedewerker Nederlandse Leverpatiënten Vereniging) Drs. Jannie den Ouden-Muller (internist) Drs. Rozanne de Veer (arts-onderzoeker Erasmus MC) Drs. José Willemse (directeur Nederlandse Leverpatiënten Vereniging) Wij bedanken iedereen die aan deze brochure heeft meegewerkt.

2

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Over deze brochure De internationale koepelorganisatie de European Study for the Liver (EASL*) is de belangrijkste Europese organisatie die zich bezighoudt met alle aspecten rond de lever en leverziekten. Zij richt zich onder meer op wetenschappelijk onderzoek, medische ontwikkelingen en richtlijnen én samenwerking met álle betrokken partijen (stakeholders) om patiënten over de hele wereld te helpen.

Deze brochure richt zich op diverse aspecten van alleen PBC. Zo is bijvoorbeeld niet de overlap met Auto Immuun Hepatitis (AIH) uitgebreid meegenomen, omdat die ook niet in de richtlijn van de EASL staat.

Er is meer informatie beschikbaar dan in deze brochure is opgenomen. Deze brochure heeft de EASL-richtlijn PBC als uitgangspunt en kan worden gebruikt als een gids voor bezoeken aan de arts en om de voorgestelde onderzoeken en behandeling beter te begrijpen.

De EASL heeft de internationale richtlijn voor Primaire Biliaire Cholangitis (PBC) opgesteld. Deze richtlijn is bestemd voor artsen. Op verzoek van de EASL hebben patiëntenvertegenwoordigers uit diverse landen een Engelstalige patiëntenversie hiervan gemaakt, om aan patiënten met PBC uit te leggen wat de richtlijn van de EASL betekent voor de patiënt. Tevens leggen we uit waarom er een gestructureerde, levenslange en gepersonaliseerde benadering is in de zorg voor PBCpatiënten. De EASL heeft deze bewerking voor patiënten goedgekeurd en deze staat op de website van de EASL PBC guidelines for patients.

We hopen dat deze brochure helpt om meer te weten te komen over PBC, inclusief de diagnostiek en behandeling van PBC. Meer informatie over PBC en het leven met PBC is te vinden op https://www.leverpatientenvereniging.nl/ primaire-biliaire-cholangitis-pbc Uiteraard wordt deze brochure bij wijzigingen in de richtlijn aangepast.

Patiënten krijgen meestal informatie van de behandelaar en de patiëntenvereniging. In deze brochure geven wij de context, de beschrijvingen en de interpretatie van de richtlijn zoals die zijn opgesteld door de EASL, en zijn overgenomen door de Nederlandse Vereniging van Hepatologie (NVH)**.

* EASL: European Association for Study of the Liver is een belangenorganisatie voor MDL-artsen/hepatologen (leverartsen), wetenschappelijk onderzoekers, patiëntenorganisaties en overige geïnteresseerden. ** Nederlandse Vereniging van Hepatologie (NVH) is de belangenorganisatie voor medici, wetenschappers en overige geïnteresseerden in leverziekten.

3

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Inhoud 1 |

Leeswijzer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2 |

Samenvatting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3 |

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

4 |

Cholestatische ziekten (algemeen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

5 |

Diagnose van cholestatische leverziekten als PBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

6 |

Diagnose PBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

7 |

Monitoren van de patiënt met PBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

8 |

Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

9 |

Zwangerschap en PBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

10 |

PBC en AIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

11 |

Omgaan met de symptomen/klachten van PBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

12 |

Complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

13 |

Levertransplantatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

14 |

Leven met PBC: samenwerking tussen patiënt en arts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

15 |

Samenvatting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

16 |

Vragen aan de arts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

17 |

Verklarende woordenlijst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

1

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

| Leeswijzer

D

e artikelen uit de officiële richtlijn zijn alleen in het Engels beschikbaar. Voor de volledigheid wordt bij desbetreffend hoofdstuk of onderdeel de Engelse tekst vermeld. Dit is weergegeven als aanbeveling. Daaronder staat de Nederlandse vertaling en uitleg.

Wanneer deze brochure naast de originele richtlijn van de EASL en de Engelstalige patiëntenversie wordt gelegd, zijn er verschillen. Dit komt omdat de organisatie van de zorg per land kan verschillen, net als de beschikbare diagnostiek en behandelingen. Deze brochure is gericht op de Nederlandse situatie en de richtlijn zoals deze door de Nederlandse artsen worden gebruikt.

In deze brochure zijn ook vragen opgenomen die aan de arts kunnen worden gesteld (hoofdstuk 15).

In deze brochure is algemene informatie over PBC beperkt: meer informatie is beschikbaarop de website www.leverpatientenvereniging.nl

Een richtlijn is geen wet of voorschrift, maar een aanbeveling aan de artsen hoe zij een bepaalde ziekte kunnen behandelen. De richtlijn wordt opgesteld door internationale experts op dit gebied. Over het algemeen volgen de artsen deze richtlijn. Er kunnen echter redenen zijn om hiervan af te wijken. De Nederlandse behandelaars voor leverziekten volgen de internationale richtlijn van de EASL. Er is geen specifieke Nederlandse richtlijn voor PBC.

Inhoudelijk komen de teksten (vanaf hoofdstuk 4), met betrekking tot de daadwerkelijke richtlijn, volledig overeen met de Engelstalige patiëntenversie, welke is goedgekeurd door de EASL. Als in de brochure wordt gesproken over ‘arts’, wordt altijd de behandelend MDL-arts of hepatoloog (leverarts) bedoeld, tenzij anders staat aangegeven.

5

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

2

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

| Samenvatting

P

rimaire Biliaire Cholangitis (PBC) is een aandoening van de kleine galwegen in de lever. Deze raken ontstoken en daardoor beschadigd en kunnen uiteindelijk verdwijnen. PBC is een chronische ziekte.

Dat betekent dat PBC niet geneest: het is een levenslange ziekte en deze zal zonder de juiste behandeling verslechteren.

De galwegafwijkingen leiden tot galstuwing. Wanneer deze galstuwing ernstig wordt, ontstaan levercirrose en geelzucht. Als de ziekte wordt vastgesteld, is er meestal nog geen levercirrose ontstaan. De ziekte kan heel traag verlopen. Bij een deel van de patiënten zal nooit levercirrose ontstaan.

Tegenwoordig wordt de ziekte vaak in een vroeg stadium ontdekt, waardoor de prognose voor een groot deel van de patiënten sterk verbeterd is ten opzichte van vroeger. Wanneer tijdig wordt behandeld, blijven complicaties veelal uit.

PBC komt veelal bij vrouwen boven de veertig jaar voor.

Bij mannen en kinderen is dit uiterst zeldzaam. De jongste internationaal gerapporteerde patiënt was vijftien jaar toen de diagnose gesteld werd.

Voor 2016 was PBC bekend onder de naam Primaire Biliaire Cirrose.

Op initiatief van patiëntenorganisaties is in 2016 de naam officieel gewijzigd in Primaire Biliaire Cholangitis.

6

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

3 | Inleiding

P

rimaire Biliaire Cholangitis (PBC) is een relatief zeldzame ziekte. Ongeveer 90% van de patiënten is vrouw. PBC wordt meestal vastgesteld tussen het 35e en 55e levensjaar, maar eerder en later komt ook voor.

Het exacte aantal patiënten in Nederland is onbekend.

PBC is niet erfelijk. Toch komt een enkele keer PBC voor bij naaste familieleden zoals moeder en dochter. In bepaalde families kan een zekere aanleg voor autoimmuunziekten aanwezig zijn, waardoor meerdere familieleden een auto-immuunziekte kunnen krijgen.

In Europa gaat men ervan uit dat 2 op de 100.000 mensen PBC krijgen. Lang niet bij alle mensen wordt de diagnose gesteld. In ieder geval komt PBC vaker voor dan vroeger werd aangenomen. Dit kan waarschijnlijk voor een deel verklaard worden door het feit dat tegenwoordig eerder gedacht wordt aan de mogelijkheid van PBC. Ook worden de testen die kunnen wijzen op PBC eerder en vaker uitgevoerd.

De voornaamste klachten zijn: vermoeidheid, buikpijn, jeuk, droge mond (sicca complex of sicca syndroom), slaapproblemen, vergeetachtigheid, depressie en krampen/'kriebels' in de benen (restless legs).

Bij de diagnose zal de arts met name afwijkende leverwaarden constateren. Naast bloedtesten worden er mogelijk aanvullende beeldvormende onderzoeken gedaan.

PBC is een cholestatische ziekte. Dit zijn ziekten waarbij er sprake is van problemen in de galwegen.

PBC is (nog) niet te genezen, maar er zijn behandelingen beschikbaar waardoor de progressie (verslechtering) van de ziekte afneemt en de klachten verminderen. Iedereen zal anders op de behandeling reageren. Geslacht, leeftijd waarop de PBC zich heeft ontwikkeld, stadium van de PBC bij de diagnose en bloedwaardes, met name ALAT en AF (Alkalische Fosfatase), zijn allemaal van invloed. Daarom stelt de arts samen met de patiënt een individueel behandelplan op, dat gedurende het gehele leven steeds kan worden aangepast.

De oorzaak van PBC is onbekend. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de ziekte behoort tot de zogenaamde auto-immuunziekten. Dit zijn aandoeningen waarbij sprake is van een verkeerde afweerreactie tegen onderdelen van het eigen lichaam. Artsen vermoeden dat genetische factoren en milieu/omgevingsfactoren ook een rol zouden kunnen spelen. Hier moet nog meer wetenschappelijk onderzoek naar worden gedaan.

7

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

4 | Cholestatische ziekten (algemeen)

D

e lever produceert gal, een spijsverteringssap, dat door de galwegen reist naar de dunne darm. Hier wordt het gal afgebroken en speelt het een rol bij de verdere vertering van voeding in de darm.

De problemen worden chronisch genoemd als ze langer dan zes maanden aanhouden.

De galwegproblemen worden in twee groepen ingedeeld:

Galwegproblemen zorgen ervoor dat de gal niet of slecht de dunne darm kan bereiken (cholestase). Er ontstaat een ophoping van gal in de lever en dat kan leiden tot ontstekingen en beschadigingen.

Symptomen zijn vermoeidheid, jeuk, pijn aan de rechterkant van de buik en geelzucht. Niet alle patiënten zullen al deze klachten hebben.

1 intrahepatische cholestase: ophoping van gal in de

lever 2 extrahepatische cholestase: ophoping van gal

buiten de lever PBC hoort tot de intrahepatische cholestase. De ziekte Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) is bijvoorbeeld een extrahepatische cholestase.

Veel mensen met chronische cholestatische leverziekten hebben maanden, soms jaren geen klachten. De aandoening wordt dan bij toeval ontdekt omdat er bij (soms een routine) bloedonderzoek naar leverwaarden een verhoogde Alkalische Fosfatase (AF) wordt gevonden.

8

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

5 | Diagnose van cholestatische leverziekten als PBC

medicijnen bij de apotheek op te vragen. Het gaat niet alleen om de huidige medicijnen en medicijnen die in het verleden zijn gebruikt, maar ook om:

Aanbeveling 1 EASL recommends taking a detailed history and physical examination when evaluating patients with biochemical tests that suggest a cholestatic liver

• homeopathische geneesmiddelen, voedingssupplementen en kruiden-’geneesmiddelen’ • laxeermiddelen • alcohol en roken • drugs en anabole steroïden • langdurige blootstelling aan verfstoffen, diesel en andere olieproducten of industriële gassen • doorgemaakte operaties en bloedtransfusies • ervaringen met intensive care • ernstige verwondingen

disease.

Toelichting Allereerst wordt er gekeken of er inderdaad sprake is van een cholestatische ziekte. Als dat zo is, wordt onderzocht of het om PBC gaat (zie hoofdstuk 6).

Wanneer uit testen blijkt dat er mogelijk sprake is van een cholestatische ziekte, dan wordt een uitgebreid onderzoek geadviseerd met onder meer de ziektegeschiedenis van de patiënt en lichamelijk onderzoek.

Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek zal vooral gericht zijn op de lever en de milt. Daarbij wordt gekeken naar symptomen die bij een leverziekte horen: • geel zijn van het oogwit en de huid • slijmvliezen • kleine gele of witte vetophopingen rond de ogen (xanthelasma) • rode kleur van de binnenkant van de handpalmen en voetzolen • nagelafwijkingen • littekens van krabben, met name op de armen en benen, veroorzaakt door de aanhoudende jeuk

Persoonlijke ziektegeschiedenis De arts zal details noteren over persoonlijke ziektegeschiedenis, sociale omgeving, reizen (in verband met opgelopen ziekten) en familie.

Hierbij stelt de arts aanvullende vragen die van belang zijn bij de diagnose van een cholestatische ziekte. Er zijn een aantal ziektes die verband kunnen hebben met PBC. Dit zijn onder meer: • ziekte van Hashimoto, een ziekte van de schildklier, waarbij het eigen auto-immuun afweersysteem zich richt tegen schildkliercellen, waardoor deze cellen kapot gaan.

• syndroom van Sjögren, een ziekte waarbij vooral de traan- en speekselklieren chronisch ontstoken zijn.

Dit veroorzaakt klachten zoals droge ogen en een droge mond.

• coeliakie, een glutenintolerantie • systemische sclerose, een ziekte van het bindweefsel

Bloedtesten Het bloed levert veel informatie op. Bij een verdenking van een leverziekte zijn een aantal testen mogelijk die iets zeggen over de lever. In eerste instantie zal gekeken worden naar het Alkalische Fosfatase (AF) en GammaGlutamyl Transferase (Gamma GT).

Geschiedenis van medicijngebruik en andere middelen De arts zal zo gedetailleerd mogelijk willen weten welke medicijnen er nu en in het verleden zijn gebruikt, inclusief bijwerkingen en eventuele allergische reacties.

Hiervoor is het raadzaam een uitdraai van de

9

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Aanbeveling 2 EASL

recommends

Aanbeveling 3 first-line

EASL recommends performing serologic screening for

noninvasive imaging procedure, in order to differentiate

ultrasound

as

the

AMA and PBC-specific-ANA by immunofluorescence in

intra- from extrahepatic cholestasis.

all patients with unexplained cholestasis.

Toelichting

Toelichting

Om te bepalen of er sprake is van een intra- of extrahepatische cholestase wordt non-invasief beeldonderzoek aanbevolen. ‘Non-invasief’ betekent dat er geen apparaat (bijvoorbeeld een naald) het lichaam ingaat, zoals bij een leverbiopt (een invasieve ingreep).

Wanneer er sprake is van een onverklaarde cholestase, dan wordt serologisch bloedonderzoek geadviseerd. Bij serologie wordt gekeken naar hoe antigenen en antistoffen samenwerken. Antigenen zijn stoffen die het lichaam binnendringen. Dit kunnen resten van cellen zijn, maar ook bacteriën, virussen en lichaamsvreemde eiwitten.

De antigenen zetten het lichaam aan om er antistoffen tegen te maken.

Bij een leverziekte kan deze reactie behoorlijk verstoord zijn.

Aanvullend beeldonderzoek kan nodig zijn om andere ziekten uit te sluiten. Als eenmaal de diagnose PBC is gesteld, kan het beeldonderzoek informatie opleveren over de conditie van de lever.

Echo Er zal een echo van de buik worden gemaakt om uit te sluiten of er andere aandoeningen zijn die de klachten veroorzaken, zoals darmverstoppingen of galblaasafwijkingen. Bovendien zal het helpen te bepalen of het om een intrahepatische of extrahepatische ziekte gaat.

MRI MRI staat voor Magnetic Resonance Imaging. Bij dit onderzoek worden beelden van het lichaam gemaakt met magneetvelden en radiogolven.

MRCP Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography, oftewel een MRI van de galwegen. (zie ook aanbeveling 4)

10

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Aanbeveling 4

Aanbeveling 6

EASL recommends imaging by MRCP in patients with

EASL recommends considering genetic tests for

unexplained cholestasis. EUS can be an alternative to

inherited cholestatic syndromes in patients where

MRCP for evaluation of distal biliary disease.

clinically appropriate.

Toelichting

Toelichting

Bij patiënten met een onverklaarde cholestase wordt een MRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreatography, oftewel een MRI van de galwegen) geadviseerd. Dit onderzoek wordt uitgevoerd om een beter beeld te krijgen van de galwegen. Als alternatief kan een endo-echoscopie (EUS) worden ingezet om te helpen bij onverklaarde cholestase.

PBC is niet erfelijk. Toch kan het zijn dat er een genetisch onderzoek wordt voorgesteld om er zeker van te zijn dat er geen sprake is van een andere zeldzame leverziekte die lijkt op PBC.

Aanbeveling 7 EASL recommends that in adult patients with cholestasis and no likelihood of systemic disease, a

Aanbeveling 5

diagnosis of PBC can be made of AMA at a titre of > 1:40.

EASL recommends considering liver biopsy AFTER serologic screening and extended imaging, in patients

Toelichting

with ongoing unexplained intrahepatic cholestasis.

Wanneer bij een volwassen patiënt met een cholestase geen sprake is van een ziekte in de rest van het lichaam, kan de diagnose PBC worden gesteld met bij een AMA (antimitochondriele antistoffen) die een waarde (titer) heeft van 1:40.

Deze antistoffen komen vrijwel niet bij andere ziekten voor. AMA zijn gericht tegen antigenen aan de binnenkant van de mitochondriën (delen van de cel die voor de energie in de cel zorgen).

Toelichting Na een serologische screening en aanvullend beeldonderzoek wordt een leverbiopsie aanbevolen bij patiënten met een onverklaarde cholestase. In principe kan de diagnose PBC zonder leverbiopt worden gesteld.

Echter, als bloedonderzoek en aanvullend beeldonderzoek geen duidelijkheid geven, dan wordt een leverbiopsie voorgesteld. Hierbij wordt met een naald, onder verdoving, een klein stukje leverweefsel weggehaald en in het laboratorium onderzocht.

11

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

6 | Diagnose PBC

N

adat het eerste deel van de diagnose er is – in ieder geval een cholestatische ziekte – volgen de onderzoeken of het inderdaad gaat om PBC. Alhoewel PBC met een positieve AMA vastgesteld kan worden, zijn er aanbevelingen om de volgende onderwerpen ook te bespreken.

Als de resultaten met betrekking tot de AMA en AF niet overeenkomen met een duidelijke PBC diagnose, worden er aanvullende testen gedaan.

Er wordt gekeken naar: • hoe is de doorstroom van de gal in de galwegen • verhoogde immunoglobuline (IgM) • verhoogde transaminase-enzymen ASAT en ALAT. Dit zijn leverenzymen. Verhoogde waardes kunnen wijzen op ontstoken of beschadigde levercellen, waardoor meer van deze enzymen ‘lekken’ naar het bloed dan normaal.

• verhoogd bilirubine. Als dit ‘pigment’ in het bloed te hoog is, ontstaat geelzucht (geel oogwit, gele huid).

Verhoogde waardes hebben invloed op de PBC • specifieke ANA (antinucleaire antistoffen). Deze komen bij circa 30% van de PBC-patiënten voor.

Risicofactoren Wanneer er infecties zijn doorgemaakt aan het slijmvlies, waaronder urineweginfecties (bijvoorbeeld blaasontstekingen), is er een verhoogd risico op PBC. Dit geldt ook voor roken. De arts kan besluiten bloedonderzoek te laten doen naar PBC. Vermoeidheid en jeuk Vertel de arts dat er sprake is van vermoeidheid.

Probeer te duiden hoe de vermoeidheid voelt. Wanneer is deze het hevigst, is de ernstige vermoeidheid er al bij het wakker worden, knapt het in de loop van de dag op of juist niet, voelen ledematen zwaar etc.

Mogelijk is er ook sprake van gekmakende jeuk. Zo erg, dat (kapot)krabben even verlichting brengt.

Aanbeveling 9 EASL recommends against liver biopsy for the diagnosis of PBC, unless PBC-specific antibodies are absent, coexistent AIH or NASH is suspected, or other (usually systemic) co-morbidities are present.

Aanbeveling 8 EASL recommends that in the correct context, a

Toelichting

diagnosis of AMA negative PBC can be made in

Afwijkende bloedwaarden kunnen op verschillende ziekten duiden. Het gaat vaak om de combinatie van de afwijkingen die op de diagnose PBC wijzen. Om verkeerde diagnoses te voorkomen, moeten afwijkende bloedtesten altijd worden getoetst en geïnterpreteerd door een ervaren expert op het gebied van leverziekten.

patients with cholestasis and specific ANA immunofluorescence (nuclear dots or perinuclear rims) or ELISA results (Sp100, gp201).

Toelichting Er zijn een aantal specifieke bloedtesten de diagnose PBC kunnen ondersteunen.

Bij PBC zullen hoogstwaarschijnlijk de volgende bloedwaarden worden onderzocht: • AMA (antimitochondriële antilichamen) Meer dan 90% van de PBC patiënten hebben deze in het bloed zitten • Verhoogd AF (Alkalisch Fosfatase) toont aan dat er een probleem is in de galwegen. Als dit het geval is, dan is doorgaans de diagnose PBC snel helder.

12

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Categorisering van PBC Tegenwoordig wordt PBC in andere categorieën ingedeeld dan vroeger. Dit helpt de arts om het verloop van de PBC voor de komende tien jaar te kunnen voorspellen, vooral een eventuele levercirrose en de daarbij behorende complicaties.

Aanbeveling 10 EASL recommends AMA reactivity alone is not sufficient to diagnose PBC. EASL recommends following-up patients with normal serum liver tests who are AMA positive with annual biochemical reassessment for the presence of liver disease).

Leverbiopsie Een leverbiopsie is niet noodzakelijk om de diagnose PBC te kunnen stellen. De resultaten van het bloedonderzoek geven normaal gesproken een duidelijk beeld voor de diagnose PBC. Echter, als de resultaten van het bloedonderzoek niet duidelijk PBC aantonen, kan de arts een leverbiopsie voorstellen. Uit het leverbiopt kan soms duidelijk worden dat het om een andere leverziekte gaat.

Toelichting Alleen een AMA-bepaling is onvoldoende om de diagnose PBC te kunnen stellen. Bij patiënten met een positieve AMA en normale leverwaardes in het bloed wordt geadviseerd jaarlijks een bloedonderzoek te doen naar de leverwaardes.

Beeldonderzoek De diagnose PBC kan niet worden gesteld met beeldonderzoek als echo, MRI en ERCP (scans die gebruikt worden om organen in beeld te brengen). Wel helpen deze technieken om vast te stellen of de lever beschadigd is en zo ja, hoe ernstig de schade is.

Bovendien kunnen de artsen met deze technieken ook andere ziekten uitsluiten.

13

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

7 | Monitoren van de patiënt met PBC

M

Toelichting

onitoren in het volgen en begeleiden van de ziekte bij de patiënt. Dit is een samenwerking tussen de patiënt en de zorgverleners. Dit zijn de behandelaars en verpleegkundigen, maar bijvoorbeeld ook de medewerkers van de apotheek.

De arts zal dus regelmatig in ieder geval twee factoren bekijken: 1 het ziektestadium dat met de behandeling is

bereikt Bij een diagnose op jonge leeftijd ( jonger dan 45 jaar) of wanneer bij diagnose bleek dat er al sprake was van een vergevorderde PBC, is de kans groter dat de ingezette behandeling met ursodeoxycholzuur (UDCA) minder effect heeft.

Aanbeveling 11 EASL recommends that therapy in PBC should aim to prevent end-stage complications of liver disease and manage associated symptoms.

Toelichting

2 reactie op ursodeoxycholzuur

De progressie (verslechtering) van PBC verloopt langzaam. Daarom is het voor de arts moeilijk om te bepalen of de behandeling succesvol is of niet. Om die reden worden diverse testen uitgevoerd om te kunnen voorspellen hoe het verloop van de ziekte zal zijn. Zo nodig zal de arts daarop de behandeling aanpassen.

Het is onmogelijk om van tevoren succes van een behandeling te garanderen, maar op basis van wetenschappelijk onderzoek kan de arts een redelijke voorspelling doen.

Als de bloedtesten (als alkalische fosfatase en bilirubine) verbetering laten zien, dan is de verwachting dat de progressie van PBC langzaam zal verlopen, met milde klachten. Als ursodeoxycholzuur onvoldoende helpt, is de verwachting dat er meer klachten van PBC blijven bestaan.

Aanbeveling 16 EASL recommends that evaluated serum bilirubin and ALP can be used as surrogate markers of outcome for patients with PBC and routine biochemistry and

Aanbeveling 12

haematology indices should underpin the clinical risk

EASL recommends evaluating all patients for their

of disease progression.

greatest risk of developing progressive PBC.

Toelichting De arts doet een voorspelling over de progressie van de PBC op basis van twee factoren: het bereikte ziektestadium en de reactie op ursodeoxycholzuur.

Deze twee factoren helpen de arts ook om te bepalen welke patiënten er voor wetenschappelijke onderzoek in aanmerking komen en voor welk(e) onderzoek(en) de patient in aanmerking komt. Zo kan nog beter onderzoek worden verricht. Uiteraard wordt elke deelname aan een onderzoek eerst met u besproken en de bijbehorende procedure gevolgd.

Aanbeveling 13 EASL recommends recognition that patients at greatest risk of complications from PBC are those with inadequate biochemical response to therapy, and cirrhosis.

Aanbeveling 14 EASL recommends actively recognizing that the strongest risks factors for inadequate biochemical response to therapy are early age at diagnosis (e.g. \45), and advanced stage at presentation.

14

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Wat wordt er getest Vanuit patiëntenperspectief bevelen internationale patiëntenorganisaties, waaronder de NLV, aan dat de arts het volgende doet:

Aanbeveling 17 EASL recommends recognizing that the transplantfree survival for early-stage patients with ALP \1.5_ULN and a normal bilirubin after one year of therapy with UDCA is not significantly different to a control healthy

1 voor de behandeling

population.

• vaststellen van de conditie van de patiënt en de lever.

Toelichting

2 vervolgafspraken • bepaal bij elke afspraak de conditie van de patiënt en van de lever om te kijken of er veranderingen zijn.

• maak een vervolgplan gebaseerd op de huidige stand van zaken.

• meet de reactie op de behandeling met ursodeoxycholzuur. Dit wordt jaarlijks gecontroleerd, maar de arts kan ook besluiten dit na zes maanden te doen. Deze controle is erg belangrijk.

Als de resultaten aantonen dat de PBC zich in een vroeg stadium bevindt, dan mag worden aangenomen dat de levensverwachting even lang is als die van iemand zonder PBC. Bij een vroeg stadium van PBC is het AF maximaal 1,5 keer de normaalwaarde en is het bilirubine na 1 jaar behandeling normaal.

Aanbeveling 18 EASL recommends using elastography and risk scores

Aanbeveling 15

(such as GLOBE and UK-PBC score) for patients with

EASL recommends evaluating all patients for their

PBC, to help better define the individual risk of

stage of disease in combination of non-invasive tests

development of complications of advanced liver

(bilirubin, alkaline phosphatase, AST, albumin, platelet

disease in the future.

count and elastography) at baseline and during follow up.

Toelichting De arts zal een risicoscore gebruiken als hulp bij de analyse van de bloedresultaten. Hierover is meer informatie te lezen op: • GLOBE: http://globalpbc.com/globe (Engelstalig) • UK-PBC risk score: http://www.ukpbc.com/resources/tools/riskcalculator (Engelstalig)

Toelichting De arts zal onderzoeken laten doen. Welke dit zijn, is afhankelijk van de ernst van de PBC. Dit gebeurt door: • bloedtesten: in ieder geval moet dit zijn: Alkalische Fosfatase, bilirubine, ASAT en bloedplaatjes.

• Fibroscan: dit is een echo van de lever om de elasticiteit van de lever te bepalen. De mate van elasticiteit zegt iets over de fibrose of cirrose in de lever. Een Fibroscan is pijnloos en niet belastend.

• leverbiopsie: onder verdoving wordt er met een naald een heel klein stukje uit de lever gehaald en onderzocht. Wanneer een Fibroscan voldoende is, dan zal een leverbiopsie niet nodig zijn.

15

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

8 | Behandeling

E

r zijn goede behandelmogelijkheden voor PBC. Bovendien zijn er veel ontwikkelingen op het gebied van de behandeling van PBC.

Ursodeoxycholzuur is beschikbaar in een aantal doseringen: 150, 250, 300, 450, 500 en 600 mg. Diverse farmaceutische bedrijven leveren verschillende doseringen. Welke farmaceut ursodeoxycholzuur levert, is mede afhankelijk van de dosering, de apotheek en de zorgverzekeraar.

Aanbeveling 19 EASL recommends oral UDCA at 13-15 mg/kg/day as the first line pharmacotherapy for all patients with PBC. UDCA is usually continued for life.

Aanbeveling 20 In a phase III study, evidence of biochemical efficacy of oral OCA has been demonstrated in patients with

Toelichting

ALP >1.67 x Upper Limit of Normal (ULN) and/or

Ursodeoxycholzuur (UDCA) De aanbevolen behandeling voor patiënten met PBC is ursodeoxycholzuur, ook wel UDCA of ‘urso’ genoemd.

Als de diagnose is gesteld, zal de arts dit onmiddellijk voorschrijven. De dosering is afhankelijk van het gewicht van de patiënt. Ursodeoxycholzuur wordt vrijwel altijd als pil voorgeschreven.

bilirubin elevated 2 x ULN. Oral OCA has been conditionally approved for patients with PBC in combination with UDCA, or as monotherapy in those intolerant to UDCA. EASL suggest considering its use in such patients (initial dose 5 mg; dose titration to 10 mg. according to tolerability at six months).

Toelichting

Ursodeoxycholzuur is een stof die bij mensen ook van nature in de gal voorkomt, maar dan in kleine hoeveelheden. Beren hebben veel hogere galconcentraties ursodeoxycholzuur. Vandaar dat de naam berengal nog wel eens gebruikt wordt. Vroeger werd ursodeoxycholzuur ook uit berengal gemaakt.

Tegenwoordig wordt het op synthetische wijze gemaakt.

Obeticholzuur (OCA) EASL adviseert obeticholzuur te overwegen bij patiënten die onvoldoende reageren op ursodeoxycholzuur. Obeticholzuur wordt dan samen met ursodeoxycholzuur voorgeschreven.

Dit relatief nieuwe medicijn is goedgekeurd door de European Medicine Agency (EMA). In diverse landen wordt dit medicijn door artsen aan patiënten voorgeschreven en vergoed door de zorgverzekeraars.

De meeste patiënten verdragen ursodeoxycholzuur goed.

In dat geval adviseert de arts de patiënt dit voor de rest van haar/zijn leven gebruikt. Wanneer patiënten zich goed voelen, stoppen zij soms zelf met de voorgeschreven medicijnen. Dit mag in geen enkel geval! Stoppen met de inname van ursodeoxycholzuur kan op de lange termijn nadelige gevolgen hebben voor de conditie en de functie van de lever, en de levensverwachting verkorten.

Toelichting voor Nederland In Nederland heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) obeticholzuur op dit moment wel toegelaten voor de behandeling van PBC. Het Zorginstituut Nederland heeft echter nog geen goedkeuring gegeven om het op te nemen in het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS) (Zie toelichting hoofdstuk 13: Conclusies). Om die reden wordt obeticholzuur in Nederland (nog) niet vergoed. (peildatum juli 2020)

Ursodeoxycholzuur is het meest effectief bij een dosering die past bij het gewicht van de patiënt. Om die reden moet het gewicht regelmatig worden gecontroleerd, de dosering kan worden aangepast als het gewicht verandert. De aanbevolen dagelijkse dosering is 13-15 mg per kilo lichaamsgewicht.

16

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Toelichting

Toelichting voor België In België heeft het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten obeticholzuur ook toegelaten voor de behandeling van PBC. Het Belgische Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering heeft definitief geadviseerd obeticholzuur niet te vergoeden voor de Belgische markt.

Bezafibraat Sommige artsen bieden patiënten met PBC andere behandelingen aan. De afgelopen periode zijn de resultaten gepubliceerd van een fase III onderzoek naar bezafibraat. Dit medicijn wordt inmiddels door meerdere artsen in Nederland gebruikt bij patiënten die onvoldoende reageren op ursodeoxycholzuur.

Bezafibraat wordt samen met ursodeoxycholzuur voorgeschreven. Een bijkomend voordeel van dit medicijn is dat het ook jeukklachten bij sommige patiënten vermindert. Bezafibraat is echter (nog) niet officieel goedgekeurd voor de behandeling van PBC.

Aanbeveling 21 Data from phase III randomized trials for budesonide (in non-cirrhotic patients), and bezafibrate, both in combination with UDCA, are not yet published; EASL suggests currently a recommendation for therapy cannot me made.

17

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

9 | Zwangerschap en PBC

D

e meeste vrouwen die Primaire Biliaire Cholangitis (PBC) krijgen, zijn de vruchtbare leeftijd gepasseerd. Toch zijn er vrouwen bij wie de diagnose PBC op jongere leeftijd wordt gesteld. Zij kunnen nog een kinderwens hebben. Patiënten met PBC en zonder levercirrose kunnen gewoon een gezonde zwangerschap hebben. Bij patiënten met levercirrose zijn de risico’s van een zwangerschap groter.

Wanneer tijdens de zwangerschap de jeuk ondraaglijk wordt, kan een behandeling met plasmaferese uitkomst bieden. Dit wordt echter zelden gedaan. Bij plasmaferese wordt het bloed buiten het lichaam gefilterd door een machine. Het gefilterde bloed wordt daarna weer teruggebracht in het lichaam via de bloedvaten.

Het is belangrijk dat gedurende de zwangerschap het bloed op vitamines wordt gecontroleerd, zeker wanneer de galstroom moeizaam verloopt of zelfs geblokkeerd is (cholestase). In geval van cholestase is er een risico op vitaminetekorten. De vitamines A, D, E en K lossen op in vet. Gal is nodig voor de opname van deze vitamines vanuit het vet. Sommige patiënten krijgen een toename van cholestase gedurende het einde van de zwangerschap en na de bevalling. Om die reden is de begeleiding van de (MDL-)arts voor PBC nodig.

Aanbeveling 22 EASL recommends experts consultation for all pregnant patients to guide therapy, noting that pregnancy is typically well tolerated in non—cirrhotic patients with PBC. EASL recommends the continued use of UDCA in pregnancy, even though supporting data are limited. Pruritus management is important and may occur specialist advice, noting that rifampicin has been used by experts during the third trimester.

Aanbeveling 23 Pregnancy in patients with cirrhosis carries a higher risk of maternal and foetal complications. EASL

Toelichting

recommends offering patients pre-conception

Ondanks dat PBC een zwangerschap niet in de weg hoeft te staan, is het toch verstandig een zwangerschapswens te bespreken met de MDL-arts.

Mogelijke risico’s kunnen worden besproken, evenals het managen van de PBC gedurende de zwangerschap en na de bevalling.

counselling and relevant specialist monitoring.

Toelichting Als er sprake is van levercirrose, is het extra belangrijk de zwangerschapswens met de arts te bespreken. De levercirrose kan een hoger risico op complicaties geven voor moeder en kind.

Kennis over PBC tijdens de zwangerschap is beperkt omdat zwangerschappen niet vaak voorkomen gezien de gemiddelde leeftijd bij de diagnose. Experts zijn van mening dat het gebruik van ursodeoxycholzuur veilig is tijdens de bevruchting, zwangerschap en na de bevalling bij borstvoeding. Ook andere medicijnen lijken veilig, namelijk colestyramine (een cholesterolverlager die soms wordt voorgeschreven bij jeuk) en rifampicine (een antibioticum dat soms wordt voorgeschreven bij ernstige jeuk).

18

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

10 | PBC en AIH

A

lhoewel de richtlijn van de EASL niet specifiek over auto-immuunhepatitis (AIH) gaat, zijn er wel aanbevelingen gedaan voor patiënten die PBC en autoimmuun hepatitis (AIH) hebben. Als patiënten met PBC ook verschijnselen van AIH hebben, wordt geadviseerd om een leverbiopsie te doen. Het biopt is belangrijk om een mogelijk overlapsyndroom vast te stellen.

Aanbeveling 25 Patients with PBC and typical features of AIH may benefit from immunosuppressive treatment in patients with severe interface hepatitis and consideration in patients with moderate interface hepatitis. EASL suggests counseling for patients to inform them of the side effect profile of immunosuppressive treatments.

Aanbeveling 24

Toelichting

Patients with PBC may present with additional features

Patiënten met PBC en de kenmerken van AIH met een ernstige of milde leverontsteking (hepatitis) kunnen baat hebben bij behandeling met medicijnen die het afweersysteem onderdrukken (immunosuppressiva).

Deze behandeling kan bijwerkingen geven en dit moet vooraf met de patiënt worden besproken. De arts en patiënt maken samen een afweging of de behandeling wordt gestart of niet.

of AIH in around 10% of cases, most often simultaneously, but sometimes sequentially even years after diagnosis of PBC. EASL recommend that a liver biopsy is mandatory in confirming the features of AIH, and should be considered in patients with disproportionate elevations in ALT and/or IgG.

Toelichting Een leverbiopt moet zeker overwogen worden als het ALAT en/of het IgG zeer duidelijk verhoogd zijn bij mensen met PBC en kenmerken van AIH.

19

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

11 | Omgaan met de symptomen/klachten van PBC

H

Jeuk

et is zeker mogelijk PBC te hebben zonder dat de patiënt dit weet. Op het moment van diagnose ervaren de meeste patiënten geen symptomen/klachten. De patiënten die wel klachten ervaren hebben vaak last van: • jeuk • vermoeidheid • droge mond, ogen en/of intieme delen • bot- en/of gewrichtspijn • pijn in de bovenbuik • kramp in de benen, vooral ‘s nachts

Aanbeveling 27 EASL recommends treating pruritus using a step wise approach. Patients with severe pruritus may have an aggressively ductopenic variant of PBC, with a poor prognosis. EASL recommend the referral of these patients to an expert center.

Toelichting Jeuk is een veelvoorkomende klacht bij PBC, alhoewel lang niet alle patiënten hier last van hebben. Het is nog niet bekend hoe deze jeuk ontstaat. Er is geen duidelijk verband tussen het hebben van jeuk (of de ernst daarvan) en de ernst van de PBC. Dit betekent dat patiënten die een ernstige, gevorderde PBC hebben totaal geen jeukklachten hoeven te hebben, terwijl sommige patiënten met PBC in een vroeg stadium ondraaglijke jeuk kunnen ervaren. Er is ook geen verband tussen jeuk en de mate van geelzucht of de galzuurspiegels in het bloed.

Bij de behandeling van PBC zullen meestal niet alle klachten verdwijnen.

Aanbeveling 26 EASL recommends the evaluation of all patients for the presence of symptoms, particular pruritus, sicca complex and fatigue. Whilst end-stage liver disease is associated with progressive symptom burden, severity of symptoms does not necessarily correlate with stage of disease in PBC.

Vaak is jeuk in de loop van de tijd wisselend aanwezig.

Veel mensen hebben in de winter meer last van jeuk dan in de zomer. Soms heeft zonlicht ook een gunstig effect. Jeuk bij PBC kan worden behandeld en kan daar soms ook door verminderen. Er is echter geen behandeling die voor iedereen werkt. De arts zal bij elke patiënt individueel de situatie bekijken en die behandeling voorschrijven die het best bij de betreffende patiënt past.

Toelichting De arts zal bij het consult vragen naar klachten als jeuk, vermoeidheid en droogte van de mond, ogen en intieme delen. Wees er alert op dat deze klachten serieus worden genomen en vraag de arts altijd advies bij deze of andere klachten. Meld het ook als de klachten veranderen of later ontstaan. Soms neemt de arts een gestructureerde vragenlijst af om beter zicht te krijgen op de klachten en hoe dit het leven van de patiënt beïnvloedt. De ernst van de klachten komt niet altijd overeen met de ernst van de PBC.

Er kunnen dus verschillende medicijnen worden voorgeschreven. Ze hebben voor- en nadelen en niet elk medicijn zal het gewenste effect hebben. Ze worden meestal voorgeschreven in een bepaalde volgorde.

20

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Algemene adviezen Op basis van wat er bekend is over PBC kan meestal vastgesteld worden of de leverziekte de jeuk veroorzaakt of dat er mogelijk een andere oorzaak is. Bij twijfel kan verder onderzoek geadviseerd worden, bijvoorbeeld door een huidarts (dermatoloog).

MDL-arts gespecialiseerd is in leverziekten en bij voorkeur veel ervaring met PBC. Een expertisecentrum bevindt zich meestal in een universitair medisch centrum.

Aanbeveling 28 Given its favourable safety profile, EASL recommends cholestyramine as the first-line therapy for pruritus,

Algemene maatregelen zijn het vermijden van uitdroging van de huid omdat dit jeuk kan verergeren.

Denk aan droge lucht ’s winters, samenhangend met de (centrale) verwarming en gebruik van douchegel of zeep die de huid droger kunnen maken. Het is mogelijk dat het gebruik van zogenaamde pH-neutrale douchegels of zeep en/of gebruik van hydraterende crèmes, zalf of olie (vooral na douchen) hierbij kan helpen. Ook het gebruik van menthol-bevattende crèmes kan de jeukklachten soms verlichten.

despite its limitations. Attention should be paid to avoid interaction with other medications as a result of its anionic binding resin properties.

Toelichting Colestyramine is een medicijn in poedervorm dat als een oplossing (suspensie) in water wordt ingenomen, meestal bij het ontbijt. Het middel bindt allerlei stoffen, ook de galzuren in de darm, waarna ze worden uitgescheiden met de ontlasting. Het is niet duidelijk waarom dit middel tegen jeuk kan helpen. Nadelen zijn de onprettige smaak en regelmatig voorkomende bijwerkingen als een vol gevoel, misselijkheid en obstipatie. Colestyramine bindt ook andere medicijnen.

Zorg er daarom voor dat er minimaal 2 tot 4 uur tussen de inname van colestyramine en inname van de andere medicijnen zit.

Wanneer deze aanpak onvoldoende is, is het vaak de huisarts die in eerste instantie antihistaminica voorschrijft. Medicijnen die hiertoe behoren zijn onder andere cetirizine, promethazine, hydroxizine, levocetirizine en clemastine. Deze medicijnen kunnen helpen bij andere oorzaken van jeuk, bijvoorbeeld bij allergie. Ook bij jeuk door een leverziekte wordt soms enig positief effect gezien. Toch moet benadrukt worden dat er geen wetenschappelijk bewijs is dat deze middelen echt helpen tegen jeuk, en dat patiënten regelmatig bijwerkingen als vermoeidheid en slaperigheid ervaren bij de medicijnen.

Aanbeveling 29 EASL recommends rifampicin as a second-line therapy for pruritus, usually at a dose of 150 mg - 300 mg daily. EASL recommends monitoring serum liver tests Alkalische Fosfatase (AF) ter initial use (at 6 and 12

Specifieke geneesmiddelen bij jeuk in het kader van PBC Al deze medicijnen hebben voor- en nadelen, en het effect kan van tevoren niet goed voorspeld worden.

Meestal worden ze gebruikt in de volgorde zoals hieronder staat. De eerste twee middelen (colestyramine en rifampicine) worden verreweg het meest gebruikt. Soms worden ook combinaties toegepast.

weeks following drug initiation) and following dose increase, because of potential hepatotoxity. The agent should be stopped if toxicity is observed.

Toelichting Rifampicine is bekend als antibioticum, maar meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat het kan helpen bij jeuk. Dit is mogelijk niet bij iedere arts en/of apotheker bekend. De gebruikelijke startdosering is 150 of 300 mg. Bloedcontrole tijdens de behandeling is noodzakelijk, omdat rifampicine soms juist ook schadelijk voor de lever kan zijn. Het middel kan leiden tot roodverkleuring van speeksel, urine en andere lichaamsvloeistoffen. Dit gebeurt meestal niet bij doseringen van 150-300 mg.

Bij zeer ernstige jeuk kan er sprake zijn van de zogenaamde ductopene variant van PBC, waarbij sprake is van een bovengemiddelde galwegverstopping en verdwijnen van de noodzakelijke galwegen. In dergelijke gevallen dient verwijzing naar een expertisecentrum voor PBC te worden overwogen.

Een expertisecentrum voor PBC is een ziekenhuis waar de

21

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Naast bovengenoemde medicijnen worden ook als behandeling tegen jeuk ingezet:

kan de huid bevriezen. Leg daarom altijd een (vochtige) doek tussen de huid en het koelelement.

Naltrexon is een middel dat de werking remt van opiaat-achtige stoffen, die van nature in het lichaam voorkomen. Het inwendige opiaat-systeem speelt ook een rol bij het waarnemen van jeuk. De arts en apotheker moeten verstand hebben van dit medicijn, omdat er voorzichtig moet worden gestart met een lage dosis. Ook kunnen er vervelende onttrekkingsverschijnselen optreden bij het stoppen met dit medicijn. Stop dus niet zomaar zelf met dit medicijn, maar overleg dit met de arts die het heeft voorgeschreven.

Vermoeidheid Vermoeidheid is iets waar patiënten met alle leverziekten mee te maken hebben, dus ook patiënten met PBC. Het is een gevoel van uitputting dat al bij het wakker worden aanwezig kan zijn. Vermoeidheid kan de kwaliteit van leven ernstig verminderen.

Aanbeveling 30 EASL recommends seeking and treating associated and alternate causes of fatigue, particularly anaemia, hyperthyroidism and sleep disturbance.

Sertraline is een medicijn dat gebruikt wordt bij depressies en angststoornissen. Er is zeer beperkt bewijs dat dit medicijn ook helpt tegen jeuk bij leverziekten als PBC.

Toelichting De arts zal nagaan of er andere ziekten of situaties zijn die een aandeel hebben in de extreme vermoeidheid.

Soms er is namelijk sprake van een bloedarmoede (anemie), een minder goed werkende schildklier of een verstoord slaappatroon (bijvoorbeeld door de jeuk).

Wat als dit alles niet werkt Er zijn nog andere behandelingen die overwogen kunnen worden bij ernstige, aanhoudende jeuk die op geen enkele andere manier te behandelen is. Een daarvan is ultraviolet (UV)-lichttherapie, een behandeling die meestal via de dermatoloog (huidarts) verloopt maar soms ook thuis kan plaatsvinden. Ook is in sommige ziekenhuizen MARS (een soort dialysebehandeling) of naso-biliaire drainage (afvoeren van de gal via een slangetje in de neus) mogelijk. Dit zijn ingrijpende behandelingen die meestal maar tijdelijk helpen. Psychologische begeleiding kan helpen om beter om te leren gaan met de jeuk. In heel zeldzame gevallen kan de jeuk zo ernstig zijn, en dusdanig de kwaliteit van leven beperken, dat levertransplantatie moet worden overwogen.

Aanbeveling 31 EASL suggests advising patients with fatigue (which in some may be debilitating) on developing, coping strategies, including the avoidance of social isolation, which can compound effects of fatigue.

Toelichting Sociaal isolement (eenzaamheid) en depressie kunnen op de loer liggen bij de extreme vermoeidheid en het uitgeput zijn. Ook een depressie die niet gerelateerd is aan PBC kan verschijnselen geven van extreme vermoeidheid en uitputting. Vraag aan de huisarts praktische hulp om hiermee om te gaan.

Verder kunnen de volgende tips van lotgenoten worden uitgeprobeerd: • laat controleren of er andere oorzaken voor de jeuk zijn dan PBC, zoals overgevoeligheid voor bepaalde voeding of een allergie. De arts kan hiervoor een allergietest laten uitvoeren.

• havermoutextracten (op de huid of in een bad) kunnen de huid kalmeren.

• baden/douchen met koud water, vooral bij jeuk die wordt uitgelokt door de warmte.

• koelelementen op de jeukende en beschadigde huid.

Let op: niet direct op de huid leggen, want daardoor

Het kost tijd om niet meer de ‘agenda’ leidend te laten zijn in het leven, maar het lichaam. Het is bijvoorbeeld vandaag een topdag, maar morgen misschien niet. Het betekent echter niet dat je voor de volgende dag alvast een dag op de bank moet reserveren.

Per dag, soms per uur, moet worden bekeken wat de mogelijkheden zijn. Veel patiënten en hun omgeving hebben moeite om zich hieraan over te geven. Dit vraagt tijd en is een heel proces.

22

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Bot- en/of gewrichtspijn

Werken met PBC Veel patiënten met PBC werken. Een fulltime baan is echter niet altijd meer vol te houden. Soms kunnen een bedrijfsarts, bedrijfsmaatschappelijk werker of arbeidsdeskundige helpen inschatten hoeveel werk de patiënt aankan en advies geven over aanpassingen die ervoor zorgen dat het werk minder energie kost.

Overleg bot- en/of gewrichtspijnen met de MDL-arts, want er kan een duidelijke oorzaak voor de klachten zijn. Er zijn geen specifieke medicijnen om bot- en/of gewrichtspijn te behandelen. Overleg met de MDL-arts welke pijnstillers er eventueel kunnen worden gebruikt.

Vaak gebruiken mensen voedingssupplementen bij gewrichtsproblemen. Meld dit altijd bij de arts. Plantenen kruidenextracten en voedingssupplementen kunnen namelijk een slechte invloed hebben op de werking van de lever. Er wordt niet voor gewaarschuwd op de verpakking en in de bijsluiter omdat de fabrikant dit niet verplicht is, zoals dat voor medicijnen wel het geval is.

Droge mond, ogen en intieme delen (syndroom van Sjögren/SICCA) Aanbeveling 32 Sicca symptoms can be significant and reduce patients Quality of life: where appropriate EASL recommends considering patients for referral to expert clinicians.

Bovenbuikklachten Toelichting

Overleg met de arts over de mogelijke oorzaak van uw klachten.

Sommige mensen met PBC hebben last van een droge mond en slikproblemen.

Kramp (of kriebel) in de benen, vooral tijdens de nacht (restless legs)

Bespreek altijd met de MDL-arts dat deze problemen aanwezig zijn. Zorg voor een goede mondhygiëne en bezoek de tandarts regelmatig. Er is namelijk een verhoogd risico op gaatjes (cariës) en schimmelinfecties in de mond. Meld het aan de arts wanneer er problemen zijn met: • scheurtjes in de mondhoeken • vieze smaak in de mond • pijnlijke tong en tandvlees • problemen met eten en drinken

Dit is een weinig bekende klacht die wel degelijk voorkomt bij mensen met PBC. Overleg met de arts of hier bijvoorbeeld hydrokininehydrobromide-dihydraat voor gebruikt mag worden. Sinds 2018 is dit alleen op recept verkrijgbaar.

Andere klachten Syndroom van Raynaud: pijn en verkleuring van de vingers en tenen Patiënten rapporteren soms het syndroom van Raynaud. Bij dit syndroom verkleuren de vingers en tenen soms wit, en daarna blauwig en uiteindelijk rood.

De vingers en tenen kunnen koud, stijf, pijnlijk en ongevoelig zijn. Het ontstaat bij kou, of bij emotionele stress. Het is een ongevaarlijke aandoening, maar kan wel zeer vervelend zijn.

Sommige mensen hebben baat bij (suikervrije) kauwgom.

Bij droge ogen moet met de MDL-arts worden overlegd of oogdruppels verlichting kunnen brengen. Deze zijn zonder recept verkrijgbaar bij de drogist. Maar overleg wel eerst met de arts.

De doorbloeding van de handen en voeten kan worden verbeterd door ze voorzichtig warm te maken met warmte-elementen (let op: nooit op de directe huid) of een warme doek, waardoor de klachten afnemen.

Droge intieme delen kunnen veel klachten geven, waaronder pijn bij het vrijen wat een relatie ernstig kan beïnvloeden. Er zijn hiervoor crèmes, gels en glijmiddel verkrijgbaar bij de drogist. Schaam u niet om hier met de huisarts over te spreken. Deze krijgt regelmatig vragen over dergelijke klachten en kan advies geven.

23

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

CREST syndroom Ook wordt het CREST-syndroom gemeld. CREST staat voor Calcinosis cutis, Raynaud fenomeen, Esophagus hypomobiliteit, Sclerodactylie en Teleangieëctasieën.

Aanbeveling 33 EASL recommends referring patients with symptoms resistant to medical therapy for specialist management, regardless of disease severity.

Dit is een beperkte vorm van sclerodermie waarbij er een verharding van weefsel ontstaat.

Toelichting Wanneer patiënten niet reageren op de ingezette behandeling van specifieke klachten, moet er worden doorverwezen naar een specialist op het betreffende gebied, ongeacht het stadium van de PBC.

Klachten die hierbij horen zijn: • verdikkingen onder de huid • syndroom van Raynaud • uitgezette bloedvaten (teleangieëctasieën) in bijvoorbeeld handen, gezicht en/of voeten • dikke stugge huid • zweren op de huid • slikproblemen doordat de slokdarm niet goed werkt Vraag bij deze klachten de arts om advies of een doorverwijzing naar (bijvoorbeeld) een reumatoloog.

24

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

12 | Complicaties

P

BC kan verschillende complicaties hebben. De arts zal helpen deze complicaties zoveel mogelijk te voorkomen, te behandelen en er zo goed mogelijk mee om te gaan.

Aanbeveling 36 EASL suggests supplementing patients with PBC with calcium and vitamin D, according to local practice.

Osteoporose (botontkalking)

Toelichting Aan de hand van de resultaten van de DEXA-scan zal de arts met de patiënt bespreken of medicijnen nodig zijn.

De behandeladviezen zijn vastgelegd in de landelijke richtlijn Osteoporose. Om (verergering van) osteoporose te voorkomen, is een gezonde leefstijl met veel bewegen van groot belang. Dat geldt ook voor gezonde voeding met voldoende calcium. Indien nodig schrijft de arts calciumtabletten voor. Wanneer er geen sprake is van nierproblemen kan er ook vitamine D worden voorgeschreven. Gebruik alleen calcium en vitamine D volgens het voorschrift van de arts!

Aanbeveling 34 EASL recommends considering the risk for osteoporosis in all patients with PBC.

Toelichting Bij botontkalking worden de botten brozer waardoor deze sneller kunnen breken. Vanaf een bepaalde ernst van botontkalking spreken we over osteoporose.

Osteoporose komt vaker voor bij mensen met PBC.

Als u rookt, is het belangrijk hiermee te stoppen. Om de kans op succesvol stoppen met roken te vergroten, kan de arts aanvullende adviezen geven. Er zijn in veel ziekenhuizen ook ‘stoppen-met-roken’ programma’s beschikbaar.

Aanbeveling 35 As part of evaluating the risk of osteoporosis EASL recommends considering the use of DEXA to assess bone mineral density at presentation and at follow-up were indicated.

Vertel de MDL-arts altijd als er osteoporose is vastgesteld.

Toelichting Om de mate van botontkalking vast te stellen, wordt een DEXA-scan verricht.

Dit moet gebeuren wanneer de diagnose PBC wordt gesteld en moet worden herhaald tijdens de controles.

De tijd tussen de DEXA-scans wordt door de (MDL-)arts bepaald, maar is over het algemeen enkele jaren.

Aanbeveling 37 Bisphosphonates are safe and effective treatments for patients with PBC significantly elevated fracture risk from osteoporosis but EASL recommends caution when using them in patients with varices, EASL recommends therapy initiation following specific osteoporosis guidelines.

Toelichting Bisfosfonaten remmen de botafbraak bij osteoporose.

Deze medicijnen zijn veilig voor patiënten met PBC. Patiënten met slokdarmvarices (spataderen in de slokdarm) moeten echter voorzichtig zijn met bisfosfonaten. In dat geval kan een andere (aanvullende) behandeling van de osteoporose overwogen worden.

25

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Verminderde opname van vitaminen

Hyperlipidemie

Aanbeveling 38

Aanbeveling 39

Fat-soluble vitamin malabsorption can occur in

Hyperlipidemia is a feature of cholestasis for which

patients with PBC, particularly those with prolonged

there is no substantial evidence to support an elevated

jaundice. EASL suggests that supplementation should

cardiovascular risk in patients with PBC. In the

be considered on an individual base.

subgroup of patients with PBC and metabolic syndrome (with high cholesterol, low HDL cholesterol and high LDL cholesterol levels) EASL recommends

Toelichting

considering a pharmacologic approach with

Patiënten met PBC, vooral diegenen met een (langdurige) geelzucht, kunnen problemen hebben met de opname van vitamine A, D, E en K. Deze vitaminen zijn namelijk opgelost in vet, waarvoor de gal nodig is om deze vitaminen op te kunnen nemen vanuit de darmen. De arts kan daarom overwegen vitaminesupplementen voor te schrijven. Dit moet per patiënt worden bepaald.

cholesterol-lowering agents on a case-by-case basis: treatment is not contraindicated.

Toelichting Hyperlipidemie is een te hoge concentratie van bepaalde vetten (triglyceriden en/of cholesterol) in het bloed. In de algemene bevolking hebben in het algemeen mensen met hyperlipidemie een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (cardiovasculair risico), zoals een hartaanval, angina pectoris (hartkramp), beroerte of vernauwde bloedvaten. Hyperlipidemie komt echter ook voor bij mensen met cholestase, als onderdeel van PBC. Het is niet duidelijk of hyperlipidemie bij PBC het risico op hart- en vaatziekten ook verhoogd.

Wanneer er bij een patiënt met PBC ook sprake is van afwijkende cholesterolwaarden kan de arts overwegen dit te behandelen met cholesterolverlagende medicijnen (meestal statines), in combinatie met een op maat gemaakt behandelplan.

26

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Varices in de slokdarm (spataderen in de slokdarm)

verkleind met medicijnen, zoals propanolol of carvedilol.

Door deze medicijnen te gebruiken, wordt de portale hypertensie verminderd. De medicijnen kunnen wel bijwerkingen hebben. Het is niet duidelijk of deze medicijnen meerwaarde hebben bij kleine spataderen.

Het gebruik van deze medicijnen bij kleine spataderen moeten daarom per patiënt worden overwogen.

Mensen met PBC kunnen portale hypertensie ontwikkelen. Portale hypertensie betekent een te hoge bloeddruk in bloedvaten die het bloed vanaf de darmen en milt naar de lever vervoeren. Portale hypertensie wordt vaak veroorzaakt door levercirrose, het algemene eindstadium van bijna alle chronische leverziekten.

Door de portale hypertensie zoekt het bloed een andere weg terug naar het hart: in plaats van via de lever, gebeurt dit nu (in bijna alle gevallen) via de aderen van de slokdarm. Hierbij kunnen dan spataderen in de slokdarm ontstaan, omdat deze aderen meer gebruikt worden. Deze spataderen kunnen gaan bloeden en daardoor klachten veroorzaken. Dit is een ernstige complicatie van levercirrose.

Grote spataderen die dreigen te gaan bloeden, kunnen ook behandeld worden met zogenoemde rubberbandligatie. Hierbij wordt de spatader in de scoop gezogen en wordt er aan het uiteinde een elastiekje om geplaatst. Hierdoor sterft het afgeknelde gedeelte vanzelf af. Deze behandeling wordt ook toegepast bij reeds bloedende spataderen.

Hepatocellulair carcinoom (HCC) Hepatocellulair carcinoom (HCC), oftewel leverkanker, is een vorm van kanker die begint in de levercellen en dus geen uitzaaiing is van kanker ergens anders in het lichaam. HCC komt niet veel voor bij patiënten met PBC.

Aanbeveling 40 EASL suggests that the Baveno-VI guidelines for screening and management of varices apply equally to patients with PBC.

Aanbeveling 41 Toelichting

EASL suggests that in patients with suspected

Bij aanwijzingen voor levercirrose en/of portale hypertensie, controleert de arts de slokdarm op varices (spataderen) met een gastroscopie (endoscopie) oftewel een kijkonderzoek van de slokdarm en de maag. Hierbij wordt een soepele buis (endoscoop) met een camera via de mond in de slokdarm ingebracht.

Daarbij worden de hele slokdarm, de maag en het bovenste deel van de dunne darm bekeken.

cirrhosis, HCC surveillance is indicated..

Toelichting Bij ernstige levercirrose is er een verhoogd risico op een hepatocellulair carcinoom (HCC).

Vanwege dit risico zal de arts de lever regelmatig controleren op HCC. Dit gebeurt meestal door middel van halfjaarlijkse echo’s van de lever.

Voor het omgaan met portale hypertensie, waaronder dus de varices (spataderen) in de slokdarm, is ook een richtlijn ontwikkeld. Deze wordt de Baveno-VI richtijn genoemd.

Behandelingen De behandelopties voor HCC lopen uiteen. Vaak verwachten mensen dat een levertumor operatief wordt verwijderd. Meestal wordt echter (eerst) gekozen voor niet-chirurgische behandelingen, maar voor radiotherapeutische behandelingen (bestraling of verhitting van de tumor). De keuze van een therapie/behandeling wordt door vele factoren bepaald. Dit zijn onder meer het aantal tumoren en de grootte en locatie daarvan, ernst van de leverziekte, bv. levercirrose met complicaties en de algehele conditie van de patiënt. Levertransplantatie kan in sommige gevallen een optie zijn.

Richtlijn Baveno-VI: wanneer de bloedplaatjes (trombocyten) boven de 150 x 109/L bloed zijn en de Fibroscanwaarde onder de 20 Kpa ligt, dan is een gastroscopie niet nodig. De kans dat er duidelijke varices (spataderen) aanwezig zijn, is dan erg klein.

Bij een gastroscopie wordt beoordeeld hoe de spataderen in de slokdarm eruitzien. Bij grote spataderen kan de kans op spataderbloedingen worden

27

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

13 | Levertransplantatie

W

anneer er sprake is van ernstige leverschade met verminderde leverfunctie of leverkanker (HCC), kan een levertransplantatie worden overwogen. Door de relatief goede behandelingsmogelijkheden van PBC is het niet vaak nodig dat een patiënt met PBC een levertransplantatie ondergaat.

Aanbeveling 43 EASL suggests that in patients with proven or likely recurrent PBC post liver transplant, the use of UDCA is safe and can improve liver biochemistry.

Toelichting Als de PBC terugkomt na de levertransplantatie, kan ursodeoxycholzuur weer worden voorgeschreven. Dit medicijn wordt soms al voorgeschreven vanwege andere mogelijke problemen met de galwegen na de levertransplantatie.

Aanbeveling 42 EASL recommends considering patients for transplant assessment when they present with complications of cirrhosis, markers of disease severity (e.g. persistent elevated bilirubin values [50 mmol/L or 3 mg/dl] or MELD [15], or severe medically resistant pruritus. EASL recommends that listings for transplantation should follow local (usually national) guidelines.

Toelichting Als een levertransplantatie wordt overwogen, wordt de procedure ingezet in een transplantatiecentrum. In Nederland zijn er drie ziekenhuizen waar levertransplantaties worden uitgevoerd: Groningen (UMCG), Leiden (LUMC) en Rotterdam (Erasmus MC).

28

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

14 | Leven met PBC:

samenwerking tussen patiënt en arts

P

BC is een complexe ziekte die ook van de arts de benodigde inzet en kennis vereist. De standaardpatiënt bestaat niet en daarbij kent PBC verschillende stadia, klachten, risico’s en behandelingen.

Zorgstandaarden of zorgpaden

Aanbeveling 45 EASL suggests the development of Care Pathways for PBC based on these guidelines, following its approval.

Wie houdt de zorg voor de patiënt met PBC in de gaten (monitoring)

Toelichting In zorgstandaarden of zorgpaden staat stap voor stap beschreven hoe de diagnose wordt gesteld, hoe de patiënt gecontroleerd moet worden en hoe de behandeling eruitziet. Veelal wordt dit weergegeven in een stroomdiagrammen die specifiek ontwikkeld zijn voor een bepaalde ziekte.

Er zijn op dit moment ( juli 2020) geen Nederlandse zorgstandaarden of zorgpaden voor PBC bekend. Het ontbreken van een zorgstandaard of zorgpad betekent niet dat er geen sprake is van goed georganiseerde zorg. Het volgen van de EASL-richtlijn zorgt al voor gestructureerde en adequate zorg.

Aanbeveling 44 EASL recommends that all patients with PBC should have a structured life-long follow-up, recognizing that patients have different disease courses, and may require varied levels of attention.

Toelichting De patiënt met PBC is levenslang aangewezen op zorg voor deze ziekte. PBC is een chronische ziekte die niet overgaat of te genezen is.

De arts maakt gebruik van de informatie die de patiënt geeft, onderzoeksresultaten en risicoprofielen zoals eerder in deze brochure beschreven. Er kunnen meerdere artsen betrokken zijn bij de behandeling en controles, zeker wanneer iemand meerdere aandoeningen heeft. In geval van verwarring is het goed om bij een verwijzing te vragen wat de rol van de betreffende arts is.

Aanbeveling 46 EASL suggests that clinicians caring for patients with PBC should use standardised clinical audit tools to document and improve the quality of care delivered to patients.

Toelichting De arts volgt de EASL-richtlijn voor de zorg van patiënten met PBC. De EASL adviseert dat artsen patiënten met PBC behandelen op een gestructureerde manier. Ook maken zij gebruik van die mogelijkheden die een zo optimaal mogelijke kwaliteit van de zorg voor de patiënt opleveren.

Voor een goede PBC-zorg is er minimaal een jaarlijkse controle nodig. Er wordt gekeken naar de klachten van de patiënt, de uitslagen van het bloedonderzoek en eventuele andere onderzoek. Aan de hand hiervan wordt de behandeling aangepast als dat nodig is.

Samen met de patiënt stelt de arts een behandelplan op of past dit aan, mede op basis van de persoonlijke ervaringen met PBC van de patiënt en het ziekteverloop tot op dat moment.

29

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Aanbeveling 47 EASL suggests that patients with PBC should be informed of the support available from patient support groups, including access to patient education material.

Toelichting De EASL adviseert artsen om patiënten te wijzen op het bestaan van een patiëntenorganisatie. Voor Nederland is dit de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (www.leverpatientenvereniging,nl).

Patiëntenorganisaties spelen een grote rol in het voorzien in de behoefte aan informatie en lotgenotencontact. Hiernaast komen deze organisaties op voor de belangen van patiënten met leverziekten.

30

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

15 | Samenvatting

1 PBC is een leveraandoening die een goede

5 De standaardbehandeling is ursodeoxycholzuur. De

doorstroming van de gal in de galwegen van de lever naar de darmen belemmert. PBC komt het meest voor bij vrouwen vanaf ongeveer 40 jaar. Er is geen genezing voor PBC. Zonder behandeling zal de PBC verergeren en uiteindelijk tot ernstige leverschade leiden, waardoor een levertransplantatie nodig kan zijn.

dosis is afgestemd op het lichaamsgewicht van de patiënt. Wanneer ursodeoxycholzuur onvoldoende helpt, kan een behandeling met obeticholzuur (OCA) worden ingezet. Helaas is dit middel nog niet in Nederland verkrijgbaar. Het is op dit moment nog onduidelijk of obeticholzuur op de Nederlandse markt wordt toegelaten. In sommige gevallen kan ook bezafibraat worden voorgeschreven. Dit middel is niet geregistreerd voor PBC.

2 Met de beschikbare behandelingen zal de PBC

minder snel verergeren. Ook zijn er behandelopties om bepaalde klachten van PBC onder controle te krijgen. Maar, PBC is helaas niet te genezen.

6 Omdat PBC een zeldzame ziekte is, is levenslange

begeleiding en zorg noodzakelijk van een in leverziekten gespecialiseerde arts. Dit is een maagdarm-leverarts die gespecialiseerd is in de lever: een hepatoloog. Vraag hiernaar wanneer er een doorverwijzing is naar een ziekenhuis. In ieder universitair medisch centrum (academisch ziekenhuis) werken gespecialiseerde leverartsen en in sommige gevallen ook in algemene ziekenhuizen.

Bij een verwijzing naar een algemeen ziekenhuis moet duidelijk worden gevraagd of de arts gespecialiseerd is in de lever. De naam MDL-arts suggereert dat de arts kennis heeft van de lever. Dat is ook zo. Als de arts, de lever echter niet als speciaal interessegebied heeft, is vaak niet alle kennis van PBC en andere zeldzame leverziekten aanwezig.

Vraag hier gerust naar bij een verwijzing.

3 De arts stelt de diagnose PBC meestal op basis van

bloedonderzoek. Een leverbiopsie kan nodig zijn wanneer het bloedonderzoek onvoldoende bewijs levert.

De arts zal per patiënt inschatten hoe de PBC zich zal ontwikkelen. Hierop kan de behandeling worden aangepast. PBC staat een eventuele zwangerschap niet in de weg. Wel is zorgvuldige begeleiding door onder andere de MDL-arts noodzakelijk.

4 PBC kan verschillende klachten veroorzaken, zoals

jeuk, droge mond, droge ogen en extreme vermoeidheid. De arts zal adviezen geven en eventueel medicijnen voorschrijven om deze klachten te behandelen.

31

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

16 | Vragen aan de arts

H

et gebeurt vaak dat een patiënt buiten staat en dan bedenkt wat hij/zij had willen vragen. Hier een overzicht van vragen die mogelijk kunnen helpen om een goed beeld te krijgen van de manier waarop de diagnose wordt gesteld, de behandeling of het verloop van de PBC.

Vragen bij (vermoeden van) PBC

Algemene vragen

3

1 Wat zijn mijn bloeduitslagen: zijn het uitslagen van

2

De Patiëntenfederatie NL heeft een campagne ‘drie goede vragen’. Meer informatie hierover is te vinden op: https://3goedevragen.nl/ 4

De vragen zijn: 1 Wat zijn mijn mogelijkheden?

2 Wat zijn de voor- en nadelen van deze mogelijkheden?

3 Wat betekent dit voor mijn situatie?

5 6

7 8

32

alkalisch fosfatase, bilirubine, ALAT, ASAT en de bloedplaatjes? Zijn de uitslagen hoger of lager dan ze zouden moeten zijn?

Wat zijn de uitslagen van andere testen zoals echo, Fibroscan of leverbiopsie?

Is er een risicoscore berekend om de prognose met betrekking tot de verslechtering van de PBC te voorspellen? Als dit zo is, wat betekent die score voor mij? Zo nee, waarom niet?

In welk stadium verkeert mijn PBC? Wat betekent dit voor mij?

Wat is mijn prognose?

Waarschijnlijk zal ursodeoxycholzuur worden voorgeschreven. Zorg ervoor dat de volgende vragen worden beantwoord: a. hoe hoog is de dosering? b. hoe vaak per dag moet ik het innemen? c. wat zijn normale bijwerkingen waar ik me geen zorgen over hoef te maken? d. wat zijn gevaarlijke bijwerkingen die ik onmiddellijk moet melden? Bij wie moet ik dit melden? e. als ik ook nog andere medicijnen inneem, kan dat tegelijkertijd met het innemen van ursodeoxycholzuur? f. hoe belangrijk is het dat ik de ursodeoxycholzuur altijd op dezelfde tijd inneem en wat moet ik doen als ik dit vergeet?

Wanneer is de volgende afspraak?

Elke andere vraag die u heeft: stel ze gerust!

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Vragen bij de vervolgafspraken

Vragen over Obeticholzuur (OCA)

1 Is het stadium van mijn PBC of de prognose

Zodra OCA in Nederland verkrijgbaar is en wordt opgenomen in het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem worden de vragen over obeticholzuur opgenomen in deze lijst.

veranderd sinds mijn laatste bezoek?

2 Hoe reageer ik op de ursodeoxycholzuur: a. werkt het zoals verwacht? b. moet de dosis worden aangepast? c. als het niet werkt zoals verwacht, moet er dan een andere behandeling gekozen worden en zo ja, welke?

Vragen over PBC en zwangerschap 1 Moeten de controles rondom de zwangerschap bij

Vragen over ursodeoxycholzuur (UDCA)

2

1 Klopt de dosis die is voorgeschreven met mijn

2

3 4 5

6

gewicht (13-15 mg per kilogram lichaamsgewicht)?

Moet de dosis worden aangepast nu ik ben afgevallen/aangekomen?

Ik heb moeite met de (meerdere) tabletten die ik op de dag moet slikken: kan er niet een sterker tablet worden voorgeschreven die ik maar één keer per dag hoef in te nemen?

Hoe vaak worden de effecten van de behandeling gecontroleerd?

Hoe vaak moeten de echo van de buik, Fibroscan en DEXA scan worden herhaald?

Als ik me niet goed voel: a. kan dit dan iets te maken hebben met de medicijnen die ik voor mijn PBC slik of is een andere oorzaak waarschijnlijker? b. kan er worden gecontroleerd of mijn dosis nog wel voldoende is, of wellicht te hoog? c. kunnen we de dosis niet verlagen en kijken wat er gebeurt? d. kunnen we de behandeling met ursodeoxycholzuur stoppen en kijken wat er gebeurt?

Ik heb ontdekt dat ik een allergie heb voor de hulpstoffen (additieven*) in de pillen van de ursodeoxycholzuur. Is er een vloeibare vorm?

3 4 5 6

7

een gynaecoloog plaatsvinden of kan ik naar de plaatselijke verloskundige?

Zijn er tijdens de zwangerschap extra bloedcontroles nodig?

Hoe groot is de kans dat mijn kind ook PBC krijgt?

Kan ik thuis bevallen of moet ik in het ziekenhuis bevallen?

Zo ja: mag dit een ziekenhuis in de buurt zijn of moet dit het behandelcentrum voor mijn PBC zijn?

Tijdens de zwangerschap wil ik geen medicijnen slikken. Wat zal er met mijn PBC gebeuren en heeft dit nadelige invloed op mij en de baby?

Wat zijn de risico's voor mijn baby als ik tijdens de zwangerschap wel medicijnen voor de PBC gebruik?

* Additieven zijn de toegevoegde stoffen om de ursodeoxycholzuur in een pilvorm te krijgen.

33

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

17 | Verklarende woordenlijst

Alkalisch fosfatase (AF) Bloedwaarde die laat zien hoe goed of slecht de galstroom in de lever werkt. In Nederland wordt meestal de afkorting AF gebruikt. In het Engels wordt het meestal afgekort als ALP (alkaline phosphatase).

Auto-immuun thyreoiditis (ziekte van Hashimoto) Auto-immuunziekte van de schildklier.

Bij de ziekte van Hashimoto keert het immuunsysteem zich tegen het lichaamseigen schildklierhormoon en veroorzaakt ontstekingen van de schildklier, waardoor de schildklier onvoldoende (te langzaam) werkt.

AF wordt gebruikt om de diagnose PBC te kunnen bepalen. Ook bij bloedonderzoek tijdens de controle bij PBC wordt het AF gemeten. AF is ook een indicatie voor de schade die de verstoorde galstroom heeft veroorzaakt aan de lever door ontstekingen. AF wordt ook gebruikt om te bepalen hoe goed de behandeling werkt.

Auto-immuunziekten Ziekten die ontstaan doordat het immuunsysteem (afweersysteem) lichaamseigen cellen en onderdelen van cellen niet herkent, maar als lichaamsvreemd ziet.

Het lichaam gaat dan antistoffen tegen de eigen weefsels vormen. De auto-immuunziekten kunnen worden ingedeeld in orgaan-specifieke en gegeneraliseerde (algemene) auto-immuunziekten. Bij orgaan-specifieke auto-immuunziekten is één (soort) weefsel of orgaan aangedaan. Bij gegeneraliseerde auto-immuunziekten zijn meerdere weefsels en organen aangedaan.

Anti-mitochondiale antistoffen (AMA) Antistoffen in het bloed die reageren op de binnenste laag van de mitochondriën. Deze antistoffen worden antimitochondriale antistoffen (AMA) genoemd en komen voor bij 95 tot 98% van de mensen met PBC. Mitochondriën zijn de ‘energiefabriekjes’ (van de binnenste laag) van alle cellen, dus niet alleen die van de lever.

Biliair Van de galwegen.

Antinucleaire antistoffen (ANA) Antistoffen die onder andere voorkomen bij autoimmuun hepatitis (AIH). ANA worden ook wel Antinucleaire Factor (ANF) genoemd.

Bilirubine Afvalstof die vrijkomt bij de afbraak van rode bloedcellen. Bilirubine is het afbraakproduct van hemoglobine, die de rode bloedcellen hun kleur geeft. Bilirubine wordt voor het grootste deel uitgescheiden via de gal en verlaat op deze wijze via de ontlasting het lichaam. Teveel bilirubine is giftig voor het lichaam.

Antistoffen Eiwitten die het lichaam maakt als reactie op een vreemde stof of ziekteverwekker die het lichaam binnendringt. Antistoffen worden ook wel antilichamen of immuunglobulinen genoemd.

Gal of galvloeistof Vloeistof die door de lever wordt aangemaakt en in de galblaas wordt opgeslagen in ingedikte vorm. Van gal is al heel lang bekend dat het een rol speelt bij de vetstofwisseling. Gal bestaat onder andere uit water, galzouten, cholesterol en bilirubine.

Auto-Immuun Hepatitis (AIH) Ziekte waarbij de lever ontstoken is doordat het afweersysteem zich tegen de lever richt. Op dit moment is nog niet goed bekend hoe AIH ontstaat. Er moet sprake zijn van een genetische aanleg voor een auto-immuunziekte en van een prikkel die het ziekteproces in gang zet.

Galweg Afvoerbuis voor gal.

34

PRIMAIRE BILIAIRE CHOLANGITIS

WAT DE OFFICIËLE INTERNATIONALE BEHANDELRICHTLIJN PBC VOOR DE PATIËNT BETEKENT

Hepatitis Ontsteking van de lever. Vaak wordt virale hepatitis B of C in de volksmond ook aangeduid als ‘hepatitis’.

Oesofagus Slokdarm (verbinding tussen de keel en de maag).

Portale hypertensie Te hoge bloeddruk in het bloedvat van de maag, darmen en milt naar de lever (poortader). Het bloed stroomt door levercirrose minder goed door de lever en hierdoor wordt de (bloed)-druk in de poortader te hoog.

Hypertensie Hoge bloeddruk.

Immunoglobulinen Antistoffen in het bloed. Ze zijn onderdeel van het immuunsysteem en beschermen het lichaam tegen binnentredende virussen en andere infecties. Hierdoor horen deze stoffen tot het immuunsysteem.

Progressie Ontwikkeling, oftewel verergering van een ziekte.

Respons Reactie van het lichaam of de lever op medicijnen.

Leverenzymen Eiwitten die de taken van de lever uitvoeren.

Voorbeelden van leverenzymen zijn: transaminasen, Alanine-Amino-Transferase (ALAT), Aspartaat-AminoTransferase (ASAT), gamma-glutamyltransferase (Gamma-GT) en Alkalisch Fosfatase (AF), eiwitten (zoals albumine) en bilirubine (galkleurstof) in het bloed. Te hoge of te lage waarden van leverenzymen kunnen een eerste aanwijzing zijn voor een leverziekte.

Serologie Bloedonderzoek naar de interactie tussen antigenen en antistoffen.

Systemische ziekte Ziekte waarbij meerdere organen en weefsels zijn aangedaan.

Marker Een stof in bijvoorbeeld het bloed die wijst op de aanwezigheid van een ziekte.

Varices Spataderen die onder andere bij leverpatiënten voorkomen in de slokdarm.

Non-invasief Een methode waarbij men het lichaam niet binnendringt. Het woord invasief komt van het Latijnse invadere, binnendringen.

35